Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19: orientación provisional: versión inicial 25 de enero de 2021, actualizadas el 15 de junio de 2021, actualizadas el 19 de noviembre de 2021, actualizadas el 23 de febrero de 2022, actualizadas el 18 de agosto de 2022

-1- Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 Orientación provisional Versión inicial: 25 de enero de 2021 Actualizadas el 15 de junio de 2021 Actualizadas el 19 de noviembre de 2021 Actualizadas el 23 de febrero de 2022 Actualizadas el 18 de agosto de 2022 Antecedentes Estas orientaciones provisionales se han elaborado a partir de las recomendaciones que emitió el Grupo de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización (SAGE) en su reunión extraordinaria del 21 de enero de 2021 (1), que posteriormente se pusieron al día en su reunión extraordinaria del 27 de mayo de 2021 (2) y por escrito el 19 de noviembre de 2021, el 23 de febrero de 2022 y, por última vez, en la reunión extraordinaria del SAGE celebrada el 11 de agosto de 2022 (3). Se obtuvieron las declaraciones de intereses de todos los colaboradores externos y se determinó si existía algún conflicto de intereses. Los resúmenes de los intereses declarados pueden encontrarse en el sitio web de la reunión del SAGE y el sitio web del grupo de trabajo del SAGE. Las presentes orientaciones se basan en las evidencias resumidas en el Documento de base sobre la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 (4). También se han actualizado los anexos (5), en los que figuran las tablas GRADE y ETR (de las evidencias a las recomendaciones) para que reflejen las recomendaciones actualizadas. Todos los documentos que figuran en las referencias están disponibles en la página web del SAGE sobre la COVID-19: https://www.who.int/groups/strategic-advisory-group-of-experts-on-immunization/covid-19-materials. Estas recomendaciones provisionales1 se refieren a la vacuna mRNA-1273, fabricada por Moderna, que también se conoce como vacuna anti-COVID-19 de Moderna. En algunos países la vacuna se comercializa con el nombre de «Spikevax». En adelante, en este documento se la llamará mRNA-1273. La vacuna mRNA-1273 se incluyó el 30 de abril de 2021 en la Lista OMS de Uso en Emergencias (EUL). 1 Las recomendaciones que figuran en la presente publicación se basan en el asesoramiento de expertos independientes que han considerado los mejores datos disponibles, un análisis de riesgos y beneficios y otros factores, según procediera. En la publicación pueden aparecer recomendaciones sobre el uso de productos médicos para una indicación, forma farmacéutica, pauta posológica, población u otros parámetros de uso que no son los recogidos en la ficha técnica aprobada. Los colectivos interesados pertinentes deben ponerse al corriente de las prescripciones jurídicas y éticas nacionales que corresponda. La OMS no acepta responsabilidad alguna por la adquisición, distribución o administración de ningún producto para ningún uso. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -2- Métodos El SAGE aplica los principios de la medicina basada en la evidencia y ha adoptado un proceso metodológico minucioso para formular o actualizar sus recomendaciones (6). En el marco del SAGE para el uso de datos científicos relativos a las vacunas contra la COVID-19 se puede consultar una descripción detallada de los procesos metodológicos referentes a las vacunas contra la COVID-19 (7). En ese marco figuran orientaciones sobre la consideración de los datos derivados de ensayos clínicos en relación con la publicación de recomendaciones basadas en datos científicos concretos sobre la vacuna. Objetivo y estrategia de uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 La pandemia de COVID-19 ha causado una importante morbilidad y mortalidad en todo el mundo y graves alteraciones en el ámbito social, educativo y económico. Sigue habiendo una necesidad mundial urgente de poner las vacunas contra la COVID-19 a disposición de quienes las necesiten y distribuirlas a escala y de manera equitativa en todos los países. Se recomienda a los países que consulten la Hoja de ruta de la OMS para el establecimiento de prioridades (8) y el Marco de valores de la OMS (9) para guiarse en la asignación de prioridades entre los grupos destinatarios. La Hoja de ruta de la OMS para el establecimiento de prioridades recomienda que se conceda prioridad en el uso de la vacuna a los grupos de máxima prioridad (trabajadores de la salud, personas de edad avanzada, personas con afecciones que causan inmunodeficiencia de moderada a grave) y alta prioridad (personas con enfermedades concomitantes, profesores, mujeres embarazadas, etc.). A medida que se vaya disponiendo de más programas de vacunación y vacunas, estas deberán administrarse a otros grupos demográficos prioritarios, tal como se indica en la Hoja de ruta de la OMS para el establecimiento de prioridades, teniendo en cuenta los datos epidemiológicos nacionales y los demás aspectos que convenga examinar. Desempeño de la vacuna Los resultados iniciales de un ensayo de fase III en personas de 18 años y mayores, realizado en 2020, evidenciaron una eficacia teórica en la prevención de la COVID-19 de cualquier gravedad del 94% (10). Después de una mediana de seguimiento de 5,3 meses al final de la fase cegada del ensayo, la eficacia teórica de la vacuna en la prevención de la COVID-19 fue del 93% (intervalo de confianza [IC] al 95%: 91–95%); en la prevención de la enfermedad grave, la eficacia teórica fue del 98% (IC al 95%: 93– 100%); y en la prevención de la infección asintomática, del 63% (IC al 95%: 57-69%) (11). Los niveles de anticuerpos disminuyeron, pero se mantuvieron altos durante todo este periodo. La media geométrica de los títulos fue menor en las personas de 56 años o más que en los participantes del ensayo de 18 a 55 años (12). Varios estudios han demostrado que la vacuna mRNA- 1273 previene eficazmente la COVID-19 sintomática confirmada en el laboratorio (eficacia real agrupada = 89,2% [IC al 95%: 82,0–98,6%]), las hospitalizaciones (se estimó que la eficacia real agrupada fue del 95% [IC al 95%: 93 a 96%]) y las muertes (eficacia real agrupada: 94% [IC al 95%: 92–95%]) (13). Intervalo entre la primera y la segunda dosis La eficacia real de la vacuna fue significativamente mayor tanto contra la infección como contra la hospitalización, con un intervalo más largo, de 7 a 8 semanas, entre las dosis en comparación con el intervalo de 3 a 4 semanas especificado por el fabricante (14). Un intervalo entre dosis de 8 semanas o más se asoció a un menor riesgo de miocarditis en comparación con el intervalo de 4 semanas (15). Duración de la protección y primera dosis de refuerzo La eficacia real de la vacuna contra cualquier infección confirmada por PCR en un estudio en la República Checa disminuyó del 90% (IC al 95%: 89-91%) a los 0-2 meses al 65% (IC al 95%: 63-67%) a los 7-8 meses después de recibir la segunda dosis. Su eficacia real para evitar los ingresos hospitalarios y las muertes disminuyó hasta tasas significativamente más bajas: alrededor del 15% y el 10%, respectivamente, durante los primeros 6-8 meses después de la segunda dosis. La administración de una dosis de refuerzo devolvió la protección a una tasa igual o superior a las estimaciones en los primeros 2 meses después de la segunda dosis (16). La administración de una dosis de refuerzo de 50 μg al menos 6 meses después de la serie primaria de mRNA-1273 de 100 μg aumentó los títulos de anticuerpos neutralizantes en 13 veces un mes después de la vacunación en comparación con los niveles previos a la dosis de refuerzo (17). El perfil de reactogenia y eventos adversos observado después de la dosis de refuerzo fue Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -3- similar en general al observado después de la segunda dosis de la pauta inicial de dos dosis, lo que sugiere que no hay potenciación de la reactogenia ni ninguna nueva señal de problemas de seguridad derivada de la administración de una tercera dosis. Variantes preocupantes: Delta: en un estudio de gran tamaño posterior a la concesión de la licencia, realizado en el sur de California en los Estados Unidos de América, se demostró que la eficacia real de una pauta de dos dosis de mRNA-1273 contra la infección por delta fue del 79,8% (IC al 95%: 67,4-87,5%) y disminuyó lentamente durante 9-12 meses hasta el 57,5% (IC al 95%: 50,4-63,6%), mientras que la eficacia real después de una dosis de refuerzo fue alta (94,0% [(IC al 95%: 92,3–95,4%]) y duradera durante alrededor de 6 meses (18). La eficacia real de las dosis 2 y 3 en la hospitalización por la variante delta fue de más del 98%. En otro ensayo observacional posterior a la introducción de la vacuna con 3689 pacientes mayores de 18 años que habían sido hospitalizados en los Estados Unidos de América entre el 11 de marzo y el 15 de agosto de 2021, un periodo que abarca la propagación de la variante delta, la vacuna mostró una eficacia real contra la hospitalización del 93% (IC al 95%: 91-95%) (19). La eficacia real contra la infección leve en trabajadores de la salud fue del 91% (IC al 95%: 81 a 96%) durante los meses anteriores a la aparición de la variante delta, pero disminuyó hasta el 66% (IC al 95%: 26 a 84%) cuando esta devino la cepa predominante del virus, lo que podría reflejar la disminución gradual de la inmunidad o la reducción de la eficacia real a causa de la prevalencia de esta variante, o ambas causas (20). Ómicron: en estudio de gran tamaño posterior a la concesión de la licencia, realizado en el sur de California durante diciembre de 2021, cuando surgió la variante ómicron, se demostró que la eficacia real de una pauta de dos dosis de mRNA-1273 contra la infección por ómicron fue del 42,8% (IC al 95%: 33,8–50,7%) y disminuyó rápidamente desde el día 91 hasta el final del periodo de observación (> 270 días). La eficacia real de la vacuna contra la infección después de una dosis de refuerzo aumentó al 67,9% (IC al 95%: 65,8–69,9%). La eficacia real de la segunda y la tercera dosis contra la hospitalización por la variante ómicron fue del 74,8% (IC al 95%: 2,4–93,5%) y del 99,7% (IC al 95%: 82,2–100,0%), respectivamente (18). En el Reino Unido, la eficacia real de la vacuna contra las infecciones sintomáticas de la variante ómicron después de dos dosis de mRNA-1273 disminuyó de alrededor del 65% al 70% 2-4 semanas después de la dosis 2 hasta alrededor del 10% a las 25 semanas después de esa dosis. En el periodo de 2 a 4 semanas después de administrar una dosis de refuerzo de esta vacuna, la eficacia real fue de entre el 60% y el 75% y se redujo hasta el 25% al 40% 15 o más semanas después de la dosis de refuerzo (21). Segunda dosis de refuerzo: Se encontró que la eficacia real relativa de la vacuna respecto a una vacuna de ARNm diferente fue del 62% (IC al 95%: 50-74%) contra la COVID-19 grave y del 74% (IC al 95%: 50-90%) contra la muerte relacionada con la COVID-19 cuando se compararon los receptores de tres dosis con los receptores de cuatro dosis (22). En un estudio de Israel, también con una vacuna de ARNm diferente, se demostraron tasas generales de infección posvacunal del 7% (368 de 5331 casos) en el grupo de cuatro dosis y del 20% (4802 de 24280) en el grupo de tres dosis (riesgo relativo: 0,35; IC al 95%: 0,32-0,39) (23). Un análisis adicional del riesgo de COVID-19 grave de 7 días a 30 días después de la cuarta dosis detectó 42,1 eventos por cada 100 000 personas, en comparación con 110,8 eventos por cada 100 000 personas en el grupo de comparación de los receptores de tres dosis. Adolescentes de 12 a 17 años: En un ensayo de fase II/III de la vacuna ARNm-1273 en adolescentes de 12 a 17 años (2489 receptores de la vacuna y 1243 receptores de placebo) se demostró que la vacuna fue bien tolerada, inmunogénica y eficaz (24). La eficacia teórica de la vacuna contra la enfermedad sintomática fue del 93% (IC al 95%: 48-100%) en el periodo pre-ómicron. La inmunogenia y los perfiles de reactogenia resultaron similares a los observados con anterioridad en adultos jóvenes (24). Niños de 6 a 11 años La inmunogenia en participantes de 6 a 11 años se comparó con la encontrada en un subconjunto de participantes de 18 a 25 años en un ensayo de fase II/III, en los cuales se ha demostrado la eficacia clínica teórica. La razón geométrica media del título de anticuerpos neutralizantes en niños en comparación con adultos jóvenes fue de 1,2 (IC al 95%: 1,1 a 1,4), y la diferencia entre grupos en la respuesta serológica fue de 0,1 puntos porcentuales (IC al 95%: -1,9 a 2,1), hallazgos que cumplían el criterio de no inferioridad para el objetivo principal de inmunogenia. La eficacia teórica de la vacuna se analizó descriptivamente como un criterio de valoración secundario en el estudio. La eficacia teórica estimada de la vacuna fue del 88% (IC al 95%: 70 a 96%) contra la presentación de la COVID-19 14 días o más después de la primera inyección, en un momento en que la cepa B.1.617.2 (delta) era la variante circulante dominante (25, 26). Los datos posteriores a la introducción de otra vacuna de ARNm indican una Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -4- eficacia vacunal contra la hospitalización del 68% a una mediana de 37 días después de la segunda dosis en niños de 5 a 11 años y del 40% contra la infección durante los dos meses posteriores a la segunda dosis en niños de las mismas edades (27). La eficacia real de la vacuna de ARNm contra el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico se mantuvo alta (78%) entre los niños de 5 a 11 años. Niños de 6 meses a 5 años Se llevó a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de fase II/III en 6388 participantes, con una mediana de seguimiento cegado después de la segunda dosis de 68 días a los niños de 6 a 23 meses y de 71 días a los niños de 2 a 5 años. La eficacia teórica de la vacuna 14 o más días después de la segunda dosis fue del 37% (IC al 95%: 13 a 54%) para los niños de 2 a 5 años y del 51% (IC al 95%: 21 a 69%) para los de 6 a 23 meses de edad para prevenir la COVID-19 sintomática confirmada por el laboratorio en niños con o sin evidencia de infección previa por SARS-CoV-2 (definición de caso de los CDC) (25, 28). No se notificaron casos graves. La eficacia teórica de la vacuna contra la infección asintomática por SARS-CoV-2 confirmada por el laboratorio fue del 16% (IC al 95%:–19–41%) en los niños de 6 meses a 5 años con o sin evidencia de infección previa por SARS-CoV-2. Después de la dosis 2, el 66% de los cuidadores refirieron reacciones locales en los niños a los que se había administrado la vacuna, y el 65,9%, reacciones sistémicas; la mayoría de las reacciones fueron de leves a moderadas, con inicio de los síntomas 1-2 días después de la vacunación y se resolvieron después de 2-3 días. La reactogenia fue menos frecuente en general en los niños de 6 meses a 5 años que en los de 6 a 11 años. No se observaron casos de miocarditis durante el ensayo, pero el tamaño de la muestra es demasiado pequeño para sacar conclusiones. Uso previsto de acuerdo con la ficha técnica de la vacuna Niños de 6 meses y mayores. Recomendación de uso de la OMS Para establecer la priorización por edad y otras consideraciones, consúltese la Hoja de ruta de la OMS para el establecimiento de prioridades (8). Los niños y adolescentes sanos pertenecen al grupo de prioridad más baja, los niños y adolescentes con enfermedades concomitantes pertenecen al grupo de prioridad media, y los niños y adolescentes con afecciones que causan inmunodepresión de moderada a grave pertenecen al grupo de prioridad más alta. Administración Según las especificaciones del fabricante, la pauta es: • en las personas de 12 años o más, dos dosis (de 100 μg en 0,5 ml cada una), administradas por vía intramuscular en el músculo deltoides, con 4 semanas de diferencia; • en los niños de 6 a 11 años, dos dosis (de 50 μg en 0,25 ml cada una) con 4 semanas de diferencia; y • en los niños de 6 meses a 5 años, dos dosis (de 25 μg en 0,25 ml cada una) con 4 semanas de diferencia. La OMS recomienda administrar la segunda dosis entre 4 y 8 semanas después de la primera dosis; se prefiere un intervalo de 8 semanas entre las dosis, ya que este intervalo se asocia a una mayor eficacia real de la vacuna y un menor riesgo de miocarditis. Sin embargo, estas consideraciones deben sopesarse con la necesidad de lograr una protección rápida, en particular en los grupos de alto riesgo, en entornos de alta intensidad de transmisión y variantes circulantes preocupantes. Dosis de refuerzo Las dosis de refuerzo se administran a la población vacunada que ha completado la serie de primovacunación cuando, con el tiempo, la inmunidad y la protección clínica descienden por debajo de un nivel que se considera suficiente para esa población. El objetivo de la dosis de refuerzo es restablecer la eficacia de la vacuna. De acuerdo con la Hoja de ruta de la OMS para el establecimiento de prioridades, se recomienda una primera dosis de refuerzo (50 μg en 0,25 ml, es decir, la mitad de la dosis utilizada en la serie primaria) en los grupos de uso de prioridad máxima (por ejemplo, adultos de edad avanzada, personas con afecciones que causan inmunodepresión de moderada a grave y trabajadores de Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -5- la salud), 4-6 meses después de finalizar la primovacunación. Los países también deben considerar la administración de una dosis de refuerzo en los grupos de menor prioridad, una vez que se haya alcanzado una alta cobertura de las dosis de refuerzo en los grupos de prioridad máxima o la administración de esas dosis disminuya considerablemente en dichos.2 Si han transcurrido más de 6 meses desde el final de la primovacunación, la dosis de refuerzo se debería administrar lo antes posible. Para reducir aún más el riesgo de enfermedad grave, muertes e interrupciones de los servicios de salud, la OMS recomienda que los países consideren una segunda dosis de refuerzo de 4 a 6 meses después de la primera dosis de refuerzo para todas las personas mayores (los países deben fijar este umbral de edad basándose en la epidemiología local de la COVID-19), todas las personas con afecciones que causan inmunodepresión moderada o grave, independientemente de su edad, los adultos con enfermedades concomitantes que representen para ellos un mayor riesgo de enfermedad grave, mujeres embarazadas y trabajadores de la salud (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-good-practice-statement-second-booster). Actualmente no se recomienda administrar dosis de refuerzo a los niños menores de 12 años, excepto a los inmunodeprimidos. Esta recomendación se actualizará si se dispone de más datos sobre la necesidad de administrar dosis de refuerzo en este grupo de edad. Intercambiabilidad con la administración de otras vacunas contra la COVID-19 (pautas heterólogas) La OMS apoya un enfoque flexible con el uso de distintas vacunas anti-COVID-19 de su lista de uso en emergencias, utilizando dosis diferentes (pauta heteróloga) y considera que un total de dos dosis de cualquier combinación de vacunas contra la COVID- 19 incluidas en dichas lista (p. ej. una dosis de la vacuna mRNA-1273 y otra de otra vacuna contra la COVID-19 de la lista) constituye una serie de primovacunación completa. La vacunación heteróloga (incluidas las dosis de refuerzo) solo debe implementarse teniendo en cuenta con detenimiento el suministro actual de vacunas y las previsiones de este, así como otras cuestiones relativas al acceso, junto a los posibles beneficios y riesgos de los productos específicos que se utilicen. Dosis de refuerzo heteróloga En personas de 12 años o más se puede usar una dosis de 50 μg de la vacuna mRNA-1273 como dosis de refuerzo después de la primovacunación completa con cualquier otra vacuna contra la COVID-19 de la lista de uso en emergencias (29). Administración concomitante de otras vacunas Tomando como base varios estudios de coadministración de vacunas contra la COVID-19, y según se deduce de los estudios de coadministración de otras vacunas en adultos, las vacunas contra la COVID-19 pueden administrarse de forma concomitante o en cualquier momento antes o después de otras vacunas para adultos, incluidas las vacunas con microbios vivos atenuadas, vacunas inactivadas, con adyuvante o sin adyuvante (30). Cuando se administran de forma concomitante, las vacunas deben inyectarse en lugares separados, preferiblemente en diferentes extremidades. Se recomienda un seguimiento de farmacovigilancia continuo. Contraindicaciones Los antecedentes de hipersensibilidad a cualquier componente de la vacuna constituyen una contraindicación para la vacunación. No debe administrarse una segunda dosis si se produce una reacción anafiláctica después de la primera. Precauciones Los antecedentes de reacciones anafilácticas a cualquier otra vacuna o tratamiento inyectable (es decir, vacunas o tratamientos intramusculares, intravenosos o subcutáneos) no se consideran contraindicaciones para la vacunación, pero sí motivo de precaución. En estos casos, los riesgos deben ser evaluados por un profesional de la salud. Todavía no está claro si hay un aumento del riesgo de anafilaxia, pero a estos pacientes se les debe prestar asesoramiento sobre el riesgo potencial de anafilaxia, sopesando los riesgos frente a los beneficios de la vacunación. Las personas con tales antecedentes deben permanecer en observación durante 2 En algunas circunstancias, puede ser difícil determinar si es mejor optimizar el impacto del uso de la vacuna al ofrecer dosis de refuerzo a las personas mayores para evitar más hospitalizaciones y muertes, u ofrecer dosis de primovacunación al resto de la población adulta, adolescente e infantil, lo cual depende de las condiciones del país, incluidos el suministro y los plazos de despliegue, la dinámica epidémica pasada y la inmunidad inducida por la infección, el producto vacunal, la eficacia vacunal y la disminución de la protección. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -6- 30 minutos tras la vacunación, en un establecimiento de atención de la salud que disponga de medios para tratar reacciones anafilácticas inmediatamente. En general, las personas que en las 4 horas siguientes a la administración de la primera dosis presenten reacciones alérgicas inmediatas no anafilácticas, tales como urticaria, angioedema o síntomas respiratorios sin ningún otro síntoma (tos, sibilancias o estridor), no deben recibir nuevas dosis, a no ser que así lo recomiende un profesional de la salud con conocimientos especializados tras revisar el caso. No obstante, dependiendo de la evaluación individual de los riesgos y los beneficios, la vacuna mRNA-1273 podría administrarse bajo estrecha supervisión médica si fuera la única opción disponible para las personas con alto riesgo de COVID-19 grave. En los Estados Unidos, la anafilaxia ocurrió a una tasa de 2,5 casos por millón de dosis de mRNA-1273 administradas (31). Como también se ha notificado un pequeño número de casos de reacción anafiláctica en vacunados sin antecedentes de anafilaxia, la OMS recomienda que la vacuna mRNA-1273 solo se administre en entornos en los que se pueda tratar la anafilaxia. Hasta que se disponga de más datos y conocimientos con respecto a la anafilaxia tras la vacunación con mRNA-1273, se debe mantener a todos los vacunados bajo observación durante un mínimo de 15 minutos después de la vacunación. Los tapones de los viales no están hechos de látex de caucho natural, por lo que no hay contraindicación ni motivo de precaución para la vacunación de personas con alergia al látex. Además, como la vacuna mRNA-1273 no contiene huevo ni gelatina, no existe ninguna contraindicación ni motivo de precaución para la vacunación de personas alérgicas a cualquier sustancia alimentaria. La miocarditis es un evento adverso que se da con muy poca frecuencia después de recibir las vacunas de ARNm contra la COVID-19. El riesgo observado es más alto en los varones de 18 a 39 años (con el riesgo máximo en los de 18 a 24 años), y es máximo en pocos días después de la segunda dosis. En los Estados Unidos, de los 64 millones de dosis totales (dosis 1 y 2) de la vacuna mRNA-1273 administradas a personas de 18 o más años (al 13 de enero de 2022), se notificaron 359 casos de miocarditis en los 0-7 días siguientes a la vacunación que cumplían la definición de trabajo de los CDC (32), con un exceso estimado de 32,2 casos notificados por cada millón de segundas dosis. La mayoría de los casos de miocarditis se resuelven sin tratamiento, pero aún no se dispone de datos de seguimiento a largo plazo. Los datos del Reino Unido y el Canadá sobre las vacunas de ARNm hacen pensar que las tasas de miocarditis/pericarditis son más bajas cuando se prolonga el intervalo entre la primera y la segunda dosis de las vacunas de ARNm para la primovacunación (33). Según la base de datos de seguridad mundial de Moderna, las tasas de miocarditis o miopericarditis son más bajas después de la tercera dosis que con la segunda dosis, y más bajas en los adolescentes que en los adultos jóvenes. El subcomité de la COVID-19 del Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas llegó a la conclusión en octubre de 2021 de que las vacunas de ARNm contra la COVID-19 brindan claros beneficios en todas las edades al reducir las hospitalizaciones y las muertes causadas por esta enfermedad. La relación favorable beneficio-riesgo aumenta con la edad. Los países deben tener en cuenta los beneficios a nivel individual y poblacional de la vacunación que sean pertinentes para su situación epidemiológica y contexto social cuando elaboren las políticas y los programas de vacunación contra la COVID-19 (34). Las personas vacunadas deben saber que es necesario solicitar atención médica de inmediato si experimentan síntomas indicadores de miocarditis o pericarditis tras la vacunación, como la aparición de dolor torácico persistente, dificultad respiratoria o palpitaciones. Es importante descartar otras posibles causas de la miocarditis y la pericarditis, como son la propia COVID-19 y otras infecciones víricas. El desarrollo de miocarditis o pericarditis después de cualquier dosis de la vacuna mRNA-1273 se considera motivo de precaución para administrar dosis posteriores de una vacuna contra la COVID-19. Hasta que se disponga de datos de seguridad adicionales, las personas que desarrollan miocarditis o pericarditis después de una dosis de la vacuna mRNA-1273 no deben recibir en general más dosis de ninguna vacuna contra la COVID-19, a menos que así lo recomiende un profesional de la salud con experiencia especializada después de revisar el caso. La vacunación se pospondrá en todas las personas con enfermedad febril aguda (temperatura superior a 38,5 °C) hasta que dejen de tener fiebre. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -7- Vacunación de grupos específicos de población Personas de edad avanzada El riesgo de COVID-19 grave y de muerte aumenta sustancialmente con la edad. Los estudios posteriores a la introducción de la vacuna han mostrado que esta tiene una gran eficacia real y un buen perfil de seguridad en las personas mayores. Se recomienda la vacunación de las personas mayores, sin límite superior de edad. Personas con enfermedades concomitantes De conformidad con la Hoja de ruta de la OMS para el establecimiento de prioridades, se recomienda la vacunación de las personas con enfermedades concomitantes que se sabe que aumentan el riesgo de COVID-19 grave (8). Niños y adolescentes de 6 meses a 17 años Se debe ofrecer la vacuna a los niños de 6 meses a 17 años con enfermedades concomitantes debido a las cuales corran un riesgo mayor de presentar un cuadro grave de COVID-19. La COVID-19 raramente es mortal en los niños y adolescentes sanos. Las secuelas del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico y de la COVID-19 postaguda son raras, pero pueden ocurrir incluso después de una infección leve o asintomática. Los niños pueden presentar una morbilidad importante, pero la mayoría de las infecciones son autolimitadas, y solo una pequeña proporción de casos requiere hospitalización. Los países que contemplan vacunar a los niños deben considerar la relación entre el beneficio y el riesgo, la asequibilidad, la situación epidemiológica, las compensaciones programáticas, los programas nacionales de vacunación infantil y los costos de oportunidad, las tasas de seroprevalencia y la aceptación de la comunidad. Es de suma importancia seguir administrando las vacunas infantiles que se recomiendan para proteger a los niños contra otras enfermedades infecciosas. De acuerdo con la Hoja de ruta de la OMS para el establecimiento de prioridades, la prioridad sigue siendo prevenir las muertes mediante el logro de una cobertura vacunal (primovacunación y refuerzos) elevada en los grupos de uso de prioridad alta y máxima. Mujeres embarazadas Las mujeres embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad grave, incluido un mayor riesgo de ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos y de necesitar ventilación invasiva, en comparación con las mujeres no embarazadas en edad reproductiva. La COVID-19 en el embarazo también está asociada a un aumento del riesgo de parto prematuro y de que los recién nacidos necesiten cuidados intensivos neonatales. También puede estar asociada a un mayor riesgo de muerte materna (35-37). Las embarazadas de edad más avanzada (de 35 años o más), con altos índices de masa corporal o con afecciones comórbidas como la diabetes o la hipertensión, corren un riesgo particularmente elevado de que la COVID-19 tenga graves consecuencias. Los estudios toxicológicos sobre reproducción y desarrollo realizados en animales con la vacuna mRNA-1273 no han demostrado efectos nocivos en las hembras grávidas ni en su descendencia. Un creciente volumen de datos proporcionados por la farmacovigilancia posterior a la introducción de la vacuna no muestra problemas de seguridad agudos, con desenlaces obstétricos como el aborto espontáneo y desenlaces neonatales similares a las tasas de referencia notificadas (38-40). Las vacunas de ARNm contra la COVID-19 son inmunógenas en las mujeres embarazadas, y se ha demostrado en estudios iniciales de eficacia real posteriores a la introducción una elevada eficacia real de la vacuna ARNm-1273 en las embarazadas, similar a que tienen en las personas no embarazadas (41). Además, la evidencia emergente demuestra que la vacunación con vacunas de ARNm durante el embarazo se asocia a un menor riesgo de COVID-19 grave en los lactantes de menor edad (38, 42). La OMS recomienda el uso de la vacuna mRNA-1273 en las mujeres embarazadas y ha determinado que son un grupo prioritario para la vacunación contra la COVID-19, dado el mayor riesgo que tienen de sufrir resultados graves. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -8- La OMS no recomienda realizar pruebas de embarazo antes de administrar la vacuna. Tampoco recomienda retrasar el embarazo ni interrumpirlo como consecuencia de la vacunación. Mujeres en periodo de lactancia La lactancia materna tiene importantes beneficios para la salud de la madre y del lactante. Es previsible que la eficacia real de la vacuna en las mujeres en periodo de lactancia sea semejante a la observada en otros adultos. Además, los anticuerpos provocados por la vacuna aparecen en la leche materna después de la vacunación de las mujeres lactantes, lo que indica una posible protección tanto materna como neonatal (43, 44). La vacuna mRNA-1273 no contiene virus vivos y el ARNm no penetra en el núcleo celular y se degrada rápidamente; por tanto, desde el punto de vista biológico y clínico, es poco probable que suponga un riesgo para el lactante alimentado al pecho. En varios estudios de pequeño tamaño se demuestra que los anticuerpos generados por las vacunas de ARNm se detectan en la leche materna, los cuales podrían ayudar a proteger a los lactantes. Sobre la base de estas consideraciones, la OMS recomienda el uso de ARNm-1273 tanto en mujeres que amamantan como en personas que no amamantan. La OMS no recomienda suspender la lactancia materna a causa de la vacunación. Personas con inmunodeficiencia moderada o grave, incluidas las que tienen una infección por el VIH con un recuento de células CD4 inferior a 200 células/µl Las personas con inmunodepresión moderada o grave tienen un mayor riesgo de presentar una COVID-19 grave, con independencia de la edad, aunque el incremento de la edad continúa siendo un cofactor importante. A efectos de esta recomendación provisional, las personas con inmunodepresión moderada o grave engloban las afectadas por un cáncer activo, las trasplantadas, las inmunodeficientes y las tratadas con inmunodepresores. También se incluye a las personas con infección por el VIH con un recuento actual de células CD4 <200 células/µl, evidencia de una infección oportunista, que no están en tratamiento para el VIH, o con una carga vírica detectable (esto es, enfermedad por VIH avanzada)3. Para más detalles, véanse las recomendaciones provisionales de la OMS para una serie ampliada de primovacunación en personas inmunodeprimidas (45). Los datos disponibles sobre las vacunas contra la COVID-19 que figuran en la lista de uso en emergencias de la OMS indican que la eficacia real y la capacidad inmunógena de estas vacunas son más reducidas en las personas inmunodeprimidas que en las inmunocompetentes (45). Las pruebas nuevas indican que, con una dosis adicional tras la primovacunación, se refuerza la respuesta inmunitaria de algunas personas inmunodeprimidas (46). Los datos que se han comunicado sobre la reactogenia de esa tercera dosis en personas inmunodeprimidas han sido similares en general a los observados con la serie de primovacunación habitual de la vacuna que se está administrando. Dado el considerable riesgo que corren las personas inmunodeprimidas de presentar COVID-19 grave en caso de infección, la OMS considera que los beneficios de una dosis adicional (tercera) en una serie primaria extendida superan a los riesgos según los datos disponibles, si bien es cierto que es necesario un seguimiento de seguridad adicional. La OMS recomienda ampliar la primovacunación con una tercera dosis completa (100 µg) en las personas inmunodeprimidas. Se recomienda una primera y segunda dosis de refuerzo (cuarta y quinta dosis) administradas 4-6 meses después de la dosis anterior. La evidencia disponible (45) indica que esa dosis adicional (tercera) debe administrarse entre 1 y 3 meses después de la segunda dosis de la serie de primovacunación habitual, a fin de reforzar la protección en las personas inmunodeprimidas en el menor tiempo posible. El momento más conveniente para administrar la dosis adicional dependerá de la situación epidemiológica, de la intensidad y duración del tratamiento inmunodepresor y del curso de la enfermedad, por lo que debe consultarse con el médico responsable. 3 Cáncer activo: tratamiento inmunodepresor en curso para tumores sólidos o neoplasias hematológicas (como la leucemia, el linfoma o el mieloma), o en los 12 meses siguientes a la finalización de dicho tratamiento. Receptores de trasplantes: personas que han recibido un trasplante de órgano sólido y que están tomando un tratamiento inmunodepresor; personas que han recibido un trasplante de células madre (en los dos años siguientes al trasplante, o que reciben terapia inmunodepresora). Inmunodeficiencia: inmunodeficiencia primaria grave; diálisis crónica. VIH con recuento actual de CD4 < 200 células/µl o sin supresión vírica. Inmunodepresores: tratamiento en curso que provoca una inmunodepresión significativa (incluidos los corticoesteroides en dosis altas), agentes alquilantes, antimetabolitos, fármacos inmunodepresores para trasplantes, quimioterápicos antineoplásicos, bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF) u otros fármacos que tengan un efecto inmunodepresor considerable o quimioterapia o radioterapia inmunodepresora en los últimos seis meses. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -9- Deberá facilitarse información y, de ser posible, asesoramiento sobre las limitaciones de los datos relativos a la administración de una dosis adicional para las personas inmunodeprimidas, a fin de que se haga una evaluación de riesgos y beneficios individual y fundamentada. En vista de que, incluso tras la administración de una dosis adicional, es posible que la protección continúe siendo inadecuada para una proporción de las personas inmunodeprimidas, la OMS recomienda además que los contactos directos (y en especial los cuidadores) de estas personas se vacunen en el caso de reunir los requisitos necesarios (según los productos vacunales específicos incluidos en la lista de uso en emergencias). En función de las circunstancias locales de la epidemia, también están justificadas otras medidas de salud pública y sociales a nivel doméstico para proteger a las personas inmunodeprimidas. Personas con VIH que permanecen estables con el tratamiento antirretrovírico En las personas con infección por el VIH, el riesgo de presentar COVID-19 grave puede ser más elevado. Entre los participantes en el ensayo clínico de fase III con infección por VIH bien controlada no se observaron diferencias con respecto a la seguridad. Se puede vacunar a las personas VIH-positivas que estén bien controladas con el tratamiento antirretrovírico de gran actividad y formen parte de grupos en los que se recomiende la vacunación. Los datos actuales sobre la administración de la vacuna son insuficientes para evaluar su eficacia y seguridad en los pacientes con VIH que no estén bien controlados con el tratamiento. Es posible que la respuesta inmunitaria a la vacuna se vea reducida, lo que puede alterar su eficacia. Mientras tanto, dado que la vacuna no contiene virus vivos, se puede vacunar a las personas con VIH que formen parte de grupos en los que se recomiende la vacunación. Para orientar la evaluación individual de los beneficios y los riesgos, debe proporcionarse información —y, a ser posible, asesoramiento— sobre el perfil de seguridad y eficacia de la vacuna en personas inmunodeprimidas. No es necesario realizar pruebas de detección de la infección por VIH antes de administrar la vacuna. Personas con antecedentes de infección por el SARS-CoV-2 La vacuna debe ofrecerse, independientemente de que las personas tengan antecedentes de haber presentado una infección sintomática o asintomática por el SARS-CoV-2. No se recomienda practicar pruebas víricas o serológicas para detectar una infección pasada con objeto de decidir sobre la conveniencia de la vacunación. Según los metanálisis realizados, la vacuna resulta segura en personas con antecedentes probados de infección por el SARS-CoV-2. Los datos disponibles indican que las reinfecciones sintomáticas son raras en los 6-12 meses siguientes a una infección inicial. El intervalo de tiempo óptimo entre la infección natural y la vacunación no se conoce todavía. Haber padecido antes la infección por el SARS-CoV-2 se asoció a un riesgo estadísticamente menor de reinfección en las personas que han sido vacunadas con la mRNA-1273 en Qatar entre el 21 de diciembre de 2020 y el 19 de septiembre de 2021 (47). Dadas las limitaciones del suministro de vacunas, las personas con infección por el SARS-CoV-2 confirmada por PCR pueden optar por retrasar la vacunación durante 6 meses. Sin embargo, están apareciendo datos que indican que se pueden producir infecciones posvacunales en entornos en los que están circulando variantes preocupantes, en particular, la ómicron. En estos entornos puede ser aconsejable una vacunación más temprana después de la infección, por ejemplo, en los 3 meses siguientes. Es posible que la recomendación sobre ese periodo se modifique cuando se disponga de más datos sobre la duración de la inmunidad que se obtiene tras haber contraído la infección de manera natural. Personas con COVID-19 aguda en el momento de la vacunación Las personas con COVID-19 aguda confirmada por PCR, entre ellas las que hayan enfermado entre una dosis y otra, no deben vacunarse hasta que se hayan recuperado de la enfermedad aguda y cumplan los criterios para suspender el aislamiento. El intervalo de tiempo óptimo entre la infección natural y la vacunación no se conoce todavía. Dado que el beneficio adicional puede ser limitado si la vacunación se administra demasiado pronto después de la infección natural, se podría considerar un intervalo de 3 meses o más. Personas que han recibido tratamiento mediante inmunización pasiva con anticuerpos para la COVID-19 No es necesario retrasar la vacunación en las personas que han recibido previamente anticuerpos monoclonales o plasma de convalecientes como parte del tratamiento contra la COVID-19. Aunque se observó cierta reducción en las concentraciones de anticuerpos inducidos por la vacuna en personas que recibieron previamente productos de anticuerpos, se desconoce la importancia clínica de esta reducción, y el balance entre beneficios y riesgos favorece la vacunación, incluso si se tiene en cuenta la posibilidad de que se produzca una disminución de la eficacia de la vacuna en esta situación. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -10- Situaciones especiales Como se indica en la Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades (8) y teniendo en cuenta los datos epidemiológicos nacionales, la disponibilidad de vacunas y otros aspectos pertinentes, debe considerarse prioritaria la vacunación de las personas que se encuentren en campamentos de refugiados, centros de detención, establecimientos penitenciarios, barrios marginales y otros entornos con alta densidad de población en los resulte inviable mantener el distanciamiento físico. En la mencionada Hoja de ruta de la OMS para el establecimiento de prioridades se señala asimismo que, en los programas nacionales, debe prestarse especial atención a los grupos que se ven afectados de manera desproporcionada por la COVID-19 o se encuentran en situación de desventaja en el acceso a la atención de salud a causa de desigualdades sociales o estructurales. Es necesario determinar cuáles son esos grupos de población, eliminar los obstáculos que dificulten su vacunación y diseñar programas que posibiliten el acceso equitativo a las vacunas. Otros aspectos que deben tenerse en cuenta Variantes del SARS-CoV-2 El SARS-CoV-2 es un virus en evolución. Las variantes preocupantes pueden asociarse a un aumento de la transmisibilidad, de la gravedad de la enfermedad o del riesgo de reinfección, o a cambios de la composición antigénica que reduzcan la eficacia de las vacunas. Los datos muestran una reducción de la actividad neutralizadora de la vacuna BNT162b2 frente a la variante beta, y también frente a delta, y una reducción más acentuada frente a la variante ómicron. Estos resultados ponen de manifiesto la necesidad urgente de coordinar la vigilancia y evaluar las variantes del virus y sus posibles repercusiones en la eficacia de la vacuna. La OMS seguirá vigilando la situación; a medida que se disponga de nuevos datos, se actualizarán las recomendaciones en consecuencia. Actualmente están en desarrollo vacunas actualizadas en función de las variantes, algunas de ellas bivalentes (48, 49). Pruebas del SARS-CoV-2 La administración de la vacuna no influye en los resultados de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos o de detección de antígenos empleadas para diagnosticar la infección aguda o en curso por el SARS-CoV-2. No obstante, ha de tenerse en cuenta que en las pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 utilizadas en la actualidad se determinan las concentraciones de IgM o IgG contra la proteína de la espícula o de la nucleocápside. La vacuna contiene ARNm que codifica la proteína espicular; por consiguiente, las pruebas que arrojen un resultado positivo para IgM o IgG contra esta proteína podrían constituir un indicio de que el paciente presentó una infección previa o de que se vacunó con anterioridad. Para evidenciar infecciones anteriores en personas que hayan recibido la vacuna mRNA-1273 se debe utilizar una prueba que evalúe específicamente la IgM o la IgG contra la proteína de la nucleocápside. Una prueba positiva para anticuerpos contra esta proteína indica infección anterior. No se recomienda la realización de pruebas de anticuerpos de manera sistemática para evaluar la inmunidad frente a la COVID-19 tras la vacunación con mRNA-1273. Función de las vacunas en relación con las demás medidas preventivas Los datos recientes indican que la vacuna tiene poco efecto en la transmisión, sobre todo frente a la variante ómicron, por lo que deben continuar las medidas de salud pública y sociales destinadas a reducir la transmisión del SARS-CoV-2, como son el uso de mascarillas, el distanciamiento físico, el lavado de las manos, la ventilación adecuada y cualquier otra medida que sea pertinente en determinados entornos, en consonancia con la situación epidemiológica de la COVID-19 y los posibles riesgos de las variantes emergentes. Tanto las personas vacunadas como las que aún no se han vacunado deben seguir observando las recomendaciones de las autoridades respecto de las medidas sociales y de salud pública. Las estrategias de los países con respecto al control de la COVID-19 deben facilitar la participación de los niños en las actividades educativas y otros aspectos de la vida social, con independencia de la vacunación (50). Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -11- Otras consideraciones programáticas Los países deberían considerar una integración más amplia de la vacunación contra la COVID-19 en la atención primaria de salud a través de programas nacionales de vacunación. La OMS recomienda que los países consideren la posibilidad de administrar conjuntamente las vacunas contra la COVID-19 y las vacunas contra la gripe estacional, siempre que sea posible, dependiendo de la estacionalidad. El riesgo conocido de enfermedad grave para los adultos mayores y muchos otros grupos prioritarios infectados con el virus de la gripe o el SARS-CoV- 2 es muy importante. Otras vacunas para adultos también pueden administrarse juntamente con vacunas contra la COVID-19, ya que la OMS tiene como objetivo un enfoque del curso de la vida para la implantación de las vacunas contra la COVID-19. Un enfoque programático de estas características ayudará a alcanzar una mayor aceptación de las vacunas, aumentará su eficiencia y protegerá los sistemas de atención médica, ya de por sí en el límite. Participación de la comunidad y comunicación eficaz La implicación de la comunidad y una comunicación eficaz (de los riesgos en particular) son elementos indispensables para que los programas de vacunación contra la COVID-19 produzcan resultados satisfactorios. Las prioridades deben establecerse mediante procesos de decisión transparentes, basados en valores comunes y en una buena selección de datos científicos, y contando con una adecuada representación y con las aportaciones de las partes afectadas. Además, es necesario reforzar la comunicación acerca del mecanismo de acción de las vacunas de ARNm y de los datos sobre su eficacia teórica y su seguridad derivados de los ensayos clínicos y de los estudios posteriores a la comercialización. Las estrategias deben basarse en: 1) una información de libre acceso sobre la vacunación contra la COVID-19 que resulte adecuada desde el punto de vista cultural y esté redactada en un lenguaje sencillo; 2) la implicación activa de la comunidad y la participación de personalidades influyentes y comunicadores de confianza a fin de potenciar la difusión y comprensión de esa información; y 3) la consideración de las opiniones de las distintas partes afectadas en el proceso de adopción de decisiones. Esos requisitos revisten especial importancia de cara a los subgrupos de población que quizá no estén familiarizados con los sistemas de salud y la vacunación o desconfíen de ellos. Aspectos logísticos de la vacunación La vacuna mRNA-1273 se suministra como una suspensión congelada a temperaturas de -25 °C a -15 °C en viales que contienen 10 dosis. Antes de su administración hay que descongelarla. Después de la descongelación se pueden extraer 10 dosis (de 0,5 ml cada una) de cada vial. Los viales pueden conservarse refrigerados a temperaturas de 2 °C a 8 °C durante un máximo de 30 días antes de extraer la primera dosis. Una vez extraída la primera dosis, el vial debe mantenerse a temperaturas de 2 °C a 8 °C y desecharse pasadas 6 horas. Al evaluar la viabilidad del despliegue de la vacuna mRNA-1273, los programas de inmunización deben considerar los requisitos de la cadena de frío. Hay que evitar la exposición de los viales a la luz solar y ultravioleta. Los vacunados deben disponer inmediatamente de un tratamiento médico adecuado para la anafilaxia. Así pues, esta vacuna solo debe administrarse en centros que cuenten con los recursos necesarios y con personal de la salud capacitado, y que permitan al menos 15 minutos de observación tras la vacunación. Al programar la vacunación de grupos laborales, como los profesionales de la salud, ha de tenerse en cuenta el perfil de reactogenia de la vacuna mRNA-1273 observado en los ensayos clínicos, que ocasionalmente requiere bajas laborales en las 24-48 h siguientes a su administración. Al considerar las implicaciones programáticas de la aplicación de estas recomendaciones debe prestarse especial atención a la equidad, en particular a la viabilidad, aceptabilidad y eficacia del programa en entornos con escasos recursos (por ejemplo, cómo garantizar la conservación en la cadena de frío y la capacidad de proporcionar tratamiento para la anafilaxia). Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -12- Recomendaciones sobre ulteriores investigaciones y vigilancia para colmar las lagunas de los conocimientos actuales La OMS recomienda las siguientes actividades de investigación y seguimiento posteriores a la autorización: • Vigilancia y seguimiento de la posible toxicidad: − eventos adversos graves, incluida la miocarditis (51); − casos de síndrome inflamatorio multisistémico posvacunal, casos de COVID-19 posvacunal con resultado de hospitalización o muerte; − tasas de miocarditis tras las dosis de refuerzo; − tasas de miocarditis por edad y sexo; y − tasas de referencia de eventos adversos de especial interés (incluida la miocarditis), desenlaces maternos y neonatales y mortalidad en los grupos prioritarios para la vacunación. • Eficacia real de la vacuna: − eficacia real de la vacuna en función del intervalo transcurrido entre las dosis; − eficacia real de la vacuna con relación a nuevas variantes preocupantes del virus; − estudios para determinar si esta vacuna reduce la transmisión y la excreción del SARS-CoV-2; − evaluación y notificación de las infecciones en vacunados e información de la secuencia genética del virus; − estudios del grado y la duración de la inmunidad en comparación con otras vacunas, mediante pruebas normalizadas de neutralización y análisis de los linfocitos T y de la inmunidad de las mucosas; − eficacia real de la vacuna contra afecciones posteriores a la COVID-19; − protección indirecta de poblaciones no vacunadas; − impacto en la escolaridad presencial de niños y adolescentes; − impacto de la tercera y cuarta dosis (primer y segundo refuerzos) en la comunidad; y − impacto de refuerzos adicionales en personas inmunodeprimidas; • Grupos específicos de población: − estudios prospectivos sobre la seguridad en embarazadas y madres lactantes; y − datos sobre la seguridad de la vacunación en personas inmunodeprimidas, en particular con VIH, y en personas con enfermedades autoinmunes. • Aspectos logísticos de la vacunación − estudios sobre la inmunogenicidad y la seguridad de la administración simultánea con otras vacunas, incluidas las vacunas antineumocócicas, en adultos y personas mayores. así como la vacunación infantil sistemática en personas más jóvenes; y − estabilidad de la vacuna en distintas condiciones de almacenamiento y distribución en cadena de frío. • Variantes del virus: − vigilancia mundial de la evolución del virus y del impacto de sus variantes en la eficacia real de las vacunas para respaldar su actualización si fuera necesario; − modelizaciones para determinar las contrapartidas del uso de vacunas con una menor eficacia real frente a variantes emergentes; y − estudios sobre los refuerzos con formulaciones actualizadas de la vacuna. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -13- Tablas de las actualizaciones Actualización de 18 de agosto de 2022 Sección Motivo de la actualización Indicaciones pediátricas Refleja la reciente autorización de la indicación en función de la edad, a partir de los 6 meses de edad. Intercambiabilidad entre productos y plataformas vacunales Se recomiendan las pautas tanto homólogas como heterólogas. Dosis de refuerzo Se recomienda una dosis de refuerzo (tercera dosis) entre 4 y 6 meses después de la segunda dosis, a la luz del creciente volumen de pruebas que indica la disminución de la eficacia real de la vacuna con el paso del tiempo, agravada por la menor eficacia de la vacuna real contra las variantes ómicron y delta, que puede restablecerse con una tercera dosis. Segundas dosis de refuerzo Se recomienda una segunda dosis de refuerzo (cuarta dosis) 4-6 meses después de la última dosis en ciertos grupos poblacionales con mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Mujeres embarazadas Sección actualizada que proporciona un conjunto importante de datos de seguridad, inmunogenicidad y eficacia real de la vacuna en las personas embarazadas. Administración con otras vacunas En adultos y adolescentes, la coadministración con cualquier vacuna con virus vivo o no vivos es permisible. Actualización de 23 de febrero de 2022 Sección Motivo de la actualización Desempeño de la vacuna Actualizado para reflejar nuevos datos sobre la duración de la eficacia real de la vacuna y sobre su eficacia real frente a las variantes preocupantes. Dosis de refuerzo Plasmar la evidencia de la disminución de la eficacia con el tiempo, en particular en el contexto de las variantes preocupantes. Pautas heterólogas Reflejar la creciente evidencia de que las pautas heterólogas (dependiendo de los productos vacunales) tienen beneficios. Intercambiabilidad entre productos y plataformas vacunales La creciente evidencia sustenta el papel de las pautas y las dosis de refuerzo heterólogas. Precauciones Tasas actualizadas para la miocarditis por grupo de edad y por dosis. Actualización de 19 de noviembre de 2021 Sección Motivo de la actualización Dosis adicional Refleja la reciente autorización de la tercera dosis en las personas inmunodeprimidas con determinadas enfermedades preexistentes. Intercambiabilidad entre productos y plataformas vacunales Los estudios sobre la combinación de vacunas siguen siendo escasos, pero datos recientes han llevado a actualizar esta sección. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -14- Sección Motivo de la actualización Indicaciones pediátricas En un ensayo de fase III en niños de 12 a 17 años se ha demostrado que, probablemente, la vacuna tiene una gran eficacia teórica y un buen perfil de seguridad en este grupo etario, lo que ha llevado a ampliar la indicación de la vacuna de los mayores de 18 a los mayores de 12 años. Niños y adolescentes menores de 18 años Se añadieron los siguientes párrafos: «La COVID-19 raramente es grave en niños y adolescentes. Hay indicios de que los adolescentes, sobre todo los de más edad, tienen tantas probabilidades de transmitir el SARS-CoV-2 como los adultos. La OMS recomienda que los países solo consideren la posibilidad de utilizar la vacuna mRNA- 1273 en niños de 12 a 17 años cuando hayan conseguido una alta cobertura vacunal con dos dosis en los grupos muy prioritarios definidos en la Hoja de ruta. Al igual que a otros grupos de alto riesgo, a los niños de 12 a 17 años con comorbilidad que incremente significativamente su riesgo de padecer COVID-19 grave se les puede ofrecer la posibilidad de vacunarse. No hay datos sobre la eficacia ni la seguridad en menores de 12 años, y mientras no se disponga de ellos no deberían ser vacunados sistemáticamente». Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia El texto se actualizó para reflejar la última evidencia disponible sobre la vacunación de las embarazadas. Dada la creciente evidencia acerca de la seguridad y la eficacia real de la vacuna mRNA-1273 en las embarazadas, la OMS recomendó su uso en ellas. Personas inmunodeprimidas Actualizada en cuanto a la necesidad de la tercera dosis en ciertas poblaciones de personas inmunodeprimidas. Actualización de 15 de junio de 2021 Sección Motivo de la actualización Aspectos que deben tenerse en cuenta respecto del aplazamiento de la segunda dosis por la escasez de vacunas Los estudios sobre la eficacia real tras la introducción de la vacuna en los países que han optado por un intervalo entre dosis superior (hasta 12 semanas) al establecido en la autorización para el uso de emergencia han mostrado un gran impacto en la salud pública. Esta observación y nuevos datos inmunológicos justifican que los países con gran incidencia de COVID-19 y grandes limitaciones del suministro de vacunas puedan considerar la posibilidad de retrasar la segunda dosis hasta las 12 semanas con el fin de lograr una mayor cobertura con la primera dosis en poblaciones muy prioritarias. Mujeres embarazadas y en periodo de lactancia El texto se actualizó y se armonizó con las recomendaciones acerca de la vacuna de ARNm de Pfizer. Función de las vacunas en relación con las demás medidas preventivas Se añadió el siguiente párrafo: «Las estrategias de los países con respecto al control de la COVID-19 deben facilitar la participación de los niños en las actividades educativas y otros aspectos de la vida social». Variantes del SARS-CoV-2 Se añadió esta sección en la que quedaron reflejados los datos más recientes acerca de la circulación de variantes preocupantes y de su impacto en la eficacia real de la vacuna. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -15- Fuente de financiación Los miembros del SAGE y de sus grupos de trabajo no reciben de la Organización Mundial de la Salud remuneración alguna por ningún trabajo relacionado con el SAGE. La secretaría del SAGE se financia con cargo a las contribuciones básicas a la OMS. Agradecimientos Para la elaboración del presente documento se consultó a las siguientes personas: Personal externo: los miembros actuales del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización (SAGE) y del Grupo de Trabajo del SAGE sobre las vacunas contra la COVID-19. OMS: Annelies Wilder-Smith, Joachim Hombach, Melanie Marti, Shalini Desai y Katherine O’Brien. Referencias 1. OMS. Reunión extraordinaria del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización (SAGE) - 21 de enero de 2021 (https://www.who.int/news-room/events/detail/2021/01/21/default-calendar/extraordinary-meeting-of-the- strategic-advisory-group-of-experts-on-immunization-(sage)---21-january-2021, consultado el 4 de junio de 2021). 2. OMS. Reunión extraordinaria del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización (SAGE) - 27 de mayo de 2021 (https://www.who.int/news-room/events/detail/2021/05/27/default-calendar/extraordinary-meeting-of-the- strategic-advisory-group-of-experts-on-immunization-(sage)-27-may-2021, consultado el 28 de mayo de 2021). 3. Reunión extraordinaria del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico en materia de inmunización (SAGE) - 11 de agosto de 2022 (www.who.int/news-room/events/detail/2022/08/11/default-calendar/extraordinary-meeting-of-the-strategic- advisory-group-of-experts-on-immunization-(sage)-11-august-2022, consultado el 12 de agosto de 2022). 4. WHO. Background document on the mRNA-1273 vaccine (Moderna) against COVID-19: background document to the WHO Interim recommendations for use of the mRNA-1273 vaccine (Moderna), 3 February 2021. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/publications/i/item/background-document-on-the-mrna-1273-vaccine-(moderna)- against-covid-19). 5. OMS. Anexos a las recomendaciones para el uso de la vacuna Moderna mRNA-1273 contra la COVID-19. (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE-recommendation-mrna-1273-GRADE-ETR- annexes, consultado el 19 de noviembre de 2021). 6. WHO. Guidance for the development of evidence-based vaccination recommendations. 2017 (https://www.who.int/immunization/sage/Guidelines_development_recommendations.pdf, consultado el 28 de mayo de 2021). 7. WHO. Evidence to recommendations for COVID-19 vaccines: evidence framework: a framework to inform the assessment of evidence and formulation of subsequent COVID-19 vaccine recommendations, 10 December 2020. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2020 (https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-SAGE-Framework-Evidence-2020-1, consultado el 27 de mayo de 2021). 8. OMS. Hoja de ruta del SAGE de la OMS para el establecimiento de prioridades en el uso de vacunas contra la COVID-19 https://www.who.int/publications/i/item/who-sage-roadmap-for-prioritizing-uses-of-covid-19-vaccines-in-the-context-of- limited-supply, consultado el 20 de enero de 2022). 9. Marco de valores del SAGE de la OMS para la asignación y priorización de la vacunación contra la COVID-19. 2020 (www.who.int/publications/i/item/who-sage-values-framework-for-the-allocation-and-prioritization-of-covid-19-vaccination, consultado el 4 de junio de 2021). 10. Baden LR, El Sahly HM, Essink B, Kotloff K, Frey S, Novak R et al. Efficacy and Safety of the mRNA-1273 SARS-CoV-2 Vaccine. NEnglJMed. 2020. 11. El Sahly HM, Baden LR, Essink B, Doblecki-Lewis S, Martin JM, Anderson EJ et al. Efficacy of the mRNA-1273 SARS- CoV-2 Vaccine at Completion of Blinded Phase. N Engl J Med. 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2113017. 12. Doria-Rose N, Suthar MS, Makowski M, O’Connell S, McDermott AB, Flach B et al. Antibody Persistence through 6 Months after the Second Dose of mRNA-1273 Vaccine for Covid-19. New England Journal of Medicine. 2021. doi: 10.1056/NEJMc2103916. Recomendaciones provisionales para el uso de la vacuna mRNA-1273 de Moderna contra la COVID-19 -16- 13. CDC. Clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones (GRADE): Vacuna de Moderna contra la COVID-19. 2022 (https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2022-02-04/06-COVID-Wallace- 508.pdf, consultado el 11 de febrero de 2022). 14. Skowronski DM, Setayeshgar S, Febriani Y, Ouakki M, Zou M, Talbot D et al. Two-dose SARS-CoV-2 vaccine effectiveness with mixed schedules and extended dosing intervals: test-negative design studies from British Columbia and Quebec, Canada. medRxiv. 2021:2021.10.26.21265397. doi: 10.1101/2021.10.26.21265397. 15. Buchan SA, Seo CY, Johnson C, Alley S, Kwong JC, Nasreen S et al. 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