WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. IS , S MAY 1 99 4 •
RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, H» 18, i M A I 1994
Diarrhoeal Disease Control (CDD) Programme Health facility survey Jo rd a n . Improvement of diarrhoeal disease case manage m ent is one of the 4 strategies of the CDD programme in Jordan. T he 3 other strategies are: epidemiological surveil lance, improved environmental health practices, and m ater nal and child health care practices. Between 10 and 19 July 1993, the N ational Control of Diarrhoeal Diseases Pro gramme (NCDDP) o f the M inistry o f H ealth conducted the first national health facility survey to assess the quality of diarrhoea case management in children under 3 years of age. T he survey aimed at assessing the health facility com ponent of this strategy; the household com ponent was as sessed through a community survey held in 1990. T he overall objectives of the facility survey are: • to assess the quality of case m anagem ent for children under 5 years with diarrhoea seen at governm ent and U nited N ations Relief and W orks Agency (UNRWA) health facilities; • to detect and describe im pedim ents to proper case m anagem ent.
Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) Enquête sur les établissements sanitaires Jo rd a n ie . L’am élioration de la prise en charge des cas de maladies diarrhéiques est l’une des 4 stratégies du programme LM D en Jordanie. Les 3 autres stratégies sont la surveillance épidémiolo gique, l’am élioration des pratiques en m atière d’hygiène de l’envi ronnem ent et les soins de santé m aternelle et infantile. D u 10 au 19 juillet 1993, le programme national de lutte contre les maladies diarrhéiques du M inistère de la Santé a effectué la première enquête nationale sur les établissements sanitaires pour évaluer la qualité de la prise en charge des cas de diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans. Cette enquête visait à évaluer la composante «établissements sanitaires» de cette stratégie; la composante «ménages» avait été évaluée lors d’une enquête au niveau com m unautaire en 1990. Les objectifs généraux de l’enquête sur les établissem ents sanitaires étaient les suivants:
• évaluer la qualité de la prise en charge des cas de,diarrhée chez les e n fan ts de m oins de 5 ans dans les établissem ents sanitaires du G ouvernem ent jordanien et de l’Office de Secours et de Travaux des N ations Unies pour les Réfugiés de Palestine dans le Proche-O rient (UNRW A); • déceler et décrire les facteurs entravant une prise en charge appropriée des cas.
Methods After a 6-day training course, 14 surveyors visited 60 health facilities in the 3 regions of the country. The facilities included all 18 public hospitals, plus 37 primary and com prehensive health centres of the M inistry of H ealth and 5 health centres of the UNRWA. T he government and the UNRWA health centres were random ly selected with prob ability proportionate to case-load. T he surveyors followed the W HO H ealth Facility Survey M anual on Diarrhoea Case M anagement. They collected inform ation on the clin ical management of 140 diarrhoea cases in children under 5 years through direct observation of physicians (general practitioners, paediatricians, or resident paediatricians). To assess knowledge of diarrhoea management, they inter viewed 175 health workers including all physicians whose case management was observed, as well as other staff who have responsibility for the m anagement o f diarrhoea cases (e.g., other physicians, nurses and pharm acists).
Méthodes Après un stage de form ation de 6 jours, 14 enquêteurs se sont rendus Hans 60 établissements sanitaires dans les 3 régions du pays. Ces établissem ents com prenaient l’ensemble des 18 hôpitaux pu' blics, plus 37 centres intégrés de santé prim aires du M inistère de la Santé et 5 centres de santé de l’UNRWA. Les centres de santé du Gouvernem ent et de l’UNRWA ont été choisis de façon aléatoire avec une probabilité proportionnelle au nombre des cas. Les enquê to n s se sont conformés aux instructions du M anuel de l’OMS pour lés enquêtes sur la prise en charge des cas de diarrhée dans les établissements sanitaires. P ar observation directe des médecins (omnipraticiens, pédiatres ou internes en pédiatrie), ils ont recueilli des informations sur la prise en charge clinique de 140 cas de diarrhée chez des enfants de moins de 5 ans. Pour déterm iner le niveau des connaissances en matière de prise en charge des cas de diarrhée, ils ont interrogé 175 agents de santé, y compris tous les médecins dont ils avaient observé les m éthodes de prise en charge, ainsi quetPautres membres du personnel responsables de la prise en charge des cas de diarrhée (par exemple, d’autres m édecins, du personnel infirm ier e t des pharmaciens). L ’équipe a égalem ent interrogé 138 personnes s’occupant des enfants dont ils avaient observé la prise en charge afin de vérifier si cés personnes savaient soigner correctem ent l’enfant m alade à son retour à la maison. En outre, l’équipe a passé en revue 590 dossiers cliniques de malades hospitalisés ou ambulatoires. Sur les 140 observations de prise en charge de cas de diarrhée, 56 concernaient des hôpitaux, 74 des centres de santé gouverne m entaux et 10 des établissem ents de l’UNRWA; 104 concer naient des om nipraticiens et 36 des pédiatres ou des internes en pédiatrie.
T he team also interviewed 138 caretakers o f children whose case management 'had been observed to check whether they knew how to manage correctly their sick child once he or she was back home. In addition, tire team re viewed 590 inpatient and outpatient clinical records. O f the 140 observations o f diarrhoea case management, 56 occurred in hospitals, 74 in government health centres, and 10 in UNRWA facilities; 104 concerned general practi tioners and 36 paediatricians or resident paediatricians.
Resalts Eleven cases had blood in the stools, giving an average proportion of bloody diarrhoea of 8%. In 12 (9%) of the cases th e diarrhoea episode h a d started more th a n 2 weeks earlier. O ne child w ith persistent diarrhoea had blood in the stools. O ther illnesses were associated w ith the diarrhoea episode in 44 children (31% ). T h e m ost frequently associated events were upper respiratory infec tions (25 cases), and ear-associated problem s (5 cases).
Résultats Dans 11 cas, les selles contenaient du sang, sort en moyenne une proportion de diarrhée sanglante de 8%. Dans 12 des cas (9%), l’épisode de diarrhée avait débuté plus de 2 semaines auparavant. Chez un enfant souffrant de diarrhée persistante, les selles conte naient du sang. Chez 44 enfants (31% ), d’autres maladies étaient associées à l’épisode de diarrhée. Les affections le plus fréquem m ent associées étaient des infections des voies respiratoires supé rieures (25 cas) et des problèmes en rapport avec les oreilles (5 cas).
Quality assessaeat Overall quality o f case m anagem ent according to W HO/ U N IC EF CD D Program m e indicators for the 140 cases are presented in Table 1. 132
Evaluatioo qualitative Le Tableau 1 décrit la qualité globale de la prise en charge pour les 140 cas selon les indicateurs du program m e LM D de l’OM S/
UNICEF.
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RELEVÉ EPIDEMIOLOGIQUE HE8DOMADAIRE, N* 1 8 ,6 M A I 1994
Table 1
WHO/UNICEF CDD key programme indicators, health facility survey, Jordan, 1993 Indicators Indicateurs
Tableau 1
Indicateurs clés du programme LMD do I'OMS/UNICEF, enquête sur les établissements sanitaires, Jordanie, 1993 Centres (42)" Hospitals - Hôpitaux (17)b
All facilities - Tous établissements 160)
Diarrhoea cases: - Cas de diarrhée: correctly assessed - Evaluation correcte correctly rehydroted - Réhydratation correcte correctly avised - Conseils corrects correctly managed - Prise en charge correcte Dysentery cases given appropriate antibiotic Cos de dysenterie ayant repu un antibiotique approprié
àS C N sO
C O I I
+1
63% 7% 14% 11%
(n =140) (n= 14) (n =125) (n =140)
0% ± 0% (n= 5) 11% ± 6% (n =79) 11% ± 6% (n =84) 50% ±40% (n= 6)
62% 11% 17% 14%
±14% ±21% ±13% ±10%
(n=51)1 !n=r9) (n =46) (n =51)"
64% (n= 11)
80% ±43% (n= 5)
° Includes health centres of Ministry of Health and UNRWA. — Comprend les centres de santé du Ministère de lo Sontâ et de l'UNRWA. b Excludes 1 hospital in whidi sampling strategy could not be observed. - A l'exclusion d'un hlpitnl où lo stratégie d'échantillonnage n'o pu être maintenue 1 A fixed number of coses were included per health facility (2 for each of 42 health centres, and 3 for 17 hospitals), this explains that N; +llB does not always equal N, (C = cases from health centres, H =from hospitals, I =from health centres or hospitals.} - Un nombre fixe de cas était indus pour choque établissement sanitaire 12 pour chacun ijes 42 centres de santé et 3 pour 17 hépitoux), c'est ce qui explique pourquoi ll( +Nj, n'éqimut pus taupes n Nj. (C=cos dus centres de santé, H » cas des hipitoux, T = cas des centres de santé ou des hôpitaux.)
Dicrrhoeo coses correctly Assessed
Cos de diarrhée correctement évolués
According to W H O/CDD criteria, a health w orker’s as sessm ent o f diarrhoeal disease was considered correct when the health worker enquired about the onset of the episode, the presence of blood in stools, and reached the correct conclusion about the status of dehydration as validated by the survey; as shown in Table 1, 63% o f the 140 observed cases fulfilled all o f the 3 conditions and thus were considered correctly assessed. O nset of disease was enquired upon in 96% of cases and presence o f blood in 72% o f cases. In 89% o f cases (124/140), the physicians and survey ors were in agreem ent regarding dehydration, w ith a sig nificant difference betw een general practitioners (91%) and paediatricians (78% ). Paediatricians h ad a tendency to overestim ate the degree o f dehydration o f the children, while general practitioners tended to classify children as n o t being dehydrated. However, as w ill be discussed, their ability to detect dehydrated children was equally low. Both types o f physicians had a sim ilar proportion o f children w ith some dehydration. O ut o f 13 o f th e cases o f dehydration, 9 were m anaged by general practitioners (9% o f all cases assessed by general pracdtioners) and 4 by paediatricians (11% o f all cases assessed by paediatri cians). A lthough the percentage of physicians who correctly classified the dehydration status o f children w ith diar rhoea was high, the findings were very different when analysis was restricted to children who had some dehydra tion. O ut o f the 14 cases identified by the surveyors as dehydrated, only 8 were also assessed as dehydrated by physicians. Therefore, the sensitivity of the assessm ent o f dehydration was only 57% (Table 2), and positive predic tive value for assessing dehydration was only 44% ; out of 100 children w ith déhydration, physicians w ould identify only 57.
Conform ém ent aux critères de l’O M S/LM D , l’évaluation d ’une m aladie diarrhéique par un agent de santé était jugée correcte quand l’agent se renseignait sur le début de l’épisode et la pré sence de sang dans les selles et parvenait à une conclusion exacte quant au degré de déshydratation com m e validé p ar l’enquête; ainsi qu’il ressort du Tableau 1, sur les 140 cas observés ces 3 conditions étaient remplies dans 63% des cas, ceux-ci étant donc considérés comme ayant été correctem ent évalués. Les agents de santé s’étaient renseignés sur le début de la maladie dans 96% des cas et sur la présence de sang dans les selles dam 72% des cas. D ans 89% des cas (124/140) il y a concordance entre les conclusions des m édecins et celles des enquêteurs quant au degré de déshydratation, une différence non négligeable étan t constatée entre les om nipraticiens (91%) et les pédiatres (78% ). Les pédia tres avaient tendance à surestim er le degré de déshydratation des enfants, tandis que les om nipraticiens avaient tendance à classer les enfants comme n ’étan t pas déshydratés. T outefois, com m e il sera indiqué plus loin, leur aptitude à dépister les enfants déshy dratés était to u t aussi faible. Les deux catégories de m édecins étaient confrontées à la même proportion d’enfants plus ou m oins atteints de déshydratation. Sur 13 des cas de déshydrata tion, 9 ont été pris en charge par des om nipraticiens (9% de tous les cas évalués p ar les om nipraticiens) et 4 par des pédiatres (11% de tous les cas évalués par les pédiatres). Bien que le pourcentage de médecins qui avaient classé correc tem ent le degré de déshydratation des enfants souffrant d.e diarrhée soit élevé, les conclusions étaient très différentes dès lors que l’analyse était lim itée aux enfants plus ou m oins atteints de déshydratation. Sur les 14 cas identifiés par les enquêteurs comme étant déshydratés, 8 seulem ent avaient également été évalués com me déshydratés par les médecins. Par conséquent, pour l’évalua tion de la déshydratation, la sensibilité n ’était que de 57% (Ta bleau 2) et la valeur prédictive positive pour l’évaluation de la déshydratation n ’était que de 44%; sur 100 enfants souffrant de déshydratation, les médecins n ’en auraient recensés que 57. " Cas de diarrhée correctement réhydratés
Diarrhoea cases correctly rshydrated O ut o f the 140 cases observed during the survey, 13 had some signs o f dehydration and 1 had severe dehydration according to W H O /CDD criteria. T o be considered as correctly rehydrated, the children had to receive th e cor rect treatm ent (oral refiydm tion salts [ORS] for some dehydration o r intravenous [TV] fluids for severe dehydra tio n ), the treatm ent had to be initiated w ithin 30 m inutes o f com pleting th e clinical assessm ent, and after 2 hours the treatm ent should be progressing satisfactorily. O ut o f the 14 dehydrated cases observed, the 3 criteria for cor rect rehydration were fulfilled in 1 child only.
S ur les 140 cas observés pendant l’enquête, 13 présentaient des signes de déshydratation et 1 souffrait de déshydratation grave selon les critères de l’OM S/LM D. Pour être considérés comme ayant été correctem ent réhydratés, les enfants devaient recevoir le traitem ent correct (sels de réhydratation orale [SRO] pour qn certain degré de déshydratation ou adm inistration de liquides par injection intraveineuse (IV] pour la déshydratation grave), le traitem ent devait être adm inistré dans les 30 m inutes suivant l’évaluation clinique, e t devait se poursuivre de façon satisfaisan te après 2 heures. S ur les 14 cas de déshydratation observés, seul celui d’u n enfant répondait aux. 3 critères , nécessaires p o u r q u ’une réhydratation soit jugée correcte.^ i
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Table 2 Sensitivity and specificity for the diagnosis of dehydration by surveyed physicians, health facility survey, Jordan, 1993
Tableau 2 Sensibilité et spécificité du diagnostic de déshydratation posé par les médecins inclus dans l’enquête, enquête sur les étabfissements sanitaires, Jordanie, 1993 Physicians’ assessment of dehydration Evaluation de la déshydratation par les médecins
Surveyors’ assessment of dehydration Evaluation de la déshydratation par les enquêteurs Yes-Qui No-Non Total Sensitivity - Sensibilité 8/14 = 57% Po5i1ive predicbve volue—Valeur ptèdictive positive' 8/18=44%
Yes-Oui 8 10 18
No-Non 6 116 122
Total 14 126 140
Speôficily—Spédfkilâ: 118/126 = 92% Négative predictive value - Voleur prédictive négative. 116/122 = 95%
Caretakers correctly advised T o be considered correctly advised, the caretaker had to receive inform ation th at included correct advice on in creasing fluids and continuing feeding during diarrhoea, and m ention o f at least 3 danger signs th a t should prom pt the caretaker to return to the health facility. Only caretak ers of children w ithout dehydration were considered for this indicator.
Conseils judicieux donnés aux personnes s'occupant des enfants P our être considérée comme ayant été conseillée correctem ent, la personne s’occupant d ’un enfant devait recevoir des inform a tions comprenant des conseils judicieux sur l’adm inistration ac crue de liquides et la poursuite de l’alim entation pendant la diarrhée, e t l’indication d’au m oins 3 signaux d’alarm e qui devaient inciter cette personne à retourner à l’établissem ent sani taire. Seules étaient prises en considération pour cet indicateur les personnes s’occupant d’enfants qui ne souffraient pas de déshy dratation. Le Tableau 3 reflète le pourcentage de personnes responsables ayant été correctem ent conseillées p ar les différents types de personnel de santé évaluant l’enfant quant aux 3 règles régissant la prise en charge du m alade à dom icile. D ans l’ensem ble, des conseils corrects n’o nt été donnés que dans 14% des cas. Le principal facteur limitant en ce qui concerne la fourniture de conseils judicieux aux responsables des enfants était le très faible pourcentage de m édecins qui indiquaient les raisons pour lesquel les il fallait ram ener un enfant m alade à l’établissem ent sanitaire.
Table 3 reflects the percentage o f caretakers who were correctly advised on the 3 rules o f hom e m anagem ent by type o f health worker who assessed the child. Overall, only 14% o f cases were correctly advised. T he m ain lim it ing factor to provide overall correct advice to caretakers was the very low percentage of physicians who advised on the reasons to bring back a sick child to a health facility.
Table 3 Caretakers of nan-dehydrated children who received correct advice, by type of assessing physidau, health facility survey, Jordan, 1993 Correct advice Conseil correct Three iules of home monagemeat of children w'É diarrhoea: Trois règles régissent la prise en chargeà domicile des enfants souffrant de diarrhée: 1. Increasedfluids - Administration accrue de liquides 2. Continuedfeeding - Poursuitede l'alimenlalion 3. Reasonsta bang lhe chid back— Raisons justifient le retour de l'enfant à l'établissement sanitaire
Tableau 3 Personnes s'occupant d'enfants non déshydratés qui ont été correctement conseillées, par type de médecin évaloant le malade, enquête sur les établissements sanitaires, Jordanie, 1993 General practitioner —OmnipratideD (11= 93) 15% 66% 56% 19%
Paediatridan —Pédiatre (N = 32) 12% 75% 59% 25%
Ail cases -Tous cas (N = 125) 14% 68% 57% 21%
Cases correctly managed T o be considered correctly m anaged, a child w ith diar rhoea had to be correctly assessed, correcdy rehydrated if dehydrated, or her/his caretaker correcdy advised if n o t dehydrated. Overall, only 11% of the observed cases were correcdy m anaged (Table 1).
Cos ayant fait l'ob|et d'une prise en charge correcte Four être considéré comme ayant été pris en charge correctem ent, u n enfant atteint de diarrhée devait faire l’objet d’une évaluation judicieuse et être correctem ent réhydraté s’il était déshydraté, ou bien la personne s’en occupant devait être correctem ent conseillée si l’enfant n ’était pas déshydraté. Onze pour cent seulem ent de l’ensemble des cas observés ont été pris en charge correctem ent
(Tableau 1). Absence Df a systematic process N o standard procedures or processes were followed by die physicians surveyed to assess the degree of dehydra tion, to decide on therapy, and to com municate w ith caretakers. T he survey identified several reasons th at con tributed to this lack of a systematic process which leads in general to poor case m anagem ent. Factors th at have con tributed include lack o f knowledge, no “hands-on” train ing, non-availability of clear m anagem ent guidelines, lack 134
Absence d'un processus systématique Les m édecins inclus dans l’enquête n ’ont appliqué aucune procédure norm alisée pour évaluer le degré de déshydratation, décider du traitem ent à suivre et com m uniquer avec les personnes s’occupant des enfants. L’enquête a révélé plusieurs raisons ayant contribué à cette absence d’un processus systém atique, laquelle conduit en général à une mauvaise prise en charge des cas. Parm i les facteurs en cause figuraient le m anque de connais sances, le m anque de form ation «sur le tas», l’absence de direct!-
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RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N“ 1 8 ,6 H A Ï 1994
of oral rehydration therapy (ORT) com ers in m ost health facilities, and poorly defined responsibilities.
ves claires pour la prise en charge, l’absence d ’un espace spécial pour la thérapie par réhydratation orale (TRO ) dans la plupart des établissem ents sanitaires, et une définition insuffisante des responsabilités. Formation
Troining
W hen interviewed about the signs th at should be identi fied in a child with diarrhoea to determ ine whether the child has dehydration, only 52% of the physicians men tioned 4 or more of the 6 signs contained in the 1992 W H O /CDD treatm ent chart. T he finding that physicians know the signs of dehy dration better than they actually practice suggested that training activities exclusively directed to increasing knowledge (such as lectures, theoretical sessions, etc.) w ithout including “hands-on” practice may have very lim ited im pact in im proving case managem ent. Physicians had less than optim al knowledge w ith re spect to the treatm ent of children w ith dehydration, par ticularly w ith respect to how m uch ORS or IV to give a dehydrated child. O ut of the 128 physicians who were observed managing diarrhoea cases, 99 (77%) had never received any CD D training while 19 (15%) had been trained m ore than 3 years ago; only 10 (8%) had received any training during the last 3 years. Observation of case m anagem ent suggested th at form al training did not im prove the quality o f case m anagem ent of physicians. This finding suggests th at training based on lectures w ithout “hands-on” practice has very lim ited im pact in improving the quality of case m anagem ent for diarrhoea.
Interrogés sur les signes à repérer chez un enfant atteint de diarrhée pour déterm iner s’il souffre de déshydratation, 52% seulem ent des médecins ont m entionné au m oins 4 des 6 signes figurant sur le diagramme de traitem ent de l’OM S/LM D de 1992. La constatation que les m édecins savent m ieux citer les signes de déshydratation que les reconnaître dans la pratique donne à penser que des activités de form ation visant exclusivement à développer les connaissances (cours m agistraux, séances de théo rie, etc.) sans exercices pratiques «sur le tas» ne contribueraient que fort peu à am éliorer la prise en charge des cas. Les connaissances des médecins étaient très insuffisantes en ce qui concerne le traitem ent des enfants atteints de déshydratation, en particulier pour ce qui est de la quantité de SRO ou de liquides IV à donner à un enfant déshydraté. Sur les 128 médecins observés lors de la prise en charge de cas de diarrhée, 99 (77%) n ’avaient jamais reçu une formation de type LM D, tandis que 19 (15%) avaient été formés plus de 3 ans auparavant; 10 seulem ent (8%) avaient reçu une form ation au cours des 3 années précédentes. L ’observation de la prise en charge des cas a donné à penser qu’une form ation théorique ne perm ettait pas d’am éliorer la prise en charge des cas par les médecins sur le plan qualitatif. C ette constatation donne à penser qu’une form ation basée sur des cours théoriques sans exer cices pratiques «sur le tas» ne contribue que fort peu à am éliorer la qualité de la prise en charge des cas de diarrhée. Absence de soutien sous forme d'espaces TRO, de matériel et de diagrammes de traitement
Lack of support in terms of ORT corners, equipment and treatment charts
M ost health facilities surveyed (55 out of 60) did n o t have O RT com ers. T he lack of specific sites for rehydrating children in health centres and m ost hospitals may also explain why children who were identified as being dehy drated were sent hom e for treatm ent. In the past, it has been argued th at in Jordan, given the relatively short distances and high accessibility to hospi tals, it was possible to refer children w ith some dehydra tion from health centres to hospitals for ORS therapy. However, the findings o f this survey strongly suggest th at this alternative is n o t working. In m ost o f the health facilities a treatm ent chart was available. However, treatm ent charts are usually found in waiting room s rather than in the assessm ent area, and are n o t used by physicians. In fact, physicians did n o t know how to make use o f th e treatm ent charts.
La plupart des établissem ents sanitaires inclus dans l’enquête (55 sur 60) ne com prenaient aucun espace réservé à la TRO . C ette absence d’endroits expressém ent réservés à la réhydratation des enfants dans les centres de santé et dans la plupart des hôpitaux explique peut-être pourquoi les enfants recensés com me étant déshydratés étaient renvoyés chez eux pour traitem ent. O n a fait valoir dans le passé qu’en Jordanie, où les distances sont relativem ent courtes et les hôpitaux aisém ent accessibles, il était possible pour les centres de santé d’aiguiller les enfants souffrant d’une certaine déshydratation vers des hôpitaux pour la TR O . O r les conclusions de cette enquête indiquent clairem ent que ce système ne fonctionne pas. B existe u n diagramme de traitem ent dans la plupart des établissem ents sanitaires. C ependant, ces diagram m es se trouvent habituellem ent dans les salles d ’attente p lu tô t que dans l’espace réservé à l’évaluation des m alades, et les m édecins ne s’en ser vent pas. E n fait, les m édecins ne savaient pas com m ent utiliser les diagrammes de traitem ent.
Lack of definition of staff roles
Absence de définition du rôle des différents membres du personnel Le rôle des m édecins et autres personnels de santé n ’était pas défini avec précision. En particulier, il n ’était pas indiqué claire m ent qui était responsable de la réhydratation des enfants déshy dratés et qui devait donner des conseils sur le traitem ent à domici le aux personnes s’occupant des enfants. L ’encadrem ent pour la prise en charge des cas de maladies diarrhéiques était pratique m ent inexistant dans le passé. Cela était peut-être dû au fait que les responsabilités dans ce dom aine n ’étaient pas clairem ent défi nies et aussi à la centralisation des activités d’encadrem ent, l’en gagement au niveau de la région ou du d istria étant très lim ité.
T he roles o f physicians and other health personnel wore n o t clearly defined. In particular, it was n o t clear who was responsible for rehydrating dehydrated cases, and for ad vising caretakers on hom e therapy. Supervision on CD D case m anagem ent has been virtually non-existent in the past. T he reasons for this may be the lack o f clear respon sibilities related to supervision for CD D as well as the centralization o f the supervisory activities w ith very lim ited regional or district involvement.
Coaclusions T he survey has provided the Jordan CD D Programm e w ith baseline data to redefine its priorities and to replan its activities. In particular, a revised approach to train in g including the “hands-on” practice and training and super visory activities should be quickly im plem ented, as should the setting-up of O RT com ers in m ost health facilities. (Based on: A report from the M inistry of H ealth.) 135
Coadvsions L’enquête a fourni au programme LM D en Jordanie des données de base pour redéfinir ses priorités et replanifier ses activités. D faudra en particulier adopter rapidem ent une nouvelle approche de la form ation com prenant des exercices pratiques «sur le tas», ainsi que des activités d’encadrem ent e t de form ation, a m ettre en place des espaces TRO dans la plupart des établissem ents sanitaires. (D’après: U n rapport du M inistère de la Santé.)