COMMUNICABLE DISEASE SURVEILLANCE Streptococcal Infection in a Chicken Factory U nited K ingdom . — A large outbreak of streptococcal skin infection occurred late in the summer of 1978 in a factory which undertakes the slaughter, evisceration, packing and freezing of 33 000 chickens per day on a conveyor production line. The outbreak was noticed in mid-September and a review of the factory sickness records showed many previous infections, the first having apparently occurred at the end of June (Fig. 1).
SURVEILLANCE DES MALADIES TRANSMISSIBLES Infection streptococcique dans un abattoir industriel de volailles R oyaume-U n i . — Une importante flambée d ’infections cutanées streptococciques s’est produite vers la fin de l’été 1978 dans un établissement où se pratique l’abattage, l’éviscération, le condi tionnement et la congélation de 33 000 poulets par jour sur chaîne de production continue. L ’épidémie a été remarquée à la miseptembre et l'examen des dossiers médicaux du personnel a révélé un grand nombre d'infections antérieures, la première étant, sem ble-t-il, survenue fin juin (Fig. 1).
Fig. 1 No. of Cases of Streptococcal Skin Infection by Week in a Factory, United Kingdom, June/November 1978 Nombre hebdomadaire de cas d’infections cutanées streptococciques «tans une usine du Royaume-Uni, juin/novembre 1978
Altogether 103 cases of infection occurred: 82 were new cases and 21 further episodes of infection occurring ten days o r more after the first attack. Of the total factory establishment of 347, 82 (24%) were affected, including 14 of 82 eviscerators (17%), 66 of 149 packers (44%), one of 17 cleaners and one of 24 cold-store men. Groups of persons not affected were: managers (11), clerks (8), canteen workers (6), nurse (1), quality controllers (6), drivers and maintenance men (43). Nineteen workers suffered a second episode of infection ten or more days after the first, and two had a third attack. Employees mostly suffered impetiginous and eczematous lesions, paronychia and infected lacerations of the hands.
Au total, 103 cas sont apparus: 82 étaient des cas nouveaux et 21 de nouveaux épisodes d ’une infection survenue dix jours, voire davantage, après la première apparition de la maladie. Sur un effectif total de 347 personnes, 82 (soit 24%) ont été touchées, notamment 14 des 82 employés chargés de vider les poulets (17%), 66 conditionneurs sur 149 (44%), un nettoyeur sur 17, et un ouvrier sur 24 affectés à la conservation par le froid. Les groupes de sujets indemnes étaient représentés par: le personnel de direction (11), les employés de bureaux (8) et de la cantine (6), une infirmière, les personnes chargées des contrôles de qualité (6), les chauffeurs et les ouvriers des services d ’entretien (43). Dix-neuf travailleurs ont été atteints d ’un second épisode d ’infection, dix jours ou plus après le premier, e t deux ont subi une troisième poussée. Les employés étaient pour la plupart atteints de lésions impétigineuses et eczé mateuses, de paronychie et d'écorchures infectées des mains. Etudes bactériologiques effectuées dans l’usine Des prélèvements naso-pharyngés furent effectués sur les 272 em ployés des groupes atteints; aucun d ’eux ne se plaignait d ’angine. Des écouvillonnages ont également été réalisés sur 24 mains et un orteil présentant des zones enflammées, ainsi qu’en 23 points de l’environnement. Trente-six souches de streptocoques ^-hémoly tiques du groupe A de Lancefield, résistant à la tétracydine, ont poussé en cultures réalisées à partir des prélèvements effectués sur 30 employés, notamment 17 sur 24 (soit 71 %) écouvillonnages de mains et d ’orteil, 16 prélèvements de gorge et deux de fosses nasales. Les sujets hébergeant le microbe comprenaient les travailleurs atteints d ’infections aigues, dont beaucoup avaient attiré l’attention parce qu’ils présentaient des signes de la maladie au cours des 37e et 38e semaines (bien que l’écouvillonnage n ’ait été pratiqué
Bacteriological Studies in the Factory Swabs were taken from the nose and throat of the 272 employees in the affected groups; none of them complained o f sore throat. Swabs were also taken from 24 hands and a toe with areas of inflammation, and 23 environmental sites. Thirty-six strains of ^-haemolytic streptococci o f Lancefield’s group A, resistant to tetracycline, were cultured from 30 workers, including 17 of 24 (71 %) hands swabbed, and the toe, and 16 throats and two noses. Those harbouring the organism included workers with acute infec tion, many o f whom were noticed as cases during weeks 37 and 38 (though swabbed in week 39), four convalescent and eight symptom less carriers. Group A streptococci were also isolated from a nailbrush in the men’s lavatory. Thirty-one of these isolates of group A streptococci were tested in the Streptococcus Reference
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Laboratory, Colindale. Thirty of them, including the nailbrush isolate, had the T-typing pattern 3/13/B3264; opacity neutraliza tion tests suggested that the strain belonged to a newly-recognized provisional M-type (R 78/55) first identified as a cause o f skin sepsis in meat handlers. The remaining strain, from the throat of a symptomless carrier in the factory, was type M 12 T 12.
^-haemolytic streptococci of other groups were cultured from 22% of the throats of employees swabbed; these were mostly group C, with some group B, and a few group G and other groups, but there were no isolates of these groups from hands. Group G streptococci were isolated from the sick-room door handle. Sta phylococcus aureus was isolated from 65 of 272 workers swabbed (24%). Eight of 24 (33%) o f the hands swabbed were positive but no particular phage type predominated.
qu’à la 39“), quatre porteurs convalescents et huit porteurs latents. Des streptocoques du groupe A ont également été isolés d'une brosse à ongles dans les toilettes réservées aux hommes. Trente et u n de ces isolements de streptocoques A ont été examinés au Strepto coccus Reference Laboratory, Colindale. Trente d ’entre eux, notam ment celui qui provenait de la brosse à ongles, présentaient le type T 3/13/B3264; les épreuves de neutralisation d ’opacité o n t donné à penser que la souche appartenait à un type M provisoire récemment reconnu (R 78/55), identifié tout d ’abord comme res ponsable d’une infection cutanée chez des préparateurs de viande. La souche restante, provenant du pharynx d ’un porteur asymptoma tique rattaché à l’usine, était du type M 12 T 12. Des streptocoques jj-hémolytiques d ’autres groupes se sont développés sur 22 % des cultures provenant d ’employés ayant subi l’écouvillonnage du pharynx; il s’agissait en majeure partie d e germes du groupe C, et de quelques-uns du groupe B, d ’un petit nombre appartenant au groupe G et à d ’autres groupes, mais aucun germe de ces groupes n ’a été isolé sur des mains. Des strepto coques du groupe G ont été isolés sur la poignée de porte de l’in firmerie. Dans 65 écouvillonnages sur 272 (24 %), on a isolé d u Staphylococcus aureus. Huit sur 24 (soit 33 %) des mains écouvïllonnées ont donné un résultat positif mais on n ’a relevé la prédo minance d ’aucun lysotype particulier. Propagation à l’extérieur de l’usine Des signes de propagation de l’infection se sont manifestés dans deux familles en dehors de l’établissement. Un homme de 60 ans, atteint de carcinomatose, a fait une septicémie à streptocoques d u groupe A, type T 3/13/B3264, dont il a guéri sous l’influence de la thérapeutique. Sa femme travaillait dans l’usine en cause mais le s prélèvements effectués sur elle n ’ont pas permis d ’isoler de strepto coques. Dans une autre famille, la mère, employée dans l’usine, présentait une infection clinique de la main qui a été suivie par u ne paronychie de l’orteil dont l’origine streptococcique a été prouvée. Sa fille, âgée de trois mois, a été atteinte d ’une infection strepto coccique du lobe de l’oreille. Son fils, âgé de sût ans, s’est révélé porteur du germe dans le nez et la gorge, et les isolements réalisés ont déterminé qu’il s’agissait du type 3/13/B3264. Lutte contre l’infection Les moyens employés pour lutter contre l’infection ont comporté l’éviction de leur travail des cas infectés, le port de gants à leu r retour et le nettoyage régulier avec désinfection de toutes les poi gnées de portes, de la surface des portes battantes, des tabliers, gants et couteaux. Les brosses à ongles en matière plastique ont é té régulièrement remplacées. Des conseils ont été donnés aux médecins locaux sur le traitement approprié à cette infection. Discussion Les modes de propagation de l’infecuon n ’étaient pas clairs. Un grand nombre de travailleurs ne portaient pas de gants e t avaient les mains mouillées, grasses, plusieurs heures par jo u r. Les écorchures étaient banales, les couteaux servaient en commun et les tabliers étaient suspendus ensemble. La graisse était suscep tible de protéger les streptocoques présents dans les lésions infectées des mains et s’avérait capable de les transmettre aux surfaces pré sentes dans le milieu. La contamination superficielle des carcasses pouvait transmettre l’infection tout au long de la chaîne de pro duction en dépit des pulvérisations répétées d ’eau surchlorée. Aucune tentative n ’avait été faite pour déceler les streptocoques sur les carcasses. Cette épidémie est apparue dans une usine moderne malgré les bonnes conditions générales et l’emploi régulier de méthodes d e décontamination de l’environnement. Les installations de lavage des mains étaient correctes. Le fait que cette poussée ait été bien établie avant d ’avoir été dépistée donne à penser que des flambées similaires pourraient passer inaperçues. Des épidémies d ’infections, cutanées à streptocoques du groupe A ont déjà été signalées chez des ouvriers d ’abattoirs. Un autre épisode d ’infections cutanées streptococciques a e u lieu entre la mi-septembre et le début de décembre 1979 dans le même centre d ’abattage de poulets. Trente-six épisodes infectieux se sont produits chez 30 travailleurs, et cinq contacts domestiques ont également été infectées dans trois familles (Fig. 2). Sur tin effectif entier de 340, 30 personnes (9%) ont été atteintes, notam ment 22 emballeurs sur 159 (14%), quatre ouvriers du froid su r dix (40%), trois sur 82 ouvriers chargés de vider les poulets (4%), et un chauffeur. Les lésions les plus répandues consistaient là encore-en coupures infectées et en placards eczémateux des mains et des bras; personne ne s’est plaint d ’angine.
Spread Outside the Factory
There was evidence o f spread of infection within two families outside the factory. A 60-year-old man with carcinomatosis developed group A, T-type 3/13/B3264, streptococcal septicaemia and recovered with treatment. His wife worked in the factory but swabs from her yielded no streptococci. In another family the mother, who worked in the factory, had clinical infection o f the hand followed by proven streptococcal paronychia of the toe. Her three-month-old daughter developed streptococcal infection of the ear lobe. Her six-year-old son was found to carry the organism in the nose and throat, and his isolates proved to be type 3/13/B3264.
Infection Control Control procedures included the exclusion of infected cases from work, the wearing of gloves on return and regular cleaning and disinfection of all door handles, swing door surfaces, aprons, gloves and knives. Plastic nailbrushes were regularly replaced. Advice was given to local doctors on suitable treatment for the infection.
Discussion
The modes of spread of infection were not clear. Many workers did not wear gloves and had wet, greasy hands for many hours each day. Lacerations were common, knives were shared and aprons hung up together. Streptococci from infected hands might be protected and transmitted by grease on environmental surfaces. Surface contamination of the carcasses might transmit infection down the production line despite repeated spraying with hyperchlorinated water. No attempt was made to detect strepto cocci on the carcasses.
This outbreak occurred in a modern factory despite good general conditions and the regular use of environment-decontaminating procedures. Facilities for handwashing were good. That the outbreak was well established before being detected suggests that similar outbreaks could pass unnoticed. Outbreaks of strepto coccal group A skin infection in workers in abattoirs have pre viously been reported. Another outbreak of streptococcal skin sepsis occurred between mid-September and early December 1979 in the same chicken factory. Thirty-six episodes o f infection occurred in 30 workers, and five home contacts in three families were also infected (Fig. 2). Of the total factory establishment of 340, 30 (9%) were affected including 22 of 159 packers (14%), four of ten coldstore men (40%), three of 82 eviscerators (4%) and a driver. The most common lesions were again infected cuts and eczematous patches of the hands and arms; one complained of sore throat.
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Fig. 2 No. of Cases of Streptococcal Skia Infection by Week in a Factory, September-December 1979, United Kingdom Nombre hebdomadaire de cas d’infections cutanées streptococciques dans une usine du Royaume-Uni, septembre-décembre 1979
Bacteriological Findings Twenty-one strains of Streptococcus pyogenes were isolated from factory workers, 16 from wounds, four from throats and one from a nose. Staphylococcus aureus was found in seven of 30 wounds swabbed (23%). Typing of streptococci by the Streptococcus Reference Unit, Cohndale, showed five were T-type 5/27/44, Muntypable, nine were the T-type 8/25/Impl9 complex, M-untypable and one was T-type 19, provisional M-type 74. All were Opacity Factor negative. The T-type 5/27/44 isolates were only found m the early part of the outbreak (weeks 40, 41) and the T-type 8/25/ Impl9 isolates were only found later (weeks 42-48). Nineteen of 21 isolates were resistant to tetracycline. S. pyogenes was cultured from skin lesions of three of five infected home contacts and one of these patients was also a throat carrier. One isolate was typed and found to be T-type 8/25/Impl9, M-un typable. Environmental sampling at the factory, and at another where there had been no outbreak, yielded no group A streptococci but tetracycline-resistant ^-haemolytic streptococci were found in abundance on carcasses, loading-bay debris, conveyor surfaces, handles and doors. These were identified by the Reference Unit as lancefield’s group L.
Résultats bactériologiques Vingt et une souches de Streptococcus pyogenes ont été isolées chez les ouvriers de l’usine, 16 sur des plaies, quatre dans des frottis laryngés et une dans un frottis nasal. Du Staphylococcus aureus a été trouvé dans sept plaies sur les 30 qui avaient été écouvillonnées (23 %). Le typage des streptocoques par le Streptococcus Reference Unit de Coïindale a montré que cinq souches étaient du type T 5/27/44 et M non typable, neuf étaient du type T 8/25/ Imp.19 complexe et M non typable, et une était du type T 19, type M 74 (provisoire). Toutes étaient négatives par le facteur d ’opacité. Les isolements appartenant au type T 5/27/44 ont seulement été trouvés au début de l’épidémie (40e et 41e semaines) et les isolats de type T 8/25/Imp,19 n ’ont été trouvés que plus tard (42e-48e semai nes). Dix-neuf de ces isolats sur 21 étaient résistants à la tétracycline. S. pyogenes s’est développé en culture à partir de lésions cutanées provenant de trois sur cinq des contacts domestiques infectés, et l’un de ces malades était également porteur de ce germe dans son pharynx. Un isolement a été typé et s’est révélé être du type T-8/ 25/Impl9, M non typable. La collecte d ’échantillons prélevés dans l’environnement à l’usine, et dans une autre qui était restée indemne de l’épidémie, n ’a révélé la présence d ’aucun streptocoque du groupe A, mais des streptocoques (3-hémolytiques résistant à la tétracycline ont été trouvés en abondance sur les carcasses, les déchets jonchant les installations de chargement, les surfaces de tapis roulant, les poi gnées et les portes. Ces germes ont été identifiés par le Reference Unit comme appartenant au groupe L de Lancefield. Mesures de lutte Les médecins locaux ont été avisés et des mesures générales ont été prises dans l’usine ainsi qu’il a été dit pour la précédente épi démie. La principale méthode de lutte a consisté à dépister rapide ment les cas, à en réaliser l’éviction et le traitement. On n ’a pas procédé à des écouvillonnages de masse du fait que la proportion de porteurs asymptomatiques s’était révélée faible au cours de la précédente épidémie. Remarques Cette épidémie offrait plusieurs caractères communs avec la précédente, notamment sa survenue en automne, la nature des groupes de travailleurs infectés, la mise en évidence de sa propaga tion dans la collectivité et la responsabilité de types multiples de streptocoque. Ces types étaient différents de ceux qui avaient pro voqué l’infection dans la mime usine en 1978. L ’épidémie avait été plus restreinte, avait été remarquée de bonne heure et la lutte avait été menée sans prélèvement par écouvillonnage ou traitement de masse. Les modes de dissémination de l’infection restent peu clairs. L ’infection était largement concentrée sur le service de condition-
Control M easures
Advice was given to local doctors and general measures were taken in the factory as described in the previous outbreak. The principal method of control was rapid detection, exclusion and treatment of cases. Mass swabbing was not performed as the asymptomatic carnage rate in the previous outbreak was found to be low. Comments This outbreak had several features in common with the earlier one, including occurrence in the autumn, the groups of workers infected, the demonstration of community spread and the involve ment of multiple streptococcal types. The types were different from those causing infection in the factory in 1978. The outbreak was smaller, was noticed early and control was achieved without swabbing or mass treatment. The modes o f spread of infection remain unclear. Infection was largely centred in the packing department and coidstore men some-
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times work there. The findings of group L streptococci in many sites in the factories, including carcasses at the end of the eviscera tion line, suggest that environmental and carcasse decontamination is not very effective and that organisms might be spread from hand to hand via the carcasse. It has been shown in a similar factory that hyperchlorinated sprays and baths produced no reduction in the percentage of chicken carcasses contaminated with Campylobacter. N o infection was encountered with group L streptococci, which were probably coming from the chickens. The isolations of group L streptococci from chicken heads has been reported.
Although streptococcal infection in other meat-handlers has already been well-recognized, the 1978 outbreak in this factory appears to be the first o f its kind to have been published. The further outbreak in 1979 confirms it as a problem in the factory preparation of poultry.
nement où des ouvriers de la chaîne du froid travaillent parfois, ■ Le fait d ’avoir trouvé des streptocoques de groupe L dans de nom- [ breux endroits des usines, notamment sur les carcasses à la f i n de1 la chaîne d ’éviscération, donne à penser que la décontamina, tion1 de l ’environnement et des carcasses n ’est pas très efficace et q u e les1 germes pourraient être propagés de main à main par l’intermédiaire de ces dernières. On a montré dans une usine similaire q u e les1 pulvérisations et bains surchlorés n ’avaient en rien réduit le p o u r centage de carcasses de poulet contaminées p ar Campylobacter. Nous n’avons rencontré aucune infection par des streptocoques du groupe L, qui provenait probablement des poulets. On a signalé avoir isolé des streptocoques du groupe L sur des têtes de ces animaux. Bien qu’une infection streptococcique ait déjà été nettement décelée chez d ’autres préparateurs de viande, l’épidémie de 1978 survenue dans cette usine semble être la première de son genre a avoir été publiée. L ’épisode suivant de 1979 confirme qu’ii y a là un problème dans la préparation industrielle de la volaille.
(Based on/D ’après: Communicable Disease Report, No. 79/4, 1979, and/et No. 80/13, 1980; Public Health Laboratory Service.)