Evaluation des soins de santé primaires (SSP) dans les villages d'évaluation épidémiologique de la zone du programme de lutte contre l'onchocercose

I " T|OBLD EEALTE ORGATIZATION OBGANISATION }Of,DIALE DE LI\ SAI{TB ONCHOCERCIASIS CONTROL PROCRAMME IN WEST AFRICA pRocRÀMME DE LUTTE CoNTRE L'ONCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE L'oUEST COI,{ITES NATIONAUX DE LUTTE CONTR.E LTONCHOCERCOSE NOClO.l Dtxlène rêunlon OCP|86.2 Cotonou, 3-5 Juln 1986 ORIGINÀL : FRANCAIS EVALUATTON DES SOINS DE SAI{TE PRIMAIRES (SSp) DANS LES VILLACES DTEVALUATTON EPIDEUIOLOGTqUE DE LA ZONE DU PRoGRAI,{ME DE LUTTE CONTRE LTONCHOCERCOSE Introductlon 1. A 1a sulte de bons r6sultats drOCP attestês par les plus récentee 6valuatlons entomologlques, 6ptdémlologlques et soclo-économfques, la réglon du Programme connalr actuellement des mutatlons dÉuographlques qul ont remanlé profondément son paysage ;les changements alnsl lntervenus ntapparalssent pas clalreoent dans les rapports eanltalres. Cecl nra pas empêch§ les Pays parÈlclpants drélaborer des progranmes en vue de se doter drune capaclt6 accrue dane leur développement ganltal,re. 2. Une bonne gestlon des servlcee de eant6 exlge néanroolns dee données flablee pour la planlflcatlon des acElvltês sanltalres. Celle-cl dolt être dtautant mleux préparée par lee Pays partlclpants qurelle aura à prévolr Itabsorptlon des actlvités de eurvelllance de ltonchocercose après OCP. 3. Des données tndlspensables à la d6f1nltlon des prlorltée sanitalres, de lrefflcaclté des servlces et de l-eur lnfluence sur lramélloratlon de la quallt6 de vle du monde rura1, font acËuellement défaut ; 1a sltuatlon réelle de pr6paratlon des nlveaux lntermêdtalre et pértph6rlque â la Dévolutlon deueure lnconnue quand blen nême la volont6 polltlque des Pays partlclpants solt exprftnée clalrement pour lrlntégratlon des actlvlt6s draprès OCP dans leurs progranmes de SPP. 4. Les enquêtes rêgullères consEltueront donc un moyen drévaluatlon du but attelnt par cette détermlnation poliEique. 5. Le Bureau réglonal en organlsant les ulsslons drenquête qul vlennent dravolr 1leu dans 1es sept pays a pernls à ceux-cl dravolr un État dee programmes de SSP dans la zone, eréant alnsl des polnts de repère pour les évaluatlons ultérleures. OBJECTIF DE LA MISSION 6. Sur demande et flnancenent du Bureau réglonal de IIOMS pour lfAfrlque, des mlsslons Be sont rendues du 14 octobre a$ 29 novembre 1985 dane lee sept Pays partlclpants du Programme de Lutte contre ltOnchocercose pour effectuer une évaluatlon dee solns de santê prlmaires dans la zone llbérée dronchocercose. Chaque ulaelon étalt compos6e du Conselller en Santé publlgue à OCP, et drun experE natlonal non reasortlssant du pays vlslté, membre du Groupe de Îravall eur la D6volutlon (1). CfJ les aCtuels meubres de ce groupe de travall sont : Dr DAGA Magagl, Sécretalre Gén6ral du Mlnletère de 1a Santé du Nlger ; Dr A. TRAORE, Dlrecteur de DESA au Mlnlstère de la Santé du Burki.na Faeo; M. N. TRAORE, DlrecÈeur de la Planlfl.catlon et de }a Foruatlon au Mlnlstère de la Santé du Uall ; Dr I. KONE, Dlrecteur de ltlnstltut drHyglène au Mlnlstère de 1a Santé publlque et de la Popularlon de Côte drlvolre ; Dr M. A. ODEI, Dlrecteur de lrlnstitute of Aquatic Blology, Ghana ; Dr T. KARSÀ, DLrecteur de lrnpidémtologle au Minlstère de la Santé au Togo et Dr tr. KAHOUI de la Dlrectlon de Santé publlque au Bénln. 25 mars 1986. NOC10.1 Page 2 7. Les termes de référence de chaque mlsslon étalenÈ d6flnls eomme sult i a) examlner la polltlque naÈlonale en matlère de solns de santÉ prlmal.reo ; b) examlner 1rétat dravancement des programmes de SSP dans un échantlllorr de vlllages cholsls au hasard parul les vlllages dtÉvaluatlon épldénlologfquey'(EPI) de toute la zone OCP ; c) falre des reeommandatlons dans le sens drune lnt6gratlon des actlvltée OCP dans les prograûrmes de SSP des Pays ; d) falre des recommandatlons sur lralde potentlelle de ltOMS. I'{ETIIODOLOGIE D I ENQUETE 8. Crest la méthode 0MS, actuellement utlllsée dans les pays qui a 6t6 appllquée pour la collecte et le traLtement des données drenquête (volr llal-ey Lemeshow et Davld Roblnson : l.Ild Health, stat. quarr. 38. 1985). On est partl de lrhypothèse selon laque1le 1téchantlllonnage des vlllages qul onr servl à 1r6va1uatlon r6glonale de lronchocercose, pouvalt conaElEuer un terraln drêvaluatlon drautres problèms sanltalres notamment la recherche drJndLcateurs et de 1rêtat de dlfférentes conposantes des SSP. 9. La constltutlon des grappes eÈ lrÉchantlllonnage des vlllages ont été réallséspar 1es servlces statlstlques drOCP (1) en deux 6tapes : a) la consÈlEutlon de 33 grappes dans les 147 vlllages servant de référence à EPI ; b) un tlrage au sort parml ces grappes de 33 vlllages qul ont falt lrobjet drune enquête sur la base dfun questlonnalre é1abor6 par OCP (2). METHODE DE TRAVAIL 10. La méthode qul a été partouE sulvle eonslstalt à : a) prendre contact avec les autorlÈés natlonales dlrectenent ou lndirectemenÈ lntéressées par les programmes de SSP ; b) 6tudter les documents relatlfs à la programmaÈlon sanltalre mls à la dlsposlrlon de lréqulpe par le Mlnlstère de 1a Santé ; c) contacter les autorltés admlnlsÈraÈlves et sanltalres et leur expllquer les actlvltés d'OCPr leur évolutlon et résultats, le concept de la dévolutlon aesoelé à la polltlque des SSP des Pays partlcipants ; d) falre une évaluatlon des SSP dans les vlllages d6slgn6s sur un formulalre drenquêteB cotrportant les dlfférentes conposanres des SSP. e) vlslter 1es vlllages avec la partlclpatlon des autorltés sanltalres. (1) Docteur H. Remme, OMS/Oncho (2) Le rapporr est une synthèse et ne vlse nl comparalson, nl un pourcentage de performance en matlère de planlflcatlon des SSP des Pays membres drOCP. \ les zones de NOC10.1 Page 5 démonstratlona) b) lmmunlser 90 7" des enfant-s drâge pr6scoLalre dans dans les grandes agglomératlons I rédulre de 9O Z la morbldité et 1a mortallté parml des zones de d6monstratlon. les enfanÈs préscolaires des c) développer un système efflcace de survelllance des maladles - la molrlé drentre eux ont p1an1f16 drétendre le PEV dans dtautres r6glons et certalns vlsent une couverture totale des populatlons clbles avanf 1990. 23. Le PEV vlse presque partout les enfants de O à 3 ans et les femmes en âge de proeréer (12 à 45 ans) et concerne la tubereulose, la pollomyéllter la coqueluche, la dlpht6rie, la rougeole et' le t6Eanos. En plus de ces maladles, des vaccinatlons cont-re la m6ninglte cér6bro-splnale et- 1a flèvre jaune sont effectu6es Approvislonnement en eau potable et hyglène du ml1leu 24. Une grande dlsparlté est à slgnaler dans la mlse en oeuvre de lthydraullque villageolse. Les sept pays ont des srructures et des plans drapprovlslonnemenr en eau potable dans le cadre de la d6cennle de l'eau. 25. Un pays a pratlquement réallsé son programme drhydrauli.que. Oufre un programme drhydraullque urbaine, le progrâmme pr6voyalt 1a r6allsaElon de 12 OOO pults équipés de pompes. Lrentretlen des pompes est aasur6 par un organlsme drEtat par lrlnt-erm6dlalre des agenls de développement sanltalres recruÈ6s et formés à cett-e fln. La populatlon est appelée à partlclper à lrentret'len de ces polnt-s d'eau par une contrlbutlon fl.nanclère et la d6aLgnatlon d'agents à forruer. Ce programme a permls ltêradlcatlon de la dracuncuLose dans la zone Oncho de ce pays où cetre endémle prévalalt. A ce programme lron a voulu adjolndre un programme drhyglène du mllleu; les agents de dêveloppement- sonÈ chargés de cette tâche. 26. Les autres pays ont- êgalemenl: des programmes d'hydraullque vlllageolse molns ambltleux, mals qul recouvrenr la zone du Programme Programme de lutte contre la maladle 27. La lut-re contre les maladtes end6mlques s'lntenslfle partout par lflnt'roductlon dans les rêglons des programmea de rehydrat'atlon par vole orale (RVO), vlsant la réductlon de la morbldir6 et de la mortallté llées aux dJarrh6es ; de lutte contreles cas fébriles de paludlsme par 1a chloroqulne. Approvlslonnement en nédicaments essentlets 28. I1 exlste dans les sept paÿsr deux réseaux drapprovlslonnemenÈ en médlcamenl-s : le rêseau des formatlons sanltalres et le r6seau prlv6 des offlclnes et des dépôts. 29. Dans aucun des seprs pays Ia politlque drapprovlslonnement en médlcaments essentlels nta encore falt lrobjet'drun cholx dêflnlt1f. Une solutlon conslst-ant-à mettre en place un réseau de pharmacies vlllageolses et des dépôts départ'ement-aux qu1 permettront de rêapprovislonner de fagon adêquate ees pharmacles vlllageolses, nrest pas encore planiflée. Des 6tablissements publlcs à autonomle flnanclère, permet-tant drenvlsager cette soluElon,existenl-./ Santé maternelle et lnfantile- 30. Le nombre de post-es de SMI est falble d6termlnaË1on d'une polltlque planlflée de dehors des prlneipaux centres urbalns. Dans plus de 1O.OOO hablrants en 1984. part'out, comme Itest 6galement la protectlon de la mère et de lrenfanf, en lrensemble, 11 y avalt un poste PMI pour NOC10.1 Page 6 Nutrltlon adéquate 31. Tous les pays ont 1anc6 et réallsé, à des degr6s dlvers, des programmes dfautosufflsance allmentalre. Selon une estlmatlon de la FAO, en 1984 les besolns allmentalres ont été couverEs entre 60 7" et 9O Z pour les besolns calorlqueo er à 4O7" pour les besolns en protéines anlmales. 11 exlsEe des dlfférences selon les paysr les réglons, les salsons, les ann6es et les facteurs culrurels. Edueatlon en lnformaËlon pour la sant6 32. Dans le domalne de soutien de toutes 1es acÈlvltés de santé publique, des efforts lruportants sonf en train drêEre falt's. Des servlcea natlonaux exlstent partout au nlveau de Dlrectlon ou de Divislon. Un effort de formatlon des eadres de terraln et drêqulpement des centres natlonaux est en coura de rêallsatlon arrec I'aide de IIOMS et dtautres aides ext6rleures. Sur le terraln le personnel médleal, param6dl.cal alnsi que le personnel des Affalres soclales sont chargés de 1fêducaËion et de lrlnformatlon pour la sant'é (EIS). Certains pays forment-des agents de développement sanlt-alre, des agent-s soclaux et'des membres de comlrés vlllageols ehargés de 1rEIS. Au nlveau des r6glonsr le personnel du servlce de IiEIS souffre de façon chronlque de manque de moyens surtout loglstlques. Dêveloppement de 1r I nfrasl-ructure 33. Les lnfrasÈructures sanJt'alres, satlsfalsant'es exlstant au nlveau natlonal, sont partout à renforcer au nlveau lntermêdlalre. Des polltlques de constructlon de postes de santé prlmalres existent dans quatre des sept pays et devront être d6flnles al 1leurs. RESULTATS DIENQUETE DANS LES 33 VILLAGES Consld6rations génêrales 34. Dtune manière g6nérale les vlllages dfévaluatlon se sltuent dans des réglons molns d6velopp6es que dans le reste des pays. La prévalence de lronchocercoge y est- encore assez 61ev6e mêrue sI la transrulsslon est lnterrrompue. Les vlllageols vlvenl. avee ltonchoeercose mals reconnalssent que 1es simulles ont dlsparu. 11 stagit dans lrensemble dtune populatlon adulte relatlvement dlmlnu6e. 35. Les villages sont d'accès souvent dlfficlle qul empêche les équipes de sant6 de les atÈelndre spéclalement eo salson des pluies, en particuller dans trols des pays vislrês. I1 sraglt essentlellement de vJllages falblemeor peup16s, de 91 à 590 habltants, présent'anü un développement général et soclo-sanltaire à Itlmagt'des pays dont le rapport de PIB va de I à 5. Tous les vlllages reflètent une alsance relaflve due aux récoltes qui ont 6té très bonnes. 36. La sltuatlon allment-alre a 6ré relatlvement'sat-lsfalsante. La bonne salson des plules a permis, même dans les vlllages soudano-sahêllensr.la praÈlque de lragrlculture de subslsrance sur des sols qul ont seulemenË besoln dreau pour produlre. Tous les villages pratlquent 1'agrIcult'ure couune actlvlté princlpale: des c6réa1es au nord drOCP, des f6culent's dans le sud (igname, manloc, patates, etc...). Les vlllages du nord accusenr des pérlodes de soudure, pendant que ceux du 8ud nrarrlvent pas toujours à écouler lt'urs prodults. 37 . Les revenus monêtalres sont falbles et une des prêoccupatlons des vl llageols est de dtsposer de blocs culturaux permet-canl une culrure rentable et des facJlités de son êcoulement-. 38. Les vlllages sont souvent enclavés (moyenne de 17 km de la route principale et des plstes d'accès rnédiocre) éfol?ÀEî?e-s centres de sanr6 (moyenne de plue de 25 km du CS et 70 km de I'hôpital 1e plus proche), en dehors de lleux dr6ehange (moyerrne de plus de 11 km du marché 1e plus pr:oche). NOC10.1 Page 7 3-9.- Seul un Pays a une 6co1e dans chaque vJllage. Quatre pays ont tous les villagesdot-és de groupements coopératlfs et bén6flclant drencadrement agrlcole. 40. La pêche est exceptlonnelle, ce qul restrelnt la posslbllttd de consommatlon deprot6lnes dforlglne animale, pa1116e par les vlllageols par une grande conaommatlonde harlcots, pols, araehldes, etc. Actlvltés et lnfrastructures en matière de SSp 4L. Plus de la mo1t16 de vlllages ne dlsposent nl de centre de santé, nI de postede santé prlmalre. Près de la mottlé dispose cependant drun comlté de àant6 vlàant surt-out lthyglène du mi1leu. 11 ntexlste nulle part de comlté de développementlntégré. Au seln des comlt6s exlstants certalnes personnes ont ét6 formàà" ",r*technlques slmples dthygtêne rrt quelquefols dtentret-len des polnts dreau. 42. Un pays, en même remps que la contlnuaElon drun PEV a commenc6 un programme de ssP avec ltobjectlf "une case de santé pour un vlllage" qul devalt être àcnàvé d6but1986. 43. Cependant 11 faut reconnalÈre que ces comlt6s de sanré ne fonctlonnent pas correctement. Staglssant de lraccès aux solns, l1 nry a nl agents charg6s de sol_ns nlde pharmacle vl ffi -.}--::.gènêralltë à I'excepElon de certalns secteurs où une expérlence de soins de santéprlmalres est en cours. Dans tous_les vlllages- la présence de gu6rlsseurstrad1t1onne1set1lut11Js@na1es,ont6t6srgna1ées. Santé maternelle eÈ lnfantile 44. Les parÈurlentes sont asslstées par des acqoucheuses de village lorsqut1l nry apasded1fftcu1téset1eeas6eh6antet1e"santËouà 1rhôpltal. Les accoucheuses tradltlonnelles nront reçu pratlquement aucuneformatlon. A.... Toutefols, Ion de ppS exlstent. 45. Les équlpes moblles des secteurs de santê rurale vlsltent régullèrement les vlllages, en partieuller pendanE les campagnes de vacclnaÈion. I1 nty " nulle partdféqulpe mobl1e PMI au servlee des vlllages vlsltés. Approvlslonnement en eau et- hygiène du mllleu 46. Les vl,llages vlslt6s ne dlsposent pas toujours de polnt-s dreau, exceptés dansÈrols pays. Dans un Paÿsr 11 exlste un programme dthydraullque rurale, inaàhevé, pourla rêallsatlon de 12.OOO polnts dteau â ralson drun pult" p.. tranche de 60Ohabltants. Là où exlsEe des forages, la pompe étalt fréquemment en panne, et celadepuls plusleurs mols, au moment de lrenquête. 47. Les puits sont souvent mal protégés. Les personnes formêes au d6part. pour sroccuper de lrentretlen et de la maintenance des polnts dreau ont vu leur mlsslonétendue au domalne de lrhygiène du ml1leu notamment la prouotlon des latrlnes etlrévacuatlon des ordures. En conséquence, lls ont mls souvent en place dans les vlllages un comi16 de sant6, formé quelqtrefols des agents aux technlques drentretlendes pompes et- de vulgarlsatlon des latrJnes, cecl dans lroptlque dtune cesslonprogresslve de ces actlvlt6s aux vjllageols eux-mêmes. 48 Les ordures mênagères sont jetées pêle-mêle autour des concesslons. Il y a ungros Lravall dréducatlon sanitalre à falre pour amener les villageols à changerdthabltude en natlère d'hyglène et drassalnissement. Besotns prl orl t'al res 49. La sant'é vlent au oremler ranp nêdlcaments, PSP). Au seeond rang se de revenus. des besolns exprlmés par les villageols (eau, trouvenË les besoins de productlon, de vente et. NOC10. L Page 8 50. Lorsqurlls dlsposent de revenusr les vlllageols promettent de prendre on charge t-ous les autres problèmes (santé, éducation, entretlen des pompes, etc.). Let hablt-ants de certalns vlllages se plalgnent- surtout de la mévente due à 1'accès dlfflet le. 51. Les vlllageols sans PSP estlmenÈ lndlspensable4 la cr6atlon drune pharmacle vlllageolse et la formatlon drun des leurs aux technlques de solns, ce quI. leur évlteratÈ de se déplacer pour des problèrnes mlneurs. On peut afflrmer que 1eo villages Oncho sont acquls à la mlse en oeuvre des programmes de solns de santé prlmalres. 52. Dans un paÿs, les vlllages sont touch6s par lrensemble des programmes natlonaux qul sont aurant de composantea des solns de sant6 prlmalres à savolr: a) lrapprovlslonnement en eau potable et lrhyglène du mllleu, b) la vacelnatlon contre slx maladles transmlsslbles, r:) la lutt'e contre les end6mles locales par le déplstage systématlque et Le t ral fement . 11 reste foutefols à compléter les composantes par les pharmacles vlllageoleesr la formatlon des agents de solns, le recyclage des accoucheuses ÈradlÈlonnelleo, et une SMI efflclente. 53. Le reste des vIllages des sept pays est- couverL actuellement de façon dlverslfl6e par les servicee sanltalres. Dèe gue ces vlllages seronr enÈlèrement couverts, l1s devronr être r6gu11èrement supervte6s par Ie nlveau aup6rieur, ce qut est loln dtêtre la règ1e à présent. 54. La mlse en oeuvre des recommandaflons de diff6rentes pollrlques sanlËalres, en partlculler la crêatlon de st'ructure centrale, lntermédlalre et pér1phérlque de conceptlon, supervlslon et exÉeutlon des SSP permetfra une eoordlnatlon de différent-s programmes actuellemenr exlstants nals peu fonctlonnels et non lnt6grés. INTEGMTION DES ACTIVITES OCP DANS LES STRUCTURES SANITAIRES DES PAYS 55. Dans les sept pays, la volonré pollÈlque srest manlfesté très tôt, de prendre en charge les actlvltés qul seront d6volues dans le cadre de la lutte conEre 1 I onchocercose. 56. Sur le terraln, nous avons pu constater une bonne collaboratlon entre OCP et les structures natlonales des pays. Dans un paÿsr une lettre clrculalre du MlnIstère de 1a Santé demande à chaque M6deeln Chef à l'êchelon lnterm6dlatre de préparer un programme de travall dans le cadre de la d6volutlon, lndlquant les actlvit6s à mener, les ressources n6cessa1res et tes coûts. 57. Cependant-r la d6volution sera drautant mleux rêussle que les populatlons elles- mêmtrs parrl.clperont à la préservatlon de leur propre santê. Les technlques simples de capture et de survelllance des gltes larvalres pourralent être facllement rnaltrls6es par des agentrs de sant6 vlllageols (ASV). Dans ce domalne, tous les sept pays sonr encore au stade de la réflexlon et- de 1a conceptlon même sl des expérlences sont en cours actuellement. LrexlsÈence des personnels de SSP ou des programes natlonaux de SP, PEV, approvlsionnement en eau potable, lutte contre les maladles dlarrhélques, permet dravancer qurll nty a pas de dlfflcultés majeures lorsqurll faudra former des A.S.V. à de t-echniques slrnplJflées drOCP. Noc10.1 Page 9 58. Le nlveau de coordlnarlon lntermédlalre sera à mettre en place et à former pour les évaluatlons drOCP, le tralrement lnsectlctde manuel et trorganlsatlon de la dtstrlbuÈ1on de m§dleaments lorsqurlls seront dlsponlbles. Tous les pays se préparenf acÈlvement à lnt6grer la lutte contre ltonchocercose dans leurs Programmes de solns de santê prlmalres. EVALUATION DES RESULTATS Adéquatlon et pertlnence 59. 11 ressort des d6claratlons offlclelles et des dlfférents rapPorts de 1'OMS et de la Banque mondlale une amélloraÈ1on gênérale de la sltuaÈlon soclo-économlque et san1talre des Pays OCP malgrê la sécheresse qul a durement frappé pendant 13 ans la quasl-tota1lté de la Zonêo 60. Une dernlère évaluatlon soclo-6conomique, menée avec lrappui drOCP, par des équlpes natlonales, a montrê une sltuatlon globalement poslEive due à la mlse en valeur de lral.re 11b6rée dtonehocerqose. 61. Blen que les aléas cllmat-Iques alent eu un lmpact n6gatlf en partlculler sur ltagrieulture et lr6levage, certalns pays ont connu un taux annuel de crolssance pouvant aEtelndre 415 I pour lragrlculture. 62. Un pays a at'teint 816 % de crolssance pour lrJndustrle. 63. Blen que ne dlsposant pas de ehlffres exaers, les lndlcaÈeurs négatlfs de morbldlt6 et de morta1lt6 infantlle onÈ balss6 partout (volr annexe: lndlcateurs sanJÈalres par paye). 64. Le taux de scolarité a augment-6 partout et-tous les sept pays ont mls en place un programme réussl d'approvlslonnement en eau dans le cadre de la D6cennle de 1 r eau. 65. N§anmolns les budgets de santé consacrent encore près de 8O Z de dépenses 116es aux personnels, une part'trop llmltée 6tanr réservêe aux formatlons pérlph6rtques et pratlquement rlen à beaucoup de vlllages vlslt6s. Les prograunes 6largts de vacclnatlon sont à leur dêbut et connalssent un lancement dlffIclle dans les sept- pays. Cerualns pays nront pas encore déflnt une sfrat6gle, drautres redéfinlssent 1es objecrlfs après un succès llmtté des proJets pllotes dans 1es vIlles. 66. Partout le processus gestlonnaire laisse à désirer et une coordlnatlon de dlfférentes ressourees locales natlonales et- extérieures ntest Pas encore lnstaur6e. Efflclence 67. Lrenquête a montr6 que : a) 1es besolns soeio-sanltalres fondamentaux des collectlvlÈés ne soof Pas encore pourvus (eau, solnsr nutrltlonr logement salubre, etc"')' b) 1es lnfrast.rucrures soclo-sanltalres de p6rlph6rle nrexlstent pas ou ont-un §qulpement, une organlsatlon, un personnel er une supervlslon lnad6quats. I1 y a en partlculler pénurle drlnflrmiers et dragents de santé communautalres. c) lrapprovlslonnement en m6dJcanents de la p6rlphérIe nrest pas organls6. 68. Blen quer pâr rapport aux enquêtes soelologiques menées par OCP en L974-75r 1a sltuaElon se solt am611orée on stattendalt à une meilleure efflclence des services grâce aux moyens modestes, 11 est vral, mals dlsponlbles et crolssants. NOC1O. l Page 10 EffI caclté 69. La situatlon saniralre en zone OCP srest améllorée de fagon spectaeulalre depuls le lancemenE des opéraÈlons aérlennes en L975. Non seulement ltonchocercose a été complètement contrô16e, mals les pays ont exécuté drautres programmes saaltalres dont le succès mêrlt-e d!être slgnalê. Tous les sept pâys se sont lane6s dans la strat-691e des SSP, après qurlls se solent engagés, souvent au niveau des Chefs drEtat, dans la mlse en oeuvre de la Charte de la Santé pour lrAfrlque, à laquelle i.ls ont tous souscrlr. Cependant des eontralntes, dont la crlse mondiale, h sécheresse, 1a chute de prlx de marlères premières, lraugmentatlon du cott dr6qulpements sanitalres - lndépendantes de la volonté des sept pays - ont ralentl la crolssance et lram6lloratlon des servlces sanltalres. I1 sufflt que ees fact-curs négatlfs sraElénuent pour qutausslrôr la slruarlon change radicalement, comme cela a 6té le cas des r6colt-es annoncées après les dernlères plules au sahel. De cett'e aut'osufflsance dépendra 1ram6liorat lon de la outrltlon, du pouvolr dtachat et- parÈantl de 1a capaelté des collectlvltés à conrrlbuer à leur propre sant6 par la mlse en oeuvre des SPP. 70. La préparatlon de la Dévolutlon a eu déjâ un effet- de senslbllisation et sa mlse en oeuvre ne lnanquera pas drenfralner dans son sIllage 1es servlces de SSP qut 1 I 1ntégreronL. 71. La d6terminat-ioo et la volonré polltlque que les Ministres de la Sant6 ne cessent de réltêrer, constituent un gage de suceès de 1a sant6 publlque de la zone OCP. SUGGESTIONS ET RECOMMANDATIONS 72. La mlsslon drévaluatlon des SSP en zone OCP dans les sept Pays parÈlelpants a â16 trop brève pour permet't're de tlrer des concluslons déflnltlves Bur les r6allsatlons des gouvernements. Drautre parE 1réchantlllonnage des vlllages qul a servl à lrenquête nravalt pas 1a rlgueur nl la prêtentlon de donner aux résultats un cliché sufflsamment représentatlf pour Lou§ 1es pays et- toufes les réglons. Les auteurs du rapport ont cru n6anmolns qur1l y avalt lleu de présenter aux autorlês sanltalres des pays quelques suggestlons pr6llmlnaJres portant sur le renforcement des srruct'ures, lrorganlsaË1on, 1a formation, la fournlture de uédlcameni's et la eoordlnat 1on. Renforcement des sLructures 73. Malgré des inégalttés au nlveau des vlllages drenquête, la mlsslon a trouvé très saclsfalsant le nlveau g6néra1 des act'lvirês des SSP dans les r6g1ons vlsitées. Une am6lloratlon gén6ra1e des servlces de santé est à attelndre de ltexécution des recommandaÈlons relaElves aux polltlques des pays qul ont prévu des structures approprlées pour la mJse en oeuvre drun programme natlonal des solns de santé prlmalres à savolr : a) une structure ceûtrale de prlse de déclslon et de soutlen, b) une struct-ure du nlveau Jnterm6dlalre drex6cutlon jusqurau nlveau op6rarlonnel à la pérlphérle. Des tâches clalres devraieot être données à ces structures renforcées. 74. Les dlfférenrs servlees des solns de sant6 prlmalres (SSP) déjà exlstants devralent être coordonnés par un responsable natlonal souvent prévu au niveau central et qul sera ehargê dtharmonlser 1es déclslons po11Èlques des autorités centrales avec les inltlatlves et les ressources par le blais de la partlclpatlon communautaire. Noc 10. 1 . .. page 11 75. Les structures lnterrn6dlalres exlstent déJà alnsl que les conlt6s de santé. Les tâches de ces deux nlveaux devralent être reformulêes pour que les ressources dlsponlbles au nlveau local, r6glonal eÈ central solent mleux uttllsées pour acc61érer lrlnstaurat-lon de la Santé pour Tous. 0rganl sat 1 on 76. Les Mlnlstères de 1a Santé pourralent prendre une d6clslon en relaÈlon avec la décentrallsatlon et la r6glonallsatlon du système de sanÈé du pays. La décentrallsatlon de certalns pouvolrs vers les 169lons pourralÈ être favorable au développement soclo-sanltalref ; le succès des actlvltés de santé communautalre, dela famlLle et des lndivldus d6pendra de la compétence et de la d6termlnation des comltés de gesrlon de la Provlnce (1) qul pourralenr être cr6és pour desservlr t-ous les dlstrlcts (1) au niveau lntermédlalre et partlclper aux acrlvltés pérlphériques de planlflcarlon et de mise en oeuvre des SSP (formatlon, supervislon, surveillanee contlnue, évaluat-1on, recherche et d6veloppemenf , etc...). Format I on 77. En ralson des objectifs flxés pour l'an 2O0O, 11 est loglque de consldérer qurune lmportante quantlté de personnel nouveau devra être formê, dtabord pour achever 1a couvert'ure de la populatlon mals encore pour rédulre 1es d6séqul11bres exlstants entre les réglons. 11 seralt lllusolre, à ee stade, dtlmaglner qutune redlsfrlbutlon du personnel pourralE sufflre à combler le d6flclr qul porte surtout' sur le personnel lndlspensable aux nlveaux lnterm6dlalre et pérlph6rlque auxquels sreffectuent les solns de santé prLmal.res (Inflrmlers, sages-femmes, agents de sanré de vll1age). Médleament s 78. Dans lrensemble la fournlture en nédlcaments des centre{de santé sropère mal. La polttlque de distrlbutlon de m6dLcaments nrest pas elalre. Pour ce qul concerne 1a pharmacle 11 y aurait lieu de r6duire 1e nombre des m6dleaments afln de se limlter à ce qul est nêcessalre. La dlsponlbl1lt6 des médlcaments essentlels est une condltlon slne qua non pour tour programme de SSP. Lrexp6rlence des d6pôts de pharmacle mérlteralt drêtre encouragée 1à où ils exlstent déJà et lnstaurée allleurs. Coordlnat lon 79. La mlse en oeuvre des polltlques sanltalres déclarées devralÈ être le polnt de d6part drune communleatlon lntra et Jnt'erseet-orle1le quI permettra un êchange drlnformarlons utlles aux dlverseê pârrles afln de leur falre b6n6flcler de certalnes acrlons enrreprlses ou à entreprendre et de falre aussl des 6conomles solt de main- droeuvre solÈ des moyens, mat6rlels et flnaneJers. A ce propos, lron peut clter : a) la rêactlvatlon des commlsslons multldlsctpllnalres parËout , 80. Le succès des programmes des SSP étant un problème ressources flnanclères, le processus gestionnalre pour le naflonal sera un facteur d6termlnant : il dépendra de la de la coordlnatlon à tous les nlveaux par les structures plaee. Des stages et- recyclages devralent être organlsés. b) la déslgnat'lon drun comité de coordinaflon des SSP à de la Santé, d6 jà exlstant-es ur1 peu lrlntérieur des Minlstères la coordlnatlon des aldes étrangères bllat6rales et multllatérales publlques er prlv6es (ONG comprlses) qui malheureusement falt défaut, d) la coordlnatlon de la recherche opératlonnelle en matlère de 1rut1llsatlon de la sÈrat6g1e des SSP, etc... c) blen plus hurualn que de développement sanltalre supervlslon ou contrôle et approprlées à mettre en (1) Les deux termes m6rltent drêtre dêflnls pour une slgnlflcatlon commune. tsêgit .Z ROLE POTENTIEL DE LIOMS 81. Dlff6rents modes drintervenL-lon exlstent, guê 1es gouvernements des payspartl.clpants pourralenr dernander à lIOMS, pour la planlflcatlon, 1a mlse en oeuvre et1révaluatlon des programmes de solns de santé prlmalres (SSP). La contrtbutlon de lrOMS pourralt commencer par un renforcement de 1a capaclté gesrlonnalre des st"ructures et du persoûrrel sanl ral re. Concrêternenr les gouvernements pourrale nt- demander lflnvervention de ltoMS pour le processus gestlonnalre. Processus gest I onnai re 82. Le rôle de lroMS sera de contlnuer la formatlon du personnel dans le processus Sestlonnalre lntégrê pour le nlveau central, lntermédlalre er en partlculier laformatlon du personnel pour 1e secteur de ltlnformarlon sanltalre (1) (instructeurspour les cours de formatlon du personnel, mat6rlel dldaetlque). La coop6raElonpourralE comporter ltoetrol de bourses dr6rudes pour 1a formatlon en SP, en processusgestlonnaire et en SSP lrorganlsatlon de sémJnalres avec palement drlndeunltfs aux part. lcl pant-s, sl nécessal re. 83. Pour renforcer et-d6velopper les programmes cles SSP suivantsr la coopératlon de IrOMS pourrait comport'er pour : 84. Le programme 6largi de vaccJnatlon a) 1révaluarlon du programme actuel et son éventuelle r6formulatlon, b) 1a formarlon du personnel la fournl.Eure des équlperaents et des vaeclns, si n6cessalre 1réqulpement compl6mentalre pour la crêatlon drune chalne defrold. La protectlon maternelle et lnfantlle a) Lr6valuatlon et-, le cas 6ch6anr la reprogramruatlon de tous 1es projet-s et programmes relatlfs à la PMI à savolr : d) b) le programrue natlonal de blen-être faml11a1 e) le développement er lrextenslon de lrlnfrastructure de la pMr la format lon ou le recyclage du personel la fournll-ure des équlpemenls, maE6.rlels et'médtcamt.,rrs approprlés pour les -dlfférents projets. Le Progfamme_nut'rltlonnel des groupes de populatlons à risque er la lU,!U-e contre la malnutrl t-l on 1'êvaluarlon des aet-tv1Ë6s en cours en marlère de nutrltlon er la reprogrammaÈ1on 6vent'uelle ; la formatlon ou recyclage du persorlnel en maflère de nutrlrlon sulvant 1es besol ns. Lr aPprovlslonnement' en eau potable et- I rassal nI ssernt'nE du mI 11t-u la formatlon du personnel de laboratolre en vue de la vérlflcatlon de Iaqualltê de lteau ; b) lrêqulpement de laborat-otre pour vérlfter 1a qual1t6 de lreau ; c) la construcÈion de fosses septlques dans les 6co1es. (1) a'r stns Irrge c) d) 85 e) 86. a) b) 87. a) du managemenl' uri1lsant, les méthodes don rée:.;.dÉ' t raltemenl ,les stat'lstlques et collecte et NOC10.1 Page 13 Le programme drlnformaElon, drêducatlon et de mot-lvatlon des populatlons en matlère de sanr6 la formatlon des formateurs des agents de santé qul seront chargés de lrlnformaÈlon, de lr6ducatlon et de la motlvatlon des populatlons en marlère de santé. la fournlture de 1rêquipemenr dldacrlque spécla11s6 et adapté aux pays pour cours de formaElon. 88. a) b) 1es 89. a) La lutte contre les maladles (paludlsme, maladles dlarrh6lques, etc.) le recyclage du personnel en marlère de lut't-e contre le paludlsme sp6clalement ax6 vers les enfants de molns de clnq ans et les femmes enceintes; la fournlEure des rnédlcament-s pour 1a chlmioprophylaxle des enfants de molns de cinq ans ef des femmes encelntes, alnsl que pour la chlmlot-héraple des cas fébrl1es; c) la r6acrlvatlon et la réorientatlon de la recherche opératlonnelle entomologlque ; la forrnatlon er 1réqulpemenr pour lrldentiflcatlon de la chlmlo-réslstance des h6marozoalres ; la formatlon des personnels et- lrapprovlslonnement de sachet-s de rêhydratatlon par vole orale, etc. 90. Les dlfférents polnts pourraient êEre lrobjer drattentlon de la part des coordonnat-eura de IrOMS des pays OCP. CONCLUSION GENERALE 91. Drune façon gén6ra1e à la lum{ère de ce qul pr6eède les auteurs du rapport suggère que ce dâbut dr6valuatlon des SSP solt le polnt de départ ou la poursult'e drautres mlsslons, ert partlculler par lee équlpee spéelalte6es du Bureau soue- r6glona1 de 1rOMS en crêaÈlon. De leurs recommandatlons pourralt se d6gager une stratégle de renforcement- et/ou de réacrlvatlon de la polltlque de la santé pour rous r6actlvatlon à 1aquel1e le Dlrecteur r6glona1 du Bureau de IrOMS attache la plus grande prlorit-é pour lrAfrlque. b) d) e)