Ускорение элиминации рака шейки матки как глобальной проблемы общественного здравоохранения: доклад Генерального директора

Всемирная организация здравоохранения ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ 146-я сессия EB146/9 Пункт 9 предварительной повестки дня 16 декабря 2019 г. Ускорение элиминации рака шейки матки как глобальной проблемы общественного здравоохранения Доклад Генерального директора ИСТОРИЯ ВОПРОСА 1. В соответствии с предложением Исполнительного комитета, содержащимся в принятом им на 144-й сессии решением EB144(2) (2019 г.), Генеральный директор в консультации с государствами-членами и другими соответствующими заинтересованными сторонами разработал проект глобальной стратегии по ускорению элиминации рака шейки матки1 с четко определенными целями и задачами на период 2020-2030 гг. для передачи на рассмотрение семьдесят третьей сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения через Исполнительный комитет на его 146-й сессии2. С марта по август 2019 г. технические консультации по проекту стратегии провели все региональные бюро, а с апреля по июль 2019 г. проходили онлайн-консультации с общественностью. 2. Проект стратегии предусматривает использование подходов, доказавших свою эффективность в борьбе с раком шейки матки, на всех этапах процесса оказания услуг здравоохранения – вакцинация от папилломавируса человека, скрининг и лечение предраковых поражений, раннее выявление и оперативное лечение инвазивных форм рака и паллиативная помощь – с целью элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения. Эти усилия будут способствовать укреплению здоровья девочек, женщин и их семей. Они также внесут вклад в повышение эффективности первичной медико-санитарной помощи, что поможет странам в достижении всеобщего охвата услугами здравоохранения. 1 Проект глобальной стратегии размещен по ссылке: https://www.who.int/docs/default- source/cervical-cancer/cerv-cancer-elimn-strategy-16dec-12pm.pdf (по состоянию на 16 декабря 2019 г.). 2 Согласно положениям резолюции WHA69.19 (2016 г.) о Глобальной стратегии развития кадровых ресурсов здравоохранения: трудовые ресурсы 2030 г. для проекта глобальной стратегии по ускорению элиминации рака шейки матки была проведена оценка необходимых трудовых ресурсов здравоохранения (см. https://www.who.int/hrh/activities/HealthWorkforceImpactAssessment_ CervicalCancer_Oct2019.pdf, по состоянию на 12 ноября 2019 г.). EB146/9 2 ТЕКУЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ ДЕЛ С ПРОФИЛАКТИКОЙ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БОРЬБОЙ С ЭТИМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ 3. В мировом масштабе среди видов рака, поражающих женщин, рак шейки матки занимает четвертое место по распространенности: по оценкам в 2018 г. раком шейки матки заболело 570 000 женщин, а умерло от него 311 0001. 4. Различия в бремени рака шейки матки между странами с высоким и низким уровнем дохода, а также различия внутри стран свидетельствуют о том, что находящиеся в неблагоприятном положении женщины не имеют достаточного доступа к медицинским услугам для женщин. Без активных действий неравенство будет лишь усиливаться. 5. Рак шейки матки часто сопутствует ВИЧ: женщины, живущие с ВИЧ, подвержены риску заболеть раком шейки матки в шесть раз больше, кроме того, рак развивается в более молодом возрасте2. В некоторых странах с высокой распространенностью ВИЧ на ВИЧ-инфицированных женщин приходится более 50% случаев заболевания раком шейки матки2. Чтобы такие страны начали двигаться по пути к элиминации, особенно важны стартовые инвестиции. ЗАДАЧИ, ПЛАН-ГРАФИК И ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРОЕКТА СТРАТЕГИИ ПО ЭЛИМИНАЦИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 6. По данным за 2018 г. в странах с наиболее высоким уровнем риска стандартизированная по возрасту заболеваемость раком шейки матки составляет примерно 75 случаев на 100 000 женщин, тогда как в странах с наименьшим уровнем риска этот показатель составляет менее 10 случаев на 100 000 женщин3. 7. Для обеспечения ликвидации рака шейки матки все страны должны снизить заболеваемость этим видом рака ниже определенного уровня. ВОЗ установила, что рак шейки матки может более не считаться проблемой общественного здравоохранения, если стандартизированный по возрасту показатель заболеваемости составляет менее 4 случаев на 100 000 женщин. Пороговый уровень был определен на основе опубликованных данных4, традиционного определения редких видов рака5 и результатов 1 На основе данных Глобальной обсерватории по онкологическим заболеваниям МАИР GLOBOCAN за 2018 г. (http://gco.iarc.fr/, по состоянию на 15 октября 2019 г.). 2 Dominik Stelzle, Technical University of Munich (Germany), unpublished data, 2019. 3 Данные Глобальной обсерватории по онкологическим заболеваниям МАИР GLOBOCAN за 2018 г. (http://gco.iarc.fr/, по состоянию на 15 октября 2019 г.). 4 Simms KT, Steinberg J, Caruana M, Smith MA, Lew, JB, Soerjomataram I, et al. Impact of scaled up human papillomavirus vaccination and cervical screening and the potential for global elimination of cervical cancer in 181 countries, 2020–99: a modelling study. Lancet Oncol. 2019; 20(3):394-407. doi: 10.1016/S1470- 2045(18)30836-2. 5 Gatta G, Capocaccia R, Botta L, Mallone S, De Angelis R, Ardanaz E, et al. Burden and centralised treatment in Europe of rare tumors: results of RARECAREneta population-based study. Lancet Oncol. 2017;18(8):1022-1039. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30445-X. EB146/9 3 консультативного процесса с участием экспертов, проведенного в 2018–2019 гг. После элиминации потребуется следить за тем, чтобы заболеваемость оставалась ниже порогового уровня. Несмотря на то что имеющиеся в нашем распоряжении мероприятия не позволяют свести заболеваемость к нулю, в течение этого столетия элиминация может быть обеспечена в каждой стране. 8. Для достижения элиминации в этом столетии необходимо к 2030 г. обеспечить выполнение следующих задач, получивших название «90-70-90»: • к 15 годам полностью вакцинированы против папилломавируса человека 90% девочек; • эффективный скрининг в возрасте 35 и 45 лет проходят 70% женщин; • лечение проходят 90% женщин с диагностированным заболеванием шейки матки1: – лечение проходят 90% женщин с предраковыми поражениями; – обеспечивается ведение 90% случаев инвазивного рака. 9. Основанные на моделировании прогнозы говорят о том, что в 78 странах с низким уровнем дохода и доходом ниже среднего уровня выполнение задач «90-70-90» позволит в течение следующего столетия снизить средний показатель заболеваемости раком шейки матки более чем на 90% и предотвратить более 70 миллионов случаев заболевания. Эти меры также позволят снизить смертность от рака шейки матки к 2030 г. на 10% и к 2045 г. на 39%2. СТРАТЕГИЧЕСКИЕ МЕРЫ ДЛЯ УСКОРЕНИЯ ЭЛИМИНАЦИИ 10. Для скорейшей элиминации и достижения максимального воздействия необходимо проводить масштабные и комбинированные мероприятия, включающие вакцинацию от папилломавируса человека, скрининг и лечение предраковых поражений, а также ведение случаев инвазивного рака шейки матки. Для расширения возможностей местного населения и формирования запроса на все виды мероприятий необходимо проводить мобилизационные стратегии, учитывающие местную специфику и культурные особенности. Для эффективного предоставления услуг между всеми этапами цикла оказания помощи потребуется наладить механизмы направления пациентов и иные взаимосвязи, ориентированные на интересы человека. 1 Заболевание шейки матки выявлено в результате скрининга или иными методами. 2 Marc Brisson, Karen Canfell, Jane Kim. Université Laval (Canada), Cancer Council New South Wales (Australia), Harvard University (United States of America), unpublished data, 2019. EB146/9 4 11. Наращивание масштабов мероприятий и достижение целей невозможны без инноваций в области оказания услуг, обследования, лечения и систем данных, а также без новых и расширенных программ подготовки кадров. 12. Вакцинация от папилломавируса человека. Вакцинация является эффективным и долгосрочным по своему воздействию мероприятием для снижения риска развития рака шейки матки. Абсолютно необходимо включать вакцинацию от папилломавируса человека в национальные программы иммунизации. Для достижения широкого охвата вакцины должны быть приемлемыми по стоимости и поставляться в достаточном количестве, а платформы вакцинации должны быть экономически эффективными. Для того чтобы эти усилия увенчались успехом, потребуются отлаженная коммуникация, усилия по социальной мобилизации и взаимодействие с родителями, учителями и поставщиками услуг здравоохранения в целях распространения надлежащей информации и противодействия дезинформации. 13. Многие страны с доходом ниже среднего уровня и со средним уровнем дохода при закупке вакцин сталкиваются с трудностями, обусловленными низким предложением и высокими ценами. ВОЗ и ее партнерам следует более активно участвовать в инициативах, нацеленных на оптимизацию цен и объема поставок продукции медицинского назначения («формирование рынка»), а также призывать производителей выводить на рынок новую продукцию. В настоящее время вакцины от папилломавируса человека производят только две компании, но новые производители уже вывели на завершающие стадии клинической разработки еще три продукта. Странам рекомендуется планировать включение вакцины в национальные программы, что позволит начать их реализацию сразу, как только поставки будут налажены. 14. Скрининг и лечение предраковых поражений. Эффективный скрининг и лечение предраковых состояний способны предотвратить развитие у женщин инвазивного рака. Следует оказывать качественные, недорогие и доступные услуги скрининга и лечения. Для расширения охвата необходимо: включить скрининг в базовый пакет услуг, оказываемых в рамках первичной медицинской помощи, перейти к практике проведения обследования и лечения за одно посещение в целях сокращения числа выбывших из-под наблюдения, а также формировать спрос на услуги. Решающее значение для обеспечения своевременного ведения женщин, нуждающихся в комплексном лечении предраковых поражений, и женщин с болезнью на более поздних стадиях, имеет наличие связей для направления в учреждения более высокого уровня. Новые перспективы открывают современные инновационные разработки, такие как технологии скрининга с применением искусственного интеллекта и портативные абляционные аппараты, использование которых способно значительно расширить доступ к услугам, особенно в удаленных и труднодоступных районах, где в настоящее время они не предоставляются. 15. Диагностика, лечение и паллиативная помощь при инвазивном раке. Раннее выявление рака шейки матки увеличивает вероятность излечения. Чтобы достигнуть целевых показателей «90-70-90», необходимо инвестировать в расширение доступа к диагностическим услугам, особенно в области патологической анатомии. Доступ к лечению можно улучшить, расширив возможности применения хирургической EB146/9 5 онкологии, лучевой терапии и химиотерапии. Паллиативная помощь должна начинаться в момент диагностирования инвазивного рака и включать купирование симптомов и поддерживающую терапию. Нарастить объем предоставляемых услуг странам поможет разделение функций и повышение квалификации медицинских кадров. Решающее значение для устранения социальных барьеров, затрудняющих оказание медицинской помощи, имеет борьба со стигматизацией больных раком. Всеобщий охват услугами здравоохранения защитит женщин и их семьи от разорения по причине необходимости оплачивать медицинские расходы из собственных средств. 16. Интеграция с другими медицинскими услугами. Интеграция профилактики и лечения рака шейки матки с существующими медико-санитарными услугами позволит повысить эффективность оперативной работы. Расширение охвата целевых групп населения возможно за счет интеграции со службами сексуального и репродуктивного здоровья, клиниками для ВИЧ-инфицированных, другими медицинскими учреждениями и информационно-просветительскими программами. СООБРАЖЕНИЯ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СТРАТЕГИИ 17. В основу проекта стратегии заложен подход, при котором упор в сфере общественного здравоохранения делается на пропаганду здорового образа жизни; первичную и вторичную профилактику посредством вакцинации, выявление и лечение предраковых поражений; продление жизни путем своевременного лечения рака на ранних стадиях. Для достижения целевых показателей «90-70-90» потребуются эффективные системы первичной медико-санитарной помощи, применяющие комплексный подход к лечению. Тот факт, что сегодня мировое сообщество здравоохранения уделяет всеобщему охвату услугами здравоохранения особое внимание, будет способствовать предоставлению услуг по мере расширения странами своей инфраструктуры систем здравоохранения и повышения квалификации медицинских кадров. В сочетании с инновационными и устойчивыми механизмами снабжения недорогостоящими лекарственными средствами это позволит ускорить лечение рака шейки матки и обеспечить надлежащий доступ к паллиативной помощи. В соответствии с принципом «никто не должен остаться без внимания» необходимо сделать так, чтобы наиболее уязвимые группы населения не несли разорительные расходы из собственных средств. 18. Особое значение для отслеживания прогресса в достижении целей имеют данные по трем базовым элементам стратегии (вакцинация, скрининг и лечение, а также ведение рака и паллиативная помощь). В программы первичной профилактики должна быть заложена возможность отслеживать состояние вакцинированных девочек (в возрасте 9-14 лет). Интеграция вакцинации и служб по охране здоровья школьников, где это возможно, может упростить последующее наблюдение. Чтобы обеспечить связь между различными службами здравоохранения, информация о пациентах должна собираться и передаваться для последующего наблюдения и направления на лечение, что позволит обеспечить непрерывность оказания медицинской помощи. Система здравоохранения должна быть способна находить новые способы обеспечения того, чтобы женщины возвращались для получения помощи, в наибольшей степени отвечающей их потребностям. Необходимо, чтобы функции мониторинга и наблюдения охватывали EB146/9 6 долговременные услуги, предоставляемые на протяжении всего жизненного цикла. Системы данных для отслеживания состояния пациентов будут способствовать повышению эффективности клинической помощи и принятию необходимых ответных мер многосекторального характера. Они позволят получать информацию об осуществлении программ, оценивать эффективность мер по профилактике и лечению и при необходимости корректировать реализацию стратегии на страновом уровне. Значение данных для обеспечения подотчетности невозможно переоценить: они обеспечивают основу для информационно-просветительской работы, скоординированных действий и укрепления политической приверженности цели элиминации рака шейки матки. 19. При условии финансирования программ по борьбе с раком шейки матки, можно ожидать, что к 2030 г. в странах с низким уровнем дохода и доходом ниже среднего уровня будет спасено более 250 000 жизней и предупреждено более 100 000 случаев рака шейки матки. По прогнозам, к 2050 г. в этих странах будет предотвращено более 4,5 миллиона случаев смерти и 4,1 миллиона случаев заболевания раком шейки матки1. 20. В странах с низким уровнем дохода для финансирования мероприятий по элиминации необходимо в среднем 0,40 долл. США на человека в год. В странах с доходом ниже среднего уровня требуется 0,20 долл. США на человека в год. В общей сложности для достижения элиминации до 2030 г. потребуется мобилизовать 10,5 млрд долл. США на осуществление стратегий профилактики и лечения рака шейки матки во всех 78 странах с низким уровнем дохода и доходом ниже среднего уровня, для которых проводилось моделирование. 21. Меры, необходимые для достижения целей «90-70-90», не только позволят добиться элиминации, но и буду экономически рентабельны в явном большинстве из 78 стран с низким уровнем дохода и доходом ниже среднего уровня1. На каждый доллар, инвестированный в реализацию стратегии элиминации рака шейки матки, в экономику вернется 3,2 долл. США. Их реализация будет иметь неоценимые благотворные последствия для жизни девушек, женщин и общества. 22. Многосекторальные партнерства на глобальном, региональном и национальном уровнях. Партнерские отношения должны выходить за рамки сектора здравоохранения, охватывая нетрадиционные сектора. На глобальном уровне ключевыми элементами устойчивого подхода являются координация, последовательность и согласованность. Стратегическую платформу, помогающую поддержать ведущееся под руководством стран осуществление стратегии, обеспечивает Глобальный план действий по обеспечению здоровой жизни и благополучия для всех2. Партнерства на региональном уровне могут поддерживать такие стратегии, как 1 Marc Brisson, Karen Canfell, Jane Kim. Université Laval (Canada), Cancer Council New South Wales (Australia), Harvard University (United States of America), unpublished data, 2019. 2 Stronger collaboration, better health: global action plan for healthy lives and well-being for all. Strengthening collaboration among multilateral organizations to accelerate country progress on the health-related Sustainable Development Goals. Geneva: World Health Organization; 2019 ( https://apps.who.int/iris/handle/ 10665/327841 , по состоянию на 14 октября 2019 г.). EB146/9 7 совместные закупки, формирование рынка и инновационные программы для улучшения доступа к медицинским услугам. Партнерства Север-Юг и Юг-Юг способны создать потенциал для развития основных компетенций в области политики, планирования и управления людскими ресурсами для здравоохранения. На национальном уровне решающее значение для успешного осуществления стратегии будет иметь подход, основанный на участии всех государственных структур и всего общества, включая государственно-частные партнерства. В центре всех усилий по распространению информации должны оставаться местные сообщества, а сами женщины должны быть в центре усилий по мобилизации местного населения, с тем чтобы их опыт учитывался при разработке стратегий местного уровня. 23. В проекте стратегии предусмотрена возможность адаптации к региональным условиям. Каждый регион сможет уточнить стратегию в соответствии со своим механизмом осуществления. Поскольку показатели заболеваемости, сопутствующих заболеваний и смертности в разных странах неодинаковы, им будет необходимо адаптировать подходы для своих условий. 24. Элиминация рака шейки матки возможна, мероприятия экономически рентабельны, и стратегия, будучи реализованной, спасет миллионы жизней. ДЕЙСТВИЯ ИСПОЛНИТЕЛЬНОГО КОМИТЕТА 25. Исполкому предлагается принять настоящий доклад к сведению. Ему также предлагается рассмотреть проект стратегии и дать дальнейшие указания относительно следующих шагов, которые необходимо предпринять для ускорения элиминации рака шейки матки. = = =