WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 34, 21 AUGUST 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 34, 21 AOÛT 1998
Murine typhus, Portugal Murine typhus or endemic typhus is an infectious disease, clinically very similar to epidemic typhus, and caused by Rickettsia typhi (sometimes referred to as R. mooseri ). Murine typhus disease is usually acute and mild, with a skin rash and fever. It is rarely fatal, but 1 case which resulted in death was described recently in England, a patient who was infected in Spain. Murine typhus has been associated with the presence of rats ( Rattus rattus and Rattus norvegicus ) and with rat fleas ( Xenopsylla cheopis ) and is detected mainly in harbour areas around the world. Nowadays, due to the systematic control measures of rodents and their ectoparasites, murine typhus is rarely notified in western countries. Murine typhus was fairly common in Portugal until the 1940s. After 1955, this disease was included in the list of notifiable diseases as a rickettsiosis along with epidemic typhus and boutonneuse fever. Since 1993, the Centre for Vectors and Infectious Disease Research (Centro de Estudos de Vectores e Doenças Infecciosas – CEVDI) of the National Institute of Health in Águas de Moura has examined all serum specimens received for rickettsiosis diagnosis for antibodies against R. conorii, R. typhi, and Ehrlichia chaffeensis. In 1993, antibodies against R. typhi were detected for the first time in serum from a patient in the Madeira autonomous region, an archipelago with 2 major islands: Madeira and Porto Santo. The patient was an HIV-positive woman with no clinical features of murine typhus. In November and December 1996, antibody titres against R. typhi exceeding 1:128 were detected in serum from several patients at Madeira central hospital. A research team from CEVDI collected the available information and studied the focus of the disease. The preliminary results of their investigation are presented here.
Typhus murin, Portugal Le typhus murin ou typhus endémique est une maladie infectieuse due à Rickettsia typhi (parfois appelé R. mooseri ), cliniquement très similaire au typhus épidémique. Le typhus murin est généralement une maladie aiguë et bénigne qui se manifeste par une éruption cutanée et de la fièvre. L’issue est rarement fatale, mais 1 cas de décès a été récemment décrit en Angleterre chez un patient contaminé en Espagne. Le typhus murin est lié à la présence de rats (Rattus rattus et Rattus norvegicus) et de puces du rat (Xenopsylla cheopis); on le détecte dans le monde entier, principalement dans les zones portuaires. Actuellement, grâce aux mesures de contrôle systématiques des rats et de leurs ectoparasites, les pays occidentaux rapportent peu de cas de typhus murin. Le typhus murin était une maladie assez courante au Portugal jusqu’aux années 40. Depuis 1955, cette infection fait partie des maladies à déclaration obligatoire en tant que rickettsiose, au même titre que le typhus épidémique et la fièvre boutonneuse. Depuis 1993, le Centre de recherche des vecteurs et des maladies infectieuses (Centro de Estudos de Vectores e Doenças Infecciosas – CEVDI) de l’Institut national de santé à Águas de Moura a examiné tous les prélèvements de sérum reçus pour diagnostiquer une rickettsiose par la recherche d’anticorps anti-R. conorii, antiR. typhi et anti-Ehrlichia chaffeensis. En 1993, des anticorps antiR. typhi ont été détectés pour la première fois dans le sérum d’un patient dans la région autonome de Madère, un archipel comprenant 2 îles principales: Madère et Porto Santo. La patiente était infectée par le VIH et n’avait aucun signe clinique de typhus murin. En novembre et décembre 1996, des titres d’anticorps anti-R. typhi dépassant 1:128 ont été détectés dans les prélèvements sérologiques de plusieurs patients à l’hôpital central de Madère. Une équipe de recherche du CEVDI a recueilli toutes les informations disponibles et étudié le foyer de la maladie. Cet article présente les résultats préliminaires de leurs investigations.
Methods Human cases. Madeira central hospital sent to CEVDI 5 serum specimens from inpatients with symptoms compatible with murine typhus in November and December 1996. In January 1997, 26 serum specimens were collected randomly from users of the health centre of Vila Baleira on Porto Santo island. Rodents. Tomahawk traps were used to capture rats in several areas of the island. The areas were chosen to reflect the origin of patients and controls. The captured rats were examined for ectoparasites such as fleas, acari, and lice. The rats were killed and their species and sex identified. Blood specimens and spleens from the rats, as well as the ectoparasites, were kept at -20 °C until they could be examined on the mainland. The diagnostic technique used was indirect immunofluorescence (IFA) as recommended by WHO.
Méthodes Cas humains. En novembre et décembre 1996, l’hôpital central de Madère a envoyé au CEVDI 5 prélèvements de sérum provenant de malades hospitalisés qui présentaient des symptômes compatibles avec le typhus murin. En janvier 1997, 26 prélèvements de sérum ont été collectés de façon aléatoire parmi les usagers du centre médico-social de Vila Baleira sur l’île de Porto Santo. Rongeurs. Des pièges Tomahawk ont été utilisés pour capturer des rats dans différentes zones de l’île. Ces zones ont été choisies en fonction de l’origine des cas et des témoins. Les ectoparasites (puces, acariens et poux) ont été recherchés sur les rats capturés. Les rats ont été tués et leur espèce et leur sexe identifiés. Des échantillons de sang et les rates des rongeurs, ainsi que les ectoparasites, ont été conservés à –20 °C jusqu’au moment où ils ont pu être examinés sur le continent. Suivant les recommandations de l’OMS, la technique diagnostique utilisée était l’immunofluorescence indirecte (IFA).
Results All 5 inpatients were described as having had a febrile syndrome, headache, myalgia, and anorexia. One case had a cutaneous rash. Three lived in Porto Santo and the others had been on the island for the weekend. No one mentioned contact with rodents or flea bites. All 26 users of Porto Santo health centre who were screened systematically for antibodies to R. typhi gave histories of rat and flea contact, but only 1 described recent clinical signs or symptoms of murine typhus. All, including the children, had close contact with domestic animals and farms. 262
Résultats Un syndrome fébrile, des céphalées, des myalgies et une anorexie ont été décrits pour les 5 patients hospitalisés. Un cas a présenté une éruption cutanée. Trois patients habitaient à Porto Santo et les autres s’étaient rendus sur l’île pendant le week-end. Aucun d’entre eux n’a mentionné de contact avec des rongeurs ni de piqûres de puces. Les 26 usagers du centre médico-social de Porto Santo qui ont été systématiquement testés pour les anticorps anti-R. typhi ont tous mentionné avoir eu des contacts avec des rats ou des puces, mais un seul a décrit des signes cliniques ou des symptômes récents de typhus murin. Tous, y compris les enfants, avaient été en contact étroit avec des animaux domestiques et des fermes.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 34, 21 AUGUST 1998 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N o 34, 21 AOÛT 1998
Two serum specimens from inpatients yielded IgM antibodies alone, indicating a recent infection. Three health centre users had IgM antibodies and 4 had only IgG, in some cases with titres as high as 1:1024. In the human sample from Porto Santo, the infection rate (IgM + IgG positive) was 27%, whereas 76% of the rodents captured had antibodies against R. typhi. The ectoparasites, especially the fleas, were identified and will be studied to search for R. typhi.
Deux prélèvements de sérum de patients hospitalisés n’ont produit que des anticorps IgM, indiquant une infection récente. Trois usagers du centre médico-social avaient des anticorps IgM et 4 uniquement des IgG, avec, pour certains, des titres atteignant 1:1024. Pour l’échantillon humain de Porto Santo, le taux d’infection (IgM + IgG positif) était de 27% alors que 76% des rats capturés avaient des anticorps anti-R. typhi. Les ectoparasites, en particulier les puces, ont été identifiés et la présence de R. typhi sera recherchée.
Discussion The results suggest that, as has already been seen in many other parts of the world, endemic transmission of R. typhi occurs on Porto Santo island between rodents and humans. The outbreak of 1996 was probably facilitated by ecological conditions favourable to an increase of the rat population. Several rat extermination actions were carried out, but ectoparasites were not systematically controlled. The possible existence of contaminated rat-flea faeces in several closed areas (animal houses, cellars) also increased the opportunity for humans to become infected with R. typhi. One of the reasons why cases may not be diagnosed clinically is that the rickettsial agent responsible for the cases in Porto Santo island may be less virulent than usual, and another may be a lack of awareness of this disease among physicians. After the collection of blood specimens and rodents on the island the regional health directorate proceeded to control the number of rats and disinfect urban areas. A serosurvey is being carried out in 1997-1998 on the 2 islands to detect new cases and determine the prevalence of murine typhus in the Madeira archipelago. (Based on: Is murine typhus re-emerging in Portugal? EURO surveillance, 3 (2): February (1998).)
Discussion Les résultats suggèrent une transmission endémique de R. typhi entre rongeurs et humains sur l’île de Porto Santo, phénomène déjà connu dans beaucoup d’autres parties du monde. L’épidémie de 1996 a probablement été facilitée par les conditions écologiques propices à une augmentation de la population des rats. Plusieurs actions d’extermination des rats ont été menées, mais il n’y a pas eu de contrôle systématique des ectoparasites. L’existence possible d’excréments de puces de rat contaminées dans différents lieux clos (niches, caves) a accru le risque pour l’homme d’être infecté par R. typhi. Une des raisons pour lesquelles la maladie n’est pas toujours diagnostiquée cliniquement est que la rickettsie en cause à l’île de Porto Santo est peut-être moins virulente que d’habitude, une autre raison est le manque de vigilance des médecins pour cette maladie. Après le recueil des prélèvements de sang et la capture des rats sur l’île, la Direction régionale de la santé a entrepris de contrôler la population des rats et de désinfecter les zones urbaines. Une étude sérologique est en cours sur 1997-1998 dans les 2 îles afin de détecter les nouveaux cas et de déterminer la prévalence du typhus murin dans l’archipel de Madère. (D’après: Le typhus murin ré-émerge-t-il au Portugal? EURO surveillance, 3 (2): février (1998).)