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DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Technical Advisory Group The seventh meeting of the Technical Advisory Group (TAG) of the Diarrhoeal Diseases Control (CDD) Programme was held in Alexandria (Eg>pt) from 16 to 20 March 1986. The Group rev tewed the current status of the CDD Programme in general,1 and in the Eastern Mediterranean Region in particular, and exam ined in detail research activities in the field of vaccine develop ment. the rev ised 1986-1987 programme budget, and the prelimi nary budget for 1988-1989. Health services component The TAG observed the significant progress made towards achieving the Programme’s targets and recommended that the Programme further develop us comprehensive approach to diar rhoeal disease control While continuing to emphasize the case management strategy, it should also promote implementation of the following 3 interventions for morbidity and mortality reduc tion: improved childhood nutrition, use of safe water, and good personal and domestic hygiene. • Planning and implementation of national programmes: The Group suggested that national programme staff undertake annual rev iews of progress as a basis for the development of detailed annual workplans. In addition, immediately following compre hensive programme reviews plans should be revised and an inten se e attempt made io solve at least the most important of the problems identified. When expanding programmes, particular emphasis should be given to areas or groups where the greatest impact can be expected. The TAG expressed us appreciation o f the contribution made to national CDD programmes by other multilateral and bilateral agencies, especially UNICEF. It also emphasized the potential value of technical cooperation between developing countries, and urged the involvement of nongovernmental organizations in CDD activities, where appropriate. To help decrease diarrhoea-associated mortality, proper case management should be assured m all hospitals; the proportion of hospitals properly using oral rehydration salts (ORS) may serve as an important indicator o f progress. The heavy and unnecessary cost of the continuing use of antidiarrhoeal drugs should be brought to the attention of countries and greater efforts made to inform private practitioners about proper case management. Countries at nsk o f epidemics o f cholera should seek to increase the availability and proper use of ORS as a more cost-effective approach than immunization and chemoprophylaxis. • Training The TAG proposed that the training targets be expressed in terms o f percentages of target staff trained rather than simply as the number of persons trained. It strongly recommended the continued development of guidelines and technical materials for training in case management in diarrhoea training units, and urged adaptation of the revised Supervisory Skills Training Course to meet country needs, as well as its modification, as necessary, for use by more peripheral staff. As regards the strengthening of training on diarrhoeal diseases in medical and paramedical training institutions, the Group: (a) endorsed the plan to establish clinical training units in all medical schools m countries with CDD programmes, and sug gested that the training materials supplied include guidelines for pros iding students with practical experience in case management at the community level; (h) recommended that postgraduate training institutes in devel oped countries adjust their curricula to take into account the epidemiology of diarrhoeal diseases and clinical management norms in the developing countries from which they receive trainees; and (c) recognized that the principles of modem diarrhoea mangement involve a broad array of disciplines requiring a comprehensive interdisciplinary teaching approach In addition, increased efforts should be made to ensure that popular medical textbooks contain the most modem clinical and community health concepts of diar rhoeal disease control. • Inaeustng the availability and use o f oral rehrdration therapy (ORTi. The TAG recommended that the target for the number of countries producing ORS be re-examined based on an analysis of the needs and appropriate strategies for supply. All efforts to increase ORS distribution should take into account the essential need for informed and skilled persons to ensure its proper use. 1 See No 33 1986 pp. 249-252,
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES d ia r r h é iq u e s
Groupe consultatif technique La septième réunion du Groupe consultatif technique (TAG) du pro gramme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) s’est tenue à Alexandrie (Egypte) du 16au20 mars 1986. LeGroupearevu les activités du programme en général,1et dans la Région de la Méditerranée orientale çn particulier, et a examiné de manière détaillée les activités de recherche portant sur la mise au point de vaccins, le budget programme révisé pour 1986-1987, ainsi que le budget préliminaire pour 1988-1989. Composante «services de santé» Le TAG a noté les progrès appréciables accomplis vers les buts du programme et recommandé au programme de continuer à développer son approche globale de la lutte contre les maladies diarrhéiques. Tout en continuant à privilégier la stratégie de prise en charge des cas, il faudrait promouvoir la mise en œuvre, en vue de réduire la mortalité et la mor bidité, des 3 interventions suivantes: amélioration de la nutrition des enfants, utilisation d’eau saine et bonne hygiène personnelle et domes tique. • Planification et mise en œuvre des programmes nationaux: LeGroupea suggéré que le personnel des programmes nationaux revoie chaque annéeles progrès accomplis afin d’élaborer des plans de travail annuels détaillés. En outre, il faudrait réviser ces plans immédiatement après les examens complets des programmes et s’efforcer énergiquement de résoudre au moins les problèmes les plus importants. Lors de l’extension des programmes, on accordera une place particulière aux régions ou aux groupes où l’impact devrait être le plus sensible. Le TAG a remercié les autres organ ismes m ultilatéraux et bilatéraux, et notamment le FISE, des contributions qu’ils ont apportées aux pro grammes LMD nationaux. Il a par ailleurs souligné les possibilités qu’offre la coopération technique entre pays en développement et demandé d’encourager la parucipauon des organisations non gouverne mentales aux activités du programme LMD selon les besoms. Pour faire baisser la mortalité associée à la diarrhée, une prise en charge correcte des cas devrait être assurée dans tous les hôpitaux. La proportion d’hôpitaux utilisant correctement les sels de réhydratation orale (SRO) pourrait être un indicateur de progrès im portant 1 1 faudrait appeler l’attention des pays sur les dépenses lourdes et mutiles qu’entraîne la poursuite de l’utilisation de médicaments antidiarrhéiques et redoubler d'efforts pour informer les médecins sur la pnse en charge correcte des cas de diarrhée. Les pays exposés au risque d’épidémies de choléra devront s’efforcer d’accroître le recours aux SRO, que l’on devra pouvoir se pro curer facilement cette stratégie étant plus rentable que la vaccination ou la chimioprophylaxie. • Formation: Le TAG a proposé d’exprimer les buts à atteindre en termes de pourcentage de personnel cible formé et non pas simplement en nombre de personnes formées. Il a vivement recommandé de continuera élaborer des directives et du matériel technique pour la formation à la pnse en charge des cas, dispensée dans des centres spécialisés, et demandé que le cours révisé de formation aux techniques de supervision soit adapté aux besoins des pays, quitte à le modifier pour qu’il puisse être utilisé par un plus grand nombre d ’agents des services périphériques. En ce qui concerne le renforcement de la formation à la lutte contre les maladies diarrhéiques dans les établissements d’enseignement médical et paramédical le Groupe a: a) approuvé le projet de création des centres de formation clinique dans toutes les écoles de médecine des pays dotés de programmes LMD, et proposé que les matériels pédagogiques fournis comportent des directives visant à assurer aux étudiants une expérience pratique de la pnse en charge des cas au niveau communautaire; h) recommandé que les établissements de formation postuni versitaire des pays développés adaptent leurs programmes d ’études pour prendre en considération l’épidémiologie des maladies diarrhéiques et les nonnes de pnse en charge clinique dans les pays en développement dont sont ori ginaires leurs stagiaires; et c) reconnu que les principes modernes de la pnse en charge des diarrhées font appel à un large éventail de disciplines, exigeant un enseignement interdisciplinaire. En outre, il faudrait veiller à ce que, dans les manuels de médecine populaires, figurent les notions cliniques et de santé com munautaire les plus modernes touchant à la lutte contre les maladies diarrhéiques. • Elargissement de l'accès à la thérapie par réhydratation orale (TRO) et de son utilisation: Le TAG a recommandé de revoir le but fixé pour le nombre.de pays qui fabriquent des SRO sur la base d’une analyse des besoins et des stratégies d’approvisionnement appropriées. Tous les efforts fournis pour élargir la distribution des SRO doivent tenir compte d’une nécessité absolue: la présence de personnes compétentes sachant les utiliser correctement. VoirN" 3), 1986. pp. 249-252. ...........
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The Group also recommended that the Programme assist coun tries in assessing available alternative home solutions for pre venting dehydration, and selecting the most appropriate for inclu sion in their national ORT strategy. It further indicated its agree ment with the shift from "ORS use” to “ORT use” as a key indi cator. As current and projected estimates of diarrhoea deaths averted by ORT are dependent upon the validity of estimates of the rate of effective use of ORT, the TAG urged critical exami nation and validation o f the basis of these estimates, and also the development of definitions, indicators, and methods for meas uring effective use. An attempt should be made to explore more specific approaches to gaming the acceptance of proper feeding as part of diarrhoea ease management, and to assure widespread implementation of guidelines for feeding based upon recent research findings. • Communications : T o help achieve wider use o f ORT, the T AG urged the Programme to promote the use o f its manual on com munications, to advise countries on aspects of social marketing, and to help ensure that communications efforts complement and enhance the efforts of health providers. The timing of consumer demand creation in overall CDD programme implementation is of great importance, as well as close collaboration with other agencies to ensure a unified and consistent communications strategy. The sustainability of communication activities must be assured. • Evaluation: The Group urged prompt processing and organi zation of the information collected through the Management Information System into programme profiles for feedback to countries, while efforts should be made to find more reliable and valid methods of estimating diarrhoea-associated mortality Wherever possible, baseline data should be collected to establish current levels of indicators for each of 3 new programme areas: improved childhood nutrition, use of safe water, and good per sonal and domestic hygiene. Assistance should be offered to coun tries wishing also to collect information on dysentery incidence and associated mortality. Comprehensive programme reviews that include detailed recommendations should continue to be encouraged, as well as the documentation by countries o f the benefits of ORT in the hospital setting. Research component At the present stage of development of the research component, the TAG considered that it was preferable to focus attention on fewer topics of highest priority and ensuring the highest quality work It noted with satisfaction the large proportion of new pro jects devoted to highly applicable priority research, and also the modified research management structure giving more emphasis to interventions to reduce diarrhoea! disease and its consequences. A draft list of priority areas of research drawn up by the global Scientific Working Groups (SWGs) was approved. The Group acknowledged the important role played by other agencies responsible for cofunding certain large projects. It wel comed in particular the increase in collaboration with the Inter national Centre for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. • Research management: The TAG reaffirmed its strong support for the reorganization of the 3 global SWGs and recommended that institution strengthening activities continue to be closely linked with the support of research projects. The Group acknow ledged the efforts made by the regional offices to streamline the implementation of operational research, but recognized that the system is still not prompt or effective enough in many instances; it therefore requested a thorough review of this research area and the submission of proposals for its improvement to the TAG meeting in 1987. It stipulated that particular attention should be paid to problems identified by national programme reviews. • Epidemiology and disease prevention : The TAG recognized that a new SWG would need to operate partly through a designated network of institutions and welcomed the draft criteria developed by the SWG for selecting these. Access to clinical facilities and clinical research experience should be added to the list of criteria, and all major languages should be catered for. The SWG may provide institution strengthening support to meet any lack of specific skills. The Group approved the research priorities developed by the SWG which reflect an appropriate emphasis on epidemiological studies and studies of the impact on diarrhoea morbidity and mortality of various interventions and the most effective means of implementing them.
Le Groupe a également recommandé au programme d’aider les pays à évaluer les diverses solutions de fabrication domestique pour prévenir la déshydratation et de choisir celle qui convient le mieux pour l'intégrer dans une stratégie nationale de TRO. Il a approuvé le glissement de la notion d’« utilisation des SRO » à celle d ’« utilisation de la TRO» comme indicateur clé du programme. Etant donné que les estimations actuelles et les projections du nombre de décès par diarrhée évités par la TRO dépendent de la validité des estimations du taux d’utilisation efficace de la TRO, le Groupe a demandé de procédera un examen critique de la base de ces estimations afin de savoir si elle est ou non valable, et d’élaborer des définitions, des indicateurs et des méthodes qui permettent de mesurer le niveau d’efiicacité de la thérapie. Il faudrait envisager des approches plus spécifiques pour faire accepter le principe d’une alimentation correcte comme faisant partie de la prise en charge des cas de diarrhée et veiller à ce que les directives concernant l’alimentation pendant les épisodes diarrhéiques, élaborés à partir des derniers résultats de la recherche, soient largement appliquées. • Communications: Pour accroître la diffusion de la TRO, le Groupe a instamment demandé au programme de promouvoir l'utilisation de son manuel sur les communications, de conseiller les pays sur les questions de «marketing social», et de veiller à ce que les efforts en matière de com munications complètent et renforcent les efforts des prestateurs de soins de santé. Pour que la stratégie de communication soit unifiée et cohé rente, il est important de bien choisir le moment où la demande sera créée et d’établir une collaboration étroite avec d’autres organismes. Les acti vités de communication doivent être soutenues. • Evaluation: Le Groupe a demandé que les données recueillies par le truchement du système d’information pour la gestion du programme soient rapidement traitées et organisées en profils de programme pour la rétro-information des pays. On s’efforcera par ailleurs d’améliorer la fiabilité et la validité des méthodes d’estimation de la mortalité associée à la diarrhée. Chaque foisque possible, on devra rassembler des données de base afin de déterminer le niveau actuel des indicateurs pour chacun des 3 nouveaux secteurs de programme: amélioration de la nutrition infantile, utilisation d’eau saine et bonne hygiène personnelle et domestique. Le programme devra offrir son assistance aux pays qui voudraient rassem bler des informations sur l'incidence de la dysenterie et la mortalité qui lui est associée. On continuera à encourager des analyses de programme comportant des recommandations détaillées ainsi que l'établissement par les pays d’une documentation concernant les avantages apportés par la TRO en milieu hospitalier. Composante «recherche» Au stade actuel de développement de la composante recherche, le TAG a estimé qu’il serait préférable de concentrer les activités de recherche sur quelques sujets hautement prioritaires et d ’obtenir un travail de qualité supérieure. Il a noté avec satisfaction qu’une proportion importante de projets nouveaux était consacrée à des recherches prioritaires éminem ment applicables et que la nouvelle structure gestionnaire de la recherche était davantage axée sur les interventions destinées à lutter contre les maladies diarrhéiques et leurs conséquences. Le Groupe a approuvé un projet de liste des secteurs prioritaires de la recherche établi par les groupes de travail scientifiques (SWG) mondiaux. Il a par ailleurs reconnu le rôle important que jouent les autres orga nismes responsables du cofinancement de certains grands projets. Il s’est félicité en particulier de la collaboration accrue avec le Centre interna tional de Recherche sur les Maladies diarrhéiques du Bangladesh. • Gestion de la recherche: Le TAG a renouvelé son appui aux proposi tions de réorganisation des 3 SWG mondiaux et recommandé que le programme continue à lier étroitement activités de renforcement des institutions et appui aux projets de recherche. 1 1 a pris acte des efforts accomplis par les bureaux régionaux pour rauonaliser l’exécution des activités de recherche opérationnelle, mais reconnu que le système n’était pas encore suffisamment rapide ni suffisamment efficace; il a donc demandé qu'une étude approfondie sur le secteur de la recherche opéra tionnelle soit effectuée et que des propositions visant à le rendre plus efficace lui soient soumises à sa prochaine réunion, en 1987. Il a précisé qu’une attention particulière devrait être accordée aux problèmes recensés lors des examens de programmes nationaux. • Epidémiologie et prévention de la maladie: Le TAG a reconnu que, pour mener à bien son travail, un nouveau SWG devrait faire appel à un réseau d’institutions désignées et a approuvé les critères préparés par le SWG pour le choix de ces institutions. Il a estimé cependant qu'il faudrait y ajouter l’accès aux installations cliniques et l’expénence de la recherche clinique et veiller à ce que les langues principales soient représentées. Le SWG pourra éventuellement fournir un soutien aux institutions à qui certaines compétences feraient défaut Le Groupe a approuvé les priorités de recherche établies par le SWG, qui reflètent la prééminence accordée à juste titre aux études épidémio logiques et aux études portant sur l’impact dediverses interventions sur la morbidité et la mortalité diarrhéiques et les moyens les plus efficaces de les mettre en œuvre.
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• Immunology, microbiology and vaccine development : The TAG noted that etiology studies are henceforth supported only when needed as part of studies of control interventions. It considered, howe\ er, that the etiology o f diarrhoea in infants under 6 months of age still needs to be investigated to determine the role of poten tial pathogenic agents. While satisfactors progress has been made in establishing prac tical tests for the detection of Escherichia coh ST, enteroinvasive E coh and Gtardia lamblia, and towards developing an improved phage-typing scheme for I ibrio choleras 01, research is sull needed to develop a simple and rapid diagnostic test for typhoid fever. DN A hybridization probes for the detection of enteric pathogens have potential value, provided that their use does not require radioactive reagents. The TAG emphasized that, with the excep tion of rapid diagnosis of typhoid fever, the priority objective in developing improved diagnostic tests is to facilitate epi demiological studies. The Group strongly endorsed continuation of the ongoing tnal of a whole-cell/subumt-B prototype cholera vaccine, which has evoked substantial protection against cholera for the first 4-6 months after imm umzanon, and urged that efforts be further made to dev elop and evaluate a cheaper and more practical formulation, better suited for public health use. It re-emphasized that vaccines against Shigella dvsenteiiae type 1 (and to a lesser extent S. flexneu) are of great importance, and noted with satisfaction that a candidate rotavirus vaccine, MMU-18006. appears to be highly immunogenic in infants less than 4-3 months of age and is being studied in several field trials. It urged that field tnal lots of all candidate vaccines be produced under carefully defined condi tions and that the vaccines be fully characterized to allow the preparation of subsequent lots of similar potency. • Gi.se management : The TAG urged that studies continue on the topic of feeding during diarrhoea: to define practical and nutri tious diets for local use. determine how animal milk may be most safely and effectively used, and develop guidelines for optimum feeding during convalescence to re-establish pre-illness weight
Efforts should continue to develop guidelines to study risk fac tors for serious diarrhoea, the proportion of all diarrhoea cases that become dehy drated, and the efficacy of different home solutions in preventing dehydration, studies on this topic should then be sup ported. The Group re-emphasized the importance of research to dev elop low-cost ORS solutions that substantially reduce stool volume, including both ORS improved by the addition of defined solutes and ORS containing cooked cereals or other starchy foods. Studies are also urgently needed to assess the possible risks and benefits of adding flavouring to ORS. Realizing that ORT is of little benefit alone in treating shigel losis. the Group urged that research be supported to develop more effective methods of treatment for this disease, in addition to antibiotics. The TAG also reaffirmed the importance of research into the pathogenesis and pathophysiology of persistent diarrhoea with a v ievv to developing more effective modes of treatment, and studies on us incidence, natural history, and risk factors. Budget The TAG noted with satisfaction the current financial situation of the Programme and approved a revised 1986-1987 budget in the amount of US$ 19.2 million, representing an 11% decrease from the original budget.
• Immunologie, microbiologie et élaboration de vaccins: Le TAG a cons taté que les études étiologiques ne bénéficiaient plus d’un appui sauf si elles faisaient partie d’études d'intervention. Il a cependant estimé qu’il fallait poursuivre les recherches sur l’étiologie des diarrhées chez le nour risson de moins de 6 mois afin de déterminer le rôle desagents pathogènes potentiels. Si des progrès satisfaisants ont été accomplis en ce qui concerne la mise au point d’épreuves pratiques pour le dépistage d 'Escherichia coh ST, d’£. colt entéro-invasif et de Gtardia lamblia, et l’élaboration d’un sys tème amélioré pour la lysotypie de Vibrio cholerae 01, des recherches sont encore nécessaires pour mettre au point une épreuve de diagnostic de la fièvre typhoïde simple et rapide. Les sondes d’hybridation de l’ADN pour la détection des agents pathogènes intestinaux ont certes une valeur potentielle, mais, pour les utiliser, jl faudrait meure au point des méthodes n’exigeant pasde réactifs radioactifs. Le Groupea souligné que, le diagnostic rapide de la fièvre typhoïde mis à part, son objectif priori taire en ce qui concerne l’élaboration de meilleures épreuves diagnosti ques étau de faciliter les éludes épidémiologiques. Le Groupe a vivement préconisé la poursuite de l’essai en cours d’un vaccin anticholénque prototyped vibrions entiers/sous-umte B, qui con fère une protection appréciable contre le choléra pendant les 4 à 6 mois qui suivent la vaccination et demande que l’on s’efforce de mettre au point une formulation plus pratique et meilleur marché, qui se prête mieux à une utilisation en santé publique. Les vaccins contre Shigella dysentertae type 1 (et dans une moindre mesure contre S.jlexnen ) sont très importants et le Groupe a noté avec satisfaction qu’un vaccin antirotavirus potentiel, le MMU-18006. s’avérait hautement immunogène chez les enfants de moins de 4 à 5 mois et faisait l’objet à l’heure actuelle de plusieurs essais sur le terrain. Le TAG a instamment demandé que des lots de vaccins à essayer sur le terrain soient fabriqués pour tous les vaccins potentiels dans des conditions bien déterminées et que toutes les caractéristiques de ces vaccins soient précisées afin que l’on puisse pré parer plus tard des lots d’une activité analogue. • Prise en charge des cas. Le TAG a demandé de poursuivre les études concernant l’alimentation pendant les épisodes diarrhéiques afin d’éta blir des regimes alimentaires nourrissants et réalisables sur le plan locaL de déterminer comment utiliser le lait animal dans les meilleures condi tions de sécurité et d’efficacité et d’élaborer des directives pour une ali mentation optimale pendant la convalescence qui permette au patient de retrouver son poids d’avant la maladie. Il faudrait poursuivre les efforts pour mettre au point des directives en vue d’étudier les facteurs de risque de la diarrhée grave, la proportion de diarrhéiques qui présentent une déshydratation et l’efficacité de diflërentes solutions de préparation domestique pour éviter cette déshydra tation; ces études devront être appuyées. Le Groupe a souligné à nouveau l’importance des recherches visant à mettre au point des solutions de SRO peu coûteuses, qui réduisent sen siblement le volume des selles,_et notamment des SRO améliorés par l’addition de solutés déterminés'et de SRO contenant des céréales cuites ou d’autres aliments riches en amidon. Par ailleurs, il faudrait effectuer d’urgence des éludes pour apprécier les risques et les avantages éventuels de l’aromatisation des SRO. Reconnaissant que la TRO seule n’est pas d ’un grand secours dans le traitement des shigelloses, le Groupe a demandé que l’on soutienne des recherches visant à mettre au point des méthodes de traitement plus efficaces, qui viennent s’ajouter aux antibiotiques. Le TAG a par ailleurs réaffirmé l’importance des recherches sur la pathogénie et la physiopa thologie de la diarrhée persistante en vue de mettre au point des modes de traitement plus efficaces, ainsi que celle des études portant sur l’incidence de ce type de diarrhée, son histoire naturelle et les facteurs de risque. Budget Le TAG a noté avec satisfaction la situation financière actuelle du programme et approuvé un budget révisé pour 1986-1987 d’un montant de USS 19,2 millions, soit une diminution de 11% par rapport au budget initial.