EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Cold chain evaluation I n d ia . - In 1983-1984, the Government of India made a review of the vaccine cold chain in selected districts of Gujarat and Tamil Nadu States. Vaccine cold chain monitors were used for these reviews and the results were analysed using a computer software package (EPIC) developed by WHO for this purpose. The Gujarat data were the first to be processed with EPIC and this software has since been made available for the analysis of the results of other cold chain reviews. A total of 770 vaccine cold chain monitors were activated at the Haffkine Bio-Pharmaceutical Corporation Ltd and sent out with successive deliveries of vaccine to all 19 districts and 5 munici palities in Gujarat during the period June 1983-September 1984. The cards monitored the temperature of the transport and storage of the vaccine from the Haffkine Corporation in Bombay, through the state and district stores, to the primary health care centres. A hundred and eighty-three out of 257 primary health care centres (71%) received monitor cards during the study.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Evaluation de la chaîne du froid I n d e . - En 1983-1984, le Gouvernement de l’Inde a procédé à une enquête sur la chaîne du froid utilisée pour les vaccins dans certains districts des Etats du Gujerat et du Tamil Nadu. On a eu recours à des indicateurs de contrôle et les résultats ont été analysés à l’aide d’un logiciel (EPIC) spécialement mis au point par l’OMS. Les données provenant du Gujerat ont été les premières à être ainsi traitées et, par la suite, le même logiciel a servi à analyser les résultats d’autres enquêtes sur la chaîne du froid. Au total 770 indicateurs de contrôle de la chaîne du froid ont été activés par Haffkine Bio-Pharmaceutical Corporation Ltd, puis joints aux envois successifs de vaccins à destination de l’ensemble des 19 districts et 5 municipalités de l’Etat du Gujerat entre juin 1983 et sep tembre 1984. Ces cartes ont servi à contrôler la température pendant le transport et le stockage des vaccins, du départ de la Haffkine Corporation à Bombay, jusqu’à l’arrivée aux centres de soins de santé primaires, en passant par les entrepôts de l’Etat et des districts. Sur 257 centres de soins de santé primaires, 183 (71%) ont été dotés de cartes de contrôle pendant la durée de l’enquête. A chaque étape de la chaîne du froid, des formulaires différents ont été établis pour consigner les indications figurant sur les cartes de contrôle. Il a ainsi été prévu d’utiliser 6 formulaires dans l’Etat du Gujerat: i) indiquant la date de départ des envois de vaccins par Haffkine Corporation; ii) indiquant les changements apparus dans les indices lors du stoc kage dans les entrepôts de l’Etat et des districts, et également les transferts de vaccins entre l’entrepôt de l’Etat ei les centres de soins de santé primaires; iii) indiquant les modifications des indices notées dans les centres de soins de santé primaires; iv) servant à relever les indicateurs de contrôle ayant entièrement changé de couleur; v) servant à consigner les opérations de surveillance par sondage; et vi) servant à relever les indications finales des canes de contrôle au terme de l’évaluation.
At each level in the cold chain separate forms were prepared to follow the progress of the monitor cards. Six recording forms were designed for use in Gujarat State: (i) recorded the departure of the vaccine shipments from the Haffkine Corporation; (ii) recorded changes in the index at the state and district stores and vaccine movements between the state store and the primary health care centres; (iii) recorded changes in the index at the primary health care centres; (iv) recorded any monitors that had changed colour en tirely; (v) recorded supervisory spot checks; and (vi) recorded the state of the monitors at the end of the evaluauon. R esults based on final index readings on each m onitor card
R ésultats de la lecture finale des indices sur chaque carte de contrôle
A total of 770 monitor cards were analysed using the EPIC computer program.
Ce sont 770 canes de contrôle qui ont été analysées par le biais du programme informatisé EPIC.
Epidemiological notes contained in this issue
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro *
Expanded Programme on Immunization, Influenza, Tetanus. Index to Nos. 14-26. p. 198. List of newly infected areas, p. 200.
Grippe, programme élargi de vaccination, tétanos. Index des N°* 14-26, p. 198. Liste des zones nouvellement infectées, p. 200.
WklyEpidem flee
No 26 - 24 June 1988
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Relevé épldém hebd . N° 26 - 24 juin 1988
Cold chain evaluation, Gujarat, India, 1983*1984 — Evaluation de la chaîne du froid, Gujerat, Inde, 1983*1984 Monitor changes during transport from vaccine producer and in the state store Modifications enregistrées par les indicateurs de contrôle pendant le transport depuis le producteur de vaccins et au dépôt de l'Etat
Index change (see text) — Changement de l'indice (voir texte) Monitor changes during transport from state store and in the district store Modifications enregistrées par les indicateurs de contrôle pendant le transport depuis le dépôt de l'Etat et au dépôt de district
Index change (see text) — Changement de l'indice (voir texte) Monitor changes dunng transport from district store and in the PHC store Modifications enregistrées par les indicateurs de contrôle pendant le transport depuis le dépôt du distnet et au dépôt du centre de SSP
Index change (see text) — Changement d e l'sidue (voir texte)
Wkly Epidem Asc No. 29 - 24 June 1989
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Relevé éptdàm hebd : N° 26 - 24 juin 1988
An index of 0 signified that the monitor had never been exposed to a temperature above 10 °C,‘ and an index between 1 and 5 indicated different temperature exposures above 10 “C for different lengths of time. Fig. 1 shows the changes in the moni tors, during various stages in the transport and storage of the vaccine from producer to primary health care centre. Lack of an identifiable index was recorded as unknown. T he indices on these monitors were classified for analysis as follows: • Class 1 : No break in the cold chain and the temperature stayed below 10 °C until used or last checked; 58 monitors (8%) arrived in this condition. • Class 2 : T he temperature in the cold chain exceeded 10 °C for a period ranging from 1 hour to 8 days; 256 monitors (33%) arrived in this condition. • Class 3 : T he temperature has been above 10 °C for a period from 8 to 14 days; 77 monitors (10%) arrived in this condi tion. • Class 4 : T he temperature has been above 38 °C ; no monitor was exposed to these conditions. • Class 5 : Unknown—cards were either lost or had been inad equately completed and no final index could be deduced from them ; 379 monitor cards (49%) fall into this cate gory. R esults com puted for each level
Un indice de 0 signifiait que l’indicateur de contrôle n’avait jamais été exposé à une température supérieure à 10 “C,1 2 et un indice situé entre 1 et 5 dénotait différentes expositions à une température supérieure à 10 °C pendant un laps de temps variable. La Fig. 1 montre les change ments intervenus dans les indicateurs au cours des diverses étapes du transport et du stockage du vaccin, du producteur jusqu’au centre de soins de santé primaires. En l’absence d’indice identifiable, c’est la mention «inconnu» qui a été inscrite. Les indices donnés par les indicateurs de contrôle ont été classés comme suit pour analyse: • Catégorie 1 : Pas de rupture de la chaîne du froid; les températures sont restées inferieures à 10 °C avant l’utilisation ou au moment de la dernière vérification ; 58 indicateurs de contrôle (8%) sont arrivés dans cet état. • Catégorie 2 : La température de la chaîne du froid a dépassé 10 “C pendant une période comprise entre 1 heure et 8 jours; 256 indi cateurs de contrôle (33%) sont arrivés dans cet état. • Catégorie 3 : La température a été supérieure à 10 °C pendant une période comprise entre 8 et 14 jours; 77 indicateurs de contrôle (10%) sont arrivés dans cet état. • Catégorie 4: La température a dépassé 38 °C; aucun indicateur de contrôle n’a été exposé à cette température. • Catégorie 5 : Inconnu — les cartes ont été perdues ou n’ont pas été remplies correctement, ce qui ne permettait aucune déduction d’un indice final; 379 indicateurs de contrôle (49%) entraient dans cette catégorie. Calcul des résultats à chaque étape de la chaîne du froid
At each level of the cold chain 3 types of computations were made: — number of monitors changing colour during shipping and during storage, — length of time the monitors were in transit or remained at each level of the cold chain, and — season of the year in which most colour changes took place on the monitors. This analysis showed that the majority of failures in the cold chain occurred during transport between the Haffkine Corpora tion and the Gujarat State store. Four hundred and twenty-six monitors (55%) were exposed to a temperature above 10 °C for a period ranging from 1 hour to 2 days during this trip, although 94% of all the shipments completed the journey in less than 2 days. This performance contrasts with the storage at Gujarat State where only 41 monitors (5%) had some additional temperature exposure during storage. All 41 of these monitors were exposed during the first 3 months of the trial. When staff observed the colour changes in the monitors, they changed the storage of vaccine and monitors to a different cold store. For the remaining 12 months of the trial none of the monitors showed any further exposure during storage at the state level.
Only 7 monitors were exposed io improper temperatures dur ing the trips from Gujarat to the 24 district/municipal stores. At the district level and below, the performance of the cold chain becomes less clear : the number of missing or incompletely filled in monitors increases from 1 (0.1%) when the monitors arrive at the district, to 19 (24%) during storage at the district and then to 467 (61%) during storage at the primary health care centre level. Fig. 2 shows the duration of storage of the monitor cards at each level of the health services. T he seasonal analysis was consistent throughout the study: in the 68 locations where data were available, an average of more than one-third (40%) of all high temperature exposures occurred during July, August and September. 1 T h e m onitor card in use at the um e this review was initiated was the original version bearing 2 monitor marks: type No. 10N which turned blue at temperatures above 10 "C and type No. 38N which turned blue at temperatures above 38 *C.
A chaque étape de la chaîne du froid, il a été procédé à 3 types de calculs: — nombre d’indicateurs de contrôle dont la couleur a changé pen dant le transport et le stockage, — durée de la période pendant laquelle les indicateurs de contrôle ont voyagé ou ont stationné à chaque échelon de la chaîne du froid, et — la saison de l’année pendant laquelle se sont produits la plupart des changements de couleur des indicateurs de contrôle. Il ressort de cette analyse que les interruptions dans la chaîne du froid se sont produites en majorité pendant le transport entre les locaux de Haffkine Corporation et l’entrepôt de l’Etat du Gujerat. Au cours de ce transport, 426 indicateurs de contrôle (55%) ont été exposés à une tem pérature supérieure à 10 °C pendant une période allant d’une heure à 2 jours, bien que 94% de tous les envois aient été effectués en moins de 2 jours. On peut établir une différence entre ces constatations et les conditions d’emmagasinage dans l’Etat du Gujerat, où 41 indicateurs de contrôle seulement (5%) ont enregistré une exposition supplémentaire à une température supérieure pendant cette même période. Ces 41 indicateurs ont tous été exposés pendant les 3 premiers mois rie l’enquête. Chaque fois que le personnel constatait une modification de la couleur des indicateurs de contrôle, les vaccins et les indicateurs étaient transférés dans une autre chambre froide. Au cours des 12 derniers mois de l’en quête, aucun des indicateurs n’a enregistré de nouvelle exposition à la chaleur pendant l’emmagasinage dans l’Etat du Gujerat. Sept indicateurs de contrôle seulement ont été exposés à une tempé rature excessive pendant les transferts entre le Gujerat et les 24 dépôts de district ou municipaux. Au niveau des districts et à l’échelon inférieur, il semble que la chaîne du froid soit moins performante: le nombre d’indicateurs de contrôle manquants ou incorrectement remplis passe de 1 (0,1%) au moment de l’arrivée dans le district, à 19 (24%) au cours du stockage dans le même district, puis à 467 (61%) lois du stockage dans les centres de soins de santé primaires. L a Fig. 2 indique la durée du stockage des cartes de contrôle à chaque échelon des services de santé. L ’analyse saisonnière a été cohérente pendant toute la durée de l’en quête: pour les 68 emplacements au sujet desquels on disposait de don nées, une moyenne de plus d’un tiers (40%) de toutes les expositions à la chaleur a été observée aux mois de juillet, août et septembre. 1 On a utilise au moment où a débuté l'enquête la versioo originale de la cane ponant 2 marques de contrôle type N° 10N, virant au bleu à des températures supérieures à 10 °C, et type N° 38N, virant au bleu a des températures supérieures à 38 *C.
WklyEpidem Roc No 2 6 - 2 4 June 1988
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Relevé épidém hebd •N° 26 - 24 juin 1988
Fig. 2 Duration of storage at each level, cold evaluation, Gujarat, India, 1983-1984 Durée du stockage à chaque échelon, évaluation de la chaîne du froid, Gujerat, Inde, 1983-1984
[/ / \
State — Etat
iv- \ — I District (74% of cards) — I N N District (74% d e s cartes)
v ///i
V//A
(20% of cards) — Centra d e SSP (20% d es cartes)
Conclusion • The monitors have been useful in identifying the weak points in the cold chain in Gujarat • The greatest improvement io the cold chain can be made at the highest level. • The training in the use of the monitors should probably be reinforced for subsequent studies to obtain better informa tion from the lower levels of the cold chain.• • Since no monitor was exposed to temperatures above 38 °C (which was also the case in 2 other similar studies, made in Tunisia in 1981/ a n d in Nepal in 1985 s), any decision on setting standards for vaccine stability research should prob ably concentrate on aiming at a longer shelf life at lower temperatures and not for short periods at high tempera tures.
Conclusion • Les indicateurs de contrôle ont joué un rôle utile dans l’identifica tion des points faibles de la chaîne du froid dans l’Etat du Guje rat. • C’est à l’échelon supérieur que la chaîne du froid peut-être le mieux améliorée. • Il est probable qu’il sera nécessaire de renforcer la formation à l’emploi des indicateurs de contrôle, lors d’enquêtes ultérieures, afin d’améliorer les informations en provenance des échelons infé rieurs de la chaîne du froid. • Etant donné qu’aucun indicateur n ’a été exposé à des températures supérieures à 38 °C (de même que 2 autres études du même type faites en Tunisie en 19811 et au Népal en 1985s), il apparaît que toute décision concernant l’établissement de normes relatives à la recherche sur la stabilité des vaccins devrait avoir pour objet de garantir une plus longue durée de conservation à des températures basses, et non pas une courte durée à des températures élevées.
(Based on/D’après: A report from the Ministry of HealthAJn rapport du Ministère de la Santé.) E d i t o r i a l N o t e : Although this is only the third published result of a review using cold chain monitors, reviews of this type are curremly being carried out in at least 15 different countries. This review method seems to be the easiest available for simply identifying which parts of a cold chain are the weakest and which parts are the strongest. This information is valuable for pro gramme managers as guidance in redirecting their resources of supervision capabilities to the parts of the cold chain that need them most, 2 See N o 21,1984, pp 157-160. > Sec No. 9, 1988, pp 60-62.
N o t e d e l a R é d a c t io n : Bien que le présent article ne soit que le troisième qui rende publics les résultats d’une enquête sur les indicateurs de contrôle de la chaîne du froid, des études similaires sont en co urs dans au moins 15 pays. La méthode d’enquête exposée ici paraît être le moyen le plus facile de recenser les points faibles et les points forts d’une chaîne du froid. Ces renseignements peuvent aider les directeurs de program mes en leur fournissant les orientations nécessaires à une redistribution des moyens de contrôle, notamment pour les éléments de la chaîne du froid qui en ont le plus besoin. 2 Voir N° 21, 1984, pp. 157-160. » Voir N° 9, 1988, pp 60-62.