Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Technical Documents

Руководство по организации пилотных проектов, направленных на лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ-МЛУ).

31 декабря 2000 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

WHO/CDS/TB/2000.279 Оригинал: английский Распространение: общее

РУКОВОДСТВО ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПИЛОТНЫХ ПРОЕКТОВ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ (ТБ МЛУ)

ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 2000

Редакционный комитет:

СОДЕРЖАНИЕ Научный совет Рабочей группы по ТБ МЛУ* ВСТУПЛЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 1. ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 1.1. Задачи Руководства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 1.2. Важность проблемы ТБ МЛУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 1.3. Профилактика ТБ МЛУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 1.4. Основные принципы лечения ТБ МЛУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 1.5. Концепция стратегии борьбы с ТБ МЛУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 1.6. Комитет «Зеленый свет» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 2. ПОЛИТИЧЕСКИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 3. КООРДИНАЦИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 3.1. Работа с общественностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 3.2. Местные органы здравоохранения/услуги на местах . . . . . . . . .16 3.3. Национальные программы по борьбе с ТБ . . . . . . . . . . . . . . . . .16 3.4. Международные программы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 4. ЛАБОРАТОРНЫЕ СЛУЖБЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 5. СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 5.1. Условия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 5.2. Индивидуальный курс лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 5.3. Стандартный курс лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 5.4. Лечение побочных эффектов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 5.5. Параметры оценки результатов лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 6. ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА И УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 6.1. Планирование программы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 6.2. Ведение записей о больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 6.3. Управление проведением проекта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 6.4. Мониторинг и оценка программы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 6.5. Управление данными . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Приложение 1 Схемы лечения, использовавшиеся Гарвардской медицинской школой/Партнерами по здоровью в Лиме, Перу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Приложение 2 Схемы лечения, использовавшиеся в Национальной программе по борьбе с ТБ в Перу . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Приложение 3 Схемы лечения, предложенные Научно исследовательским институтом общественного здравоохранения/Международными организациями по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях/Университетом Алабамы–Бирмингема в Томской области, Российская Федерация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

* Таридур Арнадоттир, Нэнси Бинкин, Питер Сигельски, Маркос Эспиналь, Пол Фармер, Алекс Голдфарб, Раджеш Гупта, Джим Ким, Майкл Кимерлинг, Китти Ламбрегц ван Визенбек, Альберт Лазло, Ли Рейхман, Марио Равильоне, Ханц Райдер, Макс Салфинджер, Педро Суарец. Под редакцией Таридур Арнадоттир и Раджеш Гупта

СОДЕРЖАНИЕ

Приложение 4

Схемы лечения, предложенные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США в Ивановской области, Российская Федерация . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

ВСТУПЛЕНИЕ Во всем мире туберкулез (ТБ) – заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis), – стоит по показателю смертности взрослого населения на втором месте среди инфекционных заболеваний. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболевание ежегодно уносит два миллиона жизней. Что не менее важно, треть населения планеты инфицирована микобактериями туберкулеза (МБТ). Рекомендованная ВОЗ стратегия по борьбе с туберкулезом – 6 7 месячный курс лечения под непосред ственным контролем приема препаратов – может излечить более 85% пациентов с ТБ. Озабоченность, однако, вызывает увеличение частоты случаев ТБ, обусловленного МБТ с лекарственной устойчивостью (ЛУ) и множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). ВОЗ/Между народным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ) в рамках Глобального проекта надзора за лекарственной устойчивостью были определены некоторые географические зоны, где распространенность туберкулеза, вызванного МБТ с множественной лекарственной устойчивостью (далее в тексте ТБ МЛУ), среди впервые выявленных случаев составляет более 3%. В некоторых странах распространенность ЛУ грозит срывом программ по лечению ТБ. Чтобы решить проблемы, связанные с ТБ при ЛУ и МЛУ в частности, ВОЗ (1999) была создана Рабочая группа по ТБ МЛУ (далее в тексте – Рабочая группа). Рабочая группа была сформирована для решения ряда вопросов. Среди прочих стояла задача разработать основанное на мнении специалистов руководство для проведения проектов, направленных на лечение ТБ МЛУ. Подобные пилотные проекты, в свою очередь, помогут в разработке мер по борьбе с ТБ МЛУ, которые затем могут быть использованы странами участницами ВОЗ. Стратегия борьбы с ТБ МЛУ включает все пять основополагающих моментов стратегии по борьбе с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ, и рассматривает отдельные вопросы, на которые следует обратить внимание в районах с высокой распространенностью ТБ МЛУ. Задачей стратегии борьбы с ТБ МЛУ является профилактика развития и распространения ТБ МЛУ. Данное Руководство является результатом соглашения между членами Научного совета Рабочей группы. Помимо объяснения самой идеи стратегии борьбы с ТБ МЛУ, Руководство содержит минимальные требования по пяти направлениям, наличие которых обязательно для начала проектов по лечению ТБ МЛУ. Этими пятью направлениями являются: Политические обязательства. Координация.

Приложение 5 Наиболее распространенные неблагоприятные реакции на химиопрепараты и протоколы их лечения, используемые у пациентов, получавших лечение по поводу ТБ МЛУ в Лиме, Перу (Гарвардская медицинская школа/Партнеры по здоровью) . . . . . . .49 Приложение 6 Побочные реакции на препараты второго ряда у пациентов, получавших лечение по поводу ТБ МЛУв 1997 г. в Латвии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 Приложение 7 Тактика лечения побочных реакций, предложенная Научно исследовательским институтом общественного здравоохранения/ Международными организациями по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях/ Университетом Алабамы–Бирмингема в Томской области, Российская Федерация . . . . . . . . .75 Приложение 8 Стратегии по снижению вероятности прерывания лечения и уклонения от лечения, разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США в Ивановской области, Российская Федерация . . . . . .83 Приложение 9 Стандартная анкета сбора данных . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Приложение 10 Противотуберкулезные препараты второго ряда, включенные ВОЗ в список основных препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

Замечание: Приложения 1 8 представлены на примерах возможных пилотных проектов, направленных на лечение ТБ МЛУ, и не должны рассматриваться в качестве официальных рекомендаций Всемирной организации здравоо хранения или Рабочей группы по ТБ МЛУ.

Лабораторные службы. Стратегия лечения. Информационная система и управление данными.

В Руководстве ясно определена каждая категория. Согласно определению Комитета «Зеленый свет», для включения проекта в число программ, поддерживаемых Рабочей группой, необходимо следование данному Руководству. Эти проекты получат преимущества в виде закупок противотуберкулезных препаратов второго ряда по более низким ценам и технической поддержки от Рабочей группы. Проекты, проводимые в соответствии с Руководством, должны оказаться успешными и не способствовать появлению ЛУ к последней линии обороны против ТБ.

ВВЕДЕНИЕ Задачи Руководства Высокая распространенность ТБ МЛУ существует в основном из за неправильного ведения больных ТБ при неподобающих условиях проведения программы. Любые действия, направленные на лечение и/или борьбу с ТБ МЛУ, должны, в первую очередь, исправлять ошибки, допущенные в ходе Национальной программы борьбы с ТБ. Так как стандартная программа по лечению ТБ МЛУ еще не существу ет, текущие проекты или программы, находящиеся на стадиях планиро вания, будут рассматриваться как пилотные, с проведением жесткого контроля качества, мониторинга и оценки. Определение минимальных стандартов для этих пилотных проектов должно включать следующее: защиту отдельных пациентов и общественности, профилактику распро странения ТБ МЛУ и систематический сбор сравнительных данных для разработки основанного на доказательствах подхода к созданию гло бальных рекомендаций по лечению ТБ МЛУ. При подготовке Руководства Научный совет Рабочей группы ставил перед собой две цели. Первая – определение критериев и технических стандартов перед началом проведения пилотных проектов по борьбе с ТБ МЛУ. Вторая – предоставление международного стандарта структуры и функционирования пилотных проектов. Следование этим стандартам позволит таким пилотным проектам участвовать в координированной глобальной закупке противотуберкулезных препаратов второго ряда. Кроме того, работа в соответствии с указанными стандартами позволит проводить сравнение результатов, чтобы эмпирические доказательства помогали руководить расширением проектов по борьбе с ТБ МЛУ. Общей задачей является, используя доказательный подход, добиться целостности противотуберкулезных мероприятий, ведущих к сокращению распространенности ТБ МЛУ. Руководство рассчитано на национальные противотуберкулезные программы, правительственные и неправительственные организации (НПО), проводящие противотуберкулезные мероприятия в условиях высокой распространенности ТБ МЛУ, а также на доноров и прочие международные организации, которые могут предоставить финансовую или техническую поддержку подобным мероприятиям. Руководство намеренно ограничивает круг решаемых вопросов при организации пилотных проектов с тем, чтобы программа была максимально успешной. В первой главе описаны основные моменты, на которых строится стратегия борьбы с ТБ МЛУ. Следующие пять глав посвящены подробному описанию программных элементов, которые следует воплотить для обеспечения эффективности проекта. Руководство завершает раздел «Приложения», где описаны различные стратегии, используемые в отдельных пилотных проектах. Разработка руководящих принципов – процесс динамичный. Критерии, определенные данным Руководством, потребуют пересмотра и доработки по мере накопления нового опыта 1. 1

1.1

Чтобы отражать последние данные, накопленные в проектах, Руководство будет пересматриваться. Для получения последнего варианта Руководства обращайтесь в представительства ВОЗ.

ВВЕДЕНИЕ

1.2

Важность проблемы ТБ МЛУ Приобретение лекарственной устойчивости – способность, присущая любому возбудителю заболевания. Практически сразу же после появле ния противотуберкулезных препаратов возникли лекарственно устойчивые штаммы возбудителя туберкулеза Mycobacterium tuberculosis. Последний доклад ВОЗ/МСБТБЛ по результатам Глобального проекта по надзору за лекарственной устойчивостью, в рамках которого в 1996 1999 годах исследования проводились в пятидесяти восьми странах и географических областях, выявил новые «горячие точки» ТБ МЛУ по сравнению с данными, представленными в первую фазу проведения данного проекта. Среди впервые выявленных случаев заболевания частота ТБ МЛУ колебалась от 0 до14,1%. Другой обзор (1999), представленный Гарвардской медицинской школой, показал, что туберкулез с полирезистентностью имеет место в 104 странах, обследованных за последнее время.

1.4

Основные принципы лечения ТБ МЛУ Пилотные проекты по лечению ТБ МЛУ решают следующие вопросы: Укрепление политических обязательств по лечению ТБ, включая ТБ МЛУ. Приобретение долгосрочных инвестиций персоналом и ресурсами. Координация усилий, предпринимаемых сообществом, местными органами власти и международными организациями. Создание детального руководства, рассматривающего все аспекты проекта и определяющего роли и обязанности организаций участников. Формирование специализированного подразделения для ведения пациентов с ТБ МЛУ. Гарантия наличия специализированных лабораторных услуг, включая надежную службу тестирования на чувствительность к лекарственным препаратам. Разработка соответствующей стратегии лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда. Организация надежного снабжения высококачественными препаратами второго ряда. Создание условий, помогающих пациентам придерживаться лечения. Организация информационной системы, позволяющей правильно управлять данными, вести мониторинг выполнения программы и оценивать проводимые мероприятия.

1.3

Профилактика ТБ МЛУ ТБ МЛУ возникает при неправильном выборе лекарственных препаратов для лечения ТБ или при неподобающих условиях проведения программы. Профилактика ТБ МЛУ достигается посредст вом реализации и/или расширения объема противотуберкулезных мероприятий при условии правильного построенния программ. Под этим подразумевается взятие политических обязательств для гарантии правильного выполнения проекта; диагностика, основанная на данных бактериологического исследования; стандартный курс химиотерапии, проводимый под непосредственным наблюдением, по меньшей мере, на стадии интенсивного лечения; бесперебойное снабжение лекарственными препаратами, а также соблюдение правил регистрации и отчетности о результатах лечения. Эти принципы лежат в основе стратегии по борьбе с ТБ, рекомендованной ВОЗ. Использование ком бинаций препаратов с фиксированной дозой проверенного качества и биодоступности также должно рассматриваться как мера по предот вращению лекарственной устойчивости. Так как ТБ МЛУ возникает в связи с ошибками, допущенными при проведении противотуберкулезных мероприятий, прежде чем начинать пилотный проект в конкретной области необходимо приложить усилия для решения проблем, накопленных в уже существующих программах. Однако для организации лечения ТБ МЛУ в конкретном регионе такой пилотный проект все же может оказаться необходимым.

1.5

Концепция стратегии борьбы с ТБ МЛУ Стратегия борьбы с ТБ МЛУ является более сложной и требующей больших ресурсов, как организационных, так и материальных, по срав нению с таковой для лечения ТБ без лекарственной устойчивости. Кроме того, для лечения ТБ МЛУ требуется множество препаратов (с потенциальными неблагоприятными побочными эффектами), а курс лечения может длиться до двух лет. Принимая во внимание многообра зие подходов к лечению ТБ МЛУ, необходимы объективные данные, дополняющие стратегию по борьбе с ТБ, рекомендованную ВОЗ. Стратегия лечения ТБ, рекомендованная ВОЗ, может предотвратить возникновение лекарственной устойчивости, если она еще не сущест вует или незначительна. В областях, где распространенность ТБ МЛУ высока настолько, что угрожает успеху противотуберкулезных меро

ВВЕДЕНИЕ

приятий2, ВОЗ формально признает необходимость лечения ТБ МЛУ препаратами второго ряда 3 при условии, что уже проводится программа по борьбе с туберкулезом, рекомендованная ВОЗ, и решены проблемы, ведущие к возникновению ТБ МЛУ. Программа по борьбе с ТБ МЛУ была разработана в областях, где проблема лекарственной устойчивости уже существует, и где ее следует решать параллельно с лечением ТБ без лекарственной устойчивости. На этой стадии пилотные проекты должны стать неотъемлемой частью программ в рамках комплексной системы мер по борьбе с ТБ, так как неадекватные противотуберкулез ные меры приводят к появлению пациентов с ТБ МЛУ быстрее, чем их можно вылечить в рамках пилотного проекта. Таким образом, прежде чем вкладывать значительные ресурсы в программу по лечению ТБ МЛУ, следует убедиться, что в районе эффективно работает программа по борьбе с туберкулезом, рекомендованная ВОЗ. Пилотные проекты должны содержать ряд мер (описанных в данном документе), обеспечивающих должное ведение пациентов с ТБ МЛУ. Эти меры будут подробно освещены в практическом руководстве, которое будет использоваться для организации пилотного проекта. Чтобы члены Рабочей группы поддержали проект, он должен включать:

1.6

Комитет «Зеленый свет» Рабочая группа определила, что высокая стоимость и недостаточное количество противотуберкулезных препаратов второго ряда являются одним из препятствий для предоставления лечения пациентам с ТБ МЛУ. Рабочая группа признает, что хотя следует увеличивать доступ к препаратам второго ряда, такие препараты должны использоваться только в пилотных проектах, отвечающих стандартам, установленным данным Руководством. Это делается для того, чтобы по мере возможности избежать быстрого развития устойчивости к противотуберкулезным препаратам второго ряда и увеличению распространения неизлечимых случаев ТБ. Соответственно Рабочая группа разработала способ предоставления доступа к высококачественным противотуберкулезным препаратам второго ряда по низким льготным ценам для пилотных проектов, имеющих наибольшие шансы на успех. Указанные препараты будут предоставляться только тем пилотным проектам, которые соответствуют стандартам, указанным в данном Руководстве. В этой связи ВОЗ назначила Комитет «Зеленый свет» (включающий несколько организаций членов Рабочей группы), который будет периодически встречаться для рассмотрения и одобрения заявок в свете данного Руководства. Пилотные проекты, одобренные Комитетом «Зеленый свет», получат техническую поддержку Рабочей группы в дополнение к возможности закупки высококачественных противотуберкулезных препаратов второго ряда по льготным ценам. Более важным является то, что установка минимальных стандартов должна уменьшить вероятность неудачи отдельных пилотных проектов. Включение программ в число пилотных проектов, поддерживаемых Рабочей группой, позволит проводить стандартизированную оценку мер, принимаемых ВОЗ (совместно с руководителями проектов), по помощи в развитии глобальной политики борьбы с ТБ МЛУ в различных условиях. Помимо этого данный процесс предоставит возможность для обмена последними данными, касающимися лечения ТБ МЛУ. За дополнительной информацией и разъяснениями процедуры подачи заявок в Комитет «Зеленый свет» обращайтесь к документу ВОЗ Инструкция по подаче заявок в Комитет «Зеленый свет» для получения доступа к противотуберкулезным препаратам второго ряда.

Обзор координационного экспертного органа, известного под названием «Комитет зеленый свет», в идеале представленного до начала реализации пилотного проекта. Постоянный мониторинг с использованием стандартных методов и показателей. Периодически проводимую оценку и, при необходимости, срочные меры по изменениям или прекращению пилотного проекта в зависимости от результатов работы.

«Достаточно высокая распространенность ТБ МЛУ» должна интерпретироваться с некоторой гибкостью из за сложного набора факторов, влияющих на определение порога, с которого имеет смысл применять стратегию по борьбе с ТБ МЛУ. Обычно распространенность ТБ МЛУ в ы ш е 3 % среди ранее не лечившихся пациентов может составлять разумный уровень, с которого можно начинать рассматривать необходимость применения пилотных программ. Важно признать, что такой порог не является единственным фактором, который следует принимать во внимание при рассмотрении решения о начале пилотного проекта. Также важны экономические вопросы, статус текущих программ по борьбе с ТБ и приоритеты при ведении пациентов с ТБ. Формулы и сочетания противотуберкулезных препаратов второго ряда в каждой стране должны соответствовать Списку основных препаратов ВОЗ, как указано в Приложении 10.

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1: Итоги ТБ МЛУ возникает в районах, где плохо ведется борьба с ТБ. Стратегия по борьбе с ТБ МЛУ направлена также на борьбу с ТБ без лекарственной устойчивости и с лекарственной устойчивостью (не МЛУ). Пилотные проекты следует проводить в районах, где хорошо поставлена борьба с ТБ. Основные принципы борьбы с ТБ МЛУ включают: использование многоуровневой системы здравоохранения для обеспечения лечения препаратами второго ряда под непосредственным наблюдением; организацию сети лабораторий, осуществляющих культуральные исследования, а также обеспечение сбора и анализа данных. Пилотные проекты должны проводиться в соответствии с процедурой, описанной в подробном руководстве. Страны, заинтересованные в поддержке пилотных проектов, должны подавать заявки в Комитет «Зеленый свет», чтобы получить доступ к высококачественным противотуберкулезным препаратам второго ряда по льготным ценам и техническую поддержку Рабочей группы. Критерии оценки эффективности текущих программ по борьбе с ТБ: – способность собрать данные и провести когортный анализ; – общая частота случаев прекращения лечения и перевода не должна превышать 10%; – бесперебойное снабжение препаратами первого ряда; – применение лечения под непосредственным наблюдением в 90% случаев.

ПОЛИТИЧЕСКИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА Пилотный проект должен продемонстрировать наличие политической и административной поддержки со стороны властей в отношении планируемых мероприятий. Первым шагом в данном процессе является определение рамок проведения проекта, включая географические, административные и эпидемиологические характеристики. Затем необ ходимо выяснить, какие подразделения местных и государственных орга нов будут участвовать в проекте, а также назначить официальных лиц, которые будут осуществлять надзор за осуществлением проекта и руководить технической и административной частью. Вышеупомяну тое включает Национальную программу борьбы с ТБ или соответствую щую организацию. После того, как определены рамки проекта и участвующие официальные лица, соответствующие органы федераль ной и местной власти подписывают официальный документ, содержа щий концепцию пилотного проекта (как указано выше). В документе должны быть отражены обязательства органов власти по регулированию распределения противотуберкулезных препаратов второго ряда. Также необходимо свидетельство того, что из внутренних или внешних источ ников выделены средства, требуемые для начала, мониторинга, заверше ния и оценки результатов проекта. Этот шаг может предшествовать или следовать за подписанием документа в зависимости от того, на сколько подписание документа влияет на выделение данных средств. Основываясь на выполнении вышеизложенных пунктов, необходимо раз работать подробное руководство для осуществления проекта и рабочий план (часть которого может служить основополагающим документом и правилами, которые будут соблюдаться местными органами здравоохра нения). В руководстве должны быть отражены обязательства, ответствен ность и вклад всех участников, как минимум, в следующем объеме: Привязка пилотного проекта к существующей структуре противотуберкулезных учреждений. Определение должностных лиц, отвечающих за проведение и мониторинг пилотного проекта (включая руководителя проекта). Следует рассмотреть возможность создания местного руководящего комитета, координирующего действия сторон. Централизация и процедура контроля качества работы лабораторий, осуществляющих тесты на чувствительность. Проведение курса лечения под непосредственным наблюдением и обоснование применения схем лечения. План лечения неблагоприятных побочных реакций. Система наблюдения за лечением пациентов и методы, поощряющие пациентов, прервавших лечение, продолжить его. Стратегия регулирования распределения и использования (органамиместного здравоохранения) противотуберкулезных препаратов второго ряда, указанных в схемах лечения. Основные стадии проекта, стандарты оценки качества, применимые как к оценке лечения отдельных пациентов, так и к пилотному проекту в целом. Информационная система и стратегия управления данными. Иодробное описание и обоснование бюджета.

ПОЛИТИЧЕСКИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

Данный документ должен быть официально подписан всеми основными участниками проекта. Сотрудничество между учреждениями, осуществляемое посредством местных и внешних организаций, должно строиться с учетом техничес кой интеграции (управление лабораториями и административными данными), выявления пациентов среди групп риска (семьи и близкие пациентов с ТБ МЛУ, заключенные, бездомные, беднейшие слои населения и т.д.) и управления переводами и направлениями (включая постановку на учет лиц, освободившихся из тюремного заключения). Чтобы обеспечить устойчивость и дальнейшее развитие программы, предлагаемые пилотные проекты по организации лечения ТБ МЛУ должны способствовать укреплению местного потенциала и адекватной оценке проводимых мероприятий. Наконец, врачи, медицинские общества и неправительственные орга низации (НПО), осуществляющие противотуберкулезные мероприя тия, должны быть проинформированы Национальной программой по борьбе с ТБ или иной соответствующей организацией о создании пи лотного проекта и подключены к его выполнению. Это поможет пра вильно направлять пациентов и предотвратить использование в непоказанных случаях противотуберкулезных препаратов второго ряда частными врачами и противотуберкулезными учреждениями.

КООРДИНАЦИЯ По мере того, как организации и правительства в различных странах начинают пилотные проекты по борьбе с ТБ МЛУ, координации действий на всех уровнях придается все большее значение. Регулирование и контроль применения противотуберкулезных препаратов второго ряда, контроль качества выполняемых проб на лекарственную чувствительность M. tuberculosis, оценка результата и общее администрирование проекта требуют обширного сотрудничества и слаженных действий на многих уровнях системы здравоохранения в регионах и странах проведения пилотных проектов. Более того, эффективный скрининг, ранняя диагностика и лечение, мониторинг, лечение неблагоприятных побочных реакций и соблюдение назначений требуют ежедневных усилий как со стороны пациентов и членов их семей, так и работников здравоохранения. В частности, данное Руководство обращается к вопросам координации на различных уровнях: общественности, местных органов здравоохранения, Национальной ТБ программы и международного сотрудничества. В то время как задачи перечисляются по уровням, в каждом конкретном проекте следует определить, на каком уровне лучше решать ту или иную задачу, исходя из местных условий. Координация является особенно важной при решении следующих вопросов в рамках пилотных проектов: Определение обязанностей и ответственности организаций и отдельных лиц, участвующих в проекте. Укрепление программ лечения под непосредственным наблюдением, являющихся ключевым компонентом, обеспечивающим соблюдение назначений и прохождение полного курса лечения, а также важным инструментом предотвращения развития лекарственной устойчивости в целом и МЛУ в частности. Развитие технического подразделения, ответственного за проведение мониторинга и оценку лечения отдельных пациентов и пилотного проекта в целом. Обеспечение снабжения высококачественными противотуберкулезными препаратами второго ряда. Обеспечение наличия лабораторных служб, необходимых для проведения пилотного проекта. Разработка обучающих программ для работников здравоохранения и обеспечение обучения междисциплинарных команд, включающих работников здравоохранения на всех уровнях. Разработка и внедрение исследовательских протоколов для оценки эффективности, рентабельности, исходов лечения, проблем и/или новшеств, имевших место при проведении пилотного проекта.

ГЛАВА 2: Основные моменты организации пилотных проектов ТБ МЛУ Анализ факторов, ведущих к возникновению ТБ МЛУ, и реализация мер по их устранению. Определение рамок проведения пилотного проекта. Подтверждение обязательств, взятых местными и федеральными органами здравоохранения по помощи в проведении проекта. Свидетельство наличия финансовых ресурсов на время выполнения проекта. Подробное описание проекта с рабочим планом, отражающим обязательства сторон (подписи), ответственность и вклад участников. Сотрудничество между учреждениями по техническим вопросам, касающимся пилотного проекта. Официальное подписание пилотного проекта органами здравоохранения на федеральном уровне. Долгосрочный план проведения пилотного проекта (включая наращивание местного потенциала по оценке и выполнению пилотного проекта).

КООРДИНАЦИЯ

3.1

Работа с общественностью В рамках работы с общественностью можно организовать группы пациен тов, успешно завершивших лечение по поводу ТБ МЛУ, которые могли бы морально поддерживать других пациентов, стимулируя выполнение назначений. Важную роль в этом процессе могут сыграть терапевтические группы поддержки, в которых принимали бы участие пациенты, работни ки здравоохранения, медсестры, врачи и члены семей. Вовлечение обще ственности может помочь выявить потребности целевой группы населе ния. Возможна организация питания и предоставление жилья пациентам с ТБ МЛУ, а также обеспечение их транспортом для проезда в лечебные учреждения. Эти вопросы могут также решаться местными властями.

необходимые ресурсы (напрямую или через партнерства), гарантирую щие быстрый доступ к диагностике и бесплатному лечению под непосредственным наблюдением всем пациентам с ТБ. Препараты для лечения и устранения побочных реакций должны предоставляться пациентам в течение всего курса лечения. Сеть лабораторий, разверну тая усилиями НПТ и внешними донорами, позволяет проводить перио дический мониторинг бактериовыделения микроскопией мокроты и/или культуральным исследованием, выступая важным инструментом клинического контроля состояния пациентов. Если такая сеть отсутст вует, следует ее создать (на местах или отдельно) для выполнения по ставленных задач. Диагностика и лечения ТБ МЛУ должны проводиться в специализиро ванных учреждениях здравоохранения или отделениях, выделенных для этой цели. В целях выявления и направления больных из местных уч реждений здравоохранения на места, выделенные согласно проекту для лечения ТБ МЛУ, необходима координация с НТП. Особое значение должно уделяться просветительской работе среди врачей и среднего медперсонала в целях предотвращения неправильного использования противотуберкулезных препаратов, в частности, второго ряда. 3.4

3.2

Местные органы здравоохранения/оказание услуг Пилотные проекты должны разрабатываться с учетом имеющейся инфраструктуры и обеспечивать реализацию всех ключевых моментов борьбы с ТБ так, как они определены в стратегии по борьбе с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ, а также ликвидацию факторов, приводящих к возникновению ТБ МЛУ. Таким образом, в пилотном проекте должны учитываться результаты ранее проводившихся и текущих проектов по борьбе с ТБ, включая систематический анализ процесса предоставления медицинских услуг с тем, чтобы определить факторы, ответственные за возникновение ТБ МЛУ в данном регионе. Кроме этого, должны быть проанализированы и обеспечены потребности, исходя из особенностей больных с ТБ МЛУ. Важной предпосылкой проведения пилотного проекта является хорошо организованная местная противотуберкулезная программа, основанная на принципах, рекомендованных ВОЗ. Специализированные подразде ления врачей и среднего медперсонала, обученных ведению пациентов с ТБ МЛУ, смогут установить стандартные модели лечения этих пациен тов. Средний медперсонал может играть важную роль на местном уровне. После обучения они должны уметь вести записи, лечить легкие неблаго приятные последствия применения противотуберкулезных препаратов, руководить и поддерживать других медработников и составлять необхо димые отчеты. Врачи, знакомые с проблемами стационарного лечения ТБ, должны пройти обучение схемам лечения неблагоприятных послед ствий приема противотуберкулезных препаратов второго ряда, использу емых в пилотном проекте. Пациентам, истощенным или с угрозой истощения, полагаются дополнительные пищевые добавки.

Международные программы В силу необходимости пилотные проекты являются совместными, основанными на сотрудничестве между группами. В большинстве стран, не обладающих достаточными ресурсами, где проблема ТБ МЛУ являет ся серьезной, для проведения пилотных проектов требуется дополни тельное финансирование. При рассмотрении возможности проведения проектов по лечению ТБ МЛУ Национальные программы по борьбе с ТБ должны уделять серьезное внимание партнерству с учреждениями, имеющими опыт ведения больных с ТБ МЛУ, – такими как НПО, научно исследовательские институты и организации общественного здравоохранения, заинтересованные в этом вопросе. Это поможет повы шению квалификации и правильному распределению ресурсов. Посред ством таких партнерств будут наращиваться потенциал проекта и проводиться инвестиции, включая финансирование, полученное на федеральном уровне. Участие в пилотных проектах способствует разви тию и поддержанию навыков и «ноу хау» и, в связи с этим, может прине сти пользу специалистам и донорам. Однако основную ответственность за поддержание пилотных проектов несут местные органы власти и Национальная программа по борьбе с ТБ. Международные усилия должны сосредотачиваться на поддержке и укреплении мер по борьбе с ТБ на местах, включая диагностику и лечение случаев ТБ МЛУ. Сюда входит и обучение медработников клиническому ведению подобных пациентов. Наращивание потенциала проекта имеет значение для усиления научно исследовательской и аналитической базы. Участники проекта помогут развитию навыков в области эпидемиологии и экономического анализа, что будет способствовать разработке и оценке будущих проектов местными кадрами.

3.3

Национальные программы по борьбе с ТБ Ведение пациентов с ТБ по проектам, рекомендованным для ТБ МЛУ, в районах с высокой распространенностью первичной МЛУ могло бы помочь НТП решить одну из основных задач борьбы с ТБ, обозначен ных ВОЗ, – достичь 85% излечения. Таким образом, Национальные программы должны определить места, где требуется проведение и есть условия для реализации пилотных проектов, и вести список врачей, умеющих работать с ТБ МЛУ. Министерство здравоохранения и другие заинтересованные организа ции (например, Министерство юстиции) должны выделить

КООРДИНАЦИЯ

В начале проекта, возможно, тесты на лекарственную чувствительность M. tuberculosis придется проводить в международной референтной лабо ратории. Однако, если в проекте предусмотрено проведение таких тес тов на регулярной основе, следует рассмотреть возможность обучения персонала на местах и приобретения необходимого оборудования. Международное сотрудничество в области централизованной закупки противотуберкулезных препаратов второго ряда через Рабочую группу также может привести к значительному снижению цен на эти препара ты. Кроме того, если закупка будет осуществляться через закупочное агентство, оно несет ответственность за качество препаратов. Таким об разом, централизованная закупка является исключительно важной для снижения стоимости противотуберкулезных препаратов и предоставле ния высококачественных лекарств. При проведении пилотных проектов настоятельно рекомендуется проводить консультации с ВОЗ касательно закупки препаратов второго ряда. ВОЗ будет предоставлять информацию о возможности закупки препаратов по льготным ценам только пилотным проектам (как это определяется Комитетом «Зеленый свет»), проводимым в соответствии с данным Руководством. Любые попытки осуществлять лечение и борьбу с ТБ должны проводиться с учетом и при соблюдении прав человека. Международ ное сотрудничество должно способствовать обеспечению международ ных стандартов соблюдения прав человека для пациентов. Это включает в себя продолжение ведения пациентов с ТБ МЛУ при необходимости и по завершению проведения проекта.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СЛУЖБЫ Знание модели лекарственной чувствительности является основным моментом, определяющим правильность лечения пациентов в пилотных проектах при выборе стандартного или индивидуального курса лечения. Основным требованием к пилотным проектам является наличие доступа к лаборатории, осуществляющей быстрое, правильное и надежное тестирование на лекарственную устойчивость. Новые методики, позволяющие быстро определять резистентные штаммы M. tuberculosis, в настоящий момент находятся на стадии разработки. В местной лаборатории должны осуществляться, как минимум, следую щие тесты: микроскопия мокроты; посев на M. tuberculosis; тесты на чувствительность к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу 4; обработка данных; надзор за лекарственной устойчивос тью в репрезентативной выборке пациентов. Тест на чувствительность к пиразинамиду затруднителен на стандартных твердых средах, так как этот препарат активен в кислой среде, а рост M. tuberculosis при таких условиях часто ингибируется. Если позволяют средства, можно использовать надежный радиометрический метод тестирования чувствительности к пиразинамиду BACTEC 460 с применением модифицированной жидкой среды 7Н12 с рН 6,0. Местная лаборатория не обязана проводить тесты на чувствительность к противотуберкулезным препаратам второго ряда, но, как минимум, должен существовать доступ к квалифицированной лаборатории, где имеется такая возможность. Следует отметить, что данные о надежнос ти и правильности тестов на чувствительность к противотуберкулезным препаратам второго ряда в значительной степени отрывочны или отсутствуют5, хотя согласно сегодняшним представлениям такого рода тестирование, выполняемое на средах Миддлбрук 7 Н10 и 7 Н12, лучше всего подходит для канамицина и офлоксацина и в меньшей сте пени – для капреомицина, этионамида и рифабутина. Тест на чувствительность к циклосерину не стандартизирован. Клинический результат в первую очередь должен оцениваться по данным бактериоскопического и культурального исследований. С другой стороны, результаты теста на чувствительность помогут врачам определить, можно ли использовать данный препарат для дальнейшего лечения. Тестирование на чувствительность может проводиться как прямым способом (посев очищенного образца мокроты), так и непрямым (посев из первичной культуры). В настоящий момент рекомендуется проведение непрямого тестирования на чувствительность. Как часть непрямого метода также рекомендуется использовать метод пропорций (среда Ловенштейна Йенсена или Миддлбрук 7Н10). При методе пропорций используется посев на содержащую и не содержащую препарат среды равных количеств разведений стандартного материала. Затем количество колониеобразующих единиц на среде, содержащей препарат, сравнивается с количеством единиц на среде, не содержащей 4 5

Глава 3: Основные моменты организации проектов по борьбе с ТБ МЛУ Определение роли и ответственности отдельных лиц и организаций, участвующих в проекте. Удовлетворение нужд пациентов посредством групп поддержки и предоставления услуг. Организация эффективной программы борьбы с ТБ на базе местной системы здравоохранения. Создание лабораторной сети и обеспечение контроля качества проводимых анализов. Использование централизованной системы закупки препаратов. Предоставление бесплатных услуг по лечению ТБ и медикаментов. Получение подтверждения наличия ресурсов от Министерства здравоохранения, Министерства юстиции и т.д. Укрепление местной базы проведения проектов по лечению ТБ МЛУ. Формирование специализированных подразделений из обученных средних медработников и врачей для ведения пациентов с ТБ МЛУ. Обеспечение повышения квалификации в области лечения ТБ МЛУ, экономического анализа проектов, эпидемиологии и лабораторных методик.

См. Guidelines for Surveillance of Drug resistant Tuberculosis. WHO/TB/96.216. Руководство по проведению тестирования на чувствительность к противотуберкулезным препаратам второго ряда находится в стадии разработки и появится в ближайшем будущем. За разъяснениями обращайтесь в представительство ВОЗ.

ЛАБОРАТОРНЫЕ СЛУЖБЫ

препарата, и выражается в процентах. Предпочтение непрямому тесту отдается потому, что размер посева является единообразным, и бактерии метаболически активны. Проведение прямых тестов возможно при положительных пробах мокроты. Имеются и другие скрытые недостатки, включая позднее обнаружение контаминации. При постановке непрямого теста прямой тест использовать не следует. Настоятельно рекомендуется проводить все тесты (бактериоскопия, по сев и, если возможно, на чувствительность), дублируя (то есть две парал лельные пробы) для увеличения надежности. Необходимо, чтобы действовал механизм проверки качества всех проводимых лабораторных анализов. Следует регулярно проводить проверку качества выполнения методики, выбранной для проверки на чувствительность, как для препаратов первого ряда, так и для второго. Связь с Международной референтной лабораторией необходима по двум причинам: для гарантии качества и для проверки данных. Однако не следует действовать в обход местных (национальных) лабораторий, так как им также надо развивать возможности проведения таких тестов. Здесь на первый план выходят понятия о взаимопомощи и переносе технологий. Если позволяют ресурсы, возможно проведение типирования методом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов устойчивых штаммов для составления каталога моделей устойчивости, который будет использоваться в дальнейшем.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ Условия В то время, как в идеале лечение ТБ МЛУ в развитых странах основывается на индивидуальных курсах, построенных на результатах лекарственной чувствительности, возможность использования такого подхода при недостатке ресурсов пока не оценивалась. Таким образом, лечение ТБ МЛУ в развивающихся странах в настоящий момент долж но рассматриваться в контексте пилотных проектов. Существует мно жество подходов к лечению ТБ МЛУ в условиях нехватки ресурсов; примеры таких подходов приводятся в Приложениях 1 4. Для лечения ТБ МЛУ имеются два общих протокола, описанные в документе B asis for the Development of an Evidence based Case management Strategy for MDR TB within the WHO's DOTS Strategy (WHO/TB/99.260). Эти протоколы основываются соответственно на стандартном и индивидуальном курсе при использовании противотуберкулезных препаратов второго ряда. Поскольку схемы лечения ТБ МЛУ при ограниченных ресурсах еще только разрабатываются, данное Руководство не призывает к примене нию каких то конкретных схем. Для руководства лечением на стадии планирования пилотного проекта важно получить репрезентативные и надежные данные по лекарственной устойчивости штаммов, распространенных в данной области, которые собираются в ходе надзора за лекарственной устойчивостью в соответствии с рекоменда циями ВОЗ/МСБТБЛ. Эти рекомендации содержатся в документе Guidelines for Surveillance of Drug Resistance in Tuberculosis (WHO/TB/96.216). Если препараты второго ряда до начала реализации пилотного проекта в данном районе не использовались, следует, по возможности, определить лекарственную чувствительность к этим препаратам. Согласно основным принципам для лечения ТБ используется комбинированная терапия. Немногочисленные данные свидетельствуют о том, что краткосрочные курсы лечения при ТБ МЛУ малоэффективны. Соответственно рекомендуется, чтобы схемы лечения ТБ МЛУ включали, как минимум, три эффективных препарата (т.е. противотуберкулезные препараты второго ряда, ранее не используемые у данного пациента, и к которым, скорее всего, чувстви тельны выделяемые им штаммы M. tuberculosis и/или противотуберку лезные препараты первого ряда, к которым сохранена чувствитель ность). В дополнение к такой схеме должен использоваться инъекцион ный препарат (стрептомицин, если к нему сохранена чувствитель ность). Однако число препаратов в схеме может варьировать, так как их эффективность связана с наличием чувствительности. Принципы вы бора схем лечения ТБ МЛУ описаны в литературе [(см. Guidelines for the Management of Drug Resistant Tuberculosis (WHO/TB/96.210) и Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329 (11): 784 91)]. Процедура отбора пациентов для лечения должна быть четко определена и разъяснена до начала проекта.

5.1

Глава 4. Основные моменты организации пилотных проектов ТБ МЛУ Возможности местных лабораторий: – микроскопия мокроты силами лабораторной сети; – культура Mycobacterium tuberculosis; – тесты на чувствительность к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу; – управление данными; – надзор за лекарственной устойчивостью. Проведение тестов на чувствительность непрямым методом и методом пропорций. Все тесты ставятся в дубликате. Сотрудничество с Международной референтной лабораторией.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Все виды лечения противотуберкулезными препаратами второго ряда должны проводиться под непосредственным контролем медицинского персонала за приемом лекарств. Согласно рекомендациям ВОЗ лечение ТБ МЛУ проводится ежедневно в течение восемнадцати месяцев. Прерывистый курс лечения препаратами второго ряда может снизить токсический эффект, однако эффективность такого лечения не изучена. Принимая во внимание тот факт, что противотуберкулезные препараты второго ряда менее эффективны по сравнению с препаратами первого ряда, прерывистый курс лечения может рассматриваться как основной только в тех пилотных проектах, которые уже хорошо себя зарекомендовали и эффективность которых подтверждена документально. ТБ МЛУ можно лечить различными курсами, которые подразделяются на две группы – индивидуальный курс (ИК) и стандартный курс (СК). Примеры применения соответствующих курсов представлены в Приложениях 1 4. 5.2

стандартный. Также считается, что использование СК более благоприятно в проектах, где отсутствуют надежные результаты определения чувствительности к препаратам первого и второго рядов, что необходимо для индивидуальных схем лечения. В настоящий момент данных для оценки этих теоретических соображений недостаточно. Примеры использования стандартных схем лечения противотуберку лезными препаратами первого и второго рядов приводятся в Guidelines for the Management of Drug resistant Tuberculosis (WHO/TB/96.210). 5.4

Лечение побочных эффектов Немаловажной частью терапии является организация правильного лечения побочных реакций, возникающих при приеме противотуберку лезных препаратов. Лечению побочных эффектов и систематическому сбору данных по неблагоприятным реакциям следует уделять особое внимание. Неблагоприятные реакции можно классифицировать следующим образом:

Индивидуальный курс лечения ИК основывается на результатах тестов на чувствительность к препаратам первого и второго рядов M. tuberculosis, выделяемых каждым пациентом, включенным в программу. Часто, но не всегда, курс лечения назначается эмпирически, на основе данных проводимого лечения и ранее полученных результатов теста на чувствительность, а в начальном периоде, когда результаты теста на чувствительность еще отсутствуют, на основании выявленных контактов с больным ТБ с известной чувствительностью к лекарственным препаратам. После получения результатов тестов на чувствительность пациентов переводят на индивидуально подобранный курс лечения. Систематический мониторинг клинического эффекта у пациента проводится для того, чтобы при необходимости внести поправки в схему лечения и определить, насколько успешно оно проходит. Этот подход, хоть и является идеальным, требует хорошего знания комбинаций лекарственных препаратов и может оказаться слишком сложным для применения в широком масштабе.

Незначительные побочные эффекты. Токсические реакции. Реакции, связанные с повышенной чувствительностью. Идиосинкразийная реакция. Прочие реакции.

5.3

Стандартный курс лечения При проведении СК используется информация о лекарственной чувствительности, полученная на выборке пациентов, которые будут проходить лечение согласно проекту, а также данные об использовании противотуберкулезных препаратов второго ряда в районе осуществления проекта. Основываясь на превалирующей модели чувствительности к лекарственным препаратам, разрабатывается стандартный курс лечения пациентов, которым не будет проводиться на систематической основе тест на лекарственную чувствительность, особенно к препаратам второго ряда. Все пациенты, включенные в программу, будут проходить лечение по заданной схеме на протяжении всего курса. Сравнительное исследование эффективности индивидуального и стан дартного курсов в проекте не проводилось. Теоретически индивидуаль ный подход должен приводить к лучшему результату лечения, чем

Так как пациенты получают химиотерапию в комбинации, зачастую сложно определить, какой препарат вызвал нежелательный эффект. Кроме того, неблагоприятные реакции могут возникать из за взаимодействия лекарственных препаратов между собой. Некоторые побочные реакции самостоятельно исчезают вскоре после начала лечения. Исходя из этого, для лечения побочных эффектов предлагается следующая последовательность действий:

1. Непосредственное устранение неблагоприятных реакций по стандартным схемам. 2. Уменьшение дозы препарата(ов), который(е) наиболее вероятно стал(и) причиной неблагоприятных реакций. 3. Отмена препарата.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

С некоторыми неблагоприятными реакциями можно справиться, используя лекарства безрецептурного отпуска и наиболее распростра ненные препараты, отпускаемые по рецепту. Если эти меры не помога ют, а неблагоприятные реакции не считаются серьезными, пациентам можно предложить подождать, пока эти реакции не прекратятся. Если установлено, что пациент не может продолжать лечение согласно уста новленной схеме, доза препарата может быть уменьшена, пока не стих нет неблагоприятная реакция. Если не установлено, какой препарат вызывает неблагоприятную реакцию, дозы каждого препарата умень шают последовательно, пока не будет выявлен препарат, вызывающий реакцию. В этом случае при уменьшении дозы следующего препарата доза предыдущего препарата должна быть возвращена к исходной. Если снижение доз отдельных препаратов не приводит к уменьшению реакции, может потребоваться одновременное уменьшение доз всех используемых препаратов. Если это не поможет устранить неблагоприятную реакцию, возможна отмена препарата или его замена другим. Такая мера должна приниматься только в крайнем случае. Информация о неблагоприятных реакциях и примеры схем лечения, которые могут использоваться в пилотных проектах, представлены в Приложениях 5 8. 5.5

Глава 5: Основные моменты организации пилотных проектов ТБ МЛУ Получение эпидемиологических данных об устойчивости к противотуберкулезным препаратам первого и, если возможно, второго рядов. Описание процедуры набора пациентов для лечения ТБ МЛУ и оценка общего числа пациентов, которые пройдут лечение в предлагаемый отрезок времени. Лечение проводится под непосредственным контролем приема препаратов. Обоснование подхода к разработке схемы лечения. Выбор схемы лечения: – использование тестов на чувствительность для разработки схемы лечения; – использование схем, включающих, как минимум, три препарата, к которым штамм чувствителен или вероятность чувствительности велика; – включение в схему инъекционного препарата (если штамм еще чувствителен к ним); – продолжительность курса лечения не менее восемнадцати месяцев. План регистрации и лечения неблагоприятных реакций. Использование параметров оценки результатов лечения согласно Приложению 9 и обоснование введения дополнительных параметров.

Параметры оценки результатов лечения В условиях, когда заболеваемость ТБ МЛУ высока, стандартный когортный анализ, скорее всего, будет неадекватным. У некоторых пациентов бактериовыделение может быть временно подавлено препаратами первого ряда (отрицательный результат при микроскопии мокроты), а потом возобновиться после того, как будет завершен курс лечения. По возможности, для оценки эффективности терапии следует использовать как микроскопию мокроты, так и посев. Что касается оценки результатов лечения, то следует ввести новые определения, например, определение излечения и неудачного исхода лечения препаратами второго ряда. В настоящий момент из за недостатка данных сформулировать такие определения не представляется возможным. Чрезвычайно важно, чтобы в каждом пилотном проекте был предусмотрен минимальный набор данных, приведенных в Приложении 9, с тем чтобы результаты пилотных проектов могли быть сравнимы между собой. В каждом пилотном проекте должна определяться максимальная продолжительность лечения, чтобы знать, когда прекращать лечение в том случае, если не удается достичь прекращения бактериовыделения. Учитывая эти оговорки, в пилотных проектах должны использоваться стандартные определения, описанные в Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes (WHO/TB/97.220.

ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА И УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ При разработке информационной системы для пилотных проектов необходимо решить четыре задачи: Планирование программы. Ведение записей о больных. Управление программой. Мониторинг и оценка проекта.

Важно определить, до какой степени следует выходить за рамки того, что обычно предпринимается в программах по борьбе с туберкулезом, рекомендованных ВОЗ. На первом уровне должна содержаться подробная информация (истории болезни пациентов и карты назначений), а второй уровень может быть более простым (отчеты по общим данным). Помочь правильно решить эти четыре задачи должно подробное руководство по проведению проекта, включающее детальный рабочий план с описанием роли и ответственности всех сторон, участвующих в пилотном проекте (как показано в главах 2 и 3). 6.1

Планирование программы Структура настоящей программы В отношении структуры настоящей программы необходимо ответить на следующие вопросы:

Какая информация собирается и приводится в отчете текущей программы по борьбе с туберкулезом? Какие формы используются? Кто отвечает за сбор данных, ведение записей и составление отчетов? Кто отвечает за обобщение, анализ и толкование этих данных? Существуют ли механизмы проверки качества/достоверности данных?

Ответы на эти вопросы представляют собою важную информацию для планирования и подготовки к реализации информационной системы пилотных проектов.

ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА И УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ

Раннее выявление и лечение ТБ МЛУ оказывает влияние на традиционный когортный анализ, проводимый в проектах по борьбе с туберкулезом, рекомендованных ВОЗ. Весьма существенно, чтобы информация, собираемая в пилотных проектах, стала неотъемлемой частью общей информационной системы по ТБ в зоне проведения пилотного проекта с тем, чтобы можно было оценить проводимые противотуберкулезные мероприятия и сделать выводы в отношении пилотного проекта. Эпидемиологический надзор за лекарственной устойчивостью Надежный и репрезентативный надзор за устойчивостью к противотуберкулезным препаратам первого ряда является необходимым компонентом оценки необходимости и эффективности пилотного проекта. Чтобы установить базовый уровень, надзор должен проводиться до начала проведения пилотного проекта. Надо иметь данные по надзору за лекарственной устойчивостью среди «впервые выявленных» пациентов (т.е. не получавших лечения ранее или лечившихся менее одного месяца) и среди «ранее лечившихся» пациентов (включая хронические случаи). Если позволяют ресурсы, следует провести базовые исследования на наличие устойчивости к противотуберкулезным препаратам второго ряда. Эти исследования будут использоваться для выбора стратегии и схем лечения в данной когорте пациентов. Последующие исследования будут использоваться для динамического наблюдения за распространением устойчивости к препаратам второго ряда. Следует отметить, что на результаты базового исследования по устойчивости к препаратам второго ряда может влиять приток мигрантов. Описание и оценка оказания медицинских услуг в настоящий момент Перед началом пилотного проекта следует выявить факторы, которые привели к возникновению и распространению ТБ с лекарственной устойчивостью и принять меры к предотвращению этих процессов в будущем. Для этого в каждом пилотном проекте необходимо собрать, как минимум, следующую информацию:

6.2

Ведение записей о больных Ведение записей в пилотных проектах отличается от используемых в обычных противотуберкулезных программах. Среди различий – иной временной интервал (более длительная продолжительность лечения); отслеживание бактериологической конверсии мокроты микроскопиче ски и культурально и использование результатов тестов на лекарствен ную чувствительность при выборе лечения. Немаловажным является также сбор информации для оперативного принятия решений. Кроме того, определения, используемые для классификации пациентов и оценки результатов лечения (неудача лечения, излечение и т.д.), представляются более сложными, и для их четкого определения пока не хватает данных. Возможно, придется документировать побочные реакции у пациентов и связанные с этим изменения, вносимые в курс лечения. Таким образом, классические формы записи и отчетности, используемые в стратегии, рекомендованной ВОЗ, в этом случае придется изменить соответственно. Рекомендуется, как минимум, следующее: Бактериоскопия и посев на сроках лечения 0, 2, 3, 4, 5, 6 месяцев, а затем каждые 3 месяца до окончания курса. Тест на чувствительность в начале лечения, а затем с трехмесячными интервалами до прекращения бактериовыделения, подтвержденного культуральным методом. Все пробы ставятся в дубликате (разные образцы, взятые не одновременно)6. Формы документации, предлагаемые для использования в пилотном про екте, должны быть представлены в руководстве по проведению проекта.

6.3

Как происходила постановка диагноза ТБ? Кто предоставлял лечение? Какие схемы лечения использовались? Проводилось ли лечение под непосредственным контролем? Если нет, как доставлялись лекарственные препараты пациентам? Как проходил мониторинг лечения? Какие меры предпринимались в отношении лиц, прекративших или прервавших лечение? Какова была роль частного сектора, включая аптеки? Какова была система закупки, снабжения и распределения препаратов? Каков был исход лечения (включая показатели, рекомендованные ВОЗ, такие как частота излечения, отказ от лечения, неудавшееся лечение и летальный исход) для всех пациентов, включенных в программу?

Управление проведением проекта Снабжение лекарственными препаратами Надежное снабжение лекарственными средствами (ЛС) является одним из основных моментов стратегии, рекомендованной ВОЗ. Заказ, хранение и доставка препаратов усложняются при проведении лечения индивидуальным курсом. Перебои в снабжении и использование лекарственных средств не по назначению (кража, плохое управление, ошибочное назначение препаратов, продажа их на черном рынке и т.д.) имеют серьезные последствия для ТБ программы. В пилотных проектах должна использоваться своя система управления снабжением лекарственными средствами, чтобы гарантировать бесперебойное поступление высококачественных противотуберкулезных препаратов первого и второго рядов. Эта система должна позволять вести учет использования ЛС по назначению, размещения заказа на новую партию и своевременно выявлять нарушения. Необходимо разработать 6

В случае расхождения результатов тесты следует повторить.

ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА И УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ

журнал учета наличия ЛС, принимая во внимание различные стратегии лечения, поступление новых пациентов и организационные вопросы, связанные с поставками препаратов (такие, как время между размещением заказа и поставкой лекарств). Должен быть назначен ответственный за сбор и регистрацию данных по состоявшимся поставкам и по управлению снабжением ЛС. Необходимо установить механизм (если таковой еще не существует), гарантирующий правильное использование и распространение противотуберкулезных препаратов первого и второго рядов. Многие проблемы могут быть решены посредством централизованных закупок через агентство. Однако все проекты должны иметь точную и надежную систему отслеживания потока ЛС, которая регистрировала бы каждую дозу препарата от поставщика до точки, где пациент получит эту дозу под контролем медперсонала (т.е. система отчетности в единицах доз или схожая). Обеспечение лабораторий и лабораторный контроль качества Одну из основных частей пилотных проектов составляют культуральные исследования на микобактерии туберкулеза и тесты на их лекарственную чувствительность. Следует привести в соответствие с нуждами программы лабораторные компоненты пилотных проектов и гарантировать своевременный заказ лабораторных материалов. Помимо этого, необходимо обеспечить внутренний и внешний контроль качества работы лаборатории. 6.4

Частота повторного лечения, которая определяется в ходе активного наблюдения за пациентами на протяжении, по меньшей мере, двух лет после окончания лечения. Процент пациентов положительных бактериоскопически/отрица тельных по посеву по отношению к общему количеству поставленных проб. Время, требуемое для конверсии мокроты, или доля пациентов, у которых прекратилось бактериовыделение по результатам микро скопии и культурального исследования к концу третьего и шестого месяцев лечения (коэффициент конверсии по микроскопии и культуральному исследованию). Доля пациентов с отсутствием бактериовыделения по микроскопии и культуральному исследованию после шести месяцев лечения, и сохранивших этот статус до окончания курса (коэффициент излеченных по данным микроскопии и культуральному исследованию). Степень желания пациентов следовать лечению. Время и продолжительность перерывов во время курса лечения. Доля бактериовыделителей (по микроскопии и культуральному исследованию), прекративших лечение. Доля пациентов с токсическими и неблагоприятными реакциями на противотуберкулезные препараты второго ряда, которым пришлось изменить схему лечения и/или у которых результат лечения оказался неблагоприятным. Тенденции среди ранее лечившихся пациентов (все случаи ТБ). Тенденции распространения лекарственной устойчивости (к препаратам первого ряда и, в идеале, к препаратам второго ряда) в районе проведения проекта. Свидетельство распространения лекарственной устойчивости (усиления) во время лечения. Промежуток времени между взятием пробы мокроты и получением результатов на лекарственную устойчивость.

Мониторинг и оценка программы Во всех пилотных проектах должна предусматриваться регулярная проверка, проводимая ревизионным комитетом (независимым от Комитета «Зеленый свет»), а также надзор за ведением пациентов и качеством предоставляемых услуг. Важное значение имеют и курсы повышения квалификации сотрудников. В дополнение к воспитанию добросовестного отношения к своим обязанностям и профилактике неблагоприятных последствий проводимого лечения весьма существенным является постоянный мониторинг и обучение персонала во время инспекторских посещений на рабочих местах. Качество осуществления пилотных проектов должно оцениваться с использованием классических показателей, таких как выявляемость случаев заболевания (с использованием четкого определения); бактериологическое подтверждение случаев; процент пациентов, включенных в программу лечения от выявленных; конверсия мокроты (бактериоскопия) и результат лечения (когортный анализ). В пилотных проектах могут потребоваться и дополнительные показатели, например:

Когортный анализ (в который должны входить все пациенты, зачислен ные в пилотный проект) может проводиться только по завершению полного курса лечения всеми пациентами. Лечение ТБ с лекарственной устойчивостью занимает много времени. Это является причиной от срочки оценки схем лечения препаратами первого ряда в программах по борьбе с ТБ, если не проводить промежуточный анализ по случаям ТБ МЛУ в отдельной группе. Окончательная оценка результатов лече ния ТБ МЛУ в идеале включает оценку частоты рецидивов (частота по вторного лечения) методом микроскопии мокроты при активном на блюдении пациента в течение, как минимум, двух лет после излечения.

ИНФОРМАЦИОННАЯ СИСТЕМА И УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ

6.5

Управление данными Для управления данными следует определить все источники сбора данных на местном и региональных уровнях, включая центральную организацию, занимающуюся проведением противотуберкулезных программ (если таковая существует). В то время как пилотным проектам ТБ МЛУ настоятельно рекомендовано собрать как можно больше данных, следует, как минимум, иметь информацию, представленную в Приложении 9 «Стандартная анкета для пилотных проектов». Помимо этого в ходе проектов должно быть обеспечено качественное обучение персонала навыкам сбора данных и объяснена важность этого вопроса. Также персонал должен уметь использовать полученные данные при управлении программой.

ПРИЛОЖ. 1

Схемы лечения, использовавшиеся Гарвардской медицинской школой/Партнерами по здоровью в Лиме, Перу Стратегия лечения 1. Индивидуальный курс лечения (ИК) включает: минимум четыре (а в некоторых случаях восемь) препаратов, к которым сохранена чувствительность; высшие дозы из рекомендуемых; курс лечения от 18 до 24 месяцев. После получения результатов тестов на чувствительность эмпирический ИК заменяется окончательным ИК.

Важным компонентом этой тактики лечения является непосред ственный контроль приема пациентом каждой дозы препарата. Лечение проводится с привлечением местных работников здравоохранения и общественности под эгидой Национальной программы по борьбе с ТБ и при консультативной поддержке экспертов по ТБ МЛУ по мере необходимости. В данной пилотной программе основным является обучение, направленное на повышение квалификации исполнителей, и иные формы работы, позволяющие наращивать потенциал проекта на местах. Для выявления лекарственной устойчивости штаммов микобактерий туберкулеза, полученных от пациентов с ТБ МЛУ, включенных в программу, требуется наладить связи с Национальной программой по борьбе с ТБ и Международной референтной лабораторией.

Глава 6: Основные моменты организации пилотных проектов Описание структуры текущей программы. Описание и оценка процесса оказания медицинских услуг в прошлом и настоящем. Описание процедур надзора за лекарственной устойчивостью в области планируемого пилотного проекта. Эпидемиологические данные по лекарственной устойчивости из района, где планируется проведение пилотного проекта. Описание медицинских услуг, оказываемых в настоящий момент. Данные и оценка качества оказываемых медицинских услуг. Описание системы учета и распределения лекарственных препаратов. Описание системы лабораторной отчетности. Описание регулярного мониторинга и обучения персонала, проводимых в форме надзора на местах. Подробное описание данных, которые будут собираться при ведении пациентов, и используемых форм. Включение информационной системы, применяемой в пилотном проекте, в общую информационную систему по ТБ. Показатели, используемые для оценки пилотного проекта.

Процедура лечения Продолжительность лечения ИК проводится на протяжении от 18 до 24 месяцев. Международная рабочая группа по ТБ МЛУ предоставляет специалиста консультанта, который, исходя из клинического статуса пациента и результатов тестов на чувствительность, порекомендует схему лечения. Каждая схема будет включать парентеральный противотуберкулезный препарат, который будет применяться до тех пор, пока в течение не менее шести последовательных месяцев будет отсутствовать бактериовыделение по результатам микроскопического и культурального исследований. Специалист после клинического осмотра пациента определяет как продолжительность ИК, так и длительность использования парентерального препарата. Решение об окончании лечения будет приниматься, исходя из рентгенологических, клинических и лабораторных данных.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Разработка эмпирического ИК Руководство по разработке индивидуальных схем лечения включает следующее:

устойчивости к лекарственным препаратам. Перед началом эмпирической схемы лечения необходимо снова направить на исследование образцы мокроты и не использовать препараты, к которым выделяемый пациентом штамм мог приобрести устойчивость.

Адекватные эмпирические схемы лечения должны включать не менее четырех (хотя могут содержать и до восьми) препаратов, включая один парентеральный препарат, к которому, вероятно, сохранена чувствительность. В случае отсутствия доказательства устойчивости выделяемого пациентом штамма микобактерий туберкулеза к рифампицину и изониазиду, эти препараты должны быть включены в эмпирический ИК в дополнение к минимуму из пяти других препаратов. Вероятность наличия устойчивости к данному препарату имеется, если: пациент принимал препарат ранее; имеется свидетельство ранее выявленной устойчивости к данному препарату in vivo; пациент имел близкий или продолжительный контакт с пациентом, у которого документально подтверждено наличие ТБ с лекарственной устойчивостью.

Важным компонентом эмпирических схем является применение парентеральных препаратов. Принципы выбора этих препаратов подробно описаны в руководстве Community Based Approaches to the Treatment and Control of Mulitdrug Resistant Tuberculosis. Препараты «четвертой линии» (например, амоксициллин/клаву ланат, клофазимин) могут использоваться для усиления эмпирических индивидуальных схем лечения. В самых сложных случаях, после того как были использованы все возможные способы терапии, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства и применения двух парентеральных препаратов параллельно. Разработка окончательной схемы индивидуального лечения Как уже упоминалось выше, пациенты, выделяющие штаммы M. tuberculosis, чувствительные ко всем препаратам, должны быть направлены в учреждения здравоохранения для прохождения лечения в рамках общей противотуберкулезной программы, где пройдут стандартный курс лечения. Пациенты с ТБ при выявлении лекарственной устойчивости будут переведены с эмпирического ИК на окончательный ИК в зависимо сти от результатов тестов на чувствительность. Им будут отменены препараты, к которым штамм демонстрирует устойчивость in vitro, а препараты, к которым была продемонстрирована чувствительность штамма in vitro , будут добавлены в схему лечения. Таким образом, в окончательную схему лечения будут включены все препараты, к которым чувствителен штамм микобактерий туберкулеза, полученный от данного пациента. Внесение изменений в окончательный ИК в ходе лечения Введение парентеральных препаратов можно прекратить через шесть месяцев после прекращения бактериовыделения, подтвержденного микроскопически и посевом, в соответствии с рекомендациями консультирующего врача фтизиатра. Мониторинг лечения будет осуществляться в тесном сотрудничестве с Национальной программой по борьбе с ТБ и будет включать: ежемесячные микроскопические и культуральные исследования; ежемесячный контроль массы тела пациента; рентгенография грудной клетки каждые шесть месяцев; общее исследование функции печени и почек, проводимое в зависимости от используемых препаратов, общего состояния пациента, возраста и сопутствующих заболеваний.

5. 6.

При рассмотрении результатов ранее проводившихся тестов на лекарственную чувствительность обратите внимание на следующее: Различия в моделях лекарственной устойчивости. Если с течением времени выявляются различия в индивидуальной устойчивости к препаратам, следует «ожидать худшего» и не полагаться на пре параты, к которым была выявлена устойчивость даже в единич ных случаях. Если тестирование проводилось в нескольких лабораториях, и результаты разнятся, при разработке схемы лече ния следует руководствоваться результатами той лаборатории, которая считается наиболее квалифицированной. Существует несколько международных центральных референтных лабораторий, признаваемых экспертами по борьбе с ТБ, – результаты этих лабораторий следует считать наиболее надежными. Необходимо, однако, отметить, что различие в результатах может быть следствием действия ряда факторов, включая использование различных методов тестирования, лабораторные ошибки или путаницу с маркировкой образцов. При обнаружении расхождения в результатах следует связаться с бактериологом(ами), ответственным за тестирование, с тем чтобы исключить лабораторную ошибку, являющуюся причиной различия результатов. При получении результатов теста на чувствительность, если пациент лечился с момента сбора пробы на чувствительность, следует исключить возможность возникновения дополнительной

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖ. 2

Через шесть месяцев проведения ИК о его неудаче судят по сохранению симптомов, характерных для активной стадии ТБ, продолжению бактери овыделения, подтвержденного микроскопией или культуральным иссле дованием. При наличии этих симптомов есть вероятность того, что лечение не приносит результата. Следует также исключить вероятность ошибок при проведении лечения под непосредственным наблюдением. Мониторинг неблагоприятных реакций Неблагоприятные реакции на прием противотуберкулезных препаратов появляются чаще в течение первых нескольких недель лечения. Зачастую это незначительные проявления; может также отмечаться тошнота, рвота, диарея. Как показывает наш опыт, эти реакции редко являются основанием для прекращения лечения. Контроль за состоянием пациента и лечение возникающих осложнений необходимо проводить в ходе всего курса химиотерапии.

Схемы лечения, использовавшиеся в Национальной программе по борьбе с ТБ в Перу Категория I: 2RHZE/4R 2H 2 (в интенсивную фазу лечения назначается ежедневно шесть дней в неделю; в фазу продолжения лечения – дважды в неделю). По этой схеме проходят лечение впервые выявленные пациенты с бактериовыделением и пациенты с тяжелыми формами ТБ. Категория II: 1RHZES/2RHZE/5R2 H2E2 (интенсивная фаза лечения – ежедневно шесть дней в неделю, фаза продолжения – два раза в неделю). Схема применяется в случаях рецидивов с бактериовыделе нием и неудавшегося лечения по Категории I. Усиленная схема для Категории II (R2): 3RHZES/5R2H 2E2 S2 (интенсивная фаза лечения – ежедневно шесть дней в неделю, фаза продолжения – дважды в неделю). Схема применяется в случае неудачи при лечении по Категории I. Пациенты с неблагоприятным результатом по клиническим, бактериологическим и рентгенологическим показате лям на третьем месяце лечения должны быть проконсультированы на предмет проведения терапии по стандартным схемам, используемым в терапии ТБ с лекарственной устойчивостью. Стандартная схема лечения ТБ МЛУ: 3KCxEtZE/15KEtZE (ежедневно, шесть дней в неделю на протяжении всего курса). Схема применяется при неудавшемся лечении по Категории II и R2. Микроскопия мокроты и посев проводятся ежемесячно, а рентгенологическое исследование – каждые три месяца. Особое внимание уделяется возможным неблагоприятным реакциям на химиопрепараты.

Сокращения названий препаратов R Н Z Е S = рифампицин = изониазид = пиразинамид = этамбутол = стрептомицин

Cx = ципрофлоксацин Et К = этионамид = канамицин

ПРИЛОЖ. 3

Схемы лечения, предложенные Научно исследовательским институтом общественного здравоохранения/Международными организациями по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях/Университетом Алабамы Бирмингема в Томской области, Российская Федерация А. Терапевтические категории случаев ТБ Для классификации пациентов используются категории на основе существующих определений ВОЗ, измененные в соответствии с результа тами культуральных исследований и определения лекарственной чувст вительности, для каждого вновь выявленного или текущего случая ТБ. Категория I : соответствует определению ВОЗ (с учетом результатов культурального исследования). Впервые выявленные пациенты с туберкулезом легких (ТБЛ) с бактериовыделением; впервые выявленные случаи ТБЛ без бактериовыделения, но с обширным поражением паренхимы; впервые выявленные случаи тяжелых форм внелегочного ТБ. Категория II (a d): включаются больные с лекарственной устойчивостью (не МЛУ). Для случаев, когда при тестах на чувствительность выявлена лекарственная устойчивость (к препаратам, отличным от стрептомицина). Классификация по подтипам a d основана на специфических моделях резистентности, выявленных в Томске. Категория III : совпадает с определением ВОЗ (с дополнительной возможностью культурального исследования). Впервые выявленные случаи ТБЛ без бактериовыделения (отличные от Категории I) и менее тяжелые формы внелегочного ТБ. Категория IV: хронические случаи (случаи, подпадающие под рекомендованные ВОЗ схемы для повторного лечения). Категория 0*: эмпирически установленная МЛУ/повторное лечение/неудача лечения во время ожидания результатов теста на чувствительность (для любого пациента с высоким риском лекарственной устойчивости). После выявления модели устойчивости пациент переводится в соответствующую категорию – I, II, III или IV. *Эмпирически установленная МЛУ это : впервые выявленные случаи ТБ в тюрьме: а) случай с бактериовыделением; б) отсутствие бактериовыделения при рентгенологическом выявлении каверн и/или двусторонней деструкции легочной паренхимы; впервые выявленные случаи в гражданском секторе, если известно, что пациент контактировал с больным ТБ МЛУ;

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

при наличии сведений о пребывании пациента ранее в тюрьме или СИЗО; имевшихся контактах с больным ТБ, проходившим лечение в тюрьме, либо находившимся под стражей; если пациент контактирует с больным ТБ, имеющим лекарственную устойчивость, подтвержденную квалифицированной лабораторией, следует назначать лечение по Категории IV. Все случаи рецидивов и неудачи лечения (повторного лечения) должны вначале рассматриваться как эмпирически установленная МЛУ (схема 0), пока отсутствуют результаты о чувствительности. Пациенты, прервавшие лечение, также проходят лечение по схеме 0 (ноль) в соответствии с таблицами, приведенными в приложении «Ведение пациентов после прерывания лечения», если нет результатов теста на чувствительность, проведенного в течение трех месяцев с момента прерывания лечения.

Категория I Схема I 2(*3)HREZ/4HR *Если бактериовыделение продолжается на втором месяце лечения, следует продлить интенсивную фазу лечения на 1 месяц. Если бактериовыделение регистриру ется на пятом месяце лечения, до получения результата теста на чувствительность проводите лечение по схеме 0.

Категория II Схема IIa 2REZ/7RE (пациенты, получающие лечение в настоящий момент и уже завершившие интенсивную фазу лечения согласно категории I). 6REZ (новые случаи) [плюс 3RE для пациентов с замед ленным прекращением бактериовыделения, т.е. сохране нием бактериовыделения на третьем месяце лечения и/или с плохим клиническим эффектом и рентгенологи чески подтвержденной тяжелой патологией]. Схема IIb Схема IIc 2ROZ+Cap/7RO[Z]* *При переносимости/доза 20 мг/кг. 3HOEZ+Cap*/15HE *При замедленном прекращении бактериовыделения, наличии каверны на рентгеновском снимке, а также при подозрении на тяжелое заболевание возможно более длительное лечение. 3HOZ+Cap/12HO

Сводные схемы лечения (основаны на местных эпидемиологиче ских данных по чувствительности микобактерий туберкулеза) Приведенные схемы лечения основаны на моделях устойчивости штам мов, полученных от пациентов тюрьмы г. Томска в течение 1998 г.

HERS

N=102 Терапевти ческая категория 6 0 33 23 2 2 4 0 0 16 15 1 I I I IIa IIa IIb IIc IIc IId IV IV IV

Принятые сокращения названий препаратов Схема IId Категория III * Схема III

ЧЧЧУ* ЧУЧЧ ЧЧЧЧ УЧЧУ УЧЧЧ УУЧУ ЧЧУУ ЧЧУЧ ЧУУЧ УУУУ УЧУУ УЧУЧ

H = E = R = S = Z = O = Cap = Eth = PAS =

изониазид этамбутол рифампицин стрептомицин пиразинамид офлоксацин капреомицин этионамид ПАСК (парааминосалициловая кислота) CYCLO = циклосерин

2HREZ/*2HR * Если бактериовыделение не прекращается на втором месяце лечения, сделайте посев/тест на чувствительность и до получения результатов проводите лечение по схеме 0. *В некоторых случаях внелегочного туберкулеза (милиарный, менингиальный/спинномозговой, костей/суставов) (категория III) общая продолжительность курса составляет 9 12 месяцев.

Категория IV Схема IV 6 EOZ+CAP +[Eth или PAS или CYCLO]/ 12 EO+[Eth или PAS или CYCLO] Лечение капреомицином ведется не менее 6 месяцев. Если прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным исследованием, происходит по окончании третьего месяца лечения, терапию капреомицином продолжают еще 6 месяцев от даты прекращения бактериовыделения.

* Ч – чувствительный, У – устойчивый.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Категория 0 Схема 0 HREZ + Cap + Oflox +/ [PAS]* (эмпирическое лечение ТБ МЛУ до получения результатов теста на чувствительность). *В зависимости от наличия сведений о тяжести заболева ния и использованиия ранее в лечении фторхинолонов.

Схема IIa: 2(H)REZ/7RE или 2(H)R3 E3Z3/7R 3E3 Используется в случае устойчивости только к изониазиду (Н) или комбинированной устойчивости с изониазиду (Н) и стрептомицину (S). Пациентам, проходящим лечение в настоящий момент (т.е. тем, у кого вы явлена устойчивость к изониазиду после прекращения двухмесячного курса лечения пиразинамидом), проводится интенсивная фаза терапии тремя препаратами (REZ) в течение двух месяцев, а затем семимесячный курс лечения двумя препаратами ( RE) (фаза продолжения). На протяже нии как интенсивной фазы (REZ), так и фазы продолжения (RE), препа раты назначаются либо ежедневно (шесть дней в неделю, понедельник суббота), либо три раза в неделю с соответствующей корректировкой дозы. Общая продолжительность лечения составляет девять месяцев. Впервые выявленным пациентам (т.е. тем, у кого обнаружена устойчивость к изониазиду в начале лечения или до прекращения лечения пиразинамидом) проводится лечение тремя препаратами (REZ ) на протяжении всех шести месяцев. Препараты назначаются либо ежедневно (шесть дней в неделю, понедельник суббота), либо три раза в неделю (с соответствующей корректировкой дозы). Пациентам с положительными результатами микроскопии в конце третьего месяца лечения и/или плохим клиническим эффектом при тяжелой патологии (рентгенологически) добавляют три месяца лечения рифампицином и этамбутолом (ежедневно [3RE] или три раза в неделю [3R 3E3]). Общая продолжительность лечения – от шести до девяти месяцев. Схема IIb: 2ROZ+Cap*/7ROZ или 2R3O 3Z3+Cap3*/7R3 O3Z3 Эта схема используется при устойчивости возбудителя к трем препара там (HES) при сохранившейся чувствительности к рифампицину (R ). Данная группа пациентов имеет очень высокий риск развития ТБ МЛУ. Интенсивная фаза состоит из терапии четырьмя препаратами (ROZ+Cap*) в течение двух месяцев, после чего проводится фаза про должения, включающая три препарата(ROZ). Препараты назначаются либо ежедневно (шесть дней в неделю, понедельник суббота), либо три раза в неделю с соответствующей корректировкой дозы. Если у пациен та отмечается непереносимость пиразинамида (Z) в дозе 20 мг/кг (при ежедневном приеме), его можно исключить из фазы продолжения лече ния. Общая продолжительность лечения – девять месяцев. *Обратите внимание, что в любой схеме, где присутствует капреомицин (Сар), следует вместо него использовать амикацин или канамицин (при их переносимости), если возбудитель чувствителен к этим препаратам. Схема IIc: 3HOEZ+Cap*/15HE или 3H 3O3E3Z 3+Cap3*/15H3E 3 Схема используется у пациентов, если возбудитель имеет изолированную устойчивость к рифампицину (R ) или комбинированную устойчивость к рифампицину и стрептомицину (S). Интенсивная фаза включает лечение пятью препаратами (HOEZ+Cap*) в течение трех месяцев, затем следует пятнадцать месяцев лечения двумя

Объяснение схем лечения КАТЕГОРИЯ I Схема I: 2(3)HREZ/4HR или 2(3)H3R 3E 3Z3/4H3R 3 Это стандартный курс лечения для всех впервые выявленных случаев ТБ легких с бактериовыделением, если тест на чувствительность не показывает необходимость применения лечения по другой категории (категории II или IV). Интенсивная фаза лечения начинается с применения четырех препаратов (HREZ) в течение двух месяцев. Препараты даются либо раз в день шесть дней в неделю (понедельник суббота), либо по схеме три раза в неделю (с соответствующими изменениями доз). Если к концу второго месяца лечения результаты микроскопии мокроты отрицательны, приступают к фазе продолжения лечения, которая длится еще четыре месяца и осуществляется двумя препаратами (HR). Если к концу второго месяца лечения результаты микроскопии мокроты положительны, интенсивную фазу лечения четырьмя препаратами продолжают еще месяц, после чего переходят на фазу продолжения лечения двумя препаратами ( HR ) на протяжении четырех месяцев. В фазу продолжения препараты даются либо ежедневно, либо три раза в неделю (с соответствующими изменениями доз). Общая продолжительность лечения шесть семь месяцев. Если результаты анализа мокроты (микроскопия или посев) положительны по прошествии пяти месяцев лечения, следует сделать посев и провести тест на чувствительность, переведя пациента на лечение по категории 0 до получения результатов исследования. Замечание: если известно, что имеется устойчивость к этамбутолу, то этот препарат применять не следует. КАТЕГОРИЯ II Данные схемы лечения применяются у пациентов с различными типами лекарственной устойчивости. Подтипы a d основаны на модели устойчивости, обнаруженной в Томской области. Обратите внимание, что случаи устойчивости только к стрептомицину или только к этамбу толу не входят в данную категорию (они лечатся по категории I), равно как и случаи ТБ МЛУ (они лечатся по категории IV).

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

препаратами (НЕ). Препараты назначаются либо ежедневно (шесть дней в неделю, понедельник суббота), либо три раза в неделю с соответствую щей корректировкой дозы. Пациентам с положительным результатом бактериоскопии к концу третьего месяца лечения или с рентгенологичес ки подтвержденным сохранением каверн после консультации можно продлить лечение капреомицином* сверх трехмесячного курса. Общая продолжительность лечения – восемнадцать месяцев. *Обратите внимание, что в любой схеме, где присутствует капреомицин (Сар), вместо него следует использовать амикацин или канамицин (при их переносимости), если возбудитель чувствителен к этим препаратам. Схема IId: 3HOZ+Cap*/12HO или 3H 3O3Z 3+Cap3*/12H3O3 Схема используется при комбинированной устойчивости возбудителя к рифампицину и этамбутолу (Е). Интенсивная фаза лечения четырьмя препаратами (HOZ+Cap*) длится три месяца, после чего в течение двенадцати месяцев проводят лечение двумя препаратами (НО). Препараты назначаются либо ежедневно (шесть дней в неделю, понедельник суббота), либо три раза в неделю с соответствующей корректировкой дозы. Пациентам с положительным результатом бактериоскопии к концу третьего месяца лечения или с рентгенологически подтвержденным сохранением каверн после консультации можно продлить лечение капреомицином* сверх трехмесячного курса. *Обратите внимание, что в любой схеме, где присутствует капреомицин (Сар), вместо него следует использовать амикацин или канамицин (при их переносимости), если возбудитель чувствителен к этим препаратам. КАТЕГОРИЯ III Схема III: 2HREZ/2HR или 2H 3R3E 3Z3/2H 3R 3 Данная схема используется при лечении впервые выявленных случаев ТБ легких без бактериовыделения (не подпадающих под категорию I), а также при лечении впервые выявленных случаев не очень тяжелых форм внелегочного ТБ. Первые два месяца (интенсивная фаза) проводится лечение четырьмя препаратами (HREZ ). В конце второго месяца берется образец мокроты для бактериоскопического исследования. Если результат отрицатель ный, начинают фазу продолжения двумя препаратами (HR ). Препараты назначают либо ежедневно (шесть дней в неделю, понедельник суббота), либо три раза в неделю (с соответствующей корректировкой дозы). Общая продолжительность лечения – четыре месяца. Обратите внимание, что если пациенту был поставлен диагноз ТБ менин гита, милиарного ТБ или ТБ костей и суставов, лечение следует продол жить до общего срока 9 12 месяцев после консультации. Если на втором месяце лечения результаты бактериоскопии положительны, следует послать мокроту на культуральное исследование и определение чувствительности, переведя больного на лечение по категории 0 до получения результатов исследований.

КАТЕГОРИЯ IV Схема IV: 6 EOZ+Cap +[Eth or PAS или CYCLO]*/ 12 EO+[Eth или PAS или CYCLO]* Данная схема используется для лечения пациентов с МЛУ, т.е. когда выделенный от них возбудитель обладает комбинированной устойчивостью, по меньшей мере, к изониазиду (Н ) и рифампицину (R ), а также может иметь устойчивость к стрептомицину (S), этамбутолу (Е) или другим противотуберкулезным препаратам. Основные препараты Препараты замены

Этамбутол (E) Офлоксацин (O) Пиразинамид (Z) Капреомицин (CAP)

Этионамид (Eth) ПАСК Циклосерин (Cyclo)

В интенсивную фазу следует использовать пять препаратов, к которым чувствителен возбудитель, – предпочтительно, четыре основных препарата (O,E,Z,+Cap) плюс один препарат замены (Eth, PAS или Cyclo )*, в течение шести месяцев. Если имеется устойчивость к Е или Z, вместо них следует использовать препараты замены. Если чувствитель ность к препаратам второго ряда неизвестна, пациентов переводят на шестимесячный курс лечения EOZ+Cap + два препарата замены (если сохранилась чувствительность к Е ) или OZ+Cap + три препарата замены (если есть устойчивость к Е). Если возбудитель туберкулеза чувствителен менее чем к пяти препаратам, курс лечения назначается после консультации. Если прекращение бактериовыделение, подтвержденное культурально, продолжается после третьего месяца лечения, то лечение Сар продолжают в течение шести месяцев после даты конверсии по культуральному исследованию. Во время фазы продолжения лечения следует использовать три препа рата, к которым сохранена чувствительность, дополнительно в течение двенадцати месяцев – два основных препарата (О и Е) плюс один из препаратов замены. Если возбудитель устойчив к Е, следует использо вать два препарата замены. Если чувствительность к препаратам второго ряда неизвестна, следует использовать комбинацию из четырех препаратов, включая О и Е (если к Е есть чувствительность) + два или три препарата замены. Обратите внимание, что как в интенсивную фазу, так и в фазу продолжения лечения по категории IV препараты принимаются ежедневно, и что Cyclo, ПАСК и Eth даются дважды в день (шесть дней в неделю, понедельник суббота). *1. Предпочтение препаратам замены следует отдавать в следующем порядке: Eth, затем ПАСК, затем Cyclo. 2. При выборе препаратов замены следует учитывать и другие

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

факторы: чувствительность возбудителя к этим препаратам, наличие препаратов и их переносимость пациентом. 3. В любой схеме, где присутствует капреомицин ( Сар), вместо него следует использовать амикацин или канамицин (при их переносимости), если возбудитель чувствителен к этим препаратам. Как уже отмечалось выше, инъекционный препарат используется в течение шести месяцев, более длительное применение назначаетс, после консультации. Примечание: Пиразинамид (Z) использоваться не будет в случае подтверждения устойчивости к нему лабораторией в Бостоне, США (Доктор А. Слуцкий). КАТЕГОРИЯ 0 (НУЛЕВАЯ) Схема 0: HREZ + Cap + Oflox +/ [ПАСК]* Это эмпирическая схема лечения/повторного лечения пациентов с МЛУ в период, когда результаты теста на чувствительность еще не получены (для пациентов с высокой вероятностью наличия лекарственной устойчивости возбудителя). Данная схема использует шесть ( HREZ+Cap+O) или семь (+ ПАСК, если имеется) препаратов, которые применяются до момента получения результатов чувствительности, после чего схема изменяется в соответствии с полученными результатами. * ПАСК применяется в качестве седьмого препарата, если: (1) он имеется в наличии; (2) есть сведения о недавнем лечении больного фторхинолонами (в течение шести месяцев с момента постановки диагноза ТБ). Препараты принимаются ежедневно шесть дней в неделю (понедельник суббота); ПАСК, если используется, принимается дважды в день.

ПРИЛОЖ. 4

Схемы лечения, предложенные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США в Ивановской области, Российская Федерация Стандартная базовая схема лечения пациентов с ТБ МЛУ препаратами второго ряда Предварительные данные показали незначительную распространенность у больных ТБ штаммов возбудителя, устойчивых к фторхинолонам, кап реомицину и циклосерину. Таким образом, эти препараты составят осно ву базовой схемы. Предпочтение будет отдаваться офлоксацину как воз можно более активному препарату по сравнению с ципрофлоксацином. Все или почти все штаммы возбудителя были устойчивы к изониазиду, рифампицину и стрептомицину – эти препараты в базовой схеме исполь зоваться не будут. Два образца, среди полученных от пациентов с подозрением на ТБ МЛУ, были чувствительны к рифампицину, что свидетельствует об определенном расхождении лабораторных результатов. 35 55% образцов были устойчивы к остальным препаратам, имеющимся в России. Комбинация из двух или более этих препаратов может оказаться эффективной для 90% штаммов. При использовании капреомицина применение канамицина и амикацина кажется излишним. Рифабутин следует отложить до момента получения результатов о чувст вительности. Таким образом, базовая схема будет состоять из этамбутола, пиразинамида и этионамида. Стандартная базовая схема будет выглядеть так: Капреомицин/офлоксацин/ циклосерин/этамбутол/пиразинамид/этионамид

Изменения базовой схемы в зависимости от стоимости лечения и результатов теста на чувствительность 1. Аминогликозиды: если повторные тесты подтверждают наличие чувствительности к нескольким аминогликозидам, их можно использовать вместо капреомицина в следующем порядке предпочтения: стрептомицин > канамицин > капреомицин > амикацин. Порядок продиктован стоимостью препаратов. 2. Этионамид: если повторные тесты показывают устойчивость, прием препарата следует прекратить. 3. Фторхинолоны: если повторные тесты подтверждают устойчивость, прием офлоксацина следует прекратить (среди фторхинолонов перекрестная устойчивость составляет 100%). 4. Изониазид: если повторные тесты выявили чувствительность, препарат можно добавить к схеме. Так как предыдущие тесты показали наличие МЛУ (включающей устойчивость к изониазиду по определению), это значит, что либо одно из исследований неверно, либо присутствуют два фенотипа M. tuberculosis. Наиболее вероятным объяснением происшедшего является лабораторная ошибка. Таким образом, изониазид можно

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

добавить к схеме, однако прием других препаратов при этом прекращать не следует. 5. Рифампицин: если при повторных тестах выявлена чувствительность, препарат можно добавить к схеме. Так как предыдущие тесты показали наличие МЛУ (включающей устойчивость к рифампицину по определению), это значит, что либо одно из исследований неверно, либо присутствуют два фенотипа M. tuberculosis. Наиболее вероятным объяснением происшедшего является лабораторная ошибка. Таким образом, рифампицин можно добавить к схеме, однако прием других препаратов при этом прекращать не следует. 6. Рифабутин: если повторные тесты выявили наличие чувствительности к рифабутину, но не к рифампицину, рифабутин можно добавить к схеме, однако другие препараты в связи с этим отменять не следует. Клиническая эффективность рифабутина в данной ситуации доказана не была.

ПРИЛОЖ. 5

Наиболее распространенные неблагоприятные реакции на химиопрепараты и протоколы их лечения, используемые у пациентов, получавших лечение по поводу ТБ МЛУ в Лиме, Перу (Гарвардская медицинская школа/Партнеры по здоровью) Сокращения: CS = INH = SM = EMB = KM = AMK = CM = CLR = THA = CFZ = RIF = ETH = PAS = циклосерин изониазид стрептомицин этамбутол канамицин амикацин капреомицин кларитромицин тиацетазон клофазимин рифампицин этионамид парааминосалициловая кислота

Неблаго приятный эффект Судороги

Предполагаемый препарат

Предлагаемые стратегии лечения

Примечания

CS, INH, 1) Противосудорожная 1) Противосудорож Фторхинолоны терапия (напр., фенитоин, ное средство обычно вальпроевая кислота). принимается до окончания курса лечения ТБ МЛУ 2) Увеличить дозу пири доксина до 300 мг/день. или до прекращения приема предпо 3) Использовать низшие лагаемого препарата. дозы предполагаемого 2) Наличие препарата, если это судорожных расстройств возможно сделать, не нарушая схему в анамнезе лечения. не является противопоказанием 4) Прекратить прием к использованию предполагаемого указанных здесь препаратов, если препарата, если это не нарушает схему лечения. приступы можно контролировать и/или пациент получает противо судорожные средства. 3) Пациенты с судорогами в анамнезе имеют повышенный риск развития судорог в период лечения по поводу ТБ МЛУ. 4) Судороги не являются постоян ным следствием лечения, проводи мого по поводу ТБ МЛУ.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Неблаго Предполагаемый приятный препарат эффект Перифери SM, KM, AMK, ческая CM, INH, THA, невропатия CS, EMB фторхинолоны

Предлагаемые стратегии лечения

Примечания

Неблаго приятный эффект Депрессия

Предполагаемый препарат

Предлагаемые стратегии лечения

Примечания

1) Увеличить дозу пиридоксина до 300 мг ежедневно. 2) Заменить паренте ральный препарат на СМ, если пациент чувствителен к СМ. 3) Начать комплекс упражнений с упором на поврежденные зоны. 4) Начать лечение трициклическими антидепрессантами. 5) Снизить дозу предполагаемого препарата, если это не нарушит схему. 6) Прекратить прием предполагаемого препарата, если это не нарушит схему. 7) Начать лечение нейронтином.

1) Пациенты с сопутствующими заболеваниями (напр., диабет, ВИЧ, алкоголизм) имеют более высокую вероятность развития периферической невропатии, однако эти заболевания не является противопоказаниями к приему перечис ленных здесь препаратов. 2) В общем случае невропатия необра тима, однако лишь малая часть пациен тов (приблизительно 10%) нуждается в постоянном вмешательстве в целях подавления симптомов после окончания курса лечения ТБ МЛУ. 1) Если пациент ранее лечился аминогликозидами, при потере слуха можно начать лечение этими препаратами. 2) Потеря слуха обычно необратима.

Социо экономический фактор, CS, фторхинолоны INH, THA

1) Улучшить социальные 1) Не следует и экономические условия. недооценивать важность 2) Групповая или индиви социального дуальная психотерапия. и экономического факторов в развитии 3) Начать лечение депрессии. антидепрессантами. 2) Депрессия и депрессивные 4) Снизить дозу предпо симптомы могут лагаемого препарата, если появляться это не нарушит схему. и исчезать в течение всего курса. 5) Прекратить прием пред 3) Наличие депрессии полагаемого препарата, до заболевания ТБ если это не нарушит схему. не является противопоказанием к приему указанных препаратов, однако увеличивает риск раз вития депрессии во время лечения ТБ МЛУ. 1) Начать лечение тироксином. 2) Заменить ТНА препаратом равной эффективности. 1) Восполнять потери жидкости. 1) Реакция полностью обратима после прекращения приема PAS или THA.

Гипотиреоз

Потеря слуха

SM, KM, AMK, 1) Заменить CM, CLR парентеральный препарат на СМ, если пациент чувствителен к СМ. 2) Снизить дозу предполагаемого препарата, если это не нарушит схему. 3) Прекратить прием предполагаемого препарата, если это не нарушит схему.

PAS, THA, особенно если даются в комбинации PAS, THA, INH, EMB, CFZ, PZA

Тошнота и рвота

Психо CS, 1) Начать лечение анти тические фторхинолоны, психотическими симптомы INH, THA препаратами.

1) Некоторым пациен там потребуется постоянный прием анти психотических 2) Временно прекратить средств до окончания прием предполагаемого курса лечения препарата (на 1 4 недели), ТБ МЛУ. пока психотические 2) Наличие психиат симптомы не утихнут. рических заболе ваний в анамнезе 3) Снизить дозу не является предполагаемого противопоказанием препарата, если это не к использованию нарушит схему. перечисленных здесь препаратов, однако 4) Прекратить прием увеличивает предполагаемого вероятность развития препарата, если это не психотических нарушит схему. симптомов. 3) Психотические симптомы в общем случае обратимы по окончанию курса лечения ТБ МЛУ или приема провоци рующего препарата.

1) Тошнота и рвота постоянно встре чаются на первых 2) Рачать лечение неделях лечения противорвотными и обычно устра препаратами. няются поддержи вающей терапией. 3) Снизить дозу предпола 2) При сильной рвоте гаемого препарата, если следует следить за это не нарушит схему. электролитным балансом и 4) Прекратить прием пре восполнять потери дполагаемого препарата, жидкости. если это не нарушит схему. 3) Реакция обратима при устранении вызвавшего ее препарата. 1) Антациды (например, карбонат кальция, блока торы Н рецепторов, изо ниазидовые ингибиторы протонового насоса). 2

Гастрит

PAS, THA, INH, EMB, CFZ, PZA

1) В этой когорте тяжелые формы гастрита, сопрово ждаемого рвотой с кровью, меленой, не наблюдались. 2) Краткосрочное прекра 2) Следует точно щение приема предпола рассчитывать время гаемого препарата приема антацидов, (1 7 дней). чтобы не помешать всасыванию противо 3) Снизить дозу предпола туберкулезных гаемого препарата, если препаратов. это не нарушит схему. 3) Реакция обратима после прекращения 4) Прекратить прием пред приема вызвавшего полагаемого препарата, ее препарата(ов). если это не нарушит схему.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Неблаго Предполагаемый приятный препарат эффект Гепатит

Предлагаемые стратегии лечения

Протокол контроля питания Примечания

PZA, INH, 1) Прекратить лечение. RIF, THA фторхинолоны, 2) Исключить прочие EMB, PAS возможные причины развития гепатита.

1) Следует тщательно проанализировать наличие гепатита в анамнезе пациента в целях выявления наиболее вероятных 3) Начать лечение снова, причин его возник вводя препараты группами новения; в после при отслеживании дующем их следует функции печени; подозре избегать. ваемый в реакции препа 2) Обычно реакция рат вводится последним. обратима при устранении вызвавшего ее препарата. 1) Прекратить прием пре 1) Наличие диабета парата, предположительно или заболевания вызвавшего реакцию. почек в анамнезе не является 2) Если ранее в схеме противопоказанием использовался к назначению парентеральный указанных здесь аминогликозид, препаратов, однако рассмотрите возможность пациенты с его замещения на СМ. сопутствующими заболеваниями имеют повышенный риск развития почечной недостаточности. 2) Поражение почек может быть необратимым. 1) Прекратить прием ЕМВ. 1) Не отмечалось в данной когорте пациентов.

Анорексия определяется как снижение аппетита или отсутствие жела ния принимать пищу. Важно определить продолжительность анорек сии, объем и темпы потери массы тела и выявить симптомы, которые могли бы подсказать этиологию заболевания (например, тошнота, рво та, диарея, желтуха). Ежемесячное взвешивание является одним из точ ных способов оценки клинического ответа на проводимую терапию по поводу туберкулеза. Хотя потеря массы тела в течение первых не скольких недель лечения препаратами второго ряда наблюдается у мно гих пациентов, отсутствие прибавления массы или продолжающаяся ее потеря должны рассматриваться как сигналы к принятию срочных мер. Полезными оказываются как ИМТ (индекс массы тела), так и кривые массы. При лечении пациентов с низким ИМТ или медленным прибав лением массы тела следует придерживаться следующего подхода. Снижение объема принимаемой пищи? Да Раннее насыщение? Нет Непереносимость отдельных продуктов (например, жирная пища, молочные продукты)? Нет Анорексии сопутствуют и другие симптомы, такие как бессонница, усталость, потеря интереса, потеря концентрации, замедление психомоторных реакций? Нет Анорексия сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, желтухой, усталостью, слабостью? Нет Рекомендована высококалорийная, богатая белками диета. Употребление насыщенного молока (натураль ное молоко с добавлением молочного порошка). Прием пищи мелкими порциями 6 8 раз в день. Избегать сильных пищевых запахов. Физическая нагрузка (например, прогулки) до и после еды. Следовать приложению восемь (см. протокол контроля массы тела). Предложить образовательную программу в области питания (например, подсчет калорий, оценку социальных и экономи ческих факторов, встречи в группах и уста новка нормативов потребляемых калорий). При отсутствии улучшения можно применить стимуля тор аппетита (например, медроксипрогестерон). Многие витамины безрецептурного отпуска рекламируются как средства, возбуждающие аппетит, хотя таковыми не являются, к тому же эти добавки часто дорого стоят. Если ситуация угрожает жизни больного, кормлении через катетер. Исключить депрессию (см.лечение депрессии) Избегать употребления этих продуктов Да Частый прием пищи (например, 6 8 раз в день Нет Наблюдение

Почечная недоста точность

SM, KM, AMK, CM

Да

Неврит зрительного нерва Боли в суставах

ЕМВ

PZA, 1) Начать лечение несте 1) Симптомы фторхинолоны роидными противовоспа артралгии обычно лительными препаратами. стихают со временем даже без 2) Начать лечебную вмешательства. гимнастику. 2) У некоторых 3) Снизить дозу предпо пациентов может лагаемого препарата, если повышаться уровень это не нарушит схему. мочевой кислоты, однако это не 4) Прекратить прием связано предполагаемого непосредственно препарата,если это с проводимым не нарушит схему. лечением. Лечение препаратами против подагры (напр., аллопуринол, колхицин) у таких пациентов обычно малоэффективно.

Да

Исключить гепатит (см. лечение гепатита) Симптоматическое лечение (см. лечение диареи, тошноты, гастрита)

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Лечение нефротоксии Несмотря на то, что во многих работах максимальный рекомендован ный срок введения парентеральных препаратов составляет шесть меся цев, а максимальные кумулятивные дозы аминогликозидов < 150 грамм, исследованная нами когорта относительно молодых пациентов с не сколькими сопутствующими заболеваниями продемонстрировала пора зительную устойчивость к намного более высоким общим дозам инъек ционных препаратов. В начале лечения следует провести анализ уровня азота мочевины крови и креатинина, а функцию почек надо проверять регулярно в течение всего курса лечения по программе пилотного про екта для ТБ МЛУ. Однако мы не рекомендуем в обычном порядке про верять клиренс креатинина у амбулаторных пациентов в связи со слож ностями суточного сбора мочи в амбулаторных условиях. ОЦЕНКА Текущая проверка лабораторных показателей? Да Снижение продукции мочи (менее 0,5 мл/кг/час или менее 30 мл/час)? Отек или анасарка? Недомогание? Тошнота? Затрудненное дыхание? Да НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ Немедленно проверьте азот мочевины крови и креатинин. Анализ мочи. Повышение содержания азота мочевины крови и/или креатинина по ср. с нормой? Текущая лабораторная проверка: Пациент < 50 лет без сопутствующих заболеваний: каждые шесть месяцев. Пациент > 50 лет и/или с сопутствующими заболеваниями: каждые три месяца. Пациент, ранее получавший общую дозу аминогликозидов, превышаю щую 150 г: каждые три месяца.

Лечение психозов Психотические проявления представляют собой целую группу симпто мов, вызывающих распад личности или потерю контакта с действитель ностью. У пациентов могут возникнуть галлюцинации или бред. Воз никновение психотических симптомов у пациентов с ТБ МЛУ может быть связано с социальными и экономическими причинами, уже имею щимся психическим заболеванием, приемом противотуберкулезных препаратов (особенно циклосерина) и иных лекарственных средств. ОЦЕНКА Слышит или видит пациент вещи, недоступные восприятию других людей? Разборчивы ли его мысли и речь? Странно себя ведет? Да Вероятность психоза Нет Наблюдение. Если имеются какие либо иные отклонения поведения, не исключена депрессия (см. протокол 3).

Есть ли риск того, что пациент может нанести вред себе или окружающим? (Выражает ли пациент желание нанести вред или убить себя или окружающих?) Нет

Принимает ли пациент какие либо новые препараты?

Да

ЧРЕЗВЫЧАЙНАЯ СИТУАЦИЯ Подумайте о госпитализации. Строгое наблюдение за пациентом в целях обеспечения безопасности для него и окружающих.

Нет Нет ЛЕЧЕНИЕ Да Фаза 1

Отложить прием препаратов с нефротоксическим действием (AMK, SM, KM, CM). Проверять уровень азота мочевины крови, креатинина, электролитов, кальция,магния и фосфора. Исключить иные причины почечной недостаточности (например, диабет, обезвоживание, застойная сердечная недостаточность, обструкция мочевыводящих путей, мочеполовая инфекция, гипертрофия простаты). Проводить лечение в соответствии с этиологией. ЛЕЧЕНИЕ Фаза 1

Исключите иные причины психоза, включая наркотики, препараты, не связанные с лечением туберкулеза, припадки, алкогольную зависимость и т.д. Проводите лечение в зависимости от причины, вызвавшей психоз.

Фаза 2

Фаза 3

Следите за азотом мочевины крови и креатинином. Пациентов с тяжелыми симптомами можно поместить в стационар. Перед возобновлением приема парентеральных препаратов проверьте кли нические симптомы и нормализацию азота мочевины крови и креатинина. Если пациент получает один из аминогликозидов, переведите его на СМ при наличии чувствительности к этому препарату. Если перейти на CM нельзя, уменьшите дозу парентерального препарата до 750 мг, либо по возможности замените его пероральным противотуберкулезным препаратом одинаковой силы. В случае тяжелой почечной недостаточности прекратите прием всех препаратов с нефротоксической активностью и по возможности замените их на столь же эффективные пероральные противотуберкулезные препараты. На протяжении всего курса лечения ТБ МЛУ: Проверяйте азот мочевины крови и креатинин каждые один два месяца. Обратите особое внимание на возможный неудачный исход лечения и/или усиление лекарственной устойчивости, если в интенсивной фазе лечение проводилось с перерывами.

Возможно потребуется консультация психиатра. Рассмотрите лечение циклосерином как возможную причину психоза. Назначьте пациенту галоперидол 1 5 мг внутрь или в/м, повторять каждый час или по необходимости (в/в перфузия менее эффективна). Если пациент проявляет тревогу, используйте бензодиазепины (бензодиазепины следует применять осторожно у пациентов со сниженной дыхательной функцией легких и при риске гиперкапнии). Также при использовании бензодиазепинов может возникнуть парадоксаль ный эффект усиления психоза, особенно у пожилых пациентов. Увеличьте дозу пиридоксина до 300 мг. При сохранении симптомов корректируйте использование противопсихотических средств согласно рекомендациям психиатра. Для ослабления экстрапирамидных симптомов можно использовать 25 мг дифенгидрамина по необходимости. При отсутствии улучшения: используйте клоназепам; начните с 25 мг внутрь два раза в сутки, увеличивайте дозу до 300 мг в сутки (каждые две недели проводите анализ крови на предмет лейкоцитоза). При отсутствии улучшения уменьшите дозу циклосерина до 750 мг раз в сутки. Дополнительная терапия. Оцените источники стресса в жизни пациента. Обеспечьте проведение психотерапии. При значительной тревожности используйте бензодиазепины. В случае депрессии используйте антидепрессанты.

Фаза 2

Фаза 3 Фаза 4 Фаза 5

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Лечение гипокалиемии Гипокалиемия означает низкое содержание калия в крови ( < 3,5 ммоль/л). При этом могут также отмечаться другие отклонения электролитного баланса, такие как гипомагниемия. Наиболее частыми причинами гипокалиемии являются непрекращающаяся рвота и диарея. Некоторые противотуберкулезные препараты, в частности, аминогликозиды, вызывают потери калия и магния в почечных канальцах. У большинства пациентов с ТБ МЛУ и гипокалиемией к нарушению электролитного баланса приводит ряд факторов. Ввиду того, что гипокалиемия может возникать в отсутствии клинических признаков и симптомов и в связи с тем, что это состояние угрожает жизни пациента, уровень калия рекомендуется проверять каждые три шесть месяцев, а также в случае сильной рвоты или диареи у пациента.

Лечение депрессии Хотя слово «депрессия» часто используют для обозначения подавленно го состояния, клиническая депрессия имеет отношение к конкретному психиатрическому диагнозу. Среди симптомов значительного депрес сивного расстройства могут быть нарушения сна, потеря интереса к сво им обычным занятиям, чувство вины, снижение активности и концент рации, отсутствие аппетита, психомоторная заторможенность (замедле ние движений и мыслей) и суицидальные попытки. Депрессия может рассматриваться как нормальная реакция пациента с хроническим забо леванием, таким как ТБ. Однако дополнительные факторы (включая по бочные эффекты противотуберкулезных препаратов) могут усугубить это состояние. Если у пациента отмечаются значительные изменения поведения или настроения, влияющие на ежедневную деятельность, следует рассмотреть вероятность наличия депрессии. ОЦЕНКА На протяжении более двух недель пациент постоянно угнетен, отмечается отсутст вие интереса, потеря аппетита, изменения массы тела, бессонница, недостаток концен трации, усталость, чувство собственной бесполезности или вины, мысли о смерти?

Сильная рвота или диарея? Непомерная усталость или мышечные спазмы? Слабость или паралич? Нет

ПРОДОЛЖАЙТЕ ОБЫЧНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ Уровень калия у пациентов в отсутствии в анамнезе почечной недостаточности или нарушения электролитного баланса проверяется каждые шесть месяцев. Уровень калия у пациентов с почечной недостаточностью или нарушениями электролитного баланса в анамнезе проверяется каждые три месяца.

Нет Наблюдение

Да Желание нанести вред окружающим или самоубий ства? Имеется ли план осуществления задуманного?

Да

Нет Бред, галлюцинации, бессвязные мысли или речь, неприемлемое или кататоническое поведение?

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ Возможна госпитализация. Строгое наблюдение в целях обеспечения безопасности. Исключите психоз

Проверить калий в сыворотке

Да

Калий сыворотки > 3,5 ммоль/л?

Да

Нет Запор, непереносимость холода, мышечные спазмы, прибавка массы тела, тяжелые месячные, увеличение щитовидной железы, сухость кожи, жесткость волос?

Да

Нет

Исключите гипотиреоз

Нет

Калий сыворотки < 3,5 ммоль/л? Исключите побочные эффекты от приема препаратов (противотуберкулезных и иных), включая циклосерин, амоксициллин клавуланат, пенициллин, бензодиазепины. Подумайте, насколько необходим прием каждого препарата и внесите изменения в схему в соответствии с тяжестью симптомов.

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ Фаза 1 Восполнить калий приемом внутрь или в/в. Лечить обусловившие состояние симптомы, такие как рвота или диарея. Вести наблюдение за содержанием калия через день для определения момента прекращения восполнения. Фаза 2 Фаза 1 Интенсивная психотерапия и консультирование пациента и его семьи. Эмоциональная поддержка со стороны семьи и работников здравоохранения, направленная на разрешение причин, вызвавших стресс. Групповая терапия или неформальные группы поддержки. При отсутствии разрешения симптомов: Увеличить дозу пиридоксина до 300 мг/сутки пациентам, получающим циклосерин. Начать лечение антидепрессантами (амитриптилин, нортриптилин, флуоксетин, сертралин и т.д.). Антидепрессанты использовать с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе конвульсии. По состоянию пациента возможен прием антипсихотических препаратов и/или бензодиазепинового ряда. Возможна консультация психиатра.

Фаза 2

Если меры, принятые в фазу 1, не дают результата, проверить уровень магния. Если уровень магния < 2 ммоль/л, восполнить магний в дозе 2 г/сутки в/в или в/м. Продолжать восполнять содержание магния, проверяя уровень калия и магния через день для определения момента насыщения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Диагностика и лечение гепатита Гепатит – это с воспалительное заболевание печени. Среди прочих причин – инфекции (вирусные, амебные), алкоголизм, прием лекарственных средств, включая противотуберкулезные препараты. По этой причине необходимо проверять функцию печени в начале лечения и регулярно в ходе всего курса. Любые признаки гепатита (включая тошноту, тяжелую рвоту, пожелтение склер, желтуху, потемнение мочи, бледный цвет стула) указывают на необходимость немедленного проведения проверки функции печени.

Лечение гипотиреоидизма Гипотиреоидизм связан с подавлением функции щитовидной железы за счет повышения уровня тиреостимулирующего гормона (ТСГ) выше 10. Основными причинами гипотиреоидизма у пациентов с ТБ МЛУ является прием препаратов, в частности, этионамида и ПАСКа при их использовании в комбинации. Гипотиреоидизм редко становится причиной прекращения лечения противотуберкулезными препаратами, так как заболевание лечится левотироксином и стихает по окончании курса лечения ТБ МЛУ. ОЦЕНКА

ОЦЕНКА Имеется ли у пациента желтуха, сильная тошнота или рвота, потеря аппетита, слабость, темная моча, светлый стул, боли в правом подреберье, зуд? Продолжайте вести обычное лабораторное наблюдение: Пациенты < 50 лет без сопутствующих заболева ний: каждые 6 мес. Пациенты > 50 лет и/или при наличии со путствующих заболева ний: каждые 3 мес. Пациенты с гепатитом в анамнезе: каждые 3 мес. Усталость, увеличение щитовидной железы, нехватка сил, слабость, депрессия, запор, непереносимость холода, мышечные спазмы, трудные месячные, невозможность сосредоточиться, потеря аппетита, прибавка массы тела, сухость кожи, сухость или жесткость волос?

Да

Нет

Наблюдение

Да

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Возможен острый гепатит Немедленно прекратите прием всех противотубер кулезных препаратов. Проведите проверку показателей функции печени, если это еще не сделано.

АСТ или АЛТ превышение нормы в 5 раз?

Да Нет

Если возможно, анализ на ТСГ

ТСГ < 10: Отрицательный результат на гипотиреоидизм

Да

Исключить иные причины, например, алкоголизм, инфекцию, прием медикаментов (помимо противотуберкулезных). Лечение по этиологии. ЛЕЧЕНИЕ Фаза 1 Проводите наблюдение за динамикой симптомов. Продолжайте проводить лаб. исследования функции печени. Проводите симптоматическое лечение (см. Протокол 9, где описано лечение тошноты и рвоты). После разрешения симптомов: Возобновите прием противотуберкулезных препаратов, вводя их последовательно по одному при постоянной проверке функций печени. Препараты, наиболее вероятно вызвавшие неблагоприятную реакцию, вводятся последними. По возможности, замените препараты с гепатотоксическим эффектом на другие противотуберкулезные препараты, не уступающие по своей эффективности. В течение курса лечения ТБ МЛУ: Каждые один два месяца проверяйте функцию печени. Обратите особое внимание на возможность неудачного исхода лечения ТБ МЛУ и/или усиления лекарственной устойчивости из за проведения нерегулярной терапии.

ВЕРОЯТЕН ГИПОТИРЕОИДИЗМ

ТСГ > 10: Не исключен гипотиреоидизм

ЛЕЧЕНИЕ

Фаза 1

Фаза 2

Прием левотироксина. Начать с 25 мкг/сутки, увеличивать дозу каждые 2 3 недели по необходимости. Терапевтическая доза обычно составляет 25 150 мкг/сутки. По возможности, проверяйте уровень ТСГ ежемесячно, пока не найдете правильную дозу. При отсутствии улучшения симптоматики: Уменьшить дозу этионамида до 750 мг. Прекратить прием этионамида или ПАСК; по возможности, замена этих препаратов иными противотуберкулезными средствами, не уступающими по силе. По завершении курса лечения ТБ МЛУ: Продолжайте следить за уровнем ТСГ. Нормализации ТСГ следует ожидать по прошествии 2 3 месяцев; прием левотироксина прекращают в зависимости от результатов анализов. Если нет возможности проверить уровень ТСГ, прием левотироксина прекращают через два три месяца и следят за симптоматикой.

Фаза 2

Фаза 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Лечение тошноты и рвоты ОЦЕНКА Рвота с кровью или «кофейной гущей»? НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Вероятность желудочно кишечного кровотечения. Госпитализация.

Лечение припадков, часть I Термин «припадок» применим к пароксизмальной неврологической дис функции, вызываемой аномальной электрической активностью мозга. В то время, как эпилепсия описывает синдром, состоящий из повторяю щихся эпизодов, припадок может возникнуть сам по себе. Для оказания своевременной помощи необходимо припадок быстро диагностировать; однако спектр проявлений их весьма разнообразен и подчас трудно рас познаваем. Конвульсивные припадки сопровождаются нарушением мо торной функции, в то время как иные виды припадков затрагивают лишь сенсорную и когнитивную функции. Было показано, что наряду с прочи ми причинами, припадки могут вызывать противотуберкулезные препа раты, равно как и ТБ центральной нервной системы. ОЦЕНКА Имеются ли у пациента следующие симптомы: Повторяющиеся движения части тела (напр., пальца, руки, лица и т.д.) без потери сознания? Потеря сознания, за которой следуют ритмические сокращения мышц? Прикусывание языка? Недержание мочи или кала? Головная боль, спутанное сознание, сонливость или амнезия сразу после данного события? Сенсорные нарушения (онемение, головокружение, зрительные или слуховые галлюцинации)? Психотические расстройства (психоз, галлюцинации, ощущение страха или злобы и т.д.)? Нет Продолжать наблюдение

Тошнота и рвота?

Да

Только тошнота

Нет ИСКЛЮЧИТЬ ГЕПАТИТ (см. раздел «Лечение и диагностика гепатита»)

Желтуха или желтушность, зуд, боли в правом подреберье?

Да

Нет

Признаки обезвоживания (жажда, сухость во рту, ввалившиеся глаза, низкое кровяное давление, ортостаз, слабость)? Нет Да

Да

Не исключен припадок. Исключите иные причины случившегося: синкопа, транзиторный ишемический приступ, мигрень, ложный припадок.

Если иные причины вероятны: лечение согласно этиологии и наблюдение

ЛЕЧЕНИЕ

АКТИВНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ ЖИДКОСТЕЙ: Ввести 1 л NaCl 0,9% в течение первых 12 часов

Фаза 1

Проверить электролиты. Скорректировать применение лекарственных средств. Прием этионамида или клофазимина тремя отдельными дозами. Прием препарата, вызывающего тошноту, на ночь вместе с краткодействующим препаратом бензодиазепинового ряда. Прием ПАСК через час после приема других противотуберкулезных препаратов. Прием противорвотных препаратов внутрь по необходимости или постоянно, за 30 минут до приема противотуберкулезных препаратов (противорвотные препараты: прохлорперазин, дифенгидрамин, лоразепам, дименгидранат, метоклопрамид, фенерган и т.д.). При неврологических симптомах избегать применения метоклопрамида и прохлорперазина. В случае повышенной тревожности пациента показан прием бензодиазе пинов (следует избегать использование бензодиазепинов у пациентов со сниженной дыхательной функцией легких из за риска гиперкапнии). Введение противорвотных средств в/в или в/м. При приеме этионамида уменьшить дозу до 750 мг/сут. При приеме клофазимида уменьшить дозу до 200 мг/сут.

Исключите иные причины припадка: Припадки или эпилепсия в анамнезе. Менингит, энцефалит (лихорадка, изменение психического статуса, головная боль) в анамнезе. Злоупотребление алкоголем или наркотиками. Метаболические нарушения (гипогликемия, гипер или гипонатриемия, гипер или гипокальцемия). Нарушения мозгового кровообращения (имевшийся ранее или острый инсульт). Злокачественная опухоль или иное образование в головном мозге

Не исключен припадок

При повторении эпизода, несмотря на правильное лечение

Фаза 2

Консультация невропатолога. Обычно достаточно общего осмотра, если нет обоснованного подозрения на инфекцию, злокачественное образование, сосудистое или метаболическое нарушение. Химиотерапия (включая противосудорожные препараты разных уровней) в комбинации с КТ головы, ЯМР головы, ЭЭГ по возможности. Лечение по этиологии.

Фаза 3 Фаза 4

Даже если имеется заболевание, возможно ставшее причиной эпизода (например, инсульт, эпилепсия, наркотическая зависимость), следует подумать о причинах, непосредственно спровоцировавших припадок. Например, прием доз противосудо рожных препаратов меньше терапевтических (что может произойти при взаимодей ствии противосудорожных и противотуберкулезных препаратов между собой, осо бенно INH и RIF), недостаток сна, недавнее употребление алкоголя, равно, как и противотуберкулезные препараты могут снижать порог возникновения припадка. Кроме того, припадок может случиться даже у пациентов, не предрасположенных к припадкам, просто в связи с приемом противотуберкулезных препаратов. Таким образом, рекомендуется активное лечение припадков у пациентов, получающих противотуберкулезные препараты, которые могут вызывать припадки.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Лечение припадков, часть II Основными целями лечения являются стабилизация пациента во время эпизода и профилактика повторения припадков. ЛЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ЭПИЗОДА ПРИПАДКА

Лечение анафилаксии Существует множество побочных реакций на препараты, однако наиболее важно уметь вовремя распознать анафилаксический шок. Анафилаксия может закончиться смертельным исходом, и реакция развивается в считанные минуты после введения препарата. Среди симптомов: затрудненное дыхание (часто хрипы), шок, зуд, крапивница (возможна ангиоэдема), тошнота, рвота, судороги и диарея. Иногда у пациента возникает лихорадка, артралгия (боль в суставах) и миалгия (боль в мышцах). Есть ли признаки обструкции воздухоносных путей (стридор, хрипы, распуха ние языка, ощущение «комка в горле», охриплость)? Систолическое давление < 90 мм рт.ст.? Возможен синдром Стивенса Джонсона.

Пациент без сознания?

Нет

Наблюдение до окончания припадка

Да

Предупреждение травмы головы и туловища: удалить предметы, которые могут нанести травму пациенту. Предупреждение травмы языка: поместите достаточно большой мягкий предмет в ротовую полость пациента. Наблюдение до окончания припадка.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРИПАДКА ПРОДОЛЖЕНИЕ ПРИПАДКА

Да

Проверить проходи мость дыхательных путей, наличие инородного тела, бронхоспазм. Ввести адреналин 0,2 0,5 мл 1:1000 п/к. При сохранении симптомов в течение 20 мин повторить введение адреналина.

Защита воздухоносных путей – дать кислород, возможна интубация. Введите в/м или в/в противосудорожные препараты: Фенитоин 20 мг/кг в/в: вводить медленно (не в 5% р ре декстрозы, преципитация) – внимание: может упасть кровяное давление. Диазепам 10 мг в/в: пациентам с подавленной респираторной функцией вводить осторожно – внимательно следить за показателями дыхания.

Нет

Да

Меры по активному восполнению жидкостей. Введение дифенгид рамина и/или кортикостероидов.

ТРЕБУЕТСЯ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ

ПРОФИЛАКТИКА ДАЛЬНЕЙШИХ ПРИПАДКОВ

Имеются ли у пациента сосудистые поражения кожи и слизистых, боль в горле, лихорадка?

ФАЗА 1

Проводить противосудорожные мероприятия в течение оставшейся части курса лечения ТБ МЛУ: Фенитоин (3 5 мг/кг/сут) Возможные побочные эффекты: атаксия, отсутствие координации, спутанное сознание, кожная сыпь, дисфункция мозжечка, гепатотоксический эффект, гиперплазия десен, лимфаденопатия, гирсутизм. При приеме INH степень увеличивается. Карбамазепин (600 1200мг/сут) Возможные побочные эффекты: атаксия, головокружение, диплопия, вертиго, расстройства ЖКТ, гепатотоксический эффект, кожная сыпь. Фенобарбитал (60 120 мг/сут) Возможные побочные эффекты: седативный, атаксия, спутанное сознание, головокружение, снижение либидо, депрессия, кожная сыпь. Усиливает метаболизм других препаратов, включая INH. Вальпроевая кислота (750 1250 мн/сут) Возможные побочные эффекты: атаксия, седативный, тремор, гепатотоксический, подавление костномозговой функции, расстройство ЖКТ, прибавка массы тела. Снизить дозу циклосерина до 750 мг или 500 мг/сут. По возможности, проверить уровень циклосерина и скорректировать дозу при концентрации, превышающей терапевтическую. Снизить дозу фторхинолонов.

Нет

Возможна аллергиче ская реакция. Введите антигиста минные препараты и/или кортикосте роиды по необходимости. Возможны причины неаллергического характера. Наблюдение.

Выявить причину реакции (пища, новое лекарство, ранее имевшаяся аллергия, укусы насекомых). Анафилаксия обычно возникает в течение минут или часов после приема вызвавшего ее препарата. Записать время и продолжительность эпизода, точные симптомы и клиниче ские признаки во время эпизода. Если есть серьезное опасение, что реакция вызвана приемом противоту беркулезного препа рата и реакция угрожала жизни пациента, прекратите прием препарата и проведите десенси билизацию.

Имеется ли у пациента сыпь, зуд, боль в суставах или мышцах?

Да

Фаза 2

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Лечение диареи Диарея характеризуется частым водянистым стулом. Так как многие пациенты используют термин «диарея» для описания более частых позывов и более жидкого по сравнению с обычным стула, важно выяснить, действительно ли стул водянистый и дефекация случается более трех четырех раз в день. Слабый стул и диарея являются частым побочным эффектом лечения многими противотуберкулезными препаратами. ДИАГНОСТИКА > 3 или 4 позывов к дефекации в день? Нет

Лечение головной боли Хотя головные боли являются частым побочным эффектом противотуберкулезной терапии важно исключить иные причины возникновения головной боли, включая менингит и мигрень. ДИАГНОСТИКА Головные боли, сопровождающиеся ригидностью шейных мышц, светобоязнью, лихорадкой, помутнением сознания, сонливостью? НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ Исключить менингит. Госпитализация (менингит встречается редко, но может закончиться летальным исходом).

Да

Нет Да Наблюдение, увеличить потребление жидкостей. Стул водянистый или жидкий? Жидкий Проверка электролитов при потере больших объемов жидкости. Головные боли случались и раньше, часто пульсирующего характера, с тошнотой, рвотой, изменением зрения? Эпизоды длятся несколько часов, снимаются пребыванием в затемненном помещении, сном? Да Исключить инфекции: клостридии, лямблии или иные паразиты, амебиазная или бактериаль ная дизентерия и т.д. Нет Нет Отрицательный Анализ кала на яйца глистов, паразиты, лейкоциты, флору. Полная формула крови. Анализ на Clostridium difficile Вероятность мигрени: Возможно эмпирическое лечение анальгетиками, малыми дозами бета блокаторов, суматриптаном, поддерживающие меры

Да

Водянистый

Стул с примесью крови или слизи? Лихорадка?

ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ЛЕЧЕНИЕ Положительный Фаза 1 Введение солевых р ров. Восполнение электролитов. Жидкости. Домашние средства (бананы, гуава, крепкий чай и т.д.). Каопектат (Аттапульгит) Гидроксид алюминия Лоперамид

Фаза 1

Лечение по результатам анализов. Введение солевых растворов, увеличить объем потребляемых жидкостей. Препараты, подавляющие перистальтику, не противопока заны в большинстве случаев инфекционной диареи. Фаза 3

Анальгетики по необходимости (например, ацетаминофен, ибупрофен, аспирин и т.д.). Избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов у пациентов с кровохарканьем или тяжелым гастритом. Если нет ответа на один препарат, попробуйте другой (например, если нет ответа на ацетаминофен, попробуйте ибупрофен). Пациентам, принимающим циклосерин, следует увеличить дозу пиридоксина до 300 мг. Психологическая поддержка для снятия эмоциональных компонентов, которые могут способствовать возникновению головных болей, не снимающихся перечисленными средствами. Противовоспалительные препараты с анальгетиками (например, ацетаминофен с кодеином). Амитриптилин 100 150 мг на ночь.

Фаза 2

Фаза 2 Фаза 3 Фаза 4

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Лечение кровохарканья и легочного кровотечения, часть I Кровохарканье (кровотечение из дыхательных путей) – это выделение крови из гортани, трахеи, бронхов или легких. Так как кровохарканье имеет разную выраженность – от прожилок крови в мокроте, до потерь значительного количества крови (кровотечение), важно определить кровопотерю и временной интервал, в течение которого это произош ло. Во время эпизода кровотечения следует безотлагательно проверить и зафиксировать кровяное давление, ЧСС и ЧД. Ввиду того, что может потребоваться переливание крови, всем пациентам с эпизодами кровохарканья или кровотечения в анамнезе перед включением их в программу по лечению ТБ МЛУ следует определить группу крови. ОБСЛЕДОВАНИЕ Кровотечение только из носа? Да Наблюдение: возможно носовое кровотечение

Лечение кровохарканья и легочного кровотечения, часть II АНАЛИЗЫ: Ì Ì Ì Ì Рентгеновское исследование грудной клетки. Гематокрит (Гт). Определение группы крови и резус фактора крови и подбор доноров. При лихорадке и обильной мокроте: исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (микроскопия и посев), на неспецифическую флору (микроскопия при окраске по Граму и посев).

ЛЕЧЕНИЕ Фаза 1 Постельный режим. Постоянное наблюдение. Избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов и аспирина. Если есть свидетельство респираторной суперинфекции, начать лечение антибиотиками. В случае тяжелого легочного кровотечения: 1 2 литра нормального физраствора в/в в течение первого часа; поддержание объема жидкостей (нормальный физраствор 0,9%); поместить пациента в полусидячее положение; по необходимости дать кислород; часто проверять показатели жизненных функций. Если гематокрит < 30%: переливание крови согласно группе; постоянные проверки гематокрита. При рецидивирующих кровотечениях в отсутствии улучшения: возможна хирургическая ревизия: источником кровотечения могут быть бронхоэктазы, каверны или иные поражения легочной ткани, эрозия кровеносных сосудов.

Нет НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ Исключить ж/к кровотечение Фаза 2

Рвота кровью

Да

Нет Фаза 3 Вероятность кровотечения Фаза 4 Единовременное выделение крови в объеме > 200 мл или Общий объем за 48 часов > 600 мл? Незначительное или умеренное кровохарканье: Нет Начните первую фазу лечения. Сделайте свежий рентгеновский снимок.

Да

МАССИВНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Систолическое АД < 90 100, ЧСС > 120, ЧД > 30, сонливость, тошнота, слабость, бледность, кожные покровы бледные или синюшные?

Да

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ Возможен шок Активная трансфузия жидкостей в/в. Госпитализация.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Диагностика и лечение периферической невропатии Термин «невропатия» описывает дегенеративные, инфекционные или воспалительные процессы, вызывающие повреждения нервов. Перифе рическая невропатия относится к невропатиям, локализованным вне центральной нервной системы. При наличии у пациента симптомов периферической невропатии важно также рассмотреть этиологию, не связанную с лечением противотуберкулезными препаратами (например, алкоголизм, диабет, прием других медикаментов и т.д.). ОБСЛЕДОВАНИЕ Чувство жжения, покалывания? Онемение обеих ног, с ухудшением в ночное время или при ходьбе? Слабость в ногах? Нет Наблюдение

Лечение лихорадки, часть I Лихорадка определяется как повышение температуры тела за пределы нормальных значений (98,6°F или 37°C), хотя разброс температурных значений в пределах 1 2 градусов от нормы обычно не считается значительным. При появлении лихорадки у пациента, получающего лечение по поводу ТБ МЛУ, следует исключить множество возможных причин ее возникновения. Температура > 38°C? Да Да Усиление кашля, затрудненное дыхание, желтоватая или зеленая мокрота, гиперемия или боли в горле? Нет Нет Следить за температурой пациента

Потеря массы тела или аппетита, ночная потливость, КУМ+ или посев на МБТ+? Нет Да Исключить неудачу лечения (при КУМ+ и посеве на МБТ+ – см. Протокол)

Исключить инфекцию верхних дыхательных путей или пневмонию (лечение дыхательной недостаточ ности – см. Протокол)

Да Головные боли, ригидность шейных мышц, сонливость, светобоязнь? Нет Сильные боли в животе? Невозможность принимать пищу? Тошнота, рвота, боль усиливается при движении? Нет Частое мочеиспускание, боль или жжение при мочеиспускании, недержание? Нет Боль, отечность, жар в месте инъекции? Нет Диарея с примесью крови или слизи? Нет Сыпь? Отсутствие иных признаков или симптомов? Возможна реакция на лекарства, прекратите прием предполагаемого препарата Да Исключить бактериальную или амебную дизентерию, энтероколит, особенно региональные инфекции, C. difficile. Анализ кала на яйца глистов и паразиты, лейкоциты, полная формула крови. Да Исключить абсцесс или инфицированную гематому. У пациентов, получающих препараты в/в, возможен флебит. Исключить инфекцию мочевыводящих путей, включая грибковый цистит. (Бактериальные инфекции мочеполовых путей редки из за приема антибиотиков в курсе лечения ТБ МЛУ.) Анализ мочи и посев, тест на чувствительность. НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ Исключить аппендицит, воспаление органов малого таза, холецистит, панкреатит, энтерит. Госпитализация. НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ Исключить менингит. Госпитализация (Менингит встречается редко, но может привести к смертельному исходу).

Исключите другие причины, включая диабет, алкоголизм, дефицит витаминов, ВИЧ, гипотиреоидизм, уремия, реак ция на другие препараты и т.д. Лечение по этиологии.

Да

ЛЕЧЕНИЕ

Да

Фаза 1 Фаза 2

Увеличить дозу пиридоксина до 300 мг, возможно лечение поливитаминами. Заменить препараты, наиболее вероятно вызвавшие реакцию, иными, не менее эффективными средствами (невропатию могут вызывать INH, аминогликозиды, THA, CS). При сильных болях: Лечение трициклическими антидепрессантами в низких дозах (например, нортриптилин, амитриптилин, дезипрамин). Начальная доза 25 мг перед сном; увеличивать на 10 25 мг каждые 3 7 дней до 150 мг/сут (хотя большинство отвечает на дозу 75 мг/сут). При продолжении болей: Консультация невропатолога. При отсутствии улучшения снизить дозу предполагаемого препарата (например, ETH до 750 мг, CS до 750 мг, аминогликозидов до 750 мг и т.д.), возобновить обычную дозу при стихании болей. При отсутствии улучшения: Начать лечение габапентином в дозе 300 мг перед сном; увеличивать на 600 мг каждые 3 7дней до получения ответа; максимальная доза – 1200 мг три раза/сут. При отсутствии улучшения возможен прием карбамезепина (начать с 200 мг 2 раза/сут; увеличить дозу до 600 мг два раза/сут). Возможно использование фенитоина.

Да

Фаза 3

Фаза 4

Фаза 5

Да

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Лечение лихорадки, часть II ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА ПРИЗНАКИ ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ Лейкоциты в моче. Положительное окрашивание по Граму. Положительный посев мочи. Лейкоциты в моче. Положительное окрашивание по Граму. Отрицательный посев мочи. Лечение согласно результа там теста на чувстви тельность возбудителя. Лечение флуконазолом 150 мг/сут пять дней. ТАКТИКА

Определение и лечение дыхательной недостаточности, часть I Одышка (затрудненное дыхание) и/или ЧД > 30? Нет Дыхательная недостаточность маловероятна. Наблюдение.

Да БРОНХОСПАЗМ Ввести бронходилататор (например, альбутерол небулайзером или ингалятором). Если в дыхании задействованы мышцы шеи или больному трудно говорить – госпитализация.

Бактериальная

Хрипы, напряженная грудная клетка, сжатые губы?

Да

Грибковая

Нет ИСКЛЮЧИТЬ ПНЕВМОТОРАКС Исключить легочную эмболию Дать кислород (< 2 л, если вероятно наличие гиперкапнии). Госпитализация.

Неожиданное начало? Травма или иммобилизация в анамнезе?

Да

Нет АБСЦЕСС, ГЕМАТОМА Место инъекции: Боль. Жар. Отечность. Припухлость.

Аспирация толстой иглой либо надрез и дренаж. В случае абсцесса лечение диклоксациллином – 500 мг четыре раза в день (либо иная противостафи лококковая терапия).

У пациента отмечается спутанное сознание, возбуждение, цианоз, потливость?

Да

ГИПОКСЕМИЯ Дать кислород (< 2 л, если вероятно наличие гиперкапнии). Госпитализация.

Нет

Головные боли, сонливость, угнетенность, особенно при приеме кислорода ?

Да

ГИПЕРКАПНИЯ Дать кислород < 2 л. Госпитализация.

Нет ГАСТРОЭНТЕРИТ, ЭНТЕРОКОЛИТ Диарея, обычно без примеси крови или слизи. Отрицательные результаты анализа кала. Диарея, возможно с примесью слизи или крови. Лейкоциты в фекалиях. При наличии лейкоцитов в фекалиях, лейкоцитозе, лихорадке возможна клост ридиальная инфекция. По возможности, анализ на токсины C. difficile. Давать соли для возмеще ния потери жидкости.

Лихорадка, кашель с желтой или зеленой мокротой?

Да

Возможна пневмония, обострение ТБ или неудача лечения

Вирусный

Нет Растворы солей для регидратации. Лечение согласно результатам анализа. При подозрении на C. difficile или подтвержденном диагнозе проводят лечение метронидазолом в дозе 500 мг 3 раза/день в течение 10 14 дней.

Кровохарканье?

Да

Лечение легочного кровотечения

Бактериальный/паразитический

Нет

Возможны желудочно пищеводный рефлюкс, приступ паники или тревоги, аллергическая реакция

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Определение и лечение дыхательной недостаточности, часть II АНАЛИЗЫ: Ì Ì Ì Ì Ì Рентгенография грудной клетки. Полный анализ крови. Микроскопия мокроты при окрашивании по Циль Нильсену и Граму, посев на МБТ и неспецифическую флору. По возможности, пульсовая оксиметрия. При тяжелых симптомах определение газов артериальной крови. ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА

ПРИЛОЖ. 6

Побочные реакции на препараты второго ряда у пациентов, получавших лечение по поводу ТБ МЛУ в 1997 г. в Латвии

Препарат

Число пациентов

Частота побочных реакций

Характеристики побочных реакций

ПРИЗНАКИ Хрипы, затрудненный выдох.

ТАКТИКА

Протионамид Канамицин Амикацин Капреомицин Стрептомицин Тиоацетазон

106 54 8 23 5 93

6 5 1 4 1 2

5: тошнота, рвота 1: аллергическая кожная реакция 5: ототоксический эффект 1: ототоксический эффект 2: ототоксический эффект 2: нефротоксический эффект 1: ототоксический эффект 1: токсико аллергическая кожная реакция 1: аллергическая реакция – 1: аллергическая кожная реакция 1: лейкопения 2: боли или неприятные ощущения в животе, диарея 1: суицид 2: психоневротическая реакция 1: аллергическая кожная реакция 1: гиперчувствительность –

Бронхоспазм

Фаза 1: Ингаляция бронходилата торов. Возможно присоединение Лечение при подозрении респираторной на инфекцию. суперинфекции. Фаза 2: Стероиды внутрь или в/в. Фаза 3: Возможно длительное применение ингаляцион ных препаратов бронходи латационного действия и/или стероидов. Фаза 4: Бронходилятаторы в ингаляциях (небулайзеры). Острая боль, внезапное начало, предшествующая травма. Признаки на рентгеновских снимках. Возможно снижение доставки O и уменьшение PаO . 2 2

Пневмоторакс

Дать O . Госпитализация. Консультация хирурга. 2

Офлоксацин Ципрофлоксацин Пара аминоса лициловая кислота Циклосерин

31 76 43

– 2 2

Эмболия легочной артерии

Возможна лихорадка, боли в груди, тахикардия, признаки на ЭКГ, призна ки на рентеновских сним ках и/или уменьшение соотношения сатурации О и PаO . Кирургическое вмешательство или иммо билизация в анамнезе. 2 2

Дать O . Госпитализация. Определить вентиляционно перфузионное отношение, если возможно. Антикоагулянты, если нет противопоказаний. 2

Респираторная инфекция

Повышение температуры, кашель с мокротой. Возможен бронхоспазм. Наличие инфильтрата на рентгенограмме. Лейкоцитоз в мокроте. Наличие неспецифической флоры (окрашивание по Граму/посев). Кашель с мокротой, лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела, ослабление аппетита. На рентгенограмме может быть новый инфильтрат. Бактериовыделение по результатам микроскопии и/или культуральному исследованию.

Лечение антибиотиками согласно выделенной флоре и ее чувствительности. Лечение сопутствующего бронхоспазма по необходимости. O по необходимости. 2

Пиразинамид Этамбутол

75 76

1 –

Обострение туберкулеза/ неудача лечения

Подтвердить бактерио выделение по микроскопии и/или культурально. При бактериовыделении (см. Протокол).

ПРИЛОЖ. 7

Тактика лечения побочных реакций, предложенная Научно исследовательским институтом общественного здравоохранения/ Международными организациями по оказанию медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях/Университетом Алабамы Бирмингема в Томской области, Российская Федерация Алгоритм лечения тошноты и рвоты в острой фазе Интенсивная тошнота и рвота Принятие препаратов внутрь возможно Принятие препаратов внутрь не возможно

Прометазин 25 мг внутрь

Ректальные суппозитории прометазина 25 мг или в/в, или в/м инъекции прометазина 25 мг

Нет эффекта

Непере носимость прометазина

Прометазин 50 мг внутрь Нет эффекта Нет эффекта

Метоклопрамид 10 мг внутрь

Прометазин инъекции 50 мг в/в или в/м

Нет эффекта

Метоклопрамид 30 мг внутрь

Положительный эффект

Нет эффекта

Повторное медицинское обследование

Нет эффекта

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Подходы к лечению дерматита у пациентов, получающих противотуберкулезную терапию ДЕРМАТИТ

Схема лечения психоза

ПСИХОЗ

Исключить иные возможные причины Адекватный ответ

Галоперидол 5 мг в/в или /в/м Нет ответа

Иных причин нет Выраженная сыпь Незначительная сыпь

Галоперидол 2 мг внутрь раз/день Возврат психоза

Ответ

Дополнительно 5 мг галоперидола в/в или в/м

Отменить препараты до исчезновения сыпи

Наблюдение и симптоматическое лечение

Последовательное возобновление приема препаратов 3 дневными пробными циклами*

Снять препарат, вызывающий реакцию, и вновь оценить адекватность схемы

Увеличить дозу галоперидола до 4 мг/сут

Разрешение психоза

Возврат психоза

Неадекватный ответ

* Прием препаратов возобновляют в следующем порядке (усиление вероятности кожной реакции)**: Изониазид Рифампин Пиразинамид Этионамид Циклосерин Этамбутол ПАСК Стрептомицин и прочие аминогликозиды ** При тяжелых реакциях назначается 1/10 дозы («International Journal of Dermatology» июнь, 1985 с. 280 285).

Дозу можно увеличивать

Неадекватный ответ

Проверка диагноза

Если у пациента появляются нейролептические симптомы, прием галоперидола немедленно прекращают. Если у пациента развивается дистония, паркинсонизм или иные экстрапирамидальные расстройства, показан прием дифенгидрамина 25 мг внутрь раз в сутки. Галоперидол обладает как антихолинергическим, так и антидофаминэргическим эффектом.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Алгоритм лечения припадков Фенитоин 1 г внутрь основная доза После припадка ПРИПАДКИ Во время припадка

Алгоритм профилактики тошноты и рвоты Диазепам 5 мг в/в или в/м и фенитоин 1 г внутрь (400 мг, затем 300 мг, затем 300 мг с 2 ч. перерывами) Продолжение припадков

Прометазин 25 мг/сутки внутрь и дифенгидрамин 25 мг/сутки внутрь до приема противо ТБ препаратов

Неперено симость фенитоина

Вальпроевая к та 500 мг 2 р./день внутрь

Фенитоин 100 мг 3 р./день внутрь

После припадка

Доп. диазепам 5 мг в/в или в/м

При непереносимости фенергана

Продолжение тошноты/рвоты

Продолжение припадков

Проверка диагноза Прекращение припадков Непереносимость фенитоина или неконтроли руемые припадки

Метоклопрамид 10 мг внутрь ежедн.

Отсутствие противорвот ного эффекта

Прометазин 50 мг и Дифенгид рамин 25 мг/день внутрь

Рецидив припадков

Хроническая тошнота/рвота

Возобновление припадков

Увеличить дозу фенитоина на 100 мг/день (max доза – 500 мг/день) Увеличить дозу вальпроевой к ты на 250 мг 2 р./день (max доза 1500 мг 2 р./день

Диазепам 5 мг в/в или в/м, фенитоин 1 г внутрь

Метоклопрамид 15 мг внутрь 2 р./день

Прекращение тошноты и рвоты

Диазепам 5 мг вв/вм

Хроническая тошнота/рвота

При рецидиве припадков при приеме максимальных доз фенитоина или вальпрое вой кислоты, по возможности, следует добавить прием габапентина. Если пациент не переносит фенитоин и вальпроевую кслоту, следует пересмотреть схему лечения. Возможные побочные эффекты фенитоина: изменение психического статуса. Возможные побочные эффекты вальпрроевой кислоты: подавленность, нистагм, расстройство ЖКТ, тромбоцитопения, гепатит. Для снижения вероятности припадка все пациенты должны получать витамин В и фолиевую кислоту. Если несмотря на принятые меры припадки продолжаются, можно использовать фенобарбитал. Если пациент принимает циклосерин и припадки повторяются, дозу циклосерина следует сократить на 250 мг/сутки.

Уточнение диагноза

Противорвотные препараты принимаются за 30 мин до приема прочих препаратов в течение дня, будь то один раз, два, три или четыре раза в день. Метоклопрамид обладает антидофаминергическим эффектом и его прием может вызвать симптомы паркинсонизма/дискинезии. При развитии этих симптомов с каждой дозой метоклопрамида принимают 25 мг дифенгидрамина. Прометазин обладает антихолинергическим эффектом и может вызыватьсухость во рту и задержку мочи. У пожилых может усугубить слабоумие.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Алгоритм лечения периферической невропатии Периферическая невропатия (боль) Амитриптилин 25 мг внутрь на ночь После 3 х дней приема эффект отсутствует

Алгоритм лечения гепатита, развившегося на фоне приема противотуберкулезных препаратов (ПТП) Гепатит признаки и симптомы Проверка функции печени (ФП)

Увеличить дозу амитриптилина до 50 мг внутрь на ночь Положительный эффект После 3 х дней приема эффект отсутствует

Проверка ФП ФП в норме

Увеличить дозу амитриптилина до 75 мг внутрь на ночь После 3 х дней приема эффект отсутствует

Проверка диагноза Нет эффекта

Увеличить дозу амитриптилина до 100 мг внутрь на ночь

Отклонения ФП АСТ/АЛТ > 3 нормы

Симптоматическое лечение

Если у пациента отмечается слабость, недержание мочи, потеря рефлексов или изменение походки, необходимо более тщательное обследование. С целью снижения риска невропатии все пациенты должны получать комплекс витамина В с добавками пиридоксина и фолиевой кислоты.

АСТ/АЛТ < 3 нормы

Продолжать лечение ПТП Проверять ФП еженедельно

АСТ/АЛТ > 3 нормы

Прекратить прием гепатотоксических препаратов, убедиться, что пациент принимает не менее трех ПТП , к которым имеется чувствительность

Лечение диареи ДИАРЕЯ Нормализация ФП При тяжелых симптомах, таких как кровавая диарея, сильная боль в животе t > 38,5°С, обезвоживание Симптомы средней тяжести Еженедельно проверять ФП Лоперамид 4 мг внутрь и активный прием жидкостей Положительный эффект Печеночные ферменты выше нормы ФП в норме

Возобновить прием препаратов последовательно, следить за побочными эффектами и проверять ФП

Нет эффекта

Проверка диагноза

Уточнение диагноза

Лоперамид 2 мг внутрь после каждого эпизода диареи до 10 мг в сутки

К препаратам с потенциальной гепатотоксичностью относятся изониазид, рифампицин, этионамид и пиразинамид.

Если диарея длится > 3 х дней, симптомы усиливаются при приеме лоперамида, т.е. t > 38,5°С, сильные боли в животе, кровавая диарея или обезвоживание

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Лечение гипотиреоидизма Гипотиреоидизм Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза выше нормы, тироксин (Т4) в норме или снижен Пациент > 65 лет или имеет ишемическую болезнь сердца Пациенту < 65 лет, ишемическая болезнь сердца отсутствует

ПРИЛОЖ. 8

Стратегии по снижению вероятности прерывания лечения и уклонения от лечения, разработанные Центрами по контролю и профилактике заболеваний США в Ивановской области, Российская Федерация Жалобы пациентов Меры по разрешению проблем

Переполненные Левотироксин 25 мкг внутрь раз в день Левотироксин 50 мкг внутрь раз в день

Проверить ТТГ через 2 недели

Уровень ТТГ низкий

УровеньТТГ высокий

Увеличить дозу левотирокси на до 50 мкг раз в день через 2 недели

ТТГ в норме

Увеличить су точную дозу лево тироксина на 25 мг

Снизить дневную дозу левотироксина

Низкий ТТГ

Проверить ТТГ 1 мес. спустя

Проверить ТТГ месяц спустя

Высокий ТТГ

Ограничить количество коек в палате; скорейший перевод стабильных пациентов на амбулаторное лечение. Плохое питание, недо Выделение дополнительных ресурсов на улучшение статочное питание вкуса, качества пищи и увеличение ее объема. Одиночество/ Разрешение покидать больницу на выходные; тоска по дому/семье посещение родственников (должны носить маски); организованный досуг, развивающий чувство товарищества среди пациентов. Скука Организация досуга пациентов; доступ к книгам; видеозаписи спортивных мероприятий, концертов и фильмов; возможности дополнительного и профессионального обучения; занятия физкультурой и спортом. Депрессия Оценить симптомы депрессии по стандартной схеме; лечение антидепрессантами, групповая терапия. Упадок духа/ Обнадежить возможностью использования пессимизм препаратов второго ряда; меры поощрения и награды по достижении определенных целей лечения; возможно дополнительное профессиональное обучение. Нехватка препаратов, Предоставить препараты для снятия побочных способных смягчить эффектов: 1) желудочно кишечные: проявления побочных Н 2 антагонисты, антациды, лоперамид, реглан; реакций на противоту 2) ЦНС/психические расстройства: антидепрес беркулезные препараты санты, снижающие тревожность, седативные препараты; 3) гипотиреоз: тиреоидные гормоны; 4) гиперурикемия: диуретики, аллопуринол; 5) миалгии/артралгии:анальгетики, негормональные противовоспалительные средства. Недостаточное понимание природы Обучающие материалы и программы для пациентов. ТБ и заразности этой болезни Смерть других Помещение в хоспис, дать возможность пациентов, лечившихся больным на крайних стадиях умереть дома. от ТБ в стационаре Алкоголизм Сотрудничество по разработке и оценке мероприятий; привлечение нарколога; профилактика/лечение синдрома отмены, тревожности, желания с помощью хлордиазепоксида, налтрексона, акампросата; возможен прием дисульфирана; местные группы поддержки, совет снизить потребление алкоголя. Привлечение нарколога; профилактика/лечение абстиненции; клонидин, налтрексон. Поощрять прохождение полного курса лечения, возможность профессионального обучения, возможность работы в программе по борьбе с ТБ, создание приюта для бездомных.

Низкий ТТГ

Высокий ТТГ

Проверять ТТГ каждые 4 месяца Наркотическая зависимость Слабая система стимулов

Левотироксин не принимают одновременно с антацидами или фенитоином, т.к. они нарушают всасывание препарата в ЖКТ.

ПРИЛОЖ. 9

Стандартная анкета сбора данных Данное приложение не должно рассматриваться, как образец стандартной формы отчетности. Ниже приведен минимальный объем данных, который должен быть отражен в отчетной форме.

Демографические и социальные данные (регистрационные данные) Все данные рекомендуется вводить в следующем формате: мес./число/год. Если число неизвестно, следует указать мес./год.

№ 1

Параметр

Комментарии, объяснения или примеры

Место проживания пациента: Примеры: субъект Федерации 1 уровня субъект Федерации Россия: область и (город или район) 2 уровня город или сельская Республики Балтии: город, район или округ местность Дата рождения Место рождения Пол Сколько детей живут в семье пациента? Всего членов семьи БОМЖ (да/нет) Указать название страны М или Ж Дети пациента Если в семье нет детей, указать «ноль» Указать количество человек, проживающих совместно с пациентом в период лечения Пациент ночует на улице, в общественных местах или приютах

2 3 4 5 6 7 8

Нахождение в местах Предлагаемые категории: лишения свободы 1) никогда не находился в заключении 2) в заключении в настоящий момент 3) находился в заключении в прошлом 4) если пациент относится к категории 2) или 3) указать: кол во мест лишения свободы, где он отбывал заключение; название колоний (если возможно); продолжительность заключения (мес.) в каждой колонии или тюрьме.

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 9

НАСТОЯЩЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗОМ Комментарии, объяснения или примеры Предлагаемые параметры 1. кол во ранее проведенных курсов лечения 2. дата постановки диагноза в каждом курсе 3. наличие микробиологического подтверждения диагноза в каждом случае лечения 4. результаты проведения тестов на чувстви тельность (и даты) в каждом курсе лечения 5. локализация процесса: а) легочный (с описанием) б) внелегочный (с описанием) 6. рентгенограмма грудной клетки в каждом курсе: а) наличие/отсутствие каверн б) степень поражения паренхимы легких 7. дата начала и место проведения лечения 8. результат лечения (курс завершен, прерван/ прекращен, неудача лечения, не лечился); в случае прерванного или прекращенного лечения указать длительность перерыва. 9. Указать, проводилось ли лечение под непосредственным наблюдением (да/нет) 10. Схема приема препаратов в каждом курсе: а) какие препараты использовались б) частота приема (ежедневно или прерывисто) в) продолжительность курса (мес.) г) доза (мг) Если да, то инъекционные или неинъекционные средства Положителен, отрицателен, не обследовался

Параметр ТБ в анамнезе

№ 13 14 15 16

Параметр Дата начала симптомов Дата постановки диагноза Дата начала лечения Микроскопия

Комментарии, объяснения или примеры

Предлагаемые параметры: 1. тип образца (мокрота или иная жидкость или ткань) 2. кол во исследуемых образцов 3. результат для каждого образца (от более поздних к недавним), как 0, 1+, 2+, 3+ 4. дата исследования Предлагаемые параметры 1. даты сбора материала 2. даты получения результатов 3. тип образца 4. количество образцов 5. результат Предлагаемые параметры 1. даты сбора образцов 2. даты получения результатов 3. результат 4. лабораторный контроль качества (да/нет) Предлагаемые категории 1. легочный 2. внелегочный если процесс в легких, переходите к вопросу 19b, в противном случае пропустите 19b

Культуральное исследование

Тест на чувствительность МБТ к лекарственным средствам

10 Пристрастие к наркотическим веществам 11 ВИЧ

19a Локализация процесса

12 Прочие значительные Примеры заболеваний, влияющих на сопутствующие выбор схемы лечения: заболевания (да/нет) гепатит или цирроз нарушения слуха и зрения психиатрические и другие заболевания ЦНС язвенная болезнь или хронический панкреатит почечная недостаточность недостаточность щитовидной железы диабет

19b Рентгенограмма грудной клетки 20

Предлагаемые параметры 1. с деструкцией (каверны) – без деструкции 2. степень поражения паренхимы

Впервые выявленный Если повторное лечение, укажите, как случай или квалифицируется пациент: прерванное лечение, повторное лечение рецидив или неудача лечения Начальная схема Предлагаемые параметры 1. используемые препараты 2. частота приема (ежедневно или иное) 3. продолжительность лечения (мес.) 4. доза (мг) Исходя из полученных значений произведите расчет индекса массы тела

Масса тела (кг) и рост (см)

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА № 23

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ № 32

Параметр Микроскопия мокроты

Комментарии, объяснения или примеры Предлагаемые параметры 1. дата 2. результат Предпочтительный интервал: 2, 3, 4, 5, 6 месяца, а затем каждые три месяца до завершения курса Замечание: «прекращение бактериовыделения» не означает «излечения»

Параметр Итоговый результат

Комментарии, объяснения или примеры Предлагаемые категории (стандарт ВОЗ/МСТБЛ) 1. Лечение завершено, дата 2. Излечение, дата 3. Смерть, дата 4. Прекращение лечения, дата (дата последнего контакта с мед.учреждением) 5. Неудача лечения, дата 6. Перевод в другое лечебное учреждение, дата Оценивается на 6, 12, 18, 24 месяцах: 1. Жизненный статус (жив или умер) 2. Статус лечения (прекращено, продолжается, перевод) 3. Результат микроскопии мокроты (или другого субстрата) 4. Результат культурального исследования мокроты (или другого субстрата)

24 25 26

Культуральное См.23. исследование (посев) Тест на чувствительность Рентгенограмма грудной клетки каждые три месяца, пока не прекратится бактериовыделение по результатам посева Предлагаемые переменные: 1. Наличие или отсутствие распада легочной ткани Предпочтительный интервал: 3, 6, 12, 18, 24 месяца (т.е. на протяжении лечения)

Промежуточный результат

27 28

Масса тела Изменения схемы

3, 6, 12, 18, 24 месяца лечения Предлагаемые переменные 1. дата 2. снятие препарата (если было) 3. добавление нового препарата (если было) 4. изменение дозы препарата (если было) 5. если на вопрос 4 ответ положительный, указать изменение дозы

Выполнение число доз, принятых под наблюдением/ контроля за приемом общее число принятых доз препаратов Побочные реакции на препараты Предлагаемые переменные: 1. предполагаемый препарат(ы) 2. дата начала реакции(й) 3. описание реакции(й) классификация реакций: a) незначительные побочные эффекты b) токсические реакции c) реакции гиперчувствительности d) идиосинкразические реакции e) прочие

Перерыв в лечении (если имелся)

Предлагаемые переменные: 1. Источник (врач или пациент) 2. Дата прерывания лечения 3. Продолжительность перерыва

ПРИЛОЖ. 10

Противотуберкулезные препараты второго ряда, включенные ВОЗ в список основных препаратов Препарат Амикацин Капреомицин Ципрофлоксацин Циклосерин Этионамид Канамицин Левофлоксацин Офлоксацин Парааминосалици ловая кислота (ПАСК) Лекарственная форма порошок для инъекций: 1000 мг/флакон порошок для инъекций: 1000 мг/флакон таблетка: 250 мг или 500 мг таблетка: 250 мг таблетка: 125 мг или 250 мг порошок для инъекций: 1000 мг/флакон таблетка: 250 мг или 500 мг таблетка: 250 мг или 400 мг таблетка: 500 мг гранулы: 4 г пакетик

Список рекомендуемой литературы Помимо данного Руководства настоятельно рекомендуется использовать следующие документы : WHO. Basis for the Development of an Evidence based Case management Strategy for MDR TB within the WHO's DOTS Strategy. Geneva, 1999. WHO/CDS/CPC/TB/99.260. WHO. Instructions for Applying to the Green Light Committee for Access to Second line Anti tuberculosis Drugs. Geneva, 2000. WHO. Guidelines for Drug susceptibility Testing for Second line Anti tuberculo sis Drugs. Geneva, 2000. WHO. Guidelines for the Management of Drug resistant Tuberculosis. Geneva, 1996. WHO/TB/96.210. WHO/IUATLD. Guidelines for Surveillance of Drug resistant Tuberculosis. Geneva, 1997. WHO/TB/96.216. WHO. Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. Geneva, 1997. WHO/TB/97.220.

Следующий список литературы рекомендуется для дополнительного чтения: Abate G, Miorner H, Ahmed O, et. al. Drug resistance in Mycobacterium tuberculosis strains isolated from re treatment cases of pulmonary tuberculosis in Ethiopia: susceptibility to first line and alternative drugs. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 (7):580 4. Bastian I, Portaels F. Multidrug resistant tuberculosis. Dordrecht: Kluwer, 2000. Bastian I, Rigouts L, Van Deun A, et. al. Directly observed treatment, short course strategy and multidrug resistant tuberculosis: are any modifications required? Bull of World Health Organ 2000; 78 (2): 238 251. Bifani PJ, Plikaytis BB, Kapur V, et. al. Origin and interstate spread of a New York City multidrug resistant Mycobacterium tuberculosis clone family. JAMA 1996; 275 (6):452 7. Chaulk CP, Chaisson RE, Lewis JN, et. al. Treating multidrug resistant tuberculosis: compliance and side effects. JAMA 1994; 271 (2):103 5. Codina G, Vidal R, Martin Casabona N, et. al. Multidrug resistant tubercu losis caused by 'W' related strains in three immunocompetent foreign born patients. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (1):82 4.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Список рекомендуемой литературы Coninx R, Mathieu C, Debacker M, et. al. First line tuberculosis therapy and drug resistant Mycobacterium tuberculosis in prisons. Lancet 1999; 353:969 73. Dye C, Garnett GP, Sleeman K, et. al. Prospects for worldwide tuberculosis control under the WHO DOTS strategy. Lancet 1998; 352:1886 1891. Espinal MA, Dye C, Raviglione MC, et. al. Rational 'DOTS Plus' for the con trol of MDR TB. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (7):561 3. Espinal MA, Kim SJ, Suarez PG, et. al. Standard short course chemotherapy for drug resistant tuberculosis. JAMA 2000; 283 (19):2537 2545. Farmer PE, Furin JJ, Bayona J et. al. Management of MDR TB in resource poor countries. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (8):643 5. Farmer PE, Furin JJ, Shin SS. Managing multidrug resistant tuberculosis. J Respir Dis 2000; 21 (1):53 6. Farmer PE and Kim JY. Community based approaches to the control of multidrug resistant tuberculosis. BMJ 1998; 371:671 674. Frieden TR, Sherman LF, Maw KL, et. al. A multi institutional outbreak of highly drug resistant tuberculosis epidemiology and clinical outcomes. JAMA 1996; 276 (15):1229 35. Furin, JJ, Mitnick DC, Becerra M, et. al. Absence of serious adverse reactions in a cohort of Peruvian patients receiving community based treatment for multi drug resistant tuberculosis (MDR TB). Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (9 S1): S81. Goble M, Iseman MD, Madsen LA, et. al. Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin. N Engl J Med 1993; 328 (8):527 32. Heifets LB, Cangelosi GA. Drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis: a neglected problem at the turn of the century. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (7):564 81. Iseman MD. Treatment of multidrug resistant tuberculosis. N Engl J Med 1993; 329 (11):784 91. Kimerling ME, Kluge H, Vezhnina N, et. al. Inadequacy of the current WHO re treatment regimen in a central Siberian prison: treatment failure and MDR TB. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3 (5):451 3. Mitchison DA, Nunn AJ. Influence of initial drug resistance on the response to short course chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1986; 133 (3):423 30.

Список рекомендуемой литературы Park MM, Davis AL, Schluger NW, et. al. Outcome of MDR TB patients, 1983 1993. Prolonged survival with appropriate therapy. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153 (1):317 24. Pablos Mendez A, Raviglione MC, Laszlo A, et. al. Global surveillance for antitiberculosis drug resistance, 1994 1997. N Engl J Med 1998; 338 (23):1641 9. Program in Infectious Disease and Social Change/Open Society Institute. The Global Impact of Drug Resistant Tuberculosis. Boston, MA: Harvard Medical School, 1999. Salomon N, Perlman DC, Friedmann P, et. al. Predictors and outcome of multidrug resistant tuberculosis. Clin Infect Dis 1995; 21 (5):1245 52. Telzak EE, Sepkowitz K, Alpert P, et. al. Multidrug resistant tuberculosis in patients without HIV infection. N Engl J Med 1995; 333 (14):907 11. Turett GS, Telzak EE, Torian LV, et. al. Improved outcomes for patients with multidrug resistant tuberculosis. Clin Infect Dis 1995; 21 (5):1238 44. WHO. Coordination of DOTS Plus Pilot Projects for the Management of MDR TB. WHO, Geneva, 1999. WHO/CDS/CPC/TB/99.262. WHO. Global tuberculosis control: WHO Report 2000. Geneva, 2000. WHO/CDS/TB/2000.275. WHO. Procurement of Second Line Anti tuberculosis Drugs for DOTS Plus Pilot Projects. Geneva, 2000. WHO/CDS/CPC/TB/2000.276. WHO/IUATLD. Anti tuberculosis Drug Resistance in the World. 1st Report. Geneva, 1997. WHO/TB/97.229. WHO/IUATLD. Anti tuberculosis Drug Resistance in the World. 2nd Report. Geneva, 2000. WHO/CDS/TB/2000.278.

© Всемирная организация здравоохранения, 2000 Этот документ не является официальной публикацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), но все права, связанные с ним, сохраняются за ВОЗ. Тем не менее этот документ можно свободно рецензировать, реферировать, перепечатывать и частично переводить на любой язык, но не для продажи или других коммерческих целей. Для получения разрешения на полную перепечатку или перевод документа или для использования в коммерческих целях соответствующие заявки и запросы следует направлять в Программу по инфекционным болезням, Департамент профилактики и ликвидации инфекционных болезней и борьбы с ними, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария (Communicable Diseases Programme, Department of Control, Prevention and Eradication, Geneva, Switzerland), которая с готовностью предоставит новейшую информацию о любых изменениях в тексте документа, планах выпуска новых изданий и переизданий, а также об уже имеющихся переводах и вариантах, адаптированных для отдельных регионов. Ответственность за взгляды, выраженные авторами Руководства, несут только сами авторы. Русская версия напечатана по заказу ВОЗ Издательством «Медицина и жизнь» в 2002 г. 103473, Москва, Краснопролетарская, 16 Тел./факс: (095) 973 9079. E mail: medzhizn7@mtu net.ru Компьютерная верстка и таблицы – О.С. Михайлова Тираж 1 000 экз.

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Technical Documents

Дата принятия 31 декабря 2000 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения