SURVEILLANCE DE LA VARIOLE — SMALLPOX SURVEILLANCE Cases C as
Incidence de la variole: Inde, 1967-1969 — Smallpox Incidence: India, 1967-1969
FigUre 1
Note: La zone en gris représente l ’écart entre les incidences maximales et minimales observées au cours de la période 1962-1966. — The grey area represents the range between the highest and lowest incidence reported during the five-year period 1962-1966.
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Epidemiological notes contained in this number:
Choléra, encéphalite, variole.
Cholera, Encephalitis, Smallpox.
Liste des Territoires infectés p. 596.
List of Infected Areas, p. 596.
Tableau 1
S U R V E I L L A N C E D E L A V A R I O L E — S M A L L P O X S U R V E IL L A N C E
Table 1
Nombre provisoire de cas par semaine (y compris cas suspects et importés) — Provisional number of cases by week (including suspected cases and imported cases) Rapports reçus jusqu’au 13 octobre 1969 — Reports received by 13 October 1969 1969 Fév. Fcb. Mars Avril Mar. April Juillet — July 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Août — August Septembre - - September TOTAL à ce jour to date 10-13 14-18 19-22 23-26 Mai May Juin June 6-9 TOTAL pour for year 1968
Pays — Country
Janv. Jan.
1-5
TOTAL même période same period
AFRIQUE (occidentale et centrale) AFRICA (West and Central) Cameroun — C a m e r o o n ................. Dahomey ........................................... Ghana ............................................... Guinée — G u in e a .............................. 1 — — 31 — — — — — — — — — 12 4 — — — — — .— — — — — — 9 — — — — — —■ — 3 — 2 — 485 15 55 5 16
11 3 3 12
4 698 84 338 24 277 58 5 57 664
5 407 87 359 26 330 100 5 58 678
Haute Volta — Upper Volta . . . Libéria — L ib e r ia .............................. ] 5 14 — 16 — 2 __ — ___ ___
Niger 12 3 5 __ _ _ ___ _ _ ___
................................................... __ __ ! __ __ __ 1 — ___ __ .— — _ ___
__ 2 1 6
__ — 1 28
Nigéria — N ig e r ia .............................. Sierra L e o n e .......................................
_ 2
Togo
...................................................
65 23 — 13 75 30 __ 6 3 13 14 __ 51 10 10 __ 10
_
_
202 80 — 83
1 744 865 5 577
1 832 1 143 5 784
___
3 43 19 31 ___
4 28
4
4
5
1
2
586
AFRIQUE (orientale et méridionale) AFRICA (East and South) Afrique du Sud — South Africa . . B u r u n d i ............................................... Congo, Rép. dém. — Dem. Rep. Ethiopie — E th io p ia .......................... 18 3 183 14 7 — 82 23 2 49 — _
8 1 155 68 10 — 104 44 72 2 50 1 16 6 25 __ ___
6 — 120 7 29 12 34 10 _ __ 1 j 2 2 __ 2 __ __ __ 4 1 2 — 1 — 8 — __
Kenya ................................................... Malawi ............................................... M o z a m b iq u e ....................................... Ouganda — U g a n d a .......................... — 2
5 1 9 3 3 10 2 1 5 17
__ 17
__ 30 103 — __
__ __ 52 1
1 873 189 56 1 078 168 — — 1 3 2 __ __ 1 — — — 7 — 1 __ — _ 2 14 58 U 9 81 19 64 —
3 859 57 203 2 597 216 80 45 79 41 389 12 — 15
5 544 81 270 3 800 426 85 61 • 145 55 455 12 — 15
_
_
__ —
Rép.-Unie de Tanzanie — United Rep. o f Tanzania . . . . Rhodésie du Sud - Southern Rhodesia R w a n d a ............................................... Souaziland — S w a z ila n d ................. 14 2 — — 5 1 __ — 2 1 4 — 1 — — — ___
12 1 — — 12 — — — 7 __ __ — 4 4 1 — _
11 — — — 3 __ 33 — 3 — 3 —
— — — —
— — __ —
— 1
—
Soudan — Sudan .............................. Zambie — Zambia ......................... 16 — 19 — —
35 — 49 — 5 —
_
! __ 13 — „ —
_ —
1 — 2 — __ —
126 “
104 21
106 33
AMÉRIQUE DU SUD SOUTH AMERICA Brésil — B r a z i l .................................. Uruguay ............................................... 312 — 582 — 28 26 — 1C9 — 204 — 236 — 130 — 27 —
178 —
162 —
240
136 —
669 —
381 __
140 —
500 1
484
4 545 4 544 1 __ — __ —
2 518a 2 515 2
3 847» 3 844 2
___
ASIE — ASIA Afghanistan ....................................... Birmanie — B u r m a .......................... Inde — I n d i a ....................................... Indonésie — In d o n e sia ...................... 9 1 970 1 056 __ 131 252 ___.
18 23 4 14 19 — — 58 8 2 3 137 2 464 2 255 2 084 1 444 2 430 1 169 1 357 1 617 1 044 1 __ 128 319
3" __ 64 583 ___
1 — 60 417 _ _ —
1 — 48 323 __ —
— — 20 357 4 —
— — 21 224 4 —
__ — 40 357
2 — 22 177 5 4 8 11 1 15 4 5 1 2 4 __ 2 13
— — 8 265
— 134 8
28 364 95 69 12 896 12 089
42 470b 367 181 20 415 11 006
64 739» 739 181 35 165 17 311 249 9 255 1 836
Népal — Nepal .............................. Pakistan oriental — East Pakistan . Pakistan occidental — West Pakistan Yémen — Y e m e n .............................. 24 103 187 80 316 14 17
21 277 294 —
7 125 281 2
6 226 567 15 21 103 434 12
97 935 2154 29 3 278 2 859 35 267
173 9 128 1 197 — 2 53 547
—
EUROPE
...............................................
2 79 539
Total
........................................................
6 785 4 663 4 546 5 057 3 376 3 128
a Comprend Guyane française (I cas) — Includes French Guiana (1 case) b Comprend Oman sous régime de traité (2 cas) et Yémen du Sud (1 cas?) — Includes Trucial Oman (2 cases) and Southern Yemen (1 case?).
— Zéro — Nil.
— 587 Pendant les neuf premiers mois de 1969, 12 896 cas de variole ont été déclarés en Inde. La tendance saisonnière de cette année est nettement en recul par rapport aux tendances observées pen dant les périodes correspondantes des sept années précédentes (fig. 1). Une extrapolation des chiffres disponibles laisse prévoir qu’en 1969 le nombre total de cas de variole sera inférieur à 25 000; l’incidence de la maladie serait donc sensiblement moins élevée qu’elle ne l ’a jamais été ju sq u ’ici. Malgré cette situation encourageante, qui reflète apparemment les progrès accomplis ces dernières années dans la lutte contre la variole, l’Inde continue d ’être le pays où se produisent la plus grande partie de l’ensemble des cas notifiés à l’Organisation. En 1967, la proportion était d ’environ 64% mais il semble actuellement qu’elle tombera à 40% environ pour l’année 1969 (fig. 2). Il se peut que la diminution d ’incidence récemment observée en Inde soit due en partie à des tendances cycliques dont l’existence est bien connue. Toutefois, il convient de noter que cette diminu tion s’est produite malgré les améliorations apportées au système de déclaration des cas et malgré l ’augmentation de la population, ce qui semble bien marquer un tournant significatif. The reported cases of smallpox in India during the first nine months of 1969 totalled 12 896. The seasonal trend during the current year is considerably below that reported during similar periods of any of the preceding seven years (Fig. 1). From this trend, the projected total number of smallpox cases expected to be reported during 1969 is less than 25 000, an incidence substan tially lower than has ever before been recorded. Despite these encouraging trends which reflect an apparent improvement in the control of smallpox during recent years, India continues to record a major proportion' of the total cases reported to the Organization. In 1967, approximately 64% of all cases reported were in India. The current trend suggests that this propor tion will decrease to approximately 40% during the current year (Fig. 2). Recognized cyclical trends may in part be responsible for the recent decline in cases in India. It should be noted, however, that the decline in case notifications has occurred despite improvements in case reporting and an increase in total population, and appears to be a significant departure from the previously established patterns.
Figure 2 Répartition proportionnée de cas de rougeole par Région générale — Proportionate Distribution of Smallpox Cases by General Area
1967
1968
1969
Surveillance de la variole — Ville de Madras Jusqu’en 1966, la ville de Madras était l ’une des principales zones d ’endémicité variolique en Inde. De 1958 à 1964, le nombre des cas enregistrés chaque année a oscillé entre 4 943 et 1 476, avec une incidence moyenne annuelle de 169 cas pour 100 000 habitants. Le tableau 2 indique le nombre de cas déclarés dans la ville de Madras depuis 1960. Le recul de la maladie dans l’ensemble du pays est dû pour une part importante à cette nette régression de son incidence à Madras.
Smallpox Surveillance — Madras City Of the major endemic areas in India, Madras City was until 1966 one of the more important. From 1958 until 1964, the number of cases reported each year varied from between 4 943 and 1 476, with an average annual incidence of 169 cases per 100 000 popula tion. The number of cases notified from Madras City since 1960 is recorded in Table 2. The marked decrease in incidence shown represents an im portant element of the decreasing trend observed for the entire country.
— 588 Figure 3 Incidence de la variole datas la ville de Madras, mois par mois, avant et après la mise en route du Programme national d’éradication de la variole Comparison of Monthly :SmalIpox Incidence in Madras City before and after Inauguration of the National Smallpox Eradication Programme Cas Cases
Début du programme
En 1961, Madras avait été l’une des villes où des projets pilotes avaient été entrepris en prévision du futur plan national d’éradica tion de la Variole. Bien que la proportion de la population vaccinée en six mois ait été estimée à 80 % environ, on continua d’enregistrer un nombre important de cas et le projet pilote fut considéré comme un échec. Cela peut s’expliquer par plusieurs raisons. On n’avait pas réussi à assurer prie vaccination uniforme de toute la popula tion et, notamment, un nombre important de migrants y avait échappé. On n’avait pas non plus accordé suffisamment d’atten tion à la vérification des prises. De très nombreuses vaccinations avaient été pratiquées, mais on n ’avait aucune certitude qu’elles étaient réussies. Enfin, aucun programme efficace de surveillance n’avait été mis sur pied.
In 1961, Madras was one of several cities which conducted a pilot project in anticipation of the proposed National Plan for Smallpox Eradication. Despite an estimated 80% vaccination coverage o f the population within six months, substantial numbers o f cases continued to occur and the pilot project was judged a failure. Reasons for the failure were several. Uniform vaccina tion o f the entire population had not been achieved, and in parti cular, significant numbers o f transients had apparently been missed. Insufficient attention had been given to concurrent assessment of vaccination takes. While large numbers o f vaccinations had been performed, there was no assurance that the vaccinations were successful. N o effective surveillance programme had been organized.
Tableau 2. Cas de variole déclarés dans la ville de Madras de 1960 à 1969 (par trimestre) Table 2. Cases of Smallpox by Three-month Periods, Madras City, 1960-1969 Année Year Trimestre — Three-month period Janv.-mars Jan.-March Avril-juin April-june Juillet-sept. July-Sept. Oct.-déc. Oct.-Dec. Total
I960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969
................ ................................ ................................................. ................................................. ................................................. ................................................. ................ ................................ .................... ............................ ................ ........................ ................ ................................ .................................................
644 1 404 664 468 841 380 28 20 16 3 4 468
503 1 370 325 397 466 192 37 12 8 1 3 311
599 658 255 969 516 120 6 5 2 0 3130
502 295 232 544 378 38 4 1 0 — 1994
2 248 3 727 1476 2 378 2 201 730 75 38 26 4 12903
T o t a l .................................................
— 589 — En octobre 1963, une nouvelle campagne de vaccination de masse fut donc lancée et l ’on s ’efforça d’accroître l ’efficacité des mesures de surveillance et de celles destinées à contenir les poussées épidémiques. I x vaccin utilisé était un vaccin lyophilisé. Les vacci nations de masse se sont terminées en mars 1966. La figure 3 indique les nombres de cas de variole déclarés avant et après l ’exécution du programme. Depuis la fin de la phase d ’attaque, aucun effort n ’a été négligé pour immuniser les enfants nés dans l ’intervalle. La vaccination systématique de tous les nouveau-nés a été instituée. Une attention plus grande a été accordée d ’autre part à la surveillance et aux mesures d’endiguement des poussées épidémiques. En 1968, il a été possible de faire une enquête épidémiologique complète sur chaque cas déclaré et l ’on s’est efforcé de dépister les cas non décla rés ou dissimulés. Ces efforts ont été couronnés de succès et les progrès accomplis précédemment ont été consolidés. Pendant la période de six mois comprise entre le 1er janvier et le 30 juin 1969,1 il a été enregistré 13 poussées épidémiques dont 8 étaient des cas importés. Il y a eu au total 25 cas. Pour la période de 12 mois terminée le 30 juin 1969, il n ’y a eu que 4 poussées dont 3 étaient des cas importés; au total, 6 cas seulement ont été enre gistrés. Le tableau 3 indique le nombre total de cas et le nombre de cas importés pour les années 1966 à 1969. Les 4 poussées épi démiques observées au cours de ces 12 mois illustrant certains principes d’intérêt général, il n ’est pas inutile de les examiner ici plus en détail. In October 1963, a repeat mass vaccination programme was conducted and efforts were made to increase the effectiveness of both surveillance and outbreak containment measures. Freezedried vaccine was employed. The mass vaccination phase of this programme was completed in March 1966. Corresponding trends of smallpox notification before and following this programme are shown in Figure 3. Upon completion o f the attack phase, continuing efforts were made to immunize young infants born since completion o f the programme. Routine vaccination of all newborns was begun. Increased emphasis was given to surveillance and containment measures. By 1968, it was possible to conduct a complete epide miological study of each reported case, and to search for unreported or hidden cases. The success of this approach has been apparent and the gains realized earlier have been consolidated during the past year. In the 6-month period, 1 January to 30 June 1968,1 13 outbreaks, including 8 known importations, resulted in 25 cases. During the 12-month period ending 30 June 1969, only 4 outbreaks, includ ing 3 known importations and resulting in a total of only 6 cases, have been reported. The total number of cases and importations during recent years are recorded in Table 3. Since the 4 outbreaks experienced during the past 12 months illustrate certain principles of general interest, they are worth noting in greater detail.
Tableau 3. Ville de Madras: nombre total de cas et nombre de cas importés (1966-1969) Table 3. Total Cases and Importations, Madras City, 1966-1969 Année Year Nombre total de cas Total cases Nombre de cas importés Number o f imported cases
1966 1967 1968 1969
................................................. ................................................. ................................................. .................................................
75 38 26 4
24 23 8 3
T o t a l .................................................
143
58
Sources d ’infection Les caractéristiques de chaque cas sont indiquées au tableau 4. On sait que dans 3 des 4 cas initiaux, l’infection avait été contractée en dehors de la ville de Madras. Selon toute vraisemblance, l’un des sujets en question avait été infecté lorsqu’il était hospitalisé pour une varicelle dans une autre ville. Un autre avait été contaminé par contact dans un wagon de chemin de fer pendant un pèlerinage. Une troisième personne avait été infectée au cours d’une visite à sa sœur dans une autre localité. En ce qui concerne le dernier des 4 cas initiaux, l’intéressé a déclaré n’avoir fait aucun déplacement et il a été impossible de remonter à la source d’infection, malgré une enquête approfondie. Cas secondaires Deux cas secondaires se sont produits parmi les contacts des 4 cas initiaux, mais il ne s’agissait pas de contacts directs. L’un de ces cas était un enfant qui s ’était régulièrement rendu dans un hôpital pour voir, dans son bureau, un parent qui y travaillait. Ce bureau était contigu à la salle où l ’un des cas initiaux était hospi talisé et une enquête a permis de conclure que cette salle était pro bablement la source d ’infection. L’autre était un voisin du cas initial à l’origine de la première poussée. Etat vaccinal des cas et des contacts directs Sur les 6 cas déclarés, 3 avaient été vaccinés avant l ’exposition à l’infection. Dans 2 de ces cas (cas 1 et 5), la présence de cicatrices attestait la prise de la primovaccination et les sujets ont dit avoir été revaccinés deux à trois ans avant l’exposition. Un autre malade (cas N° 3) avait été vacciné pour la première fois alors qu’il était hospitalisé pour une varicelle mais, si l’on en juge par la date à laquelle la maladie s ’est déclarée, il semble que l’infection se soit droduite au moment de la vaccination, ou peu de temps ayant. 1 Relevé èpiièm. hebd. N» 39, 1969, pp. 76-86.
Sources o f Infection The characteristics of the individual cases are given in Table 4. Three o f the 4 initial cases are known to have acquired their infec tion outside Madras. One apparently contracted smallpox whilst hospitalized for chickenpox in another city. Another was infected during close exposure in a railway car while on a tour o f pilgrim sites. A third became infected while visiting her daughter in another city. The last of the index cases denied travel and the source could not be ascertained despite intensive investigation..
Secondary Cases Two secondary cases occurred among the contacts, o f the four initial cases. Neither o f these was a household contact. One was a child who regularly visited an office in a hospital to see a relative employed in the hospital. This office was adjacent to the room in which one of the index cases was hospitalized and investigation indicated that this location was the probable.source of infection. The other secondary case was a neighbour of the initial case in the first outbreak. Vaccination Status o f Cases and Close Contacts Of the 6 cases recognized, 3 had been vaccinated before exposure. Two of the cases, cases 1 and 5, had scars indicating successful primary vaccination and were said to have been revaccinated two to three years before exposure. Another patient, case 3, had received his primary vaccination while hospitalized for chickenpox but from the date of onset of illness, it' appeared that infection occurred at, or shortly before, vaccination. Wkly epidem. Rec. No. 39, 1969, pp. 76-86.
— 590 — • La présence de cicatrices chez 33 des 35 contacts directs identifiés indiquait une prise normale de la primovaccination. La plupart de ces personnes avaient été revaccinées au moins une fois avant l’exposition au virus. Les deux autres sujets n’ont pu être examinés. Tous les contacts connus ont été vaccinés dès l’apparition des cas initiaux et aucun cas de variole ne s’est déclaré chez eux par la suite. Of the 35 close household contacts identified, 33 had scars indicating successful primary vaccination. Many had been re vaccinated at least once prior to exposure. The remaining two were not available for examination. All known contacts were vaccinated as soon as the initial cases had been reported, and none of these contacts subsequently developed smallpox.
Tableau 4. Caractéristiques des cas de variole Table 4. Characteristics of Smallpox Cases Numéros des' poussées Outbreak number Numéros des cas Case number Age (Années) (Years) Sexe Sex M /F Vaccination Profession Occupation Vaccinated before exposure Début de la maladie Date of onset Source de l’infection et observations Source and circumstances surrounding infection
i
i 2
17 17 L
M M M
Tailleur Tailor Tailleur Tailor Sans emploi Unemployed
Oui Yes Oui Yes Non No
Juillet 68 July 68 15.VIII.68 22.1.69
Origine inconnue Unknown Voisin du cas 1 Neighbour o f Case I Contamination en cours d’hospitalisation dans une autre ville pour une varicelle Contact with infection while hospitalized in another city for chickenpox Contact avec le cas 3 à l’hôpital Contact in hospital with Case 3 Contamination dans un train pendant un voyage Contact in railway compart ment with case during travel Contact avec un petit-fils dans une autre ville Contact with grandchild in another city
2
3
16
4
10
F
Ecolière Schoolchild
Non No
20.11.69
3
5
25
M
Pharmacien Chemist
Oui Yes
8.II.69
4
6
54
F
Ménagère Housewife
Non No
19.V.69
Observations L’incidence de la variole dans la ville de Madras accuse un flé chissement remarquable. Cependant, malgré ce succès apparent, l ’introduction continuelle de la maladie à partir d’autres localités impose de maintenir les mesures de vigilance. Cette situation est sans doute riche d’enseignements à bien des égards mais nous nous bornerons ici à souligner les points saillants: 1. Les programmes de vaccination de masse entrepris en vue de l’éradication de la variole doivent prévoir une évaluation simulta née des résultats. En vérifiant, par de rapides sondages, la propor tion des primovaccinations réussies, on peut apprécier tout à la fois la compétence technique des vaccinateurs et l’activité du vaccin utilisé ainsi que sa stabilité pendant la campagne. Une enquête plus approfondie sur les cicatrices post-vaccinales indiquera quelle a été exactement la couverture de la campagne et permettra d’ap porter au programme les modifications nécessaires pour assurer une protection satisfaisante aux secteurs ou individus ayant échappé aux opérations de la phase d ’attaque. 2. Des dispositions concernant la surveillance et les mesures propres à contenir les épidémies doivent faire partie intégrante du programme. Il est ainsi possible de réduire le risque de maladie pour les contacts directs et, ce qui est tout aussi important, de diminuer considérablement le réservoir d’infection qui joue un rôle si important dans la persistance de la maladie à l’état endémique. 3. L’expérience de Madras confirme l’importance des risques de contamination pendant les déplacements et le rôle des populations migrantes dans l’introduction et la persistance de la maladie. Tant que la variole demeure présente dans une région, il est à prévoir qu’elle affectera principalement les migrants non immunisés qui sont à la recherche d’un emploi dans les grandes villes et qui, à leur retour, risquent de ré-introduire la maladie dans leur ville ou leur village d’origine.
Comment The downward trend of smallpox incidence in Madras City has been remarkable. Despite this apparent success, the continued introduction of disease from other localities indicates that vigilance must be maintained. While many facets of this experience may be of potential value to others, the more obvious features might be summarized as follows: I. Mass vaccination programmes designed for the eradication of smallpox must include a provision for concurrent assessment. Spot checks to determine the proportion o f effective primary immunizations will indicate both the technical proficiency of the vaccinator and the continued potency of the vaccine during field use. More detailed scar survey assessment will indicate the actual population coverage by the programme so that corrections can be made to insure adequate protection for areas as well as for indivi duals missed during the attack phase. 2. Surveillance and containment measures should be included as integral portions of the programme. This approach can be expected both to reduce the hazard of disease among close contacts, and equally important, to reduce sharply the size of the reservoir of infection within the community, an important factor in the persis tence of endemic disease. 3. The importance of exposure during travel and the role of transient populations in introducing and maintaining smallpox are illustrated in this report from Madras. As long as smallpox remains in any geographic area, it can be expected to persist most commonly among unimmunized transients who are searching for employment in larger cities and who may re-introduce smallpox to their home cities or villages upon their return.
— 591 — 4. On voit clairement aussi le rôle que peut jouer éventuellement l’hôpital comme source d’infection. Dans l’un des cas, il semble bien que le malade ait en effet contracté la variole alors qu’il était hospitalisé pour une varicelle. Un autre cas s’est déclaré chez une personne qui se rendait en visite dans un hôpital. Ces faits montrent bien la nécessité de vacciner aussi bien les malades que les visiteurs dans les hôpitaux pour contagieux. 5. On voit également l ’intérêt qu’il y a à créer et maintenir un niveau d’immunité élevé dans la population. Dans une population ainsi protégée, la propagation de l’infection a été minimale malgré les retards intervenus dans la déclaration des cas et l ’hospitalisation de certains malades, et par suite dans l’adoption des mesures propres à endiguer la poussée épidémique. 6. T l semble qu’en Inde la lutte contre la variole devienne plus efficace dans d ’autres régions également, comme l ’indiquent la diminution générale du nombre de cas déclarés et celle des cas importés à Madras. Dans cette ville, il y a deux ans seulement, les cas importés avaient été 8 fois plus nombreux. Bien que l’Inde soit depuis longtemps le pays où se produisent la plus grande partie des cas de variole notifiés à l’OMS, la tendance actuelle indique que la maladie doit pouvoir être éradiquée dans ce pays comme ailleurs. D ’après: Rao, A. R., Epidemiological findings o f smallpox out breaks in the City o f Madras. Juillet 1968-juin 1969 (à paraître). 4. The role of the hospital as a potential source of infection is clearly indicated. In one instance, a patient apparently acquired the infection whilst hospitalized for chickenpox. Another case developed in a hospital visitor. The need for routine vaccination for both patients and visitors in infectious disease hospitals is illustrated here. 5. The value of establishing and maintaining a high level of immunity in the population is apparent. Minimal spread of infec tion was observed in this population, despite delays in reporting and hospitalization for some of the patients and consequent delays in initiating prompt containment measures. 6. It seems likely that, within India, additional areas are achieving better control o f smallpox, as reflected both in decreased case notifications and in the decreased numbers of importations into Madras. In Madras, it is noted that only two years earlier, importa tions were 8 times as frequent. Although India has traditionally been responsible for a major portion o f smallpox notifications to WHO, present trends indicate that the disease is potentially as eradicable in India as elsewhere. Adapted from : Rao, A. R. Epidemiological findings o f smallpox outbreaks in the City of Madras. July 1968-June 1969 (to be published).