INTERIM GUIDANCE DOCUMENT This document will expire on 31 January 2015 Initial clinical management of patients exposed to chemical weapons © World Health Organization 2014 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organ- ization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital let- ters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is be- ing distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The respon- sibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. WHO/HSE/GCR/2014.3 3 INTERIM GUIDANCE DOCUMENT INITIAL CLINICAL MANAGEMENT OF PATIENTS EXPOSED TO CHEMICAL WEAPONS Contents Introduction Initial management of patients flowchart Decide whether patient has been exposed to chemicals Protect yourself and other personnel Prepare for emergency decontamination Decontamination using the RINSE – WIPE – RINSE technique Triage and identify class of exposure Signs and symptoms of chemical exposures Treatment protocols for chemical weapon exposures Methods employed in the development of this guidance Sources p. 4 p. 5 p. 6 p. 7 p. 8 p. 10 p. 11 p. 15 p. 18 p. 28 p. 32 This document will expire on 31 January 2015 4INTRODUCTION This interim guidance is aimed at healthcare workers who may receive patients exposed to chemical weapons at their healthcare facilities. The guidance follows the case management flowchart on the next page. It provides questions to guide the identification of contaminated patients, recommendations on personal protection, procedures for decontamination, guidance for triage and identification of categories of exposure, and treatment regimens for individual chemicals. Users should study the contents of this document carefully and apply the prin- ciples and framework to their own situation and health care facilities. Clinical work in this field should be accompanied with complete and practical training. 5INITIAL MANAGEMENT OF PATIENTS FLOWCHART ?Unknown Yes Yes Has the patient been exposed to chemicals? Patient presentation to healthcare facility Protect yourself and other personnel Follow standard treatment procedures Change patient’s clothes. Observe for delayed symptoms Does patient have signs or symptoms of chemical exposure? No Maintain airway, breathing and circulation (ABC) & Follow treatment protocols for toxic chemicals exposure. Triage & life-saving interventions, decontamination 6DECIDE WHETHER PATIENT HAS BEEN EXPOSED TO CHEMICALS 1 What is the history of exposure of the patient? 3 Are there signs and symptoms of exposure? 2 Can you observe any signs of chemicals on or around the patient? A Where was the patient? When did they start experiencing symptoms? What did they experience first? Were others experiencing similar symptoms? B Did the patient notice an unusual smell, e.g. garlic (indicates mustard gas), bitter almonds (indicates cyanide), fresh hay or grass (indicates phosgene). C Take a family / patient / witness / first responder report. D Use contextual information (e.g. health authorities, law enforcement, reputable media sources etc.) Does the patient appear unwell? See list of signs and symptoms on pages 15-17. If there is any suspicion that the patient is contaminated with chemicals, decontamination is an immediate priority. Contaminated clothing should be removed as soon as possible and discarded appropriately as chemical waste. A Dust, powder or liquid droplets on body surface or clothes. B Discoloration of clothes, scorching or damage to clothing (e.g. indicating a chemical reaction). C Non-exposed persons accompanying the patient show symptoms and signs suggesting secondary exposure. D If available, chemical agent detection procedures/equipment (e.g. a chemical agent monitor, rapid test for sulfur mustard or cholinesterase activity) should be utilized. KEY PRINCIPLES > Patients may have been exposed to chemicals through inhalation, contact with the skin or eyes, by ingestion or by a contaminated projectile e.g. shrapnel. > Exposure to a gas, vapour or aerosol may not leave visible signs of contamination but can still require decontamination. > Patients presenting at healthcare facilities following exposure to chemical weapon events should be considered by default as contaminated and require urgent decontamination. > Patient decontamination should occur in combination with triage and the provision of life-saving interventions. > Injuries from trauma and other medical complications may also be present. Before the patient enters the healthcare facility ask the following questions 7PROTECT YOURSELF AND OTHER PERSONNEL Personal Protective Equipment (PPE) is essential to first responders and personnel responsible for decontamination, triage and emergency treatment at the healthcare facility. The main contact hazard can be prevented by wearing appropriate gloves (nitrile or butyl rubber, not latex). The number and thickness of the gloves used will depend on the dexterity required by the user. Chemically-resistant clothing should also be worn if available. If not available, then as a minimum disposable, fluid- resistant clothing or gowns should be utilized and regularly changed. Standard medical and surgical masks offer no respiratory or mucous membrane protection from toxic vapours. An air-purifying respirator, e.g. with an activated charcoal filter, or self- contained breathing apparatus is required. Respirators require training, safety testing and fit testing. They can only be worn by users for limited time periods. CONTACT HAZARD VAPOUR HAZARD KEY PRINCIPLES > Healthcare workers are mainly exposed to toxic chemicals through direct contact with the agent on patients’ skin / clothing or by inhalation or mucosal contact with a vapour hazard. > The effective use of PPE is dependent on availability, training and an understanding of the mechanisms of secondary exposure. > Appropriate standards and levels of PPE are dependent on the resources at different healthcare facilities and on the properties of the chemical agent. > All PPE confers a loss of mobility, dexterity, vision and ability to communicate freely. PPE also places an increased physiological burden on the user. > Even at higher levels of protection, PPE does not completely eliminate the risk of agent penetration due to eventual break-down in protective barriers. > PPE should be removed carefully to avoid touching contaminated areas. It should be removed in a designated location and disposed of as hazardous waste General principles should be employed to provide a minimum level of staff protec- tion before healthcare workers decontaminate and treat exposed patients. 8PREPARE FOR EMERGENCY DECONTAMINATION Decontamination is the reduction or removal of toxic agents so that they are no lon- ger hazardous. This is achieved through physical removal or by chemical inactivation. Emergency decontamination involves actions that can be applied as soon as possi- ble after exposure, with the aim of reducing absorption and limiting the risk of sec- ondary exposure. Depending on the assessment of the situation and the resources available, it may be followed by a more thorough decontamination. Methods for decontamination can be adapted to the situation and the resources available. Patient decontamination methods are broadly divided into ‘wet’ (using water) or ‘dry’ (removing clothes and using absorbent materials). Viscous or oily agents may be difficult to remove by one method alone. KEY PRINCIPLES > Exposed patients should be decontaminated outside, prior to entry into healthcare facilities, even if they are not displaying symptoms. > Removal of clothing is a highly effective method of decontamination. > Decontamination should be implemented/supervised by appropriately trained personnel wearing adequate PPE. > When possible, self-decontamination should be emphasized and supported by clear guidance and instructions. > Methods of decontamination, whether ‘dry’ or ‘wet’ should be adapted to local resources and the situation. > Decontamination should occur in parallel with triage and the provision of life- saving interventions. > Contaminated waste or clothing should be disposed of safely. Ensure that a decontamination area is marked and cordoned off, with single points for entry/exit, and that all people leaving the area have been decontaminated. Se- curity personnel should be assigned to the area for crowd control and to ensure ap- propriate flow of individuals into /out of the decontamination area. These personnel should wear appropriate PPE. Depending on the resources available, medical personnel must decide in advance what level of resuscitation will be attempted before, or in, the decontamination area, as well as the criteria for resuscitation. 9> Explain what you are going to do before you start and as you go along. > Remove/cut off clothing gently and speedily. Do NOT pull clothing off over the head. If clothing is adherent to patient, do not rip, pull or tear: soak gently and thoroughly with water until clothing can be separated from underlying tissue. > Gently handle scissors to cut off clothes, avoiding sensitive or wounded body areas. Lift clothes carefully so as not to harm. > Remove shoes as they may hold contaminated soil. > Remove all accessories: jewellery, watches, rings, hearing aids, contact lenses. > Fold clothing inside out to contain contamination. Glasses may be decontaminated and returned to the patient once clean. > Place clothing and accessories in a large plastic bag and label as hazardous. > Lift the person from the cut-off clothes to a clean stretcher and blanket. > Decontaminate affected areas (see below). Practical challenges associated with disrobing are maintaining the privacy of casu- alties and the provision of replacement garments. BASIC EQUIPMENT FOR EMERGENCY “RINSE, WIPE, RINSE” DECONTAMINATION. REMOVE CONTAMINATED CLOTHING AS SOON AS POSSIBLE. THIS SIGNIFICANTLY REDUCES CONTAMINATION. > Scissors > Buckets (5-10 litres size) > Sponges/soft brushes/washcloths > Clean water source (ideally lukewarm water)/ hosepipe for most rinsing; saline solution for wound irrigation, eyes and other mucous membranes; distilled water for mustard if possible > Liquid soap/washing up liquid/shampoo without conditioner > Disposable towels/drying cloths > Large plastic bags (for clothing and double bagging) > Small clear plastic bags > ID/Triage labels/tags/pens > Sturdy containers for used decontamination equipment > Replacement clothing or sheets/blankets > Stretchers 10 DECONTAMINATION USING THE RINSE – WIPE – RINSE TECHNIQUE Blot off any liquid on the skin with clean absorbent material e.g. a wound dressing or incontinence pad. Gently brush off any solids, e.g. powder. Gently rinse/wash affected areas with soapy water (0.9% saline for open wounds): this dilutes the contaminant and removes particles and hydro- philic chemicals. Start with face/airways first and work down to toes. Pay special attention to skin folds, skin creases, nails, ears, and hair. Flush eyes copiously with 0.9% saline (or distilled water for sulphur mustard) as needed. If possible, use copious amounts of water as small amounts of water could facilitate the spread and absorption of some chemicals. Wipe affected areas gently but thoroughly with sponge or soft brush or washcloth: this removes organic chemicals and petrochemicals (not wa- ter soluble). Sponges and washcloths must be replaced regularly. Gently rinse affected areas. Gently dry cleaned areas with disposable towels. Consider dressing open wounds. Transfer patient to a new stretcher in the clean zone and wash ‘dirty’ stretcher for future use. Make sure all staff self-decontaminate before leaving the decontamina- tion area. This may require a change of clothing, so additional clothes should be available for staff. Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5 Step 6 Step 7 In later care of the patient, consider any debris removed when treating trauma injuries as contaminated. Emergency wet decontamination using the ‘rinse – wipe - rinse’ technique is simple, effective and requires minimal equipment and training. This technique may be adapt- ed to the situation and available resources. If soap is not available decontamination should still be carried out using water. Similarly if cloths/soft brushes etc are not available rinsing with water or soapy water is preferable to doing nothing. A specialised decontamination solution (e.g. RSDL) may be used if available. Contain all solid waste and water run-off from the decontamination process, where possible. This is important for preventing secondary contamination. 11 TRIAGE AND IDENTIFY CLASS OF EXPOSURE Triage activities should be adapted to the resources available at the healthcare fa- cility and the scale/severity of the event. It is a dynamic process, that frequently re- quires repeat assessments and categorisation. The flow chart on the following pages are applicable to a mass casualty event, and to resource-limited settings. Flow chart vital signs are based on adult and child parameters. The clinical signs shown below provide a guide to the type of chemical possibly in- volved. The full list of signs and symptoms should be consulted for further clinical diagnosis (see below). Note that individual patients may present differently, there- fore, the overall picture presented by a range of patients should be considered. Respiratory signs and symptoms may be present following exposure to any of the agents. Poisoning with an organophosphorus compound (e.g. nerve agent) can be confirmed on-site by measurement of reduced red-cell cholinesterase activity using a rapid-test kit. CENTRAL NERVOUS SYSTEM Seizures Hyperthermia EYE, NOSE AND SKIN Constricted pupils Dilated pupils Dry mouth & skin Eye Irritation Blistering of skin Cyanosis RESPIRATORY TRACT Asphyxiation Copious secretions Delayed respiratory distress Delayed pulmonary oedema DIGESTIVE TRACT Nausea Diarrhoea MUSCOLOSKELETAL Fasciculations CYANIDE / NERVE AGENTS BZ / AGENT 15 NERVE AGENT / OPIOIDS NERVE AGENT / CYANIDE BZ/AGENT 15 BLISTER AGENTS / RIOT CONTROL AGENTS (RCAs) / LUNG IRRITANTS BLISTER AGENTS CYANIDE CYANIDE NERVE AGENTS BLISTER AGENTS LUNG IRRITANTS LUNG IRRITANTS / RCAs / INCAPACITATING AGENTS / CYANIDE NERVE AGENTS NERVE AGENTS 12 TRIAGE: ADULT Yes Yes Priority 3 DELAYED Priority 1 IMMEDIATE Priority 1 IMMEDIATE DEAD or Expectant <10 or >30/min >2 secs or <40 or >120/min <2 secs or >40 or <120/min 10-30/min Priority 2 URGENT Priority 2 URGENT No Walking Signs of toxicity? Signs of toxicity? Breathing Respiratory rate Capillary refill time or pulse No (after airway manoeuvres) Where resources permit, resuscitation may be attempted in cases of witnessed respiratory arrest with early use of antidotes. Use ambu bag for respiratory resuscitation. Avoid mouth-to-mouth. Continue to assess patient 13 TRIAGE: PAEDIATRIC 50-80CM (OR 3-10KG) No Continue to assess patient Yes Yes Yes Yes Priority 3 DELAYED Priority 1 IMMEDIATE Priority 1 IMMEDIATE Priority 1 IMMEDIATE Priority 1 IMMEDIATE Under 20 or over 50/min Under 90 or over 180/min 90 to 180/min 20 to 50 /min Priority 2 URGENT Priority 2 URGENT No No Alert Signs of toxicity? Open airways Signs of toxicity? Breathing Breathing Respiratory rate Pulse rate Capillary refill < 2 secs (use forehead) Where resources permit, resuscitation may be attempted in cases of witnessed respiratory arrest with early use of antidotes. Avoid mouth-to-mouth. DEAD or Expectant No 14 TRIAGE: PAEDIATRIC 80-100CM (OR 11-18KG) No Continue to assess patient Yes Yes Yes Yes Priority 3 DELAYED Priority 1 IMMEDIATE Priority 1 IMMEDIATE Priority 1 IMMEDIATE Priority 1 IMMEDIATE Under 15 or over 40/min Under 80 or over 160/min 80 to 160/min 15 to 40 /min Priority 2 URGENT Priority 2 URGENT No No Alert and moving all limbs Signs of toxicity? Open airways Signs of toxicity? Breathing Breathing Respiratory rate Pulse rate Capillary refill < 2 secs (use forehead) Where resources permit, resuscitation may be attempted in cases of witnessed respiratory arrest with early use of antidotes. Avoid mouth-to-mouth. DEAD or Expectant No 15 SIGNS AND SYMPTOMS OF CHEMICAL EXPOSURES Class of chemical exposure Signs and symptoms Dizziness, anxiety, headache, weakness Chest tightness, rhinorrhoea, coughing Sweating, salivation, lacrimation Nausea, Mild bradycardia and hypotension Restlessness, confusion, drowsiness, loss of consciousness Miosis/mydriasis*, eye pain Muscle twitching, fasciculation Abdominal pain, vomiting, diarrhoea Bradycardia/tachycardia*, hypotension / hypertension*, pallor Dyspnoea, bronchorrhoea, bronchospasm, respiratory depression Convulsions, flaccid paralysis, deep coma Involuntary micturition/defecation Respiratory failure, pulmonary oedema, cyanosis Coma, convulsions, hypersecretions and apnoea within a few minutes of exposure *Depending on whether the muscarinic or nicotinic syndrome is dominant, miosis or mydriasis, bradycardia or tachycardia, hypotension or hypertension may occur. Nerve agents (e.g. Tabun, Sarin or VX) CHEMICAL WARFARE AGENTS Mild Moderate Severe Fatal 16 Class of chemical exposure Signs and symptoms Blister agents (e.g. mustard gases, lewisite) Cyanide Agent 15, BZ Opioids CHEMICAL WARFARE AGENTS Lachrymation, eye irritation, conjunctivitis, corneal damage, transient blindness Hoarse voice, sore throat Delayed signs and symptoms (several hours): Redness and blisters of the skin with pain. Later on, detachment of the upper skin layers with impaired wound healing. Blister formation is typically delayed following exposure to sulfur mustard, but rapid following exposure to lewisite. Upper airway irritation Respiratory distress – usually a late complication Immune deficiency Gasping for air, asphyxiation Mydriasis Seizures Tachycardia, arrythmias Confusion Nausea Cherry-pink skin (cyanosis also possible) Mydriasis Altered consciousness, delusions, hallucinations Dry mouth and skin Tachycardia Hyperthermia Ataxia Miosis, drowsiness, dizziness, ataxia, coma, respiratory depression, apnoea INCAPACITATING AGENTS 17 Class of chemical exposure Signs and symptoms Tear gas / riot control agents Chlorine Phosgene RIOT CONTROL AGENTS (RCA) Stinging and burning sensation to eyes and mucous membranes Lachrymation/salivation Runny nose Tight chest Headache Nausea Eye redness and lachrymation Upper airway irritation Cough (may be productive) Suffocation or choking sensation, tight chest Shortness of breath/wheezing Hoarse voice Nausea and vomiting Delayed signs and symptoms (a few hours): pulmonary oedema Eye redness and lachrymation Nausea and vomiting Tight chest, shortness of breath/wheezing Hypotension Delayed signs and symptoms (up to 72 hours): pulmonary oedema OTHER TOXIC CHEMICALS 18 TREATMENT PROTOCOLS FOR CHEMICAL WEAPON EXPOSURES 1 A-Airway; B-Breathing; C-Circulation; D-Disability; E-Exposure and Environment THIS TABLE PROVIDES BRIEF INFORMATION ON TREATMENT AND CANNOT ADDRESS ALL EVENTUALITIES. > The antidote regimens listed below are for guidance, there are a number of regimens in current use by medical authorities in different countries. > For all exposed patients an ‘ABCDE’ medical assessment should be undertaken. > Supportive care including invasive ventilation when available, is vital in the management of exposed patients, in conjunction with the use of antidote regimens. > Patients may continue to deteriorate in hospital, particularly if complete decontamination was not achieved, therefore all patients should be monitored. > Be aware of potential for blast and penetrating injury associated with a violent incident. > After the initial response, expert consultation should be sought in order to address potential complications. 19 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy NERVE AGENTS (e.g. sarin, GB, VX, tabun) ATROPINE ADULT 2mg IM or IV every 5-10 minutes. For severe symptoms, up to 6mg can be given on initial dose. CHILD 0.05 -0.1 mg/ kg IM or 0.02 mg/kg IV (not to exceed 2mg per dose) every 5-10 minutes. Higher doses/ rates of atropine may be required but must be titrated against clinical response. • Administer to all moderate and severe cases. • Correct hypoxia if possible prior to atropine to prevent life-threatening arrhythmia. • Assisted ventilation may be required for severe exposure. • Careful monitoring is required in atropine use to ensure that an adequate dose is given and to prevent overdose. • During atropine therapy, where possible, place patient on an ECG monitor. • Do not use pupil size as a guide to adequate atropine administration. • Repeated antidote administration may be necessary until “atropinisation” achieved by: 1. Clear chest on auscultation. 2. Heart rate > 80 beats per minute. 3. Dry skin (axillae). • Onset of symptoms from dermal contact with chemicals in liquid form may be delayed. Observe contaminated asymptomatic patients. • Autoinjector formulations are available for these antidotes. Standard autoinjectors are intended for adults: the needles are too long for the muscle bulk of very young children and the dose of antidotes is too high. The use of a standard autoinjector could be considered in the case of a severely poisoned child needing urgent treatment, however, the described limitations should be taken into account. 20 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy NERVE AGENTS (e.g. sarin, GB, VX, tabun) OXIMES ADULT Pralidoxime (as chloride or mesylate salt): 30 mg/kg (up to 2g) slow IV. Repeat every 4-6 hrs, or give infusion of 8-10 mg/kg/hr OR Obidoxime: 250 mg IM or slow IV followed by infusion of 750 mg in 24 hours. Maximal daily dose 1000 mg CHILD Pralidoxime (as chloride or mesylate salt): 15 -30 mg/kg slow IV. Repeat once at 30- 60 minutes, then at one hour intervals for 1-2 doses, as necessary. OR Obidoxime: 4 - 8 mg/kg by slow IV; in case of need followed by infusion with 10 mg/kg/24 hours • To regenerate acetylcholinesterase • Other oximes such as HI-6 can be utilized but are not widely available • Autoinjector formulations are available for these antidotes. Standard autoinjectors are intended for adults: the needles are too long for the muscle bulk of very young children and the dose of antidotes is too high. The use of a standard autoinjector could be considered in the case of a severely poisoned child needing urgent treatment, however, the described limitations should be taken into account. 21 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy NERVE AGENTS (e.g. sarin, GB, VX, tabun) BENZODIAZEPINES ADULT Diazepam 5-10 mg IV/IM (higher doses up to 40 mg, may be necessary). CHILD Diazepam 0.05 to 0.3 mg/kg IV/ IM (maximum 10 mg). • For treatment of seizures or empirically in severe cases. • Other benzodiazepines (e.g. lorazepam, midazolam) can be used. BLISTER AGENTS (e.g. Sulfur mustard, lewisite) Mainly supportive care +/- Sodium thiosulfate If severe exposure to mustard is suspected, consider use of intravenous sodium thiosulfate to decrease systemic effects. This must be done within first hour, and preferably 20 minutes after exposure. EYES: Irrigate with distilled water or copious 0.9% sterile saline solution and then use sterile petroleum jelly or ophthalmic ointments, such as 5% boric acid to prevent eyelids sticking together. Prevent infection with a topical antibiotic e.g. Sulfacetamide eye drops. Apply local anaesthetic drops if necessary to relieve blepharospasm and enable eye examination (though anaesthetic drops may increase risk of damage to the cornea). Do not patch the eye. SKIN: Wash affected skin with copious amounts of soap and water. Itching can be 22 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy BLISTER AGENTS (e.g. Sulfur mustard, lewisite) Mainly supportive care +/- Sodium thiosulfate If severe exposure to mustard is suspected, consider use of intravenous sodium thiosulfate to decrease systemic effects. This must be done within first hour, and preferably 20 minutes after exposure. reduced by local applications of cooling preparations, e.g. calamine lotion, or water. Apply silver sulfadiazine cream and cover with sterile dressing. Analgesics should be given as required. RESPIRATORY TRACT: Cough may be relieved by codeine. In severe cases, aggressive airway management and bronchial lavage with mechanical ventilation / positive end expiratory pressure (PEEP) and oxygen administration may be required. Cricothyrotomy rather than endotracheal intubation may be appropriate when there is significant upper airway involvement. Bronchodilators may be useful if bronchospasm is significant. The use of mucolytics such as N-Acetylcysteine may be of benefit. In the case of ingestion do not induce vomiting. 23 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy BLISTER AGENTS (e.g. Sulfur mustard, lewisite) LEWISITE specific antidote DMPS (Dimaval®): IV and oral use. Dose regimen in severe poisoning with lewisite: ADULTS: Day 1: 250 mg DMPS IV every 3-4 hours (1.5 – 2.0 g DMPS/day) Day 2: 250 mg DMPS IV every 4-6 hours (1.0 – 1.5 g DMPS/day) Day 3: 250 mg DMPS IV every 6-8 hours (0.75 – 1.0 g DMPS/day) Thereafter: Thereafter: 250 mg DMPS IV every 8-12 hours (0.5 – 0.75 g DMPS/day) followed by 250 mg DMPS 1 – 3 times per day or switch to oral dosing (100 mg 1-4 times per day). British anti-lewisite (BAL) / dimercaprol remains available in some formularies. While it can be effective, it has significant toxicities. Expert advice should be sought regarding its use if DMPS is not available. LUNG IRRITANTS (e.g. chlorine, phosgene) N-Acetylcysteine (NAC) may be of benefit following exposure to chlorine or phosgene. • Put patient at rest in a semi-upright position and keep warm. • Give symptomatic therapy as required e.g. oxygen and bronchodilators • Assisted ventilation may be required • Treat cough with codeine 30-60mg/ daily. 24 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy CYANIDE AMYL NITRITE (first aid) Crushed 0.3ml ampoule inhaled for 15 sec, may repeat after 3-5 min. Amyl nitrite ampoules may be broken into an Ambu bag or similar resuscitator if the patient is not breathing. • 100% oxygen therapy, ventilate and intubate, if indicated. • Patients who reach hospital alive after having inhaled cyanide probably do not need antidotal treatment since cyanide acts quickly. • Monitor the patient for metabolic acidosis. Use of 50 – 100 ml of 8.4% solution sodium bicarbonate may be considered. Correct electrolyte imbalance. • Sodium nitrite and 4-DMAP may cause haemolysis in patients with G6PDD. CYANIDE 1. SODIUM THIOSULFATE ADULT: Sodium thiosulfate: 400mg/kg to max of 12.5g (e.g. 1.6ml/kg to max 50ml of 25% solution) over 10 minutes. Additional doses may be given if necessary. CHILD: Sodium thiosulfate: 400mg/kg to max of 12.5g (e.g. 1.6ml/kg to max 50ml of 25% solution) over 10 minutes. Additional doses may be given if necessary. • Sodium thiosulfate is used together with sodium nitrite or 4-DMAP. • Sodium thiosulfate alone may be used in mild cyanide poisoning. • Sodium thiosulfate is sometimes used with hydroxocobalamin but this is not essential. 25 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy CYANIDE SODIUM NITRITE ADULT: Sodium nitrite 300mg (e.g. 10ml of 3% solution) by slow IV over 5-10 min. Sodium nitrite can be repeated at 50% of the original dose after 30mins if no improvement. CHILD: Sodium nitrite: 4-10 mg/kg to max of 300mg by slow IV. (3% solution: 0.13-0.33ml/ kg). Sodium nitrite can be repeated at 50% of the original dose after 30 mins if no improvement. • To induce methaemoglobinemia; not recommended in smoke inhalation • Used with sodium thiosulfate. CYANIDE or 4-DMAP 3-4 mg/kg IV. One dose only - do not repeat • To induce methaemoglobinemia; not recommended in smoke inhalation • Used with sodium thiosulfate. CYANIDE Alternatively 2. HYDROXOCOBALAMIN ADULT: 5g IV over 15 min CHILD: 70mg/kg IV over 15 min. • Safer for patients with hypotension but must use high- dose formulation which is not so widely available. • If sodium thiosulfate is also given take care not to administer both drugs through the same IV line 26 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy CYANIDE Alternatively 3. DICOBALT EDETATE ADULT: 300mg IV over one minute followed by a further 300 mg if response does not occur after one minute, followed by dextrose (50 ml of 50% dextrose solution) NB Does not require concomitant use of sodium thiosulfate. May cause severe side effects particularly in the absence of cyanide. INCAPACITANTS BZ, Agent 15 PHYSOSTIGMINE ADULT: 2-3 mg IV then maintenance 2-4 mg /hour (caution bradycardia). Aim to switch to oral administration as soon as possible (2-5mg / 1-2 h). Therapy should not be stopped too early (4-5 days depending on the severity of poisoning). Provide symptomatic treatment, with the aim of preventing the patient harming themselves by their actions. Attempt to resolve the situation without physical or chemical restraint. If necessary, however, sedate with a benzodiazepine ADULT: Midazolam 1-2mg IV every 2-3 minutes until patient can be safely managed, or if IV access cannot be gained 5-10mg IM 27 Chemical Antidotes Initial treatment Notes and supportive therapy INCAPACITANTS Opioids NALOXONE ADULT: Initial dose: 0.4 to 2 mg IV. If the desired degree of counteraction and improvement in respiratory function is not obtained repeat every 2-3 mins. If no response is observed after 10mg of naloxone being administered the diagnosis of opioid-induced or partial opioid-induced toxicity should be questioned. CHILD: Initial dose: 5-10 µg/kg IV. If this does not result in the desired degree of clinical improvement, a subsequent dose of 100µg/kg may be given. Can also be given IM or subcutaneously if the IV route is not possible, however, onset of action will be slower. 28 METHODS EMPLOYED IN THE DEVELOPMENT OF THIS GUIDANCE EVIDENCE RETRIEVAL The recommendations in this document are based on a review of existing guid- ance rather than on a process of systematic evidence review. Once a system- atic review of the evidence can be undertaken, and the quality of the evidence assessed, a standard WHO Guidance document may be issued. THE USE OF EXISTING GUIDANCE The recommendations issued in this document are based on a preliminary as- sessment of selected existing guidance on emergency decontamination, triage and treatment regimens for a range of highly toxic chemicals. Guidance documents were selected based on their availability, either publicly or via WHO Collaborating Centres. The main sources were guidance documents developed by UK and US national institutions. Only English language guidance was consulted. Selected guidance documents were reviewed paying particular attention to their own sources of evidence and their applicability to the con- texts of all WHO Member States, including those in resource-limited settings. Other standard clinical texts were consulted as appropriate. A list of the sources used can be found below. 29 METHODS EMPLOYED IN THE DEVELOPMENT OF THIS GUIDANCE EXPERT REVIEWERS A number of WHO technical staff and external international experts were in- volved in the development of these recommendations. These experts were consulted at the outset, during the formulation of recommendations and during the final review of the document. These experts are listed below. A WHO Expert Meeting was held on 9-10 December 2013 in Geneva, Switzer- land to review the substantive content of the Interim Guidance and to assess the current state of the evidence. Twelve experts from nine countries and two observer organizations participated in an in-depth review of the recommen- dations, and changes agreed at the meeting have been incorporated into the text. The Interim Guidance has also been shared with the Global Health Security Ac- tion Group (GHSAG) and members of the Chemical Events Working Group have also participated in the review of the document. EXTERNAL EXPERTS Professor Mahdi Balali-Mood, Professor of Medicine and Clinical Toxicology, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran Dr Sergei Bankoul, Federal Department of Defence, Civil Protection and Sport, Ittigen, Switzerland Professor Peter Blain, CBE, Professor of Environmental Medicine, Medical Toxicology Research Cen- tre, Newcastle University, UK Dr Susan Cibulsky Medical Countermeasure Strategy and Requirements Division Office, Department of Health and Human Services, Boston, USA Dr Nick Gent, Consultant in Health Protection, Emergency Response Department, Public Health England, Salisbury, UK 30 Professor Mostafa Ghanei, Chemical Injuries Research Centre, Baqiyatallah University of Medical Sciences, Tehran, Iran Dr Fridtjof Heyerdahl, Senior consultant anaesthesiologist and clinical toxicologist, Norwegian Centre for NBC Medicine, Oslo, Norway Professor Aileen Marty, Professor of Infectious Diseases, Herbert Wertheim College of Medicine, Miami, FL, USA; CEO, Strategic Solutions EID. Dr Mirosław Mikłasz, past team leader of medical group OPCW, independent consultant, Stare Babice , Poland Professor Tetsu Okumura, Superintendent Chief of the Doctor’s Office, Metropolitan Police Academy, Tokyo, Japan Mr Claus-Peter Polster, Senior Project Manager, Hazard Control Engineering, Soltau, Germany Professor H Thiermann, Head of the Bundeswehr Institute of Pharmacology and Toxicology, Munich, Germany 31 WHO CONTRIBUTORS Dr Katherine Arbuthnott, Dr Maurizio Barbeschi, Dr Richard Brennan, Dr David Brett-Major, Dr Caroline Cross, Dr Tom Fletcher, Dr Kersten Gutschmidt, Dr Cathy Roth, Dr Catherine Smallwood, Dr Nikki Shindo, Ms Joanna Tempowski. CONFLICT OF INTERESTS All experts and consultants were required to submit a completed Declaration of Interests form. These were reviewed by the technical department. No fi- nancial conflicts of interest were identified. FINANCIAL CONTRIBUTIONS The financial support of the Federal Foreign Office of the Federal Republic of Germany and the Department for International Development, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland for the development and review of the Interim Guidance is gratefully acknowledged. 32 SOURCES GENERAL SOURCES Tuorinsky SD, editor. Medical Aspects of Chemical Warfare. Washington: Borden Institute; 2008. (http://www.cs.amedd.army.mil/borden/Portlet.aspx?id=d3d11f5a-f2ef- 4b4e-b75b-6ba4b64e4fb2, accessed 10 January 2014) , accessed 10 January 2014) Mason RJ, editor. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition.. Saunders; 2010. Marx JA, editor. Rosen’s Emergency Medicine, 7th Edition. Mosby; 2009. Hurst G et al, editors. Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 4th edition. Aberdeen Proving Ground: US Army Medical Research Institute of Chemical Defense; 2007 WHO, Annex 1 - Chemical Agents. In: Public Health Response to Biological and Chemical Weapons, WHO Guidance. Geneva: World Health Organization; 2004 (http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochemguide/en/, accessed 10 January 2014) 33 SOURCES DECONTAMINATION Adapted from: CBRN incidents: clinical management and health protection. London: Public Health England; 2008 (http://www.hpa. org.uk/Topics/EmergencyResponse/CBRNAndDeliberateRelease/ CBRNIncidentsAGuideToClinicalManagementAndHealthProtec/, accessed 10 January 2014) INCIDENT TRIAGE Adapted from: Hodgetts T & Porter C. Major Incident Management System. London: BMJ Publishing; 2002 Russell R, Bess, A, editors. Clinical Guidelines for Operations, 3rd Edition. Joint Service Publication 999. London: Ministry of Defence; 2012 (https://www.gov. uk/government/publications/jsp-999-clinical-guidelines-for-operations, accessed 10 January 2014) 34 SOURCES TREATMENT REGIMENS NERVE AGENTS: US ATSDR Medical Management Guidelines for Nerve Agents (http://www.ats- dr.cdc.gov/mmg/mmg.asp?id=523&tid=93 accessed 10 January 2014) CBRN incidents: clinical management and health protection. London: Pub- lic Health England; 2008 (http://www.hpa.org.uk/Topics/EmergencyRe- sponse/CBRNAndDeliberateRelease/CBRNIncidentsAGuideToClinicalManage- mentAndHealthProtec/. Accessed 10 January 2014) US CDC Emergency Room Procedures in Chemical Hazard Emergencies: A Job Aid. Atlanta: US Centers for Disease Control; 2013. (http://www.cdc.gov/ nceh/demil/articles/initialtreat.htm, accessed 10 January 2014) Toxogonin (Obidoxime): Informations sur les médicaments - Recommanda- tions d’utilisation, Hôpitaux Universitaires de Genève http://pharmacie.hug- ge.ch/infomedic/utilismedic/obidoxime.pdf, accessed 10 January 2014 LEWISITE: Professor Horst Thiermann, Bundeswehr Medical Service, personal communi- cation. 35 SOURCES CYANIDE: Meredith TJ et al , editors. Antidotes for Cyanide Poisoning. IPCS/CEC Evalu- ation of Antidotes Series, Vol 2. Cambridge: Cambridge University Press. 1993 (http://www.inchem.org/documents/antidote/antidote/ant02.htm, ac- cessed 10 January 2014) CBRN incidents: clinical management and health protection. London: Pub- lic Health England; 2008 (http://www.hpa.org.uk/Topics/EmergencyRe- sponse/CBRNAndDeliberateRelease/CBRNIncidentsAGuideToClinicalManage- mentAndHealthProtec/, accessed 10 January 2014) Pfizer. Hydroxocobalamin: Cyanokit datasheet (http://www.cyanokit.com/ resources.aspx, accessed 10 January 2014) WHO/HSE/GCR/2014.3
فرد روان کی ن لایناز دکتر ی ئمردهده یعل دکتر اینیصمد نیحس دکتر ی باقر حسن دکتر ی قانع ی مصطف دکتر تحت عنوان: 4102در سال )OHW( یتوسط سازمان بهداشت جهانمنتشر شده tnemucod ecnadiug miretni :snopaew lacimehc ot desopxe stneitap fo tnemeganam lacinilc laitinI 4102 noitazinagrO htlaeH dlroW © پژوهشهدده ، ییایمیشه یههابی ها سسهین راهنما را بهه مرکهت تح یا یفارس یمجوز ترجمه و نشر نسخه یسازمان بهداشت جهان بهه یت و وفهاداریهفیکن یتضهم تیکه مسئول، اعطا کرده است، (عج)ه ا... یب یدانشگاه علوم پتشد یهاتیومو مسم یولوژیستم بیس یسهیانگل ی، نسهخه اصهلیو فارسه یسینسخه انگل نیب تناقض وجود هرگونه. در صور عهده داردبه یترجمه فارسرا در یمتن اصل و معتبر محسوب خواهد شد.التام سور ییایمیش یهاافته با سلاحیه در مصدومان مواجههیاول ینیت بالیریمد 0041- (عج)ه ا... یب یدانشگاه علوم پتشد یهاتیو مسموم یولوژیستم بی، پژوهشدده سییایمیش یهابی ا سسیمرکت تح سنان که رفتند مطهر ح ارو ا بهم یت د م...یتا بمان مترجمان شگفتاریپ مهربان یبه نام خداوند بخشنده با سلام ه یهت اولیریدر مهد یسهازمان بهداشهت جههان موقهت یراهنمهااز یاار شما قرار گرفته است، ترجمهیکه در اخت ییراهنما یف و طراحهیتهال OHW یم علمیو ت یاز متخصصان جهان یتوسط جمع 4102که در سال ،باشدیم ییایمیمصدومان ش است.شده یدهنهدهپاسه یههامیو ته ش همداران کادر بهداشت و درمانیش از پ یاز بی، نهواداشت راهنمان یا یسنچه ما را به ترجمه ک یهد به عنوان ین حوادث بایهمچنان ا، که باشدیم ییایمیت درمان مصدومان حوادث شیریمد ینحوه با ییشنابه س هیاول رفته شوند.درنظر گ یجد یا مخاطرهید یتهد را ییایمیمناسهب در هنگهام مواجههه بها حهوادث شه ینیبال ییگواز جهت پاس یدانش مورد نبتواند راهنمان ید است ایام .فراهم کند ن یههمداران مرتبط بها ا یتمام یک متن روان و قابل استفاده برای یئهبه ارا ین راهنما مترجمان سعینده در ترجمه ایبا ا م. یسازنده همداران ارجمند هست یشنهادهایپ یرایما همچنان پذاند، احوزه نموده گردد.یم ی) قدردان۸2۷0۸۳(درخواست شماره یجهت دادن مجوز ترجمه راهنما به فارس یاز سازمان بهداشت جهان 3.4102/RCG/ESH/OHW: شتریکسب اطلاعا ب جهت راهنما ینترنتیسدرس ا م با احترا یی ایمیش یهابی ا سسیمرکت تح یی ایمیش یهابیسس یو درمان ی، پژوهشیقطب سموزش (عج) ه ا... یب یدانشگاه علوم پتشد TNEMI یی ایم یش ی هاسلاح با هافتیههمواج نامصدوم در هی اول ینیبال تیریمد : مطالب فهرست 4 ....................................................................................... ............................................................................................................................. ... دمهم 5......................... ............................................................................................................................................. انمصدوم هیاول تیریمد فلوچار 6................ ......................................................................... اندداشته ههمواج ییای می ش عوامل با یافراد چه ندهیا یدرباره یریگمیتصم ۷............................. ............. ............................................................................................................................. کارکنان ریسا و خود از محافظت ۸............................. .......................................................................................................................................... یفور ییزدایسلودگ یبرا یسمادگ 01.......... .. .................................................................................................. شستشو /کردن پاک /شستشو روش از استفاده با ییزدایسلودگ 11..... .. ......................................... ............................................................................................................................. مواجهه سطح نییتع و اژیتر 51.............................. ................................................................................................................ ییای میش عوامل با مواجهه یهانشانه و علائم ۸1.. ................ ... ................................................................................................................ ییایم یش عوامل با مواجهه در یدرمان یهاپروتدل 2۸........................ ............................................................................................................................. راهنما نیتدو در استفاده مورد یهاروش 2۳........................................... ........................................................................................................................................................................... منابع برخورد ییایمیش مصدومان با خدمتشان محل در است ممدن که شده یطراح یدرمان کادر رکنانکا از دسته سن یبرا ،راهنما نیا . باشند داشته سلهوده انمصهدوم ییشناسها جههت یالاتؤسه سن در که ،کندیم تیتبع بعد یصفحه فلوچار از مصدومان تیریمد در راهنما نیا -طب ه و ختشنا و اژیتر ورالعملدست ،ییزدایسلودگ یهاروش ،یفرد حفاظت مورد در ییهاهیتوص شامل نیهمچن. دشویم مطرح . باشدیم ییایمیش عامل هر یبرا یدرمان یهامیرژ و مواجهه یهاگروه یبند .دنینما استفاده سن از موجود، یدرمان امدانا و طیشرا به توجه با و ردهک مطالعه قیدق طور به را راهنما نیا دیبا کاربران . باشد یکاربرد و کامل یهاسموزش اب همراه دیبا طه،یح نیا در ینیبال اقداما 4 مقدمه انمصدوم هیاول تیریمد فلوچارت به ورود ی درمان مرکت کارکنان و خود از دیکن حفاظت عامل با مصدوم ایس ییایمیش لهب ؟است داشته مواجهه درمان یها روش د یکن دنبال را استاندارد ? نامشخص بله ا یح دهندهنجا اقداما و اژیتر یی زدایسلودگ و ریخ مصدوم یهالباس را او و دیکن عوض را تحت یر یتاخ علائم یبرا د ی ریبگ نظر ییهانشانه و ئمعلا مصدوم ایس ییایمیش املع با مواجهه از دارد؟ و دیکن تیحما را )CBA( خون گردش تنفس، ، ییهوا یهاراه د یکن دنبال را یسم ییایمیش مواد با مواجهه یدرمان یهاپروتدل 5 عوامل با یافراد چه نکهیا یدرباره ی ریگم یتصم اندداشته مواجهه یی ایمیش ی دیکل اصول همواجهه ییایمیشه عوامهل بها سلهوده، یهاترکش و گلوله یحت و بلع ،یچشم و یپوست تماس نفس،ت قیطر از است ممدن افراد ▪ .باشند داشته وجهود یهیزدایسلودگ به ازین همچنان یول ،ندهد نشان را یسلودگ از یواضح علائم است ممدن ل،سئروس ای و گاز بخار، با مواجهه ▪ .دارد درنظهر ودهلهس فهرض، شیپه صهور بهه دیبا ،شوندیم سورده یدرمان مراکت به ییایمیش یاهسلاح با مواجهه دنبال به که یافراد ▪ .شود انجام هاسن یبرا یفور ییزدایسلودگ و شوند گرفته .شود انجام یزندگ دهندهنجا مداخلا و اژیتر با ههمرا دیبا افراد ییزدایسلودگ ▪ .دنباش داشته را یپتشد عوارض ریسا ای و تروما از یناش صدما از ییهانشانه افراد است ممدن نیهمچن ▪ . دیبپرس را ر یز سوالا ،یدرمان مراکت به مصدوم ورود از شیپ ست؟یچ مصدوم مواجهه خچهیتار اند؟ داشته یمشابه علائم تین گرانید ای س اند؟کرده بروز علائم کدام ابتدا است؟ شده شروع ی زمان چه علائم است؟ بوده کجا فرد . )فسژن( علف و تازه ونجهی ،)دهایان یس( تل بادام ،)خردل گاز( ر یس مثلا است؟ شده یمعمول ریغ یبو متوجه فرد ایس .دی ریبگ تین درمان اول خط کارکنان و شاهدان ، مصدوم ،خانواده از ی گتارش )... و معتبر یهارسانه ،ین قانو مراجع ،یبهداشت مسئولان مثال عنوان به( .دیکن استفاده شواهد بر یمبتن اطلاعا از د؟ی کن مشاهده سن اطراف ای مصدوم بدن یرو ییایمیش عوامل از یا نشانه د یتوانیم ایس فرد یهالباس ای و بدن یرو ،عیما قطرا پودر، خاک، و گرد . باشد یی ا یمیش واکنش علت به بتواند که ها لباس صدمه ا ی یسوختگ ها،لباس رنگ رییتغ .باشد هی ثانو ی مواجهه ی دهنده نشان تواند یم ،اندبوده ن امصدوم همراه یول نداشته می مست یمواجهه کهی کسان رد علائم بروز تی فعال و خردل گاز عیسر صیتشخ تست ای و یی ایمیش مواد شناساگر: مانند یی ایمیش عوامل ییشناسا ندیفرا و تا یتجه به ی دسترس صور در . شود استفاده ها ازسن دی با ، استراز نیکول ؟دارد وجود مواجهه از ییهانشانه و علائم ایس . دیکن مراجعه ۷1-51 صفحا در مندرج یهانشانه و علائم ستیل به رسد؟یم نظر به ناخوش مصدوم ای س .است تیاولو نیاول ،ی فور ییزدایآلودگ دارد، وجود فرد یآلودگ به یشک هرگونه که یدرصورت . شوند امحا یی ایمیش زباله عنوان به و شده یسورجمع ممدن فرصت ن یاول در دیبا ودهسل ی هالباس 6 دیکن محافظت کارکنان ریسا و خود از . ستیالتام اورژانس و اژ یتر ،ییزدایسلودگ درمان، اول خط کارکنان یتمام یبرا )EPP( ی فرد حفاظت تا یتجه یدیکل ندا و یمخهاط تمهاس تهنفس، ،مصهدوم لبهاس و پوسهت یرو ییایمیش مواد با میمست تماس قیطر از ،سلامت بخش کارکنان .هستند ییایمیش عوامل با مواجهه خطر در بخارا ، با تماس .است هیثانو مواجهه یهاسمیمدان دانستن و سموزش ،یدسترس به وابسته یفرد حفاظت تا یتجه از وثرم یاستفاده ییایمیشه عامهل ا یخصوصه نیهمچنه و یدرمهان مراکهت امدانا به ،یفرد حفاظت تا یتجه مناسب سطوح و استانداردها .دارد یبستگ ییتوانها کهه شهوند دیهد دانیم کاهش و یکچالا ،تحرک ییتوانا کاهش باعث توانندیم یفرد حفاظت تا یتجه انواع یتمام .ددهیم شیافتا تین را کارکنان یرو یروان فشار ،تا یتجه نیا علاوهبه .دکنیم ترسخت را نیریسا با نهسزادا ارتباط شدسهت و بیتخر احتمال رایز ،رودینم نیب از کامل طور به عوامل نفوذ سکیر ت،ین یفرد حفاظت سطوح نیبالاتر در یحت .دارد وجود یحفاظت یهاهیلا یههامحهل در دیهبا تا یتجه نیا د،گرد اجتناب سلوده ینواح لمس از و شوند خارج اطیاحت با دیاب یفرد تظحفا تا یتجه .دگردن امحا خطرناک یهازباله عنوانبه سپس و شوند قرارداده شدهنییتع از تظهحفا جهت زملا یهاحداقل نیتام یبرا ،ییزدایسلودگ ندیفرا شروع و انمصدوم با مواجهه از شیپ ،یکل اصول نیا یریکارگبه .است یالتام ،کارکنان تماس خطر یهادستدش دنیپوش با توانیم را یتماس یسلودگ یاصل خطر یههادسهتدش ،برد نیب از )لیبوت یدیلاست ای لیترین( مناسب کهه ییههادسهتدش ضهخامت و تعداد .ستندین مناسب لاتدس اهدخو کاربر ازین مورد عمل سرعت به یبستگ شود،یم استفاده .داشت مواد برابر در م اوم یهالباس از دیبا بودن، دردسترس صور در از تهوانیمه ،یدسترسه عهدم صور در شود، استفاده ییایمیش بهه دیبا یول کرد استفاده عیما نفوذ به م اوم یهاگان ای هالباس .شوند ضیتعو مرتب طور بخار خطر اثهر چیهه ،یجراحه یههاماسهک و یمعمول یپتشد یهاماسک یگازهها برابهر در یتنفسه دسهتگاه و مخهاط یرو بهر یحفاظت .ندارند یسم یدارا مثهال عنهوانبهه( ههوا هیتصف تیقابل یدارا یهاماسک به .است ازین) ABCS خودکار تنفس دستگاه ای ،فعال کربن لتریف یههاتسهتانجهام و سمهوزش از بهه یهن ،اهن ماسکیاستفاده از ا د.دار و تناسب یمنیا توسهط کهاربر یمحدود یزمان یهادوره یبراف ط هان ماسکیا .دهستن استفادهقابل ۷ ی فور ییزدایآلودگ ی برا ی آمادگ فعهال ریهغ ای و یدیتیف حذف با تواندیم ندیفرا نیا .باشدیم هاسن کردن خطریب جهت یسم مواد کردنپاک ای کاهش ییزدایسلودگ .شود انجام ییایمیش کردن خطهر بهردن نیبه از و جهذب کهاهش ههدف بها و مواجهه از پس فرصت نیاول در توانندیم که است یاقدامات شامل یفور ییزدایسلودگ .دادادامهه کامل ییزدایسلودگ تا را پروسه نیا توانیم ،موجود امدانا و منابع و تیموقع یابیارز به توجه اب .دنشو انجام هیثانو یمواجهه .کنند رییتغ امدانا و تیموقع به نسبت توانندیم ییزدایسلودگ یهاروش میت سه) جهاذب مهواد از استفاده و هالباس درسوردن( خشک و) سب از استفاده( تر روش دو به نامصدوم در ییزدایسلودگ یکل طوربه .نشوند پاک ییتنها به روش کی از استفاده با است ممدن چرب، ای و )سدوزیو( چسبناک مواد .شودیم یدیکل ندا یعلائم اگر یحت شود،انجام ییزدایسلودگ ،یدرمان مراکت به ورود از شیپ دیبا ،ییایمیش عوامل با افتهی همواجه مصدومان یبرا .باشند تهشندا .باشدیم ییزدایسلودگ در یموثر اریبس روش ،هالباس کردن خارج یمناسهب یفهرد حفاظهت تا یهتجه یدارا که شود انجام یادهید سموزش کارکنان توسط دیبا ییزدایودگلس بر نظار و انجام .هستند یمناسهب و شهفاف یهانماراه و دستورالعمل سن یبرا و شود دیتاک تین یاورژانس یشخص ییزدایسلودگ بر دیبا امدان درصور .دگرد ارائه .شوند انتخاب موجود امدانا و منابع و تیموقع با مطابق دیبا ،تر چه و خشک چه ،ییزدایسلودگ یهاروش .شود انجام یزندگ دهندهنجا مداخلا تدارک نیهمچن و اژیتر موازا به دیبا ییزدایسلودگ .شوند امحا یمنیا ندا تیرعا با دیبا سلوده یهالباس و پسماندها یبهرا افهراد یتمهام و باشهدشده احاطه خروج و ورود علائم توسط و مشخص قیدق ،ییزدایسلودگ منط ه که دیینما حاصل نانیاطم یرهایمسه نیهمچنه و تیهجمع ازدحهام کنتهرل یبهرا منط ه در یتیامن یروهاین از دیبا .شوند ییزدایسلودگ ،محدوده از خروج .کنند استفاده بمناس EPP یفرد حفاظت تا یتجه از دیبا تین افراد نیا .شود استفاده افراد خروج و ورود مناسب از خهارج ایه داخهل دیهبا ایاح اقداما از یسطح چه که رندیگیم میتصم ابتدا در یدرمان درکا موجود، امدانا و نابعم به توجه اب .باشدیم هاسن عهدههب تین ایاح یهااریمع نییتع نیهمچن شود، انجام هسلود منط ه ۸ شستشو /کردن پاک /شستشو روش به ییزدایآلودگ یبرا یاهیپا لوازم یچیق یتریل 5 -01 یهاسطل شستشو پارچه /نرم برس /اسفنج و ههاچشهم هها،زخهم یوشستشه یبهرا نیسهال محلهول /شستشهو یبهرا شهلنگ / )است سل دهیا ولرم سب( تیتم سب منبع ).دیینما استفاده م طر سب از خردل عامل در امدان صور در( یمخاط سطوحریسا کنندهنرم بدون یشامپو /شستشو عیما /عیما صابون کن خشک یهاپارچه /مصرف دباری یهاحوله هالباس هیدولا یبندبسته یبرا بترگ یدیپلاست یهاسهیک چککو شفاف یهاکیپلاست خودکار /ادداشتی یهاچسببر /اژیتر برچسب / )DI( تیهو نییتع شناسه ییزدایسلودگ در شدهاستفاده لیوسا یبرا محدم ظروف پتو /نیگتیجا لباس و ملحفه براندارد . دهد کاهش را ی سلودگ یریچشمگ طور به تواندیم وقت، اسرع در سلوده یهالباس کردن خارج .دیده حیتوض ،انجام نیح در نیهمچن و انجام از شیپ د،یده انجام مصدوم یبرا دیخواهیم که یکار مورد در دنبه بهه ههالباس اگر ،دیندش رونیب سر یرو از را هالباس هرگت ،دیده برش ای دیکن خارج متیملا با یول عیسر را هالباس از یسرام به بتوان را لباس که ییجا تا دیینما سیخ یسرام به را اهسن بلده ،دیندش و دیندن پاره را هاسن اند،دهیچسب مصدوم .کرد جدا نیریز بافت سرام را ههالباس د،یینما یخوددار دهید بیسس و حساس یواحن به شدن کینتد از و دیکن کار یسرام به یچیق با دنیبر یبرا .نرسد یبیسس چیه مصدوم به که دیبتن کنار یاگونه به و .باشند سلوده خاک حامل است ممدن د،یینما خارج را هاکفش .دیینما خارج را... و یتماس یلنتها سمعک، ،انگشتر ساعت، جواهرا ، مانند یشخص لوازم یتمام و یهیزدایسلهودگ از پهس تهوانیمه را نکیع بماند، درونش یسلودگ تا دیکن تا رو و پشت صور به را شده خارج یهالباس .برگرداند مصدوم هب شدن تیتم .دیبتن خطرناک برچسب سن یرو و داده قرار بترگ کیپلاست درون را یجانب لوازم و هالباس .دیبگذار تیتم یپتو و براندارد کی یبررو و نموده بلند شده هدیبر یهالباس یرو از را فرد .دیکن ییزدایسلودگ را سلوده ناطقم نیگتیجها یههالباس تدارک و هیته و یشخص میحر حفظ ،شودیم جادیا انمصدوم کردنبرهنه ندیفرا با ارتباط در که ییهاچالش .باشدیم هاسن یبرا ۹ شستشو /کردن پاک/شستشو روش به ییزدایآلودگ کیتدن نیا .دارد ازین مهار و دانا ما حداقل به و است موثر و دهسا اریبس شستشو /کردنپاک /وشستش روش به یفور ییزدایسلودگ . باشد داشته یراتییتغ ت،یموقع و امدانا به توجه با است ممدن .ابدی ادامه ناهمچن دیبا سب با ییزدایسلودگ نباشد، دسترس در صابون اگر .شود انجام ،ییتنها به سب ای صابون و سب با شستشو دیبا نبود، دسترس در تین نرم برس ای پارچه اگر نیهمچن .شوداستفاده LDSR مانند ییزدایسلودگ یژهیو یهامحلول از بودن دسترس در صور در است بهتر ی ر یشگیپ در موضوع نیا .دیینما محدود هیناح کی به امدان حد تا را ییزدایسلودگ از حاصل سب نیهمچن و جامد یپسماندها یتمام . باشدی م مهم اریبس هیثانو یسلودگ از اول قدم را پودرهها مانند پوست یرو جامد مواد د،یکن پاک تیدروش ای پانسمان مانند جاذب ماده کی با را پوست سطح یرو عا یام .دیینما تیتم یسرام به تین نیا :)دیکناستفاده باز یها زخم یرا ب )%9.0( نیسال نرمال از( دیده شستشو صابون و سب با را دهید بیسس ینواح یسرام به . شودیم دوست سب ییایمی ش مواد ذرا شدنپاک نیهمچن و کنندهسلوده مواد شدنقیرق باعث عمل و هاگوش ها،ناخن ،یپوست یها نیچ به .دیده ادامه پا انگشتان تا سپس و دیکن شروع مصدوم ییهوا یمجار /صور از ابتدا در . شود یا ژهیو توجه دیبا موها ) دیینما استفاده م طر سب از خردل عامل یبرا ( .دیده شستشو فراوان نیسال نرمال با را هاشمچ . شود ییایمیش مواد یبعض جذب لیتسه و گسترش باعث است ممدن کم سب د،یکن استفاده سب ادیز حجم از امدان صور در ییایمیشه عوامهل کهار نیه ا: دیینما تیتم شستشو پارچه ای و اسفنج نرم، برس با ،یسرام به یول کامل، طور به را لودهس یهیناح .کندیم پاک را )سب در حل قابل ریغ عوامل( ییایمیپتروش و کیارگان .شوند ضیتعو مرتب طور به دیبا شستشو پارچه و اسفنج . دییبشو را سلوده ینواح یسرام به .دیکن پانسمان تین را باز یهازخم و نموده خشک یسرام به مصرف دباری یها حوله با را شده پاک ینواح .دییبشو یبعد یها استفاده یبرا تین را سلوده براندارد و دیینما منت ل پاک منط ه به دیجد براندارد کی با را مصدوم عمهل نیه ا .باشهند نمهوده یهیزدایسلهودگ را خودشان سلوده، هیناح از خروج از پس کارکنان یتمام که دیینما حاصل نانیاطم .باشد دسترس در کارکنان یبرا یاضاف یهالباس دیبا نیبنابرا بشود، تین هالباس ضیتعو شامل است ممدن دوم قدم سوم قدم چهارم قدم پنجم قدم ششم قدم هفتم قدم یدبهر ایه و یخارج جسم هر تروما، از یناش یهابیسس درمان هنگام که دیباشداشته توجه ،مصدوم از ینیبال یهامراقبت یادامه در .شودگرفته نظر در سلوده دیبا ۰۱ مواجهه سطح ن ییتع و اژیتر ایهپو بهه توجهه بها .شهوند میتنظ حادثه اسیم و شد نیهمچن و یدرمان مراکت دسترس در منابع به توجه با دیبا اژیتر اقداما یبهرا انهد،شهده سورده یسته صفحا در که ییهافلوچار .شوند تدرار دفعا به هایبندطب ه و هایابیارز تاس لازم ند،یفرا بودن اسهتفاده قابهل دارد، وجهود امدانها و منهابع تیمحدود که یطیشرا یبرا نیهمچن و انبوه دومانمص و عیوس اسیم در حوادث .نداشده میتنظ بترگسالان و اطفال یارامترهاپ اساس بر یاتیح لائمع به مربوط یهافلوچار .هستند و علائهم کامهل سهتیل .کننهدیمه ییراهنمها یاحتمال ییایمیش عامل صیتشخ سمت به را ما اندشده سورده نییپا در که یعلائم .ردیبگ قرار مشور مورد دیبا شتر،یب ینیبال یهاصیتشخ به ندیرس یبرا هانشانه از یکله ریتصهو کی دیبا نیبنابرا ،باشد داشته یمتفاوت ینیبال تظاهرا است ممدن شخص هر که دیکن توجه ندته نیا به همواره از کیهر با مواجهه در است ممدن یتنفس یهانشانه و مئعلا د،یباش داشته نظر در را دکنیم بروز انمصدوم در که یعلائم دامنه .دنشو ظاهر ییایمیش عوامل تیفعال کاهش با ع،یسر صیتشخ تیک کمک به حادثه محل در تواندیم )اعصاب عامل مانند( وفسفرهارگان با یترک با تیمسموم .شود دییتا قرمت یهاگلبول استراز نیکول ی مرکز یعصب دستگاه تشنج ی پرترمیها ی نیب و چشم پوست، )کیوتیم( تنگ یهامردمک ) کیاتیدریم( گشاد یهامردمک دهان و پوست یخشد هاچشم شسوز و کیتحر پوست زدن تاول یکبود و انوزیس ی تنفس دستگاه ی دسیسسف ترشحا شیافتا ررس ید یتنفس سترسید ررس ید یویر ادم یگوارش دستگاه تهوع اسهال ی عضلان یاسکلت دستگاه ون یدولاسیفاس ۱۱ اعصاب عوامل /دیانیس 51 عامل /ZB دها یئویاوپ /اعصاب عوامل د یانیس /اعصاب عوامل 51 عامل /ZB اغتشاش کنترل عوامل / زاتاول عوامل ه یر یهاکننده کیتحر زاتاول عوامل د یانیس د یانیس اعصاب عوامل زاتاول عوامل ه یر یهاکننده کیتحر کنترل عوامل /هیر یهاکنندهکیتحر دیان یس /کنندهناتوان عوامل /شاغتشا اعصاب عوامل اعصاب عوامل ن یبالغ اژیتر بله ریخ رود؟ یم راه ایآ ؟ دارد تنفس ایآ را مصدوم یابیارز د ی ده ادامه 3 تیاولو ی ر یتاخ شده فوت ی انتظار ای بله ریخ ) ییهوا یها راه یمانورها از پس( از یشهواهد که یمصدومان در توانیم ،طیشرا بودن فراهم صور در دو یسنت از زودهنگام استفاده با را ایاح ا یعمل دارند، یتنفس ستیا .داد انجام سمبوبگ با هیتهو و مناسب .دیکن یخوددار دهان به دهان تنفس از یها نشانه وجود ت؟یمسموم 2 تیاولو ی فور تنفس تعداد ای 01< هیدق در 0۳> ۱ تیاولو یآن هیقد در 01-0۳ ا ی هی ثان 2> ا ی 04< هیدق در 021> ۱ تیاولو یآن ی رگیمو ی پرشدگ زمان نبض ای ا ی هی ثان 2< ا ی 04> ه یدق در 021< 2 تیاولو ی فور یهانشانه وجود ت؟ یمسموم 2۱ لوگرم یک ۰۱-3 وزن ای متری سانت ۰۸-۰5قد با کودکان اژیتر بله ریخ دارد؟ تنفس ایس ریخ مصدوم ایس است؟ اریشوه مصدوم یابیارز به . دی دهادامه 3 تیاولو ی ر یتاخ یتنفس یها راه دیکن باز را بله بله دارد؟ تنفس ایس ریخ یها نشانه وجود ت؟یمسموم ۱ تیاولو یآن شده فوت ی انتظار ای 2 تیاولو ی فور بها را ایهاح ا یهعمل دارند، یتنفس ستیا از یشواهد که یمصدومان در توانیم ط،یشرا بودن فراهم صور در .دیکن یخوددار دهان به دهان تنفس از .داد انجام سمبوبگ با هیتهو و مناسب دو یسنت از زودهنگام استفاده تنفس تعداد 02< ه یدق در 05> ای ۱ تیاولو یآن 05 تا 02 ه یدق در نبض تعداد ریخ 0۸1 تا 0۹ ه یدق در 0۹< ه یدق در 0۸1> ای ۱ تیاولو یآن شدن پر سرعت ه یثان2< یرگیمو ) دیینما استفاده یشانیپ از( بله 2 تیاولو ی فور یها نشانه وجود ؟ تیمسوم ۱ تیاولو یآن 3۱ لوگرم یک ۸۱-۱۱ وزن ای متریسانت ۰۸-۰۰۱ قد با نکودکا اژیتر بله ریخ دارد؟ تنفس ایس ریخ است اریشوه ایس هااندام تواندیم و بدهد؟ تدان را ؟ دارد تنفس ایس 3 تیاولو ی ر یتاخ یی هوا یها راه .دیکن باز را بله بله را مصدوم یابیارز . دی ده ادامه از یانشانه ایس ؟ دارد تیمسموم ریخ ۱ تیاولو یآن شده فوت ی انتظار ای 2 تیاولو ی فور بها را ایهاح ا یعمل دارند، یتنفس ستیا از یشواهد که یمصدومان در توانیم ط،یشرا بودن فراهم صور در .دیکن یخوددار دهان به دهان تنفس از .داد انجام سمبوبگ با هیتهو و مناسب دو یسنت از زودهنگام استفاده تنفس تعداد ای 51< ه یقد در 04> ۱ تیاولو یآن 04- 51 هیدق در نبض تعداد ریخ 061-0۸ هیدق در ای 0۸< ه یدق در 061> ۱ تیاولو یآن یرگی مو یشدگر پ سرعت هیثان2< ) دیکن استفاده یشانیپ از( بله 2 تیاولو ی فور از ی انشانه ایس دارد؟ تیمسموم ۱ تیاولو یآن 4۱ ییای می ش عوامل با مواجهه ی نیبال یها نشانه و علائم یی ایمیش عامل با مواجهه سطح اعصاب عوامل ن، یسار تابون، مانند( ) XV عامل ف یخف ها نشانه و علائم ییا یمیش ی هاسلاح عوامل ضعف سردرد، اضطراب، جه،یسرگ سرفه ،ینیب تشیسبر نه،یس هقفس یتنگ حس بتاق حد از شیب ترشح ،تشیراشک ق،یتعر تهوع پوتنشنیها و فیخف یکاردیبراد یاریهوش افت ،یسلودگ خواب ،یجیگ ،یقرار یب چشم درد ،*ازیدریم و وزیم ونیدولاسیفاس ،ی عضلان پرش اسهال ،استفراغ ،شدم درد *یکاردی تاک /یکاردیبراد *رتنشنپیها ،یدگ یپر رنگ ، یتنفس یمجار اسپاسم ،یتنفس ترشحا ش یافتا ،نفس یتنگ ی تنفس ونیدپرس قیعم یکما ، شل فلج ،تشنج مدفوع و ادرار یاریاختیب انوز یس ،یویر ادم ،یتنفس یی نارسا مواجهه ییابتدا قیدقا یط در سپنه و ترشحا حد از شیب شیافتا و نجشت کما، متوسط دیشد کشنده اسهت ممدهن پرتنشهنیها ای پوتنشنیها ،یکاردیتاک ای یداردیبراد از،یدریم ای وزیم ،ینیموسدار ای ینیدوتین سندرم هلبغ به وابسته* .کند تظاهر 5۱ یی ایمیش عامل با مواجهه سطح زاتاول عوامل ) تیتیلوئ و خردل گاز مانند( ها هنشان و علائم ییا یمیش ی هاسلاح عوامل موقت یکور ،هیقرن بیسس ت،یوی کانژکت م،چش سوزش ،تشیراشک درد گلو ا،صد خشونت :)ساعت چند از بعد( ی ریتاخ ی هانشانه و علائم یپوست دردناک یهاتاول و یقرمت هازخم یبهبود در اختلال و پوست یسطح یهاهیلا جداشدن بعدها، ظهاهر عیسهر تیهتیئلو گهاز با مواجهه در یول ریتاخ با معمولا خردل ازگ با مواجهه در هاتاول .شوندیم یفوقان یتنفس ستمیس کیتحر )است یررسید یعارضه معمولا( یتنفس سترسید یمنیا ن ص د یانیس زدن نفس نفس ،یدسیسسف ازیدریم نج شت یتمیسر ،یکاردی تاک یجیگ تهوع ) دارد ودوج هم انوزیس امدان( رنگ ییسلبالو پوست کننده ناتوان عوامل ZB ،5۱ عامل ازیدریم توهم ، انیهذ ،یاریشوه سطح رییتغ پوست و دهان یخشد ی کاردی تاک بدن یدما شیافتا ی ستاکس دها یئویاوپ سپنه ،یتنفس ونیپرسد ، کما ،یستاکس ه،جیسرگ ،یسلودگ خواب وز،یم 6۱ یی ایمیش عامل با مواجهه سطح عوامل و آوراشک گاز اغتشاش کنترل ها نشانه و علائم )ACR( اغتشاش کنترل عوامل ی مخاط سطوح و ها چشم در سوزش و یدگیگت احساس بتاق ترشح شیافتا و تشیراشک ینیب تشیسبر نه یس سهقف در یتنگ احساس سردرد تهوع یسم ییایمیش عوامل ریسا کلر تشیراشک و چشم یقرمت ی فوقان یتنفس دستگاه کیتحر )باشد دارخلط است ممدن( سرفه نه یس قفسه یتنگ احساس ،یخفگ احساس ا ی یخفگ نگیتیو و نفس یتنگ صدا خشونت استفراغ و تهوع : )ساعت چند از پس( ررسید ی هانشانه و علائم ی ویر ادم تش یراشک و چشم یقرمت استفراغ و تهوع نگیتیو /نفس تنگس نه،یس قفسه یتنگ حس پوتنشنیها :)ساعت 2۷ تا( ی ریتاخ ی هانشانه و علائم ی ویر ادم فسژن ۷۱ ییایمی ش یها سلاح با مواجهه ی برا یدرمان یهاپروتکل . دهد پوشش را حتمالا ا یتمام تواندینم یول ،ذکرشده درمان ینحوه درمورد ی اخلاصه اطلاعا ل جدو نیا در از یاریبسه در یدرمهان مراجهع توسهط معمهول طهوربهه ،اندذکرشده ییراهنما یبرا ادامه در که دو یسنت یهامیرژ .شوندیم استفاده کشورها .شود انجام هافتی همواجه صدومانم یتمام یبرا دیبا EDCBA ینیبال یابیارز مناسهب یههادو یسنت از استفاده همراه به) بودن دسترس در صور در( یتهاجم هیتهو شامل یتیحما یهادرمان .باشدیم یاتیح ییایمیش عوامل با هافتی همواجه مصدومان در باشهد، نشهده انجهام کامهل صهور بهه ییازدیسلودگ اگر ژهیوهب د،نشو ترحالبد ستانماریب در است ممدن مصدومان .رندیبگ قرار نظر تحت دیبا مصدومان یتمام نیبنابرا .داشت نظردر دیشد حوادث در را نافذ یهاجراحت و انفجار احتمال دیبا .کرد مشور یاحتمال عوارض رفع یبرا نامتخصص با دیبا ،هیاول اقداما انجام از پس tnemnorivnE dna erusopxE-E ;ytilibasiD-D ;noitalucriC-C ;gnihtaerB-B ;yawriA-A 1 ۸۱ یی ایمیعامل ش اعصاب عوامل ن، ی سار مانند( ) BG ، XVتابون، دو یسنت ن یآتروپ ه یاول درمان :نیبالغ 2 MI /VI gm . هیدق 01-5 هر دیشد علائم وجود درصور شروع 6 gm دوز اب توانیم .کرد :کودکان یتیحما درمان و ملاحظا تها متوسهط انمصهدوم یتمهام بهه تیتجو قابل • .باشدیم دیشد را مصهدوم یپوکسیها ،نیستروپ قیتتر از شیپ • دکننهدهیتهد یتمه یسر بهروز از تها دیکن اصلاح .شود یریشگیپ ا یح بهه ازین است ممدن مواجهه دیدش موارد یبرا • .باشد یکمد یهیهوت نانیاطم جهت نیستروپ قیتتر بر قیدق نظار • .ستیالتام اوردوز از یریشگیپ و یکاف تیتجو از ن،یستههروپ افههتیدر هنگههام امدههان درصههور • .دیینما یابیارز GCE قلب نوار با را مصدوم نیستههروپ دوز بههودن یکههاف یابیهه ارز یبههرا • راهنمها عنوانبه هامردمک تیسا از ،تشدهیتجو .دیندن استفاده دوز تدرار است ممدن ریز طیشرا به دنیرس تا • :باشد یالتام) ونیتاسینیستروپ( دو یسنت .باشد پاک هیر سمع -1 .باشد هیدق در ضربان 0۸ یبالا قلب ضربان -2 )غلربیز هیناح در( پوست شدن خشک -۳ لعوامه بها یپوست تماس از یناش علائم تظاهر • ریتهاخ بها یکمه اسهت ممدهن عیما ییایمیش بهدون یسلهوده انمصدوم نیبنابرا. باشد همراه .گرفت نظر تحت دیبا را علامت یههادستگاه معمولا ،هادو یسنت گونهنیا یبرا • قیتتر یهادستگاه .دارند وجود خودکار قیتتر درنظهر بترگسهالان یبهرا رداسهتاندا خودکهار یعضهلان بافت یبرا هاسوزن :است شده گرفته دو یسنته دوز تانیه م و بلنهد اریبسه کودکهان یبرا توانیم هادستگاه نیا از. است ادیز اریبس درمهان به ازین و دیشد تیمسموم که یکودکان و ا ظملاح دیبا یول کرد، استفاده دارند یفور .گرفت نظر رد را ذکرشده یهاتیمحدود 0/50-0/1 MI gk/gm ای حههداکثر(0/20 VI gk/gm 01 تا 5 هر )دوز هر در 2 gm . هیدق شهتریب ریم هاد به است ممدن یوله ،میکنه دایه پ ازین نیستروپ ینیبهال پاسه یابیه ارز بها دیبا .کرد میتنظ را دارو تانیم ۹۱ یی ایمیش عامل اعصاب عوامل تابون، ن، ی سار مانند( )BG ، XV دو یسنت ها میاکس ه یاول درمان :نیبالغ :میدوکسیپرال ): لا یمس نمک ای دیکلر صور به( به )گرم2 حداکثر تا( 0۳ gk/gm . یدیور سهسته صور ا ی ،شود درارت ساعت 6-4 هر . دشو ونینفوزا 01-۸ rh/gk/gm ای :میدوکسیاوب سهسته قیتتر ای 052 MI gm ونیانفوز سن دنبال به و یدیور . ساعت 42 در 05۷ gm ) 0001 gmروزانه دوز حداکثر( :کودکان :میدوکسیپرال ): لا یسم کنم ای دیکلر صور به( . یدیه ور سهسهته 0۳-51 gk/gm 06-0۳ از پههس بههاردی سن تدههرار در ازیه ن صهور در سهپس و هیدق دوز 2-1 یبرا ساعته کی صلواف ای :میدوکسیاوب .ی دیور سهسته 4-۸ gk/gm با را درمان توانیم ازین صور در ساعت 42 در01 gk/gm ونی انفوز . کرد تدرار ۰2 ی تیحما درمان و ملاحظا استراز نیکول لیاست یبازساز یبرا • توانندیم تین 6-IH مانند هامیاکس ریاس • در عیوسه صور به یول شوند استفاده .ستندین دسترس معمهولا ،ههادو یسنته گونههنیا یبهرا • وجهود خودکهار قیه تتر یههادسهتگاه خودکهار قیه تتر یههادسهتگاه. دارند درنظههر بترگسههالان یبههرا اسههتاندارد بافهت یبرا هاسوزن :است شده گرفته تانیه م و بلنهد اریبس انکودک یعضلان نیه ا از. است ادیز اریبس دو یسنت دوز کهه یکودکهان یبرا توانیم هادستگاه درمهان بهه ازیه ن و دیشهد تیمسهموم دیه با یوله کهرد، اسهتفاده دارند یفور را ذکرشده یهاتیمحدود و ا ظملاح .گرفت نظر در ه یاول درمان دو یسنت یی ایمیعامل ش :نیبالغ : ازپامید 01-5 MI/VI gm تا بالاتر یدوزها است ممدن( .) باشد لازم تین 04 gm :کودکان : ازپام ید 0/۳ – 0/50 MI/VI gk/gm ) 01 gm حداکثر( ی تیحما درمان و ملاحظا یتجرب صور به ای تشنج درمان جهت • . دیشد موارد درمان یبرا و لورازپام مانند هانی ازپیبنتود ریسا از • . کرد استفاده توانیم تین دازولامیم اعصاب عوامل هان یازپیبنزود تابون، ن، یسار مانند( )BG ،XV زا تاول عوامل گاز خردل و مانند ( ) تیتیئلو درمههان عمههده طههوربههه میسهد نبدو ای با یتیحما وسولفا یت بهه شهدوکم کههیصهورت در خهردل گهاز بها دیشد مواجهه ومیسههد از تههوانیمهه م،یاشهه ب یبههرا یدیهه ور وسههولفا یت ک،یسههتمیس اثههرا کههاهش .کرد استفاده و اول سهاعت یطه دیبا قیتتر از پس اول هیدق 02 حایترج .شود انجام مواجهه :هاچشم شستشهو فهراوان نیسهال نرمهال ای م طر سب با یپمادهها و لیاسهتر نیپهاراف زا سهپس و دیده یریجلهوگ یبرا %5 کیبور دیاس مانند یچشم .دیینما استفاده گریددیبه هاپلک یچسبندگ از کیه وتیبیسنته کیه بها تها اسهت لازم نیهمچنه عفونهت از دیسولفاسهتام یقطهره مانند یموضع .دیکن یریشگیپ کننهدهحسیب قطره از دیتوانیم لتوم صور در نیهمچنه و بلفارواسپاسهم درمهان یبرا یموضع .دیینما استفاده چشم نهیمعا سهکیر توانهدیمه کننهدهحسیب قطره اگرچه( )دهد شیافتا را هیقرن بیسس .دینپوشان را هاچشم یرو :پوست فههراوان صههابون و سب بهها را سلههوده یهههاقسههمت نکهرد خنهک بها اسهت مدهنم خهارش د،ییبشو ایه نیکهالام ونیلوسه مانند( بدای کاهش یموضع )سب هیه ناح و دیکن استفاده نیازیلورسولفادیس پماد از .دیبپوشان لیاستر یهاپانسمان با را .نمود استفاده هامسدن از توانیم لتوم صور در ۱2 یی ایمیعامل ش زا ل وتا عوامل گاز خردل و مانند ( ت) یتیئلو دو یسنت درمههان عمههده طههوربههه میسهد بهدون ای با یتیحما سولفا ویت ی تیحما درمان و ملاحظا ه یاول درمان : یتنفس دستگاه موارد در. ندابی بهبود نیکدئ با توانندیم هاسرفه یتنفسه مهداخلا بهه ازیه ن اسهت ممدن دیشد فشار و یدیمدان هیتهو با برونش لاواژ و یتهاجم اسهتفاده نیهمچن و PEEP مثبت یبازدم انیپا .باشد ژنیاکس از یتنفسه یههاراه بهارز یریه درگ کهه یموارد در ونیانتوباس از یتوموریدوتیکر دارد، وجود یفوقان .شدبایم ناسبترم تراشه ،بروندواسپاسهههم بهههودن بهههارز صهههور در .دباشههن اثههربخش تواننههدیمهه لاتورهههایبروندود لیاسهت -ان ماننهد ههاکی ه تیموکول از اسهتفاده .باشد دیمف تواندیم تین CAN نیئستیس شهده دهیه بلع ییایمیشه مهاده کهه یمهوارد در .دیندن استفراغ به وادار را مصدوم 22 ییایمیماده ش زا تاول عوامل گاز خردل و مانند ( ) تیتیئلو دو یسنت تیزیلوئ ی اختصاص دو یسنت ه یاول درمان و یدیهه ور صههور بههه :)SPMD( ®مههاوالید یخوراک دیشد تیمسمو یبرا یدرمان میرژ :تیتیلوئ با :نیبالغ به ساعت4-۳ هر SPMD 052 gm :اول روز در روز) SPMD 1/5-2/0 g( یدیصور ور سهاعت 6-4 هر SPMD 052 gm :دوم روز در SPMD 1/0-1/5 g( یدیهه بههه صههور ور روز) ساعت ۸-6 هر SPMD 052 gm :روز سوم در SPMD 0/5۷-1/0 g( یدیه به صهور ور روز) سهاعت21-۸ هر SPMD 052gm :در ادامه در SPMD 0/5-0/5۷ g( یدیه به صهور ور روز) SPMD 052 gm امان را برد توانیم سپس بها یخوراک نوع از استفاده ای و روز در بار ۳-1 ).ادامه داد بار در روز 4-1، 001 )gm دوز ی تیحما درمان و ملاحظا )CAN( نیسهتئیس لیاسهت -ان از اسهتفاده دیمف تواندیم کلر ای فسژن با مواجهه از پس .باشد ایهه )LAB( یسهه یانگل تیهه تیلوئ -یسنتهه یبرخهههه در همچنههههان مرکههههاپرولید .باشدیم موجود هاونیفرمولاس اثهرا یول است، اثربخش اگرچه ماده نیا .دارد یتوجه قابل یسم ،)SPMD( بهه یدسترسه عهدم صهور در متخصصان با دیبا دارو نیا از استفاده یبرا .کرد مشور قرار نشسته مهین حالت در را مصدوم • .دیدار نگه گرم را یو و دیده علامهت را مصهدوم لهتوم صهور در • و ژنیاکسهه از مههثلا ،دیهه کن یدرمههان .دیکن استفاده هالاتوریبروندود بهه ازیه ن مصهدوم اسهت ممدن یگاه • .باشد داشته یکمد هیتهو 06-0۳ gm بها را مصدوم یهاسرفه • .دیینما درمان روزانه نیکدئ ی هاکننده کیتحر هیر ) فسژن کلر، مانند( 32 یی ایمیعامل ش دیانیس دو یتسن ت یترین لیآم ) هیاول یهاکمک( ه یاول درمان مهد یبرا یاستنشاق سمپول 0/۳ lm -یمه را کهار نیا ،شود تنفس هیثان 51 .کرد ارتدر هیدق 5-۳ از بعد توان -شهتهندا تهنفس مصدوم کهیصورت در -یم را تیترین لیسم یهامپولس باشد، تا یه تجه ریسها ایه و مبوبگس در توان .کرد استفاده تین ایاح به مربوط مشابه ی تیحما درمان و ملاحظا در و شهود انجهام %001 ژنیاکسه با درمان • و یکمدهه هیهه تهو از دیهه با ازیهه ن صههور .دکر استفاده ونیانتوباس دیانیسه استنشهاق دنبهال به که یانمصدوم • یسنته به یازین رسند،یم مارستانیب به زنده الاثهر عیسهر اریبسه دیانیس رایز ندارند دو .است تحهت کیه متابول دوزیاسه نظر از را مصدوم • . دیباش داشته نظر %۸/4 محلول 001-05lm از ازین صور در . کهرد اسهتفاده تهوانیمه میسهد دربنها یب .دیکن اصلاح را یتیالدترول اختلالا در توانهدیمه PAMD-4 و تیه ترین میسهد • میسنههت کمبههود ایهه ن ههص یدارا انمصههدوم .کند جادیا تیهمول DP6G تیترین میسد همراه هب وسولفا یت میسد • .شودیم استفاده PAMD-4 ای و در ییتنهها بهه توانهدیمه وسولفا یت میسد • اسهتفاده دیانیس با فیفخ تیمسموم درمان .شود یدروکسه یه بها تین یگاه وسولفا یت میسد • یضهرور امها شهودیمه اسهتفاده نیکوبالام .ستین :نیبالغ وسولفاتیت میسد -۱ دیانیس :وسولفا یت میسد هبه (،21/5g حهداکثر تا 004 gk/gm حهداکثر تها 1/6 gk/lm مثهال عنوان 01 مهد در) %52 محلهول از 05 lm دوز از تهوانیمه لتوم صور در . هیدق .کرد استفاده یشتریب :کودکان :وسولفا یت میسد بهه(،21/5g حهداکثر تا 004 gk/gm حهداکثر تها 1/6 gk/lm مثهال عنوان 01 مهد در) %52 محلهول از 05 lm دوز از تهوانیمه لتوم صور در . هیدق .کرد استفاده یشتریب 42 یی ایمیعامل ش دیانیس دو یسنت تیترین میسد ی تیحما درمان و ملاحظا ه یاول درمان -مههت یال هها یبههرا کههار نیهه ا • انمصدوم در و بوده ینمیهموگلوب .شودینم هیتوص دود استنشاق میسههد بهها همههراه درمههان نیهه ا • .شودیم استفاده وسولفا یت ن:یبالغ عنهوان (بهه 00۳ gm تیه تریم نیسهد صهور ) به%۳از محلول 01 lmمثال هه یدق 01-5یدر طه یدیه سهسهته ور تهوان یمه ت را یتریم نی. سدشود قیتتر 0۳پهس از یدر صور عدم پاس ده ق یه تتر یدوز قبل %05، به اندازه هیدق .کرد کودکان: :تیترین میسد ،00۳gm حهداکثر تها 01-4 gk/gm . شهود قیه تتر سهسته یدیور صور به ) 0/۳1 -0/۳۳ gk/lm: %۳ محلهههول( تهوان در صهور یمه ت را یه تریم نیسد ، بهه ههیدق 0۳پس از یعدم پاس ده .ق کردیتتر یدوز قبل %05اندازه ا ی دیانیس PAMD-4 . 4-۳ VI gk/gm .نشود تدرار و شود داده دوز کی ف ط -مههت یال هها یبههرا کههار نیهه ا • در و بههههوده ینمیهموگلههههوب هیتوصه دود استنشاق مصدومان .شودینم میسههد بهها همههراه درمههان نیهه ا • .شودیم استفاده وسولفا یت نیگزیجا صورت به دیانیس ن یکوبالام یدروکسیه -2 :نیبالغ 5 VI g هیدق 51 در :کودکان 0۷ VI gk/gm هیدق 51 در فشارخون یدارا انوممصد یبرا • از دیه با یول است ترمنیا نییپا اسهتفاده بهالا دوز ونیفورمولاس دسهترس در معمهولا کهه کهرد .باشدینم تین وسولفا یت میسد مصدوم اگر • کهرددقهت دیه با ،کندیم افتیدر رگ کیه از دارو دو زمهانهم که .نشوند قیترت 52 یی ایمیعامل ش دیانیس دو یسنت نیگزیجا صورت به ادتات کبالت ید -3 نیزوستگمیف ه یاول درمان :نیبالغ ههههیدق 1 طهههول در 00۳ VI gm کهه یصهورت در سهپس و شود قیتتر 00۳ gm ،نداد پاس هیدق 1 از پس .میکنیم قیرتت تین گرید محلول از 05 lm( دکستروز با سپس .میدهیم ادامه )دکستروز %05 ی تیحما درمان و ملاحظا اسهتفاده بهه یازین که دیباش داشته توجه .باشدینم وسولفا یت میسد از زمانهم یجهانب عهوارض باعهث اسهت ممدن رایز عههدم صههور در ژهیهه و بههه یدیشههد .شود دیانیس با تیمسموم هاکننده واننات ) ZB، 5۱ عامل( :نیبالغ 4-2 h/gm سپس و ۳-2VI gm مراقههب(. نگهدارنههده دوز عنههوانهبهه )دیباش مصدوم شدن کاردیبراد ت،فرصه نیاوله در که است نیا هدف ادامهه یخهوراک صهور بهه را درمهان )ساعت 2-1 هر 5-2 gm( میده داد خاتمه زود یلیخ را درمان دینبا تیمسمو شد به توجه با( ).دیده ادامه را درمان روز 5-4 مصهدوم زدن بیسس از یریجلوگ هدف اب .دیده انجام تین را یدرمان علامت خود، به یهیدارو و یده یتیف مهار بدون دیکن تلاش .دیکن کنترل را مصدوم کی با را مصدوم دیتوانیم لتوم صور در .دیکن رامس نیازپیبنتود :نیبالغ تا هیدق ۳-2 هر ،2-1 VI gm دازولامیم .باشد کنترل قابل مصدوم که یزمان ،نباشد دسترس در یطیمح دیور اگر .کرد قیتتر 01-5 MI gm توانیم 62 یی ایمیعامل ش هاکننده ناتوان دهایئویاوپ دو یسنت نالوکسان ه یاول درمان :نیبالغ . 0/4 -2 VI gm :هیاول دوز رفتشه یپ و دلخواه پاس که یصورت در هر توانیم ،نشود تیرو یتنفس تیفعال .کرد تدرار هیدق ۳-2 نالوکسان از استفاده 01 gm از پس اگر صیتشههخ ،مینگههرفت یاجهههینت چیههه سن احتمال ای و دهایئویاوپ با تیمسموم .رودیم سوال ریز :کودکان 5-01 VI gk/gµ : هیاول دوز پاس دلخهواه دن بهیعدم رسدر صور .ق کردیت تترین 001 gk/gµ توانیم ی تیحما درمان و ملاحظا یدیه ور ریمسه بهه یدسترس عدم صور در تیه ن MI ای و CS صور به توانیم ،مناسب درمهان بهه پاسه یوله ،داد انجهام را قیتتر .ودب اهدخو کندتر ۷2 ۸2 :منابع یجستجو میتنظه ،مسهتندا کیسهتماتیس مهرور ندیفرس یجا به ،موجود یهادستورالعمل یبررس براساس ،سند نیا در موجود یهاهیتوص -یم منتشر OHW استاندارد یراهنما سند شود،یم دهیسنج سن تیفیک و انجام شواهد کیاتستمیس مرور که یهنگام .استشده .شود :موجود یراهنما از استفاده و ژایهتر ،یاضهطرار یهیزدایسلودگ مورد در موجود یراهنماها از یاتم دم یابیارز کی اساس بر سند نیا در شده صادر یهاهیتوص .است یسم اریبس ییایمیش مواد از یعیوس فیط یبرا یدرمان یهامیرژ ،یاصهل منهابع. نهداهشهد انتخاب OHW همدار مراکت قیطر از ای و داشتن تیعموم ها،سن یدسترس تیقابل اساس بر راهنما اسناد مورد زبان یسیانگل یراهنماها ف ط. اندشده نیتدو دا،یسمر متحده الا یا و انگلستان یمل تویانست توسط که بودند ییراهنما اسناد یکشورها هیکلدر موجود طیشرا در کاربردشان و یاصل منابع به ژهیو توجه با ،شده انتخاب یهاراهنما اسناد .گرفتند قرار استفاده و منهابع ریسها از ازیهن برحسب .ندگرفت قرار یبررس مورد ،هستند محدود امدانا و منابع یدارا که یموارد جمله از ،OHW عضو .شد استفاده تین ینیبال استاندارد متون .هستند مشاهده قابل بعد صفحا در ،استفاده مورد منابع ستیل راهنما نی تدو در استفاده مورد یهاروش یتخصص داوران و میتنظه یانهد. در ابتهدان راهنما ن ش داشتهیا یهاهین توصیدر تدو ین المللیب یو کارشناسان خارج OHW یاز کادر فن یعدادت ادامه کارشناسان در ن ی. مشخصا ااستفاده شدکارشناسان ن یا یو همفدر، از مشاوره سند یینها یست در هنگام بررینو یبندقالب است.ذکر شده ت یوضهع یابیهموقهت و ارز یراهنما یمحتوا یبررس یبراس یدر ژنو، سوئ ۳102دسامبر ۹-01 یدر تار OHW ینشست تخصص ن جلسهه یهدر ا ههاهیتوصه یمحتوا و جامع قیدق یبررس یبرا ناظرسازمان دوازده متخصص از نه کشور و دوبرگتار شد. سند یفعل .گنجانده شد متن راهنمادر ،را توافق شده در جلسهییو تغ شرکت کردند ههم ییایمیشه حوادثکارگروه یو اعضا به اشتراک گذاشته شدت ین )GASHG( یت بهداشت جهانیکارگروه امنموقت با یراهنما .ندرکت کرداشمسند یبررس در یخارج نسا ا کارشن ,dooM-ilalaB idhaM rosseforP lacideM fo ytisrevinU dahhsaM ,ygolocixoT lacinilC dna enicideM fo rosseforP narI ,dahhsaM ,secneicS ,luoknaB iegreS rD ,negittI ,tropS dna noitcetorP liviC ,ecnefeD fo tnemtrapeD laredeF dnalreztiwS ,nialB reteP rosseforP -neC hcraeseR ygolocixoT lacideM ,enicideM latnemnorivnE fo rosseforP ,EBC KU ,ytisrevinU eltsacweN ,ert ykslubiC nasuS rD ,eciffO noisiviD stnemeriuqeR dna ygetartS erusaemretnuoC lacideM ASU ,notsoB ,secivreS namuH dna htlaeH fo tnemtrapeD ,tneG kciN rD cilbuP ,tnemtrapeD esnopseR ycnegremE ,noitcetorP htlaeH ni tnatlusnoC KU ,yrubsilaS ,dnalgnE htlaeH ۹2 Professor Mostafa Ghanei, Chemical Injuries Research Centre, Baqiyatallah University of Medical Sciences, Tehran, Iran Dr Fridtjof Heyerdahl, Senior consultant anaesthesiologist and clinical toxicologist, Norwegian Centre for NBC Medicine, Oslo, Norway Professor Aileen Marty, Professor of Infectious Diseases, Herbert Wertheim College of Medicine, Miami, FL, USA; CEO, Strategic Solutions EID Dr Mirosław Mikłasz, past team leader of medical group OPCW, independent consultant, Stare Babice , Poland Professor Tetsu Okumura, Superintendent Chief of the Doctor’s Office, Metropolitan Police Academy, Tokyo, Japan Mr Claus-Peter Polster, Senior Project Manager, Hazard Control Engineering, Soltau, Germany Professor H Thiermann, Head of the Bundeswehr Institute of Pharmacology and Toxicology, Munich, Germany 3۰ ۱3 OHW همداران ,rojaM-tterB divaD rD ,nannerB drahciR rD ,ihcsebraB oiziruaM rD ,ttonhtubrA enirehtaK rD enirehtaC rD ,htoR yhtaC rD, tdimhcstuG netsreK rD ,rehctelF moT rD ,ssorC eniloraC rD .ikswopmeT annaoJ sM ,odnihS ikkiN rD ,doowllamS منافع تعارض و شهدند یبررسه یتوسهط بخهش فنههها ن فرمی. ابودندان تعارض منافع یل و ثبت فرم بیتدمملتم به ،کارشناسان و مشاوران هیکل شد.ن ییشناسا یایتعارض منافع مالچگونه یه ی مال یهامشارکت ر یهکب یایتانیمتحد بر یپادشاهن یو همچنسلمان فدرال یجمهورالملل نیو دپارتمان توسعه بوزار امور خارجه یمال یبانیشتاز پ شود.یم یو قدردان یگتارسپاس ،موقت یراهنما یداورو نیدوت یبرا یشمالرلند یو ا عبانم عبانم مومعی Tuorinsky SD, editor. Medical Aspects of Chemical Warfare. Washington: Borden Institute; 2008. (http://www.cs.amedd.army.mil/borden/Portlet.aspx?id=d3d11f5a-f2ef- 4b4e-b75b-6ba4b64e4fb2, accessed 10 January 2014) , accessed 10 January2014) Mason RJ, editor. Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition.. Saunders; 2010. Marx JA, editor. Rosen’s Emergency Medicine, 7th Edition. Mosby; 2009. Hurst G et al, editors. Medical Management of Chemical Casualties Handbook, 4th edition. Aberdeen Proving Ground: US Army Medical Research Institute of Chemical Defense; 2007 WHO, Annex 1 - Chemical Agents. In: Public Health Response to Biological and Chemical Weapons, WHO Guidance. Geneva: World Health Organization; 2004 (http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochemguide/en/, accessed 10 January 2014) 32 گدولسی ادز یی Adapted from:CBRN incidents: clinical management and health protection. London: Public Health England; 2008(http://www.hpa. org.uk/Topics/EmergencyResponse/CBRNAndDeliberateRelease/ CBRNIncidentsAGuideToClinicalManagementAndHealthProtec/, accessed 10 January 2014) رتی ژا هثداح Adapted from: Hodgetts T & Porter C. Major Incident Management System. London: BMJ Publishing; 2002 Russell R, Bess, A, editors. Clinical Guidelines for Operations, 3rd Edition. Joint Service Publication 999. London: Ministry of Defence; 2012 (https://www.gov. uk/government/publications/jsp-999-clinical-guidelines-for-operations, accessed 10 January 2014) 33 عبانم ژریماه ی نامردی : لماوع باصعا : US ATSDR Medical Management Guidelines for Nerve Agents (http://www.ats- dr.cdc.gov/mmg/mmg.asp?id=523&tid=93 accessed 10 January 2014) CBRN incidents: clinical management and health protection. London: Pub- lic Health England; 2008 (http://www.hpa.org.uk/Topics/EmergencyRe- sponse/CBRNAndDeliberateRelease/CBRNIncidentsAGuideToClinicalManage- mentAndHealthProtec/. Accessed 10 January 2014) US CDC Emergency Room Procedures in Chemical Hazard Emergencies: A Job Aid. Atlanta: US Centers for Disease Control; 2013. (http://www.cdc.gov/ nceh/demil/articles/initialtreat.htm, accessed 10 January 2014) Toxogonin (Obidoxime): Informations sur les médicaments - Recommanda- tions d’utilisation, Hôpitaux Universitaires de Genève http://pharmacie.hug- ge.ch/infomedic/utilismedic/obidoxime.pdf, accessed 10 January 2014 ئولیتیت : Professor Horst Thiermann, Bundeswehr Medical Service, personal communi- cation. 34 سینای د : Meredith TJ et al , editors. Antidotes for Cyanide Poisoning. IPCS/CEC Evalu- ation of Antidotes Series, Vol 2. Cambridge: Cambridge University Press. 1993 (http://www.inchem.org/documents/antidote/antidote/ant02.htm,ac- cessed 10 January 2014) CBRN incidents: clinical management and health protection. London: Pub- lic Health England; 2008 (http://www.hpa.org.uk/Topics/EmergencyRe- sponse/CBRNAndDeliberateRelease/CBRNIncidentsAGuideToClinicalManage- mentAndHealthProtec/, accessed 10 January 2014) Pfizer. Hydroxocobalamin: Cyanokit datasheet (http://www.cyanokit.com/ resources.aspx, accessed 10 January 2014) ۳5