Mesurer les dépenses de soins de santé primaires dans le cadre du Système de comptes de la santé 2011 : note technique, décembre 2021

Mesurer les dépenses de soins de santé primaires dans le cadre du Système de comptes de la santé 2011 Note technique, décembre 2021 Mesurer les dépenses de soins de santé primaires dans le cadre du Système de comptes de la santé 2011 Note technique, décembre 2021 Mesurer les dépenses de soins de santé primaires dans le cadre du Système de comptes de la santé 2011 : note technique, décembre 2021 [Measuring primary health care expenditure under SHA 2011: technical note, December 2021] ISBN 978-92-4-004612-2 (version électronique) ISBN 978-92-4-004613-9 (version imprimée) © Organisation mondiale de la Santé 2022 Certains droits réservés. La présente œuvre est disponible sous la licence Creative Commons Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.fr). 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En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue pour responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. iii Table des matières Remerciements ....................................................................................................................................... v Abréviations ........................................................................................................................................... vi Résumé d’orientation ........................................................................................................................... vii 1 Introduction .................................................................................................................................... 1 2 L’importance de suivre les dépenses de soins de santé primaires ................................................. 3 2.1 Le concept de soins de santé primaires ...................................................................................... 3 2.2 Grands enjeux autour de la mesure des dépenses de soins de santé primaires ........................ 5 3 Une mesure globale des dépenses de soins de santé primaires .................................................... 8 3.1 Les dépenses de soins de santé primaires et le cadre comptable du Système de comptes de la santé 2011 ........................................................................................................................................... 9 3.2 Une mesure des dépenses de soins de santé primaires fondée sur la classification des fonctions de soins du Système de comptes de la santé 2011 .......................................................... 13 3.2.1 Une mesure pour la comparaison internationale – ne se substituant pas au suivi au niveau des pays ................................................................................................................................................... 15 3.3 Questions méthodologiques essentielles lors de l’estimation des dépenses de SSP au moyen de la classification des fonctions de soins de santé .......................................................................... 16 3.3.1 Difficultés liées à une définition et estimation précises des dépenses de SSP ......................... 16 3.3.2 Mesurer les dépenses consacrées aux produits médicaux et à la gouvernance en rapport avec les soins de santé primaires ........................................................................................................................ 17 3.3.3 Exclusions de la mesure globale des dépenses de soins de santé primaires ............................ 21 3.3.4 Problèmes résultant d’une désagrégation insuffisante de la classification des fonctions de soins ................................................................................................................................................... 23 3.4 Combiner les informations sur les fonctions et les prestataires pour mieux comprendre au niveau des pays les dépenses de soins de santé primaires .............................................................. 24 4 Estimation des dépenses de soins de santé primaires fondée sur la mesure proposée .............. 25 4.1 Estimations au niveau des pays des dépenses de santé par fonction et par prestataire ......... 25 4.1.1 Recenser les fonctions et les prestataires ................................................................................. 26 4.1.2 Sources des données ................................................................................................................. 27 4.2 Estimations des dépenses de soins de santé primaires dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED) .......................................................................................................... 28 4.2.1 Contrôles de la qualité et validation des données .................................................................... 30 5 Défis et voie à suivre ..................................................................................................................... 31 5.1 Un appel à l’action .................................................................................................................... 32 Références bibliographiques ................................................................................................................ 34 iv Annexes ................................................................................................................................................. 39 Annexe 1. Classification des fonctions de soins de santé (HC), Système de comptes de la santé 2011 .................................................................................................................................................. 39 Annexe 2. Sources des données ...................................................................................................... 40 Annexe 3. Tableau HC × FS (fonctions de soins de santé × recettes des régimes de financement des soins de santé) pour les dépenses de santé courantes ............................................................ 44 v Remerciements La présente note technique est le fruit du travail collectif accompli par un grand nombre de personnes dans le monde et coordonné par l’équipe en charge des comptes de la santé au Siège de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) à Genève. L’équipe de rédaction de ce document comprend principalement Natalja Eigo, Lachlan McDonald, Patricia Hernandez, Laura Rivas, Julien Dupuy et Ke Xu. L’OMS remercie les nombreux acteurs et organismes qui ont permis à ce document de voir le jour par leur contribution et leur appui, y compris par l’établissement de la mesure globale des dépenses de soins de santé primaires et la formulation d’observations et de suggestions. Au sein de l’OMS, on peut citer entre autres Baktygul Akkazieva, Shannon Barkley, Ernesto Bascolo, Annie Chu, Camilo Cid, Seydou Coulibaly, Peter Cowley, Ilker Dastan, Valeria de Oliveira Cruz, Tamás Evetovits, Mahmoud Farag, Luis Gabriel Cuervo, Maria Aranguren Garcia, Triin Habicht, Chandika Indikadahena, Faraz Khalid, Joe Kutzin, Dongxue Li, Hernan Luque, Awad Mataria, Diane Muhongerwa, Juliet Nabyonga, Benjamin Nganda, Claudia Pescetto, Tomaš Roubal, Guillermo Sandoval, Andrew Siroka, Taketo Tanaka, Hapsatou Touré, Nathalie van de Maele, Lluis Vinals, Ding Wang et Ning Xu. Cette note a grandement bénéficié de la contribution de nombreux experts issus des équipes en charge des comptes de la santé dans les pays – en particulier, Anastas Aghazaryan, Victoria Arbulo, Maria Angelica Borges dos Santos, Fulvia Carranza, Frank Cox, Gloria Farías, Kieu Huu Hanh, Stward Hernandez, Premila Devi Jeganathan, Giselle Jorcin, Romina Leal, Allan Rimola, Oscar Santiago, Josefina Silva, Carlos Sosa, Rozita Halina Binti Tun Hussein, Katre Väärsi, Mariannela Villalobos et Phyu Win Thant. L’OMS apprécie la précieuse contribution apportée par Michael Mueller et David Morgan de l’équipe en charge des comptes de la santé à l’Organisation de Coopération et de Développement Économiques, Joseph Dieleman de l’Institute for Health Metrics and Evaluation, et Cornelis van Mosseveld, expert international en comptes de santé, qui ont soumis des observations à différents stades de l’initiative. L’OMS tiens à remercier le consortium d’investisseurs pour les comptes de la santé, en particulier la Fondation Bill et Melinda Gates, pour le soutien financier des travaux sur les comptes de la santé, y compris l’élaboration de méthodes et de recommandations. vi Abréviations FS Recettes des régimes de financement des soins de santé GHED Base de données mondiale sur les dépenses de santé (Global Health Expenditure Database) HC Fonctions de soins de santé HC.RI Postes comptables supplémentaires des fonctions des soins de santé HF Régimes de financement HP Prestataires de soins de santé ICHA Classification internationale des comptes de la santé (International Classification for Health Accounts) OCDE Organisation de Coopération et de Développement Économiques ODD Objectifs de développement durable OMS Organisation mondiale de la Santé OPS Organisation panaméricaine de la Santé PIB Produit intérieur brut SHA 2011 Système de comptes de la santé 2011 (System of Health Accounts 2011) SSP Soins de santé primaires WHA Assemblée mondiale de la Santé vii Résumé d’orientation La présente note technique fournit des précisions sur le calcul d’une mesure des dépenses de soins de santé primaires (SSP) permettant des comparaisons à l’échelle internationale. À l’évidence, il est justifié d’investir dans les soins de santé primaires, dans la mesure où de nombreux éléments montrent que ces soins comptent parmi les stratégies les plus équitables et les plus efficaces pour améliorer la santé des populations et évoluer vers la couverture sanitaire universelle. Une mesure des dépenses de SSP qui soit claire et repose sur des concepts précis est essentielle pour suivre les investissements dans les stratégies de soins de santé primaires au niveau national, et les progrès de celles-ci. Une comparaison internationale des dépenses de SSP peut également amener à étudier de manière plus approfondie les raisons pour lesquelles certains pays obtiennent de meilleurs résultats que d’autres. Les indications sur les dépenses, conjuguées à d’autres informations sur les moyens mis en œuvre, les activités et les résultats, sont aussi un outil analytique performant pour orienter les investissements et évaluer l’optimisation des ressources dans le système de santé. Le meilleur outil disponible pour mesurer les dépenses de soins de santé primaires est le cadre du Système de comptes de la santé (SHA) 2011 – méthode systématique reconnue au niveau international pour le suivi des dépenses de santé qui est à la base de la préparation des comptes de la santé. Toutefois, le Système de comptes de la santé 2011 ne comporte pas de classification préétablie pour les dépenses de soins de santé primaires. Une nouvelle mesure a donc été élaborée, à l’issue d’un vaste processus de consultation d’experts englobant plusieurs aspects, mené auprès des partenaires techniques. Elle consiste à estimer les dépenses de soins de santé primaires en utilisant les fonctions de soins de santé énumérées dans la Classification internationale des comptes de la santé (ICHA-HC) du SHA 2011. Sont examinés plus particulièrement les services individuels de premier contact, les services centrés sur la population et d’autres fonctions transversales (en particulier, la gouvernance et les produits médicaux). Depuis 2018 (données pour l’année 2016), l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) publie des estimations des dépenses de SSP dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé. Ces données permettent un nouveau degré de compréhension des dépenses de SSP, y compris leur niveau et leur priorisation dans les différentes sources de financement, et indiquent en quoi les pays connaissent des situations différentes. Néanmoins, ces données ne permettent pas de déterminer si les dépenses sont efficaces, ce qui nécessiterait une analyse et des données supplémentaires au niveau des pays. En tant qu’indicateur des dépenses de soins de santé primaires, la mesure proposée contient des simplifications et suppose des compromis. Par conséquent, elle devrait compléter, non remplacer, les mesures des dépenses de soins de santé primaires qui existent au niveau des pays ; ces dernières pouvant tout autant être classifiées selon les prestataires de santé (ICHA-HP). En effet, les pays sont vivement encouragés à croiser l’ICHA-HC et l’ICHA-HP pour mieux comprendre la configuration de leur prestation de services, améliorer la précision des estimations des dépenses en ce qui concerne les fonctions de soins de santé de l’ICHA (et donc, des SSP) et suivre les changements de politique. Il importe de noter que la mesure des dépenses de SSP est constamment améliorée. La mesure actuelle représente un changement qui marque une étape essentielle, mais il faut poursuivre les efforts. L’OMS consulte les pays et collabore étroitement avec eux pour réviser les estimations de dépenses par fonction. En définitive, la qualité des estimations de dépenses de SSP dépend de la viii qualité et de la précision des informations au niveau des pays relatives aux dépenses de soins de santé, ainsi qu’aux capacités de la comptabilité sanitaire. Faire des efforts pour améliorer la collecte d’informations peut sembler décourageant au début, mais les investissements sont susceptibles d’avoir des retombées importantes. À long terme, à mesure que s’amélioreront la compréhension des dépenses de SSP et la capacité de collecte et d’analyse des données, il pourrait être envisagé qu’un poste de notification fonctionnelle distinct « Dépenses de soins de santé primaires » soit établi sous les postes comptables supplémentaires des fonctions des soins de santé (HC.RI) dans le SHA 2011. Les pays auraient la responsabilité d’appliquer la définition en utilisant des sources de données essentielles et des hypothèses pour notifier les dépenses qui correspondent à la définition, croisées avec les données relatives aux prestataires de soins de santé. 1 1 Introduction Des soins de santé primaires (SSP) développés et efficaces sont une priorité claire, constante et unificatrice de la santé publique à travers le monde. En 1978, la Déclaration d’Alma-Ata (Encadré 1) a posé les principes des soins de santé primaires. Cela a été à l’origine d’un mouvement mondial qui a placé les SSP au cœur de l’obtention de « la santé pour tous », réalisation de l’objectif constitutionnel de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), à savoir « amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible », qui est devenu de facto le principe directeur de la santé mondiale (1). Encadré 1. Déclaration d’Alma-Ata, Conférence internationale sur les soins de santé primaires, Alma-Ata, URSS, 6-12 septembre 1978 (article VI) « Les soins de santé primaires sont des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’autoresponsabilité et d’autodétermination. Ils font partie intégrante tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal que du développement économique et social d’ensemble de la communauté. Ils sont le premier niveau de contacts des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d’un processus ininterrompu de protection sanitaire. » L’importance cruciale des SSP dans les stratégies de santé nationales, régionales et internationales a été soulignée à diverses reprises depuis Alma-Ata. Le renforcement des soins de santé primaires a été le message central du Rapport sur la santé dans le monde, 2008 (2), et les soins de santé primaires font partie intégrante des objectifs de développement durable (ODD).1 Plus récemment, l’engagement politique en faveur des SSP comme pierre angulaire des systèmes de santé durables pour la couverture sanitaire universelle a été réaffirmé et redynamisé dans la Déclaration d’Astana (4). L’engagement politique en faveur des SSP, et la promesse d’intensifier les efforts de mise en œuvre au niveau national, ont été ultérieurement officialisés par les États Membres à la Soixante-Douzième Assemblée mondiale de la Santé (WHA72). En complément, les États Membres de l’Assemblée générale des Nations Unies se sont engagés à affecter aux SSP des investissements supplémentaires représentant 1 % du produit intérieur brut (PIB) issus des dépenses publiques et de l’aide extérieure (5). Pour la mise en œuvre de ces engagements, il est essentiel de disposer d’une mesure efficace des dépenses de SSP qui puisse être appliquée dans différents contextes. Cela dit, il n’est pas facile d’élaborer une telle mesure. Les SSP relèvent par nature d’une stratégie multisectorielle. Les pays adoptent également des approches différentes pour définir et mesurer les soins de santé primaires. En outre, le Système de comptes de la santé (SHA 2011) – norme comptable internationale pour les estimations des dépenses de santé – ne comporte pas de classification préétablie des dépenses de soins de santé primaires (6). 1 Comme un élément transversal des cibles de l’ODD 3 (« Permettre à tous de vivre en bonne santé et promouvoir le bien- être de tous à tout âge »), plutôt qu’un objectif explicite (3). 2 Dans ces conditions, il est nécessaire de créer une nouvelle mesure des dépenses de SSP. D’importants progrès ont été accomplis dans ce domaine au cours des dernières années. L’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) avait commencé à travailler sur une méthode permettant d’estimer les dépenses de SSP dans les pays à revenu élevé (7, 8). L’OMS a aussi élaboré, à l’issue d’un vaste processus de consultation, une proposition de mesure des dépenses de soins de santé primaires permettant des comparaisons à l’échelle internationale, qui repose sur la nomenclature fonctionnelle des dépenses de santé dans le cadre du Système de comptes de la santé 2011 (9). Tandis qu’elles font l’objet d’améliorations constantes, les estimations de dépenses de SSP fondées sur cette approche sont publiées pour la majorité des pays du monde dans la base de données mondiale de l’OMS sur les dépenses de santé (GHED). La présente note technique vise principalement à décrire, en détail, la mesure des dépenses de soins de santé primaires utilisée dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé et à expliquer comment les pays peuvent la mettre en œuvre dans leur propre situation. Elle devrait présenter un intérêt pour les responsables de l’élaboration des politiques de santé et d’autres observateurs, comme les partenaires au développement, les organisations internationales et les organisations de prestation de services à la collectivité qui jouent un rôle dans le calcul et/ou l’analyse des dépenses de soins de santé primaires. Après la présente introduction, la section 2 vise à analyser la raison d’être d’une mesure des dépenses de SSP qui soit claire, repose sur des concepts précis et permette des comparaisons à l’échelle internationale. La section 3 présente la mesure globale des dépenses de soins de santé primaires, calculée en utilisant seulement la classification des fonctions de santé du SHA 2011, et vise à examiner certaines des questions méthodologiques clés relatives à sa construction. Sont également étudiés les avantages supplémentaires pour les pays de combiner les informations sur les fonctions et les informations sur les prestataires pour mesurer les dépenses de soins de santé primaires. Parce qu’il n’est pas toujours facile d’établir la nomenclature fonctionnelle des dépenses de santé, la section 4 fournit des détails techniques sur la façon dont la mesure globale peut être utilisée pour calculer les estimations des dépenses de soins de santé primaires. Elle comporte entre autres des conseils sur le moyen pour les pays de mieux estimer les catégories de la classification des fonctions de santé dans leurs procédures comptables nationales. La section 4 présente également les estimations de dépenses de SSP qui sont publiées dans la base de données mondiale (GHED) – les estimations clés des dépenses de SSP et un ensemble d’autres estimations utiles à l’élaboration des politiques qui sont possibles quand on croise les informations sur les dépenses de SSP avec d’autres classifications du SHA 2011. La section 5 permet ensuite de conclure et d’envisager les moyens d’apporter de futures améliorations. Compte tenu de ce que les pays sont uniques et ne s’en tiennent pas forcément à une seule approche élargie, il est fourni des exemples de pays tout au long de la présente note technique pour illustrer la diversité des situations et des définitions autour de la mesure des dépenses de SSP dans le monde. 3 2 L’importance de suivre les dépenses de soins de santé primaires Résumé • Le concept de soins de santé primaires (SSP) a été réinterprété et redéfini depuis son établissement dans la Déclaration d’Alma-Ata (1978) ; il demeure un concept global, multidimensionnel et centré sur la personne. • De nombreux éléments montrent que les soins de santé primaires comptent parmi les stratégies les plus équitables, les plus efficientes et les plus efficaces pour améliorer la santé des populations et instaurer la couverture sanitaire universelle. • Il est nécessaire de suivre les dépenses de SSP pour établir des valeurs de référence en vue de comparaisons ultérieures et pour fixer de futurs objectifs autour des investissements. Les comparaisons entre pays facilitent la recherche des meilleures pratiques et peuvent également amener à étudier de manière plus approfondie les raisons pour lesquelles certains pays obtiennent de meilleurs résultats que d’autres. • Des informations détaillées sur la manière dont les fonds sont affectés à tel ou tel service de SSP peuvent aider les responsables politiques nationaux et partenaires internationaux à suivre les progrès des stratégies de soins de santé primaires au niveau national. • Quand elles sont conjuguées à d’autres informations sur les moyens mis en œuvre, les activités et les résultats, les informations sur les dépenses de SSP peuvent devenir un outil analytique performant pour orienter les investissements et évaluer l’optimisation des ressources dans les systèmes de santé. 2.1 Le concept de soins de santé primaires Les soins de santé primaires, tels que définis initialement en 1978 dans la Déclaration d’Alma-Ata et 40 ans plus tard dans la Déclaration d’Astana, et approuvés à la Soixante-Douzième Assemblée mondiale de la Santé (d’autres étapes importantes ayant jalonné le chemin – Encadré 2), relèvent d’une approche de la santé qui mobilise l’ensemble de la société et des pouvoirs publics et qui vise à garantir le niveau de santé et de bien-être le plus élevé possible avec une répartition équitable. Ils comprennent trois composantes (10). • Des services de santé intégrés, l’accent étant mis sur les soins primaires et les fonctions de santé publique. Ce qui suppose de répondre aux besoins sanitaires des populations moyennant des soins complets, qui englobent la promotion de la santé, la protection, la prévention, les traitements curatifs et palliatifs à toutes les étapes de la vie. Il s’agit également de privilégier de façon stratégique les services de soins de santé essentiels destinés aux individus et aux familles (par le biais des soins primaires), et à la population. Les fonctions essentielles de la santé publique sont les éléments centraux des services de santé intégrés. • Des politiques et des mesures multisectorielles. Cela implique de prendre systématiquement en compte les déterminants de la santé (y compris les déterminants sociaux, économiques, environnementaux ainsi que les caractéristiques et comportements individuels) grâce à des politiques publiques et des mesures fondées sur des données factuelles, à travers tous les secteurs. • Des personnes et des communautés dotées de moyens d’agir. Cela suppose de doter les individus, les familles et les communautés de moyens pour améliorer leur santé, afin qu’ils se placent en défenseurs des politiques de promotion et de protection de la santé et du bien-être, qu’ils participent à la mise en place des services de santé et des services sociaux, et qu’ils aient la capacité de s’autoadministrer des soins ou d’en prodiguer à d’autres. 4 Cette vision globale place les personnes, en tant qu’individus et en tant que communautés, au centre de tous les efforts orientés vers les soins de santé primaires. Elle s’appuie sur l’idée que les soins de santé primaires sont une composante essentielle du développement humain, trouvant son origine dans un engagement en faveur de la justice sociale et de l’équité, et sur la reconnaissance du fait que tout être humain a le droit d’être en possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre, sans distinction.2 L’accent mis sur l’équité et la solidarité souligne également qu’il incombe aux gouvernements de rendre disponibles et accessibles des services de santé essentiels de qualité, et de mettre en œuvre des politiques qui promeuvent et protègent la santé et le bien-être. Il est à noter que l’approche prenant en compte toutes les étapes de la vie qui est intégrée dans cette définition des SSP est beaucoup plus large et plus profonde qu’un simple ensemble d’interventions de santé prioritaires visant à prévenir et à traiter les maladies à l’origine de taux de mortalité et de morbidité élevés dans les milieux à faible revenu (on parle parfois de « soins de santé primaires sélectifs »). Les SSP ne consistent pas non plus simplement en une classification administrative ou juridique particulière des prestataires. Ils désignent plutôt un processus dans le système de santé qui : • aboutit à des soins de premier contact à la fois accessibles, continus, complets, coordonnés et centrés sur le patient ; • protège les personnes d’issues sanitaires défavorables (telles que des maladies endémiques et des flambées de maladies) grâce à des mesures centrées sur la population ; et • tient compte des déterminants de la santé– par exemple, les déterminants sociaux de la santé et les risques de la vie quotidienne. Cela peut être constaté, par exemple, dans le cas du Chili (11), où l’on a réduit les inégalités en matière de santé en augmentant l’accessibilité et l’utilisation des services de SSP. Des programmes spécifiques ont permis de concevoir et d’expérimenter avec succès de nouvelles technologies orientées vers des initiatives locales. Celles-ci répondent à des besoins liés à la prévalence croissante des maladies non transmissibles ; on peut citer entre autres le programme de fonds pour les pharmacies, qui vise à faire face à la discontinuité des traitements contre l’hypertension, le diabète de type 2 et l’hypercholestérolémie. Encadré 2. Grandes étapes mondiales pour les soins de santé primaires : l’exemple des Amériques En 2005, les États Membres de l’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS) ont avalisé la Déclaration de Montevideo pour le renouvellement des soins de santé primaires dans les Amériques. Le processus de renouvellement reconnaissait clairement que les SSP sont le fondement de la transformation du système de santé et qu’il faut inclure les déterminants sociaux de la santé afin d’assurer la santé pour tous. En 2014, les États Membres de l’OPS ont incorporé cette vision des SSP à la Stratégie pour l’accès universel à la santé et la couverture sanitaire universelle. Il est signalé dans cette stratégie que l’allocation judicieuse des dépenses publiques consacrées à la santé devrait viser à augmenter 2 Cela est formellement exprimé dans la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé et renforcé dans la Déclaration universelle des droits de l’homme : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ». 5 l’équité en améliorant l’accès au premier niveau de soins et en élargissant progressivement la prestation de services à tout un chacun. En 2018, les États Membres de l’OPS ont approuvé le Programme d’action sanitaire durable pour les Amériques 2018-2030 et ont réaffirmé leur engagement en faveur de l’accès universel à la santé et de la couverture sanitaire universelle. En 2019, les États Membres de l’OPS, à travers l’établissement du Plan stratégique 2020-2025, ont défini des cibles spécifiques pour faire progresser la couverture sanitaire universelle dans la région, y compris le Pacte 30-30-30 sur les SSP pour la santé universelle, et un engagement de transformer les systèmes de santé fondés sur les soins de santé primaires. Dans cette évolution régionale globale, une distinction importante est faite entre les soins de santé primaires et le premier niveau de soins (soins primaires). Les SSP sont une approche stratégique du développement, de l’organisation, de la gestion et du financement des systèmes de santé visant à promouvoir la santé et le bien-être. Le premier niveau de soins (soins primaires) fait référence à un niveau de soins dans la fourniture des services de santé (12, 13) auquel sont prodigués des soins continus, complets et intégrés qui répondent à la plupart des besoins et des demandes de la population en matière de santé au fil du temps et tout au long de la vie. Il s’agit du niveau du réseau de santé auquel sont établis les liens les plus étroits avec les individus, les familles et les communautés, ainsi qu’avec les autres secteurs sociaux, facilitant ainsi la participation sociale et l’action intersectorielle. Le premier niveau de soins joue un rôle très important pour ce qui est de coordonner toute la gamme des services et le flux d’informations dans l’ensemble du réseau de santé ; il est aussi le niveau le plus crucial pour parvenir à l’intégration opérationnelle des programmes orientés vers des maladies, des risques et des populations spécifiques, et des services de santé individuels et des services de santé publique (13). 2.2 Grands enjeux autour de la mesure des dépenses de soins de santé primaires Il est clairement justifié d’investir dans les SSP, dans la mesure où de nombreux éléments montrent que ces soins comptent parmi les stratégies les plus équitables et les plus efficaces pour améliorer la santé des populations et instaurer la couverture sanitaire universelle (10). Un système de santé axé sur les SSP facilite l’intégration et la coordination d’une prestation de services à même de relever les défis concernant la santé des populations. Des services individuels de premier contact continus, complets, coordonnés et centrés sur la personne (par exemple, fournis par un généraliste, médecin de famille) constituent pour les gens un guichet unique pratique et accessible. Ils rapprochent les services de la communauté, réduisent les obstacles à l’accès, et limitent la fragmentation et le manque de coordination des soins. En mettant l’accent sur les services de proximité, les SSP sont un moyen important de garantir l’accès aux services de santé, même dans les populations rurales, isolées et défavorisées. Les services centrés sur la population matérialisés dans les SSP assurent également des 6 fonctions de santé publique essentielles qui améliorent à grande échelle la santé3 et le bien-être et aident à renforcer la capacité de réaction des pays face aux situations d’urgence.4 En outre, les SSP contribuent à améliorer l’efficience du système de santé. Ils assurent une fonction essentielle de filtrage avant l’accès aux niveaux de soins plus élevés (et plus coûteux) du système de santé ; cela aide à maîtriser les coûts et à faire en sorte que les ressources sanitaires limitées soient allouées là où elles sont particulièrement nécessaires. En implantant les services de santé près des communautés et en contribuant à la prise en compte des déterminants de santé sous-jacents, les SSP appuient les efforts engagés pour améliorer la protection financière et font baisser les dépenses à charge des patients en réduisant le besoin de soins individuels et en évitant une aggravation des problèmes de santé en affections plus complexes et plus coûteuses, qui demandent entre autres des médicaments onéreux. Étant donné la vision mondiale des soins de santé primaires comme fondement de la couverture sanitaire universelle, à l’ère des ODD et par la suite, il faut une mesure précise des dépenses de soins de santé primaires. Depuis un certain temps, l’OMS aide les États Membres à produire des données factuelles au niveau national et à se doter de capacités techniques pour améliorer la conception des systèmes de couverture sanitaire universelle (21). Cela consiste entre autres à élaborer un cadre opérationnel pour les soins de santé primaires. Ce cadre comprend quatre leviers stratégiques de base, ainsi que dix leviers opérationnels, afin d’aider les États Membres à traduire les engagements mondiaux en mesures et en interventions (22). Pour favoriser l’application du cadre, l’OMS et les États Membres mettent au point un cadre de suivi qui comporte des indicateurs pour renforcer la capacité des pays de suivre et de contrôler les progrès dans l’amélioration de l’efficacité des soins de santé primaires, quel que soit le niveau de leurs dépenses de soins de santé primaires. Pour ces cadres, il est fondamental de disposer d’une mesure des dépenses de SSP permettant des comparaisons à l’échelle internationale – « mesurer, c’est savoir ». Au niveau mondial, il est nécessaire de connaître le montant total dépensé pour les SSP afin d’établir des valeurs de référence en vue de comparaisons ultérieures et de fixer de futurs objectifs de montants à y consacrer. Les comparaisons entre les pays peuvent aussi aider les décideurs responsables des systèmes de santé et les partenaires internationaux à comprendre pourquoi des pays se démarquent de leurs pairs. Ces comparaisons peuvent être à l’origine d’une amélioration du suivi des dépenses de SSP dans les pays. Elles peuvent également amener à étudier de façon plus approfondie les raisons pour lesquelles certains pays obtiennent de meilleurs résultats que d’autres s’agissant d’améliorer l’accès aux services de santé, de protéger contre les risques financiers et d’instaurer la couverture sanitaire universelle. Des données 3 Au Brésil, parmi les preuves des retombées du développement des soins primaires, on peut citer les effets sur les hospitalisations évitables (14, 15), la mortalité (16) et la mortalité infantile (17). La Namibie a réussi à combattre l’épidémie de VIH/sida, et à faire reculer la mortalité de la mère et de l’enfant, et les maladies infectieuses et chroniques ; les SSP ont été la principale stratégie au travers de leur prestation décentralisée (18). Bien qu’il demeure nécessaire de lutter contre les inégalités, les soins de santé primaires ont été un moyen d’améliorer progressivement la couverture et la qualité des soins. 4 Durant la pandémie de COVID-19, les soins de santé primaires ont joué un rôle important dans la communication sur les risques et les services de premier contact, tels que le triage et la vaccination, ainsi qu’en contribuant à la surveillance de la maladie, comme cela a été largement démontré pour des pays du monde entier, tels que la Colombie, l’Inde, le Sri Lanka et certains pays d’Afrique subsaharienne (19, 20). 7 factuelles de meilleure qualité peuvent aussi fournir une base permettant aux pays de coordonner les mesures stratégiques avec les partenaires et de mieux cibler l’assistance au développement. Des informations détaillées sur la manière dont les fonds sont affectés à certains services de soins de santé primaires peuvent aider les responsables politiques nationaux dans les ministères de la santé et les partenaires internationaux à suivre les progrès des stratégies de soins de santé primaires au niveau national et à contrôler l’adéquation entre les ressources et les politiques. Cela peut être particulièrement important dans des pays comme le Guatemala, où le ministère de la santé est responsable des soins de santé primaires depuis 1985 en vertu de la Constitution (23). Il est possible de procéder à des comparaisons, entre les allocations effectives et les besoins de ressources estimés, pour mieux comprendre les manques de ressources au niveau du système et pour les services individuels. Cela peut faciliter les affectations stratégiques dans le système de santé, et entre les services, le cas échéant. Des informations sur les dépenses de SSP par composante peuvent aussi contribuer aux évaluations de la qualité des dépenses de santé selon les quatre critères de l’équité, de l’efficacité, de l’efficience et l’autonomisation. Quand elles sont conjuguées à d’autres informations sur les activités et les résultats sanitaires, les informations sur les dépenses consacrées aux SSP peuvent devenir un instrument analytique performant pour évaluer la qualité de ces dépenses de façon plus approfondie. Croiser les données sur les dépenses affectées aux SSP avec le lieu et les types de services fournis, par exemple, peut aider les ministères de la santé à suivre les ressources utilisées et à déterminer si celles-ci sont utilisées de manière optimale. Fait important, la capacité de démontrer l’utilisation optimale des ressources disponibles est également une préoccupation centrale des ministères des finances, et par conséquent, des données de qualité peuvent représenter une contribution clé pour renforcer la position du secteur de la santé au cours du processus décisif de négociation du budget. À la fois les comptes de la santé et le premier niveau de soins (soins primaires) jouent des rôles importants dans le nouveau cadre des fonctions essentielles de santé publique (24), et le programme de renforcement de la gestion et de la gouvernance dans les systèmes de santé. L’intérêt stratégique de mesurer au niveau des pays les dépenses de santé en général, et les dépenses de soins de santé primaires en particulier, ressort dans les exemples suivants : • Le suivi des comptes de la santé au Ghana a aidé le pays à planifier la restructuration de son système de financement de la santé – qui a consisté à restructurer les mécanismes de financement nationaux et à réduire progressivement le recours aux sources de financement extérieures, largement en rapport avec les soins de santé primaires (25). • Dans des pays comme le Mexique (26), le Nigéria (27) et la République démocratique populaire lao (28), où certaines recettes publiques sont affectées à la santé (recettes liées aux ressources naturelles, en l’occurrence le pétrole et l’hydroélectricité), connaître les dépenses de SSP peut aider dans les négociations budgétaires et faciliter les demandes de financement supplémentaire. • Dans une analyse situationnelle du système de santé malaisien réalisée sur la période 1997-2013 (29), il a été constaté qu’une grande part des dépenses de santé avait été transférée des soins de santé primaires aux niveaux secondaire et tertiaire. Cela a conduit à l’expérimentation de soins primaires améliorés pour accroître le financement des SSP – par exemple, par la promotion d’un dépistage renforcé des maladies non transmissibles. • Au Costa Rica, la mesure des dépenses de SSP a aidé à éclairer les débats visant à déterminer si le montant des dépenses publiques allouées aux SSP est suffisant (30). Cela a eu pour effet de 8 placer au centre de l’attention la nécessité d’affiner la mesure des dépenses de SSP pour améliorer la capacité de lutte contre les maladies chroniques, en particulier le diabète et l’hypertension. • Au Viet Nam, où le gouvernement a une approche stratégique à moyen terme (2016-2025) de la réforme et du renforcement du niveau de base du système de santé, une mesure des dépenses de soins de santé primaires devrait aider au suivi des progrès (31). • Les données sur les dépenses de soins de santé primaires s’inscrivent fréquemment dans de vastes plans stratégiques nationaux concernant les soins de santé. En Arménie, le cadre des dépenses à moyen terme pour la période 2020-2022 mis en place par le gouvernement a fait des SSP l’une de ses orientations stratégiques. Des informations détaillées sur les dépenses de SSP sont en général prises en considération dans tout plan de renforcement ou de restructuration du système de soins de santé. Depuis 2006, les SSP sont gratuits pour la population (32). • Le suivi des ressources affectées à des groupes de population et à des interventions spécifiques peut améliorer l’accès aux SSP pour les migrants au Chili. Depuis 2016, des initiatives ponctuelles ont fourni une couverture aux immigrants qui ne sont pas encore enregistrés dans le système et à ceux qui ne sont pas en mesure de payer une cotisation. La priorité est donnée aux femmes enceintes, aux enfants et aux soins d’urgence (11). Il est important de comprendre les limites des données sur les dépenses. Des informations relatives aux dépenses ne constituent pas en soi une mesure normative. Elles ne peuvent pas indiquer, par exemple, la meilleure façon d’investir dans un système de SSP ou son efficacité. À elles seules, les données sur les dépenses ne peuvent aucunement renseigner sur la qualité des services fournis. Elles ne peuvent pas non plus aider à juger si les services de soins de santé primaires sont fournis au bon niveau de prestataires, ou si les services sont accessibles de manière équitable. Elles ne permettent pas de déterminer quel pourrait être le niveau correct de dépenses de SSP. Chacune de ces considérations dépend beaucoup du contexte, nécessitant une compréhension des SSP adaptée aux pays, ainsi que des informations complémentaires détaillées sur les moyens mis en œuvre, les activités et les résultats. Dans la conception des stratégies de soins de santé primaires, et le suivi des politiques visant à ajuster les systèmes de santé sur la base de ces stratégies, il est donc important de considérer les données sur les dépenses parallèlement à un ensemble d’autres informations, y compris d’informations qui ne proviennent pas du champ traditionnel des soins de santé. C’est pourquoi le cadre de suivi de l’OMS et d’autres cadres de suivi (par exemple, la Primary Health Care Performance Initiative (33)) incluent les dépenses de soins de santé primaires en même temps que d’autres indicateurs de performance. 3 Une mesure globale des dépenses de soins de santé primaires Résumé • Le cadre du Système de comptes de la santé (SHA) 2011, qui est à la base de l’établissement des comptes de la santé, ne comporte pas de classification préétablie des dépenses de soins de santé primaires. • À l’issue d’un vaste processus de consultation d’experts englobant plusieurs aspects, mené auprès des partenaires techniques, il a été élaboré une mesure qui définit les dépenses de SSP par rapport aux fonctions de soins de santé de la Classification internationale des 9 comptes de la santé (ICHA-HC), plutôt que sous l’angle des prestataires de services (ICHA- HP). La classification des fonctions de soins comprend comme catégories les services individuels de premier contact, les services centrés sur la population et d’autres fonctions transversales (la gouvernance du système et les produits médicaux). • Le choix de la classification des fonctions de soins de santé comme cadre approprié pour estimer les dépenses de SSP a été fait essentiellement parce qu’elle correspond le mieux au concept de soins de santé primaires, et permet des comparaisons entre pays. L’un ou l’autre pays aura sa propre définition des soins de santé primaires – souvent répertoriés selon les prestataires de santé. La mesure globale des dépenses de soins de santé primaires ne vise pas à remplacer ces mesures au niveau des pays, mais plutôt à les compléter. • La définition et la mesure précises des dépenses de SSP au moyen de la classification des fonctions de soins de santé ont été appuyées par un ensemble de procédures d’estimation normalisées qui peuvent être utilisées pour désagréger les composantes des services et prévenir les surestimations ou les sous-estimations, en fonction des circonstances. • Les pays sont encouragés à établir des tableaux croisés mettant en relation les fonctions et les prestataires afin de mieux comprendre la configuration de leur prestation de services, d’améliorer la précision des estimations de dépenses pour les fonctions de soins de santé (et donc les soins de santé primaires) et de suivre les changements de politique. 3.1 Les dépenses de soins de santé primaires et le cadre comptable du Système de comptes de la santé 2011 Le meilleur outil disponible pour fournir une mesure des dépenses de SSP qui permette des comparaisons à l’échelle internationale est le cadre du Système de comptes de la santé 2011. Le SHA 2011 est à la base de la préparation des comptes de la santé – il offre une méthode systématique reconnue au niveau international pour le suivi de toutes les dépenses qui se situent à l’intérieur des frontières du champ des soins de santé5 dans un pays donné sur une période définie, indépendamment de l’entité ou de l’institution qui a financé et géré ces dépenses. Il garantit la comparabilité des dépenses de santé entre les pays et dans le temps. Du fait de leur nature et de leurs caractéristiques différentes, les dépenses courantes et les dépenses en capital sont reportées séparément. Les dépenses de santé courantes mesurent la valeur de la consommation finale de biens et services de santé. Les dépenses de santé en capital mesurent la valeur totale des actifs que les prestataires de services de santé ont acquis pendant la période comptable (moins la valeur des cessions d’actifs du même type) et qui sont utilisés régulièrement pendant plus d’un an pour la fourniture des services de santé. 5 Ces frontières sont définies dans le Système de comptes de la santé 2011 et sont délimitées par la classification de fonctions des soins de santé (HC). Le principe de base pour l’établissement des dépenses de santé courantes est que celles-ci portent sur des biens et services finals (à savoir la fourniture aux bénéficiaires des soins de santé dont ils ont besoin) et qu’elles se situent dans le champ des soins de santé, qui englobe toutes les activités ayant pour objectif principal d’améliorer l’état de santé des personnes, de le maintenir et d’en empêcher la détérioration, ainsi que de limiter les conséquences d’une mauvaise santé en appliquant des connaissances en santé reconnues (p. 52). L’éducation et la formation des ressources humaines pour la santé et les activités de recherche-développement, par exemple, ne font pas partie de la consommation finale de la population dans le domaine de la santé et ne sont donc pas incluses, à moins d’être mises en œuvre dans le cadre des activités du système de santé pour améliorer directement la fourniture des services, comme c’est le cas pour la recherche opérationnelle et les formations pratiques (p. 104). Ces inclusions sont réparties entre les services qu’elles visent à appuyer. 10 Le SHA 2011 s’appuie sur un cadre triaxial pour l’enregistrement du montant des dépenses courantes de santé, selon lequel ce qui est consommé a aussi été fourni et financé. Des classifications normalisées et une ventilation des dépenses existent selon trois axes : consommation (fonctions de soins de santé, maladies), fourniture (prestataires et facteurs de prestation) et financement (sources de revenus, régimes de financement, agents de financement). Les quatre grandes fonctions du système de santé (gouvernance, production de ressources, financement et fourniture de services) peuvent être liées à ces trois axes, qui à leur tour sont liés aux objectifs finaux des soins de santé (Figure 1). Dans les comptes de santé, les informations sur les dépenses sont généralement présentées dans des tableaux « croisant » deux classifications des dépenses concernées pour la circulation des fonds – par exemple, prestataires par fonction, ou régimes de financement par revenus. Figure 1. Lien entre les cadres des systèmes de santé et les comptes de la santé Source : OCDE, Eurostat & OMS (34). Fait important, le Système de comptes de la santé 2011 ne comporte pas de classification préétablie pour reporter les dépenses de SSP. Néanmoins, dans le SHA 2011, les désignations de la Classification internationale des comptes de la santé (ICHA) les mieux adaptées pour estimer les dépenses de soins de santé primaires sont la classification des fonctions de soins de santé (ICHA-HC) et la classification des prestataires de soins de santé (ICHA-HP).6 Suivant le manuel consacré au Système de comptes de la santé 2011 (34), la classification fonctionnelle des dépenses (HC) est utilisée pour décrire la consommation (à l’exclusion des dépenses en capital) par la population d’après la finalité des services de soins de santé. Les grandes séparations établies pour structurer les fonctions de soins de santé permettent de distinguer les biens et les services de santé individuels par opposition aux biens et services de santé collectifs, les objectifs fondamentaux des soins (par exemple, soins curatifs, de réadaptation ou de longue durée) et les 6 Dans le présent document, l’ICHA-HC et l’ICHA-HP sont simplement dénommées « HC » et « HP ». Santé Equité en santé Protection contre le risque financier Réactivité Objectifs finaux Qualité des services Accessibilité Equité dans l'utilisation Efficacité du système Transparence et responsabilité Innovation Objectifs instrumentaux Dimensions des comptes de Fonctions du système de Soins de Fourniture Financement ConsommatiGouvernance Bonne gestion Génération des ressources humaines, physiques, connaissances Financement collecte, mise en commun et achat Prestation de service individus et populations santé 11 modes de fourniture (par exemple, soins hospitaliers, soins ambulatoires). La classification HC inclut également les dépenses effectuées au titre de la gouvernance et de l’administration du système de santé. Cela implique que la classification fonctionnelle peut être utilisée pour relier les dépenses de santé aux catégories correspondant aux soins de santé primaires que sont les services de premier contact continus, complets et coordonnés ; et les services spécialisés et fondés sur l’orientation.7 L’Encadré 3 fournit plus de précisions sur le cadre qui organise les fonctions de soins de santé, et l’annexe 1 présente la classification complète des fonctions de soins de santé. Encadré 3. Classification des fonctions de soins de santé (ICHA-HC) dans le Système de comptes de la santé 2011 La classification des fonctions de soins de santé (HC) porte sur le type de services fournis par le système de santé et consommés par le bénéficiaire, indépendamment du prestataire et du mécanisme de financement. Au niveau le plus élevé (premier chiffre) de la classification, les fonctions de soins de santé sont organisées en sept groupes d’activités, fondés sur l’objectif principal des soins de santé ou les besoins d’un consommateur de soins de santé. Cela recouvre les dépenses consacrées aux services et aux biens qui relèvent des catégories suivantes : • soins curatifs (HC.1) ; • soins de réadaptation (HC.2) ; • soins palliatifs ou de longue durée pour les patients qui ont un certain degré de dépendance sur le long terme (HC.3) ;8 et • soins préventifs (HC.6). À ces catégories fondées sur les soins est incorporée la consommation de produits et services médicaux (par exemple, médicaments et services de laboratoire fournis aux patients hospitalisés dans un établissement général et qui font partie intégrante d’un ensemble de services de soins). Par ailleurs : • Les services auxiliaires (HC.4) et les produits médicaux (HC.5) sont notifiés séparément quand ils correspondent à des services et des produits que le patient achète et consomme directement en prenant contact à titre indépendant avec le système de soins, et qui ne font pas partie intégrante d’un service de soins. HC.4.3 (transport en ambulance et transport des patients) peut inclure un service de soins curatifs nécessitant des médicaments et d’autres produits médicaux qui sont enregistrés dans l’ensemble des services auxiliaires. De même, certains produits pharmaceutiques et produits médicaux fournis et consommés pendant les services de laboratoire font partie de HC.4 et non de HC.5. • La gouvernance et l’administration du système de santé (HC.7) concernent les activités au niveau du système de santé (par exemple, gestion, réglementation, coordination, surveillance du système de santé, assurance-maladie et administration des fonds). 7 Dans beaucoup de pays, comme par exemple le Royaume d’Arabie saoudite, le système d’orientation n’est pas toujours opérationnel ou optimal (35). 8 Les soins de longue durée (HC.3) sont destinés exclusivement aux patients ayant dans une certaine mesure une dépendance à long terme et pour lesquels la réadaptation n’est pas possible. Ils comprennent les soins infirmiers ou médicaux, et les services de soins à la personne qui apportent une aide dans les activités de la vie quotidienne ; ils sont fréquemment associés à des activités essentielles de la vie quotidienne, qui sont exclues des dépenses de santé. Pour plus d’informations, voir les lignes directrices de l’OCDE concernant les dépenses à long terme (36). 12 Le deuxième niveau (deuxième chiffre) de la classification pour les soins curatifs, de réadaptation et de longue durée détaille les activités par mode de fourniture. Ce qui permet de décomposer ces fonctions en soins hospitaliers (qui impliquent un séjour d’une nuit après l’admission), soins de jour (admission officielle dans un établissement de santé, mais le patient est autorisé à rentrer chez lui le même jour), soins ambulatoires et soins à domicile (qui ne nécessitent pas d’admission officielle). Les services curatifs sont aussi désagrégés à un niveau à trois chiffres, pour faire une distinction entre soins généraux et soins spécialisés. Les soins généraux sont souvent le point d’entrée dans le système de soins de santé, avant qu’une orientation soit décidée. Ils couvrent les cas peu compliqués les plus fréquents dans tous les domaines médicaux (y compris les soins essentiels prodigués aux personnes ayant des besoins de soins de santé complexes, si les capacités et les technologies nécessaires pour les soins spécialisés font défaut). Les services spécialisés concernent les soins curatifs exigeant un haut niveau de technologie et de compétences, qui sont requis pour des besoins de soins de santé plus complexes et moins fréquents. Les soins en question sont susceptibles de coûter plus cher et l’on y accède souvent au moyen d’un système de référence et contre-référence. Les soins préventifs ont trait à la prévention primaire et secondaire, y compris les services individuels et collectifs avant l’établissement d’un diagnostic. Le niveau à deux chiffres pour les soins préventifs est également fondé sur le type de service. Il répertorie les activités destinées à des groupes de population en bonne santé (par exemple, vaccination ; détection précoce des maladies ; suivi de la bonne santé ; information, éducation et conseil), ainsi que les programmes de surveillance, de contrôle des risques et de lutte contre les maladies, et les programmes de préparation aux catastrophes et réponse d’urgence. Le niveau à deux chiffres de HC.7 permet d’opérer une distinction entre la gouvernance du système de santé et celle du financement de la santé. Étant donné que les prestataires reçoivent et utilisent les ressources pour réaliser les activités de SSP, et qu’ils ont souvent en plus une population assignée recevant les services de soins de santé primaires, il existe un lien important entre de tels soins et les prestataires. La classification des prestataires de soins de santé (HP) dans le SHA 2011 organise les dépenses de soins de santé de façon normalisée en fonction des divers acteurs (organisations et individus) qui fournissent les biens et services de santé. Elle représente la structure du système de santé propre au pays et les technologies appliquées. Quoiqu’il y ait une très grande hétérogénéité dans la manière dont les systèmes de santé sont organisés d’un pays à l’autre, et dans le niveau technologique de leurs prestataires, la classification des prestataires de santé groupe ces derniers en des catégories homogènes qui sont applicables dans tous les contextes (par exemple, hôpitaux, établissements de soins de longue durée avec hébergement, prestataires de soins ambulatoires, détaillants de produits médicaux, prestataires de l’administration et du financement du système de soins de santé). Toutefois, le lien entre les services de SSP et les prestataires n’est pas toujours évident. Les catégories de prestataires sont alignées sur leur fonction principale (catégorie de services), quoique la plupart des prestataires offrent plus d’une catégorie de services, d’où la difficulté de faire correspondre les services de SSP avec un type de prestataire donné. En outre, la nature d’un service (y compris d’un service de SSP) peut varier en fonction du prestataire qui le fournit. Par exemple, une consultation 13 générale peut être qualitativement différente dans un hôpital tertiaire et dans un poste de santé. Le type de service de SSP peut aussi différer d’un prestataire à l’autre – par exemple, le dépistage du cancer du sein peut être effectué comme un soin ambulatoire dans un hôpital ainsi que dans un poste de santé (selon la disponibilité du matériel médical nécessaire) ; dans les deux cas, ce service de prévention est à inclure dans les soins de santé primaires. Les comparaisons internationales des dépenses de SSP fondées sur le cadre de la classification des prestataires de soins de santé peuvent être orientées par de nombreuses différences structurelles et technologiques – en particulier entre les pays à revenu élevé et les pays à revenu faible ou intermédiaire. Indiquer les dépenses de SSP sur la base d’une mesure des capacités (technologiques ou autres) des prestataires présenterait le risque de traiter les pays différemment – par exemple, un prestataire hautement spécialisé dans un pays peut ne pas être l’équivalent d’un prestataire de même rang dans un autre pays. En outre, les différences de normes internes au niveau des pays peuvent avoir pour effet qu’une catégorie donnée de prestataires joue des rôles différents dans la prestation de soins au premier point de contact ou de soins continus, complets, coordonnés, centrés sur le patient. Par exemple, dans les pays à revenu élevé, comme les pays d’Europe, il peut exister des normes pour qu’un établissement soit qualifié d’hôpital, alors que dans d’autres, comme le Myanmar, un certain type d’hôpital est censé être un point d’entrée dans le système de santé, via les services de soins de santé primaires (voir l’Encadré 6). 3.2 Une mesure des dépenses de soins de santé primaires fondée sur la classification des fonctions de soins du Système de comptes de la santé 2011 À l’issue d’un vaste processus de consultation d’experts englobant plusieurs aspects, mené auprès de partenaires techniques (Encadré 4), une mesure des dépenses de SSP qui reflète approximativement le concept général de dépenses de soins de santé primaires au moyen de la classification fonctionnelle du SHA 2011 a été élaborée. Cette mesure globale des dépenses de SSP inclut les composantes de dépenses suivantes, intégrant les services individuels fournis au premier contact, les services centrés sur la population et d’autres postes transversaux pertinents : • soins curatifs ambulatoires généraux (par exemple, visites à un médecin généraliste ou un infirmier) (HC.1.3.1) ; • soins curatifs ambulatoires dentaires (par exemple, visites de contrôle régulier et pour des soins bucco-dentaires) (HC.1.3.2) ; • soins curatifs ambulatoires non spécifiés (à l’exclusion des soins ambulatoires spécialisés) (HC.1.3.nec) ; • soins curatifs à domicile (par exemple, visites à domicile par un médecin généraliste ou un infirmier) (HC.1.4) ; • soins de santé de longue durée ambulatoires (HC.3.3) et à domicile (HC.3.4) ; • soins préventifs (par exemple, vaccination, bilans de santé, éducation sanitaire, programmes de détection des maladies, de suivi et d’intervention en cas d’urgence) (HC.6) ; • une partie des produits médicaux fournis en dehors des services de soins de santé (80 % de HC.5) ; • une partie des dépenses de gouvernance et d’administration du système de santé (80 % de HC.7). 14 Encadré 4. Le processus de consultation – et ses résultats Les discussions techniques et les consultations sur la manière dont le SHA 2011 pourrait être exploité pour suivre efficacement les dépenses de soins de santé primaires ont duré un an environ. Elles ont intégré les apports de prestataires de soins, de responsables politiques et d’experts techniques de pays du monde entier affiliés à des programmes sanitaires particuliers, à des organisations internationales et à des instituts de recherche. Il s’est déroulé les activités suivantes. • Des discussions techniques variées ont eu lieu avec des experts des comptes de la santé et des experts travaillant sur les soins de santé primaires. • Pour parvenir à un consensus sur une définition de travail, l’OMS a réalisé des analyses comparatives et de sensibilité sur plusieurs définitions de travail résultant des consultations mondiales. Ces analyses ont été présentées et examinées en octobre 2018 à Astana au 40e anniversaire de la définition des soins de santé primaires et ont été publiées en 2019 (9), après que la définition de travail a été finalisée. • Le projet de méthode a fait l’objet d’une consultation en ligne. • Une réunion de consultation a été tenue en 2021. À la lumière du processus de consultation d’experts, il a été décidé d’exprimer les dépenses de soins de santé primaires par rapport aux fonctions de soins de santé et non par rapport aux prestataires de soins de santé parce que la classification fonctionnelle, qui repose sur le type de services, est mieux adaptée pour bien rendre l’essence du concept de SSP. Il n’en reste pas moins que la fourniture de services de SSP nécessite des prestataires. Un prestataire ne fournit pas toujours exclusivement des services de soins de santé primaires. De plus, les SSP peuvent être proposés par différents types de prestataires. Par ailleurs, le prestataire se trouve au centre de l’allocation des ressources en faveur des soins de santé primaires, dans la mesure où les budgets nationaux et institutionnels sont souvent distribués via des prestataires spécifiques. Les prestataires sont également le lien avec la population. C’est la raison pour laquelle la compréhension et la mise en œuvre de l’approche des soins de santé primaires sont souvent exposées par les responsables politiques sous l’angle des prestataires. • Des pays comme le Brésil (37) et le Mexique (38) définissent les soins de santé primaires par type de service, mais leur prestation est liée à un type d’établissement précis. • Dans certains cas, les services de soins de santé primaires sont fournis dans des établissements spécialisés. Par exemple, au Guatemala (23), les SSP sont proposés principalement dans les postes de santé et les centres communautaires, tandis qu’en Éthiopie (39), les postes de santé sont à la base de la fourniture des services de SSP au niveau local. • En Afghanistan, les soins de santé primaires sont développés par des prestataires d’ONG spécialisées, garantissant un accès plus large de la population aux SSP (40). • Étant donné que les budgets sont mis en œuvre par le biais des prestataires, ceux-ci sont chargés de l’exécution de tout service de soins de santé primaires et font ensuite rapport sur leurs activités concernant ces soins. Par exemple, en Égypte (41), le financement des SSP transite par les unités et les centres qui sont considérés comme le premier point de contact. La classification HC est aussi jugée mieux adaptée aux comparaisons entre les pays que les catégories de prestataires. Cela reflète les raisons structurelles décrites dans la section précédente, ainsi que les nouvelles dynamiques qui estompent de plus en plus la distinction entre les niveaux de prestataires à mesure que les pays réorientent leurs systèmes de prestation de services pour qu’ils soient plus intégrés et plus proches des gens. 15 • Il existe en Uruguay (42) des prestataires de santé d’un type particulier. Ces prestataires proposent tous les niveaux de soins, avec des services allant des soins ambulatoires à l’hospitalisation pour des soins généraux ou spécialisés ; ils fournissent également des produits pharmaceutiques, des services de laboratoire, d’imagerie, etc. Tous ces prestataires de services intégrés offrent le même ensemble de prestations à tous les utilisateurs, quel que soit le type d’assurance de ces derniers. Les prestataires peuvent être publics ou privés (c’est- à-dire faire payer des frais à l’utilisateur pour leurs services ambulatoires). Leurs dépenses totales représentent plus de 75 % de la dépense de santé du pays. • Dans les pays et les régions où la population est dispersée, comme la Mongolie (43) où la densité de la population est de deux habitants par kilomètre carré, de nombreux établissements proposent aussi forcément tous types de services. 3.2.1 Une mesure pour la comparaison internationale – ne se substituant pas au suivi au niveau des pays Il importe de noter que la mesure des dépenses de SSP permet des comparaisons à l’échelle internationale et ne vise pas à remplacer les méthodes nationales d’estimation des dépenses de SSP. Au contraire, l’OMS conseille explicitement que les pays conservent et utilisent leurs propres définitions fondées sur la structure de leur système de santé et de leur système de SSP. Les différents pays choisiront leur propre voie pour estimer les dépenses de soins de santé primaires, déterminée par leur situation et leurs méthodes de mesure uniques, comme on le constate dans les exemples suivants. • Le Viet Nam exclut de ses estimations des dépenses de soins de santé primaires les soins dentaires, ainsi que les soins curatifs à domicile et les soins de longue durée (31). • Les limites des dépenses de soins de santé primaires fixées par la Malaisie excluent les produits médicaux, et la gouvernance et l’administration du système de santé (29). • En Estonie, la mesure des dépenses de soins de santé primaires inclut les services des psychologues et des travailleurs sociaux (44) (Encadré 5). • Le Myanmar (45), qui est en train de définir le champ des dépenses de soins de santé, applique actuellement une proposition de méthode qui correspond beaucoup (mais pas exactement) à la mesure globale (Encadré 6). Un changement notable est de partir du principe que les dépenses administratives liées aux SSP représentent 15 % des dépenses de soins de santé primaires estimées. • D’autres pays, tels que l’Uruguay (42), n’ont pas à l’heure actuelle leur propre définition nationale des dépenses de soins de santé primaires. Encadré 5. Le champ des dépenses de soins de santé en Estonie Le document de 2020 sur l’évolution de la santé en Estonie (46) répertorie les services de soins de santé, lesquels combinent les services fournis par les infirmiers et les médecins de famille, les services de soins infirmiers à domicile, les services de kinésithérapie, les services de soins obstétricaux, les services de santé scolaire, les services pharmaceutiques, les services de santé au travail, les soins dentaires, les services proposés par un psychologue ou un infirmier en santé mentale, les services de santé (y compris la fourniture de ces services par les infirmiers et les médecins de famille) et les 16 services offerts par les travailleurs sociaux. Les quatre premiers services sont considérés comme les principaux services de soins de santé primaires. Les services qui ne sont pas fournis par un médecin de famille ou un infirmier sont considérés comme un élément important des services de soins de santé primaires, même s’ils ne sont pas des services de soins de santé au sens de la loi. Encadré 6. Le champ des dépenses de soins de santé au Myanmar Le Ministère de la santé et des sports du Myanmar a proposé une méthode pour estimer les dépenses de SSP (45). Les différences notables avec la mesure globale sont les suivantes. • Les dépenses consacrées aux soins de longue durée, qui sont négligeables dans le pays, sont exclues. • Les soins préventifs sont divisés en interventions de surveillance épidémiologique, et contrôle des risques et lutte contre les maladies (qui sont incluses), et en composantes techniques (qui sont exclues). • Les dépenses consacrées à la préparation aux situations d’urgence sont exclues. • Il a été proposé que la composante concernant la direction, ainsi que la gestion et l’administration équivaillent à un ajout de 15 % des dépenses de SSP estimées. • La gamme des prestataires a été sélectionnée sur la base des responsabilités qui leur sont allouées. Il y figure, suivant la définition globale, tous les prestataires de soins ambulatoires, les détaillants (prise en compte de 80 % des ventes au détail) et les prestataires des soins préventifs. Sont également inclus les hôpitaux fixes et municipaux (considérés comme des hôpitaux pour les SSP) parce que leurs fonctions sont en rapport avec les soins de santé primaires. Il est à noter que l’éventail des fonctions des SSP reste le même dans les établissements hospitaliers et ambulatoires, dans la mesure où les soins spécialisés et hospitaliers sont exclus. La mesure nationale proposée aboutit à une estimation des dépenses de SSP en 2017 comme part des dépenses de santé courantes (47 %) légèrement inférieure à la mesure globale (54 %). 3.3 Questions méthodologiques essentielles lors de l’estimation des dépenses de SSP au moyen de la classification des fonctions de soins de santé 3.3.1 Difficultés liées à une définition et estimation précises des dépenses de SSP Certains services correspondant aux SSP sont courants à travers le monde, alors que d’autres peuvent être spécifiques à certains pays. Par conséquent, il y a eu des difficultés pour obtenir un consensus absolu parmi les experts sur la question de savoir quels services constituent l’essence des soins de santé primaires. En général, beaucoup s’accordent à penser que l’une des caractéristiques essentielles des SSP est qu’ils comprennent les services de soins curatifs généraux, par opposition aux services spécialisés. De ce fait, la mesure englobe les services ambulatoires qui ne sont pas spécialisés par nature – soins curatifs, à domicile et de longue durée – ainsi que les soins préventifs. Il existe, cependant, des zones grises. Certains centres de soins primaires fournissent des services spécialisés. En de tels cas, deux éléments orientent la capacité d’intervention en tant que soins de 17 santé primaires : être le contact le plus proche et le plus continu tout au long de la vie (élément associé à l’accès), et répondre au plus grand nombre de besoins de santé et aux besoins qui ont la prévalence épidémiologique la plus élevée (élément associé à la couverture des services, sous-entendant capacités et complexité). Ces deux éléments peuvent être distingués des soins de réadaptation, dont on considère qu’ils ne font pas partie du champ des SSP parce qu’ils sont rarement dispensés au premier contact, même s’ils sont relativement continus ; il en va de même pour la kinésithérapie, la psychologie, l’orthophonie, etc. De même, les services d’urgence (qui peuvent être des services de premier contact) sont inclus si le patient n’est pas admis pour un séjour impliquant une nuitée. En revanche, il n’existe pas de consensus au sujet du traitement des services de soins hospitaliers d’urgence. Une raison pratique pour laquelle ces derniers sont exclus de la mesure des dépenses de SSP est que l’on manque d’informations détaillées permettant de séparer les soins d’urgence des soins hospitaliers. Des discussions ont également porté sur les soins à domicile. Selon les critères des comptes de la santé, les soins à domicile doivent être dispensés par des professionnels rémunérés, ou par des personnes placées sous la supervision de tels professionnels. Il s’agit généralement d’un mélange de soins spécialisés et de soins prodigués par la famille. Au Costa Rica, les soins à domicile spécialisés sont les soins à domicile dispensés par des agents de soins de santé primaires. Cela peut recouvrir les soins curatifs et les soins préventifs. Un autre cas est celui des traitements spécialisés fournis à domicile et pour lesquels on parle d’hospitalisation à domicile, pour les différencier des visites à domicile et des soins à domicile. Cela s’applique, par exemple, à une personne âgée malade qui est alitée à la maison, ou à un patient sous dialyse péritonéale à domicile – c’est-à-dire formé par une équipe médicale pour effectuer une dialyse chez lui et suivi par cette équipe, les fournitures et le matériel de dialyse étant apportés par le prestataire de soins primaires (47). En principe, les soins à domicile spécialisés supervisés ne sont pas censés faire partie des SSP. Dans les pays à revenu élevé, les soins de longue durée à domicile ne sont accessibles qu’après des orientations et donc, par définition, ne sont jamais des soins de premier contact. 3.3.2 Mesurer les dépenses consacrées aux produits médicaux et à la gouvernance en rapport avec les soins de santé primaires Une véritable incertitude entoure la question de savoir dans quelle mesure les produits médicaux non spécifiés par fonction (HC.5) et la gouvernance et l’administration du système de santé (HC.7) devraient être inclus dans la mesure des dépenses de SSP. Chacune de ces catégories concerne manifestement les soins de santé primaires, bien qu’il soit difficile de les attribuer précisément aux SSP. Dans chaque cas, on utilise une estimation de 80 %, fondée sur l’opinion d’experts et sur différentes études de cas qui ont été jugées de façon générale applicables à l’ensemble des pays. En ce qui concerne les produits médicaux, la principale difficulté est de séparer les dépenses consacrées aux médicaments utilisés uniquement pour les SSP, des dépenses concernant les autres médicaments. Globalement, les dépenses consacrées aux produits médicaux sont incluses selon deux types de modalités fonctionnelles. Premièrement, elles peuvent faire partie d’un ensemble de services. Deuxièmement, elles peuvent concerner les achats indépendants dans les pharmacies, les supermarchés ou ailleurs. Cela recouvre les achats de médicaments prescrits et en vente libre (HC.5.1) ; d’autres produits médicaux, tels que les lunettes et les aides auditives (HC.5.2.3) ; et d’autres 18 produits médicaux durables (HC.5.2.9), comme les appareils et dispositifs externes, principalement liés aux orthèses (par exemple, fauteuils roulants, lits spéciaux). En principe, les produits médicaux achetés et consommés directement devraient figurer dans la définition des dépenses de SSP. À l’inverse, les produits médicaux consommés dans le cadre des services ambulatoires, en hospitalisation de jour et en milieu hospitalier ne devraient pas être considérés comme des produits médicaux non spécifiés par fonction (HC.5) et donc des dépenses de soins de santé primaires. C’est le cas même si ces produits sont achetés par des patients à la pharmacie séparément, mais pour être utilisés pendant un traitement dans un établissement de soins de santé. Toutefois, il n’est pas toujours facile, voire possible, de ventiler suffisamment les dépenses consacrées aux produits médicaux pour déterminer les dépenses de SSP (voir l’Encadré 7). Dans de nombreux cas – en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire – le manque de données détaillées peut entraîner un certain biais dans le codage des dépenses, et la catégorie HC.5 peut comporter des médicaments qui autrement auraient pu être englobés dans la fourniture de services. Il peut également être difficile de faire la distinction en matière de dépenses entre les produits médicaux consommés dans le cadre d’un traitement général, ceux qui sont consommés dans le cadre d’un traitement spécialisé, et ceux qui sont liés à des soins de premier contact. • Les médicaments destinés à la lutte contre les maladies chroniques sont souvent fournis au premier niveau de prestation. Les médicaments contre les maladies chroniques ne sont généralement pas liés à un premier contact. • Les produits médicaux durables prescrits dans des spécialités médicales (par exemple, produits orthopédiques et de réadaptation prescrits en kinésithérapie) sont souvent consommés dans le cadre d’un traitement, ce qui signifie qu’ils font partie des soins spécialisés et non des SSP. Toutefois, ces appareils, qui corrigent ou facilitent les activités ou le mouvement, sont aussi liés aux soins de longue durée et peuvent être essentiels aux activités de la vie quotidienne, ce qui veut dire qu’ils devraient être intégrés aux dépenses de SSP. La décision d’inclure 80 % des médicaments demeure controversée parce que les soins de santé primaires se rapportent au premier contact. Dans presque tous les pays, l’inclusion de toute la catégorie HC.5 conduirait à surestimer les dépenses de soins de santé primaires, alors que son exclusion totale reviendrait à sous-estimer considérablement ces dépenses. Cela dit, la part précise dépend du contexte : dans certains environnements, l’hypothèse de 80 % de HC.5 aura pour effet que l’on surestime les dépenses consacrées aux soins de santé primaires, alors que dans d’autres pays, elle aboutira à leur sous-estimation. Il va de soi qu’il y aura une diversité considérable au niveau des pays en ce qui concerne chacune de ces estimations, et le constat de cette diversité devrait finalement amener à perfectionner encore la méthode au fil du temps. Encadré 7. Difficulté de mesurer les produits médicaux pour estimer les dépenses de soins de santé primaires Les médicaments intervenant dans un traitement hospitalier ou ambulatoire sont intégrés à un ensemble de soins de santé. Les dépenses ne séparent pas toutes les composantes des services qui constituent l’ensemble. 19 Cependant, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, il se peut que les médicaments nécessaires ne soient pas disponibles à l’hôpital, et que les patients doivent les acheter ailleurs et les apporter à l’établissement de santé pour le traitement. Il est très difficile de distinguer clairement les produits médicaux achetés et consommés de façon indépendante (HC.5) et les produits médicaux que les patients achètent séparément, mais utilisent dans le cadre de leur traitement (consultation et hospitalisation). Le Pérou a mesuré cette faille. À cause de problèmes d’approvisionnement dans les établissements de santé publique, 59 % environ des achats en pharmacie par les ménages devraient faire partie d’un ensemble thérapeutique. Cette dépense devrait être exclue des dépenses de soins de santé primaires dans les ventes en pharmacie (48). Ce problème de classification, conjugué au fait que les produits pharmaceutiques (prescrits et en vente libre) représentent la majeure partie des paiements directs, signifie qu’inclure 80 % de HC.5 pourrait entraîner une surestimation des dépenses de SSP. Par ailleurs, il ressort de la plupart des enquêtes que les gens consomment des médicaments en vente libre quand ils pensent que leur maladie n’est pas grave, ce qui peut, dans la plupart des cas, être considéré comme relevant des dépenses de soins de santé primaires. En Arménie (32), les paiements directs représentent plus de 80 % de la dépense de santé du pays et concernent principalement la catégorie HC.5. Par conséquent, la fourniture de SSP se concentre majoritairement sur la consommation de produits médicaux (HC.5) via les paiements directs des ménages. En Malaisie (29), les produits médicaux (HC.5) ne sont pas du tout pris en compte – leur inclusion dans la mesure des dépenses augmenterait l’estimation des dépenses de SSP de 7 %. En outre, il existe divers mécanismes pour payer les médicaments ambulatoires. • Dans certains pays, la plupart des médicaments ambulatoires sont payés en même temps que les frais de consultation, quand ils sont fournis ensemble et que leur valeur ne peut pas être séparée de la consultation. • Dans les régions où la population est dispersée, il est fréquent que les médecins donnent une consultation et fournissent aussi les médicaments ; les deux éléments sont alors difficilement séparables. • Dans les pays tels que le Mexique (49), les pharmacies peuvent avoir un service médical sur place, qui prescrit les médicaments délivrés dans la pharmacie, avec un paiement unique. Que les médicaments soient intégrés ou non à des frais de consultation n’a pas d’incidence sur le total des dépenses de SSP, tant qu’ils peuvent être séparés en services ambulatoires généraux et spécialisés. Les deux options donnent une impression différente des dépenses consacrées aux composantes « produits médicaux » et « consultation » des soins de santé primaires. Pour les services de gouvernance et d’administration du système de santé (HC.7), il est important de reconnaître que, parce que les soins de santé primaires correspondent à une approche systémique des soins de santé, ils nécessitent un haut niveau de coordination (au sein du système de santé et entre les secteurs9), d’élaboration de politiques et de mise en œuvre. Dans ces conditions, la logique 9 C’est le cas au Bangladesh, où plusieurs ministères jouent un rôle dans la fourniture des soins de santé primaires, de même que des organisations privées et non gouvernementales, qui toutes couvrent une part importante des services et de la population (50). Au Malawi, les soins de santé primaires s’appuient sur 20 de l’hypothèse consistant à imputer aux SSP 80 % des dépenses de gouvernance et d’administration est qu’une gestion appropriée de la conception de la stratégie des soins de santé primaires et de sa mise en œuvre nécessite des ressources. Le Tableau 1 présente certaines des différences qui existent dans la façon dont les pays rapportent les dépenses administratives aux dépenses de SSP. Il faut une attention spéciale de la part des responsables pour garantir que le premier contact inclut les soins les plus nécessaires, ce qui mobilise des fonctions d’allocation et d’établissement des priorités ; des activités de normalisation, de réglementation et de contrôle sont requises. La gestion du système comprend aussi des interventions cruciales, telles que l’orientation vers des soins de santé primaires, l’approvisionnement, le contrôle des prix et les achats. L’expérience indonésienne en est un bon exemple (53). Le dispositif Jaminan Kesehatan Nasional a introduit un système de paiement par capitation pour les centres de santé communautaires qui dispensent des soins de santé primaires à travers un ensemble de base de 144 services. Le taux de rétribution dépend des caractéristiques de l’établissement (par exemple, disponibilité de médecins, services fournis 24 heures sur 24), du taux de contact (proportion de patients inscrits qui se rendent dans l’établissement en un mois), d’un plus faible taux d’orientation (proportion d’orientations vers des spécialistes pour des diagnostics de soins primaires) et des mesures des programmes de lutte contre les maladies chroniques (proportion de personnes atteintes d’hypertension ou de diabète qui participent à un club de mise en forme et de bien-être dans l’établissement), et il est ajusté en fonction de l’emplacement géographique. Les expériences en matière de SSP ont montré qu’il faut un suivi détaillé des dépenses de santé et un contrôle administratif pour mettre en œuvre la procédure. L’exemple de la Géorgie (54) met en évidence la complexité de coordonner une multiplicité d’acteurs à divers niveaux de participation et les différentes modalités d’achat des SSP, ce qui nécessite des fonctions administratives et de gestion, et des fonctions de soins de santé (par exemple, pour délivrer des licences aux prestataires, réglementer les contributions et la pratique thérapeutique, et suivre et contrôler l’évolution). Le suivi des ressources indiquera si ces fonctions sont exercées avec efficacité. Ces arguments plaident en faveur d’une part plus élevée de HC.7 correspondant aux SSP. Toutefois, dans les systèmes où l’on consacre un niveau de dépenses élevé aux soins spécialisés, les dépenses de HC.7 sont également liées à ces types de services. Cependant, il importe de noter que les dépenses consacrées à la gouvernance (en règle générale pour le ministère de la santé et les autorités sanitaires locales, et l’administration de l’assurance) peuvent aussi améliorer l’efficience et l’efficacité de la gouvernance du système. Dans des pays comme le Nigéria (27), malgré la disponibilité de ressources budgétaires et pétrolières et une agence nationale pour le développement des soins de santé primaires, des blocages à l’exécution font obstacle aux performances prévues. Les procédures d’estimation nationales peuvent varier, mais, à des fins de comparaisons internationales, il est proposé d’inclure en tant que SSP 80 % des dépenses de gouvernance et d’administration mesurées. l’accord que le Ministère de la santé a passé avec des ONG principalement dans des zones rurales et reculées (51). De plus, à chaque niveau administratif, il est nécessaire de gérer les programmes spécifiques et les financements ponctuels pour augmenter la couverture des soins de santé primaires. Par exemple, dans le comté de Makueni au Kenya, il a été créé un fonds commun, financé par l’administration centrale et du comté, ainsi que des donateurs, (par exemple, la Banque mondiale) et par les contributions des ménages (51). 21 Tableau 1. Différences dans le traitement des dépenses de gouvernance et d’administration lors de l’estimation des dépenses de soins de santé primaires Mesure globale Myanmar Malaisie Mexique Guatemala Viet Nam Brésil 80 % de HC.7 Il est ajouté 15 % des dépenses de soins de santé primaires estimées. Les dépenses de l’admini- stration sont exclues. Si elles étaient prises en compte, il serait ajouté 7 % des dépenses de SSP comme part des dépenses de santé courantes. N’inclut pas les dépenses administratives Prend en compte des postes spécifiques à l’admini- stration des établisse- ments (équivalant à 4-6 % des SSP publics). Estimation fondée sur les dépenses publiques au niveau local (niveau du district et de la commune, 38 %) et une part des ressources humaines pour la santé au niveau du district et de la commune (37 %) ; en moyenne, 38 % des dépenses totales consacrées à l’administration du système de santé. La part des dépenses de soins primaires précédemment calculée dans les dépenses de santé courantes est appliquée à HC.7. 3.3.3 Exclusions de la mesure globale des dépenses de soins de santé primaires Il a été engagé les plus grands efforts pour désigner et inclure les services de santé appropriés qui correspondent aux SSP en utilisant la classification fonctionnelle des dépenses du SHA 2011. Cependant, le fait que le Système de comptes de la santé 2011 ne divise pas toujours les services en catégories idéales pour déterminer les services de soins de santé primaires, ou pour distinguer les SSP des autres types de services, signifie qu’il a fallu faire des compromis, entre autres, exclure certains services qui peuvent au départ sembler liés aux soins de santé primaires. Les cas ci-après en sont des exemples intéressants, qui peuvent être résolus en améliorant progressivement l’enregistrement d’informations détaillées sur la nature des services et les dépenses qui leur sont consacrées. • Les services de laboratoire (HC.4.1) et les services d’imagerie (HC.4.2) sont des catégories de dépenses consacrées à des services auxiliaires qu’il n’est pas possible de spécifier par fonction. Ces services peuvent être consommés dans le cadre des soins de santé primaires et des soins spécialisés. Ils peuvent aussi être un contact indépendant avec le système de santé, sans qu’une orientation ait été décidée par un médecin ; ils sont également susceptibles d’être très spécialisés (par exemple, un examen d’imagerie par résonnance magnétique). Puisque dans le SHA 2011 les frontières de ces catégories ne sont pas distinguées dans les services de laboratoire et les services d’imagerie, ils n’ont pas été pris en compte dans la mesure des dépenses de SSP. • Le transport en ambulance et le transport d’urgence (HC.4.3) concernent les services de transport fournis à un patient pour le conduire à un établissement où il recevra une assistance médicale et 22 représentent souvent un début de traitement. Une ambulance peut aussi être un « hôpital sur roues », où sont prodigués les premiers secours. Bien sûr, en situation d’urgence, quand le transport du patient est la première étape, il est le premier contact avec le système de santé et fait donc partie des soins primaires. Toutefois, il n’apparaît pas clairement quand une urgence devient un soin spécialisé. En outre, il peut être difficile de séparer les paiements liés aux soins de santé primaires. Le recours à la classification fonctionnelle du SHA 2011 ne permet pas de décomposer ces détails, c’est pourquoi ils n’ont pas été inclus dans la mesure globale des dépenses de soins de santé primaires. D’autres exclusions possibles de la mesure des dépenses de soins de santé primaires ne sont pas le résultat d’une décision délibérée, mais plutôt une conséquence des difficultés méthodologiques qui se posent quand on essaie d’appliquer une approche élargie de la mesure à un ensemble très varié de contextes nationaux. Un problème particulier se pose quand on essaie de faire la distinction entre les services généraux et les services spécialisés. Deux exemples aident à expliquer ce phénomène. • Les services de gynécologie et d’obstétrique généraux10 sont, en principe, considérés comme des soins de santé primaires, mais en définitive l’inclusion de ces services dans le calcul des dépenses de SSP repose sur une combinaison de facteurs idiosyncrasiques, y compris le mode de fourniture (le lieu et si le service est fourni par une sage-femme/un médecin ayant des compétences générales ou une formation plus poussée), les besoins des patientes selon les circonstances particulières, et la manière dont les pays définissent et répertorient les services gynécologiques. • Pour les accouchements par voie basse sans complications, il est également difficile de faire la distinction entre les soins de santé primaires et les soins spécialisés (voir l’Encadré 8). Les accouchements peuvent être des soins hospitaliers, ambulatoires, en hospitalisation de jour ou à domicile. Puisque la mesure des dépenses de SSP exclut les soins hospitaliers et en hospitalisation de jour, une partie des dépenses consacrées aux accouchements par voie basse sans complication est d’ordinaire exclue. Toutefois, des difficultés surviennent en raison des différentes façons dont les pays définissent un accouchement normal : pour certains pays, il est seulement question d’une assistance spécialisée, alors que pour d’autres, il s’agit d’une combinaison de soins qui dépendent du niveau et de la complexité du service. Dans chacun de ces cas, les services devraient être répertoriés en fonction de leur niveau de spécialisation, et non en fonction de la spécialisation du praticien. Le Système de comptes de la santé 2011 ne différencie pas les services par niveau d’éducation du prestataire. L’application de la classification des prestataires de soins de santé est souvent guidée par les définitions des pays. Cependant, alors que les pays appliquent à la classification fonctionnelle leur meilleure interprétation de la nature des dépenses, le SHA 2011 contient peu d’informations pour guider les pays en ce qui concerne les questions de détail. Par conséquent, les pays peuvent avoir des interprétations et des pratiques différentes, ce qui rend les comparaisons directes difficiles. Néanmoins, en l’absence d’une autre solution viable, les estimations de dépenses de SSP reposent en partie sur certaines interprétations propres aux pays. 10 Il existe des problèmes similaires pour la chirurgie générale, la médecine interne générale et la pédiatrie générale. 23 Encadré 8. Accouchements par voie basse sans complications et dépenses de soins de santé primaires En principe, l’accouchement n’est pas un service spécialisé, à moins qu’il soit compliqué et traité comme tel. De même, il n’apparaît pas clairement comment les pays associent l’accouchement par voie basse sans complications aux catégories du SHA 2011. Le service peut être fourni dans des établissements spécialisés ou non, selon la pratique des pays. Si un prestataire est spécialisé, l’activité peut aussi être qualifiée de spécialisée, c’est pourquoi il convient d’adopter une approche par pays. Dans de nombreux pays, un accouchement par voie basse sans complications en milieu hospitalier ou en hospitalisation de jour serait considéré comme relevant des soins de santé primaires. Toutefois, le Système de comptes de la santé 2011 n’offre pas la possibilité de faire cette distinction, et c’est pourquoi l’accouchement par voie basse sans complications n’est pas inclus dans l’actuelle mesure globale des dépenses de soins de santé primaires fondée sur ces données. Par ailleurs, les naissances à domicile sont comptées dans la mesure parce que la définition des dépenses de soins de santé primaires recouvre tous les services de soins à domicile notifiés par les pays. Une autre question est de savoir si les pays peuvent prendre en considération toutes les dépenses des naissances à domicile dans leurs comptes de la santé. 3.3.4 Problèmes résultant d’une désagrégation insuffisante de la classification des fonctions de soins La mesure dans laquelle les données sur les dépenses sont ventilées peut se répercuter sensiblement sur l’estimation des dépenses de soins de santé primaires. En tout, 11 % environ des dépenses de santé globales sont non classées ailleurs (n.c.a. ou n.e.c selon l’abréviation en anglais) au niveau fonctionnel le plus détaillé (par exemple, HC.1.nec, HC.1.3.nec), très probablement par manque d’informations. Au sein des différents pays, cela peut conduire à surestimer ou à sous-estimer les dépenses de SSP, selon la nature des dépenses qui demeurent non répertoriées. • Surestimation des dépenses de soins de santé primaires : Si la catégorie HC.1.3 (soins curatifs ambulatoires) n’est pas désagrégée au niveau à trois chiffres, cela peut avoir pour effet que toute la catégorie HC.1.3 soit non classée (HC.1.3.nec) et donc soit incluse dans les dépenses de SSP (même si elle englobe probablement des soins curatifs ambulatoires spécialisés, qui devraient être exclus).11 En fait, l’incapacité de distinguer les services ambulatoires généraux des services ambulatoires spécialisés a été citée comme un problème dans de nombreux pays, y compris le Myanmar (45), où les hôpitaux municipaux sont de facto des prestataires de soins de santé primaires, mais peuvent également offrir des soins spécialisés ; l’Uruguay (42), où les dépenses de soins curatifs ambulatoires n’ont pas été ventilées au niveau à trois chiffres chez certains prestataires de santé ; et le Viet Nam (31), où les hôpitaux nationaux et provinciaux prodiguent aussi des soins ambulatoires généraux. À l’inverse, en Malaisie (29), où les services pour malades ambulatoires dispensent des soins de santé primaires au sein du milieu hospitalier, les dépenses 11 Un problème similaire se présente dans certains pays du fait de leur incapacité à séparer HC.1 et HC.2, qui conduit potentiellement à surestimer les dépenses de soins de santé primaires. 24 peuvent être ventilées dans les hôpitaux du Ministère de la santé par catégorie d’hôpital. En Arménie (32), les produits médicaux sont la principale composante des soins de santé primaires, c’est pourquoi la surestimation des services non répertoriés est négligeable. • Sous-estimation des dépenses de soins de santé primaires : Si la catégorie HC.3 (soins de longue durée) n’est pas désagrégée au niveau à deux chiffres, cela peut avoir pour effet que toute la catégorie HC.3 soit exclue du calcul des dépenses de SSP puisque la plupart des soins à long terme correspondent à des soins hospitaliers (bien qu’elle comprenne également des soins ambulatoires, des soins en hospitalisation de jour et des soins à domicile). À cause d’une notification parallèle ou d’une absence de notification (par exemple, les aides des donateurs n’apparaissent pas toujours dans le budget), les soins préventifs dans l’ensemble sont fréquemment sous-estimés. 3.4 Combiner les informations sur les fonctions et les prestataires pour mieux comprendre au niveau des pays les dépenses de soins de santé primaires Comme il est expliqué plus haut, pour des raisons de précision et de comparabilité, le groupe d’experts a choisi de ne pas utiliser les classifications de prestataires, ou un tableau croisé des dépenses fonctionnelles par prestataire (HC × HP), pour définir la mesure globale des dépenses de SSP. Les catégories de prestataires de santé et la composition des types de prestataires pour la fourniture des services de soins de santé primaires sont propres aux pays, de même que le niveau technologique des types de prestataires. En outre, dans le SHA 2011, l’activité principale sert de base pour renseigner le code des prestataires : les prestataires de soins préventifs, ainsi que d’autres types de prestataires, peuvent exercer des activités en rapport avec les soins de santé primaires. Néanmoins, les pays peuvent avoir un intérêt considérable à croiser les dépenses correspondant aux fonctions et aux prestataires de soins de santé. Combiner la classification des fonctions de soins de santé et la classification des prestataires de soins de santé dans un tableau croisé permet une bien meilleure compréhension des configurations de prestation de services dans les pays. Cela peut aussi améliorer la précision des estimations de dépenses concernant les fonctions de soins de santé (et donc les SSP). Chacun de ces éléments est important pour évaluer l’efficacité des soins de santé primaires et l’efficience des dépenses – révélant, par exemple, la mesure dans laquelle des services de soins curatifs ambulatoires sont fournis dans les hôpitaux et les polycliniques. Par conséquent, les pays sont vivement encouragés à établir un tableau croisé HC × HP pour calculer les dépenses de soins de santé primaires. En fait, une telle approche est déjà expérimentée dans certains pays (par exemple, au Brésil ; voir l’Encadré 9). Encadré 9. Exemple de dépenses de soins de santé primaires propres à un pays : le Brésil (55) Au Brésil, la définition des dépenses de SSP sur la base du Système de comptes de la santé 2011 a été élaborée en utilisant à titre expérimental la classification des fonctions de soins de santé (HC) et la classification des prestataires de soins de santé (HP), et comprend les postes suivants : • Fonctions typiques de soins de santé primaires (pour tous les prestataires) : soins curatifs généraux (HC.1.3.1) et dentaires (HC.1.3.2) ambulatoires ; soins curatifs à domicile (HC.1.4) ; soins de réadaptation ambulatoires (HC.2.3) ; soins de longue durée 25 ambulatoires (HC.3.3) et à domicile (HC.3.4) ; soins préventifs (HC.6, à l’exception de HC.6.6 – Programmes de préparation aux catastrophes et réponse d’urgence). • Fonctions connexes pour les prestataires typiques de soins de santé primaires dans le pays : services de laboratoire (HC.4.1), services d’imagerie (HC.4.2), médicaments prescrits (HC.5.1.1) et autres produits médicaux non durables (HC.5.1.2), seulement pour les centres de soins de santé ambulatoires non spécialisés (HP.3.4.5), les laboratoires d’analyses médicales et de diagnostic (HP.4.2), et les pharmacies (HC.5.1, à l’exclusion des pharmacies privées non agréées par le programme des pharmacies populaires). • Partie des coûts de gouvernance et d’administration du système de santé : la part des soins de santé primaires précédemment calculée dans les dépenses de santé courantes est appliquée à HC.7 (gouvernance, et administration du système de santé et du financement de la santé). 4 Estimation des dépenses de soins de santé primaires fondée sur la mesure proposée Résumé • L’estimation des dépenses de SSP commence par les comptes de la santé au niveau national, et le codage et l’enregistrement précis des dépenses par fonction de soins de santé (HC). • Les données permettant de connaître la finalité principale des biens ou services de santé consommés et de désagréger les dépenses de santé par fonction sont accessibles à partir de différentes sources publiques ou privées. Il est parfois nécessaire de faire des estimations dans le processus d’établissement des comptes de la santé pour répartir les données sur les dépenses de santé dans les catégories de la classification des fonctions de santé qui s’y rapportent. • Depuis 2016, dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED), l’OMS publie des estimations des dépenses de SSP qui permettent des comparaisons à l’échelle internationale : deux estimations clés des dépenses et cinq autres estimations des dépenses de soins de santé primaires par source de financement, quand ces données sont également fournies. Ensemble, les sept indicateurs des dépenses de soins de santé primaires présentent de manière synthétique les montants absolus consacrés aux soins de santé primaires, l’origine du financement des soins de santé primaires (administrations publiques nationales et extérieur) et l’importance relative de chaque source de financement, plus le degré de priorité que chaque source de financement accorde aux soins de santé primaires. 4.1 Estimations au niveau des pays des dépenses de santé par fonction et par prestataire La production d’une estimation fiable des dépenses de SSP au niveau des pays commence par l’élaboration des comptes de la santé et l’enregistrement précis des dépenses de santé par fonction de soins de santé (HC). Cependant, la classification HC n’est pas toujours simple à établir, et tous les pays ne peuvent pas régulièrement faire rapport sur les fonctions de soins de santé. La présente section fournit des lignes directrices techniques sur la façon dont les pays peuvent recenser et analyser ainsi les dépenses de soins de santé, et les sources de données clés nécessaires. 26 4.1.1 Recenser les fonctions et les prestataires Une étape initiale dans la production des comptes de la santé est l’analyse et la cartographie du système de santé d’un pays. Cette analyse – idéalement réalisée avec des experts nationaux des systèmes de santé – est importante pour répertorier les dépenses par fonction de soins de santé. Elle est aussi utile pour recenser les différents prestataires chargés de fournir les services de chaque catégorie de la classification des fonctions de santé dans le système de santé national (tableau croisé HC × HP).12 Il est important à un stade précoce d’établir la définition nationale des soins de santé primaires et d’analyser l’ensemble de prestations défini par le pays pour les SSP. En définitive, le recensement des fonctions et des prestataires de soins de santé reflétera les particularités de chaque système de santé national et des catégories de prestataires. Pour plusieurs catégories de prestataires et de fonctions, cet inventaire devrait être relativement simple, car il existe dans les pays une tendance générale selon laquelle les prestataires se concentrent majoritairement sur la fourniture d’une activité principale unique, comme le montrent les exemples ci-après.13 • Les établissements de soins de longue durée avec hébergement (HP.2) ont pour activité principale la fourniture de soins de longue durée (HC.3). • Les cabinets dentaires (HP.3.2) dispensent pour l’essentiel des soins curatifs dentaires ambulatoires (HC.1.3.2). • Les prestataires de services auxiliaires (HP.4) fournissent principalement des services auxiliaires (non spécifiés par fonction) (HC.4). • Les détaillants et les autres fournisseurs de produits médicaux (HP.5) vendent essentiellement des produits médicaux (non spécifiés par fonction) (HC.5). • Les prestataires de soins préventifs (HP.6) dispensent principalement des soins préventifs (HC.6). • Les prestataires intervenant dans l’administration et le financement du système de santé (HP.7) sont surtout responsables des services de gouvernance et d’administration (HC.7). En revanche, il est courant pour les hôpitaux (HP.1), et dans une moindre mesure les prestataires de soins de santé ambulatoires (HP.3), de proposer une multitude de fonctions de soins de santé, y compris des services curatifs, des services de réadaptation, des soins de longue durée, des services auxiliaires et des soins préventifs. Vus sous un autre angle, les soins curatifs généraux ambulatoires (HC.1.3.1) peuvent aussi être prodigués par un ensemble de prestataires polyvalents. Les produits médicaux (HC.5) sont principalement vendus par des détaillants et d’autres prestataires,14 mais sont également vendus au sein des hôpitaux et par différents prestataires de soins ambulatoires. Parfois, les classifications des fonctions et des prestataires établies par le gouvernement ou d’autres autorités compétentes peuvent différer des classifications du SHA 2011. Il est essentiel de repérer où 12 L’exercice de recensement initial est également utile pour déterminer quelles fonctions incluent quels services et produits (HC × FP), d’où provient le financement pour chaque fonction de soins de santé (HC × FS), et par quels mécanismes les fonds financent les soins de santé primaires (HC × HF). 13 Chacun de ces prestataires peut, bien entendu, dispenser d’autres types de soins de santé avec d’autres objectifs, mais ces autres types devraient être marginaux. Par exemple, HP.2 peut fournir HC.2, HC.1.3.1, HC.1.3.2 et HC.6, alors que HP.4.1 peut fournir HC.1.4 (soins curatifs à domicile). 14 Les ventes de produits pharmaceutiques dans les supermarchés peuvent, en fait, être plus importantes que la distribution dans les hôpitaux. 27 se trouvent les différences entre les définitions du SHA 2011 et celles du cadre comptable national pour que les données nationales agrégées et ventilées soient correctes. Dans ces cas, il est recommandé d’établir un tableau de correspondance entre les fonctions de soins de santé d’après le Système de comptes de la santé 2011 et les catégories fonctionnelles nationales. 4.1.2 Sources des données Les données permettant de connaître la finalité principale des biens ou services de santé consommés et de désagréger les dépenses de santé par fonction sont accessibles à partir de différentes sources publiques ou privées (voir l’annexe 2 pour une récapitulation détaillée de la manière dont les différentes sources sont utilisées pour coder les catégories de fonctions de soins de santé).15 Dans le cadre du système des comptes de la santé, il est possible de rassembler les données en utilisant une approche descendante (données agrégées) ou ascendante (données ventilées au niveau des prestataires ou des centres de coûts). Les données peuvent aussi contenir des informations financières (par exemple, dépenses, coûts) utilisées pour estimer directement les dépenses de santé, ou concerner d’autres informations intéressantes (production, couverture, quantités) qui sont utilisées pour répartir les dépenses de santé agrégées entre plusieurs fonctions de soins de santé. Par exemple, en Estonie (44), la Caisse estonienne d’assurance-maladie est chargée de passer des contrats avec les prestataires de soins de santé, de financer leurs services de santé conformément aux tarifs convenus, et de garder une trace des coûts. Pendant l’évaluation de la qualité générale des sources de données pour un exercice comptable en santé, l’équipe en charge des comptes de la santé devrait décider quelles données utiliser et comment exploiter ou ajuster ces données. Il faudrait accorder une attention particulière aux informations qui seront utilisées pour établir et évaluer la classification des fonctions de soins de santé (et donc estimer les dépenses de SSP) et les tableaux croisés avec les autres classifications du Système de comptes de la santé 2011. Selon la structure administrative du gouvernement et la mesure dans laquelle la gouvernance et le financement des systèmes de santé sont décentralisés, il peut être important de consigner également les dépenses infranationales. Les exemples ci-dessous montrent où le suivi infranational est important. • En Arménie (32), les activités et les droits de propriété des services de SSP ont été transférés aux unités administratives-territoriales infranationales et aux organismes autonomes locaux. Il y a trois sources de données pour les dépenses de soins de santé primaires : les budgets des États et des collectivités, les rapports (internationaux et locaux) des donateurs, et les enquêtes sur le budget des ménages, ainsi que l’enquête intégrée sur les conditions de vie en Arménie. • Dans la plupart des pays, il est difficile de rassembler des données provenant de zones décentralisées. Au Mexique (38), il a été mis en place un système d’information sanitaire spécifique pour le suivi des dépenses de santé (SICUENTAS), qui permet de suivre les dépenses propres aux soins de santé primaires dans chacun des 32 états du pays. • Au Brésil (37), le système de notification par le système de santé unifié (SUS) a permis d’établir que les contributions publiques au financement des soins de santé primaires sont différentes : 37 % du gouvernement fédéral, 7 % des états et 56 % des municipalités. • Le Plan sanitaire national 2011-2020 de la Papouasie-Nouvelle-Guinée fixe un programme ambitieux pour les SSP, y compris leur fourniture gratuite. Le suivi concerne non seulement le 15 Il est important de noter l’effort que plusieurs pays ont à réaliser pour passer des documents papier au traitement électronique des données. Ce changement devrait aboutir à une meilleure qualité de la mesure. 28 contenu du Plan, mais aussi la communication de données, dans le cadre de l’évaluation des performances, qui permet de voir l’amélioration des taux de notification par province et par district (56). • Dans de nombreux pays se pose le problème de la fragmentation des systèmes d’information sanitaire, comme cela a été constaté pour les soins de santé primaires en Chine (57). Un effort particulier pour perfectionner le système d’information peut améliorer la qualité des estimations relatives aux SSP et permettre de les établir plus facilement. 4.2 Estimations des dépenses de soins de santé primaires dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED) Les informations pour la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED) sont rassemblées et préparées à partir d’études approfondies des comptes de la santé des pays. Les informations sur les fonctions sont généralement obtenues grâce à l’outil de production de comptes de la santé (« HAPT »), au questionnaire commun sur les comptes de la santé (JHAQ, créé par l’OMS, l’OCDE et Eurostat) et au questionnaire sur les comptes de la santé (HAQ) – équivalent OMS du JHAQ avec l’ajout de classifications et croisements. La présente section vise à expliquer les indicateurs publiés qui renseignent sur les dépenses de soins de santé primaires, ainsi que les diverses approches adoptées par l’OMS pour la validation des données/le contrôle de la qualité et l’ajustement. Tableau 3. Classification des fonctions de soins de santé (HC) publiée dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED) (mise à jour de 2021) Code du SHA 2011 Fonction de soins de santé HC.1 Soins curatifs HC.1.1 Soins curatifs hospitaliers HC.1.2 Soins curatifs en hospitalisation de jour HC.1.3 Soins curatifs ambulatoires HC.1.3.1 Soins curatifs ambulatoires généraux HC.1.3.2 Soins curatifs ambulatoires dentaires HC.1.3.3 Soins curatifs ambulatoires spécialisés HC.1.3.nec Soins curatifs ambulatoires non spécifiés (n.c.a.) HC.1.4 Soins curatifs à domicile HC.1.nec. Soins curatifs non spécifiés (n.c.a.) HC.2 Soins de réadaptation HC.3 Soins (de santé) de longue durée HC.3.1 Soins (de santé) de longue durée hospitaliers HC.3.2 Soins (de santé) de longue durée en hospitalisation de jour HC.3.3 Soins (de santé) de longue durée ambulatoires HC.3.4 Soins (de santé) de longue durée à domicile HC.3.nec Soins de longue durée non spécifiés (n.c.a.) HC.4 Services auxiliaires (non spécifiés par fonction) HC.5 Produits médicaux (non spécifiés par fonction) HC.6 Soins préventifs HC.6.2 Programmes de vaccination HC.7 Gouvernance, et administration du système de santé et du financement de la santé HC.9 Autres services de soins de santé non classés ailleurs (n.c.a.) Note : Les lignes en grisé indiquent les catégories à prendre en compte pour la mesure des dépenses de soins de santé primaires. 29 Sur la base des catégories de la classification des fonctions de santé, et de la méthode de calcul des dépenses de soins de santé primaires décrite plus haut, il est publié dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED) deux estimations clés des dépenses qui sont applicables à l’ensemble des pays : • les dépenses de SSP par habitant en US$, c’est-à-dire le niveau de dépenses ; et • les dépenses de SSP en pourcentage de la dépense courante de santé, qui fournit des informations sur le degré de priorité. En outre, quand on dispose d’informations sur les dépenses fonctionnelles par source de financement (HC × FS),16 il peut être crucial d’avoir un aperçu du recours au financement extérieur. Il peut alors être publié cinq autres estimations des dépenses de SSP par source de financement :17 • les sources de financement intérieures publiques destinées aux SSP en pourcentage des dépenses en SSP ; • les sources de financement intérieures publiques destinées aux SSP en pourcentage des dépenses publiques intérieures de santé ; • les sources de financement extérieures destinées aux SSP en pourcentage des dépenses en SSP ; • les sources de financement extérieures destinées aux SSP en pourcentage des dépenses de santé extérieures ; • les dépenses de soins de santé primaires des administrations publiques (sources publiques intérieures et extérieures) en pourcentage du PIB. Ensemble, ces sept indicateurs présentent de manière synthétique les montants absolus consacrés aux soins de santé primaires, l’origine du financement des soins de santé primaires (administrations publiques nationales et extérieur) et l’importance relative de chaque source de revenu, plus le degré de priorité accordé aux soins de santé primaires (58). Les informations complémentaires sur les sources de revenus sont essentielles pour exploiter les dépenses de SSP d’une manière plus approfondie que ne le permettraient les simples estimations clés des dépenses (voir l’Encadré 10). Actuellement, des données concernant les dépenses de SSP sont disponibles pour 102 pays : 93 d’entre eux ont des données pour 2016, 63 disposent de données pour 2017, et 98 en ont pour 2018 (55 pays disposent de données pour les trois années). En outre, 65 pays ont des données sur les dépenses de soins de santé primaires par source de revenu pour au moins une année entre 2016 et 2018 (22 pays disposant de données pour les trois années). Encadré 10. Exploiter d’une manière plus approfondie les estimations des dépenses de soins de santé primaires Il se peut que les estimations clés des dépenses de SSP, sans informations sur la composition de celles-ci, n’offrent pas un tableau complet du système de soins de santé primaires d’un pays donné. Par conséquent, ces estimations devraient idéalement être lues en parallèle avec des informations sur les composantes des dépenses et les sources de revenu. 16 Voir l’annexe 3 pour un exemple de tableau croisé de ce type. 17 Pour le calcul des indicateurs, voir les indicateurs de la base de données mondiale sur les dépenses de santé (https://apps.who.int/nha/database/DocumentationCentre/Index/fr). 30 Par exemple, si un pays permet à la population d’accéder gratuitement aux services de soins de santé primaires, mais la fait payer beaucoup pour les traitements (c’est-à-dire, les médicaments), mettre l’accent sur la valeur totale des dépenses de SSP peut très bien masquer le fait qu’elles incluent une grande partie des médicaments achetés directement par les ménages. Par exemple, en 2019 en Arménie, les dépenses directes représentaient la moitié environ (46 %) des dépenses SSP, dont la plupart étaient consacrées à des biens médicaux non spécifiés par fonction (HC.5), tels que les produits pharmaceutiques (54 %), les soins curatifs dentaires ambulatoires venant ensuite avec 48,9 %. En conséquence, la fourniture de SSP est concentrée principalement chez les détaillants (54,1 %). Cela a d’importantes implications pour l’adéquation des régimes de protection financière, car les SSP reposent sur un mécanisme de financement très régressif qui risque d’appauvrir les gens quand ils établissent un premier contact avec le système de santé. Par ailleurs, dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, des partenaires de développement, tel que le Fonds mondial, apportent des montants considérables pour financer la lutte contre les maladies transmissibles, qui relèvent en grande partie des soins préventifs (HC.6). De ce fait, l’aide extérieure est davantage favorable aux SSP que les sources publiques intérieures, même si l’aide extérieure est organisée en distincts programmes verticaux de lutte contre les maladies. Comprendre les sources de financement des composantes des dépenses de SSP peut donc permettre une compréhension plus nuancée de la forme et de la fonction des dépenses de SSP. L’un des outils essentiels du SHA 2011 est la présentation des dépenses de santé par fonction et par type de régime de financement (HC × HF). Cela permet d’établir « qui finance quoi » et les voies que suivent les ressources alimentant les dépenses de SSP dans leur totalité et par composante, par exemple, la dimension de la prévention. Ce croisement est souvent sous-estimé dans l’utilisation, l’analyse et l’interprétation des données. Il n’est pas publié de tels indicateurs dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED). Par conséquent, étudier la manière dont les fonds sont rassemblés et affectés aux soins de santé primaires (par exemple, régimes contributifs par opposition aux régimes non contributifs, prépaiements par opposition aux paiements directs) peut permettre aux pays de mieux évaluer l’efficacité, l’équité et la viabilité des dépenses de soins de santé primaires. 4.2.1 Contrôles de la qualité et validation des données Les contrôles de la qualité et la validation des données font partie inhérente de la production des estimations des comptes de la santé. La validation des données devrait être effectuée aux niveaux national, régional et mondial, aux fins de la cohérence et de l’amélioration de la qualité des estimations des dépenses de santé. Pour la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED), l’OMS met en œuvre un processus dynamique d’examen de la qualité des données après réception des données ou correction des entrées (Tableau 2). Les principaux types de contrôle de la qualité concernent la qualité du codage des données selon les classifications du SHA 2011, l’exhaustivité/la cohérence interne et la cohérence temporelle. Les données des pays sont également étudiées par rapport à des données pertinentes macroéconomiques et autres pour garantir l’adéquation avec les autres sources d’informations. La cohérence globale de la politique – répondre à la question « les résultats ont-ils un sens dans le contexte ? » – est aussi un élément important de l’examen. Si les données sur les dépenses de santé 31 nationales sont incomplètes, il est possible d’appliquer un ensemble de méthodes d’estimation pour obtenir un tableau raisonnable du financement du secteur de la santé dans chaque pays.18 Tableau 2. Processus d’examen de la qualité mis en œuvre par l’OMS Exhaustivité/cohérence interne Cohérence externe Cohérence de la politique • Analyse des lacunes dans les données • Frontières du système de comptes de la santé 2011 et principe de la consommation finale • Indication des valeurs négatives • Contrôle des entrées atypiques, comparaison fondée sur le croisement de classifications • Contrôles de la cohérence, (comparaison des totaux, comparaison des sous-totaux avec les totaux, comparaison des dimensions) • Différentes sources de données, triangulation des données • Différentes méthodes d’estimation • Indicateurs macro- économiques, autres données ne concernant pas les dépenses de santé • Tendances dans le temps par rapport aux changements de politique/réformes de la santé • Révisions des données historiques et cohérence temporelle (entre les années, les taux de croissance) 5 Défis et voie à suivre Résumé • La mesure des dépenses de soins de santé primaires publiée par l’OMS est une estimation indirecte des dépenses de SSP fondée sur la classification des fonctions de soin du SHA 2011. • Bien que la mesure contienne des simplifications et suppose des compromis, il s’agit d’une mesure des dépenses de soins de santé primaires nouvelle et importante, qui permet des comparaisons à l’échelle internationale. • La mesure globale des dépenses de SSP devrait compléter les mesures propres aux pays. Les comparaisons internationales des dépenses de soins de santé primaires peuvent amener à étudier de manière plus approfondie ce type de soins dans les pays pour éclairer les politiques. • Il faut des investissements supplémentaires dans les systèmes d’information. Bien que les investissements requis soient considérables, ils peuvent avoir d’importantes retombées pour les soins de santé primaires et les systèmes de santé plus généralement. La mesure des dépenses de SSP décrite dans le présent rapport technique est une tentative d’élaboration d’un bon indicateur indirect des dépenses de soins de santé primaires qui repose entièrement sur la classification des fonctions de soins (HC) du Système de comptes de la santé 2011. Bien entendu, adopter une optique financière unidimensionnelle pour transmettre des informations sur un concept complexe et multidimensionnel par nature entraîne nécessairement des 18 Pour de plus amples informations, voir : Organisation mondiale de la Santé (2021). Methodology for the update of the Global Health Expenditure Database, 2000–2019: technical note (version de décembre 2021) (https://apps.who.int/nha/database/DocumentationCentre/Index/fr). 32 simplifications, et appelle également des jugements et des compromis sur ce qui fait partie ou non du champ des dépenses en question. L’uniformité requise pour rendre une telle mesure applicable et comparable à l’échelle internationale signifie également que la mesure fait abstraction de la riche hétérogénéité des différents pays. Par conséquent, la mesure opérationnelle des dépenses de SSP reportée dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED) devrait être considérée pour ce qu’elle est. Il s’agit d’une estimation descriptive des dépenses de soins de santé primaires qui est nouvelle et importante, et qui peut être appliquée à l’ensemble des pays. Elle est un indicateur utile pour communiquer des informations stratégiques importantes concernant la politique à mener : niveaux, composition et changements du financement et des dépenses concernant les SSP au fil du temps ; points de comparaison entre les pays ; et indication sur la question de savoir si les pays sont en bonne voie pour réaliser les objectifs en matière de dépenses – par exemple affecter aux SSP des financements supplémentaires qui représentent 1 % du PIB, conformément à l’engagement pris par les États Membres en 2019 dans la Déclaration politique issue de la réunion de haut niveau sur la couverture sanitaire universelle. Connaitre le montant des dépenses de SSP ou les augmenter d’un pour cent (ou de 30 %, par exemple) ne constituent pas une fin en soi. L’objectif final est de garantir l’accès de la population aux services de santé avec des capacités suffisantes pour répondre à ses besoins et pour la maintenir en bonne santé. Toutefois, les estimations des dépenses de SSP dans les pays et les comparaisons internationales peuvent inciter à étudier de manière plus approfondie les soins de santé primaires dans les pays pour éclairer les politiques, ce qui autrement ne se produirait peut-être pas. C’est la raison pour laquelle, malgré les défis que pose la mesure des dépenses de SSP, une mesure unique est préférée à de multiples agrégats de dépenses de SSP (par exemple, total avec ou sans les dépenses de produits pharmaceutiques). La multiplicité d’agrégats de dépenses de SSP risque de créer une confusion en ce qui concerne la comparabilité et de mettre en cause l’utilité d’une définition générale des dépenses de soins de santé primaires. Pour une étude plus approfondie de la configuration des dépenses de soins de santé primaires, les pays sont plutôt encouragés à examiner la composition de ces dépenses : d’abord par fonction, puis progressivement par prestataire. C’est une raison majeure de la grande importance accordée à l’inventaire des fonctions et des prestataires de soins de santé lors de l’estimation des dépenses de soins de santé primaires. Adjoindre les dépenses de soins de santé primaires à la structure de prestation de services unique d’un pays ou de l’autre devrait permettre de mieux comprendre le fonctionnement de systèmes de santé particuliers. Quelles que soient les classifications utilisées pour répertorier les dépenses de SSP (fonctions, prestataires ou combinaison de ces éléments), à des fins de comparaison ou pour appuyer la prise de décision, les résultats devraient être cohérents et dignes d’intérêt. 5.1 Un appel à l’action Les estimations des dépenses de soins de santé primaires décrites ici et publiées dans la base de données mondiale sur les dépenses de santé (GHED) aident déjà à mieux comprendre les dépenses de SSP et en quoi les circonstances diffèrent d’un pays à l’autre. Cependant, la mesure des dépenses de 33 SSP est en cours d’amélioration. L’OMS consulte les pays et collabore étroitement avec eux pour réviser les estimations des dépenses par fonction. Ce travail comprend un examen approfondi des données historiques, des réunions régionales entre pairs, des réunions mondiales sur la méthodologie et des visites techniques dans les pays. Sur la base de ces examens, des ajustements sont susceptibles d’être appliqués aux données publiées, ou aux résultats des futurs comptes de la santé en ce qui concerne les dépenses par fonction (et par suite les estimations des dépenses de SSP). Des améliorations sont requises au niveau des pays également. En définitive, la qualité des estimations des dépenses de SSP dépend de la qualité et de la précision des informations des pays relatives aux dépenses de soins de santé, alliées à la capacité de la comptabilité sanitaire. Construire des tableaux croisés HC × HP, par exemple, nécessite des systèmes de collecte d’informations de qualité qui fournissent des données claires et adaptées à l’objectif, ainsi que la capacité technique de différencier les dépenses par service et par prestataire. Idéalement, croiser d’autres classifications pourrait permettre un suivi encore plus poussé des dépenses de SSP – par exemple, leur rôle dans la lutte contre les maladies (classification DIS), leur répartition géographique (classification SNL), ou même leur distribution par revenu et groupes de population bénéficiaire spécifiques. Dans ces conditions, la mesure des dépenses de soins de santé primaires bénéficiera considérablement d’investissements supplémentaires permettant de relever les défis persistants dans les systèmes d’information aux fins de la comptabilité sanitaire. Ces défis incluent la transition vers des systèmes numériques, le renforcement de la surveillance des ressources externes, l’amélioration des questionnaires d’enquête auprès des ménages, le développement de la collecte de données dans les établissements, et l’exploitation des systèmes d’information de routine. Faire des efforts pour améliorer la collecte d’informations peut sembler décourageant, mais les investissements sont susceptibles d’avoir des retombées considérables à long terme, entre autres une nette amélioration de la qualité de l’analyse et de la prise de décision au niveau des pays. Un travail approfondi à cet échelon contribuera aussi à améliorer la rigueur de la mesure globale des dépenses de SSP, qui comporte des hypothèses générales sur les dépenses consacrées aux produits médicaux et à l’administration. Tandis qu’évoluera la mesure des dépenses de soins de santé primaires, il en sera de même pour la qualité d’analyse de chacun et de l’ensemble des systèmes de santé. À long terme, à mesure que s’amélioreront la compréhension des dépenses de soins de santé primaires et la capacité de collecte et d’analyse des données, il pourrait être envisagé l’établissement d’un poste de notification distinct HC.RI « Dépenses de soins de santé primaires ». Sous ce poste, les pays auraient la responsabilité d’appliquer la définition en utilisant des sources de données essentielles et des hypothèses pour notifier les dépenses qui correspondent à la définition, croisées avec les données relatives aux prestataires de soins de santé. 34 Références bibliographiques 1. Global strategy for health for all by the year 2000. Geneva: World Health Organization; 1981. 2. Rapport sur la santé dans le monde, 2008. Les soins de santé primaires – Maintenant plus que jamais. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2008. 3. Pettigrew LM, De Maeseneer J, Anderson M-IP, Essuman A, Kidd MR, Haines A. Primary health care and the Sustainable Development Goals. 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Primary health care vital signs profiles: detailed methodology note. Primary Health Care Performance Initiative; 2018 (https://improvingphc.org/sites/default/files/VSP_Detailed_Methodology_Note.pdf). 39 Annexes Annexe 1. Classification des fonctions de soins de santé (HC), Système de comptes de la santé 2011 Code du SHA 2011 Fonctions de soins de santé HC.1 Soins curatifs HC.1.1 Soins curatifs hospitaliers HC.1.1.1 Soins curatifs hospitaliers généraux HC.1.1.2 Soins curatifs hospitaliers spécialisés HC.1.1.nec Soins curatifs hospitaliers non spécifiés (n.c.a. – non classés ailleurs) HC.1.2 Soins curatifs en hospitalisation de jour HC.1.2.1 Soins curatifs généraux en hospitalisation de jour HC.1.2.2 Soins curatifs spécialisés en hospitalisation de jour HC.1.2.nec Soins curatifs en milieu hospitalier de jour non spécifiés (n.c.a.) HC.1.3 Soins curatifs ambulatoires HC.1.3.1 Soins curatifs ambulatoires généraux HC.1.3.2 Soins curatifs ambulatoires dentaires HC.1.3.3 Soins curatifs ambulatoires spécialisés HC.1.3.9 Autres soins curatifs ambulatoires HC.1.3.nec Soins curatifs ambulatoires non spécifiés (n.c.a.) HC.1.4 Soins curatifs à domicile HC.1.nec Soins curatifs non spécifiés (n.c.a.) HC.2 Soins de réadaptation HC.2.1 Soins de réadaptation hospitaliers HC.2.2 Soins de réadaptation en hospitalisation de jour HC.2.3 Soins de réadaptation ambulatoires HC.2.4 Soins de réadaptation à domicile HC.2.nec Soins de réadaptation non spécifiés (n.c.a.) HC.3 Soins (de santé) de longue durée HC.3.1 Soins (de santé) de longue durée hospitaliers HC.3.2 Soins (de santé) de longue durée en hospitalisation de jour HC.3.3 Soins (de santé) de longue durée ambulatoires HC.3.4 Soins (de santé) de longue durée à domicile HC.3.nec Soins de longue durée non spécifiés (n.c.a.) HC.4 Services auxiliaires (non spécifiés par fonction) HC.4.1 Services de laboratoire HC.4.2 Services d’imagerie HC.4.3 Transport des patients HC.4.nec Services auxiliaires non spécifiés (n.c.a.) HC.5 Produits médicaux (non spécifiés par fonction) HC.5.1 Produits pharmaceutiques et autres produits médicaux non durables HC.5.1.1 Médicaments prescrits HC.5.1.2 Médicaments en vente libre HC.5.1.3 Autres produits médicaux non durables HC.5.2 Appareils thérapeutiques et autres produits médicaux HC.5.2.1 Lunettes et autres produits d’optique HC.5.2.2 Appareils auditifs HC.5.2.3 Autres appareils orthopédiques et prothèses (à l’exclusion des lunettes et des appareils auditifs) HC.5.2.9 Tous les autres produits médicaux durables, y compris les appareils médico- techniques HC.5.nec Produits médicaux non spécifiés (n.c.a.) HC.6 Soins préventifs HC.6.1 Programmes d’information, d’éducation et de conseil (IEC) HC.6.2 Programmes de vaccination HC.6.3 Programmes de détection précoce des maladies HC.6.4 Programmes de suivi de l’état de santé HC.6.5 Surveillance épidémiologique et programmes de contrôle des risques et de lutte contre les maladies HC.6.6 Programmes de préparation aux catastrophes et réponse d’urgence 40 Code du SHA 2011 Fonctions de soins de santé HC.6.nec Soins préventifs non spécifiés (n.c.a.) HC.7 Gouvernance, et administration du système de santé et des financements HC.7.1 Gouvernance et administration du système de santé HC.7.2 Administration du financement de la santé HC.7.n.r.a. Gouvernance, et administration du système de santé et des financements non spécifiées (n.c.a.) HC.9 Autres services de soins de santé non classés ailleurs (n.c.a.) Note : Les lignes en grisé indiquent les catégories à prendre en compte pour la mesure des dépenses de soins de santé primaires. Annexe 2. Sources des données Sources générales des données concernant les fonctions des soins de santé pour les dépenses de soins de santé primaires Où Quoi Comment Budgets exécutés des ministères centraux (par exemple, ministère des finances, Trésor) et les ministères sectoriels (ministère de la santé, autres ministères) ; budgets des organismes publics provinciaux, locaux et autres Les postes budgétaires peuvent fournir en partie le contenu des fonctions de soins de santé. Par exemple, le ministère de l’éducation peut avoir un poste qui concerne le programme de services de santé scolaire. Le ministère de la défense peut avoir des postes spécifiquement liés à la santé. Voir aussi plus bas les rapports des organismes publics sur les dépenses exécutées, établis d’après la CFAP. Allocation aux fonctions de soins de santé sur la base de l’entité représentée dans le budget, ou du montant total dépensé. Quand une fonction spécifique est représentée, elle doit être examinée en vue de l’allocation. Il se peut qu’il existe des rapports sur les règlements versés aux prestataires de soins de santé. Les dépenses consacrées aux fonctions administratives correspondantes doivent être prises en compte, selon l’entité représentée, ou estimées pour les soins de santé primaires. Budgets fondés sur les prestataires (par exemple, prestataires de soins de santé, prestataires dans le domaine de la santé publique ou préventive, pharmacies) Les postes peuvent fournir en partie le contenu des fonctions de soins de santé. Souvent sur la base de programmes. Les informations disponibles peuvent être utilisées pour estimer les dépenses par catégorie de fonctions de soins de santé ou pour ventiler un total. Rapports sanitaires de la sécurité sociale HC.1-HC.7, selon les informations Quand l’institution de la sécurité sociale possède ses propres établissements de santé et dispense des soins, les rapports de dépenses peuvent présenter HC.1-HC.6. Souvent, cela est nécessaire pour garantir la prise en compte exhaustive des services préventifs. Les dépenses consacrées aux fonctions administratives correspondantes doivent être prises en compte, selon l’entité représentée, ou estimées pour les SSP. Les établissements de la sécurité sociale qui achètent des services peuvent 41 Où Quoi Comment avoir des rapports sur les règlements versés aux prestataires de soins de santé. Enquêtes sur l’assurance-maladie privée – demandes de remboursement et primes ; organismes d’assurance-maladie ; services de supervision de l’assurance-maladie HC.1-HC.7, selon les informations Les enquêtes peuvent fournir des informations utiles pour ventiler le montant total des dépenses relatives à l’assurance-maladie. Il est possible d’exploiter les rapports sur les règlements versés aux prestataires de soins de santé. Les dépenses correspondantes consacrées aux fonctions administratives doivent être prises en compte ou estimées pour les soins de santé primaires. La différence entre les primes et les demandes de remboursement indique les dépenses administratives totales. Il est possible d’utiliser des bases de données où sont consignés les dossiers des patients quand les systèmes de paiement reposent principalement sur des paiements par service. Rapports et enquêtes des ONG/ISBLSM HC.1-HC.7, selon les informations Les budgets exécutés et les enquêtes peuvent livrer des informations sur les ONG intervenant en qualité de prestataires et d’acheteurs ; généralement, les enquêtes sont fondées sur un échantillon, qui peut fournir une structure pour ventiler les totaux. Le double comptage entre les ONG doit être pris en considération. Il faut intégrer les dépenses d’administration des ONG qui interviennent en qualité d’acheteurs de services. Enquêtes auprès des sociétés HC.1-HC.7, selon les informations Les entreprises et les employeurs peuvent fournir ou financer des services de santé au travail, laquelle relève des soins de santé primaires. Les services externalisés doivent faire l’objet de recherches. Les enquêtes peuvent servir de base à une structure permettant de ventiler les dépenses de santé. Les entreprises (par exemple, les grandes usines, les mines) peuvent avoir leurs propres établissements de soins de santé. Rapports et enquêtes concernant les donateurs HC.1-HC.7, selon les informations Il est possible qu’il y ait des dons à objet désigné (par exemple, pour les traitements, la prévention et l’administration). Il est nécessaire de considérer le double comptage entre les ONG et le gouvernement. Rapports d’organismes de coordination (par exemple, associations de lutte contre le cancer, pharmaciens, opticiens, médecins) HC.1-HC.7, selon les informations Il faut rechercher les données susceptibles d’être concernées par le double comptage, par exemple informations sur les dépenses de soins de santé primaires effectuées avec des aides à objet désigné et rapports sur les programmes/activités connexes. 42 Où Quoi Comment Enquêtes et rapports sur le budget des ménages HC.1-HC.7, selon les informations Il y figure généralement des informations sur les dépenses consacrées aux produits médicaux, et aux services hospitaliers et ambulatoires. Chercher des clés de répartition pour estimer les dépenses consacrées aux services ambulatoires généraux si on ne les connaît pas. Les informations sur les produits médicaux peuvent être obtenues directement ; vérifier les catégories de produits médicaux. Sources à trianguler avec les comptes nationaux, qui sont en général sous-estimés. Les données des comptes nationaux peuvent être utilisées pour calculer les clés de répartition. Comptes nationaux, (statistiques gouvernementales, dépenses des ménages, organismes à but non lucratif utilisant la CFAP, COICOP) HC.1-HC.7, selon les informations Il y figure généralement des informations sur les dépenses consacrées aux produits médicaux, et aux services hospitaliers et ambulatoires. Chercher des clés de répartition pour estimer les dépenses consacrées aux services ambulatoires généraux si on ne les connaît pas. Les informations sur les produits médicaux peuvent être obtenues directement ; vérifier les catégories de produits médicaux. Comptes du reste du monde ou statistiques des voyages HC.1-HC.6 Dépenses consacrées par des résidents à la consommation de services dentaires et autres à l’étranger. CFAP : Classification des fonctions de l’administration publique ; COICOP : Classification de la consommation individuelle par objet ; ISBLSM : institution sans but lucratif servant les ménages ; ONG : organisation non gouvernementale. Sources des données utilisées principalement pour les clés de répartition et l’estimation des dépenses Où Quoi Comment Rapports contenant des données sur l’utilisation HC.1-HC.6 Clés de répartition pour les services hospitaliers ambulatoires et préventifs Rapports financiers de prestataires Sur la base de programmes et d’activités Utilisables directement ou pour des clés de répartition par prestataire Rapports non financiers de prestataires HC.1-HC.6 Clés de répartition pour les services hospitaliers ambulatoires et préventifs Montants facturés pour les services, tarifs légaux ou prix moyens payés par les agents finançant les biens et services de santé (en l’absence de données sur les coûts) HC.1-HC.6, selon les informations Utilisables comme clés de répartition Rapport de l’OCDE sur le Système de HC.1-HC.7, si les informations sont détaillées Pour une validation croisée des données des donateurs 43 Où Quoi Comment notification des pays créanciers (SNPC) Déclarations/données fiscales HC.1-HC.6 Pour les petits prestataires en première ligne car elles peuvent concerner les soins dentaires et les soins ambulatoires généraux Rapports des pharmacies centrales et données d’IQVIA HC.5 par utilisateur de l’entité Peuvent donner une idée générale de la part des médicaments dans les catégories de soins de santé primaires Enquêtes/données sur les entreprises ; bureaux centraux de statistiques HC.1-HC.6 Ces sources le cas échéant, peuvent fournir des informations sur l’univers des prestataires de soins de santé primaires. Si elles sont détaillées, elles peuvent fournir des données sur prestataires, petits et grands, en première ligne, susceptibles de proposer des soins dentaires et des soins ambulatoires généraux. Donateurs ayant des flux de données par domaine d’activité (par exemple, VIH, vaccins, contraception) HC.6 Les données disponibles concernent principalement les soins préventifs ; si elles sont détaillées, elles peuvent aussi présenter les dépenses consacrées aux soins ambulatoires généraux. Études de coûts HC, selon les informations Utilisables comme clés de répartition pour la ventilation Rapports sur le coût des maladies HC, selon les informations Utilisables comme clés de répartition pour la ventilation Registres HC.1-HC.6 Les données sur l’utilisation peuvent servir de clés de répartition pour ventiler les dépenses par fonction. 44 Annexe 3. Tableau HC × FS (fonctions de soins de santé × recettes des régimes de financement des soins de santé) pour les dépenses de santé courantes Code HC Unités monétaires nationales en millions FS.1 FS.2 FS.3 FS.4 FS.5 FS.6 FS.6.1 FS.6.2 FS.6.3 FS.7 FS.nec TOTAL HC.1 Soins curatifs HC.1.1 Soins curatifs en milieu hospitalier HC.1.2 Soins curatifs en hospitalisation de jour HC.1.3 Soins curatifs ambulatoires HC.1.3.1 Soins curatifs généraux ambulatoires HC.1.3.2 Soins curatifs dentaires ambulatoires HC.1.3.3 Soins curatifs spécialisés ambulatoires HC.1.3.nec Soins curatifs ambulatoires non spécifiés (n.c.a.) HC.1.4 Soins curatifs à domicile HC.1.nec Soins curatifs non spécifiés (n.c.a.) HC.2 Soins de réadaptation HC.2.1 Soins de réadaptation en milieu hospitalier HC.2.2 Soins de réadaptation en hospitalisation de jour HC.2.3 Soins de réadaptation ambulatoires HC.2.4 Soins de réadaptation à domicile HC.2.nec Soins de réadaptation non spécifiés (n.c.a.) HC.3 Soins de longue durée HC.3.1 Soins de longue durée en milieu hospitalier HC.3.2 Soins de longue durée en hospitalisation de jour HC.3.3 Soins de longue durée ambulatoires HC.3.4 Soins de longue durée à domicile HC.3.nec Autres soins de longue durée HC.4 Services auxiliaires HC.5 Produits médicaux HC.6 Soins préventifs HC.7 Gouvernance et administration du système de santé HC.9 Autres services de soins de santé non répertoriés ailleurs (n.c.a.) Toutes les HC TOTAL TOTAL des soins de santé primaires HC.1.3.1 + HC.1.3.2 + HC.1.3.nec + HC.1.4 + HC.3.3 + HC.3.4 + HC.6 + 80 % de HC.5 + 80 % de HC.7 Pour plus d’informations, veuillez contacter : Équipe en charge des comptes de la santé à l’OMS Département Gouvernance et financement des systèmes de santé Systèmes de santé et innovation Organisation mondiale de la Santé 20, avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse