Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Инсульт: программа возврата к активной жизни.

31 декабря 2004 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

Серия «Вам поставили диагноз … ª

ИНСУЛЬТ: ПРОГРАММА ВОЗВРАТА К АКТИВНОЙ ЖИЗНИ Главы 1, 2 , 4 написаны Н.П. Базеко и Ю.В. Алексеенко Глава 3 опубликована Всемирной Организацией здравоохранения в 1999 г. как книга «Promoting Independence Following a Strokeª (WHO/DAR/99.2) © World Health Organization 1999 Перевод с английского А.А. Шура

Москва Медицинская литература 2004

УДК 616.8 ББК 56.12.2 В53

Серия «Энциклопедия здоровьяª основана в 2003 г. Редколлегия серии: А. Н. Окороков, Н. П. Базеко, Ф. И. Плешков, Б. И. Чернин Оформление: В. А. Костюченко Обложка: А. А. Курильчик, И. В. Курильчик Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без пись менного разрешения владельцев авторских прав. Авторы, редактор и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарственных и технических средств.

Содержание Предисловие...................................................................9 Глава 1. Инсульт и последующее восстановление...........14 Что такое инсульт?..........................................................14 Виды инсульта.................................................................19 Причины инсульта..........................................................24 Что происходит с человеком сразу после инсульта?...26 Что нужно делать, если возникло подозрение на инсульт?....................................................................32 В каких случаях должно возникнуть подозрение, что случился инсульт?.........................................................33 Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения...........................................................34 Глава 2. Первые дни после инсульта..............................38 Как ухаживать за больным сразу после инсульта, чтобы предупредить возможные осложнения?...........38 Некоторые особенности ухода за лежачим больным...40 Факторы, влияющие на восстановление после инсульта..........................................................................43 Особенности питания больного после инсульта..........47 Глава 3. Восстановление нарушенных функций..............52 Общие рекомендации по лечению................................52 Начало лечения...............................................................52 Цели ранней терапии......................................................52 Что нужно учесть при составлении лечебной программы......................................................................53 Использование сенсорных команд................................53 Планирование программы реабилитации.....................54 3

Всемирная Организация Здравоохранения В53 Инсульт: программа возврата к активной жизни. /ВОЗ, Базеко Н. П., Алексеенко Ю.В. — М.: Мед. лит., 2004. — 256 с.: ил.

ISBN 5 89677 055 3 В новой книге из серии «Вам поставили диагноз…ª популяр но изложены современные представления о причинах возник новения и последствиях инсульта, детально описана программа восстановления утраченных функций и возврата к активной жизни. В основу издания положена Программа реабилитации после инсульта, подготовленная специалистами Всемирной Организации Здравоохранения и успешно внедренная во мно гих странах. В книге подробно описаны упражнения, направ ленные на восстановление движений, самообслуживания, на выков речи и письма, а также других нарушенных функций. Даны рекомендации по уходу за больным и по планированию индивидуальной программы реабилитации. Отдельная глава посвящена мерам, направленным на профилактику инсульта. Для широкого круга читателей, врачей и медицинских работников, но в первую очередь для лиц, перенесших инсульт и тех, кто за ними ухаживает. УДК 616.8 ББК 56.12.2 © World Health Organization, 1999 © Медицинская литература, перевод и дополнения, 2004

ISBN 5 89677 055 3

Инсульт

Содержание

Как же восстановить нарушенные функции?..............56 Восстановление движений..............................................57 Правильное позиционирование и ранний уход.........57 Влияние положения тела на мышечный тонус...........61 Как подходить к пациенту и воздействовать на его органы чувств.....................................................61 Лежание и сидение в постели........................................63 Лежание на спине............................................................63 Положения лежа на боку................................................67 Положение лежа на животе............................................69 Положение сидя в постели.............................................72 Положение сидя в постели с опущенными ногами....73 Перемещение из положений лежа и сидя в постели в положение сидя на стуле..............................................75 Перемещение из постели на стул..................................75 Перемещение с помощью ассистента.........................79 Перемещение без помощи ассистента........................79 Сидение на стуле с подлокотниками............................80 Сидение на стуле без подлокотников...........................81 Как поддерживать правильное сидячее положение..83 Перемещение обратно в постель...................................84 Расширение объема двигательной активности.............85 Значение развития подвижности...................................85 Расширение объема движений.......................................86 Восстановление функций плеча.....................................87 Поднимание руки и поворот ее наружу в положении пациента лежа на спине...............................................87 Поднимание руки и поворот ее наружу в положении лежа на здоровом боку.................................................88

Мобилизация лопатки....................................................90 Самостоятельное расширение объема движений — поднимание руки...........................................................91 Другие способы самостоятельного расширения объема движений для руки.......................................................92 Восстановление функций бедра.....................................93 Введение...........................................................................93 Круговые вращения в бедренном суставе....................94 Полное растяжение и сгибание бедра..........................95 Упражнения для коленного сустава..............................95 Активное вращение бедра внутрь и наружу.................96 Приводящие движения бедра.........................................99 Выполнение «мостикаª (растяжение мышц бедер).....99 Другие упражнения для бедра......................................100 Переход из положения лежа в положение сидя.........102 Повороты плеча относительно таза.............................102 Перемещение туловища на здоровый бок..................104 Перемещение туловища на пораженную сторону.....104 Переход из положения лежа в положение сидя........107 Последовательность движений при переходе в положение сидя со стороны поражения.............107 Последовательность движений при переходе в положение сидя со здоровой стороны (самостоятельно).......................................................109 Опора на локоть пораженной руки.............................110 Тренировка равновесия в положении сидя................112 Перенос веса тела с одного бедра на другое..............112 Перенос веса тела с одного бедра на другое и вытягивание туловища................................................112

Инсульт

Содержание

Перенос веса тела с опорой на пораженную руку.....113 Защитное боковое выпрямление руки........................114 Упражнения для самостоятельной тренировки положения сидя...........................................................115 Перенос веса тела назад с опорой на обе руки.........116 Сопоставление продольных осей плеча и предплечья....................................................................116 Тренировка положения стоя..........................................117 Тренировки движений таза вперед и назад................117 Подъем из положения сидя и усаживание.................118 Другие упражнения для тренировки вставания.........120 Положение сидя.............................................................123 Положение сидя и его коррекция...............................123 Упражнения для выполнения в положении сидя....125 Движения бедрами и боковые смещения веса тела..127 Тренировка ходьбы.....................................................132 Цель тренировки ходьбы..............................................132 Выработка правильной опоры для веса тела.............138 Перенос веса тела в положении стоя..........................140 Перенос веса тела на парализованную ногу (восстановление функций коленного сустава)........141 Ходьба с использованием вспомогательных средств..........................................................................143 Ходьба по лестнице вверх и вниз................................145 Промежуточные позиции..............................................147 Введение..........................................................................147 Положение лежа на животе..........................................148 Положение стоя на коленях с опорой на предплечья....................................................................149 Положение для ползания на четвереньках.................150

Положение стоя на коленях.........................................152 Подъем из положения стоя на коленях в положение стоя на одном колене..................................................153 Боковое перемещение в положении стоя на коленях.........................................................................155 Специальные методики для тренировки отдельных функций.......................................................................156 Распределение веса тела, или сопоставление............156 Постукивание.................................................................161 Давление руками...........................................................162 Увеличение силы руки..................................................165 Вступление.....................................................................165 Упражнения для выработки точности движений руки...............................................................................167 Разгибание кисти...........................................................168 Сгибание кисти..............................................................169 Перенос веса тела на кончики пальцев......................170 Сведение и разведение пальцев...................................170 Противопоставление большого пальца.......................170 Последовательность упражнений.................................171 Некоторые общие проблемы, которых необходимо избегать.........................................................................177 Спазм кисти....................................................................177 Подвывихи плечевого сустава и боли в плече...........180 Спастичность мышц ноги.............................................186 Тренировки повседневных навыков бытового самообслуживания.......................................................187 Введение.........................................................................187 Раздевание .....................................................................189 Умывание........................................................................189

Инсульт

Пользование туалетом..................................................192 Самостоятельное одевание...........................................194 Еда и питье.....................................................................199 Работа по дому..............................................................202 Поддержание жизненной активности.........................204 Другие средства и предложения по самообслуживанию......................................................204 Дополнительные трудности, возникающие после инсульта.............................................................209 Вступление......................................................................209 Нарушения общения (коммуникативные расстройства)................................................................210 Паралич мимической мускулатуры.............................213 Нарушения чувствительности......................................218 Нарушения слуха...........................................................220 Нарушения зрения........................................................221 Эмоциональные и социальные расстройства............221 Интегрированный подход к лечению.........................223 Глава 4. Как предупредить инсульт?............................225 Почему мы так боимся инсульта?...............................225 Что мы можем сделать, чтобы снизить риск развития инсульта?......................................................................227 Каких ситуаций следует остерегаться?........................245 Словарь медицинских nерминов...................................252

Предисловие Первое издание данного Руководства было подготовлено Mr Lorenzo Carrero, консультантом Итальянской Ассо циации, Amici di Raoul Follereau (AIFO) в связи с необхо димостью выработки единой реабилитационной програм мы. Руководство было успешно внедрено в Монголии, Вьетнаме и Индонезии, где проводилось обучение вра чей, работающих в системе оказания первичной помощи. AIFO в качестве официального представителя Всемир ной организации здравоохранения предложила Комитету по Реабилитации утраченной трудоспособности адапти ровать текст для совместной публикации. Перед тем как осуществить эту идею текст Руководства был отправлен в ВОЗ и разослан соответствующим спе циалистам, которые могли бы дать свою оценку, выска зать критические замечания и рекомендовать его для широкого распространения. Текст Руководства был от корректирован в соответствии с высказанными замеча ниями. Мы хотели бы выразить свою признательность нашему доброму другу Lorenzo за его преданное служе ние профессии, Dr Ann Goerdt и всем другим рецензен там и Sarah Lacey за редактирование. Dr E.Pupulin Team Coordinator Disability and Rehabilitation Team WHO Dr E.Zecchini President Amici di Raoul Follereau (AIFO)

Предисловие к изданию на русском языке Настоящее издание осуществлено в соответствии с дого воренностью между Всемирной организацией здравоох ранения и издательством «Медицинская литератураª с целью ознакомления русскоговорящих врачей и специа 9

Переработанный текст

Инсульт

Предисловие

листов с изложенной в Руководстве программой реаби литации больного после инсульта. Ввиду того что во многих регионах стран Содружества независимых государств на территории бывшего СССР за частую не хватает специалистов медиков, занимающихся непосредственно реабилитацией больных в постинсультном периоде, эти задачи приходится выполнять родственникам больного или другим лицам, не имеющим специального ме дицинского образования. Поэтому мы посчитали необходи мым включить в наше издание несколько вводных разде лов, подробно и доступно излагающих для широкого круга читателей вопросы этиологии и патогенеза инсульта, а так же объяснить опасность осложнений, возникающих при отсутствии должного ухода за больным и при пассивном его поведении в восстановительном периоде. Текст самой Программы реабилитации переведен без изменений, сокращений или дополнений, в описании упражнений мы постарались как можно более точно со хранить изложение техники движений, для того чтобы каждый читатель смог разобраться во всех деталях и точ но воспроизвести эти упражнения. Мы выражаем глубокую благодарность Всемирной орга низации здравоохранения, Associazione Italiana Amici di Raoul Follereau (AIFO) и автору данного Руководства Mr Lorenzo Carrero за предоставленные уникальные материалы и воз можность познакомить с ними наших читателей. Перевод Руководства был выполнен А.А.Шуром, под редакцией заведующего кафедрой нервных болезней Ви тебского государственного медицинского университета кандидата медицинских наук, доцента Ю.В.Алексеенко. Настоящее издание подготовлено к печати кандидатом медицинских наук Н.П.Базеко.

Несколько слов о данном Руководстве Задачи, которые решает данное Руководство Для того чтобы помочь человеку, перенесшему инсульт, можно сделать многое. Поддержка и помощь в трени ровках помогут человеку восстановить движения и стать более независимым. Данное Руководство научит вас, как можно спланировать и выполнить реабилитацион ную программу. Оно включает в себя предложения по наилучшему достижению независимости во всех аспек тах повседневной жизни. В нем описаны упражнения, которые можно выполнять лежа в постели, сидя, стоя, упражнения для восстановления ходьбы, перемещения, использования парализованных конечностей и выпол нения бытовых действий. Подчеркивается важность са мообслуживания.

Переработанный текст

Для кого предназначено Руководство? Это Руководство поможет врачам и медсестрам, работа ющим в больницах. В нем подчеркивается необходимость ранней коррекции позы для восстановления после ин сульта. Руководство поможет врачам общей практики в обуче нии среднего персонала, работающего в отделениях реа билитации. Средний медицинский персонал может впос ледствии использовать данное Руководство в своей работе. Изложенным в Руководстве рекомендациям можно так же следовать, помогая основному реабилитационному штату больниц и общественных организаций в уходе и раннем лечении больных, перенесших инсульт. Данное руководство также поможет людям, перенес шим инсульт, членам их семей и близким. Используя информацию, изложенную в Руководстве, реабилитаци онные работники научат их, как принимать активное уча стие в реабилитационном процессе.

Инсульт

Предисловие

Цель реабилитации Достижение независимости в ходе реабилитации вовсе не означает, что пациент, перенесший инсульт, должен все делать абсолютно самостоятельно. Просто пациент должен использовать каждый, даже малейший шанс вер нуться к нормальной жизни, выполняя максимальное количество действий без помощи ассистента, несмотря на остаточные ограничения движений. Цель реабили тации — достигнуть определенного уровня функцио нальной независимости не только в пределах специа лизированного лечебного учреждения, но особенно дома и в обществе. Хотя данное Руководство сфокусировано на восстанов лении нарушенной двигательной активности непосред ственно после инсульта, принимаются во внимание и дру гие возможные проблемы. Так, лечение должно быть направлено на восстановление всех утраченных пациен том функций независимо от того, какие нарушения — сенсорные или моторные — у него преобладают. Всегда помните, что каждый перенесший инсульт — это лич ность со своими собственными мотивациями, интереса ми и способностями.

Используемые в Руководстве специальные термины объясняются в словаре, помещенном в конце книги.

Адаптирование данного Руководства Информация, содержащаяся в данном Руководстве, мо жет быть переведена на язык, используемый реабилита ционным работником и обществом. На иллюстрациях пациент, перенесший инсульт, и «ассистентª нарисованы без половых или расовых принадлежностей. Окружаю щая обстановка ограничена самой простой мебелью. Из менения могут быть внесены как в текст, так и в иллюс трации, чтобы сделать их более пригодными для опреде ленного общества или чтобы отразить особенности обо рудования (то есть некоторые детали оборудования или приспособления могут различаться). Например, связанный с рис. 106 (стр. 203) текст опи сывает мытье посуды как полезную активность с высо кой степенью мотивации, которая улучшает моторные и сенсорные функции. При этом важно, что пациент использует обе руки, что вес тела переносится на обе стороны тела и этим закрепляются восстановленные функции руки. Однако как именно пациент моет посу ду, менее важно. Мытье может выполняться в положе нии стоя или сидя, с использованием раковины или таза, воды из под крана или воды из источника.

Особенности текста На всем протяжении текста предполагается, что пациент, перенесший инсульт, имеет правостороннюю гемиплегию. Слово «тренерª («инструкторª, «ассистентª) относится к тому, кто занимается с пациентом, перенесшим ин сульт, или обучает членов семьи приемам оказания по мощи больному. В Руководстве дается ссылка на различные приемы обучения, которые являются частью Пособия ВОЗ «А даптация в обществе людей с нарушенной двигатель ной активностьюª. Эти приемы не содержат специфи ческой информации по лечению инсульта в отличие от данного Руководства.

Инсульт и последующее восстановление

Глава 1. Инсульт и последующее восстановление Что такое инсульт? Инсульт, или сосудистый мозговой удар, возникает в ре зультате ухудшения кровоснабжения головного мозга. Это происходит при нарушении проходимости или целостно сти артерий, питающих головной мозг. Другими словами, инсульт — это острое нарушение мозгового кровообра щения, сопровождающееся внезапным расстройством функций головного мозга. Диагноз «инсультª ставится в том случае, если описанное состояние продолжается бо лее 24 ч или приводит к смерти. Острое нарушение мозгового кровообращения – это все гда осложнение острых или хронически протекающих за болеваний человека. Больше всего сосуды мозга страда ют при атеросклерозе, артериальной гипертензии и сахарном диабете, тем более при их сочетаниях. Поэтому именно эти болезни, чрезвычайно распространенные, наиболее часто осложняются инсультом. Оказывается, наш мозг настолько чувствителен к недо статочному поступлению крови, что участки, лишенные нормального кровоснабжения, погибают в течение не скольких минут.

одной половины мозга проявляется патологическими из менениями на противоположной стороне тела, то есть инсульт слева приводит к расстройству функций правой половины тела и наоборот. О функциях мозга простыми словами Слух. Нервные центры, связанные со слухом, располагаются в области ромбовидной ямки про долговатого мозга и в верхней височной извилине коры головного мозга. Специфические нейроны, от ветственные за то, насколько громким нам ка жется звук, у мужчин гораздо мельче. Поэтому женщина, чтобы расслабиться, слушает журча ние ручья, а настоящий мужчина врубает на пол ную мощность Iron Maiden. Зрение. Ядро зрительного анализатора распо лагается в затылочной доле коры головного мозга. Зрительная зона коры у мужчин обширнее, и они быстрее реагируют на то, что видят, например на маленькую черную шайбу на льду. Поэтому и профессия гонщика – преимущественно мужское удовольствие. Агрессия. Боковое ядро отвечает за гормоны и рецепторы, контролирующие агрессию. У мужчи ны этого добра больше, поэтому он с большей лег костью идет бороться за свои идеалы. Особенно если возбудит это ядро алкоголем, тут уж все идеалы будут немедленно спасены самым радикаль ным образом. Либидо. Половые гормоны, отвечающие за же лание, управляются участком мозга со страшным названием «аппарат Гольджиª. Ирония судьбы: у мужчины он достигает максимального размера в 16 лет, а у женщины в 50, когда он уже предпочел бы познакомиться с ее дочкой.

Переработанный текст

Проявления инсульта Известно, что нервные клетки головного мозга «управля ютª всеми функциями нашего организма: движением рук, ног, речью, обменом веществ, дыханием и кровообраще нием, анализируют зрительную, слуховую, осязательную информацию и другие сигналы, поступающие от органов чувств. Причем, каждая из половин головного мозга обес печивает и контролирует функционирование противопо ложной половины тела. По этой причине повреждение 14

Азбука медицины

Переработанный текст

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

Эмоции. В лимбической системе, управляющей эмоциями, у мужчин меньше рецепторов. Женщи не, чтобы заплакать, достаточно увидеть, как Лаура Мария прощается с любимым, но неверным Хулио. А мужчине, чтобы расчувствоваться, при ходится смотреть финальный матч чемпионата мира по боксу. Старческое слабоумие. Риск развития этого неприятного недуга зависит от числа нейронов в коре головного мозга. У мужчин их больше, чем у женщин, так что шансов заблудиться в старости в собственном подъезде у дедушки значительно меньше. Координация движений. В коре головного мозга мужчины меньше соединительных связей, поэтому координация движений у него хуже. Вот пусть жена и достает фарфор из буфета. Импульсивность . Лобная доля контролиру ет познавательный процесс. У мужчин в ней меньше серого вещества, которое обуздывает импульсивность. Отсюда большая склонность к риску, нежелание остановиться и обдумать свои действия, то есть дорогу спрашивать не будем: сами доберемся. Обоняние. За восприятие запахов отвечают участки мозга, расположенные в глубине лобной зоны, в так называемом «водопроводеª. У жен щин они задействованы в 8 раз активнее, чем у мужчин. Темперамент. Фронтальная область мозга отвечает также за нашу реакцию на критику. Мужчины используют при этом правое полуша рие, которое провоцирует ответ типа «Зашибу!ª. Женщины предпочитают левополушарный ответ, который подавляет воинственное поведение.

Нарушения при поражении тех или иных участков мозга могут быть самыми различными. 1. Почти всегда нарушается регуляция мышечного тонуса. Он может быть повышенным или пониженным. По вышение тонуса (гипертонус) проявляется спастично стью мышц, понижение (гипотонус) – мышечной сла бостью. Утрата нормального мышечного тонуса на пораженной стороне тела делает невозможными обыч ные произвольные движения, а нарушение произволь ных движений ограничивает возможности человека вы полнять повседневные бытовые действия. 2. Если затронуты нервные клетки так называемой двига тельной зоны коры головного мозга, то на стороне, противоположной очагу поражения, может развиться паралич (полная обездвиженность) или парез ( частич ное нарушение движений) руки или ноги. 3. Если повреждаются нервные клетки чувствительных (сенсорных) зон коры головного мозга, то развивают ся различные нарушения восприятия, расстройства зре ния, слуха, обоняния, осязания, тактильной чувствитель ности, страдает речь. Эти нарушения проявляются по разному. Так, при по ражении теменной области человек теряет способность узнавать предметы на ощупь (астереогноз), уменьшается болевая чувствительность, нарушается восприятие холо да и тепла на противоположной стороне тела. При нарушении кровообращения в задних отделах ниж ней лобной извилины левого полушария (область Брока)

Переработанный текст

Азбука медицины

Чтение и письмо. Способность к чтению, пись му и речи локализованы в мозолистом теле. У жен щин эта часть мозга крупнее, возможно, именно по этому дамы составляют 75% отправителей поздравительных открыток.

Переработанный текст

Азбука медицины

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

Переработанный текст

4. При локализации инсульта в правом полушарии голов ного мозга, наряду с развитием левостороннего гемипаре за, нарушаются различные виды чувствительности, и у больных нередко наблюдается недооценка возникшего на рушения. На просьбу врача поднять левую парализован ную руку больной спокойно поднимает здоровую пра вую. Помимо этого, такие больные иногда жалуются на странные ощущения в парализованных конечностях. На пример, что стало две левые руки, или рука покрыта шерстью либо ощущается как деревянная. При поражении затылочных областей мозга может рас страиваться зрение; при поражениях в области мозжечка нарушается координация движений, стояние и ходьба; при поражении ствола мозга нарушается глотание и меняется ритм дыхания. 5. Нарушение глотания. Расстройства глотания могут воз никать из за слабости мышц лица, глотки и языка,

7. Недержание мочи и кала. Сразу после инсульта, как правило, возникает недержание мочи и кала. Со вре менем контроль над функциями мочевого пузыря и кишечника восстанавливается и все нормализуется. Описанные расстройства движений, речи, зрения, гло тания относятся к очаговым неврологическим симптомам. Инсульт обычно сопровождается и общемозговыми симп томами: нарушением сознания, головной болью, тошно той и рвотой.

Виды инсульта 1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения Если и очаговые, и общемозговые симптомы длятся ме нее 24 часов, а затем полностью исчезают, мы имеем дело

Переработанный текст

у правшей расстраивается речь. Это называется мотор ной афазией. В тяжелых случаях больной с моторной афазией напоминает немого, а в более легких речь ста новится бедной и состоит преимущественно из суще ствительных в именительном падеже («телеграфный стильª). При поражении задних отделов верхней ви сочной извилины левого полушария (область Вернике) развивается нарушение понимания речи окружающих — сенсорная афазия. Больной с сенсорной афазией напо минает иностранца, попавшего в чужое государство. У него нарушается также самоконтроль над правильнос тью собственной речи, которая состоит из обрывков слов и получила название «словесная окрошкаª. Мо торная и сенсорная афазии сопровождаются нарушени ями речи и письма. В случаях обширного инсульта с поражением обеих речевых зон развивается сенсомо торная афазия, когда больной практически ничего не говорит и не понимает речи окружающих.

приводя в итоге к дискомфорту при глотании и зат руднению приема пищи. 6. Нарушения внешнего восприятия могут проявляться в расстройствах памяти, концентрации внимания и про странственного восприятия. При поражении области, находящейся на стыке те менной, височной и затылочной долей мозга, наруша ется ориентация в пространстве. Больной не может най ти свой дом, квартиру, палату в больнице, не ориентируется в часах и карте. В результате инсульта может нарушиться память. Вооб ще, ухудшение памяти характерно для больных со скле розом мозговых сосудов. Больные не могут вспомнить фамилии, номера телефонов, забывают, куда положили нужную вещь. Характерно, что события прошлых лет они помнят хорошо, а произошедшие недавно легко забыва ют и вспоминают с трудом. После перенесенного инсуль та нарушения памяти часто усугубляются и становятся основными жалобами больного.

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

с преходящим нарушением мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атакой. При такой ситуации нарушение мозгового кровообращения заканчивается пол ным восстановлением нарушенных функций, и все внезап но возникшие симптомы в течение суток исчезают. Обычно развитию транзиторной ишемической атаки предшествуют усиление головной боли, головокружение, потемнение в глазах, резкое повышение артериального давления (гипертонический криз), парестезии различных участков тела (последнему признаку следует уделять при стальное внимание), может появиться тошнота. Однако интенсивной головной боли, выраженной рвоты, как пра вило, не бывает. У некоторых больных может появиться преходящая слабость в какой либо конечности, неуве ренная походка, пошатывание при ходьбе, преходящее нарушение речи (язык «мешает говоритьª), провалы в памяти. На основании появившихся клинических симп томов можно определить локализацию ишемического по ражения мозга. Повторные преходящие нарушения мозгового крово обращения являются предвестниками инсульта.

Тревожные цифры В большинстве стран мира в структуре смерт ности населения острые нарушения мозгового кро вообращения (ОНМК) занимают третье место после сердечно сосудистых и онкологических забо леваний. К сожалению, инсульт встречается довольно часто. По статистике ежегодно на каждые 10000 населения приходится 25–30 инсультов. В мире регистрируется более 4 млн случаев ин сульта в год, из них 519 000 — в Европе.

Немного статистики

Переработанный текст

Примерно 1/3 инсультов фатальна. В среднем не более 55% больных выживают в течение 5 лет. 18% выживших утрачивают способность гово рить, 22% — теряют способность работать, у 32% — развивается тяжелая депрессия, 48% — перестают самостоятельно передвигаться. Стоимость лечения и социальной реабилитации очень высока. Инсульт — третья по частоте причина смерт ности в США, где ежегодно регистрируется 500 000 инсультов. От инсульта и его осложнений в США умирают 150 000 человек в год. У 2 млн американ цев имеются последствия инсульта. По данным Американской кардиологической ассоциации, зат раты на медицинское обслуживание больных с ин сультом составляют 13,5 млрд долларов в год.

2. Малый инсульт Малый инсульт — это острое нарушение мозгового кро вообращения, при котором общемозговые и очаговые симптомы постепенно проходят за период времени от 24 часов до 3 недель. За рубежом малый инсульт опре деляется как обратимый ишемический неврологический дефицит или инфаркт мозга с полным восстановлением функций. Эта форма составляет около 30–33% всех ост рых нарушений мозгового кровообращения и иногда ошибочно диагностируется как преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Принято различать следующие виды инсульта: ишеми ческий инсульт («инфаркт мозгаª) и геморрагический ин

Переработанный текст

Инсульт — это третья ведущая причина смер тности людей во всем мире и основная причина формирования стойкой инвалидности.

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

Классификация инсультов Ишемический инсульт (80%) Тромбоз (30%) • магистральных артерий • мелких артерий Шок (5%) Эмболия (45%) • кардиогенная (25%) • артериоартери альная (20%)

сонных артерий, которые снабжают кровью жизненно важные участки мозга. Неровная внутренняя поверхность суженного сосуда способствует формированию тромбов. Полное прекращение кровотока в тромбированном сосу де приводит к гибели определенного участка мозга. Причиной ишемического инсульта может стать и попа дание в мозговую артерию тромба, сформировавшегося в полостях сердца у больных с сердечными пороками. Чаще всего ишемический инсульт развивается в воз расте 50–69 лет, причем у мужчин чаще, чем у жен щин. Первичная артериальная гипертензия является причиной развития ишемического инсульта приблизи тельно в 28–30% случаев. Характерной чертой ишемического инсульта является превалирование очаговых симптомов над общемозговы ми. У больных отмечаются парезы и параличи контрлате ральных конечностей в сочетании с центральными паре зами лицевого и подъязычного нервов, нарушение чувствительности и дефекты полей зрения (гемианопсия), афазия. Головных болей, рвоты, потери сознания обычно не бывает. Симптомы держатся более суток. Кратковре менные выключения сознания в начальном периоде ин сульта более благоприятны прогностически, чем посте пенно нарастающее нарушение сознания на фоне расстройства функций мозга. Геморрагический инсульт составляет около 20% всех острых нарушений мозгового кровообращения. Наибо лее ярким примером является кровоизлияние в веще ство головного мозга при первичной артериальной ги пертензии. Чаще всего геморрагический инсульт наблюдается в возрасте 50–69 лет, реже — в 39–49 лет. Заболеваемость мужчин и женщин до 60 летнего воз раста одинакова, но после 60 лет геморрагические ин сульты чаще развиваются у женщин.

Переработанный текст

Субарахноидаль ное кровоизли яние (10%)

• неаневризма тическое (3%) • вследствие раз рыва мешотча той аневризмы (7%)

Субдуральное, эпидуральное кровоизлияние (2%)

сульт (кровоизлияние в мозг или под паутинную оболоч ку — субарахноидальное кровоизлияние). Ишемический инсульт («инфаркт мозгаª) — это инсульт, вызванный прекращением или значительным уменьше нием кровоснабжения участка мозга. По механизму раз вития он сходен с инфарктом миокарда. Связан он чаще всего с развитием атеросклеротических бляшек в устьях

Переработанный текст

Геморрагичес кий инсульт (20%)

Внутримозговое кровоизлияние (8%)

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

Субарахноидальное кровоизлияние. Наиболее частой при чиной субарахноидального кровоизлияния является раз рыв аневризмы сосудов мозга (около 60% всех субарах ноидальных кровоизлияний). Приблизительно в 30–40% случаев причиной субарахноидального кровоизлияния являются гипертоническая болезнь, атеросклероз арте рий головного мозга, травмы. Нередко причину суба рахноидального кровоизлияния не удается установить. У больного гипертонической болезнью субарахноидаль ное кровоизлияние происходит под влиянием высоко го артериального давления. В некоторых случаях могут сочетаться две причины, например, высокое артериаль ное давление и аневризма сосудов головного мозга. Переработанный текст

Церебральные инфаркты обычно являются следствием двух патологических процессов — тромбоза или эмболии. Тромбоз – это нарушение проходимости мозговой ар терии вследствие образования плотного сгустка крови или тромба в просвете кровеносного сосуда. Эмболия – это тоже нарушение проходимости артерии из за тромба или другого образования, которое сформи ровалось за пределами сосудистой системы мозга и попа ло в него с током крови. 1. Наиболее частой причиной кровоизлияния в мозг яв ляется высокое АД. В какой то момент сосудистая стен ка не выдерживает резкого подъема давления крови, разрывается, и кровь устремляется в мозг, разрушая и сдавливая окружающие ткани. 2. Более редкая причина — разрыв аневризмы. Артери альная аневризма представляет собой мешотчатое вы пячивание стенки сосуда (как правило, врожденное, но аневризма может сформироваться в мозговой арте рии и при атеросклерозе). Стенка аневризмы тоньше стенки самого сосуда, и для ее разрыва достаточно не большого подъема давления в стрессовых ситуациях или при физическом напряжении. Разрыв аневризмы приводит к грозной сосудистой катастрофе — гемор рагическому мозговому инсульту. 3. Инфаркт мозга развивается при закрытии просвета со суда, кровоснабжающего определенную область мозга. Причины закрытия просвета сосуда могут быть разны ми: он может закрыться эмболом (кусочком внутри сердечного тромба, возникающего при некоторых за болеваниях сердца, или кусочком атеросклеротической бляшки, расположенной на стенке крупного сосуда). Причиной закупорки сосуда может явиться тромбоз — образование сгустка крови — обычно на месте атерос клеротической бляшки да еще наличие повышенной свертываемости крови и повышенной способности

Психологические проблемы инсульта Перенесший инсульт человек часто испытывает деп рессию, тревогу или страдает от перемен в образе жизни и трудностей в общении с окружающими. Для него эти проблемы могут иметь большее значение, чем действи тельные физические страдания.

Социальные последствия инсульта Вскоре после инсульта могут измениться отношения с членами семьи, причем в разной степени — от незначи тельной до весьма выраженной. Результатом может стать изоляция больного в самой семье и в обществе в целом. Как правило, общее благосостояние семьи больного че ловека снижается.

Причины инсульта Наиболее часто встречаются инсульты, развивающиеся вследствие резкого прекращения кровоснабжения голов ного мозга, кровоизлияния в головной мозг вследствие разрыва патологически измененных мозговых сосудов, по вышения кровяного давления и других комбинирован ных нарушений.

Переработанный текст

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

кровяных пластинок к слипанию и приклеиванию к сосудистой стенке (адгезия и агрегация тромбоцитов). К инфаркту мозга может привести и спазм мозгового сосуда, но это редкое явление. Спазм мозговых сосу дов обычно возникает через несколько дней после су барахноидального кровоизлияния. Иногда инфаркт развивается и при отсутствии полной закупорки сосуда, когда имеется лишь выраженный сте ноз — сужение просвета сосуда атеросклеротической бляшкой или тромбом на 70–90%. При внезапном паде нии А Д крови, поступающей в мозг по суженному сосу ду, может не хватить для нормального питания мозга, в результате чего развивается инфаркт мозга.

Однако уже в это время начинаются восстановитель ные процессы: улучшение кровоснабжения областей, ок ружающих очаг поражения, уменьшение размеров кро воизлияния, уменьшение сдавливания гематомой окружающего мозгового вещества. Время наступления стадии восстановления определяют обычно между второй и шестой неделями с момента ин сульта. В это время у больного можно наблюдать самые разные клинические симптомы. Как правило, вначале наблюдается период мышечной сла бости — гипотония. В ряде случаев этот период может быть весьма длительным. В результате низкого мышечного тону са и выраженной мышечной слабости движения конечнос тей на пораженной стороне делаются невозможными. По теря двигательной активности почти всегда сочетается с выраженными сенсорными нарушениями. Поэтому данный период для пациента наиболее труден. В очень редких случаях у людей, перенесших инсульт, пожизненно сохраняется мышечная слабость. Обычно имеет место определенная степень спастичности. Даже в руке, кажущейся полностью атоничной, как правило, можно обнаружить «флексорный спазмª (см. рис. а). Это выявляется, если с некоторым усилием распрямить и удерживать в таком положении пальцы. Совершенно атоничной в состоянии покоя может казаться и нога. Однако если положить пациента на спину и попробо вать согнуть его ногу в коленном и тазобедренном сус тавах, то можно ощутить небольшое сопротивление. При наличии спастичности в положении лежа на спине про исходит повышение мышечного тонуса. Затем мышечный тонус постепенно восстанавливает ся. Начиная с дистальных отделов, восстанавливаются движения в конечностях. Вначале начинает двигаться кисть или стопа, затем предплечье или голень, потом плечо или бедро. Движения в руке обычно восстанав ливаются раньше, чем в ноге.

Переработанный текст

Что происходит с человеком сразу после инсульта? Сама сосудистая мозговая катастрофа развивается довольно быстро: от нескольких минут до нескольких часов (или нескольких дней), но последующее течение болезни и клиническая картина зависят от многих причин. С одной стороны, определяющее значение для возник новения тех или иных симптомов имеет локализация и распространенность очага поражения. С другой стороны, для последующего восстановления нарушенных функций не менее важно состояние организма человека, перенес шего инсульт, и способность его тканей к регенерации. В остром периоде, непосредственно после сосудистой ка тастрофы, развивается состояние, которое можно опреде лить как церебральный шок. Он характеризуется нарушени ем произвольных движений и ослаблением мышечного тонуса на стороне, противоположной поражению, а также нарушениями речи. Продолжительность этого периода обыч но составляет до 3 х недель. В этот период может разви ваться и нарастать отек мозга.

Переработанный текст

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

Переработанный текст

В большинстве случаев процесс восстановления на этом не заканчивается. Вслед за периодом нормального тонуса наступает период спастичности, характеризующийся по вышенным тонусом мышц, или гипертонусом. В отличие от предыдущего периода этот процесс начи нается с проксимальных отделов конечностей — плеча или бедра, причем в ноге раньше, чем в руке. Но в целом гипертонус развивается одновременно во мно гих мышцах. В первую очередь это касается крупных силь ных мышц туловища, которые именуются «антигравитаци оннымиª. Данные мышцы удерживают тело в вертикальном положении, противодействуя силам гравитации. Возникшая в этих мышцах спастичность в сочетании с невозможнос тью произвольных движений пораженной стороны форми руют асимметрию туловища, недостаточность ротаций вокруг своей продольной оси, отсутствие адаптации к силе земного притяжения, утрату последовательности движений и потерю защитного разгибания руки. Нужно сказать, что у каждого пациента нарушения мы шечного тонуса различны. Эти особенности определяют и характер двигательной активности: • при выраженной спастичности движения затруднены и даже невозможны из за мышечного сопротивления; • при умеренной спастичности движения замедленны, вы полняются с усилием, нарушена координация; • при легкой спастичности движения конечностей возмож ны, но мелкие движения кисти затруднены. В некоторых случаях при инсульте нарушаются функ ции мозжечка или всей мозжечковой системы. Результа

Как помочь больному, если у него развивается спастическое состояние? Типичные примеры спастических состояний Рис. а иллюстрирует «типичный пример спазмаª, обусловленного по вышенным тонусом антигравитаци онных мышц, находящихся в состо янии выраженной спастичности: • плечо отведено назад и опу щено, предплечье повернуто внутрь; • сгибанию в локтевом суставе, как правило, сопутствует сжатие ки сти в неплотный кулак с ладо нью, повернутой вниз (см. «спазм кистиª на рис. 92, стр. 172); • таз отведен назад, а нога повер нута внутрь (при сниженном мышечном тонусе нога отведе на наружу, а колено согнуто); • тазобедренный, коленный и голеностопный суставы вып рямлены; • стопа жестко отклонена вниз и повернута внутрь; • латеральная часть туловища укорочена. Рис. a.

Переработанный текст

Нужно отметить, что, несмотря на гибель определенного количества клеток мозга, остающиеся клетки способны брать на себя их функции и полностью возвращать весь объем утраченных движений. Тем не менее, абсолютно полного вос становления, как правило, не бывает: практически всегда сохраняется легкая двигательная недостаточность.

том является атаксия. Движения человека при этом приоб ретают плохо контролируемый, некоординированный и избыточный характер. Затрудняется выполнение и удер жание промежуточных двигательных фаз. Попытки чело века сознательно контролировать свои движения вызы вают только дополнительный тремор и дисметрию.

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

Следует отметить, что восстановление движений и ходь бы происходит в основном в ранний восстановительный период (до 6 месяцев), в то время как восстановление сложных двигательных навыков (самообслуживание, бы товые и трудовые навыки) может растянуться на более длительный срок. Восстановление речи наиболее интенсивно происходит в первый год после инсульта, но часто продолжается и дольше — до 3 и более лет.

Внимание!

• Плечо выдвинуто вперед, а предплечье повернуто наружу; • локтевой сустав распрям лен, ладонь открыта квер ху, пальцы разогнуты и большой палец отведен от указательного; • таз смещен кпереди, а нога повернута внутрь; • тазобедренный, коленный и голеностопный суставы слег ка согнуты; • туловище вытянуто.

Для полноценного восстановления двигательных функ ций вся программа реабилитации должна быть направле на на предупреждение спастичности путем постоянного применения «антиспастических или восстановительных упражненийª (рис. b). Например, у пациента формируется «сгибательная спа стичностьª руки (предплечье повернуто внутрь, согнуто в локте, кисть сжата в неплотный кулак с повернутой книзу ладонью). Необходимо предпринимать следующее: руку поворачивать наружу, разгибать в локте и запяс тье, ладонь обращать кверху и распрямлять все пальцы. Иными словами, следует всячески активизировать мыш цы, являющиеся антагонистами спазмированных мышц. С той же целью, начиная со дня развития паралича, пациента следует располагать в «антиспастической по зицииª. Все проводимые с ним упражнения должны иметь восстановительный характер. Особое внимание надо об ращать на положение плеча и бедра.

Рис. b.

Нота оптимизма Многие из перенесших инсульт больных возвра щаются к своей обычной жизни. К концу первого года примерно 60% больных не нуждаются в по сторонней помощи, полностью обслуживают себя, работают по дому. Примерно 20% требуется помощь при выполнении лишь сложных задач (на пример, при пользовании ванной). 15% зависимы от окружающих, и только 5% полностью беспо мощны в быту и нуждаются в постоянном ухо де. Около 30% больных работоспособного возрас та могут вернуться к своей работе.

Немного статистики

Переработанный текст

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

Что нужно делать, если возникло подозрение на инсульт? Главное правило при подозрении на инсульт — быст рая госпитализация. Если по тем или иным причи нам это невозможно, больного нужно уложить в по стель и принять все меры, чтобы его состояние не ухудшилось. Это позволит предотвратить возможные осложнения.

це, и дома. Она включает в себя предупреждение и лече ние осложнений (расстройств функции кишечника, раз вития контрактур, ретракций и пролежней и т. д.), кото рые могут отягощать течение инсульта. Внимание! Первая неделя после инсульта является критической. В этот период очень важно стимулировать и использовать весь жизненный потенциал человека, направив его на реа билитацию.

Первые дни после инсульта Первые дни больной должен соблюдать постельный ре жим. Консультация врача крайне необходима, потому что только врач сможет решить вопрос о продолжительности постельного режима и его постепенном расширении. Слишком длительный постельный режим даже у здоро вого человека может вызвать серьезные осложнения! Наиболее грозными осложнениями острого периода являются: • воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного и с плохой венти ляцией легких); • пролежни; • нарушение водного баланса (когда больной находит ся в бессознательном состоянии или у него наруше но глотание); • тромбозы вен нижних конечностей, которые могут при вести к еще более грозному осложнению — тромбоэм болии легочной артерии; • повторные инсульты, чаще всего связанные с неконт ролируемым А Д. Несмотря на то, что степень восстановления в большей мере зависит от локализации и объема пораженного уча стка мозга, восстановительные процессы во многом оп ределяются качеством оказываемой помощи и в больни

Переработанный текст

В каких случаях должно возникнуть подозрение, что случился инсульт? Если внезапно ослабли рука или нога, перекосило лицо, нарушилась речь, есть все основания заподозрить инсульт. Не ждите следующего дня, чтобы вызвать участкового врача или семейного доктора, срочно вызывайте скорую помощь. Наиболее оптимальный вариант — немедленная госпитализация в лечебное учреждение. Если по тем или иным причинам немедленная госпи тализация невозможна, больному нужно соблюдать опре деленные правила поведения, чтобы не ухудшить свое состояние и предотвратить возможные осложнения. Первые дни больной должен соблюдать постельный режим. Однако только врач сможет решить вопрос о его продолжительности. Слишком длительный постель ный режим даже у здорового человека может вызвать серьезные осложнения! Если симптомы инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения большинству людей все же известны, и больные, заподозрившие у себя или своих близ ких эту катастрофу, стремятся быстрее обратиться к врачу,

Переработанный текст

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

то симптомы медленно развивающейся недостаточности моз гового кровоснабжения известны гораздо хуже, хотя риск развития инсульта при наличии таких симптомов существен но повышен. Какие же это симптомы? Вот они: • учащение и усиление головных болей (в течение пос ледних месяцев или лет); • головокружения; • шум в голове; • прогрессирующее снижение памяти; • снижение работоспособности, заметное не только вам, но и окружающим. Переработанный текст

ние сосудов мозга, заболевания сердца, сахарный диабет и др.), возраст пациента более 50 лет, сведения о дли тельном курении и злоупотреблении пациента алкоголем. Из инструментальных методов обследования наиболее информативным в распознавании острого нарушения мозгового кровообращения является рентгеновская ком пьютерная томография. При исследовании головного мозга она позволяет выявить понижение плотности мозгового вещества в зоне ишемии уже с первых часов после разви тия инсульта и даже признаки тромбоза некоторых внут ричерепных сосудов. Используется также магниторезо нансная томография. Важно то, что эти методы позволяют надежно разграничить ишемическое поражение мозга и внутричерепные кровоизлияния, а также распознать за болевания, которые могут сопровождаться похожими сим птомами, — опухоль головного мозга, черепно мозговые повреждения и др. Если нет возможности выполнить подобные обсле дования, рекомендуется исследовать цереброспиналь ную жидкость посредством люмбальной пункции. При ишемическом инсульте цереброспинальная жидкость обычно не изменена. Для уточнения причины и особенностей патогенеза ише мического инсульта применяют неинвазивные ультразву ковые методы исследования дуплексное сканирование сосудов шеи и транскраниальную допплерографию це ребральных артерий. Они позволяют обнаружить анома лии развития, стенозы и окклюзии артерий, уточнить ло кализацию и структуру атеросклеротических бляшек, выявить особенности коллатерального кровообращения. Для выявления патологии мозговых сосудов наибо лее результативна церебральная ангиография, позволя ющая получить представление о состоянии сосудов моз га. Но это инвазивный метод, его можно отнести к малым хирургическим вмешательствам. Поэтому анги

Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения Схема обследования больного при подозрении на ин сульт должна решить несколько задач: определить объем, локализацию поражения головного мозга; и вид инсульта (разграничить ишемическое и геморрагичес кое поражение мозга); уточнить вероятную причину развившейся патологии; исключить другие причины развития неврологического дефицита (опухоль, трав ма); распознать осложнения; уточнить наличие сопут ствующих заболеваний. Диагноз острого нарушения мозгового кровообращения чаще всего основывается на факте внезапного развития очаговой неврологической симптоматики, характерной для поражения одной из сосудистых систем мозга и/или гру бых общемозговых расстройств (нарушение сознания, менингиальный синдром). Предположение подкрепляет наличие в анамнезе известных причинных заболеваний (артериальная гипертензия, атеросклеротическое пораже

Переработанный текст

Наличие хотя бы двух из перечисленных симпто мов является показанием для тщательного и всесто роннего обследования.

Глава 1

Инсульт и последующее восстановление

Кстати, в этом плане современная медицина шагнула далеко вперед, потому что еще несколько лет назад лока лизацию ишемического поражения мозга производили на основании анализа очаговых неврологических нарушений, который нередко приводил к противоречивым или оши бочным заключениям. Это было неизбежно, поскольку ишемический инсульт развивается чаще всего в зоне смеж ного кровоснабжения на фоне сформировавшихся меха низмов компенсации, а также индивидуальных особен ностей строения сосудистой системы мозга. Решение этой задачи сейчас осуществляется сопоставлением невроло гической симптоматики с данными компьютерной томог рафии и информации о состоянии сосудов мозга, полу ченной посредством церебральной ангиографии или магниторезонансной ангиографии. У всех больных необходимо также регистрировать ЭКГ: это позволяет обнаружить нарушение ритма, ишемию ми окарда и другие отклонения. Они могут быть как при чиной острого нарушения мозгового кровообращения, так и сопутствующими патологическими состояниями. При подозрении на поражение клапанного аппарата, кардио миопатию, аневризмы или опухоли желудочков показано проведение эхокардиографии. Трансторакальная эхокар диография необходима при ишемическом инсульте неяс ного происхождения у пациентов моложе 45 лет. Рент генография грудной клетки помогает выявить заболевания легких (пневмония, опухоль, туберкулез), оценить разме ры сердца и аорты. В план обследования также входят:

Переработанный текст

ография применяется в тех случаях, когда предполага ется хирургическое лечение, или у лиц молодого воз раста с неуточненной причиной заболевания. В после днее время все большее распространение получает магниторезонансная ангиография. Оптимальным и наи более безопасным является сопоставление результатов ультразвукового и магниторезонансного исследования сосудов головного мозга.

• клинический анализ крови (включая определение чис ла тромбоцитов); • биохимический анализ крови с определением сахара, мочевины, креатинина, билирубина, АСТ, А ЛТ, холе стерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низ кой плотности; • определение калия, натрия, хлоридов, осмоляр ности плазмы; • определение газового состава крови, параметров кис лотно щелочного баланса; • коагулограмма с определением фибриногена, фибри нолитической активности, тромбинового времени, про тромбина, времени свертываемости крови, антитром бина III, гематокрита; • агрегационная способность эритроцитов и вяз кость крови; • клинический анализ мочи; • определение группы крови, резус фактора; • анализ крови на ВИЧ; • анализ крови на HBs антиген; • реакция Вассермана.

Первые дни после инсульта

Глава 2. Первые дни после инсульта Как ухаживать за больным сразу после инсульта, чтобы предупредить возможные осложнения? Пневмония это одно из самых частых осложнений ран него периода. Она определяет 15–25% неблагоприятных исходов инсульта. Для избежания застойных явлений в легких лежачего больного необходимо каждые 2 часа по ворачивать в постели. Как только общее состояние по зволит, нужно активизировать его: вначале усаживать на несколько минут в постели, повторяя это несколько раз в день и подкладывая при этом под спину подушки. Если больной в сознании, с первых же дней нужно заниматься с ним дыхательной гимнастикой. Самым простым, но весь ма эффективным дыхательным упражнением является на дувание резиновых шаров или детских резиновых игру шек. Помещение, в котором находится больной, должно периодически проветриваться. На это время больного ук рывают одеялом, на голову надевают вязаную шапочку или платок. Рекомендуется 2–3 раза в день измерять тем пературу тела. Повышение температуры — это неблагоп риятный признак, требующий консультации врача. Для профилактики пролежней и опрелостей необходимо несколько раз в день протирать больного камфорным спиртом или смесью спирта (водки, одеколона) с водой или шампунем. Если пролежни уже возникли, покрас невшие участки следует 1–2 раза в день смазывать кон центрированным раствором марганцовки. Для заживле ния пролежней рекомендуют различные мази: солкосериловую, ируксоловую, масло шиповника и др. Если пролежни воз никли в области крестца, под таз подкладывают покры тый простыней резиновый круг таким образом, чтобы поврежденный участок кожи находился над отверстием. 38

Инфекции мочевыводящих путей частое осложнение при остром нарушении мозгового кровообращения и одно временно причина гипертермии. Задержка мочи доволь но часто наблюдается в острейшей фазе инсульта. В боль шинстве случаев инфекции мочевыводящих путей, появившиеся в больнице, связаны с катетеризацией мо чевого пузыря. Если больной не контролирует мочеиспускание, следует использовать памперсы, или чистые пеленки, или специ альные мочеприемники. Не реже 2 раз в день необходи мо обмывать кожу половых органов и заднего прохода слабым раствором марганцовки и обтирать марлевым там поном. Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее удобен и гигиеничен поролоно вый матрац. На матрац под простыню кладут по всей его ширине клеенку. Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к изменению физико химических свойств крови, к ее сгу щению, затрудняет нормальное поступление к тканям организма, в том числе к мозгу, кислорода и питательных веществ. В норме человеку нужно не менее 2 литров жид кости в день: примерно половину он получает с питьем, половину — с пищей. Если больной без сознания или у него нарушено глотание, жидкость регулярно должна по ступать или через зонд (идущий через нос в пищевод), или в виде внутривенных капельных вливаний. Следует помнить, что насильственное кормление или поение боль ных с нарушением глотания может привести к аспираци онной пневмонии из за попадания в легкие кусочков пищи или жидкости. Эмболия легочных артерий является причиной пример но 25% неблагоприятных исходов у больных с ишемичес ким инсультом. Следует помнить о том, что у 70–80% больных с легочной эмболией возникают характерные симптомы данного осложнения – одышка и боль в груд ной клетке.

Переработанный текст

Глава 2

Первые дни после инсульта

У лежачих больных скорость кровотока по сосудам за медляется. Это способствует повышению свертываемос ти крови и развитию тромбоза вен нижних конечностей (чаще в парализованной ноге). Профилактика этого ос ложнения достигается назначением малых доз гепари на – 7 500–10 000 МЕ каждые 12 ч подкожно. Рекомен дуется использовать эластические чулки. Необходимы ежедневный осмотр ног пациента с целью обнаружения симптомов тромбоза глубоких вен, и с первых дней пос ле инсульта несколько раз в сутки проводение гимнас тики для ног. Если движения сохранены, больной сам в медленном темпе осуществляет различные упражнения: поочередное поднимание левой и правой ноги вверх, от ведение и приведение, сгибание и разгибание в колен ном и голеностопном суставах. Если активных движе ний нет, эти действия за него производит человек, ухаживающий за больным (пассивная гимнастика). Для профилактики тромбоза полезен также массаж: погла живание и разминание по направлению от стопы к бед ру. Только выполнять такой массаж можно после кон сультации с врачом, поскольку необходимо убедиться, что явлений тромбоза еще нет. Если у больного вари козное расширение вен, с первых дней ногу нужно бин товать эластичным бинтом. Для профилактики повторного инсульта, наступающего при неконтролируемом А Д, больной должен регулярно получать гипотензивные препараты. Чтобы правильно их назначить, врачу нужно знать динамику А Д в течение суток. Измерять А Д нужно каждые 3–4 часа, данные за носить в дневник состояния больного.

го нужно иметь специальные приспособления — под кладное судно и мочеприемник. После использова ния их моют в горячей воде, затем мочеприемник про мывают марганцовкой, а судно — 3% раствором хлорамина. Нужно следить, чтобы стул был ежедневно, при не обходимости давать минеральные воды, обладающие выраженным послабляющим эффектом, или слаби тельные средства. Для ухода за больным понадобятся также газоотводная трубка, резиновая клизма или кружка Эсмарха, грелка, градусник, корнцанг и пинцет. Переработанный текст

Переработанный текст

2. Уход за глазами. Ежедневно глаза промывают кипяче ной водой. Выделения из глаз удаляют ватным тампо ном, смоченным 2% раствором борной кислоты или 0,02% раствором фурацилина. 3. Уход за ушами. Туалет наружных слуховых проходов проводят раз в неделю. Для этого наклоняют голову больного в противоположную сторону, оттягивают ушную раковину назад и вверх и закапывают в слу ховой проход 6–10 капель 3% раствора перекиси во дорода. В таком положении больного оставить на 5 минут, затем оттянуть ушную раковину назад и вверх и ватной турундой легким вращением очистить на ружный слуховой проход. Кожу задней поверхности ушной раковины, особенно у места ее перехода на область сосцевидного отростка периодически следу ет протирать, чтобы избежать появления воспали тельных изменений. 4. Уход за полостью носа. Запрокинуть голову больно го, ввести в носовой ход ватную турунду, смоченную в вазелиновом масле на 2–3 минуты. Удалить содер жимое новыми сухими ватными турундами, прокру чивая их в полости носа. Каждый носовой ход об рабатывается поочередно.

Некоторые особенности ухода за лежачим больным 1.Физиологические отправления (мочеиспускание и де фекация) происходят в лежачем положении, а для это

Глава 2

Первые дни после инсульта

5. Уход за волосами. Волосы следует расчесывать ежед невно, утром и вечером, особенно у женщин. Рас ческа должна быть индивидуальной. Раз в неделю голову моют в постели. 6. Уход за ногтями. Ногти на руках и ногах стригут систематически, лучше после ванны, душа или мы тья ног. После процедуры ножницы дезинфицируют (протирают ватой, смоченной 70% спиртом или 1% раствором хлорамина). 7. Уход за полостью рта и зубами. У тяжелобольных это выполняется следующим образом. Конец языка обер нуть стерильной марлевой салфеткой и левой рукой вытянуть изо рта. Правой рукой, используя влажный ватный шарик, зажатый пинцетом, снять налет с по верхности языка. Затем язык отпустить и другим там поном протереть зубы с внутренней и наружной сто роны, особенно у шейки. Слизистую оболочку щек не протирать, чтобы не внести инфекцию в вывод ные протоки слюнных желез. Попросить больного ополоснуть рот теплой водой. Инструменты проде зинфицировать. 8. Уход за кожей. Ежедневно утром и вечером перед сном больные должны умываться. Перед каждым приемом пищи больному нужно мыть руки с мылом. Умывать больного можно водой из кувшина или при помощи губки. Зубы надо чистить не реже 2 х раз в день, полоскать рот после каждого приема пищи. Тя желобольным ежедневно протирают рот ватным ша риком, смоченным 5% раствором борной кислоты или 0,5% раствором соды, или слабым раствором мар ганцовки, а кожу ватным тампоном или концом по лотенца, смоченным в теплой воде, или теплым кам форным спиртом, или разведенным водой этиловым спиртом (1:1), или раствором уксуса (1 столовая ложка на стакан воды). После обтирания кожу насухо вы тирают. Ноги и голову также моют в постели. Ноги

следует мыть 2–3 раза в неделю в тазике, который ставят на кровать. Больных, страдающих недержа нием мочи и кала, а также тяжелобольных после каждого акта дефекации и мочеиспускания необ ходимо подмывать. 9. Профилактика пролежней. При осмотре кожи следует обращать внимание на затылок, лопатки, крестец, лок ти, пятки. Каждые 2 часа желательно менять положе ние тела больного. Очень важно следить, чтобы на на тельном и постельном белье не было крошек и складок. Белье нужно менять как можно чаще. Ежедневно про тирать кожу в местах, где могут образоваться пролеж ни, одним из дезинфицирующих растворов: 10% ра створом камфорного спирта; 40% раствором этилового спирта; уксусным раствором (1 столовая ложка на 300 мл воды), после чего насухо вытирать. Удобно приме нять противопролежневый матрац или подкладной ре зиновый круг под крестец и ватно марлевые круги под пятки и локти. Для профилактики пролежней приме няют также сухое растирание кожи, массаж, кварцева ние. При появлении пролежней (покраснение кожи) 1–2 раза в сутки смазывают кожу 5–10% раствором перманганата калия. Лечение глубоких пролежней осу ществляется по назначению врача (мазевые повязки, аэрозольные препараты и др.).

Переработанный текст

Факторы, влияющие на восстановление после инсульта Все, кто интересуется этим вопросом, хорошо знают, что у одних людей после перенесенного инсульта происходит почти полное, а иногда и абсолютно полное восстановле ние всех основных функций, в то время как другие испы тывают значительные трудности даже через год. Конеч но, обширность и глубина очага поражения играют главную роль. Однако если человек не погиб в первые

Переработанный текст

Глава 2

Первые дни после инсульта

часы после инсульта и пережил острый период, это уже говорит о возможности восстановления нарушенных фун кций. А если учесть, что компенсаторные возможности человеческого организма, способность к регенерации его нервных клеток и сосудистых коллатералей чрезвычайно велики, то появляются серьезные основания для разум ного оптимизма. Однако есть целый ряд факторов, спо собных влиять на исход заболевания. И в процессе вос становительного лечения этим факторам нужно уделить самое серьезное внимание.

Переработанный текст

3. Возраст пациента У людей молодого возраста отмечается лучшая и более быстрая способность к восстановлению нарушенных фун кций, чем у лиц старше 60 лет. Это связано не столько с возрастным ухудшением процессов регенерации в тка нях, сколько с тем, что у пожилых людей, как правило, имеется целый ряд сопутствующих заболеваний (сердеч но сосудистых, дыхательных) и множество проблем пси хологического и семейно бытового характера. Однако есть немало примеров полноценного восстановле ния после инсульта и у достаточно пожилых людей, что свидетельствует о возможности такого развития событий и заставляет в каждом конкретном случае именно к этому стремиться.

1. Качество реабилитационного лечения Восстановительные процессы в значительной мере опре деляются качеством оказываемой помощи и в больнице, и дома. Эта помощь должна включать в себя предупреж дение и лечение осложнений (расстройств функции ки шечника, развития контрактур, ретракций и пролежней и т. д.), которые могут отягощать течение инсульта. В этом смысле первая неделя после инсульта является критической. В этот период очень важно стимулировать и использовать весь жизненный потенциал человека, напра вив его на реабилитацию.

4. Длительная стадия параличей и несвоевременное лечение Эти факторы отрицательно влияют на исход восста новления. Нервные клетки восстанавливаются! Скорость их регенерации можно увеличить, если заниматься интеллектуальным трудом. К такому выводу пришли биологи из Принстонского ун та Элизабет Гулд и Чарльз Гросс. Они обнаружили, что в головном мозге ежедневно возникают тыся чи новых клеток — нейронов, причем только в тех областях, которые обеспечивают интеллектуаль ную деятельность. Работают они так же, как оперативная память компьютера, то есть сор тируют информацию по «папкамª и отвечают за обучение и развитие мыслительных особенностей. Особенно быстро нервные клетки воспроизводятся в экстремальных условиях, когда требуется за действовать серое вещество по максимуму (По материалам журнала Men’s Health)

Новости медицины

2. Мотивации пациента и членов его семьи Степень настроенности каждого человека и поддержка со стороны его семьи и друзей также в значительной мере влияют на степень восстановления. Желание выполнять такие простые действия, как прием пищи, одевание, умы вание, приводит к тому, что эти обычные бытовые дви жения стимулируют процесс восстановления в целом. Качественное лечение, регулярное выполнение состав ленной программы реабилитации, а также поддержка чле нами семьи могут существенно улучшить общий резуль тат реабилитации.

Переработанный текст

Глава 2

Первые дни после инсульта

Нота оптимизма Даже небольшая зона поражения в области дви гательного анализатора в коре больших полуша рий головного мозга в первые дни после инсульта может привести к развитию грубых двигатель ных нарушений. Но сохранившиеся нервные клетки постепенно перестраивают свою работу так, что бы заменить выбывшие из строя, и в результате нарушенная двигательная функция восстанавлива ется. Если же поражены все или почти все эле менты двигательного анализатора либо грубо по вреждены пути, проводящие нервные импульсы к двигательным клеткам спинного мозга, восстанов ление двигательных функций идет значительно хуже. Если нарушение кровообращения в головном моз гу вызвано закупоркой кровеносного сосуда, снаб жающего определенную область, большое значение для восстановления функции имеет развитие кол латерального (окольного) кровообращения. Ведь каждый участок мозга снабжается ветвями не только той артерии, которая идет непосредствен но к нему, но и веточками других, соседних арте рий. Эти веточки называются коллатералями, и при закупорке основного сосуда в определенной сте пени они могут обеспечить кровоснабжение пора женного участка. При нормальном кровотоке по основному сосуду такие запасные пути обычно зак рыты, а при недостаточном кровоснабжении на чинают усиленно функционировать. Самый мощный коллектор распределения крово тока (Виллизиев круг) расположен в основании го ловного мозга. В нем соединяются все основные стволы крупных мозговых сосудов, и такой кол лектор обеспечивает выравнивание кровотока при

Переработанный текст

Особенности питания больного после инсульта Главное правило при формировании пищевого рацио на для больного, перенесшего инсульт, — это обеспе чить процесс восстановления всеми необходимыми эле ментами, поступающими с пищей. И это правило нужно старательно соблюдать. В остром периоде, когда боль ной находится на постельном режиме, калорийность рациона нужно уменьшить, но без снижения его пита тельной ценности.

Переработанный текст

закупорке одного из них. И восстановление нару шенных функций во многом зависит от того, как быстро начинает функционировать система кол латерального кровоснабжения, насколько полно ей удается компенсировать нарушенный кровоток. В большинстве случаев при инсульте самопроиз вольное восстановление оказывается недостаточ ным. Вот почему такую большую роль в восстанов лении функций играет специальное восстановитель ное лечение и обучение (переобучение) больных. Например, при двигательных нарушениях основ ным методом восстановительного лечения явля ется лечебная гимнастика, а при речевых наруше ниях — занятия с логопедом афазиологом. Методы восстановительного лечения, с одной стороны, способствуют включению в работу за торможенных и до этого не работавших клеток вблизи очага поражения, а с другой стороны, на правлены на то, чтобы нервные клетки других функциональных областей мозга «подключалисьª к восстановлению нарушенной функции.

Подробнее…

Глава 2

Первые дни после инсульта

В пище должно быть достаточно витаминов и минера лов, которые присутствуют в соках, фруктах и овощах. При дефиците фруктов и овощей назначаются поливита минные препараты. Лежачих больных кормят в удобном для них или пред писанном врачом положении. Во время кормления голо ва больного должна быть немного приподнята, чтобы из бежать попадания пищи в дыхательные пути. Для этого больному придают положение полусидя. Для кормления лежачих больных используют прикро ватные столики, которые можно устанавливать на постель перед больным на разном уровне. Шею и грудь больного покрывают фартуком или салфеткой. Кормить больного можно с ложки, а для питья и приема жидкой пищи ис пользуют специальные поильники. Больных, которые не могут самостоятельно глотать или отказываются от пищи, приходится кормить через желу дочный зонд, с помощью питательных клизм или посред ством внутривенного введения питательных растворов.

большими порциями. Нельзя вливать пищу быстро из за возможности попадания ее в дыхательные пути. Лежачим больным из за склонности их к запорам очень полезны овощи, особенно свекла, сухофрукты, кисломо лочные продукты. При гипертонической болезни в рацион больных нуж но вводить продукты, богатые калием (курага, изюм, ка пуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и овсяной крупы). Необходимо ограничить потребление поваренной соли, сладкой и жирной пищи, отказаться от острых закусок, копченостей. Полностью исключить из рациона крепкий кофе, крепкий чай, алкоголь. Самые целебные продукты Яблоки — снижают уровень холестерина и спо собствуют пищеварению. Лимоны — укрепляют соединительную ткань и кости, повышают сопротивляемость организма, за щищают от инфекций, богаты антиоксидантами.

Переработанный текст

Стоит подумать!

При кормлении через зонд можно вводить любую пищу и лекарства в жидком и полужидком виде: сливки, яйца, бульон, слизистый овощной суп, чай и т. п. К пище обя зательно добавляют витамины. При тяжелом состоянии питательные растворы можно вводить парентерально, лучше внутривенно. Для этой цели применяют препараты, содержащие продукты гидролиза белков: гидролизин, аминопептид, аминокровин, жиро вую эмульсию — липофундин. Можно вводить внутри венно 5–10% раствор глюкозы. За сутки вводят около 2 л растворов. Если больной не нуждается в зондовом кормлении, но испытывает затруднения при проглатывании пищи, не обходимо пищу измельчать и готовить жидкие каши, пюре, кисели, слизистые супы, суфле. Пищу следует давать не

Бананы — полезны для пищеварения, предохра няют стенки желудка от вредного воздействия острой и соленой пищи. Бобы — снижают уровень холестерина, нор мализуют содержание сахара в крови и препят ствуют возникновению рака груди и предста тельной железы. Цветная капуста — рекомендуется желающим похудеть, одновременно выводит шлаки и снижа ет содержание «плохогоª холестерина. Клубника — способствует нейтрализации виру сов, попадающих в организм. Морковь — очень полезна для зрения, увеличива ет работоспособность сердца.

Переработанный текст

Глава 2

Первые дни после инсульта

Картофель — предотвращает воспалительные процессы и успокаивающе действует на кишечник. Чеснок — природный антибиотик, снижает уро вень холестерина, является естественным профи лактическим средством и лекарством против со судистых заболеваний. Апельсины — ослабляют астматические прояв ления, полезны при атрофии мышц и болезнях десен. Грейпфруты — с н и ж а ю т д а в л е н и е и у р о вень холестерина. Сладкий перец — защищает от простуды, аст мы, бронхита и склероза. Слива — обладает бактерицидным действием, способствует пищеварению. Спаржа — применяется как мочегонное сред ство, благотворно действует на почки. Лук — полезен при простуде, ангине, бронхите.

Продукты вместо лекарств От инфаркта и инсульта защитит морковь. Всего 2 морковки в день полностью обеспечат ваш организм бета каротином. А этого достаточно, чтобы вдвое уменьшить риск инсульта у мужчин. Женщины, съедающие 5 морковок в неделю, почти на 70% реже страдают от инфаркта. Уровень «плохогоª холестерина в крови снижа ет чай, богатый полезными флавоноидами. Необ ходимое их дневное количество содержится в 4 чашках чая. Точно так же действует чеснок. Люди, регулярно его употребляющие, болеют сердечно сосудистыми заболеваниями почти на 20% реже.

«Расправляютсяª с «плохимª холестерином лосось, овсяные отруби, соя, темный шоколад и какао. Если ежедневно съедать 20 г какао порошка и 15 г темного шоколада, то через 2–3 недели можно добиться идеального уровня холестерина в крови. Прекрасным средством для профилактики заболе ваний сердца и сосудов является темный виноград ный сок, содержащий вещество под названием рес вератрол. Его также много в натуральном виноградном вине. Артериальное давление снижают все тот же чеснок, брокколи, грейпфрутовый и апельсиновый соки. У тех, кто в течение 6 недель выпивает по 2 стакана апельсинового сока в день, верхний пока затель АД в среднем падает на 10 мм, а нижний на 3 мм. С соком грейпфрута сложнее. Дело в том, что он усиливает действие многих гипотензивных препаратов, поэтому нужна определенная осто рожность. Рецепт Салат с апельсиновым привкусом. 3 длинные ре диски натереть на крупной терке. Нарезать мя коть крупного апельсина. Апельсиновую кожуру измельчить и сварить в сахарном сиропе. Все сме шать, добавить лимонный сок, соль и перец.

Стоит подумать!

Переработанный текст

Рецепты

Переработанный текст

Рецепты

Восстановление утраченных функций

Переработанный текст

Глава 3. Восстановление нарушенных функций Программа реабилитации составлена с учетом Руковод ства для врачей и медицинских работников «Восстанов ление после инсультаª, рекомендованного ВОЗ в 1999 г.

Что нужно учесть при составлении лечебной программы • Восстановление произвольных контролируемых дви жений должно распространяться от центра к периферии (от проксимальных отделов к дистальным). Это озна чает, что в первую очередь следует вернуть двигатель ную активность верхней части туловища и плеча, а также нижней части туловища и бедра. • Все движения пострадавших конечностей следует выпол нять в такой последовательности: пассивные движения, поддерживаемые активные движения и просто активные дви жения. После этого пациент сможет сам перемещать свои конечности и удерживать их в пространстве. Если этот этап пройден успешно, можно приступать к распрямле нию конечностей и упражнениям с сопротивлением. • Как правило, успешная реабилитация после инсульта обеспечивается последовательностью выполнения ряда упражнений, которая напоминает развитие двигатель ных навыков у младенцев. Например, от умения пол зать к умению сидеть, затем стоять и ходить. • Очень важно поощрять пациента к выполнению рутин ных повседневных действий, чтобы достичь максималь ной бытовой независимости. Он должен научиться сам одеваться и раздеваться, принимать пищу, быть само стоятельным в вопросах гигиены и т. д. В конце программы реабилитации следует сосредото чить внимание на контролируемых движениях кисти. Ее точные движения можно воссоздавать только после вос становления произвольных контролируемых движений в плечевом и локтевом суставах. Обязательным условием является отсутствие в кисти специфического «хвататель ного движенияª.

Общие рекомендации по лечению Начало лечения Реабилитационные мероприятия должны начинаться на самых ранних этапах развития инсульта. В острой фазе заболевания терапия должна быть направлена на поддер жание жизненных функций организма. Одновременно большое внимание следует уделять предотвращению раз вития контрактур и пролежней. Для этого пациента следу ет укладывать в постели в правильном положении и обес печивать ему определенный объем двигательной активности. Как только медицинские параметры укажут на стабиль ность состояния пациента, можно приступать к активной восстановительной терапии. Она должна быть ранней, ин тенсивной и, если полученные результаты окажутся недо статочными, повторяемой.

Цели ранней терапии • Предупредить развитие неправильных двигательных навыков вследствие аномального мышечного тонуса. • Учить пациента не использовать здоровую половину тела для компенсации утраченных функций поражен ной половины. На ранних этапах восстановления че ловек иногда использует свою здоровую половину тела вместо больной. Эти действия могут увеличить спас тичность, вызвать аномальные «сопутствующие ре акцииª и в целом оставить без улучшения функцио нирование пострадавшей части тела. 52

Использование сенсорных команд Очень важно с пользой применять сенсорные команды (голосовые, тактильные и визуальные).

Глава 3

Восстановление утраченных функций

• Вербальные воздействия. Подаваемые тренером реаби литологом команды должны быть краткими, легко по нимаемыми и оставляющими пациенту время для их осознания. Вот, например, как следует просить паци ента «подуматьª о предстоящем движении: «Мы соби раемся согнуть и разогнуть колено (пауза), посмотрите на свое колено (пауза), теперь помогите мне сделать это (пауза), почувствуйте это движениеª. • Зрительное воздействие тоже весьма важно. Большое зеркало, в котором пациент видит себя в полный рост, помогает реализации сенсорных команд.

Активность. Восстановить функциональные возможно сти можно только с помощью активных движений. Очень плохо держать пациента месяцами в постели, совершая только пассивные движения. Напротив, ему необходимо помогать выполнять обычные повседневные дела незави симо от того, насколько хорошо он это делает. К ним относится следующее: • Вставание с постели. Оно требует выполнения ряда дви жений (см. стр. 107): поворот на пораженную сторону (см. стр. 104), усаживание в постели с одной ногой, опущенной на пол (см. стр. 73), перемещение из по стели и усаживание на стул (см. стр. 75) и т. д. • Посещение туалета (см. стр. 192). Вместо использова ния туалетного судна или специальной транспортиров ки в туалет на кресле (каталке), пациенту следует по могать доходить до него самостоятельно. Тем самым эта ходьба (см. стр. 143) будет для него составной час тью восстановительного лечения. • Сидение на стуле и поддержание равновесия. На стр. 112 117 описаны тренировочные действия, которые очень важны для восстановления равновесия в сидячем поло жении, в особенности в ранней стадии после инсульта. Пациент может не просто сидеть на стуле, но и пытать ся доставать отдельные предметы, лежащие перед ним на столе, ближе к пораженной стороне тела. Все пере численные действия, становясь частью повседневной жизни человека, приобретают дополнительную пользу. Тренировка. Отдельные виды двигательной активности на ряду с бытовыми навыками могут способствовать посте пенному повышению функционального уровня пациента. Все сложные действия надо раскладывать на простые со ставляющие, которые следует поочередно тренировать. На зак лючительных этапах лечения все движения должны выпол няться в полном объеме. Например, в разделе «Восстановление функций бедраª (стр. 93) описываются уп ражнения, которые полезны в начале лечения для восста

Планирование программы реабилитации Цель реабилитации. Начинать следует с оценки результа тов тщательного обследования пациента. Только после этого надо намечать реальные цели. Не существует двух похожих людей. Планируемое лечение должно соответ ствовать возможностям пациента, которые необходимо точно знать. Терапевтические мероприятия должны ох ватывать все возможные расстройства, а не только наи более явные двигательные и сенсорные нарушения. Функциональная независимость. Конечная цель реаби литационного лечения после перенесенного инсульта зак лючается в достижении максимальной степени физичес кой и психологической независимости. Человек должен обладать уровнем функциональной независимости, причем не только в искусственных благоприятных условиях, как, например, в больнице, но в особенности дома и среди окружающих людей. Это означает, что восстановитель ное лечение должно проводиться постоянно в течение всего дня и затрагивать все стороны повседневной жизни пациента. Оно обязано стать рутинной частью дневных дел. Реабилитация не должна быть эпизодической, проводи мой два — три раза в неделю, только когда в дом прихо дит сотрудник реабилитационной службы.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

новления контролируемых движений бедра. В конце курса реабилитации пациент уже будет способен поднимать таз (де лать «мостикª), что очень удобно для гигиенического ухода. Учет возможностей пациента. Реабилитация должна про водиться таким образом, чтобы постоянно получать по ложительные эффекты и не допускать разочарований и неудач. Каждый последующий этап следует планировать соответственно уже достигнутым результатам. Например, при освоении перемен положений тела необходимо до биться полной надежной устойчивости в одном положе нии и только затем начинать осваивать следующее.

Как же восстановить нарушенные функции? Независимо от вида, степени тяжести инсульта и возрас та больного нужно всегда стремиться к полному восста новлению всех утраченных функций. Главное здесь — это упорство, систематичность и соблюдение основных прин ципов реабилитации.

Основные принципы реабилитации: • раннее начало (все мероприятия должны начаться сра зу, как только позволит состояние больного и состоя ние его сознания; наиболее интенсивно — в ранний восстановительный период, особенно в первые 2–3 месяца; занятия должны проводиться систематически, без перерывов, независимо от того, где находится боль ной — в стационаре, дома или в санатории); • комплексность восстановительных мероприятий (при вос становлении двигательных нарушений должна исполь зоваться не только лечебная гимнастика — активная и пассивная, но и электростимуляция мышц, обучение ходьбе и бытовым навыкам; при мышечной спастич ности используются специальные лонгеты и укладки — лечение положением, избирательный и точечный мас саж, тепловые физиопроцедуры, лекарства для сниже ния высокого мышечного тонуса; при нарушении речи,

которое обычно сопровождается нарушением письма, чтения и счета, главными в реабилитации являются занятия с логопедом афазиологом); • систематичность; • поэтапное построение восстановительного лечения (вос становительный процесс можно разбить на отдель ные этапы, на каждом из которых ставятся опреде ленные задачи и отрабатываются упражнения для их решения). В идеале реабилитация начинается в не врологическом отделении больницы, куда больного доставили машиной скорой помощи, и продолжается в реабилитационно восстановительном центре, а так же дома или в реабилитационном санатории. • активное участие в процессе восстановления самого больного и его близких. Большую роль в проведении восстановительного лечения играет семья, так как зна чительную часть восстановительного периода больной проводит дома, причем роль родных и близких заклю чается не только в проведении с больным занятий, но и в создании здорового психологического климата в семье: сочетание доброжелательности и требовательно сти в отношении к больному благотворно сказывается на ходе восстановления нарушенных функций и помо гает возвращению его к труду; сверхопека, как и рав нодушное, пассивное отношение к больному, затруд няет процесс восстановления.

Восстановление движений Правильное позиционирование и ранний уход Чрезвычайно важное значение имеет правильное поло жение тела пациента. В особенности это относится к ос трой стадии инсульта. Придание телу неподвижного боль ного оптимального положения помогает:

Глава 3

Восстановление утраченных функций

• предотвратить формирование мышечно скелет ных деформаций; • предупредить развитие пролежней; • предупредить нарушения крово и лимфообращения; • способствовать восстановлению центростремитель ной импульсации от проприорецепторов мышц и сухожилий, временно пропадающей непосредствен но после инсульта; • лучше распознать и оценить состояние пораженной сто роны тела. После перенесенного инсульта пациент не должен нахо диться в постели в одной позе в течение нескольких часов. Только постоянная смена положений обеспечит разнооб разную стимуляцию, которая поможет восстановлению сен сорных функций. Неправильное положение в постели (см. рис. 1.1) приводит к развитию мышечной ригидности, ог раничению объема движений и мышечным ретракциям. Эти нарушения еще более усугубляют состояние беспомощнос ти, вызванное инсультом.

и ряд других. В каждой из позиций суставам и отдельным частям тела придают новое положение, в результате чего импульсация, идущая от рецепторов мышц в головной мозг, постоянно меняется аналогично тому, как это про исходит при нормальной двигательной активности. Диа пазон позиций не следует сужать, и сами они не должны быть статичными. Позиционирование должно предупредить возникновение ограниченности движения суставов, и само не должно стать причиной последующих ограничений. Примечание: наибольшее значение имеют поло жения бедра и плеча. Они должны быть вытяну ты, причем нога должна быть слегка повернута внутрь, а рука наружу.

Бережное позиционирование должно сопровождать весь курс восстановительного лечения. Следует постоянно по мнить о том, что отдельные части тела пациента пред ставляют собой единое целое, и соответственно этому выполнять их перемещения. Если какое либо упражне ние проводиться с верхней частью тела, необходимо учи тывать положение нижней его части и наоборот. Вначале положение пациента регулируется пассивно. Его можно поддерживать с помощью мягких подушек и свернутых простыней или полотенец. Надо избегать сильных воздействий на кожу. Чтобы колено находи лось в правильном, слегка согнутом положении (осо бенно при полном параличе мышц ноги), под него сле дует подкладывать подушку.

Рис 1.1. Правильное положение пациента в постели следует по стоянно контролировать и менять каждые 2/3 ч. Варианты позиций могут быть самыми разнообразными – от поло жения лежа на спине до положения лежа на каждом боку

В дальнейшем пациента надо обучать и помогать ему занимать и под держивать нужные положения без по сторонней поддержки и вспомогательных средств. При постоянном правильном позиционировании способ ность занимать такие положения самостоятельно воз никает очень быстро.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Не тяните руку, удерживая ее только за кисть и пред плечье.

Правильный уход и позиционирование предупреж дают развитие нежелательных осложнений. Они также способствуют восстановлению функци ональной двигательной активности. Различные виды повседневных бытовых движений стано вятся «лечебными процедурамиª.

Влияние положения тела на мышечный тонус Некоторые положения тела могут повышать мышечный тонус, некоторые – понижать, а отдельные — способство вать развитию спастичности. Именно поэтому правильное позиционирование применяется для воздействия на мышеч ный тонус и облегчения восстановительных процессов. Правильный способ, с под держкой на проксимальном и дистальном уровнях. Поэтому каждое положение тела должно быть проду манным и должно учитывать конкретные особенности данного пациента. Например, при необходимости уве личения мышечного тонуса в ослабленной ноге при ис пользовании положения на спине следует чрезвычайно бережно расположить руку пациента, если в ней воз никает некоторое напряжение.

Рис. 1.2.

Как подходить к пациенту и воздействовать на его органы чувств К пациенту, перенесшему инсульт, всегда следует при ближаться с больной стороны, чтобы он стремился по ворачивать туда голову. Этому правилу должны следо вать все, кто контактирует с пациентом, — члены семьи, посетители, медицинский и обслуживающий персонал. Все оборудование помещения, мебель, инвентарь надо также располагать правильным образом (например, при кроватный столик должен стоять со стороны пораже ния) (рис. 2.1, 2.2). Исключение составляют пациенты, которые на пред шествующих этапах не получали должной помощи и по этому оказались к моменту начала реабилитации в за

Рис. 1.3. При перемене положений тела пациента никогда не сле дует тянуть его руку, удерживая ее за дистальные час ти — кисть или предплечье (рис. 1.2). Руку нужно одно временно удерживать за дистальный и проксимальный участки (рис. 1.3) и только таким образом перемещаться в нужные положения. Через некоторое время пациент бу дет нуждаться во все меньшей поддержке или даже обхо диться без нее.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Комната должна быть теплой и светлой. Должны быть минимизированы источники шумов и всяких эмоциональ ных стрессов. При разговорах с пациентом следует нахо диться с пораженной стороны, чтобы ваш голос воздей ствовал на его органы чувств и стимулировал слух и зрение. Прикроватный столик стоит на стороне по ражения. Пациент, который восстанавли вает равновесие в си дячем положении, до тягивается до предме тов на столике здоро вой рукой, поворачи вая при этом тулови ще и опираясь на больной локоть. Рис. 2.2.

Рис. 2.1. пущенном состоянии. Если в таких случаях стимулиру ющие воздействия будут поступать со стороны больной половины тела, это может вызвать у пациента повы шенное ощущение неполноценности и ущербности. В данных ситуациях в начале реабилитационного лече ния целесообразно приближаться к пациенту по цент ральной оси тела или со здоровой стороны. По мере улучшения его состояния можно постепенно перехо дить на сторону поражения. Когда степень восстанов ления окажется достаточно высокой, можно полностью следовать первоначальным рекомендациям. Пациент должен лежать на плотной, но не слишком жесткой постели. Излишне мягкая постель препятствует нормальному крово и лимфообращению, а также усили вает спастичность и может вызвать образование пролеж ней. Для уменьшения спастичности надо постараться уст ранить все факторы, повышающие мышечный тонус.

Лежание и сидение в постели Лежание на спине Это положение используется очень часто. Однако если его применять без должного внимания, оно способно при вести к образованию пролежней и усилить типичные ва рианты спастичности (см. рис. а, стр. 29). Располагая па циента в антиспастической позиции, всегда делайте это с особой осторожностью (рис. b, стр. 31). Вот на что следует обратить внимание, располагая боль ного на спине (рис. 3.1): • голова повернута в пораженную сторону, но без излиш него подъема с помощью поддерживающих подушек; • под пораженным плечом лежит подушка, приподни мая его вверх (рис. 3.2); • рука лежит на подушке; локоть и кисть выпрямлены;

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Рис. 3.1.

• ладонь раскрыта (все пальцы, включая большой, выпрямлены) и повернута вниз; • под бедром лежит подушка для предупреждения смещения таза назад и поворота ноги наружу (положение ноги в целом ней тральное); • если нога полностью парализова на, для придания колену поло жения легкого сгибания под него подложена маленькая подушка; при этом следует предотвращать ротацию ноги наружу; • под стопой может быть поме щена мягкая подушка, предуп реждающая разгибание голено стопного сустава и развитие тугоподвижности. Размещение кисти выше уровня плеча (ладонь повер нута вверх или вниз) облег чает кровообращение и пре дупреждает отек кисти. Для удержания руки в таком по ложении можно использо вать мешочек с песком.

На рис. 92.1 (стр. 173) показаны возможные дополни тельные положения для руки. Следует также иметь в виду, что в одно и то же время разные части тела пациента могут находиться на разных этапах восстановления. Например, мышцы руки могут быть в состоянии спастичности, а мышцы ноги – в со стоянии пониженного тонуса. Поэтому, придавая паци енту различные положения, нужно учитывать его инди видуальные особенности.

Положение лежа на спине для пациентов с хорошим уровнем подвижности плечевого пояса Для людей, у которых сохранен достаточный объем под вижности в плечевом поясе и нет болей в плечевом сус таве, могут использоваться положения, представленные ниже (рис. 3.3, рис. 3.4). Причем, придавая руке нужные положения, все движения следует выполнять осторожно и плавно, избегая быстрого натяжения мышц. Если у па циента развивается спастичность, то для ее предотвраще ния предпочтительны промежуточные положения. • Голова с помощью поддер живающих подушек не дол жна быть приподнята слиш ком сильно (сгибание шеи вперед усиливает нежела тельный тонус сгибательных мышц предплечья); • плечо вытянуто вперед, рука повернута наружу и отведе на далеко в сторону, локоть согнут, кисть расположена на подушке и немного ра зогнута (если возможно, руку можно подложить под голову пациента);

Рис. 3.2.

Примечание: если у пациента формируется спастич ность ноги, особенно стопы, не следует использовать поддерживающую шину. Она может создать давле ние на переднюю часть стопы, которое усилит мы шечный тонус в ноге. Однако с самого начала лече ния надо применять специальную арку, чтобы устранить давление одеяла на стопу и предотвратить ее разгибание и фиксацию в таком положении.

Рис. 3.3.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

• нога несколько согнута в бедренном и коленном суставах; • под стопу можно подложить подушку, чтобы предотв ратить ее отвисание (рис. 3.3). • Рука повер нута наружу (рис. 3.4); • локоть вып р я м л е н , кисть повер нута вверх; Рис. 3.6. • Плечо приподнято с помощью подложенной под него маленькой подушки (особенно надо следить за тем, что бы плечо не поворачивалось внутрь, приводя к спас тичной внутренней ротации) (рис. 3.6); • рука согнута в локте под углом 90о, предплечье распо ложено выше плеча; • ладонь лежит на подушке; • нога несколько согнута в бедренном и коленном суставах; • стопа приподнята.

Рис. 3.4.

• нога согнута в бедренном и коленном суставах; • нога немного повернута внутрь.

Положение лежа на спине для пациентов, у которых развивается спастичность в ноге и руке • Нога согнута в бедренном и коленном суставах; • стопа немного согнута и поддерживается мягкой по душкой; • рука повернута наружу и отведена далеко в сторону от туловища; • рука согнута в локте, ладонь повернута вверх; • кисть лежит на маленькой подушке, отклонена назад, пальцы выпрямлены (для поддержания такого положе ния вместо подушки можно использовать мешочек с пес ком). Руку также можно положить пациенту под голову (рис. 3.5).

Положения лежа на боку Эти положения не вызывают усиления спастичности. Их следует применять во всех возможных случаях. Они осо бенно рекомендуются тем пациентам, у которых развива ется «типичный разгибательный спазмª, показанный на рис. а, стр. 29.

Положение лежа на пораженной стороне тела (рис. 4.1) • Плечо вытянуто вперед, а рука повернута наружу; • рука выпрямлена в локте (или согнута, если рука уло жена под подушку);

Рис. 3.5.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

• рука расположена таким образом, что кисть находится в наивысшей точке; • пораженная нога выпрямлена, но слегка согнута в колене; • здоровая нога согнута. Внимание! Недопустимо поворачивать пациента через пораженное плечо. Это чаще всего приво дит к развитию синдрома «болезненного плечаª (см. стр. 167)

• Парализованная рука вытянута вперед и лежит на подушке; • локоть и кисть выпрямлены, пальцы раскрыты; • парализованная нога лежит на подушке в согнутом по ложении и в позиции нейтральной ротации; • голова должна поддерживаться, но без сгибания в по раженную сторону.

Рис.4.2. Примечание: пациенту, перенесшему инсульт, гораз до труднее самостоятельно занять положение на здоровом боку, чем на пораженном. В этом случае ему требуется помочь. Технически это выполняется сле дующим образом. В положении лежа на спине паци ент здоровой рукой берет парализованную руку и под нимает обе руки над головой. Помогите ему согнуть парализованную ногу и повернуть туловище в сторо ну здоровой половины.

Рис. 4.1.

Положение лежа на здоровой стороне тела (рис. 4.2) Это положение хорошо тем, что дает возможность легко размещать парализованные конечности в «антиспастичес ких позицияхª. Оно также предотвращает образование пролежней и облегчает дыхание в пораженной половине грудной клетки.

Положение лежа на животе В этом положении уменьшается давление на опорные ча сти тела, особенно на крестец и грудную клетку. Одно временно поддерживается распрямленное положение бед ра и колена. Однако пожилые пациенты, а также те, кто

Глава 3

Восстановление утраченных функций

страдает заболеваниями сердечно сосудистой системы, в этом положении могут чувствовать себя хуже. Положение на животе предназначается для паци ентов с сохраненным объемом движений в суставах и отсутствием ограничений в плечевом суставе, без мы шечной ретракции. Это положение способствует вос становлению функции мышц разгибателей руки и мышц сгибателей ноги (рис. 5.1) .

Рис. 5.2. • бедро парализованной ноги выпрямлено, а колено полностью согнуто.

Другой вариант положения на животе (рис. 5.3): • парализованная рука повернута внутрь, ее кисть лежит на правой ягодице; • бедро парализованной ноги выпрямлено, колено слег ка согнуто при помощи подушки, подложенной под голеностопный сустав.

Рис. 5.1. • Голова повернута в здоровую сторону; • парализованная рука поднята вверх и вытянута вперед с выпрямленными локтем, кистью и пальцами; • парализованное бедро выпрямлено, в то время как здо ровая нога немного согнута; • голень должна лежать на подушке, чтобы предотвратить подошвенное сгибание стопы и поддержать парализован ное колено в слегка согнутом состоянии.

Положение на животе для развития противодействия На рис. 5.2 показана хорошая ингибирующая позиция. Чтобы облегчить ее поддержание, можно использовать мешочек с песком: • голова повернута в здоровую сторону; • парализованная рука лежит вдоль туловища ла донью вверх; • здоровая нога лежит ровно и прямо;

Рис. 5.3.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Положение сидя в постели Данное положение является промежуточным перед тем, как пациенту будет позволено вставать с постели. И опять особое значение имеет правильное позиционирование. С помощью подушек или картонных коробок пациент дол жен быть надежно фиксирован в выпрямленном сидячем положении. Необходимо предотвратить боковое сгибание туловища в сторону поражения.

Положение сидя в постели с опущенными ногами

Рис. 6. • Туловище выпрямлено (подушки расположены за спи ной, но не за головой); • вес тела равномерно распределен на обе ягодицы; • плечо вытянуто вперед, рука повернута наружу и вып рямлена (рис. 6). Придавая пациенту сидячее положение в постели (или в широком кресле), следует избегать позиции, пока занной на рис. 6.1. В такой полусидячей позе больной постоянно стремиться съехать вниз, к ножному концу кровати. Вес тела при этом приходится на область кре стца, а трение кожи в этом месте может вызвать обра зование пролежней.

Рис. 6.1. Способность пациента сидеть в постели с опущенными вниз ногами (показано на рис. 6.2) является важным ша гом на пути восстановления двигательных функций. В таком положении улучшаются движения грудной клетки и облегчается дыхание. Стимулируется также восстанов ление реакций, поддерживающих тело в пространстве, и равновесие. Для перехода в данное положение пациенту обычно легче повернуться на пораженную половину тела (см. стр. 104). Пациент, перенесший инсульт, первоначально может испытывать некоторые трудности во владении собствен ным телом. Он может падать вперед или назад, или в пораженную сторону. Его нужно подстраховывать, стоя перед ним или сидя рядом с парализованной стороны. Положение в постели более устойчиво, если постель не слишком мягкая. Позади пациента следует положить три или четыре подушки, а остальные разместить по бокам для поддержки рук.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Потеря тактильной чувствительности также может иметь некоторое значение (см. стр. 218).

Перемещение из положений лежа и сидя в постели в положение сидя на стуле Перемещение из постели на стул Процесс перемещения из постели на стул представляет особое упражнение в программе реабилитации пациен тов, перенесших инсульт. Ранний перевод в сидячее по ложение крайне важен. На первом этапе перемещение про исходит, главным образом, пассивно, с посторонней помощью. Однако с самого начала необходимо поощрять пациента принимать активное участие в этом процессе. Через некоторое время он сможет выполнять перемеще ние самостоятельно. Последовательность действий: а) перекатиться на пораженный бок (см. стр. 104); б) опереться на локоть пораженной руки (см. стр. 112); в) присесть на край кровати, ноги опустить и ступни по ставить на пол; г) переместиться с постели на стул. Рассмотрим, как это делается.

Рис. 6.2. Внимание! Ступни должны плотно стоять на полу, а ноги должны быть согнуты в бедренных и коленных суставах. Если постель слишком высока, под ступни можно под ставить скамеечку, а если слишком низка – подложить под ножки деревянные бруски или кирпичи. При правильном распределении веса на опорные точ ки в головной мозг посылаются точные тактильные и сен сорные импульсы, что облегчает контроль и владение те лом. У многих пациентов возникают проблемы в ощущении парализованных конечностей, их движений, положений в пространстве и относительно тела. Это происходит в результате утраты проприоцептивной чувствительности. Сенсорные импульсы от проприорецепторов мышц и су ставов создают в головном мозге представление об от дельных частях тела и их расположении в пространстве.

Перекатывание на пораженный бок Сначала следует передвинуть пациента на противополож ную сторону кровати, создавая больше пространства для перекатывания. Без посторонней помощи пациент будет пытаться вы полнить все движения самостоятельно, используя здоро вую половину тела. Чтобы сделать эти движения симмет ричными, ему надо помочь. • Попросите пациента согнуть ноги, помогая при этом сгибанию парализованной конечности;

Глава 3

Восстановление утраченных функций

• подложите свои ладони под ягодицы пациента, по просите и одновременно помогите ему поднять и сдвинуть таз в сторону (рис. 7), см. положение «мос тикаª (см. стр. 99);

Опора на пораженный локоть См. раздел «Опора на локоть поврежденной рукиª.

Сидение на краю постели с поставленными на пол ногами

Рис. 7. • поверните пациента на пораженный бок (рис. 7.1); • прижмите парализованную руку пациента к своему боку и удержите ее так, чтобы плечо было вытянуто вперед. Рис. 7.2. Первоначально пациенту может потребоваться помощь, чтобы сесть на край постели (рис. 7.2)

Перемещение с постели на стул Научите пациента наклоняться вперед через ноги (кото рые должны стоять на полу), вставать, поворачиваться и садиться. Для стимуляции сенсорных ощущений в подо швах стоп и предотвращения скольжения на полу лучше, чтобы пациент был босой. • Встав перед пациентом, возьмите его за плечи (рис. 7.2); • руки пациента лежат на ваших плечах (можно ис пользовать позиции, показанные на рис. 43 и 43.3, см. стр. 119, 121); • используйте свои колени, чтобы поддержать колени пациента, особенно пораженное (рис. 7.3);

Рис. 7.1.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Перемещение с помощью ассистента Вы можете поддержать пара лизованное колено и стопу пациента с помощью своих коленей и стоп соответствен но. См. рис. 8, 8.1. • Пациент сцепляет кисти рук в «замокª и наклоня ется вперед, чтобы положить их на низкий столик (или на стул); • ступни пациента стоят на полу, пятки не отрываются; • пациент приподнимает нижнюю часть корпуса и, по ворачиваясь, перемещает ее на стул; • вы можете помочь ему поднять ягодицы. Ассистент помогает пациенту поднять ягодицы, при держивая его за область таза (рис. 8), или помогает пере мещению, придерживая его за плечи (рис. 8.1).

Рис. 7.3.

• наклоните корпус пациента, потянув его вперед за пле чи. Сам он может помочь данному движению, оттал киваясь и приподнимая ягодицы (рис. 7.4); • когда он приподнимет свой таз, вы можете повернуть его к стулу или к постели (рис. 7.5). Пациент не дол жен выпрямляться полностью.

Рис. 8.

Рис. 8.1.

Перемещение без помощи ассистента • Плечи пациента вытянуты вперед, руки выпрямлены в локтях, кисти рук сцеплены в «замокª; • пациент наклоняется вперед над стопами, встает и поворачивается, перемещая вес туловища через па рализованную сторону; • пациент садится на стул.

Рис. 7.4.

Рис. 7.5.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Парализованная нога долж на быть немного выставле на вперед.

Рис. 9.

Рис. 10.1.

Рис. 10.2.

Сидение на стуле с подлокотниками Когда пациент, перенесший инсульт, сидит на стуле с подлокотниками, очень важно не допускать свисания па рализованной руки, поворота парализованной ноги нару жу, соскальзывания таза вперед и наклона туловища в стороны (рис. 10).

Критерии правильного расположения: ‡ Парализованная рука должна поддерживаться подуш кой (свисающая вниз рука растягивает связки плече вого сустава, что вызывает боль); ‡ нижние конечности должны быть согнуты в коленях под углом 90о, ступни должны стоять на полу; ‡ туловище должно быть выпрямлено и опираться на спин ку стула. Положение парализованной руки должно часто менять ся, например: • Рука поворачивается внутрь, предплечье сгибается и рас полагается рядом с туловищем на подушке (рис. 10.1); • рука поворачивается наружу, локоть сгибается, и вся рука целиком размещается на подлокотнике (рис. 10.2).

Сидение на стуле без подлокотников Следующий этап программы реабилитации — обучение пациента сидению на стуле без подлокотников. • Пациент сидит возле кровати (или стола), положив на него локоть и предплечье пораженной конечности. Для поддержания руки могут быть использованы подушка или картонная коробка.

Рис. 10.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Показанные на рис. 11 позиции важны для предотвра щения растяжения капсулы плечевого сустава в направ лении книзу и для предупреждения отека руки (кисть руки должна располагаться немного выше, чем локоть).

Если плечо пациента нуждается в поддержке (например из за выраженной атонии мышц), следует использовать предло жения, содержащиеся в разделе «Подвывихи плечевого суста ва и боли в плечеª; на рис. 93.4, стр. 180.

Как поддерживать правильное сидячее положение Рис. 12.

Рис. 11.

Внимание! НЕЛЬЗЯ под держивать парализован ную руку в согнутом по ложении с помощью по вязки, перекинутой через шею (рис. 11.1). Такое по ложение способствует развитию типичной сги бательной контракту ры. Если к тому же повяз ка не поддерживает ло коть, плечо оттягива ется книзу. Рис. 11.1. Рис. 12.1. Рис. 12.2.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

В случае, когда необходимо приподнять или исправить по ложение пациента, сидящего на стуле или на кресле катал ке (если, например, его таз сместился вперед), нельзя под нимать его за плечи, продев руки под мышками (рис. 12). Правильным будет следующий вариант действий (рис. 12.1, 12.2): • пациент сцепляет руки в «замокª (или захватывает здо ровой рукой пораженное запястье); • встаньте позади пациента, согните колени, удерживая туловище в вертикальном положении, и проденьте свои руки под мышками пациента; • держа пациента за запястья и постепенно разгибая ко лени, поднимите его. Вначале все действия пациент выполняет пассивно. По зднее, улучшив свои возможности, он сможет активно по могать ассистенту. Научите пациента наклоняться впе ред, переносить вес тела с одной ягодицы на другую и одновременно смещать таз назад. Примечание: правильный уход и позиционирова ние необходимы любому человеку, перенесшему ин сульт. Персоналу, оказывающему помощь, очень важно, чтобы все их действия были наиболее про стыми и наименее утомительными.

рализованную, поднять и положить ее на постель. Под бодрите пациента и научите его выполнять следующее: • сцепить руки в «замокª и выпрямить в локтях; • качнуть обе руки по кругу, повторяя движение головы при повороте в сторону постели; • здоровая нога при этом следует за движением ту ловища; • вы можете под держать и поднять парализован ную ногу.

Расширение объема двигательной активности Значение развития подвижности Чем дольше после инсульта человек остается неподвиж ным, тем больше времени и сил понадобится для восста новления его двигательных способностей. Процесс реа билитации начинается с выполнения пассивных движе ний. По мере улучшения состояния пациента его движе ния будут становиться все более активными, хотя поначалу он будет нуждаться в дополнительной помощи. Выпол нение программы реабилитации позволит полностью вос становить активные, произвольно контролируемые дви жения. В конечном итоге пациент сможет самостоятель но двигать конечностями и контролировать их положе ние в пространстве. Развитие подвижности важно по следующим причинам: • Ранняя пассивная подвижность суставов помогает со хранять объем их движений и функциональные возмож ности, а также поддерживает эластичность окружаю щих сустав мягких тканей — связок и мышц. Это уменьшает угрозу развития мышечных контрактур, рет ракций и деформаций. • В головном мозге поддерживается «образ движенияª. Движения частей тела вызывают поток нервных им

Перемещение обратно в постель Эта процедура зеркально противоположна процедуре пере мещения из постели (см. стр. 75): • пациент стоит, держа руки сцепленными в «замокª и выпрямив их в локтях; • он выполняет поворот на 90о, чтобы нижняя часть ту ловища оказалась над постелью; • пациент садится на постель. Из данного положения, уже сидя на постели, пациент, как правило, не в состоянии здоровой ногой поддеть па

Глава 3

Восстановление утраченных функций

пульсов в двигательные центры спинного и головного мозга. В первые дни после инсульта, когда наступает резкое уменьшение двигательной активности, внезап но прерываются центростремительные информацион ные потоки. После перенесенного инсульта человек «за бываетª, как он должен двигать пораженными конечностями, поскольку все стимулы, вырабатывае мые во время движений, исчезают, и сигналы не дос тигают мозга. Правильное позиционирование и ран ние пассивные упражнения, вызывая растяжение мышечно связочного аппарата, помогают генерировать нервные импульсы и восстанавливают восходящие ин формационные потоки. • Ранние пассивные движения способствуют сохранению крово и лимфообращения и предупреждают образова ние отеков в пораженных конечностях.

внутрь, нога согнута в бедренном, коленном и голено стопном суставах). • Пациента надо научить самостоятельно выполнять не обходимый объем движений парализованной рукой. Для этого он должен поддерживать ее и работать с ней здо ровой рукой.

Восстановление функций плеча Движения в плечевом суставе очень важны для паци ентов, страдающих тяжелыми постинсультными пара личами. Спастическое состояние и болевой синдром в руке нарушают чувство равновесия в вертикальном по ложении и в целом затрудняют движения всего тела. Они также препятствуют выполнению повседневных бытовых действий.

Расширение объема движений • Пассивные движения всех суставов на пораженной сто роне тела должны соответствовать нормальному объе му движений во всех направлениях. Все движения в суставах должны выполняться медленно (быстрые дви жения усилят тугоподвижность) и осторожно (чтобы из бежать вывихов в суставах или других травм). В самые первые дни после инсульта особое внимание должно уде ляться плечевому и бедренному суставам. • Выполняя пассивные движения в плечевом и бедрен ном суставах, надо продолжать поддерживать правиль ное позиционирование. Если пассивные упражнения выполняются с верхней конечностью, следует помнить о положении нижней конечности, и наоборот. Напри мер, планируется выполнение упражнений в плечевом суставе в положении пациента лежа на спине. До нача ла упражнений следует осторожно расположить пара лизованную ногу в правильной «антиспастической по зицииª (бедро вытянуто вперед, голень повернута

Поднимание руки и поворот ее наружу в положении пациента лежа на спине • Положите пациента на спину, согнув пораженную ногу и расположив ее в нейтральной позиции (промежуточное положение между внутренней и наружной ротацией).

Рис. 13.

Рис. 13.1.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

• Поднимите пораженную руку вперед и вверх выше уров ня головы (рис.13). • Раскройте ладонь, выпрямите пальцы и отведите в сто рону большой палец (рис. 13.1). Другой возможный способ захвата и удержания руки. Примечание: данный способ захвата и удержания приме няется во многих упражне ниях по восстановлению функций руки:

• ладонь открыта вверх и обращена в сторону изголовья кровати; большой палец отведен в сторону, противо положную туловищу; • рука удерживается за кисть в форме рукопожатия (см. примечание ниже), что обеспечивает отведение большо го пальца, разгибание кисти и поворот плеча наружу. Рис. 14.1. Рис. 14.

• ассистент отводит боль шой палец в сторону от указательного и разгиба ет кисть назад, что об легчает выпрямление пальцев; • при таком способе захвата рука выпрямлена в локте, а плечо повернуто наружу. Для поддержания локтя в выпрямленном положении, а кисти разогнутой назад, ассистент может оказывать дополнительное противо действие, надавливая своей рукой (см. стр. 162).

Если пациент испытывает боль в плечевом суставе, не следует поднимать руку полностью. Примечание: показанный на рисунке способ захва та и удержания руки применяется и в других восста новительных упражнениях, когда пациент сидит или стоит. Способ этот помогает удержать большой па лец в отведенном состоянии, остальные пальцы — в раскрытом положении, кисть — разогнутой назад, а плечо и всю руку — повернутой наружу. Чтобы об легчить фиксацию и движения кистью пациента, ас систент может выпрямить указательный и средний пальцы той своей руки, которая ее удерживает (рис. 14).

Рис. 13.2.

Поднимание руки и поворот ее наружу в положении лежа на здоровом боку В течение всей данной процедуры правильное положе ние руки поддерживается следующим образом: • поднимаемая рука полностью выпрямлена и повер нута наружу;

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Мобилизация лопатки В положении на здоровом боку (рис. 15.1): • положите одну свою руку на зад нюю поверхность плечевого сустава и лопатку поражен ной стороны, а ки стью и предплечь ем другой руки под держите руку пациента и повер Рис. 15.1. ните ее наружу; • данное положение хорошо тем, что дает опору пора женной руке и позволяет удерживать плечо вытяну тым вперед во время выполнения полноамплитудных движений в плечевом суставе.

Самостоятельное расширение объема движений — поднимание руки Человек, перенесший инсульт, должен выполнять это уп ражнение несколько раз в течение дня. Делать это можно и лежа, и сидя (рис. 16). • Попросите пациента сцепить свои кисти в «замокª таким образом, чтобы ладони соприкоснулись, а большой палец пораженной руки оказался над боль шим пальцем здоровой. На рисунке в окружности показано, как именно здоровым пальцем нужно удерживать больной. • Пациент вытягивает руки вперед и выпрямляет их в локтях. • Удерживая плечи вытянутыми вперед и по вернутыми наружу, пациент поднимает обе руки над головой.

В положении лежа на спине (рис. 15.2): • одной рукой фик сируйте заднюю поверхность и ло патку пораженной руки, другой удер жите руку поверну той наружу; • плечо пациента вытяните вперед и поднимите, одно временно смещая лопатку вниз. Рис. 15.2. Рис. 16.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Примечание: данное положение, когда кисти сцеп лены в «замокª, ладони соприкасаются, а обе руки находятся впереди туловища и подняты вверх, по зволяет предупредить падение парализованной руки назад и внутрь. Оно удерживает плечо пораженной конечности в вы тянутом вперед положении. Оно удерживает все пальцы пораженной руки , включая большой, раскрытыми и широко разведен ными в стороны. Оно также позволяет пациенту ощущать положение пораженной руки и контролировать его.

Рис. 17.1. Кисть сгибается вверх и вниз.

Другие способы самостоятельного расширения объема движений для руки Пациента, перенесшего инсульт, следует постоянно обо дрять и призывать использовать здоровую руку для помо щи в выполнении движений пораженной рукой. Боль ную руку можно фиксировать за кисть или сцеплять пальцы обеих рук в «замокª (см. рис. 17—17.2).

Рис. 17.2. Р ука выпрямляется, поднимается вверх и отво дится назад.

Восстановление функций бедра Введение Восстановление функций бедра надо начинать сразу пос ле произошедшего инсульта, придавая пораженной ноге правильное положение, надежно располагая ее в слегка согнутом состоянии и повернутой вовнутрь. Одновременно с правильным позиционированием в программе реаби литации функции бедра прогресс достигается осуществ лением круговых вращательных движений и сгибаний в тазобедренном суставе, выпрямлением бедра, вращением вдоль продольной оси и выполнением «мостикаª.

Рис. 17.

Предплечье пораженной руки поворачивается внутрь и наружу.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

Обратите внимание на то, как правильно поддерживать ногу: Такой способ захвата используется при выполнении рас тягивающих упражнений для икроножных мышц голени, а также для выполнения движений в бедренном и колен ном суставах (рис. 18). При выполнении растягивающих упражнений основное усилие должно быть направлено на вытягивание пятки книзу и поднятие стопы вверх (ри сунок в круге). • Одной рукой захватите ногу пациента под коленом. • Другой рукой захватите стопу, как показано на рисунке, слегка повора чивая пятку внутрь и от тягивая ее книзу ђ . • С помощью своего пред плечья, используемого в качестве опоры для стопы, осторожно приподнимите стопу вверх Џ . • В таком растянутом поло жении удержите стопу при мерно 10 секунд, затем рас слабьте ее и повторите Рис. 18. упражнение 5–10 раз. Рис. 19.

Полное растяжение и сгибание бедра Способность мышц бедра к полному растяжению не должна быть утрачена. Если этим пренебречь, то чело век, перенесший инсульт, в дальнейшем не сможет вос становить нормальную ритмичную походку. Выполняя все последующие действия, пациент должен держать обе руки над головой, сцепив кисти в «замокª до соприкосновения ладоней и выпрямив их в локтевых су ставах. В таком положении его плечи окажутся вытяну тыми вперед, а руки будут максимально подняты и по вернуты наружу (см. рис. 16). Это особенно важно в тех случаях, когда в пораженной руке начинает развиваться спастичность. • Пациент лежит на спине, его здоровая нога слегка со гнута в колене, а пораженная свисает с края кровати. • Помогите ему поднять ногу вверх, удерживая колено пораженной ноги в согнутом положении (рис. 20).

Круговые вращения в бедренном суставе Данные упражнения имеют большое значение для растя гивания мышц пораженной половины туловища и для выполнения пациентом вращательных движений тулови ща в разные стороны (наружный поворот плеча и внутрен ний поворот бедра) (см. рис. 19). • Уложите пациента на спину, его пораженная нога со гнута и повернута внутрь. • Одной рукой прижмите плечо пациента к постели, дру гую руку расположите в области таза. Растягивайте мышцы туловища, особенно пораженной стороны.

Упражнения для коленного сустава (рис. 21) Для сохранения нормальной функции коленного сустава нужно выполнять упражнения для мышц, обеспечиваю щие его сгибание и разгибание. Эти упражнения должны выполняться с активной помощью ассистента.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

• Во вторых, оба колена смещаются из стороны в сторо ну как единое целое (рис. 22).

Рис. 20. • Поддерживая стопу па циента, подвигайте ногу больного, находящуюся в положении промежу точной ротации, пере водя ее из положения сгибания в положение разгибания и обратно. При выполнении это го упражнения можно и с п о л ь з о в ат ь с п о с о б удержания ноги, пока занный на рис. 18. Рис. 21.

Рис. 22. • Пациент поворачивает пораженную ногу внутрь и нару жу, не приподнимая таза и удерживая здоровую ногу в неподвижном положении. Стопа поврежденной конеч ности при этом упирается в постель. • Вы можете помогать этим движениям (рис. 22.1). Если плечо больного на стороне поражения будет отры ваться от постели, нужно фиксировать его одной ру кой для предупреждения смещений.

Активное вращение бедра внутрь и наружу В первые же дни после перенесенного инсульта необхо димо приступать к выполнению вращательных движений в тазобедренных суставах. Эти движения очень важны как предваряющие выполнение «мостикаª. • Во первых, вы должны поддерживать пораженную ко нечность при всех переменах ее положения. Рис. 22.1.

Глава 3

Восстановление утраченных функций

• Затем попросите пациента подержать бедро припод нятым, а сами тем временем подвигайте пораженное колено внутрь и наружу (рис. 23.1). Пациент может сам выполнять эти движения, удерживая поражен ную ногу с помощью здоровой.

Приводящие движения бедра (рис. 24) • Ноги согнуты в коленях и плотно прижаты друг к другу, чтобы предотвратить поворот пораженного бедра наружу. • Полезно разместить какой либо предмет между коле нями (например, книгу в плотном переплете или мяч). • Научите пациента наблюдать за своими коленями, сжимать и удерживать их вместе. На начальном этапе таз пациента должен плотно ле жать на постели, а в последующем при выполнении уп ражнений его следует приподнимать.

Выполнение «мостикаª (растяжение мышц бедер) Это упражнение необходимо для восстановления произ вольно контролируемых движений бедер. Оно должно вы полняться на самых ранних этапах лечения. С точки зре ния ухода за пациентом оно также очень полезно, так как облегчает процедуру перестилания постели и пере одевания больного. Польза данного упражнения заклю чается еще и в том, что, приподнимаясь над постелью, пациент через частые промежутки времени устраняет дав ление веса своего тела на ягодицы, уменьшая таким об разом опасность образования пролежней (рис. 25—26). • Лежа на спине с согнутыми в коленях ногами, пациент приподнимает свои бедра вверх и некоторое время ба лансирует в таком положении. • Вначале пациенту может потребоваться помощь для сгибания пораженной ноги, удержания ее в нужном положении и для приподнимания ягодиц. • Левой рукой помогите пациенту приподнять бедро. Дру гой рукой можно производить дополнительную сенсор ную стимуляцию («постукиваниеª). Вы можете помочь пациенту, подтягивая колено пора женной ноги вперед и надавливая на него; активное «по

Рис. 23.1.

Рис. 24.

100

Глава 3

Восстановление утраченных функций

101

• Лежа в постели на спине с со гнутыми коле нями, пациент приподнимает бедра и некото рое время ба лансирует в та ком положении (рис. 27).

Рис. 27. Рис. 25. стукиваниеª рукой снизу по ягодице может служить сен сорным стимулом. Верхние конечности можно держать над головой (кисти сцеплены в «замокª, руки выпрямлены в локтевых сус тавах, туловище вытянуто). • Удерживая бедра при поднятыми, пациент поворачивает таз из стороны в сторону (рис. 28).

Рис. 28. • Пациент выполня ет «мостикª, при поднимая пора женное бедро (рис. 29).

Рис. 26.

Другие упражнения для бедра Следующие упражнения пациент может выполнять само стоятельно или с помощью ассистента. Задача ассистента заключается в том, чтобы удерживать ступни пациента прижатыми к постели, предотвращая этим отведение по раженной ноги наружу.

Рис. 29.

102

Глава 3

Восстановление утраченных функций

103

Переход из положения лежа в положение сидя Повороты плеча относительно таза Повороты плеча относительно таза — это важные движе ния для уменьшения спазма мышц разгибателей. Эти ак тивные упражнения должны выполняться человеком, пе ренесшим инсульт, самостоятельно. Вначале, однако, вы можете помочь пациенту, поддерживая пораженное пле чо в приподнятом положении с выпрямленной рукой. • Пациент сцепляет кисти в «замокª до соприкоснове ния ладоней (пальцы переплетены). • Руки выпрямлены в лучезапястных и локтевых суста вах, плечи вытянуты вперед. • Пораженная нога согнута. • Пациент самостоятельно поднимает и опускает обе руки (рис. 30, см. также упражнение со сцепленными рука ми на стр. 91).

Рис. 30.1.

Рис. 30.

Другой вариант • Пациент перемещает оба плеча из стороны в сторону (рис. 30.1). Рис. 31.

104

Глава 3

Восстановление утраченных функций

105

Перемещение туловища на здоровый бок Каждый перенесший инсульт обнаруживает, что гораздо труднее поворачиваться на здоровый бок, чем на поражен ную сторону. Здесь нужна помощь ассистента (рис. 31). • Положение больного на спине, руки сцеплены в «замокª. • Пораженная нога согнута, стопа упирается в постель. • Концентрируя внимание на здоровой стороне, пациент вытягивает руки в этом направлении, что облегчает поворот туловища на здоровый бок. Вы можете помочь пациенту повернуться, следя за его движениями и поддерживая бедро и плечо на стороне поражения.

• Попросите больного согнуть ноги, помогая ему при сгибании пораженной ноги. • Придержите руками таз пациента, попросите его при поднять ягодицы и помогите ему передвинуть таз в сто рону (рис. 32, см. также выполнение «мостикаª в раз деле на стр. 99). • Следующий шаг — помочь пациенту перекатиться на пораженную сторону. • В то время когда вы контролируете пораженные ко нечности, сам пациент перемещает здоровые (рис. 32.1).

Перемещение туловища на пораженную сторону Перед тем как приступить к данной манипуляции, паци ента следует, если есть такая необходимость, передви нуть на край кровати, противоположный направлению поворота. Это создаст больше места для перемещения. Без посторонней по мощи пациент будет стремиться выполнить все движения, исполь зуя только здоровую половину туловища. Однако его следует на учить использовать обе половины тела, чтобы все его движения были симметричными. Рис. 32.1.

Другой вариант • Пациент поворачивается самостоятельно, держа руки сцепленными в «замокª и вытягивая плечи вперед (рис. 32.2). Внимание! Способ захвата руки, описанный на стр. 88, можно использовать для облегчения вы тягивания плеча и для уменьшения типичного спазма мышц сгибателей пораженной руки (см. рис. а, стр. 29): • держите большой палец пораженной руки в отве денном положении, а кисть разогнутой, это облег чает распрямление пальцев;

Рис. 32.

106

Глава 3

Восстановление утраченных функций

107

Переход из положения лежа в положение сидя Пациент, перенесший инсульт, должен научиться исполь зовать конечности пораженной стороны при вставании с постели. Вначале ему понадобится активная помощь при переходе из положения лежа в положение сидя. С приоб ретением определенного навыка он будет меньше нуж даться в помощи. В конечном итоге он научится садиться самостоятельно. Выполнение этого действия поможет уменьшить спастичность мышц сгибателей руки и улуч шит контроль над пораженной стороной тела.

Рис. 32.2.

Последовательность движений при переходе в положение сидя со стороны поражения Движения с активной поддержкой: • пациент поворачивается по направлению к сто роне поражения (рис. 33, см. также стр. 104); • одной рукой поддержи те пациента в области лопатки со стороны по ражения, другой рукой помогите ему опустить обе ноги с кровати (рис. 33.1); • попросите его от толкнуться здоро вой рукой, поме стив ее на край кровати (рис. 33), или держать руки вместе, сцепив кисти в «замокª и сомкнув ладони.

Рис. 32.3. • удерживая таким образом руку пациента, вытяните его плечо вперед и поверните его наружу, выпря мив руку в локтевом суставе; • попросите его согнуть здоровую ногу так, чтобы стопа упиралась в постель; • отталкиваясь этой стопой, пациент вытягивает здо ровое бедро вперед по направлению к стороне по ражения (рис. 32.3); • помогите ему перевернуться вперед и на бок.

Рис. 33.

Рис. 33.1.

108

Глава 3

Восстановление утраченных функций

109

Движения с пассивной поддержкой: • пациент сам переворачивается на пораженную сто рону, согнув ноги, отталкиваясь здоровой рукой от края кровати, распрямляя пораженную руку в локте и достигая, в конечном итоге, сидячего положения; • контролируйте движения больного, поддерживая его за область таза и под талкивая снизу другой ру кой, положенной на его здоровое плечо или бед ро (рис. 33.2); • пациент переходит в по ложение сидя, опустив ступни на пол (рис. 33.3). Рис. 33.2. У некоторых пациентов моторные и сенсорные нару шения в пораженной половине тела бывают настолько выражены, что они не могут активно использовать пора женную сторону, и для них единственно возможным ос тается поворот на здоро вый бок. Но даже в этих случаях очень важно, чтобы пораженная сто рона в какой либо сте пени все же участвовала в движениях.

Последовательность движений при переходе в положение сидя со здоровой стороны (самостоятельно) • Пациент захватывает пораженную кисть здоровой ру кой (или сцепляет кисти в «замокª). • С помощью здоровой ноги он перемещает пораженную ногу на край кровати (рис. 34).

Рис. 34. Внимание! Пациента, перенесшего инсульт, нуж но обучать активным движениям пораженной ноги. Только если это окажется невозможным, его нужно научить поддевать здоровой ногой боль ную и перемещать ее из постели наружу. • Поднимая голову и опираясь на здоровый локоть (см. следующий раздел), пациент перемещает пораженную ногу наружу из постели (рис. 34.1).

Рис. 33.3.

Рис. 34.1.

110

Глава 3

Восстановление утраченных функций

111

• Опираясь на здоровую руку, он занимает положение сидя (рис. 34.2).

Рис. 35. рис. 33.2, стр 106. Если потребуется дополнительная по мощь, выполните следующие действия: Рис. 34.2. • пациент поворачивается, чтобы опереться на локоть пораженной конечности;

Опора на локоть пораженной руки Умение поворачиваться и опираться на локоть поражен ной руки является одним из первых упражнений в посте ли, которому нужно обучить больного, перенесшего ин сульт. Это упражнение повышает тонус мышц разгибате лей пораженной конечности. Поворот плеча относительно таза важен для перераспределения веса и уменьшения на грузки на пораженную сторону. При правильном положении плеч пациент сам ак тивно участвует в собственной реабилитации каждый раз, когда он разворачивает плечо относительно таза и тянется наискосок к столику, стоящему возле кровати. Данное обстоятельство служит дополнительным аргу ментом в пользу размещения столика именно со сторо ны поражения (рис. 35). Пациент, перенесший инсульт, может сам повторять это движение, а также использовать его для перехода в положение сидя из положения лежа на спине, перекаты ваясь на пораженный бок. Вы можете помочь ему, при держивая его за здоровое плечо и бедро, как описано на

Рис. 35.1.

112

Глава 3

Восстановление утраченных функций

113

• он поднимает здоровую ногу и кладет ее поперек пораженной; • используя захват в виде «рукопожатияª, потяните па циента за здоровую руку, придерживая другой рукой локоть пораженной конечности; • пациент должен стремиться оттолкнуться с помощью пораженной руки (рис. 35.1).

Тренировка равновесия в положении сидя Перенос веса тела с одного бедра на другое • Пациент находится в положении сидя; туловище вып рямлено; ноги в бедренных и коленных суставах со гнуты под углом 90о; колени слегка разведены; ступни стоят на полу параллельно друг другу; • с помощью своих коленей вы можете контролировать по раженное колено пациента, чтобы не допустить его пово рота наружу; • придерживая пациента за плечи, вы можете контроли ровать положение туловища при поочередном перенесе нии веса тела с одного бед ра на другое (рис. 36). Рис. 36. Рис. 37. • Сядьте рядом с пациентом со стороны поражения. • Помогите ему перенести вес своего тела на сторону поражения. • Придержите его пораженную руку развернутой нару жу, выпрямленной и отведенной в сторону от тулови ща с вытянутым вперед плечом. • Придержите его ступни на полу (вы можете следить за их положением при помощи своей левой ноги). • Помогите ему перенести вес тела на здоровую сторону, попросив его приподнять пораженное бедро.

Перенос веса тела с опорой на пораженную руку Цель этого упражнения (рис. 38) — облегчить перенос веса тела на пораженную сторону и способствовать вытягива нию туловища. Оно подавляет спастичность мышц сги бателей пораженной руки (рис. а, стр. 29). • Положите ладонь пораженной руки пациента на по верхность постели или тренировочного столика; • одной рукой вы можете поддержать его плечо, другой – помочь ему выпрямить руку в локте; • правой рукой подтяните пациента к себе, растягивая тем самым мышцы пораженной стороны туловища;

Перенос веса тела с одного бедра на другое и вытягивание туловища Данное упражнение будет облегчать попеременный пере нос веса тела с одного бедра на другое и вытягивание пораженной стороны туловища (рис. 37). Упражнение дол жно повторяться ритмично.

114

Глава 3

Восстановление утраченных функций

115

• ладонь пациента все это время остается на поверхности постели (столика) и служит опорой.

Рис. 39. Рис. 38.

Рис. 39.1.

Упражнения для самостоятельной тренировки положения сидя (рис. 40) См. раздел «Переход из положения лежа в положение сидяª. • Из положения лежа на спине пациент перемещает по раженную ногу наружу за край постели; • затем он поворачивается на пораженную сторону и, вытягивая здоровое плечо вперед, здоровой рукой опи рается о постель; • далее он спускает с постели здоровую ногу; • опираясь на пара лизованную руку, пациент занимает положение сидя. Переход от движе ний, выполняемых с помощью ассистента (как показано на рис. 33.2), к активным Рис. 40. движениям.

Защитное боковое выпрямление руки • Возьмите пораженную руку пациента своей рукой, удерживая ее в выпрямленном положении в лок тевом суставе; • используя давление своих рук, научите пациента пра вильно удерживать пораженную руку в указанной позиции (короткими быстрыми надавливаниями на разогнутую кисть помогите выпрямить и зафиксиро вать руку в отведенном наружу положении) (рис. 39); • упражнение повторяется до тех пор, пока пациент не сможет сам удерживать руку выпрямленной и его рука станет служить опорой при переносе веса тела; • защитное боковое выпрямление руки должно быть полностью восстановлено и доведено до автоматизма (рис. 39.1). Для удержания руки пациента можно использовать раз ные способы.

116

Глава 3

Восстановление утраченных функций

117

Перенос веса тела назад с опорой на обе руки (рис. 41) • Осторожно возьмите обе руки пациента и отведите их назад, под держивая своими руками. • Чтобы облегчить выпрямле ние рук, можно медленно по тягивать и отталкивать их, эти движения должны быть ма лоамплитудными и выпол няться до тех пор, пока вес тела пациента не окажется полностью перенесенным на руки (локти при этом оста ются выпрямленными). • В последующем пациент дол жен сам учиться переносить вес тела с одной руки на дру гую, сохраняя их выпрямлен ными в локтевых суставах.

Упражнения: • пациент покачивается впе ред назад, опираясь на руки, выпрямленные в лу чезапястных и локтевых су ставах; • пациент еще больше на клоняется вперед, опира ясь на кончики выпрям ленных и разведенных в стороны пальцев, включая большие (см. рис. 89, стр. 170); • вес тела переносится на па рализованную ногу; Рис. 41.1. • можно также выполнять уп ражнения для парализованной ноги (например, произ вольные движения ее в пространстве)

Тренировка положения стоя Тренировки по переносу веса тела с одной стороны на другую, а также движений бедрами вперед и назад в по ложении сидя имеют очень большое значение для подго товки к переходу пациента в положение стоя. Они улуч шают подвижность таза и учат контролировать его движения. Пациент должен вначале научиться устойчиво сидеть на краю кровати или на стуле.

Рис. 41.

Сопоставление продольных осей плеча и предплечья Пациент переносит вес тела на руки, начиная с осно вания ладони (все пальцы которой выпрямлены и раз ведены в стороны, кисти разогнуты назад), через вып рямленные в локтевых суставах руки на повернутые наружу плечи (рис. 41.1). При необходимости ассистент может выполнить сопо ставление, оказывая дополнительное давление своими ру ками (см. рис. 39.1)

Тренировки движений таза вперед и назад Пациенту, освоившему положение сидя, следует перейти к выполнению движений парализованным бедром: бедро переносят вперед на самый край постели и затем возвра щают в исходное положение. Перенося вес тела, пациент может держать свои руки в нескольких положениях. Если ему помогает ассистент,

118

Глава 3

Восстановление утраченных функций

119

руки можно расположить сбоку от туловища (рис. 42). Если движения выполняются самостоятельно, обе руки вытягиваются вперед, причем здоровая рука удерживает парализованную (рис. 42.1). Когда двигательные способ ности пациента восстановятся в значительной степени, это упражнение можно выполнять, разводя руки в сторо ны для равновесия (рис. 42.2).

Рис. 42.2. В положении стоя стопы паци ента должны располагаться в пра вильном положении. Это означа ет, что вес тела должен приходиться на пятку, в то время как вся стопа должна быть прижата к полу. Обе ступни должны располагаться па раллельно. Если он поднимает по раженную ногу, вы должны своей ногой осторожно прижать ее обрат но к полу. Важно не допускать пе реразгибания коленного сустава (рис. 43.1)

Рис. 42.

Рис. 42.1.

Подъем из положения сидя и усаживание Пациенту, перенесшему инсульт, можно помогать вста вать несколькими способами. Выбор способа зависит от возможностей пациента. Очень важно начинать упражнение с раскачивания. При этом пациент должен научиться вставать, отталкиваясь (но не вытягиваясь) вперед. Когда он отталкивается впе ред, вы можете положить одну руку на его затылок, что бы в момент толчка помешать выпрямлению шеи (рис. 43).

Рис. 43.

Возможна ситуация, когда голеностопный сустав при обретает тугоподвижность в разогнутом вниз положе нии. При этом пятка отрывается от пола и вся опора приходится на кончики пальцев. В данном случае ас систент должен плотно положить свои руки на боко вые поверхности таза пациента и сильно нажать вниз,

120

Глава 3

Восстановление утраченных функций

121

чтобы давление рук передалось на бедра и далее на го лени и стопы (рис. 43.2).

Рис. 43.3. • Пациент кладет руки на ваши плечи или, сцепив паль цы в «замокª, обхватывает вашу шею сзади (рис. 43.3). • В начале движения вы можете контролировать движение плеч пациента (рисунок в круге). • Своей рукой захватите и удержи вайте пораженную руку пациен та в нужном положении (плечо вытянуто вперед, рука разверну та наружу и выпрямлена), при этом ваши руки свободны для контроля движений таза пациен та (рис. 43.4)

Рис. 43.1.

Рис. 43.2.

Другие упражнения для тренировки вставания Описанные упражнения можно использовать на разных стадиях программы реабилитации в соответствии с дос тигнутыми результатами данного пациента. Начните с пассивных упражнений и постепенно рас ширяйте активное участие пациента вплоть до полной его самостоятельности. • Используйте собственные колени для удержания ко леней пациента, оставив руки свободными для конт роля за движениями таза пациента так, чтобы по мочь переносу веса тела вперед над стопами, стоящими на полу.

Рис. 43.4.

122

Глава 3

Восстановление утраченных функций

123

• Если пациент страдает бо лями в плече парализо ванной руки или она пол ностью обездвижена, вы можете действовать аль тернативным способом, показанным на рис. 43.5.

Рис. 43.5. Рис. 43.7. • Положите свои руки на боковые поверхно сти таза пациента (чтобы помочь ему поднять ягодицы). • Пораженная нога па циента немного отве дена назад. • Пациент вытягивает вперед руки, сцеплен ные в «замокª, и на Рис. 43.6. клоняет туловище вперед, чтобы встать (рис. 43.6). • Пациент активно переходит в положение стоя. • Помогите пациенту, поддерживая его за руки и сзади в области спины (рукой в области шеи вы можете помочь отталкиванию вверх и вперед) (рис.43.7). Стоя со стороны поражения, вы можете использовать свое колено и стопу для удержания в нужном положении колена и стопы пациента. Рис. 43.8.

• Конечной целью всех описанных упражнений явля ется подготовка пациента к самостоятельному вста ванию с удержанием обеих рук в выпрямленном по ложении со сцепленными кистями (рис. 43.8).

Положение сидя Положение сидя и его коррекция После перенесенного инсульта пациент будет проводить много времени в сидячем положении, особенно в первые дни. Ниже на рисунке показано правильное положение. В такой позиции (наклонившись вперед, положив пред плечья на стол и выпрямив туловище) пациент отдыхает. Ступни прижаты к полу. Во первых, следует использовать удобный стул с под локотниками, вертикальной спинкой, широким сидени ем, соответствующей высоты. Научите пациента сидеть, держа колени согнутыми под углом 90о со ступнями, при

124

Глава 3

Восстановление утраченных функций

125

жатыми к полу. Впоследствии он научится сидеть на сту ле без подлокотников или на табурете. Перед пациентом может стоять небольшой столик (предпочтительно с регулируемой высотой), который даст ему возможность наклониться вперед, равномерно опираясь на оба предплечья, сцепить кисти и сопри коснуться ладонями (рис. 44, 44.1). Необходимо поза ботиться, чтобы этот столик не смещался вперед, когда пациент будет на него опираться.

Упражнения для выполнения в положении сидя Упражнения для парализованной руки, выполняемые самостоятельно Данный комплекс упражнений включает в себя разные виды движений парализованной рукой, выполняемых по этапно, начиная с активных движений с поддержкой, за тем просто активных, и в конце – движений с сопротив лением. Под держка и сопротивление оказываются здоровой рукой. Все упражнения пациент должен повто рять как можно чаще в произвольных вариантах. • Перемещение веса с одного предплечья на другое, оба пред плечья расположены параллельно на столе. Ладони рук об ращены друг к другу. Кисти и все пальцы, включая боль шие, выпрямлены, плечи развернуты. Научите пациента следить за положением предплечий, не допуская их по ворота внутрь (рис. 45).

Рис. 44.

Рис. 44.1. Рис. 45. Рис. 46.

• Пациент держит плечо пораженной конечности впере ди, выпрямив руку в локте и сцепив в «замокª кисти (или поддерживает парализованную кисть здоровой). • Оба локтя лежат на столе. • За спину может быть положена подушка. • Ступни стоят на полу.

• Повороты предплечий наружу, ладонями вверх. Это про извольно контролируемые движения. Научите пациен та копировать пораженной рукой движения здоровой конечности (рис.46). • Если пациент не способен выполнить это упражне ние, он может начать его, сцепив кисти рук в «за

126

Глава 3

Восстановление утраченных функций

127

мокª, чтобы с помощью здоровой руки осуществлять вращение парализованного предплечья наружу (рис. 47). • Попросите пациента, сложив руки ладонями, сгибать кисти в одну и в другую стороны. По мере вос становления функций эти движе ния могут дополняться плотным прижиманием ладоней и пальцев друг к другу. При этом все паль цы, включая большие, должны быть разогнуты. Здоровой рукой следует оказывать некоторое со противление движениям парали зованной кисти (рис.48). • Заключительный этап данного упражнения, способствующего Рис. 47. восстановлению функций паль цев, заключается в разведении ладоней, при этом кончики паль цев остаются соединенными. По просите пациента плотно прижи мать пальцы в местах соединений (рис. 49).

ред. Затем он поднимает обе руки вперед и вверх над го ловой (рис. 50). • Попросите пациента взгля нуть на свои поднятые руки и повернуть предплечья. Предплечье пораженной руки следует вращать нару жу, а здоровое — внутрь (рис. 51). • Пациент сидит, сцепив ки сти в замок, выпрямив руки в локтевых суставах и вы тянув их вперед. Упражне ние состоит в движениях Рис. 50. обеих рук из стороны в сторону и наклонах туловища вперед и в стороны, противоположные движениям рук (рис. 52).

Рис. 51. Рис. 48. Рис. 49.

Рис. 52.

• Пациент сидит за столом, положив на него руки. Он сцепляет кисти в «замокª до соприкосновения ладо ней, выпрямляет руки в локтях и вытягивает руки впе

Движения бедрами и боковые смещения веса тела • Перенос веса тела в стороны в положении сидя на краю стула (рис. 53). Пациент, сцепив руки в «замокª, вытя

128

Глава 3

Восстановление утраченных функций

129

ниться вперед и вниз, стараясь коснуться руками пола. Попросите его наклониться вправо и влево (рис. 54). • Тренировка боковой устойчивости в положении сидя. Па циент переносит вес тела на парализованную руку, а затем, отталкиваясь этой рукой, выпрямляет ее в лок тевом суставе (упражнение выполняется с помощью ас систента и без него) (рис. 55).

Рис. 53. гивает их вперед и наклоняется, перенося вес тела на обе ступни. Попросите его попеременно сдвигать яго дицы вперед — одну, потом вторую, одновременно пе ренося на них вес тела. Ступни прижаты к полу. Эти же движения следует повторить, сдвигая яго дицы назад. • Наклоны вперед и назад. Пациент сидит, поставив обе ступни на пол. Его руки вытянуты вперед, вып рямлены в локтевых суставах, кисти сцеплены в «за мокª, ладони соприкасаются. Попросите его накло

Рис. 55. Внимание! Хороший эффект наблюдается при пе реходе от данного упражнения (рис. 55) к сопос тавлению продольных осей плеча и предплечья, которое можно усилить давлением рук ассистен та (см. стр. 156). При необходимости ассистент может поддерживать локтевой сустав парали зованной руки в выпрямленном положении. • Боковые перемещения (с использованием трех стульев или широкой скамьи). Данное упражнение помогает обрести равновесие в положении сидя, увеличить уп равляемость произвольных движений бедра и улучшить возможности боковых перемещений веса тела через па рализованную ногу.

Рис. 54.

130

Глава 3

Восстановление утраченных функций

131

• Руки пациента сцеп лены в «замокª и вытянуты вперед. • Парализованная нога немного отве дена назад. • Вы можете направ лять движения па циента и контро лировать их, осо бенно выпрямле ние и вращение ту ловища (рис. 56).

• Следует избегать избыточного выпрямления коленного сустава парализованной ноги (рис. 57). Внимание! Данное упражнение можно выполнять посредством раскачивания. После появления уве ренности и восстановления реакций, позволяющих контролировать положение тела в пространстве, пациента можно начинать учить вставать. ‡ Вначале вы можете помочь пациенту переносить вес тела на парализованную сторону. ‡ Наиболее трудной для пациента является последняя фаза перехода из положения стоя в положение сидя. Сначала он будет просто падать обратно на стул. Вот почему очень важно выбирать правильную вы соту стула. Начинать надо с большей высоты и по степенно ее снижать. ‡ Таким же образом надо действовать и при переходе в положение стоя. Чем больше будет согнута парализо ванная нога, тем труднее пациенту будет встать. • Чтобы сделать движе ния пациента пра вильными и безопас ными при переходе из положения сидя в положение стоя, пе ред ним надо поста вить еще один стул. Пациент должен на учиться наклоняться вперед и класть свои руки на этот стул. За тем он может встать Рис. 58. (рис. 58). (Это упражнение можно также выполнять с использо ванием стоящего впереди стула. Пациент наклоняется

Рис. 56.

Переходы из положения сидя в положение стоя и обратно Попросите пациента вытя нуть руки вперед, сцепив кисти в «замокª и соединив ладони. Локти выпрямить. Научите его вытягивать руки и наклоняться вперед, перенося вес тела на ступ ни. В завершающей фазе пациент приподнимает яго дицы со стула. • Парализованная нога па циента должна распола гаться немного позади здоровой ноги.

Рис. 57.

132

Глава 3

Восстановление утраченных функций

133

вперед и кладет на стул обе кисти. Затем он встает, занимая показанное на рисунке положение, при кото ром вес тела оказывается распределенным на все четы ре конечности). Вы можете одной рукой под держивать колено па рализованной ноги, а другой – контролировать дви жения бедра.

Показанная позиция является наилучшей, поскольку парализованная рука пациента повернута наружу (вы мо жете контролировать его руку); однако эту позицию труд нее удерживать, поскольку для контроля за положением туловища требуется больше усилий.

Тренировка ходьбы Цель тренировки ходьбы ‡ Целью данных упражнений является восстановление ут раченных автоматических навыков ходьбы. Для обре тения истинной независимости при движении ходьба должна стать эффективной, безопасной и адаптируемой. Вы должны научить пациента ходить по разным типам местности, в окружении других людей, видеть и обхо дить препятствия. При ходьбе он должен держать го лову поднятой и смотреть вперед, а не вниз на землю. ‡ Очень важно научить пациента удерживать равновесие в исходном положении, прежде чем начинать движе ние. Если он будет бояться, что потеряет равновесие, он не сможет двигаться, поскольку его будет сковывать страх. Чувство равновесия вырабатывается, когда па циент старается удерживать свое положение в услови ях легкого противодействия, которое оказывает ассис тент (см. стр. 167 раздел «Давление рукамиª). ‡ Помните, что вы должны всегда быть рядом с пациен том (со стороны поражения) и оказывать ему необходи мую помощь. Приведенный ниже рис. 60 иллюстрирует фазы дви жения ноги при ходьбе в норме. У людей, перенесших инсульт, походка меняется. В слу чае тяжелого паралича или у тех, кто начал ходить без предварительной тренировки, обычно формируются сле дующие варианты походки: ‡ человек не может сгибать парализованную ногу в коле не во время ходьбы. В результате этого его парализо

Рис. 59.1.

Рис. 59.2.

• Перенос веса тела на согнутое колено. Данное упраж нение важно для восстановления способности управ лять коленом парализованной ноги, а также поможет пациенту, перенесшему инсульт, научиться стоять. Вес тела при выполнении упражнения приходится на па рализованную сторону. Можно использовать лестни цу или блоки разной высоты, с помощью которых парализованную стопу пациента можно установить на необходимом уровне, чтобы начать выполнение спе циальных упражнений (рис. 59.1, 59.2). Здоровой рукой пациент может контролировать пара лизованную руку.

134

Глава 3

Восстановление утраченных функций

135

ванная стопа цепляется за неровности местности и нога остается сзади, вместо того чтобы выдвинуться вперед.

Данный способ походки обычно используется людьми, которые своей здоровой рукой опираются на палочку (рис.60.2). Первой вперед выдвигается палочка. Затем к ней перено сится здоровая нога. Парализованная нога подтягивается к здоровой, но при этом располагается немного позади нее. При своевременном вмешательстве и правильных трени ровках этих проблем можно избежать.

Рис. 60. Без предварительной трени ровки у пациента непроизволь но вырабатывается особый тип походки: ‡ парализованная нога выносит ся пассивно вперед, исполь зуя ротацию туловища вок руг оси здоровой ноги. Нога остается прямой в колене и отводится наружу, чтобы по мочь стопе оторваться от зем ли (рис. 60.1). Походка такого человека становится неуклюжей. Каж дый раз ему приходится при лагать значительные усилия, чтобы, описывая полуокруж ность, переносить парализо ванную ногу вперед. Эти зна чительные усилия будут толь ко увеличивать мышечный то нус в парализованной ноге. Другой вариант походки зак лючается в ходьбе боком.

Особое внимание в позиции стоя следует обратить на положения бедра, колена, голеностопного сустава и стопы • Пациент должен научиться правильно стоять. Это озна чает, что вес его тела должен переноситься на пятку, при чем вся стопа должна стоять на полу, а обе стопы распо лагаться параллельно. Если это необходимо, ассистент устанавливает стопу в нужном положении. Пятка не дол жна отрываться от пола. Вы можете помочь пациенту удер живать правильное положение, применяя давление рука ми по направлению от бедра к пятке (для этого нужно положить свои руки пациенту на бедра, а затем резко и сильно оказывать ими давление вниз). Нога должна быть немного согнута в колене (чтобы избежать переразгибания). Бедро должно быть выдвинуто вперед.

Рис. 60.1.

Обратите внимание на положение парализованной руки • Движения парализованной ноги при ходьбе могут уси лить «сгибательный спазмª в мышцах парализованной руки. Этого следует избегать. Две следующие иллюстра ции показывают неправильный (рис. 61) и правильный (рис. 62) способы поддержки пациента при ходьбе. НЕПРАВИЛЬНЫЙ СПОСОБ: • руку пациента тянут вверх, поворачивая ее внутрь, при этом она согнута в локте.

Рис. 60.2.

136

Глава 3

Восстановление утраченных функций

137

ПРАВИЛЬНЫЙ СПОСОБ: • вы должны контролировать положение руки пациента, поддерживая ее на дистальном (кисть) и проксимальном (плечо) уровнях. Само положение руки должно быть «вос станавливающимª (рука повернута наружу, выпрямлена в локте, кисть разогнута назад). • Встаньте поближе к пациенту, чтобы вы также могли следить за положением колена парализованной ноги.

• поддержку руки пациента на проксимальном уровне следует осуществлять за плечо. На дистальном уров не можно использовать разные способы захвата кис ти, предпочтительнее по типу «рукопожатияª (рис. 62); • иногда, особенно на первых этапах тренировки ходь бы, возможно, будет удобнее контролировать движе ния пациента, расположившись прямо перед ним, про дев свои руки ему подмышки и поддерживая его за область лопаток; • вы можете управлять движениями пациента со сто роны таза.

Использование параллельных брусьев Параллельные брусья можно использовать для трениро вок ходьбы. Они помогают пациенту опираться на здоро вую сторону тела. Однако здесь всегда существует угроза, что он станет полностью доверяться только этой стороне тела и тем самым нарушится правильность походки. Уп ражнения по тренировке ходьбы должны включать пере нос веса тела на парализованную сторону. Не следует использовать параллельные брусья в каче стве опоры для вставания с помощью здоровой руки. Они также не должны служить средством поддержания рав новесия с опорой на здоровую половину тела. Брусья должны помочь пациенту удерживать тело в со стоянии равновесия с опорой на выпрямленные руки. Рис. 61. НЕПРАВИЛЬНО Рис. 62. ПРАВИЛЬНО

Использование зеркала при тренировках ходьбы Большое зеркало, дающее изображение в полный рост, может помочь в коррекции правильного положения стоя и в тренировке переноса веса тела на сторону поражения. Пациентам, перенесшим инсульт, следует часто напоми нать о необходимости поддержания правильного поло жения плеч, головы, туловища в вертикальном положе нии. Зеркало в этой ситуации обеспечивает визуальный контроль (визуальную обратную связь?). Оно особенно полезно лицам с нарушениями чувствительности.

Особое внимание надо уделить восстановлению навыков ходьбы Не существует двух похожих людей. Следует детально оце нить возможности данного пациента и проводить восста новительное лечение в соответствии с ними. Вот почему существуют разные способы помощи разным пациентам (см. стр. 143). Приводим некоторые примеры:

138

Глава 3

Восстановление утраченных функций

139

Палочки для ходьбы Если возможно, не используйте при ходьбе простые па лочки или палочки на трех ножках. Они побуждают пациента использовать здоровую половину тела для ком пенсации утраченных функций. Палка для ходьбы или костыль, усиливая тонус мышц в пораженной конеч ности, приводят, в конечном итоге, к развитию спас тичности. Палки для ходьбы разных конструкций можно приме нять только на первых этапах тренировки и во время кур сов реабилитации. Но они ни в коем случае не должны превращаться в рутинное повседневное средство. Единственным случаем, в котором их можно приме нять постоянно, является ситуация, когда без них паци ент вообще не в состоянии передвигаться ни самостоя тельно, ни с посторонней помощью.

земли здоровую ногу (при этом можно делать неболь шой шаг на ступеньку). Если нужно, вы можете по мочь удержать парализованное бедро в выдвинутом впе ред положении (рис.63.1).

Выработка правильной опоры для веса тела • Правильной опорной точкой ступни для поддержания веса тела является пятка. При этом стопа должна смот реть прямо вперед и не поворачиваться наружу. • Правильной опорной точкой руки, на которую должен приходиться вес тела, является основание ладони. При этом большой палец должен быть отведен наружу. • Пациент переносит вес тела с одной стороны на другую. • Если вы стоите рядом с пациентом, вы можете по мочь ему при необходимости правильно расположить руки и ноги (рис. 63). • Попросите пациента встать между параллельными брусь ями, правильно расположив парализованную ногу для поддержания веса тела (как описано выше). • Научите пациента удерживаться в этой позе: колени слег ка разведены, ступни стоят параллельно. • Научите его переносить свой вес на правильно распо ложенную парализованную ногу, а затем отрывать от Рис. 63. Рис. 63.1.

На рис. 63.2 показан еще один способ помощи пациенту.

Рис. 63.2.

140

Глава 3

Восстановление утраченных функций

141

Перенос веса тела в положении стоя Эти упражнения с использованием параллельных брусь ев можно практиковать на ранних стадиях лечения.

Раскачивания из стороны в сторону в положении стоя • По прежнему находясь позади и держа руки по бо кам таза пациента, попросите его медленно качнуться из стороны в сторону, не двигаясь с места. Во время этого упражнения вы можете оказывать осторожное давление, чтобы контролировать и управлять его дви жениями (движением в сторону и особенно вперед, че рез парализованное бедро). Упражнение должно по вторяться ритмично. Постепенно пациент почувствует уверенность в своих движениях и будет выполнять их самостоятельно. • Упражнение можно выполнять с выдвинутой вперед парализованной ногой. Особое внимание (с помощью ассистента) уделяют переднебоковому перемещению че рез парализованное бедро.

Правильный боковой перенос веса тела через бедро (рис. 64) • Для правильного боково го переноса веса тела че рез пораженное бедро по могите пациенту, расположив руки по бокам его таза, совершить движе ние вперед и в сторону, опираясь на это бедро. • Если пациенту трудно выдвигать ногу вперед и он старается держать ее сзади, ассистент должен слегка ударить его сзади по ягодицам. Этот легкий удар будет действовать как сенсорное напомина Рис. 64. ние (см. раздел «Постуки ваниеª). • Непосредственно во время переноса веса тела ассис тент может также использовать давление руками, чтобы содействовать этому переносу вперед и в сторону пара лизованного бедра. • Поддержку пациента следует проводить с парализо ванной стороны. Для поддержки колена парализованной ноги, предотвращения чрезмерного разгибания и стаби лизации его положения вы можете использовать свое собственное колено. При необходимости возможна до полнительная поддержка локтя пациента. Во время движения бедро должно направляться вперед.

Перенос веса тела на парализованную ногу (восстановление функций коленного сустава) Управляемые движения через слегка согнутое колено Практически во всех случаях коленный сустав парализо ванной ноги и рука нуждаются в некотором дополни тельном внимании. Колено парализованной ноги может на данном этапе реабилитации все еще быть неустойчи вым и потому требовать стабилизации. Данное упражнение заключается в тренировке сгибатель ных и разгибательных движений в коленном суставе, чтобы предупредить избыточное разгибание колена. • Пациент стоит вертикально, ступни расположены па раллельно, пятки плотно прижаты к полу, обе ноги слегка согнуты в коленных суставах, но здоровая нога распо ложена на один шаг впереди. • Парализованная нога слегка согнута в коленном суставе; пациент выпрямляет ее, а затем вновь возвращается в исходное положение легкого сгибания.

142

Глава 3

Восстановление утраченных функций

143

• Вы можете предусмотреть опору пораженной руки на поручень. Кисть пациента при этом долж на быть повернута наружу. • Вы можете помочь пациенту пе реставить парализованное бедро вперед. • Вы можете поддержать колено парализованной ноги спереди в момент сгибания или предотв ратить чрезмерное разгибание ноги назад при выпрямлении (рис. 65). Рис. 65.

Подъем на ступени боком • Встаньте рядом с пациен том. Так вы сможете сле дить за парализованным бедром и при необходимо сти обеспечить поддержку колена пораженной ноги (рис. 66.1). Так следует держать парали зованную руку пациента.

Движение вверх и вниз по ступеням Пациента нужно научить шагать вверх и вниз по низким ступеням (5–10 см), попеременно обеими ногами. • Пациент продолжает держаться за поручень. Он подни мает здоровую ногу, ставит ее на ступеньку и сохраняет такое положение. •Он выпрямляет здо ровую ногу и под нимает на ступень ку парализованную ногу. • Затем он слегка сги бает ноги в коленях и ставит парализо ванную ногу обрат но на пол (рис. 66). Рис. 66.1. Внимание! Тренируя ходьбу по ступенькам, все действия следует начинать с движения здоро вой ноги, ставя ее на ступеньку первой. Через некоторое время, повторяя то же упражнение, первой надо ставить на ступеньку парализо ванную ногу. Данный метод чередования ног по зволяет тренировать обе стороны тела.

Ходьба с использованием вспомогательных средств Данное упражнение можно выполнять с помощью парал лельных брусьев. Пациент не должен их касаться, но они будут создавать ощущение дополнительной безопасности и уверенности в себе, которое так необходимо некото рым людям. Вместе с тем, от использования брусьев надо отказаться по возможности раньше.

Рис. 66.

144

Глава 3

Восстановление утраченных функций

145

• Пациент соединяет руки пе ред собой. • Подойдя сзади, поддержите его в области таза (переме щение парализованного бед ра вперед и перенос веса тела вбок через это бедро) (рис. 67).

• заведите вашу кисть за спину пациента, чтобы обеспе чить максимальный контакт с его туловищем (рис. 70). Или • Вы можете ограничить свою помощь. Используйте зах ват в виде «рукопожатияª, чтобы препятствовать сги банию парализованного локтя (рис. 71).

Рис. 67. Или • Руки пациента могут располагаться на ва ших плечах (рис. 68). Или • Вы можете удерживать парализованное пред плечье пациента, при жав его рукой к свое му боку (рис. 69).

Рис. 70.

Рис. 71.

Ходьба по лестнице вверх и вниз • Для пациента, перенесшего инсульт, наиболее безо пасный способ при подъеме по лестнице — это ста вить впереди здоровую ногу, а при спуске сначала ша гать больной ногой. • Здоровой рукой можно держаться за перила. Если пе рил нет, лучше идти вдоль стены. • Вы можете помочь пациенту подниматься по лестнице. При этом вы должны находиться с пораженной сторо ны либо немного позади (рис. 72). • Когда пациент спускается по лестнице, вам лучше сто ять перед ним. Так легче контролировать движения по раженной ноги вперед (особенно сгибание в колене) (рис. 73).

Рис. 68. Или

Рис. 69.

• Для управления его пораженной рукой вы можете дер жать ее захватом по типу «рукопожатияª; • его рука удерживается в выпрямленном положении ва шим плечом;

146

Глава 3

Восстановление утраченных функций

147

Рис. 72.

Рис. 73.

Рис. 73.2.

Рис. 73.3.

Другие упражнения: Подъем пораженной ноги на низкую ступеньку. • Пациент делает шаг вверх на сту пеньку здоровой ногой. Вы мо жете помочь переносу веса тела на пораженную ногу и выпрям лению в коленном суставе (рис. 73.1). • Шаг вниз и назад со ступеньки (рис. 73.2). Данное движение мож но выполнять, когда пациент будет способен хорошо управлять пара лизованной ногой. • Шаг вниз и вперед (сначала опускается здоровая нога) (рис. 73.3). Рис. 73.1

Промежуточные позиции Введение Упражнения, предложенные в первой части данного Ру ководства, следовали нормальной очередности движений: от положения лежа на спине с последующим поворотом и усаживанием в постели к положению стоя и к ходьбе. Также были описаны некоторые виды функциональ ных действий: повороты в постели с одного бока на дру гой, повороты с последующим усаживанием на краю по стели, вставание с постели и усаживание на стул и т. д. Однако, составляя план реабилитации, следует вклю чать в него и ряд других действий, из которых будет скла дываться нормальная последовательность движений: по ворот в постели со спины на живот, вставание в колен но локтевое положение, ползание на четвереньках, вста вание в вертикальное положение с опорой на колени, вставание на ноги, ходьба.

148

Глава 3

Восстановление утраченных функций

149

Никогда не следует форсировать проведение курса реа билитации, не считаясь с возможностями пациента, пе ренесшего инсульт. Каждое последующее более сложное упражнение должно выполняться только после уверен ного освоения предыдущего. Надо всегда помнить, что не существует двух похожих людей и поэтому при составлении плана реабилитации необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого пациента. Предлагаемая нами очеред ность упражнений поможет вам наметить общую тактику восстановительного лечения.

Рис. 74. бы пациент видел и лучше управлял движениями ног, можно использовать зеркало. ‡ Чтобы усилить нормальное сопоставление локтевого и пле чевого суставов, вы можете использовать дополнитель но давление своими руками.

Положение лежа на животе Упражнения, которые пациент выполняет в позиции лежа на животе, важны для полного выпрямления его бедра. Их можно также использовать для восстановления функ ций руки. Ниже описаны действия, которые направлены на активное разгибание головы с опорой на предплечья.

Положение стоя на коленях с опорой на предплечья

Правильное позиционирование заключается в следующем: • оба предплечья расположены параллельно и направле ны вперед, что предупреждает поворот плеч внутрь; • локтевые суставы находятся прямо под плечевыми, ла дони раскрыты; • подушка, подложенная под голени, удерживает голе ностопные суставы в правильном положении, а голени слегка согнутыми (рис. 74). ‡ Когда пациент почувствует себя в данной позиции ус тойчиво и будет уверенно контролировать положение плеч, ему следует упражняться переносить вес тела с одной стороны на другую, попеременно опираясь при этом на предплечья. ‡ Пациент должен выполнять сгибания ног в коленных суставах (сначала с помощью ассистента, а затем само стоятельно активно) одновременно или поочередно. Что

Рис. 75. • Пациент лежит на жи воте на мате, как по казано на рис. 74. • Встаньте над пациентом, расставив ноги. Обняв па циента за бедра, подтяни те его вверх и назад, пе реводя в коленно локтевое

Рис. 75.1.

150

Глава 3

Восстановление утраченных функций

151

положение (или, если пациент лежит на специальном столе для тренировок, вы можете помочь ему, встав со стороны поражения). • Предплечья должны располагаться параллельно, а пора женная рука не должна смещаться поперек туловища в типичное спастическое положение (рис. 75). • Вместо позиции лежа на животе можно использовать вот такое положение, например, у пожилых пациентов или у лиц с сердечной патологией (рис. 75.1).

Упражнения, которые можно выполнять в положении лежа на животе: ‡ перенос веса тела с предплечий на плечи и с коле ней на бедра (перенос можно усилить давлением рук ассистента); ‡ балансирование с опорой на предплечья; ‡ перенос веса тела с одной стороны на другую с попере менной опорой на предплечья; ‡ раскачивания назад и вперед; ‡ пациент отталкивается назад и вперед (актив ные движения); ‡ пациента обучают удерживать устойчивое положение с сопротивлением попыткам ассистента с разных направ лений нарушить равновесие. Ассистент должен действо вать осторожно и наращивать усилия постепенно. Что бы предотвратить развитие спастичности, пациент должен располагаться в правильной позиции.

Рис. 76. Альтернативная позиция для пациентов преклонного возраста (сиденье стула дол жно быть мягким, чтобы уменьшить давление на ре берные дуги) (рис. 76.1).

Рис. 76.1.

Упражнения, которые могут выполняться в данной позиции: ‡ тренировка устойчивости положения тела (нормальное распределение веса тела от ладони к плечу и от колена к бедру, создаваемое силой гравитации, можно уси лить, если ассистент окажет дополнительное давление своими руками); ‡ перенос веса тела на парализованную сторону (легкое постукивание по задней поверхности локтевого сус тава для усиления сенсорных ощущений облегчит его разгибание); ‡ активные движения (например, вытягивание руки впе ред с выпрямлением кисти); ‡ раскачивание назад, вперед и из стороны в сторону; ‡ ползание на четвереньках: научите пациента двигать сво ими конечностями ритмично;

Положение для ползания на четвереньках • Попросите пациента самостоятельно подняться и опе реться на руки из положения, показанного на рис. 75. • Возможно, вам потребуется помочь ему, поддержав его пораженную руку, чтобы ее ладонь была плотно прижата к полу, а сама рука выпрямлена в локтевом суставе. Распределение веса тела от основания ладони через вып рямленный локоть на повернутое наружу плечо (рис.76).

152

Глава 3

Восстановление утраченных функций

153

‡ балансирование с опорой на одну руку и противопо ложное колено. Свободные конечности при этом вы тягиваются параллельно полу: рука вперед, нога на зад (рис.76.2).

‡ Первое время для удержания пациента в таком положе нии (и для его подъема) попросите пациента положить свои руки (сцепив кисти и выпрямив руки в локтях) на поставленный перед ним стул. Затем научите его отры вать руки от стула и поднимать их вверх. ‡ Сначала пациенту может быть трудно держать свои бедра в выпрямленном положении и они будут непроизвольно сги баться. В таких ситуациях вы можете с помощью своих коленей создать небольшую твердую опору для его ягодиц (можно также применить постукивание по ягодицам). ‡ Для улучшения сенсорных функций пациента можно ис пользовать визуальный контроль с помощью зеркала.

Подъем из положения стоя на коленях в положение стоя на одном колене • Для перехода в данное положение пациент переносит вес тела на парализованную ногу, а здоровую ногу поднима ет и выставляет вперед. • Обхватите своими руками таз пациента. Вы поможете его движениям, поддерживая и контролируя положение таза и помогая переносить вес тела на парализованную ногу (рис.78).

Рис. 76.2.

Положение стоя на коленях Стойка на коленях идет сразу за освоением ползания. Для пе рехода в это положение вначале обычно требуется помощь. • Встаньте позади пациента. Со гните ноги таким образом, что бы ваши колени упирались в ягодицы пациента. • Наклонитесь вперед и поло жите свои руки на его плечи. • Теперь вы можете помочь его переходу в стойку на коленях в вертикальном положении (рис. 77). Рис. 77.

Рис. 78.

154

Глава 3

Восстановление утраченных функций

155

Альтернативная позиция: стоя на коленях на стуле с мягким сиденьем между параллельны ми брусьями (или двумя стуль ями) (рис. 78.1).

‡ боковые переносы веса тела с опорой на контролируе мые (поддерживаемые) бедра со сцепленными и под нятыми вверх руками; ‡ попеременное балансирование на каждом из колен с удер жанием положения таза и с контролем положения бедра (рис. 78.3).

Рис. 78.1. Рис. 78.3.

Упражнения для выполнения в положении стоя на двух и на одном колене:

Боковое перемещение в положении стоя на коленях Это упражнение может быть полезным для пациентов по жилого возраста, которым трудно удерживать равнове сие, стоя на одном колене, и которым нужна дополни тельная поддержка. • Рука пациента вытянута вперед и опирается на плечо ассистента. • Подвиньте таз пациента вперед, а затем осторожно сме стите его в здоровую сторону • Помогите ему приподнять и выставить вперед парали зованную ногу. После этого пациент переносит вес тела на эту ногу. • Пятка при этом должна плотно стоять на полу, чтобы вес тела правильно распределялся по всей ступне.

‡ тренировка устойчивости положения таза: научите пациента удерживать это положение, в то время как вы будете пытаться осторожно вывес ти его из равновесия (рис. 78.2); ‡ боковые переносы веса тела с одного колена на другое; ‡ ходьба на коленях; ‡ распределение веса тела с плеча на колено через контролируемое (поддерживаемое) бедро или с таза на колено с дополнительной руч ной нагрузкой; Рис. 78.2.

156

Глава 3

Восстановление утраченных функций

157

• Ваши руки должны быть свободными, чтобы контро лировать положение бедра. Надавливая на него, нужно побуждать пациента переносить вес тела на эту сторо ну (рис. 79).

ное перераспределение веса тела на парализованные конечности является важной частью восстановитель ного лечения. Нормальное сопоставление плечевого и локтевого су ставов в результате распределения веса тела под воз действием гравитации. ‡ Сопоставление можно усилить давлением из вне. Этот способ увели чения силы тяжести пу тем давления руками применяется повторно при выполнении про граммы реабилитации. Вы можете осуществ лять «сопоставлениеª, применяя переменно направленное давление (или прерывистое давле ние, чередование давле ния с растяжением) на суставные поверхности нужных сочленений Рис. 81. (рис. 81 ЋЌ). Одной рукой вы можете поддерживать парализованную кисть пациента в разогнутом положении с отведенным большим пальцем. Другой рукой вы удерживаете локтевой сустав в выпрямленном положении (отведение большого пальца и давление на основание ладони помогают рас слаблению и выпрямлению пальцев парализованной руки). • Вы можете выполнить сопоставление, начиная от осно вания ладони через выпрямленный локтевой сустав до самого плечевого сустава развернутой наружу руки. • Сопоставление может выполняться путем дозирован ного давления (помните, что давление и растяжение должны выполняться медленно и ритмично).

Рис. 79.

Специальные методики для тренировки отдельных функций Распределение веса тела, или сопоставление Термин «сопоставлениеª означает состояние, когда на два сустава и более оказывается сближающее их давление, на правленное вдоль одной общей для этих суставов оси. ‡ Сопоставление имеет место при распределении веса тела, обусловленном гравитацией (рис. 80). Правиль

Рис. 80.

158

Глава 3

Восстановление утраченных функций

159

Усиление сопоставления для стабилизации положения стоя (рис. 82).

‡ увеличивая подвижность в суставах, улучшить пропри оцептивную чувствительность; ‡ подавить избыточный мышечный тонус и уменьшить спастичность; ‡ подготовить пациента к достижению и поддержанию нужных позиций (рис. 82.1.а и рис. 82.1.в); ‡ усилить тонус ослабленных мышц (рис. 82.1.с); ‡ стабилизировать положение пациента (рис. 82.1.d).

Сопоставление можно применять, начиная с самых ранних этапов постинсультной реабилитации. Оно может выполняться в любом положении пациента Рис. 82. В положении лежа на здоровом боку. Сопоставление на чинается с основания ладони и передается вверх к плечу, которое вытянуто вперед и отведено наружу (рис. 82.2).

Сопоставление может использоваться для формирования различных и специфических ответных реакций (рис. 82.1):

a Рис. 82.2. В положении стоя между параллельными брусьями. Если вы стоите позади пациента, вы можете осуществлять со поставление, надавливая руками на крылья его таза в на правлении пяток (рис. 82.3). Сопоставление также осуществляется сверху от плече вого сустава через выпрямленный локтевой сустав к ос нованию ладони (рис. 82.4). В положении стоя на коленях. Сопоставление выполня ется от плеча к колену через контролируемое бедро или от таза к колену (рис. 82.5).

d c Рис. 82.1.

160

Глава 3

Восстановление утраченных функций

161

Постукивание Этим термином обозначают короткие резкие толчки, вы полняя которые можно вызвать специфическую ответ ную реакцию у пациента, перенесшего инсульт. Посту кивание, как правило, сочетается с другими способами воздействия. Оно может использоваться как сенсорный стимул, указывающий на необходимость перемещения ко нечности в нужном направлении или для получения от ветной реакции при нарушениях равновесия. На двух расположенных ниже рисунках показаны спо собы сочетания постукивания с другими вариантами воздействия.

Положение «мостикª (рис. 83): • попросите пациента приподнять ягодицы; • он может захватить в «замокª поднятые вверх руки, под держивая пораженную руку в выпрямленном положении. Вы можете применить сопоставление, нажимая своей рукой на парализованное колено пациента в направле нии пятки.

Рис. 82.3.

Рис. 82.4.

Рис. 82.5.

Рис. 83.

162

Глава 3

Восстановление утраченных функций

163

Для сенсорной стимуляции можно использовать легкое постукивание по ягодицам пациента.

Положение лежа на спине, согнувшись (рис. 83.1): В данной позиции: • парализованная рука выпрямле на, руки вытянуты вверх (вперед); • сгибание парализованной ноги облегчается сгибанием здоровой ноги, что способствует припод ниманию таза; • пациент сцепляет кисти рук в «замокª и обхватывает ими здо ровое колено; • чтобы пациент мог сам сгибать парализованную ногу, он должен сначала освоить такое ее поло жение, когда колено согнуто на 90о, а затем научиться удержи вать это положение. Можно выполнить сопоставление в направлении от коленного суста ва к бедренному.

Давление руками должно применяться только в том слу чае, когда положение пациента устойчиво, а сам он споко ен и расслаблен. Если пациент напряжен или напуган, он ответит на давление руками усилением скованности или увели чением спастичности мышц на стороне поражения. Попросите пациента «держатьª положение, используя короткие команды, например: «Держи… стой, как сто ишь … не позволяй сдвинуть себя с места…ª. После такой команды можно осторожно, но твердо начи нать давление руками. Сила давления должна нарастать по степенно. Для получения ответной реакции должно быть приложено достаточное усилие. Для формирования полно ценной ответной реакции потребуется некоторое время. Мануальное давление обычно осуществляется на опре деленные участки тела пациента («точки воздействияª), через которые можно влиять на выраженность и распре деление мышечного тонуса в остальных частях тела (см. рис. 84). Этими ключевыми точками являются затылок, заднебоковые поверхности таза и плечевой пояс.

Рис. 83.1.

Пример с пациентом, стоящим на одном колене (рис. 84): • встаньте позади пациента, плотно обхватите своими ру ками его таз (или плечевой пояс); • осторожно подтолкните паци ента в нужном направлении: вперед, в стороны, назад; • попросите пациента удержи вать положение, используя короткие команды: «Стой на месте…, не давай себя сдви нуть…ª;

Если парализованное бедро стремится повернуться на ружу, вы можете облегчить его поворот внутрь и удержи вать в нужном положении, применяя короткие резкие по стукивания по внутренней поверхности коленного сустава.

Давление руками Давление руками может использоваться для стабилизации положения при обучении пациента удержанию данной по зиции и/или для выработки специфических ответных ре акций (реакций сохранения равновесия) при нарушениях устойчивости. Способ давления руками отличается от спо соба коротких толчковых движений.

Рис. 84.

164

Глава 3

Восстановление утраченных функций

165

• когда вы пытаетесь его сдвинуть с места, он старает ся удержать равновесие, противодействуя давлению ваших рук.

Другие примеры: Перечисленные ниже примеры показывают, как различ ные способы сопоставления и давления руками могут со четаться между собой и использоваться при различных положениях пациента.

Пациент стоит между параллельными брусьями или находится в любом другом положении стоя • Встав позади пациента, вы полните сопоставление от верхнего края таза вниз к пятке и одновременно дав ление руками для стабили зации положения (рис.84.1).

• сопоставление так же можно выпол нить от плеча к основанию руки, выпрямленной в локтевом суставе; • вы можете приме нить давление ру ками на область таза в направле нии пятки для ста билизации верти кального положе ния пациента (со a b c поставление) – Рис. 84.2. рис. 84.2.а; • затем переместите вес тела пациента на левую ногу (давление руками) – см. рис. 84.2.b; • затем вы можете подтолкнуть пациента вперед, чтобы вызвать ответную реакцию, направленную на сохране ние равновесия. Реагируя на толчок, пациент автома тически делает шаг вперед, который является противо действием усилию ассистента – см. рис. 84.2.с.

Увеличение силы руки Рис. 84.1. Или • Можно использовать давление ру ками в разных направлениях (на зад, вперед или в боковом направ лении) для выработки реакций по удержанию равновесия ног (рис. 84.1.1.);

Вступление Окончательное восстановление нормальных функций по страдавшей руки заключается в увеличении силы руки при движениях и придании этим движениям точности. Для восстановления точности движений в руке необхо димо устранить все явления характерной спастичности путем правильного позиционирования (см. рис. а, стр. 29). Рис. 84.1.1. Первыми должны быть восстановлены движения в пле чевом и локтевом суставах (см. стр. 87 93). Мышцы пара

166

Глава 3

Восстановление утраченных функций

167

лизованной руки следует укрепить при помощи активных упражнений (см. стр.102, 115). Пациента следует научить поддер живать, фиксировать парализованную руку и совершать ею движения в про странстве из различных положений, оставляя кисть свободной для вы полнения функциональных движе ний, описанных ниже (рис. 85). • Держите перед пациентом свер нутое полотенце (палку или ве ревку); • научите пациента хвататься за по лотенце и отпускать его; и/или • перехватывать полотенце руками снизу вверх; • парализованная рука должна Рис. 85. быть выпрямлена и вытянута впе ред (антиспастическое положение). • Пациент держит свою руку против вашей руки (ладо ни соприкасаются без давления) и следует движени ям, выполняемым вами (рис. 85.1). Для того чтобы облег чить движения руки, па циенту надо посовето вать думать о движениях, которые он выполняет в соответствующих суста вах. Помните, что все ваши команды должны быть медленными и яс ными (например: «Поду майте о своем локте…, Рис. 85.1.

посмотрите на него…, помогите мне его согнуть…ª). Если команды пациенту не удается выполнить, продемонстри руйте требуемое движение сами. Начинать лучше всего с простой последовательности движений или ряда действий. Надо побуждать пациента к самостоятельному многократному повторению этих дви жений. Эффективность движений можно усиливать пу тем сопоставления посредством давления руками (от ос нования ладони через выпрямленный локоть к повернутому наружу плечу – см. стр. 113 116). Давайте пациенту подержать различные предметы и пла стические материалы (например, пластилин или воск для лепки, формовочную глину, куски резины разной фор мы, мячики разных размеров и т. д.). Это позволит ему приобрести опыт обращения с предметами разного веса, формы и строения. Пациенту придется тренировать раз ные способы взятия и удержания предметов. Напомните, что все упражнения он должен выполнять поочередно обеими руками.

Упражнения для выработки точности движений руки При выполнении движений кистью парализованной руки ее локоть должен опираться на стол (см. рис. 44–45 на стр. 124–125) до тех пор, пока в руке не восстановится нормальный мышечный тонус. Пациент должен трени ровать следующие движения: • сжатие кисти в кулак; • сгибание/разгибание руки в локтевом суставе; • сгибание кисти в лучезапястном суставе вперед/назад; • вращения кистью; • складывание кистей ладонями с выпрямленными и раз веденными в стороны пальцами, включая большой (здо ровая рука помогает движениям парализованной руки); • соединение кончиков пальцев обеих рук и надавлива ние их друг на друга;

168

Глава 3

Восстановление утраченных функций

169

• перекатывание ладоней через предмет цилиндрической формы (бутылку, банку); • соединение кончиков пальцев как для захвата предметов; • точные движения, включая взятие мелких предметов (например, при строительстве игрушечной башни из маленьких составных деталей), захваты в виде щипка (как при взятии ручки).

Рис. 86. • Пациент разгибает кисть и отрывает ее от стола. Основание ладо ни остается прижатым к поверхности (рис. 87).

Разгибание кисти Пациент сидит, положив локти на стол. Обе ладони со единены и сжаты, а пальцы выпрямлены. • Тренируются разгибания парализованной ладони. Сначала эти движения вы полняются пассивно с по мощью здоровой руки (см. рис. 48 на стр. 127), а за тем постепенно все более активно, причем теперь Рис. 85.2. здоровая рука оказывает нарастающее сопротивле ние (рис. 85.2). Попросите пациента встать у стола (как показано на рис. 41.1 на стр. 117). При этом надо быть уверенным, что вес его тела точно распределяется на правильно располо женную руку (плечо повернуто наружу, локоть и ладонь выпрямлены). • Попросите пациента покатать по столу предмет из ка кого либо мягкого материала, прижимая его ладонью. Когда предмет отодвигается, пальцы выпрямляются, а когда возвращается назад – расслабляются и немного сгибаются (рис. 86). В том же положении пациента ладонь парализованной руки прижимается к поверхности стола, все пальцы рас крыты и выпрямлены.

Сгибание кисти • Обе руки пациента со единены ладонями; все пальцы выпрямлены. Кисть пораженной руки сгибается вперед, здо ровая рука использует ся для создания дози рованного сопротивле ния ее движениям (рис. 88). • Предплечье парализо ванной руки лежит на столе, ладонь обраще на вниз. Пациент сги бает кисть, поднимая ладонь вверх и оставляя пальцы в контакте с по верхностью стола (рис. 88.1).

Рис. 87.

Рис. 88.

Рис. 88.1.

170

Глава 3

Восстановление утраченных функций

171

Перенос веса тела на кончики пальцев • Пациент стоит перед столом. Подушечки пальцев, включая большой, плотно прижаты к его поверхности. Пациент опирается на кончики паль цев и постепенно увеличива ет на них нагрузку весом сво его тела, контролируя при этом их положение (рис. 89). Рис. 89.

• Пациент в здоровой руке держит кусок какого либо губчатого вещества (например, поролона) и пальцами парализованной руки отщипывает от него мелкие ку сочки. Для захвата по очереди используются большой и указательный, большой и средний и т. д. пальцы (рис. 91.1). • Между большим и указательным пальцами перекаты вается кусочек упругого материала (рис. 91.2).

Сведение и разведение пальцев • Пациент плотно захватывает ла донью маленький мячик, а за тем отпускает его, раскрывая ла донь и выпрямляя пальцы (рис. 90). Рис. 90. Рис. 91.2.

Последовательность упражнений Тренировку и восстановление точных движений парали зованной кисти можно начинать только после того, как будут восстановлены контролируемые движения в плече вом и локтевом суставах и полностью устранен «сгиба тельный спазмª. На приведенных ниже иллюстрациях обобщаются не которые виды упражнений (представленных в данном ру ководстве) для облегчения поставленной задачи. Упраж нения касаются верхней конечности.

Противопоставление большого пальца • Сгибая большой палец, пациент его кончиком пооче редно касается подушечек остальных пальцев (рис. 91).

Упражнения (рис. 92): • сопоставление под действием силы тяжести усиливается путем давления руками; • давление руками выполняется с противодействием; • все упражнения выполняются в разных положениях тела пациента (лежа на боку, сидя, стоя и т. д.) при

Рис. 91.

Рис. 91.1.

172

Глава 3

Восстановление утраченных функций

173

На что следует обратить внимание при захвате руки пациента (рис. 92.1): • Фиксирование руки в дистальном (кисть) и прокси мальном (плечо) отделах; • выполняя сопоставление, следует применять правиль ные подавляющие способы захвата кисти (на ранних стадиях реабилитации требуется контролировать по ложение локтя для достижения возможности держать руку в выпрямленном положении без посторонней поддержки локтя).

Рис. 92. условии правильного позиционирования (по опи санному образцу); • правильный захват кисти пациента используется для по давления сгибательного спазма (отведение большого паль ца в сочетании с давлением на основание ладони помо гает расслаблению пальцев).

Цели: • уменьшить спазм мышц сгибателей в руке; • достигнуть возможности поднять руку без боли; • обрести способность удерживать плечо в разных поло жениях с выпрямленным локтевым суставом.

Рис. 92.1.

Перенос веса тела на парализованные конечности (рис. 92,2): • Движения парализованной руки не должны зависеть от движений туловища. Напротив, пациент учится ис пользовать руку, как точку фиксации для движений туловища (движения туловища относительно руки).

174

Глава 3

Восстановление утраченных функций

175

Сидя на краю постели и поставив ступни на пол: • пациент приподнимает ягодицы, выпрямляя руки (рис. 92.4); • переносит вес тела на парализованную руку, находя щуюся в разных положениях, выпрямленную в локте вом суставе (рис. 92.5).

Рис. 92.2. Перекрестное облегчение: здоровой рукой пациент вы полняет разнообразные действия на парализованной сто роне тела и, наоборот, парализованной рукой – на здо ровой стороне. И то, и другое активизирует двусторонние двигательные функции (рис. 92.3).

Рис. 92.4.

Рис. 92.5.

Расположение и удержание конечности в пространстве (рис. 92.6): а) рука придерживается ассистентом в восстановительной позиции: • все пальцы, включая большой, выпрямлены, кисть ра зогнута, рука выпрямлена в локтевом суставе; • рука отведена наружу и вытянута вперед; b) для поддержки локтевого сустава в выпрямленном по ложении можно использовать короткие постукивания по его наружной поверхности; c) пациент удерживает парализованную руку в восстано вительной позиции с вашей помощью; d) в качестве способа подавления спастичности можно использовать дополнительное разгибание кисти назад.

Рис. 92.3.

176

Глава 3

Восстановление утраченных функций

177

a Рис. 92.7.

Некоторые общие проблемы, которых необходимо избегать Спазм кисти Особое внимание после перенесенного инсульта необхо димо уделять предупреждению развития типичного спаз ма мышц парализованной руки (см. рис. 93). Чтобы это го не допустить, с самых первых дней необходимо осуществлять правильное позиционирование. Если удается преодолеть выраженную спастичность и со кращение мышц, то у пациента появляются хорошие по тенциальные возможности для восстановления контроли руемых движений кисти и пальцев парализованной руки.

d Рис. 92.6.

Завершающая стадия (рис. 92.7): • Пациент удерживает и перемещает пораженную руку в любое положение без вашей помощи; • активные движения кистью и пальцами; • точные движения (различные способы захвата и удер жания предметов).

ПРАВИЛЬНО

НЕПРАВИЛЬНО Рис. 93.

178

Глава 3

Восстановление утраченных функций

179

Хорошей функциональной позицией для кисти является такая, в которой она отклонена назад, пальцы слегка со гнуты, а большой палец отведен в сторону. Достижение поставленной задачи облегчается точным позициониро ванием, определенным объемом двигательной активнос ти и характером самих активных движений, а также ис пользованием простых приспособлений. Ниже приведено описание приспособлений, которые могут помочь под держанию функциональной позиции кисти.

ет область ладони, поскольку давление на эту область может усилить спастичность. Фиксированная в шине рука находится в правильной функциональной позиции: кисть отведена назад, пальцы немного согнуты и большой па лец отведен в сторону (рис. 93.2).

Сверток для кисти Какой либо мягкий материал (например, полотенце) надо свернуть в плотный цилиндр и поместить его в ладонь руки, в которой формируется выраженная спастичность (рис. 93.1). Рис. 93.2. Такая шина может быть изготовлена из листового алюминия, термопластика, ПВХ или любого пригод ного материала.

Мягкий разделитель пальцев Из куска мягкой пористой резины можно изготовить еще одно простое приспособление. Такой мягкий разделитель пальцев позволит обеспечить лучшее отведение назад всей кисти и пальцев. Разделитель удерживает пальцы широко разведенны ми, уменьшает сгибательный спазм во всей руке и пре дупреждает развитие отека. Если пациент находит данное приспособление удобным, он может оставлять его и на ночь, чтобы пальцы и в это время оставались разведен ными (рис. 93.3). Удержание рук сцепленными в «замокª с переплетен ными пальцами дает такой же эффект в плане подавле ния сгибательного спазма.

Рис. 93.1.

Шина для позиционирования ладони Шина покрывает переднюю поверхность кисти и пере дне дистальную поверхность пальцев. Шина не покрыва

180

Глава 3

Восстановление утраченных функций

181

Рис. 93.3.

Во многих случаях частичное смещение (подвывих) пле чевого сустава становится значительной проблемой для пациентов, мешая им сидеть, стоять и ходить. Это осо бенно выражено в тех случаях, когда поддерживающие мышцы (дельтовидная и надостная) целиком утрачивают свой тонус и рука оказывается лишенной всякой поддер жки. Однако даже в парализованной руке все таки отме чается некоторая степень спастичности в кисти и паль цах, а также в мышцах, окружающих лопатку. Основные причины подвывихов плечевого сустава можно суммировать следующим образом: • мышцы, которые должны поддерживать руку, потеря ли тонус и ослабли; • собственный вес руки и сила тяжести оттягивают руку вниз; • мышцы, окружающие лопатку, напряжены вследствие спастичности; это не дает лопатке поворачиваться на ружу и вверх при подъеме руки и ограничивает функ ции плечевого сустава. Нормальные движения и положение плечевого сустава (рис. 94.1).

Подвывихи плечевого сустава и боли в плече Функция плечевого сустава зависит от поддержки окру жающих его мышц и связок, которые обеспечивают сочле нение головки плечевой кости с суставной поверхностью лопатки (рис. 94, 94.1, 94.2).

надостная мышца головка плечеваой кости

лопатка

дельтовидная мышца (срединные волокна)

Рис. 94. Подвывихи плечевого сустава могут возникать при от сутствии полноценной стабилизирующей поддержки пле ча, неправильного его положения, а также в результате свободного свисания полностью парализованной руки.

Рис. 94.1.

182

Глава 3

Восстановление утраченных функций

183

Боли в плече Боли в плече, которыми часто страдают пациенты после перенесенного инсульта, не связаны с подвывихом пле чевого сустава. Эти боли вызваны напряжением мышц и связок вследствие неправильного позиционирования руки и невозможности ее поднять (для примера см. рис. 10 или 12 на стр. 80 83). Обычно это сочетается со следую щими нарушениями: • неподвижностью лопатки; • нарушением поверхности сочленения между лопаткой и плечевой костью; • утратой мышечного тонуса и слабостью связок; • ущемлением мышцы вращателя и нарушением плос кости сочленения между лопаткой и плечевой костью. • Суставная впадина лопатки, в которой располагается го ловка плечевой кости, остается повернутой вниз при пас сивном поднятии руки вверх (рис. 94.3). • Суставная капсула и надостная мышца ущемляются в области акромиального отростка (см. рис. 94.2). акромеальный отросток

• Механические нарушения еще более усугубляются, если рука повернута вов нутрь и лопатка смещена назад (рис. 94.3).

Рис. 94.3. Как предотвратить появление болей в плече В первые же дни после инсульта пациент нуждается в правильном уходе, особенно в стадии, когда выражены явления паралича. Комплекс мероприятий по уходу дол жен включать меры по поддержанию лопатки в свобод ном положении (см. стр. 63 75). Весь обслуживающий персонал, члены семьи и сам пациент должны быть обу чены правильному позиционированию парализованного плеча. Все обязаны в полной мере сознавать, что от этого зависит будущее состояние верхней конечности, ее фун кции и объем движений. Помимо правильного позиционирования, очень важно укреплять парализованные мышцы (дельтовидную и над ключичную), которые обеспечивают поддержание плеча. С этой целью рекомендуются следующие упражнения: • перенос веса через правильно позиционированное плечо усиливает механическую стабильность плече вого сустава; • поднятие руки вверх с поворотом наружу в плечевом суставе;

надостная мышца (боковая проекция)

лопатка

плечевая кость

Рис. 94.2.

184

Глава 3

Восстановление утраченных функций

185

• при выполнении перекатывающих упражнений паци ент должен всегда держать руки вытянутыми вперед со сцепленными в «замокª кистями, вытянув вперед и по вернув наружу плечи; • сидя у стола и опираясь на него сцепленными рука ми, пациент должен максимально далеко тянуться ими через стол. Средства для поддержки плеча На ранних этапах восстановительного лечения может по надобиться временная поддержка для парализованного пле ча, которая поможет предотвратить значительное длитель ное растяжение мышц и связок, поддерживающих руку. Таким средством может быть валик из мягкого материала (куска хлопчатобумажной или шерстяной материи, или губчатой резины) диаметром около 10 см. Он помещает ся подмышкой парализованной руки. Данное средство осо бенно необходимо, когда пациент находится в вертикаль ном положении (рис. 94.4).

Важное замечание: пращевидную повязку исполь зовать нельзя (рис. 94.5) • Ошибочно думать, что под вешивание руки с помощью пращевидной повязки пре дотвращает подвывих плече вого сустава; • в таком положении локоть оказывается согнутым, рука прижата к туловищу и повер нута вовнутрь, ладонь опуще на (типичные признаки сги бательного спазма); • спастичность в руке не умень шается, а наоборот, нараста ет, что увеличивает опасность развития подвывиха плечево Рис. 94.5. го сустава. Более того, в со гнутом положении усиливает ся отек руки. Однако если рука остается ослабленной и свисает вниз, когда пациент сидит или стоит (рука при этом отекает), можно использовать широкую пра щевидную повязку, поддерживаю щую локоть и всю руку (рис. 94.6).

Вид спереди Рис. 94.4.

Вид сзади

Правильно установленное (прикрепленное) приспособ ление, позволяющее предотвратить нарушение функций парализованного плеча.

Рис. 94.6.

186

Глава 3

Восстановление утраченных функций

187

Спастичность мышц ноги Если у пациента через несколько недель после перене сенного инсульта разовьется выраженная спастичность мышц парализованной ноги, то восстановить нормаль ную походку будет очень сложно. Спазм мышц ноги зат рудняет сгибание в бедренном и коленном суставах при ходьбе. Походка в таких случаях бывает неуклюжей, по скольку большие усилия прикладываются для переноса больной ноги вперед (см. рис. 60.1 на стр. 136). Эти избы точные усилия будут увеличивать нежелательный мышеч ный тонус и в парализованной руке. Проводя восстанови тельное лечение после инсульта, следует соблюдать важное правило: движения нижней конечности не должны активи зировать движения верхней конечности. Нарастанию спастичности в ноге будут способствовать по пытки пациента переносить вес тела на переднюю часть ступ ни, а не на пятку (рис. 95.). Парализованная стопа свиса ет вниз и повернута внутрь. Та кое положение может быть вна чале обусловлено первичной мышечной слабостью, но если не принять нужных мер, из за развития контрактур это поло жение зафиксируется.

• активные самостоятельные движения с небольшой по сторонней помощью; • расположение и удержание конечности в пространстве и активные движения; • перенос веса тела на правильно позиционированную ногу (не допуская смещения колена и поворота бед ра наружу).

Приспособления для уменьшения спастичности В положении стоя и при ходьбе многие па циенты переносят вес своего тела на пере днюю часть стопы. В результате этого паль цы стоп сгибаются настолько, что и ходить, и стоять пациентам становиться больно. Если с помощью мягких резиновых поду шечек развести пальцы широко в стороны, это предотвратит или устранит уже возник ший спазм. Выпрямление пальцев ликви дирует спастичность всей стопы. Пальцы стоп можно широко развести в стороны, используя резиновые или матер чатые подушечки (рис. 95.1). Рис. 95.1.

Тренировки повседневных навыков бытового самообслуживания Введение Конечная цель реабилитационного лечения состоит в том, чтобы научить пациента выполнять максимальный объем бытовых навыков в пределах неизбежных остаточных физических ограничений. Для достижения этой цели нельзя медлить с началом тренировок навыков самообс луживания. В план реабилитационного лечения с самых ранних и на всех последующих его этапах может и должна быть включена тренировка.

Рис. 95.

Как предотвратить возникновение спастичности в разгибательных мышцах ноги Следующие упражнения должны устранить развитие спа стичности мышц в ноге. Они перечислены в том поряд ке, в котором должны выполняться: • тщательное позиционирование во всех случаях; • пассивные движения в «восстановительном положенииª;

188

Глава 3

Восстановление утраченных функций

189

Практический опыт свидетельствует о том, что такие действия, как повороты в постели с боку на бок, проги бание «мостикомª, поднятие обеих рук, повороты и дотя гивание до прикроватного столика, повороты с последу ющим усаживанием, переходы из положения сидя в положение стоя и наоборот, являются необходимыми сту пенями в программе реабилитации. Они являются шага ми, приближающими к самообслуживанию. Пациенты, перенесшие инсульт, должны также научиться самостоя тельно одеваться и раздеваться, умываться, принимать пищу и следить за личной гигиеной. Тренируя перечис ленные действия, надо осваивать нормальные стереоти пы движений. Эти движения помогут восстановлению нор мальной чувствительности. Первоначально все движения по самообслуживанию должны выполняться с помощью ассистента, а затем, по мере улучшения двигательных функций пациента, стано виться все более самостоятельными и произвольными. Еще раз напоминаем о том, что очень важно не допускать появления разочарования от неудач. Для этого реабилита ционная программа должна строиться в пределах реаль ных возможностей пациента.

• Вы можете контролировать движения тела пациента, находясь со стороны поражения

Раздевание (рис. 96) • Пациент сидит на стуле, по ставив обе ступни на пол. • Парализованная рука сво бодно висит между коленей. • Здоровой рукой он стяги вает через голову верхнюю часть одежды (например, пуловер). • Первой из рукава извлека ется здоровая рука. • Затем с ее помощью рукав снимается и с парализо ванной руки. Вы можете контролировать сохранение равновесия сидя щего пациента, удерживая плечо парализованной руки вытянутым вперед, а локоть выпрямленным.

Рис. 96.

Как помочь восстановлению повседневных бытовых навыков • Поощрять пациента к выполнению ежедневных быто вых действий и к использованию нормальных двига тельных стереотипов, которые одновременно будут сти мулировать восстановление его чувствительности. • Совместно с пациентом искать решение возникающих проблем (далее приводятся советы по выполнению раз личных повседневных процедур). • Добиваться осознанного выполнения пациентом всех действий. • Вы можете помогать пациенту в обращении с различ ными предметами. Для управления его рукой положи те свою руку сверху.

Умывание Если пациент, за которым вы ухаживаете, не способен умываться стоя, он может делать это, сидя на пластико вом стуле или табурете.

Как вымыть лицо, туловище и парализованную руку с помощью здоровой руки (рис. 97, 97.1) • специальную рукавицу для мытья можно сделать из полотенца, разрезанного пополам и сшитого по разме ру руки; • когда пациент надевает рукавицу на здоровую руку, вы можете помочь ему держать рукавицу в парализован ной руке (рис. 97);

190

Глава 3

Восстановление утраченных функций

191

• Здоровая рука вытянута вперед и лежит на емкости для умывания. • Вы помогаете движениям парализованной руки, под держивая ее за локоть и выдвигая плечо вперед. Для вытирания следует использовать такую же рукави цу, только сухую.

Как мыть ноги (рис. 98, 98.1, 98.2) С помощью обеих рук паци ент кладет парализованную ногу на здоровую. Рис. 97.1. • надев рукавицу, пациент может умыться сам (или с вашей помощью, если нужно). Парализованная рука находится в раковине с водой или в любой другой емкости небольших размеров, поставлен ной на стол (рис. 97.1). Рис. 97. Вы можете помочь пациенту мыть ногу, поддерживая пара лизованное плечо. Обеими руками пациент моет парализованную ногу.

Как вымыть здоровую руку с помощью парализованной руки (рис. 97.2) • Пациент надевает рукавиц у для умывания на па рализованную руку, которая свисает между его коленей. • Здоровой рукой па циент поднимает вверх больную руку с надетой на нее рукавицей. Рис. 97.2 Рис. 98.1.

Рис. 98.

Рис. 98.2.

192

Глава 3

Восстановление утраченных функций

193

Личная гигиена (рис. 99) • Пациент стоит перед раковиной, положив на нее парализованную руку (см. рис. 41.1 на стр. 117). • Он моется здоровой рукой с на детой на нее рукавицей для умы вания. • Контроль за положением паци ента заключается в под держа нии равномерного распределе ния веса тела на обе ноги. Такое же положение может ис пользоваться при расчесывании во лос, чистке зубов, нанесении кос метических средств и т. д. Рис. 99.

Рядом с унитазом или на ближайшей стене следует ус тановить поручень, с помощью которого пациент будет садиться и вставать. С этой же целью можно использовать передвижную стой ку (рис. 99.2). Если туалет приспособлен для сидения на корточках, можно сделать сиденье из дерева (рис. 99.3). Все необходимые предметы гигиены должны находиться рядом с сиденьем.

Пользование туалетом В туалете могут потребоваться некоторые дополнитель ные приспособления, особенно если им будет пользоваться человек, недавно перенесший инсульт (рис. 99.1—99.2). Или из деревянного стула можно сделать стульчак (и ста вить его над унитазом) (рис.99.4).

Рис. 99.3.

Рис. 99.4. Туалет перианальной области после дефекации (рис. 99.5).

Рис. 99.1.

Рис. 99.2.

194

Глава 3

Восстановление утраченных функций

195

Очень важно уметь переносить вес тела с одной сторо ны на другую, используя при этом обе руки (рис. 99.6).

• С помощью здоровой руки вденьте в рукав тенниски парализованную руку до уровня выше локтя. • Проденьте здоровую руку в другой рукав. • С помощью здоровой руки наденьте тенниску через голову (рис. 100). Вначале при надевании тен ниски через голову помогите немного наклонить корпус ту ловища вперед.

Рис. 100.

Рис. 99.5.

Рис. 99.6.

Самостоятельное одевание Обучение одеванию без посторонней помощи является составной частью общей программы по освоению навы ков самообслуживания, и оно должно начинаться по воз можности раньше. Движения, которые пациент соверша ет при одевании, должны оказывать на него терапевти ческое действие, а значит выполняться в правильной пос ледовательности. a b

Как одевать тенниску • Положите тенниску на здоровое бедро. • Держите парализованную руку свободно свисаю щей вниз. c d e Рис. 100.1.

196

Глава 3

Восстановление утраченных функций

197

Надевая сорочку, в рукав в первую оче редь следует проде вать парализованную руку (рис. 100.1). Лучше носить сво бодную (просторную) одежду, которая лег ко застегивается и расстегивается спере ди (например, с по мощью кнопок, «ли пучекª, молний). Рис. 101. Если женщине трудно застегивать бюстгальтер: • она может застегнуть его спереди, повернуть застежка ми назад и продеть руки через бретельки; • сделать его застегивающимся спереди на кнопках или на «липучкеª. Рис. 102. Рис. 103. • затем он садится, чтобы застегнуть брюки на пуговицы или на молнию.

Как надевать носки и обувь Начальная позиция показана на рис. 98 (стр. 200). Если пациент не может забросить парализованную ногу на здоровую, он может помочь себе сцепленными между собой руками. Важен именно такой способ, поскольку он к тому же позволяет держать па рализованное плечо вытянутым вперед. • Носок надевается здоровой рукой. Его горловина открывается с по мощью большого, указательного и среднего пальцев (рис. 104).

Как надевать брюки или юбку Начальная позиция показана на рис. 98 (см. стр. 191). Если пациенту трудно удерживать равновесие, он может сесть возле стола или на краю кровати. Помогите пациенту, контролируя движения его рук (рис. 101). •Попросите его скрестить ноги; • действуя здоровой рукой, он надевает брюки сначала на больную ногу; • затем он опускает ноги на пол. Вы можете проконтролировать перенос веса тела на больную ногу (рис. 102). • Пациент надевает брюки на здоровую ногу; • пациент встает; • он подтягивает брюки вверх здоровой рукой (рис. 103);

Рис. 104.

198

Глава 3

Восстановление утраченных функций

199

• Здоровой рукой пациент на девает ботинок на переднюю часть парализованной ступни (используется положение, по казанное на рис. 104.1); • поставив парализованную ногу на пол и надавливая на колено (с помощью ассистен та), пациент продвигает пят ку вглубь ботинка. Рис. 104.3. Рис. 104.1. Обувной рожок с удлиненной рукояткой (рис. 104.2). Рис. 104.4.

Еда и питье В ряде случаев у некоторых лиц, перенесших инсульт, могут возникать трудности при жевании и глотании пищи, обусловленные нарушением двигательных функций мышц шеи, лица и языка на стороне поражения. Если тонус этих мышц очень низок, нужно начинать принимать пищу мелкими кусочками (или в протертом виде). Пациенту следует постоянно напоминать о том, чтобы он исполь зовал при еде мускулатуру парализованной стороны. Этим самым обеспечиваются двусторонний характер движений губ и лица и укрепление ослабленных мышц. При необходимости нужно следить за положением ниж ней челюсти, что поможет пациенту держать рот закры тым при жевании и глотании.

Рис. 104.2. Способ завязывания ботинка одной рукой представлен на рис. 104.3. Если пациент носит сандалии, к ним следует прикре пить специальные ремешки, облегчающие надевание на парализованную ногу (рис. 104.4).

Нельзя принимать пищу и жидкость лежа, поскольку в таком положении очень трудно выполнять глотательные дви жения. Правильное положение за столом с выпрямлен ным корпусом облегчает процессы жевания и глотания (рис. 105, 105.3, 105.4). • Пациент наклоняется над столом, не сгибая корпус туловища;

200

Глава 3

Восстановление утраченных функций

201

Рис. 105.

• парализованная рука выпрямлена, вытя нута вперед, локоть лежит на столе; • чтобы тарелки и сто ловые приборы не скользили по по верхности стола, под них следует подло жить что нибудь шероховатое (рези новую подстилку или влажную сал фетку).

или какой либо материей, или другим материалом. Что бы облегчить поднесение ложки/вилки ко рту, ее ручку следует соответствующим образом изогнуть (рис. 105.1). На начальных этапах па циенту может понадобить ся дополнительная помощь со стороны а ссистента (рис. 105.2).

Когда пациент достигнет достаточно высокой степени восстановления утраченных функций и сможет исполь зовать при еде обе руки или когда правша вновь начнет пользоваться парализованной правой рукой, тогда целе сообразно использовать в обиходе столовые приборы с рукоятками разной величины. Рукоятки столовых приборов нужно подогнать таким образом, чтобы пациенту было удобно их брать и дер жать. Рукоятку необходимо обернуть пористой резиной

Рис. 105.2.

Рис. 105.1.

Правильное положение Рис. 105.3.

Неправильное положение Рис. 105.4.

202

Глава 3

Восстановление утраченных функций

203

Когда пациент правша дос тигнет достаточной степени восстановления, он может на чинать пользоваться поражен ной правой рукой (рис. 105.5).

зовать при мытье посуды, стирке, приготовлении пищи и т. д. (рис. 106—108). Эти действия важны не только для восстановления дви гательной активности, но также и для улучшения так тильной чувствительности.

Мытье посуды

Рис. 105.5. Если рука слишком слаба, чтобы удержи вать на весу чашку, из нее можно пить через соломинку или исполь зовать чашку с двумя ручками (рис. 105.6).

Рис. 106.

Стирка

Рис. 105.6.

Работа по дому После перенесенного инсульта пациент должен научить ся максимально эффективно пользоваться парализован ной рукой при выполнении бытовых обязанностей. На пример, вытряхивая одежду, ее нужно держать обеими руками (здоровая рука должна управлять действиями па рализованной руки). Парализованную руку можно исполь

Рис. 107.

204

Глава 3

Восстановление утраченных функций

205

Приготовление пищи

Рис. 108.

Поддержание жизненной активности Восстановившись после инсульта, человек должен продолжать активно участвовать в жизни семьи, в иг рах, ходить на работу и оставаться в своем привыч ном окружении. В некоторых ситуациях при выпол нении определенных действий он будет нуждаться в посторонней помощи или каком то вспомогательном оборудовании. Под держка и ободрение со стороны се мьи, друзей и близкого окружения помогут ему вновь обрести активность и стать полезным членом обще ства (см рис. 109).

Другие средства и предложения по самообслуживанию • Рассмотрите способы выполнения различных опера ций при использовании одной руки (рис. 110, 110.1). • Застежки типа «липучкаª можно использовать вместо пуговиц, чтобы ускорить надевание брюк, курток и т. д. (см. рис. 110.2). • Ручки бытовых предметов можно сделать более тол стыми и удобными для удержания, надев на них куски пористой резины (рис. 110.3). Рис. 109. • Черенки ручек можно изогнуть соответственно спосо бам их захвата (рис. 110.4). • Для удержания стакана можно использовать снимае мую ручку, под которую и будет продеваться парализо ванная рука (рис. 110.5).

206

Глава 3

Восстановление утраченных функций

207

• Различные способы завязывания шнурков одной рукой:

Рис. 110.2. Рис. 110. • Последовательность движений завязывания галстука од ной рукой:

Рис. 110.3.

Рис. 110.1.

Рис. 110.4.

208

Глава 3

Восстановление утраченных функций

209

• или изменяя форму тарелки, сделанной из термопластич ного материала (рис. 110.8);

Рис. 110.5 • Другие варианты решений (рис. 110.6). Рис. 110.8. • для удержания кастрюли на плите при приготовлении пищи можно использовать различные приспособления (рис. 110.9).

Рис. 110.6. • Края тарелки можно сделать выше, прикрепив зажи мом узкую полосу, вырезанную из другой тарелки, пла стиковой или жестяной (рис. 110.7); Рис. 110.9.

Дополнительные трудности, возникающие после инсульта Вступление Каждый, кто перенес инсульт, будет сталкиваться с пробле мами, обусловленными нарушениями двигательных и чувстви тельных функций на пораженной стороне тела. Данное ру ководство основное внимание уделяет восстановлению утраченных движений. По этой причине лица, связанные с

Рис. 110.7.

210

Глава 3

Восстановление утраченных функций

211

оказанием помощи таким пациентам, должны знать об ос новных проблемах, которые могут быть связаны с потерей способности передвигаться. Очень важно понимать суть этих проблем, чтобы обеспечивать всеобъемлющий подход к воп росам постинсультной реабилитации. В целом, у пациентов с правосторонней гемиплегией может возникать выраженная спастичность и нарушения речи (см. «Нарушения общенияª). У пациентов с левосторонней гемиплегией может быть выявлена легкая спастичность, а в отдельных случаях и мышечная слабость в сочетании с нарушениями сенсо моторных функций и восприятия (см. стр. 213 218).Мы шечная слабость наиболее выражена в тех случаях, когда имеют место тяжелые нарушения чувствительности. Возможно сочетание перечисленных нарушений. Однако все перечисленные расстройства не могут наблюдаться у одного пациента одновременно.

‡ Трудности в понимании слов, сказанных или написан ных другими. Человек может понимать только очень малую часть того, что ему говорят, а потому сам не в состоянии отвечать правильно. Он не находит нужных слов или повторяет одно и то же слово много раз подряд. В своей речи он может использовать слова, лишенные смысла. Это наи более тяжелая форма коммуникативных нарушений. Расстройства речи наиболее часто возникают при пра восторонних поражениях головного мозга и весьма редки при поражении левого полушария. • Нарушения артикуляции (в результате слабости речевых и дыхательных мышц). Наблюдаются нарушения произнесения слов вследствие слабости мышц губ, языка, неба и гортани. Речь таких пациентов медленная, монотонная и невнятная. Они произносят звуки или целые слова неправильно. Нарушения речевой артикуляции чаще возникают у лиц с левосторонней гемиплегией, но в отдельных случаях они могут наблюдаться и при правосторон нем поражении.

Нарушения общения (коммуникативные расстройства) После инсульта могут возникать два типа коммуникатив ных нарушений • Расстройства речи (обусловленные повреждением цен тров речи в головном мозге). ‡ Трудности в подборе, произнесении или написании под ходящих слов. Человек способен понимать смысл обращенной к нему речи, но сам не в состоянии найти нужные слова для ответа. Это наиболее распространенная форма нару шений. Пытаясь говорить, человек может повторять одно и то же слово много раз подряд или произносит лишенные смысла фразы. При менее тяжелых повреж дениях человек в состоянии разговаривать, используя простые слова и короткие фразы, но при этом време нами затрудняясь в выборе правильных слов.

Как помочь пациенту с коммуникативными нарушениями? ‡ Поддержка социальных контактов. Следует объяснить членам семьи и друзьям пациента, что его интеллект и понимание всего окружающего в ре зультате перенесенного инсульта вероятнее всего не по страдали и в дальнейшем будут нормальными. Для того чтобы помочь своему родственнику и другу, необходимо постоянно поддерживать с ним контакт, не оставлять его одиноко сидящим в углу в полной изоляции. Очень важ но постоянно демонстрировать поддержку и ободрение. Чтобы у человека не возникало чувство разочарования, его нельзя торопить в разговоре или повторении слов и

212

Глава 3

Восстановление утраченных функций

213

предложений. Лучше дать ему время найти нужные слова самостоятельно. Необходимо задавать вопросы, требующие простых отве тов «даª или «нетª. Говорить надо медленно и отчетливо. ‡ Невербальное общение. Для компенсации временных потерь в вербальном (ре чевом) общении необходимо использовать различные приемы. Можно прибегать к языку жестов и мимики. Хорошим вспомогательным средством является так на зываемая «доска для общенияª. Она состоит из множе ства отдельных гнезд, содержащих рисунки, иллюстри рующие повседневные потребности человека. Пациент сможет выражать свои желания, показывая на соответ ствующее гнездо доски (рис. 111).

‡ Упражнения для улучшения речи. Лицам, страдающим коммуникативными нарушениями вследствие двигательных расстройств, можно помочь, ис пользуя специальные упражнения для повышения тонуса мышц языка, губ, челюстей и т. д. (см. раздел «Паралич мимической мускулатурыª). Дыхательные упражнения и тренировка в произнесении слов и фраз также будут спо собствовать улучшению речи.

Паралич мимической мускулатуры У некоторых людей могут нарушаться функции мими ческой мускулатуры на пораженной стороне. Выражение лица у таких пациентов часто кажется мрачным. Тонус мимических мышц ослаблен. Человеку бывает трудно зак рыть глаз и/или рот, что нарушает глотание и сопровож дается вытеканием жидкости изо рта. Язык может быть отклонен в сторону, а тонус его мышц повышен или по нижен. Из за слабости мышц губ, языка и гортани воз никают затруднения артикуляции. Лечение в таких случаях должно включать в себя следующее: ‡ переобучение с использованием упражнений для улуч шения двигательных функций бровей, глаз, носа, рта, языка, губ, челюстей и т. д.; ‡ выполнение пассивных движений с помощью паль цев ассистента, дающих восстановление адекватных ощущений движения с последующим самостоятель ным выполнением этих же движений при поддержке или противодействии ассистента (см. «выражение удивленияª, рис. 112); ‡ упражнения могут выполняться в положении лежа на спине или сидя (при выполнении упражнений для лица хорошо использовать зеркало). Выражение удивления (рис. 112): • пациент поднимает брови, чтобы образовались гори зонтальные складки на лбу.

Рис. 111. Некоторые пациенты, однако, бывают не в состоянии выбрать нужные картинки вследствие имеющихся у них нарушений процессов мышления или не могут их уви деть и распознать из за сопутствующих зрительных рас стройств (см. раздел «Нарушения слухаª).

214

Глава 3

Восстановление утраченных функций

215

Вы можете своими пальцами помочь поднятию (движе нию) брови на по раженной стороне (в зависимости от сте пени восстановле ния функций следу ет оказывать либо содействие, либо противодействие).

Рис. 112.

Пациент плотно зажмуривает глаза (рис. 113):

Рис. 114. Надувание щек (рис. 115): • пациент сжимает губы и надувает щеки.

Рис. 113. Сведение бровей (нахмуривание) (рис. 114): • пациент хмурит брови, сводя их вместе и образуя при этом вертикальные складки на лбу. В самом начале вы можете своими пальцами помогать пациенту образовывать складки на лбу, особенно на по раженной стороне. По мере улучшения двигательных функций ваши пальцы могут создавать некоторое противодействие движениям.

Рис. 115.

216

Глава 3

Восстановление утраченных функций

217

Надувание губ («выражение недовольстваª): • пациент поднимает подбородок и вы тягивает нижнюю губу (рис. 116); • пациент опускает углы рта вниз (рис. 117).

Улыбка: • пациент поднимает углы рта вверх и в стороны (рис. 120).

Рис. 116.

Рис. 120.

Выражение отвращения:

Рис. 117.

Гримасничанье: • пациент сводит губы вместе и оття гивает углы рта в стороны (рис. 121).

• пациент поднимает крылья носа, об разуя диагональные складки вдоль спинки носа (рис. 118);

Рис. 121.

Другие упражнения: Рис. 118. • пациент раздувает ноз дри после того как они были сдавлены (рис. 119). • пациент должен тренировать движения глаз: в направ лении вверх и вправо, в направлении вниз и влево; • пациент может дышать носом, преодолевая легкое со противление от закрытия носа большим и указатель ным пальцами; • движения языком с противодействием сопротивлению, оказываемому деревянным шпателем; • пациент плотно сжимает челюсти, а затем двигает ниж ней челюстью вперед и из стороны в сторону; • питье через трубочку, плотно сжатую губами во рту; • массаж пораженных мышц лица маленьким кусоч ком льда.

Рис. 119.

218

Глава 3

Восстановление утраченных функций

219

Нарушения чувствительности В самые первые дни после инсульта нарушения чувстви тельности часто не удается обнаружить. Обычно требует ся некоторое время для установления точного характера нарушений. При движениях в различных тканях возникают им пульсы, которые формируют представления о положе нии мышц и суставов в пространстве (это называется проприоцептивной чувствительностью). Сенсорные сиг налы, исходящие из мышц и суставов, возникающие при движениях головы и при изменениях мышечного тонуса, формируют в головном мозге обобщенное пред ставление о состоянии различных частей тела и их вза иморасположении в пространстве (так называемый «об раз схемы телаª). В правой половине головного мозга происходит интер претация всего того, что происходит с телом человека в результате воздействия на него окружающей среды. В ре зультате инсульта о пораженной половине можно легко «забытьª, поскольку из за нарушенной чувствительности там не образуются, а значит, не посылаются в головной мозг соответствующие импульсы.

пациент может игнорировать наличие двигательного де фекта. Если зона повреждений головного мозга глубо ка и широка, пациент не будет «видетьª область или объекты на пораженной стороне. Диагностика нарушений проприоцептивной чувстви тельности: Тест для выявления нарушений проприоцептивной чув ствительности путем исследования пассивных движе ний указательного пальца или большого пальца ноги. Сначала пациент должен наблюдать эти движения. За тем ему следует закрыть глаза и отвечать, в каком на правлении выполняется движение «вверхª или «внизª. Если ответы неточны или он вообще не может ничего сказать, надо перейти к проверке движений в более крупных суставах. Диагностика нарушений поверхностной чувстви тельности: кожную или тактильную чувствительность можно ис следовать, если закрыть глаза пациенту и легко дот рагиваться до разных участков тела, прося называть места касаний. Как помочь пациенту: (см. раздел «Как подходить к пациенту и воздейство вать на его органы чувствª, стр. 61). 2. Неспособность планировать и выполнять двига тельные задания. Некоторые люди после перенесенного инсульта быва ют неспособны выполнять простые задачи. Такой человек может быть не в состоянии составить план правильной последовательности действий, хотя со храняет способность к выполнению какого то одного действия. Например, он собирается приготовить чаш ку чая. При этом он может положить сахар в чайник для заварки, мешать ложкой в пустой чашке и нали вать несуществующий чай на блюдце.

У пациентов с левосторонней гемиплегией могут иметь место следующие нарушения: 1. Расстройства образа схемы тела. Неспособность чувствовать конечности, осознавать их положение в пространстве и взаимоотношения с ос тальными частями тела означает, что пациент не имеет адекватного представления о своей пораженной стороне тела. Если его головной мозг больше не владеет обра зом схемы тела, то сам пациент не способен опреде лять свое положение в пространстве. В случаях, когда дефицит информации значителен,

220

Глава 3

Восстановление утраченных функций

221

Возможен такой вариант, когда человек не может вы полнить ни одного нужного действия, но при этом спо собен изложить их правильную последовательность. На пример, он хочет самостоятельно одеться, но не может найти ворот рубашки, или продевает в ворот ноги, или надевает рубашку в перевернутом виде. Как помочь таким людям? Если человек не способен составить план действий, сле дует повторять вместе с ним несколько этапов задания в правильном порядке, пока он не станет делать это самостоятельно. Каждый раз после правильного вы полнения некоторого количества действий нужно при бавлять еще одно до тех пор, пока все задание не ока жется осуществленным. 3. Дополнительные трудности. Из за нарушений образа схемы тела и потери чувстви тельности некоторые люди могут испытывать допол нительные затруднения: • неспособность эффективно обращаться с вещами и предметами; • постуральные нарушения (отклонения туловища вбок); • неспособность узнавать знакомые предметы на ощупь по их форме, размеру, структуре, если делать это по раженной рукой, не глядя; • трудности в определении правой/левой сторон; • трудности в распознавании собственных пальцев; • трудности в выполнении инструкций.

Нарушения зрения Нарушения зрения могут возникнуть в результате нару шений восприятия. Человек способен видеть, но не мо жет распознавать увиденное. Не следует путать данный вид нарушений с выпадением половины поля зрения од ного или обоих глаз.

Диагностика нарушений зрения Для определения нарушений зрения следует выполнять движения пальцем в обеих половинах поля зрения паци ента. Эти движения будут фиксироваться на здоровой сто роне и не замечаются на пораженной. Если пациент знает о своих нарушениях, его легко научить поворачивать го лову для компенсации имеющегося дефекта. Если же он об этом не знает и не может компенсировать свой недо статок, то необходимо обучить членов его семьи мерам по обеспечению безопасности данного пациента.

Эмоциональные и социальные расстройства У человека, перенесшего инсульт, могут возникать про блемы, связанные с контролем эмоций. Это выражается в повышенной возбудимости и быстрой изменчивости на строения (злость, слезы, смех, крик). Он может быть уг нетенным или легко приходить в состояние замешатель ства. Человек может говорить очень грубо и вульгарно, чего никогда не случалось прежде. Депрессия является типичным состоянием после инсульта. Нельзя путать состояние депрессии с нарушением по веденческих реакций. Человек в депрессии будет печален и может непрерывно плакать. Он не способен быстро вы ходить из этого состояния. Человек с эмоциональными изменениями может в данный момент плакать, а в следу ющий – смеяться, т. е. его эмоциональное состояние ме няется очень быстро.

Нарушения слуха Нарушенный слух обычно восстанавливается через один или два месяца после развития инсульта. Недостаток получаемых звуковых сигналов формирует у человека искаженный слух. Он не понимает того, что произносится с пораженной стороны тела и не может пе реносить шум.

222

Глава 3

Восстановление утраченных функций

223

Депрессия, тревога, страх, разочарование, злость, враж дебность, негативизм – все эти чувства могут препятство вать соучастию пациента в проведении реабилитации. В дополнение к перечисленным трудностям могут суще ствовать и другие проблемы: интеллектуальные, коммуни кативные, психологические, социальные, семейные и т. д.

Маленькие группы для совместного общения, трени ровок, обучения могут собираться регулярно, напри мер, ежемесячно.

Интегрированный подход к лечению Всякое движение является прямым ответом на различ ные сенсорные раздражители (зрительные, слуховые, по верхностного и глубокого давления). Но само движение тоже генерирует сенсорные импульсы, по которым фор мируется представление о расположении мышц и суста вов (проприоцептивная чувствительность). После инсульта человек забывает ощущения нормального движения и начинает двигаться неправильно, быстро запоминая эти новые движения как нормальные (см. «нарушения обра за схемы телаª). Программа реабилитации должна состо ять из одновременного восстановления чувствительности и утраченных двигательных функций. Приводимый ниже пример показывает значение исполь зования различных стимулов (слуховых, зрительных, так тильных) в постинсультной реабилитации. Переворачивание на здоровый бок (рис. 122). Голос ассистента используется для стимуляции слуха и зрения пациента. • Слух: для получения ответной реакции ассистент дол жен находиться на правильной позиции и давать ука зания коротко и динамично. На пациента нельзя кри чать. Команды должны быть короткими, легко доступными и оставляющими время для их понимания. Например: «Повернись ко мнеª. • Зрение: пациент переводит взгляд и поворачивает го лову к ассистенту. • Прикосновения руками играют значительную роль в восстановлении сенсорных и соматических функ ций. Прикосновения должны включать в себя по верхностное и глубокое давление на ткани (помогая

Как помочь такому человеку? Обучение членов семьи и близкого окружения: Эмоциональные изменения Не следует обращать внимание на неадекватное пове дение, и наоборот, всячески поощрять адекватное и ра циональное. Депрессия Очень важно обсудить с членами семьи меры помощи человеку, находящемуся в состоянии депрессии. Его нельзя оставлять надолго без внимания, предоставлять самому себе. С таким человеком необходимо разговари вать, даже если кажется, что он не слышит или не пони мает сказанного; привлекать к выполнению повседнев ных бытовых дел; приглашать знакомых и друзей для его посещения, а самого человека побуждать чаще выходить из дома. Группы поддержки Большое значение имеет психологическая поддерж ка, особенно для тех, кто испытывает коммуникатив ные трудности. Надо сделать так, чтобы люди, перенесшие инсульт, общались между собой вместе с членами их семей. Обычно бывает полезно, когда человек после недавнего инсульта встречается с кем то, кто перенес инсульт давно, в на стоящее время успешно проходит реабилитацию и достиг значительных результатов.

224

Глава 3

движениям парализованных конечностей, плотно держите их руками). На ранних стадиях восстановления для предотвраще ния падения парализованной руки назад и вовнутрь па циент может сцеплять обе руки в «замокª, чтобы их ла дони соприкасались Важное примечание: каждый, кто помогает челове ку, страдающему коммуникативными и речевыми на рушениями, должен помнить следующее:

Глава 4. Как предупредить инсульт? Почему мы так боимся инсульта? В представлении большинства людей инсульт связан с крайне тяжелым состоянием больного, полной или частичной обез движенностью его, нарушениями речи, неадекватным по ведением, необходимостью постоянного ухода, включая не только уборку, приготовление пищи и кормление, но и та кие физически тяжелые вещи, как приподнимание больно го, перекладывание его, усаживание и т. д. Каждый человек, достигший определенного возраста, имеющий проблемы с давлением или высокий уровень холестерина в крови и предполагающий у себя наличие склероза сосудов, в той или иной степени боится инсуль та. Естественно, он боится не только «удараª как тяжелой болезни, он боится обременить своих близких, обречь их на выполнение порой непосильных обязанностей, он бо ится оставить их без средств к существованию, поставить близкого человека в такое положение, когда ему придет ся проститься со своей профессией, оставить работу и ухаживать за тяжелобольным. Этот страх вполне понятен, и все опасения имеют под собой реальную почву. Примеров подобных ситуаций мы знаем немало. Однако нужно помнить и понимать, что эти опасения и связанные с ними отрицательные эмоции — это не что иное, как все тот же хронический стресс. А лю бой стресс — это одна из основных причин, способствую щих развитию нарушений мозгового кровообращения.

• необходимо оказывать всяческую поддержку; • не усиливать разочарования пациента; • использовать все возможные способы для поддер жания контакта.

Немного статистики Рис. 122.

Тревожные цифры Летальность на рубеже 30 суток после разви тия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) зависит от характера мозговой катас трофы и составляет 8–15% при ишемических 225

226

Глава 4

Как предупредить инсульт?

227

Немного статистики

инсультах, 42–46% при субарахноидальных крово излияниях, 48–82% при внутримозговых кровоиз лияниях. В странах с развитой экономикой ин сульт является основной причиной, приводящей к утрате дееспособности населения. Известно, что лишь 20% больных после инсульта возвращаются к труду и не испытывают существенных ограниче ний своих возможностей. У 60% людей, перенес ших инсульт, наблюдается неполное восстановле ние неврологических функций. В то же время 20% пациентов в дальнейшем в условиях повседневной жизни нуждаются в постоянной посторонней по мощи и уходе. Финансовые затраты, связанные с ОНМК, огромны и в экономически благополучных странах поглощают около 5% финансовых ресур сов здравоохранения. Непрямые экономические по следствия не поддаются точному подсчету, но зна чительно превышают прямые потери. Нота оптимизма При благоприятном течении заболевания обрат ное развитие общемозговых и очаговых неврологи ческих нарушений обычно происходит довольно бы стро. В зависимости от степени выраженности тех или иных симптомов этот процесс может протекать в пределах острого периода инсульта, то есть в течение 1 месяца. Замедляясь, процесс восстановления может продолжаться несколько месяцев или даже лет. Через год после острого нарушения мозгового кровообращения говорят о последствиях перенесенного инсульта. Но в любом случае скорость и степень восстановления нару шенных функций в очень большой степени зависят от поведения самого больного, окружающих его близких людей, их активности и оптимизма.

Что мы можем сделать, чтобы снизить риск развития инсульта? Если мы знаем, какие факторы способствуют возникно вению инсульта или могут явиться непосредственной его причиной, мы можем попытаться ограничить или полно стью устранить их влияние. Эти неблагоприятные факторы принято называть «факторами рискаª, но их наличие не означает, что у человека обязательно разовьется инсульт. Просто при наличии «факторов рискаª вероятность развития ин сульта у него выше, чем у человека, в жизни которого эти факторы отсутствуют. Специалисты утверждают, что большинство факто ров риска развития инсульта являются универсальны ми для всех наций, хотя в некоторой степени играют свою роль географические, социально экономические и этнические особенности. К универсальным факторам риска относятся: • артериальная гипертензия; • повышенное содержание холестерина в крови; • ожирение; • недостаточная физическая активность; • курение; • злоупотребление алкоголем; • стресс (длительное нервно психическое пере напряжение); • некоторые заболевания сердца; • начальные проявления недостаточности кровообраще ния головного мозга; • наследственная предрасположенность.

Факторы риска, которые вы не можете устранить Знание этих факторов должно стать стимулом обратиться к другим — тем, которые изменить можно.

228

Глава 4

Как предупредить инсульт?

229

• Наследственность. Люди, чьи родители или близкие род ственники (братья или сестры) умерли преждевремен но от сердечного приступа (мужчины до 55 лет, жен щины до 65), имеют высокий риск развития коронарной болезни сердца. • Раса. Афроамериканцы, например, имеют повышен ный риск развития коронарной болезни сердца в пер вую очередь из за того, что у них выше риск развития гипертензии и диабета по сравнению с белыми. • Возраст. Около 55% всех сердечных приступов (из них более 80% фатальных случаев) наступает после 65 лет. С возрастом уменьшается эластичность артерий, воз никают повреждения их внутренней оболочки, что спо собствует образованию бляшек. С годами накаплива ются и результаты многих других вредных влияний на сосуды, но эти факторы нередко можно регулировать в процессе жизни. • Пол. До 55 лет мужчины имеют более высокий риск развития коронарной болезни сердца, чем женщины. У мужчин и признаки атеросклеротического пораже ния сосудов появляются на 10–15 лет раньше, чем у женщин. Однако у женщин после 60 лет отмечается такой же риск, как у мужчин в 50 лет, и такая разница в 10 лет преобладает до 75–80 лет, когда половые раз личия исчезают. Женщины, у которых возникает сер дечный приступ, особенно пожилые, больше рискуют от этого умереть, чем мужчины.

Факторы риска, зависящие только от вас, или краеугольные камни профилактики 1. Избавьтесь от курения. Возможно, это самый эффек тивный шаг, который вы можете сделать. Это удваива ет ваши шансы избежать сердечного приступа и умень шает вероятность умереть от него на 70%. Хорошая новость: прекращение курения очень быстро сказыва ется на сердце. В течение 5–10 лет риск сердечного приступа снижается до уровня некурящих.

Для чего бросать курить? Через 20 минут — давление, пульс и температу ра рук и ног возвращаются к норме. Через 8 часов — уровень углекислоты и кислоро да в крови приходит в норму. Через 12 часов — организм приступает к само очищению. Через 24 часа — начинает снижаться риск сер дечного приступа от перепадов АД. Через 48 часов — начинают восстанавливаться вкусовые и обонятельные ощущения. Через 1 месяц — улучшается кровообращение, что благоприятно сказывается на эректильной функ ции. Через 2 месяца — нормализуется кровоток, лег че ходить пешком, улучшается функция легких. Через 3 месяца — исчезает одышка, проходит кашель и аритмия. Слизистая оболочка легких на чинает успешно справляться с инфекциями. Через год — риск коронарной недостаточности становится в 2 раза ниже, чем у курильщика. Через 6 лет — вдвое уменьшается риск разви тия сердечного приступа. Почти наполовину сни жается риск заболеть раком легких. Через 10 лет — риск инсульта и риск возникно вения рака легких не выше, чем у некурящих. Через 20 лет — если раньше вы выкуривали в день пачку сигарет за 20 рублей, то вы сэкономили почти 150 000 рублей. А если учесть инфляцию…

2. Уменьшите содержание холестерина. На каждый 1% сни жения уровня холестерина в крови приходится 2–3% уменьшения риска сердечного приступа. С 1960 г. в США средний уровень холестерина в крови снизился

Стоит подумать!

230

Глава 4

Как предупредить инсульт?

231

с 220 до 205 мг/дл («желательныйª уровень ниже 200). 7% — это значительное снижение, но остается еще 20% взрослых американцев с высоким уровнем холестери на (выше 240) и другие 30% — с пограничным уров нем (от 200 до 239 мг/дл). 3. Контролируйте артериальное давление. Около 50 млн. американцев имеют повышенное давление, а это фак тор риска развития инсульта и сердечного приступа. На каждый пункт снижения диастолического А Д при ходится от 2 до 3% снижения риска сердечных присту пов. Если вы можете добиться снижения А Д, изменив свой образ жизни, включая ограничение потребления соли, калорий, алкоголя, польза будет огромной. 4. Будьте активными . Многочисленные исследования декларируют роль физической активности для предуп реждения коронарной болезни сердца. Люди, ведущие сидячий образ жизни, которые начинают регулярно тренироваться, снижают риск развития сердечного при ступа на 35–55%. Даже такая низко интенсивная на грузка, как работа в саду или прогулки, если выполня ется регулярно и продолжается достаточно долго, снижает риск сердечных приступов. Упражнения по могают сердцу работать более эффективно, снижают А Д, свертываемость крови, способствуют преодолению стресса, помогают организму утилизировать инсулин, помогают людям поддерживать здоровый вес и могут поднимать уровень «хорошихª липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). 5. Поддерживайте здоровый вес. Около 1/3 взрослых аме риканцев имеют избыточный вес или страдают ожире нием, а это удваивает риск коронарной болезни серд ца. Чем больше лишнего веса вы имеете, тем выше риск коронарной болезни сердца. Ожирение повыша ет также риск развития диабета, гипертонической бо лезни, высокого уровня холестерина в крови, что в свою

очередь повышает риск коронарной болезни сердца. Распределение жира тоже имеет значение. Люди, у ко торых жир откладывается на талии (телосложение по типу «яблокаª), имеют больше шансов заболеть коро нарной болезнью сердца по сравнению с теми, у кото рых жир аккумулируется на бедрах (телосложение по типу «грушиª). 6. Контролируйте глюкозу крови. Инсулинонезависимый сахарный диабет является мощным фактором риска как для коронарной болезни сердца, так и для гипертен зии. При этой форме диабета инсулин есть, но к нему снижена чувствительность тканей, что приводит к его избыточному накоплению. Получается парадокс — инсулина много, а ткани к нему «глухиª и не исполь зуют глюкозу, а из за повышенного уровня сахара в крови инсулина выделяется еще больше. Избыток ин сулина способствует образованию жира, а это прово цирует развитие атеросклероза. В итоге диабет повышает риск коронарной болезни сердца у мужчин в 2–3 раза, а у женщин — в 3–7 раз. Контроль веса и физические упражнения могут улуч шить утилизацию сахара из крови и предупредить или замедлить возникновение диабета.

Дополнительные меры 7. Подумайте о гормонотерапии после наступления мено паузы. Эстрогенозаместительная терапия повышает концентрацию «хорошегоª холестерина крови и поэтому снижает риск сердечного приступа. Она также пони жает риск развития остеопороза и, возможно, инсуль та. Однако гормонотерапия подходит не всем женщи нам, и это нужно обсудить с врачом. 8. Несколько слов о вине . Создается впечатление, что умеренное употребление алкоголя — примерно 2 пор ции или меньше в день для мужчин и 1 порция для женщин (порция — это 12 унций пива, 4 унции вина

232

Глава 4

Как предупредить инсульт?

233

или 1,5 унции 80 градусного спирта) — оказывает не большой положительный эффект на сердце. Однако употребление больше обозначенного количества — это прямой путь к повышению риска сердечного при ступа или инсульта, а также цирроза печени, рака и автомобильной аварии. Как говорится, разница между небольшим количеством алкоголя и избыточным может означать разницу между предупреждением болезни и ее причиной. Красное вино В том, что пара бокалов красного сухого вина приносят не меньше пользы, чем рыбий жир впере мешку с соевым творогом, ученые уже давно не со мневаются. Пример французов, обожающих жирные соусы и паштеты и при этом реже других страдаю щих сердечно сосудистыми заболеваниями, убежда ет даже отчаянных противников алкоголя. В чем животворная сила вина? Последнее от крытие на эту тему сделал Роджер Кордер из Лон донской школы медицины. Суть его в том, что содержащиеся в красном вине вещества замедля ют синтез одного из белков сосудистой стенки. Вообще, этот белок весьма полезен, поскольку по могает устранить повреждения сосудов. Опасен его избыток, приводящий к чрезмерному уплотне нию стенок сосудов, то есть к атеросклерозу, тромбозу, коронарной недостаточности. Вещество, замедляющее синтез эндотелия, относится к классу полифенолов. Он содержится лишь в кожице и ко сточках винограда (красное вино отличается от белого и розового тем, что в процессе брожения участвует не только сок, но и все остальные ком поненты винограда — мезга). И еще один аргумент в пользу именно вина: виноградный сок этими свой ствами не обладает, поскольку полифенол хорошо растворяется только в спирте.

9. Аспирин. Низкие дозы аспирина — примерно 160 мг в день — могут снизить риск сердечного приступа при мерно на 1/3 благодаря уменьшению слипания тром боцитов и образования кровяного сгустка. Лечение ас пирином особенно полезно, если у вас повышен риск коронарной болезни сердца. Аспирин имеет побочные эффекты и не годится каждому, поэтому не начинайте лечение аспирином сами, а посоветуйтесь с врачом. 10. А диета? Хотя здоровая, низкожировая диета не предлагается в качестве отдельного профилактического мероприятия против коронарной болезни сердца, она, безусловно, играет роль на многих перечисленных выше этапах, таких как контроль веса и содержание холестерина в крови. Кроме того, были получены доказательства, что высокое потребление антиоксидантных витаминов (С, Е, бета каротин) помогает снизить риск коронарной болезни сердца. В таблице приведены продукты с ан тиоксидантными свойствами. 11. А стресс? Психоэмоциональный стресс, особенно хронический, по вышает риск развития ишемической болезни сердца, а также сердечной или мозговой сосудистой катастрофы в 7 раз. С уверенностью можно утверждать, что это регулируемый фактор риска и необходимо приложить все усилия для устранения конфликтных ситуаций. Нужно пробовать все: от перемены обстановки до при ема успокаивающих настоев (валериана, пустырник, мята и др.). При стрессах выделяется большое количе ство адреналина и норадреналина — гормонов, кото рые повышают давление, повреждают сосудистую стен ку и провоцируют спазм сосудов, особенно мозговых и сердечных. В итоге и развивается стенокардия и ги пертоническая болезнь с их последствиями, одним из которых вполне может стать инсульт.

Совет дилетанта

234

Глава 4

Как предупредить инсульт?

235

Пищевые источники антиоксидантов

Антиоксидант

Где содержится

Антиоксидант Витамин А (ретинол) Бета каротин – превращается в организме в витамин А

Где содержится Печень, рыбий жир, сливочное масло, сметана, молоко, сливки, жирные сыры, яичный желток. Зеленые, оранжевые и желтые фрукты и овощи (морковь, дыня, сладкий перец, все виды капусты, тыква, помидоры, абрикосы, манго, персики, бананы, хурма, киви, папайя), листья шпината, петрушки, щавеля, крапивы, одуванчика, зеленый лук, салат, черемша, чеснок (перо), стручковая фасоль, шиповник, рябина, облепиха, клубника, курага. Фрукты и ягоды (лимоны, апельсины, грейпфруты, черная смородина, киви, земляника, шиповник, крыжовник, яблоки), овощи и зелень (сладкий перец, помидоры, капуста, свекла, морковь, картофель, кабачки, баклажаны, тыква, огурцы, редис, шпинат, укроп, петрушка, зеленый лук, кресс салат, щавель), хрен, лук, чеснок, зеленый горошек. Растительные масла (хлопковое, подсолнечное, кукурузное), лесные орехи, семена и зародыши пшеницы (цельнозерновые

продукты), семена подсолнуха и льна, крупы, сливочное масло, молоко, куриные яйца, мясо, рыбий жир, печень трески, рыба, зеленый горошек, бобовые культуры, салат, шпинат, морковь, сельдерей, фасоль, чечевица, плоды шиповника. Селен Мясо (говядина и свинина), субпродукты, морская рыба, морепродукты, сливочное масло, цитрусовые, авокадо, груши, цельнозерновые продукты, бобовые культуры, дрожжи, бразильский орех.

Витамин С (аскорбиновая кислота)

Витамин Е

Чем опасен стресс? Организм отвечает на эмоциональное потрясе ние или на неожиданную опасность выбросом в кровь гормонов кортизола и адреналина, подготавлива ющих его к немедленному действию: эти гормоны увеличивают мышечный тонус, повышают уровень сахара в крови, увеличивают ЧСС и А Д. Слишком большое количество этих гормонов вызываеть даже остановку сердца, а у человека, уже имевшего про блемы с сердцем, может спровоцировать сердеч ный приступ. Более умеренное количество полезно: эти гормоны повышают возбудимость и придают энергию, что поможет и даже спасет вашу жизнь в опасной ситуации.

Подробнее…

236

Глава 4

Как предупредить инсульт?

237

В большинстве случаев стресс бывает связан с житейскими ситуациями: смертью близких, оди ночеством, проблемами в семье, хронической деп рессией. И психологическое давление может при вести к стрессу. Постоянный, или хронический, стресс может стать у предрасположенных людей причиной развития заболеваний: приступов аст мы, болей в спине, хронической усталости, нару шений пищеварения, мигрени, бессонницы. Он мо жет не только увеличить риск развития болезней сердца, но и ослабить иммунную систему.

Как ограничить неблагоприятные последствия стресса? В некоторых случаях вы можете уменьшить стресс, изме нив внешние обстоятельства вашей жизни, например по дыскав более спокойную работу. Но гораздо важнее из менить свое отношение к потенциально стрессовым ситуациям. Некоторые люди стремятся выговориться и выплеснуть эмоции наружу, а другие молча кипят. 30 летнее исследование из Университета Джона Хопкинса, включавшее порядка 1000 мужчин, выявило, что те, кто ежедневно расстраивался от возникавших ситуаций, были подвержены сердечным приступам в 3 раза больше, а ин сультам — в 6 раз, чем те, кто преодолевал ситуацию и овладевал ею.

Хронический стресс нарушает работу сердца различ ными путями: • он повышает вероятность развития гипертензии, кото рая постоянно разрушает гладкую выстилку артерий, питающих сердце, что способствует появлению скле ротических бляшек; • он приводит к сужению артерий, что ограничивает при ток крови к сердцу; • он повышает вязкость крови, увеличивая вероятность тромбообразования; • он может стимулировать выброс жира из тканей в кровь, приводя к временному увеличению уровня холестери на в крови. Однако независимо от механизма хронический стресс, безусловно, повышает риск развития коронарных забо леваний. Например, шведские врачи опросили 7 000 муж чин, как часто у них отмечаются нарушения сна или ощу щение нервного напряжения, раздражительность или тревога. В течение последующих 12 лет среди мужчин, отмечавших эти симптомы, смертность от сердечных при ступов или инсульта была на 70% выше, чем у тех, кто таких симптомов не отмечал. В другом шведском иссле довании, включавшем около миллиона человек, была за фиксирована связь между напряженной работой и 60% ным увеличением риска сердечных приступов.

Подробнее…

Вот несколько эффективных способов успокоиться и противостоять стрессу Тренируйтесь. Аэробные упражнения могут снять беспо койство и мышечное напряжение — две составляющих стресса на несколько часов, а возможно, и дольше. Фи зические упражнения снимают умеренную депрессию и помогают человеку успокоиться. Кроме того, аэробные упражнения помогают противостоять разрушающим эф фектам стресса, укрепляя сердечно сосудистую систему, насыщая кровь «хорошимª холестерином, укрепляя им мунную систему и снижая А Д. Научитесь расслабляться. Различные варианты релак сации — медитация, йога, мышечное расслабление, аутот ренинг — снимают беспокойство, уменьшают ЧСС, сни жают А Д. Поэтому вы сможете научиться распознавать и нейтрализовывать те мысли, которые вас напрягают. Вот один простой метод: попробуйте бегло просмотреть все расстраивающие вас мысли. Возможно, вам удастся об наружить те из них, которые и являются первопричиной вашего стресса.

238

Глава 4

Как предупредить инсульт?

239

Научитесь радоваться жизни! В то время как беспокой ные мысли и отрицательные эмоции ослабляют иммуни тет, положительные эмоции могут его усиливать. В од ном из исследований было показано, что люди, насыщающие свой день теми действиями, которые при носят им радость, обладают более сильным иммуните том, чем те, у кого таких приятных событий мало.

Беспокойство и напряжение? Неспособность справиться с тем, что ты должен сделать? Гнев из за того, что ситуация выходит из под контроля? Накопилось столько трудностей, что ты не можешь с ними справиться? Уверенность в своих способностях справиться со своими проблемами? Что события происходят как надо? Способность контролировать раздражение и злость? Что ты полностью контролировал ситуацию? Общий итог:

0 0

1 1

2 2

Тест для самоконтроля

Проверьте себя на устойчивость к стрессу На каждый из предложенных вопросов поста райтесь ответить как можно более точно. Чем выше общая сумма баллов, тем выше ваша чув ствительность к факторам стресса (ваш уровень стресса). Средний уровень в популяции составля ет: 14 — для женщин, 12 — для мужчин. Кстати, в исследовании на добровольцах было обнаружено, что лица с уровнем стресса 19 и выше были в 2 раза чувствительнее к простуде, чем лица с уров нем стресса 10 и меньше.

Почти никогда

Иногда

Никогда

Очень часто

Как часто вы чувствовали за последний месяц:

Довольно часто

Огорчение из за внезапного расстройства приятных событий? Неспособность контролировать важные вещи в своей жизни?

Довольно часто Очень часто

Никогда

Расскажите, что вас беспокоит. Обсуждение своих про блем с близким другом, психологом или терапевтом мо жет снизить уровень стресса. Описание своих ощущений в дневнике тоже помогает.

Почти никогда

Иногда

Как часто вы чувствовали за последний месяц:

« 3 3 4 4 3 4 3 4 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0

240

Глава 4

Как предупредить инсульт?

241

Диета против стресса Влияет ли диета на психику? А как же! В здоровом теле — здоровый дух! К возбуждающим продуктам, способству ющим проявлениям эмоциональной лабильности, отно сятся искусственные ароматизаторы и консерванты, шо колад, кофе, яйца, молочные продукты, апельсины, сахар, мучные изделия. С ними надо быть поосторожнее, не злоупотреблять. Для поддержания эмоционального равновесия и пси хической устойчивости рекомендуют есть больше овощей и фруктов, а также жирную рыбу — сардины, тунец, лю бую красную. Еще 12 способов помочь себе при стрессе 1. Расслабьтесь. Уединитесь, задвиньте шторы, устройтесь на диване и медленно сосчитайте до 10. Сделайте паузу и сосредоточьте мысли на но гах: постарайтесь максимально расслабить каж дую мышцу стоп и голеней и прислушайтесь к язы ку тела. Какими становятся ноги? Холодными или горячими? Тяжелыми или легкими? Вам трудно сдвинуться с места или хочется взлететь? Запом ните эти ощущения. Олимпийское спокойствие. Мысленно перемещайтесь выше, к коленям и бед рам. Попробуйте восстановить то приятное чув ство, которое возникало в стопах. Так и двигай тесь снизу вверх, расслабляя мышцу за мышцей, пока не дойдете до шеи и головы. Вслед за полным физическим расслаблением обязательно придет ус покоение душевное. 2. Напрягитесь. Чтобы добиться максимального расслабления, заставьте мышцы поработать. Сде лайте глубокий вдох и сильно напрягите мышцы

стоп и голени, затем на выдохе — расслабьте. Если по ногам побежало приятное тепло — вы на вер ном пути. Повторите с мышцами живота, рук, плеч и шеи. 3. Подышите. При стрессе все переходят на груд ной тип дыхания, оно становится частым и по верхностным. Попробуйте замедлить его ритм. Для этого глубоко вдохните и представьте, что на выдохе вы надуваете воздушный шарик, вдувая в него свои страхи и тревоги. Теперь представьте себе этот шарик, его цвет, величину. Сделайте вдох и отпустите шарик в небо, с ним исчезнут и ваши отрицательные эмоции. 4. Послушайте музыку. Поставьте кассету с классикой или с записью пения птиц и шума леса. Эти звуки снижают А Д, замедляют ЧД и ЧСС. 5. Примите ванну. Добавьте в воду 2 капли аро матического масла, обладающего успокаивающим действием (лаванда, роза или герань). Вымойте голову и представьте себе, что тревоги уходят вместе с водой. 6. Займитесь вышиванием. Неторопливая домаш няя работа или рукоделие — прекрасная профилак тика стресса. Вязание или вышивание успокаива ют порой лучше транквилизатора. 7. Покричите. Только не на близких! Выйдите в парк и постарайтесь докричаться до воображае мого персонажа. Подойдет любое междометие: «Эй!ª или «А!ª. Главное, чтобы легкие расправи лись, а отрицательные эмоции вылетели наружу вместе со звуком. 8. Поговорите. Попробуйте вслух сформулиро вать, чего именно вы боитесь или что вас беспоко ит. Не говорите просто: «Я нервничаюª, а уточ ните: «Я боюсь, что в аудитории все забуду, и

Стоит подумать!

242

Глава 4

Как предупредить инсульт?

243

надо мной будут смеятьсяª. Обдумайте выход из положения и сформулируйте его: «Ну и что? У меня есть текст перед глазами. Взгляну — и все вспомнюª. 9. Сходите в баню. Молча посидите в парной или в сауне, насладитесь ощущением жара и лег кости во всем теле, потом ныряйте в холодный бассейн. Отличная встряска для тела и души. 10. Сделайте уборку. Разберите антресоли, на ведите порядок в шкафу, вытряхните сумочку и выбросьте ненужные вещи. Как только вы освобо дитесь от хлама, настроение сразу поднимется! 11. Посмейтесь. Вам не до смеха? А вы возьмите кассету с любимой комедией и окунитесь в чужую жизнь и чужие проблемы. Посмейтесь над собой! 12. Выспитесь. Утро вечера мудренее. Вполне вероятно, что утром решение будет лежать пе ред вами, как золотое яблочко на серебряном блю дечке.

Как улучшить функции мозга 1. Спорт. Люди, занимающиеся физическими упражнениями, думают лучше, запоминают боль ше и реагируют быстрее, чем лежебоки (разница примерно 30%). Дело в том, что мозг нуждается в хорошем кислородном обмене, который достига ется регулярными физическими нагрузками. 2. Учитесь. У людей с высшим образованием, которые всю жизнь занимаются умственным тру дом, гораздо более длинные дендриты. Это ветви стые отростки нервных клеток, которые прини мают информацию. Вырастить густой дендритный лес можно, взявшись за что нибудь необычное и новое.

3. Разведите цветы. Некоторые запахи помо гают думать яснее и могут настроить мозг на нужную частоту. Японцы обнаружили, что, если в офисе распылить лимонный дезодорант, коли чество ошибок у сотрудников уменьшается на 54% (!). Жасмин справляется с 33% — он воз буждает, даже если его аромат почти неуловим и человек начинает думать быстрее. Аромат лаванды — 20%, зато помогает расслабиться и лучше сконцентрироваться. 4. Ешьте «умнуюª пищу. Вот краткий список «умнойª еды. Витамины, особенно В6 (овсянка, тунец, кури ца, цельнозерновая пшеница, бананы). Пенсионеры, например, получавшие В6, лучше справлялись с за дачами на долгосрочную память. Не увлекайтесь углеводами — для мозга это лишняя нагрузка. Лучше съесть на обед индейку, чем шербет. Питайтесь чаще, но меньше. Плотный обед тормозит умственную деятельность. 5–6 разум ных приемов пищи в течение дня лучше, чем 3 боль ших и глупых. Максимальная доза 2 мкг Дневная норма 1,5 мкг

Стоит подумать!

Сам себе доктор

Витамин В12

Сам себе доктор

Что есть 2 ломтика цельнозернового хлеба

Биотин

200 мкг

10–200 мкг 100 г телячьей печени 200 мкг Тарелка хлопьев

Фолат

800 мкг

244

Глава 4

Как предупредить инсульт?

245

Витамин Ниацин (В3) Пантотенат

Максимальная Дневная доза норма 30 мг 3 мг 17 мг 3 мг

Что есть 200 г говядины 200 г курицы и большая печеная картошка

Рибофлавин (В2) Тиамин (В1)

2,5 мг

1,3 мг

Тарелка хлопьев и 2 яйца в мешочек Тарелка хлопьев с орехами и большой кусок ветчины

7,5 мг

1 мг

5. Как научиться думать эффективно. Наш мозг способен на большее. Вот несколько способов заставить его работать «на всю катушкуª. Занимайтесь двумя делами одновременно. На пример, поставьте рядом 2 телевизора, включите разные каналы и смотрите в оба, стараясь ничего не пропустить. Когда это упражнение будет ос воено, сконцентрируйтесь на одной программе и постарайтесь полностью игнорировать вторую. Когда и этот этап будет пройден, уменьшите гром кость на основном телевизоре и увеличьте на по

Сам себе доктор

Каких ситуаций следует остерегаться? Даже если ваша мотивация для профилактики инсульта не очень ярко выражена и вы не видите для себя необхо димости избавляться от своих любимых вредных привы

Сам себе доктор

Пиридоксин (В6)

10 мг

1–4 мг

200 г говядины и 50 г хлопьев с отрубями

бочном. Если не запутаетесь окончательно, то научитесь распределять внимание рационально. Ищите ошибки. Как только вы выполните ка кую либо работу, постарайтесь ее честно и бес пристрастно оценить. Так вы научите мозг гра мотно анализировать ситуацию. Пишите правильно. Чтобы написать убеди тельный текст, прочитайте черновик вслух. Это помогает лучше оценить звучание текста и пра вильней сформулировать мысли. Скоростное чтение. Скорость, с которой чи тает средний человек, 250 слов в минуту. Это в 5 раз меньше того, на что способен его мозг. Как научиться читать быстрее? Во первых, просмот рите то, что предстоит прочитать, обращая вни мание на заголовки, подзаголовки, курсив и жир ный шрифт (автор выделяет то, что нужно запомнить, и вы подсознательно впитываете ос новную информацию). Во вторых, водите пальцем по строчкам. Это поможет вам выдерживать по стоянный ритм чтения и не отвлекаться. В тре тьих, читайте фразы, а не отдельные слова. В четвертых, читайте вертикально: это поможет увеличить скорость чтения сразу до 3500 слов в минуту. Слушайте музыку. Прослушивание сложной музыкальной композиции служит своего рода «ра зогревомª для мозга, который просто необходим перед серьезными занятиями.

246

Глава 4

Как предупредить инсульт?

247

чек, постарайтесь избегать ситуаций, в которых эти при вычки приобретают над вами избыточную власть. Самое интересное, что даже если вы твердо решили умереть от «удараª, который наверняка вас настигнет в вашем возрасте, при вашем давлении и при таком небла горазумном образе жизни, вряд ли вам это удастся с пер вого раза. Поэтому выбор для вас заключается в альтер нативе между жизнью нормальной (возможно, с некото рыми ограничениями) и жизнью тяжелобольного и огра ниченного в передвижении человека, с муками которого иногда мало что может сравниться. И, задумавшись однажды о собственном здоровье, вы вполне естественно придете к выводу, единственно воз можному в сложившейся ситуации: внести ограничения в свой образ жизни, расстаться с вредными привычками, а вместо этого приобрести новые полезные пристрастия. В соответствии с вышеперечисленными факторами рис ка вы должны проявлять особую осторожность в следую щих ситуациях. Поскольку одним из решающих факторов риска явля ется высокое АД, вам следует не только регулярно его измерять и в случае необходимости принимать гипотен зивные препараты, но и постараться избегать ситуаций, ведущих к его повышению. Это значит, в первую очередь организовать свою жизнь таким образом, чтобы психоло гический климат на работе и дома был для вас макси мально комфортным. Избегайте любых ситуаций, кото рые могут спровоцировать у вас состояние стресса. Если вы относитесь к субъектам, упорно игнорирую щим все диетические рекомендации и употребляете ис ключительно «нездоровуюª пищу, даже при наличии лиш него веса постарайтесь хотя бы не толстеть. Избегайте застолий в шумной компании, но и не ешьте в одиноче стве. И то, и другое примерно одинаково вредно. Опти мальным вариантом в этой ситуации будет найти себе

разумного, но не занудливого компаньона для обедов и ужинов, а лучше, если это будет ваша жена или подруга, как никто заинтересованная в вашей физической форме. Избегайте ситуаций, провоцирующих выпивку и куре ние. Многие больные, перенесшие инсульт, признаются, что накануне хорошо выпили. Если у вас уже случался инсульт (или транзиторная ише мическая атака), избегайте ситуации, которая послужили непосредственной или косвенной причиной этого. Меха низм развития повторного инсульта обычно такой же, как и первого. Например, если развитие инфаркта мозга было связано с предшествующими изменениями в системе свертыва ния крови, необходимо принимать антикоагулянты — ве щества, препятствующие свертыванию крови. Однако здесь опасна передозировка, и при любой кровоточивос ти (десен во время чистки зубов или во время еды, появ лении крови в моче или темного кала) прием антикоагу лянтов нужно прекратить и обратиться к врачу. В тромбообразовании большую роль играют тромбоци ты, или кровяные пластинки, которые способны склеи ваться между собой и прилипать к стенкам кровеносных сосудов. Если эти процессы по каким то причинам уси ливаются, риск образования тромбов и нарушения кро воснабжения мозга намного возрастают. Как правило, у людей, предрасположенных к развитию инсульта, агрега ционная способность тромбоцитов повышена. Отрегули ровать ее, оказывается, способен давно известный и ши роко применяемый препарат — аспирин. Среди его многочисленных лечебных эффектов есть и способность снижать адгезию и агрегацию тромбоцитов. Доза аспири на, рекомендуемая для профилактики инсульта и инфар кта миокарда, невелика: в среднем, это 100 мг в день, или пятая часть обычной таблетки. Эту часть таблетки следу ет растолочь, размешать в четверти стакана теплой воды

248

Глава 4

Как предупредить инсульт?

249

9 способов избежать инсульт 1. Измеряйте А Д. Врачи утверждают, что 40% инсультов можно было бы предотвратить, если регулярно измерять А Д и вовремя начать лечение гипертензии. 2. Сядьте на диету. Давно известно, что повы шенный уровень холестерина приводит к образова нию бляшек и уменьшению просвета магистраль ных сосудов, в том числе и в головном мозге, что резко повышает риск развития ишемии и инсуль та. Что делать? Снизить до минимума потребле ние насыщенных жирных кислот и «плохогоª холе стерина, сбросить лишние килограммы. 3. Бросьте курить. Риск заполучить инсульт у заядлого курильщика в 6 раз выше, чем у того, кто не курит последние 10 лет. 4. Выбирайте красное вино, если вы не можете отказаться от употребления алкогольных напит ков. Аналитики из Японского национального ин ститута долголетия показали, что потребление 3 стаканов в день хорошего красного вина благотвор но сказывается на состоянии нервной системы. Полифенолы, содержащиеся в этом напитке, за медляют процессы старения артерий и способству ют укреплению стенок сосудов. 5. Не злоупотребляйте солью. Уменьшение по требления соли на 3 г в день понижает риск разви тия инсульта на 22%, а инфаркта — на целых 34%. 6. Гуляйте вокруг дома. А еще лучше — ходите 3 раза в неделю в тренажерный зал. Связь между

Стоит подумать! Для любознательных пациентов

и выпить утром, лучше натощак. По данным медицинс ких исследований, этой дозы достаточно для значитель ного снижения риска развития инсульта.

гиподинамией и нарушением мозгового кровообра щения давно доказана. 7. Пейте соки. Активное потребление натураль ных фруктовых и овощных соков в 3 раза снижает риск развития инсульта за счет высокого содер жания в них витамина С и других питательных веществ. 8. Устраните стресс. Длительный стресс при водит к стойкой гипертензии, которая легко при водит к инсульту. 9. Старайтесь не поправляться. Изменение веса ведет к сердечно сосудистым заболеваниям, гипер тензии и нарушению мозгового кровообращения. Метеочувствительность С некоторых пор чувствительность человека к изменениям погоды изучается специалистами очень серьезно, а в отдельных случаях может стать ди агнозом. С чем это связано? Дело в том, что из менение погодных условий — это не только пере мена красок в небе, дождь, туман или ясная погода. Это также изменение многих физических пара метров: температуры, влажности, атмосферного давления. Организм должен приспособиться к этим изменениям, и перестройка эта не всегда проте кает гладко. Однако неважное самочувствие в этот период еще не является медицинской пробле мой. Метеочувствительность рассматривается как болезненное состояние, если в ответ на ат мосферные изменения возникают патологические реакции: обострение хронических заболеваний, пе ребои в работе сердца, расстройства пищеваре ния, нарушения дыхания. Эти реакции могут воз никнуть еще до перемены погоды как своего рода

Стоит подумать!

250

Глава 4

Как предупредить инсульт?

251

сигнал, связанный с изменениями электромагнит ных и инфразвуковых характеристик атмосферы, предшествующими изменениям погоды. Эпидемио логи недавно обнаружили, что и вспышки гриппа приходятся как раз на неблагополучные в смысле погоды дни. К счастью, метеочувствительность непостоян на: она усиливается или ослабевает в зависимости от состояния организма, от наличия хронических заболеваний (поэтому особенно от перемен погоды страдают пожилые люди). Раз это так, мы можем повысить свою устой чивость по отношению к капризам погоды. Для этого нужно всего лишь укрепить сердце и сосуды, иммунитет, ЖКТ. Задача непростая, но выполни мая. 1. ССС. Нестабильность сосудистого тонуса (та самая вегето сосудистая дистония) и перепады АД, нарушения сердечного ритма — вот от чего нам бы хотелось избавиться. Для этого, помимо реви зии своего образа жизни и вредных привычек, не плохо было бы время от времени проводить специ альные оздоровительные процедуры: обливания холодной водой, например. Постепенность и регу лярность их — главные условия, иначе процедура потеряет свой смысл. 2. Иммунитет. Для нормальной работы иммун ной системы необходимо снабжать ее всеми эле ментами: витаминами, минеральными вещества ми, ненасыщенными жирными кислотами , органическими соединениями растительного про исхождения. Это требует не только рационально го питания, но и приема специальных витаминных комплексов.

Для любознательных пациентов

3. ЖКТ. Следует уделить внимание профилак тике дисбактериоза, употребляя биологические продукты, призванные нормализовать микрофлору кишечника. Эти продукты имеют нулевую жир ность и содержат необходимые нам полезные бак терии. Хорош и биокефир, только пить его нужно не менее 1 л в день. 4. И еще: если вы все таки метеочувствитель ны, в неблагоприятные дни не перегружайте себя, не планируйте ответственных мероприятий и не забывайте принимать свои обычные лекарства.

Для любознательных пациентов

253

Словарь медицинских терминов • Астереогноз – потеря способности узнавать предме ты на ощупь. • Атаксия – нарушение движений. • Атония – утрата тонуса. • Афазия моторная – расстройство речи. • Афазия сенсорная – нарушение понимания речи ок ружающих. • Вербальное общение – общение посредством речи. • Гематома кровоизлияние. • Гемианопсия – дефект поля зрения. • Гемиплегия – односторонний паралич. • Гипертермия – повышение температуры. • Дисметрия – нарушение точности движений (избы точная или недостаточная амплитуда целенаправлен ных движений). • Дистальный – расположенный на расстоянии от цент ра (удаленная часть конечности). • Контрактура мышц – стойкое мышечное сокращение, обусловленное миотоническим спазмом. • Контрлатеральный – относящийся к противополож ной стороне. • Менингиальный синдром – совокупность симптомов, связанных с раздражением оболочек головного мозга: тошнота, головокружение, рвота. • Мышечный тонус – постоянное слабое сокращение мышц, которое поддерживается нервными импульса ми, идущими к мышце по двигательным нервам из не рвных центров. • Невербальное общение – общение без использова ния речи. • Окклюзия закупорка. • Паралич – утрата функции. • Парез – частичный паралич. 252

Переработанный текст

• Парестезия – нарушение кожной чувствительности, не привычные ощущения в виде жжения, покалывания, щекотки или зуда. • Проксимальный – расположенный ближе к туловищу или месту происхождения. • Проприоцептивная чувствительность – чувствитель ность, связанная с постоянным раздражением про приорецепторов, расположенных в мышцах и сухо жилиях; важна для под держания и регуляции мышечного тонуса. • Ретракция мышц – способность укорачиваться или сокращаться. • Ригидность – негибкость или непластичность, непод вижность, окоченение. • Ротация вращение. • Сенсорные нарушения – нарушения чувствительности. • Тремор – непроизвольное дрожание.

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 31 декабря 2004 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения