Cultural contexts of health - Культурные контексты здоровья

JOURNAL OF THE WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE PUBLIC HEALTH PANORAMA Volume 3, Issue 1, March 2017 ЖУРНАЛ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНАЛЬНОГО БЮРО ВОЗ ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Том 3, выпуск 1, март 2017 г. Как традиционные кыргызские целители помогают психиатрам охватить уязвимые группы населения? Социальные и куль- турные факторы ненадлежащего исполь- зования фармацевтических препаратов, а также их негативные последствия для окружающей среды Почему просветитель‑ ские мероприятия по вопросам питания оказываются безуспешными, если не учи‑ тывать социальные и культурные аспекты? Что представляет собой «здоровое» пи- тание, и какие факторы влияют на выбор продуктов питания? Культурные контексты здоровья Cultural contexts of health How traditional Kyrgyz healers are helping psychiatrists reach out to vulnerable populations What social and cultural drivers are behind the high levels of pharmaceutical misuse, and how does this affect the environment? Why nutrition education activities fail if they do not consider sociocultural dimensions What constitutes “healthy” eating and what factors influence food choices? World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen O, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00; Fax: +45 45 33 70 01 Email: eupanorama@who.int Website: www.euro.who.int/en/panorama The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for the damages arising from its use. The named authors alone are responsible for the views expressed in this publication. ISSN 2412-544X © World Health Organization 2017 Some rights reserved. All articles published in this issue are licensed under a Creative Commons Attribution 3.0 IGO License. Европейское региональное бюро ВОЗ UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00; Факс: +45 45 33 70 01 Эл. почта: eupanorama@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int/ru/panorama Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Упомянутые авторы несут личную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации. ISSN 2412-544X © Всемирная организация здравоохранения 2017 Отдельные авторские права защищены. Все статьи данного выпуска опубликованы на условиях лицензии Creative Commons Attribution 3.0 IGO License. ABOUT US JOURNAL SECRETARIAT DISCLAIMER О НАС СЕКРЕТАРИАТ ЖУРНАЛА ОГРАНИЧЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ Art-direction: Ref-Point.net Cover photo: GettyImages Design: Imprimerie Centrale Luxembourg Public Health Panorama is a peer-reviewed, bilingual (English– Russian), open-access journal published by the WHO Regional Office for Europe. It aims to disseminate good practices and new insights in public health from the 53 Member States in the Region. The mission of Public Health Panorama is to contribute to improving health in the Region by publishing timely and reliable research, and providing evidence, information and data for public health decision-making. One of the key innovations is its publication in both the English and Russian languages, allowing different parts of the Region to come together and share their knowledge. «Панорама общественного здравоохранения» – это рецензируемый научный, двуязычный (выходит на английском и русском языках) и общедоступный журнал, выпускаемый Европейским региональным бюро ВОЗ. Его целью является распространение информации о примерах лучшей практики и новых идеях в сфере общественного здравоохранения из 53 государств-членов Региона. Миссия журнала – способствовать укреплению здоровья в Регионе, публикуя своевременные и надежные результаты исследований, представляя факты, информацию и данные для принятия решений в сфере общественного здравоохранения. Одной из ключевых инноваций стала публикация статей одновременно на английском и русском языках, что объединяет разные части Региона и дает им возможность обмениваться знаниями. EDITORIAL TEAM РЕДАКЦИОННАЯ ГРУППА Editorial advisers: Roza Ádány (Hungary); Manfred Green (Israel); Anna Korotkova (Russian Federation); Maksut Kulzhanov (Kazakhstan); Catherine Law (UK); Ruta Nadisauskiene (Lithuania); Tomris Türmen (Turkey). Editorial board: Colleen Acosta; Nils Fietje; Manfred Huber; Bahtygul Karriyeva; Monika Danuta Kosinska; Marco Martuzzi; Ivo Rakovac; Pavel Ursu. Editorial secretariat: Zsuzsanna Jakab (Editor-in-chief); Stephanie Brickman; Ashley Craig; Niels Eriksen; Maria Greenblat; Bandana Malhotra; Jamila Nabieva; Signe Nielsen; Tim Nguyen (Executive editor); Claudia Stein; Nataliya Vorobyova. Invited peer reviewers: Rainer Brömer; Britt Dahlberg; Cláudia de Freitas; Jukka Gronow; Mark Jackson; Unni Kjærnes; Tomas Matza; Elena Molchanova; David Mongomery; Annemette Ljungdalh Nielsen; Olga Shek; Elena Nosenko-Stein. Советники редактора: Roza Adany (Венгрия); Manfred Green (Израиль); Анна Короткова (Российская Федерация); Максут Кульжанов (Казахстан); Catherine Law (Соединенное Королевство); Ruta Nadisauskiene (Литва); Tomris Turmen (Турция) Редакционный совет: Colleen Acosta; Nils Fietje; Manfred Huber; Bahtygul Karriyeva; Monika Danuta Kosinska; Marco Martuzzi; Ivo Rakovac; Pavel Ursu Секретариат редакции: Zsuzsanna Jakab (главный редактор); Stephanie Brickman; Ashley Craig; Niels Eriksen; Maria Greenblat; Bandana Malhotra; Jamila Nabieva; Signe Nielsen; Tim Nguyen (исполнительный редактор); Claudia Stein; Nataliya Vorobyova. Приглашенные эксперты: Rainer Brömer; Britt Dahlberg; Cláudia de Freitas; Jukka Gronow; Mark Jackson; Unni Kjærnes; Tomas Matza; Елена Молчанова; David Mongomery; Annemette Ljungdalh Nielsen; Ольга Шек; Елена Носенко-Штейн. Общий дизайн – Ref-Point.net Фото на обложке – GettyImages Макет – Imprimerie Centrale Luxembourg 1ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ In this issue В этом выпуске В данном выпуске «Панорамы» рассматривается влияние личных убеждений и опыта на поведение и выбор в отношении здоровья, а также важность учета культурного контекста для более основатель- ного и эффективного процесса выработки политики в секторе здравоохранения. Как в современном российском обществе восприни- мают ограниченные интеллектуальные возможно- сти и нарушения развития? Анна Клепикова (стр. 31) исследует изменения в отношении к отклонениям интеллектуального развития: от патерналистского подхода к нормализации, то есть к инклюзивному подходу, основанному на вовлечении в жизнь обще- ства и деинституализации. Многие знают о взаимосвязи между питанием и здо- ровьем, но следуют ли люди принципам здорового питания? И насколько принципы здорового пита- ния стали частью повседневной жизни? Вера Ми- нина и Елена Ганскау (стр. 49) исследуют практики питания жителей Санкт-Петербурга. This special issue of Panorama looks at how individual beliefs and experiences shape health behaviour and choices, and why cultural contexts are important for a more comprehensive and effective policy-making process in the health sector. How does contemporary Russian society view intellectual and developmental disabilities? Anna Klepikova (p. 22) investigates the shift in thinking, from a “paternalistic” attitude towards mental disability to an increasingly “inclusive” attitude of “normalization”, deinstitutionalization and inclusion. Most people are aware of the relationship between eating and health, but do they follow the principles of healthy eating? And, if so, is healthy eating a part of everyday life? Vera Minina and Elena Ganskau (p. 40) investigate the eating habits of people in St Petersburg. Shift in attitude towards mental disabilities  22 Изменение отношения к нарушениям развития  31 Socio-cultural approach to a nutrition project  97 Социокультурный подход к проекту по вопросам питания  105 Intercultural mediation to facilitate access to health care  114 Межкультурное посредничество для обеспечения доступа к медицинским услугам  120 Using a museum to promote health  59 Музей как инструмент продвижения вопросов здоровья  69 Role of traditional healers in accessing vulnerable groups  80 Роль традиционных целителей при работе с уязвимыми группами  88 Investigating eating habits in St Petersburg  40 Исследование практик питания в Санкт- Петербурге  49 RUSSIAN FEDERATION РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ FRANCE ФРАНЦИЯ SLOVENIA СЛОВЕНИЯ DENMARK ДАНИЯ KYRGYZSTAN КЫРГЫЗСТАН 2VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA IN THIS ISSUE В ЭТОМ ВЫПУСКЕ The ways in which culture affects health are being increasingly recognized, but can cultural institutions contribute towards health promotion? Louise Whiteley and colleagues (p. 59) show how a museum in Copenhagen is attempting to do just that through public engagement with health and medicine! Sociocultural contexts play a crucial role in shaping people’s perceptions of health, illness and medical choices. Danuta Penkala-Gawęcka (p. 80) appeals to health policy-makers and public health practitioners to take into account the valuable role that traditional Kyrgyz healers can play in helping psychiatrists reach out to vulnerable groups. Interventions to integrate marginalized people can go horribly wrong unless cultural practices and beliefs are taken into account. Kàtia Lurbe I Puerto recounts the experiences of one such nutrition project in France (p. 97). People from vulnerable populations are not only at higher risk for health problems, but also face several barriers to accessing health care. Sara Pistotnik and coworkers (p. 114) evaluate a pilot project on intercultural mediation for Albanian-speaking women in the Slovenian city of Celje. Apart from their effects on humans, pharmaceutical use – and “misuse” – can have significant adverse repercussions on wildlife and ecosystems. Felicity Thomas (p. 127) argues that the key to alleviating misuse of medicines is to take people’s social and cultural perceptions into account when prescribing pharmaceuticals. Влияние культуры на здоровье получает все боль- шее признание, но можно ли использовать куль- турные учреждения для продвижения вопросов здоровья? Louise Whiteley и ее коллеги (стр. 69) рас- сказывают как раз о том, как музей в Копенгагене привлекает посетителей к вопросам охраны здоро- вья и медицины. Социокультурный контекст играет ключевую роль в формировании представлений людей о здоровье, болезнях и выборе медицинских услуг. Danuta Penkala-Gawęcka (стр. 88) призывает специалистов, вовлеченных в выработку и реализацию политики здравоохранения, учитывать роль традиционных целителей в Кыргызстане при работе психиатров с уязвимыми группами. Меры по интеграции маргинализированного насе- ления могут потерпеть полное фиаско, если не учи- тывать при этом культурные аспекты и традиции. Kàtia Lurbe i Puerto подробно описывает опыт реа- лизации проекта, посвященного вопросам питания во Франции (стр. 105). Представители маргинализированных групп на- селения не только подвергаются высокому риску, связанному с нарушением здоровья, но и вынужде- ны преодолевать препятствия на пути к получению медицинской помощи. Sara Pistotnik и ее коллеги (стр. 120) провели оценку пилотного проекта меж- культурного посредничества для албаноговорящих женщин в словенском городе Целе. Помимо влияния на здоровье людей, фармацевти- ческие препараты, а также их «ненадлежащее ис- пользование», могут крайне отрицательно сказаться на природе и экосистемах. Felicity Thomas (стр. 133) утверждает, что для того, чтобы уменьшить ненад- лежащее использование лекарственных препаратов, при назначении лекарств необходимо учитывать социальные нормы и ценности пациентов. 3ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CONTENTS EDITORIAL A partnership for culture and health .....................................5 Zsuzsanna Jakab, Francesco Bandarin Helping WHO to place health in its cultural contexts ....10 Nils Fietje, Claudia Stein PANORAMA PEOPLE Interview with Professor Mark Jackson ............................ 16 Stephanie Brickman ORIGINAL RESEARCH Social construction of mental disabilities in Russian residential care institutions ...................................22 Anna Klepikova Healthy dimension of a proper meal: eating practices in St Petersburg ......................................................... 40 Vera Minina and Elena Ganskau Exhibiting health and medicine as culture ..................... 59 Louise Whiteley, Karin Tybjerg, Bente Vinge Pedersen, Adam Bencard, Ken Arnold Perceptions of health and illness, and the role of healers in Kyrgyzstan ............................................................ 80 Danuta Penkala-Gawęcka СОДЕРЖАНИЕ ОТ РЕДАКЦИИ Партнерство в интересах культуры и здоровья ..........5 Жужанна Якаб, Франческо Бандарин Содействуя ВОЗ в изучении культурных контекстов здоровья ................................................................... 10 Нилс Фитье, Клаудиа Штайн ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» Интервью с профессором Марком Джексоном .......... 16 Стефани Брикман ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Социальное конструирование инвалидности вследствие психических нарушений в специальных интернатных учреждениях России ...............................................................31 Анна Клепикова Правильная и здоровая еда: практики питания в Санкт-Петербурге ....................................................................... 49 Вера Минина и Елена Ганскау Экспонирование здоровья и медицины как культуры .................................................................................. 69 Louise Whiteley, Karin Tybjerg, Bente Vinge Pedersen, Adam Bencard, Ken Arnold Восприятие здоровья и болезни в Кыргызстане и роль целителей ......................................................................... 88 Danuta Penkala-Gawęcka 4VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA CONTENT СОДЕРЖАНИЕ CASE STUDY Nutrition education as a vector for sociocultural integration? Lessons from the case study of the “Roma” families of the Sénart project, France ................ 97 Kàtia Lurbe I Puerto Evaluation of the implementation of intercultural mediaton in preventive health-care programmes in Slovenia ....................................................................................... 114 Uršula Lipovec Čebron, Sara Pistotnik, Simona Jazbinšek, Jerneja Farkaš-Lainščak PERSPECTIVE Pharmaceutical waste in the environment: a cultural perspective ................................................................ 127 Felicity Thomas ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ Просвещение по вопросам питания как движущая сила социокультурной интеграции? Результаты изучения цыганских семей в рамках проекта Сенар, Франция ....................................................... 105 Kàtia Lurbe I Puerto Оценка применения межкультурного посредничества в профилактических программах здравоохранения в Словении .............. 120 Uršula Lipovec Čebron, Sara Pistotnik, Simona Jazbinšek, Jerneja Farkaš‑Lainščak ПЕРСПЕКТИВЫ Фармацевтические отходы в окружающей среде: взгляд с позиций культуры ..................................................133 Felicity Thomas 5ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ We are delighted to jointly introduce this special issue of Public Health Panorama. The issue addresses the cultural contexts of health and well-being, and is the result of two recent, related initiatives. First, the World Health Organization (WHO) Regional Office for Europe has decided to strengthen its work on the complex relationship between culture and health, and has therefore launched the cultural contexts of health (CCH) project. The project is firmly rooted in WHO Europe’s strategic aim to strengthen the generation of relevant and culturally appropriate quantitative and qualitative evidence on population health and well-being. Health information is a cornerstone for generating better health systems and effective health policies. It is also a key driver for the implementation of Agenda 2030 within Member States. Under the umbrella of WHO Europe’s European Health Information Initiative, work from the CCH project will contribute to and enhance a variety of important WHO outputs, such as the European Health Reports, Country profiles and Highlights on Health and Well-being, Health Evidence Network synthesis Мы рады совместно представить вашему вниманию специальный выпуск Панорамы общественно- го здравоохранения. Этот номер посвящен культурному контексту здоровья и является результатом двух недавних взаимосвязанных инициатив. Во-первых, Европейское Региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) приняв решение усилить свою работу по изучению сложных взаимоотно- шений между культурой и здоровьем, запустило проект «Культурные контексты здоровья» (ККЗ). Проект твердо опирается на стратегическую цель Европейского бюро ВОЗ по укреплению выработки актуальных и приемлемых в культурном отноше- нии количественных и качественных фактических данных о здоровье и благополучии населения. Ин- формация здравоохранения играет центральную роль в совершенствовании систем здравоохранения и в выработке эффективных мер политики в обла- сти охраны здоровья. Она также является ключевой движущей силой в реализации Повестки дня на период до 2030 г. в государствах-членах. Работа, которая ведется в рамках проекта ККЗ под эгидой A partnership for culture and health Zsuzsanna Jakab, Regional Director, Editor-in-chief WHO Regional Office for Europe Francesco Bandarin Assistant Director-General for Culture, UNESCO Партнерство в интересах культуры и здоровья Жужанна Якаб Главный редактор, директор Европейского регионального бюро ВОЗ Франческо Бандарин Заместитель генерального директора ЮНЕСКО по вопросам культуры A more culture‑centred approach to health communication can facilitate participation and enhance health and well‑being. Более культуроцентричный подход к коммуникации по вопросам здоровья может способствовать большей вовлеченности пациентов и содействовать улучшению здоровья и благополучия 6VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ reports, the Public Health Panorama Public journal, and the European Health Information Gateway. Furthermore, in order to reinforce this endeavour, collaboration between WHO and the United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) was initiated in April 2016. UNESCO has been working on introducing cultural approaches to development since the late 1980s and many projects have been successfully implemented around the globe in cooperation with a range of international partners, including WHO. New methodological approaches and tools focusing on introducing culture in health-related policies and programmes were developed and implemented within the joint UNESCO/UNAIDS Culture, HIV and AIDS project. UNESCO’s current work in the field of culture focuses on the implementation of key standard-setting instruments through its conventions, including the 2003 Convention for the Safeguarding of the Intangible Cultural Heritage. Under the 2003 Convention, intangible cultural heritage includes practices, representations, expressions, knowledge and skills transmitted from generation to generation that communities, groups and individuals recognize as part of their cultural heritage. They include traditions or living expressions such as oral traditions, performing arts, social practices, rituals, festive events, knowledge and practices concerning nature and the universe, and the knowledge and skills to produce traditional crafts. In line with the adoption of the 2030 Agenda for Sustainable Development by the UN General Assembly in 2015, the 2003 Convention’s General Assembly adopted in 2016 a set of Operational Directives on safeguarding intangible cultural heritage and sustainable development at the national level. These Operational Directives provide a framework for action in research, policy and interventions involving communities through which the safeguarding of intangible heritage is directly linked to sustainable development. They include specific references to health care, food security and nutrition, and the environment, corresponding to the three priority areas defined by the CCH project. Европейской инициативы в области информации здравоохранения, станет вкладом в совершенство- вание таких важнейших результатов деятельности ВОЗ, как доклады о состоянии здравоохранения в Европе, профили стран и обзорные сводки о состо- янии здоровья и благополучия населения, сводные доклады Сети фактических данных по вопросам здоровья, журнал «Панорама общественного здра- воохранения» и Европейский портал информации здравоохранения. Кроме того, в поддержку этих усилий в апреле 2016 г. было инициировано сотрудничество между ВОЗ и Организацией Объединенных Наций по во- просам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО). ЮНЕСКО ведет работу по интеграции ориентиро- ванного на культуру подхода к вопросам развития с конца 1980-х годов. За это время ЮНЕСКО в сотруд- ничестве с международными партнерами, включая ВОЗ, удалось осуществить множество успешных про- ектов по всему миру. В рамках совместного проекта ЮНЕСКО и ЮНЭЙДС «Культурный подход к профи- лактике и лечению ВИЧ/СПИД» были разработаны новые методологические подходы и инструменты, направленные на интеграцию аспектов культуры в меры политики и программы в области охраны здо- ровья. В настоящее время работа ЮНЕСКО в сфере культуры направлена на практическое применение ключевых инструментов установления стандартов. Эта работа ведется в рамках целого ряда конвенций, включая Конвенцию по охране нематериального культурного наследия, принятую в 2003 г. В соответствии с Конвенцией 2003 г., нематери- альное культурное наследие – это обычаи, формы представления и выражения, знания и навыки, пе- редаваемые от поколения к поколению, признанные сообществами, группами и отдельными лицами в качестве части их культурного наследия. Оно включает традиции или живые формы выражения, в частности – устные традиции, исполнительские искусства, обычаи, обряды, празднества, знания и обычаи, относящиеся к природе и вселенной, знания и навыки, связанные с традиционными ремеслами. В соответствии с положениями принятой Гене- ральной ассамблеей ООН Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. Гене- 7ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ ральная Ассамблея Конвенции 2003 г. одобрила в 2016 г. Оперативное руководство по охране нематериального культурного наследия и устой- чивому развитию на национальном уровне. Это Оперативное руководство является рамочной ос- новой для действий в области исследований, мер политики и вмешательств на уровне сообществ; оно напрямую связывает охрану нематериального культурного наследия с устойчивым развитием. В Оперативном руководстве в частности отмечает- ся важность таких вопросов, как охрана здоровья, продовольственная безопасность и питание, а так- же окружающая среда, которые перекликаются с тремя приоритетными направлениями, опреде- ленными в рамках проекта  ККЗ. Для выработки рекомендаций и оказания поддерж- ки проекту была создана экспертная группа, сове- щания которой проводятся раз в год. Знаменуя на- чало межучрежденческого сотрудничества между ЮНЕСКО и ВОЗ, третье совещание экспертной груп- пы проекта ККЗ, организованное совместно с ЮНЕ- СКО, состоится в штаб-квартире Организации в Париже 13–14 марта 2017 г. Сотрудничество между ЮНЕСКО и ВОЗ демонстрирует важность межве- домственной работы, в особенности в свете дости- жения целей устойчивого развития (ЦУР). Кроме того, это сотрудничество является важным этапом в расширении использования многосекторального подхода к здоровью и благополучию, занимающего центральное место в Европейской политике в под- держку здоровья и благополучия «Здоровье-2020» Как демонстрируют авторы статей этого выпуска, лица, ответственные за выработку политики и ра- ботники общественного здравоохранения могут извлечь значительную пользу из использования качественных фактических данных, которые могут помочь пролить свет на комплексный и разнообраз- ный опыт людей в здоровье и здравоохранении. Однако применение данного подхода требует соз- дания новых многосекторальных и многодисципли- нарных партнерств. И здесь важнейшее значение имеет поддержание постоянного диалога с иссле- дованиями, проводимыми в области гуманитарных и социальных наук. Благодаря такому диалогу мож- но по-новому взглянуть на такие комплексные вы- зовы, как эпидемия ожирения, которая наблюдает- ся в настоящее время в Европейском регионе ВОЗ. The CCH project is supported and advised by an expert group, which meets annually. To mark the beginning of the UNESCO-WHO interagency collaboration, the third CCH expert group meeting, organized jointly with UNESCO, will be hosted at UNESCO Headquarters in Paris on 13-14 March 2017. The UNESCO-WHO collaboration highlights the importance of interagency work, particularly in light of the sustainable development goals (SDGs). It is moreover a significant step towards applying the multisectoral approach to health and well-being promoted by Health 2020, the European policy for health and well-being. As the contributions to this issue show, policy-makers and public health professionals can benefit greatly from engaging with the kind of qualitative evidence that can help illuminate individuals’ complex and diverse health experiences. However, this approach requires new multisectoral and multi-disciplinary partnerships. A sustained dialogue with research from the humanities and social sciences is crucial here. It can offer fresh perspectives particularly on such highly complex challenges as the obesity epidemic that the WHO European Region is currently experiencing. It is a crucial part of CCH to enhance this dialogue. Sociologists, anthropologists, historians, literary scholars, philosophers and other researchers from the humanities and social sciences carry out qualitative and narrative-based research that can add depth and nuance to the quantitative evidence that is the main pillar of WHO’s evidence base. Simultaneously, by promoting a whole-of-society approach as outlined in WHO’s Health 2020 policy, the CCH project promotes another kind of crucial exchange, which has often been neglected in the past: dialogue with the public. In considering cultural contexts alongside other health factors, a partnership between UNESCO and WHO adds considerable value. For instance, with regard to migration, the European Region is currently witnessing a large influx of refugees and is furthermore the home of diverse ethnic minorities who may often also be among the most vulnerable groups. Providing culturally sensitive health care renders it more effective and reduces health inequities. Indeed, a more culture-centred approach to health communication can facilitate participation and enhance health and well-being. 8VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA В рамках проекта ККЗ важнейшее место занимает работа по расширению и укреплению этого диало- га. Социологи, антропологи, историки, литерату- роведы, философы и другие ученые, работающие в области гуманитарных и социальных наук, про- водят качественные и описательные исследования, результаты которых позволяют добавить глубину и нюансы к количественным фактическим данным, являющиеся основным элементом доказательной базы ВОЗ. В то же время, поддерживая в соответ- ствии с положениями политики «Здоровье-2020» принцип участия всего общества, проект ККЗ про- двигает и другой тип взаимодействия, важность которого зачастую недооценивалась в прошлом, а именно – диалог с населением. Партнерство между ЮНЕСКО и ВОЗ вносит значи- мый вклад в понимание важности учета культур- ного контекста наряду с другими факторами, вли- яющими на здоровье. Взять к примеру миграцию: в Европейском регионе в настоящее время наблюда- ется значительный наплыв беженцев, и он сегодня является местом проживания самых разнообраз- ных этнических меньшинств, которые зачастую так- же принадлежат к наиболее уязвимым группам на- селения. Предоставление медико-санитарных услуг, учитывающих культурные особенности пациентов, делает помощь более эффективной и сокращает не- справедливые различия. Ведь использование более культуроцентричного подхода к коммуникации по вопросам здоровья может способствовать большей вовлеченности пациентов и, тем самым, содейство- вать улучшению здоровья и благополучия. В этом контексте ЮНЕСКО предлагает точку зрения Конвенции 2013 г., согласно которой центром любого действия являются сообщества, группы и отдель- ные люди. Это означает, что при осуществлении вмешательств, связанных со здоровьем, основой любой успешной коммуникации или вмешательства по вопросам здоровья, в том числе и в городских районах, должно являться уважение к культурному наследию и традициям сообщества, а также понима- ние распространенных в нем традиционных прак- тик целительства и связанных со здоровьем знаний. Вопросы питания являются еще одной приоритет- ной областью проекта. К примеру, имеется огром- ное количество результатов исследований и фак- тических данных, демонстрирующих негативное EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ In this context, UNESCO offers the perspective of the 2003 Convention, which puts communities, groups and individuals at the centre of any action. In health-related interventions, this means that recognizing a community’s cultural background, as well as understanding its traditional healing practices and health-related knowledge and values, should be the basis of any successful health communications or intervention, including in urban areas. Nutrition is another priority area of the project. An enormous amount of research and evidence is available regarding the negative health effects of sugars or trans fats, for instance. Nevertheless, public health policy-makers are losing the battle against obesity. Here, research coming from the humanities and social sciences can help throw light on eating as a deeply cultural practice that must be understood as such. Sourcing ingredients, cooking and eating are social and cultural behaviours through which people express care and love, kinship and friendship, well-being and resilience. Intangible cultural heritage and the knowledge, skills, rituals and traditions it encompasses have a specific function and social meaning: they are rites of affirming or renewing family, group or community belonging, which is recognized as an important source of well-being. The SDGs provide an excellent platform for strengthening collaboration and exchange not only between UNESCO and WHO but also with their respective key stakeholders and partners within and outside of the UN. The introduction of innovative approaches to policies and strategies needs to be supported by strong evidence about their relevance and impact. The CCH project will contribute to this evidence, but will also develop and test new methodologies and practical tools, which will allow policy-makers and other health and development professionals to design and implement community-based and culturally grounded interventions on health and well-being. 9ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ влияние потребления сахара или транс-жиров на здоровье. Тем не менее, общественное здравоохра- нение проигрывает борьбу против ожирения. Ис- следования в области гуманитарных и социальных наук могут помочь пролить свет на питание как на практику, глубоко укорененную в культуре, кото- рую необходимо рассматривать именно таким об- разом. Выбор ингредиентов, приготовление и при- ем пищи являются социальными и культурными видами поведения, через которые люди выражают заботу и любовь, родство и дружбу, благополучие и жизнестойкость. Нематериальное культурное наследие, а также знания, навыки, ритуалы и традиции, которые оно в себя включает, имеют конкретную функцию и со- циальное значение: они представляют собой обряды и ритуалы провозглашения или возобновления при- надлежности к семье, группе или сообществу. И та- кая принадлежность считается важным источником благополучия. ЦУР предоставляют прекрасную платформу для укрепления сотрудничества и обмена не только между ЮНЕСКО и ВОЗ, но также и с их ключевыми заинтересованными сторонами и партнерами как в рамках ООН, так и за ее пределами. Использо- вание новых инновационных подходов к мерам политики и стратегиям должно сопровождаться прочной доказательной базой об их актуальности и воздействии. Проект ККЗ станет вкладом в создание этой доказа- тельной базы. Он также позволит разработать и про- тестировать новые методологии и практические ин- струменты, с помощью которых лица, формирующие политику, и другие специалисты в области здоровья и развития смогут разрабатывать и осуществлять такие вмешательства в интересах здоровья и благо- получия, которые будут проводиться на базе мест- ных сообществ и всемерно учитывать культурный контекст. 10 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ In 1848, the British Parliament passed an act which, in time, would come to be considered one of the great milestones in public health history (1). Drawn up in response to a string of cholera epidemics, the 1848 Public Health Act sought to improve the sanitary conditions of the working poor in towns and cities across England and Wales. The Act responded to increasing evidence that diseases such as cholera, typhus and typhoid were connected to a lack of sanitation; that deaths from these diseases affected the poor disproportionately; and that preventing these deaths made good economic sense and would drastically reduce the amount of money paid out by the government in the form of poor relief. The legislation was (pardon the anachronistic terminology) evidence informed, multisectoral and cost-effective. It should have been a huge success. But it wasn’t. Resistance to the Act was immediate. At the earliest opportunity, 5 years later, it was rescinded and its principal architect, Edwin Chadwick (now generally considered a public health pioneer) was forced into early retirement. On the one hand, the implementation of the Act was hindered by political confusion over the conflicting authorities of different units of government. However, the Act also suffered from В 1848 г. британский парламент принял закон, который с течением времени стал считаться одной из клю- чевых вех в истории общественного здра- воохранения (1). Разработанный в от- вет на несколько последовательных эпидемий холеры, Закон об обще- ственном здравоохранении 1848 г. был принят с целью улучшения санитарных условий жизни трудящихся бедняков в поселе- ниях и городах Англии и Уэльса. Этот закон стал ключевой мерой реагирования на растущие свиде- тельства того, что ряд заболеваний, таких как холера, сыпной тиф и брюш- ной тиф, распространялись из-за отсут- ствия доступа к санитарии; что смертность от этих болезней была непропорционально высока среди бедных слоев населения; и что предупрежде- ние этих смертей было выгодно с экономической точки зрения и способствовало бы значительному сокращению правительственных ассигнований на поддержку малоимущих. Этот закон (просим проще- ния за анахроничную терминологию) был межсек- торальным, экономически целесообразным и соз- данным на основе фактических данных. Он должен был иметь огромный успех. Но этого не случилось. Закон об общественном здравоохранении был сразу же принят в штыки. При ближайшей возможности, Helping WHO to place health in its cultural contexts Nils Fietje, Claudia Stein Division of Evidence, Information, Research and Innovation WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark Содействуя ВОЗ в изучении культурных контекстов здоровья Нилс Фитье, Клаудиа Штайн Отдел информации, фактических данных, научных исследований и инноваций Европейское региональное бюро ВОЗ Копенгаген, Дания 11 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ a distinct lack of popular support. The General and Local Boards of Health it had established were seen as symbols of an overbearing state that limited personal freedoms and poked its nose into seemingly private matters. A journalist writing in the Times in 1854 gave voice to the dissent. “We prefer,” he opined, “to take our chance with the cholera and the rest than be bullied into health. There is nothing a man hates so much as being cleansed against his will ….” (2). The perception that (public) health practitioners and politicians might be bullying people into health (and health care) has dogged the health sector ever since. The Chadwick example is an early reminder that the success of a health intervention is not simply a function of evidence or logic, but instead the result of a complex set of variables that have to take into account the norms, values, traditions and beliefs of a society or social group. In other words, good public health, and good public health policy-making, must be sensitive to the cultural contexts of health. Over the past 20 years, a range of conceptual frameworks have been developed in the public health arena in an attempt to come to grips with how social and economic determinants intersect and impact health (3–5). This work has shown that the pathways to inequalities are not linear but complex, and that the diversity of human contexts in which health is created and determined needs to be better understood. The Marmot review on social determinants of health has been widely cited in this regard (4), as has Paul Farmer’s work on structural violence (6). While the importance of cultural contexts is frequently acknowledged in this work (for having both positive and negative effects), the approach is often based on a deficit model that focuses primarily on what individuals lack owing to the unequal distribution of money, power and resources. The concrete ways in which value systems, traditions and beliefs impact the entire length of the health pathway (from bench to bedside) are often ignored, as are the frequently positive and protective effects that culture can have in the face of certain health challenges. A growing number of voices in the public health community have therefore been calling for recognition of the important role that cultural contexts play in the provisioning of equitable health care (7–9). Most notably, The Lancet published an extensive пять лет спустя, он был аннулирован, а его глав- ный идейный вдохновитель Эдвин Чедвик (сегодня считающийся первопроходцем в сфере охраны общественного здоровья) был раньше срока отправ- лен в отставку. Реализация закона тормозилась из-за политических неурядиц, обусловленных кон- фликтующими ролями различных департаментов правительства. Но общество в достаточной мере не поддержало внедрение этого закона. Созданные в соответствии с этим законом Генеральный и Мест- ный советы здравоохранения рассматривались как символы доминирующего государства, ограничи- вающего личные свободы и бесцеремонно вмешива- ющегося в частные дела людей. В 1854 г. журналист The Times в своей статье выразил несогласие обще- ственности с законом. «Мы предпочитаем, – отмечал он, – жить с риском холеры и других болезней, чем быть насильно втянутыми в охрану здоровья. Ничто так не презирает человек, как очищение против соб- ственной воли…» (2). С тех пор мнение о том, что специалисты (обще- ственного) здравоохранения и политики при- нуждают людей к здоровью (и заботе о здоровье) преследует всю сферу здравоохранения. Пример Чедвика – одно из первых напоминаний о том, что успех мероприятий в области охраны здоровья не только не является лишь одним из слагаемых фак- тических данных или логики, но есть результат дей- ствия целого комплекса переменных, учитывающих нормы, ценности, традиции и убеждения общества или социальных групп. Иными словами, построение эффективной системы здравоохранения и разра- ботка действенной политики в этой сфере возмож- ны лишь с учетом культурных контекстов здоровья. За последние 20 лет в сфере общественного здра- воохранения был разработан ряд концептуальных основ, призванных вплотную подойти к изучению вопроса пересечения и влияния на здоровье соци- альных и экономических детерминант (3–5). Эта деятельность показала, что причины неравенства имеют не линейные, а сложные зависимости и что многообразие контекстов жизни человека, на фоне которых определяется и формируется здоровье, тре- бует более глубокого анализа. В этой связи широко цитируется концепция Мармота (Marmot) в отноше- нии социальных детерминант здоровья (4), а также работа Пола Фармера (Paul Farmer) по теории струк- турного насилия (6). И хотя в этой деятельности ак- EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 12 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA тивно признается важность культурных контекстов (как положительное, так и отрицательное их влия- ние), данный подход зачастую основан на модели дефицита, преимущественно фокусирующейся на факторе отсутствия чего-либо у людей из-за нерав- ного распределения денег, власти и ресурсов. Кон- кретное воздействие системы ценностей, традиций и убеждений на всем протяжении «пути здоровья» (от лабораторного стола к пациенту) зачастую игно- рируется, как игнорируется и тот факт, что аспекты культуры часто имеют положительный, защитный эффект в ситуациях, когда человек сталкивается с той или иной медицинской проблемой. В этом контексте все громче слышны призывы пред- ставителей здравоохранения признать важную роль культурных контекстов в организации спра- ведливого доступа к услугам здравоохранения (7–9). В частности, в журнале The Lancet был опубликован доклад Комиссии по вопросам культуры и здоровья (10), в котором отмечается, что игнорирование аспек- тов культуры – это единственное и самое значитель- ное препятствие на пути развития равноправного доступа к системе здравоохранения. В Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) запуск программы «Здо- ровье-2020» – рамочной европейской политики по улучшению здоровья и благополучия населения – стимулировал сдвиг в сторону ценностной базы с акцентом на концепции предоставления услуг на протяжении всей жизни, межсекторальном и межве- домственном участии и подходе, предполагающем охват всего общества (3). В рамках этой политики Всемирная организация здравоохранения снова сконцентрировалась на центральной проблеме обеспечения благополучия, что предусматривает восстановление связей между общественным здра- воохранением и субъективным, жизненным опытом во всей его совокупности и открывает возможности для более систематического вовлечения культур- ных аспектов в сферу здравоохранения. Этот сдвиг в сторону субъективности (например, субъективного благополучия) рождает новую пара- дигму задач для организации с нормотворческими функциями, чья деятельность была преимуществен- но сконцентрирована на проблеме смертности, за- болеваемости и инвалидности (а не на более обшир- ных вопросах здоровья и благополучия). Очевидна commission report on culture and health (10), in which the claim is made that neglect of culture is the single biggest obstacle to developing equitable health care. In the World Health Organization (WHO) European Region, the roll-out of Health 2020, the European policy framework for health and well-being, has initiated a shift towards a values base that emphasizes a life-course perspective, multisectoral and multidisciplinary engagement, and a whole-of-society approach (3). The policy has reintroduced well-being as a central concern for WHO, a move which is re-engaging public health with the full complexity of the subjective, lived experience, and which has opened the door to a more systematic engagement with the cultural contexts of health. This shift towards the subjective (for example, subjective well-being) is creating a new set of challenges for an organization whose function is primarily normative, and which has focused mainly on death, disease and disability (not, in fact, on the broader sense of health and well-being). There is an increasing need for more capacity to tap into relevant research from the humanities and social sciences which explores the meanings that people (including health-care providers) create around their experiences of disease, health and well-being. Although an increasing number of organizations, such as the Wellcome Trust and the Robert Wood Johnson Foundation, are funding outstanding researchers and research teams in these areas, much of this research remains at the periphery of medical practice and public health policy, in spite of its potential value to decision-makers. The WHO Regional Office for Europe’s cultural contexts of health and well-being (CCH) project, which was established in 2016 under the European Health Information Initiative, hopes to change this. The project recognizes the need to enhance public health policy-making through achieving a nuanced understanding of how cultural contexts affect health and health care, and attempts to approach this challenge from three directions: first, it seeks to create a focus for culture and health at the Regional Office, to contribute to the implementation of Health 2020 and to strengthen the Regional Office’s position on achieving health-related targets of the sustainable development goals; second, it aims to strengthen action-oriented humanities and social sciences research and policy EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 13 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ analysis; and third, it promotes the validity and use of an interdisciplinary evidence base for health-related policy and practice. The CCH project recognizes that, from history to sociology and anthropology, from literary and cultural studies to philosophy, there is a wealth of research which shines a light on the subjective, personal experiences of health and illness and the cultural contexts that shape health-related behaviour and decision-making. For the project to succeed, it is therefore vital to create new partnerships with individuals, organizations and institutions that are conducting relevant, innovative research in the area of culture and health. To facilitate this, the Regional Office has set up a CCH expert group, whose international members are thought leaders from health-related humanities and social sciences areas. Furthermore, the CCH project has forged an important partnership with the Intangible Cultural Heritage Section of the United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) to share methodological approaches and field experience and tap into the rich network of experts on culture that UNESCO has access to. Finally, the University of Exeter has recently been designated a WHO Collaborating Centre on culture and health, thereby significantly increasing WHO’s capacity to deliver technical work and helping the organization to explore the many different and valuable perspectives on health challenges (and health successes) which might otherwise go unnoticed. The current Public Health Panorama issue, themed around culture and health, illustrates the value of this kind of research. The articles, which cover a broad range of fields and disciplines, including anthropology, medical humanities and medical science communication, all aim to provide a new perspective on age-old problems. The articles challenge standard public health assumptions (for instance, that traditional medicine has no place in modern medicine); champion underused public health approaches (for instance, by considering communities of care when designing nutritional education initiatives); open our eyes to important and delicate public health interdependencies (for instance, between pharmaceutical waste, culture and the environment); and propose new ways to promote deeper, more sustained engagement between the public and their растущая потребность использовать потенциал исследований в сфере гуманитарных и социальных наук, анализирующих те смыслы, которые люди вкладывают в свой опыт переживания болезней, здоровья и благополучия. И хотя все больше фондов, таких как Благотворительный фонд им. Генри Уэл- кома (Wellcome Trust) и Фонд Роберта Вуда Джонсо- на (Robert Wood Johnson Foundation), финансируют работу выдающихся исследователей и исследова- тельских групп в этом направлении, основная часть этой работы остается на периферии медицинской практики и политики здравоохранения, несмотря на ее потенциальную ценность для людей, принима- ющих решения. Мы надеемся, что проект Европейского региональ- ного бюро ВОЗ, посвященный культурным контек- стам здоровья и благополучия (CCH), который был инициирован в 2016 г. в рамках Европейской ини- циативы в области информации здравоохранения, изменит сложившуюся ситуацию. В проекте призна- ется необходимость активизации усилий по разра- ботке политики в сфере здравоохранения через по- лучение более четкого представления о том, каким образом культурный контекст влияет на здоровье и здравоохранение. К решению этого вопроса про- ект подходит с трех сторон: во-первых, он нацелен на повышение ориентированности Регионального офиса на вопросы культуры и здоровья в контексте реализации политики «Здоровье-2020» и усиления роли Регионального офиса в достижении задач здравоохранения, предусмотренных Целями устой- чивого развития; во-вторых, он призван укреплять систему проведения ориентированных на принятие конкретных мер исследований в области гумани- тарных и социальных наук и обеспечить анализ по- литики; и, в-третьих, он повышает обоснованность и потенциал использования междисциплинарной доказательной базы для развития политики и прак- тики в области здравоохранения. В проекте учитывается тот факт, что в самых раз- ных областях – от истории до социологии и антро- пологии, от литературы и культуры до философии – накоплен большой объем исследований, служащих лучшему пониманию субъективного, личного опыта в отношении здоровья и болезней, а также культур- ных контекстов, определяющих поведение и реше- ния, связанные со здоровьем. Успешное осуществле- ние проекта требует развития новых партнерств со EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 14 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA специалистами, организациями и учреждениями, проводящими актуальные, новаторские исследова- ния в области культуры и здоровья. В целях выпол- нения этой задачи Региональное бюро учредило экспертную группу ККЗ с участием ведущих меж- дународных исследователей в сфере гуманитарных наук в медицине и социальных наук. Помимо этого, в рамках проекта ККЗ было инициировано важное партнерство с Секцией нематериального культур- ного наследия Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕ- СКО) для обмена эффективными методологиче- скими подходами и практическим опытом, а также налаживания взаимодействия с обширной сетью экспертов в сфере культуры, сотрудничающими с ЮНЕСКО. И наконец, недавно в качестве Сотруд- ничающего центра ВОЗ по культурным контекстам здоровья был назначен Эксетерский университет, что значительно повысило возможности ВОЗ в сфе- ре реализации технической работы и изучения мно- жества перспективных взглядов на вызовы (и успе- хи) в сфере охраны здоровья, которые иначе могли бы остаться без внимания. Данный выпуск Панорамы общественного здра- воохранения, посвященный культурным контек- стам здоровья, иллюстрирует ценность подобных исследований. Статьи, представленные в журнале и охватывающие целый ряд областей и дисциплин, включающих антропологию, гуманитарные науки в медицине и коммуникацию в контексте медицин- ских наук, призваны отразить новый взгляд на ве- ковые проблемы. В них оспариваются стандартные гипотезы здравоохранения (например, о том, что традиционной медицине не место в современной медицине); поддерживаются недостаточно активно использующиеся подходы общественного здраво- охранения (например, развитие сообществ, обеспе- чивающих уход, при разработке программ просве- щения в области питания); раскрывается взгляд на важные и деликатные взаимозависимости в сфере здравоохранения (например, между проблемой фармацевтических отходов, аспектами культуры и окружающей средой) и предлагаются новые ме- тоды обеспечения более глубокого и устойчивого понимания людьми проблем, связанных со здоро- вьем (например, посредством более эффективного использования музейного пространства). health (for instance, through a more effective use of museum spaces). Although this issue of Public Health Panorama is the most voluminous to date, it still offers a mere flavour of how a cultural contexts of health approach might help policy-makers to avoid falling into the Chadwick trap of having their intentions misunderstood by the public. Of course, public health has changed significantly since its beginnings in 1848. Nevertheless, there is always room for improvement. More can still be done to empower people and, supported by mainstream health services, help them co-create their health and well-being. It is time to emphasize individual perspectives and experiences in public health. REFERENCES 1. Fee E, Brown TM. The Public Health Act of 1848. Bull World Health Organ. 2005;83:866–7 (http://www.who. int/bulletin/volumes/83/11/866.pdf, accessed 1 February 2017). 2. The Times, 1 August 1854. 3. Health 2020. A European policy framework and strategy for the 21st century. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2013. 4. Marmot MG. Fair society, healthy lives: the Marmot Review: strategic review of health inequalities in England post-2010. London: Department of Health; 2010. 5. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; 2008. 6. Farmer P. An anthropology of structural violence. Curr Anthropol. 2004;45:305–26. 7. Chaturvedi S, Arora NK, Dasgupta R, Patwari AK. Are we reluctant to talk about cultural determinants? Indian J Med Res. 2011;133:361–3. 8. Abel T. Cultural capital and social inequality in health. J Epidemiol Community Health. 2008;62(7):e13. 9. Hanlon P, Carlisle S, Hannah M, Reilly D, Lyon A. Making the case for a “fifth wave” in public health. Public Health. 2011;125:30–6. 10. Napier AD, Ancarno C, Butler B, Calabrese J, Chater A, Chatterjee H et al. Culture and health. Lancet. 2014;384:1607–39. EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 15 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И хотя этот выпуск Панорамы общественного здра- воохранения на сегодняшний день является са- мым объемным, мы смогли представить в нем лишь небольшую часть мнений о том, как культурные контексты здоровья могут помочь разработчикам политики избежать участи Чедвика, чьи намере- ния в свое время были неправильно истолкованы обществом. Безусловно, с 1848 г. системы здравоох- ранения претерпели серьезные изменения. Тем не менее простор для совершенствования есть всегда. Еще многое можно сделать для того, чтобы повысить возможности людей и при поддержке базовых ме- дицинских услуг заручиться их сотрудничеством в формировании своего здоровья и благополучия. Пришло время сделать особый акцент на индивиду- альности взглядов и опыта в сфере общественного здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Fee E, Brown TM. The Public Health Act of 1848. Bull World Health Organ. 2005;83:866–7 (http://www.who. int/bulletin/volumes/83/11/866.pdf, по состоянию на 1 февраля 2017 г.). 2. The Times, 1 August 1854 3. Health 2020. A European policy framework and strategy for the 21st century. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2013. 4. Marmot MG. Fair society, healthy lives: the Marmot Review: strategic review of health inequalities in England post-2010. London: Department of Health; 2010. 5. Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization; 2008. 6. Farmer P. An anthropology of structural violence. Curr Anthropol. 2004;45:305–26. 7. Chaturvedi S, Arora NK, Dasgupta R, Patwari AK. Are we reluctant to talk about cultural determinants? Indian J Med Res. 2011;133:361–3. 8. Abel T. Cultural capital and social inequality in health. J Epidemiol Community Health. 2008;62(7):e13. 9. Hanlon P, Carlisle S, Hannah M, Reilly D, Lyon A. Making the case for a “fifth wave” in public health. Public Health. 2011;125:30–6. 10. Napier AD, Ancarno C, Butler B, Calabrese J, Chater A, Chatterjee H et al. Culture and health. Lancet. 2014;384:1607–39. EDITORIAL ОТ РЕДАКЦИИ 16 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA “ACROSS THE WELFARE AND HEALTH SECTOR THERE IS OFTEN A FEELING THAT IF YOU CAN’T COUNT IT, IT DOESN’T MEAN ANYTHING. THAT’S NOT TRUE: IT JUST MEANS YOU CAN’T COUNT IT.” Panorama People Люди «Панорамы» Panorama People meets Professor Mark Jackson, Professor of the History of Medicine and co‑Director of the WHO Collaborating Centre on Culture and Health at the University of Exeter. You started your career as a medical doctor; what made you want to study medicine? As a child, I was fascinated by how people got ill and how people were made to feel better. My other interest was the nature of evidence, so I originally wanted to work as a coroner in forensic pathology. I was interested in how we use evidence to identify disease and how that contrasts with our personal understanding and experience of illness; following on from that, how do we begin to construct ways of coping with, managing and curing illness? «В СЕКТОРАХ СОЦИ- АЛЬНОГО ОБЕСПЕ- ЧЕНИЯ И ЗДРАВООХ- РАНЕНИЯ ЗАЧАСТУЮ БЫТУЕТ МНЕНИЕ, ЧТО ТО, ЧТО НЕЛЬ- ЗЯ ИЗМЕРИТЬ ПРИ ПОМОЩИ ЦИФР, НЕ ИМЕЕТ НИКАКОГО СМЫСЛА. НО ЭТО НЕ ТАК: ЭТО ОЗНАЧАЕТ ТОЛЬКО ТО, ЧТО ВЫ НЕ МОЖЕТЕ ИЗМЕ- РИТЬ ЭТО ПРИ ПО- МОЩИ ЦИФР.» В рубрике «Люди» мы беседуем с Марком Джэксоном, профессором истории медицины и содиректором Сотрудничающего центра ВОЗ по вопросам культуры и здоровья в Университете Эксетера. Вы начинали свою карьеру как врач; что подтол‑ кнуло вас к изучению медицины? В детстве меня поражало то, как люди заболевают и как им помогают выздоравливать. Помимо этого, меня интересовала природа доказательств, поэтому изначально я хотел стать судебным патологоана- томом. Я интересовался тем, как диагностировать заболевание на основе полученных доказательных данных и как такой подход отличается от нашего собственного понимания и опыта переживания болезни, а также, отталкиваясь от вышесказанного, By Stephanie Brickman Стефани Брикман 17 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ I took a year out before studying medicine and worked as a nurse. This experience taught me that we needed to look at other ways of understanding illness and coping with it. There was a tension in me – I was concerned about the emotional side of medicine, but at the same time there was a part of me that just wanted to understand the processes from a scientific and clinical perspective. As a junior doctor, I worked on a general medical ward, so most people had heart and lung conditions. Most of the problems they faced were not solvable through medicine alone. A patient would arrive, I’d give them appropriate treatment and hopefully they recovered. But then they’d have to go back home or back to their workplace and, actually what thwarted most of our efforts was not the technical but the social factors, especially finding the right place for someone to go to and the right kind of support at home and in the community. The tricky questions were: How do you provide community support? and Where do the resources come from? I was drawn to exploring the link between the scientific aspects of medicine on the one hand and the social aspects of medicine on the other, because I was seeing a significant mismatch between health-care services and patient welfare. Policy‑makers traditionally turn to data and statistics to inform their decision‑making. How would you sum up the contribution that humanities and social sciences can make to this very pragmatic sector? I think we haven’t really worked out yet how qualitative evidence from the humanities and social sciences could be integrated into quantitative data and statistics to produce more meaningful and effective policies. I think there are indications of how it could be done with narrative evidence, for example. We have a whole body of evidence taken from anthropological studies, oral histories and patient participatory research that suggests that the way we live, behave and become ill is shaped by culture. But, at the moment we still don’t have a mechanism for translating that knowledge into policy and practice. We all like stories because they grab our attention, but I think we are still struggling to find out whether that kind of evidence can then be translated into policy. So, that is the big challenge for people working in the medical humanities and social sciences. тем, как мы можем разработать методики преодоле- ния, ведения и излечения болезни. В течение года до поступления в медицинский ВУЗ я работал медбратом. Этот опыт научил меня тому, что нам нужно искать другие подходы к пониманию болезни и ее преодолению. Я ощущал некоторое вну- треннее противоречие: меня интересовал эмоцио- нальный аспект медицины, но в то же время какая-то часть меня стремилась к пониманию медицинских процессов с научной и клинической точки зрения. Затем я работал младшим врачом в отделении об- щей медицины, куда в основном попадали пациенты с болезнями сердца и легких. Большинство встречав- шихся у них проблем нельзя было решить силами одной лишь медицины. Пациент поступал в отде- ление, я назначал ему соответствующее лечение и надеялся, что он выздоровеет. Однако после этого им нужно было возвращаться домой или на работу, и в действительности нашей работе больше всего мешали не медицинские, а социальные факторы, в особенности поиск подходящего места, куда можно было бы направить человека после выписки, равно как и возможностей получения им соответствующей поддержки дома и в социуме. Наиболее сложными вопросами были – как предоставлять поддержку си- лами местного сообщества и где взять необходимые для этого ресурсы. Меня увлекло изучение связи между научными аспектами медицины с одной сто- роны и социальными аспектами медицины с другой, потому что я наблюдал значительное несоответ- ствие между предлагаемыми услугами здравоохра- нения и социальным благополучием пациентов. Люди, формирующие политику, традиционно об‑ ращаются к данным и статистике в качестве осно‑ вы для принятия решений. Как бы вы вкратце оха‑ рактеризовали вклад, который могут внести в этот весьма прагматичный процесс гуманитарные и со‑ циальные науки? На мой взгляд, мы еще не выяснили, как каче- ственные данные, формируемые гуманитарными и социальными науками, могут быть объединены с количественными данными и статистикой в целях выработки более осмысленных и эффективных мер политики. По моему мнению, уже имеются свиде- тельства того, как это можно сделать при помощи, к примеру, описательных данных. У нас есть целый PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 18 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA How does the work of the World Health Organization (WHO) Collaborating Centre on Culture and Health at the University of Exeter fit in? People usually think of evidence as statistics and numbers. However, those numbers don’t mean anything until you understand how they are put together and that there are social and cultural considerations. Also, numbers and statistics are not the only forms of evidence we have: we also have our own stories and stories of communities. To make policy applicable, we need to come up with ways of harnessing this evidence. You can have national and international policies based on statistics, but when you try to apply those to a local region, because of social and cultural factors, it doesn’t always work. Of course, understanding those social, political and cultural factors requires more than biomedical science – it also requires a humanities and social science perspective, and this is the contribution that scholars in the WHO Collaborating Centre are able to make. There’s a great deal of talk about well‑being and how we measure it – what are your thoughts on this? Across the welfare and health sector there is often a feeling that if you can’t count it, it doesn’t mean anything. That’s not true: it just means you can’t count it. We live in a society in which we count things: we measure gross domestic product (GDP) and salaries and have metric scales for everything. I don’t believe that we will ever be able to measure well-being in that way. Despite that, I think well-being is a really important concept. It brings quantitative evidence about objective indicators, such as income and GDP, education, and environment together with subjective accounts of health and illness: How do you feel? and How satisfied are you with your life? In a theoretical sense, well-being operates as a tool for articulating the relationship between objective indicators, around the social determinants of health, and the cultural. As a tool for understanding how society impacts people’s perception, I think well-being is really important. I don’t know whether you can then use that to say anything meaningful about the state of nations, but it does encourage us to think beyond science and take into account the personal, subjective and emotional dimensions of life. массив фактологических данных, полученных в рамках антропологических исследований, сбора анамнеза и исследований, проводимых при участии пациентов, которые предполагают, что то, как мы живем, ведем себя и заболеваем, определяется на- шей культурой. Однако в настоящее время мы все еще не обладаем механизмом для переноса этих знаний в политику и практическую деятельность. Нам всем нравятся истории, поскольку они овладе- вают нашим вниманием, однако мне кажется, что нам все еще сложно понять, можно ли будет вопло- тить такого рода данные в конкретной политике. Соответственно, это остается большим вызовом для специалистов в области медицинских гуманитар- ных наук и социальных наук. Какую роль в этой работе играет Сотрудничающий центр ВОЗ по вопросам культуры и здоровья в Уни‑ верситете Эксетера? В представлении людей фактические данные – это, как правило, статистика и цифры. Однако эти циф- ры ничего не значат до тех пор, пока вы не поймете, как они соотносятся друг с другом и что при их анализе нужно учитывать социальные и культур- ные аспекты. Кроме того, цифры и статистика – это не единственный доступный нам вид фактических данных: у нас также есть наши собственные исто- рии и истории наших сообществ. Для того чтобы политика была практически применимой, нам необходимо найти способы использования такого рода данных. Меры национальной и международ- ной политики могут быть основаны на статистике, но, когда вы попытаетесь применить их к местным условиям, они не всегда будут работать из-за опре- деленных социальных и культурных факторов. Конечно, для понимания таких социальных, поли- тических и культурных факторов требуется нечто большее, чем данные биомедицинских наук: для это- го также необходим взгляд на проблему с точки зре- ния гуманитарных и социальных наук, и это имен- но тот вклад, который способны внести в данную работу ученые из Сотрудничающего центра ВОЗ. Сейчас ведется много разговоров о благополучии и о том, как оценивать его уровень. Что вы думаете по этому поводу? В секторах социального обеспечения и здравоохра- нения зачастую бытует мнение, что то, что нельзя PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 19 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Well-being shows clinicians and policy-makers that health is not just about numbers: it’s also about people with emotions. We need to take emotions seriously if behaviour, lifestyle and health are going to change. Having said that, I don’t believe subjective well-being figures can be seen as an end-point in analysis or that they can be used in a simple way to develop policies. Well-being indicators are a starting point for analysis, leading us to ask why certain groups of people rate themselves as less happy than others. For example, why do schoolchildren in one country report high levels of pressure at school but also relatively high levels of well-being, when children in another country seem to experience lower levels of well-being even though they report lower levels of pressure? Well-being indicators are not necessarily something that can feed directly into policy because they are rather blunt. But they can encourage policy-makers to ask questions. What is it about the social and the cultural that shapes our appreciation of welfare services or health? How can we relate social factors such as education or income to subjective well-being? Are there any lessons that we can learn that might lead to new ways of coping with ill health? Can we mobilize communities to be more resilient? Measuring well-being is not an end in itself. It’s a tool for opening up debate. What are your hopes for where this goes next? The key hope for me is that policy-makers and national and international health organizations invite scholars from the humanities into debates about achieving the goals of Health 2020 or the Sustainable Development Goals. I hope that we can identify a place in those broad global aspirations for scholars from the humanities and social sciences who can contribute to a shared aspiration to improve human health. My feeling is that if we only use technical and scientific expertise then we are not playing with a full deck of cards. Do you believe that fully embracing medical humanities will have clinical benefits for people down the line? I hope so. One example of this is research on recovery from mental illness. In 2007, a WHO report on schizophrenia showed that where cultures encouraged измерить при помощи цифр, не имеет никакого смысла. Но это не так: это означает только то, что вы не можете измерить это при помощи цифр. Мы живем в обществе, где все подсчитывается: мы из- меряем валовой внутренний продукт (ВВП) и уро- вень зарплат, и у нас для всего есть своя система мер. Не думаю, что мы когда-либо сможем таким же образом измерять уровень благополучия. Несмо- тря на это, благополучие, на мой взгляд, является действительно важным понятием. Оно объединяет количественные данные по объективным показа- телям (таким как уровень дохода и ВВП, уровень образования и состояние окружающей среды) с субъективной оценкой здоровья и болезни: как человек себя чувствует и насколько он доволен сво- ей жизнью. В теоретическом смысле благополучие функциони- рует как средство выражения взаимосвязи между объективными показателями, касающимися со- циальных детерминант здоровья, и культурными аспектами. На мой взгляд, благополучие имеет чрез- вычайное значение как средство понимания того, как общество влияет на человеческое восприятие. Не знаю, можно ли использовать это понятие для того, чтобы сказать что-либо значимое о состоянии наций, но оно действительно подталкивает нас к вы- ходу за рамки анализа научных данных и к приня- тию во внимание личных, субъективных и эмоцио- нальных аспектов жизни. Благополучие показывает клиническим специали- стам и лицам, формирующим политику, что здоро- вье – это не только цифры, это еще и люди с их эмо- циями. Нам следует серьезно относиться к эмоциям, если мы хотим изменить поведение, образ жизни и состояние здоровья людей. При этом я не считаю, что количественные показа- тели субъективного благополучия могут рассматри- ваться в качестве конечной точки в рамках анализа или что их можно с легкостью использовать для целей формирования политики. Показатели бла- гополучия как исходная точка анализа подводят нас к вопросу о том, почему определенные группы людей считают себя менее счастливыми, чем другие. Например, почему в одной из стран школьники го- ворят о высоком уровне нагрузки в школе, сообщая при этом об относительно высоком уровне благо- получия, тогда как дети в другой стране, по всей PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 20 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA community and family support, recovery from schizophrenia was much improved. This is a clinical benefit and, of course, there could be an economic benefit too. There is increasing evidence that taking care of social and cultural factors benefits patients and their families and increases economic efficiency. This reduces the burden on health-care systems. What’s the next step? In addition to good news last year about the University of Exeter’s Centre for Medical History being designated a WHO Collaborating Centre on Culture and Health, the Wellcome Trust has awarded £4.1 million for a new Wellcome Centre for Cultures and Environments of Health at Exeter. The Centre will bring together scholars in the humanities, social sciences and biosciences with clinicians to identify ways in which qualitative evidence can enable health across the life-course. We want to demonstrate to policy-makers that this is feasible and can improve people’s lives. Disclaimer: The interviewee alone is responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of World Health Organization. видимости, чувствуют себя менее благополучно, даже несмотря на то, что они сообщают о меньшей учебной нагрузке. Показатели благополучия не обязательно могут служить непосредственным источником информа- ции для формирования политики, потому что они довольно прямолинейны. Но они могут подтолкнуть политиков к тому, чтобы задавать дальнейшие во- просы. Что именно заставляет нас ценить здоровье или услуги в области социального обеспечения с социальной и культурной точек зрения? Каким образом мы можем соотнести социальные факто- ры, такие как образование или уровень дохода, с благополучием? Можем ли мы сделать из этого какие-нибудь выводы, которые могли бы приве- сти к появлению новых подходов, помогающих людям справляться с болезнью? Можем ли мы мо- билизовать местные сообщества, сделав их более жизнестойкими? Оценка уровня благополучия не является самоцелью. Это инструмент, открывающий возможности для дискуссии. В каком направлении, согласно вашим ожиданиям, эта работа будет развиваться в дальнейшем? В первую очередь, я надеюсь, что лица, формирую- щие политику, а также национальные и междуна- родные организации здравоохранения пригласят ученых-гуманитариев к участию в дискуссиях, посвященных достижению целей политики «Здоро- вье-2020» и Целей в области устойчивого развития. Я надеюсь, что в рамках этих широких глобальных устремлений найдется место и для ученых из сферы гуманитарных и социальных наук, которые смогут внести свой вклад в достижение общей цели улуч- шения здоровья людей. Мне кажется, что, пользуясь только специальными и научными знаниями, мы играем колодой, в которой не хватает карт. Считаете ли вы, что использование в полной мере медицинских гуманитарных наук в дальнейшем приведет к улучшению клинических показателей пациентов? Надеюсь, что да. Примером этого могут служить исследования процесса выздоровления лиц, стра- дающих психическими заболеваниями. В 2007 г. в докладе ВОЗ по шизофрении были представлены свидетельства того, что в странах, где культурная PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 21 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ традиция способствует получению пациентами под- держки со стороны общества и семьи, показатели вы- здоровления пациентов были значительно выше. Это явное улучшение клинических результатов, и, конеч- но же, оно может сопровождаться и экономической выгодой. Имеется все больше доказательств того, что работа с социальными и культурными факторами приносит пользу пациентам и их семьям и повышает экономическую эффективность, снижая нагрузку на системы оказания медицинской помощи. Каким будет следующий шаг? Помимо радостной новости о назначении Универ- ситета Эксетера Сотрудничающим центром ВОЗ по вопросам культуры и здоровья в прошлом году, так- же необходимо упомянуть о том, что фонд Wellcome Trust выделил 4,1 млн фунтов стерлингов на созда- ние нового Центра Wellcome Trust по изучению культур и средовых условий, благоприятствующих здоровью, в Эксетере. Центр будет объединять уси- лия ученых (гуманитариев, социологов и биологов) и клинических специалистов для поиска путей использования качественных данных в целях соз- дания возможностей для поддержания здоровья на всех этапах жизни. Мы хотим продемонстрировать лицам, формирующим политику, что такой подход осуществим на практике и может привести к улуч- шению жизни людей. Отказ от ответственности: Гость рубрики несет самостоятельную ответственность за мнения, выра- женные в данной публикации, которые необязатель- но представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. PANORAMA PEOPLE ЛЮДИ «ПАНОРАМЫ» 22 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA Original research SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS Anna Klepikova Department of Anthropology, European University of St Petersburg, St Petersburg, Russian Federation Corresponding author: Anna Klepikova (email: aklepikova@eu.spb.ru) ABSTRACT Introduction: The paper examines the situation of people with mental disabilities currently living in long-term residential institutions in the Russian Federation, with a primary focus on congenital intellectual and developmental disabilities. The goal was to reveal the ways in which contemporary Russian society conceptualizes disabilities by describing the attitudes towards disability of different groups of care-workers in an institutional setting. Methods: The research is based on qualitative methodology, and the data was collected mainly by participant observation and analysed using grounded theory methodology. Results: Two contradictory attitudes to mental disabilities were revealed through lay and professional discourses and social policy-making: the first was a paternalistic medical approach characteristic of representatives of the state residential institutions; and the other was the ideology of normalization and the social model approach, as advocated by nongovernmental organizations and disability rights activists. Conclusion: Implementation of the normalization principle by grass-root organizations is now partly supported by an official social policy that is slowly turning towards deinstitutionalization, following the western European and North American model of inclusion. The boundaries of the cultural notions of norm and normality have now changed to include a wide variety of individuals who were previously isolated in specialized institutions, labelled as mentally disabled and considered barely human. Keywords: DEVELOPMENTAL DISABILITIES, ETHNOGRAPHIC RESEARCH, MENTAL RETARDATION, NGO, RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS INTRODUCTION This paper touches upon a specific segment of the mental health field and presents a brief overview of the author’s socio-anthropological study of residential institutions for people with mental disabilities in the Russian Federation conducted between 2009 and 2011, with a particular focus on congenital intellectual disabilities, referred to in Russian as mental retardation. The goal of the present study was to reveal the ways in which contemporary Russian society conceptualizes disabilities, primarily intellectual and developmental disabilities. This was done by describing the attitudes towards disability and the so-called anomaly of different groups of care-workers in the setting of Russian long-term care institutions for children and adults with mental and physical disabilities. The article will first describe the context of the research to provide the reader with information about the scope of institutionalization of people with mental disabilities and the institutional settings in the Russian Federation. After a short discussion of the research methods, the results of the study will be presented. In the Russian Federation, a large proportion of people with mental disabilities live permanently in large, state-run residential care psychoneurological institutions. According to data from the Ministry of Labor and Social Security, there are currently 514 residential care institutions for adults with mental disabilities in the Russian Federation, housing 152 000 23 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS people, and 131 residential institutions for children with mental retardation (i.e. specialized children’s homes), housing 19 600 children (1). For example, St Petersburg, the second largest city in the Russian Federation with a population of about 5 million, has eight residential institutions for adults with mental health problems, each housing 250–1050 people (6000 people in total). There are five residential care homes for children with intellectual disabilities, each currently housing 50–350 children (800 children in total). Study data was partly provided by one of the nongovernmental organizations (NGOs) working with people with disabilities and partly gathered by the author through personal visits to the institutions, studying their websites and analysing official documents available at the St Petersburg Social Policy Committee webpage (2). Based on these figures, around 0.12% of the population of the Russian Federation permanently live in long-term care institutions for people with mental health problems. According to their official profile, these specialized children’s institutions accommodate children with confirmed intellectual disabilities that might be accompanied by disorders including cerebral palsy, epilepsy, visual and hearing impairment, autism and other developmental disabilities. Most children in these institutions show some degree of intellectual disability (from mild to profound), while some have been incorrectly diagnosed as having mental retardation based on physical and speech impairments that are in fact due to cerebral palsy, which does not affect intellectual ability. In some cases, the Psychological Medical Educational Commission (the state committee authorized for evaluating a child’s abilities in the Russian Federation) can revise and overturn a diagnosis of mental retardation when a child leaves the institution at the age of 18 years or is adopted. After children reach legal adulthood, few return to their families or live independently. Most move to a psychoneurological residential institution for adults, where they spend the rest of their lives. Psychoneurological residential institutions for adults house a more diverse population. According the only available statistics (which are quite outdated), the largest group of residents (69%) comprises people with two forms of mental disability: different types of dementia and congenital intellectual disability. In all, 43% of residents with congenital intellectual disabilities are transferred to psychoneurological institutions from children’s homes, 25% come from being cared for within the family and 21% are transferred from psychiatric hospitals (3). Other residents of these institutions have either a psychiatric disorder (such as schizophrenia) or a neurological disorder (such as cerebral palsy or epilepsy). Therefore, psychoneurological residential institutions accommodate both psychiatric and neurological patients; this approach was inherited from the Soviet medical and welfare system. This means that people with quite different intellectual abilities and mental health status live together behind the walls of the same building. That is, they are placed together in these institutions based not on their mental health status but rather on their inability to take care of themselves and live independently. All of the residents are labelled as disabled or invalids (in Russian), meaning they are not fit for a so-called normal life. Large residential institutions that are the legacy of Soviet social policy remain the only form of residential facility provided by the state for people with moderate or profound mental retardation, some intellectual disability, severe physical disability or multiple disabilities. That is not to say that isolating people with mental disabilities in large residential institutions was unique to the Soviet and post-Soviet eras. In western Europe and North America, such institutions were in existence for more than a century until the 1960s to 1970s, when isolating people with disabilities was deemed a violation of their human rights (see, for instance, Foucault’s classic study on the history of conceptualization of mental disability and the institutionalization of mentally disabled people in Europe (4), or Trent’s study of the history of institutions for people with mental retardation in the USA (5)). People with disabilities, including mental disabilities, were then gradually deinstitutionalized and the huge institutions were closed. In the Russian Federation, new attitudes towards people with disabilities have begun to take root, and the processes of deinstitutionalization and inclusion have only just started. The current trends resemble the situation in western Europe and North America about half a century ago, although within a different cultural and historical context. 24 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS METHODS The study was mostly based on data from two residential institutions for people with mental disabilities located in the outskirts of St Petersburg: a home for children with intellectual disabilities aged 4–18 years, and a psychoneurological facility for adults. The residential home for children opened in 1961 and housed about 500 children at the time of the study. The institution for adults opened in 1969 and housed about 1000 people at the time of the study. Thus, the huge institutions for disabled people started to emerge in the Soviet Union just when the deinstitutionalization processes were about to begin in Europe and the USA. People with various disorders and quite different abilities (for example, a physically able person with moderate intellectual disability, a paralysed person with normal intellectual ability and a person with multiple severe disabilities) may live together, under quite crowded conditions, sometimes in a ward housing up to 15 residents. Staff of the institutions who attend the residents daily include attendant nurses, medical staff and instructors. During the day, a group of 12–14 children is usually cared for by a single attendant nurse, often along with an instructor for groups of more active children. Each department of the adult institution houses about 80 people, who are cared for by one or two attendant nurses. The rehabilitation department for the most physically and intellectually able residents is also staffed with a sports instructor and a social worker in charge of cultural activities. Apart from staff, another group of care-workers who attend the residents daily comprise volunteers and specialist teachers from a charitable NGO that has worked within the institutions since 1996. This is one of few NGOs within the Russian Federation currently allowed to take part in everyday care routines for people with mental disabilities inside the institutions, although a growing number of institutions are gradually opening their doors to volunteer initiatives such as providing classes for residents on weekends or taking them out to the cinema or church. It should be noted that this organization works only with people with congenital developmental disabilities, and not with people diagnosed with senile dementia or schizophrenia, for example. The major part of ethnographic fieldwork was conducted in the form of participant observation. To gain access to the field, I joined the community of the NGO volunteers, comprising young people aged 18–30 years from Germany, Poland, the Russian Federation, Switzerland and other countries. This role allowed me to participate in the everyday life of the institutions, which meant that I could observe and analyse not only the official discourses on disability (performed by staff of the institution or members of the NGO) but also the practices and routines of different groups of people interacting with the residents, including their spontaneous actions and utterances. The NGO profile meant that I had to concentrate mostly on people with congenital developmental and intellectual disabilities, which determined the focus of my research. The methodology of the field research, including prolonged participant observation and close work with people in the wards of specialized institutions, was based on the method used by Goffman in a classic qualitative sociological study of a mental hospital (6), one of the first ethnographic works on intellectual disability by Edgerton (7) and Goode’s ethnomethodological study of communication with deaf-and-blind children with mental disabilities (8). Other methods involved prolonged in-depth interviews with representatives of the volunteer community (n = 17), NGO administrators (n = 2), disability activists and lawyers (n = 3), and staff of the institutions (n = 3), along with visits to other psychoneurological institutions in St Petersburg (9). The self-observation method was crucial for data collection and analytical procedures, although the volunteer position had some limitations for conducting field research because some respondents viewed the researcher as an adversary. I therefore made special efforts to distance myself from the volunteer community under study (for a full description of systematic self-observation methodology in field research, see Rodriguez and Ryave (10)). The analytical framework of the research lies within the constructionist perspective and drew upon classic studies into the social construction of mental disability by Goffman (6, 10), Sheff (11), Rosenhan (12) and others. It also took into account critiques of the radical social constructionist approach towards mental illness (see, for example, (13, 14)). In this approach, the social researcher recognizes the physiological nature of disability and disease but their analysis focuses on social conceptualization and professional and lay 25 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS stereotypes of disability, and the way in which societal reactions to mental disability form and determine the perspectives and living standards of a person labelled as mentally ill or disabled and thus deviating from the norm. Each society develops its own institutions to frame abnormalities and incorporate them into the social order. As cross-cultural analysis shows, different cultures can treat anomalies by ignoring or rejecting them or by creating a model of reality in which a place is reserved for so-called deviating individuals (15, 16). Providing a place for deviation forms part of the social construction of the norm. The socio-anthropological interpretation of normality and abnormality differs both from the medical approach to the norm and anomaly and from its lay perception. It allows both norm and anomaly to be viewed as social and cultural constructs; therefore, disability and mental illness can be interpreted not in terms of pathologies and defects but instead as socially constructed categories and notions. This approach implies that the limitations imposed on people with disabilities spring largely from the social environment and not so much from their physical or mental condition. This approach is rooted in the principles of cultural–historical psychology and so-called defectology, as formulated by Vygotsky (17). He showed that mental or physical defects in themselves do not determine the route of a child’s psychological development; rather, it is the interaction of the child with the social environment that determines the consequences of the organic defects. By taking this stance, the article will demonstrate the two types of social construction of disabilities that exist in specialized long-term care institutions in the Russian Federation, and thus the two lenses through which patients in these institutions see themselves and frame their own experiences. Owing to space restrictions, this article does not aim to review all previous literature on the anthropology of mental disabilities and disability studies in the Russian Federation and post-Soviet space (for examples of socio-historical and ethnographic papers in this field, see (18–21); see also a review of social studies into mental health in the post-socialist space (22)), or the history of institutions for people with disabilities and deinstitutionalization processes in western Europe and North America (for additional information, see (23, 24)): it will only briefly mention the core papers relevant to the theoretical framework of the study. It is worth mentioning that only a few papers have focused on analysing the social conditions of mental health patients inside long-term care institutions in the Russian Federation (for some examples in Russian, see (25, 26)), and none have employed participant observation methodology, perhaps partly due to difficulties in gaining access to these institutional settings. Data analysis involved the methods of grounded theory, thick description and discourse analysis (27–29). However, the aim was not to provide a detailed analysis of discourses on intellectual disability in the Russian Federation, but rather to briefly outline the attitudes and practices of social workers within the specialized institutions towards patients with disabilities. A more extended analysis is available in Russian (30, 31). RESULTS AND ANALYSIS People working with the residents of the institutions were found to belong to two communities distinguished by their different discourses on disability and mental illness, and having two different sets of practices in their everyday routines. The staff of the institutions (doctors, medical nurses, attendant nurses, instructors) and members of the NGO (volunteers, specialist teachers) have different understandings of the physical and social needs of their patients and their abilities and life perspectives. This has led to two contradictory constructs of disability through which residents of the institutions perceive themselves and frame their own experiences. Anthropologists who conduct field research into a specific culture or social group usually study emic categories and classifications (i.e. those used by the community under study and reflecting the native point of view). Thus, staff of the institutions classified the residents as walkers, wheelchair users and bedridden patients according to the extent of their physical abilities; in contrast, volunteers prefer to use the terms weak and active. However, it is not only the names that differ – volunteers first consider a resident’s mental ability, rather than their physical characteristics. In addition, adult residents are classified as legally capable or legally incapable, which largely determines 26 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS TABLE 1. ATTITUDES TOWARDS RESIDENTS OF MENTAL INSTITUTIONS: STAFF VS VOLUNTEERS Aspect of construction Staff views and institutional settings Volunteers’ ideology and practice Physical treatment · Bedridden children are fed hurriedly in their beds; walkers with “working hands” eat by themselves; adults who cannot eat by themselves are fed by other residents; bedridden residents often do not get enough food and drink, and have no free access to drinking-water · Thorough hygiene is deemed unnecessary; sometimes, diapers are changed only once a day; according to the schedule of the institution, patients are bathed only once a week · Staff are negligent and rude when moving wheelchair users or bedridden patients; rarely, residents are hit · Volunteers teach even the weakest residents to chew and eat by themselves, when deemed possible by specialist teachers; they feed residents carefully and slowly · Volunteers provide thorough personal hygiene care, using skin-care products and are careful when moving residents Age · Bedridden children and teenagers are often treated as infants in need of total protection · Adult people with congenital intellectual disabilities are viewed as children in grown-up bodies, according to a popular cultural stereotype · In adult residential institutions, the volunteer community is actively pushing forward the notion of adulthood to help the residents believe they are grown-up people with adult needs and responsibilities Gender and sexuality · Gender differences and gender display seem unimportant to staff for bedridden patients · Sexual behaviour in the form of masturbation is tolerated for men/boys, but not for women/girls · Sexual contact is allowed for some legally capable, active adults, but childbirth is prevented · Volunteers try to dress even those children considered the weakest according to cultural gender stereotypes; they teach active children gender-specific practices and help teenagers and adults in gender display · Volunteers differ in their approaches towards the sexuality of people with mental disabilities, but some acknowledge their right to sex and reproduction Privacy, private space, personal belongings · Children’s personal space is usually limited to their bed; they have no private space to keep their personal belongings; most active children hide their personal belongings in a bag and carry it with them at all times; sometimes, the only personal belonging of a weak child is a toothbrush; clothes are often shared with other children · Adults usually have a bedside table or a locker, the number of their personal belongings vary according to how active they’re perceived to be; legally capable adults have lots of personal belongings, including televisions and laptops · Residents’ private space is often invaded by staff without their permission · Toilet cubicles have no doors; there are no rooms where residents can remain alone if they wish · For active residents, volunteers try to respect their private space and do not touch their belongings without permission; they teach them to treat their intimate spaces according to cultural norms (for example, that it is not appropriate to visit the toilet while others watch) · Volunteers bring residents small presents, such as toys, CDs or clothes, to help them create a personal space 27 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS their access to legal rights and freedom of choice. For each category of residents, their physical and social needs are interpreted differently by the two types of care-workers. Table 1 illustrates some aspects of the social construction of disability based on the different perspectives of institution staff and volunteers. Specialized care institutions for people with mental disabilities in the Russian Federation have characteristics of the so-called total institutions described by Goffman (6), such as constant privacy violations, pervasive control over patient behaviour and exploitation of patient labour (i.e. patients work for and within the institution and are paid in small symbolic privileges instead of a monetary reward or salary) All daily activities inside the institutions follow a rigid schedule and everyday life is substantially regulated by and subject to official rules, hygiene standards and safety standards, among others. Thus, for instance, according to the rules, patients’ diapers must be changed three times a day, but some members of staff do this only once. This failure can be partly explained by a shortage of staff and partly by their symbolic attitude towards the ill body (which is considered not quite human) and the ill mind (which cannot distinguish between physical conditions). These attitudes serve to explain the nurses’ desire to economize their physical and temporal resources. The organization of the institution itself reflects attitudes towards the needs and potentials of its residents. The state social policy means that people with quite differing abilities and disorders are crowded together under a single roof, and may thus be perceived as equivalent. However, Table 1 shows that that does not mean that the needs, potentials and perspectives of the patients are not differentiated within the routines of the institution – some patients Aspect of construction Staff views and institutional settings Volunteers’ ideology and practice Social needs: communication, education, work, entertainment · Bedridden and weak residents are considered to need only feeding and basic hygiene, and of being incapable of human communication and uneducable · More physically active and intellectually able residents can be taught to care for themselves and for others; they help nurses in their everyday routines · School education is considered necessary only for children with mild intellectual disabilities who can talk · Most active and physically strong adult residents work all day long for the institution; for this, they receive small privileges, but no money · Legally capable and physically able adult residents are allowed to leave the institution, visit nearby cafes or shops and drink alcohol · Volunteers consider school education necessary for all children, regardless of their mental ability; they use methods of alternative and augmented communication with residents who do not use verbal speech · They think that human communication is possible for all people with mental disabilities, even for those with severe intellectual disabilities; they object to staff referring to such clients as “vegetables” · Volunteers often take children and adult residents out of the institutions for picnics, theatre trips or to attend church · The NGO organized educational facilities including a computer class, cooking class, art studio and a carpenter’s workshop, and created paid workplaces within the adult institution for residents Conceptualization and treatment of undesirable behaviour and mental illness/ deficiency · All undesirable behaviour (e.g. hysterical behaviour, self-aggression, stereotypy) that is commonplace among the residents of mental institutions is considered an intrinsic attribute of mental illness and deficiency; residents exhibiting any type of undesirable behaviour, either physiological or triggered by certain social situations, undergo so-called psychiatric treatment, including an involuntary sedative injection or pill or being admitted to the psychiatric hospital · Volunteers mostly view undesirable behaviour as resulting from deprivation and a symptom of hospitalism; they tend to treat so-called hysteria as a natural outcome of emotions provoked by a difficult or unpleasant social interaction involving the resident; they disapprove of excessive use of sedative drugs and hospitalization in psychiatric wards, as practiced by medical staff; they view the diagnosis of mental retardation in some residents as a result of the social conditions they live in, and not as the outcome of organic pathology 28 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS are given more freedom (i.e. allowed access to alcohol and have a sex life), while others are given only limited care (hurried feeding and bathing). Although institution staff classify patients into different categories, this is usually done within the framework of the traditional paternalistic ideology of the state system of care for people with disabilities and of modern Russian culture as a whole. In their discourse and practices, staff of the institution implement the medical model of disability by judging patients first and foremost by reference to their pathologies, defects and medical diagnoses. In western Europe and North America, this was accepted as a self-evident model of disability until the 1960s to 1970s, when it started to be challenged by psychiatrists, social scientists and disability rights activists. Volunteers follow the ideology of normalization and integration of people with disabilities by challenging the exclusion they face in the Russian society (for the formulation of the principles of normalization ideology, see Nirje (32)). They implement the social model of disability, which states that the limitations of a person with impairments are not the direct result of their impairments (for more information on the disability models, see Shakespeare (33)). Instead, they are caused by failure of the environment to adjust to the needs of the individual, and the limitations are imposed by society in the form of stigmatization and exclusion. In line with the ideology of normalization, volunteers consider that people with disabilities, even those with the most severe disabilities, should not be excluded from the cultural practices of other members of society. More active residents may be involved in a wide range of cultural practices, from gender display to accessing paid work (see Table 1). For the weakest (for instance, those who cannot move or sit), normalization involves changing the position of their bodies in the morning to symbolize standing up, as performed by ordinary people every day. The problem with the normalization perspective is that it is not easy to estimate objectively the needs and abilities of patients with severe mental and multiple disabilities. Thus, according to the ideology of normalization, such patients might be included in cultural practices, the meaning and benefits of which they do not understand. For example, a birthday picnic may be arranged for a deaf-and-blind girl with severe mental retardation, who does not understand what a birthday is and has an epileptic seizure after being exposed to the sun. Even so, the patient has been included in the cultural practice of celebrating her birthday, which makes her seem more human in the eyes of institution staff and volunteers. Since the field research was conducted, psychoneurological residential institutions and specialized children’s homes have undergone numerous changes and are drifting slowly towards using normalization principles. For example, people in the institutions in St Petersburg now have better access to drinking-water. Further, owing to the NGO lobby, children’s home residents who were previously considered uneducable now have access to education through being accepted into a public school for children with intellectual disabilities. The number of patients in each ward of the institution has now decreased to 4–7 people. The total number of residents in the children’s home under study has decreased from 500 to 350 children. Five children with multiple intellectual disabilities have been adopted – mostly by former volunteers. Families in the Russian Federation are becoming more likely to adopt children with disabilities and more reluctant to place a child born with disabilities into an institution. In big cities, there is a growing network of NGOs and state-run organizations providing support for families with children with mental disabilities. About 10 of the more active residents have left the adult institution and now live in their own apartments or in assisted-living facilities serviced by the NGO. The institutions themselves are more likely to create workplaces and rehabilitation centres for their residents, although deinstitutionalization is still encouraged and initiated by NGOs and disability rights activists. DISCUSSION As shown in the previous section, the logic of the internal organization of specialized care institutions for people with disabilities does not provide scope for implementing normalization principles. The policy of the NGO described in this paper is to influence the dominant ideology and practices found in state-run institutions in the Russian Federation. It is creating 29 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS suitable conditions for gradually deinstitutionalizing people with disabilities according to western European and North American social policy patterns, and is beginning to incorporate aspects of normalization into the institutions. Although state social policy-makers now declare the deinstitutionalization vector a priority at the level of official rhetoric, the authorities responsible for developing these social policy reforms have not yet made significant steps in implementing these declarations. This is partly due to the powerful influence of officials and administrative staff of the institution who control the financial resources allocated to the institutions. The efforts of NGOs are not always welcomed by administrators of the institutions. Volunteers may be seen as unwanted inspectors to monitor the abuse of patients by staff and take symbolic control of the patients. The two contradictory ideologies implemented in everyday practice at residential institutions for citizens labelled as mentally disabled highlight the current changes in public discourse, cultural attitudes and social policy towards people with disabilities witnessed in the Russian Federation today. In fact, residents of the institutions have become a battleground between the two communities of care-workers described (i.e. staff of the state-run institutions and NGO members) in a battle for control over the system of care for people with disabilities and the social policy towards them. Throughout the history of Western civilization, there have been different attitudes to disability and mental illness, including the eugenic approach (with a social policy aimed at eliminating so-called defective individuals) or isolating people with disabilities in specialized institutions. Since the mid-20th century, Western civilization has broadened the limits of cultural assumptions about normality by encouraging positive discrimination of people with mental or physical disabilities, and enabling the survival and socialization of people with various kinds of disabilities. Methods of augmentative and alternative communication make interaction and education possible, even in cases of severe multiple disabilities, which was unthinkable until recently. People with intellectual disabilities have become fully-fledged members of therapeutic communities, providing an opportunity for them to have a meaningful existence and to provide useful labour within the framework of post-industrial labour ideology, and thus an increasing role in society. A wider range of individuals are now considered socially acceptable. Today, we witness the process of creating a new normal for people with mental disabilities to challenge the cultural notions of norm, normality and humanness. Acknowledgements: None. Sources of funding: This study was supported by a grant from the Russian Humanitarian Scientific Foundation (no. 16-01-00145, Representation of People with Disabilities). Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The author alone is responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of World Health Organization. REFERENCES 1. Ministry of Labour and Social Protection of the Russian Federation. V Mintrude Rossii sostojalosj pervoe zasedanie rabochej gruppy po reformirovaniju psikhonevrologicheskikh internatov [The Russian Ministry of Labour held the first meeting of the workgroup on reforming the psychoneurological residential institutions] (http://www.rosmintrud.ru/ social/service/111/, accessed 15 October 2016; in Russian). 2. Komitet po Socialjnoj Politike Sankt-Peterburga. Podvedomstvennye uchrzhdenija [St Petersburg Committee of Social Policy. Subordinate institutions] In: St Petersburg administration official website. St.Petersburg Committee of Social Policy. Subordinate institutions (http://gov.spb.ru/gov/otrasl/trud/ podvedomstvennye-uchrezhdeniya/, accessed 15 October 2016; in Russian). 3. Dementjeva NF. Problemy sobljudenija prav cheloveka v psikhonevrologicheskikh internatakh i detskikh domakh-internatakh [Human rights abuse in psychoneurological residential institutions and children’s homes]. Prava cheloveka i psikhiatrija v Rossijskoj Federacii: Doklad po rezuljtatam monitoringa i tematicheskie statji [Human rights and psychiatry in the Russian Federation: report on the monitoring of results and related papers]. Moscow: Moskovsko-Heljsinskaja gruppa, 2004 (http://www.mhg.ru/publications/389CEE8, accessed 15 October 2016; in Russian). 30 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA SOCIAL CONSTRUCTION OF MENTAL DISABILITIES IN RUSSIAN RESIDENTIAL CARE INSTITUTIONS 4. Foucault M. History of madness. Abingdon, UK: Routledge; 2006. 5. Trent JW. Inventing the feeble mind: a history of mental retardation in the United States. Berkeley: University of California Press; 1995. 6. Goffman E. Asylums: essays on the social situation of mental patients and other inmates. London: Penguin Books; 1961. 7. Edgerton R. The cloak of competence: stigma in the lives of the mentally retarded. Berkeley: University of California Press; 1967. 8. Goode D. A world without words. The social construction of children born deaf and blind. Philadelphia: Temple University Press; 1994. 9. Goffman E. Stigma: notes on the management of spoiled identity. London: Penguin Books; 1963. 10. Rodriguez NM, Ryave AL. Systematic self-observation: a method for researching the hidden and elusive features of everyday social life. London: Sage, 2002. 11. Scheff TJ. Being mentally ill: a sociological theory. Chicago: Aldine; 1966. 12. Rosenhan DL. On being sane in insane places. Science. 1973;179(4070):250–8. 13. Gove WR. Societal reaction as an explanation of mental illness. Am Sociol Rev. 1970;35:873–84. 14. Bowers L. Social nature of mental illness. London: Routledge; 2000. 15. Douglas M. Purity and danger. An analysis of the concepts of pollution and taboo. Boston: Routledge & Kegan Paul; 1980:37–40. 16. Geertz C. Common sense as a cultural system. In: Local knowledge. Further essays in interpretive anthropology. London: Fontana Press; 1993:80–4. 17. Vygotsky LS. The fundamentals of defectology (abnormal psychology and learning disabilities). In: Rieber RW, Carton AS, editors. The collected works of L. S. Vygotsky, volume 2. New York: Kluwer Academic/ Plenum Publishers; 1993. 18. McCagg WO, Siegelbaum L, editors. The disabled in the Soviet Union: past and present, theory and practice. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press; 1989:303. 19. Rasell M, Iarskaia-Smirnova E, editors. Disability in eastern Europe and the former Soviet Union: history, policy and everyday life. Abingdon, UK: Routledge; 2014. 20. Phillips SD. Disability and mobile citizenship in postsocialist Ukraine. Bloomington: Indiana University Press; 2010. 21. Phillips SD. “There are no invalids in the USSR!”: a missing Soviet chapter in the new disability history. Disability Studies Quarterly. 2009;29(3):1–35. 22. Raikhel E, Bemme D. Post-socialism, the psy-ences and mental health. Transcultural Psychiatry. 2016;53(2):151–75. 23. Braddock D, Parish S. An institutional history of disability. In: Albrecht GL, Seelman KD, Bury M, editors. Handbook of disability studies. Thousand Oaks: Sage; 2001:11–68. 24. Wright D, Digby A, editors. From idiocy to mental deficiency. Historical perspectives on people with learning disabilities. London: Routledge; 1996. 25. Koroleva SS, Levinson AG. Organizacii negraxhdanskogo obschestva. O socialjnykh formakh zhizneobespechenija detej-invalidov v sovremennoj Rossii [Non-civil society organization: on the forms of social welfare for children with disabilities in the contemporary Russian Federation]. Pro et Contra. 2010;48:42–60 (in Russian). 26. Kos AV, Karpova GG, Antonova EP. Kachestvo zhizni lic s ogranichennymi vozmozhnostjami v uslovijakh prozhivanija v internatakh [The living standards of people with disabilities in specialized residential care institutions]. Zhurnal Sociologii i Socialjnoj Antropologii. 2009;12(2):131–52 (in Russian). 27. Strauss A, Corbin J. Grounded theory methodology: an overview. In: Denzin NK, Lincoln YS, editors. Strategies of qualitative inquiry. Thousand Oaks: Sage; 1998:158–83. 28. Geertz C. Thick description: toward an interpretive theory of culture In: The interpretation of cultures: selected essays. New York: Basic Books; 1973:3–30. 29. van Dijk TA. The study of discourse. In: van Dijk TA, editor. Discourse as structure and process: discourse studies: a multidisciplinary introduction. London: Sage Publications; 1997:1–34. 30. Utekhin I. Rebenok “otklonenijami razvitija”: opyt analiza freimov [Child “development deviation”: an essay in frame analysis]. Antropologicheskij Forum. 2010;12 (http://anthropologie.kunstkamera.ru/07/12online/ klepikova_utehin/, accessed 15 October 2016; in Russian). 31. [Disabled people in Russian residential institutions: when they are treated as adults?]. Antropologicheskij Forum. 2012;17 (http://anthropologie.kunstkamera. ru/07/17online/klepikova_utehin2, accessed 15 October 2016; in Russian). 32. Nirje B. The normalization principle and its human management implications. International Social Role Valorization Journal. 1994;1(2):19–23. 33. Shakespeare T. The social model of disability. In: Davis LJ, editor. The disability studies reader. Routledge; 2006:197–204. 31 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Оригинальное исследование СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ Анна Клепикова Факультет антропологии, Европейский университет в Санкт-Петербурге, Санкт-Петербург, Российская Федерация Автор, отвечающий за переписку: Анна Клепикова (адрес электронной почты: aklepikova@eu.spb.ru) АННОТАЦИЯ Введение: Исследование посвящено по- ложению людей с психическими формами инвалидности, в настоящее время находя- щихся в учреждениях длительного пребыва- ния Российской Федерации, причем особое внимание уделяется инвалидам с тяжелыми врожденными физическими и психическими нарушениями. Цель автора – через описа- ние отношения к инвалидности со стороны различных групп социальных работников специализированных учреждений в инсти- туциональной среде продемонстрировать то, как в современном российском обществе концептуализируется инвалидность. Методология: В основу исследования по- ложена качественная методология. Данные были собраны преимущественно в ходе включенного наблюдения и проанализиро- ваны с использованием методов «обосно- ванной теории». Результаты: Через анализ профессиональ- ного и бытового дискурса и проводимой социальной политики в статье продемон- стрированы два противоположных подхода к интеллектуальным нарушениям: первый является патерналистским медикалист- ским подходом, характерным для сотруд- ников государственных специальных интернатов, а второй отражает идеологию «нормализации» и подход, основанный на социальной модели инвалидности, ко- торый отстаивают неправительственные организации и активисты, защищающие права инвалидов. Выводы: Реализация принципа «норма- лизации» в общественных организациях в настоящее время начинает поддержи- ваться официальной социальной политикой, которая постепенно поворачивается в сто- рону идеи деинституциализации, следуя принципам западноевропейской и северо- американской модели инклюзии. Границы культурных понятий нормы и нормальности изменились и теперь включают в себя ши- рокий спектр людей, которые ранее были изолированы в специализированных уч- реждениях как «психически ненормальные» и неполноценные. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ, ЭТНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ, НПО, СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИНТЕРНАТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Эта статья касается особого специфического сег- мента психического здоровья и содержит краткий обзор социально-антропологического исследования специальных интернатных учреждений Российской Федерации для людей с психическими формами инвалидности, проведенного автором в 2009–2011 гг. Особое внимание уделяется врожденным умствен- ным расстройствам, которые в России обозначают термином «умственная отсталость». Целью настоящего исследования было выявить, каким образом в современном российском обще- стве концептуализируется инвалидность, прежде всего связанная с умственными расстройствами и нарушениями развития. Для этого были описаны различные виды отношения к инвалидности и так называемым аномалиям разных групп социальных работников в российских учреждениях длитель- ного пребывания для детей и взрослых с психи- ческими и физическими формами инвалидности. В начале статьи описывается контекст исследова- 32 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ния с целью информировать читателя о масшта- бах институционализации людей с психическими формами инвалидности и о соответствующих специальных учреждениях в Российской Федера- ции. Затем, после краткого описания методологии исследования будут представлены его результаты. Значительная доля людей с психическими формами инвалидности в Российской Федерации постоян- но проживает в крупных психоневрологических интернатах, финансируемых государством. По данным Министерства труда и социальной защиты, в настоящее время в Российской Федерации суще- ствует 514 интернатных учреждений для взрослых с психическими формами инвалидности, в кото- рых находятся 152 000 человек, и 131 интернатное учреждение для детей с умственной отсталостью (т.е. специализированные детские дома), в которых проживают 19 600 детей (1). Например, в Санкт-Пе- тербурге, втором по величине городе Российской Федерации с населением около 5 млн человек, име- ется восемь интернатных учреждений для взрослых с психическими формами инвалидности, в каждом из которых находится 250–1050 человек (всего 6000 человек). Имеется также пять домов-интернатов для детей с умственной отсталостью, в каждом из них в настоящее время проживают 50–350 детей (всего 800 детей). Данные для исследования были частично предоставлены одной из некоммерческих организаций (НКО), работающей с инвалидами, и частично собраны автором при личном посеще- нии учреждений, изучении их веб-сайтов и ана- лизе официальных документов, представленных на странице Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга (2). Согласно этим данным, около 0,12% населения Российской Федерации постоянно проживает в учреждениях длительного пребывания для людей с психическими заболеваниями. По официальным данным самих специализиро- ванных детских учреждений, в них находятся дети с подтвержденной умственной отсталостью, которая может сопровождаться другими нарушени- ями, включая детский церебральный паралич, эпи- лепсию, расстройства зрения и слуха, аутизм и дру- гие формы инвалидности, обусловленные пороками развития. Большинство детей в этих учреждениях демонстрируют определенную степень умственной отсталости – от легкой до тяжелой. В то же время у некоторых из них умственная отсталость была ди- агностирована ошибочно, лишь на основании физи- ческих и речевых нарушений, являющихся резуль- татом детского церебрального паралича, который не влияет на интеллектуальные способности. В некоторых случаях психолого-медико-педагоги- ческая комиссия (государственная комиссия Рос- сийской Федерации, уполномоченная оценивать способности ребенка) может пересмотреть и снять диагноз умственной отсталости, когда ребенок по- кидает учреждение в возрасте 18 лет, или в случае его усыновления. После достижения совершенно- летия только некоторые дети возвращаются в свои семьи или живут самостоятельно. Большинство из них переходят в психоневрологический интернат для взрослых, где и остаются до конца жизни. Состав проживающих психоневрологических ин- тернатов для взрослых более разнообразен. Со- гласно единственно доступным данным (которые значительно устарели), самую большую группу проживающих там людей (69%) составляют лица с двумя формами интеллектуальных нарушений: с различными видами деменции и врожденными формами умственной отсталости. В целом, 43% по- допечных с врожденными формами интеллектуаль- ных нарушений переводятся в психоневрологиче- ские учреждения из детских домов, 25% поступают из семей, где за ними ухаживали, и 21% переводятся из психиатрических больниц (3). Другие подопечные этих учреждений либо страдают психическими на- рушениями (такими как шизофрения), либо имеют неврологические нарушения (такие как церебраль- ный паралич или эпилепсия). Поэтому в психонев- рологических интернатах находятся пациенты как психиатрического, так и неврологического профиля; такой подход унаследован от советской системы здравоохранения и социального обеспечения. Это означает, что люди с совершенно различными ум- ственными способностями и с разным состоянием психического здоровья живут вместе, в стенах одно- го и того же здания. Иными словами, их помещают в эти учреждения, принимая во внимание не состо- яние психического здоровья, а их неспособность обслуживать себя и жить самостоятельно. На всех подопечных таких учреждений ложится клеймо не- полноценных или инвалидов, означающее, что они не могут жить так называемой нормальной жизнью. Крупные интернаты, которые являются наследием советской социальной политики, остаются един- СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ 33 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ственной формой проживания, предоставляемой государством для людей с умеренной или глубокой степенью умственной отсталости, с некоторыми психическими формами инвалидности, с тяжелыми формами физической инвалидности или тяжелыми множественными нарушениями развития. Это не означает, что изоляция людей с психическими фор- мами инвалидности в крупных интернатных учреж- дениях была уникальным явлением советской и по- стсоветской эпохи. В Западной Европе и Северной Америке такие учреждения существовали больше века, до 1960–1970-х годов, когда изоляцию людей с ограниченными возможностями сочли нарушени- ем прав человека (см., например, классическое ис- следование Foucault по истории концептуализации психических форм инвалидности и институциона- лизации людей с ограниченными умственными воз- можностями в Европе (4), или исследование Trent по истории учреждений США для лиц с умственной от- сталостью (5)). Поскольку жившие тогда люди с ин- валидностью, включая страдавших психическими формами инвалидности, подвергались постепенной деинституционализации, подобныеогромные уч- реждения были закрыты. В Российской Федерации постепенно складывается новое отношение к инва- лидам и положено начало процессам деинституци- онализации и инклюзии. Сегодняшние тенденции напоминают ситуацию полувековой давности в За- падной Европе и Северной Америке, хотя и в ином культурном и историческом контексте. МЕТОДОЛОГИЯ Данное исследование в основном опиралось на све- дения, полученные в двух интернатных учреждени- ях для людей с психическими формами инвалидно- сти, расположенных на окраине Санкт-Петербурга: это детский дом для детей 4–18 лет с отклонениями в умственном развитии и психоневрологический интернат для взрослых. Дом-интернат для детей открылся в 1961 г., и на момент исследования в нем проживали около 500 детей. Учреждение для взрослых открылось в 1969 г., и на момент исследования в нем было около 1000 подопечных. Таким образом, когда в Европе и США уже начинались процессы деинституционализа- ции, в Советском Союзе стали появляться огромные учреждения для людей с инвалидностью. Вместе могут проживать люди с различными нарушениями и совершенно разными способностями (например, человек с нормальным физическим здоровьем, но с умеренными отклонениями в умственном раз- витии; парализованный человек с нормальными умственными способностями и человек с тяжелыми множественными нарушениями), причем в очень стесненных условиях: иногда по 15 человек в одной палате. В состав персонала, ежедневно ухажива- ющего за подопечными, входят санитарки, меди- цинские работники и воспитатели. В течение дня группу из 12-14 детей обслуживает одна санитарка; если же в группе находятся более активные дети, то часто вместе с ней работает воспитатель. В ка- ждом отделении интерната для взрослых находят- ся около 80 подопечных, за которыми ухаживают одна или две санитарки. Отделение реабилитации, рассчитанное на подопечных с наиболее высокими физическими и интеллектуальными возможностя- ми, укомплектовано инструктором по физической культуре и социальным работником, который отве- чает за организацию культурно-развлекательных мероприятий. Помимо персонала за подопечными ежедневно ухаживает еще одна группа работников, в которую входят волонтеры и специальные педагоги из благо- творительной НКО, работающей в этих учреждени- ях с 1996 г. Это одна из немногих НКО в Российской Федерации, которой в настоящее время разрешено участвовать в повседневных процедурах по уходу за людьми с психическими формами инвалидности в стенах подобных учреждений, хотя постепенно все большее число учреждений открывает свои две- ри для волонтерских инициатив, таких как прове- дение занятий для подопечных в выходные дни или посещение с ними кинотеатра или церкви. Необхо- димо отметить, что эта организация работает толь- ко с подопечными, страдающими врожденными на- рушениями развития, а не с людьми, страдающими, например, сенильной деменцией или шизофренией. Большая часть этнографической полевой работы проводилась в виде включенного наблюдения. Для получения доступа к этому полю я присоединилась к сообществу волонтеров вышеуказанной НКО, состоящему из молодых людей в возрасте 18–30 лет из Германии, Польши, Российской Федерации, Швейцарии и других стран. Эта роль позволила мне принимать участие в повседневной жизни этих СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ 34 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA учреждений, что означало возможность наблюдать и анализировать не только официальные дискурсы в отношении инвалидности (со стороны персонала учреждений или сотрудников НКО), но и практики, а также повседневные действия различных групп людей, взаимодействующих с подопечными, вклю- чая спонтанные поступки и высказывания. Соглас- но профилю НКО предполагалось, что я должна была в основном сконцентрироваться на работе с людьми, имеющими инвалидность вследствие врожденных нарушений развития, прежде всего интеллектуальных, что и определило фокус моего исследования. Методология полевого исследова- ния, включая длительное включенное наблюдение и работу с людьми внутри специализированных учреждений, основывалась на методе, примененном Goffman в классическом качественном социологи- ческом исследовании психиатрических клиник (6), а также на одной из первых этнографических работ по инвалидности вследствие нарушений интеллек- туального развития, написанной Edgerton (7), и на этнометодологическом исследовании коммуника- ции со слепоглухими детьми с умственными откло- нениями, представленном Goode (8). В числе других методов использовались длительные глубинные интервью с представителями волон- терского сообщества (N = 17), административными сотрудниками НКО (N = 2), работающими с инва- лидами активистами и юристами (N = 3), а также персоналом этих учреждений (N = 3), наряду с по- сещением других психоневрологических интер- натов Санкт-Петербурга (9). Для сбора данных и аналитических процедур особое значение имел метод самонаблюдения, хотя положение волонтера накладывало определенные ограничения на про- ведение полевого исследования, так как некоторые информанты рассматривали исследователя как некую противоборствующую сторону. Поэтому мне пришлось приложить особые усилия, чтобы дистан- цироваться от волонтерского сообщества, которое я исследовала (полное описание методологии систе- матического полевого самонаблюдение см. в работе Rodriguez and Ryave (10)). Аналитическая основа исследования осуществля- лась в рамках конструктивистского подхода, бази- рующегося на классических исследованиях в обла- сти социального конструирования инвалидности вследствие психических нарушений и изложенного в работах Goffman (6,10), Sheff (11), Rosenhan (12) и др. При этом была принята во внимание крити- ка радикального социально-конструктивистского подхода к инвалидности вследствие психических нарушений (см., например, (13,14)). При таком под- ходе исследователь признает физиологическую природу инвалидности и заболевания, но анализ концентрируется на том, как концептуализируется инвалидность обществом, какие стереотипы суще- ствуют в отношении инвалидности на уровне быто- вого и профессионального дискурса, а также на том, каким образом социальные реакции на психические формы инвалидности формируют и определяют перспективы и жизненные стандарты индивидуума, имеющего клеймо психически больного или инвали- да и потому отклоняющегося от нормы. В каждом обществе создаются свои собственные ин- ституты, чтобы вписать отклонения от нормы в ка- кие-то рамки и встроить их в социальный порядок. Как показывает кросс-культурный анализ, разные культуры могут по-разному относиться к отклоне- ниям от нормы: они либо игнорируют и отвергают их, либо создают такую модель реальности, в кото- рой для так называемых лиц с отклонениями пред- усмотрено свое место (15,16). Выделение места для отклонений частично формирует социальную кон- струкцию нормы. Социально-антропологическая интерпретация нормальности и ненормальности отличается как от медицинского подхода к норме и аномалии, так и от их восприятия людьми, не свя- занными с медициной. Это позволяет рассматри- вать и норму, и аномалию как социальные и куль- турные конструкты; таким образом, инвалидность и психические заболевания могут быть истолкова- ны не в терминах патологий и дефектов, а социаль- но сконструированными категориями и понятиями. Этот подход подразумевает, что ограничения, на- кладываемые на людей с инвалидностью, возникают в большей степени под влиянием социальной среды и в меньшей – в результате их физического или ум- ственного состояния. Такой подход основывается на принципах культурно-исторической психологии и так называемой дефектологии, сформулирован- ных Л. Выготским (17). Он показал, что умственные и физические отклонения сами по себе не опре- деляют путь психологического развития ребенка; скорее, именно взаимодействие ребенка с социаль- ной средой определяет последствия органических нарушений. В статье поддерживается данная точка СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ 35 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ зрения и демонстрируются два способа социаль- ного конструирования инвалидности, которые су- ществуют в специальных интернатах Российской Федерации, и, следовательно, две призмы, через которые пациенты этих учреждений воспринимают себя и формируют свой собственный опыт. Ввиду ограниченности места данная статья не ставит целью провести обзор всей изданной ранее литературы по антропологии психических форм инвалидности и исследований по вопросам инвалид- ности в Российской Федерации и на постсоветском пространстве (примеры социально-исторических и этнографических документов из этой области см. (18–21); см. также обзор социальных исследований в сфере психического здоровья на постсоциалистиче- ском пространстве (22)), или рассказ об учреждениях для людей с инвалидностью и о процессах деинсти- туционализации в Западной Европе и Северной Аме- рике (для получения дополнительной информации см. (23,24)): в статье лишь кратко упоминаются ключе- вые работы, относящиеся к теоретическим основам данного исследования. Следует отметить, что лишь несколько работ имели целью проанализировать со- циальные условия проживания пациентов, имеющих проблемы с психическим здоровьем, в учреждениях длительного пребывания в Российской Федерации (некоторые примеры см. (25,26)), и ни в одной работе не использовалась методология включенного наблю- дения, вероятно, из-за трудностей получения досту- па в подобные учреждения. При анализе данных использовались методы обо- снованной теории, насыщенного описания и дис- курс-анализа (27–29). Однако в статье не ставилась цель представить детальный анализ дискурсов в от- ношении психических форм инвалидности в Рос- сийской Федерации. Целью, скорее, было кратко охарактеризовать отношение и практики поведения социальных работников в стенах специализирован- ных учреждений по отношению к пациентам с ин- валидностью. Более детальный анализ представлен в русскоязычных работах (30,31). РЕЗУЛЬТАТЫ И АНАЛИЗ Выяснилось, что люди, работающие с подопечными данных учреждений, принадлежат к двум сообще- ствам, различающимся дискурсами в отношении инвалидности и психического заболевания и де- монстрирующим два разных набора практик при выполнении повседневных действий. Персонал учреждений (врачи, медицинские сестры, санитар- ки, воспитатели) и члены НПО (волонтеры и специ- альные педагоги) по-разному понимают физические и социальные потребности своих пациентов, а так- же их возможности и жизненные перспективы. Это привело к существованию двух конкурирующих конструктов инвалидности, сквозь призму которых подопечные данных учреждений воспринимают себя и формируют свой собственный опыт. Антропологи, проводящие полевые исследования в рамках определенной культуры или социальной группы, обычно изучают эмные категории и класси- фикации (то есть те, которые используются исследу- емым сообществом, и отражают свойственную ему точку зрения). Так, персонал учреждений разделяет подопечных на «ходячих», «колясочников» и «лежа- чих» в зависимости от их физических возможностей; в противоположность этому волонтеры предпочи- тают использовать термины «слабый» и «активный». Однако различаются не только названия – волон- теры прежде всего рассматривают умственные возможности подопечного, а не его физические ха- рактеристики. Кроме того, взрослые пациенты раз- деляются на дееспособных и недееспособных, что в значительной мере определяет доступность для них законных прав и свободы выбора. Обе группы работников, участвующих в уходе за пациентами, по-разному воспринимают физические и соци- альные потребности каждой группы подопечных. Таблица 1 иллюстрирует некоторые аспекты соци- ального конструкта инвалидности на основании различных точек зрения персонала учреждений и волонтеров. Специализированные учреждения для людей с пси- хическими формами инвалидности в Российской Федерации имеют характеристики так называемых тотальных институтов, описанных Goffman (6), такие как постоянное нарушение права на личное пространство, полный контроль за поведением пациента и эксплуатация труда пациента (то есть пациенты работают на учреждение и в его стенах, а их труд оплачивается незначительными симво- лическими привилегиями вместо денежного возна- граждения или зарплаты). Вся повседневная дея- тельность внутри учреждений подчинена четкому СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ 36 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ТАБЛИЦА 1. СОПОСТАВЛЕНИЕ ОТНОШЕНИЯ ПЕРСОНАЛА И ОТНОШЕНИЯ ВОЛОНТЕРОВ К ПОДОПЕЧНЫМ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ Аспект конструкта Взгляды персонала и институциональная среда Идеология и практика волонтеров Физическое обращение · Лежачих детей поспешно кормят в постели; «ходячие» с рабочими руками едят самостоятельно; взрослых, которые не могут есть самостоятельно, кормят другие подопечные; лежачие подопечные часто не получают достаточного количества еды и питья и не имеют свободного доступа к питьевой воде · Тщательная гигиена не считается необходимой; подгузники иногда меняют лишь раз в день; согласно распорядку в учреждении, пациентов моют только один раз в неделю · Персонал небрежен и груб при обращении с телами инвалидов-колясочников и лежачих пациентов; изредка пациентов даже бьют · Волонтеры учат даже самых слабых подопечных жевать и самостоятельно есть, если это разрешено специальными педагогами; они кормят подопечных медленно и аккуратно · Волонтеры осуществляют тщательный гигиенический уход, используя средства для ухода за кожей, и очень осторожны при обращении с телом подопечного Возраст · К лежачим детям и подросткам относятся как к младенцам, нуждающимся в полной защите · В соответствии с популярным культурным стереотипом, взрослого человека с умственной отсталостью рассматривают как “ребенка в теле взрослого” · В интернатных учреждениях для взрослых сообщество волонтеров активно продвигает идею взрослости, чтобы помочь подопечным поверить в то, что они взрослые люди со взрослыми потребностями и обязанностями Пол и сексуальность · Гендерные различия и проявления кажутся персоналу не имеющими значения в отношении лежачих пациентов · Сексуальное поведение в форме мастурбации дозволяется мужчинам/мальчикам, но не женщинам/девочкам · Сексуальные контакты позволены некоторым дееспособным, активным взрослым, но рождение детей не допускается · Волонтеры стараются одевать даже детей, считающихся самыми слабыми, согласно культурным гендерным стереотипам; они обучают активных детей гендерно- специфичным практикам и помогают подросткам и взрослым проявлять гендерные различия · Волонтеры по-разному подходят к сексуальности людей с психическими заболеваниями, но некоторые признают их право на секс и рождение детей Приватность, личное пространство, личные вещи · Личное пространство детей обычно ограничено кроватью; у них нет личного пространства, где они могли бы хранить личные вещи; самые активные дети прячут свои личные вещи в сумку и все время носят ее с собой; иногда единственная личная вещь слабого ребенка – зубная щетка; одежда часто бывает общей с другими детьми · У взрослых обычно есть прикроватная тумбочка или ящик, а количество личных вещей варьируется в зависимости от того, насколько активными их признают; у дееспособных взрослых может быть множество личных вещей, включая телевизор и ноутбук · Персонал часто вторгается в личное пространство без разрешения · В туалетных кабинках нет дверей; нет комнат, где бы подопечные могли при желании остаться в одиночестве · Что касается активных подопечных, волонтеры стараются уважать их личное пространство и не трогают их личные вещи без разрешения; они обучают их относиться к процессам, которые принято считать интимными в соответствии с культурными нормами (например, неприемлемо пользоваться туалетом, когда на тебя смотрят другие) · Волонтеры приносят подопечным небольшие подарки, такие как игрушки, компакт-диски или одежду, чтобы помочь им создать личное пространство СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ 37 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ распорядку дня, а будничная жизнь в значительной мере регулируется официальными правилами, в том числе стандартами гигиены и безопасности, и подчиняется им. Так, например, согласно прави- лам пациентам положено менять подгузники три раза в день, но некоторые сотрудники делают это только один раз. Это нарушение можно частично объяснить нехваткой персонала и частично – сим- волическим отношением персонала к больному телу (которое представляется не вполне человеческим) и больному сознанию (которое не может понять разницу в физическом состоянии). Такое отношение используется в качестве рационализации для не- желания санитарок тратить свои физические и вре- менные ресурсы. Организация самого учреждения отражает отноше- ние к потребностям и возможностям его подопеч- ных. Социальная политика государства приводит к тому, что под одной крышей в стесненных услови- ях проживают люди с совершенно разными возмож- ностями и нарушениями, которые, таким образом, могут восприниматься как равные. Тем не менее Та- блица 1 показывает, что это не означает, что потреб- ности, возможности и перспективы пациентов не дифференцируются в повседневной жизни учреж- дения – некоторым пациентам предоставляют боль- ше свободы (например, им разрешено употреблять алкоголь и иметь сексуальную жизнь), в то время как другим обеспечивают лишь минимальный уход (поспешное кормление и гигиенические процедуры). Хотя персонал учреждений и разделяет пациентов на различные категории, такая категоризация про- исходит в рамках патерналистской идеологии, тра- диционной для государственной системы ухода за людьми с инвалидностью и современной российской культуры в целом. В своем дискурсе и практиках пер- сонал учреждения реализует медицинскую модель инвалидности, делая вывод о пациентах прежде все- го на основании их патологий, нарушений и диагно- зов. В Западной Европе и Северной Америке эта мо- дель инвалидности принималась как существовала как само собой разумеющаяся до 1960–1970-х годов, когда ее начали критиковать психиатры, социологи и активисты по защите прав инвалидов. Волонтеры следуют идеологии нормализации и ин- теграции людей с инвалидностью, пытаясь преодо- леть изоляцию, с которой инвалиды сталкиваются в российском обществе (более подробно о форму- лировке принципов идеологии нормализации см. Nirje (32)). Они реализуют социальную модель ин- валидности, которая утверждает, что ограничения для человека с отклонениями не являются прямым результатом имеющихся у него отклонений (под- робнее см. Shakespeare (33)). Напротив, они вызваны тем, что окружающая среда не приспособлена к по- требностям индивида, а ограничения накладывают- ся обществом в форме стигматизации и изоляции. Придерживаясь идеологии нормализации, волон- теры считают, что люди с инвалидностью, даже с самой тяжелой, не должны быть исключены из культурных практик, осуществляемых остальными членами общества. Более активные подопечные могут участвовать в широком круге культурных практик – от осуществления гендерной роли до вы- полнения оплачиваемой работы (см. Таблицу 1). Для самых слабых (например, для тех, кто не может дви- гаться или сидеть) нормализацией может быть сме- на положения их тела по утрам как символ того, что они встали, как делают обычные люди каждый день. Проблема с реализацией концепции нормализации заключается в том, что нелегко объективно оценить потребности и возможности пациентов с тяжелыми психическими и множественными формами инва- лидности. Так, согласно идеологии нормализации, такие пациенты могли бы быть включены в культур- ные практики, смысл и значение которых они не по- нимают. Например, можно устроить пикник в честь дня рожденья слепоглухой девочки с серьезной умственной отсталостью, которая не понимает, что такое день рожденья, и у которой после пребывания на солнце развивается приступ эпилепсии. Однако в этом случае пациентка включена в культурную практику празднования своего дня рожденья, что улучшает восприятие ее как человека персоналом и волонтерами. Со времени проведения полевого исследования психоневрологические интернатные учреждения и специализированные детские дома претерпели многочисленные изменения и медленно движутся к применению принципов нормализации. Например, для подопечных учреждений Санкт-Петербурга бо- лее доступной стала питьевая вода. Кроме того, бла- годаря лобби НКО подопечные детского дома, ранее считавшиеся необучаемыми, теперь имеют доступ СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ 38 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA к образованию, так как их приняли в государствен- ную школу для детей с умственной отсталостью. Число пациентов в палатах этого учреждения умень- шилось до 4–7 человек. Общее число подопечных детского дома, в котором проводилось исследование, сократилось с 500 до 350 детей. Пять детей с множе- ственными нарушениями были взяты в приемные семьи, в основном бывшими волонтерами. Семьи в Российской Федерации начинают более охотно усыновлять детей с инвалидностью и реже помещать детей, рожденных с инвалидностью, в специальные учреждения. В больших городах растет сеть НКО и организаций, финансируемых государством, ко- торые обеспечивают поддержку семьям с детьми, страдающими психическими формами инвалидно- сти. Около 10 более активных подопечных покинули интернат, о котором шла речь в статье, и теперь жи- вут в собственных квартирах или в пансионатах, об- служиваемых НКО. Сами учреждения более охотно создают рабочие места и реабилитационные центры для своих подопечных, хотя деинституционализация по-прежнему поддерживается и инициируется НКО и активистами по защите прав инвалидов. ОБСУЖДЕНИЕ Как было показано в предыдущем разделе, логика внутренней организации специализированных учреждений для людей с инвалидностью не обеспе- чивает возможности для осуществления принципов нормализации. Политика НПО, описанная в дан- ной работе, направлена на то, чтобы повлиять на идеологию и практики, доминирующие в государ- ственных интернатных учреждениях Российской Федерации. Эта политика создает благоприятные условия для постепенной деинституционализации людей с инвалидностью в соответствии с моделями социальной политики, проводимой в Западной Ев- ропе и Северной Америке, и начинает привносить в учреждения компоненты нормализации. Хотя государственные деятели, формирующие соци- альную политику на уровне официальной риторики теперь декларируют, что деинституционализация является приоритетным вектором, ведомства, отве- чающие за разработку подобных реформ социаль- ной политики, все еще не сделали серьезных шагов для реализации этих заявлений. Частично это вызвано сильным влиянием чиновников и админи- стративных работников органов, контролирующей финансовые ресурсы, выделяемые интернатным уч- реждениям. Администрация учреждений также не всегда приветствует усилия НПО. Волонтеры могут рассматриваться как нежелательные контролеры, которые отслеживают случаи насилия персонала в отношении пациентов и получают символическую власть над пациентами. Сосуществование двух конкурирующих идеологий в повседневной практике интернатных учрежде- ний для граждан, несущих клеймо инвалидности из-за психических заболеваний, отражают текущие изменения в общественном дискурсе, культурном восприятии и социальной политике в отношении людей с инвалидностью в Российской Федерации. Фактически, подопечные подобных учреждений ста- новятся полем боя между двумя описанными выше сообществами работников, осуществляющих заботу и уход (то есть между персоналом государственных интернатных учреждений и сотрудниками НКО), которые пытаются удержать или получить контроль над системой помощи людям с инвалидностью и адресованной им социальной политикой. На протяжении всей истории западной цивилиза- ции существовали разные взгляды на инвалидность и психические заболевания, включая евгенический подход (с направленностью социальной полити- ки на уничтожение так называемых дефективных индивидов) или изоляцию людей с инвалидностью в стенах специализированных учреждений. На- чиная с середины XX века западная цивилизация расширила границы культурных представлений о нормальности, поощряя положительную дискри- минацию людей с физической или психической инвалидностью и делая возможным выживание и социализацию людей с различными видами инвалидности. Методы дополнительной и альтер- нативной коммуникации делают возможным вза- имодействие и обучение даже в случаях тяжелых множественных форм инвалидности, что казалось немыслимым до недавнего времени. Лица с физи- ческими формами инвалидности стали полноправ- ными членами терапевтических сообществ, предо- ставляющих им возможность вести наполненное смыслом существование и с пользой трудиться в рамках постиндустриальной идеологии труда, играя тем самым более значимую роль в обществе. В настоящее время границы социально приемлемым СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ 39 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ расширились и позволяют включить в общество более широкий спектр индивидов. Сегодня мы на- блюдаем процесс создания «новых нормальных» из людей с психическими формами инвалидности, что будет способствовать пересмотру культурных поня- тий нормы, нормальности и того, что такое человек. Выражение признательности: не указано. Источник финансирования: данное исследование получило грант от Российского гуманитарного научного фонда (№ 16-01-00145, Репрезентация людей с инвалидностью) Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: автор несет самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые необязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации. В Минтруде России состоялось первое заседание рабочей группы по реформированию психоневрологических интернатов. (http://www.rosmintrud.ru/social/service/111/, по состоянию 8 февраля 2017 г.). 2. Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга. Подведомственные учреждения. На официальном сайте Администрации Санкт-Петербурга. Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга. Подведомственные учреждения. (http://gov.spb.ru/ gov/otrasl/trud/podvedomstvennye-uchrezhdeniya/, по состоянию на 8 февраля 2017 г.). 3. Дементьева Н.Ф. Проблемы соблюдения прав человека в психоневрологических интернатах и детских домах-интернатах. Права человека и психиатрия в Российской Федерации: Доклад по результатам мониторинга и тематические статьи. Москва: Московская Хельсинская группа, 2004 (http:// www.mhg.ru/publications/389CEE8, по состоянию на 8 февраля 2017 г.). 4. Foucault M. History of madness. Abingdon, UK: Routledge; 2006. 5. Trent JW. Inventing the feeble mind: a history of mental retardation in the United States. Berkeley: University of California Press; 1995. 6. Goffman E. Asylums: essays on the social situation of mental patients and other inmates. London: Penguin Books; 1961. 7. Edgerton R. The cloak of competence: stigma in the lives of the mentally retarded. Berkeley: University of California Press; 1967. 8. Goode D. A world without words. The social construction of children born deaf and blind. Philadelphia: Temple University Press; 1994. 9. Goffman E. Stigma: notes on the management of spoiled identity. London: Penguin Books; 1963. 10. Rodriguez NM, Ryave AL. Systematic self-observation: a method for researching the hidden and elusive features of everyday social life. London: Sage, 2002. 11. Scheff TJ. Being mentally ill: a sociological theory. Chicago: Aldine; 1966. 12. Rosenhan DL. On being sane in insane places. Science. 1973;179(4070):250–8. 13. Gove WR. Societal reaction as an explanation of mental illness. Am Sociol Rev. 1970;35:873–84. 14. Bowers L. Social nature of mental illness. London: Routledge; 2000. 15. Douglas M. Purity and danger. An analysis of the concepts of pollution and taboo. Boston: Routledge & Kegan Paul; 1980: 37–40. 16. Geertz C. Common sense as a cultural system. In: Local knowledge. Further essays in interpretive anthropology. London: Fontana Press; 1993:80–4. 17. Vygotsky LS. The fundamentals of defectology (abnormal psychology and learning disabilities). In: Rieber RW, Carton AS, editors. The collected works of L. S. Vygotsky, volume 2. New York: Kluwer Academic/ Plenum Publishers; 1993. 18. McCagg WO, Siegelbaum L, editors. The disabled in the Soviet Union: past and present, theory and practice. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press; 1989:303. СОЦИАЛЬНОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В СПЕЦИАЛЬНЫХ ИНТЕРНАТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИИ 40 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA Original research HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG Vera Minina1 and Elena Ganskau2 1 St Petersburg State University, St Petersburg, Russian Federation 2 Scandinavian Institutes for Administrative Research, St Petersburg, Russian Federation Corresponding author: Vera Minina (email: v.minina@spbu.ru) ABSTRACT Introduction: In the Russian Federation, social studies focus on the general attitude towards a healthy diet as well on the analysis of food content. However, there is a lack of qualitative studies that reveal how people embed healthy eating in everyday life. The article discusses how people reflect on health aspects in determining the concept of a proper dinner and what is considered healthy or unhealthy to eat and whether ordinary eaters follow the principles of healthy eating in actual life. Methods: The data and findings are based on empirical research conducted by the authors in 2013 and 2014. The everyday eating practices of inhabitants of St Petersburg were investigated. The data were collected through a survey and in-depth interviews. Results: The findings show that people identify a proper meal by means of the food composition, food categories, product qualities, cooking methods, time and regularity, as well as the social environment and health benefits. However, people do not always follow the principles of healthy eating in actual practice. Conclusion: The study contributes to health research by exploring how health aspects are embedded in everyday eating and the respondents’ conception of a proper meal. Keywords: PROPER MEAL, PROPER DINNER, EATING PRACTICES, INHABITANTS OF ST PETERSBURG INTRODUCTION Healthy eating is a problematic issue in the contemporary Russian Federation. The structure of Russians’ nutrition still remains unsatisfactory: it consists of a high caloric intake, leading to overweight and obesity and excess consumption of animal fats, sugar and salt. The overconsumption of fats, sugary foods, sausages and bread coexists with the underconsumption of many important foods, such as fish, natural meat and fresh fruit. The eating patterns of the overwhelming majority are unbalanced, incomplete and irregular. Medical researchers report a high level of disease related to unhealthy eating (1‑4). 1 Research was conducted with the financial support of the Scandinavian Institutes for Administrative Research. In the current situation of economic crisis, many Russians are moving from natural products to cheaper substitutes to save money. Today, food is the main item of expenditure, and diets are worsening (5). This tendency has a negative impact on the population’s health. Conversely, data of the largest Russian research companies demonstrate that, for a number of Russian consumers, healthy eating is becoming a part of lifestyle (6,4,7‑9). According to a Nielsen study, 67% of Russians try to watch their diet to prevent diseases linked to unhealthy eating and 39% follow a particular diet, limiting or prohibiting the intake of certain products or ingredients (9). According to data of the WorkLine Group, the year 2016 saw an unprecedented decline in the consumption of products containing animal protein (for example, meat, sausages, cheese and milk). Over 30% abandoned 1 41 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG such products in favour of fruit and vegetables, and about 40% became more attentive in choosing food. For many respondents, the structure of consumption has recently changed in terms of both consuming healthy foods and reducing the consumption of unhealthy foods (such as sugary foods, farinaceous products, sausages, smoked meat and carbonated or strong alcoholic drinks). They also try not to overeat and to adhere to such principles of food behaviour as separate meals, a raw food diet, vegetarianism and so on (10). The increasing interest in healthy food makes a deeper study of eating practices particularly important since food norms, traditions and habits are embedded in the context of everyday life. In this connection, the term “proper meal” is thought to be an appropriate research tool for understanding how “healthy” attitudes to food are conceptualized. The repertoire of social studies in this field is very limited in the Russian Federation. There is insufficient information on how people deal with proper or healthy eating in actual practice and how they explain their beliefs. Currently, most studies are quantitative and focus on general trends in health and food attitudes or marketing tasks. Our qualitative study was aimed at exploring how ordinary eaters interpret and apply the idea of eating properly. The respondents came up with several key perspectives regarding the concept of a “proper meal”. However, in this article, we focus primarily on the healthy dimension and describe how it is embedded in everyday eating practices in the example of inhabitants of St Petersburg. It should be mentioned that living in a modern metropolis is highly dynamic, which influences lifestyle changes in a specific way, and results in smaller towns may be different. The article is based on the results of two studies. The first was a survey that addressed everyday eating practices and some food attitudes (N = 800). The second continued this perspective through 26 in-depth interviews about proper eating. The results of the studies show how aspects of healthy eating are embedded in the context of a social construct of the meaning of a proper meal. First, we introduce the conceptual frameworks of the studies. Secondly, we describe the research design and methods used. Then the empirical results are presented. Finally, we draw conclusions and present the contribution of this research. BACKGROUND There is a great interest in exploring how modern living impacts eating practices and the changes taking place in everyday life with regard to meals. Some authors consider that, in recent years, the social meaning of the traditional family meal has lost its significance and eating is becoming more non-structured and individualized. Changes and stability in eating habits are eagerly debated among sociologists (30,12‑15). The concept of an eating event is at the core of studying everyday eating practices. The act of eating is discussed as a social event, that is, a structured eating occasion on the basis of a sequence, a combination of several components and the social context. This concept captures different aspects of the eating system and involves three dimensions: eating patterns, the meal format and the social organization of eating (14:40‑41). This approach allows for placing food practices in the sociocultural context and for establishing the association between eating, its social organization and everyday life. A proper meal is a kind of norm, regulating eating practices “as they should be” from the point of view of the nutritional and social content. In sociological literature, a proper meal is commonly considered as an eating event structured according to social and cultural rules (for example, “a hot cooked dinner”). It usually consists of traditional food components. Thus, in British studies a proper meal has been defined as “meat and two veg”, or meat, potatoes and vegetables, constituted from fresh foods (11,17‑18). Norms determine the content, acceptable combinations, cooking methods and the appropriate social context. The meal is supposed to be cooked by combining natural (raw) ingredients in a certain way as opposed to snacking or “grazing” and ready-made products (11,19). Similarly, subsequent Nordic studies show the domination of conventional dishes in the description of a proper meal (20‑22). The perception of the proper meal is also commonly related to tasty and nutritious home-made food, cooked for the family by a woman at home (11,17‑20, 23‑24,26‑27). It is about eating together and, in this sense, “a metaphor for 42 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG family life” (28:204). Thus, the concept of a proper meal relates to the structure and form of the meal as well as its sociability. All in all, a proper meal corresponds to certain cultural rules (norms) and can be viewed from two main perspectives: normative, referring to rules for food content and combinations; and relational, about communication and interaction around food. Both perspectives provide a good analytical framework for studying different social contexts. The healthy aspect of a proper meal has been emphasized in sociological literature. Charles and Kerr found that most respondents strongly associated a proper meal with a healthy meal (11). Also, fresh and home-made meals were described as healthier than processed or ready-made food. Healthy eating is described in terms of eating specific “proper” meals, that is, meals containing meat, potatoes and vegetables (29). The description of healthy or unhealthy eating in terms of “good” (fresh, natural, unprocessed, home-made) or “bad” (fast, sweet, processed, with additives) foods has also been reported in several studies (31‑33). A proper meal, natural food and healthy eating are therefore commonly treated as equivalents and are contrasted with processed, artificial and unhealthy products (34). In our studies we revealed healthy aspects in the perspective of everyday eating. The first study concerned the everyday eating practices of inhabitants of St Petersburg and their food attitudes and the second the ideas of ordinary eaters in St Petersburg regarding a proper meal. The key points of the studies are presented below. STUDY 1 EVERYDAY EATING AND FOOD ATTITUDES In the study aimed at investigating eating practices, the following central questions were addressed: first, how eating as an everyday activity is structured; and secondly, whether contemporary eating patterns differ from traditional ones. The study was based on the case of inhabitants of St Petersburg and Leningrad Region. The data were gathered through structured face-to-face interviews with 800 people representative by age, gender, education, occupation and household type in March 2013. The sample was recruited from the database of the Center for Sociological and Internet Studies of St Petersburg State University and consisted of respondents aged 18–86 years. The sample matches the demographic and socioeconomic structure of the population in the St Petersburg area (35). Everyday eating was investigated from the point of view of its content, structure, time and place. The questionnaire included questions about eating on the day before the interview and food attitudes. Among others, the set of attitude questions included statements concerning health issues. The respondents were also asked to describe a proper home meal. The data were transformed to Statistical Package for the Social Science (SPSS) files and analysed using the SPSS statistics programme. The results show fairly stable behavioural patterns in relation to weekday meals. The meal patterns commonly involve three to four meals per day and standard eating hours. People are strongly oriented to hot meals and conventional foods although some changes have occurred. The day is structured around eating events, which take place in a certain sequence and are categorized. The respondents mainly eat traditional foods such as bread, soup, kasha or boiled grains, meat, potatoes, pancakes, dumplings, pies and so on. The sequence and content of the meal correspond to commonly accepted rules and follow traditional norms. At the same time, the results reflect some simplification in the meal format and a scarcer content. The meal is mainly consumed at home; eating out occurs quite seldom, even during working hours. The shared family meal continues to play an important role in the social organization of everyday eating. The most common pattern of everyday eating among the respondents is breakfast, lunch, dinner and supper. It is noteworthy that lunch and dinner are defined as events with a different content. Lunch is a sort of second hearty breakfast and consists of sandwiches, pies, pastries and yogurt, while dinner is a hot meal (93.5%) with several courses. However, the traditional format of a three-course dinner is not common among respondents, who prefer only a main dish or soup and a main dish. Starters and particularly desserts were reported only from time to time. However, the event referred to as dinner remains the main and most complete meal of the day and has the most complex format. While dinner patterns have become more simplified and flexible, eating structured dinners on a regular basis is a common practice. 43 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG In the part of the survey on food attitudes, the respondents were asked to think about an ordinary day at home and to name the home meals that they considered to be proper meals. The answers demonstrate that proper meals are associated with the habitual dishes traditional in the Russian diet: soup, meat and fish dishes, cooked vegetables, kasha, potatoes and so on. This demonstrates that cultural norms still have a strong impact on the perception of a proper meal. The results are presented in Figure 1. Furthermore, the data demonstrate that the respondents are aware of the impact of food on health and are ready to change their eating behaviour: 31.2% consider the risks related to food consumption; 39.7% are concerned about weight; 62.5% are prepared to restrict their diet for health reasons; and 53.1% follow the advice of food experts. At the same time, it was found that the taste and healthiness of the food were equally important to respondents (47.0% and 49.1%, respectively). This shows that taste still motivates consumer choice along with health concerns. The results of the study show that everyday food consumption is based mostly on stable patterns and concentrated around eating events throughout the day. Dinner is a central event, namely, the principal and most complete meal of the day with a certain structure and organization. In this sense, it is associated with the idea of a proper meal and therefore can be considered as an appropriate basis for determining the meaning of eating properly. STUDY 2 A PROPER DINNER The study was aimed at analysing the interpretations of a “proper dinner” in the context of the everyday practices of inhabitants of St Petersburg. The following research questions were put to the respondents: what their dining practices are on weekdays; how they interpret the concept of a proper dinner; what they consider to be proper and improper about their dining; and what the barriers to a proper dinner are. We conducted 26 semi-structured in-depth interviews with “ordinary eaters” in St Petersburg in 2014. The Center for Sociological and Internet Studies of St Petersburg State University supported the interviewing process. The respondents were people of active working age (28–53 years). The same number of men and women were interviewed, 20 of whom lived in families and six were single. Almost all of them (except for two) worked and, for the most part, had fixed working hours. The respondents were asked about their dining practice on normal weekdays: the dinner time and duration, the number and content of dishes, cooking methods and the social context, as well as recent changes in diet. The respondents were also invited to discuss the concept of a proper dinner. The respondents primarily perceived a proper meal as a part of lifestyle and the key to good health and overall well-being. Answers included the following: “Proper eating is good health” (male, 50); and “Proper food is healthy food, which does not harm your health [but] enriches you with necessary elements” (female, 32). First, a proper dinner is associated with a certain eating regime and is supposed to be regular: “[To dine] properly? Every day and at the same time” (male, 38); and “Regime is very important for stability, for normal food intake. A punctual regime prevents many problems…” (male, 47). Secondly, the content and balance of a diet are important to the interviewees: “I think it should be a balance: to include proteins, carbohydrates… I consider food from this point of view” (female, 33). Also, a proper dinner should be varied in its content: “All components have to be present in a meal – meat, dairy, salads, fruit, vegetables… for full-value body functioning” (female, 40). In addition, proper food is supposed to be fresh, natural and cooked in a certain way: “Products should be fresh, FIG. 1. PROPER HOME MEALS 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% Soup Meat or fish dishes Cooked vegetables Porridge Potato, rice, pasta Home-made pickles, preserves, jams, etc. Pancakes, flippers, cheese cakes Bread Salad, vinegret Home baked treats Vegetables or salads Other I don’t know 82.0% 81.3% 74.1% 73.1% 52.3% 46.0% 42.0% 40.4% 40.4% 35.0% 2.8% 2.8% .1% 44 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG just prepared. Further, it should be natural foods… not boiled sausages but a prepared meat...” (male, 40). For some respondents, meat is essential and makes up the core of a proper diet: “Meat is obligatory because meat protein cannot be substituted” (female, 33). However, some interviewees have doubts about the health benefits of meat and consider not eating it. Fish is mentioned as a proper food but is fairly seldom consumed. Proper food combinations are also important, for example, “green salad with minimal dressing” as a side dish makes it more of a proper meal than, say, fried potatoes or noodles. There is a strong belief that cooking by steaming is healthy, and stewing and boiling are also mentioned as proper cooking methods. A proper dinner is always cooked. In the opinion of the respondents, it is also a hot meal (“First of all, hot”), and “hot liquid” has a particular significance. Most respondents believe that it is soup that makes the meal “dinner in its usual sense”. Soup is described as “a healthy and proper meal”, “a necessity for the organism” and “good for the stomach”. In the opinion of the interviewees, a proper dinner consists of several courses, that is, it has a complex composition: “My understanding of a proper dinner is soup, a second dish and a drink” (female, 33). At the same time, some respondents prefer a simpler dinner format and consider one dish is enough for repletion. They think that the traditional dinner of three to four courses is too heavy to digest and believe that it is healthier to consume smaller portions and lighter food. There is a dominant opinion that a proper dinner should be home-made from natural raw ingredients: “It is cooked with love and at home, not bought…“(female, 53). Cooking at home is regarded as a condition for “full-value nutrition”, and a proper dinner is a “natural dinner, dinner at home” (male, 50). A proper home-made meal contrasts with an “insufficient meal”, that is, ready-made and convenience products, sandwiches and fast food, to which there is a negative attitude: “I think ‘proper’ is when we cook ourselves and do not buy any ready foods. We have only cooked food, which is eaten immediately” (female, 42). However, the use of convenience food can be justified in some “emergency situations” as “an alternative, when there are no other options. It is not the best choice but is acceptable” (female, 32). All in all, the respondents think that convenience foods are inappropriate for eating at home. Home is mentioned as the most “proper” place for dining: “If possible, it is better to dine at home, even later” (male, 38). Overall, sharing a meal with family members remains of significant value. However, eating together is problematic on weekdays, and solitary dining has become a dominant practice. The social context of eating is in the process of change: the patterns are more simplified and flexible, and the situational context and individual priorities become significant determinants. There is an opinion that the phenomenon of a shared family meal has disappeared, particularly in metropolises. Family dinners are becoming a special occasion. Overall, a proper dinner is defined by its food composition (soup and the second dish), food categories (meat, vegetables, fruit), product qualities (fresh, from scratch), cooking methods (home-made, not fried), time and regularity (regular, daily), social environment (home, eating together, quiet atmosphere) and health benefits (nutritional content, balance of components). By contrast, an improper meal is associated with irregular eating, unstructured meals, unhealthy foods (sugary foods, fatty products, fast food, snacks), and the wrong cooking methods (frying). The respondents’ statements regarding proper and improper meals are summarized in Table 1. However, some respondents do not associate a proper dinner with healthy eating. Several have a purely utilitarian approach: “I think there is a need to fill up and that is all…to satisfy hunger. To eat and become stuffed” (female, 49). Also, “proper” can mean pleasure and sensations: “Proper is pleasure from eating” (male, 40); “First of all, it has to be delicious” (male, 35). For those respondents, taste is more important than healthiness: “I prefer the enjoyment. Maybe it is not very healthy but I get pleasure… that is more important for me” (male, 48). In addition, some respondents reported that they had never thought about proper dining and just followed the “needs of the body”: “The body feels what it needs… a clear self-regulation” (male, 47). They do not want to change their eating habits. Proper eating is important but there is a gap between the respondents’ beliefs and actual diet. They often eat in a hurry and in unsuitable conditions, buy unhealthy and convenience foods, ignore regular dinner times, indulge their wishes and so on. The following barriers to proper eating were identified: • lack of financial possibilities: “I think proper eating is just expensive” (female, 48); 45 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG • poor food quality and limited choice: “I am not sure where to buy proper food” (male, 47); • lack of time: “unbearable work schedule” (female 33); “always on the run” (female 40); “large distances” (female, 53); • tiredness and unwillingness to cook: “want to have a rest, not to stand at the stove” (male, 40); and • other barriers, such as: gluttony (“like to eat”), laziness (“laziness stops me”), habit (“used to my diet”), dislike of cooking or lack of cooking skills (“I do not like cooking, simply do not like it”), lack of self-discipline (“to eat properly, you have to organize yourself”), and even philosophical insights (“there is a need to change your life, change yourself…”) (male, 40). The results of in-depth interviews show that the concept of a proper dinner is interpreted through several dimensions (for example, cultural, social, emotional and so on), where health aspects are key. The respondents describe health aspects in terms of a fixed eating routine, the food content and combinations, the balance and variety of diet, food quality and cooking methods, although some respondents do not associate proper eating with health. CONCLUSION As the results of our survey (study 1) demonstrate, most inhabitants of St Petersburg are oriented to the consumption of hot meals, and hot dinners remain an accepted norm of everyday eating. A dinner traditionally consists of several courses. As a rule, it is two main dishes (soup and meat or fish with a garnish). The findings correspond to the results of studies by European sociologists, which emphasize that dinner, in its traditional sense, remains an important daily ritual (14,19‑20). It is noteworthy that the perception of existing dining practices is not limited to the components of a proper meal but also embraces the social, cultural and emotional aspects of dinner as a social event. Home-made dinners are one of the main attributes of a proper meal: about two thirds of the respondents reported having eaten dinner at home the previous evening, that is, they are strongly oriented to dining at home, even on weekdays. This is explained by the fact that eating out has never been popular in general among Russians (1,16,35‑37). The majority of the respondents who eat at home prefer cooked food. Thus, a home-made dinner retains its value in a modern-day setting although many people have to dine alone because of work schedules. TABLE 1. RESPONDENTS’ CONCEPTION OF A PROPER AND AN IMPROPER DINNER Category Proper Improper Time To dine regularly and slowly To ignore dinner; eat in a hurry; irregular time of dinner Composition 2–3 courses or a full main dish; drinking some time before/after dinner Unstructured (snacks/one plain dish); drinking during dinner, dessert Content Traditional simple food, hot and cooked from scratch; well-balanced diet Fatty, heavy, salted, sweet, convenience food; poor combinations; large quantities Dishes Soups, meat/fish, healthy staples, vegetable salads Lack of soup, mayonnaise-based salads, sandwiches Products Fruit and vegetables, meat/fish, buckwheat, fermented dairy products, cereals, cheese, nuts, greens Frozen foods, sandwiches, macaroni, potato, pastries, sugary foods, spices, sauces Preparation Home-made, freshly cooked; steaming, baking, stewing, boiling, grilling Convenience and fast food; stale food; frying Environment Home, quiet atmosphere, pleasant company, cleanness Fast-food places, unequipped place at work, dirty (dirty dishes, dirty tables); factors distracting from eating 46 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG The results of our qualitative study (study 2) demonstrate that the notions concerning a proper meal are commonly linked to health. Thus, the respondents draw attention to a balanced diet, the pattern of eating, food safety and health benefits. Our data demonstrate the strong impact of health concerns on the practices of everyday eating. As reported in other studies, the “healthy” motivation determines the growing trend of healthy consumption in today’s Russian Federation. Consumers are becoming more informed and careful about their food choice and diet (10). In recent years, there have been positive changes in the eating structure, and attitudes to food have become more conscious. The social environment also plays a significant role in the understanding of proper eating. The respondents consider that a pleasant atmosphere, good company and relaxation after work are part of a proper dinner. For those living in families, a proper meal is cooked “with one’s own hands and love”, eaten together with the family, and is a way of building family relationships. For single people, family eating relates to memories of the past. The social context therefore remains important for studying the concept of a proper meal (19‑20,23‑25,28). An interesting finding of our research relates to the link between the respondents’ personal characteristics and their attitude to food. Those who think of eating in utilitarian terms describe a proper dinner as just repletion. For “hedonists”, a proper meal is pleasure and taste is more important than healthiness. For “independent” respondents, a proper meal is what they eat and they do not trust expert opinions. For those who care about the time factor, a proper meal is convenience. Sometimes the discussion of a proper meal leads to existential insights. There are also those who have never thought about what a proper meal is. In the future, it could be interesting to develop the concept of a proper meal in connection with personal traits and motivations. The results of both studies show that modern eating practices in a big city depend on a specific rhythm of life, large distances and higher living requirements. This specific relates to the eating regime (a late dinner), the format (simplification) and the social context (dining alone, at the workplace, accompanied by reading or watching television). Nowadays, a proper dinner in its traditional sense has become more associated with a weekend meal or special occasions (11,16,28). It is assumed that changes in the social context influence developments in the concept of a proper dinner and are a promising perspective for social research. According to the results, a proper dinner can be described as a regular midday eating event consisting of several dishes, cooked at home from scratch and preferably hot. It is commonly associated with conventional meals and reproduces certain social and cultural meanings. This supports the results of other studies (11,18‑21,26,38). The event referred to as dinner remains the principal and largest meal of the day and has the most complex format in comparison to other eating events. All in all, the observation of dining practices present scholars with broader opportunities for investigating the healthy aspect of eating as embedded in social life. Our contribution to health studies relates to exploring the aspect of healthy eating in the context of a social construct of the meaning of a proper meal. The limitation of our findings relates to the fact that this study is characterized by its single case study methodology. We looked at everyday eating practices in a metropolis with its specific social organization. This provides limited opportunity for generalization of the conclusions. Therefore, further comparison with other cases embedded in different social and cultural contexts is needed in order for the results to be more generalized. Acknowledgements: We want to express our gratitude to Scandinavian Institutes for Administrative Research and the Center for Sociological and Internet Studies of St Petersburg State University for support and help in conducting the studies. Sources of funding: None. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of World Health Organization. 47 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG REFERENCES 1. Kelly K. Ленинградская кухня / La cuisine leningradaise: противоречие в терминах? [La cuisine leningradaise: a contradiction in terms?]. Антропологический форум [Anthropological forum]. 2011;15:241–78. 2. Государственная политика Российской Федерации в области здорового питания: Доклад [The state policy of the Russian Federation in the field of healthy nutrition: report]. Мoscow: Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Wellbeing; 2015 (http://rospotrebnadzor.ru/ press_service/publications/?ELEMENT_ID=5898, accessed 2 February 2017). 3. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год [Report on health of the population and health organizations on the basis of the activities of executive bodies of subjects of the Russian Federation in 2014] [website]. Moscow: Ministry of Health of the Russian Federation; 2014 (http://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/ attaches/000/026/627/original/Doklad_o_sostojanii_ zdorovja_naselenija_2014.pdf?1434640648, accessed 2 February 2017). 4. О здоровом питании. Что такое правильное питание? И сколько россиян его придерживаются? [About healthy eating. What is a proper eating? And how many Russians adhere to it?] [website]. Moscow: Public Opinion Foundation; 2016 (http://fom.ru/ Obraz-zhizni/11558, accessed 2 February 2017). 5. Регионы России: Социально-экономические показатели [Regions of Russia: socioeconomic indicators]. Moscow: Russian Federal State Statistics Service; 2014 (http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/ rosstat_main/rosstat/ru/statistics/publications/catalog/ doc_1138623506156, accessed 2 February 2017). 6. Исследования ВЦИОМ показали: большинство россиян – за здоровый образ жизни [WCIOM polls showed: the majority of Russians – for the healthy way of life] [website]. Bushido; 2016 (http://bushido-life.ru/ issledovaniya-vtsiom-pokazali-bolshinstvo-rossiyan-za- zdorovyiy-obraz-zhizni.html, accessed 2 February 2017). 7. Правильное питание: возможность превратить намерение в покупку [Proper eating: possibility of turning intention into a purchase] [website]. New York: The Nielsen Company; 2015 (http:// www.nielsen.com/ru/ru/insights/news/2015/ healthy-eating-new-opportunity-for-growth.html, accessed 2 February 2017). 8. Правильное питание, спорт и отказ от вредных привычек – три составляющих здорового образа жизни [Proper eating, exercise and giving up bad habits – three components of a healthy lifestyle] [website]. Moscow: Russian Public Opinion Research Center; 2015 (http://wciom.ru/index. php?id=236&uid=115250, accessed 2 February 2017). 9. Привередливые и здоровые: российские потребители тщательно подходят к выбору продуктов [Picky and healthy: Russian consumers choose products carefully] [website]. New York: The Nielsen Company; 2016 (http://www.nielsen.com/ru/ru/insights/news/2016/ Ingredient-sentiment-among-Russian-consumers.html, accessed 2 February 2017). 10. Gromova E, Terentieva V. Healthy eating trend in the Russian market. Russian food and drinks market magazine. 2016;5–7 (http://www.foodmarket.spb.ru/ archive.php?year=2016&number=159&article=2303, accessed 30 January 2017). 11. Charles N, Kerr M. Women, food, and families. Manchester: Manchester University Press; 1988. 12. Fischler C. Food, self and identity. Social Science Information. 1988;27(2):275–92. 13. Holm L. The social context of eating. In: Kjærnes U, Ekstrom P, Gronow J, Holm L, Mäkelä J. Eating patterns: a day in the lives of Nordic peoples. Lysaker: National Institute for Consumer Research; 2001:159–98. 14. Kjærnes U, Ekstrom P, Gronow J, Holm L, Mäkelä J. Eating patterns: a day in the lives of Nordic peoples. Lysaker: National Institute for Consumer Research, 2001. 15. Poulain JP. The contemporary diet in France: “de-structuration” or from commensalism to “vagabond feeding”. Appetite. 2002;39(1):43–55. 16. Gronow J, Zhuravlev S. The book of tasty and healthy food: the establishment of Soviet haute cuisine. In: Strong J, editor. Educated tastes: food, drink, and connoisseur culture. Lincoln: University of Nebraska Press; 2011:24–57. 17. Douglas M, Nicod M. Taking the biscuit: the structure of British meals. New Society. 1974;30:744–7. 18. Murcott A. On the social significance of the ‘cooked dinner’ in South Wales. Social Science Information. 1982;21:677–96. 19. Moisio R, Arnould EJ, Price LL. Between mothers and markets: constructing family identity through homemade food. Journal of Consumer Culture. 2004;4(3):361–84. doi:10.1177/1469540504046523. 20. Bugge A, Almas R. Domestic dinner representations and practices of a proper meal among young suburban mothers. Journal of Consumer Culture. 2006;6(2):203– 28. doi:10.1177/1469540506064744. 21. Mäkelä J. The meal format. In: Kjærnes U, Ekstrom P, Gronow J, Holm L, Mäkelä J. Eating patterns: a day in the lives of Nordic peoples. Lysaker: National Institute for Consumer Research; 2001:125–58. 48 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA HEALTHY DIMENSION OF A PROPER MEAL: EATING PRACTICES IN ST PETERSBURG 22. Mäkelä J. Meals: the social perspective. In: Meiselman HL, editor. Meals in science and practice: interdisciplinary research and business applications. Sawston, Cambridge: Woodhead Publishing; 2009: 38–49. 23. Costa AIA, Schoolmeester D, Dekker M, Jongen WMF. To cook or not to cook: a means-end study of motives for choice of meal solutions. Food quality and preference. 2007;18:77–88. doi:10.1016/j.foodqual.2005.08.003. 24. De Vault ML. Feeding the family: the social organization of caring as gendered work. Chicago: University of Chicago Press; 1991. 25. Kemmer D, Anderson AS, Marshall DW. Living together and eating together: changes in food choice and eating habits during the transition from single to married/ cohabiting. Sociological review. 1998;46(1):48–72. 26. Murcott A. Family meals – a thing of the past? In: Caplan P, editor. Food, health and identity. London and New York: Routledge; 1997:32–49. 27. Valentine G. Eating in: home, consumption and identity. The Sociological Review. 1999;3:491–524. doi:10.1111/1467-954X.00182. 28. Marshall DW, Anderson AS. Proper meals in transition: young married couples on the nature of eating together. Appetite. 2002;39(3):193–206. 29. Keane A, Willetts A. Concepts of healthy eating: an anthropological investigation in South East London. London: Goldsmiths College, University of London; 1996. 30. Caplan P. Food, health and identity. London: Routledge; 1997. 31. Calnan M. Food and health: a comparison of beliefs and practices in middle-class and working-class households. In: Cunningham-Burley S and McKeganey NP, editors. Readings in Medical Sociology. London: Tavistock/Routledge; 1990:9–35. 32. Povey R, Conner M, Sparks P, James R, Shepherd R. Interpretations of healthy and unhealthy eating, and implications for dietary change. Health Educ. Res. 1998;13(2):171–83. 33. Santich B. Good for you: beliefs about food and their relation to eating habits. Australian Journal of Nutrition and Dietetics. 1994;51:68–73. 34. Debevec L, Tivadar B. Making connections through foodways: contemporary issues in anthropological and sociological studies of food. Anthropological notebooks. 2006;12(1):5–16. 35. Ganskau E, Minina V, Semyonova G, Gronow J. Повседневные практики питания жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области [Everyday eating practices of St Petersburg and Leningrad Region citizens]. Журнал социологии и социальной антропологии [Journal of sociology and social anthropology]. 2014;17:41–58. 36. Pokhlebkin VV. Кухня века [Cuisine of the century]. Мoscow: Polyfakt; 2000. 37. Mäkelä J. Cultural definitions of the meal. In: Mieselman HL, editor. Dimensions of the meal: the science, culture, business, and art of eating. Gaithersburg: Aspen Publishers; 2000:7–15. 38. Sytkiny OP. Непридуманная история советской кухни [Authentic histories of Soviet cuisine]. Мoscow: АСТ; 2013. 49 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Оригинальное исследование ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ Вера Минина1 и Елена Ганскау2 1 Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Российская Федерация 2 Скандинавский институт административных исследований, Санкт-Петербург, Российская Федерация Автор, отвечающий за переписку: Вера Минина (адрес электронной почты: v.minina@spbu.ru) АННОТАЦИЯ Введение: В Российской Федерации про- водятся социологические исследования, посвященные отношению к здоровому пита- нию в целом, а также анализу его структуры и содержания. Однако недостает качествен- ных исследований, которые проливали бы свет на то, как представления о здоровом питании реализуются в повседневной жиз- ни. В статье показано, как люди учитывают аспекты пользы для здоровья при определе- нии понятия «правильный обед»; что счи- тается здоровой/нездоровой едой; а также действительно ли люди следуют принципам здорового питания в реальной жизни. Методология: Полученные данные и выводы основаны на эмпирических исследованиях, проведенных авторами в 2013 и 2014 гг. из- учались повседневные практики питания жителей Санкт-Петербурга. Данные собраны путем опроса и глубинных интервью. Результаты: Исследования показывают, что люди определяют правильную еду с позиций состава блюд и входящих в них компонентов, определенных способов приготовления и сочетания продуктов, определенного соци- ального контекста и пользы для здоровья. Однако на практике люди не всегда придер- живаются здорового питания. Выводы: Исследования вносят вклад в изу- чение проблематики здоровья и показывают, каким образом аспекты здорового питания находят отражение в повседневной жизни, а также что понимается респондентами под правильной едой. Ключевые слова: ПРАВИЛЬНАЯ ЕДА, ПРАВИЛЬНЫЙ ОБЕД, ВОПРОСЫ ЗДОРОВЬЯ, ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ, ЖИТЕЛИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ВВЕДЕНИЕ Здоровое питание – актуальная проблема современ- ной Российской Федерации. Структура питания рос- сиян по-прежнему остается неудовлетворительной: оно характеризуется высокой калорийностью, что приводит к избыточной массе тела и ожирению, а так- же характеризуется чрезмерным потреблением жи- вотных жиров, сахара и соли. Высокий уровень потре- бления жиров, сладостей, колбасных изделий и хлеба сопровождается недостаточным потреблением ряда важных продуктов, таких как рыба, натуральное мясо и свежие фрукты. Питание подавляющей части 1 Исследование проводилось при финансовой поддержке Скандинавского института административных исследований. населения несбалансированно, неполноценно и нере- гулярно. Исследования в области здравоохранения свидетельствуют о высоком уровне заболеваемости, обусловленным нездоровым питанием (1–4). В условиях текущего экономического кризиса мно- гие россияне переходят от натуральных продуктов к их более дешевым заменителям в целях экономии средств. Питание сегодня является основной ста- тьей расходов, а рацион ухудшается (5). Эта тенден- ция оказывает негативное воздействие на здоровье населения в целом. С другой стороны, данные крупнейших российских исследовательских компаний показывают, что для определенной части российских потребителей здо- 1 50 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ ровое питание становится необходимым элемен- том образа жизни (6,4,7–9). Согласно исследованию Nielsen, 67% россиян стараются следить за своим рационом, чтобы предотвратить заболевания, а 39% придерживаются определенной диеты, ограничива- ющей или исключающей потребление тех или иных продуктов или ингредиентов (9). Так, по данным WorkLine Group, в 2016 г. наблюдался беспрецедент- ный спад потребления продуктов, содержащих жи- вотный белок (например, мяса, колбасных изделий, сыра и молока). Более 30% респондентов отказались от таких продуктов в пользу фруктов и овощей, а по- рядка 40% стали более тщательно относиться к вы- бору продуктов питания. Для многих респондентов структура потребления в последнее время изме- нилась как с позиций потребления здоровых про- дуктов питания, так и с сокращения употребления вредных продуктов (таких как сладости, мучные изделия, колбасные изделия, копченое мясо, а также газированные или крепкие алкогольные напитки). Эти люди также стараются не переедать и придер- живаться таких принципов пищевого поведения, как раздельное питание, сыроедение, вегетариан- ство  и т.д. (10). В условиях растущего интереса к здоровому пита- нию более глубокое изучение практики питания приобретает особую важность, поскольку пищевые нормы, традиции и привычки являются неотъем- лемой частью повседневной жизни. В этой связи термин «надлежащий прием пищи» представляется подходящим исследовательским инструментом для понимания того, как формируется отношение к здо- ровому питанию. В Российской Федерации данная область недостаточно изучена. Налицо недостаток информации о том, как люди решают вопросы пра- вильного/здорового питания на практике и как они объясняют свое отношение к нему. В настоящее время большинство исследований носит количе- ственный характер и посвящено изучению общих тенденций в сфере отношения к здоровью/питанию или решению маркетинговых задач. Наше качественное исследование было направлено на то, чтобы выяснить, как обычные потребители интерпретируют и применяют на практике идею правильного питания. В своих ответах респонденты выдвинули несколько точек зрения относительно концепции правильной еды. Однако в рамках этой статьи мы остановимся в первую очередь на аспек- те пользы питания для здоровья и опишем, каким образом этот аспект находит отражение в повсед- невных практиках на примере жителей Санкт-Пе- тербурга. Следует упомянуть о том, что жизнь в мегаполисе чрезвычайно динамична, что особым образом обусловливает стиль жизни. При проведе- нии подобных исследований в городах меньшего размера результаты могут быть иными. В основу статьи положено два исследования. Одно из них – опрос, направленный на выяснение по- вседневной практики питания и отношения к еде (N=800). Второе продолжило разработку заданной темы посредством 26 глубинных интервью, посвя- щенных правильному питанию. Результаты этих исследований демонстрируют, насколько аспекты здорового питания включаются в понятие "правильная еда". С начала мы излагаем концептуальную основу исследования. Далее мы описываем дизайн и методы исследования. Затем представляем эмпирические результаты. В конце мы делаем выводы и характеризуем вклад данного исследования. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В литературе большое внимание уделяется иссле- дованию того, как современная жизнь влияет на практику питания и какие изменения происходят применительно к питанию в повседневной жизни. Некоторые авторы полагают, что в последние годы значимость традиционной семейной трапезы утра- чена и питание становится неструктурированным и индивидуализированным. Вопросы изменения и сохранения традиций и привычек питания широ- ко обсуждаются социологами (30,12–15). Понятие «событие еды» является ключевым при исследовании повседневного питания и рассма- тривается как социальное событие, т.е. как струк- турированная трапеза, предполагающая последо- вательность, комбинацию нескольких компонентов и социальный контекст. Это понятие охватывает различные аспекты системы питания и включает три измерения: режим питания, содержание еды и ее социальную организацию (14:40–41). Такой под- ход позволяет поместить практику питания в соци- 51 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ окультурный контекст и установить связь между питанием, его социальной организацией и повсед- невной жизнью. Правильная еда – это некая норма, определяющая, каким должно быть питание с точки зрения его содержания и социальных аспектов. В социологи- ческой литературе правильная еда обычно рассма- тривается как событие, структурированное в соот- ветствии с социальными и культурными правилами (например, горячий обед). Обычно она включает ряд традиционных компонентов. Так, в британских исследованиях правильный обед означает «приго- товленный горячий обед», который содержит мясо в качестве основного компонента, картофель и овощи, а также соус, трансформирующий блюдо в единое целое (11,17–18). Нормы определяют содержа- ние, приемлемые сочетания, методы приготовления и должный социальный контекст. Предполагается, что еда приготовлена определенным образом из на- туральных (сырых) ингредиентов в противовес лег- ким или постоянным перекусам и использованию полуфабрикатов (11,19). Дальнейшие исследования, проведенные в странах Северной Европы, также по- казывают, что при описании правильной еды прева- лируют традиционные блюда (20–22). Представление о правильной еде также связывают со вкусными и питательными домашними блюдами, приготовлен- ной хозяйкой для членов семьи (11,17–20,23–24,26–27). Это предполагает совместный прием пищи и в этом смысле «служит метафорой семейной жизни» (28: 204). Таким образом, понятие «правильная еда» связано со структурой и формой трапезы, а также с его социальными аспектами. В целом, правильная еда соотносится с определенными культурными нормами и может рассматриваться в двух основных плоскостях: нормативной, относящейся к правилам, которые определяют набор и возможные сочетания ингредиентов; и отношенческой, касающейся обще- ния и взаимодействия в связи с едой. Оба подхода создают хорошую аналитическую основу для изуче- ния различных социальных контекстов. Здоровье как аспект правильной еды неоднократ- но подчеркивался в социологической литературе. Charles и Kerr выяснили, что большинство респон- дентов ассоциируют правильную еду со здоровой едой (11). Свежая и приготовленная в домашних условиях еда характеризуется как более здоровая в сравнении с прошедшими промышленную обра- ботку или готовыми продуктами питания. Здоровое питание описывается как потребление правильных блюд, содержащих мясо, картофель и овощи (29). В ряде исследований показано, как респонденты характеризуют здоровое/нездоровое питание че- рез «хорошие» (свежие, натуральные, неперерабо- танные, домашнего приготовления) или «плохие» (быстрого приготовления, сладкие, прошедшие про- мышленную обработку, содержащие добавки) про- дукты питания (31–33). Правильная еда натуральные продукты и здоровое питание часто рассматрива- ются как эквиваленты и противопоставляются про- дуктам, подвергшимся технологической обработке, синтетическим, искусственным и вредным для здо- ровья (34). В наших исследованиях мы анализируем аспекты пользы для здоровья применительно к повседнев- ному питанию. Первое исследование посвяще- но практикам повседневного питания жителей Санкт-Петербурга и их отношению к еде, второе – представлениям обычных петербуржцев о том, что считать правильной едой. Ключевые результаты ис- следований представлены ниже. ИССЛЕДОВАНИЕ 1 ПОВСЕДНЕВНОЕ ПИТАНИЕ И ОТНОШЕНИЕ К ЕДЕ Исследование было направлено на анализ практик питания с целью получить ответы на следующие важные вопросы: 1) как структурировано питание на повседневном уровне и 2) отличается ли со- временный характер питания от традиционного. В основу исследования положен пример жите- лей Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Данные были собраны в марте 2013 г. посредством структурированных очных интервью. Выборка включала 800 респондентов с распределением по возрасту, полу, уровню образования и типам домо- хозяйств. Выборка формировалась с помощью базы данных Центра социологических и интернет-иссле- дований Санкт-Петербургского государственного университета и включала респондентов в возрасте от 18 до 86 лет. Выборка соответствует демографиче- ской и социально-экономической структуре населе- ния Санкт-Петербурга (35). 52 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ Повседневное питание изучалось с точки зрения его содержания, структуры, времени и места. Ан- кета включала вопросы о питании в течение дня, предшествовавшего интервью, а также об отноше- нии к еде. В числе прочих группа вопросов об отно- шении к еде включала утверждения, относящиеся к здоровью. Респондентов также просили описать правильную домашнюю еду. Полученные данные обрабатывались с помощью Statistical Package for the Social Science (SPSS). Результаты демонстрируют достаточно стабиль- ную поведенческую картину питания в будние дни. Режим питания обычно включает от 3 до 4 приемов пищи в день в одно и то же время. Боль- шинство респондентов отдают предпочтение потреблению горячей еды и привычных блюд, хотя наблюдались и определенные отступления от традиций. День структурирован вокруг при- емов пищи, которые происходят в определенной последовательности и могут быть категоризиро- ваны. Рацион респондентов состоит в основном из таких традиционных блюд, как хлеб, суп, каша, мясо, картофель, блины, пельмени, пироги и т.д. Последовательность приемов пищи и их состав со- относятся с общепринятыми правилами и следуют традиционным нормам. В то же время результаты отражают определенное упрощение формата и со- става еды. В основном едят дома; кафе и рестораны посещают достаточно редко даже в рабочее время. Совместная семейная трапеза продолжает играть важную роль в социальной организации повсед- невного питания. Наиболее распространенный режим повседневно- го питания включает завтрак, ланч, обед и ужин. Примечательно, что ланч и обед определяются как события с разным содержанием. Ланч выступает чем-то вроде второго плотного завтрака и состо- ит из бутербродов, пирогов, выпечки и йогурта, а обед – это горячая еда (93,5%), состоящая из нескольких блюд. Однако традиционный формат обеда из трех блюд не является слишком рас- пространенным среди респондентов, которые предпочитают или только основное блюдо, или суп и основное блюдо. Закуска и в особенности десерты упоминались лишь время от времени. Тем не менее тот прием пищи, который респонденты определяют как обед остается основным и наибо- лее полным приемом пищи в течение дня, а также имеет наиболее сложный формат. Хотя структура обеда стала более простой и гибкой, общеприня- той практикой является регулярный полноценный обед. В разделе исследования, который посвящен отноше- нию к еде, респондентов просили вспомнить обыч- ный день, проведенный дома, и назвать домашнюю еду, которую они считают правильной. Ответы по- казывают, что правильная еда ассоциируется с при- вычными блюдами, традиционными для русской кухни: супами, мясными и рыбными блюдами, ва- реными овощами, кашами, картофелем и т.д. Таким образом, культурные нормы по-прежнему сильно влияют на представление о правильной еде. Резуль- таты представлены на рис. 1. Более того, данные показывают, что респонденты осознают воздействие питания на здоровье и гото- вы изменить свое пищевое поведение: 31,2% думают о рисках для здоровья, связанных с потреблением еды; 39,7% озабочены проблемой лишнего веса; 62,5% готовы ограничивать себя в питании, если это положительно повлияет на их здоровье в буду- щем; 53,1% следуют рекомендациям экспертов по здоровому питанию. В то же время выяснилось, что для респондентов одинаково важны и вкус еды, и ее польза для здоровья (47% и 49,1 % соответственно). Это означает, что вкус по-прежнему влияет на вы- бор потребителей, наряду с соображениями о поль- зе для здоровья. РИС. 1. ПРАВИЛЬНАЯ ДОМАШНЯЯ ЕДА 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% Суп Блюда из мяса или рыбы Приготовленные овощи Каша Картофель, рис, макаронные изделия Домашние заготовки Блины, оладьи, сырники Хлеб Салат, винегрет Домашняя выпечка Овощи свежие, салат из свежих овощей Другое Не знаю 82.0% 81.3% 74.1% 73.1% 52.3% 46.0% 42.0% 40.4% 40.4% 35.0% 2.8% 2.8% .1% 53 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ Результаты исследования показывают, что повсед- невное питание основано преимущественно на устойчивых моделях, сфокусированных вокруг ак- тов приема пищи на протяжении дня. Центральным событием является обед, а именно главная и наи- более полная трапеза дня, имеющая определенную структуру и организацию. Обед связан с идеей «правильной еды» и может рассматриваться в каче- стве основы для раскрытия этого понятия. ИССЛЕДОВАНИЕ 2 ПРАВИЛЬНЫЙ ОБЕД Цель исследования – проанализировать представ- ления о правильном обеде в контексте повседнев- ных практик питания жителей Санкт-Петербурга. Респондентов просили рассказать о том, как они обедают в будний день; что они понимают под сло- восочетанием «правильный обед»; что они считают правильным и неправильным в своем обеде; и что мешает им реализовать принципы правильной еды на практике. В 2014 г. в Санкт-Петербурге было проведено 26 полуструктурированных глубинных интервью. Интервьюирование осуществлялось при поддержке Центра социологических и интернет-ис- следований Санкт-Петербургского государственно- го университета. Были опрошены жители, находя- щиеся в активном трудовом возрасте (от 28 до 53 лет). Среди них равное число мужчин и женщин, 20 из ко- торых проживают с семьей, а 6 – без семьи. Почти все респонденты (за исключением двоих) работают, при- чем у большинства рабочий день нормированный. Респондентов просили рассказать о том, как они обычно обедают в будний день: о времени и продол- жительности обеда, о количестве и составе блюд, о способах приготовления пищи, о социальном контексте обеда, а также об изменении их рациона за последнее время. Респондентам также предлага- лось обсудить понятие «правильный обед». В первую очередь, правильная еда воспринимается респондентами как составляющая образа жизни, залог хорошего самочувствия и общего благополу- чия. В числе ответов звучали следующие: «Правиль- ное питание – самочувствие нормальное» (мужчина, 50); «Правильная еда – это здоровая еда. Здоровая еда – та, которая не вредит твоему здоровью, кото- рая насыщает тебя всем необходимым» (женщина, 32). Во-первых, правильный обед ассоциируется с определенным режимом питания и должен быть регулярным: «Правильно (обедать)? Конечно, в одно и то же время, чтобы обед был каждый день» (муж- чина, 38); «Режим очень важен для стабильности, для нормального восприятия питания организмом. Pе- жим предотвращает множество проблем…» (мужчи- на, 47). Во-вторых, для опрашиваемых респондентов важны состав и сбалансированность рациона: «Я считаю, надо балансировать, чтобы, допустим, при- сутствовали белки, углеводы, то есть я так именно рассматриваю еду, с этой точки зрения» (женщина, 33). Кроме того, правильный обед должен быть раз- нообразным по своему составу: «В рационе должны присутствовать все компоненты: и мясные, и молоч- ные, и салаты, и фрукты, и овощи. Для полноценной работы организма должны присутствовать все про- дукты» (женщина, 40). Помимо этого, правильная еда должна быть све- жей, натуральной и приготовленной определен- ным образом. «Продукты должны быть свежими, недавно приготовленными. Потом, это должна быть натуральная еда, приготовленная безо всяких… Не колбаса вареная, а это должно быть приготовлен- ное мясо, например…» (мужчина, 40). Для ряда ре- спондентов мясо незаменимо и составляет основу правильного обеденного рациона: «Мясо должно быть обязательно. Потому что белок, который содер- жится в мясе, нельзя заменить никаким другим про- дуктом» (женщина, 33). В то же время у некоторых респондентов есть сомнения относительно полезно- сти мяса и даже желание полностью отказаться от его потребления. В качестве одного из правильных продуктов упоминается рыба, но фактически едят ее достаточно редко. Не менее важна «правиль- ность» продуктовых сочетаний, например, зеленый салат с минимальной заправкой является более правильным гарниром к основному блюду, чем, ска- жем, жареная картошка или макароны. Бытует стой- кое убеждение, что правильнее всего готовить на пару, хотя тушение и варка также упоминаются как правильные способы приготовления. Правильный обед всегда приготовлен. По мнению респондентов, правильный обед – это горячая еда, причем осо- бая роль отводится жидким блюдам. Большинство респондентов уверены, что именно суп делает еду обедом в привычном понимании. Суп описывается как полезная и правильная еда, необходимая для здоровья и хорошая для желудка. 54 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ По мнению опрошенных, правильный обед состоит из нескольких блюд, т.е. является довольно сложным по своей структуре. «Мое представление о правиль- ном обеде – это суп, второе и какой-нибудь напиток» (женщина, 33). Вместе с тем некоторые участники интервью настроены на более упрощенный формат обеда и считают, что одного блюда достаточно для насыщения. По их мнению, классический обед из трех или четырех блюд слишком тяжел для усвое- ния и гораздо полезнее есть маленькими порциями и более легкую пищу. Доминирует мнение, что правильный обед должен быть приготовлен дома из свежих натуральных продуктов. «Он приготовлен с любовью и дома, а не куплен…» (женщина, 53). Приготовление пищи в до- машних условиях рассматривается респондента- ми как залог полноценного нормального питания. «Правильный обед – это натуральный обед, это обед дома» (мужчина, 50). Правильная домашняя еда про- тивопоставляется неполноценной пище – готовым продуктам, полуфабрикатам, бутербродам и фастфу- ду, отношение к которым носит негативный харак- тер. «Я считаю правильным то, что мы сами готовим и не покупаем какие-то полуфабрикаты. У нас только свежеприготовленная еда» (женщина, 42). «Потре- бление полуфабрикатов может быть оправдано экстренными случаями в качестве альтернативного выхода, когда делать нечего. Не самый лучший вари- ант, но вполне допустимый» (женщина, 32). Однако в основном респонденты придерживаются мнения, что в домашнем питании полуфабрикаты неумест- ны. Дом упоминается как наиболее правильное ме- сто для обеда. «Если случается пообедать дома, то лучше я дома пообедаю, даже если это будет позже» (мужчина, 38). В целом, прием пищи вместе с семьей очень ценится. В то же время в будние дни совмест- ная трапеза не всегда возможна, и доминирующей практикой становится обед в одиночку. Социальный контекст еды постепенно меняется: режим питания становится более упрощенным и гибким, а ситуа- ционные факторы и личные предпочтения играют все большую роль. Существует мнение, что феномен совместной семейной трапезы уходит в прошлое, особенно в больших городах. Семейные обеды про- исходят по особым случаям. В целом, правильный обед определяется через состав блюд (суп и второе блюдо), категории про- дуктов (мясо, овощи, фрукты), качество продуктов (свежие, свежеприготовленные), методы приготов- ления (домашнее приготовление, без жарки), время и регулярность (стабильный, ежедневный обед), социальную атмосферу (дома, вместе, в спокойной обстановке) и полезностью для здоровья (пита- тельный состав, баланс компонентов). Напротив, неправильный обед ассоциируется с нерегулярным питанием, неструктурированными приемами пищи, нездоровыми продуктами (сладостями, жирными продуктами, фастфудом, перекусами) и неправиль- ными методами приготовления (жарка). Утвержде- ния респондентов в отношении правильной и не- правильной еды представлены в табл. 1. Тем не менее не все респонденты связывают пра- вильный обед со здоровым питанием. Некоторые из них придерживаются чисто утилитарного подхода: «Мне кажется, что надо наесться и все. Голод уто- лить и все. Чтобы поесть и наесться» (женщина, 49). Кроме того, «правильность» может ассоциироваться с удовольствием: «Правильно – это удовольствие, полученное от еды» (мужчина, 40); «Главное, чтобы вкусно было» (мужчина, 35). Для таких респонден- тов вкус важнее полезности: «Мне нравится боль- ше, чтобы я получал удовольствие. Может, это и не очень полезно, но я получу удовольствие, для меня вот это приятно» (мужчина, 48). Помимо этого, часть респондентов отвечали, что никогда не задумы- вались относительно правильного обеда и просто удовлетворяли потребности организма: «Организм чувствует, что ему надо. Достаточно четкая саморе- гуляция» (мужчина, 47). Такие респонденты не гото- вы менять свои пищевые привычки. Правильное питание важно, но существует разрыв между представлениями респондентов и их ре- альным режимом питания. Они зачастую обедают в спешке, в неподходящих условиях, покупают нез- доровую еду и полуфабрикаты, пропускают обед, потакают своим желаниям и т.д. Были выявлены следующие факторы, не позволяющие правильно питаться: • отсутствие финансовых возможностей: «Я думаю, что как раз здоровое питание дорогое» (женщина, 48); • неудовлетворительное качество и ассортимент продуктов: «Я не уверен, что знаю, где купить правильные продукты» (мужчина, 47); 55 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ • недостаток времени: «Невыносимый рабочий график» (женщина, 33); «Все набегу» (женщина, 40); «Большие расстояния» (женщина, 53); • усталость и нежелание готовить: «Хотим отдохнуть, а не стоять у плиты» (мужчина, 40); • иные причины: чревоугодие («Люблю поесть»), лень («Мне лень мешает»), привычка («Привыкла к своему рациону»), нелюбовь к приготовлению пищи или неумение готовить: «Не люблю готовить. Просто не люблю», недостаток самодисциплины («Чтобы было правильное питание, нужно самого себя организовывать») и даже философский взгляд на жизнь: «Надо менять свою жизнь. Самого себя менять… а не обед» (мужчина, 40). Результаты глубинных интервью показывают, что концепция «правильной еды» определяется в не- скольких измерениях (культурном, социальном, эмоциональном и т.д.), причем ключевыми являются аспекты пользы для здоровья, которые описываются респондентами в таких понятиях, как строгий ре- жим питания, состав и сочитание продуктов, баланс и разнообразие рациона, качество продуктов и ме- тоды приготовления блюд. Тем не менее некоторые респонденты не связывают правильный, полноцен- ный обед со здоровым питанием. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Как показывают результаты нашего опроса (иссле- дование 1), большинство жителей Санкт-Петербур- га ориентированы на потребление горячей еды, и горячие обеды остаются общепринятой нормой повседневного питания. Обед традиционно состоит из нескольких блюд. Как правило, речь идет о двух основных блюдах (суп и мясо/рыба с гарниром). Результаты соотносятся с выводами европейских социологов о том, что обед в его традиционном по- нимании остается важным ежедневным ритуалом в жизни большинства людей (14,19). Примечательно, что существующие обеденные практики не сводят- ся к компонентам правильного меню, но включают социальные, культурные и эмоциональные аспекты обеда как социального события. Приготовленный дома обед – одна из основных ха- рактеристик правильной еды: примерно две трети респондентов сообщили о том, что накануне обеда- ли дома, т.е. налицо устойчивая ориентация на обед дома даже по будним дням. Объяснением этому слу- ТАБЛИЦА 1. «ПРАВИЛЬНОЕ» И «НЕПРАВИЛЬНОЕ» В ОБЕДЕ (ОЦЕНКИ РЕСПОНДЕНТОВ) Категория Правильно Неправильно Время Обедать регулярно и не торопясь Пропускать обед и есть в спешке Композиция 2–3 блюда или полноценное основное блюдо; употребление напитков за некоторое время до/ через некоторое время после обеда Неструктурированная еда (перекусы/одно простое блюдо блюда); употребление напитков во время обеда, десерты Содержание Традиционная простая еда, горячая и свежеприготовленная; сбалансированный рацион Жирная, тяжелая, соленая, сладкая, полуфабрикаты; вредные сочетания; большие объемы Блюда Супы, мясо/рыба, полезные основные продукты, овощные салаты Отсутствие супа, салаты на основе майонеза, бутерброды Продукты Фрукты и овощи, мясо/рыба, греча, кисломолочные продукты, крупы, сыр, орехи, зелень Замороженные продукты, бутерброды, макароны, картофель, выпечка, сладости, специи, соусы Приготовление Домашняя, свежеприготовленная; приготовленная на пару, запеченная, тушеная, вареная, приготовленная на гриле Полуфабрикаты и фастфуд; несвежая; жареная еда Место и социальный контекст Дом, спокойная обстановка, приятное общение, чистота Заведения фастфуда, неприспособленное рабочее место, грязь (грязная посуда, грязные столы); факторы, отвлекающие от еды 56 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ жит тот факт, что еда в кафе или ресторане никогда не пользовалась у россиян широкой популярностью (16,35–37). Большинство респондентов, которые едят дома, предпочитают приготовленную пищу. Таким образом, в современных условиях домашний обед сохраняет свою ценность, хотя многим приходится обедать в одиночку из-за графика работы. Как показывают результаты нашего качественно- го исследования (исследование 2), представления о правильной еде тесно связаны со здоровьем. Ре- спонденты обращают внимание на сбалансирован- ность рациона, ритм питания, безопасность пище- вых продуктов и пользу для здоровья. Полученные нами результаты демонстрируют значительное вли- яние заботы о здоровье на практики повседневного питания. Как указывалось в других исследованиях, связанная со здоровьем мотивация определяет растущую тенденцию здорового питания в Рос- сийской Федерации. Потребители становятся все более информированными и осторожными в выборе продуктов питания и рациона (10). В последние годы произошли позитивные изменения в структуре пи- тания, и отношение к еде стало более осознанным. Социальная атмосфера также играет важную роль в определении правильного питания. Респонденты полагают, что спокойная обстановка, приятное об- щение, возможность отдохнуть после работы – часть правильного обеда. Для тех, кто живет в семье, правильная еда приготовлена своими руками и с любовью, обед едят всей семьей, и он тесно связан с развитием семейных отношений. Для тех, кто живет один, семейная трапеза – это воспоминания о прошлом. Таким образом, социальный контекст остается важным для изучения понятия «правиль- ная еда» (19–20,23–25,28). Интересным результатом нашего исследования является связь между личностными характеристи- ками респондентов и их отношением к еде. Те, кто подходит к еде с утилитарной точки зрения, харак- теризуют правильный обед как простое насыщение. Для гурманов правильный обед – это удовольствие, а вкус важнее пользы для здоровья. Для независи- мых респондентов правильная еда – это то, что едят именно они, и мнению экспертов они не доверяют. Для тех, кого волнует временной фактор, правиль- ная еда – это в первую очередь удобство. Иногда обсуждение правильной еды переходит в экзистен- циальную плоскость. Есть и те, кто никогда не заду- мывался о том, что представляет собой правильная еда. В будущем интересно было бы рассмотреть это понятие в связи с личностными особенностями и мотивацией потребителей. Результаты обоих исследований показывают, что со- временные практики питания в мегаполисе зависят от свойственного ему ритма жизни, больших рас- стояний и более высоких стандартов. Это особенно касается режима питания (поздний обед), формата (упрощение) и социального контекста (обед в оди- ночку, на рабочем месте, сопровождающийся чте- нием или просмотром телепередач). Сегодня пра- вильный обед в его традиционном смысле, скорее, событие выходных или праздничных дней (11,16,28). Предполагается, что изменения социального кон- текста влияют на развитие концепции «правильного обеда», что закладывает основу для дальнейших со- циологических исследований. Согласно полученным результатам, правильный обед можно определить как регулярный акт приема пищи в середине дня, включающий несколько горячих блюд, приготовленных из необработанных продуктов дома. Он ассоциируется с обычным приемом пищи и имеет определенное социальное и культурное значение. Это является подтверждением результатов других исследований (11,18–21,26,38). Событие, обозначаемое как обед, остается основной и наиболее полноценной трапезой дня и отличается более сложным форматом в сравнении с другими приемами пищи. В целом, изучение обеденных практик предоставля- ет исследователям более широкие возможности для анализа здорового питания, в контексте социальной жизни. Наш вклад в исследования по вопросам ох- раны здоровья относится к изучению аспекта здоро- вого питания в рамках социального конструирова- ния понятия «правильная еда». Ограниченность результатов нашего исследования обусловлена использованием методологии кейс стади. Мы изучали повседневные практики пита- ния в мегаполисе со свойственной ему социальной организацией, что ограничивает возможности для обобщения выводов. Таким образом, в дальнейшем необходимо сопоставление полученных результа- тов с данными исследований, относящихся к иным социальным и культурным контекстам. 57 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ Выражение признательности: мы благодарим Скандинавский институт административных исследований и Центр социологических и Интернет-исследований Санкт-Петербургского государственного университета за поддержку, оказанную в проведении данных исследований. Источник финансирования: не указан. Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые необязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Келли К. Ленинградская кухня / La cuisine leningradaise - противоречие в терминах? Антропологический форум. 2011; 15: 241-278. 2. Государственная политика Российской Федерации в области здорового питания: Доклад. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2015 (http://rospotrebnadzor.ru/press_service/ publications/?ELEMENT_ID=5898). 3. Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2014 год [Интернет-публикация]. 2014. (https:// static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/ attaches/000/026/627/original/Doklad_o_sostojanii_ zdorovja_naselenija_2014.pdf?1434640648, по состоянию на 1 февраля 2017 г.). 4. О здоровом питании. Что такое правильное питание? И сколько россиян его придерживаются? [Интернет-публикация]. 2016. (http://fom.ru/ Obraz-zhizni/11558). 5. Регионы России: Социально-экономические показатели. Москва: Росстат; 2014 (http://www.gks.ru/ wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/ publications/catalog/doc_1138623506156). 6. Исследования ВЦИОМ показали: большинство россиян – за здоровый образ жизни [website]. Bushido; 2016 (http://bushido-life.ru/issledovaniya-vtsi om-pokazali-bolshinstvo-rossiyan-za-zdorovyiy-obraz-z hizni.html). 7. Правильное питание: возможность превратить намерение в покупку [website]. New York: The Nielsen Company; 2015 (http://www.nielsen.com/ru/ru/insights/ news/2015/healthy-eating-new-opportunity-for-growth. html). 8. Правильное питание, спорт и отказ от вредных привычек – три составляющих здорового образа жизни [website]. Москва: Центр по исследованиям общественного мнения; 2015 (http://wciom.ru/index. php?id=236&uid=115250). 9. Привередливые и здоровые: российские потребители тщательно подходят к выбору продуктов [website]. New York: The Nielsen Company; 2016 (http:// www.nielsen.com/ru/ru/insights/news/2016/ Ingredient-sentiment-among-Russian-consumers. html). 10. Громова E., Терентьева В. Тренд здорового питания на российском рынке. Журнал «Российский продовольственный рынок». [Интернет-публикация] 2016; №5-7. (http://www.foodmarket.spb.ru/archive.php ?year=2016&number=159&article=2303). 11. Charles N, Kerr M. Women, food, and families. Manchester: Manchester University Press; 1988. 12. Fischler C. Food, self and identity. Social Science Information. 1988;27(2):275–92. 13. Holm L. The social context of eating. In: Kjærnes U, Ekstrom P, Gronow J, Holm L, Mäkelä J. Eating patterns: a day in the lives of Nordic peoples. Lysaker: National Institute for Consumer Research; 2001:159–98. 14. Kjærnes U, Ekstrom P, Gronow J, Holm L, Mäkelä J. Eating patterns: a day in the lives of Nordic peoples. Lysaker: National Institute for Consumer Research, 2001. 15. Poulain JP. The contemporary diet in France: “de-structuration” or from commensalism to “vagabond feeding”. Appetite. 2002;39(1):43–55. 16. Gronow J, Zhuravlev S. The book of tasty and healthy food: the establishment of Soviet haute cuisine. In: Strong J, editor. Educated tastes: food, drink, and connoisseur culture. Lincoln: University of Nebraska Press; 2011:24–57. 17. Douglas M, Nicod M. Taking the biscuit: the structure of British meals. New Society. 1974;30:744–7. 18. Murcott A. On the social significance of the ‘cooked dinner’ in South Wales. Social Science Information. 1982;21:677–96. 19. Moisio R, Arnould EJ, Price LL. Between mothers and markets: constructing family identity through homemade food. Journal of Consumer Culture. 2004;4(3):361–84. doi:https:10.1177/1469540504046523. 20. Bugge A, Almas R. Domestic dinner representations and practices of a proper meal among young suburban mothers. Journal of Consumer Culture. 2006;6(2):203– 28. doi:10.1177/1469540506064744. 21. Mäkelä J. The meal format. In: Kjærnes U, Ekstrom P, Gronow J, Holm L, Mäkelä J. Eating patterns: a day in 58 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРАВИЛЬНАЯ И ЗДОРОВАЯ ЕДА: ПРАКТИКИ ПИТАНИЯ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ the lives of Nordic peoples. Lysaker: National Institute for Consumer Research; 2001:125–58. 22. Mäkelä J. Meals: the social perspective. In: Meiselman HL, editor. Meals in science and practice: interdisciplinary research and business applications. Sawston, Cambridge: Woodhead Publishing; 2009: 38–49. 23. Costa AIA, Schoolmeester D, Dekker M, Jongen WMF. To cook or not to cook: a means-end study of motives for choice of meal solutions. Food quality and preference. 2007;18:77–88. doi:10.1016/j.foodqual.2005.08.003. 24. De Vault ML. Feeding the family: the social organization of caring as gendered work. Chicago: University of Chicago Press; 1991. 25. Kemmer D, Anderson AS, Marshall DW. Living together and eating together: changes in food choice and eating habits during the transition from single to married/ cohabiting. Sociological review. 1998;46(1):48–72. 26. Murcott A. Family meals – a thing of the past? In: Caplan P, editor. Food, health and identity. London and New York: Routledge; 1997:32–49. 27. Valentine G. Eating in: home, consumption and identity. The Sociological Review. 1999;3:491–524. doi:10.1111/1467-954X.00182. 28. Marshall DW, Anderson AS. Proper meals in transition: young married couples on the nature of eating together. Appetite. 2002;39(3):193–206. 29. Keane A, Willetts A. Concepts of healthy eating: an anthropological investigation in South East London. London: Goldsmiths College, University of London; 1996. 30. Caplan P. Food, health and identity. London: Routledge; 1997. 31. Calnan M. Food and health: a comparison of beliefs and practices in middle-class and working-class households. In: Cunningham-Burley S and McKeganey NP, editors. Readings in Medical Sociology. London: Tavistock/Routledge; 1990:9–35. 32. Povey R, Conner M, Sparks P, James R, Shepherd R. Interpretations of healthy and unhealthy eating, and implications for dietary change. Health Educ. Res. 1998;13(2):171–83. 33. Santich B. Good for you: beliefs about food and their relation to eating habits. Australian Journal of Nutrition and Dietetics. 1994;51:68–73. 34. Debevec L, Tivadar B. Making connections through foodways: contemporary issues in anthropological and sociological studies of food. Anthropological notebooks. 2006;12(1):5–16. 35. Ганскау Е.Ю., Минина В.Н., Семенова Г.И., Гронов Ю.Е. Повседневные практики питания жителей Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Журнал социологии и социальной антропологии. 2014; XVII: 41–58. 36. Похлебкин В.В. Кухня века. Москва: Полифакт; 2000. 37. Mäkelä J. Cultural definitions of the meal. In: Mieselman HL, editor. Dimensions of the meal: the science, culture, business, and art of eating. Gaithersburg: Aspen Publishers; 2000:7–15. 38. Сюткины О. и П. Непридуманная история советской кухни. Москва: АСТ; 2013. 59 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Original research EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE Louise Whiteley1, Karin Tybjerg2, Bente Vinge Pedersen2, Adam Bencard1, Ken Arnold3 1 Medical Museion, Department of Public Health, and Novo Nordisk Foundation Center for Basic Metabolic Research (CBMR), University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark 2 Medical Museion, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark 3 Medical Museion, Department of Public Health, and Novo Nordisk Foundation Center for Basic Metabolic Research (CBMR), University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark and Wellcome Trust, London, England Corresponding author: Louise Whiteley (email: louise.whiteley@sund.ku.dk) ABSTRACT Introduction: This paper discusses the potential role of medical museums in public engagement with health and medicine, based on the work of Medical Museion at the University of Copenhagen. Rather than asking whether cultural venues such as museums can directly improve the well-being of their visitors, we instead focus on how museums should communicate about health and medicine. Methods: The paper describes three examples of exhibitions at Medical Museion that attempt to display medicine as culture, and draws out three of the key strategies they employ. Results: The three key strategies are: (1) medicine is presented through historically specific material objects; (2) these objects are used to explore the processes of research and the evolution of practice; and (3) exhibitions are designed to emphasize an implied relationship between the objects’ functions and the visitor’s own body. Conclusion: There is increasing emphasis on the need for health communication to recognize people’s multiple, lived cultures. We argue that we should also recognize that medical research and practice is itself a form of culture, and as such is multiple and historically shifting. This paper demonstrates that museums are an ideal site for doing so, contributing to public engagement with medicine that acknowledges multiplicity on both sides. Keywords: MUSEUMS, WHOLE-OF-SOCIETY APPROACH, PUBLIC ENGAGEMENT, CULTURAL SECTOR, MEDICINE AS CULTURE INTRODUCTION WHO, along with the wider fields of public health promotion and science communication, has gradually shifted its focus further out into the cultural landscape. Determinants of health used to be seen as primarily physiological; then as social, economic and structural; and more recently cultural contexts have entered the stage, creating a “whole-of-society” approach (as emphasized in this special issue) (1–3). There are both pragmatic and normative reasons for this, all entangled with changes in communication media that offer ever-expanding opportunities to be confronted with other ways of life, and for citizens to play a role in shaping previously impenetrable institutions and practices. Indeed, evidence suggests that health campaigns that fail to take local cultures into account often struggle to achieve their goals and can even have negative effects or widen health disparities (4). The question then arises of how to deal with the fact that we are always communicating in the context of the lived, local cultures that shape personal experiences of health and medicine (5). Many traditional health communication media demand the selection of a target group that must be specifically addressed, ideally to influence behaviour. Yet it’s very hard to “hit the right note” for culturally specific audiences, on both superficial and deep levels (6,7). We would like to suggest that as well as attending better to the receiver’s culture, health communication should also pay attention to the multiplicity in medical culture itself. 60 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE As a university medical museum with a broad audience, we shift our focus away from the specific lived cultures of our visitors, and work on integrating ideas about medicine as culture into the cultural sector. This statement uses the word “culture” in three ways, which we will briefly unpack before proceeding. First, we refer to museums as part of a broadly defined creative and cultural sector. Second, we refer to the lived, local cultures that museum visitors bring with them – their habits, beliefs and values in relation to health, medicine and the body.1 Third, and in the tradition of science studies, we treat medicine as culture. In other words, we start from the position that the scientific and clinical practices of health and medicine are also cultural, as evidenced by their shared languages, education and institutionalization, practices of looking and categorizing, concepts of knowledge, structures of power and so on (8,4). We do not just want to be sensitive to the social and cultural context with which much history of medicine is concerned; we want to emphasize the specificity of medical cultures themselves, in different periods, laboratories, hospitals, homes and disciplines. By doing so, we hope to create a public space where the varied and material cultures of medicine can meet lived, local cultures. More conceptually, we would argue that health communication always refers to culture, at least implicitly. Health information and research findings never exist in a vacuum; they cannot be fully defined objectively and then transmitted accurately to a blank and deficient public (9). It doesn’t make sense to treat lived culture as simply another causal determinant of disease, or as a perceptual filter that distorts a supposed baseline of rational cognition. Definitions of health, experiences of disease and evaluations of the benefits and drawbacks of treatment come into being at the dynamic intersection of science, medical culture and forms of living. As Napier et al. (10) write in their Lancet Commission article on culture and health: “We believe, therefore, that the perceived distinction between the objectivity of science and the subjectivity of culture is itself a social fact (a common perception)... We recommend a broad view of culture that embraces not only social systems of belief as cultural, but also presumptions of objectivity that permeate views of 1 Neither of these definitions are theoretically driven; they simply help to disambiguate our broad use of the word “culture” in relation to this particular setting. local and global health, health care, and health-care delivery” (p. 1607). Our position on medicine as culture should not be understood as a relativistic, “anti-science” statement that aims to undermine scientific authority by labelling it as socially constructed (11). Rather, we hope to maximize the value we gain from medical and scientific knowledge by recognizing its rich cultural complexity, and bringing this into the public sphere. Below, we will consider the medical museum as one of the places in which this might occur. We do not think this will solve the many pressing, practical issues of health communication, particularly in acute and fast-moving crisis situations or for marginalized populations. It is also important to acknowledge that only some people can and want to step over our threshold, and as part of a medical faculty we focus on the forms of medicine practised and researched there. The Danish context also undoubtedly frames our activities, but if we succeed in our aim, this site- and nation-specific perspective is just one in the more open conversation we hope to engender, and its very specificity can reiterate the contingency of different medical cultures. EXHIBITION METHODS The authors all work at Medical Museion, in the Department of Public Health at the University of Copenhagen. Medical Museion combines a museum with an interdisciplinary research group, and research and practice reciprocally inform each other; we continually experiment with methods for exhibiting and understanding the cultures of health and medicine in cultural and historical perspectives. We work closely with public health researchers, clinicians and biomedical scientists; with scholars from the social sciences and humanities; and with artists and other creative practitioners, all of whom are also part of our audience. At the heart of our approach are the material objects that fill both our historical collections and the laboratories, hospitals and clinics where medicine is practised today. Material objects always bear markers of culture: their design indicates how they were used, and they often bear the patina of specific use (12) – signs of being used in particular places, by particular 61 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE people, in particular practices. While science often presents itself as a unity offering general insights into nature, its objects demonstrate that the medical and health sciences are grounded in a physical, material, cultural and specific interaction with bodies. This also means that objects can be used to draw attention to the cultural processes of research and treatment, not just their results (13). The patina of use suggests someone “at work”, and the selection, arrangement and description of objects can emphasize how they were used (14). As well as the body of the practitioner, objects also bring to mind the bodies of those they were used upon, and can encourage visitors to project their own bodily experience into either position. Objects elicit physical responses. Most dramatically, on tours at Medical Museion, confrontations with amputation knives and blood-letting tools regularly cause people to pass out. From visitor questions and preliminary investigations of visitor responses to human specimens, we have observed diverse forms of identification between the visitors’ bodies and those implied in the exhibition or shown as specimens (15). Via these effects, we intend to use the human body as a point of connection between medical culture and the visitors – the imaginative projection of one’s own body into the place of another can invoke questions about similarity and difference (16:13,41). Fundamentally, exhibitions have a “human scale”, and we develop cases and installations that encourage identification between the different bodies in the room (17). We try to avoid producing naturalistic representations of living human bodies, as these always depict some cultural markers over others and potentially act as barriers to the kinds of identification we hope will occur. Below, we analyse three Medical Museion exhibition projects to demonstrate these strategies. To challenge ourselves, we do not focus on where cultural aspects of medicine are most obvious but look for culture even in the nitty gritty of the clinic and the lab. The three cases therefore move from the clinic to the medicalized body and then deep into the microbial world of the guts. We do not present traditional visitor research – the kinds of effects we are most interested in are not easily captured in surveys, and may be manifested long after the visitor has left the museum. We are currently developing ideas for qualitative, creative research with our visitors to try and overcome these methodological barriers. Here, we draw on staff observations and curatorial insights gathered over many years, while acknowledging the methodological limitations of these data. ANALYSIS 1. THE BODY IN THE CLINIC The exhibition Obesity: What’s the Problem? opened in 2012 and is centred around one of the most controversial treatments for obesity – the gastric bypass operation. The operation was discovered unexpectedly to eliminate many patients’ type 2 diabetes symptoms almost the minute they left the operating theatre (18). This was a perfect case study for an exhibition investigating the complex interaction between research and clinical practice, showing how research questions and clinical solutions evolve in dialogue with each other and the surrounding culture. The rhetorical question of the exhibition’s title is examined in three thematically separated rooms entitled “Surgery”, “Medicine” and “Research” – each investigating gastric bypass from different angles. As expressed in the title, the exhibition takes as a starting-point the idea that there is a problem, but it doesn’t offer a clear answer to what the problem really is. Instead, it lays out medical and research practices that try to illuminate causes and offer treatment, both affecting and affected by shifting definitions of obesity. The picture that emerges is in no way coherent, and is sometimes even contradictory. While this lack of clarity might cause frustration, it is an accurate depiction of the field. We respect our visitors’ ability to encounter the uncertainty that exists behind news headlines and lifestyle advice – the necessary uncertainty of a knowledge-producing culture that deals with encultured human bodies. Objects from the clinic, operating theatre and laboratory are used to demonstrate the interaction between research questions, clinical solutions and local cultures. For example, three different kinds of bariatric surgery are featured: the gastric band, gastric bypass and intestinal barrier. The gastric band ties the stomach to make it smaller and thereby less capable of containing food. The gastric bypass permanently divides the stomach in two; it reattaches the small intestine to the upper pouch, but from a point approximately one metre further down the small 62 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE intestine. Gastric bypass was originally developed to treat stomach ulcers but was found to produce weight loss and then, surprisingly, to alleviate type 2 diabetes. This discovery shifted focus to the role of hormones in satiety and food absorption, and away from the calories in/energy out mechanics of food intake. In line with this shift of research focus, treatments evolved. The intestinal barrier is inserted in the upper intestine and prevents contact between food and the hormone-producing intestinal wall, rather than restricting food intake. Today, all three procedures exist alongside each other, but relative use differs from country to country in relation to cultural factors that span medical training, economic structures and public perceptions of surgical risk (19). This material story of bariatric surgery shows that research is guided not just by hypotheses but also by observations from clinicians and patients: by sometimes surprising findings that challenge core concepts such as obesity and weight loss. The exhibition also contains short interviews with a doctor, surgeon, gastric bypass recipient and hormone researcher (Fig. 1). Again, differences of focus and understanding sit alongside each other without being resolved – visitors are invited to find their own position within the field, and we have informally observed many visitors sharing stories from their own experience at this installation. The exhibition deliberately avoids showing whole human bodies. The only image is the full-sized reproduction of a scan of a woman diagnosed with FIG. 1. EYE TO EYE WITH FOUR DIFFERENT PERSPECTIVES ON GASTRIC BYPASS SURGERY. VISITORS TO OBESITY: WHAT’S THE PROBLEM? CAN LISTEN TO INTERVIEWS WITH A MEDICAL DOCTOR, A SURGEON, A RESEARCHER AND A PATIENT TALKING ABOUT DIFFERENT ASPECTS OF THE OPERATION. FIG. 2. A DISPLAY ABOUT THE DIAGNOSIS OF MORBID OBESITY IS SITUATED IN A NATURALLY NARROW SPACE, ENCOURAGING VISITORS TO BE CONSCIOUS OF THE SIZE OF THEIR OWN BODIES. UNTIL RECENTLY A STANDARD SCALE COULD ONLY WEIGH UP TO 150 KG, AND TWO SCALES WERE THEREFORE NEEDED FOR SOME PEOPLE. 63 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE obesity. This was intended to bypass the dilemma of how to represent different meanings of body shape in different cultures; instead, it chooses to imply the body as understood in the culture of biomedicine. It also expresses one of the key points of the exhibition and this article – we hope to encourage our visitors to use their own bodies and cultural backgrounds to interpolate themselves into the position of the gastric bypass recipient. We therefore built displays that encourage visitors to almost feel the tools on display in use, developed in part through a practice-based design PhD project (17). For example, surgical instruments are displayed on a soft layer of silicone, mimicking the skin and soft belly that the instruments broach. Diagnostic tools such as a double weighing scale are displayed in a narrow dead end, spatially echoing the experiences of those they were used to measure (20) (Fig. 2). 2. THE MEDICALIZED BODY The Body Collected opened in 2015 and is an exhibition about how medical science has created knowledge by collecting and investigating human bodies. It displays collections of human material ranging from an obstetric collection of fetuses and malformed infants started in the late 18th century to blood samples from modern biobanks (16,21). It thus combines material from historical collections and contemporary biomedical research, giving a view of the practices of medical science from around 1800 to the present day. Crucially, the exhibition also stages a meeting between the museum visitor and the medicalized body – a space where visitors are invited to reflect on their own relationships to the physical body, to health, disease and medicine. The organizing principle of the exhibition is simple and easy to grasp. The body parts are presented in size order, starting with the whole body represented by fetuses and whole skeletons; then on to organs from pathological collections; and lastly slices of tissue on slides, cells and DNA (Fig. 3). The exhibition is thus ordered according to the material objects, but the principle of scale also offers a historical view of medical science, as it has shifted its search for the locus of disease towards smaller and smaller parts of the human body. The exhibition shows how each new level offers new crafty ways of prying knowledge out of the body, and how the manner of investigation shapes the knowledge gained. While the infants and fetuses in the first part of the exhibition are easy to recognize as individuals, in the section on organs only the occasional face and arm indicate that the parts come from particular human beings. As the exhibition moves onto biopsies and samples, it is as if the human body disappears from sight. Identity returns, however, in a different form as we come to the end of the exhibition. A tiny fleck of blood on filter-paper allows for full genome sequencing, and the recognizable individuality of the physical body is replaced by biochemical identification. But as it turns out, the mapping of the genome has not given us all the answers (22). The reductive drive to find the elemental building blocks of health and disease did not yield the key, and both the visitor and medical science itself must look for answers at all levels of the body, including its cultural context. To return to Napier et al. (10), the division between supposedly objective medicine and subjective culture cannot hold. In the exhibition, the reductive drive of medicine is tempered by peepholes into the personal stories behind the specimens. Little information is preserved about the people whose bodies became part of medical collections, but sometimes we know more. One example is the story of the conjoined twins Martha and Marie, who were nursed and cared for FIG. 3. THE FOCUS OF MEDICAL INVESTIGATIONS OF THE HUMAN BODY FROM THE LATE 18TH CENTURY TO DATE IS DISPLAYED AS A REDUCTIVE SCALE, FROM THE WHOLE HUMAN TO ITS MOLECULES IN THE BODY COLLECTED. BUT NO SIMPLE BUILDING BLOCKS OF HEALTH AND DISEASE HAVE BEEN FOUND. 64 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE at the maternity hospital for 10 days before they died “seemingly without pain”, and were dissected and described. The story reveals the double nature of medicine: both caring and driven by scientific curiosity. The last personal story in the exhibition is “you” in the biobank – in Denmark, most members of the population will have samples stored. Right at the point in the exhibition narrative (and in medical history) where the samples have stopped looking as if they have anything to do with us as humans, the visitors are confronted by the position of their own bodies within this medical culture. The bodies we recognized at the start of the exhibition are thus related to our own collected body – and all the bodies’ parts are experienced, encultured and medicalized (Fig. 4). The exhibition shows the use of the body primarily from medical points of view. At the same time, it opens itself to a wide range of responses, and we know from comments at guided tours and interviews that the exhibition triggers personal, ethical, cultural and existential reflections. Such discussions are not included in the exhibition texts, which only very lightly touch on issues such as who was collected and how we should use dead bodies. This is in recognition of the fact that each visitor will come with his or her own cultural perspectives and views on the relationship between medicine, the body, life and death. The exhibition is a venue for showing that medical science has its own particular cultures, which being inscribed in the broader cultural space of the museum are made open for reflection and debate. 3. THE WORLD INSIDE THE BODY Our final case study is the exhibition project Mind the Gut (23), scheduled to open in October 2017. Mind the Gut is about shifting medical, scientific and cultural understandings of the relationship between brain and belly – between our minds and our guts. It explores this specific bodily relationship as a special case of the puzzle of the psychosomatic. A key point of departure for the exhibition is that, despite remnants of everyday embodiment found in phrases like “gut reactions” and “gut feelings”, in modern medicine the brain and gut have been boxed up in separate research fields and conceptual domains. However, rapidly developing interdisciplinary scientific research is showing that the brain, the gut, the gut’s trillions of microbial inhabitants, and even brain cells living in the gut, interact to a much greater degree than previously thought (24). Research is suggesting that this may influence human states and conditions ranging from body weight to autoimmune diseases – from stress and anxiety to autism, memory and learning (25). This research throws into doubt deeply held cultural notions of what it means to be (and to study) embodied humans. What sort of social practices and cultural patterns might emerge if we see a deeply entangled relationship between gut and brain as foundational for our selfhood, and what might it mean for medical research, clinical practice and even environmental interventions (26)? These questions are also gaining traction in the public sphere, in part as a response to a rise in gastrointestinal disorders and a concern about the relationship between diet and mental states. This FIG. 4. VISITORS TO THE BODY COLLECTED ARE CONFRONTED WITH THE MEDICALIZED BODY, AND IN CONTEMPLATING IT DRAW ON THEIR OWN WAYS OF COPING WITH THE BEAUTY, STRENGTH, FRAGILITY AND MORTALITY OF OUR PHYSICAL BODIES. 65 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE is attested to by the mainstream success of books such as Guilia Enders’ Gut: the inside story of our body’s most underrated organ (27) and Emeran Mayer’s The mind‑gut connection (28). Mind the Gut explores these issues via an interdisciplinary collaboration between curators, scientists and artists, breaking down disciplinary separations in order to challenge separations between the different cultures in which gut, brain and environment are delineated. As described above, a key strategy for doing so is to communicate medical science in and as process. Building on previous exhibition experiments, we are curating object-based case studies of scientific experiments, their historical antecedents, key practitioners and cultural representations, combined with artistic strategies to concretize abstract, invisible, affective and temporal aspects of the scientific process. We aim to make the visitor wonder how scientists have tried to study our subjective state of being, and how the visitor’s own experience would relate to the experimental scenarios of such experiments. For example, we are collecting and reassembling a metabolic chamber – a sealed metal room used for experiments on the effects of, for example, food, exercise or sleep on metabolism. Visitors will be invited to enter the chamber and imagine having their every movement controlled, their consumption and excretion minutely observed. Alongside this human-sized chamber a functionally equivalent version for mice will be displayed, emphasizing the key role of animal models in medical research – two bodies with very different cultural values being treated as similarly as possible within this knowledge-producing culture. We hope to create an exhibition that allows visitors to meet the body, and the research that attempts to define it, as an object in continual cultural metamorphosis. But again, we will not directly represent the lived culture of our visitors – rather, we foreground the complexity and ambiguity of medical culture, and hope that this leaves space for a diverse range of responses. At the museum’s 2016 Culture Night we encouraged such responses via an artist-led poetic survey about visitors’ “gut feelings”, atmospherically staged alongside an anatomical torso and art installation playing stomach sounds. Staff recorded comments from some of the ~450 respondents, many of whom mentioned how fascinating it was to think about their guts and stools in relation to their mind, or reflected on how different people’s experiences of gut feelings are (Fig. 5). An installation version and accompanying live events will continue this encouragement to visitors to pitch in with their own experiences of gut feelings and the medical cultures that surround (and perhaps ignore) them. FIG. 5. VISITORS TO MEDICAL MUSEION ON CULTURE NIGHT 2016 FILLING OUT AN ARTIST-LED SURVEY ABOUT THEIR “GUT FEELINGS”, CONSIDERING PERSONAL, CULTURALLY SITUATED EXPERIENCE IN THE CONTEXT OF SCIENTIFIC INFORMATION AND HISTORICAL OBJECTS. THE COLLECTED SURVEYS WILL INFORM THE DEVELOPMENT OF THE MIND THE GUT EXHIBITION. 66 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE DISCUSSION As we follow the body through the clinic, the biomedical research laboratory, the anatomical collection and the biobank, and into its microbial interior, we find culture everywhere. Not just interactions between medicine and the cultural context that surrounds, shapes and is shaped by it – though these interactions abound. We also find rich, material, historically shifting cultures of medical research and clinical practice. The three case studies demonstrate some key methods we use to try to exhibit medicine as culture and to point to the ways in which the visitor’s body – whatever their lived, local culture – might relate to the bodies invoked by the practices on display. First, our exhibitions present core topics in medical research in ways that highlight contingencies by using particular material objects from different times and places. The Body Collected arranges objects in a historical trajectory that shows that the way body parts are dissected and preserved determines what kind of knowledge we gain of the body. Obesity: What’s the Problem? shows how different understandings of the cause of a particular medical diagnosis affect the surgical techniques and tools used to deal with it. Mind the Gut will exhibit treatments ranging from electrical stimulation to probiotics and faecal transplants, all aimed at correcting a disturbed relationship between gut and mind. The combination of historical and modern material, and the juxtaposition of apparently contradictory viewpoints, allows us to show that things could have been otherwise, and indeed are different both in other historical periods and in different places and spaces today. Second, we try to use objects to reveal the processes of research as much as the results – to exploit the particularity of objects used in particular contexts to evoke the cultural work of producing knowledge. This includes talking about specific crafts and techniques used in opening the body to investigation in The Body Collected, showing multiple versions of surgical tools used for the same purpose in Obesity: What’s the Problem? and exhibiting some of the many component processes of a contemporary laboratory study in Mind the Gut. A focus on science as process also reveals the constant back-and-forth whereby culture enters into the design, analysis and application of research, and medical accounts of the body reciprocally inform cultural notions of the body. Focusing on process can also draw attention to the humanity of the research process, as in the link made between a baby’s heel being pricked for a blood test and the impersonal tools for biobank data analysis in The Body Collected. Third, we emphasize how human bodies are understood, studied and collected within medical research and practice. We hope to encourage identification between the visitor’s body and the bodies on display, as observed in visitors’ sometimes uneasy identification with diseased specimens in The Body Collected, or with the display designs of Obesity: What’s the Problem? that echo the sensory qualities of surgical tool meeting flesh or the experience of having to squeeze onto a weighing scale or into a measuring device. But we resist naturalistic depictions of living humans unless they are themselves museum objects or those engaged in the processes on display. In Obesity: What’s the Problem? an anonymous dual energy X-ray absorptiometry (DEXA) scan shows the fat body as defined by medicine and a gastric bypass surgeon and patient speak of their experiences. In Mind the Gut we are designing graphic depictions of anatomical connections that are either abstract, historically specific or artistic – avoiding potentially exclusionary depictions of imagined visitor bodies. We usually resist particular ethical stances within the exhibition texts, engaging with these instead in live events. Ultimately, the approach we are advocating here is not a one-size-fits-all for health communication. Rather, it’s an argument for communicating the many-faceted cultures of medicine, and for the object-based exhibition as an ideal place to do so. Presenting the multiplicity of medical culture might be seen as a weakening of medical authority, but we believe that it can actually improve trust through transparency about the complexity of medical knowledge, the processes used to discover it and the translation between laboratory, clinic and lived experience. The exhibitions and public programming at Medical Museion, which is a part of a medical faculty, build on the recognition that trust requires more than a steady stream of authoritative statements of facts; it takes mutual interaction, exchange and nurturing relationships (29,30). What we try to create is a stronger voice for medicine as culture within this mutual 67 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE exchange: an exchange we hope will both occur within the museum and spill over into life outside. Acknowledgements: The authors would like to acknowledge the influence of the intellectual and curatorial environments at both Medical Museion and Wellcome Collection on the ideas expressed in this paper, particularly founding director of Medical Museion Prof. Thomas Söderqvist. Sources of funding: The work has been supported by an unrestricted donation from the Novo Nordisk Foundation to the NNF Center for Basic Metabolic Research, Section for Science Communication. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of World Health Organization. REFERENCES 1. Kickbusch I, Gleicher D. Governance for health in the 21st century. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.euro.who.int/__ data/assets/pdf_file/0019/171334/RC62BD01- Governance-for-Health-Web.pdf?ua=1, accessed 17 October 2016). 2. Bernhardt, JM. Communication at the core of effective public health. Am J Public Health. 2014;94(12):2051–3. 3. Cohn S, Clinch M, Bunn C, Stronge P. Entangled complexity: why complex interventions are just not complicated enough. J Health Serv Res Pol. 2013;18(1):40–3. 4. Fissell ME. Making meaning from the margins: the new cultural history of medicine. In: Huisman F, Warner J, editors. Locating medical history: the stories and their meanings, Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press; 2004:364–89. 5. Dutta-Bergman MJ. Theory and practice in health communication campaigns: a critical interrogation. Health Commun. 2005;18(2):103–22. 6. Resnicow K, Baranowski T, Ahluwalia JS, Braithwaite RL. Cultural sensitivity in public health: defined and demystified. Ethn Dis. 1999;9(1):10–21. 7. Wynne B. Public engagement as a means of restoring public trust in science – hitting the notes, but missing the music? Community Genet. 2006;9(3):211–20. 8. Lupton D. Medicine as culture: illness, disease and the body in western societies. London: Sage Publishing; 1994. 9. Logan, RA. Health campaign research. In: Bucchi M, Trench B, editors. Handbook of public communication of science and technology. Oxford: Routledge; 2008:77–92. 10. Napier AD, Ancarno C, Butler B, Calabrese J, Chater A, Chatterjee H et al. Culture and health. Lancet. 2014;384(9954):1607–39. 11. Ashman K, Barringer P, editors. After the science wars: science and the study of science. London: Routledge; 2005. 12. Edwards E, Gosden C, Philips R, editors. Sensible objects: colonialism, museums and material culture. London: Bloomsbury Academic; 2006. 13. Chatterjee HJ, Hannan, L. Engaging the senses: object-based learning in higher education. London: Ashgate; 2015. 14. Bencard A. Presence in the museum: on metonymies, discontinuity and history without stories. Museum & Society. 2014;12(1):29–43. 15. Steensberg KL. “Looking at dead people is not what I normally do.” On non-health professionals’ reactions to human specimens on display [thesis]. University of Copenhagen; 2016. 16. Tybjerg K, editor. The body collected. Copenhagen: Medical Museion; 2016. 17. Pilegaard A. Material proximity: experimenting with material strategies in spatial exhibition design. Museum Worlds. 2015;5:9–85. 18. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009;122(3):248–56.e5. 19. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric surgery worldwide 2013. Obes Surg. 2015;25:1822–32. 20. Pedersen BV, Sørensen AP. Fedme – hvad er problemet? En udstilling til kroppen. Danske museer. 2013;26(2):10–12. 21. Tybjerg K. From bottled babies to biobanks: anatomical collections in the 21st century. In: Knoeff R, Zweijnenberg R, editors. The fate of anatomical collections. Farnham: Ashgate Press; 2015:263–78. 22. Hall SS. Revolution postponed. Scientific American. 2010;303(4) (https://www.scientificamerican.com/ article/revolution-postponed/, accessed 17 October 2016). 23. Bencard A, Whiteley L. Mind the Gut: exhibiting the complex self. Copenhagen: Medical Museion; in preparation for invited submission (www.museion.ku.dk/ mindthegut, accessed 27 January 2017). 68 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EXHIBITING HEALTH AND MEDICINE AS CULTURE 24. Carabotti M, Scirocco A, Maselli MA, Carabotti CS. The gut-brain axis: interactions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems. Ann Gastroenterol. 2015;28(2):203–9. 25. Dinan TG, Cryan JF. Melancholic microbes: a link between gut microbiota and depression? Neurogastroenterol Motil. 2013;25(9):713–9. 26. McFall-Ngai M, Hadfield MG, Bosch TC, Carey HV, Domazet-Lošo T, Douglas AE et al. Animals in a bacterial world: a new imperative for the life sciences. PNAS. 2013;110(9):3229–36. 27. Enders G. Gut: the inside story of our body’s most underrated organ. London: Scribe Publications; 2015. 28. Mayer E. The mind-gut connection. New York: HarperCollins; 2016. 29. Taylor PL. Rules of engagement. Nature. 2007;450:163–4. 30. European Centre for Disease Prevention and Control. Communication on immunisation – building trust. Stockholm: ECDC; 2012. 69 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Оригинальное исследование ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ Louise Whiteley1, Karin Tybjerg2, Bente Vinge Pedersen2, Adam Bencard1, Ken Arnold3 1 Медицинский музей, Факультет общественного здравоохранения и Центр фундаментальных метаболических исследований Фонда Ново Нордиск (Novo Nordisk), Копенгагенский университет, Копенгаген, Дания 2 Медицинский музей, Факультет общественного здравоохранения, Копенгагенский университет, Копенгаген, Дания 3 Медицинский музей, Факультет общественного здравоохранения и Центр фундаментальных метаболических исследований Фонда Ново Нордиск (Novo Nordisk), Копенгагенский университет, Копенгаген, Дания; Научный центр Wellcome Trust, Лондон, Англия Автор, отвечающий за переписку: Louise Whiteley (адрес электронной почты: louise.whiteley@sund.ku.dk) АННОТАЦИЯ Введение: В этом материале анализируется потенциальная роль медицинских музеев в повышении интереса общественности к вопросам здравоохранения и медицины на примере работы Медицинского музея Ко- пенгагенского университета. Мы не ставили задачу выяснить, могут ли учреждения куль- туры и искусства напрямую воздействовать на улучшение благополучия посетителей. Вместо этого мы сосредоточили внимание на просветительской роли музеев в вопро- сах здоровья и медицины. Методология: В данной публикации в каче- стве примера рассматриваются три выставки Медицинского музея, на которых медицина представлена как компонент культуры, и де- лается попытка обобщить три основные стра- тегии, использованные при их организации. Результаты: Три основные стратегии: (1) медицина представлена в виде объектов, типичных для определенного исторического периода; (2) эти объекты используются для изучения процесса исследований и эволю- ции медицинской практики; (3) экспозиции спроектированы таким образом, чтобы показать, какая взаимосвязь может суще- ствовать между функциями этих объектов и собственного тела посетителя выставки. Выводы: При просвещении по вопросам здоровья все больший акцент делается на необходимости учитывать разнообразие людей и типы живых культур. Мы утвержда- ем, что медицинские исследования и прак- тику необходимо рассматривать как один из видов культуры во всем ее многообразии и историческом потенциале. Данная статья подтверждает, что музей – идеальное место для просветительской работы, поскольку с его помощью можно повысить заинтере- сованность публики в вопросах медицины с учетом многообразия обеих сторон этого диалога. Ключевые слова: МУЗЕИ, ПРИНЦИП УЧАСТИЯ ВСЕГО ОБЩЕСТВА, УЧАСТИЕ ОБЩЕСТВЕННОСТИ, СФЕРА КУЛЬТУРЫ, МЕДИЦИНА КАК КУЛЬТУРА ВВЕДЕНИЕ Расширяя свою деятельность по медицинскому просвещению населения и популяризации науки, Всемирная организация здравоохранения посте- пенно охватывает и область культуры. Детерми- нанты здоровья ранее рассматривались преиму- щественно в контексте психологических факторов; позднее – как комплекс социальных, экономических и структурных факторов; а недавно в эту сферу был включен культурный контекст, что стимулировало развитие принципа участия всего общества (что и стало темой этого специального выпуска) (1–3). Причины таких явлений имеют как практические, так и нормативные составляющие, связанные с по- явлением новых средств коммуникации и открыва- ющимися возможностями для изучения образа жиз- ни других людей, а также для расширения участия населения в развитии ранее недоступных для них учреждений и практик. И действительно, имеющиеся данные показывают, что кампании здравоохранения, не учитывающие местную культуру, обычно не справляются со сво- 70 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ ими задачами или даже оказывают отрицательный эффект, либо способствуют усугублению неравен- ства в сфере здравоохранения (4). Возникает вопрос, каким образом следует рассматривать тот факт, что мы всегда взаимодействуем в контексте живой, местной культуры, определяющей личный опыт в сферах здравоохранения, и медицины (5). Боль- шинство традиционных кампаний просвещения по вопросам здоровья требует выбора конкретной целевой группы, которым и адресуется информа- ция, в идеале призванная повлиять на поведение людей. Однако «затронуть душу» отдельных групп населения с определенными культурными особен- ностями – как на поверхностном, так и на глубин- ном уровне – очень сложно (6,7). Мы считаем, что в просветительской работе в области здравоохране- ния, помимо смещения акцента в сторону культуры целевой аудитории, необходимо также учитывать многогранные аспекты медицинской культуры как таковой. Медицинский музей Копенгагенского университета имеет широкую аудиторию, и, работая с посетителя- ми определенной культуры, мы переключаем наше внимание на интеграцию идеи о медицине как куль- туры непосредственно в сектор культуры. Здесь мы три раза использовали слово «культура» в разных значениях, которые необходимо разъяснить, пре- жде чем двигаться дальше. Во-первых, мы говорим о музеях как о части обширной области творчества и культуры. Во-вторых, мы говорим о живой, мест- ной культуре, носителями которой являются наши посетители, а это, в частности, их привычки, убежде- ния и ценности в отношении здоровья, медицины и собственного тела1. В-третьих, а также в традици- ях научных исследований, мы рассматриваем меди- цину как культуру. Иными словами, мы исходим из того, что научная и клиническая практика в сфере здравоохранения и медицины также является прак- тикой культурологической, о чем свидетельствуют общие для них языки, образование и институциона- лизация, наблюдение и категоризация, концепции знаний, иерархические структуры и т.д. (8,4). Мы не просто стремимся отразить социальный и культур- ный контекст, которому на протяжении истории ме- дицины уделялось основное внимание, а мы хотим 1 Эти определения не несут в себе теоретического обоснования, они лишь помогают избежать двусмысленности при толковании обширного понятия «культура» применительно к данному контексту подчеркнуть специфику самих медицинских куль- тур как таковых – в различные периоды, в различных дисциплинах и в лабораториях, больницах и домах. Тем самым мы надеемся создать общественное про- странство, в котором многоплановая материальная культура медицины будет соприкасаться с живой, местной культурой посетителей музея. В концептуальном отношении мы считаем, что про- свещение в сфере здравоохранения всегда связано c культурой, хотя бы косвенно. Информация о здо- ровье и результаты исследований не существуют в изоляции, не могут быть полностью и объективно сформулированы и затем точно переданы непод- готовленной аудитории (9). Не имеет смысла рас- сматривать живую культуру в качестве причинной детерминанты болезней или как фильтр для восприя- тия, искажающий предполагаемые исходные условия рационального познания. Определения здоровья, опыт заболеваний и оценка преимуществ и недо- статков лечения возникают на динамичном стыке науки, медицинской культуры и образа жизни. Так, например, Napier и соавторы (10) в своей статье для Комиссии Lancet по вопросам культуры и здоровья отмечают: «В связи с этим мы считаем, что воспри- нимаемое различие между объективностью науки и субъективностью культуры само по себя является социальным фактом (распространенным представ- лением)… Мы рекомендуем более обширный взгляд на культуру, в соответствии с которым принадле- жащими культурной сфере считались бы не только социальные системы или убеждения, но и допущения объективности, распространенные в представлениях местного и глобального здоровья, здравоохранения и медицинского обслуживания» (с. 1607). Медицина как культура не должна восприниматься в качестве релятивистского, «антинаучного» заявле- ния, которое стремится подорвать авторитет науки, навесив на нее ярлык социальной конструкции (11). Правильнее будет сказать, что мы надеемся извлечь максимальную пользу из медицинских и научных знаний путем признания их богатого культурного многообразия и вынесения этого вопроса в публич- ную сферу. В этой статье мы рассмотрим медицин- ский музей как одно из мест, в котором подобный процесс может иметь место. Мы не считаем, что та- кой подход позволит решить многочисленные акту- альные проблемы практического характера в сфере просвещения по вопросам здоровья, в особенности 71 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ с учетом острых кризисов или быстро меняющихся ситуаций, а также в отношении уязвимых групп населения. Также важно учитывать, что не все люди могут и хотят посетить наш музей и что мы как часть медицинского факультета уделяем внимание толь- ко тем разделам медицины, которые практикуются и изучаются в стенах университета. Кроме того, дат- ский контекст, безусловно, является фоном для про- водимых музеем мероприятий, но если мы успешно выполним свои задачи, то этот подход, привязанный в настоящее время к конкретному месту и конкрет- ной стране, станет частью открытого диалога, кото- рый мы надеемся стимулировать и сама специфич- ность которого сможет послужить подтверждением многообразия различных медицинских культур. МЕТОДЫ ЭКСПОЗИЦИИ Все авторы данной публикации работают в Ме- дицинском музее, на Факультете общественного здравоохранения Копенгагенского университета. Медицинский музей выполняет функции музея и междисциплинарной исследовательской группы; в его стенах исследования и практика взаимно до- полняют друг друга; мы находится в постоянном поиске новых методов демонстрации и понимания культур здравоохранения и медицины в культуро- логическом и историческом контексте. Мы тесно сотрудничаем с исследователями общественно- го здравоохранения, практикующими врачами и учеными-биомедиками; с научными деятелями социальных и гуманитарных наук; а также с худож- никами и другими представителями творческих профессий, каждый из которых также является ча- стью нашей аудитории. Центральное место в нашей работе занимают объек- ты из наших исторических коллекций и из лабора- торий, больниц и клиник, практикующих медицину в наши дни. Объекты всегда являются отражением определенной культуры: их устройство свидетель- ствует о том, каким образом они использовались; на них часто есть следы, оставшиеся после их употре- бления (12), признаки их применения в конкретном месте, конкретными людьми, в конкретных прак- тиках. Тогда как наука часто представляется в ка- честве единого целого, предлагая общий взгляд на природу вещей, отдельные объекты демонстрируют, что медицинская наука и здравоохранение бази- руются на физическом, материальном, культурном и конкретном взаимодействии с человеческим те- лом. Это также означает, что объекты можно исполь- зовать для привлечения внимания к культурному процессу исследований и лечения, а не только к их результатам (13). Следы использования указывают на человека «за работой», и посредством выбора, расположения и описания объектов можно устано- вить, каким образом использовались те или иные представленные предметы (14). Выставленные объекты соприкасались не только с практикующим специалистом, но и с телами тех, в отношении кого они применялись, и посетители музея могут спроецировать свой телесный опыт на любую из этих сторон. Объекты рождают физиче- ский отклик до такой степени, что на экскурсиях посетители Медицинского музея часто падают в об- морок при виде ампутационных ножей или инстру- ментов для кровопускания. По вопросам посетите- лей и в ходе предварительного изучения их реакции на человеческие особи мы наблюдали различные виды отождествления тела посетителя с телами, де- монстрируемыми на выставке или представленными в виде экспонатов (15). На примере этой реакции мы рассматриваем человеческое тело в качестве точки соединения медицинской культуры и посетителей музея; воображаемое проецирование собственно- го тела на место другого может породить вопросы о сходствах и различиях (16: стр. 13 и стр. 41). Вы- ставки в основном организованы в масштабе челове- ка, а экспонаты и инсталляции расположены таким образом, чтобы стимулировать отождествление себя с различными телами, расположенными в выставоч- ном зале (17). Мы старались избегать излишне нату- ралистичного изображения человеческого тела, по- скольку подобные представления всегда несут в себе те или иные культурные маркеры и потенциально могут препятствовать отождествлению, которое мы стремимся вызвать у посетителей. Чтобы продемонстрировать эти стратегии, мы далее проанализируем три выставочных проекта Медицинского музея. Мы усложнили себе задачу и поэтому не сосредотачивали наше внимание на тех областях, где культурные аспекты медицины наиболее очевидны, а искали проявления культуры даже в рутинной работе медицинского отделения и лаборатории. В трех рассматриваемых экспозици- ях представлены клиническая практика, медикали- 72 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ зированное тело человека и микробный мир кишеч- ника. Мы не пользовались традиционной формой опроса посетителей; ту реакцию, которая нас более всего интересует, нелегко отобразить в опросе, и она может проявиться спустя какое-то время по- сле ухода посетителя из музея. В настоящее время мы исследуем возможность для проведения квали- тативного творческого исследования среди наших посетителей, с помощью которого мы надеемся преодолеть методологические барьеры. В данной же работе мы ориентировались на наблюдения персо- нала и кураторский опыт, накопленный за многие годы работы, признавая, однако, методологические ограничения полученных таким образом данных. АНАЛИЗ 1. ТЕЛО В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Выставка «Ожирение: в чем проблема?» открылась в 2012 г. Она посвящена одному из наиболее проти- воречивых методов лечения ожирения – операции по шунтированию желудка. Сама возможность та- кой операции была открыта случайно: это хирурги- ческое вмешательство позволяло устранить симпто- мы диабета 2 типа у многих пациентов практически сразу после его проведения (18). Тема послужила прекрасным примером для организации выставки, посвященной сложному взаимодействию между областью исследования и клинической практикой, где наглядно показано, как вопросы исследования и найденные практические решения идут рука об руку – как друг с другом, так и с окружающей культурой. Поиски ответа на риторический вопрос, поставлен- ный в названии выставки, ведутся в трех темати- ческих комнатах: «Хирургия», «Медицина» и «Ис- следования», в каждой из которых шунтирование желудка рассматривается в новом ключе. Как свиде- тельствует название, выставка изначально строится на признании того, что проблема существует, но не предлагает четкого ответа на вопрос, что она из себя представляет. Вместо этого на выставке рас- сматриваются медицинские и исследовательские мероприятия по выявлению причин и назначению лечения, которые не только оказывают влияние, но и сами подвержены влиянию изменяющихся опре- делений ожирения. В результате получается далеко не последовательный, а иногда даже противоречи- вый образ. И хотя отсутствие ясности может обеску- ражить, выставка, тем не менее, достоверно отража- ет ситуацию в этой сфере. Мы уважаем способность посетителей музея распознавать неопределенность, которая прячется за новостными заголовками и ре- комендациями в отношении образа жизни; такая необходимая неопределенность присуща культуре, формирующей знание, в рамках которой изучается человеческое тело в контексте культурной среды. Артефакты из медицинского отделения, операци- онной и лаборатории используются для демонстра- ции взаимосвязи между вопросами исследования, клиническими решениями и местной культурой. Например, на выставке представлены три вида бариатрической хирургии: бандажирование же- лудка, шунтирование желудка и кишечный барьер. При бандажировании на желудок накладывается манжета, в результате он уменьшается в размерах и вмещает меньше пищи. При шунтировании желу- док делится на две части, затем к его верхней части прикрепляется тонкая кишка с отступом приблизи- тельно на один метр. Шунтирование изобрели как метод лечения язвы желудка, который, как потом оказалось, также приводил к потере веса и, как ни странно, к устранению симптомов диабета 2 типа. В результате этого открытия был смещен акцент с механизма потребления пищи «поступление кало- рий/высвобождение энергии» в сторону изучения роли гормонов в процессах насыщения и усвоения пищи. В свою очередь, смещение акцента в исследо- ваниях привело к появлению новых видов лечения. Кишечный барьер вставляется в верхнюю часть ки- шечника, предотвращая контакт еды с его стенкой, продуцирующей гормоны, при этом не требуется ограничения приема пищи. Все три процедуры ис- пользуются в настоящее время, однако относитель- ная частота их применения варьируется от страны к стране и зависит от культурных факторов, опреде- ляющих медицинскую подготовку, экономические структуры и восприятие обществом рисков хирур- гического вмешательства (19). Рассказанная с помощью предметов история бари- атрической хирургии показывает, что направление исследования задается не только гипотезами, но результатами наблюдений со стороны врачей и па- циентов: зачастую это неожиданные результаты, заставляющие пересмотреть такие основополагаю- щие концепции, как ожирение и потеря веса. Также 73 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ на выставке представлены короткие интервью с вра- чом, хирургом, пациентом, перенесшим шунтирова- ние желудка, и исследователем проблемы гормонов (Рис. 1). Разные подходы и отношения к проблеме сосуществуют параллельно, не предлагая посетите- лям готовых решений; вместо этого каждый имеет возможность сформировать свое собственное мне- ние по этому вопросу, и мы неоднократно слышали, как посетители выставки рассказывают о своем лич- ном опыте в этой сфере. На выставке намеренно не показываются челове- ческие тела целиком. Единственное полное изо- бражение – репродукция скана женщины в полный рост, которой поставлен диагноз ожирение. Таким образом организаторы пытались решить сложный вопрос подачи и восприятия формы человеческого тела в разных культурах. Вместо этого человеческое тело представлено в его понимании с точки зрения биомедицинской культуры. Это также является одним из ключевых посылов выставки и данной статьи, и мы надеемся, что наши посетители испы- тали ощущение собственного тела и собственный культурный опыт, представив себя в роли пациента, которому проводится шунтирование желудка. Для этого мы организовали выставочные стенды таким образом, чтобы посетители смогли представить демонстрируемые инструменты в действии; часть этой модели была разработана в рамках докторской диссертации по практическому проектированию (17). Например, хирургические инструменты раз- ложены на мягком силиконе, имитирующем кожу РИС. 1. ЧЕТЫРЕ ВЗГЛЯДА НА ПРОЦЕДУРУ ШУНТИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА. ПОСЕТИТЕЛИ ЭКСПОЗИЦИИ «ОЖИРЕНИЕ: В ЧЕМ ПРОБЛЕМА?» МОГУТ ПРОСЛУШАТЬ ИНТЕРВЬЮ С ВРАЧОМ, ХИРУРГОМ, ИССЛЕДОВАТЕЛЕМ И ПАЦИЕНТОМ, ВО ВРЕМЯ КОТОРЫХ ОБСУЖДАЮТСЯ РАЗЛИЧНЫЕ АСПЕКТЫ ОПЕРАЦИИ. РИС. 2. ИНСТАЛЛЯЦИЯ, ПОСВЯЩЕННАЯ ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОЖИРЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕНА В МЕСТЕ, ИМЕЮЩЕМ ЕСТЕСТВЕННОЕ СУЖЕНИЕ, ПРОХОДЯ ЧЕРЕЗ НЕГО, ПОСЕТИТЕЛИ ОСОЗНАЮТ ПАРАМЕТРЫ СВОЕГО ТЕЛА. ДО НЕДАВНЕГО ВРЕМЕНИ СТАНДАРТНЫЕ ВЕСЫ ИМЕЛИ ОГРАНИЧЕНИЕ ДО 150 КГ, НО НЕКОТОРЫМ ЛЮДЯМ ТРЕБОВАЛИСЬ ВЕСЫ С БОЛЬШЕЙ МАКСИМАЛЬНОЙ НАГРУЗКОЙ. 74 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ живота, на котором будет делаться операция. Диа- гностические инструменты, такие как весы с двой- ной шкалой, размещены в конце узкого тупика, про- странственным образом отражая опыт тех, кто на них взвешивался (20) (Рис. 2). 2. МЕДИКАЛИЗИРОВАННОЕ ТЕЛО Выставка «Составные части тела» открылась в 2015 г. Она посвящена знаниям, полученным медицинской наукой в процессе изучения человеческого тела. На выставке представлены образцы человеческого материала – от эмбрионов и новорожденных с поро- ками развития до образцов крови из современных биобанков. Все эти объекты взяты из акушерской коллекции музея, начало которой было положено в конце XVIII века (16,21). Таким образом, на выставке экспонируются материалы не только из историче- ских коллекций, но и объекты современных биоме- дицинских исследований, что дает представление о развитии медицинской науки начиная прибли- зительно с 1800 г. и до наших дней. И что особенно важно, на этой выставке происходит встреча посе- тителя с медикализированным телом. В специально созданном пространстве посетители имеют возмож- ность проанализировать свое собственное отноше- ние к физическому телу, здоровью, заболеваниям и медицине. Принцип организации выставки чрезвычайно прост. Части тела представлены в порядке увеличе- ния их размеров: сначала выставлены тела целиком, т.е. эмбрионы и целые скелеты; затем представлены органы из коллекций патологических случаев и в завершении – образцы ткани на слайдах, клетки и ДНК (Рис. 3). Таким образом, выставка сгруппи- рована по материальным объектам, а принцип ее формирования с учетом размера экспонатов по- зволил провести историческую параллель с разви- тием медицинской науки, которая в своем поиске очагов заболеваний продвигалась к все меньшим и меньшим по размеру частям человеческого тела. Выставка показывает, как на каждом новом уровне появлялись новые искусные методы выпытывания секретов нашего тела и как полученные знания трансформировались в зависимости от видов прове- денных исследований. Если при взгляде на эмбрионы и новорожденных из первого раздела выставки сразу узнается человек, то в разделе органов иногда лишь лицо или рука указывают на то, что мы рассматриваем человека. А по мере продвижения посетителей к образцам биопсий и проб создается впечатление, что челове- ческое тело и вовсе исчезает из поля зрения. Тем не менее к концу выставки человеческая идентичность возникает в другой форме. Крошечное пятно крови на фильтрованной бумаге позволяет полностью рас- шифровать последовательность генома человека, и узнаваемая индивидуальность физического тела заменяется биохимической идентификацией. Но, как оказалось, расшифровка генома не дала нам от- веты на все вопросы (22). Последовательные попыт- ки найти элементарные составные частицы здоро- вья и болезней не дали нам ключа к отгадке, однако и посетители нашей выставки, и медицинская наука должны продолжать поиск ответов на всех уров- нях человеческого тела, в том числе и в культурном контексте. Вернемся к работе Napier и соавт. (10), где указывается, что различия между предположитель- но объективной медициной и субъективной культу- рой не могут более удерживать свои позиции. На экспозиции последовательное движение медици- ны прерывается подсмотренными личными истори- ями реальных людей, стоящих за представленными РИС. 3. НА ВЫСТАВКЕ «СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА» ЗАДАЧА МЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ТЕЛА ЗА ПЕРИОД С XVIII ВЕКА ПО НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПРЕДСТАВЛЕНА В ПОРЯДКЕ УБЫВАНИЯ РАЗМЕРОВ – ОТ ЦЕЛОГО ТЕЛА ДО МОЛЕКУЛ. ТЕМ НЕ МЕНЕЕ ЭЛЕМЕНТАРНЫЕ СОСТАВНЫЕ ЧАСТИЦЫ ЗДОРОВЬЯ ИЛИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО СИХ ПОР НЕ НАЙДЕНЫ. 75 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ образцами. О людях, чьи тела стали частью меди- цинских коллекций, обычно известно мало, однако в отдельных случаях некоторая информация все же сохранилась. Вот один из таких примеров: история сросшихся близнецов Марты и Мари, которые через десять дней, проведенных в роддоме под присмо- тром его персонала, умерли «вероятно, безболез- ненно», после чего их препарировали, а их случай был задокументирован. Этот пример показывает двоякую природу медицины: с одной стороны, это желание обеспечить надлежащий уход, а с другой – научное любопытство. Последняя из личных исто- рий на выставке – это вы сами в биобанке: в Дании большинство жителей отдают свои клетки на хра- нение. В тот самый момент знакомства с выставкой (и медицинской историей), когда образцы, казалось бы, перестали вызывать какие-либо ассоциации с человеком, посетители сталкиваются с положени- ем своего собственного тела в рамки медицинской культуры. Таким образом проводится параллель между телами, которые мы узнавали в начале вы- ставки, и нашим собственным «собранным» телом, а все части тела были пропущены через наш личный опыт, помещены в контекст культуры и медикализи- рованы (Рис. 4). Эта выставка показывает человеческое тело преи- мущественно с медицинской точки зрения. В то же время выставка рождает широкий отклик у посети- телей, ведь, судя по комментариям в ходе экскурсий и взятым интервью, она вызывает множество лич- ных, этических, культурологических и экзистенци- альных размышлений. Подобные вопросы не затра- гиваются в сопроводительном тексте к экспонатам, где дается минимум информации о том, чей матери- ал был собран и как мы должны использовать тела умерших людей. Это еще раз подтверждает тот факт, что в итоге каждый посетитель самостоятельно приходит к культурным размышлениям и взглядам на взаимосвязь медицины, тела, жизни и смерти. Выставка – это своего рода платформа, призванная продемонстрировать, что медицинская наука имеет конкретную культуру, которая при ее включении в обширное культурное пространство музея откры- вает дорогу к размышлениям и дискуссии. 3. МИР ВНУТРИ ТЕЛА И заключительный пример для изучения – наш вы- ставочный проект «Не забудьте о кишечнике» (23), который откроется в октябре 2017 г. Его цель – содей- ствовать концептуальному изменению медицинско- го, научного и культурного понимания взаимосвязи между нашим мозгом и желудочно-кишечным трак- том – между нашим умом и нашими внутренностя- ми. Эта выставка изучает телесные связи как одно из проявлений загадки психосоматики. Отправная точка выставки – осознание того факта, что несмо- тря на ежедневное упоминание телесности в таких, например, фразах, как «внутреннее чутье» и «чув- ствовать нутром», в современной медицине мозг и внутренности изучаются разными исследователь- скими дисциплинами и концептуальными областя- ми. Однако стремительно развивающиеся междис- циплинарные научные исследования показывают, что мозг, кишечник, триллионы микроорганизмов и даже клетки мозга, живущие в кишечнике, связаны между собой гораздо теснее, чем это изначально РИС. 4. ПОСЕТИТЕЛИ ВЫСТАВКИ «СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ ТЕЛА ЧЕЛОВЕКА» ОКАЗЫВАЮТСЯ ЛИЦОМ К ЛИЦУ С КОНЦЕПЦИЕЙ МЕДИКАЛИЗИРОВАННОГО ТЕЛА И, РАССМАТРИВАЯ ЕГО, ФОРМИРУЮТ СВОЕ ОТНОШЕНИЕ К КРАСОТЕ, СИЛЕ, ХРУПКОСТИ И ЭТИКЕ НАШЕГО ФИЗИЧЕСКОГО ТЕЛА. 76 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ предполагалось (24). Как показывает исследование, этот факт может влиять на различные состояния человека – от веса его тела до аутоиммунных за- болеваний, от стресса и тревожности до аутизма, а также влиять на качество его памяти и обучае- мость (25). Это исследование бросает тень сомнения на уко- ренившиеся культурные представления о том, что значит быть человеком в его телесной составляю- щей (и как необходимо его изучать). Если тесная связь между желудочно-кишечным трактом и моз- гом является основополагающим принципом нашей индивидуальности, то какие социальные практики и культурологические шаблоны могут появиться в будущем и что это будет означать в контексте ме- дицинских исследований, клинической практики и даже экологических программ (26)? Эти вопросы все активнее обсуждаются в обществе, отчасти в контексте реагирования на рост желудочно-ки- шечных заболеваний и проблему взаимосвязи пи- щевых привычек и психического состояния. Этим объясняется большая популярность таких книг, как «Кишечник: внутренняя история самого недооце- ненного органа нашего тела» (Gut: the inside story of our body’s most underrated organ) (27), автор Guilia Enders, и «Связь ума и кишечника» (The mind‑gut connection) (28), автор Emeran Mayer. На выставке эти проблемы рассматриваются на ос- нове междисциплинарного сотрудничества между кураторами, учеными и художниками. Устранение границ между дисциплинами необходимо для того, чтобы бросить вызов разделению между культура- ми, в которых определяются концепции внутренних органов человека, человеческого мозга и окружа- ющей среды. Как уже отмечалось выше, ключевая стратегия при этом состоит в передаче знаний медицинской науки в виде процесса. С учетом опы- та предыдущих выставок мы проводим изучение разных случаев на основе научных экспериментов и их исторических прообразов, ведущих практиков и форм культурного представления в единении с творческими стратегиями для конкретизации аб- страктных, невидимых, аффективных и преходящих аспектов научного процесса. Мы стремимся вызвать у посетителей интерес к во- просам, каким образом ученые исследуют наше субъективное состояние и как личный опыт зрителя соотносится с вариантами таких экспериментов. На- пример, мы работаем над созданием так называемой палаты метаболизма – изолированной металличе- ской комнаты, используемой для изучения влияния, например, питания, физических упражнений или сна на процессы метаболизма. Посетители смогут зайти в эту палату и представить, что каждое их движение контролируется, а процессы потребления и выведения ежеминутно фиксируются. Рядом бу- дет представлена такая же модель для мышей, что должно подчеркнуть важную роль, которую играют РИС. 5. ПОСЕТИТЕЛИ «НОЧИ КУЛЬТУРЫ», ОРГАНИЗОВАННОЙ В МЕДИЦИНСКОМ МУЗЕЕ В 2016 Г., ПРИНИМАЮТ УЧАСТИЕ В АРТ-ОПРОСЕ НА ТЕМУ СВОЕГО «ВНУТРЕННЕГО ЧУТЬЯ», РАССМАТРИВАЯ СВОЙ ЛИЧНЫЙ, КУЛЬТУРНО ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ОПЫТ В КОНТЕКСТЕ НАУЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ И ИСТОРИЧЕСКИХ ОБЪЕКТОВ. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА БУДУТ ИСПОЛЬЗОВАНЫ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ЭКСПОЗИЦИИ «НЕ ЗАБУДЬТЕ О КИШЕЧНИКЕ». 77 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ животные модели в медицинских исследованиях: два тела очень разной культурной ценности будут рассматриваться настолько равнозначно, насколько это возможно в рамках данной, формирующей зна- ние культуры. Мы надеемся, что наша выставка позволит посети- телям рассматривать тело человека (а также иссле- довательские процессы, которые его изучают) как объект непрерывной культурной метаморфозы. Но и в этом случае мы не стремимся отобразить опыт и установки наших посетителей, вместо этого на первый план выйдет сложность и неоднозначность медицинской культуры, и мы надеемся, что такой подход позволит получить самые разнообразные отклики. В 2016 г. во время «Ночи музеев» мы попы- тались зафиксировать реакцию посетителей путем поэтического опроса о «gut feelings»2, который про- водился одним из творческих специалистов на фоне анатомической модели торса человека под звуки ур- чания в животе. Наши сотрудники записали ответы около 450 респондентов, многие из которых отмеча- ли, что интересно было задуматься о связи работы кишечника с мозгом, или рассуждали о том, какими разными могут быть ощущения в животе (Рис. 5). Эта инсталляция и сопутствующие мероприятия продолжат стимулировать посетителей к тому, что- бы они делились своими ощущениями, связанными с работой кишечника, и опытом взаимодействия с медицинской культурой, которая их окружает, а, может быть, и игнорирует. ОБСУЖДЕНИЕ По мере того как мы следуем за человеческим те- лом через клинику, лабораторию биомедицинских исследований, анатомическую коллекцию, биобанк и далее в мир микробов, везде просматривается культура. Это не только взаимосвязь медицины и культурологического контекста, который ее окру- жает, формирует и формируется ею, хотя этих вза- имосвязей действительно много. Мы также видим богатую материальную, исторически значимую культуру медицинских исследований и клинической 2 Прим. переводчика: автор использует игру слов в описании названия опроса. В переносном значении gut feelings– внутреннее чутье, шестое чувство, тогда как в дословном переводе это означает ощущения в животе. практики. Три изученных случая демонстрируют некоторые из основополагающих методов, применя- емых нами для того, чтобы представить медицину как феномен культуры и организации выставочного пространства таким образом, чтобы посетители, вне зависимости от своей живой, местной культуры, мог- ли идентифицировать свое тело с телесными экспо- натами, задействованными на выставке. Во-первых, ключевые темы медицинского иссле- дования представлены на наших выставках таким образом, чтобы привлечь внимание к контингентно- сти через использование различных материальных объектов из разных времен и мест. На выставке «Составные части тела человека» объекты располо- жены в соответствии с исторической траекторией, которая показывает, какие знания мы получаем о человеческом теле в зависимости от примененных методов диссекции и условий хранения отдельных его частей. Выставка «Ожирение: в чем проблема?» демонстрирует, насколько различное понимание причины одного медицинского состояния влияет на хирургическую технику и инструменты, которые для этого используются. На выставке «Не забудь‑ те о кишечнике» будут представлены лечебные процедуры – от электростимуляции до примене- ния пробиотиков и пересадки кала, – призванные наладить нарушенные взаимосвязи между желу- дочно-кишечным трактом и мозгом. Комбиниро- вание исторического и современного материала и противопоставление очевидно противоречивых взглядов позволяет нам продемонстрировать, что наука могла бы прийти к другим заключениям и что действительно существовали и существуют соот- ветствующие различия как в контексте других исто- рических периодов, так и в контексте разных мест и пространств сегодня. Во-вторых, мы стремились использовать объекты для демонстрации не столько результатов иссле- дований, сколько их процессов, чтобы показать специфику объектов, применяемых в определенных контекстах, в целях стимулирования культуроло- гической работы по формированию и развитию знаний. Именно для этого мы обсуждали исполь- зуемые для изучения человеческого тела хитрости и технику, которые представлены в материалах выставки «Составные части тела человека»; пока- зывали разные виды хирургических инструментов, применявшихся в тех же целях, в экспозиции «Ожи‑ 78 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ рение: в чем проблема?» и демонстрировали отдель- ные этапы процесса современного лабораторного исследования на выставке «Не забудьте о кишечни‑ ке». Акцент на науке как процессе также раскрывает взаимозависимость культуры и науки: культура ста- новится составной частью дизайна, анализа и при- менения исследования, а медицинское понимание тела в свою очередь влияет на само восприятие тела и его аспектов в культуре. Кроме того, акцент на процессе также привлекает внимание к вопросу гуманности исследования, для чего, например, на выставке «Составные части тела человека» была показана взаимосвязь между взятием крови из пят- ки младенца и обезличенными инструментами ана- лиза данных биобанка. В-третьих, мы стремились показать, каким образом происходит понимание, изучение и сбор человече- ских тел для медицинских исследований и прак- тики. Мы надеемся вызвать у наших посетителей желание отождествить свое тело с телами, пред- ставленными на экспозиции. Мы наблюдали подоб- ное явление на инсталляции «Составные части тела человека», когда зрители идентифицировали себя – иногда с чувством дискомфорта – с поражен- ными болезнью образцами, или на выставке «Ожире‑ ние: в чем проблема?», где посетители на сенсорном уровне испытывали, как их ткани разрезают хи- рургическим инструментом или что они пытаются протиснуться к весам. Тем не менее мы избегали натуралистичных изображений живых людей, если только они не являются музейными объектами или не задействованы в экспозиции. На выставке «Ожи- рение: в чем проблема?» представлен анонимный снимок, полученный с помощью двухэнергетиче- ской рентгеновской денситометрии (DEXA). На нем изображено тело с избыточным – как это определя- ется медициной – весом, при этом слышен разговор хирурга, проводящего шунтирование желудка, с пациентом. Для экспозиции «Не забудьте о кишеч‑ нике» мы разрабатываем графические изображения анатомических связей, которые будут либо аб- страктными, либо исторически конкретными, либо художественными, с той целью, чтобы избежать натуралистического представления воображаемого тела посетителя. В текстах к экспонатам мы обыч- но стараемся не отражать конкретные этические принципы, а обсуждаем их в рамках проводимых мероприятий. Наконец, распространяемый нами подход не яв- ляется универсальным в сфере коммуникации по вопросам здоровья. Он, скорее, является одним из аргументов для распространения информации о многогранности культуры медицины, и экспози- ция, основанная на концепции объектов, представ- ляется нам идеальным местом для этого. Может показаться, что презентация многообразия меди- цинской культуры подрывает авторитет медици- ны, однако мы, наоборот, считаем, что это может лишь укрепить доверие к ней через повышение прозрачности в отношении многокомпонентности медицинских знаний, процессов, используемых для их получения, а также для передачи информации о лабораторном, клиническом и жизненном опыте. Выставки и программы для населения, реализуемые в Медицинском музее, который является частью медицинского факультета, построены по принципу признания того, что поиск доверия – это не просто организация стабильного потока непререкаемых заявлений о тех или иных фактах; доверие требует обоюдного общения, обмена опытом и взращива- ния взаимоотношений (29, 30). Мы хотели бы, чтобы медицина как культура была услышана, для чего и стремимся наладить этот взаимный обмен, кото- рый, зародившись в стенах музея, перейдет, как мы надеемся, и в другие аспекты нашей жизни. Выражение признательности: авторы с благодарностью признают влияние интеллектуального и кураторского окружения Медицинского университета и выставочного центра Wellcome Collection на идеи, представленные в данной публикации; в частности, мы благодарим директора-учредителя Медицинского музея профессора Томаса Сёдерквиста (Thomas Söderqvist). Источник финансирования: проведение работы стало возможным благодаря неограниченному донорскому вкладу Фонда Ново Нордиск (Novo Nordisk) для департамента научных коммуникаций Центра фундаментальных метаболических исследований ФНН. Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, 79 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЭКСПОНИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНЫ КАК КУЛЬТУРЫ которые необязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Kickbusch I, Gleicher D. Стратегическое руководство в интересах здоровья: Всемирная организация здравоохранения; 2012 (http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/249498/ Governance-for-Health-in-the-21st-Century-Rus. pdf?ua=1, по состоянию на 17 октября 2016 г.). 2. Bernhardt, JM. Communication at the core of effective public health. Am J Public Health. 2014;94(12):2051–3. 3. Cohn S, Clinch M, Bunn C, Stronge P. Entangled complexity: why complex interventions are just not complicated enough. J Health Serv Res Pol. 2013;18(1):40–3. 4. Fissell ME. Making meaning from the margins: the new cultural history of medicine. In: Huisman F, Warner J, editors. Locating medical history: the stories and their meanings, Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press; 2004:364–89. 5. Dutta-Bergman MJ. Theory and practice in health communication campaigns: a critical interrogation. Health Commun. 2005;18(2):103–22. 6. Resnicow K, Baranowski T, Ahluwalia JS, Braithwaite RL. Cultural sensitivity in public health: defined and demystified. Ethn Dis. 1999;9(1):10–21. 7. Wynne B. Public engagement as a means of restoring public trust in science – hitting the notes, but missing the music? Community Genet. 2006;9(3):211–20. 8. Lupton D. Medicine as culture: illness, disease and the body in western societies. London: Sage Publishing; 1994. 9. Logan, RA. Health campaign research. In: Bucchi M, Trench B, editors. Handbook of public communication of science and technology. Oxford: Routledge; 2008:77–92. 10. Napier AD, Ancarno C, Butler B, Calabrese J, Chater A, Chatterjee H et al. Culture and health. Lancet. 2014;384(9954):1607–39. 11. Ashman K, Barringer P, editors. After the science wars: science and the study of science. London: Routledge; 2005. 12. Edwards E, Gosden C, Philips R, editors. Sensible objects: colonialism, museums and material culture. London: Bloomsbury Academic; 2006. 13. Chatterjee HJ, Hannan, L. Engaging the senses: object-based learning in higher education. London: Ashgate; 2015. 14. Bencard A. Presence in the museum: on metonymies, discontinuity and history without stories. Museum & Society. 2014;12(1):29–43. 15. Steensberg KL. “Looking at dead people is not what I normally do.” On non-health professionals’ reactions to human specimens on display [thesis]. University of Copenhagen; 2016. 16. Tybjerg K, editor. The body collected. Copenhagen: Medical Museion; 2016. 17. Pilegaard A. Material proximity: experimenting with material strategies in spatial exhibition design. Museum Worlds. 2015;5:9–85. 18. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2009;122(3):248–56.e5. 19. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric surgery worldwide 2013. Obes Surg. 2015;25:1822–32. 20. Pedersen BV, Sørensen AP. Fedme – hvad er problemet? En udstilling til kroppen. Danske museer. 2013;26(2):10–12. 21. Tybjerg K. From bottled babies to biobanks: anatomical collections in the 21st century. In: Knoeff R, Zweijnenberg R, editors. The fate of anatomical collections. Farnham: Ashgate Press; 2015:263–78. 22. Hall SS. Revolution postponed. Scientific American. 2010;303(4) (https://www.scientificamerican.com/ article/revolution-postponed/, по состоянию на 17 октября 2016 г.). 23. Bencard A, Whiteley L. Mind the Gut: exhibiting the complex self. Copenhagen: Medical Museion; in preparation for invited submission (http://www.museion. ku.dk/mindthegut/, по состоянию на 27 января 2017 г.). 24. Carabotti M, Scirocco A, Maselli MA, Carabotti CS. The gut-brain axis: interactions between enteric microbiota, central and enteric nervous systems. Ann Gastroenterol. 2015;28(2):203–9. 25. Dinan TG, Cryan JF. Melancholic microbes: a link between gut microbiota and depression? Neurogastroenterol Motil. 2013;25(9):713–9. 26. McFall-Ngai M, Hadfield MG, Bosch TC, Carey HV, Domazet-Lošo T, Douglas AE et al. Animals in a bacterial world: a new imperative for the life sciences. PNAS. 2013;110(9):3229–36. 27. Enders G. Gut: the inside story of our body’s most underrated organ. London: Scribe Publications; 2015. 28. Mayer E. The mind-gut connection. New York: HarperCollins; 2016. 29. Taylor PL. Rules of engagement. Nature. 2007;450:163–4. 30. European Centre for Disease Prevention and Control. Communication on immunisation – building trust. Stockholm: ECDC; 2012. 80 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA Original research PERCEPTIONS OF HEALTH AND ILLNESS, AND THE ROLE OF HEALERS IN KYRGYZSTAN Danuta Penkala-Gawęcka Department of Ethnology and Cultural Anthropology, Adam Mickiewicz University in Poznań, Poznań, Poland Corresponding author: Danuta Penkala-Gawęcka (email: danagaw@amu.edu.pl) ABSTRACT Introduction: Beliefs about health and illness greatly influence people’s health-seeking strategies and practices. In this article, I show the persistence of traditional views on health and illness among the Kyrgyz. I discuss the role of traditional Kyrgyz healers, who have experienced waves of support, indifference or neglect from the authorities, but can now work freely in the market. Methods: This paper is based on ethnographic fieldwork carried out in Bishkek, Kyrgyzstan, between 2011 and 2013. I used qualitative methods, namely, unstructured or partly structured interviews, talks and participant observation. Results: I found that the popularity of Kyrgyz healers is due in large part to the congruity between people’s ideas about the causes and manifestations of illness, and the methods of dealing with health problems offered by these practitioners. Other factors that influence the strong position of healers in society are serious shortcomings of the health-care system, common mistrust of doctors, and unstable political, economic and social conditions. The role of traditional healers has been appreciated by a part of the psychiatrists’ community in Kyrgyzstan, and attempts have been made to collaborate with them on particular projects. Conclusion: Based on these findings, I argue for considering an important role of healers in Kyrgyz society. I appeal for more efforts on the part of health policy-makers and public health practitioners to take into account cultural particularities and their impact on people’s treatment choices during health-related policy-making in order to achieve the aim of improving population health. Keywords: HEALTH PERCEPTIONS, ILLNESS ETIOLOGIES, HEALTH-SEEKING STRATEGIES, TRADITIONAL HEALERS, KYRGYZSTAN, BISHKEK INTRODUCTION Awareness of the importance of the cultural contexts of health and well-being, as well as illness, has significantly increased among health-care professionals in recent years. Consequences of the earlier disregard for these factors have often been described by medical anthropologists (1,2). For anthropologists, the crucial role of sociocultural contexts in shaping experiences of health, illness and people’s medical choices is so obvious that it is even trivial. It has been highlighted many times in numerous publications, backed by a body of evidence gathered during ethnographic research among societies all over the world (3,4). However, as recent efforts of the WHO Regional Office Europe prove, there is still a need to make these issues better known and considered in a systematic way while designing and implementing public health initiatives (5). Health professionals, who increasingly recognize the importance of the cultural contexts of health, should be better informed about the relevant literature produced within the area of medical anthropology and sociology, history of medicine, and other branches of the social sciences and humanities. As Michael Winkelman argues, “Medical anthropology is the primary discipline addressing the interfaces of medicine, culture, and health behaviour and incorporating cultural perspectives into clinical settings and public health programs” (4). It seems obvious that the expertise of medical anthropologists in cultural influences on health 81 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PERCEPTIONS OF HEALTH AND ILLNESS, AND THE ROLE OF HEALERS IN KYRGYZSTAN outcomes should be particularly valuable for health professionals. In this article, I present the perceptions of health and illness of the inhabitants of Bishkek, the capital of the Kyrgyz Republic, and discuss how these perceptions influence people’s attitudes towards traditional healers and their methods. In my anthropological research conducted in Bishkek in 2011–2013, I was particularly interested in people’s health-seeking strategies and practices, and strived to show how, among other factors, their ideas about health and illness affected the choices they made. While in another paper I analysed the reasons for commonly observed negative attitudes of the inhabitants of Bishkek towards biomedical practitioners (6), in this article, I address the contexts of the popularity of healers. Although many other factors contribute to their position, I focus here on the role of cultural perceptions, beliefs and values as crucial for understanding the respect and trust placed by people in traditional healers. Whereas, in general, health policy-makers seem to recognize the importance of the social, economic and political contexts of health, illness and health-seeking practices, recommendations for much greater cultural awareness are still valid. Central Asia is a region that has not been sufficiently explored by medical anthropologists so far. There are ethnographic accounts on traditional medicine in Central Asia from the Russian and Soviet times, but these are not easily available, and contemporary scholarly publications on the issues of health, illness and healing are scarce. Actually, they mainly deal with religious healing in the context of local forms of religiosity (7,8). Thus, there is a need for more in-depth research in this field. METHODS This paper is based on ethnographic fieldwork that I carried out in Bishkek during three fieldwork seasons between 2011 and 2013 (nearly four months altogether). I used qualitative methods typical of ethnographic research: interviews – unstructured or partly structured, loose talks conducted in various circumstances, and observation, including participant observation during therapeutic sessions in both doctors’ and healers’ consultation rooms. In accordance with the general purpose of my studies, I talked to people of different ethnic backgrounds, different ages and sexes (although most were female). The number of my interlocutors reached about 80 persons, although encounters with them ranged from rather brief talks to long conversations during repeated meetings. In addition to talking to “ordinary” people, I conducted interviews with doctors and healers, both traditional and others. The majority of interviews were recorded. I gained access to my interlocutors partly by accident and partly through my previous contacts, the chain of friends and acquaintances, or – as is often called in anthropology and sociology – snowball sampling. Since I discuss the position and role of traditional Kyrgyz healers, I focus here on the Kyrgyz ideas of health and illness. Therefore, I mainly use the material from my fieldwork gathered during talks with the Kyrgyz interlocutors. STUDY SETTING The Kyrgyz Republic is a multinational country with a majority of ethnic Kyrgyz (72.6%), followed by Uzbeks, Russians and many smaller minorities. Nearly one fifth of the population of about 5.6 million lives in the capital. The dramatic deterioration of the health-care system in all Central Asian newly independent countries after the collapse of the Soviet Union called for urgent reforms. Kyrgyzstan was one of the first to embark on these, with the help of international agencies. The effects of three wide-ranging consecutive reform programmes, especially in financing mechanisms and providing better access to medical services through family practices, were positively assessed by experts (9,10). However, there are still serious shortcomings in the health-care system, such as economic deficiencies, uneven distribution of doctors and facilities, mass migration of medical personnel to Russia and Kazakhstan, widespread corruption and poor medical education. According to the results of a sociological survey conducted in 2011, more than 50% were dissatisfied with the health care provided, and this proportion had increased since the previous survey of 2001 (11). Evidently, an unstable political and economic situation, recurrent revolutions, uncertainties and tensions over a prolonged period of transformation in the country contributed not only to the deficiencies in the health-care system but also to the common negative evaluation of the medical institutions 82 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA PERCEPTIONS OF HEALTH AND ILLNESS, AND THE ROLE OF HEALERS IN KYRGYZSTAN and their personnel, which I observed during my research in Bishkek (6). The demographic and epidemiological situation in the country leaves a lot to be desired. Life expectancy, infant and maternal mortality indicators are still unsatisfactory, despite some improvement. Very high tuberculosis rates, a high rate of cardiovascular mortality and a rapid increase in newly registered HIV infections are the most acute problems faced by the health-care services in Kyrgyzstan (9). Along with the official health care, there are many other kinds of treatment available to patients in Kyrgyzstan, and in Bishkek, this diversity is particularly rich. Such a situation is usually described by anthropologists as medical pluralism (12,13), which refers to the coexistence of biomedicine with different medical systems or therapeutic options. The wide array of non-biomedical treatments includes diverse methods, ranging from acupuncture, “Eastern” manual therapies or hirudotherapy (i.e. treatment with leeches) practised mainly by medical doctors through various “new inventions” often introduced via Russia to traditional Kyrgyz healing, as well as healing practices of other ethnic groups. Among Kyrgyz healers, there are such specialists as shamans (bakshї, bübü), clairvoyants (közü achyk) and other “spiritual healers”, and tabїps who diagnose illness by checking the pulse and practise traditional Kyrgyz and Islamic healing. In addition, moldo (mullahs) perform healing with the use of Quranic prayers. There are also healers who specialize in bone-setting or herbalism. The attitude of the government towards complementary medicine, including traditional methods of treatment, has been generally positive and, at times, even supportive. During the 1990s in particular, Kyrgyz traditional healing was officially revalidated as part of the cultural heritage of the titular nation, and the process of institutionalization of healers’ practices started. Similar processes were observed in other Central Asian countries striving to legitimize their rights to national sovereignty (14,15). However, the official stance towards this segment of complementary medicine has gradually changed, and in recent years, traditional healing does not get support any longer, although practitioners can work freely in the market (6). It should be added that representatives of today’s “puristic” trends in Islam, which have become increasingly visible in Kyrgyzstan and in Bishkek in particular, strongly oppose traditional Kyrgyz healing as well as religious healing practised by “unofficial”, mainly rural, mullahs. Thus, political changes and ideological struggles considerably influence the position of complementary medicine, and the official status of traditional healers is subject to such fluctuations. Despite this, they enjoy continued popularity among both rural and city dwellers. ETHICS During the time of my research in Kyrgyzstan, there was no formalized ethical review process for anthropology. Verbal consent of the research participants was obtained before each interview. RESULTS: LOCAL IDEAS ABOUT HEALTH, ILLNESS AND HEALING My research revealed that the understanding of health and illness among the Kyrgyz living in the capital has retained many traditional features. The strength of tradition is particularly visible in the ideas about the causes of illness, where health disturbances are closely connected to the influence of evil spirits and other malevolent agents. In fact, many cases are ascribed to such etiological factors. Among them, the “evil eye” (köz tiyüü), which affects mainly small children but also adults, is perhaps the most popular. Its effects, manifested in a child’s anxiety and crying, can usually be removed – as people believe – through simple ritual actions undertaken by a mother, grandmother or other women in the family. It is striking that the words pronounced by a woman while removing the “evil eye” with pieces of paper or bread appeal not only to Allah, but also to the ancient Kyrgyz goddess Umay-ene. Another disorder often connected with children’s health is “fright” (korkuu, jürök müshüü; Russ. ispug). Young mothers told me that they could easily distinguish between the child’s “normal” crying and a sudden, loud cry at night caused by fright. Many women, including young ones, claim that they can remove fright by using a simple traditional method, ap‑ap – these words are uttered by a mother or grandmother while she “lifts” a child’s palate three times with her index finger. Others maintain that this condition demands intervention by 83 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PERCEPTIONS OF HEALTH AND ILLNESS, AND THE ROLE OF HEALERS IN KYRGYZSTAN a bakshї, bübü or moldo, who use special prayers. Fright can also affect adults and may be manifested by “fallen” organs, especially the heart. Usually, women relatives or neighbours are regarded as good specialists in performing a kind of massage to “raise” the fallen organ. Generally, a whole range of ailments are treated by women from the family and neighbourhood, and there are popular remedies in virtually every home, such as sheep’s tail fat used for curing children’s colds and many other ailments. In addition, prevention measures are widespread, in particular, fumigation with burnt dried twigs of archa (Juniperus sp.), which is commonly considered an effective measure against both evil spirits and bacteria. Some more serious health disturbances are often attributed to malevolent charms or black magic called porcha in Russian. This can lead to severe illness and, eventually, death. According to a common belief, porcha may be removed only by experienced specialists – moldo, shamans or other spiritual healers. Kyrgyz ideas about health and illness are deeply rooted in their traditional beliefs about the spiritual world, and ancestor spirits (arbaktar) in particular. For the Kyrgyz, as with other Turkic peoples, e.g. Kazakhs (16) or Uyghurs, they are present and active in people’s everyday lives (17). It is widely believed that dead ancestors constantly interfere with the lives of their descendants. Ancestors should be remembered and venerated, their advice and orders should be recognized and carefully followed. Such information may be obtained through visions (ayan) and dreams (18). Spirits of ancestors would be helpful if remembered and respected, but they can punish their descendants with sickness and other sorts of misfortune for misbehaviour and disobedience. Similar punishment from Allah may also be expected for bad deeds or religious indifference. Various health disorders might be attributed to the influence of mischievous spirits, from jinns, mentioned in the Qur’an, to such evil creatures as albarsty, also commonly found, under similar names, in traditional beliefs of other Turkic societies. Albarsty is worth noting, since it is often referred to as a kind of nightmare that occurs mainly among women, makes them breathless and causes other unpleasant sensations. Many young women told me that they or their relatives and friends had had such experiences. In addition to some magic preventive measures, spiritual healers might be asked for help in healing this affliction. It should be noted that in the popular view, traditional Kyrgyz beliefs having pre-Islamic roots belong to the “real”, lived Islam, contrary to the negative attitudes of “orthodox” Muslim religious leaders. At the same time, this is part of “Kyrgyzness” (kyrgyzchylyk), understood as a culturally defined Kyrgyz national identity (19). These connections with shared national values obviously make for maintaining traditional views on health and illness, good luck and misfortune. Elderly women mainly transmit traditional beliefs about health and illness to the next generations. However, in many cases, the middle generation is not well acquainted with them (which my interlocutors explained was the result of their atheistic education during Soviet times), and such ideas are spread and revived in the young generation. On the other hand, new views on health and healthy lifestyles are usually better known to the young people, although not necessarily put into practice. For example, they referred to a “healthy diet”, but added that they did not have the time to bother about it and ate fast food instead. Old people, in turn, often complained about the unhealthy diet of the young, comparing it with the good, traditional eating habits of the Kyrgyz, who – according to this discourse – used to be strong and healthy thanks to the abundance of meat and kumiss (fermented mare’s milk) in their diet. DISCUSSION: THE ROLE OF HEALERS Traditional Kyrgyz healers, though certainly more visible in rural regions, practise also in the city of Bishkek and enjoy continuing popularity among the inhabitants. Some well-known healers have visitors even from distant provinces. I call such healers “traditional”, but it should be remembered that their methods and practices include newer additions, for example “extrasensoric treatment” with the use of “bio-energy”, which was already popular in the entire Soviet Union in the 1980s, during perestroika. One of the healers I met combined traditional spiritual and religious methods with bee sting therapy and performed massages using a scheme of Chinese acupuncture points. Through the process of cultural 84 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA PERCEPTIONS OF HEALTH AND ILLNESS, AND THE ROLE OF HEALERS IN KYRGYZSTAN hybridization, healers adapt to the conditions of medical pluralism in the city. Obviously, such strategies can enlarge the circle of their clientele. In fact, they have patients of different ethnic origins, not only Kyrgyz, although the latter seem to predominate. However, at the core of the practices of Kyrgyz healers – shaman-like and others mentioned earlier – even in the city, are traditional methods of dealing with patients’ problems. Illness, in the traditional view, is one of many possible misfortunes and people also ask healers for help in, for example, business failure, family troubles or difficulty in finding a good marriage partner. Obviously, such “holistic” assistance cannot be expected from medical doctors. Importantly, within healers’ assumed competence is a whole range of ailments which, in common opinion, cannot be effectively treated by doctors. These are, in particular, illnesses caused by evil spirits and black magic, described above. Mental illnesses were traditionally regarded as the result of such bad influences, and even today, patients with psychic disorders are often treated by healers. These practitioners are by no means regarded as a last resort, although many patients with incurable diseases, such as those in the final stages of cancer, seek their help. Moreover, healing séances usually include ritual purification and are aimed not only at improving health, but also at reviving a patient’s religiosity. Among the accessories used in healers’ treatment, there is a knife and a whip (kamsha) connected with traditional shamanic healing, special self-made “candles” and archa burnt during the séance. An important reason for the popularity of Kyrgyz traditional healing is obviously its strong association with religion, manifested in invocations to Allah, the use of prayers from the Qur’an and Muslim prayer beads, and pilgrimages to the graves of saints. But it should be stressed that these practitioners’ strength is also thought to be a result of their close ties with the world of spirits, especially arbaktar, ancestor spirits. It is believed that these spirits choose someone from among their descendants and force them to become shamans and other spiritual healers. As I have shown in my other articles (15,20), the persistence of tradition in spiritual healing in Kazakhstan and Kyrgyzstan is particularly remarkable in the process of becoming a healer, with episodes of “the call of spirits”, “shamanic illness”, subsequent acceptance of the will of the ancestors and gaining a new status. In light of the previous discussion on the vivid remembrance and veneration of ancestors among the Kyrgyz, the authority of traditional healers as persons able to contact the spirits, mediators between people and the spiritual world, is understandable. In Kyrgyzstan, healing performed in sacred sites, called mazars, is considered particularly effective, because of the close connections with the spirits of the dead, especially if such places are marked by the graves of saints or ancestors (21–23). Village healers very often practise healing, with special rituals, at the mazars, but urban healers also organize pilgrimages to these places for their patients. Healers whom I met in Bishkek had special notebooks with the dates and itineraries of planned pilgrimages, where they wrote down the names of those who were willing to join them for such a venture. Many anthropologists and other researchers have noted an increase in the popularity of traditional healers in Kyrgyzstan since the 1990s (21–24). According to a quantitative study conducted in eight post-Soviet countries in 2001, the popularity of healers was the highest in Kyrgyzstan. Among 2000 interviewed people, 25% admitted that they had asked such practitioners for help with various health problems (25). Additional statistics are available from a survey carried out in psychiatric clinics in Bishkek. Its results showed that 80% of the patients at the psychotherapeutic clinic and nearly 100% of those coming to the other wards of the Kyrgyz Republican Centre for Mental Health had earlier visited traditional healers (26). Psychiatrists notice that from the local, Kyrgyz perspective “an initial psychotic episode” is treated as “spiritual emergence” and such cases are thought to be within the scope of healers’ competence (26). It is an important observation that conditions usually classified by psychiatrists as some kind of mental illness are often regarded by afflicted persons and their families as an evidence of the call of spirits, a proof that this individual was chosen by arbaktar to become a healer, in accordance with traditional views (15,20). As my research showed, the popularity of healers in Kyrgyzstan is due in large part to the persistence of traditional ideas and notions of illness and health. Other factors, which cannot be elaborated here, are also important. Researchers often mention the poor 85 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PERCEPTIONS OF HEALTH AND ILLNESS, AND THE ROLE OF HEALERS IN KYRGYZSTAN situation of health-care system as the main reason for the strong position of traditional healers. In my view, common mistrust of medical doctors, based on opinions of their poor professional qualifications and moral values, considerably influence people’s choices (6). In addition, economic factors play a significant role, as the services of healers are not expensive. We should also remember the crucial role of the social context of family and clan relations, traditional hierarchies, norms of behaviour and values, which affect both people’s health-seeking strategies and the position of healers. All in all, these complex, interconnected cultural, social and economic factors should be carefully considered in health-related policy-making in order to achieve the aim of improving population health. HEALERS AND PSYCHIATRISTS – EXAMPLES OF COLLABORATION AND PROSPECTS FOR THE FUTURE The role of Kyrgyz traditional healers as helpers in various health, family and social problems, and as guides who assist people in their spiritual renewal has been researched for many years by a unique institution located in Bishkek, the Aigine Cultural Research Centre established in 2004. It combines research with educational and cultural activities. The involvement of healers and religious specialists working on projects together with social scientists and psychiatrists allowed for carrying out deeper observations and collaboration. However, a few psychiatrists in Kyrgyzstan had earlier developed an interest in the “phenomenon” of traditional healing and investigated the potential of Kyrgyz healers for helping people with mental disorders (22). An interesting example of implementation of some elements borrowed from the Kyrgyz traditional culture in the addiction treatment programme has been developed at the well-known Medical Centre of Dr Nazaraliev near Bishkek. One of the psychiatrists who worked at the Centre told me about the methods used during the stage of rehabilitation, when patients go to the sacred mountain Tashtar-Ata. As in the still continued traditional practice (27), they fasten cloth ribbons to tree branches to get rid of their addiction, and “tie up” the illness. Although Jenishbek Nazaraliev does not involve healers in his syncretic treatment programme, he highly appreciates their abilities and skills. Several psychiatrists from Kyrgyzstan have started collaborating with traditional healers, recognizing the psychotherapeutic value of their attitudes and practices (22,26,28). They argue that, given the persistence of traditional views on illness and the strong position of healers, their activities should be treated as complementary to psychiatric treatment. Such “double assistance” has been put into practice with good results. A psychiatrist works towards removing the symptoms of disorders, whereas a healer tries to reach their causes, identified in line with traditional etiologies and a wider world view shared by him and his patients (28). As noted by researchers, healers usually directed patients to psychiatrists or other medical professionals if they thought they could not help (22,26). Recent initiatives of this group of psychiatrists that is open to collaboration with healers look particularly promising. Medical professionals worked as members of teams established with the aim of helping survivors of the ethnic clashes in Osh (southern Kyrgyzstan) in 2010, including the victims of gender-based violence. During their work, they noticed how important are local cultural values, norms of proper behaviour of the man and the woman, hierarchies in the extended family and clan, mutual obligations and rights. These cultural and social conditions strongly influenced the attitudes of the victims and their families, and their willingness to seek help. Not only did they tend to visit healers more often than psychiatrists, but also – as the latter admitted – healers’ help turned out to be much more effective. It was especially true in the case of raped women, because of the stigma and social taboo connected with such tragic experiences (29). These observations make it clear that attending to the cultural contexts of perceptions, beliefs and values is critical for the development of effective health policies aimed at providing adequate help to those in need. CONCLUSION In this article, I presented some of traditional ideas about health and illness shared by the Kyrgyz as part of their wider world view, a system of beliefs and values that has not remained untouched during the 86 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA PERCEPTIONS OF HEALTH AND ILLNESS, AND THE ROLE OF HEALERS IN KYRGYZSTAN long period of Soviet atheization, but still considerably shapes present-day Kyrgyz life. I argue that these ideas strongly influence people’s health-seeking strategies and choices, both in rural Kyrgyzstan and in big cities, and this can at least partly explain the popularity of self-treatment and services of traditional healers. In fact, there are many other conditions – social, economic and political – that contribute to the important role of healers, but I decided to focus on the cultural factors, as they are often neglected or underestimated by health policy-makers. This analysis sheds light on the importance of the cultural contexts of health, illness and people’s health-related choices. It reveals that in Kyrgyzstan and other countries of the Central Asian region, the position of traditional healers as respected and trusted practitioners of complementary medicine should not be ignored. Although the results of therapeutic interventions by particular healers may be differently assessed, public health practitioners and policy-makers ought to consider the possible advantages of collaborating with them, especially in such cases as described above, where trust placed in a caregiver is fundamental to achieving better health outcomes. Acknowledgements: I would like to thank my friends and colleagues from Bishkek, whose assistance and advice was invaluable, especially scholars from the American University of Central Asia and the Kyrgyz-Russian Slavic University, and the Director and staff of the Aigine Cultural Centre. I feel also deeply indebted to all my interlocutors for their help, kindness and patience. Sources of funding: This research was funded by the Narodowe Centrum Nauki (National Science Centre, Poland) [grant number N N109 186440]. The funder had no role in the study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The author alone is responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of World Health Organization. REFERENCES 1. Paul BD, editor. Health, culture and community: case studies of public reactions to health programs. New York: Russell Sage Foundation; 1955. 2. Nichter M. Anthropology and international health: South Asian case studies. Dodrecht: Kluwer Academic Publishers; 1989. 3. Landy D, editor. Culture, disease, and healing: studies in medical anthropology. New York: Macmillan Publishing; 1977. 4. Winkelman M. Culture and health: applying medical anthropology. San Francisco: Jossey-Bass; 2009. 5. Beyond bias: exploring the cultural contexts of health and well-being measurement. Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, No. 1; 2015 (http://www.euro.who.int/en/data-and-evidence/ cultural-contexts-of-health/beyond-bias-exploring -the-cultural-contexts-of-health-and-well-being- measurement-2015, accessed 10 July 2016). 6. Penkala-Gawęcka D. Risky encounters with doctors? Medical diversity and health-related strategies of the inhabitants of Bishkek, Kyrgyzstan. Anthropol Med. 2016;23(2):135–54. doi:10.1080/13648470.2016.1180582. 7. Kehl-Bodrogi K. “Religion is not so strong here”: Muslim religious life in Khorezm after socialism. Berlin: LIT; 2008. 8. Rasanayagam J. Islam in post-Soviet Uzbekistan: the morality of experience. Cambridge: Cambridge University Press; 2011. 9. Ibraimova A, Akkazieva B, Ibraimov A, Manzhieva E, Rechel B. Kyrgyzstan: health system review. Health Systems in Transition. 2011;13(3):1–152. European Observatory on Health Systems and Policies. 10. Ibraimova A, Akkazieva B, Murzalieva G, Balabanova D. Kyrgyzstan: a regional leader in health system reform. In: Balabanova D, McKnee M, Mills A, editors. “Good health at low cost” 25 years on. What makes a successful health system? London: London School of Hygiene & Tropical Medicine; 2011:117–57. 11. Isaev K, Borsokbaeva S, Usubalieva B, Alimbekova G, Drobysheva M. Ob”ektyvnye pokazateli i sub”ektyvnye otsenki izmeneniya uslovii zhizni zhitelyami Kyrgyzstana [Objective indicators and subjective assessments of changes in life conditions by inhabitants of Kyrgyzstan]. In: Brigadin P, Mak-Ki M, Rotman D, Khvorostov A, Kherpfer K, editors. Zdorov’e naseleniya i sotsial’nye peremeny v postsovetskikh gosudarstvakh [Health of the population and social changes in post-Soviet countries]. Minsk: GIUST BGU; 2013:230–47 (in Russian). 12. Hsu E. Medical pluralism. In: Heggenhougen K, Quah S, editors. International encyclopedia of public health. Vol. 4. Amsterdam: Elsevier; 2008:316–21. 87 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PERCEPTIONS OF HEALTH AND ILLNESS, AND THE ROLE OF HEALERS IN KYRGYZSTAN 13. Penkala-Gawęcka D, Rajtar M. Introduction to the special issue ‘medical pluralism and beyond’. Anthropol Med. 2016;23(2):129–34. doi:10.1080/13648470.2016.118 0584. 14. Hohmann S. 2010. National identity and invented tradition: the rehabilitation of traditional medicine in post-Soviet Uzbekistan. The China and Eurasia Quarterly Forum. 2010;8(3):129–48. 15. Penkala-Gawęcka D. Mentally ill or chosen by spirits? ‘Shamanic illness’ and the revival of Kazakh traditional medicine in post-Soviet Kazakhstan. Central Asian Survey. 2013;32(1):37–51. doi:10.1080/02634937.2013.77 1872. 16. Privratsky B. Muslim Turkistan: Kazak religion and collective memory. Richmond: Curzon Press; 2001. 17. Aldakeeva G. Rol’ i mesto dukhov predkov v kul’turnoi zhizni kyrgyzov. [The role and place of ancestor spirits in cultural life of the Kyrgyz]. In: Aitpaeva G, Egemberdieva A, editors. Svyatye mesta Issyk-Kulya: palomnichestvo, dar, masterstvo [Sacred sites of Issyk-Kul: pilgrimages, gift, mastery]. Bishkek: Kul’turno-issledovatel’skii tsentr “Aigine”; 2009:256–65 (in Russian). 18. Louw ME. Dreaming up futures: dream omens and magic in Bishkek. History and Anthropology. 2010;21(3):277–92. doi:0.1080/02757206.2010.496780. 19. Toktogulova M. Syncretism of beliefs (kyrgyzchylyk and musulmanchylyk). In: Aitpaeva G, Egemberdieva A, Toktogulova M, editors. Mazar worship in Kyrgyzstan: rituals and practitioners in Talas. Bishkek: Aigine Research Center; 2007:507–18. 20. Penkala-Gawęcka D. The way of the shaman and the revival of spiritual healing in post-Soviet Kazakhstan and Kyrgyzstan. Shaman. Journal of the International Society for Academic Research on Shamanism. 2014;22(1,2):57–81. 21. Aitpaeva G. The phenomenon of sacred sites in Kyrgyzstan: interweaving of mythology and reality. In: Schaaf T, Lee C, editors. Conserving cultural and biological diversity: the role of sacred natural sites and cultural landscapes. Paris: UNESCO; 2006:118–23. 22. Adylov D. Healing at mazars: sources of healing, methods of curative impact, types of healers and criteria of their professional qualifications. In: Aitpaeva G, Egemberdieva A, Toktogulova M, editors. Mazar worship in Kyrgyzstan: rituals and practitioners in Talas. Bishkek: Aigine Research Center; 2007:377–94. 23. Duyshembiyeva J. Kyrgyz healing practices: some field notes. The Silk Road. 2005;3(2):38–44 (http://www. silk-road.com/newsletter/vol3num2/8_duyshembiyeva. php, accessed 7 June 2016). 24. Tulebaeva B. Vera i znanya v praktike tseliel’stva [Faith and knowledge in the practice of healing]. In: Aitpaeva G, Egemberdieva A, editors. Svyatye mesta Issyk-Kulya: palomnichestvo, dar, masterstvo. [Sacred sites of Issyk-Kul: pilgrimages, gift, mastery]. Bishkek: Kul’turno-issledovatel’skii tsentr “Aigine”; 2009:329–40 (in Russian). 25. Stickley A, Koyanagi A, Richardson E, Roberts B, Balabanova D, McKee M. Prevalence and factors associated with the use of alternative (folk) medicine practitioners in 8 countries of the former Soviet Union. BMC Complement Altern Med. 2013;13(83) (http://www. biomedcentral.com/1472-6882/13/83, accessed 15 July 2016). 26. Molchanova ES, Horne S, Kim EA, Ten VI, Ashraliev NA, Aitpaeva GA et al. Status of counseling and psychology in Kyrgyzstan. Academic Review of American University of Central Asia. 2008;5(1):57–72. 27. Montgomery DW. Namaz, wishing trees and vodka: the diversity of everyday religious life in Central Asia. In: Sahadeo J, Zanca R, editors. Everyday life in Central Asia: past and present. Bloomington: Indiana University Press; 2007:355–70. 28. Molchanova ES, Aitpaeva GA, Ten VI, Koga PM. Tselitel’stvo i ofitsial’naya psykhiatriya Kyrgyzskoi Respubliki: vozmozhnosti vzaimodeistviya [Healing and official psychiatry in the Kyrgyz Republic: possibilities of interaction]. In: Etnologicheskie issledovaniya po shamanstvu i inym traditsionnym verovaniyam i praktikam [Ethnological studies on shamanism and other traditional beliefs and practices]. Moskva: Institut Etnologii i Antropologii RAN; 2011:34–42 (in Russian). 88 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA Оригинальное исследование ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ Danuta Penkala-Gawęcka Институт этнологии и культурной антропологии, Университет имени Адама Мицкевича в Познани, Познань, Польша Автор, отвечающий за переписку: Danuta Penkala-Gawęcka (адрес электронной почты: danagaw@amu.edu.pl) АННОТАЦИЯ Введение: Представления о здоровье и бо- лезни значительно влияют на выбор людьми стратегий сохранения и поддержания здо- ровья. В этой статье показана устойчивость традиционных представлений о здоровье и болезни, бытующих среди кыргызов. Дан анализ роли кыргызских народных целите- лей, которые временами пользовались под- держкой, а временами сталкивались с без- различием или пренебрежением властей, но сейчас могут свободно работать на рынке. Методология: Статья основана на этногра- фическом полевом исследовании, прове- денном в период с 2011 по 2013 г. в Бишкеке, Кыргызстан. В работе использовались такие качественные методы, как неструк- турированные или частично структуриро- ванные интервью, беседы и наблюдение за участниками. Результаты: Выяснено, что популярность кы- ргызских целителей в значительной степени объясняется согласованностью представ- лений населения о причинах и проявлениях болезни с теми методами, которые предлага- ют для борьбы с недугами те, кто практикует целительство. В числе иных факторов, обу- словливающих прочное положение целите- лей в обществе, следует назвать недостатки в работе системы здравоохранения, весьма распространенное недоверие врачам, а также нестабильность политической, эко- номической и социальной ситуации. В Кыр- гызстане роль народных целителей высоко оценивается частью сообщества психиатров и предпринимались попытки сотрудничать с целителями в рамках конкретных проектов. Выводы: Основываясь на результатах ис- следования, автор делает вывод о важной роли целителей в кыргызском обществе. При определении политики, направленной на охрану здоровья населения, организаторы здравоохранения и медицинские работники должны учитывать культурные особенности и их влияние на выбор людьми вариантов лечения. Ключевые слова: ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЗДОРОВЬЕ, ЭТИОЛОГИЯ БОЛЕЗНИ, СТРАТЕГИИ СОХРАНЕНИЯ И ПОДДЕРЖАНИЯ ЗДОРОВЬЯ, НАРОДНЫЕ ЦЕЛИТЕЛИ, КЫРГЫЗСТАН, БИШКЕК ВВЕДЕНИЕ Осведомленность медицинских работников о том, насколько важен культурный контекст здоровья и благополучия, а также болезни, в последние годы заметно выросла. Последствия прежнего пренебре- жения этими факторами часто упоминаются меди- цинскими антропологами (1,2). Для антропологов решающая роль социокультурного контекста при формировании опыта здоровья, болезни и при при- нятии людьми решений медицинского характера настолько очевидна, что представляется банальной. Эта роль многократно упоминалась в различных публикациях и подтверждена массивом фактиче- ских данных, собранных в ходе этнографических исследований различных общностей по всему миру (3,4). Однако усилия, предпринимаемые в последние годы Европейским региональным бюро ВОЗ, под- тверждают, что по-прежнему существует необходи- мость глубже изучить эти вопросы и рассмотреть их систематическим образом в ходе разработки и осу- ществления инициатив в области общественного здравоохранения (5). Работники здравоохранения, которые все шире признают важность культурного контекста здоровья, должны быть лучше информиро- ваны о соответствующей литературе, посвященной 89 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ вопросам медицинской антропологии и социологии, истории и медицины, а также проблемам в других областях социальных и гуманитарных наук. Как указывает Michael Winkelman, «Медицинская антро- пология является основной дисциплиной, уделяю- щей внимание интерфейсам медицины, культуры и поведения в отношении здоровья и учитывающей аспекты культуры в рамках клинических учрежде- ний и программ общественного здравоохранения» (4). Представляется очевидным, что знания медицин- ских антропологов в области культурного влияния на показатели здоровья должны быть особенно зна- чимы для работников здравоохранения. В этой статье рассматриваются представления о здоровье и болезни жителей Бишкека, столицы Кыргызской Республики, и анализируется, как эти представления влияют на отношение людей к народным целителям и их методикам. Во время антропологического исследования, проводимого в Бишкеке в 2011-2013 гг., большой интерес вызвал подход людей к выбору стратегий и практик сохра- нения и поддержания здоровья. Автор хотела по- казать, что наряду с другими факторами их выбор предопределяли существующие представления о здоровье и болезни. В одной из своих статей автор проанализировала причины часто наблюдаемого негативного отношения жителей Бишкека к специ- алистам в области биомедицины (6). В этой статье речь пойдет о контексте популярности целителей. Хотя отношение к ним определяется множеством факторов, особое внимание было уделено роли культурных представлений, верований и ценностей, поскольку они являются ключом к уважению и дове- рию, которое люди испытывают к народным целите- лям. Хотя, как представляется, лица, формирующие политику в области здравоохранения, в целом осоз- нают важность социального, экономического и по- литического контекста здоровья, болезни и практик сохранения и поддержания здоровья, рекоменда- ции по расширению осведомленности в вопросах культуры не утрачивают своей актуальности. Центральная Азия – регион, который пока недоста- точно изучен медицинскими антропологами. Име- ются этнографические отчеты о народной медицине в Центральной Азии времен царской России и Со- ветского Союза, но доступ к ним не всегда возможен, а современных научных публикаций по вопросам здоровья, болезни и целительства очень мало. На самом деле, они в основном касаются исцеления ве- рой в контексте местных форм религиозности (7,8). Таким образом, налицо необходимость более глубо- кого исследования в этой области. МЕТОДОЛОГИЯ Эта статья основана на этнографическом полевом исследовании, которое проводилось в Бишкеке в те- чение трех сезонов полевой работы в период с 2011 по 2013 гг. (в общей сложности почти 4 месяца). Для работы была выбрана качественная методика, ти- пичная для этнографических исследований: интер- вью – неструктурированные или частично структу- рированные, свободные беседы, которые проходили в различной обстановке, а также наблюдение, вклю- чая наблюдение за участниками во время терапев- тических приемов как у врачей, так и у целителей. В соответствии с общей целью этого исследования автор разговаривала с представителями различных этнических групп, людьми разного возраста и пола (хотя большинство составили женщины). Общее чис- ло собеседников – около 80 человек, хотя встречи с ними различались по времени: от короткой бесе- ды до долгих разговоров в течение неоднократных встреч. Помимо разговоров с «обычными» людь- ми были опрошены врачи и целители – народные и иные. Большинство из бесед сохранены в виде аудиозаписей. Автор получала возможность гово- рить со своими собеседниками отчасти случайно, отчасти благодаря имевшимся в ее распоряжении контактам – через друзей и знакомых – или благо- даря тому, что в антропологии и социологии часто называют «снежным комом». Поскольку автор анализировала положение и роль кыргызских народных целителей, основное внима- ние в рамках статьи было уделено представлениям кыргызов о здоровье и болезни. Именно поэтому был использован главным образом материал, со- бранный в ходе полевой части исследования во вре- мя бесед с кыргызскими собеседниками. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ Республика Кыргызстан – многонациональная страна, основным населением которой являются этнические кыргызы (72,6%), далее по численности идут узбеки, русские и множество других малочис- ленных меньшинств. Почти пятая часть населения, 90 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ составляющего порядка 5,6 млн человек, проживает в столице. Резко ухудшившееся после распада Советского Со- юза состояние системы здравоохранения во всех новых независимых государствах Центральной Азии потребовало срочных реформ. Кыргызстан одним из первых приступил к их осуществлению при содействии международных агентств. Экспер- ты положительно оценили результаты трех широ- комасштабных последовательно реализованных программ реформирования, особенно в части фи- нансовых механизмов и расширения доступа к ме- дицинским услугам с помощью института семейных врачей (9,10). Тем не менее в системе здравоохране- ния по-прежнему наблюдаются серьезные недостат- ки, такие как нехватка ресурсов, неравномерное распределение врачей и медицинских учреждений, массовый отток медицинских работников в Россию и Казахстан, широко распространенная коррупция и слабое медицинское образование. Согласно ре- зультатам социологического опроса, проведенного в 2011 г., более 50% опрошенных были не удовлет- ворены оказываемой медицинской помощью, при- чем доля неудовлетворенных выросла со времени предшествующего опроса в 2001 г. (11). Очевидно, что нестабильная политическая и экономическая ситуация, периодически происходящие революции, неопределенность и напряженность в течение про- должительного периода трансформации в стране не только предопределили недостатки системы здра- воохранения, но и внесли свой вклад в формирова- ние общей негативной оценки медицинских учреж- дений и их персонала, которую автор наблюдала во время исследования в Бишкеке (6). Демографическая и эпидемиологическая ситуация в стране оставляет желать много лучшего. Ожида- емая продолжительность жизни, показатели мла- денческой и материнской смертности, несмотря на некоторое улучшение, остаются неудовлетвори- тельными. Очень высокие показатели применитель- но к туберкулезу, высокий уровень сердечно-сосу- дистой смертности и стремительное увеличение числа новых случаев ВИЧ-инфекции – это наиболее актуальные проблемы, стоящие перед службами здравоохранения Кыргызстана (9). Наряду с официальной медико-санитарной помо- щью, пациентам в Кыргызстане доступны и многие другие виды лечения, и в Бишкеке это многообразие особенно широко. Антропологи обычно характери- зуют такую ситуацию как медицинский плюрализм (12,13), т.е. сосуществование биомедицины с различ- ными медицинскими системами или терапевтиче- скими возможностями. Широкий спектр небиоме- дицинского лечения включает различные методики, начиная от акупунктуры, «восточной» мануальной терапии или гирудотерапии (т.е. лечения пиявками), которые практикуются в основном врачами в рам- ках различных «новых изобретений», часто при- ходящих через Россию, до традиционного кыргыз- ского целительства, а также практик целительства, свойственных другим этническим группам. Среди кыргызских целителей выделяются шаманы (bakshї, bübü), ясновидящие (közü achyk) и другие «духовные целители», а также tabїps, диагностирующие бо- лезнь на основании оценки пульса и практикующие кыргызское и исламское народное целительство. Кроме того, moldo (муллы) практикуют целитель- ство с помощью коранических молитв. Есть также целители, специализирующиеся на костоправстве и траволечении. Отношение правительства к комплементарной ме- дицине, включая народные методы лечения, явля- ется в основном положительным, а временами даже благоприятным. В частности, в 1990-е годы кыргыз- ское народное целительство вновь получило офици- альное признание как часть культурного наследия титульной нации, что положило начало процессу институционализации практик целительства. Сход- ные процессы наблюдались и в других странах Цен- тральной Азии, стремящихся узаконить свое право на национальный суверенитет (14,15). Тем не менее официальная позиция в отношении этого сегмента комплементарной медицины постепенно меняется, и в последние годы народное целительство уже не пользуется прежней поддержкой, хотя те, кто его практикует, могут свободно работать на рынке (6). Необходимо также добавить, что представители современных «пуристических» течений в исламе, которые становятся все более заметными в Кыргыз- стане, в особенности в Бишкеке, решительно высту- пают против кыргызского народного целительства, а также против религиозного целительства, практи- куемого «неофициальными», в основном сельскими муллами. Таким образом, политические изменения и идеологическая борьба существенно влияют на положение комплементарной медицины, и офици- 91 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ альный статус народных целителей подвержен та- ким колебаниям. Несмотря на это, они пользуются устойчивой популярностью как среди сельского, так и среди городского населения. ВОПРОСЫ ЭТИКИ Во время исследования в Кыргызстане не было формализованной процедуры этического контроля применительно к антропологии. Перед каждым ин- тервью было получено устное согласие участников исследования. РЕЗУЛЬТАТЫ: МЕСТНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЗДОРОВЬЕ, БОЛЕЗНИ И ЦЕЛИТЕЛЬСТВЕ Исследования показали, что понимание здоровья и болезни среди кыргызов, проживающих в столи- це, сохранило многие традиционные черты. Сила традиции особенно заметна в представлениях о причинах болезни, где нарушения здоровья тесно связаны с влиянием злых духов и других враж- дебных сил. В действительности многие случаи принято приписывать воздействию таких этиоло- гических факторов. Наиболее популярным среди них очевидно следует назвать «сглаз» (köz tiyüü), которому в основном подвержены маленькие дети, но иногда и взрослые. Его воздействие, проявляю- щееся в форме беспокойства и плача ребенка, может быть устранено, как верят люди, путем простых ритуальных действий, предпринимаемых матерью, бабушкой или кем-то другим из женщин в семье. Примечательно, что слова, которые женщина про- износит, «снимая сглаз», над кусочками бумаги или хлеба, обращены не только к Аллаху, но также и к древней кыргызской богине Умай Эне. Еще одно нарушение, связанное с детским здоровьем, – это «испуг» (korkuu, jürök müshüü). Молодые матери рас- сказывали мне, что легко отличают «нормальный» детский плач от внезапного, громкого плача ночью, вызванного испугом. Многие женщины, включая молодых, уверяют, что могут снять испуг, используя очень простой традиционный метод: aп‑aп – эти слова произносит мать или бабушка в то время, как трижды «поднимает» нёбо ребенка указательным пальцем. Другие полагают, что это состояние требу- ет вмешательства bakshї, bübü или moldo, который прочитает особые молитвы. Испуг может поражать и взрослых и проявляться в форме «упавшего» орга- на, особенно сердца. Обычно хорошими специали- стами по проведению своего рода массажа для под- нятия «упавшего» органа считаются родственницы или соседки. Как правило, целый ряд недугов лечат живущие в семье женщины или соседки, и практи- чески в каждом доме имеются такие популярные средства, как жир овечьего хвоста, который исполь- зуется для лечения детей от простуды и многих других недугов. Кроме того, широко распростране- ны профилактические методы, в частности, окури- вание дымом высушенных веточек горного можже- вельника – арчи (Juniperus sp.), обычно считающееся эффективным как против злых духов, так и против бактерий. Некоторые более серьезные нарушения здоровья ча- сто приписываются действию злых чар или черной магии, называемой на русском языке порчей. Это мо- жет приводить к тяжелой болезни и в конечном ито- ге к смерти. Согласно широко распространенному мнению, порчу могут снять только опытные специа- листы – moldo, шаманы и другие духовные целители. Кыргызские представления о здоровье и болезни восходят к глубоко укоренившимся традиционным верованиям в существование мира духов, и в част- ности духов умерших предков (arbaktar). Для кыр- гызов, так же как и для других тюркских народов, например, казахов (16) или уйгуров, они незримо присутствуют и участвуют в повседневной жизни людей (17). Широко распространено мнение, что умершие предки постоянно вмешиваются в жизнь своих потомков. Предков следует помнить и почи- тать, а их советы и приказы принимать и тщательно им следовать. Такого рода информацию можно по- лучить посредством видений (ayan) и снов (18). Если их помнят и почитают, духи предков будут помо- гать, но за плохое поведение и непослушание они могут наказать потомков болезнью или несчастьем иного рода. Схожего наказания можно ожидать от Аллаха за дурные дела или неверие. Различные нарушения здоровья могут приписы- ваться влиянию зловредных духов, начиная от джиннов, упоминаемых в Коране, до таких злых существ как albarsty, часто встречающихся под схожими именами в традиционных верованиях других тюркских народов. Albarsty заслуживает 92 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ внимания, поскольку часто упоминается как свое- го рода ночной кошмар, в основном возникающий у женщин, который заставляет их задыхаться и при- водит к другим неприятным ощущениям. Многие молодые женщины рассказывали мне, что подобное случалось с ними самими или их родственниками и друзьями. Помимо ряда магических превентив- ных мер для излечения такого недуга можно обра- титься за помощью к духовным целителям. Следует отметить, что с популярной точки зрения традиционные кыргызские верования имеют доис- ламские корни и относятся к «настоящему», бытовому исламу, вызывающему негативное отношение «орто- доксальных» мусульманских религиозных лидеров. В то же время это часть «кыргызскости» (kyrgyzchylyk), понимаемой как определяемая с позиций культуры кыргызская национальная идентичность (19). Эти связи с общенациональными ценностями, очевидно, позволяют сохранять традиционные представления о здоровье и болезни, удаче и несчастье. Традиционные представления о здоровье и болезни передаются следующим поколениям преимуще- ственно пожилыми женщинами. Однако во многих случаях среднее поколение не слишком хорошо с ними знакомо (это мои собеседники объясняли влиянием атеистического воспитания в советское время), и такие идеи распространяются и возрожда- ются среди молодого поколения. С другой стороны, новые представления о здоровье и здоровом образе жизни обычно более известны молодым людям, хотя и необязательно ими практикуются. Например, они упоминали о «здоровом рационе», но добавляли, что у них нет времени об этом заботиться, и вместо этого ели фастфуд. Пожилые люди, в свою очередь, часто жаловались на нездоровое питание молодежи и сравнивали его со старыми добрыми обычаями питания кыргызов, которые, как говорилось в этом случае, прежде были сильными и здоровыми благо- даря обилию мяса и кумыса (сброженного кобылье- го молока) в их рационе. ОБСУЖДЕНИЕ: РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ Кыргызские народные целители, безусловно, более заметны в сельских районах, но практикуют также и в Бишкеке и пользуются устойчивой популярно- стью у населения. К некоторым известным цели- телям приезжают даже из отдаленных областей. Автор называет таких целителей «народными», но следует помнить, что их методы и практики включа- ют новые веяния, например, «экстрасенсорное ле- чение» с использованием «биоэнергии», популярное еще в бывшем Союзе Советских Социалистических Республик (СССР) во времена перестройки. Одна из знакомых мне целительниц сочетала традиционные духовные и религиозные методы с лечением пчели- ным ядом и делала массаж с использованием схемы точек, применяемой в китайской акупунктуре. Бла- годаря процессу культурной гибридизации, цели- тели адаптируются к условиям медицинского плю- рализма в городах. Очевидно, что такие стратегии могут способствовать расширению их клиентуры. В реальности этнический состав их пациентов раз- личен и включает не только кыргызов, хотя послед- ние, как представляется, преобладают. Тем не менее даже в городе в основе практики кыр- гызских целителей – шаманоподобных и других упо- минавшихся выше – лежат традиционные методы ре- шения проблем пациентов. Болезнь в традиционном представлении – это лишь одно из множества воз- можных несчастий, и к целителям обращаются за по- мощью, например, при неудачах в бизнесе, семейных проблемах или сложностях с подбором потенциаль- ного супруга. Конечно, такой «всеобъемлющей» помо- щи невозможно ожидать от врачей. Важно отметить, что в рамках предполагаемой компетенции целите- лей находится целый ряд недугов, которые, как при- нято считать, не поддаются эффективному врачебно- му лечению. Это, в частности, болезни, вызываемые злыми духами и черной магией, о которых говорилось выше. Психические заболевания традиционно счита- лись следствием такого злонамеренного воздействия, и даже сегодня пациентов с психическими расстрой- ствами зачастую лечат целители. При этом целители отнюдь не рассматриваются в качестве последней надежды, хотя многие пациенты с неизлечимыми за- болеваниями, такими как терминальные стадии рака, обращаются к ним за помощью. Более того, сеансы целительства обычно включают ритуальное очище- ние и направлены не только на улучшение здоровья, но и на возрождение религиозности пациента. В числе атрибутов, используемых целителями при лечении, находятся нож и кнут (kamsha), связан- ные с традиционным шаманством, особые «свечи» 93 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ собственного изготовления и арча, которую жгут во время сеансов. Важной причиной популярности кыргызского народного целительства, очевидно, является его тесная связь с религией, проявляюща- яся в обращениях к Аллаху, использовании молитв из Корана и мусульманских четок, а также в палом- ничествах к могилам святых. Но следует подчер- кнуть, что могущество целителей считается резуль- татом их тесных связей с миром духов, особенно с arbaktar, духами предков. Считается, что эти духи выбирают кого-либо из потомков и заставляют стать шаманами или иными духовными целителями. Как было показано в других статьях (15,20), сохранение традиции духовного целительства в Казахстане и Кыргызстане особенно примечательно именно в отношении превращения в целителя, с эпизодами «зова духов», «шаманской болезнью», дальнейшим признанием воли предков и получением нового статуса. В свете предшествующего разговора об ак- тивном поминовении и почитании кыргызами своих предков вполне понятен авторитет народных цели- телей как лиц, способных вступать в контакт с ду- хами и быть посредниками между нуждающимися в этом людьми и духовным миром. В Кыргызстане особенно эффективными считаются сеансы целительства в священных местах, назы- ваемых мазарами, в силу тесной связи с душами умерших, особенно если такие места отмечены мо- гилами святых или предков (21–23). Деревенские це- лители очень часто проводят на мазарах сеансы со специальными ритуалами, но и городские целители организуют паломничества в такие места для сво- их пациентов. Целители, с которыми автор встре- чалась в Бишкеке, вели особые записные книжки с указанием дат и маршрута планируемых палом- ничеств, куда записывали имена желающих к ним присоединиться. Многие антропологи и другие исследователи от- мечают, что начиная с 1990-х годов популярность народных целителей в Кыргызстане увеличилась (21–24). По данным количественного исследования, проведенного в восьми постсоветских странах в 2001 г., именно в Кыргызстане популярность цели- телей была наиболее высокой. Из 2000 опрошенных 25% признали, что обращались к помощи целителей по поводу различных проблем со здоровьем (25). Дополнительные статистические данные можно по- черпнуть по итогам опросного исследования, прове- денного в психиатрических клиниках Бишкека. Его результаты показывают, что 80% пациентов психиа- трических клиник и почти 100% тех, кто обращается в другие отделения кыргызского Республиканского центра психического здоровья, до этого обращались к народным целителям (26). Психиатры отмечают, что с местной, кыргызской, точки зрения «началь- ный психотический эпизод» рассматривается как «духовное проявление», а такие случаи, как счи- тается, находятся в компетенции целителей (26). Важным наблюдением является то, что состояния, обычно классифицируемые психиатрами как некий вид психического расстройства, обычно рассматри- ваются страждущими и их семьями как доказатель- ство зова духов, подтверждение того, что arbaktar избрали его стать целителем в соответствии с тра- диционными представлениями (15,20). Как показало это исследование, популярность це- лителей в Кыргызстане в значительной степени обусловлена сохранением традиционных воззрений и представлений о болезни и здоровье. Важную роль играют и другие факторы, которые не могут быть подробно рассмотрены в данном случае. Исследо- ватели часто упоминают плохое состояние системы здравоохранения в качестве основной причины столь прочного положения народных целителей. Ав- тору представляется, что укоренившееся недоверие к врачам, основанное на убежденности в их слабой профессиональной подготовке и невысоком мораль- ном уровне, в значительной степени предопределя- ет выбор людей (6). Кроме того, существенную роль играют экономические факторы, поскольку услуги целителей недороги. Следует также помнить и о решающей роли социального контекста семьи и кла- новых связей, традиционных иерархических отно- шениях, нормах поведения и ценностях, которые предопределяют как стратегии сохранения и под- держания людьми своего здоровья, так и положение целителей. В целом, эти сложные, взаимосвязанные культурные, социальные и экономические факторы должны тщательно учитываться при формировании политики здравоохранения, с тем чтобы добиться улучшения здоровья населения. 94 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ ЦЕЛИТЕЛИ И ПСИХИАТРЫ – ПРИМЕРЫ СОТРУДНИЧЕСТВА И ПЕРСПЕКТИВЫ НА БУДУЩЕЕ Роль кыргызских народных целителей, выступа- ющих помощниками в решении связанных со здо- ровьем, семейных и социальных проблем, а также проводниками на пути духовного обновления, мно- го лет изучалась расположенным в Бишкеке уни- кальным институтом – Культурно-исследователь- ским центром «Айгине», созданном в 2004 г. Центр сочетает научную работу с проведением образова- тельных и культурных мероприятий. Участие це- лителей и религиозных специалистов в работе над проектами совместно с социологами и психиатрами способствовало осуществлению более глубоких наблюдений и укреплению сотрудничества. Однако несколько психиатров в Кыргызстане и прежде про- являли интерес к «феномену» народного целитель- ства и изучали потенциал кыргызских целителей в сфере помощи лицам, страдающим психическими расстройствами (22). Интересный пример включения некоторых элемен- тов, позаимствованных из кыргызской традицион- ной культуры, в схему лечения наркотической зави- симости предлагает известный Медицинский центр д-ра Назаралиева, располагающийся недалеко от Бишкека. Один из работающих в Центре психиатров рассказал мне о методике, использующейся на этапе реабилитации и предполагающей подъем пациен- тов на священную гору Таштар-Ата. Как и в рамках продолжающейся традиционной практики (27), па- циенты привязывают ленты к ветвям деревьев, что- бы избавиться от зависимости и «подвязать» свою болезнь. Хотя Женишбек Назаралиев не привлекает целителей к реализации своей синкретической про- граммы лечения, он высоко отзывается об их спо- собностях и навыках. Несколько психиатров из Кыргызстана начали со- трудничать с народными целителями, признавая психотерапевтическую ценность их отношения и практик (22,26,28). Они утверждают, что, принимая во внимание сохранение традиционных представ- лений о болезни и сильные позиции целителей, их деятельность следует рассматривать как дополне- ние к психиатрическому лечению. Такая «двойная помощь» реализуется на практике с хорошими результатами. Психиатр добивается устранения симптомов расстройства, в то время как целитель пытается докопаться до его причин, определяемых в соответствии с традиционной этиологией и с уче- том более широкого взгляда на мир, разделяемого им и его пациентами (28). Как отмечали исследователи, целители, как правило, направляют пациентов к пси- хиатрам или иным медицинским работникам, если считают, что сами помочь им не в состоянии (22,26). Недавние инициативы этой группы психиатров, открытой для сотрудничества с целителями, выгля- дят особенно многообещающими. В 2010 г. специа- листы-медики работали в составе групп, созданных с целью помочь оставшимся в живых после межэт- нических столкновений в Оше (юг Кыргызстана), включая помощь жертвам гендерного насилия. В ходе работы они отметили, насколько важны местные культурные ценности, нормы правильного поведения мужчины и женщины, иерархические взаимоотношения в рамках расширенной семьи и клана, взаимные обязательства и права. Эти куль- турные и социальные условия оказали существен- ное влияние на поведение жертв и членов их семей, а также на их готовность искать помощи. И дело не только в том, что они чаще обращались к целителям, чем к психиатрам, но и в том, что, по признанию последних, помощь целителей оказалась гораздо более эффективной. В особенности это касалось изнасилованных женщин, поскольку подобный тра- гический опыт сопряжен со стигмой и социальными табу (29). Эти наблюдения явно показывают, что уважительное отношение к культурному контексту представлений, верований и ценностей имеет ре- шающее значение при разработке эффективной по- литики в области здравоохранения, направленной на обеспечение надлежащей помощи тем, кто в этом нуждается. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В этой статье проанализированы некоторые из тра- диционных представлений о здоровье и болезни, разделяемых кыргызами в рамках более широкой картины мира – системы верований и ценностей, которые не могли остаться нетронутыми в течение долгих лет советской атеизации, но по-прежнему в значительной мере определяют современную 95 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ жизнь кыргызов. Автор утверждает, что эти пред- ставления существенно влияют на поиск и выбор стратегий сохранения и поддержания здоровья как в сельских районах Кыргызстана, так и в больших городах, и это, по крайней мере отчасти, объясняет популярность самолечения и обращения к услу- гам народных целителей. В действительности есть множество других условий – социальных, эконо- мических и политических, которые способствуют упрочению роли целителей, но автор сосредоточила внимание на культурных факторах, так как лица, формирующие политику здравоохранения, зача- стую ими пренебрегают или недооценивают их. Этот анализ проливает свет на важность культур- ного контекста здоровья, болезни и принимаемых в этой связи решений. Он показывает, что в Кыргы- зстане и других странах Центрально-Азиатского региона не следует игнорировать положение на- родных целителей как уважаемых и пользующихся доверием практиков комплементарной медицины. Хотя результаты терапевтических вмешательств конкретных целителей можно оценивать по-разно- му, работникам общественного здравоохранения и лицам, формирующим политику, следует рассмо- треть возможные преимущества сотрудничества с ними, особенно в ситуациях, подобных описанным выше, когда доверие, которое человек испытывает к оказывающим ему помощь, является залогом до- стижения более высоких показателей здоровья. Выражение признательности: Автор выражает свою благодарность друзьям и коллегам из Бишкека, чье содействие и консультативную помощь сложно переоценить. Особая благодарность сотрудникам Американского университета в Центральной Азии и Кыргызско-Российского Славянского университета, а также директору и персоналу Культурно-исследовательского центра «Айгине». Автор выражает безграничную признательность всем своим собеседникам за их помощь, доброту и терпение. Источник финансирования: Исследование финансировалось Narodowe Centrum Nauki (Национальным научным центром Польши) [грант номер N N109 186440]. Финансирующая организация не принимала участия ни в разработке дизайна исследования, ни в сборе и анализе данных, ни при принятии решения о публикации или подготовке рукописи. Конфликт интересов: не заявлен. Отказ от ответственности: автор несет самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые необязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Paul BD, editor. Health, culture and community: case studies of public reactions to health programs. New York: Russell Sage Foundation; 1955. 2. Nichter M. Anthropology and international health: South Asian case studies. Dodrecht: Kluwer Academic Publishers; 1989. 3. Landy D, editor. Culture, disease, and healing: studies in medical anthropology. New York: Macmillan Publishing; 1977. 4. Winkelman M. Culture and health: applying medical anthropology. San Francisco: Jossey-Bass; 2009. 5. Без предубеждения: анализ культурных контекстов оценки здоровья и благополучия. Копенгаген: Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения, № 1; 2015 (http://www.euro.who.int/ru/data-and-evidence/ cultural-contexts-of-health/beyond-bias-exploring-the- cultural-contexts-of-health-and-well-being-measurem ent-2015,по состоянию на 4 февраля 2017 г.). 6. Penkala-Gawęcka D. Risky encounters with doctors? Medical diversity and health-related strategies of the inhabitants of Bishkek, Kyrgyzstan. Anthropol Med. 2016;23(2):135–54. doi: 10.1080/13648470.2016.1180582. 7. Kehl-Bodrogi K. “Religion is not so strong here”: Muslim religious life in Khorezm after socialism. Berlin: LIT; 2008. 8. Rasanayagam J. Islam in post-Soviet Uzbekistan: the morality of experience. Cambridge: Cambridge University Press: 2011. 9. Ibraimova A, Akkazieva B, Ibraimov A, Manzhieva E, Rechel B. Kyrgyzstan: health system review. Health Systems in Transition 2011;13(3):1–152. European Observatory on Health Systems and Policies. 10. Ibraimova A, Akkazieva B, Murzalieva G, Balabanova D. Kyrgyzstan: a regional leader in health system reform. In: Balabanova D, McKnee M, Mills A, editors. “Good health at low cost” 25 years on. What makes a successful health system? London: London School of Hygiene & Tropical Medicine; 2011:117–57. 11. Исаев К., Борсокбаева С., Усубалиева Б., Алимбекова Г., Дробышева М. Объективные показатели и субъективные оценки изменения условий жизни 96 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ВОСПРИЯТИЕ ЗДОРОВЬЯ И БОЛЕЗНИ В КЫРГЫЗСТАНЕ И РОЛЬ ЦЕЛИТЕЛЕЙ жителей Кыргызстана. В сборнике под ред. П. Бригадина и др. Здоровье населения и социальные перемены в постсоветских государствах. 230–47. Минск: ГИУСТ БГУ; 2013. 12. Hsu E. Medical pluralism. In: Heggenhougen K, Quah S, editors. International encyclopedia of public health. Vol. 4. Amsterdam: Elsevier; 2008:316–21. 13. Penkala-Gawęcka D, Rajtar M. Introduction to the special issue ‘medical pluralism and beyond’. Anthropol Med. 2016;23(2):129–34. doi: 10.1080/13648470.2016.1180584. 14. Hohmann S. 2010. National identity and invented tradition: the rehabilitation of traditional medicine in post-Soviet Uzbekistan. The China and Eurasia Quarterly Forum. 2010;8(3): 129–48. 15. Penkala-Gawęcka D. Mentally ill or chosen by spirits? ‘Shamanic illness’ and the revival of Kazakh traditional medicine in post-Soviet Kazakhstan. Central Asian Survey. 2013;32(1):37–51. doi: 10.1080/02634937.2013.771872. 16. Privratsky B. Muslim Turkistan: Kazak religion and collective memory. Richmond: Curzon Press; 2001. 17. Алдакеева Г. Роль и место духов предков в культурной жизни кыргызов. В сборнике под ред. Айтпаевой Г., Эгембердиевой А. Святые места Иссык Куля: паломничество, дар, мастерство. Бишкек: Культурно-исследовательский центр «Айгине»; 2009:256–65. 18. Louw ME. Dreaming up futures: dream omens and magic in Bishkek. History and Anthropology. 2010;21(3):277–92. doi: 10.1080/02757206.2010.496780. 19. Toktogulova M. Syncretism of beliefs (kyrgyzchylyk and musulmanchylyk). In: Aitpaeva G, Egemberdieva A, Toktogulova M, editors. Mazar worship in Kyrgyzstan: rituals and practitioners in Talas. Bishkek: Aigine Research Center; 2007:507–18. 20. Penkala-Gawęcka D. The way of the shaman and the revival of spiritual healing in post-Soviet Kazakhstan and Kyrgyzstan. Shaman. Journal of the International Society for Academic Research on Shamanism. 2014;22(1,2):57–81. 21. Aitpaeva G. The phenomenon of sacred sites in Kyrgyzstan: interweaving of mythology and reality. In: Schaaf T, Lee C, editors. Conserving cultural and biological diversity: the role of sacred natural sites and cultural landscapes. Paris: UNESCO; 2006:118–23. 22. Adylov D. Healing at mazars: sources of healing, methods of curative impact, types of healers and criteria of their professional qualifications. In: Aitpaeva G, Egemberdieva A, Toktogulova M, editors. Mazar worship in Kyrgyzstan: rituals and practitioners in Talas. Bishkek: Aigine Research Center; 2007:377–94. 23. Duyshembiyeva J. Kyrgyz healing practices: some field notes. The Silk Road. 2005;3(2):38–44 (http://www. silk-road.com/newsletter/vol3num2/8_duyshembiyeva. php, по состоянию на 2 февраля 2017 г.). 24. Тулебаева Б. Вера и знания в практике целительства. В сборнике под ред. Айтпаевой Г., Эгембердиевой А. Святые места Иссык Куля: паломничество, дар, мастерство. Бишкек: Культурно-исследовательский центр «Айгине»; 2009:329–40. 25. Stickley A, Koyanagi A, Richardson E, Roberts B, Balabanova D, McKee M. Prevalence and factors associated with the use of alternative (folk) medicine practitioners in 8 countries of the former Soviet Union. BMC Complement Altern Med. 2013;13(83) (http://www. biomedcentral.com/1472-6882/13/83, по состоянию на 4 февраля 2017 г.). 26. Molchanova ES, Horne S, Kim EA, Ten VI, Ashraliev NA, Aitpaeva GA et al. Status of counseling and psychology in Kyrgyzstan. Academic Review of American University of Central Asia. 2008;5(1):57–72. 27. Montgomery DW. Namaz, wishing trees and vodka: the diversity of everyday religious life in Central Asia. In: Sahadeo J, Zanca R, editors. Everyday life in Central Asia: past and present. Bloomington: Indiana University Press; 2007:355–70. 28. Молчанова Е.С., Айтпаева Г.А., Тен В.И., Кога П.М. Целительство и официальная психиатрия Кыргызской Республики: возможности взаимодействия. В сборнике: Этнологические исследования по шаманству и другим традиционным верованиям и практикам. Москва: Институт этнологии и антропологии РАН; 2011: 34–42. 29. Molchanova E, Horne S, Kim E, Yarova O. Hybridized indigenous healing in the Kyrgyz Republic: helping survivors of violence. Women & Therapy. 2017 (в печати). 97 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Case study NUTRITION EDUCATION AS A VECTOR FOR SOCIOCULTURAL INTEGRATION? LESSONS FROM THE CASE STUDY OF THE “ROMA” FAMILIES OF THE SÉNART PROJECT, FRANCE Kàtia Lurbe I Puerto European Hospital Georges Pompidou, Paris, France Corresponding author: Kàtia Lurbe I Puerto (email: katia.lurbe.puerto@gmail.com) ABSTRACT Introduction: Between 2000 and 2007, 34 Roma families participated in an exceptional affirmative action programme addressed to a specific ethnic minority in France. These families had been living for 10 years in the urban interstices of the conurbation of Sénart, a lower-middle-class residential area on the outskirts of Paris. In the wake of the urban policies against social exclusion launched in the mid-1990s, the Sénart Project developed a local public action that combined accommodation and a social accompaniment programme, which included an educational component to teach healthy eating, time organization and household budget management.By focusing on the nutrition-related actions implemented, in this article I analyse how the cultural aspects of food and eating habits were addressed within the project. Methods: I undertook a four-year ethnographic fieldwork 18 months after the Sénart Project ended. This included documentary analysis of its archives, interviews with its beneficiaries and the professionals involved, and ethnography among three extended families with distinct integration histories. Conclusion: This study sheds light on the pivotal significance of taking into consideration communities of care and applying a comprehensive intercultural understanding of social practices in nutrition interventions. These conditions are the sine qua non for providing nutritional benefit equally to all. Keywords: NUTRITION EDUCATION, COMMUNITY OF CARE, CULTURAL DIMENSIONS OF EATING PRACTICES, SOCIOCULTURAL INTEGRATION, ETHNIC MINORITIES INTRODUCTION Current urban policies of eradicating shanty towns in France are rarely accompanied by measures aimed at integration of the slum dwellers. Urban foreign poverty is mainly addressed by means of a technology of power governing poor people’s lives, which is based on either a generalized attitude of absolute neglect or the systematic eviction of the inhabitants of illicit settlements. Following Foucault’s social theory (1), we are witnessing a phenomenon of “biopolitics of rejection” with regard to socioeconomically deprived migrants, namely, a mechanism of social control that makes use of a technological arsenal administered at the local level, intended to dissuade marginalized poor foreigners from remaining in France (2). As public policies relating to migrant Roma populations settled in the “cracks” of Western cosmopolitan metropolises illustrate, no real political project governs them; instead, a locally based managerial rationality of space policing is aimed at “cleaning” them out (3). Despite a prevailing political context of inhospitality, a few exceptional local initiatives have been launched in France for the integration of Eastern European Roma slum dwellers over the past 15 years. Some of these initiatives have achieved most of their policy objectives, raising doubts about the widely assumed ideas towards Roma populations of their culture-grounded lack of will power for social 98 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA NUTRITION EDUCATION AS A VECTOR FOR SOCIOCULTURAL INTEGRATION? LESSONS FROM THE CASE STUDY OF THE “ROMA” FAMILIES OF THE SÉNART PROJECT, FRANCE integration, and their irreconcilable cultural patterns of life with the common norms of living together, and the French Republican universalist ideal of citizenship, which fosters an individualist, universal and difference-blind conception of citizenship (4). This paper focuses on the Sénart Project, whose originality not only rests on its success in meeting its objectives of labour market integration and housing, but also because it involves a close partnership between the State, local authorities and a wide range of community health, education, economic and social actors that allowed the development of a multidimensional social accompaniment programme (5). Launched in 2000, the Sénart Project was a local affirmative action that targeted 34 Roma migrant families who were natives of a rural village of the judeţ of Timis (Romania). They had been living for approximately 10 years in huts made of recycled materials and old caravans in the urban interstices of the conurbation of Sénart, a lower-middle-class residential area on the outskirts of Paris. With the support of the Prefecture of Seine-et-Marne, the Project started as a two-year emergency solution for the temporary relocation of these families (5). In the wake of the urban policies against social exclusion launched in the mid-1990s, it was extended for five more years in order to develop a local public action that combined accommodation and a social accompaniment programme, which included an educational component to teach healthy eating, time organization and household budget management. Indeed, in France, cities are considered as privileged places for the conception and implementation of policies of integration. By targeting specific areas to redress background socioeconomic inequalities, urban policies are able to develop transitory, priority actions addressed to particular populations, without questioning the republican principles of universality (6). These further five years were conceived in line with the founding ideas of the Guidance law of 29 July 1998 relative to the struggle against exclusion (i.e. the multifactorial definition of exclusion, the prerequisite of temporary housing support, a beneficiary-centred accompaniment, and access to leisure and culture as vectors for social integration). Over seven years, the Sénart Project achieved integration in terms of employment, housing, schooling, health care and tax payment for 28 out of the 34 extremely disadvantaged families (39 women, 35 men and 69 under-18 children) who participated. This public action aimed at promoting the economic development of its beneficiaries, and contained a multifaceted educational component in order to make sustainable the upward social mobility of these families (4,5). Along with the growing recognition of the role of nutrition in the prevention of “lifestyle diseases” (also called diseases of longevity or civilization) and their self-management, an increasing number of food-related health promotion initiatives and policies have been undertaken in France (7). There is a large amount of sociological and anthropological literature on the sociocultural dimensions of food consumption (8–12), and a growing body of work on the social practices of eating, which show how eating habits are related to phenomena of sociability and social binding, the construction of a collective identity and structuring of everyday life (13). Policy experts’ discourses that claim to ensure the cultural appropriateness of health-related interventions and, in particular, to involve collaborative work with family members and communities are still minimal (14,15). There is scant literature in the social sciences that has analysed integrative and health-promoting actions aimed at empowering and strengthening the integration of minorities through interventions focusing on food and eating. This void reflects not only the compartmentalization that public policies make between “health issues” and “social matters” but also indicates how politically intricate and transgressive it is to implement global health policies (16) in socioculturally diverse and unequal societies. This article focuses on the nutrition education of the Sénart Project, which formed part of its integrative social policy initiatives. It analyses how the cultural aspects of food and eating habits were addressed. It shows how, despite the good intentions underlying these Roma-targeted health-related actions, they were drawn from an unquestioned stereotypical image of the Roma culture that was essentially linked to the slum environment in which the families were living since their arrival in France. They disregarded that eating was above all a family affair embedded in culture and meaning, both of which were shown to be modifiable through the challenging dynamics of their life‑course. They disregarded the normative system that underpinned their eating practices, at the core of 99 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ NUTRITION EDUCATION AS A VECTOR FOR SOCIOCULTURAL INTEGRATION? LESSONS FROM THE CASE STUDY OF THE “ROMA” FAMILIES OF THE SÉNART PROJECT, FRANCE which was the dual concern of these families for an economy of means and time, as well as a communion of palates. Directed exclusively at young women, they neglected the gender- and generation-based social organization of their eating practices. This article ultimately reveals the colour-blind agenda of acculturation (17–18) to the lifestyle standards of the suburban, poor, low-skilled, manual working class that this affirmative action programme intended to assimilate the families with. But before addressing these, further details on the empirical work conducted are provided below. THE ETHNOGRAPHIC STUDY This case study is part of a larger research project on health matters, care work (34) and the use of the health system among socioeconomically distinct populations of Roma living in the Paris area. It started 13 months after the Sénart Project ended. It represents a privileged fieldwork to study the trajectories of integration of Romanian Roma families who, after living in slums in France for around 15 years, finally became proper city dwellers. Due to the difficulties of apprehending, with minimal bias, changes during biographical transitions among people whose symbolic universe and living conditions are remote from those of the researcher, and who do not easily enter the relationship of trust necessary for sociological research, I chose to use an ethnographic methodology. Ethnographic study involves long-term presence in people’s everyday lives. It allows direct observation during fieldwork of the habitat, events, relationships, use of objects and actions that shape their ordinary lives, as well as in situ ongoing verbal inquiries about what is happening (19–22). The four-year fieldwork was divided into three phases. For the first 18 months, I carried out a series of conversational interviews with 32 families at their homes (i.e. the ones currently living in Sénart) to obtain an initial panoramic overview of their life narratives. At the same time, I undertook an analysis of the documents produced by the social actors involved in the Project (20,22) (the six daily communication notebooks used by the two social workers of the Sénart Project, working documents on the interventions undertaken, annual activity reports, and press coverage of the Project). I supplemented these with thematically focused interviews with health, education and social work professionals who had been involved and were still in contact with the families. Finally, drawing from the panoramic study, I selected three separate extended families according to their different living conditions, on whom I conducted a two-year monographic study of their life courses. Qualitative data were analysed following the Critical Discourse Analysis method (23,24) with the support of the Atlas.ti software. The analytical framework built on the articulation of two theoretical bodies of work: the life-course perspective (25–28) and the theories of practice (29,30), a pragmatic approach to social life that focuses on the dynamics of social action, in particular, on how practices change, the temporal and contextual structure of social activities, and the tension between routine and reflexivity. Practices are defined as constituting a nexus of “doings” and “sayings” studied as blocks or patterns of activities, meanings, competencies and things, which become organized by understanding, procedures and engagements (13). Practice theories can strengthen the analysis of public policies aimed at regulating individuals’ behaviours in a variety of fields (health, food consumption, addictions) by overcoming some shortcomings of the approaches based on individual education and incentive (31). Food was a secondary topic of the research but very quickly turned out to be a recurring concern in the daily life of the Roma families of Sénart. Moreover, nutrition education was considered by the Sénart Project as a vector for labour market inclusion and children’s schooling, as well as a significant issue in maternal and perinatal health care. Food became thus a preferred field of analysis to observe how families dealt with severe material constraints, inherited cultural norms and values, and the changing environment in which they were evolving. It also revealed which notions of autonomy and its related ideas of citizenship underlay the behavioural changes sought by the implemented nutrition education actions. The next section describes the Project’s food-related interventions, which contained the major educational content. 100 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA NUTRITION EDUCATION AS A VECTOR FOR SOCIOCULTURAL INTEGRATION? LESSONS FROM THE CASE STUDY OF THE “ROMA” FAMILIES OF THE SÉNART PROJECT, FRANCE PERINATAL NUTRITION INTERVENTIONS To begin with, as documented in the Project archives, an informative meeting was held in collaboration with the Maternal and Child Protection Services (MCPS) in January 2003 on ante- and postnatal maternal and infant care, which included the issue of a balanced diet as a main topic. Although the great majority of the women participated in this meeting, the ones whom I interviewed during my fieldwork could hardly remember the contents provided by the gynaecologist and the midwife of the MCPS. Families described it as a women’s meeting that provided the occasion to personally meet the two health professionals who would start providing maternity care among them. As recorded by the social workers in different documents in which they provided accountability for their interventions, this meeting helped legitimize the midwifery care that would be regularly delivered within the temporary caravan rehousing that was provided for the families while waiting for their proper social housing from 2003 to mid-2005. It is worth noting that midwifery visits were arranged at the initial demand of the social workers of the Project. Mainly due to their lack of knowledge of the health-care system and their health-care rights, which resulted from the multifaceted exclusion that they faced, the maternity care that these Roma women had previously received, in France and in Romania, was reduced to delivery at a hospital. These visits allowed the midwife to develop more woman-centred care by initiating a conversation with each woman on her own experience of her current and past pregnancies. The social workers of the Project conceived these visits as an empowering encounter through which Roma women would gain confidence in dealing with health professionals. But if we stick to the description of the contents delivered, the primary focus of these visits was limited to transmission of information and advice of a health education type. The midwife–woman relationship was thought of as a medium by which to ground the learning process and trust needed for the women to apply the paediatric prescriptions provided. Women valued the direct and close contact with the midwife, as it gave them a voice and comfort level that would not have been possible in a conventional medical framework. As expressed by one of them, “For the first time I felt a doctor was listening to me, truly concerned about me and my baby, even if what I said was not specific to health problems but about my projects, my fears for the future of my children” (Daniella, 25 years old, mother of two young children).1 Criticisms were expressed mainly by the most schooled mothers (eight-year schooling in Romania) who felt that the midwife seemed unable to posit their experiences of pregnancy and motherhood within the context of the insecurity and poverty they were facing at that period of time: “I think, Kati, she did not understand that we had never lived in caravans before, in such a dirty environment. Our priority was to get proper housing; the pressure of the Project was to find a job. If I had lived how I live now, I would have done differently. I would have observed all the antenatal visits of the pregnancy protocol!” (Felicia, 35 years old, three children).2 Moreover, according to the analysis of the Project archives and confirmed by the interviews conducted, postpartum depression was given particular attention. Professionals from the MCPS diagnosed postpartum depression in young mothers who were faced with two concurrent situations: they refused to breastfeed their newborns and were leaving their babies “too early” to the care of the grandmothers. As overtly expressed by one of the young mothers suspected of suffering from postpartum depression: “Well, even now I can’t understand the pressure put on breastfeeding by the doctor and midwife at the MCPS. When I look back, we were not eating much, even if we were earning more as we had jobs, we kept this money to buy the things we would need once we’d get a house. Would you not have given bottle-milk to your baby, Kati, if you weren’t eating enough? And, look, even most women in France and Romania do not breastfeed! I’ve been bottle-fed myself and look how resistant I am [laughs]” (Dorina, 22 years old, two children)3. The practice of breastfeeding was in conflict not only with their family customs, but more so with their incredulity that, in the context of food insecurity, 1 Interviewed at her home on 28 March 2010, author’s translation (cf. (6) for more details on the languages used in the fieldwork). All names used in this article are pseudonyms. 2 Interviewed at her home on 9 September 2009, author’s translation. 3 Interviewed at her home on 4 June 2011, author’s translation. 101 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ NUTRITION EDUCATION AS A VECTOR FOR SOCIOCULTURAL INTEGRATION? LESSONS FROM THE CASE STUDY OF THE “ROMA” FAMILIES OF THE SÉNART PROJECT, FRANCE their breastmilk would contain the right balance of nutrients for their baby. Moreover, they reported guilt at having had to return to their economic activities two–three weeks after childbirth, which they believed necessary to provide enough resources for their babies. “Of course I would have stayed at home with my baby if I had a real choice, instead of rushing all day long cleaning the municipality schools and then doing the domestic chores (…). I had my mum who could look after my baby as it is common in my family and I wanted to keep my job; these were the first wages I had received since my arrival in France” (Cornelia, 31 years old, two children)4. But this was regarded with concern by social workers and health professionals as symptomatic of an insecure parent–child attachment. CHANGING EATING BEHAVOURS THROUGH COMMUNITY ACTION The local association Domicile Action launched a community action entitled “Social accompaniment towards a sedentary way of life in Sénart”. This was carried out by two technicians for social and family interventions (TISF) for nine months, as reported by the Project archives. They were present at the temporary rehousing site during a whole working day, every two–three weeks. The TISF worked exclusively with the nine young working-age women who shared the following characteristics: they lived as a couple, had children who were 6 years of age or younger, and had not joined any vocational training scheme. This community action provided domestic lifestyle education focused on food safety, household budget and daily food intake, with particular emphasis first on the notion of sufficiency, and second, a balanced diet. Activities usually took place in small groups of three women, at the caravan of one of the participants. In addition, two shopping tours per group of three were organized at a supermarket and the street market to address in a pragmatic way the issue of how to adapt the recommendations of healthy eating to their budget constraints. At the request of the social workers of the Sénart Project, supplementary individual encounters were undertaken with women who were dealing directly or indirectly with a chronic 4 Interviewed at her home on 16 February 2010, author’s translation. illness (diabetes, hypercholesterolaemia, hypertension and cardiovascular diseases). As the nine participants stated, the TISF somehow wandered into their intimate spaces, with a polite attitude but little inclined to enter into an empathetic dialogue. This led them to miss out on the fact that the eating practices developed by the women due to their shanty-like living conditions were related to their struggle to preserve their family bonds and a credible social identity. In addition, the women did not find them qualified to provide advice on nutrition and food-related issues as they lacked medical qualifications and were not cooks. All this put a growing distance between the TISF and the participating women, as related by Mariana (29 years old, two children) “I simply got fed up, Kati, of always listening to this kind of criticism about having to reduce the fat and salt in our cooking; that it was bad to drink soda or to put too much sugar in our coffee! If we had known we wouldn’t have offered them a cup of coffee [laughs]! And this blah blah about eating more vegetables… As if we did not already know all this! And the worst, they thought we did not know how to cook them! They spoke, spoke, without ever tasting our traditional dishes! Do you think they made the effort to come one evening to taste our ciorba? Our Sunday meal?”5 In the face of the tension between their material limitations, time constraints and allegiance to their family culinary culture, the women had reached a compromise by preparing meals that were simple to make and had a high calorie and carbohydrate content. A paradigm of comfort food, with this type of meal, priority was given to feeding “well” all the household members by having them eat their fill of something they enjoyed. GEOGRAPHICALLY INSIDE BUT SOCIOCULTURALLY OUTSIDE Both the nutrition education interventions (by the MCPS and TICF) addressed the issue of food as a determinant of health. The community action project also considered it a factor for occupational and school integration. These actions visualized working-age 5 Interviewed at her parents’ house on 6 May 2009, author’s translation. 102 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA NUTRITION EDUCATION AS A VECTOR FOR SOCIOCULTURAL INTEGRATION? LESSONS FROM THE CASE STUDY OF THE “ROMA” FAMILIES OF THE SÉNART PROJECT, FRANCE mothers of young children as privileged actors for inducing changes in their household’s eating practices. They turned their backs on the older women who traditionally transmitted the family culinary heritage and were frequently in charge of food preparation while the young adults were out, trying to make a living (32). They also neglected the centrality of children’s food preferences in the compromises that these families made around their eating activities, also common among French working-class households (33). In such a social configuration, with serious budgetary and time constraints, and a marked gender-segregated organization of everyday life, the mother’s feeding role is highly valued and spoiling children with food is a major source of achievement and pride. No consideration was thus given to the community of care (i.e. the interdependent network of actors providing care) (34) based on a gendered and generational-based social organization. This led to the maintenance of a social distance between the families and the professionals, which prevented the families from taking into account most nutritional standards in their daily food practices. As shown by a recent sociological study on how consumption prescriptions affect food practices (35), a differentiated class culture underpins individuals’ choices of legitimate and relevant sources of prescriptions: while lower-class individuals tend to consult their intimate circles, upper-class individuals tend to consider expert, impersonal and written sources. In this case study, families preferred family orientation and relationships with individuals rather than institutions. The development of the nutrition education actions at the women’s living environment paradoxically led the professionals to overemphasize the effects of personality traits on the individuals’ ability to incorporate the intended behavioural changes. It ended up underestimating the social conditioning that structured the women’s capability for negotiating nutritional prescriptions into their food standards and practices. As the traces of their past lives of shortage and uncertainty overshadowed their ongoing new relationship with food, the professionals could hardly make appropriate sense of the categorical denial of these already deprived families to submit to self-constraints with regard to their eating practices. CONCLUSION The educational approach applied in these nutritional interventions was developed according to a taken-for-granted appraisal of Roma women as carriers of a deficient and undeveloped culture, and the tendency to psychologize the social interactions with them. Indeed, professionals usually explained the conflicting situations by stressing the lack of motivation or the psychological vulnerabilities of the individuals who resisted following a nutritional prescription. Communication problems were also often mentioned, insisting then on the language barriers as well as the supposedly intellectually deprived background of the recalcitrant women. Yet, none of them seem to have understood the need to question the culturally-based normative content of the nutritional prescriptions they were disseminating, which could be consistent with their own eating practices but were in contrast to the rationales held by the women on the “sensible things to do” (36). Professionals who intervene in individuals’ daily lives should begin by mobilizing an intercultural, self-reflexive reading of social practices. This starts by decoding the sociocultural dimensions of the medical and socioeducational intervention they plan to undertake (37–40). They would continually fail if they followed the socioculturally blind acculturation-type of approach that prevails in most educational actions targeting economically deprived and socially stigmatized minorities (14,41). We would then go on witnessing an increase in health inequalities, as the scientific progress in nutrition is by no means of equal benefit to all. As a common ground in sociological research on the subject, significant improvements in health are mainly observed among the privileged social categories, whose social conditions are close to that of the prescribers (42) and whose health-care capacities (43) lead them to more easily adopt standards consistent with public health prescriptions. Acknowledgements: I am grateful to the Roma families, and health professionals and social workers involved in the Sénart Project who shared their experiences of this affirmative action programme. Sources of funding: The fieldwork of this research (2008–20011) was funded by the Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES), 103 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ NUTRITION EDUCATION AS A VECTOR FOR SOCIOCULTURAL INTEGRATION? LESSONS FROM THE CASE STUDY OF THE “ROMA” FAMILIES OF THE SÉNART PROJECT, FRANCE the French public health agency, and the Institut de Recherche en Santé Publique (IRESP). Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The author alone is responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of the World Health Organization. REFERENCES 1. Foucault M. Naissance de la biopolitique, Cours au collège de France 1978–1979. Paris: Gallimard-Seuil; 2004. 2. Fassin E. La « question rom ». In: Fassin E, Fouteau C, Guichard S, Windels A, editors. Roms & Riverains. Une politique de la race. Paris: La Fabrique Ed; 2014:7–70. 3. Lussault M. De la lutte des classes à la lutte des places. Paris: Grasset; 2006. 4. Lurbe i Puerto K. From slum to city dweller: trajectories of integration of the “Roma” families of an affirmative action program in France. Revue européenne des migrations internationals. 2016;32(1):79–100 (http:// remi.revues.org/7659, accessed 30 November 2016). 5. Lurbe i Puerto K. The insertion of Roma in Sénart Project (2000–2007): a local minority-targeted affirmative action following in the footsteps of the French republican citizenship model, Identities: Global Studies in Culture and Power. 2015;22(6):653–70. 6. Doytcheva M. Une discrimination positive à la française? Paris: La Découverte; 2007. 7. Quinquennial Programmes nationaux nutrition santé (PNNS, 2001–2005, 2006–2010, 2011–2015 and 2016– 2020) [website] (http://www.mangerbouger.fr/PNNS, accessed 27 January 2017). 8. Crowther G. Eating culture: an anthropological guide to food. Toronto: University of Toronto Press; 2013. 9. Klein J, Murcott A. Food consumption in global perspective: essays in the anthropology of food in honour of Jack Goody. London: Palgrave Macmillan; 2014. 10. Germov J, Williams L. A sociology of food and nutrition: the social appetite. Oxford: Oxford University Press; 2008. 11. Régnier F, Lhuissier A, Gojard S. Sociologie de l’alimentation. Paris: La Découverte; 2006. 12. Mennell S, Murcott A, van Otterloo AH. The sociology of food: eating, diet, and culture. London: Sage; 1992. 13. Warde A. The practice of eating. Cambridge: Polity Press; 2016. 14. Szczepura A. Nutrition in an ethnically diverse society: what are some of the key challenges? Proc Nutr Soc. 2011;70:252–62. 15. Davies JA, Damani P, Margetts BM. Intervening to change the diets of low-income women. Proc Nutr Soc. 2009;68:210–15. 16. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Srinath Reddy K, Rodriguez MH, Sewankambo NK et al. Towards a common definition of global health. Lancet. 2009;373 (9679):1993–5. 17. Bonilla-Silva E. Racism without racists: color-blind racism and the persistence of racial inequality in America, third edition. Lanham, Maryland, Rowman & Littlefield Publishers; 2009. 18. Ndiaye P. Questions de couleur. Histoire, idéologie et pratiques du colorisme, In: Fassin D, Fassin E, editors. De la question sociale à la question raciale? Paris: La Découverte; 2006:37–54. 19. Hammersley M, Atkinson P. Ethnography. Principles in Practice. London, New York: Tavistock Publication; 1983. 20. Savage J. Ethnography and health care. BMJ. 2000;321:1400–2. 21. Bloor M. Ethnography of health and medicine. In: Atkinson P, Coffey A, Delamont S, Loffland J, Lofland L, editors. Handbook of ethnography. London: Sage Publications; 2001:177–87. 22. Pope C. Conducting ethnography in medical settings. Med Educ. 2005;39(12):1180–7. 23. Fairclough N. Critical discourse analysis as a method in social scientific research. In: Wodak R, Meyer M, editors. Methods of critical discourse analysis. London: Sage Publications; 2001. 24. Fairclough N. Analysing discourse: textual analysis for social research. London, New York: Routledge; 2003. 25. Abbott A. À propos du concept de turning point. In: Grossetti M, Bessin M, Bidart C, directors. Bifurcations. Paris: La Découverte; 2009:187–211. 26. Abbott A. Time matters: on theory and method. Chicago: University of Chicago Press; 2001. 27. Bessin M. Parcours de vie et temporalités biographiques: quelques éléments de problématique. Informations sociales. 2009;6(156):12–21. 28. Bisogni CA, Jastran M, Shen L, Devine CM. A biographical study of food choice capacity: standards, circumstances, and food management skills. J Nutr Educ Behav. 2005;37:284–91. 29. Warde A. Elements for a theory of practice: the practice of eating. Cambridge: Polity Press; 2016:32–51. 30. Shove E, Pantzar M, Watson M. The dynamics of social practice. London: Sage Publications; 2012. 31. Dubuisson-Quellier S, Plessz M. La théorie des pratiques. Sociologie. 2013;4(4) (http://sociologie. revues.org/2030, accessed 3 February 2017). 104 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA NUTRITION EDUCATION AS A VECTOR FOR SOCIOCULTURAL INTEGRATION? LESSONS FROM THE CASE STUDY OF THE “ROMA” FAMILIES OF THE SÉNART PROJECT, FRANCE 32. Lurbe i Puerto K. From shanty town to city life: changing practices of eating among Roma families living in France. In: Diasio N, Julien M-P, editors. Eating habits: from constraint to innovation. Amsterdam: Peter Lang Publishers; 2017. 33. Régnier F, Masullo A. Obésité, goûts et consommation. Intégration des normes d’alimentation et appartenance sociale. Revue française de sociologie. 2009;50(4):747–73. 34. Tronto J. Un monde vulnérable. Pour une politique du «care». Paris: La Découverte; 2009. 35. Plessz M, Dubuisson-Quellier S, Gojard S, Barrey S. How consumption prescriptions affect food practices: assessing the roles of household resources and life-course events. J Consum Cult. 2016;16(1):101–23. 36. Van Bavel R, Sell-Trujillo L. Understandings of consumerism in Chile. Journal of Consumer Culture. 2003;3(3):343–62. 37. Napier D, Ancarno C, Butler B, Calabrese J, Chater A, Chatterjee H et al. Culture and health. Lancet. 2009;384:1607–39. 38. Bates Ms, Rankin-Hill L, Sanchez Ayendez M. The effects of the cultural context of health care on treatment of and response to chronic pain and illness. Soc Sci Med. 1997;45(9):1433–47. 39. Lhuissier A. Éducation alimentaire en milieu populaire: des normes en concurrence, Journal des anthropologues. 2006;106–7:61–76 (http://jda.revues. org/1258, accessed 30 November 2016). 40. Capstick S, Norris P, Sopoaga F, Tobata W. Relationships between health and culture in Polynesia – a review. Soc Sci Med. 2009;68:1341–8. 41. Handley MA, Harleman E, Gonzalez-Mendez E, Stotland NE, Athavale P, Fisher L et al. Applying the COM-B model to creation of an IT-enabled health coaching and resource linkage program for low-income Latina moms with recent gestational diabetes: the STAR MAMA program. Implement Sci. 2016;11:73. 42. Boltanski L. Les usages sociaux du corps. Annales. Économies, Sociétés, Civilisations. 1971;26(1):205–33. 43. Sen A. Development as freedom. New York: Anchor Books; 1999. 105 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Пример из практики ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ Kàtia Lurbe I Puerto Европейский госпиталь имени Жоржа Помпиду, Париж, Франция Автор, отвечающий за переписку: Kàtia Lurbe I Puerto (адрес электронной почты: katia.lurbe.puerto@gmail.com) АННОТАЦИЯ Введение: В период с 2000 по 2007 г. 34 цыганские семьи приняли участие в уни- кальной программе позитивного действия, нацеленной на изучение этого этнического меньшинства во Франции. Эти семьи более десяти лет проживали в стихийных посе- лениях в пригороде Парижа в агломерации Сенар, где обитают малоимущие слои обще- ства. В результате развития городской по- литики противодействия социальной изо- ляции, инициированной в середине 1990-х годов, в рамках Проекта Сенар была орга- низована государственная кампания, соче- тавшая элементы жилищной инициативы и программы социального сопровождения, которая также включала компоненты про- свещения по вопросам здорового питания, организации времени и управления семей- ным бюджетом.Уделяя основное внимание мероприятиям по просвещению в области питания, автор данной статьи анализирует культурные аспекты питания и пищевых привычек и то, как они учитывались в ходе реализации проекта. Методология: Спустя 18 месяцев после за- вершения Проекта Сенар автор в течение четырех лет проводила этнографическую работу на местах, которая включала анализ собранного материала, интервью участни- ков и специалистов, привлеченных к работе в рамках проекта, а также этнографическое исследование среди нескольких поколений трех семей с их собственными историями интеграции. Выводы: Данное исследование показа- ло ключевую роль коммунальной помощи и всеобъемлющего межкультурного вза- имопонимания для успешной реализации социальных мероприятий в сфере питания. Эти компоненты – обязательное условие для обеспечения равных условий в сфере пита- ния для всех. Ключевые слова: ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ, СОДРУЖЕСТВО ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ, КУЛЬТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПИТАНИЯ, СОЦИОКУЛЬТУРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ, ЭТНИЧЕСКИЕ МЕНЬШИНСТВА ВВЕДЕНИЕ Современная городская политика ликвидации стихийных поселений в городах Франции нечасто сопровождается мероприятиями по социальной интеграции жителей трущоб. Проблема нищеты среди иностранных слоев населения в городах решается преимущественно путем использования силы власти, управляющей жизнями бедняков, что приводит либо к тотальной безнадзорности, либо к систематическому выселению жителей с незакон- но захваченных земель. Согласно социальной тео- рии Фуко (1), мы наблюдаем феномен «биополитики отторжения» в отношении мигрантов, испытываю- щих социально-экономические лишения, а именно применение механизма социального контроля, в рамках которого на местном уровне используется арсенал технологий, призванных минимизировать желание маргинализированных малоимущих ино- странцев остаться во Франции (2). Государственная политика реагирования на проблемы цыган-ми- грантов, поселившихся в «щелях» западных мега- полисов, не основана на какой-либо политической воле, а, скорее, является результатом применения 106 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ местных административных мер по обеспечению правопорядка с целью «зачистки» территории (3). Несмотря на превалирующее политическое не- гостеприимство, за последние 15 лет во Франции было реализовано несколько уникальных местных инициатив по интеграции проживающих в трущо- бах цыган, прибывших из стран Восточной Евро- пы. Политические задачи некоторых из этих ини- циатив были успешно выполнены, что поставило под сомнение широко распространенное мнение о том, что в силу своих культурных особенностей цыгане не способны к социальной интеграции и что уклад их жизни не соответствует идее граж- данства с позиций французского универсализма, которая строится на индивидуализме, а также универсальной и не учитывающей различия концепции гражданства (4). В этой публикации описывается Проект Сенар, своеобразие которого заключается не только в успехе при достижении интеграции на рынке труда и жилья, но и пред- полагает тесное сотрудничество между государ- ством, местными органами власти и широкой общественностью в области здравоохранения, об- разования, экономической и социальной сферах, благодаря чему была разработана многомерная программа социального сопровождения (5). Проект Сенар был запущен в 2000 г. в качестве программы позитивного действия с участием 30 семей цыган-мигрантов, бывших коренных жителей сельского поселения Жудец Тимиш (Ру- мыния). Во Франции они жили более десяти лет в лачугах, построенных из подсобных материалов, и в старых трейлерах, образовав стихийные посе- ления в агломерации Сенар – жилом районе в при- городе Парижа, где обитают малоимущие слои об- щества. При поддержке префектуры департамента Сены и Марны, проект начался как чрезвычайный двухлетний план по организации временного переселения для этих семей (5). В результате раз- вития городской политики противодействия со- циальной изоляции, инициированной в середине 1990-х годов, этот проект был продлен еще на пять лет с целью развития местной кампании, сочетав- шей элементы жилищной инициативы и програм- мы социального сопровождения, которая также включала компоненты просвещения по вопросам здорового питания, организации времени и управ- ления семейным бюджетом. Действительно, поли- тика интеграции во Франции реализуется преи- мущественно в городах. Направляя свои усилия на определенные районы в целях устранения со- циально-экономического неравенства, городская политика предусматривает реализацию времен- ных мер первоочередного характера для работы с конкретными группами населения, не ставя под сомнение республиканские принципы универса- лизма (6). Продление программы на пять лет было утверждено в соответствии с основополагающими принципами Руководящего закона от 29 июля 1998 г., нацеленного на борьбу с социальным отчужде- нием (в его многофакторном определении – с пре- доставлением временного жилья, организацией социального сопровождения и доступа к куль- турно-досуговым центрам в целях содействия социальной интеграции). За семь лет осуществле- ния Проекта Сенар для 28 из 34 наиболее обездо- ленных семей (39 женщин, 35 мужчин и 69 детей в возрасте до 18 лет), участвовавших в программе, удалось добиться интеграции в трудоустройстве, обеспечении жильем и медицинскими/образова- тельными услугами, а также в системе налогообло- жения. Задачами этой государственной инициати- вы было содействие экономическому развитию ее участников и разработка многоаспектного образо- вательного компонента, призванного обеспечить устойчивость восходящей социальной мобильно- сти этих семей (4,5). По мере признания роли питания в предупреж- дении болезней, связанных с образом жизни (болезни, обусловленные увеличением продол- жительности жизни и развитием цивилизации), и самоуправления ими, во Франции появляется все больше программ и политических директив по укреплению здоровья и улучшению питания (7). Существует большой объем литературы в области социологии и антропологии по вопросу о соци- окультурных аспектах потребления продуктов питания (8–12). Кроме того, появляется все больше научных работ о социальных практиках питания, показывающих, насколько пищевые привычки свя- заны с феноменами общительности и социальных связей, с формированием коллективной идентич- ности и структурированием повседневной жизни (13). По-прежнему недостаточно активно обсуж- даются вопросы обеспечения культурной прием- лемости мероприятий в сфере здравоохранения и, в частности, в организации сотрудничества 107 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ с семьями и сообществами (14,15). В сфере социаль- ных наук практически отсутствует литература, анализирующая интеграционные программы ох- раны здоровья, которые нацелены на повышение возможностей и обеспечение интеграции групп меньшинств через мероприятия по формирова- нию культуры питания. Этот пробел не только отражает фрагментарный подход государствен- ной политики к вопросам здоровья и социальным проблемам, но и показывает сложность и транс- грессивность политических мер по внедрению глобальной политики здравоохранения (16) в не- равных и разнородных в социокультурном плане сообществах. В данной статье описываются мероприятия по просвещению в области питания, ставшие частью интеграционной социальной политики Проекта Сенар. В ней дан анализ работы с культурными аспектами питания и пищевыми привычками, а также показано, насколько эти мероприятия – несмотря на хорошие намерения программы по охране здоровья цыганского населения – соответ- ствовали укоренившимся стереотипам цыганской культуры, которые связывали эту группу населе- ния с трущобами, где они жили с момента своего прибытия во Францию. При проведении этих ме- роприятий не учитывался тот факт, что питание – это, прежде всего, семейное дело, тесно связанное с культурой и смысловым содержанием, хотя оба эти фактора продемонстрировали потенциал к изменению в ходе сложной динамики жизни цы- ганского населения. Они пренебрегли заложенной в их питании системой норм, в основе которой перед семьями стояла двойная задача: сэкономить средства и время, но и учесть общность вкусов. В контексте нацеленности исключительно на мо- лодых женщин, в них не учитывалась социальная организация питания по гендерно-возрастному принципу. В статье демонстрируется, что замыс- лом этого проекта позитивной дискриминации была культурная ассимиляция цыганского насе- ления (17–18) к стандартам жизни малоимущих, не квалифицированных жителей бедных пригород- ных районов. Однако в этой программе культур- ной ассимиляции не учитывались расовые разли- чия. Но прежде чем перейти к анализу, ниже мы приведем более подробную информацию о проде- ланной эмпирической работе. ЭТНОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Этот пример из практики является частью более крупного исследовательского проекта по вопросам охраны здоровья, предоставлению ухода и вовлече- нию в систему здравоохранения цыганского насе- ления, проживающего в пригородах Парижа в слож- ных социально-экономических условиях. Данный проект стартовал через 13 месяцев после окончания Проекта Сенар. В его рамках проводилась специаль- ная работа на местах по изучению интеграционных траекторий семей румынских цыган, которые после 15 лет жизни в трущобах стали наконец настоящими городскими жителями Франции. В связи с трудно- стями понимания (с минимальной погрешностью) изменений, происходящих во время биографических преобразований у людей, чья символическая вселен- ная и жизненный уклад значительно отличаются от условий жизни исследователя и с которыми непро- сто установить доверительные отношения, необхо- димые для проведения социологического исследо- вания, автором был выбран этнографический метод работы. Этнографическое исследование предусма- тривает долгосрочное присутствие в повседневной жизни людей. Оно позволяет осуществлять прямое наблюдение за образом их жизни, отношениями, со- бытиями, за использованием объектов и действиями, которые составляют их ежедневную рутину, а также предоставляет возможность задавать вопросы о про- исходящем прямо на месте (19–22). В течение четырех лет полевая работа проводилась в три этапа. В первые 18 месяцев велись разговоры, брались интервью у 32 семей у них дома (т.е. с семь- ями, в настоящее время проживающими в районе Сенар), чтобы получить общее представление об их жизни. В то же время был проведен анализ докумен- тов, предоставленных социальными работниками, участвовавшими в проекте: шесть дневников с за- писями двух социальных работников о ежедневных контактах; годовые отчеты о проделанной работе и материалы о проекте, опубликованные в прессе (20,22). В дополнение к этому, проведены тематиче- ские интервью со специалистами здравоохранения, образования и социальной работы, участвовавши- ми в проекте и сохранившими контакт с семьями. И наконец, по результатам предварительного ис- следования, были выбраны три большие семьи, про- 108 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ живавшие в различных условиях, и в течение двух лет проводили монографическое исследование с их участием. Качественные данные анализировали по методу критического дискурс-анализа (23,24) с использо- ванием программного обеспечения Atlas.ti. Ана- литическая база основывалась на формулировке двух теоретических концепций: принципу охвата всех этапов жизни, (25–28) и теории практик (29,30) – прагматичный подход к социальной жизни, фоку- сирующийся на динамике социального действия, в частности, на том, как меняются практики, какова временная и контекстуальная структура социаль- ных действий и как проявляется противоречие между рутиной и рефлексивностью. Практики опре- деляются как состоящие из взаимосвязи «действия» и «высказывания» и изучаются блоками или моделя- ми деятельности, значений, компетенций и вещей, организованных с помощью понимания, процедур и участия. Концепции практик усовершенствуют анализ государственной политики, нацеленной на регулирование поведения людей в различных обла- стях (здравоохранение, потребление пищи, зависи- мости), позволяя устранить недостатки подходов, основанных на индивидуальном просвещении и по- ощрении (31). В ходе исследования проблема питания изучалась как второстепенная, однако вскоре оказалось, что это часто возникающая проблема в повседневной жизни цыганских семей, проживающих в Сенар. Бо- лее того, просвещение по вопросам питания в Про- екте Сенар рассматривалось в качестве вектора для обеспечения трудовой вовлеченности и школьного обучения детей, а также прорабатывалось как важ- нейший вопрос в контексте материнского и пери- натального ухода. Таким образом, вопрос питания стал предпочтительной областью анализа при на- блюдении за тем, как семьи справлялись с серьезны- ми материнскими проблемами, унаследованными культурными нормами и ценностями, а также ме- няющимися окружающими условиями. Также было проанализировано, какие понятия автономии и свя- занные с ней концепции гражданства лежат в осно- ве поведенческих изменений, являющихся целью программ просвещения в области питания. В следу- ющем разделе описаны мероприятия по вопросам питания в рамках Проекта Сенар, содержавшие зна- чительный образовательный компонент. МЕРЫ ПО УЛУЧШЕНИЮ ПИТАНИЯ В ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД На первом этапе, как это приводится в архивных материалах проекта, в январе 2003 г. была прове- дена информативная встреча с участием Службы по охране здоровья матери и ребенка (MCPS) по вопросам организации дородового и послеродового материнского и детского ухода, одной из основных тем которой была проблема сбалансированного питания. И хотя на этой встрече присутствовало много женщин из сообщества, те из них, кто был ранее проинтервьюирован в ходе работы на местах, с трудом могли вспомнить, о чем именно говорили гинеколог и акушер из MCPS. Семьи описали это ме- роприятие как собрание женщин, на котором можно было лично познакомиться с двумя медицинскими работниками, которые собирались предоставлять им услуги материнского ухода. Как свидетель- ствуют социальные работники в разных отчетных документах, эта встреча помогла зафиксировать легальный статус акушерской помощи, которую планировали оказывать на регулярной основе в по- селении, где семьи получили временное жилище в автофургонах, пока они ожидали предоставления социального жилья (с 2003-го до середины 2005 г.). Следует отметить, что изначально визиты акушер- ской службы были затребованы социальными ра- ботниками проекта. В силу незнания своих прав на получение медицинской помощи и неумения ориен- тироваться в системе здравоохранения, что приве- ло к масштабной изоляции сообщества, во Франции и Румынии эти женщины получали лишь один вид материнского ухода – возможность родить ребенка в условиях стационара. В ходе своих посещений акушерка начала предо- ставлять более ориентированный на потребности женщин уход, вовлекая каждую женщину в беседу о текущей или прошлых беременностях. Эти по- сещения были организованы социальными работ- никами проекта для активизации возможностей цыганских женщин и повышения их уверенности в общении с работниками здравоохранения. Что касается содержательной части этих бесед, следует отметить, что они преимущественно ограничива- лись передачей информации и рекомендаций в фор- ме медицинского просвещения. Установление связи 109 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ между акушеркой и женщинами рассматривалось как фундамент для развития обучающего процесса и доверительных отношений, необходимых для вы- полнения женщинами предписаний педиатра. Женщины оценили прямое и тесное общение с аку- шеркой, поскольку это давало им возможность вы- сказываться в комфортных для себя условиях, что было бы невозможно в стенах традиционного меди- цинского учреждения. Как отмечала одна из них: «Я впервые почувствовала, что врач меня слушает и действительно беспокоится обо мне и моем ребен- ке, даже если я рассказывала не о проблемах со здо- ровьем, а о своих планах и страхах за будущее моих детей» (Даниэлла, 25 лет, мать двоих маленьких детей)1. Критика высказывалась в основном более образованными матерями (имевшими восемь клас- сов образования в Румынии), которые считали, что акушерка не сумела полностью учесть тот контекст, в котором они жили и в котором проходили их бе- ременность и роды – отсутствие уверенности в за- втрашнем дне и бедность: «Мне кажется, Кати, что она не понимает, что раньше мы никогда не жили в фургонах, в такой грязи. Прежде всего у нас была задача найти приличное жилье, хотя в соответствии с условиями проекта требовалось найти работу. Если бы я жила так, как живу теперь, я бы вела себя по-другому. Я бы не пропустила ни одного визита к врачу из официального плана наблюдения за бере- менностью!» (Фелисия, 35 лет, трое детей)2. Кроме того, анализ архивных материалов проекта показал, и это подтвердилось в ходе последующих интервью, что отдельное внимание при работе с женщинами уделялось проблеме послеродовой депрессии. Специалисты MCPS диагностировали послеродовую депрессию у молодых матерей, кото- рые, во-первых, отказывались от грудного вскарм- ливания, и, во-вторых, слишком рано оставляли сво- их детей на попечение бабушек. Одна из молодых матерей, у которой подозревалась послеродовая депрессия, отметила: «Я даже сейчас не понимаю, почему врач и акушерка MCPS так активно выступа- ли за грудное вскармливание. Оглядываясь назад, 1 Интервью у нее дома 28 марта 2010 г., перевод автора на английский язык (информацию о языках, использовавшихся в ходе полевой работы, см. в (6)). 2 Интервью у нее дома 9 сентября 2009 г., перевод автора на английский язык. я понимаю, что ели мы мало, хотя и зарабатывали деньги, так как у нас была работа. Но эти средства мы откладывали на покупку вещей, которые нам были бы нужны после получения нового жилья. А ты, Кати, разве не стала бы давать ребенку молоч- ную смесь, если бы сама недоедала? И вообще, боль- шинство женщин во Франции и Румынии не кормят детей грудью! Я и сама выросла на искусственном питании, и посмотри, какая я стала выносливая! [смеется]» (Дорина, 22 года, двое детей). Практика грудного вскармливания не только про- тиворечила семейным обычаям, но и в условиях не- достаточного питания матери вызывала сомнения с точки зрения необходимого баланса питательных веществ в грудном молоке. Помимо этого женщины испытывали чувство вины из-за того, что им прихо- дилось возвращаться к рабочим обязанностям через две-три недели после рождения ребенка, что, по их мнению, было необходимо для обеспечения средств к существованию. «Если бы у меня по-настоящему был выбор, конечно, я осталась бы дома с ребенком вместо того, чтобы целыми днями работать убор- щицей в городских школах и потом еще заниматься домашним хозяйством (…). За ребенком смотрела моя мама – это обычная практика в моей семье, а я хотела сохранить работу, ведь я впервые с моего приезда во Францию зарабатывала деньги» (Корне- лия, 31 год, двое детей). Однако эта ситуация вызы- вала обеспокоенность у социальных и медицинских работников, потому что свидетельствовала об от- сутствии прочной связи «родитель – ребенок». ИЗМЕНЕНИЕ МОДЕЛЕЙ ПИТАНИЯ ЧЕРЕЗ КАМПАНИЮ В СООБЩЕСТВЕ Местная ассоциация Domicile Action запустила кам- панию в сообществе под названием «Социальное со- провождение в целях стимулирования оседлого об- раза жизни в департаменте Сенар». Как явствует из материалов проекта, мероприятия кампании в те- чение девяти месяцев проводились двумя техни- ческими специалистами по социальным вопросам и делам семьи (TISF). Каждые две-три недели они в течение одного дня работали в этом временном поселении. Их усилия были сконцентрированы на группе из девяти молодых женщин трудоспособно- 110 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ го возраста, которые разделяли следующие харак- теристики: жили в браке или были в отношениях, имели детей до 6 лет и не участвовали в какой-либо из программ профессионально-технического обу- чения. В рамках этой кампании среди женщин про- водилось просвещение по ведению оседлого образа жизни, в ходе которого основное внимание уделяли безопасности питания, семейному бюджету и еже- дневно потребляемой пище, с особым акцентом на представлениях, во-первых, о достаточном количе- стве еды и, во-вторых, на сбалансированном пита- нии. Мероприятия кампании обычно проводились в небольших группах из трех женщин, в жилом фур- гоне одной из них. Помимо этого для этих женщин были организованы ознакомительные посещения супермаркета и уличного рынка, во время которых обсуждали проблему, связанную с выполнением рекомендаций о здоровом питании при ограничен- ном бюджете. По просьбе социальных работников Проекта Сенар, дополнительные индивидуальные встречи были организованы для женщин, прямо или косвенно затронутых хроническими заболева- ниями (диабет, гиперхолестеринемия, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания). Как отметили девять участниц кампании, специа- листы по делам семьи каким-то образом вторглись в их личное пространство и, несмотря на вежливое отношение, вовсе не стремились к сопереживаю- щему диалогу. В итоге они упустили тот факт, что практики приготовления пищи, выработанные жен- щинами в условиях жизни в лачугах, были связаны с их стремлением сохранить семейные связи и адек- ватную социальную идентичность. Кроме того, по мнению женщин, эти специалисты не обладали достаточной квалификацией для того, чтобы давать рекомендации по вопросам питания и пищевой цен- ности продуктов, так как у них не было медицинско- го или кулинарного образования. Все это отдалило от них участниц. Вот как об этом рассказывает Ма- риана (29 лет, двое детей): «Знаешь, Кати, мне надое- ло постоянно слушать их критику о том, что нужно сократить содержание жиров и соли в наших блю- дах, что вредно пить газировку или класть слишком много сахара в кофе! Знай мы раньше, мы бы не стали предлагать им чашку кофе! [смеется] И все эти пустые разговоры о необходимости есть больше овощей… Как будто мы этого не знаем! Плюс, что самое неприятное, они считали, что мы не умеем их готовить! Они говорили и говорили, но даже не попробовали наших традиционных блюд! Думаешь, они хоть раз пришли к нам вечером на нашу шурпу? На наш воскресный обед?3» Вынужденные справляться с влиянием целого ряда факторов, такими как материальные трудности, отсутствие времени и приверженность семейным кулинарным традициям, эти женщины нашли ком- промисс и стали готовить несложные блюда с вы- соким содержанием калорий и углеводов. В рамках парадигмы «блюдо для душевного комфорта» при таком питании приоритет отдавался такой задаче, как хорошо накормить всех членов семьи, предоста- вив каждому порцию вкусной еды. С ГЕОГРАФИЧЕСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ВНУТРИ, А С СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ – СНАРУЖИ В обеих просветительских программах (MCPS и TICF) проблема питания рассматривалась в каче- стве одной из детерминант здоровья. В сообществе она также рассматривалась как фактор трудовой и школьной интеграции. В рамках этой кампании женщины трудоспособного возраста, имеющие ма- леньких детей, были выбраны в качестве ведущей группы для внесения изменений в культуру пита- ния в своих домохозяйствах. Таким образом, эта кампания не затронула женщин более старшего возраста, которые традиционно передавали кули- нарное наследие новым поколениям и обычно отве- чали за приготовление пищи, пока более молодые взрослые пытались обеспечить своей семье сред- ства к существованию (32). Данная кампания также игнорировала ключевую роль пищевых предпочте- ний детей в выборе продуктов питания и блюд их родителями, хотя во Франции подобная ситуация в целом характерна для рабочих домохозяйств (33). Соответственно, кампания не учитывала наличия так называемого «содружества оказания помощи» (т.е. взаимозависимой сети лиц, предоставляющих уход) (34), основанного на гендерных отношениях и связях между поколениями. Это привело к со- 3 Интервью в доме ее родителей 6 мая 2009 г., перевод автора на английский язык. 111 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ хранению социальной дистанции между семьями и специалистами, из-за чего семьи не стали инте- грировать рекомендуемые им стандарты здорового питания в свою каждодневную практику приго- товления пищи. В недавно проведенном социоло- гическом исследовании изучали степень влияния рекомендаций по употреблению тех или иных продуктов на пищевое поведение (35). Показано, что в основе выбора авторитетных и актуальных источ- ников информации для подобных рекомендаций лежит дифференцированная классовая культура: если представители низшего класса предпочитают прислушиваться к близкому окружению, то пред- ставители высших слоев общества предпочитают экспертные, безличные и письменные источники. На вышеуказанном примере женщины ориентиро- вались на семью и отношения с конкретными людь- ми, а не на учреждения. Как это ни парадоксально, проведение программ просвещения в области питания на уровне прожи- вания сообщества привело к тому, что специалисты придали чрезмерно большое значение воздействию личностных характеристик на потенциал целевой группы принимать ожидаемые от них поведен- ческие изменения. В результате был недооценен фактор социального приспособления, от которого зависела способность женщин внедрить рекоменда- ции по питанию в свою стандартную кулинарную практику. Отголоски их прошлой жизни, связанной с лишениями и неуверенностью в завтрашнем дне, предопределили их новое отношение к проблеме питания, в то время как специалисты так и не смог- ли объяснить категорический отказ этих семей – и без того лишенных многого – ограничить себя еще и в пищевых предпочтениях. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Просветительский подход, применявшийся в рам- ках этих программ по повышению культуры пи- тания, был разработан на основе стереотипной оценки цыганских женщин как носителей слабо раз- витой культуры, а также тенденции анализировать социальное взаимодействие с ними с психологи- ческой точки зрения. Действительно, специалисты обычно объясняли конфликтные ситуации отсут- ствием мотивации или психологической уязвимо- стью женщин, сопротивлявшихся новым рекомен- дациям в отношении питания. В качестве причин также часто указывались проблемы с коммуника- цией, в частности, языковой барьер и якобы слабое интеллектуальное развитие этих непокорных жен- щин. При этом представляется, что никто из специ- алистов не осознал необходимости усомниться в универсальности нормативных рекомендаций по питанию, которые они распространяли. Эти реко- мендации, возможно, соответствовали их собствен- ным пищевым предпочтениям, но противоречили установкам, принятым среди женщин, с которыми они работали, в отношении того, что является и не является разумным действием. Специалисты, вмешивающиеся в повседневную жизнь людей, должны в первую очередь освоить межкультурное, саморефлексивное считывание социальных практик. Для этого необходимо рас- шифровать социокультурные показатели, характер- ные для программ медицинского и социально-про- светительского профиля, которые они планируют осуществлять (36–39). Подход к культурной асси- миляции, игнорирующий социально-культурные факторы, который доминирует в большинстве обра- зовательных программ для социально стигматизи- рованных групп меньшинств, находящихся в небла- гоприятном экономическом положении, обречен на систематический провал (14,40). В таком случае нас вновь ждет усугубление неравенства в сфере охраны здоровья, в то время как научный прогресс в области питания так и не будет давать равных преимуществ для всех. Как показывает большинство социоло- гических исследований по данной проблематике, значительные изменения показателей здоровья на- блюдаются в основном среди привилегированных социальных категорий, проживающих в сходных условиях со специалистами, предлагающими реко- мендации (41), чьи возможности в сфере здравоохра- нения (42) имеют больший потенциал к адаптации рекомендованных государственных стандартов. Выражение признательности: автор выражает благодарность цыганским семьям, а также медицинским и социальным работникам Проекта Сенар, которые поделились своим опытом участия в программе позитивного действия. Источник финансирования: полевая работа для данного исследования (2008–2011) финансировалась Национальным институтом профилактики 112 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ и санитарного просвещения (Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé, INPES), Французским агентством общественного здравоохранения (French Public Health Agency) и Институтом исследований в сфере общественного здравоохранения (Institut de Recherche en Santé Publique, IRESP). Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: автор несет самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые не обязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Foucault M. Naissance de la biopolitique, Cours au collège de France 1978–1979. Paris: Gallimard-Seuil; 2004. 2. Fassin E. La « question rom ». In : Fassin E, Fouteau C, Guichard S, Windels A, editors. Roms & Riverains. Une politique de la race. Paris: La Fabrique Ed; 2014:7–70. 3. Lussault M. De la lutte des classes à la lutte des places. Paris: Grasset; 2006. 4. Lurbe i Puerto K. From slum to city dweller: trajectories of integration of the “Roma” families of an affirmative action program in France. Revue européenne des migrations internationals. 2016;32(1):79–100 (http:// remi.revues.org/7659, по состоянию на 30 ноября 2016 г.) 5. Lurbe i Puerto K. The insertion of Roma in Sénart Project (2000–2007): a local minority-targeted affirmative action following in the footsteps of the French republican citizenship model, Identities: Global Studies in Culture and Power. 2015;22(6):653–70. 6. Doytcheva M. Une discrimination positive à la française? Paris: La Découverte ; 2007. 7. Quinquennial Programmes nationaux nutrition santé (PNNS, 2001–2005, 2006–2010, 2011–2015 and 2016–2020) [website]. (http://www.mangerbouger.fr/ PNNS, по состоянию на 27 января 2017 г.). 8. Crowther G. Eating culture: an anthropological guide to food. Toronto: University of Toronto Press; 2013. 9. Klein J, Murcott A. Food consumption in global perspective: essays in the anthropology of food in honour of Jack Goody. London: Palgrave Macmillan; 2014. 10. Germov J, Williams L. A sociology of food and nutrition: the social appetite. Oxford: Oxford University Press; 2008. 11. Régnier F, Lhuissier A, Gojard S. Sociologie de l’alimentation. Paris: La Découverte; 2006. 12. Mennell S, Murcott A, van Otterloo AH. The sociology of food: eating, diet, and culture. London: Sage; 1992. 13. Warde A. The practice of eating. Cambridge: Polity Press; 2016. 14. Szczepura A. Nutrition in an ethnically diverse society: what are some of the key challenges? Proc Nutr Soc. 2011;70:252–62. 15. Davies JA, Damani P, Margetts BM. Intervening to change the diets of low-income women. Proc Nutr Soc. 2009;68:210–15. 16. Koplan JP, Bond TC, Merson MH, Srinath Reddy K, Rodriguez MH, Sewankambo NK et al. Towards a common definition of global health. Lancet. 2009;373 (9679):1993–5. 17. Bonilla-Silva E. Racism without racists: color-blind racism and the persistence of racial inequality in America, third edition. Lanham, Maryland, Rowman & Littlefield Publishers; 2009. 18. Ndiaye P. Questions de couleur. Histoire, idéologie et pratiques du colorisme, In: Fassin D, Fassin E, editors. De la question sociale à la question raciale? Paris: La Découverte, 2006:37–54. 19. Hammersley M, Atkinson P. Ethnography. Principles in Practice. London, New York: Tavistock Publication; 1983. 20. Savage J. Ethnography and health care. BMJ. 2000;321:1400–2. 21. Bloor M. Ethnography of health and medicine. In: Atkinson P, Coffey A, Delamont S, Loffland J, Lofland L, editors. Handbook of ethnography. London: Sage Publications; 2001:177–87. 22. Pope C. Conducting ethnography in medical settings. Med Educ. 2005;39(12):1180–7. 23. Fairclough N. Critical discourse analysis as a method in social scientific research. In: Wodak R, Meyer M, editors. Methods of critical discourse analysis. London: Sage Publications: 2001. 24. Fairclough N. Analysing discourse: textual analysis for social research. London, New York: Routledge; 2003 25. Abbott A. À propos du concept de turning point. In: Grossetti M, Bessin M, Bidart C, directors. Bifurcations. Paris: La Découverte; 2009:187–211. 26. Abbott A. Time matters: on theory and method. Chicago: University of Chicago Press; 2001. 27. Bessin M. Parcours de vie et temporalités biographiques: quelques éléments de problématique. Informations sociales. 2009 ;6(156) :12–21. 28. Bisogni CA, Jastran M, Shen L, Devine CM. A biographical study of food choice capacity: standards, circumstances, and food management skills. J Nutr Educ Behav. 2005;37:284–91. 113 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРОСВЕЩЕНИЕ ПО ВОПРОСАМ ПИТАНИЯ КАК ДВИЖУЩАЯ СИЛА СОЦИОКУЛЬТУРНОЙ ИНТЕГРАЦИИ? РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЦЫГАНСКИХ СЕМЕЙ В РАМКАХ ПРОЕКТА СЕНАР, ФРАНЦИЯ 29. Warde A. Elements for a theory of practice: the practice of eating. Cambridge: Polity Press; 2016:32–51. 30. Shove E, Pantzar M, Watson M. The dynamics of social practice. London: Sage Publications; 2012. 31. Dubuisson-Quellier S, Plessz M. La théorie des pratiques. Sociologie. 2013;4(4) (http://sociologie. revues.org/2030, по состоянию на 3 февраля 2017 г.). 32. Lurbe i Puerto K. From shanty town to city life: changing practices of eating among Roma families living in France. In: Diasio N, Julien M-P, editors. Eating habits: from constraint to innovation. Amsterdam: Peter Lang Publishers; 2017. 33. Régnier F, Masullo A. Obésité, goûts et consommation. Intégration des normes d’alimentation et appartenance sociale. Revue française de sociologie. 2009;50(4):747–73. 34. Tronto J. Un monde vulnérable. Pour une politique du «care». Paris: La Découverte; 2009. 35. Plessz M, Dubuisson-Quellier S, Gojard S, Barrey S. How consumption prescriptions affect food practices: assessing the roles of household resources and life-course events. J Consum Cult. 2016;16(1):101–23. 36. Napier D, Ancarno C, Butler B, Calabrese J, Chater A, Chatterjee H et al. Culture and health. Lancet. 2009;384:1607–39. 37. Bates Ms, Rankin-Hill L, Sanchez Ayendez M. The effects of the cultural context of health care on treatment of and response to chronic pain and illness. Soc Sci Med. 1997;45(9):1433–47. 38. Lhuissier A. Éducation alimentaire en milieu populaire: des normes en concurrence, Journal des anthropologues. 2006;106–7 :61–76 (http://jda.revues. org/1258, по состоянию на 30 ноября 2016 г.). 39. Capstick S, Norris P, Sopoaga F, Tobata W. Relationships between health and culture in Polynesia – a review. Soc Sci Med. 2009;68:1341–8. 40. Handley MA, Harleman E, Gonzalez-Mendez E, Stotland NE, Athavale P, Fisher L et al. Applying the COM-B model to creation of an IT-enabled health coaching and resource linkage program for low-income Latina moms with recent gestational diabetes: the STAR MAMA program. Implement Sci. 2016;11:73. 41. Boltanski L. Les usages sociaux du corps. Annales. Économies, Sociétés, Civilisations. 1971;26(1):205–33. 42. Sen A. Development as freedom. New York: Anchor Books; 1999. 114 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA Case study EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF INTERCULTURAL MEDIATON IN PREVENTIVE HEALTH-CARE PROGRAMMES IN SLOVENIA Uršula Lipovec Čebron1, Sara Pistotnik1, Simona Jazbinšek1, Jerneja Farkaš-Lainščak2,3 1 Department of Ethnology and Cultural Anthropology, Faculty of Arts, Ljubljana, Slovenia 2 National Institute of Public Health of the Republic of Slovenia, Ljubljana, Slovenia 3 Department of Research, General Hospital Murska Sobota, Murska Sobota, Slovenia Corresponding author: Sara Pistotnik (email: spistotnik@yahoo.com) ABSTRACT Introduction: This article presents the evaluation of a pilot implementation of intercultural mediation for Albanian-speaking women in the Slovene city of Celje. An intercultural mediator was introduced with the aim of improving access to and the quality of health care delivered to Albanian-speaking women in Celje and, more specifically, of improving the quality of communication between health-care professionals and Albanian-speaking women. Methods: This evaluation was carried out between September and December 2015 at the Health Promotion Centre in the Community Health Centre Celje, where the intercultural mediator for Albanian language was involved in health education workshops. At the end of each workshop, participants were asked to complete a questionnaire evaluating the programme. Results: The results show that service users considered the presence of an intercultural mediator as extremely important in health education workshops and expressed satisfaction with the mediator’s work. Conclusion: Based on our research, intercultural mediation can be regarded as one of the efficient tools for addressing linguistic obstacles faced by the Albanian-speaking community in accessing the Slovene health-care system. In the long run, intercultural mediation may increase the quality of health care and reduce inequalities in access to the Slovene health-care system. Keywords: ALBANIAN-SPEAKING WOMEN, HEALTH-CARE SYSTEM, INTERCULTURAL MEDIATION, SLOVENIA INTRODUCTION People from marginalized groups are generally at a higher risk of health problems and suffer from more health-related issues (1–4), while also facing more difficulties (due to linguistic, cultural, administrative, financial, and other barriers), when visiting health-care facilities compared with the general population (1, 2). Migrants and/or members of different ethnic minorities frequently encounter various barriers when in need of health care (5). Previous research in Slovenia confirmed that these populations often face cultural, linguistic and other types of barriers within the health-care system, resulting in lower quality health-care services and unequal treatment (6–11). Besides the officially recognized Italian, Hungarian and Roma minorities, members of many other ethnic groups also reside in Slovenia but do not have the status of recognized ethnic minorities. Since the most numerous are from the former Yugoslavia, many Albanians, Croatians, Montenegrins, Serbs and members of ethnic minorities from Bosnia and Herzegovina and the former Yugoslav Republic of Macedonia live in different parts of Slovene territory (12, 13). Even if members of ethnic groups that speak languages similar to Slovene (e.g. Bosnian, Croatian, Macedonian, Serbian) do not encounter noticeable linguistic barriers to accessing health-care facilities, the same is not necessarily true for Albanian-speaking users of the Slovene health-care system who have 115 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF INTERCULTURAL MEDIATON IN PREVENTIVE HEALTH-CARE PROGRAMMES IN SLOVENIA migrated from Albania or one of the former Yugoslav Republics (14–16). Qualitative research carried out in 2014 as part of the “Towards Better Health and Reducing Inequalities in Health” project reported serious obstacles in communication between health-care professionals and certain members of the Albanian-speaking community (17). Among other important findings, the results showed that a large Albanian-speaking community living in the city of Celje experiences a variety of problems when accessing health-care services, mostly due to linguistic and cultural barriers, and specifically emphasized the barriers that women from this community face. Therefore, an interdisciplinary team of experts decided to pilot the implementation of intercultural mediation for Albanian-speaking women in a health-care setting to address some of these problems. The term “intercultural mediator” is used to refer to a person who is working in health-care institutions to overcome language and culture barriers and to increase responsiveness to the needs of ethnic minority users (5). Other terms (such as “link worker”, “health advocate”, “health-care interpreter” and “culture broker”) are also used to define similar, but not identical, roles within health-care institutions. These roles vary considerably between different projects, ranging from language interpreting only to culture brokering or providing health education (5, 18–24). The aim of introducing an intercultural mediator was to improve access to and quality of health care for Albanian-speaking women in Celje and, more specifically, to improve the quality of communication between health-care professionals and Albanian-speaking women. A further aim was to increase the responsiveness of the newly designed preventive programmes to the needs of these women. In this paper, we present the results of a pilot implementation of intercultural mediation for Albanian-speaking women in the city of Celje. METHODS A pilot implementation of intercultural mediation was carried out between September and December 2015 at the Health Promotion Centre in the Community Health Centre Celje, in which an Albanian-speaking intercultural mediator was involved in health education workshops. These workshops were aimed at the general population and formed part of the regular national preventive health-care programme. Basic topics connected with a healthy lifestyle, general fitness, and high blood sugar levels and its risks were chosen for the workshops. Since members of the target group had not been responsive to such programmes in the past, the main role of the intercultural mediator was to raise awareness among potential participants and motivate them to respond to invitations to attend the workshops, which were delivered via Facebook and/or telephone calls. Other tasks of the intercultural mediator included simultaneous translation of the workshop and cooperation in adapting the workshops to the specific needs of the target population. The latter included informing health professionals about the specific socioeconomic and cultural contexts and lifestyle of this community. The first workshop was “Am I fit?”; it covered topics about general fitness and was attended by 28 Albanian-speaking women. The subject of the second workshop was high blood sugar; this was attended by 13 Albanian-speaking women. Both workshops were delivered by three health-care professionals and simultaneously interpreted into Albanian. Immediately after each workshop, participants were asked to complete a questionnaire in Albanian evaluating the programme: all questions were closed, with only a limited range of answers. The questionnaire evaluating the first workshop contained 11 questions, while the questionnaire evaluating the second workshop contained eight questions. Demographic data on the age, ethnicity, and education or income level of the participants were not collected due to issues of sensibility and data protection. The focus was on participants’ assessment of the organization, content and performance of the workshops. Both questionnaires therefore asked participants to evaluate the organization of the workshops, including the length, the type of group work and the size of the group. In addition, their feelings about taking part in group activities were assessed in both questionnaires using the question: “How did you feel in a group?” We used a five-point scale for responses: 1 = very bad; 2 = bad; 3 = fair; 4 = good; and 5 = very good. Participants were then asked to evaluate the role of the intercultural mediator and to assess how much they agree with the following 116 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF INTERCULTURAL MEDIATON IN PREVENTIVE HEALTH-CARE PROGRAMMES IN SLOVENIA statements: “At the workshop, I had the opportunity to ask questions”; “I got answers to my questions”; and “The content was presented in an understandable way”. They scored their response from 1 (“I totally disagree”) to 5 (“I totally agree”). Both questionnaires also included questions about how understandable and how useful the workshop material was to the participants. Other, more specific questions addressed particular characteristics of the workshops. For example, the first workshop included individual consultations and took individual measurements. Participants were asked to evaluate how useful these consultations were, whether they thought the workshop would help them to change their lifestyle habits, to what extent the workshop met their expectations and how useful they thought the new knowledge would be in their everyday lives. The latter point was addressed through the question: “To what extent do you think you will be able to use the knowledge and skills you have gained in your daily lives?” Both questionnaires also asked participants if they would recommend the workshop to other people. Participants of the second workshop on high blood sugar levels were also asked to evaluate the intercultural mediator by responding to the following statement: “The presence of an official translator/ female interpreter helped me to understand the content of the workshop.” In addition, two questions explicitly asked them to evaluate the mediator’s work: “What would your experience today have been without an official translator/female interpreter?” and “How satisfied were you with the presence of an official translator/female interpreter?” RESULTS Questionnaires from both workshops were analysed. The response rate was very high: 26 out of 28 female participants (92.9%) completed the questionnaire after the first workshop and all 13 participants (100%) returned the questionnaire after second workshop. A total of 41 women participated, of whom 39 returned the questionnaires (95.1%). Analysis of the questionnaires showed that the organizational aspect of workshops and the workshop material were positively assessed by all participants. The length of the workshops was perceived as appropriate by all who responded to this question (37 participants). There was a similar positive response to the workshop material: all 38 participants who answered the relevant question found the workshop content very understandable. In addition, one participant answered that she was satisfied while working in a group, while all other participants answered that they were very satisfied (the highest possible rating). Participants were also able to engage actively and ask questions: 75% of respondents completely agreed that they had opportunity to ask questions, 15.6% agreed, and 9.4% neither agreed nor disagreed with this statement. Results were similar when assessing whether participants had received answers to their questions (82.9% completely agreed and 17.1% agreed) and whether the content was presented in an understandable way (90.9% completely agreed and 9.1% agreed). Workshop content had been adapted to suit the particular lifestyle of the participants. The individual consultations and measurements forming part of the first workshop revealed that all participants who answered the question found the content useful in their everyday lives (25 assessed it as very useful and one as useful) and helpful for changing their everyday lifestyle habits (23 participants). The questionnaire for the first workshop did not directly ask about the intercultural mediator, but the questionnaire for the second workshop asked participants to evaluate the mediator’s contribution by responding to two questions and one statement. TABLE 1. EVALUATION OF THE INTERCULTURAL MEDIATOR Statement Response Respondents (n) The presence of an official translator/ female interpreter helped me to understand the content of the workshop Completely agree 12 No response 1 What would your experience today have been without an official translator/female interpreter? More difficult 11 Easier 1 No response 1 How satisfied were you with the presence of an official translator/ female interpreter? Very 12 No response 1 117 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF INTERCULTURAL MEDIATON IN PREVENTIVE HEALTH-CARE PROGRAMMES IN SLOVENIA The analysis showed that most participants found the intercultural mediator helpful for understanding the content of the workshops (12 participants) and that most considered their understanding would have been much more limited without the intercultural mediator’s help (11 participants). Moreover, all who responded (12 participants) expressed satisfaction that an intercultural mediator was available at the workshop. DISCUSSION Despite the limited number of participants, the results show that service users perceived the presence of an intercultural mediator in health education workshops as extremely important and expressed satisfaction with mediator’s work. Workshop participants found the mediator helpful for achieving a better understanding of the workshop content, engaging more actively and asking questions. As the content had been adapted to fit their particular lifestyle, participants found the knowledge and skills gained through these workshops very useful in their daily activities. Therefore, we can assume that intercultural mediation can be regarded as one of the efficient tools for addressing linguistic obstacles faced by the Albanian-speaking community in accessing the Slovene health-care system. Thus, we conclude that intercultural mediation improves communication between users and health-care professionals. Similar findings were made in two studies by Verrept (5), who claimed that: the most important of all the improvements is the fact that intercultural mediators facilitate the exchange of correct and detailed information between health staff and patients. This is a consequence not only of mediator’s presence in itself, but also of the fact that patients are less inhibited about telling their stories in the presence of the intercultural mediator (and/or the absence of an informal interpreter, e.g. child or spouse) (5). Moreover, similar to our findings, other authors suggest that an intercultural mediator contributes significantly to patient satisfaction and is crucial for providing more culturally sensitive health care (22, 23). Previous research in Slovenia has shown that patients and health-care professionals are mostly left to their own inventiveness when attempting to address communication obstacles (17, 25, 26). They rely on ad hoc interpreters (untrained persons who are called upon to interpret, such as children, other family members or self-declared bilingual members of the community, as well as bilingual staff members who volunteer to interpret) or on non-verbal methods of communication (for example, writing and drawing) (24–26). Users and health-care professionals expressed a need for implementing new tools and mechanisms to address misunderstandings arising from communication gaps (17). The evaluation of the role of intercultural mediator in Celje showed that a possible solution to this problem is the introduction of intercultural mediation for different ethnic minorities into health-care institutions. However, specific issues that should be considered before introducing mediation into the health-care system include the provision of training for both mediators and health-care professionals, defining the tasks of all partners included, questions of financing and of mediators’ autonomy, and adapting programmes to the needs of specific groups. We are aware that our research has some important limitations. For example, the sample size is too modest to generalize the findings to the whole target population. Moreover, differences in the content of the two questionnaires influenced the comparison of gathered data. Finally, due to issues of sensibility and data protection, we were unable to collect demographic data that would have allowed a better analysis of the situation of the target population within the Slovene health-care system. On the other hand, we should emphasize that this was not only the first study of its kind in Slovenia to address the needs of the Albanian-speaking community but also the first evaluation of intercultural mediation within a health-care setting. It therefore provides a basis for future work on this field. The evaluation revealed a high level of satisfaction with the contribution of the intercultural mediator, especially for achieving a better understanding of the content of health education workshops. This is a key condition for including target populations (and marginalized groups, in general) in regular national preventive 118 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF INTERCULTURAL MEDIATON IN PREVENTIVE HEALTH-CARE PROGRAMMES IN SLOVENIA health-care programmes and can result in long-term health benefits. For more reliable results, intercultural mediation needs to be implemented at the national level. CONCLUSION Preventive health-care programmes provide a good opportunity to implement intercultural mediation because they are integrated in the health-care system but are also predictable and usually non-urgent. Workshop participants found that the intercultural mediator helped in achieving a better understanding of the workshop content and for engaging actively and asking questions. We conclude that intercultural mediation can be regarded as one of the efficient tools for addressing linguistic obstacles faced by the Albanian-speaking community in accessing the Slovene health-care system. We believe that, in the long run, intercultural mediation could increase the quality of health care and lead to greater satisfaction for both users and health-care professionals, as well as reducing inequalities in access to the Slovene health-care system. Acknowledgments: The study was part of the “Towards Better Health and Reducing Inequalities in Health” project, led by the National Institute of Public Health of the Republic of Slovenia and co-financed by the Norwegian Financial Mechanism 2009–2014. We thank the project leader, Marija Magajne, MD, MSc; the leader of Work Package – Adults, Jožica Maučec Zakotnik, MD; and all who participated in the project. Sources of funding: None. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The authors alone are responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of World Health Organization. REFERENCES 1. Marmot M, Wilkinson RG. Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press; 2006. 2. Rostila M. Social capital and health inequality in European welfare states. New York: Palgrave Macmillan; 2013. 3. Holtz T, Holmes SM, Stonington S, Eisenberg L. Health is still social: contemporary examples in the age of the genome. Plos Med. 2006;3:1663–6. 4. Javnozdravstveni vidiki obravnave ogroženih in ranljivih skupin prebivalstva. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Sektor za zdravstveno varstvo ogroženih skupin prebivalstva; 2007. 5. Verrept H. Intercultural mediation: an answer to health care disparities? In: Valero-Garcés C, Martin A, editors. Crossing borders in community interpreting. Definitions and dilemmas. Amsterdam/Philadelphia: Benjamins; 2008:187–201. 6. Maučec Zakotnik J, Tomšič S, Kofol Bric T, Korošec A, Zaletel Kragelj L, editors. Zdravje in vedenjski slog prebivalcev Slovenije – trendi v raziskavah CINDI 2001- 2004-2008. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2012. 7. Buzeti T, Buzeti T, Gabrijelčič Blenkuš M, Gruntar Činč M, Ivanuša M, Pečar J, Tomšič S et al., editors. Neenakosti v zdravju v Sloveniji [Inequalities in health in Slovenia]. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2011 (in Slovenian). 8. Farkas J, Pahor M, Zaletel-Kragelj L. Self-rated health in different social classes of Slovenian adult population: nationwide cross-sectional study. Int J Public Health. 2011;56:45–54. 9. Kraševec Ravnik E. Zdravje socialno ogroženih in brezposelnih. In: Kraševec Ravnik E, editor. Varovanje zdravja posebnih družbenih skupin v Sloveniji. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja in Slovenska fondacija; 1996:43–72. 10. Lipovec Čebron U. The construction of a health uninsurant: people without medical citizenship as seen by some Slovene health workers. Stud Ethnol Croat. 2010;22(1):187–212. 11. Magajne M, Truden Dobrin P, Maučec Zakotnik J. Towards better health and reducing inequalities in health – together for health. Presentation of the project with key positions, results and guidelines for further development. Ljubljana: National Institute of Public Health; 2016 (http://www.skupajzazdravje.si/media/ publikacija.projekta.skupaj.za.zdravje_ang_l.pdf, accessed 15 October 2016). 12. Kržišnik-Bukić V. Narodno manjšinsko vprašanje v Sloveniji porazpadu Jugoslavije: o družbeni upravičenosti vprašanja statusa narodnih manjšin Albancem, Bošnjakom, Črnogorcem, Hrvatom, Makedoncem in Srbom v Republiki Sloveniji s predlogi za urejanje njihovega narodnomanjšinskega položaja. Razprave in gradivo. 2008;56–57:120–56. 13. Klopčič V., Komac M., Kržišnik-Bukić V. Albanci, Bošnjaki, Črnogorci, Hrvati, Makedonci in Srbi v Republiki Sloveniji (ABČHMS v RS): Položaj in status pripadnikov narodov nekdanje Jugoslavije v Republiki Sloveniji [Albanians, Bosniacs, Montenegrins, Croats, 119 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ EVALUATION OF THE IMPLEMENTATION OF INTERCULTURAL MEDIATON IN PREVENTIVE HEALTH-CARE PROGRAMMES IN SLOVENIA Macedonians and Serbs in Republic of Slovenia (ABČHMS v RS): situation and status of members of former Yugoslavia in the Republic of Slovenia] (http:// www.arhiv.uvn.gov.si/fileadmin/uvn.gov.si/pageuploads/ pdf_datoteke/Raziskava_Polozaj_in_status_pripadnikov_ narodov_nekdanje_Jugoslavije_v_RS.pdf, accessed 3 January 2016; in Slovenian). 14. Berishaj M. Albanci v Sloveniji: različnost percepcij [Albanians in Slovenia: difference in perceptions]. Razprave in gradivo. 2004;45:136–51 (in Slovenian). 15. Vadnjal J. The importance of social capital within an ethnic community: Albanian entrepreneurs in Slovenia. Two Homelands: migration studies. 2014; 40:123–37. 16. Kores V. Perceptions of ethnocentrism and xenophobia by Albanian immigrants in Slovenia [Master’s thesis]. Ljubljana: Faculty of Social Sciences, University of Ljubljana; 2016. 17. Lipovec Čebron U, Keršič-Svetel M, Pistotnik S. Zdravstveno marginalizirane – “ranljive” skupine: ovire v dostopu do sistema zdravstvenega varstva in v njem. In: Farkaš-Lainščak J, editor. Ocena potreb uporabnikov in izvajalcev preventivnih programov za odrasle: ključni izsledki kvalitativnih raziskav in stališča strokovnih delovnih skupin. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016:14–25. 18. Bowen S. Language barriers in access to health care. Ottawa: Health Canada; 2001. 19. Schapira L, Vargas E, Hidalgo R, Brier M, Sanchez L, Hobrecker KI. Lost in translation: integrating medical interpreters into the multidisciplinary team. Oncologist. 2008;13:586–92. 20. Angelelli C. The role of the interpreter in the health care setting: a plea for a dialogue between research and practice. In: Valero-Garcés C, Martin A, editors. Crossing borders in community interpreting: definitions and dilemmas. Amsterdam/Philadelphia: John Benjamins; 2008:147–64. 21. Comparative study on language and culture mediation in different European countries. Wuppertal: EQUAL EP TransKom – gesund&sozial; 2012. 22. Ingleby D, Chiarenza A, Deville W, Kotsioni I, editors. Inequalities in health care for migrants and ethnic minorities, volume 2. COST series on health and diversity. Antwerp: Garant Publishers; 2012. 23. Valero-Garcés C, Martin A., editors. Crossing Borders in Community Interpreting. Definitions and dilemmas. Amsterdam: Benjamin Translation Library; 2008. 24. Lipovec Čebron, U., editor. Kulturne kompetence in zdravstvena oskrba: priročnik za razvijanje kulturnih kompetenc zdravstvenih delavcev. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016. 25. Gorjanc V. Tolmačenje za skupnost in vprašanje nadnacionalne odgovornosti. In: Gorjanc V, editor. Slovensko tolmačenje. Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani; 2013:120–33. 26. Kocijančič Pokorn N, Gorjanc V. Medical interpreting in Slovenia: how to be proactive. In: Ensuring patient safety for language minority patients – a new standard of care. Book of Abstracts. Trieste: Scuola Superiore di Lingue Moderne per interpreti e Tradutori; 2010:97. 120 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA Пример из практики ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖКУЛЬТУРНОГО ПОСРЕДНИЧЕСТВА В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВЕНИИ Uršula Lipovec Čebron1, Sara Pistotnik1, Simona Jazbinšek1, Jerneja Farkaš‑Lainščak2,3 1 Кафедра этнологии и культурной антропологии, Факультет гуманитарных наук, Любляна, Словения 2Национальный институт общественного здравоохранения Республики Словении, Любляна, Словения 3Научно-исследовательский отдел, больница общего профиля Мурска-Собота, г. Мурска-Собота, Словения Автор, отвечающий за переписку: Sara Pistotnik (адрес электронной почты: spistotnik@yahoo.com) АННОТАЦИЯ Введение: Статья посвящена оценке результатов пилотного применения меж- культурного посредничества для албано- говорящих женщин в словенском городе Целе. С целью улучшения доступа к услугам здравоохранения, предоставляемым этим женщинам, и повышения качества этих ус- луг, а точнее, для улучшения качества ком- муникации между работниками здравоох- ранения и албаноговорящими женщинами, привлекался межкультурный посредник. Методология: Оценку проводили в пери- од с сентября по декабрь 2015 г. в Центре укрепления здоровья при Медицинском центре города Целе, на базе которого были организованы семинары по санитарному просвещению с участием межкультурного посредника со знанием албанского языка. В конце каждого семинара женщин просили заполнить вопросник по оценке программы. Результаты: Те женщины, которые вос- пользовались помощью межкультурного посредника, посчитали его присутствие на семинарах по санитарному просвещению чрезвычайно важным и выразили удовлет- ворение его работой. Выводы: Результаты исследования пока- зали, что межкультурное посредничество может рассматриваться как один из эф- фективных инструментов для преодоления языкового барьера, с которым сталкивается албаноговорящее сообщество при обра- щении к услугам словенской системы здра- воохранения. В конечном счете межкуль- турное посредничество может повысить качество медицинской помощи и сократить неравенство в доступе к системе здравоох- ранения Словении. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АЛБАНОГОВОРЯЩИЕ ЖЕНЩИНЫ, СИСТЕМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, МЕЖКУЛЬТУРНОЕ ПОСРЕДНИЧЕСТВО, СЛОВЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ Представители маргинализированных групп обыч- но подвержены большему риску возникновения проблем со здоровьем и страдают от большего числа связанных со здоровьем проблем (1–4), параллельно испытывая большие по сравнению с основным на- селением трудности (в силу языковых, культурных, административных, финансовых и других барьеров) при посещении медицинских учреждений (1,2). Ми- гранты и/или представители различных этнических меньшинств зачастую сталкиваются с разнообраз- ными препятствиями при необходимости обратить- ся за медицинской помощью (5). Предыдущие иссле- дования, проводившиеся в Словении, подтвердили тот факт, что такие группы населения часто вынуж- дены преодолевать языковые, культурные, админи- стративные, финансовые и иные барьеры в рамках системы здравоохранения, получая в результате медицинские услуги более низкого качества и испы- тывая на себе неравноправное отношение (6–11). Кроме официально признанных групп меньшинств, таких как итальянцы, венгры и цыгане, в Словении 121 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖКУЛЬТУРНОГО ПОСРЕДНИЧЕСТВА В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВЕНИИ также проживают представители многих других этнических групп, но они не имеют статуса при- знанных этнических меньшинств. Самые многочис- ленные из них – выходцы из бывшей Югославии: албанцы, хорваты, черногорцы, сербы и предста- вители этнических меньшинств из Боснии и Гер- цеговины и Бывшей югославской Республики Ма- кедония проживают в разных районах Словении (12,13). Представители этнических групп, говорящие на языках, сходных со словенским (например, на боснийском, хорватском, македонском, сербском), при обращении в медицинские учреждения обычно не сталкиваются с серьезными языковыми барье- рами. Но это не всегда так для албаноговорящих пользователей системы здравоохранения Словении, которые мигрировали из Албании или одной из бывших югославских республик (14–16). Квалитатив- ное исследование, проведенное в 2014 г. в рамках проекта «На пути к улучшению здоровья и сниже- нию неравенства в отношении здоровья», выявило серьезные препятствия для коммуникации между работниками здравоохранения и некоторыми пред- ставителями албаноговорящего сообщества (17). В числе других важных результатов исследование показало, что многочисленное албаноговорящее сообщество, проживающее в городе Целе, испыты- вает разнообразные проблемы при обращении за услугами здравоохранения в основном из-за язы- ковых и культурных барьеров, с которыми в пер- вую очередь сталкиваются женщины – представи- тельницы этой группы населения. В связи с этим междисциплинарная группа экспертов решила апробировать применение межкультурного посред- ничества в сфере здравоохранения для албаногово- рящих женщин в целях решения некоторых из этих проблем. Термин «межкультурный посредник» ис- пользуется для обозначения человека, работающего в учреждении здравоохранения, в функции которо- го входит помощь посетителям из числа этнических меньшинств в преодолении языковых и культур- ных барьеров и который обязан реагировать на их нужды (5). Другие термины (такие как «специалист по связям», «медицинский адвокат», «переводчик в сфере здравоохранения» и «культурный брокер») также используются для определения сходных, но не идентичных ролей в учреждениях здравоохране- ния. Эти роли сильно варьируются в зависимости от проектов, начиная от просто перевода с одного язы- ка на другой до культурного посредничества или обеспечения санитарного просвещения (5,18–24). Целью привлечения межкультурного посредника было улучшение доступа к услугам здравоохра- нения, предоставляемым албаноговорящим жен- щинам в городе Целе, и повышение качества этих услуг, а точнее, улучшение коммуникации между работниками здравоохранения и этими женщина- ми. Дальнейшей целью являлась адаптация недавно разработанных программ профилактики к нуждам этой части албаноговорящего сообщества. В данной статье представлены результаты пилотного приме- нения межкультурного посредничества для албано- говорящих женщин в городе Целе. МЕТОДОЛОГИЯ Пилотное применение межкультурного посредни- чества осуществлялось с сентября по декабрь 2015 г. в Центре укрепления здоровья при Медицинском центре города Целе, где при проведении семина- ров по санитарному просвещению привлекался межкультурный посредник со знанием албанско- го языка. Эти семинары были предназначены для всех слоев населения и являлись частью посто- янной национальной программы профилактики заболеваний. Для семинаров были выбраны основные темы, свя- занные со здоровым образом жизни, общей физиче- ской формой, высоким уровнем сахара в крови и об- условленными этим рисками. Поскольку в прошлом члены целевой группы не проявляли интереса к по- добным программам, основная роль межкультурно- го посредника заключалась в том, чтобы повысить осведомленность потенциальных участниц и мо- тивировать их принять приглашение на семинары, проходившие на Facebook и/или посредством теле- фонных звонков. Другими задачами межкультурно- го посредника были синхронный перевод семинара и сотрудничество при адаптации семинаров к спе- цифическим потребностям целевого контингента. Выполнение последней задачи включало информи- рование работников здравоохранения о специфиче- ских социально-экономических и культурных кон- текстах и образе жизни албаноговорящих женщин. На первом семинаре «В хорошей ли я физической форме?», который охватывал вопросы общего фи- зического состояния, присутствовали 28 женщин. Высокий уровень сахара в крови был темой второго семинара; в нем участвовали 13 женщин. К проведе- 122 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖКУЛЬТУРНОГО ПОСРЕДНИЧЕСТВА В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВЕНИИ нию обоих мероприятий, которые синхронно пере- водились на албанский язык, были привлечены три работника здравоохранения. Для оценки программы семинара сразу после его проведения участниц просили заполнить вопро- сник на албанском языке. Все вопросы были за- крытого типа, с ограниченным набором ответов. Вопросник по оценке первого семинара содержал одиннадцать вопросов, а второго – восемь. По соображениям конфиденциальности и защиты информации не проводился сбор данных о воз- расте, этнической принадлежности, образовании и уровне доходов участниц. Основное внимание было уделено тому, как участницы оценивали организацию семинара, его содержание и форму проведения, включая продолжительность, вид групповой работы и численность группы. Чтобы выяснить отношение участниц к групповой ра- боте, в обоих вопросниках для оценки ответов на вопрос «Как вы себя чувствуете при работе в группе?» использовали пятибалльную шкалу: 1 балл – очень плохо, 2 – плохо, 3 – удовлетвори- тельно, 4 – хорошо, 5 баллов – очень хорошо. Затем участниц попросили оценить роль межкультурно- го посредника и выразить свое отношение к таким утверждениям, как «На семинаре у меня была воз- можность задавать вопросы», «Я получила ответы на свои вопросы» и «Содержание было представ- лено в доступной форме». Женщины оценивали свои ответы по шкале от 1 балла («совершенно не согласна») до 5 («полностью согласна»). Оба вопро- сника также содержали вопросы о том, насколько материал семинара был доступным для понима- ния и полезным для участниц. Другие более специфические вопросы касались конкретных характеристик семинаров. Например, первый семинар «В хорошей ли я физической фор- ме?» включал индивидуальные консультации и про- ведение индивидуальных измерений. Участниц просили оценить, насколько полезными были эти консультации; ответить, считают ли они, что семи- нар поможет изменить привычки, свойственные их образу жизни; до какой степени семинар отвечал их ожиданиям и насколько полезными они счита- ют полученные знания для своей повседневной жизни. Ответ на вопрос «Как вы думаете, в какой мере вы сможете использовать полученные знания и навыки в повседневной жизни?» служил оценкой полезности семинара. Участницы обоих семинаров также должны были ответить на вопрос о том, будут ли они рекомендовать другим людям посетить это мероприятие. Участниц второго семинара, посвященного высо- кому уровню сахара в крови, просили дать оценку роли межкультурного посредника, прокомменти- ровав утверждение «Присутствие официального переводчика/женщины-переводчика помогло мне понять содержание семинара». Кроме того, в двух вопросах: «Что бы вы испытывали сегодня, если бы не было официального переводчика/ женщины-пе- реводчика?» и «Насколько вы были удовлетворены присутствием официального переводчика/ женщи- ны-переводчика?» респондентов напрямую просили оценить работу межкультурного посредника. РЕЗУЛЬТАТЫ Проанализированы ответы на вопросники обоих се- минаров. Число респондентов было очень высоким: 26 из 28 участниц (92,9%) заполнили вопросник по- сле первого семинара и все 13 участниц (100%) сдали заполненные вопросники после второго семинара. Всего в семинарах участвовала 41 женщина, из кото- рых 39 заполнили вопросники (95,1%). Как показал анализ вопросников, все участницы дали положительную оценку организации и мате- риалам семинаров. Продолжительность семинаров оценили как приемлемую 37 женщин. Также поло- жительную оценку получили материалы семина- ров: все 38 респондентов посчитали их содержание очень доступным. Одна участница высказала удов- летворенность работой в группе, в то время как все остальные женщины были «чрезвычайно удов- летворены» (самая высокая из возможных оценок). На вопрос, могли ли участницы семинаров задавать вопросы, 75% респондентов полностью подтверди- ли, что такая возможность у них была;15,6% – вы- сказали согласие с этим утверждением, а 9,4% не выразили ни согласия, ни несогласия. Сходные ре- зультаты были получены при оценке того, получили ли участницы семинаров ответы на свои вопросы (82,9% респондентов высказали полное согласие и 17,1% – согласие) и было ли содержание материалов семинара представлено в доступной для них форме 123 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖКУЛЬТУРНОГО ПОСРЕДНИЧЕСТВА В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВЕНИИ (90,9% респондентов были с этим полностью соглас- ны и 9,1% – согласны). Содержание семинаров было адаптировано так, чтобы соответствовать индивидуальному образу жизни участниц. Индивидуальные консультации и измерения, являющиеся частью первого семинара, показали, что все участницы, ответившие на соот- ветствующий вопрос, посчитали содержание полез- ным для своей повседневной жизни (25 женщин оце- нили его как очень полезный, а одна – как полезный) и способствующим изменению привычек, характер- ных для их образа жизни (23 участницы). Как ранее было отмечено, вопросник для первого семинара не содержал прямых вопросов о межкультурном по- среднике, в то время как в вопроснике для второго семинара участниц просили оценить его вклад, от- ветив на два вопроса и одно утверждение. Как показал анализ вопросников, большинство участниц посчитали, что межкультурный посред- ник способствовал пониманию содержания семи- нара (12 участниц), по мнению других участниц, без помощи межкультурного посредника их понимание было бы более ограниченным (11 участниц). Более того, все респонденты выразили удовлетворение тем, что на семинаре присутствовал межкультур- ный посредник. ОБСУЖДЕНИЕ Женщины, участвовавшие в работе семинаров, по- считали чрезвычайно важным присутствие на них межкультурного посредника и выразили удовлетво- ренность его работой. Респонденты признали, что межкультурный посредник помогает лучше понять содержание семинара, позволяя более активно в нем участвовать и задавать вопросы. Поскольку содержание материалов было адаптировано с уче- том образа жизни участниц, они признали знания и навыки, полученные в ходе семинаров, очень полезными. Таким образом, можно считать меж- культурное посредничество одним из эффективных инструментов для преодоления языкового барьера, с которым сталкивается албаноговорящее сообще- ство при получении доступа к системе здравоохра- нения Словении. Учитывая вышеизложенное, мы заключаем, что меж- культурное посредничество улучшает коммуника- цию между пользователями и работниками здра- воохранения. Сходные результаты были получены в двух исследованиях Verrept (5), а именно: Самым важным из всех положительных моментов является тот факт, что межкультурные посредники стимулируют обмен правильной и детальной ин- формацией между медицинским персоналом и па- циентами. Это является не только результатом са- мого присутствия посредника, но также того факта, что пациенты менее сдержанны при описании своей истории болезни в присутствии межкультурного посредника (и/или в отсутствие неформального пе- реводчика, например, ребенка или супруга) (5). Более того, в подтверждение наших результатов другие авторы полагают, что межкультурный по- средник вносит существенный вклад в удовлетво- ренность пациента и имеет решающее значение для предоставления ему медицинской помощи с учетом специфики культуры (22,23). Предыдущие исследования в Словении показа- ли, что пациенты и работники здравоохранения в основном используют собственную изобрета- тельность в попытках преодолеть препятствия при коммуникации (17,25,26). Они полагаются на случайных переводчиков (привлекают к переводу неподготовленных лиц, например, детей, членов ТАБЛИЦА 1. ОЦЕНКА МЕЖКУЛЬТУРНОГО ПОСРЕДНИКА Утверждение Ответ Респонденты (N) Присутствие официального переводчика/ женщины-переводчика помогло мне понять содержание семинара Совершенно согласен 12 Нет ответа 1 Что бы вы испытывали сегодня без официального переводчика/ женщины-переводчика? Было бы труднее 11 Было бы легче 1 Нет ответа 1 Насколько вы были удовлетворены присутствием официального переводчика/ женщины-переводчика? Очень 12 Нет ответа 1 124 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖКУЛЬТУРНОГО ПОСРЕДНИЧЕСТВА В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВЕНИИ семьи или вызывающихся помочь двуязычных чле- нов сообщества, а также двуязычных сотрудников, соглашающихся выступить в роли переводчика) или на невербальные способы коммуникации (на- пример, в письменной форме или в виде рисунков) (24–26). Пользователи и работники здравоохране- ния заявили о потребности в применении новых инструментов и механизмов для преодоления недопонимания, возникающего из-за сложностей в коммуникации (17). Анализ роли межкультурного посредника в городе Целе показал, что для различных этнических мень- шинств возможным решением проблемы их комму- никации в учреждениях здравоохранения является применение межкультурного посредничества. Од- нако прежде чем вводить посредничество в систему здравоохранения, необходимо организовать обу- чение самих посредников и работников здравоох- ранения, определить задачи для всех участвующих сторон, решить вопросы финансирования и незави- симости посредников, а также адаптировать про- граммы к потребностям отдельных групп населения. Мы понимаем, что наше исследование имеет ряд су- щественных ограничений. Например, численность выборки слишком мала для того, чтобы обобщать ре- зультаты на уровне всего целевого контингента. Бо- лее того, различия в содержании двух вопросников повлияли на сопоставление полученных данных. Наконец, из-за вопросов, связанных с конфиденци- альностью и защитой информации, мы не смогли собрать демографические данные, которые позво- лили бы нам более тщательно проанализировать положение целевого контингента внутри системы здравоохранения Словении. С другой стороны, следует подчеркнуть, что это было не только первым исследованием подобного рода в Словении, направленным на удовлетворение по- требностей албаноговорящего сообщества, но впер- вые была проанализирована роль межкультурного посредничества в учреждениях здравоохранения. В этой связи исследование закладывает прочную основу для дальнейшей работы в данной области. Проведенная оценка выявила высокий уровень удов- летворенности респондентов помощью межкультур- ного посредника, особенно в достижении лучшего понимания содержания семинаров по санитарному просвещению. Все вышесказанное указывает на не- обходимость включения целевых групп населения (и маргинализированных групп в целом) в постоянные национальные программы профилактики заболева- ний, что может принести долгосрочную пользу для здоровья людей. Для получения более надежных результатов необходимо проводить межкультурную коммуникацию на общенациональном уровне. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Программы профилактики заболеваний предо- ставляют хорошую возможность для улучшения межкультурной коммуникации, поскольку они ин- тегрированы в систему здравоохранения, прогнози- руемы и обычно не являются срочными. Межкуль- турный посредник помог участницам семинаров лучше понять их содержание, принять в них более активное участие и задать вопросы. Мы пришли к заключению, что межкультурное посредничество может рассматриваться как один из эффективных инструментов, помогающих преодолеть языковой барьер, с которым сталкивается албаноговорящее сообщество при получении доступа к системе здра- воохранения Словении. Мы полагаем, что в конеч- ном итоге межкультурное посредничество могло бы улучшить качество здравоохранения и привести к большему удовлетворению как пользователей, так и работников здравоохранения, а также к уменьше- нию неравенства в доступе к услугам системы здра- воохранения Словении. Выражение признательности: наше исследование – часть проекта «На пути к улучшению здоровья и снижению неравенства в отношении здоровья», осуществляемого Национальным институтом общественного здравоохранения Республики Словения и софинансируемого программой «Норвежский финансовый механизм» (2009–2014 гг.). Мы выражаем благодарность руководителю проекта Marija Magajne, MD, MSc; руководителю Рабочего пакета «Взрослые» Jožica Maučec Zakotnik, MD и всем, кто участвовал в проекте. Источник финансирования: не указан. Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за 125 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖКУЛЬТУРНОГО ПОСРЕДНИЧЕСТВА В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВЕНИИ мнения, выраженные в данной публикации, которые необязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Marmot M, Wilkinson RG. Social determinants of health. Oxford: Oxford University Press; 2006. 2. Rostila M. Social capital and health inequality in European welfare states. New York: Palgrave Macmillan; 2013. 3. Holtz T, Holmes SM, Stonington S, Eisenberg L. Health is still social: contemporary examples in the age of the genome. Plos Med. 2006;3:1663–6. 4. Javnozdravstveni vidiki obravnave ogroženih in ranljivih skupin prebivalstva. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, Sektor za zdravstveno varstvo ogroženih skupin prebivalstva; 2007. 5. Verrept H. Intercultural mediation: an answer to health care disparities? In: Valero-Garcés C, Martin A, editors. Crossing borders in community interpreting. Definitions and dilemmas. Amsterdam/Philadelphia: Benjamins; 2008:187–201. 6. Maučec Zakotnik J, Tomšič S, Kofol Bric T, Korošec A, Zaletel Kragelj L, editors. Zdravje in vedenjski slog prebivalcev Slovenije – trendi v raziskavah CINDI 2001- 2004-2008. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja RepublikeSlovenije; 2012. 7. Buzeti T, Buzeti T, Gabrijelčič Blenkuš M, Gruntar Činč M, Ivanuša M, Pečar J, Tomšič S et al., editors. Neenakosti v zdravju v Sloveniji [Неравенства в отношении здоровья в Словении]. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije; 2011 (на словенском языке). 8. Farkas J, Pahor M, Zaletel-Kragelj L. Self-rated health in different social classes of Slovenian adult population: nationwide cross-sectional study. Int J Public Health. 2011;56:45–54. 9. Kraševec Ravnik E. Zdravje socialno ogroženih in brezposelnih. In: Kraševec Ravnik E, editor. Varovanje zdravja posebnih družbenih skupin v Sloveniji. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja in Slovenska fondacija; 1996:43–72. 10. Lipovec Čebron U. The construction of a health uninsurant: people without medical citizenship as seen by some Slovene health workers. Stud Ethnol Croat. 2010;22(1):187–212. 11. Magajne M, Truden Dobrin P, Maučec Zakotnik J. Towards better health and reducing inequalities in health – together for health. Presentation of the project with key positions, results and guidelines for further development. Ljubljana: National Institute of Public Health; 2016 (http://www.skupajzazdravje.si/media/ publikacija.projekta.skupaj.za.zdravje_ang_l.pdf, accessed 15 October 2016). 12. Kržišnik-Bukić V. Narodno manjšinsko vprašanje v Sloveniji porazpadu Jugoslavije: o družbeni upravičenosti vprašanja statusa narodnih manjšin Albancem, Bošnjakom, Črnogorcem, Hrvatom, Makedoncem in Srbom v Republiki Sloveniji s predlogi za urejanje njihovega narodnomanjšinskega položaja. Razprave in gradivo. 2008;56–57:120–56. 13. Klopčič V., Komac M., Kržišnik-Bukić V. Albanci, Bošnjaki, Črnogorci, Hrvati, Makedonci in Srbi v Republiki Sloveniji (ABČHMS v RS): Položaj in status pripadnikov narodov nekdanje Jugoslavije v Republiki Sloveniji [Албанцы, босняки, черногорцы, хорваты, македонцы и сербы в Республике Словения (ABČHMS v RS): положение и статус членов Бывшей югославской Республики Македония]. (http://www. arhiv.uvn.gov.si/fileadmin/uvn.gov.si/pageuploads/ pdf_datoteke/Raziskava_Polozaj_in_status_pripadnikov_ narodov_nekdanje_Jugoslavije_v_RS.pdf, accessed 3 January 2016; на словенском языке). 14. Berishaj M. Albanci v Sloveniji: različnost percepcij [Албанцы в Словении: разница в восприятии]. Razprave in gradivo. 2004;45:136–51 (на словенском языке). 15. Vadnjal J. The importance of social capital within an ethnic community: Albanian entrepreneurs in Slovenia. Two Homelands: migration studies. 2014; 40:123–37. 16. Kores V. Perceptions of ethnocentrism and xenophobia by Albanian immigrants in Slovenia [Master’s thesis]. Ljubljana: Faculty of Social Sciences, University of Ljubljana; 2016. 17. Lipovec Čebron U, Keršič-Svetel M, Pistotnik S. Zdravstveno marginalizirane – “ranljive” skupine: ovire v dostopu do sistema zdravstvenega varstva in v njem. In: Farkaš-Lainščak J, editor. Ocena potreb uporabnikov in izvajalcev preventivnih programov za odrasle: ključni izsledki kvalitativnih raziskav in stališča strokovnih delovnih skupin. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016:14–25. 18. Bowen S. Language barriers in access to health care. Ottawa: Health Canada; 2001. 19. Schapira L, Vargas E, Hidalgo R, Brier M, Sanchez L, Hobrecker KI. Lost in translation: integrating medical interpreters into the multidisciplinary team. Oncologist. 2008;13:586–92. 126 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ МЕЖКУЛЬТУРНОГО ПОСРЕДНИЧЕСТВА В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОГРАММАХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СЛОВЕНИИ 20. Angelelli C. The role of the interpreter in the health care setting: a plea for a dialogue between research and practice. In: Valero-Garcés C, Martin A, editors. Crossing borders in community interpreting: definitions and dilemmas. Amsterdam/Philadelphia: John Benjamins; 2008:147–64. 21. Comparative study on language and culture mediation in different European countries. Wuppertal: EQUAL EP TransKom – gesund&sozial; 2012. 22. Ingleby D, Chiarenza A, Deville W, Kotsioni I, editors. Inequalities in health care for migrants and ethnic minorities, volume 2. COST series on health and diversity. Antwerp: Garant Publishers; 2012. 23. Valero-Garcés C, Martin A., editors. Crossing Borders in Community Interpreting. Definitions and dilemmas. Amsterdam: Benjamin Translation Library; 2008. 24. Lipovec Čebron, U., editor. Kulturne kompetence in zdravstvena oskrba: priročnik za razvijanje kulturnih kompetenc zdravstvenih delavcev. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje; 2016. 25. Gorjanc V. Tolmačenje za skupnost in vprašanje nadnacionalne odgovornosti. In: Gorjanc V, editor. Slovensko tolmačenje. Ljubljana: Znanstvena založba Filozofske fakultete Univerze v Ljubljani; 2013:120–33. 26. Kocijančič Pokorn N, Gorjanc V. Medical interpreting in Slovenia: how to be proactive. In: Ensuring patient safety for language minority patients – a new standard of care. Book of Abstracts. Trieste: ScuolaSuperiore di LingueModerne per interpreti e Tradutori; 2010:97. 127 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Perspective PHARMACEUTICAL WASTE IN THE ENVIRONMENT: A CULTURAL PERSPECTIVE Felicity Thomas Centre for Medical History, University of Exeter, UK Corresponding author: Felicity Thomas (email: f.thomas@exeter.ac.uk) ABSTRACT Introduction: There has been a significant rise in the use of medical pharmaceuticals to combat disease and ill-health across the WHO European Region. However, global estimates suggest that over half of all medicines are prescribed, dispensed or sold inappropriately, and that half of all patients fail to take them as directed. As well as impacting negatively on individual health, and resulting in extensive resource waste, pharmaceutical use – and “misuse” – can have significant adverse repercussions on wildlife and ecosystems, particularly when unused medicines are disposed of inappropriately. Methods: This paper examines the rise in medicine (mis)use, and considers what is known about pharmaceutical waste in the environment. While technological responses to alleviate the impacts of pharmaceutical waste exist, they are costly and complex, and do not address the root causes of the problem. Results: This paper demonstrates how incorporating a cultural perspective can help us to understand not just how medicines can be more thoughtfully disposed of, but why particular medicines are administered to, and consumed or disposed of by, particular population groups in the first place. Conclusion: Understanding the ways that people’s perceptions, beliefs, and social norms and values interrelate with medicine prescribing, consumption and disposal practice is key to alleviating medicine misuse. Keywords: PHARMACEUTICAL WASTE, ENVIRONMENT, MEDICINE, CULTURE INTRODUCTION Countries across the WHO European Region have witnessed a significant rise in the use of pharmaceuticals to combat disease and ill-health. However, global estimates suggest that over half of all medicines are prescribed, dispensed or sold inappropriately, and that half of all patients fail to take them as directed (1,2). As well as impacting negatively on individual health, and resulting in costly resource waste, it is increasingly recognized that this rise in pharmaceutical use – and “misuse” – can have significant adverse repercussions on wildlife and ecosystems, particularly when unused medicines are disposed of inappropriately (3,4). In line with Sustainable Development Goal 12 to “ensure sustainable consumption and production patterns”(5), it is important that policy-makers across the European Region understand the array of factors that drive these high levels of pharmaceutical use and misuse. Countering the problems associated with disposal of potentially harmful pharmaceutical waste therefore requires not only reactive technological responses, but also cultural insights that help to shed light on the rise in medicine use, as well as on medical prescribing, consumption and disposal practices. MEDICINE USE AND MISUSE An ageing demographic, the rise of chronic health conditions, the availability of inexpensive generic treatments, and the advent of “lifestyle” drugs have been the key drivers of increased pharmaceutical medicine use within the European Region. The need for many of 128 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA PHARMACEUTICAL WASTE IN THE ENVIRONMENT: A CULTURAL PERSPECTIVE the most commonly used long-term medications has come about – at least in part – because of the complex relationship that exists between changes to human lifestyles and the changing natural environment. Increasing use of statins and diabetes medicines, for example, can be linked to increasingly sedentary lifestyles promulgated by urbanization, while sufferers of respiratory diseases may experience exacerbated symptoms through factors such as air pollution. Particular types of medicines have seen especially large increases in use in recent years, reflecting wider demographic and lifestyle changes. Medicine use for preventive purposes is also now commonplace in some countries, with biomarkers used to assess risks often resulting in medicine use, even when health risks are relatively low (6,7). In England, for example, prescriptions for just one type of statin used to reduce cholesterol rose from 12.8 million items to 18.2 million items over one year alone (8). Similarly, data show that the use of antidepressants across 29 countries in the European Region increased on average by almost 20% per year from 1995 to 2010 (9). Large increases in the dispensing of antibiotics, antiepileptics, antidepressants, drugs for treating diabetes and some analgesics have also been reported across many parts of the Region (10,11). MEDICATING THE ENVIRONMENT While the health and economic benefits of pharmaceutical advances are widely recognized, pharmaceutical waste is increasingly impacting on the natural world, as unused medicines are disposed of or discarded inappropriately (3,4). Pharmaceuticals have been found mainly in surface waters such as lakes and rivers, but also in groundwater, soil, manure and even drinking water. There are two main routes by which active pharmaceutical ingredients used within human medicines enter the environment. First, when medicines taken are excreted in urine or faeces; and second, when unused medicines are thrown down the toilet or sink. In both cases, medical pharmaceuticals end up in sewage treatment plants that are generally not designed to remove such pollutants from wastewater. At the turn of the twenty-first century, the European Environment Agency (EEA) identified concerns over the environmental impact of pharmaceutically active substances as an important emerging issue (4). A recent global review reported that of the 713 pharmaceuticals tested for in the environment, 631 were found above their detection limits (12). Research undertaken in Germany found that up to 16 000 tons of pharmaceuticals were disposed of annually from human medical care, with 60–80% of these drugs flushed down the toilet or placed in normal household waste (13). As well as environmental costs, such actions have significant adverse economic impacts. In the UK, for example, the estimated costs of dealing with medicine waste to the country’s National Health Service range from £100 million to £300 million a year (14, 15). Although clear links between cause and effect are disputed and often hard to discern, there is general consensus that compounds from medical waste can have damaging impacts on invertebrates, vertebrates, and ecosystem structure and function. It is also accepted that a range of factors makes it difficult to fully assess their impact. For example, it is possible that small and microorganisms are experiencing many of the less obvious impacts of pharmaceutical waste, yet these may go unnoticed unless researchers are specifically looking for them. It is also possible that monitoring and assessment of individual substances may be misleading, and may underplay the aggregate toxicity of substances that are mixed within many pharmaceuticals (4). Thus, while debate remains on the precise impact of pharmaceuticals in the environment, there is wide-scale consensus across Member States of the WHO European Region that more needs to be done to reduce environmental risk factors and to ensure the rational use of medicines. Importantly, with an estimated 25 000 people dying each year in Europe from antibiotic-resistant bacteria (16), it is also vital to recognize that strategies to reduce the introduction of antibiotics into the environment can help to contain antimicrobial resistance. CURRENT RESPONSES TO PHARMACEUTICAL WASTE Given the undoubted benefits that pharmaceuticals bestow within modern medicine, it is important that strategies to mitigate their environmental 129 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PHARMACEUTICAL WASTE IN THE ENVIRONMENT: A CULTURAL PERSPECTIVE impact be directed to prevent, reduce and manage them without compromising their effectiveness, availability or affordability. A number of responses to dealing with pharmaceutical waste have therefore been proposed within the European Region. “Green pharmacy”, for example, recognizes the potential for designing new drugs that are less harmful for the environment (17). Improved sewage treatment to reduce the amount of pharmaceutical residue reaching ground and surface waters is also put forward as a possible strategy (4). Yet such reactive approaches are complex and extremely costly, and will in themselves do little to mitigate either the underlying causes, or the likely further increase in medicine misuse yet to come. A more preventive approach has been applied in Sweden, where Stockholm County Council grades medicines on their environmental effects, and doctors are able to prescribe a less harmful drug where the option exists (18). Public education to reorient social norms and expectations towards more responsible medicine use is also widely seen as a fundamental necessity (19,20), and in some countries in the European Region, there is evidence to support the effectiveness of this approach. Educational initiatives such as the e-Bug programme, for example, have been made available to many school students across the European Region, and have reportedly been well received in countries such as France (21). In general, however, “one-size fits all” public education programmes have been found to have relatively little impact on medicine consumption and disposal practices. This is likely a result of the fact that they do not tend to take into account the cultural and social factors that influence health, nor consider how local beliefs and perceptions may act as barriers to behaviour change. As WHO (22) has stated, “People often have very rational reasons for using medicines irrationally,” and it is important that such reasons are understood in greater depth if responses to medicine misuse are to effectively tackle the root causes of the issue. This involves asking not just how medicines can be more thoughtfully disposed of, but also asking why particular medicines are administered to, and consumed or disposed of by, particular population groups in the first place. INCORPORATING A CULTURAL PERSPECTIVE Incorporating a cultural perspective to understand medicine misuse can provide insights into the ways that people’s perceptions, beliefs, and social norms and values interrelate with medicine prescribing, consumption and disposal practices, and how these are, in turn, intrinsically bound up with broader social, political and economic forces (23). Taking on board a cultural perspective can therefore help us to understand why geographical and social variations exist in rates of medicine prescribing across Europe, and can offer insights that help account for key issues such as discrepancies in the frequency of antibiotic-resistant infections across the Region (20,24). Studies within the social sciences and medical humanities have demonstrated that pharmaceutical use is not always linked to medical necessity and that particular working practices inherent within some economic and health-care structures support incentives for prescribing, and may be key to securing income for health providers (25). Interlinked with this, variations in medicine use can be explained by diverse cultures of prescribing and working practice. Research on antidepressant prescribing in England, for example (26), found that general practitioners (GPs) under the age of 55 years who had qualified in the UK were more likely to submit to a culture of prescribing than those who were older, or who had qualified elsewhere. Other research has found that it is not only prescribing rates that differ, but that types of medications and treatments prescribed for particular conditions can vary across population groups. A study in Ireland (27) found that newer, more costly diabetes treatments were being prescribed to patients from higher socioeconomic groups, despite all patients receiving free prescriptions. Similar work in the UK (28) found that people from lower socioeconomic groups were more likely to be given antidepressant medications than people from higher income groups, and that a range of cultural norms and expectations relating to expressions of self-identity and well-being made it more difficult for them to access psychological “talking therapies” than those from wealthier backgrounds. Research from 27 countries across the European Region has also concluded that societal attitudes towards mental health impact on the uptake of and adherence to antidepressants, and help explain the 130 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA PHARMACEUTICAL WASTE IN THE ENVIRONMENT: A CULTURAL PERSPECTIVE wide regional disparities (29). Although such findings do not in themselves demonstrate medicine misuse, they show clearly how prescribing cultures interact with subjectively defined needs and expectations, and with the logistic and systemic boundaries within which health professionals work. Recognizing that discrepancies exist in prescribing practice therefore raises important questions about the perceptions and attitudes that different population groups hold towards various medical conditions, and what they deem to be appropriate and rational responses to them. This is exemplified in research that shows that people from diverse backgrounds may experience similar levels of difficulty or discomfort in very different ways (30). It illuminates the value of in-depth qualitative research that explores how people perceive their health and well-being within the broader context of their daily lives, the cultural value that they accord to particular types of medicines and treatments (31,32), and the ways that pharmaceuticals can be closely bound up with personal identity and social relations (33). Research within mental health suggests that where time and attention have been given to exploring such perceptions and circumstances, the prescribed treatment is more likely to be used as directed, and more likely to result in positive health outcomes (34). Yet, despite this evidence, and its clear implications for reducing unnecessary pharmaceutical waste, few health systems are adequately resourced to properly implement this more personalized and culturally sensitive approach. Changes in public expectations and behaviours also play a role in the rising use, and misuse, of medicines. Research has demonstrated, for example, how socially and culturally defined norms can problematize certain forms of appearance or behaviour, which then get defined in medical terms, understood through the use of a medical framework, or treated with a medical intervention. The increasing availability of methylphenidate, for example, has been said to have accelerated the acceptance of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD) as a medicalized description of disruptive behaviour in children (35), while the same drug has recently been re-marketed to improve cognitive performance among healthy people (36). Popular media, advertising and increased access to the Internet have also played a key role in embedding pharmaceutical use within everyday life and, in cases, recasting medicines as consumer goods (37). At the same time, public expectations can be influenced by health policy, which in some countries within Europe, now positions patients as “experts” active in their own health care and management. Evidence suggests that such changes can help people to more effectively demand medicines that they have heard about and consider their right to use, raise expectations in relation to health possibilities, and encourage people to see medicines as a way of coping with, and addressing their wider problems (38). While public expectations play a central role in the rise of medicine prescribing, understanding more fully what such fundamental changes towards a consumer-oriented culture mean in terms of the ways that diverse medicines are perceived and used – or discarded – by different population groups, would provide a strong foundation on which effective responses to medicine misuse could be built. It is also worth considering how norms embedded at an institutional level may impact on the availability and (mis)use of pharmaceutical medicines. Critics of the pharmaceutical industry have, for example, highlighted how a “culture of optimism” is generated around the value of new drugs, which increases the demand for such treatments while simultaneously exaggerating their benefits (38). Cultural preferences around the reporting and monitoring of medicine (mis)use have also been reported. A recent study on pharmaceuticals in the environment found that the types of pharmaceutical residue that were monitored and reported on varied widely across different parts of the European Region. Thus, while health priorities were thought to be influential, so too were the cultural preferences and priorities of those charged with commissioning and collecting the data concerned (12). It is also important to recognize the ways that working practices within policy-making itself may hinder positive steps forward in combating the adverse impacts of medicine misuse. Strategies for addressing environmental issues that result from health-care practices have often failed to deliver effective solutions because they involve the collaboration of two professions – health care 131 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ PHARMACEUTICAL WASTE IN THE ENVIRONMENT: A CULTURAL PERSPECTIVE and environmental science – which often pursue disparate priorities and cultural working practices (39). Acknowledging that embedded working practices may at times be obstructive, as well as finding ways to foster communication and collaboration across sectors, is likely to open up space in which innovation can be nurtured and progress made. CONCLUSION Pharmaceutical waste in the environment is thought to have significant implications for the structure and functioning of ecosystems. Given the ongoing rise in pharmaceutical use and misuse, it is likely that without significant intervention, this issue will be exacerbated further in the coming years. Innovative technological responses to dealing with pharmaceutical waste exist, but are complex and costly, and do not address the underlying causes of high medicine (mis)use. Incorporating a cultural perspective, and examining this within the context of wider social, political and economic forces, can help us to understand not just how medicines can be more thoughtfully disposed of, but why particular medicines are administered to, and consumed or disposed of by, particular population groups in the first place – insights that are vital for informing responses that can effectively tackle the root causes of the issue. It is also important to recognize that many of the most commonly used long-term medications now consumed within the European Region have come about – at least in part – because of the complex relationship that exists between the changing natural environment and changes to human lifestyles. Such circumstances make it especially important that ongoing efforts are made to foster cultures of collaboration across health and environmental policy-making. Acknowledgements: None. Sources of funding: None. Conflicts of interest: None declared. Disclaimer: The author alone is responsible for the views expressed in this publication and they do not necessarily represent the decisions or policies of World Health Organization. REFERENCES 1. Holloway KA. Combating inappropriate use of medicines. Expert Rev Clin Pharmacol. 2011;4(3):335–48. 2. Medicines: rational use of medicines. Geneva: World Health Organization; 2010 (WHO factsheet No. 338). 3. Stahl-Timmins W, White M, Depledge M, Fleming L, Redsharw C. The pharma transport town: understanding the routes to sustainable pharmaceutical use. Science. 2013;339(6119):514–15. 4. European Environment Agency. Pharmaceuticals in the environment: results of an EEA Workshop. Copenhagen: EEA; 2010 (EEA Technical Report No 1/2010). 5. Sustainable Development Goal 12: ensure sustainable consumption and production patterns. In: Sustainable Development Knowledge Platform [website]. United Nations (https://sustainabledevelopment.un.org/sdg12, accessed 6 February 2017). 6. Busfield J. Assessing the overuse of medicines. Soc Sci Med. 2015;131:199–206. 7. Aronowitz R. Risky medicine: our quest to cure fear and uncertainty. Chicago: University of Chicago Press; 2015. 8. Health and Social Care Information Centre. Prescriptions dispensed in the community, statistics for England, 2003–2013. In: NHS Digital [website]. 2014 (http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB14414, accessed 3 February 2017). 9. Gusmão R, Quintão S, McDaid D, Arensman E, Van Audenhove C, Coffey C et al. Antidepressant utilization and suicide in Europe: an ecological multi-national study. PLoS One. 2013;8(6):e66455. 10. Goosens H, Ferech M, Coenen S, Stephens P; the European Surveillance of Antimicrobial Consumption Project Group. Comparison of outpatient systemic antibacterial use in 2004 in the United States and 27 European countries. Clin Infect Dis. 2007;44(8):1091–5. 11. Ruscitto A, Smith BH, Guthrie B. Changes in opioid and other analgesic use 1995–2010: repeated cross-sectional analysis of dispensed prescribing for a large geographical population of Scotland. Eur J Pain. 2014;19(1):59–66. 12. aus der Beek T, Weber F-A, Bergmann A, Hickmann S, Ebert I, Hein A et al. Pharmaceuticals in the environment – global occurrences and perspectives. Environ Toxico Chem. 2016;35(4):823–35. 13. Scheytt TJ, Mersmann P, Heberer T. Mobility of pharmaceuticals carbamazepine, diclofenac, ibuprofen, and propyphenazone in miscible-displacement experiments. J Contam Hydrol. 2006;83:53–69. 14. National Audit Office. Prescribing costs in primary care. London: National Audit Office; 2007 (www.nao.org.uk/ publications/0607/prescribing_costs_in_primary_c.aspx, accessed 19 September 2016). 132 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA PHARMACEUTICAL WASTE IN THE ENVIRONMENT: A CULTURAL PERSPECTIVE 15. York Health Economics Consortium, University of York, School of Pharmacy, University of London. Evaluation of the scale, causes and costs of waste medicines. York: University of York and London, School of Pharmacy, University of London; 2010. 16. WHO Regional Committee for Europe resolution EUR/RC61/14 on European strategic action plan on antibiotic resistance. Copenhagen: Regional Committee for Europe; 2011 (http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0008/147734/wd14E_ AntibioticResistance_111380.pdf?ua=1, accessed 4 February 2017). 17. Daughton CD, Ruhoy IS. Green pharmacy and pharmEcovigilance: prescribing and the planet. Expert Rev Clin Pharmacol. 2011;4(2):211–31. 18. Stockholm County Council. Environmentally classified pharmaceuticals 2014–2015. Stockholm: Stockholm County Council; 2014 (https://noharm-europe.org/sites/ default/files/documents-files/2633/Environmental%20 classified%20pharmaceuticals%202014-2015%20 booklet.pdf, accessed 4 February 2017). 19. Wise R, Hart T, Cars O, Streulens M, Helmuth R, Huovinen P et al. Antimicrobial resistance is a major threat to public health. BMJ. 1998;317(7159):609–10. 20. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit et al. Antibiotic resistance – the need for global solutions. Lancet Infect Dis. 2014;13(12):1057–98. 21. Touboul P, Dunais B, Urcun JM, Michard JL, Loarer C, Azanowsky JM et al. The e-Bug project in France. J Antimicrob Chemother. 2011;66(Suppl 5):v67–v70. 22. WHO Policy Perspectives on Medicines, No. 5. Promoting rational use of medicines: core components. Geneva: World Health Organization: 2002 (http://apps. who.int/medicinedocs/pdf/h3011e/h3011e.pdf, accessed 4 February 2017). 23. Thomas F, Depledge M. Medicine ‘misuse’: implications for health and environmental sustainability. Soc Sci Med. 2015;143:81–7. 24. Goosens H, Ferech M, Coenen S, Stephens P; the European Surveillance of Antimicrobial Consumption Project Group. Comparison of outpatient systemic antibacterial use in 2004 in the United States and 27 European countries. Clin Infect Dis. 2007;44(8):1091–5. 25. Mossialos E, Walley T, Rudisill C. Provider incentives and prescribing behaviour in Europe. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2005;5(1):81–93. 26. Spence R, Roberts A, Ariti C, Bardsley M. Focus on antidepressant prescribing: trends in the prescribing of antidepressants in primary care. London: The Health Foundation and Nuffield Trust; 2014. 27. Zaharan NL, Williams D, Bennett K. Prescribing of antidiabetic therapies in Ireland: 10-year trends 2003– 2012. Ir J Med Sci. 2014;183:311–18. 28. Holman D. ‘What help can you get talking to somebody?’ Explaining class differences in the use of taking treatments. Sociol Health Illn. 2014;36(4):531–48. 29. Lewer D, O’Reilly C, Mojtabai R, Evans-Lacko S. Antidepressant use in 27 European countries: associations with sociodemographic, cultural and economic factors. Br J Psychiatry. 2015;207(3):221–6. 30. Russell G, Ford T, Rosenberg R, Kelly S. The association of attention deficit hyperactivity disorder with socioeconomic disadvantage: alternative explanations and evidence. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(5):436–45. 31. Reynolds Whyte S, van der Geest S, Hardon A. Social lives of medicines. Cambridge: Cambridge University Press; 2003. 32. Thomas, F. Transnational health and treatment networks: meaning, value and place in health seeking amongst southern African migrants in London. Health & Place. 2010;16(3):606–12. 33. Dew K, Norris P, Gabe J, Chamberlain K, Hodgetts D. Moral discourses and pharmaceuticalised governance in households. Soc Sci Med. 2014;131:272–9. 34. TenHave TR, Coyne J, Salzer M, Katz I. Research to improve the quality of care for depression: alternatives to the simple randomized clinical trial. Gen Hosp Psychiatry. 2003;25(2):115–23. 35. Conrad P. Introduction to expanded edition. In: Identifying hyperactive children: the medicalization of deviant behaviour. Aldershot: Ashgate; 2006. 36. Greely H, Sahakian B, Harris J, Kessler RC, Gazzaniga M, Campbell P et al. Towards responsible use of cognitive-enhancing drugs by the healthy. Nature. 2008;456:702–5. 37. Fox NJ, Ward KJ. Pharma in the bedroom….and the kitchen…The pharmaceuticalisation of daily life. In: Williams SJ, Gabe J, Davis P, editors. Pharmaceuticals and society. Chichester: Wiley-Blackwell; 2009:41–53. 38. Busfield J. ‘A pill for every ill’: explaining the expansion in medicine use. Soc Sci Med. 2010;70(6):934–41. 39. Daughton CG, Ruhoy IS. Lower-dose prescribing: minimising “side effects” of pharmaceuticals on society and the environment. Sci Total Environ. 2013;443:324–37. 133 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Перспективы ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ: ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ КУЛЬТУРЫ Felicity Thomas Центр истории медицины, Эксетерский университет, Соединенное Королевство Автор, отвечающий за переписку: Felicity Thomas (адрес электронной почты: f.thomas@exeter.ac.uk) АННОТАЦИЯ Введение: В Европейском регионе ВОЗ на- блюдается значительный рост потребления лекарственных средств, применяемых для борьбы с заболеваниями и для улучшения состояния здоровья населения. При этом результаты исследований по всему миру по- казывают, что половина всех лекарственных препаратов назначается, распределяется или реализуется ненадлежащим образом и что половина всех пациентов не принима- ет препараты в соответствии с предписа- ниями врача. Помимо негативного влияния на здоровье людей и чрезмерных расходов финансовых ресурсов, применение – в том числе ненадлежащее – лекарственных средств может крайне отрицательно ска- заться на дикой природе и экосистемах, особенно в случае неправильной утилиза- ции неиспользованных лекарств. Методология: В этой статье анализируется уровень потребления (в т.ч. ненадлежащего использования) лекарственных препа- ратов и рассматривается существующая информация о фармацевтических отходах в окружающей среде. Несмотря на развитие технологий по снижению негативного воз- действия фармацевтических отходов, эти меры затратны, сложны в применении и не устраняют первопричину проблемы. Результаты: В статье показано, как взгляд на проблему с позиций культуры может по- мочь понять не только, каким образом нам следует подойти к более обдуманной утили- зации лекарственных средств, но в первую очередь разобраться, почему те или иные препараты назначаются отдельным группам населения, потребляются ли они ими или выбрасываются. Выводы: Понимание взаимосвязи между представлениями, убеждениями, социаль- ными нормами и ценностями, с одной сторо- ны, и практиками назначения, потребления и утилизации лекарственных средств, с дру- гой – может стать ключевым фактором для снижения уровня ненадлежащего использо- вания лекарств. Ключевые слова: ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА, МЕДИЦИНА, КУЛЬТУРА ВВЕДЕНИЕ В странах Европейского региона ВОЗ наблюдает- ся значительный рост потребления лекарственных средств, применяемых для борьбы с заболеваниями и улучшения состояния здоровья населения. При этом результаты исследований по всему миру показывают, что половина всех лекарственных препаратов назна- чается, распределяется или реализуется ненадлежа- щим образом и что половина всех пациентов не при- нимает препараты в соответствии с предписаниями врача. (1,2). Все большее признание находит тот факт, что, помимо негативного влияния на здоровье людей и чрезмерных расходов финансовых ресурсов, приме- нение – в том числе ненадлежащее – лекарственных средств может крайне отрицательно сказаться на ди- кой природе и экосистемах, особенно в случае непра- вильной утилизации неиспользованных лекарств. (3,4). ПРАВИЛЬНОЕ И НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ Демографическое старение, все большее распро- странение хронических заболеваний, доступность 134 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ: ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ КУЛЬТУРЫ недорогого лечения генериками (дженериками) и появление новых лекарственных препаратов, улучшающих качество жизни, – все эти факторы лежат в основе роста потребления лекарственных средств в Европейском регионе. Потребность во многих наиболее часто применяющихся лекарствах возросла, по крайней мере частично, на фоне слож- ных взаимосвязей между изменением образа жизни человека и меняющейся природной средой. Напри- мер, рост потребления статинов и противодиабети- ческих препаратов может быть связан с распростра- нением сидячего образа жизни, обусловленного урбанизацией, а ухудшение состояния здоровья людей, страдающих от респираторных заболеваний, может быть связано с загрязнением воздуха. За последние годы особенно возросло потребление определенных групп лекарственных препаратов, что свидетельствует о широких изменениях как в демографической ситуации, так и в образе жизни людей. В некоторых странах получило распростра- нение использование лекарственных препаратов в профилактических целях. Так, например, после анализа на биомаркеры – они применяются для оценки вероятности развития некоторых заболе- ваний – нередко назначают лекарства даже тогда, когда риски для здоровья относительно низки (6,7). Например, в Англии только за один год частота на- значения лишь одного вида статина для снижения уровня холестерина возросла с 12,8 млн до 18,2 млн (8). Также, по имеющимся данным, в 29 странах Евро- пейского региона уровень потребления антидепрес- сантов в период с 1995 по 2010 г. ежегодно возрастал в среднем на 20% (9). Кроме того, во многих странах региона зафиксирован значительный рост назначе- ния антибиотиков, противоэпилептических препа- ратов, антидепрессантов, противодиабетических препаратов и некоторых анальгетиков (10,11). МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Успехи фармацевтической промышленности прино- сят очевидную пользу с точки зрения сохранения здоровья и экономических выгод, но ее отходы все в большей степени воздействуют на живую приро- ду, поскольку неиспользованные лекарственные средства нередко выбрасываются или утилизиру- ются ненадлежащим образом (3,4). Лекарственные препараты накапливаются преимущественно в по- верхностных водах, например, в озерах и реках, но также и в грунтовых водах, почве, органических удобрениях и даже в питьевой воде. Фармацевти- ческие субстанции, использующиеся при производ- стве лекарственных средств для человека, попадают во внешнюю среду двумя основными путями: в со- ставе выделений организма (мочи и кала) и через систему водоснабжения, когда неиспользованные препараты выкидываются в унитаз или раковину. В обоих случаях лекарственные отходы попадают в очистные сооружения, которые в целом не рассчи- таны на удаление подобных загрязняющих веществ из сточных вод. В начале XXI века Европейское агентство по окру- жающей среде (EEA) обозначило влияние активных фармацевтических субстанций на окружающую среду как новую проблему, требующую обязатель- ного реагирования (4). В последнем глобальном до- кладе представлена информация о результатах те- стирования 713 лекарственных средств на предмет их воздействия на экологию. Выявлено, что концен- трация 631 лекарственного вещества была выше пре- дельно допустимых норм (12). В ходе проведенного в Германии исследования выявлено, что ежегодно из учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению, утилизируется около 16 000 тонн лекар- ственных препаратов, из которых 60–80% обычно спускаются в унитаз или выкидываются вместе с обычным бытовым мусором (13). Помимо ущерба для окружающей среды эти действия также имеют крайне негативные экономические последствия. На- пример, проведение в Соединенном Королевстве ме- роприятий по устранению ущерба от медицинских отходов, по некоторым оценкам, может обходиться для Национальной службы здравоохранения в сум- му от 100 млн до 300 млн фунтов ежегодно (14,15). И хотя четкую причинно-следственную связь уста- новить сложно и она по-прежнему является пред- метом для дискуссий, специалисты единодушны в том, что разные химические вещества, входящие в состав медицинских отходов, могут нанести вред беспозвоночным и позвоночным животным, а также нарушить структуру и функционирование экоси- стемы. Признается также, что оценить в полном объеме воздействие целого ряда факторов весьма 135 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ: ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ КУЛЬТУРЫ затруднительно. Например, вполне возможно, что малые организмы и микроорганизмы могут под- вергаться и другому, менее явному, воздействию фармацевтических отходов, и оно может оставаться незамеченным до тех пор, пока исследователи не обратят на него внимание. Также возможно, что результаты мониторинга и оценки воздействия от- дельных веществ могут быть неверно истолкованы, и из-за этого будет недооценена совокупная токсич- ность различных субстанций, входящих в состав многих фармацевтических препаратов (4). Таким образом, пока вопрос оценки конкретного воздействия фармацевтических препаратов на внешнюю среду остается предметом для дискуссий, в государствах-членах Европейского региона ВОЗ наблюдается широкое признание необходимости активизации мер, направленных на снижение эко- логических рисков и обеспечение рационального применения лекарственных средств. А с учетом того, что около 25 000 человек в Европе ежегодно умирают от инфекций, вызванных резистентными к антибиотикам бактериями (16), не менее важно признать, что стратегии, целью которых является предотвращение попадания антибиотиков в окру- жающую среду, способны сдержать дальнейшее раз- витие устойчивости к антимикробным препаратам. МЕРЫ ПО ПРЕДОТВРАЩЕНИЮ НЕГАТИВНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ОТХОДОВ Учитывая несомненную пользу фармацевтических препаратов для современной медицины, важно, чтобы стратегии, направленные на снижение их отрицательного воздействия на экологию, были на- целены на предупреждение или уменьшение этого воздействия, на поиск возможностей для управле- ния им, но при этом чтобы не оказывали влияния на эффективность и доступность лекарств и их прием- лемую стоимость. В этом контексте в Европейском регионе был предложен ряд программ реагирова- ния на проблему фармацевтических отходов. К при- меру, «Зеленая аптека» занимается разработкой ме- нее вредных для окружающей среды лекарственных средств (17). Еще одна потенциальная стратегия – улучшение механизмов очистки сточных вод в це- лях снижения остаточного содержания лекарствен- ных веществ в грунтовых и поверхностных водах (4). Тем не менее подобные меры реагирования весьма затратны, сложны в применении и сами по себе не устраняют первопричину проблемы, не предусма- тривают отклика на дальнейший рост ненадлежа- щего применения лекарственных препаратов. Более превентивный подход применяется в Шве- ции, где политика Ландстинга Стокгольмского лена предусматривает градацию лекарственных средств в зависимости от их воздействия на экологию. При наличии такой возможности врачи могут назначать менее вредные препараты с точки зрения их влия- ния на внешнюю среду (18). Кроме того, абсолютно необходимой мерой широко признается просвеще- ние общественности с целью переориентации со- циальных норм и ожиданий в сторону более ответ- ственного подхода к использованию лекарственных препаратов (19,20), и в некоторых странах Европей- ского региона уже накоплены данные, подтверждаю- щие эффективность такого подхода. В Европейском регионе для школьников проводятся различные об- разовательные мероприятия, такие как электронный курс e-Bug, которые хорошо зарекомендовали себя в некоторых странах, например, во Франции (21). Однако в целом, по некоторым оценкам, шаблонный подход к учебно-просветительским программам оказывает относительно небольшое влияние на практику потребления и утилизации лекарствен- ных средств. Вероятно, это следствие того, что при разработке препаратов не учитываются культурные и социальные факторы, влияющие на здоровье, и не принимаются во внимание местные убеждения и взгляды, потенциально препятствующие изме- нению моделей поведения. Как отмечает ВОЗ (22), «Часто у людей находятся весьма рациональные причины для нерационального использования ле- карственных средств», а потому, чтобы эффективно воздействовать на первопричину ненадлежащего применения лекарств, необходимо добиться глу- бокого понимания этих самых причин. Для этого необходимо задавать себе не только вопрос, как обеспечить более продуманную утилизацию лекар- ственных препаратов, но в первую очередь почему те или иные лекарства прописываются отдельным группам населения, применяются ли они для лече- ния или выбрасываются. 136 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ: ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ КУЛЬТУРЫ ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ КУЛЬТУРЫ Анализ культурных аспектов, проведенный для вы- яснения причин нерационального использования лекарственных средств, может проиллюстрировать взаимосвязи между представлениями, убеждени- ями, социальными нормами и ценностями, с одной стороны, а с другой – между практиками назначе- ния, потребления и утилизации лекарственных пре- паратов и показать, как эти аспекты, в свою очередь, внутренне связаны с более широкими социальными, политическими и экономическими факторами (23). Таким образом, взгляд с позиций культуры помо- гает, в частности, понять наличие географических и социальных вариаций в статистике назначения лекарственных средств в Европе и причины таких важных явлений, как разнящиеся показатели ча- стотности резистентных к антибиотикам инфекций в Европейском регионе (20,24). Исследования в области социальных и гуманитар- но-медицинских наук продемонстрировали, что применение фармацевтических препаратов не всег- да связано с медицинской необходимостью и что в некоторых экономических условиях и системах здравоохранения наблюдается рабочая практи- ка, когда за назначение тех или иных препаратов предлагаются определенные стимулы, которые для специалистов здравоохранения играют не послед- нюю роль в обеспечении дохода (25). Аналогично этому, различия в применении лекарственных средств могут также объясняться разнообразием культуры их назначения и оказания медицинской помощи. Например, исследование частоты назна- чения антидепрессантов в Англии (26) показало, что врачи общей практики в возрасте до 55 лет, получившие медицинское образование в Соединен- ном Королевстве, с большей вероятностью готовы перенять культуру назначения лекарств, чем врачи более старшего возраста, получившие образование где-либо еще. Другое исследование продемонстри- ровало, что расхождения существуют не только в частоте назначения препаратов, но и в том, что различным группам населения предписываются лекарственные средства разных групп и схемы лечения тех или иных заболеваний. Как показало исследование в Ирландии (27), новые и более доро- гостоящие схемы лечения диабета назначаются категориям населения, имеющим более высокий социально-экономический статус, несмотря на то, что все пациенты получают бесплатные рецепты. Похожий анализ в Соединенном Королевстве (28) продемонстрировал, что представителям групп с более низким социально-экономическим статусом чаще назначают антидепрессанты, чем пациентам с высоким уровнем дохода, и что из-за опреде- ленных культурных норм и ожиданий, связанных с самоидентичностью и благосостоянием, они реже записываются к психологам на «разговорные сес- сии» по сравнению с представителями более обеспе- ченных слоев населения. Результаты исследования, проведенного в 27 странах Европейского региона, показали, что социальное восприятие проблемы психического здоровья влияет на уровень примене- ния антидепрессантов и приверженность к лечению и помогает объяснить существенные региональные различия в этом контексте (29). И хотя сами по себе эти результаты не являются свидетельством ненад- лежащего применения лекарственных средств, они явно демонстрируют связь культуры назначения препаратов с субъективно сформулированными потребностями и ожиданиями, а также с материаль- но-техническими и системными ограничениями, в условиях которых осуществляют свою работу специалисты здравоохранения. Таким образом, в контексте признания того, что в практиках назначения лекарств существуют рас- хождения, возникают важнейшие вопросы, связан- ные с восприятием и отношением различных групп населения к определенным медицинским состояни- ям, а также с тем, какие виды лечения они считают для себя приемлемыми и рациональными. Приме- ром этого служат исследования, демонстрирующие, что представители разных слоев населения могут совершенно по-разному воспринимать аналогичные уровни дискомфорта и трудностей (30). Таким обра- зом иллюстрируется ценность качественного глу- бинного исследования, анализирующего отношение людей к своему здоровью и благополучию в широ- ком контексте повседневной жизни; культурологи- ческая ценность, которую несут для них определен- ные группы лекарств и схемы лечения (31,32); а также насколько тесной может быть взаимосвязь между фармацевтическими препаратами и личностной идентичностью/социальными отношениями (33). Как показывают исследования в сфере психического здоровья, в ситуациях, когда эти обстоятельства и представления учитывались в процессе лечения, 137 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ: ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ КУЛЬТУРЫ пациенты были более склонны следовать назначен- ному режиму лечения, а само лечение с большей вероятностью давало положительные результаты (34). Однако, несмотря на эти свидетельства и на их положительное влияние на уменьшение объемов фармацевтических отходов, далеко не все системы здравоохранения располагают ресурсами, необхо- димыми для надлежащего внедрения этого персо- нифицированного подхода, ориентированного на аспекты культуры. Изменение общественных ожиданий и моделей поведения также способствует повышению уровня потребления лекарственных препаратов, в том чис- ле ненадлежащего. Результаты некоторых исследо- ваний показывают, как социальные и культурные нормы приводят к тому, что некоторые проявления поведения и внешнего вида общество начинает считать проблематичными, после чего проблема фиксируется в медицинских терминах, анализиру- ется в рамках медицинского подхода или решается посредством медицинского вмешательства. Напри- мер, повышение доступности метилфенидата, как считается, привело к признанию синдрома дефици- та внимания и гиперактивности (СДВГ) в качестве медицинского описания отклонений в поведении детей (35), в то время как этот же препарат недавно был снова выпущен на рынок, но уже как средство для улучшения умственной деятельности у здоро- вых людей (36). Популярные СМИ, реклама и легкий доступ к Ин- тернету также обеспечивают проникновение фар- мацевтических препаратов в нашу повседневную жизнь, а иногда способствуют переходу лекарств в разряд товаров широкого потребления (37). В то же время общественные ожидания могут формировать- ся под воздействием политики здравоохранения, в рамках которой в некоторых странах Европы па- циенты позиционируются как «эксперты», активно участвующие в здравоохранительной деятельности. По имеющимся данным, подобные изменения могут помочь людям настойчиво требовать лекарства, о которых они слышали и которые считают вправе использовать, повысить ожидания в отношении возможностей для сохранения здоровья и побудить людей относиться к лекарственным препаратам как к средствам, позволяющим решить более широкий круг их проблем (38). И хотя роль общественных ожиданий в повышении частоты назначения лекар- ственных средств может быть велика, более полное понимание того, что означает подобный фундамен- тальный сдвиг в сторону потребительской культуры в контексте восприятия и применения, а также ути- лизации различных препаратов разными группами населения, поможет сформировать устойчивую базу для развития эффективных программ реагирова- ния на проблему нерационального использования лекарственных средств. Также следует проанализировать потенциальное воздействие норм, закрепленных на институцио- нальном уровне, на доступность и использование (в т.ч. ненадлежащее) лекарственных препаратов. Например, критики фармацевтической промыш- ленности утверждают, что вокруг ценности нового лекарственного средства генерируется «культура оптимизма», что повышает спрос на лечение этим препаратом и в то же время преувеличивает его пользу (38). Также есть данные о существовании культурных преференций, связанных с процессом мониторинга и отчетности по проблеме (ненадле- жащего) использования лекарственных препаратов. Как показало недавнее исследование воздействия фармацевтических средств на окружающую среду, в результатах мониторинга и отчетности разных стран Европейского региона отражаются разные группы отходов фармацевтической промышленно- сти. Таким образом, помимо влияния приоритетов здравоохранения, в этой сфере также отмечается влияние культурных преференций и приоритетов специалистов, отвечающих за организацию соответ- ствующих исследований и сбор данных (12). Кроме того, считаться нужно и с тем, насколько ра- бочие алгоритмы развития политики как таковые могут затруднять прогресс в области сокращения негативного воздействия ненадлежащего исполь- зования лекарственных средств. Стратегии реаги- рования на экологические проблемы, являющиеся результатом практик здравоохранения, часто не приводили к выработке эффективных решений в силу того, что для их реализации необходимо сотрудничество двух секторов – здравоохранения и экологической науки, обычно имеющих несовме- стимые приоритеты и культурно обусловленные рабочие практики (39). Признание того, что укоре- нившиеся рабочие практики иногда могут созда- вать определенные барьеры, а также поиск путей для налаживания сотрудничества и коммуникации 138 VOLUME 3 | ISSUE 1 | MARCH 2017 | 1-140PUBLIC HEALTH PANORAMA ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ: ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ КУЛЬТУРЫ между секторами – эти факторы могут открыть воз- можности для развития инноваций и достижения реального прогресса. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Фармацевтические отходы в окружающей среде могут крайне отрицательно сказаться на структуре и функционировании экосистем. Если учитывать постоянный рост объемов потребления и ненадле- жащего применения лекарственных препаратов при отсутствии адекватных мер реагирования на эти процессы, можно ожидать усугубления этой пробле- мы в ближайшие годы. Несмотря на развитие технологий по снижению негативного воздействия фармацевтических отхо- дов, эти меры затратны, сложны в применении и не устраняют первопричину проблемы чрезмерного/ ненадлежащего употребления медицинских пре- паратов. Взгляд на проблему с позиций культуры и анализ проблемы в контексте более широких социальных, политических и экономических факто- ров поможет понять не только, каким образом нам следует подойти к более обдуманной утилизации лекарственных средств, но в первую очередь разо- браться, почему те или иные препараты назначают- ся отдельным группам населения, потребляются ли они ими или выбрасываются, т.е. получить важней- шие данные для разработки подходов, эффективно реагирующих на первопричину проблемы. Также важно помнить, что потребность во многих наибо- лее часто применяющихся лекарствах в Европей- ском регионе появилась, по крайней мере частично, на фоне сложных взаимосвязей между изменением образа жизни человека и меняющейся природной средой. Эти обстоятельства еще раз подчеркивают важность непрекращающихся усилий по укрепле- нию культуры сотрудничества между сферами здравоохранения и экологической политики. Выражение признательности: не указано. Источник финансирования: не указан. Конфликт интересов: не заявлен. Ограничение ответственности: авторы несут самостоятельную ответственность за мнения, выраженные в данной публикации, которые необязательно представляют решения или политику Всемирной организации здравоохранения. БИБЛИОГРАФИЯ 1. Holloway KA. Combating inappropriate use of medicines. Expert Rev Clin Pharmacol. 2011;4(3):335–48. 2. Medicines: rational use of medicines. Geneva: World Health Organization; 2010 (WHO factsheet No. 338). 3. Stahl-Timmins W, White M, Depledge M, Fleming L, Redsharw C. The pharma transport town: understanding the routes to sustainable pharmaceutical use. Science. 2013;339(6119):514–15. 4. European Environment Agency. Pharmaceuticals in the environment: results of an EEA Workshop. Copenhagen: EEA; 2010 (EEA Technical Report No 1/2010). 5. Цель устойчивого развития №12: Обеспечение рациональных моделей потребления и производства. Источник: Sustainable Development Knowledge Platform [website]. United Nations (https:// sustainabledevelopment.un.org/sdg12, по состоянию на 6 февраля 2017 г.). 6. Busfield J. Assessing the overuse of medicines. Soc Sci Med. 2015;131:199–206. 7. Aronowitz R. Risky medicine: our quest to cure fear and uncertainty. Chicago: University of Chicago Press; 2015. 8. Health and Social Care Information Centre. Prescriptions dispensed in the community, statistics for England, 2003–2013. In: NHS Digital [website]. 2014 (http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB14414, по состоянию на 3 февраля 2017 г.). 9. Gusmão R, Quintão S, McDaid D, Arensman E, Van Audenhove C, Coffey C et al. Antidepressant utilization and suicide in Europe: an ecological multi-national study. PLoS One. 2013;8(6):e66455. 10. Goosens H, Ferech M, Coenen S, Stephens P; the European Surveillance of Antimicrobial Consumption Project Group. Comparison of outpatient systemic antibacterial use in 2004 in the United States and 27 European countries. Clin Infect Dis. 2007;44(8):1091–5 11. Ruscitto A, Smith BH, Guthrie B. Changes in opioid and other analgesic use 1995–2010: repeated cross-sectional analysis of dispensed prescribing for a large geographical population of Scotland. Eur J Pain. 2014;19(1):59–66. 12. aus der Beek T, Weber F-A, Bergmann A, Hickmann S, Ebert I, Hein A et al. Pharmaceuticals in the environment – global occurrences and perspectives. Environ Toxico Chem. 2016;35(4):823–35. 139 ТОМ 3 | ВЫПУСК 1 | МАРТ 2017 Г. | 1-140ПАНОРАМА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ОТХОДЫ В ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЕ: ВЗГЛЯД С ПОЗИЦИЙ КУЛЬТУРЫ 13. Scheytt TJ, Mersmann P, Heberer T. Mobility of pharmaceuticals carbamazepine, diclofenac, ibuprofen, and propyphenazone in miscible-displacement experiments. J Contam Hydrol. 2006;83:53–69. 14. National Audit Office. Prescribing costs in primary care. London: National Audit Office; 2007 (www.nao.org.uk/ publications/0607/prescribing_costs_in_primary_c.aspx, по состоянию на 19 сентября 2010 г.). 15. York Health Economics Consortium, University of York, School of Pharmacy, University of London. Evaluation of the scale, causes and costs of waste medicines. York: University of York and London, School of Pharmacy, University of London; 2010. 16. Европейский региональный комитет ВОЗ, Резолюция EUR/RC61/14: Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам. Копенгаген: Европейский региональный комитет; 2011 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0011/147737/wd14R_AntibioticResistance_111383_ lko.pdf?ua=1, по состоянию на 4 февраля 2017 г). 17. Daughton CD, Ruhoy IS. Green pharmacy and pharmEcovigilance: prescribing and the planet. Expert Rev Clin Pharmacol. 2011;4(2):211–31. 18. Stockholm County Council. Environmentally classified pharmaceuticals 2014–2015. Stockholm: Stockholm County Council; 2014 (https://noharm-europe.org/sites/ default/files/documents-files/2633/Environmental%20 classified%20pharmaceuticals%202014-2015%20 booklet.pdf, по состоянию на 4 февраля 2017 г.). 19. Wise R, Hart T, Cars O, Streulens M, Helmuth R, Huovinen P et al. Antimicrobial resistance is a major threat to public health. BMJ. 1998;317(7159):609–10. 20. Laxminarayan R, Duse A, Wattal C, Zaidi AK, Wertheim HF, Sumpradit et al. Antibiotic resistance – the need for global solutions. Lancet Infect Dis. 2014;13(12):1057–98. 21. Touboul P, Dunais B, Urcun JM, Michard JL, Loarer C, Azanowsky JM et al. The e-Bug project in France. J Antimicrob Chemother. 2011;66(Suppl 5):v67–v70. 22. WHO Policy Perspectives on Medicines, No. 5. Promoting rational use of medicines: core components. Geneva: World Health Organization: 2002 (http://apps. who.int/medicinedocs/pdf/h3011e/h3011e.pdf,по состоянию на 4 февраля 2017 г). 23. Thomas F, Depledge M. Medicine ‘misuse’: implications for health and environmental sustainability. Soc Sci Med. 2015;143:81–7. 24. Goosens H, Ferech M, Coenen S, Stephens P; the European Surveillance of Antimicrobial Consumption Project Group. Comparison of outpatient systemic antibacterial use in 2004 in the United States and 27 European countries. Clin Infect Dis. 2007;44(8):1091–5 25. Mossialos E, Walley T, Rudisill C. Provider incentives and prescribing behaviour in Europe. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2005;5(1):81–93. 26. Spence R, Roberts A, Ariti C, Bardsley M. Focus on antidepressant prescribing: trends in the prescribing of antidepressants in primary care. London: The Health Foundation and Nuffield Trust; 2014. 27. Zaharan NL, Williams D, Bennett K. Prescribing of antidiabetic therapies in Ireland: 10-year trends 2003– 2012. Ir J Med Sci. 2014;183:311–18. 28. Holman D. ‘What help can you get talking to somebody?’ Explaining class differences in the use of taking treatments. Sociol Health Illn. 2014;36(4):531–48 29. Lewer D, O’Reilly C, Mojtabai R, Evans-Lacko S. Antidepressant use in 27 European countries: associations with sociodemographic, cultural and economic factors. Br J Psychiatry. 2015;207(3):221–6. 30. Russell G, Ford T, Rosenberg R, Kelly S. The association of attention deficit hyperactivity disorder with socioeconomic disadvantage: alternative explanations and evidence. J Child Psychol Psychiatry. 2014;55(5):436–45. 31. Reynolds Whyte S, van der Geest S, Hardon A. Social lives of medicines. Cambridge: Cambridge University Press; 2003. 32. Thomas, F. Transnational health and treatment networks: meaning, value and place in health seeking amongst southern African migrants in London. Health & Place. 2010;16(3):606–12. 33. Dew K, Norris P, Gabe J, Chamberlain K, Hodgetts D. Moral discourses and pharmaceuticalised governance in households. Soc Sci Med. 2014;131:272–9. 34. TenHave TR, Coyne J, Salzer M, Katz I. Research to improve the quality of care for depression: alternatives to the simple randomized clinical trial. Gen Hosp Psychiatry. 2003;25(2):115–23. 35. Conrad P. Introduction to expanded edition. In: Identifying hyperactive children: the medicalization of deviant behaviour. Aldershot: Ashgate; 2006. 36. Greely H, Sahakian B, Harris J, Kessler RC, Gazzaniga M, Campbell P et al. Towards responsible use of cognitive-enhancing drugs by the healthy. Nature. 2008;456:702–5. 37. Fox NJ, Ward KJ. Pharma in the bedroom….and the kitchen…The pharmaceuticalisation of daily life. In: Williams SJ, Gabe J, Davis P, editors. Pharmaceuticals and society. Chichester: Wiley-Blackwell; 2009: pp. 41–53. 38. Busfield J. ‘A pill for every ill’: explaining the expansion in medicine use. Soc Sci Med. 2010;70(6):934–41. 39. Daughton CG, Ruhoy IS. Lower-dose prescribing: minimising “side effects” of pharmaceuticals on society and the environment. Sci Total Environ. 2013;443:324–37.

INFORMATION FOR AUTHORS ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВ There are no page charges for submissions. Please check www.euro.who.int/en/panorama for details. Manuscripts should be submitted to eupanorama@who.int EDITORIAL PROCESS All manuscripts are initially screened by editorial panel for scope, relevance and scientific quality. Suitable manuscripts are sent for peer review anonymously. Recommendations of at least two reviewers are considered by the editorial panel for making a decision on a manuscript. Accepted manuscripts are edited for language, style, length, etc. before publication. Authors must seek permission from the copyright holders for use of copyright material in their manuscripts. Постраничный тариф к присланным документам не применяется. Подробную информацию можно найти на веб-сайте: www.euro.who. int/ru/panorama. Рукописи просьба присылать по адресу: eupanorama@who.int ПРОЦЕСС РЕДАКТИРОВАНИЯ Все рукописи сначала изучает редакционная коллегия с целью оцен- ки объема, актуальности и научного качества. Выбранные рукописи отправляются экспертам для рецензирования без указания авторов. Затем редакционная коллегия рассматривает рекомендации как минимум двух рецензентов, чтобы принять решение о публикации рукописи. Перед публикацией принятые рукописи проходят лите- ратурное редактирование с точки зрения языка и стиля изложения, длины текста и т.п. Авторы должны получить разрешение у владель- цев авторского права на использование авторских материалов в своих рукописях. THE WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE The World Health Organization (WHO) is a specialized agency of the United Nations created in 1948 with the primary responsibility for international health matters and public health. The WHO Regional Office for Europe is one of six regional offices throughout the world, each with its own programme geared to the particular health conditions of the countries it serves. ЕВРОПЕЙСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ БЮРО ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международ- ных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в раз- личных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. ГОСУДАРСТВА-ЧЛЕНЫMEMBER STATES World Health Organization Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100, Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00; Fax: +45 45 33 70 01 E-mail: contact@euro.who.int Web site: www.euro.who.int Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00; Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: contact@euro.who.int Веб-сайт: www.euro.who.int Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Бывшая югославская Республика Македония Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чешская Республика Швейцария Швеция Эстония Albania Andorra Armenia Austria Azerbaijan Belarus Belgium Bosnia and Herzegovina Bulgaria Croatia Cyprus Czech Republic Denmark Estonia Finland France Georgia Germany Greece Hungary Iceland Ireland Israel Italy Kazakhstan Kyrgyzstan Latvia Lithuania Luxembourg Malta Monaco Montenegro Netherlands Norway Poland Portugal Republic of Moldova Romania Russian Federation San Marino Serbia Slovakia Slovenia Spain Sweden Switzerland Tajikistan The former Yugoslav Republic of Macedonia Turkey Turkmenistan Ukraine United Kingdom Uzbekistan