Le rôle, l’impact et l’organisation d’un traitement par un médicament pour lutter contre l'onchocercose, avec une référence particulière à l’ivermectine dans la zone OCP

T{ORLD HEALTE ORGA}IIZAIION ORGANISATION T.TONDIALE DB LI\ SAI{ÎE ONCHOCERCIASIS CONTROL PROGRAI'ûIE IN t.IESl A}'RICA PROGRAI,TME DE LUTTE CONÎRE LTONCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE LTOUEST COMITE CONSULÎATIF DIEXPERTS septtème rêunton Banako 16-20 utn 1986 OCP/EAC7. 1 (ocP/86 .3 ) ORIGINAL : ANGLAIS LE ROLE, LIIMPACT ET LIORGANISATION DIUN ÎRAITEMENT PAR uN MEDICATTENT POUR LUTTER CONTRE L'ONCHOCERCOSE, AVEC UNE REFERENCE PARTICULIERE A LI IVER},IECTINE DANS LA ZONE OCP WORLD EEALTE ORGAI{IZATION ORGA}IISATION MONDIALE DE LA SAI.ITE ONCHOCERCIASIS CONTROL PROGRAMME IN I.IEST AFRICA PROGRAMME DE LUTTE CoNTRE LToNCHOCERCOSE EN AFRIQUE DE LfoUESl ocP 186.3 ORIGINAL AI{GtAÏS LE ROLE, LIIMPACT ET LIORGANISATION D'UN TRAIÎEMENÎ PAR UN MEDICAMENT POUR LUTTER CONTRE L'ONCHOCERCOSE, AVEC UNE R.EFERENCE PARTICULIERE A LIIVERMECTINE DANS LA ZONE OCP A. HISTORIQUE ET CONSIDERATIONS GENERALES 1. La recherche drun médtcament 1.1. En lrabsence dfun médtcamenü antt-onchocerquten efftcace, commode et factle àdtstrtbuer à grande 6che11e, le Programme de lutte contre lronchocercose a Jusquràrrésent adopté lrapproche techntque de base qut constste à lutter conEre le vecteur aftn drtnÈerrompre la transmtsston du parastte. Cependant ItOCP fatt des efforts constd6rables grâce au Projet de Chtntoth6rapte de ltonchocercose (OCT) pourtdenttfter et d6velopper des médteaments pr6senEant un tntérêt potenttel pour luEter contre la maladte. 2. Les buts eE les effets drun trattement r un m6dtcament dans le cont.exte deluEte contre onchocercose 2.L. Lrusage drun médtcamenü dans Ia lutte contre lronchocercose pourratE servtrdeux buts : tratter des pattents souffrant de Ia maladte et lutter contre la transmtsston. La luEte contre Ia transmtsston au moyen drun médtcamenc stgntfte r6dutre ou 6ltmtner la productton des nicroftlatres dans la partte a6jà tnfectée dela populatton (chtntothérapte) et/ou empêcher 1es stades larvatres du parastte de sed6velopper en vers adultes capables de àe reprodutre (chtmtoprophylaxtà) chez lespersonnes qut auparavant nrétatent pas tnfectées ; toutefots à lrheure actuelle enratson de la connatssance ltmtt6e des deux modes dtactton, leur eontrtbutton respecttve dans la lutte contre la transmtsston ne seront pas étudtées s6par6nentdans ce document. 2.2. Lfusage drun m6dtcament pour aLtetndre le second but, erest-à-dtre letrattement de cas tndtvtduels de lfonchocercose (tratEement de cas) vtse à soulagerLa souffrance humatne en rédutsanË les symptômes de la naladte, en empêchant ses mantfesEattons cutan6es et oculatres graves de se produtre eË ftnaletrent enpermeEtanE sa gu6rtson. Bten que lraccent sott mts tct sur le Eratternent destndtvtdus la suppresston/ou 1rêltmtnaEton de la charge mtcroftlartenne eontrtbuera ausst à luEter conEre la Eransmtsston. 2.3. St on dtspose drun médtcament tdéal et drune logtsÈtque parfalte, tl seratt th6ortquement posstble de luEter à fond contre la transmtsston et dr6ltmtner Le réservotr de o. volvulus sans lutter conEre le vecEeur. En prattque cependant, aucunuédtcamentn'à@Eesdeseconformeràcesextgences(efftcactt6deLoo"/"rPas dreffets secondatres, pas de crttères drexcluston, ete..) et les extgences relattves aux sysEèmes drapprovtstonnement et en ressources pourratent bten.*"éd"a La capactE6ftnanctère nattonale. Des médtcaments antt-onchocerqutens ont donc peu de chaneàs de remplacer les Ërattements larvtctdes dans la zone OCP, en tanE que moyen de lutEe eontre la transmtsston. ocP/86.3 Page. 2 2.4. On srattend â ce que lreffet des médtcaments uttltsés dans la zone OCP att autanE drefftcactté sur le trattemenü et sur la lutte contre les formes "cécttante"(de savane) et "non-c6ctEante" (de forêt) de Itonchocercosê. 2.5. Que le m6dtcamenÈ sott un macroftlartctde ou un mtcroftlartctde, lteffet ftnal devratt, en prtnctpe être le même, sur la lutEe conEre Ia Lransmtsston et sur le üratEement des cas. La dtfférence se sttue au ntveau de la UhérapeuEtque. Un seul trattement devratL sufftre pour le nacroftlartctde (dans des condtttons tdéales) alors qutun mtcroftlartctde aura besotn drêtre admtntst16 à tntervalles régulters(selon la durée de ses effets) jusqurà ce que les vers femelles reproductrlces EeurenE (12 à 15 ans) à motns que le mtcroftlartctde att ausst un effet macroftla- rtctde cumulattf. B. IVERMECTINE 3. Homologatton 3.1. Les üests de la phase III de lrtvermecttne ont comrnencé en 1985 et Merck, Sharp & Dohme (MSD) a lrtnüenüton de d6poser une demande drhomologatton après 12 mots de sutvt de ces cests. On espère obtentr lrautortsaÈton de commerctaltsatton versjutllet 1987. La demande sera probableuent soumtse aux autortt,6s françatses, ce qut, en cas de succès, devrait factltuer lrautortsatton druttltsatton du médtcament dans tous les pays drAfrtque, drAn6rtque et drAste où lronchocereose est end6mtque. 3.2. 11 y aura peut-être un laps de temps de quelques mots entre lrhomologatton et la commerctaltsatton. 4. Contre-tndtcatton et crttères drexcluston 4.1. MSD va probablemenü tnstttuer un certatn nombre de contre-tndtcattons pour lrusage de lrtvermect,tne. La plupart drentre elles seront tnstttuêes par IrOMS comme des crtcères drexcluston. Pr6sentement Les groupes sutvants de personnes seront probablemenË exclus du trattement : - enfant en dessous drun certatn âge (dtsons 8 ans)l - fernme en âge de procr6er, à motns qurun test de grossesse ou lrabsence de stgnes ne prouvenü qutelles ne sont pas encetntes - femmes allettantes - personnes ayanE une maladte grave du fote, des retns ou du système nerveux central - personnes vtvant dans une zone exposée à des 6ptd6mtes de méntngtte cérêbro-spl-nale ou à la trypanosomtase humatne au moment où le trattement dott avotr lteu. 4.2. En plus, MSD devra dans tous les cas tnsttüuer les conüre-tndtcattons sutvanEes : - au dêbut lttvermecttne devra seulement être uttltsée pour le trattement de ltonchocercose humatne ; - lrtntervalle mtntmal entre deux doses untques dotu être de stx mots, bten que des tntervalles de trots mots sotent éventuellement permts (votr paragraphe 5.2. ct.dessous). 1) Cette contre tndtcatton pourra êEre 6vent,uellemenE levée. ocP/86.3 Page 3 4.3. La soct6tê MSD devra ausst sans doute, rendre dtspontble au corps médtcal les tnformaütons relattves aux aspects pharmacodynamtques de Lrtvermecttne, üels que la quanttté retenue dans Le corps et qut pourra être ltb6rée plus tard, les mantfestattons toxtques posstbles eÈ les anttdoEes à uttltser st une üoxctctE6 apparalü. 5. Dosage et formulatton 5.1. La dose mtntmale efftcace drtvermecËtne recommandée par MSD est drenvtron 150 E8/kg, mats des tablettes dos6es à 6 ug seronL dtspontbles, ce qut permettra des dosages allanü de 50 à 25O mg/kg. 5.2. Lrtntervalle maxtmal ent,re deux doses tndtvtduelles pourra varter en foncÈ,ton de Ia th6rapeuttque. 11 est donc probable qutune seule dose adotntstrée Lous les stx mots devratt être sufftsante pour matnEentr une suppresston adéquaüe des mtcroftlatres (et de la Èransmtseton), bten que des tntervalles de trots motsputssenÈ être nécessatres pour les tratEemenEs des cas dtonchocercose oculatre comportant un rtsque élevé dt6voluer vers la c6cttê. CependanË un tntervalle de Erots mots dott,, dans 1rétat actuel, êÈre constd6ré coome un mtntruum compattble avec la eécurttê. On satt que lrtvermecttne perstste dans le corps (sp6ctaleûent dans les 3ratsses et dans drauüres Etssus) pendanü au motns un mots après lrabsorptton drune dose untque, eü on dott constdérer qurtl y a un rtsque de toxtctté - nême st on ne satË pas lrévaluer - st le mêdtcament est admtntsEr6 plus fréquemment que tous lestrots mots. 6. Commerctaltsatton et contrôle de la dtstrtbutton 6.1. 11 est probable que lttvermecLtne sera dtstrtbuée par MSD, à un coût ratsonnable ou votstn de z6ro, sous ltégtde de liOMS, pour être uttltsée seulement dans des pays affectés par lronchocercosê. 6.2. Aftn drévtter que des tndtvtdus, sott par erreur sott volonüatrement, ne regotvenü le nédtcament à des tnüervalles plus courts que Lrtntervalle rutntmal recommand6, (votr paragraphe 5.2. ct-dessus) un contrôle très strtct dott être matntenu sur le système drapprovtstonnemenu en parttculter sttl extste plusteurs centres de sotns (hôpttaux, centres de santér secteurs eE sous-secteurs de lrOCp) dans chacun desquels un tndtvtdu pourratt deoandé à être tratté successtvemenü à destntervalles relattvement rapproch6s. l. usAcE PoTENIIEL DE LTMRIIECTINE DANS LE ZONE OCp (2) 7. Constd6rattons générales 7.L. La prtnctpale caraet6rtsttque de lrtvermecttne qut la rend parütcultèrenen6factle à uttltser dans la zone OCP peuE être résumée atnst : eLle peut être admtntstrée par vote orale à une dose untque ; elle peut probablemenE être adntntstr6e de nouveau tous Les trots nots ou toue les 12 mots ; el1e esË trèsefftcace en üanü que mtcroftlartctde, sans effeËs secondatres s6rteux, et de ce fatt approprtêe pour une dtstrtbutton à une grande 6che11e st cela est n6cessatre. 7.2. 11 est tmporËanE de soultgner que lrtvermecttne est efftcace contre les formesde O.volvulus extsËant dans 1a zone de savane et de forêt drAfrtque de ltouesü (et ducuaffià]là!Ïl est ratsonnable de supposer qurelle agtra de mantère sattsfatsante conEre toutes les formes géographtques du parastte. 2 Votr Annex 2 pour rêcapttulatton 3 Duke, B.O.L. et Moore, P.J. (1968) : "La contrtbuÈton de dtff6rents groupes drâge àla transmtsston de lronchocercose dans un vtllage de forêt au Cameroun; Annale de Mêdectne Troptcale eE de ParastÈologte, 62, 22-29 ocP/86.3 Page 4 7.3. Une ltmtte à lrusage de lrtvermecttne seratt que La ruottté de la populattonfémtntne 6chapperatE au trattement st les crtüères diexeluston menttonn6à plus haut(femmes encetnües et allattantes, enfanüs de motns de hutt ans) êtat.nu "ppttquês.On esttme en gros que seulement, 65 Z de la populatton totale tnfect6e pourrontêtre soumts au trattement,. 7.4. Cependant la r6ducüton des effets de la lutte contre la transrntsston à causedes exclustons ntattetndratt, pas 35 Z, coome le suggère le paragraphe préeédent, stles résultats drune 6tude men6e au Cameroun dans des vtllages de forêt pluvteuse(prtnctpal vecteur : S. squamosum)(3) êtatent ausst valables pour la zone oCp.Selon cette étude, 85 "/. de. la transmtsston provtenE de personnes âgées de Ll à 4O ans. Jusqurâ 2O ans les hommes et les femmes contrtbuent à 6ga1tt6 à la transmtsston uats au delà de 2O ans, les hommes conErtbuent 1r5 fots plus que les femmes, les enfants âgés de stx à dtx ans étant responsables drenvtron 6 7. d,e La transmtsstonËotale. Lrappltcatton de ces esttmattons à la sttuaÈton de IrOCP sembleratü tndtquerque la réductton de la lutüe conüre la Lransmtsston à cause de ltexcluston dutratteruent des enfanËs, des femmes encetnÈes et allatËantes, seratü drenvtron 20 à25 "À au lteu de 35 "/". 7.5. on a essayé à lrannexe I dtesütmer Le nombre de personnes qut, st unürattement à large 6che11e de lrtvermecttne 6tatt réaltsé, seratenË réellernentéltgtbles pour recevotr le médtcament (esttmaEtons pour 1987). En même temps, une analyse de ces chtffres donne des tndtcattons tntéràssanËes sur la rentabtltt6 delruttltsatton de lrtvermecEtne dans dtff6rentes régtons de la zone oCp. 7.6. Les ealculs ont ét6 fatts s6par6ment pour la zone tntttale de lroCp et pourles trots zones drextenston, à savotr la Côte drlvotre (Lg7g) la zone drextension ouest 1986-1987 et la zone dtextenston sud (1986-1987). Des esttmattons sépar6es sontfattes à lrannexe 1 pour le noubre de personnes à tratter st une étude de àtagnosttcpréeède le tratEement drtndtvtdus qut ont écé d6tect6s comme 6tant postttfs ei st untrattenent gén6ra1 des communautés dans les zones endémtques étatt fatt sans étudespr6alables de dtagnosttc. 7.7. on se r6fèrera à ces esttmattons quand on parvtendra aux conelustons relattvesà Lrusage de lrtvermecttne. 11 faut soultgner que beaucoup de suppostttons aurlesquelles les calculs sont basés sonË suJets â dtscusstoà. 8. Usage de lrtverme gltne dans la zone de pr6-exËenston (fronttères de 198s) 8.1. Lronchocercose a êcé maltrtsée dans la plus grande partte de la zone tntt,taledu Programme (0OZ OI) à tel potnt qurtl ne constttue plus un problème de sanü6publtque et que la transmtsston du parastte est prattquement, tnterrompue. Cependant,tl demeure encore un r6servotr de O. Volvulus qut, bten que grandement dtmtnüé,pourratE un jour deventr une source de-re@ence de la tiansrntsston. Des recherches complémenüatres sont donc n6cessatres pour détermtner le ntveau de la chargeparastüatre utcroftlartenne autortsant la cessatton de la luüEe anütvectortelle. Dans les quelques atres r6stduelles où la transmtsston conËtnue à un fatble ntveau,le rtsque de mantfesË,aLtons oculatres est probablemenü tnstgntftant (pAT en dessousde 3OO). 8.2. La sttuatton dans les zones exposées à la r6tnvaston de stmultes tnfecüant,esde savane demeure tnsattsfatsante jusqurà pr6sent car la tendance à la batsse de la charge drtnfect,ton de la communaut,6 a été arrêuée et lfexposttton conttnue à de nouvelles tnfecttons donne lteu à lrappartüton de mantfesUattons oculatres de 1 ronchocefcosê. 8.3. Dans les r6gtons de la zone tntttale de IiOCP où la transmtsston est PrattquemenE tnterrompue et où 1a lutÈe anEtvectortelle est dans la phase de matnüenance (etesE-à-dtre OOZ 01) lttvermecütne sera peu ou pas uttlts6e pour lutter contre la transmtsston de la maladte. Le besotn de tratter dee tndtvtdus sera aussttnstgntftant car très peu de cas cltntques perststent après plus de 10 ans de lutte anttvectortelle. ocP/86.3 Page 5 8.4. Le prtnctpal usage de lrtvermecttne par le Programme de Lutte contre lrOnchocercose dans la zone tntütale de I|OCP conststera donc à üratter (où âpréventr) les nouveaux cas qut peuvenü se d6clarer par sutt,e de ré{.nvaston de stmultes tnfecEanLes ou par sutüe drun échec perststanc et 1ocalts6 des gratüemenEslarvtctdes comme cela srest produtc dans queLques pettEs foyers. EËant, donné queles trattemenEs larvtctdes seront 6tendus aux zones drextenston de lrOCp pendant les deux ou trots années à ventr, le problème de la r6tnvaston devtenE un problème mtneur. Cependant, st des foyers tsolês étatent soumts à la rétnvaston de stmultestnfectantes de savane (PAT au dessus de 3OO), une dtstrtbuËton dttvermecttne à grandeéchelle seratt organtsée dans les vtllages exposés, à la fots pour lutter contre la transmtsston et pour des trattements de câe. Oo pourratt de la nême mantère et avec Les rnêmes tnüenttons uËtltser lttvermecttne en cas de reprtse de la transmtsston, dueà lr6chec de lruttltsatton des larvtctdes dans une zone géographtquemenü ltmttée. Dans de telles zones lrtvermecEtne seratt uütlts6e (en sus des larvtctdes) pour rédutre le réservotr de mtcroftlatres encore plus raptdement. 8.5. Pour êÈre couplet, tl faudratt menttonner la posstbtltté druttltserlrtvernecttne pour lutter contre Ia transmtsston dans des cas bten déltmttés de r6ststance tmposstbles à vatncre par des larvtctdes, bten que de tels cas sotengpeu probables dans la zone tntüta1e de IrOCp. 8.6. Les constdérattons sutvantes, relaütves à la rentabtltté des üratËemengs àlrtvermecttne dans la zone tntÈtale de lrOCP, corroborent les conclustons ttrées duparagraphe 8.3. ct-dessus. Selon les esttmattons du paragraphe 2 de lrannexe 1, st un tratternent génêral de luüte contre la transmtsston étatc tnstttu6, un nombre total deplus de 4 mtlltons de personnes dans la zone tntttale de IIOCP devratt recevotr le mêdtcament en une annêe (1987) aftn de toucher les 388.OOO personnes qut sonü toujours PorEeurs de parasttes. 11 faudratt alors admtntsürer lrtvermecttne à 13personnes Pour attetndre une seule personne 1égèrenent tnfectée, ce qut repr6sente untaux de renuabtltEé qut va probablement d6crott,re avec le temps. 8.7. La coneLuston à ttrer pour ces esttmattons semble être la sutvanüe : le trattemenE à Ittvermecttne dans la zone tntEtale de lrOCp pour lutüer contre le vecteur engendrera des d6penses suppl6mentatres constdérables sans prêsenter un avantage supplémentatre à celut qut constste à aELendre touE stmplement 1réltmtnattondu réservotr par la mort naturelle des parasttes. 8.8. Le ürattement à lrtvermecttne de lronchocercose en régton de forêt rrésenü exclu du programrne de lrocp, santEatres nattonales, qut recevront Progranme. de malades souffranË de la forme non-c6cttanEe eü dans les zones mtxtes savane-forêt, 6tant â seratt de la responsabtltE6 des autorttés 6ventuellement des avts techntques de la part du 9. Usage de lrtverme cEtne dans les zones drextenston 9.1. Au paragraphe 2.2. ct-deesus, tl est dtu qurun médtcaruent. td6al admtntstré dans des condtttons tdéales de logtsttque pourratt â lut seul à Ittnstar des ürattemenEs larvtctdes, mener à la mattrtse Èotale de la üransmtsston dans la zone de 1r0CP. Cependant comme tl nry a pas de complénenüartt6 dans ltactton des deux m6thodes (au rnotns duranË la phase drattaque et de consoltdaEton) un chotx srtmpose. Vu que la lutËe anEtvectortelle a prouv6 qurelle étatt capable drtnterrompre la Eransmtsston, et, que la dtstrtbutton de lrtvermecttne sera handtcapée par un certatn nombre de restrtcttons techntques eË opéraütonnelles, lruttltsatton des larvtctdes resËera la mêthode pr6férable eü exclustve de lutte contre la Lransmtsston dans les zones drextenston pendanü la phase drattaque et de consoltdatton et, au début de laphase de matntenance. 9.2. Drun autre côué, le ntveau é1ev6 de morbtdtté aEtetgnanE des proporttons hyperend6mtques dans plusteurs régtons des zones drextenston ouest et sud,lruttltsatton de lrtvermecttne pour atEénuer les symptômes de lronchocerco6e etprÉventr le déveloPpement de mantfestattons oculatres au setn de nombreusespopulattons affltgées par la maladte devtenü très probable. ocP/86 .3 Page 6 9.3. Quand on atüetndra la phase de matntenance dans les zones drextenston ouest, avec la charge drtnfectton de la communauté en r6gresston conttnue et un rtsque grandenent r6dutt de transmtsston, lttvermecEtne jouera le même rô1e que celut qut est d6crtü dans la secÈton pr6eédente, en ce qut concerne la zone tntttale de lrOCP,à savotr 1a luEte contre lrapparttton sporadtque de transmtsston localtsée de O. volvulus et le trattement de malades tnfectés par la maladte au cours de teLlef appa,ffions (st de tels cas se produtsatent). 9,4. Selon les calculs effectu6s au paragraphe 6 de lrannexe 1, un üratüement g6néra1 à lftvermecttne devratt (en 1987) couvrtr une populatton totale 16gèrement sup6rteure à mtlltons dans les zones drextenston, st on veut aEEetndre le mtllton de personnes ayant besotn drun trattement. Trots personnes recevratent donc le nédtcament aftn que un seul cas drtnfectton putsse être tratüé (souvent une tnfectton atgue). Le trattement de général devratt donc constttuer ltapproche la plus rentable pour srassurer que tous les cas dronchocereose dans les zones à haut rtsque sonü trattês. Cependant tl faut se pencher davantage sur le problène des 6conomtes. Atnst on PeuË objecter qurune fots que des efforts supplémentatres auront été r6altsés pour déEecter des cas, un trattemenü à grande 6chelle ltmtt6e à des personnes présenüanü des symptômes de Ia maladte seratt rnotns coûteux qurun tratt,ernent de généra1 "sans dtscrtmtnatton" une fots ou deux par an pendant une pértode prolongée. 9.5. Tout comme dans la zone tntEtale du Prograrnme, lrtvermecttne pourratt ausstêtre uttltsé à une grande êchelle pour lutter contre la forme "foresttère" non- cêctEante de lronchocercose dans les zonea drextenston tout en sachant que le rôle de IiOCP dans ce cas sera ltmtt6 à donner des consetls techntques. D. ASPECTS RELATTFS A LTORGANTSATIoN DE LA DISTRTBUTToN DE L'MRMECTTNE (4) 10. Constd6rautons générales 10.1. Lorsquron constdêre la renuabtltt6 relattve drun trattement de g6néra1 sans dtscrtmtnaEton eË drune dtsÈrtbuüton du m6dtcament à grande éche1le ltmttée à des Personnes tnfectées, comme on a essay6 de le fatre dans les deux secttons préc6dentes, drautres facteurs que le nombre de personnes devant, recevotr le m6dtcament dotvent êEre prts en compte, comme par exemple la probabtltté que les mêthodes actuelles de dtagnosttc manqueronL de d6couvrtr un nombre constd6rable drtndtvidus légèremenü tnfectés et le coût 6ventuel de lrlvermecttne. LO.z. Le besotn dr6vtter de fatre des trattements à rêp6tttton qut ne respect,ent pasles tntervalles de sécurtté (votr paragraphe 6.2. plus haut) tnpltque que toutes les personnes trattées sotent rêpertort6es, une extgence qut eonstttue une tmporEante contratnte opérattonnelle sur le sysüème de dtstrtbutton qut sera chotst. 10.3. Le succès drun programme de dtstrtbutton de lrtvermecttne (et de toute autre forme de chtmtothérapte à grande échelle) dépendra de la capactté des systèmes naütonaux de santê à assurer le trattement gén6ra1 de la populatton nêcessatre et à conttnuer à tratter les malades aux tntervalles requts pendant une pértode prolongée(12 ans ou plus). Un système de dtstrtbuüton de nédtcamenLs au ntveau drune communaut6 dans nrtmporte quel pays pr6suppose un engagement poltttque et une comp6tence relattve à la gestton, un système de communtcatton et une logtsttqueftables et efftcaces, un personnel bten mottv6, bten formé eÈ bten soutenu, la capacttê du système de sant6 (5) drattetndre les zones les plus reculées et enftn un ftnancement adéquat. Ltaptttude d6monürée à Eravatller avec drautres prograrnrnes de santé publtque tels que EPI, dans un passé r6cent, pourratc servtr de bonne référencepour jauger ltapt,tÈude potenttelle drun pays à dtstrtbuer lrtveruecEtne. 1O.4. Des examens de sutvt devratent être r6alts6s dans un pettü noubre de vtllages tndtcateurs pour détermtner le degr6 de ftabtltté de la dtstrtbuÈton de lrtvermecttne et pour vêrtfter entre autres la valtdtté des chtffres relattfs aux malades recensésle nombre de tablettes strtbu6es et la quanttté dftvermecLtne présenEe dans le 4 votr Annexe l[ou?-FécaptÈulatton 5 avec lratde posstble des autres secteurs socto-6conomtques. ocP/86.3 Page 7 plasma ou dans lrurtne tmnédtatemenü après le trattement,, aftn drévaluer lrasstdutt6 de ceux qut dtstrtbuenü le médtcamenË. De tels vtllages pourratenü ausst être uttltsés pour 6valuer Ie succès des trattemenüs de cas, eu égard à 1a batsse des denstt6s de mtcroftlatres extstanE dans la peau et dans 1roetl. Un aspect parttculter du sutvt pourratt êure la survetllance du d6veloppenent posstble de réststance à 1 r tvermecEtne. 11. Or antsat ton de La dtstrtbuEton de lrtvermecttne duranE la rtode OCP les rattons de lutEe ant,tvectortelle sont men6es r1 0cP 11.1. Le prtnctpe génêral de la dtsËrtbutton de lrtvermecttne devratÈ être bas6 sur Les syEèmes naËtonaux extstants de sotns de santé et réaltsés par eux, en Ëant quepartte tnt6grante des acttvtÈ6s conttnues de luüüe contre la maladte. 11.2 CependanE, dans le cas d'une dtstrtbutton du m6dtcament à grande 6che11e, pour des trattemenEs de cas dans les zones drextenston (votr paragraphe 9.2. ct-dessus)les moyens acüuels en personnel eü les systèmes de communtcatton de la pluparÈ des systèmes nattonaux de sotns de sanü6 ne leur permetEronE probablemenü pas de réaltser cette tâche tous seuls, à cause du surcrott de travatl que cela va occastonner. En conséquence, puteque 1rOCP devra condutre les opérattons drattaque et de consoltdatton dans les deux zones drextenston pendant qurun ürattemenÈ â grande 'lchelLe à lftveroect,tne sera en cours, le réseau de survetllance entomologtque de IrOCP pourratE tràs bten être "mobtltsé" pour atder à écabltr un système dedtstrtbutton du médicament dtr{.g6 par les nattonaux. Les pértodes creuses de la satson sèehe eu cours de laquelle la sttuatton entomologtque eet relaütvement calme pourrateoE parütcultèrement conventr, Lr tmpltcatton du Programme dans des tratt,emenüs de cas masstfs sembleratü parfattement justtft6 même st la prtnctpale préoccupaEton de ltoCP r6stde dans la lutte conËre la transmtsston. Une ratson supplémenEatredruttltser le personnel de lroCP pour des programmes de dtstrtbutton à grande échelle de ce EyPe au motns dans la zone drextenston oue6t, est la sutvante : tout lepersonnel loeal, bten quremployé temporatremenc par le Programme, reste pay6 par le gouvernement local. 11.3. On a essayé à lrannexe 3 de se fatre une tdée des besotns en matn droeuvre pour 1a zone drextenston ouest, (par exemple) dans le cas où un trattement général seratt, réa1ts6 deux fots par an pour tratter tous les cas drtnfecËton dans la r6gton. Selon cette esütmtton, 45 6qutpes (135 techntctens, 45 chauffeurs) seratenË n6cessatres, alors qurtl y a 4OO nattonaux employés par IrOCP dans cette régton rten que pour Ia survetllance enüomol_ogtque. 1.4. Un avantage dttnstttuer la dtsErtbutton de lttvermecütne à un stade précoce -des opérat,tons drattaque et de consoltdatton seratt que les systèmes nat,tonaux de sotns de sanü6 seratenE expértnenËés dans la gestton dtune dtsLrtbuËton masstve drun médtcament. Ils seratenü atnst pr6parés à fatre face à la réapparttton dtune transmtsston en luttanu conure elle grâce au médtcament pendant la phase de matnEenance lorsque le prograruûe aura prts ftn dans la régton (votr sectton 12 plus bas). 11.5. Pendanü la premtère partte de la phase de matnüenance dans les zone6 drextenston, alors que lrOCP conttnuera drassurer de luEter conEre le vecteur, unedtsËrtbutton drtveruecttne à grande 6che11e pour des tratüemenLs de cas conEtnuera, bten qurà une 6che11e de plus en plus rédutte, du momenü que le rtsque drtnfecütons répEtées de O.volvulus pouvanE enüratner de graves mantfestattons oculatres qut extstatË au départ' aura été supprtmé par la luüte anttvectortelle et que les versfemelles commenceront à mourtr. Plusteurs modtftcattons pourratenü alors être aPPort6es à lrorgantsatton de la dtstrtbuüton ; y comprts une dtstrtbuËton annuelle au lteu de deux, la concentratton sur Les communauE6s ortgtnellement hyperendémtques et peuE-être la ltmttatton du tratEement à des personnes qut auront été tdenütftées au cours dropérattons de trattemenüs préc6denÈ,s comne 6tant des malades souffrant r6elleuent de lronchocercose, à la lumtère drune sérte factlemenË tdenttftbales de symptômes. Le nombre des équtpes de dtstrtbutton pourratÈ être graduellement r6dutt et au momenü où la lutte enttvectortelle réaltsée par ltOCp cessera dans une zone donn6e, tl devratt y avotr, srtl y en a un très fatble besotn de tratuement,s de cas effectué par les équtpes spÉetales. ocP/86. 3 Page 8 1L.6. Des arrangements opérattonnels spéctaux pourratent êüre requts pour coordonnerdes programmes de t,rattenenüs de cas à une grande échelle, souüenus par ItOCp, dans Les zones de savane et ceux dtrtgés par les autorttés santt,atres naütonales dans les zones votstnes de la forêt ou recouvranE la forêt aftn de lutter contre la forme non- c6cttante de la maladte. 12.0r tsatton de la dtstrtbuuton de lrI vermecEtne duranË la rtode de matntenance et de survet nce po6 : usage de 1 tvermecttne De nt vo f on 12.1 La dévolutton a éué pergue jusqutà une pértode r6cente coome un processus detransfert des opérattons de IrOCP (y comprts la lutte anttvectortelle) aux PaysParttctpant,s, bten que cela se fasse à une échelle rêdutüe. cependanü tl est devenu clair deputs peu que la dévolutton dans ce se-ns est un concepc d6passé ; au moment oùle programme prendra ftn, on nraura plus de besotn de lutEe anttvectortelle. (Lapr6valence de lronchocercose sera alors à un ntveau üe1 que la transmtsston sera exclue). Ce donË on aura alors besotn ce sera plutôt "une survetLlance et une lutte tntêgrées contre la maladte", dtrtg6es par les naütorâuxo L2.2. A ce stade le déft qurauront, alors à relever les aut,ortü6s santtatres nattonales sera de deux ordres : stassurer que 1es nouveaux cas dronchocercosequt pourratent se déclarer sont r6el1emenü détecc6s (comme pour touües 1es malad,tes end6mtques sous survetllance éptdêmtologtque) eü sra§surer que des acËtons approprt6es sont men6es pour lutüer contre ces maladtes. Cette lutte srappuyera surle trattement Par un m6dtcament au ntveau de touüe La communauté des populattons au setn desquelles de nouveaux cas seront apparus et dans lesquelles la recrudescence dela Eransmtsston (foyers locaux) sera suspecüée. 12.3. On suppose que dans les Pays Parttctpants, la prtse en charge graduelle de Ia Sestton du süade ftnal de survetllanee et de lutte contre la maladte sutvra la nême tendance dans la zone tntEtale de IiOCP et dans les zones drextenston. Cela sepassera dans un aventr relattvement proche pour la zone tntutale de I'OCP eE dans hutü à dtx ans pour les zones drextenston. L2.4. On sratEend à ce que la survetllance et la lutte contre lronchocercose sotent tntégr6es dans les systèmes de sotns de sant6 extstant,s (et peut-être renforeées). En ce qut concerne ltusage du mêdtcament, lrtvermecttne rempltra alors deux buts : lalutte contre la transmtsston dans lthypoühèse où de nouveaux cas ae déclareratent à cause de la présence de foyers localts6s de stmultes de savane ; eÈ les trattemengsde cas des tndtvtdus atnst conüantnés. Un autre groupe de bénéftctatres de lrtvermecÈtne seratu les populattons ortgtnellement tnfectées dans les zone6 drextenston qut ont 6té ürattées deputs le d6but de la phase drattaque des op6rattons. Au moment de la cessatton des op6rattons OCP dans une zone donn6e, ce Sroupe aura 6t,6 constdérablement r6dutt en nombre et ne devratt plus avotr besotn drune organtsat,ton spéctale pour être Eratt,é. (votr paragraphe 11.5. plus hauü). L2.5. Bten quron srattende à ce que le trattement à lrtvermecttne au ntveau de üoute La coromunauté pour la lutte cont,re des foyers bten déltmttés de retransmtsston, sotÈ normalemenü du ressort du système local extstant de sotns de santé, des sttuattonspourratent n6cesstEer le renforcement de la part drauEres parütes des servtces de sant6 et le recrutemenË de personnel Eemporatre suppl6rnentatre. De tels personnelspourratent travatller sous les dtrecttves et le contrôle des servtces de santé. L2.6. A nouveau, les autorttés santtatres nattonales de chaque paye d6ctderont du degr6 dtuttltsatton de lttvermecttne pour la luEte cont,re "lronchocercoÉie foresttère' eü pourratenü fatre appel à lrOCP et peut-être à IIOMS pour des recommandattons techntques. E. USAGE POTENTIEL DIUN SERODIAGNOSTIC 13. Constdérautons génélqlgs 13.1. Le Programme est en tratn draméltorer ses recherches dans le domatne drun ocP/86 .3 Page 9 s6rodtagnosttc des tnfecütons onchocerqutennes. La dtspontbtltt6 drun EesE dftmmunodtagnosttc afftn6, spéctftque eü factlement réaltsable, capable de détecEer des tnfecttons r6centes (et peut-être de dtsutnguer lftnfecüton de type foresEter de ce1le de savane) seratu trés uttle pour stassurer que des malades nouvellement tnfect6s pourratenË âtre détecués et trattés à un sEade pr6coce de la ualadte, crest-à-dtre avant que les mtcroftlatres nrengendrent des mantfestattons oculatres eü cutan6es. Ausst un test rempltssant les crtEères nenttonn6s et-dessus pourratE rendre plus faetle la détectton des cas de transmtsston restretnts, dans les zones auparavant 11b6rées de la transrntsston. Cela factltüeratt des acttons drappotnt(lutte contre la transrntsston grâce à la dtsbrtbuüton du médtcamenE) eË pertretEratEdr6ltmtner le rtsque de propagatton de la maladte. L3.2. A cet égard, tl est uÈt1e drtnstst,er sur le fatu que des personnes nouvellemenü tnfectées ont peu de chances de consE{.Euer une source "cachée"drtnfect,ton duranE la pértode prépatenEe de la maladte (de la pénétratton dermale L3à lrappartüton de mantfesüaÈtons cutanées) putsque la stmulte ne peuË pas dtg6rer des mteroftlatres avant qutelles nfapparatssent dans la peau eE dans le derme, et cfest à ce moment-là qurtl y a peut-être des d6mangeatsons. Les premtères mtcroftlatres sonü généralemenE détecEables dans des btopstes cutanêes seulemenE envtron neuf mots àtrots ans après la pén6tratton par les larves. (N.8. : les otcroftlatres peuvenü cependant être présenEea dans la peau eE se transmeüüre sans qur tl y atE de btopstes cutanées postEtves ou de symptômes). 13.3. En lrabsence du développemenË drun üest drtmmunodtagnosttc afftné uttltsable sur le üerratn, tI sera peut-êEre n6cessatre drenvtsager lrut,tltsat,ton du Eest deMazottt, sott drune mantêre généraltsée sotü de mantère ponctuelle, pour détecEer des mtcroftlatres à un sLade très pr6coce de leur arrtv6e dans la peau. 14. Uttltsatton drun üest dftmmunodtagnosttc 14.L. St un üest, drtmmunodtagnostte opérattonnel étatt Erouvé, les tratËements de caa pourratent être basés sur une appltcatton à grande 6che11e ec comme on lra dtgplus hauE, la lutte contre l-a transmtsston seratt tnsEttuée à un stade plus avancé. L4.2. Cependant, Ie coût de réaltsat,ton et dranalyse du test appltquê â unepopulatton s6lecttonn6e à grande échelle seratt trés élevé, surüouü st des de détectton" devatent être r6a1tsées üous les stx ou 12 mots. seances F. DISTRIBUTION DE LIIVERMECTINE ET COOPERATION TECHNIQUE 15. Soutten en vue de renforcer les sys tèmes dradotntstratton des sotns de santé 15.1. Ltorgantsatton et la gestton de programmes de dtstrtbucton de m6ctdaments dans Les Pays Parttctpants engendrera des conuratntes constdérables sur les systèmes nattonaux de sotns de sanüé, qut foncttonnent déjà avec des contratntes sérteuses euégard aux ressources ruatértelles et humatnes. 11 est donc encourageant que plusteurs représenüanEs de la communautê des donateurs lors de r6untons r6centes du Comtté conjotnt du Programme atent exprtmé leur dtspontbtltté à soutentr les pays sttués dans la zone du Programme aftn qurtls assument leurs responsabtltÈés opéraEtonnellespour la survetllance après Ia pértode OCP et pour La lutte cont,re lronchocercosêo 15.2. Le renforceme nE des systèmes des sotos de sant6 aftn quttls sotenE capabLes entre-autres de sroccuper drune dtstrtbutton à grande êchelle de lrtvernecEtne dotE conütnuer à-êrre 1r obJet drune attenËton prtorttatre. LtoMS, à travers son bureau169tonal pour lrAfr tque esE en Eratn de renforcer sa coo péraË,ton Eechntque avec ses membres, grâce à la d6 centraltsatton de lrautortCé et de la responsabtltté opéractonnelle. Un accent parttculter est mts sur le d6veloppement de sysÈêrnes des sotns de santé prtma tres qut joueronE un rôle essenEtel dans la condutte de fuüurspLans de dtstrtbutton de lrtvermect,tne dans les pays dtAfrtque de lrOuest. 3î11'î;'. : 15.3. De plusr IIOMS a un rôle consttt,uttonnel à jouer pour srassurer que le souüten exü6rteur au développemenE de la santé esü fatt dtune rnantère coordonn6e et en conformttê avec les poltttques eE les prtortüés communement accept6es. Les agencesdonatrtces btlatérales qut ont d6jà annonc6 aux rêuntons du CCp leur volonü6drasstster les Pays ParttctpanEs en vue de renforcer leurs systèmes dradmtntstrattondes sotns de santé devratenE être encouragées à consulter IrOMS/AFRO aftn de sras6urer que tous les efforEs pour renforcer ces systèmes sont bten coordonn6s. 16. Soutten Dour 1a fourntt,ure de lrtvermecEtne 16.1. La fourntture de lrtvermecEtne consÈtËue un auEre domatne dans lequel la soltdartt6 tnternattonale sera tmporEante. Bten quron sraüËende à ce que le médtcament sott dtstrtbué à un coût presque nul, des quanEtt,6s très grandeepourratenü être n6cessatres, en parttculter pour des ürattemenüs de cas dans les zones drextenston, st bten que le cott total de la dtstrtbutton pourratt Erês bten se sttuer au delà des posstbtltt6s des quelques pays concern6s. Plusteurs organtsaEtons et agences, gouvernement,ales et non-gouvernementales, parttcultèrement tnt6ress6es àla préventton de la c6ctté, seratent prêtes à fourntr une atde pour cela. LiOMS/AFRO et IrOCP pourratent réaltser une tmporÈanüe cont,rtbutton en organtsant des ltvratsons en Sros du oédtcament eE en organtsant peut-êt,re un fonds sp6ctal ou un fonds fournant,. G. RECHERCHES SUPPLEI'{ENTAIRES ET RECHERCHE OPERAÎIONNELLE RELATIVES A LIUSAGE ET A LA DISÎRIBUTION DE LIIVERMECTINE DANS LA ZONE OCP ET DANS DIAUTRES ZONES INFESTEES PAR LIONCHOCERCOSE. 17. Problèmes et 6tudes dtrectemenü ltés à lrusaee de 1r tvermecttne 17.1. Les problèmes sutvants devront êEre posés : a) mode dfactton de Ittvermecttne sur Onchocerca aux ntveaux btochtm tques et mol6culatres ; b) degré eü durêe de lteffeE de lrtvermect,tne en ce qut conceroe la réducEton du nombre de O. volvulus L3 se d6veloppant en Stmultum nourrts sur des porteurs de otcroftlat res dans des envtronnements et des vecteurs dtff6rents ; c) htstologte de la peau des malades onchocerqutens après tratEement àlrtvermecttne, conjotntement avec des 6tudes tmmunologtques et btochtmtques pour détermtner pourquot Ia r6actton de MazotËt est tellement motns tntense que celle enregtsÈrée avec la DEC ; d) effets de doses multtples drtvermecEtne, à dtfférenüs tntervalles, reproduetton de vers de Onchocerca (O. volvulus chez lthomme et O. sur lagtbsont chez lf antual) et sur lracttvtté otcroftlartctde posstble atnst que les est.tmattons de coneentraüton et de perststence du médtcamenü dans les vers adultes et dans les nodules ; e) études éptd6mtologtques sur lreffet drun ËratEement à lrtvernecttne dans lrensemble de la conmunauté sur le r6servotr de otcroftlatres et sur le degré de transmtsston de O. volvulus (mesuré par le PAT) extstant dans et, eux envtrons des eommutü"cæG;G'es qut "ont "tt,rées dans des r6gtons endémtquesde lronchocercose où tl nrextsEe pas de lutte sautsfatsante contre le vecteur ; f) potenttel thérapeuEtque de lrtveruecttne sutvt par lradmtntstraEton dfunefatble dose de suramtne (ou par t,out autre macroftlartctde d6velopp6 dans le fuEur) spéctalemenE en ce qut concerne la prêvenEton du dêveloppemenE del6stons oculatres ; guértson de léstona cuEanées prurtutques atguee; et, enftn alt6racton des mantfestattons üoxtques assoctées à la suramtne ; ocP/86 .3 Page 11 g) tnÈervalle opttmal de dosage pour pr6vêntr le développement de l6stons oculatres et pour la guértson/pr6ventton des l6stons dermaüologtques prurtttques et le "sowda" ; h) ftabtltté de lrtverrnecEtne chez les femmes encetnüesr les femmes allattantes eË les enfants âg6s de mo{ns de hutü ans ; t) tolérance de lftvermecttne chez les malades prenanE des mêdtcaments anttauartles (ctest-à-dtre : chloroqutne, qutntne, et pyrtmethamtne/sulphonamtde) ou drautres m6dtcaments üels que les benzodtazeptnes ; j) précauttons posstbles relattves à ltusage de lrtvermecttne dans les régtons ou Loa loa eü O. volvulus coextsEent car le t,rattement à lrtvermecEtne pourratt EË,ilîtl'"emeiffiLseTâ-es réacttons s6vères dans le cerveau ou dans la réttne à cause de la mort subtte dtun grand noubre de mtcroftlatres de L. loa ; k) colleete et analyse de données sur des r6acttons hosttles posstbles, consécuütves à la commerctaltsaüton de lrtvermecttne dans la zone OCP; 1) survetllance très vtgilante du développement drune réststance à lrtvermecttne même st cela esË tmprobable ; cependant, st une réstsËance apparalt elle srêtendra probalement très lentenent â cause du long cycle de vte de O. volvulus et à cause de lrabsence de product,ton de mtcroftlatres dans lË iffi; la r6ststance a plus de chances de sf6tendre raptdement dans les zones où tl nty a pas de lutte anttvectortelLe alors qurelle sera presque nulle tant qutune lutte anttvectortelle ad6quate sera maintenue. L7.2. Bten que les problèmes relattfs à une recherche plus fondamentale sotent du ressort de MSD, IiOCP devra êt,re assoct6 à des études relattves à quelques sujets de recherches 6ptdémtologtques et opérattonnelles dont la ltste est et-dessouso 18. Problèmes eE études dtrectement 1t6s à Ia dtstrtbut,ton de lrlvermecEtne l-8.1. Pour préparer la dtstrtbutton â grande échelle de lrtvermecttne, IfOCP pourratE entreprendre les 6t,udes sutvantes : a) une esËtmatton du coût des 6tudes de dtagnos ttc de O. volvulus tmm6dtatement sutvt par un trattement à lttvermecttne de touües les personnes trouv6espostttves et qut ne sont pas soumtses au crttàre drexcluston (pays par pays) b) une esttmatton du coût dr6tabltssement drun tratËement génêral en lrabsence drune êtude relattve au dtagnostte avant tratEement, mats en observant les crttères drexcluston (pays par pays) ; c) pr6vtston du ntveau de la charge drtnfectton de la communaut6 en dessous duquel aucune Lransmtsston nraura lteu st on latssatt la stmulte de savane reventr dans la zone ; d) des prévtstons relaEtves aux effets posstbles du trattement à lrtvermecEtne sur les réservotrs humatns de mtcroftlatres dans les dtffêrentes parütes dela zone OCP et sur le ntveau de transmtsston qut pourratt en résulter st onlatssatt les populaËtons de S. damnosum se reconstttuer (sur la base druneétude de dtagnosttc avant tri'IffiËIffi sur Ia base drun tratuement gén6ra1 en tenant compEe de lreffet de lrappltcatton des crttères drexclustons) ; e) des études de terratn relattves au r6servotr et au dtagnosttc pour tdenttfterles approches vart6es relattves à lrorgantsatton et à la gestton en ce qut concerne la dtstrtbutton à grande êchelle de lrtvermecttne pour lutter contrela Ëransmtsston eE pour des Erattements de cas (pays par pays) ; , ocP/86.3 : Page 12 f) des études relat,tves au r6servotr et au dtagnosttc pour tdenttfter le décltngraduel de la quanütü6 de travatl que nécesstüenü les EratEemenEs de cas à une grande 6chelle dans les zones drextenston après une luEte anttvectortelle efftcace et après la mort de vers femelles H. UTILISATION POTENTIELLE DE LIIVERMECTINE DANS LES REGIONS INFESTEES PAR LIONCHOCERCOSE EN LIABSENCE DE PROGRAMMES TELS QUE CELUT DE OCP 19.1. Comme dans Ia zone OCP, lrtvermecttne pourratt rempltr les deux buts sutvantsà savotr tratEer des cas et lutter contre la üransmtsston dans les pays où lronchocercose est endémtque et où aucun progrartrme de lutte sysEémactque contre le vecteur, eü appltqu6 à lrensemble du pays nra été tnstttué. 19.2. Pour stassurer dtun effet 6ptdêmtologtquement stgntftcaLtf sur la transmtsston dans une zone donnée tnfest6e par ltonchocercose, on auratt besotn de donner lrtvernecütne à tnüervalles régulters à toutes les personnes tnfectées. St la zone enquestton déborde les ltmttes de la transmtsston de la maladte st bten qurtl nry a pas de rtsque que des stmuLtes tnfectantes entrent dans la zone à parttr de foyers exüérteurs, la dtstrtbuEton de lrtvermecttne sur une pértode de 12-L5 ans devrait th6ortquement engendrer la morü du réservotr humatn de O. volvulus et 1réltmtnatton de la maladte. Cependant dans Lee cond tEtons praütques de terratn avec un trattement g6néra1 à tntervalles trrégulters probablemenE tncomplet et compEe tenu de la nécesstL6 drappltquer les crtËères dtexcluston, lreffet de la dtstrtbutton de lrtvennecEtne à une grande échelle sur la üransmtsston ne pourra que consttt,uer unpalltattf avec la perspecttve d'une conttnuatton tndéftnte. 19.3. Ce qut est sûr crest que la sttuaüton, dans une zone endémtque plus tsolée, exposée à la rétnvaston de stmultee tnfectanEes, seratu même motns sattsfatsante, vue que toute r6duct,ton de la transmtsston du parastte due à lradmtntstratton de lrtvermecÈtne, seratt annul6e une fots que la dtstrtbuüton du n6dtcamenü cessera et que les stoultes tnfectantes venues des foyers extérteurs rejotndronü celles qut sont encore acttves dans la régton pour ramener le réservotr humatn de O. volvulus au ntveau extsüant avant le nédtcaoê[t. Cependant, lrtvermect,tne aura un effet bénéftque en empêehanE les personnes tnfect6es de d6velopper de sérteuses léstons oculatres. L9.4. Drun autre côcé, st une dtstrtbutton de lrtvermecttne à une large êchelle a, coflrme tl esü probable, seulemenË un effet temporatre 6ur Ia transmtsston,lruttltsatton du m6dtcarnenü pour des tratË,enenta de cas (la préventton de s6rteuses nantfestattons cuÈan6es et ocutatres) pourratt, dtêtre drun avantage constdêrable pour ceux qut sont, tnfeetês par la maladte, tant que le üratEement dure, même st le rtsque de r6tnfectton perstste. J. UTILISATION POTENTIELLE DTUN MACROFILARICIDE 2O.1. La dtspontbtttté du mtcroftlartctde agtseant, à long terne, â savotr lrtvermecttne, nrexclut en rten le besotn pressanE drun macroftlartctde non üoxtque, uttltsable à grande 6cheLle. Lrun des nouveaux compos6s Ctba-getgÿ, le CGP 6140 ou le CGP 20 376, pourratE peut-être rempltr ce rôle dans un futur proche; mats entre temPs la recherche pour trouver drautres produtts dott être tntenstftée. 2O.2. La dtstrtbutton à grande 6che11e drun macroftlartetde desttn6 aux populaütons déjà tnfectées par ltonehocercose ou exposées à lronchocercose pourratt grandement sttmuLer la luLte anttvectortelle et rédutre sa durée. De plus, dans les régtons oùtl nry a pas de lutte anttvectortelle syst6maütque, le tratËenent général par un oacroftlartctde en combtnatson avec lrtvermecLtne, devratt r6dutre drune mantère concevable le réservotr humatn de O. volvulus dans toutes ses formes â un ntveau non transmtsstble dane un laps de tenps relattvement court. 20.3. Ftnalemenü, à lrtnstar de Lrtvernecütne, un macroftlartctde seratt ausst uttlts6 pour lutter contre la maladte et peut-être pour éltmtner la forme non cêcttante ("foresütère") de lronchocêrcosêo ocP/86.3 Annexe 1 ORIGINAL : ANGLAIS ESTIMATION DU NOMBRE DE BENEFICIAIRES DU TRAITEMENÎ A LIIVERI'TECTINE DANS LA zoNE ocP (1987) 1. Le tableau 1 et-dessous se refère à la zone tntttale de ltoCp. pour chacun des sept Pays tl donne a) lresttmat,ton du nombre de personnes tnfectées par 0. volvulus en1974;b)1lesËtmattondunombredepersonnesencoreprobab1ementtnf"ffi(en supposant, que celles-ct repr6sentent 25 7. des chtffres de 1974); e) le nombre de ceux qut en (b) peuvenÈ. recevotr un Ërattemenü à lttvermecctne (en supposanÈ que ceux-ct représenEenü 80 Z de ceux qut sont en (b) et en supposant que les crttèresdrexcluston srappltquent seulement aux femmes encetnEes et allattanEes et à ceux qut ont une maladte Srave du fote, des retns etc. et ne srappltquent pas aux enfanËs de motns de hutt ans, qut nrapparttennent plus à la populatton tnfecüée; d) ltesEtmaEtonde la populatton toüale âgée de plus de dtx ans vtvant en 1987 dans les zones autrefots end6mtques (en supposant que ceux-ct repr6sentent, LLO % des chtffres duPIan drop6ratton de lroCP pour 1984 uotns 20 Z pour ceux qut ont motns de 10 ans; e)le nombre de ceux qut en (d) pourralent recevotr un trattement à lrtvermecütne (80 Zde ceux qut sont en (d). 2. Pour la zone tntÈtale de I'OCP 423 OOO personnes tnfectées (probablemenE égèrement) auront besotn drun trattemenË, en 1987 et 338 ooo pourratent être tratt6esà I'tvernecEtne. St le tratüement g6néral étatt admtntstr6 à ious ceux âg6s de plusde 1O ans qut pourratent prendre lttvermeettne et qul vtvront dans les zones autrefots end6mtques, tl faudratE EratEer envl.ron 13 personnes aftn de toucher chaque Personne 16gèremenü tnfectée(1) ec tl est probable que la rentabtltt6 du trattemenü conttnuera à batsser encore plus raptdement dtannée en ann6e. Tableau I Zone ortgtnale de lrOCp Pays (a) nombre de personnes tnfectées PAr o.V.(Le7 4) b) nombre de Personnes lnfecE6es par O.v. ( 1987 ) c nombre de PersoRnes pouvanü êEre trat- tées à lrt- vermeCttne (d) populatton âgée de + 1O ans dans les zones autrefots endémtques e nombre de ceux en (d) pouvanü être trattés à I I tvermec- ütne Béntn Burktna Faso Ghana Côte dr Ivotre Malt Ntger Togo L20 640 310 200 320 20 80 000 oo0 ooo oo0 000 000 ooo 30 160 78 50 80 5 20 000 ooo ooo 000 ooo o00 oo0 ooo 24 L28 62 40 64 4 16 ooo ooo ooo ooo ooo oo0 ooo oo0 190 2 640 998 620 704 44 1-92 oo0 ooo ooo ooo 000 000 oo0 000 ]-52 2 LL2 798 496 s63 35 154 000 ooo ooo ooo ooo 000 oo0 10 000Total ooo (a) (b)(c) Source : rapport pAG L974 à 25 "l des chtffres de 1974 à 80 Z du chtffre de la colonne (b) crest-à-dtre 20 Z dfexcluston : femmes encetntes, allattantes, ete.) esEtmaEton du Plan drop6ratton de lrocP pour 1984 avec 3 15 7, de taux de crotssance annuel = 11O î[ d,e L984, motns 2O Z pour eeux âg6s de motns de 1O ans 8O Z de (d). les chtffres onE été arrondts au 1000è près. (d) (e) Tous (1) Ce rapPort, pourratE être aué1tor6 st le trattemenE général devatt srapltquer seulement aux communaut6s ayanE la pr6valence et les ntveaux drtngenstté les plus 61evés à lrortgtne (1974). ocP/86 .3 Annexe 1 Page 2 3. Le t,ableau II se refère lrext,enston au sud de la CôEe dtlvotrer gut a eu lteu en L979. Les mêmes suppostutons qu'au tableau I ont 6tê fatEes exeepté que les chtffres de 1987 pour le nombre de personnes tnfectées a 6té ca1cu16 sur la base de 5O Z des chtffres de 1979. En 1987 tl y aura 255 OO0 personnes tnfectées ayant besotn drun Erattemenü et 2O4 0OO pourront être E,ratt6es. Le traiEemenü g6n6ra1 dans les zones end6mtques nécesstüeratt de üratter 1.389 OOO personnes crest-à-dtre que 6r8 Personnes devronE êüre tratEées pour toucher chaque cas dr tnfecEton. 4. CependanE tl faut remarquer que le ntveau de la luEte par les larvtctdes au sud de la Côte drlvotre nfa pas 6té tout à fatt sattsfatsanE st bten que le nombre Eotal de personnes tnfecÈées en 1987 pourratt être plus tnporÈ,ant, que les chtffres du tableau II. De plusr la forme la plus courante dronchocercose dans cette régton estla forme foresttère eL ctesÈ la responsabtltt6 des nattonaux de lutEer contre elle. lableau II Extenston en Côte drlvotre 1979 fe drlvotre 510.OOO 255.OOO 204.ooo 1 738 000 I 390 0000 source PAG à 50 "A des chtff res de 1979à8OZde2 LIO " du Plan dropératton de IiOCP motns L2 "l d,e ceux qut ont motns de 6 ans. 5. Les tableaux III et Me la page sutvanEe se refèrent aux zones drextenston ouesc, et sud respecttvement, où les épandages de larvtctdes dotvent comnencer en1986-1987. Pour chaque paÿsr on a donné (a) lfesütmaEton du nombere de personnes tnfecE,6es par O-volvulus en 1987 (basé sur les chtffres du raport S6négàmbte + 3 % ;(b) le noubre ae ce,rx q"t peuvent être tratEés à lftvermecÈtne (en supposant qurtls représentent 65 Z de ceux en (a), ctest-à-dtre en excluant les enfanüs de motns dehutt ans, les femmes encetntes et allattantes, eüc.) ; (c) la populatton qut vtvradans l-es r6gtons end6mtques en 1987 (bas6e sur les chtffres du ràpport Sénégambte *3 "/") ; et (d) le nombre de ceux en (c) qut pourront être ürattés à-lttr..recctne (à nouveau 65 Z de (c). 6. Pour les zones drextenston ouesE et sud respecEtvement 1 082 OOO et 525 OOO Personnes ont besotn de trattemenË à lrtvermecttne en 1987 et 7O3 OOO et 342 OOOpourratent prendre le m6dtcament. St Ie tratEement g6n6ra1 6tatt donn6 â Eous ceuxqut vtvent dans les zones end6mtques tl seratt n6cessatre de tratter 2 271 OOO eu825 0OO Personnes respecttvement. En drauEres termes, le tratEement g6néra1 n6cesstLeratt de tratter 3r2 personnes dans la zone àrextenston o,r."I et 214personnes dans la zone drexüenston sud aftn de Eoucher chaque cas drtnfection(beaueoup de personnes seratent tnfectêes de mantère atguej. a) b) c) d) a nombre de personnes tnfect6es âvec O.v. b nombre de personnes tnfectêes avec O.v. d populaüton de f de 6 ans vt- vant dans les r6gtons autre- fots end6mtques e nombre de ceux qut en (d) peu- vent âtre tratt6s à 1f tvermecEtne Pays c nombre pouvant être tratté ocP/86 .3 Annexe I page 3 Tableau III Zone drextenston (ouest) L986/L987 Gu Gutn6e Btssau Malt S6n6ga1 Sterra Leone 3r 288 52 L34 oo0 ooo ooo ooo ooo 5 20 L87 34 87 o00 ooo 000 000 ooo 103 72L 206 4L2 ooo 000 ooo oo0 ooo 1 339 67 469 r34 268 o00 000 ooo ooo ooo nombre de personnes tnfecE6es avec O.v. en 19EF nombre de personnes pouvant être tratL6es â 1 r tvermecE tne (c) nombre de ceux en (c) pouvant être trattés Pays a b b populatton de la zone endérnlque Total I O82 000 703 000 3 502 000 2 277 000 a) rapport de Sénégambte + 3 %b) OS "/" de L (c'esE-à-dtre en excluanE les enfanEs de motns de 8 ans et les femmes encetntes et allatËantes) c) rapport de Sénégambte + 3 "l d) 65 7" d,e 3. Tableau IV Zone drexE,enston (sud) 1986-1987 a b e d nombre de personnes tnfec E6es avee O.v. nombre de personnes pouvanE êEre tratEêes à 1 r LvermecE tne populatton de la zone endémtque nombre de ceux en (c) pouvant être trattés à 1 r tvermecËtne Pays a) rapport S6n6ganbte + 3 Zb)65"ÂdeL c) rapport de Sén6gambte + 3 'À d) 65 "l d,e 3. Béntn Ghana Togo 278 000 ooo 377 000 393 000 103 000 144 000 67 000 94 000 245 000 255 000 Total 42 000 o ooo 825 000ooo 1 ocP/86.3 Annexe 2 ORIGINAL A].IGLAIS R6eaptEulatton de lruttltsatton pot,enttelle de lrtvermecttne et de lrorgantsaEton de sa dtsErtbutton dans la zone OCP Phase opérattonnelleI nur{i luEEe cont,re Ia transmtsston trattement de cas forme I I I forme non c6c t Eante cécttanüe Attaque/ consoltdat ton(zones drextenston) 0rgantsatton Pas de üratE,ement à 1f tvermecttne Lutte conEre la Eransmtsston par épandage de larvtctdes r6alts6 par IrOCP Dtstrtbutton de lrtveruecttne à grande 6chelle Equtpes natto- nales * équtpes ocP dtstrtbutton de lftvermecttne à grande échelle Equtpes naEtona- les f consetls Eechntques de IfOCP MatnEenance fatËe par IfOCP . Organtsatton Pas de t,rattement (comme ct-dessus conttnuatton de la dtstrtbuüton de 1r tvermec- Etne dans les zones drexten- ston Equtpes naüto- naux t 6qutpes OCP (motns noubreux) comme ct-dessus comme au-dessus Matntenance fatr:€i par les nattonaux Organtsatton Uttltsatton de lrtver- mecttne pour luüter contre une transmts- ston locale naEtonaux comme ct-dessus eC trattements des cas déc1ar6s nattonaux sotns de (sant6 prtmatres) comme ct-dessus o cotlloê ct-dessus ocP/86 .3 Annexe 3 ORIGINAL : ANGLAIS Esttnatton des besotns en matn-droeuvre r effecEuer des ürattements de casgr c elIe dans la zone exEenston ouest 1. Une êqutpe de trots techntctens et un chauffeur devratt être capable de dénombrer eË de tratE,er envtron 540, dtsons 5OO personnes par jour (8 heures) â ratson de deux mLnuËes par personne et deux heures de UransporË. 2. St la populatton ctble dott être tratEée deux fots par an deux mots chacune, 50.ooo personnes en t,out seront "tratt6es" année. duranE deux üournées de par une équtpe en une 3. 2 277 OOO personnes seratent tncluses dans le tratEement général dans la zone drextenston ouest (1), cela nécessitera les servtces dfenvtron 45 équtpes (135 techntctens et 45 chauffeurs) pendant 4 mots de ltann6e. (1) Votr annexe 1 Tableau III.