Nutrition The Innocenti Declaration: Monitoring implementation in Europe Part III1 Introduction The Innocenti Declaration on the Protection, Promotion and Support of Breast-feeding was prepared and adopted by participants at a meeting of policy-makers jointly sponsored by WHO and UNICEF in Florence, Italy in 1990. Part I summarizes information received thus far from 82 (43%) of WHO’s 191 Member States, and suggests that considerable progress has been made.1 Part II presents detailed data on responses from WHO Member States on the Baby-friendly Hospital Initiative in the African, Eastern Mediterranean and European Regions.2 1 2
Nutrition La Déclaration «Innocenti»: Surveillance de la mise en œuvre en Europe Partie III1 Introduction La Déclaration «Innocenti» sur la protection, l’encouragement et le soutien de l’allaitement maternel a été élaborée et adoptée par les participants à une réunion de responsables politiques coparrainée par l’OMS et l’UNICEF à Florence (Italie), en 1990. La partie I contient un résumé des informations reçues jusqu’ici de 82 (43%) des 191 Etats Membres de l’OMS, montrant que des progrès considérables ont été effectués.1 La partie II contient des données détaillées sur les mesures prises par les Etats Membres de l’OMS concernant l’initiative sur les hôpitaux «amis des bébés» dans les Régions africaine et européenne, et dans celle de la Méditerranée orientale.2 1 2
See No. 5, 1998, pp. 25-30. See No. 13, 1998, pp. 91-94.
Voir No 5, 1998, pp. 25-30. Voir No 13, 1998, pp. 91-94.
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Part III analyses progress towards achieving the operational targets of the Innocenti Declaration in Europe. This information will contribute to the following: monitoring implementation of targets over time; identification of gaps and areas where emphasis is needed; assistance to governments in planning future strategies and developing relevant plans of action. This part summarizes information gathered in collaboration with the WHO Regional Office and the UNICEF Regional Office for Central Eastern Europe/Central Independent States/Baltic States (CEE/CIS/Baltic States). Information was requested by standard questionnaires sent to WHO’s 51 Member States in the European Region. Results presented in this report are based on 35 responses (response rate 69%) received during 1996-1997. To facilitate analysis and interpretation of survey data, Member States were grouped into 7 geographical areas (Table 1). Of the 51 countries which are members of the Regional Office for Europe, 19 became Member States only after 1990 (Andorra, Armenia, Azerbaijan, Bosnia and Herzegovina, Croatia, Czech Republic, Estonia, Georgia, Kazakstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Republic of Moldova, Slovakia, Slovenia, Tajikistan, Former Yugoslav Republic of Macedonia, Turkmenistan, Uzbekistan). Many of these Member States are thus unlikely to have received any information about the process and objectives of the Innocenti Declaration.
La partie III fait le point des progrès accomplis en vue d’atteindre les cibles opérationnelles de la Déclaration «Innocenti» en Europe. L’information contribuera: à suivre la mise en œuvre progressive des cibles; à cerner les lacunes et les domaines sur lesquels il convient de mettre l’accent; à aider les gouvernements à planifier les stratégies futures et à élaborer des plans d’action pertinents. Ce rapport contient un résumé des informations obtenues avec la collaboration du Bureau régional de l’OMS et du Bureau régional de l’UNICEF pour l’Europe centrale et orientale/la Communauté d’Etats indépendants/les Etats Baltes. Les informations ont été demandées au moyen de questionnaires types envoyés aux 51 Etats Membres de la Région européenne de l’OMS. Les résultats présentés dans le rapport sont fondés sur les 35 réponses reçues en 1996-1997 (69% de réponses). Pour faciliter l’analyse et l’interprétation des données de l’enquête, les Etats Membres ont été répartis en 7 groupes géographiques (Tableau 1). Sur les 51 Etats rattachés à la Région européenne, 19 ne sont devenus Membres qu’après 1990 (Andorre, Arménie, Azerbaïdjan, Bosnie-Herzégovine, Croatie, Estonie, Ex-République yougoslave de Macédoine, Géorgie, Kazakstan, Kirghizistan, Lettonie, Lituanie, Ouzbékistan, République de Moldova, République tchèque, Slovaquie, Slovénie, Tadjikistan et Turkménistan). Beaucoup de ces Etats Membres risquent donc de ne pas avoir reçu d’informations sur le processus et les objectifs de la Déclaration «Innocenti».
The Innocenti Declaration in Europe Breast-feeding committees Of the 35 Member States who responded to the questionnaire, 28 have established breast-feeding committees. In Norway there is no officially appointed breast-feeding committee, but a multidisciplinary group of voluntary professionals (Ammefargrädet) has existed for several years. Eighty per cent (28 out of 35 countries) of the breastfeeding committees include representatives from the government departments dealing with health, 49% from health professional associations and 46% from medical schools. None of these committees have representatives from advertising/marketing agencies; the infant-food industry is represented in only 1 Member State.
La Déclaration «Innocenti» en Europe Comités de l’allaitement Sur les 35 Etats Membres qui ont répondu au questionnaire, 28 ont mis sur pied des comités de l’allaitement. La Norvège n’a pas de comité de l’allaitement officiellement désigné, mais un groupe pluridisciplinaire de professionnels bénévoles (Ammefargrädet) existe depuis plusieurs années. Quatre-vingts pour cent des comités de l’allaitement (28 sur 35) comprennent des représentants des autorités nationales chargés de la santé, 49% des représentants d’associations de professionnels de la santé et 46% des représentants d’écoles de médecine. Aucun comité ne comprend de représentants d’agences de publicité ou de commercialisation, et les fabricants de préparations pour nourrissons ne sont représentés que dans 1 seul Etat Membre.
Baby-friendly Hospital Initiative (BFHI) committees BFHI committees have been established in 22 Member States. Only 42% (5 out 12) of the Central Asian Republics and Central Independent States have set up such committees Fifty-one per cent of the committees have government health-sector representatives, 44% from health professional associations and 31% from medical schools. No representatives from the infant-food industry, advertising and marketing agencies, or bottle and teat manufacturers are as yet involved in the BFHI.
Comités de l’initiative des hôpitaux «amis des bébés» Des comités de l’initiative des hôpitaux «amis des bébés» ont été créés dans 22 Etats Membres. Seuls 5 Républiques d’Asie centrale et Membres de la Communauté d’Etats indépendants sur 12 (42%) ont mis sur pied de tels comités. Cinquante et un pour cent des comités comptent des représentants des autorités sainitaires nationales de la santé, 44% d’associations professionnelles de la santé et 31% des représentants d’écoles de médecine. Il n’y a pas de représentants des fabricants de préparations pour nourrissons, d’agences de publicité ou de commercialisation, ni de fabricants de biberons et de tétines.
NGOs working on breast-feeding NGOs working on breast-feeding are represented in 71% of the Member States (25 out of 35), although little information was provided on their precise membership. Only a minority have representatives from government departments and the group of representatives most common to all NGOs are medical schools (20%). Infant-food industry representatives are present in NGOs in only 1 country. 140
ONG s’intéressant à l’allaitement Les ONG s’intéressant à l’allaitement sont représentées dans 71% des Etats Membres (25 sur 35), mais les données les concernant restent fragmentaires. Seule une minorité compte des représentants de l’administration, et le groupe le plus souvent représenté dans les ONG est celui des écoles de médecine (20%). Les fabricants de préparations pour nourrissons ne sont représentés dans les ONG que dans 1 pays.
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Table 1 Data requested from WHO European Region Member States, seven geographical areas Balkan Area – Balkans Albania – Albanie Bosnia and Herzegovina* – Bosnie-Herzégovine* Croatia – Croatie Turkmenistan – Turkménistan Slovenia – Slovénie Uzbekistan – Ouzbékistan Former Yugoslav Republic of Macedonia – Ex-République yougoslave de Macédoine 141 * No report submitted. – Pas de données fournies.
Tableau 1 Données demandées aux Etats Membres de la Région européenne de l'OMS, sept groupes géographiques Western Europe Europe occidentale Austria – Autriche Belgium* – Belgique* France* Germany – Allemagne Greece* – Grèce* Ireland* – Irlande* Northern Europe Europe septentrionale Denmark – Danemark Finland – Finlande Iceland – Islande Norway – Norvège Sweden – Suède Central Independent States Communauté d’Etats indépendants Armenia – Arménie Azerbaijan* – Azerbaïdjan* Belarus – Bélarus Georgia – Géorgie Russian Federation – Fédération de Russie Ukraine Israel – Israël WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 19, 8 MAY 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 19, 8 MAI 1998
Baltic Area Région Balte Estonia – Estonie Latvia – Lettonie Lithuania – Lituanie
Central Asian Republics and Turkey Républiques d'Asie centrale et Turquie Kazakstan Kyrgyzstan – Kirghizistan Tajikistan – Tadjikistan
Eastern and Central Europe Europe centrale et orientale Bulgaria* – Bulgarie* Czech Republic – République tchèque Hungary* – Hongrie* Poland – Pologne Republic of Moldova – République de Moldova Romania* – Romanie* Slovakia – Slovaquie
Turkey – Turquie
Italy* – Italie* Luxembourg Malta – Malte Monaco* Netherlands – Pays-Bas San Marino* – Sain-Marin* Spain – Espagne Switzerland – Suisse Portugal* United Kingdom – Royaume-Uni
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National breast-feeding policy Twenty-one of the 35 Member States reporting have established a national breast-feeding policy which in Norway is an integrated part of the national nutrition policy. The Central Asian Republics, Turkey and the Central Independent States have all established national policies. These policies are less common in the Balkan and Baltic countries. In western Europe 4 countries have yet to establish a national policy.
Politique nationale d’allaitement Vingt et un des 35 Etats Membres ayant communiqué des réponses ont mis sur pied une politique nationale d’allaitement qui, en Norvège, fait partie intégrante de la politique nationale de nutrition. Les Républiques d’Asie centrale, la Turquie et les Membres de la Communauté d’Etats indépendants ont tous adopté une politique nationale. Ces politiques sont moins courantes dans les pays balkaniques et baltes. En Europe occidentale, 4 pays n’ont pas de politique en bonne et due forme.
Plan of action for BFHI implementation Twenty of the 35 Member States have a plan of action for implementing the BFHI. Of the 11 countries from the Baltic, western and Nordic areas only 1 country has created a formal plan of action. In Norway the 2 main goals of the “mother-child friendly initiative” are to facilitate breast-feeding initiation and to increase the overall breast-feeding duration (exclusive breast-feeding for the first 4 to 6 months and continued breast-feeding throughout at least the first year of life). In Turkey all the country’s 630 hospitals are targeted to become “baby-friendly” by the year 2000. In 1992, around 98% of mothers in Norway were breast-feeding on discharge from hospital, approximately 75% were still breast-feeding at 3 months, and about 50% at 6 months postpartum. At 1 year of age, 10% of children were still receiving some breast milk. Nearly all Finnish mothers breast-feed on discharge from maternity hospitals, but the rate of exclusive breastfeeding for the first 4 to 6 months of life remains low.
Plan d’action pour la mise en œuvre de l’initiative Vingt des 35 Etats Membres se sont dotés d’un plan d’action pour la mise en œuvre de l’initiative des hôpitaux «amis des bébés». Sur les 11 pays des groupes balte, occidental et nordique, seul 1 a un plan d’action. En Norvège, les 2 principaux buts de l’initiative «mère-enfant» consistent à faciliter le commencement de l’allaitement et à en prolonger la durée (allaitement maternel exclusif pendant les 4 à 6 premiers mois et allaitement partiel au moins jusqu’à l’âge de 1 an). En Turquie, l’ensemble des 630 hôpitaux devraient devenir «amis des bébés» d’ici l’an 2000. En 1992, 98% environ des mères norvégiennes allaitaient leur enfant en quittant la maternité; 75% des nourrissons étaient encore allaités à 3 mois et environ 50% à 6 mois. A l’âge de 1 an, 10% des enfants recevaient encore du lait maternel. La quasi-totalité des mères finlandaises allaitent leur enfant en quittant la maternité, mais la proportion des enfants exclusivement nourris au sein pendant les 4 à 6 premiers mois reste faible.
Maternity facilities and baby-friendly hospitals The number of hospitals with maternity facilities ranges from 6 in Malta to 630 in Turkey. Over half of the hospitals with maternity facilities are located in only 5 Member States (Germany, Poland, Tajikistan, Turkey, Ukraine). The 857 hospitals targeted to become “baby-friendly” in the European Region include the 630 hospitals in Turkey (by the year 2000). This figure increases the regional percentage of targeted hospitals from 6% to 22%. In Switzerland all 180 hospitals have been informed of the initiative, but thus far only 7 have achieved baby-friendly status. An officially designated “baby-friendly” hospital is one that has revised maternity services so that they are consistent with the “Ten steps to successful breast-feeding” and has ended free and/or low-cost supplies of breast-milk substitutes. Of the Region’s 4 033 hospitals with maternity facilities 222 have been designated “baby-friendly”. In Sweden 56 hospitals reached baby-friendly hospital status by 1995, and by the end of 1997 all 66 hospitals had achieved this distinction. The next 2 countries with the highest percentage of designated hospitals are Turkey with 10% and Norway with 56% (75% of designated hospitals in Europe are in Sweden, Norway and Turkey). No hospitals have yet been designated “baby-friendly”, or have received the “BFHI certificate of commitment”, in the Baltic, Central Asian Republic and western European areas (Spain, however, has recently designated 2 maternity hospitals as baby-friendly).
Services de maternité et hôpitaux «amis des bébés» Le nombre d’hôpitaux dotés d’un service de maternité s’échelonne entre 6 à Malte et 630 en Turquie. Plus de la moitié de ces établissements sont situés dans 5 Etats Membres seulement (Allemagne, Pologne, Tadjikistan, Turquie, Ukraine). Les 857 hôpitaux qui devraient devenir «amis des bébés» dans la Région européenne comprennent les 630 hôpitaux en Turquie (qui le deviendront d’ici l’an 2000). Le pourcentage régional des hôpitaux ainsi désignés passera de 6% à 22%. En Suisse, l’ensemble des 180 hôpitaux ont été informés de l’initiative, mais jusqu’ici 7 seulement sont devenus des «amis des bébés». Un hôpital officiellement désigné comme «ami des bébés» est un établissement qui a transformé ses services de maternité conformément aux «dix conditions pour le succès de l’allaitement maternel» et mis fin à la distribution gratuite et/ou subventionnée de substituts du lait maternel. Sur les 4 033 hôpitaux dotés de services de maternité dans la Région, 222 ont été désignés «amis des bébés». En Suède, 56 hôpitaux ont été ainsi désignés en 1995 et, à la fin 1997, l’ensemble des 66 hôpitaux avaient obtenu cette désignation. Le tiercé des pays comportant le pourcentage le plus élevé d’hôpitaux désignés est complété par la Norvège (56% des hôpitaux) et la Turquie (10%) – 75% des hôpitaux désignés en Europe sont situés en Suède, en Norvège et en Turquie. Aucun établissement n’a encore été désigné «ami des bébés» ou n’a reçu le certificat d’engagement en faveur de l’initiative dans les Etats baltes, dans les Républiques d’Asie centrale ou en Europe méridionale (néamoins, l’Espagne a désigné 2 hôpitaux de maternité comme «amis des bébés»).
Breast-feeding training and public health programmes Eighty-five per cent of the 35 Member States provide training in lactation management. Seventy-seven per cent have public health education programmes on breast142
Formation à l’allaitement maternel et programmes de santé publique Quatre-vingt-cinq pour cent des 35 Etats Membres assurent une formation à l’allaitement. Soixante-dix-sept pour cent ont des programmes d’éducation en santé publique sur l’allaitement et
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feeding and 83% have activities to promote breast-feeding, including mass media events, leaflets, brochures, posters, conferences, courses, counselling, and breast-feeding weeks (34%). In Norway, recent emphasis has been put on breastfeeding within the health care system and promotion through the media. A wide variety of teaching materials have been developed, including the video “Breast is Best”, which is used on a regular basis for teaching mothers in most maternity wards and many mother-and-child health care centres. Following Norway’s successful campaign most Norwegian women appear highly motivated to breast-feed.
83% des activités de promotion de l’allaitement, notamment dans les médias ou ailleurs – feuilles d’information, brochures, panneaux, conférences, cours, conseils ou semaines de l’allaitement (34%). En Norvège, l’accent a récemment été mis sur l’allaitement dans le cadre du système de soins de santé et sur la promotion dans les médias. Un large éventail de matériels d’enseignement a été mis au point, notamment une vidéo sur la supériorité du lait maternel qui est régulièrement utilisée pour informer les mères dans la plupart des maternités et dans de nombreux centres de soins de santé mère-enfant. A la suite du succès de cette campagne, la plupart des femmes norvégiennes semblent très désireuses d’allaiter leur enfant.
International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes Seventeen of the 35 Member States have adopted the International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. In Sweden the Code was initially adopted as a recommendation in 1983. In 1996, however, the Government reviewed and considerably strengthened its implementation. The Code has been adopted as either a law, decree, or regulation in 11 countries; as an agreement with the infant-food industry in 8 countries; as an agreement with health workers in 7 countries. Distribution of free and low-cost supplies of infant formula is still permitted in 21 countries, whereas in Iceland and Norway the practice of distributing free breastmilk substitutes never existed. National measures to put the Code into effect are being drafted in 46% of countries and the Code is being monitored in 43% of them.
Code international de commercialisation des substituts du lait maternel Dix-sept des 35 Etats Membres ont adopté le Code international de commercialisation des substituts du lait maternel. En Suède, le Code a initialement été adopté comme recommandation en 1983. Toutefois, en 1996, le Gouvernement a réexaminé et considérablement renforcé son application du Code. Le Code a été adopté comme loi, décret ou règlement dans 11 pays, comme accord avec les fabricants de préparations pour nourrissons dans 8 pays et comme accord avec les agents de santé dans 7 pays. La distribution gratuite ou subventionnée de préparations pour nourrissons n’est pas interdite dans 21 pays, alors qu’en Islande et en Norvège la pratique de substituts distribués gratuitement n’a jamais existé. Des mesures à l’échelon national pour la mise en vigueur du Code sont élaborées dans 46% des pays et l’application du Code est surveillée dans 43% d’entre eux.
Maternity legislation Most countries have adopted some type of maternity protection legislation. However, in some countries, freelance professional women (e.g. in the Netherlands) are not currently covered by legislation (17 of 35 countries). Maternity legislation granting a minimum 12 weeks maternity leave, paid maternity leave, and nursing breaks has been adopted by 77%, 80% and 63% of the 35 Member States, respectively. Provisions vary depending on the country, such as duration of maternity leave, number of days of paid maternity leave, and whether or not there is any entitlement to nursing breaks. In Iceland, women have 24 weeks leave but are not entitled to nursing breaks. In the Republic of Moldova, women have 16 weeks maternity leave with full salary, and in Slovakia maternity leave lasts up to 3 years.
La loi et la protection de la maternité La plupart des pays ont adopté des mesures législatives de protection de la maternité sous une forme ou une autre. Toutefois, dans certains pays, les cadres indépendants (par exemple aux Pays-Bas) ne peuvent s’en prévaloir (17 pays sur 35). Des lois sur la maternité accordant 12 semaines de congé de maternité au minimum, des congés payés de maternité et des pauses pour l’allaitement ont été adoptées, respectivement, dans 77%, 80% et 63% des 35 Etats Membres. Les dispositions varient d’un pays à l’autre, par exemple en ce qui concerne la durée du congé de maternité, le nombre de jours de congé de maternité payés et l’existence ou non de pauses pour l’allaitement. En Islande, le congé de maternité est de 24 semaines, mais il n’y a pas de pauses d’allaitement. En République de Moldova, le congé de maternité est de 16 semaines avec un salaire intégral, alors qu’en Slovaquie le congé de maternité peut durer jusqu’à 3 ans.
Conclusion Many WHO Member States in the European Region have made considerable progress towards achieving the operational targets of the Innocenti Declaration. A number of countries have established breast-feeding committees, BFHI committees and NGOs working on breast-feeding. These committees comprise representatives from relevant government departments, non-governmental organisations, educational institutions, health professional associations and infant-food manufactures. Sixty per cent of countries have formulated national policies on breastfeeding, and 57% of countries have plans of action for implementing BFHI. Many national governments have also taken responsibility for implementing and monitoring the application of the International Code. However, some 143
Conclusion De nombreux Etats Membres de la Région européenne ont fait des progrès considérables en vue d’atteindre les cibles opérationnelles de la Déclaration «Innocenti». Plusieurs pays ont des comités de l’allaitement, des comités de l’initiative et des ONG s’intéressant à l’allaitement maternel. Les comités sont composés de représentants des ministères concernés, d’organisations non gouvernementales, d’établissements de formation, d’associations professionnelles de la santé et de fabricants de préparations pour nourrissons. Soixante pour cent des pays ont formulé une politique nationale de l’allaitement et 57% des pays se sont dotés d’un plan d’action pour la mise en œuvre de l’initiative. De nombreux gouvernements nationaux ont également pris en charge l’application et la surveillance de l’application du Code international. Toutefois, certains pays n’en sont qu’aux stades préliminaires de l’élaboration de
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countries are in the preliminary stages of drafting national measures to apply the International Code while others have hardly begun. For further information, please contact Mrs R. Saadeh, Programme of Nutrition, WHO, CH-1211 Geneva 27, Switzerland (e-mail: saadehr@who.ch).
mesures d’application du Code international, d’autres n’ayant pratiquement pas commencé. Les demandes de renseignements doivent être adressées à Mme R. Saadeh Programme de Nutrition, CH-1211 Genève 27, Suisse (e-mail: saadehr@who.ch).