Antimikrobiyal yönetimi uygulamaları: pratik bir rehber
Antimikrobiyal yönetimi uygulamaları: pratik bir rehber © World Health Organization 2022 Bazı hakları gizlidir. Bu yayına, Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence’tan (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo) ulaşılabilir. Bu lisansın koşulları doğrultusunda, çalışma, yayına uygun şekilde atıfta bulunulması koşuluyla, ticari amaç gütmeden kopyalanabilir, yeniden dağıtılabilir ve adapte edilebilir. Bu çalışma kullanılırken DSÖ’nün, herhangi bir spesifik kuruluş, ürün veya hizmeti onayladığı ima edilmemelidir. DSÖ logosunun kullanılması yasaktır. Çalışmanın adapte edilmesi durumunda çalışmanın, Creative Commons lisansı ile ya da eşdeğer bir lisanla lisanslanması gerekmektedir. Çalışmanın tercüme edilmesi durumunda, önerilen atıfta bulunma şekline ek olarak belirtilen sorumluluk reddi ibaresinin eklenmesi gerekmektedir: “Bu tercüme, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yapılmamıştır. DSÖ, tercümenin içeriğinden veya doğruluğundan sorumlu değildir. Orijinal İngilizce versiyon bağlayıcıdır ve özgün versiyondur: Antimicrobial stewardship interventions: a practical guide. Copenhagen: Regional Office for Europe; 2021 ”. Lisans kapsamında ortaya çıkan anlaşmazlıklara ilişkin her türlü arabuluculuk, Dünya Fikri Mülkiyet Örgütü’nün arabuluculuk kurallarına göre yürütülmelidir. (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/) Önerilen atıf şekli: Antimikrobiyal yönetimi uygulamaları: pratik bir rehber. Kopenhag: DSÖ Avrupa Bölge Ofisi; 2022. Lisans: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Yayın içinde kataloglama (CIP) verisi: CIP verisine şu adresten ulaşılabilir: http://apps.who.int/iris. Satışlar, haklar ve lisans: DSÖ yayınlarını satın almak için şu adresi ziyaret ediniz: http://apps.who.int/bookorders. Ticari amaçlı kullanım talepleri ve haklar ve lisans ile ilgili sorular için şu adresi ziyaret ediniz: http://www.who.int/about/licensing. Üçüncü şahıslara ait materyaller: Tablolar, şekiller veya görseller gibi bu çalışmada yer alan ve üçüncü bir şahsa ait olan bir materyali yeniden kullanmak isterseniz, söz konusu materyalin yeniden kullanımı için izne gerek olup olmadığını belirlemek ve telif hakkı sahibinden izin almak sizin sorumluluğunuzdadır. Çalışmadaki herhangi bir üçüncü şahsa ait bileşenin ihlalinden kaynaklanan hak talepleri ile bağlantılı risklerden yalnızca kullanıcı sorumludur. Genel sorumluluk retleri: Yayında kullanılan isimler ve materyaller, Dünya Sağlık Örgütü’nün herhangi bir ülkenin, bölgenin, şehrin veya alanın ya da ilgili makamların hukuki durumuna veya sınır ya da hudutların belirlenmesine dair fikrinin ifade edildiği şeklinde yorumlanamaz. Haritalar üzerinde nokta ve kesik çizgili ile gösterilen hatlar, üzerinde tam mutabakat sağlanamamış olan yaklaşık sınır hatlarını temsil eder. Belli şirketlerden veya belli üreticilere ait ürünlerden bahsedilmesi, söz konusu şirketlerin ve ürünlerin Dünya Sağlık Örgütü tarafından onaylandığı veya benzer özelliklere sahip oldukları halde bu belgede bahsedilmeyen şirket ve ürünler yerine bahsi geçen şirket ve ürünlerin önerildiği anlamına gelmez. Hatalar ve eksiklikler dışında tescilli ürünlerin isimleri ilk harfleri büyük olacak şekilde verilmiştir. Dünya Sağlık Örgütü, bu yayında geçen bilgilerin doğruluğunu teyit etmek için gerekli tüm önlemleri almıştır. Bununla birlikte, yayımlanan bu belge, doğrudan veya dolaylı olarak bir garanti vermez. Materyalin yorumlanması ve kullanımına ilişkin her türlü sorumluluk okuyucuya aittir. DSÖ hiçbir koşulda, materyalin kullanılmasından kaynaklanan tazminattan sorumlu tutulamaz. Özet Antimikrobiyal direnç (AMR), acil ve küresel bir toplum sağlığı sorunudur. Antimikrobiyal yönetimi programları, AMD ile mücadele için temel stratejilerden biri olarak tanımlanmıştır. Bununla birlikte, hangi basamakta, hangi uygulamanın seçileği, zorlayıcı bir durum olmaya devam etmektedir. Bu uygulama rehberi, sağlık kuruluşlarında antibiyotiklerin uygun kullanımını teşvik eden ve yaygın olarak kullanılan 10 antimikrobiyal yönetimi uygulamasını açıklamaktadır. Bu rehber sayesinde, kısıtlı kaynağa sahip olan sağlık kuruluşları başta olmak üzere, tüm sağlık kuruluşlarında çalışan yöneticiler ve ön saflarda görev alan klinisyenler, en yaygın uygulamalar ve bunların arkasındaki kanıtlar hakkında bilgi sahibi olacaktır. WHO/EURO:2022-2622-42378-65267 Bu başlık ilk olarak ISBN: 978-92-890-5626-7 ile yayınlanmıştır. Tasarım ve yerleştirme: 4PLUS4.dk İçindekiler vi Teşekkür vi Kısaltmalar vii Giriş x Nereden başlamalı? 1 Antimikrobiyal başlanması öncesinde veya sırasındaki uygulamalar 2 Klinisyen eğitimi 8 Hasta ve toplum eğitimi 16 Sık karşılaşılan enfeksiyonların yönetimi için kuruma özel rehberler 20 Kümülatif antibiyogramlar 26 Kullanımı kısıtlanmış antimikrobiyaller için ön onay 32 Gerçek olmayan antibiyotik alerjisi uyarılarının kaldırılması 37 Antimikrobiyal başlandıktan sonraki uygulamalar 38 Prospektif denetim ve geri bildirim 44 Antibiyotiği başlayan klinisyenler tarafından antibiyotiklerin yeniden değerlendirilmesi (antibiyotik zaman aşımları) 50 Antibiyotik doz optimizasyonu 54 Antibiyotik kullanım süresi 58 Kaynakça vi Teşekkür Bu rehber, Saskia Nahrgang’ın (DSÖ Avrupa Bölge Ofisi) teknik rehberliğinde, Marisa Holubar (DSÖ Antimikrobiyal Direnç ve Antimikrobiyal Yönetimi için İşbirliği Merkezi, Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi), Elisabeth Robilotti (Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi) ve Stan Deresinski (DSÖ Antimikrobiyal Direnç ve Antimikrobiyal Yönetimi için İşbirliği Merkezi, Stanford Üniversitesi Tıp Fakültesi) tarafından hazırlanmıştır. Girdi sağlama ve inceleme, Ketevan Kandelaki (DSÖ Avrupa Bölge Ofisi), Danilo Lo Fo Wong (DSÖ Avrupa Bölge Ofisi) ve Onur Karatuna (Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri Komitesi (EUCAST) Geliştirme Laboratuvarı) tarafından gerçekleştirilmiştir. Bu rehber, Avrupa Birliği’nin finansal desteğiyle hazırlanmıştır. Burada ifade edilen fikir ve görüşler, hiçbir şekilde Avrupa Birliği’nin resmi görüşünü yansıtmamaktadır. Kısaltmalar AMR antimikrobiyal direnç (antimicrobial resistance) AWaRe Erişim İzleme Rezerv [sınıflandırma sistemi, access, watch, reserve] CLSI Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical and Laboratory Standarts Institute) CNS merkezi sinir sistemi (central nervous system) ICU yoğun bakım ünitesi (intensive care unit) PCN penisilin (penicillin) WAAW Dünya Antimikrobiyal Farkındalık Haftası (world antibiotic awareness week) vii Giriş Giriş: Acil ve küresel bir toplum sağlığı sorunu olan antimikrobiyal direnç (AMR); bir mikroorganizmanın, bir antimikrobiyal ilaçla karşılaşması durumunda, canlı kalma ve ilacın etkilerine direnme yeteneği göstererek, enfeksiyonların etkin bir şekilde tedavi edilmesini engelleme yeteneği olarak tanımlanır. Farklı mikroorganizma türlerine karşı etkili olan, farklı antimikrobiyal ilaç türleri bulunmaktadır. Bakterilere karşı antibakteriyeller veya antibiyotikler, virüslere karşı antiviraller, mantarlara karşı antifungaller bu türlere örnek olarak gösterilebilir. Antimikrobiyaller hayati öneme sahip ilaçlardır ve antimikrobiyal ilaçların geliştirilmesi, 20. yüzyılın en önemli bilimsel gelişmeleri arasında sayılmaktadır. Bununla birlikte, tüm sağlık kuruluşlarında antimikrobiyallerin yaygın olarak yanlış kullanıldığını gösteren veriler bulunmaktadır. Antimikrobiyallerin yanlış kullanımı, AMR gelişmesine neden olan etkenlerin başında gelmektedir. Bu rehberdeki tanımıyla antimikrobiyal yönetimi, antibiyotiklerin uygun kullanımını teşvik etmek üzere tasarlanmış antimikrobiyal başlama kararı, ilaç seçimi, dozlama, ugulama yolu ve süresini de içeren, koordine uygulamaları kapsamaktadır. Amaç: Bu pratik rehber, sağlık kuruluşlarında antimikrobiyallerin uygun kullanımını teşvik eden ve yaygın olarak kullanılan bazı antimikrobiyal yönetimi uygulamalarını açıklamaktadır. Bu uygulamaları destekleyecek kanıtlar, öncelikle yüksek gelirli ülkelerde yürütülen çalışmalardan elde edilmiş olsa da, bu rehber, söz konusu uygulamaları sınırlı kaynakları olan yerlerde kullanabilmenin yollarını açıklamaktadır. Hedef kitle: Hedef kitle, antimikrobiyal yönetimi konusunda tecrübesiz olan ve çalıştığı sağlık kuruluşunda bir veya daha fazla uygulamayı hayata geçirmeyi planlayan sağlık hizmetleri yöneticileridir. Antimikrobiyal yönetimi ile ilgilenen klinisyenler de bu dokümanı bir kaynak olarak kullanabilirler. Kapsam: Bu pratik rehberde, altısı antimikrobiyal başlanması öncesinde veya kullanımı sırasında ve dördü antimikrobiyal başlandıktan sonra olmak üzere toplam 10 uygulama bulunmaktadır. Bu uygulamalar, Tablo 1’de listelenmiştir ve her uygulama için bir özet sayfası bulunmaktadır. Tablo 1’de verilen liste kapsamlı olmasa da, seçilen uygulamalar en yaygınları olup, etkileri tıp literatüründe değerlendirilmiştir. viii Tablo 1. Rehberde yer verilen 10 uygulamanın listesi Antimikrobiyal başlanması öncesinde veya kullanımı sırasındaki uygulamalar Antimikrobiyal başlandıktan sonraki uygulamalar 1. Klinisyen eğitimi 7. Prospektif denetim ve geri bildirim 2. Hasta ve toplum eğitimi 8. Antibiyotiği başlayan klinisyenler tarafından antibiyotiklerin yeniden değerlendirilmesi (antibiyotik zaman aşımları) 3. Yaygın enfeksiyonların yönetimi için kuruma özel rehberler 9. Doz optimizasyonu 4. Kümülatif antibiyogramlar 10. Süreç optimizasyonu 5. Kullanımı kısıtlanmış antimikrobiyaller için ön onay 6. Gerçek olmayan antibiyotik alerjisi uyarılarının kaldırılması Klinisyenler için önemi: Ön saflarda çalışan klinisyenlerin, antimikrobiyallerin gücünün korunmasındaki rolleri hayati öneme sahiptir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün “Antimikrobiyal Yönetimi: Yeterliliğe dayalı bir yaklaşım”1 isimli çevirim içi kursunda, klinisyenlerin yazdıkları antibiyotik reçetelerinin uygunluğunu nasıl geliştirebilecekleri, klinisyen-hasta görüşmesi çerçevesinde anlatılmıştır. Şekil 1’de gösterilen klinik karar verme sürecindeki bu adımlar, klinisyenlerin aşina olduğu adımlardır. Ayaktan ve yatan hasta tedavilerinde zamanlama farklı olsa da, genel olarak karar verme akışları benzerlik göstermektedir. Bu pratik rehberde incelenen uygulamalar, klinisyen-hasta görüşmelerindeki farklı aşamalara yöneliktir. 1 Devamı için: Antimicrobial Stewardship: A competency-based approach [website]. In: OpenWHO/courses. Geneva: World Health Organization; 2016–2021 (https://openwho.org/courses/AMR-competency, accessed 24 February 2021). ix Şekil 1. Klinik karar verme sürecindeki adımlar Bu pratik rehber: z bir antimikrobiyal yönetimi uygulamasını planlarken kaynak olarak; ve z kurumunuzdaki çalışanları ve klinisyenleri antimikrobiyal yönetimi konusunda eğitmek için bir araç olarak kullanılabilir. Antimikrobiyal yönetiminin önündeki engeller: Uygun antimikrobiyal reçete yazımının önünde pek çok karmaşık sorun bulunmaktadır. Bununla birlikte, antimikrobiyal yönetimi uygulamaları ile bu sorunların üstesinden gelinebilir. Her uygulamanın özeti, bazı belirli sorunlara dikkat çekmekte ve programların bu sorunları başarılı bir şekilde nasıl aşabileceğini açıklamaktadır. Yaygın olarak belirtilen bazı sorunlar: z klinisyenlerin, uygun antibiyotik kullanımına ilişkin bilgi eksiklikleri; z klinisyenlerin antimikrobiyal yönetimi uygulamalarına gösterdikleri direnç; z güvenilir klinik tanı testlerine veya mikrobiyolojik testlere sınırlı erişim; z kalite güvenceli antimikrobiyallere sınırlı veya kısıtlı erişim; z antimikrobiyallerin ve özellikle antibiyotiklerin kullanımından kaçınılmasının, kötü sonuçlara yol açacağı korkusu; z sağlık hizmeti sağlayıcıları arasında sınırlı iletişim olması veya iletişim olmaması; z antimikrobiyal yönetimi programları veya uygulamaları için gerekli altyapının ve/veya idari desteğin yetersizliği; z sağlık kuruluşunda, antimikrobiyal reçete yazma eğilimlerine ait verilere ve toplumdaki AMR prevalansına ilişkin verilere sınırlı erişim; z toplumun ve hastaların antimikrobiyal yönetimi uygulamalarını sınırlı kabulü; z toplumun antibiyotikler gibi antimikrobiyallere reçetesiz erişim imkanı. Antimikrobiyal başlandıktan sonraki uygulamalar Sonraki değerlendirme Antimikrobiyal- lerin değiştiril- mesi Klinik değerlendirme Veri inceleme Hasta eğitimi Antimikrobiyal başlanması öncesinde veya kullanımı sırasındaki uygulamalar İlk değerlendirme Tanı testleri Tedavi kararıKlinik değerlendirme xNereden başlamalı? Nereden başlayacağınız, kurumunuzun kaynaklarına göre değişiklik gösterebilir. Sağlık kuruluşunda mikrobiyolojik verilere erişim sınırlıysa, aşağıdaki uygulamaları yapabilirsiniz: z klinisyen eğitimi z hastaların ve toplumun eğitimi z yaygın enfeksiyonların yönetimi için kuruma özel rehberler z ilaç kullanım süresi optimizasyonu. Kurumunuz, mikrobiyoloji laboratuvarından zamanında ve doğru sonuç alabiliyorsa, aşağıdaki uygulamaları da yapabilirsiniz: z kümülatif antibiyogramlar z antibiyotiklerin yeniden değerlendirilmesi (antibiyotik zaman aşımları). Kurumunuzda klinik eczacılar çalışıyorsa aşağıdaki uygulamayı yapabilirsiniz: z doz optimizasyonu. Kurumunuz, hasta olgularını incelemek için vakit ayırabilecek bir antimikrobiyal yönetimi ekibi kurmayı planlıyorsa veya kurduysa, aşağıdaki uygulamaları yapabilirsiniz: z kullanımı kısıtlanmış antimikrobiyaller için ön onay z prospektif denetim ve geri bildirim z gerçek olmayan antibiyotik alerjisi uyarılarının kaldırılması. Antimikrobiyal başlanması öncesinde veya kullanımı sırasındaki uygulamalar 1 2Klinisyen Eğitimi Klinisyenlerin sürekli eğitimi, uygun hasta bakımı sağlanmasının temelidir. Sağlık kuruluşlarında sağlık politikalarını belirleyen yöneticilerin, klinisyenlere, bilgi eksikliklerini görmek ve gidermek için klinik eğitim ve sürekli mesleki gelişim olanakları sağlamaları gerekmektedir. Yeni tedaviler, uygun tanı araçları ve stratejileri ve doğru reçete yazımı uygulamalarının hasta bakımı ve güvenliğine odaklanması, klinik uygulamada mükemmelliğin temel taşıdır. Bu uygulamalar, başarılı bir antimikrobiyal yönetimi için gereklidir. Klinik eğitim, tamamı antimikrobiyal yönetimi için farklı avantajlar sunan, birçok değişik biçimde gerçekleşebilir ancak hepsinin maliyeti farklıdır. Uygulamanın gerekçesi z Bu uygulama, antimikrobiyallerin kullanımına ilişkin güncel uygulamalar ve rehberler hakkında bilgi sağlamak için gereklidir. z Klinisyen eğitimi, AMR ile ilgili yerel, bölgesel ve küresel tehditlere karşı farkındalığı artırmaktadır. z Sürekli klinik eğitim, sağlık hizmetlerinin sunumunda, hasta güvenliğinden taviz vermemek anlamına gelmektedir. Farklı reçete yazma alışkanlıklarına sahip klinisyenlerin tümüne hitap etmek için çeşitli eğitim materyalleri kullanılabilir. Antimikrobiyal yönetimi eğitimi çeşitli ortamlarda gerçekleştirilebilir. Kısıtlı kaynağa sahip yeni eğitim programları veya antimikrobiyal yönetimi girişimleri, mevcut açık erişim eğitim materyallerinden mümkün olduğunca yararlanarak, reçete yazan klinisyenlerin etkili klinik eğitim fırsatları yakalamalarına olanak sağlamalıdır (Şekil 2). 3Şekil 2. Sürekli tıp eğitiminde kullanılan çeşitli eğitim kaynakları Ön koşullar Güncel klinik eğitimi sürdürmekle ilgilenen klinisyenlere, kendi bilgilerinin artmasının yanı sıra, meslektaşlarını teşvik etmeleri için de ihtiyaç vardır. Klinisyenlerin sürekli eğitim ve mesleki gelişimlerine zaman sağlamaları ve bunu öncelikleri arasında bulundurmalarını desteklemek için güçlü bir liderliğe gereksinim vardır. Yöneticiler, aynı zamanda ihtiyaç duyulan insan kaynaklarını teşvik ederek, güncel klinik bilgilerin edinilmesine yardımcı olabilir. Destekleyici kanıtlar z Doron ve Davidson tarafından yapılan bir çalışmada (4), antimikrobiyal yönetimi uygulaması eğitimi verilen grup ve eğitim almayan kontrol grupları arasında, reçete yazma oranları yıllık olarak karşılaştırılmıştır. Eğitim alan grupta, kontrol grubuna kıyasla, antibiyotikler için yıllık reçete oranlarında önemli ölçüde düşüş gözlenmiş ve bunun etkisi, çalışmayı takip eden dört aylık izleme döneminde de devam etmiştir. Eğitim uygulamaları arasında derslere, eğitici toplantılara, bilgilendirici e-postalara ve bir uzmanla telefon aracılığı ile danışmanlığa yer verilmiştir. z Regev-Yochay ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada (5), grup toplantıları, çalıştaylar, seminerler ve kampanyalar gibi eğitim uygulamaları, bu eğitim uygulamalarına katılan klinisyenler tarafından tedavi edilen çocuklarda, kontrol grubuna kıyasla (ilk uygulama yılında) toplam antibiyotik içeren reçete oranlarında düşüş ile sonuçlanmıştır. z Weiss ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada (6), Quebec’teki klinisyenlere ve diş hekimlerine kullanıcı dostu eğitim materyalleri (rehberler) dağıtılmış ve bu uygulama, Kanada’nın geri kalanına kıyasla, antibiyotik içeren reçete oranlarında önemli bir düşüşe neden olmuştur. Öğrenme stilleri Probleme dayalı öğrenme, olgu temelli öğrenme, ekip temelli öğrenme Öğrenme ortamları Çalıştaylar, tartışma oturumları, simülasyon faaliyetleri Öğrenme kaynakları OpenWHO (1) MEDtube (2) CDC’nin Antibiyotik Yönetimi Eğitim Serisi (3) 4 z Davranışa dayanan uygulamaların, birçok sağlık hizmeti basamağında uygun olmayan reçete yazımını azalttığı göstermiştir. Birinci basamak tedavide, meslektaşlar arası fikir alışverişi ve açıklanabilir temellendirme, çoğu viral olan akut solunum yolu enfeksiyonları için uygun olmayan antibiyotik reçetelerini azaltmıştır (7,8). Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edil- melidir? z Klinik eğitim, tüm klinik uygulama basamakları ve tüm eğitim seviyeleri için uygundur. z Sınırlı kaynaklara sahip sağlık kuruluşları, kurum için öncelikli, sınırlı sayıda antimikrobiyal yönetimi konusu ile ilgili klinik eğitim materyali geliştirebilir. z Klinik eğitim, belirli yaklaşımlar için derinlemesine bir anlayış sağlamak amacıyla genellikle diğer antimikrobiyal yönetimi uygulamaları ile birlikte kullanılırak (örn, farmakokinetik/farmakodinamik eğitimi), antimikrobiyal profilaksiyi kavrama yetisini geliştirecektir. Riskler/maliyet Uygulamanın riskleri ve maliyeti: z sürekli mesleki gelişimi sürdürmek için yeterli zaman bulunamamasını; z geniş bir kitle için mevcut eğitim materyallerinin yeterli olamamasını; z kitlesel eğitim programlarının sahada uygulanabilirliği ile ilgili endişeleri; ve z klinisyenlerin birey bazında bazı eğitim uygulamalarına katılmaya yönelik psikolojik engellerini (örn., kendi bilgi seviyesini eksik görme) içermektedir. 5Eğitim alıştırmaları örnekleri 1. Her yıl düzenlenen Dünya Antimikrobiyal Farkındalık Haftası (18-24 Kasım) vesilesiyle, farklı hedef gruplarından bir veya daha fazlasına yönelik, antibiyotiklerin özenli kullanımına yönelik bir eğitim etkinliği düzenlenebilir. Bu hedef gruplarda aşağıdaki kişiler yer alabilir: (I) klinisyenler (yeni mezun ve/veya tecrübeli) (II) genel olarak sağlık profesyonelleri (III) öğrenciler (IV) hastalar. AMR, el hijyeni ve antibiyotik yönetimi uygulamaları hakkındaki farkındalık düzeylerini değerlendirmek için hedef gruplar arasında bir anket yapılabilir. Anket sonuçlarından elde edilecek veriler, gelecekte araştırma amacıyla veya bir kliniğe yönelik eğitim programı oluşturmak için kullanılabilir. 2. Klinik uygulamanızda karşılaştığınız, tanı veya tedavide zorluk oluşturan, antimikrobiyal tedaviye ilişkin olgular tartışılabilir. Tartışma konuları aşağıdaki konuları içerebilir: (I) Belirti ve semptomlar (II) Laboratuvar sonuçları (III) Yapılan görüntülemeler (IV) Tedavi (özellikle güncel rehberler) (V) Sonuçlar ve takip (VI) Profilaksi Olguların, ekibinizin farklı üyeleri tarafından düzenli olarak sunumlar yapılarak tanıtılması teşvik edilebilir. Bu sunumlar, düzenli toplantılara ve tartışma oturumlarına dönüştürülebilir. Kurumunuzdaki diğer bölümlerle bir araya gelerek disiplinler arası konferanslar organize edilebilir (örn., göğüs hastalıkları/yoğun bakım ve enfeksiyon hastalıkları olguları hakkında ortak konferanslar). 3. Bölümünüzün alanına giren enfeksiyonların tedavi rehberlerine ilişkin son güncellemeleri tartışmak için, klinik ekip ile birlikte küçük seminerler düzenlenebilir. Tüm ekip üyeleri (örn., hemşireler, doktorlar, öğrenciler) içeriğin planlanmasında görev almaya ve düzenli aralıklarla (üç ayda bir/yılda bir, vb.) sunumlar yapmaya teşvik edilebilir. NOTE: Formal (surveys) and informal (comments from attendees) feedback should be part of the routine evaluation of clinical education exercises to assess the utility of educational offerings for the target audience. Information from these surveys can be reviewed with leadership in order to ensure appropriate resource allocation. 6Referanslar 1. OpenWHO [website]. Geneva: World Health Organization; 2016-2021 (https:// openwho.org/). 2. MEDtube [website] (https://medtube.net/). 3. CDC’s Antibiotic Stewardship Training Series [website]. In: CDC TRAIN. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention (https://www.train.org/cdctrain/train- ing_plan/3697). 4. Doron S, Davidson LE. Antimicrobial stewardship. Mayo Clin Proc. 2011;86(11):1113– 23. doi: 10.4065/mcp.2011.0358. 5. Regev-Yochay G, Meir R, Dagan R, Roizin H, Morag B, Hetman S, et al. Reduction in antibiotic use following a cluster randomized controlled multifaceted interven- tion: the Israeli judicious antibiotic prescription study. Clin Infect Dis. 2011;53(1):33– 41. doi: 10.1093/cid/cir272. 6. Weiss K, Blais R, Fortin A, Lantin A Gaudet M. Impact of a multipronged ed- ucationstrategy on antibiotic prescribing in Quebec, Canada. Clin Infect Dis. 2011;53(5):433–9. doi: 10.1093/cid/cir409. 7. Persell SD, Doctor JN, Friedberg MW, Meeker D, Friesema E, Cooper A, et al. Be- havioral interventions to reduce inappropriate antibiotic prescribing: a randomized pilot trial. BMC Infect Dis. 2016;16:373. 8. Meeker D, Linder JA, Fox CR, Friedberg MW, Persell SD, Goldstein NJ, et al, Ef- fect of Behavioral Interventions on Inappropriate Antibiotic Prescribing Among Primary Care Practices: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016. 315(6): p. 562-70. doi:10.1001/jama.2016.0275. 7© DSÖ/Yoshi Shimizu 8Hasta/Toplum Eğitimi Hastalar ve toplumun, AMR ile mücadeleye destek olabilmeleri için antimikrobiyallerin kullanımı, uygulaması, saklanması ve imha edilmesi konularında eğitilmeleri gerekmektedir. Bu eğitim iki şekilde verilebilir: 1) antibiyotiklerin influenza ve diğer viral enfeksiyonları tedavi etmediğini anlatan bilgilendirme mesajları gibi, toplumu bilgilendiren kitlesel eğitim kampanyaları yapılabilir; ve 2) belirli bir hastalık konusunda hasta eğitimine klinisyenler doğrudan dahil edilebilir. Her iki eğitim türü de toplumun AMR konusundaki genel farkındalığını artıracak ve kamusal alanda antibiyotiklerle ilgili yaygın olarak gözlenen yanlış bilgilerin ve yanlış anlamaların düzeltilmesi için etkili olacaktır. Uygulamanın gerekçesi AMR tüm dünyayı ilgilendiren bir sorundur. Bu sorunun çözümü, bireysel, yerel, ulusal ve uluslararası çabalar gerektirmektedir. Hastalar ve toplum tarafından bu soruna ilişkin genel bir farkındalık oluşturulması, AMR dalgasını durdurmanın önemli bir bileşenidir. Ön koşullar z İnsan kaynakları: Klinik ve klinik dışı personelin, belirli bir kurumda bir iletişim stratejisi geliştirmesi ve uygulaması için zamana ihtiyacı vardır. Hasta/toplum eğitiminden sorumlu olanların, hastaların/toplumun AMR hakkında halihazırda ne bildiğini değerlendirebilmesi ve eğitimi buna göre planlaması (örn., toplum sürveyans verilerine erişim sağlamak veya ulusal antimikrobiyal kullanım eğilimlerini bilmek, belirli popülasyonlar için hedefe yönelik mesajların verilmesini kolaylaştırabilir) faydalı olacaktır. AMR ile ilgili eğitimler, diğer yerel sağlık eğitimi kampanyalarıyla (örn., aşıların önemi, gıda güvenliği ve el hijyeni) birleştirilebilir. 9 z Teknik/Uygulama kaynakları: İnternetten erişilebilen ücretsiz materyallerin yerel şartlara uygun hale getirilmesi gerekebilir. Örneğin, ekiplerin materyalleri belirli bir hasta popülasyonuna uyarlaması için kaynaklara ihtiyacı olabilir (örn. çocuk/genç hastalar, ebeveynler, yabancı uyruklu hastalar). Görsel veya işitsel materyali geliştirmek için üst düzey teknik desteğe sahip olmak avantajlıdır ancak bir ön koşul değildir. Dünya Antimikrobiyal Farkındalık Haftası’na (WAAW) özel materyaller gibi DSÖ tarafından geliştirilen tüm materyaller ve sosyal medyanın kullanımı da dahil olmak üzere, web tabanlı içerikler kullanılabilir (aşağıdaki bağlantılara göz atınız). z Yönetimin desteği: İdari yönetim, hastalara ve topluma yönelik AMR eğitiminin önemi hakkında bilgi sahibi olup, bu konuda kararlı olursa, eğitime erişim büyük ölçüde arttırılabilir. İlgili literatür z Antibiyotiklerin akılcı kullanımında toplumun bilinçlenmesi ve sorumluluğu hakkında genel bilgiler mevcuttur (1). z Antibiyotikler ve AMR hakkında toplumun bilgisinin sınırlı olması küresel bir sorundur ve pediatrik bakımdan yetişkin bakımına kadar tüm hasta profilini etkilemektedir (2-4). z AMR ile ilgili mesajları iletmek zordur ve ilgili diğer önemli sağlık mesajları kapsamında yapılması gerekmektedir (5). z Eğitim ve katılım, sağlık sistemindeki birden fazla katılımcı tarafından desteklenebilir (6). z Çevrim içi girişimler, AMR sorununa toplumun ve sağlık profesyonellerinin katılımını artırabilir (7). 10 Paylaşmak istediğiniz mesajı düşünün Toplumun, antimikrobiyal kullanımına ilişkin eğitimi birçok şekilde yapılabilir. Uygun antimikrobiyal kullanımı hakkındaki eğitim kampanyalarınızda yer alan tüm paydaşlar (örn., yerel yöneticiler, hastalar ve yakınları, toplumdaki bireyler, doktorlar, hemşireler) tarafından desteklenen, tutarlı, kolay anlaşılır ve kanıta dayalı bir eğitim oluşturmak önemlidir. Eğitim kampanyalarınıza dahil edebile- ceğiniz temel kavramlar aşağıdakileri içerebilir: z Antibiyotikler nasıl etki eder? z Antimikrobiyaller ne tür hastalıkları tedavi edebilir? z Antibiyotik direnci nasıl gelişir? z Ne zaman antibiyotik kullanmalıyım? z Antibiyotiklerin kullanım süresi ve dozu ile ilgili talimatlara uymak neden önemlidir? z Hekim tarafından önerilen kullanım süresi tamamlandıktan sonra elimde kalan antibiyotiklerle ne yapmalıyım? z Antibiyotikler insan sağlığı dışında nasıl kullanılır? z Antibiyotiklerin işe yaramadığı durumlarda hastalık riskimi azaltmak için başka ne yapabilirim? (örn., aşı ile önlenebilir hastalıklar için aşıların önemi) Her hasta ziyareti, AMR eğitiminin yukarıda bahsedilen önemli yönlerin- den birine değinmek için fırsat sunar. Hastaları soru sormaya teşvik edin ve anlamadıklarını açıklayın. Antibiyotik kullanımı veya kullanımından kaçınılması hakkındaki şüphelerini ve endişelerini paylaşabilecekleri güvenli bir ortam oluşturun. 11 DSÖ kampanyalarına ve diğer faydalı interaktif materyallere örnekler Dünya Antimikrobiyal Farkındalık Haftası (8) El Hijyeni Günü, 5 Mayıs. Bir DSÖ kampanyası örneği “Hayat Kurtar: Elini Temiz Tut” (9) Dünya Bağışıklama Haftası 2019 (10) Toplum için AMR ile ilgili mesajlar (11) Dünya Antibiyotik Farkındalık Haftası için hazırlanmış farkındalık etkinliklerini barındıran interaktif bir web sitesi (12) Süper Bakteriler: Akıllı telefonlar veya tabletler için mobil oyun uygulaması (13) İspanyolca bir çizgi roman “Süper Bakterilere Karşı Süper Kahramanlar: Antimikrobiyal Direnç” (14) YouTube videosu: Süper bakterileri durdurun (15) Hastaların antibiyotik kullanımı konusunda eğitimi (16) © DSÖ/Yoshi Shimizu 12 Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edil- melidir? z Yatarak ve ayaktan takip edilen hastaların karşılaştırılması: Yatan hastalar, eğitim uygulamaları ve gerekli mesajların verilebilmesi için genellikle ye- terli süre hastanede bulunurlar. Ayaktan tedavi edilen hastaların ise sağlık durumu daha iyi olabilmektedir ve yatan hastalara kıyasla büyük resmi görmeye daha iyi odaklanabilirler. Bu nedenle eğitimi kabul etmeye ve kavramaya daha yatkın olabilirler. Ek olarak, ayaktan hastaların klinisy- enler ile daha iyi bir ilişki kurduğu söylenebilir. Bu da onların AMR ile ilgili bilgileri anlamalarını ve aktarmalarını kolaylaştırır. Hastalara genellikle her iki tedavi ortamında da aileleri eşlik eder, bu sayede verilen bilgilerin akılda kalması daha olasıdır. z Akademik ortam: Öğrenciler hastalar için çok iyi eğitimciler haline gelebi- lirler. Öğrencilerin bire bir eğitime ayırmak için daha fazla zamanları olur. Ayrıca, bu tür eğitim faaliyetlerine katılmak, öğrencilerin bilgilerini pe- kiştirmeye, doktor-hasta iletişimi için gerekli becerileri ve üslubu geliştir- melerine ve ayrıca toplumda sağlık yanlısı davranışların oluşturulmasına katkıda bulunurken özgüven kazanmalarına yardımcı olmaktadır. z Bekleme odaları: Bekleme odalarında hastalar sıra beklerken sağlık hizmetleriyle ilgili bilgiler kendilerine verilebilir. Bekleme odaları eğitimde teknolojinin faydalarından yararlanabileceğiniz mükemmel ortamlardır. Riskler/maliyet z Hasta eğitimi zaman alan bir faaliyettir ve düzenli olarak tekrarlanması gerekmektedir. z AMR ile ilgili eğitimleri kabul etme ve kavrama, toplumun istekliliğine ve temel bilimsel kavramlara ilişkin mevcut farkındalık durumlarına göre farklılık gösterebilir. z AMR hakkında belirli bilgiler bazı kaygılara (örn., geniş spektrumlu beta-laktamaz üreten bakterilerin kolonizasyonu) veya (mülteciler veya göçmenler gibi ötekileştirilmiş topluluklar için) etiketlenme korkusuna neden olabilmektedir. 13 Referanslar 1. Ancillotti M, Eriksson S, Veldwijk J, Fahlquist JN, Andersson DI, Godskesen T. Public awareness and individual responsibility needed for judicious use of antibiotics: a qualitative study of public beliefs and perceptions. BMC Public Health. 2018;18(1): 1153. doi.org/10.1186/s12889-018-6047-8. 2. Bert F, Gualano MR, Gili R, Scaioli G, Lovato E, Angelillo IF, et al. Knowledge- and attitudes towards the use of antibiotics in the paediatric age group: a multicenter survey in Italy. Eur J Public Health. 2017;27(3):506–12. doi: 10.1093/eurpub/ckw209. 3. Kamata K, Tokuda Y, Gu Y, Ohmagari N, Yanagihara K. Public knowledge and perception about antimicrobials and antimicrobial resistance in Japan: A national questionnaire survey in 2017. PLoS One. 2018;13(11):e0207017. doi: 10.1371/journal.pone.0207017. 4. Mazinska B, Struzycka I, Hryniewicz W. Surveys of public knowledge and attitudes with regard to antibiotics in Poland: Did the Europe- an Antibiotic Awareness Day campaigns change attitudes? PLoS One. 2017;12(2):e0172146. doi: 10.1371/journal.pone.0172146. 5. Rush L, Patterson C, McDaid L, Hilton S. Communicating antimicrobial resis- tance and stewardship in the national press: Lessons from sepsis awareness campaigns. J Infect. 2019;78(2):88–94. doi: 10.1016/j.jinf.2018.09.001. 6. Childs-Kean LM, Briggs HL, Cho JC. All aboard!: Involvement of medical and pharmacy trainees in antimicrobial stewardship. Infect Control Hosp Epide- miol. 2018;40(2):1–6. doi: 10.1017/ice.2018.332. 7. Chaintarli K, Ingle SM, Bhattacharya A, Ashiru-Oredope D, Oliver I, Gobin M. Impact of a United Kingdom-wide campaign to tackle antimicrobial re- sistance on self-reported knowledge and behaviour change. BMC Public Health. 2016;16(1):393.doi: 10.1186/s12889-016-3057-2. 8. World Antimicrobial Awareness Week (WAAW) [website]. Geneva: World Health Organization; 2021 (https://www.who.int/campaigns/world-antimi- crobial-awareness-week; accessed 5 February 2021). 9. SAVE LIVES: Clean Your Hands 5 May 2019 [website]. Geneva: World Health Organization, 2019 (https://www.who.int/infection-prevention/campaigns/ clean-hands/5may2019/en/, accessed 5 February 2021). 10. World Immunization Week 2019 [website]. Geneva: World Health Orga- nization, 2019 (https://www.who.int/campaigns/world-immunization- week/2019, accessed 5 February 2021). 14 11. Key messages to the general public. In: European Antibiotic Awareness Day [website]. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control, 2021. (https://antibiotic.ecdc.europa.eu/en/get-informedkey-messages/key-messag- es- general-public, accessed 5 February 2021). 12. Antibiotics handle with care, World Antibiotic Awareness Week 2019 [website]. Rome, Paris and Geneva: Food and Agriculture Organization of the United Na- tions, World Organization for Animal Health, and World Health Organization, 2019 (https://apps.who.int/world-antibiotic-awareness-week/activities/en, accessed 5 February 2021). 13. Superbugs the mobile game. In: Longitude Prize [website] London: Nesta, 58 Vicitoria Embankment, 2019 (https://longitudeprize.org/antimicrobial-resistance/ superbugs, accessed 5 February 2021). 14. Superheroes Against Superbugs: Antimicrobial Resistance. In: Policy & Global De- velopment, Antimicrobial Resistance [website] Barcelona: Barcelona Institute for Global Health (ISGlobal), 2018 (https://www.isglobal.org/en/video/-/asset_pub- lisher/fXC2c747BWmd/content/superheroes-contra-superbacterias-la-resisten- cia-a-los-antibioticos#, accessed 8 February 2021). 15. Stop the superbugs [YouTube video] Added by NRDCflix; 2013 (https://www.you- tube.com/watch?v=ZZY-wp9vwWo, accessed February 8, 2021). 16. Educating patients about antibiotic use [YouTube video]. Added by New York State Department of Health (NYSDOH); 2016 (https://www.youtube.com/watch?v=YYm- b2OKoMU, accessed February 8, 2021). 15© DSÖ/Yoshi Shimizu 16 Sık karşılaşılan enfeksiyonların yönetimi için kuruma özel rehberler Yerel epidemiyolojiyi ortaya koymak, tanı testlerine erişimi ve ilaç bulunabilirliğini kolaylaştırmak için ulusal veya uluslararası kanıta dayalı rehberlerden yararlanılarak, kuruma özel rehberler veya algoritmalar oluşturulabilir. Özellikle antimikrobiyal yönetimi programı yeniyken, ulusal rehberlere programda yer alan uygulamaların eklenmesi, kurumlardaki desteği artırabilir. Kuruma özel rehberler için genel hedefler; solunum yolu enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları ve cerrahi profilaksiyi içermektedir. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği rehberleri, farkındalığı ve rehbere uyumu artırmak için kuruma özel rehberler ile birlikte, bir uygulama stratejisinin hazırlanmasını tavsiye etmektedir (1). Uygulamanın Gerekçesi Bu uygulama: z reçete yazımının standart hale getirilmesine ve reçete yazımında gözlenen farklılıkların azaltılmasına olanak sağlayacaktır; z yerel formüler/ilaç bulunabilirliği ve laboratuvar kapasitesinin uyumlu hale gelmesini sağlayacaktır; z denetim ve geri bildirimlerde yararlanılabilecek, uygun antimikrobiyal kullanımına ilişkin kıyaslama yapma olanağı sağlayacaktır; z hedefe yönelik eğitimlerin düzenlenmesini sağlayacaktır; ve z ön saflarda çalışan klinisyenlerin, kuruma özel rehberlerin geliştirilmesine dahil edilmesini, böylece rehberlerin bu klinisyenlerin koşullarına uygunluğunu ve klinisyenlerin hasta bakımını yürütürken algoritmaya bağlı kalmalarını sağlayacaktır. 17 Ön koşullar z İnsan kaynakları: Antimikrobiyal yönetimi ekipleri genellikle kuruma özel rehberlerin geliştirilmesini koordine edip, rehber önerilerine (örn., prospektif denetim ve geri bildirim) uyumu takip eder. z Yerel uzmanlık: Kuruma özel rehberlerin kullanımı, ön saflarda çalışan klinisyenlerin, rehberin geliştirilmesi süreçlerine katılımlarıyla artırılabilir. z Yönetim desteği: Kurumsal yönetim, ön saflarda çalışan klinisyenlerin kuruma özel rehberlerin geliştirilmesine katılımlarını ve bunlara uyumlarını artıracaktır. z Uygulama planı: Farkındalığı ve uyumu geliştirmede hedefe yönelik eğitimler düzenleyerek, istem formu veya istem setlerine (elektronik veya basılı kopya) öneriler dahil ederek, rehberleri farklı formatlarda (örn., elektronik, cebe sığan kartlar gibi basılı materyal) hazırlayarak, kuruma özgü rehberin yayılması ve kullanıma girmesi sağlanabilir. Uygulama planı ayrıca, rehberlere uyumu izlemek için prospektif denetim ve geri bildirimi içerebilir. Destekleyici kanıt z Kuruma özel rehberlerin (2-9) aşağıdaki hususlarla ilişkisi bulunmaktadır: { uygun antibiyotik kullanımında artış (örn., enfeksiyonun tanısı aşamasında); { daha dar etki spektruma sahip antibiyotik kullanımı; { (parenteral formülasyonlardan) oral antibiyotik formülasyonlarına erken geçiş; ve { antibiyotik tedavisi süresinde kısalma. 18 Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edil- melidir? z Ayaktan takip edilen, hastanede yatan ve bakım evlerinde kalan hastalar da dahil olmak üzere tüm basamaklarda tercih edilebilir. z Yeni veya daha önce uygulanmış antimikrobiyal yönetimi programları, kuruma özel rehberlerin geliştirilmesine öncülük edebilir. z Bu programlar, sıklıkla karşılaşılan ve uygun yönetilmeyen bir enfeksiyon senaryosunu (örn., uygun olmayan antimikrobiyal seçimi, uygun olmayan doz ve sürede kullanımı veya tanısal testlerin uygun olmayan kullanımı, vb.) hedeflemelidir. z Uygulamalar, genellikle eğitim, denetim ve geri bildirim ile birlikte yapıl- malıdır. Riskler/maliyet z Uygulamanın riskleri ve maliyeti, kuruma özel rehberlerin geliştirilmesi, güncellenmesi ve uyumun izlenmesi ile ilgili süreçleri içermektedir. Rehberler genellikle her 3 ila 5 yılda bir ve güncel kanıtlar eşliğinde gözden geçirilmelidir. © DSÖ/Yikun Wang 19 References 1. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo L, Macdougall C, Schuetz AN, Septimus E.et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epi- demiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51–77. doi: 10.1093/cid/ ciw118. 2. Carratalà J, Garcia-Vidal C, Ortega L, Fernandez-Sabe N, Clemente M, Al- bero G, et al. Effect of a 3-step critical pathway to reduce duration of intra- venous antibiotic therapy and length of stay in community-acquired pneu- monia: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2012;172(12):922–928. doi:10.1001/archinternmed.2012.1690. 3. Foolad F, Nagel JL, Eschenauer G, Patel TS, Nguyen CT. Disease-based an- timicrobial stewardship: a review of active and passive approaches to patient management. J Antimicrob Chemother. 2017;72(12):3232–3244. doi:10.1093/ jac/dkx266. 4. Gibbons JA, Smith HL, Kumar SC, Duggins KJ, Bushman AM, Danielson JM, et al. Antimicrobial stewardship in the treatment of skin and soft tissue infec- tions. Am J Infect Control. 2017;45(11):1203 1207. doi:10.1016/j.ajic.2017.05.013. 5. Hauck LD, Adler LM, Mulla ZD. Clinical pathway care improves outcomes among patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Epi- demiol. 2004;14(9):669–675. doi:10.1016/j.annepidem.2004.01.003. 6. Jenkins TC, Irwin A, Coombs L, DeAlleaume L, Ross SE, Rozwadowski J, et al. Effects of clinical pathways for common outpatient infections on antibi- otic prescribing. Am J Med. 2013;126(4):327–335.e12. doi:10.1016/j.amjmed. 2012.10.027. 7. Neuman MI, Hall M, Hersch AL, Brogan TV, Parikh K, Newland JG, et al. In- fluence of hospital guidelines on managment of children hospitalized with pneumonia. Pediatrics. 2012;130(5):e823-30. doi: 10.1542/peds.2012-1285. 8. Newman RE, Hedican EB, Herigon JC, Williams DD, Williams AR, Newland JG. Impact of a guideline on management of children hospitalized with com- munity-acquired pneumonia. Pediatrics. 2012;129(3):e597-604. doi:10.1542/ peds.2011-15. 9. Worrall CL, Anger BP, Simpson KN, Leon SM. Impact of a hospital-acquired/ ventilator-associated/healthcare-associated pneumonia practice guideline on outcomes in surgical trauma patients. J Trauma. 2010;68(2):382-386. doi:10.1097/TA.0b013e318197bc74. 20 Kümülatif Antibiyogramlar Kümülatif antibiyogramlar veya kümülatif antimikrobiyal duyarlılık testi verileri, in vitro duyarlılık test sonucuna dayalı olarak, belirli bir mikroorganizmanın önerilen antibiyotik veya antibiyotiklere karşı duyarlı olan izolatlarının toplam izolatlara oranını göstermektedir. Yerel kümülatif antibiyogramlar, yaygın görülen enfeksiyonlar için ampirik antimikrobiyal seçimlerine kılavuzluk etme konusunda çok faydalıdır ve yerel rehberlerin geliştirilmesine yardımcı olmaktadır. Bazı kurumlarda, reçete yazan klinisyenler, ampirik antimikrobiyal seçerken kümülatif antibiyogramlardan yararlanma konusunda eğitilmişlerdir. Zaman içerisinde gelişen yerel direnci takip etmek amacıyla, kümülatif antibiyogramlar kullanılabilir. Bununla birlikte, bunun yararlı bir araç olarak kullanılabilmesi ve içerdiği verilerin doğruluğundan emin olabilmek için, güvenilir rehberlere uygun olarak hazırlanmaları gerekmektedir (1-3). Şekil 3’te buna bir örnek verilmiştir. Şekil 3. İdrardan izole edilen E. coli için yıllık kümülatif antibiyogram örneği İz ol at S ay ıs ı A m p is ili n Se fa zo lin Se ft ri ak so n Se fe p im Er ta p en em G en ta m is in A m ik as in Si p ro fl ok sa si n N itr of ur an to in Tr im et op ri m - sü lf am et ok sa zo l 4792 56 72 86 90 99 86 92 69 92 70 Kaynak: (4) İlaca duyarlı yüzdelik kesim 21 Uygulamanın Gerekçesi z Etkeni belli olmayan bir enfeksiyonun kontrolünü sağlamak amacıyla antibiyotik tedavisine sıklıkla ampirik olarak başlanır. Yerel kümülatif antibiyogramlar, sık karşılaşılan enfeksiyonlar için en uygun ampirik antibiyotik tedavisi hakkında fikir verebilir. z Kümülatif antibiyogramlar, sık karşılaşılan enfeksiyonların yönetimi için kuruma özgü rehberlerde yer alan ampirik antibiyotik tedavisi önerileri için yönlendirici olabilir. z Kümülatif antibiyogramlar ayrıca, zaman içerisinde gelişen yerel antibiyotik direncine ilişkin (örn., metisiline dirençli Staphylococcus aureus izolatlarının oranı) kapsamlı bir değerlendirme yapılabilmesini sağlayabilir. z Amerikan rehberleri tarafından tavsiye edilen gelişmiş kümülatif antibiyogramlar, kurumsal kümülatif antibiyogramlardan daha bilgilendirici olabilir, ancak bunların hazırlanması daha zordur (5). Kliniğe özgü (örn., acil servis veya yoğun bakım ünitesi) veya (pediatrik veya bağışıklığı baskılanmış hastalar gibi) popülasyona özgü, tabakalı antibiyogramlar, belirli hastalar için dirençli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyon riskini daha doğru bir şekilde tanımlayabilir (6). Kombine antibiyogramlar, birden fazla antibiyotiğe direnç durumunu gösterir ve çok ilaca dirençli mikroorganizma ile enfekte olma riski taşıyan hastaların yönetiminde klinisyene yardımcı olabilir. Daha fazla bilgi için aşağıdaki referanslara göz atınız. Ön koşullar z İnsan kaynakları: Kümülatif antibiyogramların hazırlanması, özellikle mikrobiyoloji laboratuvarı personeli için zaman ve emek gerektirmektedir. Hazırlama işlemi, yerleşik prosedürlere uygun olarak yapılmalıdır. z Mikrobiyoloji laboratuvarı: Kümülatif antibiyogramlarda bireysel kültür verileri bir araya getirilmektedir. Bu verilerin homojenliğinden emin olmak için, mikrobiyoloji laboratuvarları, in vitro antibiyotik duyarlılık testi yaparken, gerekli kalite kontrol testlerinin gerçekleştirildiği, standart protokoller kullanmalıdır. Buna ek olarak, kümülatif antibiyogramlar geçerliliğin sağlanması için standart bir şekilde geliştirilmelidir. Örneğin, Klinik ve 22 Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) standartları, antibiyogramların yalnızca, farklı hastalardan alınmış olan, en az 30 izolatın üretildiği türleri içermesi gerektiğini belirtmektedir. Daha az izolata sahip mikroorganizmaların dahil edilmesi yanlış sonuçlara yol açabilmektedir (7). z Ücretsiz isteğe bağlı webinar: “Antimikrobiyal Yönetimi Programlarını Desteklemek İçin Kümülatif Antibiyogramların Hazırlanması, Sunumu ve Tanıtımı” (8,9). z Bilgi ve teknoloji desteği: Bu yöntemi geliştirmek, veritabanı yönetimi ve desteğini gerektirmektedir z Uygulama planı: Kurumlar, kümülatif antibiyogramlar (basılı veya elektronik formatta) hazırlayabilmeli ve sunabilmelidir. Ön saflarda çalışan klinisyenler, uygulamalarında bu antibiyogramları en iyi nasıl kullanacakları konusunda eğitime ihtiyaç duyabilirler. z Yönetimin desteği: Kümülatif antibiyogramı hazırlayabilmesi için mikrobiyoloji laboratuvarının yukarıda belirtildiği gibi bazı kaynaklara ihtiyacı olacaktır. Destekleyici kanıt z Antibiyogramlar, belirli ortamlarda zaman içerisinde antibiyotik direncinin ortaya çıkışına ilişkin genel bilgiler sağlamaktadır (10,11). z Kombine antibiyogramlar, özellikle çok ilaca dirençli mikroorganizmalara bağlı enfeksiyonların yönetiminde yararlı olabilir (12,13). z Kümülatif antibiyogramlar, klinisyen eğitimi için önemli bir eğitim aracı olabilir (14,15). Eğitim gruplarından birinde, ampirik antibiyotik seçiminde kümülatif antibiyogram kullandıklarını bildiren klinisyen sayısının iki katına çıktığı bildirilmiştir. 23 Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edilmelidir? z Bu uygulama, in vitro duyarlılık testleri için teknik performansı kanıtlanmış, güvenilir bir mikrobiyoloji laboratuvarına sahip herhan- gi bir hastane için tercih edilebilir. z Bu uygulama sık karşılaşılan enfeksiyonların yönetiminde yerel rehberler geliştiren hastaneler için ,yerel rehberleri yerel duyarlılık verileriyle uyumlu hale getirmek amacıyla, uygulanabilir. Riskler/maliyetler z Standart kümülatif antibiyogramlar geliştirmek zaman ve kaynak gerektirmektedir. z CLSI rehberleri gibi kabul gören bazı rehberler, yalnızca ücret karşılığında temin edilebilmekte olup (9), bu konuda ücretsiz bir webinar bulunmaktadır (8). Kümülatif antibiyogramlar hazırlamak için kabul gören rehberlere veya protokollere erişimin olmaması, birçok çalışmada da gösterildiği gibi, güvenilir olmayan ve karşılaştırılamaz verilere neden olacaktır (16,17). z Gelişmiş kümülatif antibiyogramlar (örn., tabakalı veya kombine antibiyogramlar), doğru sonuçlara varmak için teknik uzmanlık ve yeterli miktarda mikrobiyolojik veri gerektirmektedir. Referanslar 1. Pakyz, AL. The utility of hospital antibiograms as tools for guiding empir- ic therapy and tracking resistance. Insights from the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Pharmacotherapy. 2007;27(9):1306–12. doi: 10.1592/ phco.27.9.1306. 2. Hostler CJ, Moehring RW, Dodds Ashley ES, Johnson M, Davis A, Lewis SS, et al. Feasibility and Value of Developing a Regional Antibiogram for Com- munity Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2018;39(6):718–722. doi: 10.1017/ice.2018.71. 24 3. Joshi S. Hospital antibiogram: A necessity. Indian J Med Microbiol. 2010;28:277–80 (https://www.ijmm.org/text.asp?2010/28/4/277/71802, accessed 23 February 2021). 4. Antimicrobial Stewardship. A competency-based approach [website]. In:Open- WHO, Geneva: World Health Organization; 2016–2021 (https://openwho.org/ courses/AMR-competency, accessed 23 February 2021). 5. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ, et al. Implementing an Antibiotic Stewardship Program: Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51–77. doi: 10.1093/cid/ciw118. 6. Saxena S, Ansari SK, Raza MW, Dutta R. Antibiograms in resource limited settings: Are stratified antibiograms better? Infect Dis (Lond). 2016;48(4):299–302. doi: 10.3109/23744235.2015.1113437. 7. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. 28th edition. CLSI Supplement M100. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2018 (https://clsi.org/media/1930/m100ed28_sample.pdf, accessed 23 February 2021). 8. On demand: AST stewardship webinar. Preparation, presentation, and promo- tion of cumulative antibiograms to support antimicrobial stewardship programs [website]. In: Clinical and Laboratory Standards Institute; October 16, 2018 (https:// clsi.org/standards/products/microbiology/education/on-demand-ast-steward- ship-webinar/, accessed 23 February 2021). 9. Antibiograms: developing cumulative reports for your clinicians. M39QG [website]. In: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2014 (https://clsi.org/standards/ products/microbiology/companion/m39qg/, accessed 23 February 2021). 10. Schultz L, Lowe TJ, Srinivasan A, Neilson D, Pugliese G. Economic impact of re- dundant antimicrobial therapy in US hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(10):1229–35. doi: 10.1086/678066. 11. Qadeer A, Akhtar A, Ul Ain Q, Saadat S, Mansoor S, Assad S, et al. Antibiogram of Medical Intensive Care Unit at Tertiary Care Hospital Setting of Pakistan. Cureus. 2016;8(9):e809. doi: 10.7759/cureus.809. 12. Liang B, Wheeler JS, Blanchette LM. Impact of Combination Antibiogram and Related Education on Inpatient Fluoroquinolone Prescribing Patterns for Patients With Health Care-Associated Pneumonia. AnnPharmacother. 2016;50(3):172–9. doi: 10.1177/1060028015625658. 13. Hsu AJ, Carrol KC, Milstone AM, Avdic E, Cosgrove SE, et al. The Use of a Combi- nation Antibiogram to Assist with the Selection of Appropriate Antimicrobial Ther- apy for Carbapenemase-Producing Enterobacteriaceae Infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2015;36(12):1458–60. doi: 10.1017/ice.2015.196. 25 14. Gong TS, Qiu X, Song Y, Sun X, He Y, Chen Y, et al. Effect of Financially Pun- ished Audit and Feedback in a Pediatric Setting in China, within an Antimi- crobial Stewardship Program, and as Part of an International Accreditation Process. Front Public Health. 2016;4:99. doi: 10.3389/fpubh.2016.00099. 15. Alhinai Z, Molloy LM, Wang B, McGrath E. The Antibiogram Project: Us- ing the Hospital Antibiogram to Introduce Antimicrobial Stewardship to Pediatric Medical Residents. Clin Pediatr (Phila). 2016;55(5):483–7. doi: 10.1177/0009922815594648. 16. Kohlmann R, Gatermann SG. Analysis and Presentation of Cumulative Anti- microbial Susceptibility Test Data – The Influence of Different Parameters in a Routine Clinical Microbiology Laboratory. PLoS One. 2016;11(1):e0147965. doi: 10.1371/journal.pone.0147965. 17. Moehring RW, Hazen KC, Hawking MR, Drew RH, Sexton DJ, Anderson DJ. Challenges in Preparation of Cumulative Antibiogram Reports for Communi- ty Hospitals. J Clin Microbiol. 2015;53(9):2977–82. doi: 10.1128/JCM.01077-15. © DSÖ/Yoshi Shimizu 26 Kullanımı kısıtlanmış antimikrobiyaller için ön onay Kullanımı kısıtlanmış antimikrobiyaller için ön onay, klinisyenlerin hastaları için kullanmak istedikleri bazı antimikrobiyaller için, ilaçların eczaneden çıkışı yapılmadan önce onay almalarını gerektiren bir süreçtir. Onay, antimikrobiyal yönetimi ekibinin üyeleri, eczacılar veya enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve asistanları tarafından verilebilir. Ön onay, kullanımı kısıtlanmış belirli bazı ilaçlar üzerinde doğrudan kontrol sağlamaktadır. Bununla birlikte, onayın bu şekilde gerçekleştirilmesinin, ilacı başlamak isteyen klinisyenin bağımsız hareket etme yetisini zayıflatması ve ilacın kullanılmasında gecikmelere neden olabilmesi gibi dezavantajları bulunmaktadır. Ön onay, antimikrobiyal yönetimi programlarının uygulanmasına ilişkin rehberler tarafından önerilen iki temel uygulamadan biridir (1). Şekil 4’te ön onay için bir iş akışı şeması sunulmaktadır. Şekil 4. Ön onay için iş akışı şeması Uygulamanın Gerekçesi z Ön onay, hedeflenen antimikrobiyallerin kullanımı üzerinde doğrudan kontrol sağlarken, diğer faydalarının yanında, ilaç bulunamaması tehlikesinin kontrolü için de bir mekanizma sağlamış olur. Kullanımı kısıtlanmış bir antimikrobiyal için istem yapılır Klinisyen, ilacın kullanımı için onayı yapacak belirlenmiş kişiden onay alır (örn., telefonla arayarak) Kullanımı kısıtlanmış antimikrobiyal için kullanım onayı verilir veya alternatif tedavi önerisinde bulunulur 27 z Bir ilacın kullanım için eczaneden çıkışı yapılmadan önce veya ilk dozlamanın ardından tedavinin devamı için onay alınması gerektiğinden, ön onay ampirik antimikrobiyal kullanımı sürecinin optimizasyonuna olanak sağlamaktadır. z İlacı başlamak isteyen klinisyen ile antimikrobiyallerin kullanımı için onay veren klinisyen arasındaki doğrudan iletişim, kişiselleştirilmiş eğitime olanak sağlamaktadır. z İlaçları başlayan klinisyenlerin sürece dahil olması, antimikrobiyal yönetimi programlarının tanınırlığını ve klinisyenler arasındaki iletişimi artırmaktadır. Ön koşullar z İnsan kaynakları: Kullanımı kısıtlanmış antimikrobiyaller için ön onay, yaygın olarak antimikrobiyal yönetimi ekibinin ana üyeleri veya (eğitimdekiler de dahil olmak üzere) enfeksiyon hastalıkları uzmanları tarafından gerçekleştirilir. Yetkilendirme süreci zaman alabilir ve antibiyotik kullanımına başlanırken olası gecikmeleri önlemek için onay veren klinisyene anlık erişim gerektirmektedir. Bu nedenle, kritik durumlarda (örn., septik şok) gecikmeleri önlemek için başlangıç dozuna izin verilebilir. Bu uygulamanın başarısı, onaylayanın uzmanlığına, motivasyonuna ve iletişim becerilerine bağlıdır. z Yönetimin desteği: Klinisyenler ile antimikrobiyallerin kullanımına onay verenler arasında bir anlaşmazlık olduğunda kurumsal yönetim desteği önemlidir. Destekleyici kanıt z Kullanımı kısıtlanmış antimikrobiyaller için ön onay (2-12) aşağıdaki hususlar ile ilişkilendirilmiştir: { hedeflenen antibiyotiklerin kullanımında ve bunların kullanımından doğan maliyette azalma; 28 { uygun antibiyotik kullanımında artma; { antibiyotiklerle ilişkili yan etkilerde azalma (5) (örn., Clostridium difficile enfeksiyonları); { doz hatalarında azalma; ve { hasta tedavilerinde iyileşme. Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edil- melidir? z Ön onay, en yaygın olarak hastanelerde ve yatan hastaların takip edildiği diğer merkezlerde uygulanabilir. z Bu uygulama ancak, antimikrobiyal yönetimi ekipleri ve/veya enfeksiyon hastalıkları uzmanları, deneyimli personel ve zaman gibi yeterli kaynağa sahip olunduğunda uygulanabilir (1). z Sınırlı kaynaklara sahip kurumlarda, yalnızca sınırlı sayıda antimikrobiyal bu uygulamaya dahil edilebilir veya yalnızca günün belirli saatlerinde (örn., normal mesai saatleri sırasında) ön onay uygulaması yapılabilir. Böy- lece, bir ilacın ilk dozunun veya ilk 24 saatinin onay olmaksızın uygulan- masına izin verilebilir. z Ön onay, genellikle hastane formülerinde kısıtlama, prospektif denetim ve geri bildirim gibi diğer antimikrobiyal yönetimi uygulamarıyla birlikte uygulanmaktadır. Programlarda, kısıtlama, prospektif denetim ve geri bildirim uygulamalarının hangi ilaçlar için kullanılacağının belirlenmesi- ne yardımcı olmak üzere antibiyotiklerin Erişim (Access), İzlem (Watch), Rezerv (Reserve) (AWaRe) sınıflandırması kullanılabilir (13). 29 Riskler/maliyetler Riskler/maliyetler: z uygulamanın yoğun kaynak ve zaman gerektirmesini; z klinik uzmanlık ve iyi düzeyde iletişim becerileri gerektirmesini; z onaya tabi olmayan antimikrobiyallerin kullanımında istenmeyen bir artışa sebebiyet verebilmesini; ve z antibiyotiği başlamak isteyen klinisyenin bağımsızlığının ortadan kalkmasını içermektedir. Eğer ilk dozun kullanımı için onay gereksinimi kaldırılırsa, istekte bulunan klinisyen, onay almaktan kaçınmak için istek yapmayı “mesai saatleri sonrasına” erteleyebilir. Referanslar 1. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo L, Macdougall C, Schuetz AN, Septimus E. et al. Implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epi- demiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):e51–77. doi: 10.1093/cid/ciw118. 2. Araujo da Silva AR, Albernaz de Almeida Dias DC, Marques AF, Biscaia di Biase C, Murni IK, Dramowski A, et al. Role of antimicrobial stewardship pro- grammes in children: a systematic review. J Hosp Infect. 2018;99:117–23. doi: 10.1016/j.jhin.2017.08.003. 3. Chan S, Hossain J, Di Pentima MC. Implications and impact of prior autho- rization policy on vancomycin use at a tertiary pediatric teaching hospital. Pediatr Infect Dis J. 2015;34:506–8.doi: 10.1097/INF.0000000000000615. 4. Chrysou K, Zarkotou O, Kalofolia S, Papagiannakopoulou P, Chrysos G, Themeli-Digalaki K, et al.First-year results of an antibiotic stewardship program in a Greek tertiary care hospital. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2018;373:33–37. doi: 10.1007/s10096-017-3137-y. 5. Dassner AM, Girotto JE. Evaluation of a second-sign process for antimicrobial prior authorization. J Pediatric Infect Dis Soc. 2018;7:113–18. doi: 10.1093/jpids/pix015. 6. Dona D, Mozzo E, Mardegan V, Trafojer U, Lago P, Salvadori S, et al. Antibiot- ics prescriptions in the neonatal intensive care unit: how to overcome every- day challenges. Am J Perinatol. 2017;34:169–77. 30 doi: 10.1055/s-0037-1602426. 7. Filice G, Drekonja D, Greer N, Butler M, Wagner B, MacDonald R, et al. Antimi- crobial Stewardship Programs in Inpatient Settings: A Systematic Review’. Va Evi- dence-Based Synthesis Program Reports. Washington D.C.: Department of Veter- ans Affairs (US); 2013. PMID: 25411666. 8. Lukaszewicz Bushen J, Mehta JM, Hamilton KW, Binkley S, Timko DR, Lautenbach E, et al. Impact of two different antimicrobial stewardship methods on frequency of streamlining antimicrobial agents in patients with bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017 01;38(1):89–95. PMID: 27825392. 9. Mehta JM, Haynes K, Wileyto EP, Gerber JS, Timko DR, Morgan SC, et al. Compar- ison of prior authorization and prospective audit with feedback for antimicrobial stewardship. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35:1092–9. doi: 10.1086/677624. 10. Tamma PD, Avdic E, Keenan JF, Zhao Y, Anand G, Cooper J, et al. What is the more effective antibiotic stewardship intervention: preprescription authorization or post- prescription review with feedback? Clin Infect Dis. 2017;64:537–43. doi: 10.1093/ cid/ciw780. 11. Feazel LM, Malhotra A, Perencevich EN, Kaboli P, Diekema DJ, Schweizer ML. EEffect of antibiotic stewardship programmes on Clostridium difficile incidence: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2014; 69:1748–54. doi: 10.1093/jac/dku046. 12. White AC Jr, Atmar RL, Wilson J, Cate TR, Stager CE, Greenberg SB. Effects of requiring prior authorization for selected antimicrobials: expenditures, susceptibili- ties, and clinical outcomes. Clin Infect Dis 1997; 25:230–9. doi: 10.1086/514545. 13. The 2019 WHO AWaRe classification of antibiotics for evaluation and monitoring of use. Geneva:World Health Organization; 2019 (WHO/EMP/IAU/2019.11; https:// apps.who.int/iris/handle/10665/327957, accessed 23 February 2021). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 31© DSÖ/Yoshi Shimizu 32 Gerçek olmayan antibiyotik alerjisi uyarılarının kaldırılması Hastalar tarafından en sık bildirilen ilaç alerjileri arasında, antibiyotik alerjileri en başta gelmektedir. Bununla birlikte, sözde antibiyotik alerjisi uyarısı olan hastaların birçoğunun klinik olarak önemli (veya hiç) alerjileri bulunmamaktadır. Bir hastada antibiyotik alerjisi uyarısı olması, klinisyenin hasta için seçeceği antibiyotik üzerine önemli bir etkiye sahiptir ve çok geniş spektrumlu antimikrobiyal kullanımına veya ikinci basamak tedavilerin kullanımına yol açmaktadır. Avustralya’da yapılan bir çalışmada, antibiyotik alerjisi uyarısı olan hastaların (oral alternatifler bulunurken) intravenöz yolla ilaç alma eğiliminin daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Alerji uyarısı olan hastaların, alerjik olmayan hastalara kıyasla uygunsuz tedavi veya daha uzun süreli antibiyotik tedavisi alma olasılıklarının da daha yüksek olduğu görülmüştür (1). Bu durum, hastalar için önemli sonuçlar doğurabilir. Özel alerji değerlendirmesi yoluyla antibiyotik alerjilerini netleştirmeye yönelik çalışmalar, antibiyotiğe alerjik tepki gösterme olasılığı düşük olan hastaları, ciddi bir olumsuz alerjik tepki riski altında olan hastalardan ayırabilir. Diğer ajanlar için özel ortamlarda yapılan testler mevcut olmakla birlikte, bildirilen penisilin alerjilerini değerlendirmek için en yaygın olarak kullanılan test, IgE aracılı alerjiler için kullanılan deri testidir. Hasta kayıtlarından gerçek olmayan antibiyotik alerjisi kayıtlarını kaldırmak üzere hastanın antibiyotik alerjisi için özel olarak geçmişinin sorgulanması, özel deri testi sonucuna dayansın veya dayanmasın, ”antibiyotik alerjisi uyarılarının kaldırılması” olarak adlandırılmaktadır ve antimikrobiyal yönetimi teşvik etmek için etkili bir strateji olabilir (iş akışı şeması için bkz. Şekil 5). Geçmişinde bir alerji yaşamış olan hastalar, kapsamlı alerji geçmişi sorgulaması ve deri testlerinden en çok fayda sağlayan gruplardır çünkü bu tür birçok hastanın düşük riskli alerjisi bulunmaktadır (veya gerçek alerjisi hiç bulunmamaktadır) ve bu hastaların %50’sinden fazlasının alerjileri 10 yıl içinde iyileşmektedir. 33 Şekil 5. Antibiyotik alerjisinde “uyarı kaldırma” için iş akışı şeması Uygulamanın Gerekçesi z Özellikle beta-laktam alerjisi olduğu bildirilen hastalarla ilgili olarak birinci basamak antibiyotik kullanımını sağlamak. z Antibiyotiğe dayalı yan etkileri azaltmak. z Yataklı tedavi süresini kısaltmak. z Hastadan antibiyotik alerjileriyle ilgili öykü alınmasını geliştirmek. z Bakım maliyetlerinden tasarruf etmek. Ön koşullar z İnsan kaynakları: Ön koşullar arasında; programı başlatmak için bir alerji uzmanına veya deri (prick) testi ve diğer intradermal testlerin de anlatıldığı alerji eğitimine erişim; dereceli dozların ve intradermal reaktiflerin hazırlanması için eczane desteği ve programın kapsamını genişletmek için de eczacılar ve klinisyenlerin eğitimi yer almaktadır. z Fiziksel kaynaklar: Ön koşullar arasında; deri testi için reaktiflere erişim (negatif kontrol olarak sodyum klorür, pozitif kontrol olarak histamin ve penisilin (PCN), prick ve intradermal testi için majör ve minör belirleyiciler gibi) ve kritik reaksiyonları yönetmek için (yoğun bakım ünitesi (ICU) düzeyinde bakımın da dahil olduğu) bir servis ortamı sağlanması yer almaktadır. z Yönetim desteği: Ön koşullar arasında; deri testlerinin yapılabilmesi için zaman ayrılması (ayaktan ve yatan hastalarda), eczane ve klinisyen desteğinin sağlanması ve eğer kurum içinde verilemiyorsa bu testler ile ilgili özel eğitimlere katılımın desteklenmesi yer almaktadır. z Toplum Kabulü: Ön koşullar arasında, hastanın bu sınıftaki diğer ilaçları tolere edip edemeyeceğinin doğru bir değerlendirmesini yapmak için klinisyenin oral beta-laktam provokasyon testi yapmak için kendinden emin hissetmesi yer almaktadır. Ek olarak, negatif deri testinden sonra hastanın oral bir ilaç İlaç uygulaması ve semptomlar arasında zaman çizelgesi oluşturulması Reaksiyonun şiddetinin belirlenmesi (örn., anafilaksi mi, rutin ilaç yan etkisi mi?) Hastanın “alerji uyarısını kaldırmak” için daha fazla testin gerekip gerekmediğinin belirlenmesi (örn., cilt testi, dereceli doz yüklemesi) 34 denerken kendini güvende hissetmesi, oral ilacı öneren klinisyenin bağışıklık bilimi hakkında temel bilgiye sahip olmasını ve bunu hastaya rahatlıkla aktarabilmesini gerektirir. Destekleyici kanıt z Düşük riskli penisilin alerjisi semptomlarına sahip çocuklarda penisilin alerjisi uyarısının kaldırılmasından sonra antibiyotik kullanımının gözden geçirildiği bir araştırmada, araştırmacılar, penisilin türevlerinin kullanımına bağlı olarak maliyette azalma olduğunu saptamışlardır (2). z Yatan hastaları hedefleyen programlar, yatan ve ayaktan hastalarda beta-laktama alternatif ilaçların kullanımını başarıyla azaltabilir (3). z Antibiyotik alerjisi uyarılarının kaldırılması, cerrahi antimikrobiyal profilaksiyi iyileştirebilir (4). Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edilmelidir? z Bu uygulama, genellikle orta ila büyük ölçekli hastanelerde veya farklı disiplinleri barındıran ayaktan tedavi veren kurumlarda, kolay şekilde yapılabilir. Örneğin, ayaktan hastalar, planlanmış cerrahi prosedürler için ameliyat öncesi değerlendirmenin bir parçası olarak antibiyotik alerji te- stine gönderilebilir. Yatan hastalar, uzun soluklu tedaviler (örn., endokardit veya osteomiyelit tedavileri) için uygun ilaç seçimini sağlamak amacıyla, taburcu edilme sürecinin bir parçası olarak teste gönderilebilir. z Hem bir çok uzmanlık alanını barındırması hem de alerji testinin yapılması ve takibi konusunda yardımcı olabilecek asistanların bulunması nedeniyle akademik bir ortamda yapılması idealdir. z Alerji verilerini incelemek ve belirli hasta popülasyonlarını hedeflemek için, elektronik sağlık kayıtlarına erişimi olan kurumlarda da yapılabilir. 35 Riskler/maliyet Uygulamanın riskleri ve maliyeti: z yoğun kaynak ve zaman gerektirmesini; z hedef hasta popülasyonlarını belirlemek için bir yöntem belirleme gereksinimini; z detaylı hasta öyküsü almaktan, intradermal uygulamalara uzanan, alerji testi stratejileri konusunda klinik deneyim gereksinimini; z oral provokasyon testini takiben, hastanın izlenmesi de dahil olmak üzere deri (prick) testi ve intradermal testler için önemli bir zaman gereksinimini; ve z alerji uyarı kaydının kaldırılmasından sonra hasta kayıtlarına tekrar yanlışlıkla uyarı girilmemesi için dikkat/özen ve eğitim gereksinimini içermektedir. Referanslar 1. Trubiano JA, Cairns KA, Evans JA, Ding A, Nguyen T, Dooley MJ, et al. The prevalence and impact of antimicrobial allergies and adverse drug reactions at an Australian tertiary centre. BMC Infect Dis. 2015;15:572. doi: 10.1186/ s12879-015-1303-3. 2. Vyles D, Chiu A, Routes J, Castells M, Phillips EJ, Kibicho J, et al. Antibiotic Use After Removal of Penicillin Allergy Label. Pediatrics. 2018;141(5). doi: 10.1542/peds.2017-3466. 3. Chen JR, Tarver SA, Alvarez KS, Trang T, Khan DA. A Proactive Approach to Penicillin Allergy Testing in Hospitalized Patients. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5(3)686–693. doi: 10.1016/j.jaip.2016.09.045. 4. Moussa Y, Shuster J, Matte G, Sullivan A, Goldstein RH, Cunningham D, et al. De-labeling of beta-lactam allergy reduces intraoperative time and optimizes choice in antibiotic prophylaxis. Surgery. 2018; 164(1):117–123. doi: 10.1016/j.surg.2018.03.004. 36 © DSÖ/Yikun Wang Antimikrobiyal başlandıktan sonraki uygulamalar 37 38 Prospektif denetim ve geri bildirim Prospektif denetim ve geri bildirim, hasta bazında aktif antimikrobiyal kullanımının gözden geçirilmesini ve tedaviyi optimize etmek için reçete yazan klinisyene anlık öneriler verilmesini içermektedir. Belirli antimikrobiyalleri alan hastaların tanımlanmasını, enfeksiyon hastalıkları uzmanlığına sahip bir klinisyen veya eczacı (genellikle antimikrobiyal yönetimi ekibinin üyeleri) tarafından hastanın durumunun gözden geçirilmesini ve reçete yazan klinisyene önerilerde bulunulmasını gerektirmektedir. Bu uygulama Antimikrobiyal yönetimi programları ile ilgili rehberlerde önerilen iki temel uygulamadan biridir (1). İş akışı şeması Şekil 6’da verilmiştir. Şekil 6. Prospektif denetim ve geri bildirim için iş akışı şeması Uygulamanın Gerekçesi z Prospektif denetim ve geri bildirim, tedavi sırasında hasta bazında antimikrobiyallerin anlık optimizasyonuna olanak sağlar. z Hasta ile hastadan sorumlu klinisyen arasındaki iletişim, kişiselleştirilmiş eğitime ve antimikrobiyallerin uygun şekilde yazılmasının iyileştirilmesine olanak sağlar. Aynı zamanda klinisyenin gelecekteki uygulamalarını da güçlendirir. z Bu uygulama, genellikle ikna etme prensibine dayanır.Antimikrobiyal yönetimi ekibi, klinisyeni antimikrobiyal tedaviyi değiştirmeye ikna etmek için verdikleri tavsiyelerinin arkasındaki nedenleri de açıklar. Bu uygulama, reçete yazan klinisyenin özerkliğini korurken, antimikrobiyal yönetimi programlarıyla işbirliği içinde çalışmasını sağlar. Olgu belirlenir Antimikrobiyal yönetimi ekibi tarafından olgu incelenir Reçete yazan klinisyen ile öneriler görüşülür 39 z Ön saflarda çalışan klinisyenlerin bu uygulamaya katılımı, antimikrobiyal yönetimi programlarının profilini yükseltir. Ön koşullar z İnsan kaynakları: Prospektif denetim ve geri bildirim, genellikle antimikrobiyal yönetimi ekibinin çekirdek üyeleri tarafından gerçekleştirilir. Ekip üyeleri, klinik tablo ve tıbbi yaklaşıma göre farklılık gösterebilir. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki ulusal rehberlerde, çekirdek üyeler içinde bir enfeksiyon hastalıkları uzmanı ve enfeksiyon hastalıkları eğitimi almış bir eczacının bulunması tavsiye edilmektedir. Başarı sağlamak için, prospektif denetim ve geri bildirimi yürüten ekip bilgili ve yeterli zamana sahip olmalıdır. Hollanda Antimikrobiyal Yönetimi Ekipleri tarafından, yakın zamanda yapılan bir değerlendirmede, antimikrobiyal yönetimi faaliyetlerini ve faaliyetleri yürütmek için gereken zamanı değerlendirmek için bir yöntem önerilmiştir (2). Ekipte, enfeksiyon hastalıkları uzmanları olmasa bile, ekip üyeleri en azından enfeksiyon hastalıkları için antimikrobiyal kullanım konusunda yüksek düzeyde bilgiye sahip olmalıdır. İyi düzeyde iletişim becerileri, ekibin tavsiyelerini ön saflarda çalışan klinisyenlere iletirken özellikle önem taşımaktadır. z Uygun olguları belirleyebilme: Elektronik tıbbi kayıtların kullanıldığı durumlarda, uygulama genellikle elektronik sürveyans sistemleri veya yerleşik uyarılar aracılığıyla yapılır. Diğer öneriler arasında, belirlemeyi kolaylaştırmak için görsel anlamda yardımcı olması açısından belirli antibiyotikleri alan hastaların veya farklı bölümlerde (örn., yoğun bakım bölümünde) yatan hastaların çizelgelerinde farklı renk kodların kullanılması yer almaktadır. z Yönetim desteği: Kurumsal yönetimin vereceği destek, antimikrobiyal yönetimi ekibinin tavsiyelerinin, klinisyenler tarafından kabul edilme olasılığını artıracaktır. z Ön saflarda çalışan personel ile kurulan iletişim: Prospektif denetim ve geri bildirim uygulamalarından önce klinisyenler ve hemşirelerle etkileşim; eğitime olanak sağlar, desteği artırır ve düzenli toplantılar veya tercih edilen farklı iletişim yolları gibi önerileri tartışmak için bir iş akışı oluşturur. 40 Destekleyici kanıt z Prospektif denetim ve geri bildirim: { antibiyotik kullanımının ve hedeflenen ilaçların maliyetini azaltmak; uygun antibiyotik kullanımını artırmak; { antibiyotiklerle ilişkili yan etkileri (örn., Clostridium difficile enfeksiyonları) azaltmak; { doz hatalarını azaltmak; ve { tedavi sonuçlarını iyileştirmekle ilişkilidir. z Bir çalışmada, prospektif denetim ve geri bildirim, antibiyotik onayı gerekliliğine kıyasla antibiyotik kullanımında daha büyük düşüşlere yol açmıştır. z Büyük eğitim ve araştırma hastaneleri (3), yoğun bakım üniteleri (4-6), devlet hastaneleri, çocuk hastaneleri (7,8) ve hemşirelik kurumları (9) gibi bir dizi ortamda, prospektif denetim ve geri bildirim başarıyla uygulanmıştır. © DSÖ/Yoshi Shimizu 41 Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edilmelidir? z Prospektif denetim ve geri bildirim uygulamasının yapılması, antimikrobiyal yönetimi ekipleri, deneyimli personel ve yeterli mesai gibi gerekli kaynağa sahip olunduğunda düşünülmelidir. Prospektif denetim ve geri bildirim ile antibiyotiklerin ön onayını öneren rehberler, antimikrobiyal yönetimi programının temelini oluşturmaktadır. z Bu uygulama, antibiyotiklerin tedavi sırasında kolayca değiştirilebildiği hastanelerde veya uzun süreli bakım kurumlarında daha yaygın olarak yapılır. Ayrıca, mikrobiyolojik test sonuçlarının (örn., idrar kültürü) ulaşılabilir olduğu durumlarda da yapılabilir. z Prospektif denetim ve geri bildirim, genellikle kuruma özel tedavi rehberlerinin geliştirilmesi ve formüler kısıtlamalarını da içeren, diğer antimikrobiyal yönetimi programı uygulamalarıyla birleştirilir. z Prospektif denetim ve geri bildirimlerin sıklığını ve sürece dahil edilen antimikrobiyallerin sayısını mevcut kaynaklar belirleyebilir. Sınırlı kaynaklara sahip kurumlar, yalnızca hedeflenen sayıda antimikrobiyal eklemeyi veya haftada yalnızca birkaç kez veya hedeflenen bölümlerde prospektif denetim ve geri bildirim yapmayı tercih edebilirler. Riskler/maliyetler Uygulamanın riskleri ve maliyeti: z yoğun kaynak ve zaman ayrılmasını; z hedef hasta popülasyonlarını belirlemek için bir yöntem gerekliliğini (yukarıda açıklanmıştır); z klinik uzmanlık ve iyi iletişim becerilerini; ve z önerilere uyumun genellikle gönüllük esasına dayanmasını içermektedir. 42 Referanslar 1. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus E, et al. Executive summary: Implementing an antibiotic stewardship program: Guidelines by the infectious diseases society of America and the society for healthcare epi- demiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):1197–1202. doi:10.1093/cid/ciw217. 2. ten Oever J, Harmsen M, Schouten J, Ouwens M, van der Linden PD, Verduin CM et al. Human resources required for antimicrobial stewardship teams: a Dutch con- sensus report, Clinical Microbiology and Infection, Volume 24, Issue 12; 2018, pp. 1273-1279. doi:10.1016/j.cmi.2018.07.005. 3. Tamma PD, Avdic E, Keenan JF, Zhao Y, Anand G, Cooper J, et al. What is the More Effective Antibiotic Stewardship Intervention: Pre-Prescription Authoriza- tion or Post-Prescription Review with Feedback? Clin Infect Dis. 2016;64:ciw780. doi:10.1093/cid/ciw780. 4. DiazGranados CA. Prospective audit for antimicrobial stewardship in intensive care: impact on resistance and clinical outcomes. Am J Infect Control. 2012;40(6):526– 529. doi:10.1016/j.ajic.2011.07.011. 5. Khdour MR, Hallak HO, Aldeyab MA, Nasif MA, Khalili AM, Dallashi AA, et al. Im- pact of antimicrobial stewardship programme on hospitalized patients at the intensive care unit: a prospective audit and feedback study. Br J Clin Pharmacol. 2018 Apr;84(4):708–715. doi:10.1111/bcp.13486. 6. Kimura T, Uda A, Sakaue T, Yamashita K, Nishioka T, NIshimura S, et al. Long- term efficacy of comprehensive multidisciplinary antibiotic stewardship programs centered on weekly prospective audit and feedback. Infection. 46(2):215–224.. doi:10.1007/s15010-017-1099-8. 7. Newland JG, Stach LM, De Lurgio SA, Hedican E, Yu D, Herigon JC, et al. Impact of a prospective-audit-with-feedback antimicrobial stewardship program at a chil- dren’s hospital. J Pediatric Infect Dis Soc. 2012;1(3):179–186. doi:10.1093/jpids/pis054. 8. Turner RB, Valcarlos E, Loeffler AM, Gilbert M, Chan D. Impact of an Antimicrobial Stewardship Program on Antibiotic Use at a Nonfreestanding Children’s Hospital. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017;6(3):e36–e40. doi:10.1093/jpids/piw059. 9. Doernberg SB, Dudas V, Trivedi KK. Implementation of an antimicrobial steward- ship program targeting residents with urinary tract infections in three community long-term care facilities: a quasi-experimental study using time-series analysis. Antimicrob Resist Infect Control. 2015;4:54. doi:10.1186/s13756-015-0095-y. 43© DSÖ/Yoshi Shimizu 44 Antibiyotiği başlayan klinisyenler tarafından antibiyotiklerin yeniden değerlendirilmesi (antibiyotik zaman aşımları) Genellikle ”antibiyotik zaman aşımları” olarak adlandırılan bu uygulama, klinisyenleri bir antibiyotik reçetesini yeniden değerlendirmeye yönlendiren yapılandırılmış hatırlatıcılar veya konuşmalardır. Etkeni bilinmeyen bir enfeksiyonun ilk kontrolünü sağlamak için antibiyotik tedavisine genellikle ampirik olarak başlanır. Bununla birlikte, pratikte, uygun tedavinin sürekliliğini sağlamak için antibiyotik uygulaması düzenli olarak yeniden değerlendirilmelidir. Örneğin, enfeksiyon etkeni olarak belirli bir patojen tanımlanırsa, klinisyenler bu bilgiyi hastayı en iyi şekilde tedavi edecek antibiyotiği kullanmak için kullanabilir (1). Bununla birlikte, hastanın hastanede yatışı sırasında kullanılan antibiyotiklerde genellikle bir düzenleme yapılmaz. Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan altı hastaneyi içeren bir çalışmada, hastaların %66’sının hastanede yatışlarının beşinci gününde aynı ampirik ve geniş spektrumlu antibiyotikleri kullanmaya devam ettikleri belirlenmiştir (2). Bu uygulama ile, klinisyenlere uygun tedavinin sürekliliğini sağlamak için antibiyotiklerin yeniden değerlendirmesi gerektiği hatırlatılmaktadır. Uygulama çok çeşitli şekillerde yapılabilir (ayrıntılı bilgi için aşağıya göz atınız) Uygulamanın Gerekçesi z Antibiyotikler, bir hastanın hastanede yatışı sırasında, genellikle rutin olarak yeniden değerlendirilmemektedir. Antibiyotik zaman aşımları, çalışma programı yoğun olan klinisyenlere antibiyotikleri yeniden değerlendirmelerini hatırlatmakta ve antibiyotik optimizasyonu ve iyileştirilmiş klinik bakım için bir fırsat sağlamaktadır. z Antibiyotik zaman aşımları, klinisyenleri, özerkliklerini kısıtlamadan, antibiyotik tedavisini düzenlemeye teşvik etmektedir. 45 z Antibiyotik zaman aşımları, mutlaka resmi bir antimikrobiyal yönetimi ekibine gerek duymamaktadır. Resmi antibiyotik zaman aşımı, klinisyenleri, kullandıkları antibiyotikleri yeniden değerlendirmeleri açısından uyarmaktadır. Bu nedenle bu uygulama, antimikrobiyal yönetimi ekibi üyelerinin klinisyenle doğrudan iletişim kurmasını, çaba ve zaman gerektiren ve klinisyene antibiyotik önerisinde bulunmasına bağlı olan prospektif denetim ve geri bildirim uygulaması ile ters düşmektedir. Bazı durumlarda, klinik eczacılar veya hemşireler gibi sağlık ekiplerinin diğer üyeleri, antibiyotik zaman aşımı değerlendirmelerini klinisyenler ile birlikte yürütmektedir. Gene de, antimikrobiyal tedaviyi değiştirme kararı, sonuçta reçeteyi yazan klinisyen tarafından verilmektedir. z Antibiyotik zaman aşımları, klinisyenleri antibiyotik tedavisinin dozunu ve süresini yeniden değerlendirmeye teşvik etmek gibi uygun antibiyotik kullanımının diğer ilkelerini de güçlendirmektedir. Antibiyotik zaman aşımını uygulayan klinisyenler için, kurumsal klinik rehberler de bir kaynak olarak kullanılabilir. z Kurumlar, erişim, izlem, rezerv (AWaRe) sınıflandırmasında “İzlem” ve “Rezerv” kategorilerinde yer alan antibiyotiklere öncelik verip, antibiyotik zaman aşımı değerlendirmesine dahil edebilirler. © DSÖ/Yoshi Shimizu 46 Ön koşullar z İnsan kaynakları: Ön saflarda çalışan klinisyenler, bu uygulamanın klinik akışa en iyi şekilde entegre edilmesi için antibiyotik zaman aşımlarının geliştirilmesi ve uygulanması süreçlerine dahil edilmelidir. Bununla birlikte klinisyenlere, antimikrobiyalleri en iyi şekilde nasıl yeniden değerlendirecekleri konusunda eğitim verilmelidir. z Doğru mikrobiyolojik sonuçlara erken erişim: Klinisyenler, bir antibiyotik zaman aşımı sırasında antibiyotiğin uygunluğunu yeniden değerlendirmek için diğer klinik verilerin yanı sıra mikrobiyolojik verilerden de faydalanmaktadır. Örneğin, sepsis tanısı ile izlenen ağır hastaların yönetiminde, ampirik geniş spektrumlu antimikrobiyallere başlamadan önce alınan kan kültürleri ile, hastalığa neden olan mikroorganizma belirlenebilir ve klinisyenlerin hastalarının tedavilerini daha iyi sonuçlar verebilecek bir antimikrobiyal ile değiştirmesi sağlanabilir. Mikrobiyolojik çalışmalar için uygun örneklerin alınmasını sağlayan protokoller, bu testlerin verimini ve klinik uygunluğunu iyileştirmek adına önem taşımaktadır. z Kurum desteği: Bu uygulamanın tek bir doğru şekli bulunmamaktadır; uygulama birçok farklı duruma rahatlıkla uyarlanabilir. Antibiyotik zaman aşımları çeşitli şekillerde, örneğin basılı veya elektronik kontrol listesi kullanımı yoluyla, antibiyotik tedavisine başlandıktan belirli bir süre (örn., 3 gün) sonra yapılan hatırlatmalar ile, elektronik tıbbi kayıt içindeki hatırlatmalar veya ilacı başlayan klinisyen ve başka bir sağlık hizmeti sağlayıcısı (örn., eczacı) arasındaki yapılandırılmış sözlü iletişim yoluyla uygulanabilir. Tüm antimikrobiyal yönetimi uygulamalarında olduğu gibi, harcanan çabanın yönünü belirlemek ve lojistiği kolaylaştırmak için ilk aşamada belirli birimleri veya servisleri hedeflemek genellikle uygulamaya yardımcı olmaktadır. z Belgeleme: Antibiyotik zaman aşımları sırasında alınan kararlar, takip ve değerlendirme amacıyla belgelenmelidir. z Yönetimin desteği: Yönetimden gelecek olan destek, bu yeni uygulamaya uyumu sağlamak için önem taşımaktadır. 47 Destekleyici kanıt z Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çok merkezli, yarı deneysel çalışmada, yatan hastaların, hastanede kalışlarının üç ila beşinci günlerinde, antibiyotik kullanımını düzenleyen klinisyen tarafından gerçekleştirilen tek bir zaman aşımı değerlendirmesinin, uygun olmayan antibiyotik kullanımında önemli ancak küçük bir azalmaya yol açtığını (%45 ila %31 arasında), ancak bunun genel antibiyotik kullanımı üzerinde etkili olmadığını saptanmıştır (3). z Kanada’da bulunan bir eğitim araştırma hastanesinde çalışan klinisyenler, çevrim içi bir araç kullanarak, belirlenen dört antimikrobiyalden herhangi birini kullanan hastaları, haftada iki kez “antimikrobiyal yönetimi için özdenetim” gerçekleştirmişlerdir. Hedeflenen antimikrobiyallerin kullanımında bir düşüş gözlemlenmiş ve bunun maliyetlerde azalma ile ilişkili olduğu belirlenmiştir, ancak genel antibiyotik kullanımı üzerine herhangi bir etkisi olmamıştır. Kullanılan çevrim içi araç klinisyenleri, dozu ve öngörülen tedavi süresini yeniden değerlendirmeye yöneltmiştir (4). z Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan ve gazilere bakım verilen bir hastanede, klinik verilerin gözden geçirilmesini kolaylaştıran gelişmiş tıbbi kayıt sistemi ile desteklenen antibiyotik zaman aşımı değerlendirmesi kapsamında, zaman aşımı boyunca klinisyenlere rehberlik etmek için standart uyarılar ve eğitim/pazarlama kampanyası ile 2 antibiyotik hedeflenmiştir. Bu uygulamanın kullanıma girmesinin ardından, hedeflenen iki antibiyotikten birinin erken sonlandırıldığı belirlenmiştir (5,6). Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edilmelidir? z Uygulama, en ideal olarak yatan hastalara uygulanabilir. z Antibiyotik zaman aşımı değerlendirmesini klinisyen kendi başına yapabilir, ancak bu uygulama, prospektif denetim ve geri bildirim gibi diğer antimikrobiyal yönetimi uygulamalarıyla birleştirilirse daha etkili sonuçlar verebilir. 48 Riskler/maliyetler z Bu uygulamada, gerektiğinde antibiyotik zaman aşımını değerlendirmeyi gerçekleştirmek ve antibiyotiklerin uygun olarak değiştirilmesini sağlamak, ön saflarda görev yapan klinisyenlerin uygulamaya katılımına ve bilgi seviyelerine bağlıdır. Bazı kurumlar, klinisyenleri kendi başlarına zaman aşımı değerlendirmelerini nasıl yapabilecekleri konusunda eğitmek için eğitim materyalleri hazırlamışlardır. z Özellikle kaynakların sınırlı olduğu ortamlarda, antibiyotik zaman aşımı uygulamasının en uygun olarak nasıl yapılacağını açıklayan veri bulunmamaktadır. z Antibiyotik zaman aşımı, denetim ve geri bildirim gibi diğer antimikrobiyal yönetimi uygulamaları ile birleştirilirse, daha etkili sonuçlar verecektir. Referanslar 1. Deresinski, S., Principles of antibiotic therapy in severe infections: optimizing the therapeutic approach by use of laboratory and clinical data. Clin Infect Dis, 2007. 45 Suppl 3: p. S177-83. doi: 10.1086/519472. 2. Braykov NP, Morgan DJ, Schweizer ML, Uslan DZ, Kelesidis T, Weisenberg SA, et al. Assessment of empirical antibiotic therapy optimisation in six hospitals: an observational cohort study. The Lancet Infectious Diseases 2014;14(12):1220–7.doi: 10.1016/S1473-3099(14)70952-1. 3. Thom KA, Tamma PD, Harris AD, Dzintars K, Morgan DJ, Li S, et al. Impact of a Pre- scriber-driven Antibiotic Time-out on Antibiotic Use in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis. 2018 68(9):1581 –1584. doi: 10.1093/cid/ciy852. 4. Lee TC, Frenette C, Jayaraman D, Green L, Pilote L. Antibiotic self-stewardship: trainee-led structured antibiotic time-outs to improve antimicrobial use. Ann Intern Med. 2014;161(10 Suppl):S53–8. doi: 10.7326/M13-3016. 5. Graber CJ, Jones MM, Glassman PA, Weir C, Butler J, Nechodom K, et al. Taking an Antibiotic Time-out: Utilization and Usability of a Self-Stewardship Time-out Program for Renewal of Vancomycin and Piperacillin-Tazobactam. Hosp Pharm. 2015;50(11):1011–24.doi: 10.1310/hpj5011-1011. 6. Jones M, Butler J, Graber C, Glassman P, Samore MH, Pollack LA, et al. Think twice: A cognitive perspective of an antibiotic timeout intervention to improve anti- biotic use. J Biomed Inform. 2017;71S:S22–S31. doi: 10.1016/j.jbi.2016.06.005. 49© DSÖ/Yoshi Shimizu 50 Antibiyotik doz optimizasyonu Antibiyotik doz optimizasyonu, tedavi amacıyla kullanılan antibiyotiğin uygun doz, doz aralığı ve veriliş yolu ile uygulanabilmesi için hasta bazında değerlendirme yapılmasını gerektirmektedir. Örneğin, çok düşük doz kullanımı, enfeksiyonu tedavi edememe ve direnç gelişmesi risklerini taşırken, çok yüksek doz kullanımı, ilacın yan etkilerinin gözlemlenmesine sebebiyet verebilmektedir. Optimize edilmiş antibiyotik dozu, ilaç yan etkileri ve AMR gelişiminin en aza indirilmesi de dahil olmak üzere, antimikrobiyal kullanımın olumsuz sonuçlarını azaltmak için tasarlanmış bir antimikrobiyal yönetimi stratejisidir. Doz optimizasyonu, hastanın yaşı, vücut ağırlığı ve böbrek fonksiyonları gibi hastaya ait bireysel özellikler ve enfeksiyonun yeri, şiddeti ve hedeflenen etken mikroorganizma gibi hastalığa özgü faktörlerle birlikte değerlendirilmelidir. Bu strateji çoğunlukla antibiyotiği başlarken kullanılırken, sonraki hasta değerlendirmeleri sırasında, antimikrobiyal kullanımını iyileştirmek için de kullanılabilir. Antimikrobiyal doz ayarlaması için yapılan tekrar değerlendirme, yoğun bakıma aktarılan veya hemodiyaliz uygulanmaya başlanan hastalar gibi, ilk klinik değerlendirmeden sonra önemli bir değişiklik yaşamış hastalar için özellikle önem taşımaktadır. Uygulamanın Gerekçesi z Belirli antibiyotiklerin kullanımını optimize etmek. z Hastalar için tedavi sonuçlarını iyileştirmek. z Hastalarda gelişen yan etkileri azaltmak. z Belirli hastalıkların yönetimini iyileştirmek (örn., özel doz ayarı gerektiren menenjit veya endokardit tedavisi). z Antibiyotik kullanımını ve ilaca dirençli bakterilerin gelişmesi riskini azaltmak. 51 Eczacılar ve antimikrobiyal yönetimi ekiplerinin dozlamayı optimize edebilmesi için öneriler Önerilen yollar: z eczane protokolleri (örn., beta-laktam antibiyotiklerin uzun süreli infüzyonu; eczane başına aminoglikozid ve vankomisin dozu sayısı; böbrek fonksiyonuna dayalı renal doz ayarlaması; antibiyotiklerde intravenözden orala geçiş); z en sık kullanılan ilaçlar için varsayılan dozlama; z özel enfeksiyöz etkenlerin yönetimi için rehberler; z düşünülen tanı için elektronik veya basılı formlar aracılığıyla antibiyotik talebinde bulunurken, talep formunun dozlama seçenekleriyle birlikte (örn., menenjit için dozlar) doldurulması; ve z cerrahi profilaksi için kısıtlı dozlar/ilaçlar olarak özetlenebilir. Ön koşullar z İnsan kaynakları: Antimikrobiyal doz optimizasyonu, klinik, mikrobiyolojik ve farmakolojik verileri bir arada kullanabilen eczacıların hasta verilerine erişmesini gerektirmektedir. Bu, genellikle enfeksiyon hastalıkları uzmanları veya klinik eczacılar gibi, özellikle farmakokinetik ve farmakodinamik ilkeler, intravenöz ilaçlardan oral ilaçlara geçiş ve antimikrobiyal duyarlılık testlerine aşinalık gibi enfeksiyon hastalıkları eğitimi almış, antimikrobiyal yönetimi ekibinin çekirdek üyelerinin önemli bir işlevidir. Kurumsal bir protokolün geliştirilmesi durumunda, bu uygulamaya uyumluluğun sağlanması için sürekli gözetim yapılmalıdır. z Yönetimin desteği: Ekip üyelerine antimikrobiyal dozlama için incelemelerini gerçekleştirebilecekleri yeterli mesai süresi sağlanmalıdır. Antimikrobiyal yönetimi ekibine verilen genel destek, tavsiyelerin diğer klinisyenler tarafından benimsenme olasılığını artıracaktır. Örneğin, doğru dozlama girişimlerine yönelik yönetimden gelen destek, bu uygulamaların kurumsal olarak benimsenmesini artıracaktır. 52 Destekleyici kanıt z Bazı ilaçlar için farmakokinetik/farmakodinamik verilerin değerlendirilmesi ve terapötik ilaç düzeyinin izlenmesi ile, hasta bazında doz ayarlamaları yapılarak, hasta güvenliği artırılabilir (1-3). z Belirli hasta gruplarının kendine özgün dozlama ihtiyaçları, ilaç prospektüslerinde bulunmayabilir ve bu gruplar bireye özgü bir yaklaşımdan faydalanabilirler (4). Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edilmelidir? z Bu uygulama tüm basamaklar için uygundur. Örneğin, ayaktan tedavide doz optimizasyon stratejileri, böbrek yetmezliği olan hastalar gibi belirli bir hasta grubuna odaklanabilir. Acil bakım hastanelerinde doz optimizasyonu stratejileri, ağır hastalar, hemodiyaliz hastaları veya karaciğer yetmezliği olan hastalar gibi belirli hasta gruplarına odaklanabilir. z Elektronik sağlık kayıtlarına erişimi olan kurumlar, dozlama verilerini gözden geçirebilir ve özel hasta gruplarına veya sıklıkla yanlış dozlanan antimikrobiyallere odaklanabilir (örn., pediatri/yenidoğan; obez hastalar; renal replasman tedavisi uygulanan hastalar; aminoglikozid kullanan hastalar). Basılı kayıt tutan ve ilaç isteklerinin elle girildiği form kullanan kurumlar, belirli ilaçlar için dozlamayı geriye dönük olarak gözden geçirebilir ve klinisyenlere/servislere özel eğitimler düzenleyebilirler. Riskler/maliyet Uygulamanın riskleri ve maliyeti: z farmakokinetik/farmakodinamik esaslar üzerine uzmanlık gerektirmesini; z (özellikle ICU’da ve ağır hastaların yattığı servislerde antimikrobiyallerin dozlaması gibi dinamik durumlarda) bir tedavi süresince hasta bazında verileri belirlemek için tutarlı bir yöntem gereksinimini; ve z tüm ilaçlar veya hasta grupları (örn., hemodiyaliz hastaları, karaciğer yetmezliği olan hastalar) için mevcut olmayan, özel doz önerilerine ihtiyaç duyulmasını içermektedir. 53 Referanslar 1. Butterfield-Cowper JM, Lodise Jr. TP, Pai MP. A Fixed versus Weight-Based Dosing Strategy of Daptomycin May Improve Safety in Obese Adults. Phar- macotherapy. 2018;38(9):981–5. doi: 10.1002/phar.2157. 2. Crass RL, Dunn R, Hong J, Krop LC, Pai MP. Dosing vancomycin in the su- per obese: less is more. J Antimicrob Chemother. 2018;73(11):3081–6. doi: 10.1093/jac/dky310. 3. Polso AK, Lassiter JL, Nagel JL. Impact of hospital guideline for weight- based antimicrobial dosing in morbidly obese adults and comprehen- sive literature review. J Clin Pharm Ther. 2014;39(6):584–608. doi: 10.1111/ jcpt.12200. 4. Cota JM, FakhriRavari A, Rowan MP, Chung KK, Murray CK, Akers KS. Intra- venous Antibiotic and Antifungal Agent Pharmacokinetic-Pharmacodynam- ic Dosing in Adults with Severe Burn Injury. Clin Ther. 2016;38(9):2016–31. doi:10.1016/j.clinthera.2016.08.001. © DSÖ/Yoshi Shimizu 54 Antibiyotik Kullanım Süresi Antimikrobiyal kullanım süresi, enfeksiyonların uygun tedavisi açısından çok önemlidir ve antimikrobiyal yönetiminde kritik bir unsurdur. Son yayınlar, intraabdominal enfeksiyonlar ve pnömoni gibi sık karşılaşılan bazı enfeksiyonlar için daha önce kullanılandan daha kısa tedavi sürelerini desteklemektedir ve diğer birçok klinik sendrom için antimikrobiyal kullanım süreleri halen incelenmekte ve üzerinde çalışılmaktadır. Birçok antimikrobiyal yönetimi uygulaması (bu rehberin diğer bölümlerinde bahsedildiği gibi), rehberlerin kullanımı veya denetim ve geri bildirim gibi yollarla özellikle tedavi süresini optimize etme sürecinden söz etmektedir. Doğru tedavi süresinin belirlenmesinde tanı, mikrobiyolojik veriler, hastanın klinik yanıtı ve ortamı (yatan veya ayaktan hasta) gibi değişkenler göz önünde bulundurulmalıdır. İlk değerlendirmede tedavi süresi konusunda bir tahmin yapılır ancak tedavi süresi konusunda son karar, takip eden değerlendirmelerde hastanın tedaviye verdiği yanıt göz önünde bulundurularak belirlenmelidir. Çok kısa bir tedavi uygulamak, bir enfeksiyonun yetersiz tedavi edilmesi riskini taşımaktadır; buna karşın, gereksiz yere uzatılmış bir tedavi, ilaca direnç gelişmesine yol açmakta ve ilaç yan etkilerini ortaya çıkarabilmektedir. Antimikrobiyal kullanım süresinin optimizasyonu, yaygın bir yönetim stratejisidir ve genellikle “doğru ilacı, doğru dozda ve doğru süre boyunca” uygulayarak, uygun antimikrobiyal kullanımının sağlanması ilkesine dayanır ve antimikrobiyal tedavinin değerlendirilmesinin bir parçası olarak kabul edilmektedir. Hastanın yaşı, böbrek fonksiyonu, enfeksiyonun yeri ve şiddeti, hastadan izole edilen mikroorganizma ve ilaç uygulama yolu gibi klinik değişkenler, uygun tedavi süresinin belirlenmesinde önemlidir. Uygulamanın Gerekçesi Bu uygulama: z gereksiz uzunluktaki tedavi sürelerini engelleyerek, antibiyotik kullanımını azaltmaktadır; z tedavi süreçlerini iyileştirmektedir; z yan etkileri azaltmaktadır; ve z (örn., CNS enfeksiyonlarının tedavisi, endokardit gibi) özel bazı tıbbi durumların yönetimini kolaylaştırmaktadır. 55 Uygun tedavi süresi için yapılacak uygulama önerileri Öneriler arasında: z tedavi süresinin klinik rehberlere dahil edilmesinden; z denetim ve geri bildirim uygulamalarında tedavi süresinin ele alınmasından; z (basılı veya elektronik formlar dahil) reçete yazılan tüm formlara beklenen tedavi süresi için bir alan yerleştirilmesinden; z tedavi süresinin (hem kavramsal olarak hem de özel klinik olgu örnekleriyle) klinisyen eğitim programlarının bir parçası olarak öğretilmesinden; z davranışsal uygulamanın bir parçası olarak, sık karşılaşılan sendromları (örn., idrar yolu enfeksiyonları) çok uzun süre tedavi eden klinisyenlere geri bildirim sağlanmasından; ve z antibakteriyel tedaviyi sonlandırma kararına yardımcı olmak için prokalsitonin kullanımından söz edilebilir. Ön koşullar z İnsan kaynakları: Antimikrobiyal yönetimi ekibi üyelerinin, doğru antimikrobiyal tedavi süresini ön görebilmeleri için hastanın verilerine erişebilmeleri gerekmektedir. Bu uygulama, genellikle enfeksiyon hastalıkları uzmanları veya enfeksiyon hastalıkları eğitimi almış klinik eczacılar gibi çekirdek yönetim ekibi üyeleri tarafından uygulanabilir. Belirli bazı tanılar (örn., toplumdan kazanılmış pnömoni, idrar yolu enfeksiyonları) için kurumsal rehberlerden yararlanılabilir. Ekip üyeleri ayrıca, gerekli olan toplam kullanım süresi konusunda yapacakları önerileri belirlemek için ikincil klinik değerlendirme sırasında reçete düzenleyen klinisyenler ile iletişim kurabilmelidir. z Yönetimin desteği: Ekip üyelerine antimikrobiyal tedavi sürelerine karar vermeleri için yeterli mesai zamanı sağlanmalıdır. Yönetim ekibine verilecek 56 bu tür destekler, tavsiyelerin diğer klinisyenler tarafından benimsenmesini sağlayacaktır. Destekleyici kanıt z Mikrobiyal ve diğer klinik verilere dikkat edilmesi, kritik hastalıklarda dahi antibiyotik kullanım süresini kısaltabilir ve maliyetten tasarruf sağlayabilir (1). z Tedavi süresinin kısalması, antimikrobiyal kaynaklı yan etkilerin engellenmesini sağlayabilir ve hasta uyumunu artırabilir (2). z Cerrahi profilaksi için antibiyotik kullanımı zamanının uygun planlanması ve toplam antibiyotik kullanımı süresine dikkat edilmesi, cerrahi alan enfeksiyonlarını artırmadan, antibiyotik kullanımını azaltabilir, süperenfeksiyonları (örn., Clostridium difficile enfeksiyonu) ve ilaca direnç gelişmesini engelleyebilir (3,4). Bu uygulama ne zaman ve hangi basamakta tercih edilmelidir? z Bu uygulama tüm basamaklarda uygulanabilir. Örneğin, ayaktan tedavide süreyi optimize etmek için uygulanan stratejiler, toplumdan kazanılmış pnömoni veya idrar yolu enfeksiyonları gibi özel tanılara odaklanabilir. Acil servis hastanelerinde, antimikrobiyal tedavi süresinin optimize edilme- si için uygulanan stratejiler, ağır hastalar gibi seçilmiş hasta gruplarına odaklanabilir. Riskler/maliyetler z Tüm tanılar için ideal tedavi süresine ilişkin veriler mevcut olmayabilir. z Tedavi süresini kısaltan yaklaşımlardan bazıları, klinik iyileştirme ve tüm kliniklerde mevcut olmayan biyobelirteç değerlendirmelerine (örn., prokalsitonin) dayanmaktadır. z Hastalar, tedavi süresinin kısaltılması için yeniden klinik değerlendirmeye uygun olmayabilir (örn., ayaktan tedaviyle taburcu edilen hastalar). 57 Referanslar 1. Loo LW, Liew YX, Lee W, Lee LW, Chlebicki P, Kwa ALH. Discontinuation of antibiotic therapy within 24 hours of treatment initiation for patients with no clinical evidence of bacterial infection: a 5-year safety and outcome study from Singapore General Hospital Antimicrobial Stewardship Pro- gram. Int J Antimicrob Agents. 2019;53(5):606–611. doi: 10.1016/j.ijantimi- cag.2019.01.008. 2. Aliberti S, Giuliani F, Ramirez J, Blasi R, DURATION Study Group. How to choose the duration of antibiotic therapy in patients with pneumonia. Curr Opin Infect Dis 2015;28(2):177–84. doi: 10.1097/QCO.0000000000000140. 3. Fujibayashi A, Niwa T, Tsuchiya M, Takeichi S, Suzuki K, Ohta H, et al. Anti- microbial stewardship intervention for the clinical pathways improves anti- microbial prophylaxis in surgical or non-surgical invasive therapies. Int J Clin Pract. 2019;73(3):e13293. doi: 10.1111/ijcp.13293. 4. Branch-Elliman W, O’Brien W, Strymish J, Itani K, Wyatt C, Gupta K. Associ- ation of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Asso- ciated Adverse Events. JAMA Surg. 2019 Jul 1;154(7):590-598. doi: 10.1001/ jamasurg.2019.0569. © DSÖ/Yikun Wang 58 Kaynakça Antimikrobiyal yönetiminin karşısındaki engeller için Broom J, Broom A, Plage S, Adams K, Post JJ. Barriers to uptake of antimicrobial ad- vice in a UK hospital: a qualitative study. J Hosp Infect. 2016;93(4):418–22. doi: 10.1016/j.jhin.2016.03.011. Chaves NJ, Cheng, AC, Runnegar N, Kirschner J, Lee T, Buising K. Analysis of knowl- edge and attitude surveys to identify barriers and enablers of appropriate antimicro- bial prescribing in three Australian tertiary hospitals. Intern Med J.2014;44(6):568–74. doi: 10.1111/imj.12373. Feiring E, Walter AB. Antimicrobial stewardship: a qualitative study of the devel- opment of national guidelines for antibiotic use in hospitals. BMC Health Serv Res. 2017;17(1):747 (https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913- 017-2683-4, accessed 24 February 2021). Gebretekle GB, Mariam DH, Abebe W, Amogne W, Tenna A, Fenta TG, et al. Opportu- nities and barriers to implementing antibiotic stewardship in low and middle-income countries: Lessons from a mixed-methods study in a tertiary care hospital in Ethiopia. PLoS One. 2018;13(12):e0208447. doi: 10.1371/journal.pone.0208447. Howard P, Pulcini C, Levy Hara G, West RM, Gound IM, Harbarth S, et al. An interna- tional cross-sectional survey of antimicrobial stewardship programmes in hospitals. J Antimicrob Chemother. 2015;70(4):1245–55. doi: 10.1093/jac/dku497. Micallef C, Kildonaviciute K, Castro-Sanchez E, Scibor-Stepien A, Santos R, Aliyu SH, et al. Patient and public understanding and knowledge of antimicrobial resistance and stewardship in a UK hospital: should public campaigns change focus? J Antimi- crob Chemother. 2017;72(1):311–14. doi: 10.1093/jac/dkw387. Pakyz AL, Moczygemba LR, VanderWielen LM, Edmond MB, Stevens MB, Kuzel AJ. Facilitators and barriers to implementing antimicrobial stewardship strategies: Results from a qualitative study. Am J Infect Control. 2014;42(10 Suppl):S257–63. doi: 10.1016/j.ajic.2014.04.023. 59 Salsgiver E, Bernstein D, Simon MW, Eiras DP, Greendyke W, Kubin CJ, et al. Knowledge, Attitudes, and Practices Regarding Antimicrobial Use and Steward- ship Among Prescribers at Acute-Care Hospitals. PLoS One. 2018;39(3):316–22. doi: 10.22159/ajpcr.2018.v11i8.26308 Wolf J, Sun Y, Tang L, Newland JG, Gerber JS, Van Dyke CJ, et al. Antimicrobial Stewardship Barriers and Goals in Pediatric Oncology and Bone Marrow Trans- plantation: A Survey of Antimicrobial Stewardship Practitioners. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(3):343–7 (https://scholarlyexchange.childrensmercy. org/cgi/viewcontent.cgi?article=1292&context=papers, accessed 24 February 2021). Klinisyen eğitimi için Foral PA, Anthone JM, Destache CJ, Vivekanandan R, Preheim LC, Gorby GL, et al. Education and Communication in an Interprofessional Antimicrobial Stew- ardship Program. J Am Osteopath Assoc. 2016;116(9):588–93. doi: 10.7556/jaoa.2016.116. Goff DA, Kullar R, Bauer KA, File TM. Eight Habits of Highly Effective Antimicro- bial Stewardship Programs to Meet the Joint Commission Standards for Hospi- tals. Clin Infect Dis. 2017;64(8):1134–9. doi: 10.1093/cid/cix065. Goldstein EJ, Goff DA, Reeve W, Naumovski S, Epson E, Zenilman J, et al. Ap- proaches to modifying the behavior of clinicians who are noncompliant with antimicrobial stewardship program guidelines. Clin Infect Dis. 2016;63(4):532–8. doi: 10.1093/cid/ciw247. Nudge vs Superbugs: a behavioural economics trial to reduce the overpre- scribing of antibiotics [website]. In: Australian Government, Department of Health; 2018 (https://www1.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Con- tent/Nudge-vs-Superbugs-behavioural-economics-trial-to-reduce-overpre- scribing-antibiotics-June-2018, accessed 23 February 2021). Rocha-Pereira N, Lafferty N, Nathwani D. Educating healthcare professionals in antimicrobial stewardship: can online-learning solutions help? J Antimicrob Chemother. 2015;70(12):3175–7. doi: 10.1093/jac/dkv336. 60 Gerçek olmayan antibiyotik alerjisi uyarılarının kaldırılması için Blumenthal KG, Ryan EE, Li Y, Lee H, Kuhlen JL, Shenoy ES. The Impact of a Report- ed Penicillin Allergy on Surgical Site Infection Risk. Clin Infect Dis. 2018;66(3):329– 336. doi: 10.1093/cid/cix794. Clinical Pathway for the Assessment of Penicillin Drug Allergy [website]. In: Children’s Hospital of Philadelphia; February 2019 (https://www.chop.edu/clinical-pathway/ penicillin-drug-allergy-clinical-pathway, accessed 23 February 2020). Inglis JM, Caughey GE, Smitt W, Shakib S. Documentation of penicillin adverse drug reactions in electronic health records: inconsistent use of allergy and intolerance labels. Intern Med J. 2017;47(11):1292–1297. doi: 10.1111/imj.13558. Lee CE, Zembower TR, Fotis MA, Postelnick MJ, Greenberger PA, Peterson LR, et al. The incidence of antimicrobial allergies in hospitalized patients: implications re- garding prescribing patterns and emerging bacterial resistance. Arch Intern Med. 2000;160(18):2819–22. doi: 10.1001/archinte.160.18.2819. Lutomski DM, Lafollette JA, Biaglow MA, Haglund LA. Antibiotic allergies in the med- ical record: effect on drug selection and assessment of validity. Pharmacotherapy. 2008;28(11):1348–53. doi: 10.1592/phco.28.11.1348. Trubiano JA, Thursky KA, Stewardson AJ, Urbancic K, Worth LJ, Jackson C, et al. Impact of an Integrated Antibiotic Allergy Testing Program on Antimicrobial Steward- ship: A Multicenter Evaluation. Clin Infect Dis. 2017;65(1):166–174. doi: 10.1093/cid/cix244. Antibiyotiği başlayan klinisyenler tarafından antibiyotiklerin yeniden değerlendiril- mesi (antibiyotik zaman aşımları) için Carter EJ, Greendyke WG, Furuya EY, Srinivasan A, Shelley AN, Bothra A, et al. Ex- ploring the nurses’ role in antibiotic stewardship: A multisite qualitative study of nurs- es and infection preventionists. Am J Infect Control. 2018;46(5):492–497. doi: 10.1016/j.ajic.2017.12.016. Liao CY, Nace DA, Crnich CJ, Bahrainian M, Ford JH. Effect of antibiotic time-outs on modification of antibiotic prescriptions in nursing homes. Infect Control Hosp Epide- miol. 2020 Jun;41(6):635-640. doi: 10.1017/ice.2020.75 61 Optimizing Antimicrobial Therapy with Timeouts [website]. In: Stanford Antimi- crobial Safety and Sustainability Program (https://stanford.cloud-cme.com/ course/courseoverview?P=0&EID=20656, accessed 23 February 2021). Sharland M, Pulcini C, Harbarth S, Zeng M, Gandra S, Mathur S, et al. Classify- ing antibiotics in the WHO Essential Medicines List for optimal use—be AWaRe. The Lancet Infectious Diseases. 2018;18(1):18–20. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30724-7. Thom KA, Tamma PD, Harris AD, Dzintars K, Morgan DJ, Li S, et al. Impact of a Prescriber-driven Antibiotic Time-out on Antibiotic Use in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis. 2019 Apr 24;68(9):1581-1584. doi: 10.1093/cid/ciy852. Antibiyotik doz optimizasyonu için Alobaid AS, Hites M, Lipman J, Taccone FS, Roberts JA. Effect of obesity on the pharmacokinetics of antimicrobials in critically ill patients: A structured review. Int J Antimicrob Agents. 2016;47(4):259–68. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2016.01.009. Crass RL, Rodvold KA, Mueller BA, Pai MP. Renal Dosing of Antibiotics: Are We Jumping the Gun? Clin Infect Dis. 2018 68(9):1596–1602. doi: 10.1093/cid/ciy790. Meng L, Mui E, Holubar MK, Deresinski SC. Comprehensive Guidance for Anti- biotic Dosing in Obese Adults. Pharmacotherapy. 2017;37(11):1415–31. doi: 10.1002/phar.2023. Antimicrobial Guidebook [website]. In: Stanford Antimicrobial Safety and Sus- tainability Program; 2021 (https://med.stanford.edu/bugsanddrugs/guidebook. html, accessed 1 July 2020). 62 World Health Organization Regional O ce for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe DSÖ Avrupa Bölge O si Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1948’de kurulmuş olup birincil sorumluluğu uluslararası sağlık sorunları ve halk sağlığı olan, Birleşmiş Milletler’in uzmanlaşmış bir kuruluşudur. DSÖ Avrupa Bölge O si; dünya genelinde her birinin hizmet verdiği ülkelerin özel sağlık koşullarına göre tasarlanmış kendi programı olan, altı bölge o sinden bir tanesidir. Üye Devletler Arnavutluk, Andorra, Ermenistan, Avusturya, Azerbaycan, Belarus, Belçika, Bosna Hersek, Bulgaristan, Hırvatistan, Kıbrıs, Çekya, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Gürcistan, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda İsrail, İtalya, Kazakistan, Kırgızistan, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Monako, Karadağ, Hollanda, Kuzey Makedonya, Norveç, Polonya, Portekiz, Moldova Cumhuriyeti, Romanya, Rusya Federasyonu, SanMarino, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Tacikistan, Türkiye, Türkmenistan, Ukrayna, Birleşik Krallık, Özbekistan World Health Organization Regional O ce for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe DSÖ Avrupa Bölge O si Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1948’de kurulmuş olup birincil sorumluluğu uluslararası sağlık sorunları ve halk sağlığı olan, Birleşmiş Milletler’in uzmanlaşmış bir kuruluşudur. DSÖ Avrupa Bölge O si; dünya genelinde her birinin hizmet verdiği ülkelerin özel sağlık koşullarına göre tasarlanmış kendi programı olan, altı bölge o sinden bir tanesidir. Üye Devletler Arnavutluk, Andorra, Ermenistan, Avusturya, Azerbaycan, Belarus, Belçika, Bosna Hersek, Bulgaristan, Hırvatistan, Kıbrıs, Çekya, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Gürcistan, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda İsrail, İtalya, Kazakistan, Kırgızistan, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Monako, Karadağ, Hollanda, Kuzey Makedonya, Norveç, Polonya, Portekiz, Moldova Cumhuriyeti, Romanya, Rusya Federasyonu, SanMarino, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Tacikistan, Türkiye, Türkmenistan, Ukrayna, Birleşik Krallık, Özbekistan World Health Organization Regional O ce for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe DSÖ Avrupa Bölge O si Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1948’de kurulmuş olup birincil sorumluluğu uluslararası sağlık sorunları ve halk sağlığı olan, Birleşmiş Milletler’in uzmanlaşmış bir kuruluşudur. DSÖ Avrupa Bölge O si; dünya genelinde her birinin hizmet verdiği ülkelerin özel sağlık koşullarına göre tasarlanmış kendi programı olan, altı bölge o sinden bir tanesidir. Üye Devletler Arnavutluk, Andorra, Ermenistan, Avusturya, Azerbaycan, Belarus, Belçika, Bosna Hersek, Bulgaristan, Hırvatistan, Kıbrıs, Çekya, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Gürcistan, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda İsrail, İtalya, Kazakistan, Kırgızistan, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Monako, Karadağ, Hollanda, Kuzey Makedonya, Norveç, Polonya, Portekiz, Moldova Cumhuriyeti, Romanya, Rusya Federasyonu, SanMarino, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Tacikistan, Türkiye, Türkmenistan, Ukrayna, Birleşik Krallık, Özbekistan World Health Organization Regional O ce for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe DSÖ Avrupa Bölge O si Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1948’de kurulmuş olup birincil sorumluluğu uluslararası sağlık sorunları ve halk sağlığı olan, Birleşmiş Milletler’in uzmanlaşmış bir kuruluşudur. DSÖ Avrupa Bölge O si; dünya genelinde her birinin hizmet verdiği ülkelerin özel sağlık koşullarına göre tasarlanmış kendi programı olan, altı bölge o sinden bir tanesidir. Üye Devletler Arnavutluk, Andorra, Ermenistan, Avusturya, Azerbaycan, Belarus, Belçika, Bosna Hersek, Bulgaristan, Hırvatistan, Kıbrıs, Çekya, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Gürcistan, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda İsrail, İtalya, Kazakistan, Kırgızistan, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Monako, Karadağ, Hollanda, Kuzey Makedonya, Norveç, Polonya, Portekiz, Moldova Cumhuriyeti, Romanya, Rusya Federasyonu, SanMarino, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Tacikistan, Türkiye, Türkmenistan, Ukrayna, Birleşik Krallık, Özbekistan World Health Organization Regional O ce for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe DSÖ Avrupa Bölge O si Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1948’de kurulmuş olup birincil sorumluluğu uluslararası sağlık sorunları ve halk sağlığı olan, Birleşmiş Milletler’in uzmanlaşmış bir kuruluşudur. DSÖ Avrupa Bölge O si; dünya genelinde her birinin hizmet verdiği ülkelerin özel sağlık koşullarına göre tasarlanmış kendi programı olan, altı bölge o sinden bir tanesidir. Üye Devletler Arnavutluk, Andorra, Ermenistan, Avusturya, Azerbaycan, Belarus, Belçika, Bosna Hersek, Bulgaristan, Hırvatistan, Kıbrıs, Çekya, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Gürcistan, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda İsrail, İtalya, Kazakistan, Kırgızistan, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Monako, Karadağ, Hollanda, Kuzey Makedonya, Norveç, Polonya, Portekiz, Moldova Cumhuriyeti, Romanya, Rusya Federasyonu, SanMarino, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Tacikistan, Türkiye, Türkmenistan, Ukrayna, Birleşik Krallık, Özbekistan World Health Organization Regional O ce for Europe UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Tel.: +45 45 33 70 00 Fax: +45 45 33 70 01 Email: eurocontact@who.int Website: www.who.int/europe SÖ Avrupa Bölge O si Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), 1948’de kurulmuş olup birincil sorumluluğu uluslararası sağlık sorunları ve halk sağlığı olan, Birleşmiş Milletler’in uzmanlaşmış bir kuruluşudur. DSÖ Avrupa Bölge O si; dünya genelinde her birinin hizmet verdiği ülkelerin özel sağlık koşullarına göre tasarlanmış kendi programı olan, altı bölge o sinden bir tanesidir. Üye Devletler Arnavutluk, Andorra, Ermenistan, Avusturya, Azerbaycan, Belarus, Belçika, Bosna Hersek, Bulgaristan, Hırvatistan, Kıbrıs, Çekya, Danimarka, Estonya, Finlandiya, Fransa, Gürcistan, Almanya, Yunanistan, Macaristan, İzlanda, İrlanda İsrail, İtalya, Kazakistan, Kırgızistan, Letonya, Litvanya, Lüksemburg, Malta, Monako, Karadağ, Hollanda, Kuzey Makedonya, Norveç, Polonya, Portekiz, Moldova Cumhuriyeti, Romanya, Rusya Federasyonu, SanMarino, Sırbistan, Slovakya, Slovenya, İspanya, İsveç, İsviçre, Tacikistan, Türkiye, Türkmenistan, Ukrayna, Birleşik Krallık, Özbekistan WHO/EURO:2022-2622-42378-65267