Choiera in Africa
Le choléra en Afrique
Summary background: tbe initial epidemic (19701971 )
Rappel: l'épidémie initiale (1970-1971)
In August 1970, Guinea was hit by a cholera outbreak, which was to spread rapidly to an entire continent that had been free of this scourge since the end of the nineteenth century. From Conakry, the disease first surged out east wards along the coast {Map 1), reaching Siena Leone, liberia, Côte d'Ivoire, Ghana, Togo, Dahomey (now Benin), Nigeria and southern Cameroon successively be tween September 1970 and February 1971. Carried by lagoon and road traffic, the disease found a fertile environ ment in this low-lying, humid region with many pools of brackish water, In November 1970, a parallel epidemic emerged and began to spread, at first along the River Niger, and later towards the interior of the continent. Leaping 1000 km from the coastal area, the epidemic suddenly struck the town ofM opti (Mali), then spread to Niger and Upper Volta (now Burkina Faso). The northern areas of Nigeria and Cameroon, followed by Chad, in turn suffered short but intense epidemic outbreaks, at the height of the hot, dry season. Meanwhile, in North Africa, the Libyan Arab Jamahiriya, Tunisia, Algeria and Morocco, and in East Africa, die Territory of the Afars and the Issas (now Djibouti), Ethiopia and then Somalia suffered repercus sions from an epidemic originating in the Middle East. By the end of 1971, 25 countries in Africa had notified cases of cholera to WHO {Map 1). T he total number of cases (72 415) and deaths (11 389) reported by Africa in that year was — perhaps for the first time in history — close to the numbers notified by Asia (103 308 cases, 14 701 deaths) {Fig. 1). T he case-fatality rate was high from the onset of the disease (16% in 1971).
En août 1970, le choléra faisait irruption en Guinée, et allait rapi dement s'étendre à tout un continent qui avait été préservé de ce fléau depuis la fin du XIXe siècle. Depuis Conakry, le choléra allait fuser, dans un premier temps, le long des côtes vers l'est {Carte 1); ainsi, de septembre 1970 à février 1971, la Sierra Leone, le Libéria, la Côte d'ivoire, le Ghana, le Togo, le Dahomey (maintenant le Bénin), le Nigéria, le Sud Cameroun sont atteints successivement. La maladie, véhiculée par le trafic lagunaire et routier, trouve un milieu favorable dans cette région basse, humide, aux nombreuses eaux saumâtres. A partir de novembre 1970, apparaît et se développe une poussée épidémique parallèle, d'abord axée sur le fleuve Niger puis gagnant l'intérieur des terres. Faisant un bond de 1000 km depuis la zone côtière, l'épidémie avait en effet atteint soudainement la ville de Mopti (Mali), pour gagner ensuite le Niger et la HauteVolta (maintenant Burkina Faso). Le nord du Nigéria et du Cameroun, puis le Tchad, sont progressivement atteints par de brèves mais intenses bouffées épidémiques, en pleine saison chaude et sèche.
Pendant ce temps, au nord de l'Afrique, c'est la Jamahiriya arabe libyenne, la Tunisie, l'Algérie et le Maroc, et à l'est le territoire des Afars et des Issas (maintenant Djibouti), l'Ethiopie puis la Somalie qui subissent les conséquences d'une poussée épidémique en pro venance du Moyen-Orient. Au total, à la fin de 1971, 25 pays d'Afrique avaient notifié à l'OMS des cas de choléra {Carte 1). Le nombre total de cas (72 415) et de décès (11 389) rapportés par l'Afrique cette année-là, se rapprochait, sans doute pour la première fois dans l'histoire, de celui notifié par l'Asie (103 308 cas, 14 701 décès) {Fig. 1). Le taux de létalité de la maladie apparaît d'emblée très élevé (16% en 1971).
WEEKLYEPIDEMKHOGKALRECORD,Ho.42,18OCTOBER 1991 • RE1EVEEPIKIU0IO6IQUEHEBDODtADAIIttN-42, 18 OCTOBRE 1991
ttopl Emergence of cholera in Africa: countries reporting cases in 19701971 and routes of transmission
Cartel Irruption du choléra en Afrique: pays rapportant des cas en 1970-1971 et voies de transmission
Fig.) Number of cases of choiera notified to WHO, 1970-1991 (osât 19 September)
Fig. 1 Nombre de cas de ckoléra notifiés à TOMS, 1970-1991 (au 19 septembre)
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WEEKLY EPIDUIUOIOGICAL RECORD, No. 42,18 OCTOBE*1991 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAUtE, NM2, IS 0CT08H1991
The next two decodes (1972-1990) In the years that followed, the rest of Africa found itself caught in a pincer movement between the West African and Middle Eastern foci and the disease gradually spread to most of the continent. In 1980, 10 years after the start of the epidemic, cholera was being reported by 16 African countries (18 742 cases) (Fig. 2). T en years later (1990), 11 countries were still reporting a total of 39 211 cases. Since 1970, only 8 of the 52 countries in Africa have never reported autochthonous cases of cholera to WHO (Bot swana, the Central African Republic, Egypt, Lesotho, Madagascar, Mauritius, Namibia and the Seychelles). One of these countries has nevertheless notified imported cases, while in another there was a sudden and unusual epidemic of summer diarrhoea which affected nearly 100 000 persons and gave rise to several hundred deaths in the s u m m e r of 1970. O f the 44 countries which have reported autochthonous cases, 43 have reported cases of cholera on several different occasions during this period. Cholera has thus become endemic in Africa.
Les 2 décennies suivantes (1972-1990) Au cours des années suivantes, pris en tenaille entre le foyer ouestafricain et le foyer moyen-oriental, tout le reste de l'Afrique va pro gressivement être touché par la maladie. E n 1980, 10 ans après le début de l'épidémie, 16 pays africains notifient toujours du choléra (18 742 cas) (Fig. 2). Dix ans plus tard (1990), 11 pays rapportent encore un total de 39 211 cas. Au total, de 1970 à ce jour, seulement 8 des 52 pays africains riont jamais notifié à l'OMS de cas de choléra autochtones (Botswana, République centrafricaine, Egypte, Lesotho, Madagascar, Maurice, Namibie et Seychelles). Encore faut-il préciser que l'un d'entre eux a notifié des cas importés et que dans un autre a eu lieu une épidémie soudaine et inhabituelle de diarrhée estivale qui fit près de 100 000 malades et plusieurs centaines de morts durant l'été 1970. Parmi les 44 pays qui ont rapporté des cas autochtones, 43 en ont signalé à plusieurs reprises au cours de cette période. C'est dire le passage à l'endémicité du choléra en Afrique.
Fig 2 Number o i countries in Africa notifying cholera and number of cases notified, by year, 1970-1991 (os at 19 September)
Fig. 2 Nombre de poys africains notifiant du choléra et nombre de cos notifies, par année, 1970-1991 (au 19 septembre)
Although the number of cases reported from Africa fell to a low level (a few thousand cases per year) in the 6 years after the initial outbreak, the incidence of the disease has increased since 1978, overtaking Asia since 1982 and giving rise to 39 211 cases in 1990 (Fig. 1). In these 19 years, the reported case-fatality rate has always ranged between 4 and 10%, except in 1985 when it rose to 12% (Fig. 3). This epidemic confirms lessons previously leamt. Cholera is not only transmitted in areas marked by the pre sence of polluted waters, such as deltas, lagoons or brackish pools, but also in desert environments and climatic condi tions that are unfavourable to the survival of Vibrio cholerae. Transmission is often associated with movements and gatherings of the population, resulting in short sharp epi demics in places sometimes distant from endemic areas. 3 07
Si le nombre de cas rapportés par l'Afrique est retombé à un bas niveau (quelques milliers de cas par an) lors des 6 années qui ont suivi l'attaque initiale, l'incidence de la maladie augmente pro gressivement depuis 1978, dépassant celle de l'Asie depuis 1982 et provoquant 39 211 cas pour l'année 1990 (Fig. I). D urant ces 19 années, le taux de létalité rapporté de la maladie a toujours oscillé entre 4 et 10%, sauf en 1985 où il atteint 12% (Fig. 3). Cette épidémie confirme plusieurs leçons déjà tirées auparavant. Le choléra ne se transmet pas seulement dans les régions où existe un réseau hydrique contaminé, tel que delta, lagunes, eaux sau mâtres, mais également dans les endroits désertiques et dans des conditions climatiques défavorables à la survie de Vibrio cholerae. La transmission est souvent associée aux déplacements et rassem blements de population, occasionnant des épidémies brèves et explosives, parfois éloignées des zones endémiques. Le choléra se
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Cholera spreads along routes of communication (roads, rivers), in the wake of die passage of boatmen or truck dri vers, on the occasion of ceremonies (funerals, pilgrimages, feasts), or during mass movements of popu lation (nomads, refugees). Faecal-oral transmission of cholera then follows a short cycle via dirty hands, dishes, locally contaminated foods and all the factors that are gene rally conducive to faecal-oral transmission in situations where people are crowded together in dose contact. Foodbome transmission of cholera, which was rarely men tioned before 1970, has now been proved in Africa. Millet gruel (Mali), rice eaten several hours after it has been cooked and groundnut sauce (Guinea), left-over crab meat (Guinea Bissau) and chick-peas eaten without reheating several hours after cooking (Malawi) have been implicated in the transmission of cholera in Africa. Certain traditional prac tices have also been incriminated. For example, in certain countries, the women who prepare bodies for funerals are often the same who prepare the funeral feast. Hence the small, highly localized but acute epidemics that have been reported among people who have shared a funeral meal.
répand le long des voies des communication (routes, rivières), au hasard des arrêts de piroguiers ou camionneurs, à la faveur d'une cérémonie (enterrement, pèlerinage, fête), ou encore d'un déplace ment massif de population (nomades, réfugiés). La transmission fécale orale du choléra se fait alors suivant un cycle court faisant intervenir des mains souillées, de la vaisselle, des aliments conta minés localement, et tout ce qui peut en général favoriser la conta gion fécale orale lors de regroupements humains amenant des contacts très rapprochés. La transmission du choléra par des ali ments contaminés, dont on ne parlait guère avant 1970, a été prou vée en Afrique. Le gruau de millet (Mali), le riz consommé plusieurs heures après sa cuisson et la sauce d'arachides (Guinée), les restes de crabe (Guinée-Bissau) et les pois chiches consommés sans être réchauffes plusieurs heures après la cuisson (Malawi) sont à même de transmettre le choléra en Afrique. Des pratiques culturelles traditionnelles ont également été incriminées. Par exemple, dans certains pays, les femmes qui se chargent de la préparation des corps pour les funérailles sont souvent les mêmes que celles qui préparent le repas d'enterrement. C’est ainsi que de petites épidémies très loca lisées, mais intenses, ont été rapportées parmi les gens qui avaient partagé des repas d'enterrement.
Recent evolution (1991) There has been a recrudescence of cholera in Africa since the beginning of 1991. More countries have reported cholera in 1991 than at similar times in previous years. Above all, the African countries have already reported 9 times as many cases in 1991 to date than in any other year of this pandemic. Notifications already exceed the 72 415 cases reported in 1971 {Fig. 2) (about 102 000 cases to 19 September 1991). The number of deaths reported in 1971 (11 389) is also likely to be exceeded shortly (10 391 deaths to 19 September 1991) {Fig. 3). The overall casefatality rate this year (10.2%) has only been exceeded twice since cholera struck in Africa (Fig. 3). T he case-fatality rate is 10 times higher than that reported in the Americas.
Evolution récente (1991) Depuis le début de l'année 1991, le choléra connaît une recrudes cence en Afrique. Plus de pays signalent le choléra en 1991 qu'au cours des dernières années à la même époque. Surtout, les pays afri cains ont déjà rapporté, en 1991, 9 fois plus de cas qu'ils ne l'ont jamais fait au cours d'une année quelconque durant cette pandémie. Les 72 415 cas rapportés en 1971 (Fig. 2) sont d'ores et déjà dé passés (102 000 cas environ au 19 septembre 1991). Le nombre de décès (11 389 en 1971) est en passe de l'être (10 391 décès au 19 septembre) (Fig. 3). Le taux global de létalité cette année (10,2%) n'a été dépassé qu'en 2 occasions depuis que le choléra a frappé l'Afrique (Fig. 3). B est 10 fois supérieur à celui signalé dans les Amériques.
Fig. 3 Cholera in Africa: number of deaths and case-fatality rote, by year, 1970*1991 (as at 19 September)
Fig. 3 Le choléra en Afrique: nombre de décès et toux de létalité, par année, 1970-1991 (au 19 septembre)
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Countries which had not reported cholera for several years (Benin, Burkina Faso, Chad, Togo) have reported cases in 1991 (Map 2). Chad, which had not experienced cholera since 1975, has been affected since May by a particularly intense and prolonged epidemic. T he first cases were reported around 15 May, from the region of Chari-Baguirmi in which the capital is situated; within 2 weeks, more than 1 500 cases and 80 deaths had been officially reported. By 15 June, the epidemic had spread to the Prefectures of Batha, Kanem, Lac, Ouaddai, Logone occidental, Mayo Kebbi and Guera, giving rise to more than 3 300 cases and 310 deaths. Two hundred and ninety cases were reported from Massakory, a town on the frontier with Cameroon. During the month of July, incidence dropped slightly in the region of the capital but the epidemic spread to other regions, gradually affecting 12 of the 14 prefectures. More than 10 000 cases and 1 161 deaths had been reported by the end of July. More than 12 000 persons had been affected by the disease by 19 September (about 2 per 1 000 of the total population of Chad). At least 1 259 persons have died. Although the daily number of cases is now declining sharply, the poor conditions of hygiene and the prolonged rainy season pose the threat of a further epidemic outbreak.
Des pays ont notifié des cas en 1991 (Carte 2), qui ne rappor taient plus de choléra depuis plusieurs années (Bénin, Burkina Faso, T chad, Togo). Parmi eux, le T chad, qui n'avait pas connu de choléra depuis 1975, est touché depuis le mois de mai par une épidémie particulièrement intense et durable. Les premiers cas sont signalés aux environs du 15 mai, d'abord dans la région du Chari-Baguinni où se situe la capitale; en 2 semaines, phis de 1 500 cas et 80 décès sont rapportés officiellement. Au 15 juin, l'épidémie s'est propagée dans les préfectures de Batha, Kanem, Lac, Ouaddai, Logone occidental, Mayo Kebbi et Guera, causant plus de 3 300 cas et 310 décès. Deux cent quatre-vingt-dix cas sont rapportés à Massakory, ville frontière avec le Cameroun. Au cours du mois de juillet, alors que l'incidence diminue légèrement dans la région de la capitale, l'épidémie s'étend à d'autres régions, touchant progres sivement 12 des 14 préfectures. Plus de 10 000 cas et 1 161 décès sont déjà rapportés fin juillet. Au total, à la date du 19 septembre, plus de 12 000 personnes ont été affectées par la maladie (environ 2 pour 1 000 de la population totale du Tchad). Au moins 1 259 sont décédées. Bien que le nombre de cas quotidiens soit actuelle m ent en nette diminution, les conditions sanitaires défavorables ainsi que la longue saison des pluies laissent planer le risque d'une nouvelle flambée épidémique.
Map 2 Cholera ia Africa: cumalative inddence rate, by couutry, 1991 (as at 19 September]
Carte 2 Le choléra ea Afrique: iaddence cumulée, par pays, 1991 (au 19 septembre)
One of the most severe epidemics, after that of Chad, was the outbreak in Zambia at the beginning of this year. This country, which had remained free of cholera for several years (1984-1988), again reported tens of cases in 1989, and 3 700 in 1990. In the first 2 months of this year, an epidemic outbreak starting in the Copperbelt mining area and the Province of Luapula soon gave rise to more than 6 000 cases and more than 550 deaths. Even the capital was not spared. By mid-May, 7 of the 9 provinces were affected and the number of cases had passed the 10 000 mark by the 309
Une des épidémies les plus intenses, après celle du Tchad, est celle qui a frappé la Zambie au début de cette année. Ce pays, resté plusieurs années sans choléra (1984-1988), notifiait de nouveau quelques dizaines de cas en 1989, et 3 700 en 1990. Au cours des 2 premiers mois de l'année, une flambée épidémique partant de la région du Copperbelt et de la province de Luapula fait rapidement plus de 6 000 cas et plus de 550 m ore. La capitale elle-même n'est pas épargnée. A la mi-mai, 7 des 9 provinces étaient atteintes et le cap des 10 000 cas dépassé début avril. La létalité (8,6%) reste légèrement inférieure à la moyenne africaine. En mai-juin,
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l'épidémie va rapidement s'atténuer et seulement 3 des 9 provinces beginning of April. Case fatality (8.6 %) remained slightly rapportent encore des cas début juillet. below the average for Africa. The epidemic declined rapidly in May-June, and only 3 of the 9 provinces were still report ing cases at the beginning of July. C'est cependant au Nigeria que le choléra a été particulièrement It is in Nigeria, however, that cholera has taken a meurtrier. En 1990, ce pays n'avait rapporté aucun cas de choléra. particularly heavy toll. In 1990, the country had reported En 1991, par contre, 48 200 cas et 6 354 décès sont déjà notifiés no cases of cholera. But in 1991, 48 200 cases and (Fig. 4). Le taux de létalité, supérieur à 13%, est le plus élevé observé 6 354 deaths have already been notified (.Fig. 4). Case en 1991. Du 1“ janvier au 15 mai, plus de 6 000 cas et 700 décès fatality is more than 13%, the highest rate observed in 1991. From 1 January to 15 May, more than 6 000 cases and , ont été observés dans l'Etat de Kano. Durant la même période, plus de 1 500 cas se sont déclarés dans les Etats d'Akwa Ibom, Bauchi, 700 deaths occurred in the State of Kano. During the same period, there were more than 1 500 cases in the States of Niger et Oyo. Au 10 juillet, la maladie s'est étendue à 14 des 21 Etats du Nigéria. Plus de 8 800 cas et 1 600 décès sont alors Akwa Ibom, Bauchi, Niger and Oyo. By 10 July, the disease rapportés. Le vibrion El Tor, sérotype Ogawa, est identifié. Les had spread to 14 of the 21 states in Nigeria. More than autorités fédérales expriment leur inquiétude devant le taux de 8 800 cases and 1 600 deaths have been reported. The mortalité très élevé. D ébut septembre, l'épidémie continue de El T or vibrio, serotype Ogawa, was identified. The Federal s'étendre, affectant 19 des 21 Etats, y compris la capitale fédérale. authorities voiced their anxiety at the very high rate of mortality. The epidemic was still spreading at the beginning of September, by which time it had reached 19 out of 21 states, including the Federal Capital.
Fig. 4 Cholera in Africa: number of cases and deaths, 1991 (as at 19 September)
Fig. 4 Le choléra en Afrique: nombre de cas et de décès, 1991 (au 19septembre)
In conclusion, the spread of the seventh pandemic to Africa in 1970 was only surprising in that the first country to be affected — Guinea, on the west coast — was so far from the known endemic areas. The El T or vibrio thus gave a striking illustration of its ability to jump great distances, in this age in which modem transport can bring any country in the world within a few hours of areas of endemicity. The next 2 decades brought a second lesson — that cholera has come to Africa to stay, paradoxically a consequence of both underdevelopment and development. For as long as there are pockets of environmental conditions conducive to the survival of the El T or vibrio in the endemic state, the inten sity of human contacts and the speed of movement inherent in modem economies will facilitate the appearance of epidemics, sometimes at a great distance from the original focus. No country in Africa is safe from an epidemic of cho lera. Although the endemicity of cholera in Africa has finally come to be regarded as normal, and does not generally add very much to the continent's heavy burden of infectious diseases, 1991 is a reminder that the disease may flare up at any time in unexpected epidemics, adding considerably to this heavy toll as well as seriously disrupting social and economic systems. 3 10
En conclusion, l'extension à l'Afrique de la septième pandémie, en 1970, n'avait surpris que par l'éloignement du pays initialement touché sur la côte Ouest, la Guinée, des zones endémiques alors connues. Le vibrion El T or donnait là une illustration frappante de son aptitude à franchir de grandes distances, en ce siècle où les moyens de transport modernes mettent n'importe quel pays du monde à quelques heures des zones d'endémicité. Les 2 décennies suivantes apportent une deuxième leçon: le choléra est venu en Afrique pour y rester, paradoxale conséquence du sous-dévdoppement et du développement tout à la fois. E n effet, tant qu'il existe des poches où l'environnement est propice à la permanence du vibrion El T or à l'état endémique, l'intensité des contacts humains et la rapidité des déplacements propres aux économies modernes favonseront l'apparition d'épidémies, parfois à grande distance du foyer d'origine. Aucun pays africain n'est à l'abri d'une épidémie de choléra. Si l'endémicité cholérique en Afrique a fini par être considérée comme une certaine normalité qui, généralement, n'augmente guère le tribut très lourd payé par le continent aux maladies infectieuses, l'année 1991 est là pour rappeler que l'endémicité peut à tout moment engendrer des bouffées épi démiques inattendues qui aggravent considérablement ce tribut, en même temps qu'elles perturbent sérieusement les systèmes sociaux et économiques.
W EEKLY EPIDEM IOLOGICAL RECORD, H e. 4 2 ,1 8 OCTO BER1991
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The threat of cholera cannot really be expected to sub side until the environment in the countries of Africa is reha bilitated and/or protected in step with the development of urban settlements and population movements. This cannot be done without large-scale investment. For the time being, while it is impossible to prevent the appearance of cases, deaths must be prevented; the early detection of cases and the rehydration of patients are therefore likely to remain the cornerstones of strategies for cholera control for many more years. E d ito ria l N ote: Some of the figures quoted in this article differ slightly from those previously published. This is due to a recent retrospective review of all available cholera data.
Il est difficile d'espérer que le choléra puisse cesser d'être une menace avant que l'environnement dans les pays d'Afrique ne soit réhabilité et/ou protégé à la même vitesse que se développent les concentrarions urbaines et les déplacements humains. Cela ne peut se faire qu'au moyen d'investissements massifs. Pour l'heure, faute de pouvoir prévenir l'apparition des cas, il faut empêcher les décès; il est donc vraisemblable que, pour de nombreuses années encore, la détection précoce des cas et la réhydratation des malades resteront les pierres angulaires des stratégies de lutte contre le choléra. N ote de la R édaction: Certains chiffres cités dans cet article dif fèrent légèrement de ceux qui ont été publiés auparavant. Cela est dû à un récent examen rétrospectif de toutes les données disponibles sur le choléra.