Доклад об оценке осуществления Глобального плана действий в отношении вакцин за 2018 год: стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации

ДОКЛАД ОБ ОЦЕНКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГЛОБАЛЬНОГО ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ВАКЦИН, 2018 г. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ГРУППА ЭКСПЕРТОВ ПО ИММУНИЗАЦИИ ИММУНИЗАЦИЯ СЕГОДНЯ И В ГРЯДУЩЕМ ДЕСЯТИЛЕТИИ WHO/IVB/18.11 © Всемирная организация здравоохранения, 2018 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons. org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования по указанному ниже образцу. В случае какого-либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Переводы настоящего материала на другие языки должны сопровождаться следующим предупреждением и библиографической ссылкой: «Данный перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и ВОЗ не несет ответственность за его содержание или точность. Аутентичным и подлинным изданием является оригинальное издание на английском языке». Любое урегулирование споров, возникающих в связи с указанной лицензией, проводится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования: Стратегическая консультативная группа экспертов по иммунизации. Доклад об оценке осуществления Глобального плана действий в отношении вакцин за 2018 год. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 г. (WHO/ IVB/18.11). Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps. who.int/iris/. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ перейдите по ссылке: http://apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www.who.int/about/licensing. Материалы третьих лиц. Если вы хотите использовать содержащиеся в данной работе материалы (например, таблицы, рисунки или изображения), правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и, при необходимости, получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, материалы которых содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции отдельных изготовителей, патентованной или нет, не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой- либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. В данной публикации представлена коллективная точка зрения Стратегической консультативной группы экспертов по иммунизации, которая не обязательно отражает решения или официальную политику ВОЗ. Макет разработан компанией Paprika. Отпечатано в Швейцарии (Printed in Switzerland). ДОКЛАД ОБ ОЦЕНКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГЛОБАЛЬНОГО ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ВАКЦИН, 2018 г. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ГРУППА ЭКСПЕРТОВ ПО ИММУНИЗАЦИИ ИММУНИЗАЦИЯ СЕГОДНЯ И В ГРЯДУЩЕМ ДЕСЯТИЛЕТИИ ДОКЛАД ОБ ОЦЕНКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГЛОБАЛЬНОГО ПЛАНА ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ВАКЦИН, 2018 г. СТРАТЕГИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАТИВНАЯ ГРУППА ЭКСПЕРТОВ ПО ИММУНИЗАЦИИ ИММУНИЗАЦИЯ СЕГОДНЯ И В ГРЯДУЩЕМ ДЕСЯТИЛЕТИИ

iii СОДЕРЖАНИЕ РЕЗЮМЕ iv ВВЕДЕНИЕ 1. ОСНОВНЫЕ СОБЫТИЯ ЭТОГО ГОДА 1 2. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ 2 3. НЕУСТОЙЧИВОСТЬ ДОСТИЖЕНИЙ 5 4. СОБЛЮДЕНИЕ ПРИНЦИПА СПРАВЕДЛИВОСТИ 12 5. ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ ГУМАНИТАРНОГО ХАРАКТЕРА 16 6. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РАЗРАБОТКИ 16 7. БУДУЩЕЕ 18 8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 26 9. РЕКОМЕНДАЦИИ 27 ПРИЛОЖЕНИЕ 1: ЧЛЕНЫ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО ДЕСЯТИЛЕТИЮ ВАКЦИН СТРАТЕГИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ГРУППЫ ЭКСПЕРТОВ ВОЗ (СКГЭ) 28 ПРИЛОЖЕНИЕ 2: ЧЛЕНЫ СКГЭ 29 iv РЕЗЮМЕ Испытание временем показало, что иммунизация является одним из наиболее экономически эффективных вмешательств в области общественного здравоохранения. В 2017 г. было привито рекордно высокое число детей – 116,2 миллиона человек. В Регионе стран Америки удалось добиться элиминации столбняка матерей и новорожденных, и теперь этой цели остается достичь только в 15 странах. За период с 2010 г. новые вакцины были внедрены в 113 странах и были дополнительно вакцинированы еще более 20 миллионов детей. Тем не менее события, произошедшие в этом году, с поразительной ясностью показывают, как легко можно потерять с таким трудом завоеванные достижения. Низкий охват вакцинацией на национальном уровне или в отдельных группах населения привел к тому, что сразу в нескольких регионах ВОЗ разразились крупные вспышки кори и дифтерии, повлекшие за собой многочисленные случаи смертельных исходов. Выявление циркулирующего полиовируса вакцинного происхождения является еще одним доказательством того, что национальным программам иммунизации не удалось достичь цели по охвату вакцинацией каждого ребенка. В целях стимулирования деятельности в области иммунизации в Глобальном плане действий в отношении вакцин были поставлены амбициозные цели, и, судя по всему, большинства целевых показателей не удастся достичь к концу Десятилетия вакцин в 2020 году. Охват вакцинацией с введением первой дозы вакцины против кори и адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-3) во всем мире остановился на уровне 85%. Темпы прогресса в достижении таких целей, как ликвидация дикого полиовируса и элиминация кори, краснухи и столбняка матерей и новорожденных, остаются слишком низкими, чтобы этих целей можно было достичь к концу этого десятилетия. Представленная картина составляет основу для обсуждения будущего иммунизации после 2020 г. – завершающего года Десятилетия вакцин. Вероятно, что следующее десятилетие будет нестабильным и неопределенным. Продолжающаяся массовая урбанизация и миграция населения, рост его численности, неопределенность геополитической ситуации и возникновение очагов конфликтов, а также стихийные бедствия и ухудшение экологической среды значительно осложнят деятельность национальных систем иммунизации. Чтобы справиться с этими трудностями, все стороны, занимающиеся вопросами иммунизации (далее – сообщество по иммунизации), должны стремиться не только сохранить с трудом завоеванные достижения, но и сделать еще больше и работать еще лучше, для чего может потребоваться действовать по-другому. Важным фактором, определяющим направление деятельности по иммунизации, должен оставаться принцип социальной справедливости, призванный предоставить каждому человеку возможность воспользоваться преимуществами, которые дает иммунизация, включая представителей самых неблагополучных, маргинальных и труднодоступных групп населения, в особенности тех из них, кто был перемещен или каким-либо иным образом пострадал в результате стихийных бедствий и конфликтов. Интеграция будет играть ключевую роль в деятельности по достижению будущих целей. Залогом успехов, достигнутых в ходе осуществления Глобального плана действий в отношении вакцин, было осуществление принципа партнерства, который сохранит свое решающее значение и для будущего. Иммунизация является одним из главных опорных элементов всеобщего охвата услугами здравоохранения, обеспечивая инфраструктуру, на основе которой можно построить эффективные и социально справедливые системы здравоохранения. Интеграция программ иммунизации с другими структурами будет способствовать достижению различных Целей в области устойчивого развития, а также обеспечению глобальной безопасности в области здравоохранения и успеху борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам. Согласно оценкам, иммунизация каждый год спасает 2–3 миллиона человеческих жизней vВ основе будущей стратегии иммунизации будет лежать деятельность стран. Регионы будут играть ключевую роль в оказании поддержки развитию национальных систем иммунизации, а глобальные партнеры в области иммунизации продолжат совместную работу, направленную на создание благоприятных условий для ее проведения. В то время как основное внимание в настоящее время обращено на вопросы укрепления программ иммунизации в период после 2020 г., вспышки эпидемий, зарегистрированные в 2017 г., служат отрезвляющим напоминанием о том, что ни одна страна не может позволить себе оставить эту область без внимания: для эффективной работы национальных систем иммунизации требуются постоянное содействие, политическая приверженность и поддержка со стороны общественности. Всем странам необходимо рассматривать системы иммунизации как основное направление деятельности их систем здравоохранения, а всем гражданам нужно понимать, что возможность пройти иммунизацию является одним из основных прав человека. Отсутствие таких программ означает снижение уровня здоровья, безопасности и процветания населения в странах, регионах и в мире в целом. Мы успокоились на достигнутом на свой собственный страх и риск. ВВЕДЕНИЕ В Глобальном плане действий в отношении вакцин, осуществление которого началось в 2011 г., поставлены цели и задачи для сообщества по иммунизации на десятилетие до 2020 года. Изложенное в нем стратегическое видение предполагает создание таких условий во всем мире, при которых все люди и сообщества могли бы наслаждаться жизнью, избавленной от инфекционных заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин. В Глобальном плане действий, разработанном членами сообщества по иммунизации и единогласно утвержденном представителями мирового сообщества в сфере здравоохранения на Всемирной ассамблее здравоохранения, были определены амбициозные цели и целевые ориентиры, призванные стимулировать совместные глобальные действия, направленные на сведение к минимуму бремени вакциноуправляемых инфекций во всех странах. Чтобы это стало возможным, глобальные партнеры по иммунизации, а именно: ВОЗ, Альянс по вакцинам ГАВИ, Фонд Билла и Мелинды Гейтс, ЮНИСЕФ и Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (США), обязались объединить свои усилия и работать вместе с другими заинтересованными сторонами в области иммунизации. Глобальный план действий в отношении вакцин включает в себя пять целей и шесть стратегических задач. Для содействия проведению мониторинга и оценки осуществляемой деятельности был разработан ряд конкретных показателей и целевых ориентиров, при этом отчеты о достигнутых результатах предоставляются ежегодно в рамках всеобъемлющего доклада Секретариата и настоящего итогового Доклада об оценке. О показателях в области научных исследований и разработок (НИОКР) докладывается каждые два года, включая нынешний. Потребность в проведении иммунизации никогда не исчезнет. Каждый год рождается более 130 миллионов детей, и каждый ребенок одинаково нуждается в защите от заболеваний, предупреждаемых с помощью вакцин. В настоящее время существуют прекрасные возможности распространить преимущества, которые дает иммунизация, на другие возрастные группы, а также внедрить новые вакцины и технологии вакцинации. Таким образом, по мере того как Десятилетие вакцин близится к завершению, назревает необходимость подготовить новый план, призванный направлять действия стран и партнеров по иммунизации в течение следующего десятилетия. В целях обеспечения преемственности разработку новой стратегии нужно начать прежде, чем закончится Десятилетие вакцин, то есть до 2020 года. Таким образом, наряду с оценкой прогресса в достижении целевых ориентиров и выполнении задач, поставленных в Глобальном плане действий в отношении вакцин, в данном Докладе об оценке также предлагается путь для разработки стратегии на период после 2020 г., исходя из опыта, полученного в ходе Десятилетия вакцин. Кроме того, в нем анализируются основные контекстные факторы и вопросы, которые будут влиять на формирование последующей глобальной стратегии иммунизации. В 2017 г. было дополнительно привито 4,6 миллиона младенцев, по сравнению с 2010 годом 11. ОСНОВНЫЕ СОБЫТИЯ ЭТОГО ГОДА • В 2017 г. 116 миллионов детей по всему миру получили рекомендуемые три дозы вакцины АКДС – рекордный показатель за все время существования иммунизации • В период с 2010 по 2017 год число недопривитых детей сократилось более чем на 1,8 миллиона человек • Еще в трех странах удалось добиться элиминации столбняка матерей и новорожденных — в том числе и в Гаити, что позволило достичь цели по элиминации этого заболевания во всем Регионе стран Америки • С 2010 г. число функционирующих Национальных технических консультативных групп по иммунизации (НТКГИ) возросло на 140% • В Регионе Западной части Тихого океана удалось достичь рекордно низкого уровня заболеваемости корью, и впервые в двух странах этого Региона была верифицирована элиминация краснухи • Согласно оценкам, в 2017 г. в результате деятельности по иммунизации в Регионе Юго-Восточной Азии удалось предотвратить 622 000 случаев смерти от кори • В Африканском регионе за период с 2010 г. правительственные расходы на программы иммунизации увеличились на 130% • В Регионе стран Америки в 33 из 49 стран была создана платформа для иммунизации беременных • В Регионе Восточного Средиземноморья удалось сохранить охват вакцинацией АКДС-3 на уровне 81%, несмотря на то что 8 из 22 стран находятся в условиях чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера • В двух странах Европейского региона уровень охвата вакцинацией против кори увеличился более чем на 10% В 2017 г. по линии ЮНИСЕФ было закуплено более 2,4 млрд. доз вакцин для 100 стран Но… • В 2017 г. 19,9 миллиона детей остались недопривитыми • В четырех регионах из шести наблюдались масштабные вспышки кори • Ряд стран и один регион утратили статус элиминации кори • В двух из шести регионов разразились крупные вспышки дифтерии • Крупная вспышка желтой лихорадки в Бразилии плохо поддавалась мерам по ее подавлению • В 11 странах, уже достигших охвата населения вакциной АКДС- 3 на уровне 90%, не смогли выполнить этот целевой ориентир в 2017 году • В трех регионах была выявлена циркуляция вируса полиомиелита вакцинного происхождения • В 2017 г. только семь стран сообщили об отсутствии среди населения недоверия к вакцинам 22. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ На следующих графиках представлена краткая информация в отношении уровней охвата вакцинацией и других основных показателей в 2017 году. ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г. 0 случаев 359 37 22 20 10 20 16 20 17 20 18 * 15 случаев 20 10 20 16 20 17 20 18 * 580 6 96 32 случаев ПРОДОЛЖАЮТ ВЫЯВЛЯТЬСЯ ДИКИЙ ПОЛИОВИРУС И ЦИРКУЛИРУЮЩИЙ ПОЛИОВИРУС ВАКЦИННОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ Число новых случаев заражения диким полиовирусом *Данные от 4 сентября 2018 г. Число новых случаев заражения циркулирующим полиовирусом вакцинного происхождения *Данные от 4 сентября 2018 г. 22 25 28* стран 20 10 20 16 20 17 20 18 ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г. Все 40 приоритетных стран В 2017 Г. ЕЩЕ В ТРЕХ СТРАНАХ УДАЛОСЬ ДОСТИЧЬ ЭЛИМИНАЦИИ СТОЛБНЯКА МАТЕРЕЙ И НОВОРОЖДЕННЫХ, ОДНАКО ГЛОБАЛЬНАЯ ЭЛИМИНАЦИЯ ЭТОЙ ИНФЕКЦИИ К 2020 Г. МАЛОВЕРОЯТНА Число приоритетных стран, в которых была верифицирована элиминация столбняка матерей и новорожденных *Ожидаемый показатель 77 4 11 1 4 5 80 81 страна, свободная от эндемичной кори КОРЬ 20 10 20 16 20 17 20 20 20 18 4 0 20 10 20 16 20 17 20 20 20 18 2 11 1 2 1 2 5 КРАСНУХА ВСПЫШКИ КОРИ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ В РЕГИОНЕ АМЕРИКИ В 2017 Г., ПРИВЕЛИ К ПОТЕРЕ ЭТИМ РЕГИОНОМ СТАТУСА ЭЛИМИНАЦИИ КОРИ В 2018 Г. ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2020 Г. Пять регионов ВОЗ 2018 г. Во всех регионах возобновилась эндемическая передача кори ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2020 Г. Пять регионов ВОЗ 2018 г. Только один регион считается свободным от краснухи Число регионов и стран, где цель элиминации достигнута Число регионов, где цель элиминации достигнута 84% 85% 39% 66% 85%Охват первой дозой вакцины против кори на уровне 67% Охват второй дозой вакцины против кори на уровне 20 10 20 12 20 13 20 11 20 14 20 15 20 17 20 16 В ГЛОБАЛЬНЫХ МАСШТАБАХ ПОКАЗАТЕЛЬ ОХВАТА НАСЕЛЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗОЙ ПРОТИВОКОРЕВОЙ ВАКЦИНЫ ПЕРЕСТАЛ РАСТИ, ОДНАКО ПРИ ЭТОМ ЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫРОС УРОВЕНЬ ОХВАТА ВТОРОЙ ДОЗОЙ ЭТОЙ ВАКЦИНЫ 3СТРАНЫ С НАИБОЛЕЕ ВЫСОКИМ ПРИРОСТОМ УРОВНЯ ОХВАТА ВАКЦИНОЙ АКДС-3 В ПЕРИОД С 2010 ПО 2017 ГОД УРОВЕНЬ ОХВАТА ТРЕТЬЕЙ ДОЗОЙ ВАКЦИНЫ АКДС ЗНАЧИТЕЛЬНО ПОВЫСИЛСЯ В РЕГИОНАХ ВОСТОЧНОГО СРЕДИЗЕМНОМОРЬЯ И ЮГО-ВОСТОЧНОЙ АЗИИ И СОХРАНИЛСЯ НА ПРЕЖНЕМ УРОВНЕ В АФРИКАНСКОМ РЕГИОНЕ, НЕСМОТРЯ НА СУЩЕСТВЕННЫЙ РОСТ ВОЗРАСТНОЙ КОГОРТЫ В ЭТОМ РЕГИОНЕ За исключением стран с населением менее одного миллиона. ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г.: 90% 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100% 20 10 20 16 20 17 Мальта: 98% Азербайджан: 95% Замбия: 94% Филиппины: 88% Индия: 88% Либерия: 86% Лаосская НДР: 85% Нигер: 81% Мавритания: 81% ДР Конго: 81% Пакистан: 75% Эфиопия: 73% Восточное СредиземноморьеЮго-Восточная Азия Африка Разброс показателей когорты родившихся в период между 2010 и 2017 гг. в разбивке по региону ВОЗ -4% +4% +14% 82% 76% 72% Восточное Средиземноморье 81% Юго-Восточная Азия 88% Африка 72% 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 20 16 20 17 20 10 ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г.: 90% СТРАНЫ С НАИБОЛЕЕ ЗАМЕТНЫМ ОТКЛОНЕНИЕМ ОТ РЕГИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОХВАТА АКДС-3 АФРИКАНСКИЙ РЕГИОН Центральноаф- риканская Республика: 47% В среднем по Региону: 72% Ангола: 52% Гвинея: 45% Экваториальная Гвинея: 25% Нигерия: 42% Чад: 41% Южный Судан: 26% 20 10 20 16 20 17 ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г.: 90% РЕГИОН ВОСТОЧНОГО СРЕДИЗЕМНОМОРЬЯ Ирак: 63% В среднем по Региону: 81% Афганистан: 65% Сирийская Арабская Республика: 48% Сомали: 42% 20 10 20 16 20 17 ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г.: 90% 4РЕГИОН СТРАН АМЕРИКИ В среднем по Региону: 91% Гаити: 60% 20 10 20 16 20 17 ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г.: 90% ЕВРОПЕЙСКИЙ РЕГИОН В среднем по региону: 94% Украина: 50% 20 10 20 16 20 17 ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г.: 90% 2%2 % 40% 15% 20% 5% 4%3%3% 6% Уровень охвата АКДС-3 Другие страны Нигерия: 42% Индия: 88% Пакистан: 75% Индонезия: 79% Эфиопия: 73% ДР Конго: 81% Ангола: 52% Ирак: 63% Южная Африка: 66% СТРАНЫ, В КОТОРЫХ ПРОЖИВАЮТ 20 МИЛЛИОНОВ НЕДОПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ, И СООТВЕТСТВУЮЩИЕ УРОВНИ ОХВАТА ВАКЦИНАЦИЕЙ АКДС-3 ХОТЯ ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ ВАКЦИН ПРОДОЛЖАЕТСЯ, ОТМЕЧАЕТСЯ УГРОЖАЮЩАЯ ТЕНДЕНЦИЯ К ЗАМЕДЛЕНИЮ ЭТОГО ПРОЦЕССА ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г. 90 стран 108 113 ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2020 г. 138 стран 20 10 20 16 20 17 20 20 Число стран с низким и средним уровнями дохода, внедривших по крайней мере одну из новых или недостаточно используемых вакцин в период с 2010 г. РЕГИОН ЮГО-ВОСТОЧНОЙ АЗИИ В среднем по Региону: 88% 20 10 20 16 20 17 ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г.: 90% РЕГИОН ЗАПАДНОЙ ЧАСТИ ТИХОГО ОКЕАНА В среднем по Региону: 97% Папуа – Новая Гвинея: 62% ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2015 г.: 90% 20 10 20 16 20 17 Примечание: были представлены только те страны, в которых уровень охвата АКДС-3 составляет менее 65%. 53. НЕУСТОЙЧИВОСТЬ ДОСТИЖЕНИЙ Волна вспышек инфекционных заболеваний, наблюдавшаяся в 2017 г., служит своевременным напоминанием о том, как легко потерять все с трудом завоеванные достижения, даже в тех странах, где деятельность систем здравоохранения хорошо отлажена. Если не уделять должного внимания национальным системам иммунизации, это может быстро привести к нарушению их работы, в особенности в условиях политических и экономических потрясений. Вспышки инфекционных заболеваний. В 2017 г. на пути достижения элиминации кори был сделан шаг назад. Хотя с 2010 г. заболеваемость корью снизилась более чем вдвое, в 2017 г. вновь наблюдался рост этого показателя с 19 до 25 случаев заболевания на миллион населения, при этом такая тенденция отмечалась в четырех из шести регионов ВОЗ. Масштабные вспышки кори регистрировались по всему миру, а крупная вспышка этой инфекции, разразившаяся в Венесуэле и затронувшая другие страны в Регионе стран Америки, привела к восстановлению эндемической передачи кори в этой стране (но не в других странах Региона). Регистрация вспышек заболевания в Северной Америке и Европе указывает на то, что корь может беспрепятственно распространяться даже в странах с наиболее развитыми системами здравоохранения. Так, продолжающиеся вспышки кори в Германии и России заставили признать, что корь снова стала эндемичным заболеванием в этих странах. Вспышки кори возникли в странах, сообщавших о хороших показателях охвата вакцинацией на национальном уровне при наличии определенных пробелов в иммунизации и указывавших на необходимость обеспечить высокий уровень охвата на субнациональном уровне, прежде всего среди уязвимых групп населения. В 2017 и 2018 гг. вспышки кори наблюдались в регионах стран Америки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Европейском регионе ВОЗ Согласно оценкам, за период с 2000 по 2016 год вакцинация против кори позволила предотвратить 20,4 миллиона случаев смерти 6Кроме того, высказываются опасения по поводу широкого применения и уровня качества дополнительных мероприятий по иммунизации (ДМИ). Хотя в 2017 г. ДМИ позволили охватить почти 200 миллионов детей, уровни охвата, превышающие 95%, были достигнуты менее чем в половине случаев. Несмотря на то, что ДМИ могут быть хорошим подспорьем для иммунизации групп населения, живущих в отдаленных районах, и оперативного устранения пробелов в охвате, они относятся к трудоемким видам мероприятий и требуют значительных финансовых затрат. Укрепление систем плановой иммунизации позволило бы снизить потребность в проведении ДМИ, а также сократить расходы, обусловленные лечением кори и связанным с заболеванием падением производительности – затраты на преодоление последствий вспышки кори могут в 20 раз превышать стоимость вакцинации, которая могла бы ее предотвратить. При этом положительным мщментом является то, что во всем мире в 2017 г. охват второй дозой вакцины, содержащей коревой компонент, увеличился до 67%, а 86% стран включили вторую дозу противокоревой вакцины в национальные программы иммунизации. Тем не менее показатели охвата на глобальном уровне все еще недостаточны для того, чтобы эффективно противодействовать распространению кори. Тем не менее показатели охвата на глобальном уровне все еще недостаточны для того, чтобы эффективно противодействовать распространению кори. Несмотря на то что элиминация краснухи была верифицирована еще в четырех странах, а уровень охвата вакцинацией против краснухи в мире в 2017 г. впервые превысил 50%, охват этой вакциной заметно различается между регионами и 24 страны все еще не включили вакцину против краснухи в свои национальные программы иммунизации. Полиомиелит. Несмотря на то что в 2017 г. отмечалось снижение числа случаев инфицирования диким полиовирусом, полная ликвидация полиомиелита остается крайне сложной задачей. В целях иммунизации населения, проживающего в отдаленных районах северной Нигерии и на прилегающих территориях, активно применялись инновационные подходы, и в 2017 г. в Африканском регионе не было выявлено ни одного нового случая заражения диким полиовирусом, хотя следует отметить, что по-прежнему остро стоит проблема устранения недостатков эпиднадзора за этой инфекцией. Данные, собранные за первое полугодие 2018 г., указывают на то, что циркуляция дикого полиовируса продолжается на другой эндемичной территории, охватывающей Афганистан и Пакистан. Не меньшую озабоченность вызывает то, что в 2017–2018 гг. продолжалось выявление циркулирующего полиовируса вакцинного происхождения в таких странах, как Демократическая Республика Конго, Нигерия, Сирийская Арабская Республика, Сомали и Папуа-Новая Гвинея. Это свидетельствует о наличии тревожных недостатков в работе национальных систем иммунизации, подвергающих страны опасности завоза или появления циркулирующего полиовируса вакцинного происхождения. Такие системы иммунизации плохо подготовлены к выполнению задач по контролю и сохранению статуса территории, свободной от полиомиелита, в будущем. План продления мероприятий в рамках Глобальной инициативы по ликвидации полиомиелита является отрадным событием – полиомиелит должен быть ликвидирован. Следует тщательно изучить вопрос о том, как можно в рамках осуществления данного плана получить взаимодополняющие выгоды: помимо обеспечения и поддержания статуса ликвидации полиомиелита, в нем должны быть предусмотрены возможности для укрепления национальных систем иммунизации, в частности системы эпиднадзора. Кроме того, следует отметить актуальность рекомендации Всемирной ассамблеи здравоохранения, предписывающей, чтобы мероприятия в рамках переходного периода в связи с ликвидацией полиомиелита осуществлялись параллельно с деятельностью по ликвидации этой инфекции. Серьезное беспокойство вызывает отсутствие определенности в планировании этого переходного периода, а также то, какое влияние он окажет на работу национальных систем иммунизации, включая вопрос о сохранении инфраструктуры для проведения эпиднадзора. Существует настоятельная необходимость подготовить окончательный вариант 7и начать осуществление национальных планов действий на переходный период после ликвидации полиомиелита, в рамках которых должны быть подготовлены четкие обоснования национальных потребностей в инвестициях, которые требуется использовать не только для мероприятий по обеспечению и поддержанию ликвидации полиомиелита, но и для укрепления национальных систем иммунизации. Поставки вакцин. Несмотря на то что число стран, в которых отмечалось истощение запасов вакцин, в период с 2016 по 2017 год сократилось с 73 до 70, все же этот показатель по-прежнему значительно превышает целевой ориентир для 2020 г. (не более 25 стран). К истощению запасов вакцин приводят разные причины. Случаи истощения запасов вакцин в странах с высоким уровнем дохода и странах, имеющих право на получение помощи от ГАВИ, в основном возникали в связи с ухудшением глобального снабжения вакцинами, в то время как в странах со средним уровнем дохода наибольшее значение имели задержки в процессе осуществления закупок. Кроме того, в странах, имеющих право на получение помощи от ГАВИ, и странах, получающих помощь по линии ООН, свою роль сыграли задержки с финансированием. Примерно в 69 странах отмечалось истощение запасов вакцин на субнациональном уровне, что в 78% случаев привело к прерыванию оказания услуг по иммунизации. Представленные данные указывают на необходимость хорошо понимать причины задержек в процессе осуществления закупок и поступлении средств и принимать меры по улучшению методов прогнозирования, практических подходов к проведению закупок, а также процессов управления бюджетом и запасами в рамках национальных систем иммунизации. По-прежнему остро стоит проблема нехватки вакцин на глобальном уровне, которая не только является одной из причин возникновения пробелов в охвате вакцинацией, но и может подорвать доверие к программам иммунизации. Для решения этой проблемы разработаны различные инициативы, например такие, как Инициатива по предоставлению рыночной информации для обеспечения доступа к вакцинам (Market Information for Access to Vaccines, MI4A), одна из целей которой состоит в том, чтобы внести большую ясность в вопрос глобального спроса и предложения в отношении вакцин и обеспечить их наличие. Кроме того, появились обнадеживающие признаки роста производственных мощностей по выпуску вакцин в странах с низким и средним уровнем дохода, во многих случаях сопровождающиеся мощной политической поддержкой. Доля вакцин гарантированного качества возросла с 72% в 2010 г. до 96% в 2017 году 36% 53% 2% 9% 28% 6% 22% 6% 6% 32% 11% 17% 67% 5% 5% 56% 17% 5% 17% Прочие причины Задержки в осуществлении закупок Мировая нехватка вакцин Задержки с финансированием Проблемы с управлением запасами вакцин Проблемы в отношении качества вакцин Неполное выполнение заказов Страны, имеющие право на получение помощи от ГАВИ Страны со средним уровнем дохода, не получающие помощи от ГАВИ и осуществляющие закупки по линии ООН Страны со средним уровнем дохода, не получающие помощи от ГАВИ и закупающие вакцины самостоятельно Страны с высоким уровнем дохода ПРИЧИНЫ ИСТОЩЕНИЯ ЗАПАСОВ ВАКЦИН РАЗЛИЧАЮТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КАТЕГОРИИ СТРАНЫ 8Заинтересованность стран и политическая приверженность. Достижение высокого уровня охвата вакцинацией в корне зависит от эффективности работы национальных систем иммунизации, ориентированных на нужды людей. Хотя очевидно, что на доступ населения к услугам иммунизации неизбежно влияет уровень благосостояния страны, все же это далеко не единственный фактор. Решения, которые принимают страны в отношении распределения ресурсов, это политические решения. Наблюдаются существенные различия в уровне национальной приверженности деятельности в области иммунизации, а также в эффективности работы систем иммунизации в зависимости от национального богатства. В таких странах, как Бангладеш, Куба, Бурунди, Эритрея и Руанда, достигнуты превосходные показатели охвата, несмотря на ограниченные ресурсы. В настоящее время не существует глобального целевого ориентира в отношении элиминации кори или краснухи на национальном уровне. Однако, несмотря на это, ряд стран взяли на себя твердые обязательства укрепить свои программы иммунизации против кори и краснухи. У других стран тоже есть возможности последовать их примеру и проявить такую же приверженность вопросам расширения охвата вакцинацией против кори (первой и второй дозой противокоревой вакцины), краснухи, полиомиелита и других инфекций. Хотя во всем мире отмечается рост расходов на национальные системы иммунизации, за этим скрывается значительный разброс региональных и национальных показателей. В период с 2010 по 2017 год указанные расходы выросли более чем на 60% в регионах Западной части Тихого океана, Африки и Юго-Восточной Азии, но были ниже в других регионах. В странах, имеющих право на получение помощи от ГАВИ, увеличение расходов было в значительной степени обеспечено за счет донорского финансирования, хотя доля правительства также возросла – в Африканском регионе на 130%. Вследствие высокой стоимости новых вакцин внедрить такие вакцины и одновременно перейти на финансовое самообеспечение очень непросто. Поэтому, несмотря на то что в абсолютном выражении уровень государственных расходов вырос, в качестве доли от общего объема расходов он сократился с 78% до 57%. База данных MI4A/ V3P, содержащая информацию о ценах на вакцины, в настоящее время охватывает 84% всех стран мира и 95% возрастных когорт в мире 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 В пе ре сч ет е на д ол л. С Ш А ($ ) п о ку рс у 20 17 г . Общий объем расходов на плановую иммунизацию Государственные расходы на плановую иммунизацию 20 10 -2 01 1 20 16 -2 01 7 20 10 -2 01 1 20 16 -2 01 7 20 10 -2 01 1 20 16 -2 01 7 20 10 -2 01 1 20 16 -2 01 7 Помощь от ГАВИ Страны с низким уровнем дохода, получающие помощь от ГАВИ Страны со средним уровнем дохода, получающие помощь от ГАВИ Страны со средним уровнем дохода, ранее получавшие помощь от ГАВИ и перешедшие на самофинансирование Страны со средним уровнем дохода, не получающие помощь от ГАВИ ОБЩИЙ ОБЪЕМ РАСХОДОВ НА ИММУНИЗАЦИЮ И ИСТОЧНИКИ ЭТИХ РАСХОДОВ СУЩЕСТВЕННО РАЗЛИЧАЮТСЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ СТРАНЫ К ОПРЕДЕЛЕННОЙ КАТЕГОРИИ Сумма годовых расходов на плановую иммунизацию на каждого ребенка, родившегося живым 9Сейчас широко признается тот факт, что расширение доступа к иммунизации в странах лишь отчасти определяется уровнем финансовой поддержки в отношении закупки вакцин. Странам также необходима техническая помощь, чтобы они могли развивать национальные системы иммунизации, опираясь на результаты всесторонней общесистемной оценки, охватывающей такие вопросы, как закупочный механизм и управление финансами, спрос на вакцинацию и сомнения в ее необходимости среди населения, а также материально-техническое обеспечение доставки и введения вакцин. Ключевая роль в анализе потребностей и оказании взаимной поддержки в настоящее время принадлежит глобальным партнерам по иммунизации и регионам, хотя ГАВИ также стал уделять больше внимания вопросам технической помощи. Тем не менее страны со средним уровнем дохода по-прежнему не в состоянии в полной мере воспользоваться преимуществами, связанными с получением технической поддержки (см. далее). В конечном итоге следует отметить, что для создания эффективных национальных систем иммунизации необходим высокий уровень политической приверженности. Важно, чтобы эта приверженность не носила чисто символический характер, а воплощалась в конкретные стратегии и планы действий. Не менее важно не останавливаться на достигнутом – высокий уровень охвата является целью, которую необходимо достигать каждый год. Важнейшее значение для расширения участия стран в деятельности по иммунизации имеет создание функционирующих Национальных технических консультативных групп по иммунизации (НТКГИ), количество которых еще больше выросло в 2017 г. что не может не быть благоприятным признаком. НТКГИ — это национальный актив: они действуют и как технический ресурс, и как независимый консультативный орган, чьи рекомендации дают возможность национальным органам власти и руководителям, отвечающим за формирование политики, принимать решения, основанные на доказательных данных. На данный момент о наличии функционирующих НТКГИ сообщили в общей сложности 134 страны, при этом, согласно представленным отчетам, НТКГИ из 98 стран соответствуют шести критериям, разработанным для оценки их деятельности, что составляет прирост на 20% по сравнению с показателем 2016 года. Региональные технические консультативные группы по иммунизации (РТКГИ) и Глобальная сеть НТКГИ, которая провела свое первое совещание в 2017 г., обеспечивают поддержку в создании и укреплении работы НТКГИ. Поскольку маловероятно, что небольшие страны также смогут изыскать достаточные технические возможности для создания своих собственных национальных технических групп, то одним из решений в данном случае может быть создание субрегиональных НТКГИ, наподобие тех, что были созданы в странах Карибского бассейна. Кроме того, для оценки эффективности работы НТКГИ и их вклада в формирование национальной политики и практики необходимо использовать не только показатели процесса, но и другие методы. 41 98 82 20 10 20 16 20 17 В 2017 Г. ЧИСЛО СТРАН С ФУНКЦИОНИРУЮЩИМИ НТКГИ УВЕЛИЧИЛОСЬ НА 20% ЦЕЛЕВОЙ ОРИЕНТИР 2020 Г. Во всех 194 странах функционируют НТКГИ За период с 2010 г. еще в 57 странах были созданы функционирующие НТКГИ 10 Спрос на вакцинацию и сомнения в необходимости вакцин. При разработке программ иммунизации нужно стремиться к тому, чтобы и частные лица, и сообщества понимали суть иммунизации и нуждались в ней. Для формирования спроса, то есть активного обращения за услугами, необходимо уделять внимание различным вопросам, в том числе таким как участие местного сообщества, качество и подотчетность предоставляемых услуг, а также меры реагирования в случае возникновения нежелательных явлений или других проблем. Взаимодействие с гражданским обществом поможет создать благоприятные условия для проведения иммунизации, в то время как формирование восприятия того, что иммунизация представляет собой одно из основных прав человека и должна занимать центральное место в повестке дня в области развития, будет содействовать обеспечению политической ответственности. Самые различные заинтересованные стороны – местные сообщества, работники здравоохранения первичного звена, организации гражданского общества (ОГО) и «лидеры иммунизации» – могут играть важную роль в стимулировании спроса. Ключевое значение имеет обеспечение качества предоставляемых услуг – степень удовлетворенности родителей помощью, получаемой в стенах медицинских учреждений, а также опыт их взаимодействия с медицинскими работниками могут существенно повлиять на их решения в отношении вакцинации в будущем. Усилия, направленные на стимулирование спроса, также помогут преодолеть сомнения в необходимости вакцинации. Начиная с 2014 г. число стран, сообщающих о недоверии к вакцинам среди населения, неуклонно возрастало, и в 2017 г. об этой проблеме сообщили уже 83% стран, при этом доля стран, проводящих оценку значимости этого явления, возросла до 37%. Поскольку о полном отсутствии сомнений в необходимости вакцинации среди населения сообщили только семь стран, очевидно, что эта проблема приобрела поистине мировые масштабы. Сомнения в необходимости вакцинации, обусловленные отсутствием осведомленности или знаний в этой области, встречаются все реже, и сейчас наиболее часто цитируемой причиной отказа от прививок является озабоченность в отношении риска и пользы от этого вмешательства (хотя и эта причина составляет менее 30% ответов, что свидетельствует о выраженной неоднородности факторов, лежащих в основе недоверия к вакцинам). Особое беспокойство вызывает 11 нарастающее проникновение в область иммунизации политических мотивов. Иммунизацию уже не раз использовали как повод для привлечения политической поддержки, в то время как в некоторых случаях отказ от прививок объяснялся влиянием радикальных политических программ, призывающих население не проходить иммунизацию. Кроме того, наблюдались случаи, когда в целях подрыва доверия к государственным органам власти в социальных сетях развязывали дискуссии, ставящие под вопрос безопасность иммунизации. В настоящее время необходимо найти новые способы для анализа данных опросов из разных стран с тем, чтобы получить более ясное представление о вопросах, касающихся зарождения спроса на вакцинацию или сомнений в ее необходимости, на национальном уровне. При этом необходимо признать, что такое понятие, как недоверие к вакцинам, охватывает самые разные мнения – от категорического отказа до пассивного принятия – и подвержено многочисленным влияниям со стороны лобби с весьма отличающимися друг от друга программами. Чтобы лучше понять природу сомнений в необходимости вакцинации на национальном и субнациональном уровнях, требуется провести дополнительную работу (многие аспекты недоверия к вакцинам обусловлены конкретными условиями). В основе разработки адресных стратегий, направленных на стимулирование внутреннего спроса на услуги иммунизации и преодоление конкретных причин недоверия к вакцинам, должно лежать глубокое понимание факторов, влияющих на принятие решений в отношении иммунизации. Так, например, в Европейском регионе проводится изучение и отбор национальных стратегий, направленных на преодоление сомнений в необходимости вакцинации и формирование спроса на вакцинацию, которые могут пригодиться и другим регионам. Для того чтобы получить более надежные данные о факторах, определяющих спрос на иммунизацию и уровень использования соответствующих услуг, ЮНИСЕФ в сотрудничестве с ВОЗ, Центрами США по контролю и профилактике заболеваний и Фондом Билла и Мелинды Гейтс работает над созданием Координационного центра по вопросам общественного признания вакцинации и повышения спроса на вакцины. Этот Центр будет использовать опыт и ресурсы широкого круга заинтересованных сторон, занимающихся вопросами иммунизации, в целях создания глобального ресурса для решения проблем, связанных с формированием спроса на вакцины, и координации технической поддержки странам. 12 4. СОБЛЮДЕНИЕ ПРИНЦИПА СПРАВЕДЛИВОСТИ Основной принцип иммунизации состоит в том, что все люди имеют равное право на получение услуг иммунизации, независимо от того, кто они такие или где они находятся. Несмотря на некоторый прогресс, эта цель еще далеко не достигнута. Одна из стратегических задач Глобального плана действий в отношении вакцин заключалась в том, чтобы обеспечить справедливое распространение преимуществ, которые дает иммунизация, на всех людей. В широком смысле слова под справедливостью подразумевали обеспечение доступа к услугам иммунизации вне зависимости от географического места проживания, возраста, пола, уровня трудоспособности, уровня образования, социально-экономического положения, этнической принадлежности или условий работы. Существующее в мире неравенство. Уровни охвата вакцинацией по-прежнему существенно различаются между странами и регионами. Так, например, в 2017 г. шесть стран впервые обеспечили охват вакциной АКДС-3 на уровне 90%, однако 11 стран, которые вышли на этот уровень в 2016 г., не смогли удержать его год спустя. В 2017 г. уровень охвата АКДС-3 в восьми странах был ниже 50%. В результате почти 20 миллионов детей в 2017 г. остались недопривитыми. Судя по показателям охвата вакцинацией, на эффективность работы системы иммунизации, помимо таких факторов, как конфликты, неизбежно влияет уровень национального богатства. Тем не менее эта зависимость далека от абсолютной: многие страны с низким и средним уровнем дохода сумели достичь высокого уровня охвата, что было довольно неожиданно с учетом их экономического положения, в то время как ряд стран с более высоким уровнем дохода оказались в положении отстающих. Хотя большую роль в этих успехах, несомненно, сыграла поддержка со стороны партнеров, например ГАВИ, пример стран с высокими показателями явно указывает на то, что низкого уровня охвата вполне можно избежать. Кроме того, недавние положительные результаты, достигнутые в таких странах, как Коста-Рика, Индия, Казахстан и Замбия, свидетельствуют о том, что уровень охвата можно существенно повысить, применяя новаторские подходы в условиях политической приверженности на высоком уровне. Возможность получить помощь от ГАВИ имела огромное значение для многих стран с низким и средним уровнем дохода, так как это позволило им внедрить новые вакцины. Однако повсеместную тревогу вызывает тот факт, что страны со средним уровнем дохода, не соответствующие требованиям для получения помощи от ГАВИ, в настоящее время не могут добиться ожидаемых результатов в области иммунизации. За период до конца 2017 г. поддержка со стороны ГАВИ дала возможность внедрить пневмококковую вакцину в 58 странах что спасло жизни более чем 500 000 детей из бедных стран 13 На страны со средним уровнем дохода приходится почти три четверти беднейшего населения планеты, а соответствующая им возрастная когорта в три раза превышает размеры возрастной когорты в странах с низким уровнем дохода. Страны со средним уровнем дохода, не получающие помощи от ГАВИ, отличаются друг от друга, и многие из них сталкиваются с необходимостью решать сложные задачи в области иммунизации. Эти страны, которые почти полностью находятся на самофинансировании, не могут воспользоваться преимуществами льготного ценообразования на вакцины, гарантируемого ГАВИ. Кроме того, они не имеют право на получение технической поддержки, оплачиваемой из средств ГАВИ. Даже после расширения бюджета, выделяемого на нужды иммунизации, программы cтран со средним уровнем дохода, не получающих помощи от ГАВИ, в настоящее время испытывают большое напряжение, о чем можно судить по медленным темпам внедрения новых вакцин, например таких, как пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ). Нынешнее положение дел не только вызывает беспокойство само по себе, но и указывает на риски, которые могут в будущем угрожать поддержанию охвата иммунизацией на стабильном уровне в странах, отходящих от финансирования ГАВИ или полностью находящихся на самофинансировании, которым еще предстоит столкнуться с необходимостью закупать вакцины по рыночным, а не по льготным ценам. Кроме того, растет понимание того, что экономические трудности составляют лишь одно из препятствий на пути обеспечения наличия вакцин в странах со средним и низким уровнем дохода. Зачастую не меньшее значение имеет техническая поддержка, необходимая для создания эффективных, надежных и устойчивых национальных программ иммунизации. Это указывает на необходимость применять модели, в которых оказание международной поддержки осуществляется исходя из национального потенциала и потребностей в области развития, а не только уровня доходов. Взяв на вооружение эту точку зрения, в Африканском регионе разработали систему классификации, основанную на оценке потенциала или степени зрелости программ иммунизации в их странах. На основании этой классификации, в свою очередь, разработали «таблицу зрелости», согласно которой страны помещают на один из четырех уровней в зависимости от степени зрелости их программ иммунизации. Данная классификация используется для того, чтобы сформировать адресные программы поддержки, учитывающие нужды и особенности стран, а также разработать долгосрочные планы поэтапного создания потенциала стран в области иммунизации. Другие учреждения разработали аналогичные критерии классификации, призванные обеспечить оказание странам более целенаправленной поддержки. В мировом масштабе большинство случаев смерти, связанных с заболеваниями, предупреждаемыми с помощью вакцин, в настоящее время регистрируются в странах со средним уровнем дохода 20 3 80 6 76 64 83 47 85 76 84 50 Д ол я ст ра н , к от ор ы е вн ед ри ли П К В ( в % ) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Страны с низким уровнем дохода, получающие помощь от ГАВИ Страны со средним уровнем дохода, получающие помощь от ГАВИ Страны со средним уровнем дохода, не получающие помощи от ГАВИ Страны с высоким уровнем дохода 2010 2016 2017 СТРАНЫ СО СРЕДНИМ УРОВНЕМ ДОХОДА, НЕ ПОЛУЧАЮЩИЕ ПОМОЩИ ОТ ГАВИ, ОТСТАЮТ В ТЕМПАХ ВНЕДРЕНИЯ ПКВ 14 Неравенства внутри стран. На данный момент отсутствуют новые данные о различиях в уровне охвата вакцинацией на субнациональном уровне, обусловленных социально-экономическим статусом. Этот серьезный пробел в знаниях необходимо восполнить. Число стран, достигших охвата вакциной АКДС- 3 на уровне 80% во всех районах, осталось без изменений – 39 (20%). Однако качество данных, представленных 74 странами (38%), не является достаточно высоким, чтобы провести сравнение на субнациональном уровне. Для того чтобы принять меры по устранению различий и пробелов в охвате на субнациональном уровне, необходимо сначала собрать более детализированные данные. Результаты недавно проведенного анализа, в котором изучался охват вакцинацией детей в десяти приоритетных странах ГАВИ, позволили выявить ряд факторов, сопряженных с возникновением социальных неравенств в охвате. К ним относились уровень образования матери, возраст матери к моменту рождения ребенка и очередность рождения, но не пол ребенка. Кроме того, на вероятность прохождения вакцинации сильно влияло экономическое положение семьи. Несмотря на то, что отмечались различия в охвате вакцинацией между городскими и сельскими районами, это, по-видимому, объясняется последствиями бедности. Как правило, самый высокий уровень неравенств в охвате, обусловленных социально-экономическим фактором, отмечался в странах с самым низким уровнем охвата вакцинацией на национальном уровне (хотя в Чаде низкие показатели национального охвата сочетаются с небольшим разбросом показателей внутри страны, в то время как в Танзании наблюдаются и относительно высокие показатели охвата и небольшой разброс показателей внутри страны). В странах с более высоким уровнем охвата неравенства между городскими и сельскими районами, как правило, были выражены не так сильно, и наблюдаемое неравенство внутри страны в основном объяснялось выпадением из процесса иммунизации маргинальных групп населения. Некоторые страны предоставляют данные об охвате на районном уровне или даже на более низких уровнях, что позволяет получить более детальное представление о существующих неравенствах и определить направление корректирующих действий. Растет объем инструментария, разрабатываемого в целях содействия расширению охвата групп населения, недостаточно охваченных услугами, и групп непривитых детей из отдаленных районов. Кроме того, силами ЮНИСЕФ и Фонда Билла и Мелинды Гейтс была сформирована Референтная группа по вопросам справедливости (РГС) высокого уровня, которая будет рассматривать новаторские идеи, новые подходы и передовые практики и представлять рекомендации для осуществления руководства, формирования политики и разработки программ в области сокращения неравенства. Референтная группа по вопросам справедливости, в состав которой входят эксперты мирового уровня как из сообщества по иммунизации, так и из других структур, определила три приоритетные группы населения: малоимущие слои городского населения, дети, пострадавшие от конфликтов и отсутствия безопасности, и дети, проживающие в отдаленных сельских районах. Тем не менее для того чтобы противостоять серьезным вызовам, обусловленным мобильностью населения, в том числе экономической миграцией, урбанизацией и перемещением из зон конфликта или стихийных бедствий, могут потребоваться дальнейшие усилия. Важнейшая роль в расширении доступа к услугам иммунизации может принадлежать организациям гражданского общества. Помимо участия в предоставлении услуг иммунизации, содействия доступу к сообществам в условиях нестабильной общественно-политической ситуации и среди труднодоступных групп населения, они также могут играть ключевую роль в осуществлении информационно-пропагандистской деятельности в поддержку иммунизации на местном и национальном уровне и обеспечивать ответственность правительств и партнеров, предоставляющих услуги. В Нигерии у проживающих на юге страны детей, чьи матери были обеспечены, хорошо образованы и относились к более старшей возрастной категории, чем юные матери, шансы пройти вакцинацию были в 300 раз выше tчем у детей необразованных и малообеспеченных матерей подросткового возраста с северо-запада страны 15 Столбняк матерей и новорожденных. Показатели иммунизации против столбняка матерей и новорожденных, элиминации которого планируется достичь к 2020 г., часто используют для оценки обеспечения справедливого доступа, т. к. эта инфекция в несоразмерно большей степени поражает самые неблагополучные группы населения. К концу 2017 г. элиминация столбняка матерей и новорожденных была достигнута в 25 из 40 приоритетных стран. В 2017 г. элиминации этой инфекции добились еще три страны (Эфиопия, Гаити и Филиппины), а две страны, Кения и Чад, завершили мероприятия для подготовки к подтверждению элиминации в 2018 году. В отношении остальных приоритетных стран было подготовлено обоснование для инвестиций, которое будет использоваться для мобилизации ресурсов, необходимых для достижения окончательной элиминации столбняка матерей и новорожденных во всем мире. Предполагаемые расходы составляют 200 млн. долл. США. Комитет по программам и политике Альянса ГАВИ не утвердил экономическое обоснование для применения компактных, готовых к использованию, самоблокирующихся инъекционных устройств (Uniject), которые планировалось использовать с целью охвата групп населения из отдаленных районов, ввиду неблагоприятных результатов анализа вероятной экономической эффективности их использования. Для охвата групп населения, в настоящее время не получающих услуги иммунизации, особенно в отдаленных сельских районах, понадобится разработать другие стратегии. К странам, которым еще только предстоит достигнуть цели элиминации столбняка, относятся многие страны, пострадавшие в результате конфликтов, крупных вспышек заболеваний или экологических проблем. Существует реальная перспектива того, что при условии твердой политической приверженности и поддержки со стороны партнеров девять стран (Ангола, Гвинея, Демократическая Республика Конго, Кения, Мали, Папуа-Новая Гвинея, Судан, Чад и Южный Судан) могут добиться элиминации этого заболевания к 2020 году. Достижение цели по элиминации столбняка в установленные сроки в оставшихся странах, а именно в Афганистане, Йемене, Нигерии, Пакистане, Сомали и Центральноафриканской Республике, без значительного ускорения темпов работ представляется маловероятным. Сложной задачей остается сохранение функции общественного здравоохранения в чрезвычайных ситуациях. Помимо серьезного прямого воздействия, вспышка Эболы в 2014–16 гг. также оказала значительное влияние на более широкий спектр общественного здравоохранения в затронутых странах. Одним из последствий стало значительное снижение иммунизации детей, которое потенциально привело к такому же числу смертей, которые можно было предотвратить с помощью вакцин, как и смертей непосредственно вызванных Эболой. Нарушенния в программах иммунизации также предоставляют возможности для появления и распространения вакцинного полиовируса, как это произошло в Гвинея в 2014–15 гг. За период с 2014 г. элиминация столбняка матерей и новорожденных была достигнута еще в 10 странах, что позволило предотвратить примерно 81 000 случаев смерти новорожденных 16 5. ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ ГУМАНИТАРНОГО ХАРАКТЕРА В мире, полном неустойчивости и неопределенности, геополитическая нестабильность и стихийные бедствия могут разрушить системы здравоохранения, подорвать деятельность национальных систем иммунизации и привести к появлению значительного числа перемещенных лиц. Для работы в исключительных обстоятельствах, возникающих в условиях гуманитарных кризисов, необходимо разработать специальные механизмы. В 2017 г. несколько регионов мира по-прежнему были охвачены зонами конфликтов. Гражданские беспорядки способны нанести серьезный ущерб инфраструктуре общественного здравоохранения, в том числе службам иммунизации, в то время как массовое перемещение населения создает проблемы не только для самой страны, но и для соседних стран. По оценкам ООН, более половины жителей Сирии были вынуждены переместиться: не менее 6 миллионов человек внутри страны и 5 миллионов человек — за ее пределы. Ливан принял 2,2 миллиона сирийских беженцев (которые в настоящее время составляют одну пятую от общей численности населения этой страны), а Иордания — более 1,2 миллиона человек. По данным ООН, в 2017 г. во всем мире были вынуждены покинуть свои дома, спасаясь от войны, насилия или преследований, 68,5 миллиона человек, что составляет около 1% всего населения планеты. В Регионе Восточного Средиземноморья на протяжении 2017 г. вынужденными переселенцами стали 30 миллионов человек. По оценкам, в Сирии были закрыты, разрушены или частично потеряли возможность функционировать 60% крупных медицинских учреждений; в Йемене не работают 50% больниц. Около 60% работников здравоохранения в Сирии покинули страну или погибли. В этих обстоятельствах преданные своему делу медицинские работники и сотрудники организаций по оказанию международной помощи достигли поразительных успехов в поддержании уровня охвата вакцинацией в Сирии и Йемене. Уровень охвата АКДС-3 в Сирии вырос с 6% до 48% и лишь незначительно понизился в Йемене, достигнув уровня 68% (хотя имеется ряд вопросов в отношении надежности данных, собранных в таких сложных условиях). Прибытие около миллиона беженцев рохингья из Мьянмы, более половины из которых составляют дети, поставило серьезную задачу перед системой общественного здравоохранения Бангладеш. Международные партнеры совместно с правительством Бангладеш и национальными учреждениями провели мероприятия по иммунизации беженцев и профилактике инфекционных заболеваний и сумели добиться впечатляющих успехов: перемещенным рохингья было предоставлено 4,5 миллиона доз вакцины. Несмотря на сложные условия, удалось избежать вспышек любых инфекций, кроме дифтерии, что обусловило необходимость проведения в дальнейшем массовой кампании вакцинации против дифтерии. В Регионе стран Америки ухудшение социально-экономической ситуации в Венесуэле существенно сказалось на инфраструктуре системы здравоохранения страны, в частности на работе служб иммунизации. Все это привело к возникновению вспышек кори и дифтерии, которые к тому же распространились и на другие страны Региона. После того как в течение 24 лет страна была избавлена от дифтерии, в период между 2016 и серединой 2018 г. в Венесуэле было зарегистрировано 1600 случаев, подозрительных на эту инфекцию. Кроме того, возобновление случаев кори привело к потере Регионом статуса элиминации кори, и произошло это всего через два года после подтверждения этого статуса в 2016 году. В рамках операций по оказанию гуманитарной помощи были предоставлены средства для проведения экстренной иммунизации среди перемещенных лиц, при этом основные усилия были направлены на использование вакцин, которые можно вводить одновременно, и на проведение дополнительных мероприятий с тем, чтобы максимально использовать все возможности по охвату вакцинацией перемещенных лиц. В 2017 г. ВОЗ опубликовала методическое Вследствие конфликтов 13 миллионов детей не получили вакцинацию в полном объеме В 2017 г. каждый день в среднем 44 500 человек были вынуждены покидать свои дома 17 пособие «Vaccination in Humanitarian Emergencies: Implementation Guide» (Проведение вакцинации в условиях чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера: практическое руководство), призванное предоставить практическое руководство и рекомендации целевым группам по иммунизации. Новое руководство дополняет обновленную версию публикации «Vaccination in Acute Humanitarian Emergencies: A Framework for Decision Making» (Проведение вакцинации в условиях острых чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера: рамочная основа для принятия решений). Кроме того, в том же году ГАВИ объявил о принятии политики в отношении стран, находящихся в условиях нестабильности, чрезвычайных ситуаций и притока беженцев, которая позволит Альянсу более гибко реагировать на трудные обстоятельства, в которых находятся затронутые этими проблемами страны. В долгосрочной перспективе необходимо разработать согласованную и всеобъемлющую глобальную политику по вопросам реагирования на затяжные гуманитарные кризисы, учитывающую, кроме всего прочего, проблемы, с которыми сталкиваются страны, принимающие большое число перемещенных лиц, а также необходимость отслеживать прививочный статус лиц, передвигающихся как внутри стран, так и между ними. Вероятно, что успех предоставления услуг по иммунизации уязвимым группам населения будет определяться использованием разных моделей, адаптированных применительно к местным условиям. Еще одной задачей будет поддержание основных функций системы общественного здравоохранения в чрезвычайных ситуациях, обусловленных вспышками инфекционных заболеваний. Вспышка Эболы, наблюдавшаяся в 2014–2016 гг., не только нанесла прямой и тяжелый ущерб здоровью людей, но и серьезно сказалась на состоянии общественного здравоохранения в пораженных странах в более широком смысле. Одним из таких последствий стало значительное сокращение охвата вакцинацией детей, в результате чего от вакциноуправляемых инфекций может погибнуть не меньшее число людей, чем погибли от самой инфекции, вызванной вирусом Эбола. Кроме того, на фоне сбоев в работе программ иммунизации может появиться и начать распространяться полиовирус вакцинного происхождения, как случилось в Гвинее в 2014–2015 годах. По оценкам, 258 миллионов человек живут не в той стране, где они родились 18 6. НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РАЗРАБОТКИ В настоящее время успешно продолжается разработка новых вакцин против опасных инфекционных болезней, таких как малярия, ВИЧ/СПИД и туберкулез (TB). Кроме того, существует возможность более широко использовать научные исследования для определения, разработки и оценки инновационных подходов к повышению доступности и приемлемости вакцин и услуг иммунизации. По оценкам, в 2016 г. от малярии умерли 445 000 человек 19 Одна из пяти целей Глобального плана действий в отношении вакцин заключается в создании и внедрении новых и улучшенных вакцин и технологий. В настоящее время научные исследования и разработки сосредоточены на поиске средств против заболеваний, которые являются причиной высокого бремени болезней в мире и которые теоретически можно предупредить с помощью вакцинации (к ним относятся малярия, ВИЧ/СПИД, туберкулез и семь других приоритетных инфекций), а также на разработке новых технологий, способствующих упрощению вакцинации или более широкому использованию вакцин. В настоящее время в трех африканских странах осуществляется пилотное внедрение самой современной вакцины против малярии, RTS,S/AS01 (Mosquirix®), получившей положительные отзывы научных экспертов Европейского агентства по лекарственным средствам. В то же время остаются нерешенными некоторые вопросы относительно ее эффективности и безопасности и, возможно, что потребуются дальнейшие исследования с целью определения альтернативных режимов дозирования и схем введения вакцины. Не может не радовать тот факт, что сразу несколько других вакцин-кандидатов, точкой приложения которых являются разные стадии жизненного цикла возбудителя малярии, уже находятся на различных этапах клинической оценки. Разработка вакцины против ВИЧ по-прежнему представляет собой сложнейшую технологическую задачу, не в последнюю очередь вследствие большой изменчивости этого вируса и его высокой способности к мутациям. Тем не менее ученых вдохновили результаты клинического испытания RV144 по оценке вакцины против ВИЧ, которые впервые показали, что вакцина обеспечивает хотя и скромный, но достоверный уровень защиты. Другим толчком к продолжению исследований послужила лабораторная идентификация нейтрализующих антител широкого спектра действия, способных распознавать различные штаммы ВИЧ. Помимо того, что нейтрализующие антитела широкого спектра действия можно использовать в исследованиях в целях получения полезной информации для разработки вакцин, можно также развернуть их промышленное производство и применять их напрямую с целью профилактики ВИЧ-инфекции. В настоящее время портфель разрабатываемых вакцин против ВИЧ включает несколько вакцин-кандидатов, проходящих доклиническую и клиническую оценки. Хотя вакцина против туберкулеза, БЦЖ, уже существует, в ее нынешней форме она не способна обеспечить полную защиту и имеет ряд недостатков. Кроме того, в рамках борьбы с ТБ требуется решать различные клинические задачи, такие как профилактика первичного инфицирования или предотвращение активации латентного ТБ, для чего могут потребоваться разные вакцины. В настоящее время различные этапы клинической оценки проходит целый ряд вакцин-кандидатов, при этом несколько вакцин показали положительные результаты на ранней фазе клинических испытаний. Создание универсальной вакцины против гриппа оказалось более сложной задачей, несмотря на то что различные вакцины-кандидаты уже находятся на ранних стадиях клинической оценки. Одно из затруднений связано с самим определением «универсальные», которое иногда используется для обозначения вакцин, действующих только против штаммов вирусов гриппа типа А, иногда – против штаммов вирусов гриппа типа A и B, а иногда – против штаммов вирусов гриппа типа A и B и «экзотических» штаммов, полученных от других видов биологических особей. Ученым, работающим над разработкой вакцин против этих болезней, приходится решать множество задач. Несмотря на то, что до создания вакцин, которые можно применять в полевых условиях, еще далеко, достигнутые на этом пути успехи весьма обнадеживают, и есть реальные перспективы того, что новые вакцины будут доступны для использования в течение следующего десятилетия. Немаловажно и то, что ученые значительно продвинулись на пути к более полному пониманию биологии возбудителей инфекционных заболеваний, того, как они взаимодействуют с хозяевами во время инфицирования и какие аспекты иммунного ответа хозяина коррелируют со степенью защиты. Эти новые знания будут содействовать идентификации, разработке и оценке вакцин с усиленной иммуногенностью. Кроме того, широкие возможности для ускорения разработки новых вакцин открываются в связи с появлением новых В 2017 г. в мире 1,8 миллиона человек заразились ВИЧ и 940 000 человек умерли от причин, связанных с ВИЧ В трех африканских странах приступили к пилотному внедрению вакцины против малярии RTS,S/ AS01 За период с 2010 г. были начаты более 50 исслед- ований вакцин против ВИЧ В 2016 г. в мире насчитывалось 490 000 людей, у которых развился туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) В настоящее время не менее 13 вакцин против ТБ проходят клинические испытания 20 технологических платформ для создания вакцин и инновационных методологий, таких как контролируемые исследования инфекционных заболеваний у людей (в настоящее время проводимые в странах, эндемичных по соответствующим болезням). Дополнительные интересные возможности для разработки новых вакцин связаны с созданием вакцинных платформ, которые могут стать основой для создания совершенно разных вакцин. Вакцина против ВИЧ Вакцина против ТБ Вакцин против малярии Универсальная вакцина против гриппа Новые вакцины против приоритетных инфекций Технологические платформы для вакцинации ПОКАЗАТЕЛИ НИОКР В ОСНОВНОМ СООТВЕТСТВУЮТ ПЛАНУ Кроме того, в Глобальном плане действий в отношении вакцин было определено семь приоритетных инфекционных заболеваний, против которых требуется разработать новые вакцины. Создание вакцин против многих из этих инфекционных заболеваний продвигается быстрыми темпами, и новые вакцины уже находятся на стадии клинической оценки. Необходимо, опираясь на рекомендации Консультативного комитета ВОЗ по разработке препаратов вакцин (PD-VAC) и План ведения НИОКР, решить вопрос о том, сохраняет ли свою актуальность первоначальный перечень, приведенный в Глобальном плане действий в отношении вакцин, и не следует ли определить новые приоритеты. Появление инновационных технологий введения вакцин, в частности применение безыгольных инъекционных систем, открывает возможности для использования более удобных, безопасных и привлекательных для людей методов введения препаратов. В стадии разработки находятся и многие другие подходы, при этом ряд из них уже прошли предварительную квалификацию ВОЗ и готовы для внедрения. Кроме того, наблюдается значительный прогресс в области диагностических технологий, в частности появились простые в использовании средства для экспресс-диагностики, которые можно использовать на месте оказания помощи. Их применение открывает широкие возможности для улучшения эпиднадзора за инфекционными заболеваниями и проведения эпидемиологических исследований, данные которых можно использовать для определения дизайна и сферы применения клинических исследований вакцин и программ иммунизации. Опыт применения вакцины против малярии RTS,S/AS01 (Mosquirix®) и других медицинских вмешательств выявил проблемы, связанные не только с прохождением процедур регистрации, но и с преодолением второго трансляционного разрыва, то есть проблемы переноса новых знаний в клиническую практику, на стадии внедрения, следующей за III фазой клинических исследований. Это подчеркивает исключительную важность применения подхода, предусматривающего оценку «общесистемной эффективности», то есть определение последствий внедрения новой продукции для программ, общественного здравоохранения и уровня финансовых затрат, а также необходимость проведения оценки по другим показателям, помимо безопасности, эффективности и экономической эффективности продукции, и, в более общем плане, увязывания разработки продукции с реалиями работы на местах. Вспышка Эболы в 2014–2016 гг. обошлась трем африканским странам по меньшей мере в 2,8 млрд. долл. США 21 В последние годы также были достигнуты поразительные успехи в разработке скоординированных глобальных мер реагирования на новые и вновь появившиеся инфекционные заболевания. Разразившаяся в 2014–2016 гг. эпидемия болезни, вызванной вирусом Эбола, наглядно показала, что мир был плохо подготовлен к реагированию на вспышки новых заболеваний, и, в частности, к проведению клинических исследований новых вакцин или других мер вмешательства. В ходе реализации инициативы ВОЗ в рамках Плана ведения НИОКР осуществляется координация глобальных усилий, направленных на разработку новой продукции, в том числе вакцин, для противодействия инфекциям с эпидемическим потенциалом, и создание механизмов для их своевременной клинической и этически обоснованной оценки во время вспышек эпидемий. Коалиция по инновациям в области обеспечения готовности к эпидемиям (CEPI) – это новая глобальная инициатива, созданная для разработки вакцин против новых возбудителей, представляющих угрозу. Обращает на себя внимание наметившаяся тенденция роста производственного и научно-исследовательского потенциала в странах с низким и средним уровнем дохода. Такая тенденция расценивается как один из важнейших путей решения задач по обеспечению глобальных поставок и стоимостной доступности вакцин (помимо того, что она содействует экономическому развитию стран с низким и средним уровнем дохода). Тем не менее в этих странах по-прежнему необходимо развивать научно-исследовательский потенциал и возможности для применения результатов исследований на практике, поощрять их участие в проведении научных исследований и новые начинания в этой области, а также содействовать наращиванию национального потенциала в сфере регулирования и других областях для стимулирования инноваций и развития местной промышленности. Хотя в научно-исследовательской сфере основное внимание уделяется разработке новой продукции, исследования могут играть более активную роль в деятельности программ иммунизации, поскольку с их помощью можно получать данные из разных областей и использовать их для улучшения доступа к вакцинам и услугам иммунизации. Внедренческие исследования и научный поиск путей реализации медицинских вмешательств на практике играют ключевую роль в развертывании и расширении новых подходов к оказанию медицинской помощи. Оперативные исследования позволяют выявить области для улучшения в работе систем иммунизации и механизме принятия решений. Компьютерное моделирование помогает выявить проблемные места и препятствия и позволяет оценить вероятные последствия возможных решений. Кроме того, исследования можно использовать для оценки эффективности инициатив по стимулированию спроса на вакцинацию или преодолению сомнений в ее необходимости. Новые инновации особенно необходимы для решения задач по предоставлению услуг труднодоступным группам населения. Все предлагаемые подходы должны подвергаться тщательной оценке. В общей сложности применение всех описанных подходов позволяет гарантировать, что иммунизация представляет собой строгую научную дисциплину, основанную на доказательствах. 22 7. БУДУЩЕЕ Мы многому научились за время осуществления Глобального плана действий в отношении вакцин и получили бесценный опыт для проведения иммунизации в период после 2020 года. В рамках новой стратегии необходимо будет учесть глубокие изменения в глобальном контексте, растущее осознание сложности вызовов, связанных с инфекционными заболеваниями, и те возможности, которые предоставляют новые технологии и методы работы. Мир, полный неустойчивости и неопределенности. Следующую глобальную стратегию по иммунизации придется осуществлять в мире, в котором нестабильность и неустойчивость стали нормой. Крупномасштабные передвижения населения станут, по всей видимости, обычным явлением, при этом продолжится массовый отток в города и перемещения населения, вызванные конфликтами, ухудшением положения в нестабильных государствах, а также последствиями стихийных бедствий и глобального потепления. Весь наш опыт свидетельствует о том, что в какой-то момент мы столкнемся с новыми инфекционными заболеваниями, которые принесут с собой угрозу глобальной пандемии. Серьезные вызовы. Усилия по ликвидации полиомиелита стали отрезвляющим опытом. Успешная ликвидация оспы внушила надежду, что и другие инфекционные заболевания тоже станут достоянием истории, однако окончательные шаги в деле избавления от полиомиелита давались с огромным трудом. Для того чтобы добиться эффективного контроля кори и краснухи, требуется постоянно поддерживать очень высокие уровни охвата вакцинацией. Охват прививками оставшихся групп населения, не имеющих возможности в полной мере воспользоваться выгодами иммунизации, будет сложным для многих стран. Чтобы получить доступ к наиболее неблагополучным группам населения, потребуется приложить особые усилия и привлечь дополнительные средства. Самоуспокоение и опасность отката назад. Даже просто поддерживать достигнутое в области иммунизации из года в год будет оставаться серьезной задачей, особенно с учетом ожидаемого роста численности населения, в первую очередь в Африканском регионе. Самоуспокоение может свести на нет все наши достижения: иммунизация — это дело, которое требует постоянной приверженности. Как показывают потрясения и финансовые затраты, сопровождающие вспышки инфекционных заболеваний, пренебрежение программами иммунизации оказывается себе в убыток. Или, говоря более позитивно, вложения в иммунизацию – это такие инвестиции, которые будут приносить долгосрочные дивиденды в плане охраны здоровья и экономических преимуществ, значительно превышающие величину непосредственных затрат. Признание общности интересов. Чтобы достойно встретить эти вызовы, глобальному сообществу по иммунизации необходимо признать общность интересов и совместно работать в направлении достижения общих целей. Иммунизация представляет собой медико-санитарное вмешательство с беспрецедентным уровнем охвата населения, и в этом качестве она может стать отправной точкой для обеспечения всеобщего охвата услугами здравоохранения и основой для улучшения оказания первичной медико-санитарной помощи, содействуя таким образом национальному развитию. Кроме того, иммунизация является важнейшим средством для обеспечения глобальной безопасности в области здравоохранения и преодоления устойчивости к противомикробным препаратам. Таким образом, существует много возможностей для взаимодействия с дополнительными секторами и потенциальными партнерами. Иммунизация как основное направление здравоохранения. Иммунизация является одним из главных опорных элементов всеобщего охвата услугами здравоохранения и основой всеобъемлющих и устойчивых систем оказания первичной медико-санитарной помощи. Наработанные сообществом по иммунизации механизмы по охвату групп населения, нуждающихся в помощи, можно использовать в других областях здравоохранения, что будет способствовать интеграции систем здравоохранения, ориентированных на нужды пациентов. Повышение актуальности иммунизации на протяжении всей жизни служит еще одним убедительным аргументом в пользу интеграции. Согласно прогнозам, к 2050 г. численность городского населения в мире возрастет на 2,5 млрд. человек при этом почти 90% роста придется на долю Азии и Африки 23 Развитие партнерских взаимоотношений. Своими успехами программы иммунизации во многом обязаны созданию партнерских отношений между различными структурами, что должно оставаться основным принципом будущей работы. В целях решения сложных задач были созданы эффективные модели сотрудничества на глобальном уровне, призванные обеспечить расширение доступа к услугам иммунизации и проведение скоординированных научных исследований. Можно предусмотреть создание дополнительных партнерств, например, со структурами, участвующими в помощи в целях развития (учитывая, какую важную роль укрепление и защита здоровья играют в обеспечении устойчивого развития), с частным сектором, который вносит существенную лепту в деятельность по иммунизации во многих условиях, а также с широким кругом организаций гражданского общества. Предоставление странам возможности играть ведущую роль. Составляющими элементами будущей стратегии иммунизации будут эффективные, надежные и устойчивые национальные программы иммунизации. Крайне важно, чтобы страны взяли на себя ответственность за работу национальных систем иммунизации и испытывали гордость за достижения в этой области, прилагая усилия для определения стратегий, направленных на укрепление их потенциала при надлежащей технической поддержке со стороны региональных и глобальных партнеров и РТКГИ. Центральное место в этом подходе будет занимать подготовка тщательно проработанных экономических обоснований в отношение деятельности по иммунизации, в которых должны быть четко сформулированы основания для получения поддержки, в том числе предполагаемая польза для здоровья населения и экономики стран, а также риски, связанные с бездействием, включая последствия вспышек для людей и финансовых ресурсов. Кроме того, странам понадобится определить надежные подходы к управлению и обеспечению подотчетности. Необходимо признать риск коррупции и принять целенаправленные меры по его устранению – в этом отношении совершенно необходимо занять позицию «нулевой терпимости». Укрепление основ. Для успешного систематического укрепления национальных систем иммунизации потребуется признать сложность системы иммунизации и охватить все области деятельности – от прогнозирования и системы закупок до материально-технического обеспечения, включая оказание услуг вакцинации отдельным лицам, управления информацией и вопросов стимулирования спроса и преодоления негативного отношения к вакцинам. Дополнительную сложность внесет интеграция иммунизации с другими элементами предоставления услуг здравоохранения, а также необходимость встраивания стратегий, направленных на расширение охвата неблагополучных и труднодоступных групп населения. Для проведения такой работы понадобится неизменная приверженность цели улучшения качества на всех уровнях системы – «волшебного средства» для решения этой задачи не существует. Решение вопросов на должном уровне. Хотя в рамках будущей стратегии иммунизации основное внимание должно уделяться странам, инициативы на региональном и глобальном уровнях продолжат играть ключевые роли по содействию иммунизации. Регионы находятся в наилучшем положении для того, чтобы разрабатывать адаптированные к местным условиям стратегии по оказанию поддержки странам, распознавать и реагировать на региональные проблемы, а также наиболее эффективно использовать региональные ресурсы с тем, чтобы предоставлять помощь отдельным странам. На глобальном уровне партнеры могут по-прежнему вести информационно-пропагандистскую деятельность в поддержку иммунизации и координировать распределение финансовой помощи, осуществлять меры по регулированию обстановки на рынке и другие глобальные инициативы, а также проводить обучение персонала и предоставлять другие инструменты, содействующие укреплению системы иммунизации. Внутри стран может потребоваться включить в системы иммунизации субнациональные стратегии и механизмы подотчетности. Определение объема поддержки с учетом потребностей стран. Страны отличаются друг от друга по степени зрелости их национальных систем иммунизации. Международная поддержка, предоставляемая странам для развития национальных систем иммунизации, должна основываться на конкретных потребностях стран, а не на простом измерении их национального богатства, выраженного, например, в виде валового национального дохода. Ежегодно в Африке от заболеваний, которые можно предупредить с помощью вакцин, умирают более 500 000 детей в возрасте до пяти лет В Регионе Западной части Тихого океана программы иммунизации позволили избежать примерно 7 миллионов случаев смерти и 37,6 миллионов случаев заболевания хроническим гепатитом В среди детей, родившихся в период с 1990 по 2014 год 24 Устранение недостатков в системе эпиднадзора. Эпиднадзор за инфекционными заболеваниями является центральным элементом деятельности системы иммунизации и основой обеспечения глобальной безопасности в области здравоохранения. Многое еще предстоит сделать для укрепления лабораторного потенциала в отношении надзора как за существующими заболеваниями, предупреждаемыми с помощью вакцин, так и за новыми инфекционными заболеваниями. Кроме того, понадобится усилить меры по проведению эпиднадзора в сообществах. Более комплексные подходы можно было бы применять и в рамках мероприятий по осуществлению национального фармаконадзора с тем, чтобы выявлять побочные проявления после иммунизации, а также неблагоприятные реакции на другие вмешательства. НИОКР — поддержание объема разработок. Необходимо будет прикладывать усилия, чтобы сохранить впечатляющий прогресс, достигнутый в области разработки новой продукции, учитывая, что все «быстрые победы», скорее всего, уже достигнуты, и дальнейшие разработки станут непростой задачей. Вероятно, что в будущем внедрение новых вакцин будет сопряжено с большими трудностями, чем в прошлом, поскольку вакцины, скорее всего, будут менее эффективны сами по себе и, следовательно, их потребуется использовать в сочетании с другими вмешательствами. Вследствие этого осложнятся процессы получения одобрения регуляторных органов, оценки медицинских технологий и практического осуществления вмешательств. Понадобится наладить тесные связи между сектором, занимающимся НИОКР в области вакцин, и структурами, отвечающими за практическое осуществление иммунизации, чтобы обеспечить учет потребностей и ограничений использования продукции на местах при осуществлении НИОКР и, наоборот, информирование программ иммунизации о появлении новых технологических возможностей. Кроме того, необходимо будет рассмотреть такие вопросы, как обеспечение финансовой устойчивости разработки новой продукции и создание заинтересованности в этой продукции, формирующей устойчивый спрос, с тем чтобы обеспечить постоянный приток инвестиций, прежде всего в отношении создания средств против инфекционных заболеваний, преимущественно поражающих регионы с ограниченными ресурсами. В области НИОКР необходимо будет применять такие подходы, которые позволят оперативно реагировать на быстрое изменение эпидемиологической ситуации и появление новых инфекционных заболеваний, представляющих угрозу. Кроме того, существует большое поле для исследований в области схем применения вакцин и методов дробного дозирования, а также изучения полезного эффекта, обусловленного внедрением вакцины, в отношении исходов и бремени заболеваний. Научные данные. Исследования будут также играть ключевую роль в повышении качества национальных систем иммунизации посредством осуществления внедренческих исследований, изучения вопросов реализации и оперативных исследований. Проведение этих исследований даст возможность не только осуществлять менее формальные мониторинг и оценку, но и собирать научные данные, которые можно будет использовать для стимулирования непрерывного совершенствования национальных систем иммунизации. Кроме того, для расширения доступа к услугам или улучшения других аспектов деятельности системы иммунизации – от создания новых методов диагностики до применения новых подходов к формированию спроса – необходимо будет разработать новые инновационные подходы, которые должны будут пройти тщательную оценку. Значительную часть этой работы нужно будет вести на страновом уровне, что подчеркивает важность наращивания исследовательского потенциала в области иммунизации в странах с низким и средним уровнем дохода. Более эффективное использование данных. Сейчас появились новые широкие возможности, позволяющие лучше использовать ценность данных по иммунизации, прежде всего для разработки программных мероприятий. Национальные и субнациональные данные важны не только для проведения мониторинга и оценки, но и для осуществления более эффективного централизованного планирования и местного микропланирования, направленного на устранение пробелов в охвате вакцинацией. Чтобы получить возможность полностью использовать потенциал полученных данных, необходимо будет инвестировать в инфраструктуру в области информационных технологий и системы управления данными и их анализа, а также обеспечить интеграцию с За период с 2010 г. государственные расходы на иммунизацию в Африканском регионе выросли на 130% 25 другими соответствующими национальными инициативами в сфере электронного здравоохранения. Кроме того, большое значение будет иметь развитие соответствующих навыков у персонала программы и наращивание национального потенциала в области науки о данных. Повышение степени детализации при сборе данных в области иммунизации и улучшение их качества будет иметь основополагающее значение для совершенствования планирования и процесса принятия решений. Использование в полной мере существующих и новых возможностей. Поскольку маловероятно, что в обозримом будущем появятся какие-либо значимые новые вакцины, сейчас настало время сосредоточить усилия на укреплении систем иммунизации и обеспечении оптимального использования существующих вакцин. Потенциал применения существующих вакцин еще далеко не исчерпан, включая возможности для охвата вакцинацией не только младенцев, но и других возрастных групп, и дальнейшего расширения использования таких вакцин, как вторая доза противокоревой вакцины, пневмококковая конъюгированная вакцина (ПКВ), вакцина против ротавирусной инфекции, вакцина против вируса папилломы человека (ВПЧ) и вакцина против гепатита В, вводимая при рождении. Различные инновации, касающиеся методов введения вакцин или использования для поставок вакцин систем с регулируемой температурой, открывают новые возможности для оказания услуг еще большему числу людей, прежде всего представителям уязвимых и труднодоступных групп населения. Стимулирование спроса и преодоление сомнений в необходимости вакцинации. Отношение общества к иммунизации колеблется в диапазоне от активной поддержки и пропаганды прививок до яростного неприятия и вражды. Стимулирование широкого общественного спроса на проведение вакцинации помогает сформировать устойчивость к таким угрозам, как отказ от прививок вследствие сомнений в необходимости вакцинации, и способствует обеспечению политической подотчетности на национальном и местном уровнях, что позволяет обеспечить учет потребностей людей при оказании услуг и повысить их качество. Будущая стратегия иммунизации должна быть направлена на развитие потенциала стран в отношении вовлечения в деятельность по иммунизации местного сообщества, стимулирования спроса на иммунизацию и укрепление доверия к ней. Указанные мероприятия необходимо полностью интегрировать в национальные системы иммунизации. Страны должны быть готовы принять эффективные меры реагирования в случае возникновения неблагоприятных событий, связанных с вакцинацией, которые могут быстро подорвать общественное доверие и помешать деятельности национальных программ иммунизации. Вопросы, касающиеся уровня спроса на вакцинацию, такие как сомнения в необходимости вакцин, носят сложный характер и определяются множеством факторов – от неподдельных опасений по поводу безопасности вакцин до последствий манипулирования общественным восприятием в политических целях. В настоящее время ощущается настоятельная необходимость составить более полное представление о факторах, способствующих и препятствующих использованию услуг вакцинации, и обеспечить создание национального потенциала для разработки и реализации адресных стратегий, направленных на стимулирование спроса на эти услуги. Близость к реальной жизни. В основе будущей стратегии иммунизации должна лежать забота о людях. Основное внимание необходимо уделять потребностям людей и сообществ. Будущие системы иммунизации должны учитывать реалии оказания медицинской помощи, особенно в странах с низким уровнем дохода, где люди редко обращаются за услугами здравоохранения и нуждаются в комплексной медицинской помощи для решения многочисленных проблем со здоровьем. Вероятно, что привлечение сообществ к разработке, осуществлению и мониторингу услуг будет способствовать повышению их устойчивости и приемлемости, а также степени соответствия этих услуг потребностям лиц, которым они более всего необходимы. Основная задача будет заключаться в том, чтобы определить, каким образом глобальные, региональные и национальные стратегии и принципы могут быть преобразованы в действия, способные изменить к лучшему жизни людей по всему миру. 26 8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В 2017 г. преимуществами иммунизации воспользовалось рекордное число людей. Несмотря на то, что многие цели, поставленные в рамках Глобального плана действий в отношении вакцин, все еще далеки от достижения, не стоит забывать о том, что эти цели изначально задумывались как амбициозные и требующие больших усилий, а также о том, какого значительного прогресса удалось добиться. И все же красноречивым свидетельством того, какие последствия влечет за собой невыполнение глобальных целей, стало возобновление случаев кори и дифтерии и продолжение выявления случаев полиомиелита и столбняка матерей и новорожденных. Последние годы Десятилетия вакцин дают нам возможность активизировать наши усилия в области иммунизации ради достижения целей Глобального плана действий в отношении вакцин. Прошлые успехи показывают, чего могут добиться страны, которые признали иммунизацию одной из своих приоритетных задач, разработали комплексные планы развития и работали совместно с национальными, региональными и глобальными партнерами над их осуществлением. Несмотря на многочисленные трудности, в период с 2011 по 2017 год были дополнительно вакцинированы еще 20 миллионов детей – но мы можем добиться даже большего. Настало время воспользоваться опытом, полученным в ходе Десятилетия вакцин, и сформировать такую стратегию по иммунизации на период после 2020 г., которая позволит мировому сообществу сохранить с трудом завоеванные достижения и распространить преимущества, которые дает иммунизация, на тех, кто в настоящее время не охвачен этими услугами, а также на лиц из более старших возрастных групп. Кроме того, следующий этап в деятельности по иммунизации должен стать этапом интеграции, при котором иммунизация должна укрепить свои позиции в качестве одного из главных опорных элементов всеобщего охвата услугами здравоохранения и оказания первичной медико- санитарной помощи и содействовать достижению более безопасного, здорового и процветающего мира, соответствующего видению, отраженному в Целях в области устойчивого развития. ОБЕС ПЕЧЕ НИЕ ГЛОБ АЛЬ НОЙ БЕЗО ПАСН ОСТИ В ОБ ЛАСТ И ЗДРА ВОО ХРАН ЕНИ Я СОПР ИЧАС ТНОС ТЬ СТР АН ПОД ОТЧЕ ТНО СТЬ ИЗМЕНЕНИЕ КЛИМАТА ОГО УРБ АН ИЗ АЦ ИЯ ВСЕОБ ЩИЙ ОХВАТ УСЛУГ АМИ ЗДРАВ ООХРА НЕНИ Я ФОРМИ РОВАНИ Е РЫНКА В ТЕЧ ЕНИЕ ЖИЗН И СП Р О С Н А В А К Ц И Н А Ц И Ю И Н ЕД О В ЕР И Е К Н ЕЙ ПР ОФ ИЛ АК ТИ КА СИ СТ ЕМ Н Ы Е П О Д ХО Д Ы СПАСЕНИЕ ЖИЗНЕЙ ЧАСТНЫ Й СЕКТО Р НИОК Р НТКГИ ПАРТН ЕРСТВ А ВС ПЫ Ш КИ Исследования ЦУР ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИ ТАРНАЯ ПОМОЩЬ МИГРАЦИЯ ГУМАНИ ТАРНЫЙ АСПЕКТ СПРАВЕДЛ ИВОСТЬ ДАННЫЕ ЭПИД НАДЗ ОР РТ К ГИ 27 9. РЕКОМЕНДАЦИИ Страны, регионы и глобальные партнеры по иммунизации должны взять на себя разработку комплексной глобальной стратегии по иммунизации на период после 2020 г.: • Необходимо выполнить всесторонний обзор хода выполнения, результатов и практического осуществления Глобального плана действий в отношении вакцин, чтобы на его основе сформировать стратегию на период после 2020 г. • Необходимо проанализировать механизм мониторинга и оценки, предусмотренный в рамках Глобального плана действий в отношении вакцин, чтобы на его основании разработать пересмотренную версию этого механизма для применения в рамках стратегии на период после 2020 г. • Стратегия на период после 2020 г. должна опираться на опыт, полученный в ходе Десятилетия вакцин, и учитывать основные вопросы, выявленные в данном Докладе об оценке за 2018 год. Приоритеты, установленные в Глобальном плане действий в отношении вакцин и адаптированные с учетом изменяющихся условий и накопленного опыта, должны направлять деятельность по иммунизации на период до конца Десятилетия вакцин: • Основное внимание следует сосредоточить на оказании адресной поддержки странам в целях создания и обеспечения устойчивости надежных и эффективных национальных систем иммунизации, согласованных с национальными планами по достижению всеобщего охвата услугами здравоохранения • Необходимо разработать механизм применения принципов передовой практики с тем, чтобы обеспечить справедливый доступ к услугам по иммунизации для мигрантов, перемещенных и неблагополучных групп населения, в том числе лиц, пострадавших от чрезвычайных ситуаций гуманитарного характера • В странах первоочередное внимание следует уделять формированию и поддержанию спроса на иммунизацию среди отдельных лиц и сообществ. Необходимо более широко и активно использовать в сфере иммунизации научно-исследовательскую деятельность: • Научные исследования и разработки в области вакцин (НИОКР): необходимо еще больше укрепить связи между сектором, занимающимся НИОКР в области вакцин, и структурами, отвечающими за практическое осуществление иммунизации, чтобы обеспечить тесное сотрудничество при проектировании, разработке и оценке новых вакцин • Системы иммунизации: следует более активно использовать внедренческие, оперативные и подобные им исследования для повышения эффективности национальных систем иммунизации, а также для оценки инноваций в сфере оказания услуг, которые могут способствовать повышению охвата групп населения, недостаточно охваченных услугами здравоохранения • Необходимо развивать научно-исследовательский потенциал во всех этих областях в странах с низким и средним уровнем дохода. Каждый доллар, затраченный на иммунизацию детей, приносит прибыль в размере s 44 долларов в виде экономических и социальных преимуществ 28 ПРИЛОЖЕНИЕ 1: ЧЛЕНЫ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО ДЕСЯТИЛЕТИЮ ВАКЦИН СТРАТЕГИЧЕСКОЙ КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ГРУППЫ ЭКСПЕРТОВ ВОЗ (СКГЭ) ЧЛЕНЫ СКГЭ • Noni MacDonald (председатель Рабочей группы), профессор педиатрии, отделение инфекционных болезней, факультет педиатрии, Университет Далхаузи, Канада • Yagob Yousef Al-Mazrou, генеральный секретарь, Совет служб здравоохранения Королевства Саудовская Аравия, Саудовская Аравия ЭКСПЕРТЫ • Oleru Huda Abason, член парламента, Парламент Уганды • Jon Kim Andrus, адъюнкт-профессор и старший научный сотрудник, Отдел вакцин и иммунизации, Центр глобального здравоохранения, Университет Колорадо, США • Narendra Arora, исполнительный директор, Международная сеть клинической эпидемиологии, Индия (член СКГЭ с 2010 по 2016 год) • Susan Elden, консультант по вопросам здравоохранения, Департамент международного развития (DFID), Лондон, Соединенное Королевство • Marie-Yvette Madrid, независимый консультант, Женева, Швейцария • Amani Mahmoud Mustafa, руководитель проекта, Инициатива Судана по подготовке кадров общественного здравоохранения, Центр Картера, Судан (ранее руководитель Расширенной программы иммунизации, министерство здравоохранения, Судан) • Rebecca Martin, директор Центра глобального здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний, США • Helen Rees, исполнительный директор, Институт исследований в области репродуктивного здоровья и ВИЧ, Университет Витватерсранда, Южная Африка (бывший председатель СКГЭ в 2010–2013 гг.) • David Salisbury, младший сотрудник, Центр по безопасности глобального здравоохранения, Чэтэм-Хаус, Лондон, Соединенное Королевство (бывший председатель СКГЭ в 2005–2010 гг.) • Qinjian Zhao, заместитель декана, Школа общественного здравоохранения, Сямыньский университет, Сямынь, Фуцзянь, Китай СЕКРЕТАРИАТ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ • Фонд Билла и Мелинды Гейтс • Альянс по вакцинам ГАВИ • Детский фонд Организации Объединенных Наций • Национальный институт по аллергии и инфекционным болезням, входящий в систему Национальных институтов здравоохранения США • Всемирная организация здравоохранения 29 ПРИЛОЖЕНИЕ 2: ЧЛЕНЫ СКГЭ • Alejandro Cravioto (председатель СКГЭ), факультет медицины Национального автономного университета Мексики (UNAM), Мексика • Rakesh Aggarwal, профессор гастроэнтерологии, Институт последипломного медицинского образования имени Санджая Ганди, Лакхнау, Индия • Yagob Yousef Al-Mazrou, генеральный секретарь, Совет служб здравоохранения Королевства Саудовская Аравия, Саудовская Аравия • Ilesh Jani, генеральный директор, Национальный институт здравоохранения, Мозамбик • Jaleela Jawad, руководитель Расширенной программы по иммунизации, Управление общественного здравоохранения, министерство здравоохранения, Бахрейн • Youngmee Jee, генеральный директор, Центр научных исследований в области инфекционных заболеваний, Национальный институт здравоохранения, Корейский Центр по контролю и профилактике заболеваний, Республика Корея • Kari Johansen, директор, Центр иммунологии и патологии, Европейский центр по контролю и профилактике заболеваний (ЕЦКПЗ), Швеция • Noni MacDonald, профессор педиатрии, отделение инфекционных болезней, факультет педиатрии, Университет Далхаузи, Канада • Terry Nolan, руководитель, отделение детских инфекционных заболеваний, Мельбурнская школа народонаселения и глобального здравоохранения, Университет Мельбурна, Австралия • Kate O’Brien, профессор, отделение международного здравоохранения и отделение эпидемиологии, Школа общественного здравоохранения Блумберга, Университет Джонса Хопкинса, Соединенные Штаты Америки • Andrew J. Pollard, профессор педиатрии, отделение педиатрии, Оксфордский университет, Соединенное Королевство • Firdausi Qadri, старший директор, отделение инфекционных заболеваний, Международный центр исследований диарейных заболеваний, Дхака, Бангладеш • Nikki Turner, адъюнкт-профессор по общей практике и первичной медико- санитарной помощи, Университет Окленда, Новая Зеландия • Frederick Were, декан, факультет педиатрии и детского здоровья, Университет Найроби, Кения • Charles Wiysonge, директор, Южноафриканский Кокрановский центр, Южноафриканский совет по медицинским исследованиям, Южная Африка Фото: • Страница II- ВОЗ /S. Hollyman • Страница V - ВОЗ / H. Bower • Страница 5 - ВОЗ / Бангладеш • Страница 10/11 - Африканский регион ВОЗ • Страница 12 - ВОЗ АМРО/ПАОЗ • Страница 15 - ВОЗ АМРО/ПАОЗ • Страница 17 - ВОЗ / Специальная программа по научным исследованиям и подготовке специалистов в области тропических болезней • Страница 18 - Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (США) • Страница 30/31 - ВОЗ / С. Волков

Контакты для получения дополнительной информации: Всемирная организация здравоохранения Департамент по иммунизации, вакцинам и биологическим препаратам 1211 Geneva 27 Switzerland E-mail: vaccines@who.int Web: www.who.int/immunization/en