Переход к экологически устойчивым системам здравоохранения: пример национальной службы здравоохранения Англии

237 ТОМ 3 | ВЫПУСК 2 | ИЮНЬ 2017 г. | 141-356ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Политика и практика ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ Sonia Roschnik 1, Gerardo Sanchez Martinez2, Marisol Yglesias-Gonzalez2, David Pencheon1, Imogen Tennison1 1 Отдел устойчивого развития, Victoria House, Кембридж, Соединенное Королевство 2 Европейский центр ВОЗ по окружающей среде и охране здоровья, Европейское региональное бюро ВОЗ, Бонн, Германия Авторы, отвечающие за переписку: Sonia Roschnik (адрес электронной почты: sonia.sustainablehealth@gmail.com) и David Pencheon (адрес электронной почты: David.pencheon@nhs.net) АННОТАЦИЯ Исходные данные: Системы здравоохра- нения зачастую расходуют значительное количество энергии и ресурсов, производя крупные, многокомпонентные потоки отхо- дов и загрязняющих веществ. Повышение собственной экологической устойчивости несет в себе ряд преимуществ и возможно- стей. Проекты и мероприятия по повышению устойчивости систем здравоохранения обычно характеризуются инициативой сни- зу, местной спецификой и действиями на уровне поставщиков услуг, что ограничивает возможности для передачи и распростране- ния эффективных наработок. Местный контекст: Национальная служба здравоохранения (НСЗ) – финансируемая государством система здравоохранения Соединенного Королевства. В ней занято более 1,7 млн специалистов; услугами си- стемы охвачены 65,1 млн человек. В рамках ее децентрализованной структуры силами поставщиков услуг и трастов проводятся маломасштабные независимые инициативы по обеспечению устойчивости, координиру- емые на местном уровне. Подход: Отдел устойчивого развития (ОУР) Национальной службы здравоохранения создан в 2008 г. для проведения совместной работы и оказания поддержки НСЗ в сфере повышения экологической и социальной устойчивости, тем самым способствуя общей финансовой устойчивости системы. С тех пор были разработаны стратегии; созданы структуры и механизмы управления процес- сами повышения устойчивости; внедрены методы привлечения заинтересованных сто- рон; развиты системы поддержки. Достигнутые изменения: С момента соз- дания ОУР проводится плановый сбор информации и показателей в области обе- спечения устойчивости НСЗ. Наблюдается снижение таких показателей, как ресурсо- потребление, выбросы углеродного следа, объем произведенных отходов. Достигнуто привлечение всех заинтересованных сторон к работе по повышению экологической и со- циальной устойчивости НСЗ Соединенного Королевства. Извлеченные уроки: Некоторые компоненты опыта НСЗ могут быть перенесены в кон- текст других национальных систем здраво- охранения в Европейском регионе ВОЗ и за его пределами. Они указывают, в частности, на важность выработки измеримых и осу- ществимых начальных мер, привлечения заинтересованных сторон и выбора методов стимулирования преобразований, сочета- ния восходящих и нисходящих стратегий, а также неразрывной связи между экологи- ческими, социальными и экономическими аспектами устойчивого развития систем здравоохранения. Ключевые слова: СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ; УСТОЙЧИВОСТЬ; УПРАВЛЕНИЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯМИ; ИЗМЕНЕНИЕ КЛИМАТА; ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА 238 VOLUME 3 | ISSUE 2 | JUNE 2017 | 141-356PUBLIC HEALTH PANORAMA ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ Системы здравоохранения зачастую представляют собой крупный, сложный в организационном плане сектор, требующий для своей работы значительного количества энергии и ресурсов и производящий крупные, многокомпонентные потоки отходов, за- грязнителей воздуха, парниковых газов, токсичных химикатов и других веществ (1–6). Несмотря на ограниченное количество данных по проблеме, про- веденные исследования (5, 7) позволяют предполо- жить, что повышение экологической устойчивости систем здравоохранения дает дополнительные пре- имущества и возможности для охраны и укрепле- ния здоровья, экономии финансовых средств и уве- личения отдачи от осуществляемой деятельности, а также для снижения экологических рисков. Осознание этой проблемы в других секторах по- зволило крупным частным и государственным ор- ганизациям включить меры по обеспечению устой- чивости в свои корпоративные стратегии, обычно в рамках так называемой концепции тройного ре- зультата (8), объединяющей все аспекты устойчивого развития. Однако в большинстве стран разработка соответствующих мер для систем здравоохранения находится лишь на начальном этапе. Потенциаль- ные преимущества и возможности, которые могут быть достигнуты путем повышения экологической устойчивости, особенно актуальны для тех систем здравоохранения, которые стакиваются с пробле- мой финансовой состоятельности и в конечном ито- ге испытывают трудности с сохранением функцио- нального потенциала для достижения результатов из-за наблюдаемой тенденции к росту урбанизации, старению населения, появлению новых достижений в медицине (9). Процессы повышения экологической устойчивости обычно характеризуются инициативой снизу, мест- ной спецификой и действиями на уровне постав- щиков услуг, что ограничивает возможности для репликации эффективных наработок в неоднород- ных и разнообразных условиях. В то же время есть примеры преобразований в области экологической устойчивости систем здравоохранения, иницииру- емых на руководящем уровне и организованных по принципу «сверху-вниз», которые имеют ключевое значение для повышения эффективности этой рабо- ты и обеспечения устойчивости в самых различных условиях. В Европейском регионе ВОЗ одним из та- ких примеров может служить Национальная служ- ба здравоохранения (НСЗ) Англии. Цель данной ста- тьи – представить обоснования и предпосылки для создания Отдела устойчивого развития (ОУР) НСЗ, рассказать об истории и достижениях этого отдела к настоящему времени и сформулировать поддаю- щиеся обобщению принципы, которые могут быть применены аналогичными организациями в других контекстах. МЕСТНЫЙ КОНТЕКСТ Созданная в 1948 г. Национальная служба здравоох- ранения представляет собой систему здравоохра- нения Соединенного Королевства, финансируемую государством. В ней занято более 1,7 млн специ- алистов, благодаря чему НСЗ входит в пятерку крупнейших работодателей мира. Самым крупным компонентом системы является НСЗ в Англии, обе- спечивающая занятость для 1,4 млн работников и предоставляющая услуги населению численно- стью 54,3 млн человек (10). Поставщиками сервисных услуг обычно являются трасты – независимые юри- дические лица. Они осуществляют свою деятель- ность в рамках соглашений о сотрудничестве с НСЗ, разрабатываемых и курируемых на местном уровне организациями-заказчиками в рамках отношений между пользователями и поставщиками услуг. Ряд национальных организаций выполняет вспомога- тельные функции, предоставляя услуги в сфере дан- ных и информации, регулирования и мониторинга, образования и учебной деятельности. Организация услуг общественного здравоохранения на нацио- нальном уровне происходит через аффилирован- ный Департамент здравоохранения, а на местном уровне – через местные руководящие органы. Не- много общей информации: важно отметить, что НСЗ вот уже несколько лет функционирует в условиях серьезных бюджетных ограничений. Это подразу- мевает жесткий финансовый контроль, особенно в отношении каких-либо мероприятий или планов, выходящих за рамки обычной практики. Что касается эффективных действий в области окружающей среды, то вот уже несколько лет в ряде подразделений НСЗ проводятся адаптированные к контексту меры реагирования на проблему из- менения климата и обеспечения устойчивости. 239 ТОМ 3 | ВЫПУСК 2 | ИЮНЬ 2017 г. | 141-356ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ Однако в основном они инициируются на местах, проводятся на уровне Управления недвижимости и эксплуатации зданий или Управления обще- ственного здравоохранения и нацелены преимуще- ственно на решение таких проблем, как повышение энергоэффективности, переработка отходов, опти- мизация командировок и улучшение образа жизни. ПОДХОД КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ Отдел устойчивого развития создан в 2008 г. для оказания поддержки НСЗ в сфере повышения эко- логической и социальной устойчивости, способ- ствуя тем самым общей финансовой устойчивости системы. Создание ОУР пришлось на период раз- работки Закона об изменении климата, принятого в том же году и оказавшего непосредственное воз- действие на большинство секторов, в том числе на сектор здравоохранения (11). Этот нормативный акт повлиял на работу ОУР с самых начальных этапов. ОУР был специально создан в рамках НСЗ, с тем чтобы его деятельность инициировалась внутри сектора и проводилась в тесном сотрудничестве с Департаментом здравоохранения, регулирующи- ми ведомствами и организациями НСЗ для достиже- ния совместных целей и стимулирования широкого участия партнеров. Разработка мер реагирования на экологические проблемы НСЗ вызывала трудности уже на концепту- альном этапе. ОУР был вынужден искать подходящие отправные точки и жестко расставлять приоритеты. Отдел принял решение провести оценку углеродно- го следа, и параллельно было достигнуто согласие о проведении широкой консультации НСЗ для опре- деления готовности системы к преобразованиям. Усилия по оценке углеродного следа и результаты консультации послужили основой для разработки Стратегии сокращения выбросов углерода. Эконо- мическая целесообразность предлагаемых мер по облегчению углеродного бремени оценивалась с точ- ки зрения потенциально сэкономленных средств (12). Вскоре, по мере роста вовлеченности заинтересован- ных сторон, была выпущена публикация «Готовность к будущему: сценарии низкоуглеродного развития в здравоохранении 2030» (Fit for the future: scenarios for low carbon health care 2030) (13), призванная помочь ТАБЛИЦА 1. ДОРОЖНАЯ КАРТА ПРЕОБРАЗОВАНИЙ От здравоохранения как системы учреждений к здравоохранению и социальному обеспечению как части общества От медицинской помощи, основанной на лечении и устранении проблем, к раннему профилактическому вмешательству От болезней к здоровью и благополучию От профессионального к личному/общественному От изолированности и разрозненности к интеграции и партнерству От зданий и учреждений к атмосфере исцеления и моделям оказания помощи, специализирующимся на работе с населением От принятия решений в зависимости от наличия средств к интегрированной ценности будущего с учетом воздействия на общество, природу и их ресурсы От единичных индикаторов и устаревших измерений к учетным карточкам с множественной информацией в реальном времени От устойчивости как вторичного фактора к интеграции в культуру, ценности, практику и обучение От отходов и злоупотребления ресурсами к сбалансированному использованию ресурсов и превращению отходов в ресурсы От никого не касается к касается всех Источник: Собственные разработки авторов, см. (14). 240 VOLUME 3 | ISSUE 2 | JUNE 2017 | 141-356PUBLIC HEALTH PANORAMA ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ партнерам нацелиться на долгосрочную перспек- тиву и применить к проблеме изменения климата подход с участием общества и с позиции преобразо- ваний в здравоохранении через 20 лет. К 2010 г. стала очевидна потребность в расширении сети участников. Для объединения усилий широ- кого круга заинтересованных сторон, как являю- щихся частью НСЗ, так не связанных с националь- ной службой, была разработана «Дорожная карта развития устойчивых систем здравоохранения» (The Route map for sustainable health) (14). Этот про- цесс позволил наметить начальные преобразования (см. табл. 1) С момента публикации Дорожной карты достиг- нут значительный прогресс в сфере обеспечения экологической устойчивости НСЗ. Совместные усилия по всему сектору были сосредоточены на пяти основных направлениях: 1) управление; 2) при- влечение заинтересованных сторон; 3) измерение и сокращение выбросов углерода; 4) повышение жизнестойкости и адаптация к изменению климата; и 5) системная поддержка. Эти направления подроб- нее описаны ниже. СТРУКТУРА И МЕХАНИЗМЫ УПРАВЛЕНИЯ Для поддержки преобразований во всем секторе был создан ряд структурных механизмов, вклю- чавших национальную консультативную группу, ведущих региональных исполнителей и местные сети. Консультативная группа стала национальным межсистемным органом с представительством всех национальных организаций. Задача группы – оцен- ка, осмысление и поддержка достигнутого прогрес- са на всех уровнях здравоохранения и социального обеспечения. В рамках этих компетенций нацио- нальная консультативная группа предложила про- цедуру разработки и утверждения на уровне совета директоров Планов управления устойчивым разви- тием (ПУУР), основанных на ключевых принципах, выработанных правительством (15) (см. Вставку 1). Во многих организациях первый цикл мер в рамках ПУУР был преимущественно нацелен на сокращение выбросов углерода на уровне эксплуатации зданий. Региональные лидеры отвечают за оказание под- держки в своем регионе и развитие местных сетей, которые, в свою очередь, реализуют принятые стра- тегии на местах. ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ СТОРОН Подходы, основанные на принципах участия и вов- леченности, рассматривались ОУР как важнейшие компоненты для обеспечения долгосрочной эффек- тивности мероприятий по преобразованию. Для привлечения широкого круга заинтересованных сторон применялись различные механизмы повы- шения участия. ОУР стремился привлечь к участию все основные группы на руководящем и исполни- тельном уровнях, чтобы обеспечить широкий охват заинтересованных сторон и репрезентативность всех подсистем сектора. Было обеспечено конструк- тивное участие следующих групп: • Работники здравоохранения: На пути обеспечения скоординированного отклика в сфере сокращения углеродного следа среди работников организации и разработки Стратегии по сокращению углеродного следа (17) была организована широкая консультация для специалистов НСЗ. Совместными усилиями были разработаны методические ВСТАВКА 1. БАЗОВЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ПУУР Базовые компоненты Специальные компоненты · Утверждение сове- том директоров · Стратегическое ви- дение и организаци- онная координация · План действий · Система количе- ственных показате- лей и измерения до- стигнутого прогресса · Механизмы управ- ления / отчетности, в т.ч. включение в го- довой отчет · Точки сокращения выбро- сов углерода · Процедуры социального заказа и закупок · Лидерство, участие и раз- витие (персонал и обще- ственность) · Работа с сообщества- ми (включая адаптацию и жизнестойкость) · Разработка устойчивых моделей клинической помощи и ухода · Стимулирование иннова- ций · Анализ социальной цен- ности Источник: Собственные разработки авторов, см. (16). 241 ТОМ 3 | ВЫПУСК 2 | ИЮНЬ 2017 г. | 141-356ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ указания для основных категорий работников здравоохранения, играющих важную роль в этих процессах, в частности, для врачей общей практики, медсестер и финансовых менеджеров (18). • Высшее руководство: Для того чтобы устойчивое развитие оставалось одной из приоритетных задач и было интегрировано в культуру организации, специалисты ОУР организовали постоянную работу с национальными лидерами и руководящими группами трастов, нацеленную на повышение информированности по проблеме среди влиятельных и ключевых сотрудников системы. В 2011 г. был проведен Опрос старших должностных лиц, призванный обеспечить необходимый уровень поддержки со стороны исполнительного руководства (19). • Местные лидеры: Была проведена работа с региональными лидерами, позволившая начать реализацию стратегий на местном уровне. Местным лидерам и менеджерам по устойчивому развитию была оказана дополнительная поддержка путем проведения открытых форумов, консультаций, региональных обсуждений и других мероприятий. • Общественность: С 2011 г. каждые два года ведущей независимой исследовательской компанией проводятся опросы общественного мнения по проблеме обеспечения устойчивости. • Промышленный сектор: Учитывая большую долю фармацевтических препаратов и медицинских изделий в общем углеродном следе НСЗ (см. следующий раздел), группа представителей промышленности, национальных ведомств Соединенного Королевства и ОУР разработала методические указания по сокращению углеродного следа продукции (20) в рамках протокола о парниковых газах (ПГ). Впоследствии эта группа была преобразована в коалицию по обеспечению устойчивого развития в сфере фармацевтических препаратов и медицинских изделий, которая продолжает выпускать методические указания по сокращению углеродного следа в подразделениях систем оказания услуг в рамках процесс- ориентированного подхода (21). ИЗМЕРЕНИЕ И СОКРАЩЕНИЕ ВЫБРОСОВ УГЛЕРОДА Основа для оценки углеродного следа в НСЗ была заложена в положениях Закона Соединенного Коро- левства об изменении климата, принятого в 2008 г. (11). В законе предусматриваются три области охвата выбросов парниковых газов:1) все прямые выбросы ПГ; 2) косвенные выбросы ПГ от потребления элек- троэнергии, тепла и т.д.; и 3) другие косвенные вы- бросы, такие как добыча и производство закупаемых материалов и топлива, утилизация отходов и т.д. Первоначальная оценка углеродного следа НСЗ (22), проведенная ОУР, не только показала объемы выбро- сов сектора (25% углеродного следа всего государ- ственного сектора), но и тот факт, что большая часть выбросов приходится на покупаемые НСЗ продук- ты – от процессов их производства до их использо- вания и утилизации. Фармацевтические препараты и медицинские изделия составили 22% общего угле- родного следа. В соответствии с требованиями, уста- новленными Законом об изменении климата, НСЗ наметила цель сокращения углеродного следа на 10% к 2015 г. по сравнению с базовым уровнем 2007 г. (см. ниже: Достигнутые изменения). В настоящее время весь сектор здравоохранения Англии стре- мится сократить выбросы углерода на 34% к 2020 г. ПОВЫШЕНИЕ ЖИЗНЕСТОЙКОСТИ И АДАПТАЦИЯ К ИЗМЕНЕНИЮ КЛИМАТА В соответствии с Законом Соединенного Королев- ства об изменении климата национальные органи- зации, включая НСЗ, должны провести мероприятия по адаптации к изменению климата, сделать оценку рисков и подготовиться к грядущим изменениям. По запросу правительства сектор здравоохранения в Англии подготовил доклад о готовности к измене- нию климата, проведя совместную оценку уровня прогресса в этом секторе. По результатам этой ра- боты было отмечено, что сектору здравоохранения необходимо принять меры по повышению устойчи- вости к негативным явлениям, усилению контроля за изменением климата и уровнем своей подготов- ленности, а также разработать надежную информа- ционную базу для сбора статистических и разведы- вательных данных по стране (23). Также ОУР взял на себя функции подготовки национальной отчетности в сфере адаптации системы здравоохранения к из- менению климата для Министерства окружающей среды, продовольствия и сельского хозяйства. 242 VOLUME 3 | ISSUE 2 | JUNE 2017 | 141-356PUBLIC HEALTH PANORAMA ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ УКРЕПЛЕНИЕ СИСТЕМЫ Совместно с партнерами ОУР определил ряд об- ластей, требующих дальнейшей общесистемной поддержки для достижения намеченных уровней преобразований. • Разработка системы количественных показателей: Были подготовлены и опубликованы обзоры достигнутого прогресса, включая изменения в показателях углеродного следа, инициацию соответствующих процессов и проведение консультаций (24). Однако существует осознание того, что в будущем будет необходима новая система индикаторов. Для этого была создана межсекторальная руководящая группа по разработке системы количественных показателей, задача которой – провести учет имеющихся данных и разработать систему с опорой на существующие инструменты, методы и механизмы отчетности. • Научные исследования и разработки: ОУР подготовил обзор существующих исследований и проанализировал пробелы в знаниях, предоставив донорам и исследователям информацию о направлениях, требующих дальнейшей разработки. • Методические указания для сектора здравоохранения и промышленности: Помимо методических указаний по сокращению углеродного следа продукции в рамках протокола о парниковых газах были разработаны рекомендации по обеспечению устойчивости в сфере медицинских исследований. Также проводится работа по выпуску дополнительных методических указаний по сокращению углеродного следа в основных подразделениях систем оказания услуг. • Оказание поддержки работникам сектора: Помимо реализации вышеупомянутых стратегий, направленных на повышение участия заинтересованных сторон, ОУР оказывает поддержку персоналу сектора здравоохранения в его усилиях по обеспечению устойчивости посредством: 1) разработки справочной информации и адаптированных рекомендаций для различных категорий сотрудников, таких как медсестры, врачи и финансовые специалисты; 2) совместной работы с королевскими колледжами по созданию методических указаний; 3) присуждения национальных премий за успехи в обеспечении устойчивости; 4) ежегодной организации Дня устойчивого развития НСЗ; и 5) индивидуального взаимодействия и проведения кампаний внутри организаций. ДОСТИГНУТЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ Был отмечен ряд положительных изменений – как процессуальных, так и с точки зрения результатов. Эти изменения рассмотрены ниже; информация собрана на основе национальных наборов данных, инструментов отчетности, процессов ОУР и предо- ставляемых услуг. Все данные находятся в откры- том доступе (24–26). ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РЕСУРСОВ • К 2015 г. НСЗ сократила свой общий углеродный след на 11% (с 25,7 Мт CO2-экв. в 2007 г. до 22,8 Мт CO2-экв. в 2015 г.), в то время как уровень активности повысился на 18%. Снижение углеродоемкости составило 22% на душу населения, а углеродоемкость на один потраченный фунт в настоящее время составляет 1/5 показателя за 1990 г. с учетом поправки на инфляцию. • Зафиксировано снижение на 4,3% углеродного следа, связанного с энергоснабжением зданий, в период с 2007/2008 гг. (3,3 Мт CO2-экв.) по 2014/2015 гг. (3,2 Мт CO2-экв.), с сокращением на 1,4% за последний год1. В 2007/2008 гг. 90 организаций (38% НСЗ) сократили углеродный след, связанный с энергоснабжением зданий, более чем на 10%. Благодаря снижению энергопотребления в 2014/2015 гг. было сэкономлено 23 млн фунтов. • Достигнуто снижение на 4,2% потребления воды в период с 2007/2008 гг. (36 м3) по 2014/2015 гг. (35 м3)2. 1 Представленные исчисления были округлены до двух знаков после запятой. 2 Представленные исчисления были округлены до двух знаков после запятой. 243 ТОМ 3 | ВЫПУСК 2 | ИЮНЬ 2017 г. | 141-356ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ • На одну треть сократился объем непереработанных отходов в период с 2007/2008 гг. (0,3 млн тонн) по 2014/2015 гг. (0,2 млн тонн); переработано или подготовлено к вторичному использованию 40% отходов. АКТИВНОСТЬ ОБЩЕСТВА • Три опроса общественного мнения, проведенных независимой исследовательской компанией в 2011, 2013 и 2015 гг., показали растущий уровень общественной поддержки процессов устойчивого развития НСЗ (89% в 2013 г., 92% в 2011 и 2015 гг.); растет количество людей, считающих, что эта проблема должна рассматриваться в числе наиболее приоритетных (19% в 2011 и 2013 г. и 25% в 2015 г.) и что система здравоохранения должна делать все возможное для повышения устойчивости, даже если это связано с дополнительными расходами (33% в 2011 г., 36% в 2013 г. и 43% в 2015 г.) (27). • В 2008 и 2013 гг. проведены консультации со специалистами здравоохранения в целях разработки стратегий развития на пять лет. В 2010 г. проведены семинары с участием широкого круга заинтересованных сторон, на которых была составлена Дорожная карта; с тех пор каждые два года проводятся мероприятия по оптимизации выполнения заложенных в ней мероприятий. • Опрос всех ведущих руководителей НСЗ, проведенный в 2011 г. другой исследовательской компанией, показал, что 90% респондентов считают эту работу важнейшим компонентом своей деятельности. • В 2011 г. проведена глобальная консультация с участием представителей всех подсекторов здравоохранения и промышленности, нацеленная на разработку методических указаний по сокращению углеродного следа фармацевтических препаратов и медицинских изделий. • Шестой год организуется День устойчивого развития НСЗ, в праздновании которого принимают участие все больше сотрудников (600 организаций в 2016 г.) и который в последние годы проводится в более широких масштабах и не ограничивается НСЗ. УПРАВЛЕНИЕ И ПОДОТЧЕТНОСТЬ • Создан ОУР – национальная группа специалистов и региональная структура реализации мероприятий на местах для поддержки менеджеров по устойчивому развитию, занятых в организациях. • Опубликовано пять информационных листов с оценками углеродного следа по всему сектору (по данным за 2004, 2007, 2010, 2012 и 2015 гг.). • Опубликовано два информационных листа с оценками углеродного следа по сектору здравоохранения и социального обеспечения (по данным за 2012 и 2015 гг.). • С 2010 г. ежегодно публикуются карты прогресса по региону (24), основанные на принятых в организациях ПУУР, годовой отчетности по обеспечению устойчивости / выбросам углерода и региональных схемах сокращения выбросов углерода в сферах электроэнергии, отходов и потребления воды. • По состоянию на май 2015 г. в Англии 70% поставщиков услуг НСЗ и 30% служб организации медицинской помощи (в целом 52%) реализуют ПУУР, утвержденные советом директоров или другим высшим руководящим органом. • По состоянию на май 2015 г. 42% поставщиков услуг НСЗ реализуют План адаптации, утвержденный советом директоров. • 43% поставщиков услуг НСЗ следуют цели снижения выбросов углерода на 34% к 2020 г. (или снижению эквивалента на 28% по сравнению с уровнем 2013 г.). • Треть годовых отчетов за 2014/2015 гг. служб организации медицинской помощи и поставщиков услуг НСЗ содержит компонент устойчивого развития, а 68 организаций (15%) добились значительных успехов в разъяснении концепций анализа устойчивости, политики, информации и достигнутых результатов, в соответствии с рядом заранее предопределенных критериев. 244 VOLUME 3 | ISSUE 2 | JUNE 2017 | 141-356PUBLIC HEALTH PANORAMA ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ ИЗВЛЕЧЕННЫЕ УРОКИ Опыт по обеспечению устойчивости сектора здра- воохранения в Англии может, с определенной осто- рожностью, эффективно применяться для повыше- ния экологической устойчивости других систем здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ и за его пределами. Некоторые его компоненты кратко описаны ниже. ПРЕОБРАЗОВАНИЯ, ЗАПУЩЕННЫЕ НА ВЕРХНЕМ УРОВНЕ И СТИМУЛИРУЮЩИЕ ИНИЦИАТИВУ СНИЗУ Опыт НСЗ показывает, что темпы преобразований, необходимых для обеспечения экологической устойчивости крупных систем здравоохранения, могут быть достигнуты лишь в рамках политики, утвержденной на самом высоком руководящем уровне. Подход «сверху-вниз» значительно ускорил этот процесс и повысил его эффективность. Однако не стоит забывать и о ценности мероприятий на уровне поставщиков услуг, важных для местной специфики, обучающего потенциала и вовлечен- ности. Кроме того, поскольку организации НСЗ на своем уровне действуют самостоятельно, очевидно, что их участие в процессах повышения экологиче- ской устойчивости и использование появляющихся возможностей обусловлено конкретными местными потребностями. СПЕЦИАЛЬНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ КАК ФУНДАМЕНТ ДЛЯ ПЕРЕМЕН Создание в НСЗ Отдела устойчивого развития было важным шагом к тому, чтобы программа изменений была четко озвучена и систематически реализована по всему сектору. Подобное решение помогло сохра- нить приоритетность вопроса устойчивого разви- тия даже в переходные периоды и при изменении государственных приоритетов. Также это обеспе- чило общую координацию в рамках межсектораль- ного подхода и прочную основу для разработки системы показателей и вовлечения широкого круга заинтересованных сторон. Помимо этого средства, затраченные на деятельность ОУР, могут быть легко возмещены за счет экономии, достигнутой во всем секторе. ИЗМЕРИМЫЕ И ОСУЩЕСТВИМЫЕ НАЧАЛЬНЫЕ МЕРЫ В КАЧЕСТВЕ ОТПРАВНОЙ ТОЧКИ ДЛЯ БОЛЕЕ МАСШТАБНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ ОУР подвергался критике за то, что его первона- чальным ориентиром стала проблема сокращения выбросов углерода, тогда как другие области были оставлены без внимания. Однако этот выбор ока- зался верным, поскольку сокращение выбросов – это измеримая, управляемая область, в итоге ставшая отправной точкой для всего процесса устойчивого развития. Внедрение в качестве начальной иници- ативы ответных мер по углеродной проблеме озна- чало, что дискуссия по обеспечению экологической устойчивости будет вестись с опорой на конкретные данные. Это также позволило сфокусироваться на областях с повышенным углеродным следом, таких как сфера закупок и фармацевтических препара- тов. Наличие данных и обоснованных свидетельств эффективности мер по сокращению выбросов угле- рода также помогло инициировать дискуссию по проблеме устойчивости в более широком контексте, обеспечив переход к более масштабным преобразо- ваниям в области устойчивого развития. ПРИВЛЕЧЕНИЕ ЗАИНТЕРЕСОВАННЫХ СТОРОН Конструктивное участие было и остается важ- нейшим компонентом проводимой работы, позво- ляющей оценить масштабы поддержки в рамках сектора и предоставить участникам полномочия для реагирования посредством разработки стра- тегий и инструментов, нацеленных на результат. Внимательное отношение к мнению и потребностям специалистов, работающих в системе, помогло опре- делить контекст, барьеры, показатели успеха и меры для инноваций и преобразований. Такая обратная связь имеет исключительно важное значение для оценки возникающих трудностей и реализации по- являющихся возможностей. Например, проведение опросов и семинаров позволило очертить круг пол- номочий и задать верное направление для эффек- тивной работы и взаимодействия Отдела. УМЕНИЕ МЫСЛИТЬ В БОЛЬШИХ И МАЛЫХ МАСШТАБАХ Обеспечивая устойчивость НСЗ и всего сектора здравоохранения, необходимо проанализировать широкий спектр возможностей и подобрать моде- ли, которые помогут НСЗ добиваться ощутимых 245 ТОМ 3 | ВЫПУСК 2 | ИЮНЬ 2017 г. | 141-356ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ результатов. Ведь хотя экологическая устойчи- вость может принести относительно легкие выгоды в плане рентабельности и экономии средств, эта проблема – лишь часть более широкой дискуссии. В перспективе НСЗ (да и любой другой системе здравоохранения) следует рассмотреть возмож- ность фундаментального сдвига в методах оказания услуг и переосмыслить конечную цель здравоохра- нения, включая роль апробированных и эффектив- ных экономичных методов профилактики и охраны здоровья. Выражение признательности: авторы благодарят всех сотрудников ОУР, и в частности James McKenzie, за поддержку и информацию. Отдельная благодарность James Creswick (ВОЗ) за помощь в редактировании. Также авторы выражают признательность Федеральному министерству окружающей среды, охраны природы, строительства и безопасности ядерных реакторов Германии за поддержку мероприятий Европейского регионального бюро ВОЗ в области обеспечения устойчивости систем здравоохранения. Источники финансирования: не указаны. Конфликт интересов: не указан. Ограничение ответственности: Европейское региональное бюро ВОЗ: Авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. НСЗ: Настоящая статья подготовлена авторами в их личном качестве. Мнения, выраженные в данной статье, являются мнением авторов и не обязательно отражают точку зрения НСЗ Англии. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Hossain MS, Santhanam A, Nik Norulaini NA OA. Clinical solid waste management practices and its impact on human health and environment--A review. Waste Management, 2011, 31(4):754–766. 2. Eckelman MJ, Sherman J. Environmental impacts of the U.S. health care system and effects on public health. PLoS ONE, 2016, 11(6):1–14. 3. Caniato M, Tudor T, Vaccari M. International governance structures for health-care waste management: A systematic review of scientific literature. Journal of Environmental Management, 2015, 153:93–107. 4. Orias F, Perrodin Y. Characterisation of the ecotoxicity of hospital effluents: a review. The Science of the Total Environment, 2013, 454–455:250–276. 5. Coote A. Claiming the health dividend: unlocking the benefits of NHS spending. London, UK, The King’s Fund, 2002. 6. Singh S, Prakash V. Toxic environmental releases from medical waste incineration: a review. Environmental monitoring and assessment, 2007, 132(1–3):67–81. 7. Naylor C. Towards environmentally sustainable health systems in Europe: a review of the evidence, 2016. 8. Elkington J. Cannibals with forks: the triple bottom line of 21st century business. Oxford, UK, Capstone Publishing Ltd, 1999. 9. Duran A et al. Understanding health systems: scope, functions and objectives. In: Health Systems, Health, Wealth and Societal Well-being. Assessing the case for investing in health systems. McGraw-Hill, 2012:19–36. 10. NHS Choices. The NHS in England [web site]., 2016 (http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/about/Pages/ overview.aspx, по состоянию на 6 ноября 2016 г.). 11. Her Majesty’s Stationery Office. Climate Change Act. Her Majesty’s Stationery Office, 2008:108 (http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2008/27/pdfs/ ukpga_20080027_en.pdf). 12. Sustainable Development Unit. Update NHS carbon reduction strategy. Cambridge, UK, 2009 (http:// www.sduhealth.org.uk/policy-strategy/engagement- resources/nhs-carbon-reduction-strategy-2009.aspx, по состоянию на 9 июня 2017 г.). 13. Sustainable Development Unit. Fit for the Future: Scenarios for low-carbon healthcare 2030. Cambridge, UK, 2009 (http://www.sduhealth.org.uk/policy-strategy/ what-is-sustainable-health.aspx ,по состоянию на 9 июня 2017 г.). 14. Sustainable Development Unit. Route Map for Sustainable Health. Cambridge, UK, 2011 (http://www. sduhealth.org.uk/policy-strategy/route-map.aspx, по состоянию на 9 июня 2017 г.). 15. Her Majesty’s Stationery Office. Securing the future: delivering UK sustainable development strategy. The UK Government Sustainable Development Strategy, 2005 (https://www.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/69412/pb10589-securing- the-future-050307.pdf). 16. Sustainable Development Unit. Sustainable Development Management Plan (SDMP) Guidance for Health and Social Care Organisations. Cambridge, UK, 2017 (http://www.sduhealth.org.uk/delivery/plan.aspx, по состоянию на 9 июня 2017 г.). 246 VOLUME 3 | ISSUE 2 | JUNE 2017 | 141-356PUBLIC HEALTH PANORAMA ПЕРЕХОД К ЭКОЛОГИЧЕСКИ УСТОЙЧИВЫМ СИСТЕМАМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРИМЕР НАЦИОНАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АНГЛИИ 17. Sustainable Development Unit. Saving Carbon, Improving Health: NHS Carbon Reduction Strategy for England. Cambridge, UK, 2009 (http://www.sduhealth. org.uk/policy-strategy/engagement-resources/nhs- carbon-reduction-strategy-2009.aspx, по состоянию на 9 июня, 2017 г.). 18. Sustainable Development Unit. 5 to survive (series of briefings), 2010:12. (http://www.sduhealth.org.uk/ resources/practical-guides-and-briefings/5-to-survive. aspx, по состоянию на 9 июня 2017 г.). 19. Sustainable Development Unit. Sustainability in the NHS: Health Check 2012. Cambridge, UK, 2012. 20. CSPMD. Pharmaceutical and Medical Device Carbon Footprint Guidance, 2012 (http://www.sduhealth.org. uk/areas-of-focus/carbon-hotspots/pharmaceuticals/ cspm/carbon-footprint-guidance.aspx, по состоянию на 9 июня 2017 г.). 21. CSPMD. Sustainable Care Pathways Guidance. Cambridge, UK, 2015 (http://www.sduhealth.org.uk/ areas-of-focus/carbon-hotspots/pharmaceuticals/ cspm/sustainable-care-pathways-guidance.aspx, по состоянию на 9 июня 2017 г.). 22. Sustainable Development Unit. NHS England carbon emissions carbon footprinting report September 2008, 2008. 23. Sustainable Development Unit. Health and Care System Adaptation Report 2015 [web site], 2015 (http://www. sduhealth.org.uk/areas-of-focus/community-resilience/ adaptation-report.aspx, по состоянию на 6 ноября 2016 г.). 24. Sustainable Development Unit. Reporting [web site]. (http://www.sduhealth.org.uk/policy-strategy/reporting. aspx, по состоянию на 16 марта 2017 г.). 25. Sustainable Development Unit. Sustainable development in the health and care system, Health Check 2016. Cambridge, UK, 2016 (http://www. sduhealth.org.uk/policy-strategy/reporting/sustainable- development-in-health-and-care-report-2016.aspx, по состоянию на 9 июня 2017 г.). 26. Sustainable Development Unit. Carbon Footprint update for NHS in England 2015, 2016. 27. Sustainable Development Unit. Ipsos MORI research - the public’s view [web site], 2016 (http://www.sduhealth. org.uk/policy-strategy/reporting/ipsos-mori.aspx, по состоянию на 6 ноября 2016 г.).