Санитарная грамотность: убедительные факты

Санитарная грамотность Убедительные факты Под редакцией Ilona Kickbusсh, Jürgen M. Pelikan, Franklin Apfel и Agis D. Tsouros РЕФЕРАТ В предлагаемой публикации приводятся аргументы в пользу принятия мер на уровне политики по повышению уровня санитарной грамотности населения. Представлены фактические данные, в том числе результаты Европейского обследования санитарной грамотности населения, которые подтверждают необходимость применения более широкого подхода к проблеме санитарной грамотности, учитывающего всю систему отношений между различными факторами и основанного на принципе участия всего обществе, при котором принимаются во внимание как уровень санитарной грамотности отдельного человека, так и сложности контекстов, в которых действуют люди. Данные Европейского обследования санитарной грамотности населения показывают, что почти у половины обследованных европейцев санитарная грамотность недостаточна или проблематична. Слабые навыки санитарной грамотности ассоциируют с более рискованным поведением, более слабым здоровьем, меньшей степенью самостоятельности и самообслуживания пациентов, более частой госпитализацией и более высокими расходами. Приводятся доказательства того, что повышение уровня санитарной грамотности укрепляет способность отдельных людей и сообществ противостоять неблагоприятным внешним воздействиям, помогает преодолевать социальные несправедливости в отношении здоровья и улучшает здоровье и благополучие населения. Показаны практические и эффективные методы, которые могут применяться органами управления в секторе общественного здравоохранения и в других секторах, а также защитниками интересов здоровья для принятия мер по повышению уровня санитарной грамотности в самых разных сферах жизни общества. Представлены конкретные фактические данные, касающиеся сферы образования, предприятий и организаций, сферы бизнеса и торговли, систем здравоохранения, новых и традиционных средств массовой информации и сферы политической деятельности. Ключевые слова Consumer health information Decision making Health literacy Health management and planning Health policy Social determinants of health ISBN: 978 92 890 5062 3 Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро (http://www.euro.who.int/ PubRequest?language=Russian). © Всемирная организация здравоохранения, 2014 г. Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Обложка и художественное оформление: Christophe Lanoux, Париж, Франция Верстка: TAIS Multilingual Фотографии на обложке, слева направо: Всемирная организация здравоохранения/Leo Weakland; Всемирная организация здравоохране- ния/Connie Petersen; Всемирная организация здравоохранения; World Health Communications Associates. iii Содержание Предисловие.........................................................................................................................................................................................iv Коллектив авторов ............................................................................................................................................................................... vii Введение ....................................................................................................................................................................................................... 1 Часть А. Аргументы в пользу инвестиций в повышение уровня санитарной грамотности населения .......................................................................................................... 4 1. Европейское обследование санитарной грамотности населения ............................................................ 5 2. Санитарная грамотность – ключевая детерминанта здоровья .................................................................... 9 Пример: неинфекционные заболевания .....................................................................................................................15 3. Ограниченность санитарной грамотности населения – проблема, не получившая должной оценки, и вызов социальной справедливости .................................................................................19 Пример: мигранты и меньшинства .................................................................................................................................24 4. Санитарная грамотность укрепляет способность отдельных людей и сообществ противостоять неблагоприятным внешним воздействиям...........................................................................28 Пример: Нидерландский альянс за санитарную грамотность ....................................................................31 Часть Б. Принятие мер по созданию и укреплению социальной среды, благоприятствующей санитарной грамотности населения .......................................... 34 5. Признаки социальной среды, характеризующейся санитарной грамотностью ............................36 6. Санитарная грамотность населения как один из главных признаков здорового города .......37 7. Признаки организаций, благоприятствующих санитарной грамотности ...........................................39 8. Сфера образования .................................................................................................................................................................. 44 9. Среда бизнеса и торговли и среда местных сообществ .................................................................................50 10. Социальная среда на предприятиях и в организациях ...................................................................................55 11. Учреждения здравоохранения ..........................................................................................................................................61 Пример: приверженность медикаментозному лечению ................................................................................68 Пример: программы поддержки самостоятельного ведения хронических заболеваний ..........70 12. Средства массовой информации и коммуникация .............................................................................................73 13. Социальные СМИ и мобильное здравоохранение .............................................................................................78 Часть В. Выработка политики и стратегий в области санитарной грамотности населения на местном уровне, на уровне страны и Европейского региона .............. 84 iv Серия “Убедительные факты” ВОЗ начала изда- ваться 15 лет назад и является доступным источником аналитической информации по важным и перспективным темам обществен- ного здравоохранения, которые признаны заслу- живающими более пристального внимания и действия на уровне политики. Серия пресле- дует две цели. Во-первых, она предназначена для представления в концентрированном виде фак- тических данных самого высокого качества по этим темам, извлеченных из научных исследова- ний, часто весьма сложных, и из научных обзоров. Во-вторых, в ней показано значение этих данных для выработки политики и предлагаются кон- кретные действия, которые могли бы превра- тить идеи в реальность. Немаловажно и то, что при рассмотрении путей достижения этих целей в серии “Убедительные факты” также оце- нивается доказательная сила имеющихся фак- тических данных и указывается, где еще нужны исследования и дополнительные факты. Извле- чение наиболее важных и точных фактических данных из массы материалов представляется особенно трудным делом, когда речь идет о самых современных концепциях в области общественного здравоохранения и когда нужно привлечь внимание лиц, принимающих реше- ния. Доказательная сила и объем имеющихся фактических данных могут быть различными в зависимости от рассматриваемой области, социальной среды, системы здравоохранения или применяемой методики. Есть несколько факторов, которые опреде- ляют злободневность темы санитарной гра- мотности населения и своевременность ее рассмотрения в серии “Убедительные факты”. Грамотность вообще и санитарная грамот- ность в частности – это фундаментальные составляющие всех усилий по достижению здо- ровья и благополучия в современном обществе. По мере того, как структура общества усложня- ется, а на людей обрушивается вал информации – и дезинформации – по вопросам здоровья и они соприкасаются со сложными системами меди- ко-санитарной помощи, становиться санитар- но-грамотным человеком стало еще труднее. Существенный фактор: мы сегодня понимаем, что низкий уровень санитарной грамотности отрицательно сказывается на здоровье людей. Доказано, что наряду с возрастом, доходом, занятостью, уровнем образования и принад- лежностью к определенной расе или этнической группе грамотность является одним из самых достоверных параметров, позволяющих про- гнозировать состояние здоровья. Тем не менее, хотя понимание грамотности и, в частности, санитарной грамотности как критически важных детерминант здоровья продолжает расти, эти области не являются объектом Предисловие vпрактических действий и научных исследований в сфере общественного здравоохранения. Цель данной публикации и состоит в том, чтобы помочь изменить такое положение вещей. Для этого в публикации представлен краткий обзор фактических данных, касающихся сани- тарной грамотности населения. До недавнего времени большая часть данных поступала из Соединенных Штатов Америки и относилась главным образом к функциональной санитарной грамотности людей (т.е. к способности людей читать и понимать элементарную инфор- мацию, касающуюся здоровья) и ведению хро- нических заболеваний. Богатейшим новым источником высококачественных данных о все- сторонней санитарной грамотности всего населения стало кратко описываемое здесь Европейское обследование санитарной грамот- ности населения, которое дало возможность проводить сравнения как внутри стран, так и между странами и высветило наличие значи- тельных несправедливостей. Важно отметить, что инструментарий Европейского обследо- вания санитарной грамотности населения может использоваться в качестве основы для улучшения возможностей количественной оценки того, как многочисленные перспектив- ные вмешательства, описанные в данной публи- кации, могут влиять на здоровье населения. В этой публикации особо выделяется инфор- мация о практических и действенных методах, которые применяются органами управления в секторе общественного здравоохранения и в других секторах и защитниками интересов здо- ровья для принятия мер по повышению уровня санитарной грамотности людей. Акцентиру- ется внимание, в частности, на том, насколько благоприятны для санитарной грамотности различные социальные среды, в которых люди живут, играют и работают. При этом публика- ция твердо стоит на фундаменте ценностей и принципов, выдвинутых в Оттавской хартии по укреплению здоровья. Мы надеемся, что эта книга будет использоваться в качестве инстру- мента для распространения осведомленности, стимулирования дискуссий и научных исследова- ний, но прежде всего – для выработки политики и осуществления практических действий. Санитарная грамотность населения является одним из ключевых аспектов документа Здоро- вье-2020 – основы европейской политики здра- воохранения, принятой государствами-членами в 2012 г. Санитарная грамотность – это одно- временно и средство для осуществления практи- ческих мер, и результат этих мер, направленных на расширение прав и возможностей и активи- зацию участия людей в жизни своих сообществ и в оказываемой им медико-санитарной помощи. Предисловие vi Санитарная грамотность Осуществление мер по повышению уровня сани- тарной грамотности населения создает уни- кальную платформу, используя которую сектор здравоохранения и его организации и работники могут демонстрировать свои возможности и способности в качестве лидеров. Как указы- вается в настоящей публикации, для решения проблемы санитарной грамотности населе- ния требуется подход, основанный на принципе участия всего общества: многие секторы, учреждения и действующие субъекты должны объединить свои усилия для того, чтобы повы- сить санитарную грамотность граждан и сооб- ществ и создать такие условия, в которых легче ориентироваться и принимать меры для под- держания здоровья и благополучия. Предлагаемая вашему вниманию книга явля- ется итогом систематической и многоплано- вой работы по анализу научных и эмпирических данных и выявлению их значения для выработки политики и мер вмешательства. В ней использо- ваны знания и опыт, предложения и материалы людей, работающих в различных научно-иссле- довательских центрах и научных дисциплинах, а также работников, действующих на переднем крае практики в самых разных секторах и учреж- дениях. И хотя предстоит еще многое узнать, особенно о результативности и экономической эффективности вмешательств в различных социальных средах, таких как СМИ и социаль- ные сети, уже сейчас растущий объем научных исследований, обследований и практического опыта в Европе и во всем мире дает нам бога- тую и многообещающую доказательную базу, которой мы может пользоваться. В заключение хочется высказать особую бла- годарность в адрес редакционной группы за ту оперативность, с которой они направляли и координировали весь подготовительный про- цесс, и за их великолепно выполненную редактор- скую работу. Zsuzsanna Jakab Директор Европейского регионального бюро ВОЗ В порядке предостережения Хотя на опыте работы других можно научиться мно- гому, данное руководство не предлагает целиком и безоговорочно принимать любое вмешательство на уровне политики или программной деятельно- сти. Политика и стратегии зависят от политических систем и действующих субъектов и требуют понима- ния контекста, в котором они призваны обеспечить перемены. В любом планируемом вмешательстве программного характера должно учитываться потен- циальное влияние культурных различий на пере- дачу и понимание медицинской информации. На выбор вмешательств, направленных на повышение уровня санитарной грамотности, влияет всё: и род- ной язык, и социально-экономическое положение, и гендерная, расовая и этническая принадлежность, и масс-культура – подача новостей, реклама, марке- тинг, изобилие источников медицинской информа- ции, доступных по электронным каналам. vii Thomas Abel Бернский университет, институт социальной и профилактической медицины, Берн, Швейцария Franklin Apfel World Health Communication Associates, г. Эксбридж, Соединенное Королевство Jan Böcken Фонд Бертельсманна, г. Гютерсло, Германия Antonio Chiarenza Служба здравоохранения области Эмилия-Романья, г. Редджо-Эмилия, Италия Gerardine Doyle Quinn School of Business, Дублин, Ирландия Stefan Edgeton Фонд Бертельсманна, г. Гютерсло, Германия Gauden Galea Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья, Европейское региональное бюро ВОЗ Jean Gordon Европейский институт образования и социальной политики, Париж, Франция Jörg Haslbeck Фонд «Кареум», г. Цюрих, Швейцария Maged N. Kamel Boulos Плимутский университет, г. Плимут, Соединенное Королевство Ilona Kickbusch Программа «Глобальное здравоохранение», Университетский институт, Женева, Швейцария Jaap Koot Университетский медицинский центр, г. Гронинген, Нидерланды Diane Levin-Zamir Clalit Health Services, отдел санитарного просве- щения и укрепления здоровья, Тель-Авив; Школа общественного здравоохранения, Университет г. Хайфа, Израиль, и Глобальная рабочая группа по санитарной грамотности IUHPE Paul Litchfield British Telecommunications Group, Лондон, Соединенное Королевство John Lucy Liverpool Primary Care Trust, г. Ливерпуль, Соединенное Королевство Коллектив авторов viii Санитарная грамотность Richard Osborne Университет Дикина, г. Мельбурн, Австралия Linda O’Toole Фонд всеобщего образования – Образование в целях благополучия, г. Брюссель, Бельгия Ruth M. Parker Медицинский факультет университета Эмори, школа медицины, г. Атланта, шт. Джорджия, США Jürgen M. Pelikan Институт Людвига Больцмана, программа исследований в области укрепления здоровья, Вена, Австрия Alison Petrie-Brown Liverpool Healthy Cities, г. Ливерпуль, Соединенное Королевство Scott C. Ratzan Global Health, Johnson & Johnson, г. Нью-Брунсвик, шт. Нью-Джерси, США Irving Rootman Университет Виктории, г. Виктория, Канада Rima E. Rudd Гарвардская школа общественного здравоохра- нения, г. Бостон, шт. Массачусетс, США Kristine Sørensen Маастрихтский университет, г. Маастрихт, Нидерланды Julia Taylor Liverpool Healthy Cities, г. Ливерпуль, Соединенное Королевство Agis D. Tsouros Отдел политики и стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия, Европейское региональное бюро ВОЗ Sandra Vamos Университет Виктории, г. Виктория, Канада Stephan Van den Broucke Лёвенский католический университет, г. Лёвен-ля-Нёв, Бельгия Michael S. Wolf Школа медицины им. Файнберга Северозапад- ного университета, г. Чикаго, шт. Иллинойс, США 1В XXI веке общество знания в разных странах сталкивается с парадоксом при принятии реше- ний в отношении здоровья. Людям все чаще пред- лагается делать выбор в пользу здорового образа жизни и самостоятельно прокладывать путь для себя и для своей семьи через сложные лабиринты в окружающей их среде и в системе медико-сани- тарной помощи, но их никто к этому не готовит и не поддерживает в решении связанных с этим задач. В «современном» обществе идет активное рекламирование нездорового образа жизни, ориентироваться в системах медико-санитарной помощи становится все труднее (даже для самых образованных людей), а системы образования слишком часто не вооружают людей достаточ- ными навыками для того, чтобы получить, понять, оценить и использовать информацию, необходи- мую для улучшения своего здоровья. Этот парадокс привел к кризису санитарной грамотности населения в Европе и во всем мире. Проведенное недавно Европей- ское обследование санитарной грамотности населения показало, что почти половина всех опрошенных взрослых в восьми европейских странах имеют недостаточные или проблема- тичные навыки санитарной грамотности, что отрицательно сказывается на их уровне сани- тарной грамотности. Было показано, что слабые знания и умения в области санитарной грамотности приводят к выбору менее здоровых вариантов образа жизни, более рискованным формам поведения, более слабому здоровью, меньшей самостоя- тельности пациентов и росту случаев госпи- тализации. Они серьезно истощают кадровые и финансовые ресурсы системы здравоохране- ния. В то же время очень медленно принима- ются на всех уровнях стратегические меры по преодолению кризиса санитарной грамотности населения. Цель данной публикации заключается в том, чтобы помочь изменить эту ситуацию. Представленные в ней разнообразные факти- ческие данные подтверждают необходимость более широкой концепции санитарной гра- мотности населения, учитывающей отношения между всеми факторами, в которой принима- ются во внимание как уровень санитарной гра- мотности отдельного человека, так и сложности контекстов, в которых действуют люди (рис. 1). Оценивать и отслеживать нужно и то, и другое. Часть А посвящена вопросу о том, зачем нужны действия на уровне политики для решения проблемы санитарной грамотности. Обосно- вывается подход к недостаточной или пробле- матичной санитарной грамотности как к одной из ключевых детерминант здоровья, как к про- блеме, имеющей высокий уровень распростра- ненности, как к одному из факторов истощения кадровых и финансовых ресурсов и препят- ствию на пути развития. Введение Санитарная грамотность В части Б показано, как меры, принимаемые в различных социальных сферах и секторах, могут повысить уровень санитарной грамотности насе- ления. Представлены фактические данные о том, как эти меры в своей совокупности могут расши- рить права и возможности людей и позволить им принимать разумные решения, касающиеся здо- ровья, в контексте повседневной жизни – дома, в местном сообществе, на работе, в системе здра- воохранения, в системе образования, на рынке и в традиционных и социальных СМИ. Часть В посвящена формированию политики в поддержку укрепления санитарной грамотно- сти на глобальном, региональном, национальном и местном уровнях. В каждой главе подробно рассматривается кон- кретный вопрос, приводятся фактические дан- ные, показывающие, почему этот вопрос важен, и указывается несколько мер вмешательства, подкрепленных фактическими данными, которые оказались действенными (вставка 1). Для каждой темы дается список первоисточников с полезной информацией. Основные первоисточники Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy. eu, accessed 15 May 2013). Mitic W, Rootman I. An intersectoral approach for improving health literacy for Canadians. Ottawa, Public Health Agency of Canada, 2012. Parker R. Measuring health literacy: what? So what? Now what? In Hernandez L, ed. Measures of health literacy: workshop summary, Roundtable on Health Literacy. Washington, DC, National Academies Press, 2009:91–98. 2 Рис. 1. Интерактивная структура санитарной грамотности Источник: Parker R. Measuring health literacy: what? So what? Now what? In Hernandez L, ed. Measures of health literacy: workshop summary, Roundtableon Health Literacy. Washington, DC, National Academies Press, 2009:91–98. Навыки и умения Потребности и сложность Санитарная грамотность 3Вставка 1. Несколько слов в порядке пояснения Область санитарной грамотности до конца еще не изучена. Поскольку санитарная грамотность – поня- тие комплексное, она не очень легко поддается ран- домизированным контролируемым испытаниям. Фактические данные включались в тех случаях, когда редакторы и рецензенты с достаточной степе- нью уверенности считали, что вмешательство повы- сит уровень санитарной грамотности населения. Такие перспективные вмешательства (этот термин был введен Институтом медицины Национальной академии Соединенных Штатов Америки) описыва- ются в надежде на то, что они вызовут интерес и под- держку со стороны лиц, формирующих политику, будут подвергнуты строгим испытаниям и в случае благоприятного соотношения затрат и эффектив- ности будут осуществлены в широких масштабах. Данная книга рассчитана на самые разные категории читателей. Лица, формирующие политику, и те, кто их консультирует, могут принять ее к сведению и разра- ботать соответствующее законодательство, выде- лить ресурсы и создать программы на основе установленных приоритетов и рекомендованных действий. Практические работники общественного здравоохранения и специалисты из других секторов могут посмотреть, где принятая у них практика соответствует, а где не соответствует указанным в книге мерам вмешательства, а затем 1) поделиться своим опытом, чтобы еще больше обогатить ката- лог мер вмешательства в области санитарной гра- мотности населения; 2) попытаться установить сотрудничество с другими специалистами, которые занимаются аналогичной деятельностью, чтобы добиться межсекторального синергизма, и 3) под- держать сбор данных оценки с целью изучения и документирования перспективных методов. Введение 4Санитарная грамотность Аргументы в пользу инвестиций в повышение уровня санитарной грамотности населения Часть А В последние годы проблема санитарной гра- мотности во всем мире привлекает к себе зна- чительное внимание. Научные исследования, проводимые в мире, быстро углубляют понима- ние того огромного потенциала, который кроется в оптимизации санитарной грамотности, для улуч- шения здоровья и благополучия населения и сни- жения несправедливости в отношении здоровья. Тем не менее, большая часть этих исследований по-прежнему строится на изучении небольших групп населения и сосредоточена на функцио- нальной санитарной грамотности пациентов. Вот почему результаты Европейского обследования санитарной грамотности населения явились под- линным прорывом и дали толчок к созданию этой публикации. Часть А представляет читателю кон- цепцию санитарной грамотности и содержит ана- лиз трех ключевых аргументов, подкрепляемых фактическими данными, которые можно выдви- гать при отстаивании необходимости принятия стратегических мер и инвестирования средств в повышение уровня санитарной грамотности населения и улучшение благоприятствующих этому условий в тех системах, в которых люди стремятся получить и использовать информацию. Первый раздел знакомит с Европейским обсле- дованием санитарной грамотности населения. Во втором разделе приводятся доводы в пользу значимости санитарной грамотности как одной из детерминант здоровья – детерминанты, тесно связанной с другими социальными детерминан- тами здоровья, такими как общая грамотность, образование, доходы и культура. В качестве примера рассматривается зависимость между неинфекционными заболеваниями и санитарной грамотностью. В третьем разделе представлены основные результаты Европейского обследова- ния санитарной грамотности населения, которые указывают на очень высокую распространенность недостаточной и проблематичной санитарной грамотности во всей Европе. В качестве примера показано, как проблема санитарной грамотно- сти касается мигрантов и групп, представляющих собой меньшинства. Наконец, рассматривается вопрос о том, как санитарная грамотность может укреплять способность отдельных людей и сооб- ществ противостоять неблагоприятным внешним воздействиям. В качестве примера представлен опыт Нидерландов. Основной первоисточник D’Eath M, Barry MM, Sixsmith J. A rapid evidence review of interventions for improving health literacy. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2012. 5Европейское обследование санитарной грамотности населения 1 Человек только тогда сможет пол- ностью реализовать свой потенци- ал здоровья, когда он будет в состо- янии управлять обстоятельствами, от которых оно зависит. Оттавская хартия по укреплению здоровья1 1 На Первой международной конференции по укреплению здо- ровья, которая была созвана в 1986 г. в Оттаве, в ответ на растущие ожидания нового глобального движения за укрепление обще- ственного здравоохранения были определены и обрисованы принципы и направления действий по укреплению здоровья. В Оттавской хартии укрепление здоровья было определено как «процесс, дающий людям возможность влиять на свое здоровье и улучшать его. Для достижения полного физического, душевного и социального благополучия индивидуумы и сообщества должны быть в состоянии определять и реализовывать свои устремления, удовлетворять свои потребности и изменять или приспосабли- ваться к условиям окружающей среды. Здоровье, таким обра- зом, видится как ресурс для повседневной жизни, а не как цель существования. Здоровье – это позитивная концепция, подчер- кивающая важность социальных и личностных ресурсов, наряду с физическими возможностями. Поэтому укрепление здоровья – это задача не только сектора здравоохранения, необходимы усилия по формированию здорового образа жизни и, в более широком плане, всемерное повышение уровня общего благопо- лучия людей.» Определение санитарной грамотности С тех пор, как впервые были введены в оборот термин и концепция санитарной грамотности, ее определяли по-разному. В данной книге исполь- зуется широкое и всеобъемлющее определение, предложенное в 2012 г. Европейским консорциу- мом по санитарной грамотности: Санитарная грамотность связана с общей грамот- ностью и подразумевает наличие у людей знаний, мотивации и умений, необходимых для получения, понимания, оценки и применения медицинской информации с тем, чтобы выносить собственные суждения и принимать решения в повседневной жизни, касающиеся медико-санитарной помощи, профилактики заболеваний и укрепления здоровья, для поддержания или улучшения качества жизни на всех ее этапах. Концептуальная модель Европейского обследования санитарной грамотности населения За последнее десятилетие было предложено много концептуальных подходов к санитарной грамотности. Данная публикация следует кон- цептуальной модели, разработанной Европей- ским консорциумом по санитарной грамотности 6Санитарная грамотность для Европейского обследования санитарной грамотности населения (рис. 2), в которой опре- деляется 12 аспектов санитарной грамотно- сти, имеющих отношение к умению получать, понимать, оценивать и применять медицинскую информацию в ситуациях, связанных с меди- ко-санитарной помощью, профилактикой забо- леваний и укреплением здоровья (таблица 1). Описываемая модель и определение, в кото- ром объединены взгляды на санитарную гра- мотность с медицинских позиций и с позиций общественного здравоохранения, была разрабо- тана в результате систематизированного обзора литературы и контент-анализа семнадцати отре- цензированных определений и двенадцати концептуальных моделей, выявленных в широких обзорах литературы. Эта модель может служить основой для разработки мер вмешательства с целью повышения уровня санитарной грамот- ности и стала концептуальной основой для раз- работки и подтверждения пригодности методик количественной оценки, поскольку позволяет учитывать аспекты санитарной грамотности в ситуациях медико-санитарной помощи, про- филактики заболеваний и укрепления здоровья. Был создан всеобъемлющий инструмент оценки санитарной грамотности – Европейский инстру- мент оценки показателей здоровья, содержащий 47 вопросов и позволяющий оценить субъек- тивно воспринимаемую трудность задач, связан- ных со здоровьем, например: Рис. 2. Концептуальная модель санитарной грамотности, предложенная в Европейском обследовании санитарной грамотности населения Источник: адаптировано из работы Sоrensen K et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health, 2012, 12:80. Со ци ал ьн ы е и эк ол ог ич ес ки е де те р м ин ан ты Ситуационные детерминанты Личностные детерминанты Получить Понять Оценить Применить Медицинская информация Знания Умения Мотивация Медико- санитарная помощь Профилактика заболеваний Участие Укрепление здоровья Расширение прав и возможностей Затраты на медицинские услуги Пользование медицинскими услугами Поведение в отношении собственного здоровья Итоговые показатели здоровья УстойчивостьСправедливость Индивидуальный уровень Популяционный уровень Этапы жизни 7• понимание того, что вам говорит ваш врач; • оценка достоверности или недостоверности информации о болезни в средствах массовой информации; • нахождение информации о том, как прео- долевать проблемы психического здоровья, такие как стресс или депрессия; • понимание информации на упаковках пище- вых продуктов; • участие в мероприятиях, улучшающих здоро- вье и благополучие в вашем сообществе. Этот вопросник был апробирован на континген- тах с размером выборок 1000 человек в восьми странах Европы – в Австрии, Болгарии, Германии (Северный Рейн – Вестфалия), Греции, Ирландии, Испании, Нидерландах, Польше. Как оценивалась санитарная грамотность? Из баллов, набранных за ответы на 47 вопросов, был выведен всеобъемлющий общий индекс санитарной грамотности и преобразован в шкалу от 0 до 50 баллов, где самый низкий балл санитарной грамотности 0, а самый высокий 50. На этом основании были определены пороговые баллы и диапазоны баллов для четырех уровней Таблица 1. Европейское обследование санитарной грамотности населения: 12 подаспектов, определенных в концептуальной модели Санитарная грамотность Найти или получить информацию, касающуюся здоровья Понять информацию, касающуюся здоровья Составить мнение или оценить информацию, касающуюся здоровья Применить или использовать информацию, касающуюся здоровья Медико-санитарная помощь 1) Способность получать информацию по медицинским или клиническим вопросам 2) Способность понять и осмыслить медицинскую информацию 3) Способность истолковать и оценить медицинскую информацию 4) Способность принимать осознанные решения по медицинским вопросам Профилактика заболеваний 5) Способность получать информацию о факторах риска 6) Способность понять и осмыслить информацию о факторах риска 7) Способность истолковать и оценить информацию о факторах риска 8) Способность составить мнение об актуальности информации о факторах риска Укрепление здоровья 9) Способность получать новейшую информацию о проблемах здоровья 10) Способность понять и осмыслить информацию, касающуюся здоровья 11) Способность истолковать и оценить информацию по вопросам, касающимся здоровья 12) Способность составить осмысленное мнение по вопросам, касающимся здоровья Источник: адаптировано из Sørensen K et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health, 2012, 12:80. Европейское обследование санитарной грамотности населения 8Санитарная грамотность санитарной грамотности: недостаточная, про- блематичная, достаточная и отличная санитар- ная грамотность. Для выделения уязвимых групп была определена ограниченная санитарная грамотность как недостаточный или проблема- тичный уровень санитарной грамотности. Эти данные позволяют сравнивать уровни грамотно- сти внутри этих стран и между ними и наглядно показали основные проявления несправедливо- сти. Дополнительные подробности см. в главе 3. Основные первоисточники Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy. eu, accessed 15 May 2013). Оттавская хартия по укреплению здоровья. Женева, Всемирная организация здравоохра- нения, 1986 г. (http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0009/146808/Ottawa_Charter_R. pdf, по состоянию на 30 ноября 2013 г.). Sørensen K, Brand H. Health literacy lost in translations? Introducing the European Health Literacy Glossary. Health Promotion International, 2013, doi:10.1093/heapro/dat013. Sørensen K et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health, 2012, 12:80. 9Санитарная грамотность – ключевая детерминанта здоровья 2 … грамотность является более точ- ным параметром, позволяющим прогнозировать состояние здоро- вья человека, чем его доход, статус занятости, уровень образования и расовая или этническая принад- лежность. Weiss Health literacy and patient safety: help patients understand. Manual for clinicians Известные факты 1. Высокие показатели грамотности в груп- пах населения способствуют развитию общества. Грамотные люди более активно участвуют в достижении экономического про- цветания, имеют высокий уровень занятости и более высокие заработки, они более образо- ваны и лучше информированы и вносят более весомый вклад в деятельность на уровне местного сообщества и обладают более высо- ким уровнем здоровья и благополучия. 2. Ограниченная санитарная грамотность (определяемая по навыкам чтения) оказывает значительное влияние на состояние здоровья. Ограниченная сани- тарная грамотность ассоциирует с более низким уровнем участия в мероприятиях по укреплению здоровья и выявлению заболева- ний, более рискованными для здоровья фор- мами поведения (например, более высокими показателями курения), большей частотой несчастных случаев на производстве, сни- женной способностью к самостоятельному ведению хронических заболеваний (таких как диабет, ВИЧ-инфекция и астма), низкой приверженностью к медикаментозному лече- нию, более высокой частотой госпитализации и повторной госпитализации, повышенными показателями заболеваемости и преждевре- менной смертности. В Европейском обследо- вании санитарной грамотности населения был использован более всеобъемлющий показа- тель для оценки санитарной грамотности, чтобы показать тесную и постоянную кор- реляцию между санитарной грамотностью и самооценкой здоровья (рис. 3). Кроме того, и другие модели, включающие в качестве независимых переменных другие значимые социальные детерминанты здоровья и сани- тарную грамотность, показали, что санитарная грамотность влияет на самооценку здоровья. 10 Санитарная грамотность Таким образом, можно предположить, что санитарная грамотность оказывает вполне определенное прямое и самостоятельное влияние на самооценку здоровья. 3. Ограниченная санитарная грамотность подчиняется социальному градиенту и может еще больше усиливать существу- ющие неравенства. Люди с ограниченной санитарной грамотностью чаще всего имеют более низкие уровни образования, это, как правило, лица пожилого возраста, мигранты и лица, живущие на различные формы посо- бий в рамках государственных программ социального страхования. То, как ограничен- ная общая грамотность влияет на здоровье людей, не всегда можно четко отделить от того, как влияет на здоровье ограниченная санитарная грамотность. Споры по этому вопросу продолжаются до сих пор. Европей- ское обследование санитарной грамотности населения подтверждает наличие социаль- ного градиента в уровне образования дан- ными о том, что во всех участвовавших в нем странах уровень санитарной грамотности значительно выше среди более образованных людей, но между странами в этом отношении есть некоторые различия (рис. 4). Рис. 3. Самооценка состояния здоровья по числу баллов по шкале Общего индекса санитарной грамотности для 7780 респондентов в Европейском обследовании санитарной грамотности населения Источник: адаптировано из Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Очень плохое Плохое Удовлетво- рительное Очень хорошее <15 15–20 20–25 25–30 30–35 35–40 40–45 45–50 Хорошее Ка те го ри и са м оо це нк и со ст оя ни я зд ор ов ья в п ро це нт ах Число баллов по шкале Общего индекса санитарной грамотности 11 Рис. 4. Средние баллы по шкале Общего индекса санитарной грамотности по уровням образования в соответствии с Международной стандартной классификацией образования (уровни с n>10) для каждой страны и для всех 7770 респондентов Источник: адаптировано из Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). 4. Формирование личных навыков сани- тарной грамотности и соответствующих умений происходит на протяжении всей жизни. Никто не может обладать абсолютно полной санитарной грамотностью. Каждому человеку в какой-то момент нужна помощь в понимании важной медицинской инфор- мации или действиях на основании этой информации или в ориентации в какой-либо сложной системе. Даже для высокообразован- ных людей системы здравоохранения могут оказаться слишком сложными для понимания, особенно когда то или иное нарушение здо- ровья делает этих людей более уязвимыми. 5. Возможности и умения, связанные с санитарной грамотностью, различа- ются в зависимости от контекста, куль- туры и социальной среды. Они зависят от индивидуальных и системных факторов. Эти факторы включают навыки общения, знание медицинской тематики, культуру и специфические особенности систем меди- косанитарной помощи, общественного Уровень 0 Уровень 1 Уровень 2 Уровень 3 Уровень 6Уровень 5Уровень 4 45 40 35 30 25 20 Ср ед ни й ба лл п о ш ка ле О бщ ег о ин де кс а са ни та рн ой г ра м от но ст и Уровень образования (Международная стандартная классификация образования) Австрия Болгария Германия (СРВ) Греция Испания Ирландия Нидерланды Польша Всего Санитарная грамотность – ключевая детерминанта здоровья 12 Санитарная грамотность здравоохранения и других важных систем и учреждений, где люди получают и исполь- зуют медицинскую информацию. Когда эти услуги или системы, например, требуют зна- ний или определенного уровня владения языком, который слишком высок для пользо- вателя, страдает здоровье. 6. Ограниченная санитарная грамотность ассоциирует с большими затратами системы здравоохранения. В 2009 г. огра- ниченная санитарная грамотность в Канаде обошлась более чем в 8 млрд. долларов США, или примерно в 3-5% всего бюджета меди- ко-санитарной помощи в стране. В 1998 г. Национальная академия Соединенных Штатов Америки по проблемам стареющего обще- ства подсчитала, что дополнительные затраты на медико-санитарную помощь, вызванные ограниченной санитарной грамотностью, составили около 73 млрд. долларов США. Сравнительных данных о европейских систе- мах здравоохранения пока нет, однако можно ожидать, что слабая санитарная грамотность также подрывает ресурсы систем здраво- охранения в европейских «государствах всеобщего благоденствия», которые обеспе- чивают почти всеобщий доступ к услугам здравоохранения. Известные факты – перспективные области для принятия мер 1. Подходить к санитарной грамотности как к общегосударственной проблеме и про- блеме всего общества. Ответственность за санитарную грамотность несут не только граждане или лица, формирующие политику, или специалисты в секторе здравоохранения. Ответственность за это лежит на всех и выхо- дит за рамки отдельных профессий и секторов (рис. 5). В решение этой проблемы должны быть вовлечены многие заинтересованные стороны. Инициативы по формированию санитарной грамотности должны исходить из реальных условий повседневной жизни (см. часть Б). 2. Вовлекать многие стороны, заинтере- сованные в повышении уровня сани- тарной грамотности. Хотя на рис. 5 связи между заинтересованными сторонами пока- заны как жестко линейные и идущие от цен- тра кнаружи подобно спицам в колесе, на самом деле было бы точнее сказать, что они перекрещиваются и пересекаются «... словно горка спутанных спагетти, которые вплета- ются в клубок и выходят из него, но никогда не выпадают из тарелки» (Christakis & Fowler, 2009). Этим иллюстрируется сложная взаи- мосвязанность между бесчисленными заин- тересованными сторонами на каждом уровне государственной службы. 3. Предпринять инициативы по использо- ванию понятного языка. Понятный язык означает информацию, которую слушатель или читатель сможет понять с первого раза. Для того, чтобы сформировать санитарную грамотность людей, нужно давать содержа- тельную и достоверную информацию. Содер- жание и формат материалов с медицинской информацией должны учитывать различия и особенности культур, пола, возрастов и лич- ностей (вставка 2). 13 Рис. 5. Основные заинтересованные стороны, вовлеченные в решение проблемы санитарной грамотности Все население Организации, действующие на уровне местных общин Группы риска низкой санитарной грамотности Медицинские работники и государственные ведомства Педагоги и специалисты по санитарному просвещению Научное сообщество Деловое сообщество Лечебные учреждения Религиозные организации Средства массовой информации, в т.ч. электронные Специалисты по обучению взрослых и работники по распространению грамотности Санитарная грамотность Источник: адаптировано из Mitic W, Rootman I. An intersectoral approach for improving health literacy for Canada; a discussion paper. Vancouver, Public Health Association of British Columbia, 2012. Санитарная грамотность – ключевая детерминанта здоровья 14 Санитарная грамотность 4. Выделять средства на проведение оце- нок и научных исследований. Необходимо проводить обследования санитарной грамот- ности и условий, благоприятствующих сани- тарной грамотности, в различных системах. Для проведения исследований, обосновы- вающих действенные вмешательства, требу- ется финансирование. Первым важным шагом в этом направлении на европейском уровне было Европейское обследование санитарной грамотности населения, которое необходимо распространить на другие страны Европей- ского союза и Европейского региона ВОЗ и повторять через регулярные промежутки времени. Основные первоисточники Christakis N, Fowler J. Connected. New York, Little, Brown and Company, 2009. Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). Eichler K et al. The costs of limited health literacy: a systematic review. International Journal of Public Health, 2009, 54:313–324. Kickbusch I, Maag D. Health literacy. In: Heggen- hougen K, Quah S, eds. International encyclopedia of public health. Vol. 3. San Diego, Academic Press, 2008:204–211. Mitic W, Rootman I. An intersectoral approach for improving health literacy for Canada; a discussion paper. Vancouver, Public Health Association of British Columbia, 2012. Plain Language Association International [web site]. Ottawa, Plain Language Association International, 2013 (http://www.plainlanguagenetwork.org, accessed 15 May 2013). Weiss BD. Health literacy and patient safety: help patients understand. Manual for clinicians. 2nd ed. Chicago, American Medical Association Foundation and American Medical Association, 2007 (http:// www.ama-assn.org/ama1/pub/upload/mm/367/ healthlitclinicians.pdf, accessed 15 May 2013). Вставка 2. Инициативы по использованию понятного языка В 2010 г. Европейская комиссия провела кампанию «Писать ясным языком», направленную на то, чтобы все виды документов на всех языках были короче и проще. В Соединенном Королевстве движение за понятный английский язык существует с конца 70-х годов прошлого столетия. Многие государственные учреждения, такие как, например, Управление по обеспечению справедливой торговли, поощряют распространение простого и понятного языка, тре- буя, чтобы он использовался в некоторых контрак- тах, заключаемых с потребителями. К другим главным действующим субъектам в движении за понятный английский язык относятся местные органы власти, службы здравоохранения и крупные финансовые корпорации. В Финляндии новое правительство, при- шедшее к власти в 2011 г., выступает за использование понятного языка в законодательстве, администрации и общении с гражданами. Инициативы и/или законы об использовании понятного языка существуют и в других странах, таких как Швеция, Соединенные Штаты Америки, Германия и Австралия. 15 Пример: неинфекционные заболевания Известные факты 1. Рост распространенности неинфекцион- ных заболеваний. Неинфекционные забо- левания являются ведущими причинами смерти во всем Европейском регионе ВОЗ. Более 75% всех смертей вызваны одним из четырех хронических заболеваний – раком, заболеванием сердца, диабетом и респираторным заболеванием (рис. 6). Неин- фекционные заболевания часто приводят к хроническим состояниям, и санитарной гра- мотности принадлежит ключевая роль в том, чтобы дать людям возможность самим вести свои хронические заболевания. Все больше и больше людей по мере старения страдают одним или двумя хроническими состояниями, причем 52% из них – это люди, не достигшие 65 лет. Людям с низким уровнем санитарной грамотности труднее в повседневной жизни вести свои хронические или продолжитель- ные заболевания. Это включает планирова- ние и корректировку образа жизни, принятие осознанных решений и знание времени и способа обращения за услугами медико-са- нитарной помощи. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Низкий уровень дохода Высокий уровень дохода М ил ли он ов н ов ы х сл уч ае в ра ка Средне-низкий уровень дохода Средне-высокий уровень дохода 2008 2030 Рис. 6. Расчетное число ежегодно появляющихся новых случаев рака (в миллионах) по группам дохода по классификации Всемирного банка, 2008 г. и прогноз на 2030 г. Источник: Доклад о ситуации в области неинфекционных заболеваний в мире, 2010 г. Женева, Всемирная организация здравоохране- ния, 2011 г. (http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_summary_ru.pdf, по состоянию на 1 декабря 2013 г.). Санитарная грамотность – ключевая детерминанта здоровья 16 Санитарная грамотность 2. Санитарная грамотность – важный фак- тор в предупреждении неинфекцион- ных заболеваний. Такие неинфекционные заболевания, как рак, сердечные заболевания и диабет, ассоциируют со многими факторами риска, поддающимися изменению, главным образом с поведенческими детерминантами – недостатком физической активности, непра- вильными пищевыми привычками, курением и потреблением алкоголя. С этими формами поведения ассоциирует санитарная грамот- ность. Ограниченная санитарная грамотность часто связана с другими детерминантами неинфекционных заболеваний. Например, более низкая санитарная грамотность чаще наблюдается в старших возрастных катего- риях, в группах населения с низким уровнем дохода и среди культур, находящихся на пере- ходном этапе, которые также более предрас- положены к неинфекционным заболеваниям. Европейское обследование санитарной гра- мотности населения включало показатели для четырех форм поведения, влияющего на здоровье, или рисков для здоровья: курения, потребления алкоголя, индекса массы тела и физической нагрузки. Каждая из этих форм демонстрировала достаточно разные ассоци- ации в зависимости от показателя и страны. Среди этих показателей наиболее устойчиво и тесно ассоциировала с санитарной гра- мотностью величина физической нагрузки (рис. 7): чем выше уровень санитарной гра- мотности, тем выше частота выполнения физических упражнений. В разной степени это относится ко всем участвовавшим в обсле- довании странам, за исключением Испании. Известные действенные методы – перспективные направления работы Накоплен огромный опыт, который помог понять, как улучшить борьбу с неинфекционными забо- леваниями и способствовать этой борьбе путем повышения уровня санитарной грамотности. Действенные вмешательства сосредоточены на трех главных направлениях: поддержке людей с более низким уровнем санитарной грамот- ности, укреплении потенциала для повышения санитарной грамотности и улучшении орга- низационной практики и практики работы на уровне государственного управления, политики и системы. Многие исследования в этой области пока еще не отнесены к категории исследова- ний в сфере санитарной грамотности, а рассма- триваются под другими рубриками, такими как санитарное просвещение, укрепление здоровья, исследования поведения и т.п. 1. Развивать и поддерживать профилак- тику неинфекционных заболеваний путем реализации широкого спектра вмешательств по повышению уровня санитарной грамотности. Как показы- вают фактические данные, для достижения нужного эффекта вмешательства по борьбе с неинфекционными заболеваниями, связан- ные с санитарной грамотностью, должны быть высокоинтенсивными, иметь теоретическую основу, проходить апробацию перед полно- масштабной реализацией, в них должен быть сделан упор на формирование навыков и они должны осуществляться под руководством медицинского работника. Вмешательства, 17 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Не занимаются Несколько раз в месяц Почти каждый день Несколько раз в неделю П ро це нт л ю де й, з ан им аю щ их ся ф из ич ес ки м и уп ра ж не ни ям и, п о ча ст от е <15 15–20 20–25 25–30 30–35 35–40 40–45 45–50 Число баллов по шкале Общего индекса санитарной грамотности Рис. 7. Частота выполнения физических упражнений в зависимости от баллов по шкале Общего индекса санитарной грамотности для 7767 респондентов в Европейском обследовании санитарной грамотности населения Источник: адаптировано из Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). косвенно влияющие на показатели здоро- вья, оказывают вспомогательное действие: они повышают уровень знаний или самоэф- фективности или изменяют поведение. Для влияния на выработку политики действуют коалиции, объединяющие различные секторы и организации и работающие на региональ- ном, национальном и местном уровне, такие как «Партнерство по борьбе с хроническими заболеваниями» в Соединенных Штатах Аме- рики и «Альянс по борьбе против хронических заболеваний» в Европе. Такие коалиции могут помочь в повышении информированности и в отстаивании необходимости принимать более активные стратегии в борьбе с хрони- ческими заболеваниями и инвалидностью. Они также способствуют расширению прав и возможностей людей, вовлекая пациентов, поставщиков помощи, общественные органи- зации, бизнес, профсоюзы и группы экспертов в области политики здравоохранения. 2. Строить вмешательства на достовер- ных эмпирических данных. Комплексная оценка санитарной грамотности позво- ляет видеть, какие меры вмешательства могут понадобиться для того, чтобы помочь отдельным гражданам и сообществам с Санитарная грамотность – ключевая детерминанта здоровья 18 Санитарная грамотность ограниченной санитарной грамотностью. Например, для оценки санитарной грамот- ности конкретных групп можно использо- вать Европейский вопросник по санитарной грамотности. В Австрии его использовали для работы с подростками и в разных реги- онах страны. Германия включает в нацио- нальную оценку воздействия на здоровье подшкалу, касающуюся укрепления здо- ровья, и этот вопросник будет применен в проекте «Грамотность в вопросах диабета», который осуществляется при поддержке Европейского союза для оценки санитар- ной грамотности среди больных диабетом. Основные первоисточники Beaglehole R et al. Priority actions for the non- communicable disease crisis. Lancet, 2011, 377:1438–1447. Berkman ND. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Annals of Internal Medicine, 2011, 155:97–107. Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). Gazanio TA, Galea G, Reddy KS. Scaling up interventions for preventing chronic disease: the evidence. Lancet, 2007, 370:1939–1946. Levin-Zamir D, Wills, J. Health literacy, culture and community. In: Begoray D, Gillis DE, Rowlands G, eds. Health literacy in context: international perspectives. Hauppauge, NY, Nova Science Publishers:99–123. 19 Почти у половины всех европейцев навыки санитарной грамотности недостаточны или проблематичны. Известные факты 1. Низкие уровни грамотности – обыч- ное явление. У многих детей, подростков и взрослых навыки грамотности ограничены, причем даже в экономически развитых стра- нах с крепкими системами образования. 2. Ограниченная санитарная грамотность – повсеместное явление. Как и общую гра- мотность, санитарную грамотность можно оценивать на индивидуальном, органи- зационном, общинном и популяционном уровнях. Европейское обследование сани- тарной грамотности показало, что у 12% всех респондентов общая санитарная грамотность недостаточна, а у 35% санитарная грамотность проблематична. Ограниченная санитарная гра- мотность в Европе, таким образом, не является проблемой только меньшинства населения. 3. Между странами существуют большие различия. В восьми странах процент недо- статочной санитарной грамотности составил от 2% до 27% населения. Показатель ограни- ченной (недостаточной плюс проблематич- ной) санитарной грамотности колебался от 29% в Нидерландах до 62% в Болгарии (рис. 8). 4. Некоторые группы населения уязвимы больше других. В некоторых уязвимых груп- пах населения доля лиц с ограниченной сани- тарной грамотностью намного больше, чем среди населения Европы в целом: это группы с более низким социальным статусом (низ- кой самооценкой социального статуса, низ- ким уровнем образования, низким уровнем дохода и проблемами с оплатой счетов), с худ- шим состоянием здоровья (оцениваемым на основании субъективной оценки собствен- ного здоровья, продолжительной болезни и ограничений в деятельности вследствие нарушений здоровья), а также лица относи- тельно старшего возраста. В этом отноше- нии различия между странами Европы также очень заметны (таблица 2). Ограниченность санитарной грамотности населения – проблема, не получившая должной оценки, и вызов социальной справедливости 3 20 Санитарная грамотность Высокое качество оценок начинается с ясно- сти в том, что нужно оценивать и с какой целью. Существует более 20 методик оценки санитар- ной грамотности. Имеющиеся показатели оценки санитарной грамотности по-прежнему чересчур ориентированы на индивидов, и их нужно расши- рить и распространить на коллективный уровень (включая местные сообщества) и на оценку того, насколько материалы, организации и социальные среды благоприятствуют грамотности (таблица 3). Известные действенные методы – перспективные направления работы 1. Повышение уровня санитарной грамот- ности помогает преодолевать неравен- ства в отношении здоровья. Люди, больше всего страдающие из-за ограниченной сани- тарной грамотности, это чаще всего лица пожилого возраста, члены этнических мень- шинств, недавно прибывшие иммигранты, Рис. 8. Процентное распределение общей санитарной грамотности в каждой стране и для 7795 респондентов Недостаточная санитарная грамотность Проблематичная санитарная грамотность Отличная санитарная грамотность Достаточная санитарная грамотность Процент уровней общей санитарной грамотности Австрия Болгария Германия Греция Испания Ирландия Нидерланды Польша Всего 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Источник: адаптировано из Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). 21 Таблица 2. Процент людей с ограниченной (недостаточной или проблематичной) санитарной грамотностью в отдельных группах с очень высокой уязвимостью, с разбивкой по странам и во всей выборке Показатель Категория Австрия Болгария Германия Греция Испания Ирландия Нидерланды Польша Всего Социальный статус Очень низкий 78 80 59 80 84 64 50 60 74 Субъективно воспринимаемое здоровье Плохое или очень плохое 86 83 56 83 78 56 41 72 73 Образование (Международная стандартная классификация образования) Уровень 0 или 1 63 76 58 77 74 51 41 100 68 Способность оплачивать лечение Очень трудно 78 81 40 66 55 60 57 62 67 Способность оплачивать услуги врача Довольно трудно или очень трудно 76 80 56 61 68 56 42 74 66 Ограниченность в деятельности из-за нарушений здоровья Серьезно ограничена 82 81 55 80 77 56 35 66 66 Месячный доход домашнего хозяйства Менее 800 € 38 84 56 70 70 58 38 62 66 Способность оплачивать лечение Довольно трудно 67 72 66 60 72 51 35 67 64 Затруднения в оплате счетов Почти всегда 67 75 47 61 62 61 33 42 63 Хроническая болезнь Да, больше одной 78 83 58 74 69 45 33 54 61 Возраст 76 лет и старше 73 75 54 72 71 46 29 65 61 Социальный статус Низкий 59 62 64 57 59 53 48 64 60 Источник: адаптировано из Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). Ограниченность санитарной грамотности населения – проблема, не получившая должной оценки, и вызов социальной справедливости 22 Санитарная грамотность люди с более низкими уровнями образования и/или слабо владеющие государственным языком, а также лица, живущие на пособия в рамках государственных программ соци- ального страхования. Результатом для этих более уязвимых групп является то, что их ограниченная санитарная грамотность часто коррелирует с отсутствием способности пол- ноценно и самостоятельно поддерживать свое здоровье, получать медицинские услуги, понимать имеющуюся и необходимую для них информацию и принимать осознанные решения, касающиеся здоровья. Санитарную грамотность среди уязвимых групп можно повысить с помощью целенаправленных ини- циатив, которые также могут помочь умень- шить неравенство в отношении здоровья. Ключевое значение имеют меры по повыше- нию санитарной грамотности среди детей. 2. Выделять средства на проведение оце- нок: то, что оценивается, то и выпол- няется. Оценка и мониторинг санитарной грамотности посредством проведения обсле- дований населения может помочь в разра- ботке политики и оценке ее эффективности, а также в обеспечении доступности услуг для людей с ограниченной санитарной грамотно- стью и соответствия услуг потребностям этих людей. Выделение средств на санитарную гра- мотность с целью ее улучшения в долгосроч- ной перспективе должно обосновываться достоверными эмпирическими данными, охватывающими все возрастные группы. Для оценки успеха вмешательств необходимо проводить мониторинг не только санитарной грамотности, но и условий, в которых сани- тарная грамотность достигается и использу- ется на протяжении всей жизни, и динамики этих условий. Таблица 3. Методы оценки санитарной грамотности Тип оценки Назначение и недостатки Клинические скрининговые тесты: понимание прочитанного, распознавание слов и способность к количественному мышлению Определение трудностей при попытке понять и использовать медицинскую информацию, включая медицинские этикетки и инструкции. Эти тесты могут вызвать чувство стыда и привести к стигматизации у людей с ограниченной грамотностью. Они проводятся на индивидуальном уровне в ходе личного собеседования и не полностью охватывают концепции санитарной грамотности. Косвенные оценки показателей санитарной грамотности с помощью обследований общей грамотности населения Позволяют оценить долю населения, у которого может быть недостаточно навыков для того, чтобы удовлетворять сложным требованиям повседневной жизни. Неполный охват концепций санитарной грамотности. Мало помогают при разработке или применении мер вмешательства. Прямое обследование позволяет оценить способность человека понимать, получать, оценивать и использовать медицинскую информацию и медицинские услуги Это быстро развивающееся направление. Новые шкалы, применяемые к группам или контингентам населения, могут давать информацию, позволяющую практикующим медицинским работникам, организациям и планирующим органам предоставлять более качественные услуги людям с ограниченной санитарной грамотностью, и использовать ее при разработке ответных мер на уровне политики. 23 3. Обеспечить постоянную оценку. С помо- щью повторных оценок можно показать, насколько эффективны были вмешательства. Сегодня в распоряжении Европы есть уни- кальный инструмент, и Европейское обсле- дование санитарной грамотности населения должно быть распространено и на другие страны и проводиться регулярно. 4. Поддерживать научные исследования с целью расширения и совершенство- вания нынешних показателей оценки во многих социальных средах. Учитывая относительно малое число исследований с целью изучения осуществления мер вме- шательства в реальных условиях с привле- чением репрезентативных групп населения, органам общественного здравоохранения необходимо установить взаимовыгодные пар- тнерские отношения с учеными, изучающими санитарную грамотность, чтобы они помогли разработать, определить, осуществить и оце- нить вмешательства по повышению санитар- ной грамотности. Ограниченность санитарной грамотности населения – проблема, не получившая должной оценки, и вызов социальной справедливости 24 Санитарная грамотность Пример: мигранты и меньшинства Сегодня мигрантом является каж- дый тридцать третий житель пла- неты, но процент мигрантов в ка- ждой стране разный. По имеющимся оценкам, в Европейском регионе ВОЗ проживает около 75 миллионов мигрантов – это 8% населения. Известные факты 1. Мигранты обычно набирают меньше баллов по показателям общей и сани- тарной грамотности. Образовательные ресурсы и информационные программы лишь частично доходят до мигрантов, что часто объясняется экономическими и социальными барьерами. Например, недостаточное число доступных по цене курсов по изучению вто- рого языка для взрослых создает препятствие для мигрантов, желающих повысить свой уро- вень грамотности. 2. У мигрантов хуже доступ к услугам по информированию и укреплению здоро- вья, профилактике заболеваний и меди- ко-санитарной помощи и ниже уровень пользования этими услугами. Многочис- ленные исследования показывают, что среди мигрантов вмешательства, направленные на расширение доступа к скринингу на рако- вые заболевания, к психиатрическим услугам, к программам просвещения по вопросам диа- бета, прекращения курения, ВИЧ-инфекции и вакцинации детей, оказываются менее успеш- ными. Это же относится и к этническим мень- шинствам, таким как народность рома. 3. В ходе Европейского обследования санитар- ной грамотности населения, проводимого по методике Евробарометра, в выборки включались только граждане ЕС, но при этом выяснялось и их миграционное прошлое (респонденты с миграционным прошлым определялись как лица, у которых один или оба родителя родились в другой стране, а не в той, в которой находился респондент в момент собеседования). Только в Германии (земля Северный Рейн–Вестфалия), где про- цент лиц с миграционным прошлым был наи- более высок (почти 20%), эти лица набирали значительно меньше баллов по шкале общей санитарной грамотности. Известные действенные методы – перспективные направления работы 1. Разрабатывать специальные стратегии по повышению уровня санитарной грамот- ности для мигрантов. Благодаря осущест- влению специальных стратегий, направлен- ных на создание благоприятных условий для мигрантов, системы могут стать более отзывчивыми к потребностям мигран- тов. Мигрантов–пользователей услугами . 25 и их сообщества можно привлекать к пла- нированию, реализации и оценке эффек- тивности этих стратегий через пациентов, посредников в межкультурной коммуникации в учреждениях здравоохранения и организа- ции пациентов. 2. Вмешательства с целью изменения среды. К числу действенных вмешательств относятся использование путеводителей для пациентов, переведенных указателей или пик- тограмм и предоставление переводчиков при оказании медико-санитарной помощи. Разме- щение указателей на языках национальных меньшинств не только помогает пациентам из числа этих меньшинств ориентироваться в больницах, но и создает у них ощущение принадлежности к обществу и включения в его жизнь в качестве полноправных членов. Хотя очень важно для изложения информа- ции использовать понятный язык, для этого есть и другие средства, такие как картинки, фотографии, графические иллюстрации, аудио- и видеоматериалы, которые тоже сле- дует использовать при производстве инфор- мационных материалов. 3. Обучение поставщиков медицинских услуг может привести к улучшению обще- ния, если при этом обращать внимание на умение излагать мысли упрощенным язы- ком и проявлять чуткость к культурным осо- бенностям. Поставщики медицинских услуг, доброжелательно относящиеся к мигран- там, должны уметь извлекать информацию о навыках санитарной грамотности и владения языком, которые могут влиять на способ- ность людей обращаться за медико-санитар- ной помощью и получать ее. Люди должны получать необходимые им лечение и помощь, в которых учитываются их национальность, пол, способности, возраст, религия и сексу- альная ориентация. Нужно сообщать людям их диагноз с соответствующей информацией и пояснениями на том языке, который явля- ется для них предпочтительным. Во многих случаях, таких, например, как диагностиче- ское обследование, хирургическая операция или лечебные процедуры, важнейшая роль принадлежит посредникам в межкультурной коммуникации, которые объясняют и обе- спечивают понимание различных взглядов и мнений относительно здоровья и болезни. Для получения осознанного согласия паци- ентов-мигрантов необходимо привлекать профессиональных переводчиков. 4. Создание неформальных сетей сотруд- ничества и осуществление вмеша- тельств на межсекторальном уровне. Организации, предос тавляющие меди- ко-санитарную помощь, могут выступать инициаторами действий по созданию благо- приятных условий для мигрантов совместно с организациями и заинтересованными партнерами в других секторах, такими как аптеки, отделы социальной работы, школы, отделы борьбы с преступностью и органы правосудия, общественные организации и компании (вставка 3). Ограниченность санитарной грамотности населения – проблема, не получившая должной оценки, и вызов социальной справедливости 26 Санитарная грамотность Основные первоисточники Adult Literacy and Lifeskills Survey (ALL). Washington, DC, National Center for Education Statistics, 2012 (http://nces.ed.gov/surveys/all, accessed 15 May 2013). Apfel F et al. Health literacy – “the basics”. Revised ed. Somerset, World Health Communication Associates, 2011:23–30 (резюме обычно используемых показателей оценки санитарной грамотности) (http://www.whcaonline.org/publications.html, accessed 15 May 2013). Brach C et al. Attributes of a health literate organiza- tion. Washington, DC, Institute of Medicine, 2012 (http://www.iom.edu/~/media/Files/Perspectives- Files/2012/Discussion-Papers/BPH_HLit_Attributes. pdf, accessed 15 May 2013). Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). Equality and diversity [web site]. Bradford, Bradford Teaching Hospitals Foundation Trust, 2013 (http:// www.bradfordhospitals.nhs.uk/about-us/equality- and-diversity, accessed 15 May 2013). EU High Level Group of Experts on Literacy. Act now! Report of the EU High Level Group of Experts on Liter- acy. Brussels, European Commission, 2012. Health literacy. Research and evaluate: overview and methods for measuring health literacy. Atlanta, United States Centers for Disease Control and Pre- vention, 2011 (http://www.cdc.gov/healthliteracy/ researchevaluate/index.html#Assessment, accessed 15 May 2013). Jordan JE, Osborne RH, Buchbinder R. Critical appraisal of health literacy indices revealed variable underlying constructs, narrow content and psycho- metric weaknesses. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:366–379. Learning a living: first results of the Adult Literacy and Life Skills Survey. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 2012 (http://www. oecd.org/education/country-studies/34867438.pdf, accessed 15 May 2013). Literacy assessment instruments. Chapel Hill, NC Program on Health Literacy, 2011 (http://nchealthliteracy.org/ instruments.html, accessed 15 May 2013). Literacy in the information age: final report of the Inter- national Adult Literacy Survey. Paris, Organisation for Economic Co-operation and Development, 2000 (http://www.oecd.org/education/skills-beyond- school/41529765.pdf, accessed 15 May 2013). Вставка 3. Примеры из практики В фондовом трасте больниц при медицинском факуль- тете в г. Брэдфорде (Соединенное Королевство) образована официальная руководящая группа по вопросам общения с пациентами, которая разрабо- тала руководство по информированию пациентов. Союз неправительственных организаций обучил посредников по предоставлению медицинских услуг методике работы с сообществами рома, чтобы улуч- шить здоровье детей рома. 27 Marmot M et al. Fair society, healthy lives. London, Marmot Review, 2008 (http://www.hospitaldr. co.uk/features/marmot-review-reducing-health- inequalities-in-england, accessed 15 May 2013). National Research Council. Measures of health literacy: workshop summary. Washington, DC, National Academies Press, 2009 (http://www.nap. edu/openbook.php?record_id=12690, accessed 15 May 2013). Pleasant A. Health literacy measurement: a brief review and proposal. Washington, DC, Institute of Medicine of the National Academies, 2009 (http://www.iom. edu/~/media/Files/Activity%20Files/PublicHealth/ HealthLiteracy/Pleasant.pdf, accessed 15 May 2013). van Hoof P. Improving health for Roma children – together for better health, for us, by us. Arlington, VA, Changemakers, 2013 (http://www.changemakers. com/intrapreneurs/entries/improving-health- roma-childrentogether-better-health-us, accessed 15 May 2013). Ограниченность санитарной грамотности населения – проблема, не получившая должной оценки, и вызов социальной справедливости 28 Санитарная грамотность Здоровье формируется в условиях повседневной жизни, а санитарная грамотность зарождается в том со- циально-культурном контексте, в котором живут люди, и в свою оче- редь помогает формировать его. Доказано, что со здоровьем людей положительно ассоциируют расши- рение прав и возможностей людей, социальная справедливость, со- вместная работа по формированию здоровья и культурный капитал. Thomas Abel Theoretical reflections on health literacy as personal resources and community assets (неопубликованная работа) Известные факты 1. Санитарная грамотность – это ценный ресурс для граждан и сообществ. Вложе- ние средств в повышение уровня санитарной грамотности может с большой долей вероят- ности принести существенную отдачу в виде здоровья и благополучия как на индивиду- альном уровне, так и на уровне общества. Люди приобретают и используют личную санитарную грамотность на базе социальных сред, в которых они живут, а эти среды могут быть улучшены посредством обществен- ного действия. В сочетании с необходимыми общественными ресурсами санитарная гра- мотность может стать дополнительным акти- вом, который будет помогать людям стать более устойчивыми к неблагоприятным внеш- ним воздействиям (т.е. уметь адаптироваться, восстанавливать физические и душевные силы и возвращаться к нормальному состо- янию, несмотря на неблагоприятные обстоя- тельства или перемены) и занимать активную позицию в отношении здоровья, например, переходить к более здоровому образу жизни или требовать соблюдения своих прав как пациентов, а также предпринимать шаги по улучшению здоровья в сообществе и вно- сить вклад в устойчивое развитие. Санитарная грамотность укрепляет способность отдельных людей и сообществ противостоять неблагоприятным внешним воздействиям 4 29 2. Санитарная грамотность – это важная форма социального капитала. Сообще- ствам выгодна санитарная грамотность их членов, а члены сообществ получают под- держку и пользуются ресурсами сообщества в виде групп самопомощи и поддержки со стороны местных жителей для повышения своего уровня санитарной грамотности. Такие отношения превращают санитарную грамот- ность в элемент культурного капитала народа. Культурный капитал связан с итоговыми пока- зателями здоровья и возможностями людей занимать активную позицию в поддержании своего здоровья. Обладание и использование культурного капитала – в виде знаний, ценно- стей, норм и умений – повышает возможности людей вести здоровый образ жизни и положи- тельно ассоциирует со здоровьем людей. 3. Санитарная грамотность означает больше прав и возможностей. Санитарная грамот- ность коренится в движении за укрепление здоровья, которое имеет целью расширить права и возможности людей как граждан, составной части рабочей силы, потребителей и пациентов, чтобы они могли более осоз- нанно и грамотно принимать решения, каса- ющиеся их здоровья, и улучшать свои навыки самостоятельного обеспечения своих потреб- ностей. Расширение прав и возможностей – это и процесс, посредством которого люди обретают больше контроля над своей жиз- нью, своим здоровьем и его детерминантами, и результат, который отражает способность людей – отдельных граждан или сообществ – влиять на окружающий их мир. Расширяя права и возможности людей, программы повышения уровня санитарной грамотности Вставка 4. Потенциал человека, обладающего санитарной грамотностью В идеале человек, обладающий санитарной грамот- ностью, способен искать и оценивать медицинскую информацию, которая нужна: • для понимания и выполнения указаний, касаю- щихся самопомощи, включая соблюдение слож- ных режимов ежедневного лечения; • для планирования и осуществления корректиро- вок образа жизни, необходимых для улучшения его здоровья; • для принятия осознанных позитивных решений, касающихся здоровья; • для того, чтобы знать, как и когда в случае необ- ходимости обращаться за медико-санитарной помощью; • для участия вместе с другими в мероприятиях по укреплению здоровья и в решении вопро- сов здравоохранения в местном сообществе и в обществе в целом. Санитарная грамотность укрепляет способность отдельных людей и сообществ противостоять неблагоприятным внешним воздействиям способствуют демократизации системы меди- ко-санитарной помощи и достижению более прочной приверженности поддержанию здо- ровья и благополучия в местных сообществах и в обществе в целом (вставка 4). Известные действенные методы – перспективные направления работы 1. Разрабатывать политику, в которой общая грамотность и грамотность сани- тарная признаются правом человека. Общая грамотность и грамотность сани- тарная являются частью основных умений и навыков, которые нужны для функциониро- вания в современном обществе. Так же, как 30 Санитарная грамотность признается всеобщее право иметь доступ к медико-санитарной помощи, должно при- знаваться и всеобщее право иметь доступ к санитарной грамотности, и в соответствии с этим в качестве жизненно важного аспекта укрепления систем здравоохранения должны приниматься программы повышения уровня санитарной грамотности (вставка 5). 2. Санитарная грамотность выигрывает от разнообразия. Инициативы по повыше- нию уровня санитарной грамотности дают наибольший эффект, когда принятые в них подходы адаптируются исходя из понимания разнообразия в том, как подходят к здоровью индивиды и сообщества. При разработке всех тезисов и предложений, касающихся сани- тарной грамотности, необходимо учитывать роль семьи, социального контекста, культуры и образования. Вставка 5. Национальная программа грамотности В Нидерландах 1,5 миллиона человек (10% взрослого населения) являются функционально неграмотными. В 2004 г. был создан фонд «Чтение и письмо», возгла- вивший работу по реализации Национальной про- граммы грамотности – подлинно межведомственной программы, в которой участвуют все министерства, организации работодателей, профсоюзы, деловое сообщество и неправительственные организации. В программе принят подход к грамотности с позиции прав человека. В программах обучения людей укре- пление навыков сочетается с приобретением новых знаний по важным для жизни вопросам, таким как здо- ровье, уход за детьми и питание. 31 Пример: Нидерландский альянс за санитарную грамотность В Нидерландах сочетание усилий по расшире- нию прав и возможностей людей и сообществ с мерами по улучшению коммуникации в секторе здравоохранения дает самые лучшие результаты в повышении уровня санитарной грамотности. Решение проблемы санитарной грамотности населения в Нидерландах базируется на мощном лобби в защиту прав пациентов, и это привело к принятию ясно сформулированного законо- дательства, а также долговременных программ улучшения коммуникации в секторе медико-са- нитарной помощи. Национальная программа грамотности, которая направлена на повышение общей грамотности населения, облегчает межсекторальное сотруд- ничество в области образования взрослых и расширения прав и возможностей людей с ограниченной грамотностью. Национальный альянс за санитарную гра- мотность был создан в 2010 г. и сегодня насчитывает более 60 организаций-членов, объ- единяющих пациентов, поставщиков помощи, учреждения здравоохранения, поставщиков услуг медицинского страхования, научные учреждения, промышленность, деловое сообщество и т.д. (рис. 9). Задача Альянса – пропагандировать и отстаивать идею о включении санитарной гра- мотности в повседневную работу учреждений здравоохранения, организовывать обмен знани- ями и опытом и планировать совместные дей- ствия. Альянс имеет собственный веб-сайт, на котором размещается информация, и организует регулярные встречи и семинары. Альянс поддер- живает организации, выступающие за расшире- ние прав и возможностей граждан и сообществ. Подход к санитарной грамотности в Нидерландах В Нидерландах хорошо организованы группы пациентов, и объединяющие эти группы голов- ные организации образуют мощное политиче- ское лобби. На уровне учреждений – таких как больницы – советы пациентов ведут переговоры с администрацией о том, чтобы принимаемые меры соответствовали интересам пациентов. Права пациентов оговорены в законе об осоз- нанном согласии, который обязывает поставщи- ков медико-санитарной помощи предоставлять нужную информацию в доступной для понима- ния форме и получать согласие пациентов до начала лечения. В 2011 г. Национальный совет по здравоохранению направил рекоменда- цию министру здравоохранения о решении проблемы ограниченной грамотности в секторе здравоохранения. Это еще больше укрепит пози- ции уязвимых пациентов и их законные права в отношении осознанного согласия. Санитарная грамотность укрепляет способность отдельных людей и сообществ противостоять неблагоприятным внешним воздействиям 32 Санитарная грамотность В Нидерландах уже многие десятилетия суще- ствует традиция публиковать специальные информационные бюллетени по вопросам здравоохранения для мигрантов и меньшинств, часто на иностранных языках, с использованием информационных материалов и с привлече- нием посредников, переводчиков и преподава- телей. На основании результатов исследований по изучению несправедливостей в отношении здоровья программы информирования населе- ния по вопросам здоровья были расширены на людей с ограниченной грамотностью, чтобы тем самым дать возможность этим группам людей иметь адекватный доступ к медицинским услугам. Лечебно-профилактические учреждения, боль- ницы, организации по предоставлению помощи на дому и поставщики услуг медицинского страхования пересматривают свою медицин- скую информацию на веб-сайтах, в брошюрах, рекламных проспектах и на вывесках и указате- лях в зданиях. В этом они получают поддержку от специалистов в области коммуникации, которые работают в тесном контакте с людьми с ограни- ченной грамотностью. Для упрощения сложных медико-санитарных вмешательств или помощи людям в прохождении административных про- цедур применяются современные технические решения, такие как предварительная расфасовка Вм еш ат ел ьс тв а с це ль ю ра сш ир ен ия п ра в и во зм ож но ст ей Индиви- дуальные детерминанты Популяционные детерминанты Профилактика Лечение Уход Вм еш ательства с целью повы ш ения санитарной грам отности на ур овне сообщ еств Санитарная грамотность Национальный альянс за санитарную грамотность Источник: Национальный альянс за санитарную грамотность. Рис. 9. Национальный альянс за санитарную грамотность 33 лекарственных средств на нужные дозы, дистан- ционные датчики, планшетные персональные компьютеры, текстовые сообщения по телефону с напоминанием о посещении врача и интерактив- ные веб-сайты. Важным элементом этой работы является повышение информированности об этом медицинских работников и укрепление их потенциала, и этот элемент находит поддержку со стороны их профессиональных организаций. Основные первоисточники Abel T. Cultural capital and social inequality in health. Journal of Epidemiology and Community Health, 2008, 62:e13. Abel T, Frohlich KL. Capitals and capabilities: linking structure and agency to reduce health inequalities. Social Science and Medicine, 2012, 74:236–244. Marmot M et al. Fair society, healthy lives. London, Marmot Review, 2008 (http://www.hospitaldr. co.uk/features/marmot-review-reducing-health- inequalities-in-england, accessed 15 May 2013). Mitic W, Rootman I. An intersectoral approach for improving health literacy for Canada. Ottawa, Public Health Agency of Canada, 2012. Санитарная грамотность укрепляет способность отдельных людей и сообществ противостоять неблагоприятным внешним воздействиям 34 Санитарная грамотность Значительное влияние на отно- шения людей как граждан, потре- бителей или пациентов с учреж- дениями, которые влияют на их здоровье, оказывают два взаи- модействующих фактора: уровни санитарной грамотности людей и готовность таких учреждений признать разнообразие и поде- литься своей властью или дать воз- можность людям поддерживать более равноправные отношения, открытые для широкого круга за- интересованных сторон и предпо- лагающие подотчетность каждой из них. Высокий уровень санитар- ной грамотности позволяет расши- рить сферу принимаемых решений и осуществляемых действий бла- годаря контролю над ресурсами и решениями, которые затрагивают жизнь человека. Rudd & Anderson The health literacy environment of hospitals and health centers. Partners for action: making your healthcare facility literacy-friendly Санитарная грамотность – концепция реляци- онная, учитывающая всю систему отношений между различными факторами. Важно отметить, что санитарная грамотность означает не про- сто формирование индивидуальных навыков, но и взаимодействие между людьми и окружаю- щими их социальными средами и расширение возможностей и права голоса как на индивиду- альном уровне, так и в отношениях с другими. Например, программы в области санитарной гра- мотности способствуют совместному формиро- ванию здоровья путем улучшения коммуникации и установления разумного соотношения между правами пользователей и поставщиков услуг или правами непрофессионалов и специалистов. Санитарная грамотность в большой степени зависит от контекста. Этот тезис имеет большое значение для исследований в области санитар- ной грамотности. Санитарная грамотность имеет Принятие мер по созданию и укреплению социальной среды, благоприятствующей санитарной грамотности населения Часть Б 35 разный смысл в разных социокультурных кон- текстах, имеющих отношение к здоровью. В тече- ние последних двадцати лет было разработано много подходов и методов повышения уровня санитарной грамотности в разных социальных средах и среди разных групп населения. Меры должны предприниматься во многих секторах: медицинские работники призывают сектор обра- зования улучшить навыки грамотности населе- ния, но и сам сектор здравоохранения должен предпринять меры к устранению связанных с грамотностью препятствий, мешающих получать информацию, услуги и помощь. Исследования, в ходе которых изучались связи между навыками грамотности у пациентов и итоговыми показателями здоровья, показали, что многие итоговые показатели здоровья ассоциируют с ограниченностью навыков гра- мотности пациентов. Однако нельзя судить о грамотности, не рассматривая обе стороны этого вопроса – читателя и книгу, слушателя и говорящего, навыки человека, использующего инструмент, и качество самого инструмента. Хорошо ли медицинские работники умеют общаться с пациентами? Благоприятствуют ли лечебно-профилактические учреждения, пред- приятия и организации, в которых работают люди, и супермаркеты повышению уровня сани- тарной грамотности? Для выработки стратегий и программ, направленных на решение проблемы санитарной грамотности, и для оценки их эффек- тивности большое значение имеет взаимодей- ствие социальных сред, людей и специалистов. В повседневной жизни критически важной явля- ется область взаимодействия между организа- цией и социальной средой и людьми. В секторе медико-санитарной помощи очень важную роль играет область взаимодействия с медицинскими работниками (рис. 10). Социальные среды Люди Специалисты Взаимодействия в сфере санитарной грамотности © World Health Communication Associates © dreamstime.com © dreamstime.com Рис. 10. Взаимодействия в сфере санитарной грамотности Принятие мер по созданию и укреплению социальной среды, благоприятствующей санитарной грамотности населения 36 Санитарная грамотность Люди формируют свое здоровье и живут с ним в среде повседнев- ной жизни, там, где они учатся, ра- ботают, играют и любят. Оттавская хартия по укреплению здоровья Что такое социальные среды, характеризующиеся санитарной грамотностью? Подход к укреплению здоровья, учитывающий особенности разных социальных сред, предпо- лагает применение целостного и многодисци- плинарного метода, который соединяет в себе действия, направленные на все факторы риска. В нем признается важность контекста, и он уже применялся в городах, школах, больницах, на пред- приятиях и в организациях, где работают люди, в университетах, пенитенциарных учреждениях и других организационных контекстах. В здоровых социальных средах налицо приверженность обе- спечению здоровья и благополучия и принима- ются прозрачные стратегии для достижения этой цели. К основным принципам здоровой соци- альной среды относятся участие местного сооб- щества, партнерство, наделение людей правами и возможностями и социальная справедливость. Санитарная грамотность является ключевой кон- цепцией в укреплении здоровья и ключевым аспектом здоровых социальных сред. Социальные среды, характеризующиеся санитарной грамотно- стью, создают у людей осведомленность о сани- тарной грамотности и стимулируют принятие мер по ее повышению во всех стратегиях, процессах и практических делах, совершающихся в таких средах. Повышение уровня санитарной грамот- ности включается в рамки деятельности, являю- щейся профильной для таких сред. В данном разделе книги представлены многоо- бещающие фактические данные изучения этой динамики в разных средах: в образовательных учреждениях, в школе, на предприятиях или в организациях, в рыночной среде, в среде меди- ко-санитарной помощи, в средствах массовой информации и средствах коммуникации и соци- альных СМИ. Для повышения уровня санитарной грамотности главное внимание и ресурсы в науч- ных исследованиях должно быть сосредоточено на выявлении и устранении препятствий, меша- ющих осуществлению действенных мер. Необхо- димо тщательно изучать, что дает положительный эффект, а что оказывается неэффективным в том множестве социальных и физических сред, кото- рые могут способствовать повышению уровня санитарной грамотности. Признаки социальной среды, характеризующейся санитарной грамотностью 5 37 Что такое здоровый город? Развернувшееся в Европейском регионе ВОЗ движение «Здоровые города» стало одним из главных факторов в распространении идеи укрепления здоровья в Европе и за ее преде- лами среди лиц, принимающих решения, поли- тических деятелей, граждан и специалистов во многих секторах. В здоровом городе помнят и думают о здоровье и стремятся к его улуч- шению. В таком городе постоянно создаются и улучшаются физические окружающие условия и социальная среда и расширяются ресурсы сообщества, позволяющие людям оказывать взаимную поддержку друг другу в выполне- нии всех жизненных функций и максимальной реализации своего потенциала развития. Для успешного осуществления на практике такого подхода требуются инновационные меры: благодаря наличию лидеров, действующих в интересах здоровья, положительно выражен- ной политической приверженности, межек- торальному партнерству и участию многих секторов такие меры приводят к достижению высокого уровня санитарной грамотности всего населения города. Такой образ действий и мыш- ления включает привлечение местного населе- ния к принятию решений, для него требуется политическая приверженность и организаци- онное и общественное развитие и в нем при- знается, что сам процесс не менее важен, чем результат. Санитарная грамотность играет важ- ную роль в достижении целей движения «Здо- ровые города» (вставка 6). Санитарная грамотность населения как один из главных признаков здорового города 6 Вставка 6. Каков вклад санитарной грамотности в достижение целей здорового города В городе, в котором дос тигну та санитарная грамотность: • на самом высоком политическом уровне при- знается важность обретения и поддержания санитарной грамотности, и этой задаче отдается приоритет в стратегиях и вмешательствах; • стремятся систематически повышать уровень санитарной грамотности его жителей, сообществ людей, различных социальных групп и городских учреждений и служб; • имеются лидеры, понимающие большое значе- ние здоровья для благополучия города в целом и необходимость постоянного выделения средств на развитие и укрепление социальных активов города, включая санитарную грамотность, устой- чивость сообществ к неблагоприятным внешним воздействиям, расширение прав и возможностей сообществ и их активное участие и образование социальных сетей; 38 Санитарная грамотность Вставка 6 продолжение • проявляется желание и готовность к межсекто- ральному сотрудничеству между всеми органами государственного управления благодаря тому, что руководители во многих секторах понимают большое значение здоровья и стремятся в своих стратегиях сотрудничества с сектором здравоох- ранения добиться сопутствующих здоровью выгод и синергизма; • гражданам и сообществам предоставляется воз- можность вырабатывать навыки и получать зна- ния, поскольку здоровые люди и сообщества – это одно из главных богатств города; • гражданам помогают ориентироваться в системах здравоохранения, образования и социального обслуживания, создаются условия для того, чтобы выбор в пользу здоровья был самым легким выбо- ром в учреждениях городского подчинения; • используются различные средства массовой информации для того, чтобы доводить до граждан непротиворечивые и доступные для понимания тезисы, и для этого применяются принципы понят- ного языка; • регулярно пересматриваются программы, поощ- ряются инновационные подходы, а услуги адапти- руются к потребностям наиболее уязвимых групп в санитарной грамотности; • ведется работа с частным сектором и многочис- ленными общественными организациями города, а также с учреждениями образования взрослых с целью повышения общего уровня санитарной грамотности в городе; • регулярно оцениваются уровни санитарной гра- мотности в городе; • строго соблюдаются принципы подотчетности и прозрачности. 39 Концепция гражданства здоровья требует от индивидов сочетания личной и социальной ответствен- ности, но еще больше она требует, чтобы общественные институты способствовали свободному выбо- ру, расширению прав и возможно- стей граждан, самообслуживанию, отзывчивости и участию в форми- ровании здоровья и благополучия. Cayton & Blomfield Health citizenship – leaving behind the policies of sickness Институтом медицины Национальной акаде- мии наук Соединенных Штатов Америки на основании результатов более чем двадцати- летних исследований в области санитарной грамотности населения составлен набор из 10 признаков, характеризующих организации медико-санитарной помощи, которые обла- дают санитарной грамотностью (таблица 4 и рис. 11). Чаще всего эти признаки могут быть распространены на организации в целом. Эти стратегии не предназначены для того, чтобы предписывать те или иные действия. Есть много путей и способов стать организацией, обла- дающей санитарной грамотностью. Отдель- ные учреждения медико-санитарной помощи Признаки организаций, благоприятствующих санитарной грамотности 7 Таблица 4. Признаки организации медико-санитарной помощи, характеризующейся санитарной грамотностью Организация медико-санитарной помощи, характеризующаяся санитарной грамотностью Примеры Имеет руководство, которое рассматривает санитарную грамотность как неотъемлемую часть своих уставных целей, структуры и деятельности • Разрабатывает и реализует стратегии и нормативы • Ставит цели по совершенствованию работы, направленной на повышение уровня санитарной грамотности, вводит подотчетность и применяет методы стимулирования • Выделяет финансовые и кадровые ресурсы • Перестраивает системы и физическое пространство 40 Санитарная грамотность Организация медико-санитарной помощи, характеризующаяся санитарной грамотностью Примеры Включает вопросы санитарной грамотности в планирование, критерии оценки, меры по обеспечению безопасности пациентов и повышению качества • Проводит оценки санитарной грамотности в организации • Проводит оценки воздействия стратегий и программ на людей с ограниченной санитарной грамотностью • Вводит аспект санитарной грамотности во все планы обеспечения безопасности пациентов Проводит работу по обеспечению санитарной грамотности кадров и ведет мониторинг прогресса • Принимает на работу различных сотрудников, обладающих знаниями и опытом в области санитарной грамотности • Ставит цели по обучению сотрудников всех уровней Привлекает обслуживаемое население к планированию, реализации и оценке эффективности медико-санитарных услуг и медицинской информации • Включает взрослых учащихся или лиц, имеющих ограниченную санитарную грамотность • Получает отзывы о медицинской информации и медико-санитарных услугах от тех, кто ими пользуется Удовлетворяет нужды групп населения с разными навыками санитарной грамотности, избегая при этом стигматизации • Принимает универсальные меры предосторожности, касающиеся санитарной грамотности, такие как предоставление каждому нуждающемуся помощи в выполнении действий, предполагающих наличие санитарной грамотности • Распределяет ресурсы пропорционально концентрации лиц с ограниченной санитарной грамотностью В межличностном общении применяет стратегии, учитывающие санитарную грамотность, и подтверждает понимание во всех точках соприкосновения • Подтверждает понимание (например, используя методы обратного воспроизведения пациентом полученной информацииа, наглядной демонстрации усвоения или разбиения указаний на элементы с последующей проверкойб) • Обеспечивает языковую помощь для тех, кто не говорит на преобладающем в данной организации языке • Ограничивает сообщаемую за один раз информацию двумя-тремя основными пунктами • Использует понятные символы на указателях, показывающих, куда нужно идти Обеспечивает легкий доступ к медицинской информации и услугам и оказывает пациентам помощь в ориентировании • Делает электронные порталы для пациентов удобными и легкими для пользователя и обучает пользованию этими порталами • Облегчает назначение приема в других службах Разрабатывает и распространяет материалы для печатных, аудио-визуальных и социальных СМИ, легкие для понимания и использования в качестве руководства к действию • Привлекает различные аудитории читателей/слушателей/зрителей, включая лиц с ограниченной санитарной грамотностью, к разработке и строгим испытаниям на реальных пользователях • Обеспечивает высококачественный перевод для публикации материалов на других языках помимо языка, преобладающего в данной организации Таблица 4 продолжение 41 Таблица 4 продолжение (а также учреждения общественного здраво- охранения и ведомства в других секторах), веро- ятно, изберут для себя другие стратегии. Каждое учреждение должно проверить, насколько эффективны его стратегии для обслуживаемых контингентов, и поделиться с другими учрежде- ниями результатами своей работы. Аналогичным образом различные ведомства будут сами решать, над обеспечением каких признаков они должны работать в первую очередь и насколько доско- нально эти признаки должны быть обеспечены, а уж потом расширять свои действия на другие признаки. Описываемыми признаками можно охарактеризовать целые системы, которые работают над повышением уровня санитарной грамотности. Основные первоисточники Brach C et al. Attributes of a health literate organization. Washington, DC, Institute of Medicine, 2012 (http:// Организация медико-санитарной помощи, характеризующаяся санитарной грамотностью Примеры Принимает меры к решению проблем санитарной грамотности в ситуациях повышенного риска, включая перевод с одного этапа помощи на другой и сообщение информации о лекарственных средствах • Уделяет первоочередное внимание ситуациям повышенного риска (таким как получение осознанного согласия на хирургическую операцию и другие инвазивные манипуляции) • Особо выделяет темы, связанные с повышенным риском (например, состояния, требующие разностороннего самостоятельного ведения) В ясной и понятной форме сообщает о том, что включается в планы восстановления и укрепления здоровья и что граждане должны будут платить за услуги • Предоставляет легкие для понимания описания полисов медицинского страхования • Сообщает о стоимости услуг медико-санитарной помощи, которые должен будет оплатить пациент из собственного кармана, до их оказания a Метод обратного воспроизведения пациентом полученной информации используется во время врачебного приема пациентов. После описания диагноза и/или рекомендации курса лечения медработник должен попросить пациента повторить то, что обсуж- далось в ходе беседы, т.е. перечислить основные пункты из того, что было сказано во время приема к этому моменту. Медработнику необходимо конкретно указать, что пациент должен ему изложить в своем ответе, и ограничить свои указания одним-двумя основ- ными пунктами. Если пациент дает в своем ответе неправильную информацию, медработнику следует еще раз повторить медицин- скую информацию и дать пациенту возможность еще раз продемонстрировать её понимание. С помощью этого метода медработник сможет удостовериться в том, что пациент адекватно понял представленную ему медицинскую информацию. б После того, как медицинские работники изложили одну важную мысль или важный тезис – одну «дозу» указаний – они проверяют, что из изложенного было понято пациентом. Источник: адаптировано из Brach C et al. Attributes of a health literate organization. Washington, DC, Institute of Medicine, 2012 (http://www. iom.edu/~/media/Files/Perspectives-Files/2012/Discussion-Papers/BPH_HLit_Attributes.pdf, accessed 15 May 2013). Признаки организаций, благоприятствующих санитарной грамотности 42 Санитарная грамотность Рис. 11. Детальное представление основ организации, характеризующейся санитарной грамотностью Источник: адаптировано из Brach C et al. Attributes of a health literate organization. Washington, DC, Institute of Medicine, 2012 (http://www. iom.edu/~/media/Files/Perspectives-Files/2012/Discussion-Papers/BPH_HLit_Attributes.pdf, accessed 15 May 2013). Руководство содействует Имеет руководство, которое рассматривает санитарную грамотность как неотъемлемую часть своих уставных целей, структуры и деятельности Планирует, оценивает и совершенствует. Включает вопросы санитарной грамотности в планирование, критерии оценки, мероприятия по обеспечению безопасно- сти пациентов и повышение качества Готовит кадры Проводит работу по обеспе- чению санитарной грамотно- сти кадров и осуществляет мониторинг Обеспечивает легкий доступ Обеспечивает легкий доступ к медицинской информации и услугам и оказывает пациен- там помощь в ориентировании Поддерживает полноценную коммуникацию В межличностном общении приме- няет стратегии, учитывающие сани- тарную грамотность, и подтверждает понимание во всех точках сопри- косновения Объясняет включаемые услуги и их стоимость В ясной и понятной форме сообщает, что включается в планы восстановления и укре- пления здоровья и сколько граждане должны будут пла- тить за услуги Акцентирует внимание на повышенный риск Принимает меры к решению проблем санитарной грамот- ности в ситуациях повышен- ного риска, включая перевод с одного этапа помощи на дру- гой и сообщение информации о лекарственных средствах Разрабатывает легкие в использовании материалы Разрабатывает и распространяет материалы для печатных, ауди- о-визуальных и социальных СМИ, легкие для понимания и исполь- зования в качестве руководства к действию Удовлетворяет потребности всех Удовлетворяет нужды групп насе- ления с разными навыками сани- тарной грамотности, избегая при этом стигматизации Привлекает потребителей Привлекает обслуживаемое насе- ление к планированию, реализации и оценке эффективности медико-са- нитарных услуг и медицинской информации Руководство содействует Планирует, оценивает и совершенствует Готовит кадры Обеспечивает легкий доступ Поддерживает полноценную коммуникацию Объясняет вклю- чаемые услуги и их стоимость Акцентирует внимание на повышенный риск Разрабаты- вает легкие в использовании материалы Удовлетворят потребности всех Привлекает потребителей 43 www.iom.edu/~/media/Files/Perspectives-Files/2012/ Discussion-Papers/BPH_HLit_Attr ibutes.pdf, accessed 15 May 2013). Cayton H, Blomfield M. Health citizenship – leaving behind the policies of sickness. In: Exeter C, ed. Advancing opportunity: health and healthy living. London, Smith Institute, 2008 (http://www.smith- institute.org.uk/file/AdvancingOpportunityHealtha ndHealthyLiving.pdf, accessed 15 May 2013). Hosking J, Mudu P, Dora C. Health co-benefits of climate change mitigation – transport sector. Health in the green economy. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://www.who.int/hia/green_ economy/transport_sector_health_co-benefits_ climate_change_mitigation/en, accessed 15 May 2013). Оттавская хартия по укреплению здоровья. Женева, Всемирная организация здравоохране- ния, 1986 г. (http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0009/146808/Ottawa_Charter_R.pdf, по состоянию на 30 ноября 2013 г.). Rudd RE, Anderson JE. The health literacy environment of hospitals and health centers. Partners for action: making your healthcare facility literacy-friendly. Cambridge, MA, Health and Adult Literacy and Learning Initiative, Harvard School of Public Health, 2006. Признаки организаций, благоприятствующих санитарной грамотности 44 Санитарная грамотность Здоровье жизненно необходимо для образования. Образование жизненно необходимо для здоро- вья. Чем здоровее учащиеся, се- мьи и сообщества, тем больше их успехи в учебе и тем продуктивней их труд в последующие годы. Вме- шательства в сфере образования играют главную роль в пропаганде и повышении уровня санитарной грамотности. Nutbeam Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century Известные факты 1. Грамотность влияет на способность людей получать доступ к информации. Исследования в сфере образования и гра- мотности взрослых показывают, что грамот- ность влияет на способность людей получать информацию и ориентироваться в социаль- ных средах, требующих грамотности, воздей- ствует на когнитивные и речевые способности и влияет на самоэффективность. Уровень гра- мотности человека непосредственно влияет на его способность получать медицинскую информацию, узнавать о том, как предупреж- дать болезни и укреплять свое здоровье, соблюдать режимы лечения и общаться с дру- гими людьми по вопросам здоровья (рис. 12). 2. Точным прогнозным признаком сани- тарной грамотности является учение на протяжении всей жизни. Проведен- ные недавно исследования с целью изуче- ния детерминант санитарной грамотности у лиц пожилого возраста показали, что как формальное, так и неформальное учение на протяжении всей жизни является одним из самых точных прогнозных признаков сани- тарной грамотности среди этой группы насе- ления. Поэтому считается, что вмешательства с целью поощрения людей к учению на про- тяжении всей жизни (либо в форме участия в организованной учебе, либо в процессе повседневной жизни, например, в виде еже- дневного чтения или приобретения навыков обращения с компьютером) с большой долей вероятности будут облегчать развитие и под- держание навыков санитарной грамотности. 3. Большое значение имеют разнообраз- ные и усиливающие друг друга воз- можности учения. Появляется все больше исследований, в которых объясняется, что люди приобретают санитарную грамотность в тех социальных и культурных контекстах, Сфера образования 8 45 в которых они живут. Поэтому для развития санитарной грамотности требуется широкий спектр возможностей для учения. Некоторые из этих возможностей существуют внутри основных общественных институтов, таких как школьная система или система здравоох- ранения. Однако, как и в случае большинства основных жизненных навыков, люди учатся во всех социальных средах, в которых они оказы- ваются, и в процессе всей своей деятельности, поэтому повышение уровня санитарной гра- мотности не ограничивается такими инсти- тутами. Важную роль играют и другие среды и контексты, такие как семья, круг друзей, группы лиц равного статуса и средства мас- совой информации. Это означает, что в раз- личных личностных и социальных контекстах учения необходимо предоставлять разноо- бразные возможности научения санитарной грамотности. Поскольку для социального научения и участия в жизни общества тре- буется положительная обратная связь, при любых попытках содействовать санитар- ной грамотности необходимо обеспечивать такую положительную обратную связь, чтобы создавались благоприятные условия для появления доставляющего радость ощуще- ния своей способности добиться изменения в состоянии здоровья и в его детерминантах. Известные действенные методы – перспективные направления работы 1. Закладывать основы санитарной гра- мотности в раннем периоде развития ребенка. Возможности учиться, которые имеются у детей раннего возраста, чрезвы- чайно важны для развития в последующие Рис. 12. Модель взаимодействия совместимых уровней влияния и системы образования, ведущего к повышению уровня санитарной грамотности Индивиды Сети социального общения Организации Сообщества Группы населения Учебный план, обучение, получение знаний Партнерства и услуги Школьная среда, организация, дух школы Повышается уровень санитарной грамотности Экологический аспект Школа, укрепляющая здоровье Повышают уровень санитарной грамотности Улучшается здоровье и образованность Сфера образования 46 Санитарная грамотность годы. К таким возможностям относятся вза- имодействие с родителями и с другими чле- нами семьи, образовательные программы для детей раннего возраста, игра, программы воспитания детей через детей более стар- шего возраста и множество возможностей учения в детских дошкольных учреждениях. Такие возможности учения особенно исполь- зуются в процессе научения достижению благополучия. 2. Развивать и поддерживать методы школ, укрепляющих здоровье. Цель школы, укрепляющей здоровье, как метода, основан- ного на использовании особенностей разных социальных контекстов, состоит в том, чтобы соединить изменение поведения на индиви- дуальном уровне с изменением организаций и политики. При экологическом подходе к реше- нию этой задачи признается, что выработка основных знаний и жизненных навыков (в том числе тех, которые требуются для санитарной грамотности) является частью более широ- кой социальной системы, или экологии. Этот подход состоит из трех взаимодействующих компонентов – широкой программы сани- тарного просвещения, поддерживающей её благоприятной школьной среды и духа школы с ее партнерствами и предоставляемыми услугами. Метод школы, укрепляющей здо- ровье, совместим с экологической моделью, в которой особое значение придается дей- ствию и взаимодействию между индивидами, уровнями и системами: внутриличностными факторами, межличностными факторами, институциональными факторами, факторами сообщества и факторами государственной политики (вставка 7). 3. Преодоление препятствий, мешающих учению взрослых. Действия и вмешатель- ства на уровне политики, направленные на устранение социальных несправед- ливостей в сфере образования и связанных с образованием различий в санитарной гра- мотности, должны базироваться на ясном понимании того, почему люди не занима- ются познавательной деятельностью, а также на знании системных и структурных пре- пятствий и благоприятствующих факторов политики. Причины, по которым люди не участвуют в познавательной деятельности, установлены: это отсутствие мотивации, связанное с субъективными представлени- ями о том, что учение им не нужно, отсут- ствие интереса или уверенности в своих силах и прежний негативный опыт учения. Распространенными препятствиями явля- ются стоимость, нехватка времени и/или отсутствие транспорта или необходимость Вставка 7. Пример из практики: школы, укрепляющие здоровье В нескольких федеральных землях Германии мини- стерства образования реализуют программы Фонда Бертельсманна Anschub.de («Альянс за здоровые школы и здоровое образование в Германии») и Kitas bewegen («хорошие и здоровые детские сады»), для чего были сформированы смешанные частно-госу- дарственные партнерства. Эти программы связы- вают здоровье и образование и предусматривают осуществление медико-санитарных вмешательств с целью достижения прочных улучшений каче- ства образования и познавательной деятельности в общем контексте развития детей. Показателями успеха являются различные аспекты процесса уче- ния и преподавания, руководство и управление, а также климат и культура в школе. 47 ухода за детьми, а также языковой барьер (особенно у тех, кто не является носите- лем языка страны). Дополнительными поме- хами могут быть неосведомленность об имеющихся вариантах учебы и отсутствие необходимой информации или отсутствие и недоступность по стоимости нужного вида учебного курса или среды учения. Положи- тельное влияние на учебу детей таких людей могут оказывать программы обучения взрос- лых с ограниченными навыками. 4. Наилучший результат дают комбиниро- ванные и специализированные подходы. Комбинированные подходы к повышению уровня санитарной грамотности, такие как использование мультимедийных средств обу- чения, дают больший эффект, чем отдельно взятые методы. Подходы, соответствующие особенностям конкретной аудитории, эффек- тивнее подходов, которые этих особенностей не учитывают. Специализированные подходы подразумевают понимание субъективных представлений, установок, поведения, пред- почтений относительно учебы и носителей информации (например, печатные материалы, телевидение и социальные и другие сети на базе Интернета), которые характерны для раз- личных групп населения. Группы также можно разбить на сегменты по демографическим при- знакам или по признаку социальных установок. 5. Перспективными являются подходы, предусматривающие активное участие обучаемых. Применение принципов обра- зования, предполагающих активное участие обучаемых в этом процессе (способствующих размышлению, обсуждению и обмену полу- ченными знаниями между обучаемыми), должно помогать родителям получать, пони- мать и использовать медицинскую инфор- мацию в интересах своего собственного здоровья и здоровья своих детей. 6. Экспериментирование с новыми под- ходами к учению в целях обеспечения здоровья и благополучия. Учение в целях обеспечения благополучия создает опре- деленную объединяющую основу, придает определенный смысл процессу учения, соз- дает пространство, в котором собираются разные действующие субъекты для сотрудни- чества вне рамок своей профессиональной или социальной разобщенности, и поддержи- вает развитие многих видов грамотности. Учение в целях обеспечения благополучия (вставка 8): • подчеркивает уникальность и разнообразие всех детей и необходимость создавать системы, в которых этот факт принимается во внимание; • рассматривает детей как компетентных партнеров и больше, чем послушание, воспитывает личную ответственность; • рассматривает учение не только как познавательный, но и как целостный процесс, включающий многие аспекты; • переходит от стандартизированного образования к образованию, ориентированному на особенности каждого ребенка; • переходит от ведомственных к системным решениям в политике и в обществе. Сфера образования 48 Санитарная грамотность Основные первоисточники Alliance for Healthy Schools and Education in Ger- many [web site]. Gütersloh, BertelsmannStiftung, 2013 (http://www.bertelsmann-stiftung.de/cps/ rde/xchg/SID-AB9B9A13-141296AA/bst_engl/ hs.xsl/5129.htm, accessed 15 May 2013). Early child education [web site]. Gütersloh, Bertels- mannStiftung, 2013 (http://www.bertelsmann-stif- tung.de/cps/rde/xchg/SID-AB9B9A13-141296AA/ bst_engl/hs.xsl/335.htm, accessed 15 May 2013). Elham means to inspire [web site]. Al-Bireh, Elham, 2013 (http://www.elham.ps/English.php, accessed 15 May 2013). Hillage J, Savage J, Lucy D. Learning to be healthier: the role of continued education and training in tack- ling health inequalities. Sussex, Institute for Employ- ment Studies, University of Sussex, 2009. Kickbusch I. Learning for well-being. A policy priority for children and youth in Europe. A process for change. Paris, Learning for Well-being Consortium of Foundations in Europe, 2012. Kitas bewegen – für die gute gesunde Kita [Good and healthy kindergarten] [web site]. Gütersloh, BertelsmannStiftung, 2013 (http://www.bertels- mann-stiftung.de/cps/rde/xchg/SID-39D5DDF3- DC2ED4D8/bst/hs.xsl/107651.htm, accessed 15 May 2013). Nutbeam D. Health literacy as a public health goal: a challenge for contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion International, 2000, 15:259–267. Вставка 8. Пример из практики: учение в целях обеспечения благополучия Программа «Эльхам Палестина» – это программа, осу- ществляемая на Западном берегу реки Иордан и в секторе Газа и поддерживаемая Фондом всеобщего обра- зования. Ее цель состоит в повышении уровня физиче- ского, психического и социального благополучия детей и молодежи и улучшении среды, в которой они учатся. В программе выявляются, поддерживаются и распро- страняются инновационные методы работы. Поддержку в ее осуществлении оказывает партнерство с участием многих заинтересованных сторон, таких как министер- ства, Ближневосточное агентство помощи палестинским беженцам и организации работ (БАПОР), бизнес-сообще- ство, фонды, неправительственные организации и много- численные местные структуры. Исходя из убеждения, что местные сообщества способны стимулировать перемены на системном уровне, программа развивает предприни- мательство в среде работников образования. ©Universal Education Foundation/Elham Palestine 49 Simovska V et al. HEPS tool for schools – a guide for school policy development on healthy eating and physical activity. Utrecht, NIGZ – Netherlands Insti- tute for Health Promotion, 2010. Сфера образования 50 Санитарная грамотность Защита рынка часто оказывается важнее защиты здоровья. Поли- тические споры по поводу сани- тарной грамотности – это споры о власти и прозрачности: здесь речь идет о праве гражданина знать о происхождении и составе того или иного пищевого продукта, о пока- зателях внутрибольничной инфек- ции, о том, в каких торговых точках продают алкогольные напитки не- совершеннолетним, и об уровнях загрязнения окружающей среды и при этом получать эту информа- цию в такой форме, чтобы можно было легко понять ее общий смысл. Kickbusch Health literacy, social determinants and public policy Известные факты 1. Местные сообщества являются клю- чевой социальной средой для развития санитарной грамотности. В повседневной жизни решения, связанные со здоровьем, люди принимают дома и в местных сообществах. Обычно основными источниками медицинской информации являются семья, группа лиц равного статуса и местное сообщество. Они помогают формировать навыки функциональной сани- тарной грамотности применительно к выбору продуктов и услуг. Из этих источников можно получить важную информацию о том, какое пове- дение способствует укреплению и охране здо- ровья и предупреждению заболевания, а также о том, какие могут быть альтернативные способы лечения, самопомощи и помощи в семье и какие доступны услуги поддержки и первой помощи. Поддерживая и развивая потенциал интерактив- ной и индивидуальной санитарной грамотности, местные сообщества могут приводить в действие культурный капитал своих членов и тем самым вносить вклад в развитие сообщества в более широком плане и в укрепление социального капитала. 2. Для потребителей затрудняется выбор в повседневной жизни. В повседневной жизни выбрать здоровые варианты может быть затруд- нительно, потому что информация о том, какие формы поведения или какие виды продуктов являются здоровыми, может быть противоречи- вой или не вполне понятной. Например, часто люди неправильно судят о том, сколько калорий Среда бизнеса и торговли и среда местных сообществ 9 51 они потребляют или какова физическая нагрузка, которую они получают. Делая покупки, люди не всегда и не сразу понимают состав продуктов, например, продуктов, прошедших промышлен- ную переработку, или правильно оценивают точность утверждения о пользе продукта для здоровья, поскольку далеко не на всех продуктах указывается легкая для понимания информация или имеется понятная маркировка. Большинство продуктов не несут информации, необходимой для того, чтобы выбор более здоровых вариан- тов был более легким. Тем не менее, даже имея доступ к информации, люди часто делают выбор под влиянием эмоций или обстоятельств, на чем и строятся многие стратегии маркетинга (рис. 13). Известные действенные методы – перспективные направления работы 1. Создавать благоприятные окружающие условия для потребителей. Хотя людям и нужно понимать, например, какие пище- вые продукты полезны для здоровья, все большее признание получает тот факт, что в Осторожно: диабет! У вас должно быть здоровое питание! Надо быть более активным! Не смотрите ТВ! Не употребляйте наркотиков Не курите Хотите заработать болезнь сердца? Не потребляйте низкокачественной пищи! Так много информации! Так много вариантов выбора! Что все это означает? Рис. 13. Выбор здоровых вариантов Источник: адаптировано из WestOne Services (2013). Среда бизнеса и торговли и среда местных сообществ 52 Санитарная грамотность потребительской среде необходимы меры поддержки санитарной грамотности, осо- бенно в том, что касается пищевых продуктов и напитков. Здесь можно привести следую- щие примеры: • понятная маркировка: например, должно быть указано, сколько калорий содер- жится в порции продукта или в напитке; • система «светофора»: например, указание более здоровых и менее здоровых вариан- тов продуктов; • стратегии ориентирования потребителей: например, раскладка здоровых пищевых продуктов в привлекательном окружении и в легкодоступных местах; • законы о праве потребителей знать, что они покупают, и об ответственности за качество продуктов. 2. Предоставлять материалы с достовер- ной медицинской информацией. Самое важное – это обеспечение доступа к досто- верной, актуальной и понятной информа- ции, которая предусматривается законом (например, информация о продукте на пище- вых продуктах, прошедших промышленную переработку) или предоставляется государ- ственным учреждением (например, kiesBeter. nl в Нидерландах или NHS Choices в Соеди- ненном Королевстве) или независимыми субъектами, например, фондами (такими как Weisse Liste). Пациенты и потребители имеют право получать более широкие возможности и поддержку не только в виде качественной и независимой информации, но и в виде кон- сультаций и защиты их интересов. 3. Успешные вмешательства начинаются там, где находятся люди, и в них одно- временно используется несколько мето- дов. Все меры предпринимаются в среде, в которой люди живут, трудятся и играют. В осуществляемых вмешательствах призна- ется большое разнообразие стилей учения и одновременно используется несколько методов (вставка 9). Так, например, доказано, что регулирование продвижения на рынок Вставка 9. Пример из практики: работники парикмахерских салонов В Соединенном Королевстве в мероприятиях, направ- ленных на улучшение общей гигиены рук, инфор- мированности о профилактике гриппа и снижение профессионального риска кожных заболеваний в результате обращения с химическими веществами или недостаточного высушивания рук, в качестве целевой группы были выбраны работники парик- махерских салонов. Распространение письменной информации было сведено к минимуму, а вместо этого по почте после соответствующей кампании в СМИ и путем вручения лично представителями местных органов самоуправления распространялись наборы «день борьбы за здоровье рук», содержавшие простую листовку, плакат, наклейки и магниты для холодиль- ника. Чрезвычайно действенным методом оказалось размещение плакатов в торговых точках и отраслевых журналах и проведение специальных просветитель- ских занятий в профессиональных училищах. В вос- точной части Англии в ходе кампании «Выше голову!» использовалась реальная среда в парикмахерских и возможность общения с клиентами, чтобы поднять вопрос о психическом здоровье в рамках националь- ной кампании «Пора меняться», направленной на борьбу со стигматизацией психических расстройств. Работники салонов могли отсылать клиентов к имею- щимся в салоне материалам и информации об услугах, которые касались тем, возникавших в ходе беседы. 53 табачных изделий, алкоголя и пищевых про- дуктов для детей с высоким содержанием калорий и сахара реально приводит к сни- жению потребления, когда оно сочетается с кампаниями по повышению осведомленности и информированию населения, построенных с учетом представлений, знаний и социальных установок тех групп населения, чье поведение требуется изменить. 4. Делать выбор более здоровых вариантов самым легким выбором: использовать прием подталкивания для стимулиро- вания перемены в поведении. Термином «подталкивание» описывается любой аспект архитектуры выбора, который предсказуе- мым образом изменяет поведение людей, не запрещая при этом никаких вариантов и не затрагивая существенно их экономической заинтересованности. Тактика подталкивания требует, чтобы медицинские работники ушли от своей роли специалистов, указывающих людям, что нужно делать, и стали посредни- ками в передаче знаний и архитекторами выбора (вставка 10). Основные первоисточники Kickbusch I. Health literacy, social determinants and public policy. 20th IUHPE World Conference on Health Promotion, Geneva, Switzerland, 11–15 July 2010 (http://iuhpe.gesundheitsfoerderung.ch/ downloads/en/Programme/abstracts/2010_06_23- download-SYMPOSIA-MONDAYpm.pdf, accessed 15 May 2013). KiesBeter.nl [web site]. Bilthoven, RIVM, 2013 (http:// www.kiesbeter.nl, accessed 15 May 2013). Lifestyle choices [web site]. West Perth, WestOne Services, 2013 (http://www.westone.wa.gov. au/k-12lrcd/learning_areas/human_bio_science/ hbiol2a/idea1/d1.html, accessed 15 May 2013). Вставка 10. Примеры мероприятий, в которых используется тактика подталкивания Тактика подталкивания в области борьбы с курением может включать проведение кампаний в СМИ, в кото- рых всячески выделяются некурящие люди и прово- дится мысль о том, что большинство людей не курят, а большинство курильщиков желают бросить курить, а также минимизируются ассоциации с курением, для чего из поля зрения убираются сигареты, зажигалки и пепельницы. В отношении алкоголя тактика подталкивания может включать подачу напитков в меньших рюмках и бокалах, более зримый показ снижения потребле- ния алкоголя в кампаниях в СМИ, в которых должна проводиться мысль о том, что большинство людей не потребляют алкоголя в чрезмерных количествах. Подталкивание в области питания может включать такие приемы, как выделение в тележках супермар- кетов специальных отсеков для фруктов и овощей и подачу в качестве дополнительного блюда к основ- ному заказу по умолчанию не картофельных чипсов, а салата. В области физической активности можно делать в общественных зданиях более заметными и привле- кательными лестницы, а не лифт, и также всячески выделять езду на велосипеде в качестве средства передвижения и для этого, например, внедрять в городах программы аренды велосипедов. Источник: Marteau T et al. Judging nudging: can nudging improve population health? British Medical Journal, 2011, 342:d228. Среда бизнеса и торговли и среда местных сообществ 54 Санитарная грамотность Marteau T et al. Judging nudging: can nudging improve population health? British Medical Journal, 2011, 342:d228. NHS choices: your health, your choices [web site]. London, National Health Service, 2013 (http://www. nhs.uk, accessed 15 May 2013). Sørensen K, Brand H. Health literacy – a strategic asset for corporate social responsibility in Europe. Journal of Health Communication, 2011, 16(Suppl. 3):322–327. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: improving decisions about health, wealth and happiness. New Haven, Yale University Press, 2008. Weisse Liste: Wegweiser im Gesundheitswesen [web site]. Berlin, Bertelsmann Stiftung, 2013 (http:// www.weisse-liste.de, accessed 15 May 2013). 55 Каждый год в Европейском союзе теряется около 350 миллионов рабочих дней, а одной из глав- ных причин болезни признаются стресс и депрессия. Ожидается, что в период между 2020 и 2060 гг. чис- ленность населения трудоспособ- ного возраста в Европе сократится на 13,6%, а число работающих в возрасте старше 65 лет увеличится. Healthy workplace, healthy society: blueprint for business action on health literacy Известные факты 1. Положительного эффекта можно добиться за счет изменения поведения на более здоровое на предприятиях и в организа- циях. Особенно действенными в поощрении стабильно здорового изменения в поведении и санитарного просвещения показали себя программы укрепления здоровья и благопо- лучия, осуществляемые на предприятиях и в организациях, где работают люди. Наиболь- шего успеха эти программы достигают не тогда, когда их осуществляют в дополнение к каким-либо предлагаемым мерам, а когда они интегрированы в базовые стратегии орга- низации (вставка 11). Вмешательства, осущест- вляемые предприятиями и организациями, отличаются чрезвычайной эффективностью в первую очередь среди мужчин, до которых обычно труднее донести какие-либо идеи, касающиеся здоровья, чем до женщин. Дока- зано, что вмешательства на работе помогают предупреждать несчастные случаи, снижают риск производственных или профессиональ- ных заболеваний, улучшают варианты выбора образа жизни и снижают риск неинфекци- онных заболеваний. Также имеются данные о том, что они противодействуют факторам стресса (таким как отсутствие уверенности в сохранении рабочего места, предъявляемые требования и возможность контроля, при- лагаемые усилия и получаемое вознаграж- дение на работе2) и проблемам, связанным 2 Модель "предъявляемые требования–возможность контроля" и модель несоответствия прилагаемых усилий получаемому вознаграждению – это две модели стресса на работе, которые помогают выявить определенные характеристики работы, важ- ные для благополучия наемного работника. Модель "предъяв- ляемые требования–возможность контроля" показывает, что наиболее негативные последствия психического напряжения наступают в тех случаях, когда предъявляемые требования к Социальная среда на предприятиях и в организациях 10 56 Санитарная грамотность с достижением разумного соотношения между личной жизнью и работой. 2. Имеются убедительные экономические аргументы в пользу выделения средств на повышение уровня санитарной гра- мотности. Повышение уровня санитарной грамотности в рамках комплексных про- грамм укрепления здоровья и благополучия улучшает показатели выхода на работу, про- изводительности труда, участия в делах пред- приятия, а также помогает сохранять кадры и снижать расходы на здравоохранение. Там, где за оплату медико-санитарной помощи отвечает работодатель, отдача на вложение в санитарную грамотность работников состав- ляет, по имеющимся оценкам, 4:1. 3. Меняющиеся условия работы налагают больше ответственности на работников. Некоторые предприятия и организации в сфере обслуживания стали виртуальными: их работники превратились в «кочевников», переезжающих с места на место или работаю- щих в разных местах. Это изменение означает, что у работодателей стало меньше возмож- ности контролировать программы поддер- жания здоровья и благополучия и возникают новые способы повышения уровня санитар- ной грамотности работников. работнику высоки, а возможность принимать самостоятельные решения низка. Модель несоответствия прилагаемых усилий получаемому вознаграждению исходит из того, что эмоциональ- ный дистресс и негативные последствия для здоровья наступают в тех случаях, когда имеет место субъективно воспринимаемое несоответствие между прилагаемыми на работе усилиями и получаемым за них вознаграждением. Вставка 11. Пример из практики: программы поддержания хорошего здоровья на предприятиях и в организациях Компания «Джонсон и Джонсон» разработала и с 1979 г. осуществляет комплексную и целостную программу поддержания хорошего здоровья прямо на рабочих местах для своих сотрудников. Эта программа, охва- тывающая более 115500 работников во всем мире, включает следующие элементы: • финансовые стимулы, побуждающие сотрудни- ков пройти процесс оценки рисков для здоровья с последующим консультированием; • санитарное просвещение и инструктирование по вопросам здоровья на рабочем месте, в рамках которого сотрудники имеют возможность доступа к медицинским услугам, включая инструктиро- вание по управлению стрессом и поддержанию хорошего здоровья, а также прохождения момен- тального биометрического скрининга состояния здоровья, включая измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела, анализ на содержание глюкозы в крови и на содержание холестерина; • доступ к залам фитнесса и комнатам для занятия физическими упражнениями; • торговые автоматы с широким выбором здоровых легких закусок и напитков; • свободные от табачного дыма территории предприятий; • персональные направления к медицинским специалистам тех сотрудников, которые нужда- ются в постоянной помощи, связанной с ведением болезни и управлением рисками. Оценки этой программы, проведенные в 1995–1999 гг. и затем повторно в 2007–2009 гг., показали высокий уровень участия в ней сотрудников компании, сокра- щение общих расходов корпорации на медико-сани- тарную помощь и снижение показателя невыходов на работу по болезни. Эта программа также привела к значительному уменьшению факторов риска для здоровья сотрудников, таких как малоподвижный образ жизни (с 39% до 20%), курение (с 12% до 4%), повышенное кровяное давление (с 14% до 6%) и повышенный уровень холестерина (с 19% до 5%). 57 Известные действенные методы – вмешательства на уровне политики и другие меры 1. Можно разработать стратегический под- ход к программам повышения уровня санитарной грамотности на предприя- тиях и в организациях (рис. 14). К числу известных действенных мер отно- сятся следующие: • выполнение высшим звеном управления руководящей роли в принятии и реализации инициатив «здоровое предприятие»; • привлечение к участию в программах людей на всех уровнях – от совета директоров до рабочих в производственных цехах; • привлечение сотрудников и заинтересован- ных сторон к разработке и непрерывному осуществлению программ посредством соз- дания привлекательного брэнда программы и непрерывного общения с людьми; • создание в организации благоприятной среды, в которой обеспечены согласованность с дру- гими приоритетами и интегрирование ини- циатив с уже действующими в организации программами поддержания хорошего здо- ровья и оказания работникам других видов помощи (вставка 11); • своевременное решение проблем, касаю- щихся таких программ; • включение в программы таких мер вмеша- тельства, в которых учитываются самые раз- личные стили учения; • поддержание динамизма и свежести про- граммы в долгосрочной перспективе; • вовлечение семей; • сохранение простоты программы и её основ- ной идеи и обеспечение её соответствия ком- мерческим потребностям; • отражение разнообразия кадрового соста- ва и учёт всех особенностей культуры сотруд- ников; • прогнозирование и оценка результатов про- граммы по строгим критериям до и после осу- ществления мер вмешательства. 2. Обеспечение среды, благоприятствую- щей выбору более здоровых вариантов. К числу действенных инициатив относятся организация здоровых обедов, здорового общественного питания и продажи здоровых продуктов по месту работы; открытые лест- ничные колодцы, устройство пешеходных дорожек и установка указателей, не только показывающих расстояние, но и поощря- ющих физическую активность; выделение комнат для разминки с оборудованием для растягивания позвоночника и снабжение бесплатной фильтрованной водой. Кроме того, имеющиеся данные подтверждают, что положительный эффект дают усилия по охвату членов семей в рамках мероприя- тий по просвещению и целенаправленному информированию работников, предложение здоровых ужинов с доставкой на дом из кафе для сотрудников предприятия/организации, открытый доступ для членов семьи и/или местного сообщества к физкультурно-оздо- ровительным объектам компании и корпо- ративная поддержка занятий физкультурой в школах, на детских игровых площадках и в парках. Социальная среда на предприятиях и в организациях 58 Санитарная грамотность Рис. 14. Примерный план повышения уровня санитарной грамотности на предприятии/в организации Источник: Healthy workplace, healthy society: blueprint for business action on health literacy. Brussels, Joint Venture of Business Action on Health Literacy, CSR Europe, 2013 (http://www.csreurope.org/pages/en/hl_blueprint.html, accessed 15 May 2013). Санитарная грамотность ШАГ 4 Согласовать и установить приоритеты ШАГ 5 Остановиться. Начать. Продолжить. ШАГ 6 Оценить эффективность ШАГ 3 Провести анализ и количественную оценку Группа, отвечающая за проект, и форум (форумы) заинтересованных сторон Политика, практика, вмешательства и решения Методики оценки Методики количественной оценки и анализа ШАГ 1 Составить экономическое обоснование ШАГ 2 Обеспечить поддержку со стороны руководства компании Методы принятия решений 59 3. Создавать материальную заинтересо- ванность в изменении поведения. Пред- приятия и организации могут создавать материальную заинтересованность своих работников в переходе к здоровому образу жизни. Выплата дотаций работникам, которые решают не ездить на работу в автомобиле, например, увеличивает долю работников, которые ходят на работу пешком или приез- жают на велосипеде. К другим стимулам отно- сятся снижение размеров страховых взносов для сотрудников, имеющих повышенный риск развития хронического заболевания, которые проходят оценку рисков для здоровья и уча- ствуют в рекомендуемых мероприятиях по инструктированию по вопросам здоровья. Также улучшают показатели здоровья и сни- жают затраты на здравоохранение программы поддержки со стороны лиц равного статуса (вставка 12). Основные первоисточники Anderson P et al. Communicating incentives for health. Journal of Health Communication: Inter- national Perspectives, 2011, 16(Suppl. 2):107–133. Chu C et al. Health-promoting workplaces – international settings development. Health Pro- motion International, 2000, 15:155–167. Elliot DL et al. The PHLAME (Promoting Healthy Lifestyles: Alternative Models’ Effects) Firefighter Study: outcomes of two models of behavior change. Journal of Occupational & Environmental Medicine, 2007, 49:204–213. Вставка 12. Примеры из практики: программы поддержки со стороны лиц равного статуса и укрепления здоровья, осуществляемые на предприятиях и в организациях Автомобильная компания «Фольксваген», штаб-квар- тира которой расположена в Германии, для при- влечения своих сотрудников к активному участию в программах организовала во многих подразделе- ниях кружки здоровья. Перед этими группами, ориен- тированными на решение проблем, была поставлена задача выявить проблемы, связанные со здоровьем, и возможные пути улучшения здоровья. Благодаря этой инициативе, которая была подкреплена соот- ветствующим обучением людей, было наполовину уменьшено число невыходов на работу – с 24 дней на одного работника в 1986 г. до 12 дней в 1996 г., и в результате улучшения здоровья была достигнута ежегодная экономия расходов на персонал в сумме примерно 50 миллионов долларов США. Еще одно исследование, проведенное среди пожар- ных в Соединенных Штатах Америки, показало, что поддержка со стороны лиц равного статуса оказалась действенным средством улучшения питания, повыше- ния уровня физической активности и общего благо- получия. В результате исследования в транспортном секторе в Соединенных Штатах Америки было уста- новлено, что программы поддержки со стороны лиц равного статуса привели к значительному снижению травматизма в данном секторе, а соотношение выгод и затрат составило 26:1. Национальным институтом здравоохранения и кли- нического совершенства Национальной службы здра- воохранения Англии опубликована серия руководств, посвященных программам укрепления здоровья на доказательной основе на предприятиях и в организа- циях, включая программы борьбы с курением, повы- шения уровня физической активности и психического благополучия. Социальная среда на предприятиях и в организациях 60 Санитарная грамотность Healthy workplace, healthy society: blueprint for busi- ness action on health literacy. Brussels, Joint Venture of Business Action on Health Literacy, CSR Europe, 2013 (http://www.csreurope.org/pages/en/hl_blueprint. html, accessed 15 May 2013). Heinen L, Darling H. Addressing obesity in the work- place: the role of employers. Milbank Quarterly, 2009, 87:101–122. Miller TR, Zaloshnja E, Spicer RS. Effectiveness and benefit-cost of peer-based workplace substance abuse prevention coupled with random testing. Accident Analysis and Prevention, 2007, 39:565–573. Shoup D. Evaluating the effects of cashing out employer-paid parking: eight case studies. Transport Policy, 1997, 4:201–216. Sørensen K, Brand H. Health literacy – a strategic asset for corporate social responsibility in Europe. Journal of Health Communication, 2011, 16(Suppl. 3):322–327. Spicer RS, Miller TR. Impact of a workplace peer- focused substance abuse prevention and early intervention program. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 2005, 29:609–611. Workplace Wellness Alliance. Case study J&J. Geneva, World Economic Forum, 2012 (http://alliance. weforum.org/Case-Studies/case-study-jj.htm, accessed 15 May 2013). 61 Медицинская информация часто бывает недоступной из-за несо- ответствия между требованиями систем здравоохранения к уров- ню грамотности и навыками гра- мотности у среднестатистического взрослого. Rima E. Rudd Health service interventions – navigating health systems and partnering with health professionals (неопубликованная работа) Известные факты 1. Ориентация во все более усложняю- щихся лабиринтах систем здравоохра- нения представляет собой серьезную трудность для пациентов и членов их семей. Учреждения здравоохранения пред- ставляют собой сложную по своей струк- туре рабочую среду, в которой кипит бурная деятельность, имеется множество входов, оживленных коридоров и многослойных указателей и плакатов и которая наполнена звуками чужих языков – языков лекарств, сестринского дела, различных родственных медицинских профессий. Для ориентации в таких учреждениях нужно быть весьма иску- шенным пациентом. Первые исследования показали, что во всех странах и во всех рай- онах внутри стран имеются многочисленные, но сходные барьеры. К ним относятся непонят- ные веб-сайты, невразумительные ответы по телефону и неясные уличные указатели, плохо обозначенные входы, переходы и пункты назначения, сложные карты, не соответствую- щие указателям или цветовому обозначению мест, пестрящие жаргоном бланки для записи сведений о здоровье и семейном положении для оформления таких юридических доку- ментов, как осознанное согласие, и для кри- тически важных указаний, таких как указания о том, как готовиться к прохождению анали- зов, или об уходе на дому после выписки из стационара. Всё это может представлять боль- шую трудность для взрослых, не говоря уже о детях и подростках. 2. Пациенты сталкиваются с многочислен- ными требованиями в отношении гра- мотности и с необходимостью прини- мать все более трудные решения. Это может включать оценку информации на пред- мет ее достоверности и качества, анализ отно- сительных рисков и выгод, расчет дозировки лекарственных средств, толкование резуль- татов анализов или приведение медицин- ской информации в определенную систему. Для выполнения этих задач человеку могут потребоваться следующие качества: обладать визуальной грамотностью (т.е. уметь пони- мать графики или иную визуальную информа- цию), обладать компьютерной грамотностью (т.е. уметь работать с компьютером), обладать Учреждения здравоохранения 11 62 Санитарная грамотность информационной грамотностью (т.е. уметь получать и использовать нужную ему инфор- мацию), обладать медийной грамотностью (т.е. уметь отделять достоверную инфор- мацию от рекламной шелухи) и, наконец, обладать числовой или вычислительной гра- мотностью (т.е. уметь вычислять или опери- ровать числами). 3. Материалы с медицинской информа- цией часто пишутся на корявом языке, поэтому требования к грамотности ста- новятся непомерными. Имеется множе- ство подтверждений того, что требования, предъявляемые медицинскими материалами (в печатном виде или в Интернете) к грамот- ности явно не соответствуют навыкам гра- мотности среднестатистического взрослого, окончившего среднюю школу. Более 1500 исследований, прошедших строгое научное рецензирование, показывают, что медицин- ские материалы во всем спектре областей контента и форматов (например, брошюры для пациентов, указания при выписке или указания о приеме лекарственных средств, формы, перечни и графики) имеют неудачную компоновку, плохо написаны и рассчитаны на чрезвычайно искушенную аудиторию. 4. Письменная и устная речь поставщиков медицинских услуг недостаточно ясна и не отличается высоким качеством. С умением медицинских работников вести общение с пациентами связаны исходы меди- цинской помощи. Исследования показывают, что пациентам нужны определения терминов, конкретные примеры, иллюстрации, рассказ и сигналы с напоминаниями. Им требуется помощь в решении проблем и их нужно активно поощрять к тому, чтобы они задавали вопросы. Хороший опыт в этом отношении накоплен в сфере разработки руководств по передовой практике работы. 5. Новые модели «ведения бизнеса» могут создавать новые препятствия. Принятие коммерческого подхода к реформе здраво- охранения, при котором руководствуются критериями достижения в конечном итоге большей рациональности, часто приводит к переориентации приоритетов. Экономиче- ские ценности, присущие промышленному и/ или коммерческому подходу к делу, во мно- гих случаях заменили собой основополагаю- щую приверженность принципу обеспечения доступа и оказания помощи многим уязвимым группам, таким как малообеспеченные лица, люди пожилого возраста и безработные. Например, система управления расписанием посещений медицинских работников умень- шает количество времени контакта между поставщиками помощи (особенно врачами) и пациентами и сокращает возможности обмена информацией между ними. 6. Санитарная грамотность влияет на поль- зование медицинскими услугами. Европей- ское обследование санитарной грамотности населения показывает, что санитарная грамот- ность в европейских странах не столь выра- женно, но статистически значимо коррелирует с пользованием медико-санитарными услу- гами, например, с частотой пользования ста- ционарными услугами (рис. 15). 63 Рис. 15. Частота пользования стационарными услугами в течение последних 12 месяцев в зависимости от числа баллов по шкале Общего индекса санитарной грамотности для 7764 респондентов в Европейском обследовании санитарной грамотности населения Источник: адаптировано из Comparative report on health literacy in eight EU member states. The European Health Literacy Project 2009–2012. Maastricht, HLS-EU Consortium, 2012 (http://www.health-literacy.eu, accessed 15 May 2013). 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ≥6 раз 3–5 раз 0 раз 1–2 раза П ро це нт п ол ьз ов ан ия с та ци он ар ны м и ус лу га м и по ч ас то те <15 15–20 20–25 25–30 30–35 35–40 40–45 45–50 Число баллов по шкале Общего индекса санитарной грамотности Известные действенные методы – перспективные направления работы 1. Рассматривать санитарную грамотность населения как проблему для систем, организаций и учреждений. В несколь- ких ключевых исследованиях в области санитарной грамотности населения едино- душно рекомендуется, чтобы системы здра- воохранения активно стремились понять потребности обслуживаемого населения и выстраивали модели предоставления помощи так, чтобы никто не остался неохва- ченным. В целом ограниченная санитарная грамотность должна рассматриваться не как проблема пациентов и граждан, а как про- блема для поставщиков медико-санитарной помощи и систем здравоохранения, требу- ющая, чтобы они шли навстречу населению и устанавливали более полноценное обще- ние с пациентами, гражданами и семьями. Имеется информация о большом количестве разнообразных действенных вмешательств, осуществляемых с опорой на доказательную основу (таблица 5). 2. Принять политику, направленную на то, чтобы все информационные материалы содействовали санитарной грамотности. Системам здравоохранения следует поду- мать о том, чтобы в качестве первого шага в решении проблемы санитарной грамотности принять политику, направленную на то, чтобы письменные, мультимедийные и основанные Учреждения здравоохранения 64 Санитарная грамотность Таблица 5. Улучшение среды, благоприятствующей санитарной грамотности населения, в учреждениях здравоохранения: методический инструментарий Область улучшения Проблемы Предлагаемые меры Веб-сайты • Обычно разрабатываются для привлекательности, а не для удобства пользования • Облегчить навигацию по сайту и возвращение на домашнюю страницу • Дать возможность пользователям посылать запросы • Давать ответы на наиболее распространенные запросы Телефонные звонки • Записываемая информация часто проговаривается очень быстро • На многие вопросы оператор не может ответить • Слишком долго приходится ожидать ответа, часто происходит разъединение • Тщательно отработать систему записи звонков и провести ее пробное испытание • Дать операторам общую ориентацию и организовать их обучение • Для часто задаваемых вопросов снабдить операторов письменными заготовками Вход в учреждение • Нечеткие указатели • На разных входах не указывается, куда ведет этот вход • Сделать более ясными указатели на улицах и над входами в учреждение Получение справок о расположении служб и кабинетов • Сотрудники в справочном окне часто бывают приветливы, но их указания не всегда понятны • Многие сотрудники не знают плана расположения кабинетов в своем учреждении • Карты очень сложны • На указателях не употребляются одни и те же или общеизвестные слова • Дать общую ориентацию и организовать обучение использованию понятного языка • Обеспечить пациентов брошюрами для ориентации в учреждении • При строительстве новых зданий не оставлять размещение и форму указателей на усмотрение проектировщиков • Считать всех сотрудников официальными представителями учреждения и дать им подробную информацию об учреждении Ведение разговора • Разговор изобилует медицинским жаргоном • Сориентировать соответствующим образом всех сотрудников • Обучение использованию понятного языка на Интернет-технологии информационные материалы и сообщения, адресованные насе- лению, способствовали повышению уровня санитарной грамотности. Такая политика должна предусматривать обязательное использование в сфере здравоохранения понятного языка. Для обеспечения коммуни- кации на понятном языке и апробирования 65 Таблица 6. Пути внедрения понятного языка в учреждениях здравоохранения Область улучшения Проблемы Предлагаемые меры Словарь и длина предложений • Чрезмерное употребление жаргона • Использование медицинских и прочих научных терминов без определения их значения • Использование длинных и сложных предложений • Использовать понятный язык • Использовать ясную и простую (но не примитивную) письменную и устную речь • Использовать язык, понятный детям Организация и структура материалов • Материалы пишутся без учета читательской аудитории и без должного внимания к процессу чтения • Люди часто перегружены информацией, представляемой в сложных форматах • Составлять материалы так, чтобы их было легко читать • Проверять ясность изложения • Использовать подсказки, касающиеся организационной структуры и расположения отделений и кабинетов • Организовывать информацию в соответствии с предпочтениями и приоритетами читателей • Проводить апробацию написанных материалов • Применять метод обратного воспроизведения при устной подаче информации Процессы планирования и разработки • Материалы часто разрабатываются с позиции специалистов • В публикации материалов не хватает профессиональной строгости • Прием у врача построен так, что у пациента почти не остается возможностей для того, чтобы задать вопросы • Регулировать процесс разработки и рецензирования наиболее важных текстов • Требовать проведения апробации среди представителей целевой аудитории, включая детей и подростков • Поощрять и поддерживать людей, когда они задают вопросы и определяют программу действий Строгость требований • Практически не существует требований в отношении проектирования, апробации и публикации материалов • Мало протоколов оценки навыков коммуникации у медицинских работников • Разработать и применять правила проектирования, апробации и публикации наиболее важных медицинских текстов • Проводить обучение и применять методы обратного воспроизведения полученной информации • Установить требования в отношении навыков коммуникации для экзаменов на получение лицензии Учреждения здравоохранения материалов и методик в области здравоохра- нения на реальных пользователях имеются стандарты, разработанные с использованием научных данных (таблица 6). Необходимо изменить форму подачи медицинской инфор- мации в печати, в Интернете и в дискуссиях. В отношении материалов в печатном и онлай- новом формате рекомендуется следующее: 66 Санитарная грамотность создание внутри учреждений советов по вну- треннему рецензированию с введением мини- мальных требований в отношении строгой апробации с участием членов целевых чита- тельских аудиторий; подтверждение пере- работки материалов в целях облегчения их использования и обеспечения большей ясно- сти; составление отчетов о процессах оценки и об их результатах. 3. Сделать способность учитывать уро- вень санитарной грамотности одним из критериев качества при оценке органи- зации медико-санитарной помощи. Сани- тарную грамотность необходимо включить в число важных критериев при оценке каче- ства специалистов и учреждений. Принятие «универсальных мер предосторожности» в отношении санитарной грамотности означает распространение передовых методов устного общения на всех медицинских работников, которые общаются с пациентами. Критерии, касающиеся грамотности и/или санитарной грамотности, должны быть неотъемлемой частью любой оценки программы, проводи- мой внутри организации, чтобы таким обра- зом можно было получить представление о том, насколько предпринимаемые иници- ативы снижают или усугубляют различия в санитарной грамотности, а в процессы пла- нирования, стратегического руководства и обеспечения и улучшения качества должны вовлекаться пользователи услуг. Сюда также входит создание среды, которая освобождает людей от чувства неловкости, в которой паци- ентам и посетителям не стыдно попросить помощи, где люди чувствуют, что их приходу рады, где каждому предлагается помощь, ясные указатели и обозначения облегчают ориентировку, предоставляются матери- алы, удобные и легкие в использовании, а разговор ведется в дружеском тоне и без жаргонных слов. 4. Выделять средства на профессиональ- ное образование. Необходимо обучать поставщиков медико-санитарной помощи навыкам более полноценного общения, чтобы им было легче оказывать помощь людям с ограниченной санитарной грамотностью. Обучение должно быть нацелено на улучше- ние у врачей и медсестер навыков общения и понимания культурных особенностей, ген- дерных различий и особенностей различных возрастных групп. Кроме того, должны быть улучшены навыки медицинских работников, необходимые для поощрения лиц с хрони- ческими заболеваниями к тому, чтобы они учились друг у друга, создавали партнерства, совместно ставили цели и изменяли свое пове- дение. Наибольший эффект обучение дает в тех случаях, когда при его организации учи- тываются мнения и интересы пользователей услуг с ограниченной санитарной грамотно- стью, которые часто недостаточно представ- лены в клинических исследованиях. Сегодня нужны специалисты нового типа, которые могут вести людей к их целям в отношении здоровья. Специалисты нового типа нужны в местных сообществах и во всех лечебных учреждениях, чтобы выступать в роли защит- ников, советчиков и поводырей. 5. Использовать Международную сеть боль- ниц и служб здравоохранения, содей- ствующих укреплению здоровья, а также 67 европейские организации пациентов для повышения уровня санитарной грамот- ности. Организация здравоохранения, бла- гоприятствующая санитарной грамотности, играет важную роль образца для больниц и служб здравоохранения. Санитарная грамотность населения – это одна из основ- ных концепций в деле укрепления здоровья. Важным элементом в стратегиях и тактике Сети является принцип учета особенностей разных социальных сред. Поэтому сети, подобные этой, являются важным ресурсом для пропа- ганды и распространения больниц, благопри- ятствующих санитарной грамотности. Учреждения здравоохранения 68 Санитарная грамотность Указания по применению и преду- преждения, написанные на упаковке лекарственного средства, отпуска- емого по рецепту, часто изложены нечетко и непонятно, излагаемая врачом или медсестрой во время приема пациента информация часто бывает неполной, аптеки могут не консультировать людей или не да- вать документации, которая необ- ходима для того, чтобы обеспечить безопасное употребление данного лекарства, а инструкции, даваемые при выписке из стационара, могут быть слишком сложны для понима- ния и выполнения. Michael S. Wolf Promoting health literacy among health systems (неопубликованная работа) Известные факты 1. Ошибки в лечении распространены, опасны и могут быть избегнуты. В каче- стве коренных причин ошибок в лечении, неблагоприятных событий и неудовлет- ворительных исходов лечения называют сомнительное назначение и неясную марки- ровку лекарственных препаратов в сочетании с неиспользованием врачами и фармацевтами известных возможностей в устной форме про- консультировать людей по новым рецептам. Эта проблема упорно сохраняется, несмотря на возросшую доступность во врачебной и фармацевтической практике систем и тех- нологий электронных историй болезни. Известные действенные методы – перспективные направления работы 1. Широко разрекламированный и проверен- ный на практике «универсальный бланк назначения лечения» предназначен для того, чтобы унифицировать порядок написания врачами указаний относительно медикамен- тозного лечения таким образом, чтобы эти указания были предельно ясными и ориенти- рованы на понимание пациентом: «примите две таблетки утром и примите две таблетки вечером», а не так, как иногда пишут – «при- нимайте по две таблетки дважды в день» (рис. 16). Благодаря использованию системы электронных историй болезни эти указания можно сделать единообразными для всех лекарственных средств, а при выписке из стационара автоматически могут выдаваться Пример: приверженность медикаментозному лечению 69 дополнительные информационные листки на одной странице, содержащие всю инфор- мацию о лекарствах, чтобы помочь пациенту безопасно и правильно применять их. Иссле- дования уже показали, что «универсальный бланк назначения лечения» может суще- ственно повысить способность пациентов правильно продемонстрировать, как нужно применять назначенный препарат, и найти наиболее рациональный способ соблюдения режима лечения одновременно несколькими препаратами, а также сохранить надлежащую, устойчивую приверженность лечению. Если пациент обращается со своей проблемой в аптеку, эти же указания, написанные на «уни- версальном бланке назначения лечения», могут быть выданы через аптечную систему учета отпуска лекарственных препаратов, и таким образом будет обеспечено полное соответствие между информацией, предо- ставляемой врачом и аптекой. В конечном итоге инструкция по применению лекар- ственного препарата, содержащаяся на эти- кетке, которая может представлять собой наиболее заметный источник информации, многократно попадающийся на глаза паци- ентам, будет содержать эти более ясные и доступные для понимания указания. Рис. 16. Пример универсального бланка назначения лечения Источник: адаптировано из Wolf M. A universal medication schedule to promote patient understanding and use. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2009 (www.ahrq.gov/legacy/about/ annualconf09/wolf/wolf.ppt, accessed 15 May 2013). Примите 1 таблетку утром (или во время отхода ко сну) Примите 1 таблетку утром 1 таблетку вечером Примите 1 таблетку утром 1 таблетку в полдень 1 таблетку вечером Примите 1 таблетку утром 1 таблетку в полдень 1 таблетку вечером 1 таблетку во время отхода ко сну Примите 1 или 2 таблетки До приема следующей таблетки должно пройти не менее 4 часов Прекратите прием, когда примете в течение 1 дня 6 таблеток Утро: 06:00–08:00 Полдень: 11:00–13:00 Вечер: 16:00–18:00 Время отхода ко сну: 21:00–23:00 Учреждения здравоохранения 70 Санитарная грамотность Известные факты 1. Итоговые показатели здоровья боль- ных диабетом с ограниченной грамот- ностью можно значительно улучшить. Персонализированное просвещение, при котором больные диабетом имеют прямой контакт с медицинским работником, оказы- вает большее влияние на знания о диабете и самоэффективность, чем мультимедийные вмешательства без личного контакта. Ком- плексные программы поддержки ведения диабета оказывают наибольшее влияние на клинические исходы у людей с ограниченной грамотностью. Поведение, ориентированное на самостоятельное ведение болезни, улуч- шается, когда вмешательства сосредоточены на постановке целей и выработке планов действий. 2. Рандомизированные клинические испытания показывают, что у людей, страдающих диабе- том, с высокой и ограниченной грамотностью можно улучшить такие итоговые показатели здоровья, как систолическое кровяное дав- ление и уровень гликированного гемогло- бина (HbA 1c ), если вовлечь их в комплексные программы ведения диабета, а не ограни- чиваться автоматизированной поддержкой по телефону, мультимедийными вмешатель- ствами или групповыми посещениями. Известные действенные методы 1. Разработать и поддерживать программы самостоятельного ведения хронической болезни. Поддержка санитарной грамот- ности и расширение возможностей людей, страдающих хронической болезнью, и членов их семей для успешного самостоятельного ведения своего заболевания означает пре- доставление не только необходимой меди- цинской информации, но и возможностей и условий для выработки навыков, уверенно- сти и знаний. Это включает снижение сложно- сти медицинской информации. Действенность всех вариантов возрастает, когда создаются окружающие условия, которые поощряют поставщиков услуг к тому, чтобы они сочетали традиционное оказание помощи с поддерж- кой самостоятельного ведения заболевания, в которой ведущую роль играют лица, нахо- дящиеся в таком же положении, и в которой предполагаются новые роли для пользовате- лей услуг. Поведение улучшается, когда вме- шательства направлены на постановку целей и выработку планов действий (вставка 13). Пример: программы поддержки самостоятельного ведения хронических заболеваний 71 Основные первоисточники Brach C et al. Attributes of a health literate organization. Washington, DC, Institute of Medicine, 2012 (http://www.iom.edu/~/media/Files/Perspectives- Files/2012/Discussion-Papers/BPH_HLit_Attributes. pdf, accessed 15 May 2013). Brach C et al. Health literacy in action: design, devel- opment and measurement. Rockville, MD, Center for Delivery, Organization and Markets, Agency for Healthcare Research and Quality, 2009 (http:// www.ahrq.gov/about/annualconf09/brach3.htm, accessed 15 May 2013). Brady T et al. A meta-analysis of health status, health behaviors, and health care utilization outcomes of the Chronic Disease Self-Management Program. Preventing Chronic Disease: Public Health Research, Practice and Policy, 2013, 10:120112. Веб-сайт Центров контроля и профилактики забо- леваний Соединенных Штатов Америки, посвя- щенный санитарной грамотности (http://www. cdc.gov/healthliteracy, по состоянию на 1 декабря 2013 г.) содержит советы и методические разра- ботки для медицинских работников, позволяю- щие им улучшить свои навыки коммуникации, и дает возможность изучать проблемы санитарной грамотности тем, кто в своей работе распростра- няет среди населения медицинскую информацию. Institute of Medicine. Health literacy: a prescription to end confusion. Washington, DC, National Academy of Sciences, 2004. International Network of Health Promoting Hospitals and Health Services [web site]. Copenhagen, International Network of Health Promoting Hospitals Вставка 13. Программы самостоятельного ведения хронической болезни Примером поддержки санитарной грамотности у людей, страдающих хроническими заболеваниями, являются программы самостоятельного ведения хро- нической болезни, которые осуществляются сегодня в нескольких европейских странах, например, в Англии, Дании, Нидерландах и Швейцарии (первоначально они были разработаны в Стэнфордском универси- тете). Одной из таких давно реализуемых программ является программа «Пациент-эксперт» в Соединен- ном Королевстве, базирующаяся на группах самопо- мощи, во главе которых стоят такие же пациенты. Эта программа адаптируется к потребностям данного сообщества и основана на понимании пациентами оказываемой им помощи и участия в этой помощи. Такие программы обычно представляют собой груп- повые курсы по самостоятельному ведению болезни продолжительностью 6-8 недель. Структурированные занятия примерно по 2,5 часа проводятся каждую неделю, преимущественно по месту жительства. Эти интерактивные занятия ведут два подготовленных лидера – лица равного статуса, причем как минимум у одного из них должно быть хроническое заболевание. Курсы могут посещать люди, страдающие различными хроническими заболеваниями, и/или члены их семей. Подготовка лидеров и ведение еженедельных занятий основаны на структурированном учебном пособии. Обзоры и мета-анализ результатов этих программ позволяют сделать вывод о том, что имеются фактиче- ские данные от умеренной до высокой степени убеди- тельности, доказывающие, что программы улучшают самооценку здоровья, снижают дистресс, обусловлен- ный состоянием здоровья, боль, усталость, улучшают ведение когнитивных симптомов, повышают уровень физической активности и самоэффективности. Осу- ществление программ в широких масштабах может способствовать улучшению состояния здоровья населения. Учреждения здравоохранения 72 Санитарная грамотность and Health Services, 2013 (http://www.hphnet.org, accessed 15 May 2013). В работе Cindy Irvine Health and literacy compendium (Boston, Health and Literacy Initiative, World Education, 1999 (http://healthliteracy.worlded.org/ docs/comp, accessed 15 May 2013)) содержится более 80 ссылок на печатные материалы и матери- алы, размещенные в Интернете. Они охватывают связи между состоянием здоровья и уровнем санитарной грамотности, вопросы о том, как оце- нивать и разрабатывать легкие для чтения мате- риалы по санитарному просвещению, как учить здоровью с учетом грамотности обучаемых и как учить грамоте, используя тему здоровья; в них при- водится общая информация о грамотности и мето- дике обучения с активным участием обучаемых, об учебных планах и материалах по разнообразным медицинским темам для взрослых с ограниченной грамотностью, библиография и базы данных о лег- ких для чтения брошюрах и медицинской инфор- мации на разных языках и библиография и базы данных о материалах, касающихся связи между здоровьем и грамотностью. Rudd R. Oxford bibliographies: health literacy. Oxford, Oxford Bibliographies, 2011 (http://www. oxfordbibliographies.com/view/document/obo- 9780199756797/obo-9780199756797-0033.xml, accessed 15 May 2013). Rudd & Anderson’s The health literacy environment of hospitals and health centers. Partners for action: making your healthcare facility literacy friendly (Cambridge, MA, Health and Adult Literacy and Learning Initiative, Harvard School of Public Health, 2006 (http://www.hsph.harvard.edu/healthliteracy/ files/2012/09/healthliteracyenvironment.pdf, accessed 15 May 2013)). Работа включает серию методических разработок для проведения обзо- ров, и в ней содержится описание метода анализа барьеров, связанных с грамотностью, которые препятствуют доступу к медико-санитарной помощи и ориентации в системе помощи. Работа предназначена в помощь генеральным дирек- торам, президентам, директорам программ, администраторам и медицинским работникам в больницах или центрах здоровья при решении вопроса о создании в своих учреждениях среды санитарной грамотности и при анализе путей улучшения обслуживания пациентов. Simply put – a guide for creating easy-to-understand materials. 3rd ed. Atlanta, United States Centers for Disease Control and Prevention, 2009 (http://www. cdc.gov/healthcommunication/ToolsTemplates/ Simply_Put_082010.pdf, accessed 15 May 2013). WHO Collaborating Centre for Health Promotion in Hospitals and Health Care [web site]. Vienna, Ludwig Boltzmann Institute, 2013 (http://www.hph-hc.cc, accessed 15 May 2013). Wolf M. A universal medication schedule to promote patient understanding and use. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, 2009 (www. ahrq.gov/legacy/about/annualconf09/wolf/wolf. ppt, accessed 15 May 2013). Youmans S, Schillinger D. Functional health literacy and medication management: the role of the pharmacist. Annals of Pharmacotherapy, 2003, 37:1726–1729. 73 Коммуникация через средства мас- совой информации может содей- ствовать санитарной грамотности различными путями. Для большин- ства европейцев главным и самым верным источником информации являются их медицинские работ- ники, но большинство ищет допол- нительную информацию в разно- образных источниках в средствах массовой информации. Franklin Apfel Mass mediated health communica- tions and health literacy (неопубликованная работа) Известные факты 1. Одной информации недостаточно. Мето- дов тезисной коммуникации, сосредоточен- ных на «ручном изготовлении» информации и рассылке сообщений, недостаточно для того, чтобы положительно влиять на выбор, кото- рый делают люди. Результаты исследований и опыт, накопленный в более широкой сфере социологических и поведенческих наук, в том числе в социальном маркетинге, соци- альной психологии, экономике поведения и нейробиологии, предлагают все больше и больше практичных и часто экономически оправданных решений, направленных на то, чтобы помочь людям «в повседневной жизни составлять мнение и принимать решения, касающиеся медицинской помощи, профи- лактики заболеваний и укрепления здоро- вья, с целью поддержания или улучшения качества жизни на протяжении всей жизни» (Sоrensen K et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMCPublic Health, 2012, 12:80) (Вставка 14). 2. Коммуникация – составная часть всеобъ- емлющих инициатив в области общест- венного здравоохранения. Коммуника- ции принадлежит заслуга в уменьшении некоторых форм рискованного поведения (например, незащищенный секс), содействии пониманию важности мер профилактики заболеваний и готовности пройти лечение (например, использование ремней безопас- ности и наклеивание этикеток на лекарствен- ные средства) и улучшении приверженности режимам приема лекарственных препаратов и лечения. Положительные эффекты были отнесены на счет программ, в которых медицинская информация адаптируется Средства массовой информации и коммуникация 12 74 Санитарная грамотность к потребностям целевых аудиторий, в каче- стве моделей для подражания предлагаются нормы и стили жизни, укрепляющие здоровье, проводятся кампании по снижению риско- ванного поведения и активно пропагандиру- ются стратегии, облегчающие выбор в пользу здоровья, такие как рекламирование запре- щения табака и алкоголя и запрета курения в общественных местах (вставка 15). 3. Информация в СМИ, подрывающая здо- ровье. С самого раннего возраста люди получают сообщения из многочисленных источников, среди которых есть весьма сом- нительные, непосредственно подрывающие положительное поведение в отношении соб- ственного здоровья. Агрессивный коммерче- ский маркетинг табачных изделий, алкоголя и нездоровых пищевых продуктов, прово- димый в глобальных масштабах, продолжает вести людей к нездоровому образу жизни и вносит немалый вклад в быстро растущее бремя неинфекционных заболеваний. Вставка 15. Повышение уровня санитарной грамотности лиц, формирующих политику, в Украине Социальный маркетинг также можно применять и для повышения уровня санитарной грамотности специа- листов, организаций и лиц, формирующих политику. Например, при проведении кампании по борьбе против табака в Украине в 2010 г. были использованы методы социального маркетинга для пропаганды и разъяснения необходимости нанесения графиче- ской информации на пачки сигарет. Цель кампании заключалась в том, чтобы разъяснить членам парла- мента – основной целевой группе в этой кампании – что будет означать для здоровья населения и для экономики предлагаемый новый закон о марки- ровке и налогообложении. Тактика была построена на лозунге «без нас не обойтись». Организаторы активно поддерживали разработку проекта закона в рабочей группе Парламентского комитета по вопро- сам здравоохранения и неустанно опровергали аргументы табачной индустрии с помощью членов парламента. Вставка 14. Пример из практики: социальный маркетинг с целью повышения уровня санитарной грамотности, касающейся птичьего гриппа Во время вспышки птичьего гриппа в Турции в 2005– 2006 гг. ЮНИСЕФ координировал деятельность много- отраслевой межведомственной специальной рабочей группы, которая применяла приемы социального маркетинга для доведения целевых информационных сообщений до труднодоступных групп повышенного риска. Для того, чтобы лучше понять субъективные представления и рискованное поведение матерей, живущих в сельской местности в восточной части Тур- ции (которое выражалось, например, в том, что они приносили кур в дом, чтобы те не замерзали), опре- делить основные коммуникационные тезисы и сти- мулы, которые могли бы привести к снижению риска, и выявить каналы в СМИ и в местных общинах (такие как радио- и телепередачи на определенном языке), с помощью которых можно было бы донести досто- верную, понятную информацию, соответствующую уровню грамотности населения, с матерями прово- дились исследования методом фокус-группы и интер- вью. Собранные данные также использовались при выработке стратегий по разъяснению и обоснованию мер, направленных на выплату фермерам компенса- ции за ущерб, причиненный птицеводству. 75 Известные действенные методы – перспективные вмешательства на уровне политики и другие меры 1. Создание равных правил игры на ком- муникационном поле. Благодаря обеспе- ченным правовой санкцией ограничениям на маркетинг продукции, связанной с опас- ностью для здоровья, например, запрещение рекламы табака и алкоголя (с целью сниже- ния потребления и спасения жизни людей), остается больше места для того, чтобы люди слышали слова и видели образы, связанные с укреплением здоровья. Предоставление бесплатного (или по льготной цене) открытого доступа к времени и месту для размещения социальной рекламы, предусматриваемое в правилах лицензирования, позволяет сооб- щениям общественного здравоохранения появляться в важных средствах массовой информации, таких как телевидение, радио и кино (которые в ином случае были бы просто недоступными). Фундаментом для потенци- альной эффективности любой информацион- но-пропагандистской акции являются законы и правила о свободе информации, защища- ющие открытые средства массовой инфор- мации, но эти законы и правила нуждаются в неукоснительной защите и в постоянном мониторинге их соблюдения. Социальные СМИ (такие как Facebook, Twitter и YouTube) открыли новые и не виданные ранее возмож- ности для распространения информации общественного здравоохранения (глава 13). 2. Укреплять потенциал распространения информации общественного здравоохра- нения. Стратегические подходы к исполь- зованию СМИ для повышения уровня сани- тарной грамотности отдельных граждан и населения включают укрепление потен- циала, необходимого для распространения информации, рассчитанной на конкретную аудиторию, активного опровержения дезин- формации, влияния на поведение людей и отстаивания необходимости создавать соци- альные среды и стратегии, благоприятствую- щие санитарной грамотности. Специалисты в области распространения медицинской информации и санитарного просвещения могут изучать и заимствовать методы комму- никации, успешно применяемые в коммерче- ской рекламе и маркетинге. К этим методам относятся нацеливание информационного воздействия на конкретные группы и сегмен- тирование рынка для распространения про- веренных и адаптированных к определенной аудитории тезисов и информации о здоровье. Положительное влияние на учение и дей- ствия с целью повышения уровня санитарной грамотности оказывают методы развлечения с элементами просвещения. Как показывают исследования, развлечение с элементами просвещения, особенно когда оно сочета- ется с другими методами и подходами, такими как стратегии организации движений и меж- личностная коммуникация, является весьма эффективным в нескольких контекстах. Например, в некоторых странах обсуждение вопроса об иммунизации в «мыльных операх» привело к росту числа матерей, обратившихся с просьбой сделать прививку своим детям. 3. Активно противодействовать дезинфор- мации и обеспечивать качество. Облег- Средства массовой информации и коммуникация 76 Санитарная грамотность Вставка 16. Независимые источники медицинской информации Помочь людям отличать факты от вымысла могут независимые муниципальные, национальные и меж- дународные источники медицинской информации, такие как ВОЗ, Европейская комиссия или круглосу- точная телефонная справочная служба Национальной службы здравоохранения Соединенного Королевства. Однако в целом медицинским веб-сайтам не хватает контроля за качеством. Для контроля за качеством медицинских сайтов разработано несколько нормати- вов качества и систем сертификации, таких стандарты «Здоровье в Сети», но они еще не получили глобаль- ного распространения и не доказали, что облегчают понимание веб-сайтов. чить распространение достоверной и после- довательной медицинской информации можно путем создания системы обеспечения каче- ства, препятствующей появлению дезинфор- мации и путаницы. На уровне учреждений можно создать системы аккредитации инфор- мационных материалов, способствующих повышению уровня санитарной грамотно- сти. Для того, чтобы отличать достоверную, надежную и независимую информацию от маркетинга и рекламы продукции в целях уве- личения объема продажи, требуются навыки санитарной грамотности применительно к СМИ. Медийная грамотность позволяет раз- бирать информацию в СМИ на элементы, чтобы показать, из чего она состоит (вставка 16). 4. Содействовать социальной справед- ливости в отношении грамотности в во- просах электронного здравоохранения. Улучшение показателей здоровья среди людей, отличающихся высоким уровнем гра- мотности в вопросах электронного здраво- охранения, породило новые неравенства в отношении цифровой медицинской инфор- мации. Необходимо вести просветитель- скую работу в группах повышенного риска и оказывать им помощь, а также разрабаты- вать технологии, рассчитанные на всеобщую доступность (вставка 17). Вставка 17. Что такое грамотность в вопросах электронного здравоохранения? Грамотность в вопросах здравоохранения определя- ется, в частности, как способность искать, находить, понимать и оценивать медицинскую информацию из электронных источников и применять полученные знания для преодоления или решения той или иной проблемы здоровья. В отличие от других особых форм грамотности, грамотность в вопросах электронного здравоохранения сочетает в себе грани навыков общей грамотности и предполагает их применение для укрепления здоровья и медицинской помощи по электронным каналам связи. Ядро такой грамотности составляют шесть основных навыков (или видов гра- мотности): грамотность в традиционном понимании, санитарная грамотность, информационная грамот- ность, научная грамотность, медийная грамотность и компьютерная грамотность. Основные первоисточники European Commission: public health [web site]. Brussels, European Commission, 2013 (http://ec. europa.eu/health/index_en.htm, accessed 15 May 2013). Global epidemic: Ukraine [web site]. Washington, DC, Campaign for Tobacco-Free Kids, 2013 (http:// global.tobaccofreekids.org/en/global_epidemic/ ukraine, accessed 15 May 2013). 77 Health on the Net (HON) code of conduct for medical and health web sites [web site]. Chêne- Bourg, Switzerland, Health on the Net Foundation, 2013 (http://www.hon.ch/HONcode/Conduct.html, accessed 15 May 2013). Life Regional Advocacy Center [web site]. Kyiv, Life Regional Advocacy Center, 2013 (http://center-life. org/en, accessed 15 May 2013). Быть наготове: уроки борьбы со вспышкой пти- чьего гриппа в Турции. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2006 г. (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/90520/ E89139R.pdf, по состоянию на 19 декабря 2013 г.). NHS Direct [web site]. London, NHS, 2013 (http:// www.nhsdirect.nhs.uk, accessed 15 May 2013). Norman CD, Skinner HA. eHealth literacy: essential skills for consumer health in a networked world. Journal of Medical Internet Research, 2006, 8:e9. Sørensen K et al. Health literacy and public health: a systematic review and integration of definitions and models. BMC Public Health, 2012, 12:80. Европейское региональное бюро ВОЗ [веб-сайт]. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ, 2013 г. (http://www.euro.who.int, по состоя- нию на 19 декабря 2013 г.). Всемирная организация здравоохранения [веб- сайт]. Женева, Всемирная организация здраво- охранения, 2013 г. (http://www.who.int, по состо- янию на 19 декабря 2013 г.). Средства массовой информации и коммуникация 78 Санитарная грамотность Организации здравоохранения должны идти туда, где люди уже находятся в режиме онлайн (в со- циальных СМИ), а не просто стро- ить собственные изолированные веб-острова в виде информацион- ных порталов «только для чтения» и рассчитывать, что люди будут туда заходить. Maged N. Kamel Boulos Using social media for improving health literacy (неопубликованная работа) Известные факты 1. Социальные СМИ в принципе могут улуч- шать для пользователей возможности получать, перерабатывать и понимать медицинскую информацию и услуги, необходимые для того, чтобы прини- мать правильные решения, касающиеся здоровья. Вирусный социальный маркетинг (выход на гораздо большее число людей, быстрее и при минимальных затратах по сравнению с другими формами маркетинга Социальные СМИ и мобильное здравоохранение 13 и рекламы) относится к наиболее сильным аспектам социальных СМИ и может играть важную роль в программах санитарного про- свещения, укрепления здоровья и работы с населением. Например, вирусный маркетинг и другие приемы социальных СМИ с успехом использовались для пропаганды использова- ния презервативов в Турции. 2. Онлайновые социальные сети и методы коммуникации с широким кругом участ- ников также могут создавать прекрасные возможности для взаимной поддержки людей равного статуса. Пациенты и про- сто граждане, поддерживающие друг друга, могут помочь в снижении бремени, которое несут обычные системы медико-санитарной помощи (вставка 18). Классическим приме- ром взаимной поддержки в режиме онлайн между пациентами является сегодня сайт PatientsLikeMe («Такие же пациенты, как я»), позволяющий объединяться в социальные сети больным с разными нарушениями здо- ровья. Пользователи этого сайта часто отме- чают несколько воспринимаемых ими выгод и улучшений в самостоятельном ведении и исходах болезни. 79 3. Мобильная социальная сеть в настоящее время позволяет людям легко совместно использовать, оценивать, рекомендо- вать и находить прикладные программы (приложения), охватывающие практи- чески любую тему, в том числе тему здо- ровья. Появление смартфонов, планшетов малых форм-факторов и новейших поколений операционных систем и Интернет-браузеров, поддерживающих концепцию прикладных программ и связанных с ними магазинов или супермаркетов приложений, превратило скачивание и установку программного обе- спечения в легкое и популярное занятие. Например, более 1 миллиона человек скачало мобильное приложение для пользующихся доверием и надежных медицинских рекомен- даций, предлагаемых Национальной службой здравоохранения Англии, в первые же шесть месяцев после выпуска этого приложения в мае 2011 г. 4. Смартфоны и их приложения быстро и радикально преобразуют медико-сани- тарную помощь, особенно оказываемую людям с хроническими состояниями. Это позволяет сделать медико-санитарную помощь более мобильной и оказывать ее там, где она потребовалась, с более непосред- ственным участием всех заинтересованных сторон, включая самих пациентов, нефор- мальных помощников по уходу, обычных граждан, лечащих медицинских работников и других. Многие из уже имеющихся и планиру- емых специализированных мобильных прило- жений обладают значительным потенциалом снижения расходов на медико-санитарную Вставка 18. Сайт Teen2Xtreme Т2Х (Teen2Xtreme) – это веб-сайт, максимально использующий способность социальных СМИ повы- шать санитарную грамотность подростков. Сайтом совместно владеют Школа общественного здравоох- ранения университета штата Калифорния в Лос-Ан- джелесе и компания Health Net, Inc. в Соединенных Штатах Америки. На Т2Х сообществу пользователей, состоящему только из подростков, подключенных к Facebook, предлагаются подготовленные подрост- ками и профессиональными авторами материалы, конкурсы, игры, викторины, опросы мнений, блоги, видеоклипы (YouTube) и другие интерактивные формы общения с широким кругом участников. На Т2Х обсуждаются важные для подростков вопросы образа жизни, такие как питание, поддержание физической формы, токсикомания и сексуальное поведение. Сни- мок экрана начальной страницы веб-сайта Т2Х пока- зывает, как удалось успешно интегрировать в портал различные элементы социальных СМИ. Портал дей- ствует там, где подростки уже находятся в социальной сети, и в нем используются те же интерфейсы соци- альных СМИ, с которыми они знакомы. В то же время в нем имеется уникальная, отличная от других программа-обертка с тщательно подбираемыми выдержками из сообщений подростков, цветовым и стилистическим оформлением, которое должно нравиться подростковой аудитории, создает для них мотивацию и способствует их общению друг с другом и желанию ознакомиться с содержанием сервиса. Источник: T2X Club, серия онлайновых видеоклипов, в которых подростки исследуют темы дружбы, человече- ских отношений, медицинские темы и школьную жизнь: (http://www.t2x.me/club.aspx, также имеется на YouTube: http://www.youtube.com/user/t2xTheClub). Социальные СМИ и мобильное здравоохранение 80 Санитарная грамотность Вставка 19. Медицинский словарь на понятном языке Созданный в медицинской библиотеке Таубмана уни- верситета штата Мичиган «Медицинский словарь на понятном языке» (Plain Language Medical Dictionary) доступен в Интернете и имеется в виде приложения для iPhone. В этом словаре медицинский язык переве- ден на обычный английский язык, которым люди поль- зуются в повседневной жизни. Словарь может быть полезен лицам, испытывающим затруднения в пони- мании точного и правильного значения медицинских терминов, которые они встречают в Интернете. Несколько терминов, показанных на этом снимке экрана приложения, такие как abdomen (брюшная полость), ability (способность), absorption (всасыва- ние) и accelerate (ускорять), напоминают медицин- ским работникам, ученым и политикам, имеющим специальное образование, о том, как подобные тер- мины, которые они считают простыми и не требую- щими объяснений, могут приводить в замешательство многих других людей даже с высоким уровнем грамот- ности. Вот почему такие приложения и инструменты в виде онлайнового словаря очень важны. Например, слово «неподслащенный» может ввести в заблужде- ние больных диабетом с ограниченными навыками чтения, которые могут воспринять только часть этого слова – «подслащенный», без приставки «не-», и это может привести к неправильному поведению. помощь и улучшения клинических исходов (вставка 19). Учитывая растущую популяр- ность и широкий спектр имеющихся на рынке мобильных приложений для медицинских целей, Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами Соединенных Штатов Америки в настоящее время намерено опубликовать руководство, в котором будут описаны типы мобильных приложений, за которыми это Управление планирует осуществлять контроль: это мобильные приложения медицинского назна- чения, которые могут представлять угрозу для здоровья, если они не будут функциони- ровать в штатном режиме. 5. Социальные СМИ создают более высо- кие риски, чем обычные СМИ (напри- мер, телевидение и печатные материалы), потому что у социальных сетей и у распро- страняемой ими информации намного более широкий (и быстрый) охват аудитории, а по своему характеру они отчасти бесконтрольны и неуправляемы – практически любой может опубликовать все, что вздумается. Риски вклю- чают распространение неверной инфор- мации и дезинформации, которая способна очень быстро распространяться через вирус- ные сообщения, видеоролики и электронную молву и даже через учетные записи в социаль- ных сетях солидных и уважаемых организа- ций, которые могут быть взломаны хакерами. Вирусный характер социальной сети озна- чает, что информация и неверная информа- ция может распространяться и обрастать дополнительными подробностями очень быстро (эффект кругов на воде), особенно во времена массового стресса и паники. Кроме того, в социальной сети часто не указывается или теряется источник информации – важный 81 критерий при оценке её достоверности (например, в копиях твитов в Твиттере, объем которых ограничен 140 знаками), и сама информация иногда перефразируется так, что первоначальный смысл сообщения искажа- ется или выдергивается из контекста. Известные действенные методы – перспективные направления работы 1. Создавать заслуживающие доверия каналы социальных СМИ. Можно просве- щать потребителей и давать им рекомендации в отношении того, как критически оценивать медицинскую информацию в Интернете и где найти качественную информацию в онлай- новом режиме, используя те же самые сред- ства и потоки социальных СМИ; в то же время можно пропагандировать множество каче- ственных материалов путем создания для этих целей заслуживающих доверия каналов соци- альных СМИ и рекламирования этих каналов методами социального маркетинга. Приме- рами могут служить официальные каналы для онлайновой информационной службы NHS Choices Национальной службы здравоохра- нения Англии и Центров контроля и профи- лактики заболеваний Соединенных Штатов Америки, а также для антитабачных кампаний на Facebook. 2. Вести мониторинг и управлять. Пользо- вателям нужно разрешать помещать свои сообщения и комментарии, поскольку в этом и заключается суть социальных СМИ. Тем не менее, хозяева социальных СМИ должны регулярно проводить мониторинг контента и управлять им, не допуская никаких форм спама, оскорбительных высказываний или нарушений авторских прав или частной жизни больных. Администраторы учетных записей также должны защищать своё при- сутствие с помощью надежных паролей, чтобы спамеры не могли взломать их учетные записи. Организациям следует разработать и осуществить ясно сформулированные стратегии и руководства в отношении того, что именно их сотрудники могут размещать в различных социальных СМИ, а также выде- лять достаточное время и ресурсы для кон- троля их присутствия в социальных СМИ. Эта задача может быть очень непростой, но её выполнение можно частично облегчить, если выявить, обучить и официально назна- чить лидеров Интернет-сообщества из числа пациентов (электронных пациентов-экспер- тов) и из числа обычных граждан для того, чтобы они помогали контролировать и регу- лировать сообщения, размещаемые в соци- альных СМИ. 3. Адаптировать каналы к особенностям и запросам аудитории. Содержание соци- альных СМИ и выбор носителя информации (например, использование размещаемых в блоге сообщений, видеоролика в YouTube, использование обоих носителей или специа- лизированного мобильного приложения) необходимо адаптировать к особенностям и предпочтениям целевых аудиторий и к их способности чтения с пониманием. Очень важно привлекать представителей целевых аудиторий к планированию, реализации, рас- пространению и оценке медицинской инфор- мации и услуг в Интернете. Для того, чтобы Социальные СМИ и мобильное здравоохранение 82 Санитарная грамотность максимально повысить рациональность создания и распространения материалов в соответствии с разной степенью грамот- ности пациентов (от пациента-эксперта до полного дилетанта с крайне ограниченной грамотностью), можно принять стратегию, построенную на использовании информаци- онных массивов для совместных аудиторий (основанных на материалах, разработанных с использованием научных данных и перво- начально предназначенных для медицинских работников, оказывающих помощь пациен- там). Даже наиболее читабельные сообще- ния (в социальных СМИ) для значительной части населения всегда будут трудными для полного и правильного понимания. Поэтому в дополнение к тексту поставщикам меди- цинской информации в Интернете следует также подумать об альтернативных и допол- няющих методах представления материалов в социальных СМИ, таких как интерактивные игры и семинары в прямой трансляции в виртуальных мирах и видеоролики на понят- ном английском языке (или на других языках, сообразно с обстоятельствами), чтобы никто не остался в стороне. Основные первоисточники PatientsLikeMe [web site]. Cambridge, MA, Patient- sLikeMe, 2013 (http://www.patientslikeme.com, accessed 15 May 2013). T2X (Teen2Xtreme) [web site]. Teen2Xtreme, 2013 (http://www.t2x.me, accessed 15 May 2013). Plain Language Medical Dictionary [онлайновая база данных]. Ann Arbor, Taubman Health Science Library, University of Michigan, 2013 (http://www.lib. umich.edu/plain-language-dictionary, accessed 15 May 2013). Ресурсы, имеющиеся в государственных ведомствах в Соединенных Штатах Америки Центры контроля и профилактики заболеваний Соединенных Штатов Америки широко исполь- зуют социальные СМИ при проведении кампа- ний в области общественного здравоохранения и при работе с конкретными контингентам. Они проводят курсы повышения санитарной грамот- ности по Интернету, предлагают учебные мате- риалы для повышения санитарной грамотности и набор методических разработок по социаль- ным СМИ, а также распространяют ежемесячную публикацию по медицинской тематике, касающу- юся санитарной грамотности, социальных СМИ и социального маркетинга. Кроме этого, Управление Соединенных Штатов Америки по профилактике заболеваний и укре- плению здоровья создало онлайновое руковод- ство по написанию текстов и проектированию легких в пользовании медицинских веб-сайтов. Оно также осуществляет хостинг онлайн-пор- тала с открытыми исходными текстами, в котором содержатся основные методические разработки, отчеты об исследованиях и другие информацион- ные ресурсы для лиц, интересующихся санитарной грамотностью, распространением медицинской информации и электронным здравоохранением. 83 Эти методические разработки могли бы быть полезны как для практических работников обще- ственного здравоохранения, так и для других лиц, интересующихся разработкой контента для соци- альных СМИ. Health Literacy for Public Health Professionals [online course]. Atlanta, United States Centers for Disease Control and Prevention (http://www.cdc. gov/healthliteracy/training/index.html, accessed 15 May 2013). Simply put – a guide for creating easy-to-understand materials. 3rd ed. Atlanta, United States Centers for Disease Control and Prevention, 2009 (http://www. cdc.gov/healthcommunication/ToolsTemplates/ Simply_Put_082010.pdf, accessed 15 May 2013). Gateway to health communication and social marketing practice [web site]. Atlanta, United States Centers for Disease Control and Prevention, 2013 (http://www.cdc.gov/healthcommunication, accessed 15 May 2013). The health communicator’s social media toolkit. Atlanta, United States Centers for Disease Control and Prevention, 2011 (http://www.cdc.gov/health- communication/ToolsTemplates/SocialMedia- Toolkit_BM.pdf, accessed 15 May 2013). Health literacy online: a guide to writing and designing easy-to-use health web sites. Washington, DC, Office of Disease Prevention and Health Promotion, United States Department of Health and Human Services, 2010 (http://www.health.gov/healthliteracyonline/ index.htm, accessed 15 May 2013). Health communication, health literacy and e-health [web site]. Washington, DC, Office of Disease Prevention and Health Promotion, United States Department of Health and Human Services, 2013 (http://health.gov/communication/Default.asp, accessed 15 May 2013). Социальные СМИ и мобильное здравоохранение 84 Санитарная грамотность В настоящей публикации представлены убеди- тельные доказательства необходимости принятия мер на уровне политики для решения проблемы санитарной грамотности населения и наглядно показан широкий спектр перспективных вмеша- тельств, которые уже предпринимаются и могут быть предприняты многими заинтересованными сторонами для повышения уровня санитарной грамотности. В данной главе кратко описыва- ются основные направления деятельности, кото- рые могут способствовать выработке политики и стратегий в отношении санитарной грамот- ности на всех уровнях. В число этих направле- ний входят: отстаивание интересов санитарной грамотности и руководство борьбой за сани- тарную грамотность во всех слоях общества, обеспечение согласованности с ценностями и принципами общественного блага, ведение информационно-пропагандистской работы с целью внесения вопроса о санитарной грамот- ности в повестку дня на уровне государствен- ной политики, укрепление доказательной базы санитарной грамотности путем поддержки науч- ных исследований и проведения мониторинга, создание достаточного потенциала для реальных действий и поиск эффективных путей совмест- ной работы в интересах санитарной грамотности на уровне Европейского региона. Для обеспечения санитарной грамотности населения нужны активные поборники и лидеры во всех слоях общества 1. Вклад в решение проблем санитарной грамотности могут вносить политики, специалисты, гражданское общество и частный сектор. Как отмечалось выше, инициативы в области санитарной грамотно- сти активно поддерживают, развивают и осу- ществляют многие действующие субъекты, ведомства и учреждения. В некоторых стра- нах действуют сети, коалиции и альянсы по распространению санитарной грамотности. Некоторые из них были созданы при органи- зациях, поддерживающих расширение прав и возможностей пациентов и деятельность Выработка политики и стратегий в области санитарной грамотности населения на местном уровне, на уровне страны и Европейского региона Часть В 85 по укреплению здоровья, благодаря чему занимают стратегически выгодные позиции. Важными защитниками интересов сани- тарной грамотности могут быть профес- сиональные организации и организации гражданского общества, выступающие за уча- стие пациентов, укрепление здоровья населения и расширение прав потребителей. Междуна- родный союз укрепления здоровья и сани- тарного просвещения образовал Глобальную рабочую группу по санитарной грамотно- сти. Альянсы, подобные Альянсу борьбы с НИЗ3, могут помочь в решении стоящих на повестке дня вопросов санитарной гра- мотности в связи с глобальной проблемой неинфекционных заболеваний. Существен- ный вклад может вносить частный сектор. Социальная ответственность корпораций может включать предоставление пациен- там и потребителям надежной информации, и это же должно предусматриваться во всей отчетности о состоянии здравоохранения, в маркетинговой и рекламной деятельности. В частности, средства массовой информации и информационно-коммуникационная инду- стрия могут взаимодействовать с пациентами 3 Альянс борьбы с НИЗ был основан четырьмя международными федерациями неправительственных организаций, действующих в области борьбы с четырьмя основными неинфекционными заболеваниями – сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабе- том, раковыми заболеваниями и хроническими респираторными заболеваниями. Совместно с другими крупными международ- ными неправительственными организациями-партнерами Альянс борьбы с НИЗ объединяет сеть, состоящую из более 2000 организаций гражданского общества более чем в 170 странах. Уставной целью Альянса является борьба с эпидемией НИЗ, для чего необходимо добиваться того, чтобы вопрос об охране здо- ровья находился в центре всех стратегий. и потребителями и способствовать улучше- нию информации, обмену опытом и прозрач- ности и подотчетности по вопросам охраны здоровья. Значительно усилить программу действий в области санитарной грамотности могут такие сети, как здоровые города, школы и университеты, способствующие укре- плению здоровья, здоровые предприятия и организации и больницы, способствующие укреплению здоровья. 2. Сектор здравоохранения может увле- кать своим примером. Он может создавать учреждения медико-санитарной помощи, в которых будут обеспечены необходимые условия для расширения прав и возможно- стей граждан и будет всячески пропаган- дироваться и поддерживаться санитарная грамотность. Улучшение собственных навы- ков коммуникации и развитие навыков санитарной грамотности у своих пациентов является одним из основных элементов про- фессионального долга медицинских работ- ников. Обязательным условием является соответствующая подготовка всех медицин- ских работников: в обществе и во всех кли- нических учреждениях нужны новые типы работников, которые могут быть защитни- ками, инициаторами перемен, советчиками и консультантами. Национальные службы здравоохранения и компании медицинского страхования в системах здравоохранения, основанных на медицинском страховании, могут создавать стимулы для принятия мер в секторе здравоохранения с целью под- держки санитарной грамотности, а орга- низации пациентов и потребителей могут Выработка политики и стратегий в области санитарной грамотности населения на местном уровне, на уровне страны и Европейского региона 86 Санитарная грамотность выступать с требованиями более активного вовлечения пациентов и создания меди- цинских учреждений, благоприятствующих санитарной грамотности. Как показывает опыт Нидерландов, включение представи- телей пациентов в планирование, стратеги- ческое руководство и повышение качества работы всех организаций медико-санитарной помощи может быть действенным средством улучшения в этих организациях среды, благо- приятствующей санитарной грамотности. 3. Международные и региональные учреж- дения могут служить моральной и поли- тической платформой для практических действий. Например, в Европейской поли- тике в области здоровья и благополучия Здоровье-2020 санитарная грамотность признается одной из детерминант здоровья и благополучия и предлагается уникальная и своевременная возможность ускорения практических действий. В Политической декларации совещания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними, в «белых книгах» Европейского союза и в декларациях Экономического и Соци- ального Совета Организации Объединенных Наций звучат призывы вкладывать средства в научные исследования и практические меры в области санитарной грамотности и, что очень важно, выдается для этого политиче- ский мандат. Обеспечение согласованности с ценностями и принципами общественного блага 1. Нужны права, связанные с охраной здо- ровья, и доступ к информации. Санитар- ная грамотность является одним из ключевых аспектов концепции гражданства здоровья. Это один из фундаментальных навыков, кото- рый должен быть у всех людей, чтобы они могли укреплять свое здоровье, предупреждать заболевания и жить с хроническим заболева- нием в современном обществе. Санитарная грамотность является основополагающим принципом общественного здравоохране- ния. Санитарная грамотность представляет собой параметр, который позволяет точно прогнозировать состояние здоровья и свя- зан с возрастом, доходом, статусом занятости, уровнем образования и расовой или этниче- ской принадлежностью. Все, в том числе дети и подростки, имеют право на доступ к такой медицинской информации и к таким систе- мам здравоохранения, которые они способны понимать и в которых могут ориентироваться. Все люди как потребители также имеют право на информацию о продуктах, которые могут отрицательно влиять на их здоровье. 2. Уменьшение несправедливости в отно- шении здоровья. Санитарная грамотность во всех странах Европейского региона и за его пределами подчиняется социальному градиенту. У половины европейцев навыки недостаточны или проблематичны. Значение этого факта для этих групп заключается в том, что их ограниченная санитарная грамотность 87 часто коррелирует с неспособностью реально и полноценно управлять своим здо- ровьем, получать доступ к медицинским услу- гам, понимать имеющуюся и важную для них информацию и принимать осознанные реше- ния, касающиеся здоровья. С помощью целе- направленных инициатив можно повысить уровень санитарной грамотности среди уяз- вимых групп и уменьшить несправедливость в отношении здоровья. 3. Снижение издержек для общества. Огра- ниченная санитарная грамотность приводит к значительным издержкам для общества, систем здравоохранения и граждан и их семей. Повышение уровня санитарной гра- мотности – это долговременная стратегия, требующая долговременных инвестиций. Органы власти на уровне страны, регионов и на местном уровне могут обеспечить бла- гоприятную среду, в которой поощряется приверженность санитарной грамотности. Они могут поставить положительно выражен- ную цель политики здравоохранения, а также политики в области образования – добиться высокого уровня санитарной грамотности. Санитарная грамотность – это один из основ- ных итоговых показателей для оценки раз- вития детей в раннем возрасте, школьных учебных программ и получения на протяже- нии всей жизни знаний, необходимых для здоровья и благополучия, и этот показатель нужно поддерживать и улучшать на всех эта- пах жизни человека. 4. Укрепление потенциала для обеспече- ния устойчивости перемен. Повышение уровня санитарной грамотности не только улучшает здоровье, но и вырабатывает устой- чивость к неблагоприятным внешним воздей- ствиям, что помогает отдельным гражданам и целым сообществам находить дорогу к ресур- сам и мерам, поддерживающим здоровье. Ведение информационно- пропагандистской работы с целью внесения вопроса о санитарной грамотности в повестку дня на уровне государственной политики 1. Разработать национальные и местные стратегии, имеющие целью повышение уровня санитарной грамотности. Неко- торые страны уже пошли по этому пути и разработали отдельную стратегию в отноше- нии санитарной грамотности или включили решение этой проблемы в другие националь- ные стратегии в области здравоохранения или образования. Например, в Уэльсе сани- тарная грамотность является важной частью стратегии, направленной на преодоление неравенств в отношении здоровья; в Австрии санитарная грамотность была включена в список из 10 национальных целей в обла- сти здравоохранения. Прекрасные примеры также дает опыт Ирландии и Нидерландов. 2. Ввести стандарты организации, характе- ризующейся санитарной грамотностью, в систему управления качеством и соци- альной ответственности корпораций. Такие учреждения, как школы, больницы, предприятия и организации и магазины Выработка политики и стратегий в области санитарной грамотности населения на местном уровне, на уровне страны и Европейского региона 88 Санитарная грамотность розничной торговли могут разработать и принять стандарты санитарной грамотности на соответствующем уровне политики. Такой подход включает инициативы, касающиеся использования понятного языка как средства донесения до граждан, пациентов и потре- бителей содержательной, достоверной, про- стой и практичной информации. Стандарты санитарной грамотности также должны стать неотъемлемой частью того, что ожидается от производителей товаров и услуг медико-са- нитарного назначения. 3. Принять многомерный подход к повы- шению уровня санитарной грамотности. Для того, чтобы дойти до целевых континген- тов, нужно, чтобы инициативы по повышению уровня санитарной грамотности осуществля- лись в среде повседневной жизни. В содер- жании и формате стратегий и подходов необходимо учитывать различия в культур- ных, гендерных, возрастных и личностных характеристиках. В большинстве стран име- ются ведомства, занимающиеся проблемами, связанными с ограниченной общей грамотно- стью, и санитарная грамотность должна стать важной составной частью их обязанностей. Укрепление доказательной базы санитарной грамотности 1. Выделять средства на научные иссле- дования. Для того, чтобы разрабатывать политику учреждений, необходимо вкла- дывать средства в междисциплинарные исследования, которые демонстрируют выгоды от решения проблемы санитарной грамотности для заинтересованных организа- ций. Такие выгоды могут включать снижение расходов (меньше случаев неявки на прием и лучше приверженность лечению), повыше- ние качества помощи и удовлетворенности пациентов. Наилучшей исходной точкой для достижения успеха является ориентация на выигрыш для всех заинтересованных сторон. Поставщики услуг медицинского страхова- ния могут включить в условия договоров с поставщиками медико-санитарных услуг внимательное отношение к уязвимым груп- пам, когда это приводит к снижению затрат. Необходимо регулярно проводить обследо- вания санитарной грамотности населения и ориентированности систем на ее повыше- ние, чтобы можно было сравнивать положе- ние дел в разные периоды времени. Научные исследования не должны ограничиваться изучением только взрослых, а включать также детей и подростков. В данной публикации представлены разноо- бразные перспективные инициативы. Необ- ходимо определить приоритеты и вкладывать средства в ключевые области, связанные с развитием, такие как анализ влияния средств массовой информации и социальных СМИ и более глубокое понимание того, как вмеша- тельства в условия среды влияют на санитар- ную грамотность отдельного человека. 2. Нужны более качественные оценки и сравнительные данные на всех уровнях стратегического руководства. Имеющиеся критерии оценки санитарной грамотности по-прежнему чрезмерно ориентированы на 89 индивидуальный уровень. Необходимо рас- ширить их так, чтобы они охватывали кол- лективный уровень (в том числе местные сообщества) и позволяли оценивать ориен- тированность материалов, организаций и социальных сред на разные уровни грамот- ности. Повышение качества исследований позволит дать организациям более обосно- ванные указания относительно улучшения вмешательств в области просвещения и само- помощи отдельных лиц и помощи пациентам, повышения качества предоставляемых услуг, отзывчивости услуг к нуждам сообществ и улучшения характера, содержания и рас- пространения сообщений, касающихся укре- пления здоровья. Совместная работа на Европейском уровне 1. Европейские организации должны сов- местными усилиями расширять мас- штабы Европейского обследования сани- тарной грамотности населения. Это обследование может служить барометром для оценки эффективности общегосударственного подхода и принципа участия всего общества в охране здоровья и благополучия, в том числе на уровне организаций. Рекомендуется вклю- чить аспект санитарной грамотности населе- ния в систему важнейших умений и навыков в Европейском союзе, которые должны выра- батываться в процессе учения на протяжении всей жизни. Необходимо продолжить прове- дение Европейского обследования санитар- ной грамотности населения, обеспечить его целевым финансированием, распространить на большее число стран и проводить регу- лярно при постоянной поддержке со сто- роны Европейского союза, ВОЗ и стран. Этот инструмент также можно использовать для оценки и сравнения с принятыми эталонами санитарной грамотности определенных групп и эффективности стратегий, программ и про- ектов, связанных с охраной здоровья и благо- получия во всех секторах государственного управления и слоях общества. 2. Поддерживать европейские специализи- рованные центры. Такие центры могут быть полезны для сохранения интереса к санитар- ной грамотности и поддержки программ как научных исследований, так и практических действий. Они могут помочь в расширении сетей, действующих в области санитарной грамотности в Европейском регионе ВОЗ. Санитарная грамотность – это прекрасное поле деятельности в сфере здравоохранения, где ЕС и Европейское региональное бюро ВОЗ могут объединить усилия с другими европей- скими и глобальными учреждениями, осо- бенно в том, что касается роли инноваций в здравоохранении, учитывая возрастающее значение медицинских информационных технологий и социальных СМИ в повышении уровня санитарной грамотности. 3. Поддерживать обмен знаниями. Евро- пейским организациям следует участвовать в развитии сетей по повышению уровня санитарной грамотности. Сеть «Санитарная грамотность в Европе» представляет собой растущую сеть, объединяющую специалистов, работающих в области научных исследований, Выработка политики и стратегий в области санитарной грамотности населения на местном уровне, на уровне страны и Европейского региона 90 Санитарная грамотность Вставка 20. Ирландия: объединение усилий многих заинтересованных сторон В Ирландии эффективным способом реализации инициатив в области санитарной грамотности и влияния на политику вокруг санитарной грамотности стало сотрудничество между такими заинтересованными сторонами, как Националь- ное агентство по вопросам грамотности взрослых (НАЛА), Министерство здравоохранения, Управление медицинского обслуживания, университетские круги и фармацевтическая компания MSD. С 2002 г. санитарная грамотность находилась на периферии повестки дня в государственной политике. Первона- чальным стимулом к изменению стало Международное обследование грамотности взрослых, которое показало, что у 55% населения Ирландии, прошедших обследование в 1995 г., были весьма ограниченные навыки грамотности. Такие результаты шокировали всех, и НАЛА – некоммерческая организация, основанная в 1980 г., отреагировала на них несколькими мерами, в число которых вошло исследование зависимости между грамотностью вообще и грамотностью санитарной. НАЛА осуществила проект качественных исследований, в котором использовались фокус-группы, вклю- чавшие выборку учащихся ее курсов по ликвидации неграмотности и выборку медицинских работников. Результаты этого исследования и сделанные на их основании рекомендации в отношении политики и стратегий в области сани- тарной грамотности были опубликованы в 2002 г. В течение ряда лет НАЛА тесно сотрудничала с Министерством здравоохранения, отделом укрепления здоровья и Управлением медицинского обслуживания, которые поддерживали ее инициативы в области санитарной грамот- ности. Недавно произошло важное событие в реализации повестки дня в этой области – Ирландия приняла участие в Европейском обследовании санитарной грамотности населения. В результате этого обследования было установлено, что недостаточную или проблематичную санитарную грамотность в Ирландии имеют 39% обследованных. В 2007 г. появился второй стимул в лице MSD – международной фармацевтической компании, базирующейся в Ирлан- дии, для которой санитарная грамотность стала ключевым элементом корпоративной программы социальной ответ- ственности. Было налажено сотрудничество между НАЛА и MSD. В 2007 г. в процессе сотрудничества MSD и НАЛА в области санитарной грамотности был дан старт конкурсу Crystal Clear MSD Health Literacy Awards («Премии MSD «Предельная ясность» за достижения в области санитарной грамотно- сти). Эта инициатива предпринята с целью признания заслуг людей, являющихся движущей силой перемен в области санитарной грамотности в секторе образования и подготовки кадров, в написании медицинских текстов и общении с пациентами, а также с целью поощрения передовых методов работы и поощрения инноваций в этой области. Коли- чество заявок на участие в конкурсе с 2007 года неуклонно возрастает, а качество инноваций и подаваемых заявок улучшается. Подведение итогов конкурса и вручение премий проходит официально два раза в год, сопровождается пиар-кампанией и широко освещается в национальных СМИ, включая радио и телевидение. НАЛА опубликовала большое количество вспомогательных материалов для содействия повышению уровня санитар- ной грамотности. Постоянную и повседневную работу НАЛА составляет разработка учебных материалов на простом и понятном английском языке, обучение сотрудников по вопросам коммуникации в медицинских учреждениях, про- ведение научных исследований в области санитарной грамотности и разработка методических пособий по повыше- нию информированности о санитарной грамотности, таких как методика проведения аудита санитарной грамотности и DVD. К другим материалам относятся краткий аналитический обзор НАЛА по проблеме санитарной грамотности в Ирландии в 2009 г., аудит грамотности в медицинских учреждениях в 2009 г., набор методических разработок для медицинских учреждений, благоприятствующих грамотности, и проект НАЛА «Аудит-2010», отчет о проведении ауди- тов санитарной грамотности в четырех различных медицинских учреждениях (центр первичной медико-санитарной помощи, учреждение внебольничной помощи в местной общине, клиника диабета при больнице и информационный центр в одной из детских больниц). В настоящее время НАЛА добивается того, чтобы ее методика проведения аудита санитарной грамотности была вклю- чена в нормативы оказания медико-санитарной помощи, предписанные Управлением по медицинской информации и качеству услуг, которое также оценивает их соблюдение. НАЛА также добивается включения вопроса о санитарной грамотности во все общенациональные кампании в сфере здравоохранения и проекты скрининга, а также в программы подготовки на додипломном уровне целого ряда медицинских работников. В Национальной консультативной комис- сии по вопросам санитарной грамотности (одной из структур Европейского проекта «Санитарная грамотность») НАЛА была избрана председателем консультативной группы по будущему развитию с целью дальнейшего влияния на нацио- нальную политику здравоохранения применительно к санитарной грамотности населения. 91 политики и практики. Она была создана в ходе реализации европейского проекта «Санитар- ная грамотность» и официально открыта в 2010 г. на Европейском форуме здравоохра- нения в Гаштейне. В странах уже предприни- маются общенациональные, региональные и местные инициативы. Поддержка такого обмена знаниями может помочь всем скорее добиться прогресса (вставки 20 и 21). Основные первоисточники delle Grazie J. How can national policy make a difference? The role of health literacy in national health strategies. Vienna, European Health Forum Gastein, 2012. Fairer health outcomes for all: reducing inequities in health. Strategic action plan – technical working paper. Cardiff, Welsh Assembly Government, 2011 (http://wales.gov.uk/topics/health/publications/ health/reports/fairer/?lang=en, accessed 15 May 2013). Kickbusch I, Wait S, Maag D. Navigating health: the role of health literacy. London, Alliance for Health and the Future, 2005. Lynch J. Literacy audit for healthcare settings. Dublin, National Adult Literacy Agency, 2009 (http://www. healthpromotion.ie/hp-files/docs/HSE_NALA_ Health_Audit.pdf, accessed 15 May 2013). Lynch J. NALA audit project 2010. Dublin, National Adult Literacy Agency, 2009 (http://www.nala.ie/ sites/default/files/publications/NALA%20Audit%20 Project%20Dec%202010%20report_1.pdf, accessed 15 May 2013). McCarthy A, Lynch J, eds. Health literacy policy and strategy: research report for National Adult Literacy Agency. Dublin, National Adult Literacy Agency, 2002 (http://www.nala.ie/sites/default/files/ publications/Health%20literacy%20policy%20 and%20strategy%20-%202002%20research%20 report_1.pdf, accessed 15 May 2013). NALA policy brief on health literacy in Ireland. Dublin, National Adult Literacy Agency, 2009 (http://www. nala.ie/sites/default/files/publications/NALA%20 policy%20on%20health%20literacy_1.pdf, accessed 15 May 2013). OECD and Statistics Canada. Literacy in the informa- tion age: final report of the International Adult Literacy Survey. Paris, Organisation for Economic Co-opera- tion and Development, 2000 (http://www.oecd.org/ education/country-studies/39437980.pdf, accessed 15 May 2013). Puntoni S. Health literacy in Wales. A scoping docu- ment for Wales. Cardiff, Welsh Assembly Govern- ment, 2012. Вставка 21. Швейцарский альянс за санитарную грамотность населения Швейцарский альянс за санитарную грамотность населения объединяет заинтересованные стороны из систем здравоохранения и образования с уче- ными, политиками, представителями медицинской индустрии и СМИ для достижения общей цели – спо- собствовать повышению уровня санитарной грамот- ности населения Швейцарии. Деятельность Альянса направлена на то, чтобы продвигать решение вопро- сов, стоящих в социально-политической повестке дня; Альянс разрабатывает и осуществляет стратегии и концепции повышения уровня санитарной грамот- ности и поддерживает реализацию конкретных про- ектов в Швейцарии совместно с членами Альянса и с партнерами, не входящими в него. Членами Швейцарского альянса за санитарную гра- мотность населения являются: Швейцарский фонд укрепления здоровья населения, Швейцарское общество общественного здравоохранения, Фонд «Кареум», Швейцарская ассоциация врачей (FMH) и компания MSD (Merck Sharp & Dohme AG). Выработка политики и стратегий в области санитарной грамотности населения на местном уровне, на уровне страны и Европейского региона