Deuxieme Seminaire Regional sur la Lutte Contre les Maladies Veneriences, Manille (Philippines), du 3 au 12 décembre 1968 : rapport final

BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL

DE

L•ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Manille

RAPPORT SUR LE

DEUXIEME SEMINAIRE REGIONAL SUR LA LUTTE CONTRE LES MALADIES VENERIENNES

Manille (Philippines), 3- 12 décembre 1968

WPRO 0144

DEUXIIDYIE SEMINAIRE REGIONAL SUR LA LUTTE CONTRE LES MALADIES VENERIENNES réuni sous les auspices du BUREAU REGIONAL DE L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE POUR LE PACIFIQUE OCCIDENTAL

Manille (Philippines) du 3 au 12 décembre 1968

RAPPORT FINAL

NE PEUT EI'RE VENDU

IMPRIME ET DISTRIBUE par le BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL (Organisation mondiale de la Santé) Manille (Philippines) Janvier 1970

WPR/192/68

TABLE DES MATIERES Pases 1. 2.

INTRODUCTION : LE MILIEU ET SON EVOLUTION • • • • • • • • • • • • • . • • • NATURE ET GRAVITE DU PROBLm~

1 2

•••••••••••••••••••••••••••••

3. 4. 5. 6. 7.

DIAGNOSTIC DES MALADIES VENERIENNES .••••••••••••••••••••••• TRAITEMENT DES MALADIES VENERIENNES •••••••••••• 0 ••••• 0 ••••

7 12

LUTTE CONTRE LES MALADIES VENERIENNES • • • • • • • . • . • • • • • • • • • • • MODES DE COMPORTEMENT, EDUCATION SANITAIRE ET AT'riTUDES • • • • • • • • • • • • • • • • "' • • • • . • • • • • • • • • • • • • • • • • • . . • • • • • • • PERS PECTI"VES • • • • • • • • • • • • • • .. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

18 37 40

8.

RESUME ET RECOMMANDATIONS •••••••••••.••.•••••••••.•••••••• REFERENCES TABLEAU I oeooooooo•••••••••••••••••••••••••••••••o•••C~oee

40 48

9.

EVOLUTION DE LA PREVALENCE DE LA SYPHILIS RECEN'IE SELON LES CAS SIGNALES PAR LES DISPENSAIRES DE QUELQUES PAYS ET TF~ITOIRES DE I~ REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L'OMS 1960-1967 (voir 2. 2. 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • .

57

TABLEAU II

REACTIONS POSITIVES AUX EPREUVES SEROLOGIQUES POUR LE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS CHEZ LES PROSTITUEEs 1967 (voir 2.2.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

TABLEAU III

REACTIONS POSITIVES AUX EPREUVES SEROLOGIQUES POUR LA RECHERCHE DE LA SYPHILIS CHEZ DES GROUPES MIXTES (voir 2.2.2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

TABLEAU TV

RESULTATS DES EPREUVES (REACTIONS DE REAGINES) EFFECTUEES SUR LE SERUM DES FEMMES ENCEIN'IES DANS QUELQUES PAYS ET TERRITOIRES DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L'OMS (voir 2.2.2) .......................... e •••

0..

60

- i -

Pages

TABLEAU V

COMPARAISON DES RESULTATS D'EPREUVES SEROLOGIQUES (REACTIONS DE REAGINES) EFFECTUEES EN REPUBLIQUE DE COREE AVEC LES RESULTATS DE REACTION DE FIXATION DU COMPLEMENT UTILISANT L' ANTIGENE DU TREPONEME DE REITER (voir 2.2.2) ••••••••••••.••••••••.••••.••• EVOLUTION DE LA PREVALENCE DE LA BLENNORRAGIE SELON LES CAS SIGNALES PAR LES DISPENSAIRES DE QUELQUES PAYS ET TERRITOIRES DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L'OMS 1960-1967 (voir 2.3.1) •...••.••••••.•••••• ANTIBIOTIQUES UTILISES POUR LE TRAITEt'VJENT DE LA BLENNORRAGIE (voir 4.2.1) ................... "...........

61

TABLEAU VI

62

TABLEAU VII

63

TABLEAU VIII

SENSIBILITE DE 43 SOUCHES MIXTES DE GONOCOQUES DE THAILANDE, DE HONG KONG, DE TAIWAN ET DU VIET-NAM EXAl'fliNEES EN 1967-1968 AU CENTRE OMS DES NEISSERIAE DE COPEWHAGUE (voir 4.2.2 b)) ••••••••••.•• CONCENTRATION DANS LE SERUN EN UNITES/ml APRES INJECTION DE 5 MEGA-UNITES DE BENZYLPENICILLINE AVEC ET SANS l g DE PROBENECIDE (ADMINISTRE UNE DEMI-HEURE AVANT L'INJECTION) (voir 4.2.4) •.......•.• LA

64

TABLEAU IX

65

TABLEAU X FIG. I

BLENNORRAGIE CHEZ LES PROSTITUEES (voir 5.6. 2) • • . . • . . . . . . . • . . . . . . . . . . . . . . . . .

66

SENSIBILITE A LA PENICILLINE DE SOUCHES DE GONOCOQUES MELANGEES ET NON CHOISIES PROVENANT DE L' EXTREME-ORIENT ET DE LONDRES26, 28, 71 (voir 4.2.2 b)) ••••••••• CONCENTRATION DANS LE SERUM CHEZ HUIT INDIVIDUS APRES ADMINISTRATION DE 2,4 MEGA-UNITES DE PENICILLINE PROCAINE28, 75 (voir 4.2.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

68

FIG. II

69

- ii -

Pages FIG.IIIa & IIIb CONCENTRATION DE PENICILLINE DANS LE SERUM (u/m1) ENTRE 2 A 8 HEUR.ES APRES ADMINISTRATION DE 5 MEGA-UNITES DE BENZYLPENICILLINE AVEC ET SANS ADMINISTRA.TION DE PROBENECIDE UNE DEMI-HEURE AVANT L'INJECTION (voir 4.2.3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CROISSANCE DE LA RESISTANCE DU GONOCOQUE AUX ANTIBIOTIQUES (voir Annexe IX) ••...•.•..••.•••.•••••.• LISTE DU MATERIEL ET DES FOURNITURES POUR L'EPREUVE DU VDRL (voir ).1.2 b)) ••• LISTE DU MATERIEL ET DES FOURNITURES POUR LE TEST AUX Al'fl'ICORPS TREPONEMIQUES FLUORESCENTS (ATF) (voir ANNEXE III 3~1.2

rlO

FIG. IV

71 73

ANNEXE I

ANNEXE II

c))

$09.'11c9èê$!1$9$o$i)G«<$lt<90'1t4J$4)G

74

ri!ODEI,F. DF. FORMULE A REMP.LIR PAR CLINICIENS ET MEDECINS EN ENVOYANT DES SERUMS AU LABORA.TOIRE POUR LE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS (OU D'AUTRES TREPONEMATOSES), ET MODELE DE FORMULE POUR LES RESULTATS DE LABORATOIRE (voir ).1.2 c)) •••••.•••••••

75

ANNEXE IV

NOTE SUR LA CONSERVATION ET LE TRANSPORT DES SERUMS DANS L'AZOTE LIQUIDE A DES TEMPERATURF...S ALLANT DE -150°C A- 196°C (voir 3.1.2 2)) •••••• SCHEMAS CONSEILLES POUR LE TRAITEMENT DE LA SYPHILIS (voir 4.1.1) ••••••.•••••• SCHEMAS CONSEILLES POUR LE TRA.ITEMENT DE LA BLENNORRA.GIE DANS LES ZONES A RESISTANCE ELEVEE (voir 4.2.4) •..••••••• THERAPEUTIQUE PROPOSEE POUR TRAITER CERTAINES MALADIES IMPOR'l'ANTES TRANSMISES PAR CONTACT SEXUEL~ AUTRES QUE LA SYPHILIS OU LA BLENNORRA.GIE (voir 4.3) ..••...........••

77 85

ANNEXE V

ANNEXE VI

86

ANNEXE VII

89

- iii -

Pages

ANNEXE VIII ANNEXE IX

MODELE DE FICHE CONCERNANT LES CONTACTS EMPLOYE AU ROYAUME-UNI (voir 5.3.1. b))

......

95

MECANISME D'ACQUISITION D'UNE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES PAR LE GONOCOQUE DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCID&~AL .•••••••••• Ql.i'ELQUES ASPECTS INTERNATIONAUX DE LA LùTrE CONTRE LES MALADIES VENERIENNES ET LES TREPONEMATOSES •••••..•••••••••••.••..•••

96

ANNEXE X

99

- iv -

PREFACE Le deuxième séminaire régional de l'OMS sur la lutte contre les maladies vénériennes s'est tenu au Bureau régional de l'OMS, à Manille (Philippines), du 3 au 12 décembre 1968. Il a été ouvert par le Dr F.J. Dy, Directeur régional, qui, dans son allocution d'ouverture, a souligné que le premier séminaire sur le m~me sujet, qui s'était tenu à Tokyo en 1958, avait fourni une importante somme de renseignements sur la gravité du problème vénérien et sur les services chargés de le résoudre dans les pays de la Région. Dix ans s'étant écoulés depuis lors et en raison de multiples et importants changements survenus pendant cette période, il était opportun de réunir le deuxième séminaire pour apprécier l'évolution de la situation. Ont pris part à ce séminaire dix-neuf participants venus de quinze pays,l quatre consultants de l'OMS, 2 huit observateurs locaux3 et quatre membres du personnel du Secrétariat de l'OMS. 4 L'interprétation simultanée des débats a été faite en français et en anglais pendant toute la durée du séminaire. Le Dr G. v. Balbin (Philippines) a été élu Président, le Dr Dang-Van-Cuong (Viet-Nam) Vice-Président, le Colonel R. Guiraud (Nouvelle-Calédonie) Rapporteur de langue française et le Dr F. Jepson (Nouvelle-Zélande) Rapporteur de langue anglaise. Les fonctions de Directeur du séminaire ont été exercées par le Professeur E. Aujaleu et celles de Rapporteur général par le Dr R.R. Willcox (Royaume-Uni).

1 Dr I.P. Wilson (Australie); Dr A. Tarutia (Papua et Nouvelle-Guinée); Kuang-Yu- Fan (Chine, Tarwan); Dr Shun- An Chang (Chine, Ville de Ta!peh); Mme M.C. Duprat (Polynésie française); Dr N. Sanerive (Fidji); Dr Wong Kwok-on (Hong Kong); Dr M. Ashizawa (Japon); Dr Nak Chin Chung (Corée); Colonel Robert Guiraud (Nouvelle-Calédonie); Dr F.L. Jepson (Nouvelle-Zélande); Dr G.V. Balbin, Dr P.A. Santos (Philippines); Dr Koh Kim Yam (Singapour); Dr T. Ishoda (Territoire sous tutelle des tles du Pacifique); Dr Dang-Van-Cuong, Dr Heynh-Duc-Tinh et Dr Nguyen-Duc-Hanh (Viet-Nam); Dr L.F. Tautasi (SamoaOccidental). Dr

Professeur E. Aujaleu (France); Dr H. Aa. Nielsen (Danemark); Dr T.V. Tiglao (Philippines); Dr R.R. Willcox (Royaume-Uni).

2

3 Dr D.Q. Geaga, Dr L. Ibarra, Dr S. Santos, Dr A. Zalamea, Dr L. Arabit, Dr I. de Jesus, Dr L. Viray (Philippines); M. A.E. Meager (Représentant du FISE à Manille ) •

Dr T. Guthe, Chef du Service des maladies vénériennes et tréponématoses, OMS, Genève; Dr C.H. Yen (Services opérationnels) et Dr B. Velimirovic, Conseillers régionaux pour les maladies transmissibles, Région du Pacifique occidental; Dr T. Oyama, membre de l'équipe consultative de l'OMS pour les maladies transmissibles dans la Région du Pacifique oecidental.

4

1.

INTRODUCTION

LE MILIEU ET SON EVOLUTJON

ta Région OMS du Pacifique occidental est vaste, s'étend de l'Arctique à l'Antarctique et comprend plusieurs pays du continent asiatique, un souscontinent dans le sud1 et une multitude d'tles plus ou moins grandes, d'tlots et d'atolls éparpillés dans la mer de Chine et l'océan Pacifique. Malgré l'état de guerre, la mobilisation, les rajustements et alignements politiques, la Région connatt actuellement un progrès économique considérable dont les premiers fruits sont déjà nettement visibles. Certes, la misère sévit encore en de nombreux endroits, mais le développement des programmes de construction et le relèvement des niveaux de vie attestent le c6té favorable de la situation. Depuis la réunion du premier séminaire en 1958, 66 l'apparitio~ des avions de transport à réaction a accéléré le rythme des communications internationales, le commerce s'est développé et les routes maritimes sont aujourd'hui sillonnées par des navires plus vastes et plus rapides. Les Asiatiques qui se rendent en ID1rope et dans l'hémisphère occidental sont plus nombreux qu'autrefois et, en sens inverse, des voyageurs se déplacent de plus en plus, d'année en année, pour des motifs d'ordre culturel, commercial ou touristique. Des migrations étendues de populations civiles et des mouvements importants d'éléments militaires ont eu lieu tant entre pays de la Région qu'en provenance de pays extérieurs à la Région. Ainsi, les problèmes vénériens qui se posent dans un pays débordent maintenant le cadre de son territoire national. 28 Tous ces changements se sont accompagnés d'un accroissement de l'urbanisation et de l'industrialisation tant dans les pays déjà développés que dans les pays ou territoires en voie de développement, tandis que l'augmentation du taux de natalité, parfois freinée par un programme de planification familiale, a entratné et entraîne une forte progresaton du .chiffre de la population. Dans certains pays, des zones délaissées sont encore peu peuplées, mais la densité de la population s'accroit de plus en plus dans d'autres, ce qui conduit au surpeuplement ou exige le développement de la construction et la conqu~te de nouvelles terres sur la mer. L'inéluctable uniformisation des idées et des cultures provoque, surtout chez les jeunes, l'altération toujours plus rapide des anciennes et solides traditions de la société orientale. En m~me temps se présente une situation paradoxale : malgré des progrès concordants dans le domaine de la médecine, l'importance des maladies vénériennes augmente au lieu de diminuer, et parfois c'est là un résultat indirect de l'efficacité des moyens thérapeutiques. 22 (Par exemple, l'efficacité de la thérapeutique moderne diminue la crainte des maladies vénériennes ou affaiblit'l'immunité à une réinfection syphilitique, et la réduction de la prévalence du pian a fait apparattre davantage d'individus sensibles à la syphilis.)

"

- 2 La multiplicité des facteurs épidémiologiques et sociaux des changements qui interviennent dans le milieu, particulièrement ceux qui résultent des mesures militaires de mobilisation, toujours suivies de l'augmentation de l'incidence vénérienne par suite de l'accroissement de la promiscuité, sollicitent de plus en plus les services de lutte antivénérienne et supposent de la part des administrations sanitaires un effort qui n'a pas toujours été à la mesure des circonstances. En maints endroits, on n'a pas encore créé des services sanitaires capables de faire face aux problèmes actuels.

2. 2.1

NATURE El' GRAVITE DU PROBLEME

Difficultés de l'évaluation

L'obligation de déclaration des cas de maladie et la valeur des rapports reçus restent très variables selon les pays de la Région, ce qui rend extr~mement difficile l'estimation, m~me approximative du nombre total des cas ou de la tendance générale. Les relevés des services de vénéréologie ne fournissent pas un tableau exact de la situation, car les moyens existants ne sont pas en rapport avec les besoins; en outre, ces relevés ne tiennent pas compte du nombre considérable de cas traités par l'armée.67 La plupart des malades qui consulte nt sont traités pa..t• des médecins pri véslO ,31 gui déclarent rarement les cas, m@me si la loi leur en fait l'obligation;7,13,32 d'autre part, des cas en nombre inconnu, mais probablement bieg plus important, sont traités par les pharmaciens ou par les malades eux-m@mes. Le séminaire a noté avec satisfaction que les sondages dont le Japon avait signalé l'emploi sur son territoire lors du séminaire de 1958,66 qui avait alors recommandé d'en étendre l'application, ont été pratiqués depuis lors dans des secteurs de la Région autres que le Japon, notamment en Corée. 2.2 2.2.1 Syphilis Accidents primaires et secondaires

Comme dans les autres régions où la fréquence de cette maladie s'est accrue depuis la diminution enregistrooaprès la fin de la deuxième guerre mondiale,l7,19 la syphilis continue à poser un problème de santé publique dans la Région du Pacifique occidental. D'après les rapports, le nombre des cas de syphilis primaire ou secondaire a diminué au cours des dernières années dans quelques secteurs peu étendus comme la Polynésie française, la Nouvelle-Calédonie, le Papua et la Nouvelle-Guinée, le Territoire sous tutelle des ~les du Pacifique et le Samoa-Occidental, et aussi aux Philippines et dans une faible mesure à Singapour. Au contraire, aux tles Fidji (encore que le nombre des cas ait été peu élevé au départ), dans certaines parties de l'Australie, en Nouvelle-Zélande, au Viet-Nam, en Malaisie occidentale et au Japon (où le système de déclaration a été modifié) le nombre des cas

- 3signalés a augmenté dans des proportions notables (voir le tableau I), tandis qu'à Hong Kong un accroissement spectaculaire a été suivi d'une chute tout aussi nette.32 Dans d'autres sectGurs, notamment en Corée, à Tatpeh,à Ta!wan, où l'on a enregistré une augmentation du taux de séropositivité,2 les do~~ées indiquent également que la maladie demeure une menace pour la santé publique. 2.2.2 Syphilis latente

Les chiffres relatifs à l'ensemble des cas de syphilis sont généralement très supérieurs au nombre total des cas primaires et secondaires, car beaucoup des infections signalées dans la Région ont un caractère "sérologique", la majorité des cas étant découverts lors d'examens de dépistage entrepris dans le cadre de programmes d'hygiène maternelle et infantile ou d'autres programmes : les chancres primaires et les lésions secondaires externes passent pour @tre relativement rares, peut-@tre en raison du fait que les malades aetraitent souvent eux-m@mes aux antibiotiques ou sont traités de manière analogue par les omnipraticiens ou les pharmaciens. Les taux de séro-positivité les plus élevés ont été découverts chez les prostituées, les entratneuses et les personnes appartenant à des groupes "professionnels" analogues (ces taux vont de 3,2 à 16,6% aux Philippines, à Tatpeh, en Corée, à Ta!wan, au Japon et au Viet-Nam : voir le tableau II); des taux très élevés ont été relevés aussi chez des détenus (par exemple 5,1 à 10,8% à Singapour). Dans de nombreux pays de la Région, les services de santé publique s'occupant de la lutte antivénérienne ont fait porter et continuent de faire porter principalement leur effort sur les prostituées, considérées comme les principaux porteurs d'infection. Néanmoins, certains signes indiquent que la syphilis déborde actuellement sur l'ensemble de la population, m@me si l'on tient compte du fait qu'une certaine proportion des cas séropositifs est attribuable à des résultats faussement positifs. Par exemple, des taux de séro-positivité de 2,6 à 3,5% ont été signalés chez des étudiants de Singapour et de Corée (0,2% au Japon), tandis que des épreuves effectuées au Japon lors d'examens prénuptiaux et portant sur de très nombreux sujets qnt révélé 1,1% de cas positifs7 (tableau III). Chez les militaires en Nouvelle-Calédonie, en Corée et à Taïwan, la proportion des cas séropositifs·va de 0,6 à 5,4%, tandis que le taux de séropositivité a atteint 6,7 à 8% chez des malades hospitalisés au Viet-Nam et dans des groupes mélangés au Japon. En Corée, l'examen d'un groupe important de donneurs de sang a révélé le taux particulièrement élevé de 21,1%.8 Dans le cadre des programmes de protection maternelle et infantile (tableau IV), des taux de séro-positivité allant ~e 1,0 à 6,9% ont été constatés chez des femmes enceintes au Japon, en Nouvelle-Calédonie, à

- 4Ta!wan, au Viet-Nam, à Ta!peh et en Corée, soit de 9 à 60 fois plus que les taux enregistrés dans certains pays occidentaux.l5 En Corée, les taux sont en hausse.67 Toutefois, des chiffres beaucoup plus faibles (0,08 à 0,3%) ont été obtenus aux Philippines, à Singapour et à Hong Kong. Le séminaire a néanmoins souligné qu'en l'absence d'épreuves spécifiques il n'était pas possible d'apprécier la signification exacte de ces résultats sur le plan des tréponématoses car, lorsqu'ils sont uniquement fondés sur des épreuves réaginiques, les chiffres obtenus risquent d'@tre exagérés. Par exemple, si on emploie, pour contr6ler les résultats obtenus en Corée, l'épreuve de fixation du complément utilisant l'antigène de Reiter, qui n'est pas très satisfaisante d'ailleurs, on obtient des taux de séropositivité deux à cinq fois plus faibles (tableau V);8,69 au Viet-Nam, alors que l'épreuve du VDRL donne un taux de 6,4%, l'épreuve par immunofluorescence (FTA), bien meilleure, n'a fait ressortir que 1,8% de cas positifs sur 1178 sujets.l5 2.2.3 Accidents tertiaires

Bien qu'on ne rencontre que rarement5,9,15 ou plus jamaisl2 de malades atteints de syphilis cardia-vasculaire ou de diverses formes de neuresyphilis dans les services de vénéréologie, on observe encore de tels cas dans les h8pitaux généraux de toute la Région.67 De m@me que dans les autres régions, le nombre relativement faible des cas reconnus a augmenté2,7,8,67 ou est resté stablelO dans certains secteurs, tandis qu'il semble avoir diminué dans d'autres.6,13 2.2.4 Syphilis congénitale

Bien que la syphilis congénitale soit censée @tre en déclin et ne plus poser de problème grave dans certains pays de la Région (par exemple en Nbuvelle-Calédoniè, en Nouvelle-Zélande, dans le Territoire sous tutelle des Îles du Pacifique, au Samoa-Occidental et aux Philippines), un nombre considérable de cas, particulièrement d'accidents primaires ou secondaires, a été signalé dans d'autres pays (par exemple au Japon où,en 1967, ont été signalés 1025 cas dont 106 de patients ~gés de moins de 4 ans, à TaXwan où l'on a signalé 573 cas,à TaXpeh 118 cas, à Hong Kong 61 cas dont 16 de patients agés de moins d'un an, et en Corée où un sondage a révélé 12 cas en une seule journée); un nombre non négligeable de syphilitiques, eu égard à la population, a été rencontré aussi aux !les Fidji et à Singapour. Cet état de choses n'a rien de surprenant si l'on considère les taux de séro-positivité relevés chez les femmes enceintes. Le nombre réel des cas est probablement encore beaucoup plus élevé, car tous n'apparaissent pas parce qu'ils sont dispersés entre les divers services de vénéréologie, d'obstétrique, de pédiatrie, de dermatologie, d'anatomo-pathologie, etc.67 Les médecins de ces services, de m@me que les médecins privés, devraient avoir l'obligation de signaler les cas qu'ils observent.

- 5 Le séminaire a conclu que la syphilis continuait à poser un important

problème de santé publique dans la Région, d'autant plus que les campagnes contre le pian menées dans de nombreux pays avec l'assistance de l'OMS ont fait naître une nouvelle génération de sujets sensibles à la syphilis vénérienne, l'immunité conférée par les infections pianiques antérieures ayant été en grande partie abolie par le traitement de masse.l7,22 2.3 Blennorragie 2.3.1 Prévalence

L'accroissement continuel du nombre des cas de blennorragie que l'on constate actuellement dans de nombreux pays du mondel7,19,66 se manifeste de m@me dans la Région du Pacifique occidental où cette maladie - qui atteint des proportions épidémiques dans certains secteursl4 - représente de loin le problème vénérien le plus sérieux. Une forte augmentation du nombre des cas a été signalée en Australie, aux îles Fidji, à Hong Kong, en Corée, en Nouvelle-Zélande, aux Philippines, à Taïwan, notamment à Taïpeh,dans le Territoire sous tutelle des îles du Pacifique, au Viet-Nam et au Samoa-Occidental (tableau VI). tme augmentation moins importante a été enregistrée à Singapour et l'on a noté une diminution dans les petites Îles de la Polynésie française et en NouvelleCalédonie ainsi qu'au Japon (où cet état de choses a d'ailleurs été interprété comme provenant d'une réduction du nombre des déclarations, la proportion des malades recevant les soins de médecins privés ayant augmenté).7 De nombreux sujets sont traités par des pharmaciens, dans certains secteurs aussi par des herboristes,14 et en outre, de très nombreux malades se soignent eux-m@mes. Le taux annuel le plus élevé a été enregistré en Suède où il a atteint 347 po~r lOO 000 habitants.l9 Selon certains, ce chiffre élevé ne fait que refléter le bon fonctionnement du système de déclaration en vigueur dans ce pays. L'application de ce taux à la population de la Région du Pacifique occidental (environ 240 millions d'habitants) donnerait près d'un million de cas par an pour cette Région~31 . Le taux d'atteinte blennorragique est extr@mement élevé,chez les militaires (un taux d'atteinte mensuel correspondant à un taux annuel de 700 pour 1000 a été mis en évidence dans une unité de l'armée américaine, tandis que dans une unité de l'armée coréenne, un sondage a révélé en une journée un taux d'infection de 2,8%P7). Bien qu'on tente depuis longtemps, dans certains pays, d'exercer un contr8le sur les prostituées par des examens médicaux réguliers et de les soumettre à des traitements de masse, 67 on rencontre encore des taux d'infection élevés, dépassant souvent 30%,3,7,15 en particulier à Taïwan, à Hong Kong, en Corée~ au Japon, aux Philippines, à Singapour et au Viet-Nam.

- 6 2.3.2 Complications

Bien qu'on rencontre de temps à autre des cas de rétrécisgement de l'urètre dans les services de chirurgie des h6pitaux généraux, 7 comme dans d'autres régions19 la prévalence des complications blennorragiques (épididymite, salpingite, bartholinite, etc.) semble faible, probablement en raison de la généralisation de l'emploi des antibiotiques et du fait que les cas se répartissent entre plusieurs services hospitaliers. Des cas de vulve-vaginite et d'ophtalmie néonatale ont néanmoins été observés dans de nombreux pays, notamment à Hong Kong où l'on a signalé 191 cas d'ophtalmie en 1967, à Singapour (113 cas) et aussi aux 1les Fidji (19 cas la m@me année). L'ophtalmie à gonocoques n'étant pas une maladie à déclaration obligatoire dans de nombreux pays, sa prévalence est probablement plus élevée que les chiffres ne l'indiquent. En outre, sa prophylaxie est loin d'@tre pratiquée partout.l3 2.4 Autres maladies vénériennes

La lymphogranulomatose vénérienne et le chancre continuent d'@tre signalés là où l'on enregistre les données.5,6,8,9,13,15 On a observé 478 cas de chancre à Singapour en 1967, dont 36 chez des marins.l3 D'autre part, 86 cas de lymphogranulomatose inguinale ou donovanose, maladie vénérienne normalement considérée comme rare, ont été découverts en quelques mois au cours d'une enqu@te spéciale au Papua et en Nouvelle-Guinée, où la prévalence de cette maladie a été supérieure à la moyenne pendant de nombreuses années. De m@me que dans les autres régions, 19 la maladie à transmission par contact sexuel la plus importante, mises à part la syphilis et la blennorragie, est l'urétrite non gonococcique qui, n'étant pas à déclaration obligatoire dans la plupart des pays, est assimilée à la blennorragie. Ces deux maladies sont le plus souvent traitées par des médecins privés, par des pharmaciens ou par les malades eux-m@mes.

En Corée, en Nouvelle-Calédonie et au Viet-Nam, on signale davantage de cas d'urétrite non gonococcique que de cas de blennorragie. A Hong Kong, aux Philippines, à Singapour, à Taiwan et au Samoa-Occidental, ces cas sont moins nombreux. Bien qu'il n'existe pas de données certaines, il semble, d'une part selon les gynécologues et les cliniciens de la Nouvelle-Zélande, du SamoaOccidental et d'ailleurs, et d'autre part selon des renseignements recueillis en d'autres pays et territoires, qge la trichomonase soit répandue, particulièrement parmi les prostituées. 7 On rencontre enfin d'autres affections comme les condylomes acuminés,66 la phtiriase à P. pubis8 et l'acné variolii'orme.66

- 7Le séminaire a examiné les avantages qu'il y aurait à considérer toutes ces maladies, en m~me temps que la syphilis et la blennorragie, comme des maladies transmises par contact sexuel, qu'elles soient ou non à déclaration obligatoire; en outre, il a discuté l'emploi d'autres expressions pour désigner les "serviçes de vénéréologie", notamment l'expression "dis~ensaires d'hygiène sociale" qui est employée dans certains pays de la Région. ,13 3. 3.1 S;vphilis Examen au microscope à fond noir DIAGNOSTIC DES MALADIES VENERIENNES

3.1.1

Le diagnostic de la syphilis est normalement confirmé par examen au microscope à fond noir et par des épreuves sérologiques. Avec la première méthode, le diagnostic est malaisé lorsque des antibiotiques ou des désinfectants ont été appliqués sur les lésions;l5,6l et m@me impossible si la malade a pris des antibiotiques de façon systématique. Le séminaire tenu en 1958 avait noté que le nombre des examens de ce genre pratiqués dans la Région du Pacifique occidental était insuffisant, car seuls les h8pitaux importants et les dispensaires centraux de certains pays étaient en mesure de les effectuer, et que dans d'autres pays on n'essayait m~me pas de distinguer par cette méthode la syphilis du chancre mou, et le séminaire avait recommandé que ces examens fussent pratiqués, aussi souvent que possible sur les lésions génitales.66 Il a été signalé au présent séminaire que 11 des 13 pays ayant présenté un rapport national disposaient effectivement d'installations de microscopie à fond noir,32 mais dans le seul pays ayant fourni des renseignements très détaillés sur chaque h8pital, c'est-àdire les Philippines, 16 h8pitaux sur 20 ne possédaient pas cette installation.12 Depuis 1958, la méthode par immunofluorescence pratiquée sur échantillons secs a été mise au point pour remplacer la microscopie à fond noir;50 toutefois, aucun rapport n'a signalé son emploi dans la Région. 3.1.2 a) ~reuves sérologique~

Services de laboratoire

Dans certains pa~s ou territoires, les services de laboratoire sont insuffisants.8,1 Le personnel est peu qualifié et trop peu nombreux, le matériel est ancien2 et les réactifs manquent parfois. 67 Les participants ont visité un dispensaire très fréquenté où les épreuves sérologiques avaient dÜ @tre arr~tées pendant plusieurs mois faute d'antigène. Au Papua et en NOuvelle-Guinée, les sérums prélevés pour le diagnostic de la syphilis doivent ~tre expédiés à Sydney ou Melbourne (Australie) et ceux du Samoa-Occidental le sont en NouvelleZélande.

- 8 Le séminaire de 1958 avait souligné la nécessité de centraliser

les services de laboratoire;66 en effet, le rendement est bien meilleur si l'on effectue un très grand nombre d'examens dans un nombre limité de centres, plut6t que l'inverse. Aujourd'hui, cette centralisation est plus nécessaire que jamais étant donné que l'on manque de plus en plus de techniciens expérimentés. Lorsque certaines techniques automatisées actuellement mises au point seront employées couramment, il sera souhaitable, du point de vue économique, de pousser encore plus la centralisation. Le séminaire de 1958 avait également insisté sur la nécessité de créer dans chaque pays un laboratoire central de sérologie afin d'assurer la normalisation des réactifs et des méthodes dont se servent les laboratoires de province et les laboratoires satellites; l'OMS est en mesure de fournir à cette fin des préparations normalisées de référence de cardiolipine et de lécithine, ainsi que des sérums lyophilisés anticardiolipiniques et antitréponémiques.22,23,55 Le présent séminaire a estimé que ces recommandations faites il y a dix ans étaient toujours valables.

b)

Epreuves aux antigènes lipidiques

Parmi les épreuves utilisant les antigènes lipidiques, les épreuves employées dans la Région67 sont celles du VDRL,2,3,6,8,15 de Kahn,4,10 de KlUB,9de Laughlen,lO de Wassermann et ses variantes,5,7,9 (§ar exemple, de Kolmer9 et d 1 0gata7) ainsi que l'épreuve RRP sur papier. ,14,70 Le séminaire a estimé qu'aux fins du dépistage il était indispensable d'employer une épreuve utilisant un antigène lipidique, la cardiolipine, et que l'épreuve du VDRL était à cet égard la mieux appropriée. L'OMS a établi la liste du matériel et des fournitures nécessaires aux laboratoires qui pratiquent cette épreuve65 (annexe 1).

Il a été noté que l'épreuve RRP sur papier23 effectuée sur prélèvement sanguin digital s'était révélée utile là où les malades répugnent à la ponction veineuse,l5,70 qu'elle avait une valeur éducative et qu'elle incitait les syphilitiques à être assidus au traitement : on peut en effet leur montrer immédiatement en quoi leur sang diffère du sang normal. Cette épreuve peut également être faite par une équipe mobile. Au Viet-Nam, les sages-femmes en lisent les résultats.l5 En outre, si le coût de l'antigène et du papier utilisés pour cette épreuve est en apparence beaucoup plus élevé que celui de l'antigène VDRL, la différence est largement compensée si l'on tient compte, pour ce dernier test, du prix des seringues, de la verrerie et du transport des sérums jusqu'au laboratoire. c) Epreuves aux antigènes tréponémig~es

t'gpreuve de fixation du complément utilisant l'antigène de Reiter, .~.10,23,69 et les techniques des anticorps tréponémiques

- 9fluorescents (FTA)23,35,36,39,48 n'ont guère été employées en dehors du Japon. Quelque 1178 sérums ont ~~é éprouvés par la technique FTA-100 au Viet-Nam. L'épreuve TIT a été à peine utiliség dans la Région et ne l'a été que dans un seul laboratoire au Japon. 7 L'épreuve d'hémagglutination tréponémique (TPHA) 23 a été étudiée dans quelques laboratoires également au Japon,67 mais avant que la valeur de cette épreuve puisse @tre déterminée par comparaison avec les méthodes classiques (FTA et TIT), il faudra ~rocéder à une évaluation inter-laboratoires convenab~ement contr8lée, 3 du genre de celles que l'OMS a déjà organisées pour étudier le TIT et d'autres épreuves aux antigènes tréponémiques.22,57 Le séminaire a examiné les progrès réalisés dans les techniques d 1 immunofluorescence, particulièrement en ce qui concerne les épreuves . FTA-200 et l'épreuve FTA-ABs23,40,49 plus récente et apparemment plus sensible; cependant, la nouvelle épreuve d'inhibition des anticorps fluorescents actuellement en cours d'étude pourrait se révéler encore plus satisfaisante.23 Les techniques d'immunofluorescence sont beaucoup plus simples que le TIT et peuvent @tre pratiquées d'une manière satisfaisante sur des rondelles de matière absorbante imprégnées de sang seché41$42,62 et expédiées par la poste, m@me de territoires tropicaux44 (voir l'annexe II). Cette épreuve utilise des tréponèmes tués; aussi n'y a-t-il aucun risque pour le personnel de laboratoire, contrairement au test TIT,56 qui demeure cependant la seule épreuve vraiment spécifique de séro-diagnostic des tréponématoses. Le test TIT ne doit pas @tre utilisé pour faire le diagnostic initial d'un début d'infection, 61 et ni le TIT ni les anticorps fluorescents ne conviennent pour la surveillance après le traitement : à cette fin, les épreuves à la cardiolipine sont les plus indiquées.23 Il n'existe actuellement aucune épreuve permettant de distinguer la séro-positivité pianique; 23 cett4 lgc~e provoque des difficultés dans certains pays de la Région. ,l ' 7 Il est indispensable que sérologistes et cliniciens s~ consultent davantage pour interpréter les résultats propres à chaque cas particulier.2J On trouvera à l'annexe III des projets de formules conçues pour encourager cette collaboration. Le séminaire de 1958 avait insisté sur la nécessité de disposer d'épreuves utilisant des antigènes tréponémiques en vue d'évaluer avec précision 1 1 incidence des tréponématoses. L'emploi d'antigènes lipidiques donne lieu à quelques fausses réactions, mais, à l'époque du premier séminaire, l'adoption des épreuves tréponémiques n'avait pas été réclamée car les laboratoires pratiquant les épreuves à la cardiolipine n'étaient pas encore solidement établis.66 Si l'on s•en tient at~ résultats des épreuves qualitatives à la cardiolipine, une grande pa;rtie des malades de la Région ont une syphilis "sérologique". r.a:signification diagnostique de cette épreuve reste incertaine et il est nécessaire d 1 entreprendre une étude pour en relier les résultats à ceux des épreuves à antigènes tréponémiques.

- 10Au Viet-Nam, par exemple, on a montré que l'épreuve FTA-100 faire ressortir 71,8% de réactions faussement positives aux du VDRL. 15 Le présent séminaire a estimé qu'il était temps divers pays s'attachent à déterminer l'incidence réelle des nématoses dans la Région au moyen des épreuves TIT et FrA. d) Besoins minimaux pouvait tests que les trépo-

Les besoins minimaux de la Région pour le diagnostic de la syphilis ont été fixés comme suit par le séminaire : a) dans les services de vénéréologie : microscopie sur fond noir; b) à l'échelon du laboratoire local : VDRL qualit~tif complété en cas de réaction positive par un VDRL quantitatif; 2 c) à l'échelon du laboratoire de province : VDRL quantitatif complété 2ar une épreuve de fixation du, complément utilisant la cardiolipine2 J et éventuellement épreuve d'immunofluorescence (FTA) lorsque le laboratoire aura des moyens suffisants; d) à l'échelon du laboratoire central de référence VDRL quantitatif, épreuves de fixation du complément utilisant la cardiolipine, épreuve FTA-ABs23 et TIT.23,46 e) Laboratoire OMS de référe~ce

Le séminaire de 1958 avait recommandé la création d'un laboratoire sérologique international de référence dans la Région OMS du Pacifique occidental,66 qui serait chargé de coordonner les activités des laboratoires centraux et de les aider à effectuer des épreuves plus perfectionnées, de participer à des évaluations régionales sur la séro-réactivité et le rendement des épreuves, d'entreprendre des études inter-pays des problèmes sérologiques et enfin de jouer le r6le de centre de formation pour les sérologistes et les techniciens des pays de la Région. Ce centre pourrait également jouer un r6le utile dans la surveillance des autres tréponématoses, notamment le pian, dans la Région du Pacifique occidental. Le présent séminaire a réaffirmé cette recommandation et il a demandé qu'elle soit examinée sans délai. Il a également étudié quelles méthodes pourraient ~tre utilisées dans l'intervalle pour mener des enqu@tes sérologiques en collaboration avec le laboratoire sérologique OMS de Copenhague;55 à cet égard, la méthode et l'équipement proposés par l'OMS pour la conservation et le transport des sérums dans l'azote liquide à- 200°C2 2 ,41 pourraient rendre des services (annexe IV). 3.2 Blennorragie Méthodes employées

3.2.1

Le séminaire de 1958 avait noté que les méthodes et critères de diagnostic de la blennorragie étaient très variables dans toute la Région. En certains endroits, on utilisait encore le blèu de méthylène au lieu du colorant de Gram

- 11-

(bien que cette méthode ne permette pas d'identifier Neisseria avec précision)25 et l'emploi des cultures était loin d'@tre répandu. Dans certains pays, on avait pour pratique d'examiner des frottis cervicaux ou seulement vaginaux, aussi le séminaire avait-il souligné la riécessité ge prélever des échantillons tant dans l'urètre que sur le col de l'utérus. 6 Le séminaire de 1968 a constaté une nouvelle fois la multiplicité des méthodes et critères de diagnostic• il a noté que le bleu de méthylène continuait d'@tre utilisé2,3,7,16,b7 et que si quelques laboratoires employaient des cultures de gonocoques dans certains pays,3,4,5,6,8,15 ils ne le faisaient qu'à une échelle limitée et rarement de façon systématique, m@me chez la femme.67 En outre, dans d'assez nombreux centres on continuait à ne prélever chez la femme que des frottis cervicaux ou seulement vaginaux.67 Le présent séminaire a désapprouvé les méthodes suivantes de diagnostic qui sont encore employées dans divers pays ou territoires de la Région :67 diagnostic fondé uniquement sur l'examen clinique, diagnostic fondé uniquement sur l'examen des urines, emploi de frottis colorés au bleu de méthylène (chez la femme), examen de spécimens prélevés en un seul site anatomique (chez la femme), numération des leucocytes (chez l'homme ou chez la femme).

3.2.2 Méthodes recommandées Le séminaire a recommandé d'employer systématiquement, chez l'homme, des frottis colorés au Gram (toutefois, là où cette méthode n'est pas encore praticable, on utilisera le bleu de méthylène faute de mieux);chez la femme, il a considéré comme indispensable l'examen de frottis cervicaux et de frottis urétraux colorés au Gram. Le séminaire a souligné qu'il était souhaitable de procéder chez la femme à des cultures ensemencées au moyen de prélèvements cervicaux et de prélèvements urétraux, ce qui augmenterait sans doute notablement la proportion des résultats positifs. En attendant que ces méthodes de diagnostic soient employées, les femmes ayant eu des rapports avec des hommes blennorgiques devraient @tre traitées pour des motifs d'ordre épidémiologique. Lorsque le diagnostic par culture de gonocoques sera suffisamment répandu chez la femme, on pourra l'étendre aussi à l'homme, ce qui révélera probablement des cas de blennorragie chez des sujets considérés jusqu'à présent comme atteints d'urétrite non gonocoooique.

Les progrès réalisés récemment dans le domaine des milieux sélectifs contenant des antibiotiques et dans celui des milieux de tran~ftûrt ont été examinés, de m@me que la technique d'immunofluorescence25,50, t qui n'est actuellement employée que d'une façon limitée dans quelques centres.32 Lorsqu'elle est pratiquée directement sur les frottis, la technique d'immunofluorescence semble donner de moins bons résultats chez l'homme, mais elle est cependant préférable, pour les deux sexes, à l'emploi des frottis colorés au Gram lorsque l'épreuve est pratiquée au bout d'un certain temps sur des cultures de gonocoques.38

- 12 3.3 Autres affections

Le chancre doit @tre distingué de la syphilis par examen au microscope à·fond noir. Des techniques plus spécialisées sont nécessaires pour le diagnostic du lymphogranulome vénérien (par exemple l'épreuve de Frei qu'on emploie en certains endroits) 6 et du granulome inguinal. Chez les malades' atteints d'urétrite non gonococcique, il convient d'abord de s'assurer de l'absence de gonocoques et si l'infection persiste, de rechercher Trichomonas. On entreprend actuellement à Hong Kong, dans certains cas, des essais de coloration des inclusions cellulaires par la méthode de Giemsa.6,67 Depuis 1958, l'apparition d'un médicament, le métronidazole, a donné une nouvelle impulsion au dépistage et au traitement de la trichomonase. Trichomonas peut @tre décelé sur échantillons humides par microscopie ordinaire ou microscopie sur fond noir; la culture permet de doubler le rendement.24 Cependant, c'est aux cultures de gonocoques qu'il faut attribuer priorité. 4. 4.1 4.1.1 Syphilis Pénicilline TRAITEMENT DES MALADIES VENERIENNES

La pénicilline demeure le médicament de choix pour le traitemegt de la syphilis, qu'il s'agisse d 1 une infection récente ou ancienne, 20,52, 1 et elle permet d'obtenir un taux de guérison de plus de 90% au stade primaire et au stade secondaire, alors que nombre de rechutes apparentes peuvent être même à ce moment de véritables réinfections. Les résultats sont les meilleurs que l'on puisse raisonnablement attendre d'aucun traitement chimiothérapique. Des traitements de masse par la pénicilline ont été pratiqués (par exemple au Maroc) dans des cas où·les taux de séro-positivité atteignaient ou dépassaient 12%.51

Le taux sérique de pénicilline doit @tre maintenu au-dessus de 0,03 unité par ml pendant 8 à 17 jours, 20 selon le stade de l'infection. Cette teneur peut être atteinte soit par des injections quotidiennes de procainepénicilline aqueuse, soit par des injections uniques, doubles ou multiples de préparations-retard, comme la procaïne-pénicilline huileuse additionnée de stéarate d'aluminium (PAM) ou la benzathine-pénicilline (DBED).52,61 Le séminaire a recommandé l'emploi des pénicillines-retard en raison de leurs avantages pratiques et épidémiologiques. On trouvera à l'annexe V, les protocoles thérapeutiques détaillés. Même aux stades ultérieurs de la maladie, alors que contrairement aux résultats obtenus lors d 1une infection à ses débuts, la séro-positivité aux é~regves à la réagine persiste en général longtemps après le traitement, O, 1 on préfère la pénicilline aux autres antibiotiques tréponémicides

- 13ou aux traitements par l'arsenic et le bismuth pour des raisons d'efficacité, d'absence de toxicité et d'économie. Les stéroïdes associés aux antibiotiques sont employés dans des cas déterminés nar certains médecins de pays de la Région 5,5 2 de m@me que le cyanure mercurique5 utilisé à titre de prétraitement6,b7 ou le bismuth utilisé pour une thérapeutique de consolidation.9 Toutefois', il semble que quel que soit le médicament employé en cas de syphilis à un stade avancé, des tréponèmes atténués ou m@me souvent pratiquement avirulents ("dormants") peuvent parfois subsister dans les ganglions lymphatiques et en d'autres endroits; l'importance de ce phénomène n'est pas encore complètement éclaircie.20 4.1.2 Autres antibiotiques

Les malades pour lesquels on craient une allergie à la pénicilline seront traités de préférence par l'érythromycine administrée par voie buccale;20,61 cependant, cette thérapeutique a été moins bien évaluée que le traitement par la pénicilline et donne des résultats inférieurs. Les tétracyclines (tétracycline, chlortétracycline, oxytétracycline, diméthylchlortétraeycline), administrées par voie buccale, sont un peu supérieures à l'érythromycne et beaucoup les préfèrent pour traiter les hommes ainsi que les femmes non enceintes, mais leur administration à des femmes enceintes peut entraîner la décoloration des dents de l'enfant.20 Le chloramphénicol est contreindiqué en raison de ses effets secondaires sur les organes hématopoïétiques.28 On étudie actuellement l'administration de céphaloridine20,52 en injections quotidiennes. Elle peut @tre ~n général administrée sans réaction à des sujets sensibles à la pénicilline.2 4.2 4.2.1 Traitement de la blennorragie MédicA-ments en usage

Les protocoles de traitement utilisés dans la Région du Pacifique occidental sont très divers. La pénicilline est l'antibiotique le moins coüteux et, à différentes doses et sous diverses formes, c'est le produit le plus en usage dans les h6pitaux et dispensaires publics, soit sous forme de procatne-pénicilline, soit renforcée par de la benzylpénicilline.8 La pénicilline additionnée de probénécide est de plus en plus employée par les Forces armées des Etats-Unis, mais non dans les h6pitaux et dis~ensaires civils. L'usage du chloramphénicol est également très répandu. 7 Les médecins privés et certains dispensaires publicsl2,67 prescrivent également des médicaments plus onéreux comme les tétracyclines, l'érythromycine, la spiramycine,5 l'ampicilline, la kanamycine et la pyostacine;5 on a établi en particulier que l'ampicilline et la kanamycine sont efficaces.67 Un nouveau composé de la série des tétracyclines, la métacycline, est en cours d'évaluation au Viet-Nam. En Nouvelle-Calédonie, on emploie la pénicilline en association avec les sulfamides et les traitements locaux. Le séminaire a noté que l'emploi simultané de triméthroprime,2 ,52 pouvait rendre les sulfamides plus efficaces dans le traitement de la blennorragie et que des préparations de ce genre étaient actuellement en vente. On trouvera au tableau VII une liste d'antibiotiques actifs contre la blezlllorragie.

- 14 4.2.2 a) Résistance du gonocoque aux antibiotiques Faits cliniques

Le séminaire de 1958 avait déjà considéré conune "inquiétant" le problème posé par l'apparition de souches de gonocoques moins sensibles à 1~ pénicilline; en effet, des doses plus .élevées de cet antibiotique s'étaient révélées nécessaires et la proportion des guérisons avait baissé à 70% dans certains pays ou territoires.28,52,67 La situation s'est aggravée considérablement pendant les dix dernières années. Bien que dans certaines zones isolées (par exemple au Samoa-Occidental) de petites doses de pénicillinesuffisent encore, semble-t-il, et qu'on enregistre encore une certaine efficacité des doses habituelles chez les civils, il n'en va pas de même dans certains secteurs où il a fallu faire passer la dose administrée en une seule injection de 2,4 à 4,8 méga-unités. Malgré ces dispositions, on enregistre actuellement 30% d'échecs parmi les hommes des Forces armées américaines, ainsi que parmi les prostituées dont igs sont les c~ients (c'est là que le problème est le plus sérieux).2 ,67 Dans certains secteurs, toutefois, l'importante proportion d'échecs peut s'expliquer par l'emploi de doses faibles.67 b) Faits de laboratoire

Les faits enregistrés dans les laboratoires26, 28 relativement à la pénicillino-résistance de souches mixtes ou "difficiles" de gonocoques provenant de Ceylan et des Philippines ou, plus récemment, de Hong Kong, de Taiwan et du Viet-Nam du Sud et qui ont été examinées à Copenhague au Centre international OMS de référence pour les gonocoques ont révélé non seulement que la résistance augmentait en Asie mais encore qu'elle atteignait un degré très élevé chez certains micro-organismes pour lesquels la concentration inhibitrice maximale (CIM) équivalait à 5,6 u;ml,75% de ces souches ayant une CIM d'au moins l,Otyffil,contre 35,6% seulement pour des souches mixtes d'Australie.72

. En revanche, des souches non sélectionnées examinées sur place à Ta!wan28,71 ont révélé une plus grande sensibilité, 11,1% seulement

de ces souches étant résistantes à des concentrations de pénicilline de 0,5 u/ml ou davantage; cette ~roportion est à comparer avec celles de 9,1% pour des souches mixtes, 8 de 0,5% pour des souches non sélectionnées à Londres28 et de 14,9%. à Moscou59 (ce dernier chiffre n'était que de 0,9% deux ans auparavant)59 - (figure I). Des différences dans la manière de procéder aux épreuves et d'établir les rapports rendent difficiles des comparaisons exactes et font ressortir la nécessité d'une normalisation.22,28 Parallèlement à cet accroissement de la pénicillino-résistance, on a ~ssisté un peu partout à l'apparition d'une résistance totale à la streptomycine, accompagnée d'une moindre sensibilité à la tétracycline et à la spiramycine. L'examen, à Copenhague, de ces souches résistantes d'Extrême-Orient a révélé que 90% d'entre elles étaient

- 15 moins sensibles à la pénicilline, parmi lesquelles 87% étaient résistantes à la streptomycine, 82% étaient moins sensibles à la tétracycline et 87% à la spiramycine26,28 (tableau VIII). En outre, certains indices donnent à penser qu'une résistance au chloramphénicol, à l'érythromycine et à la kanamycine est en train d'apparattre. c) Nécessité d'obtenir davantage de renseignements

Mises à part les données précitées, l'antibio-résistance des gonocoques n'a fait l'objet que de déterminations limitées, notamment au Viet-Nam (où 10 des 14 souches étudiées étaient nettement moins sensibles à la pénicilline), à Hong Kong et au Japon,67 mais en utilisant la méthode des disques. Les données existantes incitent à penser qu'une résistance accrue se rencontre chez les souches criti~ges sélectionnées plut6t que chez les souches non sélectionnées. ,28,71,72 Il est nécessaire d'obtenir davantage de renseignements sur l'antibio-sensibilité des gonocoques dans différentes parties de la Région et, en particulier, de faire le point exact de la situation actuelle afin de s'en servir comme repère pour évaluer l'évolution. Les laboratoires locaux peuvent se procurer sur demande trois souches gonococciques de référence d'une sensibilité connue auprès du Centre OMS des Neisseria à Copenhague22,60,64 et s'en servir pour contr6ler leurs résultats.59 4.2.3 Fondement de la thérapeutique Le taux sérique de l'antibiotique doit évidemment @tre supérieur à la CIM déterminée pour le micro-organisme en cause;28 toutefois, c'est la concentration au niveau du site infecté qui constitue le facteur déterminant (lequel peut @tre influencé par d'autres facteurs : fixation de l'antibiotique par les protéines sériques et tissulaires, présence d'un foyer d'infection clos, etc.).

Contrairement à la syphilis, qui exige le maintiAn prolongé d'un certain taux sérique, ce qui est assuré au mieux par l'emploi de pénicillinesretard, la blennorragie nécessite un taux sérique élevé pendant un intervalle de temps relativement court, la période capitale étant celle des 8 à 12 premières heures. Cela explique que l'emploi d'injections uniques de pénicilline-procaine aqueuse ait été si répandu dans le passé. Etant donné que les résultats sont généralement moins bons chez la femme quelle que soit la thérapeutique employée, on a §ris l'habitude de répéter le traitement une deuxième fois le lendemain.2 ,52 Les pénicillines à effet prolongé n'ont plus place dans le traitement de la blennorragie, car elles ne permettent pas d'obtenir un taux sérique suffisant et de plus elles provoquent tme pénicillinémie durable qui risque de transformer le malade en un véritable milieu de culture où se développeront des souches moins sensibles.28 Le traitement doit consister en doses élevées de pénicilline à effet rapide administrées pendant une durée relativement brève.

- 16 Après avoir examiné les taux sériques obtenus après l'injection unique de 1,2 à 2,4 méga-unités de pénicilline-procarne aqueuse, le séminaire a remarqué que les taux maximaux et minimaux relevés chez divers malades ayant reçu une dose identique accusaient des variations très considérables (figure II) et que l'injection aux m~mes malades d'une deuxième dose identique à la première pouvait ne pas faire apparaître le m~me taux sérique.28,75 La pénicillinémie moyenne obtenue au moyen d'injections à 2,4 mégaunités de pénicilline-procarne est suffisante pour venir à bout de la résistance récemment signalée à Londres,28 en Australie72 ainsi qu'à Tarwan71 pour certaines souches non sélectionnées. Toutefois, elle ne pourrait surmonter la résistance de certaines souches mixtès très difficiles rencontrées au Viet-Nam, à Tarwan et à Hong Kong26,28 (figure II). Il est possible d'augmenter les taux sériques maximaux et minimaux de procarne et de pénicilline aqueuse en adrninistran~ simultanément du probénécide, composé qui provoque un blocage réna1. 2 Cette méthode permet également d'augmenter les taux sériques d'arnpicilline, mais non ceux d'autres antibiotiques. Une seule dose de probénécide permet d'atteindre, à la suite de l'administration d'une dose unique de 5 méga-unités de benzyl pénicilline, un taux sérique suffisant pour vaincre des souches fortement résistantes76 (figure III; tableau IX). 4.2.4 Choix du protocole de traitement

Si l'on considère le taux d'échecs de 30% signalé dans certaines parties de la Région67 chez des hommes ayant reçu une injection unique de 4,8 méga-unités de pénicilline-procarne aquguse, il est évident qu'on arrive à la limite de ce qui peut ~tre adrninistré2 en une seule injection de cette préparation; cette remarque concerne surtout le poids, c'est-à-dire la masse des tissus où l'on geut pratiquer l'injection chez certains malades particulièrement féminisés. 1 Les solutions de rechange consistent : 1) à poursuivre l'emploi de la pénicilline, qui demeure l'antibiotique le meilleur marché, en deux à trois injections quotidiennes à forte dose - ce qui n'est possible qu'en milieu hospitalier; 2) à retarder l'excrétion de la pénicilline par administration simultanée de probénécide, qui peut à la fois augmenter et prolonger la pénicillinémie élevée résultant de l'injection d'une dose unique (figure III; tableau IX); 3) à faire usage d'un antibiotique plus coUteux : injection de kanarnycine ou administration par voie buccale de doses multiples d'ampicilline ou de tétracycline, tous compos§s dont l'efficacité dans la Région a été établie par des essais contr8lés2 ' 67 (voir le tableau VII). Le chloramphénicol est également efficace, relativement bon marché et facile à obtenir; toutefois, en raison de sa toxicité, il n'est pas recommandé d'en généraliser l'usage pour traiter la blennorragie. On trouvera à l'annexe VI des posologies utilisables dans des régions de forte résistance gonococcique, mais, quelle que soit la méthode employée pour faire face à la situation, les administrations sanitaires,devront s'attendre à ce que le traitement de la blennorragie entratne des dépenses importantes pour l'achat des préparations.28 ·

- 17 Comme il est impossible de déterminer les taux sériques d'antibiotique ou d'entreprendre des mesures de sensibilité en procédant sur des cas indi~ viduels, la méthode la plus commode pour évalt1er l'importance de l'antibiorésistance qui règne dans un secteur donné de la Région et dont le degré est variable d'un secteur à l'autre28 consiste à évaluer avec soin les résultats de la thérapeutique appliquée aux hommes infectés, car ces résultats doivent @tre considérés comme les meilleurs indicateurs dont on disposeb On procède actuellement à peu d'évaluations de ce genre dans la Région. 7 Le protocole choisi pour traiter les hommes devra permettre d'obtenir une proportion de succès d'environ 95% lors d'études dûment contr6lées. Les femmes ne devront pas subir un traitement moins énergique, mais il devra leur @tre appliqué deux jours de suite. Bien que des doses plus faibles puissent suffire dans les secteurs de moindre résistance, en principe il vaut mieux donner une dose excessive qu'une dose insuffisante, et ce pendant une période plut6t brève que longue. Certains faits relevés en Europe incitent à penser que l'augmentation de la dose de pénicilline pourrait résoudre partiellement le problème posé par la résistance des gonocoques.26,28 4.3 Autres maladies vénériennes

On trouvera à l'annexe VII les grandes lignes du traitement des autres maladies transmises par contact sexuel et, en particulier, celui de l'urétrite non gonococcique qui est la plus importante.6,8,9,12,13,15,16 4.4 Réactions secondaires à la pénicilline

Lors du séminaire de 1958, on s'était beaucoup préoccupé des réactions d'allergie à la pénicilline, notamment du choc anaphylactique mortel, et un groupe de travail avait été constitué pour étudier le moyen de les prévenir.66 Les enqu@tes de l'OMS avaient montré que la fréquence des décès était de l'ordre d'un décès pour 70 000 malades traités et on avait fait remarquer qu'il convenait de ne pas surestimer la gravité de ces réactions, d'autant plus qu'il ne manquait pas de moyens de réanimation pour empêcher les accidents mortels. Le choc anaphylactique mortel suscite encore des craintes dans la Région2,8 bien que des médecins reconnaissent n'en avoir jamais rencontré aucun cas ou n'en avoir rencontré au maximum gu'un ou deux cas lors de l'emploi de grandes quantités de pénicilline. 7 De plus, les enqu@tes de l'OMS n'ont pas fait ressortir d'augmentation de l'incidence.73 Chez les médecins privés, cette appréhension injustifiée est encore plus forte, car ils peuvent craindre qu'un accident de ce genre ne nuise à leur réputation ou ne leur attire des poursuites judiciaires.67

Parmi les méthodes de prévention en usage dans la Région figurent : le relevé des antécédents du malade en ce qui concerne un traitement antérieur à la pénicilline et ses réactions; le recours à des tests cutanés avant l'épreuve proprement dite, méthode très répandue, ainsi que l'administration de comprimés ou la pratique d'épreuves oculaires, notamment dans

- 18certaines parties du Japon;66,67 le maintien du malade au service de vénéréologie pendant un quart d'heure après l'injection (par exemple à Hong Kong);67 l'emploi d'une trousse d'urgence contenant des médicaments appropriés, notamment de l'adréna~ine, avec la possibilité de les administrer sans délai en cas de nécessité. 6 '73 · Bien que, gr~ce à certains progrès en immunologie, on s'achemine vers la mise au point d'une épreuve qui permettrait de déterminer à l'avance et avec précision la sensibilité à la pénicilline,20,53 les méthodes actuelles d'épreuves, cutanées ou autres, y compris celles qui utilisent la pénicillinoyl polylysine, donnent des résultats faussement positifs et des résultats faussement négatifs et peuvent provoquer elles-m@mes des réactions sérieuses chez les personnes particulièrement sensibles.52,61,73 Le séminaire de 1958 avait été d'avis que, si les médecins, avant d'administrer de la pénicilline ou d'en ordonner l'emploi, se renseignaient sur l'existence éventuelle, chez leurs malades, d'une allergie grave ou d'une sensibilité à la pénicilline (auquel cas on emploierait un autre antibiotique) et se procuraient une trousse d'urgence, les dispositions prises pour prévenir ces réactions adverses pourraient alors @tre considérées comme raisonnables.66 Le séminaire de 1968 a fait sienne cette opinion et il a également noté que, depuis la distribution d'une trousse d'urgence, la pénicilline était mieux acceptée à Tatpeh.3

5. 5.1 Déclaration

LUTTE CONTRE LES MALADIES VENERIENNES

5.1.1 Divers types de déclaration Le séminaire a reconnu l'existence de trois types principaux de déclaration :17 1) la déclaration numérique non nominale des maladies à des fins statistiques, telle que la font généralement mais non universellement les services de vénéréologie; 2) la déclaration nominale, qui avait primitivement surto~t pour but de s'assurer du retour du malade à une époque où le traitement était plus long et moins efficace qu'aujourd'hui; 3) la déclaration normale des contacts en vue du dépistage. Les lois et pratiques relatives à la déclaration des maladies vénériennes sont extr@mement variables selon les endroits dans toute la Région du Pacifique occidental. Dans certains pays ou territoires (par exemple en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie), la déclaration est obligatoire, de m@me que le traitement; dans d'autres (par exemple à Tarwan), èlle ne l'est pas, mais les services de vénéréologie établissent cependant des relevés numériques. Dans certains pays ou territoires (Polynésie française, Nouvelle-Zélande, Samoa-Occidental), la loi oblige toute personne ayant des raisons de se croire atteinte d'une maladie vénérienne soit à se

- 19faire soigner par un médecin privé, soit à rester à l'h8pital jusqu'à la fin du traitement.67 En deux endroits (dans un Etat de l'Australie et en Nouvelle-Zélande), la déclaration est nominale et le médecin reçoit une rétribution pour chaque cas déclaré. De nombreux malades préfèrent se faire soigner par un médecin privé car ils craignent d'@tre déclarés s'ils s'adressent à un dispensaire public; il arrive d'ailleurs souvent que le malade qui se présente à un dispensaire public donne un faux nom pour le m@me motif. Rares sont les médecins privés qui déclarent les cas qu'ils traitent,l7 m@me lorsque la déclaration est obligatoire, après avertissemerrt par écrit comme aux 1les Fidji. En général, le nombre des cas déclarés est plus élevé lorsque la déclaration n'est pas nominale. Depuis l'emploi des traitements de brève durée à la pénicilline, la déclaration nominale ayant pour objet de s'assurer du retour du malade a perdu de son importance et son maintien risquerait de rendre les médecins hostiles à l'idée m@me de déclaration, au détriment des deux autres méthodes de déclaration qui sont à la fois plus importantes et plus acceptables. 5.1.2 Déclaration anonyme ou déclaration à des fins statistiques

La déclaration anonyme ou déclaration des cas à l'administration sanitaire à des fins statistiques est faite en général par les services de vénéréologie, m@me en absence de qisposition législative à cet effet.lO A cet égard, les centres de santé67 ne se montrent guère coopératifs, non plus que les omnipraticiens, m@me lorsqu'ils y sont invités officiellement.4 Les médecins des hÔpitaux font sans difficulté ce genre de déclaration anonyme soit collectivement une fois par trimestre, par mois ou par semaine, soit cas par cas. Il n'y a pas d'atteinte au secret professionnel puisque les noms des malades ne sont pas révélés.

Il est établi que la syphilis et la blennorragie sont l'une et l'autre beaucoup plus fréquentes,dans la Région du Pacifique occidental, que ne l'indiquent les relevés reçus des services de vénéréologie;31 aussi est-il indispensable que tous les praticiens enregistrent tous les cas de maladie vénérienne qu'ils traitent et les déclarent à leur administration sanitaire afin qu'elle puisse avoir une idée plus exacte de la situation. Une action en ce sens devra @tre entreprise non seulement auprès des médecins exerçant en clientèle privée mais aussi dans plusieurs secteurs des programmes de santé publique, notamment dans les services de protection maternelle et infantile, les services de médecine du travail et les services de santé ruraux. Les administrations sanitaires des pays de la Région devront organiser sans délai un système de déclaration. 5.1.3 Déclaration des contacts

La déclaration nominale des contacts est exigée pour permettre le dépistage des contacts et assurer leur traitement, particulièrement pour ce qui est des personnes qui sont à l'origine de l'infection, s'il est

- 20 -

impossible ou improbable d'obtenir l'indication des contacts par la simple persuasion. La communication de renseignements sur les contacts doit @tre considérée comme réservée aux seuls médecins, que ces renseignements soient communiqués par le médecin traitant au médecin du dispensaire ou au médecin des services de santé. L'infirmière de lasanté publique27 ou toute autre personne chargée de ce genre de travail, dont le r8le consiste à dépister les contacts et à les persuader de se faire soigner, agissent pour le bien de ces personnes. Il est essentiel, pour que le climat indispensable de confiance s'établisse chez les malades et chez les médecins traitants, que seuls des organismes médicaux interviennent. Le séminaire a estimé qu'il était nécessaire de mieux renseigner les médecins sur la signification, les méthodes et les buts de la déclaration anonyme des cas aux administrations sanitaires à des fins statistiques ainsi que sur la communication confidentielle des noms des contacts. 5.2 Organisation Observations générales

5.2.1

Le programme de lutte contre les maladies vénériennes doit comprendre des mesures tendant : a) à relever le niveau général de la santé (par exemple, hygiène personnelle, éducation sanitaire et éducation sexuelle); b) à fournir une protection particulière (par exemple, prévention de la syphilis congénitale et de l'ophtalmie néonatale); c) à assurer le diagnostic et le traitement précoces des malades et de leurs contacts; d) à limiter les séquelles de la maladie (par arr@t de son évolution et rééducation des malades); e) à assurer le diagnostic et le traitement gratuit (y compris les médicaments) des malades et des contacts. Dans le programme devraient également @tre prévus des moyens permettant d'en évaluer l'efficacité. 17 A l'exception de quelques pays de la Région qui vénériens assez bien établis, les autres n'ont ~u'un faiblement organisé ou pas d~ service du tout.3 ,67 pays et territoires,2,8,12,1 ,32,67 les crédits sont et le personnel est trop restreint. 5.2.2 A l'échelon national ont des services antiservice antivénérien Dans la plupart des trop limités2,8,12,14

Le séminaire a estimé qu'à l'échelon national devait se trouver un service central solidement organisé, tant du point de vue médical que du point de vue technique, chargé de la planification, de la ci!istribution des fonds ,œ la collecte et du collationnement des renseignements statistiques fournis par les médecins, les dispensaires et les laboratoires, ainsi que des questions de caractère internationa1.17 Ce service devrait être dirigé par un spécialiste, ou du moins recevoir et suivre les avis d'un spécialiste, et il y aurait grand intérêt à ce que la personne occupant ce poste passe une partie de son temps dans un dispensaire de vénéréologie chargé de résoudre au jour le jour des problèmes cliniques et épidémiologiques, d'effectuer des recherches et des évaluations et d'assurer des cours de formation universitaire et postuniversitaire (comme à Singapour et à Hong Kong). Les vénéréologues expérimentés

- 21sont rares et peut-~tre les personnes choisies pour occuper de tels postes devront-elles ~tre envoyées à l'étranger pour y acquérir une formation postuniversitaire complémentaire, par exemple dans le cadre du programme de bourses d'études de 1'0MS.22 Auprès du service cen.tral devra être créé un comité consultatif composé de personnes intéressées à tous les aspects de la lutte contre les maladies vénériennes (par exemple un gynécologue, un obstétricien, un pédiatre, un psychiatre, un épidémiologiste, un éducateur sanitaire, un·statisticien et des membres des services infirmiers et des services sociaux, etc.) de sorte que le programme de lutte contre les maladies vénériennes puisse ~tre dûment coordonné avec les autres programmes de santé publique.l7 Au niveau exécutif supérieur devra se trouver au moins un centre spécialisé (il en faudra plusieurs dans les très grandes villes) de préférence rattaché à un grand établissement d'enseignement, qui fixera des normes de diagnostic et de traitement adaptées aux conditions locales, assurera la formation universitaire et postuniversitaire, entreprendra et encouragera des travaux de recherche. Le personnel de ce centre devra comprendre une infirmière de la santé publique27 et des contacts avec les médecins privés devront ~tre établis et maintenus.31 Toujours au niveau supérieur devra également se trouver un laboratoire central bien équipé, faisant fonction de centre de référence et chargé de superviser les laboratoires périphériquesl6,66 et d'assurer l'uniformité dans l'emploi des méthodes et des réactifs et dans l'exécution des épreuves. Le mieux serait d'organiser ce laboratoire en en faisant le service de sérologie syphilitique du laboratoire principal de santé publique. 5.2.3 A l'échelon du district ou de la province A l'échelon de la province, la lutte contre les maladies vénériennes doit être ~lacée sous l'autorité du médecin responsable des services régionaux de santé, 1 qui devra préparer les programmes antivénériens de la région, les intégrer à ceux des autres services, coordonner l'éducation sanitaire et encourager la collaboration avec les omnipraticiens.3l Dans les grandes villes, il faudra créer des centres spécialisés dirigés par un médecin expérimenté, assisté d'une infirmière de la santé publique.27 Dans les villes plus modestes et dans les zones rurales, des dispensaires de vénéréologie dépendant des services locaux de santé publique peuvent également être nécessaires, notamment dans certains secteurs parti~ culiers comme les ports ou les zones voisines de camps militaires. Dans de nombreuses zones rurales où l'incidence des maladies vénériennes est en général bien plus faible que dans les villes, ce service devra ~tre moins spécialisé et plus complètement intégré au programme général d'action sanitaire.l7 Le dépistage des contacts devrait pouvoir être assuré correctement par le personnel du service social central dont ce travail ne constituerait qu'une des activités.l7 De m~me, les examens sérologiques et autres pourraient être effectués par des laboratoires polyvalents, encore qu'il y ait lieu de créer des laboratoires spécialisés qui devraient être autant que possible centralisés.66

- 22 5.2.4 Intégration aux autres services

Il est impossible de mener à bien un programme antivénérien sans un effort de coordination et d'intégration aux autres services de santé à tous les échelons.17 Aucun sujet particulier ne doit @tre traité isolé·ment et les fonds destinés aux programmes antivénériens doivent ~tre attribués avec le m~me rang de priorité qu'aux autres secteurs. Cette intégration est très précieuse pour l'enseignement universitaire et postuniversitaire, l'administration centrale et périphérique, la recherche des cas - qui est plus économique lorsqu'elle est pratiquée sous la forme du dépistage multiple que sous celle du dépistage visant une seule maladie et pour certains projets de recherche. Elle est obligatoire dans les zones rurales où la faible prévalence des maladies vénériennes ne justifie pas la mise sur pied d'une organisation spécialisée. Il est néanmoins essentiel que l'administration, le dispensaire et le laboratoire reposent sur des bases solides et que les responsables disposent d'assez de temps et d'argent pour diriger, faire fonctionner et évaluer leurs programmes.l7 Au cas contraire, l'intégration pourrait aboutir à une situation telle que le problème semblerait avoir disparu. 5.2.5 R6le de l'infirmière de la santé publigue

Le séminaire a souligné l'importance du r6le de l'infirmière de la santé publique ou de l'assistante sociale en matière de prévention, particulièrement en ce qui concerne le dépistage des cas et la recherche des personnes appartenant à la population civile qui ne se soumettent pas au traitement qu'elles devraient recevoir. 27 Le cas échéant, l'infirmière devra coordonner ses efforts avec ceux du service de santé de l'armée et devra également s'occuper d'assistance sociale au sens large, d'éducation sanitaire et de formation du personnel.27 Son aptitude à gagner la confiance des personnes malades en établissant avec elles des relations individuelles peut souvent aboutir à des 11 enqu~tes en grappe" car ces personnes amènent souvent à la consultation des personnes amies et des connaissances, m~me sans y @tre invitées.

~tre

Dans les centres importants, l'infirmière de la santé publique pourra détachée au service de vénéréologie par l'administration sanitaire centrale et son activité principale sera celle du dépistage. Dans les petites zones rurales, elle sera attachée au service de santé publique et consacrera une plus grande partie de son temps à d'autres activités d'assistance sociale et de santé publique. Dans l'un et l'autre cas, l'infirmière sera un intermédiaire important entre ceux qui dirigent un programme antivénérien et les médecins privés.31 Cependant, dans les zones rurales, ses activités à caractères multiples dans une collectivité restreinte feront qu'elle sera généralement connue de tous. Eh cas de flambée épidémique importante d'une maladie vénérienne (comme le cas s'est produit en NouvelleZélande), il pourrait y avoir avantage à faire appel, pour interroger les contacts, à quelqu'un d'étranger au pays.lO

- 235.2.6 Dispensaires de vénéréologie Les maladies vénériennes donnent encore lieu à une forte réprobation dans certains pays ou territoires de la Région,l,l0,12 mais cette ~ttitude n'appara1t pas dans d'autres (par exemple dans certaines Îles du Pacifique). 14 Le rattachement des dispensaires de vénéréologie aux h8pitaux généraux offre des avantages, particulièrement parce qu'il facilite l'anonymat dont l'absence emp~che certains malades de se présenter à la consultation. Le service de vénéréologie est souvent combiné avec un service s'occupant d'autres domaines (par exemple, la dermatologie et la lèpre à Hong Kong et à Singapour). Les établissements doivent ~tre situés de manière à ~tre accessibles facilement et avoir des heures d'ouverture commodes pour les malades. Dans certains districts ruraux de la Région fonctionnent des dispensaires mobiles motorisés (par exemple à Hong Kong et à Singapour) tandis que dans certains territoires le persom~l se rend aux Îles extérieures par bateau (par exemple dans les Îles du Pao ifique et a us. si à Hong Kong) •

La discretion est de règle et les malades doivent ~tre traités avec bonté et sans offenser leur dignité. L'objectif à atteindre est la gratuité du diagnostic et du traitement,l7 comme c'est déjà le cas dans beaucoup de pays ou territoires de la Région,l,2,3,4,10,12,13 mais la gratuité du traitement n'est pas encore réalisée partout, m~me dans df!s pays où les prest.at.tons sont gratuites dans les grandes villes. 10 Le diagnostic peut ~tre gratuit sans que le traitement le soit (par exemple au Japon). Dans de nombreux secteurs où il serait théoriquement possible de traiter les malades sans frais, il ar4ive que les dispensaires ne soient pas à même de fournir les médicamentsl (en particulier les antibiotiques de prix élevé) et les malades doivent les acheter eux-mêmes. Le séminaire a été d'avis que le traitement obligatoire devrait ~tre gratuit dans tous les cas. 5.3 5.3.1 Dépistage Dépist~e

individuel des contacts

Cette méthode est très importante dans la prévention des maladies vénériennes21 et elle en constitue la pièce maîtresse.lO Son but n'est pas seulement de découvrir la source de l'infection, mais aussi de dépister les contacts secondaires auxquels le malade aurait pu communiquer son infection ultérieurement. La rapidité d'action est une condition essentielle du succès. Aussi la méthode est-elle plus difficile à mettre en oeuvre dans le cas d'une population mobile. 1 Dans certaines parties de la Région, rien n'est fait actuellement pour le dépistage systématiquement des contacts.67 a) Interrogatoire du malade et visites à domicile

Le dépistage individuel des contacts repose sur l'interrogatoire du malade, suivi de visites à l'extérieur. On s'est aperçu qu'en général une personne expérimentée autre que le médecin lui-m~me était plus indiquée

- 24 pour faire ce travail (par exemple une infirmière de la santé publique). 27 Elle obtient du malade le nom du contact, s'il le connaît, ou certains détails tels que le surnom, le signalement, le lieu où l'on peut le rencontrer, etc., afin de pouvoir le retrouver et l'amener au service de vénéréologie pour examen et traitement. On ne révèle pas au contact qui est à l'origine de l'infection, le nom de celui qui l'a désigné. Les renseignements relatifs aux autres contacts secondaires, qui sont cachés au médecin, sont généralement confiés à l'infirmière de la santé publique au cours de l'entretien prolongé qu'elle peut avoir avec le malade. Le séminaire a estimé que les médecins privés devraient recourir à ce service lorsque l'occasion leur en est offerte. b) Fiches concernant les contacts

Le dépistage des contacts secondaires (par exemple épouse, fiancée ou amies exposées à l'infection contractée ailleurs par le malade) requiert beaucoup de tactl6 et peut souvent gtre mené à bien par la persuasion exercée sur le malade sans procéder à des visites à domicile; dans ce cas, l'emploi d'une fiche anonyme spéciale peut rendre des services. Une fois remplie, cette fiche, qui porte le nom du dispensaire, le numéro du malade, la date et le diagnostic indiqué selon un code normalisé (voir 1 'annexe VIII), est remise par le médecin ou l'infirmière au malade pour qu'il la transmette au contact. Le contact peut alors se présenter, muni de cette fiche, à n'importe quel dispensaire ou médecin privé connaissant le code (qui renverra la fiche à la personne dont elle émane). Cette manière de faire facilite la première visite des contacts qui n'ont pas à fournir des explications embarrassantes. c) Aspects internationaux

Tout en prenant en considération l'importance locale et nationale du dépistage individuel des contacts, le séminaire en a également souligné les aspects internationaux, 22 notamment dans la Région OMS du Pacifique occidental où les déplacements de personnes entre les pays sont nombreux. Une des t~ches de l'administration doit gtre de servir de bureau central où seront dépouillés les renseignements d'ordre international relatifs aux contacts. Hong Kong et Singapour ont déjà établi un système leur permettant de se les signaler mutuellement.27 A Hong Kong, les dossiers relatifs aux prostituées qui font le racolage dans les bars sont suffisamment complets pour qu'un simple signalement de la fille et le nom du bar (si le malade s'en souvient) permettent de la retrouver, mgme si elle est mise en cause comme source d'infection par quelqu'un qui a quitté le pays. Certains médecins préfèrent que ces renseignements soient échangés entre médecins des dispensaires des pays intéressés, surtout lorsqu'ils entretiennent déjà des rapports. Cette méthode est certainement plus rapide.

- 25 5.3.2 Enqu~tes

en grappes

Le procédé des enqu~tes en grappes consinte à persuader de se faire examiner des personnes ayant eu des contacts sociaux mais pas nécessairement sexuels avec des malades; il s'est révélé utile dans certains pays occidentaux. 21 On peut le considérer comme non applicable ou comme déjà en vigueur sous la forme des examens collectifs de prostituées qui sont déjà pratiqués dans de nombreux pays ou territoires de la Région. 5.3.3 Dépistage collectif a) Différents types d'enqu~tes

Les enqu@tes sérologiques sont plus souvent employées pour le dépistage de la syphilis que pour celui de la blennorragie. Il n'existe actuellement aucune méthode de diagnostic suffisamment rapide et précise pour convenir à une enqu@te sur la blennorragie, 21 mais des recherches sont en cours pour mettre au point une épreuve sérologique de ce genre.64 Néanmoins, les sondages, pour lesquels toutes les personnes appartenant à un certain groupe sont invitées à se soumettre à l'examen un certain jour, peuvent ~tre employés pour les deux affections.7,8 Parmi les autres types d'enqu@tes figurent les enqu@tes de m~ portru1t sur une fraction im~ortante de la population, les enqu@tes sélectives et les enqu@tes multiples.2 Les enqu@tes sélectives portent en général sur des personnes d'âge sexuellement actif appartenant à des groupes particuliers de la population, parmi lesquelles la "moisson" risque d'@tre abondante ou sur lesquelles on désire obtenir certains renseignements à des fins spéciales. En ce qui concerne la blennorragie, cette méthode est employée dans les examens pratiqués normalemP.nt par les services de gynécologie sur toutes les femmes qui présentent un écoulement vaginal; toutefois, les taux de positivité les plus élevés sont fournis par les délinquantes et les prostituées. Dans le cas de la syphilis, on procède souvent au dépistage sélectif parmi les prostituées, les détenus, les militaires, les marins, les malades hospitalisés, les donneurs de sang et les personnes qui se présentent à des examens prénuptiaux ou prénatals. Les enqu@tes multiples combinent dans le cadre d'un programme commun des épreuves de dépistage vénérien à des épreuves concernant d'autres objets. Par exemple, on recherche la blennorragie dans le cadre de programmes de planification familiale ou de dépistage du cancer, bien que les résultats soient généralement inférieurs à la moyenne lorsque la plupart des sujets sont mariés, et l'on recherche la syphilis à l'occasion de la détermination de groupes sanguins ou de facteurs Rhésus dans le cadre de programmes de protection maternelle et infantile, ce dernier cas offrant un exemple d'enqu@te sélective multiple.

- 26Toutes ces activités de dépistage se déroulent en grande partie en dehors des services de vénéréologie, par exemple dans des centres d'obstétrique et gynécologie (examens prénuptiaux ou prénatals), dans des dispensaires d'hygiène infantile et, à un moindre degré, dans les centres de médecine du travail, les services de santé des prisons ainsi que ceux dont dépendent les marins, les militaires et les malades hospitalisés.17,21 Cette méthode vtent a.u premier rang dans la recherche sérologique prénatale de la syphilis, pour laquelle les épreuves aux antigènes lipidiques conviennent le mieux.23 On peut ainsi non seulement déceler et traiter la maladie chez la mère (et les membres de la famille par dépistage des contacts) mais encore la prévenir ou la guérir Chez l'enfant in utero. L'application de cette méthode doit être poursuivie, même en présence d'un faible taux de séro-positivité. b) Emploi des enquêtes dans la Région du Pacifique occidental

Des sondages consistant en enquêtes locales d'une journée et ayant pour but de rechercher la syphilis et.la blennorragie ont été gratiqués parmi certaines catégories de personnel en Corée et au Japon. 6 De nombreuses enquêtes de masse ont été entreprises dans les zones rurales dans le cadre des campagnes ge lutte contre le pian soutenues par l'OMS dans plusieurs pays d'Asie, 6 mais guelques enquêtes seulement visaient directement la syphilis vénérienne. 7

En ce qui concerne les enguêtes sélectiv~~~ le dépistage sérologique prénatal systématique de la syphilis est obligatoire dans beaucoup de pays de la Région, où cette mesure fait partie des programmes de protection maternelle et infantile.2,3,6,7,e,9,12,13,15,21 Toutefois, bien que ces épreuves soient généralement effectuées sur des sujets qui subissent des examens prénatals dans des dispensaires ou des centres de santé, la couverture représente moins de 30% du nombre total des naissances dans beaucoup de secteurs7,13 et.moins de 10% dans certains autres,8 bien que la proportion des réactions séro-positives chez les mères attei~ne des valeurs élevées allant de 1,1 à 6,9% dans plusieurs pays2,3,7, ,9,15 (tableau IV). On estime donc qu'il est très important que cette méthode soit employée beaucoup plus généralement. Au Japon, 15% des intéressés peuvent maintenant bénéficier d'examens prénuptiaux gratuits. De nombreuses enquêtes sélectives portar1t sur la syphilis ont été faites, habituellement mais pas toujours parmi des groupes très exposés, dans beaucoup de pays de la Région ~tableau III), enquêtes pratiquées notamment parmi les filles de bars, ,3 les personnes manipulant des denrées alimentaires,2,12 les h6tesses et entratneuses,8,12 les prostituées,7,16 les détenus,l3 les vagabonds,7 les militaires,2,8,9 les malades hospitalisés,15 les employés,7 les étudiants,3,7,8 et les donneurs de sang8 (tableau III), particulièrement à Taiwan, à Taipeh, à Hong Kong, au Japon, en Corée, en Nouvelle-Calédonie, à Singapour et aux Philippines, et, avec grande ampleur et d'une manière variée, au Viet-Nam. Il est curieux de constater que sauf ~

- 27 pour le Viet-Nam peu de renseignements ont été fournis au sujet du groupe des sujets les plUs exposés parmi tous les malades traités pour une blennorragie ou une autre maladie vénérienne. Dans la Région, il n'est absolument pas de pratique générale d'obliger les sujets appartenant à ce groupe où les malades sont nombreuses de se soumettre à l'examen sérologique systématigue pour la recherche de la syphilis dans les services de vénéréologie. 7 Des enqu@tes sélectives sur la blennorragie sont menées systématiquement ~armi les prostituées dans certains pays, notamment à Taiwan (Ville de Ta!peh), au Japon, en Corée, aux Philippines et au Viet-Nam, tandis que dans certains secteurs des Philippines ont été effectués dans le cadre des activités du programme de protection maternelle et infantile des examens de frottis qui ont révélé une proportion de 2,0% de cas de blennorragie. Il est urgent de procéder à des enqu@tes par cultures sur l'ophtalmie des nouveau6nés et la vulvo-vaginite, affections qui ne sont pas rares dans la Région. 7 5.3.4 Groupes critiques a) Jeunes 6ens

Bien que les maladies vénériennes chez les jeunes gens ne soient pas considérées comme constituant un problème dans certains pays ou territoires (par exemple à Hong Kong où la tradition chinoise maintient encore de solides liens familiaux), d'autres en ont cependant indiqué l'existence comme en d'autres parties du monde30 et m@me l'accroissement de nombreux secteurs de la Région, notamment en Corée, en Nouvelle-Zélande, à Singapour, dans le Territoire sous tutelle des !les du Pacifique et au Viet-Nam. En Nouvelle-Zélande, 2,8% seulement des infections blennorragiques chez l'homme ont été relevées chez des jeunes gens du sexe masculin de moins de 20 ans, mais pour le sexe féminin la m@me proportion atteint le taux très élevé de 59%. Sur 2076 cas de maladies vénériennes observés à Saigon (Viet-Nam) en 1967, la moitié environ étaient des personnes ~gées de 14 à 20 ans.l5 Une faible proportion de ces Îeunes se soumettent volontairement au traitement en raison des sympt8mes. 0 On a indiqué que dans un certain pays de la Région des étudiantes se prostituaient pour p~er leurs droits de scolarité après avoir dépensé l'argent de leur allocation.o'( Parmi les facteurs qui sont considérés comme contribuant à cet état de choses, on peut citer : une maturité physique plus précoce;30 l'industrialisation et l'urbanisationS qui incitent les jeunes à quitter les campagnes pour les grandes villes4,5,15 où, soustraits à la surveillance de leurs parents, les jeunes des deux sexes se c8toient dans des conditions de surpeuplement;32 l'absence d'emplois rémunérés, qui pousse les jeunes filles à la prostitution;27 la révolte contre les anciennes idées autoritalres des parents ou des mattres;30 enfin l'attitude généralement plus tolérante de la société à l'égard des questions sexuelles.l7,19

- 28 . Il a été indiqué que l'alcoolisme est associé aux maladies vénériennes che.z les jeunes au Samoa-Occidental. On enregistre un accroissement des naissances illégitimes dans certains pays (par exemple en Nouvelle-Zélande), mais elles ne provoquent guère de réprobation dans certaines Îles du Pacifique.ll Il semble que la mise en pratique d'une éducation sanitaire s'adressant aux enfants serait le meilleur moyen de porter remède à-cette situation, mais des difficultés d'application se présentent à mesure que les jeunes deviennent des adolescents si cette éducation n'est pas adaptée d'une manière réaliste à leur attitude et si elle n'est pas donnée par des personnes qui s'efforcent de comprendre la jeune génération. En outre, il faut constater que dans de nombreux pays du monde on enregistre un taux élevé de maladies vénériennes chez les étudiants, qui sont pourtant les mieux instruits parmi les jeunes.30 b) Homosexuels

Depuis quelques années, les homosexuels sont devenus un important facteur de transmission de la syphilis infectieuse dans beaucoup de pays occidentaux,30 où, dans certains dispensaires, on observe maintenant la majorité des infections précoces au sein de ce groupe. L 1 homosexualité franche ne joue pas encore un grand rôle dans la propagation des maladies vénériennes dans la Région du Pacifique occidental (par exemple à Hong Kong et en Nouvelle-Zélande). On estime qu'elle augmente en Corée. En outre, des infections rectales ont été observées aux Philippines parmi les "biniboys"l2 tandis que des prostitués masculins travestis en femmes racolent ouvertement les étrangers à Singapour, où environ 80 homosexuels sont enregistrés au fichier des maladies vénériennes. 13 c) Travailleurs migrants et groupes ethniques autochtones

On sait que les groupes de migrants et d'immigrants présentent généralement un taux d'infections vénériennes plus élevé que celui que l'on relève dans les groupes d'âge correspondants de la population du pays;30,33 c'est également le cas dans la Région du Pacifique occidental (par exemple parmi les Grecs en Australie). Les difficultés linguistiques nécessitent parfois des mesures spéciales pour assurer le traitement des cas et l'éducation sanitaire. Certains pays exigent une épreuve de dépistage de la syphilis avant d'accorder un visa permanent d'immigration. Il arrive que dans certains pays ou territoires une minorité ethnique autochtone soit la plus touchée par l'infection :32 c'est le cas, par exemple, des aborigènes en Australie, des Fidjiens aux Îles Fidji et des Maoris en Nouvelle-Zélande. 5.4 Aspects maritimes de la lutte contre les maladies vénérienne~

La flotte marchande mondiale s'accrott30 et les taux de morbidité vénérienne observés chez les marins sont plus élevés que dans d'autres groupes de sujets.30 Les Îens de mer, qui sont particulièrement exposés aux maladies vénériennes, 2 en sont fréquemment les importateurs et les exportateurs, surtout en ce qui concerne la syphilis.1,3,10,13,16,17,53

- 29i''

Les routes maritimes d'Extr~me-Orient passent par un certain nombre de ports situés dfu~s la Région OMS du Pacifique occidental. Les maladies vénériennes peuvent ainsi se transmettre facilement d'un pays à l'autre dans la Région3 et l 1 on a souvent accusé les marins d 1 introduire de cette manière des souches résistantes de gonocoques dans de nouvelles parties d'autres pays.l Le séminaire a noté que les centres de traitement des maladies vénériennes chez les gens de mer sont parfois situé~ loin des zones portuaires et que les soins n'y sont pas toujours gratuits 7 comme ils devraient l'~tre dans les pays signataires de l'Arrangement de Bruxelles (1924), modifié par la Treizième Assemblée mondiale de la Santé 22 (1960), encore que les frais de ce traitement soient en général, mais pas toujou~s, à la charge de la compagnie maritime à laquelle appartient le malade. 7 Le séminaire a également remarqué que le Répertoire mondial des Centres de traitement pour maladies vénériennes dans les ports et le Carnet individuel (International Treatment Boo~let) n'étaient pas toujours disponibles dans les grands ports de la Région. 7 Le séminaire a rappelé qu'il serait souhaitable que les gouvernements adhèrent en plus grand nombre à cet Arrangement. 5.5 Aspects militaires de la lutte contre les maladi~s

vénériennes

Le séminaire de 1958 avait insisté avec force sur la nécessité d'une coopération plus étroite entre militaires et civils sur le plan de la lutte antivénérienne; celui de 1968 a repris non moins vigoureusement cette recommandation. Dans certains pays de la Région se trguvent des forces armées importantes, soit nationales, soit d'outre-mer. ,l5 Cette situation a entraîné l'intenSification de la prostitution non seulement près des camps militaires, ,l2,l5 mais aussi aux centres 11de repos et de loisirs" (centres "R and R11 ) où des mi li tai res appartenant à des forces armées étrangères sont envo5és en nonbres considérables en beaucoup d'endroits dans la Région.3, ,l3 Ce doubleproblème a eu pour effeté)on seulement de répandre la blennorragie à la suite d'expositions répétées 7 et malgré l'éducation sanitaire et ~es autres mesures de lutte antivénérienne dont ont bénéficié les troupes,7 mais· aussi d'affaiblir la sensibilité des gonocoques aux antibiotiques et donc l'efficacité du trai~ement à un degré beaucoup plus grand que dans d'autres régions du monde. 2 Bien que certains pays fassent état d'une coopération accrue entre civils et militaires (par exemple l'Australie), il est nécessaire d'établir une liaison encore ~lus étroite entre les deux autorités dans de nombreux pays ou territoires 1 afin d'établir pour les militaires des programmes de traitemegt qui permettent de réduire la recontamination des femmes qu'ils c8toient 8 et pour faciliter l'identification prompte et précise des contacts auxquels on pourra appliquer un traitement aussi efficace qu'aux hommes.

- 30 Cette coopérati.0n devra se développer d'une part à l'échelon local sur la base de relations personnelles entre les médecins militaires et les médecins civils, les infirmières de la santé publique et les personnes chargées de dépister les contacts, et d'autre part à l'échelon central entre les responsables des différents programmes; il devra s'y ajouter des échanges de vues au sein des comités locaux ou nationaux chargés des questions sociales ayant trait aux relations entre civils et militaires.8,15 5.6 Maladies vénériennes et prostitution Ampleur du problème

5.6.1

Bien que la prostitution ait généralement été décl~rée illégale, elle s'accroît en fait dans certains pays ou territoires.l5, 7 Dans les pays où les maisons de tolérance ont été fermées, on assiste à l'éparpillement des infections7,30 et l'éventualité de la reprise de la prostitution contr8lée fait l'objet de discussions dans certains pays.l,4 La prostitution subsistera probablement tant qu'elle trouvera une clientèle et c'est le cas en Extr~me-Orient où la clientèle se trouve fortement accrue du fait de la présence de forces armées.27 Dans la Région, la grostitution existe sous toutes ses formes. Partout il y a des clandestines, qui opèrent à leur propre ~omicile ou en déambulant dans la rue; elles sont difficiles à repérer1 et ne sont donc soumises à un examen médical que lorsqu'elles ont été désignées comme contacts. Dans quelques pays, comme la Corée,8,67 il existe encore des prostituées vivant en communauté dans des maisons closes situées dans des quartiers réservés; les propriétaires de ces établissements sont parfois groupés en une sorte d'association et les filles sont soumisesrégulièrement à un examen médical. Dans de nombreux pays,2,3,6,7,8,12,13,15 beaucoup de femmes (souvent appelées prostituées à mi-temps) sont employées aussi comme filles de bars ou travaillent comme danseuses ou entra1neuses et pratiquent la promotion de la vente de l'alcool en m~me temps que la prostitution. Comme elles sont plus ou moins liées à un cabaret situé dans un endroit bien en vue là où peuvent se trouver leurs clients éventuels, ces filles sont plus faciles à identifier et, dans de nombreux pays, elles sont enregistrées officiellement. ou officieusement et soumises à des examens médicaux réguliers (par exemple à Hong Kong, en Corée, aux Philippines). Un autre groupe important de prostituées à mi-temps comprend des femmes qui exercent une profession plus stable (masseuses, personnel des établissements de bains, jeunes femmes qui tiennent compagnie aux clients dans les restaurants, guides, caissières ou serveuses appartenant au personnel fixe des clubs, des bars à café, des maisons de thé ou des restaurants). Ces personnes sont généralement examinées moins souvent (par exemple, tous les six mois en Corée), elles sont classées dans le m~me groupe que les manipulateurs de denrées alimentaires, les coiffeurs, etc., et ne sont généralement pas qualifiées de prostituées. Dans certains pays (au Japon par exemple), seules sont examinées les femmes arr~tées pour prostitution.

"

- 31 La prostitution et la vente de l'alcool sont donc étroitement liées66, 67

et les tenanciers des établissements ne réclament qu'une redevance modeste. On voit beaucoup d'h6tels de passage en maints endroits.67 En Corée, on estime qu'il y a environ 22 000 prostituées inscrites, plus de 30 000 clandestines et 80 000 entra~neuses. A Hong Kong, environ 2000 filles travaillent dans quelque 140 bars. Dans la plupart des pays de la Région du Pacifique occidental, les · prostituées sont les principales vectrices des maladies vénériennes et 80 à 90% et davant~e des infections contractées par les hommes peuvent leur @tre attribuées. ,13,30,66,67 Dans certaines ~les du Pacifique, la prostitution n'est pas encore organisée et l'amour libre- au deux sens du termeest encore largement pratiqué, mais à un moindre degré qu'autrefois.5 Dans d'autres pays, c'est la "femme facile" exerçant en amateur qui joue un r6le important, comme dans de nombreux pays occidentaux.30 5.6.2 Maladies vénériennes chez les prostituées Les taux d'infection rencontrés chez les prostituées sont très élevés.2,6,13,15,30,66,67 Aux Philippines, à Taipeh, en Corée, à Taiwan, au Japon et au Viet-Nam (tableau II), on peut mettre en évidence des réactions séro-positives de syphilis chez 3,2 à 16,7% des sujets et la blenn.o:t'"' ragie a été décelée chez 29,8 à 33,4% des prostituées au Japon, à Tatpeh et au Viet-Nam (tableau X). Il se peut toutefois que ces chiffres correspondent à un seul examen aussi bien qu'à un nombre indéterminé d'examens répétés; en outre, ils peuvent @tre sous-estimés ou surestimés, selon la précision des méthodes de diagnostic employées. 5.6.3 Examen médical des prostituées Comme la plupart des maladies vénériennes sont transmises par les prostituées, il est logique d'exercer un contr6le sur ce groupe social.27,67 Au voisinage des camps militaires (par exemple en Corée, aux Philippines, au Viet-Nam) et dans certaines zones "de repos et de loisirs" (centres "Rand R") fréquentées par les troupes étrangères (par exemple à Hong Kong, à Taipeh), on a fiché les prostituées connues qui travaillent dans les bars et les clubs ou celles qu'ont été trouvées infectées après avoir été dénoncées comme contact. Elles sont ensuite soumises, une fois par semainel2 ou deux fois par semaineS ou tous les 15 jours,3 à des examens de dépistage de la blennorragie et elles sont soumises en outre généralement (mais ce n'est pas une règle absolue) tous les trois mois ou tous les six mois à des épreuves sérologiques de recherche de la syphilis. Ceèles qui sont infectées sont obligatoirement hospitalisées par petits groupes. ,12 Dans certains pays (Taiwan, Viet-Nam), les prostituées suivent un traitement prophylactique régulier, généralement à base de pénicilline-retard, mais dans d'autres pays ce traitement n'est pratiqué que d'une manière épisodique.l2,13 Dans d'autres pays encore (par. exemple au Japon, où 3'794 prostituées ont été examinées en 1967,7 elles ne sont soumises à examen médical qu'après.arrestation pour racolage et avant jugement. Si elles sont reconnues infectées, elles sont hospitalisées jusqu'à guérison.7,8

- 32 · Les cultures de gonocoques ne sont em~loyées que très rarement pour les examens portant sur des prostituées.3, On ne les emploie m@me pas toujours systématiquement, mais on les réserve souvent à l'examen des contacts.6 Parfois on se contente de frottis cervicaux8 ou bien on emploie seulement le bleu de méthylène pour la coloration;7,8 la coloration au Gram peut @tre utilisée de façon systématique dans les dispensaires7 mais elle n'est en fait employée qu'occasionnellement.8 Il est arrivé qu'on fasse le diagnostic de la blennorragie en se fondant uniquement sur le nombre de pyocytes observés dans le frottis cervical ou m@me parfois dans les urines. Malgré les mesures prises, d'ailleurs insuffisantes, on n'administre pas toujours un traitement aux femmes désignées comme contacts mais dont l'épreuve a donné un résultat négatif. En outre, il y a au moins un endroit où l'on n'a pas procédé pendant longtemps au dépistage sérologique de la syphilis, faute d'antigène. De nombreuses prostituées sont examinées et traitées dans le cadre de la médecine privée et le médecin peut @tre soit celui qui pratique l~s examens habituels, soit celui qu'emploie le club ou le restaurant en cause, soit encore un praticien choisi par une association de tenanciers. Il a été indiqué que 50% des prostituées du Viet-Nam, traitées de cette manière chaque semaine, recevaient en général une dose insuffisante d'antibiotiques. Pour tenter d'échapper, souvent avec succès d'ailleurs, aux conséquences d'un examen régulier, de nombreuses prostituées ont pris l'habitude de se traiter elles-m@mes avec toute une gamme d'antibiotiques.2,5,6 Au Japon, il y a lieu de penser qu'un usage considérable est fait d'ovules vaginaux renfermant des antibiotiques ainsi qu'une substance spermatocide.66 Ils sont utilisés à la fois comme moyen contraceptif et comme moyen antiinfectieux et, grâce à l'addition de mycostatine et de carbarzine, sont également actifs contre la trichomonase et le muguet.

En raison de la mobilité générale des prostituées entre les villes et les camps militaires et de la présence en nombre probablement bga~co~p plus élevé de clandestines qui échappent à la surveillance médicale, ' ,l toutes ces méthodes ne donnent que des résultats très limités, à en juger par le taux d'atteinte très élevé que l'on observe dans la clientèle de ces filles, bien que de légères différences dans la prévalence des maladies vénériennes aient été enregistrées entre les pensionnaires des maisons de tolérance et établissements analogues et les prostituées indépendantes.6 Tels qu'ils sont effectués pour le moment, ces examens donnent un faux sentiment de sécurité aux prostituées et à leurs clients, ainsi qu'aux autorités sanitaires civiles et militaires. En outre, l'emploi à titre préventif de pénicilline à effet prolongé,2,12,13 de protocoles de traitement qui ne sont pas nécessairement en rapport avec ceux qui permettent de débarrasser les hommes des m@mes micro-organismes et l'incitation évidente à l'autotraitement (souvent inefficace) qu'exerce sur les prostituées la menace d'une hospitalisation obligatoire, ont abouti en définitive à créer un terrain propice à l'apparition de souches plus résistantes aux antibiotiques. Un mécanisme est proposé à l'annexe IX pour expliquer l'apparition de cette résistance.

- 33-

5.6.4 Essais tendant à élaborer des méthodes plus efficaces de surveillance médicale des prostituées Afin d'essayer d'élaborer des méthodes plus efficaces de surveillance médicale des prostituées, notamment par l'amélioration (indispensable en certains endroits) des techniques de diagnostic (voir 3.2.2) deux propositions d'études pilotes ont été présentées au séminaire qui les a approuvées. a) Coordination du traitement des hommes et des femmes et traitement de masse

Pour remplacer le système actuel de traitement individuel où la coordination fait défaut, on a proposé de tenter un traitement sélectif de masse dans un secteur témoin. Les premières mesures à prendre consisteraient : 1) à déterminer chez les militaires du secteur le taux d'infection blennorragique attribuable à des femmes fichées travaillant dans des bars ou dans des clubs; 2) à utiliser un protocole de traitement efficace donnant 95% de guérisons, fondé sur l'emploi de doses élevées de benzylpénicilline ou de pénicilline G procarne additionr1ée de probénécide, traitement qui devrait pouvoir maintenir pendant assez longtemps un taux sanguin suffisant pour vaincre la tolérance des souches gonococciques les plus résistantes; dans le cas de personnes sensibles à la pénicilline, on la remplacerait par les tétracyclines, l'érythromycine ou l'ampicilline administrées par voie buccale, ou par la kanamycine en injections. Des études thérapeutiques de ce genre sont déjà en cours dans la marine des Etats-Unis d'Amérique. 67 Une fois son efficacité établie. l'un de ces de~x traitements serait appliqué simultanément à toutes les prostituées attachées aux bars et établissements "autorisés". Il faudrait que l'autorité militaire apporte une aide en fournissant des antibiotiques. Pendant que 1 1 opération se pou:r:•sui vr·ai'lJ, les militaires seraient consignés pendant trois à cinq jours au camp, ce qgS permettrait de prévenir en grande partie la réinfection des femmes 27, par des hommes victimes d'une rechute non encore déclarée ou qui seraient en période d'incubation, car leur état infectieux aurait ainsi le temps de se manifester. Ultérieurement, les examens de recherche de la blennorragie seraient suspendus chez les prostituées pendant quelque temps, ce qui réduirait la tentation de l'autotraitement; cependant les épreuves sérologiques de recherche de la syphilis seraient maintenues. On pourrait alors·tenter un dépistage intense des contacts au cas où certains hommes continueraient d'~tre infectés. Une fois découvertes,leurs partenaires seraient examinées et traitées, qu'elles aient été ou non trouvées infectées de gonocoques, et, dans l'affirmative, elles seraient mises en observation. Elles ne devraient pas ~tre hospitalisées de force, mais ~tre encouragées à amener leurs partenaires nationaux aussi bien qu'étrangers afin que l'on puisse les traiter eux aussi. Toute femme nouvellement engagée dans un bar ou autre établissement devrait subir un traitement de pré-emploi. Comme indicateur des progrès réalisés, on pourrait se servir du taux d'atteinte

- 34blennorragique parmi les militaires infectés par les filles connues travaillant dans les bars et clubs, taux qui serait comparé aux taux antérieurs. Il convient de remarquer que ni cette méthode, ni d'autres méthodes qui sont actuellement appl!.quées ne peuvent permettre de lutter contre l'infection chez les prostituées clandestines. L'évolution ultérieure du taux d'atteinte permettrait ensuite de déterminer s'il y aurait lieu de recommencer l'opération. Cette étude exigerait évidemment de la part des médecin.s civils et militaires, des tenanciers de bars et du personnel chargé de dépister les contacts un effort de participation, ainsi qu'une coopération étroite à l'échelon local et à l'échelon central. L'issue de l'étude dépendrait de la précision des donné~s recueillies par les autorités militaires. Elle permettrait probablement d'élaborer une méthode plus efficace que la méthode individuelle actuellement employée. Enfin, le simple fait d'entreprendre cette étude permettrait déjà d'intensifier les liaisons entre médecins civils et médecins militaires. b) Prophylaxie locale au moyen d'ovules vaginaux

Le séminaire a également approuvé une proposition tendant au lancement d'un essai à grande échelle visant à déterminer l'efficacité prophylactique des ovules vaginaux; des résultats gréliminaires avaient déjà été communiqués au séminaire de 1958 par le Japon;6 on en continue l'emploi dans certains secteurs.67

Dans un secteur où l'on emploie pour le diagnostic des cultures bactériennes aussi bien que des frottis cervicaux ou urétraux colorés au Gram, on sélectionnerait un groupe de prostituées soumises à des examens médicaux réguliers. Après une période de deux à trois mois pendant laquelle seraient établies les données de référence, on apprendrait à ces filles, par des moyens appropriés d'éducation sanitaire, à employer les ovules (contenant de 1~ pénicillin, une substance spermatocide (hyamine), un produit antitrichomonase (oarbarzine) et un composé anti-candidose (mycostatine) avant chaque rapport sexuel. Une période d'essai d'une durée d'un à deux mois serait suivie d'une deuxième période d'évaluation de deux à trois mois sans emploi d'ovules. Tout au long de l'essai, les méthodes actuellement employées (méthodes de diagnostic ou autres) ne seraient pas modifiées. L'examen systématique des prostituées par frottis cervicaux et urétraux et par cultures serait poursuivi tous les 15 jours. A chaque visite, on évaluerait et on noterait sur des formules spéciales le. nombre approximatif de rapports sexuels de chaque prostituée depuis l'examen précédent, la mesure dans laquelle elles auraient suivi les instructions données et les résultats des examens. Pour apprécier les résultats de l'essai, on comparerait les taux de blennorragie (et de séro-positivité syphilitique) avant, pendant et après l'essai.

5.6.5 Reclassement des

prostitu~es

Plusie~rs pays de la Région ont des programmes de reclassement des prostituées 7 (par exemple la Corée, le Japon, Singapour et le Viet-Nam). Tous ont souligné les difficultés d'une telle entreprise, mais le séminaire

g

- 35 a estimé que cet effort en valait la peine, surtout lorsqu'il s'agit de filles jeunes qui ne s'adonnent à la prostitution que depuis peu de temps.27 Beaucoup de ces filles sont sous la dépendance de proxénètes qui s'arrangent pour qu'elles leur soient redevables d'une manière ou d'une autre. Il faut réprimer rigoureusement le proxénétisme. La jeune prostituée doit être considérée comme une délinquante juvénile et être traitée à part des prostituées confirrnées.27 5.7 Les médectns privés et la lutte contre les maladies vénériennes

5.7.1 Champ d'activités des médecins privés On estime généralement que 80 à 90% des cas de maladies vénériennes traités par les médecins dans la Région le sont dans le cadre de la médecine privée.31,67 Le médecin privé qui se consacre à des activités très étendues portant évidemment sur de nombreuses autres maladies exercera vraisemblablement son action antivénérienne dans les domaines suivants : a) diagnostic; b) thérapeutique; c) épidémiologie (fourniture de renseignements statistiques, dépistage sérologique dans le cadre de l'obstétrique, dépistage de contacts, administration de traitements épidérniologiques; d) éducation sanitaire; e) évaluation des résultats thérapeutiques, bien qu'il n'ait probablement pas reçu de formation particulière en ces matières au niveau universitaire et encore moins au niveau postuniversitaire.31 On peut difficilement attendre de lui qu'il puisse mener à bien une telle t~che de manière satisfaisante, en particulier pour ce qui est de la déclaration des cas3,4,7,17,32 et du dépistage épidémiologique des contacts.31,32 5.7.2 Propositions en vue d 1 une amélioration a) Nécessité d'une instruction plus complèt~

Il convient de donner universitaire qu'au niveau notions fondamentales, les les problèmes généraux qui

une instruction plus complète, tant au niveau postuniversitaire, portant à la fois sur les méthodes pratiques de lutte antivénérienne et se posent sur place.

D'après une étude faite par l'Union internationale contre le Péril vénérien et les Tréponématoses, le temps consacré à la vénéréologie dans l'enseignement universitaire est très variable en Asie et va de 61,2 heures en Inde à 5 heures en Tha!lahde.30,63 Tous les étudiants devraient travailler activement quelque temps dans un dispensaire de vénéréologie, même s'il. est assez éloigné des locaux universitaires. Ils devraient étudier les techniques de lutte antivénérienne employées en santé publique, notamment le dépistage des cas et des contacts. Ces sujets devraient constituer des matières d'exarnen.31 L'enseignement postuniversitaire devrait également être donné au dispensaire (c'est le cas à Singapour pour les médecins qui préparent le dipl6me de santé publique). Les membres des professions médicales devraient assister à des séminaires, des cours de fin de semaine et des conférences (ainsi qu'on l'a déjà fait à Manille).

- 36b) Contacts plus étroits entre le médecin privé et le service qe vénéréologie

Des contacts plus étroits devront s'établir entre le médecin privé, le vénéréologue et le médecin chargé du service de vénéréologie ou de l'administration sanitaire centrale ou locale. Cela vaut aussi pour le personnel de laboratoire, 23 les infirmières de la santé publique27 et les assistantes sociales.31 Des conseils et des renseignements relatifs au diagnostic et au traitement devront @tre fournis gratuitement au praticien, sur lequel l'administration sanitaire compte pour poursuivre les traitements en clientèle privée.l7 Le praticien devra @tre encouragé à faire appel à l'infirmière de la santé publique pour le dépistage des contacts (en particulier des contacts à la source de l'infection) car il n'a pas lui-m@me la possibilité d'effectuer des visites à l'extérieur. 17 Des fiches spéciales seront utilisées à cet effet. Elles donnent de bons résultats pour les cas secondaires (voir 5.3.1 b) et l'annexe VIII). Jusqu'à présent, ces fiches ont été employées surtout par les dispensaires. Il serait utile maintenant de les faire conna1tre à certains médecins privés afin d'en organiser l'emploi dans les pays de la Région et si possible d'un pays à l'autre. Dans ces conditions, la déclaration numérique des cas à des fins statistiques deviendra d'un intér@t évident pour déterminer l'évolution de l'incidence vénérienne. La déclaration nominale des contacts demeurera réservée aux praticiens qui s'occupent de médecine préventive. 5.7.3 Participation plus grande du méde~in

privé au programme

Il faut donner au médecin privé qui se consacre activement au traitement des maladies vénériennes un sentiment plus aigu de sa participation au programme général de s&~té publique en lui faisant prendre conscience de l 1 importance du r6le qu'il y joue.31 nans certains pays où les dispensaires publics sont rares ou inexistants (par exemple au Japon, en Corée, aux Philippines) on a mis à l'essai un système qui consiste en ce que cgrtains médecins privés sont "agréés" par les administrations sanitaires. 7 Toutefois, ces médecins "agréés" ne doivent pas @tre choisis exclusivement parmi les médecins qui examinent habituellement les prostituées, mais doivent @tre pris aussi parmi les practiciens qui soignent des hommes. Pour ~tre "agréés", les médecins devront faire preuve d'un certain niveau de connaissances et d'une certaine expérience. Il pourrait y avoir avantage à faire de la participation à un petit cours de formation à mi-temps une condition d'admission. Une fois "agréés", les médecins pourront recevoir une attestation et recevoir gratuitement de la pénicilline; en échange, ils devront procéder systématiquement à la déclaration numérique des cas sur des formules types, employer des fiches pour les contacts et faire usage du système organisé pour le dépistage des contacts, etc.

- 37'l

Ces médecins agréés devront être encouragés à prendre part de temps à autre à des réunions socio-professionnelles. De là pourra ultérieurement naître une section ou association professionnelle (comme c'est le cas aux Philippines). L'existence d'une telle association peut avoir une grande importance en contribuant à relever le niveau professionnel, à augmenter l'efficacité de l'action et à développer le sens des responsabilités sociales des médecins tout en accroissant leur prestige.31

6. 6.1

MODES DE COMPORTEMENT, EDUCATION SANITAIRE ET ATTITUDES

Comportement

Les infections transmises par contact sexuel sont en général des maladies dues au ncomportement".18 Il est généralement admis que les modes de comportement ont évolué,l7,19 et que la tolérance en matière sexuelle est devenue plus large. L'incidence croissante des maladies vénériennes montre qu'il est souhaitable d'aborder le problème de la lutte antivénérienne sous l'angle social.31 Dans la Régie~ subsistent encore, en matière sexuelle, d'anciennes coutumes et croyances. Par exemple, la polygamie, bien que maintenant illégale, se rencontre encore dans certains secteurs et une croyance autrefois très répandue subsiste parfois, selon laquelle les rapports sexuels guériraient la blennorragie. Les attitudes sont aujourd'hui très variables. Alors que les gens de certaines contrées font preuve, semble-t-il, de conservatisme, de rét~cence ou d'une timidité innée pour tout ce qui touche à la sexualité, 2 ,l2 ,l d'autres au contraire, prennent bien moins au sérieux les pratiques sexuelles et la vie sexuelle de même que les maladies vénériennes.l,4 Divers facteurs tels que la diminution des influences religieuses et familiales, l'effacement de la croyance en la vertu de la chasteté avant le mariage, la suppression par les pilules contraceptives ou les dispositifs intra-utérins de la peur de la grossesse, la disparition de la crainte des maladies vénériennes elles-mêmes maintenant qu'il existe des traitements rapides et efficacesâ ont en outre affaibli les inhibitions à l'égard de la promiscuité.2,3, ,17,19,22,30 En même temps, la ~~omis­ cuité a êté encouragée par l'élévation du niveau de vie 117,19,21,)0 le développement des voyages, l'apparition de l'alcool comme agent facilitant et surto~t l'gccent mis sur la sexualité par les moyens d'information de masse.3, ,8,1 ,32 De nombreux observateurs ont souligné l'évolution de l'attitude des jeunes par rapport à celle de leurs parents, évolution qui s'accélère actuellement dans certains pays ou territoires de la Région. Le séminaire a estimé qu'il y avait lieu d'étudier davantage les modes de comportement et les attitudes collectives ayant trait aux facteurs historiques, culturels, psychologiques ou autres au sein de sociétés en développement rapide, afin de pouvoir appliquer d'une manière plus efficace les méthodes actuelles d'éducation sanitaire et d'en élaborer de nouvelles, mieux adaptées à l'ambiance sociale.18

- 38 6.2 Niveaux d'éducation sanitaire

,;_

Le niveau d'éducation sanitaire en matière de maladies vénériennes est très variable dans les divers pays ou territoires de la Région.l7 On a tenu à préciser qu'il ne fallait pas reprocher à l'éducation sanitaire ses échecs dans la lutte contre les maladies vénériennes car, malgré beaucoup de belles paroles, elle n'a été en fait qu'à peine mise à 1 1 épreuve.l8 6.2.1 Education sanitaire primaire ou prévention du risque

L'éducation sanitaire primaire a pour but d'empgcher que des problèmes ne surgissent. Par exemple, il s'agit d'éduquer les jeunes en vue de réduire les tendances à la promiscuité et, par voie de conséquence, de les emp@cher de contracter et de propager des maladies vénériennes. 18 Cette éducation sanitaire doit @tre assurée de bonne heure, car nombreux sont dans la Région les enfants qui quittent l'école dès quatorze ans. Dans certains pays ou territoires (par exemple au Samoa-Occidental) des causeries sont faites régulièrement aux écoliers sur ces sujets. L'introduction de l'éducation sexuelle dans les écoles secondaires d'Australie est prévue pour 1970. Dans l'ensemble, il n'y a cependant que rela~ivement peu d'écoles où l'éducatign. sexuelle (ou antivénérienne) soit entreprise systématiquement,3,4, ,B,l 4 bien que dans certains cas ces questions soient traitées dans le cadre d'autres sujets tels que l'économie domestique, la biologie et l 1 hygiène.l2 La pénurie d'enseignants qualifiés constitue un obstacle impo§tant.32 La premiere mesure à prendre doit consister à former les maîtres, 1 ,30 comme on le fait actuellement au Samoa-Occidental. Il faut coordonner étroitement l'actiondes parents, celle des ma1:tres, celle des dirigeants de groupes de jeunes ou d'organisations de loisirs et celle des autorités sanitaires.ll,27 On a souvent montré que la promiscuité avait ses racines dans les premières années de la vie, au moment où, pour une raison quelconque, souvent la désunion du foyer, les relations entre parents et enfants se trouvaient brisées.30 Dans le cadre de la prévention sociale des maladies vénériennes, il est.donc indispensable d'insister sur l'importance de la cohésion familiale.1 En Nouvelle-Zélande, les parents participent à l'enseignement sur la vie familiale dispensé dans les écoles secondaires. L'éducation sanitaire primaire peut ainsi consister, par exemple, à préparer les jeunes au mariage, à les mettre en garde contre les dangers de la promiscuité, à leur faire comprendre la nécessité d'agir avec discernement dans le domaine sexuel. Les entratneuses, les h8tesses, les danseuses, etc. sont en général, dans la Région du Pacifique occidental, des prostituées qui exercent leur art avec n'importe qui.

~'

- 396.2.2, Education sanitaire secondaire. ou traitement précoce Dans le cadre de l'éducation sanitaire secondaire, il faut faire porter les efforts sur les personnes dont le mode de comportement est déjà établi et qui ont donc peu de chances de modifier leurs habitudes, quelle que soit l'éducation sanitaire qui leur est dispensée.30 Il s'agit, par exemple, de personnes habituées à la promiscuité, notamment des prostituées2 et des "récidivistes". Ces personnes constituent une importante proportion de celles qui sont atteintes de maladies vénériennes, surtout de blennorragie.l8 L'éducation sanitaire secondaire consiste entre autres choses à prodiguer des conseils sur la discrimination en matière de com2ortement,30 sur les méthodes de prophylaxie par des moyens mécaniques,16,53 chimiques9,16 ou autres,53 sur la possibilité de se rendre compte des premiers signes de la maladi§, l'importance d'un traitement précoce et les moyens offerts aux malades, 1 ainsi que sur les dangers de l'auto-traitement par les antibiotiques, Les migrants,l,30,33 certains groupes ethniques autochtones,l,4,10 les militaires,74 les gens de mer,l6,21,30 les prostituées,2,6,13,15,3Q,66,67 et certains groupes de per:sonnes trè:s expo:sée:s vivant dans un état de semicaptivité doivent faire l'objet d'une attention particulière, ainsi que les personnes dont elles sont souvent sous la dépendance. Ainsi, il peut être utile, lorsqu'on s'occupe des prostituées, de s'assurer la collaboration des propriétaires de maisons closes et des tenanciers de bars.2,3,12 6.2.3 Education sanitaire tertiaire ou prévention des rechutes Cette méthode doit être appliquée à des groupes sélectionnés ayant le plus de chances d'en tirer profit. Il s'agit notamment du reclassement des prostituées,6,7,13,15,26,67 (voir 5.6.5), d'un éventuel traitement psychiatrique des homosexuels5,30 et des personnes pathologiquement débauchées.l8 Le succès de l'éducation sanitaire tertiaire par les méthodes actuellement employées est généralement fort mince en regard des efforts déployés. La thérapeutique du comportement, comme le traitement médical, a d'autant plus de chances de réussir qu'elle est appliquée plus t6t.l8 6.3 Moyersd'éducation sanitaire Parmi les moyens d'éducation sanitaire employés par le médecin, l'infirmière de la santé publique, la visiteuse d'hygiène, l'éducateur sanitaire ou d'autres agents figurent l'information orale directe délivrée , au cours de causeries ou conferences, 1 1 information enregistrée ' sur bande de magnétophone ou sur disque et diffusée directement ou par la radiodiffusion, l'information visuelle par affiches illùstrées ou non, brochures, Journaux, magazines, dépliants2 ainsi que par des expositions,l3 des films ou des émissions télévisées.2,3 Beaucoup de ces moyens sont utilisés dans la Région du Pacifique occidental, mais l'emploi de la télévision, pour laquelle on prépare actuellement des programmesl5 et qui reste encore à exploiter à grande échelle, a des limitations dont il faut se rendre compte.

- 40 En raison des problèmes linguistiques qui se posent dans de nombreux

.,

pays en ce qui concerne les migrants et divers groupes culturels indigènes, il est souvent nécessaire de faire la propagande en plusieurs langues.l3

7.

PERSPECTIVES

Après avoir exprimé l'avis que beaucoup des recommandations faites par le séminaire de 1958 demeuraient valables, le séminaire de 1968 a noté que depuis dix ans les maladies vénériennes, surtout la blennorragie, avaient pris une importance de plus en plus grande et que la lutte contre ces maladies n'avait pas fait grands progrès dans la Région du Pacifique occidental. Les efforts déployés dans le domaine médical et dans le domaine plus général de la santé publique ont été contrebattus par l'influence de l'écologie-humaine et l'évolution rapide du milieu physique et social. Les maladies vénériennes vont donc vraisemblablement continuer de poser des problèmes de santé publique dans la Région, tant sur le plan national que sur le plan international, tant que des vaccins efficaces n'agront pas été mis au point gr~ce à l'intensification de la recherche.l9,22, 4 Cette optique ne doit pas décourager les efforts entrepris pour développer la lutte contre les maladies vénériennes. Il appara1t clairement, à la lumière de l'examen technique auquel le séminaire a procédé dans son rapport, que ces efforts sont indispensables étant donné les conditions qui règnent actuellement dans la Région.

8.

RESUME El' RECOMMANDATIONS

Les migrations, les voyages, le tourisme et le commerce se sont développés énormément dans la Région du Pacifique occidental depuis la réunion à Tokyo, en 1958, du premier séminaire régional de l'OMS sur la lutte contre les maladies vénériennes. Un vaste mouvement d'urbanisation, d'industrialisation et de développement économique s'est déclenché. Dans de nombreux pays, la présence de forces armées a encore accéléré l'évolution rapide du milieu. Tous ces facteurs ont facilité la propagation des maladies vénériennes à l'intérieur des pays et d'un pays à l'autre dans la Région. Dans ces conditions, les moyens de lutte antivénérienne se sont trouvés de plus en plus sollicités, dans une mesure telle que les administrations sanitaires n'ont pas pu faire face aux besoins. La plupart des recommandations faites il y a dix ans par le premier séminaire demeurent valables; elles ne seront pas reprises dans le présent rapport.

8.1

Evolution de la situation

En étudiant l'évolution des maladies vénériennes dans la Région, on constate que la fréquence de la syphilis a augmenté dans certains pays, est restée stationnaire dans d'autres et a diminué ailleurs. Pour la

,,

- 41 blennorragie, l'augmentation a été considérable dans toute la Région et a m~me atteint, dans certains pays, des proportions épidémiques dans certains groupes de la population., Le chancre, le lymphogranulome vénérien et le granulome inguinal semblent n'avoir qu'une importance limitée, tandis que l'urétrite non gonococcique se rencontre plus fréquemment en certains endroits. Divers faits indiquent que la consommation d'antibiotiques est importante et va en s'accroissant dans la Région, souvent à des fins préventives indéfinies et sous forme de faibles doses réitérées. Cet état de choses a probablement contribué à accroître la résistance de N. gonorrhoea à plusieurs antibiotiques, mais peut aussi avoir emp~ché dans une certaine mesure la propagation de T. pallidum. 8.2 Déclarations

On a montré que la syphilis et la blennorragie étaient toutes deux bien plus fréquentes que les statistiques ne le faisaient ressortir, d'où il résulte que la déclaration systématique des cas de toute origine devrait @tre rendue obligatoire. Pour étudier l'évolution de la morbidité, on pourra alors s'appuyer sur des données issues de plusieurs secteurs de la santé publique, notamment des services de protection maternelle et infantile, des services de médecine du travail et des services de santé ruraux, en plus du sectem~ de la médecine pl'i vée et, bien entendu, des dispensaires de vénéréologie. Il conviendrait d'encourager des enqu~tes et des études sur la prévalence de la syphilis et de la blennorragie dans différents groupes de population. Ces mesures inciteront à apprécier de manière réaliste l'importance de ce'groupe de maladies en vue des attributions de priorité et des allocations de crédits dans le cadre des programmes intégrés de santé publique. En conséquence, le séminaire recommande que l'OMS encourage, dans une première étape, tous les médecins exerçant en clientèle privée ou dans des établissements à déclarer régulièrement tous les cas diagnostiqués et traités de syphilis à leur administration sanitaire afin qu'elle puisse les comprendre dans ses relevés annuels (où ils seront désignés sous les dénominations : syphilis infectieuse précoce, syphilis congénitale, syphilis latente ou syphilis tardive) et qu'après trois à cinq ans d'expérience ce système de déclaration soit, dans une deuxième étape, étendu à la blennorragie.

8.3 Syphilis Il est souhaitable d'uniformiser davantage les méthodes et épreuves sérologiques actuellement utilisées dans la Région. Plut8t que de nombreux petits laboratoires, il vaut mieux disposer de quelques laboratoires bien équipés ayant une grande capacité et dotés d'un personnel qualifié, ce qui permettra en outre d'obtenir une meilleure comparabilité des méthodes et techniques d'épreuves.

- 42 Le séminaire a estimé qu'i~ fallait au minimum, pour le diagnostic de la syphilis : un examen au microscope à fond noir dans les dispensaires; un dépistage par le VDRL qualitatif suivi d'un titrage quantitatif en cas de réaction positive à l'échelon des laboratoires locaux; les épreuves précitées plus l'épreuve de fixation du complément utilisant la cardiolipine à l'échelon des laboratoires de province; enfin, l'ensemble des épreuves précédentes plus une épreuve utilisant les antigènes tréponémiques (FTA/ABS ou TIT) à l'échelon du laboratoire national de référence. Les taux de séro-réactivité ont été variables selon les groupes de population dans les divers pays de la Région; toutefois, le diagnostic fondé uniquement sur l'épreuve qualitative aux antigènes cardiolipidiques a fait ressortir une proportion importante de "syphilis sérologiques" (femmes enceintes, donneurs de sang, h8tesses, entraîneuses, prostituées, etc.). Il est nécessaire de procéder à des études soigneusement organisées pour déterminer les rapports exacts entre la séro-réactivité qui ressort de l'épreuve à la cardiolipine, les résultats de l'épreuve aux antigènes tréponémiques et la maladie elle-m@me. Le séminaire a souligné de nouveau la nécessité de créer un centre régional OMS de référence dans le Pacifique occidental (recommandation déjà formulée à Tokyo en 1958 par le premier séminaire). Les centres nationaux, existants ou futurs, pourraient collaborer avec ce centre de référence pour des évaluations régionales sur la séro-réactivité et les résultats des épreuves, et des études inter-pays portant sur les problèmes sérologiques pourraient @tre entreprises dans la Région. En outre, le centre de référence serait utile pour la surveillance d'autres tréponématoses dans la Région, notamment le pian. Le séminaire recommande a) que l'on cherche à uniformiser davantage les réactifs et les méthodes sérologiques en pratiquant une épreuve quantitative à la cardiolipine sur les échantillons trouvés réactifs lors du dépistage qualitatif, que l'on introduise l'emploi d'épreuves aux antigènes tréponémiques dans les laboratoires nationaux, que l'on favorise la création d'un centre régional OMp de référence dans un des laboratoires existants de la Région, afin de faire progresser la recherche sérologique; que l'on entreprenne une étude afin de définir la "syphilis sérologique" diagnostiquée lors de dépistages de masse pratiqués sur certains groupes de population dans plusieurs pays de la Région; lé Centre sérologique international de référence de Copenhague est prgt à coopérer pour ces études avec les chercheurs des divers pays.

b)

- 43Les résultats obtenus par le traitement de la syphilis précoce, congénitale, latente ou tardive sont bons et correspondent pratiquement à ce que l'on peut raisonnablement attendre de la chimiothérapie. Le rapport donne des détails sur l'évaluation des résultats du traitement et sur des protocoles thérapeutiques acceptables, applicables aux divers stades syphilitiques et utilisant la benzathine, la pénicilline G, la pénicilline aqueuse et le PAM pour différents taux et différentes durées de persistance sérique. Des médicaments de remplacement sont proposés pour @tre employés dans les cas d'allergie à la pénicilline.

8.4 Blennorragie Pour le diagnostic de la blennorragie, il est préférable de rechercher les diplocoques intracellulaires en colorant les frottis au Gram plutôt qu'au bleu de méthylène, notamment chez la femme dont il faudra examiner à la fois des prélèvements cervicaux et des prélèvements urétraux. En outre,.il conviendrait de disposer davantage de moyens pour cultiver les gonocoques et pour procéder à leur identification biochimique. Il est établi que de nombreuses souches de N. sonorrhoe~ circulant dans la Région du Pacifique occidental manifestent une résistance accrue à la pénicilline et à certains autres antibiotiques. Cette observation est importante sur le plan pratique du fait que l'on constate une forte proportion d'échecs du traitement dans certaines populations civiles et militaires et que la pénicilline reste l'antibiotique le moins coüteux et le plus employé pour le traitement des infections gonococciques. Davantage de renseignements devront être recueillis en ce qui concerne le tableau de la résistance afin d'en dresser une carte régionale plus complète qui pourra servir par la suite de repère pour évaluer une régression éventuelle sous l'effet de thérapeutiques nouvelles. Une augmentation importante de la dose de pénicilline avec addition de probénécide permettrait d'obtenir les taux sériques et tissulaires élevés et prolongés, létaux pour les gonocoques, qui sor1t nécessaires si l'on veut réduire la forte proportion des échecs. La thérapeutique individuelle pratiquée dans la Région du Pacifique occidental doit s'orienter dans cette direction. Les administrations sanitaires doivent se montrer vigilantes et s'attendre à l'augmentation des dépenses en médicaments. Le séminaire recommande : a) qu'à l'avenir les doses de pénicilline soient accrues notablement chez l'homme et chez la femme et consistent de préférence en produits à action rapide, additionnés de probénécide (voir 4.2.4 et l'annexe VI); que l'étude de la sensibilité aux antibiotiques des souches circulantes de N. gonorrhoea dans la Région soit poursuivie à Copenhague par le Centre international de référence pour les gonocoques en coopération avec les cliniciens et les laboratoires des divers pays, afin qu'on puisse avoir une idée plus complète de l'évolution subie par la sensibilité aux antibiotiques.

b)

- 44-

8.5 Autres maladies vénériennes On trouvera à l'annexe VII un certain nombre de thérapeutiques proposées pour traiter des maladies vénériennes importantes autres que la syphilis et la blennorragie.

8.6 Groupes de femmes livrées à la promiscuité sexuelle et maladies vénériennes Dans plusieurs pays de la Région, les cas de maladies vénériennes (notamment de blennorragie) sont imputables en forte proportion aux prostituées. Beaucoup de prostituées sont inscrites à un fichier, examinées et traitées périodiquement, en particulier celles qui vivent au voisinage des camps militaires et dans les zones de repos et de loisirs (zones "Rand R") qui sont nombreuses dans la Région, mais les doses de pénicilline administrées aux prostituées ne sont pas toujours en rapport avec celles qu'il faut employer pour traiter les hommes. D'autres femmes livrées à la promiscuité sexuelle semblent être examinées et traitées indépendamment de ce système par des médecins privés. D'autre part, beaucoup se soignent elles-mêmes. Le séminaire a reconnu que les renseignements dont on dispose sur l'ampleur de la blennorragie dans ces divers groupes de femmes sont limités. Il est évident cependant que les taux d'infection sont élevés. En outre, la maladie reste très fréquente chez les partenaires civils et surtout militaires de ces femmes, malgré les examens médicaux périodiques et les traitements prophylactique à la pénicilline auxquels les femmes sont soumises, souvent à petites doses répétées pendant une longue période. Cette technique prophylactique, bien qu'elle ait une certaine importance épidémiologique, fait naître une fausse impression de sécurité chez la prostituée, son partenaire masculin, le public en général, le médecin et les,services de santé. Elle tend également à faciliter l'apparition d'une antibio-résistance chez N. gonorrhoea.

On a montré que certains ovules vaginaux contenant des antibiotiques dans un excipient effervescent exerçaient un effet préventif contre N. ~onorrhoea et une action sur la flore vaginale, mais on n'a pas entrepris jusqu'à présent d'étude à grande échelle portant sur des groupes de femmes très exposées.

En s'appuyant sur les considérations qui précèdent, on peut envisager d'entreprendre des études pilotes visant à éliminer le réservoir permanent de blennorragie que constituent les femmes appartenant à des groupes où la prévalence de cette maladie est élevée. Le séminaire recommande :

a)

que l'on entreprenne une première étude fondée sur le traitement de masse simultané d'un groupe déterminé de femmes dans un secteur choisi, au moyen de fortes doses de pénicilline

- 45 aqueuse additionnée de probénécide (ou de tout autre médicament qui se soit révélé efficace chez leurs partenaires masculins) et en employant le taux d'infection attribuable à ce groupe, observé chez les partenaires masculins, comme indicateur pour l'évaluation des résultats obtenus; b) que l'on entreprenne une deuxième étude relative à l'emploi systématique sous contrôle d'ovules vaginaux (contenant de la pénicilline ou un autre composé antigonococcique) chez un groupe déterminé de femmes faisant déjà l'objet d'une surveillance régulière par coloration des frottis au Gram et cultures de ~· gonorrhoea; les modifications des taux de positivité des frottis et des cultures pourront servir d'indicateurs pour l'évaluation de l'action préventive éventuelle de ces ovules.

8.7 Organisation, administration et coordination de la lutte contre les maladies vénériennes Un fonctionnaire ou un service responsable doit @tre chargé, au sein de l'administx~tion sanitaire, de diriger l'organisation, l'administration et la coordination des activités de lutte antivénérienne du programme de santé publique. Ce fonctionnaire ne doit pas avoir seulement pour t~che de rém1ir et de vérifier les doru1ées fournies par les médecins, les dispensaires et les laboratoires, mais il doit aussi s'occuper de travaux cliniques, épidémiologiques et de laboratoire ou de toute autre activité apparentée dans un centre national de lutte antivénérienne. Le programme doit comprendre des mesures visant : a) à élever le niveau général de la santé (par exemple, hygiène individuelle, examens prénuptiaux, éducation sanitaire, éducation sexuelle); b) à assurer une protection spécifique (par exemple par la prophylaxie individ11elle et la prophylaxie de masse, la prévention de la syphilis congénitale et de l'ophtalmie des nouveau-nés); c) à assurer gratuitement (y compris la fourniture des médicaments) le diagnostic et le traitement précoces des malades et de leurs contacts; d) de limiter les séquelles (prévention thérapeutique de l'évolution de la maladie, réadaptation des malades). Dans le service général de santé, les centres de santé urbains et les centres de santé ruraux devront pouvoir dépister et traiter les maladies vénériennes. Les centres de protection maternelle et infantile et les services hospitaliers devront également @tre intégrés dans le réseau de lutte antivénérienne. Le service de lutte contre les maladies vénériennes devra stimuler et coordonner ces activités ainsi que les services sociaux nécessaires au dépistage des contacts, activité essentielle qui exige de plus grands efforts dans les pays en voie de développement si l'on veut y emp@cher la propagation de ces maladies. Les efforts entrepris dans le domaine épidémiologique ne peuvent gtre couronnés de succès qu'à condition que les relations avec les malades et leurs contacts soient toujours empreintes de discrétion et ne portent pas offense à leur dignité.

- 46Le séminaire recommande : a) que l'organisation, l'administration et la coordination de la lutte contre les lnaladies vénériennes soient abordées d'une manière plus intégrée, en ayant le souci d'utiliser plus largement tous les services de santé urbains et ruraux pour le dépistage, le traitement et la surveillance des personnes atteintes, en plus de l'action exercée par les dispensaires de vénéréologie; que des enqu@tes adaptées aux conditions locales dans les divers pays de la Région soient menées à une échelle aussi large que possible - notamment le dépistage sérologique prénatal dans les services de protection maternelle et infantile coopérant au programme - et que des enqu@tes par épreuves sur frottis ou par cultures pour la recherche de ~norrhoea soient menées systématiquement parmi les personnes appartenant à des groupes exposés afin de déterminer la nature, l'ampleur et la diffusion des infections, ainsi que pour procéder au dépistage.

b)

8.8

Médecins 2rivés et lutte contre les maladies vénériennes

Dans de nombreux pays en voie de développement# les médecins pr1ves traitent souvent jusqu'à 80 au 90% des cas de blennorragie. Le médecin privé est supposé s'occuper du diagnostic, du traitement, de l'épidémiologie, de l'éducation sanitaire, de l'évaluation des résultats, etc. Cependant, une étude récente sur l'enseignement de la vénéréologie dans le monde (Union internationale contre le péril vénérien et les tréponématoses) a montré que l'enseignement de base préparant à cette t~che reste souvent limité. En outre, peu de possibilités de formation postuniversitaire sont offertes. Il faudrait donc organiser périodiquement des cours de vénéréologie à l'intention des praticiens, qui pourraient ainsi acquérir un sens plus aigu de leur participation à l'action de lutte contre les maladies vénériennes. On les encouragera à faire appel au service organisé pour le dépistage des contacts. Les autorités de la santé publique pourront de leur c6té leur donner des encouragements, par exemple en "agréant" les médecins qui jouent un r6le actif dans la lutte contre les maladies vénériennes. Le séminaire recommande a) que l'enseignement de la vénéréologie et des méthodes de lutte contre les maladies vénériennes dans les facultés de médecine soit renforcé, étant donné que les cas de maladies vénériennes, en particulier de blennorragie, sont traités en p:r•oportion importante par des médecins privés, et qu'on offre à ces médecins la possibilité de suivre des cours postuniversitaires périodiques d'orientation en travaux de laboratoire élémentaires, thérapeutique, épidémiologie et autres sujets touchant la lutte contre les maladies vénériennes;

- 47b) que les autorités sanitaires envisagent de reconna1tre ou d'agréer d'une façon ou d'une autre les praticiens qui jouent un r8le actif dans la lutte contre les maladies vénériennes, éventuellement en établissant un système selon lequel des médecins "agréés'~ seraient appelés à jouer un r8le dans le cadre du programme.

8.9 Aspects internationaux La propagation des maladies vénériennes d'un pays à l'autre a été facilitée par les changements et les faits nouveaux intervenus dans la Région depuis quelques années. Il est souhaitable que les médecins des dispensaires et des services de santé échangent directement entre eux les renseignements relatifs aux contacts.

Les aspects internationaux de la lutte contre les maladies vénériennes et les tréponématoses en ce qui concerne les directives techniques, la normalisation des méthodes, des techniques et des réactifs, la recherche, l'assistance aux Etats, l 1 enseignement et l'éducation sanitaire, etc., y compris tout ce qui touche à la mise en application, au profit des gens de mer, de l'Arrangement de Bruxelles, ont été étudiés par le séminaire dans le cadre du programme OMS relatif aux maladies vénériennes et aux tréponématoses, et ils sont exposés à l'annexe X. 8.10 Troisième séminaire OMS sur la lutte contre les maladies

vénériennes et les tréponématoses dans la Région du Pacifique occidental Le séminaire a terminé ses travaux en estimant avoir mené à bien la t~che

qui lui avait été fixée.· Le séminaire recommande que l'OMS réunisse un nouveau séminaire sur la lutte contre les maladies vénériennes dans la Région le moment venu, lorsque les nombreux changements et événements influant sur les problèmes relatifs aux maladies vénériennes pourront utilement faire l'objet d'un examen.

- 48 9. 9.1 Rapports par pays Pays 1. 2.

REFERENCES

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Country Report Country Report on Venereal Disease Control (Taiwan) Country Report on Venereal Disease Control (Taipei City) Exposé relatif aux maladies vénériennes et aux problèmes qu'elles posent Country Report on Venereal Diseases in Fiji Report on Venereal Diseases in Hong Kong Country Report Country Report on Venereal Diseases Control in Korea Rapport sur la lutte antivénérienne en Nouvelle-Calédonie Country Report on Venereal Diseases Control in New Zealand Exposé oral Country Report Country Report on Venereal Diseases in Singapore Country Report

Dr Ina P. Wilson Dr Kuang-Yu Fan Dr Shun-An Chang Mme M.C. Duprat

3· 4.

CHINE POLYNESIE FRANCAISE

5. 6.

Iles Fidji HONG KONG JAPON REPUBLIQUE DE COREE NOUVELLE-CALEDONIE

Dr Noki Sanerive Dr Wong Kwok-on Dr Masami Ashizawa

7.

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Dr Nak Chin Chung Colonel R. Guiraud

10.

NOUVELLE- ZELANDE

Dr F.L. Jepson

11. 12. 13. 14.

PAPUA ET NOUVELLE-GUINEE PHILIPPINES SINGAPOUR TERRITOIRE SOUS TUTELLE DES ILES DU PACIFIQUE

Dr A. Tarutia

Dr Pablo A. Santos Dr G. Balbin Dr Koh Kim Yam Dr Tregar Ishoda

- 4915. VIEl'- NAM

Rapport préparé pour le séminaire du 3 décembre 1968 à Manille sur la lutte an ti vénérierme Country Report

Dr

Huynh-Duc-Tinh Dr Dang-Van-CUong Dr Nguyen-Duc-Hanh Dr L.F. Tautasi

16.

SAMOA-OCCIDENTAL

9.2 Documents présentés à l'occasion du séminaire 17. Professeur E.J. Aujaleu Organisation et administration des services de contrôle des maladies vénériennes (présenté par le Dr Tiglao) Diagnostic psychosocial et traitement éducatif Quelques notes sur la lutte antivénérienne Ids~e

WPR/VDT/79 INT/VDT/68.2,38

18. Dr John Burton

WPR/VDT/68

19.

Dr T. Guthe et O.

Evolution de la morbidité WPR/VDT/76 vénérienne dans le monde : INT/VDT/68.234 nature et ampleur du problème Antibio~hérapie

20. 21.

Dr T. Guthe et

o.

Ids~e

de la

syphilis Dr T. Guthe et O. Idspe Quelques aspects épidémiologiques des maladies vénériennes Quelques aspects internationaux de la lutte contre les maladies vénériennes et les tréponématoses Le sérodiagnostic de la syphilis et des autres tréponématoses dans la pratique individuelle et dans les campagnes de masse

WPR/VDT/81 WHO/VDT/67.341 WPR/VDT/77 INT/VDT/68. 235 WPR/VDT/75 INT/VDT/68.236

22.

Dr

T. Guthe et O.

Ids~e

23.

Dr

H.A. Nielsen

WPR/VDT/73 INT/VDT/68.24o

24.

Dr H.A. Nielsen

Diagnostic de laboratoire de la trichomonase

WPR/VDT/74 INT/VDT/68.241

- 5025. Dr A. Reyn (présenté par le Dr H.A. Nielsen) Laboratory Diagnosis of Gonococcal Infections Supplement to Bull. Wld Hl th Ors;. , 1965, 32, 449··469 Antibiotic Sensitivity of Gonococcal Strains isolated in the East Asian Region Le r8le de l'infirmière de la santé publique lors d'une épidémie de maladies vénériennes WPR/VDr/80 INT/VD'r/68 .239

26.

Dr A. Reyn

{présenté par le Dr H.A. Nielsen) 27. Mlle Catherine Walsh

WPR/VDr/82 INT/VDr/68.237

WPR/VDT/69

28.

Dr R.R. Willcox

Problèmes relatifs au WPR/VDr/71 traitement de la blennorragie en Asie du Sud-Est et dans le Pacifique occidental (rapport plus complet dans le document WHO/VDT/68.353 (anglais seulement)) Traitement suggéré pour WPR/VDT/72 certaines maladies vénériennes importantes autres que la syphilis et la blennorragie Le r8le des facteurs écologiques, sociaux et psychologiques dans la propagation des maladies vénériennes Private physician and Venereal Disease Control WPR/VDT/70

29.

Dr R.R. Willcox

30.

Dr R.R. Willcox

31. 32.

Dr R.R. Willcox

WHO/VDT/69.356

Dr C.H. Yen et Dr T. Oyama

Les maladies vénériennes WPR/VDT/78 dans la Région du Pacifique occidental de l'Organisation mondiale de la Santé

9.3 33.

Documents mis à la disposition des participants British Co-operative Clinical Group Study Importation of syphilis into Great Britain. A British Co-operative Clinical Group Study WHO/VDT/331.65

- 51 34. Brown, W.J. Communications présentées au forum mondial sur la syphilis et autres tréponématoses (Washington, septembre 1962) WHO evaluation of fluorescent treponemal antibody technique (FTA200 in serology of syphilis: pilot study (Study I) WHO evaluation of fluorescent treponemal antibody technique (FTA200 in serology of syphilis: pilot study (Study II) (plus summary document) Réactions immunologiques croisées entre syphilis et pian : rapport préliminaire Demonstration of N. ~on. with the ald of fluorescent antibodies. Part II. A comparison between the fluorescent antibody technique and conventional methods of detecting N. gon. in men and women WHO/VI11'/324

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Brown, W.J., Harris, A. et Priee, E.V.

WHO/VI11'/RES/30

36.

Brown, W.J., Harris, A. et Priee, E.v.

WHO/VI1l'/RES/31 WHO/VI1l'/RES/32

37.

Chacko, C.W.

WHO/VI1l'/RES/38

38.

Danielson, Dan

vlHO/VI1l'/RES/GON/4

39·

Eng. J., Nielsen, H.A. et Wereide, K.

Etude comparée de l'ATF WHO/VI1l'/314 (épreuve aux anticorps WHO/VI11'/RES/29 tréponémiques fluorescents) et du TIT (test d'immobilisation de Treponema pallidum) sur des sérums de syphilitiques non traités Diagnostic sérologique de la WHO/VDT/RES/71.65 syphilis par l'immunefluorescence. Adsorption des anticorps non-spécifiques par le T. Reiter ultrasonne Transport of frozen sera and of dried blood by improved methods WHO/VI11'/RES/62

40 •

Fribourg-Blanc , A. et Niel, G. Paris

41.

Guthe , T.

- 52 42. Guthe , T. Vaisman, A. et Hamelin, A.

La technique des anticorps fluorescents pratiquée sur sru1g desséché et élué. Comparaison avec le FTA, le TPI et les épreuves à l'antigène lipoïdique pratiqués sur le sérum Résultats de FTA100 effectués simultanément avec les m@mes échantillons de sang prélevé sur rondelles de papier Canson No 435 et sur rondelles de papier. Schleicher et Schuell No 740-E

WHO/VDT/RES/36

43.

Guthe, T. Vaisman, A. et Hamelin, A.

WHO/VDT/RES/66.105

44.

Guthe, T. Vaisman, A. et Hamelin, A.

La technique des anticorps fluorescents pratiquée sur sang desséché et élué. II. Etude de la conservation et du transport des échantillons à des températures élevées The use of a bacterial culture filtrate as in aid to the isolation and growth of anserobic spirochaetes Le test quantitatif d'immobilisation de TreEonema pal~id~ (TITp quantitatif) dans la syphilis récente Quantitative fluorescent treponemal antibody (FTA) studies with balanities "Problem" sera The value of fluorescent treponemal antibody testing (FTA-50) in the verification of 11 problem sera". Characteristics conjugated immune sera Group antibodies in fluorescent treponemal antibody (FTA) test L'identification de Treponema pallidum et de Neisseria gonorrhoeae par un nouveau procédé rapide d'immunefluorescence

WHO/VDT/RES/57

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Hardy, Jr. Paul, H. Lee, Young, C. et Nell, E. Ellen Hederstedt, B. et Skog, E.

WHO/VDT/RES/53

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WHO/VDT/RES/50

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Kir~ly,

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Papua and Ne~ auinea Med. J. 10, 49-54 (see Abs. Hyg. 1968, No. 2437)

- 56 -

TABLEAUX TABLEAUI EVOLUTION DE LA PREVALENCE DE LA SYPHILIS RECENTE SELON LES CAS SIGNALES PAR LES DISPENSAIRES DE QUELQUES PAYS ET TERRITOIRES DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L 1 0MS 1960-1967 (voir 2.2.1) REACTIONS POSITIVES AUX EPREUVES SEROLOGIQUES POUR LE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS CHEZ LES PROSTITUEES 1967 (voir 2.2.2) REACTIONS POSITIVES AUX EPREUVES SEROLOGIQUES POUR LA RECHERCHE DE LA SYPHILIS CHEZ DES GROUPES MIXTES (voir 2.2.2) RESULTATS DES EPREUVES (REACTIONS DE REAGINES) EFFECTUEES SUR LE SERUM DES FEMMES ENCEINTES DANS QUELQUES PAYS ET TERRITOIRES DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L'OMS (voir 2.2.2) COMPARAISON DES RESULTATS D'EPREUVES SEROLOGIQUES (REACTIONS DE REAGINES) EFFECTUEES EN REPUBLIQUE DE COREE AVEC LES RESULTATS DE REACTION DE FIXATION DU COMPLEMENT UTILISANT L' ANTIGENE DU TREPONEME DE REITER (voir 2.2.2) EVOLUTION DE LA PREVALENCE DE LA BLENNORRAGIE SELON LES CAS SIGNALES PAR LES DISPENSAIRES DE QUELQUES PAYS ET TERRITOIRES DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L'OMS 1960-1967 (voir 2.3.1) ANTIBIOTIQUES UTILISES POUR LE TRAITEMENT DE LA BLENNORRAGIE (voir 4.2.1) SENSIBILITE DE 43 SOUCHES MIXTES DE GONOCOQUES DE THAILANDE 1 DE HONG KONG, DE TAIWAN ET DU VIET-NAM EXAMINEES EN 1967-1968 AU CENTRE OMS DES NEISSERIAE DE COPENHAGUE (voir 4.2.2 b)) CONCENTRATION DANS LE SERUM EN UNITES/ml APRES INJECTION DE 5 MEGA-UNI'I'ES DE BEN2YLPENICILLINE AVEC ET SANS 1 g DE PROBENECIDE (ADMINISTRE UNE DEMI-HEURE AVANT L'INJECTION) (voir 4.2.4) LA BLENNORRAGIE CHEZ LES PROSTITUEES - 1967 (voir 5.6.2)

TABLEAU II

TABLEAU III

TABLEAU IV

TABLEAU V

TABLEAU VI

TABLEAU VII TABLEAU VIII

TABLEAU IX

TABLEAU X

~

-57 TABLEAU I EVOLUTION DE LA PREVALENCE DE LA SYPHILIS RECENTE SELON LES CAS SIGNALES PAR LES DISPENSAIRES DE QUELQUES PAYS ET TERRITOIRES DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L'OMS 1960 - 1967 Pays ou territoire Iles Fidji (5) Nouvelle-Zélande (10) Viet-Nam (15) Japon (7) Australie (1) * Singapour (13) Nouvelle-Calédonie (9) Hong Kong (6) Type de syphilis Sl et S2 Sl et S2 Sl et S2 Sl et S2 non précisé Sl et S2

1960 2

1967 10 144 23 1249 938

Augmentation (pourcentage_) 500,0 157,1 64,3 37,3 18,1 13,5 22;2 62,.5

56 14 910 791~

222

192 moins 7 moins 25 moins

Sl et S2 Sl et S2

9

66

Les Philippines (12), le Territoire sous tutelle des 11es du Pacifique (14) et le Samoa-Occidental (16) n'ont eu aucun cas à signaler pour les années 1960 et 1967.

*Les

chiffres indiqués ne s'appliquent qu'à six Etats.

- 58 TABLEAU II REACTIONS POSITIVES AUX EPREUVES SER.OLOOIQUES POUR LE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS CHEZ LES PROSTITUEES

1967 Pays ou lieu Viet-Nam (15) Japon (7) Taiwan (2) Type de prostituée Prostituées arr@tées Pros ti tuées soupçonnées Epreuve employée non précisé Ogata WR Nombre d'épreuves Réaction positive (nombre) Réaction positive (%)

1 524 2 838 9 o6o

254 388 923

16,7 13,7 10,2

Serveuses non précisé de bar et de restaurants; munipulateurs des denrées alimentaires Entraîneuses Serveuses de bar VDRL

République de Corée (8) Ta!peh (3)

59 309 826 4 090 -----------------

5 148 68 1

8,8 8.,2 3,17 ---'-

non précisé non précisé ... -·-

Philippines (12) Entraîneuses et serveuses ----~-----~-

-

-~---------------.

----------~---~

l

-59 .. TABLEAU III REACTIONS POSITIVES AUX EPREUVES SEROLOGIQUES POUR LA RECHERCHE DE LA SYPHILIS CHEZ DES GROUPES MIXTES

Groupe Etudiants (M+F) Etudiants (M) Etudiants et écoliers (M+F) Examens prénuptiaux Employés et étudiants (M+F) Malades hospitalisés Militaires Militaires Militaires Donneurs de sang Vagabonds Détenus Vénériens en traitement

Pays ou lieu République de Corée (8) Singapour (13) Japon (7)

Année

Epreuve VDRL non précisé Ogata WR

Nombre d'épreuves

Réaction. Réaction positive positive (nombre) (%) 1

1967 1967 1967 1967 1967 1967 1967 1964 1966 1965 1967 1967 1967

200 114 31 682 172 353 1

'

7

3,5 2,6 0,2 1,1

1 1

-

Japon (7) Japon (7) Viet-Nam (15) Taïwan (2) République de Corée (8) NouvelleCalédonie République de Corée (8) Japon (7) Singapour (13) Viet-Nam (15)

1

Ogata VIR Ogata WR VDRL VDRL VDRL & FCPR Kline & Kolme r. VDRL Ogata WR non précisé VDRL

478 11 855 12 730 1 1 1

1

B,o 6,7 5,4 2,8 1

683 44

1 580 172 5 200 6 953 448 5 333

1

1 lOO 6 603

0,6 21,2 9,5 5,7 20,7 1

-

- 6o TABLEAU IV

RESULTATS DES EPREUVES (REACTIONS DE REAGINES) EFFECTUEES SUR LE SERUM DES FEMMES ENCEINTES DANS QUELQUES PAYS ET TERRITOIRES DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L'OMS

Pays ou lieu République de Corée (8) Ta!peh (3) Viet-Nam (15) Ta!wan (2) Nouvelle-Calédonie (9) Japon (7) Hong Kong (6) Singapour (13) Philippines ( 12)

Année

Epreuve employée VDRL VDRL et Kahn VDRL VDRL Kline et Kolmer Ogata WR VDRL et FCPR non précisé non précisé

Réaction Réaction Nombre positive positive d'épreuves (nombre) (%)

1966 1967 1967 1967 1967 1967 1967 1967 1966

330 1 555 11 o6o 17 610 988 609 607 55 012 12 983 3 586

23

619

6;6 6~L~

542

3,0 1,5 1,1

189 --

0,3 0,3

o,o8

- 61 TABLEAU V

COMPARAISON DES RESULTATS D'EPREUVES SEROLOGIQUES (REACTIONS DE REAGINES) EFFECTUEES EN REPUBLIQUE DE COREE AVEC LES RESULTATS DE REACTION DE FIXATION DU COMPLEMENT UTILISA}Œ L'ANTIGENE DU TREPONEME DE REITER §2/ Nombre

J

VDRL

d'indi- Réaction vidus positive examinés Nb re % Prostituées pour clientèle étrangère Prostituées pour clientèle locale Lépreux Sportifs

Kolmer Réaction positive Nb re

%

Nombre d'indivi dus examinés

l

FCPR Réaction positive Nb re

1

% 1

910 1

151~

16,9 190 20,9 27 '16,1 51 27,1 31 1

209 1

43 9 23 5

i 1

1

4,7 5 ,J+

168 188 337 1

18 10,7 46 24,5 25 7,4

27 58 34

12.1'2 1.,5 1 '

9,21

"'

- 62TABLEAU VI EVOLUI'ION DE LA PREVALENCE DE LA BLENNORRAGIE SELON LES CAS SIGNALES PAR LES DISPENSAmES DE QUELQUES PAYS ET TERRITOIRES DE LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL DE L'OMS 1960 - 1967 Augmentation (pourcentage) 597,1 268,7 152,6 142,4 108,3 55,9 42 0 7 12,9 3,5 moins 14,2

Pays ou territoire Samoa-Occidental (16) Philippines (12) Iles Fidji (5) Nouvelle-Zélande (lo) Viet-Nam (15) Australie (1) * Territoire sous tutelle des ~les du Pacifique (14) Hong Kong (6) Singapour (13) Japon (7) Nouvelle-Calodénie (9)

1960 35 1190 380 992 992 1~948

1967 244 4397 962 2305 2066 7712 1~88

342 6506 2529 7050 140

73 1~4

2617 6049 loS

moins 22,9

*Les

chiffres indiqués ne s'appUquent qu'à six Etats.

,,

- 63TABLEAU VII

ANTIDIOTIQUES illiLISES POUR LE TRAITEMENT DE LA BLENNORRAGIE

PREPARATIONS INJECTABLES

Pénicilline G cristallisée, pénicilline proca!ne aqueuse, combinées de pénicilline cristallisée et de pénicilline proca!ne, pénicillineretard - notamment : pénicilline benzathinel et pénicilline bénéthaminel ou préparations l~s comprenant1 , ampicilline et la céphalosporine synnématine B et la céfaloridine. Les pénicillines résistantes à la pénicillinase sont inefficaces. Les tétracyclines injectables notamment la rolitétracycline, succinate de chloromycétine2, la kanamycine, la spectinomycine5 et la streptomycine.3 PREPARATIONS ADMINISTREES PAR VOIE BUCCALE

Phénoxyméthylpénicilline (V), phénéthicilline, ampicilline, panamécilline.4 Chlortétracycline, oxytétracycline, composé d'hydrochlortétracycline au phosphate, déméthylchlortétracycline, limécycline, métacycline, clomocycline, doxycycline, tétracyclines mélangées. Chloramphénicol2 et son dérivé le thiamphénicol, érythromycine, oléandomycine, spiramycine, pristinamycine, hétacilline, rifampicine5. Les sulfamides avec triméthoprime. 1 2

Non recommandé car il peut favoriser une résistance croissante. Non recommandé pour des raisons de toxicité.

3Non recommandé à cause de la résistance.

4Aucun rapport disponible. 5 Pas en vente sur le marché actuellement. Note :

La concentration résiduelle dans le sérum de toutes les préparations à base de pénicilline peut @tre augmentée et prolongée en employant le probénécide.

TABLEAU VIII SENSIDILITE DE 43 SOUCHES MlXTES DE GONOCOQUES DE THAILANDE, DE HONG KONG 1 DE TAIWAN ET DU VIET-NAM EXAMINEES EN 1967-1968 AU CENTRE OMS DES NEISSERIAE DE COPENHAGUE g§/ !Définition de la M'th e ode !résistance . . ou . de , . la sensJ.bJ.lJ.te réduite 1 Dilution eni CI5o o .. 88 u/ml milieu (0,053 mcgjml) solide 1ou moins = senlsibilité réduite idem idem idem CI5o 25 mcgjml ou plus

"bi oti que nt J. A Pénièilline

Sens ibl es Moyennement . sensJ.bles 4 1

1 Pourcentage de Moins , . [ sensibilité ResJ.stantes sensibles Î réduite ou de . résistance 39

-~!.

90 .. 7

streptomycine Spiramycine 1 \{)

7 9 11 9

33

34 32 -

34 1

j . 1

79,1 79,1 74,4 23,3

cr50 cr50

0,95 mcg/ml ou plus

.::t

Tétracycline !

1,13 mcg/ml ou plus

Erythromycine

Diffusion 10 mcg (+++ = sen1sur disques sible; ++=moyennement sensible; + =moins sensible; 0 =résistante) idem idem idem idem 50 mcg (idem) 50 mcg (idem) 238 mcg (idem) 50 mcg (idem) 1.

Kanamycine Chloramphénicol Sulfathiazol Acide nalidixique

4 32 4o 43

39 11

-

-

-

3 -

-

-

-

La CIM est approximativement le double de

cr50 •

- 65 ":' TABLEAU IX CONCENTRATION DANS LE SERUM EN UNITES/ml APRES INJECTION DE 5 MEGA-UNITES DE BENZYLPENICILLINE AVEC ET SANS 1 g DE PROBENECIDE (ADMINISTRE UNE DEMI-HEURE AVANr L 1 INJECTION)1§/ Temps écoulé Nombre après l'injection d'observations UNE DEMI -HEURE Sans probénécide Avec probénécide UNE HEURE Sans probénécide Avec probénécide DEUX HEURES Sans probénécide Avec probénécide TROIS HEURES Sans probénécide Avec probénécide HUIT HEURES Sans probénécide Avec probénécide VINGT-QUATRE HEURES Sans probénécide Avec probénécide

Maximum

1

Minimum

Moyenne

17 27

140 243 127 180 91 135 61 92

21 20

1

74,4 93,7 75,4 104,8

9 11

47 47 1

9 11

17 45 2 10 0,03 o,6 * zéro* zéro

1

49,9 94,2 15,1 42 .. 8 1,8 5,3 0,02 0,02

17 28 8 10 8 10 ~--

8,8 22 0,12~

1

1

0,10 --------·----------

__ 1

-------

*Toute inexistante.

. , consideree , , comme concentration de 0 1 02 u1/,ml ou moins a eté

- 66 TABLEAU X

LA BLENNORRAGIE CHEZ LES PROSTITUEES

1967 Nombre d'épreuves 1

Pays ou lieu Viet-Nam (15) Taïpeh (3) Japon (7)

Groupe Prostituées arrêtées Serveuses de bar Prostituées,callgirls et entraineuses arrêtées 1

Réaction positive (nombre) 1

Réaction, positive

(%) 33,4 31,5 29,8 31,1

1524 957 3794

i

509 311 1129 1949

6275 1

Total

- 67 ... FIGURES FIG. I SENSIBILITE A LA PENICILLINE DE SOUCHES DE GONOCOQUES J.VJELANGEES ET NON CHOISIES PROVENANT DE L'EXTREME-ORIENT ET DE LONDRES 26,28,71 (voir 4. 2. 2 b)) CONCENTRATION DANS LE SERUM CHEZ HUIT INDIVIDUS APRES ADMINISTRATION DE 2,4 MEGA-UNITES DE PENICILLINE PROCAINE28, 75 (voir l~.2.3) &

FIG. II

FIG. III a

IIIb

CONCENTRATION DE PENICILLINE DANS LE SERUM (u/ml) ENTRE 2 A 8 HEURES APRES ADMINISTRATION DE 5 MEGA-UNITES DE ~~LPENICILLINE AVEC ET SANS ADMINISTRATION DE PROBENECIDE UNE DEMI-HEURE AVANT L'INJECTION (voir 4.2.3) CROISSANCE DE LA RESISTANCE DU GONOCOQUE AUX ANTIBIOTIQUES (voir Annexe IX)

FIG. IV

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- 72 ANNEXES

ANNEXE I

LISTE DU MATERIEL ET DES FOURNITURES POUR L'EPREUVE DU VDRL (voir 3.1.2.b)) LISTE DU MATERIEL ET DES FOURNITURES POUR LE TEST AUX ANTICORPS TREPONEMIQUES FLUORESCENTS (ATF) (voir 3.1.2.c)) MODELE DE FORMULE A REMPLIR PAR CLINICIENS ET MEDECINS EN ENVOYANT DES SERUMS AU LABORATOIRE POUR LE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS (OU D'AUTRES TREPONEMATOSE.S), ET MODELE DE FORMULE POUR LES RESULTATS DE LABORATOIRE (voir 3.1.2.c)) NOTE SUR LA CONSERVATION ET LE TRANSPORT DES SERUMS DANS L'AZOTE LIQUIDE A DES TEl\1PERATURES AI.J...AJ.'JT DE -150°C à -196°C (voir 3.1.2 2)) SCHEMAS CONSEILLES POUR LE TRAITEMENT DE LA SYPHILIS (voir 4.1.1) SCHEMAS CONSEILLES POUR LE TRAITEMENT DE LA BLENNORRAGIE DANS LES ZONES A RESISTANCE ELEVEE (voir 4.2.4) THERAPEUTIQUE PROPOSEE POUH TRAITER CERTAINES MALADIES IMPORTAl'JTES TRA.t.~SMISES PAR CONTACT SEXUEL, AUTRES QUE LA SYPHILIS OU LA BLENNORF~GIE (voir 4.3) MODELE DE FICHE CONCERNAl~T LES CONTACTS EMPLOYE AU ROYAUME-UNI (voir 5.3.1 b)) MECANISME D'ACQUISITION D'UNE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES PAR LE GONOCOQUE DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL QUELQUES ASPECTS INTERNATIONAUX DE LA LUTTE CONTRE LES MALADIES VENERIENNES ET LES TREPONEMATOSES

ANNEXE II

ANNEXE

III

ANNEXE IV

ANNEXE V

ANNEXE

VI

.fu\JNEXE VII

ANNEXE VIII

ANNEXE IX

ANNEXE X

- 73 -

ANNEXE I LISTE DU l1ATERIEL ET DES FOURNITURES POUR L'EPREUVE DU VDRL A. Si on décide d'ajouter l'épreuve du VDRL aux activités d'un laboratoire de sérologie déjà bien équipé, il faudra le doter du matériel suivant : Prix en dollars des Etats-Unis

1. 2.

Agitateur rotatif électrique (Clay Adams, A-2271) Plaques avec anneaux de céramique "Permaslides", 3 dz. (Clay Adams, A-1751) Support pour plaques (Scientific Products Company, Evanston, Illinois, Cat. no. 66553) ou fabrication locale (voir à la page 127 du Hanuel pour le sérodiagnostic de la syphilis publié en 1959 (en anglais seulement) Hicroscope, monoculaire ou binoculaire. Grossissement - lOOx Antigène VDRL de ~Jellcome à base de cardiolipine (pour tester 3000 sérums),Burroughs Helcome Co., flacon de 5 ml 10 x 4,50 Seringue type tuberculine de 1 ml graduée 1/100 avec embout Luer (Omega, 'Hicrostat) 3 pièces Anneaux de piston pour les seringues Aiguilles avec base Luer, sans biseau, 18G x l-1/2n (donnant 60 gouttes par ml) (Unimed S.A.) Aiguilles avec base Luer, sans biseau, 23G x 1-1/2 11 (donnant lOO gouttes par ml) Prix total 15 pièces

71,00 18,00

3.

4. 5.

157,00

45,00 2,10 1,50

6.

7. 8.

1 dz.

0,60

9.

3 dz.

1 2 50 .f96,70

B.

Pour un laboratoire n'effectuant que le VDRL, le coût total de l'équipement s'élève à environ US$2823, cette somme comprenant également le matériel de laboratoire courant en plus des articles énum~rés dans la liste A. ci-dessus. Pour plus de renseignements, se reporter au document WHO/VDT/318 (en anglais seulement) qui peut être obtenu auprès du Siège de l'OMS à Genève.

- 74 ANNEXE II LISTE DU MATERIEL ET DES FOURNITURES POUR LE TEST AUX ANTICORPS TREPONEMIQUES FLUORESCENTS (ATF)

A.

Si on décide d'àjouter le test ATF aux activités d'un laboratoire de sérologie déjà bien équipé, il faudra le doter du matériel suivant : Prix en dollars des Etats-Unis 1.

Microscope avec équipement pour immunofluorescence (on trouvera des détails sur les microscopes conseillés dans le document WHO/INT/VDT/171 (en anglais seulement) qui peut être obtenu auprès du Siège de l'OMS à Genève) Lames porte-objet de première qualité pour microscopie par ex. : Socorex 20 boîtes de 12 dz. Bac à coloration (Baird & Tatlock~ Cat.no. ClS/784/785) 8 pièces Plateaux en matière plastique avec couvercle, 32~5 x 11,5 x 1,5 cm (Statens Seruminstitut, Copenhague) 6 pièces Antigène ATF (Baltimore Biological Laboratory) Quantité suffisante pour 800 tests 20 ampoules Sérum fluorescent anti-globuline humaine (Baltimore Biological Laboratory) 6 ampoules Tampon pour hémagglutination Bacto Sérum témoin positif (Statens Seruminstitut, Copenhague) Prix total 60 flacons 30 ampoules

1 013,25

2.

29,25 20,72

3. 4.

52,12

5.

20,00 7.00 15,00 5.00 1 162,34

6.

7. 8.

B.

Pour un laboratoire n'effectuant que le test ATF, le coût total de l'équipement s'élève à environ US$3000, cette somme comprenant également le matériel de laboratoire courant en plus des'articles énumérés dans la liste A. ci-dessus. Pour plus de renseignements, se reporter au document WHO/VDT/318 (en anglais seulement) qui peut être obtenu auprès du Siège de l'OMS à Genève.

- 75 ANNEXE III

MODELE DE FORMULE A REMPLIR PAR CLINICIENS ET MEDECINS EN ENVOYANT DES SERUMS AU LABORATOIRE POUR LE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS (OU D'AUTRES TREPONEMATOSES)

DEMANDE D! EXAMEN SEROLOGIQUE POUR IE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS (TREPONEMATOSES) Nom et adresse du médecin ou du dispensaire : Nom ou initiales du malade : Sexe

lt1/.

l!l

Date de naissance Sang du cordon

Mois

Année

--

Sang veineux

u

u

Liquide céphalo-rachidien

u 1 1

Dernier prélèvement sanguin sur le malade : Date / Résultat /

Antécédents : syphilis ou autres tréponématoses Observations cliniques : i oui /ou /' lésions primaires ~ mise en évidence / --...,non de T. 2allidum --- non __.-oui manifestation mise en évidence secondaire de T. 2allidum non non manifestation tardive : système nerveux système cardia-vasculaire manifestation cutanéo-muqueuse autres (préciser)

~

<oui

1

maladie congénitale :

En l'absence d'antécédents et de sympt6mes cliniques de la sypr1ilis, quel est le diagnostic (provisoire) : Tréponématose Autre maladie ~~ ~ -~ ~

-

-----------

- 76-

RESULTATS DE L'EXAMEN SEROLOGIQUE POUR LE DIAGNOSTIC DE LA SYPHILIS (TREPONEMA'roSES)

Nom ou initiales du malade ------------------------~------------------Sexe ___ iJY __ aJ Date de naissance Mois Année _ __ Sang

veineux L_/

Sang du cordon L_/ B1Lêl!1!~!.§

Liquide céphalo-rachidien L_l

VDRL qualitatif

VDRL quantitatif 1 1 2 1 4 1 6 1 16 1 32 64 1 128 1 256 1 512 l 1024 1 2048

Fixation du complément (quantitative) ATF

(ABS) (200) inhibition TIT qualitatif

qualitatif

quantitatif

Destinataire (médecin ou dispensaire)

- 77ANNEXE IV NOTE SUR LA CONSERVATION ET LE TRANSPORT DES SERUMS DANS L'AZOTE LIQUIDE A DES TEMPERATURES ALLANT DE -150°C à -l96°C par T. Guthe Division des Maladies transmissibles Organisation mondiale de la Santé, Genève, Suisse L'expérience a montré que l'emploi de C02 solide (carboglace) pour la conservation des sérums était coüteuse et assez peu pratique et que le prix de revient de la lyophilisation était prohibitif dans les conditions normales sur le terrain. Les récipients isolants et la glace ordinaire ne permettent pas toujours d'éviter des variations importantes de la température des spécimens ni la dénaturation des sérums; on a montré que le transport des spécimens par voie aérienne ou de surface impliquait parfois une série de congélations et de décongélations dont on connaît l'effet nuisible sur les anticorps. La conservation à l'état inerte de matériel biologique par congélation à très basse température dans les gaz liquéfiés est passée, au cours des dernières décennies, du.stade de la recherche à celui des applications pratiques. L'emploi de l'azote liquide en fournit de remarquables exemples conservation entre -150°C et -l96°C de sperme de taureau pour l'insémination ar·tificielle dans le cadre des programmes d'élevage bovin, stockage de sang total pour la transfusion, établissement de collections de cultures-types de bactéries, de parasites, de virus, de lignées cellulaires, de tissus, etc., et permet ainsi d'avoir à portée de la main un matériel de référence non contaminé et inaltéré.

Les techniques cryogéniques modernes faisant intervenir des températures de cet ordre peuvent également @tre appliquées avec fruit au transport de sérum humain à longue distance. La présente note décrit brièvement l'adaptation, à cette fin, d'un convoyeur frigorifique à azote liquide employé, à l'origine, pour la conservation du sperme de taureau. Ce convoyeur frigorifique (LR-lOA-6)~ est constitué par un récipient d'aluminium hyperisolant à double paroi, à la fois léger et résistant à la ~La Compagnie européenne Union Carbide SA, Genève (Suisse), a fourni une aide particulièrement utile à tous les stades de la mise au point de ce dispositif de transport du sérum. Nous remercions également de leurs précieux conseils techniques le Professeur A.P. Rinfret des Linde Research Laboratories, Tonawanda, N.Y., Etats-Unis d'Amérique; le Dr S. Christiansen, Conseiller scientifique, Centre OMS sérologique de référence, Copenhague; et le Dr H.A. Nielsen, Directeur du Département des Tréponématoses, Statens Seruminstitut, Copenhague (Danemark).

- 78 déformation. La figure 1 en montre l'aspect extérieur. Ses dimensions réduites, sa poignée et son châssis le rendent aisément transportable. Un couvercle annulaire rainuré recouvre l'extrémité du col et permet de suspendre commodément à l'intérieur du récipient six bottes contenant chacune un certain nombre de porte-ampoules. Une bonde poreuse, faite d'un matériau peu thermo-conducteur, permet de réduire les pertes d'azote liquide dues à l'évaporation et protège en outre le col. La figure 2 représente une coupe du convoyeur frigorifique avec ses divers éléments. La figure 3 indique comment les ampoules sont fixées sur le porte-ampoules et de quelle manière ce dernier s'introduit dans la botte; la figure 4 montre l'introduction d'une botte dans le convoyeur frigorifique.

Les mesures et les normes techniques sont données dans le tableau. La capacité du LR-lOA-6 muni de ses bottes, des porte-ampoules et des ampoules, est de 9,4 litres d'azote liquide. La faible vitesse d'évaporation de ce dernier (0,35 litre par jour) a permis de conserver les produits pendant plus de trois semaines en moyenne sans recharge, par exemple pendant 12 transports aériens à longue distance entre le Nigéria (Lagos) et le Danemark (Copenhague) ou la France (Paris). L'azote liquide peut s'obtenir dans la plupart des grandes villes auprès de n'importe quelle usine produisant de l'oxygène, au prix de quelques US cents le litre. Les bottes contenant les porte-ampoules doivent @tre introduites très lentement dans le compartiment congélateur (à raison d'environ 10 cm par minute) de manière à éviter que l'azote n'entre en ébullition. La manière correcte d'introduire ou de sortir les bottes doit s'apprendre par la pratique. On a étudié expérimentalement la possibilité d'utiliser, pour contenir les spécimens de sérum, des tubes stérilisables en polyéthylène basse pression ou en polypropylène, sérologiquement inertes, résistants à la congélation et munis d'un bouchon à vis hermétique. Il existe maintenant un tube standard,* livré en paquets de 100, stérilisé par irradiation. Les tubes sont pré-étiquetés et on peut utiliser des étiquettes de différentes couleurs pour les tubes contenant des fractions d'un m@me sérum. Les tubes sont numérotés à l'aide d'un crayon "Tech Pen"** dont l'encre résiste à la congélation. Nous avons trouvé que ces tubes étaient plus pratiques que les ampoules de verre précédemment utilisées.

* Nunc A/S, Roskilde, Danemark. ** Mark-Tex Corp., Engle\'lood, New Jersey, Etats-Unis d'Amérique.

- 79/80 Le LR-lOA-6 ne présente aucun risque d'explosion et il est accepté

par les transporteurs de fret aérien soumis aux règlements de l'IATA.~ Le coüt du transport aérien est raisonnable de m~me que le prix de revient du convoyeur frigorifique. Discussion Le matériel décrit ci-dessus s'est révélé fournir une méthode pratique, efficace, süre et économique d' 11 amener le terrain jusqu'au laboratoire" aux fins de recherches immunologiques. Il permet de congeler in situ des spécimens sérologiques en réduisant au minimum les risques de contamination de ces derniers et de dénaturation des protéines. Ce matériel biologique de base est toujours disponible de sorte qu'un laboratoire de référence situé outre-mer a la possibilité d'évaluer avec précision les résultats d'épreuves sérologiques effectuées par un laboratoire local travaillant sous un climat tropical. En outre, ce matériel permet d'établir des techniques de mesures scientifiques en vue d'études comparatives concernant l'influence de la température et du temps d'exposition sur les composants du sérum et les anticorps dans des conditions déterminées. Les données existantes incitent à penser que la température eutectique du sérum humain se situe aux alentours de -60°C et que le sérum congelé n'est pas inerte au-dessus de cette température; il y a également lieu de croire que certains composants sériques sont dénaturés à -4o°C. Etant donné que, dans le monde entier, des laboratoires continuent à stocker des sérums à des températures supérieures ou égales à -20°C dans des réfrigérateurs pour denrées alimentaires qu'on trouve facilement dans le commerce, il apparatt que, dans ce domaine, d'autres travaux de recherche fondamentale s'imposent. Un article plus complet sur cette question a été publié dans Arch. Immunol. Ther. exE·· 1966, 14, 689).

~ Association du Transport aérien international (1965) Règlements de l'IATA relatifs au transport aérien d'articles soumis à restriction, Montréal, section IV N, article 1275. Cet article autorise le transport d'un volume d'azote liquide à la pression normale allant jusqu'à 50 litres à bord des appareils transportant du fret ou des passagers.

- 81 -

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B:!:,J,H OdSNV}!,T,-Bü1'ifH;;[DJH d3.U ,!IQ NOI .10~18- SSOHJ 2 'tJI.ti.

-

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-

- (8 -

- tr8 -

ANNEXE V SCHEMAS CONSEILLES POUR LE TRAITEMENT DE LA SYPHILIS* ~--------

----------

Dosage et administration Indications cliniques de la thérapie antisyphilitique"* N, N-dibenzyléthylènediamine

dipénicilline G (DBED) ou benzathine pénicilline G

Procaïne pénicilline G en suspension dans l'huile additionnée de stéarate d'aluminium (PAM) Dose totale 4, 8-6,0 méga-unités; première dose 2,4 méga-unités et ensuite 1, 2 méga ·uni tés à chacune des deux injections ultérieures à 3 jours d'intervalle.

Procaïne pénicilline G aqueuse

S. primaire, secondaire et latente avec Au total 2, 4 méga-unités; dose unique de LCR négatif et bonne possibilité d'ob2 injections de 1, 2 méga-unités, une i.m. servation post-traitement. Traitement dans chaque fesse. épidémiologique. latente, lorsque le LCR n'a pas été examiné. Neuro-syphilis asymptomatique Neuro-syphilis symptomatique s. cardio-vasculaire s. bénigne, tardive (cutanée, osseuse et gomme viscérale) S. congénitale Récente 2 ans au plus

Dose totale 4, 8-6,0 méga-unités administrée en doses de 600 000 unités/jour, 8 jours de suite.

s.

Dose totale 6 à 9 méga -unités administrée en doses de 3 méga-unités à 7 jours d'intervalle.

Dose totale 6 à 9 méga-unités en doses Dose totale 6 à 9 méga-unités admide 1, 2 méga-unités à 3 jours d'intervalle. nistrée en doses quotidiennes de 600 000 unités.

'

2fi

Dose totale 50 000 unitésikg en une seule dose ou en doses fractionnées en une fois.

Dose totale 100 000 unités/kg fractionnée en 3 doses administrées à 2 ou 3 jours d'intervalle. Comme pour la s. congénitale récente. Comme pour la S. latente chez r adulte. ~-------------~ ~

Dose totale 100 000 unités/kg administrée à raison de 10 000 unités/kg chaque jour, 10 jours de suite. Comme pour la Comme pour la -

Ancienne 2-12 ans, poids 32 kg (72 lb) ou plus Comme pour la s. congénitale récente. Plus de 12 ans ou plus de 32 kg , Comme pour la S. latente chez l'adulte. l

s. s.

congénitale récente. latente chez l'adulte. -----~

-

·-

-

------

*Source : "Antibiotic treatment of venereal diseases", édité par A. Linger, publié par S. Karger, Bâle

& Ne'l'l York 1968.

-

**En cas de grossesse, le traitement est indépendant du stade syphilitique. En plus de la pénicillino-thérapie, l'administration de cortico-stéroïdes peut être utile pour traiter la kératite interstitielle et la surdité due à l'atteinte du huitième nerf crânien.

- 86 ANNEXE VI

SClffil'ilAS CONSEILLES POUR LE TRAITEMENT DE LA BLENNORRAGIE DANS LES ZONES A RESISTANCE ELEVEE28 I. QUELQUES TRAITEMENTS A A:CMINISTRATION UNIQUE El' PARTICULIEREMENT UTILES POUR LES PROGRAMMES DE SANTE PUBLIQUE Coût pour les *1 h6pi taux britanniques , i (en pence) !

Schémas de traitement 1. Pénicilline procaine aqueuse, 4,8 méga-unités (avec 1 g de probénécide) 2. Pénicilline procaïne aqueuse, 3 méga-unités, renforcée avec 1 méga-unités de pénicilline G cristallisée (avec 1 g de probénécide)

Observations Injections à très forte dose (16 ml).

3.

4.

5.

6.

7.

Aucun renseignement disponible sur la pénicillinémie obtenue avec cette dose. Il est possible d'administrer une injection à dose plus faible (8,5 12 ml). Concentration maximale dans le sérum plus élevée. Benzylpénicilline aqueuse, Réussite complète au 51,9 (dont 3,4 pour Groenland.78 Il est possible la lidocaïne et 8,4 5 méga-unités dans 0,5 pour cent de lidocaine plus d'administrer une dose encore pour le probénécide) 1 g de probénécide plus faible (8 ml). i Pénicilline procaïne aqueuse, Egalement injection plus Avec phénoxyméthyl2,4 méga-unités, plus 2 g de faible (8 ml). Traitement pas pénicilline, 38,5; phénoxyméthylpénicilline, avec phénéthicilliœ,' encore essayé dans les zones phénéthicilline ou 1 g d'amoù la résistance est élevée. 49,3; avec ampicilpicilline par voie buccale Le traitement par voie buccale line, 68,9 (dont plus 1 g de probénécide peut ~tre ajouté à des injec21,6 pour la péniciltions plus fortes comme sous line procaïne et 8,4 (1) et (2) pour le probénécide) Succinate de chloromycétine, Efficace, mais le risque de toxicité est trop grand pour 1 g 79 permettre son emploi généralisé. Kanamycine, 2 g S'est montré efficace jusqu'à 600 présent. Très onéretL'<. Spectinomycine, 4 g Pas encore en vente Aussi efficace aux Etats-Unis sur le marché. que 2,4 méga-unités de Lorsqu'il sera mis pénicilline procaïne. Il en vente, si tel est serait peut-être souhaitable de poursuivre l'évaluation le cas, on peut s'attendre à un dans une zone où la résistance est élevée. ~ ____ ____prix élevé. *A titre de comparaison, 1,2 méga-unités de pénicilline procaïne coûtent 10,8 pence. (Les traitements 2 à 7 peuvent ~tre répétés le deuxième jour chez les femmes) •

51,6 avec probénécide (1 g de probénécide coûte 8,4 pence) 46,2 avec probénécide

1

- 87 II. QUELQUES TRAITEMENl'S NE COMPRENANT QU'UNE SEULE PRISE PAR VOIE BUCCALE EN DEI-lORS DU CENTRE DE TRAITEMENT j

Traitement initial

Traitement de complément

Observations A utiliser si le traitement ~ 1 s'avère inefficace.

8. Pénici:.l.ine procarne aqueuse, 4,8 mégaunités (avec 1 g de probénacide)

2 méga-uu1ités (1,25 g) de phénoxyméthylpénicilline avec 0,5 g de probénécide, 6 heures après le traitement initial. 1,25 g de phénéthicilline avec 0,5 g de probénécide, 6 heures après le traitement initial. 1 g d'ampicilline avec 0,5 g de probénécide, 6 à 8 heures après le traitement initial. 2 méga-unités (1,25 g) de phénoxyméthylpénicilline avec 0,5 g de probénécide 6 heures après le traitement initial.

jCoût pour les ' h6pitaux ·lfbritanniques (en pence) 60,9 avec probénécide

9· Idem

80 avec Idem probénécide

10. Idem 11. Pénicilline procaine aqueuse fortifiée (3 méga-unités de pénicilline procaine, 1 méga-unités de pénicilline G cristallisée) avec 1 g de probénécide

Idem

94,8 avec probénécide

A utiliser si le 55,5 avec· traitement rfJ 2 probénécide s'avère inefficace.

12. Idem

1,25 g de phénéthicilline avec 0,5 g de probénécide 6 heures après le traitement initial.

74,6 avec probénécide Idem

13. Idem

1 g d'ampicilline avec 0,5 g de probénécide, 6 à 8 heures après le traitement initial.

89,4 avec probénécide Idem

14. Pénicilline procaine 1 g d'ampicilline aqueuse, 2,4 g, plus plus 0,5 g de 1 g à'ampicilline, probénécide. plus 1 g de probénécide '

A utiliser si le 73,2 dont 38,9 pour l'ampiciltraitement Nû 4 s'avère inefficace. line et 12,7 pour le ~-~-----

-~-~---~-----------·--.

*

A titre de comparaison,

. 1,2

prol::>é11~Qide~---

méga-unités de pénicilline procarne coûtent

10,8 pence. (Les traitements 11 à 14 peuvent @tre répétés le deuxième jour chez les femmes)

- 88 III. TRAITEMENTS All"'INISTRES EN PLUSIEURS FOIS

Traitement 15. Pénicilline cristallisée aqueuse, 2 méga-unités trois fois par jour (24 méga-unités) par injection I.M. plus 2 g de probénécide (16 g) deux fois par jour pendant 4 jours 16. Pénicilline procatne aqueuse, 1 2,4 méga-unités par injection I.M. plus 1 g de probénécide une demi-heure avant l'injec- ; i tion et trois doses ulté1 rieures de 0,5 g toutes les 1 6 heures {total 2J5 g) l 17. Ampicilline par voie buccale2 j' (1 g) plus 500 mg quatre fois par jour pendant un jour pour 1 les hommes (deux jours pour j les femmes) · 18. Idem2 plus 1 g de probénécide deux fois par jour pendant deux jours 19. Erythromycine (par voie buccale), 1 g plus 500 mg quatre fois par jour pendant 1 jour (total 3 g) (2 jours - 5 g pour les femmes) 20. Chlorhydrate de tétracycline (par voie buccale), 1,5 g plus 500 mg quatre fois par jour pendant 4 jours (9,5 g) 21. Chloramphénicol (par voie buccale), 500 mg 4 fois par jour pendant un jour (peut @tre prolongé pendant un jour pour les femmes)

Observations Réussite complète chez les femmes de moeurs légères en Australie.l9 L'hospitalisation est nécessaire.

Coû.t pour les h6pitaux britanniques1 (en p_ence) 260,5 (dont 67,5 pour le probénécide)

Employé avec succès en Extr@meOrient.77 Les trois comprimés emportés par le malade ne sont pas un antibiotique.

47,7 (dont 21,1 pour le probénécide)

De bons résultats ont été obtenus en ExtrÊlme-Orlent.67 Le malade emporte 8 à 1.6 comprimés. Idem - plus 6 comprimés de probénécide à emporter. Peu de renseignements pour l'Extr@me-Orient. Des épreuves de sensibil1té26 fourniraient une indication des chances de succès. Le malade emporte 8 à 16 comprimés. Réussit~ complète en ExtrÊlmeOrient'(( mais inefficace contre les m@mes souches résistantes à plusieurs reprises. Emploi déconseillé pour le traitement de routine pour des raisons de toxicité. A n'employer que pour les cas rares d'échecs cliniques répétés. Ce traitement est de loin le moins coû.teux. Le malade emporte 6 à 14 capsules.

116,6 pour les hommes; 194,4 pour les femmes 114,5 pour les hommes; 222,1 _12_our les femmes 90,2 pour les hommes; 170,4 pour les femmes

127,7

14,4

1 A titre de comparaison, 1,2 méga-unités de pénicilline procaïne coû.tent 10,8 pence. 2 La première dose peut @tre remplacée par une injection de 500 mg d'ampicilline pour la somme supplémentaire de 21,8 pence. (Pour hommes et femmes à moins d'indication contraire)

- 89ANNEXE VII THERAPEUTIQUE PROPOSEE POUR TRAITER CERTAINES MALADIES IMPORTANTES TRANSMISES PAR CONTACT SEXUEL, AUTRES QUE LA SYPHILIS OU LA BLENNORRAGIE

1.

CHANCRE MOU

Cette maladie est causée par le bacille H. ducreyi. Il n'existe aucune épreuve pratique facilement accessible pour la confirmation bactériologique de cette affection car le micro-organisme est difficile à cultiver, le diagnostic basé sur l'examen de frottis n'est pas satisfaisant et l'antigène pour l'épreuve cutanée (DmelCos) n'existe plus dans le commerce. Le bacille réagit aux sulfmaides, à la streptomycine, aux tétracyclines, à l'erythromycine, au chloramphénicol et à la pénicilline à forte dose, mais on préfère employer les sulfamides car ils n'agissent pas sur la syphilis. L'emploi du chloramphénicol est exclu en raison de sa toxicité. Le premier objectif consiste à éliminer la possibilité de syphilis au moyen d'une série d'examens au microscope à fond noir et d'épreuves sérologiques, ces aernières étant étalées sur une période de 3 mols. Pendant les examens au microscope on n'appliquera sur les lésions que du sérum physiologique. Les sulfamides (sulfadiazine, sulfathiazol par exemple) devront @tre administrés par voie orale à raison de 1,0 g 4 fois par jour pendant 7 jours, après une dose initiale de charge de 2,0 g. Des préparations à effet prolongé ont également été employées. Une fois que les examens au microscope à fond noir seront achevés on pourra faire des applications locales d'antiseptiques ou d'antibiotiques. Le fluide des bubons monoloculaires devra @tre aspiré si ceux-ci, avant de percer, deviennent fluctuants et on administrera de la tétracycline (500 mg par voie orale 4 fois par jour) ou de la streptomycine (une injection de 1,0 g chaque jour) dans les cas graves, ceux qui sont compliqués de phagédénisme ou dont la réponse est tardive ou insuffisante. Lorsqu'il n'existe pas d'installation de microscope à fond noir ou s'il est improbable de pouvoir suivre le malade, celui-ci recevra également un traitement antisyphilitique (par exemple 2 injections à 2,4 méga-unités de pénicilline procarne additionnée de monostéarate d'alt~inium (PAM) ou de pénicilline benzathine, à une semaine d'intervalle) en plus de l'administration de sulfamides par voie orale.

- 90 2. LYMPHOGRANULOME ~ (Maladie de Nicolas et Favre)

L'épreuve cutanée et l'épreuve de fixation du complément sont toutes deux applicables au diagnostic de cette maladie due à un virus du groupe psittacose-trachome. Celui-ci réagit aux sulfamides, aux tétracyclines, à l'érythromycine, à la triacétyloléandomycine- et, expérimentalement, à une substance virulicide de synthèse désignée par 17025. Le chloramphénicol est moins actif; l'effet de la pénicilline est faible. La streptomycine et la carbomycine sont inactives aux doses habituelles. On peut administrer soit des sulfamides (sulfadiazine ou sulfathiazol par exemple) par voie orale à raison de 1,0 g 4 fois par jour pendant 10 à 15 jours après une dose initiale de charge de 2,0 g, soit de l'oxytétracycline, de la chlortétracycline ou de la tétracycline par voie orale à raison de 500 mg 4 fois par jour pendant la même période. Certains rapports attribuent à l'érythromycine et la triacétyloléandomycine une action satisfaisante aux mêmes doses. Les tétracyclines plus récentes (diméthylchlortétracycline, métacycline, clomocycline, doxycycline) sont probablement efficaces moyennant une modification appropriée de la posologie; toutefois aucun rapport sur ce sujet n'a encore été publié. Le fluide des bubons multiloculaires devra être aspiré avant que ces derniers ne percent, dès qu'appara1t une fluctuation éventuelle des groupes ganglionnaires. Le traitement donne généralement de bons résultats dans les cas précoces de bubon climatique mais il est quelquefois nécessaire de le répéter (en changeant de médication). Pour les infections anciennes, la thérapeutique est la même, toutefois les résultats sont moins bons et il peut être nécessaire de répéter le traitement à 7 jours d'intervalle. La dilatation est indispensable en cas de rétrécissement du rectum et une intervention chirurgicale peut s'imposer, en,.particulier lorsque surviennent des complications telles qu'une fistule recto-vaginale, un esthiomène, etc.

3.

GRANULOME INGUINAL (Donovanose )

Cette maladie est due à Donovania granulomatis. Le diagnostic peut être confirmé par la mise en évidence du micro-organisme dans des frottis de tissus prélevés par biopsie et colorés au Wright ou au Giemsa ou encore dans des coupes de tissus colorées à l'argent ou par d'autres méthodes. Le germe est sensible à la streptomycine, aux tétracyclines, à la carbomycine, à l'érythromycine, à la triacétyloléandomycine et au chloramphénicol. Les sulfamides n'ont aucun effet et la pénicilline n'a qu'une action légère. Les préparations à base d'antimoine utilisées antérieurement ont été totalement remplacées par les antibiotiques.

- 91 La streptomycine en injections de 4,0 g par jour réparties en plusieurs doses pendant 5 jours a donné de bons résultats de m@me que la chlortétracycline, l'oxytétracycline et la tétracycline par voie orale à raison de 500 mg 4 fois par jour pendant 12 à 15 jours. Il sera occasionnellement nécessaire de prolonger le traitement. L'érythromycine peut être utilisée aux m@mes doses. Les tétracyclines récentes sont probablement efficaces si elles sont administrées pendant la m@me période et à une dose convenable.

4.

TRICHOMONASES

Les écoulements vaginaux proviennent le plus souvent d'une vaginite à T. vaginalis qui accompagne fréquemment les autres maladies vénériennes. Ce protozoaire est également responsable de certains cas d'urétrite non gonococcique chez l'homme. Le traitement consiste à administrer oralement 200 mg de métronidazole 3 fois par jour pendant une semaine; il donne un taux de guérison de 90% chez la femme et même davantage chez l'homme. L'infestation vaginale peut être suivie de muguet dont le traitement nécessite le recours à des ovules vaginaux à base de mystatine ou autre fongicide. Le partenaire masculin régulier devra si possible être également traité surtout si la malade fait des rechutes répétées.

Bien qu'aucun effet adverse du métronidazole sur le foetus n'ait été signalé, les renseignements sont encore insuffisants pour que cette éventualité puisse @tre totalement rejetée; aussi est-il recommandé de ne pas administrer ce médicament au cours du premier trimestre et de s'en remettre à l'un des nombreux types d'ovules existants (hydrargaphène, acétarsol, etc.) 2 ovules le soir pendant 2 semaines ou davantage. Cette thérapeutique constituait le traitement de routine avant l'apparition du métronidazole.

5.

URETRITE NON GONOCOCCIQUE

Chez l'homme le diagnostic de cette affection se fait encore par élimination de N. gonorrhoea et de Trichomonas vaginalis. Le r6le du virus du groupe psittacose-lymphogranulome vénérien-trachome (isolé dans certains cas) ou du mycoplasme de la souche T. n'a pas encore été établi de manière suffisamment certaine pour qu'il soit justifié de le faire intervenir dans la pratique pour les examens systématiques. Pour le traitement, sauf si on a isolé T. va~inalis, auquel cas le métronidazole s'impose, les tétracyclines donnent les meilleurs résultats à la dose de 250 mg 4 fois par jour (voir tableau). Il importe, surtout

- 92 dans les zones où le gonocoque est en train de devenir résistant aux tétracyclines, de commencer par éliminer l'éventualité d'une blennorragie par examen du frottis urétral (avec ou sar1s culture) car une telle dose pourrait bien se révéler insuffisante pour guérir la blennorragie encore qu'elle puisse la supprimer temporairement.

6.

RESUME

Dans le présent document on a passé en revue le traitement du chancre mou, du lymphogranulome vénérien (maladie de Nicolas et Favre), du granulome inguinal (Donovanose), de la trichomonase et de l'urétrite non gonococcique. Des suggestions ont été faites en ce qui concerne le traitement de ces maladies transmises par contact sexuel.

- 93REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES King, A. and Nicol, C.S. (1964) "Venereal Diseases", Cassell, London

Willcox, R.R. (1956) "Maritime Venereal Diseases Control", Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, pages 54 à 77 Willcox, R.R. (1964) "Textbook of Venereal Diseases and Troponematosesu, second edition, Heinemann, London and c.e. Thomas, Springfield, Illinois, U.S.A.

- 94 -

TABLEAU : RESULTATS DU TRAITEI:1ENT DE L'URETRITE NON GONOCOCCIQUE SELON 24 THER.A.PEUTIQUES DIFFERENTES

~di 1 Dos; l' -1er 1Con t ro .... 1 e % 2ème e . cament 1 o ~----------------------------------4Î~u~\s~u~e~.l~l~e~(~g~)~~t=raite~ent 1 traitement 1 14,6 Tétracycline & oléandomycine 106 82 12 6

M

1

Oxytêtracycline Lymécycline Chlorhydrate de tétracycline Chlortétracycline Spiramycine Triacétyloléandomycine Streptomycine + sulfamides Erythromycine Phosphate de tétracycline*

5-6 4,9 6

85 101

82 65 108 108 123 85 113

5-6 10-20 6 1 + 8-12 6

124 115 134 100 150

13 11 20 20 25 19 31

15,9 16,9

18,5 18,5 20,3 22,4 27 ,tf

A.B.O.B. Sulfamides Pénicilline Chloramphénicol Spectinomycine + sulfamides Streptomycine + Métronidazole .1\,minitrozol Spectinomycine Composé 17025 Novobiocine Acide nalidixique Ampicilline Placebo Total

4 2,4 8-28 1-3,6 méga-unités 5-6 1,6 + 10

207 120 58 215 70 39

177 130

54 195 65 37

49 36 20 73

27,7 27,7 37,0 37,4

26 16 15 65 28 22

42

34 141 58

40,0 40,5 44,1 46,1

1-4 4,2 1,8 2,1 1,6 2 6-12 28

164 70

48,3 48~9

49 30 13

45

26 13 36

14 7 20 5 8

40 10 12 29 2 113

6

8 12 22 ·----~----------~-·

15 569

53,8 53,8 55,6 62,5 66,7 68,2 31,3

1 819

* +

Avec et sans

l•

mg de méthy1prednisolone

Avec et sans phénylbutazone

- 95 MODELE DE FICHE CONCERNANT LES

ANNEXE VIII

CONTACTS EMPLOYE AU ROYAUME-UNI

CODES DE DIAGNOSTIC A EMPLOYER DANS LES RAPPORTS TRIMESTRIELS AU MINISTERE DE LA SANTE A i) A ii) A iii) Syphilis primaire Syphilis secondaire Syphilis latente, au cours de la première année de l'infectian. Syphilis cardia-vasculaire A iv) Syphilis du système nerveux A v) A vi) Syphilis, toutes autres formes tardives ou latentes A vii) Syphilis congénitale (moins d'un an) A viii) Syphilis congénitale (plus d'un an)

c i) c ii)

B i) B

ii) B iii)

Blennorragie, infections survenant après la puberté Blennorragie, vulve-vaginite Blennorragie, ophtalmie gonococcique du nouveàu-né

Chancre mou Lymphogranulomatose vénérienne (maladie de NicolasFavre) c iii) Granulome inguinal (donovanose) Urétrite non gonococcique C iv) (hommes seulement) C v) Urétrite non gonococcique avec arthrite (hommes seulement) Trichomonase C vi) C vii) Tréponématoses tardives ou latentes présumées non syphilitiques C viii) Autres affections nécessitant un traitement au dispensaire C ix) Affections ne nécessitant pas de traitement au dispensaire C x) Etats non diagnostiqués

(Souche à conserver au dispensaire) Date

(Fiche remise au malade pour qu'il la transmette au contact) PRIERE DE VOUS MUNIR DE CETTE FICHE EN VOUS PRESENTANT A LA CONSULTATION H6pital d'origine : . St. Mary' s Hospital, Paddington, W. 2 Dr Dr Hommes et femmes

------------------------

N° de réf. Diagnostic ------------------Résultat

--------------------·

-----------------et -------------------

LUNDI AU VENDREDI SAMEDI :J-0 h à 19 h 10 h à 13 h

Pas besoin de rendez"vous · N° de réf. Date Diagnostic -_,..,--(code du Ministère de la Santé)

----------~----

(Si le contact se présente à la consultation ailleurs qu'à l'h6pital d'origine# la fiche doit ~tre renvoyée à celui-ci) PRIERE DE RETOURNER LA FICHE A L'HOPITAL D'ORIGINE HOPITAL :

- 96ANNEXE IX

MECANISME D'ACQUISITION D'UNE RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES PAR LE GONOCOQUE DANS LA REGION DU PACIFIQUE OCCIDENTAL Le Dr Willcox a présenté au séminaire (voir figure IV) un projet

prenant en considération un certain nombre d'observations relatives à la résistance du gonocoque aux antibiotiques dans certaines parties de la Région du Pacifique occidental où l'on s'accorde, en général, à admettre que la plupart des infections sont transmises par des prostituées.66,67 Faits à prendre en considération Des taux d'échec élevés ont été signalés parmi les forces armées étrangères après administration de fortes doses de pénicilline.67,77 Une forte proportion de souches de gonocoques moins sensibles à la pénicilline et à d'autres antibiotiques a été observée parmi des souches mixtes et des souches "critiques" isolées sur certaines personnes, notamment des grostituées.l5,26,71,72 On a invoqué le transfert d'une zone à l'autrel, 7 de micro-organismes résistants affectant les forces armées.

En revanche, il est plus difficile d'obtenir des preuves de forte résistance parmi les populations indigènes.67 In vitro, les souches non sélectionnées manifestent une résistance moins marquée que les souches sélectiom1ées,71 encore qu'on n'en ait examiné qu'un petit nombre.67 Bien que beaucoup de médecins civils semblent se montrer satisfaits des résultats obtenus par le traitement à la pénicilline, le taux d'échec reste élevé dans un assez grand nombre de cas. Ces taux peuvent s'expliquer par l'insuffisance des doses utilisées.67 Par exemple, un taux d'échec de 50 à 70% a été signalé au Japon dans un des dispensaires visités où l'on administrait aux malades 600 000 unités de pénicilline procaïne par jour pendant trois jours. Des taux d'échec élevés ont également été observés parmi les forces armées d'un pays où 300 000 unités par jour de pénicilline avaient été administrées aux personnes infectées pendant une semaine.67 Il est moins question de micro-organismes fortement résistants véhiculés d'un secteur à l'autre par les touristes.67 Prostituées attachées aux forces armées étrangères On suppose qu'il existe deux populations de prostituées qui se recouvrent partiellement l'une l'autre (voir figure IV). La moins nombreuse des deux est en grande partie formée de prostituées notoires qui travaillent principalement dans des bars et des clubs et racolent les militaires étrangers. Le second groupe, plus important, est essentiellement constitué d'inconnues, de prostituées clandestines qui s'adressent à la population indigène, beaucoup plus nombreuse. Ces deux populations se recouvrent partiellement en ce sens que certaines femmes exercent quelquefois leurs activités dans l'un et l'autre de ces groupes.

- 97En gros, le groupe attaché aux forces armées est formé de prostituées notoires qui ont été découvertes par dépist~ge des contacts et soumises ensuite à des examens médicaux réguliers.3, ,8,12 Pour des raisons qui tiennent à l'absence de cultures, à l'emploi de bleu de méthylène, à l'utilisation de frottis prélevés en une seule localisation anatomique, à un diagnostic fondé uniquement sur la présence de pus, etc. (voir 3.2), ces examens sont souvent insuffisants.67 Les doses de pénicilline administrées aux femmes ne correspondent pas, le plus souvent, à celles qui sont nécessaires pour traiter leurs partenaires masculins et, lorsque ces épreuves inappropriées se montrent négatives, le traitement épidémiologique est loin d'@tre la règle.67 Certaines prostituées reçoivent un traitement prophy1actique2,12,13,67 régulier à des doses souvent insuffisantes ou au moyen de pénicillines-retard qui donnent lieu à de faibles taux sériques. Les prostituées de ce groupe peuvent, en raison de la demande, prétendre à un "salaire" plus substantiel que leurs collègues opérant dans la population indigène et cet état de choses, allié à la crainte d'@tre obligées d'entrer à l'h8pita1 si les examens réguliers auxquels elles sont soumises révèlent une infection, fait qu'elles sont davantage tentées de dissimuler leur maladie. Il s'ensuit que nombre d'entre elles se font régulièrement soigner par des médecins privés (sans subir d'épreuves de diagnostic) ou se traitent elles-m@mes aux antibiotiques et dans certains cas, utilisent également des ovules vaginaux.67 Ces femmes deviennent de véritables milieux de cultures vivants où se développent sélectivement les microorganismes les plus résistants.72 Leurs contacts masculins se trouvent exposés à plusieurs reprises et manifestent un taux d'atteinte très élevé. L'auto-traitement peut commencer avant ou après l'exposition. Il est courant que l'infection soit due à des micro-organismes résistants qui ont proliféré chez des femmes et la proportion des traitements infructueux est élevée.67,77 Ces micro-organimnes résistants retournent en masse à la population féminine par l'intermédiaire de femmes qui ont eu des rapports avec des hommes que le traitement n'a pas guéris ou qui étaient encore en phase d'incubation.68 Ce retour s'intensifie lorsque le taux d'échec est élevé et, de ce fait, les micro-organismes résistants sont entretenus, perpétués et propagés. Certaines de ces souches sont sans aucun doute introduites parmi les prostituées des autres secteurs lorsque les militaires partent au repos ou en permission de détente (centres 11 R and R11 ).67 Prostituées qui opèrent dans la. population indigène Ce groupe qui est le plus important, est essentiellement constitué d'inconnues travaillant clandestinement, toutefois le passage d'un groupe à l'autre fait que ces deux populations se recouvrent partiellement. En outre, il y a un échange croisé de micro-organismes entre les deux groupes p~r l'intermédiaire des comparses, souteneurs, etc. des femmes en question. Il faut dire toutefois que les micro-organismes résistants se diluent quelque peu dans la population car les deux groupes sont d'importance très différente.

- 98Dans la plupart des secteurs, la majorité des civils du sexe masculin infectés par les gonocoques sont traités par des médecins privés qui font peu de dépistage des contacts : les femmes restent donc la plupart du temps inconnues. Celles qui appartiennent à ce groupe reçoivent vraisemblablement moins d'argent que les autres (à quelques exceptions près, bien entendu) car les clients locaux auront bien trouvé le moyen d'échapper aux tarifs surfaits demandés aux visiteurs. Ces femmes ne sont pas non plus soumises à des examens médicaux réguliers, ni menacées d'hospitalisation obligatoire, aussi sont-elles moins tentées de cacher leur état en cas d'infection. Il en résulte qu'elles reçoivent moins de doses infracuratives d'antibiotiques et, bien que leur taux d'infection blennorragique soit plus élevé que chez les prostituées du premier groupe, il y a deg chances pour que les gonocoques qu'elles véhiculent soient moins résistants. Etant donné que le second groupe opère au sein d'une population indigène beaucoup plus nombreuse où un grand nombre d'hommes vivent avec leur épouse, le taux individuel d'exposition est beaucoup plus faible. Il en résulte une décroissance plus sensible de la résistance ou du moins, les souches résistantes apparaissent-elles plus lentement car elles sont fortement diluées dans la population générale. Il s'ensuit que le taux d'échec du traitement est moins élevé et qu'il y a moins d'infections en retour. Les gens de mer et les touristes exportent une certaine proportion de blennorragies qui proviennent des deux groupes de prostituées mais plus particulièrement des femmes qui travaillent à la fois dans l'un et l'autre groupe (prostituées clandestines fortement payées qui restent inconnues en raison de l'insuffisance du dépistage des contacts à l'échelon international).22,27 Il en résulte qu'on trouve apparemment plus rarement des micro-organismes résistants chez ces personnes lorsqu'elles rentrent chez elles ou descendent à la première escale que parmi les militaires des forces armées étrangères. Il serait logique de combattre la montée de la résistance des gonocoques aux antibiotiques dans la Région du Pacifique occidental à l'endroit m@me où elle s'amorce c'est-à-dire au moment du passage des souches des prostituées aux militaires des forces armées étrangères. Le séminaire a suggéré d'entreprendre une étude pilote dans ce but (voir 5.6.4 a)).

- 99ANNEXE X

QUELQUES ASPECTS INTERNATIONAUX DE LA LUTTE CONTRE LES f-'1ALADIES VENERIENNES ET LES TREPONEMATOSES par T. Guthe et O. 1. Ids~e

EVOLUTION ET OBJECTIFS

En 1948, la Première Assemblée mondiale de la Santé décida de donner la priorité, dans le programme contre les infections vénériennes, à la lutte contre la syphilis précoce tandis que la blennorragie, le chancre mou, la lymphogranulomatose vénérienne et le granulome inguinal seraient abordés par ordre d'importance. Lors de la découverte d'une pénicillinethérapie et d'autres formes d'antibiothérapie extr~mement efficaces contre la syphilis et la blennorragie, on conçut l'espoir de lutter avec succès contre la syphilis et la blennorragie au moyen du dépistage, du traitement et des efforts épidémiologiques entrepris à l'échelon national et international. Dans le cadre des obligations statutaires de l'OMS relatives à 1 'amélioration de la santé, il semblait qu'il convenait de viser ce but notamment en fournissant aux gouvernements des services consultatifs et en les aidant à créer des écoles et à décerner des bourses d'études, etc., ainsi qu'en assurant la standardisation ~érologique, l'évaluation de l'antibiothérapie, la coordination des recherches et le maintien de relations constructives avec les organisations internationales non gouvernementales qui s'occupent des maladies vénériennes (OMS, 1948). La Deuxième Assemblée mondiale de la Santé a élargi ce programme afin d'y englober les tréponématoses endémiques non vénériennes de l'enfance (le pian, la pinta et la syphilis "endémique"). En raison des rapports microbiologiques, immunelogiques et autres entre les diverses tréponématoses et de leur réponse semblable à l'antibiothérapie et tenant compte de leur répartition dans le monde et de leur importance sociale et économique dans les pays développés et en voie de développement (OMS, 1950), il semblait logique d'envisager une action épidémiologique sur l'ensemble des tréponématoses et de ne pas seulement attirer l'attention sur les aspects médicaux d'une maladie à tréponèmes. Le programme de l'OMS a été et continue à ~tre guidé par les avis des comités et sous-comités d'experts en la matière et par les renseignements glanés lors des réunions de groupe.d'études spéciaux, de symposiums, de séminaires régionaux, etc. C'est sur cette toile de fond qu'il convient d'examiner lès fonctions de l'OMS dans le domaine des maladies vénériennes et des tréponématoses.

- 1002. NORMALISATION DES METHODES, DES TECHNIQUES ET DES REACTIFS

2.1 On a reconnu très t6t que l'absence d'une terminologie internationale relative aux lésions et aux stades du pian nuisait gravement aux activités internationales de lutte contre le pian qui ont rapidement pris de l'ampleur. Tant les travaux épidémiologiques que la publication des rapports étaient handicapés par les innombrables synonymes désignant des sympt6mes et des lésions que l'on utilisait sans discernement. On a remédié à ce problème en publiant une nomenclature internationale des lésions pianiques conforme aux recommandations de la Deuxième Conférence internationale sur le Pian, qui a eu lieu à Enugu (Nigéria) en 1957 (Hackett 1957). Pour la syphilis, la blennorragie et les autres maladies vénériennes, l'OMS a constamment favorisé l'usage des termes et de la classification des sympt6mes et des lésions conformes aux idées modernes sur l'étiologie et les stades immunologiques de la maladie. Ces aspects se reflètent partiellement, mais pas entièrement, dans la révision de la Classification internationale des Maladies (OMS 1968). 2.2 Il était apparu très t6t qu'une m@me dose de pénicilline donnait des résultats très variables en ce qui concerne la durée de la concentration dans le sang et les tissus selon que l'on utilisait pour les injections des préparations de pénicilline de telle origine ou de tel type. En 1952, le Comité d'experts des maladies vénériennes et des tréponématoses souligna que la pénicilline retard constituait le médicament de choix dans les programmes de lutte contre les maladies vénérieru1es et les tréponématoses, en particulier la benzylpénicilline procaïne en solution huileuse additionnée de monostéarate d'aluminium (PAM) et la benzathine benzylpénicilline (EBP). Les préparations de FAM doivent @tre conformes à certaines exigences minimales (OMS 1953) proposées par ce Comité en coopération avec les Comités OMS d'experts de la Pharmacopée internationale (OMS l952a) et de la Standardisation biologique (OMS 1952b). Depuis lors, ces exigences minimales ont été améliorées gr~ce au programme de recherche de l'OMS (OMS 1964 et OMS 1968). Une préparation internationale de référence de PAM a été introduite en 1962 (OMS l963a). On a mis au point une épreuve de durée de la pénicillinémie chez le lapin qui sert de base aux nouvelles spécifications pour cette préparation, ainsi qu'une méthode d'essai de la pénicilline, dont les limites de confiance sont connues (OMS 1964). Depuis lors, des spécifications minimales concernant la PAM ont été formulées dans divers pays. 2.3 Des préparations internationales de référenc~ de cardiolipine et de lécithine ont été établies par le Comité d'experts de la Standardisation biologique en 1951 (OMS l952b, OMS 1960a) et distribuées aux laboratoires nationaux par le Laboratoire international d'Etalons biologiques de Copenhague. Elles ont été remplacées plusieurs fois conformément aux essais sérologiques.internationaux organisés en collaboration par divers laboratoires (OMS 1959). Par ailleurs, un étalon international pour le sérum de syphilitiques a été établi en 1959 (OMS 1959, Bentzon et Krag, 1958).

- 101 2.4 L'OMS a organisé pendant plusieurs années des études internationales sur le test d'immobilisation de Treponema pallid~ (TIT) avec la collaboration des principaux laboratoires de plusieurs pays afin d'assurer la plus grande uniformité possible dans les résultats. Plus récemment, des essais internationaux du test aux anticorps tréponémiques fluorescents (ATF) ont été organisés avec des laboratoires appartenant à diverses régions de l'OMS. Un autre projet de recherche patronné par l'OMS a contribué à simplifier l'ATF de façon que le sang recueilli par ponction digitale et séché sur du papier absorbant spécial (rondelles) puisse @tre envoyé par la poste à un laboratoire de base dans le pays m@me ou à l'étranger en vue des épreuves d'immunofluorescence. La méthode est utile dans certaines limites, notamment pour les enfants chez qui la ponction veineuse n'aurait pas été possible. 2.5 La diminution de la sensibilité de N. gonorrhoeae à la pénicilline (ainsi qu'à la streptomycine et aux tétracyclines) observée au cours des dernières années dans certaines régions indique qu'il faudrait mettre au point des méthodes uniformes de laboratoire pour déterminer la pharmacorésistance des souches circulantes dans différentes parties du monde. Le Comité OMS d'experts des infections gonococciques a signalé dans son premier rapport qu'il estimait extr@mement urgent d'établir de telles méthodes en commençant par la pénicilline (OMS 1963b). A cette fin 1 les mesures suivantes ont été prises. a) Trois souches internationales de référence de N. sonorrhoeae ont été mises à la disposition des laboratoires nationaux par le Département des Neisseria du Centre international de référence de l'OMS à Copenhague (OMS 1963b, OMS 1965). En 1966, dix-huit laboratoires de plusieurs pays avaient déjà reçu ces souches permettant de réévaluer régulièrement la sensibilité à la pénicilline (Reyn 1968). pne méthode provisoire de référence (milieu et technique) destinée à déterminer la sensibilité de N• gonorrhoeae à la pénicilline a été mise au point par le Comité OMS d'experts des infections gonococciques en 1962 (OMS 1963b) et plusieurs essais inter-laboratoires ont été organisés · par l'OMS.

b)

3. 3.1

PROGRAMME DE RECHERCHE INTENSIFIE DE L1 OMS e~herche

Centres de référence, laboratoires collaborateurs Les principes suivants ont été adoptés :

- 102 3.1.1 a) b) Création de centres de référence de l'OMS spécialement adaptés à la normalisation des méthodes, des réactifs et des techniques signalés ci-dessus et des études connexes; la recherche fondamentale et appliquée sur les infections vénériennes et les tréponématoses. Ces centres sont les suivants : Laboratoire international des Tréponématoses, Johns Hopkins University, Baltimore; Centre sérologique de Référence pour les Tréponématoses, Statens Seruminstitut, Copenhague; Laboratoire sérologique de Référence de l'OMS, Centre des Maladies transmissibles, Atlanta; Centre international de Référence pour les Gonocoques, Statens Seruminstitut, Copenhague; Centre international de Référence pour les Tréponématoses endémiques, Institut Fournier, Paris.

3.1.2 Stimulation et coordination des recherches dans les établissements et laboratoires collaborateurs qui existent dans plusieurs pays. Des problèmes techniques à étudier font l'objet de suggestions dans le cadre du programme de recherche établi par le Comité d'experts, les groupes d'études spéciaux, etc. 3.1.3 Mise en oeuvre d'études épidémiologiques et méthodologiques dans des projets nationaux soutenus par l'OMS et relevant de la recherche ou de l'aide consultative. 3.1.4 Subventions de recherche aux établissements intéressés et contrats pour certains services techniques fournis à l'OMS. Il est évident que les programmes de recherche de l'OMS consacrés à la syphilis et aux tréponématoses endémiques ont certains traits communs, vu les nombreuses similitudes de nature médicale, sérologique, épidémiologique, etc. 3.2 Echange de renseignements scientifiques

3.2.1 Les recherches et autres études opérationnelles et institutionnelles ont servi de base à la publication de près de 200 documents scientifiques, de dix monographies ou publications spéciales et de plusieurs centaines de documents techniques que l'OMS a distribués aux spécialistes et au personnel de santé dans de nombreux pays. L'OMS a ensuite suggéré, proposé, ou coordonné des opinions, des idées et des remarques relatives à ces travat~ parmi les chercheurs. 3.2.2 Des réunions de chercheurs concernant différents aspects des matoses - médecine, laboratoires, ont été organisées par l'OMS afin tion internationale en matière de et de groupes d'études scientifiques infections vénériennes et des tréponéépidémiologie, santé publique, etc. de renforcer et de stimuler la coopérarecherche.

- 103 3.2.3 L'organisation ou le soutien 2ar l'OMS de symposiums, séminaires et autres conférences internationales a favorisé la lutte contre les maladies vénériennes et les tréponématoses en permettant d'étudier des problèmes spéciaux de nature médicale, épidémiologique et autres ou concernant les laboratoires et intéressant la lutte contre les maladies vénériennes. 2.3.4 La dissémination de renseisnements au moyen de guide~, de manuels, etc., sur les maladies vénériennes et les tréponématoses a été entreprise en tenant compte de l'expérience acquise dans différents pays et en visant à uniformiser les méthodes et les techniques. 3.2.5 Les rap2orts des Comités OMS d'ex2erts et des sous-comités compétents, visant surtout à conseiller régulièrement l'OMS au sujet des directives techniques et de questions particulières, ont aussi fourni des renseignements précieux sur tous les aspects de la lutte antivénérienne pour les administrations sanitaires.

4.

AIDE DE L OMS AUX GOUVERNEMENTS

1

4.1 Les projets de démonstration de la lutte antivénérienne mis en oeuvre par les gouvernements dans près de 40 pays, surtout dans les régions en voie de développement, ont reçu une aide de l'OMS qui a porté avant tout sur le dépistage, le traitement, les techniques épidémiologiques et les méthodes de laboratoire, l'éducation sanitaire, etc. Plusieurs projets ont été associés de près aux programmes de protection maternelle et infantile (OMS 1957). En ce qui concerne les tréponématoses endémiques, l'OMS a entrepris des cam2agnes de masse ou leur a apporté un soutien dans 45 pays et régions de 1950 à 1968. Dans ces régions, plus de 150 000 000 de personnes ont été examinées et plus de 45 000 000 ont reçu de la pénicillinebenzathine. 4.2 Services consultatifs auprès des gouvernements. Des conseillers OMS à long terme ont souvent été fournis à la demande des gouvernements. Par ailleurs, des consultants à court terme ont été nommés de plus en plus fréquemment au cours des dernières années pour faire face à des besoins spéciaux, notamment l'évaluation des services épidémiologiques et de laboratoire, l'établissement des plans des projets, la préparation des activités de lutte, etc. 4.3 Des rensei5nements technigues ont été fournis dans le c~re de l'aide apportée aux projets, mais aussi de façon plus directe pour répondre à des demandes spéciales ou lors de la distribution de documents techniques appropriés (3.2.4 ci-dessus) dans le cadre du programme de recherche.

- 104-

5.

ENSEIGNEMENT ET FORMATION PROFESSIONNELLE

5.1 Depuis 1948 plus de 350 bourses d'études et subventions individuelles, etc. ont été accordées par l'OMS pour l'étude des aspects cliniques et épidémiologiques des maladies vénériennes et des tréponématoses endémiques ainsi que pour l'étude des questions de laboratoire et d'éducation sanitaire qui y sont liées, soit dans des établissements situés à l'étranger, soit dans des projets sur le terrain relevant des administrations sanitaires. En outre, près de 150 bourses d'études à court terme ont été accordées pour la participation à des cours ou à des réunions régionales ou internationales sur la lutte contre les maladies vénériennes et les tréponématoses endémiques. 5.2 Dans la partie du programme qui a trait à la formation des médecins, des sérologistes et des techniciens peuvent, à titre individuel ou en groupe, assister au travail quotidien des laboratoires qui servent de centres de référAnnn dP. l'OMS et aux activités des projets sur le terrain; des cours spéciaux peuvent @tre organisés à leur intention ou bien ils participent à des cours de nature polyvalente sur los questions intéressant les laboratoires, l'épidémiologie, etc., notamment le cours organisé à la Banque de Référence des Sérums, Institut d'Epidémiologie et d'Immunologie de Prague en 1968, et le cours sur les techniques de fluorescence au Statens Seruminstitut de Copenhague en 1966.

6.

COOPERATION AVEC D'AUTRES ORGANISATIONS INTERNATIONALES

6.1 L'aide matérielle du FISE depuis 1948 a eu une importance fondamentale pour les campagnes de masse entreprises contre les tréponématoses endémiques et les maladies vénériennes conformément aux recommandations de l'OMS et du Comité mixte FISE/OMS des directives sanitaires ainsi que des comités d'experts de l'OMS. L'accent mis par le FISE sur la protection maternelle et infantile a également permis d'aider considérablement certains programmes de lutte antivénérienne. 6.2 La coopération avec l'Union internationale contre le Péril vénérien et les Tréponématoses a stimulé les activités et les programmes de lutte antivénérienne dans différents pays. 6.3 La Li&ue internationale des Sociétés derma~ologiques a reçu l'aide de l'OMS afin d'organiser les onzième, douzième et treizième congrès internationaux de dermatologie.

7.

ACCORDS INTERNATIONAUX

7.1 L'Arrangement de Bruxelles de 1924 relatif aux maladies vénériennes chez les gens de mer a été le premier accord sanitaire visant à assurer des moyens de traitement et des soins médicaux sur une base internationale. En

- 105 1946, la Commission intérimaire de l'OMS a été chargée d'administrer cet Accord et en 1948, l'OMS elle-même a repris cette t~che. Depuis lors, on a assisté à une expansion considérable de la flotte marchande du monde, qui a notablement accru l'importance sociale et économique de la santé des gens de mer, tant à bord des navires que sur terre. A la suite des consultations que l'OMS a eues avec des gouvernements et des organisations internationales ainsi que de plusieurs comités de l'OMS et d'un comité mixte OMS/OIT sur l'hygiène des gens de mer,eto., la Treizième Assemblée mondiale de la Santé (OMS 1960b) a approuvé une série de définitions techniques et de normes applicables dans le cadre de cet Arrangement. L'OMS a publié en 1951, 1959 et 1961 des éditions du Répertoire mondial des Centres de Traite~ent pour Maladies vénériennes dans les Ports et en 1967 le livre intitulé International Medical Guide for Ships.l 7.2 En 1951, l'OMS a repris la coordination des activités de la Commission internationale antivénérienne du Rhin et elle a effectué cette tâche jusqu'en 1953, date à laquelle la réduction notable de l'incidence des maladies vénériennes chez les marins du Rhin a permis de mettre fin à ces activités.

8.

CONCLUSION

L'oeuvre internationale de l'OMS dans le domaine de la lutte contre les maladies vénériennes et les tréponématoses a débuté en 1948 sous d'heureux auspices. A l'époque, immédiatement après la Deuxième Guerre mondiale, l'incidence des maladies vénériennes dans la plupart des pays était très élevée et le vaste problème des tréponématoses endémiques de l'enfance (pian, pinta, syphilis "endémique") continuait à se poser dans les pays soucieux de développement économique et social. On semblait disposer de moyens permettant de combattre ces maladies, gr~ce à la. mise au point et à la production croissante de pénicilline-retard, notamment la PAM (1948) puis la. benzathine benzylpénicilline (1951). L'efficacité remarquable de la pénicilline contre la syphilis et la. blennorragie a pu faire croire un moment qu'une révolution aurait lieu dans les programmes de lutte antivénérienne et qu'il ne s'agissait plus que d'améliorer le diagnostic, le dépistage et les méthodes d'éducation sanitaire ainsi que de renforcer les services de traitement. De grands progrès ont été accomplis dans ce domaine pendant les années qui ont suivi et l'OMS a joué un certain r6le en stimulant, en encourageant, en appliquant, en coordonnant et en évaluant les activités et les efforts nationaux et internationaux. Toutefois, l'évolution au cours de la dernière décennie n'a pas répondu aux espoirs d'il y a. 15-20 ans. Il est apparu que l'application de ces méthodes est insuffisante et que les maladies vénériennes ne sauraient être supprimées par la chimiothérapie seule. Le traitement efficace qui est disponible et largement utilisé ne saurait arrêter la progression de l'infection vénérienne favorisée par des modifications profondes du milieu social et humain résultant de l'expansion économique et technique rapide des dernières années. En effet, les maladies vénériennes constituent aujourd'hui un problème social beaucoup plus qu'un problème médical et de santé publique, 1 Texte français en préparation.

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comme c'était le cas il y a quelques années encore. La diminution de l'importance de la médecine et de la santé publique dans cette nouvelle situation a déjà été envisagée. Des problèmes épidémiologiques internationaux sont apparus à la suite de l'accroissement énorme dans les mouvements de la population entre pays et entre continents (migration et tourisme) et la diffusion de la maladie a été fortement facilitée par des moyens de transport commodes et rapides. Il est donc évident qu'il faudra améliorer et renforcer la coopération internationale en matière de lutte antivénérienne et notamment pour le dépistage des contacts et des cas. A cet égard, deux questions se posent a) comment les pays peuvent·· ils ajuster au mieux leurs ac ti vi tés sanitaires aux activités requises pour une telle coopération internationale ? b) convient-il que l'OMS encourage et favorise les efforts nationaux dans ce domaine, tant dans les pays en voie de développement que dans les pays développés ? Le séminaire estimera peut-@tre utile d'envisager les aspects pratiques et autres de ces questions dans la Région du Pacifique occidental puisque ces questions ont une importance capitale pour l'amélioration de la lutte antivénérienne.

- 107 -

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Organisation mondiale de la Santé (1968) OE$• mond. Santé Sér. Rapp. techn.,

~

,. - 108-

Le but- des documents des séries vTHO/vuT/RES$ irJHO/VDT et "ii!JIO/VDT/RES/GON est de mettre les chercheurs et les travailleurs de la santé publique qui svintéressent à la question, de m~me que le personnel de l'OHS au courant de liévolution de la recherche sur les tréponématoses et des progrès de la lutte contre ces maladies au raoyen des exposés suivants ~

1) 2)

résumés de problèmes pertinents sur des aspects fondamentaux, épidémiologiques ou autres; rapports d 9 opérations et autres communications sur des aspects spéciaux de la recherche ou de la lutte qui ne sont pas normalement imprimés dans les publications d.e lvOHS ou ailleurs; articles qui sont destinés à la publication w~is qui, en raison de leur actualité, méritent d'~tre rapidement connus.

3)

La mention des fabricants et des produits commerciaux n 9 implique pas que ces maisons ou leurs produits soient recommandés ou approuvés par l 9 0rganisation mondiale de la Santé de préférence à d'autres.