Obstacles a ` la surveillance mondiale des maladies infectieuses : conse ´ quences de la notification publique dans une e ´ conomie mondialise ´e Richard A. Cash1 et Vasant Narasimhan2 La mondialisation a eu pour conse ´ quence d’amplifier la propagation des maladies infectieuses e ´ mergentes ou re ´e ´ mergentes. Sur le plan international, on s’efforce aujourd’hui d’enrayer ce phe ´ nome ` ne par la surveillance mondiale, mais la re ´ ticence de certains pays a ` notifier les flambe ´ es est a ` cet e ´ gard un obstacle de taille. Les lignes directrices et re ` glements actuels sur les maladies infectieuses e ´ mergentes ou re ´e ´ mergentes ne tiennent pas suffisamment compte du fait que, lorsqu’un pays en de ´ veloppement notifie une flambe ´ e, il n’en tire la plupart du temps que peu d’avantages alors me ˆ me qu’il est durement pe ´ nalise ´ sur le plan socio-e ´ conomique. Pour que les pays en de ´ veloppement puissent participer pleinement a ` la surveillance mondiale, plusieurs conditions doivent e ˆ tre re ´ unies : disposer de capacite ´ s de diagnostic ame ´ liore ´ es et moins cou ˆ teuses pour pouvoir informer a ` temps, avec exactitude et en toute transparence ; veiller a ` la diffusion par les me ´ dias de renseignements pre ´ cis sur les flambe ´ es de maladie sans tomber dans le sensationnalisme ; respecter les re ` gles internationales, y compris celles de l’Organisation mondiale du Commerce (OMC) et le Re ` glement sanitaire international ; enfin, les pays e ´ conomiquement pe ´ nalise ´ s par les maladies en question doivent recevoir un appui financier. L’article donne deux exemples – celui de la peste en Inde et du chole ´ ra au Pe ´ rou – qui illustrent certains inconve ´ nients des pratiques actuelles. Des recommandations sont formule ´ es quant aux mesures que pourraient prendre l’OMS et la communaute ´ mondiale pour faire accepter la surveillance mondiale. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (11) : 1358-1367.
Introduction ˆ t pour la La mondialisation a suscite ´ un regain d’inte ´ re circulation internationale des personnes, des biens et de l’information, un phe ´ nome ` ne qui, au-dela ` du de ´ veloppement des e ´ changes commerciaux et des voyages, amplifie l’e ´ chelle et le rythme de la transmission des maladies infectieuses. Lorsqu’on parle de maladies infectieuses, il s’agit le plus souvent soit de maladies ˆtrise conside ´ re ´ es comme maı ´ es, soit de maladies apparues re ´ cemment, soit encore de maladies dues a ` des souches pharmacore ´ sistantes d’organismes pathoge ` nes existants. Mais, depuis 20 ans, au moins 30 nouvelles maladies sont apparues dont beaucoup risquent de se propager rapidement au-dela ` des frontie ` res (1). L’exemple de la pande ´ mie de VIH/ SIDA montre que des agents pathoge ` nes peuvent se re ´ pandre tre ` s rapidement dans une socie ´ te ´ mondialise ´ e. On sait aujourd’hui qu’un syste ` me de surveillance mondiale des maladies infectieuses pourrait aider a ` en enrayer la propagation. A la fin des anne ´ es 50, on a cesse ´ de s’inte ´ resser a ` la surveillance des maladies, et ce jusqu’au de ´ but des anne ´ es 90, car 1
Senior Lecturer, Department of Population and International Health, Harvard School of Public Health, 665 Huntington Ave, Boston, MA 02115 (Etats-Unis d’Ame ´ rique) (me ´ l. : rcash@hiid.harvard.edu). (Correspondance) Etudiant en me ´ decine, Harvard Medical School, Cannon Society, 260 Longwood Ave, Boston, MA 02115 (Etats-Unis d’Ame ´ rique). Re ´ f. : 99-0248
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les pays de ´ veloppe ´ s ne voyaient plus dans les maladies infectieuses une menace se ´ rieuse. Cet optimisme e ´ tait du ` s de la vaccination et ˆ aux progre du traitement, a ` l’e ´ radication de la variole, a ` la priorite ´ donne ´ e aux maladies chroniques et a ` la conviction re ´ pandue parmi les responsables de la sante ´ que les maladies infectieuses appartenaient a ` une e ´ poque re ´ volue (2, 3). Mais il y avait quelques exceptions : ainsi, la surveillance mondiale de la grippe a de ´ bute ´ en 1948 et a permis de mettre au point chaque anne ´ e des vaccins efficaces. Toutefois, les autres tentatives ˆt faites dans ce sens ne dure ` rent pas. Faute d’inte ´ re pour la surveillance mondiale, les cre ´ dits qui lui e ´ taient consacre ´ s ont e ´ te ´ re ´ duits sensiblement et l’infrastructure pertinente s’est de ´ grade ´ e, tout comme la capacite ´ de repe ´ rer les flambe ´ es. Les rapports sur la surveillance des maladies dans les pays en de ´ veloppement restent flous, car ces pays ont peur ˆ tre trop durement sanctionne d’e ´ s par la communaute ´ mondiale (2, 3). La notion de surveillance mondiale a vu le jour en 1896 lorsque la Confe ´ rence sanitaire internationale a reconnu qu’il fallait proce ´ der a ` une surveillance internationale des proble ` mes de sante ´ (4). Auparavant, diffe ´ rents pays surveillaient les cas et, bien ˆ ce a souvent, parvenaient a ` les endiguer gra ` des mesures de quarantaine. L’Organisation internationale d’Hygie ` ne publique fut cre ´e ´e a ` Paris en 1907 pour rassembler des renseignements sur les flambe ´ es de maladie afin de les communiquer aux pays participants. Au de ´ part, il s’agissait de notifier les #
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De la politique a ` l’action cas de chole ´ ra et de peste, mais la fie ` vre jaune, le typhus et la fie ` vre re ´ currente furent ajoute ´ s par la suite. Les pays europe ´ ens craignaient que ces maladies ne soient importe ´ es a ` partir de pays pauvres ou ` la plupart des cas se produisaient (2). Certains pays ˆ me la signe ` rent d’autres traite ´ s sanitaires avant me Deuxie ` me Guerre mondiale. Malgre ´ ces efforts, la le ´ gislation sanitaire internationale s’ave ´ ra sans effet parce que les textes ne parvenaient pas a ` suivre le rythme du progre ` s scientifique, n’e ´ taient pas reconnus par tous les pays et n’e ´ taient pas applique ´ s par les pays pauvres, qui ne notifiaient pas les cas de maladie par crainte de re ´ percussions e ´ ventuelles (2). Apre ` s la Deuxie ` me Guerre mondiale, l’Organisation internationale d’Hygie ` ne publique fut remplace ´ e par l’Organisation mondiale de la Sante ´ . En 1951, l’OMS publiait le Re ` glement sanitaire international, qui fut re ´ vise ´ en 1981. En vertu de ce Re ` glement, les Etats Membres e ´ taient tenus de notifier a ` l’OMS dans les 24 heures les flambe ´ es de chole ´ ra, de fie ` vre jaune et de peste. Il s’agissait d’assurer une protection maximale contre la propagation des maladies et d’e ´ viter autant que possible de perturber la circulation internationale des personnes et des biens (3). L’OMS n’avait aucun pouvoir pour faire appliquer les textes et on espe ´ rait qu’une action de persuasion et des recommandations inciteraient les pays a ` s’y tenir. Malheureusement, ce ne fut pas toujours le cas, parce que les pays craignaient souvent des re ´ actions injustifie ´ es qui auraient menace ´ les voyages et les e ´ changes commerciaux (5). Les pays qui ne signalaient pas les cas justifiaient leurs craintes en e ´ voquant les re ´ percussions cou ˆ teuses subies par les pays qui avaient notifie ´ des flambe ´ es. A l’heure actuelle, le Re ` glement sanitaire international ne porte que sur trois maladies (chole ´ ra, peste et fie ` vre jaune) et ne mentionne pas les autres maladies infectieuses e ´ mergentes ou re ´e ´ mergentes qui pourraient se propager a ` une e ´ chelle internationale. Il est admis aujourd’hui que les objectifs de se ´ curite ´ maximale et de perturbation minimale n’ont pas e ´ te ´ atteints en raison des facteurs e ´ voque ´ s plus haut (3). et le Groupe des Huit, entre autres, ont appuye ´ la cre ´ ation du re ´ seau de surveillance. L’OMS et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis d’Ame ´ rique ont esquisse ´ des plans ˆtrise des maladies infectieuses e pour la maı ´ mergentes ou re ´e ´ mergentes (7, 8). Mais, en 1999, l’OMS a juge ´ ne ´ cessaire d’adresser un avertissement aux Etats Membres qui refusaient d’affronter le proble ` me des maladies infectieuses et a mis en garde contre le risque de flambe ´ e internationale (9). L’initiative actuelle pour la surveillance mondiale, dirige ´e a ` bien des e ´ gards par l’OMS, repose sur un re ´ seau de sources d’information et se fonde sur le Re ` glement sanitaire international – en cours de re ´ vision – qui oblige les pays a ` notifier des donne ´ es. L’OMS pre ´ voit d’utiliser diverses sources, classe ´ es comme officielles ou non, pour rassembler des renseignements sur les flambe ´ es potentiellement dangereuses (6). Parmi les sources officielles d’information figurent des gouvernements et des centres de recherche universitaires, les bureaux re ´ gionaux et les bureaux de pays de l’OMS, d’autres institutions du syste ` me des Nations Unies ainsi que des re ´ seaux militaires (6) ; y figurent e ´ galement des dispensaires publics, des chercheurs et des me ´ decins de sante ´ publique. Les sources officieuses comprennent les sites Internet et les serveurs de listes d’adresses e ´ lectroniques. De plus, l’OMS tient a ` jour sur Internet une page sur les cas confirme ´ s (http :// www.who.int/disease-outbreak-news/index.html) provenant des centaines d’affichages qui paraissent chaque jour dans le monde – le but principal e ´ tant de ve ´ rifier les rumeurs et e ´ viter qu’elles ne se propagent. Les me ´ dias sont une source pre ´ cieuse d’information sur les flambe ´ es, et l’OMS expe ´ rimente actuellement des moteurs de recherche capables de scanner rapidement la Toile pour rechercher des notifications de flambe ´ e. Le groupe de travail sur les maladies infectieuses e ´ mergentes du United States Committee on International Science, Engineering and Technology et d’autres groupes pre ´ voient eux aussi de collaborer avec l’OMS pour mettre au point les de ´ tails de l’implantation de moyens de surveillance et de re ´ seaux de communication (10). Vu le peu d’efficacite ´ du Re ` glement sanitaire international, l’Assemble ´ e mondiale de la Sante ´ a charge ´ en 1995 un groupe de travail officieux de le re ´ examiner. La de ´ marche de re ´ vision, destine ´e a ` ˆ le du Re renforcer le ro ` glement dans la lutte mondiale contre les maladies, tient compte de la re ´ ticence a ` notifier des cas par crainte de re ´ actions de ´ mesure ´ es, du manque de moyens de de ´ tection ade ´ quate ainsi que de la porte ´ e limite ´ e du Re ` glement dans le passe ´. Cette re ´ vision comporte deux volets essentiels : d’une part, un document-cadre indiquant les mesures de sante ´ publique a ` prendre lors d’une flambe ´ e et les dispositions le ´ gales concernant le fonctionnement du Re ` glement sanitaire international et, d’autre part, des annexes ou ´ es les obligations et recom` sont expose mandations particulie ` res (11). Le Re ` glement sanitaire international re ´ vise ´ va e ´ largir le champ des maladies a ` notifier de manie ` re a ` Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
La surveillance mondiale aujourd’hui Face a ` la propagation du chole ´ ra, de l’infection due au virus de l’immunode ´ ficience humaine (VIH) et de la tuberculose, ainsi qu’aux pre ´ occupations suscite ´ es par la fie ` vre Ebola et d’autres maladies, diverses initiatives ont vu le jour dans le but de mettre sur pied une action concerte ´ e de surveillance mondiale des maladies infectieuses e ´ mergentes ou re ´e ´ mergentes (6). En 1995, l’Assemble ´ e mondiale de la Sante ´ invitait instamment tous les Etats Membres a ` renforcer la surveillance des maladies infectieuses afin de de ´ celer les maladies re ´e ´ mergentes et de repe ´ rer rapidement les nouvelles maladies infectieuses (6). L’Assemble ´e de la Sante ´ relevait que, pour y parvenir, il fallait disposer d’une information exacte sur les flambe ´ es de ˆ tre pre ˆt a maladie et e ` la diffuser. L’Union europe ´ enne 190
Obstacles a ` la surveillance mondiale des maladies infectieuses inclure toute pathologie pre ´ sentant dans l’imme ´ diat une importance pour la sante ´ publique internationale (12). Selon les lignes directrices ope ´ rationnelles propose ´ es par l’OMS, seront incluses les maladies associe ´ es a ` un fort potentiel de propagation exte ´rieure, a ` un taux de le ´ talite ´ exceptionnellement e ´ leve ´, a ` un fait inhabituel ou inattendu, a ` un syndrome nouveau, a ` un phe ´ nome ` ne pre ´ sentant de l’importance sur le plan politique ou me ´ diatique ou encore a ` un risque de restriction des e ´ changes commerciaux ou des voyages (12). Il faut espe ´ rer que les pays notifieront les cas de maladie en raison de l’aide que l’OMS peut leur apporter de ` s la notification et de la cre ´ dibilite ´ confe ´ re ´ e par l’Organisation. L’OMS a re ´ cemment acheve ´ une e ´ tude pilote dans 21 pays pour ve ´ rifier l’efficacite ´ du Re ` glement sanitaire international re ´ vise ´. Face aux craintes que des restrictions de ´ mesure ´ es ne soient impose ´ es aux e ´ changes commerciaux et aux voyages, le Re ` glement re ´ vise ´ tout comme l’Accord de l’Organisation mondiale du Commerce (OMC) sur l’application des mesures sanitaires et phytosanitaires e ´ nume ` rent les mesures a ` prendre (13). Au de ´ part, le Re ` glement sanitaire international e ´ nonc ¸ ait en termes ge ´ ne ´ raux les mesures que les pays pouvaient raisonnablement prendre, en donnant des lignes directrices spe ´ cifiques pour les flambe ´ es de chole ´ ra, de peste et de fie ` vre jaune. Il e ´ nonc ¸ ait e ´ galement des re ` gles ge ´ ne ´ rales concernant l’arrive ´ e et le de ´ part des navires et des ae ´ ronefs ainsi que le traitement a ` re ´ server aux marchandises importe ´ es, mais ces re ` gles n’e ´ taient pas assez spe ´ cifiques pour des situations particulie ` res. Le groupe charge ´ de la re ´ vision du Re ` glement sanitaire international se propose d’analyser cette question et d’inclure des annexes ou ´ es des limites aux mesures a ` ` seront fixe prendre, mais il n’a pas encore formule ´ de recommandations de ´ finitives. Il est e ´ galement pre ´ vu que des comite ´ s d’arbitrage re ` glent les diffe ´ rends relatifs aux pratiques commerciales apre ` s la survenue d’une flambe ´ e. L’OMC se sert actuellement des mesures sanitaires et phytosanitaires pour e ´ noncer des re ` gles de base pre ´ cisant a ` quel moment et dans quelle mesure les pays peuvent appliquer ce qui serait normalement conside ´ re ´ comme des pratiques commerciales de ´ loyales pour limiter l’entre ´ e de marchandises ne re ´ pondant pas aux crite ` res de se ´ curite ´ . Les re ` gles stipulent que les pays ont le droit de prote ´ ger leurs ressortissants, mais qu’ils doivent ˆ mes, sauf si s’abstenir de prendre des mesures extre des faits scientifiques le justifient (14). Il est de plus en plus probable que les pays vont appliquer des ˆ chement mesures protectionnistes en raison du rela des restrictions commerciales de ´ coulant de l’Accord ge ´ ne ´ ral sur les Tarifs douaniers et le Commerce (15). Pour e ´ viter que cela ne se produise, les pays sont autorise ´ s, en vertu des mesures sanitaires et phytosanitaires, a ` soumettre les politiques conteste ´ es a ` un groupe d’experts pour examen et consultations. Ces mesures pre ´ voient d’autre part la cre ´ ation d’un Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
comite ´ charge ´ de faciliter les consultations ou ne ´ gociations ad hoc entre membres pour certaines questions sanitaires ou phytosanitaires (14). Pour harmoniser les multiples lignes directrices nationales, ˆt que certains groupes, comme la l’OMC reconnaı Commission du Codex Alimentarius et l’Office international des Epizooties, e ´ noncent des normes internationales sur la base desquelles les mesures ˆ tre prises. approprie ´ es peuvent e Etant donne ´ qu’elles ont toutes deux pour objectif d’assurer une protection maximale de la sante ´ tout en e ´ vitant le plus possible de perturber les e ´ changes internationaux, l’OMS et l’OMC se proposent de collaborer afin d’e ´ viter tout conflit entre les deux se ´ ries de re ` gles. Il n’existe pas d’accords pre ´ cis entre les deux organisations mais, lors de discussions re ´ centes, on a e ´ voque ´ la possibilite ´ que l’OMS aide l’OMC a ` s’assurer que les pays prennent les mesures de sante ´ publique qui s’imposent pendant une flambe ´ e. Il appartiendra a ` l’OMC de ve ´ rifier les pratiques commerciales.
Atouts et carences de l’initiative re ´ cente pour la surveillance mondiale Les plans de collecte de l’information et de re ´ vision du Re ` glement sanitaire international apportent d’importants changements qui devraient favoriser la mise en place d’un bon syste ` me de surveillance mondiale. Mais ils n’abordent toutefois pas vraiment la question de la qualite ´ de l’infrastructure de surveillance ni celle de la re ´ ticence a ` notifier une flambe ´ e par crainte de sanctions. Si le premier ˆ tre re proble ` me peut sans doute e ´ solu par la formation et des investissements, celui de la non-notification exige plus que l’e ´ bauche des mesures maximales permissibles dans le Re ` glement sanitaire international et dans les mesures sanitaires et phytosanitaires. ˆ me avec une aide internationale, c’est sur Me l’infrastructure de l’Etat que repose l’essentiel du fardeau de la collecte d’information. Si presque tous les pays de ´ veloppe ´ s ont des moyens de suivi des maladies, les pays en de ´ veloppement manquent, eux, de personnel qualifie ´ , de laboratoires de diagnostic et de cre ´ dits pour les activite ´ s de surveillance. Lorsque les pays n’ont pas de bonne structure de surveillance, les rapports errone ´ s et les rumeurs peuvent rapideˆner une agitation sociale dans le pays et un ment entraı mouvement de panique irraisonne ´ au niveau international. L’OMS et les CDC, tout comme d’autres organismes, s’efforcent d’encourager les pays a ` mettre sur pied des capacite ´ s nationales de surveillance, mais il n’existe pas de plans bien de ´ finis pour le financement et le suivi de ces efforts. Il faut privile ´ gier la formation des e ´ pide ´ miologistes, l’ame ´lioration de la collecte des e ´ chantillons et la mise a ` ˆ me si l’e niveau des services de laboratoire. Me ´ dification de cette infrastructure demande beaucoup de temps et d’argent, la de ´ marche semble susciter ˆ t pour que cela se fasse un jour. suffisamment d’inte ´ re 191
De la politique a ` l’action Quant a ` la non-notification, les perspectives de solution semblent moins favorables. Compte tenu des plans visant a ` e ´ largir la gamme des maladies soumises a ` notification, le Re ` glement sanitaire international s’appliquera plus souvent a ` des flamˆner des restrictions be ´ es (16), ce qui pourrait entraı plus fre ´ quentes aux e ´ changes commerciaux et aux ˆ cher l’introduction voyages pour tenter d’empe d’agents infectieux. Il est pre ´ vu d’utiliser les re ` glements internationaux pour e ´ viter les re ´ actions ˆ me si cela a e de ´ mesure ´ es, me ´ choue ´ dans le passe ´ . Le processus de re ´ vision peut, certes, ame ´ liorer la situation mais un re ` glement ne saurait a ` lui seul re ´ soudre le proble ` me. Comme on le verra plus loin, les exemples re ´ cents de la peste en Inde et du chole ´ ra au Pe ´ rou montrent bien comment la communaute ´ internationale re ´ agit a ` des flambe ´ es, comment les re ´ actions pe ´ nalisent les pays en de ´ veloppement et comment la surveillance mondiale pourrait e ´ voluer pour e ´ viter ce genre de re ´ action a ` l’avenir. examine ´ tous les voyageurs qui quittaient le pays avec ˆmes semblables a des sympto ` ceux de la peste et proce ´ de ´a ` des fumigations rodenticides dans toutes les cargaisons quittant les ports indiens (19). Le 3 octobre 1994, l’Inde signalait que l’e ´ pide ´ mie e ´ tait ˆtrise maı ´ e et, a ` la fin du mois, l’OMS de ´ clarait que la flambe ´ e avait pris fin (20). Le 7 octobre 1994, face aux pre ´ occupations internationales, l’OMS annonc ¸ ait qu’elle envoyait une e ´ quipe inde ´ pendante de spe ´ cialistes charge ´ e d’e ´ valuer la situation. L’e ´ quipe a signale ´ des preuves d’une flambe ´ e limite ´ e de peste a ` Surat, mais pas de transmission interpersonnelle dans les grandes villes indiennes – ou ´ aucun ` l’on n’a au demeurant trouve cas (19). Elle a conclu que le manque d’outils diagnostiques ade ´ quats dans la zone concerne ´ e avait conduit a ` une surnotification et, par voie de conse ´ quence, a ` un mouvement de panique parmi les habitants de Surat, et que des mesures excessives avaient e ´ te ´ prises – par exemple lutte contre les puces pour e ´ viter la propagation de la peste par les e ´ changes commerciaux et prophylaxie antibiotique pour des sujets non touche ´ s. A l’e ´ poque, les rapports officiels ont fait e ´ tat dans le pays de 52 de ´ ce ` s dus a ` la peste et de 876 cas cliniquement confirme ´ s (21). Un rapport ulte ´ rieur de l’Institut panindien d’Hygie ` ne et de Sante ´ publique a indique ´ qu’il n’avait pas e ´ te ´ confirme ´ un seul cas de peste selon les normes bacte ´ riologiques de l’OMS (22).
La peste en Inde Contexte Le 20 septembre 1994, sept patients ont e ´ te ´ admis a ` ˆ pital public de Surat, dans l’Etat de Gujarat, pour l’ho ˆ mes de type pneumonie. Malgre des sympto ´ un traitement a ` la pe ´ nicilline, deux d’entre eux sont ˆ pitaux de la re morts dans la journe ´ e. D’autres ho ´ gion ont vu arriver beaucoup d’autres sujets pre ´ sentant les ˆ mes sympto ˆmes, tous des habitants des quartiers me pauvres de Surat. L’examen d’e ´ chantillons d’expecˆ tonnets torations a re ´ ve ´ le ´ la pre ´ sence de bacilles en ba qui ressemblaient au bacille de la peste, mais on n’a pas pu obtenir de confirmation bacte ´ riologique. Les responsables de la sante ´ publique ont du ´ cider s’il ˆ de fallait de ´ clarer tout de suite une flambe ´ e de peste ou bien attendre une semaine pour avoir la confirmation en laboratoire (17). Ils ont choisi la premie ` re formule ˆne qui et ont ainsi de ´ clenche ´ des e ´ ve ´ nements en chaı ˆne ont entraı ´ une panique ge ´ ne ´ ralise ´ e, un sentiment de peur dans le monde entier et de graves pertes e ´ conomiques pour le pays. Au 23 septembre 1994, certains me ´ dias avaient de ´ ja ` signale ´ une flambe ´ e de peste a ` Surat – nouvelle qui s’est rapidement propage ´e a ` travers le monde. Pas moins de 500 000 habitants ont fui la ville et ses environs, de sorte que l’on a craint que la peste ne se propage a ` d’autres grandes villes indiennes et au-dela ` (18). Une de ´ finition des cas a ` seuil bas avait e ´ te ´ adopte ´ e de manie ` re a ` inclure tous les cas possibles, si bien que le nombre de cas pre ´ sume ´ s a augmente ´ dans tout l’ouest de l’Inde (19). Des mesures radicales ont e ´ te ´ prises dans tout le pays la semaine suivante dans l’espoir d’interrompre la propagation de la maladie soupc ¸ onne ´ e. Les e ´ coles ont e ´ te ´ ferme ´ es et tous les ˆ mes respiratoires, par sujets pre ´ sentant des sympto exemple expectorations sanglantes ou toux persistante, ont e ´ te ´ place ´ s en quarantaine. Conforme ´ ment au Re ` glement sanitaire international, le Ministe ` re indien de la Sante ´ a officiellement informe ´ l’OMS, 192
Ligne de conduite habituelle en cas de flambe ´ e de peste Le Re ` glement sanitaire international donne certaines orientations sur la fac ¸ on dont les pays doivent re ´ agir a ` une flambe ´ e de peste, mais il ne pre ´ cise pas les mesures ˆ tre prises, a qui peuvent e ` ceci pre ` s que les cargaisons et les marchandises peuvent faire l’objet de mesures de re ´ glementation si elles proviennent de zones infecte ´ es et si l’autorite ´ sanitaire a des raisons de penser qu’elles ˆ tre contamine ont pu e ´ es par l’agent pathoge ` ne. Le Re ` glement stipule, d’autre part, que chaque pays peut appliquer tous les moyens en son pouvoir pour atte ´ nuer le risque de propagation de la peste par les rongeurs et leurs ectoparasites. Lors de la flambe ´ e de 1994, l’Inde a affirme ´ avoir proce ´ de ´a ` des fumigations sur tous les navires et dans toutes les cargaisons avant qu’ils ne quittent les ports, pour e ´ liminer tous les rongeurs. Or il n’y avait pas de preuve de pre ´ sence de la peste dans les villes portuaires du pays. ˆ tre, le Re Chose plus importante peut-e ` glement stipule qu’un navire ou un ae ´ ronef n’est conside ´ re ´ comme infecte ´ par la peste que s’il y a eu un cas de peste humaine a ` bord ou bien si l’on a des preuves ˆ tre d’une mortalite ´ anormale des rats qui pourrait e attribue ´e a ` la peste, ou encore si quelqu’un a ` bord venait d’une zone infecte ´ e sans avoir e ´ te ´ place ´ en ˆ tre conside quarantaine. Un navire cesse d’e ´ re ´ comme infecte ´ ou suspect si le pays concerne ´ suit le protocole de quarantaine, ce que l’Inde avait fait. Si un navire ou un ae ´ ronef vient directement d’une zone infecte ´e mais ne satisfait pas aux trois crite ` res ci-dessus de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Obstacles a ` la surveillance mondiale des maladies infectieuses ˆ tre conside pre ´ somption, il doit e ´ re ´a ` l’arrive ´ e comme exempt de maladie en vertu du Re ` glement sanitaire international. Les re ` gles de l’OMS montrent que la re ´ action a ` l’e ´ pide ´ mie survenue en Inde aurait du ˆ comporter les mesures suivantes : bonne surveillance des ae ´ ronefs et des navires au de ´ part par les responsables indiens de la sante ´ publique ; de ´ ratisation ade ´ quate des cargaisons et des navires avant qu’ils ne quittent le port ; surveillance a ` l’arrive ´ e des navires et des ae ´ ronefs par d’autres pays afin de repe ´ rer d’e ´ ventuels ˆ tre pre ˆ ts a cas a ` bord et e ` re ´ agir sans pour autant refuser l’entre ´ e ; existence de quantite ´ s suffisantes d’antibiotiques approprie ´ s dans les pays pour pouvoir soigner rapidement les cas e ´ ventuels. commerciaux que le cou ´ el de la flambe ´ e est apparu. ˆ t re En 1994, le de ´ ficit commercial de l’Inde avait double ´ par rapport a ` ce qu’il e ´ tait l’anne ´ e pre ´ ce ´ dente (26). Confronte ´ au de ´ sistement d’au moins 2,2 millions de touristes pendant la saison, le Ministe ` re du Tourisme a ˆ tels (25). Me ˆ me si les re ´ duit de 50 % les prix des ho estimations des pertes chiffrables varient, presque tous les rapports situent a ` plus de US $2 milliards l’ensemble des pertes associe ´ es a ` la notification de la flambe ´ e (27). A long terme, les pertes seront probablement encore plus e ´ leve ´ es. ˆ me manie L’Inde a-t-elle e ´ te ´ traite ´ e de la me ` re que les autres pays touche ´ s par des cas de peste ? Dans l’ouest des Etats-Unis d’Ame ´ rique, ou ` la peste est ende ´ mique, des cas sont re ´ gulie ` rement signale ´ s en Arizona, en Californie et au Nouveau-Mexique depuis 20 ans (28). En 1994, il y a eu aux EtatsUnis d’Ame ´ rique 14 cas de peste confirme ´ s et deux de ´ ce ` s, alors qu’en Inde, la maladie a e ´ te ´ signale ´ e une seule fois durant ces 15 dernie ` res anne ´ es, pre ´ cise ´ment en 1994, anne ´ e ou ` il y a eu 876 cas non confirme ´ s et 52 de ´ ce ` s. La plupart des rapports sur les cas non confirme ´ s en Inde se fondaient sur des crite ` res non spe ´ cifiques et tre ` s ge ´ ne ´ raux sur le plan clinique, et presque tous les cas concernaient des habitants pauvres d’une ville de l’inte ´ rieur. Le Pe ´ rou et le Viet Nam ont signale ´ en 1993 et 1994 plus de cas confirme ´ s que l’Inde ; or aucune restriction aux voyages ou aux e ´ changes commerciaux n’a alors e ´ te ´ impose ´e a ` ces pays (21). Il semble que la re ´ action a ` la flambe ´ e survenue en Inde ait e ´ te ´ a ` la fois ine ´ quitable et suscite ´ e par l’image qu’en ont donne ´ e les me ´ dias. Les CDC et l’OMS ont conclu qu’elle avait e ´ te ´ de ´ mesure ´ e et inutile (22). A l’avenir, d’autres pays, conscients du prix paye ´ par l’Inde, he ´ siteront sans doute a ` notifier des flambe ´ es analogues.
Re ´ action internationale ˆ me la confirmation scientifique de la Avant me flambe ´ e de peste en 1994, des communique ´ s de presse publiaient des estimations de l’ampleur de la maladie et des e ´ missions te ´ le ´ vise ´ es montraient des habitants, le visage recouvert d’un masque en tissu, qui fuyaient la zone touche ´ e. Moins d’une semaine apre ` s les premiers rapports, les pays d’Asie et de la Me ´ diterrane ´ e orientale ont suspendu les vols a ` destination et en provenance de l’Inde (23). Avant ˆ me qu’un seul cas soit confirme me ´ dans l’ouest de l’Inde, le Bangladesh a interrompu la circulation des biens et des personnes aux postes frontie ` res avec l’Inde. Le Bangladesh, Oman, le Qatar et les Emirats arabes unis ont cesse ´ d’importer toutes les denre ´ es alimentaires en provenance de l’Inde, et bien d’autres pays les ont suivis. L’Allemagne, le Canada, les EtatsUnis d’Ame ´ rique, la France, l’Italie et le RoyaumeUni ont mis en garde leurs ressortissants contre les voyages en Inde. L’Italie a impose ´ un embargo imme ´ diat sur toutes les marchandises en provenance de ce pays dans tous les ports italiens, tandis que la Sue ` de, l’un des principaux partenaires commerciaux de l’Inde, a annule ´ toutes les commandes de produits ˆ me textiles (24). Ces mesures ont e ´ te ´ prises alors me que l’OMS avait demande ´ qu’aucune restriction aux voyages ou aux e ´ changes commerciaux ne soit impose ´e a ` l’Inde. Bien que les cas notifie ´ s n’aient concerne ´ que les quartiers pauvres de certaines zones, bien des touristes ont change ´ leurs plans de voyage en Inde au plus fort de la saison touristique (25). La flambe ´e a e ´ galement eu des re ´ percussions sur les Indiens qui se rendaient a ` l’e ´ tranger, puisqu’ils ont souvent e ´ te ´ retenus dans des ae ´ roports, place ´ s en quarantaine ou ˆ me renvoye ˆ me me ´ s dans leur pays (24). Il est me arrive ´ que des Indiens re ´ sidant dans d’autres pays fassent l’objet d’examens non justifie ´ s. Ces mesures a ` l’encontre de ressortissants d’un pays touche ´ par une flambe ´ e sont prohibe ´ es par le Re ` glement sanitaire international (5). En raison de son importance historique, la peste a impose ´ a ` l’Inde une marque infamante qu’il a fallu des mois pour effacer. Ce n’est qu’apre ` s la leve ´ e de toutes les sanctions et la normalisation des voyages et des e ´ changes Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Le chole ´ ra au Pe ´ rou Contexte En janvier 1991, une e ´ pide ´ mie de chole ´ ra se de ´ clarait au Pe ´ rou pour se propager ensuite dans toute l’Ame ´ rique du Sud. Le 29 janvier, le Ministe ` re pe ´ ruvien de la Sante ´ e ´ tait saisi d’informations sur une augmentation des cas de gastro-ente ´ rite dans le ˆtie Chancay, une re ´ gion co ` re au nord de Lima. Une e ´ quipe de recherche de terrain envoye ´ e sur place a repe ´ re ´ la pre ´ sence de Vibrio cholerae O1, biotype El Tor. Entre le 24 janvier et le 9 fe ´ vrier 1991, 1859 personnes atteintes de chole ´ ra cliniquement diagnostique ´ ont e ´ te ´ hospitalise ´ es dans le pays et 66 de ´ ce ` s notifie ´ s (29). Par la suite, le chole ´ ra a fait son apparition le ˆ te Pacifique au Chili, en Colombie et en long de la co Equateur et s’est propage ´a ` l’inte ´ rieur des terres vers l’Amazonie et le Bre ´ sil. Entre janvier 1991 et septembre 1994, les CDC ont signale ´ au total 1 041 422 cas et 9642 de ´ ce ` s pour un taux de le ´ talite ´ ˆtrise de 0,9 % (29). L’OMS a de ´ clare ´ l’e ´ pide ´ mie maı ´e en 1995. 193
De la politique a ` l’action
Ligne de conduite habituelle en cas de flambe ´ e de chole ´ ra Le Re ` glement sanitaire international ne donne que peu d’orientation aux pays sur la fac ¸ on de re ´ agir aux flambe ´ es de chole ´ ra. Il stipule que les cargaisons et les marchandises ne doivent faire l’objet de mesures de re ´ glementation que lorsqu’elles proviennent de zones infecte ´ es et que les responsables soupc ¸ onnent la pre ´ sence d’un agent infectieux. Des denre ´ es alimentaires commercialement importe ´ es n’ont apparemˆne ment jamais entraı ´ de flambe ´ e de chole ´ ra (30). La plupart des produits alimentaires exporte ´ s sont su ˆ rs, parce qu’en ge ´ ne ´ ral le vibrion chole ´ rique ne survit pas a ` la cuisson et au se ´ chage. Il arrive souvent que des pays interdisent les importations de poisson lorsque ˆ me que surviennent des flambe ´ es de chole ´ ra, alors me les faits montrent que le risque de transmission par du poisson importe ´ contamine ´ est ne ´ gligeable (30). Pour ce qui est de la flambe ´ e survenue au Pe ´ rou, les CDC ont releve ´ le 15 fe ´ vrier 1991 qu’il n’y avait qu’un faible risque pour les ressortissants des EtatsUnis d’Ame ´ rique de contracter le chole ´ ra dans les zones d’ende ´ mie. Au cours des 20 premie ` res anne ´ es de la pande ´ mie qui se ´ vit actuellement dans le monde, seuls dix cas de chole ´ ra chez des ressortissants des Etats-Unis ont e ´ te ´ signale ´ s aux CDC, soit une fre ´ quence de moins de 1 pour 500 000 voyageurs de retour chez eux (29). Le 5 avril 1991, l’OMS et les CDC publiaient un communique ´ sur la salubrite ´ des aliments et le chole ´ ra dans lequel ils soulignaient que rien ne prouvait l’existence de flambe ´ es de chole ´ ra dues a ` l’importation de denre ´ es alimentaires en provenance d’un autre pays (31). Le communique ´ pre ´ cisait que des restrictions ne devaient en aucun cas ˆ tre impose e ´ es aux voyages internationaux a ` cause du chole ´ ra. Les CDC faisaient e ´ galement observer que, depuis 1961, certains voyageurs avaient contracte ´ le chole ´ ra mais qu’il n’y avait pas trace d’une transmission secondaire aux Etats-Unis d’Ame ´ rique (29) – ce qu’ils attribuaient a ` la qualite ´ des re ´ seaux d’assainissement. Re ´ action internationale Parce que le chole ´ ra s’e ´ tait propage ´ au Pe ´ rou dans un premier temps, la re ´ action internationale a de ´ bute ´ par des mesures axe ´ es sur ce pays. La Bolivie, le Chili et l’Equateur ont interdit les importations de denre ´ es pe ´ rissables en provenance du Pe ´ rou et, peu apre ` s, l’Argentine interdisait l’importation de tous les ˆ che du Pe ˆ me jusqu’a produits de la pe ´ rou (et allait me ` suspendre un match international de football). Moins de deux semaines apre ` s le de ´ but de la flambe ´ e, la Communaute ´ europe ´ enne avait impose ´ un boycott complet sur tous les envois de poisson du Pe ´ rou, paralysant ainsi l’une des premie ` res industries du pays (32). Elle est ensuite alle ´ e jusqu’a ` interdire toutes les importations en provenance du Pe ´ rou, et d’autres ˆte pays lui ont emboı ´ le pas. Le 26 fe ´ vrier, le Premier Ministre pe ´ ruvien accusait de nombreux pays d’avoir pris des mesures restrictives qui pe ´ nalisaient injustement les e ´ changes du pays a ` l’exportation (33). Les mesures d’embargo se sont amplifie ´ es et d’autres 194
pays ont pre ´ cise ´ les de ´ lais a ` respecter pour l’acheminement des cargaisons entre le Pe ´ rou et les ports e ´ trangers, de ´ passant ge ´ ne ´ ralement de beaucoup les de ´ lais pre ´ conise ´ s par l’OMS. A la mimars 1991, de nombreuses exportations pe ´ ruviennes faisaient l’objet d’un embargo international. Certains pays, dont les Etats-Unis d’Ame ´ rique, exigeaient que tous les produits alimentaires en provenance du Pe ´ rou soient soumis a ` des tests de recherche du vibrion chole ´ rique, ce qui, la ` encore, allait au-dela ` des recommandations de l’OMS. Le Pre ´ sident de la Chambre de tourisme du Pe ´ rou a affirme ´ que les communique ´ s de presse ˆne avaient entraı ´ l’annulation de la moitie ´ des re ´ servations de touristes e ´ trangers dans le pays. On a e ´ value ´ a ` US $150 millions les pertes subies par ˆ me a l’industrie pe ´ ruvienne du tourisme. Et me ` Cusco, une ville touristique ou ` quelques cas de ˆ tels ont chole ´ ra avaient e ´ te ´ signale ´ s, la moitie ´ des ho du ´ taient vides (34). ˆ fermer et la plupart des autres e De nombreux pays europe ´ ens avaient impose ´ des restrictions a ` l’entre ´ e des Pe ´ ruviens, et certains furent renvoye ´ s au Pe ´ rou a ` leur arrive ´ e en Europe. Entre-temps, le chole ´ ra continuait a ` se propager en Ame ´ rique du Sud. En avril, certains pays europe ´ ens e ´ largirent l’interdiction des exportations de poisson a ` la Colombie et a ` l’Equateur (35). Le Chili pre ´ voyait des pertes e ´ conomiques de plus de US $300 millions, et les pre ´ visions quant aux pertes subies par d’autres pays de la re ´ gion se situaient a ` peu ˆ me niveau (36). Ces estimations ne pre ` s au me comprenaient pas les effets ulte ´ rieurs non chiffre ´s sur le tourisme, le commerce et la re ´ putation du pays. Pour le Pe ´ rou, on a e ´ value ´a ` plus de US $770 millions ˆne les pertes e ´ conomiques entraı ´ es ne serait-ce qu’au niveau des e ´ changes commerciaux en 1991 (37). Le chole ´ ra s’e ´ tait re ´ pandu parmi les Pe ´ ruviens pauvres en raison des carences sanitaires des re ´ seaux d’approvisionnement en eau et d’assainissement. Or la re ´ action internationale n’a fait qu’aggraver la pauvrete ´ responsable de cette situation.
Enseignements tire ´ s et recommandations Les responsables de la surveillance mondiale devraient s’attaquer aux proble ` mes ci-apre ` s pour e ´ viter une re ´ pe ´ tition de ce qui s’est produit en Inde et au Pe ´ rou : – l’incapacite ´ a ` obtenir a ` temps une information exacte de ` s le de ´ but d’une flambe ´ e en raison de l’insuffisance des moyens diagnostiques dans les re ´ gions pauvres et de l’utilisation de de ´ finitions de ˆ mement vagues pour le diagnostic ; cas extre – la propagation rapide de nouvelles souvent inexactes, malavise ´ es et fonde ´ es sur le sensationnalisme ; – l’incapacite ´ des pays a ` respecter les normes internationales, y compris le Re ` glement sanitaire international et les re ` gles de l’OMC concernant la ligne de conduite a ` adopter en cas de flambe ´ e de maladie ; Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Obstacles a ` la surveillance mondiale des maladies infectieuses – l’absence d’aide aux pays en de ´ veloppement e ´ conomiquement pe ´ nalise ´ s par une flambe ´ e de maladie. Etant donne ´ le rayon d’action de la technologie et des me ´ dias, il est de moins en moins probable que des pays puissent occulter l’apparition d’une flambe ´ e. L’OMS peut toutefois apporter une assistance aux pays qui notifient une flambe ´ e et aider a ` l’endiguer ˆ me rapidement. Mais les pays sont encore a ` me ˆ cher des organisations sanitaires e d’empe ´ trange ` res de travailler sur leur territoire. De nombreux pays ont besoin de l’aide de l’OMS pour enrayer la propagation des maladies sur le plan national et acque ´ rir une ˆ t de la lutte cre ´ dibilite ´ scientifique. Dans l’inte ´ re internationale contre les maladies, il faut que les pays communiquent a ` l’OMS une information correcte et ˆ tes autorisent cet organisme mondial a ` faire des enque sur leur territoire s’il s’ave ` re que la chose est ˆ chant une re ne ´ cessaire. Ce n’est qu’en empe ´ action internationale de ´ mesure ´ e que l’OMS et la communaute ´ mondiale pourront commencer a ` nouer des liens de coope ´ ration avec les pays concerne ´ s. e ´ chantillons et poser le diagnostic. Une possibilite ´ consisterait a ` apporter une aide pour de ´ velopper la recherche sur les me ´ thodes de de ´ pistage peu cou ` appliquer ainsi que sur la mise ˆ teuses et faciles a au point de mate ´ riel bon marche ´ . C’est ainsi qu’un groupe de recherche a re ´ ussi a ` re ´ duire sensiblement le cou ´ preuve d’amplification enzymatique en ˆ t de l’e simplifiant le protocole, les re ´ actifs et le mate ´ riel puis en l’optimalisant pour le de ´ pistage des maladies dans le monde en de ´ veloppement (38). Depuis des anne ´ es, une organisation non gouvernementale, le Program for Appropriate Technology in Health (PATH), s’emploie a ` mettre au point des e ´ preuves diagnostiques peu cou ˆ teuses. On peut penser que des me ´ thodes bon marche ´ permettraient au personnel travaillant sur le terrain de commencer relativement vite a ` caracte ´ riser les flambe ´ es. Avant de multiplier le nombre des maladies soumises a ` notification, il faut que les pays disposent de crite ` res pre ´ cis pour identifier les cas de manie ` re a ` e ´ viter de surestimer ou sous-estimer la charge de morbidite ´ . Les responsables de la sante ´ devraient ˆtre les de connaı ´ finitions de cas approprie ´ es et il faudrait les encourager a ` s’en servir pendant toute la dure ´ e d’une flambe ´ e. L’OMS, les CDC et d’autres organisations devraient eux aussi examiner les de ´ finitions de cas utilise ´ es lorsque sont faites des de ´ clarations publiques qui donnent une ide ´ e de l’ampleur d’une flambe ´ e.
Une information exacte a ` temps Il faut des renseignements fiables pour documenter ˆtriser les flambe et maı ´ es, mais aussi pour informer la communaute ´ internationale de manie ` re qu’elle puisse prendre les mesures qui s’imposent. Pas plus l’Inde que le Pe ´ rou n’ont pu rassembler assez rapidement des renseignements fiables pour informer a ` temps de la nature des flambe ´ es, et ces deux pays ont inutilement sonne ´ l’alarme en ayant recours a ` des ˆtre de ´ finitions de cas tre ` s ge ´ ne ´ rales qui ont fait apparaı de tre ` s nombreux cas. En Inde, en raison du mauvais fonctionnement des laboratoires de diagnostic, les responsables de la sante ´ ont applique ´ un diagnostic clinique excessivement sensible, au lieu de confirmer le diagnostic par culture. D’ailleurs, les carences au niveau de la collecte des e ´ chantillons auraient ˆ che empe ´ de pratiquer une culture dans la plupart ˆ me, le Pe des cas. De me ´ rou a conside ´ re ´ toutes les personnes signalant une diarrhe ´ e aigue ¨ comme atteintes de chole ´ ra, sans proce ´ der a ` une culture ou a ` un examen a ` l’ultramicroscope pour confirmer le ˆ tre a diagnostic. Ces insuffisances peuvent e ` l’origine d’une estimation excessive du nombre de cas et d’une surre ´ action de la communaute ´ internationale. L’OMS et les CDC aident tous deux les pays a ` ame ´ liorer leur infrastructure de surveillance des maladies par la formation d’e ´ pide ´ miologistes de terrain et de personnel de laboratoire. Mais la notification en milieu rural ou en milieu urbain pauvre continue de faire proble ` me. Les flambe ´ es de maladie se de ´ clarent souvent parmi les pauvres ou dans des zones e ´ loigne ´ es des grands centres de sante ´ et des e ´ tablissements ou ` travaille un personnel qualifie ´ . De plus, dans ces re ´ gions, le personnel a rarement les fournitures et le mate ´ riel ne ´ cessaires pour identifier les agents pathoge ` nes, conserver les Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Des renseignements fiables par la presse Par les organismes de presse, Internet ou d’autres moyens de communication, des groupes et des particuliers peuvent trouver presque instantane ´ ment de l’information sur des faits se produisant n’importe ou ` dans le monde et la diffuser. Malheureusement, les donne ´ es sur les flambe ´ es de maladie sont souvent inexactes. Qui plus est, l’environnement de plus en plus compe ´ titif dans lequel les organismes de presse travaillent les oblige a ` parler des flambe ´ es de manie ` re a ` capter l’attention du lecteur sans ne ´ cessairement rendre compte de leur nature ve ´ ritable. Tous ces facteurs expliquent que les flambe ´ es soient e ´ voque ´ es de manie ` re exage ´ re ´ e et « sensationnelle », d’ou ` une surre ´ action de la communaute ´ internationale. Les gens ont lu des articles sur la peste en Inde et ont vu ˆ tre pour des habitants de Surat fuir la ville sans e autant informe ´ s du fait que le risque e ´ tait faible et la propagation de la maladie limite ´ e. Nombreux sont donc ceux qui ont he ´ site ´a ` se rendre en Inde, tandis que les importateurs ont cesse ´ de re ´ ceptionner des ˆ me l’annonce des mesures produits indiens avant me officielles. L’OMS, les CDC et des organisations nationales de sante ´ devraient publier de ` s le de ´ but d’une flambe ´ e des communique ´ s de presse fiables et cre ´ dibles et actualiser sans cesse l’information, par exemple en remettant des de ´ clarations a ` la presse et en maintenant des sites Internet d’acce ` s facile qui 195
De la politique a ` l’action donnent des renseignements pre ´ cis sur les maladies, sur les mesures raisonnables a ` prendre en matie ` re d’e ´ changes commerciaux et de voyages, ainsi que toute autre information pertinente. Si de telles mesures e ´ taient prises pendant qu’une flambe ´ e est caracte ´ rise ´ e, cela permettrait de re ´ duire a ` un minimum le de ´ lai entre la publication des communique ´ s de presse et celle des rapports officiels. ˆ le La surveillance mondiale devrait jouer un ro dynamique pour contrecarrer le phe ´ nome ` ne de propagation d’une information inexacte. Les organisations de presse devraient, elles, savoir que des nouvelles annonce ´ es avec sensationnalisme ne sont pas sans conse ´ quences pour les pays en de ´ veloppement. Il faudrait de ´ velopper les initiatives d’e ´ ducation pour familiariser les me ´ dias internationaux et nationaux avec les principes de la surveillance, les informer de la menace re ´ elle que repre ´ sentent les flambe ´ es et de l’importance de la transmission d’une information exacte. Il pourrait s’agir de cours ou de confe ´ rences a ` l’intention des journalistes de la presse comme de la te ´ le ´ vision. affronter ce paradoxe fondamental : la mondialisation compromet la lutte contre les maladies au niveau national en e ´ rodant la souverainete ´ des pays, tandis que, face a ` la ne ´ cessite ´ de solutions internationales, le principe de souverainete ´ peut entraver la lutte contre les maladies au niveau mondial (39). Les textes de loi devraient s’attaquer directement et explicitement aux proble ` mes d’inge ´ rence dans les e ´ changes commerciaux et le tourisme. La consultation officieuse de l’OMS sur la re ´ vision du Re ` glement sanitaire international a fait un pas dans cette direction en recommandant que l’Organisation puisse interdire aux Etats Membres d’appliquer des mesures sanitaires ˆ mes sans l’approbation d’un groupe d’experts (3). extre Il reste a ` savoir si les Etats Membres consentiront a ` ce que ce pouvoir soit donne ´a ` l’OMS et s’ils accepteront l’autorite ´ de l’OMS. Enfin, les comite ´ s d’arbitrage propose ´ s dans le Re ` glement sanitaire international devraient avoir l’autorite ´ ne ´ cessaire pour aplanir les diffe ´ rends entre Etats Membres. Il est important pour les pays en de ´ veloppement de savoir qu’ils ont une voie de recours s’ils sont injustement traite ´ s par d’autres Etats Membres. L’OMC peut se pre ´ valoir de son Accord sur l’application des mesures sanitaires et phytosanitaires pour re ´ gler les diffe ´ rends entre ses Etats Membres : c’est ainsi que le Pe ´ rou a fait appel au GATT, organisme pre ´ de ´ cesseur de l’OMC, pour obtenir re ´ paration du pre ´ judice cause ´ par les pratiques commerciales de ´ loyales lors de la flambe ´ e de chole ´ ra en 1991 ; depuis 1995, anne ´ e ou ´ un ` l’OMC a adopte me ´ canisme officiel de recours, une cinquantaine de 50 demandes de consultations ont e ´ te ´ pre ´ sente ´ es au sujet de pratiques commerciales de ´ loyales dans le cadre de l’Accord ge ´ ne ´ ral sur les Tarifs douaniers et le Commerce ; l’OMC et l’OMS pourraient collaborer de manie ` re que les pays qui notifient une flambe ´ e de maladie ne soient pas injustement pe ´ nalise ´ s (40). Cette collaboration est vitale si l’on veut e ´ viter les mesures excessives. Etant donne ´ qu’il existe peu de re ` gles pre ´ cises, les ministe ` res et les organisations commerciales sont ˆ mes leurs normes. Des libres de fixer eux-me organisations comme l’Union europe ´ enne ou l’Accord de libre-e ´ change nord-ame ´ ricain doivent savoir que les mesures auxquelles elles peuvent faire appel sont plus ou moins pertinentes, pour que leurs pays membres disposent d’une base pour de ´ cider des mesures a ` adopter. Ces organisations donnent souvent le ton et de ´ terminent ainsi la re ´ action de la communaute ´ internationale a ` une flambe ´ e. De `s qu’elles publieront des normes raisonnables, les pays notificateurs injustement traite ´ s seront en mesure d’invoquer des motifs spe ´ cifiques dans leur demande d’indemnisation. L’OMS pourrait e ´ galement publier des communique ´ s semblables a ` ceux qui sont de ´ ja ` remis a ` la presse dans lesquels elle e ´ noncerait des lignes directrices spe ´ cifiques pour le commerce et les voyages qu’elle diffuserait a ` tous les pays et a ` toutes les organisations commerciales. Il faudrait que l’OMS et d’autres organisations ˆ tes a soient pre ` formuler des directives claires de ` s le Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Re ´ actions internationales aux flambe ´ es de maladie La communaute ´ internationale a tendance a ` re ´ agir de fac ¸ on de ´ mesure ´ e lorsqu’est notifie ´ e une flambe ´ e de maladie. En ame ´ liorant la qualite ´ de l’information et sa diffusion, on peut atte ´ nuer ce genre de re ´ action au niveau mondial. Paradoxalement, lorsqu’un pays signale une flambe ´ e, la communaute ´ internationale n’en be ´ ne ´ ficie pas beaucoup alors que le pays qui notifie risque de subir des pertes e ´ conomiques importantes. De nombreux pays re ´ agissent de fac ¸ on pertinente en respectant les lignes directrices de l’OMC et de l’OMS, mais beaucoup d’autres ne le font pas et prennent des mesures excessives sans rapport avec l’information scientifique, le risque de maladie ou les actions pre ´ ventives ayant fait leurs preuves. Comme on l’a vu en Inde et au Pe ´ rou, le potentiel de propagation de la maladie par des voies commerciales e ´ tait tre ` s limite ´ , tout comme le danger pour les touristes. Si les lignes directrices en vigueur ne re ´ ussissent pas a ` prote ´ ger les pays qui notifient une flambe ´ e, cela veut dire que les organisations internationales devraient modifier leur re ´ glementation et adopter des mesures nouvelles plus efficaces. Pour ame ´ liorer la situation, il faut renforcer les lignes directrices internationales et les faire appliquer, et agir pour informer les ministe ` res et les organisations commerciales re ´ gionales. L’OMS n’a que peu de pouvoir pour faire appliquer le Re ` glement sanitaire international, notamment les chapitres qui concernent les re ´ actions internationales aux e ´ pide ´ mies. Compter essentielleˆ tre pas la meilleure ment sur ce Re ` glement n’est peut-e ˆtriser strate ´ gie juridique au plan international pour maı les maladies e ´ mergentes. Quelle que soit l’approche juridique retenue en dernier ressort, elle devra 196
Obstacles a ` la surveillance mondiale des maladies infectieuses ˆ t du pays touche de ´ but d’une flambe ´ e dans l’inte ´ re ´ , en publiant des mises a ` jour re ´ gulie ` res rendant compte de l’e ´ volution de la situation. Si le mode de propagation est mal connu, comme cela a e ´ te ´ le cas lors de la flambe ´ e re ´ cente d’ence ´ phalopathie spongiforme bovine au Royaume-Uni, les organismes internationaux devraient agir rapidement pour que les spe ´ cialistes de la maladie conc ¸ oivent les mesures approprie ´ es a ` partir des donne ´ es disponibles. Jamais une organisation internationale n’a accepte ´ de prendre la responsabilite ´ de la de ´ finition de re ` gles au de ´ but d’une flambe ´ e. Cette inaction s’explique en partie par la crainte que les mesures pre ´ conise ´ es ne s’ave ` rent inade ´ quates une fois la flambe ´ e caracte ´ rise ´ e. – les pays notificateurs pourraient be ´ ne ´ ficier, le cas e ´ che ´ ant, d’un appui pour obtenir une indemnisation par le truchement d’instances telles que le comite ´ d’appel e ´ tabli dans le cadre de l’Accord sur l’application des mesures sanitaires et phytosanitaires.
Conclusion Les efforts pour ame ´ liorer la surveillance mondiale des maladies infectieuses e ´ mergentes ou re ´e ´ mergentes portent peu a ` peu leurs fruits. Pour arriver a ` une notification comple ` te et exacte, il faudrait faire plus pour e ´ viter les re ´ actions internationales de ´ mesure ´ es a ` l’encontre des pays qui notifient une flambe ´ e de maladie. Les pays pauvres sont vulne ´ rables parce qu’ils sont plus expose ´s a ` ces flambe ´ es, qu’ils ont moins de moyens de les notifier avec exactitude et qu’ils sont ensuite durement pe ´ nalise ´s e ´ conomiquement. L’exemple de la flambe ´ e de chole ´ ra au Pe ´ rou et de peste en Inde montre que les re ` gles internationales n’ont pas re ´ ussi a ` pre ´ venir des pertes e ´ conomiques et une perturbation sociale. L’OMS et d’autres organisations internationales devraient informer les dirigeants, la presse et la communaute ´ internationale avant l’apparition d’une flambe ´ e, mais aussi de ` s le de ´ but d’une flambe ´ e pour e ´ viter ces conse ´ quences ne ´ gatives. Il faut pour cela que les pays fassent preuve de plus de transparence pour que l’OMS et d’autres organisations puissent les aider. La mise au point d’outils diagnostiques peu cou ´ finitions de cas ˆ teux, l’adoption de de plus claires et une meilleure diffusion de l’information ˆ ts. L’OMS pourraient aussi contribuer a ` limiter les de ´ ga et l’OMC devraient faire appliquer les politiques en vigueur et envisager de nouveaux moyens de prote ´ ger ˆ ts des pays notificateurs. Sinon, il est probable les inte ´ re que ceux-ci continueront a ` essayer d’occulter les e ´ pide ´ mies, ce qui irait a ` l’encontre des objectifs de la surveillance mondiale. n
Effets a ` long terme Il sera sans doute impossible d’e ´ viter toutes les re ´ actions internationales excessives a ` des flambe ´ es de maladie. En outre, il n’est pas pre ´ vu de me ´ canisme d’appui e ´ conomique ou autre pour aider les pays qui notifient a ` faire face dans le long terme aux effets d’un embargo et aux pertes de recettes touristiques. Pour encourager la notification, d’une part, et traiter e ´ quitablement les pays qui notifient, d’autre part, on pourrait prendre des mesures pour mettre en place un filet de se ´ curite ´ afin de resserrer les liens touristiques et commerciaux et, e ´ ventuellement, compenser les pertes apre ` s une flambe ´ e. Les mesures ci-apre ` s permettraient a ` la fois d’atte ´ nuer les pertes e ´ conomiques et d’encourager la notification : – les organisations internationales pourraient recommander qu’une aide e ´ conomique soit octroye ´ e aux pays touche ´ s par une flambe ´e ; – elles pourraient envisager de cre ´ er des fonds administre ´ s par l’OMC sur la base des recommandations de l’OMS, qui seraient utilise ´ s pour aider les pays ayant subi des pertes e ´ conomiques ;
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001