The ` me spe ´ cial – Maladies non transmissibles
Les maladies respiratoires chroniques dans les pays en de ´ veloppement : charge de morbidite ´ et strate ´ gies de pre ´ vention et de prise en charge Nadia Aı ¨t-Khaled,1 Donald Enarson2 et Jean Bousquet3 Re ´ sume ´ Dans les pays en de ´ veloppement, les maladies respiratoires chroniques posent un grave proble ` me de sante ´ publique en raison de leur fre ´ quence, de leur gravite ´ , de leurs incidences e ´ conomiques ainsi que de leurs tendances pre ´ visibles. Les planificateurs sanitaires, par exemple, sont confronte ´s a ` une tre ` s forte augmentation du tabagisme en me ˆ me temps qu’ils sont contraints de de ´ finir des priorite ´ s pour la re ´ partition de ressources limite ´ es. Ne ´ anmoins, la pre ´ vention du tabagisme et la prise en charge normalise ´ e de l’asthme et des bronchopneumopathies chroniques obstructives devraient e ˆ tre mises en place de ` s que possible dans ces pays. Une action internationale s’imposera pour inverser les tendances du tabagisme et les institutions internationales pourraient de ´ finir les me ´ dicaments essentiels et l’e ´ quipement de base, tout en favorisant l’utilisation de me ´ dicaments ge ´ ne ´ riques, notamment pour les corticoı¨des a ` forte dose utilise ´ s en inhalation. Pour que de tels programmes soient efficaces, il faudra de ´ signer des fabricants de produits ge ´ ne ´ riques de grande qualite ´ , inscrire les produits en question sur les listes nationales de me ´ dicaments essentiels et les faire figurer dans les proce ´ dures d’achats. Pour alle ´ ger la charge des maladies respiratoires dans les pays en de ´ veloppement, on peut e ´ galement recommander d’adapter les directives au contexte local et de veiller a ` leur diffusion, d’ame ´ liorer l’e ´ quipement des districts, d’acheter des me ´ dicaments de qualite ´ a ` bas prix, d’assurer la formation et l’encadrement courants des personnels des services de sante ´ , et de suivre re ´ gulie ` rement les re ´ sultats obtenus. En outre, la mobilisation sociale, re ´ alise ´ e gra ˆ ce aux associations professionnelles, aux organisations non gouvernementales et aux me ´ dias, renforcera la de ´ termination des pouvoirs publics en matie ` re de lutte contre le tabac et de prise en charge des cas. Mots cle ´ s Bronchopneumopathies obstructives/e ´ conomie/pre ´ vention et contro ˆ le/ e ´ pide ´ miologie ; Asthme/e ´ conomie/pre ´ vention et contro ˆ le/e ´ pide ´ miologie ; Cou ˆ t maladie ; Sevrage tabagique ; Me ´ dicaments essentiels ; Pays en de ´ veloppement (source : INSERM ). Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (10) : 971-979.
Introduction Les maladies respiratoires chroniques posent un grave proble ` me de sante ´ publique dans les pays industrialise ´ s et en de ´ veloppement en raison de leur fre ´ quence (1) et de leurs incidences e ´ conomiques. Dans les pays en de ´ veloppement, ou ´ et ` pauvrete maladies respiratoires non transmissibles ont e ´ te ´ longtemps lie ´ es (2, 3), la plupart des malades ont difficilement acce ` s aux soins ; et c’est aussi le cas des minorite ´ s les plus pauvres des pays industrialise ´ s. Toutefois, dans les pays en de ´ veloppement, il est une difficulte ´ supple ´ mentaire, a ` savoir la modicite ´ des moyens dont disposent les planificateurs sanitaires 1
(4). Apre ` s avoir mis en relief la charge et les tendances des maladies respiratoires chroniques ainsi que leurs incidences e ´ conomiques, les auteurs du pre ´ sent article proposent des strate ´ gies pratiques en vue d’ame ´ liorer la prise en charge des malades dans les pays en de ´ veloppement.
Pre ´ valence et re ´ partition des maladies respiratoires chroniques Bronchopneumopathies chroniques obstructives En 1990, l’e ´ tude OMS/Banque mondiale sur la charge mondiale de morbidite ´ (5, 6) a estime ´ la pre ´ valence des bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) dans le monde a ` 9,33 pour 1000 chez les hommes et a ` 7,33 pour 1000 chez les femmes. Cette pre ´ valence e ´ tait plus e ´ leve ´ e dans les pays industrialise ´ s, exception faite de la Chine – encore qu’on l’ait conteste ´ e (7) – et de ´ ja `e ´ leve ´ e en Afrique subsaharienne (4,41 pour 1000 chez les hommes et 2,49 pour 1000 chez les femmes). Les chiffres les plus faibles s’observaient dans le Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Professeur de me ´ decine respiratoire, Chef de la Division de l’Asthme, Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UICTMR), Division de l’Asthme, 68, boulevard Saint-Michel, 75006 Paris (France) (me ´ l. : Naitkhaled@iuatld.org). (Correspondance)
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Professeur de me ´ decine respiratoire, Directeur des activite ´s scientifiques, Division de la Tuberculose, UICTMR, Paris (France). Professeur de me ´ decine respiratoire, clinique des Maladies respiratoires, Montpellier (France) et chercheur a ` l’Institut national de la Sante ´ et de la Recherche me ´ dicale (INSERM), Montpellier (France). Re ´ f. : 01-1281
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Organisation mondiale de la Sante ´ , 2002
Maladies respiratoires chroniques dans les pays en de ´ veloppement Croissant moyen-oriental (2,69 pour 1000 chez les hommes et 2,83 pour 1000 chez les femmes) (6). Dans les pays a ` revenu interme ´ diaire, tels que l’Alge ´ rie, les BPCO et l’asthme sont des proble ` mes de sante ´ publique montants (Tableau 1) (4 ). Toutefois, la pre ´ valence des BPCO est vraisemblablement sous-estime ´ e, car ces affections ne sont ge ´ ne ´ ralement diagnostique ´ es qu’une fois devenues apparentes sur le plan clinique et de ´ ja ` passablement avance ´ es. Les BPCO frappent plus souvent l’homme que la femme, apparaissent habituellement apre `s ˆ ge. Le 45 ans, et leur fre ´ quence augmente avec l’a tabagisme est le facteur unique le plus important qui intervienne dans la gene ` se des BPCO et il est a ` l’origine de plus de 75 % des cas a ` l’e ´ chelle mondiale ˆt d’autres facteurs de risque (8-10), mais on connaı environnementaux. C’est ainsi que diffe ´ rentes e ´ tudes mene ´ es en Afrique ont montre ´ que les BPCO sont associe ´ es a ` la pollution sur les lieux de travail (11-14), et il semble que la pollution de l’air des habitations par les biocombustibles provoque des BPCO chez les femmes des pays en de ´ veloppement (15-17). En outre, les BPCO sont associe ´ es a ` l’existence d’infections respiratoires aigue ¨ s chez l’enfant (1819) et a ` un faible niveau socio-e ´ conomique (3). On observe aussi souvent une de ´ ficience conside ´ rable de la fonction pulmonaire chez les malades gue ´ ris de la tuberculose, mais pre ´ sentant une fibrose re ´ siduelle e ´ tendue (20). La consommation de tabac augmente de plus en plus vite dans l’ensemble du monde en de ´ veloppement. Entre 1985 et 1990, par exemple, les chiffres ont augmente ´ de 3,4 % et l’on pre ´ voit qu’ils s’e ´ le ` veront encore de 2,7 % entre 1995 et 2000 (21). Si rien n’est fait pour enrayer cette progression, l’Afrique atteindra l’un des plus hauts niveaux mondiaux de consommation de tabac (23). L’augmentation de la consommation de tabac est en partie due aux vigoureuses offensives commerciales des transnationales du tabac qui exercent leurs effets sur les hommes et les garc ¸ ons (24). Comme les femmes fument encore peu en Afrique et en Asie, elles ˆ tre les prochaines cibles de l’indusrisquent bien d’e trie du tabac (25). Certaines des tendances pre ´ visibles de la pre ´ valence des BPCO peuvent s’expliquer par l’e ´ volution de l’espe ´ rance de vie a ` la naissance, qui varie beaucoup selon les pays, ainsi que par la ˆ ge de la population (les BPCO e structure par a ´ tant plus fre ´ quentes chez les plus de 65 ans). En Chine, par exemple, l’espe ´ rance de vie pour les hommes e ´ tait de 68 ans en 1998, alors qu’elle n’e ´ tait que de 49 ans pour les hommes en Afrique ; les chiffres correspondants pour les femmes e ´ taient de respectivement 72 ˆ ge de la population et 51 ans (21). La structure par a ˆ me selon les pays (26) : en n’est pas non plus la me 1995, 44 % des habitants de l’Afrique avaient moins de 5 ans, contre seulement 26 % en Chine ; et la proportion des plus de 65 ans e ´ tait de 3 % en Afrique, de 7 % en Chine, de 8 % aux Etats-Unis d’Ame ´ rique et de 14 % en Europe. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Asthme En 1986, l’Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UICTMR) a publie ´ un questionnaire qui est sert actuellement pour la ˆ tes e plupart des enque ´ pide ´ miologiques sur l’asthme ˆ te internationale qui l’ait (27). La premie ` re enque utilise ´ , portant sur des adultes de 20 a ` 44 ans, dans 48 centres de 22 pays (28), a re ´ ve ´ le ´ de grandes fluctuations dans la pre ´ valence de l’asthme entre les ˆ me a diffe ´ rents centres (Tableau 2), me ` l’inte ´ rieur d’un ˆ te internationale utilisant un pays. Une autre enque protocole normalise ´ , celui de l’e ´ tude internationale sur l’asthme et les allergies chez l’enfant (e ´ tude ISAAC), a calcule ´ la pre ´ valence cumule ´ e de l’asthme chez les enfants de 13-14 ans dans 155 centres de 58 pays (29). Si l’asthme e ´ tait plus fre ´ quent dans les pays industrialise ´ s, il n’en e ´ tait pas moins de ´ ja ` fre ´ quent en Ame ´ rique latine et en Afrique, en 1998 (Tableau 3). Dans les pays industrialise ´ s, les principaux facteurs de risque pour l’asthme sont l’exposition aux mites domestiques, aux pollens, aux animaux de compagnie et aux autres sources d’allerge ` nes. Parmi les autres facteurs de risque figurent les infections respiratoires aigue ´ s au re ´ gime ¨ s, les facteurs lie alimentaire, le mode de vie « occidental » et les facteurs ge ´ ne ´ tiques. La pre ´ valence de l’asthme est plus e ´ leve ´ e en milieu urbain et chez les adultes de ˆ me davantage chez les moins de 40 ans. Il se ´ vit me Tableau 1. Les maladies respiratoires en Alge ´ rie, 1990 Maladies respiratoires Infections respiratoires aigue ¨ s, incidence annuelle Toutes formes confondues Pneumonie Asthme, pre ´ valence Toutes formes confondues Grave Bronchite chronique, pre ´ valence au-dela ` de 40 ans Toutes formes confondues Bronchopneumopathies chroniques obstructives Tuberculose, incidence annuelle Toutes formes confondues Frottis pulmonaire positif Source : re ´ f. 4.
Nombre de cas pour 100 000 habitants 20 375 611 800 80 500 125 46 23
Tableau 2. Etude de la Communaute ´ europe ´ enne sur la sante ´ respiratoire (e ´ tude ECRHS), estimation de la pre ´ valence de l’asthme chez les adultes de 20 a ` 44 ans, 1996 Ville, re ´ gion ou pays Australie et Nouvelle-Ze ´ lande Etats-Unis d’Ame ´ rique et Europe septentrionale Europe occidentale et pays me ´ diterrane ´ ens Alger (Alge ´ rie) Bombay (Inde) Source : re ´ f. 28. 53
Pre ´ valence (en %) 6,8-9,7 >5 1-4 2,4 2,6
The ` me spe ´ cial – Maladies non transmissibles des diffe ´ rentes maladies (mesure ´ es en DALY) se modifierait (5), les infections des voies respiratoires infe ´ rieures re ´ trogradant de la premie ` re a ` la sixie ` me place, et les BPCO sautant de la douzie ` me a ` la cinquie ` me place ; la morbidite ´ tuberculeuse devrait se maintenir en septie ` me position.
Tableau 3. Etude internationale sur l’asthme et les allergies chez l’enfant (e ´ tude ISAAC) : estimation de la pre ´ valence de l’asthme chez les enfants de 13 a ` 14 ans, 1998 Re ´ gion Oce ´ anie Ame ´ rique du Nord Ame ´ rique latine Europe occidentale Me ´ diterrane ´ e orientale Afrique Asie-Pacifique Asie du Sud-Est Europe orientale Source : re ´ f. 29.
Pre ´ valence estimative (en %) 25,9 16,5 13,4 13,0 10,7 10,4 9,4 4,5 4,4
Mortalite ´ , morbidite ´ et pauvrete ´ Bien que les BPCO soient associe ´ es a ` la pauvrete ´ (2, 3), elles sont moins fre ´ quentes dans les pays en de ´ veloppement en raison de la jeunesse de leurs populations et d’une consommation de tabac moins forte que dans les pays industrialise ´ s. En Afrique, par exemple, la pre ´ valence des BPCO chez les malades hospitalise ´ s dans des services spe ´ cialise ´ s allait de 2,7 % en Guine ´e a ` 14 % au Maroc (36). Toutefois, on pre ´ voit une augmentation de la morbidite ´ et de la mortalite ´ par BPCO dans tous les pays, y compris ceux d’Afrique (37). En Afrique subsaharienne, on s’attend a ` un triplement du nombre des de ´ ce ` s, qui passeraient de 57 000 en 1985 a ` 145 000 en 2015, sous le seul effet de l’e ´ volution de ´ mographique. En tenant compte de l’e ´ volution e ´ pide ´ miologique, la mortalite ´ par BPCO s’e ´ le ` verait a ` 243 000 de ´ ce ` s en 2015, soit pre ` s de cinq fois plus qu’actuellement (Figure 1), et serait supe ´ rieure a ` l’augmentation pre ´ vue de la moyenne mondiale. De 1985 a ` 1987, les taux de mortalite ´ par asthme pour 100 000 habitants sont alle ´ s de 2 (Re ´ gion administrative spe ´ ciale de Hong-Kong et Etats-Unis d’Ame ´ rique) a ` 7 (Nouvelle-Ze ´ lande) et a ` plus de 9 (en Allemagne), bien que les chiffres correspondant aux groupes de ´ favorise ´ s aient e ´ te ´ beaucoup plus e ´ leve ´ s dans tous les pays (38, 39). Ces de ´ ce ` s sont principalement survenus chez des jeunes et au domicile des malades (dans 50 a ` 60 % des cas), la gravite ´ de la crise d’asthme ayant e ´ te ´ sous-estime ´ e et insuffisamment traite ´ e ; et, d’ordinaire, le malade avait e ´ te ´ soigne ´ de fac ¸ on inade ´ quate avant la crise mortelle. Depuis 1990, malgre ´ une e ´ le ´ vation de la pre ´ valence de l’asthme, la mortalite ´a ˆ me cesse ´ d’augmenter et la tendance s’est me inverse ´ e dans certains pays industrialise ´ s (40), coı ¨ncidant probablement avec une meilleure utilisation des corticoste ´ roı ¨des en inhalation chez ceux qui y ont acce ` s (41). Dans de nombreux pays, la tendance a ` l’augmentation de la morbidite ´ asthmatique au cours des 20 dernie ` res anne ´ es (42) s’est traduite par une plus grande hospitalisation. Cette tendance semble toutefois avoir e ´ te ´ enraye ´ e avec la promulgation de recommandations consensuelles (43). Dans le monde industrialise ´ , le recours inopine ´ aux services de sante ´ est plus fre ´ quent chez les pauvres (44-47), particulie ` rement dans les quartiers de ´ favorise ´ s (48), et il est lie ´a ` des carences dans la prise en charge des malades, a ` un acce ` s insuffisant aux soins, a ` l’absence ou a ` la sous-utilisation des corticoste ´ roı ¨des (49) et a ` un manque d’e ´ ducation pour la sante ´ chez les malades (50). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
enfants que chez les adultes, les garc ¸ ons e ´ tant de 1,5 a ` 3,3 fois plus souvent atteints que les filles. Depuis 1960, la pre ´ valence de l’asthme chez les enfants a augmente ´ d’environ 6 a ` 10 % par an dans la plupart des pays industrialise ´ s (30) et de pre ` s de 50 % en dix ans, aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, principalement parmi les minorite ´ s ethniques et les populations les plus pauvres (31). Cette augmentation est probablement lie ´ e, dans une large mesure, a ` des facteurs environnementaux (32), comme on l’a observe ´ en 1998 en Papouasie-Nouvelle-Guine ´ e ou ´ va` la pre lence de l’asthme est passe ´ e de 0,2 % a ` 7,3 % en l’espace de 15 ans, a ` la suite de l’adoption des couvertures de lit.
Evaluation de la charge mondiale de morbidite ´ par maladies respiratoires chroniques : la me ´ thode des DALY Ces dernie ` res anne ´ es, on a mesure ´ la charge des maladies, des traumatismes et des facteurs de risque dans les populations humaines en anne ´ es de vie ajuste ´ es sur l’incapacite ´ (DALY). Cette de ´ marche, inspire ´ e de principes e ´ thiques et e ´ conomiques, peut orienter les politiques de sante ´ vers des formules de soins plus efficaces et plus e ´ quitables. Toutefois, la mesure des DALY occulte la re ´ partition des maladies et leur impact du point de vue de l’incapacite ´ , et elle proce ` de de jugements de valeur e ´ conomiques et sociaux (33) qui compromettent son emploi dans la re ´ partition rationnelle des ressources sanitaires. Par ailleurs, la me ´ thode des DALY ne re ´ sout pas les proble ` mes de de ´ finition des priorite ´ s et de re ´ partition des ressources (34). Quoi qu’il en soit, une analyse des DALY perdues est un bon moyen de comparer l’importance relative des maladies respiratoires chroniques. Par cette me ´ thode, on a estime ´ que les pathologies respiratoires e ´ taient responsables de 15 % de la morbidite ´ mondiale en 1999, les BPCO y intervenant pour 2,7 %, l’asthme pour 0,9 % et la tuberculose pour 2,3 % (35). Toutefois, il existait des diffe ´ rences d’une re ´ gion du monde a ` l’autre (Tableau 4). On a pre ´ vu qu’entre 1990 et 2020, le classement ponde ´ ral 54
Maladies respiratoires chroniques dans les pays en de ´ veloppement
Cou ˆ ts e ´ conomiques et financiers des maladies respiratoires chroniques Les nouvelles strate ´ gies de protection sanitaire se disputant de maigres ressources, on a recours a ` des analyses e ´ conomiques pour e ´ clairer les choix en matie ` re de dispensation des soins (51, 52). Malheureusement, on manque de donne ´ es en provenance des pays en de ´ veloppement et le cou ˆ t des maladies ne ˆ tre estime peut y e ´ qu’a ` partir de chiffres provenant des pays industrialise ´ s. En 1993, par exemple, on estimait le poids e ´ conomique annuel des BPCO aux Etats-Unis d’Ame ´ rique a ` US $23,9 milliards (53) ; et le cou ˆ t estimatif annuel des BPCO va de US $813 par malade aux Pays-Bas (54) a ` US $1522 aux Etats-Unis d’Ame ´ rique. En 1990, on estimait qu’aux Etats-Unis d’Ame ´rique, l’asthme cou ´ e US $640 par ˆ tait chaque anne malade, soit de 0,5 a ` 1,0 % de l’ensemble des de ´ penses de sante ´ du pays. Bien que les cou ˆ ts de l’asthme ne ˆ mes partout et qu’ils aillent de soient pas les me US $326 par malade en Australie (1991) a ` US $1315 en Sue ` de (1975), on a estime ´ que 80 a ` 90 % de la part du budget de la sante ´ consacre ´e a ` l’asthme vont a ` moins de 10 % des malades asthmatiques – a ` savoir ceux qui sont atteints de formes graves (55, 56). Les frais sont encore plus e ´ leve ´ s pour les asthmatiques atteints de rhinite survenant en comorbidite ´ (57). Ces dernie ` res anne ´ es, les cou ´s a ` l’asthme ont augmente ´ dans les ˆ ts associe pays industrialise ´ s. En 1998, par exemple, on estimait qu’aux Etats-Unis d’Ame ´ rique l’asthme cou ˆ tait annuellement US $12,7 milliards, soit deux fois plus qu’en 1990 (51). Toutefois, une prise en charge judicieuse peut permettre de re ´ duire les cou ´s a ` l’asthme. ˆ ts associe L’adoption de corticoste ´ roı ¨des a ` forte dose, utilise ´ s en inhalation, pour le traitement des malades atteints de formes graves, par exemple, a fait baisser de 80 % le nombre de jours d’hospitalisation, tout en re ´ duisant les cou ´ (58). D’autres e ´ tudes, mene ´ es dans des ˆ ts de sante pays industrialise ´ s (59, 60) et en de ´ veloppement (61), ont e ´ galement mis en e ´ vidence le bon rapport cou ˆ tefficacite ´ des corticoste ´ roı ¨des en inhalation.
Tableau 4. Estimations de la Banque mondiale concernant la charge de la morbidite ´ respiratoire en DALYa, 1999 Re ´ gion Afrique Asie du Sud-Est Pacifique occidental Me ´ diterrane ´ e orientale Europe Ame ´ riques Monde Source : re ´ f. 35. a b
Tuberculose 2,3 3,4 2,2 1,8 1,4 0,9 2,3
BPCOb 0,5 1,5 8,5 1,3 4,0 1,8 2,7
Asthme 0,6 0,8 1,3 0,9 1,6 1,0 0,9
DALY = anne ´ es de vie ajuste ´ es sur l’incapacite ´. BPCO = bronchopneumopathies chroniques obstructives.
Pour les pays en de ´ veloppement, l’action de pre ´ vention et de prise en charge des maladies respiratoires chroniques a pour objectifs d’alle ´ ger la charge de morbidite ´ , de pre ´ venir la mortalite ´e ´ vitable et d’ame ´ liorer la qualite ´ de vie des malades. Les ˆ ce auxquels ces objectifs pourraient e ˆ tre moyens gra re ´ alise ´ s sont succinctement e ´ nonce ´ s dans l’encadre ´ 1.
Me ´ thodes de pre ´ vention et de prise en charge dans les pays en de ´ veloppement La plupart des pays en de ´ veloppement ne disposent pas de protocoles types pour l’e ´ valuation et la prise en charge des maladies respiratoires non transmissibles. Les services existants n’atteignent pas la plus grande partie de la population victime de la « pauvrete ´ humaine ». En effet, ces gens sont ge ´ ne ´ ralement illettre ´ s, n’ont pas acce ` s aux services de sante ´ et meurent avant la quarantaine. Ils repre ´ sentent 15 % des habitants de l’Ame ´ rique latine, 34 % de ceux des pays arabes et plus de 40 % de ceux de l’Afrique subsaharienne et de l’Asie du Sud-Est (62). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Pre ´ vention et prise en charge des BPCO Une action internationale s’imposera pour re ´ duire la consommation de tabac et contrer l’influence des cigarettiers. Le Directeur ge ´ ne ´ ral de l’OMS a fait de la lutte antitabac une priorite ´ en cre ´ ant un nouveau projet relevant de son cabinet, l’initiative Pour un monde sans tabac, qui vise a ` concentrer l’attention et les ressources internationales sur l’e ´ pide ´ mie de tabagisme. Un re ´ sultat important a e ´ te ´ le lancement du processus de ne ´ gociation d’un traite ´ international, la convention-cadre pour la lutte antitabac (63). Pour faire baisser la consommation de tabac, les gouvernements doivent relever les taxes, interdire la vente des cigarettes a ` la pie ` ce, de ´ limiter des zones non fumeurs, interdire la publicite ´ et d’autres strate ´ gies 55
The ` me spe ´ cial – Maladies non transmissibles par exemple, un stimulant des re ´ cepteurs b-2 a ` bre ` ve dure ´ e d’action et/ou du bromure d’ipratropium en inhalation, a ` la demande ou en permanence, s’accompagnant ou non de the ´ ophylline-retard a ` faible dose. Les ste ´ roı ¨des en inhalation sont re ´ serve ´s aux cas qui re ´ agissent nettement a ` des essais standardise ´ s de ces principes actifs. Des programmes d’oxyge ´ nothe ´ rapie et de re ´ adaptation de longue dure ´ e sont recommande ´ s pour les BPCO, mais ils ne sont ge ´ ne ´ ralement pas offerts dans les pays a ` faible revenu et ne le seront pas dans un proche avenir. Un certain nombre d’interventions en cours ne sont pas ˆ tre interrompues, notamjustifiables et devraient e ment les cures pe ´ riodiques d’antibiotiques, les ste ´ roı ¨des oraux en cure de longue dure ´ e et les mucolytiques. Bien que des lignes directrices soient disponibles, il se peut que de nombreux pays a ` faible revenu ne soient pas en mesure de les appliquer car il faudrait alors re ´ orienter des moyens actuellement affecte ´s a ` des activite ´ s juge ´ es plus prioritaires. Il s’ensuit malheureusement que les BPCO ne sont pas toujours correctement diagnostique ´ es et que des malades sont, a ` tort, soigne ´ s pour la tuberculose.
Encadre ´ 1. Les objectifs de pre ´ vention et de prise en charge des maladies respiratoires chroniques peuvent e ˆ tre re ´ alise ´ s en : . Re ´ duisant la consommation de tabac dans l’ensemble de la population ; . Incitant au sevrage tabagique les malades qui ont acce `s a ` des services ; . Ame ´ liorant la qualite ´ des services gra ˆ ce a ` une prise en charge normalise ´ e des cas ; . Facilitant l’acce `s a ` des me ´ dicaments essentiels d’un prix abordable ; . Ame ´ liorant l’utilisation optimale des ressources, e ´ vitant ainsi les soins inefficaces et cou ˆ teux.
promotionnelles, pre ´ ciser le libelle ´ des mises en garde et de ´ finir la composition des produits du tabac. Des mesures d’accompagnement, comme les programmes de sevrage tabagique, peuvent renforcer ˆ tre question. En 1998, l’action dont il vient d’e l’UICTMR a publie ´ un guide a ` l’intention des pays a ` faible revenu afin d’y aider les agents et autres professionnels de la sante ´a ` mettre en place de tels programmes (64). Ce guide fournit un canevas pour lancer des activite ´ s de sevrage tabagique dans le cadre des services de soins de sante ´ primaires, e ´ valuer la consommation de tabac et ses conse ´ quences dans la population, estimer les besoins en matie ` re de d’action promotionnelle et le ´ gislative, et instaurer des programmes de pre ´ vention. Les maladies respiratoires chroniques sont entie ` rement re ´ versibles a ` condition que le malade cesse de fumer avant l’obstruction des voies respiratoires. Quoi qu’il en soit, une fois cette obstruction installe ´ e, cesser de fumer reste le seul moyen de re ´ duire la perte de la fonction pulmonaire. Il est donc urgent que, dans les pays a ` faible revenu, le ˆ me fumeur) personnel me ´ dical (souvent lui-me change d’attitude et de comportement, afin de dissuader les gens, et notamment les jeunes, de commencer a ` fumer mais aussi d’inciter les malades ˆ t possible. Un premier qui fument a ` cesser le plus to pas sera d’instaurer un espace de soins non-fumeurs ; d’autres activite ´ s de pre ´ vention pourront consister a ` re ´ duire la pollution par la fume ´ e de biocombustibles dans l’environnement et sur les lieux de travail. Des lignes directrices applicables a ` la prise en charge normalise ´ e des BPCO ont e ´ te ´ propose ´ es pour les pays industrialise ´ s (65-67) et une initiative mondiale pour la prise en charge des troubles ventilatoires obstructifs a e ´ te ´ re ´ cemment publie ´e (68). Il existe aussi des lignes directrices relatives aux BPCO en Afrique du Sud et en Malaisie (69, 70), ainsi que pour la prise en charge a ` long terme des BPCO en Afrique (36). Ces textes pre ´ voient notamment le diagnostic pre ´ coce de la maladie a ` l’aide d’un questionnaire, la confirmation du diagnostic, et une ˆ ce a appre ´ ciation du degre ´ de gravite ´ de la maladie gra ` une e ´ valuation clinique et un examen spirome ´ trique. L’approche recommande ´ e dite de la prise en charge chronique (36, 69) est une de ´ marche par paliers, selon le degre ´ de gravite ´ de la maladie (Figure 2), ne recourant qu’a ` des broncho-dilatateurs peu cou ˆ teux : 56
Pre ´ vention et prise en charge de l’asthme Pour l’asthme, il n’existe pas d’interventions primaiˆ me si la publication de rapports de res efficaces, me consensus internationaux (71, 72) constitue un net progre ` s. Des documents de consensus nationaux ont e ´ galement e ´ te ´ publie ´ s dans certains pays a ` revenu ˆtre, en 1996, interme ´ diaire, et l’UICTMR a fait paraı un guide de prise en charge de l’asthme dans les pays a ` faible revenu (73). Ne ´ anmoins, dans de nombreux pays en de ´ veloppement, les bienfaits de ces interventions doivent encore parvenir jusqu’aux malades. Le guide de l’UICTMR propose que les lignes directrices internationales soient adapte ´ es au cas des pays en de ´ veloppement. L’intervention propose ´ e se compose d’un module technique pour la prise en charge et d’un syste ` me d’information pour l’e ´ valuation permanente. Le module technique recommande un diagnostic, un traitement et une action d’e ´ ducation pour la sante ´ normalise ´ s. L’e ´ valuation se fonde sur une fiche de traitement normalise ´ et un registre des nouveaux cas d’asthme persistant. Le diagnostic, l’e ´ valuation du degre ´ de gravite ´ et le suivi reposent uniquement sur les ante ´ ce ´ dents cliniques et la mesure du de ´ bit maximal. Le degre ´ de gravite ´ de la maladie, par exemple, est fonction d’une e ´ valuation clinique des ˆ mes et d’une e sympto ´ valuation fonctionnelle, elleˆ me fonde me ´ e sur le meilleur de ´ bit maximal. Le traitement de longue dure ´ e proce ` de par paliers (Figure 3), en utilisant deux me ´ dicaments d’un bon rapport cou ´ (du salbutamol en bouffe ´ es de ˆ t-efficacite 100 mg ; et de la be ´ clome ´ thasone en bouffe ´ es de 250 mg). L’e ´ ducation des malades, adapte ´ e au contexte ˆ le des socio-culturel, vise a ` expliquer la maladie et le ro deux me ´ dicaments. On enseigne aux malades a ` de ´ celer et a `e ´ viter ce qui de ´ clenche des crises d’asthme ainsi qu’a ` prendre l’initiative d’adapter leur traitement. Le Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Maladies respiratoires chroniques dans les pays en de ´ veloppement ˆ tre bien dirige suivi doit e ´ afin de garantir l’observance du traitement de longue dure ´ e et il est indispensable de posse ´ der un syste ` me d’information pour e ´ valuer l’intervention. La rhinite chronique est courante (29) et souvent associe ´e a ` l’asthme. Si cela est abordable, on pourra ajouter au traitement de la be ´ clome ´ thasone (50mg) par voie nasale et/ou un antihistaminique H1 par voie orale (74). Un certain nombre d’interventions cou ˆ teuses sont de ´ conseille ´ es dans les pays en de ´ veloppement, notamment les tests allergologiques cutane ´ s, le titrage des IgE totales et spe ´ cifiques, la provocation bronchique non spe ´ cifique, les mucolytiques et les antibiotiques. L’immunothe ´ rapie n’est pas recommande ´ e non plus dans ces pays (73-75) car, outre leur prix e ´ leve ´ et leurs indications limite ´ es, beaucoup d’allerge ` nes sont mal identifie ´ s et leurs rares effets ˆ tre graves. secondaires peuvent e
Discussion Dans les pays en de ´ veloppement, un certain nombre ˆ chent d’appliquer efficacement les d’obstacles empe lignes directrices relatives aux BPCO et a ` l’asthme, notamment l’absence de me ´ dicaments administre ´s par inhalation d’un cou ˆ t abordable, le manque de mate ´ riel et la difficulte ´ de mettre en place une intervention sanitaire nouvelle dans des services qui fonctionnent de ´ ja ` mal. Dans beaucoup de pays en de ´ veloppement, la be ´ clome ´ thasone a ` forte dose, en inhalation, est souvent indisponible ou inabordable. Dans une e ´ tude de 1988, la be ´ clome ´ thasone en inhalation n’e ´ tait disponible en permanence que dans quatre des huit pays e ´ tudie ´ s (76), et son prix variait dans une proportion de un a ` plus de cinq, et celui du salbutamol de un a ` plus de trois. Dans six des huit pays, le prix d’une anne ´ e de traitement d’un cas d’asthme persistant de gravite ´ moyenne de ´ passait le salaire mensuel d’une infirmie ` re (Tableau 5). Une ˆ te, mene autre enque ´ e en Europe orientale, a montre ´ que la be ´ clome ´ thasone en inhalation (250 mg) e ´ tait indisponible dans de nombreuses re ´ gions de l’Azerbaı ¨djan, de la Fe ´ de ´ ration de Russie et de la Ge ´ orgie. Toutefois, dans six autres pays, ces me ´ dicaments e ´ taient disponibles et d’un prix abordable (77) (Tableau 6). C’e ´ tait particulie ` rement vrai de la Pologne ou ´ e de traitement d’un asthme ` une anne persistant au moyen de me ´ dicaments de fabrication polonaise ne cou ˆ tait que US $20, soit dix fois moins qu’au Burkina Faso. La be ´ clome ´ thasone a ` forte dose, en inhalation, e ´ tait moins che ` re dans les pays qui en utilisaient la forme ge ´ ne ´ rique, qui l’avaient inscrite sur leur liste de me ´ dicaments essentiels et qui avaient publie ´ une de ´ claration de consensus national pour la prise en charge de l’asthme. Comme les programmes nationaux de lutte antituberculeuse sont bien e ´ tablis dans la plupart des ˆ tre possible pays en de ´ veloppement, il doit e d’inte ´ grer dans les mesures de lutte antituberculeuse des programmes de prise en charge normalise ´ e des BPCO et de l’asthme, en se servant du syste ` me Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
d’information existant et en e ´ tendant son emploi a ` d’autres maladies chroniques (78). Au niveau primaire, on pourra soupc ¸ onner l’existence d’une pathologie respiratoire chronique a ` partir des ante ´ce ´ dents et de la symptomatologie clinique du malade. Au niveau secondaire du district, il faudra disposer de de ´ bitme ` tres de pointe pour le diagnostic et la prise en charge de l’asthme, et de spirome ` tres pour les BPCO. On pourra probablement se doter de de ´ bitme ` tres de 57
The ` me spe ´ cial – Maladies non transmissibles Tableau 5. Accessibilite ´e ´ conomique du traitement de l’asthme et politiques nationales dans quelques pays en de ´ veloppement, 1998 Pays Cou ˆ t de la BIa Inscription Me ´ dicaments Cou ˆ t du Salaire % de la population (en US $) sur la liste des ge ´ ne ´ riques traitementb mensuel couvert par me ´ dicaments disponibles (en US $) d’une infirmie ` re l’assuranceessentiels (en US $) maladie 5 6 12 13 15 16 17 27 Oui Oui Non Non Non Oui Non Non Oui Non Non Non Non Oui Non Non 52 60 104 128 132 136 152 244 120 35 65 100 200 300 81 70 100 0 0 70 0 0 Tre ` s faible 0
Alge ´ rie Viet Nam Re ´ publique arabe syrienne Co ˆ te d’Ivoire Mali Turquie Guine ´e Burkina Faso Source : re ´ f. 76. a b
Be ´ clome ´ thasone en inhalation a ` raison de 250 mg par bouffe ´ e, 200 bouffe ´ es.
Traitement normalise ´ , pre ´ conise ´ par l’Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UICTMR) pour un asthme persistant de gravite ´ moyenne, pendant un an.
Tableau 6. Cou ˆ t relatif de me ´ dicaments essentiels contre l’asthme dans quelques pays d’Europe orientale, 2000 Pays Cou ˆt de la BIa (en US $) Inscription Me ´ dicaments Cou ˆ t du sur la ge ´ ne ´ riques traitementb liste des disponibles (en US $) me ´ dicaments essentiels Yes Yes Yes Yes 20 52 Salaire mensuel d’une infirmie ` re (en US $) 100 60
pays a ` faible revenu, ou ` tres sont moins ` les spirome disponibles, la premie ` re mesure a ` prendre pourrait ˆ tre l’adoption d’une prise en charge normalise e ´ e de l’asthme.
Conclusion La charge que les BPCO devraient repre ´ senter dans les pays en de ´ veloppement au cours des prochaines anne ´ es ne confe ` re que plus d’urgence aux programmes de pre ´ vention du tabagisme. L’engagement des gouvernements est, a ` cet e ´ gard, fondamental et pourra s’intensifier par la signature de la conventioncadre pour la lutte antitabac. Chaque pays doit aussi s’interroger sur la mise en œuvre de programmes de prise en charge normalise ´ e de l’asthme et/ou des BPCO, en fonction des priorite ´ s nationales. Les institutions internationales pourraient apporter une aide en de ´ finissant des me ´ dicaments essentiels et du mate ´ riel, et en incitant a ` l’emploi de me ´ dicaments ge ´ ne ´ riques. C’est ainsi que la be ´ clome ´ thasone en inhalation (250mg) a e ´ te ´ ajoute ´e a ` la liste des me ´ dicaments essentiels recommande ´ s par l’OMS (79). Il est e ´ galement ne ´ cessaire de recenser des fabricants de me ´ dicaments ge ´ ne ´ riques de grande qualite ´ afin de permettre aux appels d’offres internationaux de s’appliquer effectivement. Les gouvernements nationaux devraient ajouter ces me ´ dicaments a ` leur liste de me ´ dicaments essentiels et les inte ´ grer dans leurs proce ´ dures d’achat. Si, dans les pays en de ´ veloppement, les me ´ dicaments pour le traitement d’un asthmatique pendant un an pouˆ tre obtenus pour une vingtaine de dollars, ils vaient e seraient financie ` rement accessibles a ` la majorite ´ des malades. D’autres mesures pourraient consister notamment a ` adapter les lignes directrices au contexte local et a ` les diffuser largement ; a ` ame ´ liorer le mate ´ riel au niveau du district ; a ` acheter des me ´ dicaments de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Pologne Ex-Re ´ publique yougoslave de Mace ´ doine Roumanie Hongrie Re ´ publique tche ` que Bulgarie Source : re ´ f. 77. a b c
1,7c 5c-10
6,8 7 8,3 8,3
Yes Yes Yes Yes
Yes Yes Yes Yes
64 70 73 78
207 58 145 80
Voir note a, Tableau 5. Voir note b, Tableau 5. Me ´ dicaments fabrique ´ s en Pologne.
pointe parce qu’ils ne cou ˆ tent pas cher et qu’ils sont d’une utilisation simple, mais les spirome ` tres sont des appareils plus one ´ reux qui ne ´ cessitent un entretien technique. Ne disposant que de moyens limite ´ s, les de ´ cideurs des pays en de ´ veloppement doivent faire des choix entre les priorite ´ s sanitaires nationales. Ne ´ anmoins, des actions nationales et internationales de lutte antitabac constituent la priorite ´ absolue si l’on entend re ´ duire la morbidite ´ respiratoire partout dans le monde. Dans les pays a ` revenu interme ´ diaire, une de ´ marche consistant a ` utiliser des me ´ dicaments d’un prix abordable pour la prise en charge normalise ´ e de l’asthme et des BPCO, assortie de recommandations visant a ` abandonner des pratiques cou ˆ teuses et ˆ tre rentable et pourrait e ˆ tre inefficaces, devrait e conside ´ re ´ e comme une deuxie ` me priorite ´ . Dans les 58
Maladies respiratoires chroniques dans les pays en de ´ veloppement grande qualite ´a ` bas prix ; a ` assurer la formation et l’encadrement syste ´ matiques du personnel des services de sante ´ et a ` e ´ valuer constamment la performance a ` l’aide d’indicateurs clairement formule ´ s. La mobilisation des associations professionnelles, des organisations non gouvernementales et des me ´ dias renforcera e ´ galement la de ´ termination des pouvoirs publics de lutter contre le tabac et d’instituer une prise en charge normalise ´ e des cas. n
Conflit d’inte ´ re ˆ ts : aucun de ´ clare ´.
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