Étude séro-épidémiologique longitudinale sur le paludisme en Tunisie

Etude sero-6pidemiologique longitudinale sur le paludisme en Tunisie P. AMBROISE-THOMAS,' W. H. WERNSDORFER,2 B. GRAB,3 J. CULLEN4, & P. BERTAGNA5 Au cours d'une etude longitudinale qui s'est diroulke d'avril 1970 a octobre 1972 (6 enquetes faites a des intervalles de 6 mois), un total de 13 044 personnes habitant 18 localites situe'es dans 8 Gouvernorats de Tunisie ont ete soumises a des examens parasitologiques visant a etablir la presence de parasites du paludisme dans le sang peripehrique, ainsi qu'a des examens se'rologiques pour la recherche des anticorps par la methode d'immunofluorescence au moyen de l'antige'ne heterologue Plasmodium cynomolgi bastianellii. Les re'sultats ont ete e'value's et analyse's en fonction de la situation eJpide6mio- logique passe'e et pre'sente en Tunisie. Le tableau qui en resulte est celui du paludisme en voie de disparition en l'absence de nouvelles infections. Il a ete' montrJ que la mdthode serologique employe'e complete bien les e'valuations e6pid6miologiques et serait particuliere- ment utile dans les ope'rations antipaludiques, lorsque l'indice plasmodique est devenu trop bas pour que les e'valuations classiques par enquete syste6matique dans les secteurs temoins donnent des re'sultats significatifs. En outre cette mithode pourrait etre appliquee a des enquetes sur d'autres maladies parasitaires. INTRODUCTION Objectifs de l'etude 1) Evaluation qualitative et quantitative du degre de seropositivite en matiere de paludisme dans differentes parties de la Tunisie, par comparaison avec les resultats de l'enquete parasitologique. 2) Determination des changements du degre de seropositivite en rapport avec l'evolution epidemio- logique, particulierement sous l'effet des operations d'eradication du paludisme. 3) Determination des changements dans la sero- positivite en fonction de l'age, des contacts ante- rieurs avec le paludisme, et de la chimiotherapie. 1 Professeur de Parasitologie, Faculte de M6decine, Uni- versit6 de Grenoble, France. ' M6decin, Paludisme, OMS, Geneve; ex-Conseiller prin- cipal de l'OMS, Programme d'Eradication du Paludisme, Tunisie. Statisticien, Methodologie des Statistiques sanitaires, OMS, Geneve. ' Administrateur technique, OMS, Programme antipalu- dique, Afghanistan; auparavant affect6 au Programme d'era- dication du paludisme en Tunisie. ' Sp6cialiste scientifique, Coordination de la recherche, 6pid6miologie et formation, OMS, Geneve. 4) Detection de tout groupe de population ou de toute communaute particulierement exposes. 5) Detection de tout reservoir de paludisme resi- duel. 6) Determination, si possible, des progres des operations d'eradication du paludisme et confirma- tion du maintien de l'arret de la transmission. Aspects ge'ne'raux du paludisme en Tunisie En Tunisie, le paludisme etait hyperendemique dans la zone nord et dans la zone maritime orientale, tandis qu'il etait hypoendemique a l'ouest, dans une zone ouf les contreforts de l'Atlas atteignent une altitude de 1500 m, mais ne constituent pas une barriere geographique a la transmission du palu- disme. La plupart des oasis autour du Chott El Djerid et bordant le Sahara au sud etaient egalement impaludes et presentaient divers degres d'endemicite. Seul l'extreme sud etait indemne de paludisme. A l'exception de quelques zones hyperendemiques au nord, le paludisme etait generalement de type ins- table. Historique du programme de lutte antipaludique En 1967 a ete mis en ceuvre le programme d'eradi- cation du paludisme par phases, mais l'inclusion 3528 - 355 BULL. ORGAN. MOND. SANTE, Vol. 54, 1976 P. AMBROISE-THOMAS ET AL. Fig. 1. Distribution des localit6s (01-18) 6tudi6es et groupement de ces localit6s (A-D). La ligne discontinue indique la limite entre les Gouvernorats du nord et ceux du sud. complete des Gouvernorats du sud dans ce pro- gramme a ete differee jusqu'a la seconde moitie de 1972. Les mesures d'attaque ont consiste en pulveri- sations de DDT a effet remanent a l'interieur des habitations. Dans les Gouvernorats du nord, la surveillance complete a ete mise en place tot apres le debut des operations. Au sud, seuls ont ete appliques le depistage passif des cas, les enqu8tes epidemiolo- giques et les mesures focales. Le traitement radical de tous les cas confirmes de paludisme a ete institue a partir de 1968. Le taux annuel d'examens hemato- logiques s'est eleve rapidement apres la mise en oeuvre du programme, tandis que le taux de positi- vite des lames et l'incidence du paludisme mar- quaient une regression sensible (voir tableau 1). L'eradication du paludisme a fait des progres continus et satisfaisants depuis sa mise en applica- tion en 1967. Le taux de positivite des lames dans les Gouvernorats du nord est tombe regulierement depuis le debut de 1968, alors qu'au sud une amelio- ration definitive n'a ete obtenue qu'en 1972. MATWRIEL ET MfTHODES Au total, 18 localites furent selectionnees. Ces localites se trouvaient dans huit Gouvernorats diff& rents. La carte de la figure 1 donne la distribution geographique des localites ainsi que le groupement de ces localites en quatre regions principales (A, B, C et D). Afin de permettre la comparaison des resultats, le meme procede d'echantillonnage et les memes tech- niques ont ete utilises dans toutes les enquetes, qui ont ete conduites en 1970, 1971, 1972, tous les six mois, en avril et en septembre/octobre, c'est-a-dire pendant les saisons coincidant avec l'incidence maxi- male probable des rechutes ou des cas nouveaux respectivement. D6s 1970, le programme d'eradica- tion du paludisme avait atteint un stade avance (en 1969, l'incidence parasitaire annuelle, ou IPA, etait deja inferieure a 0,1 pour 1000 habitants). Les etudes se sont donc limitees aux observations parasitolo- giques et serologiques associees a l'evaluation epide- miologique. Echantillonnage de la population La taille de l'echantillon de population 'a examiner dans chacune des 18 localites choisies pendant la premiere enquete, fut fixee 'a 120 personnes (dont environ une moitie pour chaque sexe) soit au total 2160 sujets. On a procede a l'enregistrement par menage. En raison de l'importance particuliere des jeunes enfants dans cette evaluation sero-epidemio- logique, on s'est efforce d'inclure dans l'&hantillon des foyers enregistres tous les enfants des groupes d'age de 6-23 mois et de 2-4 ans, mais on s'est content6 de couvrir environ 2/3 des enfants de 5-14 ans et 1/3 des adultes (15 ans et plus). On a exclu de l'etude les b6b6s de moins de 6 mois afin d'eviter, dans le test d'immunofluorescence, le risque d'erreur liee 'a la presence d'anticorps maternels. Comme il avait ete prevu de suivre dans toutes les enquetes ulterieures tous les sujets seropositifs depis- tes au cours de la premiere enquete, le mode de selection choisi visait uniquement a completer l'echantillon afin qu'il compte le nombre requis de sujets a partir de la deuxieme enquete. Toutes les administrations regionales furent avi- sees de l'enquete longtemps a l'avance et recurent la liste des personnes a reexaminer. En general, ce 356 ETUDE LONGITUDINALE DU PALUDISME EN TUNISIE 357 systeme a ete efficace et meme pour la sixieme enquete, 71% des sujets pr&cedemment seropositifs ont ete revus. Collecte de sang, echantillonnage parasitologique et se'rologique En ce qui concerne l'echantillonnage parasitolo- gique, on a fait deux lames pour chaque personne pendant la premiere enquete, le frottis et la goutte epaisse etant places sur la meme lame, puis une seule lame par personne au cours des cinq enquetes sui- vantes. Les lames (chacune portant le numero de code du village et le numero individuel de serie) furent envoyees dans les plus brefs delais au Labora- toire central du Programme d'Eradication du Palu- disme, a Tunis, pour y etre examinees. Pour l'echantillonnage serologique, deux echantil- Ions de sang de 70 pl chacun furent prelev6s sur chaque sujet a l'aide de microcapillaires heparines et suivant la technique decrite par Ambroise-Thomas et Kien Truong (1). Le contenu de chaque capillaire est absorb6 par un carre de papier filtre special, sur lequel ont ete auparavant inscrits au crayon 'a mine de plomb le numero de code de la localite et le numero individuel de serie. Les echantillons sont seches 'a l'air libre ou dans un sechoir a des tempera- tures ne depassant pas 40°C. Avant d'etre empaque- tes, ils sont tries et classes par ordre numerique. Ces echantillons peuvent, apres sechage, etre gardes 'a des temperatures inferieures 'a 40°C pendant 20 jours, puis etre conserves a -20°C jusqu'a leur examen. Leur envoi par avion de Tunisie au Laboratoire de Grenoble n'a pose aucun probleme. Examen parasitologique Le nombre de personnes examinees lors de chaque tournee a varie de 2170 'a 2182, soit 13 044 au total pour les six enquetes. Au Laboratoire central du Programme d'Eradication du Paludisme, les lames ont ete colorees au Giemsa par la methode de coloration en masse pour goutte epaisse decrite dans le ( Manuel pour la preparation et l'examen des etalements de sang dans un Programme d'Eradica- tion du Paludisme )>.a Tests d'immunofluorescence Re'actifs. 1) Les antigenes sont prepares comme les gouttes epaisses selon la technique de Sulzer et Wilson (2), avec le sang de Macaca mulatta splenec- tomise 8 jours avant d'etre infecte par voie intravei- neuse avec une souche de Plasmodium cynomolgi bastianellii. Le sang est preleve' 7 'a 8 jours apres l'infection, quand le pourcentage de globules infectes atteint 5 'a 10%; il est heparine et lave trois ou quatre fois avec une solution tamponnee au phos- phate, 'a pH 7,2. Les gouttes epaisses sont placees sur des lames entierement recouvertes de silicone, 'a l'exception de six cercles de 7 'a 8 mm de diametre. a OMS, document ron6ot6 MHO/PA 262.61, Geneve (2e 6dition, 1961). Tableau 1. Donn6es 6pid6miologiques sur le paludisme en Tunisie (1 966-1972) Nombre de lames IPA C Ann6e TAEH a TPL b Zone nord Zone sud examin6es positives (PEP) (lutteintensifiee) 1966 93 494 4 790 2,06 5,12 1,259 0,108 1967 107 847 2 360 2,32 2,19 0,593 0,100 1968 193 779 2 200 3,92 1,14 0,541 0,075 1969 536 198 457 10,58 0,085 0,091 0,099 1970 508 804 94 9,81 0,018 0,0073 0,073 1971 469 933 100 8,68 0,021 0,0025 0,101 1972 449 552 19 8,11 0,004 0,0009 0,016 a TAEH = Taux annuel d'examens h6matologiques (en pourcentage de la population totale). b TPL = Taux de positivit6 des lames (%). c IPA = Incidence parasitaire annuelle (nombre de cas confirm6s de paludisme d6cel6s en un an, pour 1 000 habitants). P. AMBROISE-THOMAS ET AL. On peut preparer en une fois 1000 a 1500 de ces lames. Apres sechage, les preparations d'antigene sont placees dans un congelateur a -70°C et peuvent etre gardees jusqu'a 15 mois. 2) En ce qui concerne les echantillons de serums, on utilise l'eluat plasmatique pour les tests d'immunofluorescence. On l'obtient a la dilution finale de 1: 20 en placant chaque carre de papier filtre dans 0,7 ml de solution tampon a pH 7,2 et en le laissant jusqu'au lendemain a une temperature de +4°C. On a eprouve chaque echantillon de serum aux dilutions de 1: 20 et 1: 40 et, dans le cas d'un resultat positif, a d'autres dilutions plus poussees jusqu'a reaction negative, en utilisant dans les 24 heures le plasma dilue. 3) Le conjugue fluorescent employe est un produit com- mercial (globuline fluorescente anti-globulines d'homme) de l'Institut Pasteur de Paris. II est gene- ralement employe a une dilution comprise entre 1: 50 et 1: 100, qui doit etre determinee de maniere precise pour chaque nouveau lot de conjugue. Execution. Les tests ont ete executes d'apres la methode classique decrite par Ambroise-Thomas et coIl. (3), la lecture etant faite au microscope 'a fluo- rescence. En general, un technicien peut examiner 30 a 50 serums par jour selon la gamme de positivite. Reproductibilit et interprdtation des re'sultats. La reproductibilite a ete verifiee systematiquement tout au long de ces etudes. Dans ce but, 150 echantillons provenant de l'enquete precedente ont ete retitres chaque fois qu'une nouvelle serie de materiel etait rerue pour examen. Les resultats ont generalement ete identiques 'a ceux des premiers echantillons. Dans les rares cas de divergence, la variation n'a jamais depasse une dilution. La dilution de 1: 20 a ete retenue comme dilution critique, encore que la positivite a cette dilution initiale seulement ait peu de valeur pratique. De toute maniere, les resultats des determinations ne permettent pas de tirer de conclusions au niveau des individus, car il ne s'agit pas d'une methode de diagnostic mais d'une methode d'evaluation globale de l'ensemble des habitants de localites, de groupes de localites ou d'un pays tout entier, dans le cadre d'observations longitudinales. Analyse des donnees. Apres chaque tournee, 1'en- semble des donnees se rapportant i l'echantillon de population concerne etait rassemble en Tunisie. Les resultats des examens parasitologiques, effectues 'a Tunis, et des tests serologiques, effectues ai Grenoble, etaient analyses ensuite au Centre international de Calcul a Geneve. RiSULTATS Participation de la population Le tableau 2 reunit l'ensemble des donnees de la premiere enquete. Les resultats sont presentes pour les quatre groupes de localites, par sexe et 'age, en fonction des ant&cedents de paludisme et du traitement antipaludique. En ce qui concerne le nombre total d'individus examines et leur repartition par groupe d'age, la participation effective a ete tr'es voisine de ce qui avait ete prevu. La proportion d'ensemble pour chaque sexe a ete egalement satisfaisante a chaque enquete (tableau 3). Reexamens des sujets seropositifs a' la premie're enqufte Au cours de la premiere enquete, 406 cas seroposi- tifs ont cet depistes. Le tableau 4 donne les pourcen- tages de sujets qui ont ete reexamines au cours des enquetes suivantes, dans les divers groupes de loca- lites et au total. Une fois les corrections faites pour tenir compte des deces et des departs, le taux global de reexamens a la sixi6me enquete s'eleve 'a 85,7%; pour 15 localites les taux depassent 75%. Au total, 166 des sujets seropositifs de la premiere enquete se sont presentes d'eux-memes ai chacune des cinq enquetes suivantes; cela represente 40,9 %, ou 49,4% si l'on tient compte des deces et des departs definitifs. Observations parasitologiques En ce qui concerne les examens de sang, sur les 2171 sujets examines lors de la premiere enquete, un seul etait positif et les 10 873 lames des enquetes suivantes etaient negatives. Le cas positif de la premiere enquete etait une infection i P. vivax chez un adolescent de 14 ans, apparemment sain, qui etait seropositif LA 1: 80; il a ete decele dans la localite 2, Beni Hamed, Cap Bon. Dans cette localite, il existait encore une transmission du paludisme en 1968. Tous les cas confirmes avaient alors reru un traitement radical et aucun signe de transmission ne s'est manifeste en 1969. L'infection en question a donc dtu etre contractee avant 1970, mais le sujet a declare n'avoir souffert d'aucune poussee febrile avant ou pendant 1969. En 1968, 131 cas au total avaient ete diagnostiques dans les localites i l'etude. En 1969, le nombre s'elevait a 191; cet accroissement n'etait pas d'u 'a une augmentation generale de l'incidence du palu- disme, mais 'a l'inclusion des deux foyers principaux 358 359ETUDE LONGITUDINALE DU PALUDISME EN TUNISIE Tableau 2. Composition de I'6chantillon, premiere enquete, par groupe de localites Nombre d'examin6s Ayant s Ayant re9u unGroupede du p~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~Aaludisoufer traitementGroupe de Total Hommes Femmes aludisme antipaludique oalts pour ce Nom- Nom - groupe 6-23a 2-4 5-14 15+ Total 6-23a 2-4 5-14 15+ Total bre % bre % A 469 32 38 87 92 249 20 30 71 99 220 12 2,6 12 2,6 B 601 29 58 87 82 256 22 53 100 170 345 56 9,3 156 26,0 C 600 25 79 114 84 302 26 54 114 104 298 1 9 3,2 1 9 3,2 D 501 34 56 82 71 243 25 70 85 78 258 49 9,8 49 9,8 Total pour l'6chantillon 2171 120 231 370 329 1050 93 207 370 451 1121 136 6,3 236 10,9 a En mois, alors que dans les trois colonnes suivantes ce sont des ann6es. Tableau 3. Composition des echantillons des §ix enquetes, donn6es d'ensemble Nombre drexamin6s Ayant souffert Ayant recu un Num6ro de dupldse traitement 1'enqugte Total Hommes Femmes du paludisme antipaludique pour__ qute 6-23a 2-4 5-14 15+ Total 6-23a 2-4 5-14 15+ Total Nbre % Nom- % 1 2171 120 231 370 329 1050 93 207 370 451 1121 136 6,3 236 10,9 2 2182 120 203 375 351 1049 96 206 371 460 1133 35 1,6 261 12,0 3 2173 88 177 474 321 1060 71 161 433 448 1113 51 2,3 280 12,9 4 2170 86 218 375 358 1037 90 199 359 485 1133 39 1,8 245 11,3 5 2175 84 216 384 375 1059 94 206 383 433 1116 31 1,4 203 9,3 6 2173 83 192 421 391 1087 80 188 374 444 1086 28 1,3 225 10,4 a En mois, alors que dans les trois colonnes suivantes, ce sont les ann6es. Tableau 4. R6examens des cas initialement s6ro-positifs au cours de cinq nouvelles enquetes, par groupe de localites Groupe de Nombre dans Pourcentage de couverture dans les nouvelles enqu8tes localites la 1 re enquAte 2* 3- 46 5- 66 A 207 68,6 60,9 65,7 63,8 65,7 B 127 84,3 74,8 85,0 77,2 73,2 C 42 78,6 83,3 88,1 88,1 85,7 D 30 80,0 73,3 76,7 73,3 73,3 Total 406 75,4 68,5 75,0 71,2 70,9 P. AMBROISE-THOMAS ET AL. Tableau 5. Resultats d'ensemble des examens serologiques pour toutes les enquetes Nombre de personnes Moyenne No de Pourcentage g6om6trique 1'enqu6te Exa- N6ga- Positives au titre de de cas des titres * min6es tives ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~s6ropositifs* (s6ropositifsmin6es tives 20 40 80 160 320 640 1280 + seulement) 1 2171 1765 216 129 39 11 1 6 4 20,1 34,93 2 2182 1880 194 76 1 7 9 2 1 3 14,9 30,16 3 2173 2017 124 26 2 1 1 1 1 7,7 25,33 4 2170 2077 85 8 0 0 0 0 0 4,9 21,49 5 2175 2156 1 4 5 0 0 0 0 0 1,3 24,11 6 2173 2096 71 5 0 1 0 0 0 3,5 21,85 * Standardis6s pour 1'1ge. de transmission de 1969, comptant a eux seuls 168 cas. Par la suite, l'absence de cas positif dans ces localites peut etre attribuee au traitement radical de masse. L'incidence du paludisme dans ces foyers s'etait reduite a trois cas en 1970, annee des enquetes 1 et 2, et a deux cas en 1971. En 1972, aucun cas n'a ete depiste. Le nombre moyen annuel de lames collectees par depistage actif et passif des cas dans les 18 localites a ete d'environ 4000. Observations se'rologiques Generalites. Les resultats des examens serolo- giques sont resumes dans le tableau 5. On note une reduction continue de la proportion des cas seroposi- tifs de la premiere a la cinquieme enquete, de meme qu'une disparition graduelle des titres eleves (> 160). Dans la sixieme enquete, le nombre de cas seroposi- tifs s'est accru a nouveau, mais, 'a 'exception d'un cas, les titres sont restes faibles. Si l'on considere que le titre moyen des cas seropositifs s'est encore abaisse, cette augmentation n'a apparemment qu'une signification limitee. Si l'on admet qu'une seropositivite a 1: 80 (titre de 80) traduit une infection paludeenne presente ou recente, c'etait le cas pour 61 des personnes exami- nees au cours de la premiere enquete. On les ren- contre particulierement dans les foyers connus. Le nombre de ces cas est descendu & 32 puis a 6 au cours des deuxieme et troisieme enquetes, pour etre nul lors des enquetes 4 et 5. Un cas positif a 1: 160 a ete depiste pendant la sixieme enquete. II s'agissait d'un jeune homme de Sidi Mbarek (localite 13) qui avait ete trouve seropositif au titre de 640 lors de la premiere enquete et etait toujours positif (mais a un titre plus faible) 'a la cinquieme. Dans ce cas particu- lier, l'infection palustre avait e contract6e pendant ou avant 1969; aucun symptome n'a ete d6cel6 apres 1969, et une etude epidemiologique faite dans la localite n'a apporte aucune indication de transmis- sion locale du paludisme apres 1969. Analyse geographique par groupe de localites. Le graphique de la figure 2 montre l'evolution des 40- A o 30- 0 o B\ w 20- " 0 101Nc D -, ,- 2 3 4 5 6 NO DE L'ENQUETE Fig. 2. Pourcentages de s6ropositifs (titres >20) par groupe de localites (standardises pour I'age), de la premiere A la sixieme enquete. - 360 ETUDE LONGITUDINALE DU PALUDISME EN TUNISIE pourcentages de sujets seropositifs. C'est dans le groupe A que la proportion initiale etait la plus elevee et dans les groupes C et D (zones interieure occidentale, et maritime nord) que les pourcentages etaient les plus faibles et presque identiques. La pente de la courbe apres la premiere enquete est plus marquee pour le groupe A. L'elevation apres la cinquieme enquete est faible dans les groupes A, C et D, et plus prononcee dans le groupe B du sud. Cette augmentation est due principalement 'a la localite 6 oiu des facteurs non specifiques, lies a une infection gastro-intestinale, pourraient etre respon- sables de la majorite des titres seriques faibles. La moyenne geometrique des titres (MGT) etait initialement plus 6levee dans le groupe A et elle y a manifeste une tendance marquee 'a baisser plus vite que le pourcentage de seropositifs. Analyse par sexe et age. L'analyse des resultats permet de conclure que la seropositivite ne presente aucune difference en rapport avec le sexe. L'evolution des pourcentages de seropositifs et celle des MGT des cas seropositifs, par groupe d'age et dans l'echantillon total, sont representees dans les figures 3 et 4 respectivement. Comme on pouvait le prevoir, les pourcentages initiaux etaient generale- ment plus faibles dans les groupes d'age inferieurs et ils s'y abaissaient plus rapidement que dans les groupes adultes. En ce qui concerne l'augmentation du pourcen- tage de seropositifs entre la 5e et la 6e enquete, I'analyse selon l'age montre qu'elle est plus grande dans le groupe d'age le plus jeune, puis dans le groupe d'age 2-4 ans, alors qu'elle est la plus faible chez les adultes. Une etude particuliere a ete faite sur des enfants en bas age et de jeunes enfants dont le serum avait un titre de 80 ou plus, et qui provenaient du groupe de localites A. a) Deux d'entre eux, originaires de la localite 1, presentaient des ant&cedents de fievre et pouvaient avoir contracte le paludisme en 1968 ou 1969. Ils furent suivis avec attention et devinrent seronegatifs au cours de la 5e enquete. Chez deux autres jeunes enfants, la reaction positive avait des causes apparemment non specifiques; l'un de ces enfants n'a pas pu etre retrouve. b) Un seul des trois enfants ayant un titre serique de 80 ou plus lors de la deuxieme enquete etait dejia positif au meme titre 'a la premiere enquete: il avait probablement contracte le paludisme en 1968 ou 1969; les deux autres ne presentaient aucun passe paludeen; en effet, I'un d'eux venait d'arriver d'une zone non impaludee 30 ' 6-23 MOIS O 2-4 ANS a. 1 2 3 4 5 6 N° DE L'ENQUETt Fig. 3. Pourcentages de sujets seropositifs d'apres l'Age, sur l'echantillon complet. 40 oD\ ^~~~~~- -~ 6-23 MOISF \ --- ~~~~~2-4 ANS lx \ ---5-14 ANS Z20 20 u 1 2 3 4 5 6 NO DE L-ENQUETE Fig. 4. Moyennes geometriques des titres (MGT) chez les sujets sropositifs (titres >20) d'apres 'asge, sur I'6chantillon complet, de la premiere 3 la sixieme enquete. apres un sejour en France et l'autre souffrait de thalassemie, ce qui peut entrainer une seropositivite non specifique. c) Le jeune enfant dont le serum avait un titre de 160 au cours de la troisieme enquete etait dejat seropositif it la premiere, bien qu'it un titre plus faible. Il etait originaire d'El Arima (localite 1, groupe A) et pouvait avoir contracte le paludisme en 1969. Analyse des resultats selon les antece'dents indivi- duels de paludisme. Le tableau 6 donne le detail des resultats obtenus au cours des six enquetes. Ces resultats peuvent creer I'impression que la propor- tion des seropositifs est restee anormalement elevee parmi les anciens cas de paludisme. Mais il faut noter que seuls les anciens cas trouves seropositifs it 361 P. AMBROISE-THOMAS ET AL. Tableau 6. R6sultats serologiques d'apres les ant6c6dents de paludisme, de la premiere a la sixi6me enquete Anciens cas de paludisme Sujets sans ant6c6dents de paludisme(confirm6s parasitologiquement) ou dont les ant6c6dents sont inconnus No de 1'enquAte Positifs Cas positifs Positifs Cas positifs Total N6gatifs s aux titres de Total N6gatifs Nombre % 20 A 40 80 et plus Nombre % 20 3 40 80 et plus 1 136 102 34 25,0 29 5 2035 1663 372 18,3 316 56 2 35 24 1 1 31,4 8 3 2147 1856 291 13,6 262 29 3 51 47 4 7,8 3 1 2122 1970 152 7,2 147 5 4 39 35 4 10,3 4 0 2131 2042 89 4,2 82 7 5 31 31 0 0 0 0 2144 2125 1 9 0,9 1 9 0 6 28 26 2 7,1 2 0 2145 2070 75 3,5 74 1 la premiere enquete ont ete suivis (et non les sero- negatifs), c'est pourquoi la majorite des anciens cas de paludisme examines au cours des enquetes ulte- rieures etaient des seropositifs, et l'abaissement de la seropositivite dans ce groupe parait etre du meme ordre que chez les autres cas seropositifs. Analyse en fonction du traitement ante'rieur. A 1'exception de la population des deux localites de El Bouaa (No 4) et Talalet (No 7) o'u le traitement radi- cal de masse fut administre en 1970 et 1969 respecti- vement, tous les sujets traites etaient des cas confir- mes de paludisme. La figure 5 montre les resultats serologiques en fonction du traitement individuel anterieur. Il semblerait ainsi que le degre de seroposi- tivite ait ete plus eleve parmi les personnes traitees individuellement dans le passe. Parmi les 236 per- 40' sonnes traitees, qui furent examinees au cours de la premiere enquete, 110 avaient regu un traitement 12 mois (ou plus) auparavant; 22 de ces cas etaient seropositifs (20%), alors que sur les 126 personnes traitees plus recemment, 41 etaient seropositives (32,5 %). Le meme phenomene s'est produit lors de la troisieme enquete au cours de laquelle 4,5% des personnes traitees en premier ont et trouvees sero- positives contre 16,6% des personnes trait6es plus recemment. Analyse des resultats observe's au cours des reexa- mens. Sur les 406 cas seropositifs deceles lors de la premiere enquete, 278 a 306 cas furent reexamines au cours des cinq enquetes suivantes; les taux de reexa- mens variant donc entre 68,5% et 75,4%. Parmi les cas seropositifs 'a l'origine, 166 (40,9%) seulement se 40 :~35- F w30 0 25 - z 0 20 1 2 3 4 5 6 NO DE L'ENQUETE Fig. 5. Pourcentages de sujets seropositifs (titres >20) et leur MGT parmi les personnes ayant requ un traitement radical et parmi les personnes non traitees (trait gras: personnes trait6es; trait maigre: personnes non trait6es). 1 2 3 4 5 6 NODE L'ENQUETE 362 ETUDE LONGITUDINALE DU PALUDISME EN TUNISIE '5 - 40- a t 30- 0 nW z25 02 0 .w C 1 2 3 4 5 6 NODE L'ENQUETE 363 --T--- I I 1 2 3 4 NO DE L ENQUETE I 5 6 Fig. 6. Pourcentages de sujets s6ropositifs (titres >20) et leur MGT (sujets seropositifs a l'origine suivis tout au long des six enqu8tes trait gras ou au fur et mesure qu'ils se presentaient trait maigre). presenterent d'eux-memes a toutes les enquetes sui- vantes. La figure 6 compare les resultats serologiques des cas seropositifs a l'origine etudies au fur et a mesure qu'ils se presentaient a l'enquete avec ceux des 166 personnes qui ont pu etre suivies tout au long des enquetes. Dans ce groupe, le pourcentage des cas seropositifs accuse une diminution rapide au cours des printemps 1970 et 1971, c'est-a-dire de la 100 90* 0 80- 1- o 70- - 60- Un a 50- K 40- z wu 30 Go 20 10 0 6 - 23 MOIS 2 -4 ANS 5-14 ANS 15- ANS \ 1 2 3 4 NO DE L ENQUETE Fig. 7. Pourcentages de s6ropositifs (titre, les sujets qui 1'6taient A t'origine et ont 6t lierement au cours des six enquetes, d'ar de la premiere enquete. premiere a la troisieme enquRte (figure 6), alors qu'on remarque une legere augmentation dans la quatrieme enquete (surtout dans le groupe de locali- tes A), phenomene qui s'est repete dans la sixieme enquete, mais plus faiblement, et se remarquait surtout dans les groupes A et B. Ces augmentations etaient dues a des cas faiblement seropositifs (pres- que exclusivement au titre de 20). L'analyse par age (figure 7) montre que l'augmentation observee au cours de la quatrieme enquete est surtout le fait du groupe d'age 2-4 ans, suivi du groupe d'age le plus jeune, alors qu'elle est faible pour les groupes d'age plus eleve. Il semblerait donc que ce phenomene soit diu a une stimulation antigenique non specifique. La plupart des changements dans les titres, en plus ou en moins, n'ont pas depasse une dilution. Parfois, au debut seulement, on a releve des variations plus importantes; dans ces cas il s'agissait toujours de diminutions. La baisse de la seropositivite 'a un titre discrimina- toire de >40 correspond, dans ce groupe de 166 personnes, a un taux global d'approximativement 83% par an. Analyse en fonction de la situation epidemiologique. I- En analysant les tendances, il apparait indique de 5 6 rapporter les pourcentages de seropositifs au taux de positivite des lames, et non a l'incidence du palu- >20) parmi disme, car les donnees epidemiologiques anterieures r6suvisge lors au debut de 1968 ne sont pas basees sur des activites de surveillance. 100 90 0 80 1- o 70 0 .w 600 a 50 K 40 z uu 30 O 20 10 0 1n*lI1-v-- *--s_ X P. AMBROISE-THOMAS ET AL. -25- 'ss - 25 obtenue par la surveillance. On peut remarquer que la courbe des pourcentages de seropositifs a des % TITRES;w 20 titres >40 est parallele a la courbe de l'incidence.10-c -20,, On note aussi sur cette courbe l'absence de l'aug- mentation, apparemment non specifique, observ6e -0~~~~~~~~~~~~~~~~~~~O \ °~~~~~~~~~~~~dans la courbe des se'ropositifs aux titres > 20 lors de X la sixieme enquete.t L'analyse de la diminution dans les differents to0.5s_ "''''O TITRES240 \O groupes d'age, avec le titre discriminatoire de 40 (fi- %\"' \ Q gure 9), est plus instructive qu'avec le titre de 20 % \" 0> (figure 3). Au debut, le pourcentage de seropositifs 0 est le plus eleve chez les adultes, et c'est egalement Z \ ' \ chez eux qu'il est le plus lent a baisser; vient ensuite, comme attendu, le groupe d'age 5-14 ans. On est o6 ,_ - surpris de noter que dans le groupe d'age le plus 1966 67 60 69 70 71 72 jeune, le pourcentage initial de seropositifs est plus eleve que dans le groupe d'age 2-4 ans. Cela peut Fig. 8. Incidence du paludisme de 1966 A 1972 et pour- s'expliquer en partie par l'exiguite et la moindre centages de sujets s6ropositifs (titres >20 et >40) de homogeneite de l'echantillon de population de 6 a 23 1970 a 1972 dans les r6gions de Tunisie en phase .moi eueliad'ailler p entopla tion a d'attaque et en phase de consolidation. mois, lequel a d'ailleurs presente la diminution la plus rapide. D'une maniere generale, les resultats serologiques Pour une comparaison globale, l'incidence du semblent confirmer les conclusions tirees del'evalua- paludisme et les pourcentages de seropositifs dans la tion epidemiologique classique. L'abaissement des totalite de la zone operationnelle du nord sont pourcentages de seropositifs suit a peu pres parallele- rapportes dans la figure 8, les criteres de seroposi- ment celui de l'incidence du paludisme. A part une tivite utilises etant les titres >20 et >40. La ten- certaine activite focale a El Bouaa (localite 4) en 1970, dance serologique confirme l'image epidemiologique il n'y a eu aucun signe de transmission du paludismedans les localites etudi6es entre 1970 et 1972. 6-23 2-4 5- 14 15- \\ \ \; \ \1 \. \I. DISCUSSION mols Les etudes entreprises en Tunisie et qui font ANS l'objet de ce travail avaient pour but d'etablir le ANS tableau serologique du paludisme par rapport 'a ses ANS caracteres epidemiologiques. Le Programme d'Era- dication du Paludisme en Tunisie offrait des condi- tions favorables: a) debut de la phase d'attaque en presence de niveaux relativement faibles du reservoir parasitaire, b) application precoce de la surveillance, c) interrluption de la transmission dans la majorite des zones au cours de la premiere annee de la phase d'attaque en 1966-67. Pour l'immunofluorescence (IF), il e0t ete preff& rable d'utiliser des antigenes homologues speci- fiques, c'est-'a-dire les antigenes P. vivax et P. falci- parum. Faute d'en disposer et compte tenu de la r -~~~~i; - prevalence des infections 'a P. vivax en Tunisie, 5 6 l'emploi de P. cynomolgi bastianellii s'imposait. s (titres >40) Chez un individu, un titre serologique de 80 ou1972sdtaprs plus plaide fortement en faveur d'un paludisme plus ou moins recent. Les examens serologiques sont 1 2 - 1 0 - a 8 - t6- 0 a-4 0 04 z o& 6 -~IU A o2 n 1 2 3 4 NO DE LENQUETE' Fig. 9. Pourcentages de sujets seropositif au cours des six enqudtes, de 1970 a I'Age lors de la premiere enquete. 364 ETUDE LONGIJDINALE DU PALUDISME EN TUNISIE donc des moyens de controle plus sensibles que les examens parasitologiques. Cependant, pour des etudes de tendance, il parait justifie de fixer les titres serologiques critiques a un niveau inferieur. Dans les conditions locales de la Tunisie, avec la limite infe- rieure de 20, les resultats peuvent etre fausses par des reactions non specifiques, qui ne semblent presque pas intervenir quand on fixe le critere de seropositi- vite a >40. Pour ces etudes de tendance, le pourcen- tage de sujets seropositffs a fourni generalement de meilleurs renseignements que la moyenne geome- trique des titres (MGT). On a note que les cas anciens confirmes de paludisme sont plus frequemment seropositifs que les personnes sans antecedents de paludisme ou avec des ant&cedents incertains, mais (sans doute 'a cause du traitement radical administre a chaque cas con- firme) le taux de diminution est le meme dans les deux groupes. Parmi les personnes traitees, qu'il s'agisse de cas confirmes ou des sujets ayant subi un traitement de masse, les cas seropositifs sont d'autant plus nombreux que le traitement est plus recent. L'absence d'augmentation marquee de la sero- positivite (a >40) postsaisonniere dans les deuxieme, quatrieme et sixieme enquetes, suggere que la trans- mission du paludisme a cesse, except6 'a El Bouaa (No 4) au cours de l'ete 1970. Compte tenu du peu de renseignements fournis par les troisieme et cin- quieme enquetes, il est permis de s'interroger sur la necessite de ces enquetes intermediaires, dans les conditions existant en Tunisie. Dans les zones oLu la transmission du paludisme est saisonniere, il suffirait d'une enquete serologique par an, par exemple quelque 6 a 8 semaines apres la fin de la saison de transmission, delai necessaire a la production d'anticorps detectables chez les demieres personnes infectees. Toutefois, dans les zones ofu les infections a P. vivax ont tres frequemment une incubation prolongee, il serait indique d'effectuer une enquete serologique intermediaire au debut de la saison de transmission. Enfin, dans les regions ofu la transmission du paludisme est permanente, principa- lement celles a potentiel paludogene eleve, il peut etre necessaire de determiner les profils serologiques a intervalles plus rapproches. Pour une analyse plus detaille'e, particulierement dans des programmes avances, il peut etre indique de subdiviser les groupes d'age jeunes, pour avoir par exemple les groupes 6-23 mois et 2-3, 4-5, 6-7, 8-9, 10-14 ans, mais il sera alors plus difficile d'obtenir des effectifs suffisants. En ce qui concerne les moyens de suivre les cas seropositifs de la premiere enquete, on a resolu le probleme techniquement par un enregistrement soi- gneux et, a partir de la troisieme enquete, en encou- rageant la cooperation. Seuls 40,9% des sujets du groupe initial ont participe aux six enquetes, les migrations et les deces etant la principale cause de l'absenteisme. Ii eut peut-etre 6te interessant de suivre 6galement un groupe de sujets seronegatifs a l'origine en vue de deceler une 6ventuelle s6ropositi- vation. Cependant, dans le cas de la Tunisie, l'absence virtuelle de titres elev6s apres la troisieme enquete semble indiquer que ce n'6tait pas n&cessaire. En ce qui concerne le d6but de la phase d'attaque (abstraction faite du cas particulier de la Tunisie), l'evaluation parasitologique directe, telle qu'elle est exposee dans le Dixi6me rapport du Comite OMS d'Experts du Paludisme (4) et telle qu'elle est decrite par Black (5) est satisfaisante. Mais sa sensibilite et sa fiabilite deviennent insuffisantes des que l'indice parasitaire approche de 1 La 2%. Il parait donc judicieux d'appliquer l'evaluation serologique post- saisonniere avant que l'indice parasitaire ne tombe en dessous de 1 %, dans le cas des zones a transmis- sion saisonniere, ou environ 6 mois avant que ce niveau critique ne soit franchi dans les zones i transmission permanente. A ce stade, on peut s'at- tendre i trouver un pourcentage relativement 6leve de seropositifs et des titres moyens eleves, mais si l'on en juge d'apres l'experience tunisienne, on assistera 'a une diminution rapide des que l'incidence parasitaire annuelle tombera en dessous de 0,1 (pour 1000 habitants). A partir de ce moment, la courbe des pourcentages de seropositifs (au titre >40) pre- sente un abaissement annuel La environ 17% du niveau de l'annee precedente et ressemble de tres pres La la courbe ideale des indices plasmodiques dans le cas ofu la transmission du paludisme est interrompue. En ce qui conceme la realisation pra- tique d'une etude de tendance de ce type, il importe qu'il n'y ait pas de solution de continuite entre elle et l'evaluation de la premiere phase d'attaque, c'est- La-dire qu'il faut proceder a l'evaluation serologique dans les zones indicatrices choisies et estimer la taille des echantillons selon la procedure statistique recon- nue, en remplacant l'indice plasmodique prevu par le pourcentage de seropositifs prevu sur la base du taux ideal de diminution estime. Outre leur utilite pour l'evaluation epide'miolo- gique de routine des progres de l'eradication du paludisme, les methodes serologiques se pretent par- ticulierement bien aux enquetes epidemiologiques 365 P. AMBROISE-THOMAS ET AL. menees au voisinage des cas de paludisme recem- ment detecte's et a l'observation des foyers. Dans les premieres leur role sera de detecter les sources de transmission ne presentant pas de parasitemie dece- lable au moment de l'enquete, ainsi que de depister les cas asymptomatiques voisins. Dans la seconde, elles viseront a reveler les activites focales poten- tielles qui peuvent echapper A l'attention quand on applique les methodes classiques de surveillance des foyers. II serait egalement utile d'employer des methodes serologiques parallelement a la technique classique dans l'etude longitudinale des cas de paludisme confirmes et traites. On obtiendrait ainsi des rensei- gnements precieux sur l'efficacite du traitement: en effet, les augmentations des titres seriques depassant deux dilutions indiquent avec une quasi-certitude qu'il y a persistance de l'infection ancienne, 'a moins qu'une nouvelle infection n'ait ete acquise. CONCLUSIONS a) Les etudes sero-epidemiologiques faites en Tunisie par la technique d'immunofluorescence constituent la premiere enquete longitudinale menee dans les conditions d'un paludisme en voie de disparition. Elles ont permis d'apprecier l'utilite de cette technique dans un programme d'eradication du paludisme a un stade avance. b) Le degre de seropositivite des diverses regions geographiques de la Tunisie correspond generale- ment a l'histoire epidemiologique ancienne et recente: les niveaux eleves correspondent aux re- gions oLu l'endemicite du paludisme est restee plus haute et ou la transmission du paludisme a persiste jusqu'au demarrage de l'eradication du paludisme ou meme pendant les debuts de la phase d'attaque. Les resultats serologiques ont revele des signes evi- dents de transmission active dans une localite au cours de l'ete 1970 et indique la persistance poten- tielle d'une infection dans une autre localite. c) Les differences dans les pourcentages de sujets seropositifs selon les groupes d'age prouvent qu'il existe un effet cumulatif du contact avec le palu- disme dans les groupes d'age adultes, alors que la seropositivite est plus rare dans les groupes jeunes et y disparait egalement plus vite que chez les adultes. d) Les anciens cas confirm's de paludisme sont plus frequemment seropositifs que les personnes sans antecedents paludeens ou dont les antecedents sont incertains. Le taux d'abaissement est le meme dans les deux categories de cas, probablement a cause du traitement qui fut administre a chaque cas confirme. e) Les titres de seropositivite sont plus eleves parmi les cas recemment traites que parmi ceux qui avaient ete traites plus tot. Comme le traitement ne fut administre que dans le cas d'une parasitemie confirmee ou d'une exposition particuliere a l'infec- tion, cette difference exprime principalement un abaissement previsible de la seropositivite en fonc- tion du temps apres l'arret du contact avec l'anti- gene. f) Dans le cas de la Tunisie, il est apparu que les etudes serologiques de tendance basees sur un titre >20, donnent generalement des renseignements utiles, mais que, suivant la saison, les resultats peuvent etre fausses par des reactions non speci- fiques. g) L'abaissement annuel de la seropositivite au titre >40 represente une chute 'a environ 17% du niveau de l'annee precedente, ce qui ressemble a la diminution du reservoir parasitaire consecutive 'a l'interruption de la transmission du paludisme. h) Une etude de groupe sur des cas seropositifs 'a l'origine, complete pour 40,9% des sujets, montre que l'etude longitudinale a ete plus significative pour les groupes d'age 2-4 et 5-14 ans que pour le groupe des plus jeunes et pour les adultes. i) Il est demontre que la technique d'immunofluo- rescence est d'une grande utilite dans l'evaluation epidemiologique et en particulier dans l'evaluation de routine des programmes antipaludiques 'a des stades avances. j) La methode sero-epidemiologique appliquee 'a cette etude peut s'adapter it des enquetes sur d'autres maladies parasitaires. 366 ETUDE LONGITUDINALE DU PALUDISME EN TUNISIE 367 REMERCIEMENTS Les auteurs sont reconnaissants pour I'assistance qu'ils ont recue du regrette Dr T. Hachida, Directeur, Medecine preventive, Ministere de la Sante de Tunisie, et adressent leurs remerciements au Dr R. Van de Voorde, a M. T. Redissi et au personnel du Programme d'Eradication du Paludisme pour la precieuse collaboration technique qu'ils ont apportee, ainsi qu'a tous ceux qui, par leur aide, ont facilite ces etudes. Ces remerciements vont egalement a Mme A. Wien, Technicienne du Laboratoire de Parasitologie, Faculte de Medecine, Universite de Grenoble, au Comite national de Solidarite, Tunis, et au Programme alimentaire mondial. SUMMARY A SERO-EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF MALARIA IN TUNISIA In a longitudinal study between April 1970 and October 1972 a total of 13 044 persons in 18 selected localities of 8 Governorates in Tunisia were examined parasitologically for the presence of malaria parasities in the peripheral blood and serologically for the pres- ence of malaria antibodies by the fluorescent antibody technique using the heterologous P. cynomolgi bastia- nellii antigen. Six surveys were conducted at 6-monthly intervals. While parasitological examinations yielded negative results with the exception of one vivax infection detected in the first round, the initial seropositivity rate at a titre level of >20 was 18.7% and 8.8% at a titre level of >40, with generally higher seropositivity in the eastern maritime and southern regions. There was a clear age gradient, showing higher seropositivity, qualita- tively and quantitatively, in the older groups. The sero- positives detected in the first survey were followed up, the re-examination rates varying between 68.5% and 75.4% per survey: 166 persons (40.9%) participated in all six surveys. The serological results indicated residual malaria transmission in one locality in the summer of 1970. In the other localities seropositivity (>40) receded from the first survey onwards, showing a regres- sion rate that is very similar to that of the natural re- gression of malaria infections after interruption of transmission. When using a discriminative titre level of >20, nonspecific titre rises were seen, usually in the summer seasons and normally confined to the lowest titre (1/20). The serological results were evaluated and related to the past and present epidemiological situation in Tunisia. The serological picture corresponds to that of disappearing malaria in the absence of new infections. In this first longitudinal sero-epidemiological study under conditions of disappearing malaria it has been shown that serological techniques are suitable for complement- ing epidemiological assessment and would be particularly valuable in antimalarial operations once the parasite rate has dropped below the level at which classical evalu- ation through mass surveys in indicator areas is meaning- ful. The sero-epidemiological methods applied in this study may be appropriate for adaptation to suit investi- gations on other parasitic diseases. BIBLIOGRAPHIE 1. AMBROISE-THOMAS, P. & KIEN TRUONG, T. Nouvelle technique de micro-prevements sanguins pour la reaction d'immuno-fluorescence. Bull. Ass. Dipl. Microbiol. Nancy, 112: 29-33 (1968). 2. SULZER, A. J. & WILSON, M. The use of thick-smear antigen slides in the malaria fluorescent antibody test. J. Parasit., 53: 1110-1111 (1967). 3. AMBROISE-THOMAS, P. ET AL. L'immuno-fluorescence indirecte dans le serodiagnostic du paludisme. Modalites techniques et principaux resultats. Revue de l'Institut Pasteur de Lyon, 2: 275-287 (1969). 4. OMS, Serie de Rapports techniques, No 272, 1964. 5. BLACK, R. H. Manuel d'epidemiologie appliquee a l'eradication du paludisme, Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1968.