Déterminants du recours aux soins dans la ville de Cotonou (Bénin)

Determinants du recours aux soins dans la ville de Cotonou (Benin) E. Gomes do Espirito Santo,1 B. Floury2 & M. Cisse3 Les m6nages de Cotonou montrent une r6elle pr6f6rence pour la m6decine modeme lors d'un 6pisode morbide. L'autom6dication est le premier recours adopt6, suivi par le recours aux cabinets priv6s qui prennent de plus en plus d'importance dans l'6ventail de l'offre de soins. Ce recours massif au prive semble combler une demande non couverte par les services publics qui viennent en troisieme lieu dans les choix th6rapeutiques. L'h6pital et le tradipraticien repr6sentent les 6tapes ult6rieures du parcours lorsque d'autres recours n'ont pas donn6 les r6sultats escompt6s. Le choix de l'autotraitement est d6termin6 par l'appr6ciation par les malades de l'absence de gravit6 de la maladie, par l'habitude d'utiliser un certain traitement pour soigner une symptomatologie connue et par le souci d'6viter le coOt d'une consultation. L'utilisation d'autres types de recours est liee a l'accessibilit6 g6ographique des lieux de consultation, au coOt des soins et du traitement, a l'accueil dans le lieu de consultation, a la gravit6 de la maladie ainsi que, dans une moindre proportion, aux relations de parent6 avec le personnel de sant6 des services recherch6s. Le choix entre les services de sant6 disponibles se fait surtout entre les cliniques priv6es et les centres de sant6 publics. En conclusion, il apparaft n6cessaire de mener rapidement une r6flexion sur le fonctionnement des centres de sant6 publics et sur la qualit6 des soins qui y sont d6livr6s. Cela devrait permettre d'6clairer les choix des responsables de l'organisation et de la planification sanitaire. Parallelement, il est aussi n6cessaire que l'Etat incite ses organismes de recherche a entreprendre des 6tudes sur le fonctionnement du secteur priv6, compte tenu de l'importance de ce type d'offre de soins dans le recours th6rapeutique des m6nages. Introduction L'espace urbain africain pr6sente en general un tres grand eventail d'offre de soins relevant aussi bien de la m6decine scientifique, qu'on appellera ici la m6decine moderne, que des soins traditionnels (m6decine traditionnelle) (1). Salem G. et al., dans des recherches menees a Pikine, decrivent les agglomerations africaines comme des lieux socialement et spacialement h6terogenes, avec une offre de soins tres diversifi6e (2). Leur analyse sur le recours therapeutique des familles met en 6vidence le dysfonctionnement du systeme de sante, particulierement des services publics, qui ne remplissent pas pleinement leur role pour subvenir aux besoins de la population. Cotonou, la plus grande ville du B6nin, presente la diversit6 de l'offre de soins ci-dessus decrite. Le 1 Epidemiologiste, Consultante, BP 48 Goree (Senegal). Les demandes de tires a part doivent etre adressees a cet auteur. 2 Conseiller technique, Ministere de la Sante publique, BP 4024 Dakar (Senegal). 3Conseiller Sante, UNICEF, BP 2289 Cotonou (Republique du Benin). Tire a part No: 5841 recouvrement des couts dans les centres de sant6 publics du B6nin a amene une amelioration globale de leur fonctionnement et une augmentation rapide de la frequentation en milieu rural. Neanmoins, le milieu urbain n'a pas connu le meme succes (3). A Cotonou, en particulier, les centres sont peu utilises par rapport a la population qu'ils sont censes couvrir (4). Depuis quelques ann6es, on observe une proliferation rapide et anarchique du secteur priv6, avec l'installation de cabinets tenus par des medecins, des infirmiers d'Etat, et meme des aides- soignants; parallelement, on constate une diminution de la fr6quentation des centres de sante publics. Par ailleurs, de nouvelles modalit6s d'organisation des services et de prise en charge des soins en dehors de cliniques priv6es, telles que des mutuelles et des associations a but non lucratif, commencent a voir le jour. Un d6bat s'instaure dans le pays sur la d6centralisation et l'6laboration de la carte sanitaire. Les autorit6s affichent dans des documents officiels recents la volont6 de garantir aux populations une prise en charge ad6quate de leurs problemes de sante, en mettant a leur disposition des services qui r6pondent a leurs besoins sanitaires (5). Ainsi, puisque les services disponibles semblent ne pas repondre aux besoins, il est important, dans le but de mieux organiser et de planifier le systeme, de Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 1998, 76 (2): 195-201 K Organisation mondiale de la Sante 1998 195 E. Gomes do Espirito Santo et al. connaitre les circuits therapeutiques utilis6s par la population et ses motivations. Cette etude a 6te concue et realisee en vue d'obtenir une information quantifiee sur le re- cours aux soins des m6nages de la ville de Cotonou et leurs determinants. Elle devra permettre aux planificateurs d'eclairer leurs choix de politiques de sant6. Elle a et6 r6alis6e dans le cadre d'un projet de mise en ceuvre de la recherche operationnelle en sante. Ce projet ben6ficie de l'appui technique et financier de la Cooperation francaise et de l'UNICEF. Materiels et methode L'etude a porte sur un 6chantillon de 2500 menages repartis dans 131 des 60000 ilots (d6coupage geographique) de la ville de Cotonou. Les menages ont ete tir6s au sort de facon systematique dans la proportion de 19 m6nages par ilot (nombre moyen de menages dans l'ilot). La demarche de l'etude a 6t6 d'inventorier dans chaque menage visit6 les 6pisodes morbides survenus au cours des 30 jours prec6dant l'entretien. Pour chaque malade et pour chaque 6pisode recense, il a ete recueilli des infor- mations concernant la maladie et chaque mesure prise pour soigner le malade. Considerant que, pour chaque 6pisode morbide, les malades ont pu faire appel a plusieurs types de recours aux soins, trois possibilites au maximum 6taient acceptees pour chaque 6pisode de maladie. Le traitement et l'analyse statistique ont e faits avec le logiciel Epilnfo par la mesure du X2 et des intervalles de confiance, pour un seuil de signifi- cation a = 0,05. Toutes les informations pr6sent6es reposent sur les d6clarations des individus. La symptomatologie de chaque malade et de chaque maladie a 6te classee en grandes categories pathologiques, en consid6rant la plus 6vocatrice d'une pathologie donnee. Lorsque la diversite des symptomes ne permettait le classement de la pathologie dans aucune categorie en particulier, la maladie a e classee dans la cat6gorie <<Etats mal d6finis>>. L'analyse des itin6raires thera- peutiques a ete r6alis6e en etudiant chaque type de recours successivement et en detail. Pour chaque type de recours, l'analyse a port6 sur des variables pouvant constituer des determinants du choix parmi les diff6rents types de soins: les raisons declarees, les distances parcourues, la duree d'attente, le cout de consultation et de traitement, 1'age, des indicateurs socio-economiques tels que niveau d'instruction et la profession, et l'appr6ciation des individus vis-a-vis des soins et du traitement. Resultats Caracteristiques generales de 1'echantillon La population enquetee (n = 13 039) est caract6ris6e par une proportion importante de jeunes (49,8% entre 0-19 ans) et par l'6quilibre relatif entre les effectifs d'hommes et de femmes: 48,5% et 51,5% respectivement (sex ratio = 0,94). Elle est a 95% de nationalit6 beninoise et les principaux groupes ethniques rencontres dans le pays y sont repr6sentes. Les hommes au-dela de 14 ans ont un niveau d'instruction assez satisfaisant, contrairement aux femmes chez qui la proportion d'illettrees est assez elev&e (33,8% contre 9,5% chez les hommes). Cette population presente une forte proportion de c6libataires (46,6%). Les sujets mari6s representent 43,7%, dont 35,9% engages dans un mariage monogame et 7,8% dans un mariage polygame. Les hommes sont plus frequemment c6libataires (54%) que les femmes (38,9%). Dans son ensemble, la population active masculine represente un large eventail de professions salari6es, tandis que les femmes sont en grande majorite menageres, marchandes ou commercantes. Dans la grande majorite des cas, le chef de m6nage est de sexe masculin, soit 75,6%, contre 24,4% de sexe f6minin; 20% des chefs de menages declarent ne pas avoir de revenus r6guliers. La grande majorit6 des m6nages enquetes habitent dans des cours com- munes (87%) et dans des logements compos6s de 2 a 3 pieces. Environ 80% des logements ont des murs en brique et des toits en tole m6tallique. Par contre, 69% des menages utilisent des latrines collectives (Fig. 1). Fig. 1. Indicateurs des conditions de logement des menages de la ville de Cotonou, decembre 1994. Les chiffres ayant ete arrondis dans la premiere colonne, le total est legerement superieur a 100%. *91 97400 WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 ~5pike 10% .umisonamlllal 1%A15 og# graitsAenwnt 8% asun 11% 3 pi6cos22% I Iktaiisd3% g2pi 40si% co-proprialtre%2 | nd sans Wosn sc~~~~eptlqu.6% iSqo. 10%Nombre de pMces Situation Equipement sanitairedu logement de propridt 196 Recours aux soins a Cotonou (Benin) Morbidite Durant la periode d'observation d'un mois, il a ete enregistre 2830 episodes de maladie correspondant a un taux d'incidence de 219 + 7 p. 1000. La morbidite declaree regroupe une grande diversite d'affec- tions, les pathologies infectieuses et parasitaires constituant le plus grand nombre d'episodes morbides declar6s. Ces 6pisodes ont une dur6e moyenne de 8,9 + 0,26 jours. On observe une faible correlation entre la perception de la gravite et la duree de la maladie (r = 0,33 + 0,035). Sur les 2742 individus qui ont eu au moins un episode morbide au cours du dernier mois, 45,9% sont de sexe masculin et 54,1% de sexe f6minin (sex ratio = 0,85). Par ailleurs, la forte proportion de pathologies infectieuses et parasitaires est a rapprocher des conditions de logement des menages de Cotonou decrites ci-dessus : la majorite habite dans des cours communes, dans des logements exigus, avec des 6quipements sanitaires collectifs pour la plupart. Recours therapeutique Les 2830 episodes de maladie ont donn6 lieu a 3079 recours therapeutiques. Environ 90% de ces recours 6taient des recours de premiere intention, c'est- a-dire le premier recours utilis6 pour soigner la maladie. Les recours de 2e et 3e intention corres- pondent respectivement a 9,3% et 0,2% du total; cependant, il est a noter que la p6riode de rappel d'un mois peut ne pas permettre l'observation frequente de recours multiples, qui se seraient sfirement davantage presentes sur une periode de rappel plus longue. L'autom6dication, en utilisant un traitement traditionnel (des infusions) ou des medicaments modernes (traitement allopathique), represente 54,1% du total des recours therapeutiques etudies. Le marche est la source privilegiee d'approvisionnement en medicaments pour ce type de recours. Les cliniques et les cabinets priv6s viennent en deuxieme position avec 23,5%, suivis par les centres de sante qui representent 16,3% de tous les recours. L'hopital et le tradipraticien, correspondant a 4,9% et 1,2% respectivement, sont mieux representes lors des 6tapes ulterieures de l'itineraire (Tableau 1). La difference d'incidence des principales pathologies qui ont justifie les diff6rents recours n'est pas significative, excepte pour les pathologies infectieuses et parasitaires (p < 0,0001, Tableau 2). Pour 43 (1,5%) des 6pisodes morbides, aucun Tableau 1: Repartition des types de recours therapeutique selon l'ordre d'utilisation Ordre d'utilisation Nombre de Type de recours recours par type therapeutique 1 er (%) 2e (%) 3e (%) (%) Automedication 1630 (58,5) 37 (12,8) 0 (0,0) 1667 (54,1) Centre de sante 394 (14,1) 107 (37,0) 0 (0,0) 501 (16,3) Cabinet, clinique privee 628 (22,6) 93 (32,2) 2 (40,0) 723 (23,5) H6pital 122 (4,4) 29 (10,0) 1 (20,0) 152 (4,9) Tradipraticien 11 (0,4) 23 (8,0) 2 (40,0) 36 (1,2) Total 2785 (100,0) 289 (100,0) 5 (100,0) 3079 (100,0) Tableau 2: Incidence cumulee des 6 principales categories pathologiques pour chaque type de recours therapeutique (%) Categorie Centre pathologique Automedication de sante Clinique privee H6pital Tradipraticien Total p Infectieuse/parasitaire 44,5 43,9 40,1 22,4 33,3 42,0 <0,0001 Respiratoire 25,3 22,8 24,6 23,0 22,2 24,2 0,79 Etats mal d6finis 10,9 9,0 11,3 12,5 5,6 10,7 0,49 Digestive 7,1 9,6 9,4 14,5 5,6 8,7 0,009 Urogenitale 5,0 5,8 3,6 6,6 11,1 4,9 0,12 Dermatologique 3,2 2,6 4,7 3,3 5,6 3,5 0,26 WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 197 E. Gomes do Espirito Santo et al. traitement n'a ete utilis6. Le manque de moyens financiers a 6te la raison invoquee pour 72% de ces 6pisodes de non-recours au traitement. Pour la grande majorite des recours, le responsable de la prise de decision des soins ou du traitement est le pere ou le chef de menage. Determinants du recours Les principales raisons invoquees par les individus pour recourir a I'automedication sont l'habitude d'utiliser certains traitements pour soigner des symptomes ou des maladies connues (65,0%) et le souci d'6viter le couit d'une consultation (40,4%). Les raisons invoqu6es pour le choix des autres types de soins sont: 1) pour la clinique priv6e, la confiance (37,6%), la proximite avec le domicile (27,8%) et la qualite des soins (24,3%); 2) pour le centre de sante et le tradipraticien, le faible couit (42,6% et 30,6% respectivement) et la confiance accordee a ces services (43,5% et 30,6%); 3) pour l'h6pital, la gravit6 de la maladie (32,2%) et la confiance (46,1%). Les relations interpersonnelles ont 6te invoquees pour 15,8% des recours a l'h6pital (Tableau 3). L'6tude d'autres determinants du recours montre quelques similitudes entre les recours aux centres de sant6 et les recours aux cliniques priv6es: les pathologies qui les ont justifies sont percues en majorit6 comme peu ou moyennement graves, et les 6pisodes de maladie ont une duree moyenne de 9 a 11 jours. Ces deux types de soins inspirent la confiance des usagers (43,5% pour le centre de sante contre 37,6% pour la clinique, p = 0,04, Tableau 3). Cependant, malgre un cout de consultation et de traitement plus 6leve pour la clinique priv6e, les malades s'adressent plus volontiers a ces services qu'aux centres de sant6 (Tableau 4). En parallele, l'examen des distances parcourues pour consulter montre que, lors du recours a un centre de sante, le lieu de consultation 6tait localise dans le meme quartier que celui du domicile pour pres de 23,9% des malades, contre 42,3% pour le recours a la clinique privee (p < 0,0001); en outre, la distance moyenne entre le lieu de consultation et le domicile etait respectivement pour la clinique et le centre de sant6 de 1,6 + 0,13 km et 2,3 + 0,17 km (p < 0,0001, Tableau 5). La dur6e d'attente est plus longue lors d'un recours au centre de sante que lors d'un recours a la clinique : 24,2% ont attendu entre 30 minutes et une heure, et 25,4% ont attendu entre une et deux heures dans un centre de sante, contre 8,9% et 0% respectivement dans une clinique. La population ayant eu recours au centre de sant6 est caracteris6e Tableau 3: Raisons du choix d'un recours therapeutique selon le type de recours utilise (%) Recours therapeutique Raisons Automedication Centre de sante Clinique privee H6pital Tradipraticien Habitude 65,0 - - - Eviter la depense 40,4 Confiance 0,4 43,5 37,6 46,1 30,6 Proximite 2,6 16,0 27,8 0,7 0,0 Faible coOt 42,6 19,8 7,2 30,6 Qualit6 des soins - - 24,3 - 5,6 Relations 12,2 13,0 15,8 Gravite 1,7 - - 32,2 Credit - - - - 8,3 Tableau 4: Comparaison des indicateurs de prix de consultation et de traitement entre le centre de sante et la clinique privee Indicateurs (prix moyens, en CFAF) Centre de sant6 Clinique privee p Prix du transport 360 371,5 0,94 Prix de la consultation 500 1060 <0,0001 Prix du traitement pour ceux qui ont obtenu tous les produits 2935 4496 <0,0001 Prix du traitement pour ceux qui ont obtenu certains produits 5096 6693 <0,0001 Prix du traitement pour ceux qui n'ont obtenu aucun produit 5249 8896 <0,0001 WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998198 Recours aux soins a Cotonou (Benin) Tableau 5: Comparaison des indicateurs de distance entre le domicile et le lieu de consultation pour le centre de sante et la clinique privee Indicateurs Centre de sante Clinique privee p Lieu de consultation dans meme quartier 23,9 42,3 <0,0001 que domicile (%) Moins de 1 km entre domicile et lieu de 27,0 46,3 <0,0001 consultation (%) Plus de 3km entre domicile et lieu de 25,0 13,1 <0,0001 consultation (%) Distance moyenne (km) 2,3 1,6 <0,0001 par une forte proportion de sujets de moins de 15 ans (45,3%), d'illettres (26,6%) ou de sujets ayant un niveau d'instruction primaire (35,0%), de m6nageres (23,3%) et de personnels en formation (23,3%). Cette population differe de celle ayant eu recours a une clinique priv6e par l'age (39,5% pour les 0-14 ans, p = 0,002), par un meilleur niveau d'instruction (20,4% d'illettres, p = 0,01) et par une proportion plus importante d'artisans, de commercants et de fonctionnaires (27% contre 20%, p = 0,004). Dans 72,1% des recours a la clinique, les malades et leurs familles se disent tres satisfaits ou satisfaits des soins et du traitement recus, contre 69% pour un centre de sant6 (p = 0,25). Discussion L'automedication represente le premier des re- cours th6rapeutiques en ordre d'importance. Ce ph6nomene a 6t6 decrit dans plusieurs etudes sur la demande de soins en Afrique, notamment au Burkina Faso, oii des proportions de recours 'a l'autom6dication sup6rieures a 55% ont et6 rapport6es, ainsi qu'au Cameroun et au Niger (6, 8). La prise de d6cision th6rapeutique est pr6c6dee par la reconnaissance des symptflmes et l'evaluation de la gravite de l'6pisode morbide. Le choix de l'automedication est ainsi d6termin6 par le senti- ment chez le malade et ses familiers que la symptomatologie est connue ou a ete reconnue, et qu'en utilisant le traitement «habituel»> ils peuvent se passer d'une consultation>>, par un moindre cout, par la limitation des d6placements et la non-interruption des activites quotidiennes. Lorsque l'autotraitement se r6vele inefficace et que les symptomes persistent ou s'aggravent, le malade s'oriente alors vers une clinique privee, un centre de sant6 public, ou va directement a l'h6pital. D'autres cherchent des soins aupres d'un tradipraticien. En Cote d'Ivoire, dans 1'enquete r6alisee dans la com- mune de Yopougon, l'h6pital et le tradipraticien sont 6galement tres recherch6s lors des etapes ulterieures de l'itin6raire th6rapeutique (9). Le pere ou le chef du menage jouent un role important dans la prise de d6cision des soins et du traitement. Cela peut etre expliqu6 par le fait que, dans la grande majorite des m6nages, les d6penses de sant6 reposent largement sur les moyens financiers du pere, qui est souvent seul a subvenir aux besoins du m6nage. Pourtant, concernant l'utilisation des services et le recours a des professionnels de sant6, l'analyse des determinants peut se concentrer autour des recours aux cliniques/cabinets prives et aux centres de sant6 publics. Ces deux cat6gories de recours repr6sentent ensemble environ 86% des recours a un service ou un professionnel etabli et 40% de tous les recours. L'hopital et le tradipraticien ne representent que des parties infimes du total des recours relatifs a la morbidite incidente au cours d'un mois. L'analyse comparative de ces deux types de recours revele une plus grande frequentation des cliniques et des cabinets prives, au detriment des centres de sante publics. Ce ph6nomene a et6 d6crit au Laos, out les centres de sante publics restent le moyen de recours le moins cofiteux; n6anmoins, les malades s'orientent tres peu vers ce type de soins (10). A Cotonou, ce phenomene semble etre lie d'une part au nombre et a la localisation des cliniques et cabinets et, d'autre part, a l'accueil et la duree d'attente pour avoir une consultation qui est plus longue dans le secteur public. Le cofut des consultations joue un role important dans la prise de d6cision th6rapeutique. Le montant que les gens sont prets a payer varie avec l'age des patients, leur pathologie, et le type de soins recherche. Dans une 6tude a Pikine, au S6n6gal, il est consid6r6 que les difficult6s financieres pour payer la consultation dans un menage pourraient etre surmontees plus facilement pour certains membres de la famille que pour d'autres (11). Neanmoins, une popula- tion mieux instruite, composee d'employes, de fonctionnaires et de sujets ayant une profession WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 199 E. Gomes do Espirito Santo et al. r6guliere, qui doivent se rendre au travail et ne veulent pas faire de grands deplacements, est dispos6e a payer le cofit de la consultation dans une clinique priv6e pour avoir une meilleure qualit6 de soins. En effet, la o<qualit& a ete une des raisons invoqu6es par les usagers pour le recours a une clinique privee. Par <qualite>>, il faut entendre: meilleur accueil, pas d'attente, proximite du domi- cile, et obtention du traitement. Les usagers des deux categories de recours affirment leur confiance dans les deux types de soins, et les pathologies ayant justifie les soins sont percues comme peu ou moyennement graves et n'exigeant pas de traitement tres sp6cialise. Ainsi, l'accueil, l'accessibilit6 et la disponibilit6 presque imm6diate du personnel de sant6 doivent jouer un role dans la determination du choix entre l'un ou l'autre type de soins. Par ailleurs, avec le developpement des experiences de recouvrement des cofits, la vente de medicaments essentiels est devenue une source importante de revenus des centres de sante et la base d'un systeme qui vise, entre autres, l'am6lioration de la qualit6 des services. La diminution de la frequentation correspond a une diminution de la vente de m6dicaments et, en consequence, a une chute des revenus du centre, ce qui a sfirement un effet defavorable sur la qualite des soins offerts par les centres de sante publics. Dans le meme ordre d'id6e, une proportion non n6gligeable d'individus ayant eu recours a ces services (38,6%) n'ont pas obtenu sur place le traitement necessaire, alors qu'en principe les pharmacies des centres de sant6 sont dotees en medicaments essentiels. Il a et6 observ6 que, dans certains centres, les personnels de sante qui sont interesses au pourcentage de la vente des m6dicaments preferent les vendre a la demande, comme une pharmacie privee, et d6livrent des ordonnances aux malades du centre. C'est peut-etre, en dehors de l'accueil et des distances a parcourir, une autre raison de la diminution de la fr6quentation des centres de sante pouvant etre invoquee, d'autant que des cliniques priv6es fournissent deja le traitement ou au moins une partie du traitement. Les tradipraticiens representent moins de 1% de l'ensemble des recours enregistres durant la p6riode. C'est plutot un recours de deuxieme et troisieme intention. Il intervient lorsque les traitements precedents n'ont pas donne de resultat positif. L'idee repandue au Benin, qui consiste a affirmer la pref6rence des individus pour la m6decine traditionnelle pour toutes les pathologies, n'est pas ici confirm6e. La confrontation des infor- mations concernant les tradipraticiens et de celles des pathologies ayant justifie les soins ne fait apparaitre aucun profil specifique de maladie pouvant justifier un recours au tradipraticien plutot qu'a un autre type de soins. Par ailleurs, la propor- tion de maladies considerees comme graves est plus importante lors d'un recours au tradipraticien et a l'h6pital que pour les autres recours. Cependant, la p6riode de reference 6tant d'un mois, les maladies chroniques ne sont pas ici etudi6es. Il est bien pro- bable que le tradipraticien soit recherche en priorite pour les maladies chroniques, pour lesquelles d'autres types de soins se sont av6res inefficaces. Dans cet ordre d'id6e, on observe que, malgre le nombre reduit de recours de troisieme intention, ceux-ci sont pratiquement tous des recours a l'hopital et au tradipraticien. Conclusion Cette etude a permis de constater que, lors d'un 6pisode morbide aigu, la population de Cotonou montre une nette predilection pour la m6decine moderne, soit en consultant dans un service de sante (public ou prive), soit en ayant recours a l'automedication. Les cabinets priv6s prennent de plus en plus d'importance dans l'6ventail des recours aux soins, et il semble qu'au fur et a mesure que ces services de sante proliferent il y a une augmentation de leur utilisation pour r6pondre a la demande non couverte par les services publics. Les determinants du recours aux diff6rents types de soins sont liUs dans un premier temps a la connaissance que la population acquiert en matiere de th6rapeutique, et donc a la possibilite pour les individus de se soigner eux-memes. Il est fort pro- bable que la grande disponibilit6 de m6dicaments dans les marches, chez les vendeurs ambulants et meme dans les centres de sante publics facilite l'acces a l'autotraitement. Dans un deuxieme temps, l'accessibilite, le cofit des soins et du traitement, la proximite du lieu de consultation, ainsi que la gravite de la maladie jouent un role important dans le choix entre les services de soins disponibles. Cependant, la complexite des determinants du recours aux soins demande que des 6tudes plus approfondies sur l'offre de soins a Cotonou puissent etre menees, particulierement sur le fonctionnement du secteur prive, sa r6partition et son organisation, en vue d'une meilleure prise en compte de ses activit6s dans l'organisation du systeme national de sante. Il est egalement n6cessaire de mieux comprendre les raisons de la relative d6saffection des centres de sante relevant du secteur public. Des etudes complementaires pourraient etre menees sur leur organisation, leur fonctionnement, leur aptitude a satisfaire la clientele et d'une maniere generale sur la qualite des soins qu'ils dispensent. Des approches experimentales du type <<contrat d'objectifs>> WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998200 Recours aux soins a Cotonou (Benin) pourraient etre utilis6es dans les centres, sous la su- pervision de la Direction de la Sante de Cotonou, dans le but d'ameliorer les prestations et de mobiliser le personnel. On gardera 'a l'esprit que la legitimite de ces structures en tant que ref6rences du service public passe par l'appreciation des usagers. L'utilisation est le meilleur indicateur de cette appreciation. Resume What determines the choice of health care treatment in the town of Contonou (Benin)? Households in Contonou show a clear preference for modern medicine. Self-medication is the first choice, followed by use of private practices, which are growing in importance in Benin as treatment options. This preference for private medicine seems to meet a demand that is not covered by the public services, which occupy the third place among treat- ment options. The hospital and the practitioner of traditional medicine are the last resort where the other choices have not produced the expected out- come. The choice of self-medication is determined by the patient's assessment that the illness is not serious, by the habit of using a certain treatment in response to a familiar symptomatology, and by the desire to avoid the expense of a consultation. The recourse to other options is connected with the geo- graphical accessibility of the places of consultation, the cost of care and treatment, the reception ac- corded to patients at the place of consultation, the seriousness of the illness and, to a lesser degree, the relations of kinship with the health personnel in the services visited. The choice between the avail- able health services lies principally between private clinics and public health centres. There is therefore a need to consider the operation of public health centres and the quality of the care they provide since this would enable those responsible for health service organization and planning to make better informed choices. At the same time, the state should encourage its research bodies to study the operation of the private sector in the light of the importance of this type of care in the treatment chosen by households. Bibliographie 1. Salem G et al. Meres et enfants se soignent-ils de la meme fa9on a Pikine ? In: Charbit Y, Ndiaye S. La Population du S6n6gal, Paris, DPS, CERPAA, 1994, 41 9-434. 2. Salem G, Lang T. Transition 6pid6miologique et changement social dans les villes africaines: approche anthropologique de l'hypertension arterielle a Pikine (S6n6gal). Sciences sociales et Sant6, 1993, 2:27-40. 3. Gbedenou P et al. L'initiative de Bamako: espoir ou illusion. R6flexions autour de l'experience beninoise. Cahiers Sant6, 1994, 4: 281-288. 4. 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