Programme de lutte contre l’onchocercose: évaluation externe 2002

Onchocerciasis Control Programme in West Africa Programme de lutte contre ltOnchocercose en Afrique de l'Ouest COII,{ITE CONJOINT DU PROGRAMME Bureau du Pnésident COMITE CONJOINT DU PROGRAMME Vingt-troisième session Ouagadougou 4-6 decembre 2002 CCP - JPC JOINT PROGRAMME COMMITTEE Office of üre Chairman IPC23.9 ORIGTNAL: ANGLATS Octobre 2002) { I Point 7 de l'ordre du jour provisoire PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EVALUATION EXTERNE 2OO2 F,quipe d'Evaluation : Oladele Kale (Chef d'Equipe) Jorg Grunewald Georges Koulischer Achille Massougbodji Paramjit Sachdeva"i ! 1 ,i it AFRO APOC B.t. H-14 BIS CAP CCE CCP CEDEAO CMFC DC DEC EEE EIS EPI FEM GE GTNO HKI IEC IRD CSP/IvIDSC MOA OCP OCRC OCT OMS ONGD OOAS OPC PAG PAT PET PNLO REMO SSA SSI TAP TDR TIDC TRE VCU WAFEM LISTE DES ABREVIATIONS Bureau Régional de I'OMS pour l'Afrique Programme Africain de Lutte contre I'Onchocercose B acillus thuringiensis seroÿpe H- I 4 Unité Biostatistique et Systèmes d'Information (OCP) Comité des Agences parrainantes (OCP) Comité Consultatif d' Experts (OCP) Comité Conjoint du Programme (OCP) Communauté économique des Etats de l'Afrique de I'Ouest Charge microfi larienne communautai re Distributeur Communautaire Test de pansement à la diéthylcarbamazine Equipe d'Evaluation externe (2002) Équipe d'lntervention spéciale Unité d'Evaluation épidémiologique (OCP) Fond pour I'Environnement mondial Groupe écologique Groupe de Travail national de Lutte contre l'Onchocercose (Pays APOC) Helen Keller International Information, Education, Communication Instirut de Recherche pour le Développement (ex-ORSTOM) Centre de Surveillance pluripathologique (AFRO) Protocole d'Accord Programme de lufte contre l'Onchocercose (en Afrique de I'Ouest) Centre de Recherche pour la Chimiothérapie de l'Onchocercose (Hohoe, Ghana) Projet de Chimiothérapie de l'Onchocercose Organisation Mondiale de la Santé Organisation non-gouvernementale de Développement Organisation Ouest-Africaine de la Santé Organisation pour la Prévention de la Cécité Mission préparatoire d'Assistance aux Gouvernements des 7 pays de I'aire inrtiale du Programme (OCP) Potentiel annuel de Transmission Unité de Planihcation, Evaluation et Transfert (OCP) Programme national de lutte contre I'Onchocercose Cartographie épidémiologique rapide de I'Onchocercose Accord Spécial d'Engagement Sight Savers Intemational Taux annuel de piqûres Programme Spécial de Recherche et de Formation sur les Maladies Tropicales - PNUD/Banque mondiale/OMS Traitement à I'ivernrectine sous directives communautatres Taux de Rendenrent écononrique Unité de lutte anti-vectorielle (Vector Control Unit). OCP Projet de Consen'ation de la Biodiversrté d'Eau douce et de Gestron des Ecosy'stènlcs cn Afrique de I'Ouest Représentant de I'OMS dans les pays Zones d' Inten,ention spéciale _l , WR ZIS TABLE DES MATIERES Remerciements Résumé analytique. l. Introduction. Evaluation des réalisations de l'OCP " 2.a. Réalisations du Programme..." 2.b. Formation et bourses d'études ' J Impact secondaire de I'ocP sur les systèmes nationaux de santé PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EVALUATION EXTERNE 2OO2 Domaines d'imPact secondaire. . Etudes écologiques...... Pase I l-lx a 2 z 2 ll 3.a. 3.b. l5 t5 t7 18 t9 l9 2l 2l 22 4 Impact du désengagement de l'OCP sur la capacité des pays à détecter/maîtriser toute recrudescence de I'onchocercose......, 4.a. Evaluation de la capacité nationale" " " " 4.b. Futurs besoins nationaux et inter-pays " " ' Relation entre la détection/maîtrise de l'onchocercose par les pays et le Centre de Surveillance pluripathologique (CSP/MDSC), AFRO' 5.a. Fonctions du CSP/MDSC ... 5.b. Relations avec les programmes nationaux de lutte contre I'onchocercose' ' "' "' Nécessité et modalités de la collaboration des ONGD avec les Pays participants, après 2002. 6.a. Rôle actuel des ONGD 6.b. Futur rôle des ONGD Aspects institutionnels, ftnanciers et opérationnels des activités résiduelles de lutte contre I'onchocercose aPrès 2002 . 7.a. Zonesd'Inten'ention sPéciale 7.b. Désengagement de I'OCP. Conclusions and recommandations 8.a. Conclusions...... 8.b. Rcconrmandations. 5 6 1 8 24 24 25 26 21 30 t 34 34 36 I 2 3 4 5 6 7 8 Encadrés Termes de référence de l'Equipe d'Evaluation externe .. '.. Programme de lutte contre l'Onchocercose (OCP) - Informations de base.. Dispositions institutionnelles de I'OCP. Financement et dépenses de I'OCP. Flexibilité du Programme dans sa stratégie et ses opérations" Activités de recherche opérationnelle à l'OCP. Bourses d'études et formation sur le tas fournies par I'OCP' Système de surveillance écologique de l'OCP. Diagrammes l. Historique et évolution du développement de la stratégie de lutte à l'OCP 2. Recherche opérationnelle à I'OCP Cartes Potentiels annuels de transmission: période de pré-traitements. Potentiels annuels de transmission - 2001 . Situation opérationnelle prévalant dans I'aire du Programme en 2001 Prévalence de l'infection durant la période de pré-traitements. Prévalence des microfilaires dans les villages évalués entre 2000 et 2001" " Zones d'Intervention spéciale proposées. Zones de traitement à grande échelle à I'ivermectine dans I'aire OCP (2002) I 3 4 5 7 9 l3 t1 Page 43 44 45 46 47 48 t 42I 2 J 4 5 6 7 , 40 4l ,REMERCIEMENTS L'Equipe d'Evaluation externe (EEE) voudrait exprimer ici sa grande appréciation pour I'excellente coopération reçue du personnel de I'OCP, des Pays participants, des Donateurs, d'AFRO, et des ONGD qui ont fourni les nombreuses informations et la documentation sur lesquelles cette évaluation est basée. Nous sommes particulièrement reconnaissants envers les Autorités sanitaires nationales, le personnel des services de santé de tous niveaux ainsi qu'envers les distributeurs communautaires qui ont répondu à nos questions lors de nos enquêtes sur le terrain dans les neuf Pays participants visités. Nous voudrions également remercier les Présidents et les membres du CCE et du CAP qui nous ont fourni I'occasion d'interactions intensives, et nous ont ainsi permis d'affiner nos observations, analyses et conclusions. Le personnel de I'OCP et les personnes ressource nous ont été particulièrement utiles. Ils sont trop nombreux pour être cités nommément, mais nous voudrions remercier, en particulier, le Dr. Boakye Boatin, Directeur de l'OCP, et son personnel à Ouagadougou; le Dr. Ole Christensen et M. Abdulai Daribi de I'Unité de Liaison de I'OCP à I'OMS, Genève; M. Bruce Benton, et son personnel de I'Unité de Coordination Onchocercose à Ia Banque mondiale à Washington, D.C., le Dr. Azodoga Sékétéli, Directeur du Programme APOC, et son personnel à Ouagadougou; le Dr. Samuel Bugri, Directeur du CSP/MDSC, à Ouagadougou; le Dr. Bernhard Liese de Ia Banque mondiale, membre du CAP; le Dr. Adenike Abiose, Président du CCE; le Dr. Hans Remme de TDR, Genève; Mme Pamela Drameh, Coordonnatrice internationale des ONGD, Genève, et M. Tom Topping de I'OMS, Genève; le Dr. Janis Lazdins du Projet Macrofil, OCT, Genève; le Prof. David Molyneux de I'Ecole de Liverpool de Médecine tropicale, Liverpool; et le Dr. Bernard Philippon de I'IRD, Paris. Nous remercions également le CAP, en particulier le personnel de I'OMS et de la Banque mondiale, qui nous ont confié la tâche importante et passionnante d'évaluer I'OCP. Nous sommes heureux que notre mandat comprenne non seulement une évaluation des réalisations passées du Programme et de ses activités actuelles en prévision de son désengagement en décembre 2002, mais également des actions stratégiques nécessaires pour assurer la pérennisation future des nombreux acquis de l'OCP. T aRESUME ANALYTIQUE Evaluation externe du Programme de lutte contre l'Onchocercose (OCP) a) Conformément aux termes de son mandat, I'Equipe d'Evaluation externe (EEE) présente dans ce rapport son évaluation des réalisations de I'OCP face aux objectifs hxés du Programme. Elle passe également en revue: . Les impacts secondaires de I'OCP sur les systèmes de santé des Pays participants; . Les implications du désengagement de I'OCP; . Les modalités d'interaction entre les organisations non gouvernementales de développement (ONGD) et les Pays participants, après 2002 et . Les implications institutionnelles, financières et opérationnelles des activités résiduelles de lutte, après 2002. Au terme de ce travail, I'EEE a tiré des conclusions et formulé des recommandations pour la réunion du Comité conjoint du Programme (CCP) prévue pour décembre 2002 (ccP23). b) L'évaluation externe est basée sur un examen de l'abondante documentation fournie par I'OCP; sur les visites de terrain effectuées dans neuf pays de I'OCP par deux membres de I'EEE; et sur des entretiens avec les principaux membres du personnel de I'OCP, de I'APOC et du CSP/MDSC. Nous avons également tiré profit de nos interactions avec le Comité consultatif d'Experts de I'OCP (CCE) lors de sa réunion tenue en mars 2002, et avec le Comité des Agences parrainantes (CAP) Iors de ses réunions tenues en juillet et septembre 2002. c) La conclusion de I'EEE est que les objectifs de I'OCP ont été largement attetnts. L'onchocercose a presque entièrement été éliminée dans les Pays participants en tant que problème de santé publique et obstacle au développement socio-économique. La dévolution des activités de lutte aux Pays participants a été effectivement enffeprise. Le personnel national des pays paraît capable et disposé à maintenir les acquis de I'OCP au cours des prochaines années. d) Les préparatifs pour le désengagement de l'OCP progressent d'une manière satisfaisante, mais certaines activités résiduelles doivent être entreprises d'urgence. Ces activités ont trait, en particulier, à: . Les Zones d'lntervention spéciale (ZIS) proposées, soit la couverture des bassins de la Pru au Ghana, les affluents de I'Oti et du Haut Ouémé au Togo/Bénin, et les rivières Mafou et Tinkisso en Guinée . La reprise du programme de lutte contre 1'onchocercosc en Sierra Leonc, et . Le Centrc dc Sun'eillance pluripathologique (CSP/MDSC) du Bureau régional de l'OMS pour l'Afrique (AFRO). Des progrès accélérés doivent être accomplis par rapport à ccs aspects. e) En ce qui concerne l'avenir, I'EEE: . S'attend au désengagement satisfaisant de I'OCP en décembre 2002; . S,attend à ce que-lJs activités de "bouclage" soient terminées au 31 mars 2003 au plus tard; . Estime les pays participants capables d'entreprendre les activités résiduelles de lutte contre I'onchocercose aPrès 2002; . Approuve les activités proposées dans les ZIS et la Siena Leone, et soutient la pôu.srite du renforce-.nt au CSP^{DSC, tout en formulant quelques préoccupations et suggestions ; . S,attend à la poursuite de la collaboration entre les Pays participants,_ainsi qu'à la poursuite de l;appui que leur apportent AFRO, 1e CSPÀ4DSC, l'APOC' les ONGD, et les Donateurs; et , Estime qu'il existe des indices suffisants en faveur du maintien des acquis de I'OCP dans I'avenir Prévisible' Réalisations de I'OCP 0 Les efforts soutenus du Programme depuis 1974 ont eu un impact significatif sur la prévalence de l'oncho..."or.àuns les l l Pays participants. Ainsi que rapporté par l'OCP: . Les taux de prévalence et le potentiel annuel de transmission sont tombés à des niveaux significativement bas, au point que la maladie ne constitue plus un problème important de santé publique dans la plupart des bassins des rivières des zones du Programme; . 40 millions de personnes ont été protégées de la maladie dans les Pays participants; . 600.000 cas de cécité ont été évités; . 25 millions d'hectares de terres arables ont été libérées de I'onchocercose; . l8 millions d'enfants ont été épargnés de la maladie; . Les terres libérées de la maladie contribueront à nourrir environ 17 millions de personnes; et . Le programme a réalisé un taux de rendement économique (ERR) de 20% sur les us$ 556 millions consentis par les donateurs au Programme. Impact secondaire de l'ocP sur les systèmes nationaux de santé g) Les systèmes nationaux de santé ont été renforcés dans les Pays participants' spécif,rquement, l'ocP a facilité le développement des ressources humaines par la formation d'rn personnel polyvalent qui travaille maintenant sur ['onchocercose ainsi que sur d,autres maladies. Les outils de surveillance conçus et produits par l'OCP' tels que les manuels et Ies directives détaillés, servent actuellement de modèles pour la surveillance des maladies transmissibles dans un système intégré de santé (des manuels du même type ont été préparés par le Bénin, la Guinée, et le Mali). Une "culturc de gestion des données" adéquaic zr été dèveloppée afin de tirer profit des matériels et dcs manuels de formation; I ii aon a vu aussi des améliorations subsidiaires en matière de gestion des données. Des véhicules et des équipements (tels que des ordinateurs, des pinces à sclérotomie et de l'équipement hydrobiologique) ont été fournis, sont actuellement utilisés dans une structure nationale intégrée de services de santé, et devront être maintenus par les pays. h) Sur un plan plus vaste, le Programme de lutte contre I'Onchocercose a facilité la réforme des systèmes de santé. Il a servi de modèle pour la décentralisation du système; a fourni un point d'entrée pour d'autres programmes de santé; et a stimulé la prestation des services de santé à base communautaire. Les études écologiques entreprises sous les auspices du Groupe écologique de I'OCP ont aidé à élargir les connaissances sur Ia faune aquatique des rivières, et sur la gestion de la biodiversité des écosystèmes locaux des courants rapides, mais la base de données écologiques doit être mieux utilisée. Impact du désengagement de I'OCP sur la capacité nationale à détecter/maîtriser toute recrudescence de I'onchocercose i) Il semble y avoir une capacité nationale suffisante pour entreprendre la lutte contre l'onchocercose, après 2002.La formation et les bourses d'études fournies par l'OCP ont eu un grand impact, et ont permis la dévolution de la surveillance épidémiologique et entomologique aux équipes nationales oncho. La capacité nationale à entreprendre la distribution de I'ivermectine (Mectizan@) a été développée avec l'appui de I'OCP. Ces activités pourront se poursuivre aussi longtemps que nécessaire. Après 2002, la lutte antivectorielle par les traitements aériens continuera dans une seule des Zones d'Intervention spéciale pendant les 5 années à venir; mais des traitements larvicides au sol pour lutter contre la nuisance (et non contre [a transmission) pourront être entrepris par le personnel national, si nécessaire. Cependant, les visites de terrain effectuées par I'EEE ont révélé que l'intégration des activités de lutte contre I'onchocercose à d'autres aspects du système intégré de prestation des soins de santé est plus forte aux niveaux du district et des échelons inférieurs qu'aux niveaux régional et national. A cet égard, le rôle des Représentants de I'OMS (WR) et des ONGD demeurera important, après 2002. Collaboration inter-pays j) Les pays ont depuis longtemps reconnu la nécessité de la collaboration et de [a coordination inter-pays. L'EEE félicite I'OCP pour son importante contribution à cet égard, durant toute son existence. Nous notons également qu'en décembre 1995, la réunion des ministres de la santé des Pays parlicipants a fortement recomnrandé la création d'un "mécanisme de coopération inter-pays". Les Pays participants ont, depuis lors, reconnu leur propre responsabilité permanente de collaboration inter-pays, avec l'appui dc partenaires régionaur. k) Nous nous attendons à ce que AFRO continue à sen'rr dc catalyseur pour [e développement d'une solide coopération inter-pays. en utilisant toutes scs ressourccs --- les WR, le CSP/MDSC ct l'APOC, selon leurs compétences tecirniques respectives ct les iii besoins des pays. L'Organisation ouest-africaine de la Santé (OOAS) la facilitera et y contribuera, selon les besoins. l) Spécifiquement, nous pensons que les WR ont un rôle permanent d'instauration de liens entre les pays, à travers AFRO; et il existe un besoin marqué de partage actif des informations entre les pays OCP et les pays APOC, pour [e bénéfice mutuel de /ozs les pays. Les aspects à couvrir dans ce cadre comprennent le traitement à l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC), la surveillance épidémiologique et entomologique, la détection de toute recrudescence, et les activités d'information, éducation et communication (IEC). m) Nous recommandons l'instauration d'un Forum au sous l'égide de I'APOC en liaison étroite avec le CSPÀ4DSC, en vue de faciliter les réunions pour faire le point périodiquement, discuter des tendances de l'évolution de I'onchocercose, et examiner les questions techniques. Après 2002, I'interaction entre les pays sera renforcée par le personnel et I'expertise de I'OCP qui auront été absorbés par I'APOC et le CSP/\,IDSC. Rapport entre les programmes nationaux de lutte contre I'onchocercose et le CSP/MDSC n) L'EEE pense que le CSP/IvIDSC devrait être en mesure de répondre aux besoins et aux demandes des pays en matière de surveillance, de recherche, de développement de banques de données, de partage de I'information, d'activités de formation en appui de la mise en place de programmes efficaces de lutte contre la maladie. Il devrait également favoriser le dialogue inter-pays et la résolution de questions d'intérêt mutuel dans les domaines des maladies prioritaires, y compris I'onchocercose. o) Le CSP/MDSC est en train d'établir des contacts avec I'OOAS -- une institution spécialisée de la Communauté économique des Etats de l'Afrique de I'ouest (CEDEAO) -- pour le bénéfice mutuel des deux organisations, et pour éviter le double emploi. Un renforcement de la coopération et de la communication entre ces deux organisations est envisagée. p) L'E,EE estime que le CSP/MDSC doit également maintenir une coopération active entre les pays de I'OCP et de I'APOC -- en particulier pour assurer un contrôle de qualité efficace et aider à maintenir les acquis de I'OCP - devant profiter à I'ensemble des pays endémiques de I'onchocercose en Afrique. Ce processus d'engagement et de dialogue entre les pays devrait être facilité par I'experlise d'un certain nombre de membres du personnel de l'OCP prévu pour redéploiement au CSP/MDSC. Collaboration des ONGD avec les pays OCP q) L'EEE reconnaît le rôle important joué par les ONGD depuis I'introduction de I'ivermectine, avant et à partir de I'introduction du TIDC. Il convient de noter que ces I aorganisations n'ont jamais été impliquées dans les activités de lutte antivectorielle. Nous croyons que les ONGD continueront à promouvoir/soutenir les activités de lutte contre I'onchocercose par le TIDC dans les Pays participants, après 2002. r) L'EEE estime que les ONGD ne s'attendent pas - mais personne ne s'y attend d'ailleurs - à remplacer l'OCP dans ses fonctions ou dans son financement. Elles devront plutôt jouer le rôle de partenaires du gouvernement, et leurs opérations se poursuivront dans un esprit de coopération avec toutes les autres parties prenantes. Les ONGD internationales sont encouragées à aider à identifier et développer le potentiel des ONGD locales qui oeuvrent dans les activités de lutte contre I'onchocercose. Ces organisations devraient avoir accès aux documents appropriés, y compris les manuels de formation préparés par I'OCP. Aspects institutionnels des activités de lutte contre I'onchocercose après 2002 s) L'EEE estime que le "Plan d'opérations pour la période de retrait progressif 1998'2002", plan exhaustif et systématique, a fourni une base solide et rationnelle pour conduire d'une manière satisfaisante le Programme à son désengagement. t) Nous estimons, pour que les Pays participants soient en mesure de maintenir les acquis de t'OCP de façon durable, que les activités suivantes de lutte contre I'onchocercose devront être maintenues dans les pays OCP: . Traitement à I'ivermectine sous directives communautaires (TIDC) dans toute I'aire du Programme OCP et dans d'autres zones, le cas échéant; . Surveillance épidémiologique et entomologique permanente; . Collecte et gestion des données, et maintenance des logiciels; . Formation et recyclage du personnel de santé publique travaillant sur I'onchocercose; . Activités d'Information, Education et Communication (IEC); . Recherche opérationnelle, selon les besoins, avec l'appui de TDR (par exemple, pour les essais d'un macrofilaricide approprié, la durabilité du TIDC, les conditions de cessation en toute sécurité de la distribution de l'ivermectine pour l'onchocercose, et la possibilité d'interrompre la transmission avec la seule ivermectine); , Partage d'informations avec les partenaires (y compris dans d'autres pays); . Dans les Zones d'lntervention spéciale, renforcement du TIDC, ainsi que traitements Iarvicides aériens dans des foyers bien limités, au Togo et au Bénin; et . Reprise du programme de lutte contre l'onchocercose en Sierra Leone Aspects institutionnels des activités dans les ZIS Lr) D'unc manièrc générale. [a proposition présentée par l'OCP en août 2002 pour les ZIS fournit unc bonne base pour la conduite des opérations. L'EEE note que les ZIS proposées couvrent un très faible pourcentage de la population et de I'aire géographique des pays de l'OCP; et que les zones restantes seront sous la responsabilité des autorités nationales. Nous estimons que les activités résiduellcs de lutte, à effectuer par les équipes nationales de santé conjointement avec les équipes d'intervention spéciale (EIS), sont nécessaires dans les ZIS proposées. Pour des raisons techniques, ces activités ne pouvaient pas être entreprises avant le 31 décembre2002. Des observations détaillées sur les mesures requises avant le lancement des activités dans les ZIS sont incluses dans le corps du présent rapport. Aspects financiers des activités "résiduelles" de lutte contre I'onchocercose après 2002 v) L'EEE s'attend à ce que les activités résiduelles dans les ZIS soient financées de manière adéquate sur la Réserve du Fonds fiduciaire de I'OCP. Etant donné que I'onchocercose n'esi plus un problème de santé publique dans les pays OCP, un fînancement bilatéral .o.pié."ntaire pourrait être nécessaire pour la lutte contre l'onchocercose en cas de déficit de financement au niveau national. L'EEE espère qu'un financement approprié du CSP^,IDSC ainsi que d'autres financements inter-pays pour les activités en rapport avec la lutte contre I'onchocercose seront disponibles' w) En ce qui concerne la Sierra Leone, I'EEE a été informé que la Réserve du Fonds fiduciaire de l'OCP sera utilisée pour la reprise des activités de lutte contre l'onchocercose désorganisées par les troubles internes. Ces activités aideront à réduire le risque de réinvasion, par des mouches infectées, des zones déjà libérées de 1'onchocercose, particulièrement en Guinée. Aspects opérationnels des activités "résiduelles" de lutte contre I'onchocercose après 2002 x) L'E,EE estime que les aspects opérationnels du désengagement de l'OCP sont correctement et promptement traités, y compris la prise de dispositions appropnées concernant les ressources humaines, financières, physiques, et les questions d'information du Programme. En formulant des mesures pour le désengagement, I'OCP a accordé une attention particulière au processus du transfert des capacités et des ressources aux Pays participants ainsi qu'aux autres parties concernées. L'EEE pense que les efforts consentis par I'OCP, en prévision de son désengagement, pour le redéploiement de son personnel, ainsi que I'appui du Directeur régional d'AFRO à cet égard, sont dignes d'éloge Le succès de I'OCP dégage des leçons importantes pour I'avenir y) L'EEE estime que le succès de I'OCP est dû à un certain nombre de facteurs qur ont lonctionné en synergie: . Flexibilité dans la stratégie et les opératlons; . Programme à base scientifrque, orienté vers des résultats, utilisant avec cfftcacrté la recherche opérationnel le; . Programnre fortement centré sur les pays, réceptif et mettant l'accent sur Ic renforcement des caPacités : , vl j. Mise en commun des ressources financières, permettant un mécanisme de Fonds fiduciaire "non-lié", et, par là-même la flexibilité; . Approche régionale, qui a permis de susciter un fort sentiment de responsabilité collective; et . Collaboration et partenariat entre les Pays participants et toutes les autres parties prenantes (y compris les ONGD, les Donateurs, Merck & Co. et les Agences parrainantes). z) Les facteurs organisationnels et de gestion opérationnelle ont également joué un rôle important. Le Programme a grandement bénéficié de: . Rôle de facilitateur/catalyseur de I'OCP dans la construction d'une collaboration efficace entre les pays; ' Rôles et responsabilités bien définis et clairs, et obligation de rendre compte pour les différents acteurs (gouvernements, ONGD, OMS, Banque mondiale); . Transparence et équité dans la prise de décision, basées sur la confiance mutuelle; et . Caractéristiques organisationnelles uniques à I'OCP sa culture interne, son personnel, Ies qualités de la direction, son excellence technique, I'efficacité de la gouvernance, et I'appui sans faille des donateurs. aa) L'engagement soutenu et les efforts inlassables des équipes nationales de lutte contre I'onchocercose, du personnel des services de santé à tous les niveaux, des agents communautaires -- et, naturellement, des communautés elles-mêmes -- ont également constitué des facteurs de la plus haute importance. La manière exemplaire dont cet ensemble a été géré/orchestré par toutes les parties prenantes pourrait servir de modèle à d'autres interventions multi-pays de santé publique en Afrique et ailleurs. Questions pendantes après décembre 2002 bb) Il restera quelques questions en suspens après décembre 2002. Les principales activités "résiduelles", telles que le lancement des activités dans les Zones d'lntervention spéciale, la reprise de la lutte contre l'onchocercose en Sierra Leone, et la nécessité de mettre en place rapidement un CSPÀ4DSC efficace ont été notés ci-dessus. D'autres questions demeurent: . L'amélioration du test de pansement à la DEC -- cet outil plus simple et non invasif est plus acceptable que la biopsie cutanée lorsque de faibles niveaux de prévalencc ont été atteints dans la communauté; . La recherche opérationnelle, selon les besoins, avec I'appui de TDR (par exentple, pour les essais d'un macrofilaricide approprié, la durabilité du TIDC, les conditions de cessation en toute sécurité de la distribution de I'ivermectine pour ['onchocercosc. et la possibilité d'interrompre la transmission avcc la seule ivermectine); . Les efforts pour trouver une solution au problèntc de la "nuisance vectorielle", dtre à la poursuite des piqûres par les siniulies; . Les étudcs sur les aspects socio-économiques du repeuplemctrt des zones libérécs dc l'onchocercose; et vlt La garantie de I'utilisation du seul 8.r. H-14, un insecticide écologiquement sain, comme stipulé dans les directives de I'OCP (si les pays décident de poursuivre les traitements larvicides au sol pour combattre la nuisance). L'EEE espère que les pays OCP et leurs partenaires dans la lutte contre l'onchocercose - principalement AFRO, les ONGD, et les donateurs - continueront à chercher des solutions efficaces à ces questions pendantes et à d'autres évenfuellement. Conclusions cc) Pour nous résumer, les principales réalisations de l'OCP sont: 40 millions de personnes protégées de la maladie,600.000 cas de cécité évités, 18 millions d'enfants épargnés de la maladie, 25 millions d'hectares de terres arables libérées de I'onchocercose (qui aideront à nourrir 17 millions de personnes), et un taux de rendement économique de 20Yo. dd) En conséquence, dans l'aire initiale du Programme, le nombre de personnes nouvellement infectées par I'onchocercose est pratiquement nul, et la lutte antivectorielle a cessé presque partout. Dans les zones d'extension, les taux de prévalence et le potentiel annuel de transmission (PAT) ont été considérablement réduits, excepté dans un nombre limité de foyers proposés pour inclusion dans les Zones d'[ntervention spéciale. ee) L'EEE conclut donc que I'OCP a largement atteint ses objectifs. L'onchocercose a presque entièrement été éliminée de I'aire du Programme en tant que problème de santé publique et comme obstacle au développement socio-économique. Les Pays participants paraissent capables et décidés à maintenir les acquis du Programme après 2002. ff) Le personnel et la Direction de I'OCP, les Pays participants, Ies donateurs, les ONGD, et Ies autres agences collaboratrices qui ont soutenu le lancement, la mise en æuvre, et la conclusion d'une des interventions inter-pays de santé publique les plus réussies en Afrique méritent d'être félicités. Recommandations gg) Afin de s'assurer que les importants acquis de I'OCP seront durablement maintenus. I'EEE recommande que: l) Chaque pays recense les questions programmatiques essentielles de la surveillance et de la lutte contre I'onchocercose, et planifie de les traiter systéniatiquement dans Ie cadre d'un service national intégré de santé. 2) Les gouvernements nationaux, le CSP/MDSC et les ONGD continuent d'insister sur [a formation et le recyclage du personnel de santé et des autres agents impliqués dans la lutte contre I'onchocercose, et qu'un financement adéquat des futures activités dc formation soit assuré. I vtu ô3) La recherche opérationnelle soit encouragée aux niveaux national et local dans tous les pays OCP, à I'instar des projets financés par I'APOC; et que la recherche sur le test de pansement à la DEC, sur les conditions de cessation en toute sécurité de la distribution de l'ivermectine pour I'onchocercose, sur la durabilité du TIDC, sur la possibilité d'interrompre la transmission avec la seule ivermectine, et sur un macrofilaricide approprié, y compris sa distribution efficace, soit entreprise avec I'appui de TDR. 4) Les études des questions socio-anthropologiques et économiques liées à I'onchocercose soient poursuivies. 5) Les activités résiduelles de lutte contre I'onchocercose dans les Zones d'lntervention spéciale (ZIS) soient entreprises comme préw, sous supervision et suivi attentifs, de façon à atteindre leur objectif de transferer en temps utile la pleine responsabilité de la lutte contre I'onchocercose aux pays eux-mêmes; que les activités de lutte contre l'onchocercose soient reprises en Sierra Leone; et que les Equipes d'Intervention spéciale soient utilisées de façon flexible pour répondre aux besoins de lutte contre l'onchocercose hors des ZIS si nécessaire. 6) Les progrès réalisés dans Ia mise en place du CSP/MDSC durant la période actuelle de transition fassent I'objet d'un suivi attentif. 7) La supervision administrative de I'OCRC soit transférée de I'OCP à I'APOC, afin d'assurer la continuité des opérations et le maintien du personnel essentiel. 8) Les gouvernements garantissent que I'importation et la distribution de I'ivermectine seront exonérées des droits de douane et de toutes autres taxes. 9) Etant entendu que la lutte contre I'onchocercose sera menée dans le cadre d'un système national de santé intégré, et que les groupes de travail nationaux de lutte contre I'onchocercose (GTNO) ont démontré leur utilité dans les pays APOC, le gouvernement de chaque pays OCP mette en place un "Groupe national de lutte contre I'Onchocercose" (GNLO) similaire. 10)La coopération inter-pays entre les pays OCP et les pays APOC soit maintenue, avec AFRO et I'OOAS jouant le rôle de catalyseurs, et qu'un Forum soit instauré au sein de I'APOC (en coordination étroite avec CSP/MDSC) pour faciliter les occasions de faire le point périodiquement, de discuter, à partir des données, sur l'évolution des tendances dc I'onchocercose. et d'aborder les questions techniques communes. I I ) En décembre 2002, que les gouvernements des Pays participants signent une déclaration commune dans laquelle ils s'engagent à poursuivre leur appui à la lutte contrc I'onchocercose, comme élément de leur responsabilité nationale ct inter-pays de gestion de la santé publique. lx -ù PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSEÉvaluauoN EXTERNE 2oo2 1. INTRODUCTION 1.1. Conformément aux termes de son mandat (Encadré 1), I'Equipe d'Evaluation externe (EEE) présente, dans ce rapport, son évaluation des réalisations de I'OCP par rapport aux objectifs fixés du Programme. Elle passe également en revue: . Les impacts secondaires de I'OCP sur les systèmes de santé des Pays participants; . Les implications du désengagement de I'OCP; . Les modalités d'interaction ente les organisations non gouvernementales de développement (ONGD) et les Pays participants, après 2002; et . Les implications institutionnelles, financières et opérationnelles des activités résiduelles de lutte, après 2002. Au terme de ce tavail, I'EEE a tiré des conclusions et fait des recommandations pour la réunion du Comité conjoint du Programme (CCP) prévue pour décembre2002 (CCP23). Encadré 1: Termes de Référence de I'Equipe d'Evaluation Externe Evaluer les réalisations de l'OCP par rapport à ses objectifs fixés (i.e. éliminer I'onchocercose en tant que problème de santé publique dans l'aire du Programme et comme obstacle au développement socio-économique; et s'assurer que les Pays participants seront en mesure de maintenir les acquis de I'OCP); Passer en revue les impacts secondaires de I'OCP sur les systèmes de santé des Pays participants, entre autres, sur les systèmes d'information sanitaire et de surveillance épidémiologique, sur les capacités en matière de ressources humaines, sur les systèmes de distribution des médicaments, et la contribution du TIDC au maintien de la lutte contre I'onchocercose et au renforcement de I'appropriation des questions de santé par les communautés elles-mêmes; Passer en revue I'implication de la clôture de I'OCP, notamment, la capacité des Pays participants à détecter et maîtriser la recrudescence de I'onchocercose, y compris leurs rapports et interactions proposés avec le Centre de Surveillance pluripathologique, et passer en revue les mécanismes permettant aux pays de rester en communication étroite entre eux; Passer en rewe le besoin et les modalités d'interaction entre les ONGD et les Pays participants après l'OCP; Passer en revue les implications institutionnelles, financières, et opérationnelles des activités résiduelles de lutte, à exécuter après la clôture du Programme, et Formuler des conclusions et des recommandations pour examen par le CCP23 en décembre 2002. ! : I 1.2. L'EEE a interprété la réference au terme "clôture" de I'OCP comme signifiant le désengagement des activités après 2002. 1.3. L'évaluation exteme est basée sur l'examen de l'abondante documentation fournie par I'OCP; les visites de terrain effectuées dans neuf pays de I'OCP par deux membres de I'EEE; et les entretiens que nous avons eus avec les principaux responsables de I'OCP, de I'APOC et du CSP/\{DSC. Nous avons également tiré profit de nos interactions avec le Comité consultatif d'Experts de I'OCP (CCE) lors de sa réunion tenue en mars2002, et avec le Comité des Agences parrainantes (CAP) lors de ses réunions de juillet et septembre 2002. 1.4. L'EEE conclut que les objectifs de I'OCP ont été largement atteints. L'onchocercose est presque entièrement éliminée en tant que problème de santé publique et comme obstacle au àéu.iopp.-ent socio-économique dans les Pays participants. La dévolution des activités de lutte aux Pays participants a été efficacement menée et le personnel national des pays paraît capable et disposé à maintenir les acquis de I'OCP au cours des années à venir. 1.5. Le processus de désengagement de I'OCP progresse d'une manière satisfaisante, mais quelques activités résiduelles doivent être entreprises d'urgence. Ces activités ont trait, en particulier, à: r Les Zones d'Intervention spéciale proposées (ZIS), soit la couverture des bassins de la Pru au Ghana, des affluents de I'Oti et du Haut Ouémé au Togo/Bénin, ainsi que des rivières Mafou et Tinkisso en Guinée; . Le reprise du programme de lutte contre I'onchocercose en Sierra Leone; et . Le Centre de Surveillance pluripathologique (CSPi\4DSC), AFRO. Des progrès accélérés devront être accomplis sur ces aspects. 1.6. Concernant l'avenir, I'EEE: a) s'attend au désengagement satisfaisant de I'OCP au 31 décembre 2002; b) s'attend à ce que les activités de "bouclage" soient achevées au 31 mars 2003 au plus tard; et c) pense que les Pays participants sont capables d'entreprendre les activités de luttè contre I'onchocercose après 2002. Nous approuvons également les activités proposées dans les ZIS, et soutenons la poursuite du renforcement du CSP/IVIDSC, tout en formulant quelques préoccupations et suggestions. L'EEE s'attend à la poursuite de la collaboration entre les Pays participants, et à la poursuite de I'appui d'AFRO, du CSPÀ{DSC, de I'APOC, des ONGD, et des bonatèurs; et estime qu'il existe des indices suffisants en faveur du maintien des réalisations de I'OCP dans I'avenir prévisible. 2. EVALUATION DES REALISATIONS DE L'OCP 2.a. Réalisations du Programme 2.1. Les réalisations de I'OCP étant bien documentées dans divers dossiers et publications du Programme, cette section met uniquement en exergue quelques tendances choisies, quelques étapes importantes, et les réalisations globales. Le Diagramme I décrit schématiquement I'hiitorique et l'évolution du développement de la stratégie de lutte à l'OCP, mettant en relief les événements techniques et opérationnels essentiels ainsi que les principales décisions de gestion et de gouvernance qui ont façonné le Programme depuis son lancement. t- I 2 t 2.2. citer: ! Parmi les évènements essentiels qui ont déterminé les opérations du Programme, on peut La réinvasion en lg78-79 par des simulies provenant de I'extérieur de I'aire du Programme; Les premiers essais de I'ivermectine en 1984; L'aciord du CCP en 1985 d'étendre lazone des opérations du Programme aux Extensions ouest et sud; le dévetoppement en 1991 du modèle ONCHOSIM, et la stratégie des traitements larvicides combinés à la distribution de I'ivermectine; Le lancement en lggT de l'approche Traitement à l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC); L'élaboration détaillée en 1997-1998 de I'approche pour la dévolution; et L'approbation par le CCP en 2001 du plan pour le désengagement de I'OCP en décembre 2002. 2.3. Lorsque le Programme de lutte contre l'Onchocercose (OCP) fut lancé en 1914, il couvrait initialement 10 millions de personnes dans sept pays. Après I'addition des "Zones d'Extension" en 1985-86, il a alors couvert 30 millions de personnes dans onze "Pays participants" - à savoir le Bénin, le Burkina Faso, la Côte d'Ivoire, le Ghana, la Guinée, la -Guinée Bissau, le Mali, le Niger, le Sénégal, la Sierra Leone et le Togo. [A la date de 2002,|e nombre de personnes couvertes par le Programme a atteint 40 millions.] 2.4. Le Programme a entrepris ses activités de lutte contre I'onchocercose sur un vaste territoire géographique, en utilisant deux principales stratégies: . Traitements larvicides aériens à grande échelle des rivières et des bassins hydrographiques, dans le but de réduire la population des simulies qui transmettent la redoutable maladie; et . Distribution de masse d'un médicament, l'ivermectine (Mectizan@), en vue de réduire la morbidité, y compris la cécité ainsi que la maladie cutanée débilitante et les démangeaisons intenses, chez les personnes infectées. Ces activités, ainsi que d'autres liées au Programme, ont été soutenues par les organisations non gouvernementales de développement (ONGD) travaillant étroitement avec les Pays participants, et avec le personnel de l'OCP basé à Ouagadougou, Burkina Faso. 2.5 Les informations fondamentales sur le Programme sont résumées dans I'Encadré 2. Ses "dispositions institutionnelles" - les Accords qui forment la base juridique des aspects institutionnels, financiers, et opérationnels - sont énumérés dans l'Encadré 3. Une vue d'ensemble du financement et des dépenses pendant la période de 29 ans de son existence (1974- 2OO2) est présentée dans I'Encadré 4. Depuis son lancement, le financement par les Donateurs n'a pas faibli, et s'est élevé à un total de US$ 556 millions. Encadré 2: Programme de lutte contre l'Onchocercose (OCP) - Informations de base Les objectifs de I'OCP sont d'éliminer de I'aire du Programme I'onchocercose en tant que problème de santé publique et obstacle au développement socio-économique, et de s'assurer que les réalisations du Programme seront maintenues. L'OCP a été lancé en 197 dans I'aire initiale du Pro couvrait 7 avec une I J a 3 mil de Lorsque le Programme fut élargi en I 986population totale de 0 rons personnes. montée jusqu' nclure les d Extension ouest et sud, la population concernee estpour zones sont couvertes. a J 0 m llions de personnes. En 2002, plus de 40 millions de personnes L géograp ,h lque totale est de ) 3 5 mil lions de kilomètres CAITE S.alre on compte onze Pays participants: le-B-énin, le Burkina Faso, la Cote d'Ivoire, le Ghana' la Guinée, la Guinée gisJ;, le Mali, le Niger, le sénégal, la sierra Leone, et le Togo. De 1974 à 87, la stratégie de base du Programme a consisté à.réduire la population des simulies (qui vivent jusqu'à 4 semaines) à]ri niveau oir la transmission des microfilaires de onchocerca volvulus devienne impossible, et à maintenir ce.niveau jusqu'à ce que les macrofilaires chez l'homme soient toutes mortes' Cette stratégie a été mise en cEuvre par des épandages aériens d'insecticides, en vue de détruire lei gîtes de reproduction des simulies dans les rivières, régulièrement et pendant une période de 14 ans' Plusieurs insecticides ont été utilisés'en r-otation dans le but de ,u*onitt la résistance des simulies à I'insecticide couramment utilisé' Après l,homologation de l'ivermectine pour son utilisation chez I'homme en 1987' ce médicament devint f" prin.iput moyen ic contrôle de la morbidité' Dix ans plus tard le Programme adopta tu ïoruËtt. stratégie de Traitement à I'Ivermectine sous Directives communautaires (TIDC). Dans la plupart des Zones d'Extension de I'ocP' la lutte contre le vecteur fut combiné. â tu di.tribution a grande échelle de l'ivermectine entreprise par les communautés ettes-mêrner, ,ou, la supervision et I'appui des services de santé locaux' L,Ivermectine est foumie gratuitement aussi longtemps.et à autant de personnes que nécessaire par le fabricant tle.ck & co. Le ver ùulté vit, en moyenne' 14 ans dans le corps humain; et une Jose unique d'ivermectine administrée une fois par an tue 95% des microfilaires présentes dan, t. à.p. du malade avec des effets secondaires négligeables' Les Donateurs ont fourni des fonds suffisants pour mener- l'ocP à un désengagement heureux. un total a. ù§s sso millions a été octroyé pendant la période de 29 ans de vie du Programme soit 197 4-2002' un grand nombre de Donateurs et d'oNGD ont soutenu le Programme' Les agences co- parrainantes sont le puuo, la FAo, Ia Banque mondiale (en tant qu'agent financier)' et i'OUS (en tant qu'agence d'exécution)' a Encadré 3: DisPositions institutionnelles de I'OCP Une,,Missi on préparatoire d'Assistcmce aux Gouvernements" ldeT pays ] t, désignée sous le nom de ,,pAG,,, a préparé,,une stratégie pour un Programme destinè à lutter contre I'onchocercose dans re bassin de ra rivièr;^î;il;; 7, c'e qri condu-isit à la création du programme de lutte contre I'onchocercose a I Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Ghana, Mali, Niger, et Togo 2 " Lutte contre I'onchocercose dans le bassin de la rivière Volta -- Rapport de la Mission préparatoire d'Assistance aux Gouvernements de: DahomeY' Ghana, Côte d'Ivoire, Mali, Niger, Togo, Haute-Volta ", soumis sous les auspices du Programme des Nations Unies Pour le développement ( PNUD), de I'Organisation des Nations Unies Pour de la Banque Intemationale pour la Reconstruction et le DéveloPpementI'Alimentation de la Santé (OMS), Genève 1973; Synthèse ; premrer(BIRD), et de I et I'Agriculture ( FAO)' 'Organisation Mondiale 4 paragraphe I tLes aspects institutionnels, financiers, et opérationnels de I'OCP sont basés sur les Accords suivants L"' Accord régissant les Opérations du Programme de lutte contre l'Onchocercose dans le Bassin de la Rivière Volta " signé le l" novembre 1973 par les sept gouvernements concernés, et par l'OMS; souvent désigné sous le nom d'Accord de base. A chaque Phase (financière de six ans) du Programme: un "Protocole d'Accord sur le Programme de lutte contre I'Onchocercose " (habituellement désigné sous le nom de Protocole d'Accord signé par les Pays participants, au début par les sept pays de I'aire initiale du Programme, auxquels furent ajoutés les pays de I'Extension ouest à partir de 1986. Le " Protocole d'Accord sur le Programme de lutte contre l'Onchocercose entre le gouvernement de... et l'Organisation Mondiale de la Santé " signé avec le gouvernement de chaque Pays participant. L"' Accord sur le Fonds Onchocercose "signé par les parties donatrices au début de chaque Phase, à partir de 1975 - incorporant le Protocole d'Accord" ayant la même force et effet comme si [ses dispositions] avaient été clairement et entièrement définies ci-après". Chaque année, ou plusieurs fois par an, avec chaque pays: "Leltre d'Accord - Services techniques", signée entre I'OCP et les équipes nationales, pour les activités entomologiques, épidémiologiques, hydrobiologiques, et hydrologiques, définissant le but et les contributions respectives de chaque activité. L'émission de ces Lettres a été centralisée au de I'OCP u'en 2002 inclus. I a Encadré 4: Financement et dépenses de I'OCP Depuis 1974, le Programme a été financé en "Phases" financières de six ans, chacune couverte par l'Accord sur le Fonds Onchocercose signé par les Donateurs, qui constitue la base juridique du financement et des opérations de I'OCP. Le financement du Programme s'est déroulé en cinq Phases financières (de six ans) comme suit: Phase l: US$ 56,1 millions; Phase 2: US$ 106,9 millions; Phase 3: US$ 177,4 millions; Phase 4: US$ 145,9 millions; et Phase 5: US$ 69,7 millions. Total pour les 5 Phases: US$ 556 millions. Une proposition de Plan d'Action et Budget pour I'année suivante est approuvé lors de la session annuelle du Comité conjoint du Programme (CCP), au cours de laquelle les Donateurs font connaître leurs engagements de soutien. Au cours des dernières années, de toutes les dépenses, la lutte antivectorielle a constitué presque 660%, toutes les autres activités du Programme juste un peu plus de 20%o, la Direction et l'Administration les l4Yo restants. Chaque personne dans les I I pays a été protégée à un coût annuel de moins de US$ l. En outre, les Pays participants contribuent en espèces ou en nature, par exemple, en mettant à 5 ! la disposition du Programme des bureaux et d'autres équipements ainsi qu 'un personnel national rémunéré par le gouvernement. 2.6. Au début des opérations de I'OCP eî lgJ4, des 10 millions de personnes dans l'aire du programme, plus d'un million souffraient de I'onchocercose, parmi lesquelles 100'000 présentaient dè graves problèmes de vision dont 35.000 cas de cécité. Environ une décennie plus iard -- lorsque lés opéràtions de lutte furent étendues aux Zones d'Extension -- de la population de 30 millions de personnes couverte par le Programme à ce moment-là, environ 2,2 à 2,4 millions étaient attèintes d'onchocercose, et environ 100.000 étaient aveugles ou avaient de graves problèmes de vision. Dans les zones d'intervention de I'OCP, les données de la période ie pré-iraitements larvicides montrent qu'avant les opérations, seulement 90 de la population uruit rn potentiel annuel de transmission (PAT) inférieur à 100 -- le niveau acceptable -- presque 35o avaitun pAT de 100 à 800, et 56Yo des "points de capture" avaient un PAT supérieur à 800. Ces données traduisaient un potentiel extrêmement élevé de transmission de I'onchocercose (Carte 1: "Potentiels annuels de Transmission: Période de pré-traitements"). 2.7. Les efforts soutenus du Programme pendant les 29 dernières années ont eu un impact énorme. En 2001, les rapports de |OCP indiquaient que les PAT avaient fortement diminué (Carte 2: "Potentiels annuels de Transmission" - 2001) et la plus grande partie de l'aire du Èrogru1n.r., libérée I'onchocercose. La Carte 3 ("Sitr-ration opérationnelle prévalant dans I'aire du Frogramme en 2001") compare les données de la période de pré-intervention avec les plus récents résultats entomologiques et épidémiologiques dans diverses zones du Programme. EIle indique les stratégies de iutte utilisées, et montre les changements du PAT et des taux de prévàlence dans chacune des principales zones d'intervention. (Les chiffres donnés représentent à., *oy.nnes générales; aucun "chiffre global" pour toute l'aire du Programme ne peut être fourni pu... qui lu lutte antivectorielle a commencé (et s'est achevée ) à différents moments dans les différentes zones'). Lu Carte 4 montre la "Prévalence de I'infection durant la période de pré-intervention" tandis que la Carte 5 montre la "Prévalence des microfilaires dans les villages évalués entre 1991 et 2001"' Z.B. Le programme a constamment réajusté sa stratégie et son plan d'opérations à mesure que de nouvelles menaces et opportunités apparaissaient. Les principales menaces comprenaient: . Le réinvasion pu. àèr simulies provenant de I'extérieur des zones du Programme - ce qui a nécessité une extension de l'aire du Programme à la fin des années 1970; et ' Le développement de la résistance aux insecticides au début des années 1980 -- auquel le programme a réagi en introduisant des insecticides de substitution et une stratégie de rotation dans leur utilisation. 2.g. Les principales opportunités d'avancées significatives ont été: . L'identification de I'ivermectine au milieu des années 80 comme un outil très efficace et approprié pour le contrôle de la morbidité due à l'onchocercose -- à laquelle le Programme a 3 Sur la base des discussions que nous avons eues avec certains officiels des pays pendant nos visites de terrain, nous croyons que les données de I'OCP sontjustes et fiables. Cependant, nous notons que I'EEE n'a aucune autre source dé données pour vérifier " de façon indépendante " les réalisations du Programme OCP a t 6 réagi en développant une nouvelle stratégie de lutte combinant traitement larvicide et distribution de I'ivermectine; et o L'intérêt croissant, au cours des années 90, des Donateurs et des Pays participants pour la dévolution des activités de lutte aux gouvernements nationaux -- auquel I'OCP a téagi par un effort systématique, comprenant la formation et le renforcement des capacités du personnel national. 2.10. Une vue d'ensemble de cette stratégie attentive est présentée dans I'Encadré 5. L'EEE qualifie de remarquable cette approche adaptative, qui a demandé une grande ingéniosité et une planification systématique de la part du personnel de I'OCP, de sa Direction et du CCE. Encadré 5: Flexibilité du Programme dans sa Stratégie et ses Opérations La flexibilité est nécessaire dans la conduite et la gestion du fonctionnement de toute entreprise de grande échelle et de longue haleine. Le Programme s'est distingué par la grande flexibilité dont il a fait preuve et qui lui a permis de faire les ajustements appropriés, selon les besoins, et les moments. Quelques exemples pour illustrer I'aptitude de l'OCP à faire des ajustements dans ses opérations. Extension de son aire géographique Un grave événement défavorable, qui a menacé le succès des opérations de I'OCP, fut le phénomène d'invasion de l'aire du Programme par des simulies infectées de savane provenant de sources en dehors de ses frontières. Cette réinvasion se produisait chaque année au début et pendant la saison des pluies. L'origine des mouches envahissantes a été recherchée par le traitement de toutes les rivières situées au sud et à I'ouest des zones de réinvasion. Il fut découvert que les espèces de savane Simulium damnosum/S. sirbanum étaient capables de migrer en volant sur plusieurs centaines de kilomètres. En conséquence, au début de I'année 1979,1'ùe du Programme fut étendue jusqu'au sud de la Côte d'Ivoire et plus tard jusqu'au sud du Ghana, du Togo, et du Bénin (Zone d'Extension sud) puis jusqu'en Guinée, Guinée Bissau, Sierra Leone, ouest du Mali et Sénégal (Zone d'Extension ouest). Avec le début des traitements larvicides dans les zones d'extensicin, le problème de la réinvasion fut considérablement réduit. Résistance aux insecticides En 1980, une baisse de la sensibilité d'une des espèces du vecteur à l'organophosphoré téméphos apparut au sud de la Côte d'Ivoire et se répandit rapidement dans toute l'aire du Programme. L'OCP mit au point une méthode pour évaluer la sensibilité des larves de S. damnosun s./.aux insecticides utilisés. En même temps un programme exhaustif de criblage des insecticides fut lancé, qui conduisit à I'identification de 7 insecticides appartenant à différents groupes chimiques, pour éviter les résistances croisées. L'OCP réussit à maîtriser cette résistance aux insecticides par l'instauration de la stratégie de rotation des insecticides en 1987, prenant en compte le rapport coût/efficacité, la toxicité pour I'environnement et la faune aquatique non-cible, et les débits des rivières. L'amélioration de l'équipement d'épandage des insecticides par hélicoptère et I'installation d'émetteurs-radio par satellite aux stations hydrométriques pour I'enregistrement continu des niveaux d'eau et des débits des rivières renforcèrent I'efficacité de I'application des insecticides. a 7 En lg88 l'ivermectine fut introduit comme outil effrcace, approprié pour le traitement de masse' pour le contrôle de la morbidité de l,oncho."r.oüàu;;i.; r;";r'éligiblËs des pays de I'ocP' L'ocP mit en place une stratégi" Jiutitiru,ion a. t'iueâe"tine en combinaison au"C lu lutte antivectorielle ou seul pour lutter contri ia morbidité ,.ron ru-rone concernée. Bien que ni I'action macrofilaricide de ce médicament ni ,Jo-u.tion d,intemrption -a" ru transmission n'ait été directement démontrée' l,ivermectine a joué un rôle important au*.t" t.uitement de l'onchocercose en vrre d'empêcher la (Mectizan@)Introduction de I'Ivermectine recrudescence Dévolution t 2.rr. A la date de 2x02,en raison de la mise en ceuvre efficace de la stratégie du programme, environ 40 m,rions de personnes ont e,i pr"iàge., J. u maladie, et jusqu'à 600'000 cas de cécité ont été évités. La réalisation la plus satiiiaisinte est peut-être qu'environ 18. millions d'enfants nés depuis Ie début des opérations ont etïépu,g,,e.. àu ,irqr"â. "à.ite onchocerquienne s' En ériminant lu -.nu.. âe ü cécité et des urt Ër Àanifestationi onchocerquiennes, I'ocP a ouvert la voie au repeupre."* à., valrées fertiies ies rivières, précédemment âbandonnées en raison de la menace de la maradie. vingt cinq milions d'hectares de terres arables ont été libérées de 'onchocercose pour ra production ugri.oi.. ces ',nouverles" terres aideront à nourrir environ 17 miltions de personn...'gn termes à" ,ottl.fncacité, ,e Programme-a^l'alement été un grand succès. Si l,on prend en compte ra population totale ,'couvertei' par l'ocp, chaque personne a été protégée à un coût un.,u.t dË moini àdil;ii;;Üî '' t; taux âe rendement économique (ERR) des fonds fournis par les Donateurs ....,.i*e àzooÂ,ce qui est impressionnant 7. 2.|2.Enplusdecesréalisationsdansledomainedelasantépublique,l,oCPaégalement contribué de façon éloquente, à travers un programme exhaustir et efficacement utilisé de recherche opérationne,e, à l,accroissement des cùnaissances scientifiques et à la découverte de nouveaux outils de lutte qui resteront. importants bien après le désengagement du Programme' une we d,ensembre des principaux domàines dans resquels la recheiche opérationnelle a été a Document du Comité Conjoint du Programme (CCP), document JPCI1.9, 1990 s Document JPCl7.8, 1996 : ryffitffllll;lr',jJ", du programmc de Lune contre t'onchocercose (ocP)", par Aehvung Kim et Bruce S".;", ù"rld Bank tec"hnical Paper No 282' 1995 8 È a entreprise, et des résultats obtenus, est présentée dans l'Encadré 6. Ces domaines sont récapitulés au Diagramme 2. Encadré 6: Activités de Recherche Opérationnelle de l'OCP L'OCP a apporté des contributions significatives à la science, qui ont abouti à des centaines de publications scientifiques. Celtes-ci sont basées sur 29 ans de collecte de données soigneusement planifiée pour des objectifs opérationnels et scientifiques. Les recherches menées par I'OCP ont été exclusivement orientées vers la résolution de problèmes opérationnels et l'amélioration du rapport coût/efficacité des activités de terrain. Quelques uns des résultats importants de la recherche opérationnelle menée par I'OCP lui-même, par des consultants à court terme (STC), ou en collaboration avec des institutions scientifiques intemationales sont mis en relief ci-dessous t. Les Vecteurs En 1974, au démarrage de I'OCP, les connaissances sur les vecteurs, Simulium damnsoum s./. et sur le parasite Onchocerca volvulus étaient limitées. Grâce à Ia méthode de la cytotaxonomie, I'OCP a pu établir qu'en Afrique de l'Ouest le complexe Simulium damnosum se compose de 9 espèces regroupant 17 formes. D'autres méthodes telles que I'identification morphologique et morphométrique, et I'identification des isoenzymes par l'électrophorèse et les méthodes de biologie moléculaire (hétéroduplex), ont aidé l'identification cytotaxonomique. L'identification précise des espèces a permis d'autres études sur la bio-écologie, le comportement (par exemple la migration), la répartition, le rôle vectoriel, et la sensibilité de chaque espèce du vecteur aux insecticides. Ces études ont été décisives pour le succès de I'OCP. Le Parasite Pendant de nombreuses années, les outils disponibles n'ont pas permis une identification fiable des parasites trouvés dans le vecteur pendant les dissections. Les larves des filaires animales, également transmises par des espèces du complexe S. damnosum,îe pouvaient pas être distinguées des larves de O. volvalus. En conséquence, le potentiel annuel de transmission (PAT) -- qui est utilisé pour évaluer le succès des opérations du Programme - était surestimé, parce qu'il incluait, sans distinction, toutes les larves de parasite trouvées pendant les dissections. Le développement des sondes d'ADN a permis la différentiation entre les espèces animales et les espèces humaines de Onchocerca, et également la différentiation entre la souche de savane de O. volvulus, responsable de la forme cécitante de la maladie, et la souche de forêt de O. volvulzs, moins cécitante. L'identification précise des espèces a permis une meilleure évaluation de la transmission de I'onchocercose dans I'aire du Programme. La détection par I'ADN de O. volvulas dans des broyats de têtes de femelles de S. damnosum s.l. jouera un rôle important dans la surveillance entomologique par les équipes nationales après 2002. L'étude de la durée de vie et de la structure des populations de vers femelles de O. volvulus a été rendue possible par la technique de la digestion des nodules par collagènase qui libère les vers sans les altérer. Dans les zones longtemps protégées, la population de vers est vieille et montre une très faible activité Aucun stade le n'a été trouvé. La durée de vie 8 Pour une revue complète avec les références, voir: OCPÂVHO, " Twenÿ years of vector control in West Africa, t974 -1994 ". 9 4 reproductive active des vers avait été surestimée au début du Programme, elle est maintenant estimée à 9- I I ans, avec un maximum de l3- I4 ans pour 95% des vers adultes. Test Immunodiagnostique / Test de pansement à la DEC (DPT) En 1987, le CCE recommanda le développement d'un test immunodiagnostique en vue de détecter les faibles niveaux de parasitisme qui échappent généralement à la biopsie cutanée. Durant la présente phase de désengagement du Programme (et après 2002), un test immunodiagnostique devrait permettre aux équipes nationales de détecter toute recrudescence de la maladie. Un "tricocktail" d'antigènes a été produit mais n'a malheureusement pas donné les résultats escomptés. Les études se poursuivent en vue de détecter les anticorps IgG4 à I'antigène Ov-16, ce qui permettrait à terme d'aboutir à un test immunodiagnostique efficace. Outre le développement d'un test immunodiagnostique, un test de pansement à la DEC a été développé comme outil de détection des infections. La comparaison entre le test de pansement à la DEC et la biopsie cutanée a montré une sensibilité pratiquement égale des deux tests, tandis que la spécificité du test de pansement est inférieure à celle de la biopsie cutanée. Les essais du DPT sur le terrain débuteront en 2003. Projet de Développement de la Chimiothérapie (OCT) La lutte contre I'onchocercose en Afrique de l'Ouest était basée sur l'élimination du vecteur parce qu'il n'existait aucun médicament pouvant être utilisé en campagne de traitement de masse pour le contrôle de O. volvulus chez l'homme. A partir de 1982, des fonds spéciaux furent affectés par I'OCP pour un projet de développement de la chimiothérapie (OCT) qui serait exécuté au sein du Projet de Chimiothérapie Macrofil de TDR. L'objectif principal du projet OCT était de développer un macrofilaricide capable de tuer ou de stériliser de manière pernanente les vers adultes de O. volvulus et qui serait bon marché et efficace à de petites doses, et sans danger pour une administration à grande échelle. En 1987, l'Ivermectine (Mectizan@) fut introduit pour le traitement des manifestations cliniques de I'onchocercose. La première évaluation de son innocuité clinique suggère fortement que la Moxidectine pourrait être le macrofilaricide recherché pour la lutte. L'étude d'efficacité débutera bientôt, et si le médicament passe avec succès les différentes épreuves, l'on pourrait s'attendre à ce qu'il soit homologué pour utilisation chez I'homme dans les quatre années à venir. Systèmes de Biostatistique et d'Information Du début du Programme jusqu' en 1985, toutes les données entomologiques, épidémiologiques, et hydrobiologiques étaient traitées avec les ordinateurs centraux du Siège de I'OMS à Genève. Après cette période, lorsque les micro-ordinateurs devinrent disponibles, le traitement des données fut transféré au Siège de I'OCP à Ouagadougou. Ce transfert amena à la création de I'Unité Systèmes de Biostatistique et d'Information (BIS). L'Unité BIS assurait non seulement la saisie, la validation, la mise à jour et I'intégrité de toutes les bases de données de VCU et d'EPI, mais facilitait également la gestion financière du Programme. La modélisation épidémiologique fut introduite à l'OCP pour répondre à des problèmes d'évaluation et de prise de décision. Un modèle appelé ONCHOSIM fut développé en collaboration avec I'Institut de Santé Publique de I'Université Erasmus de Rotterdam. Le modèle permet la prédiction à long terme des tendances épidémiologiques après la cessation de la lutte antivectorielle, et de I'impact du traitement à grande échelle avec I'ivermectine seul ou en combinaison avec les traitements larvicides. Le modèle a été amélioré et sa sensibilité systématiquement vérifiée. ONCHOSIM prend en compte la dynamique et les interactions entre les trois populations concernées dans le cycle de transmission de l', à savoir - les lations humaines les vecteurs et les Ila sde 1 I t l0 rt déterminer quand les traitements larvicides pouvaient être arrêtés sans courir le risque inacceptable d'une recrudescence de l'infection. 2.13. L'EEE estime que la recherche opérationnelle doit se poursuivre après 2002. Quelques domaines de recherche directement liés aux opérations comprennent: les conditions de cessation en toute sécurité de la distribution de l'ivermectine pour l'onchocercose; la possibilité d'interrompre la transmission avec la seule ivermectine; la durabilité du TIDC; la recherche continue d'un macrofilaricide approprié; le test de pansement à la DEC; la possibilité de résistance à l'ivermectine et ses implications; et les études socio-économiques en rapport avec la lutte contre l'onchocercose. Tous ces domaines sont d'intérêt permanent aussi bien pour les pays OCP que les pays APOC, tout comme pour le TDR, et leur financement, ainsi qu'un programme d'appui, méritent une attention toute particulière. 2.b. Formation et bourses d'études 2.14. Outre une démarche stratégique rigoureuse, I'importance de la formation comme élément essentiel de la réussite du transfert des activités aux Pays participants a également constitué une des principales préoccupations de I'OCP depuis son lancement. Le Rapport de la Mission Préparatoire d'Assistance aux sept gouvernements (1971-1973), déclare que: "Les activités de formation constitueront également une composante importante du Programme de lutte, à lafois pour résoudre les problèmes de personnel à tous les niveaux, et pour s'assurer qu'une méthodologie standard soit utilisée dans toutes les investigations et études... La nécessité de former du .personnel national supplémentaire dans I'aire du Programme capable graduellement d'assumer la responsabilité des études et des opérations, et par la suite de faire fonctionner le Programme lui-même, a également été prise en compte'D 2.15. En conséquence, I'Accord (de base) du Programme établi en 1973 dispose que, comme objectif à long terme: " Le Programme assurera la formatton du personnel à tous les niveaux de la lutte-contre les Simulium. en épidémiologie et en chimiothérapie de la maladie, en traitements aériens, et en protection de l'environnement. " to 2.16. Depuis lors, les bourses d'études et la formation ont figuré en bonne place dans le plan d'opérations, les activités, et les budgets de I'OCP. Le système des bourses a été, dès le début, à caractère international. Les études auraient lieu dans des universités et des institutions africaines, avec quelques exceptions dûment justifiées par la nature des matières à étudier (environ 5% des formations ont été en effet entreprises en France, en Suisse, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis). ' " Lutte contre I'onchocercose dans le bassin de la rivière Volta -- Rapport de la Mission préparatoire d'Assistance aux gouvemements du Dahomey, Ghana, Côte d'Ivoire, Mali, Niger, Togo, Haute-Volta ", sous les auspices du PNUD, de la FAO, de la BIRD, et de I'OMS. Genève 1973, DocumentOCP/72.1. Chapitre V (Programme de lutte contre I'onchocercose et plan d'opération), page 45 r0 " Accord régissant les Opérations du Programme de Lutte contre I'Onchocercose dans le bassin de la rivière Volta ", partie II (Objectifs du Programme), page 2 ll _t Souvent, les bénéficiaires de ces bourses terminaient leur formation ou études dans I'aire de I'OCP, dans des pays autres que les leurs propres. 2.17. Jusqu' au milieu des années 90, Ie personnel de I'OCP avait le rôle principal dans le choix des candidats bénéficiaires des bourses d'étude, avec I'approbation finale d'AFRO. A présent ce sont les pays eux-mêmes qui préparent des plans nationaux de formation pour leurs services de santé (y ôompris la lutte contre I'onchocercose), et qui ont mis en place des comités nationaux de sélection dei candidats au sein de leurs ministères respectifs de la santé. La perspective internation ale a été maintenue: les Représentants de l'OMS dans les pays font partie des comités nationaux de sélection, l'inscription dans les institutions de formation est faite par AFRO (qui, de ce fait, décide en dernier recours), et les études sont souvent entreprises par les bénéficiaires hors de leurs propres pays pour tirer avantage de Ia meilleure formation pouvant être offerte internationalement, avec la préférence pour des institutions africaines. 2.18. L'EEE note que la formation et les bourses d'études fournies par I'OCP ont été diversifiées, pertinentes, et de haute qualité. Des bourses d'études, des formation sur le tas, et des ateliers nationaux ont été organisés depuis le début de I'OCP -- mais ont pris de plus en plus d'ampleur à mesure que le Programme se développait. L'EEE note également un autre trait positif: le volume des formations effectuées par l'OCP-même dans un certain nombre de àomaines -- épidémiologie (pour les infirmiers et autres agents de santé), entomologie et traitements au sol (réseau de capture des simulies et détection précoce de la recrudescence), impact de I'ivermectine sur la transmission, autres domaines scientifiques et techniques, formation en gestion, traitement et analyse informatique des données. Z.Ig. Des recyclages et des cours de perfectionnement ont été également organisés. Dans chaque pays, les coordonnateurs nationaux et les équipes nationales de lutte contre I'onôhocercose formés par I'OCP ont servi de formateurs en surveillance et méthodes de lutte, et ont appuyé les activités de formation sur le tas. Par un processus en cascade, les médecins, les infirmiers, les auxiliaires médicaux, et les entomologistes ont pu ainsi former un grand nombre de personnel et de volontaires aux niveaux district et communautaire (Encadré 7). ü a a- t2 -ù Encadré 7: Bourses d'études et Formation sur le tas fournis par I'OCP a) Au total, plus de 590 bourses d'érudes ont été accordées par I'OCP, dans les domaines suivants d'étude: Domaine d'étude Nombre d'étudiants Pourcentage L Entomologie 221 37 2. Épidémiologie 88 15 3. Santé publique 75 13 4. Gestion des sevices de santé 59 l0 5. Parasitologie 50 8 6. Ophthalmologie 44 7 7. Hydrobiologie et science de I'environnement 36 6 8. Administration 15 3 9. IEC 3 I Total 591 100 b) Durant les années 90, en appui à la dévolution et au transfert, le nombre des bourses d'études en santé publique et en gestion des services de santé a été substantiellement accru. Le Programme a fourni 2 bourses d'études en santé publique avant 1990, et 6l après; et 5 bourses d'érudes en gestion des services de santé avant 1990, et 46 depuis lors. c) La plupart des bourses d'études étaient d'une durée inférieure à un an; mais environ un tiers ont duré un an ou plus: Durée d'étude Nombre d'étudiants o des bourses Domaines d'études (du total des 591) (numérotés comme ci-dessus) Entrelet2ans 111 19 I,2,3,4,5,6,7,8,9 Entre 2 et 3 ans 51 9 I ,2,4,5,6, 8 Entre 3 et 4 ans 25 4 3,5,6,7 Plusde4ans I I 1,6,7 Total 192 33 d) La formation sur le tas a été dispensée à un grand nombre de personnel des services de santé et de volontaires: Médecins 250 Infirmiers/techniciens 2.500 Distributeurs communautaires formés/recyclés 55.000 Parmi ces derniers et au titre du renforcement de la formation au cours de la seule année 2001: Distributeurs communautaires formés/recyclés 34.000 de santé 1.066 2.20 L'EEE note également que la formation a été envisagée comme un outil flexible qui a évolué avec les besoins. Bien que les bourses d'études et la formation dans les domaines de base se soient poursuivies sans discontinuer, une attention croissante aété portée sur les domaines en rapport avec la dévolution/le transfert. Ainsi, durant les années 90, les bourses d'études en santé publique et en gestion des services de santé ont augmenté de manière significative; et en raison des nouvelles avancées dans diverses disciplines, quelques bourses d'études ont été attribuées en biologie moléculaire (parasitologie), en hydrobiologie avec accent sur la surveillance environnementale, ainsi qu'en IEC 2.21. Par ailleurs, une collection impressionnante de matériels didactiques a été produite par l'OCP. Ce matériel est disponible en quantité suffisante, et est utilisé dans les Pays participants t l3 I par les coordonnateurs nationaux et d'autres partenaires. [l comprend des modules de formation pour l'évaluation épidémiologique, la gestion de la lutte contre ['onchocercose dans le cadre des iystèmes nationaux intégrés de lutte contre la maladie, la formation des distributeurs communautaires au TIDC, et la gestion intégrée des données. S'agissant de la lutte antivectorielle, deux manuels existent - destinés à la formation des techniciens entomologistes et des entomologistes nationaux. 2.22. Les procédures de formation font partie intégrante de chaque manuel ou module. Tous ces matériels, imprimés sous forme de cahiers, sont actuellent revisés pour réimpression dans un format plus pratique et convivial, avec une impression et des illustrations de haute qualité. Enftn, tous cei -uiéri"ls seront également disponibles sur CD-ROM. Les manuels produits par l'OCP ont été utilisés par les Pays participants pour préparer leurs propres manuels pour d'autres maladies. En ce qui concerne 1'IEC, chaque pays a développé ses propres messages et matériels, parfois avec I'appui de I'OCP et des ONGD. 2.23 La formation en organisation et en gestion a permis au personnel national des pays de passer du stade passif où il devait "recevoir des instructions" à celui actif où il peut désormais ;'prendre des initiatives". Les visites de terrain effectuées par l'EEE ont montré que dans certains càs, cette attitude proactive a heureusement fait tâche d'huile même sur ceux qui n'ont pas été directement formés par I'OCP. L'EEE apprécie donc hautement les activités de formation entreprises sous l'égiàe de I'OCP, ainsi que les résultats obtenus. Nous notons, en particulier, la qruniité et la qualitè des formations dispensées, la formation des formateurs, et la compétence et receptivité dei stagiaires - toutes choses qui ont contribué au développement des capacités nationales à maintenir I'effort de formation même après 2002. Z.Z4 Quelques points, néanmoins, méritent une attention particulière de la part de I'OCP, avant décembre 2002: . Les nouvelles versions des manuels et des modules de formation devront être finalisées par I'OCP avant fin 2002. Si les travaux avancaient plus lentement que prévu, des -.rr.., spéciales devront être prises par I'OCP pour éviter un retard excessif; . Durant les visites des pays par I'EEE, un certain nombre de membres du personnel national, à différents niveaux, ont fait état de quelque insuffisance de leur préparation pour assumer la relève de la gestion des données. Ils ont exprimé le souhait que les cours iur la gestion des données soient actualisés et renforcés avant décembre 2002. L'EEE a reçu l'àssurance de I'OCP que Ia formation complète d'un statisticien de niveau élevé dans chaque pays, ainsi que de quelques spécialistes dans le transfert et la gestion des données est Prévue et Planifiée' 2.25. En outre, après 2002, tous ceux qui sont impliqués dans la lutte contre I'onchocercose devront maintenir I'effort de formation. En particulier, il faudra dégager des fonds pour le financement d'autres activités de formation. Pour maintenir les acquis de I'OCP, il sera important que les gouvernements nationaux et les ONGD continuent à mettre l'accent sur la formation et le .àcyctage du personnel de santé et des autres agents impliqués dans la lutte contre I'onchoiercose. Cette formation devra couvrir les aspects techniques, financiers et de gestion des activités de lutte. t- t I t4 I3. IMPACT SECONDAIRE DE L'OCP SUR LES SYSTEMES NATIONAUX DE SANTE 3.1. L'impact primaire direct de I'OCP - tel que manifesté par la réduction radicale du fardeau de la maladie et les bénéfices socio-économiques consécutifs découlant de l'élimination de la maladie cornme obstacle majeur au développement -- a été noté ci-dessus. Moins bien connu est I'impact "secondaire" tout aussi important et décisif du Programme sur les systèmes de santé des Pays participants. 3.2. L'EEE a examiné cet aspect de I'OCP en étudiant divers documents du Programme, ainsi que les rapports des visites effectuées dans neuf Pays participants de I'OCP (Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Ghana, Guinée, Mali, Niger, Sénégal et Togo) par deux membres de l'équipe. Les principaux domaines de l'impact secondaire sont le développement des capacités en ressources humaines, en ressources matérielles, les outils de surveillance, et la réforme des systèmes de santé. L'impact de I'OCP en matière d'études écologiques est également impressionnant. 3.a. Domaines d'impact secondaire 3.3. Développement des capacités en ressources humaines.' Cette activité a comporté la formation du personnel, à tous les niveaux, à des aptitudes appropriées, et le développement correspondant des matériels et manuels de formation. Cette formation a permis I'acquisition de compétences polyvalentes qui ont rendu un tel personnel potentiellement utile à d'autres programmes de santé que I'onchocercose. Cela a considérablement renforcé le mouvement vers I'intégration du programme de lutte contre l'onchocercose dans d'autres programmes de lutte contre la maladie et dans les systèmes nationaux de santé. 3.4. Un avantage collatéral significatif, constaté durant les visites des pays, est I'utilisation étendue des compétences acquises en gestion des données pour un large éventail de problèmes de santé, autres que I'onchocercose. Il faut reconnaître néanmoins, qu'inévitablement, il s'est trouvé un certain "gaspillage" du personnel formé, entraînant une perte pour le Programme. Cependant, une partie du personnel formé qui ne travaille plus directement pour la lutte contre I'onchocercose occupe, à présent, des postes de responsabilité et de prise de décision au niveau central et à d'autres niveaux de la structure des services nationaux de santé, et continue ainsi à fournir de précieux services. 3.5. Ressources matérielles.' Dans le processus de désengagement, il est préw que les équipements, le matériel et les réseaux de transmission de I'OCP doivent être rétrocédés aux Pays participantsr'. Bien que le transfert de la majeure partie de l'équipement, y compris les articles spécifiques au Programme tels que les pinces à sclérotomie et l'équipement hydrobiologique ait déjà été effectuée, les attentes de certains pays en ce qui concerne les véhicules prévus pour être transférés au gouvernement en appui aux activités de surveillance et de lutte ne semblent pas avoit été entièrement satisfaites. Toutefois, un grand nombre d'équipements à usages multiples, tels que les ordinateurs de haute performance, ont été fournis, rr " Plan d'Opérations pour la Période de Désengagement progressif 1998-2002 ", JPC17.8, 1996 i l5 et sont, dans le cadre du système intégré de santé, d'une utilité qui dépasse le seul contexte de la lutte contre I'onchocercose. 3.6. Outils de surveillance: Le développement et I'utilisation d'outils appropriés de surveillance sont des manifestations tangibles de I'impact secondaire du Programme. Par exemple, sous I'inspiration de I'OCP, les programmes nationaux de lutte contre I'onchocercose CNOCP) du Bénin, de la Guinée et du Mali ont préparé un document pour la surveillance intégrée de plusieurs maladies, y compris I'onchocercose. Un niveau élevé de gestion des données a été mis en place par I'OCP, comme constaté durant les visites effectuées dans les pays. Ces compétences sont manifestement devenues une partie intégrante d'un large éventail de programmes, et continueront à renforcer les systèmes de santé en évolution des Pays participants. 3.7. Réforme des Systèmes de Santé: Le Programme de lutte contre I'Onchocercose est un modèle réussi des processus de décentralisation et d'intégration dans le cadre de la réforme du secteur de la santé. L'approche de I'OCP en matière de décentralisation - dans laquelle I'autorité et la responsabilité des questions opérationnelles, financières, et administratives sont dévolues aux "coordonnateurs nationaux oncho" et au personnel affecté à juste titre dans les zones endémiques de I'onchocercose, aux niveaux du district et du village - a servi de modèle de "bonne pratique" imitée par d'autres programmes de santé. L'approche du Programme en ce qui concerne I'intégration des activités opérationnelles à d'autres services de santé a été particulièrement performant au niveau périphérique (comparé au niveau central), et a impliqué une participation étroite des travailleurs sociaux, des maîtres d'écoles, et des femmes au niveau des villages. Une telle approche a constitué un exemple pour d'autres programmes de lutte contre la maladie. 3.8. Dans la plupart des pays membres, les activités de I'OCP ont ainsi été utilisées comme autant de "portes d'entrée" pour lancer la réforme d'autres programmes de santé. Les plans de santé nationaux et de district sont de plus en plus élaborés en consultation avec les communautés affectées, et le logiciel de I'OCP est utilisé pour "cartographier" I'incidence de la maladie. En 2OO2,les outils de surveillance de I'onchocercose ont été discutés lors d'ateliers tenus au Bénin, au Burkina Faso, en Guinée, et au Mali comme modèles pour le développement d'outils intégrés de surveillance de la maladie. L'accent mis par I'OCP sur l'évaluation comme composante essentielle du processus de planification du Programme a également servi d'exemple de bonne pratique pour d'autres programmes. 3.9. Au fil des années, les opérations de I'OCP ont positivement évolué de l'état d'opérations simplement "à base communautaire" à celui d'opérations "pilotées par la communauté". L'utilisation du TIDC a nécessité une réorientation d'approche en matière de prestation des services de santé au niveau local, et a donné une nouvelle impulsion aux structures décentralisées de "co-gestion". De nombreuses preuves en ont été observées durant les visites effectuées dans les pays, qui montrent que le Programme a aidé à mobiliser les communautés, et les a sensibilisées et motivées pour faire face à leurs problèmes de santé. 3.10. Les autorités de la santé publique en partenariat avec les communautés villageoises ont ainsi pu assumer la responsabilité conjointe de recherche de solutions aux problèmes locaux de santé. En conséquence, les interactions entre le personnel de santé à la périphérie et les a a l6 communautés affectées par l'onchocercose sont devenues plus intimes et mutuellement bénéfiques. Les infirmiers des villages sont soutenus par les chefs et autres responsables locaux, et sont appuyés techniquement par les médecins chefs de district et d'autres professionnels de la santé, dans un rôle de soutien. 3.b. Etudes écologiques 3.1 l. Avant d'évaluer I'effet des insecticides sur I'environnement, il était essentiel de collecter des informations sur la composition de la faune aquatique des rivières dans l'aire du Programme Pour cela, le Program-. u Âi, en place un système imiressionnant de surveillance écologiquel2 (Encadré 8). Encadré 8: Système de Surveillance de L'OCP Lorsque I'OCP fut lancé, il existait de nombreuses preuves des conséquences biologiques et écologiques d'une utilisation à grande échelle des pesticides. Conscients de ces conséquences, la communauté internationale, les Pays participants, les Donateurs et le Comité des Agences parrainantes (CAP) avaient des raisons de craindre que de nombreuses années d'épandages répétés de larvicides dans les cours d'eau risquaient de causer une grave perturbation des écosystèmes des rivières. En conséquence, le CAP mit en place une structure consultative indépendante, "le Comité écologique", qui plus tard devint le Groupe écologique (GE), rattaché au CCE. Son rôle était d'étudier les conséquences écologiques de I'utilisation des insecticides par le Programme, et de faire des recommandations au Programme pour une protection efficace de I'environnement. En 1974, suite à une proposition du GE, I'OCP institua un programme de surveillance aquatique des rivières planifiées pour être régulièrement traitées avec des insecticides. Le programme de surveillance aquatique fut d'abord exécuté par des hydrobiologistes de France, du Ghana et du Royaume Uni, pour lancer le Programme, mais bientôt toutes les activités de surveillance furent exécutées par les Pays participants. C'était la première activité dévolue aux Pays participants. Pour cette raison, tous les insecticides utilisés par le Programme étaient bio-dégradables, avaient une toxicité acceptable sur les mammifères selon les nornes de I'OMS, et ne causaient pas de mortalité des poissons ou des crustacées aux doses et aux débits auxquels ils étaient appliqués. L'impact sur les larves aquatiques des insectes non-cibles était acceptable, et était caractérisé par une diminution de leurs densités; mais dans la plupart des cas, il y avait un retour à la situation de pré-traitements après la cessation des traitements larvicides en raison de la recolonisation à partir des cours d'eau et des biefs non traités. r3 En éliminant la menace de la cécité, I'OCP a permis le repeuplement de ces vallées de rivière autrefois abandonnées par crainte de I'onchocercose. Cependant, le succès de I'OCP pouvait être mis en péril par I'exploitation des terres libérées d'une manière dangereuse pour l'environnement. Une étude pilote menée dans la région de la Léraba en Côte d'Ivoire, à la demande du GE, a montré que 750 de la savane arborée initiale était défrichée le dével et I' de '2 OtrrtS/OCp, " 20 ans de lutte contre I'onchocercose en Afrique de I'Ouest, 1974 -1994 " " ibid t7 villages. Les forêts riveraines de rives, les signes d'érosion des sols L'EEE souscrit à la déclaration du GE selon laquelle "Il est donc nécessaire à la fois de prendre des mesures et de sensibiliser les populations riveraines sur la nécessité de la protection de I'environnement et la gestion de la biodiversité en même temps que le développement des activités agricoles" 15 Nous ,out"nonr le projet WAFEM (Projet de Conservation de la Biodiversité et de Gestion des Écosystèmes d'Eau douce en Afrique de I'Ouest), proposé pour être financé par le Fond pour I'Environnement Mondial (FEM), dont I'objectif est de préserver la biodiversité des zones libérées de l,onchocercose et de promouvoir une gestion rationnelle des ressources naturelles dans ces zones. nombreuses petites rivières étaient détruites; et sur certaines des étaient maintenant visibles ra. 3.12. Tous les résultats enregistrés durant la surveillance environnementale ont été compilés en une base de données. Cette base de données sur l'écologie des rivières de I'Afrique de l'Ouest collectées pendant 29 ans constitue un héritage unique. Elle a conduit à la production de nombreusei publications sur I'effet des insecticides sur les poissons et la faune invertébrée, qui, soutenues par des photos, ont été utiles à l' amélioration de la surveillance. Par ailleurs, une grande quantité d'informations a été rassemblée sur la dynamique des différentes espèces. 3.13. Ces études ont apporté des contributions importantes aux connaissances sur la biodiversité de l'écosystème lotique en Afrique de l'Ouest. L'EEE pense, cependant, que les connaissances acquisés pourraieni êt.. .n.ore mieux et plus efficacement diffusées auprès des acteurs et décideurs du secteur international de la santé et de l'agriculture. Les séries de données écologiques obtenues par les équipes de surveillance - couvrant la réaction des poissons et invertébrés non-cibles aux pesticiàes, et la biodiversité de la faune ainsi que les données taxonomiques accumulées pendant la durée du programme - devraient être enregistrées électroniquement et largement disséminées. I1 est particulièrement important que la ..communauté de la biodiversité", y compris des agences et organisations telles que "Millenium Assessment", CBIF (Copenhague), et Conservation internationale, puissent avoir un accès facile à ces bases de données ét prennent conscience de la haute qualité ainsi que du caractère complet de ce dossier unique. IMPACT DU DESENGAGEIT(ENT DE L,OCP SUR LA CAPACITE DES PAYS A DETECTER / MAÎTRISER TOUTE RECRUDESCENCE DE L,ONCHOCERCOSE 4.1. Reconnaissant I'importance fondamentale de la capacité nationale à détecter et maîtriser toute recrudescence de l'onchocercose, des "ateliers nationaux" soutenus par I'OCP à I'intention des décideurs, des techniciens, et des coordonnateurs nationaux de lutte contre l'onchocercose ont été organisés en 1995 '6. Les participants ont passé en revue des plans pour la dévolution, la lo Baldry, Calamari, yaméogo, " Environmental impact assessment of settlement and development in the Upper Léraba Basin ". World Bank Technical Paper No 302' 1995 " ôtpA/ÿHô, ,, preserving the environment: a major OCP concem over the past twenÿ-five years ". OCPÆG/O2'l 2002 ,6 En 1995, la Réunion des Ministres de la Santé des Pays participants du Programme de Lutte contre l,Onchocercose en Afrique de I'Ouest (OCP) a débatnr du transfert aux Etats des activités de lutte contre I'onchocercose (Washington, 5 décembre 1995) a 4. a ? t8 décentralisation, et I'intégration; identifié des sources de financement; et élaboré des plans nationaux détaillés de dévolution, y compris les prévisions opérationnelles des ressources nécessaires jusqu'en 2002. 4.a. Evaluation de la capacité nationale 4.2. Il semble y avoir une capacité nationale suffisante pour prendre la relève de la lutte contre l'onchocercose après 2002. Comme indiqué plus haut, la formation et les bourses d'études fournies par I'OCP ont balisé le terrain, et ont permis la dévolution de la surveillance épidémiologique et entomologique aux équipes nationales oncho. La capacité nationale à assurer la distribution de I'ivermectine (Mectizan@) a été développée avec I'appui de I'OCP. Ces activités pourront continuer aussi longtemps que nécessaire. 4.3. Dans tous les Pays participants (excepté la Sierra Leone et la Guinée Bissau), les communautés sont capables de mettre en æuvre le TIDC sans intervention directe du personnel de I'OCP. La cartographie épidémiologique de I'onchocercose a été achevée dans tous les pays de I'OCP. [La technique de cartographie épidémiologique rapide de I'onchocercose (REMO) a été utilisée dans une petite zoîe - sud de la Guinée, Côte d'Ivoire et sud du Ghana]. Toutes les communautés éligibles reçoivent I'ivermectine par la méthode du TIDC. Les niveaux de couverture aussi bien géographique que thérapeutique du TIDC sont généralement satisfaisants, bien qu'ils varient sensiblement entre les différents sites, comme l'on pouvait s'y attendre. Les communautés concernées ont la totale responsabilité du programme, et elles vont chercher elles- mêmes leur dotation de médicaments au service de santé le plus proche. La supervision est incorporée dans le système du TIDC, et il y a une interaction satisfaisante entre les communautés et leurs structures sanitaires périphériques "de supervision". 4.4. Les distributeurs communautaires (DC) de I'ivermectine sont de plus en plus formés et utilisés - à la fois comme prestataires de services et formateurs -- dans d'autres programmes de santé, par exemple les programmes d'éradication de la poliomyélite et du ver de Guinée, le programme de lutte contre le paludisme, programme élargi de vaccination, et distribution de la vitamine A. Avec I'OCP, la gestion du médicament a été assurée par les DC. Cela comprenait la planification, la commande, le stockage, et la distribution de I'ivermectine. Les DC ont également aidé à l'évaluation des questions sanitaires dans la communauté, et ont facilité une meilleure interaction entre la communauté et le personnel du service de santé publique. 4.5. Cependant, l'aspect de collecte des données du TIDC a besoin d'être amélioré. Il est également nécessaire d'assurer un niveau élevé de motivation des DC travaillant pour le TIDC et pour d'autres activités de terrain. 4.b. Futurs besoins nationaux et inter-pays 4.6. A I'avenir, la lutte contre l'onchocercose sera entreprise dans le cadre des systèmes nationaux intégrés de santé des pays. Le personnel technique a été formé, a acquis des compétences polyvalentes, et fonctionne dans un Programme intégré de santé. La surveillance épidémiologique a été effectivement dévolue aux équipes nationales de lutte contre I'onchocercose. De même, la surveillance entomologique. La distribution de I'ivermectine a l9 continuera aussi longtemps que nécessaire en utilisant I'approche TIDC (qui a remplacé à la fois la distribution par des équipes mobiles et la distribution à base communautaire). La lutte antivectorielle aérienne continuera comme activité inter- pays dans une des ZIS au delà de 2002. 4.7. Pour que les activités relatives à la lutte contre l'onchocercose produisent le plein rendement ds leur potentiel à I'avenir, une approche inter- pays sera indispensable. Les principales activités qui devront être entreprises sont: r Le renforcement des programmes de TIDC dans les Zones d'Intervention spéciale, et les traitements larvicides aériens dans une de ces zones (bassin de l'Oti-Ouémé -- une opération limitée dans le temps et dans I'espace); . Lurecherche opérationnelle, en utilisant des installations de laboratoire partagées; . L'appui à la surveillance épidémiologique et entomologique dans les zones OCP après 2002; et L'organisation des échanges d'informations entre les pays sur les questions d'intérêt commun. 4.8. Le rôle des Représentants de I'OMS (WR) restera important. Dans I'exécution de leurs rôles traditionnels, il est prévu que les WR apportent un appui conséquent aux pays, particulièrement en ce qui concerne I'interaction entre ceux-ci; et que les budgets des WR ieflètent les besoins en matière de lutte contre I'onchocercose, comme conjointement convenu avec les pays respectifs dans leurs "plans d'opérations" (plan dont il nous a été dit qu'il est préparé pà, i. WR en consultation avec les autorités sanitaires du pays). L'EEE estime que le rôle à.. Wn-.t du CSpMDSC devra être de s'assurer que les pays continuent d' accorder I'attention, la priorité et le financement appropriés à la lutte contre I'onchocercose. 4.g. Nous nous attendons à ce que le Bureau régional de I'OMS pour I'Afrique (AIRO) continue à servir de catalyseur pour le développement d'une forte coopération entre les pays, en utilisant toutes ses ressources - les WR, le CSPÀIDSC et I'APOC, selon leurs compétences techniques respectives et les besoins des pays. L'Organisation ouest-africaine de la Santé (OOAS) servira également de facilitateur et y contribuera, selon les besoins. 4.10. Spécifiquement, nous pensons que les WR ont un rôle permanent d'instauration de liens entre les pays; à travers AFRO. Il existe également un besoin marqué de partage actif des informations entre les pays OCP et les pays APOC, pour le bénéfice mutuel de tous les pays. Les aspects à couvrir dans ce cadre comprennent le TIDC, la surveillance épidémiologique et entomologique, la détection de la recrudescence, et I'IEC. 4.11. Nous recommandons l'instauration d'un Forum sous I'autorité de I'APOC et en coordination étroite avec le CSPA4DSC, en vue de faciliter les réunions pour faire le point périodiquement, discuter des tendances de l'évolution de I'onchocercose, et examiner les questions techniques. Après 2OO2,l'interaction entre les pays sera renforcée par le personnel et l;expertise de I'OCP qui auront été absorbés par I'APOC et le CSP^{DSC. 4.12. Les pays OCP eux-mêmes auront la responsabilité première de toutes les activités de lutte contre I'onchocercose à l'intérieur de leurs frontières nationales. Mais étant donné que "la a 20 )simulie ne connaît aucune frontière et par conséquent transporte aisément I'infection d'un pays à l,autre, la collaboration permanente entre les pays est également indispensable" l7 4.13. L'EEE félicite I'OCP pour sa contribution importante à la collaboration et à la coordination inter- pays, durant toute son existence. Nous notons également à cet égard que lors de la réunion des ministres de la santé des Pays participants OCP sur Ia prise en charge des activités de lutte contre l'onchocercose par les Etats (Washington, décembre 1995), une Résolution a été votée qui invitait instamment "les Pays participants à assurer la création d'un mécanisme de coopératiàn inter-pays qui assumerait le rôle de coordination jusque là joué par l,OCp". Les Pays participantr oni d.pr1s lors reconnu leur propre responsabilité permanente de collaboration.inter- pays, avec l'appui de partenaires Régionaux. 5. RELATION ENTRE LA DETECTION / MAÎTRISE DE L'ONCHOCERCOSE PAR LES PAYS ET LE CENTRE AFRO DE SURVEILLANCE PLURIPATHOLOGIQUE (CSP/MDSC) 5.a. Fonctions du CSP/MDSC 5.1. Afin d'atteindre le deuxième objectif de I'OCP, à savoir maintenir les acquis du programme après son désengagement, les Pays participants devront continuer la distribution de I'ivermectine à un niveau élevé et durable de couverture géographique et thérapeutique, et mettre en place des systèmes efficaces de surveillance épidémiologique en vue de la détection et la -uit.ir. de la recrudescence de I'onchoce{cose le cas échéant. Ces mesures sont les premiers aspects du programme de dévolution abordès dans le rapport d'Évaluation externe de 1997, où il est dit que: ,,Les Pays [participants] devront également avoir la capacité de maîtriser toute recrudescenie qui pourrait se produire. La collaboration inter-pays sera essentielle pour l,échange d'inform-ations et en ce qui concerne la formation, la recherche opérationnelle et I'acquisitiàn d'équipements partagés de laboratoire. Il sera nécessaire d'avoir un point focat spécial- pàur ces activités. L'EEE voit là un rôle évident pour I'OMS et -suggè\e qu, i'OMS/AFRO soutienne la création d'un centre sous-régional qui fournirait l'assistance spécialisée dont les Pays participants auront besoin pour la poursuite de la lutte contre I'onchocercose. Il serait logique d'installer un tel centre dans les locaux actuels du Siège de l'OCP à Ouagadougou. tB 5.2. En septembre 1998, Ie Comité régional pour I'Afrique a adopté la Résolution AFRO/RC4g/R2 sur la Stratégie intégrée de Surveillance des Maladies (SIM). Depuis lors, un Centre de Surveillance luripathologique (CSP^,IDSC) a été intallé dans les locaux graduellement libérés par I'OCP à Ouagadougou, Burkina Faso. t7 " 25 years oCp - 1914-lggg ", World Health Organization , Onchocerciasis Control Programme in Ll'est Africa, Chapter 6 (The Future) ,E " 'Évaluàtion Externe du programme de Lutte contre I'onchocercose 1997 ", JPCl8.8' Septembre 1997 I 2l 5.3. Lorsqu'il sera pleinement fonctionnel, l'on s'attend à ce que le CSP/I\4DSC fournisse, entre autres, un appui technique de haut niveau aux Etats membres dans le domaine de la surveillance et de lâ lutte contre I'onchocercose selon les besoins. Afrn d'accomplir les tâches relatives à cette fonction, le CSPÀ4DSC mettra en place et maintiendra à jour une base de données épidémiologiques qui permettra de renforcer les systèmes de surveillance épidémiologiqr. de la -sous-règion. Le Centre entreprendra des activités de soutien de la surveillance entomologique dani les pays membres. Le CSPÀ4DSC organisera également des sessions de formation en surveillance des maladies dans le cadre de son mandat de développement des caPacités. 5.b. Relation avec les programmes nationaux de lutte contre l'onchocercose 5.4. La relation des programmes nationaux de lutte contre I'onchocercose (PNLO) au CSp/NIDSC est centrée irr d.u* facteurs principaux: la capacité des premiers, i.e. les Pays participants, à soutenir et exécuter les activités nécessaires à la poursuite de la lutte contre i,onchàcercose après 2002; et I'efficacité du CSP/I4DSC à fournir un appui en matière de contrôle de qualité aux pays membres. Le premier facteur varie d'un pays à I'autre, tandis que le deuxième dépendra en fin de compte de I'adéquation des ressources que le Centre mettra en æuvre pour faire face à ses responsabilités. 5.5. L'EEE note que les activités du CSP/IvIDSC commenceront dans la sous-région ouest- africaine, à taquelle appartiennent les Pays participants de I'OCP. Elle note également que la majeure partie du personnel technique et administratif initial du CSP/IvIDSC est recruté parmi le gr*p. d'agents eipérimentés de I;OCP. Cette siruation est une bon augure pour un décollage Iupid. et sàutenablè des activités de surveillance de l'onchocercose dans la sous-région après 2002. 5.6. L,EEE note également que bien que le mandat du CSPÀtIDSC ne comprenne pas d'activités d'intervention, celles-ii n'ont pas été explicitement écartées. L'EEE estime que le Centre doit pouvoir répondre aux besoins et aux demandes des pays dans les domaines suivants: surveillance, recherche, développement de banques de données, partage de I'information, formation, dialogue inter-pays et résolution des question d'intérêt commun' 5.1. A cet égard, le CSP/IvIDSC est bien placé pour assumer certains des rôles critiques jusqu'ici tenus par I'OCP et qui doivent continuer après 2002. Notamment, le CSP/\'IDSC j.onioint.n,ent àvec l,ApOC, le cas échéant), devrait fournir un point de rencontre permettant àrr*-puy, de I'OCP de maintenir les liens appropriés du Programme et un canal de communication et de coopération en fonction des besoins après 2002. Le CSP/]vIDSC devrait également pouvoir projetèr une perspective régionale des maladies cibles, par son accès aux dinnées épidémiotogiques des pays membres et sa capacité à les assembler. 5.g. La diffusion de I'information parmi les pays membres sera substantiellement renforcée avec I'acquisition par le CSPMDSC des équipements de télécommunication de I'OCP' Au nombre de ceux-ci on compte le réseau radio reliant tous les pays de I'OCP ainsi que le téléphone et la messagerie électronique avec un serveur d'Internet. 22 5.9. Le CSP/IVIDSC doit également maintenir une coopération active entre les pays de l'OCP et de I'APOC pour le bénéfice mutuel de tous les pays endémiques de l'onchocercose en Afrique. La composante onchocercose du mandat du CSP/IvIDSC semble être un modèle potentiellement crèdible et viable pour, à terme, élargir et étendre aux autres sous-régions de la iégio, AFRO, la couverture des activités du Centre, aussi bien en ce qui concerne I'onchocercose que d'autres maladies transmissibles ciblées. 5.10. L'on s'attend à ce que le CSP/I,IDSC forge de nouveaux partenariats, et renforce ceux existants, avec un certain nombre d'organisations dont les buts et les objectifs coïncident avec ceux du Centre. A cet effet, I'EEE reconnaît les contributions importantes que les ONGD ont apportées et pourraient continuer d'apporter en appuyant les pays de I'OCP dans la lutte contre l'ôchocercoie après zOO2. Cela est particulièrement vrai en ce qui concerne la distribution (sous-directives-communautaires) de I'ivermectine. L'EEE pense qu'il y aurait avantage à adopter pour les Pays participants, après 2002, la structure du Programme ainsi que le mode de ionctionnement des membres de Ia Coalition des ONGD dans les pays APOC. 5.11. Un des attributs importants et des forces de I'OCP a été sa capacité à travailler par delà les frontières nationales. Il est envisagé qu'après 2OO2,les pays membres continuent à utiliser les canaux traditionnels, tels que les Représentations de I'OMS auprès des pays, pour les consultations bilatérales ou multilatérales. L'EEE estime que le CSPÀ{DSC est bien placé pour assumer certains aspects du rôle de coordination transfrontalière de I'OCP toutes les fois que Ie besoin s'en fera sentir. Il est souhaitable que la tenue des réunions annuelles organisées par I'OCP à f intention des scientifiques formés par le Programme qui effectuent les activités nationales de surveillance hydrobiologique dans la plupart des pays membres, se poursuive. 5.12. Des liens inter-pays comparables devront être établis selon les besoins, après 2002. La collaboration avec les instituts et les laboratoires nationaux et inter-pays est envisagée comme condition sine qua non povr l'exercice efficace du mandat du CSP/IvIDSC. L'EEE est consciente que la performance et I'efficacité du Programme de lutte contre I'onchocercose dans un pays donné peut avoir sur les pays voisins des conséquences dont les répercussions seront très critiquei après 2002. A cet effet, I'EEE invite instamment les Pays participants à s'assurer qu'un mécànismê de coopération inter-pays soit créé, qui assumera le rôle de coordination jusque là joué par I'OCP. 5.13. Durant les visites effectuées par l'EEE dans les pays, les interlocuteurs nationaux se sont montrés préoccupés d'une certaine redondance des profils d'activité entre I'Organisation Ouest- Africaine de la Santé (OOAS) et le CSP/IVIDSC. A l'heure actuelle, les pays connaissent mieux I'OOAS ''. L'OOAS a été créée pour Ia réalisation de normes sanitaires et de protection les plus élevées possibles de la santé des peuples de la sous-région par I'harmonisation des politiques des Etats membres, la mise en commun des ressources, la coopération réciproque et avec d'autres pays pour une lutte collective et stratégique contre les problèmes de santé dans la sous-région. En iaison de ce mandat, très proche des objectifs du CSP/IVIDSC, ce dernier est en train d'établir des contacts avec l'OOAS pour un plus grand bénéfice mutuel des deux organisations, et pour éviter la duplication des efforts. Un renforcement de la coopération et de la communication est prévu. re L'OOAS est une instirution spécialisée de la Communauté Économique des Etats de I'Afrique de I'Ouest (CEDAO). Elle couvre seize pays, dont les onze pays de I'OCP 23 L'OOAS pourrait jouer le rôle d'un de plusieurs catalyseurs pour le développement de la forte coopération inter-pays requise pour le maintien des acquis de I'OCP. 5.14. Les équipes nationales de lutte ont été formées pour mettre sur pied des systèmes efficaces de surveillance. Les données collectées fourniront des informations opportunes pour entreprendre les actions appropriées, mais des efforts seront nécessaires pour assurer le contrôle de qualité de la surveillanôe èpidémiologique et entomologique, ainsi que pour la supervision réguiière de ces activités par les autorités sanitaires nationales. Du matériel IEC ainsi que des minuels de formation et àe procédures opérationnelles ont également été produits par I'OCP. Avec le temps, de nouveaux outils et de nouvelles procédures deviendront disponibles pour Ia lutte contre i'onchocercose. Les pays membres de I'OCP auront besoin d'être tenus au courant des progrès réalisés dans le domaine de la lutte contre l'onchocercose. Un lien avec APOC p.r..ttàit de répondre à ces attentes. Le CSPÀrIDSC peut aussi y contribuer. L'EEE suggère que la capacité àu CSpÀ{DSC à produire ces matériels et manuels soit renforcée, et qu'un mécanisme d'interaction entre les pays OCP et APOC soit créé' 5.15. En résumé, I'EEE estime qu'il existe une base solide pour conclure qu'une fois devenu pleinement opérationnel, le CSP/IvIDSC sera en mesure de s'acquitter de ses obligations d'appui àr* puy, mernbres de I'OCP, dont tous ont démontré, à des degrés divers mais généralement satisiaisants, leur capacité à assumer leurs responsabilités après 2002. La présence de nombreux membres du personnel aguerris et expérimentés de l'oCP dans l'équipe du CSP^4DSC justifie cet optimis*ô. Néun*oiÀ, la poursuite des progrès du CSPftIDSC durant la période actuelle de transition doit faire l'objet d'un suivi attentif. 6. NECESSITE, ET MODALITES, DE LA COLLABORATION DES ONGD AVEC LES PAYS PARTICIPANTS APRES 2OO2 6.a. Rôle actuel des ONGD 6.1. L'EEE reconnaît le rôle important joué par les ONGD depuis I'introduction de I'ivermectine, avant et à partir de I'avènement du TIDC. Il convient de noter que ces organisations n,ont jamais éié impliquées dans les activités de lutte antivectorielle. Dans les Pays paiicipants, les ONCD internaiionales impliquées dans la lutte contre l'onchocercose sont .,Helen Keller Worldwide" (HKW), Organisation pour la Prévention de la Cécité (OPC), et .,Sight Savers International" (SSt;. Elles iont présentes dans un ou plusieurs pays' mais quelques puyi a. I'aire de I'OCP n'ont aucune ONGD internationale travaillant dans la lutte contre l,onchocercose. L'EEE pense que ces pays et les ONGD pourraient envisager de remédier à cette situation en fonction des besoins. 6.2. Les ONGD internationales impliquées dans la lutte contre l'onchocercose travaillent en étroite collaboration, d'une manière bien coordonnée. Elles ont un rôle confirmé dans un ou plusieurs des aspects suivants:^ . Faciliteil'approvisionnement, le stockage et la distribution de I'ivermectine; . Formation, supervision et évaluation des distributeurs communautaires du médicament (DC); a t 24 . Assistance et renforcement en matière de gestion des données; et . Appui à la production de matériels IEC, en particulier le développement de matériels de formation tels que manuels, brochures, tableaux à feuillets mobiles et posters. 6.3. D'une manière plus générale, les ONGD assistent les pays dans les questions de gestion des programmes, de rénforcement des capacités, et de pérennisation des activités. Dans leur travail, illes tirent conseil des manuels de formation préparés par I'OCP. Les activités des ONGD sont généralement plus difficiles dans les zones qui ont été soumises exclusivement au traitement à I'ivermectine, que dans celles soumises aux traitements larvicides combinés à l'ivermectine. L'EEE note qu'une des ONGD est engagée dans des projets agricoles de petite envergure qui peuvent être gérés durablement par les populations locales dans les zones libérées de l'onchocercose. 6.b. Futur rôle des ONGD 6.4. Les ONGD ne s'attendent pas, après 2002, - mais personne ne s'y attend d'ailleurs - à remplacer l'OCP dans ses fonctions ou dans son financement. Cependant, I'EEE voit pour elles un rôle clair dans la poursuite des activités décrites ci-dessus, en appui à la mise en æuvre des politiques et des stratégies des pays. Les ONGD serviraient ainsi de partenaires aux gouvernements -- qui ont la responsabilité de maintenir les acquis du Programme. L'EEE note ivec satisfaction que les ONGD sont disposées à rester pour le long terme, à la demande des gouvernements, dàns un esprit de coopération avec tous les autres partenaires et parties prenantes. 6.5. Il est également probable que par l'intermédiaire de leur réseau inter-nation, les ONGD apportent un appui significatif à la dimension inter-pays de la lutte après 2002. Dans le même tômps, elles sont encouragées à aider à identifier et développer le potentiel des ONGD locales qui oeuvrent dans les activités de lutte contre I'onchocercose, et à veiller à ce que ces organisations aient accès aux documents appropriés, y compris les manuels déjà publiés par I'OCP. L'EEE note que certaines ONGD ont exprimé leur incertitude quant aux critères scientifiques qui détermineront, en temps opportun, la cessation de leur participation aux activités de lutte contre I'onchocercose. 6.6. Comme évolution récente, certains pays, notamment le Niger et le Mali, ont exprimé le désir que les ONGD s'impliquent également dans la surveillance épidémiologique et entomologique qui sera nécessaire pour maintenir les acquis de I'OCP, ainsi que dans la lutte contre la nuisance simulidienne (un besoin pressant, en raison de la présence croissante des simulies dans certaines des zones du Programme). L'EEE croit comprendre qu'un certain nombre d'ONGD répondraient favorablement à une demande de leur participation dans la surveillance, et seraient prêtes à aider dans la lutte contre la nuisance si cette activité était justifiée dans le cadre de leur mandat de prévention et de lutte contre la cécité. Naturellement, si de telles interventions par les ONGD devaient être initiées, il serait important que les ONGD se familiarisent avec les manuels et les directives existants de l'OCP avant de s'embarquer dans ces nouvelles activités. ) t 25 6.7. L'EEE reconnaît la nécessité de faciliter et de renforcer le partenariat entre les gouvernements et les ONGD. A cet égard,l'EEE recommande donc que chacun des pays de fOCp envisage de mettre en place une structure semblable au groupe de travail national de lutte contre I'onchocercose (GTNO) utilisé dans les pays APOC, qui remplit avec succès la fonction d'organe de coordination de haut niveau et sert de point de rencontre approprié pour les parténaires et les différentes parties prenantes. Une telle structure pourrait jouer un rôle efficace èt précieux non seulement en mobilisant et en coordonnant les activités nécessaires pour maintenir les acquis de I'OCP, mais pourrait aussi servir de modèle et de point d'entrée pour initier des actions similaires en direction d'autres maladies et problèmes de santé, dans le cadre plus large des systèmes nationaux intégrés de santé. 7. ASPECTS INSTITUTIONNELS, FINANCIERS ET OPERATIONNELS DES ACTIVITES RESIDUELLES DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE APRES 2OO2 7 .1. L'EEE estime que le "Plan d'opérations pour la période de retrait progressif 1998-2002", plan exhaustif et systèmatique, est digne d'éloge. Ce document a fourni une base solide et iationnelle pour conduire d'une manière satisfaisante la phase de désengagement du Programme. 7.2. Nous estimons, pour que les Pays participants soient en mesure de maintenir les acquis de I'OCP de façon durable, que les activités suivantes de lutte contre I'onchocercose devront être poursuivies dans les pays OCP : r Traitement â l'iu.....tine sous directives communautaires (TIDC) dans toute I'aire du Programme OCP et dans les autres zones' le cas échéant; . Surveillance épidémiologique et entomologique permanente ; . Collecte et gestion des données Oncho, et maintenance des logiciels ; r Formation et recyclage du personnel de santé publique travaillant sur I'onchocercose ; . Activités d'Information, Education et Communication (IEC) ; . Recherche opérationnelle, selon les besoins, avec l'appui du TDR (par exemple, pour les essais diun macrofilaricide approprié, les conditions de la cessation en toute sécurité de la distribution de l'ivermectine pour l'onchocercose, et la possibilité d,intemrption de la transmission avec la seule ivermectine); . Partage d'informations avec les partenaires (y compris dans d'autres pays) ; et ' Dans les Zones d'Intervention spéciale, renforcement du TIDC dans les zones, ainsi que traitements larvicides aériens dans des foyers bien limités au Togo et au Bénin. 7.3. Les observations détaillées de I'EEE sur les ZIS, et sur les activités de I'OCP pour son "désengagement", sont les suivantes. , i_ t 26 â7.a. Zonesd'Interventionspéciale 7.4. Tout au long de son existence, I'OCP a constamment dû établir des priorités pour ses opérations en fonction de ses ressources financières limitées et en tant que Programme vaste et complexe. Grâce à I'utilisation judicieuse de ses ressources, I'OCP a largement atteint ses objectifs; mais il reste environ 550.000 personnes 'o dans quatre zones différentes qui ont toujours besoin d'efforts renforcés de lutte contre l'onchocercose après décembre 2002, c'est-à- dire moins de l.5Yo des 40 millions de personnes protégées dans les Pays participants. Au surplus, il y nécessité de reprendre la lutte contre l'onchocercose en Sierra Leone, que I'on pourrait donc également considérer comme Zone d'Intervention spéciale. 1.5. Sur la base de résultats entomo-épidémiologiques détaillés, la Direction de I'OCP a identifié des zones nécessitant une intervention spéciale, dans lesquelles un TIDC renforcé etlou des traitements larvicides aériens continueront après 2002. Ces zones, désignées sous le nom de "Zones d'Intervention spéciale" (ZIS), sont les bassins de la Pru au Ghana, des affluents de I'Oti et du Haut Ouémé au Togo/Benin, et des rivières Mafou et Tinkisso en Guinée (Carte 6). Un groupe de travail spécial du Comité consultatif d'Experts de I'OCP a par la suite fait des recommandations spécifiques pour la mise en ceuvre d'une telle lutte2l, basée sur les caractéristiques principales de chacune des ZIS parmi lesquelles les informations entomologiques, épidémiologiques et socio-démographiques pertinentes, les rapports sur la lutte antivectorielle et la distribution de I'ivermectine, et les prévisions d'ONCHOSIM sur les effets des interventions proposées après 2002.22 7.6. Sur la base des caractéristiques de chaque bassin (dont, lorsqu'elles sont disponibles, chacune des variables suivantes : population, prévalence, incidence, CMFC, TAP, PAT, année du début de la lutte antivectorielle et du TIDC), le CCE a recommandé un niveau élevé de couverture thérapeutique (80 à 85% selon la zone) et géographique (jusqu'à 100%) avec I'ivermectine pour chacune des zones jusqu'en 2012. En outre, le CCE a estimé essentiel que des traitements larvicides aériens soient continués sur les affluents de I'Oti et du Haut Ouémé pendant 5 ans après décembre 2002 (pour cette recommandation, il a été tenu compte des niveaux prévus de prévalence après 5 ans de traitement, d'après les simulations d'ONCHOSIM). Le Comité Conjoint du Programme (JPC) de I'OCP a félicité le CCE pour ce travail sur les Zones d'Intervention spéciale, et a marqué son accord sur la nécessité d'interventions intensives et ciblées dans ces zones 23. La Carte 7 indique les zones de traitement à grande échelle à l'ivermectine dans I'aire OCP (2002). 7.7. L'EEE a été informée par I'OCP que ce problème "résiduel" ne pouvait pas être résolu d'une manière satisfaisante plus tôt pour un certain nombre de raisons qui s'appliquent, à des degrés variables, aux différentes zones. Les plus notoires parmi ces raisons sont : a) l'intensité de la migration humaine (y compris des personnes infectées) en raison du développement socio- économique, et de la recherche d'or ; b) la difficulté d'accès aux foyers de la maladie situés dans 20 Si I'on met de côté le cas particulier de la Siena Leone 2r Comité conjoint du Programme, document JPC22.3, julllet 2001, Annexe 7, paragraphe A. I " ibid23 "Communiqué final", Vingt-deuxième session du Comité Conjoint du Programme, Washington DC, Etats-Unis, l0-l ldécembre 2001 27 des régions éloignées ; c) la suspension prématurée des traitements dans les zones voisines des zones de conflit (par exemple le Mafou, adjacent à la Sierra Leone) ; et d) les traitements sélectifs dans des zones adjacentes, avec des conséquences préjudiciables pour les zones dans lesquelles les efforts de lutte demeurent inachevés. 7.8. L'EEE a noté que les taux élevés de couverture recommandés dans les ZIS n'ont pas été nécessairement atteints dans toutes les zones du Programme où les objectifs de I'OCP ont néanmoins été réalisés. Pour les ZIS proposées, cependant, le personnel de I'OCP estime possibles ces taux de couverture par des efforts spéciaux, en dépit de l'éloignement et de la difficulté d'accès à certains foyers. Le personnel pense qu'un TIDC renforcé soutenu par un plus grand engagement des populations locales, une meilleure surveillance et un meilleur accès aux foyers locaux, ainsi que I'organisation de campagnes spéciales de distribution de I'ivermectine, et enfin, la compétence technique de tous les responsables, convergeront pour donner des résultats satisfaisants. 7.9. L'EEE considère que la justification pour continuer le TIDC renforcé dans les Zones d'Intervention spéciale, et les traitements larvicides dans l'une d'elles, au delà du désengagement de I'OCP, est le résultat d'un minutieux processus d'évaluation entrepris par la Direction de I'OCP et le CCE. L'objectif de la proposition des ZIS - qui est de réduire le danger de la recrudescence à zéro ou à un très faible niveau selon les zones, et là où les traitements larvicides seront entrepris, d'éliminer presque entièrement la transmission - est pertinent et que les activités proposées tiennent compte des contraintes financières après 2002. Par ailleurs, I'EEE a reçu des assurances que le suivi des interventions durant tout leur déroulement, ainsi qu'une évaluation finale en 2007, des résultats réalisés, seront entrepris avec la même rigueur scientifique qui a caractérisé les opérations de I'OCP. 7.10. La création d'une unité inter-pays, appelée Équipe d'Intervention spéciale (EIS), est prévue pour l'exécution des activités de lutte dans les Zones d'Intervention spéciale, en appui aux efforts nationaux. Sur la base d'un Plan d'Action proposé, un budget a été élaboré, qui n'excède pas le montant restant dans la Réserve non utilisée du Fonds fiduciaire de I'OCP. Ce budget couvrira les coûts du personnel, des larvicides et des opérations aériennes de lutte antivectorielle dans la zone applicable, des opérations du TIDC comprenant la formation, d'autres coûts du programme et opérationnels, et ceux de la recherche opérationnelle. L'utilisation de ces fonds est naturellement sujette à I'accord des Donateurs. Une durée de vie de cinq ans est préwe pour I'EIS, après quoi I'on s'attend à ce que tout autre effort spécial qui serait requis (par exemple, en termes de TIDC), soit effectué par les autorités nationales, comme cela se fait ailleurs dans les zones libérées de l'onchocercose. S'agissant de la lutte antivectorielle, la période de cinq ans permettra la poursuite des opérations aériennes déjà en cours dans cette zone, prolongeant de ce fait, les traitements larvicides dans cette zone à un total d'au moins l0 ans. 7.11. Un facteur déterminant essentiel pour le succès de I'EIS sera la présence d'un personnel compétent et dévoué, comme ce fut le cas pour I'OCP. L'EEE n'était pas en mesure de vérifier les qualifications de I'EIS proposé (puisque ses membres n'ont pas encore été identifiés), mais a été informée qu'un personnel au profil adéquat, dont la plupart sera localement recruté, sera choisi pour occuper les postes prévus. Nous avons cru comprendre que certains membres du personnel de I'OCP feront partie de I'EIS ; et qu'un cadre supérieur international à mi-temps, basé à 28 Ouagadougou, supervisera l'équipe, qui elle-même travaillera à partir de bases installées à Kara, Togo et Parakou (Bénin). L'EEE a été également informée que I'EIS consacrera suffisamment de ressources au contrôle de qualité, à la formation / recyclage, et à la surveillance. Sur la base de ces assurances, et parce que la capacité nationale à soutenir I'EIS existe (en partie à cause de la solide formation assurée par I'OCP), I'EEE est confiante que I'approche décrite dans la proposition des ZIS pourrait réussir. 7.1,2. Bien que la principale stratégie de lutte dans les ZIS sera le TIDC renforcé, combiné aux traitements larvicides aériens dans une des zones uniquement, cette dernière absorbera les deux tiers du budget. Cette proportion est inévitablement élevée, en raison des coûts des larvicides et, particulièrement, des opérations aériennes. Toutefois, pour que cette dernière puisse démarrer à partir de début 2003 comme préw, un contrat pour les opérations aériennes devra être signé d'ici la fin de 2002.Il est apparu clairement durant les discussions entre I'OMS et I'EEE que cette question est quelque peu complexe, et qu'un certain nombre d'idées sont à l'étude, y compris les aspects tels que: . La procédure de sélection de la compagnie qui assurera les traitements larvicides aériens (la société actuelle ou toute autre si disponible); . L'ajustement du contrat actuel au nouveau contexte d'une opération considérablement plus petite; . La signafure d'un accord entre les pays concernés, qui incluerait, entre autres, les droits de survol et d'atterrissage transfrontaliers; et . L'approbation par les Donateurs de la continuation du financement avant que le contrat pour les opérations aériennes ne puisse être signé. L'EEE encourage à une action rapide sur toutes ces questions pendantes. 1.t3. L'EIS aura également besoin de cadres institutionnels, opérationnels, et administratifs appropriés pour effectuer ses activités. Les dispositions institutionnelles et opérationnelles restent encore à fînaliser (au début octobre 2002); mais un accord est prévu entre les pays des ZlS,la Banque mondiale (en tant qu'agent financier), et I'OMS (en tant qu'agent d'exécution). Cet accord doit fournir une base institutionelle/juridique aux activités du Programme, y compris les besoins opérationnels tels que les droits de survol et d'atterrissage là où c'est nécessaire, et I'importation sans droits ni taxes de I'ivermectine. 7.14. En ce qui concerne les aspects administratifs, I'on s'attend à ce que le personnel de l'APOC fournisse I'assistance administrative nécessaire à I'EIS. Puisque I'APOC a, jusqu'ici, bénéficié d'un appui semblable de I'OCP -- et qu'après le désengagement de l'OCP il acquerra une équipe administrative complète composée pour la plupart d'anciens membres du personnel de l'OCP -- les dispositions administratives proposées semblent être logiques et raisonables. Le "superviseur" direct du Chef d'Équipe de I'EIS devra également être identifié; il sera vraisemblablement nommé par le Directeur régional d'AFRO, au nom de I'OMS, I'agence d'exécution. Ce superviseur désigné sera probablement un cadre supérieur du personnel de l'OMS basé à Ouagàdougou. Dans tous les cas, l'on s'attend à ce que le Chef d'Équipe de I'EIS travaille étroitement avec I'APOC et le CSP/MDSC. 7.15. Afin d'assurer le maximum de bénéfice des activités proposées dans les ZIS, I'EEE pense qu'il sera nécessaire que I'EIS organise des réunions périodiques des pays des ZIS et de leurs 29 voisins pour discuter des préoccupations relatives aux implications transfrontalières des activités de lutte contre l'onchocercose. Plus généralement, une fois que la structure de ['EIS sera en place, elle pourrait également, à la demande de I'OMS, jouer un rôle catalyseur utile dans d'autres aspects des programmes de lutte contre l'onchocercose dans les pays OCP - en particulier sous forme d"'interventions spécialisées de gestion des risques" en appui aux efforts nationaux. A I'occasion de la collecte et analyse de nouvelles données de surveillance entomologique et épidémiologique, de nouveaux foyers/zones d"'intervention spéciale" pourraient être identifiés par le personnel national de santé ou le CSP/IvIDSC, et abordés avec I'appui de I'EIS. En ce qui concerne Ia Sierra Leone, I'EEE a été informée que la Réserve du Fonds fiduciaire de I'OCP sera utilisée pour Ia reprise des activités de lutte contre I'onchocercose désorganisées par les troubles internes. Ces activités aideront à réduire le risque de réinvasion, par des mouches infectées, des zones déjà libérées de I'onchocercose, particulièrement en Guinée. 7.b. Désengagement de I'OCP 7.16. L'EEE a estimé qu'il était capital d'examiner étroitement les opérations du désengagement, parce que le transfert ordonné de la capacité et des activités de I'OCP aux Pays est essentiel pour le maintien des acquis du Programme. L'EEE est heureuse de constater que les aspects opérationnels du désengagement des activités au niveau du Siège sont traités d'une manière ordonnée, équitable et rapide. Cela inclut la prise de dispositions appropriées concernant les ressources humaines, frnancières, physiques, et les questions d'information au Siège du Programme. 7.17. Un Groupe de Travail conjoint AFRO/OCP/APOC sur le désengagement de I'OCP a été mis en place en début 200I, pour étudier tous les aspects du désengagement et faire des recommàndations au Directeur régional d'AFRO pour approbation. Un programme de désengagement des activités a été préparé en novembre 2001, et son état d'exécution a été soigneusement suivi par l'OCP lui-même et le Groupe de Travail conjoint, selon le cas. 7.18. Une grande attention a été accordée, comme il se doit, aux ressources humaines de I'OCP. Quelque 40o des 250 membres du du personnel de I'OCP ont des contrats OMS, c-à-d sont régis par le Règlement du Personnel de I'OMS. Les 600lo restants sont du personnel local employé dans toute l'aire initiale du Programme sous un statut plus proche des conditions d'ernpioi des Etats, dans le cadre d'un contrat appelé "l'Accord spécial d'Engagement" (SSA). Cet arrangement a été introduit à grande échelle à I'OCP à partir de janvier 1993, en conformité avec les plans de la dévolution, et également pour des raisons budgétaires. L'espoir à ce moment- là -- qui ne s'est pas concrétisé par la suite -- était qu'un tel personnel serait finalement repris par les gouvernements respectifs. 7.1g. En conséquence, les 250 membres du personnel de I'OCP sont actuellement à la recherche d'un emploi à compter de la fin de 2002. Quelque 20% de ce personnel, soigneusement choisi au sein des unités administratives et techniques de I'OCP, sera absorbé par I'APOC ou Ie CSP/IyIDSC -- et contribuera ainsi au renforcement administratif si nécessaire de ces deux organisations (qui jusqu'ici dépendent du soutien de I'OCP pour leurs services administratifJ et financiers quotidiens). AFRO a déjà pris un certain nombre de personnel de a ? 30 l'OCP; et un petit nombre de ressortissants des Pays participants, détachés par leurs gouvernements, seront repris par leurs ministères respectifs d'origine. Pour tous les autres, iertaines prestations de préparation au réemploi continuent d' être fournis par I'OCP, tels que la formation dans divers domaines (secrétariat, documentation, informatique, entretien de véhicules, finances, et travail de laboratoire). Les curriculum vitae (CV) de ces employés sont également soumis -- sous l'égide, et avec I'appui, du Directeur régional d'AFRO -- à d'autres organisations (OMS, autres agences des Nations Unies, ONGD, et secteur privé) pour des possibilités d'emploi. 1.20. L'EEE note également qu'un "groupe de sensibilisation" interne à I'OCP avec participation du service du Personnel, a été créé en 1998, pour conseiller les membres du personnel en prévision du désengagement du Programme. Ces efforts de conseil, de formation et de placement sont importants ; mais en fin de compte la responsabilité de faire face à la nouvelle situation incombe aux membres du personnel eux-mêmes. Selon les perspectives d'emploi des individus, une baisse de la motivation est à prévoir. Les responsables de I'OCP devront donc faire un effort supplémentaire pour s'assurer que des niveaux élevés de performance et d'assiduité au travail seront maintenus jusqu'au désengagement du Programme en décembre 2002. II convient de signaler que AFRO/OCP, avec I'accord du Siège de I'OMS, envisage d'accorder des indemnités supplémentaires de licenciement au personnel de I'OCP (en plus des montants strictement dus), particulièrement à ceux travaillant sous des contrats SSA. 7.21. Outre ces 250 membres du personnel travaillant directement sous I'OCP, il y a plus de 170 personnes travaillent dans les Equipes nationales des zones de I'Extension ouest. Ce personnel, sous la direction d'un Coordonnateur national dans chaque pays, travaille aux activités de surveillance entomologique et épidémiologique, d'hydrologie et d'hydrobiologie, ainsi que de soutien logistique et administratif (comme mécaniciens et chauffeurs, et dans I'administration et les finances). En tant que fonctionnaires attitrés du gouvernement (ou employés sous contrat par les gouvernements), ces agents travaillent sous la supervision technique et administrative de ['OCP -- qui a ajouté une prime forfaitaire à leur salaire en guise d'incitation, leur paye une indemnité de déplacement quand ils sont en mission, fournit aux équipes nationales quelques biens d'équipement et certains frais de fonctionnement. On peut souhaiter qu'après décembre 2002, les gouvernements tirent pleinement avantage de tels réservoirs d'expertise et de compétence. 7.22. Le Centre de Documentation de I'OCP/APOC à Ouagadougou, qui contient un grand nombre de publications scientifiques, techniques et administratives rassemblées durant toute la durée de vie de I'OCP, a été transformé en une unité sophistiquée et informatisée avec un personnel formé par des spécialistes du Siège de I'OMS. Ce Centre sera transféré au CSP^rIDSC, avec le vaste ensemble de bases de données, d'échantillons, de rapports, etc.. 7.23. Un transfert de la supervision administrative du Centre de Recherche clinique sur l'Onchocercose (OCRC; à Hohoe, Ghana) de I'OCP à I'APOC serait également approprié. Après 2OO2,les principales parties prenantes dudit Centre seront le Gouvernement du Ghana (qui est propriétaire du bâtiment dans lequel le Centre est logé, et qui paye le personnel local ghanéen), et I'Organisation Mondiale de la Santé (qui est propriétaire de l'équipement qui y est installé et paye pour les recherches effectuées, y compris le salaire du Chef du Centre). Le transfert recommandé 3l de Ia supervision administrative de I'OCRC à l'APOC assurera la continuité des opérations et du personnel essentiel. 7.24. Durant les mois à venir, une grande attention devra être accordée aux questions financières. La gestion financière a jusqu'ici été assurée par une équipe hautement compétente, avec une autorité totalement centralisée à Ouagadougou. La plupart des membres de l'équipe (à I'exception du Chef de I'Administration et des Finances) travaillent toujours pour I'OCP. Les implications frnancières des émoluments terminaux sont en train d'être calculées, une réserve pour des obligations éventuelles en rapport avec des réclamations de la part du personnel est prévue, et des préparatifs sont en cours pour un audit final. 7.25. L'OCP a investi dans différents types d'infrastructures dans toutes les zones du Programme -- travaux de génie civil, garages, véhicules, équipement technique et informatique et meubles de bureau. Des inventaires complets, avec expertise des valeurs résiduelles, ont été faits, et des plans de transfert de ces biens aui Pays participants'0, à l'ApgC, au CSP/JvIDSC, et aux équipes nationales ont été préparés. Les contrats passés à Ouagadougou (par exemple pour I'entretien des locaux, pour les assurances ou les services) seront repris par I'APOC. L'entretien approprié des équipements coûteux, tels que les pinces à sclérotomie (qui doivent être changées fréquemment) sera également nécessaire. Certains pays ont demandé des informations à I'OCP sur de futurs fournisseurs potentiels et des services de facilités pour l'acquisition des équipements et des fournitures spécialisés nécessaires pour la lutte contre l'onchocercose. 7.26. Les infrastructures de transport et de télécommunications recevront une attention particulière. Le garage de I'OCP à Ouagadougou, qui est une unité efficace dotée d'équipements èt d'installations complets d'entretien et de réparation utilisés par un personnel compétent, sera géré par le Bureau de la Repré,sentation de I'OMS au Burkina Faso. Il desservira également i'RpOC, le CSP/IvIDSC, et l'Équipe d'Intervention spéciale dans les Zones d'Intervention spéciale, lesquels coopéreront tous dans l'administration quotidienne des activités résiduelles. Le financement du garage se fera sur une base de partage des coûts. Il existe un plan détaillé d'attribution des véhicules restants (plus d'une centaine) aux Pays participants, à I'APOC, au CSP^{DSC , aulx Zones d'Intervention spéciale, et au Bureau de la Représentation de I'OMS au Burkina Faso, avec une petite réserve pour le garuge lui-même. 7.27. Durant les visites effectuées par I'EEE dans les pays, différents membres du personnel national ont fait remarquer qu'un certain nombre des véhicules étaient "fatigués" - ce qui est vrai, puisqu'aucun de ces véhicules n'a moins de 3 ans, et que beaucoup ont roulé sur des pistes àiffi"il., et dans de dures conditions atmosphériques. Cependant, I'EEE a été informée que le garage de I'OCP à Ouagadougou fera de son mieux pour réhabiliter, au maximum possible, ces véhicules avant de les remettre aux Pays. II sera alors important que ces véhicules soient correctement entretenus par leurs récipiendaires. A cet effet, des mécaniciens et des chauffeurs ont été formés par I'OCP dans les Pays participants. 2o L'Annexe I.l0 du Protocole d'Accord (1998-2002) dispose que "Avant le désengagement du Programme, les Gouvernements des pays participants et I' Agence d'Exécution se concerteront au sujet de la liquidation de tous les biens d'équipement des projets fournis par le Programme" 32 7.28. L'infrastructure de télécommunications, avec son atelier d'entretien et de réparation attaché au garage, ira principalement au CSP/IvIDSC, et aidera à faciliter la collaboration inter- pays pour la lutte contre les maladi€s, y compris I'onchocercose. Par ailleurs, les Pays participants devront s'assurer que I'ivermectine continue à être importée sans frais de douane et autres taxes, et que des efforts seront faits pour s'assurer que les stocks ne connaissent pas de rupture en raison de goulots d'étranglement administratifs ou autres. Cela sera particulièrement important parce que le TIDC devra être poursuivi dans ces pays durant I'avenir prévisible. 7.29. Une petite équipe de "bouclage", si possible dirigée parun Chef d'équipe cadre supérieur ayant une expérience antérieure de I'OCP, réglerait les questions pendantes durant le bouclage du Programme. Ces dispositions seraient nécessaires jusqu'au 3l mars 2003. Les activités résiduelles concernant le désengagement de I'OCP couvriront un large éventail de domaines - parmi lesquels I'administration générale, le personnel, le budget et les finances, le transport et les communications, les approvisionnements et les services de soutien, ainsi que des activités nécessitées par le bouclage des opérations liées à la lutte antivectorielle et aux divers aspects des systèmes d'information de I'OCP. Le financement de ces activités - y compris le personnel, les déplacements, et quelques dépenses de fonctionnement -- serait couvert par la Réserve du Fonds fiduciaire de I'OCP, avec I'accord des Donateurs. Un membre désigné du personnel de I'APOC aura la responsabilité spécifique de superviser et de diriger l'équipe, qui soumettra un rapport au Directeur régional d'AFRO. L'EEE pense que ces mesures peuvent être bien appliquées, et que le désengagement de l'OCP peut être accompli d'une manière satisfaisante, comme prévu. 7.30. Enfin, la nature "passagère" de I'OCP et la responsabilité permanente assignée aux gouvernements des Pays participants ont été clairement stipulées dans les documents de I'OCP dès le début même du Programme. L"' Accord de base " (mentionné plus haut dans l'Encadré 3) prévoit un "Programme de vingt ans" 25 et spécifie I'engagement des gouvernements des Pays participants, après le retrait de l'aide internationale à la fin du Programme, à consolider et maintenir ses acquis dans le domaine de la santé publique et des secteurs socio-économiques de développement." 26 Des dispositions semblables apparaissent dans chaque Protocole d'Accord (MOA) signé après celui-ci. Le présent MOA, qui couvre la période 1998-2002, stipule que "Chaque gouvernement de Pays participant s'engage .... en ce qui concerne son territoire, à préserver les réalisations du Programme, afin de s'assurer que toute recrudescence de la maladie qui pourrait se produire sur son territoire après la cessation des opérations du Progtamme est promptement détectée et efficacement maîtrisée et à promouvoir et soutenir le développement socio-économique" 27 Les Annexes à ce MOA sont également pertinentes: "Durant la Cinquième Phase du Programme, les gouvernements des Pays participants auront la responsabilité d'entreprendre les activités visant à détecter et maîtriser toute recrudescence de I'infection 28; et de préserver cette réalisation" " [un objectif clé de I'OCP]. 2s " Accord régissant les Opérations du Programme de Lutte contre I'Onchocercose dans la région du Bassin de la Rivière Volta ", Partie I, l.Introduction 'u ibid27 Protocole d'Accord sur le Programme de Lutte contre l'Onchocercose en Afrique de l'Ouest (1998-2002), Partie I, Dispositions générales " Annexe I.l I (Contributions des gouvernements des Pays participants) "' Annexe Il, premier paragraphe 33 7.31. L'EEE a été informée qu'en we de préserver I'esprit d"'unité" qui a régné entre I'OCP et les pays participants durant toute la durée du Programme, et pour mettre en relief la préparation et la détermination des pays à préserver les acquis du Programme, ces pays pourraient envisager de signer une déclaration de leur intention de poursuivre leur soutien à la lutte contre l,oncÈocercose après ZOO2, corrune élément de leur responsabilité nationale de gestion effÏcace de la santé pubfique. Ce document serait un texte de consensus qui donne une expression concrète a la aétermination des Pays participants, après 2002, à poursuivre les efforts de lutte contre I'onchocercose, et à fournir les outils opérationnels nécessaires pour entreprendre les activités de lutte contre I'onchocercose dans chaque pays, ainsi que I'appui à la dimension inter- pays, selon le besoin. L'EEE encourage fortement cette initiative. 8. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS 8.a. Conclusions 8.1. Dans l'aire initiale du Programme, le nombre de personnes nouvellement infectées par I'onchocercose est pratiquement nul, et la lutte antivectorielle a presque cessé. Dans les zones d,extension, les taux de prévalence et le potentiel annuel de transmission ont été considérablement réduits, excèpté dans quelques foyers qui sont proposés pour inclusion dans les Zones d'Intervention sPéciale' g.Z. L'EEE conclut que I'OCP a largement atteint ses objectifs. L'onchocercose a presque entièrement été éliminâ de l'aire du Programme en tant que problème de santé publique et comme obstacle au développement socio-économique ; et les pays OCP paraissent capables et disposés à maintenir les acquis du Programme. 8.3. De plus, I'EEE pense qu'il y a suffisamment d'indices montrant que : a) les quelques activités réiiduelles proposées pour les Zones d'Intervention spéciale peuvent être menées d'une manière satisfaisanté durant les 5 années à venir ; b) les activités de lutte contre I'onchocercose pourront être bientôt reprises en Sierra Leone; c) les pays OCP ont l'intention d'entreprendre les àctivités de lutte contrè l'onchocercose (principalement le TIDC) qui doivent être poursuivies pendant les quelque 15 années à venir ; d) le CSP^4DSC sera renforcé et recevra I'appui, selon ie besoin, des pays OCp, de I'ApOC, et des ONGD ; et e) ensemble, ces activités aideront à assurer que les gains réalisés par I'OCP soient préservés durant I'avenir prévisible. 8.4. L'Equipe croit que le succès de I'OCP est dû à un certain nombre de facteurs qui ont fonctionné àn synergie. Certains de ces facteurs ont été mentionnés plus haut, par exemple: la flexibilité dans la stratégie et les opérations (Encadré 6); le fait d'être un Programme à base scientifique et orienté vers les résultats, utilisant efficacement la recherche opérationnelle- (Encadrb fl; et le fait d'être fortement centré sur les pays et d'être un Programme réceptif mettant I'accent sur le développement des capacités (Encadré 8). D'autres caractéristiques significatives sont : r Un partenariat mondial qui a su tirer profit des avantages comparatifs respectifs des différentes parties prenantes -- produisant de ce fait une remarquable synergie, et permettant une mobilisation des ressources grâce à un système de mise en commun des 34 finances qui a aidé à partager largement le fardeau (le mécanisme "non lié" du Fonds fiduciaire a considérablement facilité la flexibilité); et . Une approche régionale, qui a produit un fort sentiment de responsabilité collective, a permis à'aborder les questions transfrontalières, et a favorisé I'utilisation efficace de la donation à grande échelle de I'ivermectine. 8.5. L'EEE reconnaît que le maintien de ces partenariats mondiaux et régionaux, en dépit de la diversité des intérêts repiésentés, n'était pas simplement une question de mise en commun de ressources financières. Il a fallu I'entretien actif des rapports de coopération par une large diffusion de la reconnaissance et du crédit du succès du Programme, et en insufflant la confiance entre les partenaires. L'EEE qualifie de méritoire les efforts faits par tous les acteurs concernés - les Pays participants, les Donateurs, Merck &Co., les ONGD, et les différents organes de l'OCp (te CÔp, lo CAP, le CCE, le Groupe écologique, et particulièrement la Direction du Programme) - pour assumer efficacement les rôles et les responsabilités bien délimitées attendus d'eux à toutes les étapes du Programme, et pour exécuter et réussir une des initiatives inter-pays de santé publique les plus réussies en Afrique' 8.6. L'engagement soutenu et les efforts inlassables des équipes nationales de lutte contre I'onchocercose, du personnel des services de santé à tous les niveaux, des travailleurs communautaires - ei, nafurellement, des communautés elles-mêmes -- ont également constitué des facteurs de la plus haute importance. L'EEE note que la participation du personnel national à tous les niveaux des opérations de I'OCP a été particulièrement bénéfique pour le transfert de I'expertise en matière de gestion et opérationnelle. Avec le temps, le personnel expatrié a été progressivement et efficacement remplacé par un personnel africain dans les domaines scientifîques et techniques des opérations de l'OCP. 8.7. Un certain nombre de facteurs organisationnels et de gestion opérationnelle ont également joué un rôle important. Le Programme a gtandement bénéficié de : . Rôle de facilitateur/catalyseur de I'OCP dans la construction d'une collaboration efficace entre les pays ; . Transparence et équité dans la prise de décision, basées sur I'engagement soutenu pour des objectifs communs ; et . Caractéristiques organisationnelles uniques de I'OCP, particulièrement sa culture collégiale orientée vers les résultats, son personnel dévoué, sa direction et sa gouvernance efficaces, son excellence technique, et l'appui constant et déterminé des Donateurs. 8.8. La manière exemplaire dont cet ensemble de divers facteurs a été gérélorchestré par tous les acteurs concernés peut servir de modèle à d'autres interventions multi-pays de santé publique en Afrique et ailleurs. 8.9. Après 2002, cependant, quelques questions pendantes subsisteront. Les principales activités I'résiduelles", telles que le lancement des activités dans les Zones d'Intervention spéciale, et Ia nécessité de mettre en place rapidement un CSP/IVIDSC efficace ont été notés ci- dessus. D'autres questions demeurent : 35 . L'amélioration du test de pansement à la DEC -- cet outil plus simple et non invasif est plus acceptable que la biopsie cutanée lorsque de faibles niveaux de prévalence ont été atteints dans la communauté; . La recherche opérationnelle, selon les besoins, avec I'appui de TDR (par exemple, pour les essais d'un macrofilaricide approprié, la durabilité du TIDC, les conditions de la cessation en toute sécurité de la distribution de I'ivermectine pour l'onchocercose, et la possibilité d'intemrption de la transmission avec la seule ivermectine); . Les efforts pour trouver une solution au problème de la "nuisance vectorielle", due à la poursuite des piqûres des simulies; . Les études sur les aspects socio-économiques du repeuplement des zones libérées de I'onchocercose; et . La garantie de I'utilisation du B.t. H-14, un insecticide écologiquement sain, comme stipulé dans les directives de l'OCP (si les pays décident de poursuivre les traitements au sol pour combattre la nuisance). 8.10. L'EEE espère que les pays OCP et leurs partenaires dans la lutte contre I'onchocercose - principalement ÀFRO, les ONGD, et les Donateurs - continueront à chercher des solutions efficaces à ces questions et à d'autres éventuellement. 8.b. Recommandations 8.ll.Afin de s'assurer que les importants acquis de I'OCP seront durablement maintenus, I'EEE recommande que: l) Chaque pays recense les questions programmatiques essentielles de la surveillance et de la lutte contre l'onchocercose, et planifie de les traiter systématiquement dans le cadre d'un service national intégré de santé. Cet inventaire du personnel et des équipements sur le terrain dans chaque pays dewait identifier les déficits actuels et futurs(y ôompris en matière de formation/recyclage, gestion des bases de données, développement de logiciel, etc...) par rapport aux besoins de chaque pays pour mettre en cpuvre et soutenir les programmes de lutte contre I'onchocercose, et élaborer des plans pour combler les lacunes existantes dans le cadre d'un service intégré de santé. 2) Les gouvernements nationaux, le CSP/MDSC et les ONGD continuent à mettre I'accent sur la formation et le recyclage du personnel de santé et des autres agents impliqués dans la lutte contre l'onchocercose, et qu'un financement adéquat des futures activités de formation soit assuré. Cette formation dewait couvrir les aspects techniques, financiers et de gestion des activités de lutte. L'EEE s'attend à ce que les futures formations, principalement pour le TIDC et I'IEC, ainsi que les demandes de bourses soient adressées à, AFRO, au CSP/IvIDSC et aux gouvernements nationaux avec I'apPui des ONGD. 36 I3) La recherche opérationnelle soit encouragée aux niveaux national et local dans tous les pays OCP, à l'instar des projets linancés par I'APOC; et que la recherche sur le test de pansement à la DEC, sur les conditions de cessation en toute sécurité de la distribution de l'ivermectine pour l'onchocercose, sur Ia durabilité du TIDC, sur la possibilité d'interrompre la transmission avec la seule ivermectine, et sur un macrofilaricide approprié, y compris sa distribution efficace, soit entreprise avec I'appui de TDR. Egalement, bien que les traitements larvicides de routine au sol aient été arrêtés, leur utilisation comme stratégie de lutte contre la nuisance simulidienne devrait être soigneusement étudiée selon les directives préparées par I'OCP; et les connaissances et bases de données accumulées par le Groupe écologique devraient être mieux utilisées et diffusées auprès des acteurs et décideurs du secteur international de la santé et de I'agriculture. 4) Les études des questions socio-anthropologiques et économiques liées à I'onchocercose soient poursuivies. L'EEE s'attend à ce que ces études - à l'exemple de la recherche opérationnelle financée par I'APOC dans les projets soutenus par ce Programme - soient encouragées aux niveaux national et local dans tous les pays OCP. il y a un besoin d'études socio-anthropologiques sur les tendances migratoires et leur impact sur le TIDC; d'études sur la durée appropriée et la pérennisation du TIDC; et d'études sur les prétendus "sujets insensibles" considérés comme étant une preuve probable de la résistance du parasite à I'ivermectine. L'EEE espère en outre qu'avec le désengagement de I'OCP, des fonds seront recherchés pour combler le déficit créé par la cessation du financement de I'OCP; et les priorités pourraient devoir être réexaminées à la lumière des fonds disponibles pour la recherche. 5) Les activités résiduelles de lutte contre l'onchocercose dans les Zones d'Intervention spéciale (ZIS) soient entreprises comme prévu, sous supervision et suivi attentifs, de façon à atteindre leur objectif de transférer en temps utile la pleine responsabitité de la lutte contre I'onchocercose aux pays eux-mêmes; que les activités de lutte contre l'onchocercose soient reprises en Sierra Leonel et que les Equipes d'Intervention spéciale soient utilisées de façon flexible pour répondre aux besoins de lutte contre l'onchocercose hors des ZIS si nécessaire. 6) Les progrès réalisés dans la mise en place du CSPMDSC durant la période actuelle de transition fassent l'objet d'un suivi attentif. L'EEE est convaincue qu'une fois devenu pleinement opérationnel, le CSP^4DSC sera en mesure de remplir ses obligations d'appui des pays membres de I'OCP, dont tous ont démontré, quoiqu'à des degrés variés mais généralement satisfaisants, leur capacité à assumer leurs responsabilités dans la lutte contre l'onchocercose après 2002. 7) La supervision administrative de I'OCRC soit transférée de I'OCP à I'APOC, alin d'assurer la continuité des opérations et le maintien du personnel essentiel. Avec le désengagement de I'OCP, les principales parties prenantes du Centre de Recherche Clinique sur l'Onchocercose (OCRC) à Hohoe seront le Gouvernement du Ghana et I'Organisation Mondiale de la Santé. Un transfert de la supervision administrative de 37 I'OCRC par I'OCP à I'APOC serait dans I'intérêt mutuel de ces principales parties prenantes. 8) Les gouvernements garantissent que I'importation et la distribution de I'ivermectine seront exonérées des droits de douane et de toutes autres taxes (dans certains pays, I'ivermectine pourrait être inclus dans la liste des médicaments essentiels afin d'assurer cette exonération). Dans les pays OCP, en collaboration avec les communautés et les ONGD, il sera probablement nécessaire de continuer la distribution de I'ivermectine (TIDC) et les activités s'y rapportant pendant encore l5 ans, selon les prédictions du modèle ONCHOSIM. Les pays devraient donc veiller à ce qu'il y ait une libre importation de I'ivermectine, que les départements de la santé n'aient pas à payer des droits de douane, et qu'il n'y ait aucun recouvrement de coûts auprès des utilisateurs. L'inclusion de I'ivermectine dans la liste des médicaments essentiels pourrait faciliter cela; mais I'EEE reconnaît que c'est à chaque pays de trouver sa propre solution. 9) Etant entendu que la lutte contre I'onchocercose sera menée dans le cadre d'un système national de santé intégré, et que les groupes de travail nationaux de lutte contre I'onchocercose (GTNO) ont démontré leur utilité dans les pays APOC, le gouvernement de chaque pays OCP mette en place un "Groupe national de lutte iontre I'Onchocercose" (GNO) similaire. L'EEE espère qu'à I'avenir, toutes les composantes du Programme de lutte contre I'onchocercose seront convenablement fusionnées au service national intégré de santé. Le "Groupe Oncho" recommandé dans chacun des pays OCP jouerait un rôle utile et catalÿique, comme organe de coordination de haut niveau et un forum/point de rencontre pour les différents partenaires et parties prenantes. Il mobiliserait et coordonnerait les efforts en vue de la préservation des acquis de I'OCP, et servirait également de porte d'entrée pour des actions semblables contre d'autres maladies, dans le cadre plus large des systèmes nationaux intégrés de santé. 10) La coopération inter-pays entre les pays OCP et les pays APOC soit maintenue, avec AFRO et I'OOAS jouant le rôle de catalyseurs, et qu'un Forum soit instauré au sein de |'APOC (en coordination étroite avec le CSP/MDSC) pour faciliter les occasions de faire le point périodiquement, de discuter, à partir des données, sur l,évolution des tendances de I'onchocercose, et d'aborder les questions techniques communes. La coopération inter-pays a été efficacement coordonnée par I'OCP au fil des années. Les Pays participants ont été sensibilisés et reconnaissent la nécessité d'une coopération inter-pays pour s'attaquer efficacement aux problèmes de santé publique. Le Bénin, le Burkina Faso, le Ghana, le Niger et le Togo organisent déjà des réunions multilatérales inter-pays sur I'onchocercose, et une initiative tripartite similaire existe entre la Guinée, le Mali et le Sénégal. L'EEE espère que AFRO et I'OOAS serviront de catalyseurs pour le développement d'une forte coopération inter-pays ; et recommande, dans la mesure où les discussions couvriraient des questions plus larges que celles de la surveillance, que le Forum proposé soit mis en place sous l'égide de I'APOC, mais étroitement lié au CSP^4DSC. a 38 t- tll)En décembre 2002, que les gouvernements des Pays participants signent une déclaration commune dans laquelle ils s'engagent à poursuivre leur appui à la lutte contre I'onchocercose, comme élément de leur responsabilité nationale et inter-pays de gestion de la santé publique. Cette déclaration serait un texte de consensus qui donne une expression concrète à la détermination de ces pays, après 2002, de poursuivre les efforts de lutte contre I'onchocercose, et de fournir les outils opérationnels nécessaires pour mener les activités de lutte contre I'onchocercose dans chaque pays, ainsi qu'en appui à la dimension inter-pays, selon le besoin. 39 rtôlfl -slclEI 3l d d El €;i!ËiÈ Ê!r:a n cI t =€ ir =€ ËËrO ED ÊE ET iE EE tii 8 §! T € E §t r* €6ô,Eb s. I8l8ii 5É g@- 6EÊt g ÊÈ E o 8 $ËË u [i§ü §â-!*;n NEë=EE âËË?i!Ëi Ê;nsË8 ie§s I§ËgËiËË t clt -E ÊÈ al gB EEi; ;U Ëe e sËEà-" IEÉE TBÀb!lcooI IÊr EüBà to5ô 3Eir ËE' Ël§Ëssis Ë EËfËË8, .3 Po ÀooI Ëi ;Ë ËlrE *Eag siiËgru Ê"ËEEt E3À E E ÈI PE!âËËf,,fl {ii! È tE! I E E E r! E§Ëi .:l €É t 5 g" isJE etÉ! §E Ei. Ep o!ot ËË I E o iEs -ât 3E 88. :E €§ Ë §0 § gE.' ËËiËoôr€ Zo0 5ù E E .EB rIEe âiiË E e't. ÊP ÉÈE : I: Ë Ë Ii U 5ür:. § tq E E.s :â â. €i c Ea8 ; Èà Ë! ë € E T Ê $ 2 8 E L , = c I § E üt o !I ù à EÉ !"gl PT €85l E: € !c âEË rÈEÊEU Ê.Ë E ai8 PIU !; Ef; €gt9 ÊE t8t E Êt -e E E À Nood oooN oo o, @oo ooo !aoo Noo o or ooo o@o @oo @ @o o @o !t æo À o oJ IJJFFfJ IIJo lU 6 TUF É. t--o J I,Uo z o FfJ o IJJ F UJ ITJf o E, o F-o ; o E Eg E) .go €o o æo ot æÈo nF or !atso otso oÈo o @o 40 I a a9Ir> 8e6§§o.6o- o o .!P oo)oo.o EÈ9E_ .oo = ltr9oP.;5 o';ô = oox oolJb- uloz uJ o UJJ È o o lU z z IJJ z z o -F É, IJJ À o uJ I o É, IJJ I o IJJ É. N o E E(U L cD .go uJ3 uJo ÜPÉ,\s66= UJ IIJÉ,9 o- ltJ o utÉ,F :) UN ËE frT lr o ü,(, = =o o oz o 3 EÉE E ËIE ËËetli att ' ll,lo=6go-oÀltSH630hEô rrtu3adEtoaAEZ'o 6 u.l É, J ,o uI o =ul(, oJo dt o UJ uJ o oÉ,o = H'§aui É, o À z 1r,o5 H8§Ac, J ul =z ut>utI|lO w7 afrÉo =?-o)9HÂw =oo ull- UJê H6 '*9e a2HF<otrÀF É ttt- *oE'aæËË4fril :Éxugc é2hFgE3EÉËEi Hq ZEv EE-ËEi F IIJqr= llJ r.i E6 6ËiE pÈloo=ulf 9, o o. uD dH =oLI-t-F2oul! w9 -iI-OFü IJJ UJ Io IrJÉ, . rFt oitrll3g §Ë Hh^Oaca; lrl =o . .L(, z UJ LI sfr 6zürÉ uJ qij1Ë 9=oo< UJ E o2 UJo lrJo o o UJ 6il-J <uJ 6=É,O =tro< -dEHo- sEits6 Jc) HEOr- =OoH F u,tUJJltulsoJE1.ËHE E É Ë 2 trlÉ,8ÀzO llJiEaEalo lrJoz o o llJÉ g EÀ É.(, o ol o oz É. o tsz o = 5 UJo UJ 41 I oluoFUJUJÀ A3'l!(l)- =H;ETg <uJE(,,E< zôaohui Eüru E,> a 3ËUJOÉ,< o. o U'H,H-. EEEÊË EË;Ëi 0l Carte / Map 1 : POTENTIELS ANNUELS DE TRANSMISSION ANNUAL TRANSMISSION POTENTIALS PRE . CONTROL Aire initiale /Original OCP area (1973-1974) Extension sud / Southern extension (1978'1979) Extension Ouest / Western extension (1986-1989) C o o o o <1 00 1 00-1 99 200-399 400-799 >800 il Limite acluelle OCP (aire initiale, extensions ouest, sud et onchocercose de forêt) Present OCP boundary (original, westem, southem and forest oncho extension boundary) - - * Limite aire initiale / Original Programme area boundary Limite nord et sud en extension ouest des traitements larvicideÿ Northem and southem limit of larviciding in western extension Western and southem extension area boundaries / Limite des e)densions ouest et sud. Naüonal boundaries / Frontières - 42 .L a 0 rt\A ÿ". o0 ü o \ carte / Map 2 : POTENTIELS ANNUELS DE TRANSMISSION ANNUAL TRANSMISSION POTENTIALS Jan.2001 - Dec.2001 Espèces du complexe simulium damnosum infectées par onchocerca volvulus §imulium damnosum complex species infected with Onchocerca volvulus d'\.i C <1oo O 1oo-1eg o 200-3ee o 400-799 o >800 0 - Limite actuelle OCP (aire initiale, extensions ouest, sud et onchocercose de rorêt) Present OCP boundary (original, westem, southern and forest oncho extension boundary) Arrêt des évaluations entomologiques à partir de 1992. Les résultats ètaient excellent PAT =0 Entomological evaluation ceased as from 1992. Results were excellent : ATP = 0 @ Evaluation entomologique expèrimentale dans la Bougouriba. Le PAT partiel en 1995 est égal 126 Experimental entomological evaluation in Bougouriba Partial ATP in 1995 is equal to 126 Limite aire iniüale / Original Programme area boundary Limite nord et sud en extension ouest des traitements larvicides/ Northem ând southem limit of laNiciding in western extension western and southern extension area boundaries / Limite des extensions ouest et sud. - - Natronal boundanes / Frontières 43 s o§o oPE'6 cô =o Cl . =o.O -oECfo)E6 -=o eË üoz uJJ utÉÈ c .9 .qF cEc)t-çob gÈ C_C &3 EÊ =Ég8 o ; .L 9o J(! :N ':E8; 3^ -§ËË5 ç ,Ë!È$ËëE ËsËËr EËËË8,Ë5ËËËûèi§Éd<dù<d q) EoN§ oo o o,§ foô c ocoE c .9(! J = .g utI q)EÉGô.ê§ c(§D oi co oê E El o) af l -!!(§ o) q -Èx 6^ *e P i!EE 5 s.i : EE lr llJilo .i"iEE e-9pé EËËÈ H- ËËËE§ i L I I I i îs(o^ o 'ioa 9«iw Ot -@.I t![o e 9ge -f eE,-= [s!i.sg .. ËôàËb? s.8Ë 9Eo-<dÈ<ar Bs PEg Ee834ôHe 5§-sgq§ €8f; g:3 ËËË $ëËE 5EE= *gEÈ,qô€3.Ë 8 5oN z uJ LU = =fi.oo6 9EoH -odq attUÉ 63_Nüa,UJür(J 2fr <Poü l-O 2-o ÉE@= =Etll 'rrJAî' -)Zdot;.o <9É.6 IJJ I- o-ûop af r..rJ <ofr ôfrFc: 5s"t U) L__ a !Ë^ Ees9 ë i' -*EEa ?E,p: ëËsËE gsHË? §gËgËuË5Ë˧ (a o l- o() ô eË Ë o iÇ' ËÊEËË t"nti ËËËt=e*t§*˧ - C) fo Eqi JO io q a ôF N ô.o o^Ôa.E ,LoEO ài N:: -.EfiE ô JIiçSÊEe ; ,r3; ÈE!ëE Ë*ËËr BâEeE :Ë(:e §cËËgE§$H§$ 6 .eEE I 3rEg sE .lJ ëËEË gËH'? §Ë§Ë= ËE É˧ 44 I 1l'og Eo II art o L oECf oTI Ec o oz à(UEcf oD (I,I§, .EsgroCe o, q) ô3 cfbosQ -L*.969.Llf d,c-oô bo -ogoo ==u.E Ë.9 6(uco) I,)'= .TE o: .9 o :E o .!(l, q) = .EJ à oEcfo -o o o) (U o E E E o,o (L (U ,E .9) o E ,o;o of o otro '6 c c) xo^ o'EEE .= c) .= !, oq) .=o(U0vo o-bOQoE E8co JO c -oc'ô ork EËt-o qï5 L- '66 'Er og) ;E(§E tlcc(§ otr -oo o€ 8d ,o -q, aoooEFO@6 ':l-o?ô66o@9 -o^9 ^a(» o) §iË -, ô- xÈ ëOré Iesb 866 ËEË E66 9E Eo€ F3g@E B ulFF o=Éqz-gH UJEËo i,r H 5üt! -rtuFûz os H< sfr1= ## 3t Yr. iP Éil za 9ruFfssÉo69)o rr- E BH rll6r! =*,lUYÊ!UJÉ ..6t 3Ë =€(E o t a U 2U Uto , Icocoo ( \ 45 !.t ) J a E"l àoEc :, o -o o Eo ESoo oo6r cfPô E =LLfo ,0)?''7 Zçô IFE tfir IEf; &3= é Ë0 I6'6 Eco : .EE (§o= z tl rlIi o o :E o (§ o =E J à oEc :, oâ oI(E(, E E E o) eo 6 .E .s) o ! I I I cfo;o o o oC .9oc .9xo^ ,EEE .= c) .=E oo) .=o(EOÿo o-b P8vcp8 Eo JO à oEc -o -o C .oocq, x o o .c,oc o E o !c o E o f oo i q) o o! o L 'ô o à oECl oo o-() o fo -o66o0E ,5fqeTI':O?oooo@,q Éo^9 * UozU UÉÀ À-olt :3 E< RE ;T Rg zH HsBËl-z LlJ uJ@a ouJ IIJ =FJ f>JtU *n ffi3O -.tl=Jo :H -oIJJ IJJ sÉ,ü< <J tr- OoÉ,É.o 3= ll. uJ ouJ UJOozzwUJJJ< >uJUJÉË0.o... .. u,to 61 o.Ëo(g =o (OCCOO 46 I 40.! iiiooqt o '1L 'o, ', - i /-o. ke io$Ê ctlD.l -o IiB qofu 'a" oid*'" Ka11 ,lia ,r, xu.*r.flq o tt b c'd* .Àu ,*§ ., -"I'4 , "",,,r,1 't.1,. I :.| V() -ù .1 {I ,L .?rssrrüt tE. '3s $rô c UJ .nZZ 7,wo- =z ;É iEllco oE -rE )Sr<t- É.4i@ <i LUO cuJ4- @O AF Ëuniii O<: üE EËgâ 5u r.u!{ (zdlY uO E* ËE(ts- FF- <Ë <9o= =oLJ-l > i^,,,É.9. v,ô ÉË sE coN (/)É Ë? ErbH tsôè( *R ËH ÉP à< gt(!;< =x -n, § 15 +. t,to o)à' ^17' - 0'1! -uor''d vaàar ù\ a. _\- ^q o\rd ;- -.+n 'i g/nla ' - S,alt dY ! ! ! I ! ! ! I i ! I i 'l \ I '?-t ?l'o;!g ?1*', è{'9r, tq liooCaTt .9z o)E o o) E pg o-NO aE EE "dg'tr {l al, cE9 cc EEo=E€ 9E,-E EeCooo)Ec.co t.lJ N Êÿ, oÊ!2-:ü3 -coust Egeo oÈô,o 9o o9ô;9 .à.>d.É. :ô §. Il.r a E o f q .t t Ci .i 47 I #p '.1;a1ta11y ,,,, /? 'c,h *c, ,o çts .r' !,es t) ? ' , t IU o z I Ë é t a5 og 19 c Pt o EoEg 5o .o otr .9 6z I à o1' og§8 .g«u sË Ë ;EE 6t È 9q € Ë6 = 5? .E HA E pEË rbË E6Ë 69g g.E ô E.=ô E.g6 Ëo :E, :6Ëô ô: p foéooao oc .9og 0) xo^ oPEE .= llt .= !, oo) .=o(U0vc,ob()9o: EPtrO JO c .9;9,ô9 EbIo -E69 .sôo)< 'co oo 5€C'EE'Etro =-ots .oo o-€ 68 o{)coE€E9IE 8E 60)c -'a§€g :ë üEE b<EN oo- a'Ë PË :o.c,zgb 3E5g(r! ccOl I-li. Iil ,-i c(! (U o. C, It) E 0) =g E3b o3 0- E o E oo oEo E a§g -c (E E> Ë8. I UI ôlII .[ i.§' 1 è .lBg t ù I o t I Ini- <t olYI zl uJl ol o"q' II .r =l<, 6lzzlÈ,,t o Éld >t Yldt B § aI -"/- otM zt 48 îoo e, ôt o- RE È,^ U<[rJoI r-rri-7 z-l r-OL TIJ iil > =ffik>LIJ-'Ée -U oLU r.u ->ogUJ tUl'U>ô7,2 3üq< tIJ F9z 0a tu JUJÉ.to< tJ- É. o? 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