EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Programme review T u r k e y . — A joint Government/UNICEF/USAID/WHO comprehensive review of the Expanded Programme-on Immu nization (EPI) and the Diarrhoea! Diseases Control Programme was conducted from 8 to 26 February 1988. The results with respect to EPI are summarized below.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Examen du programme T u r q u ie . — Un examen approfondi du programme élargi de vacci nation (PEV) et du programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) a été mené conjointement par le FISE, VAgencyfor International Development des Etats-Unis (USAID) et l’OMS du 8 au 26 février 1988. Les résultats en ce qui concerne le PEV sont résumés ci-après.
Immunization coverage Although the EPI was launched in 1981, immunization cov erage has increased only in recent years. A combined effort of intense social mobilization and improved service delivery has been responsible for these increases. Table 1 shows the reported immunization coverage levels immediately before and after the 198S mass immunization campaign and the development of reported coverage levels since then. Although the coverage levels obtained during the campaign could not be immediately main tained, strengthening of the management at central level and improvements in monitoring and supervision resulted in better immunization coverage through the regular health services. As pan of the present review, 12 immunization coverage sur veys were carried out in 9 provinces (Table 2). The results of these surveys confirm the reported coverages in these provinces, and also suppon the coverages rates reported nationally—71% for a third dose of D PT and OPV, and 50% for measles immunizauon. Table 2 also shows that in each of the 12 surveys 90% or more of the children had received at least 1 immunization. This implies that, in these provinces at least, access to immunization services is not a significant problem.
Couverture vaccinale
Bien que le PEV ait été lancé en 1981, la couverture vaccinale n’a commencé à augmenter que ces dernières années, grâce à une intense mobilisation sociale et à une amélioration de la prestation de services. Le Tableau 1 donne les taux de couverture notifiés immédiatement avant et après la campagne de vaccination de masse de 1985 et les taux relevés depuis. Les taux réalisés pendant la campagne n’ont pas pu être main tenus aussitôt après, mais le renforcement de la gestion au niveau central et l’amélioration de la surveillance et de la supervision ont rendu possible une meilleure couverture vaccinale par les services de santé régu liers. Dans le cadre du présent examen, 12 enquêtes ont été menées dans 9 provinces (Tableau 2). Elles ont confirmé les taux notifiés dans ces provinces ainsi que les taux notifiés à l’échelon national — 71% pour la troisième dose de DTC et de VPO et 50% pour la vaccination antirou geoleuse. Le Tableau 2 indique également que pour chacune des 12 enquêtes 90% ou plus des enfants avaient reçu au minimum 1 vaccination, ce qui montre que dans ces provinces au moins, l’accès aux services de vacci nation n ’est pas un problème important.
Table 1. Tableau 1.
Reported immunization coverage (in %) for the third dose of DPT and OPV and for measles, children below 1 year of age, all provinces, Turkey, 1985-1987 Couverture vaccinale notifiée (en %) pour la troisième dose de DTC et de VPO et pour le vaccin antirougeoleux, enfants de moins d’un an, toutes provinces, Turquie, 1985-1987 Vaccine Vaccin 1985 Pre-campaign Avant U campagne 17 12 1985 Post-campaign Après la campagne 67 72
1986
1987
D P T /O P V 3 — D T C /V P 0 3 . M easles — R o u g eo le . . . . .
40 30
71 50
Epidemiological notes contained in this issue
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Chemical safety. Expanded Programme on Im m uni zation, Rubella and congenital rubella syndrome. List o f newly infected areas, p. 192.
Programme élargi de vaccination, rubéole e t rubéole congénitale, sécurité chimique. Liste des zones nouvellement infectées, p. 192.
W kiy Eptdem Rec No 25 - 17 June 1988
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Relevé éfudém hebd. ; N»25 - 17 juin 1988
Prior to the 1985 campaign there existed marked differences in immunization coverage between urban and low-income peri urban areas: 20% coverage for OPV3/DPT3 and 13% coverage for measles vaccine in urban areas, compared to 12% and 7% coverage respectively in periurban areas. These differences dis appeared with the campaign: for OPV3/DPT3 63% in urban areas and 60% in periurban areas, and for measles vaccine 62% and 70% respectively. In the present review separate surveys were carried out in the urban and periurban areas of Ankara and Istanbul. As shown in Table 2 there are no-significant differences in immunization coverage between the urban and the periurban areas of these 2 cities. T he surveys also showed that there was no difference in immu nization coverage between boys and girls: BCG, respectively 77% and 78%, O PV l/D P T l 97% for both sexes, OPV2/DPT2 90% and 93%, OPV3/DPT3 80% and 84%, and measles vaccine 64% and 68%. ' Table 3 shows the distribution of immunizations by provider. Hospitals contribute very little to the provision of immunizations : if BCG is excluded, only 1% of immunizations are performed in hospital out-patient or in-patient facilities in the 9 provinces sur veyed.
Avant la campagne de 1985, il y avait des différences marquées de couverture entre les zones urbaines et les zones péri-urbaines à faible revenu : 20% pour le VP03/DTC3 et 13% pour le vaccin antirougeoleux dans les zones urbaines contre 12% et 7% respectivement dans les zones péri-urbaines. Ces différences ont disparu avec la campagne : pour le VP03/DTC3 63% dans les zones urbaines et 60% dans les zones péri urbaines, et pour le vaccin antirougeoleux 62% e t 70%, respectivement. Dans le cadre du présent examen, des enquêtes distinctes ont été menées dans les zones urbaines et péri-urbaines d’Ankara et d’Istanbul. Comme le montre le Tableau 2, il n’y a pas de différence significative entre les zones urbaines et péri-urbaines de ces 2 villes. Les enquêtes ont également montré qu’il n ’y avait pas de différence de couverture entre garçons et filles: pour le BCG 77% et 78% respecti vement, pour le V PO l/D TC l 97% pour les deux sexes, pour le VP02/DTC2 90% et 93%, pour le VP03/DTC3 80% et 84% et pour le vaccin antirougeoleux 64% et 68% respectivement Le Tableau 3 indique la répartition des vaccinations par type de dis pensateur. Les hôpitaux contribuent très peu à la vaccination: si l’on exclut.le BCG, 1% seulement des vaccinations sont pratiquées dans les consultations externes des hôpitaux- ou les services hospitaliers des 9 provinces étudiées.
Table Z Results of immunization coverage surveys (card and history) in 9 provinces, ranked by coverage (in %) with 3 doses of OPV and D PT, Turkey, 1988 (children 12-23 months of age) Tableau Z Résultats des enquêtes sur la couverture vaccinale (carte et anamnèse) dans 9 provinces, classées selon la couverture (en %) par 3 doses dé VPO et de D TC, Turquie, 1988 (enfants de 12 à 23 mois) ! --------------------------------------
Istanbul — periurban Istanbul — zone p é riu rb a in e
Ankara — periurban A nkara — zone péri-urbaine
Ankara — urban Ankara — zone urbaine
Istanbul — urban Istanbul — zone urbaine
Ankara — rural Ankara — zone rurale
; Izmir
2 ? 83 100 98 91 74 57
Erzincan
Bursa
O 84 95 92 86 63 53
C « > 18 91 71 50 57 14
B C G ............. .................... . . . . . . . OPV1/DPT1 — VPOl/DTCl ................ ÛPV2/DPT2 - VP02/DTC2 . . . . . . . OPV3/DPT3 — VPO/DTC3 ................... Measles — Rougeole . . . . . . . . . . . . . Fully immunized — Complètement vaccinés.
92 100 96 92 64 58
94 100 98 91 65 60
90 98 96 89 72 64
92 99 95 88 71 61
94 98 95 88 71 63
94 99 92 83 64 58
34 97 89 77 64 19
74 96 90 74 64 44
81 94 87 71 62 45
1 Weighted average of 16 million population in the 9 provinces from which cluster samples were drawn. — Moyenne pondérée de 16 millions d'habitants dans les 9 provinces où le sondage par grappe a été effectué.
Results of immunization coverage surveys (in %) by provider, Turkey, 1988 Tableau. 3.. Résultats des enquêtes sur.la couverture vaccinale (en %) par dispensateur, Turquie, 1988 Provider Dispensateur Health centre — Centre de santé . . . ..., , . , Outreach — A n te n n e ............ .......................... MCH centre — Centre de SMI .............................. Hospital — Hôpital ................................. .................. Private — Cabinet privé . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculosis clinics — Dispensaire antituberculeux Others — Autres ..................................... .. BCG 1 . 13 15 8 34 1 - 28 1 51 24 16 1 6 —
Table 3.
DPT/OPV DTC/VPO
Measles Rougeole 3 53 21 17 1 6 2 54 20 17 1 5 3
Total
2 . 52
48 22 16 S 5 3 1
23 17 1 6 —
-
_
_
2
1
Missed opportunities The team observed that many opportunities for immunizing women and children are still missed. These occur primarily in 3 ways: — Children and women attending clinical facilities are not routinely screened for their immunization status and given the needed immunizations. Table 4 shows that half the children under 2 years of age could have but did not receive the immu nizations for which they were eligible. A special study conducted by the Istanbul University Hospital showed that about 60% of the
Occasions manquées de vaccination L’équipe a constaté que de nombreuses occasions de vacciner les femmes et les enfants continuaient d’être manquées, pour 3 raisons: — Les femmes et les enfants vus dans les services cliniques ne sont pas systématiquement contrôlés et vaccinés si nécessaire. Le Tableau 4 montre que la moitié des enfants de moins de 2 ans vaccinables vus à la consultation pédiatrique auraient pu être vaccinés mais ne l’ont pas été. Une étude spéciale effectuée à l’Hôpital universitaire d’Istanbul a mon tré qu’environ 60% des enfants de moins d’un an admis à l’hôpital
W eighted average* M oyenne pondérée*
G aziantep
87 98 94 86 67 57
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Relavé épidém. hebd N° 25 - 17 juin 1988
Missed opportunities for immunisation in paediatric out-patient departments in provincial hospitals, Turkey, 1988 Tableau 4. Occasions marquées de vaccination dans les consultations externes de pédiatrie dans les hôpitaux provinciaux, Turquie, 1988 Number of children examined Nombre d’enfants examinés Number of children <2 years Nombre d'enfants <2 ans Fully immunized for age Complètement vaccines pour leur âge Partially immunized Partiellement vaccinés Contraindicauon Contieindications Immunized at visu Vaccinés lors de la visite _ —
Table 4.
Province
Missed opportunity (%) Occasions manquées (%) 6(100) 15 (71) 8 (67) 9 (60) 5 (45) 8 (36) 6 (26) 1 (17) 58 (49)
Içel ................................. Van .............................. ... Ankara . .................. ... I z m i r ..................... T o k a t .............................. G az îa n te p ........................ Bursa ............................... Istanbul* ........................ T o t a l ...............................
6 29 30 26 17 29 30 29 J 196
6 21 12 15 11 22 23 9 119
_ 5 4 5 6 12 15 6 53
_ i —
i —
— —
2 2 2 8
— —
— —
a A similar survey m March 1987 in the same hospital showed that 89% of children less than 24 months o f age missed an opportunity for immunization* — U ne enquête similaire menée en mars 1987 dans le même hôpital a montré que pour 69% des enfants de moins de 24 mois il y avait eu une occasion manquée de vaccination.
Fig. 1 Reported incidence of diphtheria, measles, pertussis and poliomyelitis, Turkey, 1980-1987 Incidence notifiée de la diphtérie, de la rougeole, de la coqueluche et de la poliomyélite, Turquie, 1980-1987
children less than 1 year of age admitted into the hospital could have received 1 or more immunizations while they were hospi talized. By vaccine, 57% could have been given BCG, 59% OPV, 59% D PT and 54% measles vaccine. — T he Government policies on (a) contraindications to im munization and (b) the recommended immunization schedule are not strictly adhered to. For instance, only 62% of the valid measles immunizations for which the date of administration was known were given before the first birthday. Similarly only 61% of
auraient p u recevoir une ou plusieurs vaccinations pendant leur hospi talisation, Plus précisément, 57% auraient pu recevoir le BCG, 59% le VPO, 59% le D TC et 54% le vaccin antirougeoleux. — Les politiques des autorités concernant a) les contre-indications à la vaccination et b) le calendrier de vaccination recommandé ne sont pas strictement appliquées. Ainsi, 62% seulement des vaccinations antirou geoleuses valables dont la date d’administration était connue avaient été pratiquées avant l’âge d’un an. De même, 61% seulement des premières
Wkly Epdem to c
No. 25 -1 7 June 1988
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Relavé àpidém hebd . N“25 - 17 juin 1988
the first doses of OPV were given at 16 weeks of age or .less. Analysis of the survey forms of the 2 519 children in the 1988 immunization coverage surveys, comparing age of child with immunizations actually given each time the child attended an immunization session, showed that only 20% of the children had all immunization sessions used to the maximum extent. Immu nization of women to prevent neonatal tetanus is rarely done: reported coverage of pregnant women with 2 doses of tetanus toxoid is less than 10%. — Drop-out rates are still significant. They represent a failure to follow up those individuals who have access to health services, but do not complete the immunization series. Table 2 shows that in the 9 provinces m which immunization coverage surveys were carried out 98% of the children did receive a first dose of OPV and DPT, but only 57% were fully immunized—a drop-out rate of 43%. Disease incidence Fig. 1 illustrates a considerable reduction in the reported inci dence of diphtheria, measles, pertussis and poliomyelitis in recent years. In fact, diseases such as diphtheria and poliomyelitis have become rare. Neonatal tetanus, however, is still a problem. In Istanbul, for instance, the number of cases of neonatal tetanus far exceeds the number of cases of poliomyelitis and diphtheria put together. In 1 children’s hospital 10 cases of neonatal tetanus had been admitted, unknown to the provincial health office. It is estimated that, at the 1987 levels of coverage of 70% for 3 doses of OPV and D P T and of 50% for measles vaccine, some 675 000 cases of measles, 350 000 cases of pertussis and over 5 000 cases of poliomyelitis are prevented annually. In view of the significant improvements in coverage m recent years, the review team recommended that the Government adopt targets to elim inate indigenous poliomyelitis and neonatal tetanus by 1990. If present immunization coverage targets are met, these elimination targets can be achieved.
doses de VPO avaient été administrées à 16 semaines ou avant. En vérifiantsurles formulaires concernant les 2 519 enfants couverts par les enquêtes de 1988, l’âge de l’enfant auquel des vaccins ont effectivement été administrés chaque fpis qu’il a été présenté à une session de vacci nation, on a constaté que la proportion des enfants pour qui toutes les séances de vaccination ont été utilisées au maximum n’était que de 20%, La vaccination des femmes enceintes contre le tétanos est rarement pratiquée: le taux notifié de couverture par 2 doses d’anatoxine tétani que est inférieur à 10%. — Les taux de défection restent importants, ce qui signifie que l’on ne parvient pas à suivre les sujets qui ont accès aux services de santé mais ne vont pas jusqu’au bout, de la série de vaccinations. Le Tableau 2 montre que dans les 9 provinces étudiées, 98% des enfants avaient reçu une première dose de VPO et de DTC mais que 57% seulement étaient complètement vaccinés, soit un taux de défection de 43%. Incidence des maladies La Fig. 1 met en évidence une réduction considérable de l’incidence notifiée de la diphtérie, de la rougeole, de la coqueluche et de la polio myélite ces dernières années. En fait, la diphtérie et la poliomyélite sont devenues rares. Le tétanos néonatal, par contre, reste un problème. A Istanbul, par exemple, le nombre de cas dépasse de beaucoup celui des cas de poliomyélite et de diphtérie additionnés. Dans un hôpital pédia trique, 10 cas de tétanos néonatal avaient été admis, sans que le bureau provincial de la santé en ait connaissance. On estime que les taux de couverture de 1987, qui étaient de 70% pour 3 doses de VPO et de DTC et de 50% pour le vaccin antirougeoleux, permettent d’éviter chaque année quelque 675 000 cas de rougeole, 350 000 cas de coqueluche et plus de 5 000 cas de poliomyélite. Etant donné l’importante amélioration des taux de couverture ces dernières années, l’équipe chargée de l'examen du programme a recommandé au Gouvernement de se donner pour objectif d’éliminer la poliomyélite indigène et le tétanos néonatal d’ici 1990. Si les objectifs actuels concer nant la couverture vaccinale sont atteints, l’élimination de ces maladies pourra être réalisée.
(Based on/D’après: The report on the joint Government/UNICEF/USAID/WHO review team/Le rapport de l’équipe conjointe Gouvemement/FISEAJSAID/OMS.)