Brechas en la investigación y necesidades para optimizar la práctica del parto vaginal asistido: informe técnico

IN FO RM E TÉ CN IC O 1 Brechas en la investigación y necesidades para optimizar la práctica del parto vaginal asistido: informe técnico Mensajes principales • El acceso al parto vaginal asistido de alta calidad es parte integral de la atención obstétrica de urgencia para reducir la mortalidad y la morbilidad materna y perinatal, y puede promover el uso adecuado de la cesárea. • Es necesario investigar cómo perciben las mujeres y las comunidades el parto vaginal asistido, y cómo proporcionar información adecuada, fiable e imparcial sobre dicha práctica y sus alternativas al público en general a través de diversos canales de comunicación. • Hay que investigar los modos más eficaces de formar a los profesionales sanitarios a fin de que adquieran y mantengan las habilidades y los conocimientos necesarios para realizar partos vaginales asistidos. Además de mejorar las habilidades clínicas, la formación debe incluir una comunicación efectiva, la concientización acerca de la situación, la toma de decisiones compartida, el consentimiento informado y el modo de entablar relaciones positivas con la mujer, su familia y la comunidad. • Se debe disponer de directrices clínicas integrales para el parto vaginal asistido, basadas en pruebas y aceptadas internacionalmente, que puedan adaptarse y adoptarse a escala nacional. • Reconociendo la necesidad de un entorno propicio, es importante investigar cómo cambiar la cultura de la atención sanitaria para que el parto y el alumbramiento se perciban como procesos fisiológicos en los que las intervenciones (incluido el parto vaginal asistido) deben utilizarse siempre y cuando sean necesarias de acuerdo con las indicaciones y directrices establecidas. • Se debe involucrar a las mujeres y los profesionales sanitarios en la investigación sobre el parto vaginal asistido desde el principio y a lo largo de todas las etapas, de modo que sus opiniones y puntos de vista sean tenidos en cuenta en lugar de simplemente estudiados. 2BR EC HA S EN L A IN VE ST IG AC IÓ N Y NE CE SI DA DE S PA RA O PT IM IZ AR L A PR ÁC TI CA D EL P AR TO V AG IN AL A SI ST ID O Parto vaginal asistido como parte integral de la atención obstétrica de urgencia Por parto vaginal asistido (PVA), también conocido como parto instrumental, se entiende un parto vaginal realizado con la ayuda de un instrumento como un fórceps o una ventosa (1). La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye el PVA entre las siete funciones esenciales de la atención obstétrica básica de urgencia (2). Entre las indicaciones habituales del PVA se encuentran la prolongación de la segunda fase del parto, el agotamiento materno y el sufrimiento fetal cuando la cabeza está profundamente encajada en el canal del parto. El PVA puede reducir la morbilidad y la mortalidad materna y perinatal sin tener que recurrir a la cesárea en la segunda fase del parto, que conlleva riesgos adicionales comparada con la cesárea practicada antes de que este comience o en su primera fase (3-6). Esto puede ser especialmente importante en entornos de bajos recursos, donde las mujeres y los bebés tienen acceso limitado a una atención obstétrica y perinatal de alta calidad (es decir, segura, eficaz, oportuna, eficiente, equitativa y centrada en las personas) para tratar las complicaciones (7, 8). Paralelamente al creciente uso de la cesárea en las últimas décadas, se ha producido un descenso mundial del PVA, sobre todo en países de ingresos bajos y medios (PIBM) (9- 12). En la actualidad, la práctica del PVA es más frecuente en países de ingresos altos que en PIBM, donde, con algunas excepciones, es casi inexistente (10). Los investigadores han detectado varios factores potencialmente asociados a la infrautilización del PVA, como la falta de instrumentos funcionales, la ausencia de personal adecuadamente capacitado para indicar y realizar un PVA, la supervisión y el apoyo insuficientes con que cuentan los profesionales sanitarios formados para practicar el PVA, la preocupación por la seguridad materna y fetal, y el miedo a las complicaciones o a los litigios en caso de resultados adversos (13). Estos factores pueden haber contribuido a desincentivar el uso del PVA en favor de una cesárea durante la segunda fase del parto, que a menudo es percibida por los profesionales y las mujeres como más segura y fácil de llevar a cabo (12) -mucho, demasiado pronto- , o en favor de derivaciones complicadas y tardías que ponen en peligro la vida de las mujeres y los bebés - muy poco, demasiado tarde-, en entornos en los que la cesárea no está disponible. Proceso de elaboración del informe técnico Con el fin de fomentar la reflexión y catalizar la investigación sobre la práctica del PVA, la OMS llevó a cabo un proceso que constó de tres etapas (Fig. 1). En primer lugar, realizó una síntesis de la evidencia cuantitativa y cualitativa EVIDENCIA CIENTÍFICA Síntesis de las evidencias con que contamos a nivel mundial en materia de investigación sobre las barreras y los elementos facilitadores asociados con la práctica del parto vaginal asistido, y la eficacia de las intervenciones para aumentar su aplicación. OPINIONES DE LAS MUJERES Talleres con representantes de las mujeres para incorporar las opiniones y perspectivas de éstas sobre las brechas en la investigación y las necesidades detectadas por los expertos técnicos. OPINIONES DE EXPERTOS TÉCNICOS Reunión con expertos técnicos para revisar las evidencias disponibles, evaluar las brechas en la investigación y avanzar en la comprensión sobre el modo de optimizar la práctica del parto vaginal asistido, especialmente en países de ingresos bajos y medios. Fig 1: Esquema del proceso de elaboración del informe técnico. IN FO RM E TÉ CN IC O 3 a nivel mundial relativa a los obstáculos y los factores facilitadores asociados con la realización del PVA, así como a la eficacia de las intervenciones para aumentar su práctica (13-15). Posteriormente, se convocó una consulta técnica con 37 expertos (profesionales sanitarios, investigadores, responsables políticos y expertos en salud pública) a fin de detectar las brechas en la investigación y las necesidades para reintroducir o aumentar el acceso al PVA y su práctica, especialmente en los PIBM. Los participantes en la consulta se seleccionaron teniendo en cuenta su capacidad para representar diferentes perspectivas y experiencias en materia de PVA, representatividad geográfica y de género, y la ausencia de conflictos de intereses importantes. A continuación, se celebraron cuatro talleres con representantes de mujeres de 27 países para recabar su opinión sobre la importancia y la pertinencia de las brechas en la investigación y las necesidades detectadas por los expertos técnicos (16). Dado que la mayoría de las personas que dan a luz se identifican como mujeres, este es el término que se utiliza en el presente documento. Sin embargo, este informe técnico también pretende incluir a toda la diversidad de personas que dan a luz, independientemente de su identidad de género autodeterminada. Retos para la práctica del parto vaginal asistido La falta de profesionales formados y capacitados que pueden identificar a las parturientas susceptibles de beneficiarse del PVA y que pueden llevar a cabo el procedimiento con seguridad es un obstáculo importante para su práctica. Por lo tanto, la formación y la capacitación se consideran fundamentales para desarrollar las habilidades y la confianza en la realización del PVA, y existen pruebas de que serían bien recibidas por los profesionales sanitarios (14). Sin embargo, la adquisición y el mantenimiento de la capacidad para practicar el PVA es una tarea compleja que requiere un entorno de apoyo, tutoría, supervisión y responsabilidad. Al igual que ocurre con otras prácticas para la gestión de procedimientos y complicaciones infrecuentes, la formación continua y la supervisión in situ son esenciales para garantizar la práctica segura y sostenible del PVA. Las recomendaciones de la OMS para la atención intraparto reconocen que una "experiencia de parto positiva" es un resultado importante para todas las mujeres y los bebés (17). No sólo importa lo que se hace, sino por qué, cuándo y cómo se hace. Por ello, es importante que los profesionales sanitarios desarrollen también habilidades no clínicas, como la comunicación eficaz, un comportamiento profesional dentro del equipo multidisciplinario, el apoyo para una tome de decisiones compartida y un consentimiento informado, y la forma de entablar relaciones positivas con la mujer, su familia y la comunidad. La falta de instrumentos funcionales y su mantenimiento representan igualmente una barrera fundamental y pueden contribuir a las tasas de fracaso del PVA, lo que puede disuadir de su aplicación en aquellos casos en los que la cesárea es también una alternativa. La falta de directrices sobre las indicaciones y contraindicaciones del PVA, y los pasos a seguir tras un intento fallido, incluida la contextualización y adaptación local, limitan asimismo el uso del PVA. Por otro lado, la ausencia de analgesia es un obstáculo para su aceptación y práctica. Entre los retos culturales que hay que superar se encuentran las ideas erróneas sobre la seguridad del PVA comparado con una cesárea en la segunda fase del parto, lo que debe ser mejor comprendido por todas las partes interesadas (por ejemplo, mujeres, comunidades, obstetras, matronas, anestesistas, neonatólogos, gestores de sistemas sanitarios). Hay que promover una cultura de "aprender, no culpar" y hacer frente al miedo a los resultados adversos y a los litigios por mala praxis. En muchos PIBM, es posible que la regulación profesional no respalde la práctica del PVA por parte de las matronas, lo que podría exponerlas a litigios y limitar el acceso cuando no se disponga de médicos capacitados. 4BR EC HA S EN L A IN VE ST IG AC IÓ N Y NE CE SI DA DE S PA RA O PT IM IZ AR L A PR ÁC TI CA D EL P AR TO V AG IN AL A SI ST ID O Cuadro 1: Lista detallada de las brechas en la investigación y las necesidades detectadas por los expertos técnicos, y las correspondientes opiniones de las mujeres sobre la importancia y relevancia de dichas brechas y necesidades. A. Opiniones de las mujeres y las comunidades sobre el PVA Resumen de las brechas en la investigación y las necesidades detectadas durante la consulta técnica Resumen de las opiniones de las mujeres sobre las brechas en la investigación detectadas durante la consulta técnica • ¿Qué conocimientos y actitudes tienen las mujeres y las comunidades de los países de ingresos bajos y medios en relación con las vías de dar a luz en general y con el PVA en particular? • ¿Cuáles son las barreras que dificultan y los factores que facilitan el PVA (por ejemplo, sociales y culturales) respecto de las mujeres y las comunidades en los países de ingresos bajos y medios? • ¿Cuáles son las formas más eficaces de comunicar y difundir información sobre el PVA entre las mujeres y las comunidades (por ejemplo, profesionales sanitarios, medios de comunicación, redes sociales, bailes, canciones, vídeos) en diferentes entornos y poblaciones (como en caso de difícil acceso a Internet o bajo nivel de alfabetización)? • ¿Cuál es la calidad de la información sobre el PVA disponible a través de los medios de comunicación de masas y las redes sociales en países de ingresos bajos y medios? • ¿Cómo influye la información disponible en los medios de comunicación de masas y las redes sociales en los conocimientos y las actitudes que tienen las mujeres y las comunidades respecto del PVA en países de ingresos bajos y medios? • Es fundamental comprender cómo conciben las mujeres el PVA, cuál es su fuente de información y cómo influye esta en sus opiniones. • La educación es esencial para evitar ideas erróneas. El acceso a una información correcta e imparcial favorece el empoderamiento, por lo que es indispensable saber cómo informar eficazmente a las mujeres. • Se debe encontrar el modo de informar a las mujeres en países y contextos en los que su salud reproductiva y su derecho a tomar decisiones no son óptimos, así como de informar a las que pertenecen a grupos marginados o minoritarios. • Hay que estudiar el papel de las herramientas para la toma de decisiones, los medios de comunicación y las redes sociales en la labor de informar a las mujeres y las sociedades. • La reintroducción y la optimización del PVA deben tener en cuenta las preocupaciones sobre la seguridad. Es fundamental el modo de evaluar y abordar dichas preocupaciones. • Hay que encontrar la forma de cambiar las perspectivas de las sociedades en las que el parto y el nacimiento se consideran una enfermedad y prevalece la visión del nacimiento como una patología. Brechas en la investigación y necesidades respecto del parto vaginal asistido detectadas por los expertos técnicos Las brechas en la investigación y las necesidades se agrupan en tres categorías: a) opiniones de las mujeres y las comunidades sobre el PVA; b) formación, capacitación y aspectos clínicos; y c) aplicación y sostenibilidad. En el cuadro 1 se presenta una lista detallada de cada categoría. Opiniones de las mujeres sobre las brechas en la investigación y las necesidades detectadas En general, las mujeres se mostraron de acuerdo con las brechas en la investigación detectadas por los expertos técnicos e hicieron hincapié en la necesidad de que las mujeres participen desde el inicio de la investigación y a lo largo de todas las fases, de modo que sus opiniones sean tenidas en cuenta y no simplemente estudiadas. IN FO RM E TÉ CN IC O 5 B. Formación, capacitación y aspectos clínicos Resumen de las brechas en la investigación y las necesidades detectadas durante la consulta técnica Resumen de las opiniones de las mujeres sobre las brechas en la investigación detectadas durante la consulta técnica • ¿Cuáles son los componentes y las modalidades eficaces de la formación (por ejemplo, conferencias, aprendizaje electrónico, programas de intercambio internacional) y la capacitación (por ejemplo, simulación, formación clínica práctica con profesionales experimentados y cualificados) en materia de PVA en diferentes contextos y para distintas categorías de profesionales sanitarios? La formación y la capacitación deben incluir la gestión de las complicaciones maternas y perinatales tras el PVA, ya que el miedo a que se produzcan puede ser un importante factor disuasorio para los profesionales sanitarios. • ¿Cuáles son los efectos de incluir información y capacitación sobre la fisiología materna y fetal y los mecanismos del parto en los cursos de formación sobre el PVA? • ¿Cuál es el método analgésico óptimo para el PVA en distintos contextos y para diferentes categorías de profesionales sanitarios? • ¿Cuál es la seguridad, viabilidad y eficacia de las nuevas tecnologías para practicar el PVA? El desarrollo de tecnologías que sean sencillas, fáciles de usar y reutilizables puede tener mayores repercusiones que las que no lo sean. • ¿Cuál es el efecto del PVA, sobre los resultados maternos y neonatales (a corto y largo plazo) en comparación con la cesárea en la segunda fase del parto? • El desarrollo y la difusión de directrices amplias para el PVA basadas en la evidencia, así como de módulos de formación, son esenciales y deben incluir la gestión de las posibles complicaciones tras el PVA. • A nivel nacional, las asociaciones profesionales deben desempeñar un papel activo; es necesario aprobar directrices y garantizar la regulación y la formación en materia de PVA. • Es fundamental desarrollar un conjunto básico de resultados para los estudios sobre el PVA. Este debe incluir resultados maternos y neonatales a corto y largo plazo (5 años o más) que sean importantes para las partes interesadas (incluidas las mujeres) y la forma de medir dichos resultados. • Es imprescindible contar con profesionales altamente cualificados y capacitados. Es fundamental dilucidar cómo formar, capacitar y mantener los conocimientos y habilidades en los puestos de atención, así como la forma de integrar el papel de las matronas en el PVA. • Existe un acuerdo firme y coherente sobre la necesidad de formar y capacitar a los profesionales acerca de la fisiología del parto y el nacimiento, y de considerarlos como procesos fisiológicos saludables que deben respetarse. Del mismo modo, es esencial entender la mejor manera de apoyar física y emocionalmente a las mujeres durante estos procesos (atención humanizada). • La formación en el PVA debe incluir competencias no técnicas, como la capacidad de comunicación y la forma de tratar a las mujeres con empatía y respeto. • Hay que encontrar el modo de cambiar la cultura de las instituciones y los servicios sanitarios respecto del parto humanizado en entornos en los que este se percibe exclusivamente como un proceso mecánico. • Especialmente en África, es importante explorar las técnicas de formación virtual, en línea y a distancia, incluida la forma de superar la falta de conocimientos tecnológicos de algunos profesionales. • Se necesitan estudios de calidad sobre el efecto del PVA en el suelo pélvico y las secuelas a largo plazo, ya que esto preocupa a las mujeres. 6BR EC HA S EN L A IN VE ST IG AC IÓ N Y NE CE SI DA DE S PA RA O PT IM IZ AR L A PR ÁC TI CA D EL P AR TO V AG IN AL A SI ST ID O C. Implantación y sostenibilidad Resumen de las brechas en la investigación y las necesidades detectadas durante la consulta técnica Resumen de las opiniones de las mujeres sobre las brechas en la investigación detectadas durante la consulta técnica • ¿Cuáles son los obstáculos que dificultan y los factores que facilitan la introducción y la práctica del PVA en los sistemas sanitarios de los países de ingresos bajos y medios (por ejemplo, organización y cultura, recursos materiales y humanos)? • ¿Cuáles son los modelos de organización de los servicios de maternidad que permiten un acceso efectivo al PVA de alta calidad? • ¿Cuál es la relación coste-eficacia de aumentar la práctica del PVA para los encargados de la formulación de políticas y las organizaciones? • ¿Cómo facilitar la realización del PVA en los centros de atención primaria? • ¿Cuál es la seguridad, la viabilidad y la eficacia de los modelos dirigidos por matronas para la práctica del PVA en diferentes entornos? • ¿Cómo garantizar la financiación y los mecanismos adecuados para adquirir, sustituir y mantener el equipo esencial, incluidos los instrumentos necesarios para el PVA? • ¿Qué tipo de intervenciones conductuales distintas de la formación (por ejemplo, auditoría y retroalimentación, uso de promotores locales) son eficaces, viables y seguras para mantener la práctica del PVA? • ¿Cómo asegurar un apoyo continuado y adecuado a los profesionales sanitarios, especialmente cuando se reintroduce el PVA? • ¿Cómo utilizar las estrategias de promoción e implicar a los responsables políticos y a las asociaciones profesionales de forma más eficaz para fomentar las prácticas de base empírica relacionadas con el PVA? • Es esencial contar con la capacidad de gestión, la estructura y la financiación necesarias, incluidos los aspectos relacionados con la higiene y la prevención de infecciones. • Una cuestión importante en la investigación es encontrar el modo de hacer frente a los obstáculos políticos y financieros, incluidas las estructuras de seguros médicos. En la medida en que la cesárea sea más rentable para el sistema, el cambio será difícil. • Es fundamental estudiar cómo formar a las matronas y capacitarlas para que puedan practicar PVA, ya que son las principales proveedoras de atención sanitaria en las zonas rurales y remotas de muchos países de ingresos bajos y medios. • Es importante disponer de directrices e indicaciones claras para ambos procesos (cesárea y PVA) y saber cuándo cada uno de ellos es la mejor opción. • Hay que encontrar la forma de asegurar las estrategias financieras y de gestión que garanticen la permanente disponibilidad de instrumentos y otros equipos necesarios. • Se debe encontrar el modo de implicar a los responsables de políticas y a los gobiernos para optimizar la práctica del PVA. IN FO RM E TÉ CN IC O 7 Recuadro 1: Opiniones de las mujeres sobre el parto vaginal asistido: lo que importa a las mujeres En los talleres las mujeres manifestaron que lo que más les preocupaba eran las cuestiones relacionadas con la seguridad. La salud y la seguridad del bebé son primordiales, al igual que los riesgos físicos, mentales y emocionales, las complicaciones, las secuelas y los traumas que sufren las mujeres tras un PVA. Si surgen complicaciones, la falta de seguimiento y apoyo a las mujeres que las sufren es una fuente de angustia. Un tema recurrente en los talleres fue la urgente necesidad de reconocer el parto y el periodo postnatal como procesos humanos fisiológicos y dignos en los que sólo se debe intervenir en caso necesario. Prevenir la falta de respeto, el maltrato o la medicalización excesiva se destacaron como problemas a abordar. Para reducir el miedo y generar confianza entre los profesionales y las mujeres es esencial una comunicación constructiva y la toma de decisiones compartida y fundamentada. Las participantes hicieron hincapié en la singularidad de cada mujer y de cada parto y en la necesidad de un enfoque holístico en el que la mujer y el bebé ocupen un lugar central. La falta de información, el uso indebido del consentimiento informado y sus consecuencias, como el miedo, el desempoderamiento y el maltrato, constituyen fuentes de angustia para las mujeres. Estas expresaron su preocupación por los sistemas sanitarios con profesionales sobrecargados, la falta de infraestructuras y de equipos, y los incentivos omnipresentes que fomentan las cesáreas, así como por las desigualdades en el acceso al PVA. Dado que la información se percibe como una fuente de empoderamiento, se considera esencial comprender cómo informar eficazmente a las mujeres sobre el PVA (desde las sociedades en las que estas están más influidas por los medios de comunicación hasta aquellas en las que lo están por sus madres y abuelas). La información debe adaptarse al contexto local. Las mujeres consideran que en algunos entornos se han perdido los conocimientos no sólo sobre cómo realizar un PVA, sino también sobre cómo apoyar la práctica del parto vaginal en general, debido al aumento del uso de la cesárea, por lo que es esencial la formación para prestar cuidados intraparto de alta calidad, incluido el PVA. La formación debe abarcar la comprensión de los procesos fisiológicos del parto, incluidos los cambios emocionales y neurohormonales. Se hace hincapié en el papel y la inclusión de las matronas. Puesto que la seguridad y las secuelas físicas y psicológicas a largo plazo son motivo de preocupación para las mujeres, estas apoyan firmemente llevar a cabo estudios de alta calidad sobre los efectos del PVA. Se percibe que los incentivos económicos que fomentan la cesárea están muy extendidos y es necesario comprenderlos para abordarlos de la mejor manera posible. En el cuadro 1 se ofrece un resumen más detallado de las opiniones de las mujeres sobre la investigación propuesta. Las opiniones de las mujeres sobre el parto vaginal asistido recabadas durante los talleres se resumen en el recuadro 1. Enfoques para el futuro En la actualidad, el uso excesivo de intervenciones médicas coexiste con una gran proporción de mujeres que carecen de acceso a procedimientos que salvan vidas. Cuando está correctamente indicado, el acceso a un PVA de calidad tiene el potencial de reducir la mortalidad y morbilidad materna y perinatal. La reintroducción segura del PVA, y el mantenimiento de su uso correcto, es un reto complejo que requiere intervenciones 8BR EC HA S EN L A IN VE ST IG AC IÓ N Y NE CE SI DA DE S PA RA O PT IM IZ AR L A PR ÁC TI CA D EL P AR TO V AG IN AL A SI ST ID O multifacéticas que involucren a todos los interesados. Se necesitan enfoques de investigación dinámicos, multidisciplinares y amplios para abordar los comportamientos interconectados y las relaciones entre las partes interesadas. Las experiencias, los puntos de vista, los valores y las creencias de las mujeres y los profesionales sobre el PVA y sus alternativas son decisivos y deben tenerse en cuenta para optimizar el diseño y la puesta en práctica de estrategias eficaces. La investigación no debe considerar el PVA como una intervención aislada, sino que debe garantizar un conocimiento profundo del parto fisiológico y la gestión de las posibles complicaciones (especialmente en un parto prolongado). La reintroducción o el aumento del PVA debe formar parte del conjunto de intervenciones destinadas a mejorar la capacidad de los profesionales sanitarios para ayudar de forma segura y respetuosa a las parturientas, detectar las posibles complicaciones y las formas de corregirlas, reconocer cuándo es mejor una cesárea en la segunda fase del parto que intentar un PVA y tratar las posibles complicaciones tras este. La investigación debe reconocer el PVA como una práctica integrada en los sistemas sanitarios locales, con sus propios retos, limitaciones y prioridades. La investigación operativa, que utiliza un enfoque de pensamiento sistémico y enfoques de investigación adaptativa que fomentan el aprendizaje y su integración sistemática en el proceso de implantación, debe utilizarse y conciliarse con el rigor de los diseños de estudio de evaluación más tradicionales (18). El uso de las ciencia del comportamiento (19) puede mejorar los efectos de las intervenciones mediante el análisis de los comportamientos individuales y comunitarios que pueden bloquear o facilitar el cambio, pero también puede servir para mediar en la negociación y superar la resistencia al cambio. Las intervenciones complejas están sujetas a más variaciones que las intervenciones convencionales, como el uso de medicamentos. Si bien el éxito de una intervención compleja en un entorno proporciona un punto de referencia, no garantiza su reproducibilidad en un entorno diferente, por lo que la investigación deberá ir precedida de una fase formativa inicial para evaluar la preparación del sistema sanitario local, la aceptabilidad y la disponibilidad de recursos, entre otros factores, lo que a su vez ayudará a adaptar el diseño y la aplicación de las intervenciones de PVA a las situaciones y los contextos locales. IN FO RM E TÉ CN IC O 9 Referencias 1. Verma GL, Spalding JJ, Wilkinson MD, Hofmeyr GJ, Vannevel V, O'Mahony F. Instruments for assisted vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9:CD005455. doi: 10.1002/14651858.CD005455.pub3. 2. Monitoring emergency obstetric care: a handbook. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009. https://iris.who.int/handle/10665/44559 3. Pattinson RC, Vannevel V, Barnard D, Baloyi S, Gebhardt GS, Le Roux K, et al. Failure to perform assisted deliveries is resulting in an increased neonatal and maternal morbidity and mortality: An expert opinion. South African medical journal. 2018;108(2):75-8. doi: 10.7196/SAMJ.2017.v108i2.12786. 4. Nolens B, Namiiro F, Lule J, van den Akker T, van Roosmalen J, Byamugisha J. Prospective cohort study comparing outcomes between vacuum extraction and second-stage cesarean delivery at a Ugandan tertiary referral hospital. Int J Gynaecol Obstet. 2018;142(1):28-36. doi: 10.1002/ijgo.12500. 5. Wood SL, Tang S, Crawford S. 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La OMS agradece las contribuciones de las representantes de las mujeres durante los talleres. La OMS agradece las contribuciones de los participantes de diversas organizaciones: Petra ten Hoope-Bender (United Nations Population Fund), Tedbabe Degefie Hailegebriel and Gagan Gupta (UNICEF), Robyn Churchill and Emma Clark (USAID Bureau for Global Health, USA), Jeffrey Smith (Bill & Melinda Gates Foundation, USA), John Varallo (Jhpiego, USA), Alison Wright (International Federation of Gynecology and Obstetrics), Ann Yates (International Confederation of Midwives). Entre los asesores regionales de la OMS que han contribuido al informe técnico figuran: Bremen De Mucio (Región de las Américas), Karima Gholbzouri (Región del Mediterráneo Oriental), Chandani Anoma Jayathilaka (Región de Asia Sudoriental), Oleg Kuzmenko (Región Europea), Nancy Kidula (Región Africana), Howard Sobel (Región del Pacífico Occidental). Secretaría de la sede central de la OMS: Ana Pilar Betrán, Mercedes Bonet, Olufemi Oladapo, Allisyn Moran, Maurice Bucagu, Elena Altieri, Newton Opiyo (Consultor), Fernando Althabe (Consultor), Joao Paulo Souza (Consultor). IN FO RM E TÉ CN IC O 11 12 BR EC HA S EN L A IN VE ST IG AC IÓ N Y NE CE SI DA DE S PA RA O PT IM IZ AR L A PR ÁC TI CA D EL P AR TO V AG IN AL A SI ST ID O Brechas en la investigación y necesidades para optimizar la práctica del parto vaginal asistido: informe técnico [Research gaps and needs to optimize the use of assisted vaginal birth: technical brief] ISBN 978-92-4-008423-0 (versión electrónica) ISBN 978-92-4-008424-7 (versión impresa) © World Health Organization 2023. Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia CC BY-NC-SA 3.0 IGO Traducido por Maite Arrufat. La terminología del texto traducido puede diferir de la utilizada en otras publicaciones de la OMS. En caso de discrepancia entre las versiones en inglés y en español, la auténtica y vinculante será la versión original en inglés. Para más información: Organización Mundial de la Salud Avenue Appia 20 CH-1211 Geneva 27 Switzerland Department of Sexual and Reproductive Health and Research Email: srhmph@who.int Website: www.who.int/teams/sexual-and-reproductive-health-and-research-(srh) Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Ageing Email: mncah@who.int Website: www.who.int/teams/maternal-newborn-child-adolescent-health-and-ageing/ Behavioural Insights Unit, Department of Communications Email: behavioural.insights@who.int Website: www.who.int/initiatives/behavioural-sciences Diseño: Daniel Guzmán Requesens