RUBELLA AND CONGENITAL RUBELLA U n it e d S t a t e s o f A m e r ic a . - In 1986, 551 cases of rubella (0.23 cases per 100 000 population) were reported in this country. The incidence of rubella declined by 12% from the 1985 total (630) and has declined by 99% since 1969, the year of rubella vaccine licensure. The current total is the lowest since rubella became a nationally noufiable disease in 1966.
RUBÉOLE ET RUBÉOLE CONGÉNITALE E t a ts -U n i s D’A m é r iq u e . — En 1986, 551 cas de rubéole (0,23 cas pour 100 000 habitants) ont été notifiés dans ce pays. L’incidence de la rubéole a diminué de 12% par rapport au total enregistré en 1985(630) et de 99% depuis 1969, année de l’autorisation de mise en vente du vaccin antirubéoleux. Le total actuel est le plus bas depuis que la rubéole est devenue en 1966 une maladie à déclaration obligatoire aux EtatsUnis. En 1986, 18 des 52 zones de nonfication (50 Etats, le district de Columbia et la ville de New York) n’ont signalé aucun cas de rubéole, alors que les chiffres correspondants étaient de 15 zones de notification en 1985 et 13 en 1984. Cent soixante et un comtés (5%) ont notifié des cas de rubéole en 1986 contre 219 (7%) en 1984. Il ressort d’une comparaison des données nationales pour 1984-1986 que les taux d’incidence par âge signalés pour la rubéole ont diminué pour presque tous les groupes d’âge au cours des 3 dernières années. C’est encore chez les enfants de moins de 5 ans qu’on a enregistré le taux d’incidence global le plus élevé (0,8 pour 100 000), ces enfants repré sentant, en 1986,28% de tous les malades dont l’âge a été indiqué. Pour les sujets âgés de moins de 15 ans, le taux d’incidence a baissé de 42% entre 1984 et 1986. Pour les sujets âgés de 15 ans ou plus, qui repré sentaient 58% des cas en 1986, le taux a diminué de 15% entre 1984 et 1986 (0,20 pour 100 000 et 0,17 pour 100 000 respectivement). Le déclin récent des taux de syndrome rubéoleux congénital (SRC) est allé de pair avec une baisse de l’incidence globale de la rubéole et, plus exactement, de l’incidence chez les sujets âgés de 15 ans ou plus. Pen dant la période 1979-1986, le taux de rubéole signalé chez les personnes correspondant à ce groupe d’âge a diminué de 96%, tombant de 4,8 cas pour 100000 habitants à 0,2. De même, les données notifiées ont indiqué que 57 cas confirmés ou fortement suspects de SRC ont eu lieu en 1979 et que 2 cas de ce genre seulement se sont produits en 1985 (soit une diminution de 96%).
In 1986, 18 of 52 reporting areas (50 states, the District of Columbia, and New York City) reported no rubella cases, com pared with 15 reporting areas in 1985 and 13 in 1984. One hundred and sixty-one counties (5%) reported rubella cases in 1986, compared with 219 (7%) in 1984. Comparison of national data for 1984-1986 indicates that the reported age-specific incidence rates of rubella declined for vir tually all age groups during the past 3 years. Children < 5 years of age continued to have the highest overall incidence rate (0.8 per 100 000) and accounted for 28% of all patients for whom age was reported during 1986. The incidence rate for persons < 15 years old declined by 42% between 1984 and 1986. The rate for persons > 15 years of age, who accounted for 58% of the cases in 1986, declined by 15% between 1984 and 1986 (0.20 per 100 000, and 0.17 per 100000, respectively). Recent declines in rates of congenital rubella syndrome (CRS) have paralleled the decline in overall rubella incidence and, more specifically, the incidence for persons > 1 5 years of age. During 1979-1986, the reported rate of rubella among persons in this age group declined by 96%, from 4.8 to 0.2 cases per 100 000 popu lation. Similarly, reported data showed that 57 confirmed and compatible cases of CRS occurred in 1979 and that only 2 such cases occurred in 1985 (a 96% decline).
Wkly Epidem Bec 'No 2 5 -1 7 June 1988
-
189
-
Relevé éptdém hebd ■N° 25 - 17 juin 1988
Twelve cases of CRS were reported in 1986, reversing a con sistent downward trend since 1982. Eight cases were reported to the New York City Department of Health 8-10 months after the peak of a rubella outbreak in that city. As of September 1987, the National Congenital Rubella Syndrome Register (NCRSR) had received reports of 2 cases in children born in 1987. MMWR E d it o r ia l N o t e : The primary goal of rubella vacci nation programmes is to prevent congenital rubella infection (CRI), which can result in miscarriages, abortions, still births, and CRS in infants. When rubella vaccine was licensed in 1969, the United States adopted a policy of universal immunization of children. The focus of this rubella vaccination strategy was to control rubella in preschool- and young school-aged children, who are the primary sources of rubella transmission. This strategy was designed to reduce and even to interrupt circulation of the virus, thereby reducing the risk of exposure for susceptible preg nant women. Vaccinated children would be protected imme diately, and immunity was expected to persist through their childbearing years. Accordingly, children of both sexes were the primary target group for vaccination.
Secondary emphasis was placed on vaccinating susceptible adolescents and adults, especially women. By 1977, vaccination of children > 1 2 months of age had resulted in marked declines in reported rubella incidence in children and had interrupted the characteristic 6- to 9-year rubella epidemic cycle. However, this strategy had a minimal effect on rubella incidence in persons > 15 years. Moreover, after some initial decreases, reported inci dence rates of CRS stabilized. Serological surveys of various postpubertal populations carried out during the 1970s and early 1980s found rates of rubella susceptibility comparable to those of the prevaccine years: 10% to 20% of persons surveyed lacked sero logical evidence of immunity to rubella.
Beginning in 1977, intensified efforts were initiated to vacci nate all children and susceptible post-pubertal females. The number of doses of rubella vaccine distributed in the public sector to persons > 1 5 years of age more than doubled between 1978 and 1986. Among persons > 2 0 years of age, there was a greater than 15-fold increase. In spite of the greater use of vaccine in this age group, only a small proportion of the susceptible groups have been vaccinated.
Douze cas de SRC ont été notifiés en 1986, renversant ainsi une tendance à la baisse qui s’était constamment maintenue depuis 1982. Huit cas ont été signalés au Département de la Santé de la ville de New Y o r k d e 8 à l 0 mois après qu’une flambée de rubéole dans cette ville eut atteint un pic. En septembre 1987, le Registre national du SRC avait déjà reçu des notifications concernant 2 cas de ce syndrome chez des enfants nés en 1987. N o t e de la R é d a c t io n d u MMWR: Les programmes de vaccination antirubéoleuse ont principalement pour but de prévenir l’infection rubéoleuse congénitale qui peut conduire à des fausses-couches, des avortements, des mortinaissances et un SRC chez les nourrissons. Quand l’autorisation de mise en vente a été accordée en 1969 pour le vaccin antirubéoleux, les Etats-Unis ont adopté une politique de vacci nation de tous les enfants. Cette stratégie de vaccination antirubéoleuse devait permettre de maîtriser la rubéole chez les enfants d’âge présco laire et chez les jeunes enfants d’âge scolaire, qui constituent la princi pale source de transmission de cette maladie. Cette stratégie était conçue pour réduire et même interrompre la circulation du virus, atténuant ainsi le risque d é p o sitio n des femmes enceintes sensibles. Les enfants vaccinés seraient protégés immédiatement et il était prévu que l’immu nité persisterait lorsqu’ils seraient en âge de procréer.En conséquence, les enfants des deux sexes étaient le premier groupe cible de la vacci nation. Venait en seconde position la vaccination des adolescents et adultes sensibles, en particulier les femmes. Dès 1977, la vaccination des enfants âgés d’au moins 12 mois s’était traduite par un déclin très net de l’inci dence signalée pour la rubéole chez les enfants et avait interrompu le cycle épidémique caractéristique de 6 à 9 ans de la maladie. Toutefois, cette stratégie n’a eu qu’un effet minime sur l’incidence de la rubéole chez les sujets âgés d’au moins 15 ans. Qui plus est, après une certaine diminution initiale, les taux d’incidence signalés pour le SRC se sont stabilisés. Des enquêtes sérologiques effectuées pendant les années 70 et au début des années 80 sur diverses populations pubères ont révélé des taux de sensibilité à la rubéole comparables à ceux qu’on relevait avant l’institution de la vaccination : chez 10 à 20% des personnes examinées, aucune immunité à la rubéole n’était mise en évidence par épreuve sérologique. A partir de 1977 on a redoublé d’efforts pour vacciner tous les enfants et tous les sujets sensibles pubères de sexe féminin. Le nombre des doses de vaccin antirubéoleux administrées dans le secteur public aux per sonnes âgées d’au moins 15 ans a plus que doublé entre 1978 et 1986. Parmi les personnes âgées de 20 ans et plus, le nombre était plus de 15 fois supérieur. Malgré l’milisation accrue du vaccin chez ce groupe d’âge, seule une faible proportion de sujets sensibles ont été vaccinés.
Success of the control programme The success of the rubella control programme is apparent. In theperiod 1979-1985, the reported incidence rates of CRS and of rubella among persons > 1 5 years of age declined by approxi mately 96%, to all-time low levels. Because reported rubella cases are currently few in number, small year-to-year changes should be interpreted with caution. Incidence rates of rubella in children < 1 5 years of age have, however, continued their downward trend. As the highly immune cohorts of young children enter the childbearing years, CRS can be expected to continue to decrease in this country. Despite the success of the national rubella immunization pro gramme, there is still cause for continuing concern. In 1985,58% of reported rubella cases occurred among persons > 1 5 years of age (41% of all cases occurred in the 15- to 29-year age group). Furthermore, with one exception, there is little evidence from serological studies to show that rates of susceptibility to rubella among adults have declined appreciably since pre-vaccine years. The New York City experience during 1985-1986 demon strated that urban areas may be at highest risk because both identification and immunization of susceptible young adults are particularly difficult in such settings. The continued occurrence of rubella in childbearing-aged populations means that poten tially preventable cases of CRS will continue to occur during the
Succès du programme de lutte
Le succès du programme de lutte contre la rubéole est évident. Pen dant la période 1979-1985, les taux d’incidence signalés pour le SRC et la rubéole chez les personnes âgées d’au moins 15 ans a diminué d’en viron 96%, tombant à des niveaux sans précédent. D u fait que les cas de rubéole notifiés sont actuellement peu nombreux, il ne faut interpréter qu’avec prudence les faibles variations constatées d’une année sur l’au tre. Cependant, le déclin des taux d’incidence rubéoleuse chez les enfants de moins de 15 ans s’est poursuivi. A mesure que les cohortes des jeunes enfants à forte immunité parviennent à l’âge de procréer, on peut s’attendre à ce que l’incidence du SRC continue de diminuer aux EtatsUnis. En dépit de la réussite du programme national de vaccination anti rubéoleuse, il subsiste des sujets de préoccupation. En 1986,58% des cas de rubéole notifiés concernaient des personnes âgées de 15 ans ou plus (41% de la totalité des cas étaient dans le groupe d’âge 15-29 ans). D ’autre part, à une exception près, les études sérologiques n’indiquent guère que les taux de sensibilité à la rubéole chez les adultes aient diminué de façon appréciable depuis l’institution de la vaccination. L’expérience acquise dans la ville de New York en 1985-1986 a montré que le risque est peut-être le plus élevé en milieu urbain puisque l’identification et la vaccination des jeunes adultes sensibles y sont par ticulièrement difficiles. Le fait que la rubéole sévit encore parmi les populations en âge de procréer signifie que des cas de SRC potentiel lement évitables continueront de se produire au cours des 10 à 30
Wkly Epidam flec . No 2 5 - 1 7 June 1988
- 190 -
Relavé ôptdêm* h e b d N°25 - 17 jum 1988
next 10-30 years. Such concerns led the Centers for Disease Control (CDC) to announce an initiative in February 1985 to hasten elimination of rubella and CRS by targeting susceptible childbearing-aged populations for vaccination.1 The reported figure for CRS cases is believed to underestimate the actual total. CDC estimates of CRS incidence rates are derived primarily from the NCRSR reporting system, which is a passive system. Passive surveillance, by its nature, results in underreporting of actual disease incidence and in selective reporting of severe and obvious CRS (e.g., cardiac or eye defects) recognized early in life. Mild CRS cases (e.g., mental or auditory defects) are often reported later, if at all. Infants with CRI and no obvious anomalies at birth are also likely to be underreported : 18 such infants have been reported to NCRSR since 1969, These congenitally infected but apparently normal infants are also important because they reflect the failure to identify and to vac cinate susceptible women of childbearing age. Current CRS sur veillance also does not measure other outcomes of CRI, such as miscarriages, induced abortions, or still births. Because of the limitations of current CRS surveillance, it is important that all specialists who neat children with congenital anomalies continue to consider CRS in the differential diagnosis and report all sus pected cases to their state health departments. More intensified CRS surveillance will be necessary to monitor further reductions in morbidity.
prochaines années. Ces constatations inquiétantes ont conduit les Cen ters for Disease Control (CDC) à annoncer en février 1985 une initiative visant à élim iner la rubéole et le SRC en axant la vaccination sur les populations sensibles en âges de procréer.1 On pense que le chiffre signalé pour les cas de SRC est en deçà du total réel. Les estimations des taux d’incidence du SRC qui sont faites par les CDC reposent essentiellement sur les données du système de notifica tion que constitue le Registre national du SRC, lequel est un système passif. Or, de par sa nature, toute surveillance passive résulte en une sous-notification de l’incidence réelle des maladies et en une notification sélective des cas graves OU patents de SRC (par exemple, troubles car diaques ou oculaires) décelés peu après la naissance. 11 arrive souvent que les cas bénins de SRC (par exemple, déficience mentale ou auditive) ne soient notifiés que plus tard, en supposant même qu’ils le soient. La sous-notification risque aussi de porter sur les nourrissons atteints d’infection rubéoleuse congénitale mais ne présentant aucune anomalie patente à la naissance : 18 de ces nourrissons ont été signalés au Registre national du SRC depuis 1969. Ces nourrissons atteints d’infeçtion congénitale mais en apparence normaux sont aussi un élément impor tant parce qu’ils traduisent le fait que des femmes sensibles en âge de procréer n’ont pas été repérées ni vaccinées. Par ailleurs, la surveillance aauelle du SRC ne permet pas de déterminer d’autres issues de l’infec tion rubéoleuse congénitale telles que les fausses-couches, les avorte ments provoqués ou les mortinaissances. Etant donné les insuffisances de la surveillance aauelle du SRC, il importe que tous les spécialistes qui soignent des enfants présentant des anomalies congénitales continuent d’envisager l’éventualité du SRC lors du diagnostic différentiel et signa lent tous lés cas suspects au département de la santé de leur Etat. Une surveillance plus poussée du SRC sera nécessaire pour contrôler toute réduction ultérieure de la morbidité.
Creative approaches
M éthodes nouvelles
As with other adult immunizations, creative approaches are necessary to enhance rubella immunization levels in the child bearing-aged population. At present, 10 states still do not require proof of rubella immunity for post-pubertal elementary and secondary school students. Since many susceptible persons are no longer in school, school laws alone are insufficient to ensure immunity. Only 9 states and the D istria of Columbia require proof of immunity for college entry. Requiring proof of immunity to rubella as a condition for college entry can minimize the risk of rubella outbreaks in this population,
One way to reach susceptible post-pubertal women is to offer rubella vaccine at any encounter with the health-care system. This approach should include post-partum and post-abortion vaccination and follow-up vaccination o f susceptible individuals identified through pre-employment, premarital, or prenatal screening. T he family planning clinic setting is an ideal place to offer vaccine and may represent one pf the few contacts that hard-to-reach individuals have with the health-care delivery system. An analysis o f CRS surveillance indicates that one-third to one-half of mothers delivering CRS infants had had a previous live birth. Post-partum yaccmation would have prevented more than half of the CRS cases that occurred in New York City during 1986. These data suggest that both post-partum vaccination and use of rubella vaccine in family planning clinics could have an important im paa on the overall occurrence of reported CRS.
Because younger mothers of CRS infants (those 15-19 years of age) are less likely to have had a previous pregnancy, susceptible persons need to be identified and immunized in any of a variety of settings: in school, at the work place, or within the health-care system. School-based immunization programmes remain a potentially effecuve means of vaccinating younger susceptible women. Physicians and other health-care personnel should offer rubella vaccine whenever they encounter a potentially suscep tible woman lacking contraindications for vaccination. See No. 31, 1985, pp. 241-242.
Comme pour les autres vaccinations d’adultes, des approches nova trices s’imposent pour améliorer les niveaux de vaccination antirubéo leuse chez la population en âge de procréer. A l’heure actuelle il existe encore 10 Etats qui n ’exigent pas la preuve que les sujets pubères fré quentant les établissements du premier et du second degrés soient immunisés contre la rubéole. Puisque beaucoup de sujets sensibles ont dépassé l’âge scolaire, l’application de la législation scolaire n ’est pas suffisante à elle seule pour assurer l’immunité. Seuls 9 Etats et le distria de Columbia exigent une preuve d’immunité pour être admis dans un établissement d’enseignement supérieur. Or cette condition posée à l’admission peut réduire le risque de flambées de rubéole chez les étu diants. Un moyen d’atteindre les femmes pubères sensibles consiste à pro poser la vaccination antirubéoleuse lors de tout contact avec le système de prestations sanitaires. Cette approche doit englober la vaccination après l’accouchement ou l’avortement et celle des sujets sensibles iden tifiés à l’occasion d’un examen d’embauche ou d’une consultation pré nuptiale ou prénatale. Le centre de planification familiale est l’endroit idéal pour proposer la vaccination: il est sans doute l’un des quelques lieux où les sujets difficiles à atteindre sont en contaa avec le système de prestations saniiaires. U ressort d’une analyse des résultats de la surveil lance du SRC qu’entre un tiers et 50% des mères dont le nouveau-né était atteint d’un SRC avaient déjà mis au monde un enfant vivant. La vaccination après l’accouchement aurait évité plus de la moitié des cas de SRC qui se sont produits dans la ville de New York en 1986. Ces données permettent de supposer que la vaccination après l’accouchement et l’utilisation du vaccin antirubéoleux dans les centres de planification familiale pourraient avoir un effet non négligeable sur l’épidémiologie globale des cas notifiés de SRC. E tant donné qu’il est moins probable que les jeunes mères de nour rissons atteints du SRC (celles âgées de 15 à 19 ans) aient été déjà enceintes précédemment, il faut recenser et vacciner les sujets sensibles dans des milieux très divers: à l’école, sur le lieu de travail ou dans le cadre du système de prestations sanitaires. Les programmes scolaires de vaccination demeurent un moyen potentiellement efficace de vacciner les jeunes sujets sensibles de sexe féminin. Les médecins et autres per sonnels de santé' devraient proposer le vaccin antirubéoleux chaque fois qu’ils sont en contaa avec une femme potentiellement sensible qui ne présente aucune contre-indication pour la vaccination. 1 Voir N- 31, 1985, pp. 241-242.
Wkly Eptdem foc ' No 25 - 17 June 1988
- 191 -
Relevé épidém hebd. U° 25 - 17 juin 1988
Missed opportunities Following a university-based rubella outbreak in 1985, inves tigators developed a method for evaluating missed opportunities for rubella vaccination. A missed opportunity was defined as a situation in which either recommendations of the Immunization Pratices Advisory Committee of state legislation called for rubella’ vaccination of an individual, but it did not occur. T he investiga tors identified missed opportunities for rubella vaccination at the time of primary or secondary school entry, during the post partum period, at college matriculation, and prior to employment in a health-care setting. Analysis of missed opportunities iden tifies specific gaps in current rubella vaccination strategies that allow susceptible persons to remain at risk for disease. Such analysis can be applied to outbreak cases, sporadic cases, and even to groups of susceptible adults without rubella illness. Immuni zation programmes faced with limited resources can use th e findings from such analysis to focus on gaps in implementation that are contributing the most to the problem.
Occasions manquées A la suite d’une flambée de rubéole en milieu universitaire en 1985, des chercheurs ont mis au point une méthode pour chiffrer les occasions manquées de vaccination antirubéoleuse. L’occasion manquée a été définie comme étant une situation où les recommandations du Comité consultatif des pratiques vaccinales ou la législation de l’Etat prévoyaient la vaccination antirubéoleuse d’une personne, mais où cette vaccination n’avait pas eu lieu. Les chercheurs ont repéré des occasions manquées de vaccination antirubéoleuse lors de l’admission dans un établissement d’enseignement primaire ou secondaire, pendant la période qui suit l’accouchement, lors de l’inscription dans un établissement d’enseigne ment supérieur, et avant l’embauche dans un établissement sanitaire. L’analyse des occasions manquées révèle certaines lacunes des stratégies actuelles de vaccination antirubéoleuse qui font que des sujets sensibles demeurent exposés à la maladie. Cette analyse peut s’appliquer aux cas survenant lors d’une flambée, à des cas sporadiques, voire à des groupes d’adultes sensibles non atteints de rubéole. Les responsables de pro grammes de vaccination dotés de moyens limités peuvent exploiter les résultats d’une telle analyse en centrant leurs efforts sur les défauts d’exécution qui contribuent le plus à aggraver le problème. Effets secondaires possibles Peu après l’autorisation de mise en vente du vaccin antirubéoleux, une certaine inquiétude quant au potentiel tératogène du vaccin a entravé la vaccination des femmes en âge de procréer. Bien qu’aucune anomalie pouvant évoquer le SRC n’ait été décelée chez 267 enfants nés de mères sensibles qui avaient été vaccinées pendant la grossesse, celle-ci demeure une contre-indication pour la vaccination antirubéoleuse.2 Néanmoins, il n'est pas recommandé de pratiquer systématiquement un test de grossesse avant la vaccination. Dès lors qu’ils ont demandé à leurs clientes sensibles si elles sont enceintes, les médecins ne doivent éprou ver aucune hésitation à leur administrer le vaccin antirubéoleux si la réponse est négative. La vaccination des adultes sensibles à également été entravée par des inquiétudes concernant des réactions articulaires associées à l’adminis tration du vaccin antirubéoleux. Si une arthrite ou une arthralgie pas sagère et bénigne est courante après la vaccination, en revanche une arthrite ou arthropathie persistante ou chronique est rare. Le faible risque de symptômes articulaires chroniques ne devrait pas gêner l’ap plication de la stratégie actuelle consistant à vacciner les femmes sen sibles. Il ressort d’études portant sur de grands nombres de sujets vac cinés que l’administration du vaccin à des sujets déjà immuns (par suite de la maladie ou de la vaccination) ne provoque pas de réactions dans les articulations. Les efforts déployés aux Etats-Unis pour maîtriser la rubéole ont donné des résultats très satisfaisants. L’élimination de la rubéole et de l’infection rubéoleuse congénitale est une tâche plus difficile, mais elle semble réalisable moyennant un effort accru, 2 Voir N “ 47, 1987, pp. 353-355
Possible side-effects Shortly after rubella vaccine licensure, concern about the vac cine’s teratogenic potential hindered vaccination of childbearingaged women. While no CRS-like defects have been detected in 267 infants bom to susceptible mothers vaccinated during preg nancy, pregnancy remains a contraindication to rubella vacdnauon.2 However, routine pregnancy testing prior to vaccination is not recommended. After asking susceptible patients if they are pregnant, practitioners should have no hesitation about giving nonpregnant women rubella vaccine.
Concerns about rubella vaccine-associated joint reactions have also impeded vaccination of susceptible adults. Whereas mild, transient arthritis/arthralgia following vaccination is common, persistent or chronic arthrius/arthropathy is rare. T he small risk of chronic joint symptoms should not interfere with the current strategy of vaccinating susceptible women. Studies of large num bers of vaccinées have found that vaccination of already immune persons (from either natural disease or vaccination) does not induce joint reactions.
Rubella control efforts in the United States have been very successful. Elimination of rubella and CRI is a more difficult task but appears feasible with intensification of efforts. 2 See No. 47, 1987, pp. 353-355.
(Based on/D’après: Morbidity and Mortality WeeklyJieport, 36, No, 40, 1987; US Centers for Disease Control.)