Foro de los lectores o..S\3G.1
i. Que esperan los pacientes de sus medicos? Quisiera afiadir mis opiniones al reciente debate de Mesa Redonda (1). La mayor parte de la poblaci6n de la India vive en zonas rurales, pero existe una marcada tendencia a favor de las zonas urbanas en la localizaci6n de las escuelas de medicina y en la selecci6n de sus estudiantes. Las expectativas de la gente respecto de los medicos en tan inmenso pais varian considerablemente, abarcando todo el espectro que va desde el .. medico social .. en un extrema hasta el superespecialista en el otro, incluso para las afecciones comunes. La formaci6n impartida segun el plan de estudios tradicional deberia satisfacer todas esas exigencias, sin quedar a la zaga de los conocimientos cientificos en constante aumenta y manteniendo un nivel internacional. El plan de estudios abarca los cuidados curativos y algunos preventivos, pero todos los otros aspectos citados por Guilbert (2) estan agrupados bajo el encabezamiento de "medicina preventiva y social ... Para los estudiantes de medicina ese apartado es vago, y los que cursan estudios de posgrado aprovechan los puestos disponibles en el curso mientras se preparan para especialidades clinicas mas «prestigiosas». La medicina preventiva y social exige un internado en una zona rural, donde no siempre existe personal supervisor o, silo hay, puede depender de una administraci6n diferente. A falta de una orientaci6n especifica en lo que concierne a las cuestiones eticas, a la comunicaci6n y a las tareas administrativas, los estudiantes se encuentran ante la opci6n de imitar el comportamiento que han visto en la escuela o afrontar las frustraciones de la vida comunitaria sin una preparaci6n adecuada. 178
Los pacientes quedan impresionados por los nuevas farmacos y las tecnicas de investigaci6n que se les ofrece en las instituciones, pero en un centro de salud rural es muy probable que el interno carezca de los medicamentos basicos y tenga que soportar comentarios hostiles. Esta experiencia puede llevarle a preguntarse si los afios de estudios de medicina valieron la pena. Lo que se espera de la profesi6n medica difiere de un lugar a otro y de una persona a otra, y cambia en funci6n de los nuevas valores socioculturales, la urbanizaci6n y el creciente materialismo en toda la sociedad. Nuestra ensefianza profesional hace hincapie en detalles tecnicos y en aspectos cientificos en detrimento de las ciencias comportamentales y de las tecnicas de gesti6n; estas ultimas son indispensables para que el medico pueda desempefiar la funcion que le corresponde. Kiran Goswami Profesora auxiliar del Centro de Medicina Comunitaria, All India Institute of Medical Science, Nueva Delhi, India (Direcci6n postal: GH1/231 Paschim Vihar, Nueva Delhi 110 063 India.) 1. Boland, M. L0ue esperan los pacientes de sus medicos? Foro mundial de Ia sa/ud, 1995, 16: 251-258; debate 259-282. Guilbert, J. J. op. cit. pag. 281 y Gufa pedag6gica para el personal de salud, 6a ed. Valladolid, Espana. Organizaci6n Mundial de Ia Salud y Universidad de Valladolid, 1994.
2.
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La atencion prima ria de salud en Ia prilctica alemana Habiendo ejercido como medico general y participado en los programas de atenci6n primaria de salud de la Oficina Regional Foro Mundial de Ia Salud • Volumen 17 • 1996
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para Europa de la Organizaci6n Mundial de la Salud, considero interesante analizar los contactos que mi propia familia ha tenido con los medicos generales en un periodo de tres afios 0992-94), durante la transici6n del sistema asistencial de la antigua Alemania oriental al de la Republica Federal de Alemania. De todos los dispensadores de atenci6n sanitaria, los medicos generales, por sus funciones y tareas, son los que estan mas cerca de los principios de la atenci6n primaria de salud, especialmente cuando el ejercicio de la medicina general se amplia para abarcar las actividades preventivas y de fomento de la salud, y los pacientes asumen un papel mas activo en lo que respecta a mantener su salud y a preocuparse de su propia asistencia. Esta aceptado que los principios de la atenci6n primaria de salud pueden encontrase en cualquier sistema asistencial, si bien algunos elementos parecen estar mas fragmentados en los paises pluralistas. Nuestra familia, compuesta por cuatro miembros de edades comprendidas entre los 47 y los 87 afios, ha frecuentado los consultorios de dos medicos generales de las afueras de una ciudad de Alemania oriental, durante muchos afios en el caso de dos miembros, y desde poco antes de iniciar este estudio en el de los otros dos. Nuestras experiencias probablemente puedan considerarse un ejemplo tipico de la situaci6n general de cualquier familia parecida en el sistema de atenci6n sanitaria aleman. El tipo y la cantidad de la atenci6n recibida no corresponden a menudo a las necesidades medicas de los pacientes, debido a un exceso de investigaciones diagn6sticas y de tratamiento. Las principales conclusiones que pueden sacarse de ello son las siguientes: los servicios y laboratorios de diagn6stico se utilizan a veces innecesariamente,
y los resultados no siempre se tienen en cuenta al establecer el tratamiento; el envio a especialistas es frecuente, pero sin que medien consultas entre las distintas disciplinas; el tratamiento de las afecciones cr6nicas se basa en los sintomas del momento, en lugar de formar parte de un programa terapeutico general; a los pacientes ancianos con afecciones cr6nicas se les citan a intervalos breves, lo cual aumenta su dependencia del medico, en lugar de impulsarlos a ser mas aut6nomos; los medicamentos se prescriben con facilidad y en grandes cantidades, a veces a petici6n de los pacientes, y los resultados del tratamiento no se controlan suficientemente; algunos medicos generales no conocen bien los nuevos medicamentos, el material medico y la legislaci6n social; los consultorios podrian organizarse de manera mas eficiente, tanto para los medicos como para los pacientes, y podria mejorarse el sistema de dar las citas; se presta poca atenci6n al fomento y a la protecci6n de la salud. Tres miembros de la familia se sintieron mas inseguros respecto de su salud y perdieron algo de la confianza que depositaban en sus medicos y en la atenci6n medica en general, al observar la enorme importancia atribuida a los incentivos financieros. Sus propias necesidades medicas no parecian ser el elemento estimulante. La relaci6n paciente-medico estaba experimentando un cambio, al que los dos miembros de mayor edad no se pudieron adaptar. Sin embargo, el mas anciano, muy impresionado par la intensidad de las pruebas de diagn6stico y del envio a otros centros, se declar6 mas satisfecho que antes con la asistencia recibida. Pese a este juicio critico, todos los miem179
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bros de la familia hicieron tambien comentarios positivos: el personal medico es par lo general mas amable y atento; el acceso a los servicios modernos de diagnostico y tratamiento es casi ilimitado (lo mismo se aplica a la atencion especializada y hospitalaria); los medicamentos y el material medico son faciles de obtener; la instalacion y los equipos de los consultorios son de alto nivel; ya no es dificil conseguir hora.
Su causa es principalmente el consumo de alimentos contaminados par la combustion de carbon domestico, mas que el consumo de agua con un alto contenido de fluoruro, que es lo que ocurre en la mayoria de las provincias del norte. En la provincia de Guizhou, que tiene una superficie de 170 000 km 2 y una poblacion de aproximadamente 32 millones de habitantes, la fluorosis endemica es prevalente en 36 de los 72 distritos, principalmente en la region noroccidental: 15 distritos han sido clasificados como gravemente afectados, y como 21 solo moderadamente afectados. En mas de 800 000 personas se observo fluorosis dental. El porcentaje de osteofluorosis tambien fue elevado (el 78o/o): la mayoria de los enfermos se quejaba de rigidez de las principales articulaciones y de limitacion del movimiento, y eran frecuentes las deformidades oseas. El distrito de Zhijing es una de las zonas mas gravemente endemicas de la provincia de Guizhou. En las 102 aldeas y ciudades que lo componen, con una poblacion de 720 000 habitantes y una superficie total de 2907 km 2 , se tomaron muestras de roca, carbon, suelo, alimentos, agua potable y aire. Se encontraron niveles de fluoruro considerablemente mas altos que los valores normales recomendados en el suelo, el carbon y el aire, asi como en el maiz que se habia ahumado o almacenado en las casas durante mas de dos meses. La relacion entre los niveles de fluoruro del carbon, el aire y los alimentos quedo clara al comprobarse que los cultivos recien cosechados contenian mucho menos fluoruro. Las investigaciones revelaron que los campesinos solian quemar carbon en homos descubiertos y sin canon para ahumar y secar las cosechas, especialmente de maiz, a fin de prevenir el mildiu o la pudricion. Foro Mundial de Ia Salud • Volumen 17 • 1996
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Estas experiencias y opiniones personales no pretenden ser una critica al sistema de atencion sanitaria de Alemania, antes o despues de la reunificacion, y obviamente no puede generalizarse a partir de una muestra tan reducida. Ademas, la situacion en las zonas rurales es, sin duda alguna, muy distinta. Sin embargo, mi identificacion con el concepto de atencion primaria de salud hace que me preocupe porque tal vez se este recurriendo de manera excesiva a la tecnologia y al tratamiento en zonas en que el acceso no constituye un obstaculo. El sistema sanitaria actual permitiria una combinacion mas eficaz de los aspectos de prevencion de las enfermedades, continuidad de la atencion y aplicacion de enfoques integrales. Walter Hubrich Oberonstrasse 14 E, 01259 Dresde, Alemania
Fluorosis endemica en Ia provincia de Guizhou (China) La elevada prevalencia de la fluorosis endemica en la provincia de Guizhou es parecida a la de otras provincias del sur de China, tales como Hunan, Sichun y Yunnan. 180