Economie de la lutte contre l'hypertension

Economie de la lutte contre I'hypertension* Ligue mondiale contre I'Hypertension' Cet article pr6sente les aspects principaux du probleme pos6 par l'estimation du poids 6conomique de l'hypertension et des maladies qui lui sont associ6es, l'utilisation de modeles 6conomiques, et les moyens de limiter les coOts. De plus amples informations sur le risque attribuable dans la population pour l'hypertension dans divers pays seraient n6cessaires pour 6valuer la part de l'hypertension dans le poids des maladies cardiaques et des accidents vasculaires c6r6braux. Les approches de la lutte contre l'hypertension bas6es sur l'ensemble de la population ou sur les groupes a haut risque ont 6ga- lement des cons6quences economiques, qui peuvent 6tre variables selon les soci6t6s et doivent etre 6valu6es afin d'assurer une attribution judicieuse des ressources. II est possible de limiter les coOts par des investigations diagnostiques plus s6lectives et par l'emploi de m6dicaments moins on6reux, bien que le choix du traitement soit rendu difficile par l'incertitude des estimations de la qualit6 de vie. ' L'article original est paru en anglais dans le Bulletin de l'Orga- nisation mondiale de la Sante, 1995, 73(4): 417-424. Tires a part: Ligue mondiale contre l'Hypertension, 20 Avenue du Bou- chet, 1209 Geneve, Suisse. Une version legerement differente de cet article est parue (en anglais) dans le Journal of human hypertension, 1994, 8: 789-795. 1 La Ligue mondiale contre l'Hypertension est une association de ligues et de societ6s contre l'hypertension, de comites et d'autres organismes nationaux dont l'objectif est la lutte contre l'hypertension dans la population. Ce document a ete pr6par6 par le Dr A. Fletcher, Department of Epidemiology and Popula- tion Sciences, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Universite de Londres, que nous remercions vivement. II fait par- tie d'une serie de comptes-rendus destines aux praticiens sur des sujets d'importance pratique pour la prise en charge de l'hypertension. Comme les articles pr6cedents, ce texte a fait l'objet de discussions nombreuses et completes entre les repre- sentants des organisations membres de la Ligue et a e accep- te, dans sa version anglaise, comme document de consensus. En mai 1994, les organisations membres de la Ligue mon- diale contre l'Hypertension etaient les suivantes: All India Heart Foundation; Societ6 argentine de l'Hypertension; Societe de l'Hypertension arterielle du Mexique; Hypertension Committee of National Heart Foundation of Bangladesh; Societe autrichien- ne d'Hypertension (Ligue autrichienne contre l'Hypertension); Comite beige de l'Hypertension arterielle; Societe bresilienne d'Hypertension; British Hypertension Society; Ligue bulgare contre l'Hypertension arterielle; Action Canada pour la Preven- tion et le Contr6le de l'Hypertension arterielle; Societ6 chilienne d'Hypertension; Soci6te chinoise contre l'Hypertension; Ligue costa-ricaine contre l'Hypertension; Council for High Blood Pres- sure of the Irish Heart Foundation; Societe croate de l'Hyperten- sion; Groupe de travail tcheque sur l'hypertension de la Societe tcheque de Cardiologie; Societe danoise de l'Hypertension; Societe n6erlandaise de l'Hypertension; Societe finlandaise de l'Hypertension; Comite national francais de Lutte contre l'Hyper- tension arterielle; Ligue allemande contre l'Hypertension; Foun- dation lettone du Cceur; Soci6te hellenique d'Hypertension; Soci6te hongroise de l'Hypertension; Inter-American Society of Hypertension; Soci6t6 isra6lienne de l'Hypertension; Ligue ita- lienne contre l'Hypertension; Japan Heart Fondation; Ligue liba- naise contre l'Hypertension; Ligue lituanienne contre l'Hyperten- Tire a part No 5635 Introduction La frequence relativement elevee de l'hypertension arterielle dans les pays developpes et les resultats obtenus lors d'essais de traitement randomises (1) ont conduit 'a une augmentation rapide du traitement par antihypertenseurs, avec une tendance de plus en plus forte a la prescription de medicaments cofuteux. Par exemple, entre 1970 et 1990 en France, les dia- gnostics d'hypertension ont ete multiplies par six et les depenses en medicaments antihypertenseurs par dix (2). A mesure que les tableaux de morbidite des pays en developpement se rapprochent de ceux des pays developpes, les maladies cardio-vasculaires y prennent une importance croissante en tant que cause de morbidite et de mortalite, et la lutte contre 1'hypertension devient d'actualite. Le couft croissant, direct ou indirect, de l'hypertension devient ainsi une realite et, meme dans les pays les plus riches, les strategies de lutte contre l'hypertension entrent en concurrence avec d'autres interventions de soins de sante ainsi qu'avec les autres besoins de la societe. sion; National High Blood Pressure Education Program (Etats- Unis d'Amerique); Ligue nationale pour la Lutte contre les Mala- dies cardio-vasculaires (Maroc); Societe nigeriane de l'Hyperten- sion; Societe panafricaine de l'Hypertension (PASCAR); Societe norv6gienne d'Hypertension; Societe polonaise de l'Hyperten- sion; Association portugaise contre l'Hypertension; Fondation senegalaise de Lutte contre l'Hypertension arterielle et les Mala- dies du Cceur; Societe slovene d'Hypertension; Southern African Hypertension Society; Ligue espagnole contre l'Hypertension; Societ6 suedoise d'Hypertension; Association suisse contre l'Hypertension arterielle; Association turque de Lutte contre l'Hypertension; Comite uruguayen contre l'Hypertension; Fonda- tion venezuelienne contre l'Hypertension et les Maladies ische- miques du Cceur; Ligue zairoise contre l'Hypertension arterielle. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 1995, 73 (5): 573-581 © Organisation mondiale de la Sante 1995 573 Ligue mondiale contre I'Hypertension Preoccupee par ces questions, la Ligue mondiale contre l'Hypertension a organise un atelier interna- tional sur 1'economie de la lutte contre l'hyperten- sion, a Barcelone (Espagne) en septembre 1991; les details de cette reunion et les recommandations qui en sont issues ont ete publies (3). Le present article resume les principaux aspects des comptes rendus de l'atelier, a savoir l'estimation du poids economique de l'hypertension et des maladies qui lui sont asso- ciees, l'emploi de modeles economiques pour definir les strategies de sante publique en matiere de lutte contre l'hypertension, et l'identification des moyens de limiter les coiuts. Poids de l'hypertension et des maladies associees Le poids economique de la maladie se mesure tradi- tionnellement par i) les cofuts directs des soins de sante et des autres ressources utilisees pour traiter la maladie, (ii) les cofuts indirects ou consequences eco- nomiques de la maladie, tels qu'une perte de reve- nus, et iii) les co-uts non chiffrables associes au degre d'alteration ou de diminution de la qualite de vie chez l'individu (4). Le poids economique de l'hyper- tension est considerable, car il comprend non seule- ment les coufts resultant du traitement de l'hyperten- sion elle-meime, mais aussi le cout des maladies associees 'a l'hypertension, dont les exemples les plus connus sont les accidents vasculaires cerebraux et les maladies coronariennes. Le risque attribuable dans la population (RAP) est une methode qui permet d'exprimer dans quelle mesure le poids d'une maladie dans une population est diu 'a un facteur de risque particulier. Ainsi, theo- riquement, un RAP de 100% signifierait que la tota- lite du poids de la maladie est attribuable au facteur de risque considere, et un RAP de 0% que le poids de la maladie n'est attribuable en aucune facon a ce facteur de risque. Dans la presente analyse, le RAP depend de la definition et de la prevalence de l'hypertension dans une population, et du risque associe a cette valeur d'apres les etudes prospectives (5). Dans un pays developpe typique, comme l'Aus- tralie, le RAP pour l'hypertension (prevalence de 38% d'une tension arterielle diastolique (TAD) .90 mmHg, sur une seule lecture) a ete evalue a 36% pour les accidents vasculaires cerebraux et 'a 22% pour les maladies coronariennes (6). Les RAP pour une TAD .95 mmHg (prevalence 20%) etaient de 30% pour les accidents vasculaires cerebraux et 18% pour les maladies coronariennes, et pour une TAD .100 mmHg (prevalence 11%), ils etaient de 22% pour les accidents vasculaires cerebraux et de 13% pour les maladies coronariennes. De plus, il est vrai- semblable que le RAP pour ces deux complications sous-estime le poids de la maladie lie a l'hyperten- sion du fait que la demence vasculaire, l'insuffisance cardiaque, l'arterite et l'insuffisance renale terminale sont dgalement, 'a un degre ou 'a un autre, la conse- quence d'une tension arterielle elevee. Les donnees en provenance des pays en deve- loppement indiquent une prevalence elevde de l'hypertension dans de nombreuses communautes, avec par exemple des TAD .95 mmHg chez 20% des populations enque'tees dans des zones urbaines au Bresil et en Thailande (7, 8). A mesure que les pays donnent des informations plus precises sur les taux d'accidents vasculaires cerebraux et de maladies coronariennes, l'estimation du RAP dii 'a l'hyperten- sion et l'importance relative des maladies corona- riennes et des accidents vasculaires cerebraux en tant que causes de morbidite et de mortalite aideront a determiner les priorites de sante publique dans ces pays. Couts economiques directs Dans les pays developpes, les statistiques d'utilisa- tion des soins de sante indiquent que les maladies cardio-vasculaires, y compris l'hypertension, entrai- nent une charge economique considerable. Par exemple, le Royaume-Uni se situe dans la moyenne des pays developpes pour la proportion du PNB depensee en soins de sante (environ 7%) (9). Les maladies de l'appareil circulatoire interviennent pour 16% dans l'ensemble des jours d'hospitalisation, 7% de l'ensemble des transferts de patients ambulatoires et 9% des consultations de medecins generalistes, ce qui represente environ 10% du budget total de la Securite sociale et 0,8% du PNB (9). Des chiffres plus eleves (1,25% du PNB) ont ete rapportes aux Etats-Unis d'Amerique pour le cofit direct des mala- dies circulatoires (10). Les coufts directs de l'hypertension sont princi- palement dus aux consultations chez le medecin generaliste et aux traitements medicamenteux. Au Royaume-Uni, 4% de la population consulte au moins une fois par an le generaliste pour une hyper- tension non compliquee. Les consultations pour hypertension representent 4% de toutes les consulta- tions de generalistes dans tous les groupes d' age, et pres de la moitie de l'ensemble des consultations pour maladies circulatoires. Cependant, les depenses de sante pour les consultations de generalistes au Royaume-Uni representent moins de 10% des depenses brutes de la Securite sociale (National Health Service). Les consultations pour hypertension WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995574 Economie de la lutte contre I'hypertension representent moins de 0,04% du PNB et les consulta- tions pour l'ensemble des maladies cardio-vascu- laires, 0,09%. Les medicaments cardio-vasculaires representent 17% de l'ensemble des prescriptions de medicaments au Royaume-Uni, et les antihyperten- seurs et les diuretiques (dont certains sont prescrits pour d'autres indications) representent 8%. Les depenses pharmaceutiques totales s'elfevent a 10% de l'ensemble des depenses de sante, soit 0,7% du PNB. Les depenses en medicaments cardio-vasculaires representent 0,2% du PNB, et les depenses en anti- hypertenseurs (y compris les diuretiques) probable- ment environ 0,05%. Le cofut de l'hypertension et des antihypertenseurs represente par consequent moins de 0,1% du PNB, et 10% des depenses de sante dues aux maladies cardio-vasculaires. Cela s'explique par le fait que les cofits les plus impor- tants sont ceux des services hospitaliers, davantage lies aux maladies associees a l'hypertension qu'a l'hypertension elle-mefme. La plus grande partie du poids des maladies cir- culatoires conceme les personnes de plus de 65 ans, en valeur relative comme en valeur absolue. Au Royaume-Uni, les taux les plus eleves d'hospitalisa- tion sont lies aux maladies circulatoires chez les plus de 65 ans et vont de 5% de la population agee de 65-74 ans a 10% de l'ensemble des 85 ans et plus, et representent prfes de 60% de l'ensemble des hospita- lisations en urgence pour maladies circulatoires (11). Les maladies circulatoires constituent le principal motif de consultation d'un generaliste chez les plus de 65 ans; 36% des 65-74 ans et 44% des plus de 75 ans consultent au moins une fois pour cette raison, ce qui represente 70% de l'ensemble des consultations pour maladies circulatoires (12). La moitie environ des consultations chez les 65-74 ans sont motivees par une hypertension non compliquee, alors que chez les plus de 75 ans, les consultations se repartissent pour moitie entre l'insuffisance cardiaque et l'hyper- tension. Les personnes agees sont egalement les plus grands consommateurs de medicaments. Des enque'tes sur la prescription de medicaments chez les personnes agees au Royaume-Uni ont montre que 25% des 65-74 ans et pres de 40% des plus de 75 ans prennent des diuretiques; chez les plus de 65 ans, 15% prennent des befta-bloquants et 7% des vasodila- tateurs (13). Les autres cofits de sante sont dus a une aug- mentation de l'incapacite chez les personnes agees, dont une partie est due aux maladies cardio-vascu- laires. Une enque'te australienne a montre que prfes de 20% des incapacites chez les 65-74 ans etaient dues aux maladies circulatoires; ce chiffre devrait 'etre encore plus eleve chez les plus de 75 ans (6). Une dtude rapporte que les accidents vasculaires cere- braux sont responsables de 17% des incapacites chez les 65-74 ans et de 13% des incapacites chez les plus de 75 ans (14). Certaines etudes estiment que 8 'a 20% des couits directs des accidents vasculaires cere- braux sont dus a des couts non hospitaliers, par exemple les aides-menageres et les infirmieres a domicile (15-17). Une incapacite extreme entraine egalement des cofuts de placement en etablissement de long sejour, estimes a environ 25-30% de l'ensemble des cofuts directs des accidents vascu- laires cer6braux dans les etudes susmentionnees. Une ee eeute realis'e aux Etats-Unis d'Amerique sur les etablissements de long sejour a montre que 38% des residents souffraient de troubles cardiaques, et que l'hypertension, les accidents vasculaires cerebraux et le diabete touchaient chacun environ 10% des sujets. La plupart des residents exigeaient un niveau de soins eleve; moins de 10% etaient independants du point de vue des autosoins de base. Si l'on inclut la demence vasculaire dans le poids economique des maladies associees 'a l'hypertension, il faut ajouter des montants suppl6mentaires considerables au cofut des soins cardio-vasculaires, principalement en rai- son du placement en institution. Au Royaume-Uni, 0,4% des sujets de plus de 75 ans sont places chaque annee dans un etablissement psychiatrique pour d6mence, la demence vasculaire representant proba- blement le tiers de ces cas (18). Actuellement, tres peu de recherches sont consa- crees aux consequences economiques des maladies cardio-vasculaires dans les pays en developpement. Dans nombre d'entre eux, les maladies non transmis- sibles (essentiellement cardio-vasculaires) represen- tent la cause majeure des hospitalisations et des consultations externes 'a la fois chez les personnes d'age moyen et chez les personnes agees (19). CoOts indirects Les coufts indirects comprennent la perte de producti- vite et de gain et les pensions d'invalidite chez la population active. L'hypertension n'entraine que peu de cofits directs. La plupart des cofuts indirects sont dus aux maladies associees a l'hypertension, notamment aux cardiopathies ischemiques. Dans les pays developpes, les maladies circulatoires sont res- ponsables de 18% des annees de vie pretmaturement perdues, la proportion la plus importante etant due aux cardiopathies ischemiques chez les hommes (20% de mortalitd prdmaturee). Les accidents vascu- laires cerebraux sont responsables de 4% des dec'es prematurds. La plupart des maladies cardio-vascu- laires frappant les personnes agees, les cofits indi- rects dus a la perte de gain ne sont pas trfes eleves. En revanche, les autres cofits indirects sont impor- tants. Nissinen a estime que les maladies cardio-vas- WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 575 Ligue mondiale contre I'Hypertension culaires etaient 'a l'origine de 25% de 1'ensemble des pensions d'invalidite en Finlande pour 1972 (20); des chiffres analogues ont ete rapportes en Espagne (21). D'autres couts indirects des maladies cardio- vasculaires chez les personnes agees peuvent etre assumes par des membres de la famille qui abandon- nent ou reduisent leur activite professionnelle pour s'occuper d'une personne agee. Le cofut des soins assures par les membres de la famille a rarement ete chiffre, mais il represente manifestement une econo- mie considerable pour les depenses publiques. Rares sont les donnees sur les consequences economiques indirectes du mauvais etat de sante dans les pays en developpement. Au Bresil, les mala- dies cardio-vasculaires sont responsables de 17% de l'ensemble des deces prematures chez les hommes et 27% chez les femmes, avec des proportions plus ele- vees dans les regions les plus developpees du pays que dans les regions les moins developpees (22). Un petit nombre d'etudes reafisees chez des adultes jeunes dans les pays en developpement laissent 'a penser que la famille compense le dec's ou la mala- die d'un de ses membres en augmentant sa charge de travail. La vente de terres et de betail est mentionnee comme moyen de se procurer de l'argent pour payer les soins medicaux (19). Couts non chiffrables Les cofits non chiffrables vont des effets indesirables et relativement benins du traitement de l'hyperten- sion 'a des alterations majeures de la qualite de vie dues 'a une maladie associee 'a l'hypertension. D'apres des etudes qui mesuraient la qualite de vie sous traitement antihypertenseur, notamment par comparaison avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC), les medicaments d'action centrale et certains beta-bloquants tels que le propranolol semblent reduire legerement le bien-etre du malade, principalement par un effet depresseur sur l'humeur et les fonctions cognitives. Les IEC presentent des avantages sur ces medicaments, mais se situent en general au mefme niveau que des medicaments comme l'atenolol. On connait beaucoup moins la qualite de vie des personnes sous diuretiques, bien qu'il semble assez regulierement que certains diure- tiques, comme la chlortalidone et les thiazides, aug- mentent l'incidence de l'impuissance sexuelle, avec des taux avoisinant 17% par rapport aux taux obte- nus avec des placebos chez des sujets de moins de 65 ans, qui s'etageaient entre 3 et 10%. L'effet de ces medicaments sur la fonction sexuelle chez la femme est douteux. Modeles economiques Strategies de lutte contre l'hypertension II est parfaitement admis qu'il existe deux approches complementaires de l'abaissement de la tension arte- rielle dans une population. * La strategie axee sur la population vise a obtenir un deplacement general de la distribution de la ten- sion arterielle, et par Ia une reduction des maladies cardio-vasculaires dans la population tout entiere, meme chez les sujets ayant le risque relatif le plus faible (23). * L'approche axee sur les sujets a haut risque vise a reduire la tension arterielle, habituellement par un traitement pharmacologique, chez les sujets qui, de par leur tension arterielle (avec ou sans facteurs de risque supplementaires), ont le risque le plus eleve de maladies cardio-vasculaires. Cette approche pre- sente des avantages importants pour l'individu mais peut n'avoir qu'un impact faible sur la population, car la plupart des maladies cardio-vasculaires sur- viennent hors du groupe a haut risque. Actuellement, les elements les plus importants de l'approche basee sur la population en vue de reduire l'hypertension arterielle consistent en une reduction du poids, une reduction de l'exces de bois- sons alcoolisdes, une restriction du sel et la pratique reguliere de l'exercice physique, car tous ces fac- teurs ont une influence connue sur la tension artdriel- le. L'un des problemes avec cette strategie est que, bien qu'elle soit constamment pronee, on a tres peu cherche a examiner de facon realiste comment elle doit etre adoptee dans une population donnee, quel est son coiut et quelle strategie, si elle existe, sera la plus efficace dans une communaute determinee. Les strategies peuvent etre de portee tres inegale - de la ldgislation sur les politiques alimentaires et la com- munication par les medias jusqu'au simple conseil delivre par les agents de sante - avec, naturelle- ment, des differences considerables au niveau des ressources mises en jeu. I1 est fondamental que les strategies soient adaptees a la culture de la popula- tion visee et a la methode de prestation de soins. Actuellement, un programme communautaire, le North Karelia salt project,a dont le but etait de redui- re la consommation de sel dans 1'ensemble de la population, a donne des resultats decevants (20). Quelques indications peu convaincantes des avan- a Le North Karelia salt project est une partie recente, plus res- treinte, du North Karelia project, dont le but 6tait de modifier divers facteurs du mode de vie (mais, a l'epoque, non la consommation de sel) et d'ameliorer le depistage et le traite- ment des sujets atteints d'hypertension (24). 576 WHO Bulletin OMS. Vol 731995 Economie de la lutte contre I'hypertension tages d'interventions communautaires ressortent d'etudes effectuees en Belgique (24) et au Portugal (25). Dans un pays donne, l'aspect economique prin- cipal de l'approche basee sur les sujets a haut risque est le niveau d'hypertension a partir duquel le traite- ment antihypertenseur devient "abordable". Cette valeur seuil depend elle-meme de la valeur absolue du risque associe a une tension donnee (mesur6 dans une population par le taux d' accidents vasculaires cerebraux et de maladies coronariennes), de l'impor- tance du benefice confere par le traitement antihy- pertenseur, du cout de ce traitement, y compris le depistage, l'evaluation et la gestion, et des conse- quences (du point de vue economique et en termes de qualite de vie) de l'abstention therapeutique. A sein d'une population, le risque absolu varie en fonc- tion d'autres facteurs, essentiellement l'age, le sexe (surtout pour les maladies coronariennes), et la pre- sence d'autres facteurs de risque tels que le tabagis- me et le cholesterol. La definition d'un traitement "abordable" est complexe et depend du point de vue duquel on se place (patient, medecin, decideur, societe), du niveau de ressources disponibles, et des autres besoins en soins de sant6. La decision de consacrer des ressources financieres au traitement de l'hypertension suppose de renoncer a depenser ces ressources dans un autre domaine (du point de vue de l'individu ou du decideur), sauf si le budget de la sante est augmente. L'analyse cout-efficacite est un modele econo- mique dans lequel le resultat, le rapport cout-effica- cit6, exprime le cout net d'une intervention par rap- port a son benefice, qui est habituellement mesure en annees de vie gagnees du fait de l'intervention. Ainsi, dans l'hypertension, les modeles cofit-efficaci- te exigent une estimation du benefice du traitement en termes de reduction de la mortalite et de la morbi- dite, des couts associes 'a la prise en charge de l'hypertension, et des couts economis6s du fait de la morbidite evitee. Plusieurs analyses coGt-efficacit6 du traitement de l'hypertension ont et realisees (26-33), l'6tude de depart ayant et realisee en 1976 par Weinstein et Stason (26). Cette etude est anterieure a l'inaugura- tion des grands essais cliniques dans le domaine de l'hypertension et utilise les estimations du modele de Framingham de calcul du benefice potentiel de la reduction de la tension arterielle sur les accidents vasculaires cerebraux et les maladies coronariennes (modele "benefice total"). Des hypotheses tres opti- mistes concernant la reduction de la tension arterielle ont et formulees, a partir desquelles avaient ete pre- vues, en utilisant les coefficients de risque du modele de Framingham, d'importantes reductions de la mor- talite totale. Des analyses supplementaires avaient mod6lise les variations du benefice, y compris une diminution avec l'age (modele "fraction du benefice variable selon 1'age").b Les modeles de cofit-efficacite plus tardifs ont pu utiliser les resultats des meta-analyses des grands essais cliniques sur l'hypertension (1). Ceux-ci ont montre une reduction plus modeste de la tension arterielle (en moyenne, 5 a 6 mmHg) et la totalite du benefice prevu en termes de reduction des accidents vasculaires cerebraux associes a cette modification de la tension, mais seulement la moitie du b6nefice attendu pour les maladies coronariennes. L'ampleur du benefice etait similaire dans tous les groupes d'age. Cependant, les dernieres etudes coOt-efficacit6 differaient encore dans leurs estimations du benefice par rapport a certaines etudes ne modelisant que le benefice en termes de reduction des accidents vascu- laires cerebraux (30, 33), ou en termes de maladies coronariennes au moyen des donnees de Framin- gham (28). Nissinen et son equipe ont utilise la reduction de la mortalite par accidents cardio-vascu- laires observee en Carelie du Nord pendant le derou- lement du programme, par comparaison avec la mor- talite au debut du programme (27). Sur une periode de dix ans, la mortalite par maladies coronariennes a baisse de 24% chez les hommes et de 51% chez les femmes. La proportion d'accidents cardio-vascu- laires mortels imputable au programme a ete deriv&e de l'etude de Framingham. Ainsi, les benefices pro- bables ont ete surestimes dans certaines etudes et sous-estimes dans d'autres. Le choix du taux d'actualisation et la decision d'appliquer un tel taux aux couts et b6nefices en matiere de sante ont une influence considerable sur la valeur des rapports coQt-efficacit6. Les coOts sont toujours actualises pour tenir compte du fait que les retards dans les paiements reduisent les cofits reels; le taux d'actuali- sation applique aux benefices en matiere de sante est en general aligne sur celui applicable aux cofits. Un faible taux d'actualisation favorise les jeunes par rapport aux personnes agees. La plupart des etudes appliquaient des taux de 5%. Outre les benefices en termes de survie et d'accidents graves evites, de nombreuses etudes cout-efficacite ont integr6 les effets (utilite) sur la qualit6 de vie. I1 s'agit ici de chiffrer des etats de sante, ce que I'on fait habituellement au moyen de diverses operations probabilistes tir6es de la theorie b Weinstein & Stason (26) ont utilis6 la "fraction du benefice variable selon I'age" pour modeliser le cout-efficacite selon l'hypothese que le benefice en matiere de reduction des mala- dies cardio-vasculaires diminuait avec l'age. 11 apparait mainte- nant, a la suite des essais sur l'hypertension, que cette hypothe- se etait erronee et que le benefice est similaire quel que soit l'age. WHO Bulletin OMS. Vol 731995 577 Ligue mondiale contre I'Hypertension de la decision statistique. De fait, les etudes portant sur l'hypertension utilisent des valeurs arbitraires pour estimer la qualite de vie sous traitement antihy- pertenseur, apres un accident vasculaire cerebral ou un infarctus du myocarde. Dans toutes les etudes, les analyses cout-efficacite etaient extremement sen- sibles aux modifications des valeurs d'utilite retenues. Par exemple, si l'on abaisse la valeur de la qualite de vie, du fait des effets secondaires du traitement, de 0,99 a 0,98, on annule les gains en matiere d'esp&- rance de vie d6coulant du traitement chez la plupart des categories de patients, et ce dans toutes les etudes. Chez les femmes agees, si l'on fait passer la valeur d'utilit6 de 0,8 a 0,75 en ce qui concerne les accidents vasculaires cerebraux, le rapport cout-effi- cacite est divise par deux. Les r6sultats des analyses de cout-efficacite pour l'hypertension ont deja et examines en detail (34, 35). La valeur du rapport couft-efficacite vafie consi- d6rablement d'une etude a l'autre (comme on peut s'y attendre du fait des estimations differentes des hypotheses en mati&e de benefice), mais en general la plupart des etudes s'accordent a montrer que le gain en matiere de cout-efficacite est plus eleve lorsque le risque absolu est lui-meme eleve, par exemple, chez les hommes dont la TAD est elevee (>100 mmHg) et parmi les groupes les plus ag6s (bien que la plupart des etudes ne mentionnent pas les rapports cout-efficacite pour les groupes au-dela de 60 ans). Les valeurs reelles du rapport etaient par- ticulierement sensibles au taux d'actualisation et au fait de l'appliquer ou non aux b6nefices en matiere de sante comme aux couts de la sante. Dans une etude. lorsque le taux d'actualisation n'etait pas applique aux benefices en mati&re de sante, les rap- ports les plus favorables concemaient les femmes agees (>60 ans) traitees par un diuretique (33). La plupart des 6tudes ont trouve que le traitement par un diur6tique avait le meilleur rapport coOt-efficacit6 si l'on considerait que les effets secondaires avaient la m6me valeur (utilit6) quel que soit le medicament (0.99), et si l'on supposait que tous les traitements entrainaient un b6n6fice egal au niveau de la survie. Par exemple, dans une des etudes, le meilleur rapport cout-efficacit6 a ete obtenu pour un homme de 50 ans ayant une TAD de 110 mmHg et traite par un diuretique (US$ 2588 par annee de vie gagnee); pouI le meme age et la meme tension arterielle, ce rapport etait de US$ 11 172 pour le beta-bloquant. et de US$ 15 035 pouIr un inhibiteur de l'enzyme de conversion (30). Elderson et al. ont trouve les rap- ports les plus faibles pour le propranolol apres mode- lisation des effets d'une augmentation du taux de cholesterol due aux diuretiques (d'apres les coeffi- cients de risque de Framingham pour les taux de cholest6rol), et ont par cons6quent obtenu un benefi- ce plus faible de la reduction des maladies corona- riennes qu'avec les autres antihypertenseurs (28). Une analyse de cout-efficacite de l'dtude MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hyperten- sives) consacr6e a la prevention de l'atherosclerose par le metoprolol chez les hypertendus a egalement montre que le rapport coQt-efficacit6 etait plus favo- rable pour le b&a-bloquant que pour le diuretique (32), car dans cet essai (un sous-groupe de l'essai randomise plus vaste HAPPHY (Heart Attack Prima- ry Prevention in Hypertension) consacre 'a la preven- tion primaire des crises cardiaques chez les hyperten- dus, le metoprolol permettait de reduire de fa,on significative les maladies coronariennes. Les resul- tats de l'essai MAPHY ne font pas l'unanimite. Des essais chez les personnes agees donnent l'avantage aux diuretiques; un traitement par les diuretiques a permis de reduire les maladies coronariennes dans les proportions prevues d'apr&s les etudes longitudi- nales de 1'etude SHEP (36). alors que dans l1essai MRC, tous les b6nefices observes (a la fois pour les accidents vasculaires cerebraux et pour les maladies coronariennes) Iont ete chez des malades recevant apres tirage au sort un diuretique, alors qu'aucun b6n6fice n'a ete observe chez les malades recevant de l'atenonol (37). L'interpretation de ces derni&res observations est encore discutee. La plupart des etudes du rapport co(it-efficacit6 des medicaments n'incluent pas les couts indirects, alors que dans l'tude de Carelie du Nord, l'impact de ces coufts etait considerable, entrainant des rapports tres favo- rables lorsqu'on tenait compte de la perte de revenu et de l'conomie des cofuts au niveau des pensions d'invalidite (20). D'apres un rapport de la Banque mondiale, qui a examine le cout-efficacite d'une vaste gam- me d'interventions de soins de sante dans les pays en developpement, la prise en charge medicale de l'hypertension ne serait pas interessante (38). Toute- fois, les auteurs reconnaissent que ces donnees ont ete basees sur des modeles issus de pays developp6s et utilisaient diverses hypotheses qui peuvent ne pas etre valables dans des contextes diff6rents. D'autres auteurs ont egalement conclu que le traitement phar- macologique n'est gu6re abordable dans les pays en developpement, en se fondant sur les couts estim6s du traitement de 50% de l'ensemble des hypertendus de plus de 30 ans (7). Les medicaments generiques consommeraient entre 0,04% (Bresil) et 5% (Bangla- desh) du budget de la sante. Des medicaments ven- dus sous leur nom de specialite couteraient au moins dix fois plus. Meme s'il est vrai que, pour certains pays, le traitement pharmacologique de l'hyperten- sion n'est pas abordable, il faut se garder de genera- liser hativement a ['ensemble des pays en d6veloppe- ment. Pour les sujets ayant le risque le plus eleve (du WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995578 Economie de la lutte contre I'hypertension fait de leur age et de leur degre d'hypertension), il faudra envisager l'emploi de diuretiques generiques dans les pays ou le risque absolu d'accident vasculai- re cerebral est eleve (comme au Bresil et en Chine) et replacer cet emploi dans le contexte de la situation economique generale de ces pays, du budget de la sante, des autres interventions de sante en jeu, et egalement des consequences au niveau individuel et general de l abstention therapeutique. Ainsi. au Br& sil, ou les taux d'accidents vasculaires cerebraux et la prevalence de l'hypertension sont eleves, un insti- tuteur ou un postier devrait travailler 0,23 jour pour payer un mois de traitement par diuretiques. et un travailleur non qualifie devrait pour cela travailler un jour (39). Les chiffres equivalents pour des pays a haut revenu comme les Etats-Unis d'Amerique seraient de 0,03 et 0,06 jour. Pour les economies 'a faible revenu, il serait de 4,5 jours et 8,5 jours. res- pectivement, mais avec des variations considerables d'un pays 'a l'autre, dues en partie aux diff6rences dans la fixation des prix des m6dicaments. 11 est 6vi- dent que pour aider les pays en developpement a for- muler des politiques appropriees, il faudra mieux connaitre la prevalence et les consequences des maladies cardio-vasculaires aussi bien chez les per- sonnes d'age moyen que chez les sujets ages. Possibilites de limitation des couts Le cout de la prise en charge de l'hypertension inclut les couts du depistage, des consultations medicales, des examens et du traitement pharmacologique, ainsi que les coats de la detection et du traitement des effets secondaires des medicaments. La part de ces coats varie selon des facteurs tels que la necessite d'envoyer le patient a l'h6pital, le nombre d'exa- mens effectues, et le coat relatif des medicaments employes. Pour les malades traites par un generalis- te. les couts principaux sont ceux du traitement phar- macologique, qui represente 60 a 90% des coats du traitement sur toute la vie (2, 26, 28, 30). Le coat des medicaments a des repercussions considerables sur la possibilite financiere d'envisager le traitement, au niveau individuel comme au niveau des politiques de sant. Dans les systemes de soins ou les malades paient le traitement (soit directement. soit par des systemes d'assurance). il a et6 demontre que pour les malades les plus pauvres, le coat 6leve du traitement est un des facteurs du manque d'observance et d'echec du controle de l'hypertension (2). Le coat du traitement varne consid6rablement selon le type de medicament. Par exemple, dans divers pays de la Communaute europeenne, le prix au detail des medi- caments varie dans un rapport de I a 27 entre le trai- tement quotidien le moins cher par un diuretique et le traitement le plus cher par un inhibiteur de 1'enzy- me de conversion. Une partie de la difference, mais non sa totalite, s'explique par l'annee de mise sur le marche du medicament, les produits les plus recents etant les plus chers. I1 existe egalement des diffe- rences considerables du prix des medicaments d'un pays a l'autre. Les mecanismes de fixation des prix sont complexes et doivent concilier les besoins com- merciaux des laboratoires pharmaceutiques. et en particulier encourager la mise au point de nouveaux m6dicaments. et les besoins du secteur de la sante, qui vise a se procurer les medicaments a des prix rai- sonnables (2). L'augmentation du nombre et du type d'exa- mens est egalement preoccupante (40). Par exemple. les dispositifs d'enregistrement de la tension arteriel- le en ambulatoire sur 24 heures sont maintenant cou- ramment utilises par certains medecins pour le depis- tage et la prise en charge de l'hypertension. Ces appareils sont relativement coateux (environ £1000 au Royaume-Uni, selon les prix actuels), et l'on ignore encore si les donnees supplementaires qu'ils permettent d'obtenir justifient une telle depense. On a avance le fait que, les tensions arterielles enregis- trees par les appareils de mesure ambulatoire sur 24 heures etant plus faibles, les coats pourraient etre r6duits du fait qu'un plus petit nombre de patients auraient besoin d'un traitement. Cet argument doit etre encore valide par des donnees demontrant que les enregistreurs sont des predicteurs du risque car- dio-vasculaire au moins aussi bons que la tension mesuree a l'examen clinique, et de plus s'ils consti- tuent une bonne base de decision therapeutique. Des considerations analogues s'appliquent a l'emploi des echocardiogrammes au lieu des electrocardiogram- mes pouI determinei l'hypertrophie ventriculaire gauche, donnee utile pour d6cider de traiter ou non un patient atteint d'hypertension legere. Bien que cette methode soit peut-etre plus sensible, on ne sait pas si les coats supplementaires qu'elle entraine sont justifies. Les examens demandes varient egalement selon le pays et le medecin. Lors d'une etude compa- rant les praticiens des Etats-Unis d'Amerique et d'Angleterre. les medecins am6ricains demandaient entre 4 et 40 fois plus d'examens que leurs homo- logues anglais (41). Conclusions Les maladies associees a l'hypertension representent un lourd fardeau economique dans les pays develop- pes, et prennent une importance croissante dans les pays en developpement. On ne connait que de fagon incomplete le poids economique total, car le risque attribuable de l'hypertension pour des maladies autres que les accidents vasculaires cerebraux et les WHO Bulletin OMS. Vol 73 1995 579 Ligue mondiale contre I'Hypertension maladies coronariennes est mal connu. La demence vasculaire et l'insuffisance cardiaque entrainent une tr&s importante consommation de ressources chez les personnes agees. Les strategies de lutte contre l'hypertension ont des consequences economiques, qu'il s'agisse de strategies axees sur l'ensemble de la population ou de l'emploi de medicaments antihypertenseurs. Des ressources devront etre reparties entre les diverses strategies, et peuvent varier considerablement selon le niveau et l'intensite du probleme d'hypertension. Les strategies les plus adaptees dependront egale- ment de facteurs culturels et devront &tre soigneuse- ment evaluees. Le postulat de la Banque mondiale selon lequel les strategies de lutte contre l'hyperten- sion axees sur 1'ensemble de la population sont applicables dans les pays en developpement a un cofit reduit reste a demontrer. Il ne s'agit pas de nier l'importance des strategies axees sur la population, notamment celles qui tendent a reduire la consom- mation excessive d'alcool, car elles ont des benefices qui s'6tendent sur divers domaines tant sanitaires que sociaux. Il est probable, mais en aucun cas certain, que ces strategies entraineront egalement des bene- fices sur le plan de la reduction de la tension arte- rielle. De merme, les postulats selon lesquels le trai- tement pharmacologique dans les pays en develop- pement est trop coufteux appellent une evaluation complete du poids des accidents vasculaires cere- braux, des maladies coronariennes et des autres maladies associees a l'hypertension, qui variera consid6rablement d'un pays en developpement a 1' autre. Les resultats des modeles economiques, lorsqu'il s'agit d'hypertension, doivent etre manies avec pre- caution. Deux questions sont particuli&rement preoc- cupantes: le choix du taux d'actualisation et le fait de l'appliquer ou non aux couts et benefices en mati&re de sante. Bien que l'on s'accorde generalement sur le principe de l'actualisation des couts, il n'est pas necessairement judicieux d'actualiser les b6nefices en matiere de sant. Si on n'actualise pas les ben6- fices en matiere de sante, on obtient des rapports cout-efficacite 13 a 15 fois plus faibles (33). Cela pourrait influencer tres fortement les decisions de politique de sante dans les pays en developpement. Il existe un autre sujet de preoccupation, a savoir la m6thodologie d'ajustement de 1'esperance de vie sur la qualite de vie (QALY ou DALY). Les valeurs de la qualite de vie sont arbitraires et de petites modifi- cations, notamment pour tenir compte des effets secondaires des medicaments, ont des effets conside- rables sur les rapports cout-efficacite. Les estima- tions globales du coat par annee de vie corrigee de l'incapacite (DALY) et du couft par annee de vie cor- rigee de la qualite de vie (QALY) faussent un certain nombre d'importantes considerations notamment ethiques. Les donnees brutes permettent quant a elles aux decideurs de connaitre directement la valeur des bdrnfices et des couts, par exemple le nombre de cas d'accidents vasculaires cerebraux evit6s ou les modi- fications des parametres de la qualite de vie sous 1'effet d'un traitement donne (42, 43). Les parametres utilises pour les analyses de cout-efficacit6 en matiere d'hypertension sont de fia- bilite variable. Les couts sont en general connus; les ben6fices de l'abaissement de la tension arterielle peuvent etre evalu6s d'apres les essais et les etudes d'observation, mais peuvent etre interpretes de faqon differente. Les 6tudes donnent des resultats relative- ment coherents en ce qui concerne I'age, le sexe et le groupe pharmacologique, et peuvent donc etre utiles pour determiner les options politiques concernant l'hypertension. En g6neral, les sujets ages ayant une tension diastolique de 100-110 mmHg beneficient du plus faible rapport cout-efficacit6. Toutefois, l'exclusion des sujets tres ages augmente l'incertitu- de des comparaisons entre les rapports cout-efficaci- te relatifs aux hommes et aux femmes ages. Le choix du traitement est plus problematique en raison de 1'incertitude des estimations de la qualite de vie. Quoi qu'il en soit, les medicaments les moins chers (diuretiques et beta-bloquants comme le propranolol) doivent etre preferes aux inhibiteurs de 1'enzyme de conversion, aux alpha-bloquants et aux inhibiteurs calciques. Bibliographie 1. Collins R et al. Blood pressure, stroke and coron- ary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 1990, 335: 827-838. 2. Menard J, Cornu P, Day M. Cost of hypertension treatment and the price of health. J. human hyper- tension, 1992, 6: 447-458. 3. Amery A, Strasser T, eds. Proceedings of the International Workshop on the Economics of Hyper- tension Control. 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