Guideline: calcium supplementation in pregnant women

Guideline: Calcium supplementation in pregnant women

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 1

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Guideline: Calcium supplementation in pregnant women. 1.Calcium, Dietary - administration and dosage. 2.Pregnancy complications, Cardiovascular – prevention and control. 3.Hypertension – prevention and control. 4.Pre-eclampsia – prevention and control. 5.Prenatal nutrition. 6.Dietary supplements. 7.Guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150537 6 © World Health Organization 2013 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for noncommercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO web site (http://www.who.int/about/ licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Front Cover picture: Calcium Cristal provided by Quantum MicroMet, Buxton, Uk, with their kindly agreement of use. Design and layout by Full Global Concept S.A. (NLM classification: QU 130)

Suggested citation WHO. Guideline: Calcium supplementation in pregnant women. Geneva, World Health Organization, 2013.

Contents

Acknowledgements...................................................................................... IV Financial support.......................................................................................... IV Executive summary........................................................................................ 1 Scope and purpose........................................................................................ 4 Background.................................................................................................... 4 Summary of evidence.................................................................................... 5 Recommendation.......................................................................................... 7 Remarks. . ........................................................................................................ 8 Implications for future research..................................................................... 9 Dissemination, adaptation and implementation. . ......................................... 9 Dissemination Adaptation and implementation Monitoring and evaluation of guideline implementation Guideline development process.................................................................. 10 Advisory groups Scope of the guideline, evidence appraisal and decision-making Management of conflicts of interest............................................................ 12 Plans for updating the guideline.. ................................................................ 13 References. . .................................................................................................. 14

Annex 1 Annex 2 Annex 3 Annex 4 Annex 5 Annex 6 Annex 7

Additional analyses...................................................................................... 17 GRADE “Summary of findings” tables. . ......................................................... 18 Summary of the Nutrition Guidance Advisory Group’s considerations for determining the strength of the recommendation ............................... 20 WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development . . ........... 21 Nutrition Guidance Advisory Group – Micronutrients 2010–2011, WHO Secretariat and external resource experts ......................................... 22 External Experts and Stakeholders Panel. . ................................................... 27 Questions in Population, Intervention, Control, Outcomes (PICO) format ............................................................................. 30

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l III

Acknowledgements

This guideline was coordinated by Dr Luz Maria De-Regil under the supervision of Dr Juan Pablo Peña-Rosas, with technical input from Dr João Paulo Dias de Souza, Dr Metin Gulmezoglu, Dr Jose Martines, Dr Matthews Mathai and Dr Lisa Rogers. Thanks are due to the World Health Organization (WHO) Guidelines Review Committee Secretariat staff for their support throughout the process. Thanks are also due to Mr Issa T. Matta and Mrs Chantal Streijffert Garon from the WHO Office of the Legal Counsel for their support in the management of conflicts of interest procedures. Ms Grace Rob and Mrs Paule Pillard from the Evidence and Programme Guidance Unit, Department of Nutrition for Health and Development, provided logistic support. WHO gratefully acknowledges the technical input of the members of the WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development and the Nutrition Guidance Advisory Group, especially the chairs of the meetings concerning this guideline, Dr Rafael Flores-Ayala and Dr Emorn Wasantwisut. WHO is also grateful to the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group staff for their support in developing and updating the systematic reviews used to inform this guideline.

Financial support

WHO thanks the Government of Luxembourg for financial support for this work.

IV l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

Guideline1 Executive summary

Calcium supplementation in pregnant women Purpose of the guideline: Poor maternal and newborn health and nutrition remain significant contributors to the burden of disease and mortality. Calcium supplementation has the potential to reduce adverse gestational outcomes, in particular by decreasing the risk of developing hypertensive disorders during pregnancy, which are associated with a significant number of maternal deaths and considerable risk of preterm birth, the leading cause of early neonatal and infant mortality. Member States have requested guidance from the World Health Organization (WHO) on the efficacy and safety of calcium supplementation in pregnant women as a public health strategy, in support of their efforts to achieve the Millennium Development Goals and the global targets set in the maternal, infant and child nutrition comprehensive implementation plan. The guideline is intended for a wide audience including policy-makers, their expert advisers, and technical and programme staff at organizations involved in the design, implementation and scaling-up of nutrition actions for public health. Guideline development methodology: WHO developed the present evidence-informed recommendations using the procedures outlined in the WHO handbook for guideline development. The steps in this process included: (i) identification of priority questions and outcomes; (ii) retrieval of the evidence; (iii) assessment and synthesis of the evidence; (iv) formulation of recommendations, including research priorities; and (v) planning for dissemination, implementation, impact evaluation and updating of the guideline. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology was followed to prepare evidence profiles related to preselected topics, based on up-to-date systematic reviews. The guideline development group for nutrition interventions, the Nutrition Guidance Advisory Group, consisted of content experts, methodologists, representatives of stakeholders, consumers and guideline users. These experts participated in two WHO technical consultations concerning this guideline, held in 2011 in Geneva, Switzerland, and Washington DC, United States of America. Members of the External Experts and Stakeholders Panel were identified through a public call for comments, and this panel was involved throughout the guideline development process. Available evidence: Two Cochrane systematic reviews investigated whether calcium supplementation on a daily basis during pregnancy safely improved maternal and infant outcomes. The findings revealed that this intervention significantly reduced the risk of pre-eclampsia and high blood pressure (with or without proteinuria). Women who received calcium supplements had a significantly higher risk of developing HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count) syndrome, a rare adverse event associated with severe pre-eclampsia. Calcium supplementation had no effects on the risk of developing eclampsia or maternal death or maternal admission to the intensive care unit. 1

A WHO guideline is any document, whatever its title, containing WHO recommendations about health interventions, whether they be clinical, public health or policy interventions. A recommendation provides information about what policy-makers, health-care providers or patients should do. It implies a choice between different interventions that have an impact on health and that have ramifications for the use of resources. All publications containing WHO recommendations are approved by the WHO Guidelines Review Committee.

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 1

In regard to infant outcomes, there was no effect of calcium supplementation on preterm birth (born before 37 weeks’ gestation) overall. However, a subgroup analysis suggested that there were fewer preterm births among pregnant women who received between 1.5 g and 2 g of elemental calcium per day than among those women with a lower calcium intake. Calcium supplementation did not have a detectable effect on the risk of low birth weight, admission to a neonatal intensive care unit, stillbirth and neonatal death before hospital discharge. Recommendation  In populations where calcium intake is low, calcium supplementation as part of the antenatal care is recommended for the prevention of preeclampsia in pregnant women, particularly among those at higher risk of developing hypertension (strong recommendation)1. A suggested scheme for supplementation in pregnant women is presented in Table 1. Table 1 Suggested scheme for calcium supplementation in pregnant women Dosage Frequency Duration Target group Settings a

1.5–2.0 g elemental calcium/daya Daily, with the total daily dosage divided into three doses (preferably taken at mealtimes) From 20 weeks’ gestation until the end of pregnancy All pregnant women, particularly those at higher risk of gestational hypertensionb Areas with low calcium intake

1 g of elemental calcium equals 2.5 g of calcium carbonate or 4 g of calcium citrate. Women are regarded as being at high risk of developing gestational hypertension and pre-eclampsia if they have one or more of the following risk factors: obesity, previous pre-eclampsia, diabetes, chronic hypertension, renal disease, autoimmune disease, nulliparity, advanced maternal age, adolescent pregnancy and conditions leading to hyperplacentation and large placentas (e.g. twin pregnancy). This is not an exhaustive list, but can be adapted/complemented based on the local epidemiology of preeclampsia. b

Remarks:  Assessment of the risk of developing gestational hypertensive disorders is to be conducted by a clinician. The clinical management of women with pre-eclampsia or eclampsia requires consideration of other evidenceinformed interventions. A strong recommendation is one for which the guideline development group is confident that the desirable effects of adherence outweigh the undesirable effects. Implications of a strong recommendation for patients are that most people in their situation would desire the recommended course of action and only a small proportion would not. Implications for clinicians are that most patients should receive the recommended course of action, and adherence to this recommendation is a reasonable measure of good-quality care. With regard to policy-makers, a strong recommendation means that it can be adapted as a policy in most situations, and for funding agencies it means the intervention likely represents an appropriate allocation of resources (i.e. large net benefits relative to alternative allocation of resources).

1

2 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

 Implementation of this recommendation requires close monitoring of women’s total daily calcium intake (diet, supplements and antacids). The overall intake of calcium per day should not exceed the locally established upper tolerable limit. In the absence of such reference standards, an upper limit of calcium intake of 3 g/day can be used.  The mechanisms through which calcium reduces the risk of gestational hypertension need further elucidation. Available evidence supports the theory that calcium supplementation may reduce the risk of developing pre-eclampsia by filling a dietary gap in calcium intake. In populations where consumption of calcium on average meets the recommended dietary calcium intake, either through calcium-rich foods or fortified staple foods, calcium supplementation is not encouraged as it may not improve the outcomes related to pre-eclampsia and hypertensive disorders of pregnancy but might increase the risk of adverse effects. Although antacids are a rich source of calcium, they are not part of the diet and their use should be limited to the treatment of heartburn or indigestion. The calcium content of any other vitamin and mineral supplements that are also being taken should be considered when recommending calcium supplementation, to reduce the risk of hypercalcaemia.  Determination of the dietary calcium intake of an individual woman is a complex task. The target group for this recommendation comprises populations with observed low dietary calcium intake or those living in geographical areas where calcium-rich foods are not commonly available or consumed. Calcium intake at population level can be estimated through various means including dietary surveys using 24-hour recalls, food frequency questionnaires or food weighing, as well as through secondary data estimates derived from the Food and Agriculture Organization (FAO) food balance sheets or household consumption and expenditure surveys.  Healthy dietary practices to promote adequate calcium intake through local calcium-rich foods should be encouraged in the general population, including pregnant women.  Interaction between iron supplements and calcium supplements may occur, although the consequences of prolonged calcium supplementation for iron status among different age groups are still unclear. Therefore, the two nutrients should preferably be administered several hours apart (i.e. iron may be consumed between meals) rather than concomitantly.  Selection of the most appropriate delivery platform should be context specific, with the aim of reaching the most vulnerable populations and ensuring a timely and continuous supply of supplements. Calcium supplementation could be delivered by lay health workers along with targeted monitoring and evaluation.  Calcium supplements are available as tablets or capsules. Tablets (soluble tablets, effervescent tablets, chewable tablets for use in the mouth and modified-release tablets) are solid dosage forms containing one or more active ingredients. Research priorities: Guideline group members and stakeholders identified several research priorities to improve the body of evidence at the basic, clinical, epidemiological and operational levels on both benefits and harms of this intervention among pregnant women. They are listed in the guideline. Calcium supplementation in pregnant women WHO • Guideline l 3

Scope and purpose

This guideline provides global, evidence-informed recommendations on calcium supplementation as a public health intervention for the purpose of improving maternal and infant health outcomes. The guideline will help Members States and their partners in their efforts to make informed decisions on the appropriate nutrition actions to achieve the Millennium Development Goals, in particular, reduction of child mortality (MDG 4) and improvement of maternal health (MDG 5). It will also support Member States in their efforts to achieve global targets on the maternal, infant and young child nutrition comprehensive implementation plan, especially global target 3, which entails achieving a relative reduction of 30% in the number of infants born with a weight <2500 g by the year 2025 (1). The guideline is intended for a wide audience including policy-makers, their expert advisers, and technical and programme staff at organizations involved in the design, implementation and escalation of nutrition actions in public health programmes. This document presents the key recommendation and a summary of the supporting evidence. Further details of the evidence base are provided in Annexes 1 and 2 and other documents listed in the references.

Background

Poor maternal and newborn health and nutrition remain significant contributors to the burden of disease. In 2010, 3.1 million babies died in the first 28 days of life, mostly due to low birth weight, severe infections, asphyxia and preterm birth. Every year, 15 million babies are born prematurely, of whom 1.1 million die in the neonatal period or in infancy. In addition, many of those who survive have a lifetime disability such as learning disabilities and/or visual and hearing problems (2). Approximately 287 000 women died during pregnancy and childbirth in 2010, mostly due to maternal health complications (3). Hypertensive disorders of pregnancy include (pre-existing) chronic hypertension and gestational hypertension, pre-eclampsia and eclampsia (4,5). These disorders complicate approximately 2-8% of all pregnancies and have been associated with preterm and low birth weight and maternal mortality (4). Pre-eclampsia is diagnosed when gestational hypertension (maternal blood pressure ≥140/90 mmHg for the first time in the second half of pregnancy) is accompanied by proteinuria >300 mg in a 24-hour period. The pathogenesis of pre-eclampsia has not been thoroughly elucidated, however, it is related to disturbances in placentation in early pregnancy, followed by generalized inflammation and progressive endothelial damage. Pre-eclampsia can be classified as mild or severe. In severe pre-eclampsia, the blood pressure is ≥160/110 mmHg and there is proteinuria ≥2 g/24 h, with or without substantial maternal organ damage (5). Such end-organ damage as a result of pre-eclampsia can present with haemolysis, elevated liver enzymes and low platelet count, a constellation of symptoms known as HELLP syndrome (5). This is a rare condition that occurs in 10–20% of cases with severe pre-eclampsia (6). Calcium is the most abundant mineral in the body and is essential for many diverse processes, including bone formation, muscle contraction, and enzyme and hormone functioning (7). Most of the body’s calcium is found

4 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

in the bones and teeth; approximately 1% is present in the intracellular structures, cell membrane and extracellular fluids (8). Calcium absorption increases during pregnancy and no additional intake is needed (9). A dietary intake of 1200 mg/day of calcium for pregnant women is recommended by WHO and the Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) (7). Inadequate consumption of this nutrient by pregnant women can lead to adverse effects in both the mother and the fetus, including osteopenia, tremor, paraesthesia, muscle cramping, tetanus, delayed fetal growth, low birth weight and poor fetal mineralization (10). Serum calcium concentrations are maintained within narrow limits in the body and thus have limited use for the assessment of calcium nutritional status at both the individual and the population levels. Calcium intake could be a useful indicator of status at the population level. The main dietary sources of this nutrient are milk, dairy products, calcium-set tofu and fortified foods (9); some local foods such as lime-treated corn meal also have abundant calcium. There is no information on the adequacy of calcium intake worldwide. However, some studies at the regional and national levels suggest that low calcium intake at population level occurs frequently (11, 12). Various studies have suggested that calcium supplementation during pregnancy has a beneficial effect on reducing the risk of pregnancy-induced hypertension (10). The results of trials evaluating the effect of supplementation on maternal bone mineral density, fetal mineralization, and preterm birth, however, are less conclusive (13). Excessive consumption of calcium may increase the risk of urinary stones and urinary tract infection, and reduce the absorption of other essential micronutrients (13). In supplements, calcium is present in the form of carbonate, citrate, lactate or gluconate, and in general all these forms have good bioavailability (14, 15). At least one salt of calcium for oral administration (in a variety of doses) is included in most national essential medicines lists (16), calcium carbonate being the most common. As calcium carbonate has the highest content of elemental calcium (40%), it may have the best efficacy-cost ratio in pregnancy (17), but this needs to be confirmed in future analyses.

Summary of evidence

An existing Cochrane systematic review was updated (13) and another review was newly developed (18) to specifically investigate whether daily calcium supplementation in pregnancy safely improves maternal and infant outcomes. The maternal outcomes considered critical for decision-making by the Nutrition Guidance Advisory Group were pre-eclampsia, eclampsia, high blood pressure with or without proteinuria, complications at delivery, and any adverse events. Important infant outcomes were preterm birth, low birth weight (<2500 g), stillbirth, death during the neonatal period, and any adverse effects such as being small for gestational age or admission to a neonatal care unit. For the purposes of this guideline, the results of the two systematic reviews were combined, thus including the findings of 21 randomized controlled trials (RCT), involving more than 19 000 pregnant women from both developed and developing countries in all continents. These trials compared calcium supplementation with receiving a placebo or no

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 5

intervention in addition to regular antenatal care. The total daily dosage of supplemental calcium ranged between 300 mg (0.3 g) and 2000 mg (2 g). Most of the studies started supplementation at 20 weeks’ gestation and were considered of high quality. For all women, irrespective of the baseline risk of developing hypertension and calcium intake status, calcium supplementation more than halved the risk of pre-eclampsia when compared with a placebo (average risk ratio (RR) 0.48, 95% confidence interval (CI) 0.34–0.67, 15 trials, 16 490 women). The risk reduction was 41% in women at low risk of developing hypertension (RR 0.59, 95% CI 0.42–0.82, 10 trials, 15 903 women) whereas among those at high risk of hypertensive disorders, a much higher risk reduction of 78% was recorded (RR 0.22, 95% CI 0.12–0.42, five trials, 587 women). Although the women’s response to calcium supplementation was heterogeneous in terms of the magnitude of the effect, there was a consistent protective effect of the intervention (Annex 1, Figure 1; Annex 2). High blood pressure (with or without proteinuria) showed, in general, a similar pattern to that of pre-eclampsia. Overall, fewer women on calcium supplementation had high blood pressure compared with those receiving placebo (RR 0.65, 95% CI 0.53–0.81, 12 trials, 15 470 women). Women at high risk of developing hypertension showed the greatest reduction in risk (RR 0.47, 95% CI 0.22–0.90, four trials, 327 women), closely followed by those with a low baseline dietary calcium intake (RR 0.44, 95% CI 0.28–0.70, seven trials, 10 418 women). With regard to the outcome of eclampsia, there were no significant differences between women on calcium supplementation and women receiving placebo or no treatment (RR 0.66, 95% CI 0.40–1.11, five trials, 14 185 women). Similar effects were found in a non-Cochrane review analysis restricted to developing countries (19). A significant increase in the risk ratio for HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts) syndrome was observed in women who received calcium supplementation compared with those who received placebo (RR 2.67, 95% CI 1.05–6.82, two trials, 12 901 women). There were no effects on maternal death (RR 0.17, 95% CI 0.02–1.39, one trial, 8312 women) or maternal admission to the intensive care unit (RR 0.84, 95% CI 0.66–1.07, one trial, 8312 women). In regard to infant outcomes (Annex 2), there was no effect of calcium supplementation on preterm birth, although a subgroup analysis by supplemental dose suggested that among pregnant women consuming ≥1.5 g of calcium per day fewer babies were born before 37 weeks’ gestation than among those receiving <1.5 g per day (RR 0.78, 95% CI 0.63–0.98 vs. RR 0.72, 95% CI 0.08–6.52 (Annex 1, Figure 2)). There were no significant differences between women who received calcium supplements and those who did not in the risk of having a low-birth-weight baby (RR 0.85, 95% CI 0.72–1.01, nine trials, 14 883 infants) or in the risk of the baby being admitted to neonatal intensive care unit (RR 1.05, 95% CI 0.94–1.18, four trials, 14 062 women) and, stillbirth or neonatal death before hospital discharge (RR 0.90, 95% CI 0.74–1.09, 11 trials, 15 665 women). One of the systematic reviews assessed additional infant outcomes (18) and noted that a trial conducted in 1978 with 273 women reported that calcium supplementation might increase infant bone mineral density. There was no evidence of an effect of calcium 6 l WHO • Guideline Calcium supplementation in pregnant women

supplementation on intrauterine growth restriction, birth length or fetal head circumference. The quality of the evidence for admission to a neonatal intensive care unit was high, while it was moderate for pre-eclampsia, high blood pressure, and maternal admission to an intensive care unit. The quality of the evidence was low for eclampsia, maternal death, HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts) syndrome, preterm birth, low birth weight and perinatal mortality.

Recommendation

 In populations where calcium intake is low, calcium supplementation as part of the antenatal care is recommended for the prevention of preeclampsia among pregnant women, particularly among those at higher risk of hypertension (strong recommendation)1,2. A suggested scheme for supplementation in pregnant women is presented in Table 1. Table 1 Suggested scheme for calcium supplementation in pregnant women Dosage Frequency Duration Target group Settings a

1.5–2.0 g elemental calcium/daya Daily, with the total daily dosage divided into three doses (preferably taken at mealtimes) From 20 weeks’ gestation until the end of pregnancy All pregnant women, particularly those at higher risk of gestational hypertensionb Areas with low calcium intake

1 g of elemental calcium equals 2.5 g of calcium carbonate or 4 g of calcium citrate. Women are regarded as being at high risk of developing hypertension and pre-eclampsia if they have one or more of the following risk factors: obesity, previous pre-eclampsia, diabetes, chronic hypertension, renal disease, autoimmune disease, nulliparity, advanced maternal age, adolescent pregnancy and conditions leading to hyperplacentation and large placentas (e.g. twin pregnancy). This is not an exhaustive list, but can be adapted/complemented based on the local epidemiology of pre-eclampsia. b

1

A strong recommendation is one for which the guideline development group is confident that the desirable effects of adherence outweigh the undesirable effects. Implications of a strong recommendation for patients are that most people in their situation would desire the recommended course of action and only a small proportion would not. Implications for clinicians are that most patients should receive the recommended course of action, and adherence to this recommendation is a reasonable measure of good-quality care. With regard to policy-makers, a strong recommendation means that it can be adapted as a policy in most situations, and for funding agencies it means the intervention likely represents an appropriate allocation of resources (i.e. large net benefits relative to alternative allocation of resources).

2

Considerations of the guideline development group for determining the strength of the recommendation are summarized in Annex 3.

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 7

Remarks

 Assessment of the risk of developing gestational hypertensive disorders is to be conducted by a clinician. The clinical management of women with pre-eclampsia or eclampsia requires consideration of other evidenceinformed interventions (5).  Implementation of this recommendation requires close monitoring of women’s total daily calcium intake (diet, supplements and antacids). The overall intake of calcium per day should not exceed the locally established upper tolerable limit. In the absence of such reference standards, an upper limit of calcium intake of 3 g/day can be used (7).  The mechanisms through which calcium reduces the risk of gestational hypertension need further elucidation. Available evidence supports the theory that calcium supplementation may reduce the risk of developing pre-eclampsia by filling a dietary gap in calcium intake (5). In populations where consumption of calcium on average meets the recommended dietary calcium intake, either through calcium-rich foods or fortified staple foods, calcium supplementation is not encouraged as it may not improve the outcomes related to pre-eclampsia and hypertensive disorders of pregnancy but might increase the risk of adverse effects. Although antacids are not a rich source of calcium, they are not part of the diet and their use should be limited to the treatment of heartburn or indigestion. The calcium content of any other vitamin and mineral supplements that are also being taken should be considered when recommending calcium supplementation, to reduce the risk of hypercalcaemia.  Determination of the dietary calcium intake of an individual woman is a complex task. The target group for this recommendation comprises populations with observed low dietary calcium intake or those living in geographical areas where calcium-rich foods are not commonly available or consumed (5). Calcium intake at population level can be estimated through various means including dietary surveys using 24-hour recalls, food frequency questionnaires or food weighing, as well as through secondary data estimates derived from FAO food balance sheets or household consumption and expenditure surveys (20, 21).  Healthy dietary practices to promote adequate calcium intake through local calcium-rich foods should be encouraged in the general population, including pregnant women (5).  Interaction between iron supplements and calcium supplements may occur, although the consequences of prolonged calcium supplementation for iron status among different age groups are still unclear (22–25). Therefore, the two nutrients should preferably be administered several hours apart (i.e. iron may be consumed between meals) rather than concomitantly.  Selection of the most appropriate delivery platform should be contextspecific, with the aim of reaching the most vulnerable populations and ensuring a timely and continuous supply of supplements. Calcium supplementation could be delivered by lay health workers along with targeted monitoring and evaluation (26).  Calcium supplements are available as tablets or capsules. Tablets (soluble tablets, effervescent tablets, chewable tablets for use in the mouth and modified-release tablets) are solid dosage forms containing one or more active ingredients (27).

8 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

Implications for future research

Discussion with members of the Nutrition Guidance Advisory Group and stakeholders highlighted the limited evidence available in some areas, meriting further research on calcium supplementation in pregnant women, in particular, in the following areas:  biological mechanisms underlying the relationships between calcium supplementation, pre-eclampsia and HELLP (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts) syndrome;  minimal dose and optimal commencement of supplementation to achieve a positive effect on pre-eclampsia and other gestational outcomes such as preterm birth;  effects of calcium supplementation on maternal and infant outcomes in conjunction with other nutrients (e.g. vitamin D) or as part of a supplement with multiple vitamins and minerals;  effects of gestational calcium supplementation among adolescents;  long-term effects of calcium supplementation during pregnancy on mother and infant health;  additional benefit of calcium supplementation among pregnant women who are already receiving antihypertensive treatment; and  operational research assessing delivery mechanisms, compliance, acceptability and costs of providing separate versus multiple micronutrients. Calcium supplementation programmes need careful monitoring and evaluation to assess their successes and failures in terms of integration into the overall antenatal care package.

Dissemination, adaptation and implementation

Dissemination The current guideline will be disseminated through electronic media such as slide presentations, CD-ROMs and the World Wide Web, through the WHO Nutrition mailing list (into which the Micronutrients mailing list was merged) and United Nations Standing Committee on Nutrition (SCN) mailing list, social media, the WHO nutrition web site, and the WHO e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). The WHO e-Library of Evidence for Nutrition Actions compiles and displays WHO guidelines related to nutrition, along with complementary documents such as systematic reviews and other evidence that informed the guidelines, biological and behavioural rationales, and additional resources produced by Member States and global partners. In addition, the guideline will be disseminated through a broad network of international partners, including WHO country and regional offices, ministries of health, WHO collaborating centres, universities, other United Nations agencies and nongovernmental organizations. It will also be published in and disseminated via the WHO Reproductive Health Library. Adaptation and implementation As this is a global guideline it should be adapted to the context of each Member State. Prior to implementation, a public health programme that includes the provision of calcium supplements to pregnant women should have well-defined objectives that take into account available resources, existing policies, suitable delivery platforms and suppliers, communication Calcium supplementation in pregnant women WHO • Guideline l 9

channels, and potential stakeholders. Ideally, calcium supplementation should be implemented as part of an integrated programme for antenatal care and preceded by an assessment of the calcium intake at population level. The latter can be estimated through various means including dietary surveys using 24-hour recalls, food frequency questionnaires or food weighing, as well as through secondary data estimates derived from FAO food balance sheets or household consumption and expenditure surveys (20, 21). To ensure that WHO global guidelines and other evidence-informed recommendations for nutrition interventions are better implemented in low and middle-income countries, the Department of Nutrition for Health and Development works with the WHO Evidence-Informed Policy Network (EVIPNet) programme. EVIPNet promotes partnerships at country level between policy-makers, researchers and civil society to facilitate policy development and implementation through use of the best available evidence. Monitoring and evaluation of guideline implementation A plan for monitoring and evaluation with appropriate indicators is encouraged at all stages. The impact of this guideline can be evaluated within countries (i.e. monitoring and evaluation of the programmes implemented at national or regional scale) and across countries (i.e. the adoption and adaptation of the guideline globally). The WHO Department of Nutrition for Health and Development, Evidence and Programme Guidance Unit, jointly with the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) International Micronutrient Malnutrition Prevention and Control (IMMPaCt) programme, and with input from international partners, has developed a generic logic model for micronutrient interventions in public health (28) to depict the plausible relationships between inputs and expected MDGs by applying the micronutrient programme evaluation theory. Member States can adjust the model and use it in combination with appropriate indicators, for designing, implementing, monitoring and evaluating the successful escalation of nutrition actions in public health programmes. For evaluation at the global level, the WHO Department of Nutrition for Health and Development has developed a centralized platform for sharing information on nutrition actions in public health practice implemented around the world. By sharing programmatic details, specific country adaptations and lessons learnt, this platform will provide examples of how guidelines are being translated into nutrition actions.

Guideline development process

This guideline was developed in accordance with WHO evidence-informed guideline development procedures, as outlined in the WHO handbook for guideline development (29). Advisory groups The WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development (Annex 4), led by the Department of Nutrition for Health and Development, was established in 2009 with representatives from all WHO departments with an interest in the provision of scientific nutrition advice, including Maternal, Neonatal, Child and Adolescent Health and Development and Reproductive Health and Research. The WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development meets twice yearly and both guided and provided overall

10 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

supervision of the guideline development process. Two additional groups were formed: a guideline development group and a panel of external experts and stakeholders. The Nutrition Guidance Advisory Group (Annex 5) was established in 2009. A subgroup for micronutrients was established for the biennium 2010–2011. Its role was to advise WHO on the choice of important outcomes for decision-making and in the interpretation of the evidence. The Nutrition Guidance Advisory Group includes experts from various WHO expert advisory panels and those identified through open calls for specialists, taking into consideration a balanced gender mix, multiple disciplinary areas of expertise and representation from all WHO regions. Efforts were made to include content experts, methodologists, representatives of potential stakeholders (such as managers and other health professionals involved in the health-care process) and consumers. Representatives of commercial organizations may not be members of a WHO guideline development group. The External Experts and Stakeholders Panel (Annex 6) was consulted on the scope of the guideline, the questions addressed and the choice of important outcomes for decision-making, as well as with regard to review of the completed draft guideline. This was done through the WHO Micronutrients and SCN mailing lists that together included over 5500 subscribers, and through the WHO nutrition web site.

Scope of the guideline, evidence appraisal and decision-making An initial set of questions (and the components of the questions) to be addressed in the guideline was the critical starting point for formulating the recommendation. The questions were drafted by technical staff at the Evidence and Programme Guidance Unit, Department of Nutrition for Health and Development, based on policy and programme guidance needs of Member States and their partners. The population, intervention, control, outcomes (PICO) format was used (Annex 7). The questions were discussed and reviewed by the WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development, and feedback was received from four stakeholders. A Nutrition Guidance Advisory Group meeting was held on 14–16 March 2011 in Geneva, Switzerland, to finalize the scope of the questions and rank the critical outcomes and populations of interest for the recommendation on calcium supplementation in pregnant women for the improvement of maternal and neonatal outcomes. The Nutrition Guidance Advisory Group – Micronutrients Subgroup discussed the relevance of the questions and modified them as needed. The guideline group scored the relative importance of each outcome from 1 to 9 (where 7–9 indicated that the outcome was critical for a decision, 4–6 indicated that it was important and 1–3 indicated that it was not important). The final key questions on this intervention, along with the outcomes that were identified as critical for decision-making, are listed in PICO format in Annex 7. Two systematic reviews (13, 18) were used to summarize and appraise the evidence using the Cochrane methodology for randomized controlled

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 11

trials1. WHO staff prepared evidence summaries according to the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) approach to assess the overall quality of the evidence (30). GRADE considers: the study design; the limitations of the studies in terms of their conduct and analysis; the consistency of the results across the available studies; the directness (or applicability and external validity) of the evidence with respect to the populations, interventions and settings where the proposed intervention may be used; and the precision of the summary estimate of the effect. Both the systematic reviews and the GRADE evidence profiles for each of the critical outcomes were used for drafting this guideline. The draft recommendation was discussed by the WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development and at a second consultation with the Nutrition Guidance Advisory Group, held on 7–9 November 2011 in Washington DC, United States of America. At the second consultation, the guideline development group members independently voted on the strength of the recommendation, taking into account: (i) the desirable and undesirable effects of the intervention; (ii) the quality of the available evidence; (iii) values and preferences related to the intervention in different settings; and (iv) the cost of options available to health-care workers in different settings (Annex 3). It was noted how they balanced the decisions for each of the four domains. The voting results and the summary of the considerations for establishing the strength of the recommendation were disclosed before the end of the meeting and further discussed as needed. Consensus was defined as agreement by simple majority of the guideline group members. WHO staff present at the meeting as well as other external technical experts involved in the collection and grading of the evidence were not allowed to vote. There were no strong disagreements among the guideline group members. A public call for comments on the final draft guideline was released in 2012. All interested stakeholders became members of the External Experts and Stakeholders Panel but were allowed to comment on the draft guideline only after submitting a signed Declaration of Interests form. Feedback was received from 46 stakeholders. WHO staff addressed each comment and then finalized the guideline and submitted it for clearance by WHO before publication. This guideline complements the report of the WHO technical consultation on the prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia, held on 7–8 April 2011 in Geneva, Switzerland (5).

Management of conflicts of interest

According to the rules in the WHO Basic documents (31), all experts participating in WHO meetings must declare any interest relevant to the meeting prior to their participation. The conflicts of interest statements for all guideline group members were reviewed by the responsible technical officer and the relevant departments before finalization of the group composition 1

The detailed methods used in each systematic review, as well as their search dates, are published and available (open access) via The Cochrane Library. As part of the Cochrane pre-publication editorial process, this review was commented on by external peers (an editor, and two referees external to the editorial team) and the group’s statistical adviser (http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). The Cochrane handbook for systematic reviews of interventions describes in detail the process of preparing and maintaining Cochrane systematic reviews on the effects of health-care interventions.

12 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

and invitation to attend a guideline group meeting. All guideline group members and participants of the guideline development meetings submitted a Declaration of Interests form along with their curriculum vitae before each meeting. In addition, they verbally declared potential conflicts of interest at the beginning of each meeting. The procedures for management of conflicts of interest strictly followed WHO Guidelines for declaration of interests (WHO experts) (32). The potential conflicts of interest declared by the members of the guideline group are summarized below.  Dr Héctor Bourges Rodriguez declared being chair of the executive board of the Danone Institute in Mexico, a non-profit organization promoting research and dissemination of scientific knowledge in nutrition, and receiving funds as chair honorarium from this organization. Some activities of the Danone Institute in Mexico may generally relate to nutrition and are funded by Danone Mexico, a food producer.  Dr Emorn Wasantwisut declared serving as a technical/scientific adviser to the International Life Sciences Institute (ILSI)/South East Asia’s Food and Nutrients in Health and Disease Cluster and as a reviewer of technical documents and speaker for Mead Johnson Nutritionals. Her research unit received funds for research support from Sight and Life and the International Atomic Energy Agency for the use of stable isotopes to define interactions of vitamin A and iron.

Plans for updating the guideline

This guideline will be reviewed in 2016. If new information is available at that time, a guideline review group will be convened to evaluate the new evidence and revise the recommendation if needed. The Department of Nutrition for Health and Development at the WHO headquarters in Geneva, along with its internal partners, will be responsible for coordinating the guideline update, following formal WHO handbook for guideline development (29) procedures. WHO welcomes suggestions regarding additional questions for evaluation when the guideline is due for review.

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 13

References

1. Resolution WHA65.11. Nutrition. Maternal, infant and young child nutrition: draft comprehensive implementation plan. In: Sixth-fifth World Health Assembly, Geneva, 21–26 May 2012. Resolutions and decisions, and list of participants. Geneva, World Health Organization, 2012 (A65/11) Annex: 5–23 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA65/A65_11en.pdf, accessed 13 June 2013). 2. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born too soon: the Global Action Report on Preterm Birth. Howson CP, Kinney MV, Lawn JE, eds. Geneva, World Health Organization, 2012. 3. WHO. World Health Statistics 2013. Geneva, World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/81965/1/9789241564588_ eng.pdf, accessed 13 June 2013). 4. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars in perinatology 2009, 33(3):130-7. 5. WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241548335_eng.pdf, accessed 25 March 2013). 6. Haram K, Svendsen E, Abildgaard U. The HELLP syndrome: clinical issues and management. A Review. BMC Pregnancy Childbirth 2009, 9:8 (http:// www.biomedcentral.com/1471-2393/9/8/, accessed 13 June 2013). 7. World Health Organization, Food and Agricultural Organization of the United Nations. Vitamin and mineral requirements in human nutrition, 2nd ed. Geneva, World Health Organization, 2004 (http://www.who. int/nutrition/publications/micronutrients/9241546123/en/index.html, accessed 13 June 2013). 8. Sauberlich HE. Laboratory tests for the assessment of nutritional status, 2nd ed. Boca Raton, CRC Press, 1999. 9. National Institute of Medicine. Dietary reference intakes for Calcium and vitamin D. New York, National Academies Press, 2011. 10. Villar J et al. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2004, 85(Suppl. 1):S28– S41. 11. Gibson RS, Cavalli-Sforza T. Using reference nutrient density goals with food balance sheet data to identify likely micronutrient deficits for fortification planning in countries in the Western Pacific region. Food and Nutrition Bulletin, 2012, 33(Suppl. 3):S214–220. 12. Broadley MR et al. Dietary requirements for magnesium, but not calcium, are likely to be met in Malawi based on National Food Supply Data. International Journal of Vitamin and Nutrition Research, 2012, 82(3):192–199. 13. Hofmeyr GJ et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010, (8):CD001059.

14 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

14. Heaney RP et al. Absorbability and cost effectiveness in calcium supplementation. Journal of the American College of Nutrition, 2001, 20(3):239–246. 15. Straub DA. Calcium supplementation in clinical practice: a review of forms, doses, and indications. Nutrition Clinical Practice, 2007, 22:286. 16. National Medicines List/Formulary/Standard Treatment Guidelines. Geneva, World Health Organization, 2012 [cited 2012 November 1st] (http://www. who.int/selection_medicines/country_lists/en/index.html, accessed 13 June 2013). 17. Management Sciences for Health. International drug price indicator guide 2011 edition. Arlington, Management Sciences for Health Inc, 2012 (http:// erc.msh.org/dmpguide/pdf/DrugPriceGuide_2011_en.pdf, accessed 13 June 2013). 18. Buppasiri P et al. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011, (10):CD007079. 19. Imdad A, Jabeen A, Bhutta ZA. Role of calcium supplementation during pregnancy in reducing risk of developing gestational hypertensive disorders: a meta-analysis of studies from developing countries. BMC Public Health, 2011, 11(Suppl. 3):S18. 20. Dary O, Imhoff-Kunsch B. Measurement of food consumption to inform food fortification and other nutrition programs: an introduction to methods and their application. Food and Nutrition Bulletin, 2012, 33(Suppl. 3):S141–145. 21. Fiedler JL et al. Household Consumption and Expenditures Surveys (HCES): a primer for food and nutrition analysts in low- and middle-income countries. Food and Nutrition Bulletin, 2012, 33(Suppl. 3):S170–184. 22. Kalkwarf HJ, Harrast SD. Effects of calcium supplementation and lactation on iron status. American Journal of Clinical Nutrition, 1998, 67(6):1244– 1249. 23. Mølgaard C, Kaestel P, Michaelsen KF. Long-term calcium supplementation does not affect the iron status of 12-14-y-old girls. American Journal of Clinical Nutrition, 2005, 82(1):98–102. 24. Bendich A. Calcium supplementation and iron status of females. Nutrition, 2001, 17(1):46–51. 25. Gaitán D et al. Calcium does not inhibit the absorption of 5 milligrams of nonheme or heme iron at doses less than 800 milligrams in nonpregnant women. Journal of Nutrition, 2011, 141(9):1652–1656. 26. WHO recommendations. Optimizing health worker roles to improve access to key maternal and newborn health interventions through task shifting. Geneva, World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/77764/1/9789241504843_eng.pdf, accessed 25 March 2013).

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 15

27. The international pharmacopoeia, 4th ed. Volumes 1 and 2. Geneva, World Health Organization, 2008 (http://apps.who.int/phint/en/p/about/, accessed 13 June 2013). 28. WHO/CDC. Logic model for micronutrient interventions in public health. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011 (WHO/NMH/NHD/MNM/11.5; http://www.who.int/ vmnis/toolkit/logic_model/en/index.html, accessed 13 June 2013). 29. WHO handbook for guideline development. Guidelines Review Committee. Geneva, World Health Organization, 2012. (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf, accessed 25 March 2013). 30. Guyatt G et al. GRADE guidelines 1. Introduction – GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of Clinical Epidemiology, 2011, 64:383–394. 31. Basic documents, 47th ed. Geneva, World Health Organization, 2009 (http://apps.who.int/gb/bd/, accessed 13 June 2013). 32. Guidelines for declaration of interests (WHO experts). Geneva, World Health Organization, 2010.

16 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

Annex 1. Additional analyses Figure 1. Effect of gestational calcium supplementation on pre-eclampsia in comparison with receiving a placebo or no intervention, by risk of developing hypertension

Figure 2. Effect of gestational calcium supplementation on preterm birth in comparison with receiving a placebo or no intervention, by calcium supplementation dose

* Boggess (1997) reported on premature labour For details of studies, see reference (13, 18). Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 17

Annex 2. GRADE “Summary of findings” tables Calcium supplementation for pregnant women: maternal outcomes Patient or population: Pregnant women Settings: All settings Intervention: Calcium supplementation Comparison: Placebo or no intervention Relative effect or mean difference (95% CI) RR 0.48 (0.34–0.67) Number of participants (studies) 16 490 (15 trials) Quality of the evidence (GRADE)* ���� moderate1 ���� low1,2 ���� moderate1 ���� low2,3 ���� moderate3 ���� low2,4

Outcomes

Comments

Pre-eclampsia

Eclampsia

RR 0.66 (0.40–1.11)

14 185 (5 trials)

High blood pressure (with or without proteinuria)+

RR 0.65 (0.53–0.81)

15 470 (12 trials)

Maternal death+�

RR 0.17 (0.02–1.39)

8312 (1 trial)

Maternal admission to intensive care unit+� Haemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts (HELLP) syndrome+

RR 0.84 0.66-1.07)

8312 (1 trial)

RR 2.67 (1.05–6.82)

12 901 (2 trials)

CI, confidence interval; RR, risk ratio. *GRADE Working Group grades of evidence: High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate quality: We have moderate confidence in the effect estimate. The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited. The true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate. The true effect is likely to be substantially different from the estimate of the effect. Serious statistical heterogeneity possibly due to variation in baseline dietary intake of calcium, but there is consistency in the direction of the effect. 2 Wide confidence intervals (imprecision). 3 Only one study reported on this outcome. 4 Few events. 1

+ For details of studies included in the review, see reference (13). � For details of studies included in the review, see reference (18).

18 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

Calcium supplementation for pregnant women: newborn outcomes Patient or population: Pregnant women Settings: All settings Intervention: Calcium supplementation Comparison: Placebo or no intervention Relative effect or mean difference (95% CI) RR 0.83 (0.66–1.04) Number of participants (studies) 16 093 (14 trials) Quality of the evidence (GRADE)* ���� low1,2 ���� low1,2 ���� low1,2 ���� high

Outcomes

Comments

Preterm birth

Low birth weight+

RR 0.85 (0.72–1.01)

14 883 (9 trials)

Perinatal mortality�

RR 0.84 (0.61–1.16)

5145 (7 trials)

Admission to neonatal intensive care unit+�

RR 1.05 (0.94–1.18)

14 062 (4 trials)

CI, confidence interval; RR, risk ratio. *GRADE Working Group grades of evidence: High quality: We are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate quality: We have moderate confidence in the effect estimate. The true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low quality: Our confidence in the effect estimate is limited. The true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low quality: We have very little confidence in the effect estimate. The true effect is likely to be substantially different from the estimate of the effect. 1 2

Serious statistical heterogeneity possibly explained by the supplemental dose of calcium, but there is consistency in the direction of the effect. There are some trials at high risk of bias, particularly due to high losses to follow-up and lack of blinding.

+ For details of studies included in the review, see reference (13). � For details of studies included in the review, see reference (18).

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 19



Annex 3. Summary of the Nutrition Guidance Advisory Group’s considerations for determining the strength of the recommendation

 Low and moderate-quality evidence for most outcomes Quality of evidence:  Clear impact on pre-eclampsia and possibly on preterm birth  Low-quality evidence for adverse effects

 Effects greater in those with low calcium intake and larger doses of calcium Values and preferences:  Evidence is consistent for pre-eclampsia and preterm birth, both of which are responsible for a considerable proportion of the burden of maternal and infant morbidity and mortality  Some members noted that the two largest studies do not show a clinical impact of this intervention

Trade-off between benefits and harms:

 Current evidence suggests that benefits outweigh disadvantages, particularly in populations with low calcium intake  The possibility of developing HELLP syndrome and renal stones is a concern and more evidence is needed for this outcome

 This intervention may be adopted as a policy when adequate health systems and delivery platforms already exist Costs and feasibility:  There is a lack of information on the cost of this intervention  This intervention may require intensive resources to target those women with an increased risk of hypertension

20 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

Annex 4.

WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development Dr Ala Alwan Acting Director Department of Chronic Diseases and Health Promotion Noncommunicable Diseases and Mental Health (NMH) Cluster Dr Francesco Branca Director Department of Nutrition for Health and Development Noncommunicable Diseases and Mental Health (NMH) Cluster Dr Ruediger Krech Director Department of Ethics, Equity, Trade and Human Rights Information, Evidence and Research (IER) Cluster Dr Knut Lonnroth Medical Officer The Stop TB Strategy HIV/AIDS, TB and Neglected Tropical Diseases (HTM) Cluster Dr Daniel Eduardo Lopez Acuña Director Department of Strategy, Policy and Resource Management Health Action in Crises (HAC) Cluster Dr Elizabeth Mason Director Department of Maternal, Neonatal, Child and Adolescent Health and Development Family and Community Health (FCH) Cluster Dr Michael Mbizvo Director Department of Reproductive Health and Research Family and Community Health (FCH) Cluster Dr Jean-Marie Okwo-Bele Director Department of Immunization, Vaccines and Biologicals Family and Community Health (FCH) Cluster Dr Gottfried Otto Hirnschall Director Department of HIV/AIDS HIV/AIDS, TB and Neglected Tropical Diseases (HTM) Cluster Dr Isabelle Romieu Director Dietary Exposure Assessment Group, Nutrition and Metabolism Section International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyons, France Dr Sergio Spinaci Associate Director Global Malaria Programme HIV/AIDS, TB and Neglected Tropical Diseases (HTM) Cluster Dr Willem Van Lerberghe Director Department of Health Policy, Development and Services Health Systems and Services (HSS) Cluster Dr Maged Younes Director Department of Food Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases Health Security and Environment (HSE) Cluster Dr Nevio Zagaria Acting Director Department of Emergency Response and Recovery Operations Health Action in Crises (HAC) Cluster

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 21

Annex 5.

Nutrition Guidance Advisory Group Micronutrients 2010–2011, WHO Secretariat and external resource experts A. Nutrition Guidance Advisory Group – Micronutrients Ms Deena Alasfoor Ministry of Health Muscat, Oman Health programme management, food legislations, surveillance in primary health care Dr Beverley-Ann Biggs International and Immigrant Health Group Department of Medicine University of Melbourne Parkville, Australia Micronutrients supplementation, clinical infectious diseases Dr Héctor Bourges Rodríguez Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición Salvador Zubiran Mexico City, Mexico Nutritional biochemistry and metabolism research, food programmes, policy, and regulations Dr Norm Campbell Departments of Medicine Community Health Sciences and Physiology and Pharmacology University of Calgary Calgary, Canada Physiology and pharmacology, hypertension prevention and control Dr Rafael Flores-Ayala Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Atlanta, United States of America Nutrition and human capital formation, nutrition and growth, impact of micronutrient interventions (Note: the areas of expertise of each guideline group member are given in italics)

Professor Malik Goonewardene Department of Obstetrics and Gynaecology University of Ruhuna Galle, Sri Lanka Obstetrics and gynaecology, clinical practice Dr Junsheng Huo National Institute for Nutrition and Food Safety Chinese Center for Disease Control and Prevention Beijing, China Food fortification, food science and technology, standards and legislation Dr Janet C. King Children’s Hospital Oakland Research Institute Oakland, United States of America Micronutrients, maternal and child nutrition, dietary requirements Dr Marzia Lazzerini Department of Paediatrics and Unit of Research on Health Services and International Health Institute for Maternal and Child Health IRCCS Burlo Garofolo Trieste, Italy Paediatrics, malnutrition, infectious diseases Professor Malcolm E. Molyneux College of Medicine – University of Malawi Blantyre, Malawi Malaria, international tropical diseases research and practice

22 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

Engineer Wisam Qarqash Jordan Health Communication Partnership Johns Hopkins University Bloomberg School of Public Health Amman, Jordan Design, implementation and evaluation of health communications and programmes Dr Daniel Raiten Office of Prevention Research and International Programs National Institutes of Health (NIH) Bethesda, United States of America Malaria, maternal and child health, human development research Dr Mahdi Ramsan Mohamed Research Triangle Institute (RTI) International Dar es Salaam, the United Republic of Tanzania Malaria control and prevention, neglected tropical diseases Dr Meera Shekar Health Nutrition Population Human Development Network (HDNHE) The World Bank Washington, DC, United States of America Costing of interventions in public health nutrition, programme implementation Dr Rebecca Joyce Stoltzfus Division of Nutritional Sciences Cornell University Ithaca, United States of America International nutrition and public health, iron and vitamin A nutrition, programme research B. WHO Secretariat Mr Daniel Albrecht Technical Officer Social Determinants of Health Unit Department of Ethics, Equity, Trade and Human Rights Information

Ms Carol Tom East, Central and Southern Africa Health Community (ECSA-HC) Nairobi, Kenya Food fortification technical regulations and standards, policy harmonization Dr David Tovey The Cochrane Library Cochrane Editorial Unit London, England Systematic reviews, health communications, evidence for primary health care Mrs Vilma Qahoush Tyler UNICEF Regional Office for Central and Eastern Europe and the Commonwealth of Independent States (CEE/CIS) Geneva, Switzerland Food fortification, public health programmes Dr Gunn Elisabeth Vist Department of Preventive and International Health Norwegian Knowledge Centre for the Health Services Oslo, Norway Systematic review methods and evidence assessment using GRADE methodology Dr Emorn Wasantwisut Mahidol University Nakhon Pathom, Thailand International nutrition, micronutrient biochemistry and metabolism

Dr Maria del Carmen Casanovas Technical Officer Evidence and Programme Guidance Unit Department of Nutrition for Health and Development WHO • Guideline l 23

Calcium supplementation in pregnant women

Dr Bernadette Daelmans Medical Officer Newborn and Child Health and Development Unit Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Development Dr Luz Maria De-Regil Epidemiologist Evidence and Programme Guidance Unit Department of Nutrition for Health and Development Dr Chris Duncombe Medical Officer Anti-retroviral Treatment and HIV Care Unit Department of HIV/AIDS Dr Olivier Fontaine Medical Officer Newborn and Child Health and Development Unit Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Development Dr Ahmet Metin Gulmezoglu Medical Officer Technical Cooperation with Countries for Sexual and Reproductive Health Department of Reproductive Health and Research Dr José Martines Coordinator Newborn and Child Health and Development Unit Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Development Dr Matthews Mathai Medical Officer Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Development

Dr Mario Merialdi Coordinator Improving Maternal and Perinatal Health Unit Department of Reproductive Health and Research Dr Juan Pablo Peña-Rosas Coordinator Evidence and Programme Guidance Unit Department of Nutrition for Health and Development Dr Lisa Rogers Technical Officer Evidence and Programme Guidance Unit Department of Nutrition for Health and Development Dr João Paulo Dias de Souza Medical Officer Technical Cooperation with Countries for Sexual and Reproductive Health Department of Reproductive Health and Research Dr Severin Von Xylander Medical Officer Department of Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health and Development Dr Godfrey Xuereb Technical Officer Surveillance and Population-based Prevention Unit Department of Chronic Diseases and Health Promotion

24 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

C. WHO regional offices Dr Abel Dushimimana Medical Officer Nutrition WHO Regional Office for Africa Brazzaville, Congo Dr Evelina Chapman Specialist Health Research Management WHO Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization Washington, DC, United States of America Dr Luis Gabriel Cuervo Senior Advisor Research Promotion and Development WHO Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization Washington, DC, United States of America Dr Ruben Grajeda Micronutrients Technical Advisor Child and Adolescent Health WHO Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization Washington, DC, United States of America Dr Chessa Lutter Regional Adviser Child and Adolescent Health WHO Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization Washington, DC, United States of America Dr Gina Tambini Area Manager Family and Community Health WHO Regional Office for the Americas/Pan American Health Organization Washington, DC, United States of America Dr Kunal Bagchi Regional Adviser Nutrition and Food Safety WHO Regional Office for SouthEast Asia New Delhi, India Dr Joao Breda Noncommunicable Diseases and Environment WHO Regional Office for Europe Copenhagen, Denmark Mrs Trudy Wijnhoven Technical Officer, Nutrition Surveillance Noncommunicable Diseases and Environment WHO Regional Office for Europe Copenhagen, Denmark Dr Ayoub Al-Jawaldeh Regional Adviser Nutrition WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean Cairo, Egypt Dr Tommaso Cavalli-Sforza Regional Adviser Nutrition WHO Regional Office for the Western Pacific Manila, Philippines

D. External resource experts Dr Denise Coitinho Delmuè United Nations System Standing Committee on Nutrition (SCN) Geneva, Switzerland Dr Lynnette Neufeld Micronutrient Initiative Ottawa, Canada

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 25

Dr. Lely Solari Zerpa Centro Nacional de Salud Pública Instituto Nacional de Salud Lima, Peru Mr Arnold Timmer United Nations Children’s Fund (UNICEF) New York, United States of America Dr Carol L Wagner Medical University of South Carolina, Charleston, United States of America Dr Connie M. Weaver Purdue University West Lafayette, United States of America

26 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

Annex 6.

External Experts and Stakeholders Panel Professor Leila Alouane National Institute of Nutrition and Food Technology (INNTA) Tunis, Tunisia Dr Stephanie Atkinson McMaster University Hamilton, Canada Dr Salmeh Bahmanpour Shiraz University of Medical Sciences Shiraz, Iran (Islamic Republic of ) Mr Eduard Baladia Rodríguez Spanish Association of Dietitians and Nutritionists Barcelona, Spain Mr Julio Basulto Marset Spanish Association of Dietitians and Nutritionists Barcelona, Spain Professor Hiba Bawadi Jordan University of Science and Technology Irbid, Jordan Ms Laura Begueria Association of Enterprises of Dietetic Products and Food Supplements (AFEPADI) Barcelona, Spain Ms Cristiana Berti North-West University Vanderbijlpark, South Africa Mr Ashok Bhurtyal World Health Organization, Country Office for Nepal Kathmandu, Nepal Professor Steven Boyages University of Sydney Sydney, Australia Professor Cyrus Cooper International Osteoporosis Foundation Nyon, Switzerland Dr Rosa Corcoy Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona, Spain Dr Anne Davis University of Saint Joseph West Hartford, United States of America Mr David Eboku Uganda National Bureau of Standards Nakawa, Uganda Dr Mario Flores National Institute of Public Health Cuernavaca, Mexico Ms Rae Galloway PATH Seattle, United States of America Dr Frederick Grant International Potato Center Nairobi, Kenya Mr Rufus Greenbaum Stanmore, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Suzanne Harris International Life Sciences Institute Washington DC, United States of America Dr Nicholas Harvey International Osteoporosis Foundation Nyon, Switzerland Dr Nilmini Hemachandra Family Health Bureau, Ministry of Health Colombo, Sri Lanka WHO • Guideline l 27

Calcium supplementation in pregnant women

Dr Valerie Holmes Queen’s University Belfast Belfast, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Elina Hypponen University College London Institute of Child Health London, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Yustina Anie Indriastuti Indonesian Medical Association Physician Nutrition Jakarta, Indonesia Dr Bharati Kulkarni National Institute of Nutrition Indian Council of Medical Research Hyderabad, India Dr Maria Manera Spanish Association of DietitiansNutritionists Barcelona, Spain Professor Nayeli Macias Morales National Institute of Public Health Cuernavaca, Mexico Dr Dominic Moyo Ministry of Health Lilongwe, Malawi Dr Maria Mulhern University of Ulster Coleraine, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Dr Madhavan K Nair National Institute of Nutrition (Indian Council of Medical Research) Hyderabad, India Ms Victoria Ojo University of Ibadan Oyo State, Nigeria

Dr Moshood Omotayo Cornel University Ithaca, United States of America Dr Kirsty Pourshahidi University of Ulster Coleraine, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland Ms Dawna Royall Dietitians of Canada Fergus, Canada Mrs Laurence Rycken International Dairy Federation Brussels, Belgium Dr Jaganath Sharma John Snow Inc. Boston, United States of America Dr Dina Shehab National Nutrition Institute Cairo, Egypt Mr Fred Tabung University of South Carolina Columbia, United States of America Dr Rob te Biesebeke Nestlé Vevey, Switzerland Mr Andrew Thorne-Lyman Harvard School of Public Health Boston, United States of America Dr Thach S. Tran Australian Research Centre for Health of Women and Babies University of Adelaide Adelaide, Australia Dr Tserendolgor Uush Nutrition Research Center Public Health Institute Ulaanbaatar, Mongolia Dr Napaphan Viriyautsahakul Ministry of Public Health Nonthaburi, Thailand

28 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

Dr Mostafa Waly Sultan Qaboos University Muscat, Oman Dr Rianne Weggemans Health Council of the Netherlands The Hague, the Netherlands Mr You Zhou Minerva Foundation Institute for Medical Research Helsinki, Finland

Calcium supplementation in pregnant women

WHO • Guideline l 29

Annex 7. Questions in Population, Intervention, Control, Outcomes (PICO) format Effects of calcium supplementation in women during pregnancy a. Should calcium supplements be given to pregnant women for improvement of maternal and infant health outcomes? b. If so, at what dose, frequency and duration of the intervention?  Pregnant women  Subpopulations (listed in order of priority): − Populations with a low versus adequate baseline dietary calcium intake − Populations with above average risk versus low or average risk of hypertensive disorders of pregnancy  Oral calcium supplements  Oral calcium supplements given in combination with other micronutrients  Subgroup analyses: − By dose of calcium − By calcium compound: calcium carbonate, lactate, gluconate − By regimen: daily versus other − By duration of supplementation − By trimester of pregnancy in which supplementation was started  Placebo or no treatment  Micronutrient supplements without calcium (to assess the additive effect of calcium) Maternal  High blood pressure with or without proteinuria  High blood pressure with significant proteinuria (pre-eclampsia)  Eclampsia (the occurrence of one or more convulsions (fits) in association with pre-eclampsia)  Complications at delivery (assisted delivery)  Bone softness  Osteoporosis  Any adverse effects

Population:

Intervention:

Control:

Outcomes:

Infant  Low birth weight (<2500 g)  Birth weight  Preterm birth (<37 weeks’ gestation)  Length at birth  Admission to a neonatal intensive care unit  Stillbirth or death in early neonatal period (0–7 days of life)  Any adverse effects  Small for gestational age All settings/global

Setting:

30 l WHO • Guideline

Calcium supplementation in pregnant women

For more information, please contact: Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Fax: +41 22 791 4156 E-mail: nutrition@who.int www.who.int/nutrition

ISBN 978 92 4 150537 6



‫دانشکده پرستاری و مامایی‬ ‫دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬

‫دستورالعمل‬ ‫مکمل یاری کلسیم در زنان باردار‬

‫انتشار توسط سازمان جهانی بهداشت در سال ‪2013‬‬ ‫تحت عنوان‪:‬‬ ‫‪Guideline:‬‬ ‫‪Calcium supplementation in pregnant women‬‬ ‫سازمان جهانی بهداشت‪2013-‬‬ ‫انتشارات سازمان جهانی بهداشت حقوق ترجمه و انتشار به زبان فارسی را به دانشگاه علوم پزشکی تبریز‪ ،‬دانشکده‬ ‫پرستاری و مامایی اعطا نموده است که تنها مسئول برای انتشار فارسی میباشد‪.‬‬

‫دستورالعمل‪:‬‬ ‫مکملیاری کلسیم در زنان حامله‬ ‫**‬

‫مترجمین‪ :‬زلیخا عسگرلو*‪ ،‬هانیه اصغریان* ‪،‬اعظم اصغری‬ ‫ویراستار‪ :‬عزیزه فرشباف خلیلی†‬

‫ناشر‪ :‬دانشکده پرستاری و مامایی تبریز‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬ ‫سال ترجمه و انتشار‪ 2015 :‬میالدی‪1394 /‬هجری شمسی‬

‫کارشناس ارشد مامایی‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬

‫**‬

‫دانشجوی کارشناس ارشد مامایی‪ ،‬دانشکده پرستاری و مامایی تبریز ؛‬

‫*‬

‫† گروه مامایی دانشکده پرستاری و مامایی تبریز‪ ،‬مرکز تحقیقات مدیریت خدمات بهداشتی تبریز‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪2‬‬

‫به نام خدا‬ ‫قابل توجه خوانندگان گرامی‬ ‫امروزه ارتقای کیفیت خدمات از مسایل عمده بحثهای بینالمللی در زمینه مراقبتهای مامایی و بهداشت باروری میباشد‪.‬‬ ‫هدف اصلی از ارتقای کیفیت خدمات‪ ،‬حفاظت از حقوق مادران‪ ،‬ترغیب بیشتر افراد نیازمند جهت مراجعه و دریافت مراقبت و‬ ‫افزایش اثربخشی مراقبتهای ارایه شده می باشد‪ .‬در راستای اهداف توسعه هزاره به خصوص نیل به هدف پنجم آن و بهبود‬ ‫سالمت مادران نیاز به ارتقاء مراقبت از مادران وجود دارد‪ .‬کمبود کلسیم یکی از مشکالت زنان در سنین بلوغ و باروری به‬ ‫ویژه دوره بارداری است که نیاز به پیشگیری و کنترل به موقع دارد‪ .‬در این جلد پس از بیان هدف و زمینه دستورالعمل‪،‬‬ ‫خالصهی شواهد‪ ،‬توصیهها‪ ،‬مالحظات و پیشنهاد برای پژوهشهای بعدی توضیح داده میشود‪ .‬در نهایت نحوه نظارت و‬ ‫ارزیابی اجرای دستورالعمل همچنین چشمانداز دستورالعمل‪ ،‬ارزیابی شواهد و تصمیمگیری به تفضیل بیان میگردد‪.‬‬ ‫اهمیت ارتقا کیفیت آموزشی اینجانب را بر آن داشت تا پس از انتشار ‪ online‬اصل این کتاب پیشنهاد ترجمه گروهی و‬ ‫فراهمسازی امکان دسترسی آسان به ترجمه کتاب برای کلیه عالقهمندان به ویژه مدرسان‪ ،‬دانشجویان و کارکنان نظام ارایه‬ ‫خدمات سالمتی از طریق انتشار ‪ online‬و چاپی مطرح شود که مورد استقبال همکاران قرار گرفت‪ .‬پس از اخذ مجوز رسمی‬ ‫از سازمان بهداشت جهانی و کسب اجازه از ریاست دانشکده و انجام هماهنگیهای الزم با گروه ترجمه و معاونت پژوهشی‬ ‫دانشکده پرستاری مامایی تبریز کار ترجمه کتاب منتشر شده سال ‪ 2013‬میالدی شروع و پس از ‪ 2‬ماه اتمام یافت‪ .‬ابتدا هر‬ ‫قسمت از کتاب توسط دو نفر از اعضا ترجمه شد‪ .‬متون ترجمه شده بازبینی و کلمه به کلمه با متن اصلی کتاب مطابقت داده‬ ‫شد‪ .‬در نهایت هر قسمت از کتاب توسط یکی از مترجمین بازبینی مجدد گردید‪ .‬از آنجاییکه تنها متن بیغلط نامه نانوشته‬ ‫است‪ ،‬با وجود نهایت توجهی که در ترجمه و ویرایش این کتاب به کار رفته است بیشک اشتباهاتی در متن وجود دارد‪.‬‬ ‫خواهشمندیم نظرات خود را از طریق آدرس ایمیل‪ farshbafa@tbzmed.ac.ir :‬با ما در میان گذارده و در جهت‬ ‫اصالح اشتباهات ما را یاری فرمایید‪.‬‬ ‫گروه مترجمین‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪3‬‬

‫فهرست‬ ‫تقدیر و تشکر‪5................................................................................................................................................................................‬‬ ‫حمایت مالی‪5..................................................................................................................................................................................‬‬ ‫خالصه اجرایی‪6.............................................................................................................................................................................‬‬ ‫حیطه و هدف‪10..............................................................................................................................................................................‬‬ ‫زمینه‪10...........................................................................................................................................................................................‬‬ ‫خالصه شواهد‪12............................................................................................................................................................................‬‬ ‫توصیهها‪14......................................................................................................................................................................................‬‬ ‫مالحظات‪15....................................................................................................................................................................................‬‬ ‫دالیل برای تحقیقات آتی‪16..........................................................................................................................................................‬‬ ‫انتشار‪ ،‬انطباق و اجرای دستورالعمل ‪17..........................................................................................................................................‬‬ ‫انتشار‬ ‫انطباق و اجرا‬ ‫پایش و ارزیابی اجرای دستورالعمل‬ ‫فرآیند توسعه دستورالعمل ‪19..........................................................................................................................................................‬‬ ‫گروه های مشاوره‬ ‫حوزهی دستورالعمل‪ ،‬ارزیابی شواهد وتصمیم گیری‬ ‫مدیریت تعارض منافع‪22.................................................................................................................................................................‬‬ ‫طرح هایی برای به روزرسانی دستورالعمل‪23.................................................................................................................................‬‬ ‫منابع‪23............................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ضمیمه ‪ 1‬آنالیزهای بیشتر‪25.......................................................................................................................................................‬‬ ‫ضمیمه ‪ 2‬جداول "خالصهی یافتهها"ی ‪28..........................................................................................................GRADE‬‬ ‫ضمیمه ‪ 3‬خالصه ای از مالحظات گروه مشاوره راهنمای غذایی برای تعیین قدرت توصیه‪31................................................‬‬ ‫ضمیمه ‪ 4‬کمیته راهبرد ‪ WHO‬برای توسعه دستورالعملهای غذایی‪32.................................................................................‬‬ ‫ضمیمه ‪ 5‬گروه مشاوره دستورالعمل تغذیه ‪ -‬ریزمغذیها ‪ ،2011-2010‬کارشناسان منابع خارجی و دبیرخانه ‪33.....WHO‬‬ ‫ضمیمه ‪ 6‬هیئت کارشناسان و ذینفعان خارجی‪37.......................................................................................................................‬‬ ‫ضمیمه ‪ 7‬سواالتی در مورد فرمت جمعیت‪ ،‬مداخله‪ ،‬کنترل‪ ،‬پیامدها (‪40....................................................................)PICO‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪4‬‬

‫تقدیر و تشکر‪:‬‬ ‫این دستورالعمل با هماهنگی دکتر ‪ Luz Maria De-Regil‬تحت نظارت دکتر ‪ Juan Pablo Pena-Rosas‬با‬ ‫نظرات فنی دکتر ‪ ، João Paulo Dias de Souz‬دکتر ‪ ،Metin Gulmezoglu‬دکتر ‪ ، Jose Martines‬دکتر‬ ‫‪ Matthews Mathai‬ودکتر‪ Lisa Roger‬تهیه شد‪ .‬از کارکنان دبیرخانه کمیته بررسی دستورالعمل سازمان بهداشت‬ ‫جهانی (‪ )WHO‬به خاطر حمایتشان در طول فرآیند تشکر به عمل میآید‪ .‬همچنین از آقای ‪ Issa T. Matta‬و آقای‬ ‫‪ Chantal Streijffert Garon‬از دفتر مشاوره حقوقی سازمان بهداشت جهانی )‪ (WHO‬جهت حمایت در مدیریت‬ ‫پروسیجر تضاد منافع تقدیر میشود‪ .‬خانم ‪ Grace Rob‬و خانم ‪ Paule Pillard‬از واحد راهنمای برنامه و شواهد‪،‬‬ ‫دپارتمان تغذیه برای بهداشت و توسعه‪ ،‬حمایت پشتیبانی ارایه نمودند‪.‬‬ ‫سازمان بهداشت جهانی از نظرات فنی اعضاء کمیته راهبرد ‪ WHO‬برای توسعه دستورالعمل تغذیه و گروه مشاوره‬ ‫راهنمای تغذیه‪ ،‬مخصوصا از روسای جلسات‪ ،‬دکتر ‪ Rafael Flores-Ayal‬و دکتر ‪ Emorn Wasantwisut‬تقدیر‬ ‫و سپاسگزاری مینماید‪ WHO .‬همچنین از گروه بارداری و زایمان کوکران جهت حمایت خویش در انجام و به روزرسانی‬ ‫مرورهای سیستماتیک برای فراهم نمودن اطالعات استفاده شده در این دستورالعمل‪ ،‬مراتب سپاس خود را به عمل میٱورد‪.‬‬ ‫حمایت مالی‪:‬‬ ‫‪ WHO‬از دولت لوگزامبورگ جهت ارایه حمایت مالی برای این کار تشکر مینماید‪.‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪5‬‬

‫دستورالعمل‪ :1‬مکملیاری کلسیم در زنان باردار‬ ‫خالصهی اجرایی‬ ‫هدف از دستورالعمل‪ :‬سالمت و تغذیهی ضعیف مادر و نوزاد سهم قابل توجهی در ایجاد بار بیماری و‬ ‫مرگ و میر دارند‪ .‬مصرف مکمل کلسیم تاثیر بالقوهای در کاهش پیامدهای نامطلوب بارداری به خصوص‬ ‫با کاهش خطر توسعه اختالالت هیپرتانسیو در طول دورهی بارداری دارد که با تعداد قابل توجهی از مرگ‬ ‫و میر مادری و خطر قابل توجه تولد زودرس به عنوان عامل اصلی مرگ و میر زودرس نوزاد و شیرخوار‬ ‫همراه میباشد‪ .‬کشورهای عضو سازمان بهداشت جهانی (‪ )WHO‬در حمایت از تالش هایشان جهت نیل‬ ‫به اهداف توسعهی هزارهی و اهداف جهانی تعیین شده در طرح جامع پیادهسازی تغذیهی مادر‪ ،‬شیرخوار‬ ‫و کودک خواستار راهنمایی در مورد اثر بخشی وایمنی مصرف مکمل کلسیم در زنان باردار به عنوان یک‬ ‫استراتژی بهداشت عمومی شدند‪ .‬دستورالعمل برای مخاطبان گستردهای از جمله سیاستگذاران‪،‬‬ ‫مشاورین متخصص آنها‪ ،‬کارکنان فنی و برنامه در سازمانهای درگیر در طراحی‪ ،‬پیاده سازی و ارتقاء‬ ‫اقدامات تغذیهای برای سالمت عمومی در نظر گرفته شده است‪.‬‬ ‫روش کار توسعهی دستورالعمل‪ :‬سازمان بهداشت جهانی‪ ،‬توصیههای مبتنی بر شواهد حاضر را با‬ ‫استفاده از پروسیجرهای مشخص شده در کتاب راهنمای ‪ WHO‬برای توسعه دستورالعمل تهیه کرده‬ ‫است‪ .‬مراحل این فرآیند شامل‪ )i( :‬شناسایی پرسشهای اولویتدار و نتایج )‪ (ii‬بازیابی شواهد )‪(iii‬‬ ‫ارزیابی و سنتز شواهد )‪ (iv‬تدوین توصیهها‪ ،‬از جمله اولویتهای پژوهشی و )‪ (V‬برنامهریزی برای انتشار‪،‬‬ ‫پیادهسازی‪ ،‬ارزیابی اثر و بهروزرسانی دستورالعمل است‪ .‬متدولوژی درجهبندی ارزیابی توصیهها‪ ،‬توسعه و‬ ‫ارزشیابی (‪ )GRADE‬برای آمادهسازی پروفایل شواهد مربوط به موضوعات از پیش تعیین شده‪ ،‬بر‬ ‫اساس مرورهای سیستماتیک به روز دنبال شد‪.‬‬ ‫گروه مشاوره دستورالعمل برای مداخالت تغذیه یا گروه مشاوره تخصصی راهنمای تغذیه‪ ،‬شامل‬ ‫کارشناسان محتوا‪ ،‬متدولوژی‪ ،‬نمایندگان ذینفعان بالقوه‪ ،‬کاربران دستورالعمل و مصرف کنندگان است‬ ‫‪.‬این کارشناسان در چندین مشاورههای فنی در مورد این دستورالعمل که در سال ‪ 2011‬در ژنو‪ ،‬سوئیس‪،‬‬ ‫واشنگتن دی سی و ایاالت متحده آمریکا برگزار شد‪ ،‬شرکت نمودند‪ .‬اعضاء پانل کارشناسان و ذینفعان‬ ‫‪ -1‬دستورالعمل ‪ WHO‬هرگونه سندی میباشد که عنوان آن شامل توصیههایی در مورد مداخالت سالمتی میباشد که میتواند بالینی‪ ،‬سالمت‬ ‫عمومی یا مداخالت سیاسی باشد‪ .‬یک توصیه‪ ،‬اطالعاتی در مورد هر آنچه سیاستگذاران‪ ،‬ارائه دهندگان مراقبتهای بهداشتی و یا بیماران باید انجام‬ ‫دهند‪ ،‬فراهم می کند و داللت بر انتخاب از بین مداخالت مختلفی دارد که تاثیر بر سالمت داشته و گزینههایی برای استفاده از منابع دارد‪ .‬همه‬ ‫نشریات حاوی توصیههای‪ WHO‬توسط کمیته بررسی دستورالعملهای ‪ WHO‬تصویب میشوند‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪6‬‬

‫خارجی از طریق فراخوان عمومی برای نظرات شناسایی شدند‪ ،‬و این پانل در سراسر فرایند توسعه‬ ‫دستورالعمل درگیر شدند‪.‬‬ ‫شواهد در دسترس‪ :‬دو مرورسیستماتیک کوکران‪2‬بررسی کردند که آیا مصرف مکمل کلسیم به صورت‬ ‫روزانه در طول دورهی بارداری پیامدهای مادر و شیرخوار را به طور امن بهبود میبخشد یا نه‪ .‬یافتهها‬ ‫نشان میدهد که این مداخله به طور قابل توجهی خطر ابتال به پره اکالمپسی و فشار خون باال (با یا بدون‬ ‫پروتئنوری) را کاهش داد‪ .‬زنانی که مکملهای کلسیم را دریافت کردند به طور قابل توجهی در خطر‬ ‫باالتری برای ابتال به سندرم ‪( HELLP‬همولیز‪ ،‬آنزیمهای کبدی افزایش یافته‪ ،‬و تعداد کم پالکت) بودند‬ ‫که یک حادته نامطلوب نادر همراه با با پره اکالمپسی شدید میباشد‪ .‬مکمل کلسیم هیچ تاثیری بر خطر‬ ‫ایجاد اکالمپسی و یا مرگ و میر مادران و یا پذیرش مادر در واحد مراقبت های ویژه را نداشت‪.‬‬ ‫از نظر پیامدهای نوزادی‪ ،‬مصرف مکمل کلسیم به طور کلی هیچ تاثیری بر زایمان زودرس (تولد فبل از‬ ‫‪ 37‬هفته بارداری) نداشته است‪ .‬به هرحال یک آنالیز زیرگروهی نشان میدهد که تولد زودرس کمتری‬ ‫در میان زنان بارداری که بین ‪ 1/5‬و ‪ 2‬گرم کلسیم المنتال در هر روز دریافت کردند نسبت به زنانی با‬ ‫مصرف کمتر کلسیم وجود داشته است‪ .‬مکمل کلسیم تاثیر قابل تشخیصی بر خطر تولد با وزن پایین‪،‬‬ ‫پذیرش به بخش مراقبت های ویژهی نوزادان‪ ،‬تولد نوزاد مرده و مرگ نوزاد قبل از ترخیص از بیمارستان‬ ‫نداشته است‪.‬‬ ‫توصیهها‬ ‫‪ ‬در جوامعی با مصرف پایین کلسیم‪ ،‬تجویز مکمل کلسیم به عنوان بخشی از مراقبت قبل از‬ ‫زایمان برای جلوگیری از پره اکالمپسی در زنان باردار توصیه می شود‪ ،‬به خصوص برای آنهایی‬ ‫‪3‬‬

‫که در معرض خطر باالتر برای بروز فشار خون باال هستند (توصیهی اکید)‬

‫یک طرح پیشنهادی برای مصرف مکمل کلسیم در زنان باردار در جدول ‪ 1‬ارائه شده است‪.‬‬

‫‪2- Cochrane systematic reviews‬‬

‫‪ -3‬توصیه اکید توصیهای است که گروه توسعه دستورالعمل اطمینان دارد که اثرات مطلوب پیروی از آن بیشتر از اثرات نامطلوب است‪ .‬کاربرد یک‬ ‫توصیه موکد برای بیماران این هست که اکثر مردم در موقعیت خود‪ ،‬تمایل به دوره توصیه شده عملی دارند و تنها نسبت کمی از افراد تمایل ندارند‪.‬‬ ‫کاربرد برای پزشکان بالینی این است که بیشتر بیماران باید دوره توصیه شده عملی را دریافت نموده‪ ،‬و این که پایبندی به این توصیهها معیار‬ ‫منطقی برای مراقبت با کیفیت خوب است‪ .‬در رابطه با سیاست گذاران‪ ،‬توصیه قوی بدان معنی است که از آن میتوان به عنوان یک سیاست در‬ ‫بیشتر مواقع اقتباس نمود‪ .‬و برای سازمانهای مالی بدین معنی میباشد که مداخله به احتمال زیاد نشان دهندهی تخصیص مناسبی از منابع می‬ ‫باشد ( به عبارتی منافع خالص بزرگ نسبت به تخصیص جایگزین منابع)‪.‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪7‬‬

‫جدول ‪ -1‬طرح پیشنهادی برای مصرف مکمل کلسیم در زنان باردار‬ ‫‪a‬‬

‫‪ 1/5‬الی ‪ 2/0‬گرم عنصرکلسیم در روز‬

‫دوز‬ ‫تکرار‬ ‫مدت زمان‬ ‫گروه هدف‬ ‫محیط ها‬

‫روزانه‪ ،‬با تقسیم دوز کلی روازنه در سه وعده (ترجیحا در هنگام غذا‬ ‫مصرف شود)‬ ‫از هفته ‪ 20‬بارداری تا پایان بارداری‬ ‫تمام زنان باردار به خصوص آنهایی که در خطر باالتر پر فشار خونی‬ ‫‪b‬‬ ‫بارداری هستند‪.‬‬ ‫نواحی با مصرف پایین کلسیم‬

‫‪ a‬یک گرم از عنصر کلسیم برابر با ‪ 2/5‬گرم کربنات کلسیم یا ‪ 4‬گرم سیترات کلسیم میباشد‪.‬‬ ‫‪ b‬زنانی در معرض خطر باالی پر فشار خونی بارداری و پره اکالمپسی محسوب می شوند که یک یا چند تا از ریسک‬ ‫فاکتورهای زیر را داشته باشند‪ :‬چاقی‪ ،‬پره اکالمپسی قبلی‪ ،‬دیابت‪ ،‬فشار خون باالی مزمن‪ ،‬بیماری کلیوی‪ ،‬بیماری خود‬ ‫ایمنی‪ ،‬نولیپاربتی ‪ ،‬سن باالی مادر‪ ،‬بارداری در نوجوانی و شرایطی که منجر به هایپر پالسنتاسیون و جفت های بزرگ می‬ ‫شود (به طور مثال حاملگی دو قلو)‪ .‬این یک لیست جامع نیست اما می تواند بر اساس اپیدمولوژی محلی پره اکالمپسی‬ ‫اقتباس و تکمیل شود‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬ ‫‪ ‬ارزیابی خطر ایجاد اختالالت فشار خون حاملگی توسط یک پزشک انجام میگیرد‪ .‬مدیریت‬ ‫بالینی زنان با پره اکالمپسی یا اکالمپسی نیازمند در نظر گرفتن سایر مداخالت مبتنی بر شواهد‬ ‫میباشد‪.‬‬ ‫‪ ‬اجرای این توصیه نیاز به نظارت نزدیک بر دریافت کل روزانهی کلسیم زنان دارد (رژیم غذایی‪،‬‬ ‫مکمل ها و آنتی اسیدها)‪ .‬دریافت کلی روزانهی کلسیم نباید بیش از باالترین حد قابل تحملی‬ ‫باشد که به طور محلی تعیین شده است‪ .‬در غیاب چنین رفرنس های استاندارد‪ ،‬حد باالی‬ ‫دریافت کلسیم میتواند ‪ 3‬گرم در روز باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬مکانیسمی که از طریق آن کلسیم ریسک فشار خون حاملگی را کاهش می دهد نیاز به شفاف‬ ‫سازی بیشتری دارد‪ .‬شواهد موجود از این نظریه حمایت میکند که مکمل کلسیم ممکن است‬ ‫خطر ایجاد پره اکالمپسی را با پر کردن یک شکاف تغذیهای در دریافت کلسیم کاهش میدهد‪.‬‬ ‫در جوامعی که در آن مصرف کلسیم به طور متوسط‪ ،‬دریافت توصیه شدهی کلسیم از طریق رژیم‬ ‫غذایی را چه از طریق غذاهای غنی از کلسیم یا غذاهای اصلی غنی شده برآورده میکند‪ ،‬مصرف‬ ‫مکمل کلسیم توصیه نمیشود چرا که ممکن است نه تنها پیامدهای مرتبط با پره اکالمپسی و‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪8‬‬

‫اختالالت فشارخون حاملگی را بهبود نبخشد بلکه ممکن است خطر عوارض جانبی را افزایش‬ ‫دهد‪ .‬هرچند آنتی اسیدها منبع غنی از کلسیم میباشند‪ ،‬ولی نمیتوانند بخشی از رژیم غذایی‬ ‫باشند و مصرفشان باید محدود به درمان سوزش سر دل و یا سو هاضمه شود‪ .‬هنگام توصیهی‬ ‫مکمل کلسیم جهت کاهش خطر ابتال به هایپر کلسمی‪ ،‬میزان کلسیم هر کدام از مکملهای‬ ‫معدنی و یا ویتامینها که باید مصرف شوند نیز باید در نظر گرفته شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬تعیین دریافت کلسیم غذایی یک زن کار پیچیدهای می باشد‪ .‬گروه هدف برای این توصیه شامل‬ ‫جوامعی میباشد که میزان مصرف کلسیم در رژیم غدایی آنها پایین میباشد یا آنهایی که در‬ ‫مناطقی زندگی می کنند که غذاهایی غنی از کلسیم به طور متداول وجود ندارد یا مصرف نمی‬ ‫شود‪ .‬مصرف کلسیم در سطح جامعه را میتوان از طرق مختلفی نظیر بررسیهای غذایی با‬ ‫استفاده از یادآمد ‪ 24‬ساعته خوراک‪ ،‬پرسشنامههای بسامد غذایی و یا توزین مواد غذایی و‬ ‫همچنین از طریق تخمینهای ثانویه دادهها برگرفته از اوراق تعادل غذایی سازمان غذا و‬ ‫کشاورزی (‪ )FAO‬و یا بررسیهای مصرف خانوار و مخارج تخمین زد‪.‬‬ ‫‪ ‬رفتارهای تغذیهای سالم جهت ترویج دریافت کافی کلسیم از طریق غذاهای محلی غنی از کلسیم‬ ‫باید در جوامع عمومی از جمله زنان باردار ترویج شود‪.‬‬ ‫‪ ‬تعامل مابین مکمل های آهن و مکملهای کلسیم ممکن است رخ دهد‪ ،‬اگرچه عواقب ناشی از‬ ‫مصرف طوالنی مدت کلسیم برای وضعیت آهن در میان گروه های مختلف سنی هنوز نامشخص‬ ‫است‪ .‬بنابراین دو مادهی غذایی باید ترجیحا در ساعات مختلف جدا ازهم (به عبارتی آهن ممکن‬ ‫است ما بین وعده های غذایی مصرف شود) و نه همزمان مصرف شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬انتخاب مناسبترین برنامه ارایه با هدف رسیدن به آسیبپذیرترین جمعیتها و اطمینان از‬ ‫تامین به موقع و مداوم مکمل ها باید متخصص جامعه باشد‪ .،‬مکمل کلسیم میتواند توسط‬ ‫کارکنان بهداشتی غیر متخصص به همراه ارزیابی و نظارت هدف دار ارایه شود‪.‬‬ ‫‪ ‬مکمل های کلسیم به صورت قرص یا کپسول در دسترس هستند‪ .‬قرصها (قرصهای محلول‪،‬‬ ‫قرصهای جوشان‪ ،‬قرصهای جویدنی برای استفاده در دهان و قرصهای با رهش اصالح شده)‬ ‫دوزهای با اشکال جامد هستند که شامل یک یا چند جزء فعال هستند‪.‬‬ ‫اولویتهای پژوهشی‪ :‬اعضای گروه دستورالعمل و ذینفعان‪ ،‬اولویتهای مختلف پژوهشی را شناسایی‬ ‫کردند تا بدنهی شواهد را در سطوح پایه‪ ،‬بالینی‪ ،‬اپیدمولوژیک و برنامهای هم در مورد مزایا و هم در مورد‬ ‫مضرات این مداخله در بین زنان باردار بهبود بخشند‪ .‬این اولویتها در دستورالعمل ذکر شده اند‪.‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪9‬‬

‫حیطه و هدف‬ ‫این دستورالعمل توصیههای جهانی مبتنی بر شواهد در مورد مکمل کلسیم به عنوان یک مداخلهی‬ ‫عمومی سالمت با هدف بهبود پیامدهای سالمتی نوزاد و مادر فراهم میکند‪.‬‬ ‫این دستورالعمل به کشورهای عضو و شرکای آنها در تالششان جهت اتخاذ تصمیمگیری آگاهانه در مورد‬ ‫اقدامات تغذیهای مناسب در راستای نیل به اهداف توسعهی هزاره به ویژه در کاهش مرگ و میر کودک‬ ‫(‪ )MDG 4‬و بهبود سالمت مادر (‪ )MDG 5‬کمک خواهد کرد‪ .،‬همچنین از تالشهای کشورهای عضو‬ ‫جهت رسیدن به اهداف جهانی در مورد طرح جامع پیادهسازی تغذیهی مادر‪ ،‬شیرخوار و کودک خردسال‬ ‫حمایت خواهد کردٰ به خصوص هدف جهانی ‪ 3‬که مستلزم دستیابی به یک کاهش نسبی ‪ 30‬درصدی‬ ‫در تعداد تولد نوزادان با وزن کمتر از ‪ 2500‬گرم تا سال ‪ 2025‬می باشد (‪ .)1‬دستورالعمل برای مخاطبان‬ ‫گستردهای از جمله سیاستگزاران‪ ،‬مشاوران متخصص آنها و کارکنان فنی و برنامه در سازمانهای‬ ‫درگیر در طراحی‪ ،‬اجرا و ارتقاء اقدامات تغذیهای در برنامههای بهداشت عمومی در نظر گرفته شد‪.‬‬ ‫این سند توصیههای کلیدی و خالصهای از شواهد حمایتی را ارائه میدهد‪ .‬جزئیات بیشتری از شواهد‬ ‫پایه در ضمیمه ‪ 1‬و ‪ 2‬و دیگر سندهای لیست شده در منابع ارایه شده است‪.‬‬ ‫زمینه‬ ‫تغذیه و سالمت ضعیف مادر و نوزاد سهم قابل توجهی در بار بیماری دارد‪ .‬در سال ‪ 3/1 ،2010‬میلیون‬ ‫بچه در ‪ 28‬روز اول زندگی مردند که غالبا به علت وزن کم تولد‪ ،‬عفونتهای شدید‪ ،‬آسفیکسی و تولد‬ ‫زودرس بوده است‪ .‬سالیانه ‪ 15‬میلیون نوزاد به طور نارس متولد میشوند که از آنها ‪ 1/1‬میلیون مورد در‬ ‫دوران نوزادی و یا شیر خوارگی میمیرند‪ .‬عالوه براین بسیاری از آنهایی که زنده میمانند با معلولیت‬ ‫مادام العمر نظیر ناتوانیهای یادگیری و یا مشکالت شنوایی و بینایی مواجه میشوند‪.‬‬ ‫تقریبا ‪ 287‬هزار زن در طول دورهی بارداری و هنگام زایمان در سال ‪ 2010‬فوت کرده اندکه بیشتر به‬ ‫دلیل عوارض سالمتی مادران میباشد (‪ .)3‬اختالالت فشار خون باال در بارداری شامل فشارخون مزمن (از‬ ‫قبل موجود) و فشارخون بارداری‪ ،‬پره اکالمپسی و اکالمپسی میباشد (‪ .)4،5‬این اختالالت تقریبا ‪2-8‬‬ ‫درصد از کل حاملگیها را دچار عارضه میکند و با تولد زودرس و وزن کم هنگام تولد و مرگ و میر‬ ‫مادران همراه میباشد (‪ .)4‬پره اکالمپسی زمانی تشخیص داده میشود که فشارخون باالی بارداری (فشار‬ ‫خون مادر بزرگتر مساوی ‪ 140/90‬میلی متر جیوه برای اولین بار در نیمهی دوم بارداری) با پروتئینوری‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪10‬‬

‫بزرگتر از ‪ 300‬میلیگرم در یک دورهی ‪ 24‬ساعته همراه باشد‪ .‬پاتوژنز پرهاکالمپسی به طور کامل‬ ‫مشخص نشده است‪ ،‬با این حال با اختالالتی در تشکیل جفت در اوایل بارداری و به دنبال آن التهاب‬ ‫کلی و آسیب پیشرونده آندوتلیال در ارتباط میباشد‪ .‬پره اکالمپسی م تواند به صورت خفیف و یا شدید‬ ‫طبقهبندی شود‪ .‬در پرهاکالمپسی شدید‪ ،‬فشارخون بیشتر مساوی ‪ 160/110‬میلیمتر جیوه و پروتئینوری‬ ‫بیشتر مساوی ‪ 2‬گرم در ‪ 24‬ساعت با یا بدون آسیب اساسی در ارگان مادر میباشد (‪ .)5‬چنین آسیب به‬ ‫اعضای انتهایی به عنوان یک نتیجه پرهاکالمپسی میتواند با همولیز‪ ،‬آنزیمهای کبدی افزایش یافته و‬ ‫تعداد کم پالکت همراه شود‪ ،‬که مجموعهای از عالئم شناخته شده به عنوان سندرم ‪ HELLP‬میباشد‬ ‫(‪ .)5‬این یک شرایط نادری هست که در ‪ 10‬الی ‪ 20‬درصد موارد با پرهاکالمپسی شدید رخ میدهد (‪.)6‬‬ ‫کلسیم فراوانترین ماده معدنی در بدن میباشد و برای بسیاری از فرآیندهای مختلف از جمله‬ ‫تشکیل استخوان‪ ،‬انقباض عضالت و عملکرد آنزیم و هورمون ضروری میباشد‪ .‬اغلب کلسیم بدن در‬ ‫استخوان ها و دندانها یافت میشود‪ ،‬و حدود ‪ 1‬درصد در ساختارهای داخل سلولی‪ ،‬غشا سلولی و مایعات‬ ‫خارج سلولی وجود دارد (‪ .)8‬جذب کلسیم در طی دوران بارداری افزایش مییابد و نیاز به دریافت اضافی‬ ‫نمی باشد (‪ .)9‬دریافت غذایی ‪ 1200‬میلیگرم کلسیم در روز برای زنان باردار توسط ‪ WHO‬و سازمان‬ ‫غذا و کشاورزی (‪ )FAO‬توصیه میشود‪ .‬مصرف ناکافی این مادهی مغذی توسط زنان باردار میتواند منجر‬ ‫به اثرات نامطلوب در هر دوی مادر و جنین از جمله نرمی استخوان‪ ،‬لرزش‪ ،‬احساس کرختی در اندامها‪،‬‬ ‫گرفتگی عضله‪ ،‬کزاز‪ ،‬تاخیر رشد جنین‪ ،‬وزن کم تولد و منیرالیزاسیون ضعیف در جنین شود (‪.)10‬‬ ‫غلظت کلسیم سرم در دامنه محدودی در بدن حفظ میشود و بنابراین استفاده برای ارزیابی ‪.‬وضعیت‬ ‫تغذیهای کلسیم در هر دو سطح فردی و جمعی را محدود کرده است‪ .‬دریافت کلسیم میتواند شاخص‬ ‫مفیدی برای وضعیت آن در سطح جامعه باشد‪ .‬منابع غذایی اصلی این مادهی مغذی شیر‪ ،‬محصوالت‬ ‫لبنی‪ ،‬و توفوی کلسیمدار و غذاهای غنی شده میباشد (‪ ،)9‬برخی از غذاهای محلی نظیر ذرت پرورده با‬ ‫آهک نیز کلسیم فراوانی دارد‪ .‬هیچ اطالعاتی در مورد کفایت مصرف کلسیم در سراسر جهان وجود ندارد‪.‬‬ ‫به هرحال برخی از مطالعات در سطوح منطقهای و ملی پیشنهاد میکنند که دریافت کم کلسیم اغلب در‬ ‫سطح جامعه رخ میدهد (‪.)11،12‬‬ ‫مطالعات مختلفی داللت میکنند که مصرف مکمل کلسیم در طی بارداری اثرات مفیدی در کاهش خطر‬ ‫فشارخون باالی ناشی از بارداری دارد (‪ .)10‬با این حال‪ ،‬نتایج کارآزماییهایی که تاثیر مکمل را بر روی‬ ‫تراکم مواد معدنی استخوان مادر‪ ،‬منیرالیزاسیون جنین و تولد زودرس ارزیابی نمودهاند قطعیت کمتری‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪11‬‬

‫دارند (‪ .)13‬مصرف بیش از حد کلسیم ممکن است خطر ابتال به سنگهای ادراری و عفونت دستگاه‬ ‫اداری را افزایش دهد و جذب سایر ریز مغدی ضروری را کاهش دهد (‪.)13‬‬ ‫در مکملها‪ ،‬کلسیم به شکل کربنات‪ ،‬سیترات‪ ،‬الکتات و یا گلوکونات موجود میباشد و در کل تمامی این‬ ‫شکلها فراهم زیستی خوبی دارند (‪ .)14،15‬حداقل یک نمک از کلسیم برای مصرف خوراکی (در انواع‬ ‫مختلفی از دوزها) در اغلب لیستهای دارویی ضروری ملی گنجانده شده است (‪ )16‬کلسیم کربنات‬ ‫متداولترین شکل میباشد‪ .‬از آنجا که کربنات کلسیم باالترین محتوای کلسیم عنصری را دارد (‪ 40‬درصد)‬ ‫ممکن است بهترین نسبت کارایی– هزینه را در بارداری داشته باشد (‪ ،)17‬اما نیاز به تایید در تجزیه‬ ‫وتحلیلهای آتی دارد‪.‬‬ ‫خالصهی شواهد‬ ‫مرورهایهای موجود سیستماتیک کوکران به روزرسانی شد (‪ )13‬و مرور جدید دیگری انجام شد (‪ )18‬تا‬ ‫به طور خاصی بررسی شود که آیا مصرف روزانهی مکمل کلسیم در بارداری به طور ایمن نتایج مادران و‬ ‫شیرخواران را بهبود می بخشد یا نه‪ .‬پیامدهای مادری که برای تصمیمگیری توسط گروه مشاوره‬ ‫دستورالعمل تغذیه بسیار مهم در نظر گرفته شد‪ ،‬پرهاکالمپسی‪ ،‬اکالمپسی‪ ،‬فشار خون باال با یا بدون‬ ‫پروتئینوری‪ ،‬عوارض حین زایمان و هرگونه حوادث نامطلوب دیگر بود‪ .‬پیامدهای مهم برای شیرخوار‪،‬‬ ‫تولد زودرس‪ ،‬وزن کم هنگام تولد (کمتر از ‪ ،)2500g‬مردهزایی‪ ،‬مرگ طی دوره نوزادی و هرگونه اثرات‬ ‫نامطلوب نظیر کوچک بودن برای سن حاملگی و یا پذیرش در واحد مراقبتهای ویژه بود‪.‬‬ ‫برای اهداف این دستورالعمل نتایج دو مرور سیستماتیک ادغام شد که شامل یافتههایی از ‪ 21‬کارآزمایی‬ ‫کنترل شدهی تصادفی (‪ )RCT‬مشتمل بر بیش از ‪ 19000‬زن حامله در هر دوی کشورهای توسعه یافته‬ ‫و در حال توسعه در تمامی قارهها بود‪ .‬این کارآزماییها مکمل کلسیم را با دریافت دارونما و یا هیچگونه‬ ‫مداخلهای عالوه بر مراقبت قبل از زایمان روتین مقایسه کردند‪ .‬دوز کلی روزانهی مکمل کلسیم مابین‬ ‫‪ 300‬میلی گرم (‪ 0/3‬گرم) و ‪ 2000‬میلی گرم (‪ 2‬گرم) بود‪ .‬اغلب این مطالعات مکمل را از هفتهی بیستم‬ ‫بارداری آغاز کرده بودند و مطالعاتی با کیفیت باال در نظر گرفته شدند‪.‬‬ ‫برای تمامی زنان بدون توجه به خطر پایه برای ایجاد فشار خون باال و وضعیت مصرف کلسیم‪ ،‬مصرف‬ ‫مکمل کلسیم در مقایسه با دارونما خطر پرهاکالمپسی را بیش از نصف کاهش داده بود (خطر نسبی‬ ‫متوسط (‪ 95 ، 0/48 )RR‬درصد فاصلهی اطمینان (‪ )CI‬بین ‪ 15 ،0/34 -0/67‬کارآزمایی‪16490 ،‬زن)‪.‬‬ ‫کاهش خطر در زنان در معرض خطر پایین برای فشار خون باال ‪ 41‬درصد بود (‪%95 ،0/59RR‬‬ ‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬ ‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪12‬‬

‫‪CI‬بین‪ 10 ،0/42-0/82‬آزمون‪ 15903 ،‬زن)‪ .‬در حالیکه در بین افرادی با خطر باال برای ابتال به اختالالت‬ ‫فشار خون باال بودند‪ ،‬کاهش خطر باالتر ‪ 78‬درصدی ثبت شد ( ‪5 ،0/12-1/42 CI %95 ،0/22 RR‬‬ ‫آزمون‪ 587 ،‬زن)‪ .‬اگرچه پاسخ زنان به مصرف مکمل کلسیم از لحاظ بزرگی اثر ناهمگن بود‪ ،‬ولی تاثیر‬ ‫محافظتی مداخله سازگار بود (ضمیمه ‪ ،1‬شکل ‪ ،1‬ضمیمه ‪.)2‬‬ ‫فشارخون باال (با یا بدون پروتئینوری) در کل الگوی مشابهی با الگوی پرهاکالمپسی نشان داد‪ .‬در کل‪،‬‬ ‫زنانی که مکمل کلسیم دریافت کردند در مقایسه با آنهایی که دارونما دریافت کردند‪ ،‬کمتر مبتال به فشار‬ ‫خون باال شدند (‪ 12 ،0/53-0/81 CI% 95 ،0/65 RR‬کارآزمایی‪ 15470 ،‬زن)‪ .‬زنان با خطر باالی ابتال‬ ‫به فشار خون باال‪ ،‬بیشترین کاهش خطر را نشان دادند ( ‪ 4 ،0/22-0/90 CI%95 ،0/47RR‬کارآزمایی‪،‬‬ ‫‪ 327‬زن)‪ .‬مشابه با نتایج مطالعاتی که مصرف پایهی کلسیم در رژیم غذایی آنها پایین بود (‪،0/44RR‬‬ ‫‪ 7 ، 0 /28-0/70 CI %95‬کارآزمایی‪ 10418 ،‬زن)‪.‬‬ ‫از نظر پیامد اکالمپسی‪ ،‬تفاوت قابل توجهی مابین زنان دریافت کننده مکمل کلسیم و زنان دریافت‬ ‫کننده دارونما یا بدون درمان وجود نداشت (‪ 5 ، 0/40 -1/1 CI %95 ،0/66RR‬کارآزمایی‪ 14185 ،‬زن)‪.‬‬ ‫اثرات مشابهی در آنالیزهای غیر مرور کوکران محدود به کشورهای در حال توسعه مشاهده شد (‪.)19‬‬ ‫افزایش چشمگیری در نسبت خطر برای سندرم ‪( HELLP‬همولیز‪ ،‬آنزیمهای کبدی افزایش یافته‪ ،‬تعداد‬ ‫کم پالکت) در زنانی که مکمل کلسیم دریافت کرده بودند در مقایسه با گروه دارونما مشاهده شد‬ ‫(‪ ، 1/05-6/82 CI %95 ،2/67RR‬دو کارآزمایی‪ 12901 ،‬زن)‪ .‬تاثیری بر روی مرگ مادر (‪95 ،0/17RR‬‬ ‫‪ ، 0/02-1/39 CI %‬یک کارآزمایی‪ 8312 ،‬زن) یا پذیرش مادر به بخش مراقبتهای ویژه وجود نداشت (‬ ‫‪ ، 0/66 -1/07 CI %95 ،0/84RR‬یک کارآزمایی‪ 8312 ،‬زن)‪.‬‬ ‫از نظر پیامدهای شیرخوار (ضمیمه ‪ )2‬مصرف مکمل کلسیم تاثیری بر تولد زودرس نداشته است اگرچه‬ ‫یک آنالیز زیر گروهی از نظر دوز مکمل نشان میدهد که در میان زنان بارداری که بیشتر مساوی ‪1/5‬‬ ‫گرم کلسیم روزانه مصرف کردند در مقایسه با کسانی که کمتر از ‪ 1/5‬گرم در روز کلسیم دریافت کردند‪،‬‬ ‫تولد زودرس قبل از هفته ‪ 37‬کمتر بود (‪ 0/63-0/98 CI%95 ،0/78RR‬در برابر ‪-6/52CI%95 ،0/72RR‬‬ ‫‪( 0/08‬ضمیمه ‪ ،1‬شکل ‪ .))2‬تفاوت قابل مالحظهای مابین زنانی که مکمل کلسیم دریافت کردند و‬ ‫آنهایی که دریافت نکردند در خطر داشتن نوزاد با وزن کم تولد (‪9 ،0/72-1/01 CI %95 ،0/85RR‬‬ ‫کارآزمایی‪ 14883 ،‬نوزاد) یا از نظر پذیرش در بخش مراقبتهای ویژهی نوزادان (‪%95 ،1/05RR‬‬ ‫‪ 4 ،0/94-1/18CI‬کارآزمایی‪ 14062 ،‬زن) و مردهزایی یا مرگ نوزاد قبل از ترخیص از بیمارستان‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪13‬‬

‫(‪ 11 ،1/09-0/74 CI%95 ،0/90RR‬کارآزمایی‪ 15665 ،‬زن) وجود نداشت‪ .‬یکی از مرورهای‬ ‫سیستماتیک پیامدهای بیشتر نوزادی را مورد ارزیابی قرار داد (‪ )18‬و اشاره کرد که کارآزمایی انجام‬ ‫گرفته در سال ‪ 1978‬با ‪ 273‬زن گزارش کرده است که مکمل کلسیم ممکن است تراکم معدنی استخوان‬ ‫نوزاد را افزایش دهد‪ .‬شواهدی دال بر تاثیر مکمل کلسیم بر محدودیت رشد داخل رحمی‪ ،‬قد تولد یا دور‬ ‫سر جنین وجود نداشت‪.‬‬ ‫کیفیت شواهد برای پذیرش در بخش مراقبتهای ویژهی نوزادان باال بود‪ ،‬در حالیکه برای پره اکالمپسی‪،‬‬ ‫فشار خون باال‪ ،‬و پذیرش مادر در بخش مراقبتهای ویژه متوسط بود‪ .‬کیفیت شواهد برای اکالمپسی‪،‬‬ ‫مرگ مادر‪ ،‬سندرم ‪( HELLP‬همولیز‪ ،‬آنزیمهای کبدی افزایش یافته‪ ،‬تعداد کم پالکت)‪ ،‬تولد زودرس‪،‬‬ ‫وزن کم هنگام تولد و مرگ و میر پریناتال پایین بود‪.‬‬ ‫توصیهها‬ ‫در جوامعی که در آن مصرف کلسیم پایین میباشد‪ ،‬مصرف مکمل کلسیم به عنوان بخشی از مراقبت قبل‬ ‫از زایمان برای جلوگیری از پرهاکالمپسی میان زنان باردار توصیه میشود‪ ،‬به ویژه آنهایی که در خطر‬ ‫‪54‬‬

‫باالتری از ابتال به فشار خون باال هستند (توصیه اکید)‬

‫طرح پیشنهادی برای مصرف مکمل در زنان باردار در جدول ‪ 1‬ارائه شده است‪.‬‬

‫‪ -4‬توصیه موکد توصیهای است که گروه توسعه دستورال عمل اطمینان دارد که اثرات مطلوب پیروی از آن بیشتر از اثرات نامطلوب است‪ .‬کاربرد یک‬ ‫توصیه موکد برای بیماران این هست که اکثر مردم در موقعیت خود‪ ،‬تمایل به دوره توصیه شده عملی دارند و تنها نسبت کمی از افراد تمایل ندارند‪.‬‬ ‫کاربرد برای پزشکان بالینی این است که بیشتر بیماران باید دوره توصیه شده عملی را دریافت نموده‪ ،‬و این که پایبندی به این توصیهها معیار‬ ‫منطقی برای مراقبت با کیفیت خوب است‪ .‬در رابطه با سیاست گذاران‪ ،‬توصیه قوی بدان معنی است که از آن میتوان به عنوان یک سیاست در‬ ‫بیشتر مواقع اقتباس نمود‪ .‬و برای سازمانهای مالی بدین معنی میباشد که مداخله به احتمال زیاد نشان دهندهی تخصیص مناسبی از منابع می‬ ‫باشد ( به عبارتی منافع خالص بزرگ نسبت به تخصیص جایگزین منابع)‪.‬‬ ‫‪ -5‬مالحطات گروه توسعه دستورالعمل برای تعیین قدرت توصیهها در ضمیمه ‪ 3‬خالصه شده است‪.‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪14‬‬

‫جدول ‪ -1‬طرح پیشنهادی جهت مصرف مکمل در زنان باردار‬ ‫‪a‬‬

‫‪ 1/5‬الی ‪ 2/0‬گرم کلسیم المنتال در روز‬ ‫از هفته ‪ 20‬بارداری تا پایان بارداری‬

‫دوز‬ ‫تکرار‬ ‫مدت زمان‬ ‫گروه هدف‬ ‫محیط‬

‫روزانه‪ ،‬با تقسیم دوز در سه وعده (ترجیحا در هنگام غذا مصرف شود)‬ ‫تمام زنان باردار به خصوص آنهایی که در خطر باالتر پر فشار خونی‬ ‫‪b‬‬ ‫بارداری هستند‪.‬‬ ‫نواحی با مصرف پایین کلسیم‬

‫‪ a‬یک گرم از کلسیم المنتال برابر با ‪ 2/5‬گرم کربنات کلسیم یا ‪ 4‬گرم سیترات کلسیم می باشد‪.‬‬ ‫‪ b‬زنانی در معرض خطر باالی هیپرتانسیون بارداری و پرهاکالمپسی در نظر گرفته میشوند که یک یا چند تا از عوامل خطر‬ ‫زیر را داشته باشند‪ :‬چاقی‪ ،‬پره اکالمپسی قبلی‪ ،‬ذیابت‪ ،‬هیپرتانسیون مزمن‪ ،‬بیماریهای کلیوی‪ ،‬بیماریهای خود ایمنی‪،‬‬ ‫نولیپار بودن‪ ،‬سن باال ی مادر‪ ،‬بارداری در نوجوانی و شرایطی که منجر به هایپر پالسنتاسیون و جفتهای بزرگ میشود‬ ‫(به طور مثال حاملگی دو قلو)‪ .‬این یک لیست جامع نیست اما میتواند بر اساس اپیدمولوژی محلی پرهاکالمپسی اقتباس‬ ‫یابد‪ /‬تکمیل شود‪.‬‬

‫مالحظات‬ ‫‪ ‬ارزیابی خطر ایجاد اختالالت فشار خون حاملگی باید توسط یک پزشک بالینی انجام گیرد‪.‬‬ ‫مدیریت بالینی زنان با پرهاکالمپسی یا اکالمپسی نیازمند در نظر گرفتن سایر مداخالت مبتنی بر‬ ‫شواهد میباشد (‪.)5‬‬ ‫‪ ‬اجرای این توصیه نیاز به نظارت نزدیک بر مصرف روزانهی کلسیم زنان دارد (رژیم غذایی‪ ،‬مکمل‬ ‫ها و آنتیاسیدها)‪ .‬مصرف کلی روزانهی کلسیم نباید بیش از حد باالی قابل تحمل که به طور‬ ‫محلی تعیین شده است‪ ،‬باشد‪ .‬در غیاب چنین رفرنسهای استاندارد محدودهی باالی مصرف‬ ‫کلسیم میتواند ‪ 3‬گرم در روز باشد (‪.)7‬‬ ‫‪ ‬مکانیسمی که از طریق آن کلسیم خطر فشار خون حاملگی را کاهش میدهد نیاز به شفاف‬ ‫سازی بیشتری دارد‪ .‬شواهد موجود از این تئوری حمایت میکنند که مکمل کلسیم ممکن است‬ ‫خطر ایجاد پرهاکالمپسی را با پر کردن یک شکاف تغذیهای در مصرف کلسیم کاهش میدهد‬ ‫(‪ .)5‬در جوامعی که در آن مصرف کلسیم به طور متوسط دریافت کلسیم غذایی توصیه شده را‬ ‫چه از طریق غذاهای غنی از کلسیم یا غذاهای اصلی غنی شده برآورده میکند‪ ،‬مصرف مکمل‬ ‫کلسیم توصیه نمیشود چرا که ممکن است نه تنها پیامدهای مرتبط با پرهاکالمپسی و اختالالت‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪15‬‬

‫فشارخون حاملگی را بهبود نبخشد بلکه ممکن است خطر اثرات نامطلوب را افزایش دهد‪ .‬هرچند‬ ‫آنتی اسیدها منبع غنی از کلسیم نمیباشند‪ ،‬به هرحال نباید بخشی ار رژیم غذایی شوند و‬ ‫مصرفشان باید محدود به درمان سوزش سر دل و یا سوء هاضمه شود ‪ .‬هنگام توصیهی مصرف‬ ‫مکمل کلسیم جهت کاهش خطر ابتال به هایپرکلسمی‪ ،‬محتوای کلسیم هر کدام از مکملهای‬ ‫معدنی و ویتامینها که مصرف میشوند نیز باید در نظر گرفته شوند‪.‬‬ ‫‪ o‬تعیین دریافت کلسیم غذایی یک زن کار پیچیدهای میباشد‪ .‬گروه هدف برای این‬ ‫توصیه شامل جوامعی میباشد که میزان مصرف کلسیم در رژیم غدایی آنها پایین می‪-‬‬ ‫باشد یا افرادی که در مناطقی زندگی میکنند که غذاهایی غنی از کلسیم به طور‬ ‫متداول وجود ندارد یا مصرف نمی شود‪ .‬مصرف کلسیم در سطح جامعه را میتوان از‬ ‫طرق مختلفی نظیر بررسی رژیم غذایی با استفاده از یادآمدهای ‪ 24‬ساعته‪ ،‬پرسشنامهی‬ ‫بسامد غذا و یا توزین مواد غذایی و همچنین از طریق تخمین دادههای ثانویه بدست‬ ‫آمده از اوراق تعادل مواد غذایی سازمان غذا و کشاورزی (‪ )FAO‬و یا بررسی مصرف‬ ‫خانوار و نیز مخارج تخمین زد (‪.)21 ،20‬‬ ‫‪ ‬رفتارهای تغذیهای سالم جهت ترویج دریافت مناسب کلسیم از طریق غذاهای محلی غنی از‬ ‫کلسیم باید در جمعیتهای عمومی از جمله زنان باردار توصیه شود (‪.)5‬‬ ‫‪ ‬تعامل مابین مکملهای آهن و مکملهای کلسیم ممکن است رخ دهد‪ ،‬اگرچه عواقب ناشی از‬ ‫مصرف طوالنی مدت کلسیم برای وضعیت آهن بین گروههای مختلف سنی هنوز نامشخص می‬ ‫باشد (‪ .)25-22‬بنابراین دو مادهی غذایی باید ترجیحا در ساعات مختلف جدا ازهم و نه همزمان‬ ‫مصرف شوند (به عبارتی آهن ممکن است ما بین وعده های غذایی مصرف شود)‪.‬‬ ‫‪ ‬انتخاب مناسبترین برنامه ارایه با هدف رسیدن به جمعیتهای آسیبپذیر و اطمینان از تامین‬ ‫به موقع و مداوم مکملها‪ ،‬باید مختص جامعه باشد‪ .‬مکمل کلسیم میتواند توسط کارکنان‬ ‫بهداشتی عیرمتخصص به همراه با نظارت و ارزشیابی هدفدار تحویل داده شود‪)26( .‬‬ ‫‪ ‬مکملهای کلسیم به صورت قرص یا کپسول در دسترس هستند‪ .‬قرصها (قرصهای محلول‪،‬‬ ‫قرصهای جوشان‪ ،‬قرصهای جویدنی برای استفاده در دهان و قرصهای رهش اصالح شده)‬ ‫دوزهای با اشکال جامد هستند که شامل یک یا چند جزء فعال هستند‪.)27(.‬‬ ‫دالیل برای تحقیقات آتی‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪16‬‬

‫بحث با اعضای گروه مشاوره دستورالعمل تغذیه و ذینفعان‪ ،‬محدودیت شواهد موجود در برخی زمینهها‪،‬‬ ‫لزوم تحقیق بیشتر در مورد مصرف مکمل کلسیم در زنان باردار به خصوص در زمینه های زیر را مشخص‬ ‫نمود‪:‬‬ ‫‪ ‬مکانیسمهای بیولوژیک زمینهای در روابط بین مصرف مکمل کلسیم‪ ،‬پرهاکالمپسی و سندرم‬ ‫‪( HELLP‬همولیز‪ ،‬آنزیمهای کبدی افزایش یافته و تعداد کم پالکت)‬ ‫‪ ‬حداقل دوز و شروع بهینهی مکمل برای رسیدن به تاثیر مثبت بر پرهاکالمپسی و دیگر پیامدهای‬ ‫بارداری نظیر تولد زودرس‬ ‫‪ ‬تاثیرات مصرف کلسیم بر روی پیامدهای مادر و نوزاد همراه با سایر مواد مغذی (نظیر ویتامین‬ ‫‪ )D‬و یا به عنوان بخشی از مکمل با چند ویتامین و مواد معدنی‬ ‫‪ ‬اثرات مکمل کلسیم بارداری در میان نوجوانان‬ ‫‪ ‬تاثیرات طوالنی مدت مصرف مکمل کلسیم در طول بارداری بر سالمتی مادر و نوزاد‬ ‫‪ ‬سود بیشتر مکمل کلسیم در میان زنان بارداری که در حال درمان ضد فشار خون باال هستند‪ ،‬و‬ ‫‪ ‬تحقیق عملیاتی که مکانیسمهای ارایه‪ ،‬پذیرش‪ ،‬مقبولیت و هزینههای ارائه جداگانه را در مقابل‬ ‫ریزمغذیهای چندگانه مورد ارزیابی قرار دهد‪ .‬برنامه های مکملیاری کلسیم نیاز به پایش و‬ ‫ارزشیابی دقیق جهت ارزیابی موفقیتها و نارساییها از نظر ادغام آن در برنامه کلی مراقبت قبل‬ ‫از زایمان دارد‪.‬‬ ‫انتشار‪ ،‬انطباق و پیاده سازی‬ ‫انتشار‬ ‫دستورالعمل حاضر از طریق رسانههای الکترونیکی نظیر ارائه اسالید‪ ،‬سیدی رامها و شبکه جهانی وب‪ ،‬از‬ ‫طریق لیست پستی تغذیهی ‪( ،WHO‬که در آن لیست پستی ریزمغذیها نیز اذغام شده است) و لیست‬ ‫پستی کمیتهی دائمی سازمان ملل متحد در تغذیه (‪ ،)SCN6‬رسانههای اجتماعی‪ ،‬وب سایت تغذیه‬ ‫‪WHO‬و کتابخانه الکترونیکی شواهد برای اقدامات تغذیهای (‪ WHO )eLENA‬انتشار خواهد یافت‪.‬‬ ‫کتابخانه الکترونیکی شواهد برای اقدامات تغذیهای ‪ ،WHO‬دستورالعملهای ‪ WHO‬در ارتباط با تغذیه را‬ ‫به همراه اسناد مکمل نظیر مرورهای سیستماتیک و شواهدی دیگر برای تکمیل اطالعات دستورالعمل‪،‬‬ ‫استداللهای رفتاری و بیولوژیکی‪ ،‬و منابع بیشتر تولید شده توسط کشورهای عضو و شرکای جهانی را‬ ‫‪6‬‬

‫‪Standing Committee on Nutrition‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪17‬‬

‫گردآوری کرده و نشان میدهد‪ .‬عالوه براین‪ ،‬دستورالعمل از طریق شبکه گستردهای از شرکای بین المللی‬ ‫شامل دفاتر منطقهای و کشوری ‪ ،WHO‬وزارتخانههای بهداشت‪ ،‬دانشگاهها و مراکز همکار با ‪ ،WHO‬سایر‬ ‫آژانسهای ملل متحده و سازمانهای غیر دولتی انتشار خواهد یافت‪ .‬همچنین از طریق کتابخانه بهداشت‬ ‫باروری ‪WHO‬چاپ و منتشر خواهد شد‪.‬‬ ‫انطباق و پیاده سازی‬ ‫از آنجا که این یک دستورالعمل جهانی است باید با چارچوب هر یک از کشورهای عضو سازگار باشد‪ .‬قبل‬ ‫از اجرا‪ ،‬یک برنامه بهداشت عمومی که شامل ارائهی مکملهای کلسیم به زنان باردار میباشد باید اهداف‬ ‫را به خوبی تعریف کرده باشد و منابع موجود‪ ،‬سیاستهای موجود‪ ،‬طرحها و تامین کنندههای ارایه‬ ‫مناسب‪ ،‬کانالهای ارتباطی و ذینفعان بالقوه را در نظر بگیرد‪ .‬در حالت ایده آل‪ ،‬مصرف مکمل کلسیم باید‬ ‫به عنوان بخشی از یک برنامهی ادغام یافته برای مراقبت پیش از زایمان اجرا شود که قبل از آن ارزیابی‬ ‫مصرف کلسیم در سطح جامعه انجام گرفته باشد‪ .‬مورد اخیر را میتوان از طرق مختلف از جمله بررسی‪-‬‬ ‫های رژیم غذایی با استفاده از یادآمدهای ‪ 24‬ساعته‪ ،‬پرسشنامه بسامد غذایی یا توزین مواد غذایی‪،‬‬ ‫همچنین از طریق تخمین دادههای ثانویه بدست آمده از اوراق تعادل غذایی ‪ FAO‬یا بررسیهای مصرف‬ ‫خانوار و هزینهها تخمین زد (‪.)21 ،20‬‬ ‫جهت اطمینان از اینکه دستورالعملهای جهانی‪ WHO‬و دیگر توصیههای مبتنی بر شواهد برای مداخالت‬ ‫تغذیه در کشورهای با درآمد متوسط و پایین بهتر اجرا میشود‪ ،‬دپارتمان تغذیه برای سالمت و توسعه با‬ ‫برنامهی شبکه سیاست مبتنی بر شواهد ‪ )EVIPNet(WHO‬همکاری میکند‪ EVIPNet .‬مشارکتها را‬ ‫در سطح کشوری بین سیاستگذاران‪ ،‬محققان و جامعه مدنی جهت تسهیل توسعهی سیاست و پیاده‬ ‫سازی از طریق استفاده از بهترین شواهد موجود ترویج میدهد‪.‬‬ ‫پایش و ارزشیابی اجرای دستورالعمل‬ ‫یک طرح برای پایش و ارزشیابی با شاخصهای مناسب در تمامی مراحل الزم است‪ .‬تاثیر این این‬ ‫دستورالعمل میتواند درون کشورها (یعنی پایش و ارزشیابی برنامههای اجرا شده در مقیاس ملی یا‬ ‫منطقهای) و بین کشورها (یعنی پذیرش و اقتباس دستورالعمل در سطح جهانی) ارزشیابی شود‪ .‬دپارتمان‬ ‫تغذیه برای سالمت و توسعه ‪ ،WHO‬واحد راهنمای برنامه و شواهد‪ ،‬همراه با مراکزی برای کنترل و‬ ‫پیشگیری بیماری (‪ )CDC‬برنامه بینالمللی کنترل و پیشگیری سوء تغذیه ریزمغذیها (‪ )IMMPACT‬و‬ ‫با ورودی از شرکای بینالمللی یک مدل منطقی عمومی برای مداخالت ریزمغذیها در بهداشت عمومی را‬ ‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬ ‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪18‬‬

‫ایجاد کرده است (‪ )28‬تا روابط قابل قبول مابین ورودیها و ‪MDG‬های (اهداف توسعه هزاره) مورد انتطار‬ ‫را با بکارگیری تئوری ارزشیابی برنامه ریز مغذیها را نشان دهد‪ .‬کشورهای عضو میتوانند این مدل را‬ ‫تنظیم کرده و همراه با شاخصهای مناسب از آن برای طراحی‪ ،‬اجرا‪ ،‬پایش و ارزشیابی میزان موفقیت‬ ‫اقدامات تغذیهای در برنامه های بهداشت عمومی استفاده کنند‪.‬‬ ‫جهت ارزشیابی در سطح جهانی‪ ،‬دپارتمان تغذیه ‪WHO‬برای توسعه و سالمتی یک خطمشی متمرکز‬ ‫جهت به اشتراکگذاری اطالعات در مورد اقدامات تغذیهای در عملکرد بهداشت عمومی را در سراسر‬ ‫جهان پیاده کرده است‪ ..‬با به اشتراک گذاشتن جزئیات برنامه‪ ،‬انطباقهای خاص کشوری و درسهای‬ ‫آموخته شده‪ ،‬این پلت فرم نمونههایی را از نحوه ترجمه دستورالعملها به اقدامات تغذیهای فراهم خواهد‬ ‫کرد‪.‬‬ ‫فرآیند توسعهی دستورالعمل‬ ‫این دستورالعمل مطابق با پروسیجرهای توسعه دستورالعمل مبتنی بر شواهد ‪ WHO‬ایجاد شده است‪،‬‬ ‫همان طور که در کتاب راهنمای ‪ WHO‬برای توسعه دستورالعمل مشخص شده است (‪.)29‬‬ ‫گروه های مشاوره‬ ‫کمیته راهبرد ‪ WHO‬برای توسعه دستورالعمل تغذیه (ضمیمه ‪ )4‬به رهبری دپارتمان تغذیه برای سالمت‬ ‫و توسعه در سال ‪ 2009‬با حضورنمایندگانی از تمامی دپارتمانهای ‪WHO‬با عالقه به ارائه مشاوره تغذیه‬ ‫علمی از جمله سالمت مادر‪ ،‬نوزاد‪ ،‬کودک و نوجوان و توسعه و بهداشت باروری و تحقیق تاسیس شد‪.‬‬ ‫کمیته راهبرد ‪ WHO‬برای توسعه دستورالعملهای تغذیه دو بار در سال جلسه برگزار نمود و هر دو‬ ‫هدایت شده و نظارت کلی بر فرآیند توسعه دستورالعمل را فراهم نمود‪ .‬دو گروه نیز اضافه شدند‪ :‬یک‬ ‫گروه توسعه دستورالعمل و یک هیئت از کارشناسان و ذینفعان خارجی‪.‬‬ ‫گروه مشاوره راهنمای تغذیه (ضمیمه ‪ )5‬در سال ‪ 2009‬ایجاد شد‪ .‬زیرگروهی برای ریزمغذیها برای‬ ‫دورهی دو سالهی ‪ 2010-2011‬تاسیس شد‪ .‬نقش این گروه مشاورهی ‪ WHO‬در انتخاب پیامدهای مهم‬ ‫برای تصمیمگیری و تفسیر شواهد بود‪ .‬گروه مشاورهی دستورالعمل تغذیه‪ ،‬با در نظر گرفتن یک ترکیب‬ ‫جنسیتی متعادل‪ ،‬حیطههای مختلف تخصصی و به نمایندگی از تمامی مناطق ‪ ،WHO‬شامل متخصصانی‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪19‬‬

‫از پانلهای مختلف مشاوره تخصصی ‪7WHO‬و افرادی بود که از طریق فراخوان عمومی برای متخصصان‬ ‫شناسایی شدند‪ .‬تالش هایی انجام گرفت تا کارشناسان محتوا‪ ،‬متدولوژیست ها‪ ،‬نمایندگان ذینفعان بالقوه‬ ‫(مانند مدیران و سایر متخصصان بهداشتی درگیر در روند مراقبت بهداشتی) و مصرف کنندگان را شامل‬ ‫شود‪ .‬نمایندگان سازمانهای تجاری امکان نداشت که عضو یک گروه دستورالعمل ‪ WHO‬باشند‪.‬‬ ‫با هیئت کارشناسان و ذینفعان خارجی (ضمیمه ‪ )6‬در مورد حیطه دستورالعمل‪ ،‬سواالت مطرح شده و‬ ‫انتخاب پیامدهای مهم جهت تصمیمگیری‪ ،‬همچنین در رابطه با مرور پیش نویس تکمیل شدهی‬ ‫دستورالعمل مشورت به عمل آمد‪ .‬و این کار از طریق لیست های پستی ‪ SCN‬و ریزمغذیهای ‪WHO‬‬ ‫که با هم شامل بیش از ‪ 5500‬مشترک بودند و از طریق وب سایت تغذیهی ‪ WHO‬انجام گرفت‪.‬‬

‫حیطه دستورالعمل‪ ،‬ارزیابی شواهد و تصمیم گیری‬ ‫مجموعهی اولیه از سواالت (و مولفههای سواالت) که در دستورالعمل به آن پرداخته شد‪ ،‬نقطهی شروع‬ ‫مهم برای فرموله کردن توصیهها بود‪ .‬سواالت توسط کارکنان فنی در واحد راهنمای برنامه و شواهد‪،‬‬ ‫دپارتمان تغذیه برای سالمت و توسعه‪ ،‬براساس نیازهای راهنمای برنامه و سیاست کشورهای عضو و‬ ‫شرکای آنها آماده شد‪ .‬از فرمت جمعیت‪ ،‬مداخله‪ ،‬کنترل‪ ،‬پیامدها (‪ )PICO‬استفاده گردید (ضمیمه ‪.)7‬‬ ‫سواالت توسط کمیته راهبرد ‪ WHO‬برای ایجاد دستورالعمل تغذیه مورد بحث و بررسی قرار گرفتند و‬ ‫بازخورد از چهار ذینفع را دریافت کردند‪.‬‬ ‫نشست گروه مشاورهی راهنمای تغذیه در ‪ 16-14‬مارس سال ‪ 2011‬در ژنو‪ ،‬سوئیس برای نهایی کردن‬ ‫حیطهی سواالت و رتبهبندی پیامدهای مهم و جمعیت مورد نظر برای توصیه مکمل کلسیم در زنان باردار‬ ‫جهت بهبود پیامدهای مادری و نوزادی برگزار شد‪ .‬گروه مشاورهی راهنمای تغذیه‪ -‬زیرگروه ریزمغذی‬ ‫مرتبط بودن سواالت را مورد بحث قرار داده و هرجا که الزم بود اصالح کردند‪ .‬گروه مشاوره‪ ،‬اهمیت‬ ‫نسبی هر پیامد را از ا تا ‪ 9‬رتبه بندی کردند (که در آن ‪ 7-9‬نشان دهندهی پیامدهایی بود که برای‬ ‫تصمیمگیری بحرانی بود ‪ 4-6 ،‬نشان دهندهی اهمیت بود و ‪ 1-3‬نشان دهندهی عدم اهمیت بود)‪.‬‬ ‫سواالت کلیدی نهایی در این مداخله به همراه پیامدهایی که به عنوان بحرانی جهت تصمیمگیری‬ ‫شناسایی شده بودند‪ ،‬در فرمت ‪ PICO‬در ضمیمه ‪ 7‬لیست شدهاند‪.‬‬

‫‪7- WHO expert advisory panel‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪20‬‬

‫دو مرور سیستماتیک (‪ )13،18‬جهت خالصه کردن و ارزیابی شواهد با استفاده از روش کوکران برای‬ ‫کارآزماییهای کنترل شدهی تصادفی‪ 8‬مورد استفاده قرار گرفت‪ .‬کارکنان ‪WHO‬خالصهی شواهد را با‬ ‫توجه به رویکرد درجهبندی ارزیابی توصیهها‪ ،‬توسعه و ارزشیابی (‪ )GRADE‬جهت ارزیابی کیفیت کلی‬ ‫شواهد خالصه کردند (‪ GRADE .)30‬طراحی مطالعه؛ محدودیتهای مطالعات از لحاظ اجرا و آنالیز؛‬ ‫ثبات نتایج بین مطالعات موجود؛ صراحت (یا کاربردی بودن و اعتبار خارجی) شواهد با توجه به جمعیت‪-‬‬ ‫ها؛ مداخالت و محیطهایی که در آن مداخلهی پیشنهاد شده ممکن است مورد استفاده قرار گیرد و دقت‬ ‫خالصهی برآورد اثر را در نظر میگیرد‪.‬‬ ‫هر دوی مرورهای سیستماتیک و پروفایلهای شواهد ‪ ،GRADE‬برای هر یک از پیامدهای بحرانی جهت‬ ‫پیشنویس کردن این دستورالعمل مورد استفاده قرار گرفتند‪ .‬پیش نویس توصیه توسط کمیتهی راهبرد‬ ‫‪WHO‬جهت توسعهی دستورالعملهای تغذیه و در دومین مشاوره با گروه مشاورهی راهنمای تغذیه در‬ ‫جلسهی برگزار شده در ‪ 7-9‬نوامبر سال ‪ 2011‬در واشینگتن دی سی ایاالت متحده آمریکا مورد بحث‬ ‫قرار گرفت‪ .‬در جلسهی دوم‪ ،‬اعضای گروه توسعهی دستورالعمل به طور مستقل در مورد قدرت توصیه با‬ ‫در نظر گرفتن ‪ )i( :‬تاثیرات مطلوب و نامطلوب مداخله‪ )ii( ،‬کیفیت شواهد موجود‪ )iii( ،‬ارزشها و‬ ‫اولویتهای مرتبط با مداخله در محیطهای مختلف و (‪ )iv‬هزینهی گزینههای موجود برای کارکنان‬ ‫مراقبتهای بهداشتی در محیطهای مختلف‪ ،‬رای دادند (ضمیمه ‪ .)3‬در این گزارش اشاره شده است که‬ ‫چگونه تصمیمات را برای هر یک از چهار حیطه متعادل کردند‪ .‬نتایج رایگیری و خالصهی مالحظات‬ ‫برای ایجاد قدرت توصیه قبل از پایان جلسه مشخص شد و در صورت نیاز‪ ،‬مورد بحث بیشتر قرار گرفت‪.‬‬ ‫اتفاق نظر به عنوان توافقی توسط اکثریت ساده اعضای گروه دستورالعمل تعریف شد‪ .‬کارکنان ‪ WHO‬که‬ ‫در جلسه حضور داشتند به همراه دیگر کارشناسان فنی خارجی درگیر در جمع آوری و رتبهبندی شواهد‪،‬‬ ‫مجاز به رای دهی نبودند‪ .‬عدم توافق شدیدی مابین اعضای گروه دستورالعمل وجود نداشت‪.‬‬ ‫فراخوان عمومی برای نظرات در پیشنویس نهایی دستورالعمل در سال ‪ 2012‬منتشر شد‪ .‬تمامی ذینفعان‬ ‫عالقهمند‪ ،‬اعضای هیئت کارشناسان و ذینفعان خارجی محسوب شدند اما به آنها اجازه داده شد تا در‬ ‫مورد پیش نویس دستورالعمل تنها پس از ارائهی فرم امضا شدهی اظهار منافع نظر بدهند‪ .‬بازخورد از ‪46‬‬ ‫‪ -8‬جزئیات روشهای استفاده شده در هر مرور سیستماتیک‪ ،‬همچنین تاریخهای جستجوی آنها‪ ،‬منتشر شده و از طریق کتابخانه کوکران‬ ‫(دسترسی آزاد) در دسترس میباشند‪ .‬به عنوان بخشی از فرآیند تحریریهای قبل از انتشار کوکران‪ ،‬این مرور توسط همتایان خارجی (یک ویرایشگر‪،‬‬ ‫و دو داور خارجی برای تیم تحریریه) و مشاور آماری گروه (‪)http://www.cochrane.org/cochrane-reviews‬نظر داده شد‪ .‬کتاب‬ ‫راهنمای کوکران برای مرور سیستماتیک تداخالت به طور مفصل فرآیند آمادهسازی و نگه داری مرورهای سیستماتیک کوکران را در مورد تاثیرات‬ ‫مداخالت مراقبتهای بهداشتی توصیف میکند‪.‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪21‬‬

‫ذینفع دریافت شد‪ .‬کارکنان ‪ WHO‬به هر نظری توجه کرده و سپس دستورالعمل را نهایی نموده و قبل از‬ ‫انتشار جهت کسب مجوز به ‪ WHO‬ارایه نمودند‪.‬‬ ‫این دستورالعمل گزارش مشاوره فنی ‪ WHO‬در مورد پیشگیری و درمان پرهاکالمپسی و اکالمپسی‪،‬‬ ‫برگزار شده در ‪ 7-8‬آوریل سال ‪ 2011‬در ژنو سوئیس را تکمیل میکند (‪.)5‬‬ ‫‪9‬‬

‫مدیریت تعارض منافع‬

‫با توجه به قوانین در اسناد پایهی‪ ،)31(WHO10‬تمامی کارشناسان شرکت کننده در جلسات ‪WHO‬باید‬ ‫هرگونه منافع مربوط به جلسه را قبل از مشارکت اعالم کنند‪ .‬اظهارات تعارض منافع برای تمامی اعضای‬ ‫گروه دستورالعمل توسط کارمند فنی مسئول و دپارتمانهای مربوطه قبل از نهایی شدن ترکیب گروه و‬ ‫دعوت به حضور در جلسهی گروه دستورالعمل مورد بررسی قرار گرفت‪ .‬تمامی اعضای گروه دستورالعمل و‬ ‫شرکت کنندگان در جلسات توسعهی دستورالعمل‪ ،‬فرم اظهارمنافع را به همراه رزومه خود قبل از هر‬ ‫جلسه ارائه دادند‪ .‬عالوه براین به طور شفاهی تعارض بالقوه در منافع را در آغاز هر جلسه اعالم کردند‪.‬‬ ‫روشهایی برای مدیریت تعارض منافع به طور سفت و سخت دستورالعملهای ‪ WHO‬را برای اظهار منافع‬ ‫(کارشناسان ‪ )WHO‬دنبال کردند (‪ .)32‬تعارضات بالقوه اعالم شده در منافع توسط اعضای گروه‬ ‫دستورالعمل در زیر خالصه شده است‪.‬‬ ‫‪ ‬دکتر ‪ Héctor Bourges Rodriguez‬اظهار نمود که رئیس هیئت اجرایی موسسه دنون در‬ ‫مکزیک‪( ،‬یک سازمان غیرانتفاعی ترویج تحقیق و انتشار دانش علمی در تغذیه) بوده و وجهی به‬ ‫عنوان حق الوکاله رئیس از این سازمان دریافت میکند‪ .‬برخی از فعالیتهای موسسهی دنون در‬ ‫مکزیک ممکن است به طور کلی مرتبط با تغذیه باشد و توسط دنون مکزیک یک تولید کنندهی‬ ‫مواد غذایی تامین مالی شود‪.‬‬ ‫‪ ‬دکتر ‪ EmornWasantwisut‬اعالم کرد که به عنوان یک مشاور فنی‪ /‬علمی در موسسهی بین‬ ‫المللی علوم زیستی (‪ / )ILSI‬گروه غذا و مواد مغذی در سالمتی و بیماری جنوب شرق آسیا و‬ ‫به عنوان یک منتقد اسناد فنی و سخنگوی ‪ Mead Johnson Nutritionals‬خدمت میکند‪ .‬واحد‬ ‫تحقیقات وی بودجههایی برای حمایت پژوهشی از آژانس بین المللی انرژی اتمی و از آژانس دید‬ ‫‪9- conflicts of interest‬‬ ‫تعارض منافع یا تعارض عالیقبه حالت و وضعیتی اطالق میشود که شخص یا اشخاصی از یک طرف در مقام و مسؤولیت مورد اعتماد دیگران قرار‬ ‫‪10- Basic documents‬‬

‫می گیرند و از طرف دیگر خود دارای منافع شخصی یا گروهی مجزا و در تقابل و تعارض با مسؤولیت مورد نظر هستند‪.‬‬

‫استفاده از مکمل کلسیم در زنان باردار‬

‫دستورالعمل تغذیه‬

‫‪22‬‬

‫ و آهن‬A ‫ برای استفاده از ایزوتوپهای پایدار جهت تعریف فعل و انفعاالت ویتامین‬11‫و زندگی‬ .‫دریافت کرده است‬ ‫طرح هایی برای به روز رسانی دستورالعمل‬ ‫ اگر اطالعات جدیدی در آن زمان‬.‫ مورد بررسی قرار خواهد گرفت‬2016 ‫این دستورالعمل در سال‬ ‫ یک گروه بررسی دستورالعمل جهت ارزیابی شواهد جدید و بازبینی توصیه در صورت‬،‫موجود باشد‬ ‫ در ژنو به همراه‬WHO ‫ دپارتمان تغذیه برای سالمت و توسعه در مقر‬.‫لزوم تشکیل خواهد شد‬ ‫ مسئول هماهنگی برای به روز رسانی دستورالعمل و تبعیت از کتاب راهنمای رسمی‬،‫شرکای داخلی‬ ‫ از پیشنهادات مربوط به سواالت‬WHO .)29( ،‫ خواهند بود‬،12‫برای توسعهی دستورالعمل‬WHO .‫ استقبال میکند‬،‫ زمانی که قرار است دستورالعمل مورد بررسی قرار گیرد‬،‫بیشتر برای ارزشیابی‬

References: 1. Resolution WHA65.11. Nutrition. Maternal, infant and young child nutrition: draft comprehensive implementation plan. In: Sixth-fifth World Health Assembly, Geneva, 21–26 May 2012. Resolutions and decisions, and list of participants. Geneva, World Health Organization, 2012 (A65/11) Annex: 5–23 (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA65/A65_11en.pdf, accessed 13 June 2013). 2. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born too soon: the Global Action Report on Preterm Birth. Howson CP, Kinney MV, Lawn JE, eds. Geneva, World Health Organization, 2012. 3. WHO. World Health Statistics 2013. Geneva, World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/81965/1/9789241564588_eng.pdf, accessed 13 June 2013). 4. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia. Seminars inperinatology