EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Study of the Feasibility, Coverage and Cost of Maintenance Immuniza tion for Children by District Mobile Teams in Kenya K enya . — This study, which lasted two years, was carried out tinder the authority o f the Director, Division of Communicable Diseases Control, Kenya, with the participation of the University of Nairobi and the Medical Research Centre in Nairobi. In many countries with limited resources, the number of existing fixed health : units is insufficient to provide satisfactory immunization for children from birth to school entry. Another method must therefore be sought. Mass vaccination, which is highly effective as a short-term opera tion, or in the attack phase of a given disease, becomes prohibitively expensive in the maintenance phase and is impracticable in the context o f a combined vaccine programme for children, since this requires repeated contacts with given groups of infants. Aperiodic .b u t permanent programme must be designed to contact children at the proper times while keeping costs a s low as possible.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Etude sur la practicabilité, la couverture, et le coût des vaccinations d'entretien chez les enfants par des équipes mobiles de district au Kenya K enya . — Cette étude, qui a duré deux ans, a été réalisée sous la responsabilité du Directeur de la Division de Lutte contre les Maladies transmissibles du Kenya, avec la participation de l’Univer sité de Nairobi et du Centre de Recherche médicale de Nairobi. Dans de nombreux pays aux ressources limitées, le réseau existant de formations sanitaires fixes n ’est pas suffisamment dense pour per mettre une immunisation satisfaisante des enfants de la naissance à l’entrée à l’école. Une autre méthode doit donc être recherchée. La vaccination de masse, remarquablement efficace dans un pro gramme à durée limitée, ou pendant la phase d ’attaque d ’une mala die déterminée, devient prohibitive à la phase d ’entretien, et impra ticable pour un programme à antigènes multiples appliqué aux enfants. Celui-ci nécessite des contacts multiples avec les groupes de nouveau-nés. Il faut établir un programme périodique, mais per manent, permettant d ’atteindre les enfants aux moments opportuns et en maintenir le coût aussi bas que possible. La partie la moins densément peuplée du District Machakos au Kenya, avec seulement dix formations sanitaires fixes pratiquant des vaccinations dans une zone de plus de 14 000 km* et comprenant environ 45 000 naissances par an, a constitué la zone de l’étude.
^ T he least densely populated part o f Machakos District, Kenya, ■ was taken as the study zone. It had only ten fixed health units to carry out immunizations in an area covering over 14 000 km* with approximately 45 000 births a year. The general objectives of the study were as follows: 1. T o attempt to improve routine immunization coverage of children by means of a system of half-yearly rounds by mobile immunization teams. 2. To test the operational feasibility of the system with respect to cost and coverage in three zones of différent population density. 3. To compare the coverage results with those achieved in com parable zones in which immunization is carried out by the fixed health units alone.
Les objectifs généraux de cette étude étaient les suivants: 1. Essayer d ’améliorer la couverture des vaccinations de routine des enfants par un système de visites semestrielles d ’équipes mobiles de vaccination. 2. Tester la practicabilité opérationnelle, tenant compte du coût et de la couverture, dans trois zones de densités de population différentes. 3. Comparer les résultats de la couverture avec ceux obtenus dans des zones similaires où seules les formations sanitaires statiques effectuent des vaccinations.
La stratégie des opérations était fondée sur quelques principes et The strategy o f operations was based on a few simple principles and schedules: schémas simples: Utilisation des cicatrices vaccinales (BCG et variole) comme 1, Use of vaccination scars (BCG and smallpox) as markers to 1. verify that the other associated vaccines had been administered. marqueurs permettant de vérifier l’application des autres antigènes
associés.
Epidemiological notes contained in this number.
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Bacterial Infections, Cholera, Expanded Programme on Im munization, Influenza, International Health Regulations, Jun gle Yellow Fever, Meningococcal Meningitis, Q Fever, Smallpox» Viral Diseases Surveillance. List of Newly Infected Areas, p. 204.__________
Choléra, fièvre jaune de brousse, fièvre Q , grippe, infections bactériennes, méningite à méningocoque, programme élargi de vaccination, règlement sanitaire international, surveillance des maladies.à virus, variole. Liste des zones nouvellement infectées, p. 204.
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2. Acquisition of a knowledge of the structure o f the community concerned in order to improve community participation. 3. Use of schoolchildren (who make up 15% of the total popula tion in the rural areas of Kenya) as vehicles for the dissemination of information. 4. Immunization schedules based on visits at six-month intervals. Children aged from three to eight months (first visit) were given BCG, diphtheria-pertussis-tetanus (DPT) and oral poliomyelitis vaccines. Children aged from nine to 14 months (second visit) were given smallpox, DPT, oral poliomyelitis and measles vaccines. The presence of BCG (first visit) and smallpox (second visit) vaccination scars was taken as proof that the other vaccines had been administered. Children aged from 15 to 35 months (third visit and, where ne cessary, fourth visit) were given oral poliomyelitis vaccme and the presence of BCG and smallpox scars was checked. The missing vaccines were administered if one or both scars were absent. School-age children were contacted twice for the following specific purposes: — at the first contact a booster dose of tetanus vaccme and, where necessary, smallpox vaccine was administered. — at the second contact BCG vaccine was given (second injection). 5. Four six-monthly immunization rounds were considered necessary for this study. By the end of it, three groups of young children could be considered to have been fully immunized. 6. The schools, which were conveniently situated in the commun ity, were selected as immunization centres for all categories of children. 7. Two different teams visited each school within a period o f less than a week. The first team immunized the new school entrants and explained to the teachers and the whole school the purpose of the immunizations, requesting all to help in the programme by inform ing parents and neighbours of the forthcoming visit of the second team, which would immunize the pre-school children. The first team handed out an information leaflet and put up some posters. 8. Each team consisted of two vaccinators and one driver. A four-wheel-drive vehicle was used for the first three rounds and a passenger car for the last one as the cross-country vehicles were no longer available. 9. A minimum amount of equipment was used: sterilizable nylon syringes, a portable gas cooker, a small gas refrigerator (kept at base camp) and vacuum flasks. 10. The base camps were set up at the health centres, which pro vided one or two rooms for the teams’ use. The results of the study may be summed up under three headings:
2. Connaissance de la structure de la communauté concernée, pour améliorer sa participation. 3. Utilisation des écoliers (15% de la population totale dans la partie rurale du Kenya) comme agents de dissémination dès informations. 4. Schémas de vaccination basés sur un rythme semestriel de visites. Enfants âgés de trois à huit mois: à la première visite: BCG,, diphtérie-tétanos-coqueluche, poliomyélite (buccal). :' Enfants âgés de neuf à 14 mois: à la deuxième visite: variole, diphtérie-tétanos-coqueluche, poliomyélite (buccal) et rougeole. Les cicatrices de vaccination BCG (première visite) et variole (deuxième visite) témoignent de l ’application des autres antigènes. Enfants âgés de 15 à 35 mois: à la troisième visite et éventuellement quatrième visite: poliomyélite (buccal) et vérification des cicatrices BCG et variole; application des antigènes manquants si une ou les deux cicatrices manquent. Enfants d ’âge scolaire: deux visites les concernent spécialement: ' — au premier contact: rappel de vaccin antitétanique et éventuelle-" ment vaccination antivariolique. — au deuxième contact: vaccination BCG (deuxième injection). 5. Quatre tournées semestrielles de vaccinations étaient estimées nécessaires pour cette étude Trois groupes de jeunes enfants pou vaient, à la fin, être considérés comme ayant bénéficié d'une immuni sation complète. 6. Les écoles, convenablement situées au sein de la communauté, étaient choisies comme lieux de vaccination pour toutes les caté gories d’enfants. 7. Deux équipes différentes visitaient chaque école à un intervalle de moins d ’une semaine. La première équipe vaccinait les nouveaux écoliers et expliquait aux maîtres et à l’ensemble des écoliers le b u t. des vaccinations, sollicitant l’aide de tous pour les opérations et informant les parents et voisins de la prochaine visite de la deuxième équipe chargée des enfants d ’âge préscolaire. La première équipe distribuait une feuille d ’information et posait quelques affiches. 8. Chaque équipe comprenait deux vaccinateurs et un chauffeur utilisant une voiture à quatre roues motrices pour les trois premières tournées, une voiture légère pour la dernière tournée, les voitures tout-terrain n ’étant plus disponibles. 9. Le matériel utilisé était minime: seringues nylon stérilisables, réchaud à gaz et petit réfrigérateur à gaz (placé au camp de bas#), bouteilles isothermes. 10. Les bases étaient installées dans des formations sanitaires qui mettaient une ou deux pièces à la disposition de l’équipe. Les résultats de cette étude peuvent se résumer sous trois rubriques: 1) Problèmes opérationnels — L’introduction de cette nouvelle stratégie a rencontré de la résistance de la part du personnel de santé, qui n ’a pas toujours pu être convaincu de l’intérêt de l’opération. Le personnel participant aux tournées a souvent perdu beau coup de temps pour régler des problèmes administratifs (paiement des salaires). — Les très fréquentes pannes de véhicules ont considérablement perturbé la régularité des tournées. — Certaines croyances traditionnelles avaient un effet négatif sur la participation de certaines communautés, et il a été nécessaire, d ’organiser des réunions spéciales d ’information et d ’explication, pour vaincre les préjugés. — La supervision ne s’est pas effectuée comme prévu. — Le ravitaillement en matériel et en vaccins a été quelquefois interrompu, en général par manque de supervision— Le matériel a souffert avant qu’un système d ’emballage adéquat ne soit mis au point.
(1)
Operational Problems
— The introduction of this new approach met with some resistance from health staff, who were not always convinced of the value of the operation. — The staff out on rounds often had to waste a great deal of time in settling administrative problems (payment of wages). — Very frequent vehicle breakdowns interfered with the timing of the rounds. — A number of traditional beliefs discouraged participation in some communities and special information and explanation sessions had to be organized to overcome prejudices. — The system of supervision did not work out as planned. — Supplies of equipment and vaccines were held up at times, generally through lack of supervision. — There was some damage to equipment until a suitable packing system had been developed.
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(2) C om age — In the three zones of different population density the operations gave a considerable improvement in coverage. In the zone o f greatest population density, coverage (full immunization as indicated by the presence of BCG and smallpox scars on children aged from nine to 14 months) rose from 54 % to 82 %. In the zone with lowest population density, coverage rose from 25% to 57%. — When these results were compared with those for the control zones (coverage ensured by fixed health units only), they were seen to be considerably higher in the two zones of greatest population density. Coverage given by six-monthly rounds was 82 % as against 69% coverage given by fixed health units. In the two zones o f lowest population density the coverage figures were 57% and 27% respectively. (3) Costs These were calculated in terms o f population density, team make up, and whether a four-wheel-drive or ordinary passenger vehicle was used. — The cost price o f the complete set o f vaccines was estimated at S0.75 per fully immunized child. — Operational costs (transport, staff, supplies, administration, supervision and assessment, but not the cost of vaccines) for each fully immunized child in the most heavily populated zone (over ISO inhabitants per km3) varied from S0.92 to $0.75, depending on whether a cross-country or ordinary passenger vehicle was used. The cost could be brought down to $0.40 per child if resources were cut to the minimum (one team and one ordinary passenger vehicle only instead o f two). . In the zone of lowest population density (less than 50 inhabitants per km3) the costs per immunized child varied from $1.60 (cross country vehicle) to $1.19 (ordinary passenger vehicle) or even $0.96 if resources used were kept to a minimum. It is o f interest to note that the use of ordinary passenger vehicles (which was not originally planned but due to force of circumstances) did not reduce the effectiveness of the teams and led to considerable Savings.
2) Couverture — Dans les trois zones de densité de populations différentes, les opérations ont apporté une amélioration considérable de la couver ture. Dans la zone dont la population était la plus dense, la couver ture (immunisation complète jugée selon la présence des cicatrices BCG et variole chez les enfants de neuf à 14 mois) est passée de 54 à 82%. Dans la zone dont la population était la moins dense, la couverture est passée de 25 à 57%. — Comparant ces résultats avec ceux des zones témoins (couvertes uniquement par l’action des formations sanitaires fixes), on a cons taté qu’ils sont très supérieurs pour les deux zones dont la population est la plus dense. La couverture atteinte par les circuits semestriels est de 82%, contre 69% pour celle atteinte par l’action des forma tions sanitaires fixes; pour les deux zones dont la population est la moins dense, les couvertures étaient respectivement de 57% contre 27%. 3) Coûts Ils ont été calculés selon la densité de la population, la composi tion des équipes, et l'utilisation d’une voiture à quatre roues motrices ou d’une voiture légère. — Le prix de revient de l’ensemble des vaccins a été estimé à $0,75 par enfant complètement vacciné. — Les coûts opérationnels (transport, personnel, fournitures, administration, supervision et évaluation, à l’exclusion du coût des vaccins), pour chaque enfant complètement vacciné, dans la zone dont la population est la plus dense (plus de 150 habitants par km3 ), varient de $0,92 à $0,75, selon que l’on utilise une voiture toutterrain ou une voiture légère; il peut être abaissé à $0,40 par enfant si l’on réduit les moyens au minimum (une seule équipe et un seul véhicule léger, au lieu de deux). Dans la zone dont la population est la moins dense (moins de 50 habitants par km3) les coûts varient respectivement, par enfant vacciné, de $1,60 (voiture tout-terrain) à $1,19 (voiture légère) et même $0,96 avec les moyens utilisés au minimum. 11 est intéressant de noter que l’utilisation de véhicules légers, non prévue au départ et imposée par les circonstances n ’a pas réduit l'efficacité des équipes et a permis des économies considérables.
(Based on/D’après: Document de travail, Dr. J. M . Mahieu, Service d'Hygiène tropicale, Institut royal pour les Tropiques, Amsterdam.)