Directives 1993 pour la prise en charge de l’hypertension légère : mémorandum d’une réunion OMS/SIH

Directives 1993 pour la prise en charge de I'hypertension legere: Memorandum d'une reunion OMS/SIH* Ces directives ont et6 pr6parees par le sous-comit6 charg6 des directives a du Comite de liaison sur l'hypertension l6gere de l'OMS/SIH (Soci6t6 internationale de l'Hypertension). Elles constituent la troi- sieme version des directives OMS/SIH et ont 6te mises au point apres discussion lors de la Sixieme Conf6rence OMS/SIH sur I'Hypertension I6gere qui s'est tenue a Chantilly (France) du 28 au 31 mars 1993. Ces nouvelles directives abordent le risque cardio-vasculaire chez les sujets atteints d'hyperten- sion, la d6finition et la classification de l'hypertension l6gere, son traitement m6dicamenteux (notam- ment chez la personne ag6e) et les interventions non pharmacologiques, le coOt/efficacit6 de toutes ces mesures et les recherches qui s'imposent. Introduction Les sujets atteints d'hypertension, meme legere, ont un risque accru de maladie cardio-vasculaire, qu'il y ait ou non des symptomes. Dans la plupart des pays, les depistages montrent que 15 'a 25% de la popula- tion adulte presentent une elevation de la tension arterielle; dans environ les deux tiers des cas il s'agit d'une elevation legere. Toutefois, cette elevation des chiffres tensionnels n'est pas toujours permanente, et ne releve pas forcement d'un traitement par les anti- hypertenseurs. Lors de la preparation de ces directives, le sous- comite OMS/SIH a ete tout a fait conscient de l'exis- tence de differences marquees entre sujets presentant un meme degre d'hypertension, diff6rences qui ont des repercussions importantes quant au traitement 'a appliquer. Les hypertendus different par l'age, l'ele- vation de la tension arterielle, les lesions organiques, les facteurs de risque et les maladies concomitantes, et vivent dans des societes oiu le risque cardio-vascu- laire et les ressources economiques presentent egale- ment de tres grandes variations. En consequence, ces * Les precedentes directives OMS/SIH ont ete publiees dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santd, 1989, 67: 619-625 et dans le Journal of hypertension, 1989, 87: 689-693. Les directives 1993 seront publiies simultanement dans Clinical and experimental hypertension. Les demandes de tir6s a part doivent etre adressees au Chef du Service des Maladies cardio- vasculaires, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. L'original en anglais de ce Memorandum a et publie dans le Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 1993, 71(5): 503-51 7. a Sous-comite charge des directives: A. Zanchetti (Pr6sident), J. Chalmers (Coordonnateur, K. Arakawa, I. Gyarfas, P. Hamet, L. Hansson, S. Julius, S. MacMahon, G. Mancia, J. M6nard, T. Omae, J. Reid et M. Safar. Tir6 a part NO: 5451 directives ne doivent pas etre trop contraignantes pour le praticien ni dicter ses choix de faqon trop rigide. II s'agit plutot d'une information approfondie, critique et synthetique sur les avantages et les limites des diverses interventions diagnostiques et therapeu- tiques, qui doivent permettre au medecin d'avoir un jugement soigneusement pese dans chaque cas. Si les renseignements les plus fiables proviennent des grands essais randomises, ceux-ci ont leurs propres limites et leurs resultats ne permettent pas de deter- miner tous les aspects de la prise en charge de l'hypertension. Une interpretation scientifiquement fondee et une extrapolation prudente des donnees actuelles peuvent egalement jouer un role dans la prise de decision clinique. Les directives de 1993 en bref Nouvelles sections sur: - l'hypertension systolique - l'hypertension chez la personne agee - l'evaluation du risque cardio-vasculaire - le couit/efficacite - les questions appelant de nouvelles recherches Mise a jour des sections sur: - la mesure de la tension arterielle - 1'evaluation diagnostique - les objectifs du traitement - les interventions non pharmacologiques - les medicaments de premiere intention - la correction des autres facteurs de risque majeurs Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 1994, 72 (2): 53-68 53 M6morandum Risque cardio-vasculaire Evaluation chez les hypertendus Le risque cardio-vasculaire est directement propor- tionnel a l'elevation tensionnelle: plus la tension est elevee, plus le risque est grand d'avoir un accident cerebrovasculaire ou coronarien (1). La ligne de demarcation entre <<normotension>> et «hypertension» est arbitraire. La definition actuelle veut que cette ligne soit le niveau de la tension arterielle au-dela duquel on a montre qu'une intervention pouvait diminuer le risque (2). I1 est bien demontrd que l'abaissement des chiffres tensionnels ne serait-ce que legerement eleves, diminue la morbiditd et la mortalite cardio-vasculaires. Toutefois, la ddcision d'intervenir ne devrait pas dependre des seuls chiffres tensionnels. Naturellement, chez les sujets atteints d'hyper- tension ldgere, le risque de maladie cardio-vasculaire grave est egalement determine par toutes sortes d'autres facteurs que la tension arterielle (voir tableau 1): age, sexe masculin, antdcedents de pro- blemes cardio-vasculaires, lesions des organes cibles (telles qu'une hypertrophie ventriculaire gauche ou une nephropathie), tabagisme, diabete, dyslipidemie (cholesterol total et LDL eleve et cholestdrol HDL faible), obesite, et sedentarite (3). La presence d'un ou plusieurs de ces facteurs peut etre plus determi- nante au niveau du risque qu'une legere elevation de la tension arterielle. Comme le benefice absolu du traitement anti-hypertenseur sera determine par le risque absolu de maladie cardio-vasculaire (c'est-a- dire que plus le risque est eleve, plus les benefices Tableau 1: Facteurs de risque cardio-vasculaire en faveur du traltement Agea Sexea Antecedents familiaux de maladie cardio-vasculaire pr6cocea Hypertension systolique Hypertension diastolique Tabagisme Cholesterol total et LDL elev6 Cholest6rol HDL faible Hypertrophie ventriculaire gauche Antec6dents cardio-vasculairesa Antecedents c6r6brovasculairesa Diabete Nephropathie Microalbuminurie Obesite S6dentaritM a Non modifiable. attendus sont importants), chacun de ces facteurs doit etre dvalue avant de prendre une decision quant au traitement. Chez les hypertendus ldgers, le risque absolu de maladie cardio-vasculaire grave est tres variable d'une personne a l'autre. Les deux extremes sont constitues d'une part par les personnes ag6es ayant des antecedents de maladie cardio-vasculaire, dont, chaque annee, 3 a 5% au moins presenteront un nou- vel episode grave (4-7), et de l'autre par les sujets jeunes sans autre facteur de risque, dont moins de 1 pour 1000 presentera un episode grave chaque ann6e (8, 9). Si le traitement antihypertenseur diminue le risque dans ces deux populations de patients, il peut falloir quelques dizaines d'annees pour qu'un reel benefice clinique se fasse sentir chez les sujets jeunes, dont le risque initial etait faible. Le risque absolu de maladie cardio-vasculaire chez l'hypertendu leger peut egalement montrer de grandes variations d'une region geographique 'a l'autre. La variation regionale du risque d'accident cerebrovasculaire ou coronarien peut s'expliquer en partie par des differences regionales dans la prdva- lence des facteurs de risque cites plus haut. Toute- fois, d'autres faits indiquent qu'il existe des diffe- rences regionales qui ne peuvent s'expliquer par les differences au niveau des facteurs de risque. On retiendra en particulier les taux eleves d'accidents cerebrovasculaires observes en Chine et en Russie. Dans ces populations, l'incidence de l'accident cere- brovasculaire est quatre fois plus elevee qu'aux Etats-Unis d'Amerique et qu'en Europe occidentale, alors que les chiffres tensionnels moyens de la popu- lation sont peu differents. On peut par consequent attendre des benefices absolus particulierement importants du traitement de l'hypertension ldg&re dans ces populations. Definition et classification Mesure de la tension arterielle La tension arterielle se mesure ordinairement par la methode indirecte, avec un sphygmomanometre a mercure. Le patient devra rester assis quelques minutes dans un endroit calme avant la prise de tension; son siege doit lui permettre de s'adosser confortable- ment. La musculature du bras doit etre relachee et l'avant-bras soutenu pour que la fossette cubitale soit au niveau du coeur (quatrieme espace intercostal). On peut egalement prendre la tension debout ou couche; quelle que soit la position, le bras doit etre soutenu pour se trouver au niveau du coeur. Le brassard doit avoir une taille appropriee et il est ajuste sans faire de pli sur le bras denude. Eviter les manches serrees. WHO Bulletin OMS. Vol 72 199454 Directives 1993 pour la prise en charge de I'hypertension I6gbre Le brassard courant utilise dans de nombreux pays est parfois trop petit. Un brassard pour adulte doit avoir une poche gonflable de 13 a 15 cm de large sur 30 a 35 cm de long pour faire le tour du bras. Pour un obese, le brassard doit etre plus grand et pour un enfant, plus petit. On gonfle rapidement le brassard jusqu'a ce que la pression indiquee depasse de 30 mmHg celle a laquelle le pouls disparalt. On degonfle ensuite lentement, a 2 mmHg/seconde. On entend alors les bruits de Korotkoff dans le stdtho- scope pose sur l'artere brachiale. La pression a laquelle les bruits deviennent per- ceptibles est la tension systolique. La tension diasto- lique (phase V) correspond a la pression de dispari- tion des bruits. La plupart des grandes etudes utilisent cette demiere mesure, a savoir la disparition des bruits; l'utilisation de l'assourdissement des sons (phase IV) donne des pressions diastoliques sensible- ment plus elevees et est a eviter. Faire au moins deux mesures de la tension systolique et de la tension diastolique en trois minutes minimum; noter les deux mesures et prendre la moyenne. Il est egalement recommande lors de la premiere visite de mesurer la tension arterielle bilateralement. Faire une mesure debout lorsque l'on suspecte une hypotension ortho- statique et chez la personne agee chez qui cette affection peut etre plus courante. L'hypertension due a l'<«effet blouse blanche>> est une situation dans laquelle on observe des chiffres tensionnels eleves en presence du medecin, chiffres qui s'abaissent lorsque le sujet quitte l'envi- ronnement medical. On peut diminuer cet effet <<blouse blanche», sans necessairement l'abolir, en faisant prendre la tension par une infirmiere ou par du personnel non medical entraine (10). La fa,on dont cet effet «blouse blanche>> peut &re defini avec prdcision fait cependant encore l'objet de contro- verses. Les calculs bases sur la difference existant entre la tension arterielle mesuree au cabinet du medecin et celle mesuree a domicile ou en ambula- toire pendant la joume'e (voir ci-dessous) sont discu- tables, car cette difference peut dependre de beau- coup d'autres facteurs que la seule reaction due 'a un etat d'alerte. On ignore si cet effet «blouse blanche» est un phenomene anodin. En effet, il a ete suggere que les sujets montrant une difference marquee entre les chiffres tensionnels pris en milieu medical et a la maison pourraient presenter un risque cardio-vascu- laire plus grand; ils presentent souvent, en tout cas, d'autres facteurs de risque concomitants (11). Il est toutefois important de reconnaltre cet effet si l'on veut eviter de traiter inutilement de nombreuses per- sonnes. I1 existe maintenant des appareils semi-automa- tiques et automatiques de mesure de la tension arte- rielle utilisables a domicile et pour une surveillance ambulatoire prolongee (.24 heures) (12). I1 faut sou- ligner que l'exactitude et la fiabilite de ces appareils doivent etre comparees a celles des methodes clas- siques selon des protocoles rigoureux (13). Les appa- reils de prise de tension ambulatoire seront testes en situation ambulatoire. La mesure de la tension arte- rielle a domicile presente l'avantage de fournir davantage de chiffres dans un environnement plus calme que les mesures effectuees au cabinet du medecin. La surveillance ambulatoire de la tension arterielle est une technique de recherche interessante qui sert a etudier la variabilitd tensionnelle, les influences du comportement sur la tension arterielle et l'effet du traitement antihypertenseur dans le temps. Elle est egalement utilisee, tout comme les chiffres tensionnels obtenus a domicile, comme sour- ce supplementaire d'information pour les decisions diagnostiques et therapeutiques (12). Toutefois, il ne faut pas mettre sur un pied d'egalite les chiffres ten- sionnels mesures a domicile et en ambulatoire et ceux obtenus selon la methode classique par un medecin ou une infirmiere. Il semble, d'apres une enquete recente dans la population (14), que les chiffres obtenus a domicile et en ambulatoire, lors- qu'on en fait la moyenne sur 24 heures, soient infe- rieurs de plusieurs mmHg a ceux obtenus en milieu medical. Les criteres pronostiques relatifs au seuil d'hypertension a partir duquel il faut traiter ont ete bases sur des etudes prospectives mettant en relation la tension arterielle prise occasionnellement ou en milieu medical avec la morbidite et la mortalite. Il n'existe aucune etude prospective qui definisse des criteres ayant une valeur pronostique pour les chiffres tensionnels obtenus a domicile ou en ambu- latoire. Par consequent, il est probable que les deci- sions therapeutiques fondees sur l'hypertension mesuree en milieu medical differeront de celles basees sur des mesures de l'hypertension effectuees a domicile ou en ambulatoire (15). Pour l'instant, ces demieres mesures ne seront employees que dans des cas precis en complement des chiffres tensionnels mesures par le medecin. Definition de l'hypertension leg6re bas6e sur la tension diastolique L'hypertension legere est en general definie par la tension diastolique. Ce choix est quelque peu arbi- traire, mais repose sur le fait que c'est cette demiere qui est utilisee comme critere d'inclusion dans la plupart des essais therapeutiques randomises, y com- pris ceux sur l'hypertension legere (16). L'hypertension legere de l'adulte se definit par une tension diastolique au repos (phase V) comprise en permanence entre 90 et 105 mmHg. L'hyperten- sion <limite>> (diastolique 90-95 mmHg) represente environ la moitie des hypertensions legeres. Le WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 55 M6morandum depistage dans une population montre qu'au moment de l'examen la tension diastolique s'inscrit dans les limites de l'hypertension legere chez 20% des 50 ans et plus (17). En reprenant la tension plusieurs fois sur 3 a 6 mois on constate que dans pres de la moitie des hypertensions legeres, la tension diastolique retombe au-dessous de la limite infdrieure (18, 19). Quand la tension diastolique au repos reste constamment au-dessus de 90 mmHg lors de mesures iteratives, le risque de mortalite et de morbidite car- dio-vasculaires est augmente et ce risque, de toute evidence, augmente avec le chiffre de la diastolique. Une hypertension moderee ou severe (tension diasto- lique >105 mmHg) de pronostic defavorable apparait dans les 3 a 5 ans chez 12 a 15% de ces hypertendus, tandis que les autres hypertensions legeres n'evo- luent pas. Le risque d'accident cerebrovasculaire est augmente en cas d'hypertension legere, et il est par- faitement demontre que la chimiotherapie I'abaisse de 35 a 40% (20). Lorsque la lipidemie est elevee dans une population, la principale cause de mortalite et de morbidite cardio-vasculaires chez l'hypertendu leger est ordinairement une cardiopathie ischemique. L'abaissement des chiffres tensionnels par la medi- cation diminue egalement le risque d'infarctus du myocarde curable et de deces par cardiopathie ische- mique d'environ 15 a 20%, mais le benefice obtenu avec les traitements testes jusqu'ici lors d'essais cli- niques controles semble legerement inferieur a celui attendu d'une diminution analogue de la tension arte- rielle au long cours (20). En pratique, quand l'examen initial met en evi- dence une tension diastolique moyenne comprise entre 90 et 105 mmHg, la tension sera reprise au moins deux fois dans les 4 semaines qui suivent. En reiterant la mesure, on observe souvent une baisse sensible des tensions diastolique et systolique. Avant de classer un patient comme hypertendu et de mettre en route un traitement medical, il est donc necessaire de reperer les sujets dont la tension reste constam- ment elevee ou augmente. Il sera conseilie a tous les patients de changer leur mode de vie, selon le cas, en cessant de fumer, en luttant contre l'obesite, en limitant la consomma- tion d'alcool et de lipides satures, et en faisant regu- lierement un exercice physique modere. Ces conseils doivent representer une part importante des strategies destinees a abaisser la tension arterielle et a amelio- rer la sant6 cardio-vasculaire. La restriction sodee peut etre utile pour abaisser les chiffres tensionnels. Les modalites de la prise en charge seront fixees apres avoir envisage avec le patient et sa famille les risques et les avantages des diverses interventions (21). On trouvera a la figure 1 une illustration pra- tique de ces directives. * Quatre semaines apres les premieres mesures 1) Chez les patients dont la tension diastolique tombe au-dessous de 90 mmHg dans les 4 semaines qui suivent, on mesurera la tension tous les 3 mois pendant un an. 2) Si la tension diastolique se maintient entre 90 et 105 mmHg, on mettra en route un traitement non pharmacologique approprie chez tous les patients (voir plus bas) et on surveillera leur tension arterielle a plusieurs reprises au cours des 3 mois suivants. * Au bout de trois mois de suivi 3) Si la tension diastolique est de 100 mmHg ou plus, il faut mettre en route un traitement medica- menteux. 4) Si la tension diastolique est comprise entre 95 et 100 mmHg, on renforcera les mesures non pharma- cologiques et l'on envisagera un traitement medica- menteux, surtout s'il y a d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire. 5) Si la tension diastolique se maintient entre 90 et 95 mmHg, on renforcera les mesures non pharmaco- logiques et on poursuivra la surveillance. * Au bout d'une deuxieme pe'riode de trois mois de suivi 6) Si la tension diastolique est de 95 mmHg ou plus a la fin de la deuxieme pdriode de 3 mois, il faudra mettre en route un traitement medicamenteux meme en l'absence d'autres facteurs de risque cardio-vas- culaire. 7) Les patients dont la tension diastolique reste situee entre 90 et 95 mmHg apres une periode d'observation prolongee ont dgalement un risque accru de maladie cardio-vasculaire. Ce demier est plus marque lorsque la tension systolique est egale- ment augmentee, ainsi que chez les personnes agees, les fumeurs, les diabetiques, les sujets presentant une hyperlipidemie ou une hypertrophie ventriculaire gauche, ainsi qu'en cas d'antdcedents familiaux de maladie cardio-vasculaire. Devant de tels risques, il faut envisager un traitement medicamenteux. Les autres sujets, s'ils ne sont pas traites par des medica- ments, seront reexamines tous les 3 mois environ et les mesures non pharmacologiques seront mainte- nues ou renforcdes. Definition de l'hypertension legere basee sur la tension systolique Alors que la plupart des essais therapeutiques rando- mises sur l'hypertension legere identifient et traitent les patients a partir des seules tensions diastoliques, il semble de plus en plus qu'il faille egalement tenir compte des chiffres tensionnels systoliques dans la WHO Bulletin OMS. Vol 72 199456 Directives 1993 pour la prise en charge de I'hypertenslon I6gbre Fig. 1. D6fInItIon et prise en charge de I'hypertension 16gbre. DtFINITION: Tension art6rielle diastolique (TAD) 90-105 mmHg eVou Tension arterielle systolique (TAS) 140-180 mmHg TA mesuree au moins deux fois en deux occasions differentes: si tension moyenne 90-105 (TAD) etou 140-180 (TAS) mmHg Mesurer a nouveau a l'occasion d'au moins deux autres visites en 4 semaines TAD I TA inf6rieure a 140/90 140-1 Au bout de mmHg: mesurer tous les en rot 4 semaines 3 mois pendant un an non pl survei 90-105 eVou TAS 180 mmHg: mettre ute un traitement harmacologique et |TAD 90-95 eVou TAS TAD 95-100 etlou TAS 160-180TAD40-950 emHgu TASoce mmHg: renforcer mesures non Au bout de 140-160 mmHg: renforcer pharmacologiques et envisager 3 mois mesures non pharmacologiques traitement m6dicamenteux si et sur_eiller TA autres facteurs de risque Au bout d'une TAD 90-95 etVou TAS TAD 90-95 eVou TASAeu 'ue 140-160 mmHg, pas d'autres 140-160 mmHg, plus autresd xieme facteurs de risque: poursuivre 4 mHgplsate p6riode de traitement non pharmaco- facteurs de risque: envisager 3 mois logique et surveiller TA traitement m6dicamenteux TAD 100 mmHg ou plus ou TAS 160-180 mmHg avec TAD 95 mmHg ou plus: renforcer mesures non pharmacologiques et mettre en route traitement m6dicamenteux TAD 95-100 eVou TAS 160-180 mmHg, avec ou sans autres facteurs de risque: mettre en route traitement medicamenteux N.B. Mettre en route un traitement medicamenteux plus rapidement chez les sujets presentant un risque important de maladie cardio-vasculaire ou chez ceux ayant une tension art6rielle plus elevee que la limite superieure. definition et la prise en charge de l'hypertension legere. En effet, le risque cardio-vasculaire est tout autant associe a la tension systolique qu'a la diasto- lique et rien ne montre qu'il existe un seuil au-des- sous duquel une diminution de la tension systolique n'entraine pas une diminution du risque (22). En outre, certaines etudes d'intervention sur l'hyperten- sion l6gere indiquent que les accidents cardio-vascu- laires sont en correlation plus etroite avec les chiffres tensionnels systoliques qu'avec les chiffres diasto- liques (9). D'apres les donndes epidemiologiques relatives a l'incidence des accidents cerebrovasculaires coro- nariens, 1'e'ventail des tensions systoliques corres- pondant a des tensions diastoliques comprises entre 90 et 105 mmHg, c'est-a-dire definissant l'hyperten- sion diastolique legere, est approximativement de 140-180 mmHg (22) et les essais d'intervention ont montre les avantages du traitement lorsqu'il permet d'abaisser une tension systolique superieure ou egale a 160 mmHg (5, 7). Lorsque l'hypertension legere est definie en fonction de la tension systolique, la prise en charge se fait selon les memes principes que pour l'hyper- tension definie par la diastolique. On trouvera a la figure 1 un resume de l'arbre decisionnel fonde sur les tensions systolique et diastolique. En resume, un diagnostic d'hypertension legere base sur la tension systolique peut etre pose lorsque l'on obtient de facon repetee pendant au moins 4 semaines des WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 v J- 57 M6morandum chiffres tensionnels systoliques compris entre 140 et 180 mmHg (associes ou non a une tension diasto- lique comprise entre 90 et 105 mmHg); a ce moment, seules des interventions non pharmacologiques sont recommandees. Au bout de trois mois d'observation suppldmentaires, on mettra en route un traitement mddicamenteux devant une pression systolique com- prise entre 160 et 180 mmHg avec une diastolique d'au moins 95 mmHg, ou avec une diastolique infd- rieure a 95 mmHg s'il existe d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Au bout d'une seconde periode de 3 mois, des chiffres tensionnels systo- liques situds en permanence entre 160 et 180 mmHg peuvent justifier le traitement medicamenteux, meme si la tension diastolique est infdrieure a 95 mmHg et qu'il n'existe aucun autre facteur de risque; a ce moment-la, meme des chiffres systoliques situes entre 140 et 160 mmHg mais associes a des facteurs de risque non ndgligeables justifient un traitement medicamenteux. Dans la plupart des cas, les chiffres systoliques et diastoliques se situeront respectivement dans les limites de l'hypertension legere, mais dans d'autres il se peut qu'on ait affaire a une hypertension diasto- lique legere isolee, ou a une hypertension systolique legere isolde. On retrouve cette demiere chez les adolescents et les jeunes adultes, mais elle est parti- culierement courante chez les personnes agees (selon une etude de population rdcente (23) elle touche 6 a 10% des 65-74 ans). L'hypertension systolique iso- lee chez l'adolescent et le jeune adulte procede de mdcanismes differents de celle de la personne agee et rien ne permet de penser qu'elle doive etre traitde autrement que par des conseils relatifs au mode de vie. En revanche, une telle hypertension chez la per- sonne agee (dont les chiffres se situent souvent au- dela des limites de l'hypertension legere) entraine non seulement un risque supplementaire (22), mais repond particulierement bien au traitement pharma- cologique, d'apres des dtudes recentes (voir plus bas). Si, chez l'adulte de moins de 60 ans, le traite- ment de l'hypertension systolique isolde (assez rare a cet age) prdsente peu d'interet, il semble raisonnable d'envisager un traitement medicamenteux chez les sujets dont les chiffres tensionnels systoliques sont en permanence egaux ou superieurs a 160 mmHg, meme si les chiffres diastoliques sont infdrieurs a 90 mmHg, en particulier lorsqu'il existe d'autres fac- teurs de risque. Classification de i'hypertension Comme on l'a dit au ddbut de ce memorandum, le risque associd A une dldvation de la tension artdrielle augmente progressivement et est proportionnel a lFelevation tensionnelle (1); la ligne de demarcation entre (<normotension> et «hypertension> est arbitrai- re. Toutefois, les considdrations qui precedent per- mettent de proceder a une classification operation- nelle de l'hypertension. Cette classification est illustr6e dans le tableau 2, qui aidera a orienter la prise en charge. Comme on l'a deja dit, le terme d'hyperten- sion <<egere>> s'applique aux sujets dont la tension diastolique se situe entre 90 et 105 mmHg, ou la ten- sion systolique entre 140 et 180 mmHg. Le terme d'«hypertension limite>> est employe dans le sous- groupe des sujets presentant une hypertension l6gere avec une tension diastolique entre 90 et 95 mmHg, ou une tension systolique entre 140 et 160 mmHg. Le terme 46<ge're» est employe pour signifier que la tension arterielle est legerement augmentee, mais sans necessairement impliquer que le risque absolu de maladie cardio-vasculaire soit lui aussi legere- ment augmente. Par exemple, chez un sujet presen- tant un risque eleve d'accident cerebrovasculaire ou d'infarctus du myocarde, une hypertension legere peut aggraver considerablement ce risque et l'abais- sement de chiffres tensionnels meme peu eleves aura probablement des consequences tres benefiques. Les memes considerations s'appliquent aux sujets atteints de nephropathie diabetique. De plus, l'hypertension legere est tres frequente et reprdsente un lourd fardeau pour de nombreuses populations. L'hypertension systolique isolee est un terme general qui s'applique a tous les patients ayant des tensions systoliques superieures ou egales a 140 mmHg et des tensions diastoliques inferieures a 90 mmHg. Ceux dont la tension systolique est superieure ou egale a 160 mmHg ont jusqu'ici tire profit du traitement; les sujets ayant une tension systolique situde entre 140 et 160 mmHg et une tension diastolique inferieure a 90 mmHg peuvent etre classes dans le groupe des Tableau 2: Classification de I'hypertenslon en fonction de la tension art6rIelle Tension art6rielle Tension arftrielle systolique diastolique (mmHg) (mmHg) Normotension <140 et <90 Hypertension lgbre 140-180 eVou 90-105 Sous-groupe: hyper- 140-160 eVou 90-95 tension limite Hypertension mod6r6e .180 et/ou .105 et s6vbrea Hypertension systolique >140 et <90 isol6e (HSI) Sous-groupe: 140-160 et <90 HSI limite a Pr6ciser le risque en indiquant les valeurs r6elles des tensions systolique et diastolique. WHO Bulletn OMS. Vol 72 199458 Directives 1993 pour la prise en charge de I'hypertenslon 1lg&re hypertensions systoliques isolees <limites». I1 n'est pas justifie pour le moment de classer les sujets pr6- sentant une tension diastolique situee entre 85 et 89 mmHg ou une tension systolique situee entre 130 et 139 mmHg dans les tensions <<normales elevees> (24), car on risque ainsi de classer dans cette catego- rie un tres grand nombre de personnes. Comme le risque cardio-vasculaire est propor- tionnel a la tension arterielle, il semble raisonnable qu'au-dela des limites de l'hypertension legere, le risque d'hypertension soit indique par les chiffres reels de la tension systolique et diastolique. Comme il a ete suggere en 1978 dans le rapport du Comite OMS d'experts (25), le terme o<stade>> est mieux a meme d'indiquer l'absence, la presence ou la gravite des complications, plutot que de classer les divers niveaux de la tension arterielle (Tableau 3). Evaluation Une anamnese complete et un examen physique sont indispensables. On retiendra notamment les antece- dents familiaux d'hypertension, de diabete, d'hyper- lipidemie, de cardiopathie ischemique ou d'accident cerebrovasculaire; les antecedents personnels de symptomes evocateurs d'une cardiopathie ische- Tableau 3: Classification de I'hypertenslon en fonction de I'6tendue des I4sions organiques Stade I: Stade Il: Aucun signe objectif de modification organique Presence d'au moins un des signes organiques suivants: - hypertrophie ventriculaire gauche (radiologie, electrocardiographie, echocardiographie) - retrecissement generalise et focal des arteres de la retine - proteinurie et/ou elevation l6gere de la creatinine plasmatique (1,2-2,0 mg/dl) - visualisation echographique ou radiologique d'une plaque d'atherosclerose (artere carotide, aorte, artbres iliaque et femorale) Stade liI: Apparition de sympt6mes lies a la lesion organique. Ce sont: - cceur: angine de poitrine, infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque - cerveau: accident ischemique transitoire, accident cerebrovasculaire, encephalopathie hypertensive - fond d'ceil: hemorragies et exsudats de la retine avec ou sans cedeme papillaire - reins: creatinine plasmatique superieure a 2,0 mg/dl, insuffisance r6nale - vaisseaux: an6vrisme dissequant, arteriopathie obliterante symptomatique mique, d'une insuffisance cardiaque ou d'6pisodes transitoires d'ischemie c6rebrale; les antecedents de n6phropathie, de diabete ou de bronchospasme; les chiffres tensionnels observes anterieurement et le mode de vie, le niveau d'instruction et les facteurs sociologiques. Les quantites d'alcool et de tabac consommees seront 6valuees avec soin. Le gain de poids depuis le debut de la vie adulte peut donner une bonne indication de la masse adipeuse exceden- taire. Le patient sera interroge sur le prise de sub- stances ou de medicaments favorisant l'hypertension, en particulier les contraceptifs oraux, les anti-inflam- matoires non steroidiens, la reglisse, la cocaine, etc. On recherchera 6galement la prise d'erythropoietine, de ciclosporine ou de steroides pour des maladies concomitantes. L'examen physique doit comporter la prise du poids et la mesure de la taille, l'evaluation de la taille du cceur, l'examen du fond d'ceil et la recherche d'une arteriopathie des carotides et des arteres renales et peripheriques. Certaines investiga- tions minimales seront pratiquees chez tous les patients: recherche d'une hematurie, d'une prot6inu- rie et d'une glycosurie, examen microscopique des urines, estimations de la kaliemie, de la crdatinine- mie, de la cholesterolemie totale et du cholestdrol HDL, de l'uricemie, de la glyc6mie et enfin electro- cardiogramme. L'echocardiographie est largement employee pour mettre en evidence une hypertrophie ventriculaire gauche; la qualite des resultats depend de la morphologie du patient et de l'experience de l'operateur, mais le cofit-efficacit6 de cet examen pour l'evaluation des sujets atteints d'hypertension legere n'a pas ete etudie. Neanmoins, le role pronos- tique important de l'hypertrophie ventriculaire gauche a fait de l'echocardiographie un examen fre- quemment pratique pour le diagnostic de l'hyperten- sion, en particulier dans les cas pour lesquels l'dva- luation de la masse ventriculaire gauche et sa configuration aideront a trancher en faveur de la mise en route d'un traitement. L'echographie est egalement utile pour 6valuer les parois des carotides et de 1'aorte abdominale, et la morphologie renale. Chez certains patients, des investigations plus pous- sees sont necessaires pour exclure une cause curable d'hypertension. On tiendra compte au cas par cas du couOt de ces analyses au moment de la prise de d6ci- sion. Traitement: principes g6ndraux Effets du traitement antihypertenseur sur les risques d'accidents cardio-vasculaires Des essais controles randomises ont montre que chez les sujets atteints d'hypertension legere, l'abaisse- ment de la tension arterielle 'a l'aide d'antihyperten- WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 59 M6morandum seurs permet de diminuer la morbidit6 et la mortalite par maladie cardio-vasculaire. En moyenne, une diminution de 5 a 6 mmHg de la tension diastolique (et de 10 mmHg de la tension systolique) abaisse d'environ un tiers le risque d'accident cdr6brovascu- laire et d'environ un sixieme celui d'accident coro- narien (20). Cependant, il est probable que les bene- fices tires d'un traitement antihypertenseur ont ete sous-estimes dans la plupart des essais contr6les ran- domises pour au moins trois raisons: 1) dans beau- coup d'essais de traitement contre placebo, il y a eu de nombreuses permutations de malades passant du placebo au traitement actif; 2) dans plusieurs essais, on a pris de pr6ference des sujets a faible risque; et 3) la plupart des essais ont dure relativement peu de temps (3 a 5 ans) alors qu'il faut au moins dix ans pour que tous les effets de l'abaissement de la ten- sion arterielle, sur les problemes coronariens en par- ticulier, se manifestent. Comme le risque absolu d'episodes coronariens chez les patients jeunes est faible, l'objectif initial du traitement est de prevenir la progression de processus morbides tels que l'hypertrophie ventriculaire gauche et peut-etre l'atherosclerose, plutot que des evenements occa- sionnels (26). Facteurs influant sur la mise en route du traitement Les chiffres tensionnels diastoliques et systoliques sont importants pour la mise en route du traitement et il faut signaler que, chaque fois que l'on obtiendra des chiffres superieurs aux limites de 1'hypertension legere (a savoir, systolique a 180 et diastolique a 105 mmHg ou plus; voir Tableau 2), il faudra prendre la decision de traiter par les medicaments apres une periode d'observation plus courte que celle suggeree dans la figure 1 pour l'hypertension legere. Toutefois, plusieurs autres facteurs que la ten- sion arterielle systolique et diastolique et l'age peu- vent intervenir dans le choix de la mise en route d'un traitement medicamenteux. 1) Sexe. Les femmes avant la menopause ont un risque de maladie cardio-vasculaire inferieur de 50% a celui des hommes du meme age (3), et l'avantage absolu du traitement est chez elles moins visible que chez l'homme, a moins qu'il n'y ait d'autres facteurs de risque. En outre, chez l'homme, l'hypertension semble etre frequemment sous-diagnostiqu&e et sous- traitee (23). 2) Complications cardio-vasculaires. Une hypertro- phie ventriculaire gauche objectivee par la clinique, 1'echocardiographie ou la radiologie est predictive d'une incidence sensiblement augmentee des epi- sodes morbides (27, 28) et indique donc nettement qu'il faut mettre en route le traitement. Une cardio- pathie isch6mique objectivee par la clinique, l'6lec- trocardiographie ou l'angiographie chez l'hypertendu necessite que l'on abaisse la tension arterielle tout en traitant l'affection sous-jacente. Des antecedents de pathologie c6rebrovasculaire (acces ischemiques transitoires ou accident cerebrovasculaire, en particu- lier hemorragie cer6brale ou sous-arachnoidienne) constituent egalement un argument indiscutable en faveur de la mise en route du traitement. Toutefois, il n'a pas encore ete entierement etabli que le traite- ment antihypertenseur pouvait prevenir la recurrence des accidents cer6brovasculaires. La presence et la nature des complications cardio-vasculaires peuvent egalement influer sur le choix du traitement. 3) Nephropathie. Une creatinine plasmatique aug- mentee et une proteinurie sont des elements predic- tifs non seulement d'une insuffisance renale, mais egalement d'une plus forte incidence des episodes cardio-vasculaires (29). En presence de l'une ou de l'autre, le traitement medicamenteux sera mis en route. Chez les sujets atteints d'insuffisance renale chronique, en particulier de nephropathie diabetique, des chiffres tensionnels meme limites representent un risque considerable et doivent etre abaisses par des medicaments. 4) Diabete. Le diabete et l'hypertension sont fre- quemment associes et cette deminere constitue un important facteur de risque supplementaire pour le diabete, et vice versa. La presence d'une micro-albu- minurie est un indicateur precoce de cette augmenta- tion du risque (30). Tout porte a croire que le traite- ment d'une hypertension ou meme l'abaissement d'une tension arterielle normale chez le diabetique diminue la micro-albuminurie, ralentit l'affaiblisse- ment de la fonction renale et retarde l'apparition de la nephropathie diabetique (31). Par consequent, la pre- sence d'un diabete (qu'il soit insulino-dependant ou non) chez un sujet atteint d'hypertension legere est une indication tres nette en faveur de la mise en route d'un traitement antihypertenseur. Chez ces patients, on accordera une attention particuliere aux troubles du metabolisme des lipides qui y sont associes. 5) Autres facteurs de risque cardio-vasculaire. Le tabagisme, une glycemie a jeun elevee, une choleste- rolemie totale augmentee et un cholesterol HDL abaiss6 sont des facteurs qui tous majorent conside- rablement le risque cardio-vasculaire associe a l'hypertension (3), et donc egalement le benefice absolu tire d'un abaissement de la tension arterielle. Par cons6quent, la presence d'un ou plusieurs de ces facteurs de risque doit etre prise en compte dans la decision d'instaurer un traitement pharmacologique precoce et d'appliquer energiquement des methodes non pharmacologiques, et peut egalement influer sur le choix de l'antihypertenseur utilise. WHO Bulletin OMS. Vol 72 199460 Directives 1993 pour la prise en charge de I'hypertension lgbre 6) Ant&cedents familiaux. Des antecedents familiaux d'hypertension ou d'accident cerebrovasculaire, de cardiopathie ou de mort subite precoces doivent peser sur la decision et l'orienter vers un traitement medicamenteux precoce. 7) Populations a faible revenu. La decision de mettre en route un traitement medicamenteux et, de fa,on plus generale, l'eventail des mesures souhai- tables pour lutter contre l'hypertension varieront dans une population donnee en fonction des res- sources, des contraintes, de la structure de la mortali- te et des priorites qui en resultent au niveau des soins de sante. Dans les pays en developpement, le cout des soins risque de rendre difficile l'application de toutes les techniques diagnostiques et traitements medicamenteux dont on dispose a tous les sujets atteints d'hypertension legere. Dans ces conditions, des conseils visant a changer le mode de vie pour- raient etre particulierement utiles avant de recourir aux medicaments. Si les conseils individualises et les programmes structures (voir plus bas) sont difficiles a organiser dans la plupart des pays en developpe- ment, des initiatives basees dans la communaute et visant A abaisser la tension arterielle moyenne pour- raient etre utiles. Dans les societes A faible revenu il est plus realiste de former des auxiliaires a la mesure de la tension arterielle et aux analyses d'urine simples et de suivre un calendrier d'evaluation moins rigoureux. Si les sujets A haut risque doivent etre traites par les medicaments, il est particulierement important de choisir soigneusement ces demiers en fonction de leur cout/efficacite', en raison des contraintes economiques croissantes. Dans les popu- lations a faible revenu comme dans les societes d'abondance, il est important de faire prendre conscience au grand public des dangers de l'hyper- tension, de prendre la tension arterielle chaque fois qu'on en a l'occasion, de surveiller regulierement les hypertendus et d'enseigner a la population quels sont les facteurs susceptibles d'augmenter la tension arte- rielle ou d'aggraver une hypertension existante. I1 est particulierement important de sensibiliser la classe politique et le grand public afin de reduire la depen- dance au tabac et d'encourager la production et la commercialisation d'aliments sains. Bien entendu, il appartient aux medecins de participer a cette sensibi- lisation du grand public et des gouvemements. Hypertension chez la personne ag6e Dans l'absolu, l'hypertension fait courir un risque cardio-vasculaire bien plus important chez la person- ne agee que chez l'adulte plus jeune. Dans les popu- lations occidentales, parmi les gens qui souffrent d'hypertension legere, le risque a 10 ans d'un proble- me cardio-vasculaire majeur va de moins de 1% chez les 25-34 ans a plus de 30% chez les 65-74 ans (3). Parallelement, de nombreux essais d'intervention ont montre qu'on tire un meilleur benefice absolu du traitement antihypertenseur chez la personne agee. Outre les resultats de l'essai de l'European Work- ing Party on High Blood Pressure in the Elderly (EWPHE) publie en 1985 (4), qui montrent claire- ment l'effet benefique du traitement antihypertenseur chez la personne agee, on dispose maintenant des resultats de trois essais therapeutiques prospectifs contre placebo chez les hypertendus ages, rapportes en 1991 et 1992. Tous montrent une baisse sensible de la morbidite ou de la mortalite cardio-vasculaire. Le Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) (5) a examine tout particulierement l'interr& du traitement antihypertenseur chez les personnes agees (hommes et femmes .60 ans) atteintes d'hypertension systolique isolee (tension arterielle systolique entre 160 et 219 mmHg et tension arteriel- le diastolique <90 mmHg: on a observe une baisse hautement significative des accidents cardio-vascu- laires mortels ou non. Le Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension) (6) visait a evaluer un traitement antihypertenseur contre placebo chez des personnes de 70 a 84 ans ayant une tension systolique situee entre 180 et 230 mmHg. Les accidents cerebrovasculaires mortels ou non ont ete reduits de 47%, la categorie <<toutes pathologies confondues>> (accident cerebrovasculaire mortel ou non, infarctus du myocarde mortel ou non et autres ddces cardio-vasculaires) de 40% et la mortalite tota- le de 43%, toutes ces modifications etant statistique- ment hautement significatives. L'essai du Medical Research Council sur les adultes ages (65-74 ans) (7) presentant une tension systolique situee entre 160 et 209 mmHg et une tension diastolique <115 mmHg a montre une diminution de 25% de la mortalite et de la morbidite par accident cerebrovasculaire et de 17% de tous les problemes cardio-vasculaires, ces deux valeurs etant significatives. Les resultats de tous ces essais montrent tres clairement qu'un traite- ment antihypertenseur chez des personnes agees atteintes d'hypertension, qu'il s'agisse d'une hyper- tension systolique isolee ou d'une hypertension sys- tolique et diastolique, procure des benefices relatifs, en termes de diminution en pourcentage de la morbi- dite et de la mortalite cardio-vasculaires, au moins aussi importants (environ 20-50%) que ceux du trai- tement des hypertendus jeunes et d'age mur. En outre, l'incidence des accidents cardio-vasculaires dtant elevee chez les personnes agees, une meme reduction relative du risque que chez les patients plus jeunes procure un benefice absolu plus impor- tant dans ce groupe d'age. Dans tous les essais, A l'exception de celui du Medical Research Council, ce benefice se situe entre WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 61 Memorandum un accident dvite chaque annee pour 35 patients trai- tds et un accident dvitd pour 90 patients traitds. Le grand age fait donc du traitement antihypertenseur un outil particulierement utile. Selon 1'etude STOP- Hypertension (6), on observe egalement d'importants bdnefices chez les personnes tres agees, sans aucune limite d'age superieure precise. Cependant, chez les sujets les plus ages, la prudence est de rigueur lorsque l'on utilise des medicaments, en particulier si d'autres substances leur sont prescrites pour des maladies associees. On se souviendra egalement que chez la personne agee l'hypertension arterielle peut souvent etre contr6lee avec des posologies faibles. Sous reserve de ces precautions, le traitement antihy- pertenseur peut etre mis en route chez les personnes agees suivant les memes directives gendrales que chez les sujets jeunes et d'age mur. Objectif du traitement Comme le risque cardio-vasculaire est proportionnel 'a l'elevation tensionnelle, le but du traitement doit etre d'obtenir l'abaissement de tension arterielle maximal toldre. Les dtudes epidemiologiques mon- trent que dans l'intervalle <<normal> des tensions sys- tolique et diastolique, plus la tension arterielle est faible et moins il y a de risque d'accident cerebro- vasculaire ou coronarien (1). L'affirmation selon laquelle en abaissant la tension diastolique au-des- sous de 85 mmHg, du moins chez certains groupes de patients (tels que ceux atteints de cardiopathie ischemique), on fait courir un risque superieur a celui associe a une diminution plus moderee de la tension arterielle (32) reste a demontrer, mais un essai randomise est en cours a ce sujet (33). En attendant ses resultats, il peut etre utile de rappeler que les resultats des essais effectues chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque, ou a la suite d'un infarctus du myocarde, et ayant ete traites par des inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou des beta-bloquants, ont montrd l'innocuitd de l'abaisse- ment de la tension arterielle, meme lorsque celle-ci est deja basse au depart. En outre, les patients de l'etude SHEP (5), qui presentaient une tension arte- rielle diastolique moyenne de 77 mmHg, ont vu leur etat s'ameliorer a la suite d'un traitement visant a abaisser encore cette tension diastolique. Compte tenu de ce que l'on sait aujourd'hui, il est souhaitable d'abaisser la tension arterielle au moins jusqu'a 120-130/80mmHg chez les patients jeunes atteints d'hypertension l6gere. Chez les per- sonnes agees presentant une elevation de la tension systolique et diastolique, il est souhaitable d'abaisser cette tension arterielle au-dessous de 140/90 mmHg, alors que chez ceux qui presentent une hypertension systolique isolee le but du traitement doit etre d'obte- nir une tension systolique d'au moins 140 mmHg, si elle est bien toleree. Lorsque l'on tient compte des chiffres tensionnels pris a domicile ou en ambulatoire pour evaluer les resultats du traitement, on se sou- viendra que ces chiffres sont en moyenne inferieurs de plusieurs mmHg a ceux releves en milieu medical (14); par consdquent, la tension arterielle visee par le traitement, lorsqu'elle est 6valude par ces techniques, doit etre fixee a un niveau inferieur pour eviter de traiter insuffisamment. Modalites de traitement Interventions non pharmacologiques Plusieurs interventions non pharmacologiques sont recommandees pour la prevention primaire de l'hypertension et des autres maladies cardio-vascu- laires et ont recemment fait l'objet d'une declaration conjointe OMS/SIH (21). Il a egalement ete demon- tre que ces interventions permettaient d'abaisser la tension arterielle chez l'hypertendu 1dger. Comme indique dans cette ddclaration (21), la diminution de la surcharge ponderale chez les sujets obeses, la diminution de la consommation d'alcool (ne pas depasser 20 'a 30 g d'ethanol par jour), la pratique reguliere d'une activite physique (qui ne soit pas penible) pour les sedentaires telle que la marche, le jogging, la bicyclette ou la natation) et une restric- tion sodee visant a ne pas depasser 5 g de chlorure de sodium par jour (du moins chez certains patients), permettent de diminuer la tension arterielle. Toute- fois, on sait que ces changements du mode de vie sont difficiles a appliquer a grande echelle, que l'observance des recommandations est faible 'a long terme et que la possibilite que ces interventions non pharmacologiques abaissent la mortalite et la morbi- dite chez l'hypertendu n'a pas ete directement prou- vee. Neanmoins, il semble raisonnable de conseiller que des efforts visant a abaisser la tension arterielle en changeant de mode de vie doivent normalement pr'ceder toute decision concemant le traitement medicamenteux de l'hypertension legere. On se sou- viendra qu'il faut parfois plusieurs mois avant que certaines de ces mesures soient efficaces. Si l'on decide de mettre en route un traitement medicamen- teux, un programme bien structure d'interventions non pharmacologiques reste une composante essen- tielle du programme therapeutique general, meme chez les sujets presentant une tension arterielle initia- le situee au-dela de l'hypertension legere, chez qui l'on pourra peut-etre ainsi diminuer la posologie du traitement medicamenteux. Maltrise des risques associes Tabac. Tous les essais a grande dchelle de traitement de l'hypertension legere ont confirme que l'inciden- WHO Bulletin OMS. Vol 72 199462 Directives 1993 pour la prise en charge de i'hypertension 16g&re ce des accidents cerebrovasculaires et des cardiopa- thies coronariennes est plus fortes chez l'hypertendu traite fumeur que chez l'hypertendu egalement traite non fumeur (19, 34). I1 est probable que l'effet hypertenseur du tabac (35) a ete sous-estime du fait de la recommandation habituelle qui veut que l'on evite de fumer avant une prise de tension arterielle. II est donc de la plus grande importance de reiterer les conseils sur les moyens d'arreter de fumer et d'y associer des mesures empechant la prise de poids qui en resulte. Un programme soutenu de conseils, relaye le cas echeant par un traitement pharmacolo- gique de la dependance a la nicotine, sera plus effi- cace que des mises en garde lancees au hasard. Lipides. La cholesterolemie et le diabete jouent defa- vorablement sur le pronostic a long terme de l'hyper- tension, aussi des conseils diet6tiques et, le cas echeant un traitement medicamenteux, sont-ils indi- ques pour reduire ces facteurs de risque. Si l'on veut que les mesures dietetiques portent quelque fruit, il faut mettre en place un suivi attentif des patients. Comme l'activite physique est egalement susceptible de diminuer le risque de maladie cardio-vasculaire, elle sera recommandee 'a l'hypertendu leger. Contraception orale et hormonotherapie de substi- tution. II faut envisager d'autres methodes de contra- ception chez l'hypertendue que les estro-progestatifs oraux, car ces hormones peuvent augmenter la ten- sion arterielle et etre 'a l'origine d'autres risques car- dio-vasculaires (36). L'hormonotherapie de substitution est de plus en plus utilisee pour prevenir l'osteoporose chez la femme menopausee. I1 semble qu'une substitution par les seuls estrogenes permette de diminuer le risque coronarien (37), mais cet effet est moins net pour 1'association estro-progestative. Cette derniere est en general recommandee chez les femmes ayant un uterus intact, afin de les proteger contre le cancer de l'uterus. I1 n'y a pas de contre-indication a l'utili- sation de 1'hormonotherapie de substitution chez les hypertendues, mais il faut dans ce cas surveiller la tension arterielle plus souvent, car on ignore encore s'il peut y avoir des reponses hypertensives chez cer- taines femmes. On soulignera a nouveau que les interventions non pharmacologiques citees plus haut, qu'elles abaissent ou non la tension arterielle, peuvent dimi- nuer le risque global de maladie cardio-vasculaire et contribuer de fa,on non negligeable au soins de sante en general. Antihypertenseurs Des essais randomises de traitements antihyperten- seurs ont montre les benefices de l'abaissement de la tension arterielle et, si la plupart d'entre eux ont fait appel a des diuretiques, des medicaments d'action centrale, des vasodilatateurs et/ou des beta-bloquants, souvent associes, rien ne permet de penser jusqu'ici que le benefice en revient a une classe particuliere d'antihypertenseurs plutot qu'a l'abaissement de la tension arterielle lui-meme. De plus, dans plusieurs essais recents de traitements antihypertenseurs chez la personne agee, 60 'a 70% des patients traites ont re,u une association d'au moins deux medicaments, et le resultat le plus marquant de ces essais est qu'ils confirment le benefice qu'il y a 'a faire baisser la ten- sion arterielle. On peut recommander plusieurs categories de medicaments pour le traitement de premiere inten- tion d'une hypertension legere permanente. Ce sont, dans l'ordre des benefices prouves par les etudes de mortalite-morbidite: 1) les diuretiques, 2) les beta- bloquants, et 3) les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes calciques, et les alpha- bloquants. Si l'abaissement moyen de la tension arterielle induit par chacune de ces categories de medicaments est analogue, on observe de grandes variations indi- viduelles. Le choix d'une classe particuliere d'anti- hypertenseurs pour un patient donne peut egalement etre determine par d'autres caracteristiques indivi- duelles, car il existe de tres grandes differences dans le profil de risque et les effets secondaires ressentis, d'un patient 'a l'autre. Le choix d'un premier traitement medicamen- teux chez un hypertendu donne est a chaque fois un nouveau defi pour le medecin et ne doit pas se limi- ter, pour des raisons theoriques ou economiques, a une ou deux classes de medicaments parmi les nom- breuses testees jusqu'ici, bien qu'il incombe egale- ment au medecin de prendre en consideration le cou't de ces medicaments. Enfin, on se souviendra que la veritable mise en evidence du benefice de ces traitements (rapports de risque de la mortalite, de l'accident cerebrovasculaire et de l'accident coronarien) n'a ete obtenue en majeu- re partie que sur une periode relativement courte (d'environ deux ans et demi jusqu'a I'accident). Ces resultats ne s'appliquent probablement pas aux hyper- tendus plus jeunes, qui ont peut-etre des decennies de traitement devant eux. Chez eux, le ralentissement de la progression des lesions cardio-vasculaires peut etre un critere beaucoup plus utile (26, 38). a) Diure'tiques Les diuretiques sont massivement employes en pre- miere intention et se montrent indiscutablement effi- caces dans la prevention de la morbidite et de la mortalite cardio-vasculaires, en particulier de l'acci- dent cerebrovasculaire mortel ou non (20). Mais, sur- WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 63 M6morandum tout a posologie elevee, ils risquent de provoquer divers effets metaboliques indesirables (principale- ment une depletion potassique et une diminution de la tolerance au glucose (39), des extrasystoles ventri- culaires et une impuissance (19)), que l'on peut estomper en adoptant une posologie aussi faible que possible. A faible dose, les diuretiques restent effi- caces, non seulement pour normaliser la tension arte- rielle, mais aussi pour diminuer la morbidite et la mortalite cardio-vasculaires, comme l'ont montre des essais recents de traitements antihypertenseurs chez les personnes agees (4-7). Les diuretiques sont bon marche. Ils sont aussi tres interessants en appoint pour renforcer l'efficacite de nombreux autres anti- hypertenseurs. L'association des diuretiques a des epargneurs de potassium ou a des inhibiteurs de l'enzyme de conversion permet de prevenir une eventuelle depletion potassique. b) Beta-bloquants Les beta-bloquants sont largement utilises et avec succes pour mettre en route le traitement de l'hyper- tension legere. On a montre que les traitements anti- hypertenseurs a base de beta-bloquants diminuaient la morbidite et la mortalite cardio-vasculaires (20). I1 existe de nombreux beta-bloquants, dont certains ont des proprietes cardio-selectives, d'autres une activite agoniste partielle, et d'autres encore des proprietes vasodilatatrices ou alpha-bloquantes. S'il est prouve que les beta-bloquants previennent les accidents coronariens, mortels ou non, chez les sujets ayant deja eu un infarctus du myocarde (40), il n'est pas certain qu'ils presentent un avantage quelconque sur les diuretiques pour la prevention primaire de l'infarctus du myocarde. Les beta-bloquants sont particulierement utiles chez l'hypertendu atteint d'angor d'effort, de tachy- arythmies, ou ayant deja eu un infarctus du myocar- de. Ils sont contre-indiques en cas de syndrome res- piratoire obstructif, d'insuffisance cardiaque et de maladie vasculaire peripherique. Leurs applications sont limitees chez les sujets atteints de dyslipidemie ou qui presentent une tolerance au glucose reduite (39), ainsi que chez les athletes ou les sujets ayant une activite physique intense. c) Inhibiteurs de 1'enzyme de conversion Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion permet- tent d'abaisser les chiffres tensionnels. Ils sont en general bien toleres, et les observations montrent qu'ils n'ont pas d'effets inddsirables sur la lipemie ni sur la regulation de la glycemie (39). Parmi les effets indesirables possibles, on a signale une toux persis- tante et, plus rarement, un cedeme de Quincke. En cas de maladie renovasculaire, on a rapporte des deteriorations de la fonction renale. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion sont a eviter chez la patiente qui envisage une grossesse et sont rigoureu- sement contre-indiques pendant la deuxieme moitie de la grossesse, car ils peuvent augmenter le risque de deces intra-uterin ou neonatal (41). Leur profil d'innocuite est par ailleurs satisfaisant. I1 a ete demontre que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion pouvaient diminuer la mortalite et la morbidite cardio-vasculaires, notamment les acci- dents coronariens (42-45), chez les sujets atteints d'insuffisance cardiaque et a la suite d'un infarctus du myocarde chez les malades presentant une diminu- tion de la fraction d'ejection; il a egalement dte rap- porte une diminution de la dilatation ventriculaire gauche chez ces patients (44). L'aptitude des inhibi- teurs de l'enzyme de conversion a reduire le nombre d'accidents cardio-vasculaires chez l'hypertendu n'a pas encore ete demontree a l'aide d'essais cliniques controles. d) Antagonistes calciques I1 existe trois grandes classes d'antagonistes calciques, dont les caracteristiques sont differentes (phenylalky- lamines, dihydropyridines et benzothiazepines), qui tous permettent d'abaisser la tension arterielle. Parmi les effets secondaires genants, on notera une tachycardie initiale, des cephalees, des bouffees vasomotrices (en particulier avec les dihydropyri- dines d'action rapide), un oedeme des chevilles (avec les phenylalkylamines), et une constipation. A quelques exceptions pres, ils sont depourvus d'effets metaboliques indesirables (39), et leur profil d'inno- cuite pour l'hypertension semble bon. Toutefois, l'innocuite des dihydropyridines pendant les pre- miers mois de la grossesse n'a pas ete entierement etablie. Chez les sujets presentant une arteriopathie atherosclerotique, les antagonistes calciques permet- tent de ralentir la formation de nouvelles plaques (46), mais les etudes menees a l'aide de dihydropyri- dines d'action rapide et breve ont ete decourageantes pour ce qui conceme la prevention secondaire de la cardiopathie ischemique (47, 48). Par ailleurs, le verapamil et le diltiazem reduiraient la morbidite et la mortalite chez les sujets traites a la suite d'un infarctus du myocarde, pour autant qu'il n'y ait pas d'insuffisance cardiaque ni de dysfonctionnement ventriculaire gauche (47). Comme pour toutes les classes recentes d'antihypertenseurs, 1'aptitude des antagonistes calciques a diminuer le nombre des accidents cardio-vasculaires chez 1'hypertendu n'a pas encore ete demontree a l'aide d'essais cliniques controles. e) Alpha-bloquants Les alpha-bloquants permettent egalement d'abaisser la tension arterielle et ont des effets secondaires limi- WHO Bulletin OMS. Vol 72 199464 Directives 1993 pour la prise en charge de I'hypertension I6gbre tes. Cependant, ils doivent etre soigneusement doses, de facon 'a viter une hypotension orthostatique, complication particulierement indesirable chez la personne agee. Cette classe de medicaments a en sa faveur un effet b6nefique potentiel sur la lipemie et la glycemie (39). Comme pour toutes les nouvelles classes d'antihypertenseurs, I'aptitude des alpha-blo- quants a diminuer la morbidite et la mortalite n'a pas et6 etablie par des essais cliniques controles. f) Autres classes Les medicaments d'action centrale sont aussi des antihypertenseurs efficaces et sont employes depuis de nombreuses annees, la plupart du temps en asso- ciation avec les diuretiques. Plusieurs essais cli- niques controles ont etabli leur aptitude a abaisser le risque cardio-vasculaire chez l'hypertendu (20). En particulier, la methyldopa reste un produit important, dont l'efficacite est bien attestee, pour traiter l'hypertension gravidique (49).Cependant, les effets secondaires des medicaments d'action centrale sont plus marquds qu'avec les antihypertenseurs prece- demment cites. Si des considerations d'ordre econo- mique (cout/efficacite) sont en faveur des medica- ments d'action centrale, comme la reserpine, dans les populations a faible revenu, il est recommande de les employer 'a des doses bien inferieures 'a celles com- munement prescrites auparavant. Les vasodilatateurs d'action directe, comme l'hydralazine et le minoxidil, sont egalement tres efficaces contre l'hypertension, mais certains de leurs effets secondaires (tachycardie, cephalees et retention hydrique et sod6e) rendent leur utilisation en monotherapie difficile. g) Associations me'dicamenteuses Si l'un quelconque des composes appartenant aux cinq principales classes pharmacologiques mention- nees plus haut s'avere inefficace en monotherapie chez un malade donne, on peut raisonnablement lui substituer un produit appartenant 'a une autre classe. Lorsqu'une monotherapie est partiellement efficace, il est parfois preferable de lui adjoindre un deuxieme medicament en faible quantite, plutot que d'augmen- ter la posologie du premier. Les associations effi- caces font appel a des composes de differents groupes. Cela permet d'additionner differents prin- cipes actifs tout en minimisant les compensations homeostasiques qui limitent la baisse de tension. Les associations medicamenteuses diminuent egalement le risque d'effets secondaires en favorisant l'utilisa- tion des medicaments 'a faible dose. Un effet additif a ete observe en associant: un diuretique a un beta-bloquant, a un inhibiteur de l'enzyme de conversion ou 'a un alpha-blo- quant; - un beta-bloquant a un alpha-bloquant ou a un antagoniste calcique du type dihydropyridine; - un inhibiteur de l'enzyme de conversion a un antagoniste calcique. I1 faut souvent associer deux medicaments, par- fois trois, pour obtenir les meilleurs resultats pos- sibles d'un traitement antihypertenseur (c'est-a-dire la diminution de tension arterielle maximale toleree) chez l'ensemble des hypertendus. Pour des raisons de commodite, de prix et d'amelioration de l'observance du traitement, les preparations qui associent deux medicaments en un seul comprime ou en une seule gelule peuvent convenir a de nombreux hypertendus, une fois eta- blies l'indication et la posologie des medicaments qui les constituent. Suivi de I'hypertendu Pendant la mise en place du traitement, le patient doit etre vu a intervalles reguliers jusqu'a ce que les chiffres tensionnels soient normalises. La tache essentielle du medecin pendant le suivi consiste a faire en sorte que les tensions systolique et diasto- lique atteignent la valeur souhaitee, soient mainte- nues, et que les autres facteurs de risque soient mai- trises. Si l'on corrige les chiffres progressivement et prudemment, on limite les effets secondaires et les complications et l'on ameliore du meme coup l'observance. Il arrive que l'annonce a un patient de son hypertension provoque de l'anxiete ou des troubles de l'humeur. I1 est donc important de lui offrir un supplement d'aide (par exemple, de le ras- surer sur le pronostic, d'insister sur la possibilite de mener une vie active normale et d'expliquer tout sympt6me nouveau susceptible d'apparaetre). L'auto- mesure de la tension arterielle contribue parfois a ameliorer l'observance. Apres stabilisation des chiffres tensionnels, des visites de contr6le tous les 3 a 6 mois peuvent suffire. A chaque visite, on prendra la tension, on sur- veillera les effets secondaires et on procedera a une evaluation soigneuse de la qualite de vie du malade. Dans la mesure du possible, il est utile d'avoir un contact etroit avec la famille du malade. Au cours des visites de suivi, on insistera sur les mesures non pharmacologiques (en particulier sur l'arret du tabac, la reduction de la cholesterolemie et de l'obesite, la diminution de la consommation d'alcool et l'exercice physique). Le traitement medicamenteux sera confir- me ou reajuste. En cas de resistance au traitement, on pratiquera de nouvelles investigations etiolo- giques. Selon les medicaments employes, des exa- mens de laboratoire devront etre pratiques a inter- valles reguliers. En riegle generale, le traitement antihypertenseur est maintenu indefiniment. L'arret du traitement WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 65 M6morandum apres un diagnostic d'hypertension correctement posd (voir criteres ci-dessus et figure 1) est en gene- ral suivi, tot ou tard, d'un retour aux chiffres tension- nels anterieurs au traitement. Neanmoins, on peut, apres une normalisation prolongee de la tension, ten- ter une diminution progressive et prudente de la posologie ou du nombre de medicaments employes, en particulier lorsque la prise en charge non medica- menteuse est strictement respectee. Ces tentatives pour abaisser la posologie doivent cependant s'accompagner d'une surveillance continue et attenti- ve de la tension. Normalement, un hypertendu est traite pendant plusieurs dizaines d'annees et, au cours de cette periode, des changements importants peuvent se produire au niveau des medicaments dis- ponibles et de nouvelles questions se poser sur le plan pratique. Le traitement d'un patient subira pro- bablement de multiples changements en fonction des progres de la pharmacologie, des changements d'habitudes, des modes ou de considerations econo- miques. II est dans l'interet de chaque malade de soigneusement garder la trace de tous les medica- ments qu'il a pris au cours des ans, accompagnee d'une analyse soigneuse de leur efficacite, de leur tolerance clinique et de leurs effets biochimiques. II appartient aux medecins et aux services de sante de fournir sans difficultes le dossier de tout hypertendu traite. CoOt-efficacite Le rapport couft-efficacite du traitement de l'hyper- tension varie considerablement en fonction du degre de risque cardio-vasculaire presente par les divers sous-groupes d'hypertendus. Ce rapport est plus visible chez les sujets ages et chez ceux ayant prece- demment souffert de troubles cardio-vasculaires, chez qui le traitement donne de bons resultats plus rapidement que chez les sujets plus jeunes, pour qui l'int6ret d'un traitement ne s'observera qu'au bout de longues annees pendant lesquelles les co'its de la prise en charge s'additionneront. Par ailleurs, les cou'ts du traitement des complications cardio-vascu- laires de l'hypertension, tels que l'accident cerebro- vasculaire, font du traitement antihypertenseur un outil particulierement rentable dans les groupes 'a haut risque, chez qui l'incidence de l'accident cere- brovasculaire peut etre abaissee de plus de 40%. Si les coiits des methodes diagnostiques et des medicaments relativement onereux sont aisement justifi6s dans les groupes 'a haut risque, le praticien devra peser soigneusement ceux associes 'a 1'e'tude et au traitement des hypertendus legers ne presentant aucun risque. La prevention primaire de l'hyperten- sion et les strategies basees sur un changement de mode de vie de l'ensemble de la population offriront peut-etre le moyen le plus rentable d'abaisser la mor- bidite et la mortalite associees a l'hypertension lege- re. L'efficacite de ces approches pour la prevention primaire reste a confirmer. Recherche II reste de nombreuses questions a resoudre et cer- taines d'entre elles font l'objet de vastes etudes actuellement en cours. La question des tensions arte- rielles a atteindre et de la <courbe J>> est analysee dans l'etude HOT (33). Il va sans dire qu'il faut prouver que les nouvelles classes d'antihypertenseurs diminuent bien la morbidite et la mortalite. C'est actuellement l'objet des etudes STOP-IT (50) et Syst- Eur (51) chez la personne agee. I1 serait egalement peut-etre souhaitable de mener une vaste etude chez les sujets d'age mcur, pour analyser les avantages compares des nouveaux antihypertenseurs par rap- port aux diuretiques et aux b&a-bloquants. Chez les hypertendus legers jeunes et d'age mur, chez qui l'incidence a court terme des accidents car- dio-vasculaires est plutot faible, des essais visant a surveiller la progression/regression des lesions orga- niques (telles qu'une hypertrophie ventriculaire gau- che, un epaississement ou des plaques de la media- intima carotidienne, une proteinurie et une micro- albuminurie) peuvent egalement foumir des rensei- gnements utiles sur l'efficacite comparee des diver- ses classes d'antihypertenseurs. Une question connexe se pose alors: la regression des lesions organiques, en particulier de l'hypertrophie ventriculaire gauche, s'accompagne-t-elle d'une diminution proportionnel- le du risque cardio-vasculaire? Il serait egalement interessant de savoir si l'association d'un traitement antihypertenseur et d'un traitement antiplaquettaire peut abaisser encore le risque cardio-vasculaire chez les hypertendus (question etudiee dans l'essai HOT (33)) et si l'association d'antihypertenseurs et d'hypolipemiants peut permettre de ralentir la pro- gression de l'atherosclerose. Une autre question importante conceme les avantages potentiels de l'abaissement de la tension arterielle chez des sujets presentant des tensions inferieures a 140/90 mmHg, mais qui presentent d'autres facteurs qui majorent considerablement le risque (diabete, antecedents d'acces ischemique transitoire, nephropathie, etc.). Il convient d'ameliorer les methodes d'optimisation du choix de l'antihypertenseur pour chaque patient et il faut promouvoir la recherche sur l'efficacite des dif- fdrentes methodes de prise en charge de l'hyperten- sion dans differents pays et differentes populations. II est clair qu'on a besoin de davantage de don- nees sur la signification pronostique des chiffres ten- sionnels obtenus lors de la surveillance de la tension WHO Bulletin OMS. Vol 72 199466 Directives 1993 pour la prise en charge de I'hypertension Iegere art6rielle ambulatoire, ou de l'automesure a domicile ou au travail. I1 faut quantifier l'hypertension <<blou- se blanche» et en etudier la signification pronostique. Enfin, les progr6s de la recherche gdndtique per- mettront peut-etre de savoir quels sont les hyperten- dus qui pr6sentent un risque particulier de maladie ou d'accident cardio-vasculaire et quels sont ceux qui ont le plus besoin d'un traitement preventif. Bibliographie 1. MacMahon S et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differ- ences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet, 1990, 335: 765-774. 2. Evans JG & Rose G. Hypertension. Br. med. bull., 1990, 27: 765-774. 3. 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