ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
·RAPPORT FINAL SUR LE PREMIER SEMINAIRE DE L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE POUR LA LUllE ANTIVENERIENNE DANS LA REGION DU PA,,CIFIQUE OCWDENTAL
Tokyo, .1apon, 17-29 m ·a rs 1958
\iPRO 5 TnJPR/VDT /48
RAPPORT DU PREMIER SEMINAIRE DE L'ORGANISATION MONDIAlE DE LA SANTE POUR LA LUTTE ANTIVENERIENI\TE DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
Tokyo, Japon 17-29 mars 1958
RAPPOR.T FINAL
Organisation mondiale de la Santé Bureau régional du Pacifique occidental Manille, Philippines Juillet 1959
TABLE DES îflATU::RES
1.
INTRODUCTION
.........................................................
5 6 6
2.
LES HALADIES V"li:NE:IliENNES DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL (OHS) • • Introduction
..................... ...... ......................... .
.............................................. ••••••• ' . . . . . . . . . . . . . . . . e: •••••••••••••••
2.2 Tendances de la fréquence globale des maladies vénériennes
6 11 11
3.
SYPI1ILIS •••••.•••• , ••••• • • , •.•.•.••••..• , •••••••••••••••••••••••••• •
3.1 Etendue du problème
3.1 .. 1 Fréquence do toutes los formes do la syphilis....... 3;1:2 Syphilis récente •••••••···~~·····••••••••••••••••••
11 14
3.1.3 Syphilis tardive ••••••••••••••••••••••••••••••••••• 3.1.4 Syphilis endémique ~~~···•••••••••••••••••••••••••••
14 15
.? .. 1.5
Syphilis congé nitale •.•....•....·..................•
16 17 17
Diagnostic de la syphilis ••••••••••••••••••••••••••••••••• 3.2.1 Introduction ••••••••••••••••••••·•••••••••••••••••• 3.2.2 Examens sur fond noir •••• 0 •••••••••••••••••••••••••
17 18
3.2.3 Tests sérologiques ••••••••••••••••••••••••••••••••• 3.3 Traitement de la syphilis ••••••••••••••••••••••••••••••••• 3.3.1 Syphilis récente ••••••••••••••••••••••••••••••••••• 3.3.2 Syphilis tardive •••••••••••••••••••••••••••••••••••
19 19 21 21
3.4 Autres aspects ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
- 2 ...
TABLE DES MATJ:ERES {suite) Page BLENNORRAGIE ••••••••• • ,_.Ji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ·-·· ••••••••••••
21
4.1 Etendue du problème .,_. ,, , ... _,. ................................• 21 4.2 Diagnostic ,de la blennorragie 22 4• .3 Traitement de la blennorragie " 2.3
4,.3 .. 1 Générali.tés
........ .................... . .. ·• .... ·• ............ ·• .. ,, .•· ................ . 2.3 ·•
...... ............................. . '
4• .3.2 Echecs de la pénicillinothérapie •••••••••••••••••••• 24 a) Aspects cliniques ••••••••••••••••••·•••••••••••• 24 b)
Techniques de laboratoire ••••••••••••••••••••••• 24 Perspectives ....................................... . 25
c) 4. 4
Autres points •• _. .... ,. ,., ....................................• 26
5.
URETRITE NON•GONOCOCCIQUE ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 27 5.1 Etendue du problème ,. ...•.......................•...•.•...•• 27 5.2 Etiologie •......... _ ................. o ......
~
•••••••••••••••••
28
5.3
Traitement •-• . .• .............................................. . 29
6.
AUTRES J.VIA.IADIES VENERIENNES 29 6.1 Chancre mou ••.•........•.•........••••.•..........••.•.•.•• 29 6.1.1 Etendue du problème
......................................
................................. 29
6.1.2 Diagnostic •........................................• .30 6.1.3 Traitement .30 6.2 Lymphogranulomatose vénérienne .31 6• .3 Granulome inguinal ••........•..............•.......•. • .•.• • .31 .31 6.4 Autres affections
.......................................... .............................
.......................................... 4 •••••••••••••••••••••••••••••••••••.•
7.
REACTIONS A LA PENICILLINE •••••••••••••••••••••••••••••••• • ••••.• 32 .32 7.1 Na ture et étendue •••.. 7.2 Prévention des réactions à la pénicilline .................. . .3.3
8.
PROPHYLAXIE ET LUTTE CONTRE LES MALADIES VENERIENNES • ••••• • • • • • • .3 5
... 3 .. TABLE DES MATIERES (suite) Page 8.1 Introduction •••......................•............,.......• •. 35
8.2 Déclaration des maladies vénériennes ••••••••••••••••••••••• 35 8.3 Dépistage •••••·•···•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 36 8.3.1 Recherche des contacts •••••••••••••••••••••••••••••• 36
8.3.2 Examen de groupes spéciaux •••••·•••••••••••••••••••• 37 8.4 Aspects maritimes de la lutte antivénérienne ••••••••••••••• 37 8.4.1 Introduction •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 37 8.4.2 Arrangement de Bruxelles •••••••••••••••••••••••••••• 38 8.4.3 Protection des gens de mer contre les maladies vénériennes • - ............ , . • • . . . . . . . . . • • . • . . • • . • • • • • 38 8.5 Aspects militaires de la lutte antivénérienne •••••••··••••• 39 8.6 Education sanitaire ••••••••••••••···••••••••••••••••••••••• 8,7 Moyens de traitement disponibles ••••••••••••••••••••••••••• 8.8 La prostitution et les maladies vénériennes ··-······••••••• 8.8.1 Tolérance de la prostitution ~•••*••••••••••••••••••• 8.8.2 Maladies vénériennes chez les prostituées ••••••••••• 8.8.3 Proportion des maladies vénériennes transmises par les prostituées ••••••••••••••••••••••••••·•••••~ 8.8.4 Importance attachée à la lutte antivénérienne dans un pays où les maisons de prostitution ont été supprimées •••••••••·•••••••••••••••••••••••• 8.8.5 Examen médical régulier des prostituées ••••••••••••• 8.8.6 Prophylaxie des maladies vénériennes chez les prostituées utilisant des antibiotiques ••••••••••••••••• 39 41 41
41 42 43
44 45 46
9• 10.
RESUME ET CONCLUSIONS ........................................... •
48
.REFERENCES • • • • • • • • • • • • . • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 55 Rapport du groupe de travail No 1 sur les méthodes de mesure de la fréquence globale et/ou de la fréquence des
ANNEXE I
-·~ ~ TABLE DES MATIERES (suite) Page cas nouveaux de maladies vénériennes, en ce qui concerne particulièrement les possibilités d'application de ces méthodes aux pays de la Région du Pacifique occidental
< œs) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 59 ANNEXE II Thérapeutique minimale concernant les màlades isolés atteints de syphilis vénérienne ••····•••••••••••••••••••••• 67 ANNEXE III Rapport du groupe de travail No 2 sur les réactions à la pénicilline ••••••• ., ••••••••••• - ............................ f
70
LISTE DES TABLEAUX •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 75 LIS'IE. DES FIGU'RES • • • • • • . • • • . • • • .. • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • • • • • • • • 86
1.
INTRODUCTION
WPR/VDT/48 page 5
Le premier séminaire internatbnal pou.r la lutte antivénérienne, placé sous les auspices du.Bureau régional (OMS) du Pacifique occidental, et pour lequel le Gouvernement hÔte était le Japon, s 1 est tenu au GakushiKükan (Alumni Club des Universités nationales du Japon), Tok:o, du 17 au 29 mars 1958. Le sém).naire groupait 20 participants appartenant à 11 pt··:» ou territoires de la Région. La première séance a ét(:.: ouverte par M. Kenzo Horiki, l<linistre de la Santé et de la Prévc. ~nee sociale, qui, par 1 1 entremise de li. Sai ta, Chef du Service de Liaison et des Rapports, (Affaires internationales) Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale, a souligné 1 1 importance de ce séminaire, le premier de ce genre qui ait-··w~u lieu dans la Région. Le Dr I. c. Fang, Directeur régional pour la Région du Pacifique occidental (OMS), après avoir déclaré que l'objectif de l'Organisation était de permettre à tous les peuples d'atteindre le niveau de santé le plus élevé possible, a indiqué que les maladies vénériennes étaient demeurées longtemps un problème important dans la Région du Pacifique occidental, où persistaient encore des conditions favorables à leur expansion. Son Excellence, le Gouverneur de Tokyo, représenté par son adjoint, Son Excellence T. Hagiwara, a souligné que le problème des maladies vénériennes venait au premier plan des préoccupations, à l'heure actuelle, et que le Gouvernement hÔte attendait avec beaucoup d'intérêt les résultats des travaux du , . . sem111a~re.
Le Professeur Akira Takahashi, Président de l'Association japonaise
pour la Prévention des Maladies vénériennes, a exprimé sa satisfaction devant la régression progressive des maladies vénériennes au Japon, et son inquiétude aussi en constatant que l'intérêt du public à leur sujet faiblissait et que l'on tendait à une réduction du budget national consacré à la lutte contre ces maladies. Il a exprimé l'espoir de son organisation de voir 1 1 0~ffi continuer à tracer la voie dans ce domaine et poursuivre ses efforts en vue de l'élimination des maladies vénériennes. Le Dr Yamaguchi, Directeur de la Santé publique, Ministère de ia Santé
et de la Prévoyance sociale, a été élu Président, et le Dr H.C. Johnston (Australie) ainsi que le Dr N.H. Phiem (Viet-Nam) ont été élus Vice-Présidents. Dans son all."cution présidentielle, le Dr Yamaguchi a réaffirmé l'opportunité de la réunion du séminaire au Japon et a souhaité que la lutte antivénérienne fasse l'objet de vues plus larges que le simple traitement de ces maladies chez les prostituées. Un comité de rédaction, composé du du Dr L. Begon (Polynésie française), du Dr Dr T.H. Wong (Chine - Tafwan) et du Dr R.R. les maladies vénériennes, Secrétaire) a été Dr L.M. Ram (Singapour : Président), T.L. Yusay (Philippines), du Willcox (consultant de l'OMS pour élu en vue de la rédaction du
WPR/VDT/48 page 6 rapport du séminaire, qui devait comprendre un résumé des conclusions tirées des travaux et être présenté de manière à pouvoir servir ultérieurement aux Administrations de la Santé publique lors de l'élaboration de programmes de lutte antivénérienne dans la Région. 2. illS :MA.LA.DmS VENERIENNES DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCID~NTAL
(OMS)
2.1 Introduction La Région du Pacifique occidental (OMS) couvre une vaste superficie
s'étendant presque de l'Arctique FIG. 1 à 1 1Antartique, à travers l'Océan Pacifique. Elle englobe nombre d'Îles, d'archipels et de péninsules et renferme une grande diversité de collectivités présentant du point de vue de la langue, des coutumes, de la reli• gion, des problèmes économiques, politiques, militaires et géographiques et du milieu culturel, de nombreuses différences qui, dans une certaine mesure, ont influencé non seulement la manière d'aborder, dans diverses zones, les problèmes relatifs à la lutte contre les maladies vénériennes mais également ces problèmes eux-mêmes.
Parmi les exemples de ces facteurs de diversité, i l y a lieu de citer ~ 19s nombreuses Îles éparpillées dans les Philippines et la Polj~ésie française , la multiplicité des frontières au Laos?, ainsi que l'accroissement de la population (à Singapourl par e emple, la population a augmenté de 24,2% de 1950 à 1956, et à Hong-Kong4 de 39% en dix ans). En outre, dans de nombreuses régions de l'Extrême-Orient, une partie relativement importante de la population habite sur des petites embarcations. Hong-Kong4 compte, par exemple, une population permanente, estimée à 120 000 habitants, qui vit sur des sampans et des situations analogues existent au Japon et dans d'autres pays. Les activités militaires et l'agitation sociale ont contribué au développement des maladies vénériennes, en particulier au Cambodge4, en Chine (Taïwan)36, au Japon24, en Corée6, au Laos?, et à Singapourl2. La ségrégation des femmes et les mariages pré-arrangés, avec le recours ultérieur, de la part des jeunes hommes, à des prostituées, ont été des facteurs prédominants au Cambodgell, de même que l'opinion largement répandue au Japon, selon laquelle il est immoral d'avoir des relations extraconjugales avec d'autres personnes que les prostituées17. 2~2
Tendances de la fréguence globale des maladies vénériennes
Les taux relatifs à l'ensemble des maladies vénériennes, basés sur la fréquence des nouveaux cas cliniques, ont varié. Au Japon 2 ~, le taux
WPR/VDT/48 page 7 était tombé de 5,2 cas pour 1000 habitants, en 1951, à 1,6 pour 1000 en 1956 (Fig.2). M€me dans les Forces de la Défense nationale, la régression avait passé de 38,9 pour 1000 so-1dats, en 1951, FIG •. 2 à 8,3 pour mille en 1956. Une forte régression avait aussi été signalée à Singapourl : 8,7 pour 1000 l.a.)itants en 1950 contre 4 pour 1000 seulement en 1956. FIG. 3
Le taux général de la syphilis avait également diminué dans la 20 23 plupart des zones, y com~is l 1 Australie3 (Fig. 3), Hong-Kong4, le Japon5' ' ' 24 '(Fig. 2), les Philippines8, (Fig. 4) Singapourl, et le Viet-NamlO. Au Japon5, par exemple, le taux des cas de syphilis était tombé FIG. 4 de 189,7 pour lOO 000 en 1947 à 26,9 en 1956. En Nouvelle-Galles du Sud, (Australie)3, on enregistrait en 1956 6,88 cas pour lOO 000 contre 7,45 en 1954. Un taux très élevé de 320 pour lOO 000 avait été signalé en 1955 parmi un petit groupe de 25 000 soldats du Laos?. La régression concernait en particulier la syphilis récente et la maladie, à 1 1 exception de légers 11 Soubresauts 11 locaux, continuait à rétrograder dans toute la région.. Gr~ce aux méthodes modernes de traitement~ le taux de mortalité dû à la syphilis avait également diminué 5,23 (Fig.5J • FIG. 5 Le dépistage de la syphilis par les tests sérologiques de groupe a révélé au Japon, en 1956, des taux de séropositivité de 3,3 à 3 8 %, qui traduisaient une régression par rapport au chiffre de 1954 (4,5%) 2 3. Les taux de séropositivité indiqués chez les donneurs de sang étaient de 9~7 à 12,6% à Tai"wan2(1954 )de 2,6% à Singapourl (e~ baisse par rapport a 7,0 en 1949) et de 0,13 % à Hong-Kong4. A Taïwan , la séropositivité était de 61 0 % chez le personnel enseignant, alors qu'aux Philippines33 des taux oscillant ~ntre 2,8 et 5,0 % étaient obtenus dans les tests prénuptiaux, et des taux de 4,36 %à 5,39 %dans les tests appliqués aux employés municipaux, selon les méthodes utilisées. Les taux de séropositivité chez les femmes enceintes variüent, en 1956, de 15 % au Cambodgell, à 1,4 % seulement à Singapourl, où le chiffre avait été de 5,4% en 1951 (voir sous syphilis) .. En 1956, la .fréquence des nouveaux cas de syphilis infantile était de 13 pour lOO 000 à Singapourl et la mortalité infantile, à Hong-Kong4, atteignait 7,24 pour 100 000, alors qu 1 elle était de 27,74 pour 100 000 en 1951. Au Cambodgell, le taux de mortalité infantile de 55 % a toutefois été considéré comme dû en grande partie à la syphilis.
WPR/VDT/48 page 8 11 A quelques exceptions près, telles que le Cambodge et le Laos7 , la lui;.te contre la syphilis donc accusé un.e amélioration remarquable au cours des dernières années. La situation, en ce qui concerne la blennorragie, était plus alarmante. ~~lgré une régression dans la plupart des pays depuis la fin de la deuxième guerre mondiale, (au Japon5, par exemple, les chiffres ont passé de 272,4 pour lOO 000 habitants en 1947 à 129,5 pour lOO 000 en 1956) (voir Fig. 2) la situation dans beaucoup de pays était restée inc'1angée, o 1 1 on avait même enregistré une nouvelle recrudescence au cours des dernières années. Le cas s'est produit dans de nombreux pays n'appartenant pas à la Région. et également en Australie3 (Fig. 3), à Hong-Kong4, à Singapourl, aux Philippines, (Fig.?) à Taïwan et au Viet-NamlO.
Les taux de blennorragie observés en 1956 ont varié de 45,39 pour lOO 000 habitants, dans le Nouvelle Galles du Sud, (Australie3), à 129,5 pour 100 000, la même année, au Japon, chez les civils (580 pour 100 000 dans 1 1armée24) pour atteindre le chiffre élevé de 4000 pour 100 000, en 1955, dans un groupe de 25 000 soldats du Laos. En outre, si la bl~nnorragie. ne s'est accompagnée que de rares complications chez les adultes 1,3,10, il a été nettement établi, d'après les chiffres observés dans de nombreux pays, que l'utilisation de pénicillines-retard à plus fortes doses qu'auparavant, dans le traitement de ces maladies, donnait des résultats moins satisfai sants3,8,10,18,40,41,43 L'urétrite non gonococcique constituait également un problème dans certaines zones et gagnait meme du terrain (par exemple aux Philippines8). Dans divers pays, par exemple, dans certains régions de l'Australie3, de la Corée32 et du Viet-NamlO, cette affection était plus commune que la blennor~ ragie dans plusieurs des principaux services antivénériennes. Fn outre, son étiologie était encore obscure 27,35 et son traitement par les antibiotiques souvent coûteux. Dans certaines zones, par exemple, le Laos?, aucune tentative n'avait·été faite pour distinguer l'urétrite non gonococ~ cique de la blennorragie. Parmi les autres maladies vénérie~es, le chancre mou était considéré comme la plus importante, surtout d~ fait qu'il faussait fréquemment le diagnostic de la syphilis. Dans beaucoup de pays, (par exemple le Japon5, où 1 1on comptait, en 1656, 3,4 cas pour lOO 000 habitants contre 52,3 en 194?, ainsi que le Viet-Nam1 , Taïwan (Chine) Hong-Kong4, le Japon5,24, la Corée et les Philippines8,) il y a eu une diminution de la fréquence des cas nouveaux bien que 1 1 on eût enregistré en 1956 3155 cas au Cambodgell, et 350 cas de chancre mou au Laos en 1955, parmi 25 000 s dldats. Dtns beaucoup de régions, par exemple en Chine (Taïwan), au Laos?, à Hong-Kong4, et à Singapoll'l) le chancre mou était beaucoup plus commun que la syphilis primaire.
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La l~phogranulomatose vénérienne s 1 est manifestée dans la plu" part des pays de la Région. Au Cambodgell quelque 507 cas ont été signalés en 1956. A Hong-Kong4, le taux des cas cliniaues était de 5,7 en 1956 pour 100 000 habitants. D'une manière générale, toutefois, cela ne représentait pas., un problème .inquiétant de santé publique. Le granulome inguinal a été rare. En 1956, aucun cas n'a été enregistré au Japon5, de mtme qu'à Singapourl, entre 1950 et 1956. Trois cas seulement ont été signalés en Australie3 dans le territoire du Nord en 1956. Les statistiques des maladies vénériennes ont été fondées essentiellement sur le nombre des cas nouveaux soignés dans les dispensaires et les services hospitaliers du Gouvernement, Les résultats obtenus dépendaient donc de l'exactitude du diagnostic (en particulier dans les cas d'ulcère génital,) de la conscience avec laquelle avaient été signalés les cas de maladies vénériennes traités en dehors des établissements,de l'existence de moyens adéquats en ce qui concerne l'ensemble de la lutte antivénérienne, ainsi 6ue d'autres facteurs. C'est ainsi qu'en 1955, il a été traité en Coréel 30 fois plus de cas de maladies vénériennes qu'en 1947, lorsque le premier programme de lutte antivénérienne fut mis en oeuvre. En Polynésie française9, 60 cas seulement de blennorragie ont été soignés en 1956, chiffre considéré comme très inférieur à la réalité". Il a été reconnu que, lorsque les modes de déclaration étaient solidement établis, l'étude des tendances afférentes aux cas de maladies vénériennes signalés et répartis sur un certain nombre d'années pouvait fournir des enseignements utiles en ce qui concerne la fréquence des cas nouveaux4. D'autres indices permettant de délimiter l'étendue du problème comprenaient la fréque~ce globale des sérums réagissants chez les femmes enceintes, chez certains groupes professionnels et certain~sautres catégories de la population (forces armées, employés municipaux, gens de mer, etc.,). La qualité, la nature et le nombre des tests sérologiques utilisés, les groupes d'~ge de la population soumis aux tests, la présence d'une tréponématose endémique (p.ex. le pian) dans 1a collectivité, et les facteurs de sélection qui se sont exercés dans les groupes considérés ont eu un effet sur les chiffres obtenus. Dans les tests prénataux, par exemple, les multipares pouvaient indiquer des taux de fréquence globale différents des primipares 1 • Les taux de séropositivité, dans ce dernier cas, consti .. tuaient une indication importante des nouveaux cas d'infection dans l'ensemble de la population. Les taux de mortalité par syphilis, ainsi que les taux de la mortalité des nouveau-nés due à la syphilis, ont également fourni des indications utiles. Ces taux étaient influencés, eux aussi, par l'exac~ ti tude du d ll.gnos tic et des déc lara tians. Il était évident que, pour les raisons indiquées ci-dessus, les données disponibles concernant la nature ou l'étendue des maladies vénériennes dans la Région et les tendances de la fréquence globale variaient extrêmement d'un pays à l'autre et ne pouvaient fai~ l'objet d'une comparaison
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précise. Ces maladies constituaient un problème plus grave dans les villes que dans les canpagnes (p.ex. en Australie,3 au Cambodge11, au Laos?, et aux PhilippinesB). D1une manière générale, toutefois, il a été admis que, depuis l'introduction du traitement par les antibiotiques, les maladies vénériennes, dans certains secteurs de la Régio~ ~u Pacifique occidental, mais non dans l'ensemble de cette Région, ont lvvêtu des proportions moins graves, permettant un traitement plus efficace. C1 est ainsi qu'au Japon5, en 1955, des estimations portant sur une étude d'un jour ont montré que le traitement des maladies vénériennes avait entraîné la perte de 8,8 millions de journées de travail et que 720 000 nouveaux cas devaient probablement avoir été soignés au cours de l'année. Au Laos?, les maladies vénériennes, rares il y a 30 ans, ont pris maintenant nune certaine importance". Elles ont posé au Viet-Na.ml0 un grave problème de santé publique, présentant une i.mport.~mc:a égale ou supérieure à celui de la tuberculose et de la lèpre10, de m~me qu'au Cambodge où elles n'étaient précédées que par le paludismell. Il restait donc encore beaucoup à faire avant de pouvoir engager victorieusement la lutte dans certaines régions, en particulier celles où les moyens matériels et le personnel restaient rares. Il a été admis, en raison de variations considérables dans les déclarations, qu'il était souhaitable d'étudier des méthodes permettant une appréciation plus exacte de la situation, sur le plan des maladies vénériennes. Au Japon5 et dans d'autres pays, un travail utile avait até accompli à 1 1aide d 1 études d'un jour et d'autres études à court terme. A Tokyo, en 1952, il avait été indiqué que 9,6 %seulement des cas diagnostioués par les médecins privés avaient été effectivement déclarés 5' 23. M"eme aux Philippine sB, qui sont dotées d'une organisation d'ensemble, les estimations ont laissé appara1:tre que 50 %des cas seulement étaient déclarés. Aussi a-t-il été créé un groupe de travail chargé d'étudier la question de manière approfondie (voir annexe :@). Les diverses maladies vénériennes seront examinées séparément ci-après.
!te groupe de travail comprenait : le Dr D. R. Thomson (0~5, Thatlande), Président, le Dr Miyairi (Japon), le Dr H. C. Johnston (Australie), le Dr Yamamoto (Japon), le Dr Cha (Corée), le Dr Phiem (Viet-Nam), le Dr F.rohlich (OMS, Taïwan); le Dr Soda (Japon), M. Fuchiwaki (Japon) et le Dr Huggins participaient également aux travaux. Leur rapport est donné à l'annexe I.
3 • SYPIIT.LIS 3.1 Etendue du problème 3.1.1 Fréquence de toutes les formes de syp?ilis a) Introduction
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La syphilis, dans son ensemble, avait marqué une régression dans la l!§a~X des régions, par exemple en Austl"alie3 (Fig~ 3) , à Hong-Kong4, au Japon ' ' + (Fig. 2)) aux Philippines8 (Fig~ 4), à Singapo5:1 et au Viet-Nam10. Ainsi, les hÔpitaux et l.es dispensaires du Viet-Nam 0 avaient enregistré 4957 cas en 1951 et 2892 seulement en 1956. Dans un dispensaire des Philippines8, il n'y avait eu que 96 cas de syphilis chez Se~ s"!2~e~ de sexe masculin en 1956 contre 725 cas de blennorragie. Au Japon ' ' ' la fréquence des nouvea1'.X cas cliniques avait diminué (de 189,7 pour 100 000 en 1947 àl46,0 ~our'lOOOOO en 1950, 44,5 pour lOO 000 en 1953 et 26,9 pour 100 000 en 1956) • Une recrudescence s'était toutefois manifestée en 1956 parmi les F~rces de la Défense nationale 24. En Nouvelle-Galles du Sud, (Australie) , il y a eu en 1954 7,45 cas pour 100 000 habitants, chiffre qui est tombé à 6,88 cas po_·r lOO 000 en 1956. Dans six Etats de l'Australie, la fréquence enregistrée n 1 a été que de 5,5 pour 100 000 (457 cas pour une population de 8 201 846). Il a été suggéré que l'usage très répandu et l'abus de la pénicilline au cours des quinze dernières années avaient pu jouer le r$le d'agent prophylactique général contre T. Eallidum et modifier l'équilibre hÔte-tréponème en faveur de l 1 hÔte43.
0
b) La fréquence globale de la syphilis peut être vérifiée par l'application de tests sérologiques de masse à des groupes particuliers de population. Les résultats ainsi obtenus présentaient un certain nombre de variables (p.ex. la catégorie <+. la valeur des tests utilisés; la présence de tréponématose endémique dans la région; l 1 âge, l'éducation et les moeurs sexuelles du groupe examiné; etc.) et ne pouvaient permettre une comparaison rigoureuse d'un pays à l'autre. i) Population gé~éra~~-
Lors de l'application de testB sérologiques à des groupes non sp(: , iés de population au Japon, il a été obtenu un taux de réactic,, ·(-Ositive de 3,3;:, chez 415 235 personnes e~ées en 1956, contre 4, 5% chez 558 371 personnes examinées ~n 1954''· • A Taïwan, un taux de séropositivité de 7% a été observé 5. ii) Malades soignés dans les hÔpi~~
A Tafwan, un taux de séropositivité de 19,2% a été signalé parmi les malades soignés dans les postes sanitaires ~~ de 18,8% (1954). parmi les malades soignés dans les r.Apitaux de Taiwan
WPR/VDT/48 page 12 iii) Groupes professionnels
Un taux de séropositivité de 6,0% a été observé chez le personnel enseignant de Ta1wan. Aux Philippines, chez les employés municipaux, un taux de réaction positive de 4,36% a été obtenu par le test de K3~' de 5,39% par le test de Kolmer et de 5,29% par le test VDRL • iv) Tests prénupti~
2
Les tests prénuptiaux ont été utiles pour le dépistage de la syphilis dans un groupe entretenant des relations sexuelles. Les taux de séropositi~~té pouvaient varier selon les tests uti... lisés. Aux Philippines , un taux de séropositivité de 5,01% a été obtenu par le test de Kolmer, un taux de 2,62% par le test de Kahn et un taux de 2,08% par le test VDRL. v) Donneurs de sang
Le dépistage de la syphilis chez les donneurs de sang, à l'aide de tests sérologiques, a été relativement simple à réaliser et ces tests ont servi d'indices utiles de la fréquence globale de la syphilis dans l'ensemble de la population. A Singapour1, en 1956, parmi 4979 donneurs de sang, principalement d'origine asienne, 131 seulemlnt (2,6%) présentaient une séroréaction positive pour la syphilis • En 1949, le chiffre était de 7%. A Taiwan2 les taux de séropositivit~ chef les donneurs de sang variaient entre 9,7% et 12,6%. A Hong-Kong , en 1957, sur 26 51 donneurs de sang européens, il n 1 a été observé que deux réactions positives, contre sept en 1954 sur 2566 personnes examinées. vi) Prisonniers
Les tests sérologiques effectués chez les prisonniers ont indiqué quelle était la situation pour un groupe particulièrement exposé aux maladies vénériennes et dans lequel il fallait s'attendre à découvrir dies taux de séropositivité b:;,,, ucoup plus élevés que pour le reste de la population. En outre, la régression des taux, d 1une année à l'autre, a été moins caractérisée. Dans un petit groupe examiné à Singapourl, les sérums réagissaienX dans 28% des cas. Un groupe plus important examiné à Hong-Kong accusait un pourcen~ tage de réactions positives de 27,83% en 1954~1955, de 24,87% en 1955~1956, et de 21,02% sur 3135 personnes examinées en 1956-1957•
WPR/VDT/48 page 13 vii) Femm~s
enceintes
dép:Lstage de la syphilis chez les .femmes enceintes, à l'aide des tests sérologiques s'est révélé utile non seulement en permettant de découvrir des cas de syphilis et, ul érieurement, d'entreprendre la recherche des contacts dans la .famille, ce qui rendait possible la prévention de la syphilis congénitale par l'emploi adéquat de pénicilline, mais encore en .fournissant un indice de la fréquence globale de la syphilis dans un groupe jeune entretenant-des relations sexuelles mais qui, utrement, présentait en général des caractères normaux. Le
T
Des taux variés de séropositivité ont été enregistrés dana 25 - 7,3% à la région, qui allaient de 15% au Cambodgell à 5,0 % Talwan,2 contre 3,5 %dans un groupe important de 24 359 personnes examinées à Hong-Kon~ en 1957. Des chiffres moins élevés ont été enregistrés au Japon,45 où l'on avait observé des taux de positivité de 2,6 % en 1954 de 2,3 %en 1955 et de 2,0 %seulement en 1956 aux Philippines. 21 Dans ce pays, au cours des années 1952-1956, 111 683 femmes avaient été examinées, présentant 1943 cas de réaction au sérum (1,73 %), parmi lesquels un certain nombre furent reconnus comme n'ayant aucun caractère syphilitique et provenant de modifications provoquées dans le sérum par le pian. Dans 857 cas seule• ment (0,77 %), les modifications furent considérées comme étant d'origine syphilitique, et dans la majorité des cas, il s'agissait de syphilis tardive. Il a été également indiqué aux Philippines33 que les taux de séropositivité variaient selon les tests utilisés. Dans une série d'études, des taux de positivité de 2,69 % ont été obtenus par le test de Kahn, de 4, 57 %par le test de Kolme.c• et de 1,94 % seulement par l'emploi du test VDRL. Des chiffres assez bas (1,4 % en 1956) ont également été si Ti.nlés à Singapour. Les années précédentes, des taux plus élevés ~vaient été observés chez les multipares (sans doute en raison de l'accumulation des cas latents) que chez les primipares. Le taux obtenu dans ces derniers cas fournissait un meilleur indice de la .fréquence globale de la syphilis récente. Le taux d'ensemble était tombé de 5,4 % en 1951 à 1,4 % en 1956. (tableau I).
TABLEAU I /-Pour la période 1951-1956 les taux indiouaient une p~:r:,:tivité de 2,8 %chez les Chinois, de 4,6 %chez les Malais, de 4,0 %chez les Indiens et 4,3% chez les autres races •. 7 ,...(
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viii)
Gens de mer
Los taux de séropositivité ont. été ~]ns élevés chez les marins que dans la population libre. Au Japon, 3 en 1955, un taux de séro" positivité de 8,1 a été constaté chez les marins, par rapport à un taux de 2,5 pour l'ensemble de la population. c) Mortalité due à la syphilis
D1 autres indices pour le calcul des tendances de la fréquence glo~ bale de la syphilis comprenaient le taux de mortalité due à la syphilis~ Le tableau II indique la baisse de ces taux au Japon.5,23 Les chiffres indiquent également une diminution du nombre des malades traités (tableau II) • TA3LEAU II 3.1.2 Syphilis récente
Dans presque tous les secteurs de la Région du Pacifique occidental, par exemple au Japon,5 la fréquence des cas nouveaux de syphilis récente, telle qu'elle ressort des relevés des dispensaires et des services cliniques, a di· minué en dépit d'une légère recrudescence constatée à Singapour en 1957, où des sommes plus importantes avaient pourtant été consacrées à la lutte antivénérienne. 1 Les taux d'admission dans les services cliniques de Singapour et de Hong-Kong,4 en ce qui concerne la syphilis récente, avaient été de 30 pour lOO 000, alors que le chiffre était, à Singapour, de 180 pour lOO 000 en 1950.1 A Hong-Kong,4 où il avait été enregistré, en 1951, 863 cas de syphilis primaire et de syphilis secondaire, le chiffre était tombé à 113 en 1956 et pendant les onze premiers mois de 1957, 23 cas seulement avaient été observés. Aux Philippines,8 la syphilis récente représentait un problème négligeable, en ce qui concernait les bases des· f')rces navales et aériennes établies dans le pays et, en 1957, on avait relevé 1194 cas de blennorragie et aucun de syphilis. Au Viet-Nam,lO la syphilis primaire était rare. Au Laos, 7 elle était souvent confondue avec le chancre mou et il n'était pas établi de distinction entre les deux maladies, bien que le taux de syphilis rat, en 1955, de 320 pour lOO 000 dans un groupe de 25 000 soldats. 3.1.3 SYJ?hilis tardive Le nombre des cas de syphilis tardive n'indiquait pas nécessaire•
ment la fréquence des cas nouveaux de maladie. Les complications se mani~ festent après quelques années et les données concernant la syphilis tardive sont liées, dans une grande mesure, à la fréquence globale observée antérieurement. Il a également été noté dans différents secteurs que, indépendamment
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de la syphilis récente, le nombre des cas de syphilis tardive, y compris la neurosyphilis, avait également diminué. Il a toutefois été signalé dans plusieurs régions qu'une proportion importante des maladies mentales soignées dans les h8pitaux psychiatriques étaient encore d'origine syphilitique. Au Cambodge, par exemple, il n'avait pas été observé moins de 30 cas de syphilis parmi 100 malades hospitalisés pour troubles mentaux. Dans un h8pital psychiatrique de Singapour, 1 107.; des malades de sexe masculin et 7 des malades de sexe féminin devaient leur admission aux effets tardifs de la syphilis. Au Japon,5 malgré une diminution des taux de la mortalité due à toutes les autres formes de syphilis, un accroissement du nombre des décès occasionnés par la syphilis cardia-vasculaire avait été observé. (voir fig. 5). Cette différence provenait sans doute de l'amélioration des méthodes de diagnostic. En dépit de la rareté signalée dans certaines régions, par exemple en Australie,2 des cas cliniques de syphilis tardive, on avait enregistré, dans d'autres régions, malgré la régression générale. de la syphilis récente, une augmentation indiscutable des cas de syphilis latente (par exemple en Corée).32 A Hong-Kong,4 il n'y avait eu en 1951 que 1251 cas de syphilis tardive (y compris les cas de syphilis latente tardive), chiffre qui avait passé à 2782 en 1956 et à 2496 pendant les onze premiers mois de 1957, où la fréquence des cas était estimée à 102,3 pour lOO 000 habitants. Une augmenta• tion de la syphilis latente avait également été observée dans certaines régions du Japon, notamment à Tokyo,23 et, ici comme ailleurs, le retour à la négativité après le traitement était incertain.20 Les données relatives aux Forces japonaises de la Défense nationale, contrairement aux chiffres concernant la population civile, n'indiquaient aucune diminution sensible des cas de syphilis, en rais on probablement de 1 'existence de cas de syphilis latente.24 Beaucoup des réactions sérologiques faiblement positives observées à Taiwan25 ont été considérées comme provoquées par d'anciennes syphilis non traitées ou partiellement traitées. Une autre enquête faite à Tarwan25 avait permis de constater le caractère presque toujours asymptomatique de la syphilis, et parmi 1497 malades, 1,3 seulement avaient présenté des lésions de la peau. Une expérience analogue a été faite en Polynésie .rrançaise9 où, en 1956, 70 malades seulement furent soignés sl:tr 1700 cas de sérums réagissants. 3.1.4 Syphilis endémique
Aucune preuve n'est apparue de l'existence généralisée de la syphilis endémique non vénéri~nne chez les enfants, malgré la présence possible de certains cas au Viet-Nam et en Polynésie française, où l'on avait observé une recrudescence de la syphilis dans certains villages et où des taux de séro• positivité allant jusqu'à 75 avaient été relevés dans des groupes d*écoliers.9 La présence d'une autre tréponématose endémique, le pian, a été constatée dans un grand nombre de pays de la Région (par exemple au Laos, au Cambodge, en Malaisie, aux Philippines et dans les iles du Pacifique) et dans d'~utres pays, cette maladie est apparue occasionnellement (p.ex. à Taiwan (Chine) et à Singapourl). La présence du pian dans une région déterminée, entratne souvent une confusion dans l'interprétation des réactions sérologiques pour le dépistage de la syphilis.21
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3.1.5
Syphilis congénitale
A Phnom-Penh, capitale du Cambodge, 11 il a éLé r•évélé que la mortalité infantile atteignait 55 ; et que la syphilis en était responsable en grandepartie. Dans la plupart des régions où des statistiques ont été établies, cependant, on enregistrait une baisse caractéristique des taux de mortalité infantile due à la syphilis (p.ex. à Hong-Kong,4 tableau III) TABlEAU III Il existait peu de cas de syphilis congénitale en Australie. 3 A Hong-Kong,4 en 1957, il n'a été observé dans les services·cliniques anti~ vénériens, que 3 cas de syphilis congénitale en une année, par rapport à 19 cas en 1956 et 164 cas in 1951. A Singapour,l en 1956, le taux de syphilis infantile n'était que de 0,8 pour 100 000 contre i3 pour 100 000 en 1950. Au Japon,5 où il avait été enregistré en 1950 37 décès par suite de syphilis congénitale, sur 100 000 naissances vivantes, 11 en 1953 et 4 seulement en 1956, une diminution analogue a été constatée. Au Japon,45 0,16 seulement des 144 654 cas de mort foetale relevés en 1956 étaient dus à la syphilis, par rapport à 0,?7 en 1950 (tableau IV). TABLEAU IV Il a été considéré que la situation généralement plus satisfaisante, du point de vue de la syphilis congénitale, était due à la régularité des tests sérologiques chez les femmes enceintes et au traitement par la péni· cilline de celles qui étaient reconnues syphilitiques.21 Les taux récents de séropositivité chez les femmes enceintes variaient de 15 en 1956 au Cembodge,ll à moins de 2 dans certaines régions, par exemple à Singapourl et aux Philippines21 (voir 3.1.1 b) vii)). Habituellement, si le diagnostic de la syphilis pendant la grossesse se révélait douteux, les mères étaient soumises à un traitement complet. Les résultats de ce traitement sont si concluants qu'il était presque toujours possible d'espérer la naissance d'un enfant sain.43 (tableau V) TABLEAU V Le dépistage de la syphilis par les tests sérologiques chez les femmes enceintes, a constitué un moyen économique de détection dans des régions .où 1 1absence, ou ]a ··rareté du pian ou d'autres tréponématoses endémiques, évite toute confusion dans les résultats. Cette méthode a permis non ~~ulement de déc.eler .les cas de syphilis chez les mères, mais aussi de prévenir la syphilis congép.itale.. L'usage n'était pas universellement répandtt
WPR/VDT/48 page 17 dans la Région du Pacifique accidenta~, et il a été instarr~ent recommandé d'étendre leur utilisation, dans toute la mesure possible, à tous les centres de protection maternelle et infantile. Une difficulté de caractère local a surgi à Taiwan,2,25 où une croyance largement admise veut que le sang soit hérité des anc€tres, et les prélèvement de sang se sont heurtés à une vive résistance. Dans ces conditions, les tests ont porté, en lieu et place, sur le sang provenant du cordon ombilical de l'enfant. Il a été admis que ce genre de test ne devait ~tre utilisé, comme test sérologique prénatal, qu'en l'absence d'un service clinique prénatal, et qu'il ne convenait pas de re" courir à cette méthode lorsque la fréquence des cas récents de syphilis congénitale était peu élevée. 3;~
Diagnostic de la syphilis Introduction
3.2.1
L'importance du laboratoire, comme base d'une lutte efficace contre les maladies vén~tiennes, en particulier dans la prophylaxie de la syphilis, a été soulignée. Les progrès futurs de la lutte antivénérienne dépendront en grande partie d'un r8le plus actif du laboratoire. La recherche, l'évaluation et la standardisation des réactifs et des méthodes utilisées ont été nécessaires,26,38 et il conviendrait d'encourager le recours à des méthodes simples et efficaces. 3.2 .. 2 Examens sur fond noir
Les techniques de laboratoire utilisées dans la lutte contre les maladies vénériennes comprenaient les examens sur fond noir et les tests sérologiques (répétés en cas de nécessité). Les examens sur fond noir, souw vent réalisés de la manière la plus satifsaisante dans les services cliniques, devraient ~tre effectués régulièrement dans tous les cas d'ulcération. Ce point était particulièrement important dans de nombreux pays de la Région du Pacifique occidental où le chancre mou et d'autres ulcérations liées à la syphilis étaient relativement communs (voir sous chancre mou). En se fondant uniquement sur l'examen clinique, on risquait non seulement de ne pas déceler certains cas de syphilis, mais il se pouvait que des èas de chancre mou ou d'autres ulcérations chez des personnes présentant une réaction sérologique positive résultant d'une syphilis latente tardive ou d'autres tréponématoses (par exemple le pian), fussent incorrecte~ ment classés comme des échecs de la pénicillinothérapie, si, comme il arrive en pareil cas, la négativation n'apparaissait pas à la suite du traitement. Il était évident que les tests sur fond noir n'étaient pas suffisamM ment utilisés dans la région. Dans beaucoup de pays, ils n'étaient appliqués que dans les grand h8pitaux et les dispensaires importants (par exemple en
WPR/VDT/48 page 18 Corée 32 , et à Taïwan2 ). Dans d'autres pays, par exemple au Laos 7 , où il n'a été fait aucune tentative pour différencier la syphilis du chancre mou, les deux maladies étaient groupées ensemble. 3,2.3 Tests sérologiques
11 Certains pays (par exemple le Laos 7 , le Cambodge ,) étaient dotés de services de laboratoire insu,fisants. Il existait peu de laboratoires convenable~gnt équipés en Corée 2• La lutte antivénérienne exige un laboratoire de qualité ayant pour objectif la standardisation des méthodes - technique qui est observée depuis quelques années dans certains pays de la Région du Pacifique occidental (par exemple au Japon).38 Une centralisation des services de laboratoire responsables de l'exécution des tests sérologiques relatifs à la syphilis, permettant une action efficace et adaptée aux conditions locales, est préférable à l'existence de nombreux laboratoires exécutant un petit nombre de tests. Tous les laboratoires locaux de sérologie devraient dépendre d'un laboratoire central de référence où les résultats pourraient être vérifiés. Cette nécessité a été soulignée (par exemple en Australie3, en Corée32 et au Laos?, où l'OMS a récemment désigné un expert auprès du la~gratoire en cours d'installation à Vientiane) et l'expérience faite à Taiwan a montré l'utilité d 1un laboratoire de ce genre. Les préparations internationales de référence, en ce qui concerne la cardiolipine et la lécithine destinées à la préparation d'antigènes à base de cardiolipine pour le dépistage de la syphilis, et en ce qui concerne également les sérums réagissants desséchés sous contélation, sont maintenant disponibles grâce aux travaux entrepris par 1 1 0~S au cours des dernières années. Ces préparations peuvent être obtenues par les laboratoires nationaux et les centres sérologiques de référence de différents pays pour vérifier leurs propres résultats en les comparant aux étalons internationaux. Les tests sérologiques pour le diagnostic de la syphilis dans la Région du Pacifique occidental allaf9nt d'un seul test VDRL, dans certains endroits, à une série de cinq tests dans un autre. La réaction VDRL sur lame, en présenc2 de la cardiolipine, avait été largement utilisée, avec succès, à Taïwan 5 et au Japon38. Les antigènes à base de cardiolipine amélioraient le diagnostic et s'étaient révélés, à Taiwan, plus sensibles que les préparations utilisées antérieurem9nt. L'utilisation d'une grande quantité de tests créait parfois des confusions car elle augmentait les possibilités de résultats faussement positifs. Certains participants préféraient deux tests (une réaction de fixation du complément et une réaction de floculation) mais, si un seul test était praticable, les réactions de choix étaient celles utilisant les antigènes à base de cardiolipine. On a souligné la nécessité de recourir à des techniques quantitatives pour apprécier les résultats de la pénicillinothérapie et pour permettre l'évaluation des résultats positifs chez les enfants en bas âge.
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La question des résultats faussement positifs dans des maladies telles que la lèpre38 a fait l'objet d'un examen. Des réactions faussement positives ont été signalées comme très fréquentes aux Philippines 21 , mais elles ne dépas~aient pas 1,1% du groupe d 1 âge de 20 à 29 ans de la population mâle de Taiwan 5. De nouvelles techniques, utilisant les antigènes tréponémiques, avaient été mises au pol.ut, en we de déceler les résultats faussement positifs de ces nouveaux tests; le test d'immobilisation du tréponème et peut-être également le test d'agglutination du tréponème, ainsi que la réaction de fixation du complément ont été considérés comme parvenant le mieux à cette fin. Les tests utilisant ainsi les antigènes tréponémiques ont été reconnus comme des instruments de haute valeur dans la sérologie de la syphilis, mais il a été admis que les laboratoires ne devaient pas réclamer leur adoption avant que le service national de sérologie appliquant des tests conventionnels ne soit solidement établi. Dans certains secteurs de la Rég:.:on, l 1 emploi des techniques de laboratoire incombait à des techniciens. Ce personnel devrait recevoir une formation appropriée. Le besoin s'est fait sentir, dans la Région du Pacifique occidental, d'un centre international servant de laboratoire de référence, qui puisse se mettre à la disposition des laboratoires nationaux de la Région. La création d'un tel laboratoire régional de référence avait déjà été recommandée par le Comité d'experts (OMS) des maladies vénériennes et des tréponématoses. Il a été proposé et admis à l'unanimité qu'il demeurait nécessaire d'établir un laboratoire de ce genre dans la Région du Pacifique occidental et qu'il conve~ nait d'examiner les possibilités de son installation au Japon.
FIG.. 6 3.3 Traitement de la syphilis
3. 3.1
Syphilis récente
Pour évaluer les résultats de la thérapeutique d'une maladie, il est indispensable de posséder des renseignements sur l'évolution naturelle de la maladie non traitée, de manière à disposer d'une ligne de base qui permette de co~~rer l'efficacité de la thérapeutique. Une enquête fort connue entreprise à Oslo , montrant qu 1un grand nombre de personnes infectées par la syphilis n'avaient pas été soignées et que 900 à 1100 d'entre elles avaient été suivies pendant une période de 30 à 50 ans, a fait ressortir que la fréquence des rechutes secondaires de la syphilis tardive bénigne, de la syphilis cardia-vasculaire et de la neure-syphilis était respectivement de 23,6%, de 15,8%, de 10,4% et de 6,5%. La syphilis était la cause initiale de décès dans 10,8% des cas. C'est dans ce cadre que l'efficacité réelle de la thérapeutique doit être jugée, et non par rapport à l'individu sain non infecté. Il ressort de la Figure 6 que, dans les cas de syphilis récente, un diagnostic et un traitement précoces consti· tuent le plus important des niveaux de protection de la population.
La pénicilline est le médicament tréponémicide le plus efficace connu. La disparition des tréponèmes des lésions cliniques récentes et des lésions elles-mêmes était plus rapide avec le traitement par la pénicilline qu'avec
WPR/VDT/48 page 20 le traitement par la métallothérapie,, La néo;a.tivation de la syphilis secondaire survenait dans la même proportion avec les deux genres de thérapeutique (Tdbleau VI) et les taux de guérison obtenus avec la pénicilline seule n'étaient pas supérieurs lorsque l'antibiothérapie était combinée avec la métallothéra• pie.
Du point de vue de la santé publique, la lutte contre la maladie reposait sur un traitement approprié de la syphilis primaire, de la syphilis secondaire et de la syphilis latente récente. Leo schémas de traitement utilisés dans la Région du Pacifique occidental étaient nombreux et variés, et il devenait nécessaire d 1 uniformiser davar.tage les méthodes. La guérison de la syphilis nécessitait 1.me pénicilliné:nie continue. C-:Jlle-·ci, pour garantir une marge de sécurité, devait être maintenue pendant dix jours au moins en cas de syphilis secondaire. Les tréponèmes se reproduisant en 25 à 30 heures, le sérum administré durant cette période ne doit pas descendre au-dessous de la teneur minimum en pénicilline requise pour obtenir un effet thérapeutique, teneur qui (en tenant compte également d'une marge de sécurité) est constituée par 0,03 unité par ml. De telles teneurs peuvent être obte:.mes par la répétition de doses élevées à effet rapide mais, plus commodément, au moyen de quelques injections de pénicillines-retard) telles que la pénicilline G procaïnée additionnée de monostéarate d'aluminium (PAM) ou de benzathine-pénicilline. Le Comité d'Experts (OMS) des Maladies vénériennes et des Tréponématoses a suggéré des schémas de traitement de la syphilis récente par des doses minimums de pénicillines-retard et des exemples de schémas de traitement satisfaisant ont été remis aux parti• cipants (Annexe II)o Ces recommancl,:;.tionc m:Ln:L-nales ont mis c:1 évidence la nécessité d 1 employer une dose initiale consid6rable de pén:ic:Llline, ce qui était jugé important du point de vue de l'épidémiologie et de la santé publique. Ce faisant, on assurait à la fois une J.utte rapido contre 1 1 infcctiosi té dans tous les cas, et la guérison d 1u.'1e grande partie de ceux-ci, même si le malade négligeait de poursuivre le trai tenent.. D?.s qua~1t::.t6s de pénicilline ..retard supérieu... res aux schémas de traitement minimum étaient administrées par de nombreux dispensaires du monde entier, Un nouveau traiteuent éts.i t néces:.:;aire dans les cas de rechute clinique, de rechute sérologique, do stn:-o-résistance et de réinfection. Il était souhaitable de pouvoir recour:Lr à des tests sérologiques quantitatifs afin de vérifier avec précisio::1 1 1 amélior,s,tion (ou la rechute) sérologique. Un nouveau traitement ne devait être ad"'it:i.nist::é en cas de séro--résistance que si le titre du sérum était dem3uré stable pendant la période dG six à douze mois qui suivait la thérapeutique; si ce titre diminuait déjà après six mois, aucune intervention ntétait nécessaire. Les défaillants étaient certes nombreux dans certains dispensaires de la Région du Pacifique occidentalo On a considéré que les schémas de traitement simplifié présentaient, dans ce cas, un grand ava..11tage. Dans un secteur de Taïwan25, par exemple, 44% seulement des personnes en tra.itement terminaient une série de huit injections de PlU1 e.dminist.;rées tous les deux jours, mais ce pourcentage passa à 97% lorsque fut adopté un schéma> de traitement ne comportant plus que deux injections.
WPR/VDT/48 page 21 Certaines des préparations de PAM utilisées auparavant dans d'autres régions avaient accusé des teneurs inférieures à la normale et occasionné une diminution de la durée de pénicillinémie. L1 0MS a donc indiqué des normes précises en ce qui concerne les teneurs requises dans les produits fabriqués à base de PAM. Il a été reconnu à l'unanimité que les préparations de PAM destinées à la Région du Pacifique occidental devaient également être conformes à ces normes si l'on voulait éviter d'obtenir des taux divergents de rechutes dana les différents dispensaires, par suite de l'utilisation de ce qui semblait constituer des dosages identiques de pénicilline. 3.3.2 Syphilis tardive Le traitement de la syphilis cardia-vasculaire, les indications rela-
tives aux ponctions lombaires et la valeur des renseignements ainsi obtenus firent également l'objet de discussions. Il a été reconnu que l'examen du liquide céphalo-rachidien était indispensable, pour s 1 a ssu: ,~r que le système nerveux central n'était pas atteint, dans tous les cas de syphilis tardive ou de syphilis d'une durée indéterminée. Il convenait également de répéter cette opération autant de fois qu'il était nécessaire dans les cas connus de neuro~ syphilis. La méthode a souvent été employée comme test de guérison, un à deux ans après le traitement de la syphilis récente, mais tous les participants n 1 ont pas été d'accord sur le caractère obligatoire d'un teJ. examen. Des schémas de traitement minimum relatifs au traitement par la pénicilline de la syphilis tardive et des autres formes de syphilis ont été également distribués (Annexe II). 3.4 Autres aspec~s
1 1 une des difficultés rencontrées en cherchant à vérifier la fréquence globale relative de la syphilis et les résultats de son traitement par la pénicilline était le manque d'uniformité dans la classification des différentes phases de la maladie, surtout de la syphilis tardive. Il a été admis qu'il convenait d'attendre les conclusions de la prochaine réunion du Comité OMS d'Experts des Maladies vénériennes et des Tréponématoses, étant donné la nécessité, dans toutes les Régions de l'OVS, d 1 une revision des classifications divergentes actuellement utilisées.
4.
BLENNORRAGIE
4.1 Etendue du problème Si, dans son ensemble, la syphilis récente subissait une régression continue et satisfaisante, la situation était beaucoup moins encourageante en ce qui concerne la blennorragie. Il-était certes exact que dans beaucoup de pays, appartenant ou non à la Région, la fréquence globale des cas de blennorragie dans les dispensaires n'atteignait que 30 à 50% des maximums enregistrés immédiatement ap~ la guerre; toutefois, cette régression s'est maintenant arrêtée dans bien des endroits, mais non dans tous les pays, notamment au Japon5, où la fréquence des cas était de 272,4 pour 100 000 habitants en 1947, de 214,3 en 1950 et de 129,5 seulement en 1956. Dans beaucoup de régions, la fréquence des cas nouveaux avait accusé, ces dernières années, une nette augmentation.
WPR/VDT/48 page 22 Dans la Région du Pacifique occidental, les Etats australiens de la Nouvelle-Galles du Sud, du Queensland et de Victoria avaient enregistré une recrudescence générale de la maladie en l'espace de 2 à 3 ans. En Nouvelles-Galles du Sud, l'accroissement avait été de 13,3% en 1956 et la fréquence des cas avait passé de 30,43 pour lOO 000 habitants en 1954 à 40,05 pour 100 000 en 1955 et à 45,39 pour 100 000 en 19563. A Hong-Kong, il y avait eu 6903 cas en 1951 contre 10 609 en 19564, soit une fréquence de nouveaux cas cliniques de 435 pour lOO 000. Aux Philippines, cette re• crudescence avait été signalé~ dès les années 1953-19548• (Voir Fig. 7). Dans un dispensaire de TaiWan 2796 cas avaient été déclarés en 1956 et 3560 en 1957. Les statistiqu8s des hÔpitaux au Viet-Nam indiquaient 3161 cas en 1951 et 4440 en 19561 • Dans un groupe de 25 000 soldats du Laos , pas moins de 1000 d'entre eux avaient contracté la blennorragie en 1955. La situation était cependant plus stable dans certaines parties du Japon13 et à Singapour (2690 cas en 1952 et 2584 en 1956). FIG. 7 Le traitement relativement simple de la maladie étant souvent assuré par les omnipraticiens, et les antibiotiques pouvant, dans de nombreux pays, s'obtenir sans ordonnance pour l'automédication, beaucoup de cas restaient cachés et il était évident que la blennorragie, loin d'être mattrisée dans la Région, constituait un problème sérieux et de plus en plus préoccupant.
4.2
Dia~ostic
de la blennorragie
Les méthodes et les normes de diagnostic de la blennorragie utilisées dans la Région étaient très diverses. La coloration de Gram n 1 était pas universellement employée et l'on avait enc~2e recours au bleu de méthylène dans certains ~n~roits (par exemple en Corée ). Les cultures n'étaient pas utilisées J~rgement ' et il s'avérait nécessaire de standardiser les méthodes. La difficulté du diagnostic de la blennorragie chez les femmes a été soulignée. Il était essentiel d'obtenir des prélèvements provenant de l'urètre et du col, et les frottis vaginaux ne suffisaient pas. L'emploi de cultures, en plus des frottis, augmentait considérablement la proportion de résultats positifs, en pal~iculier chez la femme. Ainsi, il ressortait d 1un rapport provenant du Japon et concernant une série de 319 cas observés chez la femme, que, dans pas moins de 89,0% des cas, le frottis était négatif et la culture positive, mais il s'agissait là de chiffres extrêmes. L'importance d'un diagnostic précis chez les sujets de sexe masculin qui permette de disti~guer cette affection de l'urétrite non-gonococcique, a été soulignée. Au Laos , par exemple, la moitié environ des cas de "blennorragie" était, selon les estimations, des cas d'urétrite non-gonococcique. Ici encore, aucune statistique n 1 avait été établie pour différencier les deux affections, dont 5000 cas avaient été déclarés en 1955 dans 11 des 14 provinces (1 200 000 habitants). L'urétrite .non-gonococcique était relativement résistante à la pénicilline. Parfois, cependant, l'affection pourrait être d'origine gonococcique, cette particularité restant ignorée en raison de méthodes de diagnostic inappropriées. D1 autre part, un diagnostic de blennorragie a été parfois posé à tort, et le fait qu'un écoulement n'a pas disparu après le traitement par la pénicilline pourrait entraîner une appréciation inexacte de la valeur du traitement de la blennorragie par la pénicilline.
WPR/VDT/48 page 23 4.3 Traitement de la blennorragie 4.3.1 Généralités
Les substances, les préparations et les dosages utilisés dans le traitement de la blennorragie différaient beaucoup ù truvero lu Région. Jusqu'à l'époque du séminaire, dans la plupart des pays de la Région du Pacifique occidental, le PAM avait constitué la pr8paration de choix à base de pénicilline pour le traitement de la blennorragie, mais des associations de préparations de pénicilline avaient été utilisées dans certaines zones, en particulier au Laos et en Australie, ainsi que la streptomycine en Polynésie française. En beaucoup d'endroits, les antibiotiques du type tétracycline, le chloramphenicol ainsi que d'autres traitements généraux et topiques étaient administrés aux malades ne réagissant pas à la pénicilline. La pénicilline avait été l'antibiotique le plus utilisé mais, malheureusement, la blennorragie ne réagissait apparemment plus aussi bien aux pénicillines-retard, et il était devenu nécessaire d'utiliser des doses de pénicilline plus élevées qu'auparavantl8,43. Les taux de guérison qui, à une époq~9, evaient dépassé 95% étaient tombés à environ 70% dans certains secteurs ' 4 • Ces considérations s'appliquaient principalement à la benzathine pénicilline et au PAM. Dans un dispensaire de Londres, la fréquence des échecs était près de quatre fois supérieure en 1957 à ce qu 1elle avait été en 1954 avec un dosage inférieur. L'utilisation de 1,2 méga~unité de PAM avait entrainé un taux d'échecs de 17,2% alors que ce ta~ atteignait 30,4% avec l'emploi de 1,2 méga-unité de benzathine pénicilline • Ces faits ont été confir.més par les résultats recueillis dans le nouveau dispensaire gouvernemental de la Nouvelle-Galles du Sud, Au~tralie, (où l'emploi de pénicillines•ri~rd avait donné 12% d.1 échecs en 1957 ) en Chine, au Cambodge et à Hong-Kong (où la résistance au traitement s'est manifestée dans 3,0% des cas chez les sujets de sexe masculin et dans 111 7% des cas ch~z les prostitué!B), ainsi qu 1au Japon, en Corée, au Laos, aux Philippines et au Viet-Nam , n~is à Singapour au contraire, des doses de 0,6 méga-unités de PAM pour les hommes et de 11 2 méga-unité pour les femmes s'étaient révélées satisfaisantes depuis plusieurs années.
Il ressort d 1une étude entreprise en 1955 pur 1 1 0MS que 841 4% des dispensaires des principaux ports du monde utilisaient des doses de ~~icilline de 0,6 méga-unité ou davantage dans let raitement de la blennorragie • Dans la Région du Pacifique occidental (a~) les doses indiquées comme étant d'un usage courant variaient, mais allaient d'un minimum de 0,4 méga-unité à 2,? méga-unités de PAM administrées pendant une période de trois jours. Il était significatif qu'ici aussi la fréquence apparemment plus élevée des échecs enregistrés à l'époque était observée malgré le recours à un dosage de pénicilline considérablement supérieur à celui utilisé auparavant. Il était donc nécessaire d'obtenir des renseignements plus précis sur le caractère de l'efficacité du traitement de la blennorragie par la pénicilline dans la Région du Pacifique occident~l. La suggestion selon laquelle le Bureau régional de l'OMS devait remettre aux participants un
WPR/VDT/48 page 24 questionnaire simple, relatif aux doses et aux préparations de pénicilline utilisées dans le traitement de la blennorragie ainsi qu'aux résultats obtenus d'une année à l'autre, a été retenue. Du point de vue de la lutte antivénérienne, la situation était très préoccupante dans beaucoup de régions où le nombre des ens augmentait parallèlement n ln proportion des échecs, malgré l'application de doses de pénicilline plus élevées qu'auparavant. 4.3.2 a)
Echecs de la pénicillinothérapie AsEects cliniques
L1hÔte 1 les influences ambiantes auxquelles était soumis le malade ou l'organisme, pouvaient fournir une explication du fait que les pénicillinesretard agissaient avec moins d'efficacité dans le traitement de la blennoragie. 40 On a dit que la gravité de la blennorragie avait pu s'atténuer avec le temps. Les complications étaient certes moj_ns nombreuses, même dans les cas d 1 échec de la pé~icillinothéra~ie, La rareté de8 complications a été signalée en Australie 1 à Singapou~ et au Viet-Naml • A Singapour, il n'y avait eu en 1956 que 11 cas de complications sur 2035 malades atteints de blennorragie, contre 55 cas en 1952 sur 2965 malades. Des rapports avaient suggéré qu'il pouvait parfois exister chez les deux sexes des "porteurs de germes", et la possibilité a été envisagée que cet état fÛt provoqué par l'usage très répandu de la pénicilline. Les échecs de la pénicillinothérapie pouvaient provenir du fait que la pénicilline administrée n'atteignait pas le foyer d'infection. Ilressort des rapports provenant du Japon, par exemple, que chez les femmes traitées à la pénicilline, les gonocoques pouvaient parfois être retrouvés à l'orifice de la vulve, alors que l'urètre et le col en étaient débarrassés, mais il s'agissait peut-être, dans les cas précités, de femmes ayant fait une réinfection alors que leur sang renfermait de la pénicilline. Pour une série de malades examinés, les taux d'échec de la péïbcilli· nothérapie étaient sensiblement plus élevés dans une minorité ethnique4 , et l'on a esti é que c'était un retour trop rapide dans un milieu où ils retrouvaient les mêmes habitudes sexuelles qui avait pu, en paréil cas, être responsable de la situation, non seulement en provoquant un plus grand nombre de réinfections, mais en favorisant une diminution de la sensibilité du gonocoque aux antibiotiques par des passages répétés de ceux•ci dans l'organisme des malades présentant une pénicillinémie en régression et souvent faible, b) Techniques de laboratoire
L'existence d'une moindre sensibilité du gonocoquÎBà la pénicill~~ a été suggérée par des statistiques provenant de Hong-Kong et de Londres ,4 0' 41 , Les gonocoques pouvaient faire preuve d'une sensibilité à la pénicilline qui était assez variable et il était apparu que les échecs cliniques étaient liés à la sensibilité du gonocoque à la pénicilline, comme l'indiquaient les cultures effectuées avant le traitement. On avait remarqué que la grande majorité des échecs se produisait chez les malades dont les gonocoques étaient, à l'origine, moins sensibles avant le traitement que chez les malades présentant des souches plus sensibles. En raison du manque de standardisation des méthodes, cependant,
WPR/VDT/48 page 25 les résultats des tests de sensibilité du gonocoque à la pénicilline effectués dans les laboratoires d 1 une même ville pouvaient accuser des différences et cette standardisation était nécessaire pour permettre une comparaison entre les différents centres et les différents pays. Des cultures à partir d'une cellule unique n'ayant pas encore été entreprises au moment du séminaire, à la connaissance des participants, il n'existait pas de preuve certaine indiquant si le gonocoque était devenu moins sensible à la pénicilline en suivant un nouveau processus métabolique, c test...à...dire s'il avait 11 acquis 11 un certain degré de résistance ou si ... plus vraisemblablement • la diminution de la sensibilité provenait d'une reproduction sélective des cultures relativement peu sensibles. Des recherches plus poussées dans ce domaine s'avéraient urgentes et il n été suggéré qu'un Centre international des Gonocoques semblable au Laboratoire international (OMS) des Tréponématoses de Baltimore (USA) soit créé en vue de l'examen de ces problèmes et des problèmes analogues sur le plan international. c) Perspectives En raison du nombre croissant d 1 échecs enregistrés avec les pé-
nicillines-retard dans les dosages signalés, les possibilités d'action en vue de remédier à cette situation étaient les suivantes : a) passer à l'utilisation d'un autre antibiotique ou b) continuer avec la pénicilline, mais modifier la dose, la préparation ou le mode d'administration. En ce qui concerne les autres antibiotiques utilisés pour le traitement de la blennorragie, des expériences généralement couronnées de succès ont eu lieu avec les tétracyclines, le chloramphénicol, la spiramycine, l'ér,ythromycine, et les associations de tri-sulfamides et de tétracycline. Ces traitements avaient l'inconvénient majeur d 1 être plus coûteux, ainsi ~ue l'inconvénient, et l'avantage aussi, d'être administrés par voie buccale4 • Des échecs ont également été enregistrés avec ces antibiotiques et il est probable, si leur usage était très répandu, que le gonocoque puisse également devenir moins sensible à leur action. L'emploi général de l'érythromycine n'était pas à recommander, car il était généralement admis que les antibiotiques anti-staphylococciques les plus puissants devraient être tenus en réserve pour les cas suraigus de septicémie staphylococcique. Même si la pénicilline ne réagissait avec succès que dans 70% des cas de blennorragie, elle constituait néanmoins un médicament très utile et il était considéré, d'une manière générale, qu'elle devait continuer à 8tre utilisée dans les traitements ordinaires, de préférence à 1 1 emploi d'autres antibiotiques. Mais, pour éviter de soumettre le gonocoque à un traitement trop simple qui pouvait favoriser ult,,rleurement une diminution de la sensibilité à la pénicilline, il était indispensable d'avoir un niveau de péni• cillinémie plus élevé que celui obtenu avec des doses allant jusqu'à 1,2 méga~ité de PAM qui, selon les indications fournies, étaient utilisées dans la Région. En continuant d'utiliser de faibles doses, on augmentait probablement la "résistancen43.
WPR/VDT/48 page 26 Des résultats sensiblement plus satisfaisants avaient été signalés dans deux secteurs où l'on avait utilisé 1,2 méga unité de pénicilline "tous usages" (300 000 unités de pénicilline poJcassique cristallisée, plus 300 ooo unités de pénicilline procarnée et 600 000 unités de benzathine pénicilline) 41; dans un froupe, on avait observé ?,9% seulement d 1 échecs chez 95 personnes traitées 1. Il a été reconnu que cette préparation assurait un degré initial de pénicillinémie plus élevé que celui obtenu avec une dose analogue de PAM (et que cet état, s 1 il se prolongeait suffisamment, empêcherait toute diminution ultérieure de la sensibilité); en même temps, elle assurerait encore cette pénicillinémie plus :.e_rolon_gée - dite 11 pénicill:in tail 11 ... qui avait été obtenue par le PAM et qui était considérée comme ayant joué un rÔle important du point de vue épidémiologique en ménageant une certaine période pendant laquelle des contacts pouvaient êtri maintenus, ce qui rendait donc improbable une réinfection de la personne soignée 3, De plus, la pénicülinémie prolongée ("penicillin tail 11 ) dans le traitement de la blennorragie a probablement tendu à diminuer le réservoir de la syphilis43. D1un autre côté, les préparations associées étaient nettement plus coûteuses que le PAM et la possibilité de voir la 11 penicillin tail 11 elle-même, avec le temps, favoriser une nouvelle diminution de la sensibilité à 1 1 égard des gonocoques, ne pouvait être négligée. Les préparations de pénicilline administrées par voie buccale, y compris la phénoxyméthylpénicilline (pénicilline V) avaient donné des résultats variables, et aucune préparation antibiotique n'avait été réalisée au moment du séminaire, qui perm1t de guérir la blennorragie à l'aide d 1 un seul comprimé ou d 1 une seule pilule. Il était évident que la lutte contre la blennorragie avait subi un revers important, en raison de l'augmentation du nombre des cas et du nombre d 1 échecs survenus malgré l'utilisation de doses plus fortes de péni~ cilline, et aussi en raison de la probabilité d'une diminution de la sensi~ bilité du gonocoque à la pénicilline et des problèmes ardus que pose le traitement qu 1 il conviendrait d'adopter à l'avenir. On a estimé que lapé~ nicilline devait continuer à être utilisée sous forme d'injections dans le traitement courant de la blennorragie, mais il n'a pas été possible d'échapper à la conclusion peu encourageante que la situation générale allait pro~~blement empirer. La décision a été prise de renvoyer à la prochaine réunion du Comité OMS
d'Experts des Maladies vénériennes et des Tréponématoses la question du dosage et de la prépar<.,tion de pénicilline à recommander dans le traitement de la blennorragie, en raison de la diversité et de l'importance des problèmes y relatifs. Le besoin urgent de ces recommandations se faisait sentir, et il a été généralement admis, entre temps, qu'afin de prévenir une nouvelle diminution de la sensibilité, la dose de pénicilline - quelle que fÛt la préparation ordinairement utilisée - pouvait sans inconvénient être substantiellement augmentée dans la plupart des régions.
4.4 Autres points Les autres points considérés comprenaient : les dépenses consacrées à la lutte antivénérienne, la proportion des traitements incomplets,
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page 27 l'ophtalmie des nouveau-nés et la vulvo-~lginite. La régression apparente des maladies vénériennes au cours des dernières années avait entra!né dans certaines régions une réduction des budgets, qui avait eu pour effet de rendre moins efficace la recherche des contacts et les moyens de détection, et d'augmenter la proportion des traitements incomplets. Il a été suggéré, de fait, que la réduction des dépenses consacrées à la lutte antivénérienne pouvait, dans certains pays, être partiellement responsable de 1 1 acc·roissement de la fréquence globale de la blennorragie. Un accroissement semblable avait toutefois été constaté dans des régions où les crédits budgétaires étaient demeurés les mêmes et, dans un endroit au moins (Singapour), où ils avaient effectivement augmenté. Des conditions favorables à la prévention de l'ophtalmie des nouveau-nés continuaient d'exister dans de nombreux pays de la Région du Pacifique occidental. A Singapour au cours de la période quinquennale 1952-1956, quelque 248 cas avaient été déclarés (Figure 8). Dans certains hÔpitaux, l'emploi de gouttes prophylactiques a été abandonné, car il était devenu aisé, en présence d 1 un état pathologique, d'appliquer un traitement local ou général à base de pénicilline, et tout risque de conjonctivite chimique causée par l'emploi des gouttes prophylactiques elles-mêmes était ainsi écarté. Si l'abandon de la prophylaxie systématique pouvait se justifier dans des pays où les mères et les nouveau-nés restaient normalement soumis à un contrôle médical sévère pendant dix à quatorze jours, une telle pratique était dangereuse dans des régions où, pour mettre au bénéfice des centres de maternité le plus grand nombre possible de femmes, FIG. 8 on renvoyait de l'hÔpital les mères et les nouveau-nés après quelques jours d'observation, avant que l'apparition de l'ophtalmie gonococcique ne pût être décelée. Il a été pris note de la récente recommandation de 1 1American Society for the Prevention of Blindness demandant la poursuite du traitement prophylactique, ainsi que d'une nouvelle affirmation de confiance, de la part de nombreux au• teurs,48,49,50 en l'utilité du nitrate d'argent (bien qu'il ne s'agisse pas nécessairement de la meilleure préparation pour les pays tropicaux). Un cas intéressant de recrudescence de vulve-vaginite gonococcique a été signalé au Japon, chez de jeunes enfants, à une période où les bains publics n'étaient pas suffisamment désinfectés en raison de la pénurie d'eau.
5.
URETRITE NON-OONOCOCCIQUE
5.1 Etendue du :problème Dans un certain nombre de pays de la Région du Pacifique occidental, 1 1 .•.rétrite non-gonococcique prenait chez l'homme plus d'importance que la blénnorragie. Ainsi, dans les dispensaires d'Etat de Sydney, Nouvelle--Galles du Sud, il y a eu 1185 cas d'urétrite non-gonococcique en 1956/57 contre seulement 1125 cas de blennorragie. L'année précédente il y avait eu 1182 cas d'urétrite non-gonococcique contre 805 cas seulement de blennorragie. L'urétrite
WPR/VDT/48 pa.ge 28 non-gonococcique a vu sa fréquence globale augmenter en Corée 32, où les chiffres étaient q~atre fois plus élevés que pour la blennorragie, de même qu'aux PhiliBpines , et elle était presque aussi répandue que la blennorragie au Viet-Nam1 et dans certaines parties du Japon. Dans d'autres régions, elle était moins courante que +a blennorragie et n'augmentait pas d'une manière caractéristique. A Hong-Kong4, on avait observé 8?0 cas en 1953 et ?76 en 1956, année où ll taux des cas cliniques avait été calculé à 31,8 pour 100 000. A Singapour , il y a eu en 1956 529 cas non suivis de complications (2584 cas de blennorragie non suivis de complications), par rapport à 696 cas en 1956 et 217 cas en 1952. Certains de ces chiffres sous~estimaient la situation en comparant l'urétrite non-gonococcique - qui affecte les sujets de sexe masculin ~ au nombre totaldes cas de blennorragie pour les deux sexes. Dans certaines régions, aucune tentative n'a été faite pour différencier l'urétrite nongonococcique de la blennorragie. Au Laos? par exemple, il a été suggéré que, dans la moitié au moins des cas de blennorragie, il pouvait s'agir de cas d'urétrite non-gonococcique. Des cas d'urétrite non-gonococcique ont probablement été confondus, en certains endroits, avec des cas de blennorragie pénicillino-résistante. 5.2 Etiolo~ie
Il n'~ pu être prouvé avec certitude que c'étaient de simples bactéries, des spirochètes ou des organismes pleuro-pneumonimorphes (décelés au cours d'une seule visite sur place) qui étaient responsables de la ma~ jorité des cas. Si lton a ~u rencontrer des staphylocoques résistant aux antibiotiques dans certaines cultures de prélèvements urétraux effectuées après traitement sur certains ca~ de résistance clinique, la majorité des cas étaient nabactériens" par nature 7 • Des trichomonas ont pu être recueillis dans certains cas, mais le pourcentage des cas dans lesquels ils étaient observés variait considérablement dans le monde35. Dans la Région du Pacifique occidental, les trichomonas n'avaient été observés que dans un nombre de cas relativement faible•. La possibilité d'une cause virale avait été envisagée par de nom~ breux spécialistes et, à l'occasion de l'une des quatre visites effectuées sur place, la découverte d' "inclusions" dans des grattages urétraux fut mise en évidence. ~? certains spécialistes considéraient ces inclusions comme déterminantes , d'autres étaient d'un avis contraire.
Les connaissances de base font défaut. La recherche dens ce domaine semble avoir pris un caractère statique. Il conviendrait d'encourager de nouveaux efforts impliquant le concours des spécialistes de la virologie, de la bactériologie et de la protozoologie, et dont les résultats seraient d 1une portée plus grande que ceux que peut normalement obtenir le vénéréologue dans le dispensaire antivénérien.
WPR/VDT/48 page 29 5.3 Traitement Les antibiotiques du type tétracyline (avec ou sans oléandomycine) ont donné les meilleurs résultats37, mais ces médicaments sont relativement coûteux. En l'absence de tout traitement, la maladie guérissait dans 30% des cas. Avec l'emploi de sulfamides ou de streptomycine, 60% environ des cas pouvaient être guéris moyennant une somme relativement modique. Pour accro~tre le taux de guérison jusqu'à 80% ou davantage, les frais devraient être augmentés de six à sept fois et, pour des raisons d 1 économie, il est parfois nécessaire d'utiliser des méthodes moins coûteuses, telles que les injections dans l'urètre, qui ont permis d'obtenir des résultats satisfaisants chez les malades qui suivaient régulièrement le traitement. Il a été signalé qu 1une association de streptomycine et de sulfamides avait donné de bons résultats dans certaines régions. Dans les cas où l'existence de trichomonas était constatée, il n'y avait pas de traitement réellement efficace, mais des spécialistes japonais ont déclaré avoir obtenu des résultats intéressants avec la trichomycine 1 antibiotique fabriqué au Japon. Des rapports indiquaient que l'administration d 111amini trozole" par voie buccale ne s 1 était pas révélée efficace.37.
6. AUTRES MALADmS VENERIENNES 6,1 Chancre mou 6 .. 1.1
Etendue du problème
Le chancre mou était la plus importante des 11autresmaladies véné ... dans la Région du Pacifique occidental. Au Cambodgell, il n'a sas été observé moins de 3155 cas en 1956. Dans un dispensaire du Viet...Naml , le chancre mou était responsable de huit sur trente-cinq de tous les cas de maladies vénériennes enregistrés en 1957. A Hong-Kong4 la proportion des cas s'élevait à 66,2 pour 100 000 habitants en 1956. En 1955, il n'avait pas été observé moins de 350 cas (14 pour 1000) parmi un groupe de 25 000 soldats du Laos? et le chancre mou était guatre fois plus répandu que la syphilis primaire en Chine (Taiwan), à S~ngapourL (où il y avait eu 647 cas de chancre mou en 1956 contre 351 cas de syphilis récente) et à Hong-Kong4 où il avait été observé 626 cas de chancre mou pendant les onze premiers mois de 1957 et 16 cc.s seulement de syphilis primaire. Dans ces régions, l'importance relative du chancre mou dans le diagnostic des ulcérations génitales était évidente.
riennes 11
Le chancre mou était signalé §omme étant rare en Australie.3, en
Polynésie française et aux Philippines où, à l'exception de Manille, il n'y avait eu en 1956 que sept cas de chancre mou contre 96 cas de syphilis. Une baisse des taux de fréquence glob'"le était signalée un peu partout (par exemple en ~hine (Taiwan) au Japon5,24, à Hong-Kong4, en Corée, aux Philippines , à Singapouri, et au Viet-Nam10). Au Japon, la proportion des cas pour lOO 000 habitants était de 52,.3 en 1947, de 19,0 en 1950, de 14,4 en 1953 et d~1 ,4 seulement en 1956. Dans les Forces japonaises de la Défense na tion"\le , la fréquence des cas nouveaux de chancre mou était tombée de
WPR/VDT/48 page 30 4,8 pour 1000 en 1952 à 0,8 pour 1000 en 1956. A ~ong-Kong4 on avait observé 1614 cas en 1956 contre 2347 en 1951. A Singapour , il y avait eu, en 1956, 647 cas de chancre mou (à l'exception des infections mixtes), par rapport à 1494 cas en 1950. 6.lo2 Diagnostic
Le principe essentiel de la prophylaxie du chancre mou était si possible d'exclure la syphilis par la répétition d'examens sur fond noir et d'examens sérologiques. Cette méthode n'a pas été suivie dans un certain nombre de régions. Au Viet~Nam environ 50% des personnes atteintes de chancre mou ont été reconnues, à la suite de nouveaux examens, atteintes également de syphilis. La syphilis, du point de vue de la santé publique, était de loin la maladie la plus grave et, en raison de la diminution de sa fréquence globale, il devenait plus nécessaire encore de pouvoir la distinguer du chancre mou. En outre, s'il n'était pas procédé à des examens sur fond noir, les malades atteints de chancre mou qui accusaient également une sérologie positive due à une syphilis latente tardive, au pian ou à d'autres tréponématoses endémiques, risquaient de se voir diagnostiquer une syphilis primaire donr~nt une séro-réaction positive et d'être traités par la pénicilline. Si, comme il était probable, il n'y avait pas de renversement des réactions sérologiques dans les cas de ce genre, ces malades étaient classés par erreur comme présentant des cas de syphilis récente réfractaire à la pénicilline et le résultat était ainsi préjudiciable à l'appréciation exacte de la valeur de la pénicilline dans le traitement de la syphilis. Les frottis et les méthodes de culture destinés à détecter ~· ducreli se ront révélés souvent peu satisfaisants dans la pratique. Les méthodes de culture pour le diagnostic du chancre mou offraient, en particulier, des difficultés considérables du point de vue technique et administratif. En outre, la découverte de ~· ducre~ à l'aide de frottis ou de culture n'excluait pas la possibilité de la présence de T. pallidum dans un cas particulier. L'utilisation du Dmelcos pour le test cutané Ito-Rienstierna pouvait offrir un intérêt pour l'étude des cas individuels dans les régions où le chancre mou était rare. Dans les régions où il était très répandu, cependant, les tests cutanés avaient une valeur beaucoup plus limitée. Une réaction cutanée positive prenait un certain temps pour se manifester et, une fois qu'elle était positive, elle pouvait persister indéfiniment. Une réaction positive pouvait donc simplement se rapporter à une ulcération antérieure plutôt qu'à l'affection présente. Il était cependant utile de procéder à des tests cutanés de masse pour déterminer, d'une manière générale, la fréquence globale du chancre mou dans une collectivité. Ainsi, lors d'une enqu~te entreprise en 1954 sur les prostituées de la ville de Taipeh (Taiwan), des tests cutanés positifs ont été observés dans 48% des cas, en ce qui concerne le chancre mou34. 6.1.3 Traitement
L'utilisation, à des doses suffisantes, de sulfamides, de streptomycine, d'antibiotiques du type tétracycline et de chloramphénicol, s'était révélée aussi efficace que la pénicilline dans le traitement du chancre mou.
WPR/VDT/48 page 31 Dans les régions où des méthodes adéquates de diagnostic pouvaient être utilisées pour exclure la syphilis, il était admis que les sulfamides constituaient des médicaments de choix, ayant l'avantage de ne pas masquer la syphilis si celle-ci était présente, et de ne pas fausser les résultats des épreuves de diagnostic relatives à cette maladie. Dans certains cas, le traitement par les sulfamides pouvait devo:lr être prolongé pendant dix jours. Dans les régions où il n'existait pas d'épreuves de diagnostic ni de soins posthospitaliers dans les cas d'ulcère génital, il semblait logique d'utiliser la pénicilline à pleine dose, comme pour la syphilis, avec des adjonctions de sulfamides en cas de nécessité. 6.2 Lymphogranulomatose vénérienne La lymphogranulomatose vénérienne était observée un peu partout dans la Région, mais, contrairement aux autres maladies vénériennes, elle ne constituait pas un grave problème de santé publique. Aux Philippines (à l'exception re Manille) il n'y avait eu que 5 cas en 19568 et 40 cas seulement à Singapour contre 143 cas en 1950. A Hong-Kong4, 166 cas avaient été signalés pendant les onze premiers mois de 19571 l40 en 1956, 286 en 1954 et 197 en 1951. La Îroportion des cas cliniques at-teignait 51 7 pour 100 000 en 1956. Au Cambodge 1 , il avait été observé 5CJ7 cas en 1956 et, dans un dispensaire du Viet-Naml0, il y avait eu trois cas de lymphogranulomatose vénérienne en 1957 par série de 35 personnes soignées pour des affections vénériennes. Les tests de Frei effectués sur les prostituées de Taïwan avaient donné des réactions cutanées positives; un taux de réactions positives de 18,8% avait été enregistré lors d'une enquête sur les prostituées effectuée dans la ville de TaÏpeh (Taïwan) en 195434. 6.3 Granulome inguinal
Le granulome ingŒinal était généralement une maladie peu fréquente dans la Région. Il n'avait pas été observé de cas à Singapourl entre 1950 et 1956, et 3 cas seulement ont été enregistrés en Australie en 19563 (chez les aborj~ènes du Territoire du Nord). La proportion des cas cliniques pour 100 000 habitant qui était au Japon5 de 1,2 en 19471 avait passé à 01 6 en 1950, 0,2 en 1953 et zéro en 1956. Cette proportion avait également diminué dans les Forces japonaises de la Défense nationale24.
6.4
Autres affections
Une fréquence élevée des cas de condylome (con~lomata acuminata) avait été observée chez les prostituées d~ Taïwan; elle etait de 81 8% dans un groupe de 944 femmes de moeurs légères 4• Cett~maladie, contractée en Asie, a été transmise à d'autres parties du monde • ~s lésions dues au molluscum contagiosum avaient été également observées • Il était bien connu que de nombreuses personnes soignées dans les dispensaires antivénériens, et que l'on soupçonnait être atteintes de maladies vénériennes, étaient reconnues après examen comme n'étant pas infectées. Ainsi, à Singapourl, en 1956, sur 24 551 nouveaux malades soignés dans le disper.saire antivénérien, 4805 souffraient d'affections vénériennes, et BO% d'affections non vénériennes, y compris l'anxiété.
WPR/VDT/48 page 32 7• REACTIONS A M PE1JICILLI1Œ
?.1 Nature et étendue
En raison de l'apparition, eco dernières années, de sérieuses réactions anaphylactiques consécutives à l'utilisation de la pénicilline, dans de nombreux pays, y compris ceux de la Région du Pacifique occident~, une séance spéciale a été réservée à l'examen des réactions de sensibilité à la pénicilline. Les réactions à la pénicilline comprenaient les réactions toxiques (extrêmement rares de nos jours); les séquelles microbiogènes (résistance bactérienne, prolifération bactérienne, lyse bactérienne, à savoir la réaction d 1 Herxheimer (choc thérapeutique) et le paradoxe thérapeutique) et les réactions allergiques ou de sensibilité dont l'anaphylaxie, parfois fatale, était la plus importante. Les réactions de sensibilité à la pénicilline étaient souvent ap• paremment liées à un état allergique antérieur du malade - en particulier en ce qui concernait les antécédents de sensibilité à la pénicilline, le nombre d'injections de pénicilline déjà effectuées, l'intervalle les séparant, le genre de préparation utilisée (principalement avec des préparations suscitant une pénicillinémie de courte durée, plutôt qu'avec les préparations-retard) et la période pendant laquelle une préparation déterminée avait été utilisée (principalement avec des préparations à base de pénicilline utilisées depuis un certain temps). Ces réactions étaient également plus communes à la suite d'injections intraveineuses qu'à la suite d'injections intramusculaires, et plus communes aussi à la suite d'injections intramusculaires qu'après une administration par voie buccale. Elles étaient moins courantes chez les enfants dont c 1 était probablement le premiertraitement à la pénicilline. Plusieurs décès dus à la pénicillinothérapie avaient été signalés dans la plupart des pays de la Région, mais les issues fatales avaient été plus rares dans les dispensaires antivénériens que parmi la clientèle privée et parmi celle des hÔpitaux généraux. Cette différence pouvait provenir du fait que les pénicillines-retard avaient été beaucoup plus fréquemment utilisées dans les dispensaires antivénériens qu'ailleurs. Il était difficile d'obtenir les chiffres exacts de la fréquence des nouveaux cas de réactions à la pénicilline, mais il ressortait d 1une étude de 1 1 0MS s'étendant sur une période de cinq ans et portant sur 626 551 malades de 18 pays traités avec des préparations à base de pénicilline (généralement des pénicillines-retard) qu'il n 1 y avait eu que neuf décès - soit 1 décès pour ?0 000 cas traités)2. Il ressortait du projet de lutte antivénérienne bénéficiant de l'aide de l'OMS et du FISE qui intéressait la Chine (Taiwan), pays ayant signalé le plus de décès lors du séminaire ~ 17 en tout - que l'incidence des décès n 1 était que de 1 pour 44 000 personnes traitées. Les issues fatales auraient sans doute pu être évitées dans un certain nombre de cas si l'on avait pu obtenir tou} les renseignements voulus sur les inci~ dents antérieurs d'allergie à la pénicillineo
WPR/VDT/48 page 33 L'apparition de réactions graves à la pénicilline, pouvant se produire dans un cabinet de consultations plutôt qu'à l'hÔpital, était susceptible, si les victimes étaient des personnes en vue appartenant à une collectivité ou à un village d'une région rurale, où un programme de lutte contre les tréponématoses était mis en oeuvre, de causer un préjudice très grave à la réussite de ce programme, en donnant l'alarme et en créant une p~blicité extrêmement fâcheuse. Ce sont les réactions allergiques à la pénicilline qui ont entravé l'application, à Tarwan25, du programme de lutte antivénérienne bénéficiant de l'aide de l'OMS. Sans minimiser la gravité des réactions allergiques à la pénicilline, il a été reconnu que leur importance, par rapport au programme de santé publique, ne devait pas être exagérée. La fréquence des réactions mortelles à la pénicillinothérapie, dans le traitement de la syphilis, était certainement inférieur~ à celle enregistrée lors du traitement par la métallothérapie, (0,033%)5 et il conviendrait d'insister souvent sur ce point. Les départements des 11 public relations" pouvaient jouer un r8le important dans ce domaine. Un certain nombre de participants ont déclaré que, malgré les milliers d'injections de pénicilline dont ils avaient person• nellement pris la responsabilité au cours de périodes d'activité allant jusqu t à quinze ans, ils n 1 avaient observé jusque là aucun décès dÛ à 1 1ana ... phylaxie. ?.2 Prévention des réactions à la Eénicilline Il était indispensable de décourager l'utilisation sans discrimina~ tion des antibiotiques, non seulement pour .prévenir la production d'une allergie à la pénicilline, mais également pour éviter de favoriser la résistance bactérienne (par exemple la résistance du gonocoque à la pénicilline). Cela impliquait l'interdiction de vendre des antibiotiques pour un emploi général ou particulier, sans ordonnance médicale, ainsi que la limitation du recours à des applications topiques, d'une manière générale, et la mise en garde contre l'utilisation d'antibiotiques pour les affections bénignes. Les antibiotiques ne devraient être administrés que dans les cas où 1 1 on peut raisonnablement espérer une réponse favorable à la thérapeutique, ou lorsqu'il se présente des indicàtions prophylactiques dûment reconnues. Les méthodes de détection de la sensibilité à la pénicilline telles que les tests cutanés (percutiréaction, scarification et intradermoréaction), le test conjonctival et l'administration de comprimés de pénicilline par voie buccale, ne s'étaient pas révélées entièrement satisfaisantes, car elles pouvaient donner lieu à des résultats faussement négatifs ou faussement positifs. Les tests cutanés (1000-2500 unités de pénicilline cristallisée administrées par injection intradermiq~t le résultat pouvant être lu en une demi-heure) on~ été utilisés en Corée et les tests par scarification en Chine (Taiwan) 5. Les tests par scarification effectués à Taiwan ont donné des réactions positives dans 0,5 à 2,0% des cas et la question s'est posée de savoir ce qu'il convenait de faire en pareille circonstance. Il a été jugé préférable, du point de vue pratique, de rechercher les antécédents
WPR/VDT/48 page 34 des malades et de s'abstenir de traiter par la pénicilline ceux qui étaient reconnus sensibles à ce produit ou ceux qui avaient été sujets, dans le passé, à l'asthme, à l'oedème angio-neurotique, à l'urticaire et à d'autres allergies, plutôt que d'utiliser les tests cutanés et ophtalmiques ou les comprimés de pénicilline. En dehors des effets d'une pénicillinothérapie antérieure, les malades pouvaient avoir acquis une sensibilisation aux antibiotiques de di• verses autres manières. Il a été signalé que des traces infimes de pénicil• line suffisant à provoquer une réponse allergique, pouvaient subsister dans des seringues utilisées pour des injections de pénicilline, même après 24 heures d'ébullition. Ces traces pouvaient s 1 acc~u!~r dans 1 1 eau stérilisée utilisée pour la stérilisation des seringues ' • Alors que, dans les dispensaires antivénériens, les injections administrées étaient généralement des injections de pénicilline, cette constatation ne s'appliquait pas à la médecine privée où la même seringue était souvent utilisée pour l'injection de nombreuses substances. La possibilité que certains malades fussent sensibilisés de cette manière méritait d 1 être prise en considération. Le manque de propreté des seringues pouvait être l'une des"sources cachées" de la sen... sibilisation à la pénicilline, ainsi qu'un facteur épidémiologique de sa propagation. Il convenait d'envisager, en médecine générale, l'utilisation de seringues distinctes et la stérilisation à sec. Il importait, afin de prévenir les issues mortelles, de pouvoir disposer immédiatement de moyens de réanimation. Il a été admis à l'unanimité qu'une trousse antianaphylactique spéciale devait se trouver sur place dans les dispensaires publics et privés, les hÔpitaux et les cabinets médicaux où étaient effectués des traitements par la pénicilline. Parmi les éléments constitutifs de cette trousse, on a suggéré : adrénaline, coramine, antihistaminiques, aminophylline, cortisone et peut-être pénicillinase (si cette substance était disponible). a
Le séminaire a désigné un groupe de travail- chargé d'étudier la question d 1 une manière plus approfondie et les conclusions de ce groupe sont présentées en détail à l'Annexe III.
!. Dr W. Frôblich (OMS Taiwan) Président - Dr Dr Dr Dr Dr Dr G. M. Thomson (Hong-Kong) L. M. Ibarra (Philippines) Nguyen Van Ut (Viet-Nam) T. Guthe (OMS Genève) Y. Onoda (Japon) R. Pierron (observateur)
WPR/VDT/48 page 35 Il a été admis que, si les médecins avaient la précaution, avant d'administrer de la pénicilline ou de prescrire l'administration de cette substance, de vérifier les antécédents de leurs malades, en matière d'allergie ou de sensibilité à la pénicilline, et s 1 ils avaient prévu une trousse d'urgence pouvant être utilisée sur place en cas de réaction, toutes les mesures raisonnablement utiles étaient prises pour prévenir• l'apparition de ces réactions. On a également estimé que les médecins, les étudiants en médecine et les infirmières, devaient apprendre à connaître les réactions à la pénicilline, ainsi que les moyens de les rendre moins fréquents et d'atténuer leur gravité. 8. PROPHYLAXIE ET LUTTE CONTRE LES MAlADIES ïJENERI -.- J:.:'NES
8.1 Introduction Il était indispensable d'ouvrir des P%~spectives plus larges en matière de lutte contre les maladies vénériennes • Dans certains pays, la lutte antivénérienne se limitait à 1 1 examen et au traitement périodiques des prostituées et des groupes de populations analogues qui, cependant, ne représentaient qu'une faible partie de la population féminine d'un pays. Les maladies vénériennes étaient souvent le lot de la femme sédentaire et de l'homme grand voyageur30. La prostituée ne représentait qu'un aspect du problème car elle appartenait à cette collectivité que le corps médical avait pour mission de protéger. Le programme de lutte antiv.énérienne avait un rÔle plus vaste et comportait, dans 1è programme général des administrations de ;.~ santé, des activités supplémentaires ayant un caractère épidémiologique, plutôt qu'un caractère clinique. Il était nécessaire que les administrations de la santé fissent preuve de vues très larges à tous les stades de la prévention, et les efforts devaient porter sur s a) l'amélio· ration de la santé, b) la protection spécifique, c) le dépistage de la maladie à ses débuts et le traitement rapide, d) la limitation de la période d'invalidité et e) la réadaptation42. Ces méthodes préventives ont été appliquées à la syphilis dans le Tableau VII et sont illustrées dans la Figure VI. TABLEAU VII Le dépistage épidémiologique était, en matière de maladies transmissibles, un élément important qui devait être plus largement utilisé dans la lutte antivénérienne, sur le plan national et international42. Les méthodes de dépistage comprenaient la recherche des contacts, les tests sérologiques effectués sur la femme enceinte et sur d'autres groupes particuliers de population. Dans tous ces cas, l'éducation sanitaire apportait une utile contribution. 8.2 Déclaration des maladies vénériennes Des pratiques diverses relatives à la déclaration des maladies vénériennes étaient adoptées dans la Région. C'était l'habitude, au Japon, de déclarer nommément au gouverneur de la préfecture les cas et les contacts. Les lois en vigueur dans la plupart des Etats australiens prévoyaient une déclaration portant uniquement en premier lieu sur le nombre des cas, puis
WPR/VDT/48 page .?6 sur les noms et adresses si le malade ne se présentait pas. Aux Philippines, la déclaration nominale n'était exigée que pour les cas d'affections vénériennes, mais il a été indiqué que cette loi n 1 était plus observée. En Polynésie française, les médecins pouvaient être frappés d 1 une amende s 1 ils négligeaient de signaler les cas observés. Ailleurs, la déclaration nominale n 1 existait pas. Une grande partie des maladies vénériennes écha.ppnient aux déclarations. Il ressortait des études entreprises à Tokyo (Japon)23 qu'un dixième seulement des maladies vénériennes étaient déclarées officiellement. Le traitement des maladies vénériennes devrait être gratuit pour tous et demeurer confidentiel. La pratique de la déclaration nominale avait souvent pour résultat que les personnes craignaient de dévoiler leur état d'infection et que les lois imposant des obligations en matière de lutte antivénérienne tendaient, avec le temps, à tomber dans l'oubli, leur application pouvant être considérée camme une violation du secret professionnel.
8,. 3 Dépistage
8.3.1 rapide,
Recherche des contacts co~~tituaient
La détection de la maladie à ses débuts, ainsi qu'un traitement les deux méthodes les plus efficaces de lutte anti• vénérienne~. Les moyens cliniques destinés à la recherche des contacts chez les malades reconnus atteints de maladies vénériennes étaient très variés dans la région, et l'on passait d'une absence totale de ces moyens à dÎsl4 organisations comprenant jusqu'à douze membres de personnel ~liaire ' • Ainsi, il n'existait pas de service antivénérien au Cambodge , pas de recherche des contacts en Corée32 et un embr.yon de recherche au Japon, où cette méthode n 1 avait été introduite que récemmentl5. Il convenait de remarquer que, dans les régions où il n'existait pas de recherche systématique des contacts, la proportion des cas de maladies vénériennes décelés à l'aide de ces méthodes était faible, alors que, dans les régions où était pratiquée une recherche systématique et efficace des contacts, un grand nombre de cas de maladies vénériennes, en particulier chez les femmes, étaient découverts grâce à ces mesures. Au Japon par exemple, l'indice d'efficacité de la re• cherche des contacts n 1 était que de 2,5%5 et 0,2% des hommes et o,S% des femmes atteints de maladies vénériennes ont suivi un traitement à la suite des opérations de recherche des contacts. Des méthodes systématiques de recherche des contacts étaient non seulement indispensables dans un programme efficace de lutte antivénérienne, mais les personnes entreprenant cette tâche devaient avoir suivi une formation adéquate. Une organisation de ce genre nécessitait naturellement un appui financier. Les expériences faites au Japon, où le pourcentage des tra~jements incomplets atteignait 32,2% en 1951, 87,2% en 1952 et 51,9% en 1953 montraient la nécessité d 1 une recherche des défaillances en cours~Qe t~aitement, en plus d 1une recherche systématique des contacts. A Singapou~' meme en 1957, 29% seulement des malades du sexe féminin avaient continué le traitement de leur propre initiative et il avait fallu demeurer en rapport avec 71% d'entre elles pour prévenir toute défaillance.
'WPR/VDT/48 page 37 n'étaient pas en mesure d'entreprendre ou d'organiser personnellement une recherche des contacts, étant donné que les moyens d 1 action leur faisaient défaut. Il conviendrait, à cet effet, que le département de la santé mette un service à leur disposition. Il est &1 propre intérêt des médecins privés de rechercher dans la mesure du possible les contacts, afin d'instituer un traitement et certains ont déjà agi en ce sens par l'intermédiaire de leurs clients.
On a estimé que les médecins privés
eux~êmes
8.3.2
Examen de groupes spéciaux
En dehors de la recherche des contacts, d'autres méthodes de dé .... pistage comprenaient les examens sérologiques et autres de certains groupes de population (par exemple, les femmes enceintes, les personnes sur le point de se marier, le personnel embauché, ain~i que les personnes chez qui l'on peut s'attendre à trouver une fréquence élevée des cas de maladies vénériennes, telles que les gens de mer, les serveuses de restaurant, de maisons de thé et les barmaids, etc. En ce qui concerne la proportion des cas diagnostiqués dans ces groupes, voir sous : syphilis). Les taux de maladies vénériennes étaient souvent relativement élevés chez les soldats et les marins, et ces deux groupes sont examinés séparément. Des taux élevés de séro-positivité étaient également constatés chez les prisonniers3 Toutes les méthodes de dépistage se complètent les unes les autres mais il a été admis que le groupe le plus important, du point de vue des tests sérologiques prénataux, est celui ~s femmes enceintes, en particulier dans les pays insuffisanment développés • Les personnes chargées des programmes de lutte antivénérienne de~ vraient faire en sorte que ce dépistage utile, et, par conséquent les mesures préventives contre la syphilis, soient intégréesdans les programmes de protection maternelle et infantile. En même temps, ces personnes devraient être prêtes à indiquer les méthodes à suivre dans les cas des individus à réaction positive.
8.4 Aspects maritimes de la lutte antivénérienne 8.4.1 Introduction
Les gens de mer, grands voyageurs, sont particulièrement sujets aux affections vénériennes et les taux de séro~positivité sont sensiblement plus élevés dans ce groupe que dans le reste de la population. Il en était ainsi au Japon13, où il y avait, en 1957, 198 927 marins et où le mouvement maritime avait été de 4 821 129 tonnes dans 68 ports principaux. Il résultait de statistiques basées sur la méthode des sondages que 10,8% des gens de mer étaient atteints de maladies vénériennes en 1953 et 5,6% en 1956, contre seulement 2...3% pour le reste de la population japonaise• Parmi les maladies vénériennes observées chez les gens de mer les p1oportions étaient les suivantes : syphilis (49,4%), blennorragie (34,7%), chancre mou (14,4%) et lYmphogranulomatose vénérienne (1,5%). Les taux de séro-positivité chez les marins étaient de 7,3% en 1954 et de 8,1% en 1955, contre 3,1% et 2,5% respectivement, pour l'ensemble de la population. Dans les Forces navales
WPR/VDT/48 page 38 de la Défense nationale au Japon24 , la proportion des cas nouveaux de maladies vénériennes a augmenté en 1956, alors qu'elle avait diminué parmi les Forces terrestres (Fig. 9). Dtautre part à Hong-Kong où 233 3?8 marins avaient. pénétré dans le port en 1956, 2 cas seulement de syphilis infectieuse et 122 cas de blennorragie lilVa:irmt été observés. FIG. 9
8.4.2
Arran~ement
de Bruxelles
La nécessité d'une collaboration plus étroite entre les administrations de la santé, en ce qui concerne les maladies vénériennes chez les gens de mer, est illustrée par la figure 10, qui est une carte géographique des contacts, répartis par secteur d'exposition des gens de mer atteints d'affections vénériennes dans la marine marchande des Etats-Unis.
FIG. 10
L'Arrangement de Bruxelles de 1924 (administré par l'OMS depuis 1948) prévoyait des soins gratuits aux marins de toutes nationalités des pays parties à 1 'Arrangement. Ces dj.spositions de protection mutuelle ont constitué l'une des premières mesures internationales prises dans le domaine de la santé publique. Malheureusement, il existe encore, dans la Région du Pacifique occidental et ailleurs, cert&ns pays maritimes qui n'ont pas ratifié cet accord ou n'ont pas adhéré à celui~ci, malgré les recommandations ré~ pétées des Assemblées mondiales de la Santé. Il a été suggéré que les emplacements et les heures d 1 ouverture des dispensaires antivénériens, situés dans les pays n'ayant pas encore adhéré à l'Arrangement de Bruxelles, figurent, avec l'indication que les soins par eux donnés ne sont pas gratuits, dans la Liste internationale des centres de traitement pour maladies vénériennes dans les ports, dont la révision est actuellement entreprise par l'Organisation mondiale de la Santé. 8.,4.3 Protection des gens de mer contre les maladies vénériennes
La fermeture des maisons de tolérance a be<, ·.. coup contribué à diminuer les sources de tentation, en particulier chez les marins et les voyageurs, et il en est résulté un fléchissement très net, dans les régions intéressées, de la fréquence des cas nouveaux de maladies vénériennes chez ces personnes, Il était en même temps indispensable d'assurer d'autres distractions, d'un niveau plus élevé, lors des escales des marins dans les ports. Dans certains ports de la Région du Pacifique occidental (par exemple Singapour) un travail excellent a été accompli en ouvrant à l'intention des gens de mer, pour un prix modique, des foyers où les activités culturelles et récréatives étaient encouragées, et où ils pouvaient se rendre au lieu de fréquenter les bars et les lupanars. Tous les pays, cependant, n 1 ont pai3pris de dispositions appropriées en ce qui concerne les marins étrangers • Des mesures sociales de ce genre ont été considérées comme un élément très important dans la lutte antivénérienne,
Certains marins avaient recours, dans la Région, à des mesures préw ventives et prophylactiques, mais ces mesures n'étaient pas adoptées par tous.
WPR/VDT/48 page 39 Par exemple, au Japon13, les préservatifs étaient utilisés par 30 à 50% des gens de mer, le lavage par 40 à 50% d'entre eux et les pommades pro~ phylactiques occasionnellement seulerrent. On avait essayé la pénicilline (200 000 unités) absorbée par voie buccale. Sur 952 marins appartenant à 1? navires, qui avaient pris des comprimés avant 1 1 exposi'l:,ion, on n'avait enregistré que sept cas de blennorragie en quatre mois et il fut prouvé qu~' sur les sept intéressés, trois n'avaient pas absorbé leurs comprimés alors quo 27 cas s'étaient déclarés parmi les 1380 marins du groupewtémoin. 8, 5 Aspects milita:ï:_E.~~~~~ttf3 anth,:én~!.~ne h~ présence de forces armées avait présenté et présentait encore, dans certaines régions, des difficultés considérables en ce qui concerne la lutte an6l3énérierme dans da nombreux pays de la Région du Pacifique oc ... cidental?,l ' b. L'ampleur de ces difficultés étai~ liée à l'importance numérique et aux mouvements des forces en question • Les soldats, en raison de leur âge et d3 leur éloignement du foyer familial, étaient enclins à contracter des mnladies vénériennes au contact des nombreuses P38s~~tuées réunies autour d'eu:::: pour satisfaire la demande qu'ils créaient ' •
6
La propor0io~ des maladies vénériennes était plus élevée dans l'armée que parmi les civils. Au Japon24, on 1951, la proportion des cas de maladies vénériennes dans l'armée était de 38,9 pour 1000, contre 5,2 pour 1000 dans la population civile. En 1956, les chiffres étaient respectivement de 8,3 et de 1,6 pour 1000. Dans l'armée, les taux étaient plus élevés chez les simples soldats que chez les officiers24. A Singapour12, le taux des maladies vénériennes dans l'armée était de 86 pour 1000 en 1949, de 54 en 1951 et de 20 seulement en 1955. Un taux élevé (57,2 pour 1000) avait été observé en 1955 parmi 25 000 soldats du Laos 7. Les mesures préventives comprenaient ~ la délimitation en "zones interdites" des zones les plus contaminées, l'examen médical régulier et le traitement des prostituées se trouv~~t dans les secteurs militaires, 1 1 édu• cation sanitaire dos sold~ts, l'utilisation de préservatifs et d'autres mé~ thodes prophylactiques, et l'application systématique de tests sér~~ogiques aux nouveau::o:: conscrite, qui était pratiquée dr>ns une zone au moins • En théorie, ces tests sérologiques devraient être répétés au moment du licencie... ment, com.>ne mesure de protection à 1 1 égard de la population civile. On a souligné la nécessité d 1une collaboration entre les autorités militaires et les autorités civiles en ce qui concerne la recherche de§ ~ntacfg la ma• nière d'aborder les nroblèmes des maladies vénériennes6;t, ,:L4, ' • Si les prostitués::> conotitu;.ic:1t_, RUr le plan local, un problème pour llarrnée, du point de vue des mala.dies vénériennes, la présence des soldats constituait, d'autre part, un problème équivalent pour la collectivité locale.
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8.6 Education sanitaire
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L'éducation sanitaire destinée à encourager la lutte antivénérienne devrait li1clure ~ les renseignements concernant les maladies vénériennes et leurs effets, l'é~cation sexuelle et la préparation au mariage. L'enseignement relatif aux mal~dies vénériennes n'est qu'un aspect de 1 1éducation sanitaire,
1·lPR/VDT/48 page 40 et cette dernière fait partie d'une éducation plus vaste~ L'éducation sexuelle était ignorée dans de nombreuses parties de la Région du Pacifique occidental1 en particulier chez les élèves plus âgés des écoles. Les maladies vénériennes étaient souvent un sujet tabou; par exemple, le mot
-----••-syphil±s"''---éta±t-encore--considé-ré--eJ:l-11-iet-Nam!Q-eomme--une--~ressj.on-.honteuse~--· __
L'action de l'éducateur sanitaire devrait s'exercer par l'intermédiaire des chefs religieux et des dirigeants plut8t que d'une manière directe. Au Japon5, on a particulièrement insisté sur l'éducation des dirigeants de la jeunesse. Dans l'esprit d'une collectivité, l'acquisition d'un sens des responsabilités et 1 1 existence d~'-<.:J objectif dans la vie, constituent des étapes essentielles du progrès. Un mariage heureux représente 1 1un de ces objectifs et, dans de nombreuses parties du monde, les facteurs économiques sont tels qu'ils font obstacle à cette réalisation. La médecine sociale devrait aider à corriger progressivement cette situation. Dans certaines régions, les personnes mariées s'exposent à contracter des maladies vénériennes en dehors du mariage. Il s'agit souvent de personnes moralement diminuées qui risquent d 1 être infectées à plusieurs reprises, Il est nécessaire d'aborder le problème sous l'angle psychologique, mais le choix des méthodes les mieux ap• propriées demeure incertain. Dans la Région, l'éducation sanitaire de la population devait surmonter des difficultés de langue, de traditions et d'éducation générale. Il fallait enseigner à la population la manière d'éviter et de guérir les maladies vénériennes. Divers moyens avaient été utilisés dans la région, y compris les conférences, films, notices et brochures à Hong-Kong4, où des fiches spéciales avaient été préparées à l'intention des marins et des femmes ence~tes. Des avis avaient été placardés dans les toilettes publiques. en Australie , - où les départements de la santé avaient également édité des brochures - et des graphiques sur feuillets mobil2s, des affiches et des clichgs en couleurs avaient été utilisés à Taïwan et à Hong-Kong4, alors qu'en Corée on avait organisé une semaine de lutte antivénérienne. Les moyens auditifs (par exemple la radio) présentaient une utilité pour les personnes qui ne pouvaient être atteintes autrement. Lorsque les personnes sachant lire ou écrire représentaient moins de lo% de la population, par exemple à Singapou~, et dans les régions où il existait de nombreux dialectes, une certaine importance était attachée à l'éducation sanitaire des malades euxmêmes, qui était donnée verbalement dans les dispensaires. Il était nécessaire d 1 asstirer non seulement l'éducation de la population en matière de maladies vénériennes, mais également celle du corps médical (y compris le personne~2Paramédical). Des cours spéciaux de for.mation avaient été organisés en Corée à l'intention des médecins et du personnel sanitaire. Les personnes travaillant dans toutes les branches de la médecine ne devraient jamais perdre de vue l'importance du dépistage des cas de la ma~ ladie, de la recherche des contacts, des meilleures méthodes de traitement utilisables, et, surtout, des problèmes toujours présents que posent les maladies vénériennes. Il convient de tenir compte des particularités locales lors de la planification des programmes de lutte antivénérienne. Ces programmes doivent 8tre établis ~ le conco~rs de la population, et non pour cette population44,
WPR/VDT/48 page 41 et la collectivité dans son ensemble doit considérer la lutte antivénérienne comme un moyen d'atteindre les objectifs qu'elle s'est fixés dans la vie44. De son cS~é, la profession médicale doit considérer les maladies vénériennes au même titre que les autres maladies infectieuses, et les programmes de lutte antivénérienne devraient être intégrés dans le programme général de santé publique. 8.7 Moyens de traitement disponibles Confirmation a été apportée au principe selon lequel l'existence de moyens adéquats est indispensable pour une lutte efficace contre les maladies vénériennes. Dans certaines régions (par exemple en Corée) 6, il était évident qu 1au développement de moyens inadéquats, correspondait un accroissement des cas de maladies vénériennes traités et ~ue, tant qu'un pays ne recourait pas à des mesures appropriées, il n'était pas possible d'acquérir une connaissance exacte de l'étendue de ces maladies. Il était de l'intérêt de la santé publique d'encourager l'examen et~ si nécessaire, le traitement du plus grand nombre possible de personnes soupçonnées d'être atteintes de maladies vénériennes. Le traitement gratuit des malades de toutes nationalités était l'une des mesures adoptées depuis plusieurs dJ.~aines d 1années par de nombreux pays du monde entier, y compris certaines zones de la Région du Pacifique occidental, par exemple 1 1Australie3 et Singapourl. Il ressortait clairement de statistiques provenant du Japon que la non~gratuité des soins constituait un obstacle au traitement dans les dispensaires. Il a été reconn·; que, sur 271 malades ayant abandonné le traitement, 46,8% l'avaient fait en raison des frais médicaux et de la difficulté de trouver le temps nécessaire pour recevoir des soins, 33% par ignorance et 201 2% pour d'autres raisons. Le traitement gratuit devrait également avoir un caractère condi'identiel .... ce qui joue un rôle essentiel dans les rapports entre le médecin et ses malades. 8.8 La prostitution et les maladies vénériennes 8,8.1 Tolérance de la prostitution
Plusieurs maisons de prostitution étaient officiellement reconnues au Cambodgell et également au Laos?, où les mesures de police constituaient une innovation réc~nte. L'exploitation de certaines de ces maisons était autorisée à Tal:wa~ où des "salons de thé 11 avaient été guverts à l'intention des forces armées 6 • On pouvait trouver aux Philippines , ainsi que dans certaines régions d 1Australie, quelques maisons isolées, faisant l'objet d'une tolérance plus ou moins officieuse. Les maisons bénéficiant d 1 une licence avaient été fermégs au 15 Viet-Nam en 195410, de même qu 1 en Corée au cours de l'année 1955 .. Au Jaii.~' où l'on supposait qu'il existait, en septembre 1956, 150 000 rrostituées , les maisons avaient été officiellement fermées le ler avril 1958, qll.elques jours après la fin des travaux du sémi:r.·"'ire, aux tennes de la nouvelle loi contre la prostitution qui était légalement entrée en vigueur à cette date, bien .que ses effets eussent été observés depuis quelque temps déjà.
WPR/VDT/48 page 42 8.8.2 Maladies vénériennes chez les prostituées Il a été reconnu que les pros tituées d 1Asie êta ient atteintes de maladies vénériennes dans une proportion beaucoup plus éJ.evée que le reste de la populat~§n• Les t.aux c'l 1 infAction observés variaient de moins de 10Cfo à plus de 90% , mais ces données ne pouvaient être comparées d 1 un pays à l'autre pour diverses raisons, principalement à cause de la différence entre les modes de déclaration, surtout en ce qui concernait la durée de la période d'observation. Si cette période était longue, la proportion atteinte était extrêmement élevée. 28 Les plus jeunes des prostituées étaient souvent celles qui étaient le plus sujettes à des infections primaires, mais le dépistage de la syphilis chez les prostituées plus ggées pouvait accuser des taux de séro-positivité plus élevés en raison de l'accumulation d'infections tardives. Les taux des maladies vénériennes chez les prostituées avaient tendance à être plus élevés dans les régions où l'on ne disposait pas de moyens adéquats en matière de soins médicaux. En dehors de la syphilis et de la blennorragie, onrencontrait des affections dues au chancre mou, à la lymphogranulomatose vénérienne, au condylome (condylomata acuminata) et pro~~blement aussi à l'urétrite nongonococcique et au molluscum contagiusum • Sur un groupe de 19?0 prostituées examinées au Japon, 216 (10,96%) d 1ent:l elles étaient atteintes de blennor• ragie et 84 (4,26%) de syphilis latente 9. Parmi les péripatéticiennes, 47,22% étaient infectées, 421,12% étant atteintes de blennorragie, 12,??% de syphilis latente et 03 55% de chancre mou. Les taux de maladies vénériennes relatifs à des groupes importants de prostituées sont indiqués au Tableau VIII. TABLEAU VIII 28 Au Japon , les prostituées présentaient dans une proportion de 7 à 19% des réactions sérologiques positives en ce qui concerne la syphilis alors que cette proportion était inférieure à 2% dans l'ensemble de la po" pulation. Au Viet-NamlO, les prostituées étaient atteintes de syphilis, de blennorragie, de chancre mou et de lympho~ranulomatose. Les taux de séropositivité chez les prostituées de Taïwan allaient de 12,6 à 22,?%. En Corée32, on a calculé que 10% environ des prostituées étaient infectées (syphilis 3%, blennorragie 6%, et autres affections vénériennes 1%). 22 Aux Philippines , en 1954-1957, sur 2248 11h6tesses", serveuses et aides-masseuses examinées pour:J..a première fois, de 31.J à 3,4% de celles-ci furent reconnues atteintes de blennorragie, et, sur 905 femmes de moeurs légères, 19% d'entre elles étaient infectées. En ce qui concerne la syphilis, les tests sérologiques donnaient des résultats positifs dans 3,9% des cas pour les 11 hôtesses 11 , 3,4% pour les serveuses, 5,2% pour les aides-masseuses et 9,2% parmi un groupe de femmes de moeurs légères. Certaines réactions de séro-positivité provenaient d'une ancienne affection pianique,
WPR/VDT/48 page 43 TABLEAU JX
La fréquence des nouveaux cas de maladies vénériennes concernant les prostituées de Ta:lwan est indiquée au Tableau IX. En résumé, toutes les formes de syphilis se rencontraient chez plus de 80% des prostituées en Chine continentale (au moment de la fermeture des maisons de prostitution en 1949), les chiffres étant de 25 à 35% ~ Japon et aux Philippines, et de 10 à 20% au Japon, en V~laisie et à Taiwan • Ces statistiques comprenaient également les cas traités, et la présence d'une trépor~matose endémique dans la région créait une certaine confusion. En ce qui concerne la blennorrag!e, un taux d'infection supérieur à 50% était observé en Chine continentale en 1949, ainsi qutà Taiwan, et les taux variaient entre 10 et 30% au Japon, en Malaisie et à Singapou~8. Dans certains cas, les chiffres se rapportaient à un examen anticipé (pouvant donner lieu à certaines tentatives de dissimulation), dans d'autres à des examens inopinés qui pouvaient être isolés ou multiples. Dans certains cas, le diagnostic avait été effectué à l'aide defrottis uniquement, dans d'autres à l'aide d'une culture, ou en combinant les deux méthodes. Parmi un groupe de pre: ~:-i tuées japonaises 1 o, 5% d 1 entre elles présentaient des cas cliniques de chancre mou, mais, chez un certai~ nombre 1 des bactéries suspectes avaient été décelées dans le vagin. A TaiWan 4 , le taux des tests cutanés positifs était de 48% en ce qui concernait le chancre mou. Un taux élevé de fréquence des cas nouveaux (2~7%) de lymphogranulomatose vénérienne était signalé en Chine gontinentalei • Il n'a toutefois pas été observé de cas cliniques au Japon2 , parmi un groupe très considérable de prostituées, mais le test de F§~i s'était révélé positif dans 181 8% des cas chez les prostituées de Tatwan •
Le "virusn de l'urétrite non-gonococcique n'ayant pas été isolé, il était impossible de savoir, dans un cas déterminé, si une prostituée était contaminée ou non, mais on pouvait s'attendre à observer un taux dlinfection relativement élevé. L'infection par les trichomonas était courante, mais on ne dispose d'aucune donnée précise. Par la suite, le condylome 2 été observé chez 27 1 6% des femmes, parmi un groupe de prostituées de TaiWan 8 et dans 8,8% des cas, parmi 989 femmes de moeurs légères, lors d'une étude plus récente34. Il était évident que, même à l'âge des antibiotiques, les prostituées étaient encore fortement contaminées par les maladies vénériennes. 8.8 .. 3 Proportion des maladies vénériennes transmises :par les :prostituées
Dans la plupart des pays d'Asie, la plus grande partie des maladies vénériennes (70-90%) étaient transmises par l.Js prostituées29. Cette situation était favorisée par certaines coutumes locales, telles que la coutume répandue au Japon, qui considère comme un péché les relations extra-conj-.ugales avec toute autre personne qu'une prostituéel7.
WPR/VDT/48 page 44 12 , par exemple, sur 3515 cas d'infections vénériennes contractées en 1956, les prostituées étaient responsables de 3436 (97,7%) d'entre eux, les épouses de 50 cas, et 29 infections avaient été contractées à d'autres sources. En 1950, le chiffre était de 96,8%29. Au Japonl5, en 1955, 72,5% environ des cas d'infections vénériennes chez les sujets de sexe masculin avaient pour origine des prostituées, 01 6% seulement provenaient de relations avec des amj.es ou connaissances, 0,5% des rapports conjugaux, 6,6% d'autres sources, et, dans 19,8% des cas, l'origine était inconnue. Environ 68,6% des cas d'infection chez les sujets de sexe féminin concernaient les prostituées. Parmi les Forces japonaises de la Défense nationale24, dans plus de 90% des cas, l'infection avait été transmise par les prostituées, et à Taiwan2, la plupart des maladies vénériennes observées chez les sujets de sexe masculin avaient été contractées à la même source. A Singapour
Ainsi, le problème prenait en Asie un autre aspect qu'en Europe, aux Etats-Unis d'Amérique et dans d'autres rays, où les infection~ vénériennes étaient contractées de cette manière dans 5·34% des cas seulement 9 •
FIG. 11 8.8.4 Importance attachée à la lutte antivénérienne dans un pays où les maisons de prostitution ont été supprimées
La lutte contre la prostitution est un problème social et non médical, mais la lutte antivénérienne chez les prostituées fait partie des responsabilités assumées par le fonctionnaire de la santé. L'abolition de la prostitution s'exerçant dans les maisons signifiait également la suppression des examens médicaux réguliers auxquels étaient auparavant obligatoirement soumises les prostituées (par opposition aux examens effectués sur les personnes arrêtées); beaucoup de prostituées allaient ainsi devenir des clandestinesl0,24,31; les prostituées se font passer pour des "hÔtesses 11 , chanteuses, danseuses ou an~atrices -par exemple les taxi-girls du Viet-NamlO et du Cambodge11• En Corée , le nombre de pros ti tuées recevant des soins dans les dispensaires a considérablement diminué dès que les visites n'ont plus eu de caractère obligatoire. D'un autre côté, lorsque des mesures étaient prises pour dépister et traiter les affections vénériennes, la fenneture des maisons de prostitution était géné-.ale,lnt suivie d'5:2fléchissement de la fréquence globale des maladies vénériennes • A Singapour , lorsque les maisons furent fermées en 1930, le taux d'admission dans les services antivénériens était de 33 pour 1000 habitants. En 1938, avant l'avènement de la pénicilline, il était tombé à 15 pour 1000. La syphilis avait diminué dans une proportion de 66%. Les mesures requises pour atténuer la propagation des maladies vénériennes au moment où les prostituées s'intègrent à l'ensemble de la population comprenaient s 1)
La création, sur une vaste échelle, de centres de traitement gratuit, auxquels les prostituées pouvaient recourir sans crainte de la loi et qui devaient être situés de manière à être facilement accessibles;
WPR/VDT/48 page 45 la création de méthodes de dépistage adéÎuates, notamment en ce qui concernait la recherche des contacts 5, afin de pouvoir dépister les :femmes infect.ées et les soigner lorsqu 1 il était avéré qu'elles avaient transmis des maladies vénériennes à la collectivité. ~------~------------Gela-impliquai-~-la-fonnation--d~enquêteurs_adaptés_.à__ cette_._tâche;---·-~·-··-··---3) l'éducation sanitaire de la prostituée (et du public dans son ensemble) quant à la manière d'utiliser les moyens mis à leur disposition; le fait de considérer la prostituée comme n'importe quel autre membre de la collectivité, ayant le droit d 1 être soigné, con~illé et aidé pour tous les problèmes d'ordre personnel et médical • 2)
4)
De telles mesures ne pouvaient être introduites avec succès sans une augmentation du budgetl2. En l'absence de toute disposition :financière à ce sujet, une situation très c1~tique pouvait surgir. Les lois contre la prostitution s'efforçaient généralement d'infliger des sanctions aux propriétaires des maisons de prostitution et de supprimer les inconvénients provenant du racolage sur la voie publique, sans être dirigées particulièrement contre les prostituées elles-mêmes. La propagande verbale dans les dispensaires constituait une méthode bien adaptée aux premières notions d'éducation sanitaire données aux prostituées. La réadaptation des prostituées jouait un rôle important mais ils 1 agissait là essentiellement d'un problème socio~économique et socio~psychiatrique plutôt que d'une question intéressant directement la santé publique. Des :foyers de réadaptation existaien:bdans un certain nombre de pays de la Région, par exemple à Singapour , et au Viet~Nam. Les résultats obtenus en ce qui concerne la réadaptation de 171 prostituées sont indiqués au Tableau X. TABLEAU X
Au Japon, des Bureaux d'orientation de la :femme ont été créés dans toutes les préfectures et devaient :fonctionner dès l'entrée en vigueur de la Loi contre la prostitution. La question se posait toutefois de savoir s'ils seraient utilisés ou non. 8.8.5 Examen médical régulier des prostituées
L'examen périodique des prostituées était pratiqué sur labase du libre consentement dans certains pays (par exemple Singapour14, Hong-Kongl6) ou dans certaines circonstances lofsqu 1il exist~~t des maisons de prostitution, par exemple au Laos 7, au Cambodge1 et à Taïwan ; lors d'arrestations pour vagabondage ou ~colage, on ay~it recours aux moyens coercitifs (par exemple ~ux Philippines et au Japon ). L'examen régulier des prostituées comportait de nombreuses limitations. En ce qui concerne le dépistage de la blennorragie, ces limitations tenaient aux méthodes utilisées pour l'obtention de spécimens, aux méthodes de coloration employées (seules ou avec l'utilisation simultanée de méthodes de culture), aux méthodes de culture adoptées et au nombre d'e~ns effectués. Chez les prostituées, des examens relativement fréquents
WPR/VDT/48 page 40 étaient nécessaires pour le dépistage de la blennorragie, et la frequence de ces examens devait correspondre à celle de l'exposition. Beaucoup de spéciaw listes estimaient qu 1une semaine constituait un intervalle adéquat entre les examens. D'autre part, certaines prostituées qui subissaient des examens obligatoires, essayaient de dissimuler la blennorragie à l'aide d'injections, de passer la visite •
--------d'auto-med.Tca tionà-~fd'autre- m::;thocfes-; ou-cne rcnaTent-à-én~er---a~re-6hlTgées_____ En ce qui concerne la fréquence du dépistage de la syphilis chez les prostituées à l'aide des tests sérologiques, dans deux secteurs, Singapour et la Chine (Taïwan) , ces tests avaient lieu respectivement une fois par mois et une fois tous les six mois; à Taïwan il était souvent difficile de persuader les prostituées de se soumettre à un examen du sang. Aux Philippines, où l'on avait effectué des tests mensuels, l'intervalle entre ces tests avait ensuite été porté à trois, six et douze mois, en raison de la fréquence peu élevée des résultats positifs. Il a été admis que l'intervalle entre les tests sérologiques régulièrement effectués chez les prostituées devait dépendre de la fréquence globale de la syphilis dans le groupe intéressé. Si cette fréquence était élevée, des tests mensuels étaient souhaitables, mais l'intervalle pouvait être augmenté en cas de régression de la syphilis. Etant donné que beaucoup des pays de la Région du Pacifique occi· dental différaient de ceux d'Europe et des Etats-Unis d'Amérique par le fait 'i:',•é, dans ces pays d'Asie, c'étaient les prostituées qui étaient responsables de la grande majorité des cas d'affections vénériennes, il était logique de consacrer une attention particulière à ce ~roupe. On a reconnu que la valeur ~ des examens médicaux régulièrement pratiques sur les prostituées était limité~l, mais q~e cette mesure ne pouvait nullement être abandonnée comme étant sans valeuf"G>t .. 8.8.6 Prophylaxie des maladies vénériennes chez les Erostituées utilisant aes antit5ioti9.ues .
1
Des stt;~.jistiques relatives à une collectivité de prostituées rela ... tivement fermée4 (Tableau XI) avaient indiqué que des injections mensuelles de 2,4 niéga-unités de benzathine pénicilline réduisaient considérablement (de moitié environ) l'apparition des cas cliniques d'infection (taux cumulé d'échecs de 3,9% contre 13,9% chez les témoins) •. En ce qui concernait la syphilis, donc, cette mesure était certainement efficace en vue de l'auto• protection des prostituées. En outre, d'autres statistiques (provenant de France - voir Tableau XII) montraient que les sérums prélevés sur les prostituées, 7 à 21 jours après les injections de benzathine pénicilline, immobilisaient T. pallidum. On pouvait donc raisonnablement supposer que, en dehors des avantages qu 1 en retiraient les prostituées elles-mêmes, l'utilisation de ces méthodes devait également exercer une influence sur les taux de syphilis observés parmi leur clientèle. TABLEAUX XI et XII Les inconvénien~s possibles de la prophylaxie par les an~ibiotiques comprenaient le risque de provoquer une allergie à la pénicilline (mais les cas de réactions de ce genre étaient rares en ce qui concernait les prostituées recevant régulièrement de la pénicilline, si 1 1 on excepte les abcès occasionnels de la fesse et les réactions locales qui pouvaient gtre diminués quantitativement grâce à l'utilisation d'aiguilles d'un pouce et demi à deux pouces, de manière à éviter l'injection dans le pannicule
WPR/VDT/48 page 4?
adipeux25). Du point de vue de la lutte antivénérienne, le principal inconvénient de ces méthodes était que le nombre des prostituées susceptibles de recevoir un traitement régulier à l'aide de celles-ci pouvait ne repré• senter qu'une faible proportion de leur groupe. Dans ce domaine, on a obtenu dru1s certaines parties de l'Asie des résultats plus satisfaisants que dans d'autres parties du monde. A Singapourl4, par exemple, il y avait 1186 prostituées immatriculées, 93 nouveaux noms ayant été ajoutés pour la première fois à cette liste en 1957. Au total, 9463 injections de pénicilline furent administrées à 638 de ces femmes, à. titre prophylactique, durant l'année. Une organisation efficace de la recherche des contacts était nécessaire car, parmi les prostituées en question, 17% seulement d'entre elles se présentèrent spontanément14. Des visites répétées étaient indispensables pour assurer la poursuite du traitement (Fig. 12) et une fraction seulement des personnes visitées continuèrent le traitement. Sur 553 femmes ayant abandonné le traitement, 454 étaient parties en Malaisiel2. A Hong-Kong16 , où les visites avaient également un caractère libre,
des visites de contr8le régulières étaient aussi prévues. Quelque 1436 visites d'assistantes sociales ont été effectuées en 1957, dont 667 à des femmes soupçonnées de se livrer à la prostitution. Parmi les malades visitées, 19,4% d'entre elles ont continué à recevoir des soins et 9,5% s 1y sont refuig : le reste a été perdu de vue. Les fraisd 1une visite étaient de HK~7,11 • Parmi les personnes venues se faire soigner, 16% le firent jusqu'à 40 reprises dans 1 1année4. Il avait également été procédé à des examens médicaux réguliers au Japon, jusqu 1 à la date de l'entrée en vigueur de la nouvelle loi, en avril 19585. FIG. 12 Il était difficile de détenniner quels effets la prophylaxie régulière tentée sur les prostituées, à 1 1 aide de pénicilline, avait exercé sur la collectivité du point de vue des maladies vénériennes, et il était nécessaire de rassembler celles des données dont on pouvait disposer, dans la Région comme en dehors de la Région. Particulièrement intéressante était la nouvelle tentative faite au Japonl7 où, depuis 1952, des expériences avaient eu lieu sur des prostituées utilisant de la pénicilline ou d'autres antibiotiques qui étaient profondément insérés dans le vagin après lavage, à la suite du dernier rapport sexuel de la soirée. Des tests de laboratoire avaient permis de déceler de notables concentrations de pénicilline dans le cul•de•sac vaginal et, dans une moins grande proportion, à l'orifice utérin, 24 heures plus tard, puis, dans une moins grande proportion encore, 48 heures plus tard. Le chloretétracycline et le chloramphénicol avaient également été utilisés de la même manière, et paraissaient également présenter des possibilités intéressantes. Il ressortait des données obtenues que, grâce à ces mesures, on pouvait diminuer la fréquence des nouveaux cas de blennorragie et de syphilis dans le groupe traité, par rapport aux témoins. Cette tentative pouvait offrir de nouvelles possibilités dans le domaine difficile de la prévention des maladies vénériennes chez les prostituées et leur clientèle.
WPR/VDT/48 page 48 9. RESUME ET CONCLUSIONS 1. Généralités
La Région du Pacifique occidental (OMS) couvre une très large superficie s'étendant presque de l'Arctique à l'Antarctique, à travers l'Océan Pacifique et englobe nombre d'Îles, d'archipels et de péninsules. Elle comprend quelque 200 millions d'individus, répartis en une grande diversité de collectivités présentant, du point de vue de la langue, des coutumes, de la religion et du milieu culturel, de nombreuses différences qui, en une certaine mesure, ont influencé la manière d'aborder les problèmes concernant la lutte antivénérienne dans les différentes parties de la Région. 2. Nature et étendue du problème
Dans la Région du Pacifique occidental (OMS), on ne possède le plus souvent que des renseignements limités sur la fréquence globale des cas nouveaux de syphilis, de blennorragie, d'urétrite non gonococcique, de chancre mou, de lymphogranulomatose vénérienne et de granulome inguinal. Les modes de déclaration de ces infections varient considérablement et les indices utilisés ne peuvent souvent ~tre comparés d'un pays à l'autre. Une étude des tendances observées pendant une certaine période indique toutefois que la fréquence globale de la syphilis a diminué dans certaines parties de la Région au cours des dix dernières années. Dans certains pays, la syphilis est maintenant considérée comme présentant moins d'importance qu'auparavant, du point de vue de la santé publique, alors qu 1 elle conserve un caractère de gravité dans d'autres pays. Des cas de syphilis non vénérienne (ttsyphilis endémique") ont été signalés chez les enfants dans certaines ~les du Pacifique, alors que le pian sévit à l'état endémique aux Philippines, en Malaisie, au Cambodge, au Laos et dans un certain nombre d'Îles du Pacifique. La régression de la syphilis ne s'est pas accompagnée d'une ré-
gression analogue de la blennorragie. Cette affection constitue toujours, dans la plupart des zones, un problème de santé publique. Dans certains secteurs, on a enregistré une recrudescence de la blennorragie au cours des dernières années. En outre, l'urétrite non-gonococcique (UNG) a pris apparemment un peu plus d'ampleur qu 1 auparavant. Dans un pays au moins, une région a indiqué que 1 1UNG est devenue plus courante que la blennorragie chez les sujets de sé~e masculin. D1une manière générale, les estimations concernant la fréquence globale de ces affections, en raison des risques de confusion avec la blennorragie, peuvent être inférieures à la réalit{.~ plutôt que le contraire. Le chancre mou est en régression dans beaucoup des pays de la Région. En dépit des données limitées dont il disposait, le Séminaire a estimé, dans son ensemble, que le problème des maladies vénériennes conservait dans la Région un caractère sérieux du point de vue de la santé. Des techniques spéciales d'enquêtes, mises en oeuvre dans un pays, ont montré que les infections vénériennes étaient de 6 à 10 fois plus fréquentes que ne l'indiquaient les statistiques fournies à ce sujet. On a considéré
'WPR/VDT/48 page 49 qu 1il était souhaitable de pouvoir disposer de données plus complètes sur la nature et l'étendue du problème, et le Séminaire a donc recommandé : a) que l'OMS examine avec les administrations de la santé de la Région du Pacifique occidental lu possibilité d'entreprendre, sur les maladies vénériennes, des enquêtes adaptées aux conditions et aux circonstances très diverses sur le plan local (enquêtes d 1un jour ou enquêtes analogues, enquêtes par sondage, spécialisées ou à phases multiples, enquêtes dans des zones particulières, études pilotes ou autres enquêtes), de faç~n à permettre de mieux se rendre compte de l'importance qu'il conviendrait d'accorder ultérieurement à la planification des programmes de lutte anti, , . vener~enne;
b)
que la méthode du test sérologique prénatal soit appliquée le plus largement possible dans les services de protection maternelle et infantile, ainsi que dans les services antivénériens et autres des divers pays de la Région, non seulement en vue du dépistage et de la prévention de la syphilis chez les nouveau-nés, mais encore afin d'obtenir un indice de la syphilis dans les différents pays et les diverses régions, compte tenu des limites de la valeur de ces tests dans les régions où sévissent des tréponématoses endémiques (pian). th~.ra;eeutigue
3.
Diatœ;ostic 2
et ;ero;eh;ylaxie
Un diagnostic adéquat et le traitement approprié du malade jouent un rôle essentiel dans la prophylaxie des maladies vénériennes. En ce qui concerne la sYEhilis, il est indispensable de poser, dans les dispensaires antivénériens, un diagnostic précis du cllancre mou ou d'autres lésions suspectes à l'aide d'examens répétés sur fond noir confiés à un personnel adapté à cette tâche. Les tests sérologiques, d'autre part, doivent être effectués par un personnel qualifié dans des laboratoires dotés des installations nécessaires, et il est préférable, au lieu d'un nombre plus élevé de petits laboratoires, de disposer de quelques laboratoires bien équipés, de manière à obtenir une plus grande uniformité des tests utilisés et de leur mode d'application. Il semble qu'1Ine plus grande uniformité des méthodes sérologiques soit souhaitable dans la Région du Pacifique occidental (OMS) et il a été également suggéré de créer des laboratoires sérologiques nationaux de référence fournissant des antigènes é+.alons et contrôlant l'exécution des tests, ainsi que les titres de réactivité obtenus dans les laboratoires périphériques. Un centre sérologique international de référence, mis à la disposition des centres nationaux de laboratoires, devrait également être créé le plus rapidement possible dans la Région. Les laboratoires nationaux de la Région peuvent souhaiter tirer un meilleur parti des préparations internationales de référence de la cardiolipine, de la lécithine et des sérums réagissants desséchés, actuellement mises à leur disposition par l'OMS, de manière à obtenir la standardisation des réactifs et des méthodes qu'ils utilisent. Des techniques sérologiques quantitatives sont indispensables pour une évaluation de la pénicillinothérapie de la syphilis.
WPR/VDT/48
page 50 Les pénicillines à effet prolongé constituent des préparations de choix dans le traitement de la syphilis. Le rapport temps/dose détermine la durée d'exposition des tréponèmes à l'action tréponémicide du médicament dans le sang et les tissus. Des différences considérables sont apparues dans la durée de J tJ. pénicillinérnie des préparations à effet prolongé fabriquées dans différents pays, en particulier dans le cas du P~1. Ces préparations devraient être conformes aux normes internationales fondamentales de 1 1 018. Des préparations ayant une teneur inférieure provoqueront un taux excessif de rechutes à la suite de ce qui semble être un dosage adéquat et empêcheront toute évaluation exacte des résultats de la thérapeutique : Le Séminaire recommande : a) que des examens sur fond noir soient effectués, dans toute la mesure du possible, dans chaque cas de chancre mou; aue les réactifs et les méthodes sérologiques soient s~~dardisés dans les laboratoires sérologiques nationaux de référence par l'utilisation d'antigènes à base de cardiolipine lécithine, d'après les préparations sérolo~ giques internationales de référence; que des techniques sérologiques quantitatives soient adoptées; et qu'un centre sérologique international de référence soit créé dans la Région du Pacifique occidental sous les auspices de 1 1 0V~ en vue d'encourager de nouvelles études en la matière. Que les pénicillines-retard, en particulier le PAM, qui constitue la préparation de choix dans le traitement de la syphilis, soient conformes aux normes internationales fondamentales, afin dtéviter les rechutes inutiles et de permettre des comparaisons entre les résultats des traitements.
b)
En ce qui concerne la blennorragie, il existe des limites reconnues aux techniques actuelles de diagnostic de la maladie. Il a été également prouvé, dans les dispensaires et les laboratoires, que la blennorragie de• vient moins sensible au traitement par la pénicilline, malgré l'augmentation des doses, d'une année à l'autre. Il reste à déterminer si ce phénomène dé~ pend des sélections naturelles de souches de gonocoques, de la résistance accrue à la pénicilline ou de ces deux causes réunies. Les préparations et le dosage utilisés, de même que les taux de guérisons obtenus, varient à l'heure actuelle dans les différents pays de la Région du Pacifique occidental, Mais il est très possible qu'il faille recourir ultérieurement à des niveaux de pénicillinémie plus élevés ~ et par conséquent à des doses plus élevées - ou à l'utilisation d'autres préparations que les pénicillines à effet prolongé ordinairement employées. Le fait de continuer à utiliser des pénicillines ... retard (par exemple le PAM) dans le traitement de la blennor... ragie ne semblerait se justifier que si les taux de guérisons demeurent acceptablés; sinon il faudrait recourir à des préparations à la pénicilline donnant des pointes plus élevées de pénicillinémie ou à d'autres antibiotiques, y compris les antibiotiques plus coûteux du type tétracycline. Certains des échecs observés dans le traitement de la blennorragie chez les sujets de sexe masculin peuvent être dus à l'urétrite non-goE~foccique.
WPR/VDT/48 page 51 Cette affection constitue toujours un problème sérieux et il semble que peu de progrès aient été réalisés au cours de ces dernières années dans la détermination de sa véritable étiologie. Il est indispensable de poursuivre les recherches spéciales entreprises à ce sujet. Rien n'indique que la gravité de la blennorragie ait augmenté, malgré llaccroissement des taux d'échecs de la pénicillinothérapie, et les complications demeurent rares. Toutefois, l'ophtalmie des nouveau-nés a été observée dans certains secteurs de la Région, et la nécessité est apparue de nouvelles recherches dans ce domaine, en liaison avec le programme de protection maternelle et infantile. Le Séminaire recommande a) que de nouvelles recherches soient entreprises pour améliorer les méthodes de diagnostic de la blennorragie, ainsi que pour déterminer la nature de l'apparente diminution de la sensibilité du gonocoque à la pénicilline; il recommande en outre la création d'un Centre international des Gonocoques en vue d'aborder l'étude de ces problèmès et de questions analogues.
4. Réactions à la pénicilline L'expérience a montré que, ces dernières années, les réactions allergiques et anaphylactiques à la pénicillinothérapie ont été plus fréquentes qu'auparavant. Les réactions graves demeurent cependant relativement rares par rapport aux énormes quantités de pénicillines utilisées. Des réactions sérieuses surv~·nnent probablement chez moins de 0,5-1,0% des personnes soignées et les décès dus au choc anaphylactique, dans les cas de maladies vénériennes traités par la pénicilline,ont été observés dans une proportion inférieure à 1 :70 000, d'après une enquête internationt,.le effectuée à ce sujet. Ces chif· fres contrastent avec une fréquence de !éactions de 10 à 30% et un taux de mortalité de 0,03% constatés dans la thérapeutique par l'arsenic et le bismuth, à laquelle on recourait auparavant. Qu'elles qu'en soient les raisons, il apparatt que les réactions à la pénicilline sont moins fréquentes chez les personnes atteintes de maladies vénériennes que chez celles nacevant des soins médicaux pour d'autres affections. Beaucoup de réactions et de décès provoqués par la pénicilline peuvent sans doute être évités grâce à une recherche minutieuse des antécédents, en ce qui concerne les réactions antérieures d'allergie (principalement à la pénicilline) et grâce à la possibilité d'utiliser immédiatement des produits de réanimation. Toutes mesures utiles devraient être prises contre l'utilisation, abusive et sans discrimination,de la p0nicilline et des autres antibiotiques et une mise en garde s'impose au sujet de l'emploi de ces substances, sans indications dûment reconnues pour les usages cliniques ou en matière de santé publique. La valeur des tests de sensibilité est limitée, bien qu'ils soient utilisés dans certains pays.
iNPR/VDT/48 page 52 Le Séminaire recommande : a)
que toutes dispositions utiles soient prises pour éviter, dans de son emploi aux indications admises pour les usages cliniques ou en matière de santé publique, mise en garde contre son administration dans les cas d'affections bénignes et contre les applications topiques de cet antibiotique.
la mesure du possible, l'apparition de réactions à la pénicilline ________________________ jy~_!l:i~--c:l~__ __<::~_I>_r_<:>_<:l"l:l_:tt_'l:l!lJ:.s.t1l_~I!!._~ t __ su!'__Q_:r'c:l:Q:r!_r1~Ç-~_!fl~g_=ï:c~].-~, __ :!,_!I!!_~:ta:tl:2_D: _________ _
b)
Que tous les médecins administrant de la pénicilline recherchent avec soin les antécédents des malades, en ce qui concerne les incidents antérieurs d'allergie à la pénicilline, et qu'ils aient à leur disposition une trousse de produits de réanimation prête à l'usage. Ces précautions étant observées, on doit considérer que le médecin a pris toutes les mesures pratiques en son pouvoir lors du traitement du malade, à la condition que ces mhsures soient appliquées comme il convient.
5.
Protection et lutte contre les maladies vénériennes
Une protection et une lutte efficaces contre les maladies vénériennes supposent des moyens de diagnostic et de traitement gratuits et adéquats, dont l'utilisation par la collectivité devrait être encouragée à 1 1 aide du dépistage par la recherche des contacts, à l'aide d'enquêtes dans des groupes particuliers de la population, et gr~ce à l'éducation .ranitaire. Les tests sérologiques prénataux ont un quadruple rôle s dépister la syphilis chez les femmes jeunes entretenant de fréquents rapports sexuels; rendre possible la prévention de la syphilis chez le nouveau~né en soumettant la mère à un traitement par la pénicilline; permettre des enquêtes épidémiolo· giques plus approfondies dans la famille, et fournir un indice de la situation générale de la collectivité en ce qui concerne la syphilis. Il convient de re• marquer que, dans la Région du Pacifique occidental (OMS), le dépistage par test prénatal est limité dans beaucoup de cas, et que les femmes enceintes n'ont pas toutes encore la possibilité de bénéficier de tests de ce genre. L1 apw plication de tests sérologiques à des groupes particulièrement exposés (par exemple les gens de mer et les autres travailleurs migrants, le personnel militaire, les prostituées, les barmaids et les serveuses des maisons de thé, etc.) permet de déceler plus facilement les affections vénériennes que lorsque ces tests sont appliqués aux employés municipaux, aux fonctionnaires et à d'autres groupes analogues. Les maladies vénériennes sont souvent des maladies de personnes qui se déplacent (principalement les gens de mer) et elles présentent un problème particulier dans les ports de mer où elles sont généralement liées à la prostitution. A cet égard, deux pays peuvent donc exercer l'un sur l'autre une influence réciproque, car les maladies vénériennes, comme la plupart des maladies transmissibles, ne connaissent p~s de frontières. A titre de mesure collective de protection internationale, l'Arrangement de Bruxelles de 1924 (administré par 1'0~5 depuis 1948) prévoit le traitement gratuit des marins de toutes nationalités dans les zones portuaires. Plusieurs
WPR/VDT/48 page 53 nations maritimes, dont certains pays de la Région du Pacifique occidental, n'ont pas encore adhéré à cet Arrangement ou ne 1 1 ont pas encore ratifié, et il conviendrait, dans leur intérêt, de.les inciter à le faire, conformément à la recommandation formulée par 1 1 0MS en 1954.
La prostitution est universelle et aucun pays n 1 a réussi à la supprimer entièrement. Des réfonnes sociales ont toutefois abouti à la suppression légale des maisons de prostitution dans de nombreux pays, en vue de prévenir l'exploitation des femmes. Les rapports avec des prostituées sont ainsi rendus plus malaisés et cette mesure, à la longue, a eu pour effet de diminuer la fréquence des cas nouveaux de maladies vénériennes. La lutte contre la pro5Qtution a un caractère social, et non pas médical, mais la lutte antivénérienne chez les prostituées (et chez d 1autres femmes de moeurs légères) et leur clientèle, fait partie des responsabilités incombant aux administrations de la santé. Pour de nombreux pays de la Région du Pacifique occidental, le problème n'est pas le même que dans beaucoup d'autres parties du monde, car les rapports indiquent que les maladies vénériennes, dans une proportion de ?0 à 90%, ou davantage, sont transmises par les prostituées, dont 12 à 35% sont atteintes de syphilis ou de blennorragie, ou de ces deux affections à la fois.
La fermeture des maisons de prostitution et la réadaptation des prostituées, ainsi ~e leur réintégration dans la collectivité, créent des problèmes particuliers en matière de lutte antivénérienne. Il convient d'examiner ces problèmes dans un cadre plus large si 1 1 on désire protéger la collectivité. Un traitement gratuit et confidentiel doit être accessible à tous. Les femmes de moeurs légères, de même que les autres membres de la communauté devraient, grâce à une éducation sanitaire à tous les échelons, être incités à utiliser les moyens mis à leur disposition en vue d'un diagnostic précoce et d'un traitement rapide. Le dépistage épidémiologique est indispensable. Les maladies vénériennes répandues dans la communauté (et qui provoquent également +'infection des prostituées) doivent être détectées le plus tôt possible à l'aide des méthodes de dépistage (par exemple examens du sang avant la naissance et examens de groupes particu~ liers). Les maisons de prostitution étant fermées, il est nécessaire, dans le programme de lutte antivénérienne, de mettre l'accent sur la gratuité du traitement, sur le dépistage et sur l'éducation sanitaire. Ce r8le plus vaste des services antivénériens ne peut guère s'adapter à la situation nouvelle sans une augmentation des dépenses. Le Séminaire recommande = a) que le principe du traitement gratuit des maladies vénériennes soit adopté par tous les pays, y compris ceux de la Région du Pacifique occidental et que, en cas de fermeture des maisons de prostitution, l'éventualité d'une propagation des maladies vénériennes parmi la population soit prévenue grâce à : i) la création, pour chacun, de moyens adéquats de diagnostic et de traitement; ii) la mise en place d'un système approprié de
WPR/VDT/48 page 54 dépistage (y compris la recherche des contacts); iii) la mise en oeuvre d 1une éducation sanitaire adaptée à la situation, ainsi que d'autres techniques, en vue de diriger sur les dispensaires antivénériens les personnes qui constituent les principaux foyers d'infection de ces maladies. Qu 1un plus grand nombre de pays de la Région du Pacifique occidental adhèrent à l'Arrangement de Bruxelles de 1924 relatif aux moyens de traitement mis à la disposition des gens de mer dans les princi• paux ports.
b)
6.
Sém.1.naire pour la lutte antivénérienne dans la Région du Pacifique occidental1 sous les auspices de l'OMS
En conclusion des travaux du Séminaire, il a été reconnu que celui-ci avait parfaitement répondu aux objectifs qui lui étaient assignés et, pour cette raison, le Séminaire a recommandé s Que 1 1 0MS prenne en charge la réunion d'un nouveau séminaire pour la lutte antivénérienne, dans la Région du Pacifiq~ occidental, d'ici environ cinq ans, lorsque les conditions créées par l'évolution et par la compl'xité des problèmes relatifs aux maladies vénériennes pourront à nouveau faire l'objet d 1un examen.
WPR/VDT/48
page 55 lOo
REFERENCES Titre Au-beur
r.'>te
~--·-·~~---~·---1•~-}J.)?R/VDT/L--~ ----~VenereaLlliseases... in.Singapore---~~-~----·--·~---L•. JY!.,. ...Ram...~-~---~·--··---·······-··
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Veneroal-disease Control in Taiwan, China Venereal Disease in Australia An Appraisal of VenereQl Disease in Hong Kong Venereal Disease Prcblem in Japan Venereal Disease Problem in Korea The Venereal Diseases in Laos The Problem of Venereal Diseanes in the Phil~.ppines and the Progress in Venereal-disease Control over the last 10 Yearo Les maladies vénériennes en Polynésie française Les maladies vénériennes au Viet-Nam Les maladies vénériennes au Cambodge Venereal-disc'lse Control in Ports Port Venereal-disease Control in Japan Contact Investigation General Consideration for the Contacts Investigation l~etJ.1cds in Venerealdisease Case-finding in Japan Some Aspects of the Eptdemiological Investi.gation of Venereal Diseases in Hong Kong
T. H. Wang H.
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Johnston
G. M. Thomson Y. Tanami
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H. Bandhavong T. L. Yusay
9 • WPR/VDT/9 10. \-JPR/VDT/10
Louis Begon Nguyen-Huu-Phiem & Nguyen-Van...ut Hun-Sareth & Meas Khan L, M. Ram R. Shinoda L. M. Ram
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The Role o.f Prostitutes in the Spread T. Ohno & of Venereal D:Lseases and Methods i,:J K.. Kato Control the Spread of Venereal Diseuses by these Pros·i:Jitutes in Japan Penicillin-Resistant Gonorrhoea in Hong Y:m:.g o.nd some Obse::'Vations on 1\rt~: ibiot:i.c Resistant Non-Gonococcal Urethritis G. M. Thomson
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WPR/VDT/48 page 56 Cote 19.WPR/VDT/19
Titre Venereal-disease Clinic and Administrative Activities at the Fijimi Hospital (Kanagawa Prefectural Govt. Diagnostic and Therapeutic Problems in Early Syphilis and Other Forms of Syphilis Some Aspects of Pre-Natal Syphilis in the Philippines Prevalence of Gonorrhoea and Syphilis kmong Hostesses, Waitresses, Female Masseur Att.endants and Female Vagrants Examined in the ~~nila Rapid Treatment Centre, Manila Health Dept. City, Manila Administrative and Statistical Studies in the Field of Venerealdisease Control in the Tokyo Metropo1itan Area Venereal Diseases Among the Self Defence Forces
Auteur Y. Onoda & h. Yoshida
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Diagnostic and Therapeutic Problems in Early and other Forms of Syphilis, Taiwan Veneral-disease Control Programme -: "~-.:~ of the Present Status of the Laboratory Aspects of Venerealdisease Control Non-Gonococcal Urethritis ~NGU)
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~INT/VDT/106
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30.
Cote (WPR/VDT/30 (lNT/VDT/109
WPR/VDT/48 page 57 Titre Auteur Prostitution and Venereal Diseases R. R. Willeox III. Social Considerations of Prostitution and Venereal Diseases IV. ~Iedical 11 Control 11 of Prostitutes A Report on the Present Venerealdisease Control Methods used in Korea Seroreactivity of Blood in City Employees Pre-natal and Pre-marital Population Groups R. R. Willcox Y. K. Cha
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33. WPR/VDT/33
A. P. Roda & 2..
A. Pilapil
34. WPR/VDT/34
35. WPR/VDT/35 36. WPR/VDT/36
The Epidemiology and Control of VenereâllT. H. Wong & Diseases Among the Prostitutes and P. N. Wang Promiscuous Women in Taiwan The Etiology of Non-Gonococcal R. R. Willcox Urethritis Civil and Militar.y Co-operation in the Control of Venereal Diseases in Taiwan The Treatment of Non-Gonococcal Urethritis The Serodiagnosis of Syphilis in Japan Problèmes cliniques que pose l'antibiothérapie de la Gonnorrhée chez les sujets de sexe masculin I. Efficacité réduite des pénicillines...retard Clinical Problems in the Antibiotic Treatment of Gonorrhoea in the Male II. Treatment Failures in Ethnie .Ltil.horities Clinical Problems in the Antibiotic Tr :: ...J"'snt of Gonorrhoea in the Male III. Treatment other than with Repository Penicillins Prevention of Venereal Infections I. A Wider Outl?ok Prevention of Venereal Infections II. Prophylrud sand Preventive Treatment W. N. Chang &
w.
Frohlich
3?. (WPR/VDT/37 (INT/VDT/104 38. WPR/VDT/38
R. R. Willcox K. Nakamura R. Murata & T. Tomi~.awa R. R. Willcox
39. (WPR/VDT/39 ( INT/VDT /101
40. (VJPR/VDT/40 (INT/VDT/102
R. R. Willcox
41. (WPR/VDT/41 (INT/VDT/103
R. R. Willcox
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T. Guthe T. Guthe
WPR/VDT/48 page 58 Cote Titre Auteur
--- --44-e-WPR/V-D-T/-44-··--Bome--è::.~eio-Gu-l-tural--and-Psychologi-ca:-l--I;;-~Keye:r-&--··-··--··-Considerations in the Control of D. R. Huggins Venereal Disease E. Wakama tso Venereal Disease in the Maternal and 45. WPR/VDT/45 Child Health Field
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WPR/VDT/48 page 59 RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL NO I ANNEXE I
lES METHODES DE NESURE DE IJ~ FR.E~Q1JENCE GLOBALE ET/OU DE LA FREQUENCE DES CAS NOUVEAUX DE HA.LADICS VEi'f.t.RIENNES, EN CE QUI CUNCERNE PARTICULIER.iE:NENTLES POSSIBILITES D1APJ?LICATION DE CES NETHODES AUX PAYS DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL (OMS) Le groupe de travail s 1 est réuni trois fois et la participation aux séances a été la suivante =
Première séance, 19 mars 1958, 17.15 - 19.00 : Dr Frohlich, Dr Johnston, Dr Myairi, Dr D. Thomson, Dr Yamamoto. Le Dr Soda (Directeur-adjoint, Institut de la Santé publique) et M. Fuchiwaki (Statisticien, Département des Statisti~es de la Santé et de la Prévoyance sociale, Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale), assistaient également à la séance. Deuxième séance, 21 mars 1958, 14.00 - 17.00 = Dr Cha, Dr Johnston, Dr Miyairi, Dr Phiem, Dr D. Thomson, Dr Yamamoto. Le Dr Huggins et le Dr G. Thomson ont assisté à une partie de la séance. Troisième séance, 25 mars 1958, 14.00 - 16.00 : Dr Huggins, Dr Johnston, Dr Miyairi, Dr Phiem, Dr D. Thomson, Dr Yamamoto. 1. Lors de la Eremière séanc~
Le groupe de travail a entendu une description des méthodes utilisées dans les diverses formes d'enquêtes sanitaires au Japon.
1.1 L'enquête d 1un jour_ Il devait s'agir primitivement d 1une enquête d'une semaine ayant pour objectif d'évaluer la fréquence globale de la maladie, l'utilisation des moyens médicaux existants, et le coût de ceux-ci. Des renseignements concernant les maladies vénériennes ont été obtenus incidemment et, lors de ces enquêtes, on n 1 a pas essayé de procéder à des examens spéciaux relatifs aux maladies vénériennes. Il a été estimé par la suite qu'un résultat plus satisfaisant pouvait être obtenu en limitant l'enquête à un seul jour, et une étude préliminaire montra que c'était vers le milieu de la semaine que les visites atteignaient un chiffre voisin de la moyenne. L'époque variait d'une année à l'autre et l'on pense qu'il n'existe pas au Japon de variations saisonnières en ce qui concerne les visites des malades. Avant d'entreprendre ces études, il avait été procédé à un sondage au hasard, stratifié, des hÔpitaux (définis comme des institutions comportant plus de 20 lits) et des dispensaires. Un dtxième de l'ensemble des hÔpitaux, un cinquantième de la totalité des dispen• saires, et un deux-centième de la totalité des cliniques dentaires ont été sélectionnés dans chaque strate. La méthode utilisée consistait à distribuer des questionnaires à chaque unité participante (voir Annexe I, II et III).
WPR/VDT/48 page 60 Al."\!NEXE I --La-pl-ani-.f-:ieat-:iG:n-a-&té--~ent-r-a.Ysée-et--a.-nésess-i-tS-,--potu·--cnaque-enquê-te-,-J.e.----------
concours de cinq spécialistes ayant un engagement d'un mois à plein temps. Les questionnaires ont été distribués aux autorités préfectorales par le Ministère de la Santé et de la Prévoyance sociale:, puis, de là, aux centres sanitaires. Les directeurs des centres sanitaires avaient la responsabilité de distribuer les questionnaires aux institutions et aux médecins privés et de les recueillir auprès de ces institutions et -• ces personnes. Des réunions préparatoires ont eu lieu au préalable dans les centres sanitaires, afin d'exposer dans leurs grandes lignes les objectifs et les méthodes de l 1 enqu~te. Les enqu~tes ont été entreprises en vertu d'une ordonnance spéciale proposée par le Conseil national de la Statistique et adoptées par le Gouvernement. Ces enquêtes nécessitent non seulement-un effectif central de conseillers statisticiens, ainsi qu'un réseau étendu de postes périphériques, mais exigent encore l'existence d'un recensement précis de la population et des moyens médicaux mis à sa disposition. Des résultats très satisfaisants ont été observés au Japon, car la réponse au questionnaire était obligatoire, mais il n 1 est pas possible de vérifier qualitativement les données ainsi obtenues, a 1.2 Recherches effectuées dans les zones pilotes Des recherches plus poussées ont été entreprises dans une J~Pne pilote en ce qui concerne la fréquence globale de la blennorragie. La préfecture de Hyogo, près de Kobé, a été choisie car on savait pouvoir compter sur la col~ laboration du personnel du centre sanitaire. Il a été sélectionné sept centres sur 46, et chacun d 1 eux obtint, en moyenne, des informations auprès de trois gynécologues. Des frottis, colorés ensuite au bleu de méthylène, ont été pré• levés sur tous les sujets de sexe féminin passant, le jour choisi, une visite chez ces médecins. Sur 326 frottis ainsi obtenus, 21 8% recelaient des gonocoques. Une telle méthode 1 pense-t-on, pourrait être étendue au dépistage de la syphilis par les tests sérologiques, mais des recherches plus approfondies doivent être entreprises dans la même zone avant que la méthode puisse être utilisée dans un sondage représentatif sur le plan national. Pour ce genre d'enquête également, un département des statistiques, d'une certaine importance, est indispensable. 1.3 Enquêtes sur les maladies Ces enquêtes sont fondées sur des sondages au hasard de la population effectués par des enquêteurs n'appartenant pas au corps médical et par des étudiants, afin de déterminer le nombre des personnes atteintes de maladie à a Des détails concernant la méthode de l'enquête d'un jour ont été présentées par le Dr Soda lors de la cinquième session du Comité OMS d'Experts des Stat1sti~ sanitaires en 1956, Voir document OMS/HS/79, 20 novembre 1956.
WPR/VDT/48 page 61 ANNEXJJ; I _______ tm mQment J2réc_Ls,_srli_l_a_l2TI2ILortion de__c_e._LLe.s_qui_mç_Qi.Ye_nt
d~JL_s_oins mé_____________ dicauxe Ces enquêtes n'ont fourni aucune indication en ce qui concerne des maladies déterminées, telles que les maladies vénériennes; mais les chiffres peuvent être utilisés pour établir une corrélation avec les estimations relatives aux diverses maladies, qui proviennent des enquêtes d'un jour ou d'autres enquêtes. En vue de ces enquêtes sur les maladies, il a été sélectionné 200 zones représentant un sondage de 1/1 700. Chaque zone comprenait 50 ménages. U.he seule personne pouvait enquêter sur 10 ménages.
1.4 Autres recherches D1autres recherches ont également fait l'objet de discussions, telles que les examens de masse, les enquêtes relatives aux malades mentaux et aux enfants infirmes, les enquêtes concernant la tension artérielle, de même que les insuffisances des relevés communiqués chaque mois par les h8pitaux et la déclaration des maladies infectieuses, cette dernière étant devenue plus dé· fectueuse depuis la suppression, par les services financiers, de la franchise postale dont elle bénéficiait. 2. Deuxième séance
Cette séance a été consacrée à l'examen des autres méthodes d'investigation concernant la fréquence des cas nouveaux et la fréquence glObale des maladies vénériennes, ainsi que des autres méthodes permettant de comparer sur plusieursannées les tendances observées. Il a été généralement arunis que l'examen sérologique régulier des femmes enceintes, par les dispensaires pré• nataux, les h8pitaux, les médecins, et les sages-femmes, continuait de présenter un grand intérêt. On a souligné les avantages du micro-test, qui ne nécessitait qu'un prélèvement de sang par ponction de la pulp~ du doigt, étant donné qu'à l'heure actuelle les sages-femmes ne pouvaient effectuer de prélèvements de sang dans certaines régions. Les autres groupes dont l'examen présentait un intérêt étaient les suivants:prostituées, forces armées (au moment de 1 1 enr8lement ou du licenciement, ou les deux à la fois), prisonniers, candidats aux fonctions officielles, étudiants, donneurs de sang. Dtune manière générale, on n 1 a pas estimé que 1 1 examen des élèves des écoles à l'aide de tests s érologiques justifiait la dépense et les efforts en< agés. le manque de collaboration entre les médecins a également fait l'objet d 1une discussion; et il a été admis que c'était le problème de la rémunération des prestations qui constituait l'une des difficultés d'ordre pratique pour obtenir une collaboration satisfaisante.
On a souligné la nécessité ~'une meilleure coordination entre le pro• gramme de lutte antivénérienne et les autres services sanitaires, en particulier ceux de la protection maternelle et infantile, et qu 1 il incombait au programme de lutte antivénérienne d'assurer des moyens adéquats, tels que les laboratoires de diagnostic,
WPR/VDT/48 page 62 ANNEXE I
____ }.__Tr_p_i_aième l"Jéance Il s'est agi d 1une discussion concernant les renseignements que 1 1on pouvait désirer obtenir d'une enquête d 1 un jour sur les maladies vénériennes, en supposant cette enquête réalisable dans un pays déterminé. Il a été admis qu'afin d'assurer la meilleure collaboration possible de la part des institutions et des médecins, les renseignements demandés devaient se limiter à l'essentiel. Les données suivantes ont été considérées comme représentant le minimum que l 1 on pouvait exiger. Il a été reconnu que, dans certains cas, il était peut-être souhaitable d'obtenir des renseignements plus détaillés, si 1 1 on avait en vue autre chose que le simple calcul d'un taux de fréquence globale ' 1. Sexe 2, Age 3. Etat civil 4. Profession 5. Adresse (district) 1., Syphilis a.) r::r~aire b) secondaire c) latente récente d) latente tardive e) tardive f) congénitale 2. Blennorragie
I,. MA.LiillES
II. DIAGNOSTIC
3. Autres maladies vénériennes III. NOUVEAUX/ANCIENS cas
WPR/VDT/48 page 63 ANNEXE I
FEUILLES DE RENSEIGNEMENTS, CONCERNANT LES NALADES, UTILISEES AU JAPON LORS D'UNE ENQUgTE SANITAIRE D'UN JOUR Feuille de renseignement concernant Statistique No 66 (13 Institution No 1) Nom du malade 2) Sexe Masculin Féminin 3) Date de naissance i
fiche du malade ·-;
Préfecture
j
4) Nom de la maladie ou du traumatisme 1
i Hospitalisation 1
-·-
(1 récente; 2. ancienne)
5) Genre de service il'
Consultation externe, première visite (3. visite à l'h6pital ou au dispensaire; 4. visite à domicile par un médecin ou un dentiste)
Consultation externe, nouvelle visite (5. visite à l 1h6pital ou au dispensaire; 6. 1 visite à domicile par un médecin ou un den/ tiste) 1
' 1. 2. 3. 4.
I
1
6) Mode 1
de paiement
19.
Entièrement à la charge du malade Assurance sociale maladie (assuré) Assurance des gens de mer (assuré) Association d'assistance mutuelle (assuré) 5. Assurance maladie de journalier (assuré) 6. Assurance sociale maladie (personnes à charge') 7. Assurance des gens de mer (personne à charge) s. Association d'assistance mutuelle (personne à charge) Assurance-maladie de journalier (personne à charge)
1 l 1 !
1
Il. Caisse de compensation des travailleurs (assurance) 2. Loi sur la lutte contre la tuberculose II 3. Assurance-maladie nationale 4. Loi sur la sécurité sociale (sans soins médicaux) 1 l 5. Divers
Observations
r· ~ _,..._
1 Statistique No 166 Institution No
____. _ _ L - · 1 1
i
1?EUILLE DE RENSEIGNEHENTS CONCERNANT LES BALADES DU 1er AU JO JUIN 1955
(1~'ICHE
DE SORTIE DU Hl\.LADE) Préfecture
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Nom de la ! Date !Date Datle Malade ! . • 1 Sexe maladie ou ;d hQSplde No dJ traumatisme!talisation sortie du na~ssance 1---------·
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Jmtif qé la sortie i
Mode de
~aiement
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l. Rétablütsment
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-----l. Entièrement à la charge du malade 2. Assurance maladie (assuré) tl If (personne à charge)
2. Amélioration
J. Assurance des gens mer (assuré) (personne à charge) 4. Association d 1 assistance mutuelle (assuré) Association d 1 assistance mutuelle (personne à charge) 5. Assurance maladie de journalier (assuré) Il H fT (personnE à chaueJ. l. Caisse de compensation des travailleurs 2. Loi sur la lutte contre la tubc;rculose Il !!
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1 1 1 l
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3. Décès
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4. Divers
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3~ Assurance maladie nationale 4. Loi sur la sée uri té sociale (soins médicaux) 5. Divers
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WPIVVDT/48
page 65 ANNEXE I
êtatistique No 6§
Feuille de renseignements concernant les malades (fiche de l'institution) 13 juillet 1955 ~l'éteotu.'s-
----~utio:n-No---1------------··----
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il) Genre d 1 institution Autorité de qui re.lève l'institution
1. hÔpital
2. dispensaire 3. clinique général dentaire
12)
1. Institution nationale 9. Personne morale assurant un service (Ministère de la Préd'utilité publique voyance sociale) l 2. Institution nationale 10. Personne morale assurant des soins de , (Autre) 1 caractère médical 3. Préfecture 11. Société 4. Croix-Rouge 12. Autre personne mo5. Saisekai rale ?. Association agricole 13. Personne privée 8. Assurances sociales mentionnée à titre auxiliaire 14. Organisme d' enseignement I Il .. Aucune 2. Soins çle;otaires spécialité :3~.. Jiladiologie
3) Spécialités
l
II jl. Médecine interne 2. Voies respiratoires 3. Appareil digestif III 1 1. Chirurgie 2. Orthopédie 3.. Obstétrique & gynécologie 4. Ophtalmologie
4•. Appareil circula ... toi re 5., Pédiatrie
6. Maladies mentales et système nerveux 5. Oto-rhino•laryngologie 6. Bronches et oesophage ?. (Peau et voies uri~ naires) 8. Vénéréologie 9. Chirurgie rectale, dermatologie & uro... logie
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1
4' Nombre de lits légalement autorisés 1
l"ialadies 1 TB Maladies Autres Total mentales j transmissibles maladies!
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WPR/VDT/48
page 66 ANNEXE I
Feuille de renseignements concernant les -·--·-------------·-·-·------------------nrcrla:dirs-(--.fi\;tœ--cœ-1-t-J:nst:ttutîon)'------(suite)
[5) Personnel
Médecin'. Dentiste 1 ' p '1 •. ,a .. eln
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Pharmacien! Sage-femmejAide-infirmiè~ 1 & infir, 1 1
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Autre technicien
Secrétai:re\ Divers
Elève in- !Interne firmière sage-femme
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6) Nombre de malades au 13 juillet
Hospitalisation récente
Hospitalisation ancienne
Première consultation externe
1
Nouvelle consultation externe
Total
7) Nombre de caf ayant fait l'objet d'un examen médical, d'une i noculation préventive ei d'un examen de dépistage des maladies vénériennes 8) Nombre de soJ:,ties des\établissemen~J:,s
hospitaliers en juillet Observations f
1·
t 1
WPR/VDT/48 page 67 ANNEXE II
THERAPEUTIQUE MINTiviALE CONCEHNANT LES l'fJALl\J)ES ISOLES ATTEINTS DE SYPHILIS VENERIENNE ------------------------------------
Pluoieurs participants au Séminaj.re région~l (OMS) du Pacifique occidental ont demandé des informations plus détaillées au sujet des pratiques adoptées en la matière. Sur ce point, les participants sont invités à se reporter aux considérations formulées à la quatrième session du Comité d'Experts (OMS) des Maladies vénériennes et des Tréponématoses, dont le compte rendu a été publié dans le No 63 de la Série de Rapports techniques de l'OMS, 3.2.2.1 pages 19-21 et annexe 4, page 54 de la version anglaise, et pages 21-22 et 59 de la version française, qui a été distribué à tous les participants. Des schémas• types de traitement de la syphilis par la pénicilline G procaïnée dans l'huile additionnée de 2% de monostéarate d'aluminium (PAM) à appliquer dans les dispensaires aux malades isolés atteints de syphilis primaire et de syphilis secondaire figurent à l'appendice 1 du présent mémorandum. Les participants peuvent également être intéressés par les méthodes thérapeutiques employées dans d'autres pays, et il convient de signaler à ce propos l'enquête mondiale de l'OMS, pub1tée dans le Bulletin de l'OMS, 1954, 10, 579-617, qui est entièrement consacré à la syphilis et qui s'étend longuement sur les aspects de laboratoire, l'esprit et les résultats des dif~ férentes formes de thérapeutique. C'est aux Etats-Unis d 1Amérique qu'il est fait de uis très longtemps le plus grand usage de pénicilline dans le traitement de la syphilis. Les méthodes de diagnostic, de traitement et de prophylaxie auxquelles recourent les différents dispensai res antivénériens de ce pays figurent dans 11JY"J.anagement of Venereal Disease 11 publication No 327, 1955 de la 11 Public Heal th Service, Division of Special Health Services" des Etats-Unis, Washington, D.C. A titre d'information, les schémas-types de traitement recommandés dans cette publication sont reproduits-à l'appendice 2 du présent mémorandum.
WPR/VDT/48
page 68 ANNEXE II
Apperdjce 1 ----SCHEMAS-TYPES DE TRAITENEN'Ï'DELA SYPH!LIS PAKLE PAM A APPLIQOEK"______ DANS lliS DISPENSAIRES AUX MALADES ISOLES
Ce schéma se rapporteaux doses de PAM conformes aux normes 2 minimums de l'ONS en ce qui concerne la durée de la pénicillinémie Syphilis primaire 1 1
Néga-unités de PAM à administrer les jours suivants ! , !, ,
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Syphilis secondaire Méga-unités de PAN à administrer les jours suivants l j
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Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn. 63, 59 Org. mond. Santé Sér. Rapp. techn. 63, 60, Annexe 5
2
WPR/VDT/48 page 69 Al\JNEJŒ II Appendice 2 LES SCHE:tviAS INDIQUE~ SE FŒ::DENT SUR L'UTILISATION DE DOSES DE PAM CONFORMES AUX NORMES MINIMUMS DE L'OMS ET SUR L'T.'TILISATION DE BENZATHINE PENICILLINE LORSQUE LA DUREE DE LI\. PENICILLINEMIE DUE A LI\. BENZATHINE PENICILLINE EST ANALOGUE A CELLE DU PAM EN CAS D'UTILISATION D'UNE DEMIDOSE DE BENZATHINE PENICILLINE Traitement de la syphilis Schémas proposés : Syphilis primaire et secondaire PAM - 4 800 000 unités (1ère injection, 2 400 000 unités; 2ème et 3ème injections, l 200 000 chacune; administrées à des intervalles de 2 à 4 jours) ou Benzathine pénicilline G - 2 4CO 000 unités en une seule injection. Syphilis latente, cardiovasculaire, gommes et atteintes du squelette PAM - 4 800 000 unités (1ère injection, 2 400 000 unités; 2ème et 3ème injections, l 200 000 chacune; administrées à des intervalles de 2 à 4 jours) Neurosyphilis PAM - 10 800 000 unités (900 000 unités toutes les 24 heures pour 12 doses) Syphilis congénitale récente (moins de deux ans) PAM~ 500 000 unités (150 000 unités toutes les 24 heures pour 10 doses) Syphilis congénitale tardive Même dose que pour des manifestations analogues de syphilis non vénérienne ·~
---------
1 2
Publication 327, 1955, United States Department of Health, Education and Welfare, Public Health Service, Venereal Disease Programme, washington 25, D.C.
Or~. mond. Santé, Sér. Rapp. techn. ~ 60
WPR/VDT/48 page 70 ANNEXE III RAPPORT DU GROUPE DE TRAVAIL NO 2 ---surr-·L:Es-1tEA:CTI01T01Cl.Ji-pEIŒILLnrn:-
----·--·-------·---
Le groupe de travail comprenait les personnes suivantes : le Dr W. Froblich (Président), le Dr L. M. Ibarra, le Dr Y. Onoda, le Dr G. M. Thomson, le Dr N. V. Ut, le Dr Th. Guthe, le Dr R. Pierron (observateur). 1. Nature et étendue du problème
L'utilisation croissante de la pénicilline au cours des quinze dernières années a révélé que cet antibiotique possède des propriétés antigéniques et peut provoquer des réactions allergiques et anaphylactiques allant parfois jusqu'au décès. On pense maintenant que ces réactions sont plus fréquentes qu'autrefois et que cette fréquence est plus accusée dans les villes qu'à la campagne car la pénicilline est davantage employée dans les milieux urbains. Cependant, si l'on considère l'usage étendu et même l'abus qu'on fait de ce médicament, on ne manquera pas de reconnaître que les réactions graves sont relativement peu nombreuses. Une enquête internationale effectuée par l'OMS sur plus de 600 000 personnes traitées dans des dispensaires antivénériens de 17 pays a fait ressortir une mortalité de 1 : 70 000 seulement. Les réactions toxiques à la pénicilline sont pratiquement inconnues chez l'homme; quant aux réactions d 1 Herxheimer, ce médicament est susceptible de les déclencher chez les syphilitiques comme tout autre médicament tréponémicide. Les effets microbiogéniques comprennent les phénomènes généraux de multiplication secondaire des germes moins sensibles ou non sensibles et la création de souches bactériennes résistantes. On a récemment signalé une diminution de la sensibilité du gonocoque à la pénicilline parmi leseffets microbiogéniques de cet antibiotique. Les notes qui suivent ne traitent que des grandes questions que posent les réactions allergiques et anaphylactiques à la pénicilline. 2. Prévention
Pour réduire l'abus général de la pénicilline, il faudrait que cet antibiotique soit délivré par les pharmaciens sur ordonnance médicale uniquement. Il faudrait aussi en déconseiller tout particulièrement l'emploi comme topique car l'expérience a montré que son application surJa peau et les membranes muqueuses (sous forme de pastilles, gouttes, pulvérisations, onguents, etc.) provoque une forte sensibilisation. La pénicilline devrait être réservée aux usages médicaux (en clinique
et en santé publique)! • ~ Il faudrait en interdire l'emploi dans les cosmétiques.
WPR/VDT/48 page 71 AlH~Ji,XE
III
Les applications réitérées pendant une période prolongée sont unique ou les traitements accélérés. Il existe des sources occultes de sensibilisation, notamment le lait provenant de vaches traitées par la pénicilline. Du point de vue pratique, toutefois, plus important est le fait que les seringues et les ai~ guilles, après stérilisation par ébullition, contiennent encore de la pénicilline en quantité susceptible d'exercer un effet antigénique. Les seringues utilisées pour injecter à la fois de la pénicilline et d'autres produits peuvent donc être la cause d'une sensibilisation accidentelle dans la pratique médicale.
-·-p-lus--apt-es-à-sensilr-H-~--±e-su,jet-que-11-admini&tra-t-iGn--4Lun~orte-dos.e.....-.------~
3.
Education
Chaque fois que l'occasion s 1 en présente, les membres du corps médical et des professions apparentées devraient avertir le public des graves réactions que risque de provoquer l'emploi inconsidéré de la pénicilline. Il faudrait également insister sur ce point dans 1 1 enseignooent universitaire et postuniversitaire.
4.
Dia~ostic
des cas de sensibilité existante
4.. 1 Anamnèse Pour diagnostiquer une sensibilisation existante à la pénicilline, il faut pouvoir se fonder à la fois sur une anamnèse exacte et sur des tests cutanés. On n'oubliera pas que ces tests ne sont pas probants, et, par conséquent, on s'efforcera de déterminer : a) si le sujet a déjà reçu, à une date antérieure, de la pénicilline sous une forme quelconque, quelles qu'aient pu être les modalités d'administration; si des réactions subjectives quelconques ont été enregistrées après un traitement antérieur par la pénicilline. L'anamnèse est susceptible de fournir des indications importantes sur une sensibilisation existante et, par conséquent, elle présente un intérêt capital. L'expérience a montré que des réactions graves ou mortelles auraient pu être évitées si l'on s 1 était mieux renseigné sur les antécédents du sujet.
b)
Pour sa propre protection, le médecin a intérêt à noter lui-même l'histoire du malade, ainsi que les résultats de tout test de diagnostic effectué ,.
WPR/VDT/48 page 72 ANNEXE III 4.2 Tests cutanés Les tests cutanés ne donnent pas de résultats sûrs concernant l'allergie aux médicaments et l'on ne connaît, en fait, aucune technique qui permette de poser avec certitude le diagnostic d'allergie médicamenteuse. Cette remarque est valable en particulier dans le cas de l'hypersensibilité à la pénicilline.
5.
Traitement des réactions à la pénicilline
Avant d'administrer ou de prescrire de la pénicilline, le médecin doit veiller à ce qu'en cas d'urgence les médicaments indiqués ci-après soientimnédiatement disponibles. Il est conseillé à la personne qui administre des injections de pénicilline de garder ces médicaments soit sur un plateau, soit dans une boîte en s'assurant régulièrement de leurstérilité et de leur efficacité. 5.1 Médicaments et matériel considérés comme indispensables 1) 2) 3) #
Solution de chlorhydrate d'adrénaline à un pour mille Ampoules de nicéthamide (coramine) - deux (2) Une préparation antihistaminique pour injection intramusculaire (par exemple Benatryl, Piriton ou Chlortrimeton) Deux seringues de 2 ml avec aiguilles hypodermiques
4)
5•2 Médicaments également recommandés s'ils sont disponibles dans le pays 1) 2) Cortisone pour injection intramusculaire ou préparation convenable d'hydrocortisone pour injection intraveineuse Aminophylline pour injection intraveineuse lente d'une dose pouvant aller jusqu'à 0,5 g.
5.3 Technique Dès qu'apparaissent des signes de réaction, il faut étendre le sujet complètement à plat. On lui injectera de 0,3 à 1,0 cc (5 à 15 minims) d'adrénaline dans le bras, puis 2,0 cc de coramine. Si 1 1 on n'obtient pas d'amélioration immédiate ou si 1 1 état du malade s'aggrave, il faut soit renouveler l'injection d'adrénaline, soit injecter de la cortisone (25-100 mg) par voie intramusculaire ou de l 1 hémisuccinate d'hydrocortisone par voie intraveineuse.
On prendra en outre toutes autres mesures thérapeutiques applicables en cas de choc grave et, si possible, on fera hospitaliser le malade.
i-JPR/VDT/48
page 73 ANNEXE III
Dans les cas d'oedème aigu angioneurotique, d'urticaire et de congestion de la conjonctive, la préparation antihistaminique dev:~r~a~ê~t~re~------- -----1nj ectee par-"vOieffiramusculaire ou-in t"râ.veineuse. En cas de toux, de dyspnée, de gêne respiratoire, et de malaise général prononcés, on administrera lentement par voie intraveineuse 0,25 à 0,5 g d 1 aminophyllin~. ~
Tout médecin qui, exerçant à titre privé ou en dispensaire, n'aurait pas sous la main les médicaments et le matériel énumérés au paragraphe 5 ci-dessus, risquerait, en cas d'accident, d 1 être accusé de ne pas avoir pris les précautions nécessaires; inversément, si un médecin a préparé à l'avance les médicaments et le matériel en question et s'il a appliqué les techniques ci-dessus décrites, on devra admettre qu'il a pris toutes les précautions possibles en 1 1 occurrence. Tests cutanés 1.
Méthodes aEpliguée,s
1.1 Les tests par scarification superficielle ont l'avantage de ne pas être dangereux car les réactions n'intéressent que la peau et leur sensibilité est faible. Cette méthode est peu coûteuse en raison des faibles quantités de pénicilline cristallisée qu'elle exige. On peut prélever la quantité nécessaire dans le flacon sans dommage pour le reste du contenu. 1.2 ~tests intradermiques par administration de quantités progressivement croissantes d'antigène permettent de mieux diagnostiquer l'hypersensibilité, mais ils sont dangereux parce qu'ils risquent de provoquer des réactions générales. Ces tests sont onéreux car il faut mettre en solution tout un flacon de pénicilline et cette solution n 1 est pas stable. D'autre part, il faut disposer d'une verrerie stérile (mesures) et de quantités relativement importantes d'eau distillée stérile. Lorsqu'on effectue des tests intradermiques à la pénicilline, il faut avoir à portée de la main le nécessaire d'urgence mentionné au paragraphe 5.
! Des pénicillinases ont été récemment mises sur le marché. Cependant, les expériences pratiques sont trop peu nombreuses pour connaître l'effet de ces préparations en cas de choc anaphylactique. Dès l 1apparition de symptômes de réactions à la pénicilline, il est recommandé d'administrer intramusculairement 800 000 unités de pénicillinase pour éliminer la pénicilline se trouvant dans l'organisme. Une telle préparation pourrait à l'avenir faire partie du traitement en cas de graves réactions à la pénicilline.
WPR/VDT/48 page 74
ANNEXE III 1.3 Les tests ophtalmiques sont probablement plus sensibles que les ----~teBLs-par~ication, tout en étant peu coûteux puisqu'on peut les exécuter avec de petites quantités de pénicilline cristallisée. Ia congestion de la conjonctive qui accompagne un test positif étant assez pénible pour le malade, on injectera à celui-ci une solution d'adrénaline ou d'un antihistaminique pour limiter la réaction. Dans certains cas peu fréquents, on a signalé de la kératite après une réaction ophtalmique positive. 1.4 Les tests par voie nasale et par inhalation sont à écarter parce qu'ils risquent de donner lieu à des réactions générales. 1.5 Tests par voie buccale.On a fait, au Japon, quelques travaux limités sur l'emploi de comprimés par voie buccale pour déceler la sensibilité à la pénicilline. Un ~lus grand recul sera nécessaire avant que 1 1 on puisse se prononcer sur ce point. 2. Techniques
2.l.Test par soarif.ica~~on suEerficielle:On dépose la poudre de pénicil1.ine cristallisée sur la peau de l'avant-bras préalablement 'nettoyée, on ajoute une goutte d'eau ~t~rile et l'on mélange; on peut aussi déposer directement une goutte d'une solution acqueuse de pénicilline G cristallisée (50 000 ou 100 000 unités par ml). On pratique ensuite à travers la goutte avec un instrument approprié (par exemple, une aiguille acérée) une ou deux scarifications d 1un cm de longueur à une profondeur insuffisante pour provoquer un saignement. Pour éliminer les pseudo-réactions dues à une irritabilité non spécifique de la peau (dermographisme) on pratique une scarification-témoin analogue sur l'autre avant-bras au moyen d 1un instrument qui n'a jamais touché de pénicilline. 2.2 Tests intradermiques:La quantité injectée par voie intradermique ne doit jamais exceder 0,1 ml (et 0,05 ml si 1 1 on dispose de seringues appropriées). La première injection n'excédera pas 50 unités de pénicilline (0,1 ml d'une solution de 500 unités par ml). Si le malade ne réagit pas dans les 10 à 15 minutes quisuivent, on pourra porter successivement la quantité injectée à 100, 200, 500 et finalement 1000 unités administrées à intervalles de 10 à 15 minutes. Les préparations de pénicilline dans l'huile ne peuvent servir aux tests intradermiques. 2.3 Tests ophtalmiques:On applique sur la conjonctive quelques cristaux de poudre de pénicilline G cristallisée ou deux à trois gouttes d 1une solution de pénicilline de 100 000 unités par ml. 2.4 Pour tous les tests, les résultats sont observés ou appréciés après 20 minutes.
WPR/VDT/48 page 75
LISTE DES TABLEAUX Tableau I Tableau II Tableau III Tableau IV Tableau V Tableau VI Tableau VII Tableau VIII Tableau IX Tableau X Tableau XI Tableau XII Examen du sang chez les femmes enceintes à Singapour. Taux des décès dus à la syphilis au Japon Taux de la mortalité infantile due à la syphilis à Hong-Kong Taux de la mortalité foetale due à la syphilis au Japon Issue de la grossesse et effets d 1un traitement préventif adéquat chez la femme enceinte atteinte de syphilis. Résultats du traitement de la syphilis à l'aide de différentes thérapeutiques Application, à la syphilis, de mesures préventives fondées sur l'évolution naturelle Cas cliniques de maladies vénériennes chez les prostituées au Japon Maladies vénériennes chez les prostituées et les femmes de moeurs légères à Tarwan Résultats de la réadaptation de prostituées à Singapour Fréquence des cas nouveaux de syphilis infectieuse chez les prostituées Immobilisation de T.Eallidum à l'aide de sérums de prostituées traitées par la pénicilline
WPR/VDT/48
page 76 TABLEAU I. EXAMEN DU SANG CHEZ LES FEMMES 1 ENCEINTES A SINGAPOUR ---------
----~----------------·--
Pourcentages de séropositivité Année 10,51 Nombre de personnes examinées 1363 Chez les primipares 3,0 2;6 , 3,2 1,8 2,5 2,6 Chez les multipares 8,2 Total 5,4
i9?2 1953 1954 1955 1956
i184 4708 5727 5616 6148
s;~ J J
3,$ 4,4 4,3 2,8 1,4
4,9 4,8 2,9 1,2
TABLEAU II.
TAUX DES DECES DUS
A IA SYPHILIS AU JAPON
Année 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956
Malades atteints de syphilis 5501 5176 4630 4265 3692 3394 2882 2750
Taux des décès pour 100 000 personnes traitées
6,7
1
i !
6,2 5,5 5,0 4,2
i i i
j
3,8 3,0 3,0
WPR/VDT/48 page 77 TABLEAU III. ------~-----
TAUX DE LA MORTALITE INFANTILE DUE 4
---A-LA--3-Y:PH-ILIS-A-HONG-~--
Année
Naissances vivantes
Décès dus à la syphilis
Taux de la mortalité infantile due à la syphilis.: pour lOO 000 naissances vivantes
1951 1952 1953 1954 1955 1956
68 71 75 83 90 96
500 976 544 317 511 746
19 12
7 7 7 7
27,74 16,67 9,27 8,40 7,73 7,24
TABLEAU IV..
TAUX DE IA MORTALITE FOETALE DUE A LA SYPHILIS AU JAPON 45
Année
Morts foetales
Décès dus à la syphilis '
Pourcentage des décès dus à la syphilis
1950 1951 1952 1953 1954 1955
149 158 151 145 144 144
080 034 338 208 593 654*
1 150 783 497 398 302 234
i i
0,77 0,49 0,33 o,27 0,21 0,16
* 46
845 morts spontanées et 97 809 provoquées artificiellement.
WPR/VDT/48 page 78 TABLEAU V. ISSUE DE LA GROSSESSE ET EFFETS D'UN TRAITENENT PREVENTIF ADEQUAT
-----------------
CHEZ IA FEMME ENCEINTE ATTEINTE DE SYPHILIS (Ingraham, 1951)
Issue
Mères non syphilitiques
Mères syphilitiques non traitées
Mères traitées pour une syphili.s récente
As et Bi Enfants normalement cons ti tués nés vivants à terme Enfants vivants syphilitiques Enfants non syphi· llitiques,nés avant terme Enfants nés à terme Enfants nés , avant terme Mort -nés, venus à terme Prématurés (accouchements prématurés) ji il
Pénicilline
86,3
18,2 40,9
91,4 2,2
94,0 1,1
9,0
o, 5 1,7 0,5 1
2,3 1,8
0,7 1,9
0,4 0,2 0,9 2,3 1,1
1 li ji
11,8 18,2 6,8
o,o 1 ! i
3,4 0,4
2,1
fi 1
li
Tous les chiffres indiqués sont des pourcentages. Les données sont fondées sur plus de 10 000 naissances à l'HÔpital général de Philadelphie, PennsyJ vnnie 1 Ek:ts-Unis d'Amérique. (Ingraham, N.R. (1951) Acta derm.-venereol. (Stockh.),
21,
Suppl. 24, 69))
TABLEAU vt. COMPARAISON J..l)E LA PENICILLINE SEULE • AVEC LA PENICILLINE + ARSENOXYDES ET BISMUTH ••
DANS LE TRi~TI'EEOO DE Lf,_ SYPH~JS SECŒIDAJRE" ""
Y~0~
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PénicWi1le seule
!
'èas traités à nouveau Nombre de cas observ ts
-. t:as n'ayant pas f~t i;;;i;i~"t-,i!ùn""' ----~-=----~--~ ·uai~:---· ==·- · · = ···r êa?;.'ay~n1;~ rattl7'ob;t"d·~. nouveau traitement
PénicWine + arsenoxydes et bism~th nouveau ; ;
-------
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no1eau ~en_t- · -
Pédode d•observation (mois) l -l
! ,.
1
'
1 Ofo
Pour-
Sérctlacdoos pcsitives o/o
JNombre 1. 1 4 2 9 11
centage ·· · cumulatif Nombre Î
Séroréactions 1 négatives Nombre . · de cas Nombre Ofo observés 1
l 0.1 0.6 0.3 1.3 1.6 1. 7 1.4 o. 9 1.5 0.9 0.6 0.6 o. 9 0.5 0.8 o.o 0.6 o.s o.5 o.. 3 0.4 o.o
i l
Nombre
Ofo
: 1 Séroréactions j Séroréactions : Pourpositivef negatives l.' c~ge ----· -,- . Î cumulatif Nombre Ofo
l
1
-----+---1---t-+------r--292 291 2e9 288 285 zü5 284 284 284 282 278 278 277 2'13 271 269 264 257 245 236
t
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 18 21 24 30
36 42 48 54 6o
72 li
'
6'19 675 674 6'71 669 666 664 661 659 654 650 648 635 614 595 554 504 474 438 382 250 157 '71
!
1 ~ ~
n 9 6 10 6 4 4 ' 6
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l' !.
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l
~
672 62'1 518 404 305 252 216 182 151 128 110 92 73 61 51 40 29
i
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18 14 12 9
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i-
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7 2
99.0 1 6 92.9 43 '76.9 149 60.2 ! 251 45.6 337 37.9 3'16 82~5 401 2'7.5 42'1 22.9 ! 446 19.;6 1 458 16.91 469 14.;2 481 11.5 482 9.9 473 8.6 461 7.2 43'1 5.8 402 3.8 383 3.2 355 3.1 309 3.6 200 4.5 124 2.8 57
!
!
1 o.9 t 6.4 1 22.1 37.4 50.4: 56.5 60.4 64.6 : 67.6 ·.' '10.1 72.1. 74.2 76.0 77.0 77.5' 78.9· 79.8: 80.9: 81.o 8o.s 80.0 79.1 - 80.7
204 159 64
1 3 4 5 7 1 2 2 2 7 4 2 4 1 1 1 '
o.o : 0.0 1 0.3 l 1.0 1.4 1 1.8 l 2.5 :· 1 0.4 1 o. 7 1 o. 7 ï o. 71 2.5 ; 1.4 ~ 0.7 1.5 0.4 o.o o.o o.4 o.41 ' o.o o.61 o.o'
u.o j o.o 0.3 1.3 2. 7 4.5 7. 0 '1l4 8.1 8.8 9.5 12.0 13.4 14.1 15.6 16.0 16.0 16.0 16.4 16.8 16.8 17.4 17.4
l
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289 265 211 164 119 9o 70 58 52 50 44 34 28 20 13 9 8
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7 5 5 3 3
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1
7. 7: 5.8; 12.2. 0.1 ;. 7.3; 4.8 ,3.3 j 13.0! 2.7 i !2.o.l 2.1' 1.5; 1.9: 1.6; •
i
3 1.~ 26 8.9 77 r 26.6 120 l 41.7 [ 158 55.5 1 63.9 182 194 1 68.3 205 j 72.2 209 1 '23.-.6 207 l 73.5 '1'4. '1 200 211 75.8 212 ' 76.6 214 78.5 216 ., 79.6 217 1 80.6 214 i 81.0 209 1 81.3 200. l' 81.5 191 s1.o 167 1 81.7 128 80.6 52 '· 81.0 !
•
.
f"ga! (J'Cl
·-• Le dosage total allait de 1 500 000 unités à 4 • 400
800 000 unités avec un dosage moyen de 3 200 000 unitéS
m<_ ~ ~ ~
'1:J
Le dosage total allait de 1 200 000 unitéS à 4 800 000 unitéS avec un dosage moyen de 2 800 000 unltéS n•après Shafer. J.K•• Usiltou. L.J. & Priee. E. V. (1954) Bull. 2$• mond. santé • 563
.!!•
WPR/VDT/48 page 80
TABLEAU VII. APPLICATION, A IJ~ SYPHILIS, -llo DE MESURES PREVENTIVES FONDEES SUR L'EVOLUTION NATURELLE
~tade d'application ! · des masures prophy-1 lactiques · Promotion de la santé
Agent
1
H6te
--~--,Miœ''""l:r:ie=u------1---
~iter les germes pathogènes gr~ce à 1 1 éducation sajnitaire en matiè~e d'hygiène
Education sexueiœ, préparation au mariage, examens prénuptial et prénatal faisant partie des examens médicaux généraux
Amélioration gênérale des conditions s·ocio-économiques; organisation des oisirs, programmes e prévoyance soiale ;Suppression de la ~restitution com!mercialisée,; précautions lors de a manipulation de écrêtions de noueau-nés syphiliiques, prudence hez le personnel e laboratoire
Protection particulière
S
ophylaxie chi~ Test sérologique ~que, mécanique prénatal, éviter t chimiothéra- la promiscuité ~que
Diagnostic et traitement précoces
raitement adéuat pour la estruction de allidum
Dépistage de la sy-Moyens d 1 enseignephylis récente; kent démontrant connaissance de 1 1 é-1 1 urgence d'un tat infectieux; fiagnostic précoce; traitement immédia~raitement adéquat et adéquat; recher-~elon le diagnostic che des contacts; ~t moyens de mainexamen des nouveau-~enir le contact nés de mères syphilitiques à la naissance et à intervalles réguliers de 3 mois; examen , 1 régulier du liquide! \· céphalo-rachidien '
~~-PR/VDT/48
page 81 TABLE" U VII. APPLICATION, A LA SYPHiliS, DE MESURES PREVENTIVES FONDE"~S SUR L'EVOLUTION NATURELLE*
(suite) ------·-
!stade d'application i des mesures prophy'j lactiques Limitation de la période d'invalidité
Agent
Hôte
Milieu
Traitement pour la destruction de T.pallidum dans le cerveau des malades atteints de parésie
Dépistage de la·· syphilis latente et des premiers symptômes de syphilis tardive; examen adéquat du coeur et du système nerveux central; examen régulier du liquide céphalorachidien; traitement adéquat
Moyens d'enseignement démontrant les effets de l'absence de traitement; possibilités de traitement peu coateux en ce qui concerne la syphilis .avec complications
~-------------------------------+----------------+-------------------· !Réadaptation Préparation à êélioration des conla cécité dans itions de travail des les cas d'atro- :· valides; cardiaques, ph~e ~ptiqu~ . aralysés, aveugles pn.maue; readaptation des a- 1 veugles et des i malades atteints 1 de tabès, de pa-~! résie et d'affections cardio- 1 . v~sculaires avan; cees 1 1 .
. 1
* D'après Leavell & Clark (1957) Textbook of Preventive Medicine
lrJFR/IJDT /48
page 82 TABLEAU VIII. CAS CLINIQUES DE I'1ALADJES '!ENER.IENN:2:S CHEZ LES PROSTITUEES AU JAPON 28
---
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I 1
Prostituées formant 1me ccllectiViM~-T'~- ··~·-L·~··~·;t-:it~é-;;
1
c;olf:es
j
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1-----t------------+'. 1948 l' 1949 1950 1951 1952 1953 ; 20 60 37 49 22 53 738 17 6 776 658 369 440 Il
de personnes j Nombre d 1 infectj_on.,;f;orr.b~:;- per-j Nombre. d' i~fectionl examinées '!par les maladies 1 sonnes exami·.. 1par les maladies 1 vénérien Îs;J 1 nées i vénériennes 1 1
1
L
-----~--13 ~ 6 ll ·' 9 18,8 19,7 16)0 15,1
l-· ! 1
~~ Z~?. ; . ,. ())
-------+---------! '
1
1
l
-~-44_2_99 .!--
56 112 69 612 68 297
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1
__..;.._ _ _ _ _ __
36,1 44,2 36,0 22,0 14,5 14,6
TABLEAU IX. MALADES VENII:.'tJENNES CI-::CZ LES PROSTITUEEg ET LES FEIVfl'1ES DE MOEURS LEGERES A TAIWAN,.;;4 ' ' . t :rJ.cu.Lees, . ~' . t . b armaJ. 'd s, (pros t ,J. ··uees J.rmr.a RnJ.ma·,::·:-_;e~J. "cJ' r. · ; ~ ·, '_ ' ..A~·, v:· r- •..- ,__ ,. ·• ~ '. ,;<~: .: ~<. , ~1 1 r' 01
1
•
'
···;
fNombre de !personnes î examinées l
%de syphilis
'
go:.:o- ~o d'ulcéra_;% de condylome coccie (po-tion géni·... (condylomata tion positive) siti~:e) tale iacuminata)
(s3ro-~é~c-
% de ""'
l i 1 1
""-~--
--
Enqu@te effectuée ·~ à Taïnen, 1957 Enqu@te effectuée à Keelung, 1957 Enauête effectuée à Kachsiung, 1957 Enquête effectuée à Taïpeh, 1958 Totamc
277 198 414 lOO
1
13,3 17.?1 12,6 8,0 13,0 1
2L:-,5
1 1
2,5 2,0 1)9 2,0
8,3 11,0 10,0 3.,9
! l1
36,5 27,2 46,0 30,4
i
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1
j
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989
i l
l '
2,1
! '
8,8
PROST r--,____________________ 1
TABLEAU X. RESULTA~~mDE _c ... UE.._,...,
Rr:.
A
REA~~;;:A:I2~ DE SI_JLL.• O::.r:l.
Foyer
1 Confiées à des tuteurs ~~~~
33 53 ~
\ Placement comme aide do rr.aison ' Sans emploi . Changement de résidence et dépa:L t pour la !fédéra-tion de Nalaisie · Engagement com:ne d&nse::tsc ou co:m..~e barmaid ' Retour à la prostitution 1
14 13 7
13 16 172
Total
TiŒLCA"~
xf3
Fû.EQUENCE DES CAS NOUVEAUX DE SYPHILIS INFECTIEUSE CHEZ' LES 'PROSTITUEES
Nc.b:œ
:nois co:ùésfp;. 35 ,. Nombre de e Gom~· ~ personnes e. ,e- 1 . ~ er t. de exammees 1 c· .:péiz-nce
e
Groupe d' épteuve (dose mensuelle nct 1 cntretienn-l~) Sérums ~éagissants !Lésions primaires, secondaires+ Nombre
Groupe témoin (cas cliniques traités)
Il
Pourcent.
' Nombre
. . ! 1
Pourcent., Pourcent. du total cumulatif
.l··
Sérums ré agissants 1 Lésions primaires, secondaires;. Nombre· do personnes examinées
~ 1
Nombre
Pourcent.
1 Nombre! Pourcent;.· Pourcent. du total
1cumulatif . 3,8 5,8
32 ,...,
l4
31 29 30 28
13 12
12 11 ll
5 6 rf ;~.
29 29 30
10 ll
43,7 41,9 41,4 40,0 39,3 37,9 34,5 36,7 31,0 1
0 0
0 0
0 0 0 1
29 28
0
9 8
0 0 1
28,6
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27 1 1
11 J;
28 29
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7 8 6
1
1 1
25,9 28,6 20, 7
0 1 0
o,o o,o o,o o,o o,o o,o o,o o,o o,o o,o 3,9 0' 0
o,o o,o o,o o,o o,o o,o o,o o,o o,o o,o
54 53 51 49 51 50
1
23 22 20
19 22
42.,5 41,5 39,2 38,8 43,1 42,0 40,8
0
2 1 0
3,8 2,0
0 1 0
o,o o,o 2,0
J5,8 5,8
21 20 21
7,8 7,8
49 50 49 49 50
22
21 20 22 22
42,0 44,9 42,9 40,0
0
o,o o,o 2,0
1
0 0
o,o o,o 4,1
! 1
3,9 3,9
49 50
44,9 44,0
2 0
o,o
1 ! 1
7,8 9,8 9,8 9,8 D,9 13,9
l
*2,4 még8~ités
e benzathine pénicilline G administrées à titre préventit lors des examens médicaux mensuels
J (
'<
+cas cliniques tr1ités avec 4,8 méga-unités de PAl! en une seule séance
.
WPR/VDT/48 page 84
TABlEAU XII, 43
IMMOBILISATION DE T. PALLIDUM A L'AIDE DE SERUivlS
DE PROSTITUEES TRAITEES PAR IA PENICILLINE :POURCENTAGE D1 IMMOBILISATION ------·~E-MWT-IeN-ktf-J:-:-l:0-60N-TENAN-'P-ffiN--SUS-PENS-IGNr--------·
5-10 MILLIONS DE MICROORGANISMES
*
1
Action tréponémicide d 1un sérum de prostituées ayant reçu 2,4 méga-unités de benzathine pénicilline i.m. Nombre de jours après l'injection 1 2
Personnes
3 i 1 1 1
)
4 100% 100
5i lOO% 100 100
1
6 ! 1
7 j
8
7
100% 100
100% 100
100%
14 21 28
100
100 1
54
32
1
l
96 74 25
91 74 !
lOO% 100% 100 1 100 100
1 1
87
65
ll '
'lOO 87
l
96 71 50
'
1
1
* Un pourcentage d 1 immobilisation de 50% dans cette dilution correspond probablement à lOO% dans le sang D'après Durel, P. & Hardy, N. (1957) Rev. Hyg. Méd. soc.
z,
219
lrJPR/VD'l'/48 page 85 LISTE DES FIGURES -
• 1
Carte de la
du Pacifique occidental (ONS)
Fig. 2 Fig, 3 Fig.
Fréouence des cas nouveaux de maladies vénériennes au Maladies vénériennes ep Nouvelle-Galles du Sud, Australie Fréouence des cas nouveaux de syphilis aux Philippines Taux des décès dus à la syphilis au Japon Evolution naturelle de la syphilis non vénérienne Fréquence des cas nouveaux de blennorragie aux Philippines Fréquence des cas nouveaux d 1 ophtalmie gonococcique et de la syphilis infantile à Singapour Comparaison de la fréquence des cas nouveaux de maladies vénériennes dans les force~ navales et dans les fqrces terrestres de la Défense nationa:.t.e au Japon ~ontacts
4
Fig. 5
Fig. 6 Fig. 7 Fig. 8 Fig. 9
Fig. 10 Fig. 11
dans la marine marchande des Etats-Unis mal~èios
Origine des
vénériennes au Japon
Fig. 12 Visites de contrôle parmi des prostituées de Singapour
riG. 1
RÉGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
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WHo.à327
FIG. 2 INCIDENCE DES MALADIES VÉNÉRIENNES AU JAPON
Changements annuels enregistrés dans les taux des maladies vénériennes (pour 100000 habitants)
----·~-eee
:1 400 200
~ ----........................-.. ..__ ............ .. ..-.. ..................-·-·......... ........ .. BLENNORRAGIE AlGUE
1: 400
l-OOo--1----"'-
~
lOO 80 60 40 .2 c: 1
________--~
200
lOO 80 60
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1
0.8 0.6
0.41----------~------------~~----------------------------~
0.4
0.21---------~"---,-----l 0.1
0.2
L_L...,--L_L__L__~=-=-~::-~:-:-"~;;-~~ 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956
0.1
WHO 8339
FIG. 3 MALADIES VÉNÉRIENNES EN NOUVELLE..GALLES DU SUD, AUSTRALIE (échelle semi•logar ithmique)
6000r--------------------------------4000
---.6000 4000
' '
'
'~
~,._,~~ ........
........
ENSEMBLE DES MALADIES VÉNÉRIENNES (TOUTES FORMES)
2oool ·~ 0 u
' '
,..,.
......~.........
-~ GONORRHÉE '
..................................
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'
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~ ~ ~--~
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600
600~ 400
z: 400~------------------------------~r-------------------~
::l
200
1 200
100~--~----~----~----~----~--~~--~----~----J_--~
100 WHO 8)'10i
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
FIG. 4 INCIDENCE DE LA SYPHILIS AUX PHILIPPINES
2~
2~
1 750 \ CONSULTATIONS PROVINCIALES ET D'HYGIENE SOCIALE
1 750
1500
~
1500
~ ::: 1 250 ~
\ \
1 250
~
~ = ~
~ ~
> ~
~
-u
<!)
-8 1 000 ~ u <!)
glOOOr-----~~------~~-----------------------------------------------u <1)
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~
5 z
750~--------~~--------~---------------------------------------------~ 750
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5oor-----------~------------------~--------------------~
500
250
' '1948 1949 1950 1951 1952 1953
..........................
,, 1956 1957
250
0~----b---~----~----~----~----~-----L----~----J---~
0 WHO 8320
1954
1955
FIG. 5 TAUX DE MORT ALITÉ PAR SYPHILIS AU JAPON
10 TOUTES SYPHILIS
10
8 6
6 4 PARALYSIE
4
2
/------....._
........
...................................
___
2
"' 1 "E !c
.:3 0 0
c
1
0.8 0.6 0.4
·~
-
. ....... L
~
~
AUTRES SYPHILIS DU SYSTÈME NERVEUX CENTRAL ------------!
~ c:
0.8 0.6 AJII""" ... ~ ...
..0
,.g c
..c:
8 ~
8 0 0.4
g
... c
~
o. )(
f-
g
0.2
. "-
. )(
c o.
0.2
:>
0
ANÉVRISME DE L'AORTE ET AORTITE SYPHILITIQUE
f-
0.1 0.08 0.06 0.04
0.1 0.08 0.06 0.04
0.0'2
0.02
o.o1 L
1947
_
_j__
_L_ __L__ _L~~---=-=::::--~:::::::_~_-;;:;-;:~----;;~~~: 0.01 1950 1956 1954 1948 1949 1951 1952 1953 1955 WHO 9269
FIG. PÉRIODE PRÉ-PATHOGÈNE
6
ÉVOLUTION tHTURELLE DE LA SYPHILIS
ACQUISE ~
""ËRIODE PATHOGÈNE CHEZ L'HOMME
. 1 •
4 Forces intervenant pour mettre en contact
INTERACTION AGENT-HOTE
l'agent et l'hôte: S>yphilis secondaire
ÉLÉMENTS INTÉRESSANT L'AGENT: Conditions requises pour la propagation
humidité tout d'abord
}, \
-8
Rechute infectieuse
ÉLÉMENTS INTÉRESSANT L'HÔTE: Habitudes sexuelles, promiscuité
\
~ 0
$yphyl is tardive bénigne
Syphilis cardio-vasculaire
E
Education sexuelle Proximité de contact Recours à la prophylaxie Développement de la personnalité
} '\
\\ \ \ \ '\'\ \ \
10-15%
\
\
\
ÉLÉMENTS INTÉRESSANT LE MILIEU: Climat, humidité Instabilité familiale Revem-., logement
\ \ \ \ \
\
Possibilités récréatives Mesures prises dans la collectivité: Répression de la prostitution Possibilités de traitement . Dépistage des cos:
---- ---- "' 10- 15 ons
\\
\
25-35%
Epidémiologique (malade-contact) Sérodianostic systématique (grouoes exposés)
DEGRÉS DE PRÉVENTION WHO 83'5.
FIG. 7 INCIDENCE DE LA GONORRHÉE AUX PHILIPPINES
4 000
-------·
-
~~---------
4 000
3500 CONSULTATIONS PROVINCIALES ET D'HYGIÈNE SOCIALE
3500
3000 ~
3000 ~
·;;, ~ 2500 c W ~
'êi 2 500 ~ c D ~
c:
c:
..gJ 2 000 0 "' v
2000 ~ 0
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D ~
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~ 1 500 0 z
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1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
FIG. 8 INCIDENCE DE L'OPHTALMIE GONOCOCCIQUE ET DE LA SYPHILIS INFANTILE A SINGAPOUR 1950 ~ 1956
180 160 SYPHILIS INFANTILE
180 160 140 120 1/)
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1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956 WHO
FIG. 9 COMPARAISON DE L'.INCIDENCE DES MALAD.IESVÉNÉRIENNES CHEZ LES HOMMES. DES FORCES ARMÉES TERRESTRES, NAVALES ET AÉRIENNES
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FORCES TERRESTRES , ,
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1-
ENQUÊTE NATIONALE, MINISTèRE DE LA SANT!!
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2
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1947
1948
1949
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1956
1957 WH_O ~3'1_~
FIGURE 10 CONTACTS DES MARINS DU COMMERCE DES ÉTATS-UNIS: DISTRIBUTION DE 4364 CONTACTS DES IGNÉS PAR 2426 MARINS DU COMMERCE INFECTÉS POURCENTAGE PAR PORT* D'EXPOSITION: JUIN A NOVEMBRE 1951 **
\HAWAÏ (0,05%)
*Non compris les contacts s.itués dans des ports inconnus **Données obligeamment communiquées par l' US Public Health Service, Department of Health, Education, and Welfore.
1 WHO 9296
FIG. 11 SOURCES D'INFECTiON PAR MALADIES VÉNÉRIENNES AU JAPON
SOURCES D'INFECTION CHEZ LES HOMMES
SOURCES D'INFECTION CHEZ LES FEMMES Y COMPRIS LES PROSTITUÉES
Autres 7,0%
........................ ....................... . . . . . . ... . .......... ......... ... ...... ... .. . ········· ..... ..... ............ ..... .... .. ... ~
Amis 0,5
:::::::::::::::::::
········· ............
Prostituées 71,0%
prostituées WHO
n, 1% 83't7
FIG. 12 CONTRÔLE PERMANENT DES PROSTITUÉES A SINGAPOUR Visites aux prostituées pour les inciter à frèauenter le dispensaire CONTACTS MENSUELS • PROSTITUÉES Janvier 1952 à décembre_19565
200
200
1 l5ol -
!Nombre de visites! laux prostituées
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1
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