Weekly Epidemiological Record, 1990, vol. 65, 06 [full issue]

WkJy Epidem Rec -Relevé épidém. hebd.. 1990, 65, 37-44

No. 6 O rganisation m ondiale de la Santé Genève

W orld Health O rganization Geneva

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address: EPtONATIOttSGENEVA Tate*415416 fax 79107 46 Adressatélégraphique:EPIDNATIONSG EN ÈVE Téta(4l54J6 fax 79107 46 Automatic Telex Reply Service Telex 415768 Geneva with ZCZC and ENGL for reply in English ; Service automatique de réponse par tâjex ; Télex 415769 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour un? réponse en français

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ALVEOLAR ECHINOCOCCOSIS Alveolar echinococcosis, caused by a small tapeworm (Echtnococcocus multiloculans) that exists in the small intestine of foxes and sometimes of dogs and cats, is a serious human illness with characteristics similar to cancer. Most patients ultimately die of the disease, although progress in surgical and medical treatment has increased chances of survival. Many aspects of alveolar echi­ nococcosis require further studies. The development of reporting and surveillance systems to identify risk areas and routes of infec­ tion is one of the priorities for further research. Geographical distribution The tapeworm is found in focal areas of many countries: in Europe (parts of Austria, France, the Federal Republic of Ger­ many, Spain, Switzerland, and the USSR); in North America (Alaska and some other parts of the United States and Canadian provinces); and in China and Japan. People become infected when they accidentally swallow tapeworm eggs passed in faeces of infected foxes or dogs. T he modes of transmission are not known exactly and current research is aimed at clarifying the cycle of infection. Incidence Data on alveolar echinococcosis morbidity are incomplete, but the disease appears to be rare in Europe. For example, the annual number of new cases reported in Switzerland is 0.18 per 100 000 inhabitants (about 10 cases a year), although morbidity rates may be higher in some areas. At present, there is no evidence to suggest that the disease is spreading in Europe or that the number of human cases is increasing. Risk groups Most cases occur in farmers and their families. Hunters or animal handlers may become infected by direct handling of foxes, or other fur-bearing animals like muskrats. Other theoretical sources of infection could be water, berries, greens or vegetables accidentally contaminated with faeces of infected foxes or dogs. For most patients the source of infection has not been established. Until further information is available, people belonging to the groups mentioned above, or living in endemic areas, should apply general measures of hygiene and those living in areas identified as “high risk” should avoid contact .with foxes and their faeces; vegetable gardens should be fenced off. Hunters should touch Epidemiological notes contained in this issue:

L’ÉCHINOCOCCOSE ALVÉOLAIRE L’échinococcose alvéolaire, causée par un petit ténia {Echinecoccocus multilocularis) que l’on trouve dans l’intestin grêle des renards et parfois des chiens et des chats, est une affection grave chez l’homme avec des caractérisuques semblables à celles du cancer. L’issue en est le plus souvent fatale, bien que les progrès du traitement chirurgical et médical aient accru les chances de survie. De nombreux aspects de cette maladie auraient besoin d’être davantage étudiés. La mise au point de systèmes de notification et de surveillance pour identifier les zones à risque et les voies de transmission de l’infection est l’une des priorités pour les recherches futures. Répartition géographique Il existe des foyers (présence du ténia) dans de nombreux pays: en Europe (dans certaines parties de l'Autriche, de l’Espagne, de la France, de la République fédérale d’Allemagne et de la Suisse, de l’Espagne, ainsi que de l’URSS) ; en Amérique du Nord (Alaska et certaines autres parties des Etats-Unis et des provinces canadiennes) ; enfin, en Chine et au Japon. Les gens sont infectés après avoir ingéré accidentellement des œufs de ténia présents dans les excréments de renard ou de chien infecté. On ne connaît pas exactement les modes de transmission des œufs et les recherches actuelles visent à mieux connaître le cycle de l’infection. Incidence Les données sur la morbidité de l’échinococcose alvéolaire sont incomplètes, mais la maladie semble être rare en Europe. Par exemple, le nombre de nouveaux cas notifiés annuellement en Suisse est de 0,18 pour. 100 000 habitants (soit environ 10 cas par an) bien que les taux de morbidité puissent être plus élevés dans certaines régions. A l’heure actuelle, rien ne permet de penser que la maladie progresse en Europe ou que le nombre des cas chez l’homme est en augmentation. Groupes à risque La plupart des cas se rencontrent chez des agriculteurs ou des mem­ bres de leur famille. Les chasseurs ou les personnes appelées à toucher des animaux peuvent être infectés par contact direct avec des renards ou d’autres animaux à fourrure tels que les rats musqués. D’autres sources théoriques d’infection peuvent être l’eau, les baies, et les légumes acci­ dentellement contaminés par des excréments de renard ou de chien infecté. Pour la plupart des sujets, la source de l’infection n’a pas été établie. Jusqu’à plus ample informé, les personnes appartenant aux groupes susmentionnés ou vivant dans des. zones d’endémie doivent respecter des règles générales d’hygiène, e t celles vivant dans des zones identifiées comme étant à “haut risque” doivent éviter tout contact avec Informanoos épidémiologiques contenues d an s ce numéro ;

Alveolar echinococcosis, dengue. Ebola* virus. Expanded Programme on Im munization, h ep atite B. influenza, Marburg virus, m eningitis. List o f new ly infected areas, p. 4 4 .

Dengue, échinococcose alvéolaire, grippe, hépatite B, m éningite, programme élargi de vaccination, virus Ebola, virus Marburg. Liste des zones nouvellem ent infectées, p. 4 4 .

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foxes only if hands are protected with plastic gloves. If fruits or vegetables are likely to have been contaminated, with fox, dog or cat faeces, they should be carefully washed, cooked or frozen at —80 °C (for at least 3 days) before consumption.

les îenards et leurs excréments ; les jardins potagers doivent être protégés par une clôture. Les chasseurs ne doivent tojucherles renards qu’avec les mains protégées par des gants en caoutchouc. Si les fruits ou les légumes sont susceptibles d’avoir été contaminés par dés excréments de renard, de chien ou de chat, ils doivent être soigneusement lavés, cuits ou congelés à —80 °C (pendant au moins 3 jours) avant d’être consom­ més. •• • • ■ Diagnostic et traitement . Des progrès considérables ont été accomplis dans lé diagnostic pré­ coce de la maladie (méthodes d’immunodiagnostic, scanner, échogra­ phie et autres procédés). Des méthodes d’immunodiagnostic hautement spécifiques peuvent maintenant être appliquées pour effectuer des étu­ des séroépidémiologiques dans les zones d’endémie en vue de la détec­ tion précoce des cas humains. Les sujets dépistés à un stade précoce et présentant des lésions limitées du foie peuvent être traités chirurgica­ lement. Bien que les progrès des techniques chirurgicales, du traitement médical et de la chimiothérapie aient accru les chances de survie, la plupart des cas déjà évolués connaissent une issue fatale. Les méthodes actuelles de traitement sont à la fois très coûteuses et peu satisfaisantes, et il est urgent de-mettre au point une chimiothérapie plus efficace. Directives de sécurité Les directives de sécurité de base pour les personnes faisant des études sur E. mululocularis, tant én laboratoire que sur le terrain, comprennent les précautions suivantes: 1. Toutes les études devraient être effectuées sous la responsabilité d’un spécialiste scientifique dûment formé à la manipulauon de matériel infecté. Cette personne devrait être pleinement informée des règle­ ments de sécurité nationaux/régionaux en vigueur. Toutes les autres personnes participant à ces examens devraient avoir reçu une forma­ tion appropnée. 2. Des salles d’autopsie spéciales, avec des sols et des murs pouvant être facilement nenoyés et désinfectés et équipées d’appareils de désin­ fection par la chaleur, devraient être disponibles. Ces salles peuvent servir aussi pour l’autopsie d’autres'cadavres d’animaux, mais on ne devrait pas y effectuer d’autres travaux de laboratoire. Elles doivent être protégées des mouches. Des vêlements de protection spéciaux devraient être utilisés dans ces salles, y compris des bottes, des gants et des blouses, et si nécessaire des masques et des tabliers. Ce matériel devrait être jeiable ou stérilisable. 3. Les cadavres d’animaux devraient être soigneusement lubrifiés avant d’être disséqués sur des tables ou des plateaux -spéciaux, pour éviter - toute transmission de l’infection par les poussières. A chaque stade de la dissection, seuls des matériels et instruments pouvant être aisément décontaminés par la chaleur devraient être utilisés. Les cadavres à éliminer devraient être incinérés ou chauffés à une température minimale de 75-80 °C pendant un temps-suffisant pour que toutes les _ parties du corps de l’animal soient exposées à cette température. Les cadavres peuvent aussi être brûlés dans, une usine d’incinération. Un traitement spécial des eaux usées est alors nécessaire si la déconta­ mination des boues de vidange n’est pas garanue. 4. Bien que l’on n’ait enregistré à ce jour aucun cas de contaminauon de • personnes ayant examiné des renards porteurs d’E mululocularis, une surveillance sérologique de ces personnes est recommandée. Le premier examen devrait avoir lieu au moment de l’entrée en fonc­ tions, et être répété ensuite 2 fois par an. Les laboratoires spécialisés responsables de cette surveillance systémauque devraient être dési­ gnés à l’échelon national par les autorités sanitaires.

Diagnosis and treatment .'Considerable progress has beep achieved in.the early diagnosis of the disease (immunodiagnostic tests, computer-assisted tomo­ graphy, ultrasound examination and other methods). Highly specific immunodiagnostic tests can now be applied for seroepidemiological studies in endemic areas for the early detection o f human cases. Early detected cases with, minor lesionsJn the. liver are likely to be cured by surgical intervention. Although progress m surgical techniques, medical care and chemoiherapy has increased survival, many advanced cases ultimately die of the disease. Current methods of treatment are still very costly and unsatisfactory, and there is an urgent need to develop more effective chemotherapy. • ■ Biosafety guidelines Basic biosafety guidelines io r persons involved in laboratory and field studies of E mululocularis include the following; 1. All studies should be earned out under the responsibility of an experienced scientist well trained in handling infectious ma­ terial. This person should be fully informed of the national! regional biosafety regulations in force. All other persons involved in such examinations should be well trained. 2: Special necropsy rooms with floors and walls which can be easily cleaned and disinfected, equipped with an apparatus for heat disinfection, should be available. These rooms can also be used for necropsy o f other carcasses, but other laboratory work should not be permitted. They should be kept free from flies. Special protecuve clothing should be used in these rooms, including boots, gloves, coats — if necessary face masks and aprons. This material should be disposable or disinfectable. 3. Carcasses should be thoroughly lubricated before being dis­ sected on special tables or trays, to prevent dust-borne trans­ mission. At each stage of dissection, only material and instru­ ments which can be easily decontaminated by heat should be used. Carcasses to be disposed of should be incinerated or heated at a minimum of 75-80 °C for an adequate period so that all pans of the carcass-are exposed to ihis temperature. Carcasses can be disposed o f at, an incineration plant. Special treatment of waste water is required if sewage sludge decontaroinauon is not guaranteed. 4. Although to date there is no evidence of infection of persona involved in examining foxes with E. mululocularis, serological surveillance of such persons is recommended. The first exami­ nation should be carried out at the beginning of the work and, subsequently, twice a year;'The specialized laboratories re­ sponsible for the regular surveillance service should be nomi­ nated on a national level by the health authorities,

(Based on/D’après: Report o f the WHO Informal Consultation on Alveolar Echinococcosis, Hohenheim, Federal Republic of Germany/République fédérale d’Allemagne, 14-16 August/aoüt 1989 [WHO/CDS/VPH/89.85])

HEPATITIS B Acute viral hepatitis B: laboratory reports 1985-19881 U nited K ingdom . - Acute hepatitis B reported from la­ boratories in England, Wales and Ireland includes all illnesses, with or without jaundice, diagnosed as acute hcpautis and con­ firmed as type B by positive hepautis B surface antigen tests 1 See No 17,1989, p 121

HÉPATITE B Hépatite virale B aiguë: déclarations des laboratoires, 1985-19881 , R oyaume- U n i - L’hépatite B aig u e déclarée par les laboratoires en Angleterre, au pays de Galles et en Irlande couvre iouies les affecrtions, avec ou sans jaunisse, diagnostiquées comme des cas d’hépatite aigue et confirmées comme étant du type B par l’épreuve de l’antigène 1 VoirN° 17, 1987, p 121

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or other serological -markers of current or recent -infection.The i4de surface de Thêpafite B ou d’autres marqueurs sérologiques d’une infection présente ou récente. Les déclarations analysées ci-dessous sont reports analysed below areJncluded in annual totals according to the date of the first serum sample taken from the patient during comprises dans les totaux annuels en fonction de. la date du prem ier thecburse of the illness. ", , .prélèvement de sérum du malade pendant la maladie. The yearly number of reports, which had increased from an" Le nombre annuel de déclarations, passé de 1 000 environ en average of about L000 in the years 1975-1979 to almost 2 000 in moyenne dans les années 1975-1979 à près de-2 000 en 1984, a com­ 1984, began a sustained decline in 1985 to 644 in 1988, the mencé à baisser régulièrement en 1985, pour tomber à 664 en 1988, smallest number since reports began (Table I). The increase and chiffre le plus bas depuis les premières notifications (Tableau l). Toutes subsequent decrease occurred in all regions. les régions ont connu cène augmentation et la diminution qui a suivi. . Table 1. Acute viral hepatitis-B: laboratory reports, England, Wales and Ireland, 1985-1988 Tableau 1. Hépatite B virale aiguë: rapports des laboratoires, Angleterre, pays de Galles et Irlande, 1985-1988 1985 1986 1987

1988 " ' 459 176 644

, , !' -

Total

Men— Hommes . ................ Women — F e m m e s ............ T otal3 ..................................

1243 532 1785

875 438 1329

532 248 785

3109 1394 4 543

'

“ Includes panems for whom ses was not stated, — Y compris les malades pour lesquels le sexe n'est pas précisé

The age and sex distribution of the patientsremamed similar to those found in previous years, that is, more than two-thirds of the patients were men and,among patients of both sexes, about threequarters were young adults.. The illness; was uncommon in child: ren and the elderly ; there were only 3 infants, 13 (0.3%) aged 1-4 years, 47 (1.1%) aged 5-14 years and 89 (2.1%) aged 65 years or * more. The average annual incidence of infection in adults aged 15-64 years was 4 per 100000 for men and’2 per 100 000 for women, a return to the rates found in the years 1975-1979. Twenty-five deaths were reported, 18 with hepatitis B as the direct cause, The case-fatality rates for men and women were similar (Q.6% andfl.7%), but, ihere was an increase with-age from 02% at 15-24 years, 0.5% at 25-34 years, 1,0% at 35-64 yearsand. 3,4% at 65 yeais or morg. Theincrease in case-fatality rate, with ; age waagreater apagog women, rising at 35 years or more to 2.7%... There were no deaths among the 63 children.y. Relevant histories

- La'répartition des malades~selon l’âge et le sexe est îdgntîqüé a celle des années précédentes : les hommes' représentent pliis <Jes deux fiers des malades et, pour les deux sexes, lestrois quans environ des inalades sont de jeunes-adultes. La maladie n ’atteint que rarement les enfants et les personnes âgées : 3nouveau-nés, 13 (0,3%) enfants de 1 à4ans,47 (1,1%) ' enfants dé 5 âT4 ans et 89 (2,1%) malades de 65 ans ou plusfL’incictènce annuelle moyenne de l’infection chez 'les adultes de' 15 à 64 ans est de 4 pourlOOOOO chez les hommes et dé,2 pour 100 000 chez les femmes, soit un retour‘ aux taux observés dans lés années 1975-1979. Vingt-cinq décès ont été signalés, dont 18 directement dus à l’hépatite B. Les iauxde mortalité sont voisins pour les hommes et pour les femmes (0,6% e t û,7%), mais ce taux augmente avec l'âge: 0,2% chez les 15-24 ans, 0,5%chez les 25-34 ans, 1,0% chez les35-64anset 3,4% chez les 65 ans ou plus. L e taux de létalitèaugtnentedavantage avecl’âge chez les femmes,..jusqu’à .2,7% chez les 35 ans o u plus. Aucun décès n ’a été enregistré chez les 63. enfants. ; .. . • Antécédents

The hepatitis report form includes specific inquiries afeiyt, „ 1*4 fornwle 4ç.4éçlararign, de IMpaWfî comprend des questions sur health service occupation, recent history of drug abuse, bleeding iM points suxyams; .fonction dans les services de santé, antécédents disorders, transfusions, tattooing, patients in institutions for the r^ e n e ite K ^ ro in a n ie ,troubles, delacoagulation, transfusions, tatoua­ mentally handicapped' or renal units, injections, dentistry, sur­ ges, sejQ m .^f^ im étalili^ement ppnr h ^diçapés mentaux ou hospi­ gery, navel abroad, or contact with casés ôr carriers. The histories talisation pour des troubles rénaux, injections, soins dentaires, opération reported are not necessarily causally associated.” Of the 4 543 chirurgicale, voyage à l’étranger ou contacts avec des cas ou des porteurs. reports, 61% included details of o n e or more of these histories.- Les anamnèses déclarées n’ont pas nécessairement un rapport de cause à effet. Sur les 4 543 déclarations, 61% contenaient des détails su o in ou plusieurs de ces antécédents. / The decline in incidence shown in the annual totals was La baisse d’incidence que reflètent les totaux annuels se retrouve dans reflected in each of the specified groups forming a substantial part chacun des groupes précisés constituant une p an importante des totaux of the yearly totals (Table 2). The greatest change, however, was annuels (Tableau 2). Le plus grand changement, cependant, est le in the number of patients with a history of drug abuse which in nombre de malades avec des antécédents de toxicomanie qui, en 1988, 1988 was only one-fifth of the number reported in 1985. Even so, ne représentait que le cinquième du nombre signalé en 1985. Cela étant, drug abusers formed almost a quarter of the patients reported. As près du quan des malades signalés sont des toxicomanes. Comme pré­ before, men far outnumbered women in this group though the cédemment, les hommes sont nettement plus nombreux que les femmes disproportion decreased as the numbers declined (Table 3). dans ce groupe, bien que la disproportion s’amenuise à mesure que leur aom bie blâsx (Tableau 3). During the 4 years, the fall in numbers in the ether large : Au coursde ces 4 années, on a relevé 2 à 3 fois moins de cas dans les groups, i.e. male homosexuals, contacts of cases or carriers; recent ‘-autres grandsgroupes— homosexuels de sexe masculin, contacts de cas travellers abroad, ranged from two-fold to three-fold (Table 2). n u de poneiflVpersonnes ayant récemment voyagé à l’étranger (Tibleau 2): ■ • ■ ....... /"'• Drug abusers, male homosexuals and health service staff were ‘ Les toxicomanes, lés homosexuels de sexe masculin, et lés personnels not included among the 471 patients with a history of contact with des services de santé ne sont pas compris dansies 471 malades ayant eu a case or carrier; these formed 10% of the total patients; 303 des contacts avec un cas ou un porteur. Ceux-ci représentent 10% du (64.3%) of the contacts-were heterosexuals; 60 (12.7%) were nombre total des malades; 303 (64,3%) des contacts sont hétérosexuels, household exposures, and the remainder were “ other” or “not 60 (12/7%) sont exposés; dans le cadré familial,'le reste appartenant aux specified” . Some o f the household exposures may- have been catégories «Autres» ou «Non précisé». Certaines des expositions dans le sexual as the relationship between patient and contact was often cadre fanntial peuvent être d’ordre sexuel, la relation entre le malade et unspecified. Most of the patients with a history of heterosexual le contact étant rarement précisée. La plupart des malades ayant eu des contact, with cases or carriers were women, but 95 (31.4%) were contacts hétérosexuels avec dès cas ou des porteurs sont des femmes, mais 95 (31,4%) sont des hommes. .- • mem . ■ / .. Most of the infections were sporadic, but 18 patients were • La plupart des infections sont sporadiques, mais 18 malades ont été infected in 4 outbreaks associated with surgery; ■ infectés lors de 4 flambées associées à dès interventions chirurgicales.

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Table Z Acute viral hepatitis B: history o f patients, England, Wales and Ireland, 1985*1988 Tableau Z Hépatite B virale aiguë: antécédents des malades, Angleterre, pays de G allesct Irlande, 1985*1988 Number of patients — Nombre de malades History — Antécédents 1985 Drug abuse® — Toxicomanie® . . . . . Male homosexuals® — Homosexuels de sexe masculin® ..................................... Contact with a case or carrier*1 — Contact avec un cas ou un porteurb ............... Bleeding disorder — Troubles de la coagulauon .................................................... ... Transfusion®.............................................. Tattoo — Tatouage . . . ......................... Patients in insututions for the mentally handicapped— Séjour dans un établissement pour handicapés m e n t a u x ................... Health service staff — Personnel des servi­ ces de santé ........................................... Surgery, dentistry or injection — Opération chirurgicale, soins dentaires ou iniection Abroad (without any of histories above) — Voyage à l’étranger (à l’exclusion des antécédents ci-dessus)......................... Total with history or relevant occupation — Total avec antécédents ou profession pertinence . ........................................... Total reports — Nombre total . . . . . 545 128 186 7 7 42 . 1986 301 111 149 . 3 10 '37 1987 146. 51 83 4 11 21 1988 108 52 53 2 18 3 . . Total 1100 342 471 16 46 103 24.2 7.5 10.4 0.4 1.0 2.3

'

5 47 51

8 39 29

10 29 34

5 24 21

28 139 135

0.6 3.1 3.0

112

118

86

64

380

8.4

1114 1785

795 1329

468 785

337 644

2714 4543

59.7

2 19 homosexual drug abusers included In both totals. — Toxicomanes homosexuels compris dans les 2 totaux, b Health service staff, drug abusers and male homosexuals excluded. — A Texdusion des personnels des services de santé, des toxicomanes e t des homosexuels de sexe masculin. c 27 who had surgery and 10 transfused abroad included. — Y compris 27 ayant subi une intervention chirurgicale et 10 ayant subi une transfusion à l’étranger.

The endemic pattern of hepatitis B infection in many institu­ tions for the mentally handicapped was similar to that in the previous 10 years though the average yearly number of patients in these institutions who developed acute hepatitis B was smaller. The infections of the 28 patients and 21 staff were usually spo­ radic and were associated with carriers rather than other acute infections. Table 3.

Le schéma d’endémicité de l’infecuon par le virus de l’hépatite B dans de nombreux établissements pour handicapés mentaux n’a pas changé depuis 10 ans, bien que le nombre annuel moyen des malades dans ces établissements qui contractent une hépatite B aiguë soit en baisse. La plupart des infections des 28 malades et des 21 agents de santé étaient sporadiques et associées à des porteurs plutôt qu’à d’autres infections aigues.

Acute viral hepatitis B: male and female patients with a history of intravenous drug abuse, number and percentage of total cases, England, Wales and Ireland, 1985*1988 Tableau 3. Hépatite B virale aiguë: malades des deux sexes avec des antécédents de toxicomanie par voie intraveineuse, nombre et pourcentage du nombre total des cas, Angleterre, pays de Galles et Irlande, 1985*1988 Patients with intravenous drug abuse history Malades avec des antécédents de toxicomanie par voie intraveineuse Number of men — Nombre d’hommes ................................................. Percentage of total male pauents — Pourcentage du nombre total de malade du sexe masculin ...................................................................... Number of women — Nombre de femmes ........................................... Percentage of total female patients — Pourcentage du nombre total de malades du sexe féminin ...................................................................... Y e a r- Année 1985 428 34.4 116 21.8 1986 228 26.1 72 16.4 1987 112 21.1 34 13.7 1988 76 16.6 32 18.2

Discussion The most probable causes of the declining incidence of acute hepatitis B are behavioural changes by individuals in risk groups—which are the same for hepatitis B and AIDS—and hepatitis B vaccine. Of the two, behavioural changes would seem to have had the greater influence since health service staff form the only group in which hepatitis B vaccine has been widely used so far and this group has never formed more than 5% of the annual number of reports. The remarkable fall in the number of reports of intravenous drug abusers with acute hepatitis B may have resulied from a reduced number of recruits to this form of drug taking or by established abusers changing to routes other than intravenous or ceasing to share syringes, or a combination of these changes. The decrease in the number of male homosexuals with acute hepatitis B may to some extent result from vaccination, but it seems probable that a reduction in risk behaviour played the greatest part in the diminished incident^.

Discussion Les raisons les plus probables du recul de l’incidence de l’hépatite B aigue sont les changements comportementaux des. individus apparte­ nant aux groupes à risque — qui sont les mêmes pour l’hépaute B et le SIDA — et le vaccin anti-hépatite B. De ces 2 causes, les changements comportementaux semblent avoir eu le plus d’influence car le personnel des services de santé est à ce jour le seul groupe dans lequel le vaccin anti-hépatite B ait été largement utilisé, et il n’a jamais représenté plus de 5% du nombre annuel de cas signalés. La baisse considérable du nombre des déclarations concernant les toxicomanes par voie intraveineuse atteints d’hépatite B aigue est peutêtre due à la réduction du nombre de toxicomanes pat cette voie ou au .fail que les toxicomanes ont abandonné la voie intraveineuse ou ont cessé d’échanger leurs seringues, ou les deux à la fois. La baisse du nombre des homosexuels de sexe masculin atteints d’hé­ patite B aiguë est peut-être en partie le fait de la vaccination, mais il semble que ce soit surtout la réduction des comportements à risque qui ait fait baisser l'incidence.

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The sharp decline in the number of reports of the illness in intimate heterosexual contacts of cases or carriers could, to some extent, result from fewer sources among drug abusers, but con-* cern about AIDS may be influencing heterosexual acquisition of the infection. Probable factors underlying the decreased incidence among occupational groups are: improved precautionary procedures, a reduced number o f patient sources of infection and hepatitis B vaccination. Recommended precautions against hepatitis B have long been available for all'groups of health service staff yet, before 1985-1988, the . incidence was not declining, except among nurses. Though the reduced number of incidenr cases—both clinical and symptomless—in the population must lower the number of sources of staff infection, there still remains the pool of approximately SO 000 carriers in Britain, including about 10% in the highly infective category. This being so, much of the decreased risk of acute hepatitis B among health service staff in 1985-1988 would seem to result from the use of the vaccine.

La diminution sensible du nombre des cas de maladie signalés chez les contacts hétérosexuels intimes de cas'ou de porteurs résulte, dans une certaine mesure, de la baisse du nombre d’infections parmi les toxico­ manes, mais il se peut que la crainte du SIDA influe sur l’acquisition hétérosexuelle de l’infection. Les facteurs sous-jacents probablement responsables de la baisse de l’incidence parmi les groupes professionnels sont les suivants: précau­ tions accrues, réduction du nombre de malades constituant une source d’infection, et vaccination antihépatite B. Tous lesgroupes appartenant au personnel des services de santé connaissent depuis longtemps les précautions recommandées contre l’hépatite B, or l’m ddence n’a pas régressé avant 1985-1988 sauf parmi les infirmières! Bien que la réduc­ tion du nombre des incidents — tant cliniques qu’asymptomatiques — dans la population réduise nécessairement les sources d’infection pour le personnel de santé, il subsiste néanmoins quelque 50 000 porteurs en Grande-Bretagne, dont 10% sont hautement infectieux. Dans ce cas, la réduction du risque d’hépatite B aigue chez les personnels des services de santé en 1985-1988 semble due surtout à l’emploi du vaccin.

(Based on/D’après: Communicable Disease Report, No. 89/29; Public Health Laboratory Service.)

EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Diphtheria control M alaysia. — A considerable decline in reported diphtheria cases was noted in the last 2 decades. T he number of cases decreased from 1390 in 1963 to 20 in 1988. T h e rapid reduction of diphtheria incidence followed the inception of D PT and D T immunization in the 1950s and continued in the 1960s and 1970s. Since 1981 the number of reported diphtheria cases was main­ tained at about 22 per year, which gives an annual diphtheria incidence rate of about 0.1 per 100 000 population (Fig. I).

PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Lutte contre la diphtérie M alaisie. — Le nombre des cas de diphtérie signalés au cours de ces 20 dernières années a sensiblement baissé. 1 1est passé de 1 390 en 1963, à 20 en 1988. L’incidence de la diphtérie a rapidement diminué après le début de la vaccinauon DTC et D T dans les années 50, tendance qui s’est poursuivie pendant les années 60 et 70. Depuis 1981, le nombre des cas de diphtérie déclarés s’est maintenu aux environs de 22 par an, soit un taux d’incidence annuel d’environ 0,1 pour 100000 habitants (Fig- 1).

Fig. 1 Diphtheria incidence rate per 100 000 population, Malaysia, 1963-1988 Taux d’incidence de la diphtérie pour 100000 habitants, Malaisie, 1963-1988

Y ear - A nnée

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Out of 20 confirmed cases IqJjJ&S, lO w ere.reportedin the - 1 Sur.les-20.cas cDnfirmés en ‘'1988, lû o n té té signalés dan si’Etat de State of Selangor and 5 in the State of Sabah. Five'Other states ., Selangor et 5 dans l’E tat de Sabah. Cinq autres Etats ont déclaré 1 cas de reported 1 diphtheria case each. T he üiçreasç pf diphtheria inci­ ’ diphtérie chacun. L’incidence accrue observée^ dans l’Etat d e Selangor dence in jhe State of Selangor {vas due to a localized outbreak in. . était due à une flambée épidémique localisée survenue en février '1988 the district of Klang in February 1988. Qf the 158, dirucaUy . - dans le distria de Klang. Sur les 158 cas suspects décelés par examen suspected cases which were detected during tfteoutjtrefk, 7 çase^,,. ; clinique ap çojurs d é jà flambée, 7 cas, dopt 1, décès, ont été confirmés including 1 death, were cp ^tm ed/bacteriologi^ly. Al) b u t.j,. , bactériologiquen)en{. tousjefcçastayf 1 appartenaient au biotype,mifis. belonged to diphtheria biotype OTtis. The other 3 ca^es wpr$ not Les 3 autres cas étaient sans rapport .avec la flambée de. Klangv.:. related to the Klang outbreak. , , . Bien que la couverture ,vaccinale par le DTC3 atteigne 78% dans Even though the immunization coverage with DPT3 reached L ’ensemble du pays et 74% dans l’Etat de Selangor, il subsistedes poches 78% in the whole country and 74% in the State of Selangor, there are pockets of unimmunized children. In the Klang outbreak, of 7. .d’enfants non vaccinés. Sur les 7 ,cas confirmés lors de la flambée de confirmed cases, 3 were from the .same family, and were n o t. Klang, 3 étaient membres de la même famille et n’étaient pas vacci• ■ - ■ immunized. . , _ ■ . ,.nés. ■ . Another problem is related-to earners; most of them are adults • _ Un autre problème a trait aux porteurs,-la plupart d’entre eux sont des and believed to be a source o f disease transmission. These'people - adultes et ils sont considérés comme une source de transmission d~e!la are very mobile, travelling from one area to another to.participate- - maladie. Cette population 'est-très- mobile et se déplace de région en - région pour assister a des rassemblements religieux. in religious meetings. 1 • « Laflambée a été contenue grâce à la vaccination, au dépistage des cas, The outbreak was contained by immunization,, case-finding, à la recherche des contacts et à la chimioprophylaxie de masse. A côté de contact-tracing and mass chemoprophylaxis. Besides short-term ces interventions à court terme, des activités à long terme sont pré­ interventions, long-term activities are being planned : vues: — visites de vaccinauon dans les zones à forte densité de popula­ — immunization visits to highly populated areas; tion; . , J - " ' ' • ■ ■--•'U ' — éducation sanitaire intensive, à l’intention notamment de ceux qui — intensive health education, jn particular for those who are s’opposent à la vaccination; resistant to immunization; . . — 5 coopération avec des groupes religieux pour diffuser le message — cooperation with rehgipus groups to spread the message that selon lequel la vaccination est sûre, efficace et sans contradiction the vaccine is safe, efficacious and not against Islamic require­ ments. avec les. préceptes islamiques. (Based on/D’après: Weekly Epidemiological Record, No. 1989/32; M inistry o f Health, Kuala Lumpur.)

INFLUENZA D enmark (26 January 1990). —1 Influenza activity has been

GRIPPE D anemark (26 janvier 1990). —1 Une activité grippale a été décelée

detected all over the country and cases of influenza A and influenza B were confirmed in the laboratory during the past 2 weeks. , E g y pt (22 January 1990). — Influenza A(H3N2) virus was, isolated from 2 sporadic cases detected during" surveillance of influenza from mid-November 1989 to mid-January 1990. F inland (30 January 1990). —2 Overall, influenza A(H3N2) activity has decreased but mild or moderate outbreaks still occur in many parts of the country. A few cases of influenza B were diagnosed in the last week of January. F e d e r a l R e p u b l i c of G e r m a n y (26 January 1990). — 1 A rapid increase in influenza incidence was noted at the beginning of January and influenza has now spread to all parts of Lower Saxony. All age groups are affected but many infections are seen among the elderly. Influenza A(H3N2) continued to predomi­ nate. The virus has also been isolated from many areas outside Lower Saxony. One case of influenza B was diagnosed in Lower Saxony. M a d a g a s c a r (22 December 1989). — 3 Several cases of in­ fluenza A and 1 of influenza B were deteaed in the continuing surveillance programme during October and November. In­ fluenza A viruses further identified were of the H1N1 subtype. S p a i n (29 January 1990). —2 Influenza activity is increasing in the Madrid region and in the northern provinces of Salamanca, Soria, Valladolid and Zamora. All cases confirmed in the labora­ tory have been influenza A(H3N2). U n i t e d S t a t e s of A m e r i c a (2 February 1990). — 4 The increase in influenza activity noted at the end of December and early January was refleaed in a marked increase in pneumonia and influenza mortality in the second week of January. Thirtyeight states reported regional or widespread activity in the week ending 27 January and 17 states have reported multiple outbreaks ■ See No. 3,1990, p. 17

dans tout le pays et des cas de grippe A et de grippe B ont été confirmés au laboratoire au cours des 2 semaines passées. E gypte (22 janvier 199Q), — Le, virus grippal A(H3N2) a été isolé chez 2 cas sporadiques'décelés durant la surveillance de la grippe de mi-novembre 1989 à mi-janvier 1990. F inlande (30 janvier 1990). —2 Globalement, l’activité grippale A(H3N2) a diminué, mais des flambées peu sévères ou modérées se produisent encore dans un grand nombre de régions du pays. Quelques cas de grippe B ont été diagnostiqués au cours de la dernière semaine de janvier. R épublique fédérale D’Allemagne (26 janvier 1990). — 1 Un accroissement rapide de l’incidencfr de la grippe a été noté au début janvier et la maladie s’étend maintenant à toute la Basse-Saxe. Tous les groupes d’âge sont touchés, mais on rencontre beaucoup d’infections parmi les personnes âgées. Le virus grippal A(H3N2) continue de pré­ dominer. Le virus a également été Isolé dans nombre de régions situées hors de Basse-Saxe. Un cas de grippe B a été diagnostiqué en BasseSaxe. M adagascar (22 décembre 1989). — 3 Plusieurs cas de grippe A et 1 de grippe B ont été détectés au cours du programme de surveillance continue en oaobre et en novembre. Lés .virus grippaux A ayant fait l’objet de recherches plus poussées étaient du sous-type H IN I. E spagne (29 janvier 1990). —2 L’activité grippale est en augmenta­ tion dans la région de Madrid et dans les provinces septentrionales de Salamanque, Soria, Valladolid et Zamora. Tous les cas confirmés au laboratoire étaient des virus grippaux A(H3N2). E tats-U n is D’Am érique (2 février 1990). —4 L ’accroissement de l’activité grippale notée à la fin décembre et au début janvier se reflétait dans une augmentation de la mortalité due à la pneumonie et à la grippe au cours de la deuxième semaine de janvier. Trente-huit Etats ont signalé une activité régionale ou étendue au cours de la semaine se terminant le 27 janvier, et 17 Etats ont signalé des flambées multiples de 1Voir N° 3, 1990, p. 17, ' ' 2Voir N° 2/1990, p. 11-12. • Voir N» 44, 1989, p. 344, 4 Voir N» 4, 1990, p. 26

1 See No, 2,1990, pp. 11-12. » See No. 44, 1989, p 344, 4 See No, 4,1990, p. 26,

" ,

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ar ioflueuw-Wm illness this season, Almost all cas;» : igrippCtOU d e , syndromes grippaux cette saison. Presque tous les cas confirmed by virus isolation have been influenza A(H3N2) and confirm és par isolement du virus étaient dus a u virus grippal A(H3N2) there have been onlya few cases of influenza A(H 1N 1) and 1 case et il n ’yka e u que quelques cas de,grippe A(H1N,1) et 1 cas de grippe of influenza B. , B, ... ............................ USSR (6 February-1990). T he influenza epidemic has URSS (6 févriepl990). —1L ’épidémie de grippe a atteint un pic, et la reached a peak and half of, the 60 cities participating in the moitié des 60 villes participant au programme de surveillance signalent surveillance programme are now reporting decreasing levels of actuellement des niveaux d’activité en déclin. Près de 10% de la popu­ acnvity. About 10% of the populauon m- Moscow were affected lation de Moscou a été touchée au cours de l’épidémie qui y sévit during the epidem ic which is. now occurring there. Influenza maintenant. Le virus grippal A(H3N2)a été signalédansl2 villes et le A(H3N2) virus has been repotted in 12 cities and influenza B in .virus B dans 3 villes. 3. ' See

No. 2,1990,1*12

•V o ir N» 2, 1990, p 12.

DENGUE (24 January 1990). — T he health authorities have.reported an outbreak o f dengue fever in th e country. As of 19 January, 103cases (1 death) were reported, 2 5 of which havebeen confirroedby laboratory. Eleven strains of d e n -. gue-2 virus have-been isolated. T h e Ministry o f Health has , undertaken an education campaign and intensive perifocal spray­ ing has been carried, out. Fogging equipment an d insecticides have been provided through PAHO/WHO. • V enezuela (24 January 1990). —1 As of 22 January, a total of S 416 cases (51 deaths) were reported, 1 500 of which were den­ gue haemorrhagic fever. Almost 100 cases per day are being reported in Caracas. A? of 15 January, 39 acute serum samples were processed resulting in 16 dengue isolates — 2 of dengue-1,8 of dengue-2 and 6 of dengue-A , Cycles of ULV aerial spraying have been completed in addition to ground spraying in Caracas and Maracay where the epidemic is showing a marked decline. T r in id a d a n d

DENGUE -T r i n i t é - e t - T o b a g o (24 janvier 1990). — Les autorités sanitaires ont .signalé une flambée de dengue dans le pays. Au 19 janvier, 103 cas .(l.décès) ont été rapportés, dont 25 conflnnés.au laboratoire. Onze souches d e virusde la dengues-2 ont été isolées: LeMinistère de la Santé a lancé une campagne éducative et des pulvérisations périfocales intenses o n t été entreprises. D u marériel de nébulisation e t des insecticides ont .été fournis par le canal de l ’OPS/OMS. ' Venezuela (24 janvier 1990). —1Au 22 janvier, un-total de 5 416 cas de dengue (51 décès) avaient été signalés, dont 1 S00 de dengue hémor­ ragique. Prés de 100 cas sont signalé chaque jour à Caracas. Au 15 janvier, 39 échantillons de sérums de phase aiguë ont été traités et ont permis 16 isolements: 2 de dengue-1, 8 de dengue-2 et 6 de dengue4 ................ . . Des épandages aériens TBV ont été effectués en plus de pulvérisations au sol à Caracas et à Maracay où l’épidémie est en net déclin. • Voir N» 2, 1990, p. I L

T

obago

1See No. 2,1990, p.11.

MENINGITIS U ganda (2 February 1990). —J Recent mformauon indicates

MÉNINGITE O uganda (2 février 1990). — 1 Des informations récentes indiquent

that the epidemic is spreading in the country and all visitors are now advised to have meningitis A +C vaccination before arri­ val. _• See-N o.4 , 199P,p. ... . - ........................

que l’épidémie s’étend dans le pays, et il est conseillé à tous les visiteurs de se faire vacciner au moyen du vaccin antiméningococcique A+C avant leur arrivée.

~\

- • - --. -‘VairNM, 1990,p. 26.

EBOLA VIRUS — UPDATE1 U nited States of A merica . — Iri'November 1989, infections

VIRUS EBOLA — MISE À JOUR1 E tats-U nis D’A m é r i q u e . —"Erinovembré 1989, des infections dues à

caused by a filovirus closely related to Ebola virus were detected un virus du groupe des Filoviridae étroitement lié au virus Ebola ont été in cynomolgus (Macaca fascicularis) monkeys imported from the observées chez des singes cynomolgus (Macacafascicularis) importés des Philippines, pendant leur séjour en quarantaine en Virginie. Cent qua­ Philippines and held in a primate quarantine facility in Virginia. rante-neuf personnes ayant été en contact avec les animaux infectés ou One hundred and forty-nine persons who came in contact with avec le sang ou les tissus de ces animaux ont été placées sous surveillance infected animals or fife blood or tissues of these animals were pendant les 21 jours suivant leur dernière exposition connue et elles ont placed under surveillance for 21 days after their last known exposure, and all were tested for Ebola virus antibody. Active toutes été soumises à des épreuves de recherche d’anticorps dirigés surveillance was discontinued on 25 December. No illness contre le virus Ebola. La surveillance active a cessé le 25 décembre. Aucune de ces personnes n’était atteinte d’une maladie compatible avec compauble with that known to be caused by Ebola virus has la maladie due au virus Ebola et aucune ne possédait des anticorps occurred among these persons, and none had antibody to Ebola dirigés contre le virus Ebola. Douze primates, en isolement dans 2 des 12 virus. Twelve nonhuman primates in 2 of 12 holding rooms in the Virginia facility were infected, - these and all remaining animals in pièces de l’établissement de Virginie, étaient infectés; ces animaux, de the facility were euthanized, and the building was decontami­ même que tous les animaux encore en quarantaine, ont été tués et les nated. Extensive investigation at transit points in Amsterdam and locaux ont été décontaminés. Les recherches approfondies effectuées New York did not implicate cross-infection of the monkeys by aux lieux de transit (Amsterdam et New York) n’ont pas permis de ■déceler d’infection croisée-des singes-par des primates-en provenance African primates.------- — - — d’Afriqji?. .. , . ■ En décembre, une enquête téléphonique auprèsde 40 autres impor­ In December, a telephone survey of 40 other primate importers tateurs de primates aux Etats-Unis a permis d’identifier une deuxième in the United States identified a second shipment of cynomolgus monkeys that had arrived in Pennsylvania from the Philippines cargaison de singes cynomolgus arrivée le 28 novembre en Pennsylvanie on 28 November and in which a number of unexplained deaths en provenance des Philippines et dans laquelle ün certain nombre de had occurred shortly after arrival. An Ebola-related filovirus was décès inexpliqués sont survenus peu après l’arrivée. Un virus du groupe dés Filoviridae lié a Ebola à été isolé dans lé foie de l’un de ces animaux. isolated" from" liver tissue’o f 1 of these animals. Thé specific geographical origin within the Philippines of these animals is Des recherches sont en cours pour déterminer l’origine géographique being identified, and active surveillance has been initiated at the précise de ces animaux aux Philippines et une surveillance active a été facility in Pennsylvania to establish whether the virus has spread mise sur pied dans l’établissement de Pennsylvanie pour déterminer si le virus s’était étendu à d’autres groupes de singes ou à des contacts to other groups of monkeys or to human contacts. No unusual illnesses in staff of the facility have been reported. Animals cur­ humains. Aucune maladie inhabituelle parmi le personnel de l’établisrently quarantined are being tested for serological-evidence of - sement n ’a été signalée. Les animaux actuellement en quarantaine sont Ebola virus infection. soumis à des épreuves sérologiques destinées à vérifier la présence d’une ’ înfgçfibn par le virus Ebdlâ. ! Sec Ns. 49,1982, pp,383-3&4snd .Nn, 50,1282, nn-i82JS0. ..

..J.Yfiif N°.42t 1989, pp, 383-384 etJP 50,1982, PP- 389-390,

...................... . .

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L ’inspection des 4 principales installations de transit des Philippines, Inspection of the 4 major holding facilities in the Philippines, y compris l’établissement d’où avaient été expédiés les singes en Virgi­ including the facility that had supplied the monkeys to Virginia, did not identify unusual illness compatible with Ebola virus dis­ nie, n ’a pas permis d’identifier de maladie inhabituelle compatible avec ease in either workers or nonhuman primates. The infected ani­ l’infection due au virus Ebola, ni chez les employés, ni chez les primates. mals had been captured from widely separated remote areas. - Les animaux infectés avaient été capturés dans des zones très éloignées les unes des autres. Les animaux et les employés de ces établissements et Serological and virological studies of animals and workers are d’autres établissements des Philippines font actuellement l’objet d’étu­ under way in these and other facilities in the Philippines. des sérologiques et virologiques. N o t e d e l a R é d a c t i o n DU MMWR : Les épisodes étudiés en Virginie MMWR E d i t o r i a l N o t e : T he episodes documented in Vir­ et en Pennsylvanie sont les premiers cas connus d’infection par un virus ginia and Pennsylvania are the first known instances of Eboladu groupe des Filoviridae lié à Ebola chez des primates importés aux related filovirus infection in imported primates in the United Etats-Unis. Il se peut que de nombreux agents infectieux, y compris States. Numerous infectious agents, including other filoviruses, d’autres virus du groupe des Filoviridae, au vaste potenuel pathogène, with a range of pathogenic potential may be circulating in Africa, circulent actuellement en Afrique, en Asie et dans d’autres régions du Asia, and other parts of the world. monde. . L ’écologie, l’histoire naturelle et le mode de transmission dans la T he ecology, natural history, and mode of transmission in nature du virus Ebola et du virus Marburg, qui lui est apparenté, ne sont nature of Ebola virus and the related Marburg virus are unknown. Humans have acquired the disease from nosocomial transmission pas connus. La maladie a été transmise a l’homme en situation hospi­ (often by contaminated needles) and from person-to-person trans­ talière (souvent par des aiguilles contaminées) et de personne à personne lors de contacts étroits avec du sang ou des sécrétions provenant de mission to those in close contact with blood or secretions from malades graves. Le seul épisode connu de transmission d’un virus du seriously ill patients. T he only known episode of the transmission groupe des Filoviridae de singes à des hommes était dû à une manipu­ of a filovirus from monkeys to humans resulted from direct han­ lation directe, sans mesure de protection, de sang et de tissus prélevés sur dling, without protective measures, of blood and tissues from monkeys infected in the wild by Marburg virus. Animal care­ des singes infectés dans la nature par le virus Marburg. Les personnels d’animalerie n’ont pas été infectés. takers did not become infected. (Based on/D’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 39, No. 2,1990; US Centers for Disease Control.)

MARBURG VIRUS — A case o f Marburg disease has been diagnosed in a young man returning from Kenya on 11 January 1990. H e fell ill with haemorrhagic fever on 16 January. Filovirus has been iso­ lated and antibodies against Marburg virus were demonstrated on 5 February. T he patient is still severely ill and being treated in an intensive care unit. An epidemiological investigation is being carried out by the Nauonal Bacteriological Laboratory, Stockholm and regional officials. The authorities in Kenya have been notified. Sw e d e n . S uède.

VIRUS MARBURG — Un cas de maladie de Marburg a été diagnostiqué chez un jeune adulte rentré du Kenya le 11 janvier 1990 et tombé malade le 16 janvier avec une fièvre hémorragique. Un filovirus a été isolé, et des anticorps contre le virus Marburg ont été mis en évidence le 5 février. Le malade est toujours dans un état grave et il est soigné dans une unité de soins intensifs. Une enquête épidémiologique est actuellement réalisée par le Labo­ ratoire national de Bactériologie, Stockholm, et les fonctionnaires régio­ naux. Les autorités compétentes du Kenya ont été informées.

DISEASES SUBJECT TO TH E REGULATIONS - MALADIES SOUMISES AU RÈGLEM ENT Notifications received from 2 to 8 February 1990 — Notifications reçues du 2 au 8 février 1990 C Dues - Cas

D Deaths - D eçà P P«t A Airport - Aéroport

.. . Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles i Imported cases - Cas importés r Revised figures - Chiffres révisés s Suspected cases - Cas suspects C D 30.V1I-2.XII

CHOLERAf - CHOLÉRAf Africa - Afrique KENYA C O 1-511

KUW AIT-KOWEÏT

........ .......................................

131/

0

83 Asia - Asie C INDIA - INDE

14

D

t The total number of cases and deaths reported for each country occurred in infected areas already published, or in newly infected areas, see below / Tous les cas ei décès notifiés pour chaque pays se sont produits dam des zones infectées déjà signalées ou dans des zones nouvellement infectées, voir cidmous,

1-30X1

758

5

Newly infected areas as on 8 February 1990 - Zones nouvellement infectées au 8 février 1990 For criteria used in compiling dus list, see No. 43, page 336. — Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le Na 43, page 336. The complete list of infected areas was last published m WER No. 4, page 27. It should be brought up to date by consulting the additional information published subsequently In the WER regarding areas to be added or removed. The complete list is usually published once a month. La lute complete des zones infectées a paru dans le REH N° 4, page 27 Pour sa mise a jour, ü y a heu de consulter les Relevés publiés depuis lors où figurent les listes de zones à ajouter et à sup­ primer La liste complète e s généralement publiée une fou par mou.

CHOLERA - CHOLÉRA Africa «Afrique ZAMBIA - ZAMBIE

Central Province Lusaka

T here have been no notifications of areas removed Aucune notification de zones supprimées n’a été reçue.