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Évaluer l'élargissement de l'espace budgétaire alloué à la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire : analyse des données factuelles

December 31, 2016 World Health Organization

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FINANCEMENT DE LA SANTÉ : DOCUMENT DE TRAVAIL N°3

HEALTH FINANCING WORKING PAPER No 3

ÉVALUER L’ÉLARGISSEMENT DE L’ESPACE BUDGÉTAIRE ALLOUÉ À LA SANTÉ DANS LES PAYS À REVENU FAIBLE OU INTERMÉDIAIRE ANALYSE DES DONNÉES FACTUELLES Hélène Barroy Helene Barroy Susan Sparkes Susan Sparkes Elina ElinaDale Dale

GOUVERNANCE ET FINANCEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ

FINANCEMENT DE LA SANTÉ : DOCUMENT DE TRAVAIL N°3

ÉVALUER L’ÉLARGISSEMENT DE L’ESPACE BUDGÉTAIRE ALLOUÉ À LA SANTÉ DANS LES PAYS À REVENU FAIBLE OU INTERMÉDIAIRE ANALYSE DES DONNÉES FACTUELLES

Hélène Barroy Susan Sparkes Elina Dale

WHO/HIS/HGF/HFWorkingPaper/16.3

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TABLE OF CONTENTS Introduction..................................................................................................................................................................1 Méthodes...................................................................................................................................................................... 3 Conclusions de l’analyse........................................................................................................................................6 Définitions...........................................................................................................................................................6 Conditions macroéconomiques................................................................................................................... 7 Redéfinition de la priorité accordée à la santé.....................................................................................10 Fonds à objet désigné................................................................................................................................... 12 Mesures d’amélioration de l’efficience....................................................................................................16 Ressources extérieures............................................................................................................................... 20 Discussion...................................................................................................................................................................24 L’intérêt des résultats pour les politiques..............................................................................................24 Difficultés liées aux méthodes.................................................................................................................. 26 Principaux enseignements et prochains pas....................................................................................... 28 Les limites de l’analyse.................................................................................................................................. 31 Conclusion...................................................................................................................................................................32 Bibliographie.............................................................................................................................................................33 Annexe 1...................................................................................................................................................................... 38 Annexe 2.....................................................................................................................................................................40 List of Tables Tableau 1. Liste des pays inclus dans l’analyse, par tranche de revenu.................................................... 5 Tableau 2. Aperçu des méthodes : facteurs macroéconomiques...............................................................8 Tableau 3. Aperçu des méthodes : efficience...................................................................................................18 Tableau 4. Aperçu des méthodes : aide au développement en faveur de la santé.............................22

REMERCIEMENTS La présente analyse entre dans le cadre d’un projet de collaboration sur l’espace budgétaire, la gestion des finances publiques et le financement de la santé dirigé par l’Organisation mondiale de la Santé. Pour ce projet, un programme de travail est en cours d’élaboration sur l’espace budgétaire alloué à la santé. Il s’agit de déterminer de quelle façon ce concept a été appliqué et utilisé par les pays à revenu faible ou intermédiaire pour appuyer les mesures de réforme du financement de la santé en vue d’atteindre la couverture sanitaire universelle. Ce programme de travail comprend : i) une analyse qualitative des études existantes sur l’espace budgétaire alloué à la santé ; ii) une analyse de l’utilisation politique des études portant sur l’espace budgétaire alloué à la santé ; et iii) une analyse rétrospective des données sur l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Le Ministère du développement international du Royaume-Uni (DFID) a apporté une aide financière à ce travail dans le cadre du programme d’amélioration des systèmes de financement de la santé dans les pays, en vue d’accélérer les progrès vers la couverture sanitaire universelle. De même, le Ministère de la santé et du bien-être de la République de Corée a apporté sa contribution financière dans le cadre du programme tripartite pour le renforcement des systèmes de financement de la santé dans l’optique de la couverture sanitaire universelle. Cette analyse a été produite par le Département Gouvernance et financement des systèmes de santé de l’Organisation mondiale de la Santé. Elle a été préparée par Hélène Barroy, Susan Sparkes et Elina Dale, sous la direction globale de Joseph Kutzin. De très précieuses analyses et des éléments très utiles d’une version précédente du présent ouvrage ont été fournis par Sanjeev Gupta (FMI), Ajay Tandon (Banque mondiale), George Schieber (consultant), Jacky Mathonnat (CERDI), Inke Mathauer (OMS), Sarah Thomson (OMS/ EURO), Llius Vinals (OMS/SEARO), Ke Xu (OMS/WPRO) et Dorjusuren Bayarsaikhan (P4H). L’équipe souhaite remercier également Nuria Quiroz Chirinos pour son soutien dans les tâches administratives et Gary Humphreys pour son aide à la rédaction.

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RÉSUMÉ Principaux messages L es progrès réalisés dans la conceptualisation de l’espace budgétaire alloué à la santé au cours de la période focalisée sur les OMD ont facilité l’analyse structurelle et ont permis de placer les réformes du financement de la santé dans les contextes macrobudgétaires. D es études de l’espace budgétaire alloué à la santé montrent qu’il existe une bonne concordance entre le potentiel de croissance économique, la redéfinition des priorités budgétaires et les mesures d’amélioration de l’efficience, trois facteurs qui permettront d’élargir l’espace budgétaire alloué à la santé. L ’analyse des études sur l’espace budgétaire alloué à la santé n’a pas permis de dégager suffisamment de données probantes pour en conclure qu’il serait possible de dégager des fonds, au moyen de taxes de santé publique ou de contributions au régime de sécurité sociale, pour assurer un élargissement durable, à grande échelle, de l’espace budgétaire alloué à la santé. T out en soulignant l’importance de la contribution des évaluations de l’espace budgétaire alloué à la santé dans la conceptualisation du financement de la santé dans le contexte macrobudgétaire de chaque pays, le présent document demande que l’on affine les approches méthodologiques en vue de renforcer la pertinence et la facilité d’application des résultats des études. I l convient d’évaluer de façon plus systématique les gains éventuels générés par une plus grande efficience et une meilleure gestion des dépenses publiques. Il est important de formuler des recommandations complémentaires sur la façon de définir et de mesurer ces gains en vue de dégager des ressources pour le secteur de la santé. P our appuyer plus efficacement la conception et l’application des réformes du financement de la santé, il faudra qu’à l’avenir, les évaluations de l’espace budgétaire alloué à la santé soient systématiquement intégrées aux processus de budgétisation et que l’on envisage clairement leur faisabilité politique et technique.

Le contexte : Malgré l’usage de plus en plus fréquent ces dernières années de l’expression « espace budgétaire alloué à la santé », aucune étude approfondie n’a été réalisée sur l’application de ce concept pour évaluer et appuyer l’apport de ressources complémentaires au secteur de la santé. On constate également une certaine confusion concernant les bases conceptuelles et l’application des analyses

de l’espace budgétaire alloué à la santé, s’agissant en particulier de savoir dans quelle mesure ces analyses peuvent aider les pays à obtenir l’élargissement potentiel de l’espace budgétaire alloué à la santé. Les méthodes : Une analyse qualitative de 35 études a été réalisée en quatre étapes pour identifier toutes les études ayant porté sur l’espace budgétaire alloué à la santé et évaluer

systématiquement leurs conclusions et leurs méthodes. Ces quatre étapes ont consisté en une recherche documentaire, des pratiques d’externalisation ouverte, une extraction de données et une analyse qualitative approfondie. Les résultats : Il existe une nette concordance dans les données factuelles prouvant que la croissance économique, la redéfinition des priorités budgétaires et les mesures d’amélioration de l’efficience sont les principaux facteurs permettant d’élargir l’espace budgétaire alloué à la santé. À l’inverse, on dispose de très rares éléments probants sur le rôle éventuel des fonds à objet désigné et sur l’aide au développement en faveur de la santé dans l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à ce secteur. Faute de méthodes standard et de normes de métrologie permettant d’évaluer systématiquement l’espace budgétaire alloué à la santé, on constate des divergences dans

les méthodes analytiques utilisées et la pertinence des études ainsi que la capacité d’application des réformes politiques s’en trouvent limitées. Les conclusions : Il est indispensable d’adopter une méthode d’analyse de l’espace budgétaire mieux adaptée au contexte, centrée sur les principales sources d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé et prévoyant une amélioration de l’efficience. L’analyse de l’espace budgétaire doit être systématiquement intégrée aux processus nationaux de budgétisation et envisager clairement la faisabilité technique et politique des options évaluées. L’adoption de cette approche pourrait offrir un potentiel considérable pour optimiser les décisions des gouvernements en matière de budget et de dépenses et favoriser plus efficacement les progrès vers la couverture sanitaire universelle.

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INTRODUCTION Le concept d’espace budgétaire (notamment l’espace budgétaire alloué à la santé) a gagné en visibilité dans les discussions politiques nationales et mondiales, dans lesquelles il est reconnu être un point important que tous les pays doivent prendre en considération lorsqu’ils cherchent le moyen de progresser vers la couverture sanitaire universelle. Ce sujet revêt une importance particulière pour les pays à revenu faible ou intermédiaire qui sont au centre de cette étude et cherchent à élargir l’espace budgétaire alloué à ce secteur pour atteindre les objectifs de couverture sanitaire, en tenant compte des contraintes structurelles en matière de revenu et de financement. Remarque importante, la question de l’espace budgétaire alloué à la santé est tout aussi essentielle pour les pays à revenu élevé, mais elle est abordée sous un angle différent, comme souligné dans les travaux sur la récente crise financière. En particulier, les pays de la Région européenne se sont trouvés confrontés à des difficultés pour préserver l’espace budgétaire alloué à la santé ou pour en limiter la contraction, en raison de pressions ou de réductions budgétaires globales dans les budgets de la santé [1]. C’est pourquoi il est plus préoccupant de parvenir à préserver l’espace budgétaire alloué à la santé plutôt que d’élargir cet espace. Défini initialement par Peter Heller en 2005 [2], l’espace budgétaire est la marge qui permet à un gouvernement d’affecter des ressources à la poursuite d’objectifs sans mettre en péril sa viabilité budgétaire, en d’autres termes sans menacer sa solvabilité, compte tenu des conditions budgétaires existantes et des impératifs à long terme [3]. Selon Peter Heller, il est possible d’élargir l’espace budgétaire par des sources et circuits divers, notamment par la taxation, l’augmentation des dépenses prioritaires, l’emprunt, le seigneuriage1 ou l’apport de ressources extérieures. Si le concept de base s’applique à l’ensemble des dépenses publiques, les cadres qui en ont découlé ont été largement utilisés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire pour évaluer l’espace existant et l’espace potentiel en vue d’augmenter la dépense publique dans le domaine de la santé particulièrement. Les travaux de Peter Heller sur le secteur de la santé (2006) [4] ont été largement motivés par les préoccupations de pays d’Amérique latine et d’Europe liées aux restrictions budgétaires de la fin des années 90, notamment au profit de programmes « méritants », telles celles liées au secteur de la santé et à d’autres secteurs sociaux. Tout en étant centré sur un seul secteur, ce cadre reconnaît clairement que, de façon caractéristique, les décisions de dépenses d’un gouvernement sont prises dans le contexte de demandes concurrentielles d’augmentation des dépenses publiques et que des augmentations globales dans l’apport de ressources n’entraîne pas nécessairement une augmentation des dépenses publiques en faveur de la santé. En s’inspirant du cadre de Peter Heller, Tandon et Cashin [5] ont étudié en détail les sources qui pourraient être utilisées pour créer un espace budgétaire en faveur 1 Le seigneuriage est défini comme étant la différence entre la valeur de la monnaie et les coûts de production et de distribution de cette monnaie.

INTRODUCTION

de la santé, notamment : i) des conditions macroéconomiques favorables ; ii) la redéfinition de la priorité accordée à la santé dans le budget du gouvernement ; iii) l’augmentation des ressources propres au secteur de la santé (les fonds à objet désigné, par exemple) ; iv) les subventions et l’aide étrangère en faveur du secteur de la santé ; et v) une meilleure efficience dans les dépenses de santé existantes. Les principales différences entre les critères de P. Heller et l’approche de Tandon et Cashin résident d’une part dans une plus forte prise en compte des conditions macroéconomiques sans toutefois mettre l’accent sur la taxation et sur l’apport de fonds supplémentaires à objet désigné, principalement sous la forme d’impôts indirects et des contributions de sécurité sociale et, d’autre part, dans l’intégration de gains d’efficience, une condition essentielle pour l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Des approches complémentaires élaborées dans les années 2000 ont désagrégé davantage l’élargissement de l’espace budgétaire pour l’ensemble du gouvernement, à partir de mesures propres aux secteurs, susceptibles d’améliorer la qualité et l’efficience des dépenses de santé [6,7]. Malgré ces mesures conceptuelles, une confusion subsiste sur l’importance réelle de ce concept pour la réforme du financement de la santé. Plus particulièrement, la façon d’évaluer efficacement les possibilités d’élargissement de l’espace budgétaire puis d’obtenir effectivement cet élargissement dans ce secteur n’est pas claire [8]. Dans la pratique, lorsqu’on envisageait un espace

budgétaire pour la santé, on s’attachait généralement à lancer des appels pour obtenir des ressources supplémentaires et les mesures visant à améliorer l’efficience (un aspect important de l’approche de Tandon et Cashin) restaient négligées [9]. De plus, l’absence de recommandations précises sur la façon de caractériser et de mesurer les possibilités d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé a conduit à de grandes disparités dans l’application de ce concept. Alors qu’une action de grande ampleur a été menée dans des pays à revenu plus élevé [1], une moindre attention a été accordée à une évaluation rigoureuse des études sur l’espace budgétaire alloué à la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, sujet central de la présente analyse. À ce jour notamment, aucune étude approfondie des évaluations existantes n’a été réalisée [10,11]. Le présent document a pour but de présenter les conclusions d’une analyse des études menées sur l’espace budgétaire alloué à la santé. Cet examen porte sur un ensemble de travaux existants, analyse les principaux résultats des projections au niveau des pays et évalue les principales méthodes utilisées pour prévoir l’espace budgétaire alloué à la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Ce document comprend trois parties : la première porte sur les méthodes utilisées dans cette analyse pour évaluer les documents existants. La deuxième présente les principales conclusions de l’analyse, à savoir les résultats générés ainsi que les méthodes utilisées dans les analyses relatives à l’espace budgétaire alloué à la santé. Enfin la troisième partie porte sur les bonnes pratiques et sur les difficultés restantes.

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MÉTHODES Une analyse qualitative en quatre étapes des études relatives à l’espace budgétaire alloué à la santé a été entreprise pour identifier et analyser celles de ces études qui ont été menées dans les pays à revenu faible ou intermédiaire uniquement entre 2005 et 2016. Dans la première étape, on a procédé à une recherche documentaire dans PubMed à partir du mot-clé « espace budgétaire ». Les études identifiées par cette recherche initiale avaient été réalisées entre 2005 et août 2016 et étaient rédigées en anglais, espagnol et français. Cette recherche a identifié un total de 51 publications. L’examen des titres a permis d’en exclure 25 pour l’un des motifs suivants : a) elles portaient sur des pays à revenu élevé ; b) elles portaient sur une source unique d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé ; c) elles portaient sur un ensemble trop étroit de services de santé ou d) l’espace budgétaire était un sujet secondaire (c’est-àdire que le concept était abordé dans l’étude, mais n’en était pas le sujet principal). Une deuxième recherche sur Google Scholar a été menée également avec le mot-clé « espace budgétaire » dans le titre de l’article. Elle a permis d’identifier 135 études. Leur pertinence éventuelle a été examinée à partir de leur titre et, après élimination des doublons, la majorité de ces études a été exclue sur les mêmes critères que ceux utilisés dans PubMed. Les résumés des 44 études restantes ont été examinés et 28 de ces études ont été exclues, car elles ne correspondaient pas aux critères de sélection, à savoir : évaluation de multiples sources d’espace budgétaire alloué à la santé,2 utilisation des cadres conceptuels existants sur l’espace budgétaire ou réalisation d’une évaluation de l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Il est resté 16 études pour l’analyse finale. Compte tenu de la nature du sujet, on ne s’attendait pas à obtenir un grand volume de données factuelles publiées. En effet, la plupart des études ne sont généralement pas publiées dans le domaine public ou en tant qu’articles distincts. Elles le sont plutôt soit comme éléments d’articles soit dans le contexte plus large d’un secteur ou dans le cadre d’études budgétaires. De ce fait, l’externalisation ouverte a été pratiquée également, par des dialogues avec les principaux experts et universitaires, réputés avoir travaillé dans le domaine de l’espace budgétaire alloué à la santé. Cela a permis d’identifier 24 autres études de pays comprenant d’autres travaux universitaires, de la littérature grise, des exposés sur PowerPoint et des chapitres de livres. Cinq études ont été exclues de l’échantillon de 40 études pour des raisons de qualité, car elles ne correspondaient pas à la définition donnée par Peter Heller de l’espace budgétaire alloué à la santé et au cadre correspondant ou parce qu’elles ne portaient que sur une seule source de fonds potentiels pour le secteur de la santé et ne faisaient aucune comparaison entre de multiples sources. C’est pourquoi cette analyse recouvre 35 études régionales et

2 Les études ayant traité uniquement une ou deux sources d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé dans le cadre de leur méthode analytique n’ont pas été prises en compte dans la présente analyse.

MÉTHODES

nationales regroupant 44 pays (voir la liste de ces pays dans le Tableau 1 et la liste complète des études analysées en annexe 1). La troisième étape a consisté à extraire les données et les informations pertinentes pour chacune de ces études. Une méthode uniforme de classification, d’examen et d’analyse de chaque étude a été appliquée pour gommer l’hétérogénéité de ces analyses. Cela a permis de produire un résumé pour chacune des évaluations identifiées de l’espace budgétaire alloué à la santé en s’appuyant sur les critères suivants : a) Auteur/organisation b) Pays/région c) Date de l’étude et contexte de financement de la santé dans le pays d) Méthodes utilisées pour évaluer l’élargis sement de l’espace budgétaire alloué à la santé

e) Principales conclusions se rapportant à un changement possible dans la portée de l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé Dans la quatrième étape, l’action initiale menée pour résumer et classer les études a permis de réaliser une analyse plus approfondie des sources d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Pour chaque source, la force de la preuve a été évaluée en observant le type d’analyse menée à bien et les principaux indicateurs utilisés pour mesurer l’élargissement potentiel de l’espace budgétaire alloué à la santé. La dernière étape a consisté à compiler et à analyser l’ampleur escomptée du changement pour chaque source (par exemple l’ampleur du changement dans les dépenses publiques de santé) (voir l’aperçu du cadre analytique en annexe 2).

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Tableau 1. Liste des pays inclus dans l’analyse, par tranche de revenu Revenu faible Bénin* Burkina Faso Éthiopie Guinée Libéria Madagascar Mali* Mozambique Népal** Niger Ouganda République démocratique du Congo (RDC) République-Unie de Tanzanie Rwanda Tchad

Revenu intermédiaire, tranche inférieure Bangladesh** Bhoutan** Bolivie* Cameroun Congo* Côte d’Ivoire Ghana** Inde Indonésie Lesotho Maroc Myanmar* Nigeria Sénégal* Sri Lanka* Timor-Leste* Viet Nam Zambie

Revenu intermédiaire, tranche supérieure Afrique du Sud Botswana* Brésil* Costa Rica* Équateur Gabon Guinée équatoriale (revenu élevé)* Maldives Namibie Pérou Thaïlande*

Études régionales Afrique subsaharienne Pays arabes Région des Caraïbes

Remarques : *Ces pays sont inclus dans les études de cas transnationales de Duran-Valverde et Pacheco, 2012 ; Gupta et Mondal, 2014 ; Handley, 2009 ou Mathonnat, 2010. **Ces pays (Bangladesh, Bhoutan, Ghana et Népal) sont inclus à la fois dans les études transnationales et celles portant sur un pays particulier. Aux fins de la présente analyse, les auteurs utilisent et se réfèrent aux conclusions propres à chacun de ces pays.

CONCLUSIONS DE L’ANALYSE Malgré les différences entre les contextes, les méthodes analytiques et les principales conclusions des études, la majorité d’entre elles structurent leurs évaluations de l’espace budgétaire alloué à la santé en s’appuyant sur le cadre établi par Tandon et Cashin [5]. En effet, la majorité des études évaluent l’espace budgétaire potentiel sur la base des cinq sources mentionnées plus haut. En suivant la structure des études prises en compte dans l’analyse, les conclusions sont présentées et décrites ici par source. Dans chaque source, les conclusions sont ensuite présentées par les résultats des études analysées par rapport aux principaux facteurs d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé et aux méthodes appliquées pour évaluer l’élargissement rendu possible par chaque source. Ce chapitre commence par exposer les différentes façons d’interpréter et d’appliquer le concept d’espace budgétaire. Dans le contexte des OMD, l’intérêt manifesté à l’égard du concept d’espace budgétaire était largement inspiré par les pressions auxquelles les pays devaient faire face pour combler leurs déficits financiers en vue d’atteindre les objectifs liés à la santé [4,12,13]. Cela explique que l’analyse de l’espace budgétaire alloué à la santé entreprise dans les études considérées a souvent été motivée par la nécessité de trouver des ressources complémentaires pour le secteur de la santé ou pour des programmes particuliers (VIH/sida ou vaccins, par exemple) [14]. Généralement, des sources extérieures, qu’elles transitent ou non par le budget, sont incluses dans les dispositifs de mobilisation de ressources nationales. D’autres études ou des éléments d’études adoptent une interprétation plus étroite du concept d’espace budgétaire alloué à la santé et le définissent comme étant la marge dont dispose un gouvernement pour augmenter ses investissements publics dans le secteur de la santé. Selon cette interprétation, le concept est considéré comme l’écart entre le niveau effectif et optimal/maximal de dépenses publiques, compte tenu des opportunités et des contraintes macrobudgétaires d’une part et les choix du gouvernement d’autre part (c’est-à-dire la priorité accordée à la santé dans le budget) [15]. En s’appuyant sur cette définition, plusieurs études cherchent à identifier les mesures qui inciteront à augmenter les dépenses publiques en faveur de la santé, en recherchant essentiellement de nouvelles recettes fiscales qui permettront d’augmenter les dépenses publiques ou en affectant une plus grande part du budget à la santé [16]. Tout en s’attachant à un secteur

DÉFINITIONS Si la plupart des études suivent un cadre analytique similaire, la façon d’interpréter le concept d’espace budgétaire alloué à la santé est en fait très variable. Une différence essentielle est la mesure dans laquelle l’espace budgétaire est abordé uniquement sous l’angle des revenus générés par comparaison avec une approche attribuant une part essentielle de l’analyse aux mesures visant une amélioration de l’efficience. Les différences dans l’interprétation du concept d’espace budgétaire alloué à la santé ont des incidences notables sur les méthodes utilisées et sur les conclusions qui en découlent.

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particulier, ces études tendent à intégrer une analyse des perspectives macrobudgétaires et à mettre l’accent sur le besoin impératif pour un gouvernement de préserver sa solvabilité et/ou sa viabilité budgétaire. Un autre ensemble d’études, bien que relativement peu nombreuses, étendent le champ d’application de l’analyse au-delà des seuls dispositifs générateurs de recettes et intègrent des mesures d’amélioration de l’efficience. Cette intégration de la notion d’efficience vise le plus souvent à donner des informations sur d’éventuelles erreurs d’allocation et sur l’utilisation des ressources existantes et à quantifier les gains potentiels pouvant être générés grâce à une meilleure efficience dans l’utilisation de ces ressources. En d’autres termes, l’efficience n’est pas considérée comme pouvant générer à proprement parler un espace budgétaire additionnel. Dans certains cas, cela pourrait même demander davantage de ressources3 [35]. Quelques études envisagent les mesures d’amélioration de l’efficience, y compris des améliorations dans la gestion des finances publiques, comme moyens distincts pouvant, en tant que tels, se traduire effectivement par un supplément de ressources ainsi préservées et employées dans le secteur.

économique varient considérablement d’un pays à l’autre, en fonction de leurs perspectives et points de départ différents. Il n’est donc pas étonnant que, selon les estimations, on puisse s’attendre à des gains plus importants lorsque les perspectives macroéconomiques sont favorables. Dans les pays où les perspectives macro économiques sont positives, les estimations montrent un espace non négligeable permettant une augmentation des dépenses publiques de santé (plus de 1 % du PIB), même à élasticité constante par rapport au PIB (c’est-à-dire sans augmentation de la part du budget allouée à la santé). L’étude de la République démocratique du Congo (RDC) en est un bon exemple. Si les coefficients d’élasticité les plus récents (20112012) se maintiennent à moyen terme, les dépenses publiques de santé pourront presque doubler, étant donné les prévisions favorables de croissance économique [17]. De même, dans l’étude du Pérou, un scénario optimiste prévoit qu’une forte croissance économique pourrait se poursuivre les années suivantes, entraînant ainsi de possibles augmentations de l’espace budgétaire alloué à la santé pouvant atteindre 1,03 % du PIB [18]. Dans l’étude de l’Ouganda réalisée en 2007, les estimations montrent que, dans l’hypothèse d’une élasticité constante des dépenses publiques de santé par rapport au PIB, le pays pourrait s’attendre à des augmentations significatives des dépenses publiques de santé par habitant, étant donné les prévisions positives de croissance économique [13]. Dans l’hypothèse où les dépenses publiques de santé continueraient de suivre la croissance, ce qui s’est passé dans la période 2000‑2006, l’étude de l’Ouganda montre que les prévisions de croissance impliqueraient le doublement possible des dépenses publiques de santé par habitant, comparé aux 3 ou 4 % du PIB constatés au cours des six à sept années qui ont suivi [13].

CONDITIONS MACROÉCONOMIQUES RÉSULTATS Les gains escomptés d’espace budgétaire alloué à la santé générés par une croissance 3 Ces études s’attachent le plus souvent aux politiques de recettes et de dépenses pour le secteur public, mais elles incluent souvent une analyse de l’efficience dans les dépenses globales de santé, en particulier dans les contextes où les dépenses de santé dépendent dans une large mesure des dépenses privées.

CONCLUSIONS DE L’ANALYSE

Lorsque les prévisions de croissance macroéconomique sont moins favorables, les possibilités qu’il en résulte une augmentation de l’espace budgétaire alloué à la santé sont estimées moindres. À titre d’exemple, le cas de la Guinée montre les difficultés économiques extrêmes auxquelles un pays à faible revenu s’est trouvé confronté dans la période postEbola et met en lumière la contraction observée dans l’augmentation des recettes et la stagnation économique prévisible qui a suivi l’épidémie. L’incidence des recettes sur l’espace budgétaire alloué à la santé sera donc normalement négative, ce qui impliquera des pertes nettes dans les dépenses publiques de santé au cours des prochaines années [19]. Dans l’étude du Ghana, les projections de 2009 montrent que l’espace budgétaire devant résulter de bonnes conditions macroéconomiques sera probablement limité du fait d’un ralentissement des prévisions dans l’augmentation des recettes à moyen terme. Dans ce contexte, les gains obtenus grâce au renforcement des systèmes de collecte des impôts ou des réformes dans la base ou les taux de taxation sont présentés comme les principaux facteurs potentiels d’élargissement

de l’espace budgétaire alloué à la santé. Des augmentations significatives dans les recettes du gouvernement devraient résulter de nouvelles mesures d’amélioration de l’efficience dans la collecte des recettes. Selon les estimations, les recettes additionnelles susceptibles d’être obtenues grâce à ces mesures pourraient, à moyen terme, être parmi les principales sources de création d’un nouvel espace budgétaire alloué à la santé [20]. Les études menées dans les pays d’Asie montrent des perspectives modérées d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé, en raison du ralentissement économique prévu associé au fait que depuis longtemps, la croissance n’a qu’une incidence limitée sur les dépenses publiques de santé. Ainsi, une étude détaillée réalisée au Népal montre que les perspectives d’augmentation des ressources publiques allouées à la santé sont relativement faibles [21]. Une combinaison de facteurs, notamment le décalage dans les conséquences sur la croissance de la crise financière de 2008-2009 et la faible élasticité des dépenses publiques de santé par rapport au PIB, constatée depuis

Tableau 2. Aperçu des méthodes : facteurs macroéconomiques Type d’analyse Analyse de l’élasticité des dépenses publiques de santé par rapport à la croissance du PIB. Évaluation quantitative de l’incidence de l’augmentation prévue dans les recettes générales sur les dépenses publiques de santé. Évaluation qualitative des paramètres macrobudgétaires (croissance, recettes, soldes budgétaires, chômage, inflation) sans calcul de leur portée sur les dépenses publiques de santé en raison des changements prévus dans les conditions macrobudgétaires.

Principaux critères Changements dans les dépenses publiques de santé en pourcentage du PIB ou par habitant. Changements dans les dépenses publiques de santé en volume nominal, en pourcentage du PIB ou par habitant. Critères qualitatifs (élevé, modéré, faible).

Pays concernés - G abon, Ghana, Indonésie, Népal, Ouganda, Pérou, RDC, Viet Nam. - Étude transnationale de la région PAHO. - C ameroun, Gabon, Madagascar, Nigeria, RDC, Rwanda. - Région des Caraïbes, pays de la Région PAHO. - A frique du Sud, Cameroun, Congo, Côte d’Ivoire, Guinée, Guinée équatoriale, Mali, République-Unie de Tanzanie, Sénégal, Tchad - Pays arabes, pays de la Région SEARO

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longtemps, suggère que, au moins à court et moyen termes, les possibilités de dégager des ressources publiques additionnelles pour la santé seront probablement limitées, à moins d’un changement radical dans les priorités budgétaires [21]. Dans le cas du Viet Nam, une étude a déterminé que, compte tenu des prévisions de croissance actuelles et si l’élasticité des recettes est maintenue aux niveaux de l’après-2006, on peut s’attendre à ce que les ressources budgétaires additionnelles allouées à la santé entre 2010 et 2015 restent modestes, d’environ 0,3 % du PIB [22]. Dans les pays dont l’économie dépend des revenus du pétrole (le Cameroun, le Gabon et le Tchad, par exemple) et où la situation macroéconomique est fortement liée à la fluctuation des prix du pétrole et des volumes de production, on considère que les perspectives d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à l’ensemble des dépenses publiques, y compris à la santé, sont limitées. Ainsi, une analyse réalisée au Tchad indique qu’à moyen terme, les prévisions macroéconomiques ne peuvent permettre qu’une augmentation modérée des dépenses publiques de santé pour ne pas mettre en péril la solvabilité budgétaire. Cette étude montre que ces prévisions tiennent compte des fluctuations escomptées dans les prix et volumes de production du pétrole et des baisses qui en résultent dans les recettes du gouvernement [23]. MÉTHODES Comme le montre le Tableau 2, trois approches principales ont été adoptées pour évaluer le rôle des conditions macroéconomiques dans l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé : i) analyse de l’élasticité des dépenses par rapport aux recettes ; ii) perspectives de recettes du gouvernement ; et iii) analyse qualitative de la situation macroéconomique.

En s’appuyant sur le principe généralement admis qu’en moyenne, la dépense du gouvernement y compris la dépense de santé, tend à augmenter avec la croissance économique [5], la principale méthode appliquée dans la plupart des études (Gabon, Ghana, Indonésie, Népal, Ouganda, Pérou, RDC et Viet Nam) repose sur les analyses d’élasticité des dépenses publique de santé par rapport à la croissance du PIB. Les études qui appliquent cette méthode pour évaluer l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé calculent le changement escompté dans la dépense publique de santé en pourcentage du PIB ou par habitant. Pour évaluer l’ampleur du changement possible, la plupart des analyses d’élasticité définissent des scénarios à partir des coefficients d’élasticité historiques/constants et des coefficients d’élasticité prévus. Un sous-ensemble d’études (Cameroun, Gabon, Madagascar, Nigeria, RDC et Rwanda) a été centré sur la taille du gouvernement plutôt que sur la taille de l’économie pour prévoir l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé en supposant que cette méthode réduise les incertitudes relatives à la transformation du revenu national en recettes publiques effectives. Ces études quantifient l’effet sur la dépense publique de santé d’un changement escompté dans les recettes du gouvernement et estiment ce changement en pourcentage du PIB, par habitant ou en volume nominal. Ainsi, l’étude sur la RDC calcule les gains potentiels dans l’espace budgétaire global (c’est-à-dire le changement escompté dans les recettes du pays) en partant des perspectives macroéconomiques disponibles et des réformes fiscales attendues, puis estime dans quelle mesure ce changement dans les recettes est susceptible de se traduire par une augmentation des dépenses publiques de santé, tous les autres facteurs étant équivalents [17].

CONCLUSIONS DE L’ANALYSE

Enfin, plusieurs études adoptent une approche plus qualitative (isolée ou associée à une évaluation quantitative (Afrique du Sud, Cameroun, République-Unie de Tanzanie et Tchad). S’appuyant sur de courtes analyses des conditions macroéconomiques, ces études ne calculent pas les gains potentiels, mais fournissent une analyse du caractère favorable des perspectives macroéconomiques. Les principaux indicateurs étudiés sont généralement : la croissance du revenu, l’inflation, l’emploi, les recettes et les ratios déficit et dette au PIB.

Unie de Tanzanie estime qu’accorder une place beaucoup plus importante à la santé pourrait générer jusqu’à US $770 millions par an pendant les dix années suivantes [24] soit quasiment le double de la dépense publique de santé sur l’exercice 2014-2015. Dans le cas de la RDC, une nouvelle définition de la part accordée à la santé à partir des niveaux de 2013 de 5 à 8 % et de 10 % pourrait entraîner, respectivement, une augmentation de 0,3 % et de 0,6 % du PIB, une augmentation relativement limitée en raison du petit volume des ressources publiques globales, mais le doublement de la dépense publique de santé en valeur nominale [17]. En revanche, d’autres études concluent qu’une nouvelle définition des priorités budgétaires n’offre que peu de possibilités d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Dans l’étude du Pérou par exemple, en 2014, le gouvernement a consacré à la santé 14 % du total de la dépense publique, soit 1 % de la moyenne régionale et très près des 17 % observés dans les pays à revenu élevé. On estime donc que la possibilité d’un nouvel élargissement de la part allouée à la santé est très réduite [18]. Sur des critères d’économie politique et budgétaires, plusieurs études ont déterminé qu’un changement significatif dans les allocations budgétaires était peu probable à court et moyen termes, quel que soit le niveau de la dépense publique de santé. Les auteurs des rapports d’études sur le Gabon, l’Ouganda et le Tchad par exemple, se montrent relativement pessimistes quant à la perspective d’une augmentation de la part du budget allouée à la santé pendant un certain temps, compte tenu des engagements politiques favorisant d’autres secteurs comme les infrastructures, l’éducation ou le développement agricole/local. Concernant le

REDÉFINITION DE LA PRIORITÉ ACCORDÉE À LA SANTÉ RÉSULTATS La plupart des études considèrent souhaitable de redéfinir la part attribuée à la santé dans le budget et concluent qu’accorder une priorité au budget de la santé peut permettre de mobiliser les ressources nécessaires pour élargir la couverture sanitaire. Toutefois, l’ampleur du changement escompté dans les dépenses publiques de santé par habitant à la suite d’un nouvel ordre de priorité varie considérablement d’une étude à l’autre. On s’attend généralement à ce que les gains soient plus élevés lorsque la part existante de la santé dans le budget général du gouvernement (c’est-à-dire le point de départ) est relativement moindre. Dans les pays où la part accordée à la santé est faible (Bangladesh, Bhoutan, Côte d’Ivoire, Guinée, Guinée équatoriale, Indonésie, Nigeria, RDC, République-Unie de Tanzanie, TimorLeste, par exemple) l’élargissement potentiel de l’espace budgétaire alloué à la santé est jugé considérable. Ainsi, l’étude de la République-

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Ghana, la consolidation budgétaire en cours (2010-2011) est considérée également comme pouvant probablement faire obstacle à un remaniement important dans l’allocation des ressources en faveur de la santé. MÉTHODES Pour prévoir le changement pouvant être obtenu dans l’espace budgétaire alloué à la santé grâce à une nouvelle définition des priorités, la plupart des études évaluent les parts du budget allouées traditionnellement et actuellement à la santé, à partir des informations budgétaires disponibles ou de sources secondaires (généralement des études sur la dépense publique et les comptes nationaux de la santé). Ces études prévoient ensuite des niveaux variables de parts budgétaires allouées à la santé en les comparant à des niveaux de référence nationaux, régionaux et mondiaux afin de déterminer l’amplitude possible d’un éventuel changement. Aborder un changement de priorité en ciblant les dépenses soulève la question de sa pertinence pour la politique d’un pays. Cette questions est discutée plus avant (voir le chapitre Discussion). En comparant les cibles nationales à des niveaux de référence, certaines études utilisent différents objectifs préétablis et évaluent le potentiel d’élargissement de l’espace budgétaire auquel on pourrait s’attendre grâce à un meilleur contrôle. Ces objectifs sont notamment : des cibles dans la législation définissant la part de la santé dans le budget (au Viet Nam, par exemple), des cibles de dépenses définies dans les plans de santé nationaux (au Tchad, par exemple) et des programmes/engagement présidentiels ou ministériels (au Ghana, en Inde et en RDC, par exemple). S’agissant de comparaisons à l’échelon régional, la

référence la plus largement utilisée dans les études africaines est la Déclaration d’Abuja de 2001 dans laquelle les gouvernements sont priés d’augmenter la part de leurs dépenses publiques de santé pour qu’elle atteigne 15 % de la dépense totale du gouvernement [25]. Certaines études utilisent aussi des cibles mondiales absolues comme le niveau de la dépense totale de santé par habitant pour en déduire une estimation du changement nécessaire dans les priorités du budget en faveur de la santé en vue d’aider à combler l’écart entre la dépense en court et la cible définie (Éthiopie, Ouganda et RépubliqueUnie de Tanzanie, par exemple). Un montant souvent cité dans les premières études sur l’espace budgétaire alloué à la santé est celui de la Commission sur la Macroéconomie et la santé qui a estimé que les pays devaient dépenser au minimum US $34 par habitant pour fournir un ensemble de base de services de santé [26]. Des études plus récentes se réfèrent à une estimation plus récente, à savoir US $86 par habitant [27]. Dans certaines de ces études, au lieu de faire référence à des cibles prédéfinies, les gains sont estimés sur la base des améliorations escomptées dans les finances publiques. À titre d’exemple, dans les pays se caractérisant par un faible niveau d’exécution budgétaire, comme la RDC, l’analyse a pour but de mettre en avant l’écart entre la part du budget allouée à la santé et la dépense effective, et de calculer l’élargissement possible de l’espace budgétaire en s’appuyant sur une meilleure efficience de la dépense publique [17]. Dans ce contexte, rendre prioritaires les dépenses de santé signifie assurer une plus grande cohérence entre allocation et dépense effective, notamment en limitant le recul du secteur dans l’ordre de priorité lors des nouvelles allocations budgétaires en milieu

CONCLUSIONS DE L’ANALYSE

d’exercice et en remédiant aux principales défaillances dans la gestion des dépenses publiques qui contribuent à l’insuffisance de l’exécution. Plusieurs études ne présentent aucune perspective quantifiée particulière, mais soulignent le grand nombre de facteurs inconnus, notamment la dynamique politique qui influe sur la budgétisation et sur les décisions du gouvernement en matière de dépenses (Ghana, Indonésie, Nigeria, Tchad et Viet Nam). Ainsi, l’étude du Nigeria démontre clairement qu’en raison des politiques de préparation du budget et d’allocation des ressources à l’échelon fédéral,4 le secteur de la santé est souvent jugé marginal [28]. De ce fait, la part accordée à la santé est imprévisible et « est le produit de manœuvres politiques n’ayant que peu de rapport avec les activités, le fonctionnement ou les objectifs du secteur » ce qui rend difficile de prévoir ce que sera cette part dans les nouvelles allocations budgétaires [28]. Ce constat va dans le même sens que les observations de nombreuses autres études sur l’espace budgétaire alloué à la santé qui concernent la difficulté à proposer de solides prévisions face au peu de prévisibilité des budgets annuels de la santé. Lorsqu’elles évaluent la priorité accordée à la santé dans le budget, très peu d’études examinent la part d’autres secteurs dans les budgets ou suggèrent des options de réallocations d’un secteur à l’autre. L’étude de l’Indonésie est un cas très exceptionnel puisqu’elle recommande clairement de réduire les subventions allouées aux combustibles de

façon à dégager des ressources publiques qui pourront être orientées vers les plus pauvres par l’intermédiaire d’investissements dans le secteur de la santé [29].

FONDS À OBJET DÉSIGNÉ RÉSULTATS Dans le cadre des études sur l’espace budgétaire alloué à la santé, les fonds à objet désigné sont considérés comme séparant tout ou partie des recettes issues d’une taxe ou d’un groupe de taxes pour les mettre à part à des fins bien définies [30]. Les études mentionnent généralement les recettes potentielles allouées à la santé à partir de taxes de santé publique, de contributions au système de sécurité sociale et/ou de taxes sur les salaires, et d’autres sources d’impôts indirects, comme les taxes sur les ressources naturelles ou sur les téléphones portables. Toutefois, les données factuelles disponibles sont rares. Peu d’études évaluent en profondeur les recettes potentielles qui pourraient être dégagées grâce à l’affectation de fonds à objet désigné comme source de revenus alloués à la santé. Elles se réfèrent plutôt, sous un angle qualitatif, à la possibilité d’étudier ces dispositifs. La plupart de ces études qui portent en particulier sur les fonds à objet désigné considèrent que cette source de recettes offre une possibilité relativement limitée de créer un espace budgétaire additionnel. Dans ce cas, il est important de distinguer les objectifs de santé publique de ces taxes (une baisse du tabagisme, par exemple) de leur capacité à générer d’importantes recettes pour le secteur de la santé. Nous traitons uniquement ce dernier point ici, mais il est important de

4 La plus grande partie du mandat de santé a été décentralisée et est désormais confiée aux gouvernements des États, l’échelon fédéral n’étant chargé que des soins tertiaires pour l’ensemble du pays.

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souligner que le principal intérêt des taxes de santé publique (tabac, alcool, sucre ajouté, par exemple) est notamment leur pouvoir de dissuasion sur les comportements présentant un danger pour la santé plutôt que leur capacité à dégager directement un revenu. Sept analyses en particulier excluent l’affectation de fonds à objet désigné comme une approche possible, en raison de cette incapacité à dégager effectivement des recettes supplémentaires par l’intermédiaire de sources particulières n’entrant pas dans le système général d’imposition (Brésil, Côte d’Ivoire, Éthiopie, Gabon, Népal, Ouganda et Thaïlande). Dans le cas de l’Indonésie uniquement, le « gain » escompté des taxes à objet désigné est jugé élevé, mais même dans ce cas, l’espace budgétaire potentiel réel n’est pas quantifié. Concernant les taxes de santé publique, la taxation des produits du tabac est étudiée tout particulièrement dans huit pays (Afrique du Sud, Bhoutan, Côte d’Ivoire, Gabon, Indonésie, Népal, Pérou et Viet Nam). Ces pays se réfèrent à la taxation possible des produits du tabac pour élargir l’espace budgétaire alloué à la santé et fondent leurs estimations sur le rapport relatif de la taxe au prix de détail. En Indonésie par exemple, les taxes sur les cigarettes sont faibles par rapport à d’autres éléments de comparaison, soit juste 31 % du prix de détail [29]. Les auteurs mentionnent une étude qui montre qu’une hausse de 10 % du prix des cigarettes dans le pays pourrait entraîner une augmentation de 6,7 à 9 % des recettes encaissées par le gouvernement grâce aux taxes sur les cigarettes [31]. De même au Viet Nam, le taux de taxation des cigarettes est bien inférieur au taux de 65 à 80 % du prix de vente au détail recommandé par l’Organisation mondiale de la Santé [32,33]. Ces comparaisons de prix servent à montrer

qu’il est possible de dégager des recettes supplémentaires grâce aux taxes de santé publique. Toutefois, les auteurs ne poussent pas plus loin en calculant ces gains potentiels. Deux études seulement ont procédé à cette étape supplémentaire et fournissent un calcul précis. Une étude entreprise au Pérou sur l’espace budgétaire indique que le taux de taxation sur les produits du tabac est précisément de 37,8 % du prix de détail [18] et les auteurs suggèrent que selon l’élasticité de la consommation de tabac par rapport au prix, un espace budgétaire équivalent à environ 0,02 % du PIB pourrait être dégagé grâce à une augmentation du taux de taxation des produits du tabac par rapport à leur prix moyen en Amérique latine (23,3 % de plus que le niveau de prix actuel) [18]. En évaluant la viabilité d’une taxe sur le tabac pour générer des recettes au Gabon, les auteurs de l’étude ont constaté qu’en augmentant les droits d’accise sur le tabac et l’alcool, les recettes fiscales pourraient augmenter de 0,05 % du PIB [34]. Sous un angle plutôt qualitatif, des études menées au Bhoutan, au Népal et en République-Unie de Tanzanie concluent que le prix de référence des produits du tabac est déjà élevé et de ce fait, les taxes sur le tabac ne sont pas considérées être une source possible d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Des études sur l’Afrique du Sud et le Bhoutan concluent que, même si les prix du tabac sont relativement élevés, il est possible d’envisager une taxation sur les alcools ainsi que sur les produits sucrés et les produits gras [35,36]. Des solutions par l’affectation de fonds à objet désigné autres que les taxes de santé publique, sont également envisagées. Ces solutions sont notamment le prélèvement

CONCLUSIONS DE L’ANALYSE

de frais sur les unités d’appel de téléphones portables, les transferts de fonds des migrants ou les attractions touristiques, ainsi que l’organisation de loteries sur le thème de la santé. Ainsi, des études réalisées en Éthiopie et en République-Unie de Tanzanie concluent que les recettes supplémentaires pouvant être générées par l’introduction de ces sources de financement sont relativement modestes, entre US $69 millions en République-Unie de Tanzanie, soit 2,3 % du total des dépenses de santé et US $3,9 millions en Éthiopie, soit moins de 1 % du total des dépenses de santé [24,37]. Dans les cas du Gabon et du Ghana, les deux études ont été réalisées juste après l’introduction d’une taxe à objet désigné pour subventionner la couverture sanitaire des plus pauvres. Dans le cas du Ghana, une part des recettes de la TVA a été allouée au système national d’assurance maladie et au Gabon, un prélèvement a été introduit sur les transferts personnels de devises étrangères et sur les recettes des opérateurs de téléphonie mobile pour offrir une couverture sanitaire aux pauvres [34]. Si l’introduction de ces taxes a été suivie d’une première augmentation des fonds alloués à la santé, les études qui ont suivi sur l’espace budgétaire alloué à la santé ont mis en doute la viabilité de ces augmentations en raison de leur caractère fongible et du fait qu’une baisse éventuelle des recettes issues d’autres sources et allouées à la santé va neutraliser les fonds à objet désigné. Quinze études portent sur les contributions au régime de sécurité sociale, sources possibles d’espace budgétaire alloué au secteur de la santé. Dans la plupart des cas, les projections révèlent des gains escomptés faibles, mais ne produisent aucune autre estimation chiffrée qui pourrait découler de l’application de méthodes actuarielles. Dans les cas où les

contributions au régime de sécurité sociale sont envisagées puis abandonnées (comme en Ouganda), le caractère informel du marché du travail et les obstacles concomitants à la mise en œuvre sont évoqués comme étant les principaux facteurs contraignants. Dans les pays bénéficiant déjà de ces contributions, les principales considérations portent sur le niveau auquel est fixé, non seulement le taux de la contribution, mais aussi le taux d’acquittement de cette contribution. Ainsi au Ghana, le nombre plus important d’usagers s’acquittant des 2,5 % de la contribution grâce à son prélèvement sur la feuille de paye pour participer au financement du système national d’assurance maladie est considéré comme un moyen possible de fournir des ressources supplémentaires au secteur de la santé, étant donné le taux d’acquittement relativement bas dans ce pays [20]. MÉTHODES Les analyses qui portent en particulier sur l’affectation des recettes à objet désigné sont essentiellement qualitatives par nature et se fondent sur des conjectures concernant la capacité budgétaire et la structure des marchés. Quelques études se réfèrent à des niveaux absolus de financement, ou à un financement en pourcentage du PIB. Les évaluations de la viabilité s’appuient plutôt sur des références mondiales ou sur des évaluations subjectives selon les contextes politique et économique de chaque pays. La méthode le plus souvent appliquée pour évaluer les taxes sur les produits du tabac comme sources possibles d’espace budgétaire consiste à comparer le taux de taxation du tabac en pourcentage du prix de détail des cigarettes. Les évaluations sont alors réalisées par rapport à cette référence pour déterminer s’il sera possible d’augmenter le prix de ces

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produits pour dégager un revenu additionnel. Seule l’étude du Pérou réalise une estimation quantitative en s’appuyant sur l’élasticité de la consommation de tabac par rapport à une augmentation de la taxation et en déduit le volume d’espace budgétaire pouvant en découler en pourcentage du PIB [18]. Concernant une taxe sur les aliments sucrés ou gras, il n’existe aucune analyse quantitative au-delà de la référence des taux d’obésité. L’étude de la Tanzanie s’efforce de quantifier ces dispositifs « innovants » de mobilisation de ressources en faveur du secteur de la santé tels que les taxes sur les unités d’appel de téléphonie mobile et sur les transferts de fonds des migrants, calculées sur la base des flux effectifs ou des données utilisées [24]. Dans l’analyse des recettes à objet désigné, de nombreuses hypothèses sont tirées de chacune de ces sources potentielles d’espace budgétaire. Premièrement, la majorité de ces études supposent que toutes les recettes résultant d’une augmentation marginale de la taxation vont être affectées directement au secteur de la santé. La fongibilité des recettes dans les différents secteurs ou même à l’intérieur du secteur de la santé, n’est pas prise en compte.5 Ainsi, on n’envisage pas les scénarios dans lesquels des fonds issus d’une source à objet désigné remplacent simplement les fonds d’autres sources avec pour conséquence aucune augmentation nette de l’espace budgétaire. Deuxièmement, la plupart des études n’examinent pas les

questions d’administration des taxes dans l’analyse de l’espace budgétaire. Une seule étude ayant traité de l’espace budgétaire alloué à la santé dans les pays de la Région de l’OMS pour l’Asie du Sud-Est (SEARO) met en garde contre la poursuite de l’affectation de fonds à objet désigné comme source de recettes alors que les principes de base de la macroéconomie et de la gestion des finances publiques ne sont pas rigoureusement appliqués [38]. D’autres études se réfèrent généralement aux améliorations apportées dans l’administration fiscale (Gabon et Ghana, par exemple) comme moyen d’élargir l’espace budgétaire global alloué à la santé et pas simplement l’espace obtenu par des sources à objet désigné [21,34]. Des considérations d’économie politique apparaissent essentiellement dans l’analyse de la possibilité possible que les recettes à objet désigné puissent générer un espace budgétaire pour la santé (Gabon, Ghana, Népal, Pérou, RDC et Tchad, par exemple). Ces cas traitent en particulier de la question de savoir s’il existe une opportunité politique permettant d’introduire de nouvelles sources de fonds à objet désigné ou d’augmenter les sources existantes de fonds à objet désigné. Ainsi, au Gabon où deux nouvelles taxes à objet désigné ont été introduites récemment pour le secteur de la santé, à savoir un prélèvement de 1,5 % sur les transferts d’argent individuels et une taxe de 10 % sur le montant des ventes des opérateurs de téléphonie mobile, il est peu probable que l’on puisse obtenir des sources supplémentaires de fonds à objet désigné pour ce secteur en raison de la forte opposition des milieux d’affaires [34]. De même, au Ghana, l’étude conclut qu’il sera difficile de dégager des fonds supplémentaires en affectant les recettes de la TVA au secteur de la santé, en raison du risque de résistance des milieux d’affaires et des consommateurs [20].

5 Dans ce cas, la fongibilité se réfère à la possibilité, pour les autorités financières du pays, de décider librement de réaffecter les recettes budgétaires à un secteur autre que celui de la santé après réception de recettes dont l’objet désigné est la santé. Dans un tel cas, les recettes issues d’une taxe à objet désigné ne sont pas purement additives ; elles sont contrebalancées par la réaffectation d’autres recettes.

CONCLUSIONS DE L’ANALYSE

MESURES D’AMÉLIORATION DE L’EFFICIENCE RÉSULTATS Plusieurs études dans cette analyse font remarquer qu’en optimisant les dépenses de santé, on peut créer un espace budgétaire supplémentaire en faveur de ce secteur [39]. Lorsque les dépenses de santé ne permettent pas d’obtenir le maximum de produits, certaines ressources se trouvent gaspillées alors que des produits équivalents voire plus importants pourraient être obtenus avec autant, voire moins de ressources. C’est pourquoi le fait de s’attaquer à la mauvaise utilisation des ressources permettra de dégager un espace budgétaire. Ces études, qui considèrent l’efficience comme une source importante d’espace budgétaire alloué à la santé, ne cherchent généralement pas à estimer la valeur monétaire des ressources qui deviendraient probablement disponibles si l’on optimisait les dépenses. Il y a toutefois quelques exceptions à cette tendance générale, comme les études de Mathonnat et Okwero et al. (2010) [6,13]. Dans un échantillon de 36 pays d’Afrique à revenu faible ou intermédiaire, Mathonnat [6] estime que le coût médian du manque d’efficacité (ou du gain d’efficience potentiel) est de US $8 par habitant, montant supérieur à ce qui pourrait être obtenu en redéfinissant les priorités budgétaires sur la base de la cible d’Abuja. Des études traitent à la fois de l’efficience de l’allocation (lorsque l’argent est alloué de façon optimale) et de l’efficience technique (lorsque le moindre montant de ressources ou la juste combinaison des produits permet d’obtenir un ensemble donné de biens et

services)6 [40]. Les domaines particuliers dans lesquels des réformes peuvent améliorer l’efficience et, en fin de compte, générer un espace budgétaire alloué à la santé, sont mentionnés le plus souvent dans les études analysées ici. Il s’agit notamment : a) des politiques pharmaceutiques, notam ment les achats, la distribution, les prescriptions, les remboursements et la fixation des prix ; b) des systèmes de paiement du prestataire, en abandonnant le système rigide de financement fondé sur les apports et en associant les paiements aux résultats ; c) des politiques de ressources humaines et des pratiques de gestion, en particulier des mesures à prendre pour réduire l’absentéisme ; d) des subventions des pouvoirs publics, en veillant particulièrement à ce que toutes ces subventions soient bien ciblées et bénéficient aux populations les plus pauvres ; e) des réformes de la gestion des finances publiques, en particulier celles visant une meilleure exécution du budget. Conformément à cette analyse, il apparaît que les dépenses en produits pharmaceutiques sont parmi les principales sources de manque d’efficience. Elles doivent donc être traitées en

6 Tandon et Cashin [2] donnent une liste des principales causes d’inefficience dans le système de santé qu’il serait important d’étudier dans le cadre de l’analyse de l’espace budgétaire. Ces causes sont les suivantes : des systèmes rigides de finances publiques qui empêchent une réallocation des fonds à des domaines qui en ont le plus besoin, une faible capacité à utiliser les fonds existants, une allocation insuffisante de fonds pour les dépenses aux différents niveaux de soins où les soins préventifs et primaires sont souvent dotés d’un budget insuffisant, des écarts entre dépenses d’une région à l’autre, l’a priori caractéristique favorisant les dépenses dans les zones urbaines, la corruption et les fuites du système, notamment l’absentéisme parmi les agents du secteur public.

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priorité comme des opportunités de dégager des ressources. Par exemple, l’étude sur le Viet Nam cite un audit interne du gouvernement qui fait référence aux pertes résultant des achats et en particulier des appels d’offres, qui s’élèvent à environ US $1million.7 De même pour le Maroc, on estime que l’absence de tout système efficace de régulation des prix et les faiblesses de la chaîne d’approvisionnement entraînent d’importantes défaillances et ont limité la capacité des autorités à réallouer les ressources au secteur de la santé [41]. On observe souvent une baisse dans les gaspillages dus à des dispositifs de paiement sans plafond et ouverts, et cette baisse est un autre moyen possible d’élargir l’espace budgétaire alloué à la santé. Ainsi, au Gabon, les dispositifs de paiement du prestataire à l’acte entraînent une demande induite par le fournisseur et d’importantes augmentations dans la dépense par habitant de la CNAMGS (Caisse Nationale d’Assurance Maladie et de Garantie Sociale) [34]. De même, au Ghana et au Népal, des études ont conclu qu’un changement progressif dans le système de paiement du prestataire pouvait être utilisé pour inciter les hôpitaux à améliorer leur efficience et finalement dégager d’importantes ressources pour ce secteur [20,21]. Les discussions sur les dispositifs de paiement du prestataire sont liées aux discussions sur les politiques de ressources humaines, la motivation des agents de santé, leur efficacité et l’absentéisme. Quelles que soient ses causes profondes, l’absentéisme se révèle une autre cause importante des inefficacités observées dans les pays couverts par la présente analyse.

En Ouganda, on estime aussi que l’absentéisme des agents de santé est la principale source de gaspillage et représente environ un tiers de la masse salariale pour les soins primaires [13]. Les conclusions de l’étude du Ghana montrent qu’il est intéressant de cibler les subventions des pouvoirs publics. Comme l’expliquent Schieber et al. [20], mieux cibler la subvention du gouvernement accordée aux adhérents au système national d’assurance maladie, cela permet de dégager d’importantes ressources du gouvernement. Selon cette étude, on estime que près de 50 % des personnes qui ne cotisent pas à ce système se situent dans les deux quintiles supérieurs de richesse [20]. Une étude du Gabon y fait allusion également et montre qu’il faut probablement orienter les subventions des pouvoirs publics en faveur des plus pauvres [34]. Si les questions de gestion des finances publiques sont implicites dans la plupart de ces études, en particulier dans des contextes de faibles niveaux d’exécution budgétaire, quelques-unes seulement analysent en détail les causes d’obstacles et de retards dans les dépenses publiques de santé. Une étude de la RDC montre qu’une meilleure exécution de la dépense de santé est un facteur majeur d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Barroy et al. [17] estiment qu’en augmentant l’exécution de la dépense de santé à partir des niveaux de 2012-2013 de 32,3 % et 41,7 % jusqu’à 80 %, les gains obtenus pourraient atteindre 1,3 % du PIB, tous les autres étant équivalents. L’exécution de la dépense du gouvernement à partir de sources internes est étroitement liée à l’inefficience dans les transferts d’un budget à l’autre en RDC, ce qui met en lumière un autre problème soulevé dans plusieurs études.

7 L’audit a permis de constater que les prix des offres étaient 47 à 357 % plus élevés que les prix des offres retenues et que les prix des offres retenues étaient souvent supérieurs aux prix des offres perdantes [22].

CONCLUSIONS DE L’ANALYSE

MÉTHODES Les méthodes appliquées pour mesurer l’efficience et estimer la valeur monétaire des mesures d’amélioration de l’efficience varient considérablement d’une étude à l’autre, illustrant plus largement les difficultés rencontrées dans les méthodes de recherche sur les politiques de santé pour en mesurer l’inefficience [42] (Tableau 3). L’évaluation quantitative par la méthode d’enveloppement des données (DEA) est pratiquée dans les études du Cameroun, d’Éthiopie, de Madagascar et de RépubliqueUnie de Tanzanie, mais seuls le Cameroun et Madagascar présentent des résultats détaillés. Dans les études de la RépubliqueUnie de Tanzanie [24] et d’Éthiopie [37], les auteurs convertissent les scores obtenus en matière d’efficience par enveloppement des données en possibilités de gains d’efficience. Pour un échantillon de neuf pays à revenu faible ou intermédiaire, Mathonnat 2010 [6] utilise les scores obtenus par enveloppement

des données pour évaluer l’espace budgétaire alloué à la santé en termes de dépenses de santé par habitant. Le Nigeria, le Pérou et la Zambie utilisent les études existantes, mais avec peu de détails complémentaires, comme expliqué plus loin. Dans l’étude de l’Ouganda, les auteurs estiment le gaspillage par cause d’inefficience en valeurs absolues puis calcule le total des résultats obtenus, toutes causes confondues, pour donner un nombre unique. Ici, les méthodes d’estimation dépendent de la cause d’inefficience. Ainsi, pour estimer les gains en réalisant un exercice de nettoyage de la base de données des payes, l’étude consulte les résultats d’enquêtes sur le pourcentage « d’agents fantômes » dans la base de données des payes ainsi que les informations budgétaires sur les salaires. Une autre méthode est appliquée pour calculer le gaspillage résultant de disparitions de médicaments. L’étude utilise des méthodes simples, au suivi facile, complétées de diagnostics détaillés sur

Tableau 3. Aperçu des méthodes : efficience Type d’analyse Évaluation quantitative par la méthode d’enveloppement des données (DEA). Évaluation quantitative du gaspillage par source, en appliquant différentes méthodes. Ensemble de méthodes : évaluation qualitative complétée par une évaluation quantitative.

Principaux critères Changements dans les dépenses publiques de santé par habitant ou en valeurs absolues ou en pourcentage de la dépense totale de santé. Économies réalisées en s’attaquant à différentes causes d’inefficience, en pourcentage du total des dépenses de santé et/ou en valeurs absolues. - V ariation dans la performance en termes de résultats sanitaires et de dépenses de santé au niveau mondial ou dans un pays entre diverses unités géographiques. - L’amplitude du gaspillage est évaluée et démontrée par cause (le taux d’absentéisme, par exemple). - Comparaison entre les allocations et les dépenses effectives. Pas de critère particulier.

Pays concernés - C ameroun, Éthiopie, Madagascar, République-Unie de Tanzanie. - Nigeria, Pérou, Zambie. Ouganda.

Afrique du Sud, Bangladesh, Bhoutan, Gabon, Ghana, Indonésie, Népal, RDC, Rwanda, Tchad, Viet Nam.

Description qualitative des causes d’inefficience.

- Côte d’Ivoire, Équateur, Maroc. - Étude transnationale des pays des Caraïbes.

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les causes profondes de chaque gaspillage observé. Des méthodes combinées ont été utilisées également, à savoir une évaluation qualitative assortie d’une analyse quantitative d’une ou de plusieurs sources d’inefficience. Concernant la qualité de l’analyse présentée, notamment la fourniture de suffisamment de détails pour rendre les conclusions directement exploitables, c’est le groupe le plus diversifié. Presque toutes les études de cette catégorie utilisent des références nationales et/ou internationales pour comparer les résultats sanitaires et les dépenses de santé. Dans les études utilisant ces méthodes combinées, les divergences observées dans la performance entre différentes unités géographiques est utilisé pour identifier « le bon, la brute et le truand » puis pour étudier les gains escomptés pouvant résulter des mesures d’amélioration (au Bhoutan, en Indonésie et au Népal, par exemple). Dans plusieurs de ces études, la variation du prix des produits pharmaceutiques d’un district à l’autre ou la différence entre prix de référence international et prix moyen des médicaments dans le pays, est identifiée comme principal indicateur du gaspillage existant. Dans ces études, l’analyse quantitative de la variation est complétée par un diagnostic plus qualitatif des systèmes d’achat et de distribution des produits pharmaceutiques ainsi que des habitudes de prescription, en mettant en avant les principaux domaines dans lesquels il est possible de gagner en efficience. Différentes méthodes de collecte de données et diverses sources de données sont utilisées, notamment des rapports d’audit interne, les dossiers d’établissements et des aperçus des législations et des réglementations. L’étude du Népal comme celle du Viet Nam procèdent à des estimations des gains potentiels à

partir d’une mesure de l’efficience (c’est-àdire des changements dans les procédures et règlements particuliers d’achats de produits pharmaceutiques). Tout en s’appuyant aussi sur des méthodes combinées, de nombreuses études prises en compte dans la présente analyse ne cherchent pas à produire des estimations des gains potentiels d’efficacité en termes monétaires. En adoptant l’approche suggérée par Tandon et Cashin (2010), les auteurs de ces études examinent différents d’indicateurs, à savoir : les divergences dans le financement par habitant entre unités géographiques et entre niveaux de salaires, la part non discrétionnaire du budget du secteur de la santé, le taux d’absentéisme parmi les agents de santé et les taux de couverture des services. Même si les gains d’efficience ne sont pas décrits en termes financiers, ces analyses peuvent malgré tout démontrer l’amplitude des pertes dues aux inefficiences constatées. Selon les résultats d’une enquête citée dans l’étude sur l’Indonésie, le taux d’absentéisme parmi les agents de santé représente 40 %, ce qui démontre bien que les dépenses en ressources humaines ne se traduisent pas toujours en apports pour les systèmes de santé [29]. L’étude du Bangladesh cite également les taux d’absentéisme pour démontrer l’ampleur du problème et du gaspillage qui en résulte [43]. L’étude sur le Ghana fournit une évaluation qualitative, assortie de données pertinentes. Ainsi, elle montre qu’un fort pourcentage des personnes exemptées se situent généralement dans les deux quintiles supérieurs de richesse, ce qui laisse penser que si l’on ciblait mieux les exemptions, on dégagerait ces ressources pour d’autres fins [20]. Certaines études comprennent une analyse d’efficacité très rapide qui rend difficile l’évaluation des méthodes utilisées. Les études du Pérou [18] et de la Zambie [44], tout en

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estimant la valeur monétaire de l’application des mesures d’efficience, ne donnent aucun détail sur les principales sources d’inefficience ou sur la façon d’y remédier. Les auteurs de l’étude du Pérou [18] citent l’analyse du FMI sur l’efficience des dépenses publiques de santé, qui fait figurer le Pérou parmi les pays qui obtiennent les meilleurs résultats. Ainsi, l’amélioration de l’efficience peut ne pas être une source importante d’espace budgétaire au Pérou (à l’inverse de conditions macrobudgétaires et des fonds particuliers au secteur de la santé) pouvant expliquer l’absence d’analyse approfondie dans l’étude. Une étude sur la Côte d’Ivoire fait référence à l’efficience comme source d’espace budgétaire et suggère que la baisse des dépenses associée à la gestion et à l’administration des services VIH/sida permettrait de dégager des fonds susceptibles d’être exploités de façon productive ailleurs dans le secteur de la santé [14]. Toutefois, cette étude ne va pas plus loin que ce très bref traitement de l’efficience.

raison du contexte économique du pays concerné. Ainsi, la plupart des études sur des pays d’Afrique subsaharienne à faible revenu se réfèrent à l’aide au développement dans leurs analyses. Toutefois, des pays à revenu intermédiaire comme l’Afrique du Sud et le Gabon n’y font référence que brièvement [34,36]. Ce manque d’attention peut aussi être dû au caractère fongible ou à des questions d’éviction,8 qui montrent qu’une augmentation de l’aide au développement en faveur de la santé peut être liée à une diminution des dépenses publiques de santé [46,48]. Dans les pays où l’aide au développement en faveur de la santé continue de jouer un rôle important dans le financement du secteur de la santé, il n’est pas prévu qu’elle soit une source potentielle d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé (Bhoutan, Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mozambique, Ouganda et Zambie, par exemple). L’étude de l’Ouganda souligne le fait que si l’on s’attend à une augmentation des fonds des donateurs, ils seront essentiellement hors budget et ne seront donc pas laissés à la discrétion du gouvernement, ou bien coordonnés dans l’ensemble du secteur [13]. Au Burkina Faso, l’espace budgétaire potentiel alloué à la santé grâce aux fonds des donateurs est fonction d’un engagement mondial à augmenter l’aide

RESSOURCES EXTÉRIEURES RÉSULTATS Alors que les études réalisées dans les années 2000 ont montré d’importants apports grâce à l’aide au développement en faveur de la santé au Bénin, au Burkina Faso, en Éthiopie, au Ghana, au Mali et au Sri Lanka [6], dans la majorité des études menées à bien après 2010, l’aide au développement en faveur de la santé n’est pas identifiée comme une source potentielle d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. L’attention accordée à l’aide au développement en faveur de la santé varie considérablement d’une étude à l’autre, essentiellement en

8 Dans ce cas particulier, la fongibilité survient lorsque l’aide extérieure modifie l’allocation des recettes du gouvernement et/ou ses mesures pour dégager ses propres recettes. L’aide au développement en faveur de la santé pourrait se substituer aux dépenses publiques nationales de santé pour des sous-secteurs de santé particuliers. L’aide au développement en faveur de la santé peut n’être pas du tout fongible (c’est-à-dire que le budget du gouvernement augmente en fonction du montant de l’aide), partiellement fongible (c’est-à-dire que le budget du gouvernement est ajusté en réaffectant certains fonds à d’autres secteurs ou sous-secteurs prioritaires) ou encore être totalement fongible (c’est-à-dire que le gouvernement réduit son budget en fonction du montant de l’aide reçue) [45].

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à l’ensemble des pays d’Afrique [49]. Il n’est donc pas possible d’en tenir compte dans les exercices de budgétisation ou de planification en raison de sa nature non contraignante. Il est souvent fait référence à la saturation de l’aide et l’on suggère aussi qu’il ne faut pas s’attendre raisonnablement à de futures augmentations au-delà des niveaux actuels (en RDC, au Rwanda et au Tchad, par exemple). Ainsi, l’auteur de l’étude du Rwanda conclut qu’après le triplement de l’aide nominale par habitant accordée à la santé au Rwanda entre 2005 et 2008, il n’y a aucune raison de compter sur d’autres augmentations de l’aide [12]. De nombreux auteurs concluent non seulement qu’une augmentation de l’aide au développement en faveur de la santé est peu probable, mais expliquent que l’on peut s’attendre à ce qu’elle baisse. Ainsi, une analyse quantitative récente de l’espace budgétaire alloué à la santé en République‑Unie de Tanzanie fonde son modèle sur l’hypothèse d’une baisse annuelle de 5 % de l’aide extérieure [24]. Le Ghana démontre également que l’aide au développement en faveur de la santé devrait normalement commencer à baisser en 2011 [20]. L’horizon temporel relatif à cette source d’espace budgétaire potentiel est particulièrement intéressant. Ainsi, l’aide des donateurs au Rwanda devrait normalement être, à court terme, une source importante d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé, mais devrait baisser peu après [12]. Une même dynamique est évoquée dans l’étude du Ghana qui reconnaît l’importance relative à court terme de l’aide au développement en faveur de la santé, mais avertit qu’on ne pourra pas compter sur cette source dans le futur [20]. Le total de l’aide au développement en faveur de la santé au Bhoutan devrait aussi

baisser de 9 % du PIB en 2012-2013 à 6 % du PIB en 2017-2018 [35]. En RDC, le total de l’aide au développement allouée à l’ensemble des secteurs devrait passer de 4,4 % du PIB en 2013 à 1,3 % à l’horizon 2030 [17]. Plusieurs études concluent tout particulièrement que compte tenu du niveau des recettes du pays considéré, l’aide au développement en faveur de la santé ne sera même pas envisagée dans leur analyse (Indonésie et Pérou, par exemple). Ces évaluations reposent sur les flux effectifs de l’aide au développement en faveur de la santé, sur les niveaux effectifs des recettes des pays et sur les prévisions de croissance dans le futur. En règle générale, les pays classés dans la catégorie des revenus intermédiaires de la tranche inférieure (l’Indonésie, par exemple) ou des revenus intermédiaires de la tranche supérieure (l’Afrique du Sud et le Gabon, par exemple) ne considèrent pas l’aide des donateurs en faveur de la santé comme une source significative d’espace budgétaire. Ainsi, en tant que pays producteurs de pétrole, le Congo et la Guinée équatoriale sont presque totalement indépendants des subventions extérieures pour le financement de l’espace budgétaire et ne sont pas susceptibles de recevoir d’importantes subventions supplémentaires dans un futur proche [50]. MÉTHODES Comme décrit dans le Tableau 4, la première méthode appliquée pour évaluer l’aide au développement en faveur de la santé comme source potentielle d’espace budgétaire alloué à la santé a consisté à comparer les niveaux actuels de l’aide extérieure à la santé avec l’évolution des tendances dans le temps. Les indicateurs utilisés sont notamment l’aide extérieure à la santé en pourcentage du total des dépenses de santé, l’aide extérieure

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à la santé en pourcentage du PIB et l’aide extérieure à la santé par habitant. En étudiant l’évolution des tendances dans le temps, les analyses s’attachent aux tendances historiques de l’aide extérieure soit pour un pays dans son ensemble soit plus particulièrement pour le secteur de la santé. Les autres points de comparaison sont les similitudes régionales ou fondées sur le revenu. Le niveau actuel de l’aide au développement en faveur de la santé est généralement comparé au niveau des pays géographiquement proches ou dont le revenu est semblable. Ces comparaisons offrent aux analystes des valeurs de référence qui leur permettent d’évaluer la probabilité ou la faisabilité de l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé sur la base de l’aide au développement en faveur de la santé. Les études plus détaillées sur les pays décomposent l’aide au développement en faveur de la santé par donateur (RDC et Viet Nam, par exemple), par objet désigné des fonds (Côte d’Ivoire, par exemple) ou par nature du financement (selon que le financement entre dans le budget ou est hors budget, l’Ouganda en est un bon exemple).

Plusieurs études se réfèrent au contexte économique mondial pour prévoir l’éventualité que l’aide extérieure puisse être un facteur d’augmentation des dépenses de santé. Des études régionales sur les pays arabes et les pays des Caraïbes portent sur des questions de portée mondiale, en particulier celles centrées sur la façon de remplacer les niveaux actuels de l’aide extérieure au secteur de la santé par des ressources nationales dans les pays dont les niveaux de revenu sont en hausse et où la charge de morbidité est en baisse [51,52]. Malgré l’accent mis sur la baisse globale prévue de l’aide au développement en faveur de la santé, des études de pays arabes et du Nigeria producteurs de pétrole soulignent la possibilité que les revenus pétroliers représentent une source de financement et d’aide de donateurs [52,53]. Une étude sur le Burkina Faso analyse la possibilité d’augmenter l’aide extérieure en s’appuyant sur les engagements des donateurs dans le monde, tel l’engagement de Gleneagles de 2004 par lequel les donateurs ont promis de doubler l’aide globale à l’Afrique avant fin 2010.

Tableau 4. Aperçu des méthodes : aide au développement en faveur de la santé Type d’analyse Analyse comparative fondée sur les tendances ou les moyennes globales dans les pays de référence.

Principaux critères - A ide extérieure à la santé en pourcentage du total des dépenses de santé. - Aide extérieure à la santé en pourcentage du PIB. - Aide extérieure à la santé par habitant. - P rojection des tendances mondiales de l’aide au développement en faveur de la santé suivant les prévisions de croissance économique mondiale. - P rojections quantitatives des futures tendances de l’aide au développement en faveur de la santé à partir des données budgétaires.

Pays concernés - A frique du Sud, Bhoutan, Bolivie, Botswana, Brésil, Congo, Costa Rica, Côte d’Ivoire, Gabon, Ghana, Guinée équatoriale, Indonésie, Lesotho, Mali, Namibie, Népal, RDC, Rwanda, Sénégal, Tchad, Thaïlande et Viet Nam. - N igeria. - Études transnationales sur les pays arabes et les pays des Caraïbes.

Évaluation qualitative fondée sur les prévisions de changement dans les tendances mondiales de l’aide au développement en faveur de la santé résultant des tendances macroéconomiques prévues. Évaluation quantitative fondée sur les projections.

- B houtan, Ghana, Guinée, Ouganda, RDC, Rwanda et Zambie.

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Des études sur le Bhoutan, le Ghana, la Guinée, l’Ouganda, la RDC, le Rwanda et la Zambie utilisent plus de projections quantitatives dans leurs modélisations pour évaluer les sources de l’aide publique au développement ou, plus particulièrement, de l’aide au développement en faveur de

la santé. Ces études ne s’appuient pas sur des jugements qualitatifs de comparaisons quantitatives, mais se réfèrent en particulier à des projections à moyen terme du Ministère des finances pour le budget global ou plus précisément pour le secteur de la santé.

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DISCUSSION La plupart des études examinées organisent leur analyse autour des cinq sources d’espace budgétaire identifiées par Tandon et Cashin : les conditions macroéconomiques, une redéfinition des priorités budgétaires en faveur de la santé, les fonds à objet désignés, l’amélioration de l’efficience et l’aide au développement en faveur de la santé. Faute de consensus sur les méthodes et les indicateurs, les approches analytiques et les indicateurs utilisés pour évaluer ces sources varient selon les études, notamment pour mesurer les gains d’efficacité et les fonds à objet désigné. Malgré les divergences dans les méthodes et les contextes, on observe un certain consensus sur les facteurs possibles d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. mesures d’amélioration de l’efficience sont les principaux facteurs d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. En d’autres termes, ce sont les sources qui offrent les plus grandes possibilités de changement dans les dépenses publiques de santé. Globalement, les études relatives à l’espace budgétaire alloué à la santé proposent une orientation politique intéressante pour les autorités sanitaires et financières. Ainsi, lorsque l’on s’attend, dans un pays donné, à ce qu’une croissance soit un facteur important d’élargissement budgétaire, notamment pour la santé, cette forme d’analyse peut fournir des estimations de l’ampleur des flux entrants escomptés pour ce secteur. Cela peut améliorer la prévisibilité qui, à son tour, permettra une meilleure planification et une meilleure exécution budgétaire. À l’inverse, dans les contextes où les conditions macroéconomiques ne laissent que peu de chances d’élargissement budgétaire, les études peuvent orienter les décisions de budgétisation en apportant des informations détaillées sur l’éventuel décalage entre les priorités déclarées et les dépenses de santé effectives. Elles peuvent aussi offrir un éclairage intéressant sur l’aspect positif que les décisions de budgétisation peuvent avoir en faveur du secteur de la santé. Lorsque des études incluent l’efficacité comme impératif concomitant d’injection de ressources supplémentaires, elles contribuent à faire progresser le dialogue sur la santé et les finances en améliorant l’exécution et l’optimisation des ressources existantes et des ressources susceptibles d’être

L’INTÉRÊT DES RÉSULTATS POUR LES POLITIQUES L’analyse fait apparaître la précieuse contribution que les études sur l’espace budgétaire alloué à la santé peuvent apporter pour contextualiser le financement de la santé dans l’environnement macrobudgétaire de chaque pays. Ces efforts sont déterminants pour aider les pays confrontés à des difficultés financières dans leur progression vers la couverture sanitaire universelle. L’analyse souligne aussi une certaine convergence sur les facteurs susceptibles de permettre un élargissement important de l’espace budgétaire alloué à la santé. Ainsi, ces études révèlent un certain consensus sur l’idée que croissance économique, redéfinition des priorités budgétaires et

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obtenues en faveur de la santé. Même sans nécessairement quantifier les gains, certaines études apportent d’intéressantes indications sur les moyens d’améliorer l’efficience dans les dépenses de santé. Comme indiqué précédemment, les moyens bien connus ou évoqués le plus souvent sont notamment : i) les politiques pharmaceutiques y compris les achats, la distribution, les prescriptions, les remboursements et la fixation des prix ; ii) les systèmes de paiement des prestataires, en abandonnant les modes rigides de financement fondés sur les éléments fournis pour passer aux paiements en fonction des résultats ;et iii) les politiques de ressources humaines et les modes de gestion, en particulier les mesures visant à réduire l’absentéisme. Constat surprenant, l’exécution du budget et ses causes bénéficient de moins d’attention dans les études sur l’espace budgétaire analysées dans le présent document.9 Il y a une certaine cohérence dans les données factuelles prouvant que des fonds à objet désigné et l’aide au développement en faveur de la santé ne peuvent pas aboutir à un élargissement durable, à long terme, de l’espace budgétaire alloué à la santé. On trouve en particulier peu d’éléments indiquant que les taxes de santé publique peuvent probablement entraîner des gains notables par rapport aux autres sources possibles. Sur les huit études évaluant en particulier le potentiel de taxes de santé publique, une seule identifie les gains importants pouvant découler d’augmentations du prix de vente 9 Un rapport récent sur le financement public de la santé en Afrique montre pourtant que la part non exécutée du budget de santé varie de 10 à 30 % des allocations autorisées dans des pays d’Afrique, certains cas extrêmes (comme celui de la RDC) avoisinant les 60 %. Ce rapport estime en outre que la non-exécution totale des budgets entraîne une importante perte budgétaire pour ce secteur, l’espace budgétaire inutilisé variant de US $10 à 100 millions par an [54].

au détail du tabac. Ce constat concorde avec les données factuelles qui ont montré la possibilité que des fonds à objet désigné, au-delà des seuls gains résultant de taxes de santé publique, pouvaient être neutralisés par des baisses dans d’autres sources de revenus après leur introduction initiale [30]. Cela signifie qu’effectivement il n’y a aucune augmentation de l’espace budgétaire alloué à la santé et souligne à quel point il est important de regarder l’enveloppe globale des ressources et pas simplement un flux unique de revenus. L’aide au développement en faveur de la santé peut, dans certaines circonstances telles que des États fragiles ou des pays à très faible revenu, constituer une source importante d’appui financier pour le secteur de la santé. Toutefois, de l’avis général et ce que confirme la transition des OMD aux ODD, l’espace budgétaire alloué à la santé se trouvera durablement élargi grâce à des fonds publics nationaux. Les discussions actuelles sur cette transition qui permettra de moins dépendre de l’aide et de s’attacher davantage à des investissements durables et résilients dans la santé publique illustrent bien cette nouvelle approche mondiale et donc la nécessité d’axer avant tout les futures études sur les gains obtenus grâce à des sources de financement internes. Ces constats confirment les propos des publications les plus récentes sur les limitations possibles liées à des fonds à objet désigné et innovants dont les gains pourraient être inférieurs aux prévisions [30] et peuvent être intéressants pour les pays qui envisagent ces dispositifs comme moyen d’assurer le financement de la couverture sanitaire. Si l’affectation de fonds à objet désigné peut servir à orienter les ressources vers des domaines jugés politiquement prioritaires, il convient

DISCUSSION

de rester prudent dans leur mise en œuvre si l’on veut éviter des distorsions. Une étude de l’OMS, en particulier, conclut que l’efficacité d’une telle affectation peut diminuer au fil du temps et des rigidités budgétaires associées peuvent entraîner un manque d’efficacité voire limiter la réalisation des objectifs plus larges sanitaires et macroéconomiques [30]. En plus, les conclusions concernant le potentiel limité des contributions au système de sécurité sociale pourraient aussi présenter un intérêt pour les pays à revenu faible ou intermédiaire qui étudient actuellement des options semblables fondées sur l’emploi pour générer un supplément de ressources pour le secteur, surtout lorsque l’activité économique repose essentiellement sur le secteur informel.

DIFFICULTÉS LIÉES AUX MÉTHODES Entreprendre une analyse de l’espace budgétaire alloué à la santé soulève un certain nombre de difficultés résidant à la fois dans les méthodes (choix des indicateurs, type d’analyse, qualité des données) et dans les processus. Premièrement, concernant les méthodes, certaines approches analytiques se révèlent plus pertinentes que d’autres. Ainsi, dans l’ensemble des études analysées, les méthodes qui commencent par une estimation des « déficits de financement » par rapport aux besoins perçus et accordent peu d’attention aux contraintes et opportunités macrobudgétaires actuelles semblent les moins pertinentes. De plus, les résultats de telles analyses incitent à ne se centrer que sur des dispositifs générateurs de revenus plutôt que sur les améliorations nécessaires dans l’allocation et l’utilisation des ressources existantes.

À cet égard, l’absence d’indicateurs convenus d’un commun accord pour évaluer et mesurer l’espace budgétaire alloué à la santé a une incidence sur la qualité des données factuelles. Faute de données factuelles fiables, on observe une tendance à utiliser des cibles de dépenses mondiales ou régionales pour tenter de quantifier l’écart entre les dépenses effectives et le niveau optimal de financement perçu. Une telle approche incite à penser que l’espace budgétaire n’est qu’une question de besoins et de demandes de fonds supplémentaires. Il est extrêmement important de reconnaître qu’atteindre un certain niveau de dépenses n’est pas un but en soi pour les réformes du financement de la santé, si l’on veut garantir des prévisions crédibles et solides [55]. Il faut donc travailler davantage pour définir un ensemble d’indicateurs de base qui pourront être utilisés pour évaluer chaque source d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé de manière plus fiable et axée sur la politique à adopter. Deuxièmement, les difficultés soulevées dans les études sur l’espace budgétaire alloué à la santé illustrent bien la difficulté globale rencontrée dans l’évaluation de l’efficience dans les publications sur les politiques de santé considérées dans un sens plus large [42]. Les analyses de l’efficience dans les études considérées ici ne reposaient pas toujours sur des méthodes claires, n’étaient pas non plus toujours informatives et ne concluaient par aucune recommandations applicable aux politiques. Pour fournir des recommandations utiles aux responsables politiques, une analyse de l’efficience doit être suffisamment détaillée et approfondie pour que l’analyste comprenne parfaitement le système de santé du pays et, globalement, les problèmes de gouvernance et de finances publiques. Troisièmement, le manque de données pertinentes et fiables pour réaliser les analyses

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a été une contrainte courante pour les études sur l’espace budgétaire alloué à la santé, ce qui a donné dans certains cas des résultats approximatifs ou erronés. Il s’agit notamment de la qualité variable des prévisions de recettes, de la mauvaise utilisation des allocations budgétaires et des données sur les dépenses réelles dans l’estimation de l’ordre de priorité, du manque de données sur les dépenses publiques, désagrégées par échelon administratif et/ou par unité géographique, de la qualité irrégulière des données sur les dépenses issues de l’étranger et enfin de l’absence de projections. Si la qualité des études sur l’espace budgétaire alloué à la santé doit être améliorée, la disponibilité, la pertinence et l’utilisation des données de qualité sur les dépenses publiques, notamment celles présentées dans les comptes nationaux de la santé doivent être renforcées tant au niveau des pays qu’à l’échelle mondiale. De même, il est difficile d’estimer ou d’attribuer une valeur monétaire aux réformes visant une meilleure efficience ; cela exige une analyse détaillée et la collecte de données. Les données requises pour une telle analyse ne sont pas facilement disponibles. De ce fait, de nombreuses études s’appuient sur des estimations qualitatives pour formuler des jugements sur une source donnée possible susceptible de générer des recettes supplémentaires en faveur du secteur de la santé. Enfin, certaines études ne prenant pas suffisamment en compte les contextes politiques, de nombreuses inconnues subsistent sur la façon de tirer parti du potentiel évalué pour favoriser un dialogue politique productif et transformer ce potentiel en réforme applicable. La plupart des études n’analysent pas en profondeur les questions d’économie politique susceptibles d’appuyer

en pratique la réalisation d’un espace budgétaire alloué à la santé, particulièrement en ce qui concerne la redéfinition des priorités du budget et l’introduction de nouvelles taxes, qui relèvent essentiellement de considérations politiques. De récentes données factuelles confirment que dans une certaine mesure, une modification de la part de la santé dans les dépenses du gouvernement est souvent le fruit de considérations d’économie politique complexes plutôt que de ce qu’on pourrait appeler une « décision économique rationnelle » [32,40]. De même, concernant l’affectation de fonds à objet désigné, très peu d’études traitent des conditions dans lesquelles ces mesures sont effectivement applicables. Étudier le bénéfice potentiel des fonds à objet désigné sans examiner systématiquement la fongibilité des recettes et la qualité de la gestion des finances publiques nécessaire pour traduire un apport additionnel de fonds en dépenses de santé effectivement accrues n’offre aux responsables chargés d’élaborer les politiques aucune orientation réaliste fondée sur des données factuelles sur la possibilité d’allouer de futures ressources. D’un point de vue intersectoriel, de nombreuses études supposent que les recettes dont l’objet désigné est la santé seront toutes additives, mais ne prennent pas la réalité en considération, à savoir que les autorités financières pourraient réaffecter d’autres sources générales de revenus à d’autres secteurs que celui de la santé. Entre les secteurs, l’affectation de fonds à objet désigné peut aussi induire des rigidités dans la budgétisation du secteur de la santé, ce qui le rendrait moins adaptable à l’évolution des besoins et des priorités des populations en matière de santé. Il convient donc de pousser les études plus avant pour déterminer clairement de quelle façon et dans quelles conditions chaque source possible peut

DISCUSSION

effectivement permettre, dans la pratique, un élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé et ce, compte tenu du contexte de chaque pays.

PRINCIPAUX ENSEIGNEMENTS ET PROCHAINS PAS Un certain nombre d’enseignements ont émergé de la présente analyse, concernant à la fois l’objet même de l’analyse de l’espace budgétaire alloué à la santé (en d’autres termes « sur quoi porter l’analyse ») et le processus à suivre pour que l’analyse se déroule au mieux et soit ensuite utilisée comme élément contribuant à la formulation des politiques (en d’autres termes « comment réaliser l’analyse »). Ces enseignements servent de base pour l’élaboration et l’application du concept d’espace budgétaire alloué à la santé et pour l’approche analytique adoptée pour l’évaluation des ressources potentielles allouées au secteur de la santé. Le premier enseignement tiré des réponses à la question « sur quoi porter l’analyse » est qu’il est nécessaire d’adapter l’approche analytique au contexte du pays. Il n’est pas nécessaire d’explorer en détail chaque source potentielle dans tous les contextes. Après avoir évalué les perspectives macrobudgétaires, l’analyse doit plutôt porter en priorité et se centrer sur le ou les principaux facteurs durables d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Ainsi, s’agissant d’un pays ayant des perspectives macroéconomiques faibles, prélevant déjà des taxes de santé publique et n’accordant dans ses priorités budgétaires qu’une place limitée à la santé, l’analyse doit porter sur les questions de budget, notamment sur la qualité et l’homogénéité de la planification budgétaire pluriannuelle, sur

la définition des priorités du budget annuel, sur les méthodes de budgétisation, sur les éventuelles réaffectations de ressources au secteur et les réaffectations semestrielles. Tout en s’attachant aux priorités politiques du pays, les analystes doivent aussi ne pas perdre de vue les connexions possibles entre les différentes sources d’espace budgétaire alloué à la santé. Par exemple, il est indispensable de comprendre la relation qui existe entre la redéfinition des priorités budgétaires et la croissance des revenus d’une part et les gains d’efficacité d’autre part, pour bien cerner la dynamique essentielle qui soustend l’élargissement de l’espace budgétaire dans un pays donné. Des données empiriques montrent que cette double relation s’applique effectivement [56]. Un autre paramètre important est le rôle essentiel des dispositifs générateurs de revenus qui ont souvent été négligés dans des études passées. Cela est particulièrement vrai des politiques de taxation et des améliorations apportées dans l’administration des taxes, ainsi que de la réduction des évasions et fraudes fiscales. Bien qu’elle ne soit pas spécifique à la santé, la taxation générale revêt une importance primordiale pour l’élargissement de l’espace budgétaire global et devrait être explorée de façon plus systématique dans les futures études. S’il est important de comprendre l’incidence d’une augmentation des recettes sur l’apport de revenus du gouvernement, dans les contextes de faibles ratios entre taxes et PIB, les analyses doivent également déterminer en quoi les améliorations apportées dans l’efficacité et l’efficience des systèmes de recouvrement des taxes, parallèlement à un élargissement de la base de taxation et/ou à la hausse des taux, peuvent aboutir à un élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Si la priorité budgétaire est maintenue, l’une des

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principales sources de gains pour le secteur sera probablement une meilleure taxation [56]. Le volume des gains en valeur absolue peut être mesuré par rapport au niveau prévu des recettes. Pour mettre davantage l’accent sur les politiques de taxation générales, il sera impératif de resserrer la collaboration entre les autorités sanitaires et les autorités financières, tant au niveau analytique qu’au niveau des politiques. Autre leçon importante, il faut aborder et évaluer l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé non seulement sous l’angle d’une augmentation des fonds, mais aussi dans la perspective de la gestion des dépenses. Si dans la période visant les OMD, l’analyse de l’espace budgétaire alloué à la santé était, par nature, motivée par le besoin de nouvelles ressources, remédier au manque d’efficience n’était pas nécessairement décrit comme une condition préalable à la mobilisation de ressources supplémentaires en faveur du système de santé. L’espace budgétaire alloué à la santé peut être élargi non seulement en tirant parti de ressources supplémentaires, mais aussi en optimisant la planification, l’allocation et l’utilisation des ressources existantes. Une analyse peut examiner les améliorations possibles dans la budgétisation et l’exécution budgétaire et mesurer aussi les gains susceptibles de résulter d’améliorations concrètes.10 L’analyse des principaux goulets d’étranglement et des remèdes possibles à 10 Les principales questions sont entre autres : comment mieux définir et exécuter le cadre de dépenses pluriannuel pour que le budget annuel alloué à la santé concorde au mieux avec les outils de planification pluriannuelle opérationnelle et les recettes afin d’améliorer la prévisibilité et la préparation à l’exécution et finalement réduire l’espace budgétaire inutilisé ? Comment mieux formuler et structurer les budgets de la santé pour tenir compte des priorités du secteur et permettre des achats efficaces de services ? Comment renforcer les systèmes et capacités d’exécution pour utiliser pleinement les ressources disponibles pour le secteur ? [57]

chaque étape du processus de budgétisation et de planification des dépenses de santé est utile du point de vue du secteur de la santé, mais constitue aussi une base solide de discussions sur l’élargissement de l’espace budgétaire avec les autorités financières. Même s’il ne figure dans aucune étude portant spécifiquement sur l’espace budgétaire alloué à la santé, l’emprunt est une autre source possible de financement des dépenses supplémentaires de santé. Comme l’explique P. Heller (2005) cette source possible fait l’objet de débats en raison de la nécessité de rembourser les fonds aux prêteurs, qu’il s’agisse de prêts extérieurs ou nationaux. En général, un emprunt se distingue d’une aide extérieure dans la mesure où il est canalisé par le budget du gouvernement contrairement aux circuits hors budgets. Un emprunt de fonds à court terme dont l’objet désigné est le secteur de la santé peut constituer une autre source d’espace budgétaire. Toutefois, c’est une source potentielle qu’il convient d’explorer très soigneusement et dont il faut comprendre parfaitement les coûts et les obligations qui en résultent [2]. Pour répondre à la question « comment réaliser l’analyse », il est important d’utiliser des méthodes et des indicateurs techniquement rigoureux. Pour les conditions macroéconomiques par exemple, les études qui s’appuient sur des mesures absolues comme les indicateurs par habitant sont à même de démontrer l’ampleur de l’enveloppe susceptible d’augmenter (c’està-dire des augmentations dans les dépenses publiques de santé réelles par habitant) même lorsque la part de la santé dans le budget du gouvernement reste constante. Dans les périodes d’expansion budgétaire globale, où la situation macroéconomique est satisfaisante, il est essentiel de s’attacher

DISCUSSION

au niveau (un montant en valeur absolue) plutôt qu’au ratio pour rendre plus visibles les afflux de fonds aux partenaires de la santé. Il est important de remarquer qu’un recul dans les priorités peut coïncider avec une augmentation des dépenses de santé par habitant [56]. Lorsqu’on évalue les nouvelles priorités, il semble extrêmement intéressant pour formuler une politique budgétaire d’utiliser des scénarios plutôt que de fixer des cibles pour modéliser un changement possible dans les priorités budgétaires. Cela permet aussi de mettre en balance le choix politique et les estimations financières. Cashin a fourni d’autres recommandations sur les principaux indicateurs à examiner lorsqu’on évalue le contexte macroéconomique, budgétaire et de finances publiques des politiques de financement de la santé [59]. Concernant l’affectation de fonds à objet désigné, il est important de combiner des estimations en valeurs absolues et des estimations proportionnelles de fonds supplémentaires probables pour prévoir de possibles augmentations de fonds, situer ces gains dans le contexte plus large du budget de santé global et en particulier évaluer la possibilité de pouvoir compenser dans une certaine mesure des réaffectations de revenus discrétionnaires à d’autres secteurs que celui de la santé. Cela montre bien à quel point il est important de prendre en considération l’ensemble des sources de recettes et pas simplement d’évaluer un seul flux de recettes considéré isolément, toutes les décisions d’allocation étant interdépendantes d’un point de vue financier. Concernant l’efficience, une combinaison d’approches qualitatives (à savoir une étude approfondie du bilan des dépenses de santé suivant une approche structurée à l’échelle du système) et d’approches quantitatives (à savoir des estimations des gains qui peuvent en résulter comparées aux

niveaux des moyens mis en œuvre) semble fournir des éléments très utiles à l’appui des politiques. Le cadre proposé à l’échelle du système par Yip et Hafez [40] pour analyser l’efficience dans l’utilisation des ressources du secteur de la santé peut être utile pour réaliser cette analyse de façon plus systématique et en l’axant sur les politiques. Sparkes et al. [60] ont élaboré récemment un autre cadre utile pour l’analyse des inefficiences dans la prestation de services de santé prioritaires (Tuberculose, VIH/sida, Santé génésique et santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant, par exemple) en vue d’identifier les redondances et les disparités entre programmes. Dans la mesure où les études sur l’espace budgétaire alloué à la santé ont pour but de prévoir un élargissement faisable, elles doivent prendre en compte les environnements budgétaires et politiques existants. Les analyses peuvent gagner en crédibilité et en applicabilité si elles produisent des éléments plus détaillés, axés sur les politiques, qui permettront d’aboutir à une action politique ainsi que la concrétisation de chaque source potentielle d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Comme indiqué auparavant, une analyse de l’efficience ainsi que des évaluations des sources de recettes à objet désigné seraient favorisées si l’on adoptait une approche plus détaillée, structurée et systématique pour appuyer l’élaboration des politiques. Des études tireront aussi avantage d’une plus grande intégration dans le processus de budgétisation et le calendrier. Une prochaine étape importante pour la plupart des pays consisterait à systématiser et à internaliser ce type d’analyse dans un cadre pluriannuel de dépenses de santé défini conjointement par les autorités financières et les autorités sanitaires. De cette façon, ces analyses pourraient optimiser les occasions de changement pour qu’une plus grande

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place soit accordée à la santé si nécessaire. Elles pourraient aussi rendre plus prévisible l’enveloppe de ressources allouées à la santé et finalement réduire l’espace budgétaire « inutilisé ».

LES LIMITES DE L’ANALYSE Les limites de la présente analyse sont triples. Premièrement : le but de cette analyse étant d’examiner les études qui portaient globalement sur le financement du secteur de la santé en étudiant les multiples sources d’élargissement potentiel du budget, celles qui n’examinaient qu’une seule source d’espace budgétaire n’ont pas été prises en compte. Il n’est donc pas impossible que nous soyons passés à côté de certaines conclusions et progrès méthodologiques. Deuxièmement : compte tenu du nombre rapidement croissant

des études portant sur l’espace budgétaire alloué à la santé, l’analyse n’a probablement pas tenu compte d’études plus récentes, en particulier celles publiées une fois achevée la recherche initiale. Toutefois, des mesures ont été prises pour identifier les toutes dernières études en contactant les organisations qui appuient généralement ces types d’analyses. Troisièmement, l’analyse est essentiellement de nature qualitative. Les variations dans les méthodes utilisées dans les études sur l’espace budgétaire alloué à la santé n’ont pas permis de procéder à une évaluation quantitative ou à une méta-analyse. C’est la raison pour laquelle cette analyse ne présente pas d’estimations consolidées de l’élargissement potentiel, par source d’espace budgétaire alloué à la santé. Elle tire les leçons des études de pays le plus rigoureusement possible, sans apporter d’estimations mondiales sur une source ou une autre.

DISCUSSION

CONCLUSION Le présent document est une première tentative pour réaliser une synthèse des conclusions tirées des études ayant trait à l’espace budgétaire alloué à la santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et pour évaluer systématiquement la qualité des données factuelles existantes. Cette analyse présente un aperçu des sources prévues d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé dans 44 pays à revenu faible ou intermédiaire, à partir de chaque source identifiée. Ce document analyse également les méthodes utilisées pour évaluer l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé, par source, en identifiant les atouts et les faiblesses des méthodes existantes. Dans ses conclusions, l’analyse souligne l’intérêt de cette approche analytique qui favorise le dialogue politique sur le financement de la santé. Elle souligne également la nécessité d’utiliser davantage les études sur l’espace budgétaire alloué à la santé comme moyen d’appuyer des réformes réalistes du financement de la santé en tenant compte des contraintes et des opportunités macrobudgétaires. La présente analyse demande que l’on apporte des améliorations dans les méthodes afin de renforcer la pertinence des résultats des études et de les rendre plus facilement exploitables. Tout d’abord, il convient d’adopter une approche plus efficace, intégrée plus systématiquement dans les processus habituels de budgétisation des pays et qui tienne compte plus explicitement des contextes politiques et d’économie politique, afin de planifier et d’entreprendre une analyse de l’espace budgétaire de façon à pouvoir soutenir plus efficacement les réformes du financement de la santé. Deuxièmement, pour mieux appuyer la formulation des politiques, les futures études devront davantage tenir compte des contextes et être centrées sur les principaux facteurs possibles d’élargissement de l’espace budgétaire en fonction des paramètres du pays. Elles devront aussi examiner en détail les conditions dans lesquelles la ou les sources particulières pourraient, dans la pratique, aboutir à un élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé. Des recommandations sont nécessaires pour apporter des précisions sur la façon d’estimer et de mesurer l’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé pour chaque source, de telle sorte que cela puisse mieux servir le dialogue politique. Troisièmement, il faut veiller à évaluer plus systématiquement les gains possibles du point de vue des dépenses, soit simultanément soit comme condition préalable à l’introduction de dispositifs essentiellement générateurs de recettes. Il conviendra aussi de formuler des recommandations supplémentaires sur la façon de définir et de mesurer les gains pouvant découler d’améliorations apportées dans la gestion des dépenses publiques de santé, des gains qui entraîneront inévitablement une mobilisation de ressources en faveur du secteur de la santé.

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ANNEXE 1 Tableau des études prises en compte dans l’analyse Études prises en compte dans l’analyse Aguzzoni L. The concept of fiscal space and its applicability to the development of social protection policy in Zambia. Geneva: ILO; 2011. Barroy H., Andre F., Mayaka S. Investing in Universal Health Coverage: Opportunities and Challenges for the Democratic Republic of Congo. Health Public Expenditure Review. Washington, DC: World Bank; 2014. Belay, Tekabe, Tandon, Ajay. Assessing Fiscal Space for Health in Nepal. Washington, DC: World Bank, 2011. Berman Peter, Ahuja Rajeev, Tandon Ajay, Sparkes Susan, Gottret Pablo. Government Health Financing in India: Challenges in Achieving Ambitious Goals. NHP Discussion Paper. Washington, DC: World Bank, 2010. Diack A., Barroy H., Kasonde L., Puret J. et al. Republic of Chad Country Status Report: Health System Overview: Better Health Coverage in the Oil Era? Washington, DC: World Bank; 2013. Duran-Valverde F., Pacheco J F. Fiscal space and the extension of social protection: Lessons learnt from developing countries. ESS Paper N 33. Geneva: International Labour Organization; 2012. Federal Ministry of Health - Ethiopia. Ethiopia Health Financing Strategy: Resource Mobilisation - Fiscal Space and Innovative Financing. Addis Ababa: Federal Ministry of Health; 2015. Gottschalk J., Le V M, Lofgren H., Nouve K. Analysing fiscal space using MAMS: An application to Burkina Faso. IMF Working Paper WP/09/227. Washington, DC: IMF; 2009. Handley G. Fiscal space for strengthened social protection: West and Central Africa. Briefing Paper. London: Overseas Development Institute (ODI); 2009. Ichoku H E., Okoli C I. Fiscal Space for Health Financing in Nigeria. African Journal of Health Economics 2015; AJHE-2015-0002. Indrani Gupta, Mondal Swadhin. Health spending, macroeconomics and fiscal space in countries of the World Health Organization South-East Asia Region. WHO South-East Asia Journal of Public Health 2014; 3: 273-284. James C., Lievens T., Murray-Zmijewski A., Aikaeli J., and Booth P. Fiscal space for the Tanzanian health sector. Oxford, UK: Oxford Policy Management; 2014. Lalta Stanley. Financing Universal Health Coverage (UHC) in the Caribbean: The Fiscal Space Issue. PAHO/WHO Workshop, Barbados, 22-23 October 2012. Lane C. Rwanda: Fiscal Space for Health and the MDG Revisited. Washington, DC: World Bank; 2009. Levin A., Hang H., & Saleh K. Côte d’Ivoire, HIV/AIDS Financial Sustainability Study. Washington, DC: World Bank. Lopez-Calix J R., Melo A. Creating Fiscal Space for Poverty Reduction in Ecuador: A Fiscal Management and Public Expenditure Review. Washington, DC: World Bank and the Inter-American Development Bank; 2005. Mathonnat J. ; Disponibilité des ressources financières pour la santé dans les pays d’Afrique subsaharienne. France: Agence Française de Développement, Département de la Recherche; 2010.

Pays Zambie RDC

Népal Inde

Tchad

Bolivie, Botswana, Brésil, Namibie, Thaïlande, Costa Rica, Lesotho Éthiopie

Burkina Faso

Congo, Guinée équatoriale, Mali, Sénégal Nigeria Bangladesh, Maldives, Myanmar, Sri Lanka, TimorLeste Tanzanie Région des Caraïbes Rwanda Côte d’Ivoire Équateur

Cameroun, Madagascar, Étude transnationale sur des pays à revenu faible ou intermédiaire

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Études prises en compte dans l’analyse (continued) Matus Mauricio, Prieto Lorena, Cid Camilo. Evaluating fiscal space for health in Peru. Washington, DC: Pan American Health Organization/ WHO Regional Office for the Americas; 2015. Ministry of Health and Social Welfare - United Republic of Tanzania. Health Sector Strategic Plan (HSSP IV) July 2015 – June 2020: Reaching all Households with Quality Health Care. Dar es Salaam: Ministry of Health and Social Welfare; 2015. Morisse Monique. Fiscal space for social protection in the Arab region. Working Paper E/ESCWA/OES/2013/WP.4. United Nations Economic and Social Commission for Western Asia (UN-ESCWA); 2013. Murray-Zmijewski A. How to Finance UHC in Ethiopia? - Resource Mobilisation. Presentation. Oxford, UK: Oxford Policy Management; 2015 Novignon Jacob, Nonvignon Justice. Fiscal space for health in Sub-Saharan African countries: an efficiency approach. MPRA Paper No. 63015. Munich: Munich Personal RePEc Archive; 2015. Okwero P., Tandon A., Sparkes S., McLaughlin J., Hoogaven J. Fiscal Space for Health in Uganda. Washington, DC: World Bank; 2010. Ooms G., Philips M. Fiscal space for health expenditure in Mozambique: blocking effectiveness of international funds through budget support. Presentation. Médecins Sans Frontières; 2008. Regondi I., Whiteside A. Fiscal Space for Health: Assessing Policy Options in South Africa. Journal of Contemporary Management; 2012. Roy Rathin, Abu-Ismail Khalid, Almeida Ramos Raquel. Is there fiscal space for financing an Arab development transformation? Working Paper No. 88. Leibniz: International Policy Centre for Inclusive Growth; 2012. Saleh K., Couttolenc B F., Barroy H. Health Financing in the Republic of Gabon. Washington, DC: World Bank; 2014. Schieber George, Cashin Cheryl, Saleh Karima, Lavado Rouselle. Health Financing in Ghana. Washington, DC: World Bank; 2012. Sharma J. An assessment of fiscal space for health in Bhutan. Int J of Health Plann MGMT. 2016; 31: 296-308 Somanathan Aparnaa, Tandon Ajay, Dao Lan, Hurt Kari L., Fuenzalida-Puelma, Hernan L. Moving toward Universal Coverage of Social Health Insurance in Vietnam: Assessment and Options. Washington, DC: World Bank; 2014. Vreeke E., Kherbach F., Blanchet K., Ennaciri M. et al. Le financement de la santé au Maroc : Rapport intermédiaire révisé. Oxford, UK: Oxford Policy Management; 2014. Workie N. W., Fairbank A., Agnew A., Gonyon E. Fiscal Space Analysis for Health in Liberia: A report by the World Bank Group in collaboration with Ministry of Health of Liberia, World Health Organization, and Clinton Health Access Initiative. Unpublished. World Bank Group. Fiscal Space for Health in Bangladesh: Towards Universal Coverage. Washington, DC: World Bank, 2016. World Bank. Giving More Weight to Health: Assessing Fiscal Space for Health in Indonesia. Washington, DC: World Bank, 2009. Zine Eddine El Idrissi M. D., Ibrahim M., Ganiou M. A. République de Guinée : Analyse de l’espace budgétaire du secteur de la santé. Non publié.

Pays Pérou

République-Unie de Tanzanie

Région des pays arabes

Éthiopie Afrique subsaharienne

Ouganda Mozambique

Afrique du Sud Région des pays arabes

Gabon Ghana Bhoutan Viet Nam

Maroc Libéria

Bangladesh Indonésie Guinée

ANNEXE

ANNEXE 2 Aperçu du cadre analytique Source d’élargissement de l’espace budgétaire alloué à la santé

This is not in the english report

Méthodes d’analyse Type d’analyse Principal indicateur utilisé

Résultats Ampleur escomptée du changement dans les dépenses publiques de santé - É lasticité inférieure ou supérieure à 1 - Inférieur ou supérieur à 1 % du PIB - Autres mesures du changement dans les dépenses publiques de santé (par habitant, par exemple)

Conditions macrobudgétaires

- A nalyse d’élasticité des dépenses publiques de santé par rapport au PIB - Évaluation quantitative multi-indicateurs (croissance du PIB, recettes en % du PIB, bilan budgétaire, inflation, chômage) du changement dans les dépenses publiques de santé - Évaluation qualitative des perspectives macrobudgétaires - A nalyse comparative utilisant des références et/ou des cibles - Évaluation qualitative - Évaluation quantitative - Évaluation qualitative - Évaluation du marché et de l’économie politique

- C oefficient d’élasticité des dépenses publiques de santé - Changement escompté dans les dépenses publiques de santé (en valeurs absolues ou en part relative) - Indicateur de qualité (élevé, moyen, faible)

Définition des priorités

- D ifférence par rapport aux références et/ou cibles - Indicateur de qualité - Part sur le marché des sources de recettes à objet désigné - Analyse politique

- Changement supérieur ou inférieur à 5 %

Affectation de fonds à objet désigné

- A ugmentation des dépenses publiques de santé supérieure ou inférieure à 1 % - Importante ou faible en fonction de la faisabilité politique et/ou de la faisabilité sur le marché - I mportants/moyens/ limités par rapport aux dépenses actuelles

Efficience

- Évaluation quantitative - Plusieurs méthodes combinées - Évaluation qualitative

- A mplitude des gains par habitant - Économies en valeur absolue ou en pourcentage du total des dépenses de santé - Résultats sanitaires par rapport aux dépenses de santé - Indicateurs de qualité - C hangement dans les dépenses de santé à partir de sources extérieures - Analyse à l’échelle mondiale des tendances en cours et futures dans les subventions extérieures (Aide au développement en faveur de la santé ou Aide publique au développement ?)

Subventions extérieures et aide au développement

- A nalyse comparative à partir de références - Prévisions quantitatives

- P ourcentage positif ou négatif de changement dans les dépenses publiques de santé par rapport aux allocations en cours.

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Gouvernance des systèmes de santé, Governance of Health Systems et efficacité de l’aide (HGS) and politique Aid effectiveness (HGS)

Financement Health de la santé (HEF) Financing (HEF)

Analyse économique Economic Analysis and et évaluation (EAE) Evaluation (EAE)

Pour toute information complémentaire, veuillez contacter : For additional information, please contact:

Department of Health Systems Governance and Financing Département Gouvernance et financement des systèmes de santé (HGF) Health Systems Innovation Cluster Groupe Systèmes de & santé et innovation (HIS) World Health Organization Organisation mondiale de la Santé

Courriel : healthfinancing@who.int Email: healthfinancing@who.int

Site Internet : http://www.who.int/health_financing Website: http://www.who.int/health_financing

Key facts

Organisation World Health Organization (WHO)

Document type Technical Documents

Adoption date December 31, 2016

Source World Health Organization