NOTE D’ORIENTATION
LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES SUR LE SUIVI DES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH ET LA SURVEILLANCE DES CAS SELON UNE APPROCHE CENTRÉE SUR LA PERSONNE NOUVEAUX ÉLÉMENTS 2017
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LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES SUR LE SUIVI DES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH ET LA SURVEILLANCE DES CAS SELON UNE APPROCHE CENTRÉE SUR LA PERSONNE NOUVEAUX ÉLÉMENTS 2017
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Consolidated guidelines on person‑centred HIV patient monitoring and case surveillance – What is new
TABLE DES MATIÈRES
1. Quels sont les éléments clés de ces lignes directrices? 2. Suivi des patients infectés par le VIH Axe principal des lignes directrices Principales recommandations Éléments à prendre en compte dans la mise en œuvre des systèmes de suivi des patients 3. Surveillance des cas d’infection à VIH Axe principal des lignes directrices Principales recommandations Éléments à prendre en compte dans la conception et la mise en œuvre d’un système de surveillance Utilisation des données de surveillance des cas 4. Utilisation d’identifiants uniques dans le cadre du suivi centré sur la personne des services liés au VIH Axe principal des lignes directrices Principales recommandations Étapes de mise en œuvre des systèmes d’information centrés sur la personne 5. À qui s’adressent les lignes directrices? 6. Quels résultats sont attendus de ces nouvelles lignes directrices?
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Note technique
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1. QUELS SONT LES ÉLÉMENTS CLÉS DE CES LIGNES DIRECTRICES ? Les lignes directrices unifiées de 2017 sur le suivi des patients infectés par le VIH et la surveillance des cas selon une approche centrée sur la personne regroupent les orientations formulées par l’OMS concernant les systèmes de suivi des patients et la notification des cas d’infection à VIH dans le cadre de la surveillance de la santé publique. L’outil et les méthodes présentés dans ces lignes directrices ont été actualisés sur la base des lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé, publiées par l’OMS en 2015, avec de nouveaux indicateurs organisés le long de la cascade de prévention, de dépistage, de traitement et de soins de l’infection à VIH (1), et intègrent les récentes mises à jour apportées aux lignes directrices de l’OMS sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH (2). Ces nouvelles lignes directrices préconisent d’utiliser les données recueillies de manière systématique en vue d’améliorer les soins dispensés aux patients et de faciliter l’établissement de rapports sur la plupart des indicateurs programmatiques, nationaux et mondiaux, y compris au regard des principales cibles mondiales relatives au VIH (3). Elles recommandent également un élargissement de la surveillance des cas d’infection à VIH, pour inclure notamment la notification des événements sentinelles le long de la cascade de soins. Les lignes directrices recommandent d’adopter une approche centrée sur la personne en matière d’information stratégique sur le VIH, ce qui implique de passer d’un modèle consistant à recueillir des données agrégées au niveau des services (par exemple le nombre de tests de dépistage du VIH effectués) à un modèle centré sur les patients le long d’une cascade de services intégrés (voir Figure 1). Elles préconisent en outre la mise en œuvre progressive d’identifiants uniques et de systèmes électroniques de tenue des dossiers médicaux, ce qui permettrait de suivre les patients lorsqu’ils passent d’un service de santé à l’autre, de consolider les liens entre les services de santé et d’améliorer les résultats sanitaires et la qualité des données. Les liens entre le suivi des patients infectés par le VIH et la surveillance des cas sont illustrés dans la Figure 2 et les principales recommandations sont présentées dans le Tableau 1.
FIG1. DONNÉES SANITAIRES CENTRÉES SUR LA PERSONNE
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durable – Développem ent ent m pe ce p o nt el ré v é Renforcer le suivi des patients infectés par le VIH et la surveillance des cas
Améliorer la confidentialité et la sécurité des données
Innover au moyen de soins différenciés (centres cliniques et communautaires)
Obtenir de meilleurs résultats: liaison, rétention, soins chroniques
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Consolidated guidelines on person‑centred HIV patient monitoring and case surveillance – What is new
FIG. 2 SYSTÈME COMPLET D’INFORMATION STRATÉGIQUE POUR LE SUIVI DES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH ET LA SURVEILLANCE DES CAS
Identifiants uniques: relier les patients aux services du programme anti-VIH, ainsi qu’aux services de santé généraux
Système de suivi des patients infectés par le VIH Liaison avec les services de soins VIH, TB, VHB/VHC, SMNI et mise en place d’un TAR
Séropositivité au VIH
Suivi du TAR, observance, résultats à court et long termes
Rétention sous TAR
Suppression de la charge virale sous TAR
Décès
Collecte des données systématiques à des fins de suivi des patients et du programme
Laboratoires, registres d’état civil et autres sources de données
1 Diagnostic de l’infection à VIH
2 1er test de numération des CD4
3 Mise en route d’un TAR
4 1er test de mesure de la CV
5 Suppression de la CV
6 Décès
Six événements sentinelles
Surveillance des cas Extraction des données sur les événements sentinelles individuels en vue d’une notification sous forme désagrégée
CV : charge virale ; SMNI: santé maternelle, néonatale et infantile ; TAR : traitement antirétroviral ; TB: tuberculose ; VHB/VHC : virus de l’hépatite B/C
Note technique
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TABLEAU 1. PRINCIPALES RECOMMANDATIONS DES LIGNES DIRECTRICES 1. Ensemble minimal de données pour les soins aux patients. Les pays doivent recueillir un ensemble minimal standardisé de données pour assurer les soins et la prise en charge des personnes dont la séropositivité au VIH a été confirmée. Un sous-ensemble de ces données peut être utilisé pour faire rapport sur les indicateurs, au niveau des districts et à l’échelle nationale et mondiale, à des fins de suivi et de gestion des programmes. L’OMS fournit des orientations sur la collecte d’un ensemble minimal de données de suivi des patients, s’appuyant sur les mises à jour apportées aux lignes directrices sur l’utilisation des antirétroviraux. 2. Transition vers le « traitement pour tous ». Conformément à l’objectif du « traitement pour tous » et selon les lignes directrices nationales, il convient que les pays ayant atteint une couverture de 90 % du traitement antirétroviral (TAR) passent d’un modèle reposant sur les registres pré-TAR et la collecte des indicateurs relatifs aux soins pour le VIH (par exemple indicateurs LINK.2 sur la couverture des soins pour le VIH et LINK.3 sur l’entrée dans la filière de soins, tels que décrits dans les lignes directrices unifiées sur l’information stratégique) à un modèle où ils utilisent les registres TAR et éliminent l’obligation de rendre compte des indicateurs relatifs aux soins pour le VIH. L’OMS fournit des orientations pour faciliter cette transition. 3. Simplification des outils. Dans les systèmes sur support papier, les outils de suivi des patients (fiches, registres et dossiers) doivent être simplifiés et harmonisés entre les établissements. L’OMS fournit des outils génériques qui se prêtent à une adaptation. 4. Intégration et établissement de liens. Les agents de santé doivent créer une fiche de santé VIH, propre à l’établissement, pour tout patient dont la séropositivité au VIH a été confirmée et qui entre dans la filière de soins, quel que soit son point d’entrée. Des registres TAR doivent en outre être tenus et utilisés sur tous les sites dispensant un TAR. La fiche VIH fera partie du dossier du patient détenu par l’établissement, et devra être intégrée avec les soins de santé primaires. L’OMS fournit une fiche de santé VIH et un registre TAR génériques pouvant être adaptés par les pays. 5. Examen de la qualité des données et utilisation pour des soins de qualité. Les pays doivent : mener un examen périodique du système de suivi des patients en vue de recueillir des indicateurs clés supplémentaires, à l’échelle nationale et au niveau des établissements de santé (pour les systèmes sur support papier); surveiller et évaluer la qualité des données; surveiller et améliorer la qualité des soins; et recueillir, au niveau des établissements, des indicateurs d’alerte précoce de pharmacorésistance du VIH. L’OMS fournit des orientations sur les examens annuels du système de suivi des patients et l’amélioration de la qualité des soins. 6. Standardisation des événements sentinelles et des indicateurs. Il convient que les pays recueillent des informations de base sur un ensemble standardisé d’événements sentinelles et d’indicateurs, y compris, au minimum, les six événements clés de la cascade décrits dans ces lignes directrices. L’OMS fournit des orientations sur les indicateurs clés applicables aux systèmes de suivi qui sont essentiellement sur support papier, ainsi que les indicateurs supplémentaires pertinents pour les systèmes électroniques ou les examens périodiques, en particulier ceux qui portent sur les outils de suivi des patients. 7. Déduplication des données pour appuyer les établissements de soins et améliorer la qualité des données. La surveillance des cas d’infection à VIH doit générer des données dédupliquées sur le nombre de personnes diagnostiquées et de patients sous traitement à des fins de notification, à partager avec les établissements de santé. L’OMS fournit des orientations sur les approches applicables. 8. Analyse de situation des pays. Les efforts déployés pour renforcer la surveillance du VIH, le suivi des patients et l’adoption d’identifiants uniques doivent se fonder sur une analyse de la situation du pays, permettant d’identifier les améliorations progressives possibles et d’en établir les coûts. L’OMS fournit un outil aux fins de cette analyse de situation. 9. Diagnostic de l’infection à VIH et mise à profit des systèmes existants de suivi des patients. La surveillance des cas d’infection à VIH doit commencer par le diagnostic de l’infection à VIH et tirer parti des systèmes existants de suivi des patients. L’OMS fournit des orientations sur les définitions de cas de l’infection à VIH. 10. Données sur les populations clés. Les données recueillies de manière systématique peuvent être utilisées pour caractériser l’accès qu’ont les populations clés aux services ; cependant, la confidentialité et la sécurité revêtent une importance primordiale lors de la collecte de données sur les populations clés, que ce soit dans le cadre du suivi des patients ou de la surveillance des cas d’infection à VIH. Dans la plupart des structures, les dossiers de suivi des patients ne doivent pas inclure d’informations sur l’appartenance à une population clé, et toutes les informations recueillies doivent être destinées à faciliter la prise en charge des patients et leur orientation vers des services de soins. Cependant, au point de diagnostic, la voie probable de transmission peut être évaluée et les données peuvent être désagrégées sur cette base dans les systèmes de surveillance des cas d’infection à VIH. L’OMS fournit des orientations sur les approches à adopter pour la collecte et la notification des données sur les populations clés. 11. Promouvoir et utiliser les identifiants uniques dans les dossiers patients et les données qui sont partagés avec le programme national de lutte contre le VIH. Ce code anonyme doit être relié au dossier médical du patient. L’OMS fournit des définitions et des exemples d’identifiants uniques. 12. Passage progressif d’un système d’information sur support papier à un système électronique. Les pays procéderont par étapes pour décider quand et comment les données de suivi des patients et de surveillance des cas recueillies sur support papier seront saisies par voie électronique, en fonction des ressources disponibles dans les structures ou les sites concernés, en commençant par les sites à volume élevé (par exemple comptant plus de 2000 patients). L’OMS fournit un exemple d’approche progressive pouvant être employée. 13. Renforcement de la sécurité des données et établissement de différents niveaux de sécurité. Évaluer la sécurité des données, établir différents niveaux de sécurité, investir dans des bases de données robustes et adopter des politiques de protection de la sécurité et de la confidentialité des données en fonction des risques et des avantages existants dans chaque structure. L’OMS décrit les principaux volets à prendre en compte et fournit des références à d’autres sources de conseils spécialisés. 14. Investir dans les systèmes de données et veiller à l’interopérabilité. Il convient que les pays investissent dans des systèmes de données robustes et sécurisés. Ce faisant, il leur faudra renforcer l’interopérabilité des bases de données électroniques et privilégier les normes open source pour les systèmes de données. L’OMS recommande que 5 à 10 % du budget programmatique soit consacré au renforcement des systèmes de suivi et d’évaluation. 15. Utilisation des données individuelles pour améliorer les programmes et les soins chroniques de longue durée. L’OMS recommande d’établir un lien entre les données et les améliorations programmatiques et de recueillir les preuves de ces améliorations. • Renforcer la rétention et le transfert en favorisant le partage systématique des informations entre les services cliniques. • Veiller à l’établissement des liens nécessaires en favorisant le partage systématique des informations entre les services de dépistage, les services thérapeutiques, les laboratoires, les pharmacies et d’autres services de santé. • Renforcer l’intégration avec les soins chroniques de longue durée n utilisant des identifiants uniques pour partager l’information et assurer la liaison entre les services liés au VIH et les services de santé généraux. • Investir dans les capacités d’analyse des données, avec notamment des analystes au niveau central et dans les districts, ainsi que des tableaux de bord permettant une rétroinformation systématique et en temps réel à des fins d’amélioration programmatique.
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2. SUIVI DES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH AXE PRINCIPAL DES LIGNES DIRECTRICES Le chapitre 2 des lignes directrices traite du suivi des patients infectés par le VIH. Les systèmes de suivi des patients infectés par le VIH reposent sur la collecte de données longitudinales à partir des dossiers de patients et des registres tenus par les établissements de santé, où ces données sont essentiellement utilisées pour orienter les soins dispensés aux adultes, aux femmes enceintes ou allaitantes, aux nourrissons et aux enfants. Lorsque les données contenues dans les dossiers des patients au niveau des établissements de soins sont standardisées et alignées sur les indicateurs d’information stratégique, elles peuvent être agrégées et transmises sous forme de rapports aux niveaux local, infranational et national du système de santé et servir à évaluer l’efficacité des programmes, à guider les décisions de gestion programmatique et à faciliter l’établissement de rapports nationaux et mondiaux, par exemple au regard des cibles 90-90-90 (3). Les premières lignes directrices de l’OMS relatives au suivi des patients pour les soins et le traitement antirétroviral de l’infection à VIH ont été publiées en 2006 (4). Une mise à jour, avec des données minimum standardisées et des outils illustratifs, pour trois systèmes intégrés de suivi des patients pour les soins VIH/TAR, la santé maternelle, néonatale et infantile (SMNI)/la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) et la co-infection tuberculose/VIH a été publiée en 2010 et révisée en 2012 (5). Le chapitre 2 des lignes directrices et les annexes associées s’appuient sur cette dernière révision et y apportent des améliorations. Ce chapitre contient un ensemble de données minimales actualisé, des outils révisés de collecte et de notification des données et des orientations associées concernant le suivi des patients infectés par le VIH. Il a été élaboré sur la base d’un examen exhaustif des nouvelles orientations et recommandations de l’OMS, dont :
Les lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé, 2015 • classent les indicateurs clés par ordre de priorité en utilisant les données systématiques de suivi des patients infectés par le VIH
Les lignes directrices unifiées relatives à l’utilisation de médicaments antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH, 2016 (la note d’orientation est disponible en français et le guide complet « Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection » est disponible en anglais uniquement) • décrivent la transition vers le « traitement pour tous » ; • révisent les conduites à tenir et les protocoles relatifs au traitement antirétroviral ; • mettent à jour les modalités de prophylaxie chez le nourrisson; • présentent une modification des activités systématiques de suivi, de diagnostic et de confirmation des échecs thérapeutiques ; • actualisent les méthodes d’évaluation et d’enregistrement des co-infections et comorbidités ; • encouragent l’adoption d’un modèle de soins différenciés ; et • visent le renforcement des liens et de l’intégration entre les services. Certaines mises à jour et considérations cliniques pertinentes se fondent sur d’autres lignes directrices, notamment celles qui traitent de la tuberculose, des hépatites, des soins prénatals, des services liés au VIH pour les populations clés, des services de dépistage de l’infection à VIH, de la prophylaxie postexposition pour le VIH et du traitement préventif au cotrimoxazole.
Note technique
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La mise en œuvre et l’adaptation de tous les volets du chapitre consacré au suivi des patients reposent sur les principes directeurs suivants: • Approche centrée sur le patient – fondée sur des soins et une prise en charge de qualité des patients. • Standardisation – conformité aux lignes directrices mondiales, utilisation de définitions harmonisées pour les données et d’outils standardisés dans tous les établissements. • Simplification – collecte et notification d’un ensemble minimal de données et d’indicateurs pertinents pour les soins aux patients, en utilisant des outils simples, qu’ils soient sur support papier ou électroniques. • Intégration et liaison – améliorer la continuité des soins dispensés aux patients, ainsi que la collecte et l’enregistrement des données, en intégrant les données et les outils de suivi des patients infectés par le VIH entre tous les points de prestation des services. • Qualité et utilisation des données – évaluation périodique et utilisation des informations de suivi des patients pour améliorer la qualité des données et des soins.
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS Les orientations fournies dans ce chapitre permettront aux programmes nationaux de lutte contre le VIH d’actualiser leurs systèmes de suivi des patients afin d’améliorer la prise en charge, le suivi et la rétention d’un nombre croissant de personnes vivant avec le VIH qui sont sous traitement antirétroviral, sur une plus longue période et tout au long de la cascade de soins. Elles encouragent la collecte de données sur les principales composantes de la prise en charge clinique et de la cascade de soins pour le VIH en s’appuyant sur le suivi des indicateurs cliniques et programmatiques les plus importants. Ces orientations proposent une approche standardisée, simplifiée et intégrée de suivi des patients, visant à optimiser les liens relatifs au traitement de l’infection à VIH et à améliorer la rétention et les résultats de santé à moyen terme (5 à 15 ans) (voir Figure 3). L’OMS recommande aux pays de : • recueillir un ensemble minimal de données standardisées pour assurer les soins et la prise en charge des patients dont la séropositivité au VIH a été confirmée, un sous-ensemble de ces données pouvant être utilisé pour faire rapport sur les indicateurs clés, au niveau des districts et à l’échelle nationale et mondiale, à des fins de suivi et de gestion des programmes. L’OMS fournit un ensemble minimal actualisé de données pour le suivi des patients infectés par le VIH et l’établissement de liens entre les paramètres VIH et les outils de SMNI et de suivi des patients atteints de tuberculose, tenant compte des orientations cliniques mondiales actualisées présentées dans la section 2.2 ; • recueillir ces indicateurs clés en fonction des ressources disponibles sur le site concerné. Dans la section 2.5 et l’appendice « Instructions sur les indicateurs pour les systèmes de suivi des patients infectés par le VIH », l’OMS fournit des orientations sur les indicateurs clés applicables aux systèmes de suivi des patients qui sont essentiellement sur support papier, ainsi que les indicateurs supplémentaires pertinents pour les systèmes électroniques ou les examens périodiques des outils de suivi des patients ; • adapter ou mettre au point un système de suivi des patients fondé sur des outils simplifiés standardisés, qui pourront être sur support papier (fiches de soins et de traitement des patients infectés par le VIH dans l’établissement de santé, registre TAR, et rapports transversaux et de cohorte) ou sur support électronique dans l’ensemble des établissements. Dans la section 2.3 et dans les annexes associées, l’OMS décrit et fournit des outils génériques, se prêtant à une adaptation.
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FIG. 3. APERÇU DES INDICATEURS MONDIAUX, NATIONAUX ET SUPPLÉMENTAIRES, TELS QUE DÉCRITS DANS LES LIGNES DIRECTRICES UNIFIÉES SUR LES INFORMATIONS STRATÉGIQUES, QUI SONT OBTENUS À PARTIR DU SYSTÈME DE SUIVI DES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH
Cascade de soins et de traitement anti-VIH Soins intégrés contre l’infection à VIH Rétention dans la filière de soins VIH Mise en route du TAR SMNI PREV.10 Couverture du dépistage de la syphilis dans les soins prénatals PREV.11 Traitement de la syphilis ART.4 Mise en route tardive du TAR ART.1 Nouveaux patients sous TAR 2e cible 90: ART.3 Couverture du TAR ART.5/IAP Rétention sous TAR ART.6 Issues du TAR à moyen terme Légende
Niveau de priorité VHB/VHC
Liaison avec les soins liés au VIH
Entrée dans la filière de soins liés au VIH
Suppression de la charge virale 3e cible 90: VLS.3 Suppression de la charge virale
Tuberculose
LINK.12 Prévalence de la tuberculose dans les services de soins liés au VIH LINK.27 Dépistage de l’hépatite B
Collecte et notification systématiques au moyen de systèmes sur support papier (indicateurs GARPR/GAM) LINK.28 Dépistage de l’hépatite C
LINK.16 Couverture du TAR pendant le traitement antituberculeux
Indicateurs mondiaux d’information stratégique Indicateurs nationaux d’information stratégique Indicateurs supplémentaires d’information stratégique
LINK.17 Couverture du traitement préventif de la tuberculose
MTCT.1/HTS.4 Couverture du dépistage dans le cadre de la PTME MTCT.2 Couverture du TAR dans le cadre de la PTME MTCT.4 Couverture de la prophylaxie par ARV chez le nourrisson MTCT.6/HTS.5 Couverture du diagnostic précoce chez le nourrisson MTCT.9 Couverture de la prophylaxie au cotrimoxazole chez le nourrisson MTCT.3/17 Rétention précoce sous TAR des femmes enceintes et allaitantes MTCT.5 Couverture par les ARV chez les femmes allaitantes MTCT.8 Statut par rapport à l’issue finale MTCT.15 Mise en route du TAR chez le nourrisson
Ligne pointillée: Indicateurs prioritaires non-GARPR/GAM pour les systèmes sur support papier ART.7/IAP Mesure indirecte de l’observance du TAR ART.11 Survie sous TAR ART.12 Prévalence de la toxicité VLS.1/ART.9/EWI Suppression de la charge virale à 12 mois VLS.2/ART.8/IAP Couverture de la mesure de la charge virale VLS.4 Suivi de la charge virale
LINK.7 Couverture de la prophylaxie au cotrimoxazole
LINK.5/18 Couverture du dépistage de la tuberculose dans les services de soins liés au VIH
LINK.21 Test de diagnostic de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH
LINK.23 Achèvement du traitement préventif de la tuberculose
Systèmes électroniques, études spéciales ou examens annuels dans les établissements
LINK.11 Liaison rapide avec les services de TAR chez les moins de 5 ans
LINK.24 TAR précoce chez les patients tuberculeux et infectés par le VIH
LINK.25 TAR précoce chez les patients tuberculeux et infectés par le VIH profondément immunodéprimés
Source: L ignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé. Genève, Organisation mondiale de la Santé ; 2015 (1).
Note technique
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• utiliser une approche progressive pour déterminer quand et comment les données de suivi des patients recueillies sur support papier sont saisies par voie électronique, en fonction des ressources disponibles dans les structures ou les sites concernés. Les lignes directrices fournissent un exemple d’approche progressive pouvant être employée, ainsi que des conseils supplémentaires pour l’adaptation et la mise en œuvre des systèmes révisés de suivi des patients (section 2.7). • effectuer la transition d’un modèle reposant sur les registres pré-TAR et la collecte des indicateurs relatifs aux soins pour le VIH (par exemple indicateurs LINK.2 sur la couverture des soins pour le VIH et LINK.3 sur l’entrée dans la filière de soins) à un modèle n’utilisant que les registres TAR, sans obligation mondiale ou nationale de rendre compte des indicateurs sur les soins pour le VIH, une fois qu’une couverture de 90 % du TAR a été obtenue, conformément à l’objectif de « traitement pour tous ». Des orientations sont fournies dans la section 2.5 pour faciliter cette transition. • intégrer les outils de suivi des patients infectés par le VIH dans les structures où sont dispensés des services de soins antituberculeux et de SMNI, ainsi que des services destinés aux populations clés (et autres services pertinents). La liaison avec ces services et d’autres (hépatites, infections sexuellement transmissibles [IST], planification familiale, maladies non transmissibles, etc.) peut être renforcée grâce à l’utilisation d’identifiants uniques pour les patients. Des conseils sur l’intégration et l’établissement des liens, y compris sur la surveillance des indicateurs d’alerte précoce de la pharmacorésistance du VIH, sont fournis dans la section 2.4 (Figure 4). • mener un examen périodique du système de suivi des patients en vue de recueillir des indicateurs clés supplémentaires, à l’échelle nationale et au niveau des établissements de santé (pour les systèmes sur support papier) ; surveiller et évaluer la qualité des données ; surveiller et améliorer la qualité des soins ; et recueillir, au niveau des établissements, des indicateurs d’alerte précoce de pharmacorésistance du VIH. La section 2.6 donne des orientations sur les examens annuels du système de suivi des patients et l’utilisation des données de suivi pour améliorer la qualité des soins.
ÉLÉMENTS À PRENDRE EN COMPTE DANS LA MISE EN ŒUVRE DES SYSTÈMES DE SUIVI DES PATIENTS On pourra procéder comme suit pour actualiser, adapter et renforcer les systèmes nationaux de suivi des patients infectés par le VIH : • Commencer par une analyse de la situation du pays (annexe 2.6.2) –– identifier les lacunes existantes en matière de suivi des patients (outils, standardisation, simplification, intégration et établissement de liens, qualité des données et utilisation des données) dans différents établissements et à différents niveaux. –– identifier les lacunes existantes en matière de collecte et de notification des indicateurs clés et de liaison avec le système national d’information pour la gestion sanitaire. –– déterminer où en est le pays dans sa transition des systèmes papier aux systèmes électroniques et évaluer les liens avec les bases de données nationales de notification (par exemple système d’information pour la gestion sanitaire, logiciel DHIS [District health information software], etc.). • Renforcer, relier et utiliser les systèmes d’information (sections 2.2, 2.3, 2.4) –– actualiser et standardiser les ensembles minimaux de données et les outils (sur support papier ou électronique).
–– harmoniser les systèmes dans tous les domaines programmatiques. • Veiller à l’amélioration et à la pérennité des programmes (sections 2.5, 2.6, 2.7) –– analyser, utiliser et assurer une rétroinformation de données de qualité obtenues au moyen des indicateurs clés. –– améliorer le suivi des patients, la supervision, le mentorat et la qualité des soins. –– améliorer la liaison entre les services, la rétention et les résultats sanitaires le long de la cascade de services pour le VIH. –– veiller à la pérennité des améliorations apportées en recueillant des données qui démontrent les avantages procurés par le suivi des patients et en les intégrant aux documents de planification, d’élaboration des politiques et de budgétisation.
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Consolidated guidelines on person‑centred HIV patient monitoring and case surveillance – What is new
FIG. 4. SYSTÈME STANDARDISÉ DE SUIVI DES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH ET ÉTABLISSEMENT DE LIENS EN FONCTION DU DOMAINE ET DU NIVEAU DE PRESTATION DES SERVICES
Domaine et niveau de prestation des services Niveau communautaire Lien avec IU, N° de SP, DPA, début de l’ART
Établissement de santé Lien avec IU, N° de registre TB, début du traitement/ prophylaxie contre la TB
Niveaux infranational et national
SMNI
VIH
TB
Dossiers de patients Fiche VIH Fiches de santé de la mère/de l’enfant Dossiers accouchement/ post-partum Fiche VIH
Fiche détenue par le patient
Fiche VIH
Fiche de traitement antituberculeux
Registres Registre TAR Outil TAR communautaire Registre TAR, registre de pharmacie, registre de laboratoire Registre TAR
SP, T&A, registres NEV/PME
UGB TB, traitement anti-TB de deuxième intention, registres de laboratoires TB
Rapports Rapport trimestriel sur la TB Rapport transversal sur le VIH Rapport de cohorte TAR Rapports transversaux, de cohorte Rapport trimestriel sur la TB
Indicateurs de prise en charge des patients et de suivi et de gestion programmatiques
Légende Outils VIH Outils SMNI Outils TB SP : soins prénatals ; TAR : traitement antirétroviral ; UGB : unité de gestion de base ; DPA : date prévue d’accouchement ; NEV : nourrisson exposé au VIH ; T&A : travail et accouchement ; PME : paire mère-enfant ; SMNI : santé maternelle, néonatale et infantile ; TB : tuberculose ; IU : identifiant unique
Note technique
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3. SURVEILLANCE DES CAS D’INFECTION À VIH AXE PRINCIPAL DES LIGNES DIRECTRICES Le chapitre 3 des lignes directrices traite de la surveillance des cas d’infection à VIH. L’OMS et le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) ont formulé leur première recommandation sur la surveillance des cas dans le cadre des lignes directrices pour la surveillance de deuxième génération de l’infection à VIH en 2013 (6,7). Les données de surveillance sont essentielles pour comprendre l’évolution et les tendances de l’épidémie d’infection à VIH, ainsi que pour évaluer les résultats des activités de riposte. Les premiers systèmes de surveillance du VIH reposaient essentiellement sur la notification des cas de sida et des décès associés. Au cours de la dernière décennie, de nombreux pays ont fait évoluer leurs systèmes pour inclure les nouveaux diagnostics d’infection à VIH, les événements sentinelles associés aux soins et les décès dus au sida – des éléments qui, ensemble, donnent une vision plus précise et plus complète de l’épidémie. Tandis que les pays commencent à mettre en œuvre la stratégie du « traitement pour tous », il devient en outre de plus en plus important de recueillir des données sur les résultats cliniques et immunologiques, comme la numération des CD4 et la charge virale, à des fins d’évaluation de l’impact, d’allocation des ressources et de planification et d’amélioration des programmes. Les systèmes de surveillance des cas d’infection à VIH permettent de recueillir ces informations grâce à la collecte de données individuelles lors d’événements sentinelles définis le long de la cascade de soins, obtenues à partir de diverses sources, dont les services de dépistage du VIH dans les établissements de santé et les structures communautaires, les laboratoires et les registres d’état civil (Fig. 5).
FIG. 5. RENFORCER ET SECURISER SIX SOURCES CLES DE DONNÉES POUR LA SURVEILLANCE DES CAS D’INFECTION À VIH SELON UNE APPROCHE CENTREE SUR LA PERSONNE
Diagnostic de l’infection à VIH
1er test de numération des CD4
Mise en route d’un TAR
1er test de mesure de la CV
Suppression de la CV
Décès
Centre de CDV (nom, sexe, date de naissance, comportement, lieu de résidence, date de diagnostic, centre de diagnostic) avec l’identifiant unique
Service hospitalier de TAR (nom, sexe, date de naissance, lieu de résidence, date de diagnostic, centre de diagnostic, date de début du TAR, prophylaxie, stade clinique, statut vital, CV, CD4) avec l’identifiant unique
Médecins privés Registre d’état civil (nom, sexe, date de naissance, lieu de résidence, date de décès, cause de décès) avec l’identifiant unique
SUIVI CENTRÉ SUR LA PERSONNE
(nom, sexe, date de naissance, lieu de résidence, date de diagnostic, centre de diagnostic, date de début du TAR, prophylaxie, stade clinique, comportement, statut vital, CV, CD4) avec l’identifiant unique
Service de PTME (nom, sexe, date de naissance, lieu de résidence, date de diagnostic, centre de diagnostic, date de début du TAR, prophylaxie, stade clinique, comportement, statut vital, CV, CD4) avec l’identifiant unique
Laboratoire (nom, sexe, date de naissance, date de diagnostic, CV et CD4 lors du diagnostic ou à une date proche) avec l’identifiant unique
TAR : traitement antirétroviral ; CD : conseil et dépistage du VIH ; PTME : prévention de la transmission mère-enfant ; CDV : conseil et dépistage volontaire ; CV : charge virale
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La surveillance des cas diffère du suivi des patients dans la mesure où elle permet de recueillir des données sur tous les cas diagnostiqués d’infection à VIH, et pas seulement sur les patients qui bénéficient d’un traitement ou de soins. Contrairement aux données de suivi des patients, les données de surveillance des cas sont envoyées ou transmises directement par l’établissement, et les données sur les cas individuels sont conservées sous forme désagrégée dans une base de données longitudinale, généralement au niveau national. Ces données peuvent être utilisées pour mieux comprendre l’épidémiologie de l’infection à VIH, son évolution dans le temps et ses caractéristiques géographiques, pour mesurer l’impact des interventions sanitaires et pour faciliter le suivi programmatique et la prise de décisions quant aux améliorations à apporter aux programmes. Les données recueillies par le système de surveillance des cas peuvent en outre être triangulées avec les données provenant du suivi des patients en vue d’améliorer l’exactitude et la fiabilité des notifications au regard des indicateurs nationaux et mondiaux. Il est essentiel que les systèmes de surveillance des cas établissent une distinction entre les notifications qui correspondent à de nouveaux cas et celles qui contiennent de nouvelles informations sur des cas déjà notifiés. Pour décrire cette procédure, on parle de mise en correspondance ou de mise en relation des dossiers, ou encore de déduplication des cas. L’utilisation d’identifiants personnels uniques, tel que décrit dans le chapitre 4 des lignes directrices, facilite la collecte de données longitudinales de surveillance des cas, ainsi que la déduplication des données.
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS Les systèmes de surveillance des cas doivent recueillir un ensemble minimal standardisé de données essentielles, sur la base des événements sentinelles clés décrits dans le Tableau 2. On utilisera des critères spécifiques et standardisés pour déterminer s’il convient en premier lieu de notifier un cas individuel d’infection à VIH en utilisant les définitions de cas appliquées à l’échelon national pour la surveillance du VIH, correspondant généralement à la norme OMS (Encadré 1). Les lignes directrices illustrent les liens entre les indicateurs clés d’information stratégique recueillis dans le cadre du suivi des patients et le paramètre correspondant de la surveillance des cas.
TABLEAU 2. DÉFINITIONS UTILISÉES POUR LES ÉVÉNEMENTS SENTINELLES DANS LES SYSTÈMES DE SURVEILLANCE DES CAS DE VIH (8) Adultes et enfants Événement sentinelle Premier test positif indiquant un diagnostic d’infection à VIH Entrée dans la filière de soins Premier test de numération des CD4 Définition Date du premier diagnostic d’infection à VIH, établi conformément à l’algorithme national de dépistage du VIH Date à laquelle un cas d’infection à VIH est inscrit dans un service de soins cliniques ; peut être déduite des registres indiquant un test de numération des CD4, un test de la charge virale ou le début d’un TAR Le premier test de numération des CD4 correspond aux premières informations disponibles sur le nombre ou le pourcentage de CD4. Pour être pris en compte au moment du diagnostic ou de l’entrée dans la filière de soins, le test de numération des CD4 doit avoir été réalisé dans les 6 mois précédents. Les tests de numération ultérieurs sont désignés comme tests de suivi. Date à laquelle un TAR est prescrit pour un cas d’infection à VIH. Cette date peut être identique à celle de l’entrée dans la filière de soins dans les structures où toutes les personnes recevant un diagnostic d’infection à VIH sont placées sous TAR dès l’instauration des soins. Tout résultat de test donnant une charge virale inférieure à 1000 copies/ml Date de décès d’un cas d’infection à VIH, quelle qu’en soit la cause. Peut être obtenue à partir des dossiers médicaux ou des données d’état civil. À noter que lorsqu’elles sont consignées, les raisons du décès, en particulier sa cause première, doivent être notifiées. Sujets répondant aux critères des stades cliniques 3 ou 4 de la maladie, selon la classification OMS, ou dont le nombre de CD4 est <200 cellules/mm3 au moment du premier diagnostic d’infection à VIH. Tout diagnostic d’infection à VIH chez une femme enceinte, établi conformément à l’algorithme national de dépistage du VIH, ou grossesse chez une femme présentant un diagnostic préalable d’infection à VIH Identification des paramètres chez les nourrissons nés de mères infectées par le VIH Prescription d’antirétroviraux (ARV) dans le but spécifique de prévenir l’infection chez les nourrissons exposés au VIH Dates et résultats de tous les tests de PCR, y compris celui qui a confirmé l’infection
Début du TAR
Suppression de la charge virale Décès
Diagnostic tardif Grossesse et nourissons Grossesse chez la femme infectée par le VIH Nourrissons exposés au VIH Prophylaxie antirétrovirale chez le nourrisson Tests de PCR (amplification en chaîne par polymérase) chez le nourrisson
Note technique
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ENCADRÉ 1. DÉFINITION DE CAS ÉTABLIE PAR L’OMS POUR L’INFECTION À VIH Adultes et enfants âgés de 18 mois ou plus L’infection à VIH est diagnostiquée sur la base de : • un test sérologique positif pour le VIH (test immunoenzymatique rapide ou en laboratoire). La confirmation s’effectue au moyen d’un deuxième test sérologique (test immunoenzymatique rapide ou en laboratoire) reposant sur des antigènes différents ou des caractéristiques d’utilisation différentes ; et/ou ; et/ou ; • un test virologique positif pour le VIH ou l’un de ses composants (ARN du VIH, ADN du VIH ou détection ultrasensible de l’antigène p24), confirmé par un deuxième test virologique obtenu à partir d’une détermination séparée. Enfants de moins de 18 mois L’infection à VIH est diagnostiquée sur la base de : • un test virologique positif pour le VIH ou l’un de ses composants (ARN du VIH, ADN du VIH ou détection ultrasensible de l’antigène p24), confirmé par un deuxième test virologique obtenu à partir d’une détermination séparée plus de quatre semaines après la naissance ; • il est déconseillé de se fonder sur un test sérologique positif pour le VIH pour établir un diagnostic définitif ou confirmatoire de l’infection à VIH chez les enfants avant l’âge de 18 mois. Les algorithmes nationaux de dépistage du VIH doivent être validés conformément aux lignes directrices unifiées de l’OMS sur les services de dépistage du VIH (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/hiv-testing-services/en/guidelines).
ÉLÉMENTS À PRENDRE EN COMPTE DANS LA CONCEPTION ET LA MISE EN ŒUVRE D’UN SYSTÈME DE SURVEILLANCE Analyse de situation L’OMS recommande que l’amélioration de la surveillance des cas d’infection à VIH se fonde sur une analyse de la situation du pays, permettant d’identifier les améliorations progressives possibles et d’en établir les coûts. Les nouveaux systèmes de surveillance des cas doivent commencer par un diagnostic de l’infection à VIH et tirer parti des systèmes existants de suivi des patients. Le renforcement des systèmes existants de surveillance du VIH peut consister à ajouter une notification des diagnostics d’infection à VIH au système existant de notification des cas de sida, à ajouter la notification d’événements sentinelles supplémentaires à un système qui ne signale que les nouveaux diagnostics de VIH et les décès, à élargir le système existant pour inclure les événements sentinelles pédiatriques ou liés à la grossesse, ou à recueillir des informations plus détaillées sur un événement sentinelle particulier, comme le mode de transmission du VIH, au moment du diagnostic. Les lignes directrices décrivent les principaux volets de l’analyse de situation et proposent un outil pouvant être utilisé à cette fin.
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Sites et circuit de notification Le circuit de notification devra être établi. Il convient que les systèmes de surveillance des cas d’infection à VIH recueillent les informations relatives aux événements sentinelles auprès de tous les établissements et services pertinents (par exemple sites où les patients sont diagnostiqués et soignés, laboratoires de diagnostic de l’infection à VIH, de mesure de la charge virale et de numération des CD4, et registres d’état civil). La Figure 6 illustre la manière dont les données circulent dans de nombreux systèmes de surveillance. La notification peut être passive (transmise par le site) ou active (recueillie par le personnel du programme de surveillance). Dans les pays utilisant des registres de patients, ces derniers serviront probablement de source principale d’information pour l’identification des cas et l’établissement des rapports de cas. Les dossiers médicaux, sur support papier ou électronique, et les systèmes d’information des laboratoires constituent également des sources importantes de données de surveillance.
FIG. 6. EXEMPLE DE CIRCUIT DE NOTIFICATION ET DE CIRCULATION DES DONNÉES DANS UN SYSTÈME DE SURVEILLANCE DES CAS DE VIH
Dépistage du VIH
Services de TAR
PTME Autorités sanitaires infranationales Hôpitaux • Reçoivent les données • S’il s’agit d’un nouveau cas, il est saisi dans la base de données
Ministère de la santé national • Reçoit les données • S’il s’agit d’un nouveau cas, il est saisi dans la base de données • S’il s’agit de nouvelles informations (événement sentinelle), les données sur les cas sont mises à jour • Analyse et diffuse les données • Les sources de données électroniques peuvent être soumises directement et disponibles a tous les niveaux de notification
Laboratories
• S’il s’agit de nouvelles informations (événement sentinelle), les données sur les cas sont mises à jour • Transmettent les données au ministère de la santé national • Analysent et diffusent les données
État civil
Obtiennent et transmettent les données aux autorités sanitaires infranationales TAR : traitement antirétroviral ; PTME : prévention de la transmission mère-enfant
Notification des cas Le terme de « notification de cas » se rapporte à la fois aux notifications des nouveaux cas d’infection à VIH et à la notification d’événements sentinelles ultérieurs liés à des cas existants. Les formulaires de notification des cas contiennent toutes les informations nécessaires à la soumission et à la déclaration d’un nouveau cas ou d’un événement sentinelle ultérieur au programme de surveillance. Ils peuvent être remplis et transmis par voie manuelle ou électronique. Les informations recueillies doivent comprendre des données démographiques de base, des informations sur l’établissement de santé et des informations sur les événements sentinelles signalés. Les lignes directrices décrivent les données minimales devant être transmises et fournissent un modèle de formulaire de notification des cas (annexe 3.4.7).
Note technique
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Sécurité et qualité des données Les pays devront évaluer et différencier le niveau de sécurité de différentes données, investir dans des bases de données robustes et adopter des politiques de protection de la sécurité et de la confidentialité des données en fonction des risques et des avantages existants dans chaque structure. L’OMS présente les principaux volets à inclure dans les politiques concernées, donne des conseils sur la collecte, l’utilisation et le stockage des données et formule des recommandations sur les systèmes de données électroniques et physiques. Les questions liées à la collecte de données sur les populations clés sont également abordées. Les données de surveillance doivent satisfaire des normes minimales de qualité, notamment en termes d’exhaustivité, de rapidité et d’exactitude. Les lignes directrices décrivent les éléments à prendre en compte pour évaluer la qualité des données de surveillance et proposent des approches à cette fin.
Systèmes de données et interopérabilité Le système de gestion des données de surveillance des cas de VIH doit être constitué d’une base de données et d’applications associées permettant de gérer toutes les notifications de cas d’infection à VIH et d’événements sentinelles ultérieurs. Ce système peut s’appuyer sur les systèmes de surveillance existants, être intégré aux systèmes de surveillance des cas utilisés pour d’autres maladies ou constituer un système autonome spécialement conçu pour la surveillance des cas de VIH. Parallèlement aux investissements consentis dans des systèmes robustes et sécurisés de gestion des données, les pays devront également renforcer l’interopérabilité de leurs bases de données électroniques et adopter des normes open source. Les lignes directrices présentent les principes fondamentaux de la mise en œuvre ou de l’actualisation des systèmes de gestion des données et contiennent des orientations sur les normes de performance des systèmes, ainsi que des considérations sur les besoins en ressources humaines et financières.
UTILISATION DES DONNÉES DE SURVEILLANCE DES CAS D’INFECTION À VIH Il est essentiel que les données de surveillance des cas d’infection à VIH puissent décrire les caractéristiques sociodémographiques et les facteurs de risque permettant d’identifier le mode de transmission et la répartition géographique de la maladie, ainsi que leur évolution dans le temps. Ces données peuvent être utilisées pour renforcer les activités de prévention et de traitement dans les zones où sont diagnostiqués la plupart des cas et pour déterminer où se concentre l’épidémie d’infection à VIH. Les données fournies par les systèmes de surveillance peuvent également être associées à d’autres informations relatives à l’épidémie de VIH, notamment celles provenant du suivi programmatique, des études qualitatives, des registres d’état civil, des recensements, de la surveillance des infections sexuellement transmissibles et d’enquêtes, afin de mieux rendre compte de l’évolution de l’épidémie. On peut employer diverses techniques analytiques pour corréler les données de surveillance avec d’autres données en s’appuyant sur la triangulation, la synthèse de données et la surveillance de deuxième génération. Étant donné que les systèmes de surveillance des cas de VIH recueillent des données longitudinales sur des patients individuels, ils permettent d’analyser les indicateurs le long de la cascade de soins pour le VIH, et ainsi d’identifier et de combler les lacunes existant dans cette cascade. Les lignes directrices décrivent les méthodes d’analyse et les formats de présentation des données, notamment les facteurs influant sur l’utilisation et l’interprétation des données (section 3.6).
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4. UTILISATION D’IDENTIFIANTS UNIQUES DANS LE CADRE DU SUIVI CENTRÉ SUR LA PERSONNE DES SERVICES LIES AU VIH AXE PRINCIPAL DES LIGNES DIRECTRICES Le chapitre 4 des lignes directrices présente les principes fondamentaux sur lesquels reposent l’utilisation d’identifiants uniques et la transition des systèmes d’information sanitaire du format papier au format électronique. L’emploi d’identifiants uniques accroît considérablement l’efficacité de la surveillance des cas et du suivi des patients fondé sur une analyse de la situation du pays. L’adoption d’identifiants uniques joue un rôle important dans la transition d’un système de données centrées sur les services à un système de données centrées sur la personne en vue d’améliorer la qualité des soins dispensés aux patients. Les identifiants uniques contribuent de manière essentielle à la mise en relation des données et à la rétention des patients lorsque ceux-ci passent d’un service à un autre au sein d’un même établissement de santé, ainsi qu’entre différents établissements de santé et différentes zones géographiques. Ce chapitre des lignes directrices décrit les principales questions devant être prises en compte par les pays lors de l’élaboration et de la mise en œuvre de systèmes d’information sanitaire centrés sur la personne aptes à suivre et à faciliter la progression des patients entre les services et au cours du temps. Un identifiant unique est un code anonyme, de format numérique ou alphanumérique, qui permet l’identification correcte et répétée d’un patient individuel lorsqu’il a recours à des services de santé. Ce code facilite la saisie et le stockage de toutes les données relatives aux contacts de cette personne avec le système de santé, permettant en particulier de suivre son recours à différents services de santé, tant préventifs que thérapeutiques, au cours du temps (par exemple, dans un centre de dépistage, un établissement de santé, un laboratoire ou une pharmacie). La Figure 7 montre le rôle que jouent les identifiants uniques pour transposer les données de différentes sources dans une banque de données centrée sur la personne.
FIG. 7. COMMENT LES IDENTIFIANTS UNIQUES PERMETTENT DE RELIER LES DIFFÉRENTES SOURCES DE DONNÉES SANITAIRES DANS LE CADRE DU SUIVI CENTRÉ SUR LA PERSONNE ET DE LA GESTION DES PROGRAMMES Systèmes cliniques Hôpitaux : patients hospitalisés, services ambulatoires et services d’urgence ISN Radiologie Enregistrement des données électroniques au regard d’un numéro d’enregistrement partagé (ISN)
ISN ISN ISN
Pharmacies Registres TAR Registres TB Système(s) de maternité Résumés de sortie des patients
Soins primaires : dispensaires et centres de santé communautaires
ISN ISN
Outils d’audit clinique ISN ISN Soins périnatals Santé de l’enfant
Surveillance de la mortalité et des naissances ISN ISN Système de surveillance de la mortalité à l’échelle provinciale pour tous les décès et mortinaissances Système d’enregistrement des naissances à l’échelle provinciale
ISN : identifiant de santé national
Banque de données individuelles
ISN
Laboratoires
Note technique
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Dans le cadre du « traitement pour tous », les identifiants uniques peuvent aussi contribuer à : • maintenir les patients dans les programmes de prévention plutôt que de dispenser des services ponctuels ; • dédupliquer les données de dépistage et faciliter la liaison avec les services de traitement et de soins ; • favoriser une meilleure rétention des patients dans les services de traitement et de soins ; • améliorer les liens entre les programmes et les services et évaluer les résultats et l’impact des interventions ; et • garantir la confidentialité et la sécurité des informations sanitaires individuelles.
Types d’identifiants Dans de nombreux pays, divers types d’identifiants uniques sont déjà utilisés à différents niveaux, selon les avantages procurés sur les plans individuel et programmatique, notamment : • les identifiants utilisés au niveau des établissements ou des dispensaires, qui sont souvent notés sur support papier, dans un carnet ou un registre ; • les identifiants utilisés au niveau des programmes ou des services, qui sont partagés par plusieurs établissements généralement gérés par un même prestataire ou une même organisation. Il peut s’agir notamment de services publics ou privés qui sont opérationnels dans plusieurs établissements. Les identifiants utilisés au niveau programmatique peuvent être applicables à une maladie spécifique – par exemple, pour les programmes de lutte contre le VIH ou la tuberculose – ou à un lieu particulier, comme un établissement hospitalier ou communautair ; • les identifiants utilisés au niveau national, c’est-à-dire ceux dont l’emploi a été étendu à tous les établissements de santé publique d’un pays. Ces identifiants peuvent s’inscrire dans le cadre d’un système national plus général qui inclut les registres d’état civil, les activités de surveillance, qu’elles soient fondées sur les syndromes ou les cas, ou certains systèmes à vocation non sanitaire, comme les services sociaux ou les registres électoraux. La mise en œuvre des identifiants uniques exige des systèmes d’autant plus complexes qu’elle est réalisée à grande échelle. Les avantages procurés augmentent eux aussi à mesure que l’utilisation des identifiants uniques est élargie au niveau national (Figure 8 et Tableau 3).
FIG. 8. NIVEAUX DE MISE EN ŒUVRE DES IDENTIFIANTS UNIQUES
plex Niveau de com
ité des systèm
es
Établissements
Programmes
Pays
risques des Avantages et
identifiants un
iques
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TABLEAU 3. AVANTAGES ET RISQUES DES IDENTIFIANTS UNIQUES Avantages/ risques Au niveau individuel Établissements 1. Meilleure continuité des soins ; 2. Anonymat des dossiers médicaux Programmes 1. Transfert plus aisé du traitement lorsqu’un patient passe d’un établissement à un autre 1. Gestion plus facile des cas perdus de vue ; 2. Déduplication des dossiers ; 3. Sécurité des registres de données Pays 1. Meilleure liaison entre les services VIH et les services de santé ; 2. Remboursement par l’assurance maladie plus aisé 1. Meilleure gestion des stocks de médicaments et de produits de diagnostic ; 2. Planification améliorée ; 3. Pérennité du système et d’accès ouvert
Au niveau des programmes
1. Meilleure liaison entre les services de dépistage et de traitement, ainsi qu’avec les soins communautaires ; 2. Nécessité d’investir dans des systèmes sécurisés de gestion des données
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS Mise en œuvre progressive La mise en œuvre du suivi centré sur la personne implique une transition progressive d’un système fondé sur des dossiers nominatifs individuels sur support papier détenus dans les établissements de santé, avec une notification agrégée des services, à un système basé sur des dossiers électroniques longitudinaux codés au moyen d’un identifiant unique. Le Tableau 4 résume les six éléments essentiels de cette transition vers un suivi centré sur la personne, reposant sur l’utilisation d’identifiants uniques et de systèmes électroniques d’information sanitaire, ainsi que les avantages et les risques de chacun de ces éléments, qui peuvent être mis en place selon les trois grandes étapes suivantes : • étape initiale – cesser d’utiliser des dossiers nominatifs et adopter des identifiants uniques, chaque identifiant étant associé à un patient unique, dans le cadre d’un système papier de tenue des dossiers ; • étape intermédiaire – utilisation généralisée des identifiants uniques et déploiement d’un système électronique de gestion des données, combinant des éléments en ligne et hors ligne ; et • étape avancée – données reliées par des identifiants uniques dans un système électronique de gestion des données sanitaires entièrement en ligne, avec une liaison entre les services, les établissements de santé et les soins communautaires.
Note technique
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TABLEAU 4. ÉLÉMENTS ESSENTIELS ET ÉTAPES DE DÉVELOPPEMENT DU SUIVI CENTRÉ SUR LA PERSONNE Objectif 1. Identification des patients: attribution et utilisation d’identifiants uniques
Étape initiale • Dossiers nominatifs • Données agrégées fondées sur les services, pas les personnes (feuilles de décompte)
Étape intermédiaire • Identifiants uniques au niveau des établissements
Étape avancée • Identifiants uniques au niveau programmatique ou national • Systèmes de tenue des dossiers centrés sur la personne
Principaux avantages • Renforcement de la sécurité et de la confidentialité des données centrées sur la personne • Continuité des soins centrés sur la personne le long de la cascade de services • Amélioration de la rétention et du suivi • Meilleure qualité des soins • Efficacité accrue du programme grâce au lien établi entre les données et les personnes
Principaux risques • Risques en matière de sécurité des données, aussi bien pour les dossiers nominatifs qu’électroniques • Sécurité accrue avec des identifiants codés dans les dossiers
2. Investissement dans les bases de données et l’interopérabilité
• Système papier peu coûteux de tenue des dossiers • Coûts de papeterie traditionnels
• Systèmes électroniques de gestion des données au niveau des établissements • Ordinateur de base • Logiciel d’accès libre
• Système de données entièrement interopérable • Liaison des informations provenant de sources multiples • Liaison avec les données d’état civil et les données relatives à la migration • Utile pour retrouver les sujets perdus de vue, etc.
• Accès à toutes les données sanitaires actualisées • Très peu de patients perdus de vue • Très peu de duplication des données
• Coûts d’infrastructure initiaux élevés • Coûts élevés de formation et d’appui technique • Gestion des anciens systèmes dans le contexte du développement et de l’expansion des systèmes
3. Confidentialité et sécurité
• Dossiers papiers nominatifs conservés par le patient ou gardés sous clé dans l’établissement
• Dossiers codés au moyen d’identifiants uniques, ne contenant pas d’informations personnelles
• Système national dont les données d’information sanitaire sont protégées par la loi • Accès aux données limité et rigoureusement contrôlé
• Renforcement de la confidentialité et de la sécurité des données sanitaires • Existence de dossiers médicaux électroniques • Systèmes électroniques intégrant un contrôle de l’accès aux données
• Vulnérabilité des dossiers électroniques en matière de sécurité • Accès non autorisé, piratage informatique, perte des CD, clés USB, ordinateurs, etc.
4. Analyse, qualité et utilisation des données
• Le préposé au traitement des données transfère les données des dossiers papier au dossier ou registre du système électronique d’information sanitaire • Vérification régulière de la qualité des données
• Au niveau programmatique ou central, analyse des données et création de tableaux de bord de gestion des données, ainsi que d’autres outils d’analyse et de notification
• Analyse locale des soins et des capacités programmatiques • Tableaux de bord standardisés, visualisation des données et établissement de rapports • Soins individuels facilités par l’accès, l’agrégation et l’examen plus aisés des données • Utilisation régulière des données pour guider la prise de décision, au niveau individuel et au niveau des établissements, des programmes et des pays
• Données permettant un meilleur suivi individuel et une meilleure prise en charge • Données facilitant la planification et la gestion programmatiques sur la base de l’analyse des données, de la visualisation, de l’utilisation de tableaux de bord et de rapports régulièrement publiés • Processus de prise de décision fondé sur des données probantes à tous les niveaux
• La présence d’erreurs systématiques dans les données peut se traduire par une prise en charge individuelle inadéquate et une mauvaise gestion programmatique
5. Passage d’un système sur support papier à un système électronique
• Système papier de tenue des dossiers • Dossiers conservés dans l’établissement ou par le patient
• Téléchargement électronique des données réalisé hors ligne • Accès aux données en ligne ou hors ligne
• Systèmes entièrement en ligne • Utilisés dans des établissements multiples et dans les soins communautaires • Liaison entre les services d’un même établissement, ainsi qu’entre différents établissements
• Renforcement de la sécurité et de la confidentialité des données centrées sur la personne • Continuité des soins centrés sur la personne le long de la cascade de services • Amélioration de la rétention et du suivi • Meilleure qualité des soins • Efficacité accrue du programme grâce au lien établi entre les données avec les personnes
• Risques en matière de sécurité des données, aussi bien pour les dossiers nominatifs qu’électroniques • Sécurité accrue avec des identifiants codés dans les dossiers
6. Pérennité des améliorations programmatiques
• Le suivi des patients est le seul système en place pour suivre les personnes au cours du temps • Difficulté à relier les données individuelles au sein d’un même établissement ou entre différents établissements
• Capacité limitée à suivre les patients au sein d’un même établissement • Prise de rendez-vous, suivi au sein d’un même établissement • Informations individuelles reliées au sein d’un même établissement, des services cliniques vers les laboratoires et les pharmacies
• Dossiers individuels actualisés en temps réel à l’aide des données provenant des services cliniques, des laboratoires, des pharmacies ou d’autres sources • Liens établis entre les dossiers personnels et les registres de décès
• Systèmes de données en ligne, avec identifiants uniques, permettant le suivi des patients
• Nécessite des investissements durables en matière de maintenance, de matériel, d’assistance logicielle, de ressources humaines, etc., pour maintenir le système en bon état de fonctionnement
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Les étapes à franchir pour mettre pleinement en œuvre un système électronique de tenue des dossiers à identifiants uniques ne doivent pas nécessairement suivre un ordre strict, bien que certains éléments doivent être en place avant que d’autres améliorations puissent être engagées. Le point de départ et les priorités de la mise en œuvre dépendront des résultats de l’analyse de situation, ainsi que du caractère pratique et de la faisabilité de la mise en œuvre.
Considérations techniques Les lignes directrices donnent des orientations générales aux administrateurs de programmes sur les questions techniques liées à la mise en œuvre d’identifiants uniques et de systèmes électroniques de tenue des dossiers, notamment : • les politiques et procédures requises pour protéger la confidentialité et la sécurité des informations de santé ; • les méthodes d’identification des patients/clients, telles que fiches, photographies et moyens biométriques ; et • l’architecture des systèmes, selon les capacités et les ressources locales, y compris en termes de logiciel, de matériel et de réseaux. Il est recommandé d’utiliser des logiciels open source pour favoriser l’interopérabilité et réduire la fragmentation des informations sanitaires entre différentes structures et différents niveaux du système.
Note technique
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ÉTAPES DE MISE EN ŒUVRE DES SYSTÈMES D’INFORMATION CENTRÉS SUR LA PERSONNE L’OMS recommande que la mise en œuvre des systèmes d’information sanitaire centrés sur la personne, et notamment l’adoption d’identifiants uniques et la mise en place de dossiers électroniques, soit réalisée de manière progressive, selon le contexte, les besoins et les ressources financières et humaines disponibles du pays. Les trois étapes suivantes sont préconisées : • Une analyse de situation consistant à examiner les sources de données, les systèmes, les politiques et les outils existants, et notamment à déterminer le stade d’avancement du pays le long du continuum qui va des systèmes papier aux systèmes électroniques et à identifier les améliorations progressives possibles. Il convient que cette analyse couvre les six éléments décrits dans le Tableau 4 et identifie les options, les risques et les coûts dans le cadre d’un examen plus vaste du suivi des patients, de la surveillance et de l’utilisation des données dans le programme de santé. L’OMS fournit des orientations générales sur les questions à aborder dans cette analyse. L’analyse de situation doit produire un instantané du système d’information sanitaire et des ressources investies (y compris logiciels, matériel et ressources humaines), ainsi qu’une vue d’ensemble des lois, politiques, outils et pratiques concernant la collecte, le stockage, l’analyse et l’utilisation des données sanitaires. Cette analyse doit également indiquer quel point de départ et quelles approches adopter pour continuer de développer au mieux le système d’information sanitaire. • Utilisation des données pour améliorer les programmes. L’étape suivante consiste à investir dans le renforcement de la sécurité et l’utilisation des données à des fins d’amélioration programmatique. Cette étape comprend : –– des investissements consacrés à la sécurité et à la solidité des bases de données, à la mise en place de mesures de protection et à l’amélioration des liens et de l’interopérabilité entre les systèmes de données au niveau des établissements, du programme et du pays ; –– des investissements consacrés à l’utilisation des données, à la mise en place de tableaux de bord et de systèmes de rétroinformation, et au renforcement des capacités analytiques, essentielles à ce stade pour que les données soient utilisées à des fins d’amélioration des programmes ; –– une documentation des avantages et des risques associés aux améliorations programmatiques afin de plaider en faveur de leur maintien à moyen terme. • Améliorations programmatiques et pérennisation de ces acquis. À mesure que progressent les efforts de liaison et d’utilisation des sources de données, la viabilité à moyen terme de ces améliorations doit être assurée. Il s’agit notamment de prévoir les avantages attendus en termes d’amélioration programmatique, les ressources humaines, le financement, l’interopérabilité, le libre accès, les politiques et la liaison entre les services VIH et les systèmes sanitaires et sociaux nationaux. À ce stade : –– les avantages individuels et programmatiques doivent être soigneusement identifiés et leur coût doit si possible être établi à chaque niveau du système ; –– le mode de progression entre les étapes initiale, intermédiaire et avancée de la mise en œuvre doit être défini ; –– le suivi de l’infection à VIH doit être intégré dans un système national d’identification unique pour appuyer, dans la durée, les services de santé et de lutte contre le VIH centrés sur la personne. La mise en œuvre devrait également s’appuyer sur des exemples de pays où elle a été menée avec succès et a été avantageuse sur les plans individuel et programmatique. Les lignes directrices s’inspirent de l’expérience acquise dans les pays en termes d’amélioration des systèmes d’information sanitaire, notamment en matière de suivi des patients, de surveillance des cas d’infection à VIH et de mise en œuvre d’identifiants uniques et de dossiers électroniques.
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Consolidated guidelines on person‑centred HIV patient monitoring and case surveillance – What is new
5. À QUI S’ADRESSENT LES LIGNES DIRECTRICES?
6. QUELS RÉSULTATS SONT ATTENDUS DE CES NOUVELLES LIGNES DIRECTRICES? En 2016, la couverture mondiale du TAR parmi les personnes vivant avec le VIH avait atteint un taux d’environ 53 %, soit 19.5 millions de personnes. On estime que l’extension du TAR à l’ensemble des 35 millions de personnes vivant actuellement avec le VIH permettrait d’éviter 28 millions de nouvelles infections à VIH et 21 millions de décès liés au sida d’ici 2030 (9). L’application des lignes directrices de l’OMS sur le suivi des patients infectés par le VIH et la surveillance des cas selon une approche centrée sur la personne permettra d’étendre encore l’accès au traitement dans les années à venir, contribuant ainsi à renforcer les systèmes de santé et à accroître l’impact de la riposte contre l’infection à VIH, en : • idant les pays à mettre en œuvre l’approche du « traitement pour tous » recommandée par l’OMS et à incorporer les indicateurs OMS d’information stratégique pour le VIH dans les systèmes nationaux de gestion systématique des informations sanitaires ; • favorisant une utilisation accrue et plus durable des données systématiques recueillies auprès des patients pour garantir la prestation de soins optimaux et permettre une amélioration des programmes, notamment en termes d’établissement de liens, de rétention et de résultats sanitaires pour les patients, ainsi qu’en matière de soins chroniques ; et • encourageant les pays à accorder une plus grande attention, assortie d’investissements accrus, aux systèmes intégrés de gestion des données sanitaires et d’autres données associées, avec des spécifications techniques robustes, des politiques et des exigences d’interopérabilité, notamment des mesures systématiques visant à garantir la sécurité des données et à protéger la confidentialité des patients. L’adoption de ces lignes directrices au niveau national, ainsi que l’engagement des pays à les mettre en œuvre et à consentir des investissements accrus à cette fin, seront essentiels pour en optimiser l’impact. L’OMS recommande aux pays d’investir 5 à 10 % du budget national alloué au programme de lutte contre le VIH dans les systèmes de suivi et d’évaluation.
Les lignes directrices s’adressent avant tout aux administrateurs des programmes nationaux et infranationaux de lutte contre l’infection à VIH, aux responsables de la surveillance et à tout autre personnel contribuant à la conception et à l’utilisation des systèmes de suivi et d’évaluation, des systèmes de surveillance et des outils de collecte, d’analyse et d’utilisation des données sur l’infection à VIH dans le secteur de la santé. Il s’agit notamment des personnels chargés des systèmes d’information pour la gestion sanitaire, des activités de suivi et d’évaluation, de la surveillance et de la gestion des données, ainsi que des administrateurs de programme et du personnel clinique dans les établissements de santé. Ces lignes directrices présentent également un intérêt pour les partenaires techniques et d’autres intervenants qui fournissent un appui à la conception et à la mise en œuvre de systèmes de suivi et d’évaluation de l’infection à VIH, ainsi que d’autres outils associés.
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RÉFÉRENCES
1. Lignes directrices unifiées sur les informations stratégiques relatives à l’infection à VIH dans le secteur de la santé. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2015 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/192750/1/9789242508758_fre.pdf, consulté le 10 mai 2017). 2. Lignes directrices unifiées relatives à l’utilisation de médicaments antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH, 2016. Note d’orientation. Genève: Organisation mondiale de la santé; 2015 (http://www.who.int/hiv/pub/arv/policy-briefarv-2015/fr/). 3. 90-90-90 : Une cible ambitieuse de traitement pour aider à mettre fin à l’épidémie du sida. Genève, ONUSIDA, 2014 (http://http:// www.unaids.org/fr/resources/documents/2014/90-90-90, consulté le 10 mai 2017). 4. WHO, UNAIDS, PEPFAR, USAID. Patient monitoring guidelines for HIV care and antiretroviral therapy (ART). Geneva: World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/3by5/capacity/ptmonguidelinesfinalv1.PDF, consulté le 10 mai 2017). 5. OMS, ONUSIDA, UNICEF, Le Fonds mondial. Trois systèmes intégrés de suivi du patient pour les soins VIH/TAR, SMI/ PTME (y compris la prévention contre le paludisme au cours de la grossesse), et la co-infection TB/VIH : données minimum standardisées et outils illustratifs. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2015 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85741/1/9789242598155_fre.pdf?ua=1, consulté le 4 septembre 2016). 6. Groupe de travail ONUSIDA/OMS sur la surveillance mondiale du VIH/sida et des IST. Lignes directrices pour la surveillance de deuxième génération de l’infection à VIH : une mise à jour connaître son épidémie. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/93397/1/9789242505825_fre.pdf?ua=1, consulté le 10 mai 2017). 7. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV related disease in adults and children. Geneva: World Health Organization; 2007 (http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf?ua=1, consulté le 12 avril 2017). 8. Adapté de : National Alliance of State & Territorial AIDS Directors. Case-based surveillance toolkit: tools, tips and strategies for strong surveillance. Washington, DC: NASTAD; 2014:42–5 (https://www.nastad.org/sites/default/files/NASTAD_Global_CBS_Toolkit_ Overview.pdf (en cours d’examen). 9. EN FINIR AVEC LE SIDA - PROGRESSER VERS LES CIBLES 90-90-90 - SYNTHÈSE.Genève: Onusida, 2017. A: http://www.unaids.org/fr/resources/documents/2017/20170720_Global_AIDS_update_2017
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