Evaluation des soins infirmiers aux malades hospitalisés : rapport sur la réunion d’un groupe de travail de l’OMS, Ratisbonne, 18-21 octobre 1977

e?- a Etudes EURO a rl x malades h tr Rapport sur la rdunion d'un groupe de travail de I'OMS BUREAU R€GIONAL DE L'CUROPE Organiration mondiale de la Sant6 COPCNHAGUE ll Ir ;t A It @ N1t u EO E/ C, L ll /?, Rapports et Etudes EURO 4 ))t-r Evaluation des soins infimiers aux malades hospitalisds Bapport sur la r6union d'un groupe de travail de l'OMS Ratisbonne 18-21 octobre 1977 BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sant6 COPENHAGUE 1980 @ ISBN 92 9020 243 2 @ Organisation mondiale de la Santd 1980 Les publications de I'Organisation mondiale de la Santd b6n6ficient de la protection prdvue par les dispositions du Protocole N" 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou intdgrale, une autorisation doit €tre demandde au Bureau rdgional de I'OMS pour I'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague @, Danemark. Le Bureau rdgional sera toujours trds heureux de recevoir des demandes i cet effet. Les appellations employ6es dans cette publication et la prdsentation des donndes qui y figurent n'impliquent de la part du Secrdtariat del'Organisation mondiale de la Santd aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorit6s, ni quant au trac6 de leurs frontidres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agr66s ou recommand6s par I'Orga- nisation mondiale de la Sant6 de pr6f6rence i d'autres. Sauf erreur ou omis- sion, une majuscule initiale indique qu,il s,agit d'un nom d6pos6. Ce rapport exprime les vues collectives des participants d un groupe de travail et ne reprdsente pas ndcessairement les ddcisions ou la politique officiellement adopt6es par l'Organisation mondiale de la Sant6. IMPRIME AU DANT:MARK Réédition sous le numéro ISBN : 9789289024242 (version imprimée) en 2025. Publié à l’origine sous le numéro ISBN-10 : 9290202432. ISSN 0250-8400 (version imprimée) SOMMAIR.E l. lntroduction 2. L'6valuation, partie int6grante du processus infirmier 3. La situation actuelle 4. Aspects de l'6valuation qui exigent une 6tude particuliere 4.1 R6sultats observ€s chez le patient 4.2 Evaluation de la comp€tence du travailleur sanitaire 4.3 Evaluation des ressources 4.4 SystEmes d'enregistrement et de classification. . . . 5. Con€quences pour la formation du personnel infumier 6. Conclusions et recommandations Poge 3 4 7 8 l0 t2 l3 Annexe I Annexe II Glossaire Liste des participants t4 l5 l8 l9 GROUPE DE TRAVAIL DE L'OMS SUR L'EVALUATION DES SOINS INFIRJI{IERS AUX MALADES HOSPITALISES Ratisbonne, l8-21 octobre 1977 1. INTRODUCTION Dans le cadre des activit6s li6es i la composante <processus de soins infirmiers> du programme i moyen terme du Bureau rdgional relatif aux soins infirmiers et obstdtricaux en Europe (1976- 1983), deux groupes consultatifs techniques ont 6t€ organi- sds. Le premier s'est rduni A Nottingham (Royaume-Uni), en ddcembre 1976,4 et le second au Bureau rdgional, i Copenhague en juin 1977.h Le premier groupe a examind de manidre gdndrale le processus de soins infirmiers et son enregistrement sur dossier, tandis que le second s'est attachd particulidrement i l'dlaboration de schdmas d'6tudes et d'6crits sur le processus infirmier. Il a dgalement analysd les dtapes de l'6valuation, de la planification et de I'ex6cution du programme et a exprim6 son ferme soutien au Bureau rdgional, quant i son intention de r6unir un groupe de tra- vail sur l'dvaluation des soins infirmiers aux malades hospitalisds comme premidre phase d'une 6tude actuellement en cours sur I'dvaluation des interventions infirmidres au niveau des patients. A la rdunion de ce groupe de travail, compos6 i la fois d'infir- midresc et de mddecins et convoqud par le Bureau rdgional de I'OMS pour I'Europe, en coopdration avec le Gouvernement de la R6publique fdddrale d'Allemagne, ont particip6 l5 conseillers temporaires venus de 12 pays de la Rdgion et 4 fonctionnaires du Bureau r6gional. (La liste des participants est jointe en Annexe IL) a OMS, Bureeu r6giond pour I'Europe. The nursing process. Repoil on a Technical Advisory Group. Copenhague, 197 7 (ICP/HM D 0 34). D OMS, Bureeu regional pour I'Europe. The development ol designs in and the documentation of the nuring process. Report on a Technical Advisory Group. Copen- hague, 1978 (ICP/HMD 049(2)). c Letermed'<infirmiEre>,consacr6parl'usagecourant,a6t6utilisedanscerapport par souci de simplification, mais il recouvre bien entendu les personnels infirmiers des deux sexes. I Le groupe de travail se proposait les objectifs suivants : l) analyser les relations qui existent entre I'dvaluation et les autres 6l6ments du processus de soins infirmiers 6tudi6s au titre du programme i moyen terme du Bureau rdgional de I'Europe concer- nant les soins infirmiers et obstdtricaux; 2) examiner les conceptions et les pratiques actuelles concer- nant I'dvaluation des soins infirmiers aux malades hospitalis6s; 3) identifier les aspects particuliers de l'dvaluation qui exigent une 6tude sp6ciale; 4) proposer des activitds qui aideraient i rdsoudre les grands probldmes d'dvaluation et qui pourraient trouver leur place soit dans le programme i moyen terme, soit dans des dtudes exp6ri- mentales r€alisdes au niveau national. M. Schlichtinger, Maire de Ratisbonne, et M. H.A. Zenk,dela Section des Relations internationales du Ministdre fdd6ral de la Jeunesse, de la Famille et de la Santd (Bonn), ont souhaitd la bienvenue aux participants. Le Dr Leo A. Kaprio, Directeur rdgio- nal, 6tait reprdsentd par le Dr D.K. Sokolov, Chef du service du Renforcement des services de sant6. Mlle M.-L. Badouaille a assum6 les fonctions de prdsidente, Mlle A. Grauhan celles de vice-pr€sidente et Mlle N. Roper celles de rapporteur. Dans son allocution d'ouverture, le Dr Sokolov a dvoqud la ndcessitd d'dlaborer et d'utiliser, dans tous les secteurs des services de santd, des mdthodes d'dvaluation rationnelles. La difficult6 qui caractdrise l'dvaluation de toute intervention sanitaire, sous quelque forme qu'elle se prdsente, ne devrait pas dispenser les tra- vailleurs de la sant6 de s'efforcer de faire Guvre utile en la matidre. Dans le domaine des soins infirmiers, considdrds comme une disci- pline, cette tdche pose de nombreux probldmes, dont le moindre n'est pas le fait que I'on n'a commencd que tout r6cemment i d6finir et i dtudier I'ensemble de I'activitd infirmidre en termes d'objectifs mesurables prdddterminds, par rapport aux rdsultats observables chez le patient. La rdunion survient donc en un mo- ment particulidrement opportun et refldte I'intdr€t accru qu'un grand nombre de pays de la R6gion portent i ce sujet. 2 2. VEVALUATION, PARTIE INTEGRANTE DU PROCESSUS INFIRJI{IER Le programme i moyen terme du Bureau rdgional en matidre de soins infirmiers et obstdtricaux en Europe a 6td exposd de ma- nidre assez ddtaillde au groupe de travail. Les participants ont relevd que le premier dldment du programme portait sur le proces- sus de soins infirmiers et que l'6valuation 6tait considdrde comme l'une des quatre principales dtapes de ce processus, ainsi que comme une activitd collat6rale dans chacune des autres 6tapes. L'dtroite relation entre ce groupe de travail et d'autres r6unions organisdes dans le cadre du programme i moyen terme a dtd souli- gn6e. Les participants ont dt€ invitds i voir dans cette rdunion l'une des manifestations de la continuitd d'action qui aboutira i la constitution d'un tout structurd. Ddftnition des termes Le groupe de travail a ddcid6 d'utiliser, assortie de certaines modifications, la ddfinition de l'expression <dvaluation des services de sant6> qui figure dans un glossaire relatif i une dtude sur <les mdthodes i employer pour promouvoir le ddveloppement des services de santd de base>, qui a dtd conduite par un groupe de travail d6sign6 par le Conseil exdcutif de I'OMS.a La ddfinition rdvisde est la suivante : <<Evaluation des services de santd : processus systdmatique visant i apprdcier la mesure dans laquelle une activitd ou une sdrie d'activit€s a permis d'atteindre des objectifs prdddterminds. Ce processus implique la mesure de I'ad6quation, de I'utilitd, de I'ef- ficacitd et du rendement des services de sant6. Il aide A redistribuer les prioritds, i modifier la ddtermination des besoins, A planifier et A administrer les soins, et A g6rer les ressources.>> L'adoption d'une terminologie normalis€e ayant 6td jugde es- sentielle dans le cadre du programme i moyen terme du Bureau a Actes officiels de I OMS, tique des fonctions des services de No 206, 1973,p. l12 (Clarification et d6finition pra- sant6 - terminologie. Appendice i I'Annexe ll). 3 rdgional relatif aux soins infirmiers et obstdtricaux en Europe, le groupe a d6cid6 d'utiliser les ddfinitions existantes des termes <objectif>, <addquation>, <utilit6>, <<efficacitd> et <rendement>> (voir glossaire, Annexe I). 3. LA SITUATION ACTUELLE Un participant de chacun des pays reprdsentds i la r6union a fait bridvement le point de l'dvaluation des soins infirmiers aux malades hospitalisds dans son pays. Il a 6t6 admis que, pour les soins de santd dispensds aussi bien dans les h6pitaux que dans la collectivit6, I'dvaluation de l'action infirmidre est insuffisante. Comme on pouvait le pr6voir, le stade de ddveloppement de I'dva- luation des soins infirmiers aux malades hospitalisds varie selon les pays. Cependant, on ne constate dans aucun pays une norma- lisation de cette dvaluation non plus qu'une acceptation et une utilisation largement rdpandues des mdthodes destindes i dvaluer les soins infirmiers en fonction des r6sultats observds chez le patient. Dans les h6pitaux de I'ensemble de la R6gion, les infirmidres ont souvent pour principale fonction d'assister d'autres pro- fessionnels, en particulier des mddecins, dans leur travail, tout en assurant I'administration courante du service of elles sont affect6es. Les interventions du personnel infirmier ne sont donc pas, dans la plupart des situations, considdrdes comme une activitd ou une sdrie d'activit6s distinctes et ayant une finalit6 propre. Dans les services hospitaliers of existent de telles conditions, les soins infirmiers n'ont jamais 6td rdellement diffdrencids en tant que tels et ils sont le plus souvent dispensds de fagon rituelle et mdca- nique. On ne s'est donc pas ou pratiquement pas soucid de ddfinir des objectifs concernant l'dvolution de I'dtat du patient ni d'dva- luer les rdsultats obtenus. M0me lorsque les soins infirmiers sont reconnus comme une discipline i part entidre, les rdsultats obte- nus chez le patient sont rarement 6valu6s de faqon planifide et syst6matique. Le groupe a considdrd que les rdsultats d'une dtude limit€e conduite dans I'un des pays (Finlande) avant la rdunion dtaient as- sez rdvdlateurs pour tous les pays. Cette 6tude, fond6e sur les 4 rdponses de I I hOpitaux de dimension et de type variables, montre que, en ce qui concerne I'dvaluation des soins infirmiers aux malades hospitalisds, il existe quatre types d'h6pitaux : I ) les h6pitaux of I'on a adoptd le processus de soins infirmiers et of I'on s'y tient pour administrer les soins infirmiers. L'dvaluation faisant partie intdgrante de la mdthode du (processus), elle s'effec- tue i partir de moddles reposant sur des approches telles que la di- pendance, le contrOle des soins infirmiers, I'avis d'experts, etc. Les personnels infirmiers expdrimentent aussi des instruments d'dvalua- tion et des plans de soins infirmiers et essaient diverses mdthodes pour le calcul de la dotation en effectifs des services infirmiers; 2) les h6pitaux qui procddent uniquement i la ddtermina- tion et A l'dvaluation des soins mddicaux (administrds par les mddecins). Dans ce contexte, l'6valuation des soins infirmiers est considdrde comme une composante de I'activitd mddicale gdndrale et aucun effort d'dvaluation distinct n'est entrepris; 3) les hopitaux of l'dvaluation de la pratique des soins infir- miers - soit s€pardment, soit dans le cadre de la pratique mddicale - est inconnue; 4) les hdpitaux of la conception fondamentale des soins infir- miers est telle que le personnel estime qu'il n'est ni ndcessaire ni utile d'explorer les rdsultats de I'activitd infirmidre. Le fait qu'il existe une confusion largement rdpandue quant A la nature rdelle des soins infirmiers et d leur role dans les ser- vices de santd a freind le d6veloppement des soins infirmiers de la qualitd voulue. Les <soins infirmiers> sont frdquemment confondus avec les diverses activitds que les travailleurs de la sant6 appelds <infirmidres>> sont actuellement censds exercer. Le titre <infirmidre> ayant 6td accord6, dans de nombreux pays de la Rdgion, i toute une sdrie de travailleurs de la santd, y compris aux membres de deuxidme catdgorie du personnel m6dical qui sont employds comme assistants ou auxiliaires techniques des mddecins, il n'est pas possible d'6tudier les soins infirmiers tels qu'ils se refldtent dans le travail de I'infirmidre. On peut le faire lorsque les infirmidres dispensent effectivement des soins infirmiers. Avant de 5 d€terminer si oui ou non les travailleurs de la santi ayant le titre d'<infirmidres> prodiguent des soins infirmiers, il faut bien com- prendre la nature des soins infirmiers, d'une part comme activitd humaine fondamentale et d'autre part comme discipline sanitaire organisde. A cette fin, on pourra utilement se r€fdrer aux docu- ments dont la liste est donnie en bas de page.o' b' c' d' e Il apparait, dans les pays de la Rdgion europdenne, que la n6cessitd de procdder d une dvaluation des interventions infir- midres suscite un intdr6t et une prdoccupation croissants. Les raisons les plus dvidentes en sont les suivantes : 1) Le co0t accru de la prestation de services infirmiers incite i rechercher une meilleure utilisation du personnel et des res- sources. A cela s'ajoute I'intdr€t consacr6 depuis peu par certains pays A l'dvaluation des rdsultats de I'intervention mddicale et de son efficacitd, non seulement quant au coOt des services mais aussi sur le plan de la qualitd de la vie et de I'absence de maladies. Cet intdr6t s'est concentr6 sur I'dvaluation en elle-m€me, mais s'est dgalement 6tendu i d'autres domaines, tels que les soins infirmiers. a Goodrich, A.W. A definition of nursing. Report of the Biennial American Journal of Nursing (1946). 'Hendersen, Y. The narure of nursing : a definition and its impltcations for proc' tice, reseatch and education. New York, MacMillan (1966). c Freeman, R. Community health nursing practrce. Londres, Saunders ( 1970). dRop.t, N. A model for nursing and nursology. Journal of Advanced Nuring, l:219 -227 (1976). e HeIl, D.C. Le point des soins infwmiers. Bureau r6gional de I'OMS pour I'Europe, Copenhague (1975) (document in6dit EURO/NURS 75.1). 6 2) L'augrnentation des co0ts, le d6veloppement des exigences des clients et le malaise grandissant qui rdgne panni les travailleurs sanitaires A propos de I'efficacit6 des pratiques actuelles dans les services hospitaliers ont mis en 6vidence la ndcessit6 d'amdliorer les services et d'apporter la preuve que le patient/client retire des avantages des services assurds, qu'il s'agisse de soins infrmiers ou m6dicaux. 3) Les infirmidres enseignantes et les membres de disciplines connexes qui participent i I'enseignement des soins infirmiers, et les dtudiants dans cette discipline prennent une conscience crois- sante des insuffisances des systdmes d'enseignement qui pr6sident i la formation du personnel infirmier. On examine actuellement de trds prds le contenu en soins infirmiers de ces programmes, afin de juger s'il est rdellement adaptd aux besoins des personnes i qui ces soins sont dispensds. La relation qui existe entre I'enseignement et la pratique des soins infirmiers est un sujet d'intdret et de prdoccupation i l'ordre du jour. Les informations dont il faut disposer pour pouvoir prendre des ddcisions efficaces concernant les modifications de I'enseignement des soins infirmiers sont, pour une large part, tribu- taires du rdsultat des recherches men6es i ce sujet et de l'6valua- tion de la pratique des soins infirmiers. Le mode de pensde et d'action engendrd par l'utilisation de la mdthode du processus de soins infirmiers constitue I'un des moyens d'amdliorer i la fois I'enseignement et la pratique des soins infirmiers. 4) On a de plus en plus conscience de I'influence que les soins infirmiers exercent sur l'activit6 dans d'autres secteurs de la santd. Il importe de d6velopper la discipline i un point tel qu'elle puisse assurer et assure effectivement des soins de qualitd 6levde et exerce en mOme temps un effet positif sur le travail de disciplines de la santd connexes, telles que la mddecine. Comme les soins infirmiers peuvent apporter une contribution directe et exceptionnelle i la santd des personnes et d I'activitd dans des domaines voisins, il convient d'dtudier et d'6valuer systdma- tiquement leur impact. 4. ASPECTS DE L'EVALUATION QUI EXIGENT UNE ETUDE PARTICULIERE Le groupe de travail a examin6 longuement et en ddtail l'6va- luation de I'action infirmidre sous trois rubriques principales : rdsultats observ6s chez le patient, compdtence du travailleur sani- taire, et base de ressources. 7 4.1 R6sultats observ6s chez le patient Dans I'immddiat, il faut se prdoccuper de rdsoudre les pro- bldmes qui concernent I'dvaluation des rdsultats observds chez le patient i la suite de I'action infirmidre. La mise au point et I'utili- sation de mdthodes destindes i fournir des indications prdcises sur les besoins des patients en soins infirmiers, puis l'6tablissement d'objectifs qui soient dnoncds en termes de r6sultats observables et mesurables chez le patient, s'imposent dans une premidre 6,tape. On peut chercher d d6terminer les r6sultats obtenus dans l'6vo- lution de l'dtat du patient en fonction de modifications physiques, sociales et psychologiques souhaitables. Ces modifications doivent 6tre en rapport direct avec les besoins du patient/client en soins infirmiers et avec des objectifs bien d6finis et quantifiables. Il peut certes n'6tre pas facile, dans un grand nombre, voire dans une majoritd, de situations de soins en milieu hospitalier, d'dtablir un rapport direct entre les modifications de I'dtat de santd d'un patient et I'intervention infirmidre. On ne saurait cepen- dant, dans une action quelle qu'elle soit en matidre de soins de santd, faire abstraction de facteurs variables tels que les ddfenses organiques naturelles du patient, son 6tat psychologique, ses rela- tions familiales et sa volontd de gudrir. Il en est ainsi de la plupart des interventions mddicales, ce qui n'emp€che pas le praticien d'effectuer des dvaluations de ses interventions en fonction des rdsultats obtenus chez le patient et d'amdliorer la sdcuritd et I'efficacitd des soins m6dicaux en se fondant sur les conclusions de ces 6valuations. Les infirmidres ont eu affaire i ces modifications dds le moment of des services infirmiers syst6matisds ont 6td mis en place et il convient de les aider pour rendre I'application de ce concept d'dva- luation aussi aisde que possible. On pourrait notamment considdrer comme un objectif ddsi- rable I'obtention d'informations approprides sur la sant6 d'un patient ou sur une dvolution constructive de son comportement. Certains indices physiques tels que I'amdlioration de la mobilitd, des fonctions intestinales ou vdsicales, de la nutrition, la diminu- tion des troubles de la respiration, une diminution ou une augmen- tation pondirale souhaitable, constituent des rdsultats d'un caractdre familier et qui sont relativement aisds i identifier et d mesurer, et le praticien en soins infirmiers pourrait commencer par 8 les examiner. Dans les domaines social et psychologique, on dispose d'un nombre croissant de mdthodes fiables pour I'identifi- cation et la mesure des modifications voulues. Il incombe mainte- nant aux infirmidres de se familiariser avec les iddes et les pratiques qui ont cours actuellement dans les disciplines tant infirmidres que connexes, de contribuer i enrichir ce capital croissant de connais- sances et d'aider i ddvelopper les compdtences ndcessaires pour les mettre en application. Des mdthodes telles que la th6orie de I'adaptabilit6a de Maslow peuvent se rdvdler utiles aux fins de la solution des probldmes de conceptualisation des soins infirmiers et de I'am6lioration des soins. Comme les dtudes devront €tre initialement conduites i une dchelle relativement modeste, les infirmidres du secteur hospitalier qui souhaitent expdrimenter I'utilisation de la mdthode du proces- sus de soins infirmiers doivent commencer par le faire dans des situations de soins choisies avec discernement. Le personnel infir- mier et mddical doit 6tre parfaitement au courant des id6es et pratiques nouvelles et doit apporter tout son soutien aux activitds envisagdes. La justesse et la valeur des mdthodes utilisdes doivent etre expdrimentdes sur une certaine p6riode. Il faut cependant se garder d'un enthousiasme excessif dans I'application des concepts du processus de soins infirmiers avant que ceux-ci se soient concrd- tis6s par des m6thodes s0res et efficaces de prestation de soins infirmiers. En outre, il est urgent que les infirmidres identifient la base de donn6es dpid6miologiques d laquelle on pourra puiser pour 6valuer les effets de I'intervention infirmidre sur des populations entidres. Cela s'applique aux populations qui reqoivent des soins en milieu hospitalier aussi bien que dans la collectivitd. Les infirmidres doivent faire appel aux concepts et aux instruments de l'€pid6mio- logie pour l'identification, la collecte et I'utilisation d'informations sur des populations entidres, en vue A la fois de planifier et d'dva- luer les soins infirmiers. Si elles sont utiles dans certains cas, les statistiques de morta- lit6 et de morbiditd n'ont pas autant d'intdr€t en matidre de soins infirmiers que dans certaines autres disciplines. L'€tat de santd a Maslow, A.H. Motivation and personality, 2ime 6d. New york, Harper & Row(l 970). 9 g€n€ral d'une population et les raisons principales qui font qu'un groupe prdsente certaines caractdristiques i I'int6rieur d'une echeite de sant6 prdddterminde sont beaucoup plus utiles i la ddtermination des besoins en soins infirmiers (pour les rdfdrences d la documentation concernant les instruments de ddtermination des besoins/d'6valuation, on consultera la bibliographie qui figure dans le Manuel sur le processus de soins infirmiers (document EURO/NURS 76ll)). 4.2 Evaluation de la compdtence du travailleur sanitaire L'6valuation qu'on a effectude jusqu'ici en ce qui concerne les soins infirmiers a consistd dans une large mesure i ddterminer ce qu'il est convenu d'appeler la compdtence de I'infirmidre ou de l,auxiliaire en soins infirmiers. si I'on dtablit que les activitds exercdes par le travailleur sanitaire sont salutaires et efficaces, on prdsume que les soins infirmiers administr6s doivent 6tre satis- faisants et le travailleur sanitaire est jug6 compdtent. Le fait que, dans de nombreux cas, les m6thodes utilis6es pour apprdcier la compdtence visent dans une large mesure i juger si I'on est capable d'exdcuter les tdches routinidres des hopitaux et les techniques de soins aux patients, si I'on connait les rdgle- ments hospitaliers et si I'on est i m€me de les respecter, si I'on sait ce qui <plait> aux mddecins qui travaillent dans le service et, en rdgle gdn6rale, si I'on est bien cotd auprds des cadres infirmiers et mddicaux, conduit d s'interroger s6rieusement sur la validitd de ces mdthodes. En outre, le systdme, observd dans de nombreux hopitaux, qui veut que la compdtence du personnel infirmier dans la prestation des soins soit jugde par un mddecin retire une grande part de sa valeur i I'exercice. On ne saurait trop insister sur la ndcessitd de confier l'6valuation professionnelle du personnel infir- mier i un groupe appartenant i la m€me discipline. Le seul autre groupe qui ait quelque aptitude i participer ir cet aspect de l'6va- luation est celui des patients qui ont bdn€ficid des soins infirmiers. D'autres spdcialistes de la santd et de disciplines connexes, y compris les mddecins, peuvent apporter une contribution utile i I'dvaluation de la compdtence de I'infirmidre dans certains do- maines particuliers : capacite i travailler en Equipe, aptitude i communiquer avec d'autres personnels de la santi et aptitudes gdndrales dans le domaine administratif. r0 Il importe de mettre au point des mdthodes amdlior€es pour I'dvaluation de la compdtence rdelle dans la prestation des soins infirmiers aussi bien directs qu'indirects. L'autorisation de pra- tiquer, fondde sur I'appr6ciation de la compdtence, est accordde une fois pour toutes, dans la plupart des pays de la Rdgion, sans dgard au maintien ou au ddveloppement des aptitudes profession- nelles au cours d'un certain laps de temps. Les expdriences faites avec des mdthodes permettant d'dvaluer la compdtence sur une certaine pdriode (cf . College of Nurses, Ontario (Canada))a sont suivies avec un vif intdr€t et devraient fournir des informations prdcieuses aux autres pays qui cherchent d mettre au point des systdmes comparables de renouvellement obligatoire de I'autorisa- tion d'exercer. Les services infirmiers doivent etre guidds par des sdries de norrnes qualitatives qui aient 6td ddtermindes par des groupes compdtents d'infirmidres. Si l'on se fonde sur ces norrnes pour 6tablir des critdres, il deviendra possible d'dvaluer individuel- lement la compdtence des travailleurs sanitaires. Des normes de compdtence devraient 6tre 6tablies pour chaque niveau et catd- gorie de personnel infirmier. De plus, il appartient aux infir- midres professionnelles qualifides d'6valuer la compdtence des 6tudiants en soins infirmiers. L'existence d'une corr6lation positive entre la compdtence du praticien et les rdsultats observables chez le patient est recon- nue; une telle corr6lation doit €galement exister entre les res- sources et ces m€mes rdsultats. La relation entre I'encadrement des infirmidres et l'6valuation prdsente un certain nombre de probldmes. Le type d'encadrement qui a dt6 mis en place dans la plupart des services infirmiers hospi- taliers peut etre d la fois ddfendu et condamnd. Lorsque les sup6- rieurs hidrarchiques assument des fonctions de controle, d'encou- ragement et de soutien qui aident le personnel d tirer le meilleur parti de ses qualitds, ainsi qu'i formuler et d appliquer des juge- ments sains et inddpendants, le r6le d'encadrement est constructif. En revanche, lorsque les supdrieurs exercent une domination dans a College of Nurses of Ontario, 600 Eglinton Avenue East, Toronto, Ontario, Canada. P-olicies related to issuonce of certilicate of competence, College Communiqu6, Vol.3, N" l,janvier 1978. ll la prise des d6cisions et <dictent> au personnel infirmier ce qu'il doit faire dans la prestation des soins, le rdsultat peut 6tre consi- d6rd comme prdjudiciable. La pratique des soins en sdrie, courante dans la plupart des hopitaux, doit €tre condamnde comme l'une des causes principales de la mauvaise qualitd des soins infirmiers et comme facteur contribuant au taux dlevd de rotation du per- sonnel infirmier et A la mauvaise utilisation des effectifs dans les h6pitaux. En rdgle gdndrale, l'encadrement des infirmidres par des mddecins, dans le domaine des soins infirmiers, produit des effets ddfavorables. Lorsque les mddecins supervisent les infirmidres, ils le font dans un cadre de rdf6rence mddical plutot qu'infirmier, r6duisant souvent par lA-m€me la qualitd et aussi la quantit6 des soins infirmiers dispensds au patient. Le moment est venu de rendre les infirmidres l6galement responsables de toutes les d6ci- sions et mesures dont elles prennent I'initiative dans la pratique des soins infirmiers. II convient de mettre en place un systdme qui permette aux infirmidres d'accdder aux services consultatifs assurds par d'autres infirmidres expertes dans des domaines sp6cifiques. 4.3 Evaluation des ressources Il est clair que I'dvaluation des ressources, humaines et mat6- rielles, liie i la prestation de soins infirmiers fait partie intdgrante du processus infirmier. Une fois que I'on a ddtermind les besoins des patients en soins infirmiers et fixd les objectifs gdndraux, il faut 6tablir les ressources disponibles. Il se peut, en fonction des rdsultats obtenus, que les objectifs doivent €tre modifi6s. Dans les situations of I'dcart entre les objectifs g6ndraux et les res- sources est accentud, I'infirmidre est parfaitement fond6e, c'est dvident, d demander une meilleure r6partition des ressources. Des dtudes sur les ressources dont on dispose pour rdaliser des objectifs concernant une population de patients et portant sur une longue pdriode fourniraient des informations prdcises en vue de I'attri- bution des ressources tant financidres que sur le plan des effectifs. Les infirmidres doivent dlaborer des mdthodes d'dvaluation des ressources au niveau du patient, du service et de I'hopital et ddve- lopper leur compdtence dans ce domaine. Traditionnellement, elles acceptent souvent sans murrnure I'environnement d la fois humain et matdriel dans lequel elles sont appeldes i pratiquer les soins t2 infirmiers. Il leur faut apprendre i dtablir un rapport entre les res- sources et les rdsultats des soins infirmiers par rdfdrence au patient, d leur propre santd et au rendement du travail et s'assurer qu'elles sont bien reprdsentdes au moment of I'on planifie I'attribution des ressources. Enfin, elles doivent veiller i ce que leurs colldgues auxiliaires ou elles-m0mes n'exercent pas leurs fonctions dans des situations telles que l'insuffisance des effectifs ou des ressources mat6rielles fasse courir des risques au patient ou ramdne la qualitd des soins infirmiers au-dessous d'un niveau minimal acceptable. 4.4 Systdmes d'enregistrement et de classification Les infirmidres sont de plus en plus conscientes du fait que l'on n'a pas, dans le pass6, enregistrd systdmatiquement ou fiddle- ment leurs interventions dans le domaine des soins infirmiers, les raisons de ces interventions ou les r6sultats observds chez le patient. Depuis toujours, le mddecin note soigneusement l'6tat de chaque malade, le traitement appliqud et le rdsultat des interven- tions medicales, au moins pour ce qui est de la maladie. Il en est finalement r6sultd un systdme de classification qui a Iacilit6 l'6tude et l'amdlioration des soins m6dicaux. Comme les infirmidres n'ont pas tenu systdmatiquement de dossiers sur la pratique des soins infirmiers, on a peu d'indications sur les raisons qui ont incit€ i choisir une action infirmidre parti- culidre dans une situation donnde ou quels rdsultats ont dtd obte- nus lorsque cette action a 6td accomplie. En consdquence, une grande partie des connaissances et de l'expdrience concernant la pratique des soins infirmiers se transmet simplement d'une gdndra- tion d'infirmidres i I'autre. Faute de mise en place d'un systdme d'archives addquat, les mdthodes de contdle actuellement utilis6es dans I'dvaluation des actions mddicales perdent une grande partie de leur efficacitd lorsqu'on les applique i I'dvaluation des soins infirmiers. Beaucoup d'infirmidres ne se satisfont plus de cet dtat de choses. Elles se rendent compte que les objectifs des soins infir- miers pour ce qui concerne les soins aux malades consistent ir obtenir des rdsultats spdcifiques en fonction des probldmes parti- culiers des patients. c'est seulement en suivant cette voie qu'elles pourront dvaluer les services qu'elles assurent, dcarter les interven- tions qui n'apportent pas les rdsultats escomptds chez le patient, l3 concevoir et expdrimenter de nouveaux types d'intervention, et ddvelopper ainsi constamment le volume de connaissances relatives aux soins infirmiers et la technologie qui permettent de les mettre en pratique. Il manque manifestement i la discipline infirmidre une md- thode reconnue de classement de I'information et les participants ont admis que la ddtermination des besoins en soins infirmiers du patient/client est li6e i I'existence d'un systdme de classification. Plusieurs des approches analys6es dans la littdrature profession- nelle sont intdressantes : celle de <l'activitd de la vie courante> prdconisde par Mlle Roper et d'autres participants au cours des ddbats a 6t6 considirde par le groupe de travail comme I'une des plus utiles. Le systdme de classification en cours d'dlaboration dans le cadre de cette approche prdsente des possibilitds pour I'amdlioration de I'organisation et de la gestion des donn€es. Quoi qu'il en soit, aucun systdme type de classification structurd n'a encore fait son apparition et I'une des tdches principales qu'il convient d'accomplir dans le cadre du programme i moyen terme consiste i ddfinir puis i expdrimenter sur le terrain un systdme type qui assurerait une meilleure gestion de I'informa- tion et serait un instrument utile dans la rdalisation d'6tudes comparatives. s. CoNSEQUENCES POUR LA FORII{ATION DU PERSONNEL INFIRMIER Les trois dernidres ddcennies ont vu intervenir de profondes modifications dans les thdories relatives aux soins infirmiers. La somme de connaissances en la matidre a augrnent€ sans qu'elles aient toutefois €td incorpordes dans la plupart des programmes d'enseignement, tant au niveau de base qu'au niveau supdrieur, aussi n'ont-elles pas influencd de manidre sensible l'dducation permanente. De nombreuses infirmidres en activitd ont eu ten- dance i se tenir i l'6cart des innovations intellectuelles et concep- tuelles dans la discipline et sont restdes attachdes aux modes traditionnels de pensde et d'action. Lorsque les mCthodes clas- siques continuent i r6pondre aux besoins du patient/client en prestation de soins infirmiers, cette position se justifie peut- 6tre entidrement mais, lorsqu'il n'en est pas ainsi, I'infirmidre l4 dessert ses propres intdr€ts, ceux de la discipline et de la soci6td en gdndral en se cramponnant aux m6thodes traditionnelles. Il conviendrait d'int6grer les thdories et les fondements des soins infirmiers, y compris I'utilisation de la mdthode du processus de soins infirmiers, dans I'enseignement des soins infirmiers, quel qu'en soit le niveau et le type. L'dpiddmiologie, les statistiques et I'initiation i l'dvaluation de la recherche devraient 6tre enseigndes dans les programmes au niveau professionnel et il faudrait assurer la formation perrnanente et en cours d'emploi i tous les person- nels infirmiers, leur offrant des programmes qui visent i d6velop- per la connaissance et la comprdhension du processus de soins infirmiers, les responsabilitds qui font progresser la discipline, les actions propres A favoriser le changement, et la collecte, I'inter- prdtation et I'utilisation de donndes pour I'amdlioration des soins infirmiers. Les dtudiants en soins infirmiers devraient consacrer la plus grande partie de leurs dtudes d I'apprentissage de la thdorie aussi bien que de la pratique des soins infirmiers. Certaines matidres de la mddecine, des sciences techniques ou humaines devraient 6tre inscrites au programme non comme matidres principales mais i titre d'appoint. Les cours sup6rieurs et universitaires destinds aux personnels infirmiers devraient €tre axds davantage sur un pro- gramme avancd en soins infirmiers que sur des matidres telles que la pddagogie, l'administration ou une technique mddicale (radio- logie, anesthdsiologie, travaux de laboratoire). Sans doute la connaissance approfondie d'autres disciplines accroit-elle I'apti- tude de I'infirmidre iL adapter et d appliquer leur contenu aux soins infirmiers tout en lui permettant d'6largir son horizon personnel, mais elle ne saurait se substituer de fagon valable aux dtudes supdrieures faites par I'infirmidre dans sa propre discipline. Les soins infirmiers devraient 6tre enseign6s par des infirmidres praticiennes compdtentes et ayant une connaissance approfondie des thdories et des pratiques actuelles de la discipline et spdciale- ment prdpardes dans le domaine de la formation. 6. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS l. L'dvaluation des soins infirmiers dispensds aux malades hospi talisds apparait insuffisante dans la plupart des cas. 15 2. L'€valuation des pratiques infirmidres n'est pas seulement un dpilogue qui se situe au moment of le patient ou client quitte l'6tablissement de soins; elle fait partie int6grante de chaque 6tape du processus de soins infirmiers. Les rdsultats observds chez le patient doivent faire I'objet d'une €valuation i la f-rn de chacune des actions prdvues et les conclusions de cette dvaluation doivent €tre utilisdes pour amdliorer toutes les dtapes du processus. 3. Actuellement, on considdre que c'est lorsque les objectifs peuvent etre dnoncds sous forme de rdsultats observables ou mesu- rables chez le patient que I'dvaluation est la plus efficace. En matidre de soins infirmiers, cependant, certains objectifs et rdsul- tats ne sont pas faciles i quantifier et il faut donc dlaborer des mdthodes qui permettent une dvaluation qualitative. 4. Les systdmes d'information des services de santd doivent d'urgence Otre compl6tds de faqon i comprendre un sous-systdme d'information infirmidre regroupant des donn€es 6piddmiologiques. Ces donndes ne peuvent 6tre recueillies que si I'on utilise un cadre de rdfdrence infirmier, qui seul pourra fournir une documentation exacte sur le processus de soins infirmiers. 5. Il est urgent de disposer d'une nomenclature qui ddcrive cor- rectement les dldments des soins infirmiers et qui ait la m€me signi- fication partout dans le monde. Toutes les phases du processus de soins infirmiers, y compris l'6valuation, en ddpendent. 6. Aprds avoir 6td d0ment testds, le concept de processus de soins infirmiers et les techniques mises en @uvre i chaque 6tape de ce processus doivent €tre introduits dans la pratique et dans I'ensei- gnement dispens6 au futur personnel infirmier de tous niveaux et de toutes catdgories. 7. On s'efforcera d'dtablir des systdmes efficaces pour motiver et soutenir le personnel infirmier pendant la pdriode de transition. 8. Il faut dlaborer dds maintenant des mdthodes efficaces pour informer les autres professionnels de la sant6, en particulier les mddecins, des changements qui interviennent en matidre de soins infirmiers. Des mdthodes analogues doivent €tre mises au point pour informer le grand public. l6 9. Des m6thodes efficaces doivent €tre dlabordes pour assurer un dchange continu d'information, entre le Bureau rdgional et les personnes comp6tentes s'occupant du processus de soins infirmiersi l'6chelon national, en ce qui concerne la progression tant du pro- gramme a moyen terme relatif aux soins infirmiers et obstdtricaux en Europe que des activitds mendes aux niveaux national et bilatdral. 17 Annexe I GLOSSAIRE D6finition des termes utilis6s au cours de la rdunion du groupe de travail Obiectif 6tat de choses mesurable qui doit exister en un lieu et en un temps pr€ddtermin6s par suite de la mise en ceuvre de certaines mdthodes et de cer- taines ressources. Addquation 6tat d'un service ayant regu des fonctions et des ressources suffisantes en nature et en quantitd pour lui permettre d'atteindre des objectifs donnis. Utilitd :b avantage que prdsentent pour I'individu le service, le traitement, le mddicament, la mesure de lutte ou de prdvention recommandds ou adoptds. Efficacitd :o Rendement :a rapport entre les rdsultats obtenus par un pro- gramme et I'objectif qui, au stade de la planifica- tion, 6tait prdsent€ comme devant etre atteint par I'exdcution de ce programme. rapport entre le rdsultat qu'on peut obtenir par I'emploi de ressources ddtermindes et le rdsultat qu'on obtiendrait pour une dipense minimale. o *t"s "tnciets de I'OMS, No206, t973 (Etude organique sur les m6thodes i employer pour promouvoir le d6veloppement des services de sant6 de base)' D OUS, S6rie de Rapports techniques, N"422, lgZl (lndicateurs statistiques pow la phnificotion et l'dvolutioi des programmcs de snti publique : quatorzilme rapport du Comit6 OMS d'experts des statistiques sanitaires). l8 Annexe II LISTE DES PARTICIPANTS Conse ille rs t emp oraires Mme A. Apostu, Assistante mddicale, Ministdre de la Sant6, Bucarest, Roumanie Mlle M.-L. Badouaille, Animateur p€dagogique national, Asso- ciation nationale pour la Formation permanente du Per- sonnel hospitalier (ANFH), Paris, France (Prdsidente) Mme P. Dittmer,4 Ecole d'Infirmidres, Coblence, Rdpublique fdd6rale d'Allemagne Mlle A. Grauhan, Assistante de Recherche, Bureau du Pr6si- dent, Universitd libre de Berlin, Berlin (Ouest) (Vice- Prdsidente) Professeur J.C. Hayward, Chef du Ddpartement des Etudes infirmidres, Chelsea College, Universitd de Londres, Royaume-Uni Mlle I. Kappelmtiller, Infirmidre en Chef, Acaddmie d'Ensei- gnement infirmier supdrieur, HOpital provincial de la Basse-Autriche, Mbdling, Autriche Mme E. Kum, Professeur associd en Soins infirmiers p6dia- triques, Ecole infirmidre de I'Universitd Hacettepe, Ankara, Turquie Mlle M.J.F. Ledoque, Directrice, Ecole d'Infirmidres de I'Universit€ libre de Bruxelles, Belgique Mlle M. Nosza, Ministdre de la Sant6, Budapest. Hongrie d Frais dc participation non pris en charge par I'OMS 19 Mlle R. Quenzer, Sous-directrice et chargde de cours, Ecole sup6rieure d'Enseignement infirmier, Croix-Rouge suisse, Zurich, Suisse Mlle N. Roper, Administratrice de Soins infirmiers chargde de recherche, Bureau du Ddldgud principal i la science, Ddpartement de I'Int6rieur et de la Santd d'Ecosse, Edimbourg, Royaume-U ni (Rappo r t eur) Mlle R. Schwarz,a Directrice de cours, Cours pour enseignants en soins infirmiers post-universitaires, Ecole d'Infirmidres de l'Universitd de Heidelberg, Rdpublique fdddrale d'Allemagne Mlle M. Sorvettula, Secrdtaire de la Planification, Fondation de I'Enseignement infirmier, Helsinki, Finlande Mlle R. Tiodorovic, Institut des Maladies chroniques et de la Gdrontologie, Belgrade, Yougoslavie Professeur A. Wojtczak, Directeur du Ddpartement de l'Edu- cation et de la Science, Ministdre de la Santd et de I'Assis- tance sociale, Varsovie, Pologne Organisation mondiale de la Santd Bureau rigional de l'Europe Dr Z.J. Brzezinski, Fonctionnaire rdgional pour I'Epiddmiologie Mlle D.C. Hall, Fonctionnaire rdgional pour les Soins infirmiers (Secretaire) Dr D.K. Sokolov, Chef du service du Renforcement des services de santd Mlle A. Wagner, Conseilldre en Soins infirmiers ilililIil |ilil llil rill lillilillllill llll lil .000?7879* 20 Frais de participation non pris en charge trl ,sbllcdooa dr !'Oil3 parrvant atrc commmdaca, aolt dlrcctsncnt roll plr l']nlrnnldhln d'unllbnlrc, aur adl'tror aulYlntaa: ALLEMAONE. REPUELIot,E FEDER^L' D. ARGENTINE AUSTI.ALIE AUTRICITI EANGLADESII ATruQT'E DU SI,.,D Ar.ctnta BELGTQUE AIRMANIE BR6SIL CANADA CHINE COLOMBIE DANEMARK EGYPTE EL SALVADOR 6eUATEUn ESPACNE ETAT$uNrs D'AMERIQUE FID'I FINLANDE FRANCE CRECE HAITT HONG KONG V.n SSdft Eootaor. (}ty) Lut, P.O. !q Zl4, Ctutrh lll.3t 26t hrlcr^ qDl. ltoCara Nrdor3 dldtd6 G. & DEfd6, , Uf Zbocr Yd, Arirr, Covl-Vcsba OEbH. OtidDilan3 20, Po.lficf, ,160. 6:!16 aaorDN - W. B. s..rt .tr. Po.drch l0l 6t0, Fo|lctt|nr 2, 5 @rrolfl I - Alcs. ItGtr. SgL.rtr.- 9. Fd.tr 3!rO.5rxrW[ll^mr. Odo. HM SBL, Flcldr 165. G.ldl' G0@. Eslrclo ajl/l61r. Euntc Anrr. M.A Ot&r &Lt : AEtnllrr corEt!@oa hulhfat SsvLa Eootdo9a. P.O. Ec ta, C^r8r.^ A.C.T. 2600: q ora tt9 cootq ltil Aualn$.! Govmt Pubuati@.ilt t[etr&, C6!Ea ., : I I '-l 15 ledo Chqrir, C^r[rr^ C'n A.C.T. 26lp; ShoD a2, Tbc V.lLil C6tE. DUE M.QErhnd t3m0 3 317 Sruao Srter. Mrr"s,rE VIC 3qp: 30, Hr SrrEt. SrDDl3Y N.S.W. 2(xlo, Mr Ncrua Hou*. 2lxl !tt. Gc6sc'r TGrc. krtH WA 60(x, i In ![td II@. 12 PHa Slrccr, AEUD! SA 50(x, i l5Gl62 Mrccurb Salcct. Hor rr TAS ?Om - Huo:a( Pobllilld, 5EA GtpDs !l&ccl, CoLuNow@D VIC t066. Ocrcld &. Cr.. Onbcn 31. l0ll VENNE t. CoodomLu da Prosrlnm OMS. G.P.O. Do[ 250. D^ccA 5 - TbG Arodrtloo d Volutrry A3God6, P.O. Bor 5O{5. D^cc 5. O6e lilamdod dc ljtnm. !O rEE Mrnll. lO5O Bfus.ur - Abotcmr d bi tbMd. tculcmr: ren & Irnnor, 2Ol rvcoE d[ Rol. 160 Brurturs, adt l&, Emu ilrton l da I'OMS. Blbuorccr Aciimd & Mcdlclnr OMS/OPS. Unldrd. dr V6dr & Pub8se6€. Cuh Pdrl ar.3tl, Vlh Cltmlho. fiO23 Slo Paur,o, S.P. Pou roilc comrrrd. hot dwmt : Al!ch{6 amdlcffi d'Hydaoc puuloE. lllS Crruttl AvcDu, Sultc 210, On^w^, O[tdo KtZ BNt. Abwwtt : lts dcnordet d'bwruil, scoa&&tact d'o chlcrc il Na dr r, BrnqE Royslc du Crildr. OrSrwa. onDrc Orstrbrdotr moDdlrlc dc b s,;aL. dottil, lrtc cpolcr d I'Oritrdnrion nondtrb dc h $nG, P.O. Eil l8m.Fat l Srrrlon B, Orawa. ODt. KIP 5R5, ,a cwtpndec corcM let obt.wrtt bltAt &c81. d I'O.t dailoD EmdlrE dc lr S.raC. Dlrrrlbullon cr Vmac, l2l I Gntw 27. Sub.G. Ctlnr Nrdul Publkrd@ lEDort CcDtrrrlo. P.O. Eor tE. P&rx. DltrdllbE Ltd., Plo Alfm Grsc'h. C.ren 4r, Na 36-119. CarmotNr. Elrr Mubsurd Lr.l.. N.rEttfc 5, l16l @rc{uou K. Nrbr El Flk B@ktho9,5, ttrd Zrahtol Sr.!c. Aurxm. Llbrcrh B$udhrdl, Edltdo Cocrclrl E Nc I, Ayaldr llbGnrd. s^N S^LvaDr. LlDrrT| CIGEdla S.4., P.O. Eor 36:1. Llrqlr Z!3. Gu^y^ew. Corercht Aaisrm S.4.. Coulo ds Cknto l3(Flr6. E^rG.om lJ: Gcnl Mmtd6 29. M^DuD 20 - LlbErll Dtu d3 Sur6. hrrg 9t. MsrD 6: E lrE itlT y ,119, B^aGrm 6. Pou. ,ottc omtotdc hot fuw, : WHO Rrukruoo Caarc USA. /t9 Shcrldro Availua. ArrlNy, N,Y. l2:21O. AbMwt, : ltt dcmCcs d'aburaruil. rccoantndcs t'B ctlaua uDr d. ChcGk l Brtrt, Ncx Ydk. A@ur Wcld Holli Or|rdzdo. bbcs, A4 iltorla a World Hsltb Orrldadm. P.O. Eor r2E4, C-hurc[ SrEr Slrilm, Ne Yor. N.Y. lur4r. L cfrct@ibgc wmt let fuewdt dot efia &.ttaa d ,'O[rrLillon D@dlda da b llrnta. DLrrltultfi cr Vc[r.. l2tl Owav! 27. Suhr. I:r &ltcatlou wr aaalqra Atd.t u,'at dc UDllcd Nrd@ EoltLoD, NEw YoE. N.Y. lmlT (tme u &tdl tabxa). Coordonrrtcu dr Prolr.DE OMS. P.O. Eor ll!, $rv^. Atilcmlran Khr*ruDD.. Kcrluatru 2, flrlol Hm 10. Ubi,ilrb Amnc. 2, nG Crddr-D3lrvltDG, Trqb P^rtr. G. C. Et!fihcrcudakir S.4., Ubnlrlc lntEEdoillc. re Nlll' il. ArrdNE (T. l2O. Mu Boucharaau. Ubnlrt ( A Lr Crnvclb D, Dolrc paub lll-8, Forr-Au-h,Ncr. Hoof KoDt Goffit ltlfot[tlon S.tvlc6, &rcoldcb Hou. 5r! Ft6. Qo..ol nod,C6rnl..Vt6orr^. Kutau. P.O.l. la9, BuDffi 62 - Afrdad.l K6dyvabolr. Vad |xr Zl. luD rsr V. DuEu radmal dG fOMS pour I'Adc .tu Sud.Ed. WcU Hcdin Hou. lDdnDllllr Bataa. X.lrs Rad. Nrw Du tl(xxn - dosd D@t & Sl.dcty @- Sdtrtir Ho[!. Nr? Dlr-Ellfin I l? Prk St!.cr. C^rcurr^ ?(ml6 (SdGarar). Mrr l(.lil, Eoof Scvloc Lt !., ,lD. Clutd Rryr No. 63. P.O. Eot llot/rlt. Drmra. trlnhn AilUrEdld Dbdbudd Ascrry. l5l f,hlrbrn Smyr, Tlrdrax. Mhbrry o( hfmrim, Nralorl Hm fa DuuhDlot, Dhrlbrrln3.!d Adv!t{&t. E^oD^D. Tbc SrdoiEry OOe. Durt,n{ {, Sucblrm ,mmn & Co.. P,O. Ed ltll, lLfirntrrcd 9. Rtvrravr. HdItpr & Co., 3 Nrthrn Strlura SrEt. ,lrlM. E llronl Mlncm Mcdla. @rro Enmt El-ts, lol25 TuxN: Vh hm 3.201@ M!4x. MrrorE Co. Ltd., P.O. Bor 5050, Toryo httnrd@rl. l0O-31. Th. Kudt E@fthoE Co. Lrd,. Thuilyrn Al-OtrED ELl3. P.O. Bor 2tlt2. Korrdr. Thc IrEt Dbrllulon @, S.A.R.L.. Bq lltl, M*drd Srlccr. H-ffi Dtdt. ErTlmil. Llbnlra .tu C6ttG. 49 bd Royrt. LrrxEaiEUro. N2t1C HONGRIE INDE INDONtrStB IR.AN IRAQ IRLANDB TSLANDB ISRAIL ITALIB ,AFON KOWBTT LIBAN LT'XBMEOURG L.a Dubllcatlon. d. llbralra, aur adrataaa d'ua MAIISIE MAROC MB'qQUB NOnVaCB NOUVELLE" ZEL^NDB xoNootrB MOZAI{IIQT'E rfIFAL NIOETTA PAFOUASIE. NOT'VELI!. OI.'TNE8 PAYS,BAS B.Ul6 h Fcr.. 2tt .raE l.d.d Y. irr.t. lr hc M6.tlr l.&D. B.tld6 Ctadh1 FlrE.tG ha F*drd.. 25. Ar. hol Hll. Meco 20. D.F. *l*. Da! ildEl & fOXt. INLD. Crhr Eml aOtO. M^rt Io. dt l*,, Eusc ltdd.l .t I'OMS. G. O. ()(l$un hULEr e Mba BoI Aracy.65 P.O. Ec 7r9, L^Eu l. Coadmtar d.. tfoGrlE OMS. P.O. lor 58!f. DNo[o. N. v. M.rdlu NUboifr Boctiu.tcl a UlataErt MrtebtDDU, IIG voortour 9. L^ H^n 2@. luau sCalBt d,c I'OMS Dou lc Prd!{E ocddcnlrl, P.O. Eor 29!2. M^ru - Tbc Modm Eor @DD.ny lrc.. P.o. Dd 6L:1, 926 Rlal AvcaE, Ma!!,rr. sffrdn a l(dlarnf.. ul Muxkctt 9. 0qrr2 YAr.5w (ru| *todt*t) - EKWZ nl6. ul WrooLr 21. qrSa{, V^Fru (,Mlet MLmt). Uvtrdr fo&ltrE, lt6 lu d,o Ou!o. l,^DrxE r. M. Frrtrr l(Ctur. P.o. Ec No. ,Zll, Arp. DE Coonloutan da Progrmor OMs. Calnl P.O. Eor 5alr. Saorrl,. Euctiru. lJlpds. Fo..fr.t tlo, ml LtDzto. dr froGr@ OMs. p.O. la Lr. Yttr.n^r. Hlrl wctv EDODT,Io pstab, nc t. PAKISTAN PHILIPPINES FOLOGNE gIEiRA LEONE ![NOAl'otn 3nI ITNKA gutDE Et rssBlctlte SII)YAQUIE r,T^ITTNDB TUNUIIB TURQUIE uras YENEIZT'ELA Y(X'GO8LAVIE z^lrE r* I!.1* Dac [.atm.l .a nol.l.&cgafdcd. DtLo!. t rGd.C.rrhc. TrnC.Hrg X.xrFrL a6t Ebl C..rd..L Lroab. Ittatui.b b t crer aARsS d JtN bt at ut tr,r,: fc6ottl, Drad tt. re5rhfd!, facr, - llr la kt:t *x aul,88 '/l.lfr b Uttutls.' I.t!..lt d lt.U&E rod[.t Xd.r. Mcu O-r0. &ualrt hcLr,r (b Vrd C.A-. A,rrrrao tq[t. C^uqr to' - Ut.!t.u e.. Arldo 60Jlr. C.r^c^r 106.lrroioucG !OIr. Tcrrrllo 27rll. Il@ llt r^D.,l"Erlt rlltErlrlr,.rc!r..l3 h !l|r I!I. t6?. l.P. l6tt. l(It.lrlA l. toat F lr: fr. ..a.- ou an Prh ruFtr I modlfic.tlon aan. praayla.