Wkty Epidam Rec - Relevé épidém, hebd. : 1988 . 63 . 185* 192
No. 25 ÿ IM S y
World Health Organization Geneva
Organisation mondiale de la Santé Genève
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address • EPIDNATIONS GENEVA Telex 27821 Adresse télégraphique EPIDNATIONS GENÈVE Télex 27821 Automatic Telex Reply Service Telex 28150 Geneva with ZCZC and ENGL for a reply in English Service automatique de réponse par télex Télex 28150 Genève suivi
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17 June 1988
63 rd YEAR - 63 e ANNÉE
17 juin 1988
EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Programme review T u r k e y . — A joint Government/UNICEF/USAID/WHO comprehensive review of the Expanded Programme-on Immu nization (EPI) and the Diarrhoea! Diseases Control Programme was conducted from 8 to 26 February 1988. The results with respect to EPI are summarized below.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Examen du programme T u r q u ie . — Un examen approfondi du programme élargi de vacci nation (PEV) et du programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) a été mené conjointement par le FISE, VAgencyfor International Development des Etats-Unis (USAID) et l’OMS du 8 au 26 février 1988. Les résultats en ce qui concerne le PEV sont résumés ci-après.
Immunization coverage Although the EPI was launched in 1981, immunization cov erage has increased only in recent years. A combined effort of intense social mobilization and improved service delivery has been responsible for these increases. Table 1 shows the reported immunization coverage levels immediately before and after the 198S mass immunization campaign and the development of reported coverage levels since then. Although the coverage levels obtained during the campaign could not be immediately main tained, strengthening of the management at central level and improvements in monitoring and supervision resulted in better immunization coverage through the regular health services. As pan of the present review, 12 immunization coverage sur veys were carried out in 9 provinces (Table 2). The results of these surveys confirm the reported coverages in these provinces, and also suppon the coverages rates reported nationally—71% for a third dose of D PT and OPV, and 50% for measles immunizauon. Table 2 also shows that in each of the 12 surveys 90% or more of the children had received at least 1 immunization. This implies that, in these provinces at least, access to immunization services is not a significant problem.
Couverture vaccinale
Bien que le PEV ait été lancé en 1981, la couverture vaccinale n’a commencé à augmenter que ces dernières années, grâce à une intense mobilisation sociale et à une amélioration de la prestation de services. Le Tableau 1 donne les taux de couverture notifiés immédiatement avant et après la campagne de vaccination de masse de 1985 et les taux relevés depuis. Les taux réalisés pendant la campagne n’ont pas pu être main tenus aussitôt après, mais le renforcement de la gestion au niveau central et l’amélioration de la surveillance et de la supervision ont rendu possible une meilleure couverture vaccinale par les services de santé régu liers. Dans le cadre du présent examen, 12 enquêtes ont été menées dans 9 provinces (Tableau 2). Elles ont confirmé les taux notifiés dans ces provinces ainsi que les taux notifiés à l’échelon national — 71% pour la troisième dose de DTC et de VPO et 50% pour la vaccination antirou geoleuse. Le Tableau 2 indique également que pour chacune des 12 enquêtes 90% ou plus des enfants avaient reçu au minimum 1 vaccination, ce qui montre que dans ces provinces au moins, l’accès aux services de vacci nation n ’est pas un problème important.
Table 1. Tableau 1.
Reported immunization coverage (in %) for the third dose of DPT and OPV and for measles, children below 1 year of age, all provinces, Turkey, 1985-1987 Couverture vaccinale notifiée (en %) pour la troisième dose de DTC et de VPO et pour le vaccin antirougeoleux, enfants de moins d’un an, toutes provinces, Turquie, 1985-1987 Vaccine Vaccin 1985 Pre-campaign Avant U campagne 17 12 1985 Post-campaign Après la campagne 67 72
1986
1987
D P T /O P V 3 — D T C /V P 0 3 . M easles — R o u g eo le . . . . .
40 30
71 50
Epidemiological notes contained in this issue
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Chemical safety. Expanded Programme on Im m uni zation, Rubella and congenital rubella syndrome. List o f newly infected areas, p. 192.
Programme élargi de vaccination, rubéole e t rubéole congénitale, sécurité chimique. Liste des zones nouvellement infectées, p. 192.
W kiy Eptdem Rec No 25 - 17 June 1988
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Relevé éfudém hebd. ; N»25 - 17 juin 1988
Prior to the 1985 campaign there existed marked differences in immunization coverage between urban and low-income peri urban areas: 20% coverage for OPV3/DPT3 and 13% coverage for measles vaccine in urban areas, compared to 12% and 7% coverage respectively in periurban areas. These differences dis appeared with the campaign: for OPV3/DPT3 63% in urban areas and 60% in periurban areas, and for measles vaccine 62% and 70% respectively. In the present review separate surveys were carried out in the urban and periurban areas of Ankara and Istanbul. As shown in Table 2 there are no-significant differences in immunization coverage between the urban and the periurban areas of these 2 cities. T he surveys also showed that there was no difference in immu nization coverage between boys and girls: BCG, respectively 77% and 78%, O PV l/D P T l 97% for both sexes, OPV2/DPT2 90% and 93%, OPV3/DPT3 80% and 84%, and measles vaccine 64% and 68%. ' Table 3 shows the distribution of immunizations by provider. Hospitals contribute very little to the provision of immunizations : if BCG is excluded, only 1% of immunizations are performed in hospital out-patient or in-patient facilities in the 9 provinces sur veyed.
Avant la campagne de 1985, il y avait des différences marquées de couverture entre les zones urbaines et les zones péri-urbaines à faible revenu : 20% pour le VP03/DTC3 et 13% pour le vaccin antirougeoleux dans les zones urbaines contre 12% et 7% respectivement dans les zones péri-urbaines. Ces différences ont disparu avec la campagne : pour le VP03/DTC3 63% dans les zones urbaines et 60% dans les zones péri urbaines, et pour le vaccin antirougeoleux 62% e t 70%, respectivement. Dans le cadre du présent examen, des enquêtes distinctes ont été menées dans les zones urbaines et péri-urbaines d’Ankara et d’Istanbul. Comme le montre le Tableau 2, il n’y a pas de différence significative entre les zones urbaines et péri-urbaines de ces 2 villes. Les enquêtes ont également montré qu’il n ’y avait pas de différence de couverture entre garçons et filles: pour le BCG 77% et 78% respecti vement, pour le V PO l/D TC l 97% pour les deux sexes, pour le VP02/DTC2 90% et 93%, pour le VP03/DTC3 80% et 84% et pour le vaccin antirougeoleux 64% et 68% respectivement Le Tableau 3 indique la répartition des vaccinations par type de dis pensateur. Les hôpitaux contribuent très peu à la vaccination: si l’on exclut.le BCG, 1% seulement des vaccinations sont pratiquées dans les consultations externes des hôpitaux- ou les services hospitaliers des 9 provinces étudiées.
Table Z Results of immunization coverage surveys (card and history) in 9 provinces, ranked by coverage (in %) with 3 doses of OPV and D PT, Turkey, 1988 (children 12-23 months of age) Tableau Z Résultats des enquêtes sur la couverture vaccinale (carte et anamnèse) dans 9 provinces, classées selon la couverture (en %) par 3 doses dé VPO et de D TC, Turquie, 1988 (enfants de 12 à 23 mois) ! --------------------------------------
Istanbul — periurban Istanbul — zone p é riu rb a in e
Ankara — periurban A nkara — zone péri-urbaine
Ankara — urban Ankara — zone urbaine
Istanbul — urban Istanbul — zone urbaine
Ankara — rural Ankara — zone rurale
; Izmir
2 ? 83 100 98 91 74 57
Erzincan
Bursa
O 84 95 92 86 63 53
C « > 18 91 71 50 57 14
B C G ............. .................... . . . . . . . OPV1/DPT1 — VPOl/DTCl ................ ÛPV2/DPT2 - VP02/DTC2 . . . . . . . OPV3/DPT3 — VPO/DTC3 ................... Measles — Rougeole . . . . . . . . . . . . . Fully immunized — Complètement vaccinés.
92 100 96 92 64 58
94 100 98 91 65 60
90 98 96 89 72 64
92 99 95 88 71 61
94 98 95 88 71 63
94 99 92 83 64 58
34 97 89 77 64 19
74 96 90 74 64 44
81 94 87 71 62 45
1 Weighted average of 16 million population in the 9 provinces from which cluster samples were drawn. — Moyenne pondérée de 16 millions d'habitants dans les 9 provinces où le sondage par grappe a été effectué.
Results of immunization coverage surveys (in %) by provider, Turkey, 1988 Tableau. 3.. Résultats des enquêtes sur.la couverture vaccinale (en %) par dispensateur, Turquie, 1988 Provider Dispensateur Health centre — Centre de santé . . . ..., , . , Outreach — A n te n n e ............ .......................... MCH centre — Centre de SMI .............................. Hospital — Hôpital ................................. .................. Private — Cabinet privé . . . . . . . . . . . . . . . Tuberculosis clinics — Dispensaire antituberculeux Others — Autres ..................................... .. BCG 1 . 13 15 8 34 1 - 28 1 51 24 16 1 6 —
Table 3.
DPT/OPV DTC/VPO
Measles Rougeole 3 53 21 17 1 6 2 54 20 17 1 5 3
Total
2 . 52
48 22 16 S 5 3 1
23 17 1 6 —
-
_
_
2
1
Missed opportunities The team observed that many opportunities for immunizing women and children are still missed. These occur primarily in 3 ways: — Children and women attending clinical facilities are not routinely screened for their immunization status and given the needed immunizations. Table 4 shows that half the children under 2 years of age could have but did not receive the immu nizations for which they were eligible. A special study conducted by the Istanbul University Hospital showed that about 60% of the
Occasions manquées de vaccination L’équipe a constaté que de nombreuses occasions de vacciner les femmes et les enfants continuaient d’être manquées, pour 3 raisons: — Les femmes et les enfants vus dans les services cliniques ne sont pas systématiquement contrôlés et vaccinés si nécessaire. Le Tableau 4 montre que la moitié des enfants de moins de 2 ans vaccinables vus à la consultation pédiatrique auraient pu être vaccinés mais ne l’ont pas été. Une étude spéciale effectuée à l’Hôpital universitaire d’Istanbul a mon tré qu’environ 60% des enfants de moins d’un an admis à l’hôpital
W eighted average* M oyenne pondérée*
G aziantep
87 98 94 86 67 57
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Relavé épidém. hebd N° 25 - 17 juin 1988
Missed opportunities for immunisation in paediatric out-patient departments in provincial hospitals, Turkey, 1988 Tableau 4. Occasions marquées de vaccination dans les consultations externes de pédiatrie dans les hôpitaux provinciaux, Turquie, 1988 Number of children examined Nombre d’enfants examinés Number of children <2 years Nombre d'enfants <2 ans Fully immunized for age Complètement vaccines pour leur âge Partially immunized Partiellement vaccinés Contraindicauon Contieindications Immunized at visu Vaccinés lors de la visite _ —
Table 4.
Province
Missed opportunity (%) Occasions manquées (%) 6(100) 15 (71) 8 (67) 9 (60) 5 (45) 8 (36) 6 (26) 1 (17) 58 (49)
Içel ................................. Van .............................. ... Ankara . .................. ... I z m i r ..................... T o k a t .............................. G az îa n te p ........................ Bursa ............................... Istanbul* ........................ T o t a l ...............................
6 29 30 26 17 29 30 29 J 196
6 21 12 15 11 22 23 9 119
_ 5 4 5 6 12 15 6 53
_ i —
i —
— —
2 2 2 8
— —
— —
a A similar survey m March 1987 in the same hospital showed that 89% of children less than 24 months o f age missed an opportunity for immunization* — U ne enquête similaire menée en mars 1987 dans le même hôpital a montré que pour 69% des enfants de moins de 24 mois il y avait eu une occasion manquée de vaccination.
Fig. 1 Reported incidence of diphtheria, measles, pertussis and poliomyelitis, Turkey, 1980-1987 Incidence notifiée de la diphtérie, de la rougeole, de la coqueluche et de la poliomyélite, Turquie, 1980-1987
children less than 1 year of age admitted into the hospital could have received 1 or more immunizations while they were hospi talized. By vaccine, 57% could have been given BCG, 59% OPV, 59% D PT and 54% measles vaccine. — T he Government policies on (a) contraindications to im munization and (b) the recommended immunization schedule are not strictly adhered to. For instance, only 62% of the valid measles immunizations for which the date of administration was known were given before the first birthday. Similarly only 61% of
auraient p u recevoir une ou plusieurs vaccinations pendant leur hospi talisation, Plus précisément, 57% auraient pu recevoir le BCG, 59% le VPO, 59% le D TC et 54% le vaccin antirougeoleux. — Les politiques des autorités concernant a) les contre-indications à la vaccination et b) le calendrier de vaccination recommandé ne sont pas strictement appliquées. Ainsi, 62% seulement des vaccinations antirou geoleuses valables dont la date d’administration était connue avaient été pratiquées avant l’âge d’un an. De même, 61% seulement des premières
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the first doses of OPV were given at 16 weeks of age or .less. Analysis of the survey forms of the 2 519 children in the 1988 immunization coverage surveys, comparing age of child with immunizations actually given each time the child attended an immunization session, showed that only 20% of the children had all immunization sessions used to the maximum extent. Immu nization of women to prevent neonatal tetanus is rarely done: reported coverage of pregnant women with 2 doses of tetanus toxoid is less than 10%. — Drop-out rates are still significant. They represent a failure to follow up those individuals who have access to health services, but do not complete the immunization series. Table 2 shows that in the 9 provinces m which immunization coverage surveys were carried out 98% of the children did receive a first dose of OPV and DPT, but only 57% were fully immunized—a drop-out rate of 43%. Disease incidence Fig. 1 illustrates a considerable reduction in the reported inci dence of diphtheria, measles, pertussis and poliomyelitis in recent years. In fact, diseases such as diphtheria and poliomyelitis have become rare. Neonatal tetanus, however, is still a problem. In Istanbul, for instance, the number of cases of neonatal tetanus far exceeds the number of cases of poliomyelitis and diphtheria put together. In 1 children’s hospital 10 cases of neonatal tetanus had been admitted, unknown to the provincial health office. It is estimated that, at the 1987 levels of coverage of 70% for 3 doses of OPV and D P T and of 50% for measles vaccine, some 675 000 cases of measles, 350 000 cases of pertussis and over 5 000 cases of poliomyelitis are prevented annually. In view of the significant improvements in coverage m recent years, the review team recommended that the Government adopt targets to elim inate indigenous poliomyelitis and neonatal tetanus by 1990. If present immunization coverage targets are met, these elimination targets can be achieved.
doses de VPO avaient été administrées à 16 semaines ou avant. En vérifiantsurles formulaires concernant les 2 519 enfants couverts par les enquêtes de 1988, l’âge de l’enfant auquel des vaccins ont effectivement été administrés chaque fpis qu’il a été présenté à une session de vacci nation, on a constaté que la proportion des enfants pour qui toutes les séances de vaccination ont été utilisées au maximum n’était que de 20%, La vaccination des femmes enceintes contre le tétanos est rarement pratiquée: le taux notifié de couverture par 2 doses d’anatoxine tétani que est inférieur à 10%. — Les taux de défection restent importants, ce qui signifie que l’on ne parvient pas à suivre les sujets qui ont accès aux services de santé mais ne vont pas jusqu’au bout, de la série de vaccinations. Le Tableau 2 montre que dans les 9 provinces étudiées, 98% des enfants avaient reçu une première dose de VPO et de DTC mais que 57% seulement étaient complètement vaccinés, soit un taux de défection de 43%. Incidence des maladies La Fig. 1 met en évidence une réduction considérable de l’incidence notifiée de la diphtérie, de la rougeole, de la coqueluche et de la polio myélite ces dernières années. En fait, la diphtérie et la poliomyélite sont devenues rares. Le tétanos néonatal, par contre, reste un problème. A Istanbul, par exemple, le nombre de cas dépasse de beaucoup celui des cas de poliomyélite et de diphtérie additionnés. Dans un hôpital pédia trique, 10 cas de tétanos néonatal avaient été admis, sans que le bureau provincial de la santé en ait connaissance. On estime que les taux de couverture de 1987, qui étaient de 70% pour 3 doses de VPO et de DTC et de 50% pour le vaccin antirougeoleux, permettent d’éviter chaque année quelque 675 000 cas de rougeole, 350 000 cas de coqueluche et plus de 5 000 cas de poliomyélite. Etant donné l’importante amélioration des taux de couverture ces dernières années, l’équipe chargée de l'examen du programme a recommandé au Gouvernement de se donner pour objectif d’éliminer la poliomyélite indigène et le tétanos néonatal d’ici 1990. Si les objectifs actuels concer nant la couverture vaccinale sont atteints, l’élimination de ces maladies pourra être réalisée.
(Based on/D’après: The report on the joint Government/UNICEF/USAID/WHO review team/Le rapport de l’équipe conjointe Gouvemement/FISEAJSAID/OMS.)
RUBELLA AND CONGENITAL RUBELLA U n it e d S t a t e s o f A m e r i c a . - In 1986, 551 cases of rubella (0.23 cases per 100 000 population) were reported in this country. The incidence of rubella declined by 12% from the 1985 total (630) and has declined by 99% since 1969, the year of rubella vaccine licensure. The current total is the lowest since rubella became a nationally noufiable disease in 1966.
RUBÉOLE ET RUBÉOLE CONGÉNITALE E t a ts -U n i s D’A m é r iq u e . — En 1986, 551 cas de rubéole (0,23 cas pour 100 000 habitants) ont été notifiés dans ce pays. L’incidence de la rubéole a diminué de 12% par rapport au total enregistré en 1985(630) et de 99% depuis 1969, année de l’autorisation de mise en vente du vaccin antirubéoleux. Le total actuel est le plus bas depuis que la rubéole est devenue en 1966 une maladie à déclaration obligatoire aux EtatsUnis. En 1986, 18 des 52 zones de nonfication (50 Etats, le district de Columbia et la ville de New York) n’ont signalé aucun cas de rubéole, alors que les chiffres correspondants étaient de 15 zones de notification en 1985 et 13 en 1984. Cent soixante et un comtés (5%) ont notifié des cas de rubéole en 1986 contre 219 (7%) en 1984. Il ressort d’une comparaison des données nationales pour 1984-1986 que les taux d’incidence par âge signalés pour la rubéole ont diminué pour presque tous les groupes d’âge au cours des 3 dernières années. C’est encore chez les enfants de moins de 5 ans qu’on a enregistré le taux d’incidence global le plus élevé (0,8 pour 100 000), ces enfants repré sentant, en 1986,28% de tous les malades dont l’âge a été indiqué. Pour les sujets âgés de moins de 15 ans, le taux d’incidence a baissé de 42% entre 1984 et 1986. Pour les sujets âgés de 15 ans ou plus, qui repré sentaient 58% des cas en 1986, le taux a diminué de 15% entre 1984 et 1986 (0,20 pour 100 000 et 0,17 pour 100 000 respectivement). Le déclin récent des taux de syndrome rubéoleux congénital (SRC) est allé de pair avec une baisse de l’incidence globale de la rubéole et, plus exactement, de l’incidence chez les sujets âgés de 15 ans ou plus. Pen dant la période 1979-1986, le taux de rubéole signalé chez les personnes correspondant à ce groupe d’âge a diminué de 96%, tombant de 4,8 cas pour 100000 habitants à 0,2. De même, les données notifiées ont indiqué que 57 cas confirmés ou fortement suspects de SRC ont eu lieu en 1979 et que 2 cas de ce genre seulement se sont produits en 1985 (soit une diminution de 96%).
In 1986, 18 of 52 reporting areas (50 states, the District of Columbia, and New York City) reported no rubella cases, com pared with 15 reporting areas in 1985 and 13 in 1984. One hundred and sixty-one counties (5%) reported rubella cases in 1986, compared with 219 (7%) in 1984. Comparison of national data for 1984-1986 indicates that the reported age-specific incidence rates of rubella declined for vir tually all age groups during the past 3 years. Children < 5 years of age continued to have the highest overall incidence rate (0.8 per 100 000) and accounted for 28% of all patients for whom age was reported during 1986. The incidence rate for persons < 15 years old declined by 42% between 1984 and 1986. The rate for persons > 15 years of age, who accounted for 58% of the cases in 1986, declined by 15% between 1984 and 1986 (0.20 per 100 000, and 0.17 per 100000, respectively). Recent declines in rates of congenital rubella syndrome (CRS) have paralleled the decline in overall rubella incidence and, more specifically, the incidence for persons > 1 5 years of age. During 1979-1986, the reported rate of rubella among persons in this age group declined by 96%, from 4.8 to 0.2 cases per 100 000 popu lation. Similarly, reported data showed that 57 confirmed and compatible cases of CRS occurred in 1979 and that only 2 such cases occurred in 1985 (a 96% decline).
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Twelve cases of CRS were reported in 1986, reversing a con sistent downward trend since 1982. Eight cases were reported to the New York City Department of Health 8-10 months after the peak of a rubella outbreak in that city. As of September 1987, the National Congenital Rubella Syndrome Register (NCRSR) had received reports of 2 cases in children born in 1987. MMWR E d it o r ia l N o t e : The primary goal of rubella vacci nation programmes is to prevent congenital rubella infection (CRI), which can result in miscarriages, abortions, still births, and CRS in infants. When rubella vaccine was licensed in 1969, the United States adopted a policy of universal immunization of children. The focus of this rubella vaccination strategy was to control rubella in preschool- and young school-aged children, who are the primary sources of rubella transmission. This strategy was designed to reduce and even to interrupt circulation of the virus, thereby reducing the risk of exposure for susceptible preg nant women. Vaccinated children would be protected imme diately, and immunity was expected to persist through their childbearing years. Accordingly, children of both sexes were the primary target group for vaccination.
Secondary emphasis was placed on vaccinating susceptible adolescents and adults, especially women. By 1977, vaccination of children > 1 2 months of age had resulted in marked declines in reported rubella incidence in children and had interrupted the characteristic 6- to 9-year rubella epidemic cycle. However, this strategy had a minimal effect on rubella incidence in persons > 15 years. Moreover, after some initial decreases, reported inci dence rates of CRS stabilized. Serological surveys of various postpubertal populations carried out during the 1970s and early 1980s found rates of rubella susceptibility comparable to those of the prevaccine years: 10% to 20% of persons surveyed lacked sero logical evidence of immunity to rubella.
Beginning in 1977, intensified efforts were initiated to vacci nate all children and susceptible post-pubertal females. The number of doses of rubella vaccine distributed in the public sector to persons > 1 5 years of age more than doubled between 1978 and 1986. Among persons > 2 0 years of age, there was a greater than 15-fold increase. In spite of the greater use of vaccine in this age group, only a small proportion of the susceptible groups have been vaccinated.
Douze cas de SRC ont été notifiés en 1986, renversant ainsi une tendance à la baisse qui s’était constamment maintenue depuis 1982. Huit cas ont été signalés au Département de la Santé de la ville de New Y o r k d e 8 à l 0 mois après qu’une flambée de rubéole dans cette ville eut atteint un pic. En septembre 1987, le Registre national du SRC avait déjà reçu des notifications concernant 2 cas de ce syndrome chez des enfants nés en 1987. N o t e de la R é d a c t io n d u MMWR: Les programmes de vaccination antirubéoleuse ont principalement pour but de prévenir l’infection rubéoleuse congénitale qui peut conduire à des fausses-couches, des avortements, des mortinaissances et un SRC chez les nourrissons. Quand l’autorisation de mise en vente a été accordée en 1969 pour le vaccin antirubéoleux, les Etats-Unis ont adopté une politique de vacci nation de tous les enfants. Cette stratégie de vaccination antirubéoleuse devait permettre de maîtriser la rubéole chez les enfants d’âge présco laire et chez les jeunes enfants d’âge scolaire, qui constituent la princi pale source de transmission de cette maladie. Cette stratégie était conçue pour réduire et même interrompre la circulation du virus, atténuant ainsi le risque d é p o sitio n des femmes enceintes sensibles. Les enfants vaccinés seraient protégés immédiatement et il était prévu que l’immu nité persisterait lorsqu’ils seraient en âge de procréer.En conséquence, les enfants des deux sexes étaient le premier groupe cible de la vacci nation. Venait en seconde position la vaccination des adolescents et adultes sensibles, en particulier les femmes. Dès 1977, la vaccination des enfants âgés d’au moins 12 mois s’était traduite par un déclin très net de l’inci dence signalée pour la rubéole chez les enfants et avait interrompu le cycle épidémique caractéristique de 6 à 9 ans de la maladie. Toutefois, cette stratégie n’a eu qu’un effet minime sur l’incidence de la rubéole chez les sujets âgés d’au moins 15 ans. Qui plus est, après une certaine diminution initiale, les taux d’incidence signalés pour le SRC se sont stabilisés. Des enquêtes sérologiques effectuées pendant les années 70 et au début des années 80 sur diverses populations pubères ont révélé des taux de sensibilité à la rubéole comparables à ceux qu’on relevait avant l’institution de la vaccination : chez 10 à 20% des personnes examinées, aucune immunité à la rubéole n’était mise en évidence par épreuve sérologique. A partir de 1977 on a redoublé d’efforts pour vacciner tous les enfants et tous les sujets sensibles pubères de sexe féminin. Le nombre des doses de vaccin antirubéoleux administrées dans le secteur public aux per sonnes âgées d’au moins 15 ans a plus que doublé entre 1978 et 1986. Parmi les personnes âgées de 20 ans et plus, le nombre était plus de 15 fois supérieur. Malgré l’milisation accrue du vaccin chez ce groupe d’âge, seule une faible proportion de sujets sensibles ont été vaccinés.
Success of the control programme The success of the rubella control programme is apparent. In theperiod 1979-1985, the reported incidence rates of CRS and of rubella among persons > 1 5 years of age declined by approxi mately 96%, to all-time low levels. Because reported rubella cases are currently few in number, small year-to-year changes should be interpreted with caution. Incidence rates of rubella in children < 1 5 years of age have, however, continued their downward trend. As the highly immune cohorts of young children enter the childbearing years, CRS can be expected to continue to decrease in this country. Despite the success of the national rubella immunization pro gramme, there is still cause for continuing concern. In 1985,58% of reported rubella cases occurred among persons > 1 5 years of age (41% of all cases occurred in the 15- to 29-year age group). Furthermore, with one exception, there is little evidence from serological studies to show that rates of susceptibility to rubella among adults have declined appreciably since pre-vaccine years. The New York City experience during 1985-1986 demon strated that urban areas may be at highest risk because both identification and immunization of susceptible young adults are particularly difficult in such settings. The continued occurrence of rubella in childbearing-aged populations means that poten tially preventable cases of CRS will continue to occur during the
Succès du programme de lutte
Le succès du programme de lutte contre la rubéole est évident. Pen dant la période 1979-1985, les taux d’incidence signalés pour le SRC et la rubéole chez les personnes âgées d’au moins 15 ans a diminué d’en viron 96%, tombant à des niveaux sans précédent. D u fait que les cas de rubéole notifiés sont actuellement peu nombreux, il ne faut interpréter qu’avec prudence les faibles variations constatées d’une année sur l’au tre. Cependant, le déclin des taux d’incidence rubéoleuse chez les enfants de moins de 15 ans s’est poursuivi. A mesure que les cohortes des jeunes enfants à forte immunité parviennent à l’âge de procréer, on peut s’attendre à ce que l’incidence du SRC continue de diminuer aux EtatsUnis. En dépit de la réussite du programme national de vaccination anti rubéoleuse, il subsiste des sujets de préoccupation. En 1986,58% des cas de rubéole notifiés concernaient des personnes âgées de 15 ans ou plus (41% de la totalité des cas étaient dans le groupe d’âge 15-29 ans). D ’autre part, à une exception près, les études sérologiques n’indiquent guère que les taux de sensibilité à la rubéole chez les adultes aient diminué de façon appréciable depuis l’institution de la vaccination. L’expérience acquise dans la ville de New York en 1985-1986 a montré que le risque est peut-être le plus élevé en milieu urbain puisque l’identification et la vaccination des jeunes adultes sensibles y sont par ticulièrement difficiles. Le fait que la rubéole sévit encore parmi les populations en âge de procréer signifie que des cas de SRC potentiel lement évitables continueront de se produire au cours des 10 à 30
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next 10-30 years. Such concerns led the Centers for Disease Control (CDC) to announce an initiative in February 1985 to hasten elimination of rubella and CRS by targeting susceptible childbearing-aged populations for vaccination.1 The reported figure for CRS cases is believed to underestimate the actual total. CDC estimates of CRS incidence rates are derived primarily from the NCRSR reporting system, which is a passive system. Passive surveillance, by its nature, results in underreporting of actual disease incidence and in selective reporting of severe and obvious CRS (e.g., cardiac or eye defects) recognized early in life. Mild CRS cases (e.g., mental or auditory defects) are often reported later, if at all. Infants with CRI and no obvious anomalies at birth are also likely to be underreported : 18 such infants have been reported to NCRSR since 1969, These congenitally infected but apparently normal infants are also important because they reflect the failure to identify and to vac cinate susceptible women of childbearing age. Current CRS sur veillance also does not measure other outcomes of CRI, such as miscarriages, induced abortions, or still births. Because of the limitations of current CRS surveillance, it is important that all specialists who neat children with congenital anomalies continue to consider CRS in the differential diagnosis and report all sus pected cases to their state health departments. More intensified CRS surveillance will be necessary to monitor further reductions in morbidity.
prochaines années. Ces constatations inquiétantes ont conduit les Cen ters for Disease Control (CDC) à annoncer en février 1985 une initiative visant à élim iner la rubéole et le SRC en axant la vaccination sur les populations sensibles en âges de procréer.1 On pense que le chiffre signalé pour les cas de SRC est en deçà du total réel. Les estimations des taux d’incidence du SRC qui sont faites par les CDC reposent essentiellement sur les données du système de notifica tion que constitue le Registre national du SRC, lequel est un système passif. Or, de par sa nature, toute surveillance passive résulte en une sous-notification de l’incidence réelle des maladies et en une notification sélective des cas graves OU patents de SRC (par exemple, troubles car diaques ou oculaires) décelés peu après la naissance. 11 arrive souvent que les cas bénins de SRC (par exemple, déficience mentale ou auditive) ne soient notifiés que plus tard, en supposant même qu’ils le soient. La sous-notification risque aussi de porter sur les nourrissons atteints d’infection rubéoleuse congénitale mais ne présentant aucune anomalie patente à la naissance : 18 de ces nourrissons ont été signalés au Registre national du SRC depuis 1969. Ces nourrissons atteints d’infeçtion congénitale mais en apparence normaux sont aussi un élément impor tant parce qu’ils traduisent le fait que des femmes sensibles en âge de procréer n’ont pas été repérées ni vaccinées. Par ailleurs, la surveillance aauelle du SRC ne permet pas de déterminer d’autres issues de l’infec tion rubéoleuse congénitale telles que les fausses-couches, les avorte ments provoqués ou les mortinaissances. Etant donné les insuffisances de la surveillance aauelle du SRC, il importe que tous les spécialistes qui soignent des enfants présentant des anomalies congénitales continuent d’envisager l’éventualité du SRC lors du diagnostic différentiel et signa lent tous lés cas suspects au département de la santé de leur Etat. Une surveillance plus poussée du SRC sera nécessaire pour contrôler toute réduction ultérieure de la morbidité.
Creative approaches
M éthodes nouvelles
As with other adult immunizations, creative approaches are necessary to enhance rubella immunization levels in the child bearing-aged population. At present, 10 states still do not require proof of rubella immunity for post-pubertal elementary and secondary school students. Since many susceptible persons are no longer in school, school laws alone are insufficient to ensure immunity. Only 9 states and the D istria of Columbia require proof of immunity for college entry. Requiring proof of immunity to rubella as a condition for college entry can minimize the risk of rubella outbreaks in this population,
One way to reach susceptible post-pubertal women is to offer rubella vaccine at any encounter with the health-care system. This approach should include post-partum and post-abortion vaccination and follow-up vaccination o f susceptible individuals identified through pre-employment, premarital, or prenatal screening. T he family planning clinic setting is an ideal place to offer vaccine and may represent one pf the few contacts that hard-to-reach individuals have with the health-care delivery system. An analysis o f CRS surveillance indicates that one-third to one-half of mothers delivering CRS infants had had a previous live birth. Post-partum yaccmation would have prevented more than half of the CRS cases that occurred in New York City during 1986. These data suggest that both post-partum vaccination and use of rubella vaccine in family planning clinics could have an important im paa on the overall occurrence of reported CRS.
Because younger mothers of CRS infants (those 15-19 years of age) are less likely to have had a previous pregnancy, susceptible persons need to be identified and immunized in any of a variety of settings: in school, at the work place, or within the health-care system. School-based immunization programmes remain a potentially effecuve means of vaccinating younger susceptible women. Physicians and other health-care personnel should offer rubella vaccine whenever they encounter a potentially suscep tible woman lacking contraindications for vaccination. See No. 31, 1985, pp. 241-242.
Comme pour les autres vaccinations d’adultes, des approches nova trices s’imposent pour améliorer les niveaux de vaccination antirubéo leuse chez la population en âge de procréer. A l’heure actuelle il existe encore 10 Etats qui n ’exigent pas la preuve que les sujets pubères fré quentant les établissements du premier et du second degrés soient immunisés contre la rubéole. Puisque beaucoup de sujets sensibles ont dépassé l’âge scolaire, l’application de la législation scolaire n ’est pas suffisante à elle seule pour assurer l’immunité. Seuls 9 Etats et le distria de Columbia exigent une preuve d’immunité pour être admis dans un établissement d’enseignement supérieur. Or cette condition posée à l’admission peut réduire le risque de flambées de rubéole chez les étu diants. Un moyen d’atteindre les femmes pubères sensibles consiste à pro poser la vaccination antirubéoleuse lors de tout contact avec le système de prestations sanitaires. Cette approche doit englober la vaccination après l’accouchement ou l’avortement et celle des sujets sensibles iden tifiés à l’occasion d’un examen d’embauche ou d’une consultation pré nuptiale ou prénatale. Le centre de planification familiale est l’endroit idéal pour proposer la vaccination: il est sans doute l’un des quelques lieux où les sujets difficiles à atteindre sont en contaa avec le système de prestations saniiaires. U ressort d’une analyse des résultats de la surveil lance du SRC qu’entre un tiers et 50% des mères dont le nouveau-né était atteint d’un SRC avaient déjà mis au monde un enfant vivant. La vaccination après l’accouchement aurait évité plus de la moitié des cas de SRC qui se sont produits dans la ville de New York en 1986. Ces données permettent de supposer que la vaccination après l’accouchement et l’utilisation du vaccin antirubéoleux dans les centres de planification familiale pourraient avoir un effet non négligeable sur l’épidémiologie globale des cas notifiés de SRC. E tant donné qu’il est moins probable que les jeunes mères de nour rissons atteints du SRC (celles âgées de 15 à 19 ans) aient été déjà enceintes précédemment, il faut recenser et vacciner les sujets sensibles dans des milieux très divers: à l’école, sur le lieu de travail ou dans le cadre du système de prestations sanitaires. Les programmes scolaires de vaccination demeurent un moyen potentiellement efficace de vacciner les jeunes sujets sensibles de sexe féminin. Les médecins et autres per sonnels de santé' devraient proposer le vaccin antirubéoleux chaque fois qu’ils sont en contaa avec une femme potentiellement sensible qui ne présente aucune contre-indication pour la vaccination. 1 Voir N- 31, 1985, pp. 241-242.
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Missed opportunities Following a university-based rubella outbreak in 1985, inves tigators developed a method for evaluating missed opportunities for rubella vaccination. A missed opportunity was defined as a situation in which either recommendations of the Immunization Pratices Advisory Committee of state legislation called for rubella’ vaccination of an individual, but it did not occur. T he investiga tors identified missed opportunities for rubella vaccination at the time of primary or secondary school entry, during the post partum period, at college matriculation, and prior to employment in a health-care setting. Analysis of missed opportunities iden tifies specific gaps in current rubella vaccination strategies that allow susceptible persons to remain at risk for disease. Such analysis can be applied to outbreak cases, sporadic cases, and even to groups of susceptible adults without rubella illness. Immuni zation programmes faced with limited resources can use th e findings from such analysis to focus on gaps in implementation that are contributing the most to the problem.
Occasions manquées A la suite d’une flambée de rubéole en milieu universitaire en 1985, des chercheurs ont mis au point une méthode pour chiffrer les occasions manquées de vaccination antirubéoleuse. L’occasion manquée a été définie comme étant une situation où les recommandations du Comité consultatif des pratiques vaccinales ou la législation de l’Etat prévoyaient la vaccination antirubéoleuse d’une personne, mais où cette vaccination n’avait pas eu lieu. Les chercheurs ont repéré des occasions manquées de vaccination antirubéoleuse lors de l’admission dans un établissement d’enseignement primaire ou secondaire, pendant la période qui suit l’accouchement, lors de l’inscription dans un établissement d’enseigne ment supérieur, et avant l’embauche dans un établissement sanitaire. L’analyse des occasions manquées révèle certaines lacunes des stratégies actuelles de vaccination antirubéoleuse qui font que des sujets sensibles demeurent exposés à la maladie. Cette analyse peut s’appliquer aux cas survenant lors d’une flambée, à des cas sporadiques, voire à des groupes d’adultes sensibles non atteints de rubéole. Les responsables de pro grammes de vaccination dotés de moyens limités peuvent exploiter les résultats d’une telle analyse en centrant leurs efforts sur les défauts d’exécution qui contribuent le plus à aggraver le problème. Effets secondaires possibles Peu après l’autorisation de mise en vente du vaccin antirubéoleux, une certaine inquiétude quant au potentiel tératogène du vaccin a entravé la vaccination des femmes en âge de procréer. Bien qu’aucune anomalie pouvant évoquer le SRC n’ait été décelée chez 267 enfants nés de mères sensibles qui avaient été vaccinées pendant la grossesse, celle-ci demeure une contre-indication pour la vaccination antirubéoleuse.2 Néanmoins, il n'est pas recommandé de pratiquer systématiquement un test de grossesse avant la vaccination. Dès lors qu’ils ont demandé à leurs clientes sensibles si elles sont enceintes, les médecins ne doivent éprou ver aucune hésitation à leur administrer le vaccin antirubéoleux si la réponse est négative. La vaccination des adultes sensibles à également été entravée par des inquiétudes concernant des réactions articulaires associées à l’adminis tration du vaccin antirubéoleux. Si une arthrite ou une arthralgie pas sagère et bénigne est courante après la vaccination, en revanche une arthrite ou arthropathie persistante ou chronique est rare. Le faible risque de symptômes articulaires chroniques ne devrait pas gêner l’ap plication de la stratégie actuelle consistant à vacciner les femmes sen sibles. Il ressort d’études portant sur de grands nombres de sujets vac cinés que l’administration du vaccin à des sujets déjà immuns (par suite de la maladie ou de la vaccination) ne provoque pas de réactions dans les articulations. Les efforts déployés aux Etats-Unis pour maîtriser la rubéole ont donné des résultats très satisfaisants. L’élimination de la rubéole et de l’infection rubéoleuse congénitale est une tâche plus difficile, mais elle semble réalisable moyennant un effort accru, 2 Voir N “ 47, 1987, pp. 353-355
Possible side-effects Shortly after rubella vaccine licensure, concern about the vac cine’s teratogenic potential hindered vaccination of childbearingaged women. While no CRS-like defects have been detected in 267 infants bom to susceptible mothers vaccinated during preg nancy, pregnancy remains a contraindication to rubella vacdnauon.2 However, routine pregnancy testing prior to vaccination is not recommended. After asking susceptible patients if they are pregnant, practitioners should have no hesitation about giving nonpregnant women rubella vaccine.
Concerns about rubella vaccine-associated joint reactions have also impeded vaccination of susceptible adults. Whereas mild, transient arthritis/arthralgia following vaccination is common, persistent or chronic arthrius/arthropathy is rare. T he small risk of chronic joint symptoms should not interfere with the current strategy of vaccinating susceptible women. Studies of large num bers of vaccinées have found that vaccination of already immune persons (from either natural disease or vaccination) does not induce joint reactions.
Rubella control efforts in the United States have been very successful. Elimination of rubella and CRI is a more difficult task but appears feasible with intensification of efforts. 2 See No. 47, 1987, pp. 353-355.
(Based on/D’après: Morbidity and Mortality WeeklyJieport, 36, No, 40, 1987; US Centers for Disease Control.)
CHEMICAL SAFETY Pentachiorophenol - recent WHO publication1 This book cites over 600 studies in an effort to determine the risks to man and the environment posed by the production and use of pentachiorophenol (PCP). Because of their broad pesticidal efficiency spectrum and low cost, PCP and its salts have been widely used as algicides, bactericides, fungicides, herbicides, and molluscicides with a variety of applications in the industrial, agricultural, and domestic fields. Though some of these uses have been banned or restricted in several developed countries, human exposure continues to be of concern because of possible health hazards associated with the indoor application of wood preserva tives or paints containing PCP. The book opens with data on the identity and properties of PCP, impurities found in different technical PCP products, and analytical methods for the determination of PCP in air, soil, water, biological tissues and fluids, food and wood. A section devoted to sources of human and environmental exposure con centrates on levels of PCP emitted during industrial production, 1 Pentachiorophenol Environmental Health C m ena, No. 71. WHO, Geneva, 1987; 236 pages; ISBN 9 2 4 154271 3; price Sw.fr 18.—/US$ 10 80 English only
SECURITÉ CHIMIQUE Pentachiorophenol - publication récente de TOMS1 Cet ouvrage, qui s’efforce de déterminer les risques pour l’homme et l’environnement posés par la production et l’utilisation du pentalchlorophénol (PCP), fait état de plus de 600 études consacrées à ce problème. En raison de l’étendue de leur spectre d’activité et de leur faible coût, le PCP et ses sels sont très largement utilisés comme alguicides, bactéri cides, fongicides, herbicides et molluscicides et ont également diverses applications dans le domaine industriel, agricole et ménager. Bien que plusieurs pays développés en aient limité ou interdit certains usages, l’exposition de l’homme au PCP demeure un sujet de préoccupation en raison des risques pour la santé que comporte son utilisation à l’intérieur des bâtiments, dans des peintures ou des agents de protection du bois. ” ' ' ' Après avoir exposé un certain nombre de données sur l’identité et les propriétés du PCP, les impuretés rencontrées dans les différents produits techniques, les méthodes d’analyse qui en permettent le dosage dans l’air, le sol, l’eau, les ussus et liquides biologiques, les denrées alimen taires et le bois, l’ouvrage aborde le problème des sources d’exposition humaines et environnementales et insiste sur les quanutés de PCP 1 Penlachtomphawl. Cruères d'hygiène de l'environnement, N “ 71, OMS, Genève, 1987 , 236 pages, ISBN 92 4 154271 3, prix; Fr.s. 18,—/US $10,80 Publié en anglais seulement.
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with tables illustrating production levels, production capacities, and major commercial uses in selected countries. Other sections outline mechanisms of transport, distribution, and transformauon of PCP in the environment and examine the relationship between environmental concentrations and human exposure. Particular attention is given to occupational exposure occurring during the treatment of lumber in sawmills and treat ment plants and exposure to treated wood during carpentry and other wood-working acuvities. Non-occupational exposures, such as through the use of products containing technical PCP or through living in buildings treated with wood preservatives or paints containing PCP, are also considered. T he remaining sec tions cover the kinetics and metabolism o f PCP, including its elimination kinetics in humans, effects on organisms in the envi ronment, effects on experimental animals and in vitro test sys tems, and effects on man. A final section summarizes specific hazards to the environment and to human health, including sev eral significant risks associated with both occupational and nonoccupational exposures.
émises lors des processus industriels, avec des tableaux donnant les niveaux et les capacités de production ainsi que les principales utilisa tions commerciales dans un certain nombre de pays. Les autres chapitres traitent des mécanismes d e transport, de distri bution et de transformation du PCP dans l'environnement et examinent la relation emre les concentrations présentes dans le milieu et l’exposi tion humaine. En particulier, l’exposition professionnelle au cours du traitement des grumes dans les scieries et les ateliers de traitement ainsi que l’expoisition au bois traité lors de la fabrication des pièces de char pente et autres activités de travail du bois sont abordées dans le détail. L’exposition non professionnelle, par exemple Ion de l’utilisation de produits contenant du PCP technique ou du fait de l’occupation de bâtiments traités par des agents de protection du bois ou des peintures contenant du PCP, est également examinée. Les autres chapitres trai tent de la cinétique et du métabolisme du PCP et notamment la ciné tique d’élimination chez l’homme, des effets sur les êtres vivants pré sents dans le milieu, sur les animaux d’expérience, les systèmes d’essai in vitro et enfin des effets sur l’homme. Le dernier chapitre récapitule les risques pour l’environnement et la santé humaine, et notamment cer tains risques notables découlant d’expositions professionnelles ou non.
CRITERIA USED IN COMPILING T H E INFECTED AREA LIST Based on the International Health Regulations the following criteria are used in compiling and maintaining the infected area list (only official governmental infor mation is used) 1. An area is entered in the list on receipt of information of. 0) a declaration of infection uoder Article 3; (n) the first case of plague, cholera or yellow fever that is neither an imported case nor a transferred case, (m) plague infection among domestic or wild rodents; (iv) activity of yellow-fever virus in vertebrates other than man using one of the M ow ing criteria: (a) the discovery of the specific lesions of yellow fever in the liver of verte brates indigenous to the area, or (b) the isolation of yellow-fever virus from and indigenous vertebrates.
CRITÈRES APPLIQUÉS POUR LA COMPILATION DE LA LISTE DES ZONES INFECTÉES Conformément au Règlement sanitaire international les critères suivants sont appliqués pour la compilation et la mise à jour de 1a liste des zones infectées (seules sont utilisées les infor mations officielles émanant des gouvernements)* I Une zodc est portée sur la liste lorsque l’Organisation a reçu. 0 une dédarauon d’mfecuon, aux termes de l'article 3 , u) notification d’un premier cas de peste, de choléra ou de fièvre jaune qui n ’est m un cas importé m un cas transféré, ui) nouficauon de la présence de la peste chez les rongeurs domestiques et chez les rongeurs sauvages, iv) notification de l’activité du virus am anl chez des vertébrés autres que l’homme, déter minée par l'application de l’un des am ères suivants. a) découverte des lésions spécifiques de la fièvre jaune dans le foie de vertébrés de la faune indigène du territoire ou de la circonscription ; ou b} isolement du virus de la fièvre jaune chez n’im pone quel vertébré de la faune indigène Il Les zones sont radiées de la liste dans les condiuons suivantes* i) si la zone a été déclarée infectée (article 3), elle est radiée de la liste lorsque l’Organisauon reçoit une notification faite en apphcauon de l’article 7, suivant laquelle la zone est indemne d’infecuon. Si l’on dispose de renseignements indiquant que la zone n ’a pas été indemne d’infecuon pendant une période correspondant à la durée indiquée dacsl’artide 7, la notification prévue par l’article 7 n’est pas publiée, la zone reste sur la Liste et l'administration sanitaire intéressée est priée de donner des éclaircissements quant à la situauon exacte, u) si la zone a été portée sur la liste pour des raisons autres que la réception de la nouficauon prévue par l’article 3 (voir I, (u) â (îv) ci-dessus), d ie est radiée de la liste lorsque des rapports hebdomadaires négatifs ont été reçus pendant une période dont la durée est indiquée à J’arucle 7 A défaut de tels rapports, la zone est radiée de la liste lorsque, au terme de la période indiquée à l'article 7, l'Organisation reçoit une noti fication d’exemption d'infecuon (article 7)
II, An area is deleted from the list on receipt of information as follows. (i) if the area was declared infected (Article 3), it is deleted from the list on receipt of a declaration under Article 7 that the area is free from infection If information is available which indicates that the area has not been free from infecuon during the time intervals stated in Article 7, the Article 7 declara tion is not published, the area remains on the list and the health adminis tration concerned is quened as to the true situation ; (u) if the area entered the list for reasons other than a declaration under Article 3 (see 1, (u) to (iv) above), in s deleted from the list, on receipt of negative weekly reports of the time intervals stated In Article 7. In the absence of such reports, the area is deleted from the list on receipt of a notification of freedom from infection (Article 7) when at least the time period given in Article 7 has elapsed since the last notified case.
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT Notifications received from 10 to 16 June 1988 — Notifications reçues du 10 au 16 juin 1988 C D P A Cases - Cas Deaths - Décès Port Airport - Aéroport , i r s Figures not yet received - Chiffres non encore disponibles Imported cases - Cas importés Revised figures - Chiffres révises Suspected cases - Cas suspects
PLAGUE - PESTE America - Amérique BOLIVIA - BOLIVIE C D 1-29,11
CHOLERA - CHOLÉRA Asia - Asie IN D U -IN D E C û 1-28 V
............................ ..
2
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482r
7r
There have been no notifications of newly infected areas or areas removed Aucune notification de zones nouvellement infectées ou de zones supprimées n’a été reçue.* 7 Price of the Weekly Epidemiological Record Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire ........................................................................................................................... . ISSN 0049-8114
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