Эпиднадзор за устойчивостью к Противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе: ежегодный доклад 2018

Ежегодный доклад 2018 Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе Ежегодный доклад 2018 Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе Резюме В этом докладе представлены данные об устойчивости к противомикробным препаратам (УПП), собранные через сеть эпиднадзора за УПП в Центральной Азии и Восточной Европе (CAESAR) в 10 странах Европейского региона ВОЗ (Беларусь, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Грузия, Российская Федерация, Сербия, Турция, Украина, Черногория, Швейцария и Косово [в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.)]. В четвертый доклад CAESAR впервые вошли данные из Украины. В нем также дан краткий обзор результатов 5 первых лет (2013–2017 гг.) внешней оценки качества CAESAR и представлены предварительные результаты PoP-проекта, осуществляемого в Армении. Кроме того, доклад содержит справку для читателя с объяснением, как с осторожностью интерпретировать данные эпиднадзора, принимая во внимание условия, которые могут снижать их надежность и репрезентативность. Цель доклада – служить руководством и вдохновлять страны, которые создают или укрепляют свои системы эпиднадзора за УПП, и стимулировать обмен информацией на международном уровне. ВОЗ и ее партнеры по-прежнему привержены своим обязательствам и поддерживают усилия этих стран, осуществляя мероприятия в рамках сети CAESAR. Ключевые слова DRUG RESISTANCE, MICROBIAL ANTI-INFECTIVE AGENTS INFECTION CONTROL POPULATION SURVEILLANCE DATA COLLECTION ISBN: 9789289054072 Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: http://www. euro.who.int/PubRequest?language=Russian. © Всемирная организация здравоохранения, 2019 Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования по указанному ниже образцу. В случае какого-либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Переводы настоящего материала на другие языки должны сопровождаться следующим предупреждением и библиографической ссылкой: «Данный перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и ВОЗ не несет ответственность за его содержание или точность. Аутентичным и подлинным изданием является оригинальное издание на английском языке». Любое урегулирование споров, возникающих в связи с указанной лицензией, проводится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования: Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе. Ежегодный доклад 2018. [Central Asian and Eastern European Surveillance of Antimicrobial Resistance. Annual report 2018]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www.who.int/about/licensing/ Материалы третьих лиц. Если вы хотите использовать содержащиеся в данной работе материалы, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции отдельных изготовителей, патентованной или нет, не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. iii Содержание Вступительное слово . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .v Выражение благодарности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .vii Авторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . viii Сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix Краткое содержание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi 1. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2. Сеть CAESAR – достигнутый прогресс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.1 Сеть CAESAR – индикаторы прогресса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2.2 Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 3. Сбор и анализ данных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.1 Методики сбора данных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 3.2 Анализ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Справка для читателя . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.1 Достоверность данных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.2 Уровни доказательности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 4.3 Интерпретация результатов определения УПП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 5. Данные по УПП, представленные отдельными странами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 5.1 Беларусь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 5.2 Босния и Герцеговина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.3 Бывшая югославская Республика Македония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 5.4 Грузия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 5.5 Российская Федерация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 5.6 Сербия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 5.7 Турция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.8 Украина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 5.9 Черногория . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.10 Швейцария . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 iv 6. Данные по УПП, относящиеся к территории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 6.1 Косово (в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 7. Карты распространенности УПП в Европейском регионе ВОЗ . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.1 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 7.2 Описание карт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 8. Реализация PoP-проекта в Армении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 8.1 Предпосылки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 8.2 Методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 8.3 Предварительные результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 8.4 Обсуждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 8.5 Следующие этапы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 9. Программа ВОК CAESAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 9.1 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 9.2 Программа ВОК CAESAR, 2017 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 9.3 Краткий обзор ВОК CAESAR за первые пять лет (2013–2017 гг.) . . . . . . . . . 140 10. Заключительные комментарии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Библиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Приложение 1. Патогены, подлежащие эпиднадзору в рамках CAESAR . . . . . . . . . . 157 Приложение 2. Источники случайных и систематических ошибок в данных эпиднадзора за УПП . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 vВступительное слово Все 53 государства-члена в Европейском регионе ВОЗ приняли Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам в сентябре 2011 г., а в мае 2015 г. на Шестьдесят восьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения страны одобрили Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам (УПП). К важным элементам обоих планов относятся: укрепление эпиднадзора за УПП, пропаганда рационального использования антибиотиков и усиление эпиднадзора за их потреблением, усиление мероприятий по профилактике и контролю инфекций, а также надзор за устойчивостью к антибиотикам в медицинских учреждениях. Цель сети по эпиднадзору за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе (CAESAR), образованной в 2012 г. как партнерство между Европейским региональным бюро ВОЗ, Национальным институтом общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов и Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней, состояла в достижении стратегических приоритетов регионального и глобального планов действий и создании такой сети, которая позволила бы сформировать и укрепить системы эпиднадзора за УПП всего Европейского региона. Данные эпиднадзора служат эталоном для оценки ситуации с УПП в странах и территориях, входящих в сеть. Обмен данными эпиднадзора позволяет вести открытый диалог о проблемах, различиях и общих закономерностях, а также дает возможность отслеживать во времени прогресс в осуществлении политики и действий и их эффективность по мере совершенствования систем эпиднадзора. На ранних этапах создания сети CAESAR проводились мероприятия по оценке способности стран решать задачи, поставленные в Европейском плане действий, особенно задачи эпиднадзора. Затем удовлетворяются потребности в укреплении потенциала путем проведения технических тренингов и семинаров, обмена визитами, а также осуществления других видов партнерской деятельности с учетом конкретной ситуации. Таким образом, сеть CAESAR способствует координации, планированию, качественной работе лабораторий и укреплению потенциала эпиднадзора в странах и территориях, где была выявлена необходимость в этом. Значительные усилия были направлены на укрепление национальных референс-лабораторий для подготовки к выполнению ими роли по усилению и поддержанию национальных лабораторных сетей, обеспечению качества их работы, предоставлению диагностических услуг, основанных на доказательствах, и централизованному сбору данных для целей эпиднадзора. Эти усилия вносят свой вклад в Глобальную систему эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам ВОЗ, запущенную в октябре 2015 г. не только для поддержки на международном уровне стандартизации и согласованности методов сбора, анализа и обмена данными, касающимися УПП, но также для выявления и решения проблем, с которыми могут столкнуться страны в других регионах мира при осуществлении аналогичных действий. Кроме того, эти усилия способствуют росту осознания, что УПП – одна из основных глобальных угроз здоровью человека и животных и одно из препятствий на пути достижения Целей в области устойчивого развития. Подобная обеспокоенность основана на растущем объеме доказательств, полученных в ходе научных исследований и эпиднадзора, которые проводит все больше стран и территорий по всему миру. В четвертый доклад CAESAR включены обновленные данные о ходе работы во всех 19 европейских странах и Косовo [в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.)], входящих в сеть CAESAR. В настоящее время 10 стран и одна территория сообщают данные об УПП в CAESAR. Используя партнерские отношения и альянсы с такими партнерами, как Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) и Глобальная система эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS), мы продолжим работу по увеличению числа сообщающих свои данные стран, а также по улучшению качества данных, которые будут предоставлены в следующих выпусках этого доклада. vi Наша цель остается прежней – отслеживать прогресс в проведении эпиднадзора за УПП в Регионе, направлять политику борьбы с УПП, используя доказательную базу, вдохновлять страны, которые создают или укрепляют свои национальные системы эпиднадзора за УПП, а также стимулировать обмен информацией между странами. ВОЗ и ее партнеры по-прежнему привержены своим обязательствам и поддерживают усилия этих стран, осуществляя мероприятия в рамках сети CAESAR. Мы хотели бы поблагодарить коллег из всех участвующих стран и территорий, наших партнеров и группу экспертов за их самоотверженную работу в рамках сети CAESAR и за вклад в создание этого документа. Д-р Nedret Emiroglu Директор по управлению программами Директор Отдела по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения и инфекционным болезням Европейское региональное бюро ВОЗ vii Выражение благодарности Европейское региональное бюро ВОЗ и его партнеры – Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов и Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней – благодарят команды национальных координаторов по устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) в странах и в Косове [в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.)] за предоставление данных по УПП, координацию программы внешней оценки качества (ВОК), проводимой в рамках CAESAR, сообщение о прогрессе мероприятий, направленных на борьбу с УПП, а также за их ценный вклад в создание этого доклада, и надеются на продолжение сотрудничества. Члены команд координаторов по УПП: Назифа Мурсалова (Азербайджан), Albana Fico (Албания), Lindita Molla (Албания), Кристина Гюрджян (Армения), Нуне Коцинян (Армения), Ромелла Абовян (Армения), Леонид Титов (Беларусь), Анна Хархаль (Беларусь), Валентин Пугач (Беларусь), Юлия Шишпоренок (Беларусь), Amela Dedeic-Ljubovic (Босния и Герцеговина), Maja Travar (Босния и Герцеговина; Республика Сербска), Pava Dimitrijevic (Босния и Герцеговина; Республика Сербска), Golubinka Bosevska (бывшая югославская Республика Македония), Biljana Kakaraskoska Boceska (бывшая югославская Республика Македония), Zaklina Cekovska (бывшая югославская Республика Македония), Ana Kaftandzieva (бывшая югославская Республика Македония), Nikola Panovski (бывшая югославская Республика Македония), Paata Imnadze (Грузия), Lile Malania (Грузия), David Tsereteli (Грузия), Бактыгуль Исмаилова (Кыргызстан), Екатерина Бусуйок (Республика Молдова), Ольга Бурдунюк (Республика Молдова), Вадим Рацэ (Республика Молдова), Роман Козлов (Российская Федерация), Марина Сухорукова (Российская Федерация), Deana Medic (Сербия), Махмадали Табаров (Таджикистан), Гурбангуль Овлиякулова (Туркменистан), Husniye Simsek (Турция), Serap Suzuk Yıldız (Турция), Baki Can Metin (Турция), Can Hüseyin Hekimoğlu (Турция), Гульнора Абдухалилова (Узбекистан), Irina Ganzha (Украина), Tatiana Glushkevych (Украина), Milena Lopicic (Черногория), Gordana Mijovic (Черногория), Andreas Kronenberg (Швейцария), Lul Raka [Косово (в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.)], Arsim Kurti [Косово (в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.)]. Европейское региональное бюро ВОЗ также хотело бы поблагодарить Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC) за тесное и плодотворное сотрудничество и выразить благодарность всем странам, входящим в EARS-Net, за предоставление данных для карт по распространенности УПП в Европейском регионе. Мы также выражаем признательность сотрудничающим центрам ВОЗ и особенно тем, кто занимается вопросами УПП. Это сотрудничающий центр ВОЗ по эпидемиологии и эпиднадзору за УПП (Нидерланды); сотрудничающий центр ВОЗ по развитию потенциала в области проведения исследований и эпиднадзора за УПП (Российская Федерация); сотрудничающий центр ВОЗ по справочной информации и исследованиям в области УПП и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (Соединенное Королевство); и сотрудничающий центр ВОЗ по сдерживанию УПП (Швеция). Наконец, особая благодарность многочисленным консультантам, обеспечивающим экспертные данные для поддержки стран и территорий в укреплении их систем эпиднадзора за УПП. viii Авторы Сотрудничающий центр ВОЗ по эпидемиологии и эпиднадзору за УПП при Национальном институте общественного здравоохранения и окружающей среды, Билтховен, Нидерланды Susan van den Hof, руководитель центра по эпидемиологии и эпиднадзору за инфекционными болезнями; координатор CAESAR Sjoukje Woudt, эпидемиолог Jos Monen, администратор международной базы данных CAESAR Katherine Kooij, врач-эпидемиолог Inge Wagenaar, эпидемиолог Maarten Beijer, консультант Европейское региональное бюро ВОЗ Danilo Lo Fo Wong, руководитель программы по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам Saskia Nahrgang, специалист по техническим вопросам, программа по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам Ketevan Kandelaki, специалист по техническим вопросам, программа по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам Marie Louise Wright, консультант, программа по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней Onur Karatuna, доцент, лаборатория по разработке EUCAST, Векшё, Швеция и медицинская школа при университете Аджибадем, Стамбул, Турция Arjana Tambic, профессор кафедры клинической микробиологии, университетская инфекционная больница, Загреб, Хорватия Финансовая поддержка Деятельность CAESAR финансируется Национальным институтом общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов; Министерством здравоохранения, социального обеспечения и спорта Нидерландов; Федеральным министерством здравоохранения Германии; Норвежским агентством по сотрудничеству в целях развития; Европейским обществом клинической микробиологии и инфекционных болезней (ESCMID), включая его исследовательскую группу по эпиднадзору за УПП; и Европейским региональным бюро ВОЗ. ix Сокращения ВОК внешняя оценка качества ЕС Европейский союз ЕЭЗ Европейская экономическая зона МПК минимальная подавляющая концентрация ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии Проект PoP проект, подтверждающий важность практического применения стандартных методов диагностики для эпиднадзора за УПП (Proof-of-principle project) СМЖ спинномозговая жидкость ТЧА тестирование чувствительности к антибиотикам УПП устойчивость к противомикробным препаратам Чувствительность чувствительность патогена к противомикробному препарату I промежуточная (умеренная) устойчивость I+R промежуточная (умеренная) устойчивость или устойчивость R устойчивость S чувствительность A. baumannii Acinetobacter baumannii CAESAR Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе CLSI Институт клинических и лабораторных стандартов E. coli Escherichia coli E. faecalis Enterococcus faecalis E. faecium Enterococcus faecium EARS-Net Европейская сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам ECDC Европейский центр профилактики и контроля заболеваний ESBL бета-лактамазы расширенного спектра действия ESCMID Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней EUCAST Европейский комитет по определению чувствительности к антибиотикам xGLASS Глобальная система эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам ISO Международная организация по стандартизации K. pneumoniae Klebsiella pneumoniae MRSA устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa S. aureus Staphylococcus aureus S. pneumoniae Streptococcus pneumoniae spp. виды (для определенного рода бактерий) UK NEQAS Национальная служба Соединенного Королевства по внешней оценке качества микробиологических исследований WHONET Программное обеспечение базы данных микробиологической лаборатории, разработанное ВОЗ xi Краткое содержание Сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе (CAESAR) создана по инициативе Европейского регионального бюро ВОЗ, Национального института общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов и Европейского общества клинической микробиологии и инфекционных болезней. CAESAR предоставляет поддержку в создании и укреплении национальных сетей эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (УПП) всем странам Европейского региона ВОЗ, не входящим в Европейскую сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-Net), работу которой в странах Европейского союза (ЕС) и Европейской экономической зоны (ЕЭЗ) координирует Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC). В настоящее время Азербайджан, Албания, Армения, Беларусь, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Республика Молдова, Российская Федерация, Сербия, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина, Черногория, Швейцария, а также Косово1 являются членами сети CAESAR. Десять стран (Беларусь, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Грузия, Российская Федерация, Сербия, Турция, Украина, Черногория, Швейцария) и Косово1 представили данные 2017 г. в базу данных CAESAR. Впервые за отчетный период сообщила данные по УПП Украина. CAESAR собирает данные по тестированию чувствительности к антибиотикам (ТЧА), относящиеся к 9 бактериальным видам, выделенным из крови и спинномозговой жидкости (СМЖ), важным для общественного здравоохранения и имеющим клиническое значение: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella species (spp.), Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. В главах 5 и 6 представлены процентные доли устойчивости этих патогенов в странах и одной территории, сообщивших данные в CAESAR. В главе 7 даны карты Европейского региона, на которых отображены доли устойчивости, полученные при анализе определенных комбинаций патоген–антибиотик в странах, входящих в CAESAR и EARS-Net. В приложении 1 описаны патогены, подлежащие эпиднадзору в рамках CAESAR, и основные инфекции, вызванные каждым из этих патогенов. Данные CAESAR однозначно указывают на широкое распространение устойчивости к антибиотикам в Европейском регионе. Хотя во многих странах точная оценка масштаба распространенности УПП все еще остается трудной задачей, полученные данные показывают профили устойчивости в лечебных учреждениях, охваченных эпиднадзором. Выявление в некоторых странах высокого уровня устойчивости K. pneumoniae к карбапенемам и высокого процента Acinetobacter spp. с множественной устойчивостью подтверждает распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения. Эти данные являются основой для действий, направленных на борьбу с УПП. Условия, не контролируемые напрямую системами эпиднадзора за УПП, могут снижать надежность и репрезентативность данных, влияя на отбор пациентов, соответствующих критериям проведения исследования гемокультур, или на качество проведенного тестирования чувствительности к противомикробным препаратам. С учетом этого обстоятельства в доклад включена справка для читателя, где описаны некоторые источники случайных и систематических ошибок в данных эпиднадзора за УПП (глава 4, приложение 2). Для дополнительной помощи в интерпретации данных этого доклада авторы и национальные координаторы по УПП оценили уровень доказательности данных, представленных каждой конкретной страной или территорией. Помимо указаний по их интерпретации разработана оценка уровня доказательности для обеспечения конкретного вклада в совершенствование национального эпиднадзора за УПП (глава 4). В 2016 г. Босния и Герцеговина, а также Сербия перешли от данных уровня B к данным уровня A, расширив свою сеть эпиднадзора для охвата всех типов больниц и начав 1 Все ссылки на Косово следует понимать как ссылки на Косово в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). xii использовать в качестве национального стандарта методологию Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST). В то время как одни страны и территория в настоящее время уже сообщают данные по УПП в CAESAR, другие страны заняты подготовкой и созданием необходимого потенциала для эпиднадзора за УПП, что позволит им в ближайшее время также сообщать данные в эту сеть. В главе 2 описан прогресс, достигнутый участниками в рамках сети CAESAR. Необходимые шаги по созданию или укреплению национальной системы эпиднадзора за УПП предпринимают многие страны, что позволит им получить более полное представление о ситуации с УПП в своей стране. Большинство стран по-прежнему сталкивается со многими проблемами, и необходима сильная политическая поддержка для дальнейшего продвижения к цели. Одной из проблем является ограниченный объем рутинного ТЧА из-за недостаточного использования микробиологических методов диагностики в клинической практике. Для решения этой проблемы был разработан проект, задача которого состояла в подтверждении важности стандартной диагностики для эпиднадзора за УПП (Proof-of-principle project – Pop-проект). Цель проекта – стимулировать сбор образцов крови и исследование гемокультур у пациентов с подозрением на инфекцию кровотока. Выполнение подтверждающего проекта может дать первую оценку чувствительности к антибиотикам основных возбудителей внебольничных и внутрибольничных инфекций кровотока. Подобный проект успешно реализован в Грузии (июль 2015 г. – декабрь 2016 г.). Он стал основой для создания в Грузии объединенной многоцентровой сети эпиднадзора, которая теперь отсылает данные в CAESAR. Подобный подтверждающий проект стартовал в Армении в июне 2017 г. В главе 8 дано описание полученного опыта и проблем при осуществлении проекта, а также представлены предварительные результаты. В главе 9 описаны результаты внешней оценки качества (ВОК), проведенной в рамках CAESAR в 2017 г. В целом достигнутые результаты были хорошими, а число участвовавших в ВОК увеличилось со 120 лабораторий в 8 странах/территориях в 2013 г. до 248 лабораторий в 18 странах/территориях в 2017 г. На протяжении этих лет результаты ТЧА бактериальных изолятов позволили выявить сходные проблемы: определение пограничной чувствительности, интерпретация результатов конкретных тестов и применение ненадлежащих методов. Когда возникают подобные проблемы, они не должны обескураживать. Скорее, они должны служить мотивацией для реализации необходимых мер по улучшению. Соответственно, существенный прогресс был достигнут после широкого внедрения современных методологических рекомендаций. Доля лабораторий-участников, использующих рекомендации по тестированию Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам (EUCAST), увеличилась с 14% в 2013 г. до 74% в 2017 г. В целом такое повышение свидетельствует о хорошей работе по выявлению новых механизмов устойчивости. И наконец, информация, содержащаяся в докладе, – это руководство к действию, а также источник вдохновения и мотивации для стран, которые создают или укрепляют свои национальные системы эпиднадзора за УПП. Данные этого доклада следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они могут не полностью отражать текущее положение в странах/территориях, у которых нет всеобъемлющей системы эпиднадзора. Тем не менее выявленные высокие процентные показатели и профили устойчивости говорят о необходимости решительной поддержки призыва к действию в мировом масштабе и подчеркивают важность надлежащей клинической практики в замедлении дальнейшего развития УПП. В борьбе с УПП крайне важно использование данных эпиднадзора для инициирования и мониторинга усилий по контролю УПП в клинических учреждениях, а также для повышения осведомленности определяющих политику лиц и широкой общественности. Глава 1 1ГЛ АВ А 1 Введение Быстрое появление и распространение устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) – одна из самых больших угроз здоровью населения всего мира; при этом многие распространенные инфекции становятся устойчивыми к противомикробным препаратам, ранее применявшимся для лечения. УПП является фундаментальной угрозой здоровью людей и животных и достижению Целей в области устойчивого развития. Поскольку имеющиеся в настоящее время противомикробные агенты теряют эффективность, а новые препараты не разрабатываются, многие инфекции вновь угрожают жизни, а современные медицинские процедуры становятся опасными. В сентябре 2011 г. все 53 государства-члена Европейского региона ВОЗ приняли Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам на 2011–2020 гг. (1), а на Шестьдесят восьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2015 г. был одобрен Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам (2). Эти два плана определяют направление работы ВОЗ по противодействию УПП в Регионе. Эпиднадзор за УПП считается краеугольным камнем обоих планов и важнейшим инструментом оценки источников появления и тенденций развития УПП, основой политики и вмешательств, а также мониторинга их воздействия. Страны Европейского союза (ЕС) и Европейской экономической зоны (ЕЭЗ) проводят эпиднадзор за антибиотикоустойчивостью почти два десятилетия. Начиная с 2010 г. координацию эпиднадзора осуществляет Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний (ECDC) через Европейскую сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARS-Net). В момент принятия (2011 г.) Европейского стратегического плана действий только несколько европейских стран, не входящих в сеть EARS-Net, систематически собирали данные об устойчивости к антибиотикам и обменивались ими. Исходя из этого, Европейское региональное бюро ВОЗ, Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов и Европейское общество клинической микробиологии и инфекционных болезней (ESCMID) организовали в 2012 г. сеть эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам для Центральной Азии и Восточной Европы (CAESAR), чтобы помочь странам и территориям создать или укрепить системы эпиднадзора за УПП. Два или более экспертов от каждой из этих организаций входят в координационную группу CAESAR. В тесном сотрудничестве с ECDC и используя методологию, совместимую с EARS-Net, CAESAR позволяет расширить эпиднадзор в странах ЕС/ЕЭЗ для получения общеевропейского обзора тенденций и источников развития УПП. Сегодня 19 стран (Азербайджан, Албания, Армения, Беларусь, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Республика Молдова, Российская Федерация, Сербия, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина, Черногория, Швейцария) и Косово1 входят в сеть CAESAR, и более 50% из этих стран и одна территория предоставляют в CAESAR данные. Сеть CAESAR оказывает поддержку в создании сетей эпиднадзора за УПП и помогает улучшить качество лабораторных исследований, управление данными, а также анализ и сообщение данных, полученных этими сетями. Поддержка соответствует этапу развития и конкретным потребностям системы эпиднадзора. В странах/территориях с официально учрежденной системой эпиднадзора основное внимание уделяется гармонизации лабораторных методов и оптимизации управления данными. В странах, где тестирование антибиотикочувствительности проводят в медицинских учреждениях, но данные пока не собирают на национальном уровне, параллельно с гармонизацией лабораторных методов упор делается на организации сети эпиднадзора и стандартизации методов сбора данных. Что касается стран, в которых недостаточно используют лабораторные методы бактериологической 1 Все ссылки на Косово следует понимать как ссылки на Косово в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). Данные по Косово представлены в отдельной главе как данные по УПП, относящиеся к территории (глава 6). 2диагностики, основное направление работы – наращивание лабораторного потенциала и содействие использованию диагностики путем осуществления PoP-проектов. Основные виды деятельности координационной группы CAESAR: (i) ежегодные совещания сети CAESAR; (ii) ежегодная (начиная с 2013 г.) внешняя оценка качества (ВОК); (iii) публикация практического пособия CAESAR (2015 г.); (iv) обучающие курсы по управлению качеством лабораторных исследований); (v) обучение персонала референс-лабораторий по УПП; (vi) проекты PoP. Сеть CAESAR способствует совершенствованию сетей эпиднадзора, организуя межстрановые и национальные семинары, посвященные главным образом методологии эпиднадзора, управлению данными, а также анализу и интерпретации полученных данных эпиднадзора за УПП. Начиная с 2013 г. сеть CAESAR проводит ежегодные совещания, на которых все координаторы по УПП из стран/территорий, входящих в сеть CAESAR, могут обсудить тенденции УПП, развитие сети, результаты ВОК и другие конкретные вопросы и проблемы, связанные с эпиднадзором за УПП. Кроме того, начиная с 2015 г. сеть CAESAR предоставляет техническую и финансовую помощь в организации совещаний по работе сетей эпиднадзора за УПП. Цель этих встреч – обсуждение данных, полученных местными сетями эпиднадзора, результатов ВОК и усилий, направленных на совершенствование эпиднадзора и оценку необходимых условий укрепления потенциала. В четвертый ежегодный доклад CAESAR впервые включены данные из Украины (страна, которая на данный момент последней присоединилась к странам, входящим в CAESAR и предоставляющим данные в сеть). Другие участники сети CAESAR заняты укреплением необходимого потенциала и подготовкой к предоставлению данных эпиднадзора за УПП. Эти усилия будут также способствовать пополнению данных Глобальной системы эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам ВОЗ (GLASS). Чтобы избежать дублирования сообщений и дополнительной нагрузки на участников сети, CAESAR будет предоставлять (по договоренности с GLASS) последние объединенные данные по УПП от имени стран и территорий, входящих в GLASS. Глава 2 5ГЛ АВ А 2 Сеть CAESAR – достигнутый прогресс В настоящее время Косово1 и 19 стран входят в сеть CAESAR: Азербайджан, Албания, Армения, Беларусь, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Республика Молдова, Российская Федерация, Сербия, Таджикистан, Туркменистан, Турция, Узбекистан, Украина, Черногория, Швейцария. На сегодняшний день Косово1 и 10 из этих стран (Беларусь, Босния и Герцеговина, бывшая югославская Республика Македония, Грузия, Российская Федерация, Сербия, Турция, Украина, Черногория, Швейцария) сообщают данные по УПП в CAESAR. Страны и территории, входящие в сеть CAESAR, находятся на разных стадиях формирования своей системы эпиднадзора. Все они, даже страны уже сообщающие данные на международный уровень, предпринимают активные действия по созданию или укреплению потенциала, необходимого для проведения эпиднадзора за УПП. Для продвижения вперед CAESAR призывает страны и территории, которые все еще продолжают развивать свои возможности по проведению эпиднадзора, начинать обмениваться данными, как только их система эпиднадзора начнет функционировать в полную силу. В докладе CAESAR дана оценка ключевых индикаторов по каждой системе эпиднадзора за УПП, чтобы читатель мог понять, как интерпретировать данные в соответствии с их достоверностью и репрезентативностью (глава 4). Такая оценка помогает наращивать потенциал, определяя характеристики системы, нуждающиеся в улучшении. Методы CAESAR совместимы с методами, которые через сеть EARS-Net использует ECDC. Это позволяет провести сравнение между странами/территориями, используя данные обеих сетей, и дать обзор ситуации с УПП на основе всех доступных для Европейского региона данных (глава 7). Получение достоверных и сопоставимых данных напрямую связано с разработкой обоснованной политики и принятием решений и может быть использовано для измерения эффективности вмешательств по противодействию УПП. 2.1 Сеть CAESAR – индикаторы прогресса Для отслеживания прогресса координаторов по УПП ежегодно просят заполнить короткий вопросник, чтобы сообщить о предпринятых действиях в отношении УПП и достигнутом прогрессе. Как в предыдущие годы, вопросник 2018 г. состоит из 4 основных разделов: (i) общая координация; (ii) сеть эпиднадзора и референс-лаборатория по УПП; (iii) контроль качества; (iv) рекомендации по тестированию чувствительности к антибиотикам (ТЧА). Каждый раздел содержит набор индикаторов, отражающих поэтапный подход, следовать которому необходимо для развития и укрепления национальной системы эпиднадзора за УПП (табл. 2.1). В этой главе приведены данные из вопросника 2018 г., проверенные и представленные координаторами по УПП. 2.1.1 Прогресс, достигнутый в общей координации борьбы с УПП Борьба с угрозой УПП требует политической приверженности. Министерство здравоохранения играет важную роль в предоставлении мандата учреждению, которому поручается создание системы эпиднадзора. Для этого необходима поддержка со стороны правительства по юридическим, техническим и финансовым вопросам. Одобрив Глобальный план действий по борьбе с УПП (1), все страны обязались разработать национальные планы действий, включив в них мероприятия по эпиднадзору. Реализация 1 Все ссылки на Косово следует понимать как ссылки на Косово в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). 6этих планов требует наращивания потенциала за счет долгосрочных инвестиций, например, в проведение оперативных исследований, создание лабораторных мощностей, охрану здоровья человека и животных, компетентное правовое регулирование, а также в профессиональную подготовку и обучение персонала в секторах, отвечающих за здоровье человека и животных. В таблице 2.2 показано положение дел в области общей координации действий, направленных на борьбу с УПП. Таблица 2.1 Описание индикаторов по УПП Область применения Индикаторы Описание Общая координация действий по борьбе с УПП Координатор по УПП Координатор по УПП утвержден министерством здравоохранения Межсекторальный координационный механизм Межсекторальный координационный механизм по сдерживанию УПП создан План действий по УПП План действий по УПП разработан Средства для выполнения плана действий по УПП Средства, выделенные для реализации плана действий по УПП, доступны Реализация плана действий по УПП План действий по УПП активно реализуется Мониторинг и оценка реализации плана действий по УПП Проводится мониторинг и оценка реализации плана действий Сеть эпиднадзора и референс- лаборатория по УПП Координация эпиднадзора за УПП Назначено учреждение, координирующее действия национальной сети эпиднадзора за УПП Команда по эпиднадзору за УПП Команда по эпиднадзору за УПП сформирована Назначение референс-лаборатории по УПП Референс-лаборатория по УПП назначена Действующая референс- лаборатория по УПП Референс-лаборатория по УПП взяла на себя функции в соответствии с установленным кругом ведения Эпиднадзор за УПП Эпиднадзор за УПП организован Периодическая публикация доклада по эпиднадзору Доклад по эпиднадзору за УПП периодически публикуется Совещания участников сети эпиднадзора за УПП Периодические совещания участников сети эпиднадзора за УПП проводятся Сообщение в CAESAR Данные по УПП сообщаются в CAESAR Глобальная система GLASS Участие в GLASS Контроль качества ВОК CAESAR Участие в ВОК CAESAR Лабораторная система обеспечения качества Имеется лабораторная система обеспечения качества Рекомендации по ТЧА Современные рекомендации по ТЧА В настоящий момент в большинстве лабораторий используется современная версия рекомендаций по ТЧА (EUCAST/CLSI/другие) Использование пограничных значений EUCAST Процент лабораторий, использующих пограничные значения EUCAST Использование диско- диффузионного метода EUCAST Процент лабораторий, использующих диско- диффузионный метод EUCAST Комитет по ТЧА Комитет по ТЧА сформирован 7ГЛ АВ А 2 Таблица 2.2 Общая координация действий по сдерживанию УПП Страна или тер- риторияa Координа- тор по УПП утвержден мини- стерством здравоохра- нения Межсекто- ральный координа- ционный механизм по сдержи- ванию УПП создан План действий по УПП разработан Выделенные средства для выполнения плана действий по УПП доступны План действий по УПП активно реализуется Мониторинг и оценка плана действий по УПП проводятся ALB c ARM AZE BLR BIH GEO KAZ НО KGZ MNE MDA RUS SRB SWI TJK MKD TUR TKM UKR UZB KOSb Нет 0 1 0 6 7 8 В процессе 1 6 12 8 6 7 Да 19 13 8 5 7 5 : да; : нет; : в процессе; НО: нет ответа. a Трехбуквенные названия стран и территории взяты из стандарта ISO 3166-1 альфа-3 Международной организации по стандартизации (ISO). b В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). c Самостоятельное сообщение может быть причиной расхождений между данными этого доклада и данными предыдущих лет. 82.1.1.1 Координаторы по УПП Необходимое условие для участия в CAESAR – назначение координатора по УПП, представляющего учреждение, назначенное министерством здравоохранения для выполнения ведущей роли в формировании межсекторального координационного механизма по сдерживанию УПП. Восемнадцать стран из 19, входящих в сеть CAESAR, и Косово1 назначили координаторов по УПП (табл. 2.3). 2.1.1.2 Межсекторальный координационный механизм В соответствии с Европейским стратегическим планом действий по проблеме устойчивости к антибиотикам (2) и Глобальным планом действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам (1) государствам-членам предлагается создать рассчитанный на долгосрочную перспективу, многосекторальный, междисциплинарный, охватывающий все направления работы национальный комитет. Перед комитетом стоят следующие задачи: отслеживание связанных с УПП рисков для общественного здоровья и воздействия УПП на все другие сектора; предоставление рекомендаций по различным вариантам политики и обеспечение общей приверженности национальным стратегиям сдерживания УПП; техническое руководство по проведению анализа, разработке стандартов, рекомендаций, нормативно-правовых актов, обучению и повышению информированности на национальном уровне, а также обеспечение необходимой координации. Помимо представителей соответствующих правительственных секторов в комитет должны входить представители национальных профессиональных ассоциаций, органов власти и ведущих научных учреждений. Комитет имеет исключительное значение для общей координации, а также для разработки и последующей реализации всестороннего национального плана действий по борьбе с УПП, и его работа может быть расширена, охватывая кроме устойчивости к антибиотикам всю область УПП, включая устойчивость к противовирусным, противопаразитарным и противогрибковым препаратам (2). На сегодняшний день 12 стран и Косово1 указали, что они сформировали межсекторальный координационный механизм. По сравнению с 7 странами в 2016 г. 6 стран указали, что они находятся в процессе создания подобного механизма (3). 2.1.1.3 Национальный план действий В соответствии с Глобальным планом действий по борьбе с УПП 2015 г. государства-члены призваны разработать национальные планы действий к маю 2017 г. (1). Постоянный эпиднадзор за УПП имеет решающее значение для оценки основных, вызывающих беспокойство показателей устойчивости к антибиотикам, выбора адекватных действий для их контроля и определения результатов этих действий. Следовательно, эпиднадзор должен занимать видное место в национальном плане действий по борьбе с УПП. Кроме того, достоверные данные эпиднадзора могут служить основой для рекомендаций по эмпирическому лечению на местном и национальном уровнях. На сегодняшний день 34 страны Европейского региона разработали межсекторальные национальные планы действий. ВОЗ и партнеры продолжают поддерживать завершение разработки и реализацию этих планов в остальных странах. Из участвующих в CAESAR стран 8 указали, что они разработали план действий по борьбе с УПП. Кроме того, 11 стран и Косово1 сообщили, что они находятся в процессе разработки национального плана действий. Пять стран указали, что имеют средства, специально предназначенные для осуществления национального плана действий. Семь стран и Косово1 находятся в процессе создания фондов, а остальные страны не имеют средств, специально выделенных для реализации их национальных планов действий. Активно внедряют свои национальные планы действий 7 стран, а 5 стран и Косово1 сообщили, что находятся в процессе подготовки к их реализации. Пять стран проводят мониторинг и оценку реализации своих планов действий по УПП. Шесть стран и Косово1 сообщили, что находятся в процессе организации мониторинга и оценки реализации своих национальных планов. 9ГЛ АВ А 2 2.1.2 Прогресс в работе сетей эпиднадзора за УПП и референс-лабораторий по УПП 2.1.2.1 Сеть эпиднадзора за УПП Наличие сетей эпиднадзора за УПП позволяет странам (i) судить о местной ситуации с антибиотикоустойчивостью; (ii) выбрать приоритеты при проведении мероприятий по профилактике и контролю инфекций; (iii) разработать рекомендации по антибиотикотерапии. Сбор и анализ данных по УПП в соответствии с международными стандартами и обмен ими с международным сообществом помогают установить профили устойчивости в странах, субрегионах и регионах и оценить их изменение с течением времени. Учитывая тот факт, что УПП не признает границ, каждая страна/территория вправе чувствовать, что разделяет общую ответственность, предоставляя данные, позволяющие дать обзор ситуации с УПП в Европейском регионе. Важную роль в создании сети эпиднадзора за УПП играет сотрудничество между микробиологическими лабораториями и межлабораторная стандартизация. Участие лабораторий в сети эпиднадзора не только способствует сбору данных об устойчивости, но также значительно повышает качество планового ТЧА, поскольку предполагает участие в мероприятиях по внешней оценке качества (ВОК), регулярно проводимых курсах обучения, часто организуемых обсуждениях внутри лабораторной сети и на совещаниях, а также сотрудничество с международными сетями. В команды по эпиднадзору за УПП обычно входят специалисты в области эпидемиологии, микробиологии и управления данными. В идеале они должны включать сотрудников с опытом лечебной работы для обеспечения плодотворного сотрудничества с больницами-участниками и практического использования информации и результатов. Шестнадцать стран и Косово1 указали, что учреждение для координации работы сети эпиднадзора за УПП было назначено официально, а 14 стран и Косово1 сообщили о том, что команда по координации эпиднадзора за УПП сформирована (табл. 2.4). Координаторы по УПП сообщили, что команды по эпиднадзору за УПП обычно включают в среднем 4–10 человек. В состав такой команды входят микробиологи, эпидемиологи и лечащие врачи. В некоторые команды также включены администраторы баз данных, клинические фармакологи, лаборанты, молекулярные биологи и координаторы/администраторы. 2.1.2.2 Референс-лаборатория по УПП Учреждение, предназначенное для координации работы сети эпиднадзора за УПП, часто выполняет эту функцию, являясь одновременно референс-лабораторией по УПП. В некоторых случаях на эту важную роль назначается отдельная лаборатория. В 12 странах утверждены референс-лаборатории по УПП, а 4 страны и Косово1 находятся в процессе их утверждения (табл. 2.4). Полноценно функционирующая референс-лаборатория по УПП – важнейший элемент сети эпиднадзора. Эта лаборатория берет на себя роль лидера по внедрению и поддержанию стандартов ТЧА и обладает соответствующим потенциалом, а сотрудники – знаниями для проведения подтверждающих и специальных тестов. Референс-лаборатории действуют в полном объеме в 11 странах и Косово1, а 5 находятся в процессе подготовки к выполнению всех необходимых функций. 2.1.2.3 Эпиднадзор за УПП и сообщение результатов Обмен информацией является одним из наиболее важных аспектов работы сети эпиднадзора за УПП и ключевым моментом контроля устойчивости, помогая принимать всеми заинтересованными сторонами обоснованные решения и осуществлять совместные действия. Необходимо, чтобы результаты определения УПП широко распространялись среди соответствующих специалистов (например, руководителей больниц, глав комитетов по использованию антибиотиков и других лекарственных препаратов, а также комитетов по инфекционному контролю). Это будет стимулировать использование полученных данных в повседневной практике (например, для назначения определенных схем лечения, осуществления программ профилактики и контроля инфекций и организации закупок препаратов), для проведения информированной политики и контроля хода мероприятий по борьбе с УПП. Система эпиднадзора за УПП действует в 9 странах и Косове1 (табл. 2.4). Восемь стран сообщили, что разрабатывают свои системы эпиднадзора за УПП, следуя методологии CAESAR. Восемь стран и Косово1 периодически публикуют доклад по эпиднадзору за УПП (по сравнению с 6 странами в 2016 г.) (3). 10 Тринадцать стран и Косово1 ежегодно проводят совещания в рамках сети эпиднадзора за УПП, и 10 стран и Косово1 сообщают данные об УПП в CAESAR. На сегодняшний день 6 стран входят в GLASS. 2.1.3 Прогресс в области контроля качества Система обеспечения качества позволяет получать надежные и воспроизводимые лабораторные данные. Внутренний контроль качества должен стать обычной процедурой, осуществляемой лабораториями- участниками для гарантии качества тестирования, и охватывать все диагностические тесты и методы (получение изолятов, идентификация и ТЧА). Также необходимо, чтобы внутренний контроль качества распространялся на процесс производства питательных сред и техническое обслуживание оборудования. Двенадцать стран сообщили, что они имеют систему оценки качества лабораторных исследований (табл. 2.5); в 2016 г. таких стран было 11 (3). Пять стран и Косово1 указали, что они находятся в процессе создания системы обеспечения качества лабораторных исследований. Для оценки качества и надежности данных, поступающих в систему эпиднадзора, чрезвычайно важен не только внутренний контроль качества данных, но также регулярный внешний мониторинг работы лабораторий сети эпиднадзора за УПП. Кроме того, обсуждение результатов ВОК определяет правильное направление действий лабораторий и стремление к постоянному совершенствованию. Для содействия в налаживании системы ВОК в стране/территории CAESAR предлагает ежегодно использовать схему ВОК, разработанную Национальной службой Соединенного Королевства по внешней оценке качества микробиологических исследований (UK NEQAS). Лабораториям-участникам рекомендуют сохранять изоляты, протестированные в рамках ВОК, которые можно впоследствии использовать для создания собственных внутренних систем контроля качества. В 2017 г. 17 стран и Косово1 участвовали в ВОК CAESAR, результаты которой представлены в главе 9. 2.1.4 Прогресс в реализации рекомендаций по ТЧА Все лаборатории, входящие в сеть эпиднадзора за УПП, должны следовать стандартным операционным процедурам для обработки образцов, идентификации видов и определения чувствительности. Перед координатором сети по эпиднадзору за УПП и референс-лабораторией по УПП стоит важная задача – обеспечить адекватное внедрение этих процедур и регулярно проводить учебные курсы, чтобы участники сети были ознакомлены с самыми последними методиками и разработками. В последние годы многие страны, входящие в сеть CAESAR, работают над обновлением и гармонизацией национальных руководств по ТЧА. CAESAR рекомендует использовать стандарты EUCAST или CLSI. Поскольку рекомендации EUCAST наиболее широко используются в Европейском регионе и все документы EUCAST, переведенные на разные языки, можно загрузить из интернета бесплатно (4), в рамках CAESAR проводится обучение методам EUCAST. В соответствии с рекомендацией EUCAST CAESAR также предлагает группе экспертов сети эпиднадзора за УПП сформировать национальный комитет по ТЧА (или аналогичную рабочую группу), который мог бы заниматься вопросами методологии ТЧА и обеспечивал распространение ежегодно обновляемых международных стандартов и соблюдение этих стандартов всеми участниками сети эпиднадзора за УПП (5). Пятнадцать стран и Косово1 указали, что используют рекомендации EUCAST (версии 2013–2018 гг.) (табл. 2.6). Семь из этих стран опираются на рекомендации EUCAST в сочетании с рекомендациями CLSI или другими, национальными, рекомендациями. В трех странах (Азербайджан, Грузия, Туркменистан) используют только рекомендации CLSI, в то время как в Таджикистане – только национальные рекомендации. Страны, применяющие рекомендации CLSI, пользуются версиями, начиная с версии 2004 г. и более современными. Восемь стран сообщили, что сформировали национальный комитет по ТЧА, а 5 стран и Косово1 – что они находятся в процессе формирования такого комитета. Семь стран и Косово1 сообщили, что более 50% лабораторий, входящих в их сети эпиднадзора за УПП, используют пограничные значения EUCAST. Шесть стран и Косово1 также указали, что более 50% лабораторий сети эпиднадзора пользуются диско-диффузионным методом EUCAST. 11 ГЛ АВ А 2 Таблица 2.3 Координаторы по УПП сети CAESAR Страна или территория Координатор по УПП Азербайджан Назифа Мурсалова (сектор санитарно-эпидемиологического надзора, Министерство здравоохранения) Албания Albana Fico (директор Института общественного здравоохранения) Армения Кристина Гюрджян (руководитель отдела общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения) Беларусь Леонид Титов (руководитель лаборатории клинической и экспериментальной микробиологии, Республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии) Босния и Герцеговина Amela Dedeic-Ljubovic (руководитель отдела клинической микробиологии, клинический центр Сараевского университета) Pava Dimitrijevic (руководитель отдела микробиологии, Институт общественного здравоохранения Республики Сербской) Бывшая югославская Республика Македония Golubinka Bosevska (руководитель лаборатории вирусологии и молекулярной диагностики, Институт общественного здравоохранения) Грузия Paata Imnadze (заместитель директора по науке, Национальный центр по контролю заболеваний и общественного здоровья) Казахстан Кандидатура национального координатора по УПП рассматривается Кыргызстан Бактыгуль Исмаилова (главный специалист отдела общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения) Республика Молдова Ольга Бурдунюк (руководитель референс-лаборатории по УПП, Национальное агентство общественного здоровья, Министерство здравоохранения, труда и социальной защиты) Российская Федерация Роман С. Козлов (директор Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии, Смоленский государственный медицинский университет) Сербия Deana Medic (руководитель отдела пиогенных, респираторных и урогенитальных инфекций и национальной референс-лаборатории по УПП; Институт общественного здравоохранения Воеводины, Микробиологический центр, Нови Сад) Таджикистан Махмадали Табаров (национальный координатор, заместитель руководителя, служба государственного санитарно-эпидемиологического надзора, Министерство здравоохранения и социальной защиты населения) Туркменистан Гурбангуль Овлиякулова (руководитель отдела по борьбе с особо опасными инфекциями, Государственная санитарно-эпидемиологическая служба, Министерство здравоохранения и медицинской промышленности) Турция Husniye Simsek (Генеральный директорат по общественному здоровью, отдел микробиологических референс-лабораторий, Институт общественного здравоохранения) Узбекистан Гульнора Абдухалилова (руководитель лаборатории НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней) Украина Irina Ganzha (ведущий специалист, отдел по вопросам координации с органами центральной исполнительной власти и министерствами, управление общественного здоровья, Министерство здравоохранения) Черногория Milena Lopicic (отдел бактериологии, Институт общественного здравоохранения) Швейцария Andreas Kronenberg (Швейцарский центр по изучению устойчивости к антибиотикам, Институт инфекционных болезней, Бернский университет) Косовоa Lul Raka (отдел медицинской микробиологии, Институт общественного здравоохранения Косова) a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г. 12 Таблица 2.4 Эпиднадзор за УПП Страна или терри- торияa Н аз на че но у чр еж де - ни е дл я ко ор ди на ци и ра бо ты с ет и эп ид на д- зо ра з а УП П Сф ор м ир ов ан а ко м ан да п о эп ид на дз ор у за У П П В ы бр ан а ре ф ер ен с- ла бо ра то ри я по У П П Ре ф ер ен с- ла бо ра то ри я по У П П ф ун кц ио ни ру ет О су щ ес тв ля ет ся эп ид на дз ор з а УП П Д ок ла д по эп ид на дз ор у за УП П п уб ли ку ет ся пе ри од ич ес ки П ер ио ди че ск ие со ве щ ан ия с ет и по эп ид на дз ор у за У П П пр ов од ят ся Д ан ны е по У П П со об щ аю тс я в CA ES AR Уч ас ти е в G LA SS ALB ARM AZE BLR BIH GEO KAZ KGZ MNE MDA RUS SRB SWI TJK MKD c TUR d TKM UKR UZB KOSb d Нет 1 1 3 3 2 8 3 7 9 В процессе 2 4 5 5 8 3 3 1 5 Да 17 15 12 12 10 9 14 12 6 : да; : нет; : в процессе a Трехбуквенные сокращения названий страны и территории взяты из стандарта ISO 3166-1 альфа-3. b В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). c Лаборатория при Институте общественного здравоохранения в бывшей югославской Республике Македония выполняет функции референс- лаборатории, хотя она официально не номинирована. d Самостоятельное сообщение данных может приводить к расхождению между данными этого доклада и данными предыдущих лет. 13 ГЛ АВ А 2 2.1.5 Качество как критерий закупок Качество данных по УПП зависит не только от навыков лабораторного персонала и высокого уровня управления качеством в лабораториях, но и от качества используемых питательных сред и дисков с антибиотиками. К сожалению, не все производители выпускают лабораторные расходные материалы, Таблица 2.5 Контроль качества Страна/территория Участие в ВОК CAESAR Действует система оценки качества лабораторных исследований Азербайджан Албания Армения Беларусь Босния и Герцеговина Бывшая югославская Республика Македония Грузия Казахстан НО Кыргызстан Республика Молдова Российская Федерация Сербия Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Черногория Швейцария Косовоa Нет 1 1 В процессе 1 6 Да 18 12 : да; : нет; : в процессе; НО: нет ответа. a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). 14 Таблица 2.6 Использование рекомендаций по проведению ТЧА Страна/ террито- рияa Рекомендации по ТЧА, использующиеся в настоящее время в большинстве лабораторий страны/ территории (EUCAST/ CLSI/ другие) Год выпуска или версии использующихся рекомендаций по ТЧА (EUCAST/ CLSI/другие) Лаборатории, использующие пограничные значения EUCAST (%) Лаборатории, использующие диско- диффузионный метод EUCAST (%) Комитет по ТЧА сформирован ALB EUCAST 2013, 2016 10–50 >50 ARM EUCAST/CLSI 2016/2004 <10 <10 AZE CLSI 2014 <10 <10 BIH EUCAST 2018 >50 >50 BLR EUCAST/CLSI 2015/НО <10 <10 GEO CLSI НО 10–50 >50 KAZ EUCAST/другие НО/НО <10 <10 KGZ EUCAST 2015 100 100 MDA EUCAST 2017 >50 >50 MKD EUCAST/CLSI 2017/НО >50 10–50 MNE EUCAST/CLSI 2017/2016 10–50 10–50 RUS EUCAST 2017 10–50 10–50 SRB EUCAST 2017 >50 >50 SWI EUCAST НО >50 НО TJK Другие НО НО НО TKM CLSI НО НО НО TUR EUCAST 2018 >50 10–50 UKR EUCAST/CLSI 2018/НО 10–50 >50 UZB EUCAST/CLSI/другие 2017/НО/НО НО <10 KOSb EUCAST 2016 >50 >50 : да; : нет; : в процессе; НО: нет ответа. a Трехбуквенные обозначения стран взяты из стандарта ISO 3 166-1 альфа-3. b В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). 15 ГЛ АВ А 2 качество которых позволяет получить надежные результаты тестирования. Это может приводить к ошибкам при назначении лечения, неудачам терапии и неверным представлениям о ситуации с УПП в стране или территории. Проведенные EUCAST неоднократные оценки дисков для ТЧА с наиболее значимыми антибиотиками (продукция 9 международных производителей) показали, что качество дисков отличается как у разных производителей, так и у одного и того же производителя. Оказалось, что только несколько фирм стабильно выпускают диски высокого качества, в то время как остальным не удается этого добиться. На веб-сайте EUCAST представлены результаты оценки продукции различных производителей (6). Работа, проводимая EUCAST, обеспечивает важную информацию для закупки качественных лабораторных расходных материалов для ТЧА и делает очевидным тот факт, что качество должно быть одним из критериев при проведении тендеров на закупку расходных материалов для лаборатории в целом и особенно для выявления УПП. 2.2 Выводы В настоящее время 10 стран и Косово1 имеют возможность сообщать данные эпиднадзора за УПП в CAESAR. Многие страны делают необходимые шаги для создания или укрепления своих систем эпиднадзора, что позволит им получить более полное представление о факторах, способствующих развитию УПП в стране, и на основе этой информации принять соответствующие меры. В этой главе показано, что прогресс наблюдается во многих странах, входящих в сеть CAESAR. Но при этом многие страны сталкиваются с рядом проблем, а реализация необходимых всесторонних действий – сложная задача, требующая времени. Часто наблюдаются следующие проблемы: • ограниченные кадровые и финансовые ресурсы; • необходимость постоянного обучения лабораторных и медицинских работников и стимулирования более эффективного сотрудничества между клиницистами и микробиологами; • необходимость в улучшении практики отбора образцов и использования микробиологических методов медицинской диагностики в больницах; • необходимость применения стандартных операционных процедур и контроля качества в лабораторной практике; • необходимость использования критериев качества при проведении закупок с целью обеспечения высокого качества расходных материалов; • необходимость внедрения обновленных рекомендаций по стандартизации ТЧА, лабораторных методов идентификации видов и культивирования образцов крови; • необходимость совершенствования управления лабораторными данными и создания инфраструктуры для централизованного сбора данных в национальной референс-лаборатории. Для ответа на эти вызовы и дальнейшего продвижения вперед необходимы сильные политическая воля и приверженность. 2.2.1 Оказание поддержки странам При поддержке Европейского регионального бюро ВОЗ, ESCMID и Национального института общественного здравоохранения и окружающей среды (Нидерланды) в большинстве стран и территорий был проведен анализ ситуации в их сетях. Цель состояла в том, чтобы оценить, как страны и территории противостоят УПП, используя эпиднадзор, разумно применяя противомикробные препараты и проводя мероприятия по профилактике и контролю инфекций. Особое внимание уделялось стимулированию национальной 16 координации и укреплению эпиднадзора за применением противомикробных препаратов и развитием устойчивости. Последующая поддержка осуществляется путем проведения субрегиональных и национальных семинаров и консультаций по УПП с особым вниманием к различным техническим аспектам, к которым относятся: • координация, встречи заинтересованных сторон и разработка национальных планов действий; • методы, сбор данных, в том числе с использованием программного обеспечения для базы данных микробиологической лаборатории, разработанного ВОЗ (WHONET), и анализ данных для CAESAR; • контроль качества, стандартные операционные процедуры, рекомендации EUCAST и интерпретация данных ТЧА; • задачи референс-лаборатории по УПП с позиции координации работы лабораторной сети, обеспечения качества, обучения и получения подтверждающих результатов; • осуществление PoP-проектов для продвижения улучшенных методов получения образцов, рутинного исследования чувствительности и рационального использования антибиотиков. Дальнейшая поддержка стран и сотрудничество стран и партнеров с сетью CAESAR имеют основополагающее значение для продолжения процесса создания сети национальных систем эпиднадзора за УПП во всех странах Европейского региона. Глава 3 19 ГЛ АВ А 3 Сбор и анализ данных 3.1 Методики сбора и анализа данных На основании запроса о предоставлении данных, направленного национальному координатору по УПП каждой участвующей стране/территории, сеть CAESAR собирает из национальных сетей эпиднадзора за УПП результаты тестирования чувствительности инвазивных изолятов к противомикробным препаратам и базовую информацию о пациентах. Данные предварительно обрабатываются национальным администратором базы данных и в электронном виде направляются в Национальный институт общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов международному администратору базы данных CAESAR. Национальный координатор по УПП и национальный администратор базы каждой страны/территории данных отвечают за сбор и проверку данных, полученных из лабораторий национальной сети эпиднадзора. К лабораториям сети обращаются с просьбой сообщить результаты исследования чувствительности к противомикробным препаратам каждого первого изолята, полученного из крови или спинномозговой жидкости (СМЖ) у одного пациента в год. Также они должны предоставить дополнительную информацию об изоляте и пациенте, относящуюся к предварительно заданному перечню бактериальных видов и противомикробных агентов. Данные собирают и экспортируют в формате данных CAESAR (1), совместимым с форматом EARS-Net (2). В 2016 г. с целью еще большей совместимости методов, используемых для CAESAR, с методами GLASS (3) к видам бактерий, подлежащих эпиднадзору в CAESAR, добавили Salmonella spp. Сеть CAESAR собирает данные ТЧА 9 важных для общественного здравоохранения и клинически значимых бактериальных патогенов: • Escherichia coli (E. coli) • Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) • Salmonella spp. • Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) • Acinetobacter spp. • Staphylococcus aureus (S. aureus) • Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) • Enterococcus faecalis (E. faecalis) • Enterococcus faecium (E. faecium) В приложении 1 описаны патогены, подлежащие эпиднадзору в рамках CAESAR, и основные инфекции, вызванные каждым из этих патогенов. В практическом пособии CAESAR (1) представлена минимальная панель противомикробных препаратов, рекомендованных EUCAST и исследовательской группой по эпиднадзору за чувствительностью к противомикробным препаратам ESCMID для определения механизмов развития устойчивости. После поступления данных в базу CAESAR проводится их анализ, и полученные результаты в виде стандартизированного отчета направляются обратно национальным координаторам по УПП. В отчет входят данные о доле устойчивости к важным группам противомикробных препаратов, а также информация о патогенах, обладающих значимым или необычным характером устойчивости, распределении характеристик 20 пациентов и полноте данных. Затем национальных координаторов по УПП просят проверить результаты и, если необходимо, обновить данные. Одобренные данные добавляются в базу данных CAESAR. Любые вопросы, касающиеся организации национальной системы эпиднадзора, используемой лабораторной методологии и клинической практики, требующие разъяснения и нуждающиеся в интерпретации, обсуждаются с координатором по УПП по электронной почте или по телефону. Кроме тех видов бактерий, которые перечислены в практическом пособии CAESAR, странам рекомендуется включать в их систему эпиднадзора не подлежащие анализу в CAESAR комбинации патоген-антибиотик, вызывающие озабоченность или актуальные на национальном уровне. 3.2 Анализ Результаты исследования чувствительности к противомикробным препаратам представлены как доля изолятов конкретного микроорганизма, устойчивого (R) или умеренно нечувствительного (промежуточной уровень устойчивости) и устойчивого (I+R) к определенному противомикробному агенту: например, число изолятов E. coli, обладающих устойчивостью к ципрофлоксацину, делится на общее число изолятов E. coli, у которых исследовали чувствительность к этому антибиотику. Доли устойчивости округляются до ближайшего целого значения процента и обычно рассчитываются путем объединения результатов по антибиотикам, представляющим группу или класс; конечный результат основывается на наиболее высоком показателе устойчивости (например, чувствительность E. coli к имипенему – I, а чувствительность к меропенему – R, тогда значение чувствительности для имипенема/меропенема – R). В противоположность этому, при определении множественной лекарственной устойчивости она рассчитывается как устойчивость и/или промежуточная устойчивость по меньшей мере к одному антибиотику из каждой группы. В примечаниях к таблицам в главах по отдельным странам/территориям указано, какие комбинации антибиотиков используются для анализа множественной устойчивости. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким необходимым группам антибиотиков из анализа исключаются. Интерпретация результатов (как R и как I+R) основана на клинических пограничных значениях, которые используют лаборатории на местах. Участие в CAESAR стимулирует страны внедрять национальные стандарты ТЧА и стремиться использовать одобренные на международном уровне рекомендации EUCAST и CLSI. Если для определенной комбинации микроорганизм-противомикробный препарат представлено менее 30 результатов ТЧА, то в таблице такие данные помечают звездочкой, показывая, что их следует интерпретировать с осторожностью. Дополнительную информацию относительно анализа данных в CAESAR можно найти в практическом пособии CAESAR (1). Глава 4 23 ГЛ АВ А 4 Справка для читателя 4.1 Достоверность данных В этом докладе представлены данные эпиднадзора за УПП, собранные и проанализированные для получения достоверного описания чувствительности распространенных бактериальных патогенов, вызывающих инвазивные инфекции, к основным группам противомикробных препаратов, назначаемых для лечения этих инфекций. Другими словами, представлен усредненный профиль чувствительности бактерий, выделенных в стране/территории от пациентов с инфекциями кровотока или центральной нервной системы (целевая популяция). Выборка для включения в систему эпиднадзора должна состоять из различных типов пациентов (например, дети, пациенты ОРИТ или пациенты отделений нейрохирургии) с различными видами инфекций (например, внебольничная и связанная с оказанием медицинской помощи инфекция кровотока), которые представлены в соотношениях, характерных для общей популяции. Достоверность данных может снижаться на разных этапах процесса их формирования, таких как выбор участвующих в программе эпиднадзора больничных лабораторий; отбор пациентов для получения гемокультур; транспортировка и обработка образцов в лаборатории; применение различных методик ТЧА; и, наконец, объединение и анализ данных. В некоторых странах/территориях могут существовать неблагоприятные условия, не контролируемые напрямую системой эпиднадзора за УПП. Это снижает достоверность представленных усредненных профилей устойчивости, влияя на отбор пациентов для культурального исследования крови и СМЖ или на качество выполнения ТЧА. На разных этапах формирования и анализа данных задействовано множество медицинских работников и специалистов в области здравоохранения различного профиля; для обеспечения высокого качества данных требуется ответственный подход и хорошая профессиональная подготовка на каждом из уровней. Некоторые источники случайных и систематических ошибок в данных эпиднадзора за УПП представлены в таблице 4.1 и подробно обсуждаются в приложении 2. 4.2 Уровни доказательности Для создания ориентиров в интерпретации данных доклада его авторы совместно с национальными координаторами по УПП предложили качественную оценку уровня доказательности представленных в каждой главе данных по отдельным странам/территориям. Уровень A Данные позволяют адекватно оценивать масштаб и тенденции УПП в стране/территории. Уровень B Данные дают представление об основных профилях устойчивости в лечебных учреждениях страны/территории, но долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. Необходимо улучшить работу для достижения более достоверной оценки масштаба и тенденций УПП в стране/территории. Уровень C Данные не позволяют адекватно оценивать масштаб и тенденции УПП в стране/территории. Имеющаяся основа для сбора данных нуждается в усовершенствованиях, которые позволили бы достоверно оценивать ситуацию с УПП. Оценка уровня доказательности входит в конкретные задачи региональной сети эпиднадзора, каковой является CAESAR. Цель этой сети – обеспечить прозрачность в отношении качества и репрезентативности собранных и представленных данных. Странам/территориям, пока еще создающим свой потенциал эпиднадзора, рекомендуется начать представлять свои данные после того, как соответствующие системы достигнут приемлемого уровня зрелости. 24 Таблица 4.1 Источники случайных и систематических ошибок в данных эпиднадзора за УПП Тип ошибки/смещения Механизм Решение проблемы Сл уч ай на я ош иб ка Вариация отбора Случайное стечение обстоятельств Увеличение размера выборки Вариация измерения Способ применения лабораторных методик меняется от теста к тесту Увеличение размера выборки Стандартизация методов Постоянное обучение персонала лаборатории Внедрение лабораторных систем обеспечения качества Си ст ем ат ич ес ка я ош иб ка Смещение, связанное с методиками отбора Выбор участвующих учреждений Отбор только особых популяций пациентов, например, пациентов специализированных больниц, ОРИТ и городских медицинских центров Выбор комбинации различных типов больниц и отделений из разных географических регионов Выбор пациентов Отбор только тяжелых случаев или случаев неудачного лечения Совершенствование выявления случаев: содействие отбору всех пациентов с признаками инфекции кровотока до начала лечения (активное выявление случаев) Смещение, связанное с лабораторными методами Лабораторные стандарты Применение неунифицированных методов ТЧА, например, использование пограничных значений из листков-вкладышей и устаревших стандартов Последовательное тестирование, например, определение чувствительности к карбапенемам только после выявления устойчивости изолята к цефалоспоринам 3-го поколения Использование национальных или территориальных стандартов, основанных на международных стандартах методологии ТЧА (например, EUCAST) Тестирование чувствительности всех микроорганизмов ко всем индикаторным противомикробным препаратам (использование стандартной тестовой панели) Ошибка измерения Неправильное применение лабораторных методов, например, использование нестандартного инокулюма Некачественные лабораторные материалы, например, противомикробные диски с истекшим сроком годности или не прошедшие контроль качества Поврежденное, плохо откалиброванное оборудование, например, устаревшее программное обеспечение для автоматических анализаторов Обучение персонала лабораторииf Внедрение лабораторных систем обеспечения качества Подтверждающее тестирование высокоустойчивых микроорганизмов Приобретение высококачественных и прошедших контроль качества материалов Смещение, связанное с методами объединения и анализа данных Включение в исследование изолятов, полученных повторно от одних и тех же пациентов Использование разных экспертных правил, например, различных правил установления устойчивости в каждой из лабораторий Сбор только первичных данных Использование стандартизированных методов объединения и анализа данных 25 ГЛ АВ А 4 Для создания ориентиров в интерпретации данных, представленных в докладе, проводится ежегодная оценка сообщений, поступающих в CAESAR от каждой страны/территории. Для определения уровня доказательности некоторые характеристики системы эпиднадзора за УПП, которые могут отрицательно влиять на достоверность данных, оцениваются по ряду критериев. 1. Система эпиднадзора: a. географический охват (Все ли основные географические регионы представлены?) b. выбор учреждений-участников (Все ли основные типы больниц представлены?) 2. Методики отбора: a. выбор пациентов (Все ли основные группы пациентов с подозрением на инвазивные инфекции представлены в выборке?) b. размер выборки (Проанализировано ли по меньшей мере 30 изолятов каждого патогена?) 3. Лабораторные методы: a. методы ТЧА (Все ли изоляты протестированы на чувствительность к антибиотикам каждой соответствующей группы с использованием современных методологических стандартов? Действует ли общая система обеспечения качества?) b. пограничные значения, используемые при ТЧА (Применяется ли гармонизированная и обновленная система пограничных значений?) В таблице 4.2 приведены обзор уровней доказательности и базовая оценка данных, представленных каждой страной/территорией в 2017 г. Таблица 4.2 Уровень доказательности данных и оценка факторов, влияющих на их достоверность (для CAESAR, 2017 г.) Источники случайных и систематических ошибок Б ел ар ус ь Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а Б ы вш ая ю го сл ав ск ая Ре сп уб ли ка М ак ед он ия Гр уз ия Ро сс ий ск ая Ф ед ер ац ия Се рб ия Ту рц ия Ук ра ин а Ч ер но го ри я Ш ве йц ар ия Ко со во a Уровень доказательности B A B B B A A B B A B Система эпиднадзора Географический охват + + + + + + + +/- + + +/- Типы больниц + + + + - + + - + + - Методики отбора Выбор пациентов - +/- - - - +/- +/- - - + - Размер выборки + + - - - + + - - + - Лабораторные методы Методы ТЧА +/- + + + + + + +/- + + + Пограничные значения ТЧА +/- + + +/- + + + +/- + + + a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.) 26 4.3 Интерпретация результатов определения УПП Данные уровня A позволяют дать достоверную и воспроизводимую оценку тенденций УПП в стране/ территории. Эти данные могут использоваться для повышения осведомленности относительно УПП и для поддержки принятия стратегий борьбы с УПП. Однако нужно учитывать, что в общую выборку входят пациенты разных типов как с внебольничными инфекциями, так и с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Поэтому доли устойчивости, представленные в докладе CAESAR, не должны использоваться как единственный источник информации при выборе эмпирической терапии. Для управления эмпирическим лечением необходимо, чтобы местная система эпиднадзора за УПП собирала более подробные данные с всесторонними клиническими характеристиками. Это позволит охарактеризовать профили устойчивости в конкретных популяциях пациентов (например, дети или пациенты ОРИТ), при определенных типах инфекций (например, при сравнении таких заболеваний, как внебольничные инфекции и инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи; уросепсис и инфекция кровотока, связанная с центральным венозным катетером, или тяжелая пневмония), а также в зависимости от наличия или отсутствия лечения (до и после эмпирического лечения антибиотиками). Данные уровня B не обязательно неверны, но менее репрезентативны для целевой популяции из-за систематических ошибок (или смещений), допускаемых в процессе формирования данных. Тем не менее представление данных уровня B позволяет критически оценить источники случайных и систематических ошибок, что должно служить отправной точкой для дальнейшего улучшения и развития системы эпиднадзора. Масштаб устойчивости, представленный на основе таких данных, искажен и, следовательно, не позволяет использовать их в качестве руководства при выборе эмпирического лечения. В то же время эти данные указывают на присутствие в лечебных учреждениях страны/ территории микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью или с необычными фенотипами устойчивости к противомикробным препаратам (например, представители семейства Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам). Для оценки истинных масштабов проблемы УПП и распространения этих микроорганизмов в системе здравоохранения требуются дополнительные исследования. Тем не менее полученные данные указывают на то, что для борьбы с УПП необходимо принятие срочных мер по профилактике и контролю инфекций. Данные уровня C не следует использовать как источник информации при выборе эмпирического лечения или стратегии борьбы с УПП. Эти данные не позволяют адекватно оценить ситуацию с УПП в стране/ территории из-за существенных ошибок при проведении ТЧА. Тем не менее, их получение показывает, что система эпиднадзора обладает потенциалом для сбора рутинных данных ТЧА в сети лабораторий. Имеющиеся в настоящее время условия для сбора данных нуждаются в целенаправленных улучшениях, что позволит достоверно оценивать ситуацию с УПП. Данные уровня C не представлены в ежегодном докладе. Страна или территория, представляющая данные уровня C, получает рекомендации и указания по совершенствованию системы эпиднадзора с тем, чтобы данные могли оцениваться уровнем B. Глава 5 29 ГЛ АВ А 5 Данные по УПП, представленные отдельными странами 5.1 Беларусь 5.1.1 Организация эпиднадзора В Беларуси все результаты планового тестирования чувствительности к антибиотикам (ТЧА) клинически значимых бактериологических культур микроорганизмов в образцах всех типов получают в клинических микробиологических лабораториях, используя программное обеспечение WHONET, и отправляют по электронной почте ежеквартально. Данные собирает команда из национального референс- центра по УПП, которым является лаборатория клинической и экспериментальной микробиологии Республиканского научно-практического центра эпидемиологии и микробиологии в Минске. Данные обрабатывают, проверяют их качество и согласованность. Данные с ошибками отправляют обратно в лаборатории, где их исправляют, если это возможно. Для микроорганизмов с высокой устойчивостью или с необычными фенотипами рекомендуется проведение подтверждающего тестирования. Однако получение результатов не всегда возможно из-за проблем с отбором и хранением изолятов, а также их передачей в национальный референс-центр по УПП; это обусловлено высоким уровнем рабочей нагрузки и причинами материально-технического характера. В CAESAR была отправлена подгруппа результатов ТЧА, относившихся ко всем первым изолятам указанных в CAESAR микроорганизмов, выделенным из крови и СМЖ каждого пациента за период с 1 января по 31 декабря 2017 г. В 2014 г. сеть эпиднадзора за УПП насчитывала 16 лабораторий-участников; затем последовало ее быстрое расширение. В 2017 г. в сеть входило 114 лабораторий, которые предоставляли услуги более 90% больниц (включая многопрофильные больницы и национальные клинические научно-исследовательские центры) и охватывающих более 90% населения Беларуси [из 9 452 113, данные 2018 г. (1)]. Лаборатории- участники географически рассредоточены, но некоторые крупные городские центры и области Беларуси остаются недостаточно представленными из-за использования в лабораториях программного обеспечения, несовместимого с WHONET. В 2017 г. 51 лаборатория обрабатывала образцы крови/ СМЖ для выделения микроорганизмов, указанных в CAESAR. Подавляющую часть данных (около 55%) предоставляет лаборатория Минского городского центра гигиены и эпидемиологии, обеспечивающая потребности в диагностике большинства больниц Минска (приблизительно 20% населения Беларуси). Чувствительность к противомикробным препаратам исследуют, используя в основном диско-диффузионный метод и автоматические анализаторы. Несколько лабораторий используют градиентные тесты для определенных комбинаций микроорганизмов и противомикробных препаратов или для подтверждения результатов. Все лаборатории применяют системы управления качеством и регулярно проверяются ISO и Международной электротехнической комиссией (IEC), используя стандарт ISO/IEC 17025:2005. Начиная с 2013 г. 8 лабораторий из всех регионов Беларуси участвуют в международной ВОК CAESAR, разработанной UK NEQAS; в 2017 г. в программе участвовало 13 лабораторий. Также начиная с 2013 г. 4 национальные лаборатории (в том числе национальный референс-центр по УПП) принимают участие в программе ВОК для Глобальной лабораторной сети ВОЗ по инвазивным бактериальным заболеваниям, предупреждаемым с помощью вакцинации, осуществление которой на глобальном уровне координирует ВОЗ. Лаборатории должны следовать национальным рекомендациям по бактериологическим методам, опубликованным в 2009 г. В качестве национального стандарта для методов и интерпретации результатов ТЧА Беларусь использует методологию CLSI (2004 г.), а примерно половина лабораторий, посылающих 30 данные в CAESAR, использует более современные рекомендации CLSI или EUCAST (2012–2014 гг.). Автоматические анализаторы настроены на использование стандартов CLSI или EUCAST (2009–2012 гг.) в соответствии с обновленной информацией от производителя. Для гармонизации проведения ТЧА в лабораториях Беларуси министерство здравоохранения выпустило специальную инструкцию с рекомендованными панелями микроорганизмов для ТЧА. В настоящее время сеть эпиднадзора за УПП работает над подготовкой к выполнению этой инструкции. В Беларуси активно действует сеть эпиднадзора за УПП. Ежегодные отчеты об устойчивости инвазивных патогенов к антибиотикам отсылают в больницы и центры гигиены и эпидемиологии. В ноябре 2017 г. состоялся семинар для представителей всех лабораторий, входящих в сеть. Обсуждались национальные уровни антибиотикоустойчивости в Беларуси. Лаборатории делились опытом по сбору и интерпретации данных, а также по техническим аспектам ТЧА. В соответствии с национальными клиническими рекомендациями гемокультуры необходимо получать у всех госпитализированных пациентов, в отношении которых возникает подозрение на инфекцию кровотока (бактериемия, сепсис, эндокардит), а образцы СМЖ для культурального исследования – у пациентов с подозрением на менингит. Для всех госпитализированных пациентов с пневмонией культуральное исследование мокроты является обязательным, но образцы крови для посева берут только в тех случаях, когда пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), имеет серьезные осложнения или факторы риска (цирроз печени, хронический алкоголизм, выпот в плевральной полости или иммунодефицитное состояние). Образцы крови не берут при инфекциях мочевыводящих путей, кожных и кишечных инфекциях, инфекциях центральной нервной системы или дыхательных путей (за исключением пневмонии). Бактериологические культуральные исследования и ТЧА финансируются за счет государственного бюджета. Однако причиной небольшого числа положительных гемокультур могут быть организационно-технические трудности, а также отсутствие финансовых средств, лабораторного оборудования и реагентов (оборудования и флаконов для исследования гемокультур). Особенно это ощущается на областном уровне, где лаборатории не оборудованы автоматизированными системами для исследования гемокультур. Точные данные относительно числа гемокультур, полученных в больницах, входящих в сеть эпиднадзора за УПП в Беларуси, на данный момент недоступны. 5.1.2 Результаты На рис. 5.1 показаны распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по отдельным патогенам), у которых в 2017 г. в Беларуси было получено 1 720 изолятов. Диапазон устойчивости E. сoli составлял от 9% к имипенему/меропенему до 70% к амоксициллину/ампициллину (табл. 5.1). Множественной устойчивостью обладали 24% изолятов E. coli. Устойчивость K. рneumoniae к амикацину составляла 59% и была выше ко всем другим выбранным антибиотикам. Множественная устойчивость K. pneumoniae обнаружена у 74% изолятов. При тестировании 13 изолятов Salmonella spp. не обнаружена устойчивость ни к одному из выбранных агентов (табл. 5.2). Устойчивость P. aeruginosa, колебалась между 44% (пиперациллин-тазобактам) и 78% (имипенем/меропенем) (табл. 5.3). Множественная устойчивость P. aeruginosa составляла 48%. Однако из-за относительно небольшого числа изолятов результаты, относящиеся к множественной устойчивости P. aeruginosa, следует интерпретировать с осторожностью. Устойчивость Acinetobacter spp. ко всем исследованным препаратам составляла 72% или выше. Множественной устойчивостью обладали 62% изолятов Acinetobacter spp. Устойчивость изолятов S. aureus к метициллину (MRSA) равнялась 41% (табл. 5.4). На основании исследования только 17 изолятов S. pneumoniae устойчивость к пенициллинам составляла 29% (табл. 5.5). Множественной устойчивостью обладали 24% изолятов S. рneumoniae. У 2% изолятов E. faecalis выявлена устойчивость к ванкомицину и 2% изолятов были нечувствительны к линезолиду (табл. 5.6). У E. faecium устойчивость к вакомицину составила 17% и 3% изолятов были нечувствительными к линезолиду. В главе 7 на картах Европейского региона ВОЗ показаны доли устойчивости для выбранных комбинаций патоген– антибиотик), о которых сообщила Беларусь (рис. 7.1–7.6). 31 ГЛ АВ А 5 5.1.3 Обсуждение В 2017 г. сеть эпиднадзора за УПП Беларуси представила результаты ТЧА для 1720 изолятов, полученных из крови или СМЖ. Число лабораторий, данные которых соответствовали требованиям CAESAR, увеличилось с 30 в 2016 г. до 51 в 2017 г. Однако результаты исследования большинства изолятов (около 55%) все еще поступали из одной лаборатории, обслуживающей больницы Минска; это отражает низкий уровень использования диагностических гемокультур в небольших областных больницах и ограничивает репрезентативность данных на национальном уровне. В 2017 г. в Беларуси не была внедрена ни одна из национальных рекомендаций по минимальному набору противомикробных препаратов, подлежащих тестированию. Лаборатории отличались в отношении исследованных групп антибиотиков, что позволяет предположить использование некоторыми из них последовательного или выборочного тестирования. Это могло привести к переоценке или недооценке устойчивости к определенным антибиотикам в зависимости от отбора образцов и механизма устойчивости. Кроме того, поскольку не все антибиотики тестируются во всех лабораториях, доли устойчивости могут быть отражением различий основных, включенных в исследование групп пациентов, что усложняет ранжирование долей устойчивости к антибиотикам. Пограничные значения, которые использовались для интерпретации результатов ТЧА, отличались разнообразием. Для интерпретации результатов определения диаметров зон задержки роста при постановке диско-диффузионного теста использовали как рекомендации CLSI 2004 г., так и более современные (2012–2014 гг.) рекомендации CLSI и EUCAST, а при использовании автоматических анализаторов для ТЧА – пограничные значения CLSI или EUCAST (2012–2014 гг.). В частности, устойчивость Enterobacteriaceae к карбапенемам могла недооцениваться из-за использования пограничных значений из старых рекомендаций. Много изолятов (55%) получено от пациентов, поступивших в ОРИТ. По сравнению с другими видами было выделено мало штаммов E. coli (9%) и много – K. pneumoniae (29%) и Acinetobacter spp. (21%). В целом высокий процент устойчивости обнаружен у всех патогенов. Сочетание таких факторов, как доминирование пациентов ОРИТ, асимметричное распределение (разброс) патогенов и высокие процентные доли устойчивости, указывает на избирательный подход к формированию выборки пациентов. Это, например, включение в выборку тяжело больных пациентов, а также пациентов с госпитализацией и лечением антибиотиками в анамнезе; пациентов, не ответивших на эмпирическую антибиотикотерапию, или пациентов из отделений, лечение в которых сопряжено с высоким селективным давлением противомикробных препаратов и риском передачи микроорганизмов с высокой устойчивостью. Предположение об избирательном формировании выборки подтверждается низким уровнем использования клиницистами диагностических гемокультур, ограниченного тяжело больными пациентами, госпитализированными в ОРИТ, или пациентами, у которых первоначальное лечение антибиотиками потерпело неудачу. Представленные уровни устойчивости непропорционально отражают ситуацию с внутрибольничными инфекциями. Эти данные следует интерпретировать с осторожностью и не распространять их на любого пациента с инвазивной инфекцией в Беларуси, особенно на пациентов с внебольничными инфекциями. Кроме того, поскольку не для всех пациентов были протестированы все группы антибиотиков, ранжирование долей устойчивости может быть ненадежным. Тем не менее данные свидетельствуют о том, что устойчивость Enterobacteriaceae к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим/цефтриаксон и цефтазидим), вероятно опосредованная бета-лактамазами расширенного спектра действия (ESBL), была характерна для популяции пациентов, вошедших в выборку. Данные также говорят о распространении устойчивых к карбапенемам клонов K. pneumoniae. Эти результаты соответствуют увеличившемуся использованию в последние годы в Беларуси цефалоспоринов 3-го поколения и карбапенемов. Вызывают обеспокоенность высокие уровни устойчивости P. aeruginosa и Acinetobacter spp., которые могут отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения. Уровень MRSA был выше, чем в странах, расположенных рядом с Беларусью (рис. 7.6). Слишком незначительное число результатов ТЧА для S. pneumoniae не позволяет оценить устойчивость этого патогена. Относительно высокий уровень устойчивости к аминопенициллинам у E. faecalis может отражать проблемы, связанные с видовой идентификацией (ошибочное включение в тестирование E. faecium, значительно чаще устойчивого к аминопенициллинам), а не истинную устойчивость E. faecalis. Обнаружена умеренно высокая устойчивость E. faecium к ванкомицину. 32 Рис. 5.1 Характеристики пациентов, у которых в Беларуси в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Кровь СМЖ n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Мужчины Женщины Неизвестно n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 0−4 5−19 20−64 65 и старше Неизвестно n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Гематология или онкология ОРИТ Инфекционное Терапия Акушерство или гинекология Педиатрическое или новорожденных Педиатрическое или новорожденных ОРИТ Хирургия Урология Другое Неизвестно Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) 98 145 31 329 359 97 13 494 154 98 145 31 329 359 97 13 494 154 98 145 31 329 359 97 13 494 154 98 145 31 329 359 97 13 494 154 1720 33 ГЛ АВ А 5 Данные из Беларуси оцениваются как данные уровня В. Репрезентативность результатов ограничена чрезмерной представленностью пациентов с более тяжелыми заболеваниями и тех, кто ранее получал лечение (избирательный подход к формированию выборки), а также отбором пациентов в основном из больниц Минска. Интерпретацию результатов ТЧА ограничивает отсутствие согласованных рекомендаций по пограничным значениям. Кроме того, на уровни устойчивости могут влиять последовательное тестирование изолятов в некоторых лабораториях и различия основных групп пациентов. Это затрудняет интерпретацию ранжирования долей устойчивости. Имеющиеся сегодня данные позволяют получить представление о профилях устойчивости в медицинских учреждениях страны, но доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. Использование для ТЧА согласованных методов и пограничных значений, а также более широкое применение гемокультуры для диагностики приведет к получению более достоверной оценки УПП в стране. В справке для читателя (табл. 4.2) дается дополнительная информация по интерпретации данных и способах определения уровня доказательности. 34 Таблица 5.1 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Беларуси, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 71 70 НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 58 26 176 86 Пиперациллин-тазобактам (R) 76 14 234 83 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 130 50 364 86 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 130 50 364 88 Цефтазидим (R) 93 46 311 86 Эртапенем (R) 14 0* 34 50 Имипенем/меропенем (R)c 150 9 464 73 Имипенем/меропенем (I+R)c 150 11 464 75 Гентамицин/тобрамицин (R)d 81 26 286 76 Амикацин (R) 61 11 241 59 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 145 45 471 85 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 145 46 471 86 Множественная устойчивость (R)f 79 24 266 74 НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 35 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.2 Устойчивость (%) Salmonella spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Беларуси, 2017 г. Антибиотик (группа) Salmonella spp. N Устойчивость (%) Цефотаксим/цефтриаксон (R)a 12 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)a 12 0* Цефтазидим (R) 7 0* Эртапенем (R) 0 – Имипенем/меропенем (R)b 11 0* Имипенем/меропенем (I+R)b 11 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 13 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (I+R)c 13 31* –: нет данных. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. b Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. 36 Таблица 5.3 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Беларуси, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 50 44 НП НП Цефтазидим (R) 75 65 НП НП Цефепим (R) 87 67 НП НП Имипенем/меропенем (R)a 93 78 349 87 Имипенем/меропенем (I+R)a 93 81 349 92 Гентамицин/тобрамицин (R)b 53 62 206 73 Амикацин (R) 62 53 72 72 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 94 76 348 94 Множественная устойчивость (R)d 29 48* 196 62 НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. Таблица 5.4 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Беларуси, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 299 41 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 309 31 Ванкомицин (R) 240 0 Рифампицин (R) 229 18 Линезолид (R) 289 0 a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. 37 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.5 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Беларуси, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 17 29* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 20 15* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 20 25* Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 30 0 Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 27 22* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 27 30* Множественная устойчивость (I+R)e 17 24* * Исследовано небольшое число изолятов (N <30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. Таблица 5.6 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Беларуси, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Аминопенициллины (I+R)a 122 32 83 93 Гентамицин, высокая концентрация (R) 113 66 76 75 Ванкомицин (R) 142 2 96 17 Линезолид (I+R) 126 2 89 3 a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 38 5.2 Босния и Герцеговина 5.2.1 Организация эпиднадзора Мероприятия по эпиднадзору за УПП осуществляют две сети – одна в Федерации Боснии и Герцеговины, а другая – в Республике Сербской. Ниже описана организация эпиднадзора в Боснии и Герцеговине для каждой сети отдельно. 5.2.1.1 Федерация Боснии и Герцеговины В Федерации Боснии и Герцеговины координатор по УПП и администратор базы данных отвечают за сбор данных, полученных в лабораториях-участниках. Перед представлением данных лаборатории проверяют их соответствие протоколу CAESAR, микробиологическую непротиворечивость и достоверность, а также соответствие рекомендациям EUCAST. Каждая из лабораторий отсылает данные по электронной почте в формате Excel, заполнив формы для ввода данных, заранее подготовленные администратором базы данных в соответствии с протоколами CAESAR. Перед отправкой в CAESAR данные должны быть одобрены администратором базы данных и координатором по УПП. В CAESAR были представлены результаты тестирования чувствительности к антибиотикам (ТЧА) всех первых изолятов патогенов, указанных в CAESAR и полученных при культивировании крови и СМЖ каждого пациента в период с 1 января по 31 декабря 2017 г. В 2017 г. 6 из 12 лабораторий Федерации Боснии и Герцеговины входили в сеть эпиднадзора за УПП. Они обеспечивают диагностическую поддержку 3 больницам по оказанию вторичной и одной больнице третичной медицинской помощи, а также 2 больницам, предоставляющим как вторичную, так и третичную помощь. Лаборатории в Федерации Боснии и Герцеговины рассредоточены географически и представляют городские и сельские районы с различной демографической ситуацией. Остальные 6 лабораторий обрабатывают очень мало образцов (< 50 в год) и не включены в сеть. Эпиднадзор за УПП в Федерации Боснии и Герцеговины охватывает около 75% населения [это составляет примерно две трети всего населения Боснии и Герцеговины (из 3 503 554, данные 2018 г. (1)]. В 3 лабораториях для проведения ТЧА используются автоматизированные системы. В качестве дополнительных методов используются градиентные тесты и диско-диффузионный метод. В 3 других лабораториях, обслуживающих только больницы, предоставляющие вторичную помощь, для ТЧА используется в основном диско-диффузионный метод. Начиная с 2016 г. все лаборатории используют рекомендации EUCAST для ТЧА и интерпретации результатов. Если обнаруживаются штаммы микроорганизмов с высокой устойчивостью или необычного фенотипа, для подтверждения результатов их обычно отправляют в Сараево, в клиническую микробиологическую лабораторию при университетской больнице. В Федерации Боснии и Герцеговины эта лаборатория функционирует как референс-лаборатория. Министерство здравоохранения Федерации Боснии и Герцеговины пока еще не номинировало какое-либо учреждение в качестве референс-лаборатории. Во всех лабораториях используется внутренняя система управления качеством, и все они участвуют в международных программах внешнего контроля качества (UK NEQAS). В соответствии с клиническими рекомендациями, забор образцов крови и СМЖ проводят у всех пациентов с признаками инфекции кровотока (сепсис) и с подозрением на менингит соответственно. В 2017 г. число гемокультур, полученных в Федерации Боснии и Герцеговины, составляло от 3 до 20 на 1000 пациенто-дней в 6 больницах-участниках. 5.2.1.2 Республика Сербская Комиссия по контролю УПП Республики Сербской разработала программу контроля за распространением УПП в республике (2016–2020 гг.) и в настоящее время проводит мониторинг ее осуществления. Входящие в состав комиссии координатор по УПП и администратор базы данных отвечают за сбор данных. Все результаты планового ТЧА клинических бактериологических культур собирают в электронном формате, используя клиническую информационную систему. Перед включением результатов в окончательный набор данных проводится подтверждающее тестирование (фенотипирование) высокоустойчивых микроорганизмов. Подгруппа результатов ТЧА, относящихся ко всем первым изолятам указанных в 39 ГЛ АВ А 5 CAESAR микроорганизмов, выделенным из крови и СМЖ каждого пациента за период с 1 января по 31 декабря 2017 г., была отправлена в CAESAR. Большинство данных (95%) получено у пациентов Университетского клинического центра Республики Сербской в Банье-Луке (основная и самая крупная больница в Республике Сербской, предоставляющая вторичную и третичную помощь), охватывающего как минимум 85% населения Республики Сербской. Начиная с 2017 г. сеть эпиднадзора за УПП включает региональные лаборатории, обслуживающие главные больницы в Приедоре, Биелине и Источно-Сараево). Во всех лабораториях Республики Сербской для ТЧА грамотрицательных бактерий, S. aureus, S. pneumoniae и Enterococcus spp. чаще всего используют автоматизированные системы. При обнаружении высокоустойчивых микроорганизмов или необычных фенотипов результаты подтверждают в градиентных тестах или диско-диффузионным методом. Все лаборатории применяют системы управления качеством и реализуют программы внутреннего и внешнего международного (UK NEQAS) контроля качества. Лаборатории должны следовать руководствам по бактериологическим методам. В качестве стандарта проведения и интерпретации результатов ТЧА Республика Сербская использовала методы EUCAST. В соответствии с клиническими рекомендациями образцы крови для культивирования берут у всех пациентов с подозрением на инфекцию кровотока (сепсис), а образцы СМЖ – у всех пациентов с подозрением на менингит. Затраты на бактериологическое исследование культур компенсируются за счет всеобщего медицинского страхования. В 2017 г. частота получения образцов в 4 больницах- участниках оценивалась в 2–9 гемокультур в расчете на 1000 пациенто-дней. 5.2.2 Результаты На рис. 5.2 показаны распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по патогенам), у которых в 2017 г. в Боснии и Герцеговине было получено 828 изолятов. У E. coli диапазон устойчивости составлял от 1% (имипенем/меропенем) до 42% (амоксициллин-клавулановая кислота), за исключением устойчивости к амоксициллину/ампициллину (73%) (табл. 5.7), а множественная устойчивость равнялась 13%. Устойчивость K. pneumoniae находилась в диапазоне от 11% к имипенему/меропенему до 77% к амоксициллин-клавулановой кислоте, а множественная устойчивость составляла 43%. Получено 6 изолятов Salmonella spp., один из которых (17%) был устойчив к ципрофлоксацину/левофлоксацину (табл. 5.8). Однако из-за относительно небольшого числа изолятов результаты в отношении Salmonella spp. следует интерпретировать с осторожностью. Диапазон устойчивости P. aeruginosa составил от 19% (цефтазидим) до 46% (ципрофлоксацин/левофлоксацин) (табл. 5.9). Множественная устойчивость P. aeruginosa равнялась 33%. Устойчивость Acinetobacter spp. составила 87–96% ко всем исследованным антибиотикам. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. равнялась 93%. К метициллину были устойчивы 26% изолятов S. aureus (MRSA) (табл. 5.10). Устойчивость S. pneumoniae к пенициллину составляла 42% (табл. 5.11). У 33% изолятов S. pneumoniae обнаружена множественная устойчивость. У E. faecalis устойчивость к ванкомицину составила 1% (табл. 5.12). У E. faecium 35% изолятов были устойчивы к ванкомицину и 8% были нечувствительны к линезолиду. В главе 7 на картах Европейского региона ВОЗ показаны доли устойчивости для выбранных комбинаций патоген–антибиотик, о которых сообщила Босния и Герцеговина (рис. 7.1–7.6). 5.2.3 Обсуждение Сеть эпиднадзора за УПП Боснии и Герцеговины представила результаты ТЧА 828 изолятов, полученных из крови или СМЖ в 2017 г. В этой стране сеть лабораторий обеспечивает хороший географический охват, хотя в восточной части страны было получено лишь небольшое число изолятов. Как правило, образцы крови для культивирования брали у пациентов, поступающих в больницы и отделения разного типа, до начала лечения антибиотиками. E. coli (23%) и S. aureus (19%) были основными выделенными патогенами. У 2 изолятов E. coli обнаружена устойчивость к карбапенемам (имипенем/меропенем). С помощью подтверждающих фенотипических 40 методов выявлено, что оба штамма были продуцентами карбапенемаз. Важно отметить, что наблюдаемая устойчивость как E. coli, так и K. pneumoniae к эртапенему была ниже, чем к имипенему/меропенему, что необычно и вероятно объясняется тестированием на эртапенем только части изолятов. Обнаружено относительно большое число изолятов Acinetobacter spp. (15%), особенно у пациентов, поступивших в ОРИТ. Выявление высоких уровней множественной устойчивости К. pneumoniaе и Acinetobacter spp., а также устойчивости к ванкомицину E. faecium наводит на мысль о распространении устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения. Кроме того, уровни устойчивости S. pneumoniae, хотя и основывались на исследовании небольшого числа изолятов, были довольно высокими и вызывали беспокойство. С другой стороны, уровни устойчивости E. coli, P. aeruginosa и S. aureus были только умеренно высокими. Относительно высокие уровни устойчивости E. faecium к гентамицину (в высокой концентрации) и его нечувствительность к линезолиду, скорее всего, связаны с методологическими проблемами при использовании автоматизированных систем и лаборатории проведут анализ этих проблем. Распределение патогенов и отделений больниц, а также различия в уровнях устойчивости между видами позволяют предположить, что данные относятся как к внебольничным инфекциям, так и к инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи. Данные из Боснии и Герцеговины оцениваются как данные уровня A. Значительный объем высококачественных данных ТЧА, полученный из географически репрезентативной сети эпиднадзора и включающий результаты исследования образцов от разных пациентов (как с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, так и с внебольничными инфекциями), позволяет адекватно оценить тенденции распространения УПП в стране. Включение большего объема данных из региональных больниц (особенно расположенных в восточной части страны) и более широкое использование диагностических гемокультур позволит дать более достоверную оценку масштаба УПП. В справке для читателя (табл. 4.2) представлена дополнительная информация по интерпретации данных и способах определения уровня доказательности. 41 ГЛ АВ А 5 Рис. 5.2 Характеристики пациентов, у которых в Боснии и Герцеговине в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам Гематология или онкология Неотложная помощь ОРИТ Инфекционное Терапия Акушерство или гинекология Педиатрическое или новорожденных Хирургия Урология Другое n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) Кровь СМЖ Мужчины Женщины 0−4 5−19 20−64 65 и старше Неизвестно 828 40 70 33 156 122 57 6 150 194 40 70 33 156 122 57 6 150 194 40 70 33 156 122 57 6 150 194 40 70 33 156 122 57 6 150 194 42 Таблица 5.7 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Боснии и Герцеговине, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 158 73 НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 190 42 148 77 Пиперациллин-тазобактам (R) 179 6 138 33 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 194 25 150 61 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 194 25 150 63 Цефтазидим (R) 193 19 148 58 Эртапенем (R) 77 0 74 7 Имипенем/меропенем (R)c 183 1 145 11 Имипенем/меропенем (I+R)c 183 2 145 16 Гентамицин/тобрамицин (R)d 189 25 148 64 Амикацин (R) 179 10 142 23 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 188 27 145 54 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 188 28 145 54 Множественная устойчивость (R)f 186 13 143 43 НП: не применимо. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 43 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.8 Устойчивость (%) Salmonella spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Боснии и Герцеговине, 2017 г. Антибиотик (группа) Salmonella spp. N Устойчивость (%) Цефотаксим/цефтриаксон (R)a 6 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)a 6 0* Цефтазидим (R) 6 0* Эртапенем (R) 1 0* Имипенем/меропенем (R)b 6 0* Имипенем/меропенем (I+R)b 6 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 6 17* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (I+R)c 6 17* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. b Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.9 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Боснии и Герцеговине, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 57 23 НП НП Цефтазидим (R) 57 19 НП НП Цефепим (R) 47 30 НП НП Имипенем/меропенем (R)a 57 23 122 95 Имипенем/меропенем (I+R)a 57 28 122 95 Гентамицин/тобрамицин (R)b 57 44 122 95 Амикацин (R) 57 39 120 87 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 57 46 121 96 Множественная устойчивость (R)d 57 33 121 93 НП: не применимо. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. 44 Таблица 5.10 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Боснии и Герцеговине, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 156 26 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 131 18 Ванкомицин (R) 156 0 Рифампицин (R) 119 3 Линезолид (R) 154 0 a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.11 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Боснии и Герцеговине, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 33 42 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 20 10* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 20 20* Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 26 12* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 30 37 Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 30 37 Множественная устойчивость (I+R)e 30 33 * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 45 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.12 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Боснии и Герцеговине, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)a 70 3 40 100 Гентамицин, высокая концентрация (R) 69 59 40 97 Ванкомицин (R) 70 1 40 35 Линезолид (I+R) 68 0 40 8 a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 46 5.3 Бывшая югославская Республика Македония 5.3.1 Организация эпиднадзора В бывшей югославской Республике Македония все результаты планового ТЧА клинических бактериологических культур крови и СМЖ собирают на бумажных носителях ежемесячно во всех микробиологических лабораториях, предоставляющих услуги по диагностическому культивированию (в 2017 г. в 19 из 30 действующих государственных и частных лабораторий). Национальная группа по сбору данных CAESAR собирает данные независимо от национальной системы эпиднадзора за УПП, находящейся в ведении Института общественного здравоохранения. Эта система собирает только данные по устойчивым видам, выделенным из образцов всех типов, которые получали во всех 30 государственных и частных лабораториях страны. После получения данных администратор базы данных CAESAR проводит проверку их качества и согласованности. Данные с ошибками отправляют обратно в лаборатории, где их по возможности исправляют. Для микроорганизмов с высоким уровнем устойчивости перед включением результатов в окончательный набор данных требуется подтверждающее тестирование. Подгруппа результатов ТЧА, относящихся ко всем первым изолятам указанных в CAESAR микроорганизмов, полученным из крови и СМЖ за период с 1 января по 31 декабря 2017 г., была отправлена в CAESAR. В 2017 г. 10 лабораторий (8 государственных и 2 частных) предоставляли данные, соответствующие требованиям CAESAR. Девятнадцать лабораторий, участвующих в CAESAR, обеспечивают диагностическую поддержку почти всем больницам, включая Университетский клинический центр в Скопье (в него входит несколько специализированных университетских клиник третичного уровня) и больницы общего профиля. Географически лаборатории расположены в столице страны Скопье, а также в юго-западной, западной, центральной и восточной областях и охватывают почти 100% населения [из 2 085 051, данные 2018 г. (1)]. Почти половина населения живет и пользуется услугами здравоохранения в Скопье. Столица хорошо обеспечена государственными и частными микробиологическими лабораториями, которые сообщают результаты в CAESAR. Пациентов из других больниц страны направляют в Университетский клинический центр в Скопье. Обычно для ТЧА используют диско-диффузионный метод и автоматические анализаторы. При выявлении микроорганизмов с высокой устойчивостью некоторые лаборатории при определении минимальной подавляющей концентрации (МПК) используют для подтверждения результатов градиентные тесты. Иногда, если это необходимо для подтверждения или дополнительного исследования, лаборатории отсылают штамм в лабораторию при Институте общественного здравоохранения или в Институт микробиологии и паразитологии (медицинский факультет) в Скопье. В 2013 г. в качестве национального стандарта бактериологических методов для ТЧА были приняты рекомендации EUCAST. Документы EUCAST были переведены и разосланы во все лаборатории; также проведены семинары по их внедрению. Начиная с 2016 г. лабораториям в январе рассылают ежегодные обновления рекомендаций EUCAST. В результате в 2017 г. 26 из 30 лабораторий (87%) использовали эти рекомендации. Одна лаборатория, проводящая культуральные диагностические исследования образцов крови и СМЖ, аккредитована в соответствии со стандартами ISO 17 025. В 2017 г. 19 микробиологических лабораторий (из 30) участвовали в международной программе ВОК CAESAR, разработанной UK NEQAS. В соответствии с национальными клиническими рекомендациями гемокультуры должны быть получены у всех поступивших в больницу пациентов с подозрением на инфекцию кровотока (сепсис), а культуры СМЖ – у всех пациентов с подозрением на менингит. В 2017 г. частота получения образцов крови для культивирования в 37 больницах и клиниках бывшей югославской Республики Македония составила от 0 до 37 из расчета на 1000 пациенто-дней. 5.3.2 Результаты На рис. 5.3 показано распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по патогенам), у которых в 2017 г. в бывшей югославской Республике Македония получено 255 изолятов (из крови и СМЖ). Устойчивость E. coli составляла от 0% к имипенему/меропенему до 83% к амоксициллину/ 47 ГЛ АВ А 5 ампициллину (табл. 5.13). Множественная устойчивость E. coli равнялась 39%. Устойчивость K. pneumoniae к имипенему/меропенему составляла 17% и была выше ко всем другим агентам. Множественная устойчивость K. pneumoniae равнялась 70%. Не было данных относительно Salmonella spp., выделенных из крови или СМЖ. Устойчивость P. aeruginosa находилась в диапазоне от 13% (амикацин) до 47% (ципрофлоксацин/левофлоксацин) (табл. 5.14). Множественная устойчивость P. aeruginosa равнялась 24%. Устойчивость Acinetobacter spp. к амикацину составила 62% и была выше ко всем другим агентам. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. равнялась 75%. К MRSA относились 53% изолятов S. aureus (табл. 5.15). На основе исследования только 6 изолятов S. pneumoniae нечувствительность к пенициллину, как и множественная устойчивость, составила 83% (табл. 5.16). Не выявлена устойчивость E. faecalis к ванкомицину, хотя устойчивость E. faecium к этому антибиотику составила 52% (табл. 5.17). На картах Европейского региона ВОЗ в главе 7 показаны процентные доли устойчивости некоторых комбинаций патоген–антибиотик, о которых сообщила бывшая югославская Республика Македония (рис. 7.1–7.6). 5.3.3 Обсуждение В 2017 г. лаборатории бывшей югославской Республики Македония, входящие в CAESAR, представили результаты ТЧА для 255 изолятов, полученных из образцов крови и СМЖ. За исключением восточной части страны, 10 лабораторий, данные которых соответствуют требованиям CAESAR, обеспечивают хороший географический охват. Большинство изолятов относились к E. coli (30%) и S. aureus (20%); это позволяет предположить, что данные относятся как к внутрибольничным, так и к внебольничным инфекциям. Однако большинство изолятов (около 56%) обрабатывали в лаборатории Института микробиологии и паразитологии (медицинский факультет) в Скопье, которая обеспечивает диагностическую поддержку основной больнице, предоставляющей третичную медицинскую помощь в стране. Преобладание изолятов от пациентов, переведенных в эту больницу, возможно, привело к непропорциональной высокой доле пациентов с более тяжелыми заболеваниями и пациентов, отобранных после первичного лечения антибиотиками в периферической больнице перед переводом. Общее небольшое число изолятов патогенов, указанных в CAESAR, отражает недостаточное использование диагностических гемокультур в целом, связанное, видимо, с финансовыми ограничениями. Имеет место смещение в сторону более высокой устойчивости, вызванное избирательным подходом к формированию выборки. Кроме того, исследование небольшого числа изолятов приводит к тому, что наблюдаемые доли устойчивости более чувствительны к случайным вариациям, например, при внутрибольничных вспышках. Представленные процентные доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью и не стоит распространять их на любого пациента с инвазивной инфекцией в бывшей югославской Республике Македония. Тем не менее в популяции пациентов, у которых брали образцы, выявлены очень высокие уровни устойчивости E. coli и K. pneumoniae к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим/цефтриаксон и цефтазидим), аминогликозидам (гентамицин/тобрамицин) и фторхинолонам (ципрофлоксацин/ левофлоксацин/офлоксацин). В 2017 г. у изолятов E. coli, полученных из крови и СМЖ, не обнаружена устойчивость к карбапенемам (имипенем/меропенем), но к карбапенемам были устойчивы 4 изолята (17%) K. pneumoniae, которые, как показал анализ с использованием подтверждающих фенотипических методов, оказались продуцентами карбапенемаз. Важно отметить, что наблюдаемая у K. pneumoniae доля устойчивости к эртапенему (0%) была ниже, чем к имипенему/меропенему, что необычно и, вероятно, объясняется тестированием на эртапенем не всех чувствительных к имипенему/меропенему изолятов. Процентная доля MRSA настораживала и была выше, чем в большинстве расположенных рядом стран (рис. 7.6). Получено слишком мало результатов ТЧА для P. aeruginosa и S. pneumoniae, чтобы можно было их интерпретировать. Высокие уровни устойчивости Acinetobacter spp. и E. faecium вызывают беспокойство и могут отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения. Данные из бывшей югославской Республики Македония оцениваются как данные уровня В. Распределение видов позволяет предположить, что данные относятся как к внутрибольничным, так и к внебольничным инфекциям. Однако репрезентативность результатов ограничена из-за доминирования пациентов с более тяжелыми заболеваниями и тех, кто ранее получал антибиотики в ходе оказания третичной помощи (избирательный подход к формированию выборки), а также небольшого общего числа изолятов (низкий уровень использования гемокультур для диагностики). Результаты ТЧА 48 рассматриваются как надежные и сопоставимые. Полученные данные дают представление о профилях устойчивости, которые наблюдаются в клинических учреждениях страны, однако доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. В стране имеется активно действующая сеть эпиднадзора за УПП, в рамках которой проводится работа по внедрению согласованных методов и пограничных значений для ТЧА. Повышение уровня использования гемокультур для диагностики, особенно в региональных больницах, приведет к более достоверной оценке масштаба УПП в стране. В справке для читателя (табл. 4.2) содержится дополнительная информация по интерпретации данных и способах определения уровня доказательности. 49 ГЛ АВ А 5 Рис. 5.3 Характеристики пациентов, у которых в бывшей югославской Республике Македонии в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Неотложная помощь Гематология или онкология ОРИТ Инфекционное Терапия Акушерство или гинекология Педиатрическое или новорожденных Педиатрическое или новорожденных ОРИТ Хирургия Урология Другое Неизвестно Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) Кровь СМЖ Мужчины Женщины Неизвестно 0−4 5−19 20−64 65 и старше Неизвестно 255 29 21 6 52 29 17 0 24 77 29 21 6 52 29 17 0 24 77 29 21 6 52 29 17 0 24 77 29 21 6 52 29 17 0 24 77 50 Таблица 5.13 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в бывшей югославской Республике Македония, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 35 83 НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 68 60 20 80* Пиперациллин-тазобактам (R) 74 27 19 58* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 71 73 21 81* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 71 75 21 81* Цефтазидим (R) 60 60 21 76* Эртапенем (R) 24 0* 5 0* Имипенем/меропенем (R)c 77 0 23 17* Имипенем/меропенем (I+R)c 77 0 23 26* Гентамицин/тобрамицин (R)d 76 50 23 78* Амикацин (R) 60 12 22 32* Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 77 62 23 70* Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 77 62 23 70* Множественная устойчивость (R)f 75 39 23 70* НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 51 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.14 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в бывшей югославской Республике Македония, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 17 35* НП НП Цефтазидим (R) 17 24* НП НП Цефепим (R) 15 33* НП НП Имипенем/меропенем (R)a 17 29* 28 82* Имипенем/меропенем (I+R)a 17 29* 28 86* Гентамицин/тобрамицин (R)b 17 29* 28 82* Амикацин (R) 15 13* 21 62* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 17 47* 29 79* Множественная устойчивость (R)d 17 24* 28 75* НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. Таблица 5.15 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в бывшей югославской Республике Македония, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 49 53 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 48 21 Ванкомицин (R) 41 0 Рифампицин (R) 31 3 Линезолид (R) 46 0 a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. 52 Таблица 5.16 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в бывшей югославской Республике Македония, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 6 83* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 4 75* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 4 75* Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 6 0* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 6 83* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 6 83* Множественная устойчивость (I+R)e 6 83* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. Таблица 5.17 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в бывшей югославской Республике Македония, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)a 20 20* 27 85* Гентамицин, высокая концентрация (R) 14 64* 16 87* Ванкомицин (R) 21 0* 29 52* Линезолид (I+R) 21 0* 29 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 53 ГЛ АВ А 5 5.4 Грузия 5.4.1 Организация эпиднадзора С 1 июля 2015 г. по 31 декабря 2016 г. в Грузии был реализован проект, подтверждающий важность стандартной диагностики для эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (PoP- проект). В нем приняли участие 4 больницы; поддержку осуществляли 3 лаборатории. Проект заложил основу для проведения национального эпиднадзора за УПП в стране (2, 3). Роль референс-центра выполняет Центр исследований общественного здоровья им. Ричарда Лугара при Национальном центре по контролю заболеваний и общественного здоровья Грузии и в этой роли оказывает техническую поддержку и получает изоляты из больниц по всей Грузии для подтверждающего тестирования и дальнейшей характеристики штаммов. Кроме того, результатом проекта стала разработка Центром им. Р. Лугара рутинной процедуры стандартизированного сбора результатов ТЧА из сетевых лабораторий. В 2017 г. сеть расширилась до 20 лабораторий, географически рассредоточенных по всей стране. Лаборатории обслуживают около 150 (50%) из 300 больниц Грузии, большинство из которых (80%) относится к многопрофильным стационарам. Все вместе они предоставляют услуги примерно 60% населения Грузии [из 3 907 131, данные 2018 г. (1)]. В 2017 г. результаты рутинного ТЧА клинических бактериологических культур крови, СМЖ и фекалий, содержащих патогены, указанные для сообщения в CAESAR/GLASS, собирали, используя бумажные формы регистрации изолятов. Национальная группа по УПП при Центре им. Р. Лугара вводила данные в электронную базу данных. В CAESAR была представлена подгруппа результатов ТЧА всех первых, полученных от каждого пациента изолятов микроорганизмов, указанных в CAESAR, за период с 1 января по 31 декабря 2017 г. Данные, полученные в 2017 г. в 6 лабораториях, соответствовали этим условиям. Три лаборатории, участвовавшие в PoP-проекте, внедрили стандартизированную практику рутинного культивирования крови и методологию EUCAST для ТЧА с использованием диско-диффузионного метода. Из остальных лабораторий сети примерно 60% используют рекомендации EUCAST; 40% – рекомендации CLSI, но большинство из них планирует перейти на рекомендации EUCAST в 2018 или 2019 г. Некоторые лаборатории используют диско-диффузионный метод, другие – автоматизированные системы с использованием расходных материалов и программного обеспечения, совместимых с методологией EUCAST. В Центре им. Р. Лугара с помощью фенотипических и генотипических методов проводится подтверждающее тестирование необычных фенотипов микроорганизмов. Кроме того, Центр им. Р. Лугара, участвующий с 2016 г. в программе ВОК (UK NEQAS), в 2017 г. организовывал занятия и осуществлял наставничество по освоению методологии EUCAST для 14 лабораторий страны. В Грузии активно действует сеть эпиднадзора за УПП, организующая семинары по участию в CAESAR и сбору данных. В ноябре 2017 г. прошли встречи, симпозиумы и лекции в 3 разных (в центре и в областях) районах Грузии. В настоящее время национальная группа по эпиднадзору за УПП работает над дальнейшим расширением сети, а также над сбором местных данных в электронном виде. В Грузии уровень рутинного использования гемокультур для диагностики низкий из-за нехватки средств и непонимания врачами клинической пользы этого метода. Отбор проб обычно ограничивается пациентами, попадающими в ОРИТ после уже проведенной антибиотикотерапии. В рамках PoP- проекта врачам было поручено набирать пациентов путем активного выявления случаев из отделений больницы, куда поступали пациенты с подозрением на внебольничные инфекции кровотока (например, из отделения неотложной помощи), и из отделений, где пациенты подвергались риску развития внутрибольничных инфекций кровотока (например, из ОРИТ, урологического или хирургического отделения). В результате в 4 больницах-участниках в период между 1 июля 2015 г. и 31 декабря 2016 г. частота получения образцов крови возросла в среднем с 1,8 до 5,8 из расчета на 1000 пациенто-дней. Данные о частоте взятия образцов крови в больницах, которые присоединились к сети эпиднадзора за УПП после проведения PoP-проекта, пока недоступны. Группа по эпиднадзору за УПП поделилась с этими больницами протоколами PoP-проекта и работает с ними над внедрением стандартизированной методологии получения образцов. 54 5.4.2 Результаты На рис. 5.4 показано распределение микроорганизмов (в разбивке по патогенам) и характеристики пациентов, у которых в 2017 г. в Грузии был получен 201 изолят. Устойчивость E. coli. находилась в диапазоне от 0% к имипенему/меропенему до 37% к цефотаксиму/цефтриаксону и ципрофлоксацину/ левофлоксацину/офлоксацину (табл. 5.18). Множественная устойчивость E. coli составляла 16%. Устойчивость K. pneumoniae колебалась от 47% к имипенему/меропенему до 92% к амоксициллин- клавулановой кислоте. Множественная устойчивость K. pneumoniae равнялась 40%. Не было данных для Salmonella spp., выделенных из образцов крови или СМЖ. Диапазон устойчивости P. aeruginosa (16 изолятов) составлял от 38% (амикацин) до 67% (цефепим) (табл. 5.19). Множественная устойчивость P. aeruginosa равнялась 42%. Устойчивость Acinetobacter spp. находилась в диапазоне между 68% (гентамицин/тобрамицин) и 88% (ципрофлоксацин/левофлоксацин). Множественная устойчивость Acinetobacter spp. составляла 58%. Из 9 изолятов S. aureus 11% были устойчивы к метициллину (MRSA) (табл. 5.20). Один из 2 изолятов (50%) S. pneumoniae был нечувствительным к пенициллину; множественная устойчивость не обнаружена (табл. 5.21). Устойчивость к ванкомицину у E. faecalis не выявлена, но 2 из 7 исследованных изолятов (29%) были нечувствительны к линезолиду (табл. 5.22). У 3 изолятов E. faecium устойчивость к ванкомицину не обнаружена. Один изолят был исследован на чувствительность к линезолиду и оказался нечувствительным. В главе 7 на картах Европейского региона ВОЗ показаны доли устойчивости для выбранных комбинаций патоген–антибиотик, о которых сообщила Грузия (рис. 7.1–7.6). 5.4.3 Обсуждение В 2017 г. сеть эпиднадзора за УПП Грузии представила результаты ТЧА 201 изолята, полученного из образцов крови и СМЖ. Это существенное улучшение по сравнению с 70 изолятами, представленными в 2016 г. После реализации в 2015–2016 гг. подтверждающего проекта (PoP-проект) национальная группа по эпиднадзору за УПП при Национальном центре по контролю заболеваний и общественного здоровья приложила значительные усилия для расширения сети эпиднадзора, которая теперь включает 20 лабораторий, обслуживающих 150 больниц по всей Грузии. Однако в 2017 г. только 6 лабораторий (все находятся в столице Грузии Тбилиси и обслуживают 14 больниц) смогли предоставить данные, соответствующие требованиям CAESAR. Это является отражением недостаточного использования клиницистами Грузии диагностических гемокультур, особенно в региональных больницах. При осуществлении PoP-проекта большинство образцов, полученных в процессе рутинной клинической практики, указывали на внутрибольничные инфекции. Наблюдается смещение в сторону более высокой устойчивости из-за доминирования пациентов с внутрибольничными инфекциями (избирательный подход к формированию выборки) и, кроме того, исследование небольшого числа изолятов приводит к тому, что наблюдаемые доли устойчивости более чувствительны к случайным вариациям, например, при внутрибольничных вспышках. Следовательно, представленные процентные доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью и не стоит распространять их на любого пациента с инвазивной инфекцией в Грузии, особенно на пациентов с внебольничными инфекциями. В популяции пациентов, у которых брали образцы, выявлены высокие уровни устойчивости K. pneumoniae, P. aeruginosa и Acinetobacter spp. ко всем выбранным антибиотикам. Это настораживает и может отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения. С другой стороны, устойчивость E. coli была лишь умеренно высокой, а доля MRSA – относительно низкой по сравнению со странами, расположенными рядом с Грузией (рис. 7.6). Получено слишком мало результатов ТЧА для S. pneumoniae и E. faecium, чтобы их интерпретировать. Важно отметить, что наблюдаемая устойчивость как E. coli, так и K. pneumoniae к эртапенему была ниже, чем к имипенему/меропенему, что необычно и вероятно объясняется тестированием на эртапенем только части изолятов. Нечувствительность к линезолиду наблюдалась у S. aureus (n=1), E. faecalis (n=2) и E. faecium (n=1). Скорее всего, это было связано с методологическими проблемами при использовании автоматизированных систем. Эти изоляты не были направлены в референс-лабораторию для подтверждения. Данные из Грузии оцениваются как данные уровня B. Репрезентативность данных ограничена из-за чрезмерной представленности пациентов с внутрибольничными инфекциями (избирательный подход 55 ГЛ АВ А 5 к формированию выборки) и небольшого общего числа изолятов (редкое использования гемокультур для диагностики). Результаты ТЧА кажутся надежными. Однако сравнимость результатов затруднена из-за отсутствия гармонизированных рекомендаций по пограничным значениям. Данные дают представление о профилях устойчивости в клинических учреждениях страны, но доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. Более широкое использование диагностических гемокультур (особенно в региональных больницах), получение образцов у пациентов с внебольничными инфекциями, а также гармонизация методов ТЧА и пограничных значений будет повышать достоверность оценки УПП в стране. В справке для читателя (табл. 4.2) представлена дополнительная информация по интерпретации данных и способах определения уровня доказательности. 56 Рис. 5.4 Характеристики пациентов, у которых в Грузии в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 ОРИТ Терапия Педиатрическое или новорожденных Другое Неизвестно Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) Кровь СМЖ Мужчины Женщины Неизвестно 0−4 5−19 20−64 65 и старше Неизвестно 201 3 21 3 38 35 16 0 58 27 3 21 3 38 35 16 0 58 27 3 21 3 38 35 16 0 58 27 3 21 3 38 35 16 0 58 27 57 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.18 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Грузии, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 6 100* НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 8 50* 38 92 Пиперациллин-тазобактам (R) 26 4* 49 49 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 27 37* 56 87 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 27 37* 56 89 Цефтазидим (R) 26 35* 56 89 Эртапенем (R) 7 0* 16 50* Имипенем/меропенем (R)c 27 0* 57 47 Имипенем/меропенем (I+R)c 27 4* 57 56 Гентамицин/тобрамицин (R)d 25 32* 52 65 Амикацин (R) 26 8* 54 56 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 27 37* 56 59 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 27 37* 56 64 Множественная устойчивость (R)f 25 16* 50 40 НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались 58 Таблица 5.19 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Грузии, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 15 40* НП НП Цефтазидим (R) 15 53* НП НП Цефепим (R) 15 67* НП НП Имипенем/меропенем (R)a 16 56* 34 85 Имипенем/меропенем (I+R)a 16 62* 34 88 Гентамицин/тобрамицин (R)b 14 50* 34 68 Амикацин (R) 13 38* 27 70* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 16 56* 34 88 Множественная устойчивость (R)d 12 42* 33 58 НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. Таблица 5.20 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Грузии, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 35 11 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 37 14 Ванкомицин (R) 25 0* Рифампицин (R) 24 0* Линезолид (R) 25 4* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. 59 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.21 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Грузии, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 2 50* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 3 33* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 3 33* Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 3 0* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 3 0* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 3 0* Множественная устойчивость (I+R)e 2 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. Таблица 5.22 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Грузии, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)a 20 55* 3 67* Гентамицин, высокая концентрация (R) 18 44* 3 100* Ванкомицин (R) 21 0* 3 0* Линезолид (I+R) 7 29* 1 100* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 60 5.5 Российская Федерация 5.5.1 Организация эпиднадзора Результаты ТЧА в Российской Федерации получены из ежегодного национального исследования в рамках эпиднадзора за УПП бактериальных патогенов, вызывающих инфекции у госпитализированных пациентов. Клинические бактериальные изоляты собирают в 44 лабораториях, большинство из которых обслуживает одну больницу по оказанию третичной медицинской помощи (специализированная больница) в 26 городах. Каждую лабораторию просят ежегодно представить максимум 150 последовательно собираемых, не дублирующихся изолятов (один изолят каждого вида на одного пациента или случай инфекции), полученных из соответствующих клинических образцов, включая образцы крови, но не ограничиваясь ими. Неклинические (полученные при проведении скрининга) изоляты отсеивают. Изоляты направляют в центральную лабораторию Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии при Смоленском государственном медицинском университете в сопровождении форм регистрации случая, содержащих следующие пункты: основные демографические данные пациента, клинические данные (включая тип и локализацию инфекции), источник инфекции (внутрибольничная или внебольничная), тип отделения больницы, а также тип образца. В 2017 г. данные, соответствующие требованиям CAESAR, были получены 37 лабораториями. Эти лаборатории географически рассредоточены по всей территории Российской Федерации и обслуживают в основном крупные городские больницы, оказывающие помощь третичного уровня. Все изоляты, поступившие в лабораторию НИИ антимикробной химиотерапии и соответствующие критериям исследования в рамках эпиднадзора, идентифицируют повторно на уровне вида, используя масс-спектрометр для MALDI-TOF (матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация-время- пролетный метод разделения ионов в вакууме). Для ТЧА используют метод микроразведений в бульоне в соответствии с рекомендациями EUCAST. Качество ТЧА контролируют путем тестирования клинических изолятов параллельно с эталонными штаммами ATCC. Микроорганизмы с редкими фенотипами устойчивости или специфической устойчивостью, имеющие клиническую и эпидемиологическую значимость (например, MRSA, а также Enterobacteriaceae, продуцирующие ESBL или карбапенемазу), дополнительно характеризуются с помощью молекулярных методов. Все результаты ТЧА направляют обратно лабораториям-участникам. В CAESAR была представлена подгруппа результатов ТЧА всех первых изолятов указанных в CAESAR микроорганизмов, полученных при культивировании образцов крови и СМЖ за период с 1 января по 31 декабря 2017 г. Исчерпывающие данные, полученные национальной сетью эпиднадзора за УПП в Российской Федерации, доступны через интерактивную веб-платформу (4). Российская Федерация имеет активно действующую сеть эпиднадзора за УПП, которая недавно была расширена за счет включения местных данных из дополнительных лабораторий. Кроме того, национальные рекомендации по методам и пограничным значениям ТЧА были обновлены в соответствии со стандартами EUCAST. Референс-лаборатория использует методологию EUCAST. Большинство лабораторий, входящих в сеть эпиднадзора, внедрили новые национальные рекомендации (на основе методологии и клинических пограничных значений EUCAST) для диско-диффузионного метода, но не для автоматических систем тестирования из-за нехватки на рынке в 2016–2017 гг. панелей, соответствующих стандартам EUCAST. В соответствии с существующей практикой образцы крови для культивирования получают у пациентов с тяжелыми инфекциями и подозрением на сепсис. Чаще всего это пациенты с инфекциями, развившимися после госпитализации, и пациенты, первоначальное или эмпирическое лечение которых было неэффективным. Образцы СМЖ для культивирования берут у всех пациентов с подозрением на первичный или вторичный менингит, симптомы которого появились в больнице. Затраты на проведение культуральных бактериологических исследований компенсируются системой всеобщего медицинского страхования. В 2017 г. в 9 сетевых больницах, представивших данные о знаменателе, диапазон частоты получения образцов составлял от 0 до 50 из расчета на 1000 пациенто-дней. 5.5.2 Результаты На рис. 5.5 показаны распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по патогенам), у которых в Российской Федерации в 2017 г. получено 419 изолятов из крови и СМЖ. 61 ГЛ АВ А 5 Устойчивость E. coli находилась в диапазоне от 0% (имипенем/меропенем и амикацин) до 87% (амоксициллин/ампициллин) (табл. 5.23). Множественная устойчивость E. coli составила 37%. У K. pneumoniae устойчивость колебалась от 21% к имипенему/меропенему до 91% к цефотаксиму/ цефтриаксону. Множественная устойчивость K. pneumoniae равнялась 76%. Не получено данных об устойчивости Salmonella spp. Диапазон устойчивости P. aeruginosa составил от 22% (амикацин) до 64% (пиперациллин-тазобактам и ципрофлоксацин/левофлоксацин) (табл. 5.24). Множественная устойчивость P. aeruginosa – 62%. Устойчивость Acinetobacter spp. к гентамицину/тобрамицину составила 90% и была выше ко всем другим выбранным агентам. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. равнялась 84%. Устойчивыми к метициллину (MRSA) были 16% изолятов S. aureus (табл. 5.25). У S. pneumoniae 28% изолятов были нечувствительными к пенициллину (табл. 5.26). Множественная устойчивость S. pneumoniae равнялась 22%. Устойчивость к ванкомицину не обнаружена ни у E. faecalis, ни у E. faecium (табл. 5.27). На картах Европейского региона ВОЗ в главе 7 показаны доли устойчивости для отдельных комбинаций патоген–антибиотик, сообщенные Российской Федерацией (рис. 7.1–7.6). 5.5.3 Обсуждение Сеть эпиднадзора за УПП Российской Федерации представила результаты ТЧА 419 изолятов, полученных из образцов крови и СМЖ в 2017 г. Лаборатории, входящие в сеть эпиднадзора, рассредоточены по всей западной части Российской Федерации и в основном оказывают диагностическую поддержку учреждениям третичной медицинской помощи. Низкое суммарное число изолятов, полученных из образцов крови (около 5% от общего числа полученных изолятов), отражает недостаточное использование врачами гемокультур с целью диагностики. Выборка, ограниченная тяжелобольными или неудачно пролеченными пациентами, также находит отражение в высокой доле образцов, полученных у пациентов ОРИТ (60%). Обычно для диагностики внебольничных инфекций культуральный метод не используется, и этим можно объяснить относительно небольшое число изолятов E. coli и S. pneumoniae. Сообщенные доли устойчивости отражают непропорционально завышенную представленность внутрибольничных инфекций, что свидетельствует об избирательном характере формирования выборки. Кроме того, из-за небольшого числа изолятов наблюдаемые доли устойчивости становятся более чувствительными к случайным вариациям, например, обусловленным внутрибольничными вспышками. В Российской Федерации доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью и не распространять эти показатели на любого пациента с инвазивной инфекцией, особенно на пациентов с внебольничными инфекциями. В группе пациентов, у которых брали образцы, высокие уровни устойчивости к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим/цефтриаксон и цефтазидим) и фторхинолонам (ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин) обнаружены как у E. coli, так и у K. pneumoniae. В 2017 г. не выявлена устойчивость к карбапенемам (имипенем/меропенем) у E. coli, выделенных из образцов крови или СМЖ, хотя устойчивость K. pneumoniae к этим антибиотикам составила 21%. Доля MRSA была умеренной и сходной с показателями рядом расположенных стран (рис. 7.6). Высокие процентные доли изолятов P. aeruginosa и Acinetobacter spp. с множественной устойчивостью вызывают беспокойство и могут отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения. Данные из Российской Федерации оцениваются как данные уровня В. Они характеризуют ситуацию в разных географических регионах страны. Однако обобщаемость результатов ограничена из-за доминирования пациентов с более тяжелыми формами внутрибольничных инфекций и пациентов, получавших лечение ранее (избирательный подход к формированию выборки), отсутствия больниц общего профиля в системе эпиднадзора и небольшого общего числа изолятов (низкий уровень использования гемокультур для диагностики). Поскольку все изоляты проходили повторное тестирование в национальной референс-лаборатории по УПП с применением стандартизированных методов и контроля качества, результаты ТЧА считаются надежными и сопоставимыми. Полученные данные дают представление о профилях устойчивости в клинических учреждениях страны, однако долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. Расширение сети эпиднадзора, сопровождающееся включением больниц различных типов и более широкое использование диагностических гемокультур (в том числе у пациентов с внебольничными инфекциями) приведет к более достоверной оценке масштаба УПП в стране. В справке для читателя (табл. 4.2) представлена дополнительная информация по интерпретации данных и способах определения уровня доказательности. 62 Рис. 5.5 Характеристики пациентов, у которых в Российской Федерации в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Гематология или онкология ОРИТ Инфекционное Терапия Акушерство или гинекология Педиатрическое или новорожденных Хирургия Урология Неизвестно Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) Кровь СМЖ Мужчины Женщины Неизвестно 0−4 5−19 20−64 65 и старше Неизвестно 419 14 27 18 85 51 45 0 127 52 14 27 18 85 51 45 0 127 52 14 27 18 85 51 45 0 127 52 14 27 18 85 51 45 0 127 52 63 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.23 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Российской Федерации, 2017 г Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 52 87 НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 52 27 127 80 Пиперациллин-тазобактам (R) 52 17 127 65 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 52 73 127 91 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 52 73 127 91 Цефтазидим (R) 52 56 127 81 Эртапенем (R) 52 2 127 40 Имипенем/меропенем (R)c 52 0 127 21 Имипенем/меропенем (I+R)c 52 0 127 28 Гентамицин/тобрамицин (R)d 52 42 127 81 Амикацин (R) 52 0 125 29 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 52 60 125 80 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 52 63 125 86 Множественная устойчивость (R)f 52 37 125 76 НП: не применимо. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключаются. 64 Таблица 5.24 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Российской Федерации, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 45 64 НП НП Цефтазидим (R) 45 58 НП НП Цефепим (R) 45 42 НП НП Имипенем/меропенем (R)a 45 51 51 92 Имипенем/меропенем (I+R)a 45 64 51 94 Гентамицин/тобрамицин (R)b 45 60 51 90 Амикацин (R) 45 22 51 94 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 45 64 51 94 Множественная устойчивость (R)d 45 62 51 84 НП: не применимо. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. Таблица 5.25 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Российской Федерации, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 85 16 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 85 22 Ванкомицин (R) 85 0 Рифампицин (R) 85 2 Линезолид (R) 85 0 a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. 65 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.26. Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Российской Федерации, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 18 28* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 18 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 18 22* Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 18 0* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 18 22* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 18 22* Множественная устойчивость (I+R)e 18 22* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. Таблица 5.27 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Российской Федерации, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Аминопенициллины (I+R)a 27 0* 14 86* Гентамицин, высокая концентрация (R) 27 56* 14 79* Ванкомицин (R) 27 0* 14 0* Линезолид (I+R) 27 0* 14 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 66 5.6 Сербия 5.6.1 Организация эпиднадзора Все результаты планового ТЧА первых изолятов указанных в CAESAR микроорганизмов, выделенных из крови и СМЖ каждого пациента, собирают в сети микробиологических лабораторий Сербии дважды в год за 6-месячные периоды (с 1 января по 30 июня и с 1 июля по 31 декабря). Данные поступают в национальную референс-лабораторию по УПП (Центр микробиологии Воеводинского института общественного здравоохранения) в Нови-Саде. После получения данных проверяют их качество и согласованность; при обнаружении ошибок данные направляют обратно в лаборатории, где они, если возможно, исправляются. Затем данные загружают в национальную базу данных WHONET. В 2014 г. в национальную сеть эпиднадзора за УПП Сербии входило 14 лабораторий; в 2016 г. число лабораторий-участников увеличилось до 22. Они обеспечивают диагностическую поддержку 26 больницам (это около 50% всех больниц общего профиля и 50% академических больниц, включая крупнейшие медицинские центры страны). Лаборатории географически рассредоточены и охватывают примерно 75% населения [из 8 762 027, данные 2018 г. (1)]. Для ТЧА в основном используется диско-диффузионный метод; в некоторых лабораториях наряду с диско- диффузионным методом используют автоматические анализаторы и, при необходимости, градиентный тест в соответствии с рекомендациями по ТЧА. Национальный комитет по УПП перевел таблицу клинических пограничных значений EUCAST на сербский язык и внедрил ее в качестве национального руководства по методам тестирования чувствительности к противомикробным препаратам (5). С января 2017 г. все лаборатории сети используют рекомендации EUCAST. Несколько лабораторий аккредитованы в соответствии со стандартом ISO/IEC 17025:2005 и некоторые – в соответствии со стандартами ISO 9001 и ISO 14 001. Все лаборатории имеют системы внутрилабораторного контроля качества и принимают участие в национальной и международной (CAESAR и UK NEQAS) программах ВОК. Регулярной национальной программы ВОК нет. В 2008 г. министерство здравоохранения номинировало национальную референс-лабораторию, но финансирования недостаточно, нет возможности выделить дополнительный персонал, и отправка отчетов и бактериальных штаммов в референс-лаборатории не регламентирована, а происходит на добровольной основе. Сербия имеет активно действующую сеть эпиднадзора за УПП и организует ежегодные совещания национальной сети, на которых представлены результаты выявления УПП, полученные в рамках CAESAR и ВОК, а руководства и рекомендации по ТЧА обсуждаются клиническими микробиологами. В 2018 г. сеть расширилась за счет еще 2 лабораторий. Образцы крови для культивирования берут у всех пациентов с подозрением на инфекцию кровотока (сепсис), образцы СМЖ – у пациентов с подозрением на менингит. Затраты на бактериологические культуральные исследования возмещаются через Национальный фонд медицинского страхования. В 2017 г. число полученных гемокультур в 22 больницах, поддержку которым предоставляют лаборатории сети, составило от 0 до 82 в расчете на 1000 пациенто-дней. 5.6.2 Результаты На рис. 5.6 показано распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по патогенам), у которых в Сербии в 2017 г. получено 2339 изолятов (из образцов крови и СМЖ). Устойчивость E. coli составила от 1% к имипенему/меропенему до 63% к амоксициллину/ампициллину (табл. 5.28), а множественная устойчивость – 21%. Устойчивость K. pneumoniae составила 35% к имипенему/ меропенему и была выше ко всем остальным выбранным агентам. Множественная устойчивость K. pneumoniae равнялась 64%. У 13 изолятов Salmonella spp. выявлена устойчивость к ципрофлоксацину/ левофлоксацину (8%) (табл. 5.29). Диапазон устойчивости P. aeruginosa составил от 37% (амикацин) до 60% (гентамицин/тобрамицин) (табл. 5.30). Множественная устойчивость P. aeruginosa – 51%. Устойчивость Acinetobacter spp. составила 94–96% ко всем выбранным антибиотикам. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. равнялась 92%. К MRSA относилось 26% изолятов S. aureus (табл. 67 ГЛ АВ А 5 5.31). У S. pneumoniae нечувствительность к пенициллину составила 38% и 23% изолятов обладали множественной устойчивостью (табл. 5.32). У E. faecalis устойчивость к ванкомицину составила 10% и 1% изолятов оказался нечувствительным к линезолиду; у E. faecium 46% изолятов были устойчивы к ванкомицину (табл. 5.33). На картах Европейского региона ВОЗ в главе 7 показаны доли устойчивости для определенных комбинаций патоген–антибиотик, о которых сообщила Сербия (рис. 7.1–7.6). 5.6.3 Обсуждение Сеть эпиднадзора за УПП Сербии представила в 2017 г. результаты ТЧА для 2339 изолятов, полученных из образцов крови или СМЖ. Сеть лабораторий обеспечивает хороший географический охват как учреждений третичной помощи, так и менее крупных региональных больниц. Однако относительно большое число изолятов, полученных у пациентов, госпитализированных в ОРИТ (21%), относительно высокие процентные доли Acinetobacter spp. (18%) и K. pneumoniae (18%) и высокие общие показатели устойчивости свидетельствуют о том, что результаты отражают непропорционально высокую представленность внутрибольничных инфекций у тяжелобольных пациентов, уже получавших лечение антибиотиками, и недостаточную представленность внебольничных инфекций. Сообщенные процентные доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью и не распространять их на любого из пациентов с инвазивной инфекцией в Сербии, особенно на пациентов с внебольничными инфекциями. Тем не менее следует обратить внимание на то, что в выбранной популяции пациентов обнаружены высокие уровни устойчивости K. pneumoniae, в том числе к карбапенемам (имипенем/меропенем). У E. coli был выявлен умеренно высокий уровень устойчивости к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим/цефтриаксон и цефтазидим), аминогликозидам (гентамицин/тобрамицин) и фторхинолонам (ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин). У 4 изолятов E. coli обнаружена устойчивость к карбапенемам (у 2 при использовании автоматизированной системы и у 2 с помощью диско-диффузионного метода), хотя продукцию карбапенемаз не оценивали. Доля MRSA была сходной с показателями близлежащих стран (рис. 7.6). Уровни устойчивости S. pneumoniae к пенициллину и макролидам (эритромицин/кларитромицин/азитромицин) были высокими. Высокие процентные доли устойчивых изолятов P. aeruginosa и Acinetobacter spp. вызывают обеспокоенность и могут отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения. Уровень данных из Сербии оценивается как уровень А. Большой объем данных ТЧА высокого качества, представленных географически репрезентативной сетью эпиднадзора, позволяет адекватно оценить тенденции распространения УПП в стране. Однако, хотя сеть охватывает множество больниц разного типа, данные свидетельствуют о непропорциональном отборе пациентов с более тяжелыми внутрибольничными инфекциями и пациентов, уже получавших лечение; это сочетание случаев следует учитывать при интерпретации данных. В справке для читателя (табл. 4.2) дана дополнительная информация об интерпретации данных и способах определения уровня доказательности. 68 Рис. 5.6 Характеристики пациентов, у которых в Сербии в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Неотложная помощь Гематология или онкология ОРИТ Инфекционное Терапия Акушерство или гинекология Педиатрическое или новорожденных Педиатрическое или новорожденных ОРИТ Хирургия Урология Другое Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) Кровь СМЖ Мужчины Женщины 0−4 5−19 20−64 65 и старше 2339 112 208 86 542 429 134 13 416 399 112 208 86 542 429 134 13 416 399 112 208 86 542 429 134 13 416 399 112 208 86 542 429 134 13 416 399 69 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.28 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Сербии, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 365 63 НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 291 39 323 90 Пиперациллин-тазобактам (R) 374 16 378 72 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 395 29 406 84 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 395 30 406 85 Цефтазидим (R) 350 25 347 82 Эртапенем (R) 344 1 304 44 Имипенем/меропенем (R)c 399 1 416 35 Имипенем/меропенем (I+R)c 399 1 416 39 Гентамицин/тобрамицин (R)d 382 35 393 76 Амикацин (R) 392 9 392 43 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 394 40 407 76 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 394 44 407 78 Множественная устойчивость (R)f 377 21 384 64 НП: не применимо. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 70 Таблица 5.29 Устойчивость (%) Salmonella spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Сербии, 2017 г. Антибиотик (группа) Salmonella spp. N Устойчивость (%) Цефотаксим/цефтриаксон (R)a 13 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)a 13 0* Цефтазидим (R) 12 0* Эртапенем (R) 8 0* Имипенем/меропенем (R)b 10 0* Имипенем/меропенем (I+R)b 10 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 13 8* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (I+R)c 13 31* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. b Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.30 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Сербии, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 125 44 НП НП Цефтазидим (R) 130 55 НП НП Цефепим (R) 132 51 НП НП Имипенем/меропенем (R)a 133 49 429 95 Имипенем/меропенем (I+R)a 133 52 429 96 Гентамицин/тобрамицин (R)b 132 60 429 94 Амикацин (R) 130 37 385 94 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 134 57 428 96 Множественная устойчивость (R)d 121 51 428 92 НП: не применимо. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. 71 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.31 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Сербии, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 541 26 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 522 22 Ванкомицин (R) 524 0 Рифампицин (R) 462 15 Линезолид (R) 517 0 a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.32 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Сербии, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 86 38 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 78 1 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 78 10 Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 77 5 Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 79 27 Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 79 27 Множественная устойчивость (I+R)e 79 23 a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 72 Таблица 5.33 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Сербии, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)a 208 8 111 92 Гентамицин, высокая концентрация (R) 195 71 109 90 Ванкомицин (R) 199 10 109 46 Линезолид (I+R) 207 1 112 0 a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 73 ГЛ АВ А 5 5.7 Турция 5.7.1 Организация эпиднадзора Национальная система эпиднадзора за УПП была создана в Турции в 2011 г. На национальном уровне данные собирает национальная референс-лаборатория по УПП, находящаяся в ведении Главного управления общественного здравоохранения Турции при Министерстве здравоохранения (все расположены в столице страны Анкаре). Результаты ТЧА изолятов, полученных из образцов крови и СМЖ, поступают от лабораторий-участников каждые 3 месяца; используются стандартные формы для ввода данных в формате Excel. После получения данных проверяют их качество и согласованность. Если обнаруживаются ошибки, данные отправляют обратно в лаборатории, где они, если возможно, исправляются. После этих действий данные преобразуют в формат данных CAESAR с использованием утилиты Baclink в WHONET. Подгруппа результатов ТЧА всех первых изолятов указанных в CAESAR микроорганизмов, полученных при культивировании образцов крови и СМЖ каждого пациента за период с 1 января по 31 декабря 2017 г., была отправлена в CAESAR. Отобрано 120 входящих в сеть лабораторий из разных географических регионов страны, чтобы отразить распределение населения. В 2017 г. в CAESAR представлены соответствующие требованиям CAESAR данные из 70 клинических микробиологических лабораторий (31 обслуживает университетские и 39 – государственные больницы). Эти больницы составляют 38% всего коечного фонда Турции и охватывают около 28% населения [из 81 916 871, данные 2018 г. (1)]. В 2017 г. большинство лабораторий (47 из 70) использовали для ТЧА автоматизированные системы. Из этих 47 лабораторий 23 проводили ТЧА, используя комбинацию автоматизированных систем и диско-диффузионного метода. Начиная с 2017 г. при проведении ТЧА все лаборатории следовали рекомендациям EUCAST, которые обновляются ежегодно. При выявлении необычной устойчивости изоляты направляют в национальный референс-центр для подтверждения результатов. Все лаборатории осуществляют внутренний контроль качества. Сетевые лаборатории участвуют (с 2011 г.) в ежегодной национальной программе ВОК (проводится Главным управлением общественного здравоохранения Турции) и в международной программе ВОК (UK NEQAS). В Турции активно действует сеть эпиднадзора за УПП. В 2017 г. данные эпиднадзора за УПП были представлены на национальном конгрессе по микробиологии и инфекционным болезням. Национальные инструкции по стандартным операционным процедурам эпиднадзора за УПП были пересмотрены и распространены среди лабораторий-участников. Для публикации всех ежегодных докладов национальной системы эпиднадзора за УПП и CAESAR создана веб-страница, посвященная эпиднадзору за УПП в стране (8). В соответствии с национальными клиническими рекомендациями образцы крови для культивирования получают у всех госпитализированных пациентов с подозрением на инфекцию кровотока, а образцы СМЖ – у пациентов с подозрением на менингит. Расходы на бактериологические культуральные исследования в университетских и государственных больницах возмещаются через Национальный фонд медицинского страхования. Точных данных о частоте сбора проб в больницах Турции нет из-за отсутствия стандартизированных методов получения образцов крови. Турецкое общество клинической микробиологии подготовило рекомендации по сбору образцов крови и учебные модули, которые внедряются в больницах. 5.7.2 Результаты На рис. 5.7 показаны распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по патогенам), у которых в 2017 г. в Турции было получено 18 722 изолята из образцов крови и СМЖ. Диапазон устойчивости E. coli составил от 2% к амикацину до 78% к амоксициллину/ампициллину (табл. 5.34). Множественная устойчивость E. coli – 19%. Устойчивость K. pneumoniae к амикацину равнялась 19% и была выше ко всем другим выбранным агентам. Множественная устойчивость K. pneumoniae составила 39%. Получен только 21 изолят Salmonella spp., и устойчивость не обнаружена ни к одному из 74 исследованных агентов (табл. 5.35). Диапазон устойчивости P. aeruginosa составлял от 19% (амикацин) до 37% (пиперациллин-тазобактам и имипенем/меропенем) (табл. 5.36). Множественная устойчивость P. aeruginosa – 32%. Устойчивость Acinetobacter spp. к амикацину равнялась 71% и была выше ко всем остальным выбранным агентам. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. – 78%. Устойчивыми к метициллину (MRSA) были 26% изолятов S. aureus (табл. 5.37). У S. pneumoniae нечувствительность к пенициллину составила 46% (табл. 5.38). Множественная устойчивость S. pneumoniae – 30%. Устойчивость изолятов E. faecalis к ванкомицину составила 1% (табл. 5.39). У E. faecium устойчивость к ванкомицину равнялась 13% и 1% изолятов был нечувствителен к линезолиду. На картах Европейского региона ВОЗ в главе 7 показаны доли устойчивости для определенных комбинаций патоген–антибиотик, о которых сообщила Турция (рис. 7.1–7.6). 5.7.3 Обсуждение В 2017 г. сеть эпиднадзора за УПП Турции представила результаты ТЧА для 18 722 изолятов, полученных из крови или СМЖ. Большое число изолятов и распределение патогенов (чаще всего выделяли E. coli – 24%) свидетельствуют о том, что данные относятся к пациентам как с внебольничными инфекциями, так и с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Однако с учетом относительно большой доли изолятов, полученных от пациентов, госпитализированных в ОРИТ (29%), а также довольно значительных долей изолятов K. pneumoniae, Acinetobacter spp. и Enterococcus spp. можно предположить, что эти данные отражают непропорционально высокую представленность пациентов с тяжелыми инфекциями (получавших лечение ранее) и пациентов с внутрибольничными инфекциями. Это можно объяснить склонностью клиницистов чаще брать образцы крови для культивирования у пациентов, поступивших в ОРИТ, чем у пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи. Выявлена высокая устойчивость E. coli и K. pneumoniae к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим/ цефтриаксон и цефтазидим) и фторхинолонам (ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин). В 2017 г. устойчивость как E. coli, так и K. pneumoniae к карбапенемам (имипенем/меропенем) была сравнима с показателями предыдущих лет. Примерно у половины устойчивых к карбапенемам изолятов E. coli устойчивость выявлена только при исследовании с помощью автоматических анализаторов (без подтверждающего тестирования другим методом). Высокий уровень устойчивости K. pneumoniae к карбапенемам и относительно большое число полученных изолятов Acinetobacter spp., многие из которых обладали устойчивостью, вызывают опасения и, вероятно, отражают распространение устойчивых клонов в медицинских учреждениях. Уровень MRSA был аналогичен таковому в расположенных рядом с Турцией странах (рис. 7.6). Относительно небольшое число изолятов S. pneumoniae и устойчивость этого патогена (от умеренной до высокой) могут указывать на редкие случаи планового получения образцов крови для культивирования у пациентов с тяжелой пневмонией и избирательный отбор пациентов, у которых лечение было неудачным. Устойчивость P. aeruginosa в целом, как и устойчивость E. faecium к ванкомицину, была умеренно высокой. Уровень данных, представленных Турцией, оценивается как уровень А. Большой объем данных ТЧА высокого качества, полученный географически репрезентативной сетью эпиднадзора, позволяет адекватно оценить тенденции развития УПП в стране. Однако имеются признаки того, что преобладают данные, относящиеся к пациентам с более тяжелыми заболеваниями и пациентам с инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Следовательно, такой характер данных следует принимать во внимание при их интерпретации. В справке для читателя (табл. 4.2) дана дополнительная информация об интерпретации данных и способах определения уровней доказательности. 75 ГЛ АВ А 5 Рис. 5.7 Характеристики пациентов, у которых в Турции в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Неотложная помощь Гематология или онкология ОРИТ Инфекционное Терапия Акушерство или гинекология Педиатрическое или новорожденных Педиатрическое или новорожденных ОРИТ Хирургия Другое Неизвестно Кровь СМЖ Мужчины Женщины Неизвестно 0−4 5−19 20−64 65 и старше Неизвестно Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) 18722 1585 1735 235 3230 2620 1605 21 3232 4459 1585 1735 235 3230 2620 1605 21 3232 4459 1585 1735 235 3230 2620 1605 21 3232 4459 1585 1735 235 3230 2620 1605 21 3232 4459 76 Таблица 5.34 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Турции, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 3652 78 НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 3110 59 1980 72 Пиперациллин-тазобактам (R) 4022 22 2998 58 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 4059 52 2880 71 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 4059 53 2880 72 Цефтазидим (R) 3701 44 2803 69 Эртапенем (R) 3818 6 2815 43 Имипенем/меропенем (R)c 4321 3 3165 32 Имипенем/меропенем (I+R)c 4321 4 3165 38 Гентамицин/тобрамицин (R)d 4083 27 2991 45 Амикацин (R) 4218 2 3060 19 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 4022 52 3009 61 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 4022 60 3009 66 Множественная устойчивость (R)f 3755 19 2821 39 НП: не применимо. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 77 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.35 Устойчивость (%) Salmonella spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Турции, 2017 г. Антибиотик (группа) Salmonella spp. N Устойчивость (%) Цефотаксим/цефтриаксон (R)a 19 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)a 19 0* Цефтазидим (R) 10 0* Эртапенем (R) 7 0* Имипенем/меропенем (R)b 10 0* Имипенем/меропенем (I+R)b 10 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 0 – Ципрофлоксацин/левофлоксацин (I+R)c 0 – –: нет данных. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. b Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.36 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Турции, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 1491 37 НП НП Цефтазидим (R) 1481 30 НП НП Цефепим (R) 1541 34 НП НП Имипенем/меропенем (R)a 1552 37 2540 91 Имипенем/меропенем (I+R)a 1552 44 2540 92 Гентамицин/тобрамицин (R)b 1519 27 2558 78 Амикацин (R) 1540 19 2481 71 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 1525 36 2505 93 Множественная устойчивость (R)d 1279 32 2421 78 НП: не применимо. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. 78 Таблица 5.37 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Турции, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 3147 26 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 3028 14 Ванкомицин (R) 3190 0 Рифампицин (R) 209 44 Линезолид (R) 3224 0 a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.38 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Турции, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 213 46 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 161 6 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 161 24 Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 193 7 Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 205 40 Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 205 40 Множественная устойчивость (I+R)e 186 30 a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 79 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.39 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Турции, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)a 1587 4 1424 89 Гентамицин, высокая концентрация (R) 1125 38 1060 52 Ванкомицин (R) 1720 1 1551 13 Линезолид (I+R) 1690 0 1563 1 a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 80 5.8 Украина 5.8.1 Организация эпиднадзора Результаты ТЧА собирает ежегодно микробиологическая референс-лаборатория Центра общественного здоровья при Министерстве здравоохранения Украины в Киеве. Результаты рутинного ТЧА указанных в CAESAR микроорганизмов после культивирования изолятов, полученных из крови, СМЖ, мочи и хирургических ран, собирают из микробиологических лабораторий, входящих в национальную сеть эпиднадзора за УПП Украины, используя электронные формы регистрации изолята (в формате Exel). Результаты анализируют и обобщают в бюллетене, который рассылается в регионы. Подгруппа результатов ТЧА, относящихся ко всем первым изолятам указанных в CAESAR микроорганизмов, выделенным из крови и СМЖ каждого пациента за период с 1 января по 31 декабря 2017 г., была получена в 4 лабораториях и отправлена в CAESAR. В сеть эпиднадзора за УПП в Украине входят 5 лабораторий: микробиологическая референс-лаборатория Центра общественного здоровья в Киеве, предоставляющая услуги на национальном уровне, и 4 диагностические лаборатории, каждая из которых обслуживает одну многопрофильную клиническую больницу (третичная помощь). Две лаборатории расположены в Киеве (одна предоставляет услуги на городском, другая – на национальном уровне). Одна лаборатория (расположена в Хмельницком, западная часть страны) предоставляет услуги на региональном уровне, а другая (расположена в Днепропетровске, юго-восточная часть страны) предоставляет услуги на городском уровне. Лаборатории крупных многопрофильных больниц (включенных в эпиднадзор) оснащены автоматизированными системами ТЧА, программное обеспечение которых ежегодно обновляется в соответствии с рекомендациями EUCAST. В других лабораториях (одна из которых включена в сеть эпиднадзора) для ТЧА в основном используется диско-диффузионный метод в соответствии с национальными рекомендациями (2007 г.). Градиентные тесты используются редко из-за их высокой стоимости. Микроорганизмы с высоким уровнем устойчивости или необычным фенотипом отправляют в референс-лабораторию для подтверждения результатов. Все лаборатории имеют систему управления качеством. Ведется подготовка к аккредитации диагностических лабораторий в соответствии с ISO 15 189. С 2016 г. все 5 лабораторий участвуют в международной ВОК CAESAR (разработана UK NEQAS). Образцы, полученные при проведении ВОК CAESAR, сохраняют и используют в национальной системе ВОК, в которой участвуют диагностические лаборатории, не входящие в национальную сеть CAESAR. В Украине активно действует сеть эпиднадзора за УПП. Рекомендации EUCAST были переведены, и их внедрение запланировано на 2018 г. В 2017 г. при поддержке Европейского регионального бюро ВОЗ проведено обучение лабораторным методам сотрудников лабораторий (потенциальных будущих участников сети CAESAR). Каждый участник получил копии переведенных документов EUCAST. В соответствии с национальными клиническими рекомендациями образцы крови для культивирования должны быть получены у всех госпитализированных пациентов с подозрением на инфекцию кровотока (сепсис), а образцы СМЖ – у пациентов с подозрением на менингит. Расходы на бактериологическую диагностику покрываются из местных бюджетов. Финансирование лабораторий, работающих на национальном уровне, обеспечивает министерство здравоохранения. 5.8.2 Результаты На рис. 5.8 показаны распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (с разбивкой по патогенам), у которых в Украине в 2017 г. получено из образцов крови и СМЖ 155 изолятов. У 11 изолятов E. coli устойчивость находилась в диапазоне от 0% к имипенему/меропенему до 82% к амоксициллину / ампициллину (табл. 5.40). Множественная устойчивость E.coli составила 30%. У K. pneumoniae устойчивость к имипенему/меропенему составила 28% и была выше ко всем другим выбранным антибиотикам. Множественная устойчивость K. pneumoniae равнялась 40%. Обнаружено 4 изолята Salmonella spp., один из которых был устойчив только к ципрофлоксацину/левофлоксацину (табл. 5.41). У 9 изолятов P. aeruginosa диапазон устойчивости ко всем выбранным антибиотикам составил от 57% до 100% (табл. 81 ГЛ АВ А 5 5.42). Множественная устойчивость P. aeruginosa – 100%. Устойчивость Acinetobacter spp. была 40% (имипенем/меропенем) или выше. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. – 50%. У 19 изолятов S. aureus устойчивость к метициллину (MRSA) не наблюдалась (табл. 5.43). Обнаружено 6 изолятов S. pneumoniae, один из которых был устойчив только к эритромицину/кларитромицину/азитромицину (табл. 5.44). У E. faecalis устойчивость к ванкомицину не выявлена (табл. 5.45). Два изолята E. faecium (17%) были устойчивы к ванкомицину, а у одного изолята (8%) обнаружена устойчивость к линезолиду. На картах Европейского региона ВОЗ в главе 7 показаны доли устойчивости для определенных комбинаций патоген–антибиотик, о которых сообщила Украина (рис. 7.1–7.6). 5.8.3 Обсуждение Это первый год, когда Украина сообщила данные об УПП в CAESAR. В 2017 г. сеть эпиднадзора за УПП представила результаты ТЧА 155 изолятов, полученных из крови или СМЖ в Украине. Четыре лаборатории, представившие данные, расположены в трех разных регионах страны. Однако эти лаборатории обслуживают учреждения третичной помощи, а небольшие региональные больницы представлены недостаточно. Чрезмерная представленность центров третичной помощи позволяет предположить, что данные получены в основном у переведенных в эти центры пациентов, уже получавших антибиотики. Помимо смещения в сторону более высоких показателей устойчивости, вызванного избирательным отбором переведенных пациентов с внутрибольничными инфекциями, получавших антибиотики ранее, обращает на себя внимание низкое абсолютное число изолятов, что делает наблюдаемые доли устойчивости более чувствительными к случайным вариациям, например, при внутрибольничных вспышках. Кроме того, для интерпретации результатов ТЧА использовали различные рекомендации по пограничным значениям: национальные рекомендации 2007 г. для интерпретации значений диаметров зон задержки роста при использовании диско-диффузионного метода (1 лаборатория) и современные рекомендации EUCAST для интерпретации данных, полученных с помощью автоматизированных систем (3 лаборатории). В частности, устойчивость к карбапенемам у Enterobacteriaceae может быть недооценена при использовании устаревших рекомендаций по пограничным значениям. И наконец, сообщаемые процентные доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью и не обязательно распространять их на любого пациента с инвазивной инфекцией в Украине, особенно на пациентов с внебольничными инфекциями. Тем не менее в популяции отобранных пациентов высокий уровень устойчивости ко всем выбранным агентам обнаружен у K. pneumoniae, Acinetobacter spp. и E. faecium. Это вызывает беспокойство и может отражать распространение устойчивых клонов в медицинских учреждениях. С другой стороны, в 2017 г. не выявлены MRSA в изолятах, полученных из образцов крови или СМЖ (хотя нельзя исключить ошибки при проведении ТЧА), что указывает на более низкий уровень распространения MRSA, чем в соседних странах (рис. 7.6). Слишком мало результатов ТЧА получено для E. coli, P. aeruginosa, S. pneumoniae и E. faecium, что позволяет их интерпретировать. Данные из Украины оцениваются как данные уровня B. Репрезентативность результатов ограничена из-за включения лабораторий, предоставляющих диагностическую поддержку конкретной группе пациентов (третичная помощь, переведенные пациенты), доминирования пациентов с более тяжелыми заболеваниями и получавших лечение ранее (избирательный подход к формированию выборки), а также из-за небольшого общего числа изолятов (низкий уровень использования диагностических гемокультур). Результаты ТЧА кажутся надежными для лабораторий, использующих автоматизированные системы с программным обеспечением, совместимым с EUCAST (3 из 4 лабораторий). Однако использование одной из лабораторий устаревших национальных рекомендаций по пограничным значениям ограничивает достоверность и сопоставимость результатов. Результаты показывают профили устойчивости, наблюдающиеся в клинических учреждениях страны, но процентные доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. Включение данных из больниц общего профиля, более широкое использование диагностических гемокультур и гармонизация методов ТЧА в соответствии с современными международными рекомендациями позволит получить более достоверную оценку масштаба распространения УПП. В справке для читателя (табл. 4.2) представлена дополнительная информация по интерпретации данных и методам определения уровня доказательности. 82 Рис. 5.8 Характеристики пациентов, у которых в Украине в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Неотложная помощь Гематология или онкология ОРИТ Инфекционное Терапия Педиатрическое или новорожденных Педиатрическое или новорожденных ОРИТ Хирургия Урология Другое Неизвестно Кровь СМЖ Мужчины Женщины Неизвестно 0−4 5−19 20−64 65 и старше Неизвестно Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) 155 12 31 6 20 32 9 4 30 11 12 31 6 20 32 9 4 30 11 12 31 6 20 32 9 4 30 11 12 31 6 20 32 9 4 30 11 83 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.40 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Украине, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 11 82* НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 0 – 21 81* Пиперациллин-тазобактам (R) 9 33* 17 82* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 11 36* 29 59* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 11 36* 29 62* Цефтазидим (R) 11 36* 28 61* Эртапенем (R) 8 0* 22 45* Имипенем/меропенем (R)c 11 0* 29 28* Имипенем/меропенем (I+R)c 11 0* 29 31* Гентамицин/тобрамицин (R)d 10 30* 25 56* Амикацин (R) 10 20* 27 37* Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 11 45* 29 69* Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 11 45* 29 72* Множественная устойчивость (R)f 10 30* 25 40* НП: не применимо. –: нет данных. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 84 Таблица 5.41 Устойчивость (%) Salmonella spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Украине, 2017 г. Антибиотик (группа) Salmonella spp. N Устойчивость (%) Цефотаксим/цефтриаксон (R)a 4 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)a 4 0* Цефтазидим (R) 4 0* Эртапенем (R) 1 0* Имипенем/меропенем (R)b 3 0* Имипенем/меропенем (I+R)b 3 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 4 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (I+R)c 4 25* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. b Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.42 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Украине, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 7 57* НП НП Цефтазидим (R) 8 87* НП НП Цефепим (R) 8 87* НП НП Имипенем/меропенем (R)a 9 78* 30 40 Имипенем/меропенем (I+R)a 9 78* 30 47 Гентамицин/тобрамицин (R)b 7 100* 18 50* Амикацин (R) 8 75* 27 59* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 8 75* 25 80* Множественная устойчивость (R)d 7 100* 18 50* НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксаин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. 85 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.43 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Украине, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 19 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 20 0* Ванкомицин (R) 13 0* Рифампицин (R) 16 0* Линезолид (R) 16 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.44 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Украине, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 6 0* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 6 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 6 0* Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 6 0* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 6 17* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 6 17* Множественная устойчивость (I+R)e 6 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 86 Таблица 5.45 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Украине, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)a 18 17* 12 100* Гентамицин, высокая концентрация (R) 18 44* 12 75* Ванкомицин (R) 27 0* 12 17* Линезолид (I+R) 31 0 12 8* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 87 ГЛ АВ А 5 5.9 Черногория 5.9.1 Организация эпиднадзора В Черногории все 8 государственных микробиологических лабораторий, исследующих клинические образцы, входят в сеть эпиднадзора за УПП. Лаборатории отправляют бумажные формы с данными ТЧА изолятов, полученных из образцов крови и СМЖ, в центральную лабораторию при Институте общественного здравоохранения в Подгорице для введения в базу данных. После получения данных проверяют их качество и согласованность. При необходимости ошибки исправляются по прямой связи с лабораторией. В CAESAR отправлена подгруппа результатов ТЧА, относящихся ко всем первым изолятам, полученным из культур крови и СМЖ за период с 1 января по 31 декабря 2017 г. и содержащим указанные в CAESAR микроорганизмы. В 2017 г. 4 лаборатории представили данные, соответствующие этим условиям. Система эпиднадзора за УПП Черногории охватывает все население [629 219, данные 2018 г. (1)]. Восемь лабораторий являются частью системы первичной медико-санитарной помощи, но предоставляют услуги по диагностике одной специализированной больнице (Клинический центр Черногории) и 7 больницам общего профиля Черногории. Центральная лаборатория Института общественного здравоохранения обеспечивает диагностическую поддержку Клиническому центру Черногории в Подгорице. В периферийных лабораториях используется ручная система культивирования крови, а для ТЧА – диско-диффузионный метод. Центральная лаборатория Института общественного здравоохранения в Подгорице использует автоматизированную систему культивирования крови, а для ТЧА – диско- диффузионный метод и автоматические анализаторы. В 2017 г. большинство лабораторий (все, кроме одной периферийной) чаще всего проводили ТЧА в соответствии с рекомендациями CLSI, но в 2018 г. многие лаборатории перешли на рекомендации EUCAST. Все штаммы, подозрительные в отношении продукции карбапенемаз, проходят подтверждающее тестирование с использованием фенотипических методов в Центре медицинской микробиологии при Институте общественного здравоохранения в Подгорице. Все лаборатории участвуют в программе ВОК CAESAR (UK NEQAS) и регулярно осуществляют внутренний контроль качества. Национальный комитет по ТЧА, созданный в 2015 г., организует ежегодные совещания. В соответствии с национальными рекомендациями по клинической бактериологии Министерства здравоохранения Черногории у всех госпитализированных пациентов с подозрением на инфекцию кровотока (сепсис), берут для культивирования образцы крови, а у всех пациентов с подозрением на менингит – образцы СМЖ. Однако эти рекомендации не всегда соблюдаются, и диагностические гемокультуры используются в недостаточном объеме по нескольким причинам. В рекомендации по клинической бактериологии не входят практические рекомендации для врачей относительно времени сбора образцов крови. Кроме того, финансовые ограничения отрицательно сказываются на закупках и бесперебойных поставках высококачественного оборудования и расходных материалов, необходимых для получения и обработки образцов крови. Лаборатории располагаются не в больницах, поэтому непосредственная связь между врачами-микробиологами и клиницистами отсутствует, а получение образцов крови сопряжено с материально-техническими трудностями. В 2017 г. число полученных образцов крови варьировало от 0 до 15 на 1000 пациенто-дней в 8 больницах, которым лаборатории сети предоставляют диагностическую поддержку. 5.9.2 Результаты На рис. 5.9 показаны распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по патогенам), у которых в 2017 г. в Черногории было получено 133 изолята (из крови и СМЖ). Устойчивость E. coli колебалась от 0% (имипенем/меропенем и амикацин) до 89% (амоксициллин/ампициллин) (табл. 5.46); множественная устойчивость – 5%. Устойчивость K. pneumoniae находилась в диапазоне от 14% (имипенем/меропенем) до 97% (цефотаксим/цефтриаксон). Множественная устойчивость K. pneumoniae составила 59%. Обнаружен один изолят Salmonella spp., который был чувствительным ко всем выбранным агентам (табл. 5.47). Диапазон устойчивости 14 изолятов P. aeruginosa – от 7% (амикацин) до 57% 88 (гентамицин/тобрамицин) (табл. 5.48); множественная устойчивость – 38%. Устойчивость Acinetobacter spp. (10 изолятов) составляла 90–100% ко всем выбранным агентам. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. – 78%. Устойчивыми к метициллину (MRSA) были 23% изолятов S. aureus (табл. 5.49). На основе исследования только 4 изолятов устойчивость S. pneumoniae к пенициллину (как и множественная устойчивость) составила 25% (табл. 5.50). У 12 изолятов E. faecalis устойчивость к ванкомицину не обнаружена, но 2 из 6 изолятов E. faecium (33%) были устойчивы к этому антибиотику (табл. 5.51). На картах Европейского региона ВОЗ в главе 7 показаны процентные доли устойчивости для определенных комбинаций патоген–антибиотик, представленные Черногорией (рис. 7.1–7.6). 5.9.3 Обсуждение В 2017 г. лаборатории Черногории представили результаты ТЧА для 133 изолятов, полученных из крови и СМЖ. Четыре лаборатории, сообщившие данные, обеспечивают хороший географический охват. Однако основную часть изолятов (94%) обрабатывала расположенная в столице Черногории Подгорице центральная лаборатория Института общественного здравоохранения, которая обеспечивает диагностическую поддержку главной специализированной больнице страны. Незначительное общее число изолятов указывает на низкий уровень использования гемокультур для диагностики в целом. Образцы крови для культивирования в основном брали у пациентов с неудачными результатами антибиотикотерапии или у пациентов с рецидивирующими инфекциями. Наблюдается смещение показателей в сторону более высокой устойчивости, вызванное таким избирательным подходом к формированию выборки. Кроме того, небольшое число исследованных изолятов делает наблюдаемые доли устойчивости более чувствительными к случайным изменениям, например, в связи со вспышками внутрибольничных инфекций. Сообщенные процентные доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью и не стоит распространять их на любого пациента с инвазивной инфекцией в Черногории, особенно на пациентов с внебольничными инфекциями. Тем не менее для исследованной популяции пациентов были характерны очень высокие уровни устойчивости E. coli и K. pneumoniae к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим/цефтриаксон и цефтазидим) и аминогликозидам (гентамицин/тобрамицин). В 2017 г. не обнаружена устойчивость к карбапенемам (имипенем/меропенем) у изолятов E. coli, полученных из образцов крови и СМЖ. В то же время у 4 изолятов K. pneumoniae (14%) подтверждена устойчивость к карбапенемам. Доля MRSA была сходна с аналогичными в близлежащих к Черногории странах (рис. 7.6). Слишком мало результатов ТЧА для Salmonella spp., P. aeruginosa, S. pneumoniae, E. faecalis и E. faecium не позволяет их интерпретировать. Хотя высокие уровни устойчивости Acinetobacter spp. к различным противомикробным агентам обнаружены при исследовании небольшого числа изолятов, это вызывает беспокойство и может отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения Данные из Черногории оцениваются как данные уровня B. Избирательный подход к формированию выборки с преимущественным включением неудачно пролеченных пациентов или пациентов с рецидивирующими инфекциями, недостаточная представленность результатов исследования гемокультур из больниц общего профиля и относительно небольшое общее число изолятов (низкий уровень использования гемокультур для диагностики) ограничивают репрезентативность полученных данных. Результаты ТЧА рассматриваются как надежные. Полученные данные дают представление о профилях устойчивости в клинических учреждениях страны, однако доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. Повышение уровня использования гемокультур для диагностики, особенно в региональных больницах, приведет к более достоверной оценке масштаба УПП в стране. В справке для читателей (табл. 4.2) содержится дополнительная информация по интерпретации данных и способах определения уровня доказательности. 89 ГЛ АВ А 5 Рис. 5.9 Характеристики пациентов, у которых в Черногории в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Гематология или онкология ОРИТ Инфекционное Терапия Педиатрическое или новорожденных Урология Хирургия Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) Кровь СМЖ Мужчины Женщины 0−4 5−19 20−64 65 и старше 133 6 12 4 36 10 14 1 29 21 6 12 4 36 10 14 1 29 21 6 12 4 36 10 14 1 29 21 6 12 4 36 10 14 1 29 21 90 Таблица 5.46 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Черногории, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 18 89* НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 20 65* 29 86* Пиперациллин-тазобактам (R) 19 21* 26 81* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 20 70* 29 97* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 20 70* 29 97* Цефтазидим (R) 20 65* 28 96* Эртапенем (R) 12 0* 8 25* Имипенем/меропенем (R)c 20 0* 29 14* Имипенем/меропенем (I+R)c 20 0* 29 14* Гентамицин/тобрамицин (R)d 20 45* 29 97* Амикацин (R) 20 0* 29 41* Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 20 25* 29 59* Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 20 45* 29 62* Множественная устойчивость (R)f 19 5* 29 59* НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 91 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.47 Устойчивость (%) Salmonella spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Черногории, 2017 г. Антибиотик (группа) Salmonella spp. N Устойчивость (%) Цефотаксим/цефтриаксон (R)a 1 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)a 1 0* Цефтазидим (R) 1 0* Эртапенем (R) 0 – Имипенем/меропенем (R)b 1 0* Имипенем/меропенем (I+R)b 1 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 1 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (I+R)c 1 0* –: нет данных. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. b Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.48 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Черногории, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 14 21* НП НП Цефтазидим (R) 13 38* НП НП Цефепим (R) 11 55* НП НП Имипенем/меропенем (R)a 14 36* 10 90* Имипенем/меропенем (I+R)a 14 36* 10 90* Гентамицин/тобрамицин (R)b 14 57* 10 90* Амикацин (R) 14 7* 10 100* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 14 50* 9 100* Множественная устойчивость (R)d 13 38* 9 78* НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. 92 Таблица 5.49 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Черногории, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 35 23 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 36 8 Ванкомицин (R) 13 0* Рифампицин (R) 17 0* Линезолид (R) 25 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.50 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Черногории, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 4 25* Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 4 25* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 4 25* Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 3 0* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 4 50* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 4 75* Множественная устойчивость (I+R)e 4 25* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 93 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.51 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Черногории, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)a 11 9* 6 67* Гентамицин, высокая концентрация (R) 11 55* 6 67* Ванкомицин (R) 12 0* 6 33* Линезолид (I+R) 10 0* 3 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. 94 5.10 Швейцария 5.10.1 Организация эпиднадзора Швейцарский центр по изучению антибиотикоустойчивости был создан в 2004 г. в рамках национальной исследовательской программы. Он находится в ведении Института инфекционных болезней Бернского университета, и его работа финансируется Федеральным управлением общественного здравоохранения Швейцарии и Бернским университетом. Регулярно (еженедельно или ежемесячно) 23 лаборатории посылают все результаты планового ТЧА всех клинических бактериологических культур в центральную базу данных. В CAESAR была представлена подгруппа результатов ТЧА (в период с 1 января по 31 декабря 2017 г.), относящихся ко всем первым изолятам указанных в CAESAR микроорганизмов, полученным из культур крови и СМЖ каждого пациента. В 2017 г. к сети эпиднадзора за УПП Швейцарии добавилось еще 3 лаборатории и дальнейшее расширение запланировано на 2018 г. В результате 23 лаборатории-участника обеспечивают услугами по диагностике примерно 80% госпитализированных пациентов и одну треть амбулаторных врачей. Лаборатории географически рассредоточены по всем регионам и включают лаборатории при университетских больницах и больницах общего профиля, а также частные лаборатории. В Швейцарии не существует национальных рекомендаций по ТЧА, однако в связи с появлением новых международных руководств или технических разработок Швейцарское общество по микробиологии (SSM) предоставляет рекомендации по их адаптации к конкретным условиям. Большинство лабораторий перешли от рекомендаций CLSI к рекомендациям EUCAST в период с 2011 г. по 2013 г.; в 2017 г. около 90% лабораторий использовали стандарты EUCAST. В большинстве лабораторий используют автоматические анализаторы. Подтверждение необычных результатов тестирования проводят на местном уровне. Сбор и подтверждающее тестирование изолятов не централизованы. Однако микроорганизмы с новыми или трудно определяемыми механизмами устойчивости можно отослать в Национальный референс-центр по раннему выявлению и мониторингу устойчивости к антибиотикам (NARA) для проведения дальнейшего анализа. Начиная с 2016 г. продуцирующие карбапенемазу Enterobacteriaceae необходимо отсылать в одну из 7 заранее определенных швейцарских экспертных лабораторий для подтверждения результата и дальнейшего анализа. Инвазивные изоляты S. pneumoniae направляют в национальный референс- центр для проведения ТЧА и серотипирования. Все лаборатории лицензированы Швейцарским агентством по терапевтической продукции (Swissmedic) и участвуют как минимум в одной национальной или международной программе ВОК. Исходя из этого, Швейцария приняла решение не участвовать в мероприятиях ВОК, проводимых в рамках CAESAR. В Швейцарии активно действует сеть по эпиднадзору за УПП. Все стратегические решения принимает руководящий комитет, который собирается не реже двух раз в год. В него входят представители всех университетских лабораторий, двух частных лабораторий, Федерального управления общественного здравоохранения, NARA, SSM, Швейцарского общества инфекционных заболеваний (SSI), Национального центра инфекционного контроля (swissnoso) и один представитель ветеринарной медицины. Данные о наиболее важных тенденциях устойчивости публикуются ежемесячно Федеральным управлением общественного здравоохранения; результаты более детального анализа, включающие ветеринарные данные, публикуются каждые 2 года в ноябре. Кроме того, данные регулярно представляются на национальных конференциях SSI и SSM. Гемокультуры получают у всех госпитализированных пациентов с подозрением на инфекцию кровотока; культуры СМЖ – у пациентов с подозрением на менингит. Расходы на бактериологические культуральные исследования возмещаются через систему всеобщего медицинского страхования. 5.10.2 Результаты На рис. 5.10 показаны распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по патогенам), у которых в 2017 г. в Швейцарии получено 11 003 изолята из образцов крови и СМЖ. Устойчивость E. coli составляла от 0% к имипенему/меропенему и эртапенему до 49% к амоксициллину/ 95 ГЛ АВ А 5 ампициллину; множественная устойчивость – 3% (табл. 5.52). Устойчивость K. pneumoniae колебалась от 0% (имипенем/меропенем и эртапенем) до 13% (амоксициллин-клавулановая кислота). Множественная устойчивость K. pneumoniae обнаружена у 3% изолятов. У Salmonella spp. самым высоким был уровень устойчивости к ципрофлоксацину/левофлоксацину (16%) (табл. 5.53). Диапазон устойчивости P. aeruginosa составлял от 1% (амикацин) до 9% (пиперациллин-тазобактам) (табл. 5.54). Множественной устойчивостью обладали 4% изолятов P. aeruginosa. Доли устойчивости Acinetobacter spp. колебались от 10% к имипенему/меропенему до 16% к гентамицину/тобрамицину) (табл. 5.55). Множественная устойчивость выявлена у 9% изолятов Acinetobacter spp. К MRSA принадлежали 4% изолятов S. aureus (табл. 5.55). Устойчивость S. pneumoniae к пенициллину составила 6% (табл. 5.56). У 3% изолятов S. pneumoniae выявлена множественная устойчивость. Устойчивость к ванкомицину у E. faecalis составляла 0%; у E. faecium – 2% (табл. 5.57). На картах Европейского региона ВОЗ в главе 7 показаны доли устойчивости, сообщенные Швейцарией для определенных комбинаций патоген–антибиотик (рис. 7.1–7.6). 5.10.3 Обсуждение В Швейцарии сеть эпиднадзора за УПП представила результаты ТЧА 11 003 изолятов, полученных из крови и СМЖ в 2017 г. Основной обнаруженный патоген – E. coli (49%), за ним следовал S. aureus (18%). Около 5% изолятов получены у пациентов, поступивших в ОРИТ, в то время как 33% изолятов выделены от пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи. Это указывает на хорошую репрезентативность данных как для внутрибольничных, так и внебольничных инфекций. Большое число изолятов и распределение патогенов свидетельствуют об отсутствии признаков избирательного подхода к формированию выборки пациентов. Исходя из этого, в Швейцарии представленные данные об уровнях устойчивости можно, по-видимому, распространить на всю популяцию пациентов с инвазивными инфекциями. Доли устойчивости всех патогенных микроорганизмов сравнимы с наблюдаемыми в странах, расположенных вблизи Швейцарии, и сопоставимы с результатами 2016 г. (6). Хотя представители семейства Enterobacteriaceae, продуцирующие карбапенемазы, пока еще редко встречаются в Швейцарии, система эпиднадзора за УПП этой страны выявила повышение их числа с 69 (включая неинвазивные штаммы) в 2013 г. до 121 в 2015 г. Обнаружены важные региональные тенденции, и данные молекулярных исследований указывают на большое разнообразие различных карбапенемаз. При этом в Швейцарии превалируют карбапенемазы OXA-48, KPC и NDM (7). В результате этих наблюдений принято решение об обязательном учете всех случаев инфекций, вызванных Enterobacteriaceae, продуцирующими карбапенемазы, начиная с 1 января 2016 г. В 2016 г. выявлено 142 изолята Enterobacteriaceae, продуцирующих карбапенемазы; в 2017 г. это число уменьшилось до 114. Оценка данных из Швейцарии – уровень А. Представленные данные можно распространить на всю целевую популяцию, а результаты ТЧА считать заслуживающими доверия. Данные позволяют достоверно оценить масштаб и тенденции распространения УПП в стране. В справке для читателя (табл. 4.2) содержится дополнительная информация относительно интерпретации данных и способов определения уровня доказательности. 96 Рис. 5.10 Характеристика пациентов, у которых в Швейцарии в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 Гематология или онкология Неотложная помощь ОРИТ Терапия Акушерство или г инекология Педиатрическое или новорожденных Педиатрическое или новорожденных ОРИТ Хирургия Урология Другое Кровь СМЖ Мужчины Женщины Неизвестно 0−4 5−19 20−64 65 и старше Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) 11003 469 676 753 2027 92 536 88 962 5400 469 676 753 2027 92 536 88 962 5400 469 676 753 2027 92 536 88 962 5400 469 676 753 2027 92 536 88 962 5400 97 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.52 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Швейцарии, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)a 5394 49 NA НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 5390 23 960 13 Пиперациллин-тазобактам (R) 5372 4 959 5 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 5375 9 960 6 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 5375 9 960 7 Цефтазидим (R) 5372 7 947 6 Эртапенем (R) 4060 0 714 0 Имипенем/меропенем (R)c 5378 0 959 0 Имипенем/меропенем (I+R)c 5378 0 959 0 Гентамицин/тобрамицин (R)d 5388 8 961 5 Амикацин (R) 3968 2 730 1 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)e 5397 17 961 8 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)e 5397 19 961 11 Множественная устойчивость (R)f 5385 3 959 3 НП: не применимо. a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. e Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. f Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 98 Таблица 5.53 Устойчивость (%) Salmonella spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Швейцарии, 2017 г. Антибиотик (группа) Salmonella spp. N Устойчивость (%) Цефотаксим/цефтриаксон (R)a 88 1 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)a 88 1 Цефтазидим (R) 65 2 Эртапенем (R) 54 0 Имипенем/меропенем (R)b 68 0 Имипенем/меропенем (I+R)b 68 0 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 83 16 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (I+R)c 83 17 a Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. b Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.54 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Швейцарии, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 536 9 НП НП Цефтазидим (R) 510 8 НП НП Цефепим (R) 516 5 НП НП Имипенем/меропенем (R)a 533 8 91 10 Имипенем/меропенем (I+R)a 533 11 91 14 Гентамицин/тобрамицин (R)b 535 3 89 16 Амикацин (R) 503 1 77 13 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)c 535 8 91 14 Множественная устойчивость (R)d 508 4 89 9 НП: не применимо. a Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. b Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. c Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. 99 ГЛ АВ А 5 Таблица 5.55 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Швейцарии, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)a 1983 4 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)b 2006 7 Ванкомицин (R) 1854 0 Рифампицин (R) 1983 0 Линезолид (R) 909 0 a Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. b Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. Таблица 5.56 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Швейцарии, 2017 г. Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)a 723 6 Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 498 0 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 498 0 Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)c 525 1 Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)d 650 9 Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)d 650 9 Множественная устойчивость (I+R)e 621 3 a Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. d Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. e Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. 100 Таблица 5.57 Устойчивость (%) E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Швейцарии, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)a 674 1 462 80 Гентамицин, высокая концентрация (R) 273 11 186 28 Ванкомицин (R) 676 0 465 2 Линезолид (I+R) 460 0 292 0 a Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. Глава 6 103 ГЛ АВ А 6 Данные по УПП, относящиеся к территории 6.1 Косово [в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.)] 6.1.1 Организация эпиднадзора В Косове все результаты рутинного ТЧА клинических бактериологических культур собирают ежемесячно: в электронном виде в Институте общественного здравоохранения Косова1 и на бумаге в 6 микробиологических лабораториях, принадлежащих 6 региональным учреждениям общественного здравоохранения. Руководство сбором данных в сети эпиднадзора за УПП осуществляет Институт общественного здравоохранения Косова1. Сразу после поступления данных проверяют их качество и согласованность, ошибочные данные отправляют обратно в лаборатории, где, по возможности, исправляют. Перед включением в окончательный набор данных результатов тестирования микроорганизмов, демонстрирующих высокий уровень устойчивости, требуется подтверждающее тестирование; эти тесты проводят в Институте общественного здравоохранения Косова1. В CAESAR отправили подгруппу результатов ТЧА, полученных за период с 1 января по 31 декабря 2017 г. и относившихся ко всем первым изолятам указанных в CAESAR микроорганизмов, выделенным из крови и СМЖ у каждого пациента. В CAESAR поступали только данные о пациентах Университетского клинического центра Косова1 после проведения лабораторных исследований в Институте общественного здравоохранения Косова1. Это связано с тем, что данных из региональных лабораторий было мало из-за недостаточного использования гемокультур для диагностики и их недоступности в электронном виде. Семь государственных лабораторий-участников обеспечивают диагностическую поддержку 7 больницам (примерно 90% всех больниц), включающим академические и клинические больницы, а также больницы общего профиля с числом коек от 120 до 2100. Лаборатории-участники географически распределены по всей территории Косова1 и охватывают около 90% населения [из 1 808 720, данные 2018 г. (1)]. Университетский клинический центр – единственное медицинское учреждение в Косове1, оказывающее высокотехнологичную (третичную) помощь, которое также предлагает больничные услуги общего профиля жителям столицы и соседних городов (34% населения). В Институте общественного здравоохранения Косова1 чувствительность к антибиотикам исследуется с помощью автоматических анализаторов и диско-диффузионного метода; региональные лаборатории используют в своей работе только диско-диффузионный метод. При обнаружении микроорганизмов с высоким уровнем устойчивости или необычным фенотипом для подтверждения результатов проводится тестирование в Институте общественного здравоохранения Косова1. Лаборатории клинической микробиологии в Косове1 еще не аккредитованы национальным институтом по аккредитации, но все они (7 лабораторий) в 2017 г. участвовали в международной программе внешнего контроля качества (разработана UK NEQAS) в рамках CAESAR. Лаборатории должны следовать рекомендациям по методам ТЧА, включая исследование необычных фенотипов. С 2013 г. все лаборатории Косова1 используют методы EUCAST в качестве стандарта для проведения и интерпретации ТЧА. Часть рекомендаций EUCAST была переведена на албанский язык и распространена среди всех лабораторий. Проведены семинары по внедрению методов EUCAST. 1 Все ссылки на Косово следует понимать как ссылки на Косово в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). 104 Все диски с противомикробными препаратами и питательные среды закупались в соответствии со стандартами EUCAST. Гемокультуры берут не у всех пациентов с подозрением на инфекцию кровотока (сепсис), находящихся в больнице. Образцы крови для культивирования обычно берут у новорожденных, в то время как уровень использования гемокультур для диагностики заболеваний у детей более старшего возраста и у взрослых очень низок. У пациентов с подозрением на менингит берут для культивирования образцы СМЖ. В Косове1 еще не создана система медицинского страхования. В 2017 г. в Университетском клиническом центре Косова1 (высокоспециализированная больница на 2100 коек) было получено 2698 образцов крови, что соответствует 6 образцам в расчете на 1000 пациенто-дней. Число гемокультур, полученных в областных больницах, низкое, что объясняется отсутствием средств и недостаточной осведомленностью врачей. В Косове1 существует активно действующая сеть эпиднадзора за УПП, которая работает над внедрением согласованных методов ТЧА и пограничных значений. Кроме того, сеть работает над сбором данных из областных лабораторий в электронном виде, чтобы расширить охват эпиднадзором за УПП. 6.1.2 Результаты На рис. 6.1 показаны распределение микроорганизмов и характеристики пациентов (в разбивке по патогенам), у которых в Косове1 в 2017 г. получено 189 изолятов из образцов крови и СМЖ. Устойчивость E. coli (19 изолятов) составляла от 0% (эртапенем, имипенем/меропенем и амикацин) до 79% (амоксициллин/ ампициллин) (табл.6.1). Множественная устойчивость E. coli равнялась 26%. Устойчивость K. pneumoniae находилась в диапазоне от 0% (эртапенем и имипенем/меропенем) до 100% (амоксициллин-клавулановая кислота). Множественная устойчивость K. pneumoniae составляла 8%. Получен 1 изолят Salmonella spp., у которого устойчивость к выбранным антибиотикам не обнаружена (табл. 6.2). У P. aeruginosa (19 изолятов) самой низкой была устойчивость к цефтазидиму (32%) и самой высокой – к имипенему/ меропенему (74%) (табл. 6.3). Множественная устойчивость P. aeruginosa составила 53%. Устойчивость Acinetobacter spp. составила 89% или выше ко всем выбранным агентам. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. – 89%. Из 19 изолятов S. aureus устойчивыми к метициллину (MRSA) оказались 58% (табл. 6.4). У 4 изолятов S. pneumoniae нечувствительность к пенициллину (как и множественная устойчивость) составила 25% (табл.6.5). У 11 изолятов E. faecalis устойчивость к ванкомицину составила 9%, а у 8 изолятов E. faecium – 25% (табл. 6.6). На картах Европейского региона ВОЗ в главе 7 (рис. 7.1–7.6) представлены процентные доли устойчивости для отдельных комбинаций патоген–антибиотик, о которых сообщило Косово1. 6.1.3 Обсуждение В 2017 г. в Косове1 сеть эпиднадзора за УПП представила результаты ТЧА для 189 изолятов, полученных из крови или СМЖ. Хотя в сеть входят 7 государственных лабораторий, в этот доклад были включены только результаты, полученные для изолятов, протестированных в Институте общественного здравоохранения Косова1, который предоставляет микробиологическую диагностическую поддержку центральной высокоспециализированной больнице. Важно отметить, что большинство изолятов (75%) было получено у детей в возрасте от 0 до 4 лет, что отражает высокий уровень использования гемокультуры для диагностики в отделении для новорожденных. Небольшое число изолятов, полученных у детей более старшего возраста и у взрослых, свидетельствует о низком уровне использования диагностических гемокультур в других отделениях, что видимо, связано с тем, что врачи не слишком высоко оценивают преимущества этого метода. Незначительное число гемокультур и отсутствие данных из больниц общего профиля позволяют предположить, что результаты соответствуют непропорционально высокой представленности пациентов с более тяжелыми заболеваниями и пациентов, переведенных из других больниц и ранее получавших неудачное эмпирическое лечение антибиотиками. Кроме того, небольшое число изолятов делает наблюдаемые доли устойчивости более чувствительными к случайным вариациям, например, в связи с внутрибольничными вспышками. Сообщенные доли устойчивости следует интерпретировать с 105 ГЛ АВ А 6 осторожностью, и их не стоит распространять на любого пациента с инвазивной инфекцией в Косове1, особенно на пациентов с внебольничными инфекциями. Тем не менее в популяции отобранных пациентов наблюдались высокие уровни устойчивости к цефалоспоринам 3-го поколения (цефотаксим/цефтриаксон) и аминогликозидам (гентамицин/тобрамицин) у E. coli и очень высокие – у K. pneumoniae. Однако устойчивость к карбапенемам (эртапенем и имипенем/меропенем) у K. pneumoniae и E. coli, выделенных из образцов крови и СМЖ, в 2017 г. не обнаружена. Уровень MRSA вызывал опасения и был выше, чем в большинстве близлежащих к Косову1 стран (рис. 7.6). Для интерпретации результатов ТЧА в отношении Salmonella spp., S. pneumoniae, E. faecalis и E. faecium получено слишком мало данных. Высокие уровни устойчивости P. aeruginosa и Acinetobacter spp. вызывают опасения и могут отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения. Данные из Косова1 оцениваются как данные уровня B. Репрезентативность результатов ограничена из- за включения только одной лаборатории, предоставляющей диагностическую поддержку конкретным популяциям пациентов (из учреждения третичной медицинской помощи, из отделения для новорожденных), доминирования пациентов с более тяжелыми заболеваниями и пациентов, получавших лечение ранее (избирательный подход к формированию выборки), а также из-за небольшого общего числа изолятов (низкий уровень использования гемокультур для диагностики). Результаты ТЧА кажутся надежными. Полученные данные дают представление о профилях устойчивости в клинических учреждениях, но доли устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. Включение данных из областных больниц и более широкое использование диагностических гемокультур, особенно у взрослых, позволит получить более достоверную оценку масштаба распространения УПП. В справке для читателя (табл. 4.2) представлена дополнительная информация по интерпретации данных и методам определения уровня доказательности. 106 Рис. 6.1 Характеристики пациентов, у которых в Косовеа в 2017 г. получены изоляты; в разбивке по патогенам n 0 20 40 60 80 100 E. coli K. pneumoniae Salmonella spp. P. aeruginosa Acinetobacter spp. S. aureus S. pneumoniae E. faecalis E. faecium n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 n E. faecium E. faecalis S. pneumoniae S. aureus Acinetobacter spp. P. aeruginosa Salmonella spp. K. pneumoniae E. coli 0 20 40 60 80 100 ОРИТ Инфекционное Терапия Акушерство или гинекология Педиатрическое или новорожденных Урология Распределение микроорганизмов (%) Источник изолята (%) Пол (%) Возрастная группа (годы) (%) Отделение больницы (%) Кровь СМЖ Мужчины Женщины 0−4 5−19 20−64 65 и старше Неизвестно 189 8 11 4 19 70 19 1 38 19 8 11 4 19 70 19 1 38 19 8 11 4 19 70 19 1 38 19 8 11 4 19 70 19 1 38 19 a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). 107 ГЛ АВ А 6 Таблица 6.1 Устойчивость (%) E. coli и K. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Косовеa, 2017 г. Антибиотик (группа) E. coli K. pneumoniae N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (R)b 19 79* НП НП Амоксициллин-клавулановая кислота (R) 19 58* 38 100 Пиперациллин-тазобактам (R) 19 26* 38 55 Цефотаксим/цефтриаксон (R)c 19 47* 38 97 Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)c 19 47* 38 97 Цефтазидим (R) 19 32* 38 66 Эртапенем (R) 19 0* 38 0 Имипенем/меропенем (R)d 19 0* 38 0 Имипенем/меропенем (I+R)d 19 0* 38 0 Гентамицин/тобрамицин (R)e 19 47* 38 97 Амикацин (R) 19 0* 38 87 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (R)f 19 26* 38 8 Ципрофлоксацин/левофлоксацин/ офлоксацин (I+R)f 19 26* 38 8 Множественная устойчивость (R)g 19 26* 38 8 НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. c Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. d Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. e Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. f Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. g Множественная устойчивость определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину/офлоксацину, цефотаксиму/цефтриаксону/ цефтазидиму и гентамицину/тобрамицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. . 108 Таблица 6.2 Устойчивость (%) Salmonella spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Косовеa, 2017 г. Антибиотик (группа) Salmonella spp. N Устойчивость (%) Цефотаксим/цефтриаксон (R)b 1 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)b 1 0* Цефтазидим (R) 1 0* Эртапенем (R) 1 0* Имипенем/меропенем (R)c 1 0* Имипенем/меропенем (I+R)c 1 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)d 1 0* Ципрофлоксацин/левофлоксацин (I+R)d 1 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. c Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. d Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. 109 ГЛ АВ А 6 Таблица 6.3 Устойчивость (%) P. aeruginosa и Acinetobacter spp., выделенных из образцов крови и СМЖ в Косовеa, 2017 г. Антибиотик (группа) P. aeruginosa Acinetobacter spp. N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Пиперациллин-тазобактам (R) 19 42* НП НП Цефтазидим (R) 19 32* НП НП Цефепим (R) 19 42* НП НП Имипенем/меропенем (R)b 19 74* 70 89 Имипенем/меропенем (I+R)b 19 74* 70 89 Гентамицин/тобрамицин (R)c 19 47* 70 93 Амикацин (R) 19 42* 70 90 Ципрофлоксацин/левофлоксацин (R)d 19 42* 70 89 Множественная устойчивость (R)e 19 53* 70 89 НП: не применимо. * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Имипенем и меропенем являются индикаторами для группы карбапенемов. c Гентамицин и тобрамицин являются индикаторами для группы аминогликозидов. d Ципрофлоксацин и левофлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. e Множественная устойчивость P. aeruginosa определяется как устойчивость к противомикробным препаратам из 3 или более следующих групп: пиперациллин-тазобактам, цефтазидим, ципрофлоксацин/левофлоксацин, гентамицин/тобрамицин и имипенем/меропенем. Множественная устойчивость Acinetobacter spp. определяется как устойчивость к ципрофлоксацину/левофлоксацину, гентамицину/ тобрамицину и имипенему/меропенему. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались из расчета множественной устойчивости. Таблица 6.4 Устойчивость (%) S. aureus, выделенных из образцов крови и СМЖ в Косовеa, 2017 г. Антибиотик (группа) S. aureus N Устойчивость (%) MRSA (R)b 19 58* Ципрофлоксацин/левофлоксацин/офлоксацин (R)c 19 16* Ванкомицин (R) 19 0* Рифампицин (R) 19 16* Линезолид (R) 18 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Штаммы учитывают как MRSA, если они устойчивы к цефокситину или, если данных по цефокситину нет, к оксациллину. c Ципрофлоксацин, левофлоксацин и офлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. 110 Таблица 6.5 Устойчивость (%) S. pneumoniae, выделенных из образцов крови и СМЖ в Косовеa, 2017 г Антибиотик (группа) S. pneumoniae N Устойчивость (%) Пенициллин (I+R)b 4 25* Цефотаксим/цефтриаксон (R)c 4 0* Цефотаксим/цефтриаксон (I+R)c 4 0* Левофлоксацин/моксифлоксацин (R)d 4 25* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (R)e 4 25* Эритромицин/кларитромицин/азитромицин (I+R)e 4 25* Множественная устойчивость (I+R)f 4 25* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Нечувствительность к пенициллину определяют на основе устойчивости к пенициллину или, если данных по пенициллину нет, к оксациллину. c Цефотаксим и цефтриаксон являются индикаторами для группы цефалоспоринов 3-го поколения. d Левофлоксацин и моксифлоксацин являются индикаторами для группы фторхинолонов. e Эритромицин, кларитромицин и азитромицин являются индикаторами для группы макролидов. f Множественная устойчивость определяется как нечувствительность к пенициллину и эритромицину/кларитромицину/азитромицину. Изоляты с отсутствующими данными по одной или нескольким группам антибиотиков исключались. Таблица 6.6 Устойчивость E. faecalis и E. faecium, выделенных из образцов крови и СМЖ в Косовеa, 2017 г. Антибиотик (группа) E. faecalis E. faecium N Устойчивость (%) N Устойчивость (%) Амоксициллин/ампициллин (I+R)b 11 18* 8 100* Гентамицин, высокая концентрация (R) 11 64* 8 87* Ванкомицин (R) 11 9* 8 25* Линезолид (I+R) 11 0* 8 0* * Исследовано небольшое число изолятов (N < 30); процентную долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью. a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Амоксициллин и ампициллин являются индикаторами для группы аминопенициллинов. Глава 7 113 ГЛ АВ А 7 Карты распространенности УПП в Европейском регионе ВОЗ 7.1 Введение В этой главе представлены данные по УПП за 2017 г., относящиеся к странам и территориям, входящим в сеть CAESAR, а также данные за этот же год из EARS-Net, предоставленные ECDC. В 2017 г. 30 стран, включая все страны ЕС и 2 страны ЕЭЗ (Исландия и Норвегия), сообщили данные в EARS-Net. Сети CAESAR и EARS-Net используют одни и те же методы; это позволяет проводить сравнение между странами, используя обе сети, и дать обзор ситуации с УПП, опираясь на все данные, имеющиеся в Европейском регионе. Некоторые входящие в сеть CAESAR страны пока не могут сообщать данные уровня A или B, но они активно налаживают и укрепляют свои национальные системы эпиднадзора, так что в будущем на картах появятся дополнительные цветовые пятна. Сноски на картах показывают, какие страны участвуют в EARS-Net или CAESAR. Поскольку их данные отличаются относительно репрезентативности исследуемой популяции, сеть CAESAR присваивает уровни доказательности, чтобы помочь читателю в интерпретации данных, в то время как EARS-Net не делает таких различий. На картах заштрихованы страны/территории, представившие данные уровня B; это показывает, что долю устойчивости следует интерпретировать с осторожностью и необходимы улучшения для получения более достоверной оценки уровня распространенности УПП в стране/территории. Страны с данными уровня A изображены без штриховки; это указывает на адекватную оценку масштаба УПП в стране. В главе 4 более детально описаны различные уровни доказательности. Более подробная информация о EARS-Net представлена на сайте этой сети (1). Самые последние данные EARS-Net за 2017 г. можно найти в атласах по эпиднадзору за инфекционными болезнями, которые публикует ECDC (2). Эта глава подготовлена совместно с ECDC для получения общей картины УПП в Европейском регионе. 7.2 Описание карт 7.2.1 E. coli Чаще всего причиной внебольничных инфекций кровотока и мочевыводящих путей является E. coli. Данные, представленные EARS-Net, показали значительное увеличение устойчивости этого микроорганизма к цефалоспоринам 3-го поколения в странах ЕС и ЕЭЗ (2). В 2017 г. диапазон долей устойчивости в большинстве стран, входящих в EARS-Net, составил от 10% до 25%. Доли устойчивости, превышающие 25%, выявлены в Болгарии, Италии, на Кипре и в Словакии. Из стран и территорий, входящих в сеть CAESAR, бывшая югославская Республика Македония, Российская Федерация, Турция и Черногория сообщили о долях устойчивости, превышающих 50%. В то же время в Сербии доля устойчивости более сопоставима с таковыми в близлежащих странах, входящих в EARS-Net (25–50%), чем с долями устойчивости в Боснии и Герцеговине (10–25%) (рис. 7.1). Недавно появившаяся устойчивость E. coli к карбапенемам вызывает серьезные опасения, но в целом доли устойчивости этого микроорганизма низкие, и только 2 страны, входящие в сеть EARS-Net (Греция и Кипр), и 4 страны, входящие в сеть CAESAR (Беларусь, Босния и Герцеговина, Сербия и Турция), сообщили о долях устойчивости, равных или превышающих 1% (рис. 7.2). 114 7.2.2 K. pneumoniae K. pneumoniae, как и E. coli, является распространенной причиной инфекций кровотока, мочевыводящих и дыхательных путей. Этот микроорганизм с легкостью передается между пациентами, вызывая внутрибольничные вспышки. Множественная лекарственная устойчивость довольно широко распространилась в Европейском регионе. В целом, страны, расположенные на севере Европы, сообщают о более низких процентных долях устойчивости, а страны южной и восточной частей Региона – о значительно более высоких. В таких странах, как Беларусь, Болгария, бывшая югославская Республика Македония, Польша, Российская Федерация, Румыния, Сербия, Словакия и Черногория, эти показатели достигают 50% и выше (рис. 7.3). У K. pneumoniae чаще, чем у E. coli, выявляется устойчивость к карбапенемам. Хотя в большинстве стран показатели устойчивости низкие, Грузия, Италия, Сербия, Турция и Украина сообщили о долях устойчивости от 25% до 50%, а Беларусь и Греция – свыше 50% (рис. 7.4). Выявление таких высоких долей множественной лекарственной устойчивости и устойчивости к карбапенемам вызывает озабоченность и может не только отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения, но и указывать на существующие в этих странах серьезные ограничения при выборе вариантов лечения пациентов с инвазивными инфекциями, вызванными K. pneumoniae. 7.2.3 Acinetobacter spp. Acinetobacter spp. являются в основном причиной таких инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, как вентилятор-ассоциированная пневмония, инфекции кровотока при наличии центрального венозного катетера и послеоперационные раневые инфекции. Acinetobacter spp., обладающие множественной устойчивостью, часто вызывают внутрибольничные вспышки, если не проводятся соответствующие мероприятия по профилактике и контролю инфекций. Acinetobacter spp. могут сохраняться в больничной среде, их трудно искоренить после обнаружения. В Европейском регионе распространенность Acinetobacter spp. с множественной лекарственной устойчивостью колеблется в широких пределах – от <1% в странах Северной Европы до уровней, превышающих 50% во многих странах на юге и востоке Европы (рис. 7.5). Выявление таких высоких процентных долей Acinetobacter spp. с множественной лекарственной устойчивостью вызывает беспокойство и может не только отражать распространение устойчивых клонов в учреждениях здравоохранения, но и указывать на существующие в этих странах серьезные ограничения в выборе вариантов лечения пациентов с инвазивными инфекциями, вызванными Acinetobacter spp. 7.2.4 S. aureus Во всем мире MRSA – одна из самых распространенных причин устойчивых к лечению антибиотиками инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Кроме того, из многих регионов мира (включая Европу), поступают сообщения о повышении уровней внебольничных инфекций, связанных с MRSA. В основном S. aureus вызывает инфекции кожи, мягких тканей и костей, а также инфекции кровотока. Этот микроорганизм – наиболее частая причина послеоперационных раневых инфекций. В скандинавских странах, а также в Нидерландах, Украине, Швейцарии и Эстонии процентные доли инвазивных инфекций, вызванных MRSA, самые низкие (<5%). Уровень устойчивости, превышающий 25%, наблюдается во многих странах, расположенных на юге и востоке Европейского региона (рис. 7.6). 115 ГЛ АВ А 7 Рис. 7.1 Распространенность устойчивости E. coli к цефалоспоринам 3-го поколения в Европейском регионе (по данным EARS-Net и CAESAR), 2017 г. Ур ов ен ь да нн ы х B : д ан ны е да ю т пр ед ст ав ле ни е о пр оф ил ях у ст ой чи во ст и в ле че бн ы х уч ре ж де ни ях с тр ан ы и ли т ер ри то ри и, о дн ак о до ли у ст ой чи во ст и сл ед уе т ин те рп ре ти ро ва ть с о ст ор ож но ст ью . Н ео бх од им ы у лу чш ен ия д ля б ол ее д ос то ве рн ой о це нк и м ас ш та ба и т ен де нц ий У П П в с тр ан е ил и те рр ит ор ии . Б ол ее п од ро бн ая и нф ор м ац ия о б ур ов ня х до ка за те ль но ст и пр ед ст ав ле на в р аз де ле 4 .2 . У ро вн и до ка за те ль но ст и да ны т ол ьк о дл я ст ра н и те рр ит ор ий , в хо дя щ их в с ет ь CA ES AR . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь EA R S- N et : А вс тр ия , Б ел ьг ия , Б ол га ри я, В ен гр ия , Г ер м ан ия , Г ре ци я, Д ан ия , И рл ан ди я, И сл ан ди я, И сп ан ия , И та ли я, К ип р, Л ат ви я, Л ит ва , Л ю кс ем бу рг , М ал ьт а, Н ид ер ла нд ы , Н ор ве ги я, П ол ьш а, П ор ту га ли я, Р ум ы ни я, С ло ва ки я, С ло ве ни я, С ое ди не нн ое К ор ол ев ст во , Ф ин ля нд ия , Ф ра нц ия , Х ор ва ти я, Ч еш ск ая Р ес пу бл ик а, Ш ве ци я, Э ст он ия . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь CA ES AR : Аз ер ба йд ж ан , А рм ен ия , А лб ан ия , Б ел ар ус ь, Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а, б ы вш ая ю го сл ав ск ая Р ес пу бл ик а М ак ед он ия , Г ру зи я, К аз ах ст ан , К ы рг ы зс та н, Р ес пу бл ик а М ол до ва , Р ос си йс ка я Ф ед ер ац ия , С ер би я, Т ад ж ик ис та н, Т ур км ен ис та н, Т ур ци я, У зб ек ис та н, У кр аи на , Ч ер но го ри я, Ш ве йц ар ия и К ос ов о [в с оо тв ет ст ви и с ре зо лю ци ей С ов ет а Б ез оп ас но ст и О рг ан из ац ии О бъ ед ин ен ны х Н ац ий 1 24 4 (1 99 9 г.) ]. И ст оч ни ки д ан ны х: Э пи дн ад зо р за у ст ой чи во ст ью к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м в Ц ен тр ал ьн ой А зи и и В ос то чн ой Е вр оп е, д ан ны е за 2 01 7 г. (C AE SA R , © В ОЗ 2 01 8) и Е вр оп ей ск ая с ет ь эп ид на дз ор а за ус то йч ив ос ть ю к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м , д ан ны е за 2 01 7 г. (E AR S- N et , © EC D C 2 01 8) . <1 % О т 1% д о <5 % О т 5% д о <1 0% О т 10 % д о <2 5% О т 25 % д о <5 0% ≥5 0% Н ет д ан ны х ил и <1 0 из ол ят ов Н е вк лю че но Д ан ны е ур ов ня B Л ю кс ем бу рг М ал ьт а 116 Рис. 7.2 Распространенность E. coli, устойчивых к карбапенемам, в Европейском регионе (по данным EARS-Net и CAESAR), 2017 г. <1 % О т 1% д о <5 % О т 5% д о <1 0% О т 10 % д о <2 5% О т 25 % д о <5 0% ≥5 0% Н ет д ан ны х ил и <1 0 из ол ят ов Н е вк лю че но Д ан ны е ур ов ня B Л ю кс ем бу рг М ал ьт а Ур ов ен ь да нн ы х B : д ан ны е да ю т пр ед ст ав ле ни е о пр оф ил ях у ст ой чи во ст и в ле че бн ы х уч ре ж де ни ях с тр ан ы и ли т ер ри то ри и, о дн ак о до ли у ст ой чи во ст и сл ед уе т ин те рп ре ти ро ва ть с о ст ор ож но ст ью . Н ео бх од им ы у лу чш ен ия д ля б ол ее д ос то ве рн ой о це нк и м ас ш та ба и т ен де нц ий У П П в с тр ан е ил и те рр ит ор ии . Б ол ее п од ро бн ая и нф ор м ац ия о б ур ов ня х до ка за те ль но ст и пр ед ст ав ле на в р аз де ле 4 .2 . У ро вн и до ка за те ль но ст и да ны т ол ьк о дл я ст ра н и те рр ит ор ий , в хо дя щ их в с ет ь CA ES AR . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь EA R S- N et : А вс тр ия , Б ел ьг ия , Б ол га ри я, В ен гр ия , Г ер м ан ия , Г ре ци я, Д ан ия , И рл ан ди я, И сл ан ди я, И сп ан ия , И та ли я, К ип р, Л ат ви я, Л ит ва , Л ю кс ем бу рг , М ал ьт а, Н ид ер ла нд ы , Н ор ве ги я, П ол ьш а, П ор ту га ли я, Р ум ы ни я, С ло ва ки я, С ло ве ни я, С ое ди не нн ое К ор ол ев ст во , Ф ин ля нд ия , Ф ра нц ия , Х ор ва ти я, Ч еш ск ая Р ес пу бл ик а, Ш ве ци я, Э ст он ия . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь CA ES AR : Аз ер ба йд ж ан , А рм ен ия , А лб ан ия , Б ел ар ус ь, Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а, б ы вш ая ю го сл ав ск ая Р ес пу бл ик а М ак ед он ия , Г ру зи я, К аз ах ст ан , К ы рг ы зс та н, Р ес пу бл ик а М ол до ва , Р ос си йс ка я Ф ед ер ац ия , С ер би я, Т ад ж ик ис та н, Т ур км ен ис та н, Т ур ци я, У зб ек ис та н, У кр аи на , Ч ер но го ри я, Ш ве йц ар ия и К ос ов о [в с оо тв ет ст ви и с ре зо лю ци ей С ов ет а Б ез оп ас но ст и О рг ан из ац ии О бъ ед ин ен ны х Н ац ий 1 24 4 (1 99 9 г.) ]. И ст оч ни ки д ан ны х: Э пи дн ад зо р за у ст ой чи во ст ью к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м в Ц ен тр ал ьн ой А зи и и В ос то чн ой Е вр оп е, д ан ны е за 2 01 7 г. (C AE SA R , © В ОЗ 2 01 8) и Е вр оп ей ск ая с ет ь эп ид на дз ор а за ус то йч ив ос ть ю к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м , д ан ны е за 2 01 7 г. (E AR S- N et , © EC D C 2 01 8) . 117 ГЛ АВ А 7 Рис. 7.3 Распространенность K. pneumoniae с множественной устойчивостью (комбинированная устойчивость к цефалоспоринам 3-го поколения, фторхинолонам и аминогликозидам) в Европейском регионе (по данным EARS-Net и CAESAR), 2017 г. Л ю кс ем бу рг М ал ьт а <1 % О т 1% д о <5 % О т 5% д о <1 0% О т 10 % д о <2 5% О т 25 % д о <5 0% ≥5 0% Н ет д ан ны х ил и <1 0 из ол ят ов Н е вк лю че но Д ан ны е ур ов ня B Ур ов ен ь да нн ы х B : д ан ны е да ю т пр ед ст ав ле ни е о пр оф ил ях у ст ой чи во ст и в ле че бн ы х уч ре ж де ни ях с тр ан ы и ли т ер ри то ри и, о дн ак о до ли у ст ой чи во ст и сл ед уе т ин те рп ре ти ро ва ть с о ст ор ож но ст ью . Н ео бх од им ы у лу чш ен ия д ля б ол ее д ос то ве рн ой о це нк и м ас ш та ба и т ен де нц ий У П П в с тр ан е ил и те рр ит ор ии . Б ол ее п од ро бн ая и нф ор м ац ия о б ур ов ня х до ка за те ль но ст и пр ед ст ав ле на в р аз де ле 4 .2 . У ро вн и до ка за те ль но ст и да ны т ол ьк о дл я ст ра н и те рр ит ор ий , в хо дя щ их в с ет ь CA ES AR . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь EA R S- N et : А вс тр ия , Б ел ьг ия , Б ол га ри я, В ен гр ия , Г ер м ан ия , Г ре ци я, Д ан ия , И рл ан ди я, И сл ан ди я, И сп ан ия , И та ли я, К ип р, Л ат ви я, Л ит ва , Л ю кс ем бу рг , М ал ьт а, Н ид ер ла нд ы , Н ор ве ги я, П ол ьш а, П ор ту га ли я, Р ум ы ни я, С ло ва ки я, С ло ве ни я, С ое ди не нн ое К ор ол ев ст во , Ф ин ля нд ия , Ф ра нц ия , Х ор ва ти я, Ч еш ск ая Р ес пу бл ик а, Ш ве ци я, Э ст он ия . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь CA ES AR : Аз ер ба йд ж ан , А рм ен ия , А лб ан ия , Б ел ар ус ь, Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а, б ы вш ая ю го сл ав ск ая Р ес пу бл ик а М ак ед он ия , Г ру зи я, К аз ах ст ан , К ы рг ы зс та н, Р ес пу бл ик а М ол до ва , Р ос си йс ка я Ф ед ер ац ия , С ер би я, Т ад ж ик ис та н, Т ур км ен ис та н, Т ур ци я, У зб ек ис та н, У кр аи на , Ч ер но го ри я, Ш ве йц ар ия и К ос ов о [в с оо тв ет ст ви и с ре зо лю ци ей С ов ет а Б ез оп ас но ст и О рг ан из ац ии О бъ ед ин ен ны х Н ац ий 1 24 4 (1 99 9 г.) ]. И ст оч ни ки д ан ны х: Э пи дн ад зо р за у ст ой чи во ст ью к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м в Ц ен тр ал ьн ой А зи и и В ос то чн ой Е вр оп е, д ан ны е за 2 01 7 г. (C AE SA R , © В ОЗ 2 01 8) и Е вр оп ей ск ая с ет ь эп ид на дз ор а за ус то йч ив ос ть ю к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м , д ан ны е за 2 01 7 г. (E AR S- N et , © EC D C 2 01 8) . 118 Рис. 7.4 Распространенность K. pneumoniae, устойчивых к карбапенемам, в Европейском регионе (по данным EARS-Net и CAESAR), 2017 г. Л ю кс ем бу рг М ал ьт а <1 % О т 1% д о <5 % О т 5% д о <1 0% О т 10 % д о <2 5% О т 25 % д о <5 0% ≥5 0% Н ет д ан ны х ил и <1 0 из ол ят ов Н е вк лю че но Д ан ны е ур ов ня B Ур ов ен ь да нн ы х B : д ан ны е да ю т пр ед ст ав ле ни е о пр оф ил ях у ст ой чи во ст и в ле че бн ы х уч ре ж де ни ях с тр ан ы и ли т ер ри то ри и, о дн ак о до ли у ст ой чи во ст и сл ед уе т ин те рп ре ти ро ва ть с о ст ор ож но ст ью . Н ео бх од им ы у лу чш ен ия д ля б ол ее д ос то ве рн ой о це нк и м ас ш та ба и т ен де нц ий У П П в с тр ан е ил и те рр ит ор ии . Б ол ее п од ро бн ая и нф ор м ац ия о б ур ов ня х до ка за те ль но ст и пр ед ст ав ле на в р аз де ле 4 .2 . У ро вн и до ка за те ль но ст и да ны т ол ьк о дл я ст ра н и те рр ит ор ий , в хо дя щ их в с ет ь CA ES AR . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь EA R S- N et : А вс тр ия , Б ел ьг ия , Б ол га ри я, В ен гр ия , Г ер м ан ия , Г ре ци я, Д ан ия , И рл ан ди я, И сл ан ди я, И сп ан ия , И та ли я, К ип р, Л ат ви я, Л ит ва , Л ю кс ем бу рг , М ал ьт а, Н ид ер ла нд ы , Н ор ве ги я, П ол ьш а, П ор ту га ли я, Р ум ы ни я, С ло ва ки я, С ло ве ни я, С ое ди не нн ое К ор ол ев ст во , Ф ин ля нд ия , Ф ра нц ия , Х ор ва ти я, Ч еш ск ая Р ес пу бл ик а, Ш ве ци я, Э ст он ия . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь CA ES AR : Аз ер ба йд ж ан , А рм ен ия , А лб ан ия , Б ел ар ус ь, Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а, б ы вш ая ю го сл ав ск ая Р ес пу бл ик а М ак ед он ия , Г ру зи я, К аз ах ст ан , К ы рг ы зс та н, Р ес пу бл ик а М ол до ва , Р ос си йс ка я Ф ед ер ац ия , С ер би я, Т ад ж ик ис та н, Т ур км ен ис та н, Т ур ци я, У зб ек ис та н, У кр аи на , Ч ер но го ри я, Ш ве йц ар ия и К ос ов о [в с оо тв ет ст ви и с ре зо лю ци ей С ов ет а Б ез оп ас но ст и О рг ан из ац ии О бъ ед ин ен ны х Н ац ий 1 24 4 (1 99 9 г.) ]. И ст оч ни ки д ан ны х: Э пи дн ад зо р за у ст ой чи во ст ью к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м в Ц ен тр ал ьн ой А зи и и В ос то чн ой Е вр оп е, д ан ны е за 2 01 7 г. (C AE SA R , © В ОЗ 2 01 8) и Е вр оп ей ск ая с ет ь эп ид на дз ор а за ус то йч ив ос ть ю к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м , д ан ны е за 2 01 7 г. (E AR S- N et , © EC D C 2 01 8) . 119 ГЛ АВ А 7 Рис. 7.5 Распространенность Acinetobacter spp. c множественной устойчивостью (комбинированная устойчивость к фторхинолонам, аминогликозидам и карбапенемам) в Европейском регионе (по данным EARS-Net и CAESAR), 2017 г. Л ю кс ем бу рг М ал ьт а <1 % О т 1% д о <5 % О т 5% д о <1 0% О т 10 % д о <2 5% О т 25 % д о <5 0% ≥5 0% Н ет д ан ны х ил и <1 0 из ол ят ов Н е вк лю че но Д ан ны е ур ов ня B Ур ов ен ь да нн ы х B : д ан ны е да ю т пр ед ст ав ле ни е о пр оф ил ях у ст ой чи во ст и в ле че бн ы х уч ре ж де ни ях с тр ан ы и ли т ер ри то ри и, о дн ак о до ли у ст ой чи во ст и сл ед уе т ин те рп ре ти ро ва ть с о ст ор ож но ст ью . Н ео бх од им ы у лу чш ен ия д ля б ол ее д ос то ве рн ой о це нк и м ас ш та ба и т ен де нц ий У П П в с тр ан е ил и те рр ит ор ии . Б ол ее п од ро бн ая и нф ор м ац ия о б ур ов ня х до ка за те ль но ст и пр ед ст ав ле на в р аз де ле 4 .2 . У ро вн и до ка за те ль но ст и да ны т ол ьк о дл я ст ра н и те рр ит ор ий , в хо дя щ их в с ет ь CA ES AR . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь EA R S- N et : А вс тр ия , Б ел ьг ия , Б ол га ри я, В ен гр ия , Г ер м ан ия , Г ре ци я, Д ан ия , И рл ан ди я, И сл ан ди я, И сп ан ия , И та ли я, К ип р, Л ат ви я, Л ит ва , Л ю кс ем бу рг , М ал ьт а, Н ид ер ла нд ы , Н ор ве ги я, П ол ьш а, П ор ту га ли я, Р ум ы ни я, С ло ва ки я, С ло ве ни я, С ое ди не нн ое К ор ол ев ст во , Ф ин ля нд ия , Ф ра нц ия , Х ор ва ти я, Ч еш ск ая Р ес пу бл ик а, Ш ве ци я, Э ст он ия . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь CA ES AR : Аз ер ба йд ж ан , А рм ен ия , А лб ан ия , Б ел ар ус ь, Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а, б ы вш ая ю го сл ав ск ая Р ес пу бл ик а М ак ед он ия , Г ру зи я, К аз ах ст ан , К ы рг ы зс та н, Р ес пу бл ик а М ол до ва , Р ос си йс ка я Ф ед ер ац ия , С ер би я, Т ад ж ик ис та н, Т ур км ен ис та н, Т ур ци я, У зб ек ис та н, У кр аи на , Ч ер но го ри я, Ш ве йц ар ия и К ос ов о [в с оо тв ет ст ви и с ре зо лю ци ей С ов ет а Б ез оп ас но ст и О рг ан из ац ии О бъ ед ин ен ны х Н ац ий 1 24 4 (1 99 9 г.) ]. И ст оч ни ки д ан ны х: Э пи дн ад зо р за у ст ой чи во ст ью к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м в Ц ен тр ал ьн ой А зи и и В ос то чн ой Е вр оп е, д ан ны е за 2 01 7 г. (C AE SA R , © В ОЗ 2 01 8) и Е вр оп ей ск ая с ет ь эп ид на дз ор а за ус то йч ив ос ть ю к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м , д ан ны е за 2 01 7 г. (E AR S- N et , © EC D C 2 01 8) . 120 Рис. 7.6 Распространенность MRSA в Европейском регионе (по данным EARS-Net и CAESAR), 2017 г. Л ю кс ем бу рг М ал ьт а <1 % О т 1% д о <5 % О т 5% д о <1 0% О т 10 % д о <2 5% О т 25 % д о <5 0% ≥5 0% Н ет д ан ны х ил и <1 0 из ол ят ов Н е вк лю че но Д ан ны е ур ов ня B Ур ов ен ь да нн ы х B : д ан ны е да ю т пр ед ст ав ле ни е о пр оф ил ях у ст ой чи во ст и в ле че бн ы х уч ре ж де ни ях с тр ан ы и ли т ер ри то ри и, о дн ак о до ли у ст ой чи во ст и сл ед уе т ин те рп ре ти ро ва ть с о ст ор ож но ст ью . Н ео бх од им ы у лу чш ен ия д ля б ол ее д ос то ве рн ой о це нк и м ас ш та ба и т ен де нц ий У П П в с тр ан е ил и те рр ит ор ии . Б ол ее п од ро бн ая и нф ор м ац ия о б ур ов ня х до ка за те ль но ст и пр ед ст ав ле на в р аз де ле 4 .2 . У ро вн и до ка за те ль но ст и да ны т ол ьк о дл я ст ра н и те рр ит ор ий , в хо дя щ их в с ет ь CA ES AR . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь EA R S- N et : А вс тр ия , Б ел ьг ия , Б ол га ри я, В ен гр ия , Г ер м ан ия , Г ре ци я, Д ан ия , И рл ан ди я, И сл ан ди я, И сп ан ия , И та ли я, К ип р, Л ат ви я, Л ит ва , Л ю кс ем бу рг , М ал ьт а, Н ид ер ла нд ы , Н ор ве ги я, П ол ьш а, П ор ту га ли я, Р ум ы ни я, С ло ва ки я, С ло ве ни я, С ое ди не нн ое К ор ол ев ст во , Ф ин ля нд ия , Ф ра нц ия , Х ор ва ти я, Ч еш ск ая Р ес пу бл ик а, Ш ве ци я, Э ст он ия . Ст ра ны , в хо дя щ ие в с ет ь CA ES AR : Аз ер ба йд ж ан , А рм ен ия , А лб ан ия , Б ел ар ус ь, Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а, б ы вш ая ю го сл ав ск ая Р ес пу бл ик а М ак ед он ия , Г ру зи я, К аз ах ст ан , К ы рг ы зс та н, Р ес пу бл ик а М ол до ва , Р ос си йс ка я Ф ед ер ац ия , С ер би я, Т ад ж ик ис та н, Т ур км ен ис та н, Т ур ци я, У зб ек ис та н, У кр аи на , Ч ер но го ри я, Ш ве йц ар ия и К ос ов о [в с оо тв ет ст ви и с ре зо лю ци ей С ов ет а Б ез оп ас но ст и О рг ан из ац ии О бъ ед ин ен ны х Н ац ий 1 24 4 (1 99 9 г.) ]. И ст оч ни ки д ан ны х: Э пи дн ад зо р за у ст ой чи во ст ью к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м в Ц ен тр ал ьн ой А зи и и В ос то чн ой Е вр оп е, д ан ны е за 2 01 7 г. (C AE SA R , © В ОЗ 2 01 8) и Е вр оп ей ск ая с ет ь эп ид на дз ор а за ус то йч ив ос ть ю к п ро ти во м ик ро бн ы м п ре па ра та м , д ан ны е за 2 01 7 г. (E AR S- N et , © EC D C 2 01 8) . Глава 8 123 ГЛ АВ А 8 Реализация PoP-проекта в Армении 8.1 Предпосылки Одним из основных факторов, ограничивающих создание эффективно функционирующих систем эпиднадзора за УПП в Европейском регионе ВОЗ и за его пределами, является недостаточное использование бактериологической диагностики в каждодневной клинической практике. Эпиднадзор на основе лабораторных исследований требует получения и обработки образцов. Это необходимо для предоставления высококачественной медицинской помощи, назначения соответствующей антибиотикотерапии, составления институциональных антибиограмм и получения достоверных данных эпиднадзора, характеризующих ситуацию с УПП в стране/территории. Цель PoP-проекта – содействовать улучшению клинической помощи пациентам, поступившим с подозрением на инфекцию кровотока, следуя принципам доказательной медицины. Таким образом PoP- проект дает возможность изучить профили чувствительности к антибиотикам наиболее распространенных патогенов, вызывающих внебольничные и внутрибольничные инфекции кровотока (1). Кроме этого, основные цели PoP-проекта (1): • демонстрация клиницистам значения клинической микробиологической диагностики как одной из составляющих диагностического обследования пациентов с подозрением на инфекцию кровотока и улучшение качества лечебной работы и обратной связи для своевременного предоставления лабораторных результатов лицам, назначающим противомикробные лекарственные препараты, тем самым позволяя оптимизировать противомикробную терапию; • создание и поддержание сети эпиднадзора как отправной точки для организации функциональной системы национального дозорного эпиднадзора за УПП, основанного на лабораторных данных. Первый успешный пилотный PoP-проект был реализован в Грузии в 2015–2016 гг. (2), и начиная с 2017 г. данные эпиднадзора за УПП, полученные в Грузии, представлены в ежегодных докладах CAESAR (3). Протокол PoP-проекта доступен онлайн (1). 8.2 Методы PoP-проект был запущен в Армении в 2017 г. В его реализации участвовали 4 больницы, расположенные в столице страны Ереване: из них 2 больницы общего профиля (Республиканский медицинский центр «Армения» на 729 коек и Университетская медицинская клиника – Больничный комплекс №1 «Гераци» на 206 коек) и 2 детские больницы (Медицинский центр «Арабкир» – Институт здоровья детей и подростков на 260 коек и Университетская медицинская клиника – Больничный комплекс «Мурацан» на 258 коек). Сбор данных начался 1 июня 2017 г. и продолжался до конца октября 2018 г. Координацию проекта осуществляли Министерство здравоохранения и находящийся в его ведении Национальный центр по контролю и профилактике заболеваний (НЦКПЗ); в состав междисциплинарной группы входили эпидемиологи, клиницисты, менеджеры по управлению данными и микробиологи, а также вспомогательный персонал. В начале реализации проекта микробиологи из лабораторий-участников прошли подготовку по использованию методов и техники культивирования крови, а также методов ТЧА в соответствии с рекомендациями EUCAST. Микробиологи и клиницисты прошли обучение принципам рационального 124 использования противомикробных препаратов и междисциплинарного подхода к ведению случаев инфекции. Все материалы для культивирования крови и лабораторные расходные материалы для идентификации видов, ТЧА и подтверждающего тестирования (до 2000 тестов) были предоставлены безвозмездно Национальным институтом общественного здравоохранения и окружающей среды Нидерландов. Местная команда, состоящая из врача, клинического эпидемиолога и бактериолога, отвечала за исследование на каждом участке, где оно проводилось. Врачи были проинструктированы относительно набора пациентов путем активного выявления случаев в отделениях больницы (например, в отделении неотложной помощи), куда поступали пациенты с подозрением на внебольничную инфекцию кровотока, а также в отделениях, где пациенты подвергаются риску развития внутрибольничных инфекций кровотока (например, в ОРИТ, урологическом или хирургическом отделении). В ходе проекта в него были включены другие отделения, где выявляли пациентов с подозрением на инфекцию кровотока. Пациенты, удовлетворяющие диагностическим критериям синдрома системной воспалительной реакции, и пациенты с клиническими признаками, позволяющими подозревать системную инфекцию, рассматривались как кандидаты на исследование гемокультуры. Для каждого включенного в исследование пациента команда проекта заполняла форму регистрации клинических данных, а для каждой положительной гемокультуры – форму регистрации лабораторных данных. Контакты и процесс обратной связи между лабораторией (микробиологом) и клиницистом для сообщения результатов регистрировался в форме для обратной связи, включающей информацию о действиях, предпринимаемых врачом при получении результатов из лаборатории (эскалация, деэскалация или изменение антибиотикотерапии). Команда проекта собирала формы с данными на еженедельных оценочных встречах и вводила данные в электронную базу данных НЦКПЗ. Гемокультуры обрабатывали в бактериологической лаборатории каждой из больниц-участников. Бактериологам рекомендовали сразу же после получения предварительных результатов исследования (окрашивание по Граму положительных гемокультур) и составления заключительных отчетов (идентификация видов и тестирование чувствительности к антибиотикам) отправлять эти данные обратно клиницистам. Это позволяло врачам корректировать эмпирическую антибиотикотерапию. Вслед за этим все положительные гемокультуры отправляли в национальную референс-лабораторию при НЦКПЗ для обеспечения качества исследования и проведения подтверждающих тестов на антибиотикочувствительность. Культивирование образцов крови проводили, используя ручную систему для гемокультур в соответствии со стандартными операционными процедурами, описанными в протоколе PoP-проекта. Наличие роста во флаконах для гемокультур проверяли ежедневно. Если роста не было, слепое субкультивирование проводили через 24 часа, 48 часов и через 7 дней. Чувствительность к антибиотикам исследовали с помощью диско-диффузионного метода в соответствии со стандартами EUCAST. Исследование комбинаций патоген–антибиотик основывалось на рекомендациях, изложенных в учебном пособии CAESAR (4), включая индикаторные антибиотики для основных групп антибиотиков, а также некоторые другие антибиотики, использующиеся для эмпирического лечения, не представленные в учебном пособии CAESAR. Конечная цель состояла в том, чтобы обеспечить устойчивое использование методологии и процедур, установленных протоколом PoP-проекта, а также продолжать наращивание потенциала национального дозорного эпиднадзора, основанного на лабораторных исследованиях, после окончания PoP-проекта. В ходе реализации проекта предпринимались усилия по налаживанию регулярного диалога с персоналом больниц и лицами, принимающими решения, по вопросам сохранения жизнеспособности проекта и устранения препятствий для его устойчивого осуществления. 8.3 Предварительные результаты Вплоть до августа 2018 г. у 1788 пациентов с подозрением на инфекцию кровотока брали образцы крови (табл. 8.1). Демографические характеристики пациентов, у которых брали кровь для получения 125 ГЛ АВ А 8 гемокультуры, приведены в табл. 8.2. Общая частота заборов крови для получения гемокультур составила 3,8 на 1000 пациенто-дней. Общий показатель положительных гемокультур составил 5%. По сравнению с больницами общего профиля частота получения образцов крови в обеих детских больницах была выше (6,4 против 1,4 на 1000 пациенто-дней), но доля положительных гемокультур – ниже (2,9% против 14,6%). В таблице 8.3 показаны патогены, идентифицированные национальной референс-лабораторией. Из 1788 гемокультур 90 были положительными: 26 (29%) содержали грамотрицательные, 63 (70%) – грамположительные бактерии и в одной (1%) обнаружены грибы. Наиболее распространенной бактерией был S. aureus (33,3%). В отношении нескольких изолятов обнаружены расхождения между результатами, полученными в в больничных лабораториях и в референс-лаборатории. Однако это дало возможность оценить и улучшить использование лабораторных методов на местах. Таблица 8.1 Число пациентов, у которых получены гемокультуры, в расчете на каждую больницу Больница N Республиканский медицинский центр «Армения» 194 Университетская медицинская клиника – Больничный комплекс №1 «Гераци» 127 Медицинский центр «Арабкир» – Институт здоровья детей и подростков 772 Университетская медицинская клиника – Больничный комплекс “Мурацан” 695 Всего 1788 8.4 Обсуждение 8.4.1 Достигнутый прогресс Среднесрочная оценка, проведенная в марте 2018 г., показала, что некоторые цели и задачи PoP-проекта (1) уже были достигнуты. Клиницисты и микробиологи указали, что они приобрели знания и стали лучше понимать вопросы, связанные с ТЧА и лечением инфекций кровотока. Кроме того, проект способствовал укреплению лабораторного потенциала, использованию новых методик и более строгому соблюдению протоколов и рекомендаций EUCAST. Больничные микробиологи в большей степени ощущают свою вовлеченность в работу с коллегами по сети и поддержку микробиологов из референс-лаборатории. Наряду с использованием параллельного тестирования всех изолятов в референс-лаборатории это способствовало повышению доверия к качеству ТЧА. Благодаря проекту была заложена основа для эпиднадзора за УПП в стране, включая использование системы отсылки образцов в национальную референс-лабораторию и сбор данных в электронном формате. В ближайшем будущем Армения рассчитывает представить данные эпиднадзора за УПП в сеть CAESAR. 8.4.2 Проблемы К сожалению, в больницах общего профиля число взятых для посева образцов крови на 1000 пациенто- дней оставалось относительно низким на протяжении всего проекта. Скорее всего, это ограничило ожидаемое расширение опыта и знаний в области УПП как у микробиологов, так и у клиницистов. Кроме 126 того, информация о профилях УПП на местах и в стране в целом, полученная в результате осуществления PoP-проекта, пока еще крайне ограничена. Одним из объяснений небольшого числа положительных гемокультур могло быть то, что пациенты с признаками инфекционного заболевания, возможно, не обращались за медицинской помощью в больницу, а лечились дома. В Армении взрослые не могут лечиться в стационаре бесплатно, а до марта 2018 г. антибиотики отпускались без рецепта. Эти факторы были причиной того, что пациенты, поступившие в стационар с бактериальными инфекциями, часто уже использовали антибиотики до госпитализации, что снижало шансы идентифицировать патоген в гемокультуре (5). В обеих детских больницах число собранных образцов крови для культивирования в расчете на 1000 пациенто-дней было значительно выше, чем в больницах общего профиля, однако доля положительных гемокультур была относительно низкой. Как и у взрослых, показатель положительных педиатрических гемокультур растет с увеличением объема взятой крови (6), а объем образцов крови, полученных у детей, как правило, меньше, чем у взрослых. В отличие от больничной помощи для взрослых, госпитализация детей в Армении бесплатна, так что значительная часть детей могла иметь при поступлении в стационар легкие (например, вирусные) инфекции. Кроме того, в одной из педиатрических детских больниц было обычной практикой брать для посева кровь у каждого поступающего новорожденного независимо от симптоматики, что также влияло на процент положительных гемокультур. 127 ГЛ АВ А 8 Таблица 8.2 Характеристики пациентов, у которых брали кровь для получения гемокультуры Характеристики Республиканский медицинский центр "Армения" Университетская медицинская клиника – Больничный комплекс №1 "Гераци" Медицинский центр "Арабкир" – Институт здоровья детей и подростков Университетская медицинская клиника – Больничный комплекс "Мурацан" Среднее SD Среднее SD Среднее SD Среднее SD Возраст (годы) 53 19 56 20 4 5 2 10 Возрастная группа N % N % N % N % 0–1 месяц – – 3 2,4 179 23,2 642 92,4 1 месяц – 4 года 1 0,5 – – 344 44,6 16 2,3 5–19 лет 4 2,1 1 0,8 247 32,0 10 1,4 20–64 года 132 68,0 66 52,0 2 0,3 21 3,0 65 и старше 57 29,4 56 44,1 – – 4 0,6 Неизвестно – – 1 0,8 – – 2 0,3 Пол Мужчины 104 53,6 79 62,2 449 58,2 379 54,5 Женщины 90 46,4 48 37,8 323 41,8 315 45,3 Неизвестно – – – – – – 1 0,1 Отделение больницы Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) 96 49,5 51 40,2 4 0,5 6 0,9 Новорожденных/ Педиатрическое ОРИТ – – – – 101 13,1 46 6,6 Неотложная помощь 1 0,5 – – 182 23,6 – – Новорожденных/ Педиатрическое – – 3 2,4 31 4,0 598 86,0 Гематология/Онкология – – 2 1,6 – – 24 3,5 Инфекционные болезни – – – – 140 18,1 – – Урология 20 10,3 11 8,7 8 1,0 1 0,1 Акушерство/Гинекология 1 0,5 – – – – – – Терапия 27 13,9 8 6,3 28 3,6 1 0,1 Другое 43 22,2 45 35,4 274 35,5 15 2,2 Неизвестно 6 3,1 7 5,5 4 0,5 4 0,6 Пациент получает антибиотики на момент взятия крови Нет 76 39,2 40 31,5 617 79,9 404 58,1 Да 112 57,7 79 62,2 152 19,7 284 40,9 Неизвестно 6 3,1 8 6,3 3 0,4 7 1,0 Тип инфекции Внебольничная 79 40,7 65 51,2 638 82,6 106 15,3 Внутрибольничная 109 56,2 55 43,3 131 17,0 585 84,2 Неизвестно 6 3,1 7 5,5 3 0,4 4 0,6 SD: стандартное отклонение. 128 Таблица 8.3 Распределение идентифицированных патогенов Бактериальные виды N % E. coli 14 15,6 K. pneumoniae 6 6,7 P. aeruginosa 3 3,3 Acinetobacter spp. 1 1,1 S. aureus 30 33,3 S. pneumoniae – – E. faecalis 4 4,4 E. faecium 2 2,2 Коагулазоотрицательные Staphylococcus spp. 18 20,0 Другое 12 13,4 Всего 90 – 8.5 Следующие этапы К моменту подготовки этого доклада PoP-проект близился к завершению (31 октября 2018 г.). На следующем этапе полученные данные будут проанализированы и представлены. Обеспечение устойчивости проекта после октября 2018 г. будет сложной задачей. Постоянное финансирование и привлечение менеджеров необходимо осуществлять на всех уровнях (государственный, референс-лаборатория, отдельные лаборатории и больницы). Благодаря проекту администраторы больниц и клиницисты получили больше информации об отсутствии знаний относительно стратегии рационального использования противомикробных препаратов; в связи с этим во время проведения среднесрочной оценки было организовано дополнительное обучение. Тем не менее существует необходимость в дальнейшем обучении и, возможно, расширении программы медицинского образования. Параллельно с реализацией PoP-проекта Министерство здравоохранения Армении делает важные шаги в своей политике в области УПП. Возможно, PoP-проект способствовал повышению осведомленности, предоставлению стандартизированных рекомендаций и сыграл роль катализатора. Во-первых, министерство здравоохранения планирует внедрить методологию, использованную в PoP-проекте, во всех больницах Армении. Однако следует иметь в виду, что в лабораториях этих больниц нет расходных материалов необходимого качества и, кроме того, врачи и микробиологи нуждаются в обучении. Во- вторых, министерство здравоохранения планирует рассмотреть возможности внедрения WHONET (программного обеспечения для стандартизированного сбора данных ТЧА) путем проведения оценки работы лабораторий по всей стране. В-третьих, с марта 2018 г. действуют правила, запрещающие продажу антибиотиков без рецепта врача. Хочется надеяться, что со временем эти действия приведут к широкому использованию рутинной бактериологической диагностики, что позволит получить более достоверное представление об уровнях устойчивости к антибиотикам в Армении. 129 ГЛ АВ А 8 Вставка 1. Качественная оценка PoP-проекта в Армении. Успешная реализация PoP-проекта зависит от различных факторов, включая поддержку со стороны руководства больницы, работу национальных и местных команд, а также способность сотрудников разных специальностей брать на себя определенные обязательства и решать необходимые задачи. Исходя из этого, среднесрочный обзор PoP-проекта в Армении был использован для лучшего понимания того, как проект влияет на действия указанных целевых групп, поскольку это имеет значение для отслеживания реализации проекта и возможностей его улучшения. Кроме того, ставилась задача оценить пользу от осуществления проекта и ожидаемые препятствия на пути его устойчивой реализации и расширения на основе понимания и практического опыта участников этих целевых групп. Проведено 4 обсуждения в фокус-группах, по одному с каждой из следующих целевых групп: врачи, медсестры, микробиологи и эпидемиологи. Интервью проводили с врачами и представителями администрации больниц. Все интервью и обсуждения в фокус-группах были записаны и расшифрованы, а затем проанализированы с использованием стандартных моделей для качественного анализа данных. Некоторые результаты качественной оценки. • Участники всех целевых групп полагали, что участие в PoP-проекте было очень полезно для больниц. Информанты поясняли, что в ходе проекта были внедрены новые подходы и стандарты, позволившие персоналу больниц усовершенствовать практику забора образцов крови, проведения ТЧА и рационального использования антибиотиков, а также укрепить лабораторный потенциал и улучшить результаты лечения. Респонденты ощущали, что реализация проекта привела к снижению финансовых затрат за счет сокращения сроков пребывания пациентов в больнице, уменьшению доли пациентов с осложнениями, а также к более целенаправленным закупкам антибиотиков. Многие из этих достижений повысили статус и улучшили репутацию больницы. • Участники всех целевых групп считали, что в ходе проекта значительно улучшилось взаимодействие всех его участников. Информанты сообщали, что основным достижением проекта можно считать улучшение рабочих отношений, особенно между врачами и другими специалистами. Приведение рутинных методов и процедур в соответствие с международными стандартами позволило создать общую систему координат и повысить уровень доверия к процессу у всех его участников. • Участники всех целевых групп очень хотели продолжать внедрение PoP-методологии вне рамок проекта, однако выражали обеспокоенность по поводу источников финансирования. Опрошенные во всех группах неоднократно упоминали, что основным препятствием к устойчивой реализации проекта является недостаток ресурсов. Закупки лабораторных материалов дорого обходятся из-за отсутствия конкуренции на рынке. Это может приводить к тому, что больницы сокращают расходы, экономя на количестве и качестве закупаемых материалов. • Большинство участников целевых групп были озабочены тем, что вопросы обеспечения устойчивости реализации проекта не обсуждаются, а соответствующие решения не принимаются. Представители администрации больниц знали о финансовых трудностях поддержки PoP-методологии, но до сих пор не уделили достаточно внимания обсуждению этой проблемы в коллективе. Не принято четких решений и не предложено вариантов преодоления финансовых трудностей после окончания проекта, однако, по мнению некоторых информантов, решение о финансовой поддержке должно приниматься в министерстве здравоохранения. • Участники целевых групп воспринимали отсутствие доказательств и четких индикаторов прогресса в осуществлении PoP-проекта как главное препятствие для начала обсуждения вопросов устойчивой реализации. Отмечалось, что для того, чтобы руководство больниц начало обсуждение вопросов непрерывной и устойчивой реализации проекта, необходимы убедительные данные, свидетельствующие о преимуществах проекта и прогрессе, достигнутом в ходе его осуществления. В настоящее время такая информация отсутствует, но ожидается, что она будет представлена после завершения оценки проекта. Высказывалось предположение, что разработка инструментария информационно-разъяснительной работы или набора индикаторов прогресса помогла бы организовать обсуждение вопросов устойчивой реализации при запуске проекта. • Участников целевых групп интересовали аспекты возможного увеличения сферы действия проекта и включения его в более широкие программы по укреплению потенциала в области эпиднадзора за УПП. Важным шагом считалось расширение масштабов проекта с переходом на национальный уровень, что обеспечило бы высокое качество оказания услуг за счет использования стандартных операционных процедур, государственной централизованной системы закупок и системы распределения качественных лабораторных материалов, а также гармонизации данных, полученных в разных больницах. Эти результаты показывают, что с самого начала действия проекта необходимо обсуждать непрерывность и устойчивость его реализации. Проведению таких обсуждений могла бы помочь разработка набора четких индикаторов прогресса и/или целевых показателей, адаптированных к условиям каждого участка проведения исследования. Возможно, было бы полезно обсудить вопросы отложенной ответственности и подотчетности. Кроме того, закупка материалов остается серьезной проблемой, которую необходимо решать, чтобы обеспечить стабильность и качество оказания медицинской помощи. Важно, чтобы достигнутый прогресс не был дискредитирован, а PoP-методология применялась как можно шире. Более подробный отчет об оценке будет представлен в заключительном отчете по реализации PoP-проекта в Армении. Примечания: эти результаты следует интерпретировать с учетом дизайна и выполнения оценки. Все данные основаны на мнениях и опыте участников целевых групп и поэтому являются субъективными и зависящими от контекста. Тем не менее ожидается, что большая часть данных о выявленных преимуществах и проблемах PoP-методологии будет использоваться во многих странах, входящих в сеть CAESAR. Глава 9 131 ГЛ АВ А 9 Программа ВОК CAESAR 9.1 Введение Внешняя оценка качества (ВОК) – важный инструмент обеспечения качества ТЧА, который демонстрирует обоснованность сопоставления данных, полученных в различных лабораториях в ходе эпиднадзора за УПП. Ежегодное проведение ВОК для лабораторий, входящих в сеть CAESAR, координируется UK NEQAS, образованной при Национальной инфекционной службе Общественного здравоохранения Англии (Колиндей, Лондон, Соединенное Королевство). ВОК CAESAR проводится одновременно с ВОК EARS- Net, ежегодно организуемой ECDC. В сотрудничестве с национальными координаторами по УПП и координатором ВОК UK NEQAS готовит образцы и проводит контроль их качества, а также организует работу логистической системы и отправку образцов в страны и территории. Затем все лаборатории-участники исследуют одни и те же хорошо охарактеризованные образцы и в определенные сроки сообщают полученные результаты. Оценка этих результатов проводится при условии, что данные, собранные лабораториями-участниками из всех стран/ территорий, являются достоверными и могут быть объединены для общего анализа. Все лаборатории-участники получают сообщения от UK NEQAS, в которых рассматривается выполнение задания каждой из лабораторий в сравнении со всеми другими лабораториями, участвовавшими в ВОК CAESAR, а также с лабораториями, входящими в национальную сеть эпиднадзора. Это позволяет провести независимую оценку работы лабораторий и выявить существующие проблемы. Основные задачи ВОК CAESAR состоят в том, чтобы оценить: • правильность результатов ТЧА, сообщенных лабораториями-участниками; • способность лабораторий правильно идентифицировать исследуемые штаммы; • сопоставимость результатов, полученных в разных лабораториях, а также в разных странах или территориях. Кроме того, ВОК работает как инструмент обучения, позволяя лабораториям провести самооценку, используя как общие данные, так и индивидуальные отчеты, подготовленные UK NEQAS для каждой лаборатории-участника. Критическая оценка отчета по ВОК должна стать существенным компонентом системы управления качеством. Для снижения числа ошибок или их полной ликвидации необходимо рассмотреть и всесторонне проанализировать каждый ошибочный результат, обнаруженный в отчете по ВОК. Следует выявить факторы, послужившие причиной возникновения ошибок и принять меры для исправления ситуации. Странам, которые пока еще не представляют данные в CAESAR, участие в ВОК CAESAR помогает укрепить лабораторный потенциал для формирования первоначального варианта национальной сети лабораторий, которая со временем будет преобразована в национальную сеть эпиднадзора за УПП. В этой главе описываются результаты ВОК CAESAR, полученные в 2017 г., и подводятся итоги первых пяти лет проведения ВОК CAESAR (2013–2017 гг.). 9.2 Программа ВОК CAESAR, 2017 г. Подготовлена панель из 6 лиофилизированных изолятов. Контроль качества образцов, проведенный UK NEQAS, обнаружил полное совпадение результатов, подтвержденное в двух экспертных референс- 132 лабораториях. Панель включала следующие штаммы: S. pneumoniae (образец 4323), S. aureus (образец 4324), E. faecium (образец 4325), E. coli (образец 4326), K. pneumoniae (образец 4327) и комплекс A. baumannii (образец 4328). Панели для ВОК были отправлены 11 сентября 2017 г. всем лабораториям-участникам в 18 странах и территориях, входящих в сеть CAESAR. Участников просили вернуть результаты в течение 4 недель. Результаты вернули 248 из 290 (86%) участников из 16 стран и территорий: Азербайджан – 3 лаборатории из 3, Албания – 10 из 11, Армения – 11 из 11, Беларусь – 13 из 13, Босния и Герцеговина – 10 из 10, бывшая югославская Республика Македония – 19 из 21, Кыргызстан – 6 из 6, Республика Молдова – 12 из 12, Российская Федерация – 33 из 47, Сербия – 22 из 22, Туркменистан – 3 из 3, Турция – 81 из 87, Узбекистан – 6 из 6, Украина – 5 из 5, Черногория – 7 из 8 и Косово1 – 7 из 7. Входящие в сеть лаборатории Грузии (n = 13) и Таджикистана (n = 5) не смогли принять участие в программе ВОК 2017 г. из-за задержки с доставкой образцов. Ожидаемые результаты исследования были объявлены 12 января 2018 г. 9.2.1 Использованные методы и рекомендации На рисунке 9.1 показано распределение методов и рекомендаций, использованных лабораториями- участниками при исследовании образцов, присланных для ВОК. Все участники следовали международным рекомендациям: CLSI (13%) и EUCAST (87%). Только один вид рекомендаций использовали 8 стран и территорий. Все лаборатории-участники из Албании, Армении, Сербии, Туркменистана, Узбекистана, Украины и Косова1 применяли рекомендации EUCAST, а все лаборатории-участники из Азербайджана следовали рекомендациям CLSI. Среди 248 участников, указавших методы ТЧА, использованные при исследовании штаммов, 157 (63,3%) лабораторий использовали диско-диффузионный метод определения чувствительности, а 89 (35,9%) – автоматические анализаторы; оставшиеся 2 участника определяли минимальную подавляющую концентрацию (МПК) с помощью градиентных тест-полосок (рис. 9.2). 9.2.2 Результаты тестирования чувствительности к противомикробным Результаты, полученные участниками, сопоставляли, анализировали и представляли в виде индивидуальных лабораторных отчетов, которые впоследствии загружали на защищенный веб-сайт UK NEQAS. Отчеты содержат результаты, полученные каждой из лабораторий, а также результаты всех лабораторий сети CAESAR, участвовавших в программе ВОК. Таким образом, лаборатории имеют возможность сравнить соответствующие данные. Участники исследования могут в любое время получить доступ к своим отчетам, а также скачать и распечатать их копии. В целом, работа лабораторий оценивалась как очень хорошая и соответствовала уровню, наблюдавшемуся в предыдущих исследованиях для ВОК среди участников из Европейского региона. Проблемы относились главным образом к определению пограничной чувствительности, тестированию комбинированных препаратов, включавших бета-лактамные антибиотики и ингибиторы бета-лактамаз (в частности, пиперациллин-тазобактам), и новым механизмам устойчивости (например, устойчивость низкого уровня к колистину, опосредованная геном mcr-1). В таблице 9.1 перечислены разосланные для проведения ВОК образцы и приведены их важные характеристики, касающиеся чувствительности к противомикробным препаратам. Отдельные изоляты описаны более подробно на следующих страницах; результаты в разбивке по странам или территориям приведены в таблицах 9.2–9.7. Восприимчивость изолятов к действию тестируемых противомикробных препаратов определялась как чувствительность (S), промежуточная устойчивость (I) или устойчивость (R). Образец 4323 содержал штамм S. pneumoniae с промежуточным уровнем устойчивости к пенициллину (МПК = 0,25 мг/л). Штамм был устойчив к эритромицину и чувствителен к клиндамицину. 1 Все ссылки на Косово следует понимать как ссылки на Косово в соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). 133 ГЛ АВ А 9 Рис. 9.1 Число лабораторий и тип использованных рекомендаций в разбивке по странам и территориям Рис. 9.2 Число лабораторий и метод тестирования чувствительности; в разбивке по странам и территориям CLSI EUCAST Число лабораторий 0 10080604020 Автоматизированная система (CLSI) Автоматизированная система (EUCAST) Диско-диффузионный метод (EUCAST) Диско-диффузионный метод (CLSI) Число лабораторий 0 10080604020 Косовоa Узбекистан Украина Туркменистан Турция Бывшая югославская Республика Македония Российская Федерация Сербия Республика Молдова Черногория Кыргызстан Босния и Герцеговина Беларусь Азербайджан Армения Албания Косовоa Узбекистан Украина Туркменистан Турция Бывшая югославская Республика Македония Российская Федерация Сербия Республика Молдова Черногория Кыргызстан Босния и Герцеговина Беларусь Азербайджан Армения Албания CLSI EUCAST Число лабораторий 0 10080604020 Автоматизированная система (CLSI) Автоматизированная система (EUCAST) Диско-диффузионный метод (EUCAST) Диско-диффузионный метод (CLSI) Число лабораторий 0 10080604020 Косовоa Узбекистан Украина Туркменистан Турция Бывшая югославская Республика Македония Российская Федерация Сербия Республика Молдова Черногория Кыргызстан Босния и Герцеговина Беларусь Азербайджан Армения Албания Косовоa Узбекистан Украина Туркменистан Турция Бывшая югославская Республика Македония Российская Федерация Сербия Республика Молдова Черногория Кыргызстан Босния и Герцеговина Беларусь Азербайджан Армения Албания a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). 134 Наблюдалась плохая согласованность результатов при определении чувствительности к пенициллину. Устойчивость штамма к пенициллину для случаев менингита была правильно определена 92,4% участников. Это имеет особое значение, поскольку пациентов с менингитом не следует лечить бензилпенициллином, если выделенные штаммы обладают промежуточной устойчивостью или устойчивостью к пенициллину (МПК бензилпенициллина ≥ 0,06 мг/л). В то же время только 38,9% лабораторий-участников дали правильный ответ о чувствительности штамма к пенициллину в случаях пневмонии. Таблица 9.1 Образцы, разосланные в 2017 г. для ВОК CAESAR, оценка работы лабораторий по видовой идентификации и важные характеристики, касающиеся чувствительности штаммов к противомикробным препаратам Номер Образца Микроорганизм Доля (%) лабораторий- участников (n = 248), правильно идентифицировавших штамм Ошибки идентификации на уровне вида Важные характеристики штамма, касающиеся чувствительности к противомикробным препаратам% n 4323 S. pneumoniae 99 247 Результат не представлен (n = 1) Промежуточный уровень устойчивости к пенициллину 4324 S. aureus 100 248 – MRSA, устойчивость к линезолиду, тетрациклину и клиндамицину, но не к эритромицину 4325 E. faecium 88 219 E. faecalis (n = 21) Enterococcus spp. (n = 6) Streptococcus spp. (n = 1) E. coli (n = 1) Устойчивость к амоксициллину и ампициллину, чувствительность к ванкомицину и тейкопланину, высокий уровень устойчивости к гентамицину 4326 E. coli 99 246 E. faecium (n = 1) K. pneumoniae (n = 1) Наличие гена mcr-1, устойчивость к колистину, фторхинолонам и амоксициллин- клавулановой кислоте 4327 K. pneumoniae 98 242 Klebsiella oxytoca (n = 2) Klebsiella spp. (n = 1) E. coli (n = 1) Enterobacter aerogenes (n = 1) Pseudomonas spp. (n = 1) Наличие генов OXA-1 и SHV-1, промежуточная устойчивость/устойчивость к цефотаксиму, но чувствительность к цефтриаксону и цефтазидиму; устойчивость к эртапенему, но чувствительность к имипенему и меропенему; чувствительность/ промежуточная устойчивость к амикацину, но устойчивость к гентамицину и тобрамицину; устойчивость к колистину 4328 Комплекс A. baumannii 96 239 Acinetobacter spp. (n = 9) Изолят продуцирует карбапенемазу GES-12, обладает чувствительностью только к колистину 135 ГЛ АВ А 9 Отмечалась хорошая согласованность результатов тестирования чувствительности к цефтриаксону (91,9%) и цефотаксиму (91,4%), а также хорошее совпадение данных для всех остальных исследованных препаратов. Правильно идентифицировали штамм как S. pneumoniae 247 из 248 лабораторий-участников. Это свидетельствует о наличии у лабораторий оптимальных возможностей для оживления штамма и работы с ним в условиях инкубации в атмосфере 5% диоксида углерода. Таблица 9.2 S. pneumoniae (образец 4323): МПК и ожидаемые результаты, сообщенные референс- лабораториями, и процентная доля лабораторий, представивших правильный результат; в разбивке по странам и территориям Агент Д иа па зо н М П К (м г/ л) , р еф ер ен с- ла бо ра то ри я Ожидаемая интерпре- тация Лаборатории, представившие правильные результаты (%) EUCAST/ CLSI Аз ер ба йд ж ан (3 ) Ал ба ни я (1 0) Ар м ен ия (1 1) Б ел ар ус ь (1 3) Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а (1 0) Б ы вш ая ю го сл ав ск ая Ре сп уб ли ка М ак ед он ия (1 9) Кы рг ы зс та н (6 ) Ре сп уб ли ка М ол до ва (1 2) Ро сс ий ск ая Ф ед ер ац ия (3 3) С ер би я (2 2) Ту рк м ен ис та н (3 ) Ту рц ия (8 1) Уз бе ки ст ан (6 ) Ук ра ин а (5 ) Ч ер но го ри я (7 ) Ко со во a (7 ) Идентификация 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 100 100 100 Цефотаксим 0,12–0,25 – – – – – – – – – – – – – – – – – Цефотаксим (менингит) – S/S – – 0 92 100 91 100 90 81 100 – – – 100 – 80 Цефотаксим (пневмония) – S/S – 86 0 92 100 100 100 100 93 100 – – 67 100 – 80 Цефтриаксон 0,25–0,5 – – – – – – – – – – – – – – – – – Цефтриаксон (менингит) – S/S – – 0 92 100 90 100 90 84 100 – – – 100 – 80 Цефтриаксон (пневмония) – S/S – 88 0 92 100 100 100 100 92 100 – – 67 100 – 80 Клиндамицин – S/Sb – 70 90 100 100 100 80 100 88 95 0 92 – 100 100 86 Эритромицин 4–8 R/R 67 67 90 85 89 100 100 83 91 96 100 91 100 100 86 86 Левофлоксацин 1 S/S 100 78 100 100 100 94 100 100 100 96 100 99 80 80 – 75 Моксифлоксацин 0,12 S/S – 100 100 100 100 94 – 100 100 100 100 – 100 80 – – Норфлоксацин – S/Sb – 67 – – 100 91 – 100 – 100 – – 50 80 – – Оксациллин – R/R 100 100 100 80 100 91 80 90 89 100 0 86 100 100 100 71 Пенициллин 0,25 – – – – – – – – – – – – – – – – – Пенициллин (менингит) – R/R – 100 100 91 100 93 – 78 100 96 – 88 100 100 – 75 Пенициллин (пневмония) – S/S – – 13 46 29 29 – 71 36 64 – 30 33 25 – 75 a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Результаты основаны на согласованных данных, полученных участниками, поскольку результаты референс-лаборатории были недоступны. Результаты приведены только в тех случаях, если их представили ≥ 50% лабораторий страны или территории. 136 Образец 4324 содержал штамм MRSA, устойчивый к бета-лактамным агентам, клиндамицину, линезолиду и тетрациклину. Значительной части (16%) лабораторий-участников не удалось обнаружить устойчивость этого штамма к цефокситину, являющуюся ключевым индикатором принадлежности к MRSA. Сходным образом лишь менее половины (46%) участников смогли правильно определить устойчивость штамма к линезолиду. Неудачи с выявлением устойчивости к линезолиду чаще встречались в лабораториях, использующих диско-диффузионный метод. Среди лабораторий, сообщивших о чувствительности штамма к ванкомицину (n = 188), 3 лаборатории прислали результаты диско-диффузионного метода, хотя чувствительность S. aureus к ванкомицину должна тестироваться только методом определения МПК. Лабораториям, использующим в качестве стандартного метода ТЧА диско-диффузионный метод, следует при определении чувствительности изолятов S. aureus к ванкомицину переходить на определение МПК, например, применяя градиентные тест-полоски с ванкомицином. Все лаборатории-участники правильно идентифицировали штамм как S. aureus. Образец 4325 был представлен штаммом E. faecium, устойчивым к амоксициллину и ампициллину и характеризующимся высоким уровнем устойчивости к гентамицину. В то же время этот штамм был чувствителен к ванкомицину и тейкопланину. Большинство участников (88%) правильно определили высокий уровень устойчивости к гентамицину (МПК >512 мг/л). Наблюдалась хорошая согласованность данных при тестировании чувствительности к другим препаратам (диапазон согласованности сообщенных правильных результатов: 93,5%-97,9%). Правильную идентификацию штамма на уровне вида продемонстрировали 219 (88%) участников и целый ряд штаммов был идентифицирован неправильно (E. faecalis, n = 21; Enterococcus spp., n = 6; Streptococcus spp., n = 1; E. coli, n = 1). За исключением одного примера (E. coli), все остальные ошибки скорее всего были связаны с нехваткой лабораторных возможностей идентификации Enterococcus spp. на уровне вида. Дополнительный анализ показал, что лаборатория, идентифицировавшая этот штамм как E. coli, определила тестовый штамм E. coli (образец 4326) как E. faecium. Это наглядный пример перепутывания образцов в ходе лабораторного исследования, указывающий на возможность получения ошибочных результатов при тестировании настоящих клинических образцов, полученных от пациентов. Образец 4326 был представлен штаммом E. coli, обладавшим геном mcr-1 и демонстрировавшим устойчивость к амоксициллину, амоксициллин-клавулановой кислоте, колистину и фторхинолонам. Большинство лабораторий-участников не получили ожидаемого результата для амоксициллин- клавулановой кислоты: устойчивость к этому препарату была правильно определена лишь в 40,4% случаев. Референтное значение МПК амоксициллин-клавулановой кислоты для этого штамма составляло 32 мг/л при использовании фиксированной концентрации клавулановой кислоты 2 мг/л. Это соответствует устойчивости согласно пограничным значениям EUCAST и CLSI (> 8 мг/л и ≥ 32 мг/л соответственно). Лаборатории, использующие методологию EUCAST, чаще получали ожидаемый результат, чем работающие по рекомендациям CLSI (43% vs 19%). Возможно, это обусловлено тем, что МПК для этого штамма близка к верхнему пределу пограничного значения CLSI. Лаборатории, применяющие методологию EUCAST, чаще получали ожидаемый результат при использовании диско-диффузионного метода, чем при использовании автоматических анализаторов (49% vs 35%). Тестирование чувствительности к колистину не дало согласованных ожидаемых результатов, свидетельствующих об устойчивости штамма (референтное значение МПК = 4 мг/л, пограничное значение EUCAST > 2 мг/л). Об устойчивости штамма сообщили 43,1% участников. CLSI не приводит пограничных значений концентрации колистина для E. coli, а EUCAST рекомендует для выявления чувствительности к колистину использовать метод определения МПК. Несмотря на это, 28 из 133 лабораторий (21,1%), сообщивших об использовании методологии EUCAST, заявили, что в данном случае применяли диско-диффузионный метод. 137 ГЛ АВ А 9 Таблица 9.3 S. aureus (образец 4324): МПК и ожидаемые результаты, сообщенные референс- лабораториями, и процентная доля лабораторий, представивших правильный результат; в разбивке по странам и территориям Агент Д иа па зо н М П К (м г/ л) , р еф ер ен с- ла бо ра то ри я Ожидаемая интерпре- тация Лаборатории, представившие правильные результаты (%) EUCAST/ CLSI Аз ер ба йд ж ан (3 ) Ал ба ни я (1 0) Ар м ен ия (1 1) Б ел ар ус ь (1 3) Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а (1 0) Б ы вш ая ю го сл ав ск ая Ре сп уб ли ка М ак ед он ия (1 9) Кы рг ы зс та н (6 ) Ре сп уб ли ка М ол до ва (1 2) Ро сс ий ск ая Ф ед ер ац ия (3 3) С ер би я (2 2) Ту рк м ен ис та н (3 ) Ту рц ия (8 1) Уз бе ки ст ан (6 ) Ук ра ин а (5 ) Ч ер но го ри я (7 ) Ко со во a (7 ) Идентификация 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Цефокситин 16 R/R 50 100 100 100 90 95 80 82 96 100 0 97 100 100 86 80 Ципрофлоксацин 0,5 S/S 67 90 100 82 89 94 100 92 97 100 33 99 67 100 100 100 Клиндамицин >4 R/R – 100 100 100 100 100 100 100 97 100 0 99 – 100 100 100 Эритромицин 0,5 S/S 67 100 100 100 100 90 100 100 88 100 100 93 80 100 100 86 Фузидиевая кислота ≤0,12 S/– – 100 100 90 100 100 – 100 100 100 – 100 – 100 100 100 Гентамицин 0,5 S/S 67 80 100 100 90 89 83 100 97 100 100 94 100 100 100 100 Линезолид 16 R/R – 67 56 58 50 75 33 56 36 55 – 41 0 0 25 – Оксациллин – R/R 100 – 88 100 100 100 – 89 95 100 – 98 – 100 – 100 Пенициллин >0,5 R/R 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 83 Рифампицин ≤0,008 S/S 100 83 100 85 75 100 – 83 65 90 100 98 100 80 100 – Тейкопланин 0,5 S/S – – 83 92 100 100 – 67 – 100 – 100 67 100 – – Тетрациклин >8 R/R 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 100 80 100 100 100 Ванкомицин 1 S/S – 20 71 92 100 100 – 71 100 100 – 100 67 100 – 100 a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). Результаты приведены только в тех случаях, если их представили ≥ 50% лабораторий страны или территории. 138 Таблица 9.4 E. faecium (образец 4325): МПК и ожидаемые результаты, сообщенные референс- лабораториями, и процентная доля лабораторий, представивших правильный результат; в разбивке по странам и территориям Агент Д иа па зо н М П К (м г/ л) , р еф ер ен с- ла бо ра то ри я Ожидаемая интерпре- тация Лаборатории, представившие правильные результаты (%) EUCAST/ CLSI Аз ер ба йд ж ан (3 ) Ал ба ни я (1 0) Ар м ен ия (1 1) Б ел ар ус ь (1 3) Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а (1 0) Б ы вш ая ю го сл ав ск ая Ре сп уб ли ка М ак ед он ия (1 9) Кы рг ы зс та н (6 ) Ре сп уб ли ка М ол до ва (1 2) Ро сс ий ск ая Ф ед ер ац ия (3 3) С ер би я (2 2) Ту рк м ен ис та н (3 ) Ту рц ия (8 1) Уз бе ки ст ан (6 ) Ук ра ин а (5 ) Ч ер но го ри я (7 ) Ко со во a ( 7) Идентификация 0 80 91 92 90 95 67 100 91 100 100 96 17 100 43 57 Амсоксициллин 32 R/R – 100 100 100 100 100 75 80 – 100 100 – 100 100 – 57 Ампициллин 32–64 R/R 100 100 100 100 100 100 100 92 100 100 100 100 80 100 86 57 Гентамицин (высокий уровень устойчивости) >512 Положит. – 100 100 85 100 62 – – 68 91 – 97 67 100 – – Тейкопланин 1 S/S – 56 100 100 100 100 – 100 – 100 – 99 100 100 – – Ванкомицин 1 S/S 100 70 100 100 100 100 100 100 97 100 100 99 100 100 100 100 a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). Результаты приведены только в тех случаях, если их представили ≥ 50% лабораторий страны или территории. 139 ГЛ АВ А 9 Таблица 9.5 E. coli (образец 4326): МПК и ожидаемые результаты, сообщенные референс- лабораториями, и процентная доля лабораторий, представивших правильный результат; в разбивке по странам и территориям Агент Д иа па зо н М П К (м г/ л) , р еф ер ен с- ла бо ра то ри я Ожидаемая интерпре- тация Лаборатории, представившие правильные результаты (%) EUCAST/ CLSI Аз ер ба йд ж ан (3 ) Ал ба ни я (1 0) Ар м ен ия (1 1) Б ел ар ус ь (1 3) Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а (1 0) Б ы вш ая ю го сл ав ск ая Ре сп уб ли ка М ак ед он ия (1 9) Кы рг ы зс та н (6 ) Ре сп уб ли ка М ол до ва (1 2) Ро сс ий ск ая Ф ед ер ац ия (3 3) С ер би я (2 2) Ту рк м ен ис та н (3 ) Ту рц ия (8 1) Уз бе ки ст ан (6 ) Ук ра ин а (5 ) Ч ер но го ри я (7 ) Ко со во a ( 7) Идентификация 67 100 100 92 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Амикацин 2–4 S/S 100 80 100 100 100 95 100 92 97 100 100 100 83 100 100 86 Амоксициллин >32 R/R – 80 100 100 100 100 67 100 – 100 100 94 100 100 – 100 Амоксициллин- клавулановая кислота 32b R/R – 78 100 36 0 33 0 92 13 23 0 43 67 80 17 43 Ампициллин >32 R/R 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Цефотаксим 0,5 S/S 67 90 91 67 100 100 100 100 93 100 0 100 33 100 100 100 Цефтазидим 0,5–1 S/S 67 89 100 67 90 95 100 100 94 100 100 99 100 100 100 100 Цефтриаксон 0,25 S/S – 80 100 75 100 100 100 92 96 100 100 99 100 100 100 100 Ципрофлоксацин >4 R/R 100 90 100 100 100 94 83 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Колистин 4 R/R – – – 11 50 – – – – 33 – 41 – 0 – – Эртапенем 0,03 S/S – 67 100 100 100 100 100 89 96 100 100 100 67 100 100 100 Гентамицин 1 S/S 67 100 100 92 100 90 100 100 97 100 100 100 100 100 100 83 Имипенем 0,12 S/S – 57 9 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Левофлоксацин – R/Rc – 13 100 100 100 100 83 100 100 100 100 98 83 100 100 100 Меропенем 0,03 S/S – 78 100 100 100 95 100 73 100 100 100 100 83 100 86 100 Офлоксацин – R/Rc 100 83 100 100 – 100 80 100 – 100 100 – 100 100 100 100 Пиперациллин- тазобактам 8 S/S – 78 100 92 89 89 – 64 77 96 – 91 83 80 86 57 Тобрамицин 0,5 S/S 100 100 91 100 100 94 100 75 88 100 100 95 100 100 75 83 a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Референтные значения МПК для амоксициллин-клавулановой кислоты относятся к тестам с фиксированной концентрацией клавулановой кислоты 2 мг/л. c Результаты основаны на согласованных данных, полученных участниками, поскольку результаты референс-лаборатории были недоступны. Результаты приведены только в тех случаях, если их представили ≥ 50% лабораторий страны или территории. 140 Образец 4327 содержал штамм K. pneumoniae, продуцирующий ферменты OXA-1 и SHV-1 и поэтому демонстрирующий различные варианты восприимчивости к цефалоспоринам 3-го поколения, в частности, промежуточную устойчивость или устойчивость к цефотаксиму и чувствительность к цефтазидиму и цефтриаксону. Штамм также по-разному реагировал на карбапенемы и был устойчив к эртапенему, но чувствителен к имипенему и меропенему. Штамм обладал устойчивостью к ципрофлоксацину, колистину, комбинациям бета-лактамных антибиотиков и ингибиторов бета-лактамаз, гентамицину и тобрамицину, но демонстрировал чувствительность или промежуточную устойчивость к амикацину (МПК = 16 мг/л) в соответствии с пограничными значениями CLSI/EUCAST. Обнаружена плохая согласованность этого ожидаемого результата: только 36,6% лабораторий сообщили о промежуточной устойчивости или чувствительности. Участники дали правильные ответы относительно чувствительности к цефотаксиму, цефтазидиму и цефтриаксону в 69,0%, 65,5% и 67,7% случаев соответственно. Сниженная восприимчивость (промежуточная устойчивость/устойчивость) к эртапенему была зафиксирована в 95,0% лабораторий-участников. В то же время только 79,7% и 70,8% участников сообщили ожидаемые данные о чувствительности к имипенему и меропенему соответственно. Не было выявлено различий в результатах, касающихся этих агентов, между лабораториями, которые следовали различным рекомендациям или использовали различные методы ТЧА. Устойчивость к колистину правильно определили 85,0% участников. Ситуация напоминала таковую, наблюдавшуюся при анализе штамма E. coli (образец 4326). При этом 26 из 134 (19,4%) лабораторий, сообщивших о применении методологии EUCAST, заявили, что пользовались диско-диффузионным методом. Остается неясным, какие критерии они применяли для категоризации результата определения чувствительности. В нескольких лабораториях (n = 6) были проблемы с (i) неверной идентификацией, или (ii) неспособностью провести идентификацию на уровне вида (Klebsiella oxytoca, n = 2; Klebsiella spp., n = 1; E. coli, n = 1; Enterobacter aerogenes, n = 1; Pseudomonas spp., n = 1). Это свидетельствовало о нехватке в лаборатории возможностей для проведения видовой идентификации, а также об ошибочном применении методов, приводящем к неверной идентификации. Образец 4328 был штаммом комплекса A. baumannii, чувствительным к колистину, но устойчивым ко всем другим классам протестированных препаратов. Две референс-лаборатории независимо определили МПК колистина в диапазоне 0,5–1 мг/л, что соответствует чувствительности по стандартам как CLSI, так и EUCAST. Результаты определения восприимчивости к колистину представили в общей сложности 160 лабораторий; все они применяли метод определения МПК. Из лабораторий, приславших результаты, 3 сообщили об устойчивости и одна – о промежуточной устойчивости. По всем другим исследованным противомикробным агентам была продемонстрирована хорошая согласованность результатов (диапазон согласованности сообщенных правильных результатов: 87,7–100%). Показатели идентификации штамма были удовлетворительными: 239 из 248 (96,4%) участников правильно определили, что штамм относится к комплексу A. baumannii, и 9 из 248 (3,6%) идентифицировали его как Acinetobacter spp. 9.3 Краткий обзор ВОК CAESAR за первые пять лет (2013–2017 гг.) Программа внешней оценки качества (ВОК) проводится CAESAR совместно с UK NEQAS, начиная с 2013 г. При этом используются методы, позволяющие оценить достигнутый с течением времени прогресс. Многие страны, в настоящее время представляющие свои данные в CAESAR, начинали с участия в ежегодной программе ВОК. Это позволило сформировать основу для национальной сети лабораторий, в которой национальная референс-лаборатория по УПП обычно играла роль местного координатора, 141 ГЛ АВ А 9 получающего образцы от UK NEQAS и рассылающего их лабораториям-участникам, входящим в состав местной лабораторной сети. С другой стороны, для лабораторий, которые уже представляют данные в CAESAR, ежегодное проведение ВОК служит скорее целям обучения. В ходе этого мероприятия лаборатории получают для исследования тщательно отобранные штаммы, которые обычно обладают недавно появившимися механизмами устойчивости, например, S. aureus, содержащий ген mecC (образец 3685, 2016 г.), или E. coli с геном mcr-1 (образец 4326, 2017 г.). Лаборатории, как правило, готовят из этих хорошо изученных штаммов маточные культуры, которые в дальнейшем используют при проведении контроля качества. 142 Таблица 9.6 K. pneumoniae (образец 4327): МПК и ожидаемые результаты, сообщенные референс- лабораториями, и процентная доля лабораторий, представивших правильный результат; в разбивке по странам и территориям Агент Д иа па зо н М П К (м г/ л) , р еф ер ен с- ла бо ра то ри я Ожидаемая интерпре- тация Лаборатории, представившие правильные результаты (%) EUCAST/ CLSI Аз ер ба йд ж ан (3 ) Ал ба ни я (1 0) Ар м ен ия (1 1) Б ел ар ус ь (1 3) Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а (1 0) Б ы вш ая ю го сл ав ск ая Ре сп уб ли ка М ак ед он ия (1 9) Кы рг ы зс та н (6 ) Ре сп уб ли ка М ол до ва (1 2) Ро сс ий ск ая Ф ед ер ац ия (3 3) С ер би я (2 2) Ту рк м ен ис та н (3 ) Ту рц ия (8 1) Уз бе ки ст ан (6 ) Ук ра ин а (5 ) Ч ер но го ри я (7 ) Ко со во a ( 7) Идентификация 67 100 100 100 100 100 100 100 94 100 100 99 100 100 86 86 Амикацин 16 I/S 0 0 0 18 30 42 0 8 18 23 100 34 17 0 29 0 Амоксициллин >32 R/R – 100 100 100 100 100 100 100 – 100 100 – 100 100 – 100 Амоксициллин- клавулановая кислота >64– >128b R/R – 100 100 100 100 100 100 100 97 100 100 100 67 100 100 86 Ампициллинn >32–>64 R/R 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Цефотаксим 2–4 I–R/I–R 33 30 18 69 78 94 33 75 72 84 100 – 100 80 100 43 Цефтазидим 1 S/S – 100 27 54 80 56 80 83 42 96 0 67 67 80 57 100 Цефтриаксон 1 S/S 67 100 82 73 89 47 100 67 44 90 33 63 67 80 43 86 Ципрофлоксацин >4–>8 R/R 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Колистин 32 R/– – – 100 100 100 – – – – 89 – 80 – 100 – – Эртапенем 2–4 R/R – 67 100 60 100 80 100 78 89 100 100 92 83 100 100 50 Гентамицин >16–>32 R/R 100 100 100 100 100 100 100 83 100 100 33 99 83 100 100 100 Имипенем 0,5–1 S/S – 67 9 62 78 100 100 92 85 100 100 74 83 60 100 100 Левофлоксацин – R/Rc 50 100 100 100 100 100 100 92 96 100 100 96 83 100 – 100 Меропенем 0,5 S/S – 56 91 69 80 79 20 36 72 100 – 66 17 80 86 100 Офлоксацин – R/Rc – 100 100 100 – 100 80 92 – 100 100 – 100 100 57 100 Пиперациллин- тазобактам >64 R/R – 100 100 100 100 100 – 91 100 100 – 97 100 100 86 86 Тобрамицин >16–>32 R/R 100 100 100 100 100 100 100 92 95 100 100 100 83 100 100 100 a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Референтные значения для амоксициллин-клавулановой кислоты относятся к тестам с использованием фиксированной концентрации клавулановой кислоты 2 мг/л. c Результаты основаны на согласованных данных, полученных участниками, поскольку результаты референс-лаборатории были недоступны. Результаты приведены только в тех случаях, если их представили ≥ 50% лабораторий страны или территории. 143 ГЛ АВ А 9 Таблица 9.7 Комплекс A. baumannii (образец 4328): МПК и ожидаемые результаты, сообщенные референс-лабораториями, и процентная доля лабораторий, представивших правильный результат; в разбивке по странам и территориям Агент Д иа па зо н М П К (м г/ л) , р еф ер ен с- ла бо ра то ри я Ожидаемая интерпре- тация Лаборатории, представившие правильные результаты (%) EUCAST/ CLSI Аз ер ба йд ж ан (3 ) Ал ба ни я (1 0) Ар м ен ия (1 1) Б ел ар ус ь (1 3) Б ос ни я и Ге рц ег ов ин а (1 0) Б ы вш ая ю го сл ав ск ая Ре сп уб ли ка М ак ед он ия (1 9) Кы рг ы зс та н (6 ) Ре сп уб ли ка М ол до ва (1 2) Ро сс ий ск ая Ф ед ер ац ия (3 3) С ер би я (2 2) Ту рк м ен ис та н (3 ) Ту рц ия (8 1) Уз бе ки ст ан (6 ) Ук ра ин а (5 ) Ч ер но го ри я (7 ) Ко со во a ( 7) Идентификация 100 100 100 100 100 84 100 100 97 86 100 99 100 100 100 86 Амикацин ≥128 R/R 100 90 100 100 89 100 100 92 100 100 0 95 100 100 71 100 Ципрофлоксацин 64–≥128 R/R 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Колистин 0,5–1 S/S – 40 100 100 100 100 – – – 100 – 97 – 100 – – Дорипенем – R/Rb – – – – – – – – – 100 0 – 100 100 – – Гентамицин 32–64 R/R 33 100 100 77 80 100 100 67 97 100 100 99 33 100 100 100 Имипенем 32–64 R/R – 100 100 100 100 100 100 92 100 100 33 100 83 100 100 100 Левофлоксацин – R/Rb – 100 100 100 100 100 100 91 96 100 100 100 100 100 75 100 Меропенем 64–≥128 R/R – 100 100 100 100 100 100 73 100 100 0 100 67 100 100 100 Тобрамицин 32 R/R 100 100 100 67 86 77 100 83 88 100 0 97 17 100 75 100 a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Результаты основаны на согласованных данных, полученных участниками, поскольку результаты референс-лаборатории были недоступны. Результаты приведены только в тех случаях, если их представили ≥ 50% лабораторий страны или территории. 9.3.1 Расширение сети ВОК CAESAR В течение периода 2013–2017 гг. число лабораторий, участвующих в ВОК CAESAR, постоянно увеличивалось, и в настоящее время насчитывается 290 лабораторий-участников из 18 стран и территории (табл. 9.8). Программа ВОК CAESAR стартовала в 2013 г. при участии 128 лабораторий из 8 стран и территории (Беларусь, бывшая югославская Республика Македония, Грузия, Кыргызстан, Сербия, Турция, Черногория и Косово1). В 2014 г. с присоединением 4 стран (Азербайджан, Албания, Босния и Герцеговина и Российская Федерация) число лабораторий-участников возросло до 184. В 2015 г. к сети присоединились Республика Молдова, Таджикистан и Туркменистан, а число лабораторий-участников достигло 252. В 2016 г. еще 3 страны (Армения, Узбекистан и Украина) были включены в программу ВОК, а число участвующих лабораторий выросло до 272. Несмотря на то, что в 2017 г. к сети ВОК не присоединилась ни одна новая страна, в состав этой сети вошло уже 290 лабораторий. 9.3.2 Разосланные штаммы и работа лабораторий по их правильной идентификации В целом, работу лабораторий-участников по идентификации образцов на уровне вида можно признать удовлетворительной. Стандартные методы идентификации используют менее 40% лабораторий, что в 144 ряде случаев приводит к неудачам при идентификации на уровне вида (например, для Acinetobacter spp. и Enterococcus spp.). Учитывая важную роль этих патогенов в возникновении инфекционных заболеваний человека и различные профили природной восприимчивости к действию противомикробных препаратов у разных видов рода, лабораториям следует уделять больше внимания правильной видовой идентификации. Штаммы, разосланные в рамках программы ВОК, и процентная доля лабораторий, получивших правильные результаты идентификации, представлены в таблице 9.9. До сих пор в лаборатории отправляли только штаммы, результаты ТЧА которых собраны в базе данных CAESAR. Во всех 5 исследованиях, проведенных в рамках ВОК, участвовали штаммы E. coli, K. pneumoniae, S. aureus и S. pneumoniae. Необходимо более внимательное отношение к процессу обработки изолятов, поскольку некоторые ошибки идентификации, очевидно, возникают за счет контаминации, а также из-за того, что присланные образцы могут быть перепутаны между собой или с другими образцами, имеющимися в лаборатории. Наличие таких нарушений указывает на то, что ошибки могут быть допущены и при анализе клинических образцов. 9.3.3 Тенденции использования рекомендаций по ТЧА С самого начала своего существования CAESAR ставил своей целью сбор надежных и сопоставимых данных эпиднадзора за УПП и содействовал строгому выполнению международных рекомендаций по ТЧА. При проведении первого мероприятия по ВОК CAESAR в 2013 г. 88% лабораторий-участников указали, что они используют рекомендации CLSI, и 12% – рекомендации EUCAST. Однако в дальнейшем произошел серьезный сдвиг в сторону методологии EUCAST, которую по данным на 2017 г. применяют 87% участвующих в ВОК CAESAR лабораторий из 18 стран и территорий (рис. 9.3). Принятию методологии EUCAST в этих учреждениях могло способствовать то, что все документы EUCAST имеются в свободном доступе и переведены на ряд языков, например, русский и турецкий. 9.3.4 Выполнение ТЧА в лабораториях В целом, расхождения в результатах чаще встречались в тех случаях, когда изолят обладал пограничной чувствительностью или в лаборатории недостаточно строго выполнялись рекомендации по ТЧА. Последний вариант можно было наблюдать недавно при анализе результатов определения чувствительности к колистину образцов 4326 (E. coli, МПК колистина = 4 мг/л) и 4327 (K. pneumoniae, МПК колистина = 32 мг/л), разосланных в рамках ВОК в 2017 г. Оба штамма были устойчивы к колистину, однако процентная доля лабораторий, получивших правильный результат, составила 43,1% и 85% для E. coli и K. pneumoniae соответственно. Имеются четкие рекомендации EUCAST использовать для определения чувствительности к колистину представителей семейства Enterobacteriaceae только метод микроразведений в бульоне. Несмотря на это, некоторые из участников, заявившие о следовании рекомендациям EUCAST, определяли чувствительность к колистину диско-диффузионным методом при анализе изолята E. coli [26 из 134 (19,4%)] и изолята K. pneumoniae [28 из 133 (21,1%)]. Полученные при этом данные не могут считаться обоснованными, поскольку в таблицах пограничных значений EUCAST отсутствуют клинически значимые пограничные значения для колистина, которыми можно было бы руководствоваться при интерпретации результатов тестирования диско-диффузионным методом. Проблемы, аналогичные тем, которые возникли из-за недостаточного соблюдения рекомендаций при определении чувствительности представителей семейства Enterobacteriaceae к колистину, наблюдались также при тестировании чувствительности S. aureus к ванкомицину и S. pneumoniae к пенициллину. Для исследования этих комбинаций микроорганизм–противомикробный препарат нельзя использовать диско-диффузионный метод, а следует определять МПК противомикробного агента. При определении МПК ванкомицина для S. aureus и пенициллина для S. pneumoniae лаборатории, применяющие в качестве стандартной методики ТЧА диско-диффузионный метод, могут перейти на использование градиентных тест-полосок. Однако следует отметить, что единственным достоверным методом ТЧА для колистина в настоящее время считается метод микроразведений в бульоне. Не следует применять ни диско-диффузионный метод, ни имеющиеся в продаже градиентные тест-полоски. Градиентные тесты с использованием полосок занижают значения МПК и не позволяют выявить все случаи устойчивости. 145 ГЛ АВ А 9 Также неоднократно наблюдались проблемы с сообщением результатов определения чувствительности S. pneumoniae к бензилпенициллину в зависимости от локализации инфекции. При интерпретации результатов необходимо учитывать, что при разных типах инфекции (например, менингит или заболевания, отличные от менингита) используются различные клинически значимые пограничные значения. Таблица 9.8 Страны или территории, участвующие в ВОК CAESAR, и расширение сети, 2013–2017 гг. Страна или территория Год (число присланных результатов/общее число лабораторий) 2013 2014 2015 2016 2017 Беларусь 8/8 6/8 8/8 9/9 13/13 Грузия 1/1 5/9 10/10 10/11 0/13b Кыргызстан 3/3 5/5 5/5 6/6 6/6 Черногория 1/1 6/7 8/9 9/10 7/8 Сербия 14/14 14/14 14/14 21/22 22/22 Бывшая югославская Республика Македония 15/16 13/17 16/17 19/21 19/21 Турция 72/78 68/77 98/106 81/90 81/87 Косовоa 6/7 7/7 7/7 7/7 7/7 Албания – 2/2 6/7 7/9 10/11 Азербайджан – 3/3 3/3 3/3 3/3 Босния и Герцеговина – 4/4 7/7 9/9 10/10 Российская Федерация – 26/31 31/39 40/41 33/47 Республика Молдова – – 12/12 12/12 12/12 Таджикистан – – 1/5 4/5 0/5b Туркменистан – – 3/3 3/3 3/3 Армения – – – 5/5 11/11 Украина – – – 3/3 5/5 Узбекистан – – – 6/6 6/6 Сеть в целом 120/128 (94%) 159/184 (86%) 229/252 (91%) 254/272 (93%) 248/290 (91%)c a В соответствии с резолюцией Совета Безопасности Организации Объединенных Наций 1244 (1999 г.). b Сети лабораторий в Грузии и Таджикистане не смогли принять участие в программе ВОК CAESAR 2017 г. из-за задержки с доставкой образцов для ВОК. c Процентная доля лабораторий, представивших результаты, была рассчитана только для лабораторий, получивших образцы для ВОК (n = 272). Каждая лаборатория должна изучить и документально зафиксировать причины ошибок в выполнении тестов, чтобы на основе этой информации принять корректирующие меры. Необходимо проверять, какие используются материалы и методики. Еще большее значение имеет соответствующая подготовка персонала, проводящего тестирование, и наличие у сотрудников лаборатории необходимых компетенций. 146 Таблица 9.9 Образцы, разосланные в ходе проведения ВОК CAESAR, и процентная доля лабораторий-участников, получивших правильный результат идентификации на уровне вида, 2013–2017 гг. Микроорганизм Год 2013 2014 2015 2016 2017 Номер образца % Номер образца % Номер образца % Номер образца % Номер образца % E. coli 1951 100 2496 100 3092 94 3682 99 4326 99 K. pneumoniae 1952 97 2497 92 3089 99 3683 91 4327 98 P. aeruginosa 1956 100 – – 3093 99 3684 100 – – Комплекс A. baumannii 1950 87 2501 98 – 3686 91 4328 96 S. aureus 1953 100 2498 99 3090 99 3685 98 4324 100 S. pneumoniae 1954 99 2499 99 3091 100 3687 98 4323 99 E. faecium – – 2500 87 – – – – 4325 88 E. faecalis – – – – 3088 98 – – – – Рис. 9.3 Тенденции использования рекомендаций по ТЧА лабораториями, участвующими в ВОК CAESAR, 2013–2017 гг. EUCAST CLSI 88 78 50 26 1312 22 74 87 2013 2014 2015 2016 2017 Д ол я ла бо ра то ри й- уч ас тн ик ов (% ) Год 147 ГЛ АВ А 9 9.3.5 Виды на будущее и необходимость улучшений В период с 2013 г. по 2017 г. сеть ВОК CAESAR продемонстрировала заметный рост числа лабораторий- участников. В настоящее время она включает 290 лабораторий из 18 стран и территорий. Следующим приоритетом при движении вперед должно стать создание в лабораториях, входящих в сеть, функционирующих систем обеспечения качества. Несмотря на то, что ВОК является очень полезной программой, она – лишь небольшой компонент всеобъемлющей системы обеспечения качества. Большое значение для создания надежной системы обеспечения качества ТЧА имеют также такие компоненты, как стратегии клинически значимого тестирования, тестирование референтных штаммов для внутрилабораторного (рутинного) контроля качества, обучение персонала и его технические компетенции, верификация результатов ТЧА микроорганизмов, проверка результатов руководителями, стандартизация и ведение документации Наиболее существенными ограничениями при проведении ВОК CAESAR можно считать: • небольшое количество рассылаемых образцов (6 образцов в год) • образцы не содержат наиболее распространенные изоляты • работа с образцами не входит в повседневную деятельность лабораторий Основное внимание участников сети должно быть направлено на укрепление потенциала национальных референс-лабораторий по УПП с тем, чтобы они могли овладеть необходимыми компетенциями для организации собственных национальных исследований в рамках ВОК. Эти исследования могли бы проводиться чаще и были бы действительно адаптированы к потребностям соответствующих систем. Глава 10 149 ГЛ АВ А 10 Заключительные комментарии Четвертое издание ежегодного доклада CAESAR иллюстрирует постоянный рост и развитие сети CAESAR. Создание основы для организации эпиднадзора за УПП занимает центральное место в работе сети, которая в настоящее время собирает данные из 10 стран и одной территории и устанавливает показатели качества сообщаемых данных. Глава 8, содержащая предварительные результаты подтверждающего проекта (PoP-проект) в Армении, является прекрасным примером того, как сеть CAESAR поддерживает рациональное использование диагностики в Европейском регионе. Участие в ВОК продолжает расти. В дальнейшем акцент будет сделан не только на увеличении численности лабораторий-участников, но также на предоставлении им возможностей для развития, совершенствования и поддержания на достойном уровне качества начатой работы. Важность хорошо оснащенных и укомплектованных референс- лабораторий для поддержки сетей эпиднадзора невозможно переоценить. Международное сообщество призывает собирать больше качественных данных, обеспечивая лиц, принимающих политические решения, растущим объемом доказательств влияния УПП на людей, животных, окружающую среду и экономику. Доступ к данным эпиднадзора необходим политикам для разработки, реализации и оценки стратегий борьбы с УПП в своих регионах. Поэтому эпиднадзор действительно является краеугольным камнем эффективного реагирования на угрозу УПП. Необходимы инвестиции в персонал, оборудование и качественные расходные материалы, чтобы эти элементы эпиднадзора оставались функциональными и полезными. Сеть CAESAR выступает единым фронтом с теми, кто принимает решения на национальном уровне, помогая соответствующим сетям эпиднадзора выполнять предназначенную им роль, в полной мере реализовать свой потенциал, а также постоянно работать над совершенствованием. Для членов сети важно оставаться на связи, поэтому начиная с 2015 г. CAESAR поддерживает проведение совещаний сети CAESAR в странах, используя их как платформу для обсуждения методологий, данных, результатов ВОК и потребностей в обучении. В июне 2018 г. в комплексе ООН в Копенгагене (Дания) состоялось организованное совместно Европейским региональным бюро ВОЗ и ECDC совещание сетей эпиднадзора за УПП, потреблением противомикробных препаратов и инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Впервые Региональное бюро2 принимало под одной крышей представителей всех сетей эпиднадзора. Это первое совместное совещание стало логическим результатом налаженного с самого начала работы эффективного сотрудничества и согласования методологий. Об этом также свидетельствуют совместные карты по УПП EARS-Net и CAESAR для Европейского региона ВОЗ, которые с 2016 г. включены в ежегодные доклады CAESAR. Сегодня эти карты – неотъемлемая часть публикации, и сеть CAESAR продолжает стремиться к созданию объединенной европейской отчетности по данным эпиднадзора за УПП. Некоторые важные достижения за представленный в этом докладе отчетный период: • Референс-лаборатории по УПП функционируют в 11 странах и одной территории. • Десять стран и одна территория представляют данные в сеть CAESAR. • Число участников ВОК за отчетный период снова возросло и составило 248 лабораторий из 16 стран; в целом полученные лабораториями результаты продолжают улучшаться. • Две центральноазиатские страны готовятся к реализации PoP-проекта, а еще одна страна завершила проект в октябре 2018 г. 2 Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ЕCDC) организовал участие следующих сетей эпиднадзора: EARS-Net, Европейская сеть эпиднадзора за потреблением противомикробных препаратов, сеть эпиднадзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Европейское региональное бюро ВОЗ организовало участие сети CAESAR и сети ВОЗ по потреблению противомикробных препаратов. 150 Достижения не ограничиваются только Европейским регионом ВОЗ. Опыт, накопленный сетью CAESAR, был с успехом использован для развития системы GLASS, к которой присоединяется все больше стран, участвующих в CAESAR. ВОЗ и ECDC осознают, насколько важно не допускать дублирования отчетности и какой-либо дополнительной нагрузки на государства-члены. Поэтому CAESAR тесно взаимодействует с ECDC и GLASS, обмениваясь с ними данными, представленными в соответствии с высокими профессиональными стандартами и с использованием согласованных механизмов. Модуль CAESAR в составе GLASS, начавший действовать в 2016 г., открыт для национальных координаторов GLASS из стран, входящих в сеть CAESAR, а также для Регионального бюро. Ожидается публикация второго отчета GLASS, который представит информацию, важную для понимания ситуации с УПП во всем мире. Поскольку противодействие УПП по-прежнему занимает важное место в политической повестке дня, в этом году обсуждение координационной группой CAESAR будущих направлений работы сети было очень оживленным и отличалось новаторскими идеями. Ключевые темы включали, среди прочих, новые и инновационные способы проведения ВОК, а также необходимость поддержки рационального использования диагностики лабораториями, которые хотели ли бы стать участниками сети CAESAR, но имеют в своем распоряжении очень мало образцов. Наконец, важно помнить, что в основе работы сети CAESAR лежат самоотверженные действия многих людей, которые объединяются и прилагают совместные усилия, направленные на совершенствование эпиднадзора в Европейском регионе. Все они стремятся улучшить свое представление о профилях устойчивости на местах и способствовать получению более полной информации об эпиднадзоре за УПП в Регионе. В рамках своей деятельности сеть CAESAR будет, как и прежде, поддерживать страны и территории, готовящиеся стать полноправными участниками системы GLASS, на всех этапах проведения эпиднадзора за УПП. В частности, CAESAR обеспечит включение в исследование дополнительных образцов и комбинаций патоген–антибиотик. Борьба с УПП продолжает оставаться одним из приоритетов ВОЗ, поэтому Европейское региональное бюро ВОЗ и его партнеры по-прежнему привержены оказанию поддержки, необходимой для обеспечения стран и территорий навыками и знаниями для успешного решения проблемы УПП в медицинских учреждениях и в общей популяции. 152 Библиография 1. Введение 1. Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2011 (EUR/RC61/14; http://www.euro.who.int/en/about-us/ governance/regional-committee-for-europe/past-sessions/sixty-first-session/documentation/working- documents/wd14-european-strategic-action-plan-on-antibiotic-resistance, по состоянию на 14 января 2019 г.). 2. Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 (http://www. who.int/antimicrobial-resistance/ publications/global-action-plan/ru, по состоянию на 14 января 2019 г.). 2. Сеть CAESAR – достигнутый прогресс 1. Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 (http://www. who.int/antimicrobial-resistance/ publications/global-action-plan/ru, по состоянию на 14 января 2019 г.). 2. Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2011 (EUR/RC61/14; http://www.euro.who.int/en/about-us/ governance/regional-committee-for-europe/past-sessions/sixty-first-session/documentation/working- documents/wd14-european-strategic-action-plan-on-antibiotic-resistance, по состоянию на 14 января 2019 г.). 3. Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе. Ежегодный доклад 2017. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (http://www. euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/publications/2017/central- asian-and-eastern-european-surveillance-of-antimicrobial-resistance.-annual-report-2017-2018, по состоянию на 14 января 2019 г.). 4. EUCAST documents translated to other languages. In: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing [website]. Växjö: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing; 2018 (eucast.org/ translations, по состоянию на 14 января 2019 г.). Переводы документов EUCAST на русский язык размещены по ссылке antibiotic.ru в разделе «Публикации» на сайте MAKMAX (www.iacmac.ru, по состоянию на 14 января 2019 г.). 5. National Antimicrobial Susceptibility Testing Committees (NACs). In: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing [website]. Växjö: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing; 2018 (http://www.eucast.org/organization/nac/, accessed 5 September 2018). 6. EUCAST warnings concerning antimicrobial susceptibility testing products or procedures. In: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing [website]. Växjö: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing; 2017 (http://www.eucast.org/ast_of_bacteria/warnings/, accessed 5 September 2018). 3. Сбор и анализ данных 1. Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе. CAESAR. Практическое пособие, версия 2, 2015. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/316850/CAESAR-V2-Surveillance- Antimicrobial-Resistance-2015-ru.pdf, по состоянию на 14 января 2019 г.). 2. Antimicrobial resistance (AMR) reporting protocol 2018. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2018 (https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/ears-net-reporting- protocol-2018, accessed 5 September 2018). 153 ГЛ АВ А 10 3. Система глобального мониторинга резистентности к антимикробным средствам. Руководство по раннему внедрению. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 (http://www.who.int/ antimicrobial-resistance/publications/surveillance-system-manual/ru/, по состоянию на 14 января 2019 г.). 5. Данные по УПП, представленные отдельными странами 1. Countries in the world by population (2018). In: Worldometers [website]. Dover (DE): Worldometers; 2018 (http://www.worldometers.info/world-population/population-by-country/, accessed 5 September 2018). 2. Проект, подтверждающий важность стандартной диагностики для эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (проект PoP). Протокол, версия 2.0. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (http://www.euro.who.int/en/ health-topics/disease-prevention/ antimicrobial-resistance/publications/2018/proof-of-principle- antimicrobial-resistance-routine- diagnostics-surveillance-project-pop-project-2018, по состоянию на 14 января 2019 г.). 3. Evaluation report: proof-of-principle routine diagnostic project for antimicrobial resistance surveillance. Georgia. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2017 (http://www.euro.who.int/en/health-topics/ disease-prevention/antimicrobial-resistance/publications/2017/evaluation-report-proof-of-principle- routine-diagnostic-project-for-antimicrobial-resistance-surveillance-2017, accessed 5 September 2018). 4. Онлайн платформа анализа данных резистентности к антимикробным препаратам в России – AMRmap [вебсайт]. Смоленск: Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Смоленский государственный медицинский университет; 2017 (http://map.antibiotic.ru/, по состоянию на 14 января 2019 г.). 5. EUCAST documents translated to other languages. In: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing [website]. Växjö: European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing; 2018 (eucast.org/ translations, по состоянию на 14 января 2019 г.). Переводы документов EUCAST на русский язык размещены по ссылке antibiotic.ru в разделе «Публикации» на сайте MAKMAX (www.iacmac.ru, по состоянию на 14 января 2019 г.). 6. Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе. Ежегодный доклад 2017. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (http://www. euro.who.int/en/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/publications/2017/central- asian-and-eastern-european-surveillance-of-antimicrobial-resistance.-annual-report-2017-2018, по состоянию на 14 января 2019 г.). 7. Ramette A, Zbinden R, Schrenzel J, Nordmann P, Perisa D, Kronenberg A, Swiss Centre for Antibiotic Resistance (ANRESIS). Prevalence of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in Switzerland from 2013 to 2017 [poster]. 28th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, April 2018, Madrid, Spain. 8. Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi [National Antimicrobial Resistance Surveillance System] [website]. Ankara: General Directorate of Public Health of Turkey; 2017 (https://hsgm.saglik. gov.tr/tr/ uamdss, accessed 5 September 2018) (in Turkish). 6. Данные по УПП, относящиеся к территории 1. Countrymeters [website]. Countrymeters; 2018 (www.countrymeters.info/en/kosovo, accessed 5 September 2018). 154 7. Карты распространенности устойчивости к противомикробным препаратам в Европейском регионе ВОЗ 1. European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). In: European Centre for Disease Protection and Control Stockholm [website]. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2018 (https://ecdc.europa.eu/en/about-us/partnerships-and-networks/disease-and- laboratory- networks/ears-net, accessed 5 September 2018). 2. Surveillance Atlas of Infectious Diseases [online tool]. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2017 (https://ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-resistance/surveillance-and- disease-data/ data-ecdc, accessed 5 September 2018). 8. Подтверждающий проект (PoP-проект) для продвижения использования рутинной диагностики в Армении 1. Проект, подтверждающий важность стандартной диагностики для эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (проект PoP). Протокол, версия 2.0. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (http://www.euro.who.int/en/ health-topics/disease-prevention/ antimicrobial-resistance/publications/2018/proof-of-principle- antimicrobial-resistance-routine- diagnostics-surveillance-project-pop-project-2018, по состоянию на 14 января 2019 г.). 2. Proof-of-principle routine diagnostic project for antimicrobial resistance surveillance. Evaluation report. Georgia. Copenhagen: WHO Regional office for Europe; 2017 (http://www.euro.who.int/en/ health-topics/ disease-prevention/antimicrobial-resistance/publications/2017/evaluation-report-proof- of-principle- routine-diagnostic-project-for-antimicrobial-resistance-surveillance-2017, accessed 19 September 2018). 3. Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе. Ежегодный доклад 2017. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 г. (http:// www.euro.who.int/en/health-topics disease-prevention/antimicrobial-resistance/publications/2017/ central-asian-and-eastern-european-surveillance-of-antimicrobial-resistance.-annual-report-2017-2018, по состоянию на 14 января 2019 г.). 4. Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе. CAESAR. Практическое пособие, версия 2, 2015. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015. (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/316850/CAESAR-V2-Surveillance- Antimicrobial-Resistance-2015-ru.pdf, по состоянию на 14 января 2019 г.). 5. Linsenmeyer K, Gupta K, Strymish JM, Dhanani M, Brecher SM, Breu AC. Culture if spikes? Indications and yield of blood cultures in hospitalized medical patients. J Hosp Med. 2016;11(5):336–40. 6. Dien Bard J, McElvania TeKippe E. Diagnosis of bloodstream infections in children. J Clin Microbiol. 2016;54(6):1418–24. Приложение 1 157 П РИ Л ОЖ ЕН И Е 1 Патогены, подлежащие эпиднадзору в рамках CAESAR Представленный ниже текст, касающийся патогенов, подлежащих эпиднадзору в рамках CAESAR, заимствован из глобального доклада по эпиднадзору за устойчивостью к противомикробным препаратам 2014 г., опубликованного ВОЗ (1), и ежегодного доклада сети EARS-Net, опубликованного ECDC в 2015 г. (2) E. coli E. coli входит в состав нормальной микробиоты кишечника человека и животных. Тем не менее этот микроорганизм: • является наиболее частой причиной как внебольничных, так и внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (включая пиелонефрит); • является самой распространенной причиной инфекции кровотока у людей всех возрастов; • ассоциируется с такими инфекциями брюшной полости, как перитонит; • вызывает менингит у новорожденных; • является одной из главных причин пищевых инфекций в мире. Источником инфекции, вызванной E. coli, обычно является сам заболевший человек (аутоинфекция), хотя штаммы с выраженной устойчивостью или болезнетворные штаммы могут также передаваться при непосредственных контактах с животными, при употреблении контаминированных пищевых продуктов или от человека к человеку. K. pneumoniae Как и E. coli, бактерии вида K. pneumoniae часто колонизируют кишечник человека (особенно у лиц с госпитализацией в анамнезе), а также других позвоночных. Инфекции, вызванные K. pneumoniae: • особенно распространены в стационарах у таких уязвимых пациентов, как недоношенные новорожденные и пациенты с нарушениями функции иммунной системы, диабетом или расстройствами, связанными со злоупотреблением алкоголем, а также у тех, кто получает высокотехнологичную медицинскую помощь; • обычно проявляются как инфекции мочевыводящих и дыхательных путей и инфекции кровотока у новорожденных; • распространены среди инфекций кровотока, вызванных грамотрицательными бактериями; • могут легко передаваться между пациентами в лечебных учреждениях, вызывая внутрибольничные вспышки, которые часто происходят в ОРИТ и в отделениях для новорожденных. Даже при лечении соответствующими антибактериальными препаратами уровни смертности от внутрибольничных инфекций, вызванных K. pneumoniae, зависят от тяжести сопутствующего заболевания. 158 P. aeruginosa P. aeruginosa: • неферментирующая грамотрицательная бактерия, повсеместно встречающаяся в водной природной среде; • является условным патогеном для растений, животных и человека, а также основной причиной инфекции у госпитализированных пациентов с нарушениями местного или системного иммунитета; • часто вызывает внутрибольничную пневмонию (включая вентилятор-ассоциированную пневмонию), а также инфекции кровотока и мочевыводящих путей; • с трудом поддается контролю в больницах и других учреждениях из-за своей вездесущности, невероятной приспособляемости и природной устойчивости ко многим моющим, дезинфицирующим и противомикробным средствам; • может быть причиной хронической колонизации у пациентов с кистозным фиброзом, вызывая периодические серьезные обострения заболевания, проявляющиеся, например, как бронхиолит или острый респираторный дистресс-синдром; • обычно распространена в ожоговых отделениях, где почти невозможно искоренить колонизирующие штаммы, используя классические меры инфекционного контроля. Acinetobacter spp. Род Acinetobacter включает множество видов, которые можно условно разделить на группу Acinetobacter baumannii (в нее входят такие виды, как A. baumannii, A. pittii и A. nosocomialis) и группу видов Acinetobacter, не относящихся к baumannii (включает большое число видов низкой патогенности, распространенных в окружающей среде). Виды, принадлежащие к группе A. baumannii: • идентифицированы как возбудители внутрибольничной пневмонии (в частности, вентилятор- ассоциированной пневмонии), катетер-ассоциированных инфекций кровотока, инфекций мочевыводящих путей, инфекций в области хирургического вмешательства и других видов раневых инфекций; • не имеют широкого распространения в природе в отличие от многих других видов рода Acinetobacter; • характеризуются низкой частотой носительства на коже и в фекалиях. К факторам риска инфекции, вызванной бактериями, входящими в группу A. baumannii, относятся преклонный возраст, наличие серьезных сопутствующих заболеваний, угнетение иммунитета, тяжелые травмы или ожоги, инвазивные процедуры, наличие постоянных катетеров, механическая вентиляция легких, длительное пребывание в стационаре и лечение противомикробными препаратами в анамнезе. Факторы риска инфицирования штаммом из группы A. baumannii с множественной лекарственной устойчивостью сходны и также включают продолжительную механическую вентиляцию легких, длительное пребывание в ОРИТ или других отделениях больницы, контакт с инфицированными пациентами или бактерионосителями, высокую частоту медицинских процедур, особую тяжесть заболевания и прием противомикробных препаратов широкого спектра действия, особенно цефалоспоринов 3-го поколения, фторхинолонов и карбапенемов. 159 П РИ Л ОЖ ЕН И Е 1 S. aureus S. aureus: • грамположительная бактерия, которая может входить в состав нормальной микробиоты кожи и носовой полости, но также относится к наиболее важным для человека патогенам; • может вызывать инфекции различной локализации – в первую очередь кожи, мягких тканей, костей и кровотока – и, кроме того, является самой распространенной причиной послеоперационных раневых инфекций; • некоторые штаммы продуцируют токсичные соединения, которые могут вызывать ряд специфических симптомов, в том числе связанных с синдромом токсического шока и пищевыми отравлениями. Некоторые эволюционно “успешные” клоны S. aureus ответственны за подавляющее большинство случаев трансграничного распространения инфекции, а также вспышек в учреждениях здравоохранения и внебольничных вспышек. Недавно проведенное структурированное исследование показало, что в странах ЕС самыми распространенными среди клонов S. aureus, устойчивых к метициллину (MRSA), являются ST22 (EMRSA15), ST225 (New York/Japan), ST8 (US300), ST5 (New York/Japan) и ST8 (South German) (3). Среди метициллин-чувствительных клонов S. aureus в основном распространены ST7, ST15, ST5, ST45 и ST8. Клональную структуру штаммов MRSA и метициллин-чувствительных штаммов S. aureus в странах, входящих в сеть CAESAR, еще предстоит определить. S. pneumoniae S. pneumoniae: • ведущая причина внебольничной пневмонии во всем мире, а также одна из основных причин смертности от внебольничной пневмонии среди детей моложе 5 лет; • вызывает другие распространенные нетяжелые самоограничивающиеся инфекции, такие как острый средний отит, но также является причиной таких случаев инвазивных заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью, как менингит; • ассоциируется с самым высоким уровнем летальности среди причин бактериального менингита, а у выживших – с наибольшей вероятностью сохранения постоянных остаточных явлений. Клиническое бремя пневмококковой инфекции сконцентрировано в самых старших и самых младших группах населения. S. pneumoniae является причиной около 826 000 (582 000–926 000) смертельных исходов у детей в возрасте 1–59 месяцев. У ВИЧ-отрицательных детей этой возрастной группы пневмококковая инфекция становится причиной смерти в 11% случаев (4). Пневмококки обычно обнаруживают в носоглотке при бессимптомном носительстве с распространенностью, зависящей от возраста и региона. Состояние бессимптомного носительства – основная причина распространения инфекции в популяциях, например, среди детей в детских садах. E. faecium и E. faecalis Энтерококки: • принадлежат к нормальной бактериальной микробиоте желудочно-кишечного тракта человека и животных, обычно обладают низкой патогенностью, но при некоторых обстоятельствах могут стать причиной инвазивного заболевания; 160 • могут вести себя как истинные патогены, а не только как условно-патогенные комменсалы, вызывая ряд инфекционных заболеваний, включая эндокардит, инфекции кровотока и мочевыводящих путей; ассоциируются с перитонитом и внутрибрюшными абсцессами; • способствуют как повышению смертности, так и увеличению продолжительности пребывания пациентов в больнице; • проявляют себя как важные внутрибольничные патогены; это подтверждено эпидемиологическими данными, собранными в течение двух последних десятилетий, и проявляется экспансией основного госпитального субкластера или клонального комплекса 17 (CC17) E. faecium, а также клональных комплексов CC2 и CC9 E. faecalis, причем последние выделены от сельскохозяйственных животных; • очень стойкие и поэтому легко распространяются в больничных условиях, а инфекции, вызванные устойчивыми штаммами, с трудом поддаются лечению. E. faecalis и E. faecium являются причиной подавляющего большинства случаев энтерококковых инфекций у человека. Появление специфических клонов и клональных комплексов E. faecalis и E. faecium происходило параллельно с ростом числа штаммов, устойчивых к гликопептидам и характеризующихся высоким уровнем устойчивости к аминогликозидам. Эти два класса противомикробных препаратов – то немногое, что пока еще можно выбрать для лечения инфекций человека, вызванных устойчивыми к пенициллину штаммами E. faecium. Salmonella Salmonella: • основная причина болезней пищевого происхождения во всем мире; • зоонозный патоген, поэтому его часто можно обнаружить в кишечнике многих сельскохозяйственных животных, например, домашней птицы и свиней; обычно заражение происходит при употреблении контаминированной воды или таких пищевых продуктов животного происхождения, как недостаточно термически обработанные мясо, домашняя птица, яйца и молоко; • также может контаминировать поверхность фруктов и овощей в результате их контакта с фекалиями человека или животных, что может приводить к возникновению вспышек инфекций пищевого происхождения; • часто вызывает гастроэнтерит, хотя некоторые штаммы, в частности принадлежащие к серотипам typhi и paratyphi Salmonella enterica, обладают более выраженной инвазивностью и обычно являются причиной брюшного тифа – более серьезной инфекции, лечение которой во многих частях мира затруднено из-за устойчивости штаммов к антибиотикам. CAESAR делает упор на нетифоидные виды Salmonella, поскольку именно они являются основными патогенами, вызывающими диарею и передающимися через пищевую цепочку. По неясным причинам в последние годы во многих странах заболеваемость инфекциями, вызванными нетифоидными сальмонеллами, значительно возросла. По одной из оценок предполагается, что ежегодная заболеваемость гастроэнтеритом, вызванным нетифоидными серотипами Salmonella, составляет около 94 млн случаев, в результате чего каждый год погибает 155 000 человек. По результатам данного исследования основное бремя этой болезни приходится на два региона ВОЗ: Регион Юго-Восточной Азии и Регион Западной части Тихого океана (5). 161 П РИ Л ОЖ ЕН И Е 1 Библиография 1. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/drugresistance/documents/surveillancereport/en, accessed 25 September 2018). 2. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2016. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2015 (https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/antimicrobial-resistance-surveillance- europe-2016, accessed 25 September 2018). 3. Albrecht N, Jatzwauk, Slickers P, Ehricht R, Monecke S. Clonal replacement of epidemic methicillin- resistant Staphylococcus aureus strains in a German university hospital over a period of eleven years. PLoS One. 2011;6:e28189. 4. O’Brien KL, Wolfson LJ, Watt JP, Henkle E, Deloria-Knoll M, McCall N et al. Burden of disease caused by Streptococcus pneumoniae in children younger than 5 years: global estimates. Lancet. 2009;374:893–902. 5. Majowicz SE, Musto J, Scallan E, Angulo FJ, Kirk M, O’Brien SJ et al. The global burden of nontyphoidal Salmonella gastroenteritis. Clin Infect Dis. 2010;50(6):882–9. doi:10.1086/650733. Приложение 2 163 П РИ Л ОЖ ЕН И Е 2 Источники случайных и систематических ошибок в данных эпиднадзора за УПП При интерпретации результатов эпиднадзора или любого другого вида исследования следует всегда оценивать, отражают ли эти результаты действительность. Каждое измерение сопровождается риском отклонения от истинного значения за счет случайной или систематической ошибки. Случайное отклонение обусловлено случайной вариацией, возникающей при составлении выборки (отборе) или при измерении. Систематическое отклонение – результат систематических ошибок при сборе, обработке и анализе данных. Систематическое отклонение называют также смещением. В частности, систематическое отклонение может происходить в ходе формирования выборки пациентов (смещение, связанное с отбором), при обработке образцов в лаборатории (например, ошибка измерения) или при объединении данных для анализа (например, включение в исследование дубликатов изолятов). Случайная ошибка – неизбежный элемент, величина которого может быть снижена исследователями лишь до некоторой степени. В то же время исследователи способны значительно уменьшить систематическую ошибку, обращая пристальное внимание на конкретные детали процесса формирования данных. Случайная ошибка Вариация, обусловленная формированием выборки Случайная ошибка может происходить в результате случайности при каждом отборе индивидуумов из популяции. Например, предположим, что в какой-то больнице еженедельно выделяют в среднем 11 гемокультур. При подсчете числа пациентов с признаками инфекции кровотока, от которых еженедельно на протяжении 4 последовательных недель выделяют гемокультуры, можно получить разные показатели для 1-й, 2-й, 3-й и 4-й недель (например, 9, 13, 10 и 12 соответственно). При этом наблюдаемое еженедельное число гемокультур изменяется случайным образом. Случайная вариация может приводить как к завышению, так и к занижению доли устойчивости. Ожидаемая величина отклонения результата от истинного значения за счет случайной ошибки, или статистическая точность измерения, зависит от размера выборки. Чем меньше размер выборки, тем больше возможное отклонение от истинного значения; и напротив, чем больше размер выборки, тем меньше это отклонение. Вариация измерения Любое проведение измерений также сопровождается случайными ошибками, возникающими из-за небольших различий в способах применения методик измерения в конкретных опытах. Например, концентрация инокулюма, используемого для посева при тестировании чувствительности к антибиотикам диско-диффузионным методом, каждый раз изменяется. Случайная вариация концентрации инокулюма приводит к увеличению или уменьшению диаметров зон подавления роста. В зависимости от конкретных пограничных значений это может влиять на то, будет ли бактериальный изолят считаться чувствительным, обладающим промежуточной устойчивостью или устойчивым к данному антибиотику. Как следствие, при объединении всех результатов доля устойчивости может оказаться завышенной или заниженной. В целом, это отклонение будет “смесью” отклонений как в одну, так и в другую сторону, которые будут взаимно “гасить” друг друга при объединении данных. Кроме того, эффект от случайно полученных завышенных и заниженных значений будет нивелироваться за счет увеличения размера выборки. При использовании для тестирования чувствительности к антибиотикам автоматических анализаторов вариация измерения обычно невелика и находится в допустимых пределах. Если исследование проводится вручную, величина ошибки зависит от опыта и квалификации лабораторного работника и тщательности проведения измерений. Случайную вариацию измерения можно минимизировать с помощью стандартизации методик, обучения лабораторного персонала и обеспечения качества. 164 Систематическая ошибка Смещение, связанное с методами формирования выборки – отбор учреждений-участников Для получения репрезентативной для данной страны или территории оценки УПП следует отбирать для участия в национальном или территориальном эпиднадзоре лаборатории из городских и сельских районов, расположенных в различных географических и климатических зонах. Необходимо составлять выборки из разных популяций пациентов, находящихся на лечении в больницах/отделениях различного типа. Формирование выборок из особых популяций позволит обобщать результаты только для данной конкретной популяции, что не всегда даст возможность судить о характеристиках общей популяции пациентов. Смещение, связанное с методами формирования выборки – отбор пациентов Следует с особой осторожностью интерпретировать данные эпиднадзора, полученные при рутинном диагностическом тестировании. Это касается и результатов, представленных в данном докладе. Поскольку основная цель сбора данных при пассивном эпиднадзоре – это не сам надзор, а выбор лечения пациентов, эти данные по умолчанию смещены в сторону пациентов с более серьезными заболеваниями, пациентов, лечение которых затруднено, или пациентов, у которых с высокой степенью вероятности подозревают наличие инфекций, вызванных микроорганизмами, устойчивыми к противомикробным препаратам. Это означает, что решение о том, нужно ли получать гемокультуру, принимается, исходя из клинических прогнозов. В то же время в процессе активного эпиднадзора при включении пациентов в выборку обычно используют четкие описания случаев и предпринимают специальные усилия для получения репрезентативной выборки целевой популяции. Для получения результатов, репрезентативных для целевой выборки, необходимо убедиться, что в выборку включены все пациенты, соответствующие определению случая; для CAESAR должны быть отобраны все пациенты с признаками инфекции кровотока, сепсиса или менингита. Включение в выборку лишь пациентов определенных категорий (например, только пациенты ОРИТ или высокоспециализированных лечебных учреждений) или пациентов с хроническими/рецидивирующими инфекциями, обострениями заболеваний или после неудачного лечения приведет к завышенной оценке доли устойчивости. Это обусловлено тем, что лечение таких пациентов сопровождалось селективным давлением противомикробных агентов, что повышает вероятность развития инфекции, вызванной устойчивым патогеном. Применение микробиологических методов диагностики сопряжено с финансовыми и логистическими ограничениями, не контролируемыми системой эпиднадзора. Например, количество гемокультур, которые могут быть получены при оказании стандартной медицинской помощи, будет невелико, если стоимость забора образцов для бактериологических исследований не возмещается медицинской страховкой, а также если врачи не привыкли брать образцы крови у каждого пациента из-за недостаточной мощности лаборатории, или если результаты лабораторных исследований сообщаются им с задержкой и не могут повлиять на принятие клинических решений. Кроме того, забор образцов может происходить уже после начала противомикробной терапии или после самолечения (в условиях широко распространенной безрецептурной продажи антибиотиков, приводящей к сокращению числа пациентов с инфекциями, которые можно успешно лечить антибиотиками первого ряда). Время забора образцов также может влиять на выявленные доли устойчивости. Специально организованный или удобный для исследователя сбор образцов на протяжении ограниченного периода времени, особенно во время вспышек, приводит к систематическим ошибкам. Любое влияние вспышек заболеваний, вызванных антибиотикоустойчивыми бактериями, или сезонных вариаций можно нивелировать, собирая образцы в течение всего года. Смещение, связанное с лабораторными методами – ошибка измерения Как уже упоминалось, вариации показателей наблюдаются при любом проведении измерений. Помимо случайной вариации возможна систематическая ошибка измерения, приводящая к получению ложноотрицательных или ложноположительных результатов. Так происходит завышение или занижение общей доли устойчивости. Систематическая ошибка измерения имеет место при неправильном применении лабораторных методов, использовании некачественных лабораторных материалов, например, слишком старой ростовой среды или дисков для определения чувствительности к противомикробным 165 П РИ Л ОЖ ЕН И Е 2 препаратам с истекшим сроком годности, а также при повреждении или ненадлежащей калибровке автоматических анализаторов. Важную роль при интерпретации долей устойчивости играет правильная видовая идентификация микроорганизмов. Виды бактерий различаются по клинической значимости, а также способности приобретать устойчивость или наличию природной устойчивости. Иногда налицо явные признаки проблем с идентификацией вида. Например, высокая доля устойчивости E. faecalis к ампициллину позволяет предположить, что E. faecium ошибочно классифицируется как E. faecalis. Наличие лабораторной системы управления качеством и регулярное использование внутрилабораторных процедур обеспечения качества позволяют своевременно выявлять и исправлять систематические ошибки лабораторных исследований. Применение схем аудита и аккредитации в сочетании с программами внешнего обеспечения качества гарантирует соответствие лабораторий национальным стандартам качества. Важно отметить, что выявление определенных микроорганизмов с высокой устойчивостью или необычных фенотипов устойчивости к противомикробным препаратам (например, представители семейства Enterobacteriaceae, устойчивые к карбапенемам) может потребовать проведения дополнительных подтверждающих тестов. Это необходимо для того, чтобы оценить, являются ли полученные результаты истинными или могут быть следствием лабораторной ошибки. Такая двойная проверка результатов имеет большое значение, так как обнаружение этих типов микроорганизмов может оказать серьезное влияние на эмпирическую противомикробную терапию и политику в области профилактики и контроля инфекций. Смещение, связанное с лабораторными методами – лабораторные стандарты Для получения точных результатов тестирование чувствительности к антибиотикам должно проводиться в соответствии с хорошо разработанными и научно обоснованными стандартами. Как EUCAST, так и CLSI предоставляют подробные методологические стандарты для проведения обычного тестирования чувствительности к антибиотикам, подтверждающих тестов, а также интерпретации полученных результатов. Различные стандарты могут отличаться друг от друга по применяемым лабораторным методам и таким критериям интерпретации, как клинически значимые пограничные значения, а также могут изменяться со временем. Это может приводить к получению несопоставимых результатов при оценке тенденций и затруднять сравнение данных, представленных лабораториями или странами, использующими разные стандарты или разные версии стандартов Важно, чтобы каждый изолят, включенный в эпиднадзор, проверялся на чувствительность ко всем указанным противомикробным препаратам. Дифференцированный подход или последовательное тестирование (например, определение чувствительности к карбапенемам только в тех случаях, когда обнаружена устойчивость к цефалоспоринам 3-го поколения) приводит к завышенной оценке долей устойчивости. Смещение, связанное с методами объединения и анализа данных Часто в ходе заболевания отдельных пациентов у них производятся неоднократные заборы крови. Это делается с диагностической целью или для оценки ответа на лечение. Повторные гемокультуры с наибольшей вероятностью будут получены именно от пациентов с инфекциями, вызванными устойчивыми микроорганизмами, а не от тех, кто инфицирован патогенами, чувствительными к противомикробным препаратам. Подсчет доли устойчивости с учетом изолятов, полученных повторно от одного и того же пациента, приводит к завышению оценки за счет преобладания устойчивых изолятов. Во избежание этого в анализы CAESAR в течение года включаются только данные по первому изоляту каждого микроорганизма от каждого индивидуума, как это обычно принято при проведении эпиднадзора. На практике при интерпретации результатов тестирования чувствительности к антибиотикам для сообщения их лечащим врачам часто используются экспертные правила. Например, если обнаружено, что S. aureus устойчив к цефокситину, сообщается о его устойчивости ко всем бета-лактамным противомикробным препаратам. Разные лаборатории или системы эпиднадзора могут использовать различные экспертные правила, что затрудняет сопоставление данных, полученных в разных лабораториях или странах. 166 Чтобы избежать систематических ошибок, связанных с применением разных экспертных правил, и стандартизировать интерпретацию результатов, CAESAR собирает все результаты, полученные при тестировании чувствительности к каждому антибиотику. Рекомендованная литература Cornaglia G, Hryniewicz W, Jarlier V, Kahlmeter G, Mittermayer H, Stratchounski L, et al. European recommendations for antimicrobial resistance surveillance. Clin Microbiol Infect. 2004;10(4):349–83. Hindler JF, Stelling J. Analysis and presentation of cumulative antibiograms: a new consensus guideline from the Clinical and Laboratory Standards Institute. Clin Infect Dis. 2007;44(6):867–73. Rempel OR, Laupland KB. Surveillance for antimicrobial resistant organisms: potential sources and magnitude of bias. Epidemiol Infect. 2009;137(12):1665–73. 167 П РИ Л ОЖ ЕН И Е 2 Определения Активный эпиднадзор: эпиднадзор, основанный на активном выявлении случаев, тестировании и отчетности. Предпринимаются специальные усилия, направленные на идентификацию всех случаев заболевания Надежность (или воспроизводимость): вероятность того, что при повторном измерении будут получены те же самые результаты Пассивный эпиднадзор: эпиднадзор, основанный на сборе регулярно предоставляемых данных или использующий уведомления о случаях заболевания, поступающие от медицинских работников. Специальные усилия, направленные на идентификацию всех случаев заболевания, не предпринимаются Процесс формирования данных: методы и способы составления базы данных. Процесс включает все этапы – формирование выборки пациентов, лабораторные исследования и, наконец, накапливание результатов и их отбор для анализа Репрезентативность (или обобщаемость): степень, в которой результаты эпиднадзора применимы к исследуемой популяции Систематическая ошибка (смещение): систематическое отклонение результатов от истинного значения Смещение выборки: систематическая ошибка, связанная с методами или процедурами формирования выборки или выбора субъектов, образцов или объектов, подлежащих исследованию, а также с наличием систематических различий между лицами, участвующими и не участвующими в исследовании Целевая популяция: группа, для которой предназначены выводы исследования; для CAESAR – это пациенты с инфекцией кровотока или менингитом Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чешская Республика Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 E-mail: contact@euro.who.int Website: www.euro.who.int