Final stages of polio eradication WHO Western Pacific Region, 1997-1998 In 1988, the World Health Assembly resolved to eradicate polio globally by the year 2000. A plan of action for polio eradication in the WHO Western Pacific Region was adopted in 1990, with the goal of eradicating polio in the region by 1995. The plan was based on routine and supplemental immunization activities with oral poliovirus vaccine (OPV) and acute flaccid paralysis (AFP) surveillance in the 8 polio-endemic countries (Cambodia, China, Lao People’s Democratic Republic, Malaysia, Mongolia, Papua New Guinea, Philippines, Viet Nam). Regionwide, the number of reported polio cases decreased from nearly 6 000 in 1990 to 0 in 1998. This article describes the intense efforts made to eliminate the last chains of poliovirus transmission in the Mekong river area. AFP surveillance was introduced in Cambodia, Lao PDR and Viet Nam in 1992. The quality of AFP surveillance has improved steadily since then. The proportion of AFP cases with 2 adequate stool samples increased from 7% to 71% in Cambodia, 0% to 70% in Lao PDR and 49% to 84% in Viet Nam during the period 1994-1997. The number of confirmed polio cases decreased from 557 in 1992 to 1 in 1997 in Viet Nam; from 146 in 1992 to 8 in 1997 in Cambodia; and from 7 in 1992 to 0 in 1997 in Lao PDR. In addition, thorough analysis of data suggested that polio transmission had become limited to focal areas in Cambodia, Lao PDR and Viet Nam in 1996. During 1996, a total of 21 confirmed cases of polio was reported within the whole region, including 17 cases from the Mekong river area of Cambodia, 1 case from nearby southern Lao PDR, and 3 cases which were imported into China from Myanmar.1 1
Etapes finales de l’éradication de la poliomyélite Région OMS du Pacifique occidental, 1997-1998 En 1988, l’Assemblée mondiale de la Santé a fixé à l’an 2000 l’éradication de la poliomyélite dans le monde. Un plan d’action projetant pour 1995 l’éradication de la poliomyélite dans la Région OMS du Pacifique occidental a été adopté en 1990. Ce plan s’appuyait sur des activités de vaccination systématique et complémentaire au moyen du vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) et de la surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) dans 8 pays d’endémie poliomyélitique (Cambodge, Chine, Malaisie, Mongolie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, Philippines, République démocratique populaire lao, Viet Nam). Le nombre de cas déclarés de poliomyélite dans la région est tombé de près de 6 000 en 1990 à 0 en 1998. Le présent article décrit les moyens considérables mis en œuvre pour éliminer les derniers maillons de la chaîne de transmission du poliovirus dans le bassin du Mékong. La surveillance de la PFA a été introduite au Cambodge, en RDP lao et au Viet Nam en 1992. La qualité de la surveillance de la PFA s’est régulièrement améliorée depuis. La proportion des cas de PFA avec 2 échantillons suffisants de selles est passée de 7% à 71% au Cambodge, de 0% à 70% en RDP lao et de 49% à 84% au Viet Nam entre 1994 et 1997. Le nombre des cas confirmés de poliomyélite est tombé de 557 en 1992 à 1 en 1997 au Viet Nam, de 146 en 1992 à 8 en 1997 au Cambodge et de 7 en 1992 à 0 en 1997 en RDP lao. L’analyse approfondie des données montrait en outre que la transmission de la poliomyélite s’était limitée en 1996 à des foyers au Cambodge, en RDP lao et au Viet Nam. En 1996, 21 cas confirmés de poliomyélite ont été signalés dans toute la région, dont 17 cas dans le bassin du Mékong au Cambodge, 1 cas dans la région méridionale limitrophe de la RDP lao et 3 cas importés en Chine du Myanmar.1
See No. 50, 1997, pp. 373-379.
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Voir N° 50, 1997, pp. 373-379.
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National immunization days2 (NIDs) were conducted in Lao PDR and Viet Nam from 1993 to 1998, and from 1995 to 1998 in Cambodia. A total of approximately 12.5 million children were targeted in the 3 countries during each round of NIDs, and the coverage achieved was generally very high (Table 1). Between January and March 1997, a further 9 cases were reported from the Mekong river area. Analysis of information provided by supervisory teams and AFP surveillance data demonstrated that a significant proportion of children living on the extensive waterways of the Mekong river were not or insufficiently immunized; many of these children had been missed previously by both routine and supplemental immunization activities. Table 1 Coverage achieved during NIDs and mopping-up in Cambodia, Lao People’s Democratic Republic and Viet Nam, 1996-1998
Des journées nationales de vaccination2 (JNV) ont été organisées en RDP lao et au Viet Nam entre 1993 et 1998, et au Cambodge entre 1995 et 1998. Chaque tournée de JNV visait quelque 12,5 millions d’enfants au total dans les 3 pays et la couverture réalisée était généralement très élevée (Tableau 1). Entre janvier et mars 1997, 9 autres cas ont été signalés dans le bassin du Mékong. L’analyse des informations fournies par les équipes d’encadrement et des données provenant de la surveillance de la PFA a montré qu’une grande proportion des enfants vivant dans l’important réseau hydrographique du Mékong étaient incomplètement, ou pas, vaccinés; nombre de ces enfants avaient précédemment échappé aux activités de vaccination tant systématique que complémentaire.
Tableau 1 Couverture réalisée pendant les JNV et les tournées de ratissage au Cambodge, en République démocratique populaire lao et au Viet Nam, 1996-1998 Lao PDR/RDP lao Reported coverage Couverture signalée (%) 85 84 87 87 – – 105 93 93 89 – – Viet Nam Reported coverage Couverture signalée (%) 99 100 99 99 – – 97 (10.9% zero-dose children/ enfants «zéro dose») 98 – – 100 (9.5% zero-dose children/ enfants «zéro dose») 100
Cambodia/Cambodge Year/Année Activity/Activité Round/Tournée Reported coverage Couverture signalée (%) 89 91 94 96 98 96 98 (22.3% zero-dose children/ enfants «zéro dose») 100 – – 98 (1.3% zero-dose children/ enfants «zéro dose») 98
1996
NIDs
1 2
1997
NIDs
1 2 3 4
1997
Mopping-up/ Ratissage
1 2
1998
NIDs/SNIDs JNV/JLV
1 2
1998
Mopping-up/ Ratissage
1 2
In order to interrupt the transmission of wild poliovirus, additional rounds of supplemental immunization were conducted in 1997, focusing especially on unreached areas and populations. Cambodia, Lao PDR and Viet Nam conducted 2 synchronized rounds of focused “mopping-up”3 supplementary immunization in high-risk areas in May and June 1997. Two rounds of mopping-up were again conducted in Cambodia and Viet Nam between February and April 1998. Map 1 shows high-risk areas where the 1998 mopping-up rounds were conducted. To ensure that every child aged < 5 years in the selected areas was identified and immunized, a mixture of strategies was employed, including the use of fixed and movable immunization posts and of mobile teams. To reach all target children, mobile teams in many areas conducted intense house-to-house and boat-to-boat immunization, with one team immunizing an average of 120 children per day. 2
Pour interrompre la transmission du virus poliomyélitique sauvage, de nouvelles tournées de vaccination complémentaire ont été effectuées en 1997, privilégiant les zones et les populations non encore atteintes. Le Cambodge, la RDP lao et le Viet Nam ont organisé 2 tournées simultanées de vaccination complémentaire de «ratissage» ciblé3 dans les zones à haut risque en mai et juin 1997. Deux tournées de ratissage ont à nouveau été effectuées au Cambodge et au Viet Nam entre février et avril 1998. La Carte 1 montre les zones à haut risque où ont eu lieu les tournées de ratissage en 1998. Pour veiller à ce que tous les enfants âgés de < 5 ans des zones choisies soient recensés et vaccinés, un éventail de stratégies a été utilisé, dont le recours à des postes de vaccination fixes et mobiles et à des équipes mobiles. Pour atteindre tous les enfants visés, des équipes mobiles déployées dans de nombreuses zones ont vacciné maison par maison et bateau par bateau, une équipe vaccinant en moyenne 120 enfants par jour.
Mass campaigns over a short period (days to weeks) in which 2 doses of OPV are administered to all children in the target age group, regardless of previous vaccination history, with an interval of 4-6 weeks between doses. Focal mass campaigns in high-risk areas over a short period (days to weeks) in which 2 doses of OPV are administered during house-to-house visits to all children in the target age group, regardless of previous vaccination history, with an interval of 4-6 weeks between doses.
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Campagnes de masse de courte durée (de quelques jours à quelques semaines) pendant lesquelles 2 doses de VPO sont administrées à un intervalle de 4-6 semaines à tous les enfants du groupe d’âge cible, quels que soient leurs antécédents vaccinaux. Campagnes de masse focalisées de courte durée dans des zones à haut risque (de quelques jours à quelques semaines) pendant lesquelles 2 doses de VPO sont administrées à des intervalles de 4-6 semaines lors de visites maison par maison à tous les enfants du groupe d’âge cible, quels que soient leurs antécédents vaccinaux.
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Map 1 High-risk areas where the 1998 mopping-up rounds were conducted
Carte 1 Zones à haut risque où ont eu lieu des tournées de ratissage en 1998
Thailand Thaïlande
Lao People’s Democratic Republic République démocratique populaire lao
Cambodia Cambodge Viet Nam
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
Evaluation of the quality and coverage achieved during each round of mopping-up presented a particular challenge. Since the target denominator was not known accurately, reported coverage data were considered unreliable for monitoring the quality of mopping-up. Alternative indicators used to determine mopping-up quality were the total number of children reached by mobile teams and the proportion of children for whom no immunization dose (“zero-dose” children) was recorded previously. In Cambodia, the proportion of zero-dose children in selected areas decreased from 22% during the first round in May 1997 to only 1% in 1998 (Table 1). AFP surveillance results indicate that the last case of polio in the Western Pacific Region had onset of paralysis in Cambodia on 19 March 1997. Since that date, no further cases of polio have been detected despite the reporting and investigation of >9 000 AFP cases (data as of 10 December 1998) in the region; 85% of these cases had 2 stool samples taken within 14 days of onset of paralysis. Viet Nam reported 463 AFP cases in 1997 (non-polio AFP rate of 1.54 per 100 000 population <15 years), and 492 AFP cases in 1998 to date (projected non-polio AFP rate of 1.74, data as of 10 December 1998). Adequate stool specimens4 were collected from 83% of AFP cases in 1997, and from 95% of AFP cases in 1998 reported to date. Cambodia reported 178 AFP cases in 1997 and 142 for 1998 (data as of 10 December 1998), for non-polio AFP rates of 3.21 (1997) and 2.8 (1998), respectively. Despite 4
L’évaluation de la qualité et de la couverture réalisée pendant chaque tournée de ratissage s’est révélée particulièrement complexe. Le dénominateur cible n’étant pas connu précisément, les données déclarées relatives à la couverture n’ont pas été jugées fiables pour la surveillance de la qualité du ratissage. Les indicateurs de substitution utilisés pour la qualité du ratissage ont été le nombre total d’enfants atteints par les équipes mobiles et la proportion des enfants pour lesquels aucune dose de vaccination n’avait été enregistrée précédemment (enfants «zéro dose»). Au Cambodge, la proportion des enfants n’ayant jamais reçu une seule dose de vaccin est tombée de 22% pendant la première tournée en mai 1997 à 1% seulement en 1998 (Tableau 1). Selon les résultats de la surveillance de la PFA, le dernier cas de poliomyélite dans la Région du Pacifique occidental a présenté les premières manifestations de la paralysie au Cambodge le 19 mars 1997. Depuis, aucun autre cas de poliomyélite n’a été détecté malgré la notification et l’examen de >9 000 cas de PFA (donnée au 10 décembre 1998) dans la région; pour 85% de ces cas, 2 échantillons de selles avaient été obtenus dans les 14 jours suivant les premières manifestations de la paralysie. Le Viet Nam a notifié 463 cas de PFA en 1997 (taux de PFA non poliomyélitique de 1,54 pour 100 000 enfants <15 ans) et 492 cas de PFA en 1998 signalés à ce jour (taux de PFA non poliomyélitique projeté de 1,74, donnée au 10 décembre 1998). Des échantillons suffisants de selles4 ont été obtenus chez 83% des cas de PFA en 1997 et chez 95% des cas de PFA en 1998 signalés à ce jour. Le Cambodge a signalé 178 cas de PFA en 1997 et 142 pour 1998 (donnée au 10 décembre 1998) pour des taux de PFA non poliomyélitiques de 3,21 (1997) et 2,8 (1998) respectivement. 4
Adequate stool specimens are defined as: 2 samples collected at least 24 hours apart, 0-14 days after onset of paralysis, and arriving in the laboratory with ice present (or still frozen ice packs), in sufficient quantity for complete analysis and accompanied by proper documentation.
Des échantillons suffisants de selles sont définis comme: 2 échantillons obtenus à un intervalle minimum de 24 heures, de 0 à 14 jours après les premières manifestations de la paralysie et arrivant au laboratoire dans de la glace qui n’a pas complètement fondu (ou avec des briquettes encore gelées), en quantité suffisante pour une analyse complète et accompagnés de la documentation pertinente.
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problems with transport and communication, adequate stool sampling rates of 71% in 1997 and 80% in 1998 were achieved in Cambodia. Lao PDR reported 76 AFP cases in 1997 for a nonpolio AFP rate of 3.45. The number of AFP cases reported in 1998 was 75 (data as of 10 December 1998) and the non-polio AFP rate was 3.69. Adequate stool collection rates for 1997 and 1998 were 75% and 77%, respectively.
Malgré les problèmes de transport et de communication, le Cambodge a obtenu des taux d’échantillonnage suffisant de selles de 71% en 1997 et de 80% en 1998. La RDP lao a notifié 76 cas de PFA en 1997 pour un taux de PFA non poliomyélitique de 3,45. Le nombre des cas de PFA signalés en 1998 était de 75 (donnée au 10 décembre 1998) et le taux de PFA non poliomyélitique était de 3,69. Les taux de collecte d’échantillons suffisants de selles pour 1997 et 1998 étaient de 75% et 77% respectivement. Note de la rédaction. La Région OMS du Pacifique occidental déploie des moyens importants depuis 1998 pour éradiquer la poliomyélite et elle est maintenant apparemment exempte de poliomyélite depuis 22 mois. En 1996, seuls le Cambodge, la RDP lao et le Viet Nam faisaient état d’une transmission autochtone de virus poliomyélitiques dans le bassin du Mékong. Pour mener à bien l’éradication, le Cambodge et le Viet Nam ont organisé 4 tournées de ratissage et 4 tournées de JNV dans les zones à haut risque du réseau hydrographique du Mékong et ses affluents entre novembre 1996 et avril 1998. Ces voies navigables concentrent une importante population, dont une grande partie est éminemment mobile et irrégulièrement atteinte par les services de vaccination systématique. Les activités de vaccination complémentaire semblent avoir réussi à éliminer les derniers réservoirs subsistants de virus poliomyélitiques sauvages dans la Région du Pacifique occidental. Pour atteindre la proportion la plus élevée possible du groupe cible, des moyens importants ont été consacrés à la planification, la surveillance, l’encadrement et l’évaluation des activités de ratissage. Le processus de planification a utilisé des ressources considérables et des données de surveillance de la PFA et de laboratoire de qualité pour définir les zones cibles. L’obtention en temps opportun des résultats des examens de laboratoire des échantillons de selles était d’une importance capitale. Pour 85% des cas avec isolements de virus poliomyélitique, les résultats définitifs de la différenciation intratypique étaient disponibles dans les 60 jours suivant les premières manifestations de la paralysie et permettaient de localiser précisément les virus poliomyélitiques sauvages. Entre autres critères de sélection des districts à haut risque figuraient l’isolement de virus poliomyélitiques sauvages au cours des 24 mois précédents, l’existence de grappes de cas de poliomyélite confirmés à l’examen clinique, la mauvaise qualité de la surveillance, des populations vivant sur des embarcations et des frontières avec des pays d’endémie. Pour le ratissage, il a été jugé plus important de choisir les mois chauds et secs, lorsque l’accès est plus facile, de préférence à l’hiver, saison d’ordinaire choisie pour la faible transmission des entérovirus. Une planification détaillée a été effectuée au niveau des provinces et des districts. Chaque district et sous-district a dressé des plans logistiques précisant la population à couvrir, les besoins en vaccins et en personnels et les autres moyens nécessaires, et établi des cartes indiquant l’emplacement des postes de vaccination et l’itinéraire des équipes mobiles. Dans certaines zones, des photographies aériennes du réseau hydrographique ont été prises pour localiser les populations vivant sur des embarcations. Au Cambodge et au Viet Nam, 1 million d’enfants <5 ans ont été inscrits sur les plans pour les activités de ratissage de 1997 et 1998, tandis que la RDP lao a visé 50 000 enfants <5 ans pendant le ratissage de 1997. Les tournées de ratissage ont été échelonnées sur 12 jours au Cambodge, sur 14 jours en RDP lao et sur 3 jours au Viet Nam, pour permettre aux équipes d’encadrement de se rendre dans toutes les zones. Vu la densité de la circulation qui traverse la frontière entre le Cambodge et le Viet Nam, des moyens spéciaux ont été déployés pour coordonner les activités de ratissage en synchronisant les dates de mise en œuvre et en déployant des équipes mobiles et des postes fixes aux points de passage de la frontière. 23
Editorial note. The WHO Western Pacific Region has made intense efforts to eradicate polio since 1988, and has now apparently been polio-free for the past 22 months. By 1996, only Cambodia, Lao PDR and Viet Nam reported indigenous poliovirus transmission in the Mekong river area. To complete the eradication task, Cambodia and Viet Nam conducted 4 rounds of mopping-up and 4 rounds of NIDs in the high-risk areas along the waterways of the Mekong river and its tributaries between November 1996 and April 1998. These waterways support large populations, many of whom are highly mobile and not regularly reached by routine immunization services. The supplemental immunization efforts appear to have been successful in eliminating the last remaining reservoirs of wild poliovirus in the Western Pacific Region. To reach the highest possible proportion of the target group, substantial efforts were devoted to planning, monitoring, supervising and evaluating mopping-up activities. The planning process was extensive and used high-quality AFP and laboratory surveillance data to identify target areas. The timely availability of laboratory results from stool specimens was of critical importance. For 85% of cases with poliovirus isolates, final intratypic differentiation results were available within 60 days of onset of paralysis and allowed the precise location of wild polioviruses. Criteria for selecting high-risk districts included the isolation of wild poliovirus during the past 24 months, existence of clusters of clinically confirmed poliomyelitis cases, poor quality of surveillance, boat-dwelling populations and borders with endemic countries. For optimum timing of the mopping-up it was considered more important to choose the better access afforded by the hot dry months rather than the usual choice of the low transmission for enteroviruses during the winter season.
Detailed planning was carried out at the province and district levels. Each district and subdistrict prepared logistic plans showing population, vaccine, staff and other requirements, and produced maps to show the position of immunization posts and routes to be taken by mobile teams. In certain areas, aerial photography over the waterways was used to locate boat-dwelling populations. In both Cambodia and Viet Nam, 1 million children aged <5 years were included in the plans for both the 1997 and 1998 mopping-up, while Lao PDR targeted 50 000 children aged <5 years during the 1997 moppingup. In Cambodia, the mopping-up rounds were staggered over 12 days to allow time for supervisory teams to visit all areas, 14 days were used in Lao PDR, and 3 days in Viet Nam. Given the large amount of cross-border traffic between Cambodia and Viet Nam, special efforts were made to coordinate the mopping-up by synchronizing implementation dates, and deploying mobile teams and fixed posts at border crossing points.
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Despite initial concerns over a possible negative effect of polio eradication on routine immunization, routine coverage with 3 doses of OPV among children aged 1 year increased substantially between 1993 and 1997 (Cambodia from 36% to 70%; Lao PDR from 26% to 69%; and Viet Nam from 91% to 95%). Polio eradication in the region is supported by the polio-endemic countries themselves, as well as by WHO, UNICEF, the governments of Australia, Japan and the United States, and by Rotary International. The efforts needed to interrupt the final chains of poliovirus transmission in the last few remaining areas were far more intense than in the early stages when polio was widely endemic. The critical conditions for the success of the mopping-up were: (1) availability of high-quality AFP and virological surveillance to identify high-risk areas; (2) timely analysis of surveillance data to identify areas not reached by previous supplementary immunization rounds; (3) timely availability of laboratory results to identify areas where wild poliovirus was still circulating; (4) detailed local planning including the use of maps at the subdistrict level; and (5) the use of new immunization approaches, including mobile teams to reach all target children.
Malgré l’inquiétude initiale que l’éradication de la poliomyélite puisse avoir un effet négatif sur la vaccination systématique, la couverture de la vaccination systématique par 3 doses de VPO chez les enfants de 1 an a sensiblement augmenté entre 1993 et 1997 (de 36% à 70% au Cambodge; de 26% à 69% en RDP lao et de 91% à 95% au Viet Nam). L’éradication de la poliomyélite dans la région est soutenue par les pays d’endémie poliomyélitique eux-mêmes ainsi que par l’OMS, l’UNICEF, les gouvernements de l’Australie, des EtatsUnis d’Amérique et du Japon et par Rotary International. Les moyens nécessaires pour interrompre les derniers maillons de la chaîne de transmission du virus poliomyélitique dans les quelques zones restantes ont été beaucoup plus importants qu’aux premiers stades, lorsque la poliomyélite était largement endémique. Les conditions clefs du succès des activités de ratissage étaient les suivantes: 1) existence d’une surveillance virologique et de la PFA de qualité pour déterminer les zones à haut risque; 2) analyse en temps opportun des données de la surveillance pour recenser les zones non encore atteintes par des tournées antérieures de vaccination complémentaire; 3) obtention en temps opportun des résultats des examens de laboratoire pour déterminer les zones où le virus poliomyélitique sauvage circulait encore; 4) planification locale détaillée, y compris l’emploi de cartes au niveau du sous-district et 5) utilisation de nouvelles méthodes de vaccination, y compris des équipes mobiles pour atteindre tous les enfants visés.