World Health Organization (WHO) · Publications

Health at a glance: Asia/Pacific 2012

December 31, 2012 World Health Organization

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Full text

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

번역의 질과 원본과의 일치 여부는 OECD 대한민국 정책센터의 책임사항이며, 원본과 한국어판 사이에 불일치하는 부분이 있을 경우에는 원본이 우선합니다.

이 보고서의 원본은 OECD와 WHO가 영어로 발간하였으며, 그 제목은 ‘Health at a Glance: Asia/Pacific 2012’이다. 이 보고서의 저작권은 OECD와 WHO에 있다. 이 보고서의 출처는 아래와 같다. OECD/World Health Organization (2012), Health at a Glance: Asia/Pacific 2012, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264183902-en 이 보고서는 OECD 사무총장의 책임 하에 출판되었다. 이 보고서에 들어 있는 견해와 주장이 OECD 또는 회원국 정부의 공식적인 입장은 아님을 밝혀 둔다. 않는다. 이 보고서와 여기에 포함된 어떠한 지도나 도표도 한 국가의 주권, 국경과 영역, 그 국가의 영토, 도시, 지역 명칭에 불이익을 초래하지

표지 일러스트 © Shutterstock/Meawpong3405 © iStockphoto.com/Richard Clarke/espion/Catherine Yeulet/Jason Hamel/Kim Gunkel

이 보고서의 한국어판은 OECD와 공식적인 합의과정을 거쳐 발간한 것으로 그 저작권은 OECD 대한민국 정책센터에 있습니다.

한국어판 서문

한국어판 서문 체결하여 설립된 국제협력기구로서 OECD의 주요정책과 문제의식을 주로 아시아·태평양 지역 비회원국과 공유하고 이들 국가에게 전파하는 역할을 수행하고 있습니다. OECD 대한민국 정책센터(www.oecdkorea.org)는 OECD와 대한민국 정부 간에 양해각서(MOU)를

사회정책본부는 OECD에서 발간하는 주요 자료들을 선별하여 한국어판으로 번역하여 보급하고 있습니다. 태평양 판’의 업데이트 판입니다.

이와 관련하여 보건, 사회복지, 연금 등 사회정책 분야를 담당하고 있는 OECD 대한민국 정책센터 이번에 발간한 ‘한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판’은 전에 발간했던 ‘한 눈에 보는 보건 2010 아시아/ 이번 한국어판 발간을 위해 사회정책본부 최종희 부본부장과 김현우 연구원이 수고해주었고, 울산의대 최신 아시아·태평양 지역 보건현황을 파악하는데 ‘한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판’이 많이 활용

이상일 교수님이 감수를 해주셨습니다. 되기를 기대합니다.

2013년 5월 OECD 대한민국 정책센터 사회정책본부장 주정미

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

서문

서문 사항에 관한 최근 비교자료와 경향을 제시한다. 이 보고서의 지표는 아태지역의 건강상태, 건강의 결정요인, 보건의료 자원 및 활용, 보건의료비 및 재원조달에 대해 간결하고 정량적인 정보를 제공한다. WHO 서태평양 지역사무처(WPRO), WHO 동남아시아 지역사무처(SEARO), 경제개발협력기구(OECD), 이번 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양판은 일부 아시아/태평양 국가의 보건 및 보건의료제도의 주요

OECD 대한민국 정책센터가 이 보고서를 준비했다. WHO 지역사무처가 데이터와 차트 검증 및 제5장 보건의료의 질 부분의 편집을 맡았다. 아시아 태평양 지역에는 다양한 국가가 존재하고 각 국가의 보건문제와 보건의료제도가 상이한 경우도 있다.

국가간 보건의료제도의 성과를 비교하는 것은 새로운 아이디어를 제공하고, 정책 입안자들이 새로운 접근법을 생각할 수 있도록 영감을 주며, 다른 국가의 우수사례를 조명해 볼 수 있는 기회가 된다. 특히 이번 보고서에 보건의료의 질 장이 추가되어 기쁘다. 보건의료의 질 측정 및 개선은 전세계적으로

보건의료제도 관리에 중요한 요소가 되었으며, 이에 대해 선진국과 전환기 국가 모두 새로운 방법과 정책을

개발하고 있다. 다양한 서비스의 보건의료 질을 신뢰할 수 있을 정도로 측정하기 위해서는 아직 가야 할 길이 많은 데이터가 포함되기를 기대해본다.

남아있지만 이 보고서에서 취한 작은 발걸음은 중요한 의미가 있다. 이후 보고서에서는 보건의료의 질에 대한 더

이 보고서는 보건의료제도의 성과 모니터링과 평가에 대한 정보를 제공하고 아태지역에서 근거 중심의 보건정책수립을 장려하기 위해 포괄적이면서 사용자 친화적인 개념틀을 제시하고 있다. 이 보고서가 도움이 됐으면 하는 바람이다.

WHO 서태평양 지역 사무처장 신영수

WHO 동남아시아 지역 사무처장 샘리 피안방창

OECD 고용, 노동, 사회국장 존 마틴

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

목차 서론‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 7 약어 목록‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10 제1장. 건강상태‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 13 1.1. 평균수명‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14 1.2. 영아사망‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16 1.3. 5세 미만의 사망‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18 1.4. 모든 원인에 의한 사망‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20 1.5. 심혈관 질환에 의한 사망‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22 1.6. 암에 의한 사망‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 24 1.7. 상해에 의한 사망‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26 1.8. 모성사망‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28 1.9. HIV/AIDS‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30 1.10. 결핵‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32 1.11. 말라리아‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34 1.12. 당뇨‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 36

제2장. 건강의 결정요인‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 39 2.1. 생식보건‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40 2.2. 저체중아 출생 ‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42 2.3. 모유수유‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44 2.4. 영양‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46 2.5. 저체중 및 과체중‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 48 2.6. 물과 위생시설‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50 2.7. 담배‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52 2.8. 알코올‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

제3장. 보건의료 자원과 활용‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 57 3.1. 의사와 간호사‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58 3.2. 의사진찰‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 60 3.3. 병상과 평균재원일수‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62 3.4. 퇴원‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64 3.5. 임신과 출산‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

제4장. 보건의료비 및 재원조달‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 69 4.1. 일인당 보건의료비 지출‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70 4.2. 국내총생산 대비 보건의료비 지출‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72 4.3. 보건의료 재원조달‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74 4.4. 약제비 지출‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 76

제5장. 보건의료의 질‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 79 보건의료의 질: 정책적 맥락 및 측정방법‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 81 5.1. 급성심근경색증과 뇌졸중 후 입원사망률‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82 5.2. 유방암, 자궁경부암, 대장암 사망률‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 84 5.3. 아동 예방접종 프로그램‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 86 5.4. 정신보건의료의 질 측정‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 88 5.5. 아시아/태평양 지역의 보건의료의 질 이니셔티브‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 90

참고문헌‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 97 부록 A 국가 별 데이터 출처‥ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 105 부록 B 인구, 경제부문에 대한 추가정보‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 107

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

서론

서론 제시하고 있다. 이 보고서는 “한 눈에 보는 보건” 기존 보고서의 형식을 바탕으로 구성되었으며 건강상태, 건강의 결정요인, 보건의료 자원 및 활용, 보건의료비 및 재원조달에 관한 비교데이터를 제시하고 있다. 이 보고서는 OECD 보건과(Health Division)의 루카 로렌조니, 마이클 드 루퍼의 조율 하에 WHO

한 눈에 보는 보건 아시아/태평양 판은 아태지역 27개국의 보건 및 보건의료제도에 관한 주요 지표를

서태평양 지역사무처, WHO 동남아시아 지역사무처, 경제개발협력기구(OECD), OECD 대한민국 정책센터가 준비했다. WHO 지역사무처는 데이터와 차트 검증 및 제5장 보건의료의 질 부분의 편집을 맡았다. 제 1장과 2장은 마이클 드 루퍼, 3장은 라비 P. 라난 엘리야와 루완티 위크라마싱헤, 하리니 위크라세케라

(스리랑카 보건정책 연구소), 마이클 드 루퍼, 루카 로렌조니가 준비했다. 4장은 루카 로렌조니와 정형선(한국 연세대학교)이 작성했다. 5장은 넬리 비온디의 도움을 받아 이안 포르데와 니콜라스 시즈 클라징가가 준비했다. 보건의료의 질 국가

이니셔티브 보고서는 WHO 방글라데시 사무소, 정율원, 니마 마스가리 지란데, 노라 치, 안 캐더린 로빈스 (한국 울산대학교), 하산 압둘 라만, 마이무나 A. 하미드, 누릴자 모하메드 누르딘, 삼시아 아왕, 그라함 해리슨과 보건부), 프란시스코 Z. 소리아 JR.(필리핀 건강보험공단), 엥 콕 림(싱가포르 보건부), 그리고 WHO 스리랑카 사무소가 준비했다. 안자나 부샨, 준 가오, 레스터 삼 제로이, 로라 제인 호켄, 잉 루 자크라인 로, 엠말리타 만나락, 노부유키 (WHO 캄보디아 사무소), 리앙 빙후이(중국 보건부), WHO 인도 사무소, 유이치 이마나카(교토 대학), 이상일 춘 폴수(WHO 말레이시아 사무소), 마델레인 드 로자스 발레라, 릴리베스 C. 데이비드, 로즈G. 곤잘레스(필리핀

WPRO), 케이스 사빈(WHO 베트남 사무소), 기탄 라포춘(OECD 보건과)도 이 보고서 작성에 귀중한 의견을 제공했다.

니시키오리, 스조에르 포스트마, 케니치로 마네다, 카타리나 시몬 비트릭스 반 위젠비크, 케 수, 동바오 유(WHO/

책임자), 김상희(OECD 대한민국 정책센터 사회정책본부장), 마크 피어슨(OECD 보건과장)이 이 보고서를 작성하는데 많은 조언과 의견을 제공했다.

헹크 베케담(WHO/WPRO 보건부문 개발 책임자), 이슬람 모니르(WHO/SEARO 보건의료제도 개발

이 보고서의 구조 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판은 총 5개 장으로 구성되어 있다. • 건강상태에 대한 내용을 다루고 있는 1장은 평균수명, 영아 및 아동사망, 전염성 질환과 비전염성 질환을 포함한 사망과 질병발생의 주요 원인에 대한 국가 별 차이에 대해 보여주고 있다.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

서론 • 건강의 결정요인을 다루고 있는 2장에서는 보건의 비의료적 결정요인을 중점적으로 다루고 있다. 이 장에서는 생식보건, 저체중아 출생, 모유수유 등을 통해 모자건강을 살펴보고 있다. 또한 흡연, 음주, 영양, 저체중과 과체중 및 물과 위생시설 문제와 같은 생활방식과 행동적 지표들도 살펴보고 있다.

• 보건의료 자원과 활용을 다루고 있는 3장에서는 보건의료제도의 투입과 산출에 대해 검토하고 있다. 이번 보건의료서비스에 대한 내용을 다루고 있다.

장에서는 의사진찰, 퇴원, 임신, 출산 및 영아보건과 관련한 서비스 등 의사와 간호사, 병상의 공급 및 1차, 2차

• 보건의료비 및 재원조달을 다루고 있는 4장에서는 아태지역의 의료비지출 경향을 살펴보고 있다. 또한 보건의료 서비스와 상품에 대한 비용지불 방법과 국가 별로 차이를 보이는 공적자금, 민간건강보험, 환자가 직접 부담하는 본인부담금 비율에 대해 다루고 있다.

• 보건의료의 질을 다루고 있는 5장은 아태지역의 보건의료의 질 개선 경향을 살펴보기 위해 OECD 보건의료의 보건의료의 질 이니셔티브 사례도 수록했다.

질 지표(Health Care Quality Indicator) 프로그램에서 사용된 지표를 바탕으로 구성했다. 또한 10개 국가의 부록에서는 각 국가의 보건의료제도 운영에 영향을 주는 인구, 경제적 상황을 보여주는 표를 담고있다.

아시아 태평양지역 국가 아시아에 위치하고(방글라데시, 브루나이, 캄보디아, 중국, 북한, 홍콩, 인도, 인도네시아, 일본, 라오스, 마카오, 말레이시아, 몽골, 미얀마, 네팔, 파키스탄, 필리핀, 한국, 싱가포르, 스리랑카, 태국, 베트남), 5개국은 태평양 지역에 위치하고 있다(호주, 피지, 뉴질랜드, 파푸아 뉴기니, 솔로몬 아일랜드). 한 눈에 보는 보건: 아시아/태평양 판 두 번째 보고서에서는 아태지역 27개국을 비교했다. 22개국은

지표의 선정 및 표시 보고서는 WHO 서태평양 지역사무처와 동남아시아 지역사무처가 수집하는 정기적인 행정적, 프로그램 자료, 인구 및 보건정보를 수집하는 특별 국가조사를 활용했다. 지표는 읽기 쉬운 수치와 설명으로 구성되었으며 하나의 주제를 두 페이지에 걸쳐 다루고 있다. 첫 페이지 에서는 지표를 정의하고 자료비교에 영향을 줄 수 있는 국가간 차이에 대해 설명하고 지표가 나타내는 중요한 내용에 대해 간략한 설명을 곁들였다. 맞은편 페이지에서는 여러 가지 수치를 제시하고 있다. 이러한 수치는 지표의 현재상태와 시간경과에 따른 추이를 보여준다. 또한 지표와 관련된 변수를 설명하는 경우도 있다. 기존자료의 가용성 및 비교성을 고려하여 아태지역 사람들의 보건 필요를 바탕으로 지표를 선정했다. 이

평균 “xx”는 데이터 수집이 가능했던 국가 수를 의미한다. 또한 이렇게 표시된 통계에는 태평양 지역 5개국(호주, 피지, 뉴질랜드, 파푸아 뉴기니, 솔로몬 아일랜드)과 OECD 평균은 제외되었다. OECD 평균이란 OECD 34개 회원국에 대한 비가중평균을 의미한다. 여기에는 호주, 일본, 뉴질랜드, 이 보고서의 내용 및 수치에서 “아시아-xx”라는 것은 아시아 국가에 대한 비가중평균을 의미하며 여기서

한국이 포함되지만, 아시아 국가들의 평균은 포함되지 않는다. 별도로 출처를 명시하지 않는 한 OECD 국가에 대한 모든 데이터는 OECD에서 발췌한 것이다.

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서론

국가코드(ISO codes)

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

약어목록

약어 목록 AIDS ALOS AMI ART ASEAN BMI COPD DALY DHS DOTS DTP FAO GATS GBD GDP GP HIV HPV IARC IDF IHD MDG MICS Acquired immunodeficiency syndrome, 후천성 면역결핍증 Average length of stay, 평균재원일수 Acute myocardial infarction, 급성심근경색 Antiretroviral treatment, 항레트로바이러스 치료 Association of Southeast Asian Nations, 동남아시아 국가 연합 Body Mass Index, 체질량지수 Chronic obstructive pulmonary disease, 만성 폐쇄성 폐질환 Disability-adjusted life-year, 장애보정 생존년수 Demographic and Health Surveys, 인구 및 건강조사 Directly observed treatment-short course, 직접 감시하 단기화학요법 Diohtheria-tetanus-pertussis, 디프테리아-백일해-파상풍 Food and Agriculture Organization of the United Nations, 유엔 세계식량농업기구 Global Adult Tobacco Survey, 세계 성인흡연조사 Global Burden of Disease, 전세계 질병부담 Gross domestic product, 국내총생산 General practitioner, 일반의 Human immunodeficiency virus, 인체면역결핍바이러스 Human papilloma virus, 인유두종 바이러스 International Agency for Research on Cancer, 국제 암 연구소 International Diabetes Federation, 세계 당뇨병 연맹 Ischemic heart disease, 허혈성 심장질환 Millennium Development Goals, 새천년 개발목표 Multiple Indicator Cluster Surveys, 복수지표 집단조사

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

약어목록 MMR NHA OECD OTC PPP SEARO SHA TB UN UNAIDS UNDESA Maternal mortality ratio, 모성사망비 National health accounts, 국민보건계정 Organization for Economic Co-operation and Development, 경제협력개발기구 Over-the-counter, 일반의약품 Purchasing power parities, 구매력지수 WHO South-East Asia Regional Office, WHO 동남아지역 사무처 System of Health Accounts, 보건계정체계 Tuberculosis, 결핵 United Nations, 국제연합 Joint United Nations Program on HIV/AIDS, 유엔 에이즈 계획 United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division, 유엔 경제사회인구국 UNESCAP United Nations Economic and Social Communication for Asia and the Pacific, 유엔 아태경제사회위원회 UNICEF USD WHO WPRO United Nations Children’s Fund, 유엔아동기금 US dollar, 미 달러화 World Health Organization, 세계보건기구 WHO Western Pacific Regional Office, WHO 서태평양 지역사무처

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

한 눈에 보는 보건: 2012 아시아/태평양 판 OECD/세계 보건기구

제1장

건강상태 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9. 평균수명 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 14 영아사망 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 16 5세 미만의 사망‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 18 모든 원인에 의한 사망 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 20 심혈관 질환에 의한 사망 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 22 암에 의한 사망 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 24 상해에 의한 사망 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 26 모성사망 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 28 HIV/AIDS ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 30

1.10. 결핵 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 32 1.11. 말라리아 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 34 1.12. 당뇨 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 36

1.1. 평균수명 아태지역 국가들의 평균수명(life expectancy at birth)은 일인당 국민소득이 유사한 국가 사이에도 평균수명이 차이가 나기는 하지만, 일반적으로 국민소득이 높으면 (일인당 GDP로 측정) 평균수명이 높게 나타난다(그림 1.1.2). 베트남과 일본은 일인당 GDP로 예측할 수 있는 것보다 평균수명이 높은 반면, 브루나이와

지속적으로 급증하는 추세를 보이고 있으며, 이는 전 연령층의

사망률의 급감을 반영하고 있다. 평균수명의 증가는 생활수준의 향상, 영양상태의 개선, 물 및 위생시설의 개선 등 여러 요인에 의한 것이다. 생활방식의 개선, 교육확대, 양질의 보건의료서비스에 대한 접근성 향상 역시 평균수명 증가에 중요한 역할을 했다(OECD, 2004).

말레이시아의 평균수명은 일인당 GDP 수준에 비추어 예측한 수치 보다 낮았다.

했을 때 15년 이상 증가하여 72.2세에 달했다. 이와 비교하여 같은 기간 동안 OECD 전체 인구의 평균 수명은 10년 증가했다(그림 1.1.1). 그러나 지역별로 평균수명에 현저한 차이가 존재한다. 2010

2010년 아시아 22개국의 전체 인구 평균수명은1970년과 비교

여성들의 교육수준 및 생활수준의 향상은 영아 및 아동 생존율에 영향을 미치기 때문에 여성의 사회경제적 지위와 교육 수준은 평균 수명에 중요한 역할을 한다. 개발도상국은 열악한 사회경제적 조건과 관련한 사망원인을 극복하기 위해 노력하고 있는 반면 후기 산업국가는 급속한 환경, 생활방식의 변화에서 오는 보건상의 위협에 직면하고 있다 (UNESCAP, 2005).

년 일본은 남녀를 통합한 평균수명이 83.0세로 가장 높았다. 홍콩, 이상이었다. 이와는 대조적으로 아태지역에 있는 국가 중 평균수명이 인도에서 2010년 출생한 영아의 평균수명은 평균 65세 미만이었다.

호주, 싱가포르, 뉴질랜드, 한국, 마카오의 평균수명도 모두 80세 70세 미만인 국가도 있었다. 파푸아 뉴기니, 캄보디아, 미얀마, 일반적으로 동아시아 국가들(중국, 일본, 한국)이 동남아시아

정의 및 비교가능성 평균수명은 인구의 건강 상태를 보여주는 가장 잘 알려진 지표이며 국가의 보건상태 발전 정도를 측정하는 지표로 사용되기도 한다. 평균수명은 신생아가 평생을 살아가는 동안 사망률에 대한 패턴이 동일하게 유지된다는 전제 하에 신생아가 평균적으로 얼마나 오래 사는 지를 측정하는 것이다. 평균수명에 영향을 미치는 요인들은 더디게 변화하기 때문에 오랜 시간 동안 측정할수록 평균수명의 차이를 잘 관찰할 수 있다. 평균수명을 측정하기 위해 이용하는 생명표에는 연령별 사망률도 포함되어야 한다. 국가 별로 평균수명을 계산하는 정확한 사망등록이 아닌 인구조사와 설문조사를 바탕으로 평균수명을 측정하는 국가도 있다. 방법이 상이하기 때문에 결과가 다르게 나올 수도 있다. 실제

국가들과(캄보디아, 인도네시아, 말레이시아, 필리핀, 태국, 베트남) 남아시아 국가들(인도, 파키스탄, 방글라데시)보다 높은 평균수명을 기록했다.

보건상태가 개선되었다고는 해도 여전히 국가 내 남녀 평균 수명도 차이를 보이고 있다. 국가의 경제적 수준과는 상관없이 여성의 평균수명이 남성보다 높고 여성의 65세까지의 생존율이 남성보다 현저히 높다(그림 1.1.1과 1.1.3). 2010년 아시아 국가의 평균인 5.5세보다 낮은 수준이다.

남녀 평균수명의 차이는 평균적으로 4.6세였으며 이는 OECD 국가

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1.1. 평균수명

1.1.1. 평균수명, 1970년과 2010년/ 평균수명, 성별, 2010년

83.0 82.7 81.8 81.3 81.0 80.7 80.5 79.8 77.8 74.6 74.6 73.8 73.8 73.1 72.2 69.1 68.5 68.4 68.3 68.2 68.0 67.9 67.1 66.7 65.0 64.8 64.2 62.1 62.1 60.0 60.8 63.9 65.7 65.4 64.1 63.3 62.7 63.4 64.2 65.8 66.3 65.8 68.5 68.0 64.9 67.3 68.8 72.0 66.3 66.9 65.2 67.8 68.9 71.7 69.9 72.0 70.1 71.9 70.4 71.4 71.6 72.7 71.6 75.5

79.6 79.7 79.5 79.0 79.1 77.2 78.2 77.0 77.7 76.6 76.1 77.3 74.8 74.5 80.2

86.4 85.9 84.0 83.7 82.8 84.1 83.0 82.5

출처: OECD Health Data 2012, 세계은행의 World Development Indicators Online

1.1.2. 평균수명과 일인당 GDP, 2010년

1.1.3. 65세까지 생존율, 2010년

JPN KOR LKA VNM NPL BGD FJI LAO MMR PNG KHM THA CHN IDN MNG PHL SLB PAK IND MYS NZL

AUS

HKG SGP MAC BRN

R² = 0.83

출처: OECD Health Data 2012, 세계은행의 World Development Indicators Online

출처: OECD Health Data 2012, 세계은행의 World Development Indicators Online http://dx.doi.org/10.1787/888932722848

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1.2. 영아사망 생후 1년 이내의 사망률인 영아사망은 보건의료체계의 효과성 1.2.3). 국가별, 국가 내 영아사망률 차이를 감소시키는 것이 아태 지역의 영아사망률을 지속적으로 낮추는 데 중요하다. 신생아관리, 모유수유, 예방접종, 깨끗한 물 및 위생시설 공급과 같이 상대적으로 비용이 저렴한 공중보건 캠페인을 통해 영아사망률을 줄일 수도 있다. 경구수분요법은 영아들의 생명을 구하는 데 효과적이며 영아사망의 주요 원인인 설사의 증상을 완화시킬 수 있는 저렴하고 효과적인 방법이다. 하지만 피할 수 있는 영아사망을 최소화하기 위해서는 지속적 으로 새로운 노력을 기울일 필요가 있다(WHO, 2008a). 영아 사망률을 줄이는 데 있어서 빈곤 근절이 주요 요인이라는 것에는 공감대가 형성되어 있지만, 영아사망률 감소가 영양상태의 개선과 조기사망 예방에 대한 개선과 연관성이 있는지, 또는 개인의 건강 행태를 바꾸는데 있어서 특정 정부 프로그램이 중요한 역할을 하는 지에 대한 논의는 진행 중이다(UNICEF, 2008b).

뿐만 아니라 산모와 신생아의 건강에 영향을 미치는 사회, 경제적 환경을 반영한다. 산모의 건강, 산모관리, 출생 체중과 같은 요인들이 영아사망의

주요 결정요인이다. 산모와 신생아가 설사, 폐렴, 영양실조로 인해 사망하는 경우도 많다. 아태지역에서 생후 1년 이내의 사망 중 신생아 사망(즉, 생후 4주 이내 사망)이 3분의 2를 차지한다.

일반적으로 경제발전 수준이 높은 국가의 영아사망률은 낮은 편이다. 2010년 OECD 국가의 평균영아사망률은 출생 1,000명 당 사망 4명인 반면 아시아 20개 국은 출생 1,000명 당 사망 26명을 기록했다(그림 1.2.1).

지리적으로 보면 동아시아 국가의 영아사망률이 낮은 편이고 남아시아와 동남아시아 국가의 영아사망률이 높은 편이다. 2010년 싱가포르, 일본, 한국, 호주의 영아사망률은 출생 1,000명 당 5명 미만으로 낮은 반면, 파키스탄, 미얀마, 인도, 파푸아 뉴기니, 캄보 디아, 라오스, 네팔은 출생 1,000명 당 40명 이상을 기록했다.

정의 및 비교가능성 영아사망률은 국민의 건강상태를 측정하는 가장 중요한 통계 중 하나이다. 영아사망률은 당해 출생 1,000명 당 1세 미만의 사망 수로 정의한다.

중에서도 중국, 인도, 인도네시아는 50%이상 감소했다(그림 1.2.1과 1.2.2). 싱가포르, 한국, 말레이시아, 태국의 영아사망률은 75%이상 감소했다. 북한, 파키스탄, 파푸아 뉴기니, 미얀마의 감소율은 앞의 국가들보다는 미미하여 지역 내 국가간 격차가 벌어졌다.

지난 30년 동안 아태지역의 영아사망률은 현저히 감소하였고, 그

어떤 국가들은 정확한 출생 및 사망 신고가 아닌 인구조사와 설문조사를 기반으로 영아사망률을 계산한다. 미숙아 등록에 관한 국가 별 차이 역시 영아사망률 계산에 영향을 줄 수 있는 요소이다.

부유한 층이 빈곤층보다 주요 보건의료에 대한 접근성이 뛰어 나기 때문에 한 국가 내에서도 영아사망률의 차이가 존재했다(그림

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1.2. 영아사망

1.2.1. 영아사망률, 2010년/영아사망률 감소, 1980-2010년 70 50 48 47 43 42 41 38 27 26 26 26 23 23 19 16 15 14 11 6 5 5 4 4 3 2 2 69 83 62 81 76 50 60 81 52 62 76 52 59 68 55 61 19 73 64 41 64 67 69 71 37 48 53

출처: OECD Health Data 2012, UNICEF Childinfo.

1.2.2. 영아사망률, 일부국가, 1980-2010년

1.2.3. 소득분위 별 영아사망률 비, 일부국가

출처: OECD Health Data 2012, UNICEF Childinfo.

출처: Demographic and Health Survey(DHS), Multiple Indicator Cluster Survey(MICS) 2005-2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932722867

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1.3. 5세 미만의 사망 5세 미만의 사망률은 아동의 건강수준과 인구의 발전 및 보건 사망률 감소는 신생아기가 아닌 출생 4주 이후 아동들에게 나타났다

상태를 나타내는 민감한 지표 중 하나이다. 1950-1955년 전세계 에는 5세 이전 사망 비율이 10명 중 한 명 이하로 낮아졌다. 새천년 사망률 3분의2 감소라는 목표를 세웠다(United Nations, 2012a).

적으로 출생 아동의 4분의1 정도는 5세 이전에 사망했다. 1990년경 개발목표의 일환으로, 국제연합은 1990년에서 2015년 사이 5세 미만 2010년 760만 명의 아동이 5세 이전에 사망했으며 이중 3분

(WHO, 2008a, 1.2 “영아 사망률” 지표 참조). 신생아기 이후 및 년까지 UN이 설정한 목표를 달성하기 위해서는 신생아 사망률을 상당히 감소시켜야 한다. 1세에서 4세 사이의 영아사망률 감소에는 한계가 있기 때문에 2015

의 1은(260만 명)아태지역 아동이었다(Liu et al., 2012). 아시아 1.3.1). 싱가포르, 일본, 한국, 호주는 5세 미만 사망률이 매우 낮으며

하면 거주지에 따라, 소득수준, 또는 산모의 교육수준에 따라 치료에 대한 접근성이 달라지기 때문이다(그림 1.3.3). 어떤 국가에서는

영아사망률과 마찬가지로 국가 별, 국가 내 차이가 존재한다. 왜냐

20개국의 5세 미만 평균 사망률은 출생 1,000명 당 39명이다(그림

(5명 이하) 이는 OECD 국가 평균(출생 1,000명 당 5명)과 비슷한

예를 들어, 인도에서는 소득수준 최하위 20%에 해당하는 아동들은

5세 미만의 사망률이 소득수준에 따라 가장 큰 차이를 보이기도 했다.

수준이다. 그러나 파키스탄, 미얀마, 인도, 파푸아 뉴기니, 라오스, 캄보디아의 사망률은 출생 1,000명당 50명 이상으로 매우 높다. 중국, 인도, 한국의 경우는 예외지만, 보통 남아보다 여아의 5세 미만 사망률이 낮은 편이다(WHO, 2008a). 사망원인이었다(그림 1.3.1). 폐렴, 조산, 출산질식, 선천성 기형이 5세 미만 아동들의 주요

소득수준 최상위 20% 아동에 비해 5세 미만에 사망할 확률이 3배 높았다. 데이터 수집이 가능한 국가 중 최근 몇 십 년 동안 아동 사망 2008a). 5세 미만의 사망률 감소는 5세 미만 사망률이 높은 국가의 빈곤층 사망률을 감소시키는 것에 좌우될 것이다. 률은 낮추었지만 사망률의 불균형을 해소한 국가는 없었다(WHO,

정의 및 비교가능성 사망할 확률로 정의되며, 출생 1,000명 당 사망 수로 표시한다. 말해 이는 사망 비율이 아니라 사망할 확률을 나타내는 것이다. 5세 미만 사망률은 생명표를 바탕으로 계산되기 때문에 엄밀히 5세 미만 사망률은 해당 년도에 출생한 아동이 5세 이전에

의한 합병증이었고, 아시아의 경우 선천성 기형이 16%를 차지했다.

아시아와 OECD 국가에서 모두 모든 사망의 절반 정도는 조산에 지난 수십 년 간 아시아 지역의 5세 미만 사망률은 현저하게

감소했다(Rajaratnam et al., 2010). 1980년 출생 1,000명 당 100명 정도의 사망을 기록했던 5세 미만 사망률은 32명으로 감소했다(그림 중국, 인도, 인도네시아의 수치는 더욱 주목할 만하다. 그러나 이러한 1.3.2). 1980년과 비교했을 때 5세 미만 사망률이 절반 이상 감소한

시 연령별 사망률이 포함되어야 한다. 어떤 국가들은 정확한 사망 등록이 아닌 인구조사와 설문조사로 사망률을 측정하기도 한다.

5세 미만 사망률 데이터 산출에 이용되는 생명표에는 반드

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1.3. 5세 미만의 사망

1.3.1. 5세 미만 사망률과 사망원인 별 분포, 2010년

87 66 63 61 54 51 50 48 35 33 32 32 29 27 23 18 17 17 13 7 6 6 5 5 5 3 3

출처: UNICEF Childinfo and WHO(2012f)

1.3.2. 5세 미만 사망률, 일부국가,1980-2010년

1.3.3. 5세 미만 사망률 비, 일부국가

출처: UNICEF Childinfo

출처: WHO(2012f), Demographic and Health Survey(DHS), Multiple Indicator Cluster Survey(MICS) 2006-2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932722886

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1.4. 모든 원인에 의한 사망 사망률은 인구의 건강상태를 측정하는 가장 일반적인 지표 중 하나이다. 아태지역의 여러 국가에서 데이터의 범위, 완전성, 신뢰성과 사건에 대한 통계는 인구 전체에 대해 이용 가능하고 비교가능 한 보건상태 정보이다. 세계 보건기구는 가용한 데이터와 정보를 활용하여 사망률과 그 원인에 대해 비교 가능한 추정치를 만들었다. 2008년 사망률에 대한 자료를 수집할 수 있었다(그림 1.4.1). 관련한 문제가 나타나기는 하지만, 출생과 사망과 같이 인생의 중요 기록했으며 이는 OECD 평균(114명)의 거의 2배에 달하는 수치 이다. 여성의 경우 사망확률은 일본과 싱가포르의 경우 1,000명 당

확률을 기록했다. 방글라데시, 파푸아 뉴기니 역시 1,000명 당 200명 이상을 기록했다. 일본, 싱가포르, 호주, 한국은 1,000명 당 50명 미만을 기록했다. 2009년 아시아 20개국의 경우 15세에서 60세 사이 여성 인구의 평균 사망확률은 OECD 국가 평균(58명)의 2.5배 이상인 1,000명 당 132명을 기록했다. 평균 사망확률은 남성보다 여성의 경우 국가 별 차이가 심했다.

42명을 기록했으며 라오스의 경우에는 무려 251명으로 높은 사망

모든 원인에 의한 사망은 낮게는 일본, 호주, 싱가포르, 뉴질랜드, 한국의 인구 10만 명 당 500명 미만에서 높게는 미얀마, 라오스, 파푸아 뉴기니, 파키스탄, 인도, 방글라데시, 네팔의 1,000명 이상 평균보다 두 배 정도 높았다. 으로 상당한 차이를 보였다. 아시아 20개국의 평균(902명)은 OECD

정의 및 비교가능성 사망률은 연간 사망 수를 연앙인구 추정치로 나누어 계산 한다. 국가 별로 상이한 연령 구조로부터 발생하는 차이를 해소 하기 위해 사망률을 세계표준인구에 따라 연령보정하였다. 많은 개도국이 등록 체계를 갖추고 있지 않고, 아태지역의

심혈관 질환과 암처럼 비전염성 질환이 가장 흔한 사망원인 이었으며, 아시아 20개국에서 발생한 사망 중 3분의 2가 비전염성 질환에 의한 것이었다(그림 1.4.2). OECD 국가에서는 비전염성 질환에 의한 사망이 전체 사망의 86%를 차지했다(1.5 “심혈관 질환에 결핵과 같은 전염성 질병과 산모건강, 주산기 상태 역시 아태지역에서 주요 사망 원인이다.

의한 사망”과 1.6 “암에 의한 사망” 지표 참조). 호흡기 감염, 설사병,

국가 중 3분의1 정도가 최근 데이터를 보유하고 있지 않다 (WHO, 2008a). 사망원인을 제대로 분류하지 못하는 것도 문제가 될 수 있다. 사망원인 데이터에 대한 범위, 완전성, 신뢰성 에 대한 일반적 평가에 대한 보고서를 WHO가 발행했다 (Mathers et al., 2005).

국가가 발전하면서 전염성 질환이 비전염성 질환으로 바뀌었고 조기사망이 후기사망으로 대체되는 “역학적 변천”이 발생했다 (WHO, 2008a). 사망 원인 중 상해에 의한 사망은 5-10% 정도 차지 했다 (1.7 “상해에 의한 사망” 참조).

아태지역의 성인 사망률은 국가 별로 상당한 차이를 보이고 있다. 2009년 15세에서 60세 사이의 남성 인구 1,000명 당 사망 수가 낮게는 싱가포르의 76명, 높게는 캄보디아의 350명으로 상당한 이상을 기록했으며 싱가포르를 비롯하여 호주, 뉴질랜드, 일본도 차이를 보였다(그림 1.4.3). 몽골의 경우에도 1,000명 당 300명 1,000명 당 100명 미만을 기록했다. 아시아 20개국의 15세에서 60 세 사이 남성인구의 평균 사망확률은 2009년 1,000명 당 213명을

질병, 상해 및 위험 요인들이 인구 건강에 미치는 영향을 수량화 평가자료는 2008년 자료이다. WHO가 사망률과 그 추이에 대해 이용 가능한 모든 근거에 대한 체계적 문헌 고찰을 통하여 모든 회원국에 대한 생명표를 개발했다. 15세에서 60세 사이의 인구가 사망할 확률(성인사망률)은 이 생명표를 참고하였다.

WHO 세계 질병부담 프로젝트(GBD)는 전세계적, 지역적

하기 위한 데이터를 수집하는 것이었다. GBD의 가장 최신

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1.4. 모든 원인에 의한 사망

1.4.1. 모든 원인에 의한 사망률, 2008년 1 475 1 291 1 253 1 209 1 190 1 147 1 137 1 016 961 954 936 935 902 885 880 858 847 796 762 731 599 474 436 421 400 378 349

1.4.2. 사망원인 별 사망률, 2008년

출처: WHO Global Burden of Disease, 2011

1.4.3. 성인 사망률, 15-60세, 2009년

출처: WHO(2012f). http://dx.doi.org/10.1787/888932722905 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.5. 심혈관 질환에 의한 사망 심혈관 질환은 오랫동안 선진국에서 주요 사망원인이었지만, 최근 몇 십 년 사이 아태지역 국가에서도 심혈관 질환 사망률이 증가 하고 있다. 심혈관 질환은 아태지역 국가에서 모든 사망의 3분의 1 정도를 차지하고 있다. 심혈관 질환은 허혈성 심질환(IHD 또는 심장마비로 알려져 있음)과 뇌혈관질환 (또는 뇌졸중)을 포함한 순환기 계통 관련 질병을 포함한다. 아시아 20개국의 심혈관질환으로 것이었다. 지역에서 높게 나타났지만, 장년층, 노년층의 심혈관질환에 의한 사망률은 유럽국가에서 높게 나타났다. 서태평양 지역 국가들의 경우 모든 연령층의 심혈관 질환 사망률이 낮았다. OECD 국가보다 아태지역 국가에서 젊은층이 심혈관질환에

대한 영향을 더 많이 받았다. 인도의 30-59세 인구의 심혈관질환에

인한 사망 중에서 75% 정도는 허혈성 심질환과 뇌졸중에 의한 2008년 추산치에 따르면 파키스탄, 라오스, 피지에서 심혈관

의한 사망률은 미국의 동일한 연령층보다 두 배 높았다. 인도의 모든 심혈관 질환에 의한 사망 중 절반 이상이 70세 이전에 발생했으며 2011c). 이는 선진 시장경제의 23%와 비교했을 때 높은 수치이다(WHO,

질환으로 인한 사망률이 인구 10만 명 당 400명 이상으로 높은 수치를

기록했다(그림 1.5.1). 이는 심혈관 질환으로 인한 사망률이 인구 랜드)과 대조되는 수치이다. 심혈관 질환에 의한 사망은 OECD 10만 명 당 294명, OECD 국가는 170명). 10만 명 당 150명 미만인 선진국(일본, 호주, 한국, 싱가포르, 뉴질

아태지역에서 고령인구가 증가하고 있기 때문에 세계 심혈관질환 중 절반이 아태지역에서 일어날 가능성도 있다(Sasayama, 2008). 콜레스테롤 수치와 혈압의 상승과 더불어 흡연, 과체중/비만 및 당뇨병 경향을 살펴보면 심혈관 질병의 급속한 확산을 사전에 방지하기 위해서는 위험요인의 관리가 필요함을 알 수 있다.

국가에 비해 아시아 국가들이 70% 정도 높았다(아시아 국가는 인구

아태지역에서 사람에게 치명적일 수 있는 심혈관 질환의 종류도 국가 별로 상이했다. 중국, 한국, 몽골, 베트남과 같은 국가에서는 허혈성 심질환보다 뇌졸중에 의한 이환율과 사망률이 높았다(그림 1.5.2). 유럽과 북미국가, 싱가포르, 파키스탄, 방글라데시, 말레 이시아의 경우에는 뇌졸중보다는 허혈성 심질환 이환율과 사망률이 높게 나타났다(Ueshima et al., 2008). 이는 국가 별 심혈관 질환의 위험요인 정도 차이로 설명할 수 있다. 대부분 아시아 국가들은 OECD 국가들보다 콜레스테롤 수치가 낮은 경향이 있지만 심혈관 질환의 3분의 2 정도는 고혈압에 의한 것이며 이로써 혈압을 낮추는 전략의 중요성이 높아지고 있다. 높은 염분 섭취에 의해 종종 고혈압이 동반되기도 하며 콜레스테롤 수치가 낮다는 것은 지방 섭취가 낮은 것과 연관이 있다. 중국의 경우 2002 년 남성의 일일 염분 섭취량은 12g이었으며 태국의 성인 일일 염분 이상된다(Herd et al., 2010, WHO, 2011c). 섭취량은 11g이었다. 이는 WHO 일일 권장량인 5g 이하보다 두 배 심혈관 질환에 의한 사망률은 연령이 높아질수록 증가한다(그림

정의 및 비교가능성 사망률은 연간 사망 수를 연앙인구 추산치로 나누어 계산 한다. 국가 별로 상이한 연령 구조로부터 발생하는 차이를 해소 하기 위해 사망률을 세계표준인구에 따라 연령보정하였다. 많은 개도국이 등록 체계를 갖추고 있지 않고, 아태지역의

질병, 상해 및 위험 요인들이 인구 건강에 미치는 영향을 수량화 평가자료는 2008년 자료이다.

WHO 세계 질병부담 프로젝트(GBD)는 전세계적, 지역적

하기 위한 데이터를 수집하는 것이었다. GBD의 가장 최신

1.5.3). 젊은층의(0-29세) 심혈관 질환에 의한 사망률은 동남아시아

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.5. 심혈관 질환에 의한 사망

1.5.1. 심혈관 질환, 사망률, 2008년 412 412 410 399 397 380 360 355 329 328 326 324 317 314 294 287 286 279 265 263 218 170 139 135 124 117 97

1.5.2. 심혈관 질환 비율, 2008년

출처: WHO Global Burden of Disease, 2011

1.5.3. 심혈관 질환, 지역별 연령별 사망률, 2008년

출처: WHO Global Burden of Disease, 2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932722924 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.6. 암에 의한 사망 전세계적으로 암은 주요 사망원인이다. 2008년 아태지역에서 치료로 사망률을 낮추는 것이 가능하기는 하지만, 아태지역에서 빈곤하거나 시골지역에 사는 여성 중 상당수는 이러한 서비스에 접근할 수 없다(WHO, 2008a). 유럽 국가들의 연령별 사망률은 서태평양 지역의 연령별 사망률과 유사했다(그림1.6.3). 45세 이상 암에 의한 사망률은 유럽과 중 절반 정도가 60세 이전에 발생할 정도로 암에 의한 사망 상당수가 의한 사망 중 거의 50%가 55세 이전에 발생한 것으로 보고되었다 (WHO, 2011c). 서태평양 지역 국가보다 동남아시아 국가가 낮았다. 암에 의한 사망 경제적 생산가능연령층에서 발생했다. 인도의 5개 도시에서 암에

암에 의해 사망한 사람은 360만 명으로 추산된다(즉, 총 사망의 정도를 차지하고 있다(Boyle and Levin, 2008).

13%). 아태지역의 암에 의한 사망은 세계 암에 의한 사망의 절반 2008년 추산치를 기준으로 높은 암 사망률을 기록한 국가들에는

중국, 뉴질랜드, 파푸아 뉴기니, 라오스, 한국이 포함되며, 이들 국가들은 인구 10만 명 당 125명 이상의 사망자를 기록했다(그림 200명 이상을 기록하는 몽골이다.이들 중 상당수는 B형 간염에 의한 인구 10만 명 당 100명 이하의 사망률로 암에 의한 사망률이 1.6.1). 그러나 암에 의한 사망률이 가장 높은 국가는 인구 10만 명 당

간암으로 사망했다.

낮은 국가에 인도, 스리랑카, 필리핀, 솔로몬 아일랜드, 파키스탄, 평균보다 낮은 수치를 기록했다(아시아는 인구 10만 명 당 114명, OECD 국가는 131명). 2009년 OECD 국가에서 암에 의한 사망은 28%로 사망원인 중 높은 비중을 차지했다(OECD, 2011).

브루나이가 포함된다. 아시아 20개국의 평균 암 사망률은 OECD

증가할 수 있다. 아시아만 하더라도 2030년까지 연간 암에 의한 사망자 수가 500만 명에 달할 것으로 예상되며, 이는 아직 준비되지 않은 보건의료제도에 부담을 줄 것이다. 환자를 치료하는 약물과 운동, 과체중/비만, 영양을 집중적으로 다루어야 한다.

심혈관 질환과 마찬가지로, 앞으로 고령화로 인한 암 발생이

의료기술 비용이 비싸기 때문에 아태지역의 암 관리 계획은 흡연,

개국에서 평균적으로 모든 암의 19%를 차지하는 폐암 역시 암에 싱가포르, 한국의 폐암 사망률이 상대적으로 높았다. 강력한 금연 헬리코박터 파이로리 감염에 의해 발생하는 위암에 의한 사망 역시 흔하게 나타난다. 특히 위암에 의한 사망은 몽골, 중국, 한국에서 높게 나타나고 있다. 몽골과 더불어 라오스, 베트남, 태국, 중국에서도 간암에

암에 의한 사망률은 국가 별로도 차이를 보였다. 아시아 20

의한 사망의 주요 원인이다(그림1.6.2). 중국, 북한, 브루나이, 사업을 실행하지 않는다면 폐암 사망률은 계속 증가할 것이다.

국가 중 3분의1 정도가 최근 데이터를 보유하고 있지 않다(WHO,

의한 사망률이 높다. B형 간염 예방접종이 증가했기 때문에 간암 발생률이 앞으로 감소할 것으로 예측된다. 대장암에 의한 사망률은 뉴질랜드, 싱가포르, 인도네시아에서 높게 나타나고 있다. 여성에게 인도네시아에서 모든 사망의 10% 가까이 차지하고 있다. 조기진단과

있다. 사망원인 데이터에 대한 범위, 완전성, 신뢰성에 대한 일반적 평가 보고서를 WHO가 발행했다(Mathers et al., 2005). WHO 세계 질병부담 프로젝트(GBD)는 전세계적, 지역적

2008a). 사망원인을 제대로 분류하지 못하는 것도 문제가 될 수

흔히 발생하는 유방암 사망은 파키스탄, 브루나이, 스리랑카,

질병, 상해 및 위험 요인들이 인구 건강에 미치는 영향을 수량화 평가자료는 2008년 자료이다.

하기 위한 데이터를 수집하는 것이었다. GBD의 가장 최신

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.6. 암에 의한 사망

1.6.1. 모든 암, 사망률, 2008년 206 145 132 131 128 127 126 121 120 119 116 116 115 114 114 114 111 106 106 105 103 97 95 86 86 84 75

1.6.2. 암 종류별 사망비율, 2008년

출처: WHO Global Burden of Disease, 2011

1.6.3. 모든 암, 연령별 지역별 사망률, 2008년

출처: WHO Global Burden of Disease, 2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932722943 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.7. 상해에 의한 사망 상해는 전 연령층의 사망과 장애의 주요 원인이며 매년 전세계 적으로 약 500만 명의 목숨을 앗아간다. 교통사고, 익사, 중독, 년 아태지역에서 290만 명(또는 전체 사망의 10%)이 상해로 인해 사망했으며 이는 전세계 상해로 인한 사망의 절반 이상을 차지하는 수준이었다. 그러나 이러한 문제는 국가 별로 그 원인, 연령, 성별, 소득계층에 따라 상당한 차이를 보이고 있다. 상해에 의한 사망률은 선진국보다 개도국에서 높게 나타난다. 낙상, 화상, 폭력, 자살 또는 전쟁에 의해 상해가 발생한다. 2008 모든 상해에 의한 사망 중 절반 이상이 5-44세 사이에 발생한다.

유럽과 서태평양 지역에 있는 국가(일본, 뉴질랜드, 호주 포함)는 45세 이후의 사망률은 동남아시아 지역이 유럽과 서태평양 지역보다 높게 나타나고 있다. 국제적이든, 국내적으로든 상해에 의한 사망은 대부분 예방가능

60-69세까지 매우 유사한 연령별 사망률을 보이고 있다(그림 1.7.3).

한 것이다. 중국을 포함한 몇몇 국가들은 예방을 위한 국가 정책과 프로그램을 개발했으며, 다른 국가들도 국민 홍보 캠페인을 벌이고 있다. 예를 들면, 아세안 국가들은 아시아 개발은행과 협력하여 도로 안전에 관한 행동계획을 실시하고 있다(WHO, 2008a). WHO 의 도로안전 촉진을 위한 10년(2011-2020) 계획은 국가, 지역적 차원에서 이러한 노력을 이끌기 위해 마련되었다. 그러나 아태지역 에서 상해에 의한 사망은 여전히 중요한 공공보건 문제로 남아있다.

명 당 88명으로 추산되었다(그림 1.7.1). 2008년 미얀마에서 상해에 의한 사망률이 높았는데 이는 주로 2008년 5월 14만 명의 목숨을 앗아갔던 사이클론 나르기스 영향 때문이었다. 스리랑카에서 상해에

2008년 아시아 20개국의 상해에 의한 사망률은 평균 인구 10만

의한 사망률이 높게 나타나는 이유는 계속되는 무력충돌이다. 하지만 미얀마와 스리랑카를 제외하더라도 아시아 국가의 상해에 의한 사망률은 OECD 국가들보다 훨씬 높다. 싱가포르, 호주, 일본, 뉴질 명 당 40명 미만이다. 랜드를 포함한 대다수의 선진국에서 상해에 의한 사망률은 인구 10만

아태지역의 상해에 의한 사망은 국가 별로 그 원인이 다양하게 나타났다. 브루나이, 말레이시아, 몽골, 태국에서 모든 상해에 의한 사망 중 40% 이상은 교통사고에 의한 것이었다(그림1.7.2). 그러나 전세계적으로 방대한 인구규모 덕분에 가장 많은 도로교통 사망자를 기록하는 국가는 중국과 인도이다(WHO, 2009a). 원인이었다. 개인적인 폭력으로 인해 사망하는 경우는 필리핀, 북한, 캄보디아에서 흔히 찾아볼 수 있다. 아태지역에 있는 아동에게 있어서 화상 역시 주요 원인이었다(Peden et al., 2008). 상해에 의한 사망 중 교통사고 부상을 제외하고 익사와 화재로 인한 일본, 싱가포르, 한국의 경우 자살이 상해에 의한 사망의 주요

질병, 상해 및 위험 요인들이 인구 건강에 미치는 영향을 수량화 평가자료는 2008년 자료이다.

WHO 세계 질병부담 프로젝트(GBD)는 전세계적, 지역적

하기 위한 데이터를 수집하는 것이었다. GBD의 가장 최신

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.7. 상해에 의한 사망

1.7.1. 상해, 사망률, 2008년 347 233 107 106 99 92 91 88 87 78 70 70 66 65 58 55 52 51 46 39 37 36 35 30 27 24 21

1.7.2. 상해 비율, 2008년

주석: 미얀마의 사망률이 높은 이유는 2008년 5월 사이클론의 영향 때문이다. 스리랑카에서는 무력충돌로 많은 사람들이 사망했다. 출처: Global Burden of Disease, 2011

출처: Global Burden of Disease, 2011

1.7.3. 상해, 연령별 지역별 사망률, 2008년

출처: WHO Global Burden of Disease, 2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932722962 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.8. 모성사망 임신과 출산은 여성의 개인적인 발전과 성취기회를 제공한다. 그러나 국가 별로 그 정도는 다르지만 임신과 출산은 그 자체로 위험성을 가지고 있다. 모성사망(임신, 출산 또는 출산 후 수 주 내에 모성사망은 부유층과 빈곤층, 농촌과 도시 사이에서 극명한 차이를 보이며 자원이 빈약한 환경에서 대부분 예방가능한 모성사망이 발생한다(WHO, 2011b). 출산과 모성사망은 경제발전과 GDP와 연관성이 크다. 사망하는 것)은 여성의 건강과 지위를 나타내는 중요한 지표이다. 아태지역에서 출산이 늘었다는 것은 여성이 그만큼 위험에 더 많이 노출되었다는 것을 의미한다. 하지만 모성사망은 예방할 수 없는 것은 아니며 가족계획, 양질의 보건의료서비스에 대한 접근성 향상, 여성의 교육수준 및 지위 향상을 통해 모성사망을 줄일 수 있다. 북한, 스리랑카, 태국과 같은 국가에서 출산 시 숙련된 보건의료 전문가가 네팔 포함) 출산시 보건의료 전문가가 참여하는 비율이 20% 미만이다 (3.5 지표 참조). 몇몇 국가에서 소녀와 여성의 사회적 지위가 미약하여 교육, 경제적 자원, 의사결정을 하는 데 제약을 가지는 경우도 있다 아태지역에서 상당한 진전을 이루기는 했지만 1990에서 2015 개입을 하지만, 아태지역의 몇몇 국가들의 경우(방글라데시, 라오스,

모성사망을 유발하는 원인으로는 임신과 출산 이후 합병증이 있다. 대부분 모성사망은 출산 이후 심한 출혈, 감염, 임신 중 고혈압, 안전하지 않은 낙태시술로 발생한다. 매일 약 800명의 여성이 임신과 출산으로 사망한다. 선진국에서

년 사이 MMR을 4분의 3 감소시킨다는 WHO의 새천년 개발목표 를 달성하기 위해서는 아태지역의 국가들이 새로운 노력을 기울여야 한다.

모성사망비(MMR)는 평균적으로 출생 10만 명 당 약 11명이다. 개도국의 모성사망비는 선진국의 몇 배에 달한다(그림 1.8.1). 2010 년 추산치를 보면 몇몇 국가들(싱가포르, 일본, 호주, 뉴질랜드, 한국)은 MMR이 매우 낮았고, 스리랑카, 중국, 태국, 베트남, 필리핀은 MMR이 25-100 사이를 기록했다(WHO, 2012a). 인도, 인도네시아, 방글라데시, 파키스탄의 경우는 출생 10만 명 당 MMR 이 200명 이상을 기록했다.

정의 및 비교가능성 모성사망은 임신기간과 출산장소와 상관없이 사고 또는 우발 적 원인이 아닌 임신 또는 임신관리와 관련하여 임신 또는 출산 중 사망하거나, 출산 후 42일 이내에 산모가 사망하는 것으로 정의된다(WHO, 2012a). 모성사망에는 임신의 산과적 합병증, 치료를 받지 못하거나

세계 모성사망 중 4분의 1이상이(77,000명 사망) 인도, 파키스탄, 인도네시아에서 발생했다. 또한 방글라데시와 중국에서도 모성사망이 많이 발생한다(그림 1.8.2).

2010년 전세계적으로 30만 명의 산모가 사망한 것으로 추산된다.

잘못된 치료로 인한 직접적 사망이 포함된다. 또한 임신 전에 이미 존재했거나 임신 중에 발생한 질병으로 임신으로 인해 그 증상이 악화되어 간접적으로 사망한 경우도 모성사망에 포함된다. 모성사망은 인구에서 산모의 사망을 출생수로 나눈 값인 모성사망비(MMR)를 이용하여 계산했다. 모성사망을 정확하게 파악하기는 어렵다. 아태지역의 많은 국가들은 완전하고 정확한 등록 시스템을 갖추고 있지 않기 때문에 인구조사, 가구설문조사, 자매력, 구두부검, 통계연구 등을 통해 데이터를 얻을 수 밖에 없다. 이를 고려하여 신중하게 통계자료를 분석해야 한다.

란 진전이 있었다(그림 1.8.3). 아시아 20개국의 MMR이 1990년 에는 출생 10만 명 당 360명에서 2010년에는 125명으로 감소하여 평균적으로 3분의 2정도 감소되었다. 물론 이 수치는 MMR이 매우 방글라데시, 중국에서 모두 모성사망이 상당히 감소했다. 중국의

그러나 지난 20년 동안 아태지역에서 모성사망률 감소에 커다

높은 국가들의 영향을 받은 것이다. 네팔, 베트남, 라오스, 캄보디아, 경우는 1990년 출생 10만 명 당 120명에서 2010년 37명으로 3분의

2 이상 감소했다. 태국과 북한의 경우 별다른 진전을 이루지는 못했다.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.8. 모성사망

1.8.1. 모성사망비, 2010년/1990년 이후 감소율 470 260 250 240 230 220 200 200 170 125 99 93 81 63 59 48 37 35 29 26 24 16 15 11 7 5 3 40 9 15 21 24 56 18 16 45 59 11 70 16 49 76 36 43 51 62 78 41 63 66 46 70 70 70

출처: WHO(2012a)

1.8.2. 8개국 모성사망 추정치, 2010년 56 000

1.8.3. 모성사망비, 일부국가, 1990-2010년

12 000

9 600

7 200

6 000

2 300

1 600

1 200

출처: WHO(2012a)

출처: WHO(2012a) http://dx.doi.org/10.1787/888932722981

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.9. HIV/AIDS AIDS는 아시아에서 1984년과 1985년에 처음으로 보고되었 3분의 1미만일 것으로 추산되고 있다. 방글라데시, 파키스탄, 파푸아 뉴기니를 비롯해 아태지역 중 일부 국가에서 HIV 유병률이 증가하고 있다. 여성이 감염될 확률도 높아져 2000년 HIV 감염 여성이 전체 UNAIDS and UNICEF, 2011). 감염자의 19% 것에 비해 2010년에는 35%로 증가했다(WHO,

지만 캄보디아, 인도, 미얀마, 태국에서는 1990년대 초반부터 본격 적으로 HIV 감염이 일어나기 시작하여 다른 지역에 비해서는 늦게 확산되었다(Ruxrungtham et al., 2004). 그러나 2010년 아태 지역에서 HIV/AIDS에 감염된 환자 수는 480만 명이며 이중 절반 정도가 인도에 살고 있다. 2012년만 해도 36만 명의 신규 환자가 2011). 발생했으며 31만 명이 사망했다(WHO, UNAIDS and UNICEF,

감염환자의 생존율도 높아졌다. 국가 별로 큰 차이는 있지만 아시아

항레트로바이러스 치료(ART)에 대한 접근성이 확대되면서 HIV

많은 지역이다. 아시아에서 HIV 감염은 주로 성매매에 종사하는

아시아는 사하라 이남지역에 이어 두 번째로 HIV 감염환자가

에서 ART를 필요로 하는 사람 중 3분의 1 정도가 치료를 받을 수 있다. 파키스탄, 네팔, 방글라데시에서 에이즈 환자 중 20% 미만 정도만 치료를 받을 수 있었다(그림1.9.2). 캄보디아는 WHO 가이드 라인에 의해 ART의 보편적 접근 목표를 달성한 유일한 아시아 국가이다. HIV/AIDS 질병 부담을 가장 크게 안고 있는 인도에서 HIV 감염환자 중 3분의 1 정도만이 ART를 받을 수 있었다. HIV

여성, 성매매 남성, 동성 간의 성행위자, 트랜스젠더, 주사기를 사용 하여 마약을 복용하는 사람들 사이에서 발견된다. 아시아의 동성 연애자가 평생을 살면서 HIV에 감염될 확률이 거의 20%이다. 그러나 인도에서 HIV 신규환자 중 90% 정도는 보호되지 않은 성관계에 의해 감염되었다. HIV는 이러한 위험에 노출된 사람의 성 파트너를 통해 확산된다.

에 대한 대응보다 감염 속도가 빨라 신규 감염환자대 ART를 시작한 사람의 비율이 2대 1이었다(UNAIDS, 2011). 싱가포르, 말레이시아, 태국, 파키스탄, 중국은 자국 자원을

되었다. 태평양 지역 국가들의 HIV 유병률은 일반적으로 낮은 편이 지만 파푸아 뉴기니는 인구의 0.5%가 감염되었을 정도로 높은 수준이다(그림 1.9.1). 태국은 아태지역 국가 중 유일하게 성인의 만 명 당 400명 이상이 감염되어 상대적으로 HIV/AIDS 환자비율이 HIV 유병률이 0.5%가 넘는 국가이다. 캄보디아와 미얀마는 인구 10

2009년 아태지역의 성인인구 중 0.1% 정도가 HIV에 감염

활용하여 HIV 대응을 위한 자금을 제공한다. 이와는 대조적으로

라오스, 베트남, 네팔, 미얀마, 파푸아 뉴기니는 ART 공급 등 HIV 대응 노력에 있어 외국 자금지원에 크게 의존하고 있다(그림 1.9.3). 대한 보편적 접근을 위해 필요한 예상자금의 3분의 1 정도였다 (UNAIDS, 2011). 2009년 말 아태지역에서 AIDS에 사용된 11억 달러는 HIV 서비스에

높은 수준이다. 이는 인구 10만 명 당 40명 미만의 감염률을 보이는 수치이다.

방글라데시, 일본, 필리핀, 스리랑카, 몽골, 한국에 비해 10배 높은 아시아는 인구가 많기 때문에 HIV 유병률은 낮지만 절대적

정의 및 비교가능성 하거나 손상시키는 레트로바이러스이다. HIV 감염이 진행되면 인간 면역결핍 바이러스(HIV)는 면역체계의 세포를 파괴

숫자는 높다. 2009년 인도에서 HIV 감염 환자수는 OECD 회원국의

감염자 수의 합계와 비슷한 230만 명 이상이었다(그림1.9.1). 중국 (73만 명), 태국(52만 명), 인도네시아(30만 명), 베트남, 미얀마(각각 20만 명 이상)는 심각한 질병부담문제에 직면하고 있다. 아태지역 대부분의 사람들은 자신의 HIV 감염 여부를 인식하지

감염에 더욱 취약해진다. HIV 감염이 가장 많이 진행된 상태가 후천성 면역결핍증(AIDS)이다. 항레트로바이러스 약물 치료로 진행을 더디게 할 수는 있지만 HIV 감염이 AIDS로 진행되기까지 10-15년이 걸릴 수 있다.

못하고 있으며 감염자들은 감염여부도 모르고 치료를 받지 않고 HIV 를 확산시키고 있다. 중국의 HIV 감염 환자 중 진단을 받은 사람이

사이의 HIV 감염자의 수로 나타낸다.

HIV 유병률은 특정 시점에 인구 10만 명 당 15-49세

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.9. HIV/AIDS

1.9.1. HIV 감염자 수, 2009년 757 483 462 401 358 311 204 191 190 136 128 126 91 88 67 56 56 55 20 18 14 9 6 4 9 500 < 500 2 800 8 600 8 100 6 200 20 000 < 1 000 3 300 95 000 2 400 730 000 300 000 8 300 4 708 300 230 000 31 000 56 000 100 000 270 000 60 000 2 341 600 2 300 000 520 000

출처: UNAIDS(2010).

1.9.2. 항레트로바이러스 치료를 받는 HIV 감염환자, 2010년 92 67 54 52 51 51 36 33 33 32 31 26 25 24 24 18 9

1.9.3. 재원 별 AIDS 관련 지출, 2009년 또는 가용한 최근자료

출처: WHO, UNAIDS and UNICEF(2011).

출처: UNAIDS(2010). http://dx.doi.org/10.1787/888932723000

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1.10. 결핵 아태지역에서 가장 널리 확산된 감염질환 중 하나가 결핵이다. 동남아시아에서 인구 10만 명 당 유병률은 457명에서 278명으로 1.10.2). 인도에서는 많은 진전을 보지 못했지만, 중국과 인도네시아의

결핵은 모든 감염질환으로 인한 사망자를 합산한 수보다 더 많은 63 진단되지 않거나 치료되지 않는다. 결핵의 세계적 부담의 60% 이상이 (약 750만 건 정도) 아태지역에서 발견된다. 2010년 인구 10만 명 당 신규발생 환자가 300명 이상일 정도로

2010년 아태지역에서 520만 정도의 결핵 환자가 신규로 발생했고,

감소했고 서태평양 지역에서는 249명에서 139명으로 감소했다(그림 유병률도 상당히 감소했다. WHO의 결핵퇴치 프로그램(Stop TB 비교하여 절반으로 줄이는 것이다. 서태평양 지역은 거의 목표를 달성하고 있지만, 동남아시아의 결핵 유병률은 2000년 이후 급속도로 있다(WHO, 2011d). 프로그램이 가장 효율적이고 비용효과적인 방법으로 알려져있다. 아태지역에서 양질의 결핵 서비스가 확산되었고, 2010년에는 결핵 진단도 동남아시아에서는 69%, 서태평양 지역에서는 80%를 넘어 웃돌았다(WHO, 2011d)(그림 1.10.3). 결핵 치료전략은 DOTS라 불리는 “직접 감시하 단기화학요법” 증가하여 현재 상황으로는 목표를 달성하기 어렵다는 진단이 나오고 Partnership)의 목표는 2015년까지 결핵 유병률을 1990년 수준과

만 명의 목숨을 앗아갔다(WHO, 2011d). 또한 많은 결핵발생 건이

캄보디아와 미얀마, 북한, 파푸아 뉴기니의 결핵 신규발생 수가 많았다(그림 1.10.1). 필리핀, 파키스탄, 방글라데시, 몽골 역시 높은 4개의 국가가 아태지역에 위치하고 있었다. 인도(230만 명), 중국 결핵 발생률을 보였다. 2010년 결핵 발생률이 높은 국가 5곳 중 (100만 명), 인도네시아(45만 명), 파키스탄(40만 명).

각각 660명과 525명으로 높았다. 필리핀, 파푸아 뉴기니, 방글라데시

2010년 캄보디아와 미얀마에서 결핵 유병률이 인구 10만 명 당

섰다. DOTS 치료의 성공률은 2003년 이래로 지속적으로 85%를

역시 인구 10만 명 당 400명 이상으로 높은 유병률을 보였다. 아시아

보다 10배 이상 높았다. 호주, 뉴질랜드는 결핵 유병률이 10 미만 이었다. 그러나 절대적인 수치로 보면 2010년 결핵 환자수가 가장 많은

22개국의 평균 유병률은 2010년 217을 기록해 OECD 국가 평균

아태지역은 빈곤층과 취약계층을 포함하여 치료 수요가 가장 큰 사람들에게 결핵 치료서비스를 제공해야 한다는 중요한 과제에 직면하고 있다. 개도국에서 HIV와 결핵의 동시감염, 약물에 내성이 성과를 저해하는 요인이다. 생긴 변종 바이러스의 출현, 기술적 전문성에 대한 필요성이 결핵 퇴치

국가는 인도와 중국이었다(그림 1.10.2). 인도의 결핵환자 수는 310

만 명이며, 중국은 150만 명이다. 파키스탄, 방글라데시 역시 50만 명 이상이 결핵으로 고통 받고 있다. 인도는 전세계 결핵환자의 26%를 차지하고 있으며 중국과 인도의 환자수가 38%를 차지한다.

정의 및 비교가능성 결핵(TB)은 감염성 질환으로 보통 결핵균에 의해 발생한다. 결핵은 보통 폐를 공격하지만 인체 다른 부위에 영향을 줄 수도 있다. 결핵은 결핵환자가 기침, 재채기, 말할 때 또는 침을 뱉을 경우 공기를 통해 감염된다. 대부분 사람이 결핵에 감염되면 아무런 증상없이 결핵이 잠복기 상태로 있다가 10% 정도가 활동성 결핵으로 진행된다. 치료를 하지 않고 방치하면 활동성 결핵으로 감염된 사람의 50% 이상이 사망한다.

결핵은 가난으로 인한 질병이며 사람이 가장 생산성이 높은 이는 경제적으로 사회적으로 큰 손실이다. 2006년 결핵으로 인해 이는 질병관련 결근으로 3-4개월 월급을 받지 못하게 되는 경우가 수도 있다. 1993년 WHO가 결핵이 세계 보건에 있어 비상사태임을 선포했다. 아태지역은 결핵의 발생률, 유병률, 사망률이 1990년 이래로 25-54세에 발생하는 질병으로 남성이 특히나 많이 영향을 받는다.

인도는 237억 달러 손실을 본 것으로 추산된다(Nair et al.,2010). 흔히 발생하기 때문에 이러한 상황은 본인부담금 지출에 재앙이 될

환자 수이다. 결핵 유병률은 특정 시점에 인구 10만 명 당 결핵 환자 수이다.

결핵 발생률은 인구 10만 명 당 일년에 보고된 결핵 신규

지속적으로 감소하여 결핵이라는 도전과제에 잘 대응하고 있다.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.10. 결핵

1.10.1. 결핵에 의한 질병부담, 2010년

660 525 502 465 411 399 364 334 331 289 256 238 217 182 178 151 130 108 107 106 101 100 91 44 40 27 19 9 8 8 1 9

93 250 470 32 610 97 630 290 690 3 100 71 8 117 130 73 1 500 30 1 21 7 0.4 2 0.4 35 230 0.4 2

출처: WHO(2011d)

1.10.2. 결핵 유병률, 일부국가, 1990-2010

1.10.3. DOTS에 의한 결핵치료 성공률, 1995-2009년

출처: WHO(2011d).

출처: WHO(2011d). http://dx.doi.org/10.1787/888932723019

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1.11. 말라리아 말라리아는 감염된 모기에 물려 전염되는 질병이다. 사람의 지속적으로 높게 유지되는 경우도 있었다. 이는 실제로 말라리아 2010a)(그림 1.11.2).

간에서 말라리아 원충은 증식하여 적혈구를 감염시킨다. 치료하지 위협할 수도 있다.

발생이 증가했다기 보다는 진단율이 개선되었기 때문이다(WHO,

않고 방치하면 말라리아는 주요 장기의 혈액공급을 방해하여 생명을 아태지역의 많은 국가에서 말라리아는 풍토병이다. 특히

말라리아를 통제하기 위해 하는 주요 활동으로는 알테미신 기반의 복합 치료, 모기를 퇴치하기 위해 살충처리가 되어 있는 모기장 사용, 실내잔류분무 등이 있다(그림 1.11.3). 전반적으로 솔로몬 아일랜드, 말레이시아, 스리랑카, 파푸아

말라리아는 열대, 아열대 동남아지역의 삼림처럼 특정생태 환경과

관련이 있지만 아태지역의 온대기후 지역에서 발견되기도 한다. 영향권에 있는 지역에 거주하는 사람 중 이동 및 이주하는 사람들, 영아, 아동 및 임신한 여성이 특히 말라리아에 취약하다. 말라리아에 의한 사망자 중 85% 정도가 아동이다.

뉴기니의 모기장 사용률은 40%를 넘어섰다. 그러나 말라리아 퇴치 노력은 모기의 살충제에 대한 내성, 통제 불가능한 인구의 이동으로 인한 말라리아의 확산으로 인해 그 효과를 충분히 거두지 못하고 있다. 그 어느 지역보다 아시아에서 다중약제 내성이 심각한 문제가 되고 있다. 성공적인 말라리아 퇴치는 각국 정부의 장기적이고 지속적인 노력에 좌우된다.

특히 말라리아는 치료비를 대지 못하거나 보건의료서비스의 접근에 제약을 받는 오지의 가난한 사람들에게 영향을 미친다. 말라리아는 감염률이 높은 국가에서는 GDP를 1% 이상 감소시킬 정도로 상당한 경제적 손실을 유발한다. 말라리아의 부담을 많이 지고 있는 국가에서 말라리아는 공공 보건의료비 지출의 40% 까지 차지하며 병원 입원의 상당수, 외래환자 병원 방문의 상당수를 차지한다.

정의 및 비교가능성 말라리아는 감염된 암컷 얼룩날개모기에 물리면서 전염되는 열대성 질환이다. 말라리아 기생충은 특정 기간 동안 간에서 말라리아는 치명적인 경우가 많다. 아직까지 말라리아 백신이 이다. 머문 뒤 적혈구에서 증식하여 열, 두통, 구토의 증세를 일으킨다. 존재하지는 않지만, 말라리아는 예방가능하고 치료 가능한 질환

위험이 있다. 2010년 1,000만 건의 말라리아가 확인되었지만, 이는 말라리아 감염의심환자의 극히 일부일 뿐이다(WHO, 2011f). 중간-고 위험에 놓인 인구 대부분은 방글라데시, 캄보디아, 인도, 인도네시아, 미얀마, 파푸아 뉴기니, 태국에 거주하며 이들은 매년 확인된 말라리아 발병 건 수의 95%를 차지한다(그림 1.11.1). 확인된 말라리아 발병 수 중 가장 많은 수를 차지하는 국가는 파키스탄과 인도인 반면 말라리아에 의한 사망자 수가 가장 많은 국가는 미얀마, 파푸아 뉴기니, 솔로몬 아일랜드이다. 인도, 미얀마, 인도네시아는 2010년 말라리아 사망자 수도 높은 수치를 기록했다.

아태지역 국가 전체 인구 중 4분의 3 정도가 말라리아에 걸릴

말라리아 의심환자에 대해서는 현미경 또는 신속검진 테 스트를 통해 말라리아를 확인할 것을 권장한다. 보건 당국에 보고된 말라리아 발병 이외에도 매년 보고되지 않은 말라리아 발병 건수도 많다. 보건서비스에 대한 부족하고 제한적인 접근성과 취약한 감시체계가 문제인 국가에서 제대로 보고되지 않은 말라리아 발병 사례와 사망이 중대한 도전과제로 남아있다 (WHO, 2008a).

아태지역에서 최근 북한, 스리랑카, 태국과 같은 몇몇 국가들에서 말라리아 발생률이 줄어들었지만 주요 국가에서 이러한 부담이

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.11. 말라리아

1.11.1. 말라리아 건수 및 사망, 2010년

53.3 31.6 16.4 13.4 11.6 108 || 4.9 4.2 3.4 3.2 2.8 1.4 0.4 0.4 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1

출처: WHO(2011f), Murray et al. (2012)

1.11.2. 말라리아 의심건수, 2000-2010년

1.11.3. 살충처리가 된 모기장 및 실내잔류분무 이용 추정치, 2010년

출처: WHO(2011f)

출처: WHO(2011f). http://dx.doi.org/10.1787/888932723038

100

133

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.12. 당뇨 현재 전세계적으로 당뇨는 가장 흔한 비전염성 질환 중 하나이다. 그 중 인도의 아동 당뇨병 환자 수는 거의 10만 명이다(IDF, 2011). 제1형 당뇨병 환자는 혈당 수치를 조절하기 위해 매일 인슐린 주사가 필요하다.

당뇨는 만성대사질환으로 혈당이 높은 것이 특징이다. 당뇨는 췌장 에서 인슐린 분비를 멈추거나(제1형 당뇨), 췌장의 인슐린 분비 기능이 당뇨병 환자는 심혈관 질환, 신부전증, 발 손상, 시력상실 등 다양한 합병증을 보일 위험이 높다.

떨어지면서 몸에서 반응을 거부하는 경우(제2형 당뇨) 발생한다.

정도로 추산되며, 이중 일본이 350억 달러로 가장 많은 지출을 했다. 당뇨병 환자 수가 가장 많은 중국은 170억 달러를 사용했으며 인도는 별로 큰 차이를 보이며 많게는 호주와 일본의 3천 달러에서 적게는 방글라데시, 북한, 미얀마의 30달러 미만으로 나타났다. 개도국에서는 현재 생활방식, 식습관의 급속한 변화, 과체중으로 인한 역학적 변화를 겪고 있기 때문에 당뇨병은 더 이상 부유층의 질병이 아니다. 자원이 제한된 국가들은 전염성 질환과 당뇨와 같은 유행병을 동시에 다루어야 한다. 싱가포르, 홍콩, 마카오에서 당뇨병 유병률이 높다는 것을 감안하면 현재 급속한 도시화와 경제성장이 진행되고 있는 중국에서도 당뇨병 유병률이 높아질 것이라는 점을 예상할 수 있다(Cheng, 2010). 정부는 예방 이니셔티브를 보다 실현 가능하고 지속적인 프로그램으로 전환하고 당뇨병 관리와 치료에 더 많은 투자를 해야 한다(IDF, 2011). 40억 달러를 지출했다. 당뇨병 관리에 일인당 지출한 금액도 국가

2011년 아태지역에서 당뇨병 관리에 지출한 금액이 770억 달러

병을 앓고 있는 것으로 추산된다(그림 1.12.1). 키리바시, 마셜제도, 나우루와 같은 태평양 지역의 작은 섬 국가에서는 총 성인인구의 솔로몬 아일랜드, 말레이시아, 피지, 방글라데시, 필리핀이 당뇨병 유병률 10% 이상으로 높은 수치를 기록했다. 이와는 대조적으로 미만으로 나타났다. 캄보디아, 베트남, 라오스, 네팔의 성인인구의 당뇨병 환자비율은 5% 아태지역의 평균 당뇨병 유병률은 OECD 국가에 비해 약간 20% 이상이 당뇨병 환자이다. 이번 보고서의 조사 대상국 중에서는

아시아 22개국에서 2억 명 이상 또는 성인인구의 7.6%가 당뇨

높은 수준이다. 도시 지역에 상당 수의 당뇨병 환자가 살고 있지만, 국가 전체적으로 진단되지 않은 당뇨병이 문제이다. 2030년까지 아태지역의 당뇨병 환자 수는 3억 명 이상 될 것으로 추산된다.

보다 많으며 인도의 경우 환자 수가 6천만 명이다. 일본, 방글라데시, 인도네시아, 파키스탄의 경우 당뇨병 환자 수가 500만 명 이상이다. 세계에서 당뇨병 환자가 많은 10대국가 중 5개 국가가 아태지역 국가이다. 제1형 당뇨는 아동기에 흔히 나타나는 내분비 및 신진대사

중국의 당뇨병 환자 수는 9천만 명으로 OECD 전체 환자 수

정의 및 비교가능성 국가 당뇨병 발병률 통계를 발행하기 위해 국제 당뇨병 연맹이 사용한 자료와 방법은 당뇨병 아틀라스 5판(IDF, 2011) 에 설명되어 있다. 국가 데이터는 1980년에서 2011년 발행된 연구에서 가져온 것이며 신뢰성에 대해 여러 가지 기준에 부합하는 자료만 선별해서 사용했다. 일본, 북한, 베트남을 포함한 일부 국가의 통계는 이웃국가에서 가져왔다.

증상의 하나이다(그림 1.12.2). 당뇨병 중 10-15%가 제1형 당뇨인 당뇨의 비중은 5% 미만이다. 많은 인구 때문에 전세계에서 당뇨를 앓고 있는 아동 49만 명 중 30% 정도가 아태지역에 거주하고 있으며

호주와 뉴질랜드를 제외하고 아태지역의 당뇨병 건수 중 제1형

국가간 비교를 용이하게 하기 위해 유병률은 세계표준인구로 보정하였다. 데이터는 당뇨병 발생 빈도에 대한 일반적 지표로 신중하게 해석해야 한다.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.12. 당뇨

1.12.1. 20-79세 성인인구 당뇨, 2011년 15.6 12.3 11.1 10.7 10.0 9.8 9.7 9.2 9.0 8.8 8.6 8.0 7.9 7.8 7.7 7.7 7.7 7.6 7.6 7.4 7.2 7.2 6.9 6.8 5.2 3.7 3.3 3.2 2.9 199 488 90 1 703 1 292 7 292 117 85 189 33 2 104 1 080 205 768 525 217 3 186 4 014 312 1 508 6 349 10 674 427 19 61 258 90 045 4 220 55 8 406 34 2 030

출처: IDF(2011)

1.12.2. 0-14세 아동 제1형 당뇨 발생률, 2011년 22.5

18.0

4.2

3.8 2.5 2.4 2.0 2.0 1.1 1.1 0.6 0.6 0.6 0.5 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3

0.1

출처: IDF(2011) http://dx.doi.org/10.1787/888932723057 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

한 눈에 보는 보건: 2012 아시아/태평양 판 OECD/세계 보건기구

제2장

건강의 결정요인 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. 생식보건 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 40 저체중아 출생 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 42 모유수유 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 44 영양 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 46 저체중 및 과체중 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 48 물과 위생시설 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 50 담배 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 52 알코올 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 54

2.1. 생식보건 생식보건은 책임있고 안전한 성생활을 하는 것과 더불어 생식에 관한 자유로운 의사결정과 연관이 있다. 생식보건은 출산규제 접근 방법과 적절한 보건의료서비스를 제공하여 부모에게 건강한 아기를 출산할 수 있도록 도와주는 것이다. 아시아에서 생식가능 연령의 여성 사망 및 장애의 주요 위험 요인은 안전하지 않은 성관계이다(WHO, 2009c). 피임을 할 수 있는 여성들은 원치 않는 임신으로부터 자신을 보호하고 낙태관련 사망이나 장애의 위험을 낮출 수 있다. 출산 사이에 간격을 두는 것도 여성의 생식보건과 아이의 건강에 긍정적인 영향을 준다. 아태지역 내에서 생식보건의 질적인 측면도 큰 차이를 보였다. 캄보디아, 인도, 네팔, 파키스탄을 포함하여 몇몇 국가에서는

가난한 여성일수록 피임을 하지 않는 것으로 나타났다(그림 2.1.2). 피임을 하는 비율이 낮은 파키스탄에서는 가장 극빈층에 있는 여성에게서 특히 피임률이 낮았다. 그러나 방글라데시, 인도네시아, 몽골, 태국, 베트남에서는 소득수준과는 상관없이 피임률이 비슷했다. (Sedgh et al., 2012, WHO, 2011g). 그 중 1100만 건(40%)이 법망을 벗어나 안전하지 못한 방법으로 이루어진 것으로 추산된다. 전세계적으로 모성사망의 12% 정도는 안전하지 못하게 이루어진 낙태로 인한 것이다(WHO, 2011g). 남아시아와 동남아시아 국가 방글라데시, 인도네시아, 라오스, 말레이시아, 미얀마, 필리핀, 스리 랑카, 태국, 그리고 대부분의 남태평양 섬 국가에서는 낙태를 법으로 금지하고 있다. 2008년 아태지역에서 원치 않는 임신 2700만 건을 낙태시켰다

명 당 3명, 라오스의 경우는 470명으로 큰 차이를 보였다(1.8 “모성 참조).

2010년 6600만 출생 중에서 모성사망은 싱가포르의 경우 출생 10만

에서 안전하지 못한 낙태 비율은 상당히 높은 수준이다(그림 2.1.3).

사망”참조). 또한 영아사망률도 큰 차이를 보였다(1.2 “영아사망” 중국, 한국, 태국, 홍콩, 베트남에서 생식가능 연령 여성의 4분의

피임을 하는 비율은 OECD 평균보다 높게 나타났다. 하지만 아시아 중 9%는 전통적인 방법인 리듬조절법, 질외사정법, 민간요법을 말레이시아에서는 커플 중 절반 미만이 피임을 한다고 보고했다.

3 이상 또는 그들의 배우자가 피임을 한다고 보고했다(그림 2.1.1).

정의 및 비교가능성 피임률은 피임방법과는 상관없이 현재 피임을 하고 있는 여성 또는 그 파트너의 비율이다. 피임률은 보통 15-49세 기혼자 또는 결혼생활을 하고 있는 여성 중 비율로 보고된다. 가족계획 미충족 여성이란 생식능력이 있고, 성적으로 활발 하지만 더 이상의 자녀를 원치 않거나 다음 번 출산을 미루고 싶어하는 사람을 의미한다. 이 역시 15-49세 기혼자 또는 결혼 생활을 하고 있는 여성 중 비율로 보고된다. 피임여부, 충족되지 않은 가족계획 요구에 대한 정보는 보통

국가 전역에 걸쳐 피임을 한다고 보고한 커플은 59% 정도였고, 그 이용했다. 파키스탄, 솔로몬 아일랜드, 파푸아 뉴기니, 라오스, 미얀마,

피임률이 낮은 국가는 가족계획의 요구가 충족되지 않는 비율이 높은 것으로 보고되었다(그림 2.1.1). 라오스, 파키스탄, 네팔, 캄보 디아에서 피임을 하지 않는 여성의 25% 이상이 아이를 갖는 것을 미루거나 출산을 중단하고 싶어하는 것으로 보고되었다. 피임률이 높은 국가인 중국, 태국, 베트남에서는 충족되지 않은 가족계획 요구가 적었다.

가구조사를 통해 수집된다. 안전한 또는 안전하지 못한 낙태에 대한 통계는 행정 데이터, 병원 데이터, 국가 및 가구 설문조사를 통해 수집된다. 국가 별로 설문연도와 연령집단이 상이하다.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

2.1. 생식보건

2.1.1. 피임률과 미충족 가족계획 여성, 가용한 최근 추정치

85 80 80 80 78 75 73 72 69 68 62 61 59 56 55 55 54 51 51 50 49 41 38 36 35 27

2 3 4

7 9 17 14 21 22 24 25 19 27 11 25

출처: United Nations(2012b)

2.1.2. 소득분위 별 여성피임, 일부국가, 년도

2.1.3. 안전, 안전하지 못한 낙태 통계, 지역별, 2008년

28 22 17 14 9 14

< 0.5

출처: Demographic and Health Survey(DHS) and Multiple Indicator Cluster Survey(MICS) 2006-2011

출처: WHO (2011g) http://dx.doi.org/10.1787/888932723076

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

2.2. 저체중아 출생 저체중아 출생의 원인은 다양하다. 산모들이 어려운 사회경제적 여러 지역에서 음식에 대한 접근성과 전반적인 식생활이 개선되었다. 2008년 중국의 저체중아 출생 발생은 OECD 평균보다 훨씬 적은 2.7%로 감소했다. 하지만 중국의 인구가 많다는 것은 저체중아 저체중아 출생으로 태어나는 신생아 수는 100만 명 정도로 추산되고 있다. 일본의 저체중아 출생 발생률은 1980년대의 6%에서 2010년

환경에 놓이거나, 임신 중 영양 및 건강 상태가 좋지 못한 것이 저체 중아 출생과 밀접한 연관이 있다. 태아의 성장이 제한되거나 조기 출산으로 인해 발생하는 저체중 출생아는 건강이 좋지 않거나 사망할 확률이 더 높고 출생 이후에도 병원에 더 오랫동안 입원하며 장애를 가질 확률이 높다(UNICEF, WHO, 2004). 저체중아 출생의 산모 위험요인으로는 영양실조 또는 저 체질량 지수(BMI), 낮은 사회경제적 지위 또는 소수인종, 어린 산모, 흡연, 과도한 알코올 섭취, 시험관 수정치료 이력, 과거 저체중아 출산 경험 등이 있다.

출생의 영향을 받는 신생아 수가 많다는 것을 의미하며 중국에서 매년

에는 10% 정도로 지난 수 십 년 사이에 급증했다. 이러한 증가에는

젊은 여성의 흡연율 증가, 산모 연령의 증가 등 여러 가지 요인이 작용한다. 저체중아 출생아의 수가 늘어나기는 했지만, 일본은 상당히 성공적으로 신생아에 대한 보건의료를 제공하여 영아사망률을 낮추 었다. 때문에 저체중아 출생은 신생아 건강을 나타내는 중요한 지표이다. 저체중아 출생은 신생아기 사망의 60-80% 정도를 차지한다. 왜냐 높은 저체중아 출생 발생률을 보고한 국가의 영아사망률은 다른 국가에 비해 높다(그림 2.2.3). 하면 저체중아 출생아는 영아기에 사망할 확률이 20배 높기 때문이다. 출생체중, 향후 이환율과 사망률 사이에는 밀접한 연관성이 있기

두 배 높은 수치이다(그림2.2.1). 동아시아(중국, 한국, 몽골)과 남 아시아(방글라데시, 인도, 네팔, 파키스탄, 스리랑카) 사이에 상당한 적으로 6%인데 비해 남아시아 국가들은 24%를 기록했다. 지역적 차이가 존재한다. 저체중아 출생의 발생률은 동아시아는 평균 개도국에서 매년 출생하는 신생아 1900만 명은 2500 그램 이하의 체중으로 태어나며 그 중 절반 이상이 남아시아 국가에서 태어나는 신생아이다. 인도만 해도 매년 저체중으로 태어나는 신생아 가 7백만 명이다. 남아시아에서 출생 시 몸무게를 재지 않는 비율도 70%나 된다. 저체중아 출생에 대한 동향 분석은 국가 내, 국가 사이에 비교할

1명)가 저체중아 출생이었다. 이는 OECD 평균인 6.7%에 비해 거의

아시아 18개국 중에서 출생 중 평균적으로 13% 정도(7명 중

정의 및 비교가능성 (5.5 파운드) 이하를 저체중아 출생으로 정의하고 있다. 이 수치는 영아의 사망 위험 증가에 대한 역학조사를 바탕으로 이루어진 것이며, 국제적으로 비교가능한 통계자료이다. 저체중아 출생 수는 총 출생에서 차지하는 비중을 백분율로 나타낸다. WHO는 임신 주수와는 상관없이 출생 시 체중이 2500 그램

수 있는 통계자료가 부족하기 때문에 어렵다. 이용 가능한 조사 자료를 보면 아태지역의 저체중아 출생 발생률은 1990년대 이후로 인도와 인도네시아 역시 저체중아 출생 발생률에 거의 변동이 없었다 (그림 2.2.1와 2.2.2). 베트남, 말레이시아, 방글라데시에서 저체중아 출생이 상당히 감소했다고 보고되고 있는데 이는 설문조사 표본과 방법론의 차이에서 나온 결과일 수도 있다. 그러나 중국은 지난 수 십 년 동안 빠르고 지속적인 경제 성장 덕분에 저체중아 출생 발생률이 지속적으로 감소하고 있다. 중국의 거의 비슷한 수준을 유지하고 있다(UNICEF Childinfo, 2012).

선진국에서는 주로 국가 출생기록부를 통해 저체중아 출생 에 관한 정보를 얻는다. 개도국의 경우 주로 국가 가구조사에 참여하는 산모와 일상 보고 시스템을 이용하여 저체중아 출생에 관한 정보를 수집한다(UNICEF, WHO, 2004).

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

2.2. 저체중아 출생

2.2.1. 저체중아 출생 영아, 2008-2009년(또는 가용한 최근 추정치)/백분율 변화, 2000-2001년에서 2008-2009년 2.7 4.9 5.2 5.3 5.7 5.9 6.1 6.6 6.7 8.1 8.6 8.9 9.6 10.0 10.1 10.2 10.5 10.8 11.1 12.5 13.0 16.6 21.2 21.2 21.6 27.6 31.6 -39 -10 21 -27 -34 1 6 -2 -32 19 -9 7 5 -74 -27 10 -33 6 -112 -70 -18 -7 -3 -122 22

출처: OECD Health Data 2012, UNICEF Childinfo, World Bank, World Development Index

2.2.2. 저체중아 출생 영아의 경향, 일부 국가, 2000-2010년

2.2.3. 저체중아 출생과 영아사망, 2008-2009년 (또는 가용한 최근 자료) PAK

MMR PNG KHM MNG CHN PRK VNM THA NZL KOR

LAO

NPL BGD

IND

IDN FJI BRN SLB LKA

PHL

R² = 0.39

SGP MYS JPN AUS

출처: OECD Health Data 2012, UNICEF Childinfo, World Bank Development Index

출처: OECD Health Data 2012, UNICEF Childinfo, World Bank, World Development Index http://dx.doi.org/10.1787/888932723095

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2.3. 모유수유 모유수유를 하는 것이 아이의 건강과 생존을 위한 가장 좋은 방법 중 하나이다. 모유는 아기의 건강한 성장을 위해 필요한 영양분을 아동에게 흔히 나타나는 질병에 대한 항체를 제공한다. 모유수유는 콜레스테롤이 낮고 과체중, 비만, 제2형 당뇨병에 걸릴 확률이 낮다. 공급하며 전세계적으로 아동 사망의 주요 원인인 설사와 폐렴과 같은, 영아기 이후의 건강과도 연관이 있다. 모유를 먹고 자란 아동은 혈압과 통계를 보면 출생 후 6개월 내에 선택적 모유수유, 특히 비완전 모유수유 관행이 자리 잡았고, 지역공동체 기반의 자원봉사자들은 향후 출산 예정이거나 막 출산을 한 산모들을 대상으로 모유수유에 대한 확신을 심어주었다. 생후 6개월 미만의 완전 모유수유율은 2000 년 7%에서 2005년 60%로 증가했고 그에 따라 모유와 물을 함께 2010년 캄보디아의 모유수유율은 71%로 증가했다. 먹는 영아의 비율은 67%에서 28%로 감소했다(UNICEF, 2008a). 6개월 이후 모유수유 관행은 국가별로 큰 차이를 보였다. 대다

모유수유는 5세 미만의 어린이 140만 명의 사망과 질병 부담의 10% 의 결과를 가져왔다.

수의 엄마들은 6-9개월 사이에 보충 음식을 병행하기 시작했지만

모유수유는 임신을 통제하고 이후에 유방암과 자궁암 위험을 줄여주며 비만율을 낮추어 주는 장점을 가진다. 세계보건기구는 생후 더불어 다른 음식을 함께 먹이는 것을 권장하고 있다. 6개월까지는 완전 모유수유, 그리고 최고 2년까지는 모유수유와

시기 모유수유율은 네팔, 미얀마, 방글라데시, 스리랑카 등 남아시아 국가에서 90% 이상으로 높게 나타났다.

12-15개월 까지는 여전히 모유수유를 하고 있었다(그림 2.3.3). 이

WHO, UNICEF, 기타 이해당사자들은 적절한 영유아 영양 상태에 대한 의지를 새롭게 하기 위해 영유아 섭식을 위한 글로벌 전략을 마련했다(WHO, 2007a). 이 전략의 핵심은 모유수유의 시기, 시작, 완전성, 기간, 젖병사용이다. 이 글로벌 전략의 목적은 섭식에 영향을 미치는 주요 문제에 대한 인식을 제고하고, 해결방안을 파악 하고 개입하며, 정부 및 기타 당사자들이 최적의 섭식관행을 위해 의지를 확고히 하고, 엄마와 보육자들이 영유아 섭식에 대해 현명한 선택을 할 수 있도록 하는 것이다.

집중적 모유수유율은 40% 이상이었다(그림 2.3.1). 완전 모유수유

40% 미만이다(UNICEF, 2009). 아태지역의 절반 정도의 국가에서

세계적으로 6개월 미만의 영아 중 완전 모유수유를 받는 영아는

비율은 북한, 스리랑카, 캄보디아, 솔로몬 아일랜드가 75%, 인도는

거의 50%, 필리핀, 인도네시아, 말레이시아의 경우에는 거의 33% 정도 였다. 태국, 베트남에서는 완전 모유수유 비율이 낮아 20% 미만에 머물렀다. 라오스, 몽골, 베트남을 포함한 아태지역의 많은 국가에서 가난한

정의 및 비교가능성 음식을 혼용하지 않고 모유만 먹는 것을 의미한다. 비타민, 미네랄, 약물의 혼용은 허용하고 있다. 수유를 받는 것을 의미한다. 완전 모유수유를 하는 비율에 대한 정보는 주로 가구 조사로 수집했다. 완전 모유수유란 물, 주스, 유아용 유동식, 분유 또는 기타

여성일수록 완전 모유수유 비율이 높았다(그림 2.3.2). 라오스, 베트남의 부유한 여성 중 4분의 1 미만이 생후 6개월까지 완전 모유 수유를 했다.

순위 과제로 조기 완전 모유수유를 발표했다. 그 후 18개월 동안 다양한 활동과 메시지를 통해 범국가적 모유수유 운동을 벌였다. 병원에서는

2004년 6월 캄보디아 정부는 아동 사망을 줄이기 위해 가장 최우선

캄보디아는 모유수유율 개선을 위해 상당한 노력을 기울였다.

조기 모유수유시작이란 영아가 출생 한 시간 이내에 모유

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2.3. 모유수유

2.3.1. 생후 6개월 동안 완전 모유수유를 받는 아동

출처: UNICF Childinfo.

2.3.2. 생후 6개월 동안 완전모유수유, 소득분위별, 일부국가

2.3.3. 생후 6개월 이후 모유수유, 일부국가

출처: Multiple Indicator Cluster Survey(MICS) 2006-2011

출처: UNICEF Childinfo. http://dx.doi.org/10.1787/888932723114

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2.4. 영양 국가 발전은 건강하고 영양상태가 좋은 사람들에 의해 좌우된다. 국내 쌀, 밀 가격은 정부의 작물수출 관리 덕분에 안정적인 수준으로 하는 가구가 많아 지속적으로 쌀을 수출하는 국가가 되었다(FAO,

식량 안보란 항상 충분하고, 안전하고 영양가 있는 음식에 언제든 접근할 수 있어서 활동적이고 건강한 삶을 위해 필요한 영양소를 섭취할 수 있는 것을 의미한다. 하지만 아태지역에 있는 사람들 중에는 기아는 현세대뿐만 아니라 미래 세대의 건강과 안녕에 치명적인 영향을 준다. 5억 명 이상의 사람들이(5억 5천만 또는 인구의 15%) 영양실조 국제연합 식량농업기구는 2006-2008년 기간 동안 아태지역에서

유지됐다. 비교적 토지분포가 균등한 베트남에서는 잉여 쌀을 재배 2011a). 북한의 상황은 더욱 심각했다. 북한 주민들은 1990년대

이러한 기본적인 요구사항도 충족시킬 수 없는 이들이 많다. 만성적

에 지속적으로 기근을 경험했고, 경제 위기가 가뭄과 겹치면서 식량 원조에 대한 의존이 높아졌다. 경제, 식량위기는 아태지역의 빈곤층이 음식 섭취를 충분히 하지

못하고, 교육이나 보건의료처럼 필수적인 지출을 제한하는 결과를 가져올 지도 모른다. 가격이 오르고 변동이 심한 식량, 기후변화의 영향, 빈번한 자연재해, 무역정책, 솟구치는 원유가격, 바이오 연료를 농업, 음식에 접근하지 못하는 사람들의 사회적 보호에 대한 투자는 것이다(FAO, 2011 a, OECD 2012b).

상태라고 추산했다(FAO, 2011a, 2011b). 영양실조 유병률은 캄보 디아, 방글라데시 몽골, 북한의 경우는 25%를 상회했고, 조사 대상국 중 3분의 2는 10% 이상의 유병률을 보였다(그림 2.4.2). 2006-2008 년 중국과 인도만 해도 거의 3억 5천명의 인구가 영양실조 상태였다. 아태지역은 전세계 기아의 3분의 2를 차지하는 지역이다. 가난은 영양실조의 주요 결정요인이다. 아시아 19개국의 일일 열량소비는 일인당 2,600 칼로리로

위한 작물 사용의 증가는 기아퇴치 문제를 더욱 복잡하게 만들고 있다. 아태지역 빈곤층의 경제, 고용, 건강측면을 개선하는데 도움이 될

호주, 한국, 뉴질랜드의 식단은 열량이 높다. 북한, 라오스, 인도, 몽골, 캄보디아에서 소비가능한 음식은 열량이 낮다. OECD 국가의 식단과 비교하여 아시아 국가의 음식은 단백질은 3분의 2수준이었고, 지방은 절반 미만이었다(그림 2.4.4). 아태지역에서 소비되는 음식은 지난 20년 동안 1990년 2,300

OECD 국가 평균인 3,400 칼로리와 비교되는 수치이다(그림 2.4.1).

정의 및 비교가능성 제공하는 연간 식품 생산 및 무역에 관한 통계를 기반으로 한다. FAO(유엔 식량농업기구)의 소비 통계는 국가 농업 통상부가

음식 섭취 열량은 인간이 먹을 수 있는 음식의 양을 측정하는 것이며 칼로리(kcal)로 표시된다. 단백질과 지방 함량은 그램 으로 표시된다. 적절한 음식 배합 요소를 식품에 적용해서 단백질 과 지방 함량을 계산한다.

칼로리에서 현재는 2,600 칼로리로 증가했다(그림 2.4.3). 중국의 지속적인 경제성장은 음식 섭취를 비롯해서 국민들에게 많은 혜택을

영양결핍이란 가벼운 활동과 키 대비 적정체중을 유지하는데 필요한 최소 열량보다 지속적으로 낮은 열량을 섭취하는 사람의 상태를 일컫는다.

가져다 주어 2007년 음식 섭취는 거의 3,000 칼로리 이상이었다. 2006-2008년 세계 식량위기가 발생했을 때 중국, 인도, 인도네시아의

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2.4. 영양

2.4.1. 열량섭취, 2007-2009년 3 384 3 246 3 174 3 169 3 056 3 052 3 000 2 877 2 853 2 771 2 656 2 607 2 600 2 591 2 477 2 438 2 424 2 424 2 404 2 402 2 376 2 373 2 330 2 330 2 081

2.4.2. 총 인구에서 영양결핍 발생, 2006-2008년

11 13 13 19

26 20 11 25 17 25 27 19 22 35

출처: FAOSTAT Database, http://faostat.fao.org/

2.4.3. 열량섭취, 일부국가, 1990-2009년

2.4.4. 단백질 및 지방섭취, OECD와 아시아 국가, 1990-2009년

출처: FAOSTAT Database, http://faostat.fao.org/

출처: FAOSTAT Database, http://faostat.fao.org/ http://dx.doi.org/10.1787/888932723133

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2.5. 저체중 및 과체중 저체중이나 과체중의 결과를 가져오는 영양결핍은 건강상태와도 밀접한 연관이 있다. 전세계 모든 사망의 3분의 1 이상이 10가지 중대 2002). 위험요인 때문이며 그 중 7가지는 영양상태와 연관이 있다(WHO, (그림 2.5.2). 이러한 국가들은 각기 다른 인구집단 별로 영양 결핍과 영양 과잉의 문제를 동시에 안고 있다(FAO, 2006). 저체중에 비추어봤을 때, 뉴질랜드, 호주, 피지, 말레이시아는

상대적으로 과체중 비율이 높다(그림 2.5.1). OECD 국가의 성인인구

개도국에서 저체중은 조기사망과 밀접한 연관이 있는 위험 요인이다. 임신한 여성의 영양 결핍은 저체중아 출생아 출산으로 이어지기도 한다(2.2 “저체중아 출생”지표 참조). 5세 미만 아동 사망의 절반 이상이 저체중에 기인한다(WHO, 2008a). 빈곤, 식수 및 위생시설 부족, 교육과 보건서비스에 대한 접근 불평등과 같은 건강에 대한 사회적 결정 요인이 영양실조의 원인이다. 남아시아의 성인 중 상당수가 저체중이다(그림 2.5.1). 인도,

중 50% 정도의 BMI는 25 이상이었고, 이는 아시아 국가 평균과 (20% 정도) 비교되는 수치이다. 개도국에서는 건강 위험을 높이는 비만이 도시지역에 살거나 중년 여성 중 사회 경제적 지위가 높은 이들에게 주로 발생했다. 그러나 선진국의 경우 모든 연령 집단에서 관련이 있었다(Sassi, 2010). 비만이 증가하고 있으며, 비만은 낮은 사회경제적 지위, 특히 여성과

파키스탄, 방글라데시, 베트남에서 성인 인구의 4분의 1이상의

체질량 지수가 18.5 미만이다. 16개의 아시아 국가들에서 여성의

정의 및 비교가능성 척도가 체질량 지수(BMI)이다. BMI는 신장 대비 몸무게를 측정하는 것으로 킬로그램으로 표시한 체중을 제곱미터로 표시한 신장으로 나눈 값으로 정의하고 있다(kg/m2). 경우는 과체중으로 분류하고 있다. BMI가 30 이상인 경우는 경우에도 건강 위험이 동등한 사람이 있기 때문에 이러한 분류가 Consultation, 2004). 모든 아시아 인구에게 적합하다고 할 수는 없다(WHO Expert 아동의 경우 중간 또는 중증 저체중에는 WHO 기준 인구의 WHO는 BMI가 18.5 미만인 경우 저체중, 25 이상인 저체중, 과체중, 비만을 측정하는 데 가장 빈번하게 사용되는

와 대조적인 수치이다. 몽골, 피지, 한국, 중국의 남녀성인 인구 중 지역 인구의 BMI, 체지방 비율, 건강 위험의 연계성이 다를 수 있다는 점에 주의해야 한다(WHO Expert Consultation, 2004). 전세계 저체중 아동 중 절반 정도가 남아시아에 거주한다. 최근 10% 미만이 저체중이다. 그러나 다른 지역의 인구와 비교해서 아시아

18%, 남성의 13%가 저체중이었으며 이는 OECD 평균인 4%, 1%

통계자료에 따르면 중증도 또는 중증 저체중 유병률이 3%(싱가포르) 에서 40%이상(방글라데시, 인도)까지 큰 차이를 보였다(그림 2.5.3). 이 지역의 대다수의 국가들은 아동의 소모성 문제(신장 대비 저체중) 와 발육부진(정상적인 신장으로 성장하지 못하는 것) 문제를 겪고 있다. 아태지역의 중증저체중은 감소하고 있지만 국가 별로 성과는 거두었다. 상이하다. 중국은 아동 영양결핍과 사망을 줄이는 데 상당한 성과를 국가 경제가 성장하면서 국가들은 인구적, 역학적 변화를 겪고

비만으로 분류한다. 그러나 BMI가 낮거나 BMI가 높은

연령별 체중 중앙값에서 표준편차의 2배를 뺀 값보다 체중이 작은 아동의 백분율이 포함되어 있다.

많은 국가에서 인구 기반 보건조사의 자기보고를 통해 인구의 체중 및 신장 통계를 수집했다. 호주, 일본, 한국, 뉴질랜드와 같은 일부 국가에서는 실제 체중과 신장을 측정해서 통계를 수집했다. 이러한 차이 때문에 데이터 비교가 제한적일 신뢰도가 더 높고 그 가치가 더 크다고 볼 수 있다. 수 있다. 건강검진을 통한 BMI 통계 자료가 자기보고 조사

있다. 과체중과 비만 유병률이 높아지는 경향이 있으며 이로 인해 심혈관 질환, 당뇨, 암과 같은 비전염성 질환이 많아지고 있다. 아태 지역에서 비전염성 질환은 전체 사망의 3분의 2 이상을 차지하고 있다(지표 1.4. “모든 원인에 의한 사망” 참조). 현재 태국, 필리핀, 싱가포르, 말레이시아와 같은 국가의 국민들은 건강상의 변화를 겪고 있으며 이들의 저체중, 과체중 지표는 상당한 변화를 보이고 있다

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2.5. 저체중 및 과체중

2.5.1. 저체중 및 과체중 성인, 가용한 최근 자료

34 32 31 30 28 24 24 20 8 18 15 15 14 12 11 11 10 12 9 10 9 9 7 7 6 4 6 4 3 1 2 1 3 13 4 6 4 6 9

13 11 12 18

10 18 21 21 22 14 21 21 27 30 45 23 19 19 26 34 51

35 48 65 58 55 61 43

1 25 38

68 69

출처: WHO Global Database on Body Mass Index, OECD Health Data 2012

2.5.2. 저체중 또는 과체중 여성인구의 비중, 가용한 최근 자료

2.5.3. 5세 미만 중간 또는 중증 저체중 아동, 가용한 최근 자료 3 4

FJI NZL AUS MYS OECD MNG KOR JPN CHN THA PHL SGP LAO Asia-16

R² = 0.70

5 7 12 13 18 18 19 20 21 22 23 28 31 31

PAK KHM NPL BGD VNM IND

39 41 43

출처: WHO Global Database on Body Mass Index, OECD Health Data 2012

출처: UNICEF Childinfo. http://dx.doi.org/10.1787/888932723152

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2.6. 물과 위생시설 인간의 건강과 안녕을 위해 안전한 물과 충분한 위생시설은 필수적이다. 물과 위생시설이 부족하면 인간의 건강, 삶, 삶의 질에 사망자 중 대부분은 5세 미만의 아동이다. 물과 위생시설의 접근성이 개선되면 교육 참여, 삶의 질 개선, 보건의료비 감소 또는 노동력의 생산성 향상 등 다양한 사회경제적 혜택이 수반된다. 개선된 식수원을 이용하는 인구의 비중은 아태지역 19개국에서 중대한 영향을 미친다. 매년 설사병으로 2백 만 명이 목숨을 잃고, 국가들이 위생시설과 관련한 개입을 시작했다. 중국은 현재 국가 도시

위생 및 위생시설 제 11차 5개년 계획을 이행 중이다(WHO, 2010b). 안전한 물과 적절한 위생시설을 이용할 수 없는 사람의 대다수가 시골 지역에 거주한다. 기본적인 위생시설을 이용할 수 없는 사람 10 명 중 7명, 개선된 식수원을 이용할 수 없는 사람 10명 중 8명 이상이 시골지역에 거주한다. 1990년 이래로 시골지역에 거주 하는 사람의 안전한 물로의 접근성은 꾸준히 개선되어 2010년에는 그 비율이 84%에 달했다(그림 2.6.2). 시골 지역에서는 위생시설을 개선하는 것이 더 큰 문제이다.

중국과 인도)에서 13억 명이 추가적으로 개선된 식수원을 이용할 가져오는 것이다. 하지만 아태지역의 3억 5천만 인구는 여전히 이러한 기본적인 필요사항이 충족되지 못한 채 살고 있다. 몇몇 개도국에서는 식수원 이용비율이 50% 미만을 기록했다. 효과를 실현하기 위해서는 더 많은 재정지원이 필요하다. 세금기반의 개도국에서 물 정책 목표를 달성하고 관련 경제, 사회, 환경적 개선된 식수원 이용률 향상이 저조하여 파푸아 뉴기니에서는 개선된

89%로 높은 편이다(그림 2.6.1). 1990-2010년 아태지역(대부분

수 있게 되었다. 개선된 식수원이란 주로 파이프를 통해 집으로 물을

아태지역에서 시골지역에 거주하는 사람 중 60% 정도만이 적절한 그쳤다(그림 2.6.3). 많은 아시아 국가에서 시골지역에 대한 책임이 분명하게 정의되어 있지 않아 이들 국가에서는 이해 당사자들의

위생시설을 이용할 수 있으며 인도의 경우에는 그 비율이 23%에

역할과 책임 정의를 비롯하여 국가 프레임워크를 세우는 것이 더욱 시급하다(WHO, 2010b). 1990년 이후 도시지역에서 위생의 개선에 다른 과제로 대두되고 았다. 많은 성과가 있었지만, 도시에서의 급속한 인구증가가 위생 개선에 또

공공보조금, 잘 고안된 수도요금, 물부문으로 원조가 될 수 있도록 하는 전략은 빈곤하고 취약한 계층이 지속적으로 물 서비스를 받을 수 있도록 도움을 줄 수 있다(OECD, 2012c, WHO, 2012c). 이용하지 못하고 있다(그림 2.6.1). 인도, 네팔, 캄보디아에서 적절한 아태지역 국가 중 거의 10억 명(30%)이 개선된 위생시설을

정의 및 비교가능성 식수를 보호하기 위해 만들어진 시설이다. 개선된 식수 공급원 에는 파이프, 수도, 시추공, 보호된 우물, 샘물 등이 포함되어 있다. 개선된 위생시설이란 인간의 배설물이 접촉될 수 없도록 만들어진 시설이며 파이프 하수 처리시스템, 오수정화조, 개선된 재래식 화장실을 이용해서 배설물을 내리거나 친환경 변기를 이용하는 것을 포함한다(UNICEF and WHO, 2012). (JMP) 데이터베이스에는 물과 위생시설에 관해 주로 개도국에서 이루어진 가구조사와 인구조사를 포함하고 있다. 일반적으로 선진국에서는 행정적 데이터를 제공했다. WHO/UNICEF 물 공급 위생시설 공동 모니터링프로그램 개선된 식수 공급원은 외부 요인들, 특히 배설물로부터

배설물 처리시설을 가지고 있는 인구가 3분의 1 미만이었고, 이들 개선된 위생 시설을 이용하는 인구의 비중은 중국 (1990년 41%

국가에서는 여전히 개방식 화장실이 일반적으로 이용되고 있었다. 에서 2010년 64%로 증가), 인도(18%에서 34%로 증가)에서 크게 증가했다. 하지만, 2015년까지 개선된 위생시설을 이용할 수 없는 전세계 인구의 비중을 절반으로 줄이겠다는 WHO의 목표는 달성하기 어려울 것으로 보인다(WHO/UNICEF, 2012).

몽골의 국가 위생시설 프로그램, 필리핀 국가 위생시설 로드맵, 베트남의 시골지역 물 공급과 위생시설을 위한 국가 프로그램 등 많은

그러나 인도네시아의 공동체 기반 토탈 위생시설(CBTS),

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2.6. 물과 위생시설

2.6.1. 개선된 식수 및 위생시설의 이용, 2010년

100 2 98 100 100 100 1 16 10 5 48 71 69 56 50 23 62 47 71 75 62 65 75 56 47 47 30 20 17 10 31 45 14 20 17 6 32 63 51 56 68 29 42 18 8 54 31 76 70 43 64 36 88 93 48 23 23 34 48 74 76 98 82 80 83

100 100 96 100 100 99

100 96

출처: UNICEF and WHO(2012)

2.6.2. 개선된 식수를 이용하는 농촌인구, 일부국가, 1990-2010년

2.6.3. 개선된 위생시설을 이용하는 농촌인구, 일부국가, 1990-2010년

출처: UNICEF and WHO(2012)

출처: UNICEF and WHO(2012) http://dx.doi.org/10.1787/888932723171

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

2.7. 담배 흡연은 폐암 및 기타암, 만성 폐쇄성 폐질환(COPD) 심혈관 질환을 포함하여 질병과 사망을 유발하는 질병의 일반적인 위험 요인이다. 전세계적으로 흡연은 성인 사망의 12% 정도(연간 5백 만 명)와 직접적인 연관성이 있으며 대부분 이러한 흡연에 의한 사망은 후진국과 중진국에서 많이 나타난다(WHO, 2011h and 2012d). 아태지역에서 하루에 약 6,000명이 담배와 관련된 질병으로 담배를 구입할 능력이 가장 낮은 사람들의 담배 소비가 가장 많은 것으로 나타나고 있다(Hosseinpoor et al., 2012). 담배 소비가 세계에서 3번째로 많은 나라인 인도네시아에서는 2005년에 흡연자들이 가구 소득의 약 12%를 담배에 사용하였다. 정향담배(크레텍)와 일반 담배는 개피 또는 한 갑당 가격이

조기사망하며 연간으로 환산하면 230만 명이 담배와 관련된 질병 으로 사망한다. 가장의 사망, 치료를 위한 공중 보건의료비용 지출의 2008a). 상승, 노동력의 생산성 저하 등 사회경제적인 비용도 크다(WHO,

상대적으로 저렴한 편이다(그림2.7.3). 담배 광고도 대부분 규제되지

않고 있고 건강에 대한 경고나 흡연금지와 같은 조치도 드물다. 인도네시아의 담배세는 낮은 수준이지만 2007년 담배세로 거두어 들인 금액이 정부 수입의 6%를 차지했다(Barber et al., 2008).

담배세를 인상하는 것은 젊은이들이 흡연을 시작하는 것을 막고 현재 흡연자들이 금연을 할 수 있도록 하여 조기사망을 예방할 수 있는 효과적인 방법이다. 담배세를 인상하는 것은 정부 수입을 늘리는 데도 도움이 된다. 그러나 아태지역의 일부 국가만이(뉴질랜드와 스리 랑카) 담배 소매가격의 75% 이상을 세금으로 부과하고 있다(그림 2.7.3.) 담배 포장에 경고문구 부착, 금연 캠페인 등 흡연에 대한 경고가

매일 흡연하는 사람의 비중은 국가별로 큰 차이를 보였다 인도네시아에서 50% 이상으로 높게 나타났으며 40% 이상 비중을 (그림 2.7.1). 2009년 매일 흡연하는 남성의 비중은 파푸아 뉴기니와

보인 국가도 여럿 있었다. 45-64세 중국 남성의 흡연율은 무려 63% 에 달했다. 그러나 피지, 호주, 뉴질랜드에서 매일 흡연하는 성인 남성의 비율은 20% 미만이었다. 아태지역의 매일 흡연하는 남성 비율은 평균 36%로 OECD 국가 평균 27%와 비교했을 때 높게 나타났다. 2009년 아태지역에서 매일 흡연하는 여성의 비율은 5% 정도로

담배소비 감소에 도움이 되기도 한다. 호주, 싱가포르, 태국은 그림을 이용한 경고문구가 흡연관련 행태에 영향을 주었다고 보고했다 (WHO, 2011h).

나타나 남녀 사이 큰 차이를 보였다. 매일 흡연하는 여성의 비율은

시골 지역에서 여성의 흡연이 일반적인 파푸아 뉴기니(27%)와 네팔 (25%)에서 가장 높게 나타났고, 뉴질랜드(17%), 호주(14%)와 같은 선진국에서도 높게 나타났다. 세계 흡연자의 3분의 1 정도가 중국에서 거주하고 있다. 흡연

정의 및 비교가능성 한다고 보고한 사람의 비중으로 정의한다. 2009년 통계는 전세계 성인흡연 조사(GATS)를 포함한 방대한 보건 및 가계조사 자료를 바탕으로 추산되었다. 비교 결과는 WHO 표준인구로 연령표준화 하였다. 매일 흡연하는 성인은 15세 이상 인구 중에서 매일 흡연을

습관에 변화가 없다면, 앞으로 15년 이내에 중국에서 흡연으로 인한 사망자가 연간 2백만 명에 달할 것으로 추산된다. 거대 담배 회사들은 흡연 통제 정책에 거세게 반발하고 있고, 국민, 특히 시골지역의 국민 의 인식이 낮은 상황에서 중국은 흡연 통제에 대한 어려운 도전 과제를 안고 있다(Cui, 2010, Herd et al.,2010). 지역 내 많은 국가들에서 흡연의 위험에 대한 대중의 인식이 부족하고, 통제 대책이 느슨하다. 13-15세 남성의 17%, 여성의 8%가 현재 흡연을 하고 있다고 응답하였다(그림 2.7.2). 이러한 청소년 흡연으로 향후 수 십 년 동안 건강에 부정적인 결과가 초래될 것이다.

시행한 전세계 청소년 흡연 조사(Global Youth Tobacco 한 번이라도 흡연을 한 경험이 있는 13-15세 인구의 비중으로 정의하고 있다. Survey)에서 가져왔다. 담배 소비 청소년은 조사 이전 30일 동안

현재 청년층의 담배소비 자료는 1999년에서 2008년 사이

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

2.7. 담배

2.7.1. 매일 흡연하는 성인, 2009년 54 54 44 44 43 42 42 41 41 40 40 39 38 38 36 31 30 29 27 25 22 21 20 19 16 14 2 14 <1 3 17 3 4 5 17 5 6 25 1 2 8 11 3 2 2 14 2 3 5 4 7 27

출처: WHO (2011h); OECD Health Data 2012.

2.7.2. 청년층의 담배소비, 13-15세, 2009년(또는 가용한 최근 자료)

2.7.3. 많이 판매되는 담배 20개피 한 갑 당 소매가격, 2010년

출처: WHO(2011h).

출처: WHO(2011h). http://dx.doi.org/10.1787/888932723190

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2.8. 알코올 대부분의 사람들이 음주를 즐기지만, 이환율과 사망률 측면에서 중 22% 정도가 지난 12개월 동안 일주일에 한 번 정도 폭음을 했다 거의 20%가 정기적으로 폭음을 한다고 응답했다. 2010년 호주의 경우 14세 이상 인구의 20% 정도가 평생 동안 음주와 관련이

전세계적으로 알코올 소비관련 건강 부담은 상당하다. 알코올

섭취량이 많으면 간경화, 암, 심혈관 질환 등 만성질환과 부상을 입을 알코올 의존 역시 음주운전과 폭력 등 사회적으로 악영향을 미친다 (WHO, 2011i). 2004년 동남아시아 지역에서 모든 사망의 2.3%가 알코올 소비

고 보고했다. 2005년 일본과 라오스에서 조사대상 남성 음주자 중

위험이 높아지며 태아와 아동 발달에도 영향을 미친다. 취한 상태,

있는 건강 문제의 위험성을 가지고 있었으며 40% 정도는 지난 12 는 알코올 섭취 후 운전한 경험이 있다고 시인했다(AIHW, 2012). 알코올 섭취가 적은 인도와 파키스탄에서는 한 번에 다량의 알코올을 섭취하는 사람의 비중이 높았다.

개월 동안 음주로 인한 위험에 노출되었다. 최근 음주자 중 13%

로 인한 것이었으며 서태평양 지역의 경우 그 비율이 5% 이상이었다. 알코올의 직접적, 간접적 사회적 비용(생산성 손실, 보건의료비용, 자동차 사고, 범죄관련 비용 포함)은 상당했다. 태국과 한국의 경우 Thavorncharoensap et al., 2010). 이러한 사회적 비용이 GDP의 2% 정도였다(Rehm et al.,2009,

세계보건기구는 2010년 알코올 관련 건강 문제에 대한 의료 서비스 제공과 같이 직접적인 방법과 알코올 관련 유해성에 대한 정보 배포와 같은 간접적인 방법을 동원하여, 음주를 타파하려는 알코올의 위험한 섭취 경감을 위한 글로벌 전략을 지지했다. 이 전략은 모든 차원의 정책 개발과 이행에 관한 가이드라인 원칙수립, 세계적 조치 를 위한 우선순위 영역 설정, 국가 행동을 위한 목표영역에 대한 권고 사항을 포함하고 있다.

선진국 중 아태지역 인구의 알코올 소비는 가장 높은 편이다 인구 일인당 알코올 섭취량은 7리터 이상이었다. 태국, 마카오, 라오스, 중국, 필리핀의 경우 알코올 소비량은 일인당 4-7리터 사이였다. 몇몇 국가에서는 문화, 종교적으로 알코올 섭취를 금지하고 있기 어떤 국가에서는 특정 집단의 사람들만 알코올을 소비하는 것으로 나타났다. 예를 들어, 태국의 경우 인구의 3분의 1 정도가 음주를 리터였고, 이는 OECD 국가 평균인 10.0리터와 비교되는 수치이다. 했다. 2008년 아태지역 20개 국의 평균 알코올 소비량은 일인당 2.4 아태지역의 평균 알코올 소비는 1990-2008년 사이 국가 별로는 때문에 이들 국가의 알코올 소비량은 미미한 수준이다(그림 2.8.3). (그림 2.8.1). 2008년 한국, 호주, 뉴질랜드, 일본의 15세 이상의 성인

정의 및 비교가능성 섭취량을 리터로 표시한다. 주로 정부의 농업 및 무역 담당 부처에서 제공하는 음료 생산과 무역의 연간 통계로 구성된 을 한다. FAO(유엔 세계식량농업기구)의 자료를 기반으로 데이터 수집 알코올 섭취는 15세 이상 인구의 일인당 순수 알코올

차이가 있었지만 증가추세를 보였다(그림 2.8.1과 2.8.2). 알코올 소비가 높은 북한, 홍콩, 일본, 뉴질랜드, 호주에서는 알코올 소비가

알코올이 포함된 음료 섭취를 순수 알코올 섭취로 환산하는 방법은 국가 별로 상이하다. 자료는 알코올 관련 기록을 바탕으로 한 것으로 집에서 담근 술, 다른 국가에서 사온 술 및 기록되지 않는 알코올에 대한 내용은 포함되어 있지 않다. 음주 패턴에 2011).

줄어들었다. 마카오, 캄보디아, 몽골, 라오스, 태국에서는 알코올 가 1990년 일인당 3.4 리터에서 2007년 4.7 리터로 증가했다.

소비가 증가했다. 중국의 경우 빠른 경제성장과 더불어 알코올 소비

관한 정보는 설문조사와 학술연구를 토대로 수집했다(WHO,

음주 패턴의 변화는 폭음을 통해 특히 젊은이들 사이에서 더 많은 피해를 가져올 수 있다(그림 2.8.3). 2005년 동남아시아 음주자

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2.8. 알코올

2.8.1. 알코올 소비, 15세 이상 인구 12.1 10.4 10.0 9.5 7.5 6.1 6.1 5.9 4.7 4.3 3.4 2.8 2.4 2.3 2.2 2.0 1.8 1.7 1.6 1.1 0.8 0.5 0.4 0.2 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 -41 34 -28 58 -14 10 -37 71 -30 13 3 51 23 40 -18 23 81 -8 -2 0

출처: WHO Global Information System on Alcohol and Health (GISAH); OECD Health Data 2012.

2.8.2.알코올 소비경향, 일부국가, 1980-2008년

2.8.3.남성의 알코올 소비패턴, 2005년(혹은 가용한 최근 자료)

출처: WHO Global Information System on Alcohol and Health (GISAH); OECD Health Data 2012.

출처: WHO Global Information System on Alcohol and Health (GISAH). http://dx.doi.org/10.1787/888932723209

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한 눈에 보는 보건: 2012 아시아/태평양 판 OECD/세계 보건기구

제3장

보건의료 자원과 활용 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 의사와 간호사 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 58 의사진찰 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 60 병상과 평균 재원일수 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 62 퇴원 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 64 임신과 출산 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 66

3.1. 의사와 간호사 양질의 의료서비스는 보건의료 인력의 규모, 스킬, 지리적 분포 몇몇 국가를 제외하고 대부분 아태지역 국가에서 의사 수보다 간호사 수가 많다. 일본, 호주, 뉴질랜드와 같이 소득이 높은 국가 에서는 자격을 갖춘 간호사 수가 많아 인구 1,000명 당 간호사 수가 10명이었다. 네팔, 방글라데시, 파푸아 뉴기니, 미얀마와 같은 저

도, 생산성에 따라 크게 좌우된다. 보건의료 인력, 특히 의사와 간호 사는 보건의료체계의 주춧돌이라고 할 수 있다.

일인당 의사 수는 아태지역에서 국가 별로 상당한 차이를 보이고 있다. 2003년 북한의 경우 인구 1,000명 당 의사 3.3명으로 일인당 높은 수치이다(그림 3.1.1). 북한에서는 지난 몇 년 동안 보건의료 의사 수가 가장 많았다. 이는 OECD 국가 평균(2010년 3.1명)보다 인력 훈련을 지원해 왔으며 어려운 상황에서도 보건의료 인력 훈련에 우선순위를 두었다. 중앙 및 지방 의과대학, 간호대학, 산파 전문학교를 포함하여 2000년대 중반 보건의료 인력 훈련 기관이 100 개 정도 존재했다(WHO, 2007b).

소득 국가에서는 자격을 갖춘 간호사 수가 인구 1,000명 당 0.5명 미만이었다. 인도의 경우 인구 1,000명 당 간호사 수가 아시아 국가 평균 절반에도 못미치는 1명 미만이었다(그림 3.1.2). 많은 아태지역 국가에서 의사 한 명 당 간호사 수는 2-5명으로

솔로몬 아일랜드의 경우 의사 한 명당 간호사 수가 10명 이상이었지

OECD 국가와 비슷한 수준이었다(그림 3.1.3). 파푸아 뉴기니와

만 이는 이 두 국가의 의사 수가 매우 적다는 것을 반영한 결과이다. 반면 파키스탄, 방글라데시에서 의사 한 명당 간호사 수는 1명 미만 이었다. 이들 국가에서 간호사 수 보다 의사 수가 많다는 것은 보건 의료 전달과정에서 업무의 배분에 대한 의문을 제기한다.

다른 아태지역 국가와 비교해서 호주와 뉴질랜드의 의사 수도 많은 편이다. 일인당 의료비 지출이 상대적으로 낮기는 하지만 몽골도 일인당 의사 수가 아시아 평균보다 높다(2009년 2.9 참조). 2000 년 이후 몽골의 전문병원과 개인 병원에서 전반적으로 의사 수가 증가했고, 특히 전문의의 경우 공급과잉의 증거도 나타났다. 몽골 에 의사 수가 많기는 하지만 여전히 시골 지역에서 경험 있는 의사수는 부족하다(Asia Development Bank, 2008). 라오스, 캄보디아의 일인당 의사 수는 가장 낮은 수준이며 이는 낮은 보건의료비 지출과 연관성이 있다(다음 장의 그림 4.1.1 참조). 지난 몇 년 동안 중국의 의사 수는 연간 2% 정도 증가했다 이와는 대조적으로 파푸아 뉴기니, 네팔, 솔로몬 아일랜드,

정의 및 비교가능성 동종요법과 같은 기타 의학에 자격을 갖춘 의사가 포함되어 있다. 간호사는 기초 간호교육 프로그램을 이수하고 간호를 할 수 있는 자격을 갖춘 사람으로 정의한다. 보통 산파는 간호사에 합해서 보고하기도 한다. 포함되지 않지만, 일부 아태지역 국가들은 산파와 간호사 수를 의사에 서양의학 또는 중국 전통의학, 아유르베다 또는

(OECD, 2010). 그리고 현재 의사 수는 OECD 국가 평균의 절반 에도 못 미치지만 아태지역의 평균보다 높은 수준이다.

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3.1. 의사와 간호사

3.1.1. 인구 1,000명 당 의사 수, 가용한 최근 자료 3.3 3.1 3.0 2.9 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 1.7 1.7 1.4 1.3 1.2 1.2 1.1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.6 0.3 0.3 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1

3.1.2. 인구 1,000명 당 간호사 수, 가용한 최근 자료 10.1 10.1 10.0 8.7 6.5 5.8 5.2 4.7 4.3 4.1 3.4 2.8 2.8 2.7 2.4 2.0 1.9 1.7 1.7 1.7 1.0 0.9 0.9 0.6 0.6 0.6 0.4 0.3 0.2

출처: OECD Health Data 2012; WHO Global Health Observatory Data Repository, national data sources.

3.1.3. 의사 대비 간호사 비, 가용한 최근 자료 8.8 8.1 7.0

5.4 4.5 4.5 4.1

3.8

3.7

3.4

3.1

2.8

2.6

2.5

2.3

2.2

2.1 1.4 1.3 1.2 1.2 1.0 1.0 0.9 0.9 0.7

출처: OECD Health Data 2012; WHO Global Health Observatory Data Repository, national data sources. http://dx.doi.org/10.1787/888932723228 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

3.2. 의사진찰 대부분의 질병은 입원하지 않고 관리될 수 있으며 입원 전에 의사 진찰이 선행되기 때문에 의사진찰은 전반적인 보건의료서비스의 접근성에 대한 중요한 지표이다. 일반적으로 아태지역에서 소득수준이 높거나 중간인 국가에서 의사진찰률이 높은 것으로 나타났으며 저소득 국가에서는 의사진찰률이 상당히 낮았다. 방글라데시, 캄보디아, 솔로몬 아일랜드, 파푸아 뉴기니에서는 2건 미만으로 낮은 수준이었다(그림 3.2.1). 일반적으로 아태지역 개도 국의 경우 OECD 평균(연간 의사 진찰 6.4건)보다 의사진찰률이 상당 히 낮았다. 이러한 차이에는 문화적인 요인도 작용한다. 예를 들어, 일본, 연간 일인당 의사진찰 건수는 일본, 한국에서는 13건으로 높았고, 가장 클 것으로 예측되지만, 대부분 국가에서 빈곤한 계층은 다른 계층에 비해 의사진찰률이 낮았고, 특히 인도와 인도네시아의 경우 낮게 나타났다. 그러나 홍콩, 중국, 한국 등 일부 국가에서는 빈곤한 계층이 그렇지 않은 계층보다 병원 방문 빈도가 더 높아 의료접근이 의료비 지불 능력보다는 필요에 기반하고 있다는 것을 암시한다.

정의 및 비교가능성 모두 포함). 의사진찰은 병원 또는 클리닉, 병원의 외래부서 어떤 경우에는 환자의 집에서 이루어지기도 한다. 의사에 서양의학 의학에 자격을 갖춘 의사가 포함되어 있다. 또는 중국 전통의학, 아유르베다 또는 동종요법과 같은 기타 의사진찰은 의사와의 접촉으로 정의하였다(일반의, 전문의

한국, 홍콩, 마카오, 중국의 경우는 재원조달이나 보건의료 전달체계

가 다르지만 높은 의사진찰률을 보였다. 반면 OECD 국가에서 차이 가 나타나는 원인인 행위별 수가제는 아태지역에서는 큰 영향을 미치는 요인이 아닌 것으로 나타났다. 의사진찰에 관한 정보는 연간 의사 한 명당 진찰 건수를 계산 하는 데 이용할 수 있다. 아태지역에서 국가 별 의사진찰 건수는 보다 조사대상 아시아 국가의 평균(4,600) 의사 일인당 진찰건수가 높기는 했지만, 이러한 차이는 주목할 만하다. 의사 1인당 진찰건수는 거의 6배 가까이 차이를 보였다(그림 3.2.2). OECD 평균(2,300)

의사진찰률을 측정하는 데 있어서 행정적 자료와 가구 건강조사라는 두 가지 방법을 이용할 수 있다. 보통 아태지역의 OECD 비 회원국의 행정자료는 공공부문의 의사 또는 공적인

방식으로 진료비를 지불받는 의사 수만을 포함하고 있다. 대부분 국가에서 전체 의사진찰 건수의 상당수를 민간부문에서 담당하기 때문에 기존의 행정 데이터에는 대부분 의사진찰 건수가 포함 되지 않았다. 이에 대체적으로 이용할 수 있는 데이터는 가구 건강조사이다. 하지만 OECD 국가 경우와 마찬가지로 아태 지역의 조사는 부정확한 회상이나 무응답으로 인해 정확한 통계 를 산출하는 데 어려움이 있다. 환자의 방문 자료는 의사 방문 자료를 의미하지만, 의사가 아닌 방문을 포함할 수도 있기 때문에 과대추정될 소지가 있다. 파푸아 뉴기니와 솔로몬 아일랜드에서 대부분 공공분야에서 보고된 외래환자 수는 간호사와 같이 의사가 아닌 다른 의료진 방문인 경우가 대부분이었다. 솔로몬 아일랜드, 스리랑카)에서는 전반적인 의사진찰 건수를 추정하기 위해 가구 조사 데이터를 활용했다. 많은 국가들(중국, 몽골, 태국, 베트남)에서 데이터 출처를 행정적 자료에 공공 분야만 포함시키는 국가(홍콩, 중국, 가용한 경우 행정적 데이터를 사용했다. 많은 경우 외래

의사의 생산성과 결부시켜서는 안 된다. 왜냐하면 진찰건마다 그 시간과 효과가 다르고, 이러한 통계에는 입원환자, 행정, 연구에 의사가 할애하는 시간이 포함되지 않았기 때문이다. 의사진찰에

관한 정보는 국가 별로 비교하는 데 제약이 있으며(아래 정의 및 측정 방법 참조) 특히 어떤 의사가 일상적인 진료를 수행하느냐에 따라 국가 별로 큰 차이가 나기도 한다. 그림 3.2.3은 의사진찰률과 평균수명 사이의 밀접한 연관성을

보여준다. 의사진찰률이 높은 국가의 평균수명이 높은 것으로 나타 났다. 그러나 전반적인 생활수준이 의사진찰률과 평균수명에 영향을 줄 수도 있기 때문에 의사진찰률과 평균수명의 인과관계가 반드시 성립하는 것은 아니다. 몽골의 경우 의사진찰률은 상대적으로 높지만 수명에 영향을 미치고 있음을 시사한다. 평균수명은 낮은 편이다. 이는 의사진찰률 이외에 다른 요인이 평균

국가 별로 의사진찰률이 큰 차이를 보이고 있지만 국가내에서도 가구의 소득수준에 따라 의사진찰률은 큰 차이를 보였다. 그림 3.2.4 는 빈곤한 계층과 중간 계층의 의사진찰률과 부유한 계층의 의사 진찰률을 비교한 것이다. 가장 빈곤한 계층이 의사진찰의 필요성이

완전히 파악하기 위한 정보가 충분하지 않고, 민간 부문의 이러한 경우, 데이터의 이용 및 해석에 주의가 요구된다.

의사진찰 건수를 포함하고 있느냐 여부를 판단할 수가 없다.

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3.2. 의사진찰

3.2.1. 일인당 의사진찰건수, 가용한 최근 자료 13.1 12.9 11.2 7.1 6.7 6.4 6.1 5.7 5.1 4.7 4.3 3.9 3.5 2.9 2.3 2.1 1.6 1.5 1.2 0.7

3.2.2. 의사 한명 당 진찰건수, 가용한 최근 자료 6 563 6 544 6 533 6 140 5 936 4 885 4 233 4 034 3 551 3 014 3 000 2 938 2 541 2 299 2 174 2 101 1 870 1 803 1 241

출처: OECD Health Data 2012, national data sources(부록 A 참조).

3.2.3. 일인당 의사 진찰건수와 평균수명, 가용한 최근 자료

3.2.4. 고소득층과 비교한 저소득, 중간소득 계층의 의사진찰률 비

AUS NZL BRN VNM THA BGD MYS LKA CHN MAC

HKG

JPN KOR

0.5

0.7 0.9 0.8 0.8 0.8 1.0 1.0 1.0 1.4 1.2 1.5

R² = 0.62

FJI SLB

MNG

0.9 1.1

1.3 1.6

PNG KHM 0.8

0.9

출처: OECD Health Data 2012, national data sources(부록 A 참조).

출처: National data sources(부록 A 참조). http://dx.doi.org/10.1787/888932723247

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

3.3. 병상과 평균재원일수 병상수는 병원의 입원환자에게 의료서비스 제공을 가능하게 하는 자원을 측정할 수 있는 척도이며 병원 서비스의 전반적인 접근성과 관련 있는 지표이다. 대부분 보건의료 체계에서 병원은 전체 고정자산 투자의 가장 큰 비중을 차지하기 때문에 병상의 공급은 과거의 자본 투자를 반영한다고 볼 수 있다. 일본의 경우 인구 1,000명 당 병상수가 13개 이상으로 아태지역 아태지역에서도 일인당 병상수는 국가 별로 큰 차이를 보인다. 재원일수가 가장 짧았다. 스리랑카는 입원율도 높아(지표 3.4 참조) 다른 국가에서는 주로 외래치료로 다루어지는 사소한 질병 환자도 입원치료를 받아 입원환자 서비스가 외래환자 서비스를 대체하고 있다는 것을 암시하고 있다. 아시아 국가들의 평균재원일수는 OECD 평균보다 낮은 수준이다(6.4일 대 7.2일).

일본과 한국에서는 “급성환자 치료”용 병상이 장기요양 환자에게 할당되는 “사회적 입원” 문제도 평균 재원일수를 늘리는 데 한 몫 했다 (Hurst, 2007).

에서 가장 높았다(그림 3.3.1). 이는 인구 1,000명 당 병상수가 0.6 했을 때 20배 이상 높은 수치이다. 이러한 격차는 병원 인프라에 국가 병상 수는 아시아 국가에 비해 두 배 많다.

개 미만인 미얀마, 인도네시아, 파키스탄, 방글라데시, 필리핀과 비교 투자된 자원의 차이가 크다는 것을 반영한다. 평균적으로 OECD

정의 및 비교가능성 요양용 병상을 모두 포함하여 병상수를 계산한다. ALOS 공공, 민간 부문에 있는 급성환자 진료용, 만성진료/장기

대부분의 국가에서 병원은 보건의료비에서 가장 많은 비중을 차지한다. 결과적으로 병원을 얼마나 잘 활용하느냐가 중요하다. 평균 재원일수(ALOS)는 병원 자원의 활용 효율성을 측정하는 지표 이다. 다른 조건이 동일하다고 가정했을 때 평균 재원일수가 짧을 수록 퇴원 한건당 비용이 줄어들고 입원환자를 상대적으로 비용이 저렴한 외래환자, 이동간호 서비스로 전환시킬 수 있다. 그러나 재원 일수가 짧다는 것은 서비스의 강도가 높아지고 일일 비용이 증가하는 결과를 가져올 수도 있다. 아태지역에서 병상수의 차이만큼은 아니지만 급성질환의 경우 평균 재원일수에 큰 차이가 있었다. 일본, 한국, 중국은 평균 8일 이상으로 평균 재원일수가 길었다. 이는 스리랑카, 방글라데시, 태국 보다 2-3배 높은 수치이다(그림 3.3.2). 스리랑카는 3.0일으로 평균

수치는 급성환자 진료 목적의 평균 재원일수를 의미한다. 평균 재원일수는 환자가 급성환자 입원 기관에서 보낸 재원일수 (하룻밤 동안 머무는 것)를 의미한다. 평균 재원일수는 보통 일 년 동안 급성환자 입원 기관에서 환자가 보낸 일수를 입원 또는 퇴원 수로 나누어 계산한다. 이 계산을 위해서는 급성환자 진료에 대한 일관된 정의가 필요하지만, 국가별로 급성환자 진료를 정의하는 방법이 다르고 통계에 포함된 내용이 다르다. 아태지역의 개도국 중국, 몽골, 태국 등 일부 국가만이 ALOS 통계에 민간분야 기관을 포괄적으로 포함시키고 있다. 결과적으로 이 보고서에 보고된 통계는 대부분 공공 병원에 관한 것이다.

에서 보고된 ALOS 데이터에는 공공부문만 포함되어 있으며

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3.3. 병상과 평균재원일수

3.3.1. 인구 1,000명 당 병상수, 2011년 (또는 가용한 최근 자료)

출처: OECD Health Data 2012, WHO(2012f).

3.3.2. 급성환자 치료에 대한 평균재원일수, 2011년 (또는 가용한 최근 자료)

1. 한국에 관한 데이터는 입원환자 진료에 대한 평균재원일수를 의미한다(병원의 장기요양 병상 포함). 출처: OECD Health Data 2012, national data sources(부록 A 참조).

http://dx.doi.org/10.1787/888932723266

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3.4. 퇴원 퇴원율은 매년 병원에서 밤을 지낸 사람의 수를 측정하는 지표 이다. 평균 재원일수와 더불어 퇴원율은 병원활동의 수준과 패턴을 알아보는 중요한 지표이다. 이 보고서에 제시된 퇴원율은 연령보정이 의미이다. 젊은층보다 노년층의 입원율이 높았다. 되지 않았다. 즉 각 국가의 연령구조 차이를 고려하지 않았다는 아태지역의 국가들의 퇴원율은 국가 별로 상이했다. 퇴원율이

정의 및 비교가능성 것으로 정상적인 출산 이후 퇴원하는 것도 포함된다. 퇴원에는 퇴원은 병원에서 최소 1일을 보낸 환자가 병원에서 나가는

입원중 사망하여 병원을 나가는 것도 포함된다. 같은 날 입원과 퇴원을 하는 경우는 포함되지 않지만 대부분의 국가가 이러한 정의에 따라 통계를 수집하고 있는지에 대해 확인할 수 있는 정보가 충분하지 않다. 가구 보건조사를 통해 수집할 수 있다. OECD 국가의 경우처럼 행정 데이터로부터 구한 퇴원율은 가구 건강조사의 부정확한 기억이나 무응답률 때문에 가구 건강조사보다 높은 경향이 있다. 이 보고서에 수록된 수치는 주로 행정적 데이터에서 가져온 것이다. 많은 국가에서 공공 및 민간부분 병원의 퇴원에 대한 행정적 데이터를 정기적으로 수집하여 발행하고 있다. 하지만 브루나이와 스리랑카에서는 공공 병원에 대해서만 이러한 데이터를 수집한다. 피지, 솔로몬 아일랜드와 같은 국가에서 민간 부문의 퇴원은 무시해도 될 정도로 미미하기 때문에 민간 부문에 대한 기록이 부족하다고 해서 전체 퇴원율을 산정하지 못하는 것은 아니다. 행정 데이터에서 민간 부문을 포함하고 있지 않고, 민간 부문의 퇴원 건수도 상당히 많은 국가에서는 다른 데이터를 이용했다. 스리랑카의 민간병원 퇴원에 관한 자료는 민간병원 대비 민간병원 퇴원 비를 산출하기 위해 가구조사를 이용해서 민간병원에서의 퇴원율을 산정했다. 브루나이의 경우 민간병원의 병상 회전율이 공공 병원과 같다는 전제를 바탕으로 민간병원의 퇴원 수를 추정했다. 다른 국가의 경우 보고된 자료의 범위가 항상 명확한 것이 아니므로 기타 일관성이 없는 내용이 포함되었을 수도 있다. 설문조사를 통해 수집했다. 방글라데시의 경우 공공병원 퇴원 퇴원율에 관한 정보는 주로 행정 데이터, 병원 설문조사,

높은 국가와 낮은 국가 사이에는 무려 7배 차이가 있다(그림 3.4.1). 아태지역의 개도국의 퇴원율은 OECD 평균보다 상당히 낮은 경향을 보였지만 소득이 높은 아시아 국가(홍콩)의 경우 OECD와 비슷한 수준의 퇴원율을 보였다. 아태지역 내에서 스리랑카, 몽골의 퇴원율은 OECD 평균보다

상당히 높았다. 물론 OECD 국가 중에도 이들 국가보다 더 높은 미얀마, 방글라데시의 퇴원율은 가장 낮은 수준이었다. 일반적으로

퇴원율을 기록한 국가도 있다(오스트리아, 프랑스, 독일). 네팔, 병상수가 많은 국가일수록 높은 퇴원율을 보였고, 그 반대의 경우도 수준의 공공 재원 투자로 인해 가용한 병상수가 적은 것이 퇴원율이 낮은 이유가 될 수 있다는 것을 의미한다. 아태지역에서 국가 별로 질병 조건이 다르기 때문에 퇴원율을 비교하기 위해서는 특정 질병 별로 퇴원율을 살펴볼 필요가 있다. 대부분의 국가가 진단 별 퇴원에 대한 기록을 발행하고 있지 않기 때문에 이러한 비교는 어렵다. 3.4.2와 3.4.3 그림은 두 가지 질병을 비교하고 있다. 호흡기 질환에 대한 퇴원율은 전반적인 퇴원율과 비슷하게 국가 별로 차이를 보였다. 그러나 “피할수 있는 입원”으로 간주되는 천식으로 인한 퇴원율은 국가 별로 큰 차이를 보였고, 이는 2011). 스리랑카의 천식에 대한 퇴원율은 다른 국가들보다 상당히 높은 수준이다. 이는 병원 입원이 필요할 정도로 천식에 대한 치료가 잘 이루어지지 않고 있다는 것을 의미한다. 1차의료 분야의 결점을 나타내는 것이라고 볼 수 있다(OECD,

마찬가지였다(3.3 “병상수” 참조). 이는 입원환자 치료에 대한 낮은

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3.4. 퇴원

3.4.1. 인구 1,000명 당 퇴원 수, 2011년(혹은 가용한 최근 자료)

출처: OECD Health Data 2012, national data sources(부록 A 참조).

3.4.2. 인구 1,000명 당 순환기계 질환 퇴원 수, 2010년 (혹은 가용한 최근 자료) 19.3 16.1 14.1 13.9 13.8 13.6 9.6 4.0 2.3 0.3

3.4.3. 인구 1,000명 당 천식 퇴원 수, 2010년 (혹은 가용한 최근 자료) 9.0

3.2

1.4

1.1

1.0

0.6

출처: OECD Health Data 2012, national data sources(부록 A 참조).

출처: OECD Health Data 2012, national data sources(부록 A 참조). http://dx.doi.org/10.1787/888932723285

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3.5. 임신과 출산 임신과 출산 기간 동안 치료와 진료는 산모와 아이의 생존에 영향을 미치는 중요한 요소이다. 임산부에게 나타나는 많은 건강문제는 훈련받은 보건의료 전문가를 방문하여 산전 진료를 통해 예방, 진단, 치료할 수 있다. 세계보건기구는 임신 중에 임신과 관련한 검사, 빈혈과 같은 문제 관리, 예방책 및 식단과 관련된 조언, 보건의료 시설에서의 출산장려 등에 대해 보건의료 전문가와 4차례 이상 상담을 할 것을 권고하고 아이를 낳는 비중이 15%에 지나지 않으며 대부분은 가정에서 출산 한다(그림 3.5.2). 파키스탄에서는 출산의 3분의 1이 보건의료 시설 인도, 필리핀, 인도네시아에서는 여전히 가정에서 출산하는 것이 일반적이다. 첫 아이를 출산하거나 산전 검사를 4번 이상 받은 임산 부의 경우 또는 도시지역에 거주하는 경우 보통 보건의료 기관에서 출산하는 것이 일반적이다(NIPS & Macro International INC., 2008). 호주에서는 거의 모든 출산이 보건의료 시설에서 이루어진다. 아태지역의 개도국에서 산모와 신생아 건강 상태가 좋지 않은 이유는 전반적으로 빈곤에 기인한다. 예를 들면, 가구의 부의 정도와 의료 인력이 참여하는 출산 사이에는 많은 연관성이 있다(그림 산모보다 출산 시 전문 의료진의 도움을 받을 확률이 각각 27배, 진료가 제공되는 국가이다. 11배 높았다. 태국과 베트남은 소득수준과 상관없이 동등한 수준의 3.5.3). 라오스와 방글라데시에서 부유한 층의 산모가 빈곤한 층의 에서 이루어지고 있으며 나머지 3분의 2는 가정에서 출산한다. 네팔,

있다. 아태지역의 임산부 중 85% 정도가 적어도 출산 전에 1회 이상 병원을 방문했지만 산모 치료에 대한 접근성은 국가 별로 큰 차이를 보였다(그림 3.5.1). 북한, 피지, 태국, 몽골, 스리랑카와 같은 국가에서는 산전진료를 받는 비율이 높았다. 그러나 파키스탄, 파푸아 뉴기니, 네팔, 방글라데시에서는 임신한 여성의 40% 이상이 산전에 정도가 이러한 진료를 받지 못했다(WHO, 2011b).

병원을 한 번도 찾지 않았으며 라오스에서는 임신한 여성의 3분의 2

모성사망과 신생아사망의 주요 위험요인은 출산 시 숙련된 전문치료에 대한 접근성 부족이다(WHO, 2008a). 아태지역의 많은 국가에서는 출산 시 의사, 간호사 또는 산파와 같은 전문 숙련 인력이 (그림3.5.1). 방글라데시에서는 출산 시 전문 의료진이 참여하는

정의 및 비교가능성 임신과 출산 중 진료에 대한 정보는 주로 보건 인터뷰 조사에서 수집했다. 인구 및 건강조사 (DHS)는 국가의 대표적 가구조사로 인구, 건강, 영양 상태에 대해 다양한 지표를 제공 5년마다 이루어지기 때문에 시간 경과에 따른 비교가 가능하다.

참여하지만 어떤 국가의 경우에는 이러한 인력의 참여 비율이 낮다 경우가 30% 미만이며 대부분의 출산은 비숙련 출산 보조인력이

담당한다. 파키스탄에서 전문인력이 출산에 참여하는 비율은 45% 이며 절반 이상의 출산을 전통적인 출산 보조인력이 담당했다. 전통 적으로 출산을 담당했던 보조인력은 인도네시아, 특히 시골지역에서 참여하여 출산하는 비중이 높아져 2010년에는 73%에 달했다. 상당한 역할을 담당하고 있었다. 그러나 지난 10년 동안 전문 인력이

하고 있다. 표준 DHS 조사의 표본은 크고 (보통 5,000-3만 가구) 조사 이전 5년 내에 출산을 한 여성을 대상으로 산전진료

여부, 산전진료 종류, 출산 시 참여한 사람, 출산 장소 등에 대해 질문한다.

산모와 아기의 출산합병증과 감염위험도 적절한 치료와 위생 시설을 갖춘다면 줄일 수가 있다. 방글라데시에서는 보건의료기관에서

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3.5. 임신과 출산

3.5.1. 임신과 출산 중 진료

100 100 100

100 100 100 100

100 100 99 98 99 99 83 99 94

100 100 99 99 99 99 99 99 96 96 88 85 78 77 89 83 74 71 71 70 62 75 64 60 37 58 54 27 37 36 40 45 58 84

출처: WHO Global Health Observatory Data Repository

3.5.2. 출산장소

3.5.3. 의료 인력이 참여한 출산, 소득분위별

10.6

27.0

7.6

출처: Demographic and Health Survey(DHS) 2006-2011, Li et al.(2011)

출처: Demographic and Health Survey(DHS) and Multiple Indicator Cluster Survey(MICS) 2006-2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932723304

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

한 눈에 보는 보건: 2012 아시아/태평양 판 OECD/세계 보건기구

제4장

보건의료비 및 재원조달 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 일인당 보건의료비 지출 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 70 국내총생산 대비 보건의료비 지출 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 72 보건의료 재원조달 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 74 약제비 지출 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 76

4.1. 일인당 보건의료비 지출 아태지역 국가 사이에도 보건의료비 지출 수준이 상이하다(그림

(구매력 지수 보정)달러, 낮게는 미얀마의 34 PPP 달러로 큰 차이를

4.1.1). 높게는 호주의 경우 일인당 총의료비 지출이 3,441 PPP

정의 및 비교가능성 제공되는 의약품, 예방 및 공공보건 서비스, 보건행정, 건강보험 과 같은 모든 핵심 보건의료서비스 기능에 대한 지출과 보건의료 공급자 산업의 자본구성의 합으로 정의된다. 이러한 기능에 대한 지출은 거주 지역을 기준으로 최종소비에 따라 포함 여부를 결정한다. 즉 국민이 국내 또는 해외에서 최종소비를 한 경우를 포함시킨다. 이러한 이유에서 최종소비를 위한 수입은 포함시키고 최종소비를 위한 수출은 제외한다. 총보건의료비지출이란 총보건의료서비스, 외래환자에게

보였다. 2010년 OECD 국가의 일인당 평균 보건의료비 지출은

PPP 달러(전체 중 62%)는 공공부문 지출이었으며 OECD 국가는 그 수치가 2,354 PPP 달러(전체 중 72.2%)였다. 2000-2010년 사이 일인당 보건의료비 지출의 연평균 증가율은

아시아 국가들보다 약 5배 높았다(3,265 대 616). 아시아에서 382

아시아 지역에서는 5.6%였고, 이는 OECD 국가 평균 증가율인

미얀마, 베트남은 아태지역 평균보다 두 배 높은 성장률을 기록했다. 파키스탄과 브루나이는 2000년과 2010년 사이 일인당 보건의료비 지출이 줄어든 것으로 보고했다.

3.6%보다 높은 수치였다(그림 4.1.2). 아태지역 중에서도 중국,

가장 신뢰할 수 있고 믿을 만한 변환율을 보이는 경제 전반의 (GDP) 구매력 지수(PPP)를 이용하여 국가 간 의료비 지출을 비교했다. PPP는 모든 경제활동을 대표하도록 선정한 다양한 재화와 서비스를 기반으로 한다. 경제 전반의 PPP를 사용한다는 것은 국가간의 보건의료비 지출의 변이가 보건의료 이용량의 변이뿐만 아니라 다른 경제 부문의 가격 대비 보건의료의 상대적 가격을 반영하고 있다는 것을 의미하고 있다. 시간 경과에 따른 실질 증가율의 비교를 유용하게 하도록 하기 위해 적절한 가격 지표를 이용하여 명목 보건의료비 지출을 조정하고(즉 인플레이션을 제거한다) 인구 수로 나누어 일인당 실질 지출을 도출한다. 신뢰할 만한 보건의료 가격 지표를

함께 증가한다. 그림 4.1.3은 2010년 일인당 보건의료비 지출과 와 마찬가지로 아태지역에서도 소득과 보건의료비 지출에는 밀접한 연관성이 존재한다는 점을 다시 한 번 보여주는 것이다. 그래프의

전반적으로 일인당 보건의료비 지출은 일인당 GDP의 증가와

일인당 GDP의 상관관계를 보여준다(로그스케일). 이는 OECD 국가

오른쪽 상단부에는 소득이 높고 보건의료비 지출도 높은 OECD 국가, 싱가포르, 브루나이가 포함되어 있다. 그래프 왼쪽 하단에는 그 밖의 조사대상 국가가 포함되어 있다. 태국, 중국, 말레이시아는

소득수준도 중간이고 의료비 지출도 중간 수준인 국가이다. 이들 국가들은 점점 소득수준도 높고 보건의료비 지출도 높은 쪽으로 이동하고 있는 추세이다.

사용하는 것이 제한적이기 때문에 이 보고서에서는 2005년 지수를 사용했다. GDP 가격 수준(IMF)을 기준으로 한 경제 전반의(GDP) 가격 연평균 성장률은 등비성장률 공식을 이용하여 계산하였다. 10

2010 value

2000 value

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

4.1. 일인당 보건의료비 지출

4.1.1. 일인당 총보건의료비 지출, 공공, 민간부문, 2010년

3 441

3 265

3 204

3 020 2 273

2 023 1 449 641

616

379

330

227

215

198

218

148

142

132

121

112

출처; WHO Global Health Expenditure Database, OECD Health Data 2012

4.1.2. 일인당 보건의료비 지출 연평균 실질증가율, 2000-2010년 10.9 9.9 8.9 8.4 8.1 7.8 7.0 6.9 6.3 6.2 5.7 5.6 5.1 5.1 4.8 4.0 3.9 3.6 3.3 2.8 2.2 2.0 2.0 0.5 -0.4 -1.2

4.1.3. 일인당 총보건의료비지출 및 일인당 GDP, 2010년

NZL KOR

AU S JPN SGP BRN

MYS CHN SLB KHM LAO BGD MMR VNM THA MNG FJI LKA IDN

PHL NPL IND PNG PAK

출처: WHO Global Health Expenditure Database, IMF World Economic Outlook, April2012, OECD Health Data 2012

출처: WHO Global Health Expenditure Database http://dx.doi.org/10.1787/888932723323

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4.2. 국내총생산 대비 보건의료비 지출 2010년 국내총생산(GDP) 대비 보건의료비 지출은 아태지역 증가율이 더 많다고 보고했다. 이는 총 지출에서 보건의료비 지출의 에 위치한 국가에서 보건의료비 지출 증가율은 GDP 성장률보다

에서 평균 4.5%였다. 보건의료비 비중은 미얀마의 2%에서 뉴질 랜드의 10.1%까지 국가 별로 차이가 있었다(그림 4.2.1). 일반적으로 부유한 국가일수록 GDP 대비 보건의료비 비중이 높았다. OECD 국가의 GDP 중 보건의료비 지출 비율은 평균적으로 아시아 국가의 두 배였다(9.5% 대 4.5%). 2000-2010년 사이 GDP 대비 보건의료비 지출 비중은 인도네

비중이 지속적으로 증가하고 있음을 의미하는 것이다. 대각선 이하 적었다. 따라서 총 소비지출 대비 보건의료비 지출 비중은 줄어들었다. 일인당 소득이 증가하였지만 일인당 보건의료비 지출의 연평균 증가율이 소폭 감소한 국가는 브루나이와 파키스탄뿐이었다. 율과 비슷한 수준으로 증가하여 연 평균 일인당 11% 이상을 기록했다. 인도의 경우 보건의료비 증가가 경제성장의 속도를 따라가지 못했다 (평균 6%). 중국에서 지난 10년 동안 보건의료비 지출 증가율은 GDP 증가

시아, 태국, 필리핀, 중국에서 0.4-0.7 퍼센트 포인트 증가한 반면 인도의 경우 0.4 퍼센트 포인트 감소했다(그림 4.2.2). 동기간 동안 2010년 사이 필리핀, 일본, 한국에서 GDP 대비 보건의료비 비중이 인도네시아에서는 소폭 증가한 것에 주목해야 한다. 일본, 한국은 각각 1.8, 2.5 퍼센트 포인트 증가를 보고했다. 2009안정적으로 유지된 반면 중국, 인도, 태국에서는 소폭 감소했고, OECD 국가와 마찬가지로 지난 10년 동안 많은 아태지역 국가

정의 및 비교가능성 디플레이터는 지표 4.1 참조. 총보건의료비 지출에 관한 정의, 연평균 증가율 계산 공식과 국내 총생산(GDP)= 최종소비+총 자본구성+순 수출.

의 보건의료비 지출 증가율은 GDP 증가율을 넘어섰다. 그 결과 대각선 위를 지나는 국가는 모두 소득증가보다 보건의료비 지출

대부분 국가에서 보건의료에 대한 지출 비중이 높아졌다(그림 4.2.3).

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

4.2. 국내총생산 대비 보건의료비 지출

4.2.1. GDP 대비 총의료비 지출 비중, 2010년

10.1

9.5

9.5 8.7 8.6 6.9 6.8 5.6 5.5 5.4

5.1

4.9

4.5

4.4

4.1

4.0

3.9

3.6

3.5

2.9

2.8

2.6

2.2

2.0

출처: WHO Global Health Expenditure Database, OECD Health Data 2012

4.2.2. GDP 대비 총의료비지출 비중, 2000-2010년, 일부 국가

4.2.3. 실제 보건의료비 연평균 증가율 및 일인당 GDP, 2000-2010년 CHN

KOR SGP Asia-19 MY S SLB NZL JPN FJI NPL AUS PNG PAK BRN THA PHL IND OECD LKA LAO IDN BGD

VNM MNG KHM

MMR

출처: WHO Global Health Expenditure Database

출처: WHO Global Health Expenditure Database, IMF World Economic Outlook, April 2012, OECD Health Data 2012 http://dx.doi.org/10.1787/888932723342

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4.3. 보건의료 재원조달 그림 4.3.1은 2000년에서 2010년 사이 보건의료비 지출 중 한국, 파키스탄, 태국, 중국, 네팔, 캄보디아를 포함하여 13개 국가 가 본인부담금이 감소했다고 보고했다. 일반적으로 직접부담과 공동부담금(cost-sharing payment) 으로 구성되는 민간가구 본인부담금은 민간 재원조달의 상당 부분을 차지한다(그림 4.3.3). 몽골, 네팔, 베트남, 방글라데시, 미얀마, 브루나이에서 본인부담 보건의료비가 민간 보건의료비 지출의 90% prepaid and risk pooling plan)은 그 비중이 민간의료비 지출의 중요한 역할을 담당하고 있다. 민간부문에 가구와 기업을 담당하는 비영리기구의 의료비지출이 일부 포함되어 있다는 점을 주지해야 한다. 10% 이상을 차지하는 태국, 말레이시아, 필리핀, 피지, 싱가포르에서

공공부문 비중의 변화를 보여준다. 아시아 국가들의 공공부문 비중은

평균적으로 2000년 44.4%에서 2010년 46.6%로 증가했다. 이는

미국과 비슷한 비중이지만, 2010년 재원조달에서 공공부문이 72%를 년 수치와 비슷한 수준이다. 태국, 브루나이, 솔로몬 아일랜드에서

차지한 OECD 국가보다는 훨씬 낮은 수준이며, OECD 국가의 2000 총의료비지출의 75% 이상을 공공부문 재원조달이 차지한 반면, 의료비지출 중 공공 보건의료비 지출이 12.2% 차지했다고 보고했다. 의료비 중 공공부문의 비중은 지난 10년 동안 상당히 증가했지만, 싱가포르와 몽골에서는 (15포인트 이상 감소) 감소했다. 파키스탄, 라오스, 필리핀, 싱가포르, 인도, 방글라데시, 베트남 태국, 파키스탄, 캄보디아, 중국(15포인트 이상 증가)에서 보건

라오스, 네팔, 인도에서는 그 비중이 3분의 1 미만이었다. 미얀마는 총

이상을 차지했다. OECD 국가와 마찬가지로 민간의료보험(private

에서는 환자 본인부담금(out-of-pocket payment)이 총 의료비지출의 했다. 피지, 파푸아 뉴기니, 브루나이, 태국, 솔로몬 아일랜드에서는

50% 이상을 차지한 반면 미얀마의 경우 그 비중이 80%에 이르기도

정의 및 비교가능성 보건의료관련 지출을 민간부문과 공공부문으로 구분하고 있다. 공공부문 재원조달에는 정부 일반 조세와 사회보장 기금이 포함된다. 민간부문은 민간보험, 가구 본인부담금 지출, 가계와 기업에 서비스를 제공하는 비영리기구를 포함한다. 본인부담금은 환자가 직접 부담하는 지출을 의미한다. 본인부담금에는 공동 분담금이 포함되며 보건의료 공급자에게 지불하는 비공식적 지불액의 추정치를 포함시키는 국가도 있다. 보건의료계정 시스템 2011에서 사용한 재원조달 구분은

본인부담금 비중이 20% 미만이었다. 평균적으로 아시아 국가의 총 의료비 중 본인부담금 비중은 2000년 이후 6.7 퍼센트 포인트 그림 4.3.2). 감소하였고, OECD 국가와 비교해서는 4배 높은 수치를 기록했다( 그러나 이러한 경향은 국가 별로 매우 다양하게 나타난다. 본인

부담금 비중이 2000년에서 2010년 사이 10퍼센트 포인트 이상 증가한 필리핀을 포함하여 11개 국이 본인부담금이 증가했다고 보고 했다. 동 기간동안 본인부담금 비율이 10퍼센트 포인트 이상 감소한

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

4.3. 보건의료 재원조달

4.3.1. 보건에 대한 공공부문 총지출, 2000년과 2010년

84.9

83.2

93.4

82.5 75.0

72.2

71.5

70.1

68.0 59.0

55.5

55.1

53.6

49.1

46.6

44.7

38.5

37.8

37.2

36.3

35.3

33.6

33.3

33.2

29.2 12.2

출처: WHO Global Health Expenditure Database, OECD Health Data 2012

4.3.2. 총 보건의료비 중 본인부담금 비중의 변화, 2000-2010년 13.5 9.6 8.1 6.1 5.7 4.5 2.2 1.6 0.7 0.7 -1.0 -1.3 -4.7 -4.9 -6.7 -6.8 -8.3 -8.4 -8.5 -10.2 -13.0 -19.8 -22.4 -23.1 -30.8

4.3.3. 민간의료비 지출 중 본인부담금과 민간건강보험의 비중, 2010년

출처: WHO Global Health Expenditure Database, OECD Health Data 2012

출처: WHO Global Health Expenditure Database http://dx.doi.org/10.1787/888932723361

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

4.4. 약제비 지출 아시아 국가들 간 일인당 약제비 지출은 매우 다양하게 나타난다. 아시아 국가들은 2000-2009년 사이 일인당 실질 약제비 지출

미만으로 보고했으며 캄보디아, 인도네시아, 미얀마, 네팔은 20 PPP 달러 미만이었다. OECD 국가들은 평균적으로 아시아 국가들보다 4.4.1). 약제비 지출이 3배 많았다(487 PPP 달러, 136 PPP 달러) (그림 아시아 국가들은 평균적으로 약제비 지출의 비중이 OECD

2009년 대다수의 국가는 일인당 약제비 지출이 60 PPP 달러

증가율이 OECD 국가보다 2배 가까이 됐다(6.3%, 3.5%). 아시아의

경우 총 의료비지출보다 약제비지출 증가 속도가 더 빨랐으며(5.6%) 높았다(4%)는 사실이 중요하다. 몽골, 라오스, 미얀마, 베트남은

OECD 국가에서는 약제비 지출보다 총 의료비지출 증가율이 더

연평균 10% 이상의 증가율을 보고했으며 동 기간동안 감소율을 보인 에서 보듯이 2000-2010년 사이 파키스탄의 일인당 총 의료비지출 연평균 증가율도 감소했음을 주목할 만하다.

국가는 파키스탄뿐이었다(-3.1%)(그림 4.4.3). 그림 4.1.2와 4.2.3

국가들보다 2배 높았다(29.7%, 15.6%). (그림 4.4.2). 보건의료 에서 약제비 비중은 총 의료비 지출 중 약제비 비중이 가장 높았던 파푸아 뉴기니와 베트남(각각 51.4%, 50.9%), 약제비 비중이 가장 낮았던 말레이시아, 솔로몬 아일랜드(각각 8.8%, 10.9%)에 이르기 까지 다양하게 나타났다.

정의 및 비교가능성 디플레이터에 관한 정보는 지표 4.1 참조. PPP 전환율과 연평균 증가율 계산에 사용된 공식과 약제비에는 처방 여부와 상관없이 약, 의료용 화학물,

이는 약제의 제공과 지출의 현행 구분의 중요한 차이점을 부분 적으로 반영한다. 많은 국가에서(예: 스리랑카, 태국, 홍콩, 중국) 의사들이 외래환자 진료 과정에서 의약품을 제공하고 이렇게 공급된 약품의 비용은 환자에게 직접 부과되는 것이 아니라 진단 또는 진찰비의 일부로 반영된다. 이런 경우 SHA에 의약품 조제 추정치로 보고되는 소매상을 통한 약제제공량은 다른 나라에 비하여 상대적으로 낮을 수밖에 없다.

건강을 위한 식물성 제품이 포함된다. 약제비에는 병원진료, 외래 OTC 판매가 포함된다.

진료 중 발생하는 경비(예: 국가 수입과 상품 계정의 중간소비)와

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

4.4. 약제비 지출

4.4.1. 일인당 약제비 지출, 2009년 626 531 487 472 369 337 319 148 144 136 104 59 55 51 47 44 36 35 25 25 21 19 18 17 16 16

4.4.2. 총 보건의료 비 지출 중 약제비 지출 비중, 2009년 51.4 50.9 46.8 45.8 44.1 42.5 40.9 35.4 30.1 29.7 27.4 25.7 25.1 24.0 22.4 22.2 20.6 17.8 17.6 17.5 15.8 15.6 15.3 11.0 10.9 8.8

출처: WHO Global Health Expenditure Database, OECD Health Data 2012

4.4.3. 일인당 약제비 지출의 연평균 증가율, 2000-2009년 12.0

11.7 10.7 10.6 9.7 9.6 9.2 8.5

7.8

7.1

6.3 4.0 3.8

3.5

3.5 2.4 2.1 2.1 2.0 2.0 1.9 1.4 1.1

-3.1

출처: WHO Global Health Expenditure Database, OECD Health Data 2012 http://dx.doi.org/10.1787/888932723380

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

한 눈에 보는 보건: 2012 아시아/태평양 판 OECD/세계 보건기구

제5장

보건의료의 질 보건의료의 질: 정책적 맥락 및 측정방법 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 81 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5. 급성심근경색증과 뇌졸중 후 입원사망률 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 82 유방암, 자궁경부암, 대장암 사망률 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 84 아동 예방접종 프로그램 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 86 정신보건의료의 질 측정 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 88 아시아/태평양 지역의 보건의료의 질 이니셔티브 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 90

보건의료의 질: 정책적 맥락 및 측정방법

전세계적으로 보건의료의 질의 측정과 개선은 보건의료제도 관리의 중추적인 요소가 되었다. 선진국과 전환기 국가 모두 신뢰할만한 측정이 보건의료의 가치를 세우는데 필요한 첫 걸음이며 나아가 보건의료제도 성과의 토대라는 점을 인식하고 보건의료의 질 측정 및 정책 개선 방법을 마련하고 있다(OECD, 2010a). 따라서 WHO가 수행하는 보건의료제도 성과 측정은 주로 보건의료의 질 측정에 초점을 두고 있다. OECD의 한 눈에 보는 보건 2007은 보건의료의 있으며 OECD 보건의료의 질 지표 프로그램에서 사용된 지표를 근간으로 내용을 구성했다. 질에 대한 내용을 발행했다. 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판은 보건의료의 질에 대한 내용을 처음으로 다루고

전세계적으로 이환율과 사망률이 전염성 질환에서 비전염성 질환으로 이동하면서 아태지역의 보건의료 통계 수집 방향 역시 바뀌었다. 제5장에서는 27개국이 지난 수 십 년 간 존재한 전염성 질환에 관한 정보 인프라를 바탕으로 아동 예방접종(5.3)에 관한 지표를 보고했다. 이는 현재 6개 국가만이 급성심근경색과 뇌졸중 관련 30일 치명률에 대해 보고한 개국에 대해 수집되어 있었지만 아태지역 대부분 국가에서 암등록 사업이 없기 때문에 암 검진율과 5년 생존율이 보고되지 않고 있다(5.2). 정신보건의료(5.4) 지표는 말레이시아에서 희망적인 상황이 전개되고 있기는 하지만 비교데이터가 것과는 대조적인 수치이다(5.1). 암진료의 상황도 비슷하다. 유방암, 자궁경부암, 대장암에 관한 WHO 사망률 통계는 24

부족한 실정이다. 부족한 점이 있기는 하지만, 이번 장에서는 현재 진행 중인 주요한 조치들에 대해 설명한다. 따라서 앞으로 발행될 한 눈에 보는 보건 아시아/태평양 판에서는 국제적으로 비교가능한 데이터를 보고하는 국가와 지표가 늘어날 것으로 예상된다.

보건의료의 질에 관한 국가 통계가 부족하기는 하지만 아태지역의 상당수 국가들이 보건의료의 질을 체계적으로 평가하고 개선하기 위한 다양한 정책적 활동에 착수했다. 병원 인증 프로그램과 국가 보건의료의 질 개선 계획 수립은 가장 일반적인 사업의 종류이다. 환자경험의 측정과 환자안전의 개선을 위한 국가 차원의 노력, 가이드라인, 표준, 지표의 스리랑카의 보건의료의 질 사업을 소개하고 있다. 이러한 국가별 사례소개는 이전 장에서 제시된 데이터를 보충하고 아태지역의 보건의료의 질 개선에 대한 의지가 증가하고 있음을 보여준다. 개발 프로그램도 존재했다. 5.5장에서는 방글라데시, 캄보디아, 중국, 인도, 일본, 한국, 말레이시아, 필리핀, 싱가포르,

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.1. 급성심근경색증과 뇌졸중 후 입원사망률 급성심근경색증(AMI)과 뇌졸중은 사망과 장애의 주요 원인으로 생존율도 높은 것으로 나타났다. 즉 출혈성 뇌졸중의 치명률이 가장 낮은 국가도 일본(9.7%)과 한국(9.8%)이었으며 가장 높은 국가는 단계가 비슷하다는 것을 고려했을 때 이는 국가별 차이가 제도적 요인에 영향을 받아 생겼다는 것을 암시한다. 병원이송 패턴, 평균 재원일수, 응급처치시간, 평균적인 뇌졸중 상태 등 기타 요인이 치명 률에 영향을 줄 수도 있다. 말레이시아였다(27.3%, 그림 5.1.3). 뇌졸중 환자에 대한 초기 진료

아태지역에서 매년 AMI와 뇌졸중으로 각각 300만 명씩 사망한다 (WHO, 2008a). 또한 AMI와 뇌졸중 생존자들 중 상당수는 영구적인 장애를 겪기 때문에 이 두 질병과 관련한 보건, 사회, 비재정적 비용도

상당하다. AMI와 뇌졸중 치료는 지난 십 년 간 상당히 발전했다. 그러나 혈전용해술로 AMI 생존율이 상당히 개선된 이후(Gil et al., 있음이 증명되었다(e.g. Mori et al., 1992). 환자의 상당수가 양질의 근거에 입각한 진료를 제대로 받지 못하고 있다는 연구결과가 있지만 (Eagle et al., 2005), 시의적절하고 적극적인 치료를 제공하는 심장 et al., 2007). 및 뇌졸중 치료실에서의 생존율은 보존적인 진료보다 높았다(Seenan AMI와 뇌졸중 모두 치명률은 급성진료의 질을 측정하는 1999), 임상시험을 통해 혈전용해시술이 허혈성 뇌졸중에도 효과가 1990년대까지 치료는 주로 합병증 방지와 재활에 초점을 맞추었다.

병원을 드나드는 환자를 추적하는 환자 중심 데이터와 병원 간 이동 데이터는(비록 행정적으로는 더욱 복잡하지만) 국가 모니터링 및 국가간 비교에 더욱 적합하다. 왜냐하면 입원기반의 데이터는 불 안정한 환자가 다른 곳으로 이송되거나 이송을 생존 퇴원으로 기록 하는 경우 치명률을 과소평가 하게 될 수도 있다. 현재 아태지역에서 환자추적을 할 수 있는 국가는 거의 없기 때문에 이 보고서에서는 환자 기반의 데이터는 제공하지 않고 있다.

유용한 지표이다. 치명률은 조기 혈전용해치료 또는 아스피린을

이용한 적절한 치료, 협동적이고 시의적절한 환자이송 등 효과적인

의료 개입과 같은 진료 과정을 반영한다. AMI 치료를 위해 입원 후 30일 이내 원내 치명률을 조율과 연령-성별 표준화율로 나타낸 것을 살펴보면 국가 간 상당한 차이가 있음을 알 수 있다. 치명률이

정의 및 비교가능성 치명률은 병원입원(당일 입원 포함) 후 30일 이내에 사망한 사람 수로 정의한다. 개별 환자를 중심으로 치명률을 계산하는 것이 바람직하지만 모든 국가들이 병원을 드나드는 환자, 병원 간 이동 또는 동일 병원 내에서의 환자 이동을 추적할 수 없다. 왜냐하면 현재 환자고유식별자를 사용하지 않기 때문이다. 따라서 이 지표는 고유한 병원입원에 기반을 두고 있고 동일한 병원 내의 사망률에 한정되어 있으므로 각기 다른 퇴원 및 환자이송 관행이 지표에 영향을 미쳤을 가능성도 있다. 했다. 표준화율은 연령(45세 이상), 성별의 차이를 보정하였고 국가의 내부 목적에 더욱 유용한 자료이다. 가능한 경우 조율과 연령-성별 표준화율 두 가지를 제시 AMI, 허혈성 및 출혈성 뇌졸중으로 인해 입원 후 원내

가장 낮은 국가는 호주(3.2%)와 뉴질랜드(3.2%)였다(그림 5.1.1). 일본은 치명률이 가장 높았지만(9.7%), OECD 국가 중 AMI로 인한 사망률이 가장 낮았다. 병원에서 제공되는 보건의료의 질을 떠나, 병원이송, 평균재원일수, 응급처치시간, 평균 AMI 증세 정도의 차이에 따라 30일 치명률에 차이가 난다. 말레이시아의 조치명률은 의 조치명률과 비슷한 수준이었다.

(9.7%) 싱가포르(9.3%)와 비슷한 수준이며 필리핀의 한 기관(8.9%) 허혈성 뇌졸중의 경우 한국(1.8%)과 일본(1.8%)의 치명률이

가장 낮았다. 말레이시아는 가장 높은 조치명률을 기록했다(11.7%,

그림 5.1.2). 출혈성 뇌졸중의 사망률은 허혈성 뇌졸중보다 4배 정도 높으며 한 종류의 뇌졸중 생존율이 높은 국가는 다른 종류의 뇌졸중

이로써 더욱 의미있는 국가간 비교가 가능해졌다. 조율은 개별

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.1. 급성심근경색증과 뇌졸중 후 입원사망률

5.1.1. AMI 30일 이내 원내 치명률, 2009년 (혹은 가용한 최근 자료)

12.8

8.9 7.8

9.3

9.7

5.3

5.2 9.7 8.2 6.3

3.2

출처: OECD Health Data 2012, National Coardiovasclar Disease Database, 1st Annual Report, 말레이시아의 경우 2006년 통계자료

5.1.2. 허혈성 뇌졸중 입원 후 30일 이내 원내 치명률, 2009년 (혹은 가용한 최근 자료)

5.1.3. 출혈성 뇌졸중 입원 후 30일 이내 원내 치명률, 2009년(혹은 가용한 최근 자료)

1.8 2.5

9.7 10.9

1.8 3.4

9.8 10.2

3.8 4.9

17.2 22.2

5.4 9.6

17.7 17.9

5.7 11.4

21.1 25.5

11.7

27.3

출처: OECD Health Data 2012, National Coardiovasclar Disease Database, 1st Annual Report, 말레이시아의 경우 2006년 통계자료

Note: Rates age-sex standardised to 2005 OECD population (45+). 95% confidence intervals represented by H.

출처: OECD Health Data 2012, National Coardiovasclar Disease Database, 1st Annual Report, 말레이시아의 경우 2006년 통계자료 http://dx.doi.org/10.1787/888932723399

Note: Rates age-sex standardised to 2005 OECD population (45+). 95% confidence intervals represented by H.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.2. 유방암, 자궁경부암, 대장암 사망률 아태지역에서 유방암으로 인해 매년 18만 7천 명이 사망한다 초점을 맞추었다(WHO, 2008b). 최근 유방암 통계자료에 의하면 몽골(여성인구 10만 명 당 2.0명)과 한국(3.0명)이 유방암 사망률이 가장 낮았으며 뉴질랜드가 가장 높았다(11.4명, 그림 5.2.1). 2004 년에서 2008년 사이 대부분의 국가에서 사망률이 감소했으며 이는 보건의료의 질이 개선되었다고도 볼 수 있다. 몽골에서 유방암 여성인구 10만 명 당 8.0 건의 유방암이 발생하며 이는 말레이시아의 37.0건과 비교되는 수치이다(Ferlay et al., 2010). 사망률이 낮은 것은 유방암 발생률이 낮기 때문이다. 몽골에서는 연간

(WHO, 2008b). 연령, 가족력, 에스트로겐 대체요법, 음주 등이 유방암 발생 위험을 높인다. 유방촬영술 검진과 자가진단의 홍보로 검진주기와 대상집단이 다르기는 하지만 유방암 검진 프로그램을 유방암 발견의 가장 효과적인 도구로 인식하고 있다. 이 역시 조기에 발견하면 예방과 치료가 가능하다. 모든 건수의 95% 정도를 차지하는 자궁경부암의 주요원인은 인유두종 바이러스(HPV) al., 1999). 자궁경부 세포진검사와 HPV DNS 검사는 효과적으로 에 대한 성적 노출이다(IARC Working Group, 1995, Franco et 치료가능한 전암상태의 병변을 발견할 가능성을 높여준다. 유방암의 경우 대부분 소득수준이 높은 국가에서는 인구기반 검진 프로그램을 채택했다. 하지만 이 역시 국가별 검진주기와 목표집단은 상이하다. 또한 유방암 예방백신을 이용한 1차적 예방이 효과가 좋은 것으로 al., 2008, Koulouva et al,, 2008). 나타났으며 이로써 유방암 관리의 새로운 잠재력이 생겼다(Shefer et 아태지역에서 자궁경부암으로 매년 13만 8천 명이 사망하지만 유방암이 조기에 발견되고 있다. 대부분 OECD 국가들은 국가 별로

에서 사망률이 가장 낮았으며 피지(10.4명), 캄보디아(10.9명) 에서 가장 높게 나타났다(그림 5.2.2). 이러한 사망률 수치는 검진 프로그램의 효과성 차이와 양질의 치료에 대한 접근성, 국가별

자궁경부암의 경우 호주(10만명 당 1.0명)와 뉴질랜드(1.2명)

자궁경부암 발생률을 반영하고 있다. 피지(연간 여성인구 10만명 당 호주의 경우 자궁경부암 발생률이 낮았다(4.9명)(Ferlay et al., 대장암 사망률은 인도(인구 10만 명 당 3.2명)가 가장 낮았으며 31.4건)와 캄보디아(27.4명)의 자궁경부암 발생률은 높은 수준이며,

2010).

대장암은 폐암과 유방암에 이어 전세계적으로 가장 흔히 진단 되는 암 중 하나이며 아태지역에서 대장암으로 매년 약 25만 명이 사망한다(WHO, 2008b). 연령, 용종의 존재, 궤양성 대장염, 기름진 식단, 유전적 배경 등 개인의 대장암 발생 위험을 높이는 요인은 여러 가지다. 아시아는 대장암으로 인한 사망률이 낮은 편이지만 일본 등 서구적 식단을 받아들인 국가의 대장암 사망률은 증가하고 있다 (IARC, 2011). 분변잠혈검사, S상결장검사, 대장내시경 검사를 통한 2차적 예방의 채택이 증가하고 있다(UNICEF, 2008). 인구기반 사망률은 보건의료의 질 측정 지표 중 하나이다. 인구 기반 사망률은 암치료의 질뿐만 아니라 검진이 가능하고 효과적인 경우 예후가 좋은 초기상태의 암 진단을 반영한다. 그러나 이 수치는 보건의료의 질보다는 공공보건의료 프로그램과 행태변화와 더 관련이 있는 암 발생률의 변화를 반영하고 있다. 보건의료의 질에 민감한 지표는 상대적 생존율이다. 이 지표는 질병이 없는 사람과 비교해 일정기간 이후에도 살아있는 환자의 비율을 측정한다(보통 5년). 이는 질병으로 인한 초과사망률을 나타내고 암이 얼마나 조기 발견 되었는지, 치료는 얼마나 효과적이었는지를 반영한다. 유방암과 자궁 암의 경우 보건의료의 질을 측정하는 또 다른 방법은 검진율이다.

뉴질랜드에서 가장 높게 나타났다(20.4명, 그림 5.2.3). 인도(연간 에 비해 대장암 발생률이 낮다. 2004-2008년 사이 대부분의 국가 에서 기타암에 의한 사망률이 감소했다는 것은 보건의료의 질이 개선 되었음을 보여주는 것이다.

인구 10만 명 당 3.9건)는 뉴질랜드(40.5건, Ferlay et al., 2008)

정의 및 비교가능성 C97 사이에 해당한다. 폐암은 C32-34, 유방암은 C35-C50, 모든 암에 의한 사망은 ICD-10 분류체계에서 C00-

전립선암은 C61로 분류된다. 사망률은 연간 한 국가에서 사망한 사람의 수를 해당 국가의 인구 수로 나누어 계산한다. 발생률은 해당 인구에서 연간 암 신규발생건수를 의미한다. 사망률과

발생률 모두 연령표준화 하였다. 2004년과 2008년 사망률

데이터는 www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ 질병부담(WHO Global Burden of Disease)에서 발췌했다. 이 자료는 회원국의 공식 추정이 아닌 WHO가 수집할 수 있는 추정치가 공식 국가 추정치보다 높게 나타난다. 근거를 바탕으로 추정한 것이다. 예를 들어 한국의 경우 WHO estimates_country/en/index/html에 게시된 WHO 전세계

아태지역에서 현재 상대적 생존율 또는 검진율 데이터를 제공하는 국가가 거의 없기 때문에 이 보고서에 제시한 지표는 인구사망률에

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.2. 유방암, 자궁경부암, 대장암 사망률

5.2.1. 유방암 사망률, 여성, 2004년과 2008년 3.2 3.4 3.0 3.2 3.3 4.1 4.9 6.1 6.2 5.2 5.2 5.5 5.9 6.1 7.4 6.2 6.7 6.3 5.8 6.7 7.1 6.8 6.9 6.9 7.2 8.0 7.8 7.3 7.8 7.9 9.4 9.7 9.9 9.8 10.7 10.2 10.6 13.1 11.1 10.6 14.6

5.2.2. 자궁경부암 사망률, 여성, 2004년과 2008년 1.0 1.0 1.2 1.2 1.6 1.5 1.9 2.9 3.2 2.1 1.7 2.4 3.9 3.0 4.6 3.1 3.4 4.0 4.0 7.0 6.2 7.1 5.8 5.9 6.1 7.1

2.0

1.5

6.6 6.6 7.6 8.1 7.7 9.5 8.1 7.6 8.8 9.9 9.5 9.8 9.8 10.7 9.9 10.4 10.9 22.9

10.5 11.4

13.4 12.9

5.6

출처: WHO Global Burden of Disease, 2011

5.2.3. 대장암 사망률, 2004년과 2008년

18.6

15.6

16.2

15.4

16.4

11.4 12.5

10.0

9.0

10.0

10.1

10.8

8.7 8.4

6.5

5.4 4.2

5.1

5.3 5.7

5.4

5.8

6.0

6.3

4.4 4.1

4.2 4.9

4.4 4.8

4.9

6.5

7.7

3.2

3.7

출처: WHO Global Burden of Disease, 2011 http://dx.doi.org/10.1787/888932723418 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

1.3

2.7

4.1

8.4

12.6

13.0

13.1

14.7

15.1

20.2

20.4

5.3. 아동 예방접종 프로그램 아동예방접종 프로그램은 보건의료정책 중 가장 비용 효과적 이다. 거의 모든 국가에서 백신의 위험과 편익에 대한 해석을 기반으로 예방접종 프로그램을 마련했다. 이러한 접종프로그램의 적용범위를 보건의료의 질을 나타내는 지표로 간주할 수도 있다. 백일해, 홍역, 과제의 모든 범위를 대표하기 때문에 이 보고서에서 예시로 설명했다. 백일해(종종 디프테리아와 파상풍 예방접종과 함께 투여하는) 와 홍역 예방접종은 거의 모든 예방접종 프로그램에 포함되어 있으며 백신의 효능을 뒷받침하는 근거를 검토한 결과 이러한 백신이 안전하고 효과가 좋은 것으로 나타났다. 간암과 같은 만성질환과 간염을 예방하는데 95% 효과적인 것으로 간염에 감염되었으며 심각한 질병이나 사망의 위험에 놓인 것으로 추산된다(WHO, 2009b). 2007년 170개 이상의 국가들이 WHO의 권고에 따라 B형간염을 국가 영아예방접종 프로그램에 포함시켰다. 간염 비율이 낮은 국가(예: 호주, 뉴질랜드)에서도 B형간염 접종을 우선시해야 한다고 설명했다(WHO, 2004). 그림 5.3.1과 5.2.3은 아동의 홍역과 백일해(디프테리아와 WHO는 만성적 감염의 상당수가 아동 초기에 발병하기 때문에 B형 1982년부터 B형간염 백신도 이용할 수 있게 되었고, 간경화나 B형간염은 접종시기와 빈도 측면에서 아동예방접종과 관련한 도전 예방접종을 하였으며 인도, 라오스, 파푸아 뉴기니, 솔로몬 아일랜드를

제외한 대부분의 국가에서 예방접종률이 75%를 상회했다. 그림 5.3.3 에서는 1세 아동의 B형간염 예방접종 비율이 홍역과 백일해에 비해 약간 낮은 89%로 나타난다. 이 역시 인도, 라오스, 파푸아 뉴기니를 제외한 대부분의 국가에서 접종률이 75%를 상회했다.

아태지역에서 많은 국가들이 높은 예방접종률을 유지하고 있지만 역사적으로 접종률이 낮았던 국가에서는 큰 진전을 보이고 있다. 않았다(WHO, 2012e). 하지만 파푸아 뉴기니와 같은 일부 국가에서 예방접종률은 여전히 더디게 증가하고 있다. 2007년 인도의 B형간염 접종률은 6%, 라오스는 40%에 지나지

간주되고 있다. 2004년 전세계적으로 3억 5천만 명이 만성 B형

정의 및 비교가능성 접종을 받은 비율을 의미한다. 아동예방접종 정책은 국가마다 예방접종률은 1세 또는 2세 아동이 권장된 시기에 예방

약간 차이가 있다. 따라서 지표들은 실제 특정 국가의 정책을

기반으로 한다. 몇몇 국가에서는 통합백신을 투여하고(예: 디프 들은 따로 접종하기도 한다. 조사를 기반으로 자료를 제시한 때문에 결과에 영향을 줄 수 있다.

테리아, 파상풍, 백일해를 한꺼번에 접종하는 DTP) 어떤 국가 국가도 있고 실제 데이터를 기반으로 자료를 제시한 국가도 있기

파상풍 포함) 예방접종이 아태지역 국가에서 높게 나타남을 보여준다. 평균적으로 1세 아기의 90% 이상이 권고에 따라 홍역과 백일해

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.3. 아동 예방접종 프로그램

5.3.1. 디프테리아, 파상풍, 백일해(DTP3) 예방접종률, 1세 아동, 2010년 99 99 99 99 99 99 98 97 96 95 95 95 94 94 93 93 93 92 92 92 90 88 87 83 82 79 74 72 56

5.3.2. 홍역 예방접종률(MCV), 1세 아동, 2010년 99 99 99 99 99 98 98 98 97 96 95 94 94 94 94 94 94 93 92 91 89 88 88 86 86 74 68 64 55

출처: WHO Global Health Observatory, 2012

5.3.3. B형간염 예방접종률(Hep3), 1세아동, 2010년 94

89 88

74 56

출처: WHO Global Health Observatory, 2012 http://dx.doi.org/10.1787/888932723437 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.4. 정신보건의료의 질 측정 아태지역뿐만 아니라 전세계적으로 정신질환의 부담은 상당 하다. WHO의 가장 최근 통계에 의하면(WHO, 2008b), 우울증은 서태평양 지역에서 뇌졸중 다음으로 주요 질병이며, 우울증으로 인해 Life Years)의 손실이 발생했다. 동남아시아 지역에서 우울증은 질병을 유발하는 4대 요인으로 연간 2210만년의 장애보정손실연수를 인한 입원 후 30일 이내 재입원하는 비율이 유용하고 적합한 지표라는

합의가 이루어졌다. 왜냐하면 입원 중 적절한 진료를 받고 퇴원 시 후속진료를 잘 받았다면 환자들이 퇴원 후 바로 입원하는 일은 드물기 때문이다(Hermann, 2006). 따라서 계획하지 않은 재입원율은 정신 질환 의료제도의 질을 다양한 측면에서 반영했다고 볼 수 있다.

연간 1520만년의 장애보정생존년수(DALY, Disability Adjusted

유발한다. 단극성 장애, 양극성 장애, 정신분열증, 알코올 및 약물 사용장애, 외상후 스트레스 장애, 강박증, 공황장애를 포함한 포괄적인 개념의 우울증은 서태평양 지역에서 연간 총 3660만 년, 동남아시아 지역에서는 총 3950만년의 DALY를 유발했다.

재입원율 지표는 해당증상이 인정된 최초의 입원에 대해 파악 하고 고유한 환자 식별자를 적용하여 재입원을 식별할 수 있도록 할 것을 요구한다. 하지만 이 작업은 그 자체만으로도 도전과제이다. 또한 상당수의 국가에서 고유한 환자 식별자를 사용하지 않기 때문 에 모든 병원에 걸쳐 환자를 추적할 수 없다. 따라서 다른 병원에 재입원하는 경우 재입원으로 간주되지 않기 때문에 재입원율 지표는 과소추정되는 경향이 있다. 또한 정신질환 치료방법에 차이가 있다는 것은 재입원율을 주의깊게 해석할 필요가 있다는 것을 의미한다. 예를 들어 진료 지침을 이용하여 불안정한 환자들을 단기간 병원에 입원시키거나 아웃리치 팀을 통해 진료가 필요한 환자 파악에 적극적인 국가들이 있다. 이런 국가에서는 재입원율이 높게 나타날 수 있다. 계획하지 않은 재입원은 진료의 연속성, 조율, 성과 등 다른 영역의 지표가 국가 별로 정신질환 진료의 성과를 좀 더 잘 이해하는데 도움이 될 수 있다. 정신질환 진료의 질과 성과를 측정할 수 있는 유일한 지표이며, 치료,

다른 보건분야와 마찬가지로 정신질환 진료에서도 진료의 질을 높이는 것이 중요한 목표이다. 정신적으로 건강하지 못한 환자가 항상 진료에 대한 결정권을 가지는 것은 아니라는 점을 고려하면 환자 중심의 진료와 안전성이 무엇보다 중요하다. 하지만 정신 보건의료의 질을 측정하기는 어렵다. 진단을 체계화하려는 노력에도 불구하고 데이터가 여기저기 흩어져 있고, 사회문화적인 차이로

각 국가에서 수집한 데이터의 비교가 복잡하다. 평균수명과 같이 중증 정신질환 환자의 경우 신체질병이 진단되지 않거나 치료되지 않을 확률이 높고 열악한 사회, 경제적 환경에 놓이는 등 여러 가지 이유에서 평균수명이 짧다(Brown, 1997). 따라서 이러한 개인의 일반적인 건강을 결정하는데 있어서 정신보건의료 서비스는 한계를 지니고 있으며 평균수명을 정신보건의료의 질 지표로 사용하는 것에 제약이 따른다. 지표 탐구를 위한 국제적 노력의 중심에 서있다. 중증 정신질환으로

명백한 지표도 정신보건의료의 질 측면에서는 문제의 여지가 있다.

따라서 아태지역에서 비교가능한 데이터를 수집하고 해석하는 일은 커다란 도전과제로 남아있다. 일부 국가에서는 국가 또는 시설 차원에서 이러한 데이터를 생성하기 시작했다. 이는 아태지역의 정신보건의료의 질 측정 및 개선에 대한 의지를 보여주는 것이다. 예를 들어 말레이시아에 있는 대학병원 두 곳(주로 중국인, 도시거주,

이러한 도전과제에도 불구하고 OECD는 정신보건의료의 질

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.4. 정신보건의료의 질 측정

중간소득 환자를 진료)의 연구에서 모든 정신질환 환자의 6개월 이내 재입원율을 조사했고(약물실험 또는 전기충격요법을 위한 입원은 로 파악했다(Siddiq, 2009, Ng et al., 2012). 재입원 위험과 관련된 이는 약물치료에 대한 준수 개선여부를 측정하는 것이 정신질환의 재입원을 줄이기 위해 필요함을 암시한다. 장애인 경우 10.3%, 정신분열증인 경우 12.5%로 나타났다(Paik, 재입원율은 4.0-5.3%로 나타났다(Mayahara, 2002). 호주에서는 2012). 1995-1996년 사이 일본에서 정신분열증에 대한 30일 이내 한국의 경우 2007년 30일 이내 계획하지 않은 입원율이 양극성 제외) 2006년과 2008년 6개월 이내 재입원율을 16.8%와 32.2% 주된 요인은 질환의 경중과 약물치료를 얼마나 잘 지켰는지이다.

정의 및 비교가능성 일 이내 재입원율” 지표를 중증 정신질환 주진단(또는 상위 해당 연도에 계획에 없었던 재입원 총 건수를 동일한 연령/진단 기준을 충족하는 퇴원환자의 총 수로 나눈 값으로 정의한다. 정신 분열증과 양극성 장애에 대한 지표를 구분해서 정의했다. 계획된 재입원(치료계획을 바탕으로 예측이 가능하다)과 비계획적인 건강 관련 질환으로 인한 재입원을 재입원으로 간주하고 있다. OECD 자료에서는 “중증 정신질환으로 인한 입원 후 30

2가지 부진단)을 받고 입원 후 퇴원한 환자(15세 이상) 중

재입원을 구분할 수 있는 행정데이터베이스가 많지 않아 모든 정신

지역에 따라 정신질환으로 입원 후 28일 이내 재입원 하는 비율(계획 2012). 또는 비계획입원)이 5에서 16%까지 다양하게 나타났다(COAG,

28.9% 사이), 슬로바키아(4.5%), 영국(8.1%)의 경의 재입원율이

스웨덴의 경우 정신분열증에 대한 재입원율이 높았고, (24.4-

현재 수집가능한 OECD 데이터를 살펴보면 노르웨이, 폴란드,

낮게 나타났다. 양극성 장애로 인한 재입원율 패턴은 노르웨이, 폴란드, 스웨덴에서는 22.6%에서 30.5%로 비슷하게 나타났고 슬로바키아에서는 4.9%로 재입원율이 낮았다(OECD, 2011). 아태 지역에서 보고된 재입원율은 전반적으로 비슷한 수준으로 이러한 데이터 수집을 위한 추가적인 노력은 향후 정신적 질환으로 고통받는 사람들에 대한 보건의료의 질을 벤치마킹하고 개선하기 위한 국제적 노력을 뒷받침해 줄 수 있을 것이다.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.5. 아시아/태평양 지역의 보건의료의 질 이니셔티브

방글라데시 개선하기 위해 방대한 디지털 서비스를 이행하고 있다. 보건복지부는 2009년 이후 방글라데시는 보건의료에 대한 접근성과 질을

캄보디아 계획을 발표하고, 보건의료의 질에 대한 최소한의 표준을 설정하였다. 이 계획의 목적은 많은 품질 보증 및 질 개선 도구를 사용하여 모든 캄보디아인들의 보건의료를 지속적으로 개선하는 보건의료제계를 지원하는 것이다. 병원과 보건의료 센터를 인증한다. 이 도구는 2007년 처음 최소 행위 패키지 또는 행위 보충 패키지에 명시된 가이드라인에 따라 의무보급품, 기본장비, 인프라가 적절히 갖추어졌는지 확인하기 위해 정기적으로 시설조사를 실시한다. 캄보디아에 있는 80여개의 첫째, 보건의료시설평가 도구를 통해 품질기준을 충족시키는 캄보디아 보건부는 2010년에 보건의료의 질 향상을 위한 종합

현재 지방에 있는 시설을 포함한 모든 보건의료시설(총 800개)을 연계하는 디지털 지역 보건정보 시스템을 운영하고 있다. 의료기관은 보관소에 자료를 직접 업로드 할 수 있고 이로써 시설, 지역, 국가 차원에서 의료서비스 관련 표와 차트 또는 인구의 건강상태를 빠르게 생성할 수 있게 되었다. 시기별, 지역별 데이터 비교가 가능하기 때문에 증거에 입각한 정책결정에 도움이 된다. 이러한 서비스는 지속적으로 개 클리닉까지 확대할 것을 목표로 삼고 있다. 확대되고 있으며 방글라데시는 2013년 말까지 시골지역의 1만 8천 방글라데시는 모든 시민이 고유한 식별자를 부여받는 전자 건강기록시스템을 만들었다. 시골 지역(전체 인구의 70% 차지)에 대한 데이터 수집은 이미 완료되었고 2013년 중반 경에는 보건의료 종사자들이 환자에 대한 기록을 이용할 수 있게 된다. 이미 지역 보건의료 종사자들에게 5,000대의 테블릿 PC가 지급되었으며 6개의 시스템은 2016년 말까지 모든 보건의료 종사자들과 병원을 연결하는 것을 목표로 한다. 병원이 서로 연결되어 전자보건시스템을 이용할 수 있게 되었다. 이

개발되었으며, 종합 계획의 일환으로 2012년 수정 및 업데이트 되었다.

의탁병원이 이 도구를 통해 매년 평가받는다. 2008년에서 2011년 사이 캄보디아의 1,004개 보건의료 센터 중 약 50% 정도가 평가 받았다. 둘째, 보건부는 흔한 질병에 대해 163개의 임상진료지침을

개발 중이다. 이 지침에 따라 환자와 보건의료 종사자들이 근거에 입각한 최선의 진료를 수행할 수 있도록 템플릿 제공을 목표로 하는 진료계획표 매뉴얼 역시 개발 중이다. 이 계획표는 특정한 임상문제가 있는 환자들 진료에 필수적인 과정들을 상세하게 열거하고 예상되는 결과를 명시한 작업 중심의 계획으로 지역상황에 맞게 수정이 가능하게 되어 있다. 받아 실행 중이다. 스코어 카드는 품질보증 노력의 근간인 정보인프라 셋째, 보건관리 정보시스템의 질 점수카드 역시 WHO의 지원을

신기술로 접근성이 확대되고 있다. 방글라데시의 모든 지역 병원은 현재 의사를 배치해 무료로 전화의료상담 서비스를 제공하고 있다. 휴대전화는 산전진찰의 질 개선에도 사용되고 있다. 임신상담 서비스는 모든 여성들이 마지막 생리일자 정보와 함께 SMS(문자 문자메시지를 보낸 여성은 출산예정일 정보를 받고, 그 이후로 3개월 마다 각 주기에 적합한 임신정보를 받을 수 있다. 현재 병원 8곳의 환자들은 비디오 연결을 통해 3차 의료기관의

메시지)를 보내는 방법으로 임신을 등록 할 수 있도록 해준다. 등록 후

를 지원하기 위해 마련되었다. 무엇보다 스코어 카드는 데이터 보고의 산전진찰과 예방접종률을 크로스 체크), 다른 국가와 지표의 정의와 전체적인 도표를 비교하는데 사용된다. 거의 보건의료 시설의 100% 가까이가 내적 일관성이 높은 결과를 보고하고 있지만, 스코어 카드는 몇몇 지표의 정의가 2008년 데이터를 기반으로 하고 있어 해당 지표가 오래된 것일 수 있음을 알려주고 있다. 넷째, WHO의 지원을 받아 보건부는 국가 정책, 5개년 전략적

정도와 깊이를 측정하고 내부 데이터 일관성을 확인하고(예를 들어

전문의의 진료를 받을 수 있으며, 2016년까지 모든 병원을 원격진료 클리닉에 원격진료 서비스를 제공하고 진료뿐만 아니라 지역사회에 보건교육을 제공하는 것이다. 비디오 모니터링과 지문인식 시스템은 특히 멀리 떨어져 있는 보건의료 시설의 보건의료분야 종사자들의 출석률 개선을 위해 성공적으로 사용되고 있다. 디지털화로 신뢰도가 높아지고 더욱 환자 중심의 의료서비스 제공이 가능해졌다. 800개의 공공병원에 있는 환자, 친척, 방문객들은 이렇게 접수된 메시지는 중앙정보센터로 접수되고, 불만사항에 환자와의 통화 후 문제 해결을 담당할 지역 기관에 보고한다.

네트워크에 연결하는 것을 목표로 하고 있다. 최종 목표는 모든 지역

계획, 감염 방지 및 관리를 위한 기술적 가이드라인과 훈련 매뉴얼을 개발하고 지지했다. 몇몇 훈련가들은 의뢰병원에서 보건의료

현재 진료 불만 보고를 위한 SMS전송방법에 대한 정보를 받았다. 대한 자세한 정보수집을 위해 직원이 환자에게 전화를 건다. 직원은

종사자들(HCW)를 위한 현장교육을 제공하고 있다. HCW를 위한 인적자원, 감시, 연구실 지원, 모니터링 및 평가, 공공보건 링크를 포함하는 보건의료 시설의 IPC 평가 도구는 지역 병원의 기준치

손 위생 캠페인이 2010년부터 실시되었다. 조직구조, 기술적 노하우,

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.5. 아시아/태평양 지역의 보건의료의 질 이니셔티브

평가를 수행하기 위해 개발 및 사용되고 있다. 보건부가 이 평가를 내년에도 실시하여 가장 많이 개선을 이룬 병원에게 상을 수여할 것이다. WHO의 기술적 지원을 바탕으로 보건부는 한 지방병원에서 제한적인 의료관련 감염 감시체계를 구축하였다. 마지막으로 사용자 경험을 조사하는 고객 만족도 도구를 개발하여 2011년에 기초 조사가 실시되었다. 대기시간에서부터 서비스 가격, 정보제공에 이르기까지 많은 영역에서 개선이 필요하다는 평가 결과가 나왔다. 이 조사는 정기적으로 실시될 예정이다. 년 보건의료의 질 개선을 위한 종합계획, 2007년 의뢰병원 평가 hiscambodia.org/public/fileupload/Referral_Hospital_ 보건부의 감염예방 및 관리 2011-2015년 국가전략, 2010

효율적인 병원관리, 병원 서비스의 질 개선, 궁극적으로는 환자 Health, China 2011). CHQIS는 통합 지역보건의료 제도의 개발

서비스와 환자 만족도 개선 등에 방대한 영향을 미쳤다(Ministry of 기반을 제공했다. 이는 통합적 진단 및 IT 시스템, 의뢰시스템, 전자

환자기록을 통해 일관적인 보건의료를 제공하는 것을 목표로 한다. 개선된 정보의 흐름이 더 나은 의사결정, 자원배분으로 이어지고, 좀 더 통합된 보건서비스가 더 나은 환자 경험과 고객만족도 증가의 결과를 가져오기를 기대하고 있다. publicfiles/business/cmsresources/mohyzs/cmsrsdocument/ doc11072.doc.에서 확인가능하다. CHQIS에 대한 상세 정보는(중국어) www.moh.gov.cn/

도구에 관한 자세한 정보는 아래 링크에서 제공하고 있다. (http://

Assessment_Tool_FINAL_ENGLISH_March_26_2007.doc; guidelines_for_health_facilities_2010.pdf).

인도 최근 인도 품질 위원회가 시작한 가장 중요한 보건의료의 질 이니셔티브 중 하나가 병원 및 보건의료 종사자들을 위한 국가 인증위원회(NABH)이다. 이 위원회의 목표는 국가 보건의료 인증을 환자 안전성과 진료의 질에 중점을 두고, 이를 국제적 벤치마크와 비슷한 수준으로 만드는 것이다. 여기서 사용된 표준은 ISQua(국제 보건의료질학회)가 인증한 것으로 환자 중심성(진료의 접근성, 연속성 정보관리 시스템 등을 다룸) 측면을 모두 다루고 있다. 또한 이 표준은 모니터링 차원을 벗어나 품질의 문화를 보건의료 시스템 전반에 정착시킬 수 있도록 시정조치와 지속적인 개선을 요구한다. 현재까지 받았다. 인증을 받으면 NABH가 지속적으로 각 병원을 모니터링 곳을 검사한다. 성공적인 개혁은 지역 차원에서의 이행에 달려있다. 예를 들어 구자라트 주는 처음에 생식 및 아동 보건의료 서비스에 중점을 두고 인증 부서를 설립했고, 여러 시설과 현장활동(예를 들어 가족계획 캠프) 진료 센터, 혈액은행, 연구소, 정신과 및 치과 병원을 포함한 공공 보건의료 시설에 인증이 부여되었다. 현재 21개의 보건의료 시설이 2,294명의 의사, 공중보건 관리자를 대상으로 교육을 실시한 품질 약 공공 및 민간 150개 병원과 45개의 혈액은행이 NABH 인증을 하고 한달에 한 번 사전에 계획을 잡지 않고 무작위로 인증한 병원 한 또는 환자권리 및 교육을 다룸)과 조직 효율성(시설관리, 안전성,

www.hciproject.org/sites/default/files/MOH_Cambodia_IPC_

중국 시설에 대한 책임부여(다수의 분절되어 있는 보건의료 종사자들을 2000년대 초반 중국은 보건의료의 질 모니터링과, 보건의료

고려했을 때의 어려움), 약과 진단 검사의 과도한 처방에 대한 유인, 보건의료진의 자격 표준화 미비 등 보건의료제도의 몇 가지 부족한 점을 인식했다. 이는 보건의료의 질과 환자 중심적 접근이 보건의료 서비스 제공에서 항상 우선순위가 아니라는 점을 의미한다. 이에 대처하기 위해 중국은 2005년을 병원관리 개혁의 해로

공표했다. 중국의 보건의료의 질을 개선하는 것을 목표로 여러 가지 이니셔티브가 착수되었다. 정부는 약물 처방 일수를 7일로 제한하고 발표했다. 또한 성과 중심의 월급제도를 도입하여 양질의 서비스를 약물처방 및 진단 검사를 감소시키는 것과 환자 만족도 보고서를 기반으로 측정된다. 주요 이니셔티브로는 국가 병원행정기관과 중국 보건부가 공동 으로 착수한 중국 병원의 질 지표 시스템(CHQIS)이 있다. 자동화 데이터 수집 및 분석 시스템은 각 병원의 사망, 재입원, 위해 사건, 재원일수, 비용 및 다른 변수들을 살펴보고 병원관리, 진료의 표준화, 730개의 개별지표와 2619개의 복합지표로 구성된다. 품질보증 향상, 국제 기준과 성과 비교 등을 지원한다. CHQIS는 총 2006년 이래 CHQIS는 베이징에 소재한 대부분의 3차병원과 (응급진료의 경우 3일), 진단 검사 수를 제한하는 진료지침을

제공하는 의사가 높은 월급을 받도록 했다. 양질의 서비스라는 것은

를 평가했다. 그 이후 의과대학, 지역병원, 커뮤니티 보건의료 및 1차

인증을 받았으며 82개의 시설이 추가로 인증 절차를 밟고 있다. 계획이다. 2012-2017년 사이에 172개의 시설이 추가적으로 인증을 받을 NABH 인증 프로그램의 이행 이외에도 구자라트 주에서 실시

상하이, 광둥지역의 상당수 병원에 적용되었다. 이는 효과적이고 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

하는 보건의료 이니셔티브는 다음과 같다.

5.5. 아시아/태평양 지역의 보건의료의 질 이니셔티브 • 시설 차원에서 지속적인 보건의료의 질 향상을 조율하고 촉진하기 위한 품질관리 담당자 지명 • 시설 차원에서 품질보증, 의료감사, 병원감염관리, 약물 및 치료, 불만, 윤리 등을 다루는 보건의료의 질 위원회 업무지원 • 환자 및 근로자 만족도 측정 등 질 관련 지표의 정의, 모니터링 및 평가 • 보건의료 분야의 품질관리 기법 적용에 관해 미국에서 학습 마지막으로 인도는 저소득 국가에서 정책적 맥락과 보건의료의 질 측정 방법이 OECD 국가와 어떻게 다른지 보여주고 있다. 구자라트에서 도입된 “장수계획(Chiranjeevi Yojana)”(산모와 아동을 위한) 프로그램은 가난한 여성들이 출산 시 숙련된 전문가가 높은 5개 지역에서 먼저 실시되었다. 주에서 민간 부인과의사에게 시작했다. 병원들은 주요 임상데이터와 상세 프로세스 데이터로 구성된 표준화된 데이터 세트를 준비해야 한다. 1995년 일본에서 여러 병원들이 자발적으로 참여한 QI 프로젝트는 공통적인 데이터 이 프로젝트는 지속적으로 확대되어 현재 300개 이상의 병원이 참여하고 있으며 위험도 보정 결과 측정 값을 포함한 폭넓은 분야의 지표에 대한 결과를 산출하고 있다. 데이터베이스의 사용이다. 이 건강보험청구 데이터베이스에는 지역, 국가 차원의 상세한 프로세스 항목이 포함되어 있으며 이를 이용하면 측정에 적용한 현지역이 있다. 보험청구 데이터 분석 결과 천식 환자에 대한 흡입 스테로이드 사용과 세부전공과의 연관성에서 기관간 상당한 차이가 있었다. 보험청구 데이터를 이용하여 인구기반의 QI 지역적 차이를 조사할 수 있었다. 데이터 인프라 개발은 QI 측정 및 사용을 추진하기 위한 중요한 QI 측정에 상당한 진전을 이룰 수가 있다. 이 데이터베이스를 QI QI 측정 표준화를 위한 또 다른 움직임은 건강보험청구 국가

세트를 구축하는 것으로 시작되었고, 품질과 성과 지표를 비교하였다.

돌보도록 한다. 이 계획은 2005년 영아 사망률과 모성사망률이 가장 돈을 지불하고 출산을 돌보도록 하며 교통비 명목으로 환자에게도 돈을 지불하고 동반인에게도 손실 임금을 보상해준다. 2006년 1월 부터 2008년 3월까지 거의 10만 건의 출산이 이 계획에 의해 이루어졌다. 물론 숙련된 인력의 출산 돌봄이 고소득 국가에서는 상황에서는 이 지표와 보건의료의 질이 밀접한 연관성이 있다. 보건의료의 질을 측정하는 유용한 지표가 아닐 지 몰라도 저소득 국가

동인이다. QI 확산을 위한 또 다른 동인은 정부의 재정지원과 QI 에 대한 보건의료 전문인력의 수용 태도이다. 이후 단계에는 측정의 환자와 소비자의 사용성 개선 등이 포함되어야 한다. 표준화, 측정의 범위 및 깊이 확대, 개선을 위한 효과적인 사용 및

일본 이루어졌지만 지표의 사용이 제한적이었다. 그러나 2010년 후생 노동성이 병원의 질 지표(QI)의 측정과 공개를 위한 기금을 제공 했으며 이는 국가 차원에서 이러한 측정치를 이용한 첫 사례라고 할 수 있다. 첫 3년 동안 6개의 병원협회가 참여하여 여러 병원들의 QI 측정과 비교를 촉진했으며 의사와 보건의료 전문가들은 QI에 좀더 신경쓰기 시작했다. 이 프로젝트에서 채택한 질 측정치들은 연구 결과를 기반으로 선정되었으며 현재 다른 OECD 국가에서 사용되는 것과 공통점이 많다. 이러한 지표들은 급성 심근경색 환자에 대한 아스피린 사용, 수술 전후의 예방적 항생제 사용, 뇌졸중 이후 재활 치료 조기시작 등 보건의료의 프로세스를 측정한다. 위험도에 따라 측정 및 데이터의 표준화, 환자 및 소비자의 지표 사용은 가까운 시일내에 해결되어야 할 주제이다. 층화한 낙상, 욕창의 발생률 역시 간호 및 장기요양에서 채택되었다. 1990년대 이후 일본에서는 보건의료의 질 지표에 관한 논의가

한국 대한병원협회가 수련병원을 대상으로 1981년 병원표준화사업을 지난 몇 년 간 한국에서 다양한 질 개선 활동이 진행되고 있다.

시작했고, 그 결과를 공개하지 않았다. 300병상 이상을 가진 병원을

대상으로 의료기관 평가가 시작되면서 그 결과가 공표되었다. 최근 병원의 일시적 대응 등 원치않는 효과에 대한 비판이 증가하여 프로그램으로 대체되었다. 이 프로그램은 민-관 파트너십으로 운영 되고 있다. 이 새로운 인증 프로그램에서는 환자의 경로 추적을 위한 추적기법 등 새로운 조사방법을 사용하고 환자 안전을 강조하고 있다. 새로운 인증제도에서 환자 만족도 측정의 중요성이 떨어졌다는 우려의 목소리도 제기되고 있다. 한국 역시 정부와 전문가가 지원하는 임상진료지침을 실행한 역사가 길다. 보건복지부는 진료지침의 정보소 역할을 하고 양질의 지침을 찾아 배포하는 역할을 하는 근거창출 임상연구 국가사업단과 협력하여 다양한 임상연구 센터가 지침을 개발하도록 자금을 지원 했다. 이와 동시에 대부분의 의료분야 학회들이 속한 대한의학회 (KAMS)는 지침 개발을 위한 방법론적인 지원을 하고 있다. KAMS 2011년 이 프로그램은 의료기관평가인증원이 운영하는 자발적인

에는 병원의 행정적 부담, 언론에 의한 비공식적 병원 순위매기기,

것으로 기대하고 있다. 2003년 일본 정부는 현재 약 1,500개 병원을 알려진 환례구성 분류 시스템을 이용하여 병원에 대한 전향적 지불을

전자 환자기록(EPR)은 질 측정 프로젝트에서 주요 자료원이 될

대상으로 진단시술조합(Diagnosis Procedure Combination)으로

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.5. 아시아/태평양 지역의 보건의료의 질 이니셔티브

는 지침을 위한 독립적 정보센터인 임상진료지침 정보센터를 운영하고 있다. 지침 개발이 증가하고 있기는 하지만 지침의 보급, 실행 및 평가를 위한 노력이 지속적으로 강화되어야 한다고 인식되고 있다. 한국의 건강보험심사평가원(HIRA)은 보건의료 조직의 보건

년 기준 NIA 프로그램은 10개의 보건의료 서비스 프로그램에 대해 총 140개의 국가 지표를 모니터링 하고 있기 때문에 서비스 질을 포괄적으로 포함하고 있다. 이를 보완하는 방법으로 HAS/DSA 방법 론은 보건의료 전문가들이 지역 차원에서 추가적인 품질 문제를 모니터링, 파악, 해결할 수 있도록 해준다. 보건의료의 질에 관한 전략적 계획이 1997년에 실행되었으며 폭넓은 방향성을 제시하고 품질의 문화를 보건의료제도에 정착시킬 수 있는 전략을 제시했다. 예를 들어 현재 30개의 질병등록소가 설립되었으며(이는 보건부, 대학, 전문가 기관과 공동으로 설립했음), 아카데미가 지원)이 배포되었다. 말레이시아 보건의료의 질 학회가 품질보증 협약은 보건의료 품질 팀이 서로 경험을 공유하고 성공사례를 배울 수 있는 장을 제공한다. 보건의료제도의 모든 차원에서 진행중인 훈련 프로그램 역시 보건의료의 질 어젠다를 뒷받침한다. 또한 말레이시아는 환자안전 문제를 강조하고 있다. 말레이시아 59개의 근거에 입각한 임상진료지침(보건부, 말레이시아 의료

의료의 질 평가 및 향상을 지원하는 것으로 알려져 있다. HIRA의 요양급여 적정성 평가 프로그램은 2001년 시작하여 점진적으로 평가 대상 분야를 확대하고 있다. 현재 HIRA는 18개 영역을 평가하고 수 감소, 중복 처방 감소 등 보건의료의 질이 상당히 개선되었다. 있으며 결과 공개를 통해 감기에 대한 항생제 처방의 감소, 주사 처방 초기에 HIRA의 지표 프로그램은 보건의료 기관의 성과만

공개했다. 2007년부터 진료비 가감지급사업(HIRA-VIP)을 통해 3차 의료기관의 급성 심근경색과 제왕절개를 대상으로 시범사업을

병원의 수입이 성과지표와 연계되었다. HIRA-VIP는 2007년 실시했고, 이 두 영역에 대한 보건의료의 질이 향상되었다. 그 결과 계획이다. HIRA는 가감지급사업의 대상 병원과 다루는 대상 영역을 확대할 또한 한국은 OECD 보건의료의 질 지표(HCQI) 프로젝트에

이끄는 자발적인 병원인증 프로그램이 1997년에 마련되었다. 국가

환자 안전 위원회가 2003년 1월 발족되어 WHO의 환자 안전 연대 프로그램, 1, 2, 3차 세계 안전 도전과제의 이행을 포함하여 국가 환자 안전 전략과 행동계획을 수립했다(손 위생을 강조하는 “청결이 곧 안전함이다”, 수술 팀과 환자의 커뮤니케이션을 중시하는 “커뮤니케이션에 기반한 안전한 수술로 생명을 구한다”, 항균제 내성

참여하여 국제적으로 검증된 보건의료의 질 지표에서 다른 OECD 회원국과 자신의 성과를 비교할 수 있게 되었다. 어떤 부문은 (예: 자궁경부암, 대장암의 5년 상대생존율, 뇌졸중 입원 후 30일 이내 (예: 유방암 5년 상대생존율, AMI 입원후 30일 이내 원내 치명률,

원내 치명률) 상대적으로 좋은 성과를 거두고 있었지만 다른 영역 혈당조절이 되지 않는 당뇨의 입원율, 천식 입원율)에서는 좋은 성과를

퇴치 전략을 이행한 “항균제 내성 퇴치”). 인공호흡기 관련 폐렴과 진료를 도입하였다. 최근에는 병원, 의료기관, 치과가 환자 안전과 관련된 사고를 보고하고 문제의 근본원인을 찾는 조사를 수행할 것을 요구하는

중환자실 환자들의 중심정맥도관 패혈증을 방지하기 위해 묶음

보이지 못했다. 이러한 결과의 언론 보도는 국민들이 보건의료의 질 측에 한국의 보건의료제도의 질에 대한 전반적인 검토를 요청했다. 그 검토 결과가 최근 발표되었다(OECD, 2012d).

문제에 관심을 갖는 계기가 되었으며 2011년 한국 정부는 OECD

사건보고 및 학습 시스템이 보건부 시설에 도입되었다. 투약 오류 예방, 약물이상반응 모니터링을 통한 안전하고 질 높은 약물 사용은 현재 진행 중인 활동이다. 참고로 환자들을 위해 약 정보 서비스와 국가 약제 콜센터가 설립되었다.

말레이시아 말레이시아는 보건의료의 질 향상을 위해 오랜 기간에 걸쳐 노력했다. 1970년대와 80년대 건강클리닉, 병원, 기관에서 태아 및 모성사망 검토, 이환율과 사망률 검토, 품질관리 서클, 의료 감사, 간호 감사, 민원조사 등 다양한 이니셔티브가 독자적으로 착수되었다. 보건의료 전문인력 등록 및 면허 부여 역시 수년 전에 시작되었으며 전문가 집단의 자율규제, 행동 및 윤리강령 발행 등도 추진되었다. 의해 착수하였다. 이는 국가 지표 접근법(NIA)과 더욱 지역적인 보건부가 1985년 공식적인 국가 품질보증 프로그램(QAP)에

예산 중 상당 부분이 환자 안전 문제의 범위를 설정하고 의료 안전, 약물 안전, 수혈 안전, 예방접종 안전, 검사실 안전, 보건의료 전문인력 않는 필요사항과 관련한 효과적인 해결책을 파악하는데 할당되었다. 간 안전문화, 의사소통, 치과 안전, 환자의 낙상 및 환자들이 밝히지

환자 안전은 연구에 있어서 국가 우선순위 영역이다. 연구

전반적으로 말레이시아는 보건의료의 질 개선과 유지가 정부 전반에 걸쳐 우선순위로 여겨지고 있기 때문에 운이 좋은 경우라고 볼 수 있다. 보건의료의 질 향상에 공을 새운 사람들의 공로를 인정하여

특성을 지닌 병원/지역적 접근법(HAS/DSA) 이렇게 두 가지 주요

접근법으로 구성된 품질 이니셔티브를 조율하는 프로그램이다. 2012 한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

5.5. 아시아/태평양 지역의 보건의료의 질 이니셔티브 보건의료의 질 총리상, 공공서비스 상, 보건부 품질/혁신상 등 국가 에서 다양한 상을 수여하고 있다. 다음 간행물과 웹사이트에서 더 자세한 정보를 얻을 수 있다. 2010년 최초 인증 조사기간 동안 인증 신청을 한 1,609개의 병원

중 3분의 2는 6개월의 임시 인증를 받았고, 7%는 인증을 거절당했다. 인증을 받았다. 그 후 6개월이 지난 2010년 12월 경 임시 인증을 받은 병원과 안전성 측면에서 인증을 받은 병원 간 동향이 뒤집혀 안전성 인증을 받은 병원의 비율이 71%까지 증가하고 임시 인증을 받은 병원의 비율은 13%까지 감소했다. 병원성과 개선은 이행 2년차인 2011년도에 나타났고, 정상적인 인증을 받은 비율은 전년도 81% 19% 정도만이 안전성(12%), 품질(5%), 우수성(2%) 측면에서

Quality Manual: National Indicator Approach (NIA), Ministry Health. Ministry of Health, Malaysia, 1998; Patient Safety Council of Malaysia Official Portal; http://patientsafety.moh. gov.my/; Malaysian Society for Quality in Health Official Portal; www.msqh.com.my; Academy ofMedicine of Malaysia Official Portal; www.acadmed.org.my/. of Health, Malaysia, 1999; The Strategic Plan for Quality in

에서 97%로 상승했다. 자세한 정보는 필리핀 건강보험공단 인증 데이터베이스 www.philhealth.gov.ph.에서 이용가능하다.

필리핀 병원의 성과와 상태 모니터링을 지원하기 위해 정부의 건강보험 기관인 필헬스(PhilHealth)는 2002년 벤치북을 도입했다. 벤치북의 목표는 일련의 품질 기준을 만족하는 병원을 인증하고 병원 부문에서 의료의 질 향상에 대한 인센티브를 제공하는 것이다. 벤치북은 다음과 같은 포괄적인 부문까지 포함하여 전형적인 인가 절차와는 조금 다른 특징이 있다. 1) 환자 권리와 조직 윤리, 2) 환자진료 기준, 3) 리더십과 관리, 4) 인적자원 관리, 5) 정보관리, 6) 안전한 진료와 관리, 7) 성과향상

싱가포르 싱가포르의 품질을 위한 노력 일환으로 보건부는 2008년 보건 의료제도에 지속적인 품질향상 문화를 정착시키기 위한 기본 프레임 워크로 국가 보건의료 기준(NSHC)을 도입했다. NSHC의 1차적 목표는 환자들이 증거와 임상지식에 기반하여 자신의 필요에 맞는 보건의료 서비스를 제공받도록 하는 것이다(예: 예방에서 급성진료/ 장기요양으로 바뀜). NHSC는 개선 노력의 우선순위 조정과 이니셔티브 계획의 조정을 지원한다.

병원과 전문조직을 대상으로 한 컨설팅 프로세스를 통해 기준과 지표가 개발되기는 했지만, 상당수의 병원이 새로운 기준이 너무 엄격하고 지역적 상황에 적용할 수 없다는 이유로 새로운 기준 적용을 처음에는 이를 거부했다. 또한 벤치북의 준비와 실질적인 이행과 관련된 추가 비용이 들기 때문에 병원 관리자들은 벤치북을 준수하는데 걸림돌이 된다고 이야기했다. 하지만 시간이 지날수록 의사와 병원 개선이 필요한 부문을 파악하고 높은 수준의 품질을 달성할 수 있는 기회로 인식하기 시작했다. 개인 병원, 기관, 전문기관에서 이를 옹호하는 사람들은 병원 및 보건의료 관리 회의에서 의료의 질 문제와 벤치북에 대한 목소리를 높이기 시작했다. 다양한 인증 카테고리를 파악했다. 최소점수를 받지 못한 병원은 임시인증을 받거나 인증 신청을 거절당한다. 의료시설이 부족하거나 접근이 어려운 지역에서는 원래 제한적이었던 서비스가 더욱 차질이 생기는 것을 방지하기 위해 특별히 고려한다. 보통 이런 지역의 병원이 기간 동안 병원은 모자란 부분을 시정하기 위한 행동계획을 제출해야 한다. 최소 점수를 달성하지 못하는 경우 최대 1년의 임시 인증을 해주고 그 벤치북은 병원의 조사 점수에 따라 우수성, 품질, 안전성 등 관리자 중 대다수가 벤치북을 자신의 성과를 측정하고 문서화하며,

중심의 진료, 안전한 진료, 학습기관, 공중보건, 물리적 환경과 시설의 몇 가지 핵심 영역에만 집중한다. NHSC와 비교하여 기관이 얼마나 이 프레임워크는 정부 차원의 국가 보건의료제도 점수카드로 시작해 제공자/전공 차원의 점수카드로 세분화된다. 점수카드는 OECD 보건의료의 질 지표(HCQI) 프로젝트를 7개 영역을 다룬다. NSHC는 여러 분야를 방대하게 다루기보다는

NSHC에 포함된 기준은 접근가능한 진료, 적절한 진료, 환자

잘 측정했는지를 평가하는 성과측정 프레임워크도 잘 마련되어 있다.

기반으로 하고 있다. 이를 통해 보건부는 싱가포르의 성과를 OECD 국가들과 비교해볼 수 있게 되었으며 강점과 품질을 개선해야 하는 약점을 파악할 수 있도록 해준다. 예를 들어 OECD HCQI의 외래진료 민감질환에 대한 입원 지표로 국가 만성질환관리 프로그램 (당뇨, 고혈압, 천식 등)의 평가가 가능하게 되었다. 기반의 접근법으로 NSHC와 관련 점수 카드를 모두 통합하여 NSHC는 두 가지 접근법을 이용해 이행되었다. 첫째는 관리

보건부와 공공부문 보건의료 종사자들 간 관리 합의를 이루는 것 이다. 이러한 합의를 통해 보건부는 공공 보건의료 기관과 운영 변수에 대한 기대수준을 설정하게 되었으며 서비스와 기관에서 요구하는 주요 산출물에 대한 기준이 마련되었다. 기관의 점수카드는 보건부와

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5.5. 아시아/태평양 지역의 보건의료의 질 이니셔티브

기관 간 개별 기관의 성과에 대한 연례 토론의 기반이 된다. 기관 간 성과를 서로 비교해보는 것도 지속적인 향상을 위한 자극제가 된다. 둘째는 보건부의 기금으로 보건의료 성과 사무소(HPO)를 공공

• 작업개선팀과 카이젠 제안계획을 통해 수집된 직원 근무환경개선 제안 장려. 이 역시 관리자에게 보고한다. • 성과지표의 개발 및 모니터링을 포함한 정보분석 강조. 특히 각 병동에서는 고객 만족도와 부정적인 사건과 같은 통계를 관리하기 시작했다. 이러한 통계는 병원 차원에서 총체적으로 수집하고 일부는 알림판에 게시된다. 병원들은 5S 프로그램의 이행이 모성사망률, 감염률, 신생아

부문 기관에 설립한 협동적 접근법이다. HPO는 각 기관의 NHSC

요건 충족을 위한 노력을 조율한다. 각 HPO의 의장은 가장 경력이 위원회 회장(CMB)에 직접 보고한다.

많은 치료소장이 맡으며, 이들이 기관의 최고경영자(CEO)/의료 NSHC 프레임워크는 MOH가 보건의료제공자와 전문인력들

사이에서 혁신을 장려하려는 기존 노력을 보강한다. 보건의료의 질에 상당한 개선을 가져올 가능성이 있는 새로운 아이디어나 프로그램 실험을 장려하는 기금이 여러 개 존재한다. 이 중에는 국가 의료연구 향상기금이 포함된다. 보건부는 세미나와 공개행사를 통해 아이디어 공유를 촉진하고 있으며 보건의료의 질 개선을 목적으로 전문인력에 대한 지속적인 훈련과 개발에 투자하고 있다. 작은 도시국가로서 싱가포르는 국가 차원에서 질적 개선을 위한 프로그램을 실행할 수 있었다. 하지만 큰 국가에서는 주, 지방 정부가 보건의료를 담당하는 것이 일반적이라는 것을 과거 경험을 통해 알 수 있었다. 위원회, 보건서비스 발전기금, 보건서비스 연구기금, 보건의료의 질

사망률, 출산율, 환자 만족도 증가와 관련있다고 밝혔다. 병원들은 상을 수상했다.

타이키 아키모토 상, 국가 생산성 어워드, 국가 품질 어워드 등 많은

또한 보건부의 국가 품질보증 프로그램의 책임자가 프로그램을 다른 병원으로 확장하려고 하면서 이 병원들이 중추적인 역할을 하는 것으로 인식되고 있다. 현재까지 앰파라 종합병원, 마히얀가나야 일반병원(오지에 위치하며 주로 토착민들을 진료함), 간파하 종합병원, 발라피티야 일반병원, 크루네갈라 대학병원 등 여러 병원들이 5S 를 이행했고 생산성과 품질 측면에서 다양한 상을 수상했다. 특히 마히얀가나야 병원은 일본국제협력기구(JICA)의 자금지원을 받아 아프리카 8개 국에서 사절단을 받아들이는 등 병원의 품질개선 이니셔티브를 배우고 싶어하는 사람들의 방문을 받는다.

스리랑카 (CSHW)에서 시작되었다. 이 프로그램의 최근 성공은 스리랑카가 콜롬보에 소재한 병상 204개의 정부 대학병원이다. 이 병원에서는 2000년 지속적인 품질향상 프로그램이 캐슬 스트리트 여성병원

최근 보건부는 임상 진료에서의 변이를 줄이기 위한 목적으로 모든 2차, 3차 병원에 93개의 임상 진료지침을 배포했다.

보건의료의 질 어젠다를 확대하고 있음을 보여준다. CSHW는 5S로도 잘 알려진 일본의 품질향상 모델 카이젠을 근간으로 한다. CSHW에서는 다음과 같은 요소로 구성된 품질, 안전성, 생산성에

포괄적으로 접근한다. 토탈 클린.

• 청소확인 리스트와 스케쥴을 사용하여 임상 환경의 청결성을 강조한 • 수술 전 후 체크리스트, 퇴원 체크리스트를 포함하여 인쇄양식과

차트 도입. 진료의 표준화. 이러한 양식은 진료소 직원의 행정적 부담을 덜어주었다(이전이 직원들은 수작업으로 이러한 양식을 준비했다).

• 정기적인 고객 만족도 조사, 제안상자를 또는 무작위로 선정된 환자에게 자신의 주소를 기입해 보내지는 설문지를 이용한 고객의 제안 장려. 발견사항을 정기적으로 병원 관리자에게 보고한다.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판

한 눈에 보는 보건: 2012 아시아/태평양 판 OECD/ 세계 보건기구

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부록 A 국가 별 데이터 출처 Bangladesh Ministry of Health and Family Welfare Data Sheet 2011, Human Resources Development Unit, www.dghs.gov.bd/index.php?option=com_docman&Itemid=58&lang=en. Bangladesh Health Bulletins, 2009-2011, www.dghs.gov.bd/index.php?option=com_docman&Itemid=58&lang=en.

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부록

부록 B 인구, 경제부문에 대한 추가정보 표 B.1. 연앙추계인구, 1000명, 1960-2010

Source: UNDESA (2011), World Population Prospects: The 2010 Revision.

http://dx.doi.org/10.1787/888932723456

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부록 표 B.2. 65세 이상 인구 비율, 1960-2010

Source: UNDESA (2011), World Population Prospects: The 2010 Revision.

http://dx.doi.org/10.1787/888932723475

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부록 표 B.3. 인구 1000명당 조출생률, 1960-1965에서 2005-2010까지

Source: UNDESA (2011), World Population Prospects: The 2010 Revision.

http://dx.doi.org/10.1787/888932723494

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부록 표 B.4. 출산율, 15-49세 여성 1인당 자녀수, 1960-1965에서 2005-2010 까지

Source: UNDESA (2011), World Population Prospects: The 2010 Revision.

http://dx.doi.org/10.1787/888932723513

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부록 표 B.5. 2010년 1인당 GDP 및 1980-2010 연평균 증가율

목적은

Source: International Monetary Fund, World Economic Outlook Database, April 2012.

http://dx.doi.org/10.1787/888932723532

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경제개발 협력기구 는 기업지배구조, 정보경제, 인구 고령화와 같은 새로운 변화와 문제에 대처하는 정부를 이해하고 도움을 주는데 앞장서고 있다. OECD 는 각국 정부가 그들의 정책경험을 비교하거나, 공통과제에 대한 해결책을 모색하거나, 또는 모범사례를 확인하거나, 국내외 정책을 조화시키기 위해 노력할 수 있는 준거의 틀을 제공하고 있다. OECD는 세계화에 따른 경제, 사회 그리고 환경 문제에 대응하기 위하여 회원국 정부가 공동으로 노력하는 유일한 장이다. OECD

아이슬란드, 아일랜드, 이스라엘, 이탈리아, 일본, 한국, 룩셈부르크, 멕시코, 네덜란드, 뉴질랜드, 노르웨이, 폴란드, 포르투갈, 슬로바키아, 슬로베니아, 스페인, 스웨덴, 스위스, 터키, 영국, 미국이다. 유럽연합도 OECD 작업에 참여하고 있다.

OECD 회원국은 호주, 오스트리아, 벨기에, 캐나다, 칠레, 체코, 덴마크, 에스토니아, 핀란드, 프랑스, 독일, 그리스, 헝가리,

OECD 대한민국 정책센터 협력기구이다. OECD 대한민국 정책센터는 2005년 설립된 보건 사회정책에 관한 지역 센터(RCHSP) 중 하나였던 기존의 OECD 경쟁, 공공 거버넌스, 사회정책에 대한 국제 기준과 정책에 대해 연구하고 연구 결과를 아시아 지역의 공공부문 관료와 전문가에게 정책적 대화와 정보 공유를 도모한다. OECD 대한민국 정책센터(www.oecdkorea.org)는 OECD와 대한민국 정부 사이에 양해각서를 체결하여 설립된 국제

한국센터를 통합한 이후 2008년 7월 7일 공식적으로 출범했다. OECD 대한민국 정책센터의 주요 기능은 OECD 회원국의 국제 조세, 배포하는 것이다. 보건 및 사회 정책 분야에서 OECD 대한민국 정책센터는 OECD 국가와 OECD 비회원국인 아태지역 국가 간에 센터 내 사회정책본부의 역할은 크게 세 가지 분야로 나눌 수 있다. 사회보호 통계(국제 노동기구와 아시아 개발은행과의 공동작업),

보건의료비 지출 및 재원조달 통계(아시아 태평양 국가 보건의료 계정 네트워크 및 세계보건기구와 공동작업), 연금 정책(아시아 세미나, 워크숍을 주최하고 국내외 전문가들이 참여하는 정책 포럼을 개최한다.

개발은행과 세계은행과 공동작업이다). 이러한 비전을 추구하면서 OECD 대한민국 정책센터는 다양한 교육 프로그램, 국제회의,

세계보건기구 보건연구 어젠다를 설정하고, 규범과 표준을 만들며 근거에 입각한 정책적 옵션을 정리하여 국가들에게 기술적 지원을 제공하고 건강의 변화추이를 모니터링 및 평가한다. 21세기, 보건은 필수적인 서비스에 대한 평등한 접근권 보장 및 국경을 넘나드는 위협에 대한 공동방어 차원에서 공동의 책임이라고 WHO는 국가연합 제도 내에서 보건에 대한 권한을 지시하고 조율한다. WHO는 세계 보건문제에 리더십 역할을 수행하고,

볼 수 있다. 건강은 지속적인 경제 사회 발전과 빈곤 감소를 위해 필수적이다.

필수적이다. 이와 동시에 의료비용으로 빈곤해지는 사람들을 보호할 필요가 있다. 따라서 보편적인 건강보험은 많은 국가에서 의료개혁의 주요 목표이자 WHO의 우선순위 목표이기도 하다. 향후 10년 동안 WHO는 전염성 질환의 방지, 제어, 관리, 비전염성 질환의 위험감소 및 치료(예: 당뇨, 심혈관질환, 암, 정신질환,

WHO의 모든 작업은 보건의 형평성에 초점을 두고 있다. 필요한 보건서비스에 대한 접근은 건강을 유지하고 증진시키는데

상해), 신생아에서부터 노년층에 이르기까지 건강증진 및 보호, 풍토병 및 유행병, 환경의 건강위협, 인류의 위기에 대한 준비, 감시 및 대응, 보건의료 제도의 강화 및 혁신장려의 역할을 할 것이다. WHO는 150여개 국가에 사무소를 두고 있으며 이들 사무소는 WHO의 핵심가치, 우선순위, 전문성을 바탕으로 건강증진을 위해

해당 지역 정부, 파트너들과 함께 협력하고 있다. WHO의 아시아 지역 업무는 뉴델리와 마닐라에 소재한 지역사무처에서 관장한다.

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판 발 원 행 일 : 2013년 5월 20일 저 : OECD, WHO 서울시 종로구 율곡로 33 안국빌딩 5층

번 역 · 발 행 : OECD 대한민국 정책센터(사회정책본부) Tel. 02 3702 7143 Fax. 02 3210 1313 www.oecdkorea.org 인 쇄 : 아이프리넷

한 눈에 보는 보건 2012 아시아/태평양 판 이 한 눈에 보는 보건: 아시아/태평양 판 두 번째 보고서는 아태지역 27개국의 건강상태, 건강 결정요인, 보건의료 자원과 활용, 보건의료비 및 재원조달, 보건의료의 질에 관한 주요 지표를 제시한다. 독자들이 건강에 영향을 미치는 요인과 각국의 보건의료 시스템 성과를 잘 이해할 수 있도록 아주 다양한 데이터를 다루었다. 또한 독자가 보기 쉽도록 각 지표마다 국가 간 차이와 시기별 추이를 보여주는 차트, 데이터에서 발견한 주요 사항을 요약 정리한 분석결과, 지표 정의와 데이터 비교가능성을 보여주는 식으로 구성하였다.

목차 서문 서론 제1장 건강상태 제2장 건강의 결정요인 제3장 보건의료 자원과 활용 제4장 보건의료비 및 재원조달 제5장 보건의료의 질

이 보고서의 원본을 인용할 경우 아래의 출처를 명시한다 . OECD/World Health Organization (2012), Health at a Glance: Asia/Pacific 2012, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264183902-en 이 보고서를 포함하여 OECD 에서 발간한 책 , 정기간행물 , 통계 데이터베이스는 OECD iLibrary(www.oecd-ilibrary.org) 에서 확인할 수 있다 .

Health at a Glance Asia/Pacific 2012

Health at a Glance: Asia/Pacific 2012

This work is published on the responsibility of the Secretary-General of the OECD. The opinions expressed and arguments employed herein do not necessarily reflect the official views of the OECD or of the governments of its member countries, or those of the World Health Organization. This document and any map included herein are without prejudice to the status of or sovereignty over any territory, to the delimitation of international frontiers and boundaries and to the name of any territory, city or area.

Please cite this publication as: OECD/World Health Organization (2012), Health at a Glance: Asia/Pacific 2012, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264183902-en

ISBN 978-92-64-18372-8 (print) ISBN 978-92-64-18390-2 (HTML)

Series: Health at a Glance: Asia/Pacific ISSN 2305-4956 (print) ISSN 2305-4964 (online)

Photo credits: Cover © Shutterstock/Meawpong3405 © iStockphoto.com/Richard Clarke/espion/Catherine Yeulet/Jason Hamel/Kim Gunkel/David Gunn.

Corrigenda to OECD publications may be found on line at: www.oecd.org/publishing/corrigenda.

© OECD/WHO 2012 You can copy, download or print OECD content for your own use, and you can include excerpts from OECD publications, databases and multimedia products in your own documents, presentations, blogs, websites and teaching materials, provided that suitable acknowledgement of OECD as source and copyright owner is given. All requests for public or commercial use and translation rights should be submitted to rights@oecd.org. Requests for permission to photocopy portions of this material for public or commercial use shall be addressed directly to the Copyright Clearance Center (CCC) at info@copyright.com or the Centre français d’exploitation du droit de copie (CFC) at contact@cfcopies.com.

FOREWORD

Foreword ealth at a Glance: Asia/Pacific 2012 presents the latest comparable data and trends on key aspects of health and health systems in selected Asia/Pacific countries and economies. The indicators provide a concise and quantitative overview of health status, determinants of health, health care resources and utilization, and health expenditure and financing in the region. This publication has been jointly prepared by the WHO Regional Office for the Western Pacific (WPRO), the WHO Regional Office for South-East Asia (SEARO), the Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), and the OECD/Korea Policy Centre. The WHO regional offices validated data and charts and provided editorial input for the chapter on quality of care. Countries in the Asia/Pacific region are diverse, and their health issues and health systems often differ. Being able to compare health system performance across countries can provide new ideas, inspire policy makers to consider new approaches, and draw attention to good practices in other countries. We are particularly delighted to include a chapter on the quality of care in the region. The measurement and improvement of quality of care has become a crucial element of health system governance worldwide, with industrialised and transition countries alike developing new methods and policies. We have some way to go before we can reliably measure the quality of care across a broad range of services, but the first small steps in this publication are significant. We look forward to including more data on the quality of care in subsequent editions. This report offers a comprehensive and user-friendly framework to inform the monitoring and evaluation of the performance of health care systems, and to promote evidence-based health policy making in the region. We hope you find it useful.

Shin Young-soo WHO Regional Director for the Western Pacific

Samlee Plianbangchang WHO Regional Director for South-East Asia

John Martin Director, Directorate for Employment Labour and Social Affairs OECD

HEALTH AT A GLANCE: ASIA/PACIFIC 2012 © OECD/WHO 2012

TABLE OF CONTENTS

Table of contents Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acronyms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapter 1. Health status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 10 11 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 37 38 40 42 44 46 48 50 52 55 56 58 60 62 64 67 68 70 72 74

1.1. Life expectancy at birth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Infant mortality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.3. Under-5 mortality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Mortality from all causes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Mortality from cardiovascular disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.6. Mortality from cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.7. Mortality from injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8. Maternal mortality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.9. HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.10. Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.11. Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.12. Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chapter 2. 2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6. 2.7. 2.8. Chapter 3. 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. Chapter 4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. Determinants of health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reproductive health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Low birthweight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Breastfeeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Underweight and overweight. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Water and sanitation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tobacco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Health care resources and utilisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Doctors and nurses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consultations with doctors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital beds and average length of stay. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hospital discharges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pregnancy and birth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Health expenditure and financing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Health expenditure per capita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Health expenditure in relation to GDP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Financing of health care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pharmaceutical expenditure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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TABLE OF CONTENTS

Chapter 5.

Quality of care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

77 79 80 82 84 86 88 95 99

Health care quality: Policy context and measurement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. In-hospital mortality following acute myocardial infarction and stroke . . . . 5.2. Mortality from breast, cervical and colorectal cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3. Childhood immunisation programmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4. Measuring mental health care quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5. Quality of care initiatives in the Asia/Pacific region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliography . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Annex A. National data sources . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Annex B.

Additional information on demographic and economic contexts . . . . . . . . 101

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HEALTH AT A GLANCE: ASIA/PACIFIC 2012 © OECD/WHO 2012

INTRODUCTION

Introduction ealth at a Glance: Asia/Pacific presents a set of key indicators on health and health systems for 27 Asia/Pacific countries and economies. It builds on the format used in previous editions of Health at a Glance to present comparable data on health status and its determinants, health care resources and utilisation, health expenditure and financing and health care quality. This publication was prepared jointly by the WHO Regional Office for the Western Pacific, the WHO Regional Office for South-East Asia, the OECD Health Division and the OECD/Korea Policy Centre, under the co-ordination of Luca Lorenzoni and Michael de Looper from the OECD Health Division. Chapter 1 and Chapter 2 were prepared by Michael de Looper. Chapter 3 was prepared by Ravi P. Rannan-Eliya, Ruwani Wickramasinghe and Harini Weerasekera (Institute for Health Policy, Sri Lanka), Michael de Looper and Luca Lorenzoni. Chapter 4 was written by Luca Lorenzoni and Hyoung-Sun Jeong (Yonsei University, Korea). Chapter 5 was prepared by Ian Forde and Nicolaas Sieds Klazinga, with support from Nelly Biondi. Reports on country initiatives in quality of care were prepared by the WHO Bangladesh office, Yoolwon Jeong, Nima Asgari-Jirhandeh, Nora Chea and Ann Katherine Robins (WHO Cambodia office), Liang Binghui (Ministry of Health, China), WHO India office, Yuichi Imanaka (Kyoto University, Japan), Sang-il Lee (Korea University, Seoul), Hasan Abdul Rahman, Maimunah A.Hamid, Noorliza Mohamad Noordin, Samsiah Awang, Nur Ezdiani Mohamed, Siti Haniza Mahmud and Nor’Aishah Abu Bakar (Ministry of Health, Malaysia), Graham Harrison and Chun Paul Soo (WHO Malaysia office), Madeleine de Rosas-Valera, Lilibeth C. David, Rose G. Gonzales (Department of Health, Philippines), Francisco Z. Soria JR. (Philippine Health Insurance Corporation), Eng Kok Lim (Ministry of Health, Singapore) and WHO Sri Lanka office. Valuable input was received from Anjana Bhushan, Jun Gao, Lester Sam Geroy, Laura Jane Hawken, Ying-Ru Jacqueline Lo, Emmalita Mañalac, Nobuyuki Nishikiori, Sjoerd Postma, Kenichiro Taneda, Catharina Simonne Beatrix van Weezenbeek, Ke Xu and Dongbao Yu (WHO/WPRO), Keith Sabin (WHO Viet Nam office) and Gaetan Lafortune (OECD Health Division). This publication benefited from the comments and suggestions of Henk Bekedam (Director, Health Sector Development, WHO/WPRO), Islam Monir (Director, Health Systems Development, WHO/SEARO), Sanghee Kim (Director General, OECD/Korea Policy Centre) and Mark Pearson (Head of OECD Health Division).

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INTRODUCTION

Structure of the publication Health at a Glance: Asia/Pacific 2012 is divided into five chapters: ●

Chapter 1 on Health Status highlights the variations across countries in life expectancy, infant and childhood mortality and major causes of mortality and morbidity, including both communicable and non-communicable diseases. Chapter 2 on Determinants of Health focuses on non-medical determinants of health. It features the health of mothers and babies, through reproductive health issues, low birthweight and breastfeeding. It also includes lifestyle and behavioural indicators such as smoking and alcohol drinking, nutrition, and underweight and overweight, as well as water and sanitation. Chapter 3 on Health Care Resources and Utilisation reviews some of the inputs, outputs and outcomes of health care systems. This includes the supply of doctors and nurses and hospital beds, as well as the provision of primary and secondary health care services, such as doctor consultations and hospital discharges, as well as a range of services surrounding pregnancy, childbirth and infancy. Chapter 4 on Health Expenditure and Financing examines trends in health spending across Asia/Pacific countries. It also looks at how health services and goods are paid for, and the different mix between public funding, private health insurance, and direct out-of-pocket payments by households. Chapter 5 on Health Care Quality builds on the indicators used in OECD’s Health Care Quality Indicator programme to examine trends in health care quality improvement across Asia/Pacific countries and economies. It also provides illustrations of quality of care initiatives in ten countries.

●

An annex provides some additional tables on the demographic and economic context within which different health systems operate.

Asia/Pacific countries and economies For this second edition of Health at a Glance: Asia/Pacific, 27 regional countries and economies were compared: 22 in Asia (Bangladesh; Brunei Darussalam; Cambodia; China; Democratic People’s Republic of Korea; Hong Kong, China; India; Indonesia; Japan; Lao People’s Democratic Republic; Macao, China; Malaysia; Mongolia; Myanmar; Nepal; Pakistan; Philippines; Republic of Korea; Singapore; Sri Lanka; Thailand and Viet Nam) and five in the Pacific region (Australia, Fiji, New Zealand, Papua New Guinea and Solomon Islands).

Selection and presentation of indicators The indicators have been selected on a basis of being relevant to the health needs of people in the Asia/Pacific region, taking into account the availability and comparability of existing data. The publication takes advantage of the routine administrative and programme data collected by the World Health Organization, especially Regional Offices for the Western Pacific and South-East Asia, as well as special country surveys collecting demographic and health information. The indicators are presented in the form of easy-to-read figures and explanatory text. Each of the topics covered in this publication is presented over two pages. The first page defines the indicator and notes any significant variations which might affect data comparability. It also provides brief commentary highlighting the key findings conveyed by the data. On the facing page is a set of figures. These typically show current levels of the indicator and, where possible, trends over time. In some cases, an additional figure relating the indicator to another variable is included.

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INTRODUCTION

Averages In text and figures, “Asia-xx” refers to the unweighted average for Asian countries and economies, where “xx” is the number of countries for which data are available. It excludes the five Pacific countries (Australia, Fiji, New Zealand, Papua New Guinea and Solomon Islands) and the OECD average. “OECD” refers to the unweighted average for the 34 OECD member countries. It includes Australia, Japan, New Zealand and the Republic of Korea, but excludes the Asia average. Data for OECD countries are generally extracted from OECD sources, unless stated otherwise.

Country ISO codes Australia Bangladesh Brunei Darussalam Cambodia China Fiji Hong Kong, China India Indonesia Japan Lao People’s Democratic Republic Macao, China Malaysia AUS BGD BRN KHM CHN FJI HKG IND IDN JPN LAO MAC MYS Mongolia Myanmar Nepal New Zealand Pakistan Papua New Guinea Philippines Republic of Korea Singapore Solomon Islands Sri Lanka Thailand Viet Nam MNG MMR NPL NZL PAK PNG PHL KOR SGP SLB LKA THA VNM

Democratic People’s Republic of Korea PRK

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ACRONYMS

Acronyms AIDS ALOS AMI ART ASEAN BMI COPD DALY DHS DOTS DTP FAO GATS GBD GDP GP HIV HPV IARC IDF IHD MDG MICS MMR OECD OTC PPP SEARO SHA TB UN UNAIDS UNDESA UNESCAP UNICEF USD WHO WPRO Acquired immunodeficiency syndrome Average length of stay Acute myocardial infarction Antiretroviral treatment Association of Southeast Asian Nations Body mass index Chronic obstructive pulmonary disease Disability-adjusted life-year Demographic and Health Surveys Directly observed treatment – short course Diphtheria-tetanus-pertussis Food and Agriculture Organization of the United Nations Global Adult Tobacco Survey Global burden of disease Gross domestic product General practitioner Human immunodeficiency virus Human papilloma virus International Agency for Research on Cancer International Diabetes Federation Ischemic heart disease Millennium Development Goals Multiple Indicator Cluster Surveys Maternal mortality ratio Organisation for Economic Co-operation and Development Over-the-counter Purchasing power parities WHO Regional Office for South-East Asia System of Health Accounts Tuberculosis United Nations Joint United Nations Programme on HIV/AIDS United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division United Nations Economic and Social Commission for Asia and the Pacific United Nations Children’s Fund US dollars World Health Organization WHO Regional Office for the Western Pacific

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Chapter 1

Health status

1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. 1.8. 1.9.

Life expectancy at birth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infant mortality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Under-5 mortality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mortality from all causes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mortality from cardiovascular disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mortality from cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mortality from injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maternal mortality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HIV/AIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34

1.10. Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.11. Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.12. Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1. LIFE EXPECTANCY AT BIRTH

Life expectancy at birth continues to increase remarkably in Asia/Pacific countries and economies, reflecting sharp reductions in mortality rates at all ages. These gains in longevity can be attributed to a number of factors, including rising living standards and better nutrition, water and sanitation. Improved lifestyles, increased education and greater access to quality health services also play an important role (OECD, 2004). Life expectancy at birth for the whole population across 22 Asian countries reached 72.2 years on average in 2010, a gain of more than 15 years since 1970. For comparison, OECD countries gained ten years during the same period (Figure 1.1.1). However, a large regional divide persists in life expectancy at birth. The country with the longest life expectancy in 2010 was Japan, with a combined value for men and women of 83.0 years. Hong Kong, Australia, Singapore, New Zealand, the Republic of Korea and Macao, China all exceeded 80 years for total life expectancy. In contrast, numerous countries in the Asia/Pacific region have combined life expectancies of less than 70 years, and in Papua New Guinea, Cambodia, Myanmar and India, a child born in 2010 can expect to live an average of less than 65 years of life. Generally, Eastern Asian countries (China, Japan, the Republic of Korea) had higher life expectancies at birth than Southeast Asian countries (Cambodia, Indonesia, Malaysia, the Philippines, Thailand, Viet Nam) and Southern Asia countries (India, Pakistan, Bangladesh). Despite health improvements, there are still disparities in life expectancy between men and women and within countries. Women live longer than men, and have greater rates of survival to age 65, regardless of the economic status of the country (Figures 1.1.1 and 1.1.3). The gender gap in life expectancy stood at 4.6 years on average across Asian countries in 2010, less than the OECD country average of 5.5 years.

Higher national income (as measured by GDP per capita) is generally associated with higher life expectancy at birth (Figure 1.1.2). There are, however, some notable differences in life expectancy between countries with similar income per capita. Viet Nam and Japan have higher, and Brunei Darussalam and Malaysia lower life expectancies than would be predicted by their GDP per capita alone. The socioeconomic status and educational level of women play an important role in life expectancy, with improvements in the educational background and living conditions of mothers contributing to infant and child survival. Developing countries continue to struggle to overcome mortality causes that are linked to poorer socio-economic conditions, while post-industrial countries face emerging health threats stemming from rapid environmental and lifestyle changes (UNESCAP, 2005).

Definition and comparability Life expectancy at birth is the best known measure of population health status, and is often used to gauge a country’s health development. It measures how long, on average, a newborn infant can expect to live if current death rates do not change. Since the factors which affect life expectancy often change slowly, variations are best assessed over long periods of time. Age-specific mortality rates are required to construct life tables from which life expectancies are derived. The methodologies that countries use to calculate life expectancy can vary somewhat, and these can lead to differences of fractions of a year. Some countries base their life expectancies on estimates derived from censuses and surveys, and not on accurate registration of deaths.

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1.1. LIFE EXPECTANCY AT BIRTH

1.1.1. Life expectancy at birth, 1970 and 2010, and by sex, 2010 1970 83.0 82.7 81.8 81.3 81.0 80.7 80.5 79.8 77.8 74.6 74.6 73.8 73.8 73.1 72.2 69.1 68.5 68.4 68.3 68.2 68.0 67.9 67.1 66.7 65.0 64.8 64.2 62.1 62.1

2010 Japan Hong Kong, China Aus tr alia Singapore New Zealand Kor ea, Republic Macao, China OECD Brunei Daruss alam Sr i Lanka Viet Nam Malaysia Thailand China Asia-22 Fiji Indonesia Korea, DPR Bangladesh Philippines Nepal Mongolia Solomon Islands Lao PDR Pakis tan India Myanmar Cambodia Papua New Guinea 60 50 40 40 50

Males

Females 79.6 79.7 79.5 79.0 79.1 77.2 78.2 77.0 75.5 71.6 72.7 71.6 70.4 71.4 69.9 66.3 66.9 65.2 67.8 64.9 67.3 63.9 65.7 65.4 64.1 63.3 62.7 68.5 68.0 65.8 66.3 65.8 63.4 64.2 68.8 72.0 68.9 71.7 72.0 70.1 71.9 74.8 74.5 77.7 76.6 76.1 77.3 86.4 85.9 84.0 83.7 82.8 84.1 83.0 82.5 80.2

60.8 60.0

90 Years

Source: OECD Health Data 2012; The World Bank World Development Indicators Online.

1.1.2. Life expectancy at birth and GDP per capita, 2010 Life expectancy in years 85 JPN 80 LKA 75 VNM NPL BGD 70 FJI THA MYS CHN IDN MNG PHL SLB PAK IND R² = 0.83 KOR NZL AUS HKG SGP MAC BRN

1.1.3. Survival rate to age 65, 2010 Males Papua New Guinea Cambodia Myanmar India Lao PDR Solomon Islands Pakis tan Nepal Mongolia Bangladesh Fiji Thailand Kor ea, DPR Asia-22 Indonesia Philippines China Viet Nam Sr i Lanka Malaysia Brunei Daruss alam New Zealand OECD Macao, China Aus tr alia Singapor e Kor ea, Republic Hong Kong, China Japan 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % of cohor t Females

LAO MMR PNG

KHM

55 0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 60 000 70 000 GDP per capita (PPP USD)

Source: OECD Health Data 2012; The World Bank World Development Indicators Online.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932722848

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1.2. INFANT MORTALITY

Infant mortality, the rate at which babies and children aged less than one year die, reflects the effect of economic and social conditions on the health of mothers and newborns, as well as the effectiveness of health systems. Factors such as the health of the mother, maternal care and birth weight are important determinants of infant mortality. Diarrhoea, pneumonia and undernutrition of both mothers and babies are the causes of many deaths. Around two-thirds of the deaths that occur during the first year of life in the region are neonatal deaths (i.e. during the first four weeks of life). Countries with higher levels of economic development generally have lower infant mortality rates. In 2010, OECD countries averaged four infant deaths per 1 000 live births; among 20 Asian countries, the average was 26 deaths (Figure 1.2.1). Geographically, infant mortality is lower in Eastern Asian countries, and higher in South and Southeast Asia. Singapore, Japan, the Republic of Korea and Australia had rates lower than five deaths per 1 000 live births in 2010, whereas rates in Pakistan, Myanmar, India, Papua New Guinea, Cambodia, the Lao PDR and Nepal had rates greater than 40. Infant mortality rates have fallen dramatically in the Asia/Pacific region over the last 30 years, with many countries including China, India and Indonesia, experiencing declines of greater than 50% (Figures 1.2.1 and 1.2.2). In Singapore, the Republic of Korea, Malaysia and Thailand, rates have fallen by three-quarters or more. Falls in DPR Korea, Pakistan, Papua New Guinea and Myanmar have been less pronounced, and this has led to growing gaps between these countries and others in the region. Inequalities in infant mortality rates also exist within countries (Figure 1.2.3), with the richest population quintile gaining access to key health interventions quicker than the poorest quintile. Reducing both types of inequity – between

and within countries – is crucial for achieving lasting reductions in infant mortality across the Asia/Pacific region. Infant mortality can be reduced through relatively inexpensive public health interventions, such as essential newborn care, breastfeeding, immunisation, and offering clean water and sanitation. Oral rehydration therapy helps to save many young lives, and is a cheap and effective means to offset the debilitating effects of diarrhoea, one of the main causes of infant deaths. To minimise the avoidable tragedy of infant deaths, renewed efforts are required on a sustainable basis (WHO, 2008a). While it is widely agreed that eradicating poverty is a key factor in reducing mortality rates, debate continues as to whether mortality declines are linked to better nutrition and improvements in preventing premature deaths, or whether more specific government programmes play a central role in changing the health behaviour of individuals (UNICEF, 2008b).

Definition and comparability The infant mortality rate is one of the most important statistics for measuring the health of a population. It is defined as the number of children who die before reaching their first birthday in a given year, expressed per 1 000 live births. Some countries base their infant mortality rates on estimates derived from censuses and surveys, and not on accurate registration of births and deaths. Differences among countries in registering practices for premature infants may also add slightly to international variations in rates.

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1.2. INFANT MORTALITY

1.2.1. Infant mortality rates, 2010 and decline,1980-2010 70 50 48 47 43 42 41 38 27 26 26 26 23 23 19 16 15 14 11 6 5 5 4 4 3 2 2

Pakis tan Myanmar India Papua New Guinea Cambodia Lao PDR Nepal Bangladesh Indonesia Kor ea, DPR Mongolia Asia-20 Philippines Solomon Islands Viet Nam China Fiji Sr i Lanka Thailand Brunei Daruss alam New Zealand Malaysia OECD Aus tr alia Korea, Republic Japan Singapor e 0 0

37 48 53 41 64 67 69 71 64 19 73 61 55 52 59 68 52 62 76 50 60 81 76 62 81 69 83

80 60 Deaths per 1 000 live bir ths

75 100 % change over per iod

Source: OECD Health Data 2012; UNICEF Childinfo.

1.2.2. Infant mortality rates, selected countries, 1980-2010 China Japan Deaths per 1 000 live bir ths 120 100 80 60 40 20 0 1980 India OECD Indonesia

1.2.3. Infant mortality rate ratios by wealth quintiles, selected countries and years Low wealth Rate r atio 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 10 ) 910 ) 01 0) 07 11 ) 00 07 20 20 20 05 (2 (2 600 a( a( 00 l( (2 in ili pp Ph es 00 -0

2n d

Middle

4th

Note: High wealth = 1.0

1985

1990

1995

2000

2005

2010 sh de

)

Source: OECD Health Data 2012; UNICEF Childinfo.

li a

Source: Demographic and Health Survey (DHS) and Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2005-2011.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932722867

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)

1.3. UNDER-5 MORTALITY

The under-5 mortality rate is another sensitive indicator of both the level of child health and the development and well-being of a population. In 1950-55, almost one quarter of all children born worldwide did not reach their fifth birthday. By 1990, this had been lowered to less than one-in-ten. As part of the Millennium Development Goals, the United Nations has set a target of further reducing under-5 mortality by two-thirds between 1990 and 2015 (United Nations, 2012a). In 2010, 7.6 million children worldwide died before their fifth birthday, and one third of these deaths (2.6 million) occurred in the Asia/Pacific region (Liu et al., 2012). The average under-5 mortality rate across 20 Asian countries was 32 deaths per 1 000 live births (Figure 1.3.1). Singapore, Japan, the Republic of Korea and Australia had achieved very low rates (five or under), these being similar to the average across OECD countries (five deaths per 1 000 live births). Mortality rates in Pakistan, Myanmar, India, Papua New Guinea, the Lao PDR and Cambodia were high, in excess of 50. Rates are generally lower for females than males, although this is not the case in China, India and the Republic of Korea (WHO, 2008a). Deaths from pneumonia, prematurity, birth asphyxia and congenital anomalies are leading causes of death among children aged under 5 years (Figure 1.3.1). Around one-fifth of all deaths in both Asian and OECD countries are due to pre-term birth complications, with another 16% in Asia from congenital anomalies. Substantial progress has been made in reducing under-5 mortality across Asian countries over recent decades (Rajaratnam et al ., 2010). From an average of around 100 deaths per 1 000 live births in 1980, rates have fallen to the current value of 32 (Figure 1.3.2). Improvements in China, India and Indonesia are noteworthy, with current rates less than half of 1980 values. However, much of the fall has occurred among infants older than four

weeks, with very little reduction in the neonatal period (WHO, 2008a; see also Indicator 1.2, “Infant mortality”). Since mortality rates for the post-neonatal period and between ages 1 and 4 have limited scope for further improvement, a substantial decline in neonatal deaths will need to occur to meet UN targets for 2015. As is the case for infant mortality, inequalities in under-5 mortality rates exist both between and within countries, with good care being less accessible to the needy, whether this is measured by rural-urban regions, by level of wealth or by level of maternal education (Figure 1.3.3). For some countries, the difference in the under-5 mortality rates between the poor and rich is vast. For example, in India, children in the poorest 20% of the population are three times more likely to die before their fifth birthday than those in the richest 20%. In recent decades, no country for which trend data are available has managed to reduce inequalities while reducing child mortality (WHO, 2008a). Significant progress in reducing under-5 mortality will depend on gains made among the poorest people in the highest mortality countries.

Definition and comparability Under-5 mortality is defined as the probability of a child born in a given year dying before reaching their fifth birthday, and is expressed per 1 000 live births. Since under-5 mortality is derived from a life table, it is, strictly speaking, not a rate but a probability of death. Age-specific mortality rates are required to construct life tables from which under-5 mortality is derived. Some countries base their estimates on censuses and surveys, and not on accurate registration of deaths.

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1.3. UNDER-5 MORTALITY

1.3.1. Under-5 mortality rate, and distribution of causes of death, 2010 Pneumonia Congenital anomalies 87 66 63 61 54 51 50 48 35 33 32 32 29 27 23 18 17 17 13 7 6 6 5 5 5 3 3

Prematur ity

Bir th a sphyxia Other

Pakis tan Myanmar India Papua New Guinea Lao PDR Cambodia Nepal Bangladesh Indonesia Korea, DPR Asia-20 Mongolia Philippines Solomon Islands Viet Nam China Fiji Sr i Lanka Thailand Brunei Daruss alam Malaysia New Zealand Aus tr alia Korea, Republic OECD Japan Singapore 0 0 25 50 75 100 Per cen tage

100 75 Deaths per 1 000 live bir ths

Source: UNICEF Childinfo and WHO (2012f).

1.3.2. Under-5 mortality rate, selected countries, 1980-2010 Asia-20 Indonesia Deaths per 1 000 live bir ths 200 China OECD India

1.3.3. Under-5 mortality rate ratios, selected countries and years Place of r esidence (rur al-ur ban) Rate r atio 5.0 Wealth quin tile (lowes t-highes t) Education level of mother (lowes t-highes t)

150

4.0

100

3.0

2.0

10 )

11 )

910 )

01 0)

20 s( ne Vi et Na

li a

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In d

k is

Source: WHO (2012f); Demographic and Health Survey (DHS) and Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2006-2011.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932722886

ilip

Source: UNICEF Childinfo.

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01 1)

0 1980

1.0 1990 2000 2005 2009 2010 7) 7) ) ) )

1.4. MORTALITY FROM ALL CAUSES

Mortality rates are one of the most common measures of population health. Statistics on important life events such as birth and death remain the most widely available and comparable sources of health information across whole populations, although the coverage, completeness and reliability of these data are problematic for many countries in the Asia/Pacific region. The World Health Organization uses available data and information to derive comparable estimates of mortality and its causes. Estimates of mortality rates are available for the year 2008 (Figure 1.4.1). Mortality for all causes combined ranged from less than 500 per 100 000 population in Japan, Australia, Singapore, New Zealand and the Republic of Korea, to over 1 000 in Myanmar, Cambodia, the Lao PDR, Papua New Guinea, Pakistan, India, Bangladesh and Nepal. The average rate in 20 Asian countries (902) was around twice that of the OECD. Non-communicable diseases such as cardiovascular diseases and cancers are the most common causes of death, being responsible for about two-thirds of all deaths, on average, across 20 Asian countries (Figure 1.4.2). In OECD countries, the average is higher at 86% (see also Indicator 1.5, “Mortality from cardiovascular diseases”, and Indicator 1.6, “Mortality from cancer”). Communicable diseases such as respiratory infections, diarrhoeal diseases and tuberculosis, along with maternal and perinatal conditions, remain major causes of death among many countries in the region. Increasing development in countries brings an “epidemiological transition”, whereby communicable diseases are replaced by non-communicable diseases, and early deaths by late deaths (WHO, 2008a). Injuries are responsible for between 5-10% of all deaths (see Indicator 1.7, “Mortality from injuries”). There are wide disparities in adult mortality in the region. For males in 2009, the mortality rate for those aged between ages 15 and 60 ranged from a low of 76 per 1 000 population in Singapore, to 350 per 1 000 Cambodia (Figure 1.4.3). It also exceeded 300 per 1 000 population in Mongolia, and was less than 100 not only in Singapore, but also in Australia, New Zealand and Japan. Across 20 Asian countries, the average mortality rate for males aged 15-60 in 2009 was 213 per 1 000 population, almost twice the average in OECD countries (114).

Among females, the rate ranged from 42 per 1 000 population in Japan and Singapore to a high of 251 in the Lao PDR. Rates also exceeded 200 in Bangladesh and Papua New Guinea, and were less than 50 in Japan, Singapore, Australia and the Republic of Korea. Across 20 Asian countries, the average mortality rate for females aged 15-60 in 2009 was 132 per 1 000 population, more than twice the average in OECD countries (58). In a number of countries (Bangladesh, Pakistan, Papua New Guinea, Lao PDR), there is little difference between male and female mortality rates. In Japan, Mongolia and the Republic of Korea, however, male rates are more than twice those of females, and in Sri Lanka, more than three times. Disparities between countries for females were greater than those for males.

Definition and comparability Mortality rates are calculated by dividing annual numbers of deaths by mid-year population estimates. Rates have been age-standardised to the World Standard Population to remove variations arising from differences in age structures across countries. Complete vital registration systems do not exist in many developing countries, and about one-third of countries in the region do not have recent data (WHO, 2008a). Misclassification of causes of death is also an issue. A general assessment of the coverage, completeness and reliability of causes of death data has been published by WHO (Mathers et al., 2005). The WHO Global Burden of Disease project draws on a wide range of data sources to quantify global and regional effects of diseases, injuries and risk factors on population health. The latest assessment of GBD is for 2008. WHO has also developed life tables for all member states, based on a systematic review of all available evidence on mortality levels and trends. The probability of dying between 15 and 60 years of age (adult mortality rate) derive from these life tables.

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1.4. MORTALITY FROM ALL CAUSES

1.4.1. All causes, estimated mortality rates, 2008 Myanmar Cambodia Lao PDR Papua New Guinea Pakis tan India Bangladesh Nepal Indonesia Fiji Sr i Lanka Thailand Asia-20 Philippines Mongolia Korea, DPR Solomon Islands Viet Nam Malaysia China Brunei Daruss alam OECD Kor ea, Republic New Zealand Singapore Aus tr alia Japan 0 474 436 421 400 378 349 599 1 016 961 954 936 935 902 885 880 858 847 796 762 731 1 475 1 291 1 253 1 209 1 190 1 147 1 137

1.4.2. Proportions of all cause deaths, 2008 Communicable, maternal, per inatal and nu tr itional Noncommunicable disea ses Myanmar Cambodia Lao PDR Papua New Guinea Pakis tan India Bangladesh Nepal Indonesia Fiji Sr i Lanka Thailand Asia-20 Philippines Mongolia Korea, DPR Solomon Islands Viet Nam Malaysia China Brunei Daruss alam OECD Korea, Republic New Zealand Singapor e Aus tr alia Japan 0 20 40 60 80 100 Percen tage Injur ies

500 1 000 1 500 Age-s tandardised r ates per 100 000 population

Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

1.4.3. Adult mortality rate for ages 15 to 60, 2009 Males Per 1 000 population 400 Females

300

200

100

0 sh es an m ic 0 R a a l n d ji CD a nd

li a

li a ra st Si ng

-2

Source: WHO (2012f).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932722905

ili

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1.5. MORTALITY FROM CARDIOVASCULAR DISEASE

Cardiovascular disease has long been the leading cause of death in developed countries. In the Asia/Pacific region it has become increasingly prevalent in recent decades, and now accounts for about one third of all deaths. Cardiovascular disease covers a range of diseases related to the circulatory system, including ischaemic heart disease (known as IHD, or heart attack) and cerebrovascular disease (or stroke). Together, IHD and stroke comprise three quarters of all cardiovascular deaths in the 20 Asian countries included here. Estimates for the year 2008 indicate high levels of death from cardiovascular disease, exceeding 400 deaths per 100 000 population in Pakistan, the Lao PDR and Fiji (Figure 1.5.1). This is in contrast to a group of developed countries (Japan, Australia, the Republic of Korea, Singapore, New Zealand) where death rates were below 150 per 100 000 population. Mortality rates from cardiovascular disease are, on average, 70% higher in Asian countries than in OECD countries (294 versus 170 deaths per 100 000 population). The types of cardiovascular diseases that are fatal to persons in the region differ across countries. In countries such as China, the Republic of Korea, Mongolia, Viet Nam and Thailand, morbidity and mortality from stroke is greater than from ischaemic heart disease (Figure 1.5.2). In European and North American countries, but also in Singapore, Pakistan, Bangladesh and Malaysia, the opposite is true (Ueshima et al., 2008). This can largely be explained by differences in levels of risk factors for cardiovascular disease across countries. In most Asian countries, cholesterol levels tend to be lower than most OECD countries, but up to two-thirds of cardiovascular disease can be attributed to hypertension, reinforcing the importance of blood-pressure lowering strategies. High blood pressure often accompanies high salt intake, whereas low cholesterol levels are associated with lower fat intake. In China, average daily salt intake for men in 2002 was 12 grams per day, and in Thailand 11 grams among adults, both higher than WHO’s recommendation of 5g or less (Herd et al., 2010; WHO, 2011c). Rates of cardiovascular disease increase with age (Figure 1.5.3). Among younger age groups (0-29 years), rates

are higher in Southeast Asian countries, but rates of mortality among middle- and older-aged persons are higher in European countries. Mortality rates are lower at all ages in Western Pacific region countries. Cardiovascular disease affects younger age-groups in the Asia/Pacific region than in their counterparts in OECD countries. Cardiovascular mortality in India in the 30-59 years agegroup is twice than that in the United States. More than half of cardiovascular deaths in India occur below the age of 70 years compared with 23% in established market economies (WHO, 2011c). As the proportion of aged persons increases in the Asia/Pacific region, up to half of the world’s cardiovascular burden can be expected to occur in the area (Sasayama, 2008). Increases in total cholesterol and blood pressure, along with smoking, overweight/obesity and diabetes highlight the need for management of risk factors to forestall an epidemic of cardiovascular disease.

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1.5. MORTALITY FROM CARDIOVASCULAR DISEASE

1.5.1. Cardiovascular disease, estimated mortality rates, 2008 Pakis tan Lao PDR Fiji Papua New Guinea Bangladesh Mongolia Cambodia Myanmar Nepal Solomon Islands Viet Nam Indonesia India Philippines Asia-20 China Sr i Lanka Korea, DPR Thailand Malaysia Brunei Daruss alam OECD New Zealand Singapore Korea, Republic Aus tr alia Japan 0 97 139 135 124 117 170 218 329 328 326 324 317 314 294 287 286 279 265 263 360 355 412 412 410 399 397 380

1.5.2. Proportions of cardiovascular disease deaths, 2008 Hyper tensive Cer ebrova scular Pakis tan Lao PDR Fiji Papua New Guinea Bangladesh Mongolia Cambodia Myanmar Nepal Solomon Islands Viet Nam Indonesia India Philippines Asia-20 China Sr i Lanka Korea, DPR Thailand Malaysia Brunei Daruss alam OECD New Zealand Singapor e Korea, Republic Aus tr alia Japan 0 20 40 60 80 100 Percen tage Ischaemic Other

100

200 300 400 500 Age-s tandardised r ates per 100 000 population

Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

1.5.3. Cardiovascular disease, age-specific mortality rates by region, 2008 Europe Per 100 000 population (log scale) 10 000 Sou thea s t A sia Wes tern Pacific

1 000

100

1 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+ Age group

Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932722924

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1.6. MORTALITY FROM CANCER

Cancer is a leading cause of death worldwide. Cancer was the cause of an estimated 3.6 million deaths (or 13% of total deaths) in Asia/Pacific countries in 2008. Cancer deaths in the region total almost half of all worldwide cancer deaths (Boyle and Levin, 2008). Countries with higher cancer mortality rates, based on 2008 estimates, include China, New Zealand, Papua New Guinea, the Lao PDR and the Republic of Korea, all with over 125 deaths per 100 000 population (Figure 1.6.1). However, the country with the highest rate was Mongolia, at over 200 deaths per 100 000 population. A large proportion of this was due to deaths from liver cancer, precipitated by hepatitis B infection. Cancer deaths were less common in India, Sri Lanka, the Philippines, the Solomon Islands, Pakistan and Brunei Darussalam, with 100 deaths per 100 000 population or less. The average rate of death in 20 Asian countries was lower than that in OECD countries (114 versus 131 deaths per 100 000 population). Cancer also accounts for a much higher proportion of deaths in OECD countries, at 28% in 2009 (OECD, 2011). There are differences in cancer mortality among countries. Lung cancer remains the main cause of cancer mortality, averaging 19% of all cancers in 20 Asian countries (Figure 1.6.2). Rates are comparatively high in China, DPR Korea, Brunei Darussalam, Singapore and the Republic of Korea. It is anticipated that rates will continue to rise if strong anti-smoking initiatives are not undertaken. Mortality from stomach cancer is also common (13% of all cancer deaths), linked to Helicobactor pylori infection, with deaths more prevalent in Mongolia, China and the Republic of Korea. Besides Mongolia, liver cancer deaths occur more frequently in Lao PDR, Viet Nam, Thailand and China. Incidence is expected to fall in coming decades, with increased immunisation for hepatitis B. Colorectal cancer deaths are higher in New Zealand, Singapore and Indonesia. Breast cancer deaths, the most common cause among women, are responsible for close to 10% of all cancer deaths in Pakistan, Brunei Darussalam, Sri Lanka and Indonesia. Although early detection and therapy can reduce mortality, these services

are inaccessible to large numbers of women, mostly poor or living in rural areas, in the region (WHO, 2008a). Age-specific mortality rates in European countries are similar to those in the Western Pacific region (Figure 1.6.3). Rates in Southeast Asian countries are lower than for Europe and the Western Pacific after the age of 45. A large proportion of cancer deaths occur in the economically productive age group, with around half occurring below the age of 60 years. In a five-city study in India, nearly 50% of cancer mortality was reported among those below 55 years of age (WHO, 2011c). As with cardiovascular disease, an ageing population will lead to many more cases of cancer in coming decades, and Asia alone can expect up to 5 million annual cancer deaths by 2030, taxing underprepared health systems. Since the drugs and technologies for treating patients are expensive, cancer control planning in the Asia/Pacific region might more effectively target smoking, physical activity, overweight/obesity and nutrition.

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1.6. MORTALITY FROM CANCER

1.6.1. All cancers, estimated mortality rates, 2008 Mongolia China New Zealand OECD Papua New Guinea Lao PDR Korea, Republic Indonesia Myanmar Aus tr alia Nepal Singapore Japan Viet Nam Asia-20 Fiji Cambodia Korea, DPR Thailand Bangladesh Malaysia Brunei Daruss alam Pakis tan Solomon Islands Philippines Sr i Lanka India 0 50 75 97 95 86 86 84 132 131 128 127 126 121 120 119 116 116 115 114 114 114 111 106 106 105 103 145 206

1.6.2. Proportions of cancer deaths, 2008 S tomach Lung Mongolia China New Zealand OECD Papua New Guinea Lao PDR Korea, Republic Indonesia Myanmar Aus tr alia Nepal Singapor e Japan Viet Nam Asia-20 Fiji Cambodia Korea, DPR Thailand Bangladesh Malaysia Brunei Daruss alam Pakis tan Solomon Islands Philippines Sr i Lanka India 0 20 40 60 80 100 Percen tage Color ectal Brea s t Liver Other

100 150 200 250 Age-s tandardised r ates per 100 000 population

Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

1.6.3. All cancers, age-specific mortality rates by region, 2008 Europe Per 100 000 population 2 000 Sou thea s t A sia Wes tern Pacific

1 600

1 200

800

400

0 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+ Age group

Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932722943

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1.7. MORTALITY FROM INJURIES

Injury is a leading cause of death and disability for all age groups, causing around 5 million deaths worldwide each year. Injuries can result from traffic collisions, drowning, poisoning, falls or burns, and violence from assault, selfinflicted acts or war. In the Asia/Pacific region, it is estimated that injuries caused 2.9 million deaths in 2008 (or 10% of total deaths), which constituted more than half of worldwide injury deaths. However, the magnitude of the problem varies considerably across countries by cause, age, sex, and income group. Developing countries have injury-related mortality rates that are higher than developed countries. Among a group of 20 Asian countries, average injury mortality was estimated to be 88 deaths per 100 000 population in 2008 (Figure 1.7.1). Myanmar had a high mortality rates in this year, although this was largely due to the effects of the catastrophic May 2008 cyclone Nargis, which killed over 140 000 persons. Sri Lanka’s high death rate was due to ongoing armed conflict. But even if these countries are excluded, injury mortality in Asian countries averages much higher than in OECD countries. Among a group of largely developed countries, including Singapore, Australia, Japan and New Zealand, injury mortality was lower than 40 deaths per 100 000 population. The causes of injury deaths differ across countries in the region. In Brunei Darussalam, Malaysia, Mongolia and Thailand, 40% or more of all injury deaths are due to road traffic accidents (Figure 1.7.2). However, because of their population size, the two leading countries with the highest numbers of road traffic deaths worldwide are China and India (WHO, 2009a). In Japan, Singapore and the Republic of Korea, selfinflicted injuries are the leading cause of injury mortality. Deaths from interpersonal violence are more common in the Philippines, DPR Korea and Cambodia. Apart from road traffic injuries, drowning and fire-related burns are also leading causes of injury-related deaths among children in the region (Peden et al., 2008). Over half of all injury-related mortality occurs in the 5-44 years age group. Countries in the European and

Western Pacific region (which includes Japan, New Zealand and Australia) have largely similar age-specific mortality rates, until the age of 60-69 years (Figure 1.7.3). Mortality rates in the Southeast Asian region tend to be higher than in the other two regions from the age of 45 years onwards. Injury deaths, both intentional and unintentional, are largely preventable events. A number of countries, including China, have developed national policies and programmes for prevention, and others have begun public awareness campaigns. ASEAN countries, for instance, in collaboration with the Asian Development Bank, are implementing action plans for road safety (WHO, 2008a). WHO’s Global Plan for the Decade of Action for Road Safety 2011-20 has been drawn to guide efforts at national and local levels. Injury mortality remains a significant public health problem in the region.

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1.7. MORTALITY FROM INJURIES

1.7.1. Injuries, estimated mortality rates, 2008 Myanmar Sr i Lanka Lao PDR Thailand India Pakis tan Bangladesh Asia-20 Papua New Guinea Mongolia Indonesia China Viet Nam Cambodia Nepal Philippines Korea, Republic Malaysia Korea, DPR OECD New Zealand Japan Fiji Aus tr alia Solomon Islands Brunei Daruss alam Singapore 0 78 70 70 66 65 58 55 52 51 46 39 37 36 35 30 27 24 21 107 106 99 92 91 88 87 233 347

1.7.2. Proportions of injury deaths, 2008 Road tr affic Violence Myanmar Sr i Lanka Lao PDR Thailand India Pakis tan Bangladesh Asia-20 Papua New Guinea Mongolia Indonesia China Viet Nam Cambodia Nepal Philippines Korea, Republic Malaysia Korea, DPR OECD New Zealand Japan Fiji Aus tr alia Solomon Islands Brunei Daruss alam Singapore 0 20 40 60 80 100 Percen tage Falls All other S elf-inflicted

100 200 300 400 Age-s tandardised r ates per 100 000 population

Note: The high rate in Myanmar was due to the catastrophic cyclone of May 2008. In Sri Lanka, armed conflict claimed many lives. Source: WHO Global Burden of Disease, 2011. Source: Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

1.7.3. Injuries, age-specific mortality rates by region, 2008 Europe Per 100 000 population 800 Sou thea s t A sia Wes tern Pacific

600

400

200

0 0-4 5-14 15-29 30-44 45-59 60-69 70-79 80+ Age group

Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932722962

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1.8. MATERNAL MORTALITY

Pregnancy and childbearing offer women opportunities for personal development and fulfilment. But in different countries and to varying extents, it also has inherent risks. Maternal mortality – the death of a woman during pregnancy, childbirth, or in the weeks after delivery – is an important indicator of woman’s health and status. It shows clearly the differences between rich and poor, rural and urban, with the vast majority of deaths occurring in resource-poor settings, and most being preventable (WHO, 2011b). Fertility and maternal mortality have strong associations with economic development and GDP. The maternal causes that lead to death result from complications during pregnancy and following birth. Most maternal deaths result either from severe bleeding after childbirth, infections, high blood pressure during pregnancy or unsafe abortion. Around 800 women die from maternal causes every day. In developed countries, the maternal mortality ratio (MMR) averages around 11 deaths per 100 000 live births; in disadvantaged countries, it is an order of magnitude greater (Figure 1.8.1). Estimates for 2010 show a small group of countries (Singapore, Japan, Australia, New Zealand, Republic of Korea) with very low MMR, and a second group, including Sri Lanka, China, Thailand, Viet Nam and the Philippines, with MMR between 25 and 100 (WHO, 2012a). Another group of countries includes India, Indonesia, Bangladesh and Pakistan, and these have MMR equal to or above 200 deaths per 100 000 live births. Almost 300 000 maternal deaths were estimated to have occurred worldwide in 2010. More than one quarter of the world’s maternal mortality burden (77 000 deaths) occurred in India, Pakistan and Indonesia alone. Large numbers of maternal deaths also occurred in Bangladesh and China (Figure 1.8.2). However, significant progress in reducing maternal mortality has occurred in the region over the last two decades (Figure 1.8.3). Average MMR across 20 Asian countries has been cut by two-thirds, from an estimated 360 deaths per 100 000 live births in 1990 to 125 in 2010, although this figure is affected by those countries with very high MMR. Nepal, Viet Nam, Lao PDR, Cambodia, Bangladesh and China have all seen significant falls in maternal mortality; in China’s case falling by more than two-thirds, from 120 deaths per 100 000 live births in 1990 to 37 in 2010. Thailand and DPR Korea have seen less progress. Increased fertility presents a greater lifetime risk for women in Asia/Pacific countries. Yet maternal death is not

inevitable, and risks can be reduced through family planning, better access to high-quality health care, and greater education and status for women. Although almost all births in countries such as DPR Korea, Sri Lanka and Thailand are attended by skilled health professionals, there are several countries in the region (including Bangladesh, Lao PDR and Nepal) where the proportion is less than one in five (see Indicator 3.5). The lack of social status for girls and women in some countries limits their prospects for education, economic resources and decision making. Although great headway has been made in the Asia/ Pacific region, renewed efforts will need to be undertaken if the WHO Millennium Development Goals of reducing MMR by three-quarters between 1990 and 2015, and achieving universal access to reproductive health by 2015 are to be met.

Definition and comparability Maternal mortality is defined as the death of a woman while pregnant or during childbirth or within 42 days of termination of pregnancy, irrespective of the duration and site of the pregnancy, from any cause related to or aggravated by the pregnancy or its management but not from accidental or incidental causes (WHO, 2012a). This includes direct deaths from obstetric complications of pregnancy, interventions, omissions or incorrect treatment. It also includes indirect deaths due to previously existing diseases, or diseases that developed during pregnancy, where these were aggravated by the effects of pregnancy. Maternal mortality is here measured using the maternal mortality ratio (MMR). It is the number of maternal deaths during a given time period per 100 000 live births during the same time period. There are difficulties in identifying maternal deaths precisely. Many countries in the region do not have accurate or complete vital registration systems, and so the MMR is derived from other sources including censuses, household surveys, sibling histories, verbal autopsies and statistical studies. Because of this, estimates should be used cautiously.

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1.8. MATERNAL MORTALITY

1.8.1. Estimated maternal mortality ratio, 2010, and percentage decline since 1990 470 260 250 240 230 220 200 200 170 125 99 93 81 63 59 48 37 35 29 26 24 16 15 11 7 5 3

Lao PDR Pakis tan Cambodia Bangladesh Papua New Guinea Indonesia India Myanmar Nepal Asia-20 Philippines Solomon Islands Korea, DPR Mongolia Viet Nam Thailand China Sr i Lanka Malaysia Fiji Brunei Daruss alam Korea, Republic New Zealand OECD Aus tr alia Japan Singapor e 0 0

70 46 70 70 41 63 66 62 78 51 43 36 16 49 76 11 70 59 45 18 16 9 15 21 24 56 40

500 400 300 Deaths per 100 000 live bir ths Source: WHO (2012a).

200

100

75 100 % decline over per iod

1.8.2. Estimated number of maternal deaths in eight countries, 2010 India Pakis tan Indonesia Bangladesh China Philippines Myanmar Nepal 0 12 000 56 000

1.8.3. Estimated maternal mortality ratios, selected countries, 1990-2010 Asia-20 India Per 100 000 live bir ths 750 China Indonesia

9 600

7 200

500

6 000

2 300

250 1 600

1 200

15 000

30 000

45 000

60 000 Number

0 1990

1995

2000

2005

2010

Source: WHO (2012a).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932722981

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1.9. HIV/AIDS

Although the first cases of AIDS in Asia were reported in 1984 and 1985, the more extensive spread of HIV began late compared with the rest of the world, occurring in Cambodia, India, Myanmar and Thailand in the early 1990s (Ruxrungtham et al., 2004). But by 2010, 4.8 million people in the region were living with HIV/AIDS, with about half of these in India. In this year alone, there were 360 000 new infections and 310 000 deaths (WHO, UNAIDS and UNICEF, 2011). Asia is second only to sub-Saharan Africa as the location with the greatest number of people with HIV. Most of Asia’s epidemics occur among sex workers and their clients, men who have sex with men, transgender persons and injecting drug users. In Asia, men who have sex with men face odds of nearly one in five of being infected with HIV during their lifetime. However, HIV is also spreading through transmission to the sexual partners of those at risk. In India, about 90% of people newly infected with HIV acquired the disease through unprotected sex. About 0.1% of the adult population in the Asia/Pacific region had HIV infection in 2009. Prevalence in Pacific countries is generally very low, although Papua New Guinea is an exception at 0.5% of the population (Figure 1.9.1). Thailand is the only Asia/Pacific country where adult HIV prevalence exceeds 0.5%. Cambodia and Myanmar have comparatively high rates, greater than 400 per 100 000 population. This is in contrast to a number of countries where rates are less than one-tenth of that figure – Bangladesh, Japan, the Philippines, Sri Lanka, Mongolia and the Republic of Korea – all at less than 40 per 100 000 population. Although the prevalence of HIV is low, the absolute number of HIV infections is high, because of Asia’s large population. More than 2.3 million people in India were living with HIV in 2009, a number similar to all OECD countries combined (Figure 1.9.1). China (730 000), Thailand (520 000), Indonesia (300 000), Viet Nam and Myanmar (each more than 200 000) face significant disease burdens. The majority of people in Asia and the Pacific are not aware of their HIV status, and infected persons can remain untreated and transmit HIV unknowingly. It is estimated that fewer than one in three people living with HIV in China has been diagnosed. HIV prevalence is increasing in some parts of the region, including Bangladesh, Pakistan and

Papua New Guinea. Women are also increasingly likely to be affected, rising from 19% of those living with HIV in 2000, to 35% in 2010 (WHO, UNAIDS and UNICEF, 2011). Expanded access to antiretroviral therapy (ART) has increased the survival rates of people living with HIV. Around one third of persons needing ART in Asia receive it, although this figure varies markedly across countries. Among people with advanced HIV infection, less than 20% in Pakistan and Nepal receive treatment (Figure 1.9.2). Cambodia is the only Asian country that has reached the universal access target for antiretroviral therapy, according to WHO guidelines. In India, the country with the greatest disease burden, only one third of people living with advanced HIV infection receive ART. The HIV epidemic continues to outpace the response, with nearly two new HIV infections for every person who starts ART (UNAIDS, 2011). Singapore, Malaysia, Thailand, Pakistan and China fund the bulk of their HIV response from domestic resources. In contrast, the Lao PDR, Viet Nam, Nepal, Myanmar and Papua New Guinea rely heavily on foreign funding, particularly for ART provision (Figure 1.9.3). The USD 1.1 billion spent on AIDS in Asia and the Pacific at the end of 2009 represented around one third of the estimated funding needed to achieve universal access to HIV services (UNAIDS, 2011).

Definition and comparability Human immunodeficiency virus (HIV) is a retrovirus that destroys or impairs the cells of the immune system. As HIV infection progresses, persons become more susceptible to infections. The most advanced stage of HIV infection is acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). It can take 10-15 years for an HIVinfected person to develop AIDS, although antiretroviral drugs can slow down the process. HIV prevalence is the total number of persons aged 15-49 years living with the disease at a particular time, per 100 000 population.

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1.9. HIV/AIDS

1.9.1. Estimated persons living with HIV, 2009 Prevalence (adults aged 15-49 years) 757 483 462 401 358 311 204 191 190 136 128 126 91 88 67 56 56 55 20 18 14 9 6 4

Living with HIV (adults 15+ years) Thailand Myanmar Papua New Guinea Cambodia Malaysia Viet Nam Nepal OECD India Lao PDR Asia-18 Indonesia Aus tr alia Fiji Singapor e Pakis tan New Zealand China Korea, Republic Mongolia Sr i Lanka Philippines Japan Bangladesh 0 0 9 500 < 500 2 800 8 600 8 100 6 200 20 000 < 1 000 3 300 95 000 2 400 730 000 300 000 8 300 4 708 300 230 000 31 000 56 000 100 000 270 000 60 000 2 341 600 2 300 000 520 000

1 000 800 Per 100 000 population Source: UNAIDS (2010).

600

400

200

1 000 000

2 000 000

3 000 000 Number

1.9.2. Estimated antiretroviral therapy coverage among people with advanced HIV infection, 2010 Cambodia Thailand Papua New Guinea Viet Nam Philippines Lao PDR Malaysia Fiji Bangladesh China India Mongolia Sr i Lanka Myanmar Indonesia Nepal Pakis tan 0 92 67 54 52 51 51 36 33 33 32 31 26 25 24 24 18 9

1.9.3. AIDS spending, by financing source, 2009 or nearest available year Domes tic China Thailand India Viet Nam Japan Cambodia Indonesia Myanmar Malaysia Bangladesh Pakis tan Nepal Singapore Philippines Lao PDR Mongolia Fiji Sr i Lanka Solomon Islands In ternational

100 Percentage

100

200

300

400 USD million

Source: WHO, UNAIDS and UNICEF (2011).

Source: UNAIDS (2010).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723000

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1.10. TUBERCULOSIS

One of the most widespread infectious diseases in Asia and the Pacific is tuberculosis. About 5.2 million new cases occurred in the region in 2010, and tuberculosis claimed the lives of 630 000 people, more than all other infectious diseases combined (WHO, 2011d). In addition, many cases are undetected and untreated. Over 60% of the world’s burden of tuberculosis (around 7.5 million prevalent cases) is found in the region. Incidence rates were highest in Cambodia, Myanmar, DPR Korea and Papua New Guinea, at over 300 new detections per 100 000 population in 2010 (Figure 1.10.1). Incidence rates were also high in the Philippines, Pakistan, Bangladesh and Mongolia. Four of the five countries worldwide with the largest number of incident cases in 2010 were in Asia/Pacific: India (2.3 million), China (1.0 million), Indonesia (0.45 million) and Pakistan (0.40 million). In 2010, Cambodia and Myanmar were the countries with the greatest TB disease burden, with prevalence rates of 660 and 525 per 100 000 population respectively. The Philippines, Papua New Guinea and Bangladesh also had prevalence rates over 400 per 100 000 population. The average prevalence rate across 22 Asian countries and economies in 2010 was 217, more than ten times that in OECD countries. Australia and New Zealand TB prevalence rates were less than ten. But in terms of sheer numbers, India and China were the countries with largest number of persons with TB in 2010 (Figure 1.10.1). In India, 3.1 million persons were living with the disease, and in China, 1.5 million. Indonesia, Pakistan and Bangladesh also had half a million or more sufferers. India alone accounted for an estimated one quarter (26%) of all TB cases worldwide, and China and India combined accounted for 38%. TB is a disease closely related to poverty, with most cases occurring in the productive age-group of 25-54 years, and with males disproportionately affected. It has a huge economic, as well as social impact. In 2006, TB caused India to lose an estimated USD 23.7 billion (Nair et al., 2010). It can lead to catastrophic out-of-pocket expenditure, with 3-4 months lost wages due to illness-related absence from work not uncommon. Tuberculosis was declared a global health emergency by WHO in 1993. The Asia/Pacific region is rising to the challenges presented by TB, with incidence, prevalence and mortality declining steadily since 1990. In Southeast Asia, the preva-

lence per 100 000 population fell from 457 to 278, and in the Western Pacific from 249 to 139 (Figure 1.10.2). China and Indonesia have seen significant declines, although progress in India has slowed. The WHO-coordinated Stop TB Partnership target is to halve TB prevalence by 2015, compared with a baseline of 1990. The Western Pacific Region is close to doing so, but although reductions in TB prevalence in Southeast Asia appear to have accelerated since 2000, current projections indicate that the target may be out of reach (WHO, 2011d). DOTS or “directly observed treatment – short course” is the internationally recommended strategy for TB control, and is recognised as being efficient and cost-effective. High-quality TB services have expanded throughout the region, and case detection had exceeded 60% in Southeast Asia and 80% in the Western Pacific by 2010. DOTS treatment success rates have consistently surpassed 85% since 2003 (WHO, 2011d) (Figure 1.10.3). The region faces important challenges to TB control, including providing services to those in greatest need, especially the poor and vulnerable. HIV-TB co-infection, the emergence of drug-resistant strains, funding gaps and the need for greater technical expertise in developing countries all remain threats to progress (WHO, 2011e and 2012b).

Definition and comparability Tuberculosis (TB) is a contagious disease, most often caused by the Mycobacterium tuberculosis bacteria in humans. Tuberculosis usually attacks the lungs but can also affect other parts of the body. It is spread through the air, when people who have the disease cough, sneeze, talk or spit. Most infections in humans are latent and without symptoms, with about one in ten latent infections eventually progressing to active disease. If left untreated, active TB kills more than 50% of its victims. The TB incidence rate is the number of new cases of the disease reported in a year, per 100 000 population. The TB prevalence rate is the total number of persons with the disease at a particular time, per 100 000 population.

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1.10. TUBERCULOSIS

1.10.1. Estimate of the burden of disease caused by tuberculosis, 2010 Prevalence Prevalence and incidence 660 525 502 465 411 399 364 334 331 289 256 238 217 182 178 151 130 108 107 106 101 100 91 44 40 27 19 9 8

Incidence Number of persons with TB Cambodia Myanmar Philippines Papua New Guinea Bangladesh Kor ea, DPR Pakis tan Viet Nam Mongolia Indonesia India Nepal Asia-22 Thailand Solomon Islands Korea, Republic Lao PDR China Malaysia Macao, China Sr i Lanka Hong Kong, China Brunei Daruss alam Singapore Fiji Japan OECD New Zealand Aus tr alia 0 0 93 250 470 32 610 97 630 290 9 690 3 100 71 8 117 130 1 73 8 1 500 30 1 21 7 0.4 2 0.4 35 230 0.4 2

1 000 600 Per 100 000 population Source: WHO (2011d).

400

200

500

1 000

1 500

2 000

2 500 3 000 Thous and ca ses

1.10.2. Tuberculosis prevalence rates, selected countries, 1990-2010 Cambodia Indonesia Per 100 000 population 1 500 China Sou thea s t A sia India Wes tern Pacific

1.10.3. Tuberculosis treatment success for new smear-positive cases, 1995-2009 Cambodia Indonesia % success 100 China Sou thea s t A sia India Wes tern Pacific

1 200

900

600

300

0 1990 Source: WHO (2011d).

1995

2000

2005

2010

0 1995

1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

Source: WHO (2011d).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723019

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1.11. MALARIA

Malaria is a disease transmitted by the bites of infected mosquitoes. In the human body, the Plasmodium parasites multiply in the liver, and then infect red blood cells. If left untreated, malaria can become life-threatening by disrupting the blood supply to vital organs. Malaria is endemic in many countries in the Asia/ Pacific region. It is particularly associated with specific ecological zones such as forests in tropical and subtropical Southeast Asia, but it is also found in more temperate areas of the region. Among the population living in affected areas, mobile and migrant populations as well as infants, young children and pregnant women are especially vulnerable. Around 85% of those who die from malaria are children. The disease especially affects the poor in remote rural areas who cannot afford treatment or have limited access to health care. Malaria causes significant economic losses; more than 1% of GDP in countries with high levels of transmission. In some heavy-burden countries, the disease accounts for up to 40% of public health expenditures, and a significant proportion of hospital admissions and outpatient health clinic visits. Around three-quarters of the total population in Asia/ Pacific countries are at risk of malaria. In 2010, there were 10 million probable and confirmed cases, but these are a fraction of the suspected number (WHO, 2011f). Most of the population at moderate-to-high risk live in Bangladesh, Cambodia, India, Indonesia, Myanmar, Papua New Guinea and Thailand, which together contribute 95% of confirmed malaria cases annually (Figure 1.11.1). The vast majority of confirmed cases occur in Pakistan and India, whereas death rates are estimated to be highest in Myanmar, Papua New Guinea and the Solomon Islands. India, Myanmar and Indonesia had high numbers of deaths in 2010. Although a number of countries in the region such as DPR Korea, Sri Lanka and Thailand have shown a significant reduction in recorded incidence in recent years, the burden appears persistently high in the major endemic centres.

This is in part due to better detection rather than an increase in the underlying incidence (WHO, 2010a) (Figure 1.11.2). Some key interventions to control malaria include prompt treatment with artemisinin-based combination therapies, the use of insecticide-treated nets by people at risk and indoor residual spraying with insecticide to control mosquitoes (Figure 1.11.3). Overall mosquito net coverage exceeds 40% in the Solomon Islands, Malaysia, Sri Lanka and Papua New Guinea. But malaria control efforts are hampered by increased resistance of mosquitoes to insecticides, and uncontrolled population movement leading to more frequent epidemics. The growing problem of multidrug resistance is also more severe in Asia than in any other part of the world. Successful malaria control depends on long-term, sustained commitments by national governments.

Definition and comparability Malaria is a tropical disease caused by a parasite transmitted by the bites of infected female Anopheles mosquitoes. After a period spent in the liver, malaria parasites multiply within red blood cells, causing symptoms such as fever, headache and vomiting. In severe cases, the disease can be fatal. Malaria is preventable and curable, although no vaccine currently exists. Microscopy or rapid diagnostic tests are recommended to confirm malaria infection in suspected patients. In addition to confirmed cases reported to health authorities, many probable cases occur annually. Underreporting of cases and deaths remain a major challenge in countries with inadequate and limited access to health services and weak surveillance systems (WHO, 2008a).

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1.11. MALARIA

1.11.1. Malaria cases and deaths, 2010 Probable and confirmed ca ses Suspected ca ses Estimated mortality rate Myanmar Papua New Guinea Solomon Islands Cambodia Lao PDR 108 || 13.4 11.6 4.9 4.2 3.4 3.2 2.8 1.4 0.4 0.4 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 16.4 31.6 53.3

Suspected, probable and confirmed cases

India Indonesia Nepal Pakis tan Bangladesh Viet Nam Philippines Thailand Malaysia Sr i Lanka China Korea, DPR Korea, Republic

10 8 Million ca ses

50 60 Per 1 000 population

Source: WHO (2011f); Murray et al. (2012).

1.11.2. Suspected malaria cases, 2000-10 China Pakis tan Million ca ses (log scale) 1 000 India Viet Nam Indonesia

1.11.3. Estimated coverage of at-risk persons with malaria control interventions, 2010 Insecticide-treated net s Indoor residual spr aying 100 133

% cover age 60 50

100

40 30

20 10

2002

2004

2006

2008

2010 m So lo

Source: WHO (2011f).

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Is la M nd al s pu S ay s a N ri L ia ew an G ka C a uin m ea b L a o di o a In P D do R ne si Ph N e a ili p a B a pp l n g in e Ko l a d s re es a, h M DP ya R n T h ma ai r V i lan et d Na Ko m re a , In Re di pu a Pa bli ki c st a Ch n in a

1 2000

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723038

1.12. DIABETES

Diabetes is now one of the most common noncommunicable diseases globally. It is a chronic metabolic disease, characterised by high levels of glucose in the blood. It occurs either because the pancreas stops producing the hormone insulin (type 1 diabetes), or through a combination of the pancreas having reduced ability to produce insulin alongside the body being resistant to its action (type 2 diabetes). People with diabetes are at a greater risk of developing serious complications, including cardiovascular diseases, renal failure, foot damage and sight loss. Among 22 Asian countries, estimates suggest that over 200 million people, or 7.6% of the adult population had diabetes in 2011 (Figure 1.12.1). Very high prevalence occurs among some Pacific island countries including Kiribati, the Marshall Islands and Nauru, at over 20% of adults. Among the countries included here, the Solomon Islands, Malaysia, Fiji, Bangladesh and the Philippines all have an adult diabetes prevalence of 10% or more. Conversely, less than 5% of the adult population in Cambodia, Viet Nam, the Lao PDR and Nepal have diabetes. Average diabetes prevalence across Asia/Pacific countries and economies is slightly higher than in OECD countries. There are greater numbers of persons living with diabetes in urban areas, but in all countries undiagnosed diabetes remains a problem. By 2030, there are expected to be well over 300 million persons living with diabetes in the region. In China, over 90 million people have diabetes, more than in the entire OECD, and in India over 60 million. More than 5 million people have diabetes in Japan, Bangladesh, Indonesia and Pakistan. Of the ten countries worldwide with the largest number of people with diabetes, five are in the Asia/Pacific region. Type 1 diabetes is one of the most common endocrine and metabolic conditions in childhood (Figure 1.12.2). It occurs in less than 5% of diabetic cases in the region, except in Australia and New Zealand, where around 10-15% of diabetes is type 1. Because of its large population, some 30% of the world’s total of 490 000 children with type 1 diabetes come from Asia/Pacific countries, with almost 100 000 in India

alone (IDF, 2011). People with type 1 diabetes need injections of insulin every day to control blood glucose levels. Around USD 77 billion was spent on diabetes care in Asia/Pacific countries in 2011, with Japan, at USD 35 billion, spending most. China, the country with most people living with diabetes, spent USD 17 billion, and India USD 4 billion. The amount spent per person varied markedly between countries, from more than USD 3 000 in Australia and Japan, to less than USD 30 in Bangladesh, DPR Korea and Myanmar. As developing countries undergo epidemiological transitions with rapid changes in lifestyle, diet and overweight, diseases such as diabetes can no longer be considered a disease of the wealthy. Countries with often limited resources must cope with a double burden of infectious diseases and an epidemic of diabetes. The high prevalence in Singapore, Hong Kong, China and Macao, China indicate what might occur in China as it rapidly urbanises and expands economically (Cheng, 2010). The urgent need is for governments to translate the evidence on preventive initiatives into affordable and sustainable programmes, as well as investing in diabetes care and management (IDF, 2011).

Definition and comparability The sources and methods used by the International Diabetes Federation for publishing national prevalence estimates of diabetes are outlined in their Diabetes Atlas, 5th Edition (IDF, 2011). Country data were derived from studies published between 1980 and 2011, and were only included if they met several criteria for reliability. Estimates for several countries, including Japan, Korea DPR and Viet Nam were derived from studies in neighbouring countries. Prevalence rates were adjusted to the World Standard Population to facilitate cross-national comparisons. Data should be interpreted cautiously as general indicators of diabetes frequency.

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1.12. DIABETES

1.12.1. Diabetes among adults aged 20-79 years, 2011 Prevalence estimates 15.6 12.3 11.1 10.7 10.0 9.8 9.7 9.2 9.0 8.8 8.6 8.0 7.9 7.8 7.7 7.7 7.7 7.6 7.6 7.4 7.2 7.2 6.9 6.8 5.2 3.7 3.3 3.2 2.9

Estimated number Solomon Islands Malaysia Fiji Bangladesh Philippines Singapore Brunei Daruss alam India China New Zealand Korea, DPR Pakis tan Japan Hong Kong, China Papua New Guinea Kor ea, Republic Thailand Sr i Lanka Asia-22 Macao, China Myanmar Mongolia OECD Aus tr alia Indonesia Nepal Lao PDR Viet Nam Cambodia 0 0 34 2 030 55 8 406 4 220 427 19 61 258 90 045 312 1 508 6 349 10 674 525 217 3 186 4 014 1 080 205 768 33 2 104 117 85 189 1 292 7 292 488 90 1 703 199

20 Percen tage

5 000

10 000

15 000 20 000 Thous and people

Source: IDF (2011).

1.12.2. Incidence estimates of Type 1 diabetes, children aged 0-14 years, 2011 Per 100 000 population 25 22.5

20 18.0

4.2

3.8 2.5 2.4 2.0 2.0 1.1 1.1 0.6 0.6 0.6 0.5

0 d sh li a a ka es na na ic e n R l a an li a pa di or in an pa DP bl an in ra go de hi hi st Ch In Ne ap pu al pp Ja ,C ,C st iL la ki on ss a, Ze ng Re Pa

0.3

0.1

ea in lo m on

ili

Source: IDF (2011).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723057

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Chapter 2

Determinants of health

2.1. Reproductive health. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2. Low birthweight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Breastfeeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Underweight and overweight . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6. Water and sanitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.7. Tobacco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.8. Alcohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38 40 42 44 46 48 50 52

2.1. REPRODUCTIVE HEALTH

Reproductive health involves having a responsible, satisfying and safe sexual life, along with the freedom to make decisions about reproduction. This includes accessing methods of fertility regulation and appropriate health care services, so as to provide parents with the best chance of having a healthy baby. In the Asian region, the leading risk factor for death and disability among women of reproductive age is unsafe sex (WHO, 2009c). Women who have access to contraception can protect themselves from unwanted pregnancy, and lower the risk of abortion-related deaths and disability. Spacing births can also have positive benefits on both the reproductive health of the mother and the overall health and well-being of the child. The quality of reproductive health varies widely across the countries of the Asia/Pacific region. Among 66 million births in 2010, maternal mortality estimates ranged from three per 100 000 births in Singapore to 470 in the Lao PDR (see Indicator 1.8 “Maternal mortality”). Infant mortality rates also differed widely (see Indicator 1.2 “Infant mortality”). In China; the Republic of Korea; Thailand; Hong Kong, China and Viet Nam, more than three-quarters of all women of reproductive age, or their partners, report using contraceptives (Figure 2.1.1). This proportion was higher than the OECD average. But across all Asian countries and economies, only 59% of couples reported using contraceptives, and this included around 9% who use traditional methods such as rhythm, withdrawal and folk methods. In Pakistan, the Solomon Islands, Papua New Guinea, the Lao PDR, Myanmar and Malaysia, less than half of couples report using any method of contraception. Countries with lower contraceptive prevalence report higher rates of unmet need for family planning (Figure 2.1.1). In the Lao PDR, Pakistan, Nepal and Cambodia, one quarter or more of all women not using contraceptives also reported wanting to delay or cease having any more children. Unmet needs were lowest in China, Thailand and Viet Nam, countries where contraceptive use was most prevalent. Contraceptive use is less prevalent among poorer women in a number of countries including Cambodia, India, Nepal and Pakistan (Figure 2.1.2). In Pakistan, a

country reporting low use of contraceptives, prevalence is especially low among women in the poorest wealth quintile. Other countries such as Bangladesh, Indonesia, Mongolia, Thailand and Viet Nam, however, indicate a relatively equal use of contraceptives by women, regardless of wealth. Around 27 million unwanted pregnancies were terminated in the Asia/Pacific region in 2008 (Sedgh et al., 2012; WHO, 2011g). Of these, it was estimated that 11 million (or 40%) were unsafe, occurring outside national legal systems. About 12% of all maternal deaths in the region are due to unsafe abortions (WHO, 2011g). Alarmingly, high rates of unsafe abortion occur in South-central and South-East Asian countries (Figure 2.1.3). Abortion is legally restricted in Bangladesh, Indonesia, the Lao PDR, Malaysia, Myanmar, the Philippines, Sri Lanka, Thailand and most South Pacific island countries.

Definition and comparability Contraceptive prevalence is the percentage of women who are currently using, or whose sexual partner is currently using at least one method of contraception, regardless of the method used. It is usually reported as a percentage of married or in union women aged 15 to 49. Women with unmet need for family planning are those who are fecund and sexually active but are not using any method of contraception, and report not wanting any more children or wanting to delay the birth of their next child. It is also reported as a percentage of married or in union women aged 15 to 49. Information on contraceptive use and unmet need for family planning is generally collected through nationally representative household surveys. Estimates of safe and unsafe abortion are derived from administrative and hospital data, as well as from national and household surveys. Survey years and age groups surveyed differ across countries.

HEALTH AT A GLANCE: ASIA/PACIFIC 2012 © OECD/WHO 2012

2.1. REPRODUCTIVE HEALTH

2.1.1. Contraceptive prevalence and unmet need for family planning, latest available estimate A ny modern method A ny method Unmet need for family planning China (2006) Korea, Republic (2009) Thailand (2009) Hong Kong, China (2007) Viet Nam (2011) New Zealand (1995) OECD Aus tr alia (2005) Korea, DPR (2002) Sr i Lanka (2006-07) Singapor e (1997) Indonesia (2007) Asia-20 Bangladesh (2007) Mongolia (2008) India (2008) Japan (2005) Philippines (2008) Cambodia (2011) Nepal (2011) Malaysia (2004) Myanmar (2007) Lao PDR (2005) Papua New Guinea (2006) Solomon Islands (2006-07) Pakis tan (2007-08) 25 0 0 2

Contraceptive prevalence 85 80 80 80 78 75 73 72 69 68 62 61 59 56 55 55 54 51 51 50 49 41 38 36 35 27

17 14 21

22 24 25

19 27

11 25

100 Percentage

40 Percen tage

Source: United Nations (2012b).

2.1.2. Current contraceptive use among women, by wealth quintile, selected countries and years 2n d Rate r atio 3.0 Middle 4th High wealth Note: Low wealth = 1.0

2.1.3. Estimated rate of safe and unsafe abortions, by region, 2008 S afe Per 1 000 women aged 15-44 40 Uns afe

2.5

2.0

17 14 14

1.5

10 1.0 < 0.5

0 si a As As 7) 10 ) 6) 910 ) 11 ) 01 0) 01 1) 8)

)

-0

li a

ili

Source: Demographic and Health Survey (DHS) and Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2006-2011.

Source: WHO (2011g).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723076

0.5

HEALTH AT A GLANCE: ASIA/PACIFIC 2012 © OECD/WHO 2012

2.2. LOW BIRTHWEIGHT

Low birthweight is the result of many factors. In countries where mothers face difficult socioeconomic conditions, poor nutrition and health during pregnancy are closely associated with low birthweight. Occurring from either restricted foetal growth or from pre-term birth, low birthweight infants have a greater risk of poor health or death, need a longer time in hospital after birth and are more likely to develop disabilities (UNICEF and WHO, 2004). Some of the mothers’ risk factors for low birthweight include poor nutrition or a low BMI, low socioeconomic status or minority race, being a young mother, smoking and excessive alcohol consumption, having had in-vitro fertilisation treatment and having a previous history of low weight births. Among 18 Asian countries, an average of 13.0% of births (about one in seven) were low birthweight. This is nearly double the OECD average of 6.7% (Figure 2.2.1). There is a significant regional divide between countries in Eastern Asia (such as China, the Republic of Korea and Mongolia) and Southern Asia (Bangladesh, India, Nepal, Pakistan and Sri Lanka). The incidence of low birthweight ranges from an average of 6% in Eastern Asia to 24% in Southern Asia. A total of 19 million newborns each year in the developing world weigh less than 2 500 grams, and more than half are born in Southern Asia – India alone has more than 7 million annually. Southern Asia also has the highest proportion of newborns not weighed at birth, at around 70%. Trend analysis of low birthweight is difficult because of a lack of comparable estimates both within and between countries. Available surveys indicate that the incidence of low birthweight in the region has remained roughly constant since the 1990s (UNICEF Childinfo, 2012). Both India and Indonesia show little change (Figures 2.2.1 and 2.2.2). Large reported declines in Viet Nam, Myanmar and Bangladesh may result from differences in survey samples and methodology. China, however, has shown a steady decline, with children greatly benefitting from the country’s rapid and sustained economic growth over recent decades. Access to food, and diets in general have improved in many provinces. Low birthweight prevalence had fallen to 2.7%

in 2008, well below the OECD average, although China’s large population size means that the number of children who are affected is high, with an estimated 1 million newborns with low birthweight each year. Low birthweight in Japan has increased rapidly over the past decades, from around 6% in the mid-1980s to close to 10% in 2010. A number of risk factors have contributed to this increase, including the rising prevalence of smoking among young women together with a significant move towards later motherhood. Despite the increase in low birthweight babies, Japanese medical care for newborns has been particularly successful in reducing infant mortality. Low birthweight is an important indicator of infant health because of the close relationship between birthweight and later morbidity and mortality. It is an underlying factor in 60-80% of neonatal deaths, with low birthweight babies 20 times more likely to die in infancy. Countries reporting a higher incidence of low birthweight report greater infant mortality (Figure 2.2.3).

Definition and comparability Low birthweight is defined by the World Health Organization as the weight of an infant at birth of less than 2 500 grams (5.5 pounds) irrespective of the gestational age of the infant. This figure is based on epidemiological observations regarding the increased risk of death to the infant and serves for international comparative health statistics. The number of low weight births is then expressed as a percentage of total live births. In developed countries, the main information sources are national birth registers. For developing countries, low birthweight estimates are primarily derived from mothers participating in national household surveys, as well as routine reporting systems (UNICEF and WHO, 2004).

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2.2. LOW BIRTHWEIGHT

2.2.1. Low birth weight infants, 2008-09 (or nearest year available) and percentage change, 2000-01 to 2008-09 2.7 4.9 5.2 5.3 5.7 5.9 6.1 6.6 6.7 8.1 8.6 8.9 9.6 10.0 10.1 10.2 10.5 10.8 11.1 12.5 13.0 16.6 21.2 21.2 21.6 27.6 31.6

China Korea, Republic Mongolia Viet Nam Korea, DPR New Zealand Aus tr alia Thailand OECD Singapor e (2000) Myanmar Cambodia Japan Brunei Daruss alam (1999) Papua New Guinea (2005) Fiji (2004) Malaysia (2007) Lao PDR (2006) Indonesia (2010) Solomon Islands (2007) Asia-18 Sr i Lanka (2006-07) Nepal (2006) Philippines Bangladesh (2006) India (2005-06) Pakis tan (2006-07) 0 -150

-122 22 -112 -70 -18 -7 -3 -33 6

-74 -27 10

-9 7 5 -32 19 -2 -27 -34 1 6 -39 -10 21

40 30 20 10 Percentage of newborns weighing less than 2 500 g

-100

-50

0 50 % change over per iod

Source: OECD Health Data 2012; UNICEF Childinfo, World Bank, World Development Index.

2.2.2. Trends in low birth weight infants, selected countries, 2000-10 China Indonesia Percen tage of newborns weighing less than 2 500 g 40 60 30 40 20 India OECD

2.2.3. Low birth weight and infant mortality, 2008-09 (or nearest year available) Infant mor tality (deaths per 1 000 live bir ths) 80 PAK

MMR PNG KHM

IND LAO NPL BGD

MNG CHN PRK VNM THA NZL

IDN FJI BRN SLB LKA

PHL

20 10

R² = 0.39

0 2000

0 2002 2004 2006 2008 2010 0

KOR 5

SGP MYS JPN AUS 10 15 20 25 30 35 Low bir th weight (%)

Source: OECD Health Data 2012 ; UNICEF Childinfo, World Bank, World Development Index.

Source: OECD Health Data 2012; UNICEF Childinfo, World Bank, World Development Index.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723095

2.3. BREASTFEEDING

Mothers breastfeeding their babies is one of the best ways to ensure child health and survival. Breast milk gives infants the nutrients they need for healthy development, including the antibodies that help protect them from common childhood illnesses such as diarrhoea and pneumonia, the two primary causes of child mortality worldwide. Breastfeeding is also linked with later good health. Adults who were breastfed as babies often have lower blood pressure and lower cholesterol, as well as lower rates of overweight, obesity and type-2 diabetes. It is estimated that sub-optimal breastfeeding, especially non-exclusive breastfeeding in the first six months of life, results in 1.4 million deaths and 10% of the disease burden in children younger than 5 years (WHO, 2009d). Breastfeeding benefits mothers through assisting in fertility control, reducing the risk of breast and ovarian cancer in later life and lowering rates of obesity. The World Health Organization recommends exclusive breastfeeding for the first six months of life, followed by other foods to complement continuing breastfeeding for up to two years or more. Globally, less than 40% of infants under 6 months of age are exclusively breastfed (UNICEF, 2009). In the Asia/ Pacific region, around half of the countries that are supplying data have exclusive breastfeeding rates greater than 40% (Figure 2.3.1). Three quarters or more of infants are exclusively breastfed in DPR Korea, Sri Lanka, Cambodia and the Solomon Islands, around half in India, and around one third in the Philippines, Indonesia and Malaysia. Exclusive breastfeeding rates are low, at less than 20%, in Thailand and Viet Nam. Exclusive breastfeeding is more common among poorer women in some countries in the region, including Lao PDR, Mongolia and Viet Nam (Figure 2.3.2). Only one quarter or less of wealthier women in Lao PDR, Thailand and Viet Nam exclusively breastfeed for the first six months. Cambodia has made notable efforts to improve breastfeeding rates. In June 2004, the Government of Cambodia declared that early and exclusive breastfeeding would be the top priority intervention to assist in reducing child mortality. Over the next 18 months, a number of diverse activities and messages contributed to a national breast-

feeding movement. Breastfeeding practices were established in hospitals, and community-based volunteers convinced expecting and new mothers to breastfeed their infants. Exclusive breastfeeding rates for babies under 6 months rose from 7% in 2000 to 60% in 2005, and correspondingly the number of infants receiving both breast milk and plain water fell from 67% to 28% (UNICEF, 2008a). In 2010, Cambodia’s rate had increased further to be 71%. Feeding practices after the age of 6 months vary across countries. A majority of mothers introduce complementary foods from 6-9 months, but are also still breastfeeding their infants at 12-15 months of age (Figure 2.3.3). Breastfeeding rates at this age remain high, at above 90%, in South Asian countries including Nepal, Myanmar, Bangladesh and Sri Lanka. WHO, UNICEF and other stakeholders have developed a Global Strategy for Infant and Young Child Feeding to revitalise commitment to appropriate infant and young child nutrition (WHO, 2007a). Breastfeeding – timing, initiation, exclusivity, duration, and use of bottles – is at the core of the strategy. The Global Strategy’s specific objectives are to raise awareness of the main problems affecting feeding, identify solutions and interventions, increase the commitment of governments and other parties to optimal feeding practices, and enable mothers and other caregivers to implement informed choices about optimal feeding practices for infants and young children.

Definition and comparability Infants who are exclusively breastfed consume only human milk without any supplementation by water, juice, formulas, non-human milk or other foods. Vitamins, minerals, and medications are allowed. Early initiation of breastfeeding occurs when an infant is put to the breast within one hour of birth. The usual sources of information on the percentage of infants who are exclusively breastfed are household surveys.

Ba ng la a, DP re

0 0

Percen tage 80

de sh (2 00 6) (2 00 607 ) di a( 20 10 ) Ca So lo m on Is la nd s( 20 07 ) 20 11 ) l( Ne pa li a (2 01 0) 6) 6) 7) Fi Pa ki Ph st ili In an ji (2 pp do M in ne al (2 00 es si ay Ch La M ya o nm Vi 00 6(2 a( si in PD ar et Th 4) 07 00 20 (2 00 -0 05 (2 Pa pu aN ew Gu in ea 20 di a( la de sh 00 go M on m bo an ka 9) 00 Sr iL (2 R

Percentage 100

La o PD R (2 00 6)

Source: UNICEF ChildInfo.

Low wealth

High wealth

M on go li a (2 01 0)

M nm ar

2n d

(2 00 910 )

Th la nd (2 00

ai 506 ) In Ba ng

Middle

Source: Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2006-2011.

Vi et Na m (2 01 1)

2.3.2. Exclusive breastfeeding of infants during first six months, by wealth quintile, selected countries and years

4th

Percentage 100

) 8) 07 a( 19 9 a( R (2 Na ai la 20 (2 00 m nd

2.3.1. Infants exclusively breastfed for first six months of life

Source: UNICEF ChildInfo.

) 6) 08 00

) 6) 910 ) (2 (2 01 1) 00 9) 2.3. BREASTFEEDING

2.3.3. Feeding after age 6 months, selected countries and years S till brea s tfed, 12-15 months In troduced to solid foods, 6-8 months

an Ca ka M m b ( 20 So ya o 06 lo nm di a - 0 7 m on ar ( ( 2 0 ) 20 10 I s Pa l 0 ) pu M and 9-1 a N on s ( 0 ) g ew ol 2 0 0 7) G ia In u i n ( 2 0 do ea 10 B a ne ( 2 ) ng si 0 0 la a ( 6) de 20 sh 0 Ne (2 7 ) L a pa 0 0 o l ( 7) P V i DR 2 0 1 Ph et N (20 1) ili am 0 6 pp ( ) 2 In i n e s 0 1 1 di a ( (20 ) 2 0 Th C 00 8) a i hin 5 - 0 Pa land a ( 2 6 ) ki (2 00 s Ko t a n 0 0 5 8 ) re (2 -0 a, 00 6) DP 6 R 07 (2 ) 00 4)

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723114

2.4. NUTRITION

National development is largely dependent on healthy and well-nourished people. Food security means being able at all times to access sufficient, safe and nutritious food which meets food preferences and dietary needs for an active and healthy life. Yet this basic need is not met for many people in the Asia/Pacific region. Chronic hunger has devastating effects on health and well-being, both now and among future generations. The Food and Agriculture Organization of the United Nations estimated that more than half a billion people in the Asia/Pacific region (550 million, or 15% of the population) were undernourished in 2006-08 (FAO, 2011a and 2011b). One quarter or more of the total population in Pakistan, Cambodia, Bangladesh, Mongolia and DPR Korea were affected, and the prevalence was greater than 10% in two-thirds of the countries examined here (Figure 2.4.2). In China and India alone, more than 350 million people were undernourished in 2006-08, and the region is home to twoout-of-three of the world’s hungry. Poverty remains the major determinant of undernourishment. Daily dietary energy consumption among 19 Asian countries averages around 2 600 kcal per person, compared to 3 400 in OECD countries (Figure 2.4.1). Australia, the Republic of Korea and New Zealand have high-energy diets. Food available for consumption provides less energy for persons living in DPR Korea, Lao PDR, India, Mongolia and Cambodia. Compared to diets in OECD countries, food in Asian countries provides two-third the amount of protein, and less than half the amount of fat (Figure 2.4.4). Food available for consumption has risen across the region as a whole over the past two decades, from around 2 300 kcal in 1990 to the current value of 2 600 (Figure 2.4.3). China’s sustained economic expansion has led to many gains for its population, including in food intake, which rose to over 3 000 kcal in 2009. During the world food crisis of 2006-08, domestic prices of rice and wheat were stable in China, India and Indonesia because of government controls on exports of these crops. Viet Nam, with relatively

equitable land distribution, has many households that produce a surplus of rice, and so the country is a substantial rice exporter (FAO, 2011a). The situation in DPR Korea is more precarious. Sustained famine ravaged the population in the 1990s, and the economic crisis, along with drought, threatens to extend its reliance on food aid. The economic and food crises may force the poor in the Asia/Pacific region to further reduce their dietary intake, as well as their spending on essential items such as education and health care. Rising and volatile food prices, climate change impacts, frequent natural disasters, trade policies, soaring crude oil prices and the growing use of food crops for biofuels complicate the fight against hunger. Investments in the agriculture sector, and social protection for people without access to food will assist in providing an economic, employment and health buffer, especially for poorer countries in the region (FAO, 2011a; OECD, 2012b).

Definition and comparability FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) consumption estimates are based on annual estimates of the production and trade of food commodities as supplied by national Ministries of Agriculture and Trade. Dietary consumption of energy measures the amount of food available for human consumption, and is expressed in kilocalories (kcal). Measures of protein and fat are expressed in grams. The content of each is derived by applying appropriate food composition factors to commodities. Undernourishment refers to the condition of people whose intake of calories is continuously below a minimum dietary energy requirement needed for light activity and acceptable weight-for-attained height.

2.4. NUTRITION

2.4.1. Dietary energy consumption, 2007-09 OECD Aus tr alia Korea, Republic New Zealand Brunei Daruss alam Fiji China Malaysia Thailand Japan Viet Nam Philippines Indonesia Asia-19 Myanmar Bangladesh Sr i Lanka Solomon Islands Pakis tan Nepal Cambodia Mongolia India Lao PDR Kor ea, DPR 0 1 000 2 000 3 384 3 246 3 174 3 169 3 056 3 052 3 000 2 877 2 853 2 771 2 656 2 607 2 600 2 591 2 477 2 438 2 424 2 424 2 404 2 402 2 376 2 373 2 330 2 330 2 081

2.4.2. Prevalence of undernourishment in total population, 2006-08 OECD Aus tr alia Korea, Republic New Zealand Brunei Daruss alam Fiji China Malaysia Thailand Japan Viet Nam Philippines Indonesia Asia-19 Myanmar Bangladesh Sr i Lanka Solomon Islands Pakis tan Nepal Cambodia Mongolia India Lao PDR Korea, DPR 19 22 35 17 25 27 11 25 20 26 11 13 13 19 16 10

3 000 4 000 Kcal/person /day

50 Percen tage

Source: FAOSTAT Database, http://faostat.fao.org/.

2.4.3. Dietary energy consumption, selected countries, 1990-2009 Asia-19 Indonesia Kcal/person /day 4 000 China India OECD

2.4.4. Dietary protein and fat consumption, OECD and Asian countries, 1990-2009 Protein, OECD Fat, OECD Gr ams /person /day 200 Protein, Asia-19 Fat, Asia-19

3 500

150

3 000 100 2 500 50 2 000

1 500 1990

1994

1998

2002

2006

2010

0 1990

1994

1998

2002

2006

2010

Source: FAOSTAT Database, http://faostat.fao.org/g.

Source: FAOSTAT Database, http://faostat.fao.org/.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723133

2.5. UNDERWEIGHT AND OVERWEIGHT

Poor nutrition, leading to either underweight or overweight, is closely associated with ill health. More than one-third of all deaths worldwide are due to ten main risk factors, and seven of these are related to nutrition (WHO, 2002). Among developing countries, underweight is the risk factor most closely associated with early death. Undernutrition in pregnant women often leads to low birthweight babies (see Indicator 2.2 “Low birthweight”). More than half of all deaths of children aged under five are attributed to being underweight (WHO, 2008a). Social determinants of health such as poverty, inadequate water and sanitation, and inequitable access to education and health services underlie malnutrition. A significant proportion of adults in Southern Asia are underweight (Figure 2.5.1). In India, Pakistan, Bangladesh and Viet Nam, more than one quarter of adults have a body mass index less than 18.5. Across 16 Asian countries, 18% of females and 13% of males were underweight using latest available data, compared to an average of 4% and 1% in OECD countries. In Mongolia, Fiji, the Republic of Korea and China, less than 10% of male and female populations are underweight. However, it should be noted that some Asian populations may have different associations between BMI, percentage of body fat and health risks than other populations (WHO Expert Consultation, 2004). Around half of all underweight children worldwide are in Southern Asia. Latest estimates show that the prevalence of moderate or severe underweight ranges from 3% (Singapore) to 40% or more (Bangladesh and India) (Figure 2.5.3). A majority of countries in the region have problems with wasting (low weight-for-height) and stunting (failure to grow to normal height) among children. Severe underweight in the region is decreasing, although progress is uneven. China has shown rapid progress in reducing child undernutrition and mortality. As countries experience economic growth and lower mortality, they undergo demographic and epidemiological transition. The prevalence of overweight and obesity tends to increase, accompanied by rises in non-communicable diseases such as cardiovascular disease, diabetes and cancer. In the Asia/Pacific region, non-communicable diseases already cause around two-thirds of all mortality (see Indicator 1.4, “Mortality from all causes”). The populations of a number of countries currently undergoing health transition – such as Thailand, the Philippines, Singapore and Malaysia – exhibit sizeable rates of both underweight and

overweight (Figure 2.5.2). These countries face a double burden of under- and overnutrition occurring simultaneously among different population groups (FAO, 2006). Mirroring underweight, New Zealand, Australia, Fiji and Malaysia have comparatively high rates of overweight (Figure 2.5.1). Around 50% of the adult population in OECD countries has a BMI greater than 25, which is in stark contrast to the average in Asian countries (around 20%). In developing countries obesity, which presents greater health risks, is more common among people with a higher socioeconomic status, those living in urban regions and among middle-aged women. In developed countries however, obesity is increasing among all age groups, and is associated with lower socioeconomic status, especially among women (Sassi, 2010).

Definition and comparability The most frequently used measure of underweight, overweight and obesity is the body mass index (BMI). This is a single number that evaluates an individual’s weight in relation to height, and is defined as weight in kilograms divided by the square of height in metres (kg/m2). Based on the WHO classification, adults with a BMI below 18.5 are considered to be underweight, and 25 or over are overweight. Adults whose BMI is 30 or over are defined as obese. This classification, however, may not be suitable for all Asian populations, some of whom may have equivalent levels of health risk at lower or higher BMI (WHO Expert Consultation, 2004). For children, moderate and severe underweight includes the proportion of under-5 falling below minus two standard deviations from the median weight-for-age of the WHO reference population. In many countries, self-reported estimates of height and weight are collected through populationbased health surveys. In a smaller number of countries, including Australia, Japan, the Republic of Korea and New Zealand, health examinations measure actual height and weight. These differences limit data comparability. BMI estimates from health examinations are more reliable, and generally result in higher values than from self-report surveys.

2.5. UNDERWEIGHT AND OVERWEIGHT

2.5.1. Adults who are underweight or overweight, latest year available Males Underweight (BMI < 18.5) 36 34 32 31 30 28 24 24 20

Females Overweight (BMI ≥ 25) India (2005-06) Pakis tan (1990-94) Bangladesh (2007) Viet Nam (2000) Nepal (2006) Cambodia (2005-06) Indonesia (2001) 8 4 6 9 10 18 21 21 22 6 14 21 21 27 30 45 23 19 19 26 35 48 43 58 25 38 55 61 68 69 65 34 51 9 13 11 12 18

18 13 15 4 15 14 11 11 4 10 12 9 10 9 9 7 3 6 7 4 1 4 6 3 1 2 1 12

Asia-16 Singapor e (2007-08) Lao PDR (2006) Philippines (2003) Japan (2010) Malaysia (2005-06) Thailand (2003-04) China (2002) Korea, Republic (2010) Fiji (2004) OECD Mongolia (2005) Aus tr alia (2007-08) New Zealand (2009) 0 0 20

40 Percentage

80 Per cen tage

Source: WHO Global Database on Body Mass Index; OECD Health Data 2012.

2.5.2. Proportion of female population who are underweight or overweight, latest year available Over weight (%) 70 FJI 60 NZL AUS 50 OECD 40 MNG 30 KOR JPN 20 Asia-16 CHN SGP LAO 10 KHM NPL PAK BGD VNM IND THA PHL MYS R² = 0.70

2.5.3. Children under 5 years who are moderately or severely underweight, latest year available Singapor e (2000) China (2008) Mongolia (2010) Thailand (2005-06) Solomon Islands (2007) Malaysia (2006) Papua New Guinea (2005) Indonesia (2007) Korea, DPR (2009) Viet Nam (2008) Sr i Lanka (2006-07) Philippines (2008) Myanmar (2009-10) Cambodia (2010) Pakis tan (2001-02) Lao PDR (2006) Nepal (2006) Bangladesh (2007) India (2005-06) 0 3 4 5 7 12 13 18 18 19 20 21 22 23 28 31 31 39 41 43

0 0 10 20 30 40 Under weight (%) 10 20 30 40 50 Per cen tage

Source: WHO Global Database on Body Mass Index; OECD Health Data 2012.

Source: UNICEF Childinfo.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723152

2.6. WATER AND SANITATION

Safe water and adequate sanitation are vital to human health and well-being. Their want has serious repercussions for individual health, livelihood and quality of life. Diarrhoeal diseases alone kill almost 2 million people annually, mostly children under the age of 5. Better access to water and sanitation leads to great social and economic benefits, whether through higher educational participation, improved living standards, lower health care costs or a more productive labour force. The use of improved sources of drinking-water is high among the 19 countries in the Asia/Pacific region included here for comparison, averaging 89% of the population (Figure 2.6.1). Between 1990 and 2010, over 1.3 billion additional people in the region – mostly in India and China – gained access to improved sources, often through piped connections to their homes. Despite this, around 350 million people still do not have access to this basic necessity. Growth in access has been slow in some developing countries in the Pacific region, with less than 50% of the population in Papua New Guinea having improved drinking-water sources. More financial resources are needed in developing countries to achieve water policy objectives and to realise the associated economic, social and environmental benefits. Tax-based public subsidies, well-designed water tariffs and strategic use of aid flows to the water sector can assist in ensuring that poor and vulnerable groups have access to sustainable and affordable water services (OECD, 2012c; WHO, 2012c). Over 1 billion people (30%) in Asia/Pacific countries do not use improved sanitation (Figure 2.6.1). In India, Nepal, and Cambodia, only one third of the population have facilities for adequate excreta disposal, with open defecation still common. The proportion of the population using improved sanitary facilities has grown rapidly in China (from 24% in 1990 to 64% in 2010) and India (18% to 34%). Even so, the WHO goal to halve the worldwide proportion of people without access by 2015 is unlikely to be met (UNICEF and WHO, 2012). Several countries, however, have recently implemented important sanitation interventions, including the Community-based Total Sanitation in Indonesia (CBTS), the National Programme for Sanitation Facilities in Mongolia, the National Sanitation Roadmap in the

Philippines and the National Target Programme for Rural Water Supply and Sanitation in Viet Nam. China is implementing its National Urban Hygiene and Sanitation “Eleventh Five-Year Plan”, the national plan for hygiene and sanitation (WHO, 2010b). The vast majority of people without safe water and adequate sanitation live in rural areas. Seven out of ten people without basic sanitation, and more than eight out of ten people without improved drinking-water sources live in rural areas. Safe water access for rural dwellers has improved steadily since 1990, to reach 84% of persons in 2010 (Figure 2.6.2). Improving sanitation in rural areas is more problematic. Across the region, only 60% of rural dwellers have access, and in India, only around 23% (Figure 2.6.3). Responsibilities, especially for rural sanitation, are not clearly defined in many Asian countries, with an urgent need to establish national frameworks, including the definition of roles and responsibilities of stakeholders (WHO, 2010b). Most of the gain in improved sanitation since 1990 has occurred in urban areas, although rapid population growth in cities has also challenged progress.

Definition and comparability An improved drinking-water source is constructed so that it is protected from outside contact, especially with faecal matter. Sources include piped water, public taps, boreholes, and protected dug wells or springs. Improved sanitation facilities hygienically separate excreta from human contact, through use of flushing to piped sewer systems, septic tanks or pit latrines, along with improved pit latrines or composting toilets (UNICEF and WHO, 2012). The WHO/UNICEF Joint Monitoring Programme for Water Supply and Sanitation (JMP) database includes nationally representative household surveys and censuses that ask questions on water and sanitation, mostly conducted in developing countries. Generally, developed countries supply administrative data.

2.6. WATER AND SANITATION

2.6.1. Access to improved drinking water and sanitation, 2010 Piped Drinking water 100 2 98 100 100 100 1 16 10 5 48 71 69 56 50 23 62 47 71 75 62 65 75 56 47 47 30 20 17 10 14 20 17 6 68 29 42 18 8 43 36 88 93 48 23 23 98 82

Other improved Sanitation Aus tr alia Japan Malaysia New Zealand Singapore OECD Fiji Korea, DPR Korea, Republic Thailand Viet Nam India Pakis tan Philippines China Sr i Lanka Asia-19 Nepal Myanmar Indonesia Mongolia Bangladesh Solomon Islands Lao PDR Cambodia Papua New Guinea 0 0 20 100 100 96 100 100 99 83 80 100 96 76 34 48 74 64 92 70 31 76 54 51 56 32 63 31 45

100 Percentage

100 Percen tage

Source: UNICEF and WHO (2012).

2.6.2. Rural population with access to improved water sources, selected countries, 1990-2010 Asia-18 Indonesia Percen tage 100 China India Papua New Guinea

2.6.3. Rural population with access to improved sanitation, selected countries, 1990-2010 Asia-18 Indonesia Percen tage 100 China India Papua New Guinea

0 1990

1995

2000

2005

2010

0 1990

1995

2000

2005

2010

Source: UNICEF and WHO (2012).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723171

2.7. TOBACCO

Tobacco smoking is a common risk factor for a large number of diseases that cause illness and death, including lung and other cancers, COPD and cardiovascular disease. The global tobacco epidemic is directly responsible for around 12% of adult deaths worldwide, or some 5 million deaths each year, many of which occur in low- and middleincome countries (WHO, 2011h and 2012d). In the Asia/Pacific region, approximately 6 000 people die prematurely from tobacco-related diseases every day, summing to 2.3 million deaths per year. The economic and social costs are high, with families deprived of breadwinners, large public health costs for treatment, and lower workforce productivity (WHO, 2008a). The proportion of daily smokers varies greatly among countries (Figure 2.7.1). In 2009, rates among men were highest in Papua New Guinea and Indonesia, at over 50%, and many more countries had male daily smoking rates over 40%. Rates among specific age groups may be even higher; in China, the smoking rate among men aged 45-64 years rises to 63%. In Fiji, Australia and New Zealand however, less than 20% of adult males smoked daily. The regional average for men, at 36%, was significantly higher than the 27% of males who smoked daily in OECD countries. There are large male-female disparities in the Asia/ Pacific region, with only 5% of women reporting smoking daily in 2009. Rates were highest in Papua New Guinea (27%), and Nepal (25%) – where it is a common practice among rural women – as well as in the developed countries of New Zealand (17%) and Australia (14%). Around one-third of the world’s smokers live in China. Within the next 15 years, unless habits change, smoking will kill an estimated 2 million Chinese annually. Control policies face formidable opposition from large tobacco companies, and low public awareness, especially among the rural population, adds to the public health challenges (Cui, 2010; Herd et al., 2010). In many countries in the region, there is a lack of public awareness about risks and lax control measures. Among youth aged 13-15 years, 17% of males and 8% of females report that they currently smoke (Figure 2.7.2), which will lead to negative health effects for many decades to come.

Tobacco use is also greatest among those who can least afford it (Hosseinpoor et al., 2012). In Indonesia, the world’s third largest tobacco consumer, smokers spent around 12% of their household income on cigarettes in 2005. Clove cigarettes (kretek) and regular tobacco are comparatively cheap to buy, either by the stick or packet (Figure 2.7.3). Advertising is largely unrestricted, and health warnings or smoking bans are few. Tobacco taxes are low in Indonesia, but still 6% of government revenue was derived from cigarette taxes in 2007 (Barber et al., 2008). Increasing tobacco prices through higher taxes is an effective intervention to reduce tobacco use, by discouraging youth from beginning cigarette smoking and encouraging smokers to quit. Higher taxes also assist in generating additional government revenue. However, only a few countries in the region (New Zealand, Sri Lanka) are close to having total taxes that constitute 75% or more of the tobacco retail price (Figure 2.7.3). Health warnings against smoking, including labels on tobacco product packaging and anti-tobacco mass media campaigns, also aid in reducing tobacco use. Australia, Singapore and Thailand report that graphic pictorial warning labels have effectively impacted smoking-related behaviour (WHO, 2011h).

Definition and comparability Adults smoking daily is defined as the percentage of the population aged 15 years and over who reported smoking every day. Estimates for 2009 were based on data obtained from a broad range of health and household surveys, including the Global Adult Tobacco Survey (GATS). Results were age-standardised to the WHO Standard Population. Current tobacco use among youth is derived from the Global Youth Tobacco Survey. It is defined as the percentage of young people aged 13-15 years who consumed any tobacco product at least once during the last 30 days prior to the survey.

2.7. TOBACCO

2.7.1. Adults smoking daily, 2009 Males 54 54 44 44 43 42 42 41 41 40 40 39 38 38 36 31 30 29 27 25 22 21 20 19 16 14

Females Papua New Guinea Indonesia Korea, Republic China Lao PDR Mongolia Bangladesh Malaysia Solomon Islands Cambodia Viet Nam Thailand Philippines Japan Asia-19 Myanmar Nepal Pakis tan OECD Singapore Brunei Daruss alam Sr i Lanka India New Zealand Aus tr alia Fiji 0 0 27 4 7 2 3 5 2 2 14 3 1 2 8 11 5 6 25 5 17 4 3 <1 3 17 14 2

60 Percentage

60 Percen tage

Source: WHO (2011h); OECD Health Data 2012.

2.7.2. Current tobacco use among youth aged 13-15 years, 2009 (or nearest year) Males China (2005) Cambodia (2003) Lao PDR (2007) Bangladesh (2007) Singapore (2000) Sri Lanka (2007) Pakistan (2003) Nepal (2007) Korea, Republic (2008) Asia-17 Fiji (2009) New Zealand (2008) India (2009) Myanmar (2007) Thailand (2009) Mongolia (2007) Philippines (2007) Malaysia (2009) Indonesia (2009) Papua New Guinea (2007) 0 10 20 30 40 50 60 Percentage Females

2.7.3. Retail price of 20-cigarette pack of most-sold brand, 2010 Total pr ice Singapor e Aus tr alia Sr i Lanka New Zealand Malaysia OECD India Thailand Asia-17 Japan Nepal Brunei Daruss alam Indonesia Viet Nam Mongolia Lao PDR Myanmar China Bangladesh Philippines Pakis tan 0 2 4 6 8 10 12 USD PPP s National taxes

Source: WHO (2011h).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723190

2.8. ALCOHOL

Although most people enjoy drinking alcohol responsibly, the health burden related to hazardous and harmful alcohol consumption, both in terms of morbidity and mortality, is considerable in many parts of the world. High alcohol intake increases the risk for chronic diseases such as liver cirrhosis, cancers, cardiovascular diseases and injury, and impacts foetal and child development. Drunkenness and alcohol dependence also leads to harmful social consequences, such as drink-driving and violence (WHO, 2011i). In the Southeast Asian region, 2.3% of all deaths in 2004 were attributed to alcohol consumption, and in the Western Pacific region, over 5%. The direct and indirect economic costs of alcohol (which include lost productivity, health care costs, and road accident- and crime-related costs) are substantial – in Thailand and the Republic of Korea these are about 2% of GDP (Rehm et al. , 2009; Thavorncharoensap et al., 2010). Alcohol consumption across Asia/Pacific populations is highest among more developed countries (Figure 2.8.1). Adults aged 15 years and over in the Republic of Korea, Australia, New Zealand and Japan consumed over seven litres of alcohol per capita in 2008. In Thailand; Macao, China, the Lao PDR; China and the Philippines, consumption was between four and seven litres. Because cultural and religious traditions in a number of the remaining countries prohibit drinking alcohol, consumption figures in these are minimal (Figure 2.8.3). In some countries, only certain people groups consume alcohol; in Thailand, for example, around one third of the population drink. The average consumption across 20 Asia/Pacific countries and economies in 2008 was a modest 2.4 litres per capita, compared to 10.0 in OECD countries. Average consumption across the whole region exhibited an increase between 1990 and 2008 (Figures 2.8.1 and 2.8.2), although variations exist among countries. Among countries with significant intake, alcohol consumption declined in DPR Korea; Hong Kong, China; Japan; New Zealand and Australia. Consumption increased in Macao, China; Cambodia; Mongolia; China; the Lao PDR and Thailand. For China, alcohol consumption increased from 3.4 litres per capita in 1990 to 4.7 in 2007, in conjunction with rapid economic development.

Changing patterns of drinking lead to more potential for harm through binging and heavy drinking occasions, especially among young people (Figure 2.8.3). In the Southeast Asian region in 2005, 22% of drinkers reported weekly heavy episodic drinking during the last 12 months (WHO, 2011i). In Japan and the Lao PDR around 20% of all males surveyed in 2005 reported regular heavy drinking. In Australia in 2010, one in five people aged 14 and over were at risk of alcoholrelated harm over their lifetime, and two in five were at risk of harm from a single drinking occasion in the past 12 months; about 13% of recent drinkers admitted to driving under the influence of alcohol (AIHW, 2012). In India and Pakistan, two low alcohol-consuming countries, a high proportion of drinkers drink heavily on single occasions. The World Health Organization endorsed a Global Strategy to Reduce the Harmful Use of Alcohol in 2010, through direct measures such as medical services for alcohol-related health problems, and indirect measures, such as the dissemination of information on alcoholrelated harm. The strategy contains a set of principles to guide the development and implementation of policies at all levels, sets priority areas for global action, and recommends target areas for national action.

Definition and comparability Alcohol intake is measured in terms of annual consumption of litres of pure alcohol per person aged 15 years and over. Sources are based mostly on FAO (Food and Agriculture Organization of the United Nations) data, which consist of annual estimates of beverage production and trade supplied by national Ministries of Agriculture and Trade. The methodology to convert alcoholic drinks to pure alcohol may differ across countries. Data are for recorded alcohol, and exclude homemade sources, cross-border shopping and other unrecorded sources. Information on drinking patterns are derived from surveys and academic studies (WHO, 2011i).

2.8. ALCOHOL

2.8.1. Recorded alcohol consumption, population aged 15 years and over 2008 12.1 10.4 10.0 9.5 7.5 6.1 6.1 5.9 4.7 4.3 3.4 2.8 2.4 2.3 2.2 2.0 1.8 1.7 1.6 1.1 0.8 0.5 0.4 0.2 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0

Change 1990-2008 Kor ea, Republic Aus tr alia OECD New Zealand Japan Thailand Macao, China Lao PDR China Philippines Mongolia Hong Kong, China Asia-20 Korea, DPR Cambodia Fiji Singapore Viet Nam Papua New Guinea Solomon Islands India Malaysia Sr i Lanka Nepal Brunei Daruss alam Myanmar Indonesia Pakis tan Bangladesh 0 -100 -2 0 -8 -18 23 81 23 40 3 51 -30 13 -37 71 -14 10 -28 58 34 -41

14 12 Litres per capita

-50

100 Percen tage

Source: WHO Global Information System on Alcohol and Health (GISAH); OECD Health Data 2012.

2.8.2. Trends in alcohol consumption, selected countries, 1980-2008 Asia-20 India Litres per capita 15 Aus tr alia OECD China

2.8.3. Patterns of consumption among males, 2005 (or nearest available year) Heavy episodic dr inking, weekly Lifetime abs tainers Percen tage 100

Source: WHO Global Information System on Alcohol and Health (GISAH); OECD Health Data 2012.

Source: WHO Global Information System on Alcohol and Health (GISAH).

P Ba aki ng s t a la n M des al h In a y do si a M nes ya ia nm a S r In d r i L ia an N ka T h ep ai al V i lan et d Na m La F S o P o iji lo hil PD m ip R on pi I ne Si sl an s ng d ap s o C re N e Mon hin a w go Z e li a Ko a re Au lan a , s tr d Re a l pu i a b Ja lic pa n

0 1980

0 1985 1990 1995 2000 2005

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723209

Chapter 3

Health care resources and utilisation

3.1. Doctors and nurses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. Consultations with doctors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.3. Hospital beds and average length of stay . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4. Hospital discharges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.5. Pregnancy and birth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56 58 60 62 64

3.1. DOCTORS AND NURSES

Access to high-quality services depends crucially on the size, skill mix, geographic distribution and productivity of the health workforce. Health workers, and in particular doctors and nurses, are the cornerstone of health systems. The number of doctors per capita varies widely across Asia/Pacific countries and economies. The Democratic People’s Republic of Korea has the highest number of doctors per capita, with 3.3 doctors per 1 000 population in 2003, the latest year available. This is a number higher than the average among OECD countries (3.1 in 2010) (Figure 3.1.1). In the Democratic People’s Republic of Korea, the government has supported the training of health workers over the years, giving priority to training even in difficult conditions. In the mid-2000s, there were about 100 training institutions for health personnel, including central and provincial medical universities, as well as nursing and midwifery schools (WHO, 2007b). Australia and New Zealand also have a high number of doctors compared with other Asia/Pacific countries and economies. Despite its relatively low health spending per capita, Mongolia also has a high number of physicians per capita (2.9 in 2011), much higher than the average among Asian countries and economies. Since 2000, the overall number of doctors has greatly increased in specialist and private hospitals in Mongolia, and there is evidence of oversupply of doctors, in particular of medical specialists. Despite this large supply in Mongolia, there is a shortage of experienced doctors in rural areas (Asian Development Bank, 2008). In contrast, Papua New Guinea, Nepal, the Solomon Islands, Lao PDR and Cambodia have the lowest number of physicians per capita, associated with a low level of health expenditure (see Figure 4.1.1 in the next chapter). In China, the number of doctors has risen by about 2% annually over the past few years (OECD, 2010b), and the number of doctors now exceeds the average across Asian countries and economies, although it remains less than half the average in OECD countries.

Nurses outnumber physicians in most Asia/Pacific countries and economies, but with a few exceptions. The number of qualified nurses is the highest in high-income countries such as Japan, Australia and New Zealand, with all o f these countries having ten nurses per 1 000 population. The supply is much lower in a number of low-income countries, including Nepal, Bangladesh, Papua New Guinea and Myanmar, where there are about 0.5 nurses per 1 000 population or less. The number of nurses per capita is also relatively low in India with less than one nurse per 1 000 population, less than half the average across Asian countries and economies (Figure 3.1.2). In many Asia/Pacific countries and economies, there are between two and five nurses per doctor, which is also the case in most OECD countries (Figure 3.1.3). While there are more than eight nurses per doctor in Papua New Guinea and the Solomon Islands, this simply reflects the fact that there are very few doctors in these two countries. On the other hand, there is less than one nurse per doctor in Pakistan and Bangladesh. The fact that there are more doctors than nurses in these countries raises questions about the allocation of tasks in health care delivery.

Definition and comparability Doctors include physicians qualified in either allopathic medicine or other forms of medicine such as Chinese traditional medicine, ayurveda or homeopathy. Nurses are defined as persons who have completed a programme of basic nursing education and are qualified to provide nursing care. Although midwives should normally be excluded from nurses, some Asia/Pacific countries report midwives together with nurses.

3.1. DOCTORS AND NURSES

3.1.1. Doctors per 1 000 population, latest year available Kor ea, DPR (2003) OECD Aus tr alia (2009) Mongolia (2011) New Zealand (2010) Macao, China (2010) Japan (2010) Korea, Republic (2011) China (2011) Hong Kong, China (2011) Singapore (2011) Brunei Daruss alam (2010) Asia-22 Viet Nam (2008) Malaysia (2010) Philippines (2004) Sr i Lanka (2011) Pakis tan (2009) India (2009) Fiji (2011) Myanmar (2011) Thailand (2010) Bangladesh (2011) Indonesia (2011) Cambodia (2010) Lao PDR (2005) Solomon Islands (2009) Nepal (2004) Papua New Guinea (2008) 0 3.3 3.1 3.0 2.9 2.6 2.4 2.2 2.0 1.8 1.7 1.7 1.4 1.3 1.2 1.2 1.1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.6 0.3 0.3 0.3 0.2 0.2 0.2 0.2 0.1

3.1.2. Nurses per 1 000 population, latest year available Japan (2010) Aus tr alia (2010) New Zealand (2010) OECD Brunei Daruss alam (2011) Hong Kong, China (2011) Singapor e (2011) Kor ea, Republic (2011) Philippines (2004) Korea, DPR (2003) Mongolia (2011) Asia-22 Macao, China (2010) Fiji (2011) Malaysia (2010) Indonesia (2007) Sr i Lanka (2011) Thailand (2010) Solomon Islands ((2009) China (2011) Lao PDR ((2005) India (2009) Viet Nam (2009) Cambodia (2010) Pakis tan (2009) Myanmar (2011) Papua New Guinea (2008) Bangladesh (2007) Nepal (2004) 0 10.1 10.1 10.0 8.7 6.5 5.8 5.2 4.7 4.3 4.1 3.4 2.8 2.8 2.7 2.4 2.0 1.9 1.7 1.7 1.7 1.0 0.9 0.9 0.6 0.6 0.6 0.4 0.3 0.2

3 4 Per 1 000 population

8 10 12 Per 1 000 population

Source: OECD Health Data 2012; WHO Global Health Observatory Data Repository, national data sources.

3.1.3. Ratio of nurses to doctors, latest year available 10 8.8 8.1 7.0

5.4 4.5 4.5 4.1 3.8 3.7 3.4 3.4

3.1

2.8

2.6

2.5

2.3

2.2

2.1 1.4 1.3 1.2 1.2 1.0 1.0 0.9 0.9

0.7

Source: OECD Health Data 2012; WHO Global Health Observatory Data Repository, national data sources.

) 01 0) Fi ji Ja (20 1 p 1 L a an ( ) 2 N e o PD 01 0) w R Ze ( al 20 0 Ph an 5) d ili pp ( 2 0 in es 10 ) Ho A ng us t (20 r 0 Ko a ng li a ( 4 ) 20 ,C 09 hi n Si ng a ( 2 ) ap 01 or 1 e( ) 20 11 Ca ) m bo OE C di Br a( D un 20 ei 10 Da ) ru A Ko si ss are al 2 a a, Re m ( 1 pu 2 0 1 b Sr l i c 0 ) (2 iL an 01 1 M ka ( ) al ay 201 si a ( 1) 20 I 1 Ko n di a ( 0) re a, 20 DP 09 R ) M on ( 2 0 M 03 ac gol ) ia ao , C (20 hi 1 1) na Ne (20 1 pa 0) M ya l (2 00 B a nm 4) ng ar ( la de 2 01 1) sh ( Ch 2 0 0 7 i Pa na ( ) 20 ki st an 11) (2 00 9) (2

) 09 a( si ne Th ai 20

20 do

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723228

3.2. CONSULTATIONS WITH DOCTORS

Consultations with doctors are an important measure of overall access to health services, since most illnesses can be managed without hospitalisation, and a doctor consultation often precedes an hospital admission. In general, consultation rates tend to be highest in the high and middle-income economies in the Asia/Pacific region, and significantly lower in low-income economies. The number of doctor consultations per person per year ranges from about thirteen in Japan and the Republic of Korea, to fewer than two in Bangladesh, Cambodia, the Solomon Islands and Papua New Guinea (Figure 3.2.1). Generally, doctor consultation rates in the developing Asia/ Pacific countries and economies are much lower than the OECD average (6.4 consultations per person per year). Cultural factors may play a role in explaining some of the variations. For example, Japan; the Republic of Korea; Hong Kong, China and Macao, China have the highest rates, despite quite different health financing and delivery systems. On the other hand, payment of physicians by feefor-service, which has been suggested as explaining some of the variations across OECD countries, does not appear to be an explanatory factor in the Asia/Pacific region. Information on consultations can be used to estimate annual numbers of consultations per doctor in countries. This estimate varies by nearly six-fold across Asia/Pacific countries and economies (Figure 3.2.2). The range is comparable to that reported across OECD countries, although on average there are many more consultations per doctor in the Asian economies covered (about 4 000), compared to the OECD average (2 300). The number of consultations per doctor should not be taken as a measure of productivity, since consultations can vary in length and effectiveness, and because it excludes work devoted to inpatients, administration and research. It is also subject to the comparability limitations (see box below on “Definition and comparability”), and in particular variations across countries as to the extent to which physicians conduct routine consultations. Figure 3.2.3 shows a close relationship between doctor consultation rates and life expectancy, with consultation rates highest in the countries with highest life expectancy. This simple correlation does not necessarily imply causality, since overall living standards may influence both consultation rates and life expectancy. There are also country examples such as Mongolia where relatively high consultation rates are associated with low life expectancy, indicating that other factors beyond doctor consultations can affect life expectancy. While there are large variations in consultation rates across countries, there are also substantial variations in consultation rates between the poorest and richest households within each country. Figure 3.2.4 shows the ratio of doctor consultation rates in the poorest and middle socioeconomic quintiles to that in the richest quintile in a group of countries where data are available. Although the poorest

quintiles might be expected to have the greatest need for doctor consultations, their consultation rates are lower than in other households in most countries, and especially so in India and Indonesia. However, in other countries, people in poor households visit doctors more often than the non-poor, particularly in Hong Kong, China and the Republic of Korea, suggesting that access is based more on needs than ability to pay.

Definition and comparability Consultations with doctors are defined as contacts with physicians (both generalists and specialists). These may take place in doctors’ offices or clinics, in hospital outpatient departments, and in homes. Doctors include physicians qualified in either allopathic medicine or other forms of medicine such as Chinese traditional medicine, ayurveda or homeopathy. Two main data sources are used to estimate consultation rates: administrative data and household health surveys. In general, administrative data sources in the non-OECD economies of the Asia/Pacific region only cover public sector physicians or publicly financed physicians. Since physicians in the private sector provide a large share of overall consultations in most of these countries, existing administrative data sources do not cover these. The alternative data source is household health surveys, but these tend to produce lower estimates owing to incorrect recall and nonresponse rates. Administrative data have been used where available. It is assumed in many cases that the data for outpatient visits refer to out patient visits to physicians, however, since visits can also be with non-physicians, consultation rates may be over-estimated. In Papua New Guinea and Solomon Islands, most reported outpatient visits in the public sector may in fact be with non-physicians, such as nurses. In those countries where administrative data only cover the public sector (such as Hong Kong, China, Solomon Islands, Sri Lanka), household survey data have been used to obtain an estimate of the ratio of private sector to public sector consultation rates. For many countries (such as China, Mongolia, Thailand, Viet Nam), there was insufficient information to fully assess the data sources, and the comprehensiveness of coverage of private sector consultations could not be assessed. In these cases, caution must be applied in interpreting the data.

3.2. CONSULTATIONS WITH DOCTORS

3.2.1. Doctor consultations per capita, latest year available Japan (2009) Kor ea, Republic (2010) Hong Kong, China (2011) Macao, China (2010) Aus tr alia (2011) OECD Mongolia (2011) Asia-13 Sr i Lanka (2011) China (2011) New Zealand (2007) Brunei Daruss alam (2008) Malaysia (2010) Fiji (2010) Viet Nam (2010) Thailand (2005) Papua New Guinea (2010) Solomon Islands (2006) Bangladesh (2010) Cambodia (2011) 0 7.1 6.7 6.4 6.1 5.7 5.1 4.7 11.2 13.1 12.9

3.2.2. Number of consultations per doctor, latest year available Thailand (2007) Hong Kong, China (2011) Korea, Republic (2010) Japan (2008) Sr i Lanka (2011) Fiji (2010) Singapore (2010) Asia-14 Brunei Daruss alam (2008) Malaysia (2010) 4 233 4 034 3 551 3 014 3 000 2 938 2 541 2 299 2 174 2 101 1 870 1 803 1 241 4 885 6 563 6 544 6 533 6 140 5 936

4.3 3.9 3.5 2.9 2.3 2.1 1.6 1.5 1.2 0.7

Cambodia (2010) Macao, China (2010) China (2011) OECD Aus tr alia (2009) Mongolia (2011) New Zealand (2007) Viet Nam (2008) Bangladesh (2011)

15 Per capita

2 000

4 000

6 000

8 000 Per doctor

Source: OECD Health Data 2012; national data sources (see Annex A).

3.2.3. Doctor consultations per capita and life expectancy at birth, latest year available Life expectancy at bir th, years 85 HKG AUS 80 NZL BRN 75 VNM THA 70 BGD FJI SLB PNG 60 0 KHM 3 6 9 12 15 Doctor consultations per capita MNG MYS LKA CHN MAC JPN KOR R² = 0.62

3.2.4. Ratio of doctor consultation rates in poorest and middle socioeconomic quintiles, compared to highest quintile Poores t quin tile India (1995-96) Indonesia (2001) Thailand (2002) China (2003) Bangladesh (1999-2000) Nepal (1995-96) Hong Kong, China (2002) Korea, Republic (1998) Sr i Lanka (2003-04) 0 0.9 0.8 0.9 1.3 1.1 1.6 0.7 0.5 0.9 0.8 1.2 0.8 1.5 0.8 1.0 1.0 1.4 1.0

Middle quin tile

2 Ratio to highes t quin tile

Source: OECD Health Data 2012; national data sources (see Annex A).

Source: National data sources (see Annex A).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723247

3.3. HOSPITAL BEDS AND AVERAGE LENGTH OF STAY

The number of hospital beds provides a measure of the resources available for delivering care to inpatients in hospitals, and is related to overall access to hospital services. In most health systems, hospitals account for the largest part of overall fixed investment, so the supply of hospital beds is also a reflection of past capital investment. The number of hospital beds per capita varies considerably across the Asia/Pacific region. It is highest in Japan with over 13 beds per 1 000 population (Figure 3.3.1). These levels are more than 20 times higher than in countries such as Myanmar, Indonesia, Pakistan, Bangladesh and the Philippines, where the stock of beds does not exceed 0.6 per 1 000 population. These large disparities reflect substantial differences in the resources invested in hospital infrastructure. The number of hospital beds across OECD countries is – on average – twice that of the Asian countries and economies. Hospitals in most countries account for the largest part of health expenditure. Consequently, the efficiency with which hospitals are used is of major interest. The average length of stay in hospitals (ALOS) is one measure of the efficiency with which hospital resources are used. All other things being equal, a shorter stay might reduce the cost per discharge, and shift care from inpatient to less expensive outpatient and ambulatory settings. However, shorter stays might be more service intensive and more costly per day. In the Asia/Pacific region, there is a large variation in ALOS for acute care, although this variation is not as large as that in the overall supply of hospital beds. The longest lengths of stay are in Japan, the Republic of Korea and China, at over eight days on average. These are two to three times longer than those in Sri Lanka, Bangladesh and Thailand (Figure 3.3.2). The shortest length of stay is in Sri Lanka, at 3.0 days. This coupled with the high admission rates in that country (see Indicator 3.4) suggests that inpa-

tient services in Sri Lanka may be partly substituting for outpatient care, with patients being admitted for minor conditions, which in other countries are managed mostly on an outpatient basis. The ALOS in the Asian countries and economies is lower than the average in OECD countries (6.4 versus 7.2 days). In Japan and the Republic of Korea, there may be an issue of “social admission”, in that some “acute care” beds may be devoted to long-term care, partly explaining the long average length of stay (Hurst, 2007).

Definition and comparability All hospital beds should normally be counted, including those for acute care and for chronic/long-term care, in both the public and private sectors. The figures reported for ALOS are for average length of stay for acute care only. This refers to the number of days (with an overnight stay) that patients spend in an acute-care inpatient institution. It is generally measured by dividing the total number of days stayed by all patients in acute-care inpatient institutions during a year by the number of admissions or discharges. This definition requires a consistent definition of acute care, but there are considerable variations in how countries define acute care, and what they include or disaggregate in reported statistics. For the most part, reported ALOS data in the developing economies of the Asia/Pacific region cover only public sector institutions, and only a few countries, such as China, Mongolia and Thailand, comprehensively cover private sector institutions in their ALOS statistics. Consequently, most of the statistics reported here relate to public hospitals only.

Ko r Ja pa n (2 Ko re a, Re M pu on bl (2 00 (2 ic go R 8) DP 00 re n Ko pa

Days 20

,R ep ub lic 1 (2 a( 20 11 ) 01 1) 9) 8) 3) (2 (2 00 00 00 -1 7 8) 8) (2 (2 ia 00 00 01 0) in li a 01 0) Ch M on go CD na m As ar (2 (2 (2 OE ao ,C hi Na Vi et

Beds per 1 000 population 16

Source: OECD Health Data 2012; WHO (2012f).

M ac

Pa pu aN ew Gu in ea ji Fi nm ya

Ne w Ze 01 al 1) an d Au (2 01 st ra 0) li a Ca ( 2 m 00 bo 9) di a( Si Br ng 20 un ap 11 ei or ) Da e( ru Ho 20 ss ng 11 al am ) Ko ng (2 ,C 01 hi 0) na (2 01 Ne 0) pa l( In 20 do 10 ne ) si a( M 20 al ay 11 si a( ) Th 20 ai 10 la ) nd Ba ng (2 00 la de 5) sh Sr (2 iL 00 an 8) ka (2 00 8)

Source: OECD Health Data 2012; national data sources (see Annex A).

3.3.1. Hospital beds per 1 000 population, 2011 (or nearest year available)

3.3.2. Average length of stays for acute care in hospitals, 2011 (or nearest year available)

1. The data for the Republic of Korea refer to average length of stay for in-patient care (including long-term care beds in hospitals).

2) 01 0) li a OE (20 1 CD 0 Ho (2 ) ng Ko C h i 0 0 9 ng na ) , C (2 01 h A u in a 0 ) ( st r a 2 01 1) Sr li a i L (2 an 0 0 ka 9) (2 01 1) Vi A et si Br N e w N a a -2 m un 2 ei Ze a ( 20 Da la 09 n ru ss d (2 ) al am 011 (2 ) 0 Fi 09 ) ji T M h a il ( 2 0 ac a 11 ao nd ) , C (2 0 h Si ina 10 ) ng ap ( 20 1 o So M re 0 ) (2 al lo a 0 m on ysia 11) Is la (20 n 10 M ds ) ya ( nm 2 0 0 5 ar ) ( In 2 0 1 di 1 a ) Ne (20 pa 05 La l( ) o 20 P Ca DR 10 ) m ( bo 201 d Pa ia 0 ) k i (20 s In tan 11) do (2 Ba nes 010 ng ia ) (2 la Ph des 011 ) h ili pp ( 2 0 in es 11) (2 01 0)

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723266

3.3. HOSPITAL BEDS AND AVERAGE LENGTH OF STAY

3.4. HOSPITAL DISCHARGES

Hospital discharge rates are a measure of the number of people who stay overnight in a hospital each year. Together with the average length of stay, they are important indicators of the level and pattern of hospital activities. The discharge rates presented here are not age-standardised, meaning that they do not take into account differences in the age structure of the population in different countries. Hospitalisation rates tend to be higher among elderly people than for younger persons. There is a large variation in hospital discharge rates between countries in the Asia/Pacific region, with the rate being seven-times higher in some countries than others (Figure 3.4.1). Hospital discharge rates in the developing economies of the Asia/Pacific region tend to be significantly lower than in OECD countries, but the rates in the highincome Asian countries and economies are comparable to those in the OECD (e.g., Hong Kong, China). Within the region, the highest rates are in Sri Lanka and Mongolia, with hospitalisation rates significantly higher than the OECD average, although there are some OECD countries that have even higher rates (e.g., Austria, France and Germany). Discharge rates are lowest in Nepal, Myanmar and Bangladesh. In general, those countries that have more hospital beds tend to have higher discharge rates, and vice versa (see Indicator 3.3 “Hospital beds”). This suggests that low hospital discharge rates in some countries are an outcome of low availability of hospital beds, which may be driven by low levels of public financing for inpatient care. As the disease conditions vary between countries in the region, further comparison of hospital discharge rates would require examining rates by specific disease. This type of comparison is difficult however, since most of the countries in the region do not publish hospital discharge statistics by diagnosis. Figures 3.4.2 and 3.4.3 illustrate the value of such a comparison for two diseases. Discharge rates for circulatory disease tend to vary in a similar manner to that of overall discharges. But there are some striking variations in discharge rates for asthma, which might be considered an indicator of “avoidable hospitalisation” and reflect shortcomings of the primary care sector (OECD, 2011). Discharge rates for asthma in Sri Lanka are substantially higher than in other countries and economies, indicating a high prevalence of under-treated asthma in the community requiring hospital admission.

Definition and comparability A discharge is defined as the release of a patient who has stayed at least one night in hospital, including discharges following normal childbirth. It includes deaths in hospital following inpatient care. Same-day separations are usually excluded, but insufficient information is available to assess the extent to which this definition is adhered to in the available data for most countries in the region. There are three potential data sources on discharge rates: administrative data, hospital surveys and household health surveys. As in OECD countries, the estimates from administrative sources tend to be higher than those from household health surveys because of incorrect recall and non-response rates. The figures presented here come mostly from administrative sources. In several countries, administrative data are routinely collected and published for discharges from both public sector and private sector hospitals, but in Brunei Darussalam and Sri Lanka these data are only collected from public sector institutions. In some countries, such as Fiji or Solomon Islands, the number of private hospital discharges is nil or negligible, so lack of coverage of private hospitals does not prevent estimation of overall discharge rates. In those countries where administrative data do not cover private hospital discharges and these are significant in number, other data sources have been used. In Sri Lanka, the rate of private hospital discharges is derived from surveys of private hospitals. In Bangladesh, the rate of private hospital discharges has been estimated by using household survey data to derive the ratio of private hospital discharges to public hospital discharges. In Brunei Darussalam, the number of private hospital discharges was estimated by assuming that the bed-turnover rate in private hospitals was the same as that in public hospitals. For other economies, the exact scope of reported data is not always clear, and so other inconsistencies may remain.

3.4. HOSPITAL DISCHARGES

3.4.1. Hospital discharges per 1 000 population, 2011 (or nearest year available) Sr i Lanka (2011) Mongolia (2011) Hong Kong, China (2010) Korea, Republic (2010) OECD (2009) Aus tr alia (2009) New Zealand (2010) Thailand (2005) Viet Nam (2005) Asia-16 China (2011) Malaysia (2011) Japan (2009) Brunei Daruss alam (2010) Singapore (2011) Fiji (2010) Macao, China (2010) Solomon Islands (2006) Cambodia (2011) Papua New Guinea (2008) Bangladesh (2011) Myanmar (2008) Nepal (2010) 0 50 100 150 200 250 300 Per 1 000 population

Source: OECD Health Data 2012; national data sources (see Annex A).

3.4.2. Hospital discharges for circulatory disease per 1 000 population, 2010 (or nearest year available) Hong Kong, China Aus tr alia Korea, Republic New Zealand Japan Sr i Lanka Singapore Brunei Daruss alam Bangladesh Papua New Guinea 0 0.3 2.3 4.0 9.6 14.1 19.3 16.1

3.4.3. Hospital discharges for asthma per 1 000 population, 2010 (or nearest year available) Sr i Lanka Brunei Daruss alam Aus tr alia 1.4 3.2 9.0

13.9 13.8 13.6

New Zealand Hong Kong, China Japan Kor ea, Republic Bangladesh

1.4

1.1

1.0

0.6

15 20 Per 1 000 population

8 10 Per 1 000 population

Source: OECD Health Data 2012; national data sources (see Annex A).

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723285

3.5. PREGNANCY AND BIRTH

The provision of medical care and counselling during pregnancy and birth is an important determinant of the health of both the mother and the child. Many health problems in pregnant women can be prevented, detected or treated during antenatal care visits with trained health workers. The World Health Organization recommends a minimum of four antenatal visits comprising of pregnancy monitoring, managing problems such as anaemia, counselling and advice on preventive care and diet, and encouragement to deliver in a health care facility with skilled health personnel. Averaged across countries, around 85% of pregnant women in the Asia/Pacific region receive at least one antenatal visit, however access to maternal health care varies across the region (Figure 3.5.1). Coverage is high in DPR Korea, Fiji, Thailand, Mongolia and Sri Lanka. However, in Pakistan, Papua New Guinea, Nepal and Bangladesh, more than 40% of pregnant women did not attend a single antenatal visit, and in the Lao PDR as many as two thirds of pregnant women lacked such care (WHO, 2011b). The major risk factor for maternal and neonatal deaths is lack of access to skilled care at birth (WHO, 2008a). In many countries in the region, almost all births are attended by a skilled health professional such as a doctor, nurse or midwife, but there are several countries where the proportion is much lower (Figure 3.5.1). Less than 30% of births in Bangladesh are attended by a medically trained provider, with most deliveries assisted by dais, or untrained birth attendants. In Pakistan, around 45% of births are attended by medically trained persons, with traditional birth attendants assisting with more than half of deliveries. Traditional birth attendants also maintain an important role in Indonesia, especially in rural settings. However, there has been an increase in the proportion of births assisted by medical professionals in the last decade, reaching 78% in 2010. The risk of birth complications and infections for both mothers and babies can be reduced by proper medical attention and hygienic conditions. In Bangladesh, only 15% of births take place in a health facility, with the majority taking place at home (Figure 3.5.2). One-third of deliveries

in Pakistan takes place in a health facility, with the other two-thirds taking place at home. Home deliveries are also still predominant in Nepal, India, the Philippines and Indonesia. Delivery in a health facility is more common among mothers giving birth for the first time, or those who have had at least four antenatal visits, as well as among mothers living in urban regions (NIPS and Macro International Inc., 2008). In Australia, almost all deliveries take place in a health facility. Poverty is the overarching reason why developing countries in the region have poor standards of maternal and newborn health. There is, for example, a strong association between household wealth and having a birth attended by skilled health personnel (Figure 3.5.3). In the Lao PDR and Bangladesh, the probability of having a birth attended by skilled health personnel for a high wealth household woman is 27 and 11 times higher, respectively, than for a low wealth household woman. Thailand and Viet Nam are two countries where levels of care are more equitable.

Definition and comparability The major source of information on care during pregnancy and birth are health interview surveys. Demographic and Health Surveys (DHS), for example, are nationally-representative household surveys that provide data for a wide range of monitoring and impact evaluation indicators in the areas of population, health, and nutrition. Standard DHS Surveys have large sample sizes (usually between 5 000 and 30 000 households) and typically are conducted every five years, to allow comparisons over time. Women who had a live birth in the five years preceding the survey are asked questions about that birth, including whether any antenatal care was received and what type, who provided assistance during delivery, and where the delivery took place.

3.5. PREGNANCY AND BIRTH

3.5.1. Provision of care during pregnancy and birth At least one antenatal visit during last pregnancy, 2010 (or nearest year) 100 100 100

Births attended by skilled health personnel, 2010 (or nearest year) Korea, DPR Korea, Republic Brunei Daruss alam Japan Fiji Singapor e Thailand Aus tr alia Mongolia OECD Malaysia Sr i Lanka China New Zealand Viet Nam Asia-20 Indonesia Cambodia Myanmar Solomon Islands Philippines India Pakis tan 100 100 100 100 100 100 99 99 99 99 99 99 96 96 84 78 77 71 71 70 62 58 45 40 37 36 27

100 100 99 98 99 99 83 99 94

88 85 93 89 83 74 91 75 64 60 37 58 54

Papua New Guinea Lao PDR Nepal Bangladesh 20 0 0 20

100 Percen tage

Source: WHO Global Health Observatory Data Repository.

3.5.2. Place of delivery Home Pr ivate facility Percen tage 100 80 60 40 20 0 7) 11 ) 8) ) 6) ) 10 ) 07 07 07 9) ) 00 00 -0 00 20 20 20 6605 (2 (2 (2 00 00 l( a( a(

3.5.3. Births attended by skilled health personnel, by wealth quintile 2n d Rate r atio 6 10.6 27.0 7.6

Public facility Other /missing

Middle

4th

High wealth Note: Low wealth = 1.0

5 4 3 2 1 7) 6) 910 ) 10 ) 6) ) 11 ) 8) ) 00 00 20 20 20 600 05 500 Vi et Na (2 (2 00 20 a( a( 00 l( (2 (2 m 01 1) 07 07 -0 06 )

li a

es in Th ai la

ili

Source: Demographic and Health Survey (DHS) 2006-11; Li et al. (2011).

Source: Demographic and Health Survey (DHS) and Multiple Indicator Cluster Survey (MICS) 2006-2011.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723304

ili

Chapter 4

Health expenditure and financing

4.1. Health expenditure per capita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.2. Health expenditure in relation to GDP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.3. Financing of health care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4.4. Pharmaceutical expenditure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68 70 72 74

4.1. HEALTH EXPENDITURE PER CAPITA

Much variation in health spending levels can be observed in Asia/Pacific countries and economies (Figure 4.1.1), ranging from Australia with a total health spending per capita of USD PPP 3 441 to Myanmar with spending of only USD PPP 34. The average OECD health spending per capita in 2010 was around five times that of the Asian economies (3 265 versus 616). In Asia, USD PPP 382 (62% of the total) are from public sources, as compared to USD PPP 2 354 (72.2%) reported in OECD countries. On average, between 2000 and 2010, the growth rate in per capita health spending in real terms was 5.6% per year in Asia, higher than the 3.6% observed across OECD countries (Figure 4.1.2). The growth rate for China, Myanmar and Viet Nam was even more rapid – almost twice the average rate for the region. Two countries – Pakistan and Brunei Darussalam – reported a negative growth rate in health spending between 2000 and 2010. In general, health expenditures as a share of GDP increase with per capita GDP. Figure 4.1.3 shows the relationship between per capita health expenditures and per capita GDP in 2010 (on a logarithmic scale). This underlines the existence of a relationship between income and health spending in Asia/Pacific, which parallels that seen among OECD economies as a whole. On the top-right of the graph there is a group that includes OECD countries, Singapore, and Brunei Darussalam. At the bottom-left of the graph there are all the other economies under study. Thailand, China and Malaysia are three middle-income, middlespending countries. There is evidence of a transition for those countries towards high-income high-spending.

Definition and comparability Total health expenditure is given by the sum of expenditure on all the core health care functions – that is total health care services, medical goods dispensed to outpatient, prevention and public health services, and health administration and health insurance – plus capital formation in the health care provider industry. Expenditure on these functions is included as long as it is borne for final use of resident units i.e. as long as it is final consumption by nationals in the country or abroad. For this reason, imports for final use are included and exports for final use are excluded. The economy-wide (GDP) PPPs are used as the most available and reliable conversion rates. These are based on a broad basket of goods and services, chosen to be representative of all economic activity. The use of economy-wide PPPs means that the resulting variations in health expenditure across countries might reflect not only variations in the volume of health services, but also any variations in the prices of health services relative to prices in the rest of the economy. To make useful comparisons of real growth rates over time, it is necessary to deflate (i.e. remove inflation from) nominal health expenditure through the use of a suitable price index, and also to divide by the population, to derive real spending per capita. Due to the limited availability of reliable health price indices, an economy-wide (GDP) price index is used in this publication, at 2005 GDP price levels (from IMF). The annual average growth rate was computed using a geometric growth rate formula: భబ

ට2010 valueൗ2000 value

4.1. HEALTH EXPENDITURE PER CAPITA

4.1.1. Total health expenditure per capita, public and private, 2010 Public USD PPP 4 000 3 441 3 265 3 020

Pr ivate

3 500 3 000

3 204

1 500 1 000 500 0 ic

1 449 641

2 000

2 023

2 500

2 273

616

379

330

227

215

198

218

148

142

132

121

112

-1 9

sh la de

li a

ili

Source: WHO Global Health Expenditure Database; OECD Health Data 2012.

4.1.2. Annual average growth rate in real health spending per capita, 2000-10 China Myanmar Viet Nam Korea, Republic Singapore Lao PDR Indonesia Mongolia Bangladesh Malaysia Solomon Islands Asia-19 Cambodia India Thailand Philippines New Zealand OECD Nepal Japan Fiji Sr i Lanka Aus tr alia Papua New Guinea Pakis tan Brunei Daruss alam 10.9 9.9 8.9 8.4 8.1 7.8 7.0 6.9 6.3 6.2 5.7 5.6 5.1 5.1 4.8 4.0 3.9 3.6 3.3 2.8 2.2 2.0 2.0 0.5 -0.4 -1.2

4.1.3. Total health expenditure per capita and GDP per capita, 2010 Health spending per capita (USD PPP) (log scale) 10 000

NZL KOR 1 000 MYS CHN VNM THA MNG FJI LKA IDN

AUS JPN SGP BRN

SLB KHM LAO BGD

PHL 100 NPL IND PNG PAK

MMR

-2

10 12 % growth

10 1 000

10 000 100 000 GDP per capita (USD PPP) (log scale)

Source: WHO Global Health Expenditure Database; IMF World Economic Outlook, April 2012; OECD Health Data 2012.

Source: WHO Global Health Expenditure Database.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723323

4.2. HEALTH EXPENDITURE IN RELATION TO GDP

Health expenditure as a percentage of gross domestic product (GDP) in 2010 was 4.5% in the Asian region. This indicator varied from 2% in Myanmar to up to 10.1% in New Zealand (Figure 4.2.1). Generally, the richer a country, the more it spends on health as a percentage of GDP. The percentage of GDP allocated to health across OECD countries is – on average – twice that of the Asian countries and economies (9.5 versus 4.5). Between 2000 and 2010, the share of GDP allocated to health increased between 0.4-0.7 percentage points in Indonesia, Thailand, the Philippines and China, while it declined by 0.4 percentage points in India (Figure 4.2.2). During the same period, Japan and the Republic of Korea reported an increase of 1.8 and 2.5 percentage points respectively. Note that between 2009 and 2010 the share of GDP allocated to health remained stable in the Philippines, Japan and Republic of Korea, while it showed a slight decline for China, India and Thailand, and a slight increase in Indonesia. As in OECD countries, health spending growth in many Asia/Pacific countries and economies has exceeded economic growth over the past ten years, resulting in an increasing share of the economy devoted to health in most countries (Figure 4.2.3). All economies above the diagonal line report that health expenditure grows faster than

income. This means that the share of health care expenditure in total expenditure continues to increase. In all economies below the line, the increase in health spending – on average – is lower than the increase in GDP. Hence the share of health spending in total spending declines. Only Brunei Darussalam and Pakistan showed a slight decline in the annual average growth rate in health spending per capita as compared to an increase in income per capita. In China, health spending has grown at a higher rate than overall economic growth over the past ten years, a growth rate of about 11% per year per capita. In India, health spending growth has not kept up with the pace of economic growth (6% on average).

Definition and comparability See Indicator 4.1 for the definition of total health expenditure and the formula and deflator used to compute annual average growth rate. Gross domestic product (GDP) = final consumption + gross capital formation + net exports.

4.2. HEALTH EXPENDITURE IN RELATION TO GDP

4.2.1. Total health expenditure as a share of GDP, 2010 % GDP 12 10 8 6.9 6.8 5.6 5.5 5.4 10.1 9.5 9.5 8.7 8.6

6 4 2 0

5.1

4.9

4.5

4.4

4.1

4.0

3.9

3.6

3.5 2.9 2.8 2.6 2.2 2.0

an ki st

-1 9

li a

ili

Source: WHO Global Health Expenditure Database; OECD Health Data 2012.

4.2.2. Total health expenditure as a share of GDP, 2000-10, selected countries China Korea, Republic % GDP 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 India Indonesia Philippines Japan Thailand

4.2.3. Annual average growth rate in real health spending and GDP per capita, 2000-10 Aver age annual growth r ate in health spending per capita 12 10 KOR 8 6 4 2 0 -2 -2 0 2 4 6 8 10 12 Aver age annual GDP growth r ate per capita FJI NZL JPN NPL AUS PNG PAK BRN SGP Asia-19 MYS SLB THA PHL IND OECD LKA LAO IDN BGD VNM MNG KHM MMR

CHN

Source: WHO Global Health Expenditure Database.

Source: WHO Global Health Expenditure Database ; IMF World Economic Outlook, April 2012; OECD Health Data 2012.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723342

4.3. FINANCING OF HEALTH CARE

Figure 4.3.1 shows the change in the public share of health financing between 2000 and 2010. On average, the public share of health spending has slightly increased in the Asian countries and economies from 44.4% in 2000 to 46.6% in 2010. This is about the same share as in the United States, but is much lower than the average in OECD countries, where the public sector accounted for 72.2% of financing in 2010, similar to 2000. In Thailand, Brunei Darussalam, and the Solomon Islands, public financing accounted for more than 75% of all health expenditure, while it accounted for less than one third of total health spending in Lao PDR, Nepal and India. Myanmar reported only 12.2% of public health spending in total health spending. The public share of health spending has increased significantly over the past ten years in Thailand, Pakistan, Cambodia and China (15 points of share or more), while it has decreased significantly in Singapore and Mongolia (–15 points or more). Out-of-pocket payments represent more than 50% of total expenditure on health in Pakistan, Lao PDR, the Philippines, Singapore, India, Bangladesh and Viet Nam, while they reach 80% in Myanmar. This share is less than 20% in Fiji, Papua New Guinea, Brunei Darussalam, Thailand and Solomon Islands. On average, in Asian countries and economies the share of total health spending paid out-of-pocket has fallen by 6.7 percentage points since 2000, fo ur times more than OECD countries (Figure 4.3.2). The trend, however, is quite diverse across the countries and economies. Eleven reported an increase, including the Philippines where the share of out-of-pocket spending increased by more than 10 percentage points between 2000 and 2010. Thirteen reported a decrease, including the

Republic of Korea, Pakistan, Thailand, China, Nepal and Cambodia where the share fell by more than 10 percentage points over the same period. In general, private household out-of-pocket payments, comprising direct payments, and cost-sharing payments, form the greater part of private funding sources (Figure 4.3.3). In Mongolia, Nepal, Viet Nam, Bangladesh, Myanmar and Brunei Darussalam, out-of-pocket health spending represents 90% or more of private health spending. As in OECD countries, private prepaid and risk pooling plans play a role in Thailand, Malaysia, the Philippines, Fiji and Singapore where their share in private health spending is 10% or higher. It should be noted that the private sector also comprises health expenditure by non-profit institutions serving households and corporations.

Definition and comparability The financing classification used in the System of Health Accounts 2011 provides a complete breakdown of health expenditure into public and private units incurring expenditure on health. Public financing includes general government expenditure and social security funds. Private sector comprises pre-paid and risk pooling plans, household out-of-pocket expenditure and non-profit institutions serving households and corporations. Out-of-pocket payments are expenditures borne directly by the patient. They include cost-sharing and, in certain countries, estimations of informal payments to health care providers.

4.3. FINANCING OF HEALTH CARE

4.3.1. Public share of total expenditure on health, 2000 and 2010 2000 % total expenditure on health 100 84.9 93.4 82.5

2010

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

83.2

75.0

72.2

71.5

70.1

68.0 59.0

55.5

55.1

53.6

49.1

46.6

44.7

38.5

37.8

37.2

36.3

35.3

33.6

33.3

33.2

29.2

li a

-1 9

a di In M ya

Source: WHO Global Health Expenditure Database; OECD Health Data 2012.

4.3.2. Change in out-of-pocket spending as a share of total expenditure on health, 2000-10 Philippines Fiji Singapore Bangladesh Papua New Guinea Malaysia Sr i Lanka Brunei Daruss alam Aus tr alia Solomon Islands Japan OECD Myanmar New Zealand Asia-19 India Indonesia Viet Nam Lao PDR Korea, Republic Pakis tan Thailand China Nepal Cambodia -35 -19.8 -22.4 -23.1 -30.8 -4.7 -4.9 -6.7 -6.8 -8.3 -8.4 -8.5 -10.2 -13.0 -1.0 -1.3 2.2 1.6 0.7 0.7 9.6 8.1 6.1 5.7 4.5 13.5

4.3.3. Out-of-pocket and private prepaid plans spending as a share of private expenditure, 2010 Ou t-of-pocket Solomon Islands Thailand Papua New Guinea New Zealand A ustr alia Cambodia Fiji Nepal Indone sia Kor ea, Republic Lao PDR Malaysia China Sr i Lanka Pakistan Japan Philippine s Singapor e India Mongolia Myanmar Viet Nam Banglade sh Brunei Darussalam Pr ivate prepaid plans

-30

-25

-20

-15

-10

-5

5 10 15 20 Per cen tage point s

Source: WHO Global Health Expenditure Database; OECD Health Data 2012.

Source: WHO Global Health Expenditure Database.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723361

ili

60 70 80 90 100 % of pr ivate expenditure

12.2

4.4. PHARMACEUTICAL EXPENDITURE

Per capita pharmaceutical spending varies greatly among Asia-Pacific countries and economies. In 2009, a large number reported spending below USD PPP 60 per capita, with Cambodia, Indonesia, Myanmar and Nepal spending less than 20 USD PPP per capita. On average, OECD countries spend more than three times as much as Asian countries and economies (487 versus USD PPP 136) (Figure 4.4.1). Asian countries and economies report an average share of pharmaceutical spending in health that is twice the share of OECD countries (29.7% versus 15.6%) (Figure 4.4.2). This share varies from Papua New Guinea and Viet Nam which report the largest proportion of total health spending on pharmaceuticals (51.4% and 50.9%) to Malaysia and Solomon Islands which report the lowest (8.8% and 10.9%). This partly reflects important differences in the dispensing of pharmaceutical goods as well as how expenditures are currently classified. In many economies (e.g., Sri Lanka, Thailand, Hong Kong, China), physicians dispense medicines as part of their overall delivery of ambulatory care services, and the cost of the dispensed medication is not explicitly charged to the patient, but instead is included as part of the cost of the diagnostic or consultation fee. In this case, the amount that is distributed through retail channels and which is reported in SHA estimates as dispensing of medical goods is comparatively lower than in other economies. Asian countries and economies almost doubled the OECD countries annual average growth rate in real per capita pharmaceutical expenditure from 2000-09: 6.3%

versus 3.5%. Importantly, pharmaceutical spending increased at a higher rate than total health spending in Asia (5.6%), while the opposite was observed in OECD countries where total health spending increased at a higher rate (4%) compared to pharmaceutical spending. Mongolia, Lao PDR, Myanmar and Viet Nam reported an annual average growth of more than 10%, while Pakistan is the only country that showed a decrease over the same period (–3.1%) (Figure 4.4.3). It is worth noting that Pakistan also had a contraction of the average annual growth rate in health spending/capita for 2000-10 as shown in Figures 4.1.2 and 4.2.3.

Definition and comparability See Indicator 4.1 for the PPP conversion rate and the formula and deflator used to compute annual average growth rate. Pharmaceutical expenditures include pharmaceuticals, medicinal chemicals and botanical products used for health uses, prescribed or not. They comprise outlays during episodes of hospital care and out-patient clinics (i.e. intermediate consumption in national income and product account), as well as OTC sales.

4.4. PHARMACEUTICAL EXPENDITURE

4.4.1. Pharmaceutical expenditure per capita, 2009 Japan Aus tr alia OECD Korea, Republic Singapor e Brunei Daruss alam New Zealand China Thailand Asia-19 Viet Nam Mongolia Malaysia India Philippines Papua New Guinea Sr i Lanka Fiji Solomon Islands Bangladesh Lao PDR Cambodia Indonesia Pakis tan Myanmar Nepal 0 59 55 51 47 44 36 35 25 25 21 19 18 17 16 16 104 148 144 136 319 369 337 487 472 531 626

4.4.2. Pharmaceutical expenditure as a share of total health expenditure, 2009 Papua New Guinea Viet Nam Banglade sh Myanmar Thailand China India Philippine s Pakistan Asia-19 Mongolia Nepal Kor ea, Republic Sr i Lanka Lao PDR Brunei Darussalam Japan Indone sia Fiji Singapor e Cambodia OECD A ustr alia New Zealand Solomon Islands Malaysia 11.0 10.9 8.8 17.8 17.6 17.5 15.8 15.6 15.3 25.7 25.1 24.0 22.4 22.2 20.6 30.1 29.7 27.4 35.4 46.8 45.8 44.1 42.5 40.9 51.4 50.9

100

200

300

400

500

600 700 USD PPP

40 50 60 % total health expenditure

Source: WHO Global Health Expenditure Database; OECD Health Data 2012.

4.4.3. Annual average growth rate in real per capita pharmaceutical expenditure, 2000-09 % growth 14 12.0

12 10 8 6 4 2 0 -2 -4 m

11.7 10.7 10.6 9.7 9.6 9.2 8.5 7.8 7.1 7.1 6.3 4.0

3.8

3.5

3.5 2.4 2.1 2.1 2.0 2.0 1.9 1.4

1.1

-3.1

-1 9

li a

li a ra st Pa

Source: WHO Global Health Expenditure Database; OECD Health Data 2012.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723380

ili

Chapter 5

Quality of care

Health care quality: Policy context and measurement . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. In-hospital mortality following acute myocardial infarction and stroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2. Mortality from breast, cervical and colorectal cancer . . . . . . . . . . . . . 5.3. Childhood immunisation programmes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4. Measuring mental health care quality . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.5. Quality of care initiatives in the Asia/Pacific region . . . . . . . . . . . . . . .

80 82 84 86 88

HEALTH CARE QUALITY: POLICY CONTEXT AND MEASUREMENT

he measurement and improvement of quality of care has become a crucial element of health system governance worldwide. Industrialised and transition countries alike are developing ways to measure quality of care and improve policies, with reliable measurement seen as a necessary first step in establishing the value of health care, and thus the performance of health care systems (OECD, 2010a). Hence, Health System Performance Assessment, as promoted by WHO, relies heavily on the assessment of quality of health care services. A chapter on quality of care has been published in OECD’s Health at a Glance since 2007. The chapter on quality of care in this 2012 edition of Health at a Glace: Asia/Pacific is the first of its kind, and builds on the indicators used in OECD’s Health Care Quality Indicator programme. With the worldwide shift in morbidity and mortality from infectious to non-communicable diseases, the collection of statistics on health care in the Asia/Pacific region is also shifting in focus. In this chapter, quality indicators related to child vaccination (5.3) are reported by 27 countries, based on an information infrastructure on infectious diseases developed over past decades. This contrasts with information on 30 day-case fatality rates for AMI and stroke, which currently can only be reported by six countries (5.1). A similar situation exists for cancer care. Although mortality estimates from WHO are available for breast, cervical and colon cancer for 24 countries, data on screening rates for these cancers, as well as on five-year survival rates are not yet reported because of the lack of cancer registries in the majority of countries in the region (5.2). The indicator on mental health care (5.4) lacks comparative data, although developments in Malaysia are promising. Despite its shortcomings, the chapter illustrates that major steps have been made or are underway, and thus it is expected that in future editions of Health at a Glance Asia/Pacific the number of countries and indicators for which international comparable data are reported will increase. Despite the scarcity of national statistics on quality of care, numerous policy initiatives to systematically evaluate and improve quality of care of health care services have been undertaken in a substantial number of countries in the region. Accreditation programmes for hospitals and the development of national quality improvement plans are the most common types of initiatives. Programmes to develop guidelines, standards and indicators as well as national initiatives to measure patient experiences and improve patient safety can also be identified. In Section 5.5, illustrations of quality of care initiatives are provided for Bangladesh, Cambodia, China, India, Japan, the Republic of Korea, Malaysia, the Philippines, Singapore and Sri Lanka. These country examples complement the data provided in the previous Sections and demonstrate increasing commitment to quality of care in the Asia/Pacific region.

Health care quality: Policy context and measurement

5.1. IN-HOSPITAL MORTALITY FOLLOWING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND STROKE

Acute myocardial infarction (AMI) and stroke each account for around 3 million deaths a year in the Asia/ Pacific region, being two of the major causes of death and disability (WHO, 2008a). Additionally, both are associated with significant health, social and non-financial costs, because of the persistent disabilities suffered by many survivors. Treatment for AMI and stroke has advanced greatly over the past decade. Until the 1990s, treatment focused on prevention of complications and rehabilitation. But following the great improvements in AMI survival rates that were achieved with thrombolysis (Gil et al., 1999), clinical trials also demonstrated the clear benefits of thrombolytic treatment for ischemic stroke (e.g. Mori et al., 1992). Dedicated cardiac care and stroke units offering timely and proactive therapy achieve better survival than conservative care (Seenan et al., 2007), although studies have shown that a considerable number of patients fail to receive high-quality, evidence-based care (Eagle et al., 2005). For both AMI and stroke, the case-fatality rate is a useful measure of acute care quality. It reflects the processes of care, such as effective medical interventions, including early thrombolysis or treatment with aspirin when appropriate, and co-ordinated and timely transport of patients. For AMI, crude and age-sex standardised in-hospital casefatality rates within 30 days of admission vary widely, with the lowest rates in Australia (3.2%) and New Zealand (3.2%) (Figure 5.1.1). Japan has the highest case-fatality rates (9.7%) although, at a population level, it has the lowest AMI mortality amongst OECD countries. Beyond the quality of care provided in hospitals, differences in hospital transfers, average length of stay, emergency retrieval times and average severity of AMI may influence reported 30 day-case fatality. The crude-case fatality rate for Malaysia (9.7%) is similar to that of Singapore (9.3%) and from a single centre in the Philippines (8.9%). For ischemic stroke, the lowest case-fatality rates are seen in Korea (1.8%) and Japan (1.8%). Malaysia reports the highest crude rate (11.7%, Figure 5.1.2). Fatality rates for hemorrhagic stroke are about four times greater than for ischemic stroke, and countries that achieve better survival for one type of stroke also tend to do well for the other. Again, the lowest case-fatality rates for hemorrhagic stroke

are seen in Japan (9.7%) and the Republic of Korea (9.8%), with Malaysia reporting the highest crude rate (27.3%, Figure 5.1.3). Given the initial steps of care for stroke patients are similar, this suggests that system-based factors plays a role in explaining the differences across countries. Other factors such as patterns of hospital transfers, average length of stay, emergency retrieval times and average severity of stroke may also influence the rates. Patient-based data which follows patients in and out of hospital and across hospitals is a more robust (although administratively more complex) indicator for national monitoring and international comparison. This is because admission-based data may bias case-fatality rates downwards if unstable patients are transferred elsewhere, and the transfer is recorded as a live discharge. Currently, very few countries in the Asia/Pacific region are able to track patients, hence this indicator is not shown here.

Definitions and comparability The in-hospital case-fatality rate following AMI, ischemic and hemorrhagic stroke is defined as the number of people who die within 30 days of being admitted (including same day admissions) to hospital. Ideally, rates would be based on individual patients, however not all countries have the ability to track patients in and out of hospital, across hospitals or even within the same hospital because they do not currently use a unique patient identifier. Therefore, since this indicator is based on unique hospital admissions and restricted to mortality within the same hospital, differences in practices in discharging and transferring patients may influence the findings. Where available, both crude and age and sex standardised rates are presented. Standardised rates adjust for differences in age (45+ years) and sex ,and facilitate more meaningful international comparisons. Crude rates are likely to be more meaningful for internal consideration by individual countries.

5.1. IN-HOSPITAL MORTALITY FOLLOWING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND STROKE

5.1.1. In-hospital case-fatality rates within 30 days after admission for AMI, 2009 (or nearest year) Age-sex s tandar dised r ate Rates per 100 patient s 14 12.8

Crude r ate

12 10 8.9 9.3 9.7

8 6 4 6.3 5.3 5.2

7.8

9.7 8.2

2 0

3.2

New Zealand

Aus tr alia

Kor ea, Republic

Philippines

Singapore

Malaysia

Japan

Note: Rates age-sex standardised to 2005 OECD population (45+). 95% confidence intervals represented by H. Source: OECD Health Data 2012; National Cardiovascular Disease Database, 1st Annual Report, 2006 for Malaysia.

5.1.2. In-hospital case-fatality rates within 30 days after admission for ischemic stroke, 2009 (or nearest year) Age-sex s tandardised r ate Crude r ate

5.1.3. In-hospital case-fatality rates within 30 days after admission for hemorrhagic stroke, 2009 (or nearest year) Age-sex s tandardised r ate Crude r ate

1.8

9.7

Korea, Republic 2.5

Japan 10.9

1.8

9.8

Japan 3.4

Korea, Republic 10.2

3.8

17.2

Singapore 4.9

Aus tr alia 22.2

5.4

17.7

New Zealand 9.6

Singapore 17.9

5.7

21.1

Aus tr alia 11.4

New Zealand 25.5

Malaysia 11.7

Malaysia 27.3

9 12 Rates per 100 patient s

20 30 Rates per 100 patient s

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723399

5.2. MORTALITY FROM BREAST, CERVICAL AND COLORECTAL CANCER

Breast cancer accounts for around 187 000 deaths per year in the Asia/Pacific region (WHO, 2008b). There are a number of factors that increase risk, such as age, family history, estrogen replacement therapy, alcohol use and others. The promotion of screening mammography and selfexamination have led to the detection of the disease at earlier stages. Most OECD countries have adopted breast cancer screening programmes as the most effective way for detecting the disease, although periodicity and population target groups vary. Cervical cancer, causing 138 000 deaths per year in the region, is also preventable and curable if detected early. The main cause of cervical cancer, which accounts for approximately 95% of all cases, is sexual exposure to the human papilloma virus, HPV (IARC Working Group, 1995; Franco et al., 1999). Pap-smear and HPV DNA testing increases the probability of detecting premalignant lesions which can then be effectively treated. As for breast cancer, population-based cancer screening programmes have been adopted by most high-income countries, but again periodicity and target groups vary. In addition, primary prevention by prophylactic vaccines has been shown to be highly effective and offers new potential in controlling the disease (Shefer et al., 2008; Koulova et al., 2008). Colorectal cancer is the third most commonly diagnosed form of cancer worldwide, after lung and breast cancers, and causes approximately 250 000 deaths per year in the region (WHO, 2008b). There are several factors that place certain individuals at increased risk including age, the presence of polyps, ulcerative colitis, a diet high in fat, and genetic background. The disease is rare in Asia, although in countries where people have adopted western diets, such as Japan, incidence is increasing (IARC, 2011). The secondary prevention of colorectal cancer by fecal occult blood, sigmoidoscopy or colonoscopy screening is increasingly being adopted (USPSTF, 2008). Population-based mortality rates are one measure of health care quality. As well as reflecting the quality of cancer care, they also reflect improved diagnosis of early-stage cancers with a better prognosis, where screening is available and effective. They also reflect, however, changes in cancer incidence, which may have more to do with public health programmes and changing behaviours, than health care quality. A more sensitive marker of health care quality is relative survival rates. These estimate the proportion of patients who are still alive after a specified time period (commonly five years) compared to those still alive in the absence of the disease. They capture the excess mortality that can be attributed to the disease and reflect both how early the cancer was detected and the effectiveness of treatment. Another good measure of health care quality, for breast and cervical cancer, is screening coverage.

Few countries in the region are currently able to supply robust relative survival or screening rates, hence the indicators presented here focus on population mortality rates (WHO, 2008b). For the most recent estimations on breast cancer, Mongolia (2.0 per 100 000 females) and the Republic of Korea (3.0) have the lowest mortality rates, and New Zealand the highest (11.4; Figure 5.2.1). In most countries, estimated mortality rates decreased between 2004 and 2008, which may suggest improvements in the quality of care. Mongolia’s low mortality reflects one of the lowest incidence rates in the region, at 8.0 cases per 100 000 females per year compared to 37.0 in Malaysia (Ferlay et al., 2010). For cervical cancer, Australia (1.0 per 100 000) and New Zealand (1.2) are estimated to have the lowest mortality rates, with Fiji (10.4) and Cambodia (10.9) the highest (Figure 5.2.2). Again, as well as reflecting differences in the effectiveness of population screening programmes and access to high quality treatment, these figures also reflect local incidence rates. Fiji has a relatively high incidence of cervical cancer (31.4 cases per 100 000 females per year), as does Cambodia (27.4), compared to Australia (4.9) (Ferlay et al., 2010). For colorectal cancer, India has the lowest (3.2 per 100 000 population) and New Zealand the highest mortality rate (20.4, Figure 5.2.3). India has a relatively low incidence of colorectal cancer (3.9 cases per 100 000 population per year) compared to New Zealand (40.5 cases; Ferlay et al., 2008). As for the other cancers, decreasing mortality rates in most countries between 2004 and 2008 suggest improvements in the quality of care.

Definitions and comparability Deaths from all cancers are classified to ICD-10 codes C00-C97, lung cancer to C32-C34, breast cancer to C50 and prostate cancer to C61. Mortality rates are based on estimated numbers of deaths in a country in a year divided by the size of the corresponding population. Incidence rates refer to the number of new cases of a cancer in a given population per year. Both rates are age-standardised. Mortality data are taken from the WHO Global Burden of Disease estimates for 2004 and 2008, available at www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/ estimates_country/en/index.html. These represent WHO estimates, based on the evidence available to it, rather than the official estimates of member states. For the Republic of Korea for example, WHO estimates are significantly higher than official national estimates.

5.2. MORTALITY FROM BREAST, CERVICAL AND COLORECTAL CANCER

5.2.1. Breast cancer mortality, females, 2004 and 2008 2004 Mongolia Korea, Republic China Viet Nam Lao PDR Cambodia Japan Solomon Islands India Thailand Papua New Guinea Brunei Daruss alam Nepal Philippines Myanmar Bangladesh Sr i Lanka Malaysia Pakis tan Aus tr alia Fiji Indonesia New Zealand 0 2.0 3.2 3.4 3.0 3.2 3.3 4.1 4.9 6.1 6.2 5.2 5.2 5.5 5.9 6.1 7.4 6.2 6.7 6.3 5.8 6.7 7.1 6.8 6.9 6.9 7.2 8.0 7.8 7.3 7.8 7.9 9.4 9.7 9.9 9.8 10.7 10.2 10.6 13.1 11.1 10.6 14.6

5.2.2. Cervical cancer mortality, females, 2004 and 2008 2004 Aus tr alia New Zealand Japan Korea, Republic Brunei Daruss alam China Philippines Malaysia Viet Nam Indonesia Sr i Lanka Solomon Islands Mongolia Pakis tan Thailand Lao PDR India Myanmar Bangladesh Papua New Guinea Nepal 1.5 1.0 1.0 1.2 1.2 1.6 1.5 1.9 2.9 3.2 2.1 1.7 2.4 3.9 3.0 4.6 3.1 3.4 4.0 4.0 5.8 5.9 6.1 7.1 7.0 6.2 7.1

2008

6.6 6.6 7.6 8.1 7.7 9.5 8.1 7.6 8.8 9.9 9.5 9.8 9.8 10.7 9.9 5.6 10.4 10.9 22.9

10.5 11.4

13.4 12.9

Fiji Cambodia 0 5

5 10 15 Age-s tandardised r ates per 100 000 females

10 15 20 25 Age-s tandardised r ates per 100 000 females

Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

5.2.3. Colorectal cancer mortality, 2004 and 2008 2004 Age-s tandar dised r ates per 100 000 population 25 20.2 15.4 16.4 13.1 20.4

2008

20 15.6 16.2

18.6

11.4 12.5

10.0

9.0

10.0

10.1

10.8

6.5

5.4 4.2

5.1

5.3 5.7

5.4

5.8

6.0

6.3

4.4 4.1

4.2 4.9

4.4 4.8

4.9

6.5

7.7

3.2

3.7

0 sh an es m ic a l s nd li a ji ea ar R ka li a a a am a n pa nd di in si di Fi pa si ne do Ne w PD Na nm in go an in de ra st la Ne Ch bo pu la ay In al Ja pp Gu ki ai iL la on ss o st et ya Is al Th Re Pa ng Au La ili M Ze m al an bl d a

1.3

2.7

4.1

8.4

8.7 8.4

12.6

13.0

Source: WHO Global Burden of Disease, 2011.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723418

14.7

15.1

5.3. CHILDHOOD IMMUNISATION PROGRAMMES

Childhood vaccination continues to be one of the most cost-effective health policy interventions. Nearly all countries or, in some cases, sub-national jurisdictions have established vaccination programmes based on their interpretation of the risks and benefits of each vaccine. Coverage of these programmes can be considered as a quality of care indicator. Pertussis, measles and hepatitis B are taken here as examples as they represent, in timing and frequency of vaccination, the full spectrum of organisational challenges related to childhood vaccination. Vaccination against pertussis (often administered in combination with vaccination against diphtheria and tetanus) and measles is part of almost all programmes, and reviews of the evidence supporting the efficacy of vaccines against these diseases have concluded that they are safe and highly effective. A vaccination for hepatitis B has been available since 1982 and is considered to be 95% effective in preventing infection and its chronic consequences, such as cirrhosis and liver cancer. In 2004, it was estimated that over 350 million people were chronically infected with the hepatitis B virus worldwide and at risk of serious illness and death (WHO, 2009b). In 2007, more than 170 countries had adopted the WHO recommendation to incorporate hepatitis B vaccine as an integral part of their national infant immunisation programme. In countries with low levels of hepatitis B (such as Australia and New Zealand), WHO indicates that routine hepatitis B vaccination should still be given high priority, since a high proportion of chronic infections are acquired during early childhood (WHO, 2004). Figures 5.3.1 and 5.2.3 show that the overall vaccination of children against measles and pertussis (including diphtheria and tetanus) is high in most Asia/Pacific countries and economies. On average, more than 90% of chil-

dren aged around one year receive the recommended measles and pertussis vaccination, and rates for most countries are above 75%, with the exception of India, the Lao PDR, Papua New Guinea and the Solomon Islands. Figure 5.3.3 shows that the average percentage of children aged one who are vaccinated for hepatitis B across countries is slightly lower than for measles and pertussis, at 89%. Again, rates for most countries are above 75%, with the exception of India, the Lao PDR, and Papua New Guinea. Although vaccination rates have plateaued at a high level in many countries in the Asia/Pacific region, some countries with historically low rates continue to make substantial progress. In 2007, Hepatitis B immunisation in India was only 6%, and measles immunisation in the Lao PDR only 40% of the target groups, for example (WHO, 2012e). Nevertheless some countries such as Papua New Guinea still show slow progress in vaccination rates.

Definition and comparability Vaccination rates reflect the percentage of children at either age one or two that receives the respective vaccination in the recommended timeframe. Childhood vaccination policies differ slightly across countries. Thus, these indicators are based on the actual policy in a given country. Some countries administer combination vaccines (e.g. DTP for diphtheria, tetanus and pertussis) while others administer the vaccinations separately. Some countries ascertain vaccinations based on surveys and others based on encounter data, which may influence the results.

5.3. CHILDHOOD IMMUNISATION PROGRAMMES

5.3.1. Vaccination rates for diphtheria, tetanus and pertussis (DTP3), children aged around 1, 2010 Fiji Sr i Lanka Thailand China Hong Kong, China Macao, China Japan Singapore Mongolia OECD Bangladesh Brunei Daruss alam Malaysia Korea, Republic Kor ea, DPR Viet Nam New Zealand Cambodia Aus tr alia Asia-22 Myanmar Pakis tan Philippines Indonesia Nepal Solomon Islands Lao PDR India Papua New Guinea 0 99 99 99 99 99 99 98 97 96 95 95 95 94 94 93 93 93 92 92 92 90 88 87 83 82 79 74 72 56

5.3.2. Vaccination rates for measles (MCV), children aged around 1, 2010 Sr i Lanka China Hong Kong, China Macao, China Korea DPR Thailand Korea, Republic Viet Nam Mongolia Malaysia Singapore Fiji Japan Bangladesh Brunei Daruss alam Aus tr alia OECD Cambodia Asia-22 New Zealand Indonesia Myanmar Philippines Pakis tan Nepal India Solomon Islands Lao PDR Papua New Guinea 0 99 99 99 99 99 98 98 98 97 96 95 94 94 94 94 94 94 93 92 91 89 88 88 86 86 74 68 64 55

100 % of children vaccinated

100 % of childr en vaccinated

Source: WHO Global Health Observatory, 2012.

5.3.3. Vaccination rates for hepatitis B (Hep3), children aged around 1, 2010 94

Percen tage 100

60 99 99 99 99 99 98 96 96 96 95 95

89 88

74 56

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ili

Source: WHO Global Health Observatory, 2012.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723437

5.4. MEASURING MENTAL HEALTH CARE QUALITY

The burden of mental illness is substantial, both in the Asia/Pacific region and beyond. According to WHO’s most recent estimates (WHO, 2008b), depression is the second leading cause of disease in the Western Pacific region, accounting for 15.2 million lost disability adjusted life years (DALYs) per year, and second only to stroke. In the Southeast Asia region, depression is the fourth leading cause of diseases, accounting for 21.1 million DALYs per year. A broader sweep which includes unipolar and bipolar affective disorders, schizophrenia, alcohol and drug use disorders, post-traumatic stress disorder, obsessive-compulsive disorder and panic disorder totals 36.6 million DALYs per year in the Western Pacific region and 39.5 million in the Southeast Asia region. Quality is as important an objective in mental care as in other areas of health. Given that the mentally unwell patient may not always be competent to determine his or her choices regarding treatment, the dimensions of patient centredness and safety become acutely important. But mental health care quality can be hard to measure. Data are typically sparse and, despite efforts to systematise diagnosis, sociocultural differences may complicate the comparability of internationally collected metrics. Even an apparently robust indicator such as life expectancy (LE) becomes problematic in the context of mental illness. LE is shorter in individuals with severe mental illness for several reasons, including higher rates of undiagnosed or undertreated physical illness and poorer social and economic environments (Brown, 1997). Hence, it may be that mental health services have a limited role in determining the general health of these individuals, and that LE has limited utility as an indicator of the quality of mental health care. Despite these challenges, the OECD is a focal point for international work on exploring mental health care quality indicators. 30-day readmission rates after an admission for severe mental illness has been agreed as a robust, useful and feasible indicator, since patients are not usually readmitted to hospital within a short interval if given appropriate care whilst in hospital and co-ordinated follow-up at discharge (Hermann, 2006). Hence, rate of unplanned readmissions may reflect the quality of several dimensions of the mental health system.

The indicators entail the need to identify an initial admission in which the patient is recognised as suffering the condition and apply a unique patient identifier, so that readmissions can be identified. This is challenging in itself. Furthermore, the absence of unique patient identifiers in many countries does not allow the tracking of patients across hospitals. Rates are often biased downwards, therefore, as re-admissions to a different hospital cannot be observed. In addition, differences in how mental illness is treated means that re-admission rates need to be interpreted with care. Some countries, for example, use interval care protocols to place unstable patients into hospital care for short periods and/or are more proactive in identifying patients in need of care through outreach teams, possibly leading to high re-admissions. Unplanned re-admission is only one measure of the quality and performance of mental health care systems, and further indicators in domains such as treatment, care continuity, co-ordination and outcomes are needed to contribute to a better and more complete understanding of the performance of mental health care systems across countries. Hence, collecting and interpreting comparable data in the Asia/Pacific setting raises significant challenges. Some countries are beginning to produce these data, whether at national or facility level, demonstrating the commitment to measuring and improving the quality of mental health care services in the region. For example, two studies from a teaching hospital in Malaysia (treating mainly Chinese descendants, urbanised and middle income patients) examined six-month readmission rate amongst all psychiatric patients (except those admitted for drug trials or for electroconvulsive therapy) and found that readmission rates after six months were between 16.8% and 32.2%, between 2006 and 2008 (Siddiq, 2009; Ng et al., 2012). The factors most associated with risk of readmission were severity of illness and poor compliance with medication, implying that measures to improve compliance to medication are required to reduce psychiatric readmission. In the Republic of Korea, unplanned 30-day readmission rates are estimated at 10.3% for bipolar disorder and 12.5% for schizophrenia in 2007 (Paik, 2012). In Japan,

5.4. MEASURING MENTAL HEALTH CARE QUALITY

the 30-day readmission rate for schizophrenia was 4.0-5.3% in data from 1995-96 (Mayahara, 2002). In Australia, 28-day readmission rate (planned and unplanned, 2008-09) after admission for any psychiatric illness varied between 5 and 16%, depending on the jurisdiction (COAG, 2012). Looking at the wider OECD data currently available, re-admission rates for schizophrenia vary markedly, with Norway, Poland and Sweden at the higher end (24.4-28.9%), and the Slovak Republic (4.5%) and the United Kingdom (8.1%) at the lower end. The pattern of re-admission rates for bipolar disorders is similar, ranging from 22.6-30.5% in Norway, Poland and Sweden to 4.9% in the Slovak Republic (OECD, 2011). The rates reported from the Asia/Pacific area are broadly similar, an encouraging sign that further regional efforts to collect these data will support international efforts to benchmark and improve the quality of care for those suffering from mental illness.

Definitions and comparability In OECD work, the indicator “30-day readmission rates after an admission for severe mental illness” is defined as the total number of unplanned re-admissions in a calendar year to any hospital for patients (age 15+) discharged at least once in the referred year with a principal diagnosis (or first two listed secondary diagnoses) of severe mental illness, divided by the total number of discharged patients meeting the same age/ diagnosis critiera. Two indicators are defined, for schizophrenia and bipolar disorder separately. Readmission for any mental health condition is considered as a readmission and, since few administrative databases can distinguish between unplanned and planned (foreseen as part of the treatment plan) readmissions, any re-admission is considered unplanned.

5.5. QUALITY OF CARE INITIATIVES IN THE ASIA/PACIFIC REGION

Bangladesh Since 2009, Bangladesh has been implementing a broad array of digital services to improve the accessibility and quality of its health care. The Ministry of Health and Family Welfare now runs a digital District Health Information System connecting all health facilities, down to sub-district level (about 800 in total). Facilities can upload data directly to the repository, allowing tables and charts of service data or population health status to be quickly created at facility, regional or national level. Comparison of data between time periods and geographic locations is possible, supporting evidence-based policy making. Expansion continues down to g ra s s ro o t s l eve l , w i t h a t a rg e t t o re a ch a l l r u ra l 18 000 community clinics by end of 2013. Bangladesh is also creating electronic health records, with every citizen being given a unique identifier. Data collection is already complete for rural areas (representing 70% of the country’s population) and patient records should be available for use by health workers by the middle of 2013. Already, 5 000 tablet computers have been given to community staff and six hospitals have been networked so they can start using the eHealth system; the aim is to connect all health workers and hospitals by end of 2016. New technologies are also expanding accessibility. Every district and sub-district hospital in Bangladesh now rosters a doctor to provide free medical advice to citizens over the telephone. Mobile phones are also being used to improve the quality of antenatal care. A pregnancy care advice service allows any woman to register her pregnancy by sending an SMS (text message), stating the date of her last menstrual period. On return, she receives her expected date of delivery and thereafter periodic SMS containing pregnancy care advice appropriate for each trimester. Patients in eight district hospitals can now receive consultations with specialists in tertiary hospitals via video links, with the aim to connect all hospitals to the telemedicine network by the end of 2016. Eventually, the aim is to offer a telemedicine service to all community clinics, providing not just consultations but also health education to local community. Video monitoring and fingerprint biometric systems have also been successfully used to help improve workplace attendance of health service employees, particularly in remote health facilities. Digitalisation is supporting accountability and a more patient-centred health service. Patients, relatives and visitors in 800 public hospitals are now given information about how to send an SMS to report unsatisfactory care. Texts arrive at a central clearing house where staff call the patient to better understand the complaint; they then talk to the appropriate local authorities to implement solutions to the problem.

Cambodia In 2010, the Ministry of Health in Cambodia published its Master Plan for Quality Improvement in Health, establishing a set of minimum standards for quality health care. The plan aims to support a responsive health care system that continuously improves health services for all Cambodians, through a number of quality assurance and quality improvement tools. First, the Health Facility Assessment Tool accredits hospitals and health centres as meeting a set of quality criteria. The tool was initially developed in 2007 and revised and updated in 2012, as part of the Master Plan. Regular facility surveys are conducted to ensure that appropriate medical supplies, basic equipment and infrastructure are in place, according to guidelines set out for a Minimum Package of Activities and/or an augmented Complementary Package of Activities. About 80 referral hospitals in the country are assessed annually through this tool; about 50% of the 1 004 health centres in the country were assessed from 2008 through 2011. Second, the Ministry of Health is deve loping 163 clinical practice guidelines for common medical conditions. Guided by these, a clinical pathways manual is also underway which aims provide a template for patients and health care providers to pursue evidence-based best practice. The pathways are task-orientated care plans which detail essential steps in the care of patients with a specific clinical problem and set out expected outcomes, allowing modification to fit local circumstances. Third, a Health Management Information System Quality Score Card has been implemented with the assistance of WHO. The Score Card aims to support the information infrastructure which underlies quality assurance efforts. Amongst other things, it assesses the extent and depth of data reporting, provides checks of internal data consistency (by cross-checking antenatal care with immunisation rates, for example), and compares indicator definitions and overall figures with other countries. While nearly 100% of the health facilities are reporting and show a good internal consistency, the Score Card has highlighted that some indicator definitions are based on 2008 data and may be outdated. Fourth, with WHO assistance, the Ministry of Health developed and endorsed national policy, five year strategic plan, technical guideline and training manuals for Infection Prevention and Control. A cohort of trainers are providing on the job training for healthcare workers (HCW) in referral hospitals. Hand hygiene campaigns for HCW take place since 2010. An IPC assessment tool in health care facilities covering organisational structure, technical knowhow, human resources, surveillance, laboratory support, monitoring and evaluation, and public health links is developed and being used to perform baseline assessment of provincial hospitals. The assessment will be repeated next year and the MoH will provide a prize to the most improved hospital. With WHO technical support, the Ministryof Health has also set up a limited health care associated infection surveillance in one provincial hospital.

5.5. QUALITY OF CARE INITIATIVES IN THE ASIA/PACIFIC REGION

Last, a Client Satisfaction Tool surveying user experiences was developed and a baseline assessment conducted in 2011. The outcome of the assessment suggested many areas for improvement from waiting times, to costing of services and information provision. The survey will be repeated at regular intervals. Further information is available from the Ministry of Health’s National Strategy Plan for Infection Prevention and Control, 2011-15; Master Plan for Quality Improvement in Health, 2010; and Referral Hospital Assessment Tool, 2007. (http://hiscambodia.org/public/fileupload/Referral_Hospital _Assessment_Tool_FINAL_ENGLISH_March_26_2007.doc ; www.hciproject.org/sites/default/files/MOH_Cambodia_IPC _guidelines_for_health_facilities_2010.pdf).

systems and electronic patient records. Not only is it hoped that an improved information flow will lead to better decision-making and resource allocation, but also that a more integrated health service will lead to a better patient experience and greater patient satisfaction. Further information on CHQIS (in Chinese) is available from: www.moh.gov.cn/publicfiles/business/cmsresources/ mohyzs/cmsrsdocument/doc11072.doc.

India One of the most important health care quality initiatives recently started by the Quality Council of India is the National Accreditation Board for Hospitals and Healthcare Providers (NABH). The board aims to put national health care accreditation on a par with global benchmarks, focusing on patient safety alongside quality of care. The standards used are accredited by ISQua (International Society for Quality in Healthcare) and are both patient centred (covering elements such as access and continuity of care or patient rights and education), and oriented toward organisational efficiency (covering elements such as facility management and safety or information management systems). Moreover, the standards go beyond monitoring to call for corrective action and continuous improvement, embedding a culture of quality across the health care system. To date, about 150 hospitals and 45 blood banks have been accredited by NABH, both public and private. Once accredited, the NABH continues monitoring each hospital and, once a month by random draw, one accredited hospital undergoes an unscheduled inspection. Successful reforms depend upon implementation at local level. As an example, the state of Gujarat focused initially on reproductive and child health care services, setting set up Quality Assurance Cells which led the training of 2 294 clinicians and public health managers, with multiple facilities and field activities (such as family planning camps) assessed. Accreditation was subsequently rolled out to all public health care facilities, including medical colleges, district hospitals, community health and primary care centres, blood banks, laboratories, psychiatric and dental hospitals. Currently 21 health facilities have been accredited, an additional 82 facilities are in the process of accreditation and accreditation of an additional 172 facilities is planned during 2012-17. As well as implementation of the NABH accreditation programme, other health care quality initiatives in Gujurat include: ●

China In the early 2000s, China was aware of a number of shortcomings in its health care system, including difficulties in monitoring quality of care and holding health facilities accountable (given multiple, fragmented health care providers); adverse incentives to over-prescribe drugs and diagnostic tests; and a lack of standardised qualifications for health care staff. Together, these meant that health care quality and patient centredness were not always first and foremost in the delivery of health care. In response to this, 2005 was declared a Year of Hospital Management Reform. Several initiatives began, each aiming to improve the quality of Chinese health care. The government issued guidelines restricting prescription of drugs to seven days (or three days, in the case of emergency care), and the number of diagnostic tests. It also introduced performance-related pay, where physician salaries became linked to the provision of high quality care, measured partly by an appropriate reduction in drugs prescription and tests, but also by patient satisfaction reports. A major initiative was development of the Chinese Hospital Quality Indicator System (CHQIS), a joint undertaking by the National Institute of Hospital Administration and the Chinese Ministry of Health. This computerised data collection and analysis system looks at deaths, readmissions, adverse events, length of stay, costs and other parameters in each hospital, in an effort to support hospital management, standardise care, improve quality assurance and compare performance with international standards. In total CHQIS comprises 730 single indicators and 2 610 complex indicators. Since 2006, CHQIS has been applied to most of the tertiary hospitals in Beijing, and many other hospitals in Shanghai and in Guangdong province. It has had a wideranging impact, contributing to the promotion of effective and efficient hospital management, improving the quality of hospital services and ultimately improving patient services and patient satisfaction (Ministry of Heath, China, 2011). CHQIS has also provided the platform for the development of several integrated regional health care systems. These aim to provide more coherent health care delivery through integrated diagnostic and IT systems, referral

nomination of District Quality Assurance Officers, to coordinate and promote continuous health care quality improvement at facility level; also at facility level, supporting the work of health care quality committees , covering topics such as quality assurance, medical audit, hospital infection control, drugs and therapeutics, grievances and ethics; defining, monitoring and evaluating quality indicators, including measures of patient and employee satisfaction; study missions to the United States to learn about application of quality management techniques in health care.

●

5.5. QUALITY OF CARE INITIATIVES IN THE ASIA/PACIFIC REGION

Finally, India illustrates how the policy context and measurement of health care quality in a low-income country is likely to differ from OECD countries. The Chiranjeevi Yojana or “plan for a long life” (for mothers and children) programme introduced to Gujurat seeks to ensure skilled attendance at delivery for poor women. The scheme was launched in 2005 in five districts facing the highest infant mortality and maternal mortality. The state pays private gynaecologists a fee to attend each delivery, with additional sums given to the patient for transportation costs and to an accompanying person for loss of wages. From January 2006 to March 2008, nearly 100 000 deliveries were performed under the scheme. Hence, although skilled attendance at delivery may not be a useful measure of health care quality in high income countries, it remains a deeply relevant indicator in other settings.

example of the application of this data to QI measurements already exists at a prefectural level: the analysis of claims data showed substantial inter-institutional variations in the quality indicator of inhaled steroid use for asthma patients, as well as its significant association with subspecialty expertise. This kind of claims data has also allowed the investigation of population-based regional variation in QIs. The development of data infrastructure has been an important driver to push forward the measurement and use of QIs. Other triggers for the diffusion of QI have been government financial support and an increasingly receptive climate of medical/health care professionals toward QIs. Subsequent steps will have to include the standardisation of measurements, the expansion of the scope and depth of mea-surements, their effective utilisation for improvements, and the improvement of their usability for patients and consumers.

Japan Quality indicators have been discussed in Japan since the 1990s, but use has so far been limited. In 2010, however, the Ministry of Health, Labour and Welfare (MHLW) provided funds for the measurement and publication of quality indicators (QI) in hospitals, one of the first concrete examples of the utilisation of such measures at national level. Six hospital associations participated in the first three years, facilitating QI measurements and comparisons amongst multiple hospitals, which led doctors and health care professionals to become more receptive toward QIs. The quality measures employed in these projects have been selected based on research evidence, and have much in common with those currently used in other OECD countries. Many of these indicators measure the processes of health care, such as the use of aspirin in acute myocardial infarction, perioperative prophylactic antibiotics, and early initiation of rehabilitation after stroke. The risk-stratified incidence of falls and decubitus ulcers were also adopted, particularly for nursing care and long-term care. The standardisation of measures and data sets, as well as their usability for patients and consumers, are themes to be resolved in near future. Electronic patient records (EPR) are expected to be the primary data source for quality measure projects. In 2003, the Japanese government began hospital prospective payments based on the case-mix classification system known as Diagnosis Procedure Combination, a system which now covers approximately 1 500 hospitals. Hospitals have to prepare a standardised data set comprising key clinical data and detailed process data. In 1995, a QI project involving several voluntary hospitals in Japan was started by constructing a common data set, and quality and performance indicators were compared. This project has continued to expand to over 300 participant hospitals, and produces out-put over a wide range of indicators that include riskadjusted outcome measurements. Another move towards standardised QI measurement is the use of the National Database of Health Insurance Claims. This health insurance claims database contains the detailed process items at the regional and national levels, and one may expect considerable advances in measuring QIs. A good

Republic of Korea Several quality assurance initiatives are underway in Korea, some for many years. The Korean Hospital Association started a Hospital Standardisation Programme in 1981, limited initially to teaching hospitals and without public reporting of any findings. Later developments included expansion of the programme to include all hospitals with more than 300 beds and public reporting. More recently, in response to some concerns such as the administrative burden on hospitals and unintended effects including informal hospital ranking by mass media and gaming behaviour, the programme was replaced in 2011 by a voluntary programme run by the Korea Institute for Healthcare Accreditation, a public-private partnership. This new accreditation programme uses novel survey methods such as tracer methodology to follow the patient pathway, and places greater emphasis on patient safety. There has been some concern however that patient reported measures have become less important in the new accreditation framework. Korea also has a long history of implementing clinical practice guidelines, supported by both governmental and professional initiatives. The Ministry of Health funds various clinical research centres to develop guidelines, co-ordinated by the National Strategic Co-ordinating Center for Clinical Research, which acts as a guideline clearinghouse, identifying and disseminating guidelines of appropriate quality. At the same time, the Korean Academy of Medical Sciences (KAMS), to which most academic medical societies belong, supports methodological research for guideline development. KAMS runs an independent information centre for guidelines, the Korean Medical Guideline Information Center. It is recognised that while guideline development activities are increasing, efforts to disseminate, implement, and evaluate guidelines need on-going strengthening. Korea’s Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) is a widely known agency which supports health care organisations to assess and improve their quality of care. HIRA’s quality assessment programme began in 2001, gradually expanding the number of health care areas it

5.5. QUALITY OF CARE INITIATIVES IN THE ASIA/PACIFIC REGION

assesses over time. Now, 18 areas are assessed by HIRA and public reporting has led to a number of demonstrable health care quality improvements, including reduction in antibiotic prescribing for the common cold, reductions in the numbers of injected medications prescribed and in duplicate prescriptions. Initially HIRA’s indicator programme just reported performance of health care organisations. Since 2007, hospital income has been linked to performance figures through the Value Incentive Programme (HIRA-VIP). HIRA-VIP started as a demonstration project covering acute myocardial infarction and caesarean sections among tertiary hospitals in 2007 and was associated with improvement in quality of care for both. As a result, HIRA is planning to expand the VIP programme, both in terms of the numbers of organisations participating and topics covered. Korea also participates in the OECD Health Care Quality Indicators (HCQI) project, enabling Korea to see how it is performing compared to other OECD countries in certain internationally validated measures of health care quality. While some areas (e.g. cervical and colorectal cancer five-year relative survival rate, in-hospital case-fatality rate within 30 days after admission for stroke) show relatively good performance, other areas (e.g. breast cancer five-year relative survival rate, in-hospital case-fatality rate within 30 days after admission for AMI, uncontrolled diabetes hospital admission rate, asthma hospital admission rate) do not. Media reporting of these results has triggered widespread public interest in health care quality issues, and in 2011 the Korean government requested the OECD to undertake a comprehensive review of the quality of care in its health system, the findings of which were published recently (OECD, 2012d).

ticular strategies that could embed a quality culture within the health care system. For example, 30 disease registries are now established (jointly supported by MOH, universities and professional organisations); 59 evidence-based Clinical Practice Guidelines (supported by MOH and the Academy of Medicine Malaysia) have been disseminated; a voluntary hospital accreditation programme, led by the Malaysian Society for Quality in Health, was established in 1997; and a National Quality Assurance Convention every other year provides a platform for health care quality teams to share experiences and recognise success. On-going training programmes, at every level of the health care system also support sustenance of the health care quality agenda. Malaysia also places strong emphasis on patient safety issues. The Patient Safety Council of Malaysia was established in January 2003 to develop national patient safety strategy and action plans, including implementation of the WHOWorld Alliance for Patient Safety Programme 1st, 2nd and 3rd Global Safety Challenges (“Clean Care Is Safer Care”, focussing on hand hygiene; “Safe Surgery Saves Lives Through Better Communication”, focussing on communication within surgical teams and with the patient; and “Tackling Antimicrobial Resistance”, implementing multiple strategies to combat antimicrobial resistance). Care Bundles have been introduced to prevent ventilator associated pneumonia and central venous line blood stream infection among patients in intensive care units. Recently, an incident reporting and learning system was introduced in MOH facilities, requiring hospitals, health and dental clinics to report incidents related to patient safety and to conduct investigations to find the root cause of the problem. Safe and quality use of medicines, through medication error prevention and adverse drug reaction monitoring are ongoing activities; of note, a Drug Information Service and National Pharmacy Call Centre have been established for patients. Patient safety is a national priority area for research. A significant proportion of the research budget is allocated to establish the extent of patient safety issues and to identify effective solutions to areas related to medical safety, medication safety, blood transfusion safety, vaccine safety, laboratory safety, safety culture among health care professionals, communication, dental safety, patient falls and patients unvoiced needs. Overall, Malaysia is fortunate that efforts to promote and sustain health care quality are a government-wide priority. Reflecting this are an array of national awards which recognise the achievements of players in improving health care quality, such as the Prime Minister Quality Awards, Public Services Awards and the MOH Quality/Innovation Awards. Further information is available from the following publications and websites: Quality Manual: National Indicator Approach (NIA), Ministry of Health, Malaysia, 1999; The Strategic Plan for Quality in Health. Ministry of Health, Malaysia, 1998; Patient Safety Council of Malaysia Official Portal; http://patientsafety.moh.gov.my/; Malaysian Society for Quality in Health Official Portal; www.msqh.com.my; Academy of Medicine of Malaysia Official Portal; www.acadmed.org.my/.

Malaysia Malaysia has a long history of working towards quality improvement in health care. In the 1970s and 1980s, many initiatives were undertaken independently in health clinics, hospitals and institutions, including prenatal and maternal mortality reviews, morbidity and mortality reviews, quality control circles, medical audits, nursing audits and investigation of complaints. Registration and licensing of health care professionals were also in place many years ago, as well as self-regulation and publication codes of conduct and ethics by professional societies. In 1985, a formal National Quality Assurance Programme (QAP) was launched by the Ministry of Health (MOH) to coordinate quality initiatives, comprising two main approaches: a National Indicators Approach (NIA) and a more local Hospital/District Approach (HSA/DSA). As of 2012, the NIA programme monitors a total of 140 national indicators across ten different health service programmes, thus embracing a broad definition of service quality. Complementing this, the HSA/DSA approach allows health care professionals to monitor, identify and address additional quality issues at local level. A Strategic Plan for Quality in Health was implemented in 1997, providing broad direction as well as specifying par-

5.5. QUALITY OF CARE INITIATIVES IN THE ASIA/PACIFIC REGION

The Philippines To support monitoring performance and conditions of hospitals, PhilHealth, the Government Health Insurance Agency, introduced the Benchbook in 2002. Its aim was to provide accreditation to hospitals meeting a set of quality criteria and incentivise quality improvement across the hospital sector. The Benchbook went beyond the typical accreditation procedures looking comprehensively at the following dimensions: 1) Patient rights and organisational ethics; 2) Patient care standards; 3) Leadership and management; 4) Human resource management; 5) Information management; 6) Safe practice and management; and 7) Improving performance. While both the standards and indicators were developed through a consultative process involving hospitals and professional organisations, a significant proportion of hospitals were initially resistant to the new standards, which they perceived as too stringent and not applicable to the local setting. Furthermore additional costs involved in the preparation for and the actual implementation of the Benchbook were often cited by the hospital managers as a hindrance to their compliance. Nevertheless, with time the majority of clinicians and hospital managers came to see the Benchbook as an opportunity to assess and document their performance, identify areas in need of improvement and achieve the highest standards of quality. Many champions among individual hospitals, their organisations as well as professional organisations became more vocal on quality issues and the Benchbook featured in many clinical and health care management conferences. The Benchbook identifies various accreditation categories, including Centre of Excellence, Centre of Quality, and Centre of Safety , depending on the survey scores of the hospitals. Hospitals not meeting minimum scores are either given provisional accreditation or have their application denied. Special consideration is given to providers in deprived and hard-to-reach areas to ensure that already limited services provided are not be further disrupted; typically, they are given provisional accreditation for a maximum of one year during which they are required to submit a plan of action to correct their deficiencies. During the initial accreditation survey in 2010, twothirds of the 1,609 hospitals that applied for accreditation qualified only for a six-month provisional accreditation while 7% were denied accreditation. Only 19% of the hospitals were given regular accreditation as Centres of Safety (12%), Centres of Quality (5%) and Centres of Excellence (2%). Six months later, by December 2010, the trend between provisionally accredited hospitals and those awarded as Centres of Safety had been reversed, with the latter increasing to 71% and the former dropping to 13%. This improvement in hospital performance was sustained during the second year of implementation in 2011, with regular accreditation awards increasing to 97% from 81% in the previous year. Further information is available from the Philippine Health Insurance Corporation Accreditation Database at www.philhealth.gov.ph.

Singapore As part of Singapore’s quality journey, the Ministry of Health (MOH) introduced National Standards for Healthcare (NSHC) in 2008 as a guiding framework to embed a culture of continuous quality improvement throughout the health care system. The primary goal of the NSHC is to ensure that patients receive health care that is appropriate to their needs, based on current evidence and clinical knowledge across the continuum of care (i.e. from prevention to acute to step down/long-term care). The NHSC also helps facilitate prioritisation of improvement efforts and alignment of planning initiatives. The standards under the NSHC cover seven domains – accessible care, appropriate care, patient-centred care, safe care, a learning institution, public health and finally, the physical environment and amenities. The NSHC is not meant to be exhaustive but focuses on key areas of concern. There is a robust performance measurement framework to assess how far institutions have measured up against the NHSC. This comprises a national-level National Health System Scorecard, which is then cascaded down to setting- and provider/specialty-level scorecards. The scorecards are closely based on indicators developed under the OECD Health Care Quality Indicator (HCQI) project. This allows MOH to benchmark Singapore’s performance with OECD countries on a “like-for-like” basis, enabling identification of areas of strong performance, and of areas where improvements are needed to close quality gaps. For example, the OECD HCQI’s indicators on hospitalisations for ambulatory care sensitive conditions enabled evaluation of the national Chronic Disease Management Programme (covering conditions such as diabetes, hypertension and asthma). The NSHC was implemented using a two-pronged approach: first, a governance-based approach, with both the NSHC and relevant scorecards incorporated into the governance agreements between MOH and the public sector health care providers. These agreements lay out MOH’s expectations of the public health care institution and their operating parameters, and the standards of service and key deliverables required of the institutions. The institutions’ scorecards thus provide the basis for an annual discussion between the Ministry and the institutions on the individual institutions’ performance. The cross-comparison of performance across the institutions also provides the impetus for continued improvement. Second, a collaborative approach, with MOH funding setup of Healthcare Performance Offices (HPO) in public sector institutions. The HPOs help align and co-ordinate the respective institutions’ efforts in meeting NHSC requirements. Each HPO is chaired by a senior clinical leader who reports directly to the institution Chief Executive Officer (CEO)/Chairman Medical Board (CMB). The NSHC framework complements MOH’s existing efforts to encourage innovation amongst health care providers and professionals. Various funds are available to facili-

5.5. QUALITY OF CARE INITIATIVES IN THE ASIA/PACIFIC REGION

tate testing of novel ideas or programmes that have the potential to significantly improve the quality of care. These include funding from the National Medical Research Council, the Health Services Development Fund, the Health Services Research Fund and the Health Quality Improvement Fund. The MOH also promotes the cross-fertilisation of ideas through seminars and public events and invests in the continuing training and development of health care professionals in the goals and methods of quality improvement. As a small city state, Singapore has been able to undertake its quality improvement on a national scale. However, the lessons learnt are no less relevant to local health care systems in larger countries, where state, provincial or local responsibility for health care is the norm.

Akimotto Award, National Productivity Award and National Quality Award. The hospital also became recognised as the focal point for National Quality Assurance Programme of the Ministry of Health, whose Quality Secretariat are seeking to expand the programme to other hospitals. To date, diverse hospitals such as the Ampara District General Hospital, Mahiyanganaya Base Hospital (remotely located and serving a predominantly indigenous population), Gampaha District General Hospital, Balapitiya Base Hospital and Kurunegala Teaching Hospital have implemented 5S and won many awards in Productivity and Quality. In particular, the Mahiyangana hospital has received visiting study tours interested in learning from its quality improvement initiatives, including delegations from eight African countries, funded by the Japan International Cooperation Agency (JICA). Recently, the Ministry of Health has also disseminated 93 clinical guidelines to all secondary and tertiary care hospitals with the objective of reducing variation in clinical practice.

Sri Lanka The Continuous Quality Improvement Programme initiated in 2000 at the Castle Street Hospital for Women (CSHW), is a recent success in Sri Lanka’s expanding health care quality agenda. CSHW, a government teaching hospital with 204 beds in Colombo, introduced a system based on kaizen, a Japanese model for continuous quality improvement, popularly known as 5S. At CSHW, this took a comprehensive approach to quality, safety and productivity, comprising several elements such as: ●

Total Clean, which put new emphasis on cleanliness of the clinical environment by using cleaning check lists and schedules; introduction of printed forms and charts, including preand post-operative checklists and discharge checklists. As well as standardising care, these forms actually lightened the administrative workload of clinical staff (who earlier had to prepare such forms by hand); regular customer satisfaction surveys, encouragement of customer suggestions, through suggestions boxes, and questionnaires with self-addressed envelopes sent to randomly selected patients. Findings were regularly fedback to hospital managers; encouragement of staff work-improvement suggestions, collected via Work Improvement teams and Kaizen Suggestion Schemes, also fed-back to managers; greater emphasis on information analysis, including development and monitoring of performance indicators. In particular, each ward began maintaining their statistics, such as customer satisfaction and adverse events. These were aggregated to hospital level and some publicly displayed on notice boards.

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The hospital notes that implementation of the 5S programme was associated with a reduction in maternal mortality rate, infection rates, neonatal death rate and still birth rate, as well as increases in the patient satisfaction rates. The hospital has won many awards including Taiki

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100

ANNEX B

Additional information on demographic and economic contexts Table B.1. Total mid-year population, thousands, 1960 to 2010 1960 Australia Bangladesh Brunei Darussalam Cambodia China Fiji Hong Kong, China India Indonesia Japan Korea, DPR Korea, Republic Lao PDR Macao, China Malaysia Mongolia Myanmar Nepal New Zealand Pakistan Papua New Guinea Philippines Singapore Solomon Islands Sri Lanka Thailand Viet Nam Asia-22 OECD 10 286 50 102 80 5 433 658 270 393 3 076 447 844 91 947 92 501 10 946 25 074 2 130 171 8 160 957 20 957 9 740 2 372 45 920 1 967 26 010 1 634 118 10 020 27 312 35 173 1 573 459 790 712 1970 12 728 66 881 125 6 938 814 623 521 3 958 553 874 118 362 103 710 14 247 31 443 2 691 251 10 909 1 282 26 164 11 918 2 820 59 383 2 435 35 451 2 074 160 12 555 36 915 44 928 1 958 682 892 171 1980 14 710 80 624 189 6 506 983 171 635 5 054 700 059 150 820 115 915 17 239 37 460 3 235 246 13 833 1 693 32 865 15 045 3 147 80 493 3 215 47 064 2 415 229 15 083 47 483 54 023 2 410 512 983 896 1990 17 096 105 256 252 9 532 1 145 195 728 5 794 873 785 184 346 122 251 20 143 42 980 4 192 360 18 209 2 193 39 268 19 081 3 398 111 845 4 158 61 629 3 017 310 17 337 57 072 67 102 2 910 839 1 065 498 2000 19 164 129 592 327 12 447 1 269 117 812 6 783 1 053 898 213 395 125 720 22 894 45 988 5 317 432 23 415 2 411 44 958 24 401 3 858 144 522 5 379 77 310 3 919 409 18 745 63 155 78 758 3 367 505 1 148 897 2010 22 268 148 692 399 14 138 1 341 335 861 7 053 1 224 614 239 871 126 536 24 346 48 184 6 201 544 28 401 2 756 47 963 29 959 4 368 173 593 6 858 93 261 5 086 538 20 860 69 122 87 848 3 740 764 1 233 696

Source: UNDESA (2011), World Population Prospects: The 2010 Revision.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723456

101

ANNEX B

Table B.2. Share of the population aged 65 and over, 1960 to 2010 1960 Australia Bangladesh Brunei Darussalam Cambodia China Fiji Hong Kong, China India Indonesia Japan Korea, DPR Korea, Republic Lao PDR Macao, China Malaysia Mongolia Myanmar Nepal New Zealand Pakistan Papua New Guinea Philippines Singapore Solomon Islands Sri Lanka Thailand Viet Nam Asia-22 OECD 8.6 3.3 4.1 2.7 4.0 2.1 2.8 3.0 3.6 5.7 1.9 3.7 2.6 6.5 3.4 5.0 3.4 2.7 8.6 4.3 2.4 3.1 2.0 2.7 4.7 3.3 4.4 3.6 8.6 1970 8.3 3.4 3.8 2.8 4.0 2.2 3.9 3.3 3.3 7.0 1.4 3.3 3.1 6.4 3.3 5.0 3.8 3.0 8.5 3.8 2.1 3.0 3.3 3.5 3.7 3.4 4.8 3.8 9.9 1980 9.6 3.6 3.0 2.9 5.2 2.6 5.9 3.6 3.6 9.0 2.5 3.9 3.5 8.6 3.6 4.7 4.0 3.2 9.8 3.7 2.2 3.2 4.7 3.2 4.4 3.6 4.9 4.3 11.4 1990 11.2 3.7 2.8 2.8 5.9 2.9 8.7 3.8 3.8 11.9 4.7 5.0 3.6 6.7 3.6 4.3 4.4 3.3 11.1 3.8 2.3 3.1 5.6 2.9 5.6 4.6 5.0 4.9 12.1 2000 12.5 4.0 2.9 3.0 7.0 3.4 11.0 4.2 4.6 17.2 6.8 7.3 3.7 7.4 3.8 3.8 4.9 3.5 11.8 3.9 2.5 3.2 7.4 2.9 6.4 6.9 5.6 5.8 13.5 2010 13.4 4.6 3.6 3.8 8.2 4.8 12.7 4.9 5.6 22.7 9.5 11.1 3.9 7.0 4.8 4.1 5.1 4.2 13.0 4.3 2.8 3.6 9.0 3.2 8.2 8.9 6.0 6.9 14.6

Source: UNDESA (2011), World Population Prospects: The 2010 Revision.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723475

102

ANNEX B

Table B.3. Crude birth rate, per 1 000 population, 1960-65 to 2005-10 1960-65 Australia Bangladesh Brunei Darussalam Cambodia China Fiji Hong Kong, China India Indonesia Japan Korea, DPR Korea, Republic Lao PDR Macao, China Malaysia Mongolia Myanmar Nepal New Zealand Pakistan Papua New Guinea Philippines Singapore Solomon Islands Sri Lanka Thailand Viet Nam Asia-22 OECD 22 47 42 45 36 42 35 40 44 17 33 40 42 25 41 48 42 44 26 43 42 43 34 41 35 42 46 39 22 1970-75 20 46 37 40 31 33 20 37 38 19 30 30 43 10 31 43 39 43 21 43 45 38 22 47 29 35 39 34 19 1980-85 15 42 30 57 21 33 15 34 32 13 22 20 42 20 29 38 31 41 16 43 38 36 16 42 26 24 34 30 16 1990-95 15 33 28 40 19 28 12 30 25 10 21 16 40 16 27 28 25 38 17 38 35 32 19 39 20 18 27 26 14 2000-05 13 25 22 25 13 24 7 25 21 9 16 10 28 8 23 19 19 31 14 29 34 29 10 35 19 14 17 19 12 2005-10 14 21 20 23 13 22 8 23 19 9 15 10 24 9 21 23 18 26 15 28 31 26 9 33 19 13 17 18 12

Source: UNDESA (2011), World Population Prospects: The 2010 Revision.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723494

103

ANNEX B

Table B.4. Fertility rate, number of children per women aged 15-49, 1960-65 to 2005-10 1960-65 Australia Bangladesh Brunei Darussalam Cambodia China Fiji Hong Kong, China India Indonesia Japan Korea, DPR Korea, Republic Lao PDR Macao, China Malaysia Mongolia Myanmar Nepal New Zealand Pakistan Papua New Guinea Philippines Singapore Solomon Islands Sri Lanka Thailand Viet Nam Asia-22 OECD 3.3 6.8 6.6 6.3 5.6 6.0 5.3 5.8 5.6 2.0 3.4 5.6 6.0 4.4 6.2 7.5 6.1 6.1 4.0 6.6 6.3 7.0 5.1 6.4 5.2 6.1 7.3 5.8 3.2 1970-75 2.5 6.9 5.9 5.5 4.8 4.2 3.3 5.3 5.3 2.1 3.7 4.3 6.0 1.8 4.6 7.5 5.9 6.0 2.8 6.6 6.1 6.0 2.8 7.2 4.0 5.1 7.1 5.0 2.6 1980-85 1.9 6.0 3.9 7.0 2.6 3.8 1.7 4.5 4.1 1.8 2.9 2.2 6.4 2.0 3.7 5.8 4.3 5.7 2.0 6.4 5.5 4.9 1.6 6.4 3.2 2.9 4.9 4.0 2.0 1990-95 1.9 4.1 3.3 5.4 2.0 3.4 1.2 3.7 2.9 1.5 2.4 1.7 5.9 1.4 3.4 3.3 3.1 5.0 2.1 5.7 4.7 4.1 1.8 5.5 2.4 2.0 3.2 3.2 1.8 2000-05 1.8 2.9 2.3 3.4 1.7 3.0 0.8 3.0 2.4 1.3 2.1 1.2 3.7 0.8 3.0 2.1 2.2 3.7 1.9 4.0 4.4 3.7 1.3 4.6 2.3 1.7 1.9 2.3 1.6 2005-10 1.9 2.4 2.1 2.8 1.6 2.8 1.0 2.7 2.2 1.3 2.1 1.3 3.0 1.0 2.7 2.5 2.1 2.9 2.1 3.7 4.1 3.3 1.3 4.4 2.4 1.6 1.9 2.2 1.7

Source: UNDESA (2011), World Population Prospects: The 2010 Revision.

1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723513

104

ANNEX B

Table B.5. GDP per capita in 2010 and average annual growth rates, 1980 to 2010 GDP per capita in USD at PPPs 2010 Australia Bangladesh Brunei Darussalam Cambodia China Fiji Hong Kong, China India Indonesia Japan Korea, Republic Lao PDR Malaysia Mongolia Myanmar Nepal New Zealand Pakistan Papua New Guinea Philippines Singapore Solomon Islands Sri Lanka Thailand Viet Nam 39 090 1 585 48 621 2 065 7 550 4 459 46 128 3 419 4 353 34 330 30 042 2 449 14 744 4 020 1 255 1 269 26 997 2 721 2 333 3 920 56 708 2 927 5 169 9 222 3 143 2.3 0.9 3.3 –0.9 –0.7 5.5 –2.0 3.1 5.8 3.8 2.5 1.6 2.0 1.4 0.6 4.2 –0.1 3.9 3.4 5.8 7.7 1.4 5.4 3.4 3.4 4.1 8.4 2.9 3.1 2.8 9.3 1.4 2.3 3.5 2.5 0.9 5.6 3.4 4.4 –1.5 1980-90 1.6 1.2 Average annual growth rate (in real terms) 1990-2000 2.2 2.9 2000-10 1.5 4.3 –1.1 6.2 9.9 0.5 3.5 5.9 3.8 0.7 3.8 5.3 2.6 5.0 8.1 2.5 1.0 2.5 1.6 2.7 3.3 1.1 4.1 4.0 5.9

Source: International Monetary Fund, World Economic Outlook Database, April 2012. 1 2 http://dx.doi.org/10.1787/888932723532

105

ORGANISATION FOR ECONOMIC CO-OPERATION AND DEVELOPMENT The OECD is a unique forum where governments work together to address the economic, social and environmental challenges of globalisation. The OECD is also at the forefront of efforts to understand and to help governments respond to new developments and concerns, such as corporate governance, the information economy and the challenges of an ageing population. The Organisation provides a setting where governments can compare policy experiences, seek answers to common problems, identify good practice and work to co-ordinate domestic and international policies. The OECD member countries are: Australia, Austria, Belgium, Canada, Chile, the Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Japan, Korea, Luxembourg, Mexico, the Netherlands, New Zealand, Norway, Poland, Portugal, the Slovak Republic, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland, Turkey, the United Kingdom and the United States. The European Union takes part in the work of the OECD. OECD Publishing disseminates widely the results of the Organisation’s statistics gathering and research on economic, social and environmental issues, as well as the conventions, guidelines and standards agreed by its members.

OECD/KOREA POLICY CENTRE The Joint OECD/Korea Policy Centre (www.oecdkorea.org) is an international cooperation organisation established by a Memorandum of Understanding between the OECD and the Government of the Republic of Korea. The Centre – officially opened on 7 July 2008 – results from the integration of four pre-existing OECD/Korea Centres, one of which was the Regional Centre on Health and Social Policy (RCHSP), established in 2005. The major functions of the Centre are to research international standards and policies on international taxation, competition, public governance, and social policy sectors in OECD member countries and to disseminate research outcomes to public officials and experts in the Asian region. In the area of health and social policy, the Centre promotes policy dialogue and information sharing between OECD countries and non-OECD Asian/Pacific countries and economies. There are three main areas of work: social protection statistics (jointly with the International Labour Organisation and the Asian Development Bank); health expenditure and financing statistics (jointly with the Asian Pacific National Health account Network and the World Health Organisation) and on pension policies (jointly with the Asian Development Bank and the World Bank). In pursuit of this vision, the Centre hosts various kinds of educational programs, international meetings, seminars, and workshops in each sector and provides policy forums presented by experts at home and abroad.

WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO is the directing and coordinating authority for health within the United Nations system. It is responsible for providing leadership on global health matters, shaping the health research agenda, setting norms and standards, articulating evidence-based policy options, providing technical support to countries and monitoring and assessing health trends. In the 21st century, health is a shared responsibility, involving equitable access to essential care and collective defence against transnational threats. Good health is essential to sustained economic and social development and poverty reduction.

All WHO’s work is underpinned by a focus on equity in health. Access to needed health services is crucial for maintaining and improving health. At the same time, people need to be protected from being pushed into poverty because of the cost of health care. Universal health coverage has therefore become a major goal for health reform in many countries and a priority objective of WHO. Over the coming decade WHO will work on preventing, controlling and managing communicable diseases; reducing the risk of and treating non-communicable diseases (such as diabetes, cardiovascular disease, cancer, mental health, injuries); promoting and protecting health throughout the life course from newborns to older persons; preparing, monitoring and responding to epidemic and pandemic prone diseases, environmental health threats and humanitarian crises; and strengthening health systems and promoting innovation for health. WHO has offices in over 150 countries, territories and areas which work closely with governments and partners to improve people’s health based on WHO’s core values, priorities and expertise. The Organization’s work in Asia is coordinated by its regional offices based in New Delhi and Manila.

OECD PUBLISHING, 2, rue André-Pascal, 75775 PARIS CEDEX 16 (81 2012 13 1 P) ISBN 978-92-64-18372-8 – No. 60321 2012

Health at a Glance Asia/Paciﬁc 2012 This second edition of Health at a Glance: Asia/Paciﬁc presents a set of key indicators of health status, the determinants of health, health care resources and utilisation, health care expenditure and ﬁnancing, and health care quality in 27 Asia/Paciﬁc countries and economies. Drawing on a wide range of data sources, it gives readers a better understanding of the factors that affect the health of populations and the performance of health systems in these countries and economies. Each of the indicators is presented in a user-friendly format, consisting of charts illustrating variations across countries and over time, a brief descriptive analysis highlighting the major ﬁndings conveyed by the data, and a methodological box on the deﬁnition of the indicator and any limitations in data comparability. Contents Foreword Introduction Chapter 1. Health status Chapter 2. Determinants of health Chapter 3. Health care resources and utilisation Chapter 4. Health expenditure and ﬁnancing Chapter 5. Health care quality

Please cite this publication as: OECD/World Health Organization (2012), Health at a Glance: Asia/Pacific 2012, OECD Publishing. http://dx.doi.org/10.1787/9789264183902-en This work is published on the OECD iLibrary, which gathers all OECD books, periodicals and statistical databases. Visit www.oecd-ilibrary.org, and do not hesitate to contact us for more information.

2012 ISBN 978-92-64-18372-8 81 2012 13 1 P

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Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Publications

Adoption date December 31, 2012

Source World Health Organization