A proposal for a standardized system of reporting human lymph node morphology in relation to immunological function

Memoranda A proposal for a standardized system of reporting human lymph node morphology in relation to immunological function H. COTTIER,' J. TURK,2 & L. SOBIN3 This Memorandum proposes a standardized system of reporting the histology ofhuman lymph nodes based on commonly used simple staining techniques. The purpose is to provide a uniform, internationally acceptable system by which the histological structure of lymph nodes can be correlated with other parameters of immunological status. The proposed protocols are intended to provide information that is not available in conventional written reports, that use such terms as " hyperplasia " or " nonspecific lymphadenitis ". The increasing use of immunological tests in clinical medicine has demonstrated a need for standardized reporting of the appearance of lymph node sections. Although there have been many advances in the knowledge of lymph node structure in the past 10 years as a result of correlation be- tween lymph node changes and immunological function, these have not been reflected in the reports generally issued from histopathological laboratories. Such changes are now well recognized by immuno- logists but have not yet been adopted by histo- pathologists, since until now emphasis has been given almost exclusively to major pathological lesions rather than to changes associated with variations in the immune response. The present proposals have been prepared in the hope that pathologists will also comment in their reports on structural variations associated with immunological function. This could add a further dimension to the physician's analysis of the immunological status of the patient analogous to information on the endocrine state as determined by endometrial biopsies. Since the lymph node is one of the tissues most frequently examined by histopathologists, a considerable amount of information is currently being lost because of the lack of a consistent system of reporting. Correlation between lymph node 1 Professor and Chairman, Department of Pathology, University of Berne, Berne, Switzerland. 2 Professor and Chairman, Department of Pathology, Royal College of Surgeons, London, England. 3Medical Officer/Pathologist, Cancer, World Health Organization, Geneva, Switzerland, to whom requests for reprints should be addressed. morphology and other parameters of immunological response, associated with humoral antibody pro- duction and cell-mediated immunity, could assist the physician in his final assessment and treatment of the patient. This approach may be of special value in the management of patients with disorders such as neoplastic and infectious diseases. In the present proposals care has been taken to use terms that are descriptive rather than those based on as yet debatable functional interpretations. Thus the term " paracortical area " has been used in preference to " thymus dependent area" and the term " large lymphoid cell " in preference to "immunoblast ", " plasmablast ", etc. RECOMMENDATIONS FOR HANDLING AND PROCESSING OF THE TISSUE Unusual care should be exerted during excision of the lymph node. It is important that the node itself should not be handled with forceps as com- pression of the tissue during the procedure can result in distortion and prolonged manipulation during surgery can produce acute inflammatory changes. Forceps should be applied only to the surrounding tissue and not to the node. It is strongly recommend- ed that the whole node should be removed rather than fragments of the tissue. Once removed the node should be cut trans- versely through its short axis in order to permit penetration of the fixative. For a comparable assessment of immunological function it is neces- sary to examine a transverse section cut along the 2907 -375- MEMORANDA short axis from the middle portion of the node; this will contain representative areas of the cortex and the medulla. It is understood that as a routine procedure it may be difficult to use fixatives other than neutral formalin. However, Carnoy's solution is better for the assessment of cellular morphology and is especially useful for subsequent staining with methyl green and pyronin. Although for most pur- poses haematoxylin-eosin staining is adequate for the examination of the tissue, Giemsa stain or methyl green and pyronin allow very rapid assess- ment at low power magnification of the immunolo- gically important cells and structures such as plasma cells and germinal centres. RECOMMENDED NOMENCLATURE FOR CELL TYPES PRESENT IN THE LYMPH NODES AS SEEN IN HISTOLOGICAL SECTIONS Ideally, the nomenclature of tissue structures and cells of the lymphoid and plasma cell systems should be based on functional as well as morpholo- gical criteria. Although one may say definitely that a mature or immature plasma cell is producing immunoglobulin, one cannot ascribe a function to a given large lymphoid cell or a small lymphocyte purely on morphological appearance. For example, small lymphocytes morphologically identical in tissue sections can be the precursors of plasma cells involved in immunoglobulin synthesis or of the effector cells of cell-mediated immunity. The latter also have the morphological appearance of small lymphocytes. Similarly, it may be difficult to distinguish the large proliferating precursor cells of elements involved in cell-mediated immunity from those involved in immunoglobulin synthesis. Even the precursors of other blood cell lines may resemble large lymphoid cells or small lymphocytes. Terms such as immunoblast, plasmablast, or haemocytoblast indicate a function that cannot be directly determined from the histological examination of lymphoid tissue alone. The use of these terms is often based on circumstantial evidence and they should be applied only to describe large lymphoid cells in certain controlled immunological situations. For practical reasons, the following nomenclature has been based essentially on the morphological and staining characteristics of cells that are easily recognizable with the aid of simple staining methods and the light microscope. In this way, it should be possible to obtain agreement between patholo- gists and immunologists on their microscopic findings. The sizes of cells are subject to change as a result of fixation, dehydration, and embedding and an absolute assessment of size is omitted from the following description. Recent developments in cell kinetics have shown that the nonproliferating precursors of all immuno- logically active cells have the morphological ap- pearance of small lymphocytes. These cells when proliferating and differentiating acquire a common appearance and are referred to herein as "large lymphoid cells ". During the cell-mediated immune response these cells will divide into elements that are usually morphologically indistinguishable in tissue sections from the precursor small lympho- cyte. Similar cells when proliferating and differen- tiating into plasma cells start off with the same appearance and, therefore, should also be called " large lymphoid cells ". It is recognized that in tissue sections there are cells that appear identical under the light microscope with small lymphocytes but examination under the electron microscope and the use of immunohistological techniques indicate that they are involved in immunoglobulin synthesis. However, they cannot be recognized as such without the use of these methods. Large lymphoid cells: these cells have large vesi- cular nuclei with prominent nucleoli and moderate amounts of basophilic and pyroninophilic cyto- plasm. They are frequently seen in mitosis. Cells with these characteristics occur during the pro- liferation of lymphocytes during a cell-mediated immune response as well as in relation to plasma cell proliferation and in germinal centres in humoral antibody responses, when they may contain immuno- globulin. Medium-sized lymphocytes: there is a range of nuclear and cytoplasmic size between large lymphoid cells and small lymphocytes. This may reflect transition between a proliferating and resting state as well as some degree of functional differentiation. The term " medium-sized lymphocyte" is used to describe cells with any appearance in between that of large lymphoid cells and small lymphocytes. Small lymphocytes: these are defined according to conventional nomenclature. Mature plasma cells: this term is restricted to cells with a typical eccentric cart-wheel nucleus of similar size to that of a small lymphocyte, abundant basophilic and pyroninophilic cytoplasm, and a pale paranuclear area. 376 STANDARDIZED SYSTEM OF REPORTING HUMAN LYMPH NODE MORPHOLOGY Immature plasma cells: this term is used to indi- cate a series of cellular patterns intermediate be- tween the large lymphoid cell and the mature plasma cell. These cells can be seen in mitosis but they differ from the large lymphoid cell in that the nucleus is generally eccentric in the cyto- plasm, which is usually more abundant than that seen in the large lymphoid cells. The immature plasma cell can be demonstrated to contain immuno- globulin in the same way as mature plasma cells. Histiocyte-macrophage: histiocytes are large cells that usually have abundant cytoplasm that is neither strongly basophilic nor pyroninophilic. These characteristics distinguish them from large lymphoid cells. Histiocytes have medium-sized, often kidney- shaped, pale nuclei generally with solitary promi- nent nucleoli. The term " macrophage " should be used only if there is evidence of phagocytosis-e.g., for the tingible body-macrophages in the germinal centres or those in the medulla that contain pigment, carbon particles, or other material. In the absence of such evidence the term " histiocyte " should be used for these cells. Histiocytes may take on an epithelioid appearance when in close proximity to or when participating in certain types of cell- mediated immune reaction. These cells may also be phagocytic for bacteria (e.g., in leprosy). Histio- cytes may enter the lymph nodes through the afferent lymphatic vessels and infiltrate the para- cortical areas-e.g., when the lymph node drains an area of chronically inflamed skin, as in derma- topathic lymphadenopathy or in certain infectious diseases. Histiocytes may also accumulate in the sinuses, particularly of the medulla, and this is referred to as sinus histiocytosis. Histiocytes are derived from circulating monocytes or from pre- existing cells of this type. Reticulum cells: these cells form reticulin fibres and are part of the basic supporting structure of the lymph node. When the lymphoid tissue is depleted or hypoplastic these cells remain to form a background structure, together with endothelial cells of the lymphatic channels. They may proliferate in certain situations-e.g., during infection or following lymphocyte depletion. Reticulum cells and histiocytes may resemble each other super- ficially, but the former usually have a spindle cell appearance. Further differentiation can be obtained by the use of special techniques, such as the demon- stration of enzymatic activities. There is no evi- dence that reticulum cells are precursors of immuno- logically active cells. Lymphatic endothelial cells: these cells line the lymphatic sinuses and vessels. They are in close contact with reticulum cells and have some phago- cytic properties. They are also known as littoral cells. Other cells: the other types of cell found in a lymph node are defined in the conventional manner. A TOPOGRAPHICAL DESCRIPTION OF LYMPH NODE SECTIONS The following terms are recommended for the description of discrete areas of lymph nodes as shown in Fig. 1: AFFERENT LYMPHATIC SUBCAPSULAR SINUS / COMPACT CUFF OF SMALL LYMPHOCYTES 1-fln'rrf%AI ADC-A .<NIUfl I-ALA¶CLM L6 LYMPHOCYTIC FOLLICLE EFFERENT LYMPHATIC \ MGERMINAL CENTRE MEDULLARY CORDS Jr, 0 3: Fig. 1. Diagram of immunologically active lymph node. 377 MEMORANDA 1. Cortical area (outer cortex): this usually lies under the subcapsular sinus and consists of a dense population of predominantly small lymphocytes. There is usually a scarcity of large lymphoid cells, plasma cells, and blood vessels, especially post- capillary venules. This area is the site of the lym- phocytic follicles and germinal centres. Sometimes such cortical tissue may be absent from the sub- capsular region or may lie deeper in the node, even in the medullary cords. 2. Lymphocytic follicle: this structure is a spherical or ovoid nodule containing mainly a dense collection of small or medium-sized lymphocytes. 3. Germinal centre: this is a spherical or oval structure surrounded by a dense cuff of mainly small lymphocytes. It consists of a basal area that usually contains densely packed large lymphoid cells, many of which are in mitosis, and a consider- able number of tingible body-macrophages (con- taining nuclear debris). There is a lighter staining zone often directed towards the capsule with more loosely arranged large lymphoid cells and medium- sized lymphocytes, and often a few immature plasma cells. The supporting structure of the germinal centre consists of a loose network of dendritic reticulum cells (often erroneously referred to as dendritic macrophages). These cells cannot readily be recognized without special staining techniques. Following intense and persistent antigenic stimu- lation, germinal centres may extend deep into the lymph node, even into the medullary cords. Very large germinal centres are a sign of the acute and subacute stages of certain infectious diseases, such as syphilis, certain viral infections, and toxo- plasmosis. In the late stages of germinal centre development there may be relatively fewer large lymphoid cells. Germinal centres are always asso- ciated with humoral antibody production although their exact function, especially their relationship to plasma cell proliferation in the medulla, is not understood. The germinal centre with its lympho- cytic cuff has also been called the secondary follicle. 4. Paracortical area (inner cortex): this usually lies beneath or interdigitates with the cortical area. It may be defined as the loosely arranged lymphoid tissue lying in close relation to the post- capillary venules. It may extend from beneath the capsule down to the corticomedullary junction. It may or may not be separated from the capsule by the cortex and may or may not be broken up by groups of plasma cells in what has been called the interfollicular zone. Wide open lymphatic sinuses are not a feature of this area. The paracortical area may swell up during the early stages of a cell-mediated immune response when the flow of lymphocytes may be blocked as a result of the lymphatic sinuses in the medulla being choked with lymphocytes and/or of the narrowing of the lym- phatic vessels. Most lymphocytes present in the paracortical area enter it through the postcapillary venules. The number of lymphocytes seen within the walls of these specialized vessels can indicate the magnitude of lymphocytic entry. The cuboid endothelial cells of the postcapillary venules are particularly voluminous during an immune response. The paracortical area is the main site of the proli- feration of lymphocytes in a cell-mediated immune response and may then conta,in great numbers of large lymphoid cells, many of which may be in mitosis. As it is the area containing the mobile pool of small lymphocytes it will be depleted by any measures that damage or eliminate circulating lymphocytes-e.g., chronic thoracic duct drainage or treatment with antilymphocyte serum. In thymic hypoplasia this zone also contains only small numbers of lymphocytes. The paracortical area may be infiltrated with histiocytes draining down the afferent lymphatics. Epithelioid cell granulomas (e.g., in sarcoidosis) may be found especially in the paracortical areas. 5. Medullary cords: these are the main site of plasma cell proliferation in humoral antibody pro- duction. Medullary cords generally contain large lymphoid cells, immature plasma cells, and mature plasma cells in different proportions as well as lymphocytes. The medullary cords may extend, under intense antigenic stimulation, up to the capsule and may even replace the whole lymph node. 6. Lymphatic sinuses: the first set of lymph nodes draining the periphery receives, via the afferent lymphatics, a considerable number of histiocytes and macrophages and only relatively few lympho- cytes. In contrast, the subcapsular sinus of more central lymph nodes contains proportionally more lymphocytes than cells of the histiocyte-macro- phage series. Histiocytic reactions in the peripheral tissues will result in these cells draining down the afferent lymphatics, eventually accumulating in the medullary sinuses, this condition being referred to as sinus histiocytosis. The type of inflammatory infiltrate in peripheral tissues is often reflected in the 378 STANDARDIZED SYSTEM OF REPORTING HUMAN LYMPH NODE MORPHOLOGY content of the lymphatic sinuses as a result of drainage. Large lymphoid cells and immature plasma cells may occasionally be found in the medullary sinuses early on in the development of an immune response. The passage of these cells up the lymphatic chain is a means by which the immune response is conveyed from the peripheral lymph nodes to more central lymphoid tissue. The above descriptions are based on the two- dimensional appearance of tissue sections. However, it should always be borne in mind that the lymph node is a three-dimensional structure. Many of the variations in appearance from those described above may be artefacts resulting from eccentric sectioning of the specimen. VARIATIONS OF LYMPH NODE STRUCTURE AND COMPOSITION It is recognized that the composition and size of the different components of lymph nodes may vary in relation to age and also to the site of the body from which they are taken. For example, mesenteric lymph nodes usually have more well-developed medullary cords and wider medullary sinuses than peripheral lymph nodes. Germinal centres are more frequent and of larger size in lymph nodes draining areas of continuous antigenic stimulation, such as those in the neck and in the abdomen. Germinal centres are also more frequent in the lymph nodes of young people than in the elderly, but are virtually absent from the newborn. In addition, the previous condition and treatment of the patient has to be considered in evaluating lymph node appearance. For example, in lymph nodes from patients who suffered from hypoxia for a period before death it may be seen that the germinal centres are depleted of lymphoid elements and exhibit excessive nuclear fragmentation. The number of cells showing mito- tic activity may be reduced if tissue specimens are not fixed immediately. PROPOSED SYSTEMS FOR UNIFORM REPORTING ON LYMPH NODE HISTOLOGY The protocol shown in Annex 1 is an example of a uniform way in which a pathologist can record the morphological characteristics of the lymph node in a manner that will convey information relating to the immunological status of the patient. This protocol may be considered too complex for the busy surgical pathologist but it is intended to serve as a guide in his daily work and as a basis for re- porting on those cases that might be of particular immunological interest. It is intended especially as a format for recording morphological data during studies on special aspects of immunohistology. It should provide data that might be correlated with immunological functions that -are not available in the conventional written reports, which use terms such as " hyperplasia of lymph nodes " and " nonspecific lymphadenitis " that have little or no immunological meaning. The protocol shown in Annex 2 provides an abbreviated scheme in which the morphology of the lymph node is considered as it relates to presumed potential immune capacity and/or active immune responses. ACKNOWLEDGEMENTS The authors thank the pathologists and immunologists who, when consulted on this proposal, provided valuable criticisms and advice. This work was supported by the World Health Organization. 379 MEMORANDA Annex 1 PROTOCOL FOR REPORTING LYMPH NODE HISTOLOGY a Histological description Lymph node size architecture altered diffusely altered focally Cortical area size lymphocyte content lymphocytic follicles number size germinal centres number size content of large lymphoid cells relative number of mitotic figures relative number of macrophages Paracortical area size content of small lymphocytes content of medium-sized lymphocytes content of large lymphoid cells content of histiocytes mitotic activity Medulla size medullary cords width content of large lymphoid cells content of plasma cells content of lymphocytes Sinuses width content of lymphocytes content of large lymphoid cells content of histiocytes content of neutrophiles content of eosinophiles content of mast cells ___L__[-N+ + | ++ N + ++ +++ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___ _ _ _ _ _ L _ _ __I I _ I a Explanation of symbols: N, normal; 0, negative, none present; one, two or three plus or minus signs indicate slight, moderate, or marked deviation above or below the normal range. The term " normal range " relates to findings in lymph nodes of the same region and of healthy individuals in the same age and sex group. It is recommended that histopathologists prepare a collection of " normal " lymph nodes from different areas of the body and from patients of different ages, possibly also of different sexes, for comparison. These samples should be taken from cases with immediate death without preceding illness. C, cortex; GC, germinal centres; PC, paracortical area; M, medulla; Ex, tissue surrounding the lymph node. 380 STANDARDIZED SYSTEM OF REPORTING HUMAN LYMPH NODE MORPHOLOGY Annex I (concluded) I. Histological description (continued) Infiltrates of neutrophils eosinophils histiocytes-macrophages epithelioid cells multinuclear giant cells mast cells other (specify) Granulomas histiocytic epithelioid, small epithelioid, tubercle fibroblastic central necrosis central abscess other (specify) Necrosis caseous fibrinoid other (specify) Abscess without granulomatous reaction with granulomatous reaction with epithelioid reaction Fibrosis patchy diffuse Calcification Pigment brown haemosiderin melanin anthracotic others Silica Foreign bodies Lipid, intracellular (excluding fat cells) Lipomatosis II. Diagnosis or comments III. Summary of morphological signs of imr Humoral antibody production Cell-mediated immunity Macrophage activity Acute inflammation Chronic inflammation nunological status 0 + ++ +++ Localization (+, ++, +++) C GC PC f M 1 Ex 381 MEMORANDA Annex 2 SUMMARY OF MORPHOLOGICAL AS JUDGED FROM LYMPH NODE Presumed potential overall immune capacity overall lymphocyte content Presumed potential antibody producing capacity lymphocyte content in cortical area lymphocytic follicles Presumed potential cellular immune responsiveness lymphocyte content in paracortical area Signs of active humoral antibody response germinal centres relative number relative size relative content in large lymphoid cells relative number of mitotic figures relative number of tingible body macrophages medullary cords content in large lymphoid cells content in plasma cells relative number of mitotic figures Signs of active cellular immune response paracortical area relative size relative content in lymphocytes relative number of mitotic figures relative number of epithelioid cells OF IMMUNOLOGICAL STATUS WITH INTACT ARCHITECTURE _ _ _-- -N+ ++ +++ For explanation of symbols see Annex 1. 382 STANDARDIZED SYSTEM OF REPORTING HUMAN LYMPH NODE MORPHOLOGY PLATES Fig. 2-5 illustrate the simplified cell type nomenclature in histological sections. For histiocytes-macrophages see Fig. 13-15, 21, and 22. Fig. 6-12 illustrate the topographical description of lymph node sections. Fig. 13-15 illustrate the histological appearance of the various lymph node areas. Fig. 16-22 illustrate deviations from normal lymph node morphology. The grading symbols refer to those used in the protocols in Annex 1 and Annex 2. All the figures except Fig. 4 and 5 are from paraffin-embedded preparations stained with haematoxylin and eosin. Fig. 2. Predominantly small lymphocytes surrounding a postcapillary venule in the paracortical area of a lymph node. E, large endothelial cells of the postcapillary venule; L, small lymphocytes within the lumen and the wall of the postcapillary venule (x 750). Fig. 3. Corticomedullary junction of a lymph node. LL, large lymphoid cell; RE, reticulum cell or endothelial cell (endothelial cells may resemble reticulum cells in tangential sections); NG, neutrophilic granulocyte. Note: in sections only a few micrometres in thickness, and without special staining, it is often difficult to distinguish between medium-sized lymphocytes and a cross-sectioned reticulum cell (examples are marked with an asterisk) (x 750). Fig. 4. Medullary cord of a lymph node with small and medium-sized lymphocytes. LL, large lymphoid cell; E, endothelial cells of small blood vessels; M, mast cell. (Giemsa, methacrylate, x 750.) Fig. 5. Medullary cord of a lymph node containing mainly plasma cells and small lymphocytes. PP, plasma cell that may be regarded as being in a state of more active antibody production than the old, mature plasma cell (P), which has a small, dense nucleus. Aspects of immature plasma cells range between that of a large lymphoid cell and the one shown here as PP. One may also notice in this photograph cells intermediate between lymphocytes and plasma cells. E, endothelial cells of a small blood vessel; EG, eosinophilic granulocyte. (Giemsa, methacrylate, x 750.) Fig. 6. Schematic three-dimensional model of lymph node topography (J. Oort) showing the cortical area (C), the paracortical area (PC), lymphocytic follicles (LF), and germinal centres (GC). The medulla is the central space shown in this model. Fig. 7. Section of a lymph node with the usual arrangement of cortical area (C), paracortical area (PC), and medulla (M). LF, lymphocytic follicles; GC, germinal centre. Recirculating lymphocytes are located preferentially in the paracortical zone (x 48). Fig. 8. In this section, lymphocytic follicles (LF) and germinal centres (GC) of the cortical area (C) are in part separated from each other by interdigitating paracortical tissue (PC) (x 48). Fig. 9. This photograph shows the typical cortical area (C) with a germinal centre (GC) and the paracortical area (PC). There is, however, a lymphocytic follicle (LF) located near the corticomedullary junction (x 80). Fig. 10. This depicts lymph node tissue near the corticomedullary junction. Lymphocytic follicles (LF) lie within the paracortical area (PC) as well as within the medulla (M). LS, lymphatic sinuses; MC, medullary cords (x 80). Fig. 8-10 illustrate the fact that in man cortical, paracortical and medullary tissues are not always clearly separated into distinct zones. Fig. 11. Section of a lymph node with a rather large paracortical area (PC) and a small remnant of cortical tissue in the form of a lymphocytic follicle (LF) consisting predominantly of small lymphocytes. Expansion of the paracortical area is associated with an immune response of the cell-mediated type. M, medulla. The roundish holes are the result of a recent lymphography (x 75). Fig. 12. In this field, germinal centres surrounded by a dense cuff of mainly small lymphocytes are located within or near medullary cords of the lymph node. This is not a usual finding; it occurs in hyperimmune antibody res- ponses (x 75). Fig. 13. Basal area of a large germinal centre with many tingible body macrophages (TM) containing cellular debris. A rather high death rate is typical for heavily proliferating large lymphoid cells in germinal centres (x 320). Fig. 14. Paracortical area containing several postcapillary venules (PCV), predominantly small lymphocytes, scattered macrophages, and occasional large lymphoid cells. The relative number of lymphocytes within the lumen and the wall of postcapillary venules gives an estimate of the magnitude of lymphocyte recirculation (x 300). 9 Fig. 15. Medulla of a lymph node showing medullary cords (MC) and medullary lymphatic sinuses (LS) containing lymphocytes, histiocyte-macrophages (HM), and some large lymphoid cells. An increase in the relative number of intrasinusoidal large lymphoid cells is noted rather early in an immune response (x 320). Fig. 16. Lymph node in Swiss-type agammaglobulinaemia with diffusely altered architecture (+++): lymphocyte content in all areas almost nil ---); lymphocytic follicles, germinal centres, and plasma cells absent (--- -); sinus width greatly reduced (---). The lymph node consists mainly of densely arranged reticulum cells and fibrocytes (x 75). Fig. 17. The same lymph node as shown in Fig. 16 at higher magnification (x 300). Fig. 18. Lymph node in agammaglobulinaemia (probably Bruton's type): architecture slightly altered (+), size of cortical area reduced (---), lymphocyte content in all areas below normal (-), absence of germinal centres (---) and plasma cells (---). FC, fibrous capsule; C, cortical area; PC, paracortical area; M, medulla (x 75). Fig. 19. Lymph node in lepromatous leprosy: germinal centres and their lymphocytic cuff well developed (+); however, the paracortical area is almost devoid of lymphocytes (---), has increased in size (++), and reaches the lymph node capsule (x 30). Fig. 20. High-power view of paracortical area in Fig. 19. This is heavily infiltrated (+++) by foamy histiocyte- macrophages (lepra cells), which with Ziehl-Neelsen staining show large numbers of M. Ieprae. Very few lympho- cytes remain (- -) (x 300). Fig. 21. Medulla of a lymph node with medullary cords (MC) containing increased numbers of plasma cells (++). The lymphatic sinuses (LS) are of usual width (N) and show a normal content (N) in histiocyte-macrophages (HM), small lymphocytes, and large lymphoid cells (LL) (x 300). Fig. 22. Lymphatic sinus containing numerous large histiocytes-macrophages (++). Changes such as this are referred to as sinus histiocytosis (x 300). Note: les titres et les legendes des figures sont present6s en fran,ais aux pages 407-408. .r OL :, - ., .+ I I:: .t # Figure 2 Y. 't:: : .N,' I At #e ..._C k.W- i. . }t :i ;A4 wt Figure 3 w- :r _ t. sP .:'.. :. ,:: .:o La - -; lam- *W n ' I I .,1" ;4 i..gr: 4 Figure 4 I -id I:AR I Figure 5 -W !.w tr-N ...W: GCLF Figure 6 Figure 7 40. Figure 8 , 'j , . 110%. .. 4 '-, IS: '. ip - r- " -.r .1- .1 i 1 t '. "V ''.' 1 I " . fl. J. 4r~ ~ ~~f 4 * . -. A& - Figure 9 X. -;if% Vv m0 Figure 1 0 i.:: .A^ A i $ia Figure 1 1 *;f:. % * w t-- 0 *>!. i* - *;;^-> *# f; T.l ~~- I. Figure 12 AI Is), i :-.. Fg - 1 Figure 13 1b Figure 14 bb.F 4NO I Figure 15 Figure 1 6 ,.Pl' '11% I.& 5-OSOM;MOAAV-tgoW. '*.A`*::::::., '.I..": .. :. .T ..f..kl. . -t ...; i:.".",W, .ivr- 1. ip;; . I , ..%, c .0N . -n- -,. '. 8 '* ps% 0 ..iile. - Ft -A tA li.". w . ":4I, t,1% -N LvIlft, Figure 17 A ~~~~~~A *1..1k.id'h. .E. . Figure 18 -, t C :;V Figure 19 1- F. fk :--L t ., V "i4 . r, . L I . -.0- v, ... -7- w.: Figure 20 *8 ....:s A DZ .F.S./1. w t Figure 21 . jft: -it. -i' .:. .:::,.. it. .0 wv. 0 I4 *s .. :: w I:&I Po.:s.... .. 4 Z. I .e Figure 22 dwr-E% DESCRIPTION HISTOLOGIQUE STANDARDIStE DU GANGLION LYMPHATIQUE HUMAIN FIGURES Les figures 2-5 illustrent la simplification de la nomenclature cellulaire utilis6e pour les coupes histologiques classiques. Pour les histiocytes/macrophages, voir les figures 13-15, 21 et 22. Les figures 6-12 illustrent la description topographique de coupes du ganglion lymphatique. Les figures 13-15 repr6sentent l'aspect histologique des diff6rentes zones du ganglion lymphatique. Les figures 16-21 illustrent les alt6rations de la morphologie normale du ganglion lymphatique. Les symboles de gradation sont ceux utilises dans les protocoles des annexes 1 et 2. Tous les cliches, a l'exception des cliches 4 et 5, proviennent de pr6parations enrobees a la paraffine et color6es a l'hematoxyline-6osine. Fig. 2. Pr6dominance de petits lymphocytes entourant une veinule post-capillaire dans la r6gion paracorticale d'un ganglion lymphatique. E = grandes cellules endoth6liales de la veinule post-capillaire; L = petits lymphocytes A l'int6rieur de la lumiere et de la paroi de la veinule post-capillaire (x 750). Fig. 3. Jonction cortico-m6dullaire d'un ganglion lymphatique. LL = grande cellule lymphoide; RE = cellule r6ticulaire ou cellule endoth6liale.(Sur des coupes tangentielles, une cellule endotheliale peut ressembler a une cellule r6ticulaire coup6e transversalement.); NG = polymorphonucl6aire neutrophile. Note: sur des coupes tres minces (quelques microns) et sans coloration speciale, il est souvent tres difficile de distinguer un lymphocyte de taille moyenne d'une cellule reticulaire coupee transversalement (exemples: cellules marqu6es d'un asterisque) (x 750). Fig. 4. Trav6e medullaire d'un ganglion lymphatique montrant de petits lymphocytes et d'autres de taille moyenne. LL =grande cellule lymphoide; E = cellules endothdliales de petits vaisseaux sanguins; M = mastocyte. (metha- crylate, Giemsa, x 750). Fig. 5. Trav6e m6dullaire d'un ganglion lymphatique contenant surtout des plasmocytes et de petits lymphocytes. PP = plasmocyte se trouvant A un stade de production d'anticorps plus actif que le plasmocyte mOr (P), au noyau petit et dense. Quant a leur aspect, les plasmocytes immatures se rangent entre les grandes cellules lymphoides et les cellules repr6sentees par le symbole PP. On notera la presence de telles cellules sur ce cliche. E = cellules endoth6liales d'un petit vaisseau sanguin; EG = polymorphonucl6aire eosinophile (m6thacrylate, Giemsa, x 750). Fig. 6. Topographie d'un ganglion lymphatique figur6e a l'aide d'un modele tridimensionnel schematique mettant en evidence la zone corticale (C), la zone paracorticale (PC), les follicules lymphatiques (LF) et les centres germina- tifs (GC). La zone m6dullaire est representee par 1'espace libre, au centre. Fig. 7. Coupe d'un ganglion lymphatique, avec disposition habituelle des diff6rentes zones: zone corticale (C), zone paracorticale (PC), zone medullaire (M). LF = follicules lymphatiques; GC = centre germinatif. Les lympho- cytes recirculants se trouvent de pr4f6rence dans la zone paracorticale (x 48). Fig. 8. Les follicules lymphatiques (LF) et les centres germinatifs (GC) de la zone corticale sont partiellement separ6s les uns des autres par une interposition de tissu paracortical (PC) (x 48). Fig. 9. Photographie repr6sentant une zone corticale typique (C), avec un centre germinatif (GC) ainsi que la zone paracorticale (PC). Un follicule lymphatique (LF) est toutefois situ6 pres de la jonction cortico-m6dullaire (x 80). Fig. 10. Tissu lymphatique de la zone de jonction cortico-m6dullaire. Des follicules lymphatiques (LF) se trouvent aussi bien dans la region paracorticale (PC) que dans la m6dullaire (M). LS: sinus lymphatiques; MC: trav6es m6dullaires (x 80). Les figures 8 a 10 montrent que, chez l'homme, les tissus cortical, paracortical et m6dullaire ne forment pas toujours des zones clairement distinctes. Fig. 11. Coupe d'un ganglion lymphatique dont la zone paracorticale (PC) est assez large, avec une mince couche de tissu cortical, sous forme d'un follicule lymphatique (LF). Dans ce dernier, pr6dominance de petits lymphocytes. L'expansion de la zone paracorticale est associ6e 3 une reponse immunitaire de type cellulaire. M = zone m6dullaire. Les espaces arrondis, vides, au bas du cliche, r6sultent d'une Jymphographie r6cente (x 75). Fig. 12. Dans ce ganglion lymphatique, les centres germinatifs, entoures d'un manchon dense de petits lympho- cytes, sont situes A l'interieur ou au voisinage des trav6es medullaires. II s'agit la d'un aspect inhabituel, que l'on rencontre lors de r6ponses hyperimmunes (x 75). Fig. 13. Zone basale d'un grand centre germinatif, ou l'on reconnait de nombreux macrophages a corpuscules metachromatiques (TM), contenant des debris cellulaires. Dans les centres germinatifs, un taux de mortalite cellu- laire elev6 est un signe typique de forte proliferation des grandes cellules lymphoides (x 320). Fig. 14. Zone paracorticale, avec plusieurs veinules post-capillaires (PCV), beaucoup de petits lymphocytes, des macrophages eparpill6s et, c; et la, de grandes cellules lymphoides. La quantite relative des lymphocytes dans la lumiere et la paroi des veinules post-capillaires permet d'estimer le degr6 de recirculation des lymphocytes (x 300). Fig. 15. Zone m6dullaire d'un ganglion lymphatique montrant des trav6es m6dullaires (MC) et des sinus lympha- tiques (LS) contenant des lymphocytes, des histiocytes/macrophages (HM) et quelques grandes cellules lym- phoides. Une augmentation du nombre relatif des grandes cellules lymphoides 3 l'interieur des sinus se rencontre assez t6t en cas de r6ponse immunitaire. (x 320). Fig. 16. Ganglion lymphatique de patient porteur d'une agammaglobulin6mie de type suisse. Alt6ration diffuse de l'architecture (+++): teneur en lymphocytes pratiquement nulle dans toutes les zones (--- ), absence de folli- cules lymphatiques, de centres germinatifs et de plasmocytes (--- ), largeur des sinus fortement diminu6e(--- ). Le ganglion lymphatique se compose avant tout de cellules reticulaires et de fibrocytes distribu6s de maniere tres dense (x 75). Fig. 17. Ganglion lymphatique de la figure 16, 3 un plus fort grossissement (x 300). Fig. 18. Ganglion lymphatique de patient souffrant d'agammaglobulinemie (probablement du type Bruton): architecture legerement alt6ree (+), zone corticale r6duite (--- ), teneur en lymphocytes dans toutes les zones au-dessous de la norme (-), absence de centres germinatifs ---) et de plasmocytes ---). FC = capsule fibreuse; C = zone corticale; PC = zone paracorticale (x 75). Fig. 19. Ganglion lymphatique de patient souffrant de lepre l6promateuse: les centres germinatifs et leur manchon lymphocytaire sont bien d6velopp6s (+); la zone corticale est cependant pratiquement vide de lymphocytes (--- ), elle a augment6 de taille (++) et atteint la capsule fibreuse. (x 30). Fig. 20. Fort agrandissement de la r6gion paracorticale de la figure 19. Infiltration importante (+++) par des histiocytes/macrophages spumeux (lepra cells) qui, A la coloration de Ziehl-Neelsen, contiennent de nombreux Mycobacterium leprae. Tres peu de lymphocytes (- -). (x 300.) Fig. 21. Zone m6dullaire d'un ganglion lymphatique, avec travees m6dullaires (MC) dont la teneur en plasmocytes est augment6e (++). Les sinus lymphatiques (LS) sont de largeur normale (N) et renferment une quantit6 normale (N) d'histiocytes/macrophages (HM), de petits lymphocytes et de grandes cellules lymphoides (LL) (x 300). Fig. 22. Sinus lymphatique contenant un nombre 6lev6 de grands histiocytes/macrophages (++). Cette alt6ra- tion est connue sous le nom d'histiocytose sinusale (x 300). Memoranda Propositions en vue de standardiser la description histologique du ganglion lymphatique humain dans ses rapports avec la fonction immunologique H. COTTIER,' J. TURK,2 & L. SOBIN3 Dans le present document est propose'e une description histologique standardisee du ganglion Iymphatique humain, fondee sur les techniques de coloration habituelles. Le but recherche est de fournir un cadre uniforme beneficiant d'une acceptation internationale, et permettant de relier la structure histologique des ganglions lymphatiques a d'autres para- m'tres de l'etat immunitaire. Les protocoles proposes sont con us pour fournir des rensei- gnements que ne contiennent pas les descriptions histologiques classiques lesquelles par exemple utilisent des termes tels que (( hyperplasie * ou I ymphadenite non specifique *. L'emploi accru d'epreuves immunologiques en medecine clinique demontre la necessit6 de norma- liser les rapports histologiques relatifs aux coupes de ganglions lymphatiques. Nos connaissances sur la structure du ganglion lymphatique ont considerable- ment progresse durant les dix dernieres annees par suite de la mise en evidence d'une correlation entre les transformations morphologiques du ganglion lymphatique et la fonction immunologique, mais cet etat de choses n'apparait pas dans les rapports histopathologiques habituels. Desormais bien re- connues par les immunologistes, ces transformations morphologiques ne sont toutefois pas encore admises par les histopathologistes. Jusqu'a present en effet, I'accent a ete mis presque exclusivement sur les lesions pathologiques majeures plutot que sur les modifications associees aux variations de la reponse immunitaire. Les presentes propositions ont ete preparees dans l'espoir que les histopathologistes feront aussi mention dans leurs rapports des varia- tions de structure associees 'a la fonction immunolo- gique. Le medecin pourrait ainsi proceder 'a une analyse plus pouss6e de la fonction immunologique, comme les biopsies de 1'endometre lui permettent dejA de le faire dans le cas du systeme endocrinien. 1 Professeur, Directeur de l'Institut de Pathologie, Uni- versite de Berne, Berne, Suisse. ' Professor and Chairman, Department of Pathology, Royal College of Surgeons, Londres, Angleterre. " M6decin, Service du Cancer, Organisation mondiale de la SantW, Geneve, Suisse. Comme le ganglion lymphatique est l'un des tissus les plus frequemment examines par les histopatholo- gistes, une masse considdrable d'informations est generalement perdue faute d'un systeme approprie de compte rendu. La correlation entre la morpholo- gie du ganglion lymphatique et les autres parametres de la reponse immunitaire (production d'anticorps humoraux et immunite cellulaire) pourrait aider le medecin dans son appr6ciation finale et son plan de traitement. Cette approche pourrait se r6veler particulierement precieuse dans le cas de patients souffrant par exemple de maladies 'a caractere neo- plasique ou infectieux. Dans les propositions prdsentees ici, on a pris soin d'utiliser des termes descriptifs plut6t que des termes reposant sur des interpretations d'ordre fonc- tionnel encore controversees 'a 'heure actuelle. C'est ainsi que l'on a prefere # zone paracorticale)> a ( zone thymo-dependante > et # grande cellule lym- phoide )> a ((immunoblaste #, a plasmoblaste >, etc. RECOMMANDATIONS POUR LA MANIPULATION ET LA PREPARATION DES TISSUS Un soin special sera voue 'a 1'excision du ganglion lymphatique. En particulier, le ganglion lui-meme ne doit pas etre saisi avec des pinces, car la compres- sion du tissu lors de l'exerese peut en alterer l'archi- tecture. Une manipulation prolongee durant l'acte chirurgical peut produire des reactions inflamma- toires aigues. Les pinces ne doivent etre appliquees 2908 -409 8 MEMORANDA que sur les tissus environnants et non pas sur le ganglion lui-meme. II est fortement recommande d'exciser le ganglion entier plutot que d'en prelever des fragments. Une fois excise, le ganglion devra etre coupe transversalement selon son petit axe afin de permettre la penetration du fixateur. Pour une appreciation comparee de la fonction immunologique, il est neces- saire d'examiner une coupe transversale passant par le petit axe dans la partie moyenne du ganglion; cette coupe contiendra les zones representatives du cortex et de la medulla. Bien entendu, il peut etre difficile d'utiliser comme technique de routine d'autres fixateurs que le formol neutre. Cependant, la solution de Carnoy permet d'obtenir une meilleure morphologie cellulaire et se revele particulierement utile pour faire des colo- rations ulterieures au vert de mdthyle-pyronine. Bien que pour la plupart des besoins, l'hematoxyline- eosine convienne a l'examen du tissu, la coloration de Giemsa ou la coloration par le vert de methyle- pyronine permettent une appreciation tres rapide sous faible grossissement des cellules et des structures immunologiquement importantes comme les plasmo- cytes ou les centres germinatifs. NOMENCLATURE RECOMMANDEE POUR LES TYPES CELLULAIRES RENCONTRE'S A L'EXAMEN HISTOLOGIQUE DES GANGLIONS LYMPHATIQUES La nomenclature ideale des structures tissulaires et des cellules des systemes lymphoide et plasmocytaire devrait reposer sur des criteres tant fonctionnels que morphologiques. Bien que l'on puisse affirmer categoriquement qu'un plasmocyte mfir ou im- mature produit des immunoglobulines, on ne peut attribuer une fonction spdcifique a une cellule lymphoide donnee ou a un petit lymphocyte en se fondant simplement sur leur aspect morphologique. Par exemple, de petits lymphocytes identiques morphologiquement dans les coupes histologiques peuvent etre les precurseurs soit des plasmocytes impliques dans la synthese des immunoglobulines, soit des cellules effectrices de l'immunite cellulaire. Ces dernieres ont egalement l'aspect morphologique de petits lymphocytes. De meme, il peut etre difficile de distinguer les grandes cellules en proliferation, precurseurs des elements qui interviennent dans l'im- munit6 cellulaire, de celles qui sont impliquees dans la synthese des immunoglobulines. Meme les pre- curseurs des autres lignees de cellules sanguines peuvent ressembler aux grandes cellules lymphoides ou aux petits lymphocytes. Les termes ((immunoblaste )*, <(plasmoblaste > ou a(hemocytoblaste)* indiquent une fonction que l'on ne peut determiner directement par le seul examen histologique du tissu lymphoide. L'usage de ces termes repose souvent sur des elements d'apprecia- tion indirects et devrait etre reserve a la description des grandes cellules lymphoides dans certains cas particuliers bdneficiant d'un contr6le immunolo- gique. Pour des raisons pratiques, la nomenclature suivante se fonde essentiellement sur des caracteris- tiques cellulaires, morphologiques ou obtenues par coloration, aisement reconnaissables a l'aide de methodes simples de coloration et au microscope optique. De cette maniere, il devrait y avoir accord entre l'anatomo-pathologiste et l'immunologiste sur ce qu'ils ont vu au microscope. La taille des cellules est sujette 'a des variations dues a la fixation, 'a la deshydratation et 'a l'enrobage. C'est pourquoi on a renonce a donner une appreciation en valeur absolue de la grandeur cellulaire dans la description qui va suivre. Les progres recents de nos connaissances en cine- tique cellulaire ont montre que les precurseurs de toutes les cellules immunologiquement actives ont en etat de non-proliferation l'apparence morpholo- gique de petits lymphocytes. Lorsque ces cellules se mettent 'a prolifdrer et a se differencier, elles prennent toutes un aspect semblable; elles sont appelees, dans le present document # grandes cellules lym- phoides ). Dans l'immunite cellulaire, ces cellules se diviseront en elements qui, le plus souvent, ne se distinguent pas morphologiquement des petits lymphocytes precurseurs. Lorsque des cellules simi- laires se mettent 'a proliferer et i se differencier en plasmocytes, elles commencent egalement par prendre l'aspect d'une grande cellule lymphoide; par conse- quent, on les appellera egalement <grandes cel- lules lymphoides. # On sait qu'il existe des cellules qui, dans les coupes observees au microscope optique, ne peuvent etre differenciees des petits lymphocytes mais qui, au microscope electronique et 'a I'aide de techniques immunohistologiques, apparaissent impliquees dans la synthese des immunoglobulines. Cependant, ces cellules ne peuvent etre reconnues en tant que telles sans l'aide de ces methodes. Grandes cellules lymphoides: ces cellules sont pour- vues de gros noyaux vesicules avec un nucleole bien visible et un cytoplasme basophile et pyroninophile moyennement abondant. On les voit souvent en mitose. Des cellules presentant ces caracteristiques 410 DESCRIPTION HISTOLOGIQUE STANDARDISEE DU GANGLION LYMPHATIQUE HUMAIN apparaissent soit lors d'une prolifdration de lympho- cytes associes a une reponse immunitaire cellulaire, soit lors d'une proliferation de plasmocytes ou encore dans les centres germinatifs. Elles peuvent alors con- tenir des immunoglobulines. Lymphocytes de taille moyenne: il existe un even- tail de tailles nucleaires et cytoplasmiques allant de la grande cellule lymphoide au petit lymphocyte. Ces differences peuvent indiquer le passage d'un dtat de prolifdration a un etat de repos aussi bien qu'un certain degre de differenciation fonctionnelle. Le terme # lymphocytes de taille moyenne * s'applique a des cellules dont l'aspect se situe quelque part entre celui d'une grande cellule lympho7de et celui d'un petit lymphocyte. Petits lymphocytes: ils sont ddfinis selon la nomen- clature classique. Plasmocytes mars: ce terme designe exclusivement des cellules presentant un noyau nettement excen- trique en roue de charrette, de meme dimension que celui d'un petit lymphocyte, un cytoplasme baso- phile et pyroninophile abondant ainsi qu'une zone paranucleaire pale. Plasmocytes immatures: ce terme s'applique a des cellules pourvues de caracteristiques les classant entre la grande cellule lymphoide et le plasmocyte mltr. Ces cellules peuvent s'observer en mitose mais elles different de la grande cellule lymphoide par leur noyau generalement excentrique. Leur cyto- plasme est d'habitude plus abondant que celui des grandes cellules lymphoides. On peut montrer que les plasmocytes immatures contiennent des immuno- globulines comme les plasmocytes mfirs. Histiocytes-macrophages: les histiocytes sont de grandes cellules. Leur cytoplasme est en general abondant et n'est pas fortement basophile ou pyroninophile. Cela les distingue des grandes cellules lymphoides. Le noyau est de taille moyenne, souvent reniforme et pale avec un gros nucleole solitaire. Le terme de macrophage ne devrait etre utilise qu'en presence de phagocytose evidente, par exemple pour designer les macrophages 'a corpuscules metachro- matiques dans les centres germinatifs, ou les macro- phages de la zone medullaire qui sont charges de pigment, de particules de charbon ou d'autres subs- tances. Dans tous les autres cas, ces cellules devraient etre designees par le terme d'histiocyte. Les histio- cytes peuvent prendre un aspect epithelioYde lorsqu'ils se trouvent dans le voisinage immediat de certaines reactions immunitaires cellulaires ou qu'ils y parti- cipent. Ils peuvent aussi phagocyter des bacteries, par exemple dans la lepre. Les histiocytes peuvent penetrer dans le ganglion lymphatique par les vais- seaux lymphatiques afferents et infiltrer les zones paracorticales, par exemple lorsque le ganglion lymphatique draine une zone d'inflammation chro- nique cutanee comme c'est le cas dans la lymphadeno- pathie dermopathique, ou dans certaines maladies infectieuses. Les histiocytes peuvent aussi s'accumuler dans les sinus, en particulier dans la zone medullaire, phenomene qu'on designe par le terme d'histiocytose sinusienne. Les histiocytes derivent de monocytes circulants ou de leurs precurseurs. Cellules reticulaires: ces cellules produisent des fibres reticuliniques et font partie de l'appareil de support du ganglion lymphatique. En cas de depl& tion ou d'hypoplasie du tissu lympholde, elles restent 'a leur place et forment avec les cellules endothdliales des canaux lymphatiques une trame architecturale de base. Dans certaines conditions, ces cellules sont capables de proliferer lors par exemple d'infection ou de depletion lymphocytaire. A l'examen super- ficiel, les cellules reticulaires et les histiocytes ont quelque ressemblance. Pourtant, les premieres prd- sentent gendralement un aspect fusiforme. Une diffe- renciation plus poussee peut etre obtenue par l'em- ploi de techniques speciales mettant en evidence des processus enzymatiques. Rien n'indique que les cellules reticulaires sont les precurseurs de cellules immunologiquement actives. Cellules endothe'liales des lymphatiques: ces cellules bordent les sinus et les canaux lymphatiques. Elles se trouvent en contact etroit avec les cellules reticu- laires et presentent certaines proprietes phagocytaires. Elles sont aussi connues sous le nom de cellules littorales. Autres cellules: les autres cellules rencontrees dans les ganglions lymphatiques sont definies de la maniere classique. DESCRIPTION, TOPOGRAPHIQUE D'UNE COUPE DE GANGLION LYMPHATIQUE Les termes suivants sont recommandes dans la description de zones bien definies du ganglion lym- phatique (fig. 1): (1) Zone corticale (cortex externe): celle-ci se situe gen6ralement au-dessous des sinus sous-capsulaires et se compose en grande partie d'une population 411 MEMORANDA VAISSEAU LYMPHATIQUE AFFERENT SINUS SOUS-CAPSULAIRES /COUCHE DENSE DE PETITS LYMPHOCYTES Z$.ZZ. ZONE CORTICALF ( /7W FOLLICULE LYMPHATIQUE VAISSEAU LYMPHATIQUE EFFEREI CENTRE GERMINATIF TRAVEES MEDULLAIR %a ES NT Fig. 1. Sch6ma d'un ganglion lymphatique immunologiquement actif. dense de petits lymphocytes. Les grandes cellules lympholdes, les plasmocytes et les vaisseaux san- guins, specialement les veinules post-capillaires, y sont gendralement rares. C'est dans cette zone que se situent les follicules lymphatiques et les centres germinatifs. I1 arrive que le tissu cortical soit absent de la zone sous-capsulaire ou se trouve dans une couche plus profonde du ganglion, voire dans les travdes medullaires. (2) Follicule lymphatique: il s'agit d'un nodule spherique ou ovoide compose en grande partie d'une population dense de lymphocytes de taille faible ou moyenne. (3) Centre germinatif: structure spherique ou ovoide entouree d'une couche dense de petits lym- phocytes. Celle-ci presente une zone basale parsemee generalement de paquets serres de grandes cellules lympholdes - dont un grand nombre se trouvent en mitose- ainsi que quantite de macrophages a corpus- cules metachromatiques (contenant des debris nu- cleaires). Il existe une zone moins coloree, souvent orientee vers la capsule, contenant de grandes cellules lymphoides et des lymphocytes de taille moyenne et souvent aussi quelques plasmocytes immatures dis- posds de maniere plus lache. L'appareil de soutien du centre germinatif est fourni par une trame assez lache de cellules du ((reticulum dendritique)) (souvent appel&es par erreur macrophages dendritiques). Ces cellules ne peuvent etre reconnues facilement sans 1'aide de methodes spdcifiques de coloration. A la suite d'une stimulation antigenique intense et persis- tante, les centres germinatifs peuvent s'dtendre aux couches profondes du ganglion lymphatique, jus- qu'aux trav&es medullaires. La presence de tres grands centres germinatifs caracterise les stades aigus et subaigus de certaines maladies infectieuses telles que la syphilis, certaines infections a virus et la toxo- plasmose. A un stade tardif du developpement des centres germinatifs, le nombre des grandes cellules lymphoides peut diminuer. La presence de centres germinatifs est toujours associee a une production d'anticorps humoraux, mais leur fonction exacte et en particulier leur rapport avec la proliferation des plasmocytes dans la zone medullaire est inconnue. Le centre germinatif avec sa couronne de lymphocytes a 'te aussi appele follicule secondaire. (4) Zone paracorticale (cortex interne): celle-ci est en general situee sous la zone corticale. Elle peut aussi s'y imbriquer. On peut la definir comme un tissu lympholde lache en relation etroite avec les veinules post-capillaires. Elle peut s'etendre de la capsule a la jonction cortico-medullaire. Elle peut ou non etre separ&e de la capsule par le cortex ou fragmentee par des groupes de plasmocytes dans ce qu'on a appele la zone interfolliculaire. Des sinus lymphatiques largement ouverts sont l'excep- tion. Au debut d'une reponse immunitaire cellulaire, la zone paracorticale peut s'engorger, si le passage des lymphocytes est bloque par leur accumulation dans les sinus medullaires et/ou par le r6tr6cissement des vaisseaux lymphatiques. La plupart des lymphocytes 412 t% 09 DESCRIPTION HISTOLOGIQUE STANDARDIStE DU GANGLION LYMPHATIQUE HUMAIN presents dans la zone paracorticale y sont parvenus par les veinules post-capillaires. Le nombre des lymphocytes observes dans la lumiere de ces vais- seaux specialises peut donner une idee de l'ampleur du flux lymphocytaire. Les cellules endotheliales cuboldes des veinules post-capillaires sont parti- culierement volumineuses en cas de reponse immuni- taire. La zone paracorticale est le centre principal de prolif6ration des lymphocytes dans une reponse immunitaire cellulaire. Elle peut alors contenir de grandes quantites de grandes cellules lympholdes dont beaucoup peuvent se trouver en mitose. La zone paracorticale etant la zone du pool mobile des petits lymphocytes, toute operation qui endom- mage ou elimine les lymphocytes circulants, comme par exemple un drainage chronique du canal thora- cique ou un traitement au serum antilymphocytaire, la videra de ses constituants. Dans l'hypoplasie du thymus, la zone paracorticale est egalement pauvre en lymphocytes. Cette zone peut etre infiltree par des histiocytes draines par les vaisseaux lymphatiques afferents. Les granulomes 'a cellules epitheloides s'observent particulierement dans les zones para- corticales, comme dans la sarcoidose par exemple. (5) TravJes me'dullaires: elles constituent le princi- pal lieu de proliferation des plasmocytes, lors de la production d'anticorps humoraux. On y trouve generalement, en nombre varie, de grandes cellules lymphoIdes, des plasmocytes immatures et des plasmocytes mfrs, ainsi que des lymphocytes. En cas de stimulation antigenique intense, les travees peuvent s'etendre jusqu'a la capsule, voire meme remplir tout le ganglion. (6) Sinus lymphatiques: le premier relais de gan- glions lymphatiques drainant la peripherie recoit, par les vaisseaux lymphatiques afferents, un nombre considerable d'histiocytes et de macrophages, mais relativement peu de lymphocytes. En revanche, les sinus sous-capsulaires des relais plus rapproches du centre contiennent proportionnellement davantage de lymphocytes que de cellules de la serie histio- cytes/macrophages. Une rdaction histiocytaire des tissus peripheriques aura pour consequence un drai- nage de ces cellules par les lymphatiques afferents; elles finiront par s'accumuler dans les sinus des travees medullaires, constituant ce que l'on appelle une histiocytose sinusale. Le type d'infiltration inflammatoire des tissus pdripheriques se reflete souvent dans le contenu des sinus lymphatiques des relais drainants. Lors du developpement d'une reponse immunitaire, on trouve, parfois tres t6t, de grandes cellules lymphoides et des plasmocytes immatures dans les sinus lymphatiques. C'est par le passage de ces cellules 'a travers la chaine lymphatique que la reponse immunitaire est transmise des gan- glions lymphatiques peripheriques aux tissus lym- phoides centraux. Ces descriptions reposent sur l'aspect bidimen- sionnel des coupes histologiques. II ne faut pas oublier, cependant, que les ganglions lymphatiques sont des structures tridimensionnelles. Beaucoup d'aspects apparemment differents de ceux qui ont ont ete decrits ci-dessus peuvent etre le fait d'arte- facts, dus 'a une coupe excentrique du specimen. VARIATIONS DE STRUCTURE ET DE COMPOSITION DU GANGLION LYMPHATIQUE I1 est bien entendu que la composition et la taille des differents elements des ganglions lymphatiques varient en fonction de l'age et ddpendent de leur situation dans l'organisme sur lequel on les pre- leve. Un ganglion mesenterique, par exemple, pos- s'de des travees mddullaires plus developpees et des sinus medullaires plus larges que les ganglions periphdriques. Les centres germinatifs sont en nombre plus eleve et de plus grande etendue dans les ganglions qui drainent des territoires oiu la stimulation anti- gdnique est continue, comme c'est le cas dans la region cervicale ou dans la cavite abdominale. Les centres germinatifs sont dgalement plus nombreux chez les individus jeunes que chez les vieillards. Ils sont pratiquement absents chez les nouveau-nes. En outre, l'etat ant6rieur du patient et les traitements qu'il a pu subir doivent etre pris en consideration pour apprecier la morphologie du ganglion lympha- tique. Un exemple de ce genre est fourni par l'etude des ganglions de patients ayant souffert d'hypoxie durant un certain temps avant la mort: les gan- glions montrent une depletion des centres germinatifs en elements lympholdes et une fragmentation exces- sive des noyaux. L'activite mitotique peut paraitre moins intense si le tissu n'est pas fixe immddiatement apres son excision, par suite de l'achevement des divisions mitotiques. SYSTEMES PROPOSEIS EN VUE D)E STANDARI)ISER LA DESCRIPTION HISTOLOGIQUE DES GANGLIONS LYMPHATIQUES L'annexe 1 reprdsente un protocole qui se veut un exemple de methode uniforme permettant & l'anatomo-pathologiste de relever les caracteris- 413 414 MEMORANDA tiques morphologiques du ganglion lymphatique d'une facon qui renseigne sur 1'etat immunitaire du patient. Ce protocole peut paraitre bien compli- que pour un anatomo-pathologiste surcharge mais il n'a en fait d'autre but que de lui servir de guide dans son travail quotidien et de modele pour ses rapports, dans les cas susceptibles de prdsenter un interet immunologique particulier. Ce doit etre avant tout un cadre pour la notation des donnees morphologiques relev6es lors d'etudes traitant d'as- pects particuliers de l'immunohistologie. Il fournira des donnees pouvant eventuellement etre reliees aux fonctions immunologiques. Cela n'est pas le cas des descriptions histologiques classiques qui utilisent des termes tels que < hyperplasie du ganglion lym- phatique * et ( lymphadenite non sp6cifique *, n'ayant que peu ou pas de signification immunologique. Le protocole de l'annexe 2 se propose de fournir, en abrege, un schema dans lequel l'aspect morpholo- gique du ganglion lymphatique est considere dans ses relations avec la capacite immunitaire probable et/ou la reponse immunitaire active. REMERCIEMENTS Les auteurs remercient les pathologistes et immunologistes dont les conseils et les critiques leur ont ete precieux pour la r6daction de ces propositions. Ce travail a b6nfficie du soutien de l'Organisation mondiale de la Sante. DESCRIPTION HISTOLOGIQUE STANDARDISEE DU GANGLION LYMPHATIQUE HUMAIN Annexe I PROTOCOLE D'EXAMEN HISTOLOGIQUE DES GANGLIONS LYMPHATIQUES a 1. Description histologique _ - - ++ + -N+ ++ +±+ Ganglion lymphatique dimension architecture alteration diffuse alt6ration en foyer Zone corticale dimension teneur en lymphocytes follicules lymphatiques nombre dimension centres germinatifs nombre dimension teneur en grandes cellules lympholdes pourcentage de mitoses pourcentage de macrophages Zone paracorticale dimension teneur en petits lymphocytes teneur en lymphocytes de taille moyenne teneur en grandes cellules lymphoides teneur en histiocytes activite mitotique Zone m6dullaire dimension travees m6dullaires teneur en grandes cellules lymphoides teneur en plasmocytes teneur en lymphocytes Sinus largeur teneur en lymphocytes teneur en grandes cellules lymphoides teneur en histiocytes N + ++ +++ teneur en neutrophiles teneur en eosinophiles leneur en mastocytes a Signification des symboles: N = normal; 0 = negatif, absent; un, deux ou trois signes o plus * ou< moins * indiquent une deviation legere, moderee ou marquee au-dessus ou au-dessous de la normale. Le terme a normal a se refere a l'histologie de ganglions lymphatiques provenant de la meme r6gion de l'organisme d'individus sains, du meme Age et du meme sexe. Afin de pouvoir 6tablir une comparaison, il est recommand6 aux histopatholo- gistes de reunir une collection de ganglions lymphatiques e normaux *, provenant de diff6rentes r6gions de l'organisme, chez des individus d'age et si possible de sexe different. Ces sp6cimens devront etre pr6lev6s sur des individus decedes subitement et qui ne presentaient pas de maladie ant6rieure. C = cortex; GC = centre germinatif; PC = zone paracorticale; M = zone m6dullaire; Ex = tissu entourant le ganglion lymphatique. 415 MEMORANDA Annexe I (fin) I Description histologique (suite) Localisation (±, ± C GC PC Infiltrats de neutrophiles eosinophiles histiocytes-macrophages cellules 6pith6lioides cellules g6antes plurinuclees mastocytes autres cellules (a pr6ciser) Granulomes histiocytaire 6pith6liolde, petit 6pith6lioIde, tubercule fibroblastique avec necrose centrale avec abces central autre type (a pr6ciser) Necrose caseeuse fibrinolde autre type (a pr6ciser) Abces sans reaction granulomateuse avec reaction granulomateuse avec reaction epith6lioIde Fibrose en foyer diffuse Calcification Pigments: brun hemosiderine melanine anthracotique autres pigments Silice Corps etrangers Lipides, intracellulaires (a l'exclusion des cellules graisseuses) Lipomatose IT. Diagnostic ou commentaires III. R6sume des constatations morphologiques en relation avec l'6tat immunologique 0 + ++ Production d'anticorps humoraux Immunit6 cellulaire Activit6 des macrophages Inflammation aigue Inflammation chronique F-, ++±) M Ex 416 DESCRIPTION HISTOLOGIQUE STANDARDISEE DU GANGLION LYMPHATIQUE HUMAIN Annexe 2 R"tSUMP, DES CONSTATATIONS MORPHOLOGIQUES RELATIVES A L'JtTAT IMMUNITAIRE JUGEES A PARTIR DE REGIONS D'UN GANGLION LYMPHATIQUE A ARCHITECTURE INTACTE a Capacite probable du systeme immunitaire global teneur globale en lymphocytes Capacite probable de la formation d'anticorps teneur en lymphocytes de la zone corticale follicules lymphatiques Capacite probable de la r6ponse immunitaire cellulaire teneur en lymphocytes de la zone para- corticale Signes de formation active d'anticorps humoraux centres germinatifs nombre relatif dimension relative pourcentage de grandes cellules lym- phoides pourcentage de mitoses pourcentage de macrophages travees medullaires teneur en grandes cellules lympholdes teneur en plasmocytes pourcentage de mitoses Signes d'activite immunitaire cellulaire zone paracorticale grandeur relative pourcentage de lymphocytes pourcentage de mitoses pourcentage de cellules 6pith6lioIdes ___ s-- -N ++± ++ a Pour la signification des symboles, voir l'annexe 1. 417