Руководство по мерам укрепления психического здоровья и профилактики его нарушений среди подростков: содействие процветанию подростков

Contact World Health Organization Mental Health and Substance Use Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland mailto:mhgap-info@who.int www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use Guidelines on mental health promotive and preventive interventions for adolescents Руководство по мерам укрепления психического здоровья и профилактики его нарушений среди подростков: содействие процветанию подростков

Руководство по мерам укрепления психического здоровья и профилактики его нарушений среди подростков: содействие процветанию подростков ISBN 978-92-890-5632-8 © Всемирная организация здравоохранения, 2021 г. Некоторые права защищены. Настоящий документ опубликован на условиях лицензии Creative Commons Attribution- NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке: Guidelines on mental health promotive and preventive interventions for adolescents: helping adolescents thrive. Geneva: World Health Organization; 2020». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки. Всемирная организация здравоохранения. Руководство по мерам укрепления психического здоровья и профилактики его нарушений среди подростков: содействие процветанию подростков. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2021. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who. int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing/. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Полиграфический дизайн – L’IV Com Sàrl. Верстка – TAIS. Содержание Предисловие ............................................................................................................................................................. v Выражение признательности ............................................................................................................................vii Группа по рассмотрению и синтезу фактических данных .............................................................................. viii Резюме ...................................................................................................................................................................... ix Общие сведения ....................................................................................................................................................................ix Предназначение, сфера охвата и целевая аудитория ..........................................................................................ix Методика разработки руководства................................................................................................................................x Ключевые вопросы ..............................................................................................................................................................xi Введение ...................................................................................................................................................................1 Общие сведения .....................................................................................................................................................................1 Сфера тематического охвата руководства .................................................................................................................3 Процесс разработки руководства .....................................................................................................................8 Структура управления .........................................................................................................................................................8 Декларации интересов и управление конфликтами интересов .....................................................................9 Сотрудничество с внешними партнерами .................................................................................................................9 Определение ключевых вопросов и параметров результатов вмешательств ...................................... 10 Выявление, оценка и синтез имеющихся фактических данных .................................................................... 10 Управление групповыми процессами и принятием решений ....................................................................... 11 Конфиденциальность ........................................................................................................................................................ 12 Доказательства и рекомендации .....................................................................................................................13 Общие соображения по всем ключевым вопросам ........................................................................................... 13 Вопрос 1. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для всех подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья, профилактики психических расстройств, предотвращения самоповреждений и самоубийств, а также сокращения рискованного поведения? .................................................................. 16 Вопрос 2а. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – насилию), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? ............................................................................................................................................... 18 Вопрос 2b. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – живущих в крайней бедности), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? .................................................................................................... 20 iii Вопрос 2с. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – находящихся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? ................................ 22 Вопрос 3. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для беременных девушек-подростков и родителей-подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? ................................ 24 Вопрос 4. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом, в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? .................................................................................................... 26 Вопрос 5. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с симптомами эмоциональных отклонений в целях профилактики психических расстройств (в том числе прогресси-рующих до клинически диагностируемых состояний), а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? ............................................................................................................................................................................. 28 Вопрос 6. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с деструктивным/оппозиционным поведением в целях профилактики оппозиционных поведенческих проявлений, а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? .................................................................................................... 30 Практическое внедрение положений руководства ...................................................................................32 Соображения в отношении практического внедрения ..................................................................................... 32 Мониторинг и оценка качественного уровня и хода осуществления положений руководства .................................................................................................................................................. 33 Помощь в адаптации к местным условиям ............................................................................................................. 33 Распространение руководства и планы его обновления .........................................................................34 Публикация и распространение................................................................................................................................... 34 Планы обновления руководства ................................................................................................................................. 34 Приложение 1. Члены Группы по разработке руководства и Группы внешних рецензентов ........35 Приложение 2. Декларации о конфликтах интересов ...............................................................................37 Приложение 3. Ключевые вопросы .................................................................................................................41 Приложение 4. Методика проведения обзора ............................................................................................44 Приложение 5. Применение системы GRADE ...............................................................................................55 Приложение 6. Резюме фактических данных по ключевым вопросам .................................................58 Приложение 7. Пробелы и приоритеты научных исследований ......................................................... 104 Библиография .................................................................................................................................................... 107 Веб-приложение. Профили доказательств по системе GRADE и таблицы включенных исследований – https://apps.who.int/iris/handle/10665/347049 РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ iv Предисловие Подростковый возраст – период в жизни человека, характеризующийся стремительным развитием и во многом определяющий формирование личности. В это время подростки накапливают знания и усваивают социально-психологические навыки, а также приобретатют качества и способности, которые важны для того, чтобы принять на себя роль взрослого человека и начать вносить активный вклад в жизнедеятельность общества. До 50% всех психических расстройств начинаются в возрасте до 14 лет, и ежегодно вплоть до 20% подростков испытывают нарушения психического здоровья. Одна из трех ведущих причин смертности среди подростков более старшего возраста – это самоубийства. В свою очередь, неудовлетворительное состояние психического здоровья подростков коррелирует с целым рядом видов поведения с высоким риском, включая самоповреждения, употребление табака, алкоголя и психоактивных веществ, рискованное сексуальное поведение и подверженность насилию. Эти негативные факторы оказывают свое воздействие на протяжении всей жизни и влекут за собой тяжелые последствия. Пандемия COVID-19 серьезно повлияла на благополучие юношей и девушек, повысив риск самоубийств, употребления психоактивных веществ и других проблем, связанных с психическим здоровьем. По данным опросов, молодые люди испытывают серьезную озабоченность в связи с разрушительным влиянием пандемии на их психическое здоровье. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) стремится оказывать поддержку государствам- членам в укреплении психического здоровья и благополучия граждан в целях решения задачи 3.4 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР). Настоящее руководство, которое призвано служить обоснованием для планирования программ охраны психического здоровья подростков и профилактики психических расстройств, самоповреждений, употребления психоактивных веществ и других видов рискованного поведения, является первым продуктом пакета «Содействие процветанию подростков (СПП)», который будет дополнен рядом инструментов осуществления, таких как инструментарий Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и ВОЗ по программному руководству внедрением СПП. Применение пакета СПП будет способствовать осуществлению Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016– 2030 гг.). В этом документе констатируется, что внимание к подросткам имеет важнейшее значение для достижения ЦУР, а также послужит стимулом для действий стран в соответствии с рекомендациями, содержащимися в документе «Глобальное ускорение действий в интересах здоровья подростков (АА-HA!): руководство по осуществлению в странах», который был разработан ВОЗ в партнерстве с другими учреждениями Организации Объединенных Наций. СПП внесет вклад в осуществление принятого на уровне ВОЗ «Комплексного плана действий в области психического здоровья на 2013–2020 годы» (продлен до 2030 г.), в котором в качестве приоритетной области определено психическое здоровье детей и подростков. Выпуск настоящего руководства – это важная веха для воплощения возможностей укрепления психического здоровья и профилактики заболеваний в конкретные действия. В нем содержатся основанные на фактических данных рекомендации по укрепляющим и профилактическим психосоциальным вмешательствам для подростков в возрасте 10–19 лет, которые можно осуществлять в школах, в контексте оказания медицинской помощи, на уровне местных сообществ или через цифровые платформы. Особое внимание уделяется подросткам, которые подвергаются v повышенному риску психических расстройств или самоповреждений, а также подросткам, у которых проявляются ранние признаки эмоциональных и/или поведенческих отклонений. Таким образом, положения данного руководства по СПП будут способствовать повышению уровня благополучия и функционирования подростков, а также помогут уменьшить страдания, вызываемые психическими расстройствами и самоповреждениями среди подростков. Мы рекомендуем государственным органам управления и планирования в области образования, здравоохранения и других отраслей, а также молодым людям и их семьям использовать это руководство в качестве инструмента укрепления психического здоровья и благополучия подростков. Д-р Zsuzsanna Jakab Заместитель Генерального директора Всемирная организация здравоохранения РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ vi Выражение признательности Группа по разработке руководства (ГРР) Nick Allen, Университет штата Орегон, Соединенные Штаты Америки (США); Steve Allsop, Сотрудничающий центр ВОЗ по профилактике злоупотребления алкоголем и наркотиками, Национальный институт исследований по проблемам наркотиков, Университет Кертина, Австралия; Gracy Andrew, Сангат, Индия; Dixon Chibanda, Университет Зимбабве; Pim Cuijpers, Свободный университет Амстердама, Нидерланды; Rabih El Chammay, Министерство здравоохранения Ливана; Sarah Harrison, Международный комитет Красного Креста, Дания; Andres Herrera, Национальный автономный университет Никарагуа; Mark Jordans, «Дети войны», Нидерланды; Chisina Kapungu, Международный центр исследований положения женщин, Вашингтон, Округ Колумбия, США; Eugene Kinyanda, Совет по медицинским исследованиям / Институт вирусологических исследований Уганды; Crick Lund, Университет Кейптауна, Южная Африка (председатель); Yutaka Motohashi, Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям и подготовке кадров в области предотвращения самоубийств, Национальный институт психического здоровья, Япония; Olayinka Omygbodun, Ибаданский университет, Нигерия; George Patton, Мельбурнский университет, Австралия; Atif Rahman, Исследовательский фонд развития человеческого потенциала, Пакистан; Jacqueline Sharpe, Министерство здравоохранения Тринидада и Тобаго; Katherine Sorsdahl, Университет Кейптауна, Южная Африка; Anna Szczegielniak, Тарновские Горы, Польша; Wietse A. Tol, Блумбергская школа общественного здравоохранения при Университете Джонса Хопкинса, США; Lakshmi Vijayakumar, Национальное управление по безопасности, охране здоровья и окружающей среде, Индия; Danuta Wasserman, Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям, разработке методов и обучению в области профилактики самоубийств, Каролинский институт, Швеция. Специалисты по применению методики GRADE Corrado Barbui и Marianna Purgato, Веронский университет, Италия. Группа внешних рецензентов Vladimir Carli, Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям, разработке методов и подготовке кадров в области профилактики самоубийств, Каролинский институт, Швеция; Lucie Cluver, Оксфордский университет, Соединенное Королевство; Delanjathan Devakumar, Университетский колледж Лондона, Соединенное Королевство; Daniel Fung, Международная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий, Сингапур; Charlotte Hanlon, Университет Аддис- Абебы, Эфиопия; Kanika Malik, Сангат, Индия; Lynette Mudekunye, Региональная инициатива по психосоциальной поддержке, Южная Африка; Mónica Ruiz-Casares, Университет МакГилла, Канада; Graham Thornicroft, Королевский колледж Лондона, Соединенное Королевство; Carmen Valle- Trabadelo, Сотрудничество по охране психического здоровья и психосоциальной поддержке, «Спасти детей»; Shamsa Zafar, Академия здравоохранения, Пакистан. Группа молодежных рецензентов: Tasnia Ahmed, Бангладеш; Charity Giyava, Зимбабве; Brian Mafuso, Зимбабве; David Milambe, Малави; William Yeung, ReachOut, Австралия vii Мы с благодарностью отмечаем научный вклад коллег из ЮНИСЕФ, особенно следующих: Liliana Carvajal, Cristina De Carvalho Eriksson и Joanna Lai, штаб-квартира ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, США. Руководящая группа ВОЗ Общая координация Tarun Dua, Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ; Batool Fatima, Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ; Alexandra Fleischmann, Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ; David Ross, Департамент по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков; Chiara Servili, Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ. Сотрудники штаб-квартиры ВОЗ Faten Ben Abdelaziz, Департамент по вопросам профилактики неинфекционных заболеваний; Wole Ameyan, Глобальные программы по ВИЧ, гепатиту и инфекциям, передаваемым половым путем; Rajiv Bahl, Департамент по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков; Valentina Baltag, Департамент по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков; Anshu Banerjee, Департамент по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков; Lianne Marie Gonsalves, Департамент по вопросам охраны репродуктивного здоровья и научных исследований; Dévora Kestel, Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ; Berit Kieselbach, Департамент неинфекционных заболеваний, профилактики насилия и травматизма; Kid Kohl, Департамент по вопросам охраны здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков; Martina Penazzato, Департамент по ВИЧ/СПИДу; Vladimir Poznyak, Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ; Mark van Ommeren, Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ. Советники из региональных бюро ВОЗ Nazneen Anwar, Региональное бюро ВОЗ для стран Юго-Восточной Азии; Florence Baingana, Региональное бюро ВОЗ для стран Африки; Claudina Cayetano, Региональное бюро ВОЗ для стран Америки; Daniel Hugh Chisholm, Европейское региональное бюро ВОЗ; Khalid Saeed, Региональное бюро ВОЗ для стран Восточного Средиземноморья; Martin Vandendyck, Региональное бюро ВОЗ для стран западной части Тихого океана. Группа по рассмотрению и синтезу фактических данных Nina Abrahams, Olamide Akin-Olugbade, Melissa Bradshaw, Amanda Brand, Stefani du Toit, Sarah Gordon, Christina Laurenzi, GJ Melendez Torres, Sarah Skeen и Mark Tomlinson, Научно- исследовательский институт проблем здоровья на различных этапах жизни, Университет Стелленбоша, Южная Африка. Финансовая поддержка ВОЗ с благодарностью отмечает финансовую поддержку, оказанную Агентством общественного здравоохранения Канады, а также полученную за счет основных добровольных взносов ВОЗ. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ viii Резюме Общие сведения По мере того как мировое сообщество стремится к достижению Целей устойчивого развития (ЦУР), в частности ЦУР 3 «Обеспечение здорового образа жизни и содействие благополучию для всех в любом возрасте» и ЦУР 10 «Сокращение неравенства внутри стран и между ними» (1), все более широкое признание получает необходимость уделять повышенное внимание вопросам психического здоровья подростков. Подростки составляют 16% мирового населения, и поэтому для решения задач ЦУР жизненно важно устранить основные угрозы для их здоровья (2). Психические расстройства составляют значительную долю глобального бремени болезней в подростковом возрасте и являются основной причиной стойких нарушений здоровья и инвалидности подростков. Около половины всех психических расстройств развиваются в возрасте до 14 лет. Одна из трех ведущих причин смертности среди подростков более старшего возраста – это самоубийства (3). Неудовлетворительное состояние психического здоровья подростков является предрасполагающим фактором для многочисленных видов поведения с высоким риском, включая самоповреждения, употребление табака, алкоголя и психоактивных веществ, рискованное сексуальное поведение и подверженность насилию, что оказывает стойкое негативное воздействие на протяжении всей жизни и влечет за собой тяжелые последствия. Существует множество возможностей для укрепления здоровья и профилактики заболеваний в подростковом возрасте, использование которых может оказать благотворное влияние на жизнь юношей и девушек в краткосрочной и долгосрочной перспективе. Подростковый период считается одним из оптимальных для вмешательства в силу свойственной этому возрасту нейропластичности и возможности оказать адекватную помощь на этапе первых проявлений большинства психических расстройств и видов рискованного поведения (3). Предназначение, сфера охвата и целевая аудитория Настоящая публикация – «Руководство по мерам укрепления психического здоровья и профилактики его нарушений среди подростков: содействие процветанию подростков» (Руководство СПП) – содержит объективно обоснованные рекомендации по психосоциальным вмешательствам, направленным на укрепление психического здоровья и профилактику психических расстройств среди подростков. Помочь в разработке программ для достижения этой цели призваны как данное руководство, так и инструментарий СПП ЮНИСЕФ/ВОЗ и другие соответствующие инструменты. Руководство по СПП входит в число приоритетных продуктов ВОЗ в качестве одного из ее глобальных общественных благ в области здравоохранения. В основу руководства легли результаты научной оценки вмешательств, проводимых для подростков в возрасте 10–19 лет, с особым вниманием к следующим: (i) универсальные вмешательства для всех категорий подростков; (ii) целевые вмешательства, проводимые для подростков с установленным риском психических расстройств или самоповреждения в результате воздействия конкретных неблагоприятных факторов (таких, как насилие, бедность и чрезвычайные гуманитарные ситуации), ix хронических заболеваний (ВИЧ/СПИД) и/или особых жизненных обстоятельств (подростковая беременность и/или родительство); (iii) индивидуально показанные вмешательства, проводимые подросткам, у которых имеются ранние признаки эмоциональных и/или поведенческих проблем, но без официального диагноза эмоционального и/или поведенческого расстройства. При рассмотрении фактических данных основными результатами, представляющими интерес, были повышение уровня благополучия и функционирования, снижение симптоматики и частоты психических расстройств, а также уменьшение частоты самоповреждений среди подростков. Другие результаты, представляющие интерес, включали сокращение рискованного поведения (употребления психоактивных веществ и агрессии), снижение частоты отсева из учебного процесса и более здоровое сексуальное и репродуктивное поведение. Основная целевая аудитория для данного руководства – это работники национальных директивных органов, специалисты, отвечающие за планирование, и руководители государственных и неправительственных программ в области здравоохранения, а также работники международных агентств, занимающихся вопросами здравоохранения и развития. Методика разработки руководства Разработка руководства осуществлялась в соответствии со стандартными процедурами ВОЗ (6). На приведенной ниже схеме показаны семь этапов данного процесса. 7. Разработка рекомендаций силами ГРР с участием широкого круга заинтересованных сторон На совещании в Кейптауне в октябре 2019 г. члены ГРР сформулировали рекомендации, основанные на выводах обзора фактических данных. 6. Выявление, оценка и обобщение имеющихся доказательств Проведен поиск существующих систематических обзоров (вопрос 1) и оригинальных первичных исследований (вопросы 2–6). 5. Определение ключевых вопросов и оцениваемых результатов вмешательств В общей сложности сформулировано восемь ключевых вопросов в соответствии с принципами PICO. 4. Получение деклараций интересов от членов ГРР и Группы внешних рецензентов Проверялось наличие каких-либо конфликтов интересов. 3. Формирование состава Группы внешних рецензентов Отвечала за проведение коллегиального рецензирования процесса. 2. Формирование состава Группы по разработке руководства (ГРР) Международная группа экспертов, которые внесли вклад в определение сферы охвата и разработку ключевых вопросов. 1. Формирование состава Руководящей группы ВОЗ Состоит из представителей различных департаментов ВОЗ. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ x Этап 6 включил использование подхода GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) для оценки качества доказательств с учетом таких аспектов, как дизайн исследования, риск наличия систематической ошибки, непоследовательность, косвенность, неточность и риск предвзятости в презентации результатов. Убедительность доказательств в пользу каждой рекомендации оценивали как высокую, умеренную, низкую или крайне низкую. Для подготовки сводных таблиц использовалось компьютерное приложение GRADEpro. Окончательный отчет по результатам обзора фактических данных был представлен в соответствии с контрольным перечнем PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) и со схемой GRADE «От доказательств к решениям» по каждому вопросу PICO. На этапе 7 была соблюдена стандартная процедура ВОЗ по разработке рекомендаций на основе анализа фактических данных (6). Члены Группы по разработке руководства (ГРР) рассмотрели актуальность рекомендаций для различных групп подростков и баланс пользы и вреда от каждого вмешательства. Они учитывали ценности и предпочтения, затраты и использование ресурсов, а также другие практические вопросы, имеющие отношение к поставщикам медицинских услуг в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Для того чтобы вынести сильную рекомендацию, члены ГРР должны были убедиться в том, что желаемый эффект вмешательства перевешивает любые негативные последствия. Когда ГРР не была уверена в балансе между желательными и нежелательными последствиями, давалась условная рекомендация. Сильные рекомендации подразумевают, что большинство подростков хотели бы и должны получить соответствующее вмешательство, в то время как условные рекомендации подразумевают допустимость различных вариантов выбора. Ключевые вопросы ГРР рассмотрела и обсудила имеющиеся доказательства и другую соответствующую информацию, относящуюся к восьми ключевым вопросам, которые перечислены ниже. 1. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для всех подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья, профилактики психических расстройств, предотвращения самоповреждений и самоубийств, а также сокращения рискованного поведения? 2a. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – насилию), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? 2b. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – живущих в крайней бедности), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? 2с. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – находящихся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? xi РЕЗЮМЕ Резюме рекомендаций На основе обобщения фактических данных и применения схемы «От доказательств к решениям» ГРР разработала следующие пять рекомендаций в отношении вмешательств, направленных на укрепление психического здоровья и профилактику его нарушений среди подростков. 3. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для беременных девушек-подростков и родителей-подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? 4. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом, в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? 5. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с симптомами эмоциональных отклонений в целях профилактики психических расстройств (в том числе прогрессирующих до клинически диагностируемых состояний), а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? 6. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с деструктивным/оппозиционным поведением в целях профилактики оппозиционных поведенческих проявлений, а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Рекомендация А Для всех подростков необходимо осуществлять универсальные психосоциальные вмешательства. Эти вмешательства способствуют укреплению психического здоровья, а также предотвращают и уменьшают суицидальное поведение, психические расстройства (такие как депрессия и тревога), агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение и употребление психоактивных веществ. Сила рекомендации: сильная. Убедительность доказательств: низкая. Важные замечания: на основе имеющихся фактических данных сделан вывод о том, что вмешательства должны включать меры социального и эмоционального обучения, в частности по таким аспектам, как управление эмоциями, решение проблем, навыки межличностного общения, самоосознание, уверенность в себе и преодоление стресса (7). Обоснование: убедительность доказательств часто понижалась, поскольку исследования были подвержены риску систематической ошибки из-за трудностей в обеспечении слепого подхода при проведении вмешательств и по причине субъективности результатов, оцениваемых по самоотчетам участников. Оба типа ограничений часто встречаются при проведении подобных исследований. Тем не менее, несмотря на низкую убедительность доказательств, была дана сильная рекомендация благодаря относительной согласованности результатов различных исследований и тому факту, что значительные выгоды существенно перевешивали потенциальный вред. Дополнительным подкреплением данной рекомендации стали соображения о ценностях, практической осуществимости и ресурсоэффективности. Универсальные вмешательства в школах могут быть проще в осуществлении и с меньшей вероятностью вызывают стигматизацию по сравнению с мероприятиями, требующими скрининга. Проводимые в школах вмешательства позволяют охватить значительную долю подростков и устранить широкий спектр факторов риска, обеспечивая при этом базовые навыки для укрепления психического здоровья и предотвращения рискованного поведения. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ xii Рекомендация С Психосоциальные вмешательства могут быть показаны беременным девушкам-подросткам и родителям-подросткам, в частности в целях укрепления психического здоровья (повышения уровня психического функционирования и психического благополучия) и улучшения школьной посещаемости. Сила рекомендации: условная. Убедительность доказательств: низкая. Важные замечания: с учетом имеющихся фактических данных можно предусматривать программы формирования когнитивно-поведенческих навыков у беременных подростков и матерей-подростков (11). Рекомендация В Психосоциальные вмешательства следует проводить для подростков, пострадавших в результате гуманитарной чрезвычайной ситуации. Такие вмешательства особенно полезны для профилактики психических расстройств (депрессии, тревоги и нарушений, непосредственно связанных со стрессом) и могут проводиться в целях сокращения потребления психоактивных веществ в этих группах. Сила рекомендации: сильная – для снижения выраженности и/или для профилактики психических расстройств (депрессии, тревоги и нарушений, непосредственно связанных со стрессом); условная – в отношении употребления психоактивных веществ. Убедительность доказательств: низкая. Важные замечания: предоставленная в прошлом и осуществляемая в настоящее время поддержка подростков, подвергавшихся воздействию гуманитарной чрезвычайной ситуации, включает широкий спектр психосоциальных вмешательств. Это отражает разнообразный характер травмирующих переживаний, связанных с чрезвычайными ситуациями. Поэтому интерпретировать результаты исследований необходимо с осторожностью. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в наибольшей степени влияют на эффективность такие компоненты вмешательств, как управление стрессом, стратегии релаксации и забота о благополучии исполнителя. Для подростков с высоким уровнем травматического воздействия положительное влияние на снижение выраженности симптомов депрессии, тревоги и стресса оказывает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), ориентированная на травму (8, 9). Показана эффективность групповых сеансов КПТ в отношении снижения симптоматики среди других подростков, переживших стрессовые события (10). Обоснование: убедительность доказательств часто понижалась, поскольку исследования были подвержены риску систематической ошибки из-за трудностей в обеспечении слепого подхода при оценке вмешательств и по причине субъективности результатов по самоотчетам. Оба типа ограничений часто встречаются при проведении подобных исследований. Тем не менее, несмотря на низкую убедительность доказательств, была дана сильная рекомендация в отношении психосоциальных вмешательств для снижения выраженности проявлений психических расстройств. Причина заключалась в том, что клинически значимые ожидаемые выгоды перевешивают потенциальный вред. Кроме того, учет таких факторов, как ценности, справедливость и практическая осуществимость, дает основание утверждать, что в программах профилактики психических заболеваний приоритет должен отдаваться подросткам, оказавшимся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации. Имеющиеся данные подтверждают вывод о том, что все такие подростки получат пользу от универсальных психосоциальных вмешательств. Высокая распространенность психических расстройств среди подростков, оказавшихся в условиях чрезвычайной гуманитарной ситуации, и резкая неравномерность в доступе к помощи в такой обстановке делают еще более убедительными аргументы в пользу осуществления психосоциальных вмешательств для этой группы населения. Однако важно учитывать индивидуальные характеристики подростков и их подверженность негативным воздействиям, ввиду неоднородности опыта и обстоятельств. Большинство исследований были проведены в СНСД, и в трети работ изучались вмешательства, проводимые неспециалистами. Как таковые, полученные результаты имеют непосредственное отношение к условиям, в которых проживает большинство подростков, подвергавшихся воздействию гуманитарной чрезвычайной ситуации. xiii РЕЗЮМЕ Рекомендация D: Подросткам с симптомами эмоциональных отклонений следует проводить индивидуально показанные психосоциальные вмешательства. Сила рекомендации: сильная – для снижения выраженности и/или профилактики психических расстройств (депрессии и тревоги) и укрепления психического здоровья; условная – для улучшения школьной посещаемости. Убедительность доказательств: крайне низкая. Важные замечания: с учетом имеющихся фактических данных для подростков с эмоциональными отклонениями можно предусматривать групповую КПТ(12). Обоснование: убедительность доказательств часто понижалась, поскольку исследования были подвержены риску систематической ошибки из-за трудностей в обеспечении слепого подхода при оценке вмешательств и по причине субъективности результатов по самоотчетам. Оба типа ограничений часто встречаются при проведении подобных исследований. Тем не менее, несмотря на крайне низкую убедительность доказательств, была дана сильная рекомендация в отношении снижения выраженности и/или профилактики депрессии и/или тревоги, а также в отношении укрепления психического здоровья среди подростков с эмоциональными отклонениями. Причина заключалась в том, что ожидаемая польза перевешивает потенциальный вред. Кроме того, соображения о важных ценностях, справедливости и ресурсоэффективности оправдывают инвестиции во вмешательства для этой группы риска. Низкий уровень психического здоровья подростков является ключевым фактором риска возникновения соматических и психических нарушений в более позднем возрасте. Раннее вмешательство для подростков, у которых уже проявились эмоциональные нарушения, оказалось решающим фактором в предотвращении прогрессирования психических расстройств и в оптимизации траекторий жизненного развития и здоровья. Рекомендация E Для подростков с деструктивным/оппозиционным поведением следует проводить индивидуально показанные психосоциальные вмешательства. Такие вмешательства уменьшают агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение, предотвращают психические расстройства (депрессию и тревогу) и способствуют укреплению психического здоровья. Вмешательства следует проводить с осторожностью, чтобы избежать роста потребления психоактивных веществ среди подростков с деструктивным и оппозиционным поведением. Сила рекомендации: условная. Убедительность доказательств: крайне низкая. Важные замечания: согласно имеющимся данным, эффективные психосоциальные вмешательства для подростков, подверженных риску возникновения или с уже диагностированным расстройством поведения, часто включают: проведение учебных мероприятий для родителей с использованием подходов социального обучения; обучение подростков методам социально-когнитивного решения проблем и навыкам межличностного общения. Вмешательства также могут включать мультимодальные мероприятия для подростков и их родителей, основанные на модели социального обучения (13). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ xiv Введение Общие сведения По мере развития подростков с переходом из периода детства к взрослой жизни они претерпевают ряд значительных физических, социальных и психологических изменений (3). Эти изменения включают ускоренное неврологическое развитие и связанную с ним уязвимость к целому ряду положительных и отрицательных влияний (14). Такие проблемы, как бедность, конфликты, насилие в общинах, вынужденная миграция, гендерное неравенство и чрезвычайные гуманитарные ситуации, могут повысить вероятность целого ряда неблагоприятных переживаний. Ранние и принудительные браки, гендерное насилие, подростковая беременность, плохое питание, неинфекционные и инфекционные заболевания и отсев из школы могут предрасполагать к развитию психических расстройств. Чем больше факторов риска, которым подвержены подростки, тем более выражено потенциальное негативное воздействие на их психическое здоровье (14). Молодые люди живут во все более сложных социальных, культурных и экономических условиях, сопряженных с ростом различных проблем, таких как увеличение числа вынужденных переселенцев, миграция, нестабильные семьи, неравенство в доходах, учащение расстройств психического здоровья и рост насилия (15). Психические расстройства составляют значительную долю глобального бремени болезней в подростковом возрасте и являются основной причиной стойких нарушений здоровья и инвалидности подростков. Вплоть до 50% случаев всех психических расстройств развиваются в возрасте до 14 лет. Одна из трех ведущих причин смертности среди подростков – это самоубийства (3). Неудовлетворительное состояние психического здоровья подростков коррелирует с целым рядом видов поведения с высоким риском, включая самоповреждения, употребление табака, алкоголя и психоактивных веществ, рискованное сексуальное поведение и насилие. Эти негативные факторы оказывают свое воздействие на протяжении всей последующей жизни. Неравенства, в том числе связанные с бедностью и гендерными проблемами, влияют на все аспекты здоровья и благополучия подростков. Незащищенные категории молодежи из среды меньшинств и мигрантов страдают непропорционально тяжело, имеют более низкие показатели психического здоровья, среди них больше безработных и не завершивших школьное обучение. Женщины, особенно молодые девушки, подвержены удвоенному риску распространенных психических расстройств в сравнении с мужчинами (16). Кроме того, по имеющимся сведениям, депрессия у женщин носит более затяжной характер, чем у мужчин (17). Среди женщин в большей степени распространены наиболее типичные психические заболевания, что также отражает неудовлетворенную потребность женщин в услугах лечения таких состояний (18). Риск развития депрессии у девочек и женщин повышается под влиянием таких социокультурных факторов, как более низкий уровень образования, бедность, подверженность бытовому насилию и жестокому обращению и дефицит прав и возможностей для принятия решений (19). Психологический дистресс, связанный с проблемами в области репродуктивного здоровья (такими как гормональные колебания, связанные с менструацией, добрачная или нежелательная беременность, искусственные аборты, выкидыши, инфекции, передаваемые половым путем, отсутствие контроля за использованием контрацептивов, хирургическое вмешательство или удаление репродуктивных органов, свищи и бесплодие), также играет роль в усилении уязвимости девочек к психическим заболеваниям (20, 21). Подростковое родительство сопряжено с целым рядом неблагоприятных последствий для юных матерей, включая нарушения психического здоровья, такие как депрессия, а также употребление алкоголя и других психоактивных веществ. Матери-подростки чаще, чем взрослые матери, проживают в бедности и в социально и экономически неблагополучных общинах и семьях. Эти обстоятельства могут отрицательно сказываться на психическом здоровье матерей, на воспитании, росте и развитии их детей, а также повышать риск жестокого обращения с детьми. Что касается психического здоровья подростков мужского пола, имеющиеся нарушения в этой сфере подвергают их высокому риску самоубийств, расстройств поведения, употребления алкоголя и психоактивных веществ, а также межличностного насилия (22). Широкий спектр основных структурных или социальных факторов подвергает всех и/или конкретные подгруппы подростков риску ухудшения психического здоровья и развития психических расстройств. Жизненно важную роль в поддержании психического здоровья и благополучия подростков играют отношения и психологическая связь с родителями, отношения со сверстниками и связи со школой и другими структурами общества (23). Также влияют на психическое здоровье подростков такие факторы, как бедность, миграция, контрасты между реальной жизнью подростков и их устремлениями (которые иногда подпитываются образами, увиденными в средствах массовой информации), а также гендерные нормы. Подростковый возраст – это период перехода от детства к взрослой жизни, в течение которого юноши и девушки сталкиваются с вопросами фертильности и сексуальности и с быстрыми изменениями организма, обусловленными половым созреванием и приводящими к беспокойству по поводу тела и внешнего вида. Множество социальных норм могут подвергать подростков повышенному риску психических расстройств. К числу таких норм относятся ранние и принудительные браки (обычно девочек- подростков), сексуальное насилие, а также насилие со стороны интимного партнера (обычно в отношении девочек-подростков и молодых женщин). Часть таких социальных норм связаны и с другими видами риска, такими как употребление алкоголя и других веществ и небезопасные сексуальные практики (особенно среди мальчиков). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 2 От выживания и процветания к дальнейшему укреплению психического здоровья подростков В последние годы растет осознание важности психического здоровья подростков как глобального приоритета в области здравоохранения и развития. Цели в области устойчивого развития (ЦУР) включают задачу 3.4 – «К 2030 году уменьшить на треть преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики и лечения и поддержания психического здоровья и благополучия» (1). С учетом значительного, но недостаточно использованного потенциала подростков для стимулирования позитивных изменений эта возрастная группа была включена в обновленный вариант Глобальной стратегии охраны здоровья женщин, детей и подростков (2016–2030 гг.) (24). Стратегия включает в себя принципы выживания, процветания и преобразований и представляет актуальную программу достижения максимально возможного уровня здоровья и благополучия для детей и подростков. Она сосредоточена на снижении смертности, содействии развитию и преобразовании глобального контекста (25). Она также предусматривает улучшение показателей психического здоровья и благополучия, а кроме того укрепление физического здоровья, с тем чтобы расширить социальные и экономические возможности человека на протяжении всей жизни. Действия ВОЗ В документах «Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2020 гг.» и «Глобальное ускорение действий в интересах здоровья подростков (АА-HA!)» представлены стратегии, определяющие подходы к планированию, осуществлению и мониторингу действий на страновом уровне в целях укрепления психического здоровья молодежи (3, 26). На оперативном уровне Руководство по проведению вмешательств в рамках Программы ВОЗ по заполнению пробелов в области охраны психического здоровья (mhGAP) содержит рекомендации для медицинских работников-неспециалистов по методам диагностики и оказания помощи при психических, неврологических и наркологических проблемах у подростков (27). Настоящее руководство «Содействие процветанию подростков (СПП)» служит дополнением к Руководству по проведению вмешательств mhGAP, предоставляя глобальные, основанные на фактических данных рекомендации по вмешательствам, направленным на укрепление психического здоровья и профилактику его нарушений среди подростков. ВОЗ и ЮНИСЕФ разрабатывают инструментарий СПП для оказания поддержки в практическом осуществлении рекомендаций данного руководства. В инструментарии описываются стратегии осуществления вмешательств на индивидуальном уровне с учетом окружающих условий и ориентированных на семью в целях поддержания и укрепления психического здоровья подростков. Сфера тематического охвата руководства Цели и задачи руководства Цель руководства СПП состоит в том, чтобы предоставить глобальные, основанные на фактических данных рекомендации по психосоциальным вмешательствам для укрепления психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и других видов рискованного поведения среди подростков. В руководстве также рассматриваются и другие эффекты вмешательств – в отношении здоровья и получения образования. 3ВВЕДЕНИЕ Наряду с инструментарием СПП, настоящее руководство призвано содействовать осуществлению объективно обоснованных вмешательств в области охраны психического здоровья подростков. Его можно использовать для разработки политики, планирования услуг и укрепления систем здравоохранения и образования. Это, в свою очередь, повысит потенциал стран по реализации руководства «AA-HA!» (3), всестороннего «Плана действий в области психического здоровья на 2013–2020 гг.» (26) и других соответствующих стратегий и планов. Тип руководства Настоящий документ является стандартным руководством ВОЗ. Его разработка осуществлялась в соответствии с принятыми процедурами ВОЗ (6). Целевая группа В целевую группу вошли все подростки (в возрасте от 10 до 19 лет). Особое внимание уделяется следующим категориям: (i) подростки, которые подвергаются повышенному риску психических расстройств или самоповреждений из-за воздействия неблагоприятных факторов (таких как насилие, бедность и чрезвычайные гуманитарные ситуации), хронических заболеваний (ВИЧ/СПИД) и/или особых жизненных обстоятельств (подростковая беременность); (ii) подростки, у которых имеются ранние симптомы эмоциональных и/или поведенческих отклонений, но с отсутствием клинически диагностированного эмоционального и/или поведенческого расстройства. Вмешательства, представляющие интерес Рекомендации руководства СПП сосредоточены на профилактических и укрепляющих психосоциальных вмешательствах, направленных на психическое здоровье подростков. Профилактические вмешательства «отличаются от лечебных, но дополняют их в общей цели снижения негативного воздействия психических, эмоциональных и поведенческих расстройств на здоровое развитие детей и подростков» (28). Психосоциальные вмешательства можно определить как «межличностные или информационные мероприятия, методы или стратегии, нацеленные на биологические, поведенческие, когнитивные, эмоциональные, межличностные, социальные или средовые факторы с целью улучшения показателей здоровья и благополучия» (29). При проведении психосоциальных вмешательств используются психологические, поведенческие или социальные подходы или их сочетание в целях повышения уровня психосоциального благополучия и снижения риска нарушений психического здоровья (30). Вмешательства включают программы, ориентированные на подростков индивидуально или в группах, а также на их попечителей и семьи. Вмешательства могут проводиться на базе школ, общин (в том числе в гуманитарных контекстах, например в лагерях беженцев), в медицинских учреждениях или на дому. Они также могут быть онлайновыми, цифровыми или комбинациями всего вышеперечисленного. Вмешательства могут осуществляться самыми различными людьми: учителями, медицинскими и социальными работниками, в том числе без специального образования, а также самими подростками. В настоящем руководстве не освещены сугубо медицинские вмешательства (такие как фармакотерапия) или те, которые направлены только на изменение структурного контекста (без психологического или психосоциального воздействия). Однако в проведенные обзоры включены оценки действий, сочетающих психосоциальные и структурные вмешательства. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 4 Вопрос 1 PICO (Population, Intervention, Comparison and Outcome – популяция, вмешательство, сравнение, результаты) включает универсальные профилактические вмешательства, которые ориентированы на всю подростковую популяцию и должны приносить пользу всем подросткам. Вопросы 2–4 PICO включают выборочные, или целевые профилактические вмешательства, ориентированные на индивидуумов или общины, подверженные риску развития психических расстройств или рискованного поведения под воздействием таких факторов, как бедность, нарушения или особые состояния здоровья (включая ВИЧ и беременность), миграционный статус и подверженность насилию. Вопросы 5 и 6 PICO включают индивидуально показанные профилактические вмешательства для подростков, которые были отобраны для участия в исследовании, поскольку у них наблюдались симптомы психических расстройств или проявления поведения с высокой степенью риска. Компараторы Авторы обзоров сравнивали ситуацию, когда вмешательства осуществлялись, с обычной практикой, когда в ряде случаев никакой помощи и/или никакого вмешательства не проводилось. Представляющие интерес результаты вмешательств Результаты варьировались в зависимости от вопроса PICO. Основными результатами, представляющими интерес, являются улучшение показателей благополучия и функционирования подростков, а также снижение выраженности симптомов и частоты возникновения психических расстройств и самоповреждений среди подростков. Другие результаты, представляющие интерес, включают снижение рискованного поведения (употребление психоактивных веществ и агрессия), улучшение школьной посещаемости и более здоровое сексуальное и репродуктивное поведение. Целевая аудитория Основные целевые аудитории для настоящего руководства – представители директивных органов, специалисты по планированию здравоохранения и руководители государственных программ, а также работники агентств, занимающихся вопросами развития, и международных организаций. Это руководство можно адаптировать и распространять среди поставщиков услуг здравоохранения, образования и социальной защиты. К ним относятся неправительственные и общинные организации, врачи общей практики, медсестры, работники общественного здравоохранения и развития, социальные работники, учителя, школьные медсестры, активисты в области защиты прав ребенка и молодежные лидеры, работающие в сфере первичной медико- санитарной помощи, в школах и общинах. Другие профильные руководства и инструменты ВОЗ Имеется ряд других руководств ВОЗ, как уже существующих, так и находящихся в процессе разработки, в которых изложены подходы к укреплению благополучия и профилактике психических расстройств, самоповреждений и/или других форм поведения, связанных с риском для здоровья, среди подростков. Некоторые из этих подходов актуальны для всех подростков. Другие применяются к их конкретным группам: живущим с ВИЧ, беременным или юным родителям (табл. 1). 5ВВЕДЕНИЕ Таблица 1. Опубликованные и планируемые к выпуску руководства по вопросам психического здоровья подростков Название Описание Доступ Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения. Руководство mhGAP-IG. Версия 2.0. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (27). Руководство содержит методические указания по диагностике и оказанию помощи при основных психических, неврологических и наркологических нарушениях, в том числе тех, которые возникают в детском и подростковом возрасте. Включены рекомендации по вмешательствам, направленным на укрепление здоровья и профилактику расстройств, в частности по школьным и другим вмешательствам в целях предотвращения самоубийств и обучения жизненным навыкам для детей и подростков. Сканируйте https://apps.who.int/iris/ handle/10665/333971 WHO guideline on school health services. [Руководство ВОЗ по школьным службам здравоохранения]. Geneva: World Health Organization; 2021 (31). В руководстве будут освещены вопросы профилактики нарушений психического здоровья и употребления психоактивных веществ, методы лечения и оказания помощи, а также реабилитационных услуг, предоставляемых медицинским работником либо в школах, либо совместно со школами. https://apps.who.int/iris/ handle/10665/341910 Сводное руководство по охране сексуального и репродуктивного здоровья и защите прав женщин, живущих с ВИЧ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018.(32). Основное внимание уделяется вопросам сексуального и репродуктивного здоровья и защите прав женщин, живущих с ВИЧ. В руководстве освещен ряд аспектов психического здоровья, таких как влияние установленного диагноза ВИЧ на психическое здоровье женщины, высокая распространенность расстройств психического здоровья, на которые жалуются женщины, живущие с ВИЧ, а также проблемы стигматизации, страхов и дискриминации. Все это имеет прямое отношение к тематике настоящего руководства. Сканируйте https://www.who.int/ reproductivehealth/publications/ gender_rights/srhr-women-hiv/ru/ Recommendations on health promotion interventions for maternal and newborn health [Рекомендации по мерам укрепления здоровья матерей и новорожденных]. Geneva: World Health Organization; 2015 (33). В руководстве приведены рекомендации в отношении эффективных вмешательств, направленных на улучшение показателей здоровья матерей и новорожденных. В частности, рассматриваются мероприятия, призванные повысить частоту обращений за квалифицированной медицинской помощью во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Сканируйте https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/ 172427/9789241508742_report_ eng.pdf Guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive outcomes among adolescents in developing countries [Руководство по предотвращению ранней беременности и неблагоприятных репродуктивных исходов среди подростков в развивающихся странах]. Geneva: World Health Organization; 2011 (34). В руководстве освещаются эффективные вмешательства по предотвращению ранней беременности путем воздействия на такие факторы, как ранние браки, секс по принуждению, небезопасные аборты, доступ подростков к контрацептивам и услугам по охране здоровья матерей. Сканируйте https://apps.who.int/iris/ handle/10665/44691 Меры реагирования в случаях насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин. Клинические и стратегические рекомендации ВОЗ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 (35). Руководство содержит основанные на фактических данных рекомендации для медицинских работников по надлежащему реагированию на случаи насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин. Включены клинические вмешательства и меры эмоциональной поддержки. Сканируйте https://www.who.int/ru/ publications/i/item/9789241548595 Responding to children and adolescents who have been sexually abused: WHO clinical guidelines ¨[Оказание помощи детям и подросткам, подвергшимся сексуальному насилию: клинические рекомендации ВОЗ]. Geneva: World Health Organization; 2017 (36). В руководстве, которое в первую очередь ориентировано на медицинских работников переднего края, предложены основанные на фактических данных рекомендации по качественной клинической помощи детям и подросткам (до 18 лет), которые подвергались или могли подвергаться сексуальному насилию, с целью смягчения негативных последствий для здоровья и повышения уровня благополучия. Предлагаются вмешательства в области охраны психического здоровья для детей и подростков, подвергшихся злоупотреблениям; приведен дополнительный материал для включения в предлагаемое новое руководство, касающееся подростков, оказавшихся в неблагоприятных условиях. Сканируйте https://apps.who.int/ iris/bitstream/hand le/10665/259270/9789241550147- eng.pdf Сканируйте РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 6 Таблица 1 (продолжение) Название Описание Доступ Guidelines for the health sector response to child maltreatment [Руководящие принципы реагирования сектора здравоохранения на жестокое обращение с детьми]. Geneva: World Health Organization; 2019 (37). В руководстве рассматриваются меры, принимаемые сектором здравоохранения в связи с жестоким обращением с детьми в возрасте 0–17 лет. Даны рекомендации в отношении детей, которые подвергаются физическому или эмоциональному насилию либо невнимательному отношению, а также для детей с симптомами эмоциональных расстройств, поведенческих отклонений или посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Однако соображений, специально относящихся к подросткам, не приведено. Из-за ограниченности имеющихся фактических данных многие рекомендации были заимствованы из руководства mhGAP. Сканируйте https://www.who.int/violence_ injury_prevention/publications/ violence/Technical-Report-WHO- Guidelines-for-the-health-sector- response-to-child-maltreatment-2. pdf Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиции общественного здравоохранения. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2013 (38). Руководство содержит рекомендации по диагностике ВИЧ- инфекции, использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции, а также по оказанию помощи детям, подростками и взрослым, живущим с этой инфекцией. В руководстве подчеркивается, что диагноз ВИЧ- инфекции может иметь последствия для психического здоровья индивидуума, например увеличивая риск развития депрессии или самоубийства. Также отмечается тот факт, что нарушения психического здоровья могут снижать степень приверженности антиретровирусной терапии и что антиретровирусные препараты могут вызывать побочные эффекты в отношении психического здоровья. Однако в руководстве отсутствуют рекомендации о том, какие психосоциальные вмешательства следует использовать для снижения этих рисков. Сканируйте https://apps.who.int/iris/ handle/10665/343998 Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2014 (39). В руководстве предлагается всеобъемлющий пакет научно обоснованных рекомендаций по оказанию помощи при ВИЧ следующим ключевым группам населения: мужчины, практикующие секс с мужчинами; люди, употребляющие инъекционные наркотики; люди, содержащиеся в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях; работники секс-бизнеса; трансгендеры. Расстройства психического здоровья (депрессия или психосоциальный стресс) выделяются как потенциальная сопутствующая патология у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые в связи с этим могут нуждаться в профилактических или лечебных вмешательствах. Однако в руководстве отсутствуют рекомендации о том, какие психосоциальные вмешательства следует использовать для снижения этих рисков. Сканируйте https://apps.who.int/iris/ handle/10665/161724 Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2010 (40). В руководстве подчеркивается влияние физической активности на здоровье, включая психическое здоровье. В нем, в частности, отмечается необходимость дальнейших исследований физической активности как метода лечения при неинфекционных заболеваниях, включая психические расстройства. Сканируйте https://apps.who.int/iris/bitstream/ handle/10665/44399/ 9789244599976_rus.pdf Implementing effective actions for improving adolescent nutrition [Осуществление эффективных мер по улучшению питания подростков]. Geneva: World Health Organization; 2018 (41). В руководстве кратко излагаются рекомендации ВОЗ, направленные на решение проблем, связанных с различными формами неполноценного питания подростков с целью обеспечения здорового образа жизни и благополучия для этой группы населения. Сканируйте https://apps.who.int/iris/ handle/10665/260297 WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening: evidence and recommendations [Руководство ВОЗ по цифровым вмешательствам в целях укрепления систем здравоохранения: фактические данные и рекомендации]. Geneva: World Health Organization; 2019 (42). В руководстве представлены рекомендации по осуществлению инновационных вмешательств в области цифрового здравоохранения, которые помогают улучшить системы здравоохранения. Рекомендуется осуществлять целевую цифровую коммуникацию с клиентами по вопросам здоровья, которые касаются подростков (хотя аспекты психического здоровья специально не выделены). Сканируйте https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311980 7ВВЕДЕНИЕ Процесс разработки руководства Структура управления Руководящая группа ВОЗ Для оказания общей поддержки в разработке руководства ВОЗ учредила Руководящую группу. Группу возглавили представители Департамента по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ и Департамента по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков; в ее состав вошли также сотрудники других соответствующих департаментов и программ ВОЗ. Руководящая группа ВОЗ предложила сформировать Группу по разработке руководства (ГРР) с привлечением в ее состав экспертов, обладающих профильными техническими знаниями, а также опытом в области анализа и обобщения фактических данных. ГРР В число приглашенных членов ГРР вошли ученые, представители директивных органов, клиницисты и члены организаций гражданского общества, обладающие междисциплинарным опытом в области охраны здоровья подростков и психического здоровья. Для отбора и назначения членов ГРР применялись различные методы. В частности, в этих целях были использованы консультативные сети mhGAP и по вопросам здоровья подростков, а также сотрудничающие центры ВОЗ; был осуществлен поиск в интернете для выявления экспертов, участвовавших в процессах сбора и обобщения фактических данных. При составлении перечня кандидатур, который был в последующем рассмотрен на уровне Руководящей группы, учитывались аспекты географического разнообразия и гендерного баланса. После того как состав ГРР был утвержден, ее члены выбрали председателя. Роль председателя состояла в том, чтобы содействовать свободному обмену мнениями между членами группы, обобщению результатов обсуждения и достижению консенсуса. Полный список членов ГРР приведен в приложении 1. Группа внешних рецензентов Была назначена группа внешних рецензентов для проведения коллегиальной оценки содержания руководства. Полный список членов этой группы приведен в приложении 1. В состав группы внешних рецензентов вошли также пятеро молодых людей, мнению которых был придан равный вес наряду с мнениями других членов группы. Эти юноши и девушки были с самого начала вовлечены в процесс разработки руководства и внесли полезный вклад в разработку концепции документа. Впоследствии они критически оценили вопросы определения сферы охвата и планируемое содержание руководства. Их предложения были тщательно рассмотрены в ходе редактирования документа. Декларации интересов и управление конфликтами интересов Декларации интересов были затребованы от следующих лиц: члены ГРР; эксперты и внешние партнеры, участвующие в процессе рассмотрения фактических данных; эксперты и внешние партнеры, приглашенные для рецензирования профилей доказательств. Всем потенциальным членам ГРР было направлено письмо с просьбой заполнить форму декларации интересов и представить биографические данные. Им было предложено дать согласие на публикацию резюме деклараций в руководстве. Руководящая группа ВОЗ рассмотрела декларации интересов вместе с дополнительной информацией (полученной с помощью поиска в интернете и библиографических базах данных), для того чтобы определить, нет ли каких-либо конфликтов интересов, и если да, требуется ли принятие соответствующих мер. Секретариат ВОЗ рассмотрел потенциальные конфликты интересов и подготовил резюме. На совещании ГРР в сентябре 2019 г. Секретариат обобщил и представил декларации интересов в ГРР. Каждый член ГРР имел возможность обновить или изменить свою декларацию, а также мог свободно комментировать или выражать возникшие сомнения по поводу деклараций других членов. На протяжении всего процесса не было выявлено никаких существенных конфликтов интересов. Резюме деклараций интересов приведено в приложении 2. Сотрудничество с внешними партнерами Ценную поддержку в разработке руководства предоставил Научно-исследовательский институт проблем здоровья на различных этапах жизни, являющийся подразделением кафедры глобального здравоохранения Университета Стелленбоша (Южная Африка). Специалисты института выполнили обзор и синтез фактических данных. 9 ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ РУКОВОДСТВА Определение ключевых вопросов и параметров результатов вмешательств При формулировании ключевых вопросов, по которым осуществлялся синтез фактических данных, использовалась система PICO. На схеме ниже показаны основные этапы процесса разработки ключевых вопросов. Представление обзорных вопросов в ГРР для рассмотрения и окончательной доработки вопросов PICO Согласование обзорных вопросов на уровне специалистов по методике GRADE и Руководящей группы ВОЗ Подготовка предварительных обзорных вопросов с использованием Пособия ВОЗ по разработке руководящих принципов и в соответствии со схемой PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome – популяция, вмешательство, компаратор, результаты) Выявление имеющихся руководств по той же теме Предварительный обзор фактических данных о вмешательствах по укреплению психического здоровья и профилактике психических расстройств среди подростков, который включал конкретный поисковый механизм для отслеживания опубликованных систематических обзоров Набор вопросов PICO в его окончательном виде представлен в приложении 3. Выявление, оценка и синтез имеющихся фактических данных Была использована стандартная методика составления систематических обзоров в соответствии с процессом, изложенным в Пособии ВОЗ по разработке руководящих принципов (2-е издание) (6). Протокол составления обзора был распространен среди членов ГРР и зарегистрирован в PROSPERO, глобальной базе данных систематических обзоров научных работ, относящихся к проблемам здравоохранения, социальной защиты и международного развития (43). В протоколе были определены процедуры и ключевые слова для поиска, а также критерии включения и исключения для популяций, вмешательств, компараторов и результатов вмешательств РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 10 по каждому вопросу. Детализированный протокол был согласован после обсуждений с участием ГРР, Руководящей группы ВОЗ, специалиста по методике GRADE и Группы по рассмотрению фактических данных. Подробная информация о методике проведения систематического обзора представлена в приложении 4. Для оценки качества доказательств с учетом таких аспектов, как схема исследования, риск наличия систематической ошибки, непоследовательность, косвенность, неточность и риск предвзятости в презентации результатов, была применена система GRADE «От доказательств к решениям». Убедительность доказательств в пользу каждой рекомендации оценивали как высокую, умеренную, низкую или крайне низкую. Для подготовки сводных таблиц использовалось компьютерное приложение GRADEpro. При наличии возможности результаты были представлены в виде метаанализа. Подробная информация о применении системы GRADE представлена в приложении 5. Был составлен, в соответствии с контрольным перечнем PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses – Рекомендуемые пункты отчетности для систематических обзоров и метаанализа), заключительный отчет об обзоре фактических данных. Этот отчет, наряду с применением системы GRADE «От доказательств к решениям» по каждому вопросу, был использован в качестве основы для разработки проекта рекомендаций в преддверии совещания ГРР, состоявшегося в сентябре 2019 г. Использованные обзоры имели ограничения, такие как зависимость от работ на английском языке и непропорционально большое число исследований из регионов с высоким уровнем дохода (Австралия, Европа и Северная Америка). Управление групповыми процессами и принятием решений Отчет об обзоре фактических данных и сопровождающие его профили доказательств были направлены в ГРР перед ее совещанием и обобщены в презентациях в ходе совещания. ГРР рассмотрела фактические данные и подготовила проект рекомендаций, используя стандартные таблицы ВОЗ «От доказательств к решениям». На основе систематических обзоров Группа рассмотрела фактические данные на предмет потенциальной пользы и возможного вреда, обусловленного вмешательствами. ГРР также рассмотрела вопросы ресурсов и практической осуществимости (включая такие аспекты, как интенсивность и продолжительность вмешательств, требования к подготовке кадров и инфраструктуре, правовые системы и возраст согласия). Также учитывались соображения справедливости и прав человека (в том числе: субъективно воспринимаемая стигма; гендерные нормы; препятствия в доступе к вмешательствам для подростков, семей и групп риска, таких как этнические меньшинства и подростки, не посещающие школу; законы и службы по защите интересов ребенка; барьеры, связанные с финансовой недоступностью, и последствия раскрытия информации о правонарушениях). Члены ГРР обсудили аспекты приемлемости (мнения исполнителей, предпочтения подростков и их семей, а также прогнозируемые показатели отсева). Группа также рассмотрела вопросы долгосрочной устойчивости (возможности для развертывания вмешательств в рамках более комплексных пакетов мер по охране здоровья и развитию подростков) и другие возможные ценности. ГРР провела дальнейший поиск фактических данных для обоснования этих дополнительных соображений. Ссылки на имеющиеся доказательства в поддержку этих соображений приведены в приложении 6 (Резюме доказательств по ключевым вопросам). Всякий раз, когда имеющихся доказательств было недостаточно, Группа опиралась на экспертные мнения своих членов. 11 ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ РУКОВОДСТВА Когда все члены ГРР выражали поддержку рекомендации, включая ее формулировку, она рассматривалась как утвержденная на основе консенсуса. Был принят протокол для голосования на случай несогласия кого-либо из членов, при этом решение принималось большинством в две трети голосов. Однако ни для одного из ключевых вопросов такой необходимости не возникло. Конфиденциальность Всем членам ГРР, Группы внешних рецензентов и Группы по рассмотрению фактических данных было предложено заполнить и подписать стандартное соглашение ВОЗ о соблюдении конфиденциальности. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 12 Доказательства и рекомендации В настоящем разделе представлены исчерпывающие соображения по всем ключевым вопросам, сформулированные по итогам совещания ГРР, а также по результатам обзора фактических данных и применения системы «От доказательств к решениям». Также изложены рекомендации по каждому из ключевых вопросов и соображений, касающиеся исследований и внедрения. Подробные сведения обо всех выводах по результатам рассмотрения доказательств приведены в приложении 6. Для получения детальной информации о силе эффекта и параметрах GRADE – см. Веб-приложение (https://apps.who.int/iris/handle/10665/347049). Настоящий документ содержит только краткие сведения в форме резюме. Общие соображения по всем ключевым вопросам Соображения по аспектам осуществления вмешательств Для подростков характерны различные потребности, уязвимости и потенциальные результаты вмешательств в зависимости от возраста, стадии развития и гендерной принадлежности. Важно учитывать детерминанты психического здоровья и факторы риска в местном контексте, а также потенциальные барьеры для получения необходимой помощи. Учет этих факторов позволит успешно планировать и осуществлять инклюзивные и индивидуализированные стратегии для охвата всех подростков, включая следующие категории: инвалиды; живущие в бедности; не посещающие школу; сироты; представители меньшинств; страдающие хроническими заболеваниями; лесбиянки, геи, бисексуалы, трансгендеры и интерсексуалы (ЛГБТИ); беременные; подвергающиеся насилию; находящиеся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации. На результаты укрепляющих и профилактических вмешательств могут влиять сопутствующие заболевания и структурные обстоятельства. В осуществлении психосоциальных вмешательств важную роль играет вовлечение семей подростков и других заинтересованных сторон. Поскольку подростки младше 18 или 16 лет (в зависимости от национальной политики) не достигли возраста согласия, очень важно получать согласие их родителей или другого законного представителя. Вмешательства должны проводиться параллельно с текущими усилиями по укреплению систем, в которых эти вмешательства осуществляются, в том числе в контексте здравоохранения, образования и местных сообществ. Вмешательства следует осуществлять на различных платформах. Важно рассмотреть вопрос о том, как интегрировать укрепление психического здоровья и профилактику психических расстройств в существующие программы, например по таким проблемам, как подростковая беременность; подростки, подвергающиеся насилию; подростки, живущие с ВИЧ. Эти аспекты, вероятно, особенно актуальны в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), в гуманитарных контекстах, а также в других условиях с выраженным дефицитом ресурсов. Например, элементы укрепления психического здоровья могут быть включены в модули медико-санитарного просвещения в школах, как часть обучения детей или подростков силами религиозных групп или неправительственных организаций, либо в программы дородовых или послеродовых просветительных мероприятий для беременных подростков и юных матерей. Также важно рассмотреть вопрос о привлечении лиц без специального образования, но прошедших необходимую подготовку и получающих руководящую поддержку, к выполнению всего вмешательства или его отдельных компонентов. Конкретные возможности для расширения охвата подростков укрепляющими и профилактическими вмешательствами по охране психического здоровья дают цифровые технологии. Однако их применение требует решения проблем, связанных с чувствительным контентом, конфиденциальностью данных и потенциальным ущербом от более массового воздействия, а также тщательного анализа их влияния на соблюдение принципа справедливости в доступе к помощи. Значимое и систематическое вовлечение подростков в планирование, разработку, осуществление и оценку вмешательств может помочь в повышении уровня их приемлемости для этого контингента. Вмешательства должны проводить обученные исполнители, получающие необходимую руководящую поддержку. Психосоциальные вмешательства приносят ожидаемую пользу, когда они разрабатываются на основе фактических данных и осуществляются тщательно и с высоким качеством, а также с должным вниманием к выбору оптимальной интенсивности и дозировки и с обеспечением надлежащей приверженности самих подростков. Вмешательства должны быть адаптированы для использования в новых структурных условиях с учетом культурного контекста каждого нового объекта. Необходимо учитывать этические вопросы, касающиеся возраста совершеннолетия, а также согласия родителей и вмешательств для несовершеннолетних. В частности, неотъемлемым условием проведения любого психосоциального вмешательства должно быть получение полностью информированного согласия на добровольное участие, без какой-либо формы принуждения. Крайне важно всегда соблюдать конфиденциальность и учитывать наилучшие интересы подростка. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 14 Соображения в отношении исследований В доказательной базе недостаточно представлены фактические данные из СНСД. Ощущается острая необходимость в дальнейших исследованиях и оценке программ, для того чтобы полу- чить более полные представления об эффективности, затратах и осуществлении вмешательств в конкретных контекстах, включая условия с низким уровнем ресурсов и при значительных неблагоприятных внешних воздействиях. Хотя имеются данные об эффективности укрепляющих и профилактических вмешательств по охране психического здоровья подростков, во многих опубликованных работах выявлены се- рьезные методологические ограничения, что еще сильнее подчеркивает необходимость более качественных исследований в этой области. Исключительно важно проводить дальнейшие исследования по вопросам практического осуществления укрепляющих и профилактических вмешательств для подростков в целях раз- работки оптимальных и реалистичных моделей обучения для организаторов и исполнителей таких вмешательств. Требуются также дополнительные исследования для выявления вмешательств, направленных на улучшение траекторий развития психического здоровья в уязвимых группах, таких как подростки, подвергающиеся насилию или живущие в бедности, представители меньшинств, подростки-ЛГБТИ или живущие с ВИЧ/СПИДом и другими хроническими заболеваниями. Необходимо исследовать эффекты структурных компонентов вмешательства, в том числе аддитивные. Примером могут служить исследования, направленные на изучение структурных социальных детерминантов психического здоровья подростков. Необходимы дополнительные исследования для оценки действенности и ресурсоэффективно- сти укрепляющих и профилактических вмешательств в области психического здоровья в отно- шении результатов, не связанных с психическим здоровьем (включая влияние на сексуальное и репродуктивное здоровье, употребление психоактивных веществ и школьную посещае- мость), а также в отношении долгосрочных результатов (в том числе в отношении получения образования и трудовой занятости). Существует потребность в дополнительных исследованиях о влиянии участия родителей, попечителей и семей в проведении психосоциальных вмешательств и о наилучших стратегиях для обеспечения такого участия. Многие исследования обычно исключают подростков с суицидальными наклонностями. Ввиду высокого уровня смертности, связанной с самоубийствами в подростковом возрасте, буду- щие исследования должны охватывать подростков, склонных к суициду (при надлежащем этическом надзоре), включать оценку мер по предотвращению самоубийств и оценку исходов суицидальных инцидентов. Крайне важно усовершенствовать механизмы отчетности для сбора данных, механизмы изме- нений и типы вмешательств. Не менее важно активизировать осуществление и расширение масштабов вмешательств в различных условиях. Важно представлять результаты исследований в разбивке по полу и возрасту. Необходима дополнительная документация о ресурсах, требующихся для осуществления вме- шательств, особенно в условиях нехватки средств. Существует также необходимость в иссле- дованиях потенциала для осуществления вмешательств силами работников без специального образования, но при соответствующей подготовке и руководящей поддержке. Крайне важно тщательно учитывать этические аспекты оценки укрепляющих и профилактиче- ских вмешательств для подростков, в том числе в отношении добровольного участия, аноним- ности данных и управления потенциальным непреднамеренным негативным воздействием. 15 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Вопрос 1. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для всех подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья, профилактики психических расстройств, предотвращения самоповреждений и самоубийств, а также сокращения рискованного поведения? Популяция Все подростки. Вмешательство Проводимые в любых условиях вмешательства с использованием психологических, поведенческих или социальных подходов либо их сочетания. Компаратор Обычная помощь, доступная подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Важнейшие результаты Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Значимые результаты Рискованное сексуальное поведение и школьная посещаемость. Общие сведения Универсальные профилактические вмешательства – это те, которые применяются ко всем группам, независимо от уровня риска, которому они подвержены. Преимущества универсальных вмешательств заключаются в том, что они, как правило, проводятся в условиях, которые естественным образом охватывают преобладающую часть контингента, например в школах, что обеспечивает низкие значения коэффициента отсева (44, 45). Универсальные вмешательства дают возможность одновременно воздействовать на многочисленные факторы риска, что особенно актуально для стран с низким уровнем дохода, где подростки с большей вероятностью сталкиваются с широким спектром неблагоприятных жизненных обстоятельств (45, 46). Одним из преимуществ универсальных вмешательств является то, что подростки, подверженные высокому риску, не могут быть легко идентифицированы своими сверстниками. При осущест- влении индивидуально показанных вмешательств подростки, прошедшие скрининг на интерна- лизацию или другие симптомы, могут быть отстранены от занятий, чтобы принять участие в программе вмешательства, что провоцирует их стигматизацию сверстниками как «аномальных» (44, 45, 47, 48). Подростки опасаются этого, поскольку в данном возрастном периоде для них крайне важны отношения со сверстниками и статус в коллективе (49). Универсальные вмешательства также, как правило, более удобны в организационном плане для школьной администрации (47, 48, 50). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 16 Рекомендация Рекомендация А Для всех подростков необходимо осуществлять универсальные психосоциальные вмешательства. Эти вмешательства способствуют укреплению психического здоровья, а также предотвращают и уменьшают суицидальное поведение, психические расстройства (такие как депрессия и тревога), агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение и употребление психоактивных веществ. Сила рекомендации: сильная. Убедительность доказательств: низкая. Важные замечания: на основе имеющихся фактических данных сделан вывод о том, что вмешательства должны включать меры социального и эмоционального обучения, в частности по таким аспектам, как управление эмоциями, решение проблем, навыки межличностного общения, самоосознание, уверенность в себе и преодоление стресса (7). Обоснование: убедительность доказательств часто понижалась, поскольку исследования были подвержены риску систематической ошибки из-за трудностей в обеспечении слепого подхода при проведении вмешательств и по причине субъективности результатов, оцениваемых по самоотчетам участников. Оба типа ограничений часто встречаются при проведении подобных исследований. Тем не менее, несмотря на низкую убедительность доказательств, была дана сильная рекомендация благодаря относительной согласованности результатов различных исследований и тому факту, что значительные выгоды существенно перевешивали потенциальный вред. Дополнительным подкреплением данной рекомендации стали соображения о ценностях, практической осуществимости и ресурсоэффективности. Универсальные вмешательства в школах могут быть проще в осуществлении и с меньшей вероятностью вызывают стигматизацию по сравнению с мероприятиями, требующими скрининга. Проводимые в школах вмешательства позволяют охватить значительную долю подростков и устранить широкий спектр факторов риска, обеспечивая при этом базовые навыки для укрепления психического здоровья и предотвращения рискованного поведения. Дополнительные соображения Соображения по аспектам осуществления вмешательств Вмешательства можно осуществлять с помощью различных платформ (в том числе с применением цифровых приложений, на базе местного сообщества и в медицинских учреждениях); однако большинство вмешательств, рассмотренных в данном обзоре (70%), были проведены в школах. Важно использовать многосекторальный подход с вовлечением широкого круга заинтересованных сторон (таких как структуры здравоохранения, образования, защиты интересов молодежи и др.) и осуществлять скоординированные и многопрофильные мероприятия. Вмешательства должны проводиться с учетом местных культурных особенностей и с максимальным использованием имеющихся ресурсов, в том числе путем передачи части функций менее квалифицированным исполнителям. Соображения в отношении исследований Существует настоятельная необходимость в анализе аспектов справедливости при осуществлении универсальных вмешательств по укреплению психического здоровья применительно к группам подростков, испытывающих уязвимость и маргинализацию или социальную изоляцию (по признакам гендера, принадлежности к ЛГБТИ, коренному населению, подвергающихся насилию и/или проживающих в бедности). 17 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Вопрос 2а. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – насилию), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки, подвергающиеся насилию. Вмешательство Целевые вмешательства с использованием психологических, поведенческих или социальных подходов либо их сочетания, направленные конкретно на подростков, подвергающихся неблагоприятным воздействиям. Компаратор Обычная помощь, доступная подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Важнейшие результаты Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (депрессия, тревога и расстройства, непосредственно проявляющиеся симптомами стресса), самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Значимые результаты Рискованное сексуальное поведение и школьная посещаемость Общие сведения Насилие в отношении детей вызывает озабоченность во всем мире; по оценкам, число детей в возрасте от 2 до 17 лет, пострадавших за последний год от той или иной формы насилия или невнимательного отношения, составляет один миллиард (51). С 2010 г. численность детей и подростков, проживающих в зонах конфликтов, увеличилась на 37%, а число подтвержденных серьезных нарушений прав детей выросло на 174% (52). Проводятся масштабные исследования негативных последствий насилия для психического здоровья детей, причем все большее внимание уделяется подросткам. У подростков, подвергшихся насилию, может развиваться широкий спектр патологических состояний, включая ПТСР (53) и депрессию (54). Негативные последствия для психического здоровья могут быть вызваны различными видами насилия, в том числе со стороны интимного партнера (55) и насилия в семье (56). Неблагоприятные условия в детстве, такие как подверженность насилию, могут повысить вероятность вовлечения в рискованные формы поведения с более ранним началом употребления алкоголя и других психоактивных веществ (57). Важнейшую роль в предотвращении насилия против детей играют профилактические мероприятия, включая вмешательства, проводимые силами ЮНИСЕФ, ВОЗ и других ведущих партнеров. Однако отсутствуют данные об успешных вмешательствах в поддержку групп, которые уже подверглись насилию или столкнулись с его угрозой. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 18 Дополнительные соображения При составлении обзора не учитывались другие исследования, которые, возможно, охватывали подростков, подвергшихся насилию, но в которых не сообщалось о результатах по показателям психического здоровья. Соображения по аспектам осуществления вмешательств В отсутствие конкретной рекомендации о психосоциальных вмешательствах для подростков, подвергшихся насилию, можно проводить универсальные вмешательства (см. рекомендацию по вопросу 1 PICO). Соображения в отношении исследований Существует настоятельная необходимость в высококачественных исследованиях для оценки эффективности психосоциальных вмешательств, направленных на укрепление психического здоровья и предотвращение психических расстройств, самоповреждений и рискованного поведения среди подростков, подвергающихся насилию. Необходимы дополнительные исследования о влиянии социальных сетей на психическое здоровье подростков в СНСД, а также по разработке вмешательств с использованием социальных сетей для укрепления психического здоровья и профилактики психических расстройств. Исследователи должны учитывать особенности местного сообщества и другие условия, которые могут подвергать подростков риску насилия, и предоставлять описание характеристик и демографического профиля целевой популяции. Это позволит оценить уровень риска подвергнуться насилию среди подростков, получающих психосоциальные вмешательства. Важно уделять приоритетное внимание осуществлению вмешательств по укреплению психического здоровья подростков, подвергающихся насилию, а также предотвращению психических расстройств, самоповреждений и самоубийств и сокращению рискованного поведения в этих группах. Однако конкретные рекомендации в отношении психосоциальных вмешательств для подростков, подвергшихся насилию, дать невозможно, поскольку в ограниченном числе исследований, которые были определены как направленные на подростков, подвергшихся насилию, не было приведено четких доказательств их эффективности. В ряде руководств ВОЗ содержатся рекомендации по реагированию на такие проблемы, как жестокое обращение с детьми, сексуальное насилие в отношении детей и подростков, насилие со стороны интимных партнеров и сексуальное насилие в отношении женщин. Речь идет, в частности, о следующих публикациях: • WHO guidelines for the health sector response to child maltreatment [Руководящие принципы реагирования сектора здравоохранения на жестокое обращение с детьми]. Geneva: World Health Organization; 2019 (https:// www.who.int/publications/m/item/who-guidelines-for-the-health-sector-response-to-child-maltreatment) (36). • Responding to children and adolescents who have been sexually abused: WHO clinical guidelines [Оказание помощи детям и подросткам, подвергшимся сексуальному насилию: клинические рекомендации ВОЗ]. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259270) (37). • Меры реагирования в случаях насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин: Клинические и стратегические рекомендации ВОЗ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/85240). 19 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Вопрос 2b. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – живущих в крайней бедности), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки, проживающие в условиях бедности. Вмешательство Целевые вмешательства с использованием психологических, поведенческих или социальных подходов либо их сочетания, направленные конкретно на подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям. Компаратор Обычная помощь, доступная подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Важнейшие результаты Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (депрессия, тревога и расстройства, непосредственно проявляющиеся симптомами стресса), самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Значимые результаты Рискованное сексуальное поведение и школьная посещаемость. Общие сведения Подростковый возраст – это уязвимый переходный период в процессе биологического и психосоциального развития человека (58, 59). Воздействие бедности в подростковом возрасте может нарушать развитие и продуктивное функционирование в течение всей последующей жизни. Такие подростки подвергаются повышенному риску недоедания вплоть до голода, инфекционных заболеваний, уличного насилия (58), отсева из школы и ограниченных возможностей трудоустройства. Проживание в бедности коррелирует с учащением расстройств психического здоровья, а также с вовлечением в рискованное поведение, включая употребление психоактивных веществ и небезопасные сексуальные практики (60, 61). Таким образом, крайне важно вкладывать ресурсы в предотвращение нарушений психического здоровья в этой группе (59). Вместе с тем оценка соответствующих вмешательств сопряжена с хорошо документированными методологическими трудностями. Важно уделять приоритетное внимание осуществлению вмешательств по укреплению психического здоровья подростков, проживающих в условиях бедности, а также по предотвращению психических расстройств, самоповреждений и самоубийств и сокращению рискованного поведения в этих группах. Однако дефицит фактических данных не позволил дать какие-либо конкретные рекомендации по психосоциальным вмешательствам, направленным на укрепление психического здоровья подростков, живущих в условиях бедности. Также не удалось предложить рекомендации по вмешательствам для предотвращения психических расстройств (депрессии, тревоги и расстройств, связанных конкретно со стрессом), агрессивного, деструктивного и оппозиционного поведения, употребления психоактивных веществ, самоповреждений и самоубийств в этой популяции. Это было связано с трудностями в выявлении всего спектра соответствующих исследований и с отсутствием четких доказательств эффективности в исследованиях, ориентированных на подростков, проживающих в условиях бедности. Бедность как фактор риска нарушений психического здоровья подростков представляет собой сложную, многомерную конструкцию. Она должна быть более широко концептуализирована и четко определена в будущих научных публикациях, посвященных подросткам, проживающим в условиях бедности. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 20 Дополнительные соображения При составлении обзора не учитывались другие исследования, которые, возможно, охватывали подростков, проживающих в условиях бедности, но в которых авторы не проводили четкого отграничения таких групп. Соображения по аспектам осуществления вмешательств В отсутствие конкретной рекомендации о психосоциальных вмешательствах для подростков, проживающих в условиях бедности, можно проводить универсальные вмешательства (см. рекомендацию по вопросу 1 PICO). Соображения в отношении исследований Существует настоятельная необходимость в высококачественных исследованиях для оценки эффективности психосоциальных вмешательств, направленных на укрепление психического здоровья и предотвращение психических расстройств, самоповреждений и рискованного поведения среди подростков, проживающих в условиях бедности. Исследователи должны учитывать особенности местного сообщества и других условий, которые могут подвергать подростков риску оказаться в бедности. Они также должны предоставлять описание характеристик и демографического профиля целевой популяции. Это позволит оценить уровень подверженности риску бедности среди подростков, получающих психосоциальные вмешательства. Индивидуальные психосоциальные вмешательства могут не дать необходимого эффекта без соответствующих структурных вмешательств. Исследователи должны оценивать эффективность психосоциальных вмешательств, осуществляемых в качестве дополнения к структурным вмешательствам, направленным на ликвидацию бедности. 21 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Вопрос 2с. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – находящихся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки, находящиеся в условиях чрезвычайной гуманитарной ситуации. Вмешательство Целевые вмешательства с использованием психологических, поведенческих или социальных подходов либо их сочетания, направленные конкретно на подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям. Компаратор Обычная помощь, доступная подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Важнейшие результаты Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (депрессия, тревога и расстройства, непосредственно проявляющиеся симптомами стресса), самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Значимые результаты Рискованное сексуальное поведение и школьная посещаемость Общие сведения Чрезвычайные гуманитарные ситуации включают широкий спектр событий, в том числе ситуации, возникающие в результате вооруженных конфликтов, вынужденного перемещения населения, природных бедствий и антропогенных катастроф (62). Чрезвычайные гуманитарные ситуации оказывают негативное воздействие на значительное число людей. Например, по текущим оценкам, в мировом масштабе число детей, вынужденно перемещенных внутри страны в результате вооруженного конфликта, составляет примерно 20 миллионов (63). Из-за войн и других бедствий люди могут подвергаться травмам, страдать от потерь и неопределенности, а также становиться свидетелями преступлений и жестокости. В условиях гуманитарных ситуаций широко распространяются психические расстройства и психосоциальные проблемы (62), которые в результате потерь, травм и неопределенности могут приобретать хроническое течение (64). Вооруженные конфликты и другие гуманитарные чрезвычайные ситуации могут существенно нарушать жизненные траектории людей, которых они затрагивают (65). Подростки уязвимы к негативным последствиям гуманитарной чрезвычайной ситуации для психического здоровья (66). В этих условиях очевидна потребность в услугах по охране психического здоровья. Однако очень часто существует огромный разрыв между потребностями пострадавших людей и имеющимися у них возможностями для получения необходимой помощи. Это особенно актуально для обладающих ограниченными ресурсами СНСД, затронутых конфликтом или стихийным бедствием, и тех, где проживает наибольшее число беженцев. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 22 Рекомендация Рекомендация В Психосоциальные вмешательства следует проводить для подростков, пострадавших в результате гуманитарной чрезвычайной ситуации. Такие вмешательства особенно полезны для профилактики психических расстройств (депрессии, тревоги и нарушений, непосредственно связанных со стрессом) и могут проводиться в целях сокращения потребления психоактивных веществ в этих группах. Сила рекомендации: сильная – для снижения выраженности и/или для профилактики психических расстройств (депрессии, тревоги и нарушений, непосредственно связанных со стрессом); условная – в отношении употребления психоактивных веществ. Убедительность доказательств: низкая. Важные замечания: предоставленная в прошлом и осуществляемая в настоящее время поддержка подростков, подвергавшихся воздействию гуманитарной чрезвычайной ситуации, включает широкий спектр психосоциальных вмешательств. Это отражает разнообразный характер травмирующих переживаний, связанных с чрезвычайными ситуациями. Поэтому интерпретировать результаты исследований необходимо с осторожностью. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в наибольшей степени влияют на эффективность такие компоненты вмешательств, как управление стрессом, стратегии релаксации и забота о благополучии исполнителя. Для подростков с высоким уровнем травматического воздействия положительное влияние на снижение выраженности симптомов депрессии, тревоги и стресса оказывает когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), ориентированная на травму (8, 9). Показана эффективность групповых сеансов КПТ в отношении снижения симптоматики среди других подростков, переживших стрессовые события (10). Обоснование: убедительность доказательств часто понижалась, поскольку исследования были подвержены риску систематической ошибки из-за трудностей в обеспечении слепого подхода при оценке вмешательств и по причине субъективности результатов по самоотчетам. Оба типа ограничений часто встречаются при проведении подобных исследований. Тем не менее, несмотря на низкую убедительность доказательств, была дана сильная рекомендация в отношении психосоциальных вмешательств для снижения выраженности проявлений психических расстройств. Причина заключалась в том, что клинически значимые ожидаемые выгоды перевешивают потенциальный вред. Кроме того, учет таких факторов, как ценности, справедливость и практическая осуществимость, дает основание утверждать, что в программах профилактики психических заболеваний приоритет должен отдаваться подросткам, оказавшимся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации. Имеющиеся данные подтверждают вывод о том, что все такие подростки получат пользу от универсальных психосоциальных вмешательств. Высокая распространенность психических расстройств среди подростков, оказавшихся в условиях чрезвычайной гуманитарной ситуации, и резкая неравномерность в доступе к помощи в такой обстановке делают еще более убедительными аргументы в пользу осуществления психосоциальных вмешательств для этой группы населения. Однако важно учитывать индивидуальные характеристики подростков и их подверженность негативным воздействиям, ввиду неоднородности опыта и обстоятельств. Большинство исследований были проведены в СНСД, и в трети работ изучались вмешательства, проводимые неспециалистами. Как таковые, полученные результаты имеют непосредственное отношение к условиям, в которых проживает большинство подростков, подвергавшихся воздействию гуманитарной чрезвычайной ситуации. Дополнительные соображения При составлении обзора не учитывались другие исследования, которые, возможно, охватывали подростков, находящихся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации, но в которых авторы не проводили четкого отграничения таких групп. Соображения в отношении исследований Необходимо уделять больше внимания исследованиям по проблемам самоповреждений и самоубийств. В этих условиях особенно важно уделять пристальное внимание этическим аспектам исследований. Соображения по аспектам осуществления вмешательств В условиях гуманитарных кризисов организаторы программ и исследователи, как правило, имеют ограниченный доступ к пострадавшему населению. В этих контекстах особенно важно учитывать возрастные и гендерные факторы уязвимости. 23 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Вопрос 3. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для беременных девушек- подростков и родителей- подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Беременные девушки-подростки и родители-подростки. Вмешательство Целевые вмешательства с использованием психологических, поведенческих или социальных подходов либо их сочетания, направленные конкретно на беременных девушек-подростков и родителей-подростков. Компаратор Обычная помощь, доступная подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Важнейшие результаты Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Значимые результаты Рискованное сексуальное поведение, школьная посещаемость, использование услуг дородовой и послеродовой помощи, родительские навыки (знания, установки и практика ухода за ребенком и его воспитания), подверженность насилию со стороны интимного партнера. Общие сведения Каждый год в странах с низким уровнем ресурсов происходит примерно 19 миллионов родов среди девушек в возрасте до 20 лет (67, 68). Поскольку в мировом масштабе подростки – это возрастная группа, численность которой растет наиболее быстро, ожидается, что в следующем десятилетии число беременностей среди них будет увеличиваться. Иногда беременность планируется, однако целых две трети случаев беременности могут быть нежелательными (69). Беременность в подростковом возрасте коррелирует с низким социально-экономическим статусом, отсевом из школы, безработицей, подверженностью насилию и употреблением психоактивных веществ (67–69). Наряду с тем что бедность и уязвимость повышают риск ранней беременности и рождения детей, такие ситуации, в свою очередь, могут становиться причиной вышеперечисленных факторов риска. Кроме того, беременные подростки сталкиваются с дополнительными рисками для здоровья и с психосоциальными рисками (69). Для юных матерей характерны более высокие показатели осложнений беременности и родов и материнской смертности по сравнению с женщинами более старшего возраста. Их дети чаще рождаются с низкой массой тела (68, 69). У матерей-подростков во время беременности и в послеродовом периоде чаще, чем у матерей более старшего возраста, возникают расстройства психического здоровья, такие как депрессия (70). Было обнаружено, что подростки переоценивают объем поддержки, которую они получат после родов, что приводит к усилению стресса и к развитию послеродовой депрессии (69). Кроме того, депрессия в этой группе коррелирует с такими негативными явлениями, как уход из школы, грубое обращение с ребенком, употребление алкоголя и других психоактивных веществ и повторные беременности (69, 70). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 24 Рекомендация Рекомендация С Психосоциальные вмешательства могут быть показаны беременным девушкам-подросткам и родителям-подросткам, в частности в целях укрепления психического здоровья (повышения уровня психического функционирования и психического благополучия) и улучшения школьной посещаемости. Сила рекомендации: условная. Убедительность доказательств: низкая. Важные замечания: с учетом имеющихся фактических данных можно предусматривать программы формирования когнитивно-поведенческих навыков у беременных подростков и матерей-подростков (11). Дополнительные соображения Соображения по аспектам осуществления вмешательств При планировании вмешательств следует рассмотреть вопрос об интеграции психологических вмешательств в уже существующие программы охраны здоровья матерей. Соображения в отношении исследований Необходимо провести дополнительные исследования по вопросу о влиянии психосоциальных вмешательств на снижение следующих негативных явлений: психические расстройства (депрессия и тревога); употребление психоактивных веществ; самоповреждения и самоубийства; подверженность насилию со стороны интимного партнера, агрессия и рискованное сексуальное поведение. Кроме того, необходимы исследования по оценке эффективности вмешательств в целях улучшения родительских навыков, а также использования услуг дородовой и послеродовой помощи среди беременных девушек- подростков и родителей-подростков, особенно в СНСД. Необходимо иметь больше данных о влиянии психосоциальных вмешательств на психическое здоровье отцов-подростков и на их психосоциальные потребности. 25 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Вопрос 4. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, живущих с ВИЧ/ СПИДом, в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки, живущие с ВИЧ/СПИДом. Вмешательство Целевые вмешательства с использованием психологических, поведенческих или социальных подходов либо их сочетания, направленные конкретно на ВИЧ- инфицированных подростков. Компаратор Обычная помощь, доступная подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Важнейшие результаты Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Значимые результаты Рискованное сексуальное поведение, школьная посещаемость и соблюдение режима антиретровирусной терапии. Общие сведения По оценкам, в мире живут 1,7 миллиона подростков с ВИЧ, из них 80% – в странах Африки к югу от Сахары (71). Прогноз для таких подростков по-прежнему неблагоприятен: ежедневно 150 подростков умирают от причин, связанных со СПИДом, и хотя в период с 2000 по 2015 г. смертность от СПИДа в целом среди населения снизилась, на подростков это снижение не распространилось (72). Кроме того, что ВИЧ негативно влияет на физическое здоровье, обусловливая задержку полового и неврологического развития, жизнь с ВИЧ сопряжена с уникальными психосоциальными проблемами. В их число входят стигма, сиротство, социальная изоляция и трудности, связанные с проведением лекарственной терапии и соблюдением режима лечения (73). Еще одной проблемой является раскрытие информации о своем ВИЧ-статусе, поскольку многие подростки вступают в романтические и сексуальные отношения. Подростковый период – важное время для развития навыков межличностного общения и создания сетей поддержки (74). Эти стрессоры могут значительно увеличить риск развития психических расстройств и вовлечения в рискованные формы поведения. Среди подростков, живущих с ВИЧ, часто наблюдаются депрессия, тревога, ощущение безнадежности и страх перед будущим (72), что делает психическое здоровье жизненно важной областью вмешательства для этой группы населения. Были рассмотрены только исследования, проведенные в отношении подростков, и было решено не использовать применительно к этой группе данные исследований, касающихся взрослых. Важно уделять приоритетное внимание осуществлению вмешательств по укреплению психического здоровья подростков, живущих с ВИЧ, а также предотвращению психических расстройств, самоповреждений и самоубийств и сокращению рискованных форм поведения в этих группах. Однако дефицит фактических данных не позволил дать какие-либо конкретные рекомендации по психосоциальным вмешательствам, направленным на укрепление психического здоровья подростков, живущих с ВИЧ. Существует настоятельная необходимость в высококачественных исследованиях для оценки результатов психосоциальных вмешательств, направленных на укрепление психического здоровья и предотвращение психических расстройств, самоповреждений и рискованного поведения среди подростков, живущих с ВИЧ. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 26 Дополнительные соображения При составлении обзора не учитывались другие исследования, которые, возможно, охватывали подростков, живущих с ВИЧ, но в которых авторы не проводили четкого отграничения таких групп. Соображения по аспектам осуществления вмешательств В отсутствие конкретной рекомендации о психосоциальных вмешательствах для подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом, можно проводить универсальные вмешательства (см. рекомендацию по вопросу 1 PICO). Соображения в отношении исследований Существует настоятельная необходимость в исследованиях по вопросу влияния психосоциальных вмешательств на соблюдение принципа справедливости в отношении подростков, живущих с ВИЧ. Исследователи должны обеспечить, чтобы в оценку эффективности вмешательства были включены такие параметры, как соблюдение режима антиретровирусной терапии, степень вирусной супрессии, школьная посещаемость, вовлеченность в рискованные формы сексуального поведения и связанные с этим нарушения здоровья. Факторы воздействия на психическое здоровье должны учитываться при проведении других исследований, посвященных подросткам, живущим с ВИЧ, например в исследованиях по оценке воздействия вмешательств по борьбе с ВИЧ-инфекцией. 27 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Вопрос 5. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с симптомами эмоциональных отклонений в целях профилактики психических расстройств (в том числе прогресси- рующих до клинически диагностируемых состояний), а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки с эмоциональными отклонениями (с наличием психологических симптомов, но без поставленного диагноза). Вмешательство Индивидуально показанные вмешательства с использованием психологических, поведенческих или социальных подходов либо их сочетания, направленные конкретно на подростков с наличием психологической симптоматики. Компаратор Обычная помощь, доступная подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Важнейшие результаты Психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), самоповреждения и самоубийства. Значимые результаты Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), рискованные формы поведения (употребление психоактивных веществ, а также агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение), рискованное сексуальное поведение и школьная посещаемость. Общие сведения Среди подростков растет распространенность эмоциональных расстройств, таких как тревога и депрессия (75–77). Развитие этих состояний может приводить к целому ряду негативных последствий для подростков, таких как снижение школьной успеваемости, проблемы с отношениями со сверстниками и рост вовлеченности в рискованные формы поведения (44, 48). Ухудшение психического здоровья среди подростков создает высокий риск возникновения в будущем более серьезных нарушений психического здоровья и соматической патологии. При этом повышается вероятность развития клинически диагностированной депрессии во взрослом возрасте, низкой работоспособности, снижения дохода, появления суицидальных настроений и соматических заболеваний, таких как диабет (78). Индивидуально показанные профилактические вмешательства направлены на предотвращение развития того или иного клинически диагностируемого нарушения психического здоровья у подростков из группы высокого риска, которые, как установлено, уже испытывают симптомы от легкой до средней степени тяжести (47, 48, 79). Такие вмешательства в большей степени ориентированы на индивидуальные потребности, в отличие от универсальных вмешательств на базе школ. Они, как правило, получают более удовлетворительную оценку со стороны как исполнителей, так и участников, а также характеризуются более высокой долгосрочной устойчивостью (49, 50, 79, 80). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 28 Рекомендация Рекомендация D Подросткам с симптомами эмоциональных отклонений следует проводить индивидуально показанные психосоциальные вмешательства. Сила рекомендации: сильная – для снижения выраженности и/или профилактики психических расстройств (депрессии и тревоги) и укрепления психического здоровья; условная – для улучшения школьной посещаемости. Убедительность доказательств: крайне низкая. Важные замечания: с учетом имеющихся фактических данных для подростков с эмоциональными отклонениями можно предусматривать групповую КПТ(12). Обоснование: убедительность доказательств часто понижалась, поскольку исследования были подвержены риску систематической ошибки из-за трудностей в обеспечении слепого подхода при оценке вмешательств и по причине субъективности результатов по самоотчетам. Оба типа ограничений часто встречаются при проведении подобных исследований. Тем не менее, несмотря на крайне низкую убедительность доказательств, была дана сильная рекомен- дация в отношении снижения выраженности и/или профилактики депрессии и/или тревоги, а также в отношении укрепления психического здоровья среди подростков с эмоциональными отклонениями. Причина заключалась в том, что ожидаемая польза перевешивает потенциальный вред. Кроме того, соображения о важных ценностях, справедливости и ресурсоэффективности оправдывают инвестиции во вмешательства для этой группы риска. Низкий уровень психического здоровья подростков является ключевым фактором риска возникновения соматических и психических нарушений в более позднем возрасте. Раннее вмешательство для подростков, у которых уже проявились эмоциональные нарушения, оказалось решающим фактором в предотвращении прогрессирования психических расстройств и в оптимизации траекторий жизненного развития и здоровья. Дополнительные соображения Соображения в отношении исследований Существует необходимость в дальнейших исследованиях для увеличения объема фактических данных из СНСД. Необходимы дальнейшие исследования взаимосвязей между депрессией, тревогой, самоповреждениями и суицидальным поведением в СНСД. 29 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Вопрос 6. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с деструктивным/ оппозиционным поведением в целях профилактики оппозиционных поведенческих проявлений, а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки с проблемами деструктивного или оппозиционного поведения, но без клинически установленного диагноза. Вмешательство Индивидуально показанные вмешательства с использованием психологических, поведенческих или социальных подходов либо их сочетания, направленные конкретно на подростков, демонстрирующих деструктивное или оппозиционное поведение. Компаратор Обычная помощь, доступная подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Важнейшие результаты Нарушение поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство, самоповреждения и самоубийства, рискованные формы поведения (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Значимые результаты Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), рискованные формы сексуального поведения и школьная посещаемость. Общие сведения Экстернализирующие поведенческие отклонения выявляются примерно у 7% детей в возрасте от 9 до 15 лет (81), причем распространенность оппозиционно-вызывающего расстройства составляет 3,3%, расстройств поведения – 4% (82). Такие отклонения, возможно, имеются у гораздо большего числа детей и подростков, но не достигают выраженности, достаточной для постановки формального диагноза (83). Экстернализирующие отклонения среди детей и подростков влекут за собой социальные и медицинские последствия и поэтому рассматриваются как проблема общественного здравоохранения (84). Они могут становиться проблемой для школы, сверстников и семьи (85). Такие отклонения могут сохраняться и у взрослого, увеличивая риск употребления психоактивных веществ (85, 86). Фактические данные свидетельствуют о том, что поведенческие проблемы в подростковом возрасте становятся причиной социальных отклонений и нарушений здоровья, что приводит к ухудшению показателей образования, трудоустройства, здоровья и к другим негативным последствиям во взрослом возрасте (81, 85). Расстройства поведения тесно коррелируют с правонарушениями и вовлечением в преступную деятельность (13). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 30 Рекомендация Рекомендация E Для подростков с деструктивным/оппозиционным поведением следует проводить индивидуально показанные психосоциальные вмешательства. Такие вмешательства уменьшают агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение, предотвращают психические расстройства (депрессию и тревогу) и способствуют укреплению психического здоровья. Вмешательства следует проводить с осторожностью, чтобы избежать роста потребления психоактивных веществ среди подростков с деструктивным и оппозиционным поведением. Сила рекомендации: условная. Убедительность доказательств: крайне низкая. Важные замечания: согласно имеющимся данным, эффективные психосоциальные вмешательства для подростков, подверженных риску возникновения или с уже диагностированным расстройством поведения, часто включают: проведение учебных мероприятий для родителей с использованием подходов социального обучения; обучение подростков методам социально-когнитивного решения проблем и навыкам межличностного общения. Вмешательства также могут включать мультимодальные мероприятия для подростков и их родителей, основанные на модели социального обучения (13). Дополнительные соображения Соображения в отношении исследований Существует необходимость в дальнейших исследованиях в отношении вмешательств для данной группы населения в СНСД. Исследования должны также охватывать потенциальные неблагоприятные последствия употребления психоактивных веществ и оценивать альтернативные модели осуществления вмешательств (включая подходы, ориентированные на передачу части функций на более низовые уровни). Необходимы дополнительные исследования влияния психосоциальных вмешательств на снижение частоты самоповреждений и самоубийств у подростков с деструктивным и/или оппозиционным поведением. Необходимы дальнейшие исследования в отношении оптимального возраста (возрастов) для вмешательства. В период осуществления изучаемого вмешательства необходимо контролировать употребление психоактивных веществ в исследуемой группе. Соображения по аспектам осуществления вмешательств С учетом сложностей в осуществлении таких вмешательств, возможно, потребуется постоянно контролировать подростков из групп высокого риска на предмет непреднамеренных негативных последствий и при необходимости направлять их для получения более специализированной помощи. Важно соблюдать осторожность при использовании групповых подходов, поскольку подростки могут «научиться» друг у друга новым видам оппозиционного или деструктивного поведения и/или усилить собственные отклонения, наблюдая и взаимодействуя с другими подростками, которые демонстрируют аналогичное поведение. 31 ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Практическое внедрение положений руководства Соображения в отношении практического внедрения Ожидается, что государства-члены адаптируют рекомендации, приведенные в данном глобальном руководстве, в соответствии с местным контекстом и соображениями практической осуществимости. Региональные бюро и страновые офисы ВОЗ будут готовы оказать помощь в этих процессах. Психосоциальные вмешательства, непосредственно ориентированные на подростков, следует рассматривать как часть более широких стратегий, осуществляемых на уровне школ, сообществ и семей. Будет распространен инструментарий СПП ЮНИСЕФ/ВОЗ для оказания странам помощи в практическом внедрении положений руководства и интеграции мер по укреплению психического здоровья и профилактике его нарушений среди подростков в проводимую политику и на всех используемых платформах. Кроме того, разрабатываются руководства по осуществлению вмешательств и другие инструменты для поддержки проведения психосоциальных вмешательств с использованием различных платформ. Для более эффективного планирования и реализации объективно обоснованных программ, а также для оценки и поддержания прогресса крайне важно взаимодействовать с многочисленными партнерами и заинтересованными сторонами. Сотрудничество с различными секторами может помочь обеспечить всеобъемлющий межсекторальный подход и способствовать долгосрочной устойчивости программ. Для расширения масштабов укрепляющих и профилактических вмешательств, направленных на улучшение психического здоровья подростков, обычно необходимо заручиться поддержкой со стороны местной администрации и государственных директивных органов. Кроме того, для преобразования существующих процессов требуется эффективное руководство. Наконец, исполнители, в том числе медицинские работники, которые будут проводить вмешательства, должны получить соответствующую подготовку. Мониторинг и оценка качественного уровня и хода осуществления положений руководства В каждый процесс по выполнению рекомендаций должны быть встроены механизмы мониторинга и оценки. Это позволит определять эффективность, документировать полезные уроки из опыта и направлять дальнейшую реализацию. ВОЗ будет регулярно проводить опросные исследования для оценки степени включения рекомендаций в области психического здоровья подростков в национальную политику, учебные программы и курсы. ВОЗ будет сотрудничать с национальными органами в целях включения вопросов, касающихся новых рекомендаций, в соответствующие национальные схемы оценки профессиональной подготовки, в механизмы текущего эпиднадзора за показателями общего и психического здоровья, а также в практику обеспечения руководящего контроля. Будут также затрагиваться вопросы в отношении практического опыта, накопленного преподавателями, медицинским персоналом и представителями других сообществ при выполнении рекомендаций. Кроме того, ВОЗ будет отслеживать прогресс в осуществлении и выявлять возникшие препятствия. Помощь в адаптации к местным условиям Страновые офисы ВОЗ и национальные министерства здравоохранения и образования будут оказывать поддержку в адаптации руководства на местном уровне. По мере целесообразности, в целях интеграции подходов будут пересматриваться национальные руководящие принципы, такие как политика в отношении подростков и молодежи, которые могут быть затронуты рекомендациями, а также национальные учебные программы. 33 ПРАКТИЧЕСКОЕ ВНЕДРЕНИЕ ПОЛОЖЕНИЙ РУКОВОДСТВА Распространение руководства и планы его обновления Публикация и распространение ВОЗ распространит руководство в виде печатной публикации, а также разместит его на своем веб- сайте. Кроме того, распространение будет осуществляться через страновые офисы и региональные бюро ВОЗ и широкую сеть международных партнеров, включая национальные министерства здравоохранения, сотрудничающие центры ВОЗ, университеты, неправительственные организации, а также через учреждения Организации Объединенных Наций. Руководство, в оригинале написанное на английском языке, будет в сотрудничестве с региональ- ными бюро ВОЗ переведено на другие официальные языки ВОЗ для более широкого распростране- ния. Распространению руководства будут способствовать публикация обзоров фактических данных в рецензируемых журналах и презентации на ключевых конференциях и других мероприятиях. Планы обновления руководства Руководящая группа ВОЗ в консультации с членами ГРР и техническими экспертами будет по-прежнему отслеживать появляющиеся научные работы в области психического здоровья подростков, особенно по тем вопросам, в которых качество имеющихся фактических данных было признано низким или крайне низким. Если возникнет необходимость в обновлении руководства, например появится возможность дать новые рекомендации или распространить опыт передовой практики в отношении психосоциальных вмешательств для других уязвимых групп подростков, или если возникнут опасения, что одна или несколько опубликованных рекомендаций утратили силу, ВОЗ будет координировать подготовку обновленной версии документа в соответствии с официаль- ными процедурами, изложенными в Пособии ВОЗ по разработке руководящих принципов (2-е издание) (6). Приложение 1. Члены Группы по разработке руководства и Группы внешних рецензентов Специалисты по применению методики GRADE: Corrado Barbui и Marianna Purgato, Веронский университет, Италия Группа по разработке руководства (ГРР) Nick Allen, Университет штата Орегон, Соединенные Штаты Америки (США); Steve Allsop, Сотрудничающий центр ВОЗ по профилактике злоупотребления алкоголем и наркотиками, Национальный институт исследований по проблемам наркотиков, Университет Кертина, Австралия; Gracy Andrew, Сангат, Индия; Dixon Chibanda, Университет Зимбабве; Pim Cuijpers, Свободный университет Амстердама, Нидерланды; Rabih El Chammay, Министерство здравоохранения Ливана; Sarah Harrison, Международный комитет Красного Креста, Дания; Andres Herrera, Национальный автономный университет Никарагуа; Mark Jordans, «Дети войны», Нидерланды; Chisina Kapungu, Международный центр исследований положения женщин, Вашингтон, Округ Колумбия, США; Eugene Kinyanda, Совет по медицинским исследованиям / Институт вирусологических исследований Уганды; Crick Lund, Университет Кейптауна, Южная Африка (председатель); Yutaka Motohashi, Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям и подготовке кадров в области предотвращения самоубийств, Национальный институт психического здоровья, Япония; Olayinka Omygbodun, Ибаданский университет, Нигерия; George Patton, Мельбурнский университет, Австралия; Atif Rahman, Исследовательский фонд развития человеческого потенциала, Пакистан; Jacqueline Sharpe, Министерство здравоохранения Тринидада и Тобаго; Katherine Sorsdahl, Университет Кейптауна, Южная Африка; Anna Szczegielniak, Тарновские Горы, Польша; Wietse A. Tol, Блумбергская школа общественного здравоохранения при Университете Джонса Хопкинса, США; Lakshmi Vijayakumar, Национальное управление по безопасности, охране здоровья и окружающей среде, Индия; Danuta Wasserman, Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям, разработке методов и обучению в области профилактики самоубийств, Каролинский институт, Швеция. Группа внешних рецензентов Vladimir Carli, Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям, разработке методов и подготовке кадров в области профилактики самоубийств, Каролинский институт, Швеция; Lucie Cluver, Оксфордский университет, Соединенное Королевство; Delanjathan Devakumar, Университетский колледж Лондона, Соединенное Королевство; Daniel Fung, Международная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий, Сингапур; Charlotte Hanlon, Университет Аддис-Абебы, Эфиопия; Kanika Malik, Сангат, Индия; Lynette Mudekunye, Региональная инициатива по психосоциальной поддержке, Южная Африка; Mónica Ruiz-Casares, Университет МакГилла, Канада; Graham Thornicroft, Королевский колледж Лондона, Соединенное Королевство; Carmen Valle-Trabadelo, Сотрудничество по охране психического здоровья и психосоциальной поддержке, «Спасти детей»; Shamsa Zafar, Академия здравоохранения, Пакистан. 35 Группа молодежных рецензентов: Tasnia Ahmed, Бангладеш; Charity Giyava, Зимбабве; Brian Mafuso, Зимбабве; David Milambe, Малави; William Yeung, ReachOut, Австралия. Мы с благодарностью отмечаем научный вклад коллег из ЮНИСЕФ, в частности следующих: Liliana Carvajal, Cristina De Carvalho Eriksson и Joanna Lai, штаб-квартира ЮНИСЕФ, Нью-Йорк, США. При отборе членов ГРР учитывались области их профессиональных знаний и опыта, а также гендерная и географическая представленность. Были привлечены эксперты по различным вопросам психического здоровья детей и молодежи, особенно в следующих областях: вмешательства на базе школ; профилактика самоубийств и психических расстройств; психотерапия депрессивных и тревожных расстройств. Ниже перечислены остальные задействованные области экспертных знаний и опыта: разработка политики и планирование программ по следующим направлениям: охрана психического здоровья матерей, детей и подростков; планирование семьи; охрана сексуального и репродуктивного здоровья; укрепление психического здоровья школьников; планирование и осуществление мер психосоциальной поддержки и вмешательств по вопросам психического здоровья населения, подверженного неблагоприятным воздействиям, и вынужденно перемещенных лиц; укрепление систем здравоохранения и подготовка кадров для работы в области охраны психического здоровья; улучшение показателей психического здоровья среди этнических меньшинств; рискованное поведение среди людей, живущих с ВИЧ; гендерные нормы, социальные детерминанты психического здоровья и права человека; психическое здоровье населения и снижение стигматизации. Представители академических учреждений, неправительственных организаций, директивных органов и молодежи были приглашены к участию в разработке руководства в составе Группы внешних рецензентов. Они привнесли свои знания и опыт в следующих областях: укрепление психического здоровья и благополучия подростков; профилактика самоубийств, психическое здоровье молодежи и вмешательства на базе школ; психосоциальная поддержка в условиях гуманитарных ситуаций; ВИЧ и психическое здоровье; стигма и психическое здоровье; психическое здоровье женщин, сексуальное и репродуктивное здоровье, проблемы насилия; инвалидность, права человека и стигма; разработка программ и политики в области психического здоровья; клинические аспекты психосоциальных вмешательств для подростков и их семей; права и благополучие детей в разных культурах: защита сирот; защита детей, разлученных со своими семьями; защита детей, оставшихся без присмотра. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 36 Приложение 2. Декларации о конфликтах интересов Лица, участвовавшие в оценке конфликтов интересов: Tarun Dua, Департамент по вопросам психического здоровья и употребления психоактивных веществ, штаб-квартира ВОЗ Chiara Servili, Департамент психического здоровья и употребления психоактивных веществ, штаб квартира ВОЗ David Ross, Департамент психического здоровья и употребления психоактивных веществ, штаб квартира ВОЗ Согласно правилам ВОЗ в отношении конфликтов интересов Секретариат ВОЗ следовал пересмотренным Руководящим принципам в отношении декларации интересов (эксперты ВОЗ)1. В связи с этим всем членам ГРР, внешним партнерам, участвующим в процессе рассмотрения доказательств, и экспертам, приглашенным для рассмотрения профилей доказательств, было предложено заполнить форму декларации интересов. Секретариат ВОЗ направил письмо всем членам ГРР, Группы внешних рецензентов и внешним партнерам с просьбой представить заполненную форму декларации интересов и свои биографические данные. Им также было предложено дать согласие на публикацию резюме заявлений на страницах руководства. Члены ГРР также должны были подписать обязательство о соблюдении конфиденциальности. Секретариат ВОЗ рассмотрел декларации интересов вместе с дополнительной информацией (полученной с помощью поиска в интернете и библиографических базах данных), для того чтобы определить, нет ли у этих лиц каких-либо конфликтов интересов, а если таковые имеются, необходимо ли принимать соответствующие меры в этой связи. Перед совещанием ГРР в сентябре 2019 г. имена и краткие биографические справки кандидатов на вхождение в состав ГРР были раскрыты для публичного ознакомления и комментариев. Цель состояла в том, чтобы повысить качество разрешения конфликтов интересов на уровне ВОЗ, а также укрепить общественное доверие и прозрачность совещаний и других мероприятий, связанных с предоставлением технических и/или нормативных консультаций. В начале совещания были представлены все декларации интересов. Членам ГРР и внешним партнерам было предложено обновить свою декларацию интересов с внесением любых изменений, уведомив об этом соответствующего технического сотрудника. Ниже кратко излагаются предлагаемые меры, одобренные для урегулирования заявленных конфликтов интересов. 1 С руководящими принципами по декларированию интересов для экспертов ВОЗ можно ознакомиться по адресу: https://www.who.int/about/ethics/doi-guide-EN.pdf 37 • Если какой-либо член заявляет о наличии интереса, имеющего отношение к совещанию, Секретариат ВОЗ отмечает и суммирует любые потенциальные конфликты интересов. Затем он принимает решение о том, может ли данный эксперт участвовать в разработке руководства и если да, то в какой степени. • Если конфликт будет признан существенным, Секретариат ВОЗ принимает решение о том, требует ли это полного исключения эксперта из участия в процессе разработки руководства или участие возможно, но должно быть ограниченным. • Решения принимаются индивидуально в каждом конкретном случае. Ниже приводится краткое изложение заявленных конфликтов интересов и путей их урегулирования. A. Члены ГРР Члены ГРР, не сообщившие при заполнении формы декларации интересов о каких-либо обстоятельствах, потенциально создающих конфликт интересов, и в чьих биографических справках не было найдено таких сведений Nick Allen, Университет штата Орегон, США Steve Allsop, Сотрудничающий центр ВОЗ по профилактике злоупотребления алкоголем и наркотиками, Национальный институт исследований по проблемам наркотиков, Университет Кертина, Австралия Gracy Andrew, Сангат, Индия Dixon Chibanda, Университет Зимбабве Pim Cuijpers, Свободный университет Амстердама, Нидерланды Rabih El Chammay, Министерство здравоохранения Ливана Sarah Harrison, Международный комитет Красного Креста, Дания Andres Herrera Национальный автономный университет Никарагуа Mark Jordans, «Дети войны», Нидерланды Chisina Kapungu, Международный центр исследований положения женщин, Вашингтон, Округ Колумбия, США Eugene Kinyanda, Совет по медицинским исследованиям / Институт вирусологических исследований Уганды Crick Lund, Университет Кейптауна, Южная Африка (председатель) Yutaka Motohashi, Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям и подготовке кадров в области предотвращения самоубийств, Национальный институт психического здоровья, Япония Olayinka Omygbodun, Ибаданский университет, Нигерия George Patton, Мельбурнский университет, Австралия Atif Rahman, Исследовательский фонд развития человеческого потенциала, Пакистан Jacqueline Sharpe, Министерство здравоохранения Тринидада и Тобаго Katherine Sorsdahl, Университет Кейптауна, Южная Африка Anna Szczegielniak, Тарновские Горы, Польша РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 38 Wietse A. Tol, Блумбергская школа общественного здравоохранения при Университете Джонса Хопкинса, США Lakshmi Vijayakumar, Национальное управление по безопасности, охране здоровья и окружающей среде, Индия Члены ГРР, которые при заполнении формы декларации интересов заявили о наличии обстоятельств, потенциально создающих конфликт интересов, или чьи биографические данные указывали на возможность таких обстоятельств Danuta Wasserman, Сотрудничающий центр ВОЗ по исследованиям, разработке методов и обучению в области профилактики самоубийств, Каролинский институт, Швеция. Профессор Wasserman работает в Национальном центре исследований по проблемам самоубийств и профилактики психических заболеваний при Каролинском институте, Швеция. Она указала, что ее исследовательское подразделение получило грант от программы «Осведомленность молодежи о психическом здоровье» (YAM) в Стокгольме. Она также отметила, что YAM – это фирменный знак, зарегистрированный в Европейском союзе, Австралии и США. Этот фирменный знак принадлежит научно-исследовательской компании «Mental Health in Mind International AB», совладельцами которой являются исследователи, разработавшие программу YAM (среди них Danuta Wasserman и Vladimir Carli), и компания «Karolinska Institutet Holding AB». Действие: данный интерес был признан незначительным или минимальным и вряд ли повлияет или будет воспринят как влияющий на суждение профессора Danuta Wasserman при разработке руководства. Предполагается, что она участвует в разработке руководства в индивидуальном качестве и не представляет какую-либо организацию. Принятия дальнейших мер не требуется. В. Группа внешних рецензентов Члены Группы внешних рецензентов, включая представителей молодежи, не сообщившие при заполнении формы декларации интересов о каких-либо обстоятельствах, потенциально создающих конфликт интересов, и в чьих биографических справках не было найдено таких сведений Tasnia Ahmed, Бангладеш Lucie Cluver, Оксфордский университет, Соединенное Королевство Daniel Fung, Международная ассоциация детской и подростковой психиатрии и смежных профессий, Сингапур Charity Giyava, Зимбабве Charlotte Hanlon, Университет Аддис-Абебы, Эфиопия Brian Mafuso, Зимбабве Kanika Malik, Сангат, Индия David Milambe, Малави Mónica Ruiz-Casares, Университет МакГилла, Канада Graham Thornicroft, Королевский колледж Лондона, Соединенное Королевство Carmen Valle-Trabadelo, Сотрудничество по охране психического здоровья и психосоциальной поддержке, «Спасти детей»; Shamsa Zafar, Академия здравоохранения, Пакистан Shamsa Zafar, Академия здравоохранения, Пакистан 39 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ДЕКЛАРАЦИИ ИНТЕРЕСОВ Члены Группы внешних рецензентов, которые при заполнении формы декларации интересов заявили о наличии обстоятельств, потенциально создающих конфликт интересов, или чьи биографические данные указывали на возможность таких обстоятельств Delanjathan Devakumar, Университетский колледж Лондона, Соединенное Королевство Д-р Devakumar заявил о своем участии в прошлом и в настоящее время в исследованиях, имеющих отношение к психическому здоровью подростков. Исследовательские гранты были получены от Национального института медицинских исследований и Совета по научным исследованиям в области здравоохранения Соединенного Королевства, а также от фонда Grand Challenges Canada. Действие: данные интересы были признаны незначительными или минимальными и вряд ли повлияют или будут восприняты как влияющие на вклад д-ра Devakumar в качестве внешнего рецензента при разработке руководства. Принятия дальнейших мер не требуется. Lynette Mudekunye, Региональная инициатива по психосоциальной поддержке, Южная Африка Г-жа Mudekunye сообщила о своем сотрудничестве с Региональной инициативой по психосоциальной поддержке, некоммерческой неправительственной организацией, которая оказывает содействие в укреплении психического здоровья подростков. Действие: данные интересы были признаны незначительными или минимальными и вряд ли повлияют или будут восприняты как влияющие на вклад г-жи Mudekunye в качестве внешнего рецензента при разработке руководства. Принятия дальнейших мер не требуется. Vladimir Carli, Каролинский институт, Швеция Г-н Carli работает в Национальном центре исследований по проблемам самоубийств и профилактики психических заболеваний при Каролинском институте, Швеция. Он указал, что его исследовательское подразделение получило грант от программы YAM в Стокгольме. Он также отметил, что YAM – это фирменный знак, зарегистрированный в Европейском союзе, Австралии и США. Этот фирменный знак принадлежит научно-исследовательской компании «Mental Health in Mind International AB», совладельцами которой являются исследователи, разработавшие программу YAM (среди них Danuta Wasserman и Vladimir Carli), и компания «Karolinska Institutet Holding AB». Действие: данный интерес был признан незначительным или минимальным и вряд ли повлияет или будет воспринят как влияющий на вклад г-на Carli в качестве внешнего рецензента при разработке руководства. Принятия дальнейших мер не требуется. William Yeung, ReachOut, Австралия Г-н Yeung указал, что работает администратором в Parks Clinic, частной клинике эрго- и психотерапии. Он сообщил о получении вознаграждения (1500 долл. США) от Партнерства по охране здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков за проведенную работу в поддержку Группы подростков и молодежи. В качестве волонтера он внес вклад в пропаганду психического здоровья под эгидой Института «Черный пес» и Исследовательского центра «Молодость и благополучие». Действие: данный интерес был признан незначительным или минимальным и вряд ли повлияет или будет воспринят как влияющий на вклад г-на Yeung в качестве внешнего рецензента при разработке руководства. Принятия дальнейших мер не требуется. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 40 Приложение 3. Ключевые вопросы Вопрос 1. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для всех подростков в целях улучшения их психического здоровья, профилактики психических расстройств, предотвращения самоповреждений и самоубийств, а также сокращения рискованного поведения? Популяция Все подростки Вмешательство Универсальные профилактические психосоциальные вмешательства Компаратор Обычная помощь Результаты – Важнейшие результаты: позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение) – Значимые результаты: рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, школьная посещаемость Вопрос 2. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно: Q2a – насилие; Q2b – бедность; Q2с – гуманитарные чрезвычайные ситуации), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки, подверженные таким неблагоприятным воздействиям, как насилие, бедность и гуманитарные чрезвычайные ситуации – 2а: подростки, подвергающиеся насилию – 2b: подростки, проживающие в бедности – 2с: подростки, находящиеся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации Вмешательство Целевые профилактические психосоциальные вмешательства, направленные на подростков, подверженных конкретным негативным воздействиям Компаратор Обычная помощь или другое психосоциальное вмешательство Результаты – Важнейшие результаты: позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (депрессия, тревога и расстройства, непосредственно проявляющиеся симптомами стресса), самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). – Значимые результаты: рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, школьная посещаемость 41 Вопрос 3. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для беременных девушек-подростков и родителей-подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Беременные девушки-подростки и родители-подростки Вмешательство Целевые профилактические психосоциальные вмешательства, направленные на беременных девушек-подростков и родителей-подростков Компаратор Обычная помощь или другое психосоциальное вмешательство Результаты – Важнейшие результаты: позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), самоповреждения, самоубийства и рискованные формы поведения (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение) – Значимые результаты: рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, школьная посещаемость, использование услуг дородовой и послеродовой помощи, родительские навыки (знания, установки и практика ухода за ребенком и его воспитания), подверженность насилию со стороны интимного партнера Вопрос 4. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом, в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки, живущие с ВИЧ/СПИДом Вмешательство Целевые профилактические психосоциальные вмешательства, направленные на подростков, живущих с ВИЧ Компаратор Обычная помощь или другое психосоциальное вмешательство Результаты – Важнейшие результаты: позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), самоповреждения, самоубийства и рискованные формы поведения (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение) – Значимые результаты: рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, школьная посещаемость, соблюдение режима антиретровирусной терапии РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 42 Вопрос 5. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с симптомами эмоциональных отклонений в целях профилактики психических расстройств (в том числе прогрессирующих до клинически диагностируемых состояний), а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки с симптомами эмоциональных отклонений (наличие психологических симптомов, но без поставленного диагноза) Вмешательство Индивидуально показанные профилактические психосоциальные вмешательства, направленные на подростков с наличием симптомов психологических отклонений Компаратор Обычная помощь или другое психосоциальное вмешательство Результаты – Важнейшие результаты: психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), самоповреждения и самоубийства – Значимые результаты: позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), рискованные формы поведения (употребление психоактивных веществ, а также агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение), рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, школьная посещаемость Вопрос 6. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с деструктивным/оппозиционным поведением в целях профилактики оппозиционных поведенческих проявлений, а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Популяция Подростки с проблемами деструктивного или оппозиционного поведения, но без клинически установленного диагноза Вмешательство Индивидуально показанные профилактические психосоциальные вмешательства, направленные на подростков, демонстрирующих деструктивное или оппозиционное поведение Компаратор Обычная помощь или другое психосоциальное вмешательство Результаты – Важнейшие результаты: нарушение поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство, самоповреждения и самоубийства, рискованные формы поведения (употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение) – Значимые результаты: позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование), психические расстройства (симптоматика и установленный диагноз депрессии и тревоги), рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, школьная посещаемость 43 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. КЛЮЧЕВЫЕ ВОПРОСЫ Приложение 4. Методика проведения обзора Группа по рассмотрению фактических данных использовала в своей работе стандартную методику в соответствии с процессом, изложенным в Пособии ВОЗ по разработке руководящих принципов (2-е издание) (6). Протокол составления обзора был распространен среди членов ГРР и заранее зарегистрирован в PROSPERO (43), глобальной базе данных систематических обзоров научных программ по вопросам здравоохранения, а также программ в области социальной защиты и международного развития, охватывающих аспекты здоровья. Используя первоначальный обзор исследований, группа изучила существующие систематические обзоры по вопросу 1 PICO. Тем временем были завершены новые первичные обзоры по всем другим вопросам PICO. Вопросы PICO Популяция Методика 1 Универсальная Существующие систематические обзоры 2а Подвергшиеся насилию Первичный обзор 2b Живущие в бедности Первичный обзор 2c В гуманитарной ситуации Первичный обзор 3 Беременные девушки-подростки и родители-подростки Первичный обзор 4 Подростки, живущие с ВИЧ Первичный обзор 5 Симптомы эмоциональных отклонений Первичный обзор 6 Деструктивное поведение Первичный обзор Таблица. Примененная методика в зависимости от вопросов PICO Методика рассмотрения обзоров (вопрос 1 PICO) Критерии включения и исключения В обзоры были включены следующие работы: • опубликованные в период с января 2015 г. по апрель 2019 г.; • опубликованные в рецензируемых журналах. Правило исключения языков не применялось. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 44 Типы обзоров Были рассмотрены обзоры исследований из стран с высоким, средним и низким уровнем дохода, охватившие рандомизированные контролируемые испытания, перекрестные исследования, кластерные рандомизированные исследования и факториальные исследования. Типы компараторов В анализ были включены обзоры, в которых основным компаратором было оказание обычной помощи. В отобранных исследованиях сравнивались показатели состояния подростков, получивших психосоциальные вмешательства, с аналогичными показателями тех, кто получал обычную помощь, доступную подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). Типы участников Были рассмотрены обзоры исследований с участием подростков обоего пола в возрасте от 10 до 19 лет. В случае более широкого возрастного диапазона работа была включена в анализ, если средний возраст участников попадал в вышеуказанный интервал. Обзоры исследований, посвященных лечебным вмешательствам для подростков с диагностированными расстройствами, не были включены в анализ. Типы вмешательств В анализ были включены обзоры исследований по вмешательствам, которые имели следующие основные или второстепенные цели применительно к подросткам: • укрепление психического здоровья; • профилактика психических расстройств (депрессии и других расстройств настроения, а также тревоги); • профилактика самоповреждений и самоубийств. Обзоры включались, если они охватывали универсальные профилактические психосоциальные вмешательства. Соответственно, вмешательства должны были быть нацелены на всех подростков, а не только на группу высокого риска или подростков с резко выраженной симптоматикой. Определение психосоциальных вмешательств приведено в предыдущем разделе. Вмешательства могли проводиться на базе школ, общин (в том числе в гуманитарных контекстах, таких как лагеря беженцев), амбулаторных медицинских учреждений или на дому, на онлайновых или цифровых платформах либо в качестве сочетаний вышеперечисленных форматов. Вмешательства могут осуществляться самыми различными людьми: учителями, медицинскими и социальными работниками, в том числе без специального образования, а также самими подростками. Эти профилактические вмешательства «отличаются от лечебных, но дополняют их в общей цели снижения негативного воздействия психических, эмоциональных и поведенческих расстройств на здоровое развитие детей и подростков» (28). Типы результатов В рассмотренных исследованиях использовались различные инструменты оценки результатов, в частности отчеты самих подростков о своем состоянии или отчеты родителей/попечителей или учителей, сообщающих о состоянии подростков. Также были включены работы, в которых исследователи непосредственно наблюдали за подростками или оценивали их состояние. В таблице ниже показано, каким образом были классифицированы результаты. Полный перечень рабочих терминов, использованных в поиске, приведен в конце настоящего приложения. 45 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. МЕТОДИКА ОБЗОРА Методы поиска, использованные при выявлении релевантных исследований При выполнении настоящего «обзора обзоров» использовалась та же стратегия поиска, что и для первичных обзоров, но в каждой базе данных фильтр поиска РКИ был заменен на фильтр поиска обзоров. Отбор исследований Полные библиографические описания всех результатов поиска были экспортированы в приложение Rayyan (87), второй веб-инструмент для работы с систематическими обзорами. Затем были удалены все дубликаты. После этого члены Группы по рассмотрению фактических данных, разбившись на пары, независимо друг от друга проанализировали все оставшиеся рефераты, используя краткий контрольный перечень критериев включения. Затем состоялось общее совещание Группы для обсуждения возникших расхождений во мнениях. Впоследствии два члена Группы независимо друг от друга оценили полнотекстовые версии всех исследований, которые были сочтены потенциально релевантными. Всякий раз, когда возникали сомнения, третий член Группы выносил решение по полнотекстовой статье. На этом этапе было решено исключить систематические обзоры, которые не охватывали рандомизированные контролируемые исследования. Было также решено включать только обзоры, опубликованные с 2015 г., что соответствовало рекомендации специалиста по методике GRADE в составе ГРР – использовать систематические обзоры, опубликованные в течение предыдущих пяти лет. Обзоры, отвечающие требованиям, впоследствии оценивались по рейтингу качества с использованием AMSTAR II – инструмента, предназначенного для критической оценки систематических обзоров (88). Он обеспечивает интегрированную оценку риска систематической ошибки, охвата отчетности, адекватности используемых аналитических методов и степени раскрытия конкурирующих интересов. Хотя этот инструмент не позволяет генерировать суммарный рейтинг, он может помочь исследователям и директивным органам в выявлении высококачественных обзоров и фактических данных для использования (89). После тщательного анализа каждой публикации по критериям AMSTAR II был применен онлайновый инструмент для генерирования оценки, указывающей на критически низкое, низкое, умеренное или высокое качество. Публикации умеренного и высокого качества были отобраны для заключительного этапа. По результатам поиска по вопросу 1 PICO было выявлено девять публикаций, которые прошли AMSTAR II. Впоследствии все систематические обзоры подверглись тщательному анализу, чтобы Вопрос PICO 1 1. Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование) 2. Психические расстройства (депрессия и тревога) 3. Самоповреждения и самоубийства 4. Употребление психоактивных веществ 5. Агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение 6. Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья 7. Школьная посещаемость Таблица. Оцениваемые результаты по вопросу PICO РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 46 помочь определить, какие из них имели результаты, наиболее близкие к результатам, указанным в вопросе PICO. Не было выявлено ни одного обзора, который полностью соответствовал бы предусмотренным результатам и охватывал заранее определенный возрастной диапазон. Поэтому было решено использовать новый обзор, опубликованный в июле 2019 г., который был подготовлен для инициативы СПП и почти точно соответствовал нужным параметрам выборки, вмешательств и результатов. Методика составления первичных обзоров (вопросы 2–6 PICO) Критерии включения и исключения В обзоры были включены следующие работы: • опубликованные в период с января 2000 г. по февраль 2019 г.; • оригинальные исследования, опубликованные в рецензируемых журналах. Правило исключения языков не применялось. Обзоры соответствовали критериям включения и исключения, перечисленным ниже. Типы исследований Члены Группы рассмотрели интервенционные исследования из стран с высоким, средним и низким уровнем дохода, выполненные как рандомизированные контролируемые испытания, перекрестные исследования, кластерные рандомизированные исследования и факториальные исследования. Типы компараторов Первичным компаратором было оказание обычной помощи. В отобранных исследованиях сравнивались показатели состояния подростков, получивших психосоциальные вмешательства, с аналогичными показателями тех, кто получал обычную помощь, доступную подросткам в конкретных условиях (в некоторых случаях – отсутствие вмешательства или отсутствие доступа к вмешательству). В качестве вторичного компаратора использовались исследования, в которых сравнивались два психосоциальных вмешательства. Эти исследования не включены в настоящий документ и будут проанализированы отдельно от тех, где имеется первичный компаратор. Типы участников Были рассмотрены исследования с участием подростков обоего пола в возрасте от 10 до 19 лет. В случае более широкого возрастного диапазона исследование было включено в обзор при следующих условиях: i) среднее значение возраста участников попадало в вышеуказанный интервал; ii) возраст более 50% участников находился в установленном интервале. Вопросы 2–4 касались интервенционных исследований, посвященных особым группам подростков высокого риска (например, подростков, подверженных таким неблагоприятным воздействиям, как насилие, бедность, чрезвычайные гуманитарные ситуации, беременность, родительство и жизнь с ВИЧ). Вопросы 5 и 6 касались вмешательств для подростков с имеющимися симптомами нарушений психического здоровья. Исследования по вмешательствам, связанным с лечением подростков с диагностированным расстройством, не рассматривались. 47 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. МЕТОДИКА ОБЗОРА Вопросы PICO Популяция Ключевые слова 2а Подростки, подвергшиеся насилию Подростки в возрасте 10–19 лет, которые подвергаются межличностному насилию, по определению авторов исследования (насилие в семье, со стороны интимного партнера или в местном сообществе), в качестве жертв или свидетелей 2b Подростки, проживающие в бедности Подростки в возрасте 10–19 лет, которые живут в бедности, в соответствии с определением, данным авторами исследования. Такие определения могли быть даны в исследованиях с использованием следующих параметров: i) показатели абсолютной бедности (например, проживание на 1,90 долл. США в день); ii) отсутствие продовольственной безопасности; iii) множественная депривация (включая сводный индекс, используемый для оценки уровня образования, дохода, жилищных условий, потребления); iv) показатели, основанные на активах, такие как стандартизированные индексы активов; или v) другие параметры (метод измерения учитывался при извлечении данных) 2c Подростки, находящиеся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации Подростки в возрасте 10–19 лет, которые находятся/находились в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации, обусловленных конфликтами, насилием, стихийными бедствиями или другими причинами 3 Беременные девушки-подростки и родители-подростки Подростки в возрасте 10–19 лет – беременные или родители (обоих полов) 4 Подростки, живущие с ВИЧ/СПИДом Подростки в возрасте 10–19 лет с положительным результатом теста на ВИЧ-инфекцию 5 Подростки с симптомами эмоциональных отклонений Подростки в возрасте 10–19 лет с существующими симптомами депрессии и тревоги, но без установленного клинического диагноза 6 Подростки с существующими проблемами деструктивного или оппозиционного поведения Подростки в возрасте 10–19 лет с существующими экстернализирующими нарушениями поведения, но без установленного клинического диагноза Таблица. Популяции в зависимости от вопросов PICO (вопросы 2–6) Типы вмешательств Были включены исследования по вмешательствам, которые имели следующие основные или второстепенные цели применительно к подросткам: • укрепление психического здоровья; • профилактика психических расстройств (депрессии и других расстройств настроения, тревоги, психотических нарушений); • профилактика самоповреждений и самоубийств. Все интервенционные исследования включали психосоциальные вмешательства. Последние были определены как вмешательства, использующие психологический, поведенческий или социальный подход или их комбинацию (29, 30) для повышения уровня психосоциального благополучия и/или уменьшения риска неблагоприятных последствий для психического здоровья. Они включают программы, предназначенные для подростков индивидуально или в группах, а также для их попечителей и семей, но не включают сугубо медицинские вмешательства (такие как фармакотерапия). В руководстве также не рассматриваются психосоциальные вмешательства, направленные только на изменение структурного контекста для подростка, например включающие денежные пособия или мероприятия по изменению школьного климата. Вмешательства могли проводиться на базе школ, общин (в том числе в гуманитарных контекстах, таких как лагеря беженцев), амбулаторных медицинских учреждений или на дому, на онлайновых или цифровых платформах либо сразу в нескольких из вышеперечисленных форматов. Вмешательства могут осуществляться самыми различными людьми: учителями, медицинскими и социальными работниками, в том числе без специального образования, а также самими подростками. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 48 Вмешательства носили профилактический характер, то есть были такими, которые «отличаются от лечебных, но дополняют их в общей цели снижения негативного воздействия психических, эмоциональных и поведенческих расстройств на здоровое развитие детей и подростков» (28). Члены Группы разделили профилактические вмешательства на три отдельные подкатегории (90). Универсальные профилактические вмешательства (вопрос 1 PICO) ориентированы на все подростковое население и призваны оказать полезное воздействие на всех подростков. Выборочные, или целевые профилактические вмешательства (вопросы 2–4 PICO) ориентированы на отдельных подростков или сообщества, находящихся под угрозой развития нарушений психического здоровья или рискованного поведения из-за таких факторов, как бедность, нарушения и особые состояния здоровья (включая ВИЧ и беременность), миграционный статус и подверженность насилию. Индивидуально показанные профилактические вмешательства (вопросы 5 и 6 PICO) предназначены для подростков, которые были отобраны для участия в исследовании, поскольку у них наблюдались симптомы психических расстройств или проявления поведения с высокой степенью риска. Типы результатов В рассмотренных исследованиях использовались различные инструменты оценки результатов, в частности отчеты самих подростков о своем состоянии или отчеты родителей/попечителей или учителей, сообщающих о состоянии подростков. Также были включены работы, в которых исследователи непосредственно наблюдали за подростками или оценивали их состояние. Показатели результатов варьировались в зависимости от вопроса PICO и более подробно описаны в следующем разделе. Полный перечень рабочих терминов, использованных в поиске, приведен в конце настоящего приложения. Методы поиска, использованные при выявлении релевантных исследований Для выявления исследований использовались различные методы. Систематический поиск с использованием заранее определенного набора ключевых слов проводился по таким базам данных, как PubMed/MEDLINE, PsycINFO, ERIC, EMBASE и ASIA. Отбор исследований Полные библиографические описания всех результатов поиска были экспортированы в приложение EPPI-Reviewer (91), веб-инструмент для работы с систематическим обзорами. С его помощью были удалены все дубликаты. Используя классификатор РКИ с машинным обучением, инструмент EPPI-Reviewer автоматически сканировал все рефераты и определял те работы, которые представляли собой рандомизированное контролируемое исследование с вероятностью меньше или больше 20%, в зависимости от использованных учетом ключевых слов. Функция РКИ в EPPI-Reviewer – это «умный» режим классификации, который присваивает каждому документу рейтинг в зависимости от степени соответствия заданным критериям. Функция основана на моделях, разработанных с использованием данных существующих обзоров. Этот этап скрининга рефератов был основан на данных почти 300 000 работ, прошедших Кокрейновский скрининг, и на предварительно построенной модели для выявления рандомизированных контролируемых исследований. Появляется все больше объективных свидетельств того, что этот тип скрининга в сочетании с ручным отбором обладает высокой чувствительностью. Его применение может сократить частоту ошибок вследствие воздействия человеческого фактора и уменьшить разногласия между членами Группы, а также помогает ускорить скрининг, одновременно повышая его эффективность. Эта функция может улучшить контроль качества процедур включения и исключения работ в ручном режиме, создавая дополнительный уровень безопасности для сокращения человеческих 49 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. МЕТОДИКА ОБЗОРА ошибок (92–94). Рефераты с вероятностью включения менее 20%, по данным рецензента EPPI, были подвергнуты вторичному рассмотрению с участием одного члена Группы. Был также осуществлен поиск по ключевым словам по всем рефератам, чтобы убедиться в том, что не пропущено ни одного нужного исследования. После этого члены Группы, разбившись на пары, независимо друг от друга рассмотрели все оставшиеся рефераты, используя краткий контрольный перечень критериев включения. Затем состоялось общее совещание Группы для обсуждения возникших расхождений во мнениях. Впоследствии два члена Группы независимо друг от друга оценили полнотекстовые версии всех исследований, которые были сочтены потенциально релевантными. Каждое исследование было сопоставлено с соответствующим вопросом PICO. Всякий раз, когда возникали сомнения, третий член группы выносил решение на основе полнотекстовой статьи. № п/п Контрольный вопрос 1 Относится ли исследование к какой-либо из следующих категорий: индивидуальное рандомизированное контролируемое исследование, кластерное рандомизированное контролируемое исследование, перекрестное исследование, факториальное исследование? 2а Входят ли участники в возрастную группу от 10 до 19 лет? Или находится ли среднее значение возраста всех участников в интервале от 10 до 19 лет? 2b Если нет, то относятся ли сообщения попечителей или учителей участников к показателям подростков в возрасте от 10 до 19 лет? 3 Направлено ли вмешательство на достижение полезного эффекта для подростков без диагностированного психического расстройства? 4 Направлено ли вмешательство на укрепление психического здоровья, предотвращение психических расстройств и/или самоповреждений и указано ли это в качестве результатов? 5 Является ли вмешательство психосоциальным, то есть использующим психологические или социальные подходы или их сочетание? Таблица. Перечень контрольных вопросов для включения исследований Извлечение данных Для получения всей необходимой информации из включенных исследований была разработана форма извлечения данных. Группа по рассмотрению фактических данных извлекла данные из включенных исследований по следующим перечисленным ниже основным параметрам: • характеристики исследования, включая место осуществления, популяцию, план исследования, детали вмешательства и инструменты скрининга; • риск систематической ошибки и качество исследования (использовался Кокрейновский инструмент для снижения риска систематической ошибки для рандомизированных исследований, включая такие элементы, как генератор случайных чисел, сокрытие распределения участников, применение слепого метода в отношении участников, персонала и оценки результатов, неполнота данных о результатах, выборочная отчетность и другие источники систематической ошибки); • тип контрольной группы, категория, инструмент оценки и время получения результата, размер выборки вмешательства и контрольных групп, а также результаты вмешательств по РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 50 соответствующим показателям (например, средние значения и стандартные отклонения), рассчитанное стандартное среднее различие и 95%-ные доверительные интервалы (95). Авторам было предложено предоставить по электронной почте недостающие данные, которые были учтены, если они были получены в установленный срок. Исследования, описанные в нескольких публикациях, рассматривались как единая работа. В течение всего периода извлечения данных независимый старший член Группы систематически верифицировал заданный набор характеристик исследования на основе извлеченной информации. Второй независимый член Группы перепроверял все единицы учета полностью на предмет риска систематической ошибки и полноты извлечения данных о результатах. Все изменения и исправления документировались. Примерно раз в неделю проводились совещания Группы, на которых решались вопросы контроля качества и проблемы по мере их возникновения. Контрольные точки регистрации данных Контрольные точки наблюдения после вмешательства были классифицированы в соответствии с ближайшими среднесрочными и отдаленными результатами (см. таблицу ниже). Однако для метаанализа использовалась совокупность данных по всем контрольным точкам во времени. Результат Сроки наблюдения Ближайшие результаты ≤2 месяцев после завершения вмешательства Среднесрочные результаты >2–12 месяцев после завершения вмешательства Отдаленные результаты >12 месяцев после завершения вмешательства Таблица. Индексация данных из разных временных точек Анализ данных Оценочные значения эффекта по включенным исследованиям были классифицированы в соответствии с областью результатов и продолжительностью последующего наблюдения. Эти значения были преобразованы в стандартную среднюю разницу – размер эффекта d по Коэну. В случае бинарных результатов соотношения шансов были преобразованы в размер эффекта d по Коэну с использованием логарифмического преобразования. Метаанализ был проведен с использованием тщательной оценки дисперсии c учетом случайных эффектов, например когда одно исследование вносило несколько оценок эффекта в одну и ту же область результатов. Члены Группы приняли значение интеркорреляции в пределах исследований на уровне 0,8. Они описали неоднородность в терминах τ² с поправкой на кластеризацию и I². Метарегрессия включала категориальные предикторы для описания вмешательства и популяционных характеристик, которые могут объяснить неоднородность эффективности (см. ниже). Метарегрессии были описаны с использованием коэффициента регрессии и остаточных значений I² и τ². Как отмечалось выше, основной целью анализа было сравнение групп, получивших вмешательство, с контрольными группами по всем вопросам PICO. 51 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. МЕТОДИКА ОБЗОРА Анализ по подгруппам Все анализы были сначала проведены на полной выборке. Анализы по подгруппам здесь не приводятся. На схеме ниже показаны результаты полного процесса поиска, включая первоначальный поиск, удаление дубликатов, скрининг рефератов и полного текста статей, а также индексация исследований по вопросам PICO. Группирование результатов Для анализа результаты были сгруппированы по каждому вопросу PICO, как показано в таблице ниже. Результаты по вопросам PICO 2 1. Позитивное психическое здоровье 2. Психические расстройства (депрессия и тревога) 3. Психические расстройства (непосредственно связанные со стрессом) 4. Самоповреждения и самоубийства 5. Употребление психоактивных веществ 6. Агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение 7. Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья 8. Школьная посещаемость 3 1. Позитивное психическое здоровье 2. Психические расстройства (депрессия и тревога) 3. Самоповреждения и самоубийства 4. Употребление психоактивных веществ 5. Агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение 6. Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья 7. Школьная посещаемость 8. Использование услуг дородовой и послеродовой помощи 9. Родительские навыки (знания, установки и практика ухода за ребенком и его воспитания) 10. Насилие со стороны интимного партнера 4 1. Позитивное психическое здоровье 2. Психические расстройства (депрессия и тревога) 3. Самоповреждения и самоубийства 4. Употребление психоактивных веществ и агрессивное поведение 5. Деструктивное и оппозиционное поведение 6. Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья 7. Школьная посещаемость 8. Соблюдение режима антиретровирусной терапии 5 1. Психические расстройства (депрессия и тревога) 2. Самоповреждения и самоубийства 3. Позитивное психическое здоровье 4. Употребление психоактивных веществ и агрессивное поведение 5. Деструктивное и оппозиционное поведение 6. Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья 7. Школьная посещаемость 6 1. Психические расстройства (диагноз нарушений поведения и оппозиционно-вызывающего расстройства) 2. Самоповреждения и самоубийства 3. Употребление психоактивных веществ 4. Агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение 5. Позитивное психическое здоровье (психическое благополучие и адекватное психическое функционирование) 6. Психические расстройства (депрессия и тревога) 7. Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья 8. Школьная посещаемость Таблица. Оцениваемые результаты по вопросам 2–6 PICO РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 52 Включенные исследования (n=158) *Вопрос 2а PICO (n=7) *Вопрос 2b PICO (n=13) *Вопрос 2с PICO (n=26) †Вопрос 3 PICO (n=17) *Вопрос 4 PICO (n=3) †*Вопрос 5 PICO (n=70) †Вопрос 6 PICO (n=22) Полнотекстовые статьи, оцененные на пригодность Библиографические описания, выявленные путем поиска в базах данных (n=188 362) Ид ен ти фи ка ци я † 15 работ, сообщавших об одних и тех же исследованиях и выборке, были объединены для анализа (n=168➝153). * Пять работ были актуальны для более чем одного вопроса PICO (n=5). Ск ри ни нг Вк лю че ни е Пр иг од но ст ь Дополнительные библиографические описания, выявленные из других источников (n=7) Причины исключения (неподходящая публикация, например материалы конференции, n=200; неподходящая целевая группа, n=598; неподходящее вмешательство, n=62; неподходящий план исследования, n=96; неподходящий параметр результата, n=265; неподходящий возраст, n=263; недостаточный объем данных, n=5; сравнение двух активных вмешательств, n=19; дубликаты, n=10) Число дубликатов (n=92 525) Библиографические описания после удаления дубликатов (n=1699) Скрининг рефератов (n=1699) Число забракованных рефератов (n=94 145) Удаленные полнотекстовые статьи, при наличии обоснования (n=1538) Скрининг статей (n=95 844) Схема. Последовательность этапов отбора исследований (вопросы 2–6 PICO) 53 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. МЕТОДИКА ОБЗОРА Показатели результатов Описание показателей Рабочие термины (примеры) Позитивное психическое здоровье Психическое благополучие Удовлетворенность жизнью, качество жизни, позитивная самооценка, самоконтроль и самоэффективность Адекватное психическое функционирование Социальные, эмоциональные и когнитивные компетенции, такие как устойчивость к неблагоприятным внешним воздействиям, умение справляться с трудностями, решение проблем, отношения, навыки межличностного общения и коммуникации, контроль эмоций Психические расстройства Депрессия, тревога Частота и распространенность симптомов и диагностированных случаев депрессии и тревоги Расстройство поведения Диагностированные случаи поведенческих расстройств Оппозиционно- вызывающее расстройство Диагностированные случаи оппозиционно-вызывающего расстройства Расстройства, связанные со стрессом Частота и распространенность симптомов и диагностированных случаев ПТСР Самоповреждения Частота и распространенность самоповреждений, суицидальных мыслей, самоубийств Рискованные формы поведения Употребление психоактивных веществ Употребление алкоголя, частота употребления алкоголя, нарушения здоровья, связанные с употреблением алкоголя, начало употребления алкоголя, начало злоупотребления алкоголем и возникновения эпизодов пьянства Употребление каннабиса (марихуаны, гашиша, тетрагидроканнабинола), опиоидов (опиатов, морфина, героина, метадона, диаморфина, диацетилморфина, фентанила) и/или стимуляторов (экстази, метилендиоксиметамфетамина, метамфетамина, амфетамина и кокаина) Употребление табака, частота употребления табака, начало употребления табака Агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение Физическая агрессия, вербальная агрессия, конфликт, межличностное насилие, насилие по отношению к интимному партнеру, поведенческие отклонения, проблемы со сверстниками, экстернализирующие проблемы, антисоциальное поведение, драки, издевательства (буллинг), приступы гнева, правонарушения, задержания и заключение под стражу Рискованное поведение в отношении сексуаль- ного и репродуктивного здоровья Использование презервативов, ранний сексуальный дебют, число партнеров Школьная посещаемость Поступление на учебу, показатели отсева, доля выпускников от числа поступивших, пропущенные школьные дни, школьная посещаемость и намерение возобновить учебу Использование услуг дородовой и послеродовой помощи Использование услуг дородовой и послеродовой помощи, первичное обращение в учреждение дородовой помощи, число дородовых посещений, число послеродовых посещений, применение приемов планирования семьи после родов, соблюдение графика вакцинации Родительские навыки Знания и отношение к воспитанию детей Знания по вопросам развития ребенка, позитивного воспитания и контроля за поведением ребенка, родительский стресс, родительская самоэффективность Формы родительского поведения Отзывчивость, чуткость, позитивные взаимодействия, эмоциональное общение, дисциплинарное общение, управление дисциплиной и поведением Насилие со стороны интимного партнера Виктимизация, связанная с физическим, психологическим и сексуальным насилием, конфликтом в отношениях, насилием на свиданиях Соблюдение режима антиретровирусной терапии Начало, осуществление, поддержание и прекращение антиретровирусной терапии, включая приверженность (по самоотчетам), вирусную нагрузку, число клеток CD4, аптечные показатели приверженности: относительное время наличия препарата у пациента, число таблеток и число их получения в аптеке, электронные механизмы мониторинга приверженности Полный перечень рабочих терминов РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 54 Приложение 5. Применение системы GRADE Для оценки качества фактических данных использовалась система GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation – Ранжирование процессов обоснования, разработки и оценки эффективности рекомендаций). Оценка проводилась по следующим аспектам: • риск систематической ошибки; • непоследовательность; • косвенность; • неточность; • предвзятость в публикации результатов. Риск систематической ошибки Для выявления возможных ограничений в структуре исследования, которые могли бы повлиять на суммарный расчет эффекта вмешательства, была проведена оценка риска систематической ошибки. В рамках GRADE были рассмотрены следующие три наиболее важные области: • рандомизация; • применение слепого метода в отношении исследователей, оценивающих результат вмешательства (ошибка выявления); • неполные данные о результатах (ошибка в результате отсева участников). Критерии понижения рейтинга были основаны на руководящих принципах для технических экспертов, взятых из обновленного в 2016 г. Руководства mhGAP-IG по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здраво- охранения (27). Были применены следующие принципы: • при наличии высокого риска систематической ошибки в <10% исследований понижение рейтинга не применялось; • при наличии высокого риска систематической ошибки в 10–30% исследований рейтинг понижался на одну ступень; • при наличии высокого риска систематической ошибки в >30% исследований рейтинг понижался на две ступени; • четко не установленный риск предвзятых суждений не рассматривался как высокий риск систематической ошибки. Непоследовательность Непоследовательность – это наличие (без объяснимых причин) различных оценок эффекта вмешательства (иными словами, гетерогенность или вариабельность результатов) в разных исследованиях. Гетерогенность оценивалась с помощью теста I2 на гетерогенность и связанного с ним значения P. Группа по рассмотрению фактических данных, опираясь на рекомендации Кокрейновского руководства по контролю гетерогенности, приняла решение понижать рейтинг на одну ступень для значений теста I2 выше 75% и на две ступени для значений выше 90%. В целях возможной корректировки ранжирования были рассмотрены значения Р, а также роль таких 55 факторов, как тип вмешательства, состав участников, условия проведения или метод оценки результатов, в происхождении гетерогенности. В тех случаях, когда данные по конкретному показателю результатов поступали лишь из одного исследования, понижение рейтинга по причине непоследовательности не проводилось. Косвенность Косвенность – это степень, в которой результаты могут быть обобщены, или степень, в которой имеющиеся данные отличаются от вопроса исследования по параметрам популяции, вмешательства, компаратора или результата. Группа оценила обобщаемость выводов, определив, в какой мере вмешательство, участники, условия и методы оценки результатов соответствуют контекстам, для которых предназначено данное руководство. (Например, условия страны с высоким уровнем дохода и с наличием высококвалифицированных координаторов вмешательства не дают прямых доказательств для условий СНСД с ограниченными ресурсами). В тех случаях, когда данные по конкретному результату поступали из единственного исследования, было необходимо понизить рейтинг на одну ступень (иногда в дополнение к понижению рейтинга по другим вопросам, относящимся к косвенности). Неточность Результаты неточны, когда исследования включают относительно небольшое число участников и анализируемых событий, что приводит к широким доверительным интервалам (ДИ) в количественной оценке эффекта. С учетом имеющейся литературы и в консультации с экспертами, Группа по рассмотрению фактических данных приняла решение учитывать размер эффекта |0,2| как клинически значимый. Для определения степени неточности оценивались 95%-ные доверительные интервалы вокруг значения размера эффекта. Рисунок. Определение степени неточности в оценке параметров позитивного психического здоровья 95% ДИ, сосредоточенный вокруг заметного вреда: оценка точная; без понижения рейтинга 95% ДИ, сосредоточенный вокруг отсутствия эффекта: оценка точная; без понижения рейтинга 95% ДИ охватывает заметную пользу и вред: оценка крайне неточная; понижение на 2 ступени 95% ДИ охватывает заметную пользу и отсутствие эффекта: оценка неточная; понижение на 1 ступень 95% ДИ, сосредоточенный вокруг заметной пользы: оценка точная; без понижения рейтинга -0,2 0,2 Предвзятость в публикации результатов Предвзятость в публикации результатов – это «систематическая недооценка или переоценка полезного или вредного эффекта вмешательства или воздействия в результате выборочной РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 56 публикации исследований в зависимости от их результата; исследования, в которых не обнаружено никакого эффекта, с меньшей вероятностью будут опубликованы» (6). В тех случаях, когда 10 или более исследований вносили данные в результат, стандартная ошибка (SE) оценки эффекта рассчитывалась по формуле: SE = (95% ДИ верхнее значение – 95% ДИ нижнее значение) / 3,92 Для построения воронкообразных графиков в качестве одной из координат использовали значения SE (как меры вариабельности), в качестве второй – стандартные средние различия (как меры эффекта). Члены Группы по рассмотрению фактических данных визуально оценивали симметрию и при необходимости указывали на вероятность предвзятости в публикации. Сводная таблица выводов Текстовое описание результатов GRADE Текстовое описание результатов GRADE составлено с учетом размера эффекта, а также силы доказательств и приведено в последнем столбце сводной таблицы выводов. Оно представлено в формате текстового резюме в соответствии с рекомендацией Glenton et al., 2010 (96). Аппроксимация относительного риска Группа по рассмотрению фактических данных, в обязанности которой входило представление параметров результатов, первоначально представляла их только в виде стандартных средних различий абсолютного риска и значений относительного риска. Группа рассчитала приблизительные величины отношения шансов, используя метод, описанный Hasselblad & Hedges (97). Da Costa et al. (98) оценили этот метод, проведя соответствующее исследование, и обнаружили, что он обладает приемлемой точностью в аппроксимации относительного риска. 57 ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМЫ GRADE Приложение 6. Резюме фактических данных по ключевым вопросам В этом приложении представлены резюме фактических данных по каждому ключевому вопросу. Кратко изложены выводы включенного обзора по вопросу 1 PICO и первичных обзоров (вопросы 2–6 PICO), другие соответствующие фактические данные (в частности, руководства и систематические обзоры), а также дано краткое описание системы «От доказательств к решениям». Анализ по возрастам не был завершен для первичных обзоров (вопросы 2–6 PICO) из-за разнородности возрастных групп для каждого набора исследований. Как показано в таблице 1, по всем вопросам PICO большинство исследований были посвящены смешанным возрастным группам (без сопоставления подростков младшего и старшего возраста). Таблица 1. Возрастные группы участников исследований (вопросы 2–6 PICO) Результат Общее число включенных исследований Исследования с участием детей и подростков в возрасте 14 лет и младше Смешанные группы Исследования с участием подростков и молодежи в возрасте 15 лет и старше Отсутствующие данные (без детализации) 2а 7 1 (14%) 6 (86%) – – 2b 15 3 (20%) 8 (67%) – 2 (13%) 2c 26 8 (30,8%) 13 (50%) 3 (11,5%) 2 (7,7%) 3 17 12 (70,6%) 2 (11,8%) 3 (17,6%) 4 3 1 (33%) 2 (67%) – – 5 70 11 (15,7%) 41 (58,6%) 10 (14,3%) 8 (11,4%) 6 22 5 (22,7%) 14 (63,6%) – 3 (13,6%) Также не удалось провести гендерный анализ для первичных обзоров (вопросы 2–6 PICO), поскольку лишь в весьма немногочисленных исследованиях результаты были представлены в разбивке по полу. Например, по вопросу 5 PICO, 63 из 70 исследований включали как мальчиков, так и девочек, но только в двух (3,2%) результаты были представлены по отдельности. По вопросу 6 PICO 17 исследований включали как мальчиков, так и девочек, но ни в одном из них (0%) не были представлены результаты в разбивке по полу. Вопрос 1. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для всех подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья, профилактики психических расстройств, предотвращения самоповреждений и самоубийств, а также сокращения рискованного поведения? РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 58 Резюме доказательств Группа по рассмотрению фактических данных изучила все обзоры, которые соответствовали требованиям процесса AMSTAR (описание методики – см. приложение 4). Затем члены группы тщательно сопоставили результаты обзора, подготовленного для вмешательства «Содействие в процветании подростков», с большей частью результатов по данному ключевому вопросу (7). Вышеуказанный обзор охватил 158 интервенционных исследований из 33 стран. Большинство испытаний (90,5%) было проведено в странах с высоким уровнем дохода на различных платформах, включая школы, общины, медицинские учреждения, цифровые средства и сочетания перечисленных платформ. В число исполнителей входил целый ряд лиц, таких как учителя, специалисты в области психического здоровья, работники без специального образования и сверстники. В 67 исследованиях, включенных в обзор, были представлены результаты в отношении позитивного психического здоровья. В 48 исследованиях фигурировали психические расстройства, в 47 исследованиях – агрессивное и деструктивное поведение. В 43 работах речь шла об употреблении психоактивных веществ. Был выявлен ряд других релевантных обзоров по вопросам универсальных вмешательств. Ниже кратко описаны отдельные обзоры с качеством от умеренного до высокого по AMSTAR-2 и с аналогичными результатами. Hetrick et al. (99) выполнили Кокрейновский обзор эффективности психологических программ на базе школ для профилактики депрессии. Обзор включал 83 независимых исследования. Большинство из них (n=42; 50,6%) были проведены в США. Остальные исследования проводились преимущественно в странах с высоким уровнем дохода, пять – в СНСД. В целом 52 работы представляли собой рандомизированные контролируемые исследования, а 34 – кластерные рандомизированные исследования. Возраст участников вмешательств варьировался от 8 до 24 лет, размер выборки варьировался от 18 до 5634 участников. Основным параметром оценки во включенных исследованиях была депрессия, о чем свидетельствовал либо соответствующий клинический диагноз, либо симптомы, сообщаемые участниками. Авторы не обнаружили достаточных доказательств в поддержку проведения универсальных программ профилактики депрессии. Однако этот обзор охватывал более широкий возрастной диапазон и не ограничивался проблемами депрессии. Bastounis et al. (100) выполнили обзор, оценивающий эффективность Программы устойчивости Пенн (разработана в университете Пенсильвании) и ее производных, чтобы определить ее пригодность для крупномасштабного развертывания. Включенные исследования были проведены в трех странах, а именно в Австралии, Нидерландах и США, таким образом, исследования из СНСД не были включены. Исследования касались программ, целью которых было уменьшение депрессивной симптоматики среди подростков. В трех из исследований (33,3%) использовался рандомизированный контролируемый дизайн исследования, в шести (66,6%) – кластерный рандомизированный дизайн. Размер выборки в отобранных исследованиях варьировался от 47 до 1390 участников в возрасте от 9 до 16 лет. Пол указан не был. Первичным параметром, оцененным во всех исследованиях, была депрессия, наиболее распространенным вторичным параметром (n=5; 55,5%) – тревога. Обзор не выявил никаких доказательств эффективности Программы устойчивости Пенн в снижении депрессии и тревоги. Обзор был сосредоточен на одном типе вмешательства и исключительно на депрессии и тревоге. 59 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Ciocanel et al. (101) выполнили обзор, оценивающий эффективность вмешательств в поддержку позитивного развития в продвижении положительных результатов и снижении рискованного поведения среди подростков. Обзор охватил 24 исследования, проведенные преимущественно в США (n=20; 83,3%). Еще четыре исследования были проведены, соответственно, в Ирландии, Новой Зеландии, Соединенном Королевстве и Хорватии. Все включенные работы представляли собой рандомизированные контролируемые исследования. В исследованиях приняли участие в общей сложности 23 258 подростков в возрасте от 10 до 16 лет. В большинстве включенных исследований (87,5%) участвовали как мальчики, так и девочки. В трех исследованиях участвовали только девочки. Вмешательства в поддержку позитивного развития, ориентированные на подростков, оказали небольшое, но все же значимое влияние на академическую успеваемость и психологическую адаптацию. Однако они не дали существенного эффекта в отношении рискованного сексуального поведения, проблемного поведения или позитивного социального поведения. Dunning et al. (102) провели обзор для оценки эффективности вмешательств, основанных на процессах осознания. Обзор охватил 33 исследования с участием 3666 детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет. Данных о стране осуществления вмешательства и гендерных характеристиках представлено не было. Все включенные работы представляли собой рандомизированные контролируемые исследования, направленные на повышение уровня психологического осознания. В исследованиях сообщалось о различных результатах, в том числе таких как уровень осознания, поведенческие параметры, депрессия, тревога или стресс, организованность и внимательность. Метаанализ показал, что вмешательства, основанные на повышении уровня осознанности, давали значительный положительный эффект по таким параметрам, как осознанность, депрессия, тревога и/или стресс (по сравнению с неактивным и активным контролями), и в отношении негативных форм поведения (по сравнению только с неактивным контролем). Werner-Seidler et al. (48) провели обзор программ профилактики депрессии и тревоги, реализуемых на базе школ. Обзор включил 81 рандомизированное контролируемое исследование. Большинство из них были проведены в странах с высоким уровнем дохода, три целевых вмешательства – в СНСД. Общее число участников исследований в возрасте 19 лет и младше составило 31 794 (от 21 до 2512). В программах профилактики депрессии и тревог непосредственно после вмешательств и через 12 месяцев последующего наблюдения был отмечен небольшой положительный эффект. Анализ подгрупп показал, что универсальные программы профилактики депрессии давали меньший эффект по сравнению с целевыми программами, при этом для универсальных и целевых программ по профилактике тревоги размеры эффекта были сравнительно равными. Другие релевантные исследования по проблемам самоповреждений и самоубийств Обзоров универсальных вмешательств по предотвращению самоповреждений и самоубийств выявлено не было. Тем не менее Группа по рассмотрению фактических данных выявила несколько исследований, посвященных этим проблемам. Wasserman et al. (103) провели кластерное рандомизированное контролируемое исследование Saving and Empowering Young Lives in Europe (SEYLE) [Спасение и расширение прав и возможностей молодежи в Европе] на базе школ в различных странах Европы. Школы были случайным образом включены в одну из трех групп вмешательства или в группу контроля. Первым типом вмешательства было осуществление программы Question, Persuade and Refer (QPR) [Расспросить, убедить и направить], направленной на обучение учителей и других школьных работников приемам распознавания суицидального РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 60 поведения у учащихся и улучшения коммуникации между учителями и школьниками. Второй тип вмешательства – программа Youth Aware of Mental Health (YAM) [Молодежь, знающая о психическом здоровье] – представляет собой универсальное краткосрочное школьное вмешательство, направленное на повышение осведомленности о психическом здоровье и факторах суицидального риска, а также на развитие жизненных навыков, необходимых для эффективного преодоления неблагоприятных жизненных событий, стресса и суицидальных мыслей. Третий тип – программа Screening by Professionals [Скрининг профессионалами] (ProfScreen) – индивидуально показанное вмешательство для школьников, у которых результаты скрининга по базовому опроснику SEYLE соответствовали контрольному уровню или превышали его. Участники программы ProfScreen получали направление в клинические службы. Исследование показало, что программа YAM давала значимый эффект в снижении суицидальных мыслей и попыток. В группах QPR или ProfScreen никаких значимых улучшений не наблюдалось. Программа Signs of Suicide (SOS) [Суицидальные проявления] – это программа вмешательства, направленная на снижение суицидального поведения путем обучения школьников реагировать на суицидальные проявления у себя и других, а также снижать факторы суицидального риска (104). Двухдневное вмешательство на базе школ проводилось силами работников системы просвещения по вопросам здоровья. SOS объединяет две стратегии профилактики самоубийств в одну программу, направленную на повышение осведомленности о самоубийстве и о проблемах, связанных с самоубийством. Школьников обучают распознаванию симптомов депрессии и правильному реагированию на них. В исследовании была продемонстрирована корреляция между осуществлением SOS и такими показателями, как значительно более высокий уровень знаний, более позитивное и адаптивное отношение к депрессии и суициду и, в конечном счете, снижение частоты суицидальных попыток. Petrova et al. (105) оценили эффективность программы Sources of Strength in schools [Источники силы] в школах в США. Вмешательство было основано на теории о том, что здоровое и успешное поведение по преодолению трудностей (копинг-поведение), может ускорить позитивные изменения с помощью естественных социальных связей подростков. Вмешательство, основанное на интерактивном обучении, было сосредоточено на восьми следующих защитных «источниках силы»: поддержка семьи, позитивные друзья, наставники, здоровая деятельность, щедрость, духовность, доступ к медицинским услугам и доступ к услугам в области охраны психического здоровья. В ходе осуществления программы лидеры из числа сверстников использовали различные виды обмена сообщениями (видео, презентации или сюжеты социальной рекламы), чтобы побудить других учащихся расти и использовать свои собственные «источники силы». Среди прочего это включало призыв обращаться за помощью к взрослым, наставникам или сверстникам, при возникновении кризисной ситуации, суицидальных мыслей или намерений. Исследование показало, что моделирование здоровых методов копинга, демонстрируемых лидерами сверстников, помогало укрепить позитивные навыки совладания с трудностями, преодолевать барьеры для обращения за помощью и в конечном итоге снижать суицидальное поведение. Другие актуальные руководства Ниже кратко описаны соответствующие руководящие принципы по данному ключевому вопросу. Изданное ВОЗ «Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения. Версия 2.0». 61 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Руководство содержит указания о том, как выявлять и оказывать необходимую помощь в связи с приоритетными психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, обусловленными употреблением алкоголя и других психоактивных веществ, в том числе теми, которые возникают в детском и подростковом возрасте (27). В частности, даны две следующие рекомендации по укрепляющим и профилактическим вмешательствам для подростков. • В целях сокращения числа самоубийств и суицидальных попыток среди школьников подросткового возраста можно проводить в школах программы по профилактике суицида, которые включают тренинги по повышению информированности и развитию полезных навыков по защите психического здоровья. Сила рекомендации: условная. Качество доказательств: низкое. • Медицинские учреждения общего профиля должны, по мере возможности, сотрудничать с программами обучения жизненным навыкам на базе школ и оказывать им поддержку в целях укрепления психического здоровья детей и подростков. Сила рекомендации: условная. Качество доказательств: низкое. Руководство ВОЗ по школьным или связанным со школой медицинским услугам, предоставляемым медицинским работником (в процессе разработки). Это руководство будет посвящено вопросам охраны психического здоровья и услугам, предоставляемым медицинским работником в школах или при участии школ, для предотвращения употребления психоактивных веществ, а также для лечения и реабилитации наркозависимых. Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства, Соединенное Королевство, периодически выпускает руководства по универсальным профилактическим вмешательствам в области психического здоровья подростков. Наиболее актуальное руководство было опубликовано в 2009 г. Оно посвящено вопросам обеспечения социального и эмоционального благополучия учащихся в системе среднего образования и ориентировано на подростков и молодежь в возрасте 11–19 лет (106). Руководство направлено на укрепление социального, эмоционального и психологического здоровья подростков и молодежи в целях профилактики поведенческих проблем и нарушений здоровья, а также предупреждения насилия и преступности, подростковой беременности, употребления алкоголя и других психоактивных веществ. В руководстве приведены рекомендации по следующим аспектам: • стратегическая основа вмешательств; • основные принципы и условия; • учебные программы и подходы; • методы работы с родителями и семьями; • методы работы в партнерстве с молодежью; • обучение и непрерывное профессиональное развитие. Система «От доказательств к решениям» Приоритетность проблемы Данный вопрос является приоритетным, поскольку подростковый возраст – это период ускоренного физического, социального и психологического развития. Это время, когда открываются многочисленные возможности для укрепления здоровья и профилактики болезней. По выводам ранее опубликованных систематических обзоров вмешательств по укреплению РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 62 психического здоровья и профилактике психических расстройств и рискованного поведения в подростковом возрасте, психосоциальные вмешательства могут помочь в улучшении показателей психического здоровья молодежи (7). Эти вмешательства могут обеспечить формирование базовых навыков поддержания здорового поведения и предотвращения его рискованных форм. Желательность эффектов Размер желательных ожидаемых эффектов является умеренным. Группа по рассмотрению фактических данных выявила клинически значимые размеры желательного эффекта (РЭ) по таким параметрам, как позитивное психическое здоровье (РЭ=0,2656, P=0,002, 95% ДИ [0,0973, 0,4158]), агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение (РЭ=0,2938, P=0,0336, 95% ДИ [-0,5638, -0,0238]), а также самоповреждения и самоубийства (РЭ=0,46, 95% ДИ [0,25-0,86]). Также выявлены статистически значимые, но клинически нерелевантные размеры желательного эффекта для психических расстройств (РЭ=-0,0878, P=0,0075, 95% ДИ [-0,1508, -0,0248])1. Ожидаемые нежелательные эффекты носят несущественный характер. Размер нежелательных эффектов не определяли. Однако некоторые данные указывают на возможный риск роста употребления психоактивных веществ с низкой распространенностью (когда подростков предупреждали об их существовании что, возможно, создавало ложное впечатление о том, что они широко используются). Важно избегать этой ситуации. Убедительность доказательств Общий уровень убедительности доказательств был расценен как низкий. Три параметра результатов (позитивное психическое здоровье, употребление психоактивных веществ и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение) характеризовались доказательствами с крайне низкой убедительностью. По одному параметру (депрессия и тревога) доказательства имели низкую убедительность. Убедительность по результатам, относящимся к рискованному поведению в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, самоповреждениям и самоубийствам, а также школьной посещаемости, не оценивалась. Ценности В отношении того, в какой мере участники ценили достигаемые результаты, значительной неопределенности или вариабельности не отмечалось. В целом бенефициары вмешательств отмечали ценность основных учтенных результатов. Группа по рассмотрению фактических данных не изучала вопрос о ценности применительно к конкретным результатам. Однако следует учитывать, что улучшение психического здоровья является одним из ключевых компонентов ЦУР (задача 3.4), а снижение смертности от самоубийств является основной мерой для показателя 3.4.2. Соотношение эффектов Соотношение между желательными и нежелательными эффектами свидетельствует в пользу вмешательства. Необходимые ресурсы Различные вмешательства требуют различных ресурсов. Универсальные вмешательства, как правило, проводятся в условиях, которые естественным образом охватывают всю целевую группу, например школьников, что приводит к низким показателям отсева. Такие условия также позволяют 1 Клиническая релевантность определяется как совокупность статистической значимости (Р=<0,5) и размера эффекта, превышающего согласованный порог (>0,2). 63 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ более экономно использовать ресурсы, поскольку не требуется специальных инструментов или персонала для проведения скрининга. Кроме того, вмешательства по укреплению психического здоровья могут, при условии предоставления необходимой руководящей поддержки, эффективно проводить должным образом подготовленные учителя (107). Однако проведение вмешательства для всей популяции сопряжено со значительными затратами, в зависимости от масштаба. Могут существовать значительные различия между цифровыми и очными мероприятиями, а также между странами. Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов оценивается как низкая. По данным различных систематических обзоров, универсальные программы на базе школ эффективно содействуют улучшению психического здоровья подростков (48, 108). Однако лишь немногие авторы представили компоненты вмешательства достаточно детально, чтобы его можно было воспроизвести, и еще меньшее их число дали какие-либо рекомендации относительно путей возможного расширения масштабов вмешательства. Ресурсоэффективность Сравнение эффективности вмешательства с затратами ресурсов на его осуществление свидетельствует в пользу вмешательства. Имеются ограниченные данные относительно ресурсоэффективности включенных исследований и других исследований с участием данной группы населения. Недавний анализ, проведенный Секретариатом ВОЗ с использованием подхода WHO-CHOICE (CHOosing Interventions that are Cost-Effective) для отбора затратоэффективных вмешательств, подтвердил затратоэффективность универсальных вмешательств по социально- эмоциональному обучению (107). Справедливость Вмешательства, вероятно, повысят уровень справедливости в отношении здоровья для всех подростков. Универсальные вмешательства дают возможность одновременно воздействовать на широкий спектр факторов риска, что особенно актуально в условиях с низким уровнем дохода, где подростки с большей вероятностью сталкиваются в своей жизни с многочисленными неблагоприятными воздействиями (45, 46). Еще одним существенным преимуществом универсальных вмешательств является то, что подростки, подверженные высокому риску, не могут быть легко идентифицированы своими сверстниками (109). Это важно для подростков, поскольку в этом возрастном периоде для них большое значение имеют отношения со сверстниками и статус в коллективе. Однако, в отсутствие специальных мер, вмешательство может исключить подростков, не посещающих школу и принадлежащих к наиболее уязвимым группам. Приемлемость Вмешательства данного типа приемлемы для всех ключевых заинтересованных сторон. Универсальные вмешательства по укреплению психического здоровья и профилактике психических расстройств потенциально представляют значительный интерес для директивных органов, поскольку такие программы могут влиять на целый ряд показателей здравоохранения и образования и их можно включать в повседневную школьную деятельность (7). Администрации школ, возможно, будут осуществлять такие вмешательства, поскольку они не требуют скрининга и разделения учащихся (47, 48, 50). Однако, поскольку универсальные вмешательства охватывают широкую аудиторию, участники с низким уровнем риска могут счесть проводимые мероприятия менее интересными, а материалы по многочисленным факторам риска – неактуальными (48). Применение при разработке программы подхода, ориентированного на нужды участников, РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 64 значительно повысит ее потенциал и способность адаптироваться к различным условиям. Этот процесс будет включать в себя ряд этапов взаимодействия и создания прототипов совместно с подростками, их родителями, учителями и другими заинтересованными сторонами в целях коллективного формирования пакета мер вмешательства. Практическая осуществимость Вмешательства, вероятно, осуществимы. Программы, рассчитанные на более продолжительные сроки, были признаны более эффективными, при этом в качестве важных факторов реализации были выделены мероприятия по обучению учителей и поддержка на протяжении всего вмешательства (110). Исследователи отмечали, что наблюдавшееся иногда нежелание школ в полной мере участвовать в осуществлении вмешательств могло быть обусловлено дефицитом ресурсов, что может приводить к провалу программы. Вопрос 2а. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – насилию), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Характеристики исследований Группа по рассмотрению фактических данных выявила в общей сложности семь исследований по профилактическим вмешательствам в области психического здоровья для подростков, подвергающихся насилию. Исследования были проведены в трех странах, шесть из них (85,7%) – в странах с высоким уровнем дохода. Пять исследований (71,4%) были проведены в США и одно в Нидерландах. Только одно исследование было проведено в стране с низким уровнем дохода – Демократической Республике Конго. Все включенные работы (100%) представляли собой рандомизированные контролируемые исследования. В общей сложности в исследованиях приняли участие 602 участника, в 62% (n=372) – девочки и молодые женщины. Два исследования (28,6%) были специально посвящены только девочкам. Средний возраст по всем исследованиям составлял 14,5 лет, с возрастным диапазоном от 8 до 25 лет. Все включенные публикации были представлены на английском языке. В двух из семи исследований (28,6%) для отбора участников вмешательства были использованы инструменты скрининга. При этом в одном исследовании была применена модифицированная версия состоящей из 34 пунктов Шкалы жизненных событий (Life Events Scale), а в другом – модифицированная версия Опросника по травматическим жизненным событиям (Traumatic Life Events Questionnaire). Среди остальных пяти исследований в одном был использован опросник для самоотчета, а четыре других (57,1%) учитывали рекомендации либо служб защиты детей, либо сотрудников школ и медицинских учреждений. Во всех исследованиях отслеживались результаты, относящиеся к профилактике психических расстройств, таких как депрессия, тревога и нарушения, непосредственно связанные со стрессом. В четырех исследованиях (57,1%) оценивался эффект в отношении позитивного психического здоровья, в четырех – в отношении агрессивного, деструктивного и оппозиционного поведения, в одном – в отношении употребления психоактивных веществ. Ни в одном исследовании 65 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ не рассматривались проблемы самоповреждений и самоубийств, рискованного поведения в отношении сексуального и репродуктивного здоровья или школьной посещаемости. Осуществление вмешательства Три исследования (42,9%) были проведены в школах, два (28,6%) – на уровне местного сообщества, одно – в медицинском учреждении, одно – в режиме онлайн с использованием интернета. Три вмешательства (42,9%) провели специалисты в области психического здоровья, еще два (28,6%) – социальные работники, одно – школьные медицинские работники. Некоторую поддержку в ходе проведения онлайн-вмешательства оказал местный администратор. В трех исследованиях (42,9%) не было указано, сколько времени исполнители вмешательств потратили на обучение. В остальных четырех исследованиях время обучения составляло от 10 до 480 часов. Во всех исследованиях исполнителям предоставлялась руководящая поддержка. В пяти исследованиях (71,4%) проводились как индивидуальные, так и групповые сессии. В двух исследованиях (28,6%) использовались только индивидуальные сессии. Только в одном из включенных исследований сообщалось об участии самих подростков в разработке вмешательства. Результаты метаанализа По всем контрольным срокам Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,1872 0,3098 -0,3735 0,7479 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,3388 0,3769 -1,2192 0,5415 Психические расстройства (непосредственно связанные со стрессом) 0,0018 0,9967 -1,0461 1,0497 Самоповреждения и самоубийства Агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение -0,3466 0,4184 -1,5746 0,8814 Употребление психоактивных веществ Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья Школьная посещаемость Таблица 2. Суммарные размеры эффекта по конкретным результатам (вопрос 2а PICO) Значения, выделенные курсивом, следует рассматривать как ориентировочные, с учетом используемых процедур статистической оценки. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. Дополнительные фактические данные Существующие обзоры Gillies et al. (111) выполнили Кокрейновский обзор по вопросам психотерапевтических вмешательств для детей и подростков, подвергшихся травме. Цель этого систематического обзора состояла в оценке эффективности психотерапии в предотвращении ПТСР и связанных с ним негативных эмоциональных, поведенческих и психических нарушений у детей и подростков, подвергшихся травматизирующему воздействию, включая насилие. В общей сложности обзор охватил 51 исследование (общее число участников – 6201). В 10 исследований были включены только подростки, в 20 – только дети, в двух исследованиях участвовали только дети дошкольного возраста. Во всех остальных исследованиях участвовали как дети, так и подростки. В 12 исследованиях участники были жертвами сексуального насилия, в 10 – находились в условиях войны или насилия в общинах, в шести – перенесли физическую травму, еще в шести – пострадали от природных бедствий и в трех – от насилия. Участники остальных испытаний подвергались более РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 66 широкому спектру травматизирующих воздействий. Проведенный метаанализ позволил получить некоторые доказательства эффективности психотерапии в профилактике ПТСР и снижении симптоматики у детей и подростков, подвергшихся травматическому событию. Однако уверенность авторов в этих выводах ограниченна из-за недостаточного качества включенных исследований и их существенной гетерогенности. Кроме того, непосредственно подросткам были посвящены только 10 из 51 исследования. Руководства Не было найдено каких-либо руководств в отношении психосоциальных вмешательств, направленных на улучшение позитивного психического здоровья и профилактику психических расстройств, самоповреждений и/или других форм рискованного поведения среди подростков, пострадавших от насилия. Жестокое обращение с детьми ВОЗ опубликовала руководящие принципы реагирования сектора здравоохранения на жестокое обращение с детьми. Это руководство касается данной группы населения, хотя и в более узком контексте (37). В опубликованном в 2019 г. руководстве рассмотрены меры реагирования сектора здравоохранения в связи с проблемой жестокого обращения с детьми в возрасте от 0 до 18 лет. Из-за ограниченной доказательной базы некоторые рекомендации, относящиеся к психическому здоровью, взяты из руководства mhGAP (27). Другим полезным документом является опубликован- ное в 2017 г. клиническое руководство ВОЗ «Responding to children and adolescents who have been sexually abused» [Меры реагирования в случаях сексуальных злоупотреблений по отношению к де- тям и подросткам] (112). Руководство призвано помочь медицинским работникам переднего края, в первую очередь работающим в условиях ограниченных ресурсов, оказывать научно обоснованную, качественную помощь жертвам сексуального насилия с учетом наличия у них психической травмы. В руководстве подчеркивается важность обеспечения безопасности пострадавших, предоставле- ния им права выбора среди имеющихся вариантов оказания помощи, а также учета пожеланий и соблюдения принципа автономии детей и подростков. Даны рекомендации по оказанию помощи жертвам изнасилования и защите их психического здоровья, описаны подходы к минимизации дис- тресса при опросе, проведении медицинского обследования и документировании результатов. Насилие со стороны интимного партнера и сексуальное насилие Еще одним полезным пособием является публикация ВОЗ «Меры реагирования в случаях насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин. Клинические и стратегические рекомендации ВОЗ» (35). В этом документе содержатся основанные на фактических данных рекомендации для медицинских работников по надлежащему оказанию помощи женщинам, пострадавшим от насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия. Дано руководство по клиническим вмешательствам и оказанию психологической поддержки. Система «От доказательств к решениям» Приоритетность проблемы Насилие в отношении подростков является серьезной проблемой во всем мире и может приводить к ряду нарушений, таких как ПТСР, депрессия и вовлечение в рискованные формы поведения. База фактических данных в отношении эффективных вмешательств для подростков, подвергшихся насилию, ограниченна, как и сведения о соответствующих показателях психического здоровья. 67 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Желательность эффектов Желательные эффекты выделить невозможно, поскольку никаких существенных эффектов не выявлено и не имеется фактических данных в достаточном объеме. Нежелательные эффекты не определяются, поскольку никаких существенных эффектов выявлено не было. Убедительность доказательств Общий уровень убедительности доказательств расценен как низкий. Низкая убедительность доказательств констатирована для каждого из пяти параметров результатов (позитивное психическое здоровье; депрессия и тревога; расстройства, непосредственно связанные со стрессом; употребление психоактивных веществ; агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Результаты, относящиеся к рискованному поведению в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, самоповреждениям и самоубийствам, а также к школьной посещаемости, не измерялись. Ценности В отношении того, в какой мере участники ценили достигаемые результаты, значительной неопределенности или вариабельности не отмечалось. В целом бенефициары вмешательств отмечали ценность основных учтенных результатов. Вопрос о том, в какой мере участники ценят конкретные результаты, не рассматривался. Однако следует учитывать, что улучшение психического здоровья является одним из ключевых компонентов ЦУР (задача 3.4), а снижение смертности от самоубийств является основной мерой для показателя 3.4.2. Соотношение эффектов Неизвестно, в какой мере соотношение между желательными и нежелательными эффектами свидетельствует в пользу данного вмешательства или указывает на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Необходимые ресурсы Различные вмешательства требуют различных ресурсов. Проведение вмешательств в групповом формате было квалифицировано как ресурсоэффективное (8, 113). Вмешательства в онлайновом формате позволяли охватить большее число участников при низких затратах (114). Лишь одно включенное исследование было проведено в СНСД (8). Это исследование, в котором применялась когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму (КПТ), показало, что такое вмешательство могут успешно выполнять работники без специальной клинической подготовки, что имеет потенциальное значение для обеспечения ресурсоэффективности. Фактические данные о потребностях в ресурсах (затратах) ограниченны. Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов расценена как крайне низкая. Этот аспект не был подробно рассмотрен ни в одном из включенных исследований. Ресурсоэффективность Не было включено исследований, посвященных экономической эффективности вмешательства и тому, свидетельствуют ли данные по затратам в его пользу или указывают на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Имеется недостаточно доказательств ресурсоэффективности как по данным исследований, включенных в анализ, так и в целом, по вмешательствам для этой группы населения. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 68 Справедливость Вмешательства, вероятно, способствуют повышению уровня справедливости в отношении здоровья. Большинство участников были включены в исследование по направлениям от службы защиты детей, а также по просьбе учителей или родителей. В некоторых случаях такая практика может быть успешной, но поскольку о многих случаях насилия не сообщается, а некоторые его виды (например, сексуальное насилие), сопряжены с резко выраженной стигмой, методы формирования контингента для вмешательства, используемые в большинстве этих исследований, ограничены определенными пределами. Наиболее уязвимые и нуждающиеся в помощи подростки могут быть исключены из таких вмешательств, и это представляет более широкую проблему здравоохранения. В нескольких исследованиях был введен низкий порог требований для отбора участников, для того чтобы охватить как можно больше детей, которые могут нуждаться во вмешательствах; однако такой подход может приводить к высокому уровню отсева, поскольку подростки полностью осознают значимость своего участия только после того, как начнутся соответствующие мероприятия (8, 114, 115). Помимо сведений о гендерных различиях, получено лишь немного фактических данных по вопросам справедливости в отношении здоровья. В одном исследовании сообщалось о различиях в эффекте вмешательства в зависимости от гендерной принадлежности (116). Девочки сообщали о значительно более высоком исходном уровне проблем, связанных с эмоциональным дистрессом (116). У мальчиков наблюдался более выраженный, чем у девочек, эффект вмешательства, когда речь шла о физическом насилии со стороны интимного партнера (116). В другом исследовании, однако, было сообщено об отсутствии гендерных различий в уровне эффекта, однако при последующем наблюдении отсев среди девочек был выше, чем среди мальчиков (117). Приемлемость Данные вмешательства, вероятно, приемлемы для всех ключевых заинтересованных сторон. Стигматизация, связанная с насилием, особенно с сексуальным насилием, может становиться препятствием для раскрытия соответствующих факторов и, следовательно, затрудняет охват контингента, нуждающегося в помощи. В некоторых исследованиях сообщалось, что было бы лучше привлекать участников через контакты с общинами, поскольку эти дети, возможно, уже известны на уровне местного сообщества; однако школы чаще располагают необходимым помещением, временем и персоналом и могут успешно использоваться при условии надлежащей поддержки (113, 116). Для оптимизации охвата нуждающихся в помощи подростков и процедур получения согласия и/или разрешения со стороны их законных представителей необходимо поддерживать прочные отношения сотрудничества с местными и национальными учреждениями по защите интересов детей (113). Практическая осуществимость Процессы осуществления вмешательств характеризовались широкой вариабельностью. Факты насилия, особенно сексуального насилия, могут оставаться нераскрытыми, что затрудняет охват нуждающихся в помощи. Возможность стигматизации может влиять на отбор участников и их удержание в программе. Осуществление вмешательств с участием специалистов в области психического здоровья требует их отвлечения от других видов их повседневной деятельности (118). В одном исследовании отмечалось, что лица без клинического образования, но при надлежащей 69 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ подготовке, могут проводить эффективные терапевтические вмешательства, которые будут приемлемыми с культурной точки зрения и более легко воспроизводимыми (8). Вопрос 2b. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – живущих в крайней бедности), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Характеристики исследований В ходе составления обзора было выявлено в общей сложности 13 исследований из восьми стран с низким и высоким уровнем дохода. Более половины исследований (n=8; 61,5%) было проведено в странах с высоким уровнем дохода. Чуть более половины исследований (n=7; 53,8%) для оценки вмешательства проводились по кластерной рандомизированной контролируемой схеме. Шесть исследованиях (46,2%) проводились по индивидуальной рандомизированной контролируемой схеме. Размер выборки варьировался от 41 до 3115 участников, со средним значением 786,6 и медианой 237. В общей сложности в обзор было включено 10 226 участников. Из 13 исследований девять сообщили о среднем возрасте участников. В восьми исследованиях средний возраст участников находился в интервале от 10 до 14,99 лет (61,5%), в одном (7,7%) – в более старшей возрастной группе (15–19 лет). В остальных четырех исследованиях сообщалось о возрастном диапазоне участников. Три исследования (23,1%) включили участников в возрасте 12–16 лет, четвертое – 11–18 лет. Все включенные публикации были представлены на английском языке. Во всех исследованиях приводились сведения о гендерном соотношении участников вмешательства; средняя доля девочек по всем исследованиям составила 64,8%. В двух (15,4%) исследованиях участвовали только девочки, а в одном (7,7%) – только мальчики. Почти во всех исследованиях (n=12; 92,3%) оценивались психические расстройства (тревога и/или депрессия). В десяти (76,9%) исследованиях оценивалось позитивное психическое здоровье, в семи (53,8%) – агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение. В одном исследовании (7,7%) также оценивались употребление психоактивных веществ и расстройства, непосредственно связанные со стрессом. Ни в одном из включенных исследований не рассматривались такие параметры, как самоповреждения и самоубийства, рискованное поведение в области сексуального или репродуктивного здоровья и школьная посещаемость. Осуществление вмешательств Большинство вмешательств проводились на базе школ (n=9; 69,2%). Два вмешательства (15,4%) были проведены в условиях общины, одно – на дому (7,7%) и еще одно – в сочетании домашних и общинных условий. Вмешательства проводились силами различных исполнителей. В четырех исследованиях (30,8%) для осуществления вмешательства были привлечены специалисты в области психического здоровья. В двух исследованиях (15,4%) исполнителями были работники без специального образования, в двух других – учителя, специалисты в других областях помимо здравоохранения либо группа различных работников. В одном вмешательстве профиль РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 70 исполнителя не был указан. В семи исследованиях было сообщено, сколько времени исполнители вмешательств потратили на обучение. Общая продолжительность обучения составляла от 8 до 64 часов, в среднем 28,6 часа. Большинство вмешательств было проведено в группах (n=11; 84,6%) и только одно (7,7%) – на индивидуальном уровне. В одном из вмешательств использовалось сочетание группового и индивидуального подходов. В двух исследованиях не была указана общая длительность контакта с участниками вмешательства, а в тех, где такие сведения приводились, время контакта составляло от 1,5 до 48 часов (кроме одного вмешательства с длительным периодом наблюдения, включая более 150 часов прямого контакта). Среднее время контакта составило 15,5 часов. Только в двух исследованиях (15,4%) подростки непосредственно участвовали в разработке вмешательства, в четырех (30,8%) подход к осуществлению вмешательства адаптировался в соответствии с индивидуальными потребностями подростков. Результаты метаанализа Дополнительные фактические данные Существующие обзоры Не имеется ни одного Кокрейновского обзора фактических данных, касающихся профилактических психосоциальных вмешательств по улучшению психического здоровья подростков, проживающих в условиях бедности. В Кокрейновском обзоре, опубликованном в 2008 г., на материале стран с высоким уровнем дохода изучалось влияние денежных пособий на здоровье детей, проживающих в условиях относительной бедности (119). Исследователи выявили прочную устойчивую связь между относительной бедностью и низкими показателями здоровья и благополучия детей. Однако в этом обзоре не было установлено влияния бедности на показатели психического здоровья или эмоционального состояния детей. Руководства Группа по рассмотрению фактических данных не выявила каких-либо опубликованных руководств по психосоциальным вмешательствам, направленным на улучшение позитивного психического здоровья или на предотвращение психических расстройств, самоповреждений и/или рискованного поведения среди подростков, проживающих в бедности. Поскольку экономисты расходятся во По всем контрольным срокам Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,2443 0,2397 -0,2020 0,6906 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,2428 0,1332 -0,5763 0,0907 Самоповреждения и самоубийства Агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение -0,1063 0,1492 -0,3325 0,1199 Употребление психоактивных веществ Психические расстройства (непосредственно связанные со стрессом) Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья Школьная посещаемость Таблица 3. Суммарные размеры эффекта по конкретным результатам (вопрос 2b PICO) Значения, выделенные курсивом, следует рассматривать как ориентировочные, с учетом используемых процедур статистической оценки. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. 71 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ мнениях о том, как измерять степень бедности, специалисты в области психического здоровья и социологи, участвовавшие в проведении исследований, в большинстве случаев не могли конкретно определить, в какой степени исследуемые контингенты действительно принадлежали к малоимущим группам населения. Система «От доказательств к решениям» Приоритетность проблемы Этот вопрос является приоритетным, поскольку бедность непропорционально сильно влияет на детей и подростков по целому ряду различных аспектов. Стресс, связанный с жизнью в бедности, может повышать восприимчивость к расстройствам психического здоровья. Условия бедности в подростковом возрасте могут нарушать индивидуальное развитие, производительность и здоровье человека в долгосрочной перспективе. Желательность эффектов Желательные эффекты выделить невозможно, поскольку никаких существенных эффектов не выявлено. По этой причине нежелательные эффекты также не определяются. Убедительность доказательств Общий уровень убедительности доказательств расценен как крайне низкий. Такая же убедительность доказательств констатирована для каждого из пяти параметров результатов (позитивное психическое здоровье; депрессия и тревога; расстройства, непосредственно связанные со стрессом; употребление психоактивных веществ; агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение). Результаты, относящиеся к школьной посещаемости, самоповреждениям и самоубийствам, а также к рискованным формам сексуального и репродуктивного поведения, не измерялись. Ценности В отношении того, в какой мере участники ценили достигаемые результаты, значительной неопределенности или вариабельности не отмечалось. В целом бенефициары вмешательств отмечали ценность основных учтенных результатов. Группа по рассмотрению фактических данных не изучала вопрос о ценности применительно к конкретным результатам. Однако следует учитывать, что улучшение психического здоровья является одним из ключевых компонентов ЦУР (задача 3.4), а снижение смертности от самоубийств является основной мерой для показателя 3.4.2. Соотношение эффектов Неизвестно, в какой мере соотношение между желательными и нежелательными эффектами свидетельствует в пользу данного вмешательства или указывает на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Необходимые ресурсы Потребности в ресурсах (затраты) варьируются в зависимости от включенных вмешательств. Вмешательства, проводимые специалистами, были более дорогостоящими и нередко менее благожелательно воспринимались по сравнению с вмешательствами, проводимыми местными работниками или школьным персоналом (120, 121). Ресурсоэффективные вмешательства осуществлялись главным образом на уровне всего школьного класса; однако, хотя сессии для менее многочисленных групп оказались более дорогостоящими, они в большей степени обеспечивали индивидуальную практику, особенно для учащихся с высоким риском (122). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 72 Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов расценена как крайне низкая. Имеется ограниченное число опубликованных исследований по вопросам ресурсов, необходимых для осуществления психосоциальных вмешательств для подростков, живущих в условиях бедности, особенно в СНСД (120, 123). Дефицит исследований затрудняет формулирование выводов о ресурсоэффективности вмешательств. По данным одного из исследований, программа повышения устойчивости к неблагоприятным внешним воздействиям, в которой в качестве исполнителей привлекались члены местного сообщества, достигла тех же результатов, что и вмешательства, проводимые школьными учителями или внешними специалистами, причем эти результаты были получены быстрее и с меньшими затратами ресурсов (120). Ресурсоэффективность Не было включено исследований, посвященных экономической эффективности вмешательства и тому, свидетельствуют ли данные по затратам в его пользу или указывают на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Имеется недостаточно доказательств ресурсоэффективности как по данным исследований, включенных в анализ, так и в целом, по вмешательствам для этой группы населения. Справедливость Вмешательства, вероятно, способствуют повышению уровня справедливости в отношении здоровья в целевой группе. Что касается повышенной уязвимости участников, то в некоторых исследованиях наблюдались крайне высокие показатели отсева из программ последующего наблюдения (121, 124, 125). Эта тенденция требует раннего вмешательства до того, как подростки более старшего возраста бросят учебу и утратят связь с местными структурами, что затруднит их включение в программы помощи (126). Исследования показали, что на результаты психосоциальных вмешательств для подростков, живущих в бедности, могут влиять гендерные факторы. Большинство исследований характеризовались равномерным гендерным распределением участников. При этом в некоторых работах вмешательства были более эффективными для мальчиков (127, 128), а в других – для девочек (129). Наконец, в третьей группе исследований не было выявлено никаких гендерных различий, несмотря на имевшиеся ожидания (130). Приемлемость Данные вмешательства, вероятно, приемлемы для ключевых заинтересованных сторон. По замечаниям авторов включенных исследований, для того чтобы вмешательства были привлекательными и значимыми для участников, их следует осуществлять с учетом местных культурных особенностей и традиций (76, 127). Также следует тщательно учитывать условия, в которых находятся участники. Так, нужно избегать мотивирования подростков при отсутствии у них доступа к необходимым ресурсам, например проводить мероприятия с акцентом на постановку целей и информирование о дальнейшем образовании при дефиците соответствующих механизмов практической поддержки в этом отношении. Такие несоответствия могут усугубить депрессию и тревогу (130). В одном исследовании была отмечена полезность осуществления вмешательства в тех условиях, когда получили более широкое развитие системы обеспечения благополучия детей в школах (124). Существует необходимость в качественных исследованиях для оценки показателей приемлемости и мотивации (126, 131). 73 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Практическая осуществимость Показатели осуществимости варьировались в зависимости от конкретных вмешательств. Необходимо принять модель подготовки инструкторов с использованием хорошо осведомленных и опытных преподавателей, что позволит легче наращивать масштабы проведения вмешательств с охватом многочисленных групп детей школьного возраста в СНСД (127). В одном исследовании были отмечены затруднения в проведении бустерных сессий, поскольку многие ученики перешли в другие школы (123). Больший потенциал для более широкого распространения имеют вмешательства, не требующие значительных ресурсов, более простые в организации и не обладающие резко выраженной культурной спецификой (120, 131). Вопрос 2с. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, подверженных неблагоприятным воздействиям (конкретно – находящихся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации), в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Характеристики исследований Было найдено в общей сложности 26 исследований, охватывающих 14 стран, преимущественно СНСД (n=21; 80,8%). Пять исследований были проведены в странах с высоким уровнем дохода: три в Израиле (11,5%), два в Германии и США. Все включенные публикации были представлены на английском языке. Во всех исследованиях отслеживались вмешательства, относящиеся к профилактике психических расстройств: депрессии, тревоги и нарушений, непосредственно связанных со стрессом, таких как ПТСР. Одиннадцать исследований (42,3%) также были направлены на оценку вмешательств по укреплению позитивного психического здоровья, в частности по таким аспектам, как просоциальное поведение, самоэффективность и психическое функционирование. В восьми исследованиях (30,8%) анализировались параметры агрессивного, деструктивного и оппозиционного поведения. В одном исследовании рассматривались меры профилактики самоповреждений, еще в одном – стратегии предотвращения употребления психоактивных веществ. Ни в одном из исследований не оценивались показатели рискованных форм поведения в отношении сексуального и репродуктивного здоровья и школьная посещаемость. В большинстве исследований использовалась рандомизированная контролируемая схема проведения испытаний (n=20; 76,9%, ). В шести исследованиях (23,0%) использовалась кластерная рандомизированная контролируемая схема. Размер выборки в отобранных исследованиях варьировался от 20 до 2000 участников. В общей сложности в исследованиях приняли участие 7356 человек. Средний размер выборки составил 283 участника. Возраст участников исследований варьировался от 9 до 19 лет, в 21 (80,8%) исследовании был указан средний возраст. В двух исследованиях (7,7%) были представлены сведения о школьном классе участников без указания возраста. В большинстве исследований (n=25; 96,2%) были представлены данные о гендерной принадлежности участников. Два исследования (7,7%) были специально нацелены на девочек, два других (7,7%) – на мальчиков. Среди исследований, в которых были приведены сведения о гендере, в среднем 47,7% участников были девочками, 52,2% – мальчиками. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 74 В 12 исследованиях (48,0%) отбор участников осуществлялся по критерию их нахождения в непосредственной близости от места развития гуманитарной чрезвычайной ситуации. В 11 исследованиях (42,3%) для отбора участников использовали инструмент скрининга или анкетирование. В трех исследованиях участников отбирали по описательным критериям, а именно: учащиеся-девочки – из числа беженцев (n=1), мальчики – бывшие участники боевых действий (n=1), дети и их родители – из Мьянмы (n=1). Осуществление вмешательств Из 22 включенных исследований 16 (61,5%) были проведены в школах. Пять исследований (19,2%) были проведены на базе местных сообществ. Одно исследование было проведено в лагере для вну- тренне перемещенных лиц, еще одно – на дому у участников. Одно из включенных исследований было проведено в цифровом формате. В двух исследованиях место и условия проведения вмеша- тельства не уточнялись. Специалисты в области психического здоровья провели 11 исследований (42,3%), учителя – четыре исследования (15,4%), лица без специального образования – пять  исследований (19,2%), квалифицированный специалист – одно исследование. Как указано выше, одно исследование было проведено в цифровом формате и не требовало исполнителя. В четырех исследованиях (15,4%) сведения об исполнителе не были приведены. Время обучения для исполни- телей составляло от 8 до 128 часов. В 11 исследованиях (42,3%) не сообщалось об обучении испол- нителей, в 17 исследованиях (65,4%) исполнители работали под внешним руководством. Двадцать исследований (76,9%) были проведены с использованием группового формата, два исследования (7,7%) – на индивидуальном уровне. В трех иссле до ваниях (11,5%) использовались как групповые, так и индивидуальные форматы. В одном исследовании не был определен формат проведения вмешательства. Ни в одном исследовании не сообщалось об участии подростков в разработке вмешательства. Результаты метаанализа По всем контрольным срокам Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,3941 0,0636 -0,0273 0,8154 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,3783 0,0136* -0,6698 -0,0869 Психические расстройства (обусловленные стрессом) -0,4458 0,0024* -0,7108 -0,1808 Самоповреждения и самоубийства Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства -0,1562 0,4535 -0,6251 0,3126 Употребление психоактивных веществ Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья Школьная посещаемость Таблица 4. Суммарные размеры эффекта по конкретным результатам (вопрос 2с PICO) *P<0,05. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. Группа по рассмотрению фактических данных провела анализ чувствительности, чтобы установить, существуют ли различия в эффектах вмешательств, где для отбора участников использовался инструмент скрининга психического здоровья, по сравнению с теми, где такие инструменты не применялись. Этот анализ описан в таблице 4а. Существенных различий отмечено не было. 75 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Скрининг – ДА Скрининг – НЕТ Различие Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,2904 0,1716 -0,1692 0,7501 0,6250 0,2577 -0,8408 2,0909 -0,2613 0,6149 1,4942 0,9717 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,4163 0,0965 -0,9240 0,0915 -0,3545 0,0877 -0,7722 0,0633 -0,0498 0,8657 -0,6594 0,5597 Психические расстройства (обусловленные стрессом) -0,5618 -0,0526 -1,1313 0,0077 -0,3598 0,0084* -0,5974 -0,1222 -0,1572 0,5490 -0,7003 0,3860 Самоповреждения и самоубийства -0,06 -0,39 0,28 н/д Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства -0,3236 0,3894 -1,2583 0,6112 -0,0077 0,9525 -0,9408 0,9254 -0,3579 0,3470 -1,2823 0,5665 Употребление психоактивных веществ н/д -0,77 -0,89 -0,65 Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья Школьная посещаемость Таблица 4а. Анализ чувствительности в отношении применения скрининга для отбора участников (вопрос 2с PICO) *P<0.05. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. Дополнительные фактические данные Существующие обзоры Gillies et al. (111) выполнили Кокрейновский обзор по вопросам психотерапевтических вмешательств для детей и подростков, подвергшихся травме. Цель этого систематического обзора состояла в оценке эффективности психотерапии в предотвращении ПТСР и связанных с ним негативных эмоциональных, поведенческих и психических нарушений у детей и подростков, подвергшихся травматизирующему воздействию, включая пребывание в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации. Обзор охватил 51 исследование (общая численность участников – 6201). В 20 исследованиях приняли участие только дети, в двух других – только дошкольники, еще в одном – исключительно подростки. Во всех остальных исследованиях участвовали как дети, так и подростки. В 12 исследованиях участники были жертвами сексуальных злоупотреблений, в 12 – находились в условиях войны или насилия в общинах, в шести – перенесли физическую травму, еще в шести – пострадали от природных бедствий и в трех – от насилия. Участники остальных испытаний подвергались более широкому спектру травматизирующих воздействий. Проведенный метаанализ позволил получить некоторые доказательства эффективности психотерапии в профилактике ПТСР и снижении симптоматики у детей и подростков, подвергшихся РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 76 травматическому событию. Однако уверенность авторов в этих выводах ограниченна из-за недостаточного качества включенных исследований и их существенной гетерогенности. Purgato et al. (132) провели Кокрейновский обзор эффективности и приемлемости психотерапии при психических расстройствах (таких как ПТСР, депрессия и тревога) у лиц, проживающих в СНСД, затронутых гуманитарными кризисами. Были найдены доказательства (хотя и низкого качества) влияния психотерапии на снижение симптомов ПТСР, депрессии и тревоги у взрослых, живущих в СНСД, затронутых гуманитарными кризисами. Некоторые исследования, посвященные детям и подросткам, также предоставили доказательства с низким уровнем качества относительно снижения проявлений ПТСР. Однако были высказаны опасения по поводу риска наличия систематической ошибки во включенных исследованиях и существенной гетерогенности. Обзор Tol et al. (62), посвященный вмешательствам в области психического здоровья и психосоциальной поддержки в гуманитарных условиях, включил субанализ по детям и подросткам. Применение многоподходной методики позволило определить, что психосоциальные вмешательства улучшают показатели, связанные с интернализацией симптомов у детей. Наиболее примечательно, что в то время как обычно осуществляемые вмешательства были менее тщательно исследованы и оценены, высококачественные вмешательства, основанные на фактических данных, как правило, осуществлялись менее широко. Руководства Не было найдено каких-либо руководств в отношении объективно обоснованных психосоциальных вмешательств, направленных на улучшение позитивного психического здоровья и профилактику психических расстройств, самоповреждений и/или других форм рискованного поведения среди подростков, находящихся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации. Имеются руководства, ориентированные на подростков в этой целевой группе, но ни одно из них не касается конкретно психического здоровья (например, профилактики психических расстройств и укрепления позитивного психического здоровья). Система «От доказательств к решениям» Приоритетность проблемы Данный вопрос является приоритетным, поскольку подростки, пострадавшие в результате гуманитарной чрезвычайной ситуации, особенно уязвимы. Негативное воздействие таких чрезвычайных ситуаций особенно велико в условиях СНСД. В таких странах не всегда доступны услуги в области охраны психического здоровья, несмотря на высокий уровень потребностей (133). Желательность эффектов Ожидаемые желательные эффекты – умеренные. Клинически значимые желательные эффекты были выявлены для депрессии и тревоги (ES=-0,378, P=0,0136, 95% ДИ [-0,6698, -0,0869]), расстройств, непосредственно связанных со стрессом (ES=-0,4468, P=0,0024, 95% ДИ [-0,7108, -0,1808]), употребления психоактивных веществ (по результатам одного исследования: ES=0,77, 95% ДИ [0,65- 0,89]) и самоповреждений и самоубийств (по результатам одного исследования: ES=-0,06, 95% ДИ [0,39-0,28])1. Ожидаемые нежелательные эффекты, в той мере, в какой они измерялись, являются несущественными, поскольку никаких значимых эффектов выявлено не было. 1 Клиническая релевантность определяется как совокупность статистической значимости (Р=<0,5), размера эффекта, превышающего согласованный порог (>0,2). 77 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Убедительность доказательств Общий уровень убедительности доказательств расценен как низкий. По четырем показателям (позитивное психическое здоровье, депрессия и тревога, самоповреждения и самоубийства, агрессивное, разрушительное и оппозиционное поведение) убедительность доказательств была крайне низкой, по одному показателю (расстройства, непосредственно связанные со стрессом) – низкой. Еще один показатель (употребление психоактивных веществ) характеризовался умеренной убедительностью доказательств, хотя речь шла о результате единственного исследования и при этом известно, что некоторые пункты рейтинговой системы в этих условиях дают высокую оценку убедительности. Результаты, относящиеся к рискованному сексуальному поведению и к школьной посещаемости, не измерялись. Ценности В отношении того, в какой мере участники ценили достигаемые результаты, значительной неопределенности или вариабельности не отмечалось. В целом бенефициары вмешательств отмечали ценность основных учтенных результатов. Группа по рассмотрению фактических данных не изучала вопрос о ценности применительно к конкретным результатам. Однако следует учитывать, что улучшение психического здоровья является одним из ключевых компонентов ЦУР (задача 3.4), а снижение смертности от самоубийств является основной мерой для показателя 3.4.2. Соотношение эффектов Соотношение между желательными и нежелательными эффектами свидетельствует в пользу вмешательства. Необходимые ресурсы Потребности в ресурсах варьировались в зависимости от специфики вмешательств. Большинство исследований проводилось в школах, по группам, силами специалистов в области психического здоровья. Для проведения вмешательств на территориях с особенно значительным дефицитом ресурсов было необходимо привлекать работников без клинической квалификации (8, 134). Лишь немногие вмешательства, направленные на улучшение психического здоровья подростков, пострадавших от бедствий, прошли строгую научную оценку; такие вмешательства, как правило, требуют значительных ресурсов. Применение интернета и подходов самопомощи может содействовать в устранении критического дефицита ресурсов для осуществления вмешательств (135). Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов в целом расценивается как низкая. Объективно обоснованные методы, первоначально разработанные для условий с высоким уровнем дохода, могут быть адаптированы и с пользой применяться в условиях с низким уровнем дохода (136, 137). Для гуманитарных условий могут быть особенно пригодными вмешательства, снабженные детальными инструкциями, простые в осуществлении и не требующие участия специалиста в области психического здоровья (138). Существует необходимость в экономически эффективных, масштабируемых решениях для поддержки общин, пострадавших от гуманитарной чрезвычайной ситуации (135). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 78 Ресурсоэффективность Не было включено исследований, посвященных экономической эффективности вмешательства и тому, свидетельствуют ли данные по затратам в его пользу или указывают на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Таким образом, имеется недостаточно доказательств ресурсоэффективности как по данным исследований, включенных в анализ, так и в целом, по вмешательствам для этой группы населения. Справедливость Вмешательства, вероятно, способствуют повышению уровня справедливости в отношении здоровья. Для этой группы вопросы справедливости имеют важнейшее значение. Дети и подростки, оказавшиеся в условиях гуманитарной чрезвычайной ситуации, имеют меньше возможностей для получения помощи в отношении как физического, так и психического здоровья и нередко остаются вне школы (52). Поэтому приобретают особое значение доступность и гибкость в организации вмешательства. Включенные в эту выборку исследования отражали различные типы исполнителей и структуру осуществления вмешательств, направленных на подростков, пострадавших от гуманитарной чрезвычайной ситуации на различных стадиях ее развития. Вмешательства различались по типам и целевым группам. Представленность популяций из СНСД была самой высокой среди всех вопросов PICO. По данным включенных исследований, гендерные факторы могут влиять на результаты психосоциальных вмешательств для подростков, пострадавших от гуманитарной чрезвычайной ситуации (136, 137, 139). В одном исследовании было выявлено, что показатели отсева были выше у мальчиков, чем у девочек (64, 140, 141). Приемлемость Данные вмешательства, вероятно, приемлемы для всех ключевых заинтересованных сторон. Мероприятия должны осуществляться с учетом культурных особенностей целевой популяции. Адаптация вмешательства к конкретному контексту его осуществления считается критически важной для успешного осуществления (142). Ключевое значение для обеспечения приемлемости вмешательств имели такие факторы, как использование знакомых видов деятельности, групповая работа и привлечение местных работников в качестве исполнителей (9). Высказывается критика в адрес традиционных научно обоснованных психологических вмешательств (таких как КПТ) за то, что они не включают и не укрепляют существующие ресурсы сообщества или коллективный потенциал преодоления трудностей (копинга). Это говорит о том, что в таких условиях, характеризующихся высоким уровнем стресса, особенно необходимы сотрудничество и открытость (141). Практическая осуществимость Эти вмешательства, вероятно, вполне осуществимы, с учетом того, что, как правило, те, которые были протестированы в СНСД, не требовали участия специалистов в области психического здоровья. Однако организаторы программ, инструкторы и руководители могут испытывать трудности с получением доступа в зоны конфликта для осуществления запланированных вмешательств (64, 138). Подход, основанный на привлечении и обучении местных исполнителей без специального образования расширяет спектр возможностей для использования людских ресурсов и повышает потенциал для расширения масштабов деятельности (137). 79 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Вопрос 3. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для беременных девушек-подростков и родителей-подростков в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других форм рискованного поведения? Характеристики исследований Было выявлено в общей сложности 17 исследований, охватывающих три страны с высоким уровнем дохода: США (n=14; 82,4%), Канаду (n=2; 11,8%) и Чили (n=1; 5,9%). В большинстве работ (n=15; 88,2%) для оценки вмешательства использовано рандомизированное контролируемое исследование. В одном исследовании (5,9%) использована кластерная рандомизированная контролируемая схема проведения испытаний, еще в одном – факториальная. Размер выборки варьировался от 20 до 1233 участников, со средним значением 190 и медианой 106 участников. В общей сложности в исследованиях приняли участие 3245 человек. В 15 исследо- ваниях был указан средний возраст участников, в остальных двух – возрастной диапазон. В боль- шинстве исследований участвовали подростки в возрасте 15 лет и старше (n=16; 94,1%). В одном исследовании возраст диапазон участников был широким – от 12 до 22 лет. В 14 исследованиях (82,4%) участвовали только девочки, а в одном – только мальчики. В одном исследовании участвовали как мальчики, так и девочки, еще в одном прямых указаний на пол участников не было, но по условиям проведения подразумевалось, что в нем участвовали только девочки. В 12 исследованиях (70,6%) оценивались расстройства психического здоровья (тревога и депрессия), в девяти (52,9%) – позитивное психическое здоровье. В некоторых исследованиях также измерялись родительские навыки (n=8; 47,1%) и употребление психоактивных веществ (n=3; 17,6%). В двух исследованиях (11,8%) оценивались такие параметры, как школьная посещаемость, рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья и использование услуг дородовой и послеродовой помощи. Ни в одном из включенных исследований не измерялись самоповреждения и самоубийства, агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение и подверженность насилию со стороны интимного партнера. Осуществление вмешательств Вмешательства чаще всего проводились на дому у участников (n=7; 41,2%), три исследования (17,6%) проводились на базе амбулаторного медицинского учреждения, два (11,8%) – в школе и два других (11,8%) – на базе местного сообщества. При осуществлении трех вмешательств использовалось сочетание вышеперечисленных условий. В качестве исполнителя чаще всего выступал работник здравоохранения без специальной квалификации (n=7). Одно исследование было проведено в цифровом формате и с использованием печатных инструкций, что позволило обойтись без персонала. Три вмешательства (17,6%) были проведены силами специалистов в области психического здоровья. Два вмешательства провели медицинские работники, не являющиеся специалистами в области психического здоровья, и еще два – специалисты в области психического здоровья совместно с работниками без специального образования. В двух исследованиях профиль исполнителя не был указан. В шести исследованиях было сообщено, сколько времени исполнители вмешательств потратили на обучение. Этот показатель РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 80 варьировался от 1 до 500 часов, медиана составляла 38 часов. Более половины вмешательств (n=10; 58,8%) были проведены на индивидуальном уровне, три – в группе или с использованием комбинации индивидуальных и групповых форматов. В одном исследовании использовались видеоролики и информационные брошюры. В 15 исследованиях была указана общая длительность контакта с участниками вмешательства. Этот показатель составлял от 4 до 43 часов, в среднем 18 часов. В пяти исследованиях (29,4%) проводилось длительное последующее наблюдение – от 6 месяцев до 2 лет после рождения ребенка. В этом заключалась специфическая особенность вмешательств для беременных подростков и юных родителей, не отраженная в других вмешательствах по охране психического здоровья подростков. Менее чем в трети исследований (n=5; 29,4%) подростки непосредственно участвовали в планировании вмешательства; в 10 исследованиях (58,8%) подход адаптировался в соответствии с индивидуальными потребностями и предпочтениями. Результаты метаанализа По всем контрольным срокам Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,3549 0,0141* 0,0952 0,6147 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,1080 0,2145 -0,2953 0,0792 Самоповреждения и самоубийства Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства Употребление психоактивных веществ -0,2682 0,2553 -1,0988 0,5624 Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья -0,1661 0,5556 -2,6821 2,3499 Школьная посещаемость 0,6350 0,0068* 0,5489 0,7210 Использование услуг дородовой и послеродовой помощи 0,3118 0,5299 -4,0408 4,6643 Родительские навыки 0,0723 0,4703 -0,1599 0,3045 Насилие со стороны интимного партнера Таблица 5. Суммарные размеры эффекта по конкретным результатам (вопрос 3 PICO) *P<0,05. Значения, выделенные курсивом, следует рассматривать как ориентировочные, с учетом используемых процедур статистической оценки. Для таких параметров, как позитивное психическое здоровье, школьная посещаемость, использование услуг дородовой и послеродовой помощи и родительские навыки, положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. Группа по рассмотрению фактических данных провела анализ чувствительности, чтобы установить, существует ли какая-либо разница в эффектах вмешательств, которые использовали инструмент скрининга психического здоровья для привлечения участников в исследование, по сравнению с теми, которые этого не делали. Этот анализ описан в таблице 5а. Существенных различий отмечено не было. Дополнительные фактические данные Никаких аналогичных обзоров или руководств по данному вопросу обнаружено не было. В публикации ВОЗ «Guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive outcomes among adolescents in developing countries» [Руководство по предотвращению ранней беременности и неблагоприятных акушерских исходов среди подростков в развивающихся странах] (34) описаны эффективные вмешательства по предотвращению ранней беременности путем воздействия на такие факторы, как ранние браки, секс по принуждению, небезопасные аборты, доступ подростков к контрацептивам и к услугам акушерско-гинекологической помощи. 81 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Система «От доказательств к решениям» Приоритетность проблемы Подростки являются растущей демографической группой во всем мире, и в некоторых регионах отмечаются высокие показатели подростковой беременности. В целом 16% женщин испытывают психические расстройства в дородовом периоде и каждая пятая – после родов. Охране психического здоровья этой группы населения нередко не уделяется достаточного внимания, особенно в условиях нехватки ресурсов, даже там, где подростки имеют доступ к другим медицинским услугам, таким как перинатальная помощь. Психическое здоровье беременных девушек-подростков и/или юных родителей будет оказывать влияние не только на них самих, но и на их потомство. Желательность эффектов Ожидаемые желательные эффекты невелики. Клинически значимые желательные эффекты были определены для позитивного психического здоровья (РЭ=0,3549, P=0,0141, 95% ДИ [0,0952, 0,6147]) и школьной посещаемости (РЭ=0,6350, P=0,0068, 95% ДИ [0,5489, 0,7210])1. Ожидаемые нежелательные эффекты – несущественные. Значительных нежелательных эффектов выявлено не было. Ни в одном из включенных исследований не рассматривался потенциальный вред, например обусловленная в участии во вмешательстве дополнительная финансовая, психологическая или семейная нагрузка. Сообщенные показатели отсева участников свидетельствуют об ограниченности побочных эффектов и хорошей приемлемости вмешательства. Убедительность доказательств Общий уровень убедительности доказательств расценен как низкий. По четырем показателям (позитивное психическое здоровье, употребление психоактивных веществ, родительские навыки 1 Клиническая релевантность определяется как совокупность статистической значимости (Р=<0,5), размера эффекта, превышающего согласованный порог (>0,2). По всем контрольным срокам Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,41 0,01** 0,15 0,66 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,10 0,25 -0,31 0,10 Самоповреждения и самоубийства Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства Употребление психоактивных веществ -0,27 0,26 -1,10 0,56 Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья -0,17 0,56 -2,68 2,35 Школьная посещаемость 0,64 0,01** 0,55 0,72 Использование услуг дородовой и послеродовой помощи 0,31 0,53 -4,04 4,66 Родительские навыки 0,07 0,47 -0,179 0,33 Насилие со стороны интимного партнера Таблица 5а. Анализ чувствительности в отношении применения скрининга для отбора участников; различия между двумя группами (вопрос 3 PICO) **P<0.01. Значения, выделенные курсивом, следует рассматривать как ориентировочные, с учетом используемых процедур статистической оценки. Для таких параметров, как позитивное психическое здоровье, школьная посещаемость, использование услуг дородовой и послеродовой помощи и родительские навыки, положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 82 и рискованное сексуальное поведение) убедительность доказательств была крайне низкой, по двум показателям (психические расстройства, использование услуг дородовой и послеродовой помощи) – низкой, по одному показателю (школьная посещаемость) – умеренной. Результаты, которые не были измерены, включают насилие со стороны интимного партнера, агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение, а также самоповреждения и самоубийства. Ценности В отношении того, в какой мере участники ценили достигаемые результаты, значительной неопределенности или вариабельности не отмечалось. В целом бенефициары вмешательств отмечали ценность основных учтенных результатов. Группа по рассмотрению фактических данных не изучала вопрос о ценности применительно к конкретным результатам. Однако следует учитывать, что улучшение психического здоровья является одним из ключевых компонентов ЦУР (задача 3.4), а снижение смертности от самоубийств является основной мерой для показателя 3.4.2. Соотношение эффектов В целом соотношение между желательными и нежелательными эффектами, возможно, свидетельствует в пользу вмешательства. Необходимые ресурсы Потребности в ресурсах (затраты) варьируются в зависимости от включенных мероприятий. Например, длительность обучения исполнителей вмешательств варьировалась от 1 до 500 часов. Большинство вмешательств осуществляли работники здравоохранения без профессионального образования. Многие вмешательства потребовали значительных логистических и организационных усилий на дому у участников и в общинах. Необходимо получить больше данных о потребностях в ресурсах. Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов расценена как крайне низкая. Работники здравоохранения без профессионального образования различаются по квалификации, уровню оплаты труда и полученного образования. Кроме того, важную роль в проведении вмешательств играют межведомственные инициативы. Таким образом, фактические данные о ресурсах являются ненадежными и в значительной степени зависят от контекста. Ресурсоэффективность Сравнение эффективности вмешательства с затратами ресурсов на его осуществление, возможно, свидетельствует в пользу вмешательства. Однако фактические данные в поддержку этого заключения весьма ограниченны, поскольку анализу ресурсоэффективности были посвящены лишь немногочисленные исследования. Примечательно, что в большинстве проведенных в США исследований программ посещений на дому такие вмешательства оценивались как достаточно экономичные, главным образом по причине потенциальной экономии государственных средств. По результатам одного из исследований была выпущена дополнительная публикация с подробным описанием вопросов эффективности использования ресурсов. В исследовании отмечалось, что расстройства психического здоровья являются дорогостоящей проблемой для правительств, поскольку на депрессию приходится большое число утраченных лет здоровой жизни (показатель DALY). При затратах в размере 90 долл. США на каждого подростка в течение 15-месячного периода вмешательство обходится дополнительно в 40 долл. США по сравнению со стандартным объемом оказываемой помощи (50 долл. США). Однако при этом достигается значительное улучшение показателей психического здоровья (143). Проведенный с помощью Опросника Голдберга по 83 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ депрессии (Goldberg Depression Questionnaire) анализ роста эффективности программы домашних посещений в зависимости от роста затрат на вмешательство показал, что экономическая эффективность в снижении симптомов депрессии составляет 13,50 долл. США на единицу снижения. Это означает, что дополнительные инвестиции в размере 13,50 долл. США (в течение 15 месяцев) в программу посещений на дому помогают улучшить психическое здоровье матерей-подростков, о чем свидетельствует снижение на один балл по опроснику Голдберга. В другом вмешательстве, включающем стимулирование чтения книг, рассматривались аспекты практической осуществимости, такие как стоимость ресурсов (книги и библиотечные абонементы) и необходимость в дополнительном персонале для проведения вмешательства (144). Программа может быть реализована с минимальными затратами, и вмешательство было внедрено в практику на постоянной основе после завершения исследования благодаря поддержке со стороны сообщества. (Все книги и библиотечные ресурсы были переданы безвозмездно, и студенты, обучающиеся библиотечному делу, добровольно сотрудничали с программой в обмен на зачет по курсу.) Данные этих исследований свидетельствуют о том, что посещения на дому, проводимые парамедицинскими работниками, являются экономически эффективной стратегией поддержки беременных девушек-подростков и юных родителей. Использование парамедицинских работников требовало меньших затрат, было более подходящим в культурном отношении и не менее эффективным, чем привлечение сестринского персонала (143, 145). В одном исследовании было установлено, что затраты на труд парамедицинских работников сопоставимы с затратами на использование волонтеров, что свидетельствует о том, что выполнение вмешательств силами этой категории работников является наиболее экономически эффективным вариантом (146). Справедливость Вмешательства, вероятно, способствуют повышению уровня справедливости в отношении здоровья. Подростковая беременность тесно сопряжена с проблемами бедности. Многие беременные девушки-подростки и матери-подростки живут в бедности и принадлежат к определенным культурам меньшинств. Почти в 90% исследований изучались полезные эффекты укрепляющих и профилактических вмешательств в области психического здоровья только для девочек, поскольку девочки с большей вероятностью испытывают различные расстройства в перинатальном периоде по сравнению со своими партнерами. Было выявлено только одно исследование, в котором совместно участвовали и мальчики, и девочки, и только одно, в котором участвовали только отцы-подростки. Оба исследования показали, что вовлечение отцов оказало значительное положительное влияние на психическое здоровье и социально-экономическое положение юных родителей (147, 148). Приемлемость В целом данные вмешательства, вероятно, приемлемы для ключевых заинтересованных сторон. Приемлемость для директивных органов: в ходе обсуждений вопросов приемлемости следует рассматривать культурные аспекты, касающиеся деторождения, беременности и стигматизации психического здоровья. В зависимости от приоритетов директивных органов и социокультурного контекста эта тема может быть вполне приемлемой или спорной по моральным соображениям. Приемлемость для структур оказания помощи: использование практики разделения функций с передачей части из них на более низовые уровни влечет за собой дополнительные обязанности для неспециалистов, которые могут испытывать перегруженность. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 84 Приемлемость для подростков: при разработке материалов для вмешательства крайне важно учитывать культурные особенности целевой популяции и понимать влияние культуры на отношение к таким вопросам, как депрессия и воспитание детей (149–152). Возможные решения включают привлечение местных парамедицинских работников и ресурсов, а также поиск путей удовлетворения потребностей участников с низкими навыками грамотности (150, 152, 153). Практическая осуществимость Вмешательства, вероятно, осуществимы. Имеются важные соображения по таким аспектам, как длительность вмешательства и порядок его осуществления. Авторы исследований, проводивших вмешательства на дому, отметили проблемы, с которыми они сталкивались, часто в результате высокого уровня отсева, при работе с крайне мобильным населением и вариативностью посещений. Работники здравоохранения без специального образования, которые проводят вмешательства на дому и на уровне общин, могут иметь больше возможностей для охвата юных родителей и беременных девушек-подростков, чем медицинские работники, работающие в стационарных учреждениях. Однако такие вмешательства требуют дополнительного внимания в целях снижения отсева и достижения долгосрочной устойчивости. Вопрос 4. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом, в целях улучшения их позитивного психического здоровья и профилактики психических расстройств, самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Характеристики исследований Было выявлено только три релевантных исследования: одно было проведено в стране с высоким уровнем дохода (США), второе – в стране с уровнем дохода выше среднего (Южная Африка) и третье – в стране с уровнем дохода ниже среднего (Зимбабве). Эти три исследования были сходны по ряду признаков. Все они представляли собой рандомизированные контролируемые испытания, имели одинаковые размеры выборки (в среднем 77 участников; диапазон от 10 до 22 лет) и относительно равномерное гендерное распределение участников (в среднем 48,5% мальчиков и 51,5% девочек). Отбор участников во всех исследованиях проводился по данным медицинских учреждений. Вместе с тем в исследованиях, проведенных в африканских странах, участвовали подростки в возрасте 15 лет и младше, а в американском исследовании – в возрасте 14 лет и старше. В южноафриканском исследовании оценивались такие параметры, как позитивное психическое здоровье и психические расстройства, а американское исследование включало эти два параметра, а также соблюдение режима антиретровирусной терапии и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение. В зимбабвийском исследовании оценивались позитивное психическое здоровье и соблюдение режима антиретровирусной терапии. Ни в одном исследовании не оценивались самоповреждения и самоубийства, употребление психоактивных веществ, рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья и школьная посещаемость. Осуществление вмешательств Эти исследования также имели общие черты в том, что касалось осуществления вмешательств. Два исследования проводились в амбулаторных медицинских учреждениях и использовали групповые форматы, одно исследование проводилось индивидуально на дому у участников. Ни в одном из 85 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ исследований не использовались цифровые средства и механизмы обратной связи от участников. Также не была указана продолжительность сессий. В двух исследованиях было проведено аналогичное число сессий (шесть в южноафриканском исследовании и девять в американском), в то время как в третьем проводились еженедельные сессии в течение года. В одном исследовании использовались работники без специального образования, в другом – работники без специального образования и специалисты в области психического здоровья, еще в одном – инструкторы по формированию психологической осознанности. В одном исследовании в планировании окончательного варианта вмешательства участвовали сами подростки. Результаты метаанализа По всем контрольным срокам Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,6818 0,0956 -0,2968 1,6604 Психические расстройства (депрессия и тревога) 0,2146 0,7611 -6,7059 7,1350 Самоповреждения и самоубийства Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства Употребление психоактивных веществ Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья Школьная посещаемость Соблюдение режима антиретровирусной терапии 3,2230 0,4685 -33,8605 40,3065 Таблица 6. Суммарные размеры эффекта по конкретным результатам (вопрос 4 PICO) Значения, выделенные курсивом, следует рассматривать как ориентировочные, с учетом используемых процедур статистической оценки. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. Дополнительные фактические данные Существующие обзоры В последнее время не было опубликовано ни одного Кокрейновского обзора профилактических психосоциальных вмешательств по улучшению психического здоровья подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом. В проведенном в 2013 г. систематическом обзоре по вопросам психического здоровья подростков, живущих с ВИЧ, было выявлено лишь небольшое число работ, описывающих распространенность психиатрических диагнозов среди ВИЧ-инфицированных подростков. По данным этих исследований, психические расстройства, такие как депрессия и тревога, чаще отмечаются среди подростков, инфицированных в перинатальном периоде, по сравнению со здоровыми сверстниками (154). В описательном обзоре нарушений психического здоровья среди подростков, живущих с ВИЧ, подчеркивалась необходимость активного решения проблем психического здоровья для всех молодых людей, инфицированных ВИЧ, и интеграции таких вмешательств в структуру общего оказания помощи подросткам в связи с ВИЧ (155). Механизмы осуществления такой интеграции также должны быть предметом более пристального внимания со стороны систем оказания помощи. Необходимо применять подход с охватом всех этапов жизни, с учетом изменений, происходящих при переходе от детства к подростковому периоду и при дальнейшем взрослении. Явный дефицит исследований и недостаточный уровень удовлетворения потребностей в области психического здоровья у подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом, обнажает существенные пробелы в области науки и практики и требует незамедлительного принятия ресурсоэффективных решений. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 86 Руководства Для целей настоящего документа не было найдено никаких других аналогичных руководств, касающихся профилактических психосоциальных вмешательств, направленных на подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом. Ниже представлен перечень руководств, близких по тематике. «Сводное руководство по охране сексуального и репродуктивного здоровья и защите прав женщин, живущих с ВИЧ» (32). Основное внимание уделяется вопросам сексуального и репродуктивного здоровья и защите прав женщин, живущих с ВИЧ. В руководстве освещен ряд аспектов психического здоровья, таких как влияние установленного диагноза ВИЧ на психическое здоровье женщины, высокая распространенность испытываемых нарушений психического здоровья, на которые жалуются женщины, живущие с ВИЧ, а также проблемы стигматизации, страхов и дискриминации. «Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach, second edition» [Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиции общественного здравоохранения, второе издание](38). Руководство содержит рекомендации по диагностике ВИЧ-инфекции, использованию антиретровирусных препаратов для профилактики и лечения и по оказанию помощи детям, подросткам и взрослым, живущим с ВИЧ. В руководстве подчеркивается, что диагноз ВИЧ- инфекции может иметь последствия для психического здоровья индивидуума, например увеличивая риск развития депрессии или самоубийства. Также отмечается тот факт, что нарушения психического здоровья могут снижать степень соблюдения режима антиретровирусной терапии и что антиретровирусные препараты могут вызывать побочные эффекты в отношении психического здоровья. Однако в руководстве отсутствуют рекомендации о том, какие именно психосоциальные вмешательства следует осуществлять для снижения этих рисков. «Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход» (39). В руководстве предлагается всеобъемлющий пакет научно обоснованных рекомендаций по оказанию помощи при ВИЧ следующим ключевым группам населения: мужчины, практикующие секс с мужчинами; люди, употребляющие инъекционные наркотики; люди, содержащиеся в местах лишения свободы и других закрытых учреждениях; работники секс-бизнеса; трансгендеры. Расстройства психического здоровья (депрессия или психосоциальный стресс) выделяются как потенциальная сопутствующая патология у пациентов с ВИЧ-инфекцией, которые в связи с этим могут нуждаться в профилактических или лечебных вмешательствах. Однако в руководстве отсутствуют рекомендации о том, какие именно психосоциальные вмешательства следует осуществлять для снижения этих рисков. Система «От доказательств к решениям» Приоритетность проблемы Вопрос является приоритетным, поскольку подростки составляют растущую демографическую группу во всем мире. Кроме того, в некоторых регионах, таких как страны Африки к югу от Сахары, наблюдается рост числа случаев ВИЧ-инфекции среди подростков. Несмотря на известные последствия жизни с ВИЧ в молодом возрасте, касающиеся психического здоровья, имеются лишь немногочисленные вмешательства, направленные на их устранение или профилактику, даже когда такие подростки имеют доступ к другим видам медицинской помощи в связи с ВИЧ. 87 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Желательность эффектов Сведения об ожидаемых желательных эффектах отсутствуют. Ожидаемые нежелательные эффекты также неизвестны, поскольку никаких существенных эффектов выявлено не было. Убедительность доказательств Общий уровень убедительности доказательств расценен как крайне низкий. По двум показателям (позитивное психическое здоровье и психические расстройства) убедительность доказательств была крайне низкой. Такие показатели, как самоповреждения и самоубийства, школьная посещаемость, употребление психоактивных веществ и рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, ни в одном из исследований не оценивались. Ценности В отношении того, в какой мере участники ценили достигаемые результаты, значительной неопределенности или вариабельности не отмечалось. В целом бенефициары вмешательств отмечали ценность основных учтенных результатов. Группа по рассмотрению фактических данных не изучала вопрос о ценности применительно к конкретным результатам. Однако следует учитывать, что улучшение психического здоровья является одним из ключевых компонентов ЦУР (задача 3.4), а снижение смертности от самоубийств является основной мерой для показателя 3.4.2. Соотношение эффектов Неизвестно, в какой мере соотношение между желательными и нежелательными эффектами свидетельствует в пользу данного вмешательства или указывает на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Необходимые ресурсы Потребности в ресурсах (затраты) неизвестны. Ввиду особой чувствительности вопросов, связанных с ВИЧ, необходимо выделять время и ресурсы на повышение квалификации персонала. Также одна из насущных задач – собирать больше данных о мигрантах, не состоящих на официальном учете. Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов Этот аспект не был подробно рассмотрен ни в одном из включенных исследований. Все они показали, что психосоциальные вмешательства, ориентированные на подростков, живущих с ВИЧ, могут эффективно проводиться в странах с низким уровнем дохода и в условиях ограниченных ресурсов. В обоих исследованиях, проведенных в странах Африки к югу от Сахары, была наглядно продемонстрирована возможность надлежащей подготовки работников без специального образования для осуществления таких вмешательств. Ввиду ограниченности ресурсов как в Южной Африке, так и в Зимбабве, использование непрофессионального персонала под наблюдением специалиста по психическому здоровью повышает шансы на расширение масштабов программы в условиях оказания обычной медицинской помощи. Ресурсоэффективность Не было включено исследований, посвященных экономической эффективности вмешательства и тому, свидетельствуют ли данные по затратам в его пользу или указывают на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Включенные исследования дают мало доказательств экономической эффективности вмешательств для этой целевой группы. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 88 Справедливость Вмешательства обладают потенциалом для повышения уровня справедливости в отношении здоровья. Вмешательства в подростковом возрасте крайне важны, поскольку подростки демонстрируют весьма низкие показатели использования услуг антиретровирусной терапии и соблюдения режима приема препаратов. Эта проблема актуальна как для подростков, получивших инфекцию от матери в перинатальном периоде, так и для тех, кто был инфицирован в более позднем возрасте (156). Согласно одному исследованию, вмешательства в сфере образования, направленные на формирование у подростков навыков, выходящих за рамки помощи в связи с ВИЧ, могут помочь в борьбе с распространением этой инфекции (157). По мере взросления подростки также могут изменять свое отношение к ВИЧ. Поведение в отношении здоровья в этот период может заложить основу для будущих подходов в отношении обращения за медицинской помощью, доступа к услугам и участия в контроле своего состояния. Подростки, проживающие в сельской местности или там, где ВИЧ-инфекция значительно стигматизирована, могут испытывать большие трудности с доступом к этим наиболее необходимым для них видам вмешательств. В настоящем обзоре не было выявлено каких-либо вмешательств для подростков, живущих с ВИЧ, среди ключевых групп населения (таких как юные секс-работники, потребители инъекционных наркотиков, трансгендеры или мальчики-подростки, практикующие однополый секс). Эти группы, чрезвычайно уязвимые к ВИЧ и стигматизации, могут иметь дополнительные потребности и подвергаться значительным рискам для физического и психосоциального здоровья. Имеется необходимость в проведении исследований более уязвимых сегментов этих групп населения. Хотя проведение таких исследований является сложной задачей, они помогут охватить более широкий контингент подростков, живущих с ВИЧ. Имеющиеся данные не выявили различий в результатах между девочками и мальчиками. Девушки в возрасте 15–24 лет подвергаются особенно высокому риску заражения ВИЧ и могут получить пользу от психосоциальных вмешательств, направленных на сокращение многочисленных взаимосвязанных факторов уязвимости в области сексуального и репродуктивного здоровья и гендерных норм. Вмешательства проводились в двух странах с самым высоким бременем ВИЧ – Южной Африке и Зимбабве – то есть в наиболее надлежащих условиях для оценки эффективности. В то время как накапливаются фактические данные о влиянии ВИЧ на психическое здоровье и растет численность нуждающегося населения, предпринимается слишком мало реальных попыток решить эту проблему. Существует настоятельная необходимость в дополнительной апробации и распространении психосоциальных вмешательств в поддержку подростков, живущих с ВИЧ/СПИДом. Приемлемость Вмешательства приемлемы для всех заинтересованных сторон. Результаты исследования, проведенного Willis et al., помогли Министерству здравоохранения и охраны детства Зимбабве внедрить услуги когнитивно-аналитической терапии в качестве модели дифференцированного оказания помощи детям, подросткам и молодежи (158). Министерство расширяет масштабы этого вмешательства по всей стране. В Южной Африке междисциплинарная группа (включая медсестер, работников без специального образования, исследователей и художников) разработала вмешательство VUKA с соблюдением принципов культурной приемлемости и с использованием значительного вклада самих подростков. Примечательно, что после завершения пилотного исследования одна из двух участвующих больниц, исходя из отзывов участников и медицинских работников, включила VUKA на постоянной основе в число услуг стандартной медицинской помощи. 89 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Практическая осуществимость Включенные вмешательства, вероятно, осуществимы. Пилотное исследование продемонстрировало высокий уровень осуществимости и приемлемости вмешательства VUKA в обеих больницах, в которых был зафиксирован высокий уровень участия (157). Кроме того, лидеры из числа сверстников, как сообщается, смогли конфиденциально и безопасно связаться с молодыми людьми, нуждающимися в помощи, и обеспечить их направление в соответствующие службы (64). Вопрос 5. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с симптомами эмоциональных отклонений в целях профилактики психических расстройств (в том числе прогрессирующих до клинически диагностируемых состояний), а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Характеристики исследований Было выявлено в общей сложности 70 исследований, выполненных в 19 странах, преимущественно (n=64; 91,4%) с высоким уровнем дохода. Четыре исследования (5,7%) были осуществлены в странах с доходом выше среднего, два других (2,9%) – в СНСД. Чуть более трети исследований (n=24; 34,3%) были проведены в США. Второй по представленности страной была Австралия с девятью исследо- ваниями (12,9%), за ней следовали Соединенное Королевство (n=7; 10,0%) и Нидерланды (n=6; 8,6%). В большинстве работ (n=62; 88,6%) для оценки вмешательства проводились рандомизированные контролируемые исследования. В пяти работах (7,1%) проводилось кластерное рандомизи- рованное контролируемое исследование, в то время как в трех (4,3%) использовалась факториальная схема. Размер выборки варьировался от 18 до 1064 участников, со средним значением 153 и медианой 90. В общей сложности в исследованиях приняли участие 10 706 человек. В 59 исследованиях был указан средний возраст участников, в остальных 11 – возрастной диапазон. В 35 исследованиях (50%) возраст участников находился в интервале от 10 до 14,99 лет, в 31 (44,3%) – от 15 до 19 лет. Четыре исследования (5,7%), в которых сообщалось только о возрастном диапазоне, включали подростков обеих вышеуказанных возрастных групп. В 62 исследованиях (88,6%) указывалось соотношение мальчиков и девочек, принявших участие во вмешательстве. Среди них средняя доля девочек составила 68,6%. В шести исследованиях, в которых сообщалось о гендере (9,7%), в исследовании участвовали только девочки, а в одном (1,6%) – только мальчики. В большинстве исследований (n=68; 97,1%) оценивались психические расстройства (тревога и депрессия) у подростков. В 34 исследованиях (48,6%) оценивался уровень позитивного психического здоровья. В некоторых исследованиях также измерялись такие параметры, как агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение (n=9; 12,9%); употребление психоактивных веществ (n=8; 11,4%); самоповреждения и самоубийства (n=6; 8,6%); и школьная посещаемость (n=1; 1,4%). Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья не оценивалось ни в одном из включенных исследований. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 90 Наиболее распространенным (n=17; 24,3%) инструментом скрининга, используемым для оценки симптоматики эмоциональных проблем, была Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (CES-D). В большинстве исследований (n=9) использовалась Шкала депрессии Бека (Beck Depression Inventory) (12,9%), в остальных – Опросник по детской депрессии (Children’s Depression Inventory) (n=7), Краткий опросник настроения и чувств (Short Mood and Feelings Questionnaire) (n=6) и Опросник сильных сторон и трудностей (Strengths and Difficulties Questionnaire) (n=5). В общей сложности в 10 (14,3%) исследованиях для отбора участников использовались самоотчеты или направления от учителей / медицинских работников. Кроме того, в исследованиях использовались 28 других инструментов скрининга эмоциональных симптомов. Осуществление вмешательств Большинство вмешательств было проведено в школах (n=38, 54,3%), восемь (11,4%) – в условиях университета. Одно вмешательство (1,4%) было осуществлено на уровне местного сообщества, другие два (2,9%) – в сочетании школьных и общинных условий. Вмешательства на уровне местного сообщества включали вмешательства, проводимые на дому у участников, в амбулаторных медицинских учреждениях и общинных центрах. Семь вмешательств (10,0%) были проведены исключительно с применением цифровой платформы, и еще семь – в очном формате, но с использованием цифровых средств. Шесть мероприятий были проведены в амбулаторном медицинском центре (8,6%). В шести исследованиях не сообщалось о месте проведения вмешательства (8,6%). Большинство вмешательств (n=44, 62,9%) были осуществлены силами специалистов в области психического здоровья. В 10 исследованиях (14,3%) использовались только цифровые платформы или печатные материалы без участия персонала. В восьми испытаниях (11,43%) использовались работники различного профиля, в трех (4,3%) – учителя, в четырех исследованиях (5,7%) исполнители не были указаны. В проведении одного вмешательства участвовал лидер из числа сверстников, ни в одном не использовались медицинские работники помимо специалистов в области психического здоровья. Более половины вмешательств (n=39, 55,7%) были проведены по группам, 24 (34,3%) – в индивидуальном формате. Семь вмешательств (10,0%) были осуществлены с использованием сочетания группового и индивидуального подходов. В 12 исследованиях (17,1%) не была указана общая длительность контакта с участниками вмешательства. В тех исследованиях, в которых сообщалось о продолжительности контакта, она составляла от 1 до 24 часов, в среднем 9 часов. Только в четырех исследованиях (5,7%) подростки непосредственно участвовали в планировании вмешательства, в 15 (21,4%) подход к вмешательству был адаптирован в соответствии с индивидуальными потребностями подростков. Результаты метаанализа В дополнение к основному метаанализу (табл. 7) был проведен анализ чувствительности для выявления потенциальных эффектов в исследованиях, в которых использовались различные модальности для отбора участников вмешательства. Хотя во всех исследованиях была использована та или иная форма скрининга, были выделены следующие категории исследований по критериям отбора участников. • Высокая – исследования, в которые включали только подростков, подверженных высокому риску или с превышением пороговой выраженности симптоматики. • Средняя – исследования, в которые были включены подростки с умеренной выраженностью симптоматики. • Смешанная – исследования, в которые были включены подростки как с резко выраженной, так и с умеренной симптоматикой. 91 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Результаты анализа чувствительности представлены в таблице 7а. Существенных различий в зависимости от типа скрининга выявлено не было. *Дополнительные фактические данные Существующие обзоры Hetrick et al. (99) выполнили Кокрейновский обзор эффективности психологических программ на базе школ для профилактики депрессии у детей и подростков в возрасте от 5 до 19 лет. В нем был сделан вывод о том, что вмешательства, проводимые среди целевых групп и по индивидуальным показаниям, имели больший эффект, чем универсальные вмешательства. Однако были выражены определенные сомнения в отношении методики, а также отмечены проблемы, неотъемлемо связанные с осуществлением этих типов программ. По заключению авторов, имеющиеся данные не дают достаточных обоснований для проведения указанных программ по профилактике депрессии. Cox et al. (159) провели обзор исследований по профилактике рецидивирующего течения депрессии у детей и подростков. Авторы указали на необходимость в дополнительных исследованиях, несмотря на появляющиеся данные о психологических вмешательствах . Ssegonja et al. (12) провели обзор исследований по групповой КПТ, ориентированной на подростков в возрасте 12–19 лет с субклиническими проявлениями депрессии. Они обнаружили, что такая терапия позволяла значительно снизить частоту эпизодов и выраженность депрессии по сравнению как с активным, так и с неактивным контролями, однако через 12 месяцев отмечалось ослабление эффекта. Руководства Никаких релевантных руководств по данному вопросу и смежным темам выявлено не было. По всем контрольным срокам Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,3058 0,0000* -0,4220 -0,1897 Самоповреждения и самоубийства 0,0078 0,9672 -0,4677 0,4833 Позитивное психическое здоровье 0,1941 0,0003* 0,0965 0,2918 Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства -0,2016 0,1076 -0,4604 0,0572 Употребление психоактивных веществ -0,1054 0,2132 -0,2889 0,0781 Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья Школьная посещаемость** Таблица 7. Суммарные размеры эффекта по конкретным результатам (вопрос 5 PICO) *P<0,05. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. **По школьной посещаемости метаанализ проведен не был, поскольку этот параметр оценивался только в одном исследовании. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 92 Скрининг – группа высокого уровня Скрининг – смешанная группа (3) Скрининг – группа среднего уровня (2) Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,1010 0,3573 -0,1337 0,3358 0,2214 0,0033* 0,0852 0,3576 -0,2613 0,6149 1,4942 0,9717 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,2386 0,0119* -0,4192 -0,0580 -0,3306 0,0007* -0,5102 -0,1510 -0,0498 0,8657 -0,6594 0,5597 Самоповреждения и самоубийства -0,2659 0,0366* -0,4975 -0,0343 0,6927 0,4760 -7,4694 8,8549 -0,1572 0,5490 -0,7003 0,3860 Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства -0,2955 0,2022 -1,1939 0,6028 -0,1558 0,3569 -0,5602 0,2486 Употребление психоактивных веществ -0,2104 0,2210 -0,6531 0,2324 -0,0122 0,8526 -0,2184 0,1940 -0,3579 0,3470 -1,2823 0,5665 Таблица 7а. Анализ чувствительности по типу скрининга (вопрос 5 PICO) Скрининг – группа высокого уровня по сравнению с группой среднего уровня (2) Скрининг – группа высокого уровня по сравнению со смешанной группой (3) Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,1735 0,2315 -0,1843 0,5313 0,1480 0,1943 -0,0824 0,3784 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,2092 0,2489 -0,5999 0,1815 -0,0840 0,5079 -0,3370 0,1690 Самоповреждения и самоубийства 0,7162 0,3315 -1,5793 3,0117 Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства 0,1818 0,4114 -0,4122 0,7758 Употребление психоактивных веществ 0,1996 0,2366 -0,1765 0,5757 P<0,05. Значения, выделенные курсивом, следует рассматривать как ориентировочные, с учетом используемых процедур статистической оценки. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. 93 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Система «От доказательств к решениям» Приоритетность проблемы Эмоциональные расстройства все чаще встречаются среди подростков и могут иметь далеко идущие последствия для их социального функционирования, трудоспособности и здоровья. Плохое состояние психического здоровья в подростковом периоде – это один из ключевых факторов риска возникновения проблем с физическим и психическим здоровьем в более позднем возрасте. На глобальном уровне депрессия является четвертой по значимости причиной заболеваемости и стойких нарушений здоровья (инвалидности) в возрастной группе 15–19 лет и пятнадцатой – среди подростков в возрасте 10–14 лет. Аналогичным образом, тревога – это вторая по значимости причина в возрастной группе 15–19 лет и четвертая – среди подростков в возрасте 10–14 лет. Раннее оказание помощи подросткам, уже имеющим эмоциональные проблемы, считается критически важным для предотвращения прогрессирования психических расстройств. Желательность эффектов Ожидаемые желательные эффекты – умеренные. Были выявлены клинически релевантные желательные эффекты в отношении психических расстройств (РЭ=-0,3058, P=0,000, 95% ДИ [-0,4220, -0,1897]). Статистически значимые, но клинически нерелевантные желательные эффекты были обнаружены в отношении позитивного психического здоровья (РЭ=0,1941, P=0,0003, 95% ДИ [0,0965, 0,2918])1. Ожидаемые нежелательные эффекты являются несущественными в той мере, в какой они были оценены, при том что никаких значимых нежелательных эффектов на практике выявлено не было. Убедительность доказательств Общий уровень убедительности доказательств расценен как крайне низкий. По всем шести показателям результатов (позитивное психическое здоровье; психические расстройства; самоповреждения и самоубийства; агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение; школьная посещаемость) убедительность доказательств была крайне низкой. Результаты, относящиеся к рискованному поведению в области сексуального и репродуктивного поведения, не измерялись. Ценности В отношении того, в какой мере участники ценили достигаемые результаты, значительной неопределенности или вариабельности не отмечалось. В целом бенефициары вмешательств отмечали ценность основных учтенных результатов. Группа по рассмотрению фактических данных не изучала вопрос о ценности применительно к конкретным результатам. Однако следует учитывать, что улучшение психического здоровья является одним из ключевых компонентов ЦУР (задача 3.4), а снижение смертности от самоубийств является основной мерой для показателя 3.4.2. Соотношение эффектов В целом соотношение между желательными и нежелательными эффектами свидетельствует в пользу вмешательства. 1 Клиническая релевантность определяется как совокупность статистической значимости (Р=<0,5) и размера эффекта, превышающего согласованный порог (>0,2). РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 94 Необходимые ресурсы Потребности в ресурсах (затраты) варьируются в зависимости от включенных вмешательств. Большинство вмешательств проводились на базе школ, что могло отнимать время и ресурсы в условиях и без того перегруженного школьного расписания. Проведение вмешательств в групповом формате и с более коротким временем контакта было менее затратным по сравнению с индивидуальными долгосрочными вмешательствами, но столь же эффективным (160–162). Использование инструментов самопомощи, основанных на цифровых технологиях, может снизить потребности в ресурсах. Вмешательства, проводимые по индивидуальным показаниям, как правило, проще в организации (49, 50, 79, 163). Определенные типы вмешательств оказались достаточно недорогими для проведения исследований. Например, в трех исследованиях было показано, что библиотерапевтические вмешательства и рассылка участникам индивидуально подобранной информации о психическом здоровье являются недорогими и гибкими в использовании (164–166). В одном исследовании расходы на персонал и руководство осуществлением КПТ составили 645 долл. США из расчета на группу участников. Это составляет 80 долл. США на одного участника, по сравнению с 8 долл. США на одного участника для покрытия стоимости книги – пособия по самопомощи, – используемой в библиотерапии (166). Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов Убедительность доказательств в отношении потребностей в ресурсах (затратах) расценена как умеренная. Проводимые на базе школ вмешательства по развитию осознания оказались экономически эффективными и полезными в отношении целого ряда эмоциональных и поведенческих расстройств среди учащихся (167). Вопросы экономической эффективности подробно рассмотрены только в одном из включенных исследований. Однако в нем не было приведено никаких доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать КПТ в классе в качестве ресурсоэффективного способа ослабления симптомов депрессии у школьников по сравнению с обычным школьным обучением основным жизненным навыкам. В многочисленных исследованиях были получены многообещающие доказательства ресурсоэффективности вмешательств, осуществляемых через интернет, компьютерные программы или видеоигры (168-170). Ресурсоэффективность Сравнение эффективности вмешательства с затратами ресурсов на его осуществление, возможно, свидетельствует в пользу вмешательства. Как упомянуто выше, экономическую эффективность продемонстрировали вмешательства с использованием средств электронного здравоохранения, а также проводимые на базе школ вмешательства по развитию осознания (118–120). В исследованиях нередко упоминается экономическая эффективность в качестве преимущества вмешательств на базе интернета. При этом следует отметить, что онлайн-вмешательство с участием инструктора (в отличие от онлайн-вмешательств в формате самопомощи) отнимает больше времени, но часто не имеет преимуществ в плане эффективности по сравнению с групповыми сессиями (162). Справедливость Осуществление вмешательств может способствовать повышению уровня справедливости в отношении здоровья. По данным рассмотренных исследований, дефицит в предоставлении 95 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ необходимых услуг на фоне, в целом, высокого спроса на них не позволяет подросткам, испытыва- ющим эмоциональные проблемы, получать адекватную поддержку (171, 172). Однако, поскольку почти две трети вмешательств были осуществлены на базе школ или университетов, возможно также, что не обеспечен охват некоторых особо уязвимых групп молодежи, например подростков, не посещающих школу или не имеющих постоянного места жительства (бездомных). Профиль выборки в рассмотренных исследованиях свидетельствует о достаточной материальной обеспеченности отдельных участников и групп, что может привнести элемент предвзятости, как в положительную, так и в отрицательную сторону. Во многих вмешательствах отмечалось, что девочки значительно чаще, чем мальчики, демонстрируют проявления депрессии и тревоги и/или сообщают о них (75, 76, 79, 173–175). Более чем в двух третях исследований вмешательства охватывали большее число девочек, чем мальчиков, и мальчики с большей вероятностью прерывали свое участие в исследовании (176). В двух исследованиях была выдвинута гипотеза о том, что девочки испытывают депрессивные симптомы в более раннем возрасте, что помогает объяснить различия (164, 177). Приемлемость В целом рассмотренные вмешательства, вероятно, приемлемы для ключевых заинтересованных сторон. При осуществлении психосоциальных вмешательств необходимо тщательно учитывать местные культурные особенности. Мероприятия, направленные на адаптацию к потребностям конкретного населения, могут снизить показатели истощения и повысить эффективность (121, 178), особенно при рассмотрении подходящих языковых переводов, которые могут отразить местное понимание проблем психического здоровья (173). Частым препятствием для проведения вмешательств в области психического здоровья является стигматизация. Однако в многочисленных исследованиях отмечалось, что проведение мероприятий с использованием цифровых средств может ослабить этот негативный эффект. Вмешательства, в которых использовались электронные сообщения, блоги и мобильная связь, характеризовались высоким уровнем доступности используемых платформ, а также уверенным отношением подростков к участию и сотрудничеству благодаря анонимности, обеспечиваемой этими средствами коммуникации (164, 179–181). В дополнение к цифровым вмешательствам проведение мероприятий на базе школ и с привлечением парамедицинских работников также считалось особенно полезным, поскольку такой формат часто рассматривается участниками как менее пугающий и стигматизирующий по сравнению с обстановкой медицинского учреждения (160, 180, 182). Практическая осуществимость Осуществимость вмешательств варьируется. Ввиду ограниченности времени и ресурсов, имеющих- ся в распоряжении школ, вполне возможно, что школьная администрация может возражать против включения мероприятий по охране психического здоровья в учебные программы. Однако рассмо- тренные исследования содержат предварительные доказательства того, что профилактические программы по оказанию помощи учащимся с симптомами депрессии также могут положительно повлиять на школьный климат (183–185). Для улучшения психосоциального здоровья подростков необходимо налаживать партнерские отношения со школами и службами охраны психического здоровья. Для развития сотрудничества между медицинскими учреждениями и сельскими школа- ми следует использовать средства телекоммуникации (186). Вместе с тем показано, что цифровые вмешательства сопровождаются высокими уровнями отсева подростков. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 96 Вопрос 6. Следует ли предусматривать возможность проведения психосоциальных вмешательств для подростков с деструктивным/оппозиционным поведением в целях профилактики оппозиционных поведенческих проявлений, а также самоповреждений и/или других видов рискованного поведения? Характеристики исследований Было выявлено в общей сложности 22 исследования, выполненные в девяти странах, преимущественно (n=19; 86,4%) с высоким уровнем дохода. Только три исследования (13,6%) были проведены в СНСД – в Индии, Нигерии и Турции. Из числа включенных исследований восемь (36,4%) были проведены в США, три других (13,6%) – в Нидерландах. Почти все исследования (n=20; 90,9%) были направлены на предотвращение проблем, связанных с агрессивным, деструктивным и оппозиционным поведением в таких его проявлениях, как агрессия, совершение правонарушений, приступы гнева и антиобщественные поступки. Два исследования (9,1%) также были направлены на профилактику употребления психоактивных веществ, два других (9,1%) – на предотвращение поведенческих отклонений и оппозиционно- вызывающих расстройств. В 15 исследованиях (68,2%) вмешательства были направлены на профилактику депрессии и/или тревоги и связанных с ними проблем, таких как интернализация симптоматики, психосоциальный дистресс, уход в себя (аутизация) и эмоциональные симптомы. В большинстве исследований (n=18; 81,8%) использовалась рандомизированная контролируемая схема проведения испытаний. В четырех исследованиях (18,2%) использовалась кластерная ран- домизированная контролируемая схема. Размер выборки варьировался от 33 до 1244 участников, среднее значение – 227. В одном исследовании о размере выборки не сообщалось. Во всех иссле- дованиях с известным размером выборки (n=21; 95,5%), число участников составило в общей слож- ности 4759. В 13 исследованиях (59,1%) был указан средний возраст участников. Возрастной диапа- зон составил 10–18 лет. В одном исследовании не были приведены конкретные данные о возрасте, но указано на подростковый возраст в качестве основы для включения. Только одно исследование было специально посвящено девочкам, в то время как в четырех других (18,2%) участвовали только мальчики. В двух исследованиях (9,1%) гендерные данные приведены не были. В тех, где такие све- дения были указаны (n=20; 90,0%), доля девочек составила в среднем 32,9%, мальчиков – 67,1%. В разных исследованиях применялись различные методы скрининга для включения участников. В девяти исследованиях (40,9%) для выявления студентов, которые соответствовали критериям включения, использовались оценочные рейтинги, назначения или описательные данные, получаемые от учителей. В трех исследованиях (13,6%) использовались регистрационные записи или назначения, выданные администрацией школ. В четырех исследованиях (18,2%) использовались направления от медицинских и социальных работников, судебные постановления или школьные рекомендации на основе поведения подростков или совершенных ими правонарушений. В двух из включенных исследований (9,1%) для отбора участников использовались даже сообщения родителей, касающиеся поведения ребенка. В четырех исследованиях (18,2%) использовались отчеты или анкеты, заполненные подростками. В одном из включенных исследований метод скрининга не был указан. Ни в одном из включенных исследований не сообщалось об установленном диагнозе расстройства поведения или оппозиционно-вызывающего расстройства. Почти во всех включенных исследованиях (n=20; 90,9%) оценивались эффекты в отношении агрессивного, деструктивного 97 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ и оппозиционного поведения, во многих (n=15; 68,2%) – также сообщалось о результатах, связанных с психическими расстройствами. В двух исследованиях (9,1%) сообщалось о результатах, связанных с позитивным психическим здоровьем, в двух других – об употреблении психоактивных веществ. Ни в одном исследовании не рассматривались проблемы самоповреждений и самоубийств, рискованного поведения в отношении сексуального и репродуктивного здоровья или школьной посещаемости. Осуществление вмешательств Из 22 включенных исследований 11 (50,0%) были проведены исключительно на базе школ. Исследования также проводились на уровне местного сообщества (n=3), в амбулаторных медицинских учреждениях (n=2) или в различных условиях (n=3). Одно вмешательство было проведено в цифровом формате, в двух других (9,1%) место проведения не было указано. Большинство вмешательств (n=15; 68,2%) были осуществлены силами специалистов в области психического здоровья. Два вмешательства (9,1%) провели работники здравоохранения без специального образования, два другие (9,1%) – социальные работники, еще два (9,1%) – медицинские работники профессионального уровня. Было также включено одно цифровое (компьютерное) вмешательство. В одном исследовании профиль исполнителя не был указан. Одно из исследований проводилось в цифровом формате, и поэтому не требовало участия исполнителя. В 16 исследованиях (72,7%) не сообщалось об обучении исполнителей вмешательства. Обучение исполнителей существенно различалось по продолжительности и типу. В одном исследовании программа подготовки исполнителей включала шесть дней обучения и два дополнительных занятия по закреплению навыков. В другом исследовании проводились еженедельные двухчасовые занятия в течение 6 месяцев. Еще два исследования предусматривали 56 часов обучения, в то время как другое исследование включало 160 часов обучения для исполнителей. В восьми исследованиях (36,4%) исполнителям предоставлялась руководящая поддержка. В 12 исследованиях (54,5%) вмешательства проводились в групповом формате, в пяти других (22,7%) – индивидуально. В трех исследованиях (13,6%) использовались как групповые, так и индивидуальные сессии, в одном исследовании участникам предлагались на выбор либо индивидуальные, либо групповые сессии. Наконец, в одном исследовании формат вмешательства не был указан. Ни в одном из включенных исследований не сообщалось об участии самих подростков в разработке вмешательства. Результаты метаанализа В дополнение к основному метаанализу был проведен анализ чувствительности для выявления потенциальных эффектов в исследованиях, в которых использовались различные модальности для отбора участников вмешательства. Хотя во всех исследованиях была использована та или иная форма скрининга, были выделены следующие категории исследований по критериям отбора участников. • Высокая – исследования, в которые включали только подростков, подверженных высокому риску или с превышением пороговой выраженности симптоматики. • Средняя – исследования, в которые были включены подростки с умеренной выраженностью симптоматики. • Смешанная – исследования, в которые были включены подростки как с резко выраженной, так и с умеренной симптоматикой. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 98 Поскольку средняя группа была весьма малочисленной, группа по рассмотрению фактических данных при проведении анализа объединила среднюю и смешанную категории. Результаты представлены в таблице 8а. Существенных различий в зависимости от типа скрининга выявлено не было. Дополнительные фактические данные Существующие обзоры Mytton et al. (187) выполнили Кокрейновский обзор воздействия программ профилактики насилия в школах на детей и подростков в возрасте от 4 до 16 лет, которые были идентифицированы как агрессивные или подверженные риску развития агрессивного поведения. Авторы сообщают, что после вмешательства выраженность агрессивного поведения значительно снизилась по сравнению По всем контрольным срокам Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Расстройство поведения Оппозиционно-вызывающее расстройство Самоповреждения и самоубийства Агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение -0,4812 0,0220* -0,8855 -0,0769 Употребление психоактивных веществ 0,2116 0,0056* 0,1881 0,2351 Позитивное психическое здоровье 0,2888 0,0418* 0,0126 0,5649 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,4416 0,0084* -0,7501 -0,1330 Рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья Школьная посещаемость Таблица 8. Суммарные размеры эффекта по конкретным результатам (вопрос 6 PICO) *P<0,05. Значения, выделенные курсивом, следует рассматривать как ориентировочные, с учетом используемых процедур статистической оценки. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. Скрининг – группа высокого уровня Скрининг – группы среднего уровня и смешанная (совместно) Скрининг – группа высокого уровня по сравнению с группами среднего уровня и смешанной Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Размер эффекта Величина P 95%-ные доверительные интервалы Позитивное психическое здоровье 0,284 0,0933 -0,0587 0,6267 0,2574 0,3772 -0,5501 1,0648 0,0073 0,9815 -0,7434 0,758 Психические расстройства (депрессия и тревога) -0,3431 0,0172* -0,6044 -0,08818 -0,6272 0,1163 -1,4771 0,2228 -0,289 0,4121 -1,0354 0,4574 Агрессивные, деструктивные и оппозиционные расстройства 0,3304 0,0147* -0,5801 -0,0806 -0,9313 0,1775 -2,4012 0,5385 -0,5107 0,3865 -1,7326 0,7112 Таблица 8а. Анализ чувствительности по типу скрининга (вопрос 6 PICO) *P<0,05. Значения, выделенные курсивом, следует рассматривать как ориентировочные, с учетом используемых процедур статистической оценки. Для параметра позитивного психического здоровья положительное значение размера эффекта означает благоприятное воздействие. Для всех остальных результатов о благоприятном воздействии свидетельствует отрицательное значение размера эффекта. 99 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ с контрольной группой (SMD=-0,41; 95% ДИ [-0,56; -0,26]) и эффект сохранялся в течение 12 месяцев наблюдения (SMD=0,40; 95% ДИ [-0,73; -0,06]). Проведенный анализ подгрупп показал более низкую эффективность альтернативных вмешательств для учеников средней школы и для групп, состоящих только из мальчиков, в которых подростков обучали, как не реагировать на провокационные ситуации. Тем не менее вмешательства обоих типов, ориентированные на учеников начальной школы и на смешанные группы по гендерному признаку, оказывали одинаковое воздействие. Furlong et al. (188) выполнили Кокрейновский обзор поведенческих и когнитивно‐поведенческих групповых программ для родителей детей в возрасте от 3 до 12 лет с ранними проблемами поведения. Авторы пришли к выводу, что групповые вмешательства для родителей позволяют эффективно решать проблемы поведенческих отклонений у детей. Руководства По данной теме имеется руководство, опубликованное Национальным институтом здравоохранения и клинического совершенства (Соединенное Королевство), под названием «Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition, intervention and management» [Антисоциальное поведение и расстройства поведения у детей и молодежи: признание проблемы, вмешательство и принятие мер] (13). В руководстве содержатся рекомендации по выявлению антисоциального поведения и расстройств поведения у детей и подростков в возрасте до 19 лет, и принятию соответствующих мер. Включены рекомендации по вмешательствам, направленным на детей и подростков из группы высокого риска, у которых имеются отклонения, не достигающие по степени выраженности диагностических критериев оппозиционно-вызывающего расстройства или расстройства поведения, а также тех, кому такой диагноз уже поставлен. Были сформулированы три следующие рекомендации: • Существует необходимость в проведении образовательных программ, снабженных детальными пособиями для исполнителей, ориентированных на родителей детей в возрасте до 11 лет. Программы должны включать: работу по группам или на индивидуальном уровне, использование модели социального обучения, проведение 10–16 встреч продолжительностью 90–120 минут. • Существует необходимость в проведении программ, ориентированных на детей и снабженных детальными пособиями для исполнителей. Сюда должны быть включены групповые программы решения социальных и когнитивных проблем для детей и подростков в возрасте 9–14 лет, адаптированные к их уровню развития, основанные на модели решения когнитивно-поведенческих проблем и использующие моделирование, тренировки и обратную связь для закрепления навыков, а также проведение 10–18 еженедельных двухчасовых занятий. • Существует необходимость в проведении программ, ориентированных на подростков в возрасте 11–17 лет и их родителей и снабженных детальными пособиями для исполнителей, с четким акцентом на поддержку семьи. Они должны предусматривать использование модели социального обучения в качестве основы; проведение мероприятий на индивидуальном уровне, в семье, в школе, в исправительных учреждениях и на уровне местных сообществ; проведение занятий 3–4 раза в неделю в течение 3–5 месяцев. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 100 Система «От доказательств к решениям» Приоритетность проблемы Экстернализирующие поведенческие отклонения среди подростков рассматриваются как проблема общественного здравоохранения, поскольку они могут приводить к конфликтам в среде сверстников, а также на уровне школы и семьи. Экстернализирующие отклонения могут сохраняться и во взрослом возрасте. Поведенческие расстройства являются второй по значимости причиной бремени болезней среди детей в возрасте 10–14 лет и находятся на одиннадцатом месте для подростков в возрасте 15–19 лет. Желательность эффектов Ожидаемые желательные эффекты – умеренные. Клинически значимые желательные эффекты были определены для агрессивного, деструктивного и оппозиционного поведения (РЭ=-0,4812, P=0,0220, 95% ДИ [-0,8855, -0,0769]), психических расстройств (РЭ=-0,4416, P=0,0084, 95% ДИ [-0,7501, -0,1330]) и позитивного психического здоровья (РЭ=0,2888, P=0,0418, 95% ДИ [0,0126, 0,5649]). Ожидаемые нежелательные эффекты являются умеренными. Они были выявлены в отношении употребления психоактивных веществ (РЭ=0,2116, P=0,0056, 95% ДИ [0,1881, 0,2351])1. Убедительность доказательств Общий уровень убедительности доказательств расценен как крайне низкий. По трем результатам (позитивное психическое здоровье, психические расстройства и агрессивное, деструктивное и оппозиционное поведение) достоверность доказательств была крайне низкой, по одному результату (употребление психоактивных веществ) – низкой. Результаты, связанные с рискованным поведением в отношении сексуального и репродуктивного здоровья, школьной посещаемостью, а также с самоповреждениями и самоубийствами, не измерялись. Ценности В отношении того, в какой мере участники ценили достигаемые результаты, значительной неопределенности или вариабельности, по-видимому, нет. В целом бенефициары вмешательств отмечали ценность основных учтенных результатов. Группа по рассмотрению фактических данных не изучала вопрос о ценности применительно к конкретным результатам. Однако следует учитывать, что улучшение психического здоровья является одним из ключевых компонентов ЦУР (задача 3.4), а снижение смертности от самоубийств является основной мерой для показателя 3.4.2. Соотношение эффектов В целом соотношение между желательными и нежелательными эффектами варьируется, однако свидетельствует в пользу вмешательства. Это соотношение благоприятствует вмешательству применительно к агрессивному и оппозиционному поведению, а также к позитивному психическому здоровью и психическим расстройствам (депрессия и тревога). Однако в отношении употребления психоактивных веществ оно указывает на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Необходимые ресурсы Потребности в ресурсах (затраты) варьируются в зависимости от включенных вмешательств. Исследования проводились в различных условиях помимо школ, в частности в амбулаторных 1 Клиническая релевантность определяется как совокупность статистической значимости (Р=<0,5) и размера эффекта, превышающего согласованный порог (>0,2). 101 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ медицинских центрах, на дому и в учреждениях социальных служб. Большинство вмешательств проводили специалисты в области психического здоровья. Половина исследований была проведена в групповом формате, а остальные – либо индивидуально, либо в сочетании этих двух форматов, что, в целом, указывает на отсутствие единой оптимальной практики для этой группы населения. Только в одном исследовании использовались цифровые средства, в остальных – очные сессии, что сопряжено с более значительными затратами. Убедительность доказательств в отношении требуемых ресурсов Убедительность доказательств в отношении потребностей в ресурсах (затратах) расценена как умеренная. Ресурсоэффективность Данные по экономической эффективности варьируются и могут как свидетельствовать в пользу исследуемого вмешательства, так и указывать на целесообразность сравнительной оценки альтернативных вмешательств. Во включенных исследованиях сообщалось о различных наблюдениях в отношении экономической эффективности, особенно применительно к типу и структуре вмешательств. Так, была продемонстрирована экономическая эффективность КПТ (189) и обучения родителей (190). Использование веб-сайта для представления большей части материала вмешательства значительно упрощает его проведение и может повысить экономическую эффективность (191). Также более выгодными в сравнении с затратами могут быть групповые вмешательства, проводимые с использованием стандартизированного формата (192). Справедливость Вмешательства могут способствовать повышению уровня справедливости в отношении здоровья. Многие из включенных вмешательств проводились с участием следующих сторон: сети поставщиков медицинских услуг для реализации комплексных подходов, таких как мультисистемная терапия (193); специалисты в области психического здоровья, работающие в школах и/или общинах (194); родители подростков (195). Такая структура, возможно, обеспечивала необходимую поддержку для достижения успеха вмешательств среди подростков и молодежи с деструктивной/оппозиционной симптоматикой. Однако это также может помешать программам с менее стабильными сетями (например, тем, в которых участвуют члены неполных семей или подростки, не посещающие школу) успешно осуществлять такого рода вмешательства. При этом режим скрининга может влиять на охват вмешательствами наиболее труднодоступных подростков. Как отмечалось выше, пять из включенных исследований были специально нацелены на мальчиков, которые демонстрировали повышенный уровень агрессии (196). Интересно отметить гендерные различия в типах агрессивного поведения. В одном исследовании мальчики демонстрировали более экстернализирующее поведение, в то время как для девочек были в большей степени характерны вербальные и реляционные проявления агрессии (197). В двух исследованиях полученный позитивный эффект был более выражен для мальчиков, чем для девочек (190, 193). Однако в другом исследовании сообщалось, что гендерные факторы не оказывают существенного влияния на результаты программ (198). В одном исследовании сообщалось, что, хотя пол не влияет на поведение самих детей, вмешательство по-разному влияет на поведение родителей девочек и мальчиков (199). Приемлемость Вмешательства, вероятно, приемлемы для всех ключевых заинтересованных сторон. Подростки более старшего возраста (14 лет и старше), вероятно, получат больше пользы от РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 102 структурированной КПТ в смешанных гендерных группах, в то время как для младших подростков более выраженный эффект можно получить в однополых группах (192). Мальчики с агрессивным поведением оказались более устойчивыми к воздействию вмешательств, введение в программу элемента библиотерапии может смягчить их защитное поведение (200). Практическая осуществимость Показатели осуществимости варьировались в зависимости от конкретных вмешательств. Большинство исследований было проведено в странах с высоким уровнем дохода и потребовало значительных ресурсов в различных звеньях (школа, социальный работник, участие семьи/общины и мероприятия, требующие значительных затрат времени). Такой уровень требуемой координации ресурсов и финансового обеспечения может создать проблемы для осуществления в условиях нехватки средств. Другая возможная проблема – это «дозировка»: некоторые вмешательства требовали значительного времени контакта с участниками, что может влиять на осуществимость. Существует необходимость в дополнительных исследованиях возможных ятрогенных эффектов групповых вмешательств в этой популяции (201). 103 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. РЕЗЮМЕ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ ПО КЛЮЧЕВЫМ ВОПРОСАМ Приложение 7. Пробелы и приоритеты научных исследований • В доказательной базе недостаточно представлены фактические данные из СНСД. Существует острая необходимость в дальнейших исследованиях и оценке программ для получения более полных представлений об эффективности, затратах и осуществлении вмешательств в конкретных контекстах, в том числе в условиях дефицита ресурсов и неблагоприятных внешних воздействий. • Имеются данные об эффективности укрепляющих и профилактических вмешательств в области психического здоровья для подростков. Вместе с тем многим исследованиям были свойственны серьезные ограничения с точки зрения методологии, что указывает на необходимость проведения более высококачественных исследований в этой области. • Необходимы дальнейшие исследования по вопросам осуществления укрепляющих и профилактических вмешательств для подростков в целях создания оптимальных моделей обучения исполнителей. • Существует потребность в дополнительных исследованиях влияния структурных компонентов вмешательств, включая аддитивные эффекты. Это, например, поможет воздействовать на структурные социальные детерминанты психического здоровья в подростковом возрасте. • Существует необходимость в дальнейших исследованиях профилактических вмешательств в области психического здоровья, результаты которых являются долгосрочными или выходят за рамки психического здоровья. Долгосрочные результаты, например, касаются образования и занятости, в то время как результаты, не связанные с психическим здоровьем, могут касаться сексуального и репродуктивного здоровья, употребления психоактивных веществ и школьной посещаемости. • Необходимо провести дополнительные исследования по вопросам влияния участия родителей, попечителей и семей в осуществлении психосоциальных вмешательств и наилучших стратегий их вовлечения. • В исследования, как правило, не включают подростков с суицидальным риском. Ввиду высокого уровня смертности, связанной с самоубийствами в подростковом возрасте, будущие исследования должны охватывать подростков, склонных к суициду (при надлежащем этическом надзоре), включать оценку мер по предотвращению самоубийств и оценку исходов суицидальных инцидентов. • Важно улучшать механизмы отчетности для сбора данных и отслеживания изменений. Кроме того, жизненно важно совершенствовать варианты вмешательств, а также их осуществление и расширение масштабов в различных условиях. • Нужна дополнительная документация о ресурсах, необходимых для осуществления вмешательств, особенно в условиях нехватки средств. • Крайне важно тщательно учитывать этические аспекты исследований с применением укрепляющих и профилактических вмешательств для подростков. В этом плане следует предусматривать добровольный характер участия, анонимность данных и принятие мер против потенциального непреднамеренного причинения вреда. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 104 • Существует настоятельная необходимость в анализе аспектов справедливости при исследовании воздействия универсальных вмешательств по укреплению психического здоровья. При этом следует учитывать гендерные факторы и уделять особое внимание таким уязвимым группам, как ЛГБТИ, представители коренных народов, подростки, подвергающиеся насилию, живущие в бедности и др. Срочно необходимы высококачественные исследования для оценки влияния психосоциальных вмешательств на укрепление психического здоровья и предотвращение психических расстройств, самоповреждений и рискованного поведения среди подростков, подвергающихся насилию. • Крайне важно проводить дальнейшие исследования о влиянии социальных сетей на психическое здоровье подростков в СНСД, а также по оценке проводимых на платформах социальных сетей вмешательств по укреплению психического здоровья и профилактике психических расстройств. • Исследователи должны изучать ситуацию в местных сообществах и другие условия, которые могут подвергать подростков риску насилия, и предоставлять детальную информацию о характеристиках и демографии этой целевой группы. Это позволит оценить степень, в которой подростки, получающие психосоциальные вмешательства, рискуют подвергаться насилию. • Срочно необходимы высококачественные исследования для оценки влияния психосоциальных вмешательств на укрепление психического здоровья и предотвращение психических расстройств, самоповреждений и рискованного поведения среди подростков, проживающих в условиях бедности. • Исследователи должны изучать ситуацию в местных сообществах и другие условия, с которыми сталкиваются подростки, проживающие в бедности, и предоставлять детальную информацию о характеристиках и демографии этой целевой группы. Это позволит оценить степень, в которой подростки, получающие психосоциальные вмешательства, могут испытывать негативное воздействие условий бедности. • Индивидуальные психосоциальные вмешательства могут не дать необходимый эффект без соответствующих структурных вмешательств. Поэтому необходимо проводить исследования по вопросам осуществления и эффективности психосоциальных вмешательств. Цель состоит в том, чтобы дополнить их структурными мерами по борьбе с бедностью. • Крайне важно тщательно учитывать этические аспекты исследований в гуманитарном контексте (в соответствии с рекомендациями Межучрежденческого постоянного комитета, приведенными в документе «Recommendations for Conducting Ethical Mental Health and Psychosocial Research in Emergency Settings» [Рекомендации по проведению исследований по вопросам психического здоровья и психосоциальных вмешательств в условиях чрезвычайных ситуаций], 2014 г.). • Необходимы дополнительные исследования воздействия психосоциальных вмешательств, направленных на получение следующих результатов: снижение частоты психических расстройств (депрессия и тревога), употребления психоактивных веществ, самоповреждений и самоубийств, насилия со стороны интимного партнера, агрессии и рискованного поведения в отношении сексуального и репродуктивного здоровья; улучшение родительских навыков; стимулирование использования услуг дородовой и послеродовой помощи среди беременных девушек- подростков и родителей-подростков, особенно в СНСД. • Необходимо получить больше фактических данных о влиянии психосоциальных вмешательств на психическое здоровье и психосоциальные потребности отцов-подростков. 105 ПРИЛОЖЕНИЕ 7. ПРОБЕЛЫ И ПРИОРИТЕТЫ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ • Существует настоятельная необходимость в исследовании влияния психосоциальных вмешательств на соблюдение принципов справедливости в отношении подростков, живущих с ВИЧ. • В число параметров оценки при планировании исследований необходимо включать такие показатели, как соблюдение режима антиретровирусной терапии, вирусная супрессия при ВИЧ-инфекции, школьная посещаемость, рискованное поведение в отношении сексуального и репродуктивного здоровья и связанные с этим нарушения и особые состояния здоровья. • Факторы воздействия на психическое здоровье следует учитывать при проведении других исследований, посвященных подросткам, живущим с ВИЧ, например в исследованиях по оценке эффектов вмешательств по борьбе с ВИЧ-инфекцией. • Необходимо проводить дальнейшие исследования в СНСД по вопросам о том, как депрессия, тревога и самоповреждения связаны с суицидальным поведением. • Важно расширять масштабы исследований по вмешательствам, нацеленным на подростков с деструктивным или оппозиционным поведением, в СНСД. При этом необходимо исследовать потенциальные неблагоприятные последствия употребления психоактивных веществ и альтернативные модели проведения вмешательств (включая подходы, ориентированные на разделение функций с передачей части из них на более низовые уровни). • Необходимы дополнительные исследования влияния психосоциальных вмешательств, направленных на снижение уровня самоповреждений и самоубийств среди подростков с деструктивным/оппозиционным поведением. • Существует необходимость в дальнейших исследованиях для определения оптимального возраста(ов) для вмешательств в отношении подростков, демонстрирующих деструктивное или оппозиционное поведение. • В ходе проведения любых вмешательств для подростков с деструктивным или оппозиционным поведением необходимо отслеживать употребление ими психоактивных веществ. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 106 Библиография 1. Преобразование нашего мира: Повестка дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2015 (https://docs.cntd.ru/document/420355765, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 2. World Population Prospects 2019, revision 1 [online data]. New York: United Nations, Population Division of the Department of Economic and Social Affairs; 2019 (https://population.un.org/wpp/, accessed 5 November 2021). 3. Global accelerated action for the health of adolescents (AA-HA!): guidance to support country implementation. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/255415, accessed 5 November 2021). 4. Kessler RC, Aguilar-Gaxiola S, Alonso J, Chatterji S, Lee S, Ormel J, et al. The global burden of mental disorders: an update from the WHO World Mental Health (WMH) surveys. Epidemiology and Psychiatric Sciences. 2009;18(1):23-33. doi: 10.1017/s1121189x00001421. 5. Patel V, Flisher AJ, Nikapota A, Malhotra S. Promoting child and adolescent mental health in low and middle income countries. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2008;49(3):313-34. doi: 10.1111/j.1469-7610.2007.01824.x. 6. WHO handbook for guideline development, 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/145714, accessed 5 November 2021). 7. Skeen S, Laurenzi CA, Gordon SL, du Toit S, Tomlinson M, Dua T, et al. Adolescent mental health program components and behavior risk reduction: a meta-analysis. Pediatrics. 2019;144(2):e20183488. doi: 10.1542/peds.2018-3488. 8. O’Callaghan P, McMullen J, Shannon C, Rafferty H, Black A. A randomized controlled trial of trauma- focused cognitive behavioral therapy for sexually exploited, war-affected Congolese girls. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2013;52(4):359-69. doi: 10.1016/j. jaac.2013.01.013. 9. McMullen J, O’Callaghan P, Shannon C, Black A, Eakin J. Group trauma-focused cognitive-behavioural therapy with former child soldiers and other war-affected boys in the DR Congo: a randomised controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2013;54(11):1231-41. doi: 10.1111/ jcpp.12094. 10. Berger R, Gelkopf M, Heineberg Y, Zimbardo P. A school-based intervention for reducing posttraumatic symptomatology and intolerance during political violence. Journal of Educational Psychology. 2016;108(6):761-71. doi:10.1037/edu0000066. 11. Harris MB, Franklin CG. Effects of a cognitive-behavioral, school-based, group intervention with Mexican American pregnant and parenting adolescents. Social Work Research. 2003;27(2):71-83. doi: 10.1093/ swr/27.2.71. 12. Ssegonja R, Nystrand C, Feldman I, Sarkadi A, Langenskiold S, Jonsson U. Indicated preventive interventions for depression in children and adolescents: A meta-analysis and meta-regression. Preventive Medicine 2019;118:7-15. doi: 10.1016/j.ypmed.2018.09.021. 13. National Collaborating Centre for Mental Health (UK), Social Care Institute for Excellence (UK). Antisocial behaviour and conduct disorders in children and young people: recognition, intervention and management: NICE clinical guidelines, no. 158. Leicester: British Psychological Society; 2013. PMID: 26065062 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26065062/, accessed 5 November 2021). 14. Balvin N, Banati P, editors. The adolescent brain: a second window of opportunity – a compendium. Florence: UNICEF Office of Research - Innocenti; 2017. (https://www.unicef-irc.org/publications/933-the- adolescent-brain-a-second-window-of-opportunity-a-compendium.html, accessed 5 November 2021). 15. Lassi ZS, Salam RA, Bhutta ZA. Recommendations on arresting global health challenges facing adolescents and young adults. Annals of Global Health. 2017;83(5-6):704-12. doi: 10.1016/j. aogh.2017.10.027. 107 БИБЛИОГРАФИЯ 16. Kapungu C, Petroni S, Allen NB, Brumana L, Collins PY, De Silva M, et al. Gendered influences on adolescent mental health in low-income and middle-income countries: recommendations from an expert convening. Lancet Child & Adolescent Health. 2018;2(2):85. doi: 10.1016/S2352-4642(17)30152-9. 17. Gender disparities in mental health. Geneva: World Health Organization; 2001 (https://www.who.int/ mental_health/media/en/242.pdf, accessed 5 November 2021). 18. Anderson CM, Robins CS, Greeno CG, Cahalane H, Copeland VC, Andrews RM. Why lower income mothers do not engage with the formal mental health care system: perceived barriers to care. Qualitative Health Research. 2006;16(7):926-43. doi: 10.1177/1049732306289224. 19. Maselko J, Patel V. Why women attempt suicide: the role of mental illness and social disadvantage in a community cohort study in India. Journal of Epidemiology & Community Health. 2008;62(9):817-22. doi: 10.1136/jech.2007.069351. 20. Patel V, Kirkwood BR, Pednekar S, Pereira B, Barros P, Fernandes J, et al. Gender disadvantage and reproductive health risk factors for common mental disorders in women: a community survey in India. Archives of General Psychiatry. 2006;63(4):404-13. doi: 10.1001/archpsyc.63.4.404 21. Bifulco A, Brown GW, Moran P, Ball C, Campbell C. Predicting depression in women: the role of past and present vulnerability. Psychological Medicine. 1998;28(1):39-50. doi: 10.1017/s0033291797005953. 22. Rice SM, Purcell R, McGorry PD. Adolescent and young adult male mental health: transforming system failures into proactive models of engagement. Journal of Adolescent Health. 2018;62(3):S9-S17. doi: 10.1016/j.jadohealth.2017.07.024. 23. Oldfield J, Humphrey N, Hebron J. The role of parental and peer attachment relationships and school connectedness in predicting adolescent mental health outcomes. Child and Adolescent Mental Health. 2016;21(1):21-9. doi: 10.1111/camh.12108. 24. Global strategy for women’s, children’s and adolescents’ health (2016–2030). New York: Every Woman Every Child; 2015 (https://www.who.int/life-course/partners/global-strategy/globalstrategyreport2016- 2030-lowres.pdf, accessed 5 November 2021). 25. Kuruvilla S, Bustreo F, Kuo T, Mishra CK, Taylor K, Fogstad H, et al. The global strategy for women’s, children’s and adolescents’ health (2016–2030): a roadmap based on evidence and country experience. Bulletin of the World Health Organization. 2016;94(5):398. doi: 10.2471/BLT.16.170431. 26. Комплексный план действий в области психического здоровья на 2013–2020 гг. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/151502, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 27. Руководство mhGAP по оказанию помощи в связи с психическими и неврологическими расстройствами, а также расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, в неспециализированных учреждениях здравоохранения. Руководство mhGAP-IG. Версия 2.0. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/333971, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 28. National Research Council (US) and Institute of Medicine (US) Committee on the Prevention of Mental Disorders and Substance Abuse Among Children, Youth, and Young Adults: Research Advances and Promising Interventions; O’Connell ME, Boat T, Warner KE, editors. Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: progress and possibilities. Washington DC: The National Academies Press; 2009 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK32775/, accessed 5 November 2021). 29. England MJ, Butler AS, Gonzalez ML. Psychosocial interventions for mental and substance use disorders: a framework for establishing evidence-based standards. Washington DC: National Academies Press (US); 2015 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK305126/, accessed 5 November 2021). 30. Richter L, Foster G. Where the heart is: meeting the psychosocial needs of young children in the context of HIV and AIDS. Toronto: Bernard van Leer Foundation; 2006 (http://hdl.handle.net/20.500.11910/7503, accessed 5 November 2021). 31. WHO guideline on school health services. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://apps.who. int/iris/handle/10665/341910, accessed 5 November 2021). 32. Сводное руководство по охране сексуального и репродуктивного здоровья и защите прав женщин, живущих с ВИЧ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 (https://apps. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 108 who.int/iris/handle/10665/311179, accessed 8 November 2021). 33. WHO recommendations on health promotion interventions for maternal and newborn health 2015. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/172427, accessed 8 November 2021). 34. Guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive outcomes among adolescents in developing countries. Geneva: World Health Organization; 2011 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/44691, accessed 8 November 2021). 35. Меры реагирования в случаях насилия со стороны интимного партнера и сексуального насилия в отношении женщин. Клинические и стратегические рекомендации ВОЗ. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 (https://www.who.int/ru/publications/i/item/9789241548595, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 36. Responding to children and adolescents who have been sexually abused: WHO clinical guidelines. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.who.int/reproductivehealth/publications/ violence/clinical-response-csa/en/, accessed 8 November 2021). 37. WHO guidelines for the health sector response to child maltreatment. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/violence/Technical- Report-WHO-Guidelines-for-the-health-sector-response-to-child-maltreatment-2.pdf, accessed 8 November 2021). 38. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции. Рекомендации с позиции общественного здравоохранения. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2016 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/343998, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 39. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство по ВИЧ-инфекции в ключевых группах населения: профилактика, диагностика, лечение и уход. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2014 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/161724, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 40. Глобальные рекомендации по физической активности для здоровья. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2010 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/90814, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 41. Implementing effective actions for improving adolescent nutrition. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/260297, accessed 8 November 2021). 42. WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening: evidence and recommendations. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/311980, accessed 8 November 2021). 43. PROSPERO: International prospective register of systematic reviews [online database]. York: National Institute for Health Research; 2014 (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/, accessed 8 November 2021). 44. Ahlen J, Lenhard F, Ghaderi A. Universal prevention for anxiety and depressive symptoms in children: a meta-analysis of randomized and cluster-randomized trials. Journal of Primary Prevention. 2015;36(6):387-403. doi: 10.1007/s10935-015-0405-4. 45. Spence SH. Integrating individual and whole-school change approaches in the prevention of depression in adolescents. In: Abela JRZ, Hankin BL, editors. Handbook of depression in children and adolescents. New York: Guilford Press; 2008:333-53. doi: 10.1177/070674370905400402. 46. Fazel M, Patel V, Thomas S, Tol W. Mental health interventions in schools in low-income and middle- income countries. Lancet Psychiatry. 2014;1(5):388-98. doi: 10.1016/S2215-0366(14)70357-8. 47. Calear AL, Christensen H. Systematic review of school-based prevention and early intervention programs for depression. Journal of Adolescence. 2010;33(3):429-38. doi: 10.1016/j.adolescence.2009.07.004. 48. Werner-Seidler A, Perry Y, Calear AL, Newby JM, Christensen H. School-based depression and anxiety prevention programs for young people: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review. 2017;51:30-47. doi: 10.1016/j.cpr.2016.10.005. 49. Rapee RM, Wignall A, Sheffield J, Kowalenko N, Davis A, McLoone J, et al. Adolescents’ reactions to universal and indicated prevention programs for depression: Perceived stigma and consumer 109 БИБЛИОГРАФИЯ satisfaction. Prevention Science. 2006;7(2):167-77. doi: 10.1007/s11121-006-0035-4. 50. Fazel M, Hoagwood K, Stephan S, Ford T. Mental health interventions in schools in high-income countries. The lancet Psychiatry. 2014;1(5):377-87. doi: 10.1016/S2215-0366(14)70312-8. 51. Насилие в отношении детей [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/violence-against-children, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 52. Graham G, Kirollos M, Fylkesnes GK, Salarkia K, Wong N. Stop the war on children: protecting children in 21st century conflict. Germany: Save the Children; 2019 (https://bettercarenetwork.org/library/ particular-threats-to-childrens-care-and-protection/children-affected-by-armed-conflict-and- displacement/stop-the-war-on-children-protecting-children-in-21st-century-conflict, accessed 8 November 2021). 53. Kearney CA, Wechsler A, Kaur H, Lemos-Miller A. Posttraumatic stress disorder in maltreated youth: a review of contemporary research and thought. Clinical Child and Family Psychology Review. 2010;13(1):46-76. doi: 10.1007/s10567-009-0061-4. 54. Danielson CK, de Arellano MA, Kilpatrick DG, Saunders BE, Resnick HS. Child maltreatment in depressed adolescents: differences in symptomatology based on history of abuse. Child Maltreatment. 2005;10(1):37-48. doi: 10.1177/1077559504271630. 55. Sonego M, Pichiule M, Gandarillas A, Polo C, Ordobas M. Mental health in girls and boys exposed to intimate partner violence. Public Health. 2018;164:26-9. doi: 10.1016/j.puhe.2018.07.003. 56. Bunston W, Franich-Ray C, Tatlow S. A diagnosis of denial: how mental health classification systems have struggled to recognise family violence as a serious risk factor in the development of mental health issues for infants, children, adolescents and adults. Brain Sciences. 2017;7(10):133. 57. Rothman EF, Edwards EM, Heeren T, Hingson RW. Adverse childhood experiences predict earlier age of drinking onset: results from a representative US sample of current or former drinkers. Pediatrics. 2008;122(2):e298-e304. doi: 10.1542/peds.2007-3412. 58. Tackling the multidimensionality of child poverty. Lancet Child & Adolescent Health. 2019;3(4):199. doi: 10.1016/S2352-4642(19)30067-7. 59. The State of the World’s Children 2011: investing in adolescents can break cycles of poverty and inequity [press release]. New York: UNICEF; 2011 (https://www.unicef.org/reports/state-worlds-children-2011, accessed 8 November 2021). 60. McBride Murry V, Berkel C, Gaylord‐Harden NK, Copeland‐Linder N, Nation M. Neighborhood poverty and adolescent development. Journal of Research on Adolescence. 2011;21(1):114-28. doi: 10.1111/j.1532-7795.2010.00718.x. 61. Leung JTY, Shek DTL. Poverty and adolescent developmental outcomes: a critical review. International Journal of Adolescent Medicine and Health. 2011;23(2):109-14. doi: 10.1515/ijamh.2011.019. 62. Tol WA, Barbui C, Galappatti A, Silove D, Betancourt TS, Souza R, et al. Mental health and psychosocial support in humanitarian settings: linking practice and research. Lancet. 2011;378(9802):1581-91. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61094-5. 63. O’Callaghan P, Branham L, Shannon C, Betancourt TS, Dempster M, McMullen J. A pilot study of a family focused, psychosocial intervention with war-exposed youth at risk of attack and abduction in north- eastern Democratic Republic of Congo. Child Abuse and Neglect. 2014;38(7):1197-207. doi: 10.1016/j. chiabu.2014.02.004. 64. Kangaslampi S, Punamaki RL, Qouta S, Diab M, Peltonen K. Psychosocial group intervention among war-affected children: an analysis of changes in posttraumatic cognitions. Journal of Traumatic Stress. 2016;29(6):546-55. doi: 10.1002/jts.22149. 65. Brown LK, Kennard BD, Emslie GJ, Mayes TL, Whiteley LB, Bethel J, et al. Effective treatment of depressive disorders in medical clinics for adolescents and young adults living with HIV: a controlled trial. Journal of acquired Immune Deficiency Syndromes. 2016;71(1):38-46. doi: 10.1097/QAI.0000000000000803. 66. Panter-Brick C, Dajani R, Eggerman M, Hermosilla S, Sancilio A, Ager A. Insecurity, distress and mental health: experimental and randomized controlled trials of a psychosocial intervention for youth affected РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 110 by the Syrian crisis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines. 2018;59(5):523-41. doi: 10.1111/jcpp.12832. 67. Подростковая беременность [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018 (https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/adolescent-pregnancy, по состоянию на 5 ноября 2021 г.). 68. Sedgh G, Finer LB, Bankole A, Eilers MA, Singh S. Adolescent pregnancy, birth, and abortion rates across countries: levels and recent trends. Journal of Adolescent Health. 2015;56(2):223-30. doi: 10.1016/j. jadohealth.2014.09.007. 69. Black AY, Fleming NA, Rome ES. Pregnancy in adolescents. Adolescent medicine: State of the Art Reviews. 2012;23(1):123-38. PMID: 22764559. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22764559/, accessed 8 November 2021). 70. Siegel RS, Brandon AR. Adolescents, pregnancy, and mental health. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2014;27(3):138-50. doi: 10.1016/j.jpag.2013.09.008. 71. Adolescent HIV prevention [website]. New York: UNICEF; 2020 (https://data.unicef.org/topic/hivaids/ adolescents-young-people/, accessed 8 November 2021). 72. For every child, end AIDS: seventh stocktaking report, 2016. New York: UNICEF; 2016 (https://www. unicef.org/reports/every-child-end-aids-seventh-stocktaking-report-2016, accessed 8 November 2021). 73. Vranda M, Mothi S. Psychosocial issues of children infected with HIV/AIDS. Indian Journal of Psychological Medicine. 2013;35(1):19. doi: 10.4103/0253-7176.112195. 74. Friedman Nestadt D, Lakhonpon S, Pardo G, Saisaengjan C, Gopalan P, Bunupuradah T, et al. A qualitative exploration of psychosocial challenges of perinatally HIV-infected adolescents and families in Bangkok, Thailand. Vulnerable Children and Youth Studies. 2018;13(2):158-69. doi: 10.1080/17450128.2017.1356947. 75. Martinsen KD, Rasmussen LMP, Wentzel-Larsen T, Holen S, Sund AM, Lovaas MES, et al. Prevention of anxiety and depression in school children: effectiveness of the transdiagnostic EMOTION program. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2019;87(2):212-9. doi: 10.1037/ccp0000360. 76. Zandkarimi G, Kamelifar L, Heshmati-Molaee N. Nonviolence communication to reduce stress, anxiety and depression in young Iranian women: a randomized experiment. Child and Adolescent Social Work Journal. 2019;36:549-55. doi: 10.1007/s10560-018-0584-y. 77. Adolescent mental health [website]. New York: UNICEF; 2018 (https://data.unicef.org/topic/child-health/ mental-health/, accessed 8 November 2021). 78. Johnson D, Dupuis G, Piche J, Clayborne Z, Colman I. Adult mental health outcomes of adolescent depression: a systematic review. Depression and Anxiety. 2018;35(8):700-16. doi: 10.1002/da.22777. 79. Sheffield JK, Spence SH, Rapee RM, Kowalenko N, Wignall A, Davis A, et al. Evaluation of universal, indicated, and combined cognitive-behavioral approaches to the prevention of depression among adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2006;74(1):66-79. doi: 10.1037/0022- 006X.74.1.66. 80. Stice E, Shaw H, Bohon C, Marti CN, Rohde P. A meta-analytic review of depression prevention programs for children and adolescents: factors that predict magnitude of intervention effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2009;77(3):486-503. doi: 10.1037/a0015168. 81. Colman I, Murray J, Abbott RA, Maughan B, Kuh D, Croudace TJ, et al. Outcomes of conduct problems in adolescence: 40 year follow-up of national cohort. BMJ (Clinical research ed). 2009;338:a2981. doi: 10.1136/bmj.a2981. 82. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, fifth edition. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013. doi: 10.1176/appi.books.9780890425596. 83. Epstein RA, Fonnesbeck C, Potter S, Rizzone KH, McPheeters M. Psychosocial interventions for child disruptive behaviors: a meta-analysis. Pediatrics. 2015;136(5):947-60. doi: 10.1542/peds.2015-2577. 84. Liu J. Childhood externalizing behavior: theory and implications. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2004;17(3):93-103. doi: 10.1111/j.1744-6171.2004.tb00003.x. 85. Perrino T, Brincks A, Howe G, Brown CH, Prado G, Pantin H. Reducing internalizing symptoms among 111 БИБЛИОГРАФИЯ high-risk, Hispanic adolescents: mediators of a preventive family intervention. Prevention Science: the official journal of the Society for Prevention Research. 2016;17(5):595-605. doi: 10.1007/s11121-016- 0655-2. 86. Johnson MH, George P, Armstrong MI, Lyman DR, Dougherty RH, Daniels AS, et al. Behavioral management for children and adolescents: assessing the evidence. Psychiatr Serv. 2014;65(5):580-90. doi: 10.1176/appi.ps.201300253. 87. Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan—a web and mobile app for systematic reviews. Systematic Reviews. 2016;5(1):210. doi: 10.1186/s13643-016-0384-4. 88. Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology. 2007;7(1):10. doi: 10.1186/1471-2288-7-10. 89. Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, et al. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ (Clinical research ed). 2017;358:j4008. doi: 10.1136/bmj.j4008. 90. Haggerty RJ, Mrazek PJ. Reducing risks for mental disorders: frontiers for preventive intervention research. Washington DC: National Academies Press; 1994. doi: 10.17226/2139. 91. Thomas J, Brunton J. EPPI-Reviewer: software for research synthesis. 2007 (https://discovery.ucl.ac.uk/id/ eprint/10003909/, accessed 8 November 2021). 92. Hempel S, Shetty KD, Shekelle PG, Rubenstein LV, Danz MS, Johnsen B. Machine learning methods in systematic reviews: identifying quality improvement intervention evaluations. Rockville, MD: Agency for Health Care Research and Quality (US); 2012:2-EHC125-EF. PMID: 23101052. (https://pubmed.ncbi.nlm. nih.gov/23101052/, accessed 8 November 2021). 93. Thomas J, McNaught J, Ananiadou S. Applications of text mining within systematic reviews. Research Synthesis Methods. 2011;2(1):1-4. doi: 10.1002/jrsm.27. 94. Bannach-Brown A, Przybyła P, Thomas J, Rice ASC, Ananiadou S, Liao J. Machine learning algorithms for systematic review: reducing workload in a preclinical review of animal studies and reducing human screening error. Systematic Reviews. 2019;8(1). doi: 10.1186/s13643-019-0942-7. 95. Wilson DB. Practical meta-analysis effect size calculator [online calculator]. (https://www. campbellcollaboration.org/escalc/html/EffectSizeCalculator-Home.php, accessed 8 November 2021). 96. Glenton C, Santesso N, Rosenbaum S, Stromme Nilsen E, Rader T, Ciapponi A, et al. Presenting the results of Cochrane Systematic Reviews to a consumer audience: a qualitative study. Medical Decision Making. 2010;30(5):566-77. doi: 10.1177/0272989X10375853. 97. Hasselblad V, Hedges LV. Meta-analysis of screening and diagnostic tests. Psychological Bulletin. 1995;117(1):167-78. doi: 10.1037/0033-2909.117.1.167. 98. Da Costa BR, Rutjes AWS, Johnston BC, Reichenbach S, Nuesch E, Tonia T, Gemperli A, Guyatt GH, Juni P. Methods to convert continuous outcomes into odds ratios of treatment response and numbers needed to treat: meta-epidemiological study. International Journal of Epidemiology. 2012;41:1445-59. doi: 10.1093/ije/dys124. 99. Hetrick SE, Cox GR, Witt KG, Bir JJ, Merry SN. Cognitive behavioural therapy (CBT), third‐wave CBT and interpersonal therapy (IPT) based interventions for preventing depression in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews;2016:(8):CD003380. doi: 10.1002/14651858.CD003380.pub4. 100. Bastounis A, Callaghan P, Banerjee A, Michail M. The effectiveness of the Penn Resiliency Programme (PRP) and its adapted versions in reducing depression and anxiety and improving explanatory style: a systematic review and meta-analysis. Journal of Adolescence. 2016;52:37-48. doi: 10.1016/j. adolescence.2016.07.004. 101. Ciocanel O, Power K, Eriksen A, Gillings K. Effectiveness of positive youth development interventions: a meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Youth and Adolescence. 2017;46(3):483-504. doi: 10.1007/s10964-016-0555-6. 102. Dunning DL, Griffiths K, Kuyken W, Crane C, Foulkes L, Parker J, et al. Research review: the effects of mindfulness‐based interventions on cognition and mental health in children and adolescents–a РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 112 metaanalysis of randomized controlled trials. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2019;60(3):244-58. doi: 10.1111/jcpp.12980. 103. Wasserman D, Hoven CW, Wasserman C, Wall M, Eisenberg R, Hadlaczky G, et al. School-based suicide prevention programmes: the SEYLE cluster-randomised, controlled trial. The Lancet. 2015;385(9977):1536-44. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61213-7. 104. Aseltine RH, James A, Schilling EA, Glanovsky J. Evaluating the SOS suicide prevention program: a replication and extension. BMC Public Health. 2007;7(1):161. doi: 10.1186/1471-2458-7-161. 105. Petrova M, Wyman PA, Schmeelk‐Cone K, Pisani AR. Positive‐themed suicide prevention messages delivered by adolescent peer leaders: proximal impact on classmates’ coping attitudes and perceptions of adult support. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2015;45(6):651-63. doi: 10.1111/sltb.12156. 106. Social and emotional wellbeing in secondary education. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2009 (https://www.nice.org.uk/guidance/ph20, accessed 8 November 2021). 107. Draft menu of cost-effective interventions for mental health. WHO discussion paper. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/mental_health/WHO_Discussion_Paper_Draft_Menu_ of_cost-effective_interventions_for_mental_health.pdf, accessed 8 November 2021). 108. Das JK, Salam RA, Lassi ZS, Khan MN, Mahmood W, Patel V, et al. Interventions for adolescent mental health: an overview of systematic reviews. The Journal of Adolescent Health. 2016;59(4S):S49-S60. doi: 10.1016/j.jadohealth.2016.06.020. 109. Stallard P. School-based interventions for depression and anxiety in children and adolescents. Evidence Based Mental Health. 2013;16(3):60. doi: 10.1136/eb-2013-101242. 110. Skeen S, du Toit S, Gordon S, Laurenzi C, Melendez-Torres GJ, Dowdall N. Helping adolescents thrive: evidence review and technical report. Cape Town: Stellenbosch University; 2018. doi: 10.1542/ peds.2018-3488. 111. Gillies D, Maiocchi L, Bhandari AP, Taylor F, Gray C, O’Brien L. Psychological therapies for children and adolescents exposed to trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;10(10):CD012371. doi: 10.1002/14651858.CD012371. 112. Responding to children and adolescents who have been sexually abused: WHO clinical guidelines. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/259270, accessed 9 November 2021). 113. Auslander W, McGinnis H, Tlapek S, Smith P, Foster A, Edmond T, et al. Adaptation and implementation of a trauma-focused cognitive behavioral intervention for girls in child welfare. American Journal of Orthopsychiatry. 2017;87(3):206-15. doi: 10.1037/ort0000233. 114. van Rosmalen-Nooijens K, Lo Fo Wong S, Prins J, Lagro-Janssen T. Young People, adult worries: randomized controlled trial and feasibility study of the internet-based self-support method “Feel the ViBe” for adolescents and young adults exposed to family violence. Journal of Medical Internet Research. 2017;19(6):e204. doi: 10.2196/jmir.6004. 115. Danielson CK, McCart MR, Walsh K, de Arellano MA, White D, Resnick HS. Reducing substance use risk and mental health problems among sexually assaulted adolescents: a pilot randomized controlled trial. Journal of Family Psychology. 2012;26(4):628-35. doi: 10.1037/a0028862. 116. Wolfe DA, Wekerle C, Scott K, Straatman A-L, Grasley C, Reitzel-Jaffe D. Dating violence prevention with at-risk youth: a controlled outcome evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2003;71(2):279-91. doi: 10.1037/0022-006x.71.2.279. 117. Carrion VG, Kletter H, Weems CF, Berry RR, Rettger JP. Cue-centered treatment for youth exposed to interpersonal violence: a randomized controlled trial. Journal of Traumatic Stress. 2013;26(6):654-62. doi: 10.1002/jts.21870. 118. Stein BD, Jaycox LH, Kataoka SH, Wong M, Tu W, Elliott MN, et al. A mental health intervention for schoolchildren exposed to violence: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290(5):603-11. doi: 10.1001/jama.290.5.603. 119. Lucas P, McIntosh K, Petticrew M, Roberts HM, Shiell A. Financial benefits for child health and well‐being in low income or socially disadvantaged families in developed world countries. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;(2):CD006358. doi: 10.1002/14651858.CD006358.pub2. 120. Leventhal KS, DeMaria LM, Gillham J, Andrew G, Peabody JW, Leventhal S. Fostering emotional, social, physical and educational wellbeing in rural India: the methods of a multi-arm randomized controlled 113 БИБЛИОГРАФИЯ trial of Girls First. Trials. 2015;16(1):481. doi: 10.1186/s13063-015-1008-3. 121. Gaete J, Martinez V, Fritsch R, Rojas G, Montgomery AA, Araya R. Indicated school-based intervention to improve depressive symptoms among at risk Chilean adolescents: a randomized controlled trial. BMC psychiatry. 2016;16(1):276. doi: 10.1186/s12888-016-0985-4. 122. Roberts CM, Kane R, Bishop B, Cross D, Fenton J, Hart B. The prevention of anxiety and depression in children from disadvantaged schools. Behaviour Research and Therapy. 2010;48(1):68-73. doi: 10.1016/j. brat.2009.09.002. 123. Araya R, Fritsch R, Spears M, Rojas G, Martinez V, Barroilhet S, et al. School intervention to improve mental health of students in Santiago, Chile: a randomized clinical trial. JAMA Pediatrics. 2013;167(11):1004-10. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.2361. 124. Dray J, Bowman J, Campbell E, Freund M, Hodder R, Wolfenden L, et al. Effectiveness of a pragmatic school-based universal intervention targeting student resilience protective factors in reducing mental health problems in adolescents. Journal of Adolescence. 2017;57:74-89. doi: 10.1016/j. adolescence.2017.03.009. 125. Lang TJ, Moulds ML, Holmes EA. Reducing depressive intrusions via a computerized cognitive bias modification of appraisals task: developing a cognitive vaccine. Behaviour Research and Therapy. 2009;47(2):139-45. doi: 10.1016/j.brat.2008.11.002. 126. Mendelson T, Tandon SD, O’Brennan L, Leaf PJ, Ialongo NS. Brief report: Moving prevention into schools: The impact of a trauma-informed school-based intervention. Journal of Adolescence. 2015;43:142-7. doi: 10.1016/j.adolescence.2015.05.017. 127. Berger R, Benatov J, Cuadros R, VanNattan J, Gelkopf M. Enhancing resiliency and promoting prosocial behavior among Tanzanian primary-school students: a school-based intervention. Transcultural Psychiatry. 2018;55(6):821-45. doi: 10.1177/1363461518793749. 128. Velasquez AM, Lopez MA, Quinonez N, Paba DP. Yoga for the prevention of depression, anxiety, and aggression and the promotion of socio-emotional competencies in school-aged children. Educational Research and Evaluation. 2015;21(5-6):407-21. doi: 10.1080/13803611.2015.1111804. 129. Ismayilova L, Karimli L, Sanson J, Gaveras E, Nanema R, To-Camier A, et al. Improving mental health among ultra-poor children: two-year outcomes of a cluster-randomized trial in Burkina Faso. Social Science and Medicine. 2018;208:180-9. doi: 10.1016/j.socscimed.2018.04.022. 130. Lang JM, Waterman J, Baker BL. Computeen: a randomized trial of a preventive computer and psychosocial skills curriculum for at-risk adolescents. Journal of Primary Prevention. 2009;30(5):587-603. doi: 10.1007/s10935-009-0186-8. 131. Aderka IM, Appelbaum-Namdar E, Shafran N, Gilboa-Schechtman E. Sudden gains in prolonged exposure for children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2011;79(4):441-6. doi: 10.1037/a0024112. 132. Purgato M, Gastaldon C, Papola D, Van Ommeren M, Barbui C, Tol WA. Psychological therapies for the treatment of mental disorders in low‐and middle‐income countries affected by humanitarian crises. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;7(7):CD011849. doi: 10.1002/14651858.CD011849. pub2. 133. Kalantari M, Yule W, Dyregrov A, Neshatdoost H, Ahmadi SJ. Efficacy of writing for recovery on traumatic grief symptoms of Afghani refugee bereaved adolescents: a randomized control trial. Omega (United States). 2012;65(2):139-50. doi: 10.2190/OM.65.2.d. 134. Betancourt TS, Ng LC, Kirk CM, Munyanah M, Mushashi C, Ingabire C, et al. Family-based prevention of mental health problems in children affected by HIV and AIDS: an open trial. AIDS (London, England). 2014;28 Suppl 3:S359-68. doi: 10.1097/QAD.0000000000000336. 135. Ruggiero KJ, Price M, Adams Z, Stauffacher K, McCauley J, Danielson CK, et al. Web intervention for adolescents affected by disaster: population-based randomized controlled trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2015;54(9):709-17. doi: 10.1016/j.jaac.2015.07.001. 136. Annan J, Sim A, Puffer ES, Salhi C, Betancourt TS. Improving mental health outcomes of Burmese migrant and displaced children in Thailand: a community-based randomized controlled trial of a parenting and family skills intervention. Prevention Science. 2017;18(7):793-803. doi: 10.1007/s11121-016-0728-2. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 114 137. Puffer ES, Annan J, Sim AL, Salhi C, Betancourt TS. The impact of a family skills training intervention among Burmese migrant families in Thailand: a randomized controlled trial. PloS ONE.2017;12(3):e0172611. doi: 10.1371/journal.pone.0172611. 138. Lange-Nielsen II, Kolltveit S, Mousa Thabet AA, Dyregrov A, Pallesen S, Johnsen TB, et al. Short-term effects of a writing intervention among adolescents in Gaza. Journal of Loss and Trauma. 2012;17(5):403- 22. doi: 10.1080/15325024.2011.650128. 139. Jordans MJD, Komproe IH, Tol WA, Kohrt BA, Luitel NP, Macy RD, et al. Evaluation of a classroom-based psychosocial intervention in conflict-affected Nepal: a cluster randomized controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines. 2010;51(7):818-26. doi: 10.1111/j.1469- 7610.2010.02209.x. 140. Qouta SR, Palosaari E, Diab M, Punamaki RL. Intervention effectiveness among war-affected children: a cluster randomized controlled trial on improving mental health. Journal of Traumatic Stress. 2012;25(3):288-98. doi: 10.1002/jts.21707. 141. Diab M, Peltonen K, Qouta SR, Palosaari E, Punamaki R-L. Effectiveness of psychosocial intervention enhancing resilience among war-affected children and the moderating role of family factors. Child Abuse & Neglect. 2015;40:24-35. doi: 10.1016/j.chiabu.2014.12.002. 142. Berger R, Gelkopf M. School-based intervention for the treatment of tsunami-related distress in children: a quasi-randomized controlled trial. Psychotherapy and Psychosomatics. 2009;78(6):364-71. doi: 10.1159/000235976. 143. Aracena M, Krause M, Perez C, Mendez MJ, Salvatierra L, Soto M, et al. A cost-effectiveness evaluation of a home visit program for adolescent mothers. Journal of Health Psychology. 2009;14(7):878-87. doi: 10.1177/1359105309340988. 144. Kumar MM, Cowan HR, Kaufman M, Hick KM. Reading and adolescent parents: a clinical reading intervention. Journal of Adolescent Health. 2014;54(2):S34-5. doi: 10.1016/j.jadohealth.2013.10.082. 145. Barlow A, Mullany B, Neault N, Goklish N, Billy T, Hastings R, et al. Paraprofessional-delivered home- visiting intervention for American Indian teen mothers and children: 3-year outcomes from a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry. 2015;172(2):154-62. doi: 10.1176/appi. ajp.2014.14030332. 146. Barnet B, Duggan AK, Devoe M, Burrell L. The effect of volunteer home visitation for adolescent mothers on parenting and mental health outcomes: a randomized trial. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2002;156(12):1216-22. doi: 10.1001/archpedi.156.12.1216. 147. Florsheim P, Burrow-Sanchez JJ, Minami T, McArthur L, Heavin S, Hudak C. Young parenthood program: supporting positive paternal engagement through coparenting counseling. American Journal of Public Health. 2012;102(10):1886-92. doi: 10.2105/AJPH.2012.300902. 148. Mazza C. Young dads: The effects of a parenting program on urban African-American adolescent fathers. Adolescence. 2002;37(148):681-93. PMID: 12564822. (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12564822/, accessed 9 November 2021). 149. Ginsburg GS, Baker EV, Mullany BC, Barlow A, Goklish N, Hastings R, et al. Depressive symptoms among reservation-based pregnant American Indian adolescents. Maternal and Child Health Journal. 2008;12(Suppl1):S110-8. doi: 10.1007/s10995-008-0352-2. 150. McDonell JR, Limber SP, Connor-Godbey J. Pathways teen mother support project: longitudinal findings. Children and Youth Services Review. 2007;29(7):840-55. doi: 10.1016/j.childyouth.2007.01.001 151. Samankasikorn W, Pierce B, St Ivany A, Gwon SH, Schminkey D, Bullock L. Effect of home visiting with pregnant teens on maternal health. MCN The American Journal of Maternal Child Nursing. 2016;41(3):162-7. doi: 10.1097/NMC.0000000000000235. 152. Walkup JT, Barlow A, Mullany BC, Pan W, Goklish N, Hasting R, et al. Randomized controlled trial of a paraprofessional-delivered in-home intervention for young reservation-based American Indian mothers. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2009;48(6):591-601. doi: 10.1097/ CHI.0b013e3181a0ab86. 153. Kumar MM, Cowan HR, Erdman L, Kaufman M, Hick KM. Reach out and read is feasible and effective for adolescent mothers: a pilot study. Maternal and Child Health Journal. 2016;20(3):630-8. doi: 10.1007/ 115 БИБЛИОГРАФИЯ s10995-015-1862-3. 154. Mellins CA, Malee KM. Understanding the mental health of youth living with perinatal HIV infection: lessons learned and current challenges. Journal of the International AIDS Society. 2013;16(1):18593. doi: 10.7448/IAS.16.1.18593. 155. Vreeman RC, McCoy BM, Lee S. Mental health challenges among adolescents living with HIV. Journal of the International AIDS Society. 2017;20:21497. doi: 10.7448/IAS.20.4.21497. 156. Hudelson C, Cluver L. Factors associated with adherence to antiretroviral therapy among adolescents living with HIV/AIDS in low- and middle-income countries: a systematic review. AIDS Care. 2015;27(7):805-16. doi: 10.1080/09540121.2015.1011073. 157. Bhana A, Mellins CA, Petersen I, Alicea S, Myeza N, Holst H, et al. The VUKA family program: piloting a family-based psychosocial intervention to promote health and mental health among HIV infected early adolescents in South Africa. AIDS Care - Psychological and Socio-Medical Aspects of AIDS/HIV. 2014;26(1):1-11. doi: 10.1080/09540121.2013.806770. 158. Willis N, Milanzi A, Mawodzeke M, Dziwa C, Armstrong A, Yekeye I, et al. Effectiveness of community adolescent treatment supporters (CATS) interventions in improving linkage and retention in care, adherence to ART and psychosocial well-being: a randomised trial among adolescents living with HIV in rural Zimbabwe. BMC Public Health. 2019;19(1):117. doi: 10.1186/s12889-019-6447-4. 159. Cox GR, Callahan P, Churchill R, Hunot V, Merry SN, Parker AG, et al. Psychological therapies versus antidepressant medication, alone and in combination for depression in children and adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;11:CD008324. doi: 10.1002/14651858.CD008324.pub2. 160. Bella-Awusah T, Ani C, Ajuwon A, Omigbodun O. Effectiveness of brief school-based, group cognitive behavioural therapy for depressed adolescents in south west Nigeria. Child and Adolescent Mental Health. 2016;21(1):44-50. doi: 10.1111/camh.12104. 161. Stice E, Burton E, Kate Bearman S, Rohde P. Randomized trial of a brief depression prevention program: an elusive search for a psychosocial placebo control condition. Behaviour Research and Therapy. 2007;45(5):863-76. doi: 10.1016/j.brat.2006.08.008. 162. Topper M, Emmelkamp PMG, Watkins E, Ehring T. Prevention of anxiety disorders and depression by targeting excessive worry and rumination in adolescents and young adults: a randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy. 2017;90:123-36. doi: 10.1016/j.brat.2016.12.015. 163. Stice E, Rohde P, Seeley JR, Gau JM. Testing mediators of intervention effects in randomized controlled trials: an evaluation of three depression prevention programs. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2010;78(2):273-80. doi: 10.1037/a0018396. 164. Geisner IM, Neighbors C, Larimer ME. A randomized clinical trial of a brief, mailed intervention for symptoms of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2006;74(2):393-9. doi: 10.1037/0022-006X.74.2.393. 165. Rohde P, Stice E, Shaw H, Briere FN. Indicated cognitive behavioral group depression prevention compared to bibliotherapy and brochure control: acute effects of an effectiveness trial with adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2014;82(1):65-74. doi: 10.1037/a0034640. 166. Stice E, Rohde P, Gau JM, Wade E. Efficacy trial of a brief cognitive-behavioral depression prevention program for high-risk adolescents: effects at 1- and 2-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2010;78(6):856-67. doi: 10.1037/a0020544. 167. Fung J, Kim JJ, Jin J, Chen G, Bear L, Lau AS. A randomized trial evaluating school-based mindfulness intervention for ethnic minority youth: exploring mediators and moderators of intervention effects. Journal of Abnormal Child Psychology. 2019;47(1):1-19. doi: 10.1007/s10802-018-0425-7. 168. Poppelaars M, Tak YR, Lichtwarck-Aschoff A, Engels RCME, Lobel A, Merry SN, et al. A randomized controlled trial comparing two cognitive-behavioral programs for adolescent girls with subclinical depression: a school-based program (Op Volle Kracht) and a computerized program (SPARX). Behaviour Research and Therapy. 2016;80:33-42. doi: 10.1016/j.brat.2016.03.005. 169. Scholten H, Malmberg M, Lobel A, Engels RCME, Granic I. A randomized controlled trial to test the effectiveness of an immersive 3D video game for anxiety prevention among adolescents. PloS one. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 116 2016;11(1):e0147763. doi: 10.1371/journal.pone.0147763. 170. Wright B, Tindall L, Littlewood E, Allgar V, Abeles P, Trepel D, et al. Computerised cognitive-behavioural therapy for depression in adolescents: feasibility results and 4-month outcomes of a UK randomised controlled trial. BMJ Open. 2017;7(1):e012834. doi: 10.1136/bmjopen-2016-012834. 171. Gaesser AH, Karan OC. A randomized controlled comparison of emotional freedom technique and cognitive-behavioral therapy to reduce adolescent anxiety: a pilot study. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2017;23(2):102-8. doi: 10.1089/acm.2015.0316. 172. Gawrysiak M, Nicholas C, Hopko DR. Behavioral activation for moderately depressed university students: randomized controlled trial. Journal of Counseling Psychology. 2009;56(3):468-75. doi:10.1037/ A0016383. 173. Arnarson EO, Craighead WE. Prevention of depression among Icelandic adolescents. Behaviour Research and Therapy. 2009;47(7):577-85. doi: 10.1016/j.brat.2009.03.011. 174. Jolley S, Kuipers E, Stewart C, Browning S, Bracegirdle K, Basit N, et al. The Coping with Unusual Experiences for Children Study (CUES): a pilot randomized controlled evaluation of the acceptability and potential clinical utility of a cognitive behavioural intervention package for young people aged 8-14 years with unusual experiences and emotional symptoms. The British Journal of Clinical Psychology. 2018;57(3):328-50. doi: 10.1111/bjc.12176. 175. Miller LD, Laye-Gindhu A, Bennett JL, Liu Y, Gold S, March JS, et al. An effectiveness study of a culturally enriched school-based CBT anxiety prevention program. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology. 2011;40(4):618-29. doi: 10.1080/15374416.2011.581619. 176. Kramer J, Conijn B, Oijevaar P, Riper H. Effectiveness of a web-based solution-focused brief chat treatment for depressed adolescents and young adults: randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research. 2014;16(5):e141. doi: 10.2196/jmir.3261. 177. Gillham JE, Hamilton J, Freres DR, Patton K, Gallop R. Preventing depression among early adolescents in the primary care setting: a randomized controlled study of the Penn Resiliency Program. Journal of Abnormal Child Psychology. 2006;34(2):203-19. doi: 10.1007/s10802-005-9014-7. 178. Noel LT, Rost K, Gromer J. Depression prevention among rural preadolescent girls: a randomized controlled trial. School Social Work Journal. 2013;38(1):1-18. (https://www.ingentaconnect.com/content/ iassw/sswj/2013/00000038/00000001/art00003, accessed 9 November 2021). 179. Boniel-Nissim M, Barak A. The therapeutic value of adolescents’ blogging about social-emotional difficulties. Psychological Services. 2013;10(3):333-41. doi: 10.1037/a0026664. 180. Khanna MS, Carper MM, Harris MS, Kendall PC. Web-based parent-training for parents of youth with impairment from anxiety. Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health. 2017;2(1):43- 53. doi: 10.1080/23794925.2017.1283548. 181. Reid SC, Kauer SD, Hearps SJ, Crooke AH, Khor AS, Sanci LA, et al. A mobile phone application for the assessment and management of youth mental health problems in primary care: a randomised controlled trial. BMC Family Practice. 2011;12:131. doi: 10.1186/1471-2296-12-131. 182. Fung J, Guo S, Jin J, Bear L, Lau A. A pilot randomized trial evaluating a school-based mindfulness intervention for ethnic minority youth. Mindfulness. 2016;7(4):819-28. doi: 10.1007/s12671-016-0519-7. 183. Young JF, Kranzler A, Gallop R, Mufson L. Interpersonal psychotherapy-adolescent skills training: effects on school and social functioning. School Mental Health: A Multidisciplinary Research and Practice Journal. 2012;4(4):254-64. doi: 10.1007/s12310-012-9078-9. 184. Stallard P, Phillips R, Montgomery AA, Spears M, Anderson R, Taylor J, et al. A cluster randomised controlled trial to determine the clinical effectiveness and cost-effectiveness of classroom-based cognitive-behavioural therapy (CBT) in reducing symptoms of depression in high-risk adolescents. Health Technology Assessment. 2013;17(47). doi: 10.3310/hta17470. 185. Rohde P, Stice E, Shaw H, Gau JM. Effectiveness trial of an indicated cognitive-behavioral group adolescent depression prevention program versus bibliotherapy and brochure control at 1- and 2-year follow-up. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2015;83(4):736-47. doi: 10.1037/ccp0000022. 186. Puskar K, Sereika S, Tusaie-Mumford K. Effect of the Teaching Kids to Cope (TKC) program on outcomes of depression and coping among rural adolescents. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing. 117 БИБЛИОГРАФИЯ 2003;16(2):71-80. doi: 10.1111/j.1744-6171.2003.tb00350.x. 187. Mytton J, DiGuiseppi C, Gough D, Taylor R, Logan S. School-based secondary prevention programmes for preventing violence. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(3):CD004606. doi: 10.1002/14651858.CD004606.pub2. 188. Furlong M, McGilloway S, Bywater T, Hutchings J, Smith SM, Donnelly M. Behavioural and cognitive- behavioural group‐based parenting programmes for early‐onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;(2):CD008225. doi: 10.1002/14651858. CD008225.pub2. 189. Avci D, Kelleci M. Effects of the Anger Coping Programme based on cognitive behavioural techniques on adolescents’ anger, aggression and psychological symptoms. International Journal of Nursing Practice. 2016;22(2):189-96. doi: 10.1111/ijn.12410. 190. Borowsky IW, Mozayeny S, Stuenkel K, Ireland M. Effects of a primary care-based intervention on violent behavior and injury in children. Pediatrics. 2004;114(4):e392-9. doi: 10.1542/peds.2004-0693. 191. Lochman JE, Boxmeyer CL, Jones S, Qu L, Ewoldsen D, Nelson WM. Testing the feasibility of a briefer school-based preventive intervention with aggressive children: a hybrid intervention with face-to-face and internet components. Journal of School Psychology. 2017;62:33-50. doi: 10.1016/j.jsp.2017.03.010. 192. Down R, Willner P, Watts L, Griffiths J. Anger Management groups for adolescents: a mixed-methods study of efficacy and treatment preferences. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2011;16(1):33- 52. doi: 10.1177/1359104509341448. 193. Asscher JJ, Dekovic M, Manders WA, van der Laan PH, Prins PJM. A randomized controlled trial of the effectiveness of multisystemic therapy in the Netherlands: post-treatment changes and moderator effects. Journal of Experimental Criminology. 2013;9(2):169-87. doi: 10.1007/s11292-012-9165-9. 194. Obsuth I, Sutherland A, Cope A, Pilbeam L, Murray AL, Eisner M. London Education and Inclusion Project (LEIP): results from a cluster-randomized controlled trial of an intervention to reduce school exclusion and antisocial behavior. Journal of Youth and Adolescence. 2017;46(3):538-57. doi: 10.1007/s10964-016- 0468-4. 195. Perrino T, Pantin H, Huang S, Brincks A, Brown CH, Prado G. Reducing the risk of internalizing symptoms among high-risk Hispanic youth through a family intervention: a randomized controlled trial. Family Process. 2016;55(1):91-106. doi: 10.1111/famp.12132. 196. Abdulmalik J, Ani C, Ajuwon AJ, Omigbodun O. Effects of problem-solving interventions on aggressive behaviours among primary school pupils in Ibadan, Nigeria. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health. 2016;10(1):31. doi: 10.1186/s13034-016-0116-5. 197. Shechtman Z, Ifargan M. School-based integrated and segregated interventions to reduce aggression. Aggressive Behavior. 2009;35(4):342-56. doi: 10.1002/ab.20311. 198. de Vries SLA, Hoeve M, Wibbelink CJM, Asscher JJ, Stams GJJM. A randomized controlled trial of the effectiveness of the youth crime prevention program ‘New Perspectives’ (NP): post-treatment changes and moderator effects. Children and Youth Services Review. 2017;82:413-26. doi: 10.1016/j. childyouth.2017.10.011. 199. Leijten P, Overbeek G, Janssens JMAM. Effectiveness of a parent training program in (pre)adolescence: evidence from a randomized controlled trial. Journal of Adolescence. 2012;35(4):833-42. doi: 10.1016/j. adolescence.2011.11.009. 200. Shechtman Z. The contribution of bibliotherapy to the counseling of aggressive boys. Psychotherapy Research. 2006;16(5):645-51. doi: 10.1080/10503300600591312. 201. Rhule DM. Take care to do no harm: harmful interventions for youth problem behavior. Professional Psychology: Research and Practice. 2005;36(6):618. doi: 10.1037/0735-7028.36.6.618. РУКОВОДСТВО ПО МЕРАМ УКРЕПЛЕНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЕГО НАРУШЕНИЙ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ: СОДЕЙСТВИЕ ПРОЦВЕТАНИЮ ПОДРОСТКОВ 118 Для заметок ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Contact World Health Organization Mental Health and Substance Use Avenue Appia 20 1211 Geneva 27 Switzerland mailto:mhgap-info@who.int www.who.int/teams/mental-health-and-substance-use Guidelines on mental health promotive and preventive interventions for adolescents Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Всемирная организация здравоохранения Европейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eucontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int