1995,70, 149-152 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 21
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W 149 151 152 152 Fièvre hémorragique à virus Ebola, Zaïre Fièvre hémorragique à virus Ebolo - Brève description Grippe Maladies soumises au Règlement 149 151 152 152
Ebola haemorrhagic fever, Zaire Ebolo haemorrhagic fever - A brief description Influenza Diseases subject to the Regulations
Ebola haemorrhagic fever Z aire (23 May 1995).1 As the epidemiological investiga tion in the city of Kikwit and the surrounding villages in Bandundu Province continues, the cumulative total of suspected cases of Ebola haemorrhagic fever is 136 among whom 101 (74%) have died. During the course of active surveillance, several chains of deaths, one involving 7 out of 12 persons living in the same household, have been identified which were traced retrospectively as far back as late December 1994. T he presence of at least one patient with haemorrhagic disease in late December has been confirmed by a physician from Kikwit General Hospital, where the records are at present being examined for fiüther confirmation of this case and perhaps others. The first case at Kikwit General Hospital in the current epidemic was a 36-year-old male laboratory worker. He was admitted to the hospital on 9 April with abdominal distention which had developed after a protracted fever. He had previously been admitted to Kikwit 2 Hospital, one of 2 hospitals in the city (population approximately 400 000), where a differential diagnosis of typhoid fever with intestinal perforation had been made. A laparotomy was performed on the patient at Kikwit General Hospital on 10 April. Post-operative abdominal distention in creased and an abdominal puncture revealed bloody peri toneal fluid after which the patient had repeat laparotomy which showed massive intra-abdominal haemorrhage. Three days later, on 14 April, the patient died. Medical personnel who had taken care of this patient either in the operating theatre or in the hospital wards became ill with fever and other symptoms including head ache, muscle aches and, in some cases, haemorrhagic man ifestations. T he first cases among medical personnel at Kikwit General Hospital occurred on 14 April, 4 days after the first laparotomy o f the index case, and concerned 2 operating theatre nurses, one of whom was present at the first surgical procedure, and the other was responsible for sterilization of operating theatre equipment. A total of 3 operating theatre nurses and 2 nurse anaesthetists *See No. 20, 1995, pp 147-148.
Fièvre hémorragique à virus Ebola Z aïre (23 mai 1995).1La surveillance épidémiologique se poursuit dans la ville de Kikwit et dans les villages environnants de la province de Bandundu, et le nombre total des cas suspects de fièvre hémorragique à virus Ebola s’élève à 136, dont 101 (74%) sont décédés. Le dispositif de surveillance active qui a été mis en place a permis de repérer, en remontant aussi loin que fin décembre 1994, plusieurs chaînes de contacts à issue là taie, dont l’une comportait 7 personnes sur les 12 qui vivaient sous le même toit. L'existence à la fin décembre d’au moins un patient atteint de maladie hémorra gique a été confirmée par un médecin de l’Hôpital général de Kikwit où l’on procède actuellement à l’examen des dossiers en vue de confirmer l’existence de ce cas, et peut-être d ’autres. Le premier cas de l’épidémie actuelle vu à l’Hôpital général de Kikwit était un technicien de laboratoire de 36 ans. D avait été hospitalisé le 9 avril à la suite d'un ballonnement abdominal qui s'était manifesté après un épisode fébrile prolongé. D avait déjà été admis à l'Hôpital N" 2 de Kikwit, l'un des deux hôpitaux de la ville (environ 400 000 habitants), où l’on avait posé le diagnostic de fièvre typhoïde avec perforation intestinale. Le 10 avril, une laparo tomie était pratiquée sur c e malade à l’Hôpital général de Kikwit. Après l'intervention, le ballonnement s’accentuait et une ponction abdominale révélait la présence de sang dans-le liquide péritonéal, ce qui motivait une deuxième laparotomie révélant cette fois une hémorragie intra-abdominale massive. Trois jours plus tard, le 14 avril, le malade décédait. Les membres du personnel hospitalier qui s’étaient occupés de ce patient, soit en salle d’opération soit par la suite, sont tombés malades, souffrant de fièvre et d’autres symptômes, notamment de céphalées, de douleurs musculaires et, dans certains cas, d’hémor ragies. Les premiers cas parmi le personnel de l’Hôpital général de Kikwit sont survenus dès le 14 avril, soit 4 jours après l’opération initiale du cas témoin. Les premières personnes atteintes par la maladie ont été 2 infirmières de la salle d’opération, l’une ayant assisté à la première intervention, et l ’autre chargée de la stérilisa tion des instruments destinés à l’opération. Au total, 3 infirmières ayant assisté le chirurgien et 2 infirmières anesthésistes présentes 1Voir N" 20, 1995, pp 147-148.
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RELEVÉ EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N * 2 1 ,2 6 M A I 199S
present at the first and/or second surgical interventions eventually became ill, as well as ward nurses and other hospital workers who cared for them in hospital. About three-quarters of the first 70 patients in the epidemic appear to have been health workers and the case-fatality rate has been high among them. On 9 May, blood specimens from several of these initial patients were provided to the WHO Collaborating Centre at the Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia, United States of America, where they were processed in the biosafety level 4 laboratory and tested for Ebola antigen and Ebola antibody by ELISA and by reverse transcription-polymerase chain reaction (RTPCR) for viral RNA. Eleven samples were positive for Ebola antigens and 2 were positive for IgM and IgG anti bodies to Ebola. Twelve samples were positive for viral RNA by PCR sequence. Further sequencing of the virus glycoprotem gene showed that the virus was closely related to the Ebola virus previously isolated in Zaire. One of the secondary cases of Ebola haemorrhagic fever from the Kikwit General Hospital was transferred to Mosango Hospital, about 100 km west of Kikwit, where a focus of hospital transmission through unprotected patient contact occurred. Another case was admitted to Yassa Bonga Hospital, about 150 km west of Kikwit where no further cases have occurred to date. Persons with Ebola haemorrhagic fever originating in Kikwit are known to have returned to 7 villages in the immediate area during their illness and to have died there. These villages are Beyasala, Kindinga, Kinsoni, Mbongi, Nsi-Moloongo, Vanga, and Yassa Bonga. Active surveillance in these areas has revealed no secondary infections to date, though many of these sites remain potential foci of infection because contacts of those who died are still within the 3-week incubation period. In Kikwit, where 92% of all suspected cases detected to date have occurred, most of the cases and deaths recorded at present, and added to the daily cumulative total since case-finding acuvities have begun, are actually cases and deaths which occurred earlier in the epidemic. T he epidemic is currently somewhere between its third and fourth generations of cases. The first generation of cases appears to have been spouses, other relatives and close friends of those infected at Kikwit General and Kikwit 2 Hospitals who were infected either during patient care or preparation of bodies for burial. Prior to this time, cases appear to have been sporadic, though this remains to be verified. Persons in the second and third generations of cases were other relatives and friends of first generation cases who became infected in the same manner. A fourth generation of cases is expected among persons who are already in the incubation period. T he active surveillance teams have noted since 15 May that persons with suspected infection are being isolated in their homes, and that the Red Cross has been called to collect dead bodies under safe conditions for at least the past 10 days. It is therefore felt that transmission between households is being minimized, while transmission within households would constitute most of the transmission which may be noted in the fourth generanon. T he International Scientific and Technical Commis sion formed in Kikwit works with the Zairian Ministry of Health to control the oubreak. This commission is working in collaboranon with Zairian specialists in 3 different areas: patient management and isolation; epidemiological sur veillance to determine the extent of the epidemic and identify patients in the community so lhat they may be ; appropnately isolated; and improvement of sanitation in ; the regional hospitals and health centres through emerg; ency measures in the short term, and through strengthen ing of infrastructure over a longer term. (Based on: A report from the International Scientific and Technical Commission.) 150
lors de la première ou de la deuxième intervention sont tombées malades, de même que 2 infirmières soignantes et d’autres employés de l’hôpital qui s’en sont occupés. Près des trois quarts des 70 premiers malades de l’épidémie auraient fait partie du personnel infirmier et hospitaliser, et le taux de létalité a été élevé parmi ces malades. Le 9 mai, des échantillons de sang provenant de plusieurs de ces premiers malades ont été transmis au Centre collaborateur OMS situé aux Centersfor Disease Conard and Prevention d ’Atlanta, Géorgie, Etats-Unis d’Amérique, où ils ont été traités dans un : laboratoire de haute sécurité (niveau 4) et examinés, à la recherche, ; par la méthode ELISA, des antigènes et des anticorps Ebola et par la méthode rétrotranscriptase-amplificanon génique (RT-PCR),. de TARN viral. Onze échantillons contenaient des antigènes Ebola et 2 des anticorps IgM et IgG dirigés contre ce virus. Le séquença ge avec amplification génique par la PCR a révélé la présence de l’ARN viral dans 12 échantillons. Le séquençage du gène codant pour la glycoprotéine virale a montré que le virus était étroitement apparenté au virus Ebola isolé antérieurement au Zaïre. L ’un des cas secondaires de fièvre hémorragique à virus Ebola a été transféré de l’Hôpital général de Kikwit à celui de Mosango, situé à quelque 100 km à l’ouest de Kikwit, où des contacts étroits et non protégés avec ce patient ont provoqué un foyer de transmis sion hospitalière. U n autre malade a été admis à l’Hôpital de Yassa Bonga, à 150 km à l’ouest de Kikwit, où aucun cas n’est survenu jusqu’ici. Des personnes atteintes de fièvre hémorragique Ebola sont retournées dans 7 villages des environs immédiats de Kikwit et y sont décédées. Q s’agit des villages de Beyasala, Kindinga, Kinsoni, Mbongi, Nsi-Moloongo, Vanga et Yassa Bonga. La sur veillance active mise en place dans ces zones n ’a révélé aucune infecuon secondaire, bien que nombre de ces localités restent des foyers potentiels d’infection, les contacts des personnes décédées se trouvant encore dans la période d'incubation de 3 semaines.
A Kikwit, où sont survenus 92% de tous les cas suspects décelés jusqu’ici, la plupart des cas et des décès recensés actuelle ment et ajoutés au total cumulatif quotidien depuis le début des activités de recherche des cas se sont produits en réalité plus tôt au cours de l’épidémie. L’épidémie se trouve actuellement entre la troisième et la quatnème génération de cas. La première génération de cas aurait touché les conjoints, des parents et des proches des malades conta minés dans les 2 hôpitaux de Kikwit. Ces personnes ont été infectées soit lors de soins dispensés aux malades, soit lors de la préparation des morts pour l’ensevelissement. Auparavant, les cas paraissent avoir été sporadiques, ce qui reste cependant à vérifier. Les malades des deuxième et troisième générations de cas étaient d’autres parents ou amis de ceux des premières générations; ils ont été infectés de la même manière. CM attend une quatrième généra tion de cas parmi-les personnes qui se trouvent déjà en phase d’incubation. Les équipes de surveillance active ont noté que depuis le 15 mai les cas suspects sont isolés chez eux, et que l'on a fait appel à la Croix-Rouge pour le transport des cadavres dans des conditions d’hygiène adéquates depuis 10 jours au moins. Sur la base de ces observations, l'on estime que la transmission de maison à maison a été considérablement réduite, tandis que la contaminanon à l'inté rieur des maisons serait responsable de la plupart des cas de la quatrième génération. La Commission internationale scientifique et technique établie à Kikwit travaille avec le Ministère de la Santé pour lutter contre l’épidémie. Elle collabore avec des spécialistes zaïrois dans 3 do maines différents: prise en charge et isolement des malades; surveillance épidémiologique afin de déterminer l’étendue de l’épidémie et d'identifier les malades au sein de la communauté pour les isoler de manière adéquate; et amélioration de l’hygiène dans les hôpitaux régionaux et les centres de santé par des mesures d’urgence à court terme, et par le renforcement de l’infrastructure à plus long terme.
(D’après: U n rapport de la Commission intemanonale scientifi que et technique.)
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RELEVE ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N* 21, 26 M AI 1995
Ebola haemorrhagic fever
Fièvre hémorragique à virus Ebola
A brief description Clinical p ic tu re: A severe viral illness, usually character ized by sudden onset with weakness, fever, muscle pain, headache and sore throat, followed by vomiting, diarrhoea, rash, limited kidney and liver involvement, and both internal and external bleeding. Ebola infections end in death from 50% to nearly 90% of those clinically ill. In cubation penod is from 2 to 21 days.
Brève description T ab leau clinique: Affection virale grave, généralement caractéri sée par un début brutal, avec faiblesse, fièvre, douleurs musculai res, céphalées et maux de gorge, suivis de vomissements, de diar rhée, d ’érupnon puis d’une atteinte rénale et hépatique limitée avec hémorragies mtemes et externes. L ’évolution de la forme clinique est mortelle de 50% à près de 90% des cas. La période d’in c u b atio n est de 2 à 21 jours. D iagnostic: D repose sur des épreuves de laboratoire spécialisées (non disponibles dans le commerce) consistant dans la recherche des antigènes ou des anticorps spécifiques et/ou dans l’isolement du virus. Les examens de laboratoire présentent un risque biologi que extrême et ne doivent être pratiqués que dans des conditions rie confinement rigoureux. T ra ite m e n t: H n ’existe aucun traitement ou vaccin spécifiques. Les cas graves doivent être placés en unité de soins intensifs. Les malades sont fréquemment déshydratés et doivent être réhydratés par perfusion. P résen ce e t réserv o ir: La fièvre Ebola a été observée pour la première fois en 1976 dans l’Etat de l’Equatoria occidental du Soudan ainsi que dans la région voisine du Zaïre; une deuxième flambée est survenue dans la même région du Soudan en 1979. Malgré des études de grande ampleur, le réservoir du virus Ebola reste inconnu. Des filovirus apparentés au virus Ebola ont été isolés en 1989 sur des singes cynomolgus (Macaca fasdculans) importés des Philippines aux Etats-Unis d’Amérique; un grand nombre de ces singes sont morts et au moins 4 personnes ont été contaminées sans toutefois qu’aucune d ’entre elles ne présente de maladie clinique. T ran sm issio n : La transmission du virus Ebola s'effectue de per sonne à personne par contact direct avec du sang, des sécréuons, des organes ou du sperme infectés. La contamination en milieu hospitalier est fréquente et de nombreux soignants ont été conta minés alors qu'ils s’occupaient de malades. La transmission s'effectue aussi lors de la préparation des cadavres pour l'ensevelis sement. Au cours de l'épidémie de 1976, l’évolution a toujours été mortelle au Zaïre lorsque la fièvre Ebola avait été contractée par contact avec des seringues et des aiguilles contaminées. La trans mission par le sperme peut se produire jusqu’à 7 semaines après la guérison clinique, comme on l’a observé dans le cas de la fièvre : hémorragique de Marburg. Isolem ent: Tous les cas suspects doivent être isolés des autres malades. Le personnel soignant doit opérer dans des conditions de haute sécurité. T out le personnel hospitalier doit être informé de la nature de la maladie et des voies de transmission. On insistera tout particulièrement sur le risque important que présentent certains gestes tels que la pose d’une perfusion, la manipulation de sang et de sécrétions, de cathéters et de dispositifs d'aspiration. Le person nel hospitalier doit porter des blouses, des gants et des masques individuels. Les gants et les masques ne doivent pas être réutilisés à moins d’avoir été désinfectés. Les morts doivent être rapidement enterrés ou incinérés. C o n tacts: Etant donné que le mode de transmission primaire de personne à personne consiste dans le contact avec du sang, des sécrétions ou des liquides biologiques contaminés, toute personne ayant eu des contacts physiques étroits avec des malades doit être placée sous une surveillance rigoureuse (prise de la température 2 fois par jour; si celle-ci dépasse 38,3 °C, hospitalisation immé diate en isolement total). Les contacts accidentels doivent rester sous contrôle étroit et signaler toute poussée fébrile. La surveil lance doit être intégralement maintenue pendant les 3 semaines suivant la date du dernier contact. Le personnel hospitalier qui entrerait en contact étroit avec des patients ou du matériel conta miné sans être porteur d’un dispositif de protection doit être considéré comme exposé et placé sous surveillance médicale étroite. 151
j daily available) to detect specific antigen or antibody and/
D iagnosis is by specialized laboratory tests (not commer-
I or isolation of the virus. Laboratory studies present an I extreme biohazard and should be conducted only under high-containment conditions. T herapy: No specific treatment or vaccine exists. Severe cases require intensive supportive care. Patients are frequently dehydrated and need intravenous fluids. O ccurrence a n d reservoir: Ebola disease was first rec ognized in the State of Western Equatona in Sudan and the nearby region of Zaire in 1976; a second outbreak occurred in the same area in Sudan in 1979. T he reservoir of Ebola is unknown despite extensive studies. Ebola-related filoviruses were isolated from cynomolgus monkeys (Macaca fascicularis) imported into the United States of America from the Philippines in 1989; many of these monkeys died, and at least 4 persons were infected, although none suffered clinical illness. T ransm ission of Ebola virus occurs from person to person by direct contact with infected blood, secrenons, organs or semen. Hospital-acquired infections have been frequent, and many health care workers have been infected while attending patients. Transmission also occurs through preparation of the dead for burial. In the 1976 Zairian epidemic, all Ebola cases linked to contaminated syringes and needles died. Transmission through semen may occur up to 7 weeks after clinical recovery as has been the case with Marburg haemorrhagic fever.
C ontainm ent: Suspected cases should be isolated from other patients. Strict bam er nursing techniques should be practised. All hospital personnel should be bnefed on the nature of the disease and the routes of transmission. Partic ular emphasis should be placed on high-risk nursing proce dures such as placing intravenous lines, handling of blood and secretions, catheters and sucnon. Hospital staff should have individual gowns, gloves and masks. Gloves and masks must not be reused unless disinfected. Fatal cases should be promptly buried or cremated. C o n ta c ts: As the primary mode of person-to-person transmission is contact with contaminated blood, secre tions or body fluids, any person who has had close physical contact with patients should be put under strict surveil lance (twice daily body temperature checks; in case of temperature >38.3 °C (101 °F), hospitalize immediately in strict isolation). Casual contacts should be placed on alert and asked to report any fever. All surveillance should be continued for 3 weeks after the date of the last contact. Hospital personnel who come into dose contact with patients or contaminated materials without barrier nursing attire must be considered exposed and put under close, supervised surveillance.
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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N“ 2 1 ,2 6 M A I 1995
Influenza C zech R epublic (6 May 1995).* 1 Local outbreaks were reported in m iliary units but overall the incidence of acute respiratory diseases decreased during April. Sporadic cases of influenza A and B continued, however, to be diagnosed in the last week of April and first week of May. Ice lan d (5 May 1995).2 Influenza A(H3N2) virus was isolated from 4 children in Reykjavik during January, February and March. Twenty-four more cases of influenza A, from many parts of the country, were diagnosed by immunofluorescence or serological tests. M alaysia. Influenza A was diagnosed by immuno fluorescence in a few cases during February and March. New Z ealand (12 May 1995)3. Influenza B virus was isolated from 2 sporadic cases in adults in Dunedin in early April and Auckland on 1 May. ‘ See No 16, 1995, p. 115 1 See No. 10, 1995, p. 70. ‘ See No 41, 1994, p 304
Grippe R épublique tch èq u e (6 mai 1995).1 Des flambées locales ont été I sig n a lé e s dans des unités militaires, mais globalement l’incidence j des affections respiratoires aiguës a diminué en aval. Des cas sporadiques de grippe A et B ont toutefois continué à être diagnos tiqués la dernière semaine d ’avril et la première semaine de mai. Islan d e (5 mai 1995).2 Le virus grippal A(H3N2) a été isolé de 4 enfants à Reykjavik en janvier, février et mars. Vingt-quatre autres cas de grippe A, provenant de nombreuses régions du pays, ont été diagnostiqués par immunofluorescence ou par des tests sérologiques. M alaisie. Le virus grippal A a été diagnostiqué par immuno fluorescence parmi quelques cas en février et en mars. N ouvelle-Z élande (12 mai 1995).3 Le virus gnppal B a été isolé de 2 cas sporadiques chez des adultes à Dunedin au début avril et à Auckland le 1“ mai. ‘ Voir N" 16, 1995, p. 115. : Voir N" 10, 1995, p. 70. ‘ Voir N" 41, 1994, p. 304
H eolthadm inistrations a rerem indedthat underthe provisions of A rticle 3 of the International H ealth R egulationsthe/ shouldnotify theO rganizationby telegram , fox or telex within 24 hours of b eing inform edthot thefirst ca seof a d ise a sesublet totheR e gulationsh a so ccu rre dintheir territory T h einfecteda re a shouldb enotified within thesubsequent 24 h ou rsif not already com m unicated.
Il est rappeléa uxadm inistrationssanitairesqu'auxterm es d el'article 3d uR èglem ent sanitaire international elles doivent adresser une notification àl'O rganisation par télé gram m e, fax o upar télex dons les 2 4 heures, d è squ'elles sont inform ées qu'un prem ier ca sd'unem aladiesoum isea uR èglem ent aétésignaléd a n su n ezoned eleur ressort. D o n s les 24 heures qui suivent, elles adressent notification d elazoneinfectée si elle n'a p a s encoreétécom m uniquée Inaddition, they shouldnotifythe O rganization bytelegram , fox or telex E noutre, elles doivent a dresser u n enotification àl’O rganisatian, pnr télégram m e, fax u par télex dans les 2 4 heures, d è squ'elles sont inform ées d'un ca sim porté outrans w ith in 2 4 hours of bein ginform edof o nim portedo r transferredcaseof su cha o ansu n ezonenon-infectée, ycom pristouslesrenseignem entsdisponiblessur l'origine disease into a non-infected area including all inform ation available o n the féréd origin of infection. del'infection.
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