Expanded Programme on Immunization (EPI) : Evaluation of immunization coverage in the Province of Gnagna = Programme élargi de vaccination (PEV) : Evaluation de la couverture vaccinale dans la province de la Gnagna

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 45, 8 NOVEMBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 45, 8 NOVEMBRE 1996

Expanded Programme on Immunization (EPI) Evaluation of immunization coverage in the Province of Gnagna Burkina Faso. In May 1993, an evaluation of immunization coverage in the Province of Gnagna was made under the auspices of the Family Health Board and WHO; this evaluation was made simultaneously in 4 other provinces (Bam, Namentenga, Sanmentenga and Yatenga).

Programme élargi de vaccination (PEV) Evaluation de la couverture vaccinale dans la province de la Gnagna Burkina Faso. En mai 1993, une évaluation de la couverture vaccinale a été effectuée dans la province de la Gnagna sous l’égide de la Direction de la Santé et de la Famille et de l’OMS; cette évaluation a été menée simultanément dans 4 autres provinces (Bam, Namentenga, Sanmentenga et Yatenga).

Background In Burkina Faso, the Expanded Programme on Immunization (EPI) was launched in the city of Bobo Dioulasso in 1980, but it was not until 1984 that the first nationwide vaccination campaign took place. In 3 weeks, over 90% of children were immunized against measles, yellow fever and A and C meningococcal meningitis. The Government then decided to extend the EPI to the whole country using a strategy that combined fixed posts with mobile teams. In 1986, the Minister of Health organized open days on vaccination, then National Immunization Days. National immunization coverage surveys were conducted in 1987, 1988 and 1990 for evaluation purposes (Table 1 ). The results show that the goal – over 85% coverage of the target population – was far from being achieved. The survey was to serve as a basis for the drafting of a new plan of action.

Historique Au Burkina Faso, le programme élargi de vaccination (PEV) a été lancé dans la ville de Bobo Dioulasso en 1980, mais il a fallu attendre jusqu’en 1984 pour qu’ait lieu la première campagne de vaccination à l’échelle nationale. Celle-ci avait permis, en 3 semaines, de vacciner plus de 90% des enfants contre la rougeole, la fièvre jaune et la méningite méningococcique A et C. Par la suite, le Gouvernement décidait d’étendre le PEV à tout le pays selon la stratégie mixte comprenant des postes fixes et des équipes mobiles de vaccination. En 1986, le Ministère de la Santé a organisé des Journées Portes ouvertes sur la Vaccination, puis des Journées nationales de Vaccination. Des enquêtes nationales sur la couverture vaccinale ont été menées en 1987, 1988 et 1990 à des fins d’évaluation (Tableau 1 ). Les résultats indiquent qu’on était encore loin du but fixé, soit une couverture vaccinale de plus de 85% de la population cible. L’enquête devait servir de base pour la planification d’un nouveau plan d’action.

Table 1 Immunization coverage of children between the ages of 12 and 23 months (n = 215) in the Province of Gnagna, compared with provincial and national data from 1987 to 1991,a Burkina Faso, 1993

Tableau 1 Couverture vaccinale des enfants de 12 à 23 mois (n = 215) dans la province de la Gnagna, comparée aux données provinciales et nationales de 1987 à 1991,a Burkina Faso, 1993 Vaccination coverage (%) – Couverture vaccinale (%) Burkina Faso Gnagna 1991 95 92 66 79 78 61 1990 83 85 81 61 42 63 60 35 1993 89 78 81 60 37 58 47 18

1987 Vaccination card – Carte de vaccination BCG DTP/P 1 – DTC/P 1 DTP/P 2 – DTC/P 2 DTP/P 3 – DTC/P 3 Measles – Rougeole Yellow fever – Fièvre jaune Children fully immunized – Enfants complètement vaccinés a

1988 57 57 53 38 23 37 35 14

1990 83 82 81 62 44 66 65 36

82 67 78 57 34 68 63 26

No data available for the year 1989. – Pas de données disponibles pour l'année 1989.

Methods The cluster method was used to evaluate immunization coverage: it consists of selecting and analysing 30 groups of 7 representatives of the target population. The degree of accuracy of the survey technique is 6 10%, with a 95% confidence interval. Three teams, each consisting of a leader and 2 investigators, carried out the survey. The national investigators had already conducted similar surveys on dracunculiasis. The supervisors were people with EPI responsibilities at provincial or national level, or with certain nongovernmental organizations. Because of the linguistic and ethnic differences in Burkina Faso and within the Province of Gnagna, local translators were used to explain the importance of the survey to the population, 340

Méthodes Pour évaluer la couverture vaccinale, la méthode des grappes a été utilisée: elle consiste à sélectionner et analyser 30 groupes de 7 représentants de la population cible. Le degré de précision de la technique d’enquête est compris entre 6 10%, avec un intervalle de confiance à 95%. Trois équipes, comprenant chacune un responsable et 2 enquêteurs, ont participé à l’enquête. Les enquêteurs burkinabés étaient expérimentés, ayant déjà fait des sondages semblables (dracunculose). Les superviseurs étaient des personnes ayant un rôle de responsabilité en matière de PEV au niveau provincial, national, ou auprès de certaines organisations non gouvernementales. Vu les différences linguistiques et ethniques au Burkina Faso et dans la province de la Gnagna, l’aide de traducteurs locaux a été requise pour faire comprendre l’importance de

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and to guarantee the necessary precision in the choice of clusters and collection of data. The target population chosen consisted of children between the ages of 12 and 23 months. The validation criteria for vaccination dates were as follows: BCG: vaccination record or scar; diphtheria, tetanus, pertussis and poliomyelitis (DTP/P): administered for the first time 42 days after birth, with a 28-day interval between doses; measles and yellow fever: administered for the first time 255 days after birth; the child was considered fully immunized if it had been given all the vaccinations according to the immunization schedule and to the above criteria.

l’enquête à la population et pour garantir la rigueur nécessaire dans le choix des grappes et dans le recueil des données. La population cible choisie était composée d’enfants âgés de 12 à 23 mois. Les critères de validation des dates de vaccination ont été les suivants: BCG: carnet ou cicatrice vaccinale; diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite (DTC/P): administrés au plus tôt 42 jours après la naissance, avec un intervalle entre les doses de 28 jours; rougeole et fièvre jaune: si administrés au plus tôt 255 jours après la naissance; l’enfant était considéré comme complètement vacciné s’il avait reçu toutes les vaccinations prévues dans le calendrier vaccinal, tout en respectant les critères ci-dessus.

Results Of the 215 children who were examined, 191 (89%) were able to present a vaccination certificate. The results obtained are summarized in Table 1, which shows that only 18% of the children were fully vaccinated. The drop-out rate between the first and third doses of DTP/P was 44%. For better evaluation of medical coverage in the province, an enquiry was made into the anti-tetanus immunization history of 222 women of childbearing age, or mothers of children up to the age of 11 months (selected cluster method). Fifty-six per cent of the women were properly immunized, but the effective protection of newborns against neonatal tetanus was 48%. This difference is explained by the limited duration of protection following tetanus immunization.

Résultats Sur 215 enfants examinés, 191 (89%) ont pu présenter un carnet de vaccination. Les résultats obtenus sont résumés au Tableau 1 qui relève que seuls 18% des enfants étaient complètement vaccinés. Le taux d’abandon entre la première et la troisième dose de DTC/P était de 44%. Pour mieux évaluer la couverture médicale de la province, on a recherché les antécédents de vaccination antitétanique chez 222 femmes en âge de procréer, ou mères d’enfants âgés de 0 à 11 mois (méthodes des grappes). Cinquante-six pour cent des femmes avaient une vaccination valide, mais la protection effective des nouveau-nés contre le tétanos néonatal était de 48%. Cette différence s’explique par la durée de protection limitée de la vaccination antitétanique.

Discussion This survey shows that in 1993 the immunization coverage in the Province of Gnagna was considerably lower than it had been in 1990 (18% of children between 12 and 23 months of age fully immunized as compared with 35%); the immunization coverage is lower in that province than in the country as a whole. The drop-out rate between the first and third doses of DTP/P vaccine is particularly high (44 percentage points in 1993 and 39 in 1990) whereas it was only 26 percentage points in 1991 for the whole country. A complex group of factors explains the reduction in immunization coverage from an already inadequate level. Such observations show the inadequacy of financial and human resources available to the EPI, and the lack of information and motivation at several levels. Discussions and analyses made in the field among EPI managers and investigators show that the reduction in funding led to a fuel shortage for vehicles and refrigerators. The mobile and outreach teams therefore reduced their tours to 1 every 3 months instead of 1 every month and breaks in the cold chain were more frequent. The health workers did not systematically plan their trips nor did they send a vaccination timetable to the political and traditional authorities. The lack of information resulted in many women being absent or, paradoxically, people giving up because they had to queue for too long. The lack of an immunization schedule meant that some children came for vaccination at the wrong time. Since some health workers did not know enough about contraindications, they decided not to vaccinate when children had simple diarrhoea, a cold, a temperature or suffered from malnutrition. 341

Discussion Cette enquête montre qu’en 1993 le taux de couverture vaccinale dans la province de la Gnagna était nettement inférieur à celui de 1990 (18% d’enfants entièrement vaccinés comparé à 35%), et qu’il est plus bas dans cette province que dans l’ensemble du pays. Le taux d’abandon entre la première et la troisième dose de vaccin DTC/P était particulièrement élevé (44 points de pourcentage en 1993 et 39 en 1990), alors qu’il n’était que de 26 points de pourcentage en 1991 pour tout le pays. Un ensemble complexe de facteurs explique la diminution d’une couverture vaccinale déjà précédemment insuffisante. Ces observations démontrent l’insuffisance des moyens financiers et humains à disposition du PEV, ainsi que le manque d’information et de motivation à plusieurs niveaux. Des discussions et analyses faites sur le terrain entre les enquêteurs et les responsables du PEV, il ressort qu’une diminution des ressources financières s’est traduite par un manque de carburant pour les véhicules et pour les frigos. Les équipes mobiles et avancées ont par conséquent réduit leur passage à une fois par trimestre au lieu d’une fois par mois, et les ruptures de la chaîne du froid ont été plus fréquentes. Les agents de santé n’ont pas systématiquement planifié leurs sorties ni transmis un calendrier vaccinal aux autorités politiques et coutumières. Le manque d’information s’est manifesté par l’absence de nombreuses femmes; paradoxalement, les gens ont renoncé à la vaccination du fait d’une attente trop longue liée à un nombre trop important de participants. L’absence de calendrier vaccinal amène certains enfants à être présentés à la séance de vaccination à un moment inopportun. La formation insuffisante de certains agents de santé quant aux contre-indications les poussent à renoncer à vacciner lors de diarrhée banale, rhume, fièvre ou malnutrition.

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Women have little motivation to be vaccinated or to have their children vaccinated because of their beliefs, illiteracy, ignorance of the advantages of vaccination, or fear of side effects. Primary health care centres are attended almost exclusively by the local population; people from neighbouring areas do not visit them, which reduces their chances of receiving routine vaccination there. Other obstacles reported were: c vaccination cards not properly completed or illegible, and replacement vaccination cards which did not contain the dates of previous vaccinations; c lack of sterile material or vaccines at vaccination sessions; c bad state of the roads during the rainy season, preventing vaccination in areas that are difficult to access; c ethnic and linguistic differences: health workers had trouble making themselves understood; c payment of 75 CFA francs required for each vaccination.

Les femmes ne sont pas motivées à se faire vacciner ou à laisser vacciner leurs enfants, du fait de leurs croyances, de l’analphabétisation, de la méconnaissance des avantages offerts par la vaccination ou par peur des effets secondaires. Les centres de soins de santé primaires sont presque exclusivement fréquentés par la population du village même; la population avoisinante ne s’y rend pas, ce qui diminue les chances de vaccination au quotidien dans le centre fixe. D’autres obstacles ont été signalés: c carnets de vaccination mal remplis ou illisibles; perte et établissement de nouveaux carnets sans copier les dates des vaccinations précédentes; c épuisement du matériel stérile ou des vaccins lors de séances de vaccination; c mauvais état des routes durant la saison des pluies, empêchant toute activité vaccinale dans les zones d’accès difficile; c différences ethniques et linguistiques: les agents de santé ont rencontré des difficultés à se faire accepter et comprendre; c paiement de 75 CFA exigé pour chaque vaccination.

Conclusion A great deal remains to be done in terms of educating the population, organizing departmental and village sessions, in agreement with the civil and traditional authorities, and with the support of the Provincial Health Board. During such sessions, the procedures regarding vaccination would be explained, setting out advantages and possible side effects, stressing the need to follow the immunization schedule and not interrupt a course of vaccination. Women must also be encouraged to bring their certificate and that of their children each time they meet the health workers. (Based on: A report by the evaluation team.)

Conclusion Il reste un grand effort à accomplir au niveau de la sensibilisation de la population, en organisant des séances départementales et villageoises, d’entente avec les autorités civiles et coutumières, avec le soutien de la Direction provinciale de la Santé. Lors de ces séances, les modalités de la vaccination seraient expliquées, en soulignant les avantages qu’elle apporte et les quelques effets secondaires possibles, tout en insistant sur la nécessité de bien suivre le calendrier vaccinal et de ne pas interrompre la vaccination en cours. Il faudrait également motiver les femmes à amener leur carnet et celui de leurs enfants lors de chaque contact avec les agents de santé. (D’après: Un rapport de l’équipe d’évaluation.)