Многопрофильные команды первичной медико-санитарной помощи в Каталонии, Испания: эффективная модель предоставления медицинских услуг на уровне всего населения: информационный обзор по передовому опыту

МНОГОПРОФИЛЬНЫЕ КОМАНДЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО- САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ В КАТАЛОНИИ, ИСПАНИЯ: Эффективная модель предоставления медицинских услуг на уровне всего населения Мотивация Toni Dedeu1 Tino Martí2 Ключевые компоненты модели многопрофильных команд первичной медико-санитарной помощи В Испании услуги первичной медико-санитарной помощи оказывают многопрофильные команды. Эта модель оказания медицинских услуг была разработана и закреплена в Законе о реформе первичной медико- санитарной помощи 1985 года, который руководствовался принципами Алма-Атинской декларации ВОЗ. Внедрение модели на практике проходило разными темпами в разных автономных сообществах; реформа была направлена на повышение потенциала реагирования служб первичной медико-санитарной помощи, обеспечение равного доступа к медико-санитарным услугам и повышение эффективности всей системы здравоохранения за счет расширения сферы услуг, предоставляемых новыми многопрофильными командами. Молодое поколение семейных врачей Каталонии, получивших новую медицинскую специальность в области семейной и общинной медицины, основанную в 1978 году, начало процесс реформ при поддержке Каталонского научного общества семейной медицины. Хотя преимущества новой модели перевешивали затраты на ее создание, завершение процесса реформ заняло 22 года. Начиная с 1985 года появились новые модели первичной медико- санитарной помощи, основанные на роли медсестер и создании информационных систем, а также на улучшении интеграции с общинными больницами и другими поставщиками медицинских услуг. Команды первичной медико-санитарной помощи обслуживают “базовые медицинские участки” – новое деление, основанное на естественном 1 Директор, Агентство по качеству и оценке услуг здравоохранения Каталонии (AQuAS) 2 Технический сотрудник, Европейский центр ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи, Европейское региональное бюро ВОЗ. Ключевые выводы • Реализация масштабной реформы в области первичной медико-санитарной помощи потребовала времени. • Прочная научная база и участие научных обществ способствовали укреплению и расширению сферы охвата первичной медико-санитарной помощи. • Общественная репутация служб первичной медико-санитарной помощи и специалистов улучшилась благодаря непрерывным инвестициям в физическую и информационную инфраструктуру и кампании. • Многодисциплинарный характер команд первичной медико-санитарной помощи привел к улучшению оперативности реагирования и показателей в отношении здоровья. • Инновации в сфере информационных технологий в службах первичной медико-санитарной помощи являются краеугольным камнем как клинической практики, так и эффективного управления. • Увязывание контрактов и механизмов оплаты по результатам работы с повышением качества оказываемых услуг позволило специалистам по планированию и руководителям служб здравоохранения содействовать достижению целей политики в области здравоохранения. • Ориентация на общинную деятельность и интеграция в области общественного здравоохранения получили существенную поддержку. Население ИНФОРМАЦИОННЫЙ ОБЗОР ПО ПЕРЕДОВОМУ ОПЫТУ Ключевой причиной необходимости улучшения эффективности оказания услуг первичной медико-санитарной помощи стало обеспечение доступности услуг. В результате реформы число часов работы семейных врачей и медсестер увеличилось до полной ставки (36 часов в неделю). Это изменение позволило им обслуживать свои участки с 08:00 до 20:00 в две рабочие смены. Одновременное нахождение на работе обеих смен в течение одного часа в день - с 14:00 до 15:00 - гарантирует наличие времени для планирования мероприятий внутри команды, таких как клинические, учебные и организационные занятия, обеспечивающие совершенствование методов коллективной работы и повышение сплоченности команды. Параллельно с этим, вознаграждение врачей трансформировалось от подушевой оплаты к базовой зарплате с дополнительными выплатами с учетом таких характеристик населения, как проживание в сельской местности или социально-экономический уровень. В 2003 году в схемы оплаты врачей было Пакет услуг Многопрофильные команды Рабочие условия Команды первичной медико-санитарной помощи состоят из семейных врачей, педиатров, стоматологов, медсестер первичного звена, санитаров, социальных работников и административного персонала системы здравоохранения, совместно обслуживающих базовый медицинский участок (вставка 1). Командная работа осуществляется путем распределения обязанностей по уходу за пациентами между врачами и медсестрами, а также резервирования одного часа в день для совместных мероприятий внутри команды, таких как клинические, учебные или координационные занятия. Члены команды разделяют функции и обязанности, а медсестры играют ключевую роль в профилактике заболеваний, укреплении здоровья и медико-санитарном просвещении. В таких новаторских командах медсестры являются первой точкой контакта при необходимости оказания помощи в случае неотложных состояний, разрешая более 70% острых случаев, и расширяя возможности, предоставляемые новой специализацией семейной и участковой медсестры (1). Вставка 1. В команду первичной медико-санитарной помощи входят: • семейный врач и медсестра (1:2000 взрослых); • педиатр и педиатрическая медсестра (1:1500 детей до 14 лет); • стоматолог (1:15000 человек); • социальный работник (1 на команду); • санитары и административный персонал системы здравоохранения. Новая специализация в области семейной медицины и роль медсестер помогли расширить спектр услуг в отношении профилактического подхода. В результате применения на первичном уровне методов и технологий, которые когда-то выполнялись только на стационарном уровне, за последние десятилетия значительно возросла полнота и качество реагирования. Такие услуги, как проведение антикоагулянтной терапии, эхографии, спирометрии или инъекционной кожной пробы, теперь предлагаются “ближе к дому” в центрах первичной медико-санитарной помощи (рис. 1). географическом распределении людей. Эти прикрепленные районы помогли развернуть реформу первичной медико-санитарной помощи, в которой особое внимание уделяется роли общин, а ответственность перед прикрепленными группами населения возлагается на службы первичной медико-санитарной помощи. Средний “базовый медицинский участок” охватывает около 20 000 человек. Каждый житель автоматически прикрепляется к команде первичной медико-санитарной помощи с семейным врачом и медсестрой в качестве контактных специалистов. С течением времени произошли изменения в отношении права выбора гражданина, позволив пациентам менять своего врача и медсестру не реже одного раза в год. CatSalut (Комиссариат Каталонии по вопросам здравоохранения) отвечает за заключение контрактов на оказание медицинских услуг и привлечение команды первичной медико-санитарной помощи на основе подушевой оплаты, которая со временем изменилась, перейдя от оплаты, основанной на демографических, социально-экономических и географических показателях, к оплате на основе индекса заболеваемости и справедливости, и которая направлена на перераспределение ресурсов, сокращение неравенства в отношении здоровья и признание комплексного характера лечения заболевания, измеренного с помощью инструмента стратификации риска, составляющего 30% общего объема финансирования на основе подушевого норматива. Во время проведения реформы невозможно было предвидеть ту преобразующую силу, которую будут иметь информационные системы здравоохранения. С 1999 года информационная система первичной медико-санитарной помощи (ECAP) стоит на службе команд первичной медико- санитарной помощи для обеспечения соблюдения принципов первичной медико-санитарной помощи: доступность, непрерывность лечения, продольность, качество и эффективность. ECAP позволяет семейным врачам и медсестрам вести медицинские карты пациентов, назначать диагностические тесты и лекарственные препараты, придерживаться клинических руководств и общаться с пациентами в рамках надежной системы электронных консультаций. Специальная система стратификации риска (GMA) позволяет классифицировать пациентов в соответствии с Контракт на оказание медицинских услуг Информационные системы здравоохранения Рисунок 1. Эволюция услуг первичной медико-санитарной помощи введено вознаграждение с учетом выполненной работы (P4P), основывающееся на достижении годовых целей, а также четырехуровневая программа профессионального развития, которые в 2006 году стали распространяться также на других членов команды. Несмотря на то, что размер вознаграждения в рамках P4P недавно снизился (от 15% до 7,5% годового оклада), P4P продолжает оставаться практическим инструментом для руководителей здравоохранения, используемым для приведения клинических моделей оказания помощи в соответствие с целями региональной или национальной политики здравоохранения. Воздействие многопрофильных команд первичной медико-санитарной помощи Развитие многопрофильных команд первичной медико-санитарной помощи способствовало постепенному улучшению удовлетворенности пациентов, качества и эффективности услуг первичной медико-санитарной помощи в Каталонии. С 2003 по 2015 год глобальные оценки удовлетворенности и лояльности пациентов неуклонно возрастали и демонстрировали выдающиеся показатели: 7,94 из 10 и 88,9% соответственно. Однако необходимы улучшения в обеспечении телефонной доступности, приемов пациентов точно в назначенное время и сокращении времени ожидания при проведении диагностических тестов (4). Как пациенты, так и врачи позитивно воспринимают обеспечение непрерывности оказания медицинских услуг и координации между первичной и вторичной медико- санитарной помощью в плане передачи информации, согласованности и доступности вторичной помощи после направления пациента к специалисту (5). Профилактические мероприятия и надлежащее лечение пациентов с хроническими болезнями повышают качество медицинской помощи, когда профессионалы первичной медико-санитарной помощи эффективно работают в командах. Оценка услуг первичной медико-санитарной помощи, проведённая в рамках непрерывной программы улучшения качества на основе показателей потенциально предотвратимых госпитализаций, показала значительное снижение уровня хронической обструктивной болезни легких (с 24,5 до 15,5 на 10 000 человеко-лет) и замечательные показатели в отношении сахарного диабета (6,7). Совместная работа медицинского научного сообщества и Департамента здравоохранения способствовала разработке протоколов клинической практики, основанных на фактических данных, и системы повышения качества, основанной на внедрении клинических руководств и инструментов контроля качества, разработанных клиническими системами поддержки принятия решений, доступных через ECAP, таких как памятки об использовании клинических рекомендаций (3). Кроме того, Агентство по качеству и оценке услуг здравоохранения Каталонии (AQuAS) разработало базовую программу для улучшения клинической практики, сокращения гипердиагностики и излишнего лечения, и решения проблемы отмены или сокращения лекарственного препарата. Использование нескольких инструментов сравнительного анализа качества (SISAP, MSIQ, “Results Central”) и стандартов (Стандарты качества медицинского обслуживания и порядка назначения лекарственных препаратов) позволяет руководителям здравоохранения отслеживать показатели улучшения качества оказываемых услуг и стимулировать индивидуальную и коллективную работу, а также способствует обеспечению прозрачности и конкуренции на основе показателей качества предоставляемых услуг и состояния здоровья пациента. С появлением проблемы хронических заболеваний такая система позволила командам первичной медико-санитарной помощи улучшить диагностику и лечение пациентов со сложными хроническими заболеваниями и проводить профилактические кампании, направленные на предотвращение наиболее распространенных заболеваний (диабет, артериальное давление, сердечная недостаточность или астма) и факторов риска их развития (курение, алкоголь, недостаточная физическая активность). Практика, основанная на фактических данных, и повышение качества их риском развития заболеваний и предоставить эту информацию поставщикам медицинских услуг для проведения упреждающего лечения пациентов с хроническими заболеваниями (2). Система бизнес-анализа (SISAP), основанная на ECAP, предоставляет врачам и руководителям здравоохранения информацию для отслеживания показателей качества оказания медицинской помощи и сопоставления показателей с другими учреждениями и другими территориями. Каталонская инфраструктура электронного здравоохранения дополняет ECAP и SISAP службой электронных рецептов на лекарства, доступными всему медицинскому персоналу электронными медицинскими картами (пациентов HC3), необходимыми для доступа к больничным записям и записям других поставщиков медицинских услуг, а также личной медицинской картой пациента (La Meva Salut), которая позволяет пациентам получить доступ к своим собственным медицинским данным и воспользоваться такими услугами, как электронные консультации. Внедрение масштабной реформы в области первичной медико-санитарной помощи может быть долгим и трудным процессом. Осуществление реформы в Каталонии потребовало 22 лет непрерывных усилий, требующих устойчивого социального и политического консенсуса. Прочная научная основа, разработанная в области семейной и общинной медицины, и поддерживающая роль научного сообщества способствовала развитию практики семейных врачей и расширению масштабов деятельности первичной медико-санитарной помощи. Ожидается, что в ближайшие годы новая специализация семейной и участковой медсестры и соответствующее научное сообщество окажут аналогичное воздействие. Общественная репутация служб первичной медико-санитарной помощи, семейных врачей и медсестер положительно развивалась благодаря постоянным инвестициям в физическую и информационную инфраструктуру, а также кампаниям в области здравоохранения, ориентированным на первичную медико-санитарную помощь. Многопрофильный характер команд первичной медико-санитарной помощи привел к улучшению качества реагирования и показателей в отношении здоровья. Вклад медсестер первичной медико-санитарной помощи в работу семейных врачей позволил обеспечить повышение доступности, полноты, непрерывности и координации оказываемых медицинских услуг. Усиление акцента на участие других членов команды, таких как социальные работники, позволит обеспечить улучшение ухода за пациентами с хроническими заболеваниями и удовлетворение социальных потребностей. Инновации в сфере информационных технологий в службах первичной медико-санитарной помощи являются краеугольным камнем как для клинической практики, так и для управления службами здравоохранения. ECAP, информационная система первичной медико- санитарной помощи, стала информационной основой управления здравоохранением, обеспечения непрерывности и координации медицинской помощи, а также источником колоссального количества данных о здоровье, необходимых для исследований в области первичной медико- санитарной помощи. Ожидается, что новые услуги в области электронного здравоохранения, такие как электронные консультации и личные медицинские карты пациентов, будут способствовать преобразованию модели оказания услуг и существенному повышению доступности медицинской помощи, а также расширению прав и возможностей пациентов. Извлеченные уроки Последующие шаги В 2017 году была запущена Национальная стратегия в области первичной медико-санитарной помощи и общинного здравоохранения (ENAPISC), направившая первичную медико-санитарную помощь по пути более глубокой общинной ориентации, ориентации услуг здравоохранения на нужды пациента и интеграции медицинских услуг, а также согласования этих усилий с другими медико-социальными стратегиями (неотложная помощь, помощь при хронических заболеваниях и социальные услуги). Основными рычагами достижения стратегических целей являются: конфигурация новой структуры местного управления, ответственной за привлечение кадров, изменение модели заключения контрактов, создание сетей первичной медико-санитарной помощи и расширение сферы деятельности многопрофильных команд для улучшения связей с социальными службами. Увеличение количества предоставляемых услуг, улучшение процедур оказания медико- санитарной помощи с обеспечением качества, расширение услуг электронного здравоохранения (электронные консультации и личные медицинские карты пациента) и расширение возможностей пациентов в отношении принятия совместных решений будет способствовать укреплению услуг первичной медико-санитарной помощи. С точки зрения эффективности, затраты на первичное медико-санитарное обслуживание остаются стабильными и составляют примерно 15% от общих расходов на здравоохранение; одновременно с этим показатели процесса и его результатов улучшились благодаря использованию инструментов мониторинга качества оказания услуг и схемы оплаты по результатам работы. За последние 10 лет это также способствовало контролю стоимости отпускаемых по рецепту лекарств при сохранении качества их назначения. Этот краткий аналитический обзор является частью нашей рабочей программы по усилению реагирования системы здравоохранения на ситуацию с неинфекционными заболеваниями. Другие примеры передовой практики можно найти на нашем сайте http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health- systems/health-systems-response-to-ncds. (1) Brugués AB, Grao AP, Rodríguez FP, Viladomat EM, Ferret JG, Mateo GF (2016). Evaluation of Nurse Demand Management in Primary Care. Aten Primaria. 48(3):159–65. (2) Monterde D, Vela E, Clèries M (2016). Adjusted morbidity groups: A new multiple morbidity measurement of use in Primary Care. Aten Primaria. 48(10):674–82. (3) Boo LM, Coma E, Medina M, Hermosilla E, Iglesias M, Olmos C et al. (2016). Effectiveness of computerized point-of-care reminders on adherence with multiple clinical recommendations by primary health care providers: protocol for a cluster-randomized controlled trial. Springerplus. 5(1):1505. (4) Waibel S, Vargas I, Aller MB, Coderch J, Farré J, Vázquez ML. (2016). Continuity of clinical management and information across care levels: perceptions of users of different healthcare areas in the Catalan national health system. BMC Health Serv Res. 16(1):466. (5) Aller MB, Vargas I, Coderch J, Calero S, Cots F, Abizanda M Vázquez-Navarrete M et al. (2017). Doctors’ opinions on clinical coordination between primary and secondary care in the Catalan healthcare system. Gac Sanit. pii:S0213- 9111(17)30167-X [Epub ahead of print]. (6) Librero J, Ibañez-Beroiz B, Peiró S, Ridao-López M, Rodríguez-Bernal CL, Gómez- Romero FJ, Bernal-Delgado, E. (2016). Trends and area variations in potentially preventable admissions for COPD in Spain (2002–2013): a significant decline and convergence between areas. BMC Health Serv Res. 16(1):367. (7) Mata‐Cases M, Roura‐Olmeda P, Berengué‐Iglesias M, Birulés‐Pons M, Mundet‐ Tuduri X, Franch‐Nadal JA et al. (2012). Fifteen years of continuous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract. 66(3):289–98. Библиография Свяжитесь с нами © Всемирная организация здравоохранения 2018 г. Увязывание контрактов и схем оплаты по результатам работы с аспектами повышения качества позволяют специалистам в области планирования и руководителям здравоохранения эффективно осуществлять цели политики здравоохранения. Действия организаций, команд и отдельных лиц согласованы с общими целями, которые легко измерять, контролировать и воплощать в рамках существующих информационных систем. Акцент на качество, а не на действие или сбережение средств повысил степень вовлеченности медицинских работников. Общерегиональная инициатива в области общинного здравоохранения (ComSalut) и межсекторальный план общественного здравоохранения (PINSAP), которые активно используют команды первичной медико-санитарной помощи, совместно с ENAPISC, вновь подчеркнули необходимость уделять особое внимание общинной ориентации и интеграции в области общественного здравоохранения. Все права защищены. Номер документа: WHO/EURO:2018-3318-43077-60290