Summary reports 1973

' ·' ~· ;\ I ! ::;;•o•,, 1974 ~ Q. , ... ) ....... ~ ~ ~ 1973 SUMMARY REPORTS WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE RAPPORTS SOMMAIRES BUREAU REGIONAL DE L'OMS POUR L' EUROPE KPATKHE OTqETbl EBPOIIEl1CKOE PEfl1OHAJibHOE 61:0PO BO3 1973 SUMMARY REPORTS WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE RAPPORTS SOMMAIRES BU REAU REGIONAL DE L'OMS POUR L ' EUROPE KP A TKHE OTqETbl EBPOCTEHCKOE PEfJ10HAJlbHOE 6IOPO 803 The steadily increasing scientific and technical output of the WHO Regional Office for Europe, particularly as a result of its long-term programmes, has made it necessary to produce summary reports for advance information and easy reference both for health administrators and scientific workers. I have the honour to present to the Regional Committee for Europe a complete set of summary reports produced by the Regional Office in 1973, This is an attempt to obtain a wider distribution in general, and will serve as advance information in synoptic form, to the scientific world - through libraries and institutes. Both health administrators and research workers at national, regional and local levels may benefit from this comprehensive summary which demonstrates the wide range of activities in which the European Office of WHO is engaged, Face a l'accroissement constant de sa production scientifique et technique, dQ en particulier a la mise en oeuvre de ses programmes a long terme, le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe s'est vu, par souci d'actualite, dans la necessite d'etablir des rapports sommaires destines a tenir les administrateurs de la sante et les travail- leurs scientifiques au courant de ses activites et a leur permettre de s'y referer facilement. J'ai l'honneur de presenter au Comite regional pour l'Europe un recueil complet de ces rapports sommaires pour l'annee 1973. J'espere que cette initiative aidera de faqon generale a mieux faire connaitre l'action du Bureau, en m~me temps qu'elle fournira au monde scientifique, par l'inter- mediaire des bibliotheques et des instituts, un tableau d'ensemble preliminaire des questions abordees. Puissent les administrateurs sanitaires et les chercheurs, a !'echelon national, regional ou local, tirer profit de ce petit compendium qui illustre de faqon assez exhaustive le large eventail des activites menees par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe. HeyicJIOHHOe yiieAH'leHue o6~eMa HayqHo-TeXHH'leCKO~ HH~OpMa~HH, ny6AHKyeMo~ EBpone~CKIDl peruoHaALHLIM 6mpo B03, oco6eHHO B peay~TaTe oc~ecTBAeHwi: ero ~oArocpoqHWC nporpaMM, c~eAaAO Heo6xo~ BlilIIYCK KpaTKHX oTqeTOB ~JUI npe~apuTeALHOro onepaTHBHoro H~OpMHpo- BSHH.ll H 06AerqeHW1 cnpaBoqHoro o6CJiyittHBaHWI opraHH38TOp0B 3~paBOOXpaHeHW[ H Hay,nw:x pa6oTHHKOB, HMem qecTL npe~cTaBHTL EBpone~CKOyY peruoHaALHOyY KOMHTeTy c6opHHK, co~epllta~ Bee KpaTKHe QTqeTM, BlilII~eHHMe PeruoHa~HJ,IM 6mpo B 1973 ro~. ~eAL ny6AHKaD;HH 3Toro c6opHHKa - cTpeMAeHue o6ecneqHTL 6oAee llllfpoKoe pacnpocTpaHeHue M&TepuaAOB, no~rOTOBAeHHWC PeruoHaALHml 6mpo, H npe~ocTaBHTL H8yqHOyY MHpy B03MOlltHOCTL 08H8KOMHTLCR - qepe3 6u6AHOTeKH H HHCTHT)'TM - C npe~apuTeALHO~ HH~opwa~ue~ . H3AO~eHHO~ B ClltaTO~, KOHcneKTHBHO~ ~OpMe. HacTOR~ c6opHHK, KOTOp~ OTp~aeT IIWPOK~ Kpyr Mepo- IlpHIIT~, IlpOBO~HMLIX PerHoHaALHLIM 6mpo, MOXeT 6MTL BeCLMa noAeaeH ~JUI opraHH38TOpOB 3~pa- BOOXpaHeHW[ H Hayqm.tX pa6oTHHKOB Han;HOHS~HMX, pa~oHHWC H MeCTHMX opraHOB H HayqHMX yq- pellr,.ll;eH~. Leo A. Kaprio, M.D. Regional Director 113145 A-P .Jleo A. Kanpuo PeruoHa~Hhill ~upeKTOP i Dr Leo A. Kaprio Directeur regional CONTENTS Cardiovas~ular diseases Environmental health Epidemiology Health education Health information and computers Health planning and economics Maternal and child health Mental health and psychiatry Nutrition and food hygiene Public health administration TABLE DES MATIERES Administration de la sante p1blique Economie et planification sanitaires Education sanitaire Epidemiologie Hygiene de la maternit e et de l'enfance Hygiene du milieu Infor~ation sanitaire et ordinateurs Maladies cardio-vasculaires Nutrition et hygiene des denrees alime~taires Sante mentale et psychiatrie C 0,11,E PlKAHl!E rHrHeHa oKpylltlllll~eH cpe~ Me~HKO-CaHHTapHIUI liH~opMa~HJI li 3BM OpraHH3a~liJl 3~paaooxpaHeHHH OxpaHa MSTepHHCTBa H ~eTCTBa OXpaHa IlCHXHqecKoro 3~0p0BbJi H IlCHXHaTpHH IlHTSHHe H rHrHeHa IlH~eBhIX IlPO,llyKTOB n~aHHPOBSHHe H 3KOHOMHK8 3~paBooxpaHeHHH CaHHTapHoe npocBe~eHHe ii Page 1 11 29 33 35 41 43 51 73 75 97 121 123 125 131 139 159 165 177 179 199 219 225 249 257 277 279 281 283 293 page l Cardiovascular Diseases page 3 Working Group on Methodology of Multifactor Preventive Trials in Ischaemic Heart Disease Innsbruck, 26 - 29 March 1973 SUMMARY REPORT r EURO 8202(6) 12 April 1973 The second Working Group on Methodology of Multifactor Preventive Trials in Ischaemic Heart Disease, convened by the Regional Office for Europe of the World Health Organization in collaboration with the Austrian Ministry of Health and Environmental Protection, met in Innsbruck from 26 to 29 March 1973. The meeting was attended by temporary advisers from the following countries: Austria (2), Belgium (3), Finland, Ireland, Italy, Norway, Poland (2), Spain, Sweden (2), the United Kingdom (3) and the USSR. The aims of the meeting were to review preventive trials in ischaemic heart disease now being carried out, to evaluate the methods of modification of risk factors in view of the different approaches, and to assess the predictive value of screening parameters. At present three types of multifactor preventive trials are under way: studies based on individual random allocation to intervention and control groups (the G~teborg and Boden (Sweden) trials which use the same protocol, and the Oslo study); studies based on factory allocation (the London trial, the Brussels/Ghent trial, the Warsaw tria l and the Rome tria l - these four centres use a common protocol); and the North Karelia project, based on the entire population of a certain area and a control area. Short presentations of the ongoing primary preventive trials were made by participants from the respective centres. It was decided to discuss the modification of risk factors in the following order: smoking, blood pressure, cholesterol, weight, exercise, psychological factors and, finally, treatment of combined risk factors. For the different risk factors the following points were to be analyzed: (1) target, (2) form of intervention, (3) de l ivery of intervention, (4) evaluation of results, (5) preliminary results and (6) future needs . Smoking The increased risk of ischaemic heart disease (IHD), lung cancer and several other diseases among smokers is well established. The mechanism by which smoking leads to IHD is not yet known, but, preventive measures are considered urgent. In a number of industrialized countries 50% or more of the adult male population smoke and from a statistical point of view it may, therefore, be said that smoking has become a "normal" habit. This is a situation which must be borne in mind when planning measures against smoking, Smoking has not always been as common as it is today and there is no indication that non-smokers experience any physical or psychological need which would be satisfied by this habit. Nor would it appear to be impossible to change current attitudes to smoking. Although people start A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. f_, µage 4 to smoke for a variety of reasons, there now seems to be general agreement that the use of nicotine is habit-forming, leading in time to a physiological need to smoke, a kind of conditioned reflex. Smokers continue to use tobacco in order, among other reasons, to reduce restlessness and anxiety, to increase their level of concentration or as an aid to relaxation. However, these effects are probably due both to nicotine and to purely psychogenic factors. Any attempt to influence smoking habits in the population necessitates a number of different activities. The ideal target is the total cessation of smoking. It has repeatedly been found that people who merely reduce their tobacco consumption revert to their original consumption within a matter of a few months. Information on how to break the smoking habit and on supportive therapy after cessation should aim to increase motivation to stop smoking. It was felt that general propaganda was of limited use unless connected with individual counselling, which could be carried out individually or in groups. A general need for better methods of assessing effects on individuals was expressed. Thus, it was considered necessary not only to record the number of cigarettes smoked, but also to measure, for example, carbon monoxide concentration in blood or expired air. In studies of selected populations, long-term results showed that around 50% of previous smokers were non-smokers after up to three years. The preliminary results of the multifactor trials indicated that after one year 16%-28% of smokers had become non-smokers. It was considered important to carry out investigations on the effect of smoking on the central nervous system and of several mechanisms underlying the smoking habit. Studies of possibilities of reducing irritability and weight gain after cessation of smoking were recommended. It was hoped that this new information and the education of doctors and other health personnel would achieve better treatment of smokers in the future. Blood pressure control There are indications that the lowering of blood pressure (BP) unlike diet modification, for example, does not have early effects on the incidence of cardiovascular diseases . This might be due to adverse effects of oral diuretics on the cardiovascular system . With this in mind, caution seems advisable in trying to modify blood pressure with drugs in groups with borderline pressures, in which the effect of this type of treatment is not proved. The importance of standardizing measurement technique, defined conditions at measurement, etc., and difficulties related thereto, were stressed. The objective in the factory trials is to obtain a blood pressure reduction to individual mean systolic blood pressure (SBP) C:::... 150 mm Hg. In the G~teborg trial, screening blood pressures of SBP > 175 or DBP 2 115 or ongoing treatment for hypertension are used for referral for further action. The objective is to get a blood pressure reduction of <'.. 160/95 (these cut-off points being found to be comparable to the above-mentioned screening cut-off points). In the London trial, subjects with SBP > 200 or DBP ~ 115 are referred to the general practitioner, whereas subjects with moderate BP elevations are taken care of by the factory physician, provided permission is granted by the general practitioner. More than 90% of the intervention population accepted this form of treatment. In the G~teborg trial a special hypertension clinic connected with the trial has been responsible for treatment of all cases, with the exception of the very few severe cases who have been referred to immediate hospital care. µage 5 The North Karelia project follows the WHO programme for the control of hypertension in the community. The health education of patients by personal and group information was considered to be an important measure for maintaining a high adherence rate. It was reported that in the London trial more than 90% of the mild hypertensives could be properly controlled by the above-mentioned treatment. In the G~teborg trial the drop-out rate of 5.4% during the first year was considered satisfactory, being due simply to non-attendance. Cholesterol The intake of dietary fatty acids has been increasing during the last 20 years in many countries, and intake of dietary cholesterol is also high. It was concluded that, despite possible genetic factors and individual metabolic differences, dietary factors were crucial for most individuals with raised blood lipid levels. On the basis of a review of the available information, the following dietary modifications are recommended in principle: reduction in saturated fatty acids, reduction in dietary cholesterol, and increase in polyunsaturated fatty acids. The feasibility of achieving a reduction in serum cholesterol by dietary modifications has been shown in a study carried out among middle-aged male civil servants in London. The diet contained 35%-40% calories from fat, 12%-14% from saturated fat and 12% from polyunsaturated fat. In the diet group (n = 84) a mean cholesterol reduction of 12% was achieved after four months and this effect was maintained without undue pressure over a period of two years. There are wide variations in baseline mean cholesterol values (approximately 210-260 mg/ 100 ml) in different populations. In practice, the objective is to obtain as great a decrease of cholesterol in as many subjects as possible. The methods used in delivertng information vary. In G~teborg individual counselling and dietary advice is given to groups of 7-10 men and their wives. The type of action varies according to the levels of cholesterol. In London, the men who are not at high risk are informed generally by means of posters and booklets. There have been efforts to influence diets in some of the canteens in the study factories. In North Karelia,dietary advice is part of the health education programme. Newspapers, radio, posters, leaflets as well as housewives' organizations which have specially trained dieticians, play an important part in the community programme. From the limited data gained in the preventive trials it was evident that the large-scale effects ranged from a cholesterol reduction of a few per cent to 10%-12%. It was concluded that some optimism was justified concerning possibilities of reducing cholesterol among those who adhered to the diet. Overweight In the factory trials 13.6% of the population were considered 15% or more overweight. These people are advised about weight reduction and only those who desire help are treated. Individual counselling by follow-up letters and personal discussions is given. page 6 Physical inactivity The results of prospective studies concerning low physical activity as a risk factor are inconsistent. In the London and Brussels/Ghent trials two pamphlets on means of improving physical fitness are distributed. In the Warsaw trial "high-risk" men are invited to regular training, partly monitored by bicycle ergometer testing. In general, a brisk walk to work every day is recommended. Multiple risk factors Models are at present available for the estimation of coronary risk as a function of several risk factors measured some years in advance. The risk factor intervention should take place according to the following order of priority: (1) cholesterol reduction by dietary advice, (2) control of smoking, (3) control of blood pressure, (4) increase of physical activity, (5) decrease of overweight. Factors 4 and 5 should be given far less priority than the others. The general experience has been that treatment should begin with one factor (that with the highest priority) and not until some effect has been obtained with this should other intervention measures be instituted. It was realized that improvement of one risk factor might lead to some deterioration of another, e.g. stopping smoking may lead to weight increase. Second Conference on Prevention and Control of Major Cardiovascular Diseases Brussels, 18-23 ,'une 1073 SUMMAnY REPORI' page 7 EURO 8214 17 July lg-(3 The Second European Conference on Prevention and Control of Major Cardiovascular Diseases was held in Brussels from 18 to 23 ,:une 1073. It was attended by 29 participants from 26 Member States of the WHO European negion, together with one short-term consultant , seven temporary advisers and four observers . The objectives of the Conference were to review the available scientific knowledge , particularly concerning the prevention and control of ischaemic heart disease , cerebrovascular diseases , hypertension, congenital heart malformations , rheumatic fever and rheumatic heart disease , and heart diseases due to chronic lung infections , with a view to the possible establishment of cardiovascular disease community control programmes in different countries . Much of the background information of the Conference had been collected through pilot studies arranged by the WHO Regional Office for Europe during the last five years . The Conference was opened on behalf of the Minister of Health of the Belgian Government , by Professors . Halter, Secretary-General, Ministry of Public Health and Family Welfare . Against the background of rising mortality from cardiovascular disease , especially from ischaemic heart disease , in Belgium and several other countries , he stated that public health authorities were asking for advice on how to implement in practice the existing theories of prevention and control of major cardiovascular diseases . The Director of the WHO Regional Office for Europe , Dr Leo A. Kaprio , referred to the First Conference on the Prevention and Control of Cardiovascular Diseases held in Bucharest in 1965, the participants of which urged that more emphasis be placed on the prevention and control of cardiovascular diseases . He reviewed the results of a long-tenn programme on these diseases , launched in 1968 by the WHO Regional Office for Europe . The implementation of this programme has been possible only because of the support given in each country oy the national public health authorities and the institutions collaborating with them. Dr Kaprio pointed out that further progress in the control of cardiovascular diseases among populations could be facilitated if activities directed to this goal could be co-ordinated in each country on a national level. He stressed that it was the duty of the medical profession and the responsible public health authorities to help each citizen to retire in good health. Background infonnation on cardiovascular diseases The extent of the problem with regard to cardiovascular diseases , both world-wide and especially in Europe , was reviewed . While in most countries in the European Region ischaemic heart disease is the leading cardiovascular disease , from the points of view of mortality , morbidity and invalidity , rheumatic fever and rheumatic heart disease are still a serious health problem in several countries . A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. page 8 rhe probability of dying from cardiovascular diseases is greater than 50% for males in 11 countrie:c, and for females in 15 countries, reaching a maximum of 57% for males and 62% for females in Northern Ireland , Ischaemic heart disease accounts for more than one-half of all deaths of males and fer.1,1.les from cardiovascular causes , Ischaemic heart disease The marked increase in death rates from ischaemic heart disease , especially in the younger male age-groups, continues, with few exceptions, in most countries , This rising trend is also heginning to prevail in females, in contrast to its former irregularity, An important contri- bution to the morbidity figures wa,, made by the ischaemic heart disease register study , which showed that the geographical distribution of the incidence of acute myocardial infarction coincides , to a large extent, with the distribution of mortality due to ischaemic heart disease in Europe , The highest incidence rate for males , as well as for females , was found in Helsinki , with 6,3 and 1,7 respectively, The lowest incidence rate was observed in Sofia, with 1,8 cases of acute myocardial infarction per 1000 population in males , and 0,3 cases per 1000 population in females , The data showing the importance of ischaemic heart disease apply not only to Europe; they also present a world-wide problem, In affluent societies ischaemic heart disease is the most important single cause of premature death and disability among men at an age when their contri- bution to society is most valuable , There are indications that the disease is on the increase in societies which are moving rapidly towards an industrialized affluent type of civilization, The control of ischaemic heart disease is therefore the most important task in the community , Altiiough the etiology of atherosclerosis and ischaemic heart disease is still unknown, a number of risk factors contributing to atherosclerosis and ischaemic heart disease are known which are present already in young people , One of the recommendations adopted by the Conference was that the community as a whole should be approached and helped to change the modern way of living as such , Preventive measures should be applied to young adults , and even to the child and adolescent , The harmful influence of a high saturated fat intake on serum cholesterol levels was stressed and governments were invited to consider the ways in which to influence the adverse dietary habits of the population , Also , governments should give clear and repeated statements that smoking is a serious health hazard , It should be recognized that citizens have a right to work, travel and enjoy their leisure in an environment unpolluted by tobacco smoke; all tobacco advertisements should be prohibited , together with all other forms of active pro- motion of the smoking habit , A major effort should be directed at preventing children from taking up the habit , The importance of physical fitness for the whole population was recognized and it was recommended that special emphasis be placed on physical education throughout life in order to make physical exercise a life-long habit . Concerning the care of patients with acute heart attacks , it was recommended that all patients , especially those contacted within 24 hours of the onset of symptoms and those with complications , be admitted to hospital to receive intensive care , As at least 40% of all deaths during the first four weeks after myocardial infarction occur during the first hour , and 65% within the first 12 hours , it was stressed that every possible effort should be made to shorten the delay between the onset of patients' symptoms and the start of intensive coronary care , In addition to traditional therapeutic measures , early and continuous rehabilitation of patients after myocardial infarction was recommended as an integral part of their treatment . Rehabilitation activities in many European centres have produced very favourable results relating to the improvement of physical capacity , the overcoming of personal and family problems and the ability of patients to return to work , Arterial hypertension Arterial hypertension is a common world-wide disease , Nearly 20% of persons of 40 years of age and over have hypertension, It is one of the main contributory factors to ischaemic ·page 9 heart disease and stroke. The risk of these diseases increases clearly with increasing blood pressure values . In men over 35 years of age , blood pressure of 150/100 was found to reduce life expectancy by 16 1/2 years , as compared with that of persons with a blood pressure of 120/80, Many persons are not aware of their hypertension . Even if diagnosed as hypertensives , patients often do not receive · adequate treatment , However , wide-scale , nation-wide population screening for high blood pressure was not recommended at present , Because of the high preva- lence of hypertension in the population, such a measure should be first evaluated in pilot areas before being introduced generally , The measurement of blood pressure should, however, become an integral part of every medical examination and every person with increased blood pressure should be properly treated . Stroke --- As arterial hypertension is the main single factor responsible for cerebral haemorrhage, control of patients with high blood pressure was recommended as a means of reducing the incidence . of stroke of this origin. For other types of stroke , the etiological factors are very similar to those operative in ischaemic heart disease , The preventive measures recommended for ischaemic heart disease are therefore also relevant to the prevention of stroke , The detection and early treatment of patients with transient ischaemic attacks were recommended in order to evaluate the preventive effect of treatment of such patients on the occurrence of major strokes , The value of special stroke intensive care units is not yet proven and the treatment of stroke patients in the acute phase of the disease can probably be achieved within the framework of existing hospital services if a sufficient number of beds is available . The restoration of patients' independence requires team-work involving physicians , nurses , physiotherapists, occupational therapists and social workers , At present, departments of geriatric rehabilitation or long-term medical care offer the hest possibilities of providing this type of after-care or rehabilitation. Chronic chest diseases and cor pulmonale If all the chronic non-specific lung diseases which may lead to cor pulmonale are consi- dered together, they can account for as much as 16% of permanently disabling illness and 8% of all deaths in occupied men under the age of 60 years , These diseases are initiated or aggra- vated by environmental factors such as coal smoke and cigarette smoke , Effective prevention depends on the identification of causes that can be readily influenced by public or personal action . As smoking , particularly of cigarettes, is a prime cause of the broncho-pulmonary diseases, governments were asked to increase their efforts to limit smoking, particularly among the young. They should also introduce and enforce legislation designed to control the emission of smoke and gases produced by the combustion of fossil fuels , The detection and protection of those constitutionally disposed to asthma or to respiratory infections is a prime task of the physician in the community , school or place of work. Among young adults , for example , those from poor social conditions with a family and personal history of respiratory illness are specially at risk if they begin to smoke. Congenital heart diseases Contrary to other diseases in childhood, congenital malformations , including those of the cardiovascular system, have not decreased as a cause of disability and death, especially in early life , One out of a hundred newbor:-, infants has some kind of congenital cardiac mal- formation , Because the knowledge of causes of congenital cardiac malformation is scarce, little can be done at present to prevent the occurrence of these diseases in man. It was recommended, however , that rubella infections known to cause congenital heart malformations be prevented in pregnant women and any drug consumption be avoided during pregnancy as far as possible . The page 10 cases of congenital heart malformations should be identified as early as possible and all new- born babies shoul d be examined by a paediatrician wherever possible . The optimal level of efficiency in the care of these paediatric patients can be achieved DJ' concentrating the elaborated cardiac examinations and surgical treatment in specified centres to cover populations of 2 to 5 million people . '!'llieumatic fever and rheumatic heart disease Al t hough rheumatic fever and rheumatic heart disease are on the decline in most countries of the European Region, they still represent a serious health problem in several countries and due attention should be given to their detection and prevention in the community . The incidence of new cases of rheumatic fever is correlated with socio-economic factors and the general level of hygiene . The eradication of these diseases is thus connected with the improvement of these conditions in the countries most affected. The effectiveness of penicillin has , however, been proved, in the prevention both of first attacks and of recurrences . Community control of cardiovascular diseases As cardiovascular diseases are a major public health problem and require community-oriented action from the responsible public health authorities, the governments were asked to make pro- vision for the implementation of the recommendations presented by the Conference . This includes health education of the health personnel and the putlic . Because of the complexity of the problem, governments should promote the establishment of community programmes aimed at the gradual control of different cardiovascular diseases . The planning, design and management of the activities should be done by a team of experts , in close collaboration with the local health authorities . Initially, the projects should be carried out in well-defined pilot areas on an experimental basis to test feasibility and to allow the selection of methods most suitable for the specific systems of organization of medical care . The importance of co-ordinating such activities on a national level was stressed . WHO should, if requested, assist in establishing these activities and co-ordinate them internationally . page 11 Environmental Health Steering Committee Meeting on Study of Manpower Reouirements in Environmental Health Copenhagen, 25-29 .June 1973 1. Introduction LONG-TERM PROGRAMME 1N ENVIRONli!ENTAL POLLUTION CONTROL SUMMARY REPORT EURO 3006 12 ,Tul y 1973 A steering committee meeting was convened at the WJIO Regional Office for Europe in Copenhagen from 25 to 29 .June 1973. The purpose of the meeting was: a. To review previous work and discuss the approaches recommended in estimating environmental health manpower requirements in Europe. b. To discuss the pilot areas for survey, c To finali?e the working protocol and various questionnaires to be used in the surveys, including operational details and further time-table of work. page 13 Dr L . A. Kaprio, Regional Director, welcomed the participants . He recalled the recent resolution of the World Health Assembly (WHA 26.59) which recognized the need to determine the requirements of manpower in environment health in the various professional categories. Mr J. Kumpf, Chief, Promotion of Environmental Health, spoke on the scope and purpose of the meeting in the context of the long-term programme in environmental pollution control of the Regional Office. Mr W.H. Goerke, Federal Ministry of the Interior, Bonn, was elected Chairman and Professor S.,J. Arceivala, Rapporteur. 2. Topics diSCL!_SSed Following a general discussion, each participant described the special characteristics of the area proposed for inclusion in the pilot surveys. The Committee then concentrated their attention on the various questionnaires proposed for the surveys and for the general conduct of the surveys themselves with special reference to the extent of coverage so as to make the survey sufficiently comprehensive without becoming unwieldy. The working protocol was reviewed and a time-table of activities drawn up. 3. Conclusions With regard to environmental health manpower planning, the current situation in Europe is one of great diversity and complexity. The manpower picture is not known in many countries and national estimates of future requirements are generally not available. Rapid increases are likel y to take place in several countries owing to growing concern for the environment. The environmental field has also broadened in recent years and become more multi-disciplinary in character. The timely implementation of new training programmes is necessary. An evaluation of the existing training programmes is also necessary since some of these were designed several years ago and need to be adapted to changing requirements. New capabilities need to be developed to meet the exacting standards and criteria for the protection and promotion of environmental health in the Member countries. A comprehensive final report on this meeting will appear a t a later stage µage 14 The WHO Regional Office for Europe is engaged in promoting the training of environmental health personnel. It sponsors international courses at different levels and in different languages for professional and auxiliary staff, assists Member countries in the development of new training and research programmes at naUonal level and awards a number of fellowships each year. Identification of manpower gaps and training needs could enable WHO to rationally adapt its current programmes and make them more effective. It is necessan· to develop and test a methodology which C'ould subsequentl y he appl iPd in various countries for rapid estimation, without detailed local study,of the type and numher of professionals and sub-professionals required from various disciplines to man the environmental health programmes. Indices or co-efficients for correlating manpower required and parameters relating the extent of environmental heal th Nervices rendered are practically non-existent. Furthermore, environmental health services themselves are wide ranging and continuall y expanding in scope. In view of the difficulties involved, the participants concluded that it was essential to undertake pilot surveys in selected areas. Questionnaires, introduced hy interviews and discussed in detail with the agencies to be studied, would be most appropriate. In the j ntPrest of getting the full picture, all the personnel involved in the limited pi lot area would be included and in the case of activities, like water suppl y , waste disposal, etc., the personnel concerned with rendering the full range of service would be included together with those concerned strictl y with environmental health standards setting, inspection and control. The ouestionnaires proposed for the survey are listed below: l.a The environmental health programmes and agencies involved l.b Data concerning the agencies involved 2. Data on personnel employed in an agency 3. Data on related parameters 4. Determination of vacancies and turn-over rate 5. Anticipated growth rate in different job categories 6. a Determination of manpower mix for 1973 and 1980 6. b Determination of "mix" by functions performed 4. Recommendations The highlight of some of the recommendations made by the Steering Committee are as follows: Pilot surveys would be carried out in the following selected areas subject to final approval by the governments concerned. They include a varie ty of different yet typical situations as met with in many countries of the Region: l. The City of Leicester, United Kingdom 2. The Province of Bydgoskiego, Poland 3. Gothenburg and surrounding areas, Sweden 4. Frankfurt a.M. and surrounding areas, Federal Republic of Germany 5. The Rh8ne-Alps Region, France. page 15 The questionnaires would first be given a brief test run in the United Kingdom and Poland to help detect any snags before wider use is made. The pilot surveys would be made and the data analysed locally by each of the five teams between the period 1 October 1973 to 30 April 1974. Aft erwards, overall compilation of the data would be done by WHO and a meeting of the survey team leaders and other specialists will be held in August 1974 to review the results. It is expected that the final report may be ready by December 1974. A working protocol has been recommended in which the financing and organizational responsibilities for the pilot surveys a t the local level will rest with the governments concerned, while the co-ordination and organization of international meetings or visits and publication of the final report will be the responsibility of the World Health Organi?.ation. page 16 Working Group for the Public Health Aspects of Antibiotics in Feedstuffs Bremen, 1-5 October 1973 1 . I n troduction EURO 3604 23 October Hl73 SUMMARY REPORT The Regional Office for Europe of the World Heal th Organization, in collaboration with the Government of the Federal Republic of Germany , and under the project "Control of Harmful Residues in Food for Human and Anima l Consumption" which forms part of the long-term programme in environmental pollution control, convened a Working Group in Bremen from 1 to 5 October 1973 to discuss the use of antibiotics in animal feed . The meeting was opened by Dr A. Wahba on behalf of the Regional Office for Europe of the World Health Organization and an address was given by Dr G. GodglUck on behalf of the Federal Ministry for Youth , Family Affairs and Health. Senator MUller greeted the participants on behalf of the Land Bremen and the City of Bremen. Dr S. Stephan was elected Chairman and Professor E.11.Kampelmacher Acting Chairman for the technical sessions. Dr A. Jerneltlv acted as Secretary of the Working Group and Dr L. J . Schuddeboom was the Rapporteur. 2 . Topics discussed The scope and purpose of the Working Group was to make a critical review of the effec ts of antibiotics in animal feed, especially with respect to problems arising from the development of antibiotic-resistant strains of bacteria, and to try to formulate recommendations a s to the future use of low-level additions of antibiotics in animal feed for growth promotion. 3. Conclusions After reviewing and discussing the information collected by the Swann Committee in the United Kingdom and the Food and Drug Administration Task Force on the use of antibiotics in animal feed in the USA , together with recent information, particularly from European countries as summarized in the working documents prepared by Professor R. Ferrando and Dr H. Williams Smith and amalgamated by Dr Schuddeboom, the Working Group reached the following conclusions. 1. Antibiotics are indispensable in human and veterinary therapy , and have contributed greatly to progress in the treatment and control of human and animal disease . 2. Widespread resistance among bacteria already poses difficulties in human and veterinary therapy a nd may, if the present trend continues, render antibiotics far less effective than at present , thus depriving mankind of a most valuable weapon against many diseases. 3. The development of bacterial strains resistant to antibiotics is closely related to problems of environmental hygiene, a situation exacerbated by the continuing interchange in ecological systems . 4. All uses of antibiotics for human and veterinary purposes, including low-level additions to animal feed for growth promotion, are responsible for the selection of antibiotic-resistant strains in bacteria . 5. Low levels of antibiotics in animal feed contribute to increased production of animal protein for human consumption. A comprehensive final report on this working group will appear a t a later stage. page 17 G, Antibiotics which are not generally used in medical or veterinary therapy are as ef fect ive and economic for growth promotion as those which are now commonly used in therapy. Based on available information, the Group accepted the following classification of anti- biotics arranged in categories of increasing risk with respect to the development of bacterial resistance: - bacitracin, flavomycin, virginiamycin and related products - polymyxins, furans, tylosin (and other macrolides) - penicillins, tetracyclines - ampicillin, cephalosporins - sulfonamides, trimethoprim and related compounds, aminoglycoside antibiotics (strepto- mycin, neomycin) - chloramphenicol. 4. Recommendations The Working Group made the following recommendations. 1. Because both medical and non-medical uses of antibiotics cause the development of bacterial resistance, and of R factors in particular, efforts should be made to deal with this problem in every practical way. It should be recognized that the antibiotic resistance problem should also be approached from the point of view of environmental hygiene, 2. Only antibiotics other than those of therapeutic value should be used for growth promo t ion in animals. Such compounds are already available. Penicillins and tetracyclines should no longer be used as growth-promoting agents. Chloramphenicol, sulfonamides, trimethoprim and related compounds and antibiotics of the amino- glycoside groups, such as streptomycin and neomycin, should not, of course, be used for this purpose, Chloramphenicol should be reserved for use in human therapy and be restricted to the treatment of infections for which no other suitable antibiotics are available. Since the low-level addition of nitrofurans, tylosin and other macrolides to feedstuffs is practised in certain countries, this use may continue pending further investigations about possible health hazards. (This does not apply to nitrovin and other agents which have no application in therapy.) 3, The attention of health authorities and educational bodies should be drawn to the need to advise practitioners, students and farmers of dangers inherent in the misuse, uncontrolled or illegal sale, indiscriminate prescription and unjustified prophylactic use of antibiotics particularly where alternative methods of therapy and prophylaxis are available, 4. Instructions on withdrawal times necessary to meet requirements with respect to residue levels in animal products should be provided by labelling, including package inserts. 5. Inspection systems, supported by adequate legislation and methods of analysis for residues, should be implemented for food of animal origin, particularly for meat, milk, eggs and honey. 6. Data for trend analysis should be collected about the quantities of antibiotics used in medical and non-medical fields in the countries of the Region. page 18 Working Group on Hazards to Health and Ecological Effects of Persistent Substances in the Environment Stockholm, ;><) October - 2 November 1':)73 SUMMARY REPORI' 1 . Introduction EURO .3109(3) 30 November 1973 In collaboration with the Government of Sweden and the Swedish Water and Air Pollution Research Laboratory, a Working Group was convened by the Regional Office for Europe of the World Health Organization in Stockholm from 29 October to 2 November 1973. Dr M. Tottie welcomed the participants on behalf of the Government of Sweden . Mr J. Kumpf addressed the meeting on behalf of Dr Leo A. Kaprio , Regional Director , World Health Organization . Professor L. Friberg , of the Department of Environmental Hygiene of the Karolinska Institute, gave an introductory lecture on the medical aspects and risks connected with exposure of man to the five elements under consideration. Dr S. Fre~·schuss was elected Chairman of the meeting, Dr A. Jernelov acted as Technical Secretary, and Mr J.E. Larsson and Mr B. Ahling were Rapporteurs for different parts of the meeting. 2 . Topics discussed The meeting was a follow-up of the Working Group held in Helsinki from 10 to 14 April 1972 under the same project, at which dose-effect relationships in man were discussed and the relative importance of exposure through the three main routes - food, drinking water , and air - was identified. The object of the meeting was to identify sources of environmental pollution by five metals and metalloids, transformation reactions occurring in the environment, transport processes and pathways by which these elements may reach man, and the revision and approval of the manual on the destruction of mercury compounds. Before the meeting, working papers had been prepared, reviewing existing information on sources , turnover and ecological effects of arsenic , cadmium, lead, manganese and mercury, and a draft Manual on Methods for Safe Handling, Transport and Destruction/Recovery of Organo-mercurials and Mercury-containing Waste had been drawn up . These documents were distributed to the partici- pants before the meeting for review and comments . 3. Conclusions and recommendations Arsenic Environmental contamination by arsenic is mainly a local problem . The main sources of arsenic contamination are the smelting of non-ferrous metals and, locally, the burning of coal . Measures to reduce emissions at the source are effective in reducing the extent of environmental pollution . Marine organisms synthesize arseno-organic compounds from inorganic arsenic . This arsenic is transferred through the food chain to higher trophic levels . Accordingly, more than 100 mg/kg of arsenic in the form of arseno-organic compounds may be found in marine organisms , whereas levels in terrestrial organisms rarely exceed 1 mg/kg. Cadmium The pathways of cadmium to man from the environment may be summarized as follows . Cadmium contamination of the ambient air will only under exceptional conditions reach critical levels . Cadmium reaching arable land from fallout or agricultural application is accumulated in crops such as wheat , rice, grass and various roots . Re~ular consumption of foodstuffs so contaminated may A comprehensive final report on this working group will appear at a later date . page 19 pose health hazards to man, A further route of exposure is through grazing animals which have accumulated cadmium, especially in the liver and kidneys . Exposure to cadmium may be substantially increased by drinking water contaminated either througn piping system3 or from fallout or discharge to surface or ground water , (See the report of the Working Group on the Hazards to Health of Persistent Substances in Water , Helsinki, 10-14 April 1972 . ) Cadmium in the aquatic environment is only to a limited degree accunrulated in fish. Other organi8ms, especially those which filter large volumes of water, accumulate cadmium more effectively, Examples of such organisms are molluscs such as oysters , Crustaceans, especially crabs, may also contain substantial amounts of cadmium. The present level of exposure of the general human popu- lation to cadmium is not far below the level where effects on tubular functions can be observed, Therefore all possible measures should be undertaken to reduce the emission of cadmium into the environment . The following industrial uses , which amount to 80% of the total and are unrecover- able, should be investigated with a view to avoiding or decreasing the use of cadmium : electro- plating, polymers, and paints . Cadmium should not be allowed to come into contact with food and drinking water . Such contact may arise from the use of cadmium in plastics , electroplated surfaces , paints and solders. The Working Group reoommended that a careful review be undertaken of possible alternatives to cadmium in the above-mentioned connexions . 3,3 Lead As a result of man's activities there has been an increase in environmental lead concentra- tion. One of the main reasons for this is the use of alkyl lead in gasoline . Smelting opera- tions may lead locally to considerable contamination of the terrestrial environment . Particulate lead is deposited or washed out by precipitation. Although lead is not readily available to plants from the soil, leafy parts of plants in contaminated areas may develop a high lead content through the superficial adsorption of lead particles . The translocation of lead within plants seems to be slight. Several cases are known where grazing animals have shown several symptoms of lead poisoning after consumption of lead-contaminated forage . In the aquatic environment , lead is efficiently accumulated in the first steps of the food chains . From these levels only a small fraction seems to be transported to higher levels. Most of the lead emitted into the aquatic environment will be transported to the sediments; no biological alkylation of lead in the environment has been demonstrated and no other effective process for the remobilization of lead from sediments seems to exist, Data are scarce on the kinetics of lead in the biosphere and the rate of transport between different compartments . There are several barriers which together reduce the mobility of lead between the different levels in the food chains. They include poor uptake by plants and in animal intestines , as well as accumulation in bones . Manganese Manganese is an element essential to biological life , including that of man. Environmental pollution by manganese is mainly the result of emissions into the environment from the operation of ferro-manganese smelters and of manganese leakage to groundwater and surface water in connexion with stripmining , The relationship between man-made pollution and the contribution from weather- ing processes to the oceans is not known. ManganQse may locally be a serious air pollutant . In the vicinity of smelters levels of up to 10~m3 have been recorded, Manganese in the form of manganesecyclopentadienyltricarbonyl might become an alternative antiknock compound to tetraalkyllead in gasoline . The environmental consequences must be carefully evaluated. Micro-organisms contribute to both the oxidation and the reduction processes through which manganese may be precipitated or solubilized in water . Manganese forms nodules in the bottom sediment of lakes and seas . The formation of these nodules is influenced by micro-organisms , The relative importance of these microbiological processes as compared to the purely chemical ones is not fully understood. Manganese nodules absorb different trace metals . Changes in the page 20 chemi cal and biological environment , such as the introduction of anaerobic conditions , may result in the release of these trace metals and manganese from the bottom deposits into the water. 3,5 Mercury The high mobility of mercury in the environment , together with its accWTIUlation in the food chains and its biotransformation into highly toxic and persistent methylmercury, are the main reasons for the hazards to terrestrial and aquatic biota which are connected with the discharge of mercury into the environment . The principle known sources of mercury discharge are industrial use , fossil fuel burning and ore smelting . The main hazard from agricultural use to the terrestrial environment , and, in some cases , to man,is connected with the use of alkylmercury as a seed-dressing agent , Methyl mercury formed in or released into the environment accumulates in aquatic organisms at various stages in the food chain . The main target organisms , the human consumption of which may create a hazard to health, are : - fish from contaminated waters , especially predator species ; - tuna, swordfish and several other fish species , even if caught offshore ; - other seafood, such as mussels and crayfish; - fish-eating birds and mammals and eggs of fish-eating birds . Two main ellPS in the present understanding of environmental mercury circulation were pointed out . 1 . Large differences in the results of mercury analysis in fossil fuels , especially oil, exist and consequently the estimates of release from this source vary considerably. 2 . The hypothesis of increased evaporation from soil as an explanation for the increased levels in precipitation,as indicated by the analyses of the Greenland ice sheet, needs verifica- tion . This is especially urgent as this source is at present thought to make by far the most important contribution to the global circulation of mercury . The working group recommended continuing efforts to reduce the level of mercury discharbes into the environment. Careful monitoring of mercury concentrations is required to ensure ef- fective control and increased understanding of the mercury problem. 4. Conclusions and recommendations; mercury manual The group concluded that methods exist for the safe destruction of mercury compounds and the recovery of mercury. It was recommended that the authorities in each country should conduct a careful search for old stocks of mercury-containing products used in agriculture or in the pulp and paper industries , and should apply safe methods for their destruction or recovery . These methods will be described in detail in the relevant manual to be published in due course by the WHO Regional Office for Europe . Planning Meeting on Toxicity Information Systems page 21 EURO 3129 Stockholm, 2-3 November 1973 30 November 1973 SUMMARY REPORT 1 . Introduction Five temporary advisers from five countries met in Stockholm on 2 and 3 November 1973 to discuss with staff from the WHO Regional Office for Europe the feasibility of a regional toxicity information system and a concept of approach to the development of such a system. Both in its country projects , whereby the Regional Office assists governments in the planning and implementation of national and local pollution research and control programmes, and in its inter-country programme , according to which the Office develops decision aids and management tools for environmental administrations , environmental information is a basic need for further action. 2 . The problem The increasing production, handling, transport and use of toxic and hazardous substances present a growing risk to health and the environment . Sudden and unforeseen discharges of such aubstanoes are particularly dangerous as they create acute decision situations where , within a short period of time , correct information has to be available in order to devise abatement measures for the protection of health and the environment against acute and chronic deleterious effects . Existing information In many countries of the European Region, institutions exist which can provide information on a number of substances in question so that the pollution control services can devise proper abate- 111ent programmes . The information available in these institutions could well be pooled to provide a data bank for the users . This would be particularly helpful in cases where the same substance appears in several countries under different trade names, and where information on its properties could be shared by all once it has been prepared by one institute . Considering the number of new substances developed per year (about 1000) and the rate at which they appear on the international 111a.rket, such a sharing of information and work of evaluation would result 1n considerable economies to the countries of the Region, in particular if the newly appearing substances were evaluated ~ccording to a common protocol . The information system to be developed depends part:ly on the type of use and the user , and partly on the information available . A draft classification of information on toxicity (occupa- tional health)(Annex I) and a draft headings of safety data sheet (Annex II ) are attached. 4. The users For the public authority or industry concerned with occupational health, the limits for end effects of short-term exposure to high levels of pollutants, as well as information on possible emergency measures , would have to be available "on line " at a data bank, on data sheets or in manuals. For the public authority concerned with the protection of the general public and the environment against pollution, in particular from accidental spillage , information on health and environmental hazards and proven abatement measures would have to be available in a similar way. Operators of environmental control facilities such as drinking water purification and sewage treatment plants require information both on the effect of hazardous substances on the treatment processes and on possible control measures . Governmental and other planners need information on possible consequences of industrial and transport accidents . Institutions providing such information to the system would themselves be customers, supplying their own national or local clients . page 22 The type and amount of information, as well as its accessibility, would be different for each category of user . 5. The data available and their sources The data hitherto available in the various institutions also differ . For example , in the USSR, "passports " of substances are being prepared, providing information on environmental and industrial exposure and food hygiene . Mathematical models are being developed for a preliminary hazards evaluation to facilitate the setting of standards . A Government Commission in the Netherlands is establishing limits for short-term (1/2, 1 , 2 hours) exposure of the general public to high levels of pollutants in emergency situations . Institutes of Public Health and Hygiene in many countries possess a large amount of information on chemicals, e . g . pesticides . Considerable inforrmtion on limit values in the work environment exists in most countries . In many countries poison information centres , frequently attached to clinics for cases of acute intoxication, provide information on a continuous basis on the intended and accidental intake of poisons and on antidotes . In summary, considerable scattered information appears to be available on acute toxic health effects of many substances , whereas less is known about safe levels in the environment . Institutions which have information on health and environmental effects may be part of tmiversities , governmental agencies , private foundations and societies or industries . 6. The design of a system It is not intended to create a Regional Office data bank, but rather to provide references as to where certain information js available in national or local institutions . In addition, institutions would be enccuraged to use comparable systems of presenting and storing data and ~o provide ready access to stored information, possibly through computers with "on-line" possibilities . In the exchange of information, translation into different languages may present a problem. less difficulty would be encountered if a unified systematic presentation could be achieved. In the design of a toxicity information system as part of an environmental information system, the following aspects have to be investigated : (1) the users and uses for which the system is to be designed; (2) the way in which the information is to be presented, stored and exchanged (As a start , existing information would have to be reviewed to obtain a common approach whereby it could be made available without creating new information . For future use, data sheets according to which the health and environmental hazards should be evaluated would have to be designed and agreed upon); (3) the institutions producing and sharing such information and ready to collaborate in international systems would have to be identified; (4) the system of exchanging information would have to be devised . In the first instance, this might consist of a list of institutions cross-referenced with the type of information avail - able . In the future , a computer linkage may be envisaged. A practical approach to the creation of a system As a practical approach to the problme , it is ~reposed to carry out the following work : (a) a detailed review of existing toxicity information systems in the Region, their ob,jectives , uses , criteria of selection of information stored, type and accessibility of information; (b) a review of the potential uses of toxicity information systems and their data require- ments; (c) the development of a data classification and presentation method, including criteria of selection (here the following criteria were proposed : size of population and importance of environment at risk; hazards , including persistence of substance , possibility of its pollution abatement ; (d) the development of a method of exchanging information; (e) the testing of a system with a limited number of participating institutions for a trial period . page 23 Steps (a) to (d) could be carried out by consultants , who would prepare reports for the consideration of a number of users and suppliers of information, the latter would then be convened in a working group to discuss the reports and the establishment of a pilot system . page 24 DRAFT CIASSIFICATION OF INFORMATION ON TOXICITY TO BE COLLECTED FOR AN INTERNATIONAL INFORMATION SYSTEM OCCUPATIONAL HEALTH ASPECTS A, animal experiment3 (1) acute (a) single dose : LD 50 ANNEX I mode of application : oral, intraperitoneal, subcutaneous, inhalation, skin, eye animals : mice, rats , rabbits, dogs main effects : (b) repeated doses : 1-10 days of exposure animals : mice , rats , rabbits , dogs main effects : (2) sub-acute 30 days of exposure modes of application : oral, intraperitoneal, subcutaneous , inhalation, 3kin animals : mice , rats, rabbits dogs main effects : (3) chronic (4) B. (1) 90 days of exposure 6 months 2 years lifetime 3 generations animals : mice , rats , rabbits , dogs main effects,such as chronic intoxication (pathology, biochemistry), cancer, teratogenicity, mutagenicity proposed maximal allowable concentration human exposure experiments (a) acute (b) sub-acute (c) chronic (2) occupational exposure (a) occupation (b) average concentration, range (c) main effects , such as incidence of intoxication, pre-clinical signs, biological te3ts of exposure (as lead in blood) (3) proposed maximal allowable concentration Reference (author, title, journal) should be given for each report or study, ANNEX II DRAFT HEADINGS OF SAFEI'Y DATA SHEEI' 1. Name, chemical and commercial 2. Properties , chemical and physical 3, Highest permissible limits of concentrations for short-term exposure and for 1/2, 1 and 2 hours' exposure in emergencies 4. Health hazards from inhalation, ingestion and skin contact 5, Hazards of fire and explosion 6. Safety measures in production storage transport , handling spills , leakage , discharge cleaning and repairs to protect the general environment page 25 page 26 Working Group on Hazards to Health and Ecological Effects of PCBs in the Environment Brussels, 3-7 December 1973 1. Introduction :stm.O 3109(2) 18 December 1973 SUMMARY REPORT The Regional Office for Europe of the World Health Organization, in collaboration with the Government of Belgium, and under the project "Hazards to Health and Ecological Effects of Persistent Substances in the Environment", which forms part of the long-term programme in environmental pollution control, convened a working group in Brussels from 3 to 7 December 1973 to discuss PCBs (polychlori- nated biphenyls) in the environment. Professor S. Halter welcomed the participants on behalf of the Government of Belgium. Dr V. Krichagin addressed the meeting on behalf of Dr Leo A. Kaprio, Regional Director of WHO. 2. Topics discussed The scope and purpose of the working group was to make a critical review of available informa- tion on long-term health hazards and ecological effects of PCBs in the environment and to discuss analytical problems in connexion with the detection and quantification of PCBs in environmental and biological samples. Furthermore, the group was to consider the need for continuous attention to be given to PCBs in view of the steps already agreed on to reduce their use and, finally it was to discuss possible problems in connexion with substances like PCTs (polychlorinated tars) that are used or are being considered for use to replace PCBs. Before the meeting, working papers dealing with analytical human health and ecological aspects of PCB contamination had been prepared and distributed to the participants for review and conments. Conclusions 3.1 New analytical techniques, especially those involving capillary columns, seem to offer possi- bilities for separation , identification and quantification of individual chlorobiphenyls, and these may greatly increase the possibilities of understanding the medical and ecological effects of PCB. 3.2 The interpretation of results of toxicity studies is complicated by the possible contamination of PCB mixtures with toxic impurities. Estimation of an Acceptable Daily Intake (ADI) for use is not possible at this time since the composition of different PCB compounds present in food differs from that of the commercial PCB mixtures used in animal experiments. 3.3 The information at present available on levels in different parts of the biosphere is not frequent and reliable enough to support any firm mass-balance or transport-rate calculation or assessment of large-scale ecological impact, or to provide a good basis for future trend analysis. Much more data are undoubtedly needed. 4. Recommendations Bearing in mind the most disturbing gaps in existing knowledge on this subject, the group adopted a series of specific research recommendations that will appear in the final report in connexion with the chapters to which they relate. page 27 In addition, some general recommendations were adopted. 4 . 1 Af'ter examination of the data now available concerning health and environmental effects of PCBs, their high persistence and their present widespread distribution in the biosphere , the working group concluded and strongly recommended that, firstly , the use of PCBs should be limited to the few critical applications for which no substitutes are presently available and in which highly efficient containment and recovery are possible; secondly , that safe substitutes for these and other uses be developed . In pursuit of the latter objective , the substitution of another toxic and persistent agent for an existing one can only result in further harm . Accordingly , adequate pre-testing is imperative . 4 . 2 The group agreed that as a first step towards achieving this purpose , uses of PCBs that lead to environmental contamination should be avoided along the lines of the decisions and recommendations adopted by the OECD1 . These provisions should be extended to all countries and further steps should be taken . Member States should ensure that , in their respective territories , polychlorinated biphenyls (PCBs) will not be used for industrial or commercial purposes , except in the following categories of use: - dielectric fluids for transformers or large power factor correction capacitors; - heat transfer fluids (other than in installations for the processing of foods, drugs , feeds and veterinary products) ; - hydraulic fluids in mining equipment; - small capacitors; and as far as the above categories are concerned , PCBs may be used only in those applications in which the requirements for non-inflammability outweigh the need for environmental protection and regarding which Member States are satisfied that sufficient controls are exercised in oruer to minimize risk to the environment . 4 . 3 Substitutes should be sought and carefully studied in advance of their use, for possible toxi- cological effects on human health and the environment . Substitutes already in use should be examined for their adequacy and safety and should be withdrawn if necessary . The concept of pre- testing should be applied to all new chemicals developed for widespread use . 4 . 4 Analyti cal techniques should be developed to ensure the detectability , at levels causing non- admissible harmful effects , of any technical chemical which can accumulate in biological samples . 1 Adopted by the Counci l of the Organisat ion for Economic Co-operation and Development (OECD) 315th meeting , 13 February 1973 Epidemiology (see also Cardiovascular Diseases: Working Group on Methodology of Multifactor Preventive Trials in Ischaemic Heart Disease, EURO 8202(6), page 3) page 29 page 31 !:.1JRO 4905(6) WorKing Group on the Application of Epidemiology t.o the Planning and Evaluation of Health Services 7 January 1974 Copenhagen, 19-23 November 1973 SUMMARY REPORT 1. Introduction A Working Group on the Application of Epidemiology to the Planning and Evaluation of Health Services was convened in Copenhagen from 19 to 23 November 1973 by the WHO Regional Office for Europe. It followed the Working Group on Health Planning in National Development, Stockholm, 19-22 June 1972, and the Working Group on the Evaluation of Public Health Programmes, which was held in Burgas, Bulgaria, from 29 August to 1 September 1972 and was one of the Regional Office I s activities in preparation for the European Conference on National Health Planning to be held in Bucharest from 12 to 16 March 1974 . The meeting was opened by Dr Leo A. Kaprio, Director of' the Regional Office for Europe of the World Health Organization. Professor J. Kostrzewski (Poland) was nominated Chairman and Professor R.M. Acheson (United Kingdom) Rapporteur. 2. Topics discussed The purpose of the Working Group was to discuss the role of epidemiology and its contribution to the health planning process, and to make suggestions for further development in this field. Health planning covers a wide range of problem areas and involves many disciplines. The methods and techniques it uses include those of epidemiology, economics, sociology, ecology and applied mathematics. With these, planners manipulate factors ranging from environmental to human, including behaviour. Because of the broad scope and complexity of health planning, the Group concentrated its discussion on the contribution of epidemiology to the main stages of health planning. Special attention was paid to such topics as identification of problems and selection of goals and objectives , programme design, methodological input to the planning process and teaching and training in epidemiology. 3. Conclusions 3.1 The fact that epidemiology has the potential of playing a critical role in the planning and evaluation of health services has been recognizect by previous conferences and working groups. For this potential to be realized, it is essential that a continuing dialogue be established between the epidemiologist, or such persons as are concerned with the collection and interpreta- tion of health data , and all other members of the planning team. The value of such a dialogue will be enhanced if all the members of the planning team are familiar with the language and methods of the epidemiologist, and with the problems which confront him. It is of equal impor- tance that he should be acquainted with the disciplines of his colleagues in the team. These A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. page 32 can be expected to include administration and management, economics, other social sciences, particularly sociology itself, together with communications science, 3.2 The epidemiologist can contribute in three different ways to planning, He can make precise measurements of clearly defined health phenomena or he can perform experiments which throw light on the effectiveness and efficiency of particular procedures or services which are small parts of the whole system. It is rarely possible for him to perform satisfactorily-controlled studies which test hypotheses relating to the health service system as a whole, Therefore, his second role in planning is to attempt, by reasoning and by discussion with his colleagues, to relate his precise knowledge of parts of the health service system to the system as a whole, and, taking into account past trends together with all the other relevant data he can acquire, to predict future health patterns, Finally, his observations and measurements allow him to determine whether implemented plans are leading towards the declared objectives or whether it is expedient for him in consultation with his colleagues to define new objectives, 3.3 Epidemiological data relating to health care can be obtained either from special studies or from points of contact between the patient and the health care system. The latter source, which includes hospital discharge data and mortality data, cannot be used for all purposes, but it has many great advantages for those purposes for which its use is appropriate. It involves less expense than special studies, it is being continuously acquired and therefore is available for the immediate analysis necessary in surveillance and monitoring and, in addition to providing information about the health status of the population, it is an important source of information about the health care system itself , 3.4 Planners are hindered by the fact that at present probably the only form in which properly standardized health data are available is in the rubrics of the International Classification of Diseases, While these are extremely valuable, it would be useful to have, in addition, system- atic information about disability, dependence and absenteeism, regardless of the illness which caused them. These should, however, be standardized with equal care, It would also be useful to develop standards for describing and classifying data relating to other aspects of the service, such as definitions of the various professional groups that make up the manpower force, and units such as hospitals, health centres, and costs. Epidemiology could also contribute to planning by becoming more deeply involved in systems analysis and by making systematic studies of the outcome of disease. 3,5 The continued use of epidemiology by health planning teams will mean that the science it- self will have to broaden its scope and develop new techniques and methods. WHO might consider encouraging new research with this end in view. This might be directed as much towards the components of the health service which influence health and disease as to health and disease themselves, Work of this kind could prove a rich field for international co-operation. This, in turn, will mean that new training programmes llRlSt be developed, in WHO as well as in its Member States. With this in view it might be helpful if the Regional Office for Europe undertook a survey of countries to determine the numbers and general orientation of tl1ose which practise epidemiology, and the location of institutions or organizations which, perhaps with some assistance in the first place, could offer training in epidemiology applied to administration of health services. Such training need not necessarily take place in the institutions themselves but could take the form of short intensive national or international seminars for small groups, not only of doctors, but of other members of the health planning team, The Office might also consider organizing a conference to discuss whether a more general use of systems science would be useful in the planning of health services. Health Education (see Mental Health and Psychiatry: Working Gro~p on the Evaluation of Mental Health Education Programmes, EURO 5432 III, page 61) page 33 page ..,u Health Information and Computers page 37 L\9 Conference on Health Information Systems EURO 4914 19 July 1973 Copenhagen, 18-22 June l<J73 SUMMARY REPORT 1. Introduction Under the auspices of the WHO Regional Office for Europe a Conference on Health Information Systems was held in Copenhagen from 18 to 22 June 1973. It was attended by 36 participants from 25 countries, together with representatives from the International Federation for Information Processing and the International Epidemiological Association, as well as one observer from the National Center for Health Services Research and Development, USA; a consultant and eight temporary advisers were present, in addition to staff members of WHO Headquarters and the Regional Office for Europe. The purpose of the Conference was to discuss the planning and management of health informa- tion systems (HIS). Particular emphasis was placed on the necessity for a critical assessment of users' needs, and of ways of improving the quality of data input into the system. Alternative ways of developing health information systems were discussed. The meeting was opened by Dr F.A. Bauhofer, Director of Health Services, who stressed the need to concentrate upon the methods of developing and using a health information system. The use of such systems for planning and evaluating health services had been discussed at the Third European Conference on Health Statistics (EURO 4910). A computer could often play a fundamental part in a HIS, and the development of hospital computing systems had been discussed at a Symposium in 1971 ( EURO 4 304). The prese·;t Conference complemented these two earlier meetings and was part of the general programme of work of the European Office in this field. 2. Objective and concept of health information systems For the purpose of the Conference, a HIS was defined as a mechanism for the collection, processing, analysis, and transmission of information required for organizing and operating health services, and also for research and training. It was suggested that the primary objectives were to provide the managers involved in operating the health service with relevant information and to assist planners in studying trends in demand and work load. The system should also assist and interest clinicians, provide a framework for a range of research studies in the management, planning and clinical fields, and serve as a me~ium for teaching both those involved in informa- tion processing and others in the health care field. Present status of HIS in Europe An appraisal of the present situation and development of national health statistical services in Europe was presented, based on enquiry by questionnaire in France, the Federal Republic of Germany, Hungary, Italy, Romania, Spain, Sweden, the USSR and the United Kingdom. This was supplemented by short verbal reports by participants from Belgium, the Federal Republic of Germany, Poland, Sweden, Switzerland and the USSR. In addition, there were presentations on the current work of the WHO Regional Office for Europe and of Headquarters, and on the role of the International Epidemiological Association, the International Federation for Information Processing, NOMESKO (Nordisk Medicinal-Statistisk Kommitte) and the USA National Center for Health Services Research and Development. A comprehensive final report on this Conference will appear at a later stage. page 38 4. Planni11K ir1formation services for health administration A perfect ot·ganizatlon should have a sensing facility that permits analysis of the current sit .iation and performance of the organization, so that action and adjustment may be continually r:-.ade in order to pr-ogress towards specified goals. It was suggested that, in practice, informa- tion systems are out-dated and inappropriately organized, that reasons for action are not speci- fied and that goals Rre not precisely identified. A method of planning information systems was presented; this method is described fully in the report of a working group of NOMESKO which exar.1 i:1ed the planning of information services~ A consumer-orientated approach was advocated, requiring careful systems study of the present situation. The place of the systems analyst, statistician, general administrator and decision-maker was outlined. The combined approach should result in a model which indicates the information requirements for specific planning and management decisions. It was suggested that there were four components of a HIS: traditional statistical systems would be the foundation of the HIS; these should be supplemented by problem- orientated data banks; additional information would have Lo be provided by ad hoc surveys; finally, a network of experts co~stituted a source of information, particularly for ideological and non-q •.1antifiable issues. The need to plan a HIS with due consideration of other information systems relating to the wider health and social environment was also stressed. 5, Organizational and managerial problems Attention was drawn to the large amount of information that has to be collected in order to carr·y out the day-to-day business of a health service, and it was suggested that, wherever possible, the data needed for plar.ning and management should be extracted from that required for the performance of specific tasks. In order to have a satisfactory HIS , close contact must be maintained between those handling the basic data, the staff of the information service and the potential users. A number of speakers emphasized these points, and there was general agreement that the q..iality of data in a HIS depended on appropriate organization of the flow of information at local level. This should ensure accurate and up-to-date input without undue cost. To maintain comparability between one part of the health service and another, information has to be standardized. Discussion emphasized that the definitions and codes for specific elements in the HIS required standardization, though the means of capture and transmission might vary. Wherever practical, the basic items or those abstracted from the original records should be stored in the HIS, rather than aggregations of the crude data. It was suggested that the HIS should be an integral part of a health service, with participa- tion of health service personnel at all levels; many will be contributing to the HIS only as part of their general duties. It was emphasized that, where the HIS was not a part of the central government statistical service, there must be a close working relationship between the health and general statistical services. The argument for locating an information service in populations smaller than 400 000 was advanced, Such a service m1ght include staff with epidemiological, statistical and medical records skills, together with independent data processing facilities. The need for training of staff to man the information services was commented upon, together with that for a general educa- tional programme regarding concepts in this field for health personnel at all levels. Even public education campaigns were needed, particularly directed at concern over data banks and confidentiality issues. Such services required a considerable investment of funds as capital and revenue, and the HIS should be cost-effective. This point was accepted, though the difficulty of measuring this was also agreed. 1 NOMESKO, (1973) Planning information services for health administration - decision simulation approach, Stockholm. page 39 6. The use of computers in a HIS Modern methods of recording and storing information, using technical means including computers, have made possible a new approach to the rational organization of management systems. This includes the impact of a HIS upon management of the health service, the computer here playing a central role as the unit for accepting, ~recessing, storing, analysing and outputting essential data. It was emphasized that even if an on-line computer system was introduced within a hospital, the data added to the primary file should also be used at other administrative levels. Thus the computer's role extended beyond purely local uses in such a situation. A range of local and national factors, together with consideration of the purpose for which data are required, affect the appropriate deployment of the computer. This may be required for an information system at hospital, regional or national level, for specialized patient-care groups (the mentally 111, those with malignant disease), or for public health programmes ( such as multi- phasic population surveys). It was suggested that cost rather than technical compatibility determined the size of complex communication systems. A typical complex might pass "historical" data for long-term storage from local to higher levels in the system. Factors limiting the widespread use of computers in a HIS were listed and measures to foster wider implementation identified, The particular contribution of software for data base manage- ment was emphasized, especially the flexibjlity that this approach now offered and the facility to extend the range and depth of material collected. The software could then process this, so that analyses of infinite variation become a practicable proposition. The availability of soft- ware packages for multivariate analyses was also commented upon, with particular reference to studies of diagnosis and prediction. 7, Working groups and panel discussion On two occasions the Conference assembled as three working groups, each time being given different issues to discuss. The topics discussed were: (a) problems of the need for flexibility at local level compared with the desirability of standardization for national purposes; (b) data requirements for management and planning; (c) evaluation of health information systems; (d) respective roles of the information scientist/medical manager/administrator/epidemiolo- gist/statistician/clinician/other staff; ( e) ways of overcoming problems relating to routine data; (f) relationship of the health information unit to health service management. In addition, a panel presented a simulated meeting, at regional level, of a group convened to discuss the development of a mental health information system, 8. Conclusions At the final session five problems were identified: the need for specific measures to involve clinicians in the functioning of a HIS; the method required for development of multi- entry multi-purpose data bases; the clarification of the items to be handled and duration of storage of each in a data base; the further standardization of definitions and classifications of items handled by a HIS; and the role of WHO in further conferences. The Conference had discussed the current development of HIS bearing in mind the different needs of countries, different levels of health services and different categories of users. A method for identifying more precisely the varying needs of all potential users was required. Improved software for data base management promised much, through the facility for extension of the files and improved flexibility of output. There was much work to be done on specifying indices of outcome of health care and on enhanced standardization of elements common to national systems. WHO had an important role to play in this, and also in acting as a clearing house for particulars of work in progress in Member States. There was also a need for follow-up studies to explore specific issues, preferably with examination of actual work in progress in various application areas. Health Planning and Economics (see Epidemiology: Working Group on the Application of Epidemiology to the Planning and Evaluation of Health Services, EURO 4905(6), page 31) page 41 page 43 Maternal and Child Health Working ·,roup on the Evaluation of J',i C'f ServLces in Certair: Countries of t.he L~urorean H.eg l on C•)pe:u-ap:eri, 25-28 Se:1te".lber 1973 l . Ir.trod uct ton SUMMARY REPOit~ pag,, 45 ::"'.l'RO 51 0~ -~ 1,) (Jr::-- o! ~ r A Workir:g ~roup on the Evaluation of 1-'CE Services :n Certai:1 Countries of tlie Europe,rn 11,:;,:i o!: was convened in Co per.hagen from 25 to 28 September lC:173 by the WHO Rec;ional Office for Eurore. i'he 11eetlng was attendP.d bv six temnorary ad,.rtsers fro'.71 the Federal Kepubl i c of ,ernany, Fra::.c~ , Ital:· , the United Kingdor:i (2 ) arid the USSi--i, one consultant, five staff ~1P.mbers from th<> \-/P O Re~ione.l Office for Europe and a represer:tati ve fro,:, WI-1'0 He11dquarters. J'he partic ir,,mts werP WP. l eaned by Dr A.C. Eberwein (Chief, Non-Communicable Disease Prevention and Control. ne~ •onal Of fice for Europe ) , who also opened the meeting. n:e purpose of the Working Grour was to report on the situation and current trencis in cert11in countries of the ~uropear. Hegion in the delivery of MCH services and to work out guidelines f or the improvement of MCH service evaluation at the local, regional and national levels. I'he partici- pants decided to concentrate their attention as ~uch as possible on the practical implementation of the principles and technir,ues of heaJth service evaluation which had been established by previous working groups ancl conferences, rather than to try to evaluate r-'.CH services as they ,ir"' functioning in Europe today. To s :art with, however, the members of the Workin11; <,roup were provided with base-line information - collected as the result of a questionnaire survey by t r 0 Hep;ional Office, and to which 18 of the 31 countries approached replied - concerr.ing the P.Xter.t of MCH activities in 18 European countries, as well as w1t~ an account of trends in maternal , peri- natal and infant mortality in Europe. The methodological aspects were illustrated in four intro- ductory presentations: "The use of heal th records, risk-, hand leap- and rehab ill tation-registers for evaluation of MCH services"; "Practical reco:'lmendattons for the assessment of demands on MCH services"; "Practical recommendations for the measurement of MCH service utiliza t io!'.!11 and 11 'I'raining of MCH personnel for data collection and evaluation". After these presentations, which were amplified by general discussions, the two most critical elements in health service evaluation, namely, the quantitative assessment of services and prog- rammes and their utilization, as well as the definition and measurement of suitable indices for A comprehensive final report on this meetir:g will appear at a later stage. page 46 es"':. 1 q ting the outco~e of p"!"'ogrammes, were treated by two small discussion groups . 1e lations m;ide by these gr01.1ps were modified to some extent and integrated into a set o:' cc1n~ t~sions by the final plenarr session. 1"'.-le urgent need for critical evaluation of health services has already been emphas~zec o~ na:. ::iccasions . In spite of the ger.eral agreement concerning this need and also concerning certain basic principles, the Working :}roup was well aware of the virtual absence of any ser1 o·~:; a"':.ternpts in most countries of the negion to estimate the relative impact which health services have on the state of health of mothers and children, as compared with other environ"llental factors such as changes in living conditions, family size, etc. Therefore, the necessity to delineate guidelines enabling those responsible for MCH services to make practical use of well-P.stablishe~ principles of evaluation was clearly felt by the Group. It was also hoped that the conclusions of the meeting would be able to stimulate local groups of interested people in the hP.alth profes- sion to start programmes of action, with or without technical assistance from the WHO Regional Office for Europe . ·The participants found it useful to take advanta~e of some of the conclusions previouslv reached by a number of WHO experts, groups of experts or conferences . All of those parties had agreed that programme evaluation was one of the greatest current needs in the field of health services in general and of MCH especially, and that the lack of clearly defined indices relatin~ to effects, activities and resources, as well as the lack of sufficient knowledge among MCH personnel concerning the basic philosophy of evaluation and the technique of data collection, constituted the major hindrance to good evaluation . 2. Present state of f,iCH services in certain countries of the European Region In 1q72 the MGR unit of the legional Office for Europe designed a questionnaire concerning details of MCH organization and activities in the different countries of the Region. government received two copies of the questionnaire, to be completed with data reflecting the situation in 1950 and 1970 respectively. Eighteen countries submitted the requested quantitative information within the time limit dictated by the need for analysis before the meeting of the Working Group. It was recognized, however, that this infomation had to be interpreted with caution, partly because of certain possibilities of divergent interpretation of some ~uestions, partly because of the lack or unreliab"llity of data at the national level, but also because t he questionnaire had not been constructed to allow for regional differences within one country. ifovertheless, the survey pemi tted a number of observations to be made . The questio:1s concerni.-1g organization distinguished countries with a strong hierarchical structure and centralized ad~ir.- is\ration of iY'.CH services fro'!l others wJ:,ere a more rluralistic system witl:! less well 'ief1ned responsibilities prevails, However, a considerable public involvement seems to be an evidP.r.·. feature in all countries. Reported changes in organizational structure between 1960 and 1c70 were few in number and inconclusive, except in Yugoslavia, where a certain tendency towards de- centralization is evident . If quality is defined as the number of specific activities provided for different age periods and the proportion of mothers and children making use of them, it see'.::; that every organizational system is compatible with high quality but that centralization ~ives a certain guarantee against definitely low quality . The survey would suggest that in most page 47 countries services for toddlers and pre-school children are still insufficient. Other details ccncer1,ing t.he activities in the differe!'lt age periods will be presented in the final report. lfo :!.mprP.ssive changes seem to have taken place since 19,So, except that activities in the field of family planning are increasing and certain specific screening procedures are being impleme!'lted. 3. Definition of goals for ~CH services and measures of achievement, of these goals The Working Group tried to delineate four different levels of goals: policies, services, utilization and outcome, of which the last was considered the most important. Concerning the first level, the goal is the creation of social policies aimed at e!1hancing MCH services and improving their performance. Consequently, the ·'.:iroup proposed as measures of achievements the existence of such policies and their ability to evolve and change, to establish and adjust priorities according to the changing needs of the population of children and their families. The second level of goals concerns the provision of services. These goals cannot be formu- lated in a general manner since they must be based to a certain extent on the demands, but above all on the real needs and the total resources existing in a given country or in a certai!1 region of that country. The Working Group proposed that such goals be established in the form of detailed norms by groups of experts in each country. Measures of achievements are, firstly, a general qualification of each service according to the following categories: comprehensiveness; degree of integration: existence of a reliable information system, including structured health records; existence of an at-risk strategy from pregnancy through delivery, the newborn period, infancy and childhood; and, secondly. the degree of fulfilment of each of the norms established by the aforementioned expert committees. At the third level, the goal is to obtain the maximum use of the available services by those who need them. A measurement of achievement therefore includes a definition and enu~eration of the population needing the service in question and a determination of the number of those who actually use it. This might include, for instance, the number of visits to antenatal clinics, well-baby clinics and so on, the number of vaccinations and the number of screening tests performed. Finally, at the fourth level, the desirable outcome is the reduction in the number of deaths, diseases and disablements, or, in positive terms, the improvement of the quality of life of the family. The Group considered that official mortality figures were still a valuable index for evaluating health services . This is especially true of perinatal mortality, where a substantial reduction has several times been shown to follow immediately after successful strengthening of antenatal and perinatal care . The necessity for further unification of definitions and the desirability of differential tabulations of mortality figures according to the underlying defini- tions were strongly felt . Since many modern MCH activities are not aimed at the prevention of death, other indices of achievement have to be defined as well. problem be approached along three different lines. The group proposed that the 3.1 Local groups of experts are invited to define those readily diagnosable conditions which can be prevented and which therefore should no longer occur, for example, rubella embryopathy, page 48 severe foetopathy due to ~aternal diabetes and RH isoimmunization. A measure of achievemer.t (or r,on-achievement) is then the total number of such cases still occurring. However, the number of patients given a vaccir.ation or preventive treatment as a proportion of all subjects needing such treatr.ient may, with some Justification, also be looked upon as a measure of outcome, since treatment per se in such c~ses has been shown to be beneficial, ~.2 'I'he Group proposed that the total number of pregnancies at the twelfth or twentieth weeY. of gestation be tah:en as the denominator in a cohort to be followed up. At delivery and at suitable intervals thereafter the total cohort is subdivided into the following categories: total deaths, severe handicaps, mild handicaps, severely at-risk group, possible at-riek grour, not known, healthy; deaths and handicaps being further subdivided into preventable and unpreventable. 'l'he goal of ~CH activity would then be to reduce preventable deaths and handir.aps as well as the unknown group and to reach in young children the final level of detected handicap in order to guarantee that treatment is provided at as early a stage as possible. "Acceptabl~" levels of all these categories could be established by local groups of experts using operational dP.finitions in ter:ns of functional impairment or special medical, social or educational needs. An actual index of achievement would then be obtained by comparing these levels with the real figures obtained from routine data, e.g. health records, risk and handicap registers, case records from special clir.ics, or from special surveys. 3.3 The effect of health education - a more and more important MCH activity - can only be measured by special socio-psychological surveys measuring knowledge, attitude and behaviour by applying established scientific methods. In spite of their inherent difficulties, such studies should be encouraged. 4. Measures of value and cost efficiency of services After having defined the goals, the first task in evaluation of MCH services consists in measuring the indices described in section 3. If the results show that the goals r-ave not been reached, the activities nust be changed and a new cycle of evaluation starts. If the goals have been achieved, the ouestion remains to be answered whether this achievement is due to the services, to external factors operating simultaneously or to a combination of both. The ideal approach to the solution of this problem is the controlled experimental trial, but so-called experiments of opportunity, where the control group is not chosen deliberately but "happens to exist", should be used whenever possible. Another recomme:1dable method is the retrospective cohort type of s",,,udy , whereas results of "before and after" comparisons are reliable only if they repeatedly demonstrate the same tendency. An absolute measure of the cost efficiency of a certain service is very difficult to e~t ~h- lish and is always open to criticism, Therefore, the Group adv9cates that the costs of differe:1t programmes with similar objectives be compared and that programmes shown to be effective be simplified in pilot studies in order to see whether the same results could be obtaineJ wit.11 lower costs. page 49 5, l'ra in.in,r, implications Since specially desl,;ned surveys and experimental studies by experts i· evaluat,ion can o:-:ly ~e performed at certain pl~ces, a v cert.ai~ tlmes , and in respect of certain activitles, P.valuation of MCH services wlll always depe~d to a great extent on data which can be gathered in routlne work. ~ery effort srould therefore he made to increase the reliability of these dat.a thro11g·r intensifieci. eciucation of health perso11nel at all levels. 'I'he need for inclusion of service eva.luation as a subject in undergraduate curricula, and for more poste;raduate traininp; in the form of courses, se'll i nars, etc., has heen pointed out by previous working groups . I'he present Group wisl"ed t o stress this necessity and to add the notion that the main objective of such a trainin~ pro~ramme sbould not be the teachin-,; of statistical techniques, etc., but tr.e creation of a true understand i nµ; and acceptance of the hasic pbtlosophy of evaluation. I'his can best be achieved by carrying through practical examples, from the formulation of goals, through data collection and manipulation to f~nal analysis and conclusions, The most important aspect, however, is the motivation of people in their own worl< 1.n the services. .E'his can best be achieved by providing a feedbac k wh ich i s meaningful to them and by designing records which contain only relevant, well-deftnea headings and which are simple and not time-consuming to use. 5 . Conclusions In the opinion of the Workin~ }roup, the evaluation of MCH services within the countries of the Region would be improved if: (1) attention were paid to the goals on all levels as described in section 3 , the change in health status of the target population being considered the most important objective; (2) the indices described in section 3 were assessed at local, regional and national level; (3) controlled experiMents were performed as proposed in section 4; (4) WHO Regional Office for Europe stimulated the following activities: (a ) collection, revision and distribution of existing health records, report forms, etc .: (b) invitation of groups of experts to declare the present state of consensus (or dis- sent ) concerning: - preventable deaths and handicaps, - acceptable age limits for the detection and treatment of handicapping conditions, - definitions of various types of handicap; (c) differential publication of international comparisons of vital statistics (accord - ing to underlying definitions ) ; (d) invitation of groups of experts to complete the survey questionnaire (see section 2 ) for their country or region, in order to learn which data are lacking, which areas see~ to be underdeveloped and where there is apparent over-activity within the MCH service of any particular country or region . page 50 (5) every pref,nancy were registered at the twelfth or twentieth week of gestation and the product of the pregnancy were followed up as long as possible and assigned - at each stag~ of develoP'llent - to one of the categories proposed in section 3; (6) attention were also paid to areas of social life other than MCH services if evaluation was not able to prove the effectiveness of MCH programmes to reach certain goals (for instance, accident prevention). page 51 Mental Health and Psychiatry Working Group on the Role of the Psychologist in Mental Health Services Cracow, 8-11 May 1973 Contents I. The present position II. The needs SUMMARY REPORT III. The demand for assessment and diagnostic testing rv. Prevention V. Treatment functions VI. Research VII. Inter-professional problems VIII . Training I. 'Ihe present position \A,, EURO 5428 I 15 May 1973 All participants of the Working Group were asked to provide a brief summary of the present position concerning the role and functions of clinical psychologists in their page 53 own countries , and these were synthesized into one document , "National Trends" . Certain points in this overall view of the European situation deserve emphasis . Firstly there is considerable diversity in the functions and responsibilities of clinical psychologists , so that it is very difficult to give a precise definition of the role , whilst qualitative data about numbers and deployment are almost entirely lacking . Secondly , almost the only common element in different countries is the psychologist ' s assessment function. Thirdly , it is not clear how the school and educational psychologist relates to the clinical psychologist . There are other basic differences and distinctions in the practice of clinical psychology . One is in respect of behaviour therapy . This is prominent in the UK, Germany , the Netherlands and Ireland . Another is in the matter of private practice . This exists in the Federal Republic of Germany , is prominent in the Netherlands , exist a A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. page 54 little in the UK, and is moderately strong in France, but does not exist to any extent in other countries. This does not seem to have anything to do w1 th the structure of the health services as such. In comparison with earlier studies there seems to be a rise in the range and extent of treatment functions . This may be due partly to the increasing diversity of treatment opportunities, and partly, as in France, because legal exclusion from some treatment functions has stimulated a search for others . During its discussions , the Working Group did not aim to give a clear job demarcation, but rather to emphasize the importance of a flexible attitude towards work responsibilities and opportunities in a situation of rapid professional development and change . Many other professions in the health services besides clinical psychologists are re-evaluating them- selves, and are asking themselves what are their responsibilities to society, what does society expect of them, and how can they best fulfil the needs that can be distinguished. Until now the definitions of role have been largely moulded by traditional professional training and leadership, and the time for change is probably now arriving . In this context, it may be instructive to consider what are the motives that bring people into clinical psychology. There is the "official" one, which is that of helping disturbed people and their families, but others which may come to be equally potent are desire for a high professional status, desire for financial compensation, a desire to solve one ' s own problems, a desire to engage in a power struggle with the psychiatrist, and many others . II . Needs The Working Group made a distinction between needs and demands . Demands are what the community asks for . Needs are perhaps what the community does not quite know how to ask for. But needs are what the clinical psychologist must seek to define, or to extract. The importance of distinguishing needs is that until we know what the needs really are, it becomes difficult to know what services to organize, and what kinds of training programmes are required. The needs lead to demands and everything else follows on from there. The Working Group discussed at length their ideas about community needs and recognized from the outset that needs - and demands - tend to increase with the supply of available resources, so that they can never really be fully satisfied . On the other hand, there are needs of which people are perhaps unaware, requiring an interpretation and formulation by professionals. Psychologists must for example be prepared to face the fact that much mental disorder is caused by our own social arrangements; by our social institutions such as the nuclear family , the church , the school, the factory , housing , unemployment; or by social conditions of a variety which may produce psychological problems in all sorts of ways. Some of the page 55 responsibilities of clinical psychologists may usefully be to act as educators , to question the values of society , to point to consequences , to challenge the community , to initiate preventive social action at an earlier stage and not to wait till the social and psychological casual ties emerge . This means that from the point of view of the role of the clinical psychologist, he has to get to grips with the social problems of the community ; he must not just wait in his hospital or clinic, but he must try to apply his knowledge where it is most needed,and practice his specialty in working with social institutions in the community, as well of course as with families and individuals . Another thing that the community needs is obviously much more research into the influence of psycho-social factors in the genesis of ill-health . Part of that research might well be to study what patient~ and the representatives from the community, themselves feel that they need; in other words we must not just think of needs as something that we project on to the community . It might be profitable to actually ask people what they feel they need out of the system. The community is entitled to expect also studies of our mental health services , our own hospitals, wards and clinics , and treatment facilities, and research into how these can be improved . Last but not least , senior people must train juniors , both formally , in universities , and in practical action, which will include collaborative assist- ance in the training of other professions , such as doctors , nurses , psychiatrists , social workers, probation officers and others . a sort of social political set of values . In connexion with these needs, one does enter into In every country and every community it is necessary to distinguish the extent to which there are aspects about the community which are not perfect and where clinical psychologists have a responsibility to determine whether there are elements in the social structure of the community which are contributing to 111 health and stress , or whether to take an approach that accepts society as given and merely tries to bring individual behaviour in line with what is expected by society . III. The demand 1'he Working Group insisted that clinical psychology should not be seen merely as a service to the psychiatrist who "makes the final diagnosis" ; if anything it should be seen as a service to the patient . In regard to assessment , the Working Group pointed to the dangers of stigmatization for the client . "Labels" are a bad thing where they are too rigid and lead to preconceived expectations of others which may be damaging to the chances of proper appraisal and therapy for those who are so labelled . On the other hand the Group did not wholly reject the psychologist ' s role in assessment, and acknowledged that it is still frequently needed, but that it should be part of an ongoing process ; that it should be conducted at intervals over a period ; that it should not be an isolated test page 56 but should be included among other social indicators and other predictors . "Testing" should be linked to the therapeutic or learning programme to which the patient is going to be subjected and the real value of assessment is an evaluative one : to see what is happening and whether a programme is getting results . To be realistic , diagnostic terminology should indicate intended change , or a programme of intended change , or an objective ; and this change need not be only in the individual towards his surroundings or a particular social institu- tion , (e.g . school , etc.) but also an intended change of attitude in the institution towards him . Finally , the Group considered the implications for the future , when computers will test , score , evaluate and in a sense diagnose whatever is fed into them . This should not be allowed to dominate therapy but the prospect does offer a relief from routine testing and it offers also some hope of getting away from too much subjective interpretation. But obviously whatever the computer produces must be used and evaluated by the clinical psychologist. IV. Prevention The Working Group affirmed its conviction that in the future the clinical psychologist will play a more active role in the preventive field than he has been doing up till now. The role of the clinical psychologist in primary prevention is very difficult. The general idea is to improve the quality of life by improving the conditions in social institutions in such a way that they will produce fewer social and psychological casualties. In other words it means treating the community or the institution from a public health point of view. Secondary prevention involves finding vulnerable sub-groups, and seeking out individuals and families who need help . This must be done before the stress gets out of hand , and before we have really very sick people on our hands . Tertiary prevention seeks to prevent relapse , to prevent chronicity, or to avoid a long stay in hospital . There is a definite role for the clinical psychologist as a medical educator of the community in management of a variety of specific mental health problems, e . g . drugs, VD, delinquency, mental retardation. The clinical psychologist has a task to devise alterna- tives to institutional care for the handicapped , and to teach the community to live with these phenomena and to appreciate the tolerance and flexibility of attitude which is required in such circumstances . At the same time it is necessary to acknowledge the multicausual framework of mental illness . A number of other points were discussed by the Group under the heading of prevention . The need to intervene at an early stage was repeatedly emphasized. Another point is to try to avoid necessarily accepting society ' s values . This of course raises the question page 57 of what we want to prevent, who is to say what should be prevented, when is there a problem, and who defines these things. The Group emphasized that because the press, the mass-media, or other pressure groups say there is a problem, this should not necessarily mean that we, the professionals, accept that there is one, without careful appraisal. Any preventive programme needs to be evaluated, and needs a built-in research component which will try to find out whether in fact it is doing any good or not. Discussion of preventive functions for clinical psychologists raises important basic issues. Is prevention the task of the clinical psychologist, is it the task of the classi- cal mental health team, or do we need some other team arrangement or even some other professional health worker? V. Treatment functions Treatment functions in clinical psychology are increasing and are very varied. But more and more varied treatment provisions are not really going to be the answer in the long term to the needs of the community. 1. Why treatment? What is the aim of treatment? There is a risk of accepting society's values and simply trying to adjust people to the norms and expectations of society, without questioning the society as it is. Occasion- ally we must resist this and instead help to teach society to tolerate more diversity of individual behaviour. 2. To whom is treatment applied? To focus just on individual treatment, or just on social measures, are both in a way inadequate. Both have been called blind alleys; what is needed is an integrated approach, where change occurs both in the individual and in society. This process of course also needs to be evaluated and requires a therapeutic strategy not only with society and with patients, but also with the staff of the institutions through whom the changes may be effected. 3. Where does the treatment take place? The Working Group noted the tendency to shift away from a base such as a hospital or a clinic, towards working more in the community with groups doing preventive work, action research, early epidemiological case-finding, counselling in institutions, etc. The question must be raised, however, as to whether this will in practice be done by a few enthusiasts or perhaps by some new professionals, since such activity is not really part of the orthodox clinical psychologist's role. page 58 4. How should the treatment be done? The Group noted in particular the divergence between those who practice psychotherapy, group therapy and dynamic methods, and who believe in the importance of personality modifica- tions; and on the other hand those who favour behavioural therapy, learning theory, or other ''behaviour modification" types of approach, and who use a variety of techniques that essentially apply classical learning theory. There is certainly a distinction to be drawn between therapists who follow one or other line in this, and it is not very common to find both approaches used by the same individual. There seems in general to be a shift away from a biological approach with much more emphasis on a socio-psychological approach, not only with regard to out-patient treatment, but to the introduction within the institution of a sort of milieu therapy for what has been called "the other 23 hours", involving other patients on the ward, nurses and other staff. VI. Research The Group made a distinction between pure and applied research. Pure research is relevant to problems of aetiology or treatment methods. But if it is cross-national, research is too difficult, and too complex, to be done by a busy professional clinician. This sort of research should be left to big teams or to foundations, universities, etc. It cannot be done effectively by the clinician. On the other hand, if a clinician can do so::ie research on how his own work is going, or how his institution is functioning, this sort of applied research in social institutions or in the community can be very useful, and a very fertile source of new ideas and hypotheses. VII. Inter-professional problems Psychologists have special problems in their relation towards psychiatry, as the working documents of participants showed very vividly. There seems to be a desire among psychologists for a professionalization and status away from the traditional subserviant role of assistant and auxiliary, and towards equality and even supercedence in some functions of psychiatrists. The Group felt it important, however, to avoid the worst excesses in such an inter-professional conflict. There were real dangers in taking a too rigid position, of fighting for legal recognition and protection, of becoming professionally monopolistic, of spending too much energy in the battle for prestige, status and private practice. While clinical psychology deserved better professional status, it should be flexible in its approach, not so exclusive, and more open in accepting help and collaboration with others. In this context it is necessary to reconsider the composition of the classical psychiatric team, which ought perhaps to include more mental health specialists such as psychiatric nurses, social psychologists, etc. At the same time the organization of the team should be less hierarchical. page 59 It should not neccessarily be the psychiatrist who has the final word. Perhaps there should be a rotating arrangement, with the psychiatrist there as a part-time professional to consult as neccessary, while the main responsibility for case management stays with someone else . Quite a few services are already run by psychologists, especially in the field of child guidance, and really what is needed is a flexible composition of the team, depending on the different groups of therapists involved, and on the different types of problems being tackled. Where professional conflict situations exist, this conflict needs to be analysed . Some have called such situations the "pathology of the professions" . Behind such conflict lies a search for identity, problems of rivalry and so on. Some of the causes lie in different methods of training, different lengths of training, and different degrees of professionalization. The fact is that psychologists do not have explicit ethical standards, with legal safeguards. Especially they lack the experience of co-operation with other professions during training. At the same time both psychiatrists and psychologists are deficient in the social sciences, and need further training there. Formerly the clinical psychologist's skills in assessment, were the basis on which he demanded recognition . But nowadays the psychologist's skills in therapy are used as a weapon in a power struggle, in which he seeks a consultant role, a director's role, a clinical role, etc. In some instances the psychologist has such recognition, and is in charge of sheltered workshops, child guidance clinics, school psychological services, etc. All are examples of recognition. The Group concluded, however, that there was a danger of wasting energy in pursuit of status probably at the expense of the needs of the patient. In a phrase it might be argued that one should not ask "what can the community do for me" but "what can I do for the community". VIII. Training This was considered by the Working Group under the headings content, location and duration. The question of provision is of course linked to training, and we must ask ourselves how many psychologists are required and for what purposes, as well as trying to decide how we shoud express in numerical terms the need: one per 10 000, or one per hospital, for example . Obviously the more psychologists we train, the more we can provide; but the more we think we need to provide, the more training facilities we require. As far as the content of the training is concerned, the group concluded that "training on the job" is no longer a sufficiently adequate preparation. The clinical psychologist in all countries should have a proper pro- fessional training. Postgraduate courses after a degree in psychology would seem to be most appropriate. The training programme, however, should be flexible, eclectic, and should take i ts content and direction from different sources of theoretical and practical expertise which should be relevant to the problems of the country and to the stages of development of the community. The training curriculum should still have a major component of instruction in assessment, but should also teach therapeutic techniques including psychotherapy, group therapy, and counselling techniques, together with sufficient theoretical background to enable students to adapt the old, and learn the new techniques within their field. The Group expressed some reservation about the value of behaviour therapy , and about behaviour page 60 modification techniques. Some were not at all happy that these should be taught to all students at a time when their effectiveness was not fully established . A comprehensive training programme should include instruction in research techniques, an introduction to administrative and managerial functions , and something of child psychiatry and child psy- chology. Here it would be important to distinguish the educational needs of clinical psychologists from those of clinical and educational psychologists. There was some dis- cussion in the Group about the possibility of introducing a training course for technicians or "psychometricians" as a sort of ancillary worker in psychology, but this suggestion was rejected by most, since it was pointed out that such a person might very quickly become "professionally outdated" . It was emphasized throughout that the ideal of all training is that it should have a practical base, and not be seen as a purely theoretical course. When considering the proper location for training , the Group felt that this should take place in a university as far as the theory is concerned but that it should be intimately linked to practical experience in hospitals and other social institutions , and also that it should include from the beginning practical joint teamwork with other professions. Wherever it takes place students need help to cope with the emotional aspects of being a professional, and must be helped to appreciate, and to deal with , personal anxieties and difficulties in establishing therapeutic relationships with patients. As far as the duration of a specialist course is concerned, this should follow award of a full degree in psychology, and be roughly the equivalent of "masters qualification". It takes three to four years in most countries to get the equivalent of a bachelor's degree, and thereafter one or two years additional training to become a specialist clinical psycho- logist . To enable a student to undertake full time training he requires financial support, of some kind . Apart from initial training, every professional needs mid-career refresher courses , and training establishments should provide for periodical retraining . Finally , with a look to the future, the Working Group allowed itself to speculate on the possibilities of creating more effective and efficient mental health services if present community functions of mental heal th workers - which were often developed through "ad hoc 11 and expedient additions to their basic training - were taken over instead by a new type of professional whose training from the outset would equip him to recognize the mental health needs , and to analyse the psychological and social problems , of individuals and institutions in the community. page 61 Working Group on the Evaluation of Mental Health Education Programmes EURO 5432 I II 31 August 1973 Nancy 1 21-24 May 1973 SUMMARY REPORT 1. Introduction Health education, one of the traditional tools of prevention, clearly deserves a prominent position in the long-term programme in mental health of the WHO Regional Office for Europe, A Working Group on this subject was therefore held at Nancy, bringing together participants from ten countries of the Region - health administrators, nurses, doctors, sociologists and other specialists, including observers from several specialized national and international organizations, Most of the doctors were specialists in general health education and many held positions of re- sponsibility in their own countries in the field of planning and implementing programmes of various kinds, most of which included mental health components. 2. Aim of the meeting The agenda and working documents aimed: a) to draw attention to a number of national programmes, either in progress or planned, particularly, but not exclusively, in this field; b) to channel discussion towards the application of health education principles and methods to mental health; c) to establish to what extent the important concept of evaluation should and could enter into consideration in this field; d) to formulate, propose and possibly recommend co-ordinated inter-country research projects in fields where this would be useful as a means either of verifying specific hypotheses or of establishing the feasibility of methods or evaluation techniques, or both. The purpose of the meeting was not to use every possible means of achieving unanimity of opinions, nor necessarily to make reconunendations, but rather to exchange experience and present different points of view. 3. Definition of objectives It quickly became clear that there were considerable differences of opinion among the par- ticipants, especially concerning: a) basic concepts (especially of mental health); b) the extent of the field covered by health education, in view of the numerous definitions of this concept which had been formulate,• : This meeting will be the subject of a detailed final report to be published at a later date. page 62 c) the personal and collective value orientations which inevitably formed the frame of reference for individual views on the course that discussions should take. These differences of opinion were most evident when it became necessary to define objectives, a sine qua non of all evaluation. Even during the description of work programmes limited to a particular phenomenon (e.g., alcoholism), however, constraints imposed on these projects by the signi f icance of the phenomenon under study, particularly from the sociological point of view, inevitably appeared as subjects of at least implicit controversy. 4. The two propositions in question The Group recognized the existence of two basic propositions: a, If mental health education aims to adapt the individual or the group to our European industrial and urban society, whilst recognizing the increasing pressures exerted by this society, it must be conceded that such adaptation could be neither favourable nor harmoni- ous if it took place at the expense of freedom to choose between different types of behav- iour (if only in the field of individual health) and thus of personal development (concept of variety and fantacy), b. If, on the other hand, mental health education aims to promote self-actualization without regard to the imperatives inevitably linked to the functioning of any society, society itself is called into question, if not endangered. The question was raised as to whether apparently successful adaptation to society really solves all mental health problems, either at the community or at the individual level. On the other hand, as every individual needs other people in order to ensure his socialization in the course of his development, it must be admitted that his self-actualization is dependent on a certain degree of stability of the identification models offered by society. 5. The future of mental health education In reality, the goals of industrial societies are too centred on economy and rationalization to give mental health the place demanded for it by, inter alia, health education. What will happen in the post-industrial society? The risks of depersonalization (and therefore of anomy?) referred to by several participants and illustrated by the presentation by one of them of an example of this process, showed clearly the disadvantages of a programme which aimed to intervene in an urbanistic context not easily open to influence, and which was also directed towards a group of people placed in a situation already seriously compromised. In future, prevention must at all costs intervene early enough to avoid the need for recourse to probably more expensive and almost always less effective thera- peutic methods. 6. Principles of mental health education As for health education in general, the principles of mental health education traditionally require: a) estimation of socio-cultural, socio-economic, psycho-social and educational needs; b) definition of target group(s); c) appraisal of the relation between objectives and means; d) opening up of communication channels. The following diagram illustrates the interaction of these principles: Object (to whom?) Aims (why?) PLANNING EVALUATION Subject (who?) Content (what?) Means (how?) page 63 DETERMINING FACTORS STAGES OF THE PROGMMME However, as soon as mental health education includes self-actualization as one of its objec- tives, new principles must be added to the list, It should be noted that they are similar to those of the modern concept of action at the individual level formulated by the social services: a) awareness on the part of the individual of his potential and his limitations, but also of his material and non-material environment; b) encouragement of the individual to understand the need to overcome both his own problems and those (economic , ecological) of the environment; c) encouragement to choose and act at the appropriate time as an enlightened and independent citizen. 7. Difficulties and obstacles encountered The difficulties encountered by health education in mental health are linked to a number of different considerations, such as: a) the taboos surrounding mental health; page 64 b) the vagueness of concepts (e.g., medical or social model of mental and behavioural dis- orders) and the changing and woolly nature of the content; c) limited knowledge of the phenomena grouped under the heading "resistance to change"; d) the difficulties involved in selecting (i) collaborators , who are too often motivated by a spirit of proselytism, (ii) methods, which may prove difficult to apply, and (iii) the target group or groups; e) the many factors which it is often hard to take into consideration and which intervene in the following sequence, which is by no means always achieved , or even feasible: knowledge~ persuation -4 decision--+ confirmation. This undoubtedly incomplete list should make the health educator particularly prudent and perhaps less demanding when he enters this field, 8. Methodological precautions In the light of what has already been said it should now be possible to draw up at least a rough guide to the methodological precautions which it would be wise to take: a. Here, even more than elsewhere, the educational process must take into consideration the structures of political authority, ways of life and characteristics of means of communica- tion (in addition to the sequence mentioned above); b. As well as traditional population groups (mother and child , urban and rural school- children, etc.) and persons exposed to specific risks (alcohol, drugs, tobacco, etc,) con- tact must be extended to other groups likely to be susceptible to change, such as various professional groups responsible for the quality of the environment, whether at the level of projection and planning (technocrats) or of decision making (politicians); c. The following should not be omitted: i) co-operation with public and private bodies, especially now with those planning to promote change in their spheres of activity; ii) the enlistment, in certain cases, of non-specialist volunteers sufficiently motivated to undergo a short period of training (e.g. , in-service training) and mature enough to appreciate the importance of their role in relation to the roles of other people; iii) preliminary estimation of the risk of undesirable secondary effects (anxiety- producing programmes) which must be weighed against expected benefits . 9. Evaluation The purpose of evaluation is to measure the effectiveness and yield of a programme. It is made necessary by: a) a more objective (logical and statistical) approach to problems; b) the appearance of cost-benefit analyses; c) the development of new services; d) the fact that preventive services are less frequently pre-judged to be effective than curative services. page 65 Evaluation, which is not always welcomed by certain health educators who are reluctant to admit that they have made mistakes, forces the health educator to define his objectives, It is best carried out by an impartial collaborator (not necessarily an expert "brought in for the job"), It should find clear evidence of an appreciable change in order to justify the extension or gen- eralization of the programme in question. Finally, evaluation should not be equated with a laboratory experiment, because of the many factors liable to intervene (few are known and very few can be rendered neutral). There are, however , several difficulties peculiar to the application of these rules to mental health: the lack of stable, measurable and generally accepted criteria; the choice of the best time to carry out evaluation - the shorter the time lapse, the greater the likelihood of a causal association being measured, but the longer the time lapse, the greater the chance that the effect will have become stabilized; finally, the traditional distinction drawn when measuring changes, depending on whether they are at the level of knowledge, attitudes or behaviour. 10, Integration Although the integration of mental health education programmes in public health systems seems desirable in many respects for fairly obvious theoretical reasons, in practice it sometimes comes up against difficulties inherent in the structure, and above all in the functioning of these services. But these difficulties seem much smaller if, from the start, the structures include a health education component. Two examples were given, showing that for optimum functioning it was sufficient for there to be co-ordination between the conventional authorities and the less official, innovatory authori- ties that needed to be flexible and independent, 11. Pilot studies A representative of the Regional Office described the medium-term projects in progress in seven pilot areas in seven different countries: it is planned to make an inventory of the serv- ices, personnel and prevalence of mental diseases dealt with in these seven comparable populations, The need was mentioned to weigh up the relative advantages and disadvantages of these multi-centre studies, particularly in view of cultural differences which are an essential additional factor to be taken into consideration. But cultural differences themselves could also be regarded as vari- ables requiring priority study, page 66 Symposium on Problems of Deviant Social Behaviour and Delinquency Bratislava, 27-31 August 1973 1 SUMMARY REPORT Lr/3 EURO 5430 III 6 September 1973 The topics of this symposium followed closely the main headings of the preliminary delibera- tions at Helsinki in June 19722 . On the present occasion participants were urged to discuss freely the conflicting approaches of the different disciplines involved , but to do so in a friendly and constructive way and with a view to reaching practical suggestions for action. In the first paper , Dr Selosse , in dealing with questions of definition , pointed out that delinquency could be conceived simply as an act which harms someone or something and is sanctioned by law. The causes and motives of such acts are, however , very varied. Some delinquent acts harm specific victims , others offend against public order or social standards , and others, such as drug abuse and foolish wagers , harm the perpetrators themselves, Some new forms of delinquency have an ideological content , motivated by an urge to dissent from the established system , so that the mis- conduct serves to carry a message to a wider social audience . In the discussions which followed , frequent reference was made to the diversity of delinquent behaviour and to the difficulty of setting limits to what might be labelled antisocial . Many forms of deviancy , such as mental retardation , sexual inversion and alcoholism , have only a slight con- nexion with traditional criminality . Tolerance of infractions varies between cultures. It is difficult to give any hard and fast definition of 'harm ' to others , or to decide how much harm Justifies a delinquency label. On one view , the sole definition of delinquency lies in the changing perception of the general public of what constitutes a crime. Assumptions about the characteristics of delinquents in general are unsafe , and in any case should not be made without evidence based upon matched control groups . In his discourse of hidden delinquency , Dr Svendsen pointed out that research findings suggest that much delinquent behaviour is commonplace and statistically normal . This is a challenge to mental health workers who have hitherto tended to assume that delinquents are abnormal individuals who need treatment. According to one modern view , which is supported by these revelations of hidden delinquency , criminal behaviour is an ordinary and rational alternative to conventional means of securing social assets. It has nothing to do with personal difficulties or peculiarities. From this point of view , it seems that mental health workers have no business meddling in delinquency and should leave matters to be dealt with by straightforward legal sanctions unconfused by irrelevant psychiatric interventions . While most participants agreed that hidden delinquency studies were interesting and important , not everyone was prepared to take the findings at face value . The validity of paper confessions is difficult to establish. So-called hidden delinquents may be systematically different from apprehended delinquents , being perhaps less persistent , more circumspect , better controlled and only minimally maladjusted . Hidden delinquents also escape the ' secondary ' deviations consequent upon being stig- matized by contacts with the penal system or by institutional detention. Furthermore, some research 1 A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage . 2 Working Group on Problems of Deviant Social Behaviour and Delinquency in Adolescents and Young Adults . page 67 suggests that the deviations from the norm on personality tests , which are characteristic of delinquents , are less marked among hidden delinquents . Further research to explore the place of both hidden and apprehended delinquents within the total youth population is clearly needed . In this, as in other matters , international comparisons would be illuminating. Mr Hauge , in discussing punishment versus treatment , quoted the disappointing Norwegian experience with indeterminate stay treatment institutions. Inmates become resentful and unco-operative if they perceive their detention as longer than it would be under a judicial tariff system. The failure to lower recidivism rates made it impossible to justify compulsory treatment on grounds of effectiveness . The present day trend is to apply custodial treatment strictly within the limits of time set by a judicial sentence . Some scepticism was expressed about the failure of Norwegian treatment. Evaluative methods are unsatisfactory without adequate control groups. The quality and intensity of treatment is open to question . A psychiatric label may sometimes be applied for cosmetic reasons , to camouflage a repressive system rather than to produce a treatment revolution . The difficulties of arranging realistic psychiatric treatment in a penal setting were examined . Repressive regimes create inmate solidarity antagnonistic to authority , and hence to the psychiatrist, who is inevitably identified with the establishment. Sporadic psychotherapeutic sessions with individuals cannot do much in the face of this opposition. In his contribution on statistics and data collection , Mr McClintock posed several practical questions . Do we require more information than we have at present about the nature and circumstances of the deviant and delinquent behaviour of young persons? As delinquents come to be dealt with more and more by welfare departments and other control agencies outside the criminal justice system, how can one obtain data on them from these different sources? Is it possible to envisage a European digest of information on known criminality among adolescents and young adults, to be compiled every third or fifth year? The desirability of full and accurate national statistics was supported by many participants. Statistics are needed for adminstrative purposes , for planning ahead in all sections of the penal system, for noting the effects of legislative policies , for detecting regional differences and , of course, for purposes of research . The proposal for collecting more detailed and informative data on offending behaviour , while desirable in principle , gave rise to some misgivings . The co-ordination and standardization of information on an international basis calls for policy decisions on which different governments might not agree . The labour of collecting data in new ways would fall upon police forces , some of which are perhaps not geared to such a task . In his wide-ranging paper on aetiology and prevention , Dr Fischer distinguished between the macro and micro approaches to causation . The former approach takes account of social , cultural , economic and political influences. The latter concentrates upon the individual and the family. Preventive measures do not depend upon complete knowledge of aetiology. Primary prevention tries to avoid delinquent developments , for instance by providing adequate educational and recreational facilities for all . Secondary prevention seeks to detect the early stages on maladjustment so as to forestall future delinquency. Tertiary prevention seeks to treat known delinquents in such a way as to divert them from the stigma of prosecution or incarceration . Continued exploration of family pathology is needed , but so also are new approaches , such as the examination of the different meanings of criminal behaviour for offenders , police and public . Studies should be carried out in a way which brings the efforts of different schools of thought closer together. On the matter of prevention , some participants saw a danger in aiming programmes specifically at potential delinquents . The identification of high risk groups might itself involve stigma . It might be preferable to integrate the services for delinquents with the wider social and educational and recreational services. page 68 In the light of the prevailing uncertainty about effectiveness, any scheme of prevention should be linked to a scheme of systematic evaluation. It might be wise also not to place too many eggs in one basket, but to test the relative effectiveness of a variety of schemes. Dr Mednick's contribution consisted of a research report on the association between criminality of fathers and sons in a sample of adopted children. The results showed an unexpected and strikingly significant association between criminality of the adoptee and of his biological father, more than between the adoptee and his adoptive father. Several methods of analysis all seemed to point to the significant contribution of an inherited predisposition to criminality. The apparent implications were not to the liking of many participants. The methodology of the research was examined and criticized with unusual vigour. Some participants felt strongly that until the results were replicated or confirmed by more elaborate investigations, it was premature to discuss theoretical implications. Dr Mednick emphasized that the existence of a chromosomal factor did not mean adopting a fatalistic attitude. On the contrary, a biological factor, if precisely identified, might prove more readily modifiable than many environmental factors. The results did not in any event suggest more than a moderate increase in vulnerability among those predisposed by heredity. Th5.s vulnerability might well be counteracted by environmental manipulation. The importance of the results was apparent to everyone. In view of that, and of the nature of the project, which called for considerable co-operation from administrators to obtain data, it was suggested that WHO might consider giving some support to further inquiries into genetic factors. Dr Kihlbom commenced his discussion of treatment by quoting various possible treatment ai.ns. Absence of the sympton of delinquency is only an intermediate goal. Improved functioning, creativity and personal satisfaction are more ultimate aims. Modern treatment no longer uses the old medical model of pathological defect within the individual, which implies a dismal prognosis and takes away the delinquent's responsibility for controlling himself. Instead, the main treatment effort is directed towards a modification of faulty family interactions. Unfortunately, efforts often come too late. Techniques need to be developed to detect and intervene at an early stage to prevent a worsening of behaviour and a total rejection of the deviant from both home and school. The methods to be used to motivate such families to co-operate need to be worked out. The greatest challenge to Dr Kitlbom's ideas on treatment came from those who felt such emphasis on the family was misplaced, and that the older adolescents in particular were more under the influence of their peer group than their parents. We are no longer such a family-based society, and treatment policy should reflect this social change. In socialist countries there is more of a tradition of using the peer group for educative purposes. This may possibly explain why, in some Western countries, the youthful peer group sometimes appears to be dominated by antisocial tendencies. This is not always the case, however, since examples can be found of the effective use of peer groups for rehabilitative purposes. Working Group on Suicide and Attempted Suicide in Young People Zagreb, 1-4 October 1973 SUMMARY REPORT page 69 EURO 5431 II I 10 October 1973 The members were reminded that this Working Group was concerned with one small part of the whole range of mental health programmes, all of which fit into a common public health framework. They should therefore take into account that while services have to be organized to deal with problems, they must be planned, operated and evaluated on the basis of a sound information system. This will not only set problems against their ecological background but also show how the services fit into the overall pattern, including research and education. The WHO Secretariat presented a report showing, for 25 European countries, the general trend in sex-specific rates from mortality by suicide, accidental poisoning and"injury undetermined" during 1961-69. Standardization by age to the total 1961 European population had little or no effect on the rates. Most of the countries with the highest rates in 1961 showed a general upward trend in rates for both men and women over the 9-year period, whereas those with the lowest rates mostly showed a general decrease. Deaths assigned to the rubric "injury undeter- mined whether accidentally or purposely inflicted" produced very low rates in most countries. Among the means used, the more violent such as hanging and the use of firearms were common among male suicides and the more passive such as poisoning by liquids or gases and drowning among the females. Special reports contributed by Finland, France, Hungary, Ireland and Yugoslavia illustrated the differences in rates by geographical areas within countries, by urban and rural residence, and by the means used in various sex/age groups. Following the presentation of this report, various factors such as migration, industrializa- tion and urbanization which might affect the rates were discussed. In connexion with the data for the age group 15-24, the difficulties of tabulating by age when small numbers were involved pointed to the necessity for finding ways of obtaining and presenting non-numerical information which would avoid these problems. So far as the age-range involved for the study of problems of suicide in voung people was concerned, the group was of the opinion that 10-24 years, divided into two sub-groups, with a downward extension if necessary, would be the most suitable. It was stressed that the concept of death is different among young people than among adults. Suicide represents to them a temporary respite rather than a permanent state. A paper on "Ascertainment of Deaths from Suicide", prepared by Miss Eileen Brooke, contained the results of two studies. The first summarized the results of a questionnaire completed in 25 countries and covering the various aspects of investigating deaths from unnatural causes, the types of persons involved in the enquiry, the help given to them in their task and the ways in A comprehensive final report of this meeting will appear at a later stage. page 70 which their verdicts were made and recorded. The results showed that the procedures and persons involved had little in common between countries, except that the process was mainly a legal one. An intensive study of a small number of cases showed the variation in verdicts made on the same material by different assessors, and the varying degrees of certainty acceptable to doctors and lawyers in giving a verdict of suicide. This study suggested the need for caution in basing theories on observations made without standardized methods. from the results were: Practical recommendations arising (i) the promulgation of a standard definition of suicide; (ii) provision of a space on the death certificate for stating, in the case of undetermined cause of death, whether the death was thought to be "probably" suicide, homicide or acci- dental; the effect on the statistics could then be studied; (iii) extension of the case-history exercise to more countries and assessors. Professor Sundby pointed out the close relationship between suicide, alcoholism and drug ad- diction. His report, together with the one presented by the Secretariat, provided a good op- portunity to get extra information from all the countries represented, in addition to what had been summarized, for example on the differences between urban and rural rates, on the variations in methods used, and on the influence of the breakdown of family "cohesion". Professor Cazzullo's presentation of his work in Milan, both on the ecology of suicide attempts in young people and on the role of the family group showed the value of a very intensive and detailed research project, essential for the organization of services. His work emphasized the importance of the family structures and family relationships in the study of suicide and attempted suicide and the sociodemographic factors influencing the concentration of cases in certain areas, knowledge of which is indispensable for planning preventive services. many similarities but interesting points of dissimilarity between Milan and Edinburgh . There were Dr Katschnig's work in Vienna introduced the useful concepts of prevention, intervention and postvention which in the field of suicide studies are perhaps more immediately informative than primary, secondary and tertiary prevention commonly used. This study emphasized the risks in first attempters, repeaters and completers, and the probabilities of passing from the first and second groups to the third. An interesting application of cluster analysis had been used to define groups with different risks according to their characteristics. It was noted, however, that the groups may not be constant over time because of the changes which are taking place in this field of study and the investigation would have to be repeated at intervals. The value of other methods of detecting high risk groups was recalled by Dr Kreitman. Dr Katschnig's de- scription of the services provided in Vienna showed that the psychiatrists were involved in emergency rescue and resuscitation services whereas discussion showed that in other centres there is a clear-cut separation between the resuscitation phase and subsequent psychiatric and social action. Participants were asked to describe what would happen in their areas and their opinion of the effectiveness or otherwise of what was done there. Most were against too highly specialized services and personnel, because this would unduly isolate the care of suicide from other mental health care. Dr Kun's description of the system of clubs in Hungary, showed the value of an informal system of club activities replacing the more usual organized therapeutic measures. Despite the effects of small numbers, it is useful to recall that the suicide rates for young people of 15-24 fell, for males, from 33.4 per 100 000 in 1961 to 28.9 in 1969, and for females from 12.8 to 8.2. Information on the promotion of the family help service (patronage nurses) in Yugo- slavia was given by Dr Kilibarda, while Professor Otto emphasized that children's suicide services should be part of the general psychiatric services because of the small numbers involved. page 71 Various suggestions were made about infonnation which could be useful for the development of the subject under discussion, and considerable time was devoted to proposals for topics which were considered to be valuable for the forthcoming Conference on Suicide and Attempted Suicide in Ado- lescents and Young Persons. The following list of topics was suggested, and it was felt that the sequence of the topics was important. Evaluation should be kept in .mind throughout. 1. General introduction of topic of conference; concepts of suicide and parasuicide; simple definitions of terminology to be used during the meeting. Elementary statistical data commonly available in countries. 2, Modern trends in self-destructive behaviour; 3. Psychopathology; 4. Social and cultural aspects; 5 . Risk factors; 3 half-day sessions proposed: 6. 7. 8. Suicide prevention and treatment, including action, services and their evaluation; 9, Information system required for the above; 10. Research; 11. Training and education. In order to obtain more information about attempted suicides (parasuicides) for discussion at the 1974 Conference, the Group agreed to undertake a study in the areas or services which they represented. The objective would be to obtain data for 200 attempters of all ages, as in most centres this would provide information on about 100 young people aged under 25. It was left to the members of the Group to decide whether they would limit themselves to their own service or, in the case of representatives of research departments,whether to obtain the participation of a number of services concerned in the care and treatment of those who had made a suicide attempt. The questions proposed for inclusion in the data sheet were as follows: Age: Sex: Situational factors: Method used; Referral procedure; Marital status: Social status: State of health (a) mental (b) somatic Conscious or not at admission: Did a significant other come to see or enquire about the patient? How long did he stay in the service, measured by dates? Where did he go when he left the present service? Had he had previous hospital treatment for attempted suicide? Had he been to his doctor in the last two weeks; if so, what reason did he give for consulting? Had alcohol or drugs been taken within 4 hours of the attempted suicide? A separate sheet would be used to describe the type of service, its staffing, hours of work etc. It was agreed that this exercise could be carried out in December-January next, so that after the data sheets had been examined locally to see that all items were completed, they could be sent to the European Regional Office not later than the end of February 1974. The Secretariat agreed to draw up the data sheet and instructions, and to distribute them to the Centres within the next 2-3 weeks. Nutrition and Food Hygiene (see Environmenta l Health: Working Group for the Public Health Aspects of Antibiotics in Feedstuffs, EURO 3604, page 16) page 73 Public Health Administration (see also Mental Health and Psychiatry: Working Group on the Role of the Psychologist in Mental Health Services, EURO 5428 I, page 53) page 75 Working Group on Trends in the Development of Primary Care Moscow, 10-14 July 1973 1. Introduction SUMMARY REPORT page 77 EURO 4,309 31 July l<:/73 The Working Group met in Moscow, under arrangements made by the WHO Regional Office for Europe in collaboration with the Government of the USSR, from 10 to 14 July 1973. The Group consisted of a consultant from the United Kingdom and eight temporary advisers from France, the Federal Republic of Germany, the Netherlands, Poland, Sweden, Switzerland, the United Kingdom and the USSR - including primary physicians, health care administrators, and a sociologist - together with four staff members of the European Office. Four observers designated by the USSR Ministry of Health also took part in the Group's discussions. The meeting was opened by Dr A. Safonov, Chief of the Department of Curative and Preventive Medical Care of the Ministry of Health of the USSR, and Dr F.A. Bauhofer spoke on behalf of the Regional Director. A representative of the International Social Security Association also attended the opening session. The Working Group's terms of reference reflected the recognition that the pattern of primary health care is changing. There is, for instance, an increasing tendency towards a team approach in which other health professionals are becoming more closely associated. The setting of primary care is also changing, leading to changes in the functional roles and formal responsibilities of the primary physician and other health personnel. Against this background, the Working Group was invited to review present trends and deve- lopments in primary care and to assess what changes they were likely to bring about in the delivery of primary care; to consider the patient's changing attitudes towards such services; to identify the inter-relationship between primary care and other major parts of a total health service; to identify existing gaps in the organization of services; and to indicate the disciplines and skills required for providing primary health care. The Working Group followed up some of the themes discussed by the WHO Conference on the Role of the Primary Physician in Health Services (EURO 0380), held at Noordwijk-aan-Zee in June.July 1970, and the Working Group on Psychiatry in General Practice (EURO 5427 I), which met at Lysebu, Oslo, in April 1973. They also found it helpful to consider the conclusions of a report on the "Future Organization of Medical Practice" presented to the European Public Health Committee (Council of Europe) by Professor E. Aujaleu in June 1973. 2. Definition of field The Working Group was asked to concern itself with primary health care and not merely with primary medical care, and adopted the following definition of primary health eare: "Primary health care consists of the advice and primary care given to a person or group of persons for preventive or therapeutic purposes by one or more members of the health or related professions, acting alone or as a team." 3. Factors in the present situation The Group noted a number of factors in the present situation which influence the pattern of primary health care and requirements for the future: A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. page 78 (a) changing patterns of disease. The ability of medicine to keep people alive to a more advanced age has given increased importance to geriatric problems and the treatment of chronic disease. The communicable diseases have largely been brought under control, but the pressures of modern life have increased the incidence of stress conditions, accidents and psychiatric troubles. (b) the changing social and economic conditions which influence the demands from the population and the context within which they are met: increasing urbanization, better commu- nications, greater financial well-being, the extension of publicly sponsored social insurance and health care systems which reduce the immediate cost of health care to the patient, and the influence of the mass media which may promote the demand for care (e.g. throUgh drug adver- tising or the prominence given to particular forms of treatment). A particular problem has been created in some countries by the increasing number of migrant workers. (c) the changing expectations of patients, influenced in varying degree by these various factors. The educational and social status of patients influences the awareness of ill health and consequently the demand for medical care. The stresses of modern life may lead them to seek help for problems which are social or psychological rather than medical. Patients still feel the need for access to a particular person or persons who will provide health or socio- medical care on a personal basis, thoUgh in a case of emergency they are content with access to a service rather than a particular person. So far as possible, too, they prefer to be cared for at home, or at any rate in an ambulatory setting rather than on an in-patient basis. (d) the effects of the development of medical science, reflected in a rapidly increasing trend towards specialization in medicine, while at the same time there is a need for continuing care through all the various stages of health and illness. As a result of these developments there has been increasing concern about the fragmenta- tion of care and a recognition of the need to bring together the various elements in health care and to provide a mediator between the patient and the more specialized elements in modern health care. In the field of medical care this has been reflected in many countries in a revival of interest in the general practitioner or primary physician. More generally, it has lead to concern with the means of providing primary health care which found expression in the work of the Noordwijk Conference and of the present Working Group. 4. Primary care - general requirements The importance of primary health care in the situation Just described is evident. Some 80 or 90 per cent of demand can be dealt with at the primary care level, and accordingly the general health of the population is much more closely dependent on the effectiveness of the primary care system than of that of the hospital and specialist services. In consequence, concern is sometimes expressed that these latter services tend to get more than their fair share of resources in comparison with primary health care. The primary care system must provide a ready means of access for the patient or potential patient to all the forms of non-hospital care which he or she may need, and it must also be able to make available to the patient any care, including hospital and specialist care, that may be required. It is concerned with preventive care and, where it does not itself provide such care, it must be closely linked with the services which do provide it. The maintenance of close links with these other services is fundamental to the effectiveness of the primary care system. One element which in many countries has come to play an increasingly important part in primary health care is the provision of social work or social welfare services. This has often been regarded as part of the doctor's responsibility, but the development of a social work profession has made it possible to relieve him of this specialized aspect of primary care. Similarly.nurses, midwives and health visitors have taken over independent primary care respon- sibilities within their particular professional competence. Primary care has thus become an activity involving not merely physicians but also a number of other worKers, and it is increasingly realized that it can be provided most effec- tively by a team approach rather than by a number of medical and other workers acting separa- tely. A movement in this direction has been experienced in many different countries within very different health oare systems. page 79 5, The health care team The essence of the health care team is its multi-disciplinary character . The Group decided to define it as "a non-hierarchical association of people with different professional backgrounds but with a common objective, which in any given setting is to provide patients and families with the most comprehensive health care practicable" . The team thus involves much more than merely putting a number of professional people together in the same premises or health care situation , The team should be able to provide: (a) medical and other professional skills to meet the requirements of primary health care as defined above; (b) domiciliary care in both acute and chronic illness; (c) knowledge and skill in health education, personal preventive care and (where appro- priate) self-care; and (d) a social and psychological understanding of illness and health . The team, as defined by the Group, implies the participation of professions other than the medical profession. A team consisting only of doctors of different specialties would not therefore fall within the definition, althouyi it would of course be possible for a specialist from any discipline to be temporarily associated with the multi-disciplinary team where this was appropriate for the care of a particular patient at a particular stage of his treatment. The Group identified the followin~ as members of the basic team: (a) the medical practitioner, (b) the nurse , (c) the social worker . Others who may be added to the basic team in appropriate circumstances include, for iMtance, dentists , pharmacists, ministers of religion and physiotherapists, Although in most circumstances the doctor will be the leader of the team it may be appro- priate for him in particular situations to recognize the predominant role of some other member of the team. In any event, the other members of the team will not in any sense be the doctor's auxiliaries or subordinates, but will be his partners in pursuing a common objective . It will be important to define the functions of each member of the team, and to ensure that mutual confidence and good rapport exist between members of the team. 6 . Institutional requirements The proper functioning of a team is more important than the premises from which it ope- rates; but the effective functioning of a team is likely to be promoted if it operates from a common base. This may be a health centre, a polyclinic or group practice premises; the name may vary from country to country, as may the agency by which it is provided. Shared premises of this kind will give the members of the primary care team: (a) opportunities of meeting one another and other professional colleagues; (b) access to diagnostic and consultative facilities for preventive and curative care . An institutional setting of this kind is not incompatible with the personal relationship between the team and the patient or the team and the family. Several primary care teams , each retaining its separate identity and its relationship with its "own" patients, may be acco1m10- dated in the same building. page 80 Training requirements The Working Group attached great importance to ensuring that the members of the primary care team are trained to carry out their various functions. The main points that emerged from their discussions were the following: ( a ) the importance of selecting people with the right personal qualities for training as primary health care workers; (b) the need to pay greater attention to the behavioural sciences in the medical curri- culum, and to inculcate appropriate attitudes as well as knowledge; (c) the need to develop an orientation towards primary care from the earliest possible stage in medical training; (d) the desirability of establishing chairs of general practice in medical schools; (e) the need to emphasize the nurse's separate professional role; ( f ) the vital importance of developing the spirit of teamwork in the training of all members of the team. The Working Group also recognized the importance of training the patient as well as the members of the team. This involves both the education of the public in what to expect of the primary care team and the wider field of health education. The patient should, indeed, be regarded as in some sense a member of the team, and it is important that he should be encouraged and educated to co-operate actively with the team in the preventive and curative effort. General The Group identified the following main fields in which problems are likely to arise or in which further national studies appear necessary: (1) the danger that highly organized systems of health care may become too remote from the patient; (2) the availability of resources necessary to support the development of primary care on a team basis; (3) inter-professional and intra-professional relationships in the team situation, and the clear definition of functional roles, which may require reconsideration of existing statutory provisions; (4) the development of effective techniques of health education applied to primary health care; (5) studies in varying patterns of primary health care. page 81 Symposium on the Role of Social EURO 4305 Insurance Institutions in Preventive Medicine 7 January 1974 Nancy. 23-26 October 1973 SUMMARY REPORT 1. Introduction '!be Symposium was held in Nancy from 23 to 26 October 1973, under arrangementa made by the WHO Regional Office for Europe in collaboration with the Government of France, '!be Symposium comprised the following: a consultant from France; six temporary advisers from the United Kingdom, France, Yugoslavia, Finland, and the Federal Republic of Germany; 14 participants from Algeria, Austria, Finland, France, Hungary, Italy, Netherlands, Poland, Romania, Spain, Switzerland and Yugoslavia; two staff members from the Regional Office and one from Headquarters WHO. Four international organizations were represented: International Labour Organization, International Social Security Association, United Nations and World Medical Association. There were four observers designated by the French Ministry of Health and Social Security who took part in the discussions, '!be meeting was opened on behalf of the Pref et of Meurthe-~Moselle. Dr A. C. Eberwein spoke on behalf of the Regional Director. 2, Definition of the subject '!be Symposium did not wish to suggest new definitions, but nevertheless felt that it was necessary to define the subject in the most precise way possible by excluding: (1) Certain subjects related to social insurance: It was agreed not to examine cash benefits made by social insurance organizations, nor, consequently, systems under which expenditure on medical care is reimbursed by the central government and local authorities. However, it was recognized that these cash benefits influence the standard of living and therefore the standard of health. It was also agreed to exclude reimbursements for curative care which were dependent on market trends. (2) Certain subjects related to the health sector: It was decided not to examine general hygiene measures bearing on the ecological environ- ment and, possibly, on whole populations. Likewise, emergency curative care, and care of permanent invalids and terminal cases were also excluded. Similarly, programmes for improving the standard of living undertaken by ministries other than the ministry of health were not examined, despite their value in the prevention of disease, A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. page 82 Scope of the study The study which served as background for the Symposium concentrated mainly on secondary prevention, that is, on personal preventive health care . The technique used is case-finding, or the establishment of a diagnosis before the threatened individual is aware of pathological symptoms. But the exact delimitation of this field is not perfectly clear, for : (1) in certain countries individual vaccinations are classed as primary prevention and are therefore mostly paid for out of public funds. On the other hand, in other countries , the medical profession carries out the majority of vaccinations and these acts are paid for, at least in part, by social insurance funds. In the latter countries , vaccinations are therefore considered as secondary prevention; (2 ) occupational rehabilitation, as a means of preventing permanent invalidity and of reducing the period of temporary incapacity, is thought by some to constitute a sort of "tertiary prevention": this concept has not, however, been universally accepted; ( 3) occupational medicine and the prevention of occupational diseases and accidents undoubtedly form part of secondary prevention, particularly when they are not limited to helping workers to adjust to their jobs , but also attempt to improve their level of health . This , however, is such a well-defined and well-classified sector in most developed countries t hat the Symposium did not feel it necessary to devote much time to it, although it recognized its importance. The Symposium recognized that the scope of secondary prevention broadens out dynamically with the discovery of new diagnostic and treatment techniques, and as more medical and non- medical personnel are trained, making it possible to apply the following criteria, which secondary prevention programmes must satisfy: (1) they must be able to detect a large proportion of sick persons; (2 ) there must be reliable, sensitive and inexpensive Clinical, radiological and labora - tory tests; (3) it must be possible to establish diagnosis with certainty; (4) the necessary personnel and equipment must be available to carry out the planned programmes; (5) the prevalence of diseases which are the object of preventive programmes must be known and must be high enough to justify the effort involved; (6) secondary prevention programmes must have economic and medical advantages over tradi - tional curative methods; (7) the tests mentioned under (2) must be acceptable to the population and be neither painful nor demanding . At first, secondary prevention was limited to vaccinations in schools and universities, occupational medicine, maternal and child care seen as a way of detecting anomalies of pregnancy and child development, and the control of tuberculosis and venereal diseases. Certain coun- tries have gradually added to the list mental health and the detection of certain cancers (uterus, breast, rectum, skin, tongue, etc .) at a pre-symptomatic (which does not always mean early) stage. Other countries have added the cormion degenerative diseases which entail a high risk of permanent invalidity before the end of an individual's economically active life , This list of diseases, which is not exhaustive, has been drawn up in a fairly arbitrary manner on the basis of prevalence and of the criteria enumerated above. In general terms it includes cardiovascular diseases , essential hypertension, chronic nephropathies, digestive ulcers, glaucoma, diabetes, gout , chronic bronohopathies and pneumopathies , etc , 4. Participation of social insurance institutions Originally, social insurance was above all sickness insurance financed by contributions from salaries, but the rise in expenditure on curative care is faster than the growth of the gross national product and of the volume of salaries. In this sector, it is the cost of page 83 hospital care which is rising most quickly. This has led to the idea, which was largely intui- tive at first, that if diseases were diagnosed at an early stage it would be possible to avoid admitting certain seriously ill patients to hospital and to reduce the number and rate of permanent invalidities. Early diagnosis would thus reduce expenditure and increase returns by reducing sickness absenteeism. Since the prevention of occupational accidents and professional diseases undoubtedly makes good economic sense, is it possible to make extrapolations from this experience applicable to personal preventive health care? This question raises a series of problems which may be considered from two points of view: that of social insurance and that of the medical profession. 4.1 Point of view of social insurance agencies There is no incontestable proof of the economic value of secondary prevention. The propor- tion of the budget earmarked for prevention is usually fixed on the basis of resources available, and only very rarely on the basis of needs determined by scientific planning. One may well ask whether systematic case-finding will not have the effect of increasing the number of medical acts because of the need to confirm or alter diagnoses made on the basis of anomalies discovered by chance. In the last analysis, the whole social insurance and social security mechanism implies a redistribution of incomes. Is it not dangerous to shake the equilibrium of the budget and depart from the financial orthodoxy of the insurance agencies by placing a heavier financial burden on employers which would ultimately be reflected in the cost price of raw materials and manufactured goods? It must, however, be emphasized that the concept of insurance is evolving in the direction of social security, which is no longer based exclusively on actuarian calculations, but on the principle of solidarity, which does not, however, imply that the two concepts are mutually exclusive. Nevertheless, if the concept of solidarity were extended to the population as a whole, this would lead to the fusion of social security with the welfare state. It has, however, been recognized that social insurance is not an essential stage of develop- ment. Health expenses can be financed in other ways, in a different political and social context. 4.2 Point of view of the medical profession The medical profession is morally bound to protect the population against disease, suffering and death, and prevention is part of this work. In many countries, however, doctors have a natural inclination towards curative medicine as a result of their university training, tradition, and their place in a liberal society. This is a source of the distinction which has remained between preventive and curative medicine although it was long since proved that the dividing line between them is becoming less and less clear as a result of technical progress which enables doctors to make a diagnosis at an ever earlier stage. This possibility exists for most degen- erative conditions, but, outside the occupational context, it is still difficult to prevent accidents . It therefore happens that a large number of preventive acts are carried out in the framework of curative medicine reimbursed by social insurance agencies as if they were curative acts. The problem is to decide whether it would be right to transfer a considerable number of acts which now form part of curative medicine to the preventive framework. The consequences of such a decision must be considered. Preventive medicine which is free on principle restricts the freedom of choice and initiative of patients detected, since they are given appointments at fixed intervals by doctors or other personnel attached to the institutions where their records are kept. If it were decided to apply preventive methods to the pre-symptomatic diagnosis of a large number of degnerative diseases, there would perhaps be a danger that insurance agencies would hesitate for fear of running up a serious deficit, of encountering defensive reactions on the part of the medical profession and for fear of public protest. The political consequences page 84 must also be considered, including the effect of transferring expenses at present covered in a more or less hidden manner by sickness insurance funds to state or local authority budgets. Could these risks be avoided by taxing social security and adopting the system of a national health service? 5. Conclusions (1) The Symposium unanimously recognized the need for econometric research on prevention and personal health care. (2) More thorough research should be carried out on the needs and demands of consumers of medical care. (3) It is important to make full use of non-medical personnel for the practical application of preventive measures. (4) Preventive medicine and curative medicine should continue to be integrated. (5 ) If it is to succeed, global medicine demands the co-operation of the medical profession as a whole. (6) Social insurance agencies should be interested in financing preventive acts and their participation in health planning should be sought. (7) All types of preventive work should be accompanied by surveillance and follow-up so as to guarantee that anomalies detected are confirmed or rejected and to make sure that patients are kept under observation. (8) It is essential to set up an active social service to ensure the success of surveillance and prevention. (9) Health education should be developed so as to encourage individuals to seek care and aooept follow-up. (10) University and post-wu.versity teaching of medicine and the other health disciplines should be reoriented. (11) Information and action of personnel should be co-ordinated so as to avoid duplication and needless expense. This co-ordination extends to planning within the social sector and to the balance to be kept between the health sector and that of well-being. (12) The Symposium considered that it was essential to ensure the parallel and harmonious develop- ment of the economic and social sectors. (13) Historical and structural differences characteristic of individual countries must be taken into consideration and progress must be made gradually without upsetting the existing balance by the application of measures based on non-scientific intuition. (14) Existing preventive services should be used and their functions gradually modified. These servioes are maternal and child care, tuberculosis control, venereal diseases control, occupa- tional medicine, school and university medicine, vaccination services , etc. (15) Priorities for preventive work should be determined at the national level on the basis of the prevalence of the most common diseases and the resources available. (16) The diffusion of research findings and of communication should be intensified among univer- sities and between universities and intergovernmental organizations such as WHO and ILO, (17) The existing co-ordination between WHO, ILO and the United Nations should be strengthened and placed on a more practical footing . Wprking Group on Health Ajspects of Labour Migration N:giers, 6-9 November 1973 1. Introduction SUMMARY REPORT page 85 EURO 4003 26 November 1973 The Regional Office for Europe of the World Health Organization, in collaboration with the ~lgerian Government, convened a Working Group in Algiers from 6 to 9 November 1973 under the JVOject "Health Aspects of Labour Migration". The meeting was opened by Professor Omar Boudjelab, Minister of Health of Algeria, and an -1dress was given by Dr R. Geric, WHO Representative, on behalf of Dr Leo A. Kaprio, Director of the WHO Regional Office for Europe. Dr Rachid Salhi (Algeria) was elected Chairman, Dr W. Schumacher (Federal Republic of Germany) ~ice-Chairman, and Dr J. Cottrell (WHO Consultant) Rapporteur. Dr M. Postiglione (WHO) was the Secretary. 2. Topics discussed The purpose of the Working Group was to review the results of the studies carried out by the ~gional Office during the past three years, with a view to suggesting action aimed at protecting and promoting the health of labour migrants, The meeting therefore marked the conclusion of the Rreliminary studies by three consultants during 1971 and 1972, and at the same time formed the starting-point of another phase of study,in which additional information would be collected on this Rroblem in Europe,and special aspects would be examined in depth in certain countries. The items discussed were the available information and the information required, suggested niethods to obtain the latter in the social, demographic, educational, cultural, epidemiological, 11ealth, medical, environmental and legislative fields (including compulsory preventive and protect i ve measures), and co-ordination (national and international), Furthermore, actions were suggested for the protection and promotion of health and, finally, suggestions were made concerning further studies. 3. Conclusions The major conclusions of the Working Group may be summarized as follows. ( 1 ) The health problems of migrant workers and their families are mainly secondary to, and dependent on, social problems. (2) On arrival in the host country, migrant workers are, depending on the thoroughness of pre-entry medical screening, normally a young and healthy group. (3) Nevertheless, mainly owing to poor social conditions, they form a group vulnerable to certain acquired disorders, including: (i) tuberculosis, usually acquired after entry; (ii) mental ill-health, resulting from problems of adaptation; (iii) to a lesser extent, venereal diseases. A comprehensive final report of this meeting will appear at a later stage, page 86 (4) The major social problems are: (i) communication - lack of knowledge of the national language; (ii) poor housing - sometimes a matter of their own choice as a measure of economy; (iii) ignorance of available social and health services; (iv) poor recreational facilities, (5) Migrant workers form disparate groups, each with a different background and culture and each needing separate consideration, (6) The decision of a government to accept migrant workers imposes a need for careful planning for their recruitment, their reception and their continuing welfare, (7) Recruitment should include measures for adequate health screening and, in co-operation with the donor government, the maximun possible amount of preparation for their new life, including preliminary language training, (8) Provision for their reception should include provision of adequate housing and informa- tion concerning, inter alia, facilities and health and welfare services available, (9) Provision for their continuing welfare should include adaptation of existing health and welfare services to match the migrants' special needs, and continuing language education, (10) Adaptation of existing services should include recruitment of staff from the migrants' own ethnic groups and/or education of present staff members in the languages and cultures of various migrant groups. case-finding services . Particular stress should be laid on extra-mural, home-visiting and (11) It was generally agreed that married workers should be joined by their families as soon as possible, (12) Normal health surveillance of workers and families needs to be intensified for at least the first 18 months of their stay in the new country, (13) Extensive health education is essential and needs to be adapted to the culture and level of literacy and understanding of the migrant group concerned, (14) The general population needs to be prepared to welcome incoming migrant groups and to have its fears and apprehensions concerning the newcomers allayed. (15) Special educational facilities may need to be arranged for migrant children, both to provide them with the adequate opportunity of learning the language of education and to ensure that instruction in their own language and culture is not neglected, 4, Suggestions for further studies The Working Group made the following suggestions for further studies by WHO: (i) long-term studies (a) a prospective study of a specific migrant group from departure to return home; (b) a prospective or longitudinal study of migrants in a specific geographical area; (c) a prospective study of a group entering into employment in a large enterprise, page 87 (i i) short-term studies and surveys (a) survey of morbidity in migrant workers - general and occupational; (b) causes and prevention of mental disturbance; (c) effects of migration on family life at home and abroad. (i ii) points for discussion at future meetings ( a) preparation of migrants before departure; (b) health education methods; (c) screening methods; (d) preparation of a population to receive migrants. page 88 Seminar on Health Aspects of Urban Development Stuttgart, 3-7 December 1973 1 . Introduction EURO 4108 9 January 1974 SUMMARY REPORT The Regional Office for Europe of the World Health Organization , in collaboration with the Government of the Federal Republic of Germany, convened a Seminar in Stuttgart from 3 to 7 December 1973 under the title "Health Aspects of Urban Development". The meeting was opened by Professor L. von Manger Koenig , Special Consultant on Health Affairs to the Federal Ministry of Youth , Family Affairs and Health of the Federal Republic of Germany , and statements of welcome were made by Professor Feuchte, representing the Land of Baden WUrttemberg and Dr H. Hufnagl, Medical Director of the City Health Administration, on behalf of the City of Stuttgart . Dr Leo A. Kaprio , Director of the WHO Regional Office for Europe , concluded the opening ceremony with a short address outlining the purpose of the Seminar . Present were representatives of the Governments of Algeria , Austria , Belgium , Bulgaria , Czechoslovakia, Denmark , the Federal Republic of Germany , Finland, France , Hungary , Ireland , Italy, Monaco , Morocco , the Netherlands , Norway , Poland , Portugal , Romania, Spain , Sweden , Switzerland, Turkey, United Kingdom and Yugoslavia , as well as representatives of four •• international agencies, (i.e. The Cormnission of European Communities, the Counci l of Europe , the Economic Commission for Europe , and the International Union of Local Authorities ) , and nine observers . Professor L. von Manger Koenig was elected Chairman , Dr A. de Wever (Belgium) and Dr B. Hegedus (Hungary) were elected Vice-Chairmen, and Mr B. Goodey (WHO Consultant) was elected Rapporteur . Dr M. Postiglione (WHO ) was the Secretary . 2. Topics discussed The purpose of the Seminar was to discuss , within the context of WHO , the relationship between different systems of health administration and of urban planning in medium-sized cities (up to one million population ) in the European Region of WHO . Aspects of the discussion included the identification of current and possible future social , economic and cultural trends affecting the urban environment and determination as to the responses which might be expected from local health and environmental planning services. A~tention was paid to pollution, sanitary services , population migration and overcrowding , and to the a availability of resources . A central theme of the discussion concerned management methods and forms of co-ordination which might ensure the effective use of health and environmental planning services and manpower in the contemporary urban context . A comprehensive final report on this meeting will appear shortly . Conclusions The main conclusions of the Seminar were framed around the headings which provided an agreed-upon view of the planning process, a process which provided a focus of interest for the representants of over twenty disciplines and professions . This process consisted of the following stages :- (1 ) Problem selection ; (2) Analysis; (3) Determination of goals; (4) Programme selection; (5) Development of skills, resources and facilities; (6) Detailed programme design ; (7 ) Implementation , and (8) Evaluation . page 89 The major conclusion to emerge from the Seminar was that the challenge offered by current complexities and problems of urban development in the European Region could only be met by an effective inter-disciplinary and comprehensive planning process which allowed the maximum number of health, planning and social science skills to be brought, on a basis of equality, to all stages of the development task . Other main conclusions included : (i ) A call for action in three areas : - Pollution control , the strengthening of environmental health staff, the strengthening of the role of the family doctor in the context of community-based services . (ii ) The need for a broadened view of environmental health - both in practice and education . (i ii) (iv ) (v ) (vi ) Increased recognition of the public ' s role in planning health services and urban development. Concern as to the availability of health and environmental data for effective planning . The urgent need for collection , interpretation and utilization of research already undertaken into the health aspects of urban development . The need for further research into the following areas : - - alienation and insecurity in the city , - the relationship between physical access to facilities and the use of these facilities , - the relative merits of systems of community health and hospital based provision , - the health hazards of contemporary urban development, page 90 (vii) (viii) (ix) - the problems of specific groups at risk, especially the elderly, - public health aspects of the migration process within or between cities , - migrant labour, - access to green space and recreation facilities, - the health-based evaluation of private and public modes of urban transportation . The need for continued development of urban health criteria and standards and the improved dissemination of information on same. There should be wider acceptance of the usefulness of formal planning management techniques . More attention should be paid to the independent evaluation of programmes, developments and innovations in health and other provisions, especially in new towns. (x) Health education requires considerable broadening at all levels and should be related to public interest in ecology and the environment. The Seminar further requested that the WHO consider the following suggestions:- (1 ) (ii) (111) ( iv ) (v) (vi ) (vii) (viii ) (ix) That inter-disciplinary exchange and activity should be stimulated at internat ional, national and local levels, with the assistance of other international agencies, where appropriate. That the WHO should encourage comparable studies of the relationship between health, health services and the urban environment in selected locations, and should explore methods of comparative data collection. That the WHO should explore techniques of evaluation for health planning . The development of internationally accepted research procedure for the analysis of health data in the context of urban development. Develop and strengthen international standards for healthful manufacturing practice. Make known to both public health and planning officials the full implications of planning for environmental health through the publication of one, mutually intellegible, manual. Establish an innovation register providing basic data on innovations in public and environmental health. Ensure the availability of reference centres on the health aspects of urban development . Encourage and promote the graduate and post-experience education of public health officers in planning techniques, and of planning officers in publi c health . Ensure that the WHO leads professions and administrations in the development of a comprehensive and inter-disciplinary approach to urban development. Symposium on the Functions of Central Institutes of Public Health and Hygiene Moscow, 11 - 14 December 1973 1, Introduction SUMMARY REPORT page 91 EURO 4001(2) 21 January 1974 A Symposium on the Functions of Central Institutes of Public Health and Hygiene, organized by the WHO Regional Office for Europe in collaboration with the Government of the USSR, was held in Moscow from 11 to 14 December 1973. The Symposium brought together 16 participants, 4 temporary advisers and a consultant, from 17 countries (Algeria, Austria, Belgium, Bulgaria, Czechoslovakia, the Federal Republic of Germany, Finland, France, Hungary, Italy, the Netherlands, Poland, Romania, Sweden , the United Kingdom, the USSR and Yugoslavia), Four observers from the USSR also partici- pated and the Secretariat was organized by Dr A.C. Eberwein of the Regional Office for Europe. The Symposium was part of a series of studies and other activities undertaken since 1970, the results of which were the subject of a report published by the Regional Office in 1972 entitled ''The role of central institutes of public health and hygiene''; this report was made available to participants, The task of the Moscow meeting was to examine the various systems used in the European Region to inform and advise health authorities, and the part played in these systems by central institutes of public health and hygiene. These institutes were the main focus of interest of the Symposium, which studied the different types of institute, their status, structure and functioning, especially as sources of health information and technical advice, After the meeting had been officially opened by Professor V.I. Sokolov, Deputy Director of the Scientific Council of the USSR Ministry of Health, Dr Eberwein, speaking on behalf of Dr Leo A, Kaprio , Regional Director, retraced the historical background which had led up to this Symposium, He situated the meeting in the overall context of the subjects of concern to the Regional Committee and the work of the Regional Office on the organization of modern health services. Finally, he expressed the hope that the discussions held during the Symposium would, even if they did not lead to recommendations - unanimity would be hard to achieve given the great diversity of present situa- tions - at least point to the positive and negative aspects of procedures used and identify trends emerging in a field where rapid development is taking place. 2, Scope, purpose and orientation of the Symposium Speaking again as Secretary of the Symposium, Dr Eberwein defined the purpose of the meeting and outlined the programme. The detailed final report on this Symposium will appear at a later date page 92 He pointed out how important it was for health authorities to receive accurate information and judicious advice to enable them to deal with a new pathology and the complexity of problems facing them : from now on , health organization has lost the empirical nature which it too often had in the past and has become a true science based on well-established medical, health , social and economic data , the volume and variety o f which have increased greatly in recent years. The structures and procedures used to collect and scrutinize this information and to put it together in a form which can easily be utilized by health administrations, constitute an important sector of the public health administration , as do the various committees and institutions which are called upon to give technical advice. Many very different systems of information and advice are used in countries of the European Region. It is useful to review them, examining the advantages and drawbacks of each. Central institutes , which may have different names in different countries, but which can be grouped under the general name of "central institutes of public health and hygiene" or more simply, "central institutes of public health" , are tending to acquire a more and more important place. The Regional Office has recently been consulted by several countries on the advisability of setting up such institutions. In the light of their experience participants will therefore attempt to deter- mine: (1) the place which these institutions should occupy in the overall system of information and advice, and, in more general terms , in health organization; (2) the role to be designated to them both in the field of information and advice and in the research and training activities which are frequently associated with them; (3) the status and structure most suited to the role designated to them ; (4) the advantages, limitations and drawbacks of various aspects of their activities. 3. The main needs of health departments for information and advice The Symposium had at its disposal , on which to base discussion on this point , a document pre- pared and commented on by Dr M.J. Hartgerink: "Health information systems and central health administrations" and Professor E.J.Y. Aujaleu also spoke. In addition, participants could refer to the summary report of the'tonference on Health Information Systems",held at the Regional Office in June 1973. The increase and considerable expansion of the fields in which information can usefully be collected were first pointed out. These fields, previously limited to communicable diseases and biological pollution of the environment seen in relation to prevention, have expanded as a result of developments on three fronts: (1) the ever-increasing predominance of chronic diseases which makes them one of the basic concerns of health services with regard to prevention, early detection, treatment and rehabilitation; (2) the development of industry in all sectors, including agriculture and the manufacture and preserving of food; this raises again, in a more serious form , the problem of food toxicology and increases the need for protection against chemical pollution of the environment; (3) progress in medicine, but also its increasing complexity which, in combination with the desire of populations for better care, have led governments to take over the organization of services, seeking the maximum effectiveness compatible with their country's resources. The types of information that can contribute to public health management fall into three main categories: general operational information; epidemiological information and general information on morbidity, sickness absenteeism, social indicators, etc. page 93 Examined from another point of view, the main needs of health departments for information and advice have been defined as follows: (1) information on population health and on harmful environmental factors, and advice on the detection and eradication of these factors; (2) information on progress in the medical sciences and health technology and advice on the application of this progress to the solution of health problems; (3) information on adverse drug reactions; (4) information on the effectiveness and cost of health services and advice on the organization and administration of these services; (5) information on the health needs of the population, the extent to which these needs are satisfied, and their probable evolution; advice on ways of improving the satisfaction of needs and on ways to deal with needs likely to emerge in the course of the next few years. Although needs are now greater, methods of collecting, treating and storing information have at the same time improved considerably. Since computers came on the scene there has been a tendency to collect and store everything. But can everything be used and is it essential to use everything? The Symposium agreed that it was necessary to limit the amount stored to what Dr Hartgerink called the optimal "management information packet". He considered it essential that health authorities, in collaboration with suppliers and transmitters of information, should define their needs, indica- ting what was useful at the basic, intermediate and central levels. However, the need to preserve all primary data collected, for possible future use, was emphasized. 4. Health information systems and health advisory services The different procedures used to inform and advise health authorities were studied on the basis of Professor Aujaleu's report: "Health advisory services". There are many and varied procedures which are often combined because most of them are unable to function independently. They all have advantages and disadvantages which were pointed out and will be described in detail in the final report. headings: The institutions and bodies consulted were grouped under the following (1) academies and scientific societies; specially convened consultative groups: councils and committees with broad terms of reference, ad hoc committees; (2) various public and private organizations consulted directly for information and sometimes advice: general statistics and health statistics offices; establishments supplying health data: health institutions, public health laboratories, drug control laboratories, social security institutions, occupational medicine services, disease registers (cancer, cardiovascular diseases, etc.); university scientific institutions, research organizations; private study and research institutions; professional bodies; (3) specialized institutes which classify available data in their own field, search for data not provided by regular statistics and studies, and formulate advice; (4) services responsible for analysis and evaluation, organized within the central administration: organization and methods service, planning and evaluation service, to which are attached health statistics services and epidemiological services; (5) central institutes of public health. The Symposium did not consider it necessary to select and recommend one particular method of obtaining information and advice from among the numerous possible procedures. In each country, traditions, political and economic structure, the organization of health services, and available page 84 resources are all determining factors in the choice of procedure or procedures. The opinion was expressed, however, that each country should have an organization capable of co-ordinating and analysing the information from various sources before it is submitted to the decision-making authorities. 5. Health information and advisory systems at present used in the European Region Each member of the Symposium described the information and advisory systems at present in use in his country, most of them accompanying their description with a brief report on the situation. From these accounts and this vast documentation three main facts emerge: 6. (1) on the one hand, methods used and institutions called upon to collect and distribute information in an appropriate form and to give advice vary greatly from country to country. This diversity is due to situations inherited from the past, political and administrative structures and to the more or less powerful position occupied by the health administration; (2) on the other hand, countries have become aware of the need to adapt to the increasing volume and complexity of data of all kinds useful to health authorities responsible for decision-making and, of the need to co-ordinate these data so as to submit them to the authorities in a useful form; (3) Finally, as a consequence of the two preceding points, in many countries a tendency has emerged fairly recently to modify procedures either by designating new tasks to existing institutions or by creating new institutions, so much so that far-reaching changes have occurred in the course of a few years, or are about to occur, in several countries. National institutes of public health and their role in health information and advisory services Discussion on this point, which also included the examination of the advantages, limitations a nd drawbacks of central institutes, was based on the report by Professor I , D. Bogatyrev on "The interrelationship between central institutes of public health and ministries of health", and on his comments during the visit which participants made to the Semasko Institute of Social Hygiene and Health Organization, which may be considered as a typical example of a central institute of public health. In addition, Professor Aujaleu gave an oral account of the National Institute of Health and Medical Research of France, whose public health division is another example of a central institute of public health, and Sir John Brotherston and Professor L. Naro also spoke. Finally, participants could refer to the report of the Regional Office on "The role of central institutes of public health and hygiene" and to the information given in the accounts of health information systems in the European Region. In the light of these reports and of the discussion, the Symposium considered that a central institute of public health should not necessarily replace other sources of information and advice, but that it could very usefully complement them by ensuring their co-ordination and filling pos- sible gaps. The most important characteristics of a central institute of public health were summarized as follows: (1) it should be an autonomous establishment with its own budget; (2) it should be independent of the ministry of health to a certain extent, so as to ensure its impartiality, although it should have close working relations with the ministry; (3) it should include two types of research unit: some for day-to-day activities, and others, of a strategic nature, responsible for using scientific data to identify likely long-term trends and developments; (4) it should have its own laboratories so as possibly to supplement studies and research in the field and to make expert j udgements when required; (5) it should have a multidisciplinary staff, covering a much wider range of fields than the traditional public health disciplines. page 95 In addition, the Symposium approved in general terms the tasks of a central institute enumerated in the report on the role of central institutes of public health and hygiene and summarized them as follows : (1) to act as a central data pool and to ensure that less readily available data are collected; (2) to carry out or to organize research in various fields of health, trying to fill the gaps left by the research activities of other institutions; (3) to analyse and co-ordinate data and present them in a workable form to the decision-making authorities ; (4) to make medium-term and long-term predictions in various health fields; (5) to advise the ministry of health, at its request, or on the institute's own initiative; (6) to ensure that personnel are trained for research in public health and also the so-called "strategic" public health personnel, i.e., those responsible for prospective studies. The Symposium considered that the definition of research policy in public health and the planning of health services involved political decisions which were outside the competence of a central institute and were the responsibility of the ministry of health. However, a central institute could make a valuable contribution in these two fields towards preparing the ministry of health for decision-making. On the other hand, several participants expressed the opinion that evaluation should be carried out in a central institute rather than in the central administration of the ministry. In view of the widely differing situation encountered in different countries, no preference was given to the juxtaposition in a single institution of a central institute for public health and a school of public health or a national control laboratory, rather than to a central institute whose activities would be strictly limited to the functions listed above. In either case, a central institute should have very close links with specialized institutes, control laboratories, schools of public health and organizations supplying data. Despite all the interest shown in central institutes of public health, the Symposium considered that in view of the different situations existing in various countries, it was not advisable to advocate the establishment of such institutes in countries where they do not at present exist. 6. The role of WHO with regard to central institutes of public health The Symposium felt that the WHO Regional Office for Europe could assist health authorities by providing countries on request with consultative services on central institutes of public health, by distributing information about them, by ensuring communication among such institutes and by organizing from time to time meetings similar to the one held in Moscow to consider developments made in this field, page 96 8. Conclusions The following points should be noted from among the conclusions reached by the Symposium. The participants emphasized their interest in the study of information and advisory systems, and in particular of central institutes of public health. They expressed the hope that this study would be continued. In view of the widely differing procedures used in the European Region, and the fact that each country seems , on the whole, satisfied with the procedures it uses, the Symposium considered that it was not desirable at the present time to recommend a single information and advisory system. It expressed the opinion , however, that each country should have an institution capable of co- ordinating and analysing information from various sources. A central institute of public health is ideally qualified to fulfil this role , but other methods may also be used. page 97 Administration de la santc publique (voir egalement sante mentale et psychiatrie: "Groupe de travail sur le role du psychologue dans les services de sante men tale", EURO 5428 I, page 181) page 99 Grou e de travail sur les tendances EURO 4309 et 1 olution des soins de remier recours 31 Juillet 1973 Moscoq1 10-14 juillet 1973 RAPPORT SOMMAIRE 1. Introduction Le Groupe de travail , qui etait organise par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe en collaberation avec le Gouvernement de l'URSS , s'est reuni a Moscou du 10 au 14 Juillet 1973 . Le Groupe se composait d'un consultant du Royaume-Uni et de huit conseillers temporaires de France, des Pays-Bas, de Pologne, de Republique federale d'Allemagne, de Suede, de Suisse, du Royaumt-Uni et d'URSS , parmi lesquels on comptait des medecins de premier recours , des administra- teurs ■anitaires ainsi qu ' un sociologue. Y assistaient en outre quatre fonctionnaires du Bureau regional de l'Europe . Quatre observateurs designes par le Ministere de la Sante de l'URSS ont ega- lement pris part aux discussions du Groupe . La reunion a ete ouverte et prt1'fentifs du Ministere de au nom du Directeur regional . sociale assistait egalement a par le Dr A. Safonov, Chef du Departement des Soins medicaux curatifs la Sante de l'URSS et le Dr F. A. Bauhofer a prononce une allocution Un representant de l'Association intemationale de la Securite la seance d ' ouverture. Les termes memes dans lesquels etait defini l'objet de la reunion constitua'ient une attestation implicite du processus de mutation structurale dont les soins de premier recours sont actuellement le th4tre. C' est ainsi que s ' observe, par exemple, une tendance de plus en plus marquee a adopter une aP,proche d'equipe, impliquant une association plus etroite entre medecins et membres d ' autres profestions sanitaires . Le cadre des soins de premier recours se transforme lui aussi et, avec lui, le r8le fonctionnel et les responsabilites officielles du medecin de premier recours et des autres trava1lleurs sanitaires. Dans ce contexte, le Groupe de travail etait invite: 1) a analyser les tendances et l'evolu- tion actuelle des soins de premier recours et a evaluer les changements concomitants qu ' elles ne saurai•nt manquer d ' entratner dans l'organisation de ces soins; 2) a examiner l ' evolution de l'attitude des malades envers ces services; 3) a elucider les rapports entre les soins de premier recoure et lea autres elements principaux d'un service de sinte complet ; 4) a deceler les carences actuelles de ! ' organisation des services ; et 5) a preciser l ' eventail de disciplines et competences requis pour la prestation des soins de premier recours. Le Groupe de travail a repris certains des themes examines par la Conference de l ' OMS sur le r6le du medecin de premier recours dans le systeme de sante (EURO 038o), tenue a Noordwijk-aan-Zee en Ju:Ul-Juillet 1970, et par le Groupe de travail sur la place de la psychiatrie en medecine gene- rale (EURO 5427 I) qui s'est reuni a ru,sebu, Oslo en avril 1973. Ila egalement estime utile, pour ses tr6vaux d ' examiner les conclusions d ' un rapport sur "Les nouvelles formes d ' exercice de la mede- cine en Europe" presente au Comite europeen de Sante publique du Conseil de l'Europe par le Profesteur E. Aujaleu en juin 1973. Le rapport final detaille sur la reunion parattra ulterieurement page 100 2. Definition du domaine d'etude Le Groupe de travail etait invite a envisager lee aoina de premier recours non seulement dans le domaine medical, mais egalement dans celui de la aante, ce qui l'a amene a retenir la definition ci-apres "On entend par aoina de premier recours lea conseils et les aoins donnes en premiere instance a une personne OU a un groupe de personnes, a des fins preventives OU therapeutiques, par un OU plusieurs membres des professions sanitaires ou apparentees, agissant seuls ou en equipe." 3 , Facteurs intervenant dans la situation actuelle Le Groupe a degage, dans la situation actuelle, uncertain nombre de facteurs qui exercent une influence sur l'organisation des soins de premier recours et sur les besoins futurs en la matiere a ) L'evolution de l'importance relative des maladies. En effet, en permettant a l'individu de vivre jusqu'a un age plus avance, la medecine a accru l'importance des problemes geriatri- ques et du traitement des maladies chroniques. Pour une grande part, les maladies transmissi- bles ont ete ma!trisees, mais les pressions exercees par la vie moderne ont accru l'incidence des conditions de stress, des accidents et des troubles psychiatriques. b ) L'evolution des conditions sociales et economiques, qui influe sur la demande exprimee par la population et sur le contexte dans lequel 11 yest satisfait: Urbanisation croissante, communications meilleures, mieux-etre financier, generalisation des systemes d'assurance sociale et de soins de sante finances par les pouvoirs publics - dont l'effet est de reduire les depen- ses sanitaires immediates du patient - et, enfin, influence des moyens de communication de masse, qui peuvent encourager la demande de soins, par exemple, par la publicite pour les medi- caments ou en faveur de certains traitements. A cela vient s'ajouter le probleme special cree par le nombre accru des travailleurs migrants. c ) Les exigences nouvelles des patients, influences a divers degres par ces differents fac- teurs. L'elevation du niveau culturel et social se traduit par une plus grande aensibilisation a la maladie qui, a son tour, se repercute sur la demande de soins medicaux. Sous l' effet des stress de la vie moderne, les motifs de consultation tendent a devenir plus sociaux ou psycho- logiques qu'exclusivement medicaux. Dans le meme temps, les patients eprouvent toujours le besoin de recevoir des soins sanitaires ou medico-sociaux personnalises, dispenses par un indi- vidu ou un groupe d'individus donnes, meme si, en cas d'urgence, ils se contenteront d'avoir acces a un service plut6t qu'a un individu. Dans toute la mesure du possible, ils preferent egalement etre traites a domicile ou, en tout cas dans un cadre ambulatoire, plut8t que d'etre hospitalises. d ) Les effets du developpement de la science medicale, qui se traduit par une tendance accrue a la specialisation, alors qu'en m~me temps 11 reste necessaire d'assurer des soins continue a tousles stades de la sante et de la maladie. Ces divers phenomenas ont amene a se preoccuper de plus en plus de la fragmentation des soins et a reconna!tre la necessite de regrouper lea divers elements des soins de sante en meme temps que d'intercaler un mediatear entre le patient et les elements plus specialises de la medecine moderne. Au niveau des soins medicaux, cette preoccupation s'est traduite dans beaucoup de pays, par un regain d'interet pour l'omnipraticien ou medecin de premier recours. Sur un plan plus general, elle a souleve toute la question de la prestation des soins de premier recours, comme en temoigne la convocation de la Conference de Noordwijk et du present Groupe da travail. 4. Soins de premier recours - besoins generaux Dans la situation qui vient d'etre decrite, l'importance des soins de premier recours est evi- dente: a leur niveau, on peut satisfaire 8o ou ~ de la demande, de sorte que l'etat de sante general de la population depend beaucoup plus de l'efficacite du systeme de soins de premier recours que de celle des services hospitaliers et specialises . Aussi, se demande-t-on parfois avec inquie- tude si ces derniers services n'ont pas tendance a obtenir plus que leur part de ressources par rapport aux soins de premier recours. page 101 Le syst~me de soins de premier recours doit permettre aux patients confirmes ou en puissance non seulement d'acceder facilement a toutes les formes de soins extra-hospitaliers dont ils peuvent avoir besoin, mais aussi , si necessaire, de pouvoir @tre diriges sur des services hospitaliers ou speeillises . La. prevention est egalement du ressort de l ' appareil de soins de premier recours , ~ui, s'il ne s ' assure pas lui-meme , doit travailler en etroit contact avec lee services qui en ont la charge . Cette liaison avec d ' autres services est indispensable a l 'efficaci te du syst~me . Un element qui , dans beaucoup de pays, en est venu a jouer un r6le de plus en plus important dans les soins de premier recours, est la prestation de services d ' assistance ou de prevoyance sociale. Le developpement du travail social en tant que profession a pennis de soulager le medecin de cet aspect specialise de l'action de premier recours longtemps considere cornme sa responsabilite . De m@me, les infirmi~res , les sages-fe11111es et les visiteuses d ' hygi~ne ont repris a leur compte , dans le cadre de leurs competences professionnelles propres , certaines responsabilites independantes de so,lns de premier recours. Ainsi , les soins de premier recours sont devenus une activite qui fait intervenir non seulement le medecin , mais toute une foule d ' autres travailleurs , et on reconnatt de plus en plus volontiers que, pour assurer l ' efficacite maximum de leur intervention , tous ces agents doivent travailler en equi~ plut6t qu ' exercer leur action de fa~on parcellaire et independante . Des tendances dans ce sens se font jour dans de nombreux pays aux syst~mes de soins les plus differents . 5, \'equipe de soins L'equipe de soins a pour caract~re essentiel d ' @tre multidisciplinaire . Le Groupe est convenu de la definir cornme "une association non hierarchisee de personnes venant de diverses professions , mais lfoursuivant un objectif Commun qui est de foumir aux patients et aux familles , d8ns un cadre donne, les soins de sante les plus complets possibles" . Autrement dit , une equipe est bien plus que la simple juxtaposition de membres de differentes profelsions reunis dans un m@me local ou travaillant dans une m@me situation de soins ; elle doit , en tant qu'entite collective : a posseder les competences professionnelles, medicales et autres , requises par la prestation des soins de premier recours tels qu ' ils sont definis; b @tre a m@me d ' assurer la prise en charge a domicile des maladies, aussi bien aigu~s que tironiques; connattre la theorie et la pratique de l'education sanitaire, des soins preventifs person- nels et s'il ya lieu, de l'aide aux individus a prendre eux-m@mes soin de leur sante; d ) apprecier les aspects sociaux et psychologiques de la maladie et de la sante . L'equipe , telle que l'a definie le Groupe , suppose la participation de professions autres que mediclles . Une equipe dans laquelle n ' entreraient que des medecins de diverses specialites ne repon- drait plus en effet a la definition donnee, meme s ' il n ' est malheureusement pas exclu qu ' un specia- liste d'une discipline quelconque puisse se Joindre temporairement a l ' equipe multidisciplinaire lorSqlie cette mesure se Justifie pour soigner un malade particulier a un stade donne de son traite- ment. De l'avis du Groupe, le noyau de l'equipe de base serait a le medecin praticien, b l'infirmi~re, le travailleur social, Qette equipe de base pourra s'adjoindre , suivant les circonstances, d'autres elements den- tiste, pharmacien, ministre des cultes , physiotherapeute , etc . page 102 Dans la plupart des cas, c'est le medecin qui dirigera l'equipe, mais dans certaines situations particulieres, 11 y aura peut-8tre avantage ace qu'il reconnaisse le r6le predominant d'un autre membre de l'equipe. En tout etat de cause, les autres membres de l'equipe ne doivent en aucun cas etre les auxiliaires ou les subordonnes du medecin, mais ses associes dans la poursuite d'un obJectif conrnun. Il sera important de definir les fonctions de chaque membre de l'equipe et de veiller ace que regne entre eux une confiance mutuelle et de bonnes relations personnelles. 6. Besoins institutionnels Lebon fonctionnement de l'equipe est certes plus important que les locaux d'ou elle opere, mais l'efficacite de l'equipe sera probablement favorisee si son action s'exerce a partir d'une base commune. Il pourra s'agir d'un centre sanitaire, d'une polyclinique ou d'un cabinet de groupe; la denomination pourra varier d'un pays a l'autre, ainsi que l'organisme de tutelle. Ce partage des locaux permettra aux membres de l'equipe de soins de premier recours a ) de pouvoir se retrouver et rencontrer des collegues d ' autres professions; b ) d'avoir acces a des moyens de diagnostic et de consultation pour assurer les soins preven- tifs et curatifs . Un cadre institutionnel de ce genre n'est pas incompatible avec l'etablissement de relations personnelles entre l'equipe et le patient, ou entre l'equipe et la famille . Le meme b&timent peut reoevoir plusieurs equipes de soins de premier recours, chacune conservant son identite et ses rela- tions avec ses "propres" patients. 7. Besoins en formation Le Groupe de travail a estime tres important de donner aux membres de l'equipe de soins de premier recours une formation leur permettant de s'acquitter de leurs diverses fonctions . Les prin- cipaux points qui se sont degages des debats sont les suivants: a ) l'importance de selectionner, en vue d 'une formation aux soins de premier recours, des. can- didats possedant les qualites personnelles requises; b ) la necessite de consacrer une plus grande place aux sciences du comportement dans le pro~ gramme des etudes medicales et, sur ce plan, d'inculquer aux etudiants, non seulement des connaissances, mais aussi les attitudes appropriees; c) la necessite de developper une orientation vers les soins de premier recours aussi precoce- ment que possible au cours des etudes medicales; d ) l'opportunite decreer des chaires de medecine generale dans les ecoles de medecine; e ) la necessite d'insister sur le r8le professionnel bien distinct de 1 ' 1nf1rm1~re; f ) l'importance capitale de developper durant la formation un esprit de corps parmi tousles membres de l'equipe. Le Groupe de travail a egalement reconnu l'importance qui s'attache a former, pas uniquement les membres de l'equipe, mais egalement le patient. Ce pr1nc1pe fait entrer en Jeu, non seulement l'education du public quanta ce qu'il doit attendre de l'equipe de soins de premier recours, mais aussi l'education san1ta1re au sens large. En fait, 11 faudrait considerer que, dans uncertain sens, le patierit est aussi un membre de l'equipe et qu'il est important de l'encourager et de l'eduquer a cooperer activement avec l'equipe dans ses efforts preventifs et curatifs. page 103 Generalites Le Groupe a degage uncertain nombre de points importants susceptibles de poser des problemes ou demandant a faire l'objet de plus amples recherches a l'echelon national, a savoir : 1) le danger qu'en devenant hyperorganises les systemes de soins sanitaires finissent par ttop s'eloigner du pati~nt ; 2 la possibilite de trouver les ressources necessaires pour soutenir le developpement des soins de premier re?ours a partir d'une equipe; 3 les relations interprofessionnelles et intraprofessionnelles au sein de l'equipe et la d4finition precise des r6les fonctionnels de chacun de ses membres (ce qui pourrait bien exiger un reexamen des statuts reglementaires existants'; 4 la mise au point de techniques efficaces d'education sanitaire appliquees aux soins de pftmier recours; 5 l'etude des diverses formules d'organisation de soins de premier recours . page 104 Sm osium sur le role des institutions EURO 4305 d assurance sociale en m 7 Janvier 1974 Nancy, 23-26 octobre 1973 RAPPORT SOMMAIRE 1. Introduction Le Symposium, qui s'est tenu a Nancy du 23 au 26 octobre 1973, etait organise conJoin- tement par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe et le Gouvernement fran~ais . Il reunissait un consultant de France, six conseillers temporaires de Finlande , de France, de Republique federale d'Allemagne, du Royaume-Uni et de Yougoslavie , quatorze participants d'Algerie, d'Autriche, d'Espagne, de Finlande, de France, de Hongrie, d'Italie, des Pays-Bas , de Pologne, de Roumanie, de Suisse et de Yougoslavie, deux fonctionnaires du Bureau regional et un fonctionnaire du Siege de l'OMS . Quatre organisations internationales y etaient representees: l'Association medicale mondiale, l'Organisation des Nations Unies , l 'Organisation internationale de la Securite sociale et l ' Organisation internationale du Travail . En outre, quatre observateurs designes par le Ministere fran~ais de la Sante publique et de la Securite sociale ont pris part aux debats. La reunion a ete ouverte au nom du Prefet de Meurthe-et-Moselle. Le Dr A.C. Eberwein , O'lef du Service de la Lutte contre les Maladies non transmissibles au Bureau de l'Europe , a prononce une allocution au nom du Directeur regional, le Dr Leo A. Kaprio . 2. Delimitation du suJet Le symposium, sans vouloir proposer de nouvelles definitions, a neanmoins estime qu ' il fallait delimiter le sujet de la maniere la plus precise possible en excluant : a) Certains sujets relatifs a l'assurance sociale: Ila ete convenu de ne pas examiner lea prestations en especes des organisations d'assu- rances sociales, · et par consequent les regimes ou les deoenses de soins medicaux sont rembour- sees par le gouvernement central et lee autorites locales . Cependant , on a reconnu que ces prestations en especes ont une influence sur le niveau de vie et par consequent sur le niveau de sante. Ila ete aussi convenu d'exclure les remboursements de soins curatifs soumis a l'economie de marche . b) Certains sujets relatifs au secteur sanitaire: On a decide de ne pas examiner les mesures d ' hygiene generale portant sur l ' environnement ecologique et, eventuellement, sur des masses de population. Dans le meme esprit, on a aussi exclu les soins curatifs d'urgence, les soins aux invalides permanents et aux cas terminaux. Le rapport final detaille sur la reunion para!tra ulterieurement . page 105 De meme, on n'a pas examine les programmes d ' amelioration du niveau de vie entrepris par d'autres ministeres que celui de la Sante publique , malgre leur valeur pour la prevention des maladies . 3. 9!>:amp de l'etude L'etude a surtout porte sur la prevention secondaire , c ' est-a-dire sur les soins medi- caux uteventifs personnels. La technique utilisee est-le depi~tage OU diagnostic e~abli . avant la perce~ion d'un symptome pathologique par l'individu menace. Mais dans ce domaine, les limites ne sont pas parfaitement nettes , car: a) Dans certains pays , les vaccinations individuelles sont classees dans la prevention primaire et sont alors pour la plupart remboursees sur les fonds publics . Par centre , dans d'autres pays, c'est le corps medical qui pratique la grande majorite des vaccinations et ces actes sont payes , au moins partiellement , par les assurances sociales . Dans ces pays , les vaccinations entrent done dans le cadre de la prevention secondaire . b) atrtains estiment que la reeducation fonctionnelle , en tant que moyen de prevenir les inva- liditea permanentes et de reduire la periode d'incapacite temporaire , constitue en quelque sorte une 11J#evention tertiaire": cette conception n ' a toutefois pas ete unanifflement acceptee . c) La medecine du travail et la prevention des accidents du travail et des maladies profession- nelles entrent sans conteste dans le domaine de la prevention secondaire,- surtout quand elles ne se lim1tent pas a adapter l'ouvrier a son poste de travail, mais tentent egalement de maintenir et d'ameliorer la sante des travailleurs . Cependant , 11 s'agit d 'un secteur si bien delimite et codifie dans la plupart des pays developpes, que le Symposium n'a pas ete appele a en discuter longue•ent , bien qu'il en ait pleinement reconnu l'importance. Le Symposium a reconnu que le champ de la prevention secondaire s ' elargit de fa~on dynamique avec la decouverte de techniques de diagnostic et de traitement et avec la formation de personnel medical et non medical , ceci permettant d ' appliquer les criteres suivants auxquels les programmes de pr.ntion secondaire doivent satisfaire 1) possibilite de depister une proportion importante de malades; 2 ea:1.stence de tests cliniques , radiologiques et de laboratoire fideles, sensibles et peu cc:Cl.teux; 3) ptesibilite d'etablir les diagnostics avec certitude; 4 d:Qsponibilite du personnel et des installations necessaires pour executer les programmes e•isages; 5 la prevalence des maladies pouvant faire l'objet de programmes preventifs doit etre connue et assez elevee pour justifier l'effort~ 6) lea programmes de prevention secondaire doivent offrir des avantages economiques et medicaux par rapport aux soins curatifs classiques; 7) les tests envisages au point 2) doivent etre acceptables par la population et ne doivent etre ni penibles ni astreignants . Au debut, la prevention secondaire a ete limitee aux vaccinations en milieu scolaire et universitaire, ,a la medecine du travail , a la protection maternelle et infantile consideree comme une de~ction des anomalies de la grossesse et du developpement de l 'enfant, a la lutte centre la tuberculose et les maladies veneriennes . Certains pays y ont progressivement ajoute l'hygiene mentala, le diagnostic de certains cancers (uterus , sein, rectum , peau , langue, etc . ) a un stade page 106 presymptomatique (ce qui ne veut pas dire precoce). D'autres encore y ont ajoute les maladies degeneratives co1J111unes qui font courir a l'individu un risque eleve d'invalidite permanente avant la fin de la periode economiquement active de sa vie. La liste de ces maladies, qui n'est pas 11m1tat1ve, a ete arretee de fa~on assez arbitraire en fonction de la prevalence et des criteres enumeres ci-dessus. Elle comprend en general les maladies cardio-vasculaires, l'hypertension essentielle, :es nephropathies chroniques, les ulceres digestifs, le glaucome, le diabete, la goutte, les bronchopathies et pneumopathies chroniques, etc. 4. Participation des institutions d'assurance sociale A l'origine, l'assurance sociale etait principalement une assurance maladie dont le budget etait constitue par un prelevement sur les salaires. Mais l'augmentation des depenses pour soins cur&tifs est plus rapide que celle du produit national brut et de la masse salariale. Dans ce secteur, les soins donnes aux malades hospitalises sont ceux dont le coOt augmente le plus vite. D'ou l'idee, largement intuitive au debut, qu'en diagnostiquant lea maladies a un stade precoce, on pourrait eviter d'hospitaliser des malades graves et diminuer le nombre et le taux des 1nval1d1- tes permanentes. Le diagnostic precoce permettrait done, en reduisant l'absenteisme pour maladie, de reduire les depenses et d'augmenter lea recettes. La prevention des accidents du travail et des maladies professionnelles ayant constitue un exemple dont la rentab111te est incontestable, est-11 possible d'extrapoler l'experience ainsi acquise par la medecine du travail pour l'appliquer aux soins medicaux preventifs personnels? Cette question souleve une serie de problemes que l'on peut considerer selon deux points de vue : celui de l'assurance sociale et celui du corps medical. 4.1 Point de vue de l'assurance sociale On ne possede pas de demonstration indiscutable de la valeur economique de la prevention secondaire. On determine la proportion du budget sanitaire a affecter a la prevention le plus souvent en fonction des ressources et tres rarement en fonction des besoins fixes par une methode scientifique de planification. On peut se demander si, pour confirmer ou infirmer des anomalies decouvertes fortuitement, le depistage systematique ne va pas multiplier les actes medicaux. En fin de compte, tout le mecanisme de l'assurance sociale et de la securite sociale se solde par une redistribution des revenus. N'est-il pas dangereux de desequilibrer le budget et de sortir de l'orthodoxie financiere des caisses en alourdissant les charges sociales qui pesent en definitive sur les prix de revient des matieres premieres et des produits manufactures? Cependant, 11 faut souligner que le concept d'assurance evolue vers celui de securite sociale dont le programme n'est plus fonde exclusivement sur des calculs actuariels, mais sur le principe de solidarite, sans qu'il soit question d'opposer le resultat des calculs a la notion de solidarite. Toutefois, l'extension du concept de solidarite a l'ensemble de la population aboutirait a fondre la securite sociale dans l'Etat-Providence. Mais 11 a ete reconnu que l'assurance sociale n'est pas une etape obligatoire dans le develop- pement. On peut financer les depenses de sante par d'autres moyens, dans un contexte politique et social different. 4.2 Point de vue du corps medical La deontologie oblige le corps medical a proteger la population contre la maladie, la souffrance et la mort. La prevention rentre dans cette perspective. Mais, dans beaucoup de pays, le medecin est oriente vers les soins curatifs par sa formation universitaire, ses traditions et sa place dans une societe liberale. D'ou le dualisme qui s'est maintenu entre la medecine preven- tive et la medecine curative, bien qu'on ait prouve depuis longtemps que la limite entre ces deux medecines devient de plus en plus imprecise en raison des progres de la technique, qui permet aux medecins d'etablir un diagnostic de plus en plus precoce. Cette possibilite existe pour la plu- part des affections degeneratives mais, en dehors de ceux du travail, 11 est encore difficile de page 107 preven•r les accidents . En fait, dans le cadre de la medecine de soins, on pratique un nombre considcirable d'actes preventifs qui sont rembourses par l'assurance sociale a titre de soins curatifs. Le probleme qui se pose est de savoir s'il est opportun de faire passer dans le cadre de la medeoine preventive une part importante des actes qui relevent de la medecine de soins . Il faut 1 consid&er les consequences qu'une telle decision entratnerait . La medecine preventive qui, par princillf!, est gratuite , finit par limiter le libre choix et l ' initiative des malades depistes , puisq'Ut ceux-ci sont convoques a intervalles fixes par lea medecins au les auxiliaires dans les instit1Jtions au l'on tient leur dossier . La decision d'appliquer lea methodes preventives au diagnostic presymptomatique d ' un grand nombre de maladies degeneratives ne risquerait-elle pas de faire hesiter les caisses d ' assurance , qui potJtraient craindre un grave deficit, les reactions de defense du corps medical et les protes- tations de la population? Il faut egalement envisager les coMequences politiques , notamment le transfett sur le budget de l 'Etat au des collectivites locales de depenses actuellement assumees de fa~on plus au mains occulte par l'assurance maladie . Peut-on faire disparattre ces risques en fis- calisant la securite sociale et en adoptant le systeme du Sert!ce national de Sante? 5. 1 ) 2 ) 4 ) 5) 6) Conclusions Le Symposium a unanimement reconnu la necessite de conduire des recherches econometriques sur la prevention et les soins medicaux personnels . Il faudrait mener des recherches plus approfondies sur les besoins et les demandes des consom_ ma eurs de soins medicaux . Il est important d'utiliser largement le personnel non medical pour appliquer les mesures pre- veotives dans la pratique . Il faudrait continuer a integrer la medecine preventive et la medecine curative . Pour reussir, l ' exe~eice d'une medecine globale exige la cooperation du corps medical tout entier. Il convient d ' interesser les orgenismes d ' assurance sociale au financement d' actions preven- . tives et de les faire participer a la planification sanitaire . Toute action preventive devrait s ' accompagner d'un mecanisme de surveillance au action de suite pour garantir que les anomalies decouvertes seront confirmees au inft rmees et que les malades sel'lont places sous contr6le . Il est indispensable de mettre sur pied un service social actif pour assurer le succes de l'~tion de suite et de la prevention . S) Il est indispensable de developper l ' education sanitaire pour creer chez l 'individu l ' esprit d'initiative qui l'incitera a demander des soins et a accepter l'action de suite . lO) Il faut reorienter l ' enseignement universitaire et post-universitaire de la medecine et des autres disciplines sanitaires . ll ) Il faut coordonner l'information et l 1action du personnel pour eviter les doubles emplois et les depenses inutiles. Cette coordination s ' etend a la planification du secteur social et a l'equil~bre a assurer entre le secteur sanitaire et celui du bien-etre . 12 ) Le ~ymposium a estime qu ' il est indispensable d ' assurer le developpement parallele et ha?tlonieux du secteur economique et du secteur social. J3 ) Il tmporte de tenir compte des differences historiques et structurelles propres a chaque pays et de proceder par etapes sans bouleverser l ' equilibre actuel par des mesures fondees sur des intuitions non scientifiques . page 108 14) Il importe d'ut111ser les services preventifs existants en en modifiant progressivement les fonctions. Ces services sent: la sante maternelle et infantile, la lutte centre la tuber- culose, le controle des maladies veneriennes, la medecine du travail, la medecine scolaire et un1vers1ta1re, les services de vaccinations, etc. 15) En mat1ere de prevention, 11 faut determiner lee priorites a l'echelon national en conside- rant la prevalence des maladies les plus frequentes et les ressources disponibles. 16) Il faut intensifier la diffusion des resultats de recherche et les communications entre les universites et entre celles-ci et les organismes intergouvernementaux comrne l'OMS et le BIT. 17 ) Il faudrait renforcer et rendre operationnelle la coordination qui existe deja entre l'OMS le BIT et les Nations Unies. page 109 travail sur lea problemes EURO 400:, des travailleurs mi ants 26 novembre 197:, V,er, 6- 9 novembre 1973 RAPPORT SOMMAIRE 1. Introduction Dana le cadre du proJet relatif aux problemes de aante des travailleurs migrants, le Bureau ~gional de l'Europe de l 10rganiaation mondiale de la Sante, a convoque, en collaboration avec le $ouvernement de l'Algerie, un Groupe de travail qui a'est reuni a Alger du 6 au 9 novembre 197:,. La reunion a ete ouverte par le Professeur Omar BoudJelab, Ministre algerien de la Sante, et le Dr R. Geric, Representant de l'OMS, a souhaite la bienvenue au participants au nom tu D Leo A. Kaprio, Directeur du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe. Le Dr Rachid Salhi {Algerie) a ete elu President, le Dr W. Schumacher {Republique federale 4'Allemagne) Vice-President, et le Dr J. Cottrell {Consultant de 1 10MS), Rapporteur. :t.e Dr M. Postiglione (WHO) etait le secretaire. 2. Thaes diacutes Le aandat du Groupe de travail etait d'examiner les resultats des etudes menees par le Bureau tegional ces tro:lsdernierea annees et de proposer des mesures viaant a proteger et pr0110uvoir la •ante dea travailleurs migrants. Cette reunion constituait a la fois l 1 aboutissement des etudes trelimin&i~s effectuees par trois consultants en 1971 et 1972 et le point de d4part d'une nouvelle thase du proJet, au cours de laquelle on rassemblera des informations complementairea sur ce probl► me en Europe et on examinera en detail different■ aspects de la question dans certains p~s. Les discussions ont porte sur l 1insuffisance des connaissances actuelles et sur lea moyens de $e procurer les informations dont on aurait besoin sur le plan social, demographique, educatit, 4ulturel, epidemiologique, sanitaire, medical, mesologique et legislatif (y compris lea mesures ♦bligatolres de prevention et de protection), ainsi qu'aux fins de coordination nationale et inter- rtationale. Les participants ont ensuite propose des mesures pour proteger et promouvoir la sante des 1ravailleurs migrants; enfin certaines etudes comple•ntaires a entreprendre ont ete suggerees. Conclusions Les principales conclusions du Groupe de travail peuvent se resumer ainai: (1) Les problemes de sante des travailleura migrants et de leurs familles ont essentielle- mentpwr origine des problemes sociaux, dont ils ne constituent que le oorollaire. (2) A condition que le contr8le medical a l 1admission ait ete fait consciencieusement a leur arrlvee dans le pays h8te, lea travailleurs migrants constituent normalement un groupe Jeune et bien portant . • Cette reunion fera l'obJet d 1un rapport final detaille qui parattra ulterieurement page 110 (3) Neanmoins, en raison surtout de conditions sociales defavorables, ils torment un groupe vulnerable a une pathologie d 1acqu1s1t1on, ou figurent notamment: (1) la tuberculose, generalement contractee apr~s 1 1entree dans le pays; (11) les troubles psychiques dus a des probl~mes d 1adaptat1on; {111) a un moindre degre, les maladies veneriennes. (4) Les principaux probl~mes sociaux sont1 (1) les difficultes de communication - ignorance ou connaissance insuffisante de la langue du pays d 1accue11; {11) les mauvaises conditions de logement, parfois du choix mSme du travailleur, par mesure d 1econom1e; (111) la meconnaissance des services sociaux et sanitaires disponibles; (iv) le manque de poss1b111tes de loisirs . (5) Les travailleurs migrants forment des groupes disparates, dont chacun diff~re parses origines et son contexte culturel et doit ttre etudie separ,ment; (6) La decision d 1un gouvernement d 1accepter des travailleurs migrants lui impose 1 1obl1gat1on de planifier soigneusement leur recrutement, leur accueil et lea mesures propres a assurer leur bien-ttre pendant leur seJour; (7) Les dispositions relatives au recrutement devraient inclure un examen de sante adequat ainsi que des mesures, prises en cooperation avec le gouvernement du pays d 1or1g1ne, pour preparer le mieux possible le travailleur migrant a sa nouvelle vie, y compris sur le plan linguistique. (8) Ence qui concerne 1 1accue11 des travailleurs migrants, 11 faudrait prevoir des disposi- tions pour leur procurer des logements adequats et leur fournir des informations concemant notamment lea services sanitaires et sociaux disponibles. (9) Parmi les mesures visant a assurer le b1en-3tre des travailleurs migrants une foia sur place, devraient figurer 1 1adaptat1on des services sanitaires et sociaux existants a leurs besoins particuliers, et 1 1organ1sat1on de cours pour leur permettre de continuer a apprendre la langue du pays d'accueil . (10) Entre autres solutions pour adapter les services existants, 11 faudrait du personnel appartenant aux l!ltnaes groupes ethniques que les migrants et/ou dispenser au personnel en place un enseignement visant a la familiarisation avec la lasgueet la culture des different& groupes migrants. Il conviendrait, a cet egard, d 1accorder une attention pa.rticuli~re aux services d'aasistance extra-hospitali~re. de visites a domicile et de depistage. (11) Tous lea participants sont convenus que les travailleurs maries devraient avoir la poss1- b111te de faire venir aupr~s d 1eux leurs familles aussi rapidement que possible. (12) La surveillance sanitaire normale des travailleurs et de leurs familles devrait 8tre intensifie, au moins pendant lea 18 premiers mois de leur seJour dans le nouveau pays. {13) Une education sanitaire tr~s poussee est indispensable; elle doit 3tre adaptee a la culture ainsi qu 1au niveau d 11nstruct1on et de comprehension du groupe migrant auquel elle s'adresse. (14) Il est necessaire de preparer la population en general a accueillir favorablement les groupes d 11nm1grants, et d 1alleger ses craintes ou sea apprehensions concernant lea nouveaux venus. 4. page 111 (15) Il est neoessaire de mettre a la disposition des enfants d 1111111igrants des services educa- tits speciaux leur permettant d 1apprendre la langue dans laquelle ils seront eduques, sans pour autant negliger leur propre langue et leur propre culture. Suggestions en vue d 1etudes complementaires Le Groupe de travail a auggere que 1 10MS proc~de aux etudes complementairea suivantes: ( 1) Etudes a long terme (a) etude prospective d 1un groupe determine de travailleurs migrants, depuis leur depart Jusqu' a leur retour chez eux; (b) etude prospective ou longitudinale de travailleura migrants dans une zone geogra- phique donnee; (o) etude prospective d 1un groupe de travailleurs migrants embauches dans une grande entrepriae. (11) Enqu3tes et etudes a court terme (a) enqu3te sur la morbidite gen4rale et professionnelle chez les travailleurs migrant- (b) etiologie et prevention des troubles psychiques; (c) effets de la migration sur la vie familiale dans le pays d 1or1g1ne et a 1 1etranger. (111) Points a discuter lors de reuniaw futures (a) preparation des migrants avant leur depart; (b) method.es d 1education sanitaire; (c) method.es d 1examen de depistage; (d) pr4paration d'une population a accueillir des travailleurs migrants. page 112 Seminaire sur les aspects sanitaires du developpement urbain Stuttgart, 3-7 decembre 1973 RAPPORT SOf."J,,:AIRE 1, Introduction EURO 4108 9 Janvier 1974 Le Bureau regional de l'atrope de l'Organisation mondiale de la Santa, en collaboration avec le Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne, a convoque a Stuttgart du 3 au 7 decembre 1973 un Seminaire sur les aspects sanitaires du developpement urbain. I.a reunion a ete ouverte par le Professeur L, von i,1anger Koenig, Consultant special pour les questions de sante aupres du Ministere federal de la Jeunesse, de la Fsmille et de la Santa de la Republique federale d'Allemagne et la bienvenue a ete souhaitee aux participants par le Professeur Feuchte, au nom du I.and de Bade- Wurtemberg et par le Dr Hufnagl, Directeur medical de l'Administration sanitaire 1tn1nicipale, au nom de la Ville de Stuttgart. Le Dr Leo A. Kaprio, Directeur du Bureau regional de l'OMS pour l'atrope, pour conclure la ceremonie d'ouverture, a prononce ung breve allocution dans laquelle 11 a resume les objectifs du Seminaire. Etaient presents des participants de 25 pays de la Region: Algerie, Autriche, Belgique, Bulgarie, Danemark, Espagne, Finlande, France, Hongrie, Irlande, Italie, ~.aroc, Monaco, Norvege, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Republique federale d'Allemagne, Roumanie, Royaume-Uni, Suede, Suisse, Tchecoslovaquie, Turquie et Yougoslavie, des representants de quatre organisations internationales (la Commission des Communautes europeennes, le Conseil de l'atrope, la Commission economique pour l'atrope, l'Union internationale des Villes et Pouvoirs locaux) et neuf observateurs. Le Professeur L, von Manger Koenig a ete elu President, le Dr A, de Wever (Belgique) et le Dr B. HegedUs (Hongrie), Vice-Presidents et M. B. Goodey (Consultant de l 'OMS) , Rapporteur. Le Dr M. Postiglione (OMS) a assume les fonct ions de Secretaire, 2. Themes examines Le Seminaire etait charge d'examiner, dans le contexte de l'OMS, les relations entre differents systemes d'administration sanitaire et de planification urbaine dans des villes de population moyenne (jusqu'a un million d'habitants) dans la Region europeenne de l'CT'S. Les debats ont porte notanunent sur !'identification des tendances sociales, economiques et culturelles qui affectent actuellement ou pourraient affecter a l'avenir, l'environnement urbain,et sur la determination des reponses que l'on peut attendre des services locaux de planification sanitaire et environnementale. Cette reunion fera l'objet d'un rapport final detaille qui parattra ulterieurement page 113 Il s'est attache a etudier la pollution, les services sanitaires, les migrations de populations et le surpeuplement ainsi que les ressources disponibles. Au centre des discussions ont figure les methodes de gestion et les formes de coordination propres a assurer l'utilisation efficace des services et du personnel de planification sanitaire et environnementale dans le contexte urbain contemporain. Conclusions Les principales conclusions du Seminaire s ' articulent auteur d'un certain nombre de rubriques dans lesquelles les participants se sont accordes pour reconna!tre les differentes phases du processus de planification - lequel interesse les representants de plus de vingt disciplines et professions. Ces phases ~ont les suivantes: (1) Selection du probleme; (2) analyse; (3) determination des buts; (4) selection du programme; (5) mobilisation des competences, ressources et moyens materiels; (6) conception des modalites du programme; (7) execution; et (8) evaluation. La conclusion la plus importante qui se degage du Seminaire est que pour pouvoir faire front aux complexites et aux problemes que pose actuellement le developpement urbain dans la Region europeenne, le seul moyen est de recourir a une planification totale et veritablement interdisciplinaire faisant 1nterven1r sur un pied d ' egalite et a taus lee stades de l'execution le maximum de specialistes de la sante, de la planification et des sciences sociales. Au nombre des autres principales conclusions, 11 convient de citer les suivantes : (1) Une action s'impose dans trois domaines (11) (111) Lutte centre la pollution, renforcement du personnel d'hygiene du milieu et renforcement du role du medecin de famille dans le cadre des services implantes dans la collectivite. Il convient d'envisager dans une perspective plua large, l'hygiene du milieu - tant dans la pratique qu'au niveau des activites de formation. Le role du public dans la planification des services de sante et du developpement urbain a besoin d'etre mieux reconnu. page 114 (iv) Pour pouvoir planifier de fa~on efficace, 11 faut se preoccuper de trouver des donnees sur la sante et sur l'environnement. (v) Il est urgent de regrouper, interpreter et utiliser les resultats des recherches deja menees sur les aspects sanitaires du developpe- ment urbain. (vi) 11 est indispensable d'entreprendre de plus amples recherches sur les questions ci-apres: l'alienation et l'insecurite dans les villes, la relation entre l'acces physique aux services et l'utilisation de ces services, les avantages relatifs des systemes de prestations de sante axes sur la collectivite et de ceux bases sur l'hopital, les risques pour la sante du developpement urbain contemporain, les problemes que posent certains groupes exposes, en particulier les personnes igees, les aspects de sante publique des processus migratoires intra - ou interurbains, les travailleurs migrants, l'acces aux espaces verts et aux installations de loisirs, l'evaluation, du point de vue sanitaire, des transports urbains prives et publics. (vii) Il est necessaire de continuer a mettre au point des criteres et des normes de sante urbaireainsi que d'ameliorer la diffusion d'informations a leur sujet. (viii) On devrait accepter plus largement l'utilite des techniques formelles de planification et de gestion. (ix) Il faudrait consacrer davantage d'attention a l'evaluation independante des programmes, et innovations en matiere de sante et d'autres prestations, surtout dans les villas nouvelles. (x) L'education sanitaire exige d'etre elargie considerablement a taus les niveaux et devrait etre attachee a l'interet que porte le public a l'ecologie et a l'environnement. Le Seminaire a en outre demande que l'OMS etudie les suggestions ci-apres, (1) Encouragement des echanges et activites interdisciplinaires a l'echelon international,national et local, avec, s1 necessaire, l'assistance d'autres organisations internationales. page US (11) Promotion, par l'OMS, d'etudes comparables sur les relations entre la situation san1ta1re, les services de sante et l'environnement urbain dans certaines localites selectionnees et examen de methodes par le rassemblement de donnees comparatives. (111) Etude, par l'OMS, de techniques d ' evaluation applicables a la plan1f1cat1on san1ta1re. (iv) Mise au point d'une procedure de recherche 1nternat1onalement agreee pour !'analyse des donnees san1ta1res dans le contexte du developpe- ment urbain. (v) Developpement et renforcement des normes 1nternat1onales concernant les pratiques hyg1en1ques de fabrication. (vi) Publication d'un ma.nuel d~stine a faire conna!tre aux fonct1onna1res de la sante publique et aux responsables de la plan1f1cat1on toutes les repercussions de la plan1ficat1on pour la salubrite de l ' environnement et redige dans un langage commun a tous. (vii) Etablissement d'un registre des innovations dans lequel on trouverait des donnees de base sur celles concernant la sante publique et l ' hygiene du milieu. {v111) Constitution de centres de references sur les aspects san1ta1res du developpement urbain. (ix) Encouragement et promotion au niveau tant un1vers1ta1re que professionnel , de la formation des fonct1onna1res de sante publique aux techniques de plan1f1cat1on, et celles de plan1f1cateurs a la sante publique .. (x) Efforts par l'OMS tant aupres des professionnels que des administrations pour inspirer !'adoption d'une approche totale et 1nterd1sc1pl1na1re de la question du developpement urbain. page ll6 Symposium sur les fonctions des instituts centraux de sante publigue et d'hygiene Moscou 1 11 - 14 decembre 1973 1 . Introduction EURO 4001 (2) 17 decembre 1973 RAPPORT SOMMAIRE Un Symposium sur les fonctions des instituts centraux de sante publique et d'hygiene, organise par le B..ireau regional de l'OMS pour l 'Europe, en collaboration avec le Gouvernement de l'URSS, s 'est tenu a Moscou du 11 au 14 decembre 1973. Ce Symposium a reuni seize participants, quatre conseillers temporaires et un consultant, venant de dix-sept pays (Algerie , Autriche , Belgique, B..ilgarie, F:l.nlande, France, Hongrie, Italie, Pays-Bas, Pologne , Republique federale d'Allemagne, Roumanie, Royaume-Uni, Suede, Tchecoslovaquie, URSS et Yougoslavie) . Ont egalement pris part au Sym- posium quatre observateurs d 'URSS et le Dr A. Eberwein, du B..ireau regional, qui assurai t le secre- tariat de la reunion. Ce Symposium s'inscrivait dans une suite d'enqu8tes et de travaux, entrepris depuis 1970, dent lea resultats avaient fait l'objet d'un rapport publie par le B..ireau regional au debut de 1973 sous le titre "Le r8le des institute centraux de sante publique et d'hygiene", rapport mia a la disposi- tion des participants. • La reunion de Mosoou avait pour mission d'examiner les differents systemes utilises dans la Region europeenne pour informer et oonseiller les autorites de sante, ainsi que le r8le tenu dans ces systemes par les institute centraux de sante publique et d'hygiene. Portant son inter@t prin- cipal sur ces instituts, le Symposium devait etudier lea differents types de ces organismes, leur statut, leur structure et leur fonctionnement, notamment comrne fournisseurs d'informations sanitaires et comme dispensateurs d'avis techniques . Apres l'ouverture officielle de la reunion par le Professeur V.I . Sokolov, Direoteur adjoint du Conseil scientifique du Ministere de la Sante de l'uru3S, le Dr Eberwein, parlant au nom du Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional, a retrace l 'historique des reflexions et des travaux qui ont abouti a la convocation de ce Symposium. 11 a montre la place de cette reunion dans le cadre general des preoccupations du Comite regional et des activites du Bureau regional au sujet de l'organisation des services de sante modernes . Ila, en terminant, exprime l ' espoir que lea discussions du Symposium pourraient, sinon aboutir a des recomrnandations - qui recueilleraient difficilement l ' unanimite en raison de la diversite des sit~ations actuelles - du moins indiquer lea aspects positifs et negatifs des procedures utilisees et degager lea tendances qui se manifestent dans un domaine ou de rapides evolutions se produisent . 2. Portee, obJectifs et orientation des travaux du Symposium Reprenant . la parole, en qualite de Secretaire du Symposium, le Dr Eberwein a precise la portee et les objectifs de la reunion et trace les grandee lignes de ce que pourrait 8tre le programme des tre.vaux des participants . le rapport final detaille de ce Symposium sera publie ulterieurement page 117 Ila indique combien 11 etait necessaire que les autorites de sante soient correctement infor- mees et judicieusement conseillees pour pouvoir faire face au developpement d'une pathologie nou- velle et a la complexite des problemes qui se posent : desonnais l'organisation de la sante a perdu le caractere empirique qu'elle avait trop souvent autrefois pour devenir une veritable science s'ap- puyant sur des donnees bien etablies, medicales, sanitaires, sociales et economiques, dont le nombre et la '9ilriete se sont beaucoup accrus au cours de ces dernieres annees , Les structures et meca- nismes ~elon lesquels ces informations sont recueilliee, analysees et regroupees sous une forme utile pour les autorites de decision, de meme que les divers comites et institutions appeles a fourni~ des avis techniques,constituent un secteur important de l'administration de la sante , Les procedures utilisees pour l ' information et le conseil dans les pays de la R-egion europeenne sont n0111breuses et tres diverses, Il convient de les passer en revue en examinant les avantages et les inoonvenients de chacune d'elles . Pa.rmi les organismes mis en oeuvre, des instituts centraux, dont le nom varie selon les pays, mais qu'on peut appeler "instituts centraux de sante publique et d'hygiene" ou plus simplement "instituts centraux de sante publique", tendent a prendre une place de plus en plus importante . Le Bureau tegional a ete consulte par plusieurs pays, recemment, sur l'opportunite de recourir a de telles institutions , C'est pourquoi les participants au Symposium devraient essayer de detenniner a la liaiiere de l'experience acquise : a) la place que doivent occuper ces organismes dans l'ensemble des moyens d'information et de conseil, et plus generalement dans l'organisation sanitaire; b) le I'tle qu'on peut leur assigner tant dans l'information et le conseil que dans les activites de recherahe et d'enseignement qui leur sont frequemment associees; c) le statut et les structures les mieux adaptes au r8le qui leur est confie; d) lee avantages, les limites et les inconvenients de ces instituts au regard des divers aspects de leu~ activites, P!llncipaux besoins des administrations sanitaires en matiere d'information et d'avis techniques Le Symposium avait a sa disposition, comme base de discussion sur ce point, un document pr~re let co11111111Dte par le Dr M.J. Hartgerink :"Systemes d'information sanitaire et administrations centrales de la sante" et un expose oral du Professeur E .J . Y. AuJaleu. Il pouvai t en outre se referer au · rapport sommaire de la "Conference sur les systemes d'information sanitaire" tenue au Bureau regional en Juin 19T3, Ont d'abord ete mis en evidence l 'augmentation et l'elargissement considerables des domaines dans l~uels 11 est utile de recueillir des informations . Ces domaines, limites autrefois aux ma- ladies transmissibles et a la pollution biologique du milieu dans une optique de prevention, se eont etendus a la suite d'une triple evolution: a) la predominance touJours pius grande des maladies chroniques qui fait de celles-ci une d_ee pre- pccupatlons e;sentielles des services de la sante a la fois da~s une optique de prevention, de de- pistage precoce, de soins et de readaptation; )~ le jdevelop~ment de l' industrie dans toue lee domaines ,- y compris l_ ' agricul tu~ aitisi Que la .fa- brication et la conservation des aliments, qui oblige a se defendre contre les pollutions Chimiques tlu milieu et qui a renouvele en les aggravant lee problemes de toxicologie alimentaire; c) les progres, mais aussi la complexite croissante de la medecine qui, Joints aux aspirations de.l~- ~opulatt.on aux ~eilleur~ soins, ~nt co~d~it les gouv~meme~ts· a prend.re en main l'organisat1on des berviaea de soins en recherchant le maximum d'efficacite compatible avec les ressources du pays , Les types d'informations susceptibles de contribuer a la gestion de la sante publique ont ete ~anges en trois categories : les informations operationnelles generales, les informations epidemio- ~ogiquet et les informations generales sur la morbidite, les conges de maladie, les indicateurs t,ooiaux, etc. page 118 Examines d'un autre point de vue, lea principaux besoins des departements de la sante en infor- mations et en conseils ont ete determines comme suit: a) informations sur la sante des populations et sur les nuisances du milieu et conseils sur la de- tection et la prevention de ces nuisances; b) informations sur les progres des sciences medicales et des techniques sanitaires et conseils sur l'application des progres realises a la solution des problemes de sante; c) informations sur les reactions adverses des medicaments; d) informations sur l ' efficacite et le coOt des services de la sante et conseils sur l ' organisation et la gestion de ces services; e) informations sur les besoins de la population en matiere de sante, le degre de satisfaction de ces besoins et leur evolution previsible; conseils pour ameliorer la satisfaction des besoins et pour faire face a ceux qui se manifesteront au cours des prochaines annees . Siles besoins ont augmente, les moyens de reoueillir, de traiter et de stocker les infonna- tions se sont,dans le m@me temp~ oonsiderablement ameliores . Depuis l 'apparition des-ordinateurs , on a tendance a tout rassembler et tout enregistrer. Mais peut-on tout utiliser et est-il indis- pensable de tout utiliser? Le Symposium a ete d'accord pour estimer qu'il faut se limiter a oe que le Dr Hartgerink a appele un "paquet d'informations de gestion" optimal. Il lui a semble essentiel que les autorites sanitaires definissent, en collaboration avec les fournisseurs et les transmet- teurs de l'infonnation, ce dent elles ont besoin en indiquant ce qui est utile a la base, au niveau intermediaire et a l 'echelon central . Toutefois , l 'on a insiste sur la necessite de sauvegarder la totalite des donnees primaires recueillies, en vue d'utilisations ulterieures eventuelles . 4. Systemes d'information sanitaire et services consultatifs dans le domaine de la sante Les differentes procedures utilisees pour informer et conseiller les autorites sanitaires ont ete etudiees sur la base d'un expose du Professeur AuJaleu:"Les conseils medico-sanitaires". Ces procedures sent nombreuses, diverses et sent souvent oombinee~ car la plupart ne sent pas suffi- santes a elles seules. Elles ont toutes leurs avantages et leurs defauts qui ont ete mis en evi- dence et seront detailles dans le rapport definitif . Elles ont ete rangees sous les rubriques suivantes : a) recours aux avis des academies et des societes scientifiques; recours a des groupes consulta- tifs constitues a cet effet : conseils et commissions a competence etendue, comites ad hocf b) reoours direct aux informations et quelquefois aux conseils d'organismes divers publics et prives : offices generaux de statistiques et rureaux de statistiques sanitaires; etablissements fournisseurs de donnees sanitaires : etablissements sanitaires, laboratoires de sante publique, la- boratoires de contr8le des medicaments, organismes de securite sociale, services de medecine du travail; registres de maladies (cancer, maladies cardio-vasoulaires, etc . ); institutions scienti - fiques universitaires, organismes de recherche ; institutions privees d'etudes et de recherche: corps professionnels; c) recours a des instituts epecialises faisant, ohacun dans leur domaine, le tri des donnees dis- ponibles, recherchant les donnees qui ne sent pas apportees par les statistiques et enqu@tes cou- rantes et elaborant le oonseil; d) recours a un service ayant des fonctions d'analyse et d'evaluation, organise a l'interieur de l'administration centrale : service d'organisation et des methodes, service de planification et d'evaluation auxquels sent adjoints les services de statistiques sanitaires et d'enqu@tes epidemio- logiques: e) recours a un institut central de sante publique . Le Symposium n 'a pas cru devoir faire un choix, pour le recommander, parmi les nombreuses pro- c~ures qu'il est pqssible de mettre en oeuvre pour !'information et le conseil . Dans chaque pays, les traditions, les structures politiques et eoonomiques, l'organisation des services de la sante et les ressources disponibles aont autant de facteurs qui detenninent le choix de la proo~ure, ou page 119 des pretpedures, a utiliser. Ila cependant emis l'opinion que chaque pays devrait posseder un or- ganis~ capable de coordonner et d'analyser les informations emanant de multiples sources avant qu'elles soient soumises aux autorites de decision. 5, s,tuation actuelle des systemes d'information et de conseil dans la Region europeenne Cbacun des membres du Symposium a expose la situation actuelle des systemes d'information et de conseil dans son pays, la plupart accompagnant leur expose d'un court rapport sur cette situation, De ces ,xposes et de cette vaste documentation, 11 ressort trois constatations essentielles : a) d'une part, l'extr@me diversite, selon les pays, des moyens et des organismes appeles a recher- cher et a transmettre l'information sous une forme appropriee et a donner des avis et des conseils , Cette diversite est due a la fois aux situations heritees du passe, aux structures politiques et administratives, ainsi qu'a la place plus ou moins forte occupee par l'administration de la sante; b) d'autre part, une prise de conscience de la necessite de s'adapter a la multiplicite et a la compleJd.te croissantes des donnees de toute nature utiles aux autorites sanitaires chargees de prendre les decisions et, egalement, a la necessite de coordonner ces multiples donnees pour les soumettre sous une fonne utilisable; c) enfiD, consequence de ce qui precede, dans beaucoup de pays, une tendance assez recente a modi- fier lea procedures utilisees en attribuant de nouvelles fonctions aux organismes existants ou en creant de toutes pieces de nouvelles institutions, au point que de profonds changements ont ete rea- lises ~puis quelques annees,ou sont sur le point de l'@tre, dans plusieurs pays , 6. Lef instituts centraux de sante publigue et leur r8le en matiere d'information sanitaire et de services consultatifs La discussion sur ce point, qui a comporte egalement l'examen des avantages, des limites et kies inconvenients des instituts centraux, avait pour base un rapport du Professeur I.D. Bogatyrev:"Les !relations entre les institute centraux de sante publique et les ministeres de la sante" ainsi Ru'un e$Qse de celui-ci au cours de la visite que le Symposium a effectuee a l'Institut pansovie- ~ique Sanasko de Recherche scientifique sur l'Hygiene sociale et l'Organisation sanitaire qui peut btre coasidere comme le type des instituts centraux de sante publique . En outre, des rapports praux ont ete faits par le Professeur Aujaleu sur l'Institut national de la Sante et de la Recherche ~edical- de France,dont la Division de Sante publique represente un autre exemple d'un institut cen- tral de-jantepuolique, par Sir John Brotherston et le Professeur ·L. Noro . Erirln, lea partio!pants t,ouvaient ·se-·referer au rapport .. du Bureau reg.ional sur "Le r8.ie ... d;;; ·1~stiti:;t~ ce~triux" d~ ;a:nte • ~ubliqu• et d'hygiene" ainsi qu'aux renseignements apportes par lea exposes sur la situation des ~ysteme• d'information sanitaire dans la Region europeenne , A la lumiere des exposes et des discussions, le Symposium a estime qu 'un institut central de ~ante p~lique ne se substituait pas necessairement aux autres moyens d'infonnation et de conseil, tie.is qu'11 pouvait les completer tres utilement en assurant leur coordination et en comblant las lacunes qu'ils peuvent presenter. Les oaracteristiques les plus importantes que devrait poss!kler un institut central de sante tubl1QU$ ont ete resumees de la maniere suivante : a) etre un etablissement autonome, disposant d'un budget propre; ~) poBfleder une certaine independance a l'egard du Ministere de la Sante, ce qui est un gage de son tnpartia;lite, tout en ayant des liaisons de travail tree etroites avec ce Ministere; ~) comtrendre deux types d'unites de recherche : lee unes destinees aux activites courantes, les elutres, de caractere strategique, chargees d'utiliser les donnees de base scientifiques pour deter- nliner lea tendances et les evolutions previsibles a long terme; ) posNc§der ses propres laboratoires pour completer eventuellement les enqu@tes ou recherches sur l,e terrain et pour proceder a certaines expertises; e disposer d'un personnel pluridisciplinaire debordant largement les disciplines traditionnelles de sante tublique. page 120 Le Symposium a,d'autre part,approuve d'une maniere generale lea t&ches d'un institut central telles qu'elles ont ete enumerees dans le rapport sur "Le r81e des instituts centraux de sante pu- blique et d'hygiene" et les a resumees comme suit : a) assurer la centralisation des donnees recueillies et la recherche de celles qui ne sont pas dis- ponibles; b) effectuer ou faire effectuer des recherches dans lea differents domaines de la sante, en essayant de combler les lacunes laissees par les recherches des autres institutions; c) an,alyser les donnees, lea coordonner et les presenter sous une forme utilisable aux autorites de decision; d) faire des previsions a moyen terme et a long terme dans lea divers domaines de la sante; e) formuler des avis a ! ' intention du Ministere de la Sante, sur demande de celui-ci ou de sa propre initiative; f) assurer la formation des cadres du personnel de recherche en sante publique, ainsi que celle du personnel de sante publique dit "strategique", c'est-a-dire charge des etudes prospectives. Le Symposium a estime que la definition de la politique de recherche en sante publique et la planification des services de la sante etaient des decisions politiques qui echappaient a la compe- tence d 'un institut central et appartenaient au Ministere de la Sante . Cependant un institut cen- tral pouvait apporter, dans ces deux domaines, une contribution precieuse a la preparation des de- cisions du Ministere de la Sante . Par contre, !'opinion a ete emise par plusieurs participants que !'evaluation devrait @tre ef- fectuee dans un institut central plut8t que dans !'administration centrale du Ministere . Vu la diversite des situations rencontrees dans les differents pays, aucune preference n'a ete donnee a la Juxtaposition dans une m@me institution, d'un institut central de sante publique et d'une ecole de sante publique ou d 'un laboratoire national de contr61e, plut6t qu'a un institut central dont l'aotivite serait strictement limitee aux fonctions enumerees ci-dessus. En tout etat de cause, un institut central doit avoir de tres bonnes liaisons avec lea instituts speciali- ses, les laboratoires de contr61e, les ecoles de sante publique et les organismes fournisseurs de donnees , Malgre tout l'inter@t porte aux instituts centraux de sante publique, le Symposium n'a pas es- time souhaitable, en raison des differences qui existent dans lea divers pays, de preconiser la creation de tels instituts dans lea pays qui en sont depourvus . 7, R81e de l'CMS au sujet des instituts centraux de sante publigue Le Symposium a pense que le Bureau regional de l'CMS pour !'Europe pouvait rendre service aux autorites sanitaires en fournissant aux pays qui lui en feraient la demande des services consulta- tifs sur les institute centraux de sante publique, en diffusant les renseignements qu'il aura re- cueillis a leur suJet, en facilitant les relations entre,ces institute et en organisant, de temps a autre, des reunions analogues a celle qui s'est tenue a Moscou pour faire le point sur le ~4velop- pement pris par ces organismes. 8. Conclusions Des conclusions adoptees par le Symposium l'on peut degager les notions suivantes . Les participants au Symposium ont marque leur inter@t pour l'etude des systemes d'information et de conseils et notamment pour oelle des instituts oentraux de sante publique , Ils ont souhaite que cette etude soit poursuivie, Vu la diversite des procedures utilisees dans la Region europeenne .et le fait que chaque pays para.tt, dans !'ensemble, satisfait des procedures auxquelles 11 a recours, le Symposium a estime qu'il n'etait pas souhaitable, auJourd'hui , de preconiser un systeme unique d'information et de conseil, Ila oependant emis !'opinion que chaque pays devrait posseder un organisme capable de coordonner et d'analyser les informations emanant de multiples sources . Un institut central de sante publique est parfaitement qualifie pour remplir cette t&che, mais d'autres moyens peuvent @tre mis en oeuvre. Economie et planification sanitaires ( voir "Groupe de trava i 1 sur 1 'applies tion de l 'epidemiologie a la planifica tion et a l'evaluation des services de sante", EURO 4905(6), page 127) page 121 Education sanitaire (voir "Groupe de travail sur l'evaluation des programmes d'education sanitaire en matiere de sante mentale", EURO 5432 III, page 187) page 123 Epidemiologie (voir egalement Maladies cardio-vasculaires: "Groupe de travail sur la methodologie des essais multifactoriels de prevention des cardiopathies ischemiques", EURO 8202(6), page 167) page 125 Groufe de travail sur l'application de l efidemiologie £ la planification et a 1 evaluation des services de sante Copenhague, 19-23 novembre 1973 RAPPORT SOMMAIRE 1. Introduction EURO 49)5(6) 7 Janvier 1974 Le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe a convoque a Copenhague du page 127 19 au 23 novembre 1973 un Groupe de travail sur l'application de l'epidemiologie a la planification et a l ' evaluation des services de sante. Il faisait suite au Groupe de travail sur la planification sanitaire envisagee dans le cadre du developpement natfoRal, qui s'est reuni a Stockholm, du 19 au 22 juin 1972, et au Groupe de travail sur l'~aluation des programmes de sante publique qui s'est reuni a Burgas (Bulgarie ) , du 29 aoOt au ler septembre 1972, et s'inscrivait dans le cadre des activites menees par le Bureau regional pour preparer la Conference europeenne sur la planification sanitaire nationale qui doit se tenir a Bucarest du 12 au 16 mars 1974. La reunion a ete ouverte par le Dr Leo A. Kaprio, Directeur du Bureau regional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la Sante. Le Professeur J , Kostrzewski (Pologne ) a ete designe comme President et le Professeur R.M. Acheson (Royaume-Uni ) a assume les fonctions de Rapporteur. 2. Themes examines Le Groupe de travail avait pour mandat d'examiner le r8le de l'epidemiologie et la contribution qu'elle apporte au processus de planification sanitaire, pour faire ensuite des suggestions quanta l'orientation future des travaux dans ce domaine . La planification sanitaire, qui couvre un vaste eventail de problemes, fait inter- venir de nombreuses disciplines. Les methodes et les techniques qu 'elle utilise sont el$runtees a l'epidemiologie, a l'economie, a la sociologie, a l'ecologie et aux mathe- mattiques appliquees . Grice a elles, les planificateurs operent sur des facteurs qui vont de l'environnement a l'homme, en passant par le comportement. En raison de la portee et de la complexite de la planification sanitaire, le Groupe a ooncentre ses debats sur la contribution de l'epidemiologie aux principales etapes de la planification sanitaire . Ila consacre une attention particuli~re a certains themes tels que l'identification des problemes et la selection des buts et des objectifs , la conception des programmes , l'apport methodologique au processus de planification et enfin l'enseignement et la fonnation professionnelle en epidemiologie. Le rapport final detaille de cette reunion sera distribue ulterieurement. page 128 3. Conclusions 3.1 Les conferences et les groupes de travail precedents avaient deja reconnu que l'epidemiologie peut jouer un r6le critique dans la planification et l'evaluation des services de sante . Pour que les poss1b111tes ainsi offertes puissent se materialiser, 11 est essentiel qu'un dialogue pennanent s'etablisse entre l'epidemiologiste, ou ceux qui s'occupent de recue1111r et d'interpreter les donnees sanitaires, et tousles autres membres de l'equipe de planification. Ce dialogue ne sera que plus valable si tousles membres de l'equipe de planification connaissent bien le langage et les methodes de l'epidemiologiste, ainsi que les problemes qu'il dolt resoudre . Il est tout aussi important que, de son c6te, ce dernier connaisse les disciplines de ses collegues de l'equipe, qui, selon toute probab111te comprendront l'administration et la gestion, l'economie, d'autres sciences sociales, en particulier la sociologie elle-meme, ainsi que la science de la cormnunication. 3.2 Il ya pour l'epidemiologiste trois fa~ons differentes de contribuer a la planification. Pre- mierement, 11 peut mesurer avec precision des phenomenes sanitaires clairement definis, ou bien proceder a des experiences qui mettront en lumiere l'efficacite et le rendement de certaines pro- cedures ou de certains services qui constituent des parties elementaires de l'ensemble du systeme. Deuxiemement, etant donne qu'il lui est rarement possible d'effectuer les etudes adequatement contr61ees necessaires pour mettre a l'epreuve des hypotheses se rapportant a l'ensemble du systeme de services de sante, 11 peut essayer, par le raisonnement et p&v la discussion avec ses collegues, d'extrapoler la connaissance precise qu'il a de certaines parties du systeme de services de sante a l'ensemble du systeme et, compte tenu des tendances passees ainsi que de toutes les autres donnees pertinentes qu'il peut recue1111r, de predire l'evolution future de l'action de sante. Troisiemement, grace a ses observations et ses mesures, 11 peut determiner si les plans mis en oeuvre conduisent vers les objectifs declares ou s'il vaut mieux qu'il definisse de nouveaux objec- tifs en consultation avec ses collegues. 3.3 Les 1onnees epidemiologiques relatives aux soins de sante peuvent etre obtenues a partir d'etudes speciales ou en se referant aux points de contact entre le malade et le systeme de soins . Cette derniere source de renseignements, qui comprend notamment les statistiques de sorties d'h6p1- tal et de mortalite, ne peut pas servir a toutes fins, mais elle presente de nombreux avantages importants lorsqu'on l'ut111se a bon escient. Elle est moins coOteuse que les etudes speciales, elle est alimentee en permanence, de sorte qu'elle est disponible pour l'analyse immediate necessaire en matiere de surveillance et de contr81e et, outre qu'elle fournit une indication de l'etat de sante de la population, elle constitue une source d'informations au sujet du systeme de soins de sante lui-meme. 3,4 Les planificateurs sont genes par le fait qu'on ne peut actuellement trouver de donnees sani- taires bien normalisees que dans les rubriques de la Classification internationale des Maladies. Bien que ces donnees soient extremement precieuses, 11 serait utile d'avoir en outre des informa- tions systematiques sur 1'1nval1d1te, la dependance et l'absenteisme au travail, quelle que soit la maladie qui en est la cause. Mais 11 faudrait les normaliser avec le meme soin. Il serait utile egalement de mettre au point des normes pour decrire et classer diverses donnees relatives a d'autres aspects des services, par example des definitions des divers groupes professionnels qui composent le personnel, des unites telles que les h6pitaux et les centres de sante, ainsi que des coOts. L'epidemiologie pourrait contribuer egalement a la planification en s'engageant davantage dans l'analyse organique et en procedant a l'etude systematique de l'issue de la maladie. 3.5 wrsque les equipes de planification sanitaire feront un usage continu de l'epidemiologie, cette science se trouvera obligee d'elargir son horizon et mettre au point de nouvelles techniques et de nouvelles methodes. Dans ce sens, l'OMS pourrait envisager d'encourager de nouvelles recher- ches qui pourraient etre dirigees tant vers les composantes du service sanitaire qui exercent une influence sur la sante et la maladie, que vers la sante et la maladie elles-memes. Les travaux de ce genre pourraient se reveler une riche matiere a collaboration 1nternat1onale. Cela signifie egalement qu'il faudra mettre au point de nouveaux programmes de formation, a l'OMS aussi bien que dans les Etats Membres. A cette fin, 11 pourrait etre utile que le Bureau regional de l'Europe mene une enquete aupres des pays pour determiner les effets et l'orientation generale de ceux qui pratiquent l'epidemiologie, ainsi que faire un 1nventa1re des institutions ou page 129 organitjations qui, peut-@tre avec une ~ertaine assistance au debut, pourraient offrir une formation en epi~iologie appliquee a l'administration des services de sante. Cette formation ne se ferait pas neciessairement dans les etablissements eux-m~mes . mais pourrait prendre la forme de brefs semi- naires intensifs nationaux ou internationaux reunissant de petits groupes , non seulement de medecins, mais aussi d ' autres membres de l ' equtpe de planification sanitaire . Le Bureau pourrait egalemait envisager d ' organiser une conference pour examiner s'il serait utile de faire un emploi plus g4lneral de la theorie des syst~rnes dans la planification des services de sante . page 131 Hygi~ne de la maternite et de l'enfance roupe de travail sur 1 1evaluation des er_yices de PMI dans .£_ertains paysci'e"""" a Region europeenne topenhague, 25-28 septembre 1973 l. Introduction RAPPORT SOMMAIRE page 133 EURO 5103(2) 16 octobre 1973 Un Groupe de travail sur l'evaluation des services de PMI dans certains pays de la Region eu- topeenne a ete reuni a Copenhague du 25 au 28 septembre 1973 par le Bureau regional de l'OMS pour 'Europe. Y assistaient six conseillers temporaires originaires de France, d'Italie, de la Repu ~lique f4derale d'Allemagne, du Royaume-Uni (2) et de l'URSS , un consultant, cinq fonctionnaires du Bureau regional de l'Europe, et un representant du Si~ge de l 10MS . Le Dr A.C. Eberwein, Chef du Service de la Lutte contre les Maladies non transmissibles au Bureau regional de l 1Europe, a ouvert la reunion et souhaite la bienvenue aux participants. Le Groupe de travail avait pour mandat de rendre compte de la situation et des tendances actuel- les des services de PMI dans certains pays d 1Europe, et d'elaborer des directives pour ameliorer l'evaluation de ces services aux niveaux local, regional et national. Les participants ont decide de concentrer autant que possible leur attention sur la mise en application pratique des principes et techniques d'evaluation des services de sante etablis par des groupes de travail et conferences Slnterieurs, plut8t que d 1essayer d'evaluer les services de PMI tels qu 1ils fonctionnent actuelle- ntent en Europe. Toutefois, pour convnencer, uncertain nombre d 1 informat1ons de base art.eta presen- ~es; ces informations, recueillies au moyen d'une enqulte par questionnaire organisee par le Bureau qiSgional et a laquelle avaient repondu 18 des 31 pays interroges, concernaient 1 1ampleur des activi - 'ties de PMI dans 18 pays europeens. Ila ete en outre fait un rappel des tendances de la mortalite 111&ternelle, perinatale et infantile en Europe. Quatre exposes introductifs traitaient enfin de ques- tions de methodologies "utilisation des dossiers sanitaires et des registres de risque, de handicap et de readaptation pour l 1evaluation des services de PMI"; "recommandations pratiques pour l'evalua- taon des demandes adressees aux services de PMI"; "reconrnandations pratiques pour la mesure de l 1u- til.lisat1on des services de PMI" et "formation du personnel de PMI a la collecte et a l 1evaluation des donnc§es". Apr~a ces exposes, qui ont ete suivis d 1une discussion generale, les deux elements les plus c~itiquea de l 1evaluat1on des services de sante, a savoir, d 1une part, l 1evaluation quantitative des s~rvices et des programmes ainsi que de leur utilisation, et, d'autre part, la definition et la mesu- re d'indices adequate pour evaluer le resultat des programmes, ont ete discutes par deux petits g~oupes . Apr~s certaines modifications, les reco11111andations formulees par les deux petits groupes ont ete integrees dans 1 1ensemble des conclusions du Groupe de travail au cours de la seance pleni~re L'lnale. Le rapport detaille de la reunion parattra ulterieurement page 134 L'urgente necessite d 1 Wle evaluation critique des services de sante a ete soulignee a maintes reprises. Malgre 1 1Wlanim1te sur ce point ainsi que sur divers principes de base, le Groupe de travail a bien dQ reconna!tre que dans la plupart des pays de la Region aucW1e tentative serieuse n'a pratiquement ete faite pour evaluer l'influence relative des services de sante sur l'etat de sante des meres et des enfants, par comparaison avec d 1autres facteurs du milieu tels que les modi- fications des conditions de vie, de la dimension de la famille, etc. Il est done apparu clairement necessaire au Groupe d'elaborer des directives propres a aider les responsables des services de PMI a appliquer en pratique les principes bien acquis en matiere d 1evaluat1on, L' espoir a ete egalement forme que les conclusions de la reunion inciteraient des groupes locaux de personnes s 11nteressant aux professions sanitaires a entreprendre des programmes d 1action, avec ou sans l'assistance techni- que du Bureau regional de l'0MS pour l'Europe. Les participants ont estime utile de prendre pour point de depart certaines des conclusions auxquelles avaient anterieurement about! divers experts, groupes d 1experts ou conferences de l'0MS. Tous avaient reconnu que l'evaluation du programme est l'un des besoins actuellement les plus pres- sants dans le domaine des services de sante en general, et de la PMI en particulier, et que l'absen- ce d'indices precis sur les effets, lea activites et les ressources, ainsi que le manque de connais- sances suffisantes parmi le personnel de PMI, sur la philosophie de base de 1 1evaluat1on et les techniques de la collecte des donnees, constituent le principal obstacle a une bonne evaluation. 2. Etat actuel des services de PMI dans certains pays de la Region euro~enne En 1972, un questionnaire etabli par le Service de la sante maternelle et infantile du Bureau regional de l'Europe sur l'organisation et lea activites des services de PMI dans lea pays de la Region a ete adresse a tous lea gouvernements en deux exemplaires; 11 leur etait demande de decrire la situation en 1960 et en 1970 respectivement. Dix-huit pays ont fourni les informations quanti- tatives requises dans les delais fixes, qui avaient ete etablisde maniere a donner au Bureau le temps d'analyser les reponses avant la reunion du groupe de travail. Ces informations demandent a 8tre interpretees avec prudence: 11 est possible en effet que certaines questions aient ete differemment comprises; d'autre part, 11 n'est pas certain ,4ue les donnees recueillies ace sujet au niveau national soient touJours completes ou fiables; enfinlequestionnaire n'avait pas ete con9u pour tenir compte des differences regionales a l'interieur d 1un meme pays. L'enqu8te a permis neanmoins de faire uncertain nombre d'observations. Ence qui concerne l'organisation des services, lea pays se repartissent en deux groupes1 ceux, d'une part, ou lea services de PMI possedent une structure hierarchique rigoureuse et Wle administration centralisee, et ceux, d'autre part, ou prevaut un systeme d 11nsp1rat1on pluraliste, et ou les ·responsabilites sont bien moins nettement definies. Partout, cependant, se retrouve un trait caracteristique: le grand 1nter8t porte aces questions par le public. Les changements signales dans la structure organisationnelle entre 1960 et 1970 sont peu nombreux et ne permettent pas de tirer de conclusions, sauf en Yougoslavie ou se manifeste une nette tendance a la decentralisation La qualitedesservice, definie par le nombre d'activites s~cifiques s 1adressant aux enfants de differents iges et par la proportion de meres et d 1enfants beneficiant de ces activites, semble ne pas Stre influencee par le type d'organisation, encore que la centralisation assure une certaine garantie contra Wle absolue mediocrite. L1enqu8te donne a penser que, dans presque tousles pays, lea services pour lea enfants du deuxieme ige et les pre- scolaires sont encore insuffisants. On trouvera dans le rapport final d'autres details sur lea activites destinees aux enfants de differents tges. Il ne semble pas y avoir eu de changements spectaculaires depuis 1960, a part uneaugmentation des activites de planification familiale, et 1 11nstaurat1on de certain& examens de masse s~cifiques. Definition des obJeotifs des services de PMI et meaures de la realisation de ces obJeotita Le Groupe de travail a essaye de definir quatre niveaux differents d 1obJect1fsz la politique, lea services, l 1ut111sation et !,es resultats, ces derniers etant les plus importants. Au premier niveau, 1 1 object1f est de concevoir une politique sociale visant a renforoer les services de PMI et A ameliorer leur travail. En consequence, le Groupe a propose comme mesure de la realisation de cet obJectif l'existence m8me d'une telle politique ainsi que son aptitude a evo- luer et a fixer des priorites adaptees aux besoins changeants des enfants et de leurs familles. Au second niveau, les obJectifs vises concement la fourniture de services, Cea obJectifs ne peuvent gtre formules en termes generaux, car ils doivent se fonder Jusqu'a uncertain point sur la demande, mais surtout sur les besoins reels et sur les ressources totales qui existent dans un pays page 135 donne, ou dans une certaine region de ce pays. Le Groupe de travail a propose dans chaque pays que ces obJectifs soient fixes par des groupes d'experts sous forme de normes detaillees. Pour en mesu- rer le degre de realisation, on se fiera tout d 1abord a la qualification generale de chaque service, en tenant compte des points suivants: completude; degre d'integratlon; existence d 1un systerne d 1in- formation fiable (y compris de dossiers de sante structures); existence d 1une "strategie du risque~ depuis la conception Jusqu'a 1 1enfance en passant par 1 1accouchement, la periode neonatale et la petite enfance; en second lieu, on tiendra compte de la mesure dans laquelle chacune des nonnes fixees par les comites d 1experts susmentionnes a ete observee. Au troisieme niveau, 1 1obJectif est d 1aboutir a une utilisation maximale des services diaponi- bles par ceux qui en ont besoin, Pour mesurer le degre de realisation de cet obJectif, 11 faudra done definir et denombrer la population qui a besoin de tel ou tel type de service, puis detenniner le nombre de personnes qui l 1ut111sent en realite. On pourra prendre, par exemple, pour indice le nombre de visites aux consultations prenatales, le nombre de consultations de puericulture, le nom- bre de vaccinations ou le nombre d 1examens de depistage effectues. Enfin, au quatrieme niveau, le resultat souhaite est de reduire le nombre de deces, de maladies et d 1infirmites ou, en termes positifs, d'ameliorer la qualite de la vie de la famille. De l 1avis du Groupe, les statistiques officielles de mortalite constituent encore un indice valable pour l'evaluation des services de sante. Cela est partlculierement vrai de la mortalite perinatale, dont on a pu constater plusieurs fois la reduction substantielle consecutivement a un renforcement des service• de soins ante - et perinatals. Neanmoins, un besoin se fait imperieusemert aentir, d 1unifor - miser davantage les definitions; 11 serait de mime vivement souhaitable de pouvoir etablir des ta- bles de mortalite differenciees en fonction des definitions adoptees. Du fait que beaucoup d 1act1 vites modernes de PMI ne visent pas a prevenir les deces, 11 faudrait egalement definir d 1autres indices de performance. Le Groupe a propose d 1approcher le probleme selon trois lignes differentes. 3.1 On pourra par exemple inviter des groupes d 1experts locaux a etablir une liste d 1etats patho- logique• aisement diagnosticables qui peuvent itre prevenus et qui, par consequent, ne devraient plus se rencontrer comrne par exemple l 1embryopathie rubeolique, les foetopathies graves dues a un diabete maternel, ou l 11so-1nmunisatlon Rh. La reussite ou l'echec du programme mis en oeuvre se mesureront alors par le nombre total de cas encore enregistres. Mais on pourrait aussi, avec quel- Aue Justification, prendre comrne mesure du resultat la proportion de patients vaccines ou ayant fait l'obJet d'un traitement preventlf par rapport a l 1ensemble des sujets ayant besoin de ce traitement, •tant donne que, dans ce cas, 11 a ete prouve que le traitement en soi a des effete benefiques . ~.2 Le Groupe a propose, comme seconde approche, de prendre convne denominateur, dans une cohorte ~ suivre, le nombre total de grossesses a la aouzieme ou a la vingtieme semaine de gestation. Au •or1ent de l 1accouchement, puis par la suite, a des intervalles appropries, la cohorte sera subdivi- ~ee selOl'l les categories suivantes: enfants decedes (total), handicapes graves, handicapes legers, enfants a risque eleve, enfants a risque possible, inconnus, enfants bien portants; on subdivisera les "dec~s" et "handicaps" en deux sous-categories selon qu 11ls auraient pu ou non 8tre prevenus. t,e but de l'activite- je PMI sera alors de faire baisser le nombre des deces et handicaps suscepti- ~les d'ttre prevenus, de reduire la proportion des suJets classes comme "lnconnus" et de pousser le plus poaaible le depistage chez les Jeunes enfants, afin de permettre une application aussi precoce Que posaible du traitement. Des niveaux "acceptables" pourront 8tre fixes pour toutes ces catego~ ries par des groupes d'experts locaux utilisant des definitions operationnelles exprimeea en termes fe lesions fonctionnelles ou de besoins particuliers d 1ordre medical, social ou educatif. On aura llors un indice valable des realisations effectives en comparant ces niveaux avec les chiffres reels obtenus a partir de sources courantes, par exemple fiches de sante, registres de risques et de han- ♦1caps, dossiers individuels provenant de consultations apecialiaees ou d'enqu3tes speciales. J.} Les effets de 1 1education sanitaire - activite de plus en plus importante en PMI - ne peuvent •tre enregistres que par des enqu@tes sociopsychologiques speciales destinees a mesurer a l 1 aide de methodes acientlfiques etablies, les connaissances, les attitudes et le comportement. En depit de leurs difficultes inherentes, 11 conviendrait aussi d'encourager ces etudes. 4. Mesure de la valeur'et du rapport coOt/efficacite des services Une fois lea obJectifs definis, la premiere etape dans l 1evaluation des services de PMI consis- 1$era a mesurer les indices decrits a la section 3. Si lea resultats montrent que les obJectifs page 136 n'ont pas ete atteints, les activites devront etre modifiees, et l'evaluation devra repartir a zero. Si lea obJectifs ont ete atteints, 11 faut encore savoir si cela est dQ aux services, a des facteurs externes intervenant simultanement, ou a une combinaison des deux. Pour resoudre ce probeme, l'essai experimental contr8le represente 1 1approche ideale, mais on aura aussi recours, chaque foia que cela sera possible aux experiences dites "d'opportunite" dans lesquelles le groupe temoin n'est pas choi- si deliberement mais "se trouve Justement la" par un heureux hasard. On peut aussi recommander les etudes retrospectives de "cohorte11 , tandis que les resultats des oomparaisons "avant et apNs" ne sont fiables que s 11ls revelent a plusieurs reprises la m8me tendance. Il est tres diffioile de mesurer de fa9on absolue le rapport coOt/efficacite d'un service donne, et du reste cette mesure pr@te touJours a critique. Le Groupe a done preconise de comparer lea conts de differents programmes ayant des objectifs similaires, et dans le cadre d 1etudes pilotes, de reprendre en lea simplifiant les programmes qui se sont montres efficaces, pour voir si l'on pour rait obtenir a moindre prix les mames resultats. 5. Implications sur le plan de la formation professionnelle Etant donne que les enqu3tes speciales et les etudes experimentales menees par des experts en evaluation ne peuvent 8tre realisees qu'en certains endroits, a certains moments et pour oertaines activites, l 1evaluation des services de PMI dependra touJours dans une grande mesure des donnees suaceptibles d 1itre recueillies dans le cadre des activites courantes. 11 faudra faire tousles efforts possibles pour augmenter la fiabilite de ces donnees en intensifiant la formation du person- nel de sante a tousles niveaux. Des precedents groupes de travail ont fait ressortir la necessite d 11nclure l'evaluation des services dans le programme des etudes universitaires et d 1organiser sur le meme theme une formation post-universitaire plus poussee sous t'orme de cours, seminaires, etc,. Le present Groupe a tenu a reaffirmer cette necessite, aJoutant que le principal obJectif de ce programme de formation ne devrait pas etre d 1enseigner des techniques statistiques et autres ohoses analogues, mais de faire bien comprendre et accepter la philosophie fondamentale de l'evaluation. C'est par des exemples pratiques allant de la formulation des obJectifs a l 1analyse et aux conclu- sions finales, en passant par la collecte et le traitement des donnees, qu'on y reussira le mieux. Le plus important, toutefois, est de motiver lea travailleurs dans le cadre de leurs activites m8mes au sein des services. La meilleure fa9on d 1y arriver sera de leur renvoyer des informationa qui leur soient utiles et de concevoir des formules qui ne comportent que des questions pertinentes et bien definies, et qui soient simples et rapides a utiliser. 6. Col!._c..!:_usions De 1 1avis du Groupe de travail, l'evaluation des services de PMI dans les pays de la Region se trouverait amelioree si: (1) 1 1on pretait attention aux differents niveaux d 1obJectifs, tels qu'ils sont decrits dans la section 3, le plus important etant le changement de l'etat de sante de la population-cible, (2) les indices decrits a la section 3 etaient mesures a l'echelon local, regional et national; (3) (4) des experiences contr8lees etaient menees comme 11 est propose a la section 4; le Bureau regional de l'OMS pour 1 1Europe stimulait lea activites suivantes: a) collecte, revision et diffusion des dossiers sanitaires, formules de rapports exis- tants, etc. ; b) definition par des groupes d 1experts des terrains d'entente ou des desaccorda actuela concernant: - les deces et lea handicaps pouvant etre prevenus - les limites d 1ige acceptables pour le depistage et le traitement de diverses affec- tions handicapantes - lea definitions de differents types de handicaps c) publication de tableaux differentiels a des fins de comparaisons internationales des statistiques demographiques (suivant les definitions adoptees); d) invitation de groupe d 1experts a remplir le questionnaire d 1enqu3te mentiorme a la section 2 pour leur pays ou leur region, afin de permettre de determiner quelles sont lea donnees qui manquent, quels sont lea secteurs qui sont moins developpes que d 1autres et quels sont ceux ou 11 semble y avoir un surcrort d'activite dans lea services de PMl d 1un pays OU d 1une region. page 137 (5) chaque grossesse etait enregistree a la douzieme ou a la vingtieme semaine de la gesta- tion, le produit de la grossesse etant suivi aussi longtemps que possible et classe a chaque stade de developpement dans l 1une des categories proposees a la section 3; (6) 1 1on s 1interessait egalement a d 1autres secteurs de la vie sociale que ceux dont s 1occu- pent les services de PMI, dans les cas ou 1 1evaluation ne pennet pas de prouver l'aptitude des programmes de PMI a realiser certains objectifs (par exemple la prevention des accidents), page 139 Hygiene du milieu Reunion du Comite directeur pour l'etude des b9soins en personnel d'hygiene du milieu Cope9!1ague, 25-29 juin 1973 EURO3006 le 24 septembre 1973 PROGRAMME A LONG TERME DE LUTTE CONTRE LA. POLLUTION DU MILIEU RAPPORT SOMMA.IRE 1. Introduction page 141 Le Comite directeur s'est reuni du 25 au 29 juin 1973 au Bureau regional de l'C1,IS pour l'Europe A Copenhague, dans le but: a. de revoir le travail anterieurement accompli et d'examiner les approches recommandees pour !'estimation des besoins en personnel d'hygiene du milieu en Europe; b. de discuter des zones pilotes retenues pour l'enqu&te; c. de mettre la derniere main au protocole de travail et aux differents questionnaires qui seront utilises pour les enqu&tes, et notamment de regler tousles detailsoperationnels et d'arr&ter un calendrier de travail, Souhaitant la bienvenue aux participants, le Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional, a rappele la resolution adoptee par l'Assemblee mondiale de la sante (WHA 26.59) ou il est fait etat de la necesaite de determiner les besoins afferents aux differentes categories professionnelles de personnel d'hygiene du milieu. M. ,J. Kumpf, Chef du Service de la Promotion de la Salubrite de !'Environnement, a decrit la portee et les objectifs de la reunion, en les replacant dans le contexte du programme regional a long terme de lutte contre la pollution du milieu. M. W,H, Goerke, ~inistre federal de l'Interieur du Gouvernement de Bonn, a ete elu President et le Profeaaeur S.J. Arceivala Rapporteur. 2. Sujets discutes Apres une discussion generale, chaque participant a decrit les caracteristiques particulieres de la zone de son pays suggeree pour l'etude pilote. Le Comite a examine ensuite les differents questionnaires proposes, ainsi que la conduite generale des enqu&tes elles-m&mes, en se referent particulierement A l'envergure A leur donner afin de les rendre suffisamment exhauatives sans toutefois leur conferer trop de lourdeur. Le protocole de travail a ete revu et un calendrier d'execution des activites a ete arr&te. 3. Conclusions La situation actuelle en Europe en ce qui concerne la planification du personnel d'hygiene du milieu est extrimement diverse et complexe,Dans beaucoup de pays. On ignore l'etat des effectifs et rares, sinon inexistantes sont les estimations nationales des besoins futurs. Des augmentations rapides sont pourtant A prevoir dans differents pays vu la preoccupation croissante Le rapport final detaille sur la reunion para1tra ulterieurement page 142 qui se manifeste actuellement a l'egard de l'environnement, dont le domaine s'est beaucoup elargi ces dernieres annees et a pris un caractere plus mult1d1sc1pl1na1re. 11 convient done d'instituer sans delai de nouveaux programmes de formation, en meme temps que de soumettre a un examen critique ceux qui existent, dont certains ont ete elabores 11 ya de nombreuses annees et demandent a etre adaptes aux nouveaux besoins. De nouvelles capacites doivent etre developpees pour satisfaire aux normes et aux criteres tres stricts adoptes dans lea Etats Membres en matiere de protection et de promotion de la salubrite de l'environnement. Le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe s'emploie de son cOte a promouvoir la formation de personnel d'hygiene du milieu. 11 patronne des cours 1nternat1onaux de differents niveaux et en differentes langues a !'intention du personnel aux111aire et professionnel, aide les Etats Membres a elaborer de nouveaux programmes de formation et de recherches au niveau national et attribue chaque annee uncertain nombre de bourses d'etudes. Une identification des manques en matiere de personnel et des besoins de formation permettrait a l'OMS d'adapter rationnellement ses programmes actuals et de les rendre plus efficaces. Il est necessaire de definir et de mettre a l'epreuve une methodologie qui pourrait 8tre ensuite appliquee dans differents pays pour evaluer rapidement sans devoir proceder a des etudes locales detaillees, le nombre et les types de personnel professionnel et auxiliaire des differentes disciplines requis pour assurer la bonne marche des programmes d'hygiene du milieu. 11 n'existe pratiquement aucun indice ou coefficient qui permette d'etablir une correlation entre les besoins de personnel et les parametres relatifs a l'etendue des services d'hygiene du milieu assures. De surcro!t, ces services eux-memes, dont le domaine est deja tres large, couvrent une region qui va constamment en s'etendant. Devant toutes ces difficultes, les participants ont conclu qu'il etait indispensable d'entreprendre des etudes pilotes dans des zones choiaies. La meilleure formula leur a paru etre de recourir a des questionnaires, presentes au cours d'interviews et discutes en detail avec les organismes etudies. Afin d'obtenir un tableau complet, l'enquete ainsi menee devrait porter sur tout le personnel en cause de la zone pilote circonscrite et, dans le cas d'activites comme l'approvisionnement en eau, l'evacuation des dechets, etc., inclure non seulement les agents directement occupes a assurer les tlches de tous ordres que cela implique, mais aussi les personnes n'intervenant strictement que dans la fixation des normes d'hygiene du milieu, l'inspection ou le contrOle. Ila ete propose que les questionnaires utilises pour l'enquete portent sur les points suivants l.a Programmes d'hygiene du milieu et organismes responsables. l.b Informations sur ces organismes 2. Donnees relatives au personnel employe dans ces organismes. 3. Parametres connexes. 4. Determination des postes vacants et du taux de remplacement du personnel. 5. Taux d'augmentation prevu dans les differentes categories de postes. 6,a Determination du "dosage" des categories de personnel pour 1973 et 1980. 6.b Determination de ce "dosage" par fonctions remplies. page 143 4, Recommendations Les recommandations formulees par le Comite directeur peuvent se ramener aux principaux points suivants: Sous reserve de l'accord final des gouvernements interesses, les etudes pilotea se derouleront dans les zones ci-apres qui, bien que tres differentes, illustrent un eventail de situations typiques rencontrees dans de nombreux pays de la Region: 1 1. La ville de Leicester, Royaume-Uni. 2. La Province de Bydgoskiego, Pologne. 3. Q)teborg et ses environs, Suede . 4. Francfort-sur-le Main et ses environs, Republique federale d'Allemagne. 5. La region Rh&ne-Alpes, France . Les questionnaires seront tout d'abord soumis a un "bref galop d'essai" au Royaume-Uni et en Pologne pour que l'on puisse en decouvrir les imperfections eventuelles avant de les utiliser plus largement. L'execution des etudes pilotes et l ' analyse locale des donnees seront menees par chacune des cinq equipes entre le ler octobre 1973 et le 30 avril 1974. Par la suite, l'OMS procedera au regroupement general des donnees et convoquera en aoOt 1974 une reunion des chefs d'equipes et autres specialistes ayant participe a l'enqu&te pour examiner les resultats. Le rapport final devrait en principe etre pret en decembre 1974. Le Comite a enfin recommande un protocole de travail qui assigne aux gouvernements interesses les responsabilites financieres et organisationnelles des zones pilotes au niveau local, tandis que la coordination et !'organisation des reunions ou visites internationales ainsi que la publication du rapport final seront du ressort de !'Organisation mondiale de la Sante . page 144 Groupe de travail sur les problemes de sante publique poses ~r la presence d'antibiotiques dans lalimentation animale Breme, ler - 5 octobre 1973 RAPPORT SOMMAIRE 1 . Introduction EURO 3604 16 novembre 1973 En collaboration avec le Gouvernement de la Republique federale d'Allemagne et au titre du proJet "Etude sur le contr6le des residua nocifs dans les aliments destines a la consonmation humaine et animale" inscrit a son programme a long terme de lutte centre la pollution du milieu, le Bureau regional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la Sante a convoque a Breme, du ler au 5 octobre 1973, un Groupe de travail charge de discuter de l'utilisation des antibiotiques dans les produits destines a la consomrnation animale . la reunion a ete ouverte au nom du Bureau regional par le Dr A. Wahba, apres quoi le Dr G. GodglUck a pris la parole au nom du Ministere federal de la Jeunesse, de la Famille et de la Sante . Le Senateur MUller a souhaite la bienvenue aux participants au nom du land et de la ville de Breme . Le Dr S. Stephan a ete elu President, et le Professeur E.H. Kampelmacher President par inte- rim pour les seances techniques . Le Dr A. Jernel~v a assure le secretariat du Groupe de travail, et le Dr L.J . Schuddeboom en a ete le Rapporteur. 2. Themes discutes Le Groupe de travail ava:l.t pour mandat de proceder a une revue critique des effets des anti- biotiques dans les produits de consommation animale, en considerant tout particulierement les problemes poses par l 'apparition de souches de bacteries antibio-resistantes , et de tenter de formuler des recommandations concernant l'utilisation future d'antibiotiques ajoutes a faible dose aux produits destines a l ' alimentation des animaux pour favoriser leur croissance . Conclusions Aprea avoir passe en revue et discute les informations reunies par le Comite Swann, au Royaume-Uni, et par le Groupe de travail de la "Food and Drug Administration" des Etats-Unis , sur l ' usage des antibiotiques dans les produits destines a la consommation animale , ainsi que diverses informations recentes d'origine principalement europeenne, resumees dans les documents de travail prepares par le Professeur R. Ferrando et le Dr H. Williams Smith et colligees par le Dr Schuddeboom, le Groupe de travail est parvenu aux conclusions suivantes : 1. Les antibiotiques sent irrempla~ables en therapeutique humaine et veterinaire, et ont largement contribue aux progres realises dans le traitement des maladies de l ' homme et des animaux. 2. Les resistanc~s de plus en plus frequentes rencontrees chez les bacteries posent d'ores et deja des difficultes dans la therapeutique humaine et veterinaire , et pourraient, si l a tendance actuelle se maintient , rendre les antibiotiques beaucoup moins efficaces qu'ils ne le sent aujourd ' hui , privant ainsi l'humanite d ' une arme extremement precieuse centre de nombreuses maladies . 3. L'apparition de souches bacteriennes antibio-resistantes est etroitement liee aux pro- blemes d'hygiene du milieu; cette situation est exacerbee par les echanges continue qui se produisent dans lea systemes ecologiques . Le rapport final de ce groupe de travail sera publie ulterieurement . page 145 4. Toutes lea applications des antibiotiques a des fins humaines et veterinaires, y compris l'addition de faibles quantites de produits a l'alimentation des animaux pour favoriser leur croissance, sont responsables de la selection de souches bacteriennes antibio-resistantes. 5, L'addition de faibles quantites d'antibiotiques aux produits destines a la consommation des animaux contribue a augmenter la production de proteines animales pour la consommation h\.lllaine, 6. Certains antibiotiques qui ne sont pas d'usage general en medecine humaine ou veterinaire soot aussi efficaces et economiques pour ce qui est de favoriser la croissance des animaux que ceux que l'on utilise couramment aujourd'hui en therapeutique. En se fondant sur les informations dont 11 disposait, le Groupe a accepte la classification suivante des antibiotiques selon le risque croissant d'apparition de resistance bacterienne : - bacitracine, flavomycine, virginiamycine et produits apparentes; - polymyxines, furanes, tylosine (et autres macrolides); - l)enicillines, tetracyclines; - tmpicilline, cephalosporines; - eulfamides, trimethoprime et composes apparentes, antibiotiques aminoglycosidiques (s~eptomycine, neomycine); - ~hloramphenicol. 4. Recommandations Le Groupe a formule les recommandations suivantes : 1. Etant donne que l'utilisation tant medicale que non medicale des antibiotiques provoq~e l'apparition d'une resistance bacterienne, et en particulier de facteurs R, 11 convient de s'efforcer de traiter le probleme de toutes les fa~ons pratiques possibles, Il faut recon- ndtre que le probleme de l'antibio-resistance doit etre approche egalement du point de vue de l'bygiene du milieu. 2. Pour favoriser la croissance des animaux, 11 ne faudrait recourir qu'a des antibiotiques autres que ceux qui sont appliques en therapeutique. Il existe deja de tels composes. Les penicillines et tetracyclines ne doivent plus etre utilisees pour favoriser la crois- sance des animaux. Il ne faudrait pas non plus, evidemment, utiliser a cette fin le chloram- ph~icol, les sulfamides, la trimethoprime et les composes apparentes, les antibiotiques du groupe des aminoglycosides, Le chloramphenicol devrait etre reserve a la therapeutique humaine, et limite au traite- ment des infections pour lesquelles 11 n'existe pas d'autres antibiotiques adequats. Certains pays admettant l'adjonction de faibles doses de nitrofuranes, de tylosine et d'autres macrolides aux produits d'alimentation animale, cette pratique pourra etre poursuivie en attendant le resultat d'autres recherches sur les risques possibles pour la sante (cette remarque ne s'applique pas a la nitrovine et a d'autres agents qui n'ont pas d'utilisation thdtapeutique), 3. Il faudrait appeler l'attention des autorites sanitaires et des organismes educatifs sur la necessite d'avertir lea praticiens, les etudiants et les eleveurs des dangers inherents au mauvais usage, a la vente incontrolee ou illegale, a la prescription indiscriminee et a l'usage prophylactique inJustifie d'antibiotiques, en particulier lorsqu'il existe d'autres methodes thtirapeutiques et prophylactiques. page 146 4. Des instructions sur les delais de sevrage necessaires pour satisfaire aux normes en ce qui concerne lea niveaux de residus dans les produits animaux devraient figurer sur lea eti- quettes, ainsi que sur des notices placees a l'interieur des paquets. 5. Des systemes d ' inspection des produits d'origine animale et notarmnent de la viande, du lait, des oeufs et du miel devraient @tre mis en place, appuyes par lea meaures legales et reglementairea neceasaires et des methodes d'analyses pour la verification du niveau des re- sidua. 6. Pour pouvoir faire tme analyse de tendances, 11 faudrait rassembler des donneea sur les quantitea d'antibiotiques ut111aees dans lea domaines medical et non medical dans les pays de la Region. page 147 de travail sur les ris ues ur la sante EURO 3109(3) effets ecolo i ues dus a la resence de es substances persistantes dans l'environnement 30 novembre 1973 Stock!f>lm, 29 octobre - 2 novembre 1973 RAPPORT SOMMAIRE. 1. Introduction En collaboration avec le Gouvernement de la Suede et le Laboratoire suedois de Recherche sur la Pollution de l'Eau et de l'Air, le Bureau regional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la Sante a convoque un Groupe de travail a Stockholm du 29 octobre au 2 novembre 1973. Le Dr M. Tottie a souhaite la bienvenue aux participants au nom du Gouvernement de la Suede . M. J . Kumpf a prononce une allocution au nom du Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional de l'OMS pour l'Eurai,e . Le Professeur L. Friberg, du Departement d'Hygiene du Milieu de l'Institut Karolinska, a fait un expose liminaire sur les aspects medicaux et les risques lies a l ' exposition de l 'homme au cint elements etudies. Le Dr S. Freyschuss a ete elu President de la reunion , le Dr A, Jernel~v a assl..l!le les fonctions de Secretaire teclmique et M. J .E. Larsscn, ainsi que M. B. Ahling , ont ete les ra,porteurs de differentes parties de la reunion . 2 . Themes examines Gette reunion faisait suite a un Groupe de travail tenu a Helsinki du 10 au 14 avril 1972 au titre du meme projet, au cours duquel on avait examine les relations dose-reaction chez l'homme et deterndne l'importance relative de l'exposition par les trois principales voies : l'alimentation , l'eau de boisson et l 'air . La presente reunion avait pour objet d'identifier les sources de contamination du milieu par les ciJ\q metaux et metallo1des etudies , les reactions de transformation qui se produisent dans l'envUlonnement , les processus de transport et les voies par lesquellea ces elements peuvent at- teindr• l'homme , ainsi que de reviser et approuver le manuel sur la destruction des composes mercuriels . Des documents de travail prepares en vue de la reunion, faisaient le point des informations dispontbles sur lea sources , la circulation et les effete ecologiques de l'arsenic , du cadmium, du plomb, du manganese et du mercure . Ces documents ainsi qu'un projet de Manuel sur la securite dans la man~ention, le t~ansport , la destruction et la recuperation des produits et dechets organo- mercuriels avaient ete distribuea aux participants a l'avance afin qu ' ils les examinent et forrnulent des observations . 3, Conclusions et recommandations 3.1 Arsenic La contamination du milieu par l ' arsenic est surtout un probleme local . Les principales sources de contamination par l'arsenic sont la fusion des metaux non ferreux et, localement , la combustion du charbon. Les mesures deatinees a req,uire les emissions a la source sont efficaces pour reduire l'ampleur de la pollution du milieu. Lea organismes marins , faisant la synthese des composes organo-arsenieux a partir de l'arsenic ~ineral qui se transmet a des niveaux trophiques plus eleves par l'intermediaire de la cha'.tne ali- ~entaire, peuvent, de ce fait , contenir plus de 100 mg/kg d'arsenic sous forme de composes organo- ~rsenieux, alors qu'il s'en trouve rarement plus de 1 mg/kg chez lea organismes terrestres. - Le rapport final detaille de la reunion parattra ulterieurement, page 148 3. 2 Cadmium On peut resumer comme suit les voies suivies par le cadmium entre l'environnement et l'homme , Il faut que des conditions exceptionnelles soient reunies pour que la contamination de l'air ambiant par le cadmium atteigne des niveaux critiques . Le cadmium , qui atteint les terres arables a partir de retombees ou d'applications agricoles, s'accurnule dans certaines cultures comme le ble, le riz , l'herbe et diverses racines. I.a consormnation reguliere d'aliments ainsi contamines peut entratner des risques pour la sante humaine . L'exposition peut se faire aussi par l'intermediaire des animaux en p&ture qui ont accurnule du cadmium, surtout dans le foie et les reins. L'exposition au cadmium peut se trouver substantiellement accrue par l'eau de boisson conta- minee, soit par les systemes d ' adduction, soit par des retombees ou des decharges dans les eaux de surface ou les eaux phreatiques . (Voir le rapport du Groupe de travail sur les risques pour la sante dus a la persistance de certaines substances dans l'eau, Helsinki, 10-14 avril 1972) . Dans l'environnement aquatique, le cadmium ne s'accumule dans les poissons qu'a un degre limite . Par contre, d ' autres organismes, en particulier ceux qui filtrent de grandes quantites d'eau, accurnulent le cadmium plus eff1.cacement. On peut citer comme exemples de ces organismes les mollusques tels que les huttres et les crustaces, en particulier les crabes , qui peuvent aussi contenir des quantites importantes de cadmium. Le niveau actuel d'exposition au cadmium de la po- pulation humaine dans son ensemble n'est guere inferieur a celui auquel on commence a observer des effets sur lea fonctions renales . Par consequent, 11 faudrait prendre toutes les mesures pos- sibles pour reduire les emissions de cadmium dans l'environnement . Le galvanoplastic, l'industrie des polymeres et la fabrication des peintures, qui representent 80% du total des emplois industriels du cadmium et pour lesquels 11 n'existe aucune possibilite de recuperation devraient faire l'objet de recherches en vue d'eviter ou de restreindre l'utilisation de ce metal . Il ne faudrait pas laisser le cadmium entrer en contact avec l'alimentation et l'eau de boisson . Ce contact peut provenir de l'emploi du cadmium dans les plastiques, les placages galvanoplastiques , les peintures et les soudures. Le Groupe de travail a recommande d'examiner soigneusement les possibilites de remplacer le cadmium dans les applications mentionnees ci-dessus . 3.3 Plomb Certaines activites de l'horrrne ont accru la concentration du plomb dans l'environnement : citons en particulier l'emploi de derives alcoyles du plomb dans l ' essence . Les operations de fusion peuvent entrat'ner localement une contamination considerable de l'environnement terrestre . Le plomb particulaire se depose ou est lave par les precipitations . Bien que les plantes ne puissent pas absorber le plomb a partir du sol , lea feuillages des zones contaminees peuvent ac- cumuler une forte concentration en plomb par l ' adsorption superficielle des particules de plomb, Par contre , 11 semble que le transport du plomb a l ' interieur des plantes soit restreint . On connatt plusieurs cas ou des animaux en p&ture ont presente divers sympt6mesdesaturnisme apres avoir consomme du fourrage contamine par le plomb . Dans l ' environnement aquatique , le plomb s'accumule efficacement aux premiers stades de la chatne alimentaire . De la, 11 semble que seule une petite fraction soit transportee vers les niveaux plus eleves . I.a plus grande partie du plomb emis dans l ' environnement aquatique est transportee vers les sediments . On n ' a pas pu prouver qu ' il y ait une alkylation biologique du plomb dans l ' environnement et 11 ne semble pas exister d ' aut~e precede efficace susceptible de remobiliser le plomb des sediments . On ne possede que de rares donnees sur la cinetique du plomb dans la biosrhere et sur le taux de transport entre ses differents compartiments . Il existe plusieurs barrieres qui , ensemble , reduisent la mobilite du plomb entre les differents niveaux de la chat'ne alimentaire : ce sont notamment la mauvaise absorption par les plantes et dans les intestins des animaux ainsi que l'accumulation dans les os . 3,4 Manganese Le manganese est un element essentiel pour la vie biologique , y compris celle de l ' homme . Les principales sources de pollution du milieu par le manganese sont lesemissions qui provienn81'\t des fonderies de ferro-manganese et lea fuites de manganese qui atteignent les eaux phree.tiques page 149 et les eaux de surface dans les decouvertes . On ne sait pas s ' il existe une relation entre la pollution provoquee par l ' homme et l ' apport des processus d ' erosion dans les oceans . I.ocalement , le manganese peut polluer gravement l ' atmosphere . En effet , on a enregistre des niveaux pouvant atteindre lO)lS/m3 a proximite des fonderies . Comme antidetonant dans l ' essence , on pourrait remplacer les derives alcoyles du plomb par du manganese sous sa forme cyclopenta- dienyltricarbonyle , mais 11 faudrait evaluer soigneusement les repercussions de cette mesure sur l'environnement . Les micro-organismes contribuent a la fois a l ' oxydation et a la reduction qui permettent de preci~ter ou de solubiliser le manganese dans l ' eau. Le manganese forme des nodules dans les sediments constitutifs du fond des lacs et des mers . La formation de ces nodules est influencee par des micro-organismes . On ne connatt pas tres bien l ' importance relative que peuvent presenter ces processus microbiologiques par rapport aux processus purement chimiques . Les nodules de man- ganese absorbent differents metaux sous forme de traces . I..orsque l ' environnement physique et bio- logiq1.UI se modifie , par exemple en raison de l ' apparition de conditions anaerobiques , les traces de metaux et de manganese qui se trouvent dans les sediments constitutifs du fond peuvent se dechaI'(ler dans l'eau. 3.5 Mercure La haute mobilite du mercure dans l ' environnement, ainsi que son accumulation dans la chatne alimentaire et sa biotransformation en methylmercure tres toxique et persistant sent les principales raisona qui font de la decharge de mercure dans l ' environnement un danger pour la faune et la flore terrestres et aquatiques . Les principales sources connues de decharge de mercure sont les emplois industriels , la combus- tion de combustibles fossiles et la fusion des minerais . Son emploi en agriculture est surtout dangereux pour l ' environnement terrestre et dans certains cas pour l ' homme en raison de l'utilisa- tion de derives alcoyles du mercure pour traiter les semences . Le methylmercure qui se forme dans l ' environnement ou qui yest decharge s ' accumule dans les organismes aquatiques a divers stades de la chatne alimentaire . Les principaux organismes cibles qui peuvent constituer un danger pour la sante en cas de consommation humaine sont: - les poissons p@ches dans des eaux contaminees , en particulier les especes predatrices; - le thon, l ' espadon et plusieurs autres especes de poisson, m@me lorsqu ' on les p~che au large; - d ' autres fruits de mer comme les moules et les langoustes; - les oiseaux et mammiferes piscivores ainsi que les oeufs des oiseaux piscivores . On a fait observer qu ' il existe actuellement deux lacunes principales dans nos connaissances actuelles sur la circulation du mercure dans l ' environnement. 1. Il existe de grandes differences entre les resultats de l ' analyse du mercure dans les c011bustibles fossiles , en particulier le mazout , de sorte qu'une estimation des quantites degagees par cette source varient considerablement. 2. Il faut encore verifier l ' hypothese d ' une evaporation accrue a partir du sol que l ' on a avannee pour expliquer les niveaux accrus dans les precipitations deceles grice aux analyses de la couverture glaciaire du Groijnland. Cette t~che est particulierement urgente etant donne qu'on estime actuellement que cette source apporte la contribution la plus importante a la circulation mondiale du mercure . Le Groupe de travail a recommande que l ' on ~es deobarges de mercure dans l ' environnement . trations de mercure est necessaire pour assurer connaisaance du probleme pose par le mercure . deploie des efforts continua pour reduire le niveau Une surveillance permanente soigneuse des concen- un contrSle efficace et pour accrottre notre page 150 4. Conclusions et recommandations : manual sur le mercure Le Groupe a conclu qu'il existe des methodes pour detruire en toute securite les canposes mercuriels et pour regenerer le mercure . Ila recommande que les autorites de chaque pays menent une enquate soigneuse sur les stocks anciens de produits mercuriels utilises clans l'agriculture ou dans les industries de la ~tea papier et du pa.pier, et appliquent des methodes sfu'es pour les detruire ou les recuperer. Ces methodes seront decrites en detail dans le manuel qui sera distribue en temps voulu par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe . Reunion de planification concernant les syst~niis d'information sur la toxicite Stockhclm1 2-3 novembre 1973 1. Introduct:l.on RAPPORT SOMMAIRE page 151 EURO 3129 30 novembre 1973 Les 2 et 3 novembr.e 1973, cinq conseillers temporaires , venus de cinq pays , se sont reunis a Stockholm afin d ' etudier, de concert avec des fonctionnaires du Bureau regional de l ' OMS pour l'Europe , la possibilite de mettre sur pied un systeme regional d ' information sur la toxicite, ainsi que la methode a employer a cet effet. Que ce soi t en 1:1.aison avec ses projets par pays, qui lui permettent d ' aider les gouverne- ments a planifier et a mettre en oeuvre des programmes nationaux et locaux de recherche et de lutte en matiere de pollution, ou de son programme inter-pays , dans le cadre duquel 11 con~oit des moyens de decision et de gestion a l ' intention des administrations chargees de l ' environnement, le Bureau regio~l a besoin, afin de fournir une base a la poursuite de l'action d ' informations relatives a ce domaine . 2. Le probleme L'intensification de la production, de la manutention, du transport et de l ' emploi de substances toxiquu et dangereuses represente un risque accru pour la sante et l ' environnement. Les pertes accidentelles , subites et imprevues de ces substances, sont particulierement dangereuses car elles creent des situations reclamant des decisions urgentes , lesquelles necessitent a leur tour des renseienements corrects pour la mise au point, dans un court laps de temps , de mesures correctives visant a proteger la sante et l ' environnement contre des effets nocifs aigus et chroniques . Informations existantes Nombre de pays de la Region europeenne possedent des institutions qui sont en mesure de fournir , sur uncertain nombre des substances en question, des informations permettant aux services de lutte centre la pollution d ' elaborer des programmes correctifs appropries . On pourrait fort bien mettre en commun les renseignements dont elles disposent afin de constituer une banque de donnees pour les usagers. Cela serait particulierement utile dans les cas ou la m~me substance existe sous diffe- rents noms cormnerciaux dans plusieurs pays , qui pourraient ainsi profiter des renseignements touchtu:rt ses proprietes des que cette information aurait ete mise au point par un institut. Etant donne le nombre .(environ un millier) des nouvelles substances qui sont elaborees chaque annee , et le ryti:.ne de leur mise sur le marche international , ce partage des informations et des travaux d'eval-..tion permettrait aux pays de la Region de faire des economies considerables , surtout si les substances nouvelles etaient evaluees a partir d ' un protocole commun. Le systeme d'information a concevoir est fonction, d 'une part du type d'utilisation et des usa- gers des renseignements , et d ' autre part des informations disponibles . On trouvera ci-Joint un proJet,de classification des informations sur la toxicite des substances (medecine du travail) • (Annex~ I) et un projet de rubriques pour une fiche de renseignements touchant la securi te (Annexe II). 4. Les usagers Pour faciliter la t~che des autorites publiques interessees ou des responsables de la medecine du travail dans l'industrie , 11 faudrait que les limites et les effets de l'exposition a court terme a des niveaux eleves de polluants , ainsi que les renseignements sur les eventuelles mesures d'urgence a prendre , soient disponibles "en ligne" dans une banque de donnees , ou sur des fiches , ou dans les manuels . page 152 De m@me , il faudrait que le service charge de la protection du public et de l ' environnement centre la pollution, en particulier en cas de pertes accidentelles de substances , dispose d ' informations sur les risques courus par la sante et l ' environnement ainsi que sur les mesures correctives qui ont fait leurs preuves . Les responsables d ' installations de protection de l ' environnement, comme les stations d ' epu- ration des eaux de boisson et de traitement des eaux d ' egoOt , ont besoin d ' @tre renseignes, tant pour ce qui est des effets des substances dangereuses que des precedes de traitement et des mesures de lutte possibles . Les planificateurs des services du gouvernement et autres ont de leur c8te besoin d'informa- tions sur les consequences possibles des accidents dans l ' industrie et lea transports . Les ins- titutions qui les fourniraient au systeme mis en place compteraient elles-m@mes au nombre des usagers de celui-ci et renseigneraient leurs propres clients nationaux ou locaux. Le type et le nombre des informations , ainsi que leur accessibilite , differeraient pour chaque categorie d ' usagers . s. Les donnees disponibles et leurs sources Les donnees disponibles jusqu'ici dans diverses institutions sont egalement differentes . C'est ainsi qu ' en URSS il est etabli pour les substances des "passeports" qui fournissent des informations sur l' exposition environnementale et industrielle , ainsi que sur l ' hygiene des denrees alimentaires . Des modeles mathematiques sont actuellement elabores en vue d ' une evaluation preliminaire des risques, destinee a faciliter la determination de normes . Aux Pays-Bas, une commission gouvernementale s'emploie a fixer des limites touchant l'exposi- tion du public pendant un court laps de temps (1/2, 1 , 2 heures) a des niveaux eleves de pollution dans des circonstances critiques . Dans de nombreux pays , les instituts de sante publique et d'hygiene possedent une grande quantite d ' informations sur les produits chimiques , par exemple les pesticides . La plupart des pays disposent d ' amples informations sur les valeurs limites sur les lieux de travail . Nombreux egalement sont ceux ou des centres d ' informations sur les poisons , qui sont frequemment rattaches a des dispensaires qui traitent les cas d ' intoxication aiguij , fournissent en permanence des informations sur les intoxications deliberees et accidentelles ainsi que sur les antidotes . Somme toute, il semble que l ' on puisse se procurer ~a et la une masse d ' informations sur les effets toxiques aigus de nombreuses substances sur la sante, mais que l ' on soit mains renseigne quant aux niveaux de securite dans l ' environnement. Les institutions aupres desquelles on peut trouver des informations sur les effets de certaines substances pour la sante et l ' environnement peuvent relever d ' universites , d ' organismes gouverne- mentaux, de fondations et de societes privees OU d 1 industries . 6. La conception d'un systeme Il ne s ' agit pas decreer une banque de donnees au Bureau regional, mais plut8t de fournir des renseignements sur les institutions nationales ou locales , en mesure de fournir telles ou telles informations . En outre , les institutions seraient encouragees a utiliser des systemes comparables pour la presentation et la mise en memoire des donnees , ainsi que pour assurer un acces facile a celles-ci , peut-Stre au moyen d ' ordinateurs equipes pour les fournir "en ligne" . La traduction en differentes langues peut poser un probleme quanta l ' echange d ' informations . Les difficultes seraient moindres si une presentation systematique unifiee etait realisee . La mise au point, dans le cadre d ' un systeme d ' informations sur l ' environnement, d 1un dispo- sitif d'informations sur la toxicite, exige que soient etudies les points ci-apres : page 153 1) Usagers et usages auxquels le systerne s ' adressera; 2) Fa~on de presenter , de mettre en memoire et d ' echanger les informations . (Pour corranencer , 11 faudrait passer en revue les renseignements existants afin d ' arriver a une methode corranune qui permettrait de les rend.re disponibles sans creer de nouveaux moyens d ' information. Pour l'usage futur , 11 conviendrait de s ' accorder sur la formulation de fiches de renseignements propres a l'evaluation des risques presentes pour la sante et l ' environnement); 3) Identification des institutions qui produisent et partagent de telles informations, et qui sont disposees a cooperer a des systemes internationaux; 4) Elaboration du systerne d ' echange des informations : on pourrait corranencer par dresser une liste d ' institutions , avec reference aux types d ' informations disponibles , en envisageant peut-@tre pour l ' avenir une liaison d ' ordinatenrs . 7. Voie d'approche pratique pour la rnise en place d'un systeme A cet egard, les demarches ci-apres sont proposees : a) examen detaille des systemes d ' information existant dans la Region quanta la toxicite des substances , de leurs objectifs , des usages qui en sont faits , des criteres de selection des renseignements mis en memoire , de leur type et de let.Ir accessibilite; b) examen des usages possibles des systemes d ' information sur la toxicite des substances et des besoins en donnees; c) elaboration d ' une methode de classification et de presentation des donnees , y compris des criteres de selection (parmi ceux qui sont proposes figurent le chiffre de la population et l ' importance de l ' environnement exposes; les dangers presentes , notarranent la persistance de la substance en cause et la possibilite d ' en reduire la pollution); d) elaboration d ' une methode pour l ' echange des informations; e) mise a l ' epreuve d 'un systeme auquel participerait pendant une periode d ' essai un nombre limite d ' institutions . Les demarches a) ad) pourraient @tre confiees a des consultants qui prepareraient des rapports a co11111miquer pour examen a uncertain nombre d ' usagers et de fournisseurs d ' informations , ces derniers etant appeles a se reunir par la suite en un groupe de travail en vue de la discussion des rapports et de l ' etablissement d ' un systerne pilote . page 154 ANNEXE I PROJEI' DE CI.ASSIFICATION DES INFORMATIONS SUR IA TOXICITE QUI SERAIENT RECUEILLIES DANS LE CADRE D' UN SYSTEME INTERNATIONAL D' INFORMATION QUESTIONS DE MEDECINE DU TRAVAIL A. Experience sur lea animaux 1) exposition aigu§ a) dose unique : DL 50 modes d ' application: oral, intraperitoneal , sous-cutane, par inhalation, cutane, oculaire anirnaux: souris, rats , lapins , chiens effets principaux: b) doses repetees : 1 a 10 jours d ' exposition anirnaux: souris, rats , lapins, chiens effete principaux 2) exposition sub-aigu§ 30 jours d'exposition modes d ' application: oral, intraperitoneal, sous-cutane, par inhalation, cutane anirnaux: souris , rats , lapins , chiens effets principaux 3) exposition chronique 90 jours d'exposition 6 mois 2 ans vie entiere 3 generations anirnaux: souris , rats, lapins , chiens effets principaux, tels qua : intoxication chronique (pathologie , biochimie) , cancer, tera- togenicite , mutagenicite 4) concentration maximals acceptable proposes B. Exposition hurnaine 1) experiences exposition a) aigu§ b) sub-aigu§ c) ohronique 2) exposition professionnelle 3) a) profession b) concentration moyenne, garnme c) effets principaux, tels que l'incidence de l ' intoxication, les signes precliniques, las essais biologiques d ' exposition (cornrne la plombemie) concentration maximals acceptable proposee Indiquer la reference (auteur, titre , revue) pour chaque rapport ou etude . page 15f ANNEXE II PROJEI' DE RUBRIQUES POUR UNE FICHE DE RENSEIGNEMENTS SUR LA SECURITE 1 . Norn, chimique et commercial 2. !'roprietes ch:'.miques et physiques 3. Limites superieures adrnissibles de concentration pour une exposition de breve duree et pour une exposition d ' l/2, d ' l et de 2 heures, dans des circonstances critiques 4. Risques pour la sante dus a l ' inhalation, ! ' ingestion et le contact cutane 5. Dangers d ' incendie et d'explosion 6. Mesures de securite a prendre en ce qui concerne la production le stockage le transport, la manutention les ecoulements , fuites et pertes accidentals de substances le nettoyage et les reparations des instal- lations afin de proteger l ' environnement general page 156 Groupe de travail sur les ris,ques pour la sante et les effets ecologiques dus a la presence de DPC dans l'environnement Bruxelles, 3-7 decembre 1973 RAPPORT SOMMAIRE 1 . Introduction EURO 3109(2) 18 decembre 1973 Le Bureau regional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la Sante , a convoque a Bruxelles, du 3 au 7 decembre 1973, en collaboration avec le Gouvernement de la Belgique, et au titre du proJet "Risques pour la sante et effets ecologiques dus a la persistance de certaines substances dans l'environnement" qui fait partie de son progranme a long terme de lutte contre la pollution du milieu, 1.D'l Groupe de travail charge d'examjner les DPC (diphenyles polychlores) presents dans l'environnement. Le Professeur s. Halter a souhaite la bienvenue aux participants au nom du Gouvernement de la Belgique et le Dr V. Krichagin a prononce W1e allocution au nom du Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional de l'OMS pour l'Europe. 2 . Themes examines Le Groupe de travail avait pour mandat de soumettre awn examen critique les informations disponibles sur les risques a long terme pour la sante et les effets ecologiques dus a la presence de DPC dans l'environnement, et d'examiner certains problemes d'analyses lies a la detection et a la mesure quantitative de ces composes sur des echantillons environnementaux et biologiques . Le Groupe devait en outre s ' interroger sur l ' opportW1ite de continuer a se preoocuper des DPC vu les mesures deja convenues pour en reduire l'utilisation et etudier , pour finir , les problemes poses par certaines substances utilisees ou prises en consideration pour remplacer les DPC comme les goudrons polychlores. Avant la reunion, des documents de travail traitant des problemes d'analyse , de pathologie humaine et d'ecologie poses par la contamination par les DPC avaient ete prepares et distribues aux participants afin qu'ils les examinent et formulent des observations . Conclusions 3,1 Certaines techniques nouvelles d'analyse, en particulier celles qui se font au moyen de colonnes capillaires , semblent offrir des possibilites pour separer, identifier et mesurer chaque derive diphenylique chlore, ce qui permettrait de beaucoup mieux comprendre les effets medicaux et ecologiques des DPC , 3.2 L'interpretation des resultats des etudes de toxicite se compliquent du fait que des impuretes toxiques peuvent contaminer les melanges de DPC . Il n'est pas possible actuellement d'estimer la dose Journaliere admissible, car la composition des divers composes diphenyliques polyohlores presents dans l'alimentation est differente de celle des melanges de DPC du commerce utilises dans les experiences sur les animaux. Le rapport detaille de la rel.D'lion parattra ulterieurement . page 157 3 . 3 Les informations dont on dispose actuellement sur les concentrations dans les differentes parties de la biosphere sont insuffisamment regulieres et fiables pour servir de base a un quel- conque calcul d'equilibre de masse ou de taux de transport, ni a une evaluation des repercussions ecolo~ues a grande echelle, pas plus d 'ailleurs qu ' elles ne peuvent servir de fondement a des analyses de tendances futures . Il est indubitable que l'on a besoin d'informations beaucoup plus completes . 4. Recommandations Cdtlpte tenu des lacunes fflcheuses dans nos connaissances actuelles sur ce sujet, le Groupe a adopte une aerie de reconmandations specifiques concernant les recherches a entreprendre; elles figureJN>nt dans les divers chapitres appropries du rapport final . En outre, le Groupe a adopte uncertain nombre de recommandations d ' ordre general . 4 . 1 Apr-es examen des donnees actuellement disponibles concernant les effets des DPC sur l'environ- nement et sur la sante, leur tres grande persistance et le fait qu'ils sont tres repandus dans la biosph~e, le Groupe de travail a , pour conclure, vivement recommande: premierement, de limiter l'utilieation des DPC aux quelques applications speciales pour lesquelles on ne dispose pas actuel- lement de produit de remplacement et dans lesquelles 11 est possible de proceder a une restriction et a une recuperation tres efficace; deuxiemement, de mettre au point des produits de remplacement stirs pour ces utilisations ainsi que pour d'autres . Pour atteindre ce dernier obJectif, le rempla- cement d'un agent existant par un autre qui serait toxique et persistant ne ferait qu'aggraver la situation . Il est done indispensable de proceder a des essais prealables adequats . 4 . 2 Le Groupe est convenu que la premiere mesure a prendre dans ce sens serait de prescrire les utilisations des DPC qui entratnent une contamination de l'environnement, en s'inspirant des decisions et recoeiandations de l'OCDEl, Il faudrait etendre ces reglementations a tousles pays et prendre d'autree mesures. Lea Etats Membres devraient veiller ace que, dans leur territoire respectif, on n'utilise pas de diph4finyles polychlores (DPC) pour des usages industriels ou commerciaux sauf dans les categories d'emplol ci-apres : - 41electriques pour transformateurs ou grands condensateurs correcteurs du facteur de puissance; ur echan eurs de chaleur (a l'exclusion des installations de traitement d'aliments, caments, produits d alimentation animale et produits veterinaires); - fiuides hydrauliques dans le materiel minier; - petits condensateurs . Ence qui concerne les categories ci-dessus, les DPC ne devraient ~tre utilises que dans les ♦pplica~ons ou les exigences en matiere d ' ininfl8.J1111abilite l'emportent sur les imperatifs de t,rotect~on de l'environnement, et pour lesquelles les Etats Membres sont assures que des mesures fe cont1'$le suffisantes sont exercees pour reduire au minimum les risques pour l'environnement . \.3 Avant de les utiliser, 11 faudrait examiner et etudier soigneusement les produits de rempla- •ement afin de s'assurer qu'ils n'ont pas d'eventuels effete toxiques sur la sante humaine et l 'envircanement. Il faudrait examiner le caractere adequat et la sCirete d'emploi des produits de templac•ent deJa utilises afin de les supprimer s'il ya lieu. Il faudrait appliquer le principe de l'essai prealable a tousles nouveaux produits chimiques mis au point pour un usage repandu, - .4 Il taudrait mettre au point des techniques analytiques pour assurer la possibilite de detecter , $ux niveaux causant des effets nocifs non admissibles, tout produit chimique technique qui peut s'accumuler dans des echantillons biologiques. l Ailoptees par le Conseil de l'Organisation de Cooperation et de Developpement eoonomiques (PCDE), '15e reunion, 13 fevrier 1973, page 159 Information sanitaire et ordinateurs Conference sur les Systemes d'Information sanitaire eopenhague, 18-22 juin 1973 1. Introduction RAPPORT SOMMAIRE page 161 EURO 4914 19 juillet 1973 Une Conference sur les systemes d'information sanitaire s'est tenue a Copenhague du 18 au 22 juin 1973 sous les auspices du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, Elle reunissait 36 partici- pants venus de 25 pays, ainsi que des representants de la Federation internationale pour le Traite- ment de l'Information et de !'Association internationale d'Epidemiologie, et un observateur du Centre national pour la Recherche et le Developpement des Services de Sante des Etats-Unis; y as- sistaient en outre un consultant, huit conseillers temporaires, et des fonctionnaires du Siege de l'OMS et du Bureau regional de l'Europe. L1objectif de la Conference etait de discuter de la planification et de la gestion des sys- temes d'information sanitaire (SIS), en insistant plus particulierement sur la necessite de proce- der a une evaluation critique des besoins des utilisateurs et des moyens d'ameliorer la qualite des donnees introduites dans le systeme, Differentes formulas en vue de la mise en place de sys- temes d'information sanitaire ont ete egalement examinees. Ouvrant la reunion, le Dr F.A. Bauhofer, Directeur des Services de Sante, a souligne qu'il convenait de s'attacher a present a la mise au point de methodes pour etablir des systemes d'infor- mation sanitaire et les utiliser. Le recours aces systemes pour la planification et !'evaluation des services de sante est un des points qui avaient ete abordes lore de la Troisieme Conference europ'enne sur les Statistiques sanitaires (EURO 4910), Ence qui concerne l'ordinateur qui, sou- vent, peut jouer un r81e tres important dans un SIS, 11 a rappele qu'un Symposium reuni en 1971 (EURO 4304) avait discute de la mise en place de systemes informatiques dans les h8pitaux, La pre- sente conference pouvait done Atre consideree comme un prolongement de ces deux reunions, s'inscri- vant logiquement dans le cadre du programme general de travail du Bureau regional de l'Europe en ce domaine. 2. Objectifs et concepts des systemes d'information sanitaire Aux fins de la conference, un SIS a ete defini comme un mecanisme destine a recueillir, trai- ter, analyser et transmettre l'information necessaire pour organiser et faire fonctionner lesser- vices de sante, ainsi que celle necessaire a la recherche et a la formation. Ses objectifs essen- tials aont de fournir des informations pertinentes aux responsables de la gestion des services de sante et d'aider les planificateurs a etudier lee tendances de la demande et du volume de travail, Le syateme devrait egalement aider les clinicians et stimuler leur interAt, fournir un cadre a des recherches de toutes· sortes dans les domaines de la gestion, de la planification et de la clinique, et servir d'outil d'enseignement aussi bien pour ceux qui s'occupent du traitement de l'information que pour ceux qui travaillent dans le domaine des soins de sante, Le rapport final in-extenso de cette conference para!tra ulterieurement. page 162 3. Situation actuelle des SIS en Europe Un aper~u de la situation et de l'etat de developpement actuels des services nationaux de statistiques sanitaires en Europe a ete presente aux participants, sur la base des reponses four- nies a un questionnaire par l'Espagne, la France, la Hongrie, l'Italie, la Republique federale d'Allemagne, la Roumanie, le Royaume-Uni, la Suede et l'URSS. ces informations ont ete completees par de brefs rapports verbaux faits par les participants de Belgique, de Pologne, de Republique federale d'Allemagne, de Suede, de Suisse et d'URSS. Ila ete rendu compte en outre des travaux actuellement accomplis par le Bureau regional de !'Europe et par le Siege de l'OMS ainsi que du role de !'Association internationale d'Epidemiologie, de la Federation internationale pour le Traitement de !'Information, du NOMESKO (Comite nordique des Statistiques medicales) et du Centre national pour la Recherche et le Developpement des Services de Sante des Etats-Unis. 4. Planification des systemes d'information pour les administrations sanitaires Une organisation parfaite devrait disposer d'un appareil sensitif qui lui permette d'analyser la situation du moment ainsi que ses propres performances, de maniere a pouvoir constamment prendre les dispositions qui s'imposent et operer les ajustements necessaires pour progresser vers des buts determines. Mais 11 ya loin de l'ideal a la pratique, et on peut dire que les systM!es d'information existants sont archaiques et mal organises, que les motifs d'action ne sont pas specifies et que les buts ne sont pas identifies de fa~on precise. Ila ete rendu compte d'une methode pour planifier un systeme d'informatton, dont une description detaillee est donnee dans le rapport d'un groupe de travail du NOMESKO. On a pr6conise une approche orientee sur l'utili- sateur, exigeant une soigneuse etude de systeme de la situation actuelle. Les roles respectifs de l'analyste de systeme, du statistician, de l'administrateur general et du responsable des decisions ont ete traces a grands traits. Cette approche combinee devrait se traduire par un modele indi- quant les informations requises pour telles et telles decisions specifiques en matiere de planifi- cation ou de gestion. On a suggere qu'un SIS comportait quatre elements; la fondation de ce SIS serait les systemes statistiques traditionnels, completes par des banques de donnees orientees vers les problemes et par des informations supplementaires tirees d'enquetes speciales; enfin, la derniere source d'information serait constituee par un reseau d'experts, en particulier pour les questions non quantifiables impliquant des jugements de valeur. On a egalement insiste sur la necessite de bien tenir compte, dans la planification d'un SIS, des autres systemes d'information en rapport avec l'environnement sanitaire et social au sens large. 5. Problemes d'organisation et de gestion L'attention a ete appelee sur la quantite considerable d'informations qui doit etre reunie pour permettre a un service de sante de s'acquitter de ses fonctions quotidiennes, d'ou l'inter&t ace que les donnees necessaires pour la planification et la gestion puissant, autant que possible, &tre extraites de celles requises pour !'execution de tlches specifiques. Pour qu un SIS fonction- ne de fa~on satisfaisante, d'etroits contacts doivent etre maintenus entre ceux qui produisent les donnees de base, ceux qui les traitent et les utilisateurs potentials. Plusieurs orateurs ont insiste sur ces points, tandis que tout le monde a reconnu que la qualite des donnees dans un SIS dependait de la bonne organisation de l'~cheminement de !'information au niveau local. Aces con- ditions, il sera possible de disposer, sans trop de frais, de donnees exactes et a jour. Pour garantir la comparabilite entre les differentes parties du service de sante, une normali- sation de !'information est necessaire, tout au moins en ce qui concerne les definitions et les codes relatifs aux elements specifiques du SIS, ce qui n'exclut pas des possibilites de variation 1NOMESKO (1973) Planning information services for health administration - decision simulation approacb, Stockholm. page 163 au niveau des moyens de saisie et de transmission, Autant que possible, le materiel stocke dans le SIS devrait consister en articles de base ou en informations extraites de dossiers originaux, plut8t qu'en agregats de donnees brutes, On a estime que le SIS devrait faire partie integrante du service de sante, le personnel de ce dernier y participant a tousles niveaux; pour beaucoup, d'ailleurs, cette contribution au SIS ne se manifestera pas autrement que dans le cadre de l'exercice general de leurs fonctions, Dans le cas ou le SIS ne fera pas partie des services statistiques centraux du gouvernement, il sera tres important que d'etroites relations de travail soient maintenues entre les services de statistiques sanitaires et ceux de statistiques generales. Selon des arguments qui ont ete avances, !'implantation de services d information se justifie deja dans des zones de population inferieure a 400 000 personnes. Ces servic9s, qui devront dispo- ser d'installations independantes pour le traitement des donnees, pourront comprendre comme person- nel des epidemiologistes, des statisticians et des archivistes medicaux. Ace propos, il a ete fait allusion a la necessite de former du personnel pour travailler dans les services d information, en meme temps que d'instituer des programmes d'enseignement generaux destines au personnel de san- te de tousles niveaux sur les principes des systanes d'information, Des campagnes d'education du public pourraient bien meme etre necessaires, notamment pour dissiper les apprehensions relatives aux banques de donnees et au secret professionnel, La mise en place d'un SIS exige des investissements considerables, aussi bien en capitaux qu'en frais d'exploitation: !'operation doit done se justifier sous le rapport coOt-efficacite, Tout le monde s'est volontiers entendu sur ce point, mais sans pour autant se cacher les difficul- tes qu'il ya a mesurer cette relation, 6, L'utilisation des ordinateurs dans un SIS Les methodes d ' enregistrement et de stockage de l'information1 faisant appel aux moyens tech- niques modernes au nombre desquels l'ordinateur,ont perinis d'aborder !'organisation rationnelle des sy•temes de gestion dans une perspcetive nouvelle, Un point a ne pas negliger a cet egard est !'influence d'un SIS sur la gestion du service de sante,dans laquelle l'ordinateur joue un r81e central en tant qu'unite chargee de recevoir, de traiter, de stocker, d'analyser et de produire les donnees essentielles, Meme si l'on installe un systeme d'information hospitaliere en direct, les donnees introduites dans les fichiers primaires devront etre aussi utilisables a d'autres ni- veaux administratifs. De la sorte, le r81e de l'ordinateur debordera du cadrepvrement. local, Toutes sortes de facteurs locaux et nationaux ainsi que de considerations relatives aux buts dans lesquels les donnees sont requises affectent !'implantation judicieuse de l'ordinateur, On pourra en avoir besoin pour un systeme d'information au niveau de l'h8pital, de la region ou de la nation, pour les soins a des groupes specialises de patients (malades mentaux, malades atteints d'affections malignes) ou pour des programmes de sante publique (par example, enquetes de depistage multiple). Ce devrait etre le coOt plut8t que la compatibilite technique qui determine l'enver- gure d ' un systeme de communication complexe, Ainsi, un reseau type devra pouvoir transmettre des donnees ''historiques" pour stockage prolonge du niveau local a des niveaux plus eleves du systeme, Une liste a ete dressee des facteurs qui freinent une utilisation plus large des ordinateurs dans un SIS et des mesures qui seraient propres a la favoriser, La contribution particuliere du "software" pour la gestion des bases de donnees a ete mise en lumiere, considerant en particulier la versatilite qu'offre a l'heure actuelle cette approche et la possibilite que l'on a d'etendre le systhie par adjonction de donnees supplementaires ou de details plus pousses sur les donnees deja recueillies, grice a quoi il n'existe pratiquement plus de limites aux possibilites d'analyse, L'existence de packages pour proceder a des analyses "multivariates" a ete ogalement signalee, spe- cialement apropos des etudes de diagnostic et de prediction. page 164 7. Groupes de travail et discussions a la tribune La Conference s'est a deux reprises divisee en trois groupes de travail, a qui ont ete donnes comme themes de discussion les sujets suivants: a) comment conciliar les exigences de souplesse a l'echelon local, et le besoin de normalisa- tion a des fins nationales; b) donnees requises pour la gestion et la planification; c) l'evaluation des systemes d'information sanitaire; d) les r8les respectifs du technician scientifique de l'information/du directeur medical/de l'administrateur/de l'epidlmiologiste/du statisticien/du clinicien/d'autres personnels; e) les moyens de resoudre les problemes relatifs aux statistiques courantes; f) les relations entre l'unite d'information sanitaire et la gestion des services de sante. De plus, une tribune a simule une reunion, au niveau regional, d'un groupe charge de discuter de la mise en place d'un systeme d'information en sante mentale. 8, Conclusions Lors de la seance finale, ont ete retenus comme meritant plus ample examen, cinq problemes, a savoir: la necessite de mesures appropriees pour faire participer les cliniciens au fonctionne- ment des SIS; les methodes requises pour le developpement de bases de donnees polyvalentes acceptant des informations d'origines multiples; l'identification precise des articles a traiter et la duree de stockage de chacun dans la base de donnees; la normalisation plus poussee des definitions et des classifications des articles traites par le SIS; et le r6le que pourrait jouer l'OMS en orga- nisant d'autres reunions a l'avenir, La Conference a discute du developpement actual des SIS, tenant compte des differences qui existent dans les besoins des pays, au niveau de developpement de leurs services de sante et dans les caracteristiques des categories d'utilisateurs. 11 faudrait mettre au point une methode pour identifier de fa~on plus precise les besoins variables de tousles utilisateurs potentials. L'ame- lioration du "software" pour la gestion des bases de donnees offre des perspectives tres prometteu- ses, grice aux possibilites d'extension du materiel traite et a la plus grande diversite de possi- bilites d'exploitation des donnees. 11 reste encore beaucoup a faire en ce qui concerne la fixa- tion d'indices des resultats de l'action sanitaire et le renforcement de la normalisation des elements communs aux differents systemes nationaux. L'OMS a un role important a jouer en ce domai- ne, notamment pour ce qui est de centraliser et diffuser des informations sur les travaux en cours dans les Etats Membres. Certains points particuliers demandent egalement a faire l'objet d'inves- tigations plus poussees, basees de preference sur une analyse des realisations concretes accomplies dans differents domaines d'application, page 165 Maladies cardio-vasculaires Groupe de travail sur la methodologie des esaais multifactoriels de prevention des cardiopathies ischemiques Innsbruck, 26-29 mars 1973 RAPPORT SOMMAIRE EURO 8202 (6) 12 avril 1973 Le deuxieme Groupe de travail sur la methodologie des essais multifactoriels de prevention des cardiopathies ischemiques, convoque par le Bureau regional de l'Europe de !'Organisation mondiale de la Sante en collaboration avec le Ministere autrichien de la Sante et de la Protection de !'Environ- nement, s'est reuni a Innsbruck du 26 au 29 mars 1973. 11 rassemblait des conseillers temporaires de onze pays: Autriche (2), Belgique (3), Espagne, Finlande, Irlande, Italie, Norvege, Pologne (2), Royaume-Uni (3), Suede (2) et URSS. L'objet de cette reunion etait de faire le point des essais de prevention en cours, d'evaluer les differentes methodes employees pour modifier les facteurs de risque et d'apprecier la valeur pre- dictive des parametres de depistage. Les essais multifactoriels de prevention mencs actuellement sont de trois types : ceux ou la repartition aleatoire des sujets entre groupe experimental et groupe temoin est faite sur une base individuelle, comme c'est le cas A GOteborg et Boden, en Suede, ou l'on utilise le m@me protocole, ainsi qu'a Oslo; ceux ou la repartition aleatoire porte non pas sur des individus mais sur des entre- prises, comme A Londres, A Bruxelles/Gand, a Varsovie et A Rome (ces quatre utilisant un protocole commun); enfin le projet de Carelie du Nord, qui couvre toute la population d'une region donnee et une re1ion temoin. Des representants de chacun des centres ont presente brievement les essais de prevention pri- maire en cours. Le Groupe a decide d'examiner les facteurs de risque soumis A intervention dans l'ordre suivant : tabac, tension arterielle, taux de cholesterol, exces de poids, manque d'activite physique, facteurs psychologiques et enfin combinaison de plusieurs facteurs, en analysant tour a tour pour chaun d'eux les points ci-apres: 1) objectif, 2) type d'intervention, 3) mise en oeuvre pratique, 4) evaluation, 5) resultats preliminaires et 6) besoins futurs. Usage du tabac Il est bien connu que le risque de cardiopathie 1schem1que (CI), de cancer du poumon et de plu- sieurs autres maladies est accru chez les fumeurs. On ignore encore par quel mecanisme le tabac peut 8tre cause de CI, mais il semble urgent de prendre des mesures preventives, Dans un bon nombre de pays industriels, 50% ou plus de la population masculine adulte fume: on peut done dire, d'un point de vue statistique, que le tabac est devenu une habitude "normale", C'est un fait qu'il est bon de ne pas perdre de vue lorsque l'on planifie des mesures centre le tabac, L'usage du tabac n'a pas toujours ete aussi repandu qu'il ne l'est aujourd'hui, et rien ne porte A penser que les non-fumeurs eprouvent un besoin physique ou psychologique que cette habitude serait A m@me de satisfaire. Il ne semble pas non plus qu'il soit impossible de modifier les attitudes ac- tuelles A l'egard du tabac. Bien que les raisons qui incitent a commencer de fumer soient des plus variees, 11 est generalement admis A l'heure actuelle que l'usage de la nicotine cree une habitude qui finit par amener un besoin physiologique de fumer, une espece de reflexe conditionne. Une fois Le rapport final detaille de cette reunion para1tra ulterieurement. page 168 l'habitude prise, les motifs invoques pour continuer de fumer sont, entre autres, que le tabac reduit la nervosite et l'anxiete, qu'il accro1t le niveau de concentration ou qu'il aide a la relaxation, 11 est vraisemblable, toutefois, que ces effets soient dus autant a des facteurs purement psychogenes qu'a la nicotine, Toute action visant a modifier les habitudes de la population en ce qui concerne le fait de fumer exige d'3tre menee sur plusieurs fronts. L'objectifs ideal est la suppression totale du tabac, En effet, on a constate a maintes reprises que ceux qui se contentent de reduire leur consommation de tabac reviennent a leur consommation d'origine au bout de quelques mois, Les informations donnees quant aux moyens de se debarrasser de l'habitude de fumer et concernant la therapeutique de soutient a observer apres sevrage, devraient avoir pour but d'accro1tre la motivation a cesser de fumer, 11 a semble au groupe que la propaganda generale n'etait que d'une utilite limitee a moins qu'elle ne s'accompagne de conseils personnels, donnes individuellement ou en groupe, On s'est accorde sur le besoin general de meilleures methodes pour evaluer les effets du tabac sur l'individu, 11 ne suffit pas d'enregistrer le nombre de cigarettes fumees: 11 faudrait egale- ment mesurer, par exemple, la concentration d'oxyde de carbone dens le sang ou dans l'haleine. Dans des etudes sur des populations selectionnees, on a constate qu'au bout d'un laps de temps pouvant atteindre trois ans 50% environ des anciens fumeurs etaient devenus des non-fumeurs, Les re- sultats preliminaires des essais multifactoriels indiqueraient, apres un an, un taux d'abandon du tabac de 16 a 28%, 11 est apparu important d'effectuer des recherches concernant l'effet du tabac sur le systllme nerveux central ainsi que d'etudier differents mecanismes sous-jacents a l'habitude de fumer. On a recommande que des etudes soient menees sur les possibilites de reduire l'irritabilite et le gain de poids que l'on constate chez les sujets qui ont arr3te de fumer. L'espoir a ete formule que ces nou- velles informations, ainsi que l'education donnee aux medecins et aux autres personnels de sante, permettraient a l'avenir de mieux traiter les fumeurs. Contrele de la tension arterielle A la difference des changements de regime alimentaire, par exemple, il semblerait que l'abaisse- ment de la tension arterielle (TA) n'ait pas d'effets immediats sur l'incidence des maladies cardio- vasculaires, Cela tient peut-&tre a l'action nocive des diuretiques pris par voie orale sur le sys- teme cardio-vasculaire. Compte tenu de ce fait, la plus grande prudence devrait commander les tentatives de modifier la tension arterielle au moyen de medicaments dans les groupes a hypertension marainale chez qui l'effet de ce type de traitement n'est pas eprouve. Le Groupe a souligne l'importance qui s'attache a normaliser les techniques de mesure, d'en defi- nir les conditions, etc,, mais ne s'est pas cache les difficultes que cela comporte, L'objectif des essais actuellement menes dans des entreprises est de ramener la tension arte- rielle systolique (TAS) moyenne individuelle a une valuer egale ou inferieure a 150 mm Hg, Dans l'essai de G~teborg, on reconvoque les sujets presentant au depistage une TAS ';;!,175 ou une TAD:;;;, a 115, ou suivant un traitement contre l'hypertension. L'objectif est de faire baisser la tension arterielle jusqu'a 160/95 ou au-dessous (ces valeurs limites s'etant averees comparables a celles retenues pour le depistage qui sont mentionnees plus haut}, Dans l'essai de Londres, les sujets presentant une TAS "> 200 ou une TAD:;;> 115 sont envoyes en consultation chez l'omnipraticien, alors que les sujets presentant une TAS moderement elevee sont soignes par le medecin de l'entreprise sur l'autorisation de l'omnipraticien, Plus de 90% de la popu- lation soumise a intervention a accepte cette forme de traitement. A ~teborg, une clinique speciale, rattachee a l'essai, est responsable du traitement de tousles cas d'hypertension, a l'exception des quelques cas graves envoyes en consultation hospitaliere pour soins immediats, page 169 Le projet de Carelie du Nord suit le programme de l'OMS en matiere de lutte contre !'hyper- tension dans la communaute. L'education sanitaire des patients, sous forme individuelle ou en groupe, est consideree comme un moyen tres important pour assurer un taux eleve de participation, On a signale que, dans l'essai de Londres, plus de 90% des hypertensifs legers pouvaient &tre adequatement maintenus sous contrOle grAce au traitement mentionne plus haut , Dans l'essai de GOteborg, le taux d'abandon de 5,4% enregistre pendant la premiere annee a ete estime satisfaisant, la cause en etant simplement un manque d'assiduite . Taux de cholesterol Dans beaucoup de pays, !'ingestion d'acides gras alimentaires n'a cesse d'augmenter depuis ces vingt dernieres annees, de m&me que celle de cholesterol , Malgre !'influence possible de facteurs genetiques ou de differences metaboliques individuelles, le regime alimentaire est d'une importance cruciale pour la plupart des individus souffrant d'hyperlipidemie , Sur la base des informations disponlbles, les modifications de regime recommandees, en principe, sont les suivantes: reduction des acides gras satures et du cholesterol alimentaire et accroissement des acides gras poly-insatures , Une etude menee a Londres parmi des fonctionnaires masculins d'Age moyen a montre qu'il etait possible de diminuer le taux de cholesterol dans le serum par des modifications de regime , Le regime proscrit se composait d'une proportion de graisses, representant entre 35 et 40% de l'apport calo- rique, dont 12 A 14% de graisses saturees et 12% de graisses poly-insaturees , Dans le groupe ayant suivi le regime (n=84), on a obtenu une reduction moyenne du taux de cholesterol de 12% au bout de quatre mois, et cet effet s'est maintenu sans efforts exageres pendant une periode de deux ans . La cholesterolemie moyenne de base peut varier considerablement selon les populations (d'environ 210 a 260 mg/100 ml). En pratique, l'objectif est d'obtenir une reduction maximum du taux de choles~ terol chez le plus grand nombre de sujets possible. Les informations sont donnees selon des methodes variables. A GOteborg, les conseils dietetiques sont diapenses A des groupes de 7 A 10 hommes accompagnes de leur femme , Le type d'action varie en fonction du taux de cholesterol. A Londres, les hommes qui ne presentent pas un risque eleve sont generalement informes au moyen d'affiches et de brochures. Des efforts pour influencer directement le regiae ont ete tentes dans certaines cantines des entreprises etudiees . En Carelie du Nord, les conseila dietetiques font partie du programme d'education sanitaire. Les journaux, la radio, les affichea, les brochures jouent un rOle important dans le programme communautaire, de m@me que les brganisations de menageres, auxquelles sont attaches des dieteticiens specialement formes . D'apres les donnees limitees fournies par les essais de prevention, il est manifeste que les pourcentages de reduction du taux de cholesterol obtenus sont tres variables, allant de 1 ou 2% A 10 OU 12'J,, Le Groupe a conclu qu'un certain optimisme se justifiait en ce qui concerne les possibilites de reduire le taux de cholesterol chez ceux qui se ~onforment au regime prescrit, (Exces de poids Dans le cadre des essais menes dans des entreprises, on a trouve que 13,6% des sujets presen- ~aient un exces de poids de 15% ou davantage. On leur a conseille de reduire leur poids et on n'a traite que ceux qui souhaitaient une aide, Des conseils individuels sont egalement prodigues au ~oyen de lettres et de discussions personnelles. ~nactivlte physique Les resultats des etudes prospectives concernant le manque d'activite physique en tant que facteur de risque ne sont pas univoques, page 170 Dans les essais de Londres et de Bruxelles/Gand, on distribue deux brochures sur les moyens d'ameliorer les conditions physiques. Dans l'essai de Varsovie, les hommes a "risque eleve" sont invites a suivre un programme d'entra1nement physique regulier, contr~le en partie a l'aide d'une epreuve de bicyclette ergometrique. En general, une marche quotidienne a pas rapides pour se rendre au travail est recommandee. Combinaison de facteurs de risque On dispose actuellement de modeles pour estimer le risque coronarien en fonction de plusieurs facteurs mesures quelques annees a l'avance. L'intervention sur les differents facteurs de risque devrait s'effectuer dans l'ordre de priorite ci-apres 1) reduction du taux de cholesterol par des conseils dietetiques, 2) suppression du tabac, 3) reduction de la tension arterielle, 4) augmentation de l'activite physique, 5) diminution de l'exces de poids. La priorite accordee aux facteurs 4 et 5 devrait 3tre tres inferieure a celle accordee aux trois premiers . L'experience generale a montre que le traitement doit commencer par un facteur (celui qui a la priorite la plus elevee) et qu'il ne faut pas mettre en route d'autres mesures d'intervention avant d'avoir obtenu un effet avec ce premier facteur. 11 ne faut pas perdre de vue aussi que !'amelioration obtenue en ce qui concerne un facteur de risque peut entra1ner une certaine aggravation pour un autre : par exemple, le fait de cesser de fumer peut entrainer une prise de poids. Deuxi~me Conference sur les moyens de prevenir et de combattre les principales maladies cardio-vasculaires Bruxelles, 18-23 juin 1973 RAPPORT SOMMAIRE page 171 EURO 8214 17 juillet 1973 La deuxieme Conference sur les moyens de prevenir et de combattre les principales maladies cardio-vasculaires s'est tenue a Bruxelles du 18 au 23 juin 1973, Y ont assiste 29 participants de 26 Etats Membres de la Region europeenne de l'OMS, ainsi qu ' un consultant a court terme, sept conseillers temporaires et quatre observateurs. Cette Conference avait pour objectif de passer en revue les connaissances scientifiques acquiaes, en particulier en matiere de prevention et de lutte contre les cardiopathies isch6miques, les maladies cerebro-vasculaires, l'hypertension, les malformations cardiaques cong6nitales, le rhumatisme articulaire aigu et les cardiopathies rhumatismales , ainsi que les cardiopathies dues a des infections pulmonaires chroniques, afin d'etudier la possibilite de creer dans divers pays des programmes communautaires de lutte contre les maladies cardio- vasculaires. En grande partie, les informations qui ont servi de base a la Conference ont ete recuelllies grice a des etudes pilotes menees depuis cinq ans par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe. La Conference a ete ouverte au nom du Ministre de la Sante du Gouvernement belge par le Professeur s. Halter, Secretaire general, Ministere de la Sante publique et de la Famille. Evoq .... nt !'augmentation de la mortalite due aux maladies cardio-vasculaires, en particulier aux cardiopathies ischemiques, a laquelle on assiste en Belgique et dans plusieurs autres pays, 11 a indiq~e que les autorites de sante publique souhaitent qu'on leur fournisse des avis concernant la mise en pratique des theories actuelles relatives aux moyens de prevenir et de combattre les principales maladies cardio-vasculaires. Le Dr Leo A. Kaprio, Directeur du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, a rappele qu'a la premiere Conference sur la prevention et le contr8le des maladies cardio-vasculaires, tenue a Bucarest en 1965, les participants avaient vivement recommande de mettre l'accent sur les moyena de prevention et de lutte contre ces maladies. Ila passe en revue les resultats obtenus dans le cadre du programme a long terme relatif aces maladies qui a ete mis en route en 1968 par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe. La mise en oeuvre de ce programme n'a ete possible que grice au soutien accorde dans chaque pays par les autorites nationales de sante publique et les institutions qui collaborent avec elles. Le Dr Kaprio a fait observer que l'on pourrait faciliter encore la progression de la lutt~ contre les maladies cardio- vasculaircs dans les populations s'il etait possible, dans chaque pays, de coordonner au niveau Le rapport final detaille de cette reunion paraltra ulterieurement. page 172 national les activites menees dans ce but. 11 a souligne que la profession medicale et les autorites de sante publique responsables ont le devoir d'aider chaque citoyen a prendre sa retraite en bonne sante. Informations de base relatives aux maladies cardio-vasculaires Les participants ont passe en revue dans toute son etendue le probleme pose par les maladies cardio-vasculaires dans le monde entier, et en particulier en Europe. Si, dans la plupart des pays de la Region europeenne, la cardiopathie ischemique constitue, du point de vue de la mortalite, de la morbidite et de l'invalidite, la principale maladie cardio-vasculaire, il n'en reste pas moins vrai que le rhumatisme articulaire aigu et la cardiopathie rhumatismale posent toujours un probleme grave de sante dans plusieurs pays. La probabilite de mourir d'une maladie cardio-vasculaire, qui depasse 50% chez les hommes dans onze pays et chez les femmes dans quinze pays, culmine a 57% pour les hommes et a 62% pour les femmes en Irlande du Nord. La cardiopathie ischemique est responsable de plus de la moitie de tousles deces d'origine cardio-vasculaire chez les hommes et chez les femmes. Cardiopathie ischemique A quelques exceptions pres, le taux de mortalite par cardiopathie ischemique, en particulier dans les groupes d'ages masculins les plus jeunes, continue a augmenter fortement dans la plupart des pays. Cette tendance a l'augmentation commence egalement a se faire sentir chez les femmes, alors qu'auparavant elle etait irreguli~re. L'etude des registres des cardiopathies ischemiques, qui a apporte une contribution importante a l'elaboration des statistiques de morbidite, a montre que dans une large mesure, la distribution geographique de l'incidence de l'infarctus aigu du myocarde cotncide,en Europe avec celle de la mortalite due aux cardiopathies ischemiques. On a trouve l'incidence la plus elevee chez les hommes aussi bien que chez les femmes a Helsinki, ou le taux se situe a 6,3 et 1,7 respectivement. Le taux d'incidence le plus bas a ete observe a Sofia, ou l'on a releve 1,8 cas d'infarctus aigu du myocarde pour 1000 habitants chez les hommes et 0,3 cas pour 1000 habitants chez les femmes. Les donnees montrent que la cardiopathie ischemique n'est pas importante en Europe seule- ment : le probleme se situe egalement a l'echelle mondiale. En effet, dans les societes d'abondance, la cardiopathie ischemique constitue la cause unique la plus importante de mort prematuree et d'incapacite chez les hommes a un Age ou la contribution qu'ils peuvent apporter a la societe est la plus precieuse. Selon certaines indications, cette maladie se repand dans les societes qui evoluent rapidement vers un type de civilisation d'abondance industrielle. La lutte contre les cardiopathies ischemiques constitue done la tiche la plus importante de la communaute. Bien que l'on ne connaisse pas l'etiologie de l'atheroclerose et de la cardiopathie ischemique, on sait qu'un certain nombre de facteurs de risques contribuant a l'apparition de ces deux affections sont deja presents chez les jeunes gens. Dans l'une des recommandations qu'elle a adoptees, la Conference preconise de prendre des contacts avec la communaute taut entiere afin de l'aider A modifier le mode de vie moderne en tant que tel. 11 faudrait appliquer des mesures de prevention aux jeunes adultes et meme a l'enfant et a l'adolescent. La Conference a souligne !'influence nocive qu'exerce !'absorption de graisses saturees sur le niveau de cholesterol sanguin et a invite les gouvernements a examiner les moyens susceptibles d'exercer une influence sur les habitudes alimentaires adverses de la pop..tlation. Les gouvernements devraient egalement, par des declarations claires et repetees, insister sur les dangers graves du tabac pour la sante. 11 faudrait reconna!tre que les citoyens ont le droit de travailler, de voyager et de profiter de leurs loisirs dans un environnement non pollue par la fumee du tabac : il faudrait interdire toute publicite pour le tabac ainsi que toute autre forme d'encouragement actif a l'habitude de fumer. 11 faudrait deployer un effort majeur afin d'empecher les enfants d'acquerir cette habitude. page 173 La Conference, reconnaissant qu'il est important que l'ensemble de la population soit en bonne condition physique, a recommande d'insister tout particulierement sur l'cducation physique, dont la pratique devrait devenir une habitude acquise pour toute la vie. Dans le domaine des soins a donner aux malades relevant d'une crise cardiaque aiguij, la Conference a recommande de les hospitaliser tous, en particulier ceux qui ont ete contactcs dans les 24 heures suivant le dcclenchement des symptames et ceux qui presentent des complications, afin de les soumettre a des soins intensifs. Etant donne que 40% au moins de tousles deces survenus au cours des quatre premieres semaines suivant l'infarctus du myocarde se produisent pendant la premiere heure, et que 65% se produisent pendant les douze premieres heures, la Conference a souligne qu'il faudrait deployer tousles efforts possibles pour abreger le delai qui s'ecoule entre l'apparition des symptSmes chez les patients et la mise en route des soins coronaires intensifs. Outre les mesures therapeutiques traditionnelles, elle a recommande d'integrer au traite- ment une readaptation precoce et continue des malades qui relevent d'un infarctus du myocarde. En effet, dans de nombreux centres europeens, les activites de readaptation ont donne des rcsultats tres favorables : amelioration de la capacite physique, aptitude a surmonter les probllmes personnels et familiaux et aptitude des patients a reprendre le travail. Hypertension arterielle L'hypertension arterielle est une affection commune dens le monde. En effet, presque 20% des personnes igees de 40 ans et plus souffrent d'hypertension. C'est la l'un des principaux facteurs qui contribuent a la cardiopathie ischemique et a l'apoplexie. Il est evident que le risque de contracter ces maladies augmente en meme temps que la tension arterielle. Ainsi, chez les hommes de plus de 35 ans, on a constate qu'une tension arterielle de 150-100 reduit l'esperance de vie de 16 ans et demi par rapport aux personnes dont la tension arterielle n'est que de 120-80. Nombreux sont ceux qui ne se rendent pas compte de leur hypertension. Meme lorsque l'hypertension a ete diagnostiquee, il est frequent que les patients ne re~oivent pas le traitement adequat. Toutefois, on n'a pas recommande de mener actuellement un depistage a grande echelle de l'hypertension dans la population sur le plan national. Etant donne que la prevalence de l'hypertension est elevee dans la population, il faudrait, avant de prendre cette mesure sur le plan general, l'evaluer dans les zones pilotes. Toutefois, il faudrait que la prise de tension arterielle fasse partie integrante de tout examen medical et il faudrait que toute personne ayant une tension arterielle elevee soit traitee comme il convient. Apoplexie Etant donne que l'hypertension arterielle constitue le principal facteur unique responsable de l'bemorragie cerebrale, on a recommandc de surveiller les patients presentant une tension elevee afin de reduire l'incidence des apoplexies dues a cette cause. Pour d'autres types d'apoplexies, les facteurs etiologiques sont tres analogues a ceux qui operent dans la cardiopathie ischemique. Les mesures preventives recommandees pour la cardio- pathie ischemique s'appliquent done aussi a la prevention de l'apoplexie. La Conference a recommande la detection et le traitement precoces des malades presentant des attaques transitoires ischemiques afin d'evaluer l'effet preventif du traitement de ces patients sur l'apparition des apoplexies majeures. La valeur des unites speciales de soins intensifs aux apoplectiques n'a pas encore ete prouv"9 et le traitement des apoplectiques en phase aigu~ peut probablement se realiser dans le cadre des services hospitaliers actuals, a condition de disposer d'un nombre de lits suffisant. Pour rendre leur independence aux malades, il faut mettre sur pied un travail d'equipe faisant appel a des medecins, des infirmieres, des physiotherapeutes, des ergotherapeutes et des travailleurs sociaux. A l'heure actuelle, les departements de readaptation geriatrique ou de page 174 soins mcdicaux au long cours offrent les meilleures possibilites d'assurer ce type de post-cure ou de readaptation. Affections thoraciques chroniques et coeur pulmonaire Si on consid~re dans leur ensemble toutes les affections pulmonaires chroniques qui peuvent entrainer le coeur pulmonaire, elles peuvent expliquer jusqu'a 16% des maladies qui entralnent une incapacite permanente et 8% de tousles dec~s chez les hommes actifs de moins de 60 ans. Ces maladies sont declenchees ou aggravees par certains facteurs de l'environnement tels que la fumee de charbon et les cigarettes. Pour prevenir avec efficacite, il faut pouvoir identifier des causes qui peuvent ~tre facilement influencees par l'action publique ou personnelle. Etant donne que le tabac, en particulier les cigarettes, constituent une cause primaire des maladies broncho-pulmonaires, les gouvernements ont ete invites a redoubler d'efforts pour en limiter l'usage, en particulier chez les jeunes. Ils devraient egalement adopter et mettre en vigueur une legislation destinee a lutter contre les emissions de fumees et de gaz produites par la combustion des carburants fossiles. Dans la collectivite, a l'ecole ou sur le lieu de travail, le medecin a pour tAche primaire de detecter et de proteger ceux qui, de par leur constitltl.on, sont predisposes a l'asthme ou aux infections respiratoires. Parmi les jeunes adultes, par exemple, ceux dont les conditions sociales sont mauvaises et qui ont un passe familial et personnel de troubles respiratoires, sont particuli~rement exposes lorsqu'ils se mettent a fumer. Cardiopathies congenitales Contrairement aux autres maladies de l'enfance, les malformations congenitales, y compris celles du syst~me cardio-vasculaire, n'ont pas diminuc en tant que cause d'invalidite et de mort , surtout au debut de la vie. Un nouveau-ne sur cent presente une malformation cardiaque congenitale sous une forme ou sous une autre. Etant donne que nous connaissons mal les causes de la malformation cardiaque congenitale, nous ne disposons que de peu de moyens pour en prevenir !'apparition chez l'homme. Toutefois, chez la femme enceinte, on a recommande de prevenir les infections de rubeole qui, on le sait, sont causes de malformations cardiaques congenitales et, pendant la grossesse, d'eviter dans toute la mesure du possible de consommer des medicaments. 11 faudrait detecter le plus t6t possible les cas de malformation cardiaque congenitale et, chaque fois que possible, faire examiner tousles nouveau-nes par un pediatre. On peut atteindre un niveau optimal d'efficacite dans les soins dOnnes aces patients de pediatrie en concentrant les examens cardiaques elabores et le traitement chirurgical dans des centres particuliers desservant une population de deux a cinq millions d'habitants. RAA et cardiopathies rhumatismales Bien que le rhumatisme articulaire aigu (RAA) et la cardiopathie rhumatismale soient en declin dans la plupart des pays de la Region d'Europe, ces. affections posent encore dans plusieum pays un probl~me sanitaire si grave qu'il faudrait accorder toute !'attention voulue ales detecter et ales prevenir dans la collectivite. L'incidence des nouveaux cas de RAA est en correlation avec des facteurs sociaux economiques et le niveau general d'hygi~ne. L'eradication de ces maladies est done liee a !'amelioration de ces conditions dans les pays les plus affectes. Toutefois, l'efficacite de la penicilline a ete prouvee tant en ce qui concerne la prevention des premi~res attaques que des rechutes. page 175 Lutte contre les maladies cardio-vasculaires dans la collectivite Etant donne que les maladies cardio-vasculaires posent un probl~me majeur de sante publique et exigent une action axee sur la collectivite et menee par les autorites de sante publique responsables, les gouvernements ont ete invites a prevoir la mise en· oeuvre des recommandations presentees par la Conference. Elles s'etendent a !'education sanitaire des personnels sanitaires et du public. Etant donne la complexite du probl~me. les gouvernements devraient encourager la creation de programmes communautaires destines a lutter graduellement contre les differentes maladies cardio-vasculaires. La planification, la conception et la gestion des activites devraient etre ■enees par une equipe d'experts en collaboration etroite avec les autorites sanitaires locales. Au debut , les projets devraient etre menes dans des zones pilotes bien definies sur une base experimentale afin d'en tester la faisabilite et de permettre la selection des methodes qui conviennent le mieux a chaque syst~me d'organisation des soins medicaux. L'importance de la coordination de ces activites sur le plan national a ete souligne. L'OMS devrait, si elle y etait invitee, aider a etablir ces activites et ales coordonner sur le plan international. Nutrition et hygiene des denrees alimentaires (Voir Hygiene du mi11.eu: "Groupe de travail sur les problemes de sante publique poses psr la presence d'antibiotiques dans l'alimentation animale", EURO 3604, page 144) page 177 page 179 Sante mentale et psychiatrie Groupe de travail sur le r81e du psychologue dans les services de sante mentale CracoVie, 8-11 mai 1973 Table des mati~res I. Situation actuelle II. Besoins RAPPORT Sa.1MAIRE III. Demande en mati~re d'evaluation et d'epreuves diagnostiques IV. Prevention v. Fonctions therapeutiques VI. Recherche VII. Problemes interprofessionnels VIII, Formation I. Situation actuelle page 181 EURO 5428 I 15 mai 1973 ll avait ete demande a tousles participants au Groupe de travail de soumettre un rapport donnant un bref aperc;u. du r8le et des fonctions des psychologues cliniciens dans leur pays; ces rapports ont ete regroupes en un document intitule "National Trends". Certains points de ce bilaJl d'ensemble de la situation en Europe meritent d'@tre soulignes. Tout d'abord, on y note une tr~s grande diversite daru, les fonctions et les responsabilites des psychologues cliniciens, si bien qu'il est tr~s difficile de donner une definition precise de leur r81e; d'autre part, il n'existe pratiquement pas de donnees qualitatives sur les effectifs et la fa~on dont ils sont repartis, Ensuite, le seul element conmrun, ou presque, aux differents pays est la fonction 11 diagncstique 11 du psychologue. En.fin, les relations entre le psychologue scolaire ou pedagogique et le psychologue clinicien ne sont pas tr~s clairement definies. On note encore d'autres dif- ferences et distinctions fondamentales dans l'exercice de la psychologie clinique. L'une d'elles concerne la therapie comportementale, cour81!111ent appliquee au Royaume-Uni, en Allemagne, aux Pays-Bas et en Irlande, Une autre a trait a l'exercice prive de la psychologie clinique, prati- que en Republique federale d'Allemagne, aux Pays-Bas (tr~s couramment), au Royaume-Uni (relati- vement peu), et en France (relativement souvent), mais totalement inexistant dans d'autres pays (ce qui, apparemment, n'a rien a voir avec la structure des services de sante). Si l'on compare avec des etudes anterieures faites sur ce sujet, 11 semble que lea fonctions therapeutiques du psychologue aient gagne en importance et que leur eventail aille en s'elargissant. Cela vient peut-@tre en partie de ce que les possibilites de traitement se diversifient de plus en plus et en partie de ce que l'exclusion legale du psychologue de certaines fonctions therapeutiques, cormie en France par exemple, l'a encourage a rechercher d'autres fonctions. Au cours de ses discussions, le Groupe de travail, plut8t que de chercher a tracer des fron- ti~res precises, a tenu a souligner l'importance qu'il y avait a adopter une attitude souple vis- A-vis des responsabilites et possibilitea professionnelles du psychologue vu l'evolution tr~s rapide qui caracterise la situation. Il n'y a pas que lea psychologues cliniciens qui se trouvent dans ce cas, et nombreux sont les membrea d'autres professions sanitaires qui reevaluent actuel- lement leur position et se demandent quelles sont leurs responsabilitea vis-a-vis de la societe, ce que oelle-ci attend d'eux, et par quels moyens ils peuvent satisfaire au mieux les besoins ~iscernes. Jusqu'a present, lea definitions de r8le ont ete en grande partie fa~onnees par des page 182 traditions acaderniques et hierarchiques, mais le moment est sans doute venu d'un changement. Dans ce contexte, 11 n'est peut-@tre pas sans inter@t d'examiner les motifs qui amenent un indi- vidu a la psychologie clinique, I1 ya le motif "officiel", c'est-a-dire la volonte d'aider les individus perturbes et leurs familles, mais 11 en est d'autres qui peuvent @tre tout aussi puis- sants, tels l'ambition d'avoir un statut professionnel eleve, l'attrait du gain, un besoin de resoudre des problemes personnels, le desir de s'engager dans une lutte d'influence avec le psy- chiatre, etc. II, Besoins Le Groupe de travail a decide de faire la distinction entre besoins et demande. La "demande" est ce que la collectivite reclame effectivement, tandis que les besoins representent sans doute ce qu'elle ressent mais ne sait pas trop bien comment exprimer. Orce que le psychologue clinicien doit chercher a definir ou a degager, ce sont les besoins. Il est essentiel d'identifier ces derniers car, tant que l'on n'en connatt pas la nature exacte, 11 est difficile de savoir quels types de services organiser et quels programmes de fonnation mettre sur pied, Les besoins se concretisent par une demande, et tout le reste decoule de la. Les participants au Groupe de travail ont longuement confronte leurs points de vue sur les besoins de la collectivite, recon- naissant des l'abord que les besod.ns - tout comme la demande - ont tendance a s'accrottre a mesure qu'augmentent les ressources disponibles, si bien qu'ils ne peuvent jamais 8tre vraiment satisfaits. D'un autre c8te, 11 existe des besoins dont les individus ne sont peut-8tre pas conscients et qui demandent a @tre interpretes et formules par des specialistes, Ainsi, le psychologue doit @tre pr@t a regarder en face le fait que bien des troubles mentaux sont imputables a la structure m8me de la societe, a ses institutions sociales telles que la famille nucleaire, l'eglise, l'ecole, l'usine, l'habitat et le ch8mage, ou encore aux conditions sociales de l'existence qui, de multiples fa~ons, peuvent entrainer toutes sortes de problemes psychologiques. Peut-@tre figure-t-11 alors plus au nombre des responsabilites du psychologue clinicien, s'il veut faire oeuvre utile, d'eduquer le public, de remettre en question les valeurs de la societe, d'en souligner les consequences, de lancer un defi a la collectivite, et d'entreprendre une action sociale preventive a un stade pre- coce sans attendre l'apparition de troubles sociaux et psychologiques. Du point de vue du r8le du psychologue clinicien, cela implique qu'il doit s'attaquer de front aux problemes sociawc de la collectivite; 11 ne doit pas se contenter d'attendre a l'h8pital ou au dispensaire, mais s'efforcer d'appliquer ses connaissances la ou elles sont le plus necessaires et exercer sa specialite en collaboration avec les institutions sociales de la collectivite ainsi qu'avec la famille et l'in- dividu. Ce qu'il faudrait aussi, pour servir la collectivite, c'est bien entendu intensifier grande- ment les recherches sur l'influence des facteurs psycho-sociaux dans la genese de la maladie, Ces recherches pourraient, en 9artie, consister a etudier ce dont les malades et les representants de la collectivite ont eux-m&ies le sentiment d'avoir besoin; en d'autres termes, nous ne devrions nous contenter d'envisager les besoins comme quelque chose que nous projetons sur la collectivite. Il pourrait @tre tres profitable de demander effectivement aux incITvidus ce que, a leur avis, le systeme doit leur apporter. La collectivite a par ailleurs le droit d'exiger que nous prooedions a des etudes critiques de nos services de sante mentale, de nos h8pitaux, services et dispensaires ainsi que de nos installations de traitement, et que nous recherchions des moyens de les emeliorer, Enfin - et ce n'est pas la le mains important - 11 appartient a ceux qui ont l'experience de former les debutants, tant par des cours theoriques a l'universite, que par une action pratique, consis~ tant egalement a pr@ter assistance a la formation de membres d'autres professions : medecins, infinnieres, psychiatres, travailleurs sociaux, delegues a la liberte surveillee, etc. Ces dif- ferents besoins, qu'on le veuille OU non, nous amenent a penetrer sur un autre terrain, Ou nous nous trouvons en face d'un ensemble de valeurs plus ou mains socio-politiques. Dans chaque pays, dans chaque collectivite, 11 est necessaire de reconnattre dans quelle mesure certains aspects de la collectivite en question sont imparfaits et dans quels cas 11 appartient au psychologue clini- cien de determiner s'il n'est pas des elements dans la structure sociale qui contribuent a provoquer des etats pathologiques ou des tensions, ou bien s'il faut accepter la societe telle qu'elle est et simplement chercher a adapter le comportement des individus ace que la societe attend d'eux. III. La demande Le Groupe de travail a vivement mis en garde centre la tendance a ne considerer la psychologie cl1nique que cormne un simple "service" pour le psychiatre qui "pose le diagnostic final 11 ; si elle est un service, c'est avant tout pour le malade, Ence qui concerne le "diagnostic psyohologique" le Groupe de travail a souligne les dangers de stigmatisation qui peuvent en resulter pour le client. page 183 Toute "etiquette" est nuisible si elle est trop rigide et risque de faire na!tre chez d 1autres des attitudes preconques, qui peuvent se reveler preJudiciables, du point de we du diagnostic et du trai tement, pour celui qui porte cette etiquette. D 1\lll autre c8te, le Groupe n' a pas tota- lement rejete le r8le diagnostique du psychologue, dont le Jugement reste souvent necessaire, mais qui doit faire partie d 1llll processus continu et repetitif et, plut8t que de constituer llll test isole, @tre integre a d'autres indicateurs sociaux et elements de prevision divers. Les "teeta" administres doivent @tre en rapport avec le programme de traitement ou d'apprentissage auquel on se propose de soumettre le malade, la fonction reelle du diagnostio psychologique etant essentiellement evaluative, o1est-a-dire visant a decrir l'evolution de l'etat du client et a appreoier les resultats du progrannne mis en oeuvre. Pour @tre realiste, la terminologie diagnos- tique doit @tre indicative du changement recherche, du programme destine a amener ce changement ou bien de l 1objectif vise; 11 n'est pas necessaire que ce changement implique lllliquement l ' in- dividu par rapport a son environnement ou une institution sociale donnee (par exemple, l'ecole) 11 pourra aussi bien concerner l'attitude de l'institution vis-a-vis de l'individu. Enfin, le Groupe a envisage les perspectives d'avenir offertes par l'ordinateur, pensant au jour ou la t!whe lui sera confiee de tester, de noter, d'evaluer, et en un sens, de "diagnostiquer" tousles elements qui lui seront donnes en piture. Il ne faudrait pas que la partie therapeutique s 1en trouve eclipeee, mais une telle evolution presenterait indiscutablement l'avantage de decharger la psy- chologue du travail de routine qu'implique l'admimistratian des tests, outre qu'elle offrirait quelque espoir d 1el:tminer les interpretations trop subjectives . n est bien evident, toutefois, qu 111 continuer a d ' appartenir au psychologue clinicien d 1utlliser et d' evaluer ce qu' aura produi t l'ordinateur. rv. Prevention Le Groupe de travail s 'est declare convaincu qu' a 1 'avenir le psychologue clinicien parti- ciperai t plus activement qu'll ne 1 1a fait Jusqu'ici a l'action preventive. Son r8le au niveau de la prevention pr:tmaire est extr@mement delioat a definir : 11 s 'agit, de fa<;on tres generale, de permettre aux individus de mieux vivre en ameliorant les institutions sociales de maniere a reduire l 1 incid.ence des troubles sociaux et psychologiques dont elles sont causes. Autrement dit, 11 s'agit de "traiter" la collectivite ou l 'institution du point de we de la sante publique. La pr~ntion secondaire :tmplique le depistage des sous-groupes wlnerables et la recherche active des individus et des familles qui ont besoin d' aide. Mais 11 faut le faire avant que les tensions ne deviennent insupportables et que l'on se trouve en presenoe de personnes reellement tres malades. La prevention tertiaire, elle, a pour objet de prevenir les rechutes, d'emp8cher la chronicite OU d'eviter une hospitalisation prolongee. Le psychologue clinicien a manifestement un r8le a Jouer en tant qu'educateur medical de la colleotivite apropos de tout un ensemble de problemes lies a la sante mentale, co!IDne les drogues, les maladies veneriennes, la d.elinquanoe, et l'arrieration mentale. L'une de ses tiches aussi est de trouver des possibilites autres que les soins en institution pour les handicapes, d'apprendre a la oollectivite a vivre avec eux et a faire preuve de tolerance et de souplesse a leur egard. Il lui appartient en m@me temps de souligner l'etiologie multifactorielle de la maladie mentale. Plusieurs autres points ont ete disoutes par le Groupe au titre de la prevention. La neces- site d 'une intervention precoce a ete soulignee a plusieurs reprises. Par ailleurs, 11 faut veil- ler a ne pas toujours accepter necessairement les valeurs qui sont celles de la societe. Cela soul~ve bien silr certaines questions : Que voulons-nous prevenir? Qui doit decider de ce que l 'on doit prevenir? Quand y a-t-11 prob!ane ? Qui doit repondre a toutes ces questions ? Ainsi, comrne 1 'a souligne le ciroupe, ce n I est pas parceque la presse, les moyens de conmnmication de masse ou d'autres groupes de pression af'firment qu'll ya ici ou la llll probleme, que les profes- sionnels doivent necessairement accepter le fait, sans analyse approfondie. Tout progrannne de prevention doit @tre soumis a lllle evaluation et comporter une part inherente de recherche visant a determiner si, en realite, 11 produit un bien quelconque ou non. L' analyse des fonctions preventives du psychologue clinicien souHive d' :tmportants problemes de fond. La prevention est-elle la responsabilite du,psychologue clinicien,ou celle de l'equipe classique de sante mentale, ou bien avons-nous besoin d'autres types d 1equipes ou m@me d'autres categories de travailleurs professionnels? page 184 v. Fonctions therapeutiques Les fonctions therapeutiques de la psychologie clinique sont tr~s variees et leur gamme ne cesse de s'elargir, Mais, a longue echeance, la diversification croissante des modalites de traitement n'est certainement pas la solution qui repondra aux besoins de la collectivite. 1. Pourquoi un traitement ? - Quel est le but du traitement ? Il faut @tre conscient du risque qu'il ya a accepter les valeurs de la societe et a ne rien faire d'autre qu'essayer d'adapter l'individu aux normes de cette societe, sans la remettre en question. n faut resister de temps a autre a cette tentation et apprendre a la societe a tolerer des comportements individuels plus diversifies. 2. A qui s'applique le traitement? D1une certaine fa~on, une action centree uniquement sur le traitement individuel est tout aussi insuffisante que si elle se dirige exclusivement sur des mesures sociales. Chacune de ces approches est en soi une impasse; ce qu'il faut, c 1est une approche integree visant a amener des changements tant chez l'individu que dans la societe, Ce processus doit bien sar lui aussi @tre soumis a evaluation, outre qu' 11 exige une strategie therapeutique non seulement au ni veau de la societe et des malades, mais aussi au niveau du personnel des institutions a travers lesquelles ces changements pourront se faire. Ou le traitement est-11 applique? Le Groupe de travail a note que l'on avait desormais tendance a delaisser l'h8pital ou le dispensaire pour se tourner davantage vers la collectivite ou des groupes assurent diverses taches : action preventive, travaux de recherche, depistage epidemiologique precoce, conseil, etc, Toutefois, on peut se demander si, dans la pratique, ce genre d'aotion, qui, en fait, ne fait pas vraiment partie du r8le orthodoxe du psychologue clinicien, ne sera pas un1quement le fait de quelques enthousiastes ou peut-@tre de quelques specialistes de type nouveau. 4. Comment le traitement doit-11 @tre applique? Le Groupe a particuli~rement releve les divergences de vue separant, d'une part, ceux qui pratiquent la psychotherapie, la therapie de groupe et les methodes dynamiques et croient a l'importance des modifications de la personnalite et, de l'autre, ceux qui preconisent la therapie comportementale, la theorie de l'apprentissage ou d'autres approches fondees sur une "modification du comportement", et font appel a diverses techniques s'inspirant. essentiellement de la theorie classique de l'apprentissage. Il ya certainement une distinction a faire entre les therapeutes ayant choisi l'une ou l'autre ligne, et 11 est rare de trouver les deux approches utilisees par un seul et m@me individu. D'une fa~on generale, 11 semble qu'on ait tendance a abandonner l'ap- proche biologique pour mettre l'accent sur une approche psycho-sociologique, non seulement au niveau du traitement ambulatoire, mais a l 'interieur m@me des etablissements, ou l 'on introduit une sorte de therapie par le milieu pour ce que l'on a appele "les autres 23 heures", therapie qui implique la participation des autres malades et du personnel soignant. VI. Recherche Le Groupe a fait la distinction entre recherche fondamentale et recherche appliquee. La premi~e concerne les problanes d'etiologie ou les methodes therapeutiques. 3 111 s'agit de re- cherche trans-nationale, l'operation est trop difficile et trop complexe pour @tre le fait d'un clinicien professionnel tr~s occupe par ailleurs. Elle doit alors @tre confiee a de vastes equipes ou a des fondations, des universites etc., car le travail du clinicien sere.it sans efficacite aucune. D'un autre c8te, un clinicien peut faire des recherches sur la marche de son propre tra- vail ou le fonctionnement de l'etablissement qu'il dirige; cette forrne de recherche appliquee dans des institutions sociales ou dans des collectivites peut @tre extr@mement utile, et constituer le ferment d'idees et d'hypoth~ses nouvelles. VII. Problenes interprofessionnels CO!lllne 11 est tr~s nettement ressorti des documents de travail soumis par les participants, les psychologues connaissent des problenes speciaux dans leurs rapports avec la psychiatrie. ll page 185 semble que les psychologues souhaiteraient "professionnaliser" leur activite et en relever le . statut, abandonnant leur r8le traditionnel subordonne d' assistant et d' auxiliaire pour assumer - sur un pied d'egalite et m~e dans une position dominante - certaines fonctions des psychiatres . Le Groupe a toutefois estime qu'il etait important, dans ces conflits interprofessionnels, d'eviter les pu-es exces . A adopter une attitude trop rigide , on risque d'en venir a se battre pour obtenir la re·oonnaissance et les garanties legales auxquelles on aspire, a tomber dans l ' exclusivite profes- sionnelle et a gaspiller son energie a lutter pour le prestige, le statut et le droit d'exercer a titre prive. La psychologie clinique merite certes un statut professionnel plus eleve , mais 11 faut faire preuve de souplesse , ne pas se montrer trop exclusif et 8tre davantage pr@t a accepter l 'aide et la collaboration des autres . A cet egard, 11 est indispensable de revoir la composition de l'equipe psychiatrique classique , qui devrait peut-€tre comprendre davantage de specialistes de la sante mentale tels que des infirmieres psychiatriques, des psychosociologues, etc. En m~e temps, l'equipe devrait 8tre organisee de fa~on moins hierarchisee. Ce n'est pas le psychiatre qui do1t necessairement avoir le dernier mot. Peut-8tre faudrait-11 prevoir une sorte de systeme de rotation, dans lequel le psychiatre, ne travaillant qu'a temps partiel, pourrait 8tre consulte si necessaire , tandis que la responsabilite principale du cas reposerait sur quelqu'un d'autre. Certains services sont deja diriges par des psychologues, en particulier dens le domaine de la guidance infantile; ce qu'il faut avant tout, c'est disposer d'une equipe souple, adaptee aux differentes categories de personnel soignant appelees a intervenir et aux differents problemes a resoudre. Lorsqu'il ya conflit entre professions, 11 faut en analyser les causes. Certains ont appele ce phenommie la "pathologie des professions". En realite, derriere ces conflits se cache la qu@'te d'une identite, l ' existence de rivalites, etc. Souvent, le conflit a pour origine des differences dans lea methodes et la duree de formation, ainsi que dans les degres de profession- nalisation. Le fait est qu'il n'existe pas en psychologie de normes deontologiques explicites ni de garanties legales. En particulier, la formation des psychologues ne leur donne pas l ' experience de la oollaboration avec les membres d'autres professions. En m&ie temps, psychiatres et psycho- logues sont mal familiarises avec les sciences sociales et devraient recevoir dans ce domaine une formation plus poussee. Autrefois, les competences "diagnostiques" du psychologue clinicien etaient la base sur laquelle 11 revendiquait la reconnaissance de sa profession. Mais, de nos Jour1, ses competences sur le plan de la therapie sont devenues une arme dans la lutte d'influence qu'il mene pour obtenir un r8le de consultant, de directeur, de clinicien, etc. Dans certains cas , le psyGhologue est reconnu colillle tel : on en a la preuve dans le fait qu'il est charge d ' ateliers prote..,, de dispensaires de guidance infantile, de services scolaires de psychologie, etc. Cepen- dant, le Groupe est parvenu a la conclusion que cette recherche d'un certain prestige risquait d'entr&tner un gaspillage des efforts aux depens des besoins du malade. Pour condenser le tout en une phrase, on pourrait dire qu ' il ne faut pas se demander "qu'est-ce que la collec;ivite peut faire pour moi ?", mais au contraire "que puis-Je faire pour la collectivite ?". VIII. Formation Le probleme a ete envisage par le Groupe de travail sous les trois rubriques contenu, lieu et duree. La question des prestations est bien entendu liee a celle de la formation, aussi corivient- 11 d 1abord de se demander combien de psychologues sont necessaires et a quelles fins, et de decider de la maniere dont les besoins seront exprimes numeriquement: par exemple , un pour 10 000 habitants ou un par h6pital. Manifestement, plus nous formerons de psychologues, davantage de services nous pourrons assurer; mais plus nous estimerons devoir fournir des psychologues , plus nous aurons besoin de moyens de formation. Ence qui concerne le contenu de la formation, le Groupe est arrive a la conclu1ion que la "formation en cours d'emploi" n 1Jtait plus suffisante . Quel que soit le pays, le psy~ologue. clinicien doit recevoir une formation professionnelle appropriee. n semble que l'ideal soit une formation post-universitaire apres l~obtention du dipl8me de psychologie. Toute- fois, le prograzmne de formation devrait @tre souple et eclectique, et puiser son contenu et son orientation a differentes sources theoriques et pratiques en ·rapport avec les problemes du pays et le niveau de developpement de la collectivite. Siles cours doivent encore pour l'essentiel porter sur le diagnostic, ils doivent egalement familiariser lea etudiants avec lea techniques therapeu- tiques, not811D11ent la psychotherapie, la therapie de groupe et le conseil, et donner des connais- sances theoriques suffisantes pour que les etudiants soient en mesure tant d ' adapter les method.es classiques que d'assimiler lea methodea nouvellea. Le Groupe a exprime quelques reserves vis-a-vis de la therapie comportementale et des techniques de modification du comportement. Certains parti- cipants ont vivement deplore qu'elles soient enseignees aux etudiants alors qu'on n 'a pas vraiment enco fait la preuve de leur efficacite. Un programme de formation complet devrait compprter des cours sur les techniques de recherche, une introduction a l'administration et a la gestion, ainsi qu 'une initiation a la psychiatrie et la psychologie de l'enfant. En matiere de formation, 11 importe de distingiser lea besoins des psychologues cliniciens et ceux des psychopedagogues cliniciens . Certains page 186 membres du Groupe ont evoque la possibilite de mettre en place un cours destine a des techniciens ou "psychometristes", qui constitueraient en quelque sorte des travailleurs auxiliaires en psycho- logie; la plupart des membres du Groupe ont toutefois rejete cette suggestion, soulignant qu'une telle categorie de personnel risquait de se "demoder" rapidement. Ila ete souligne tout au long de la discussion que, dans l 1 ideal, la formation devrait reposer sur des bases pratiques et ne pas e~re un ensemble de cours purement theoriques. Apropos du lieu ou devrait €tre dispensee cette formation, le Groupe a estime que ce devait @tre une universite pour tout ce qui touche a la theorie, mais que les cours devraient €tre etroi- tement relies a des stages pratiques en h8pital et dans d 1autres institutions sociales, et qu'ils devraient des le debut initier les etudiants au travail en equipe avec les membres d 1 autres profes- sions. Quel que soit le terrain choisi, les etudiants ont besoin qu'on les aide a faire face aux exigences affectives de ce r8le professionnel nouveau qu'ils doivent assumer, ainsi qu'a comprendre et surmonter leurs anxietes et leurs difficultes personnelles lorsqu'il s'agit d 1etablir des rela- tions therapeutiques avec les malades. Quant a la duree de la specialisation, elle devrait faire suite au dipl8me de psychologie et plus ou moins equivaudrait a une mattrise. Dans la plupart des pays, il faut trois a quatre ans pour obtenir une licence, puis une ou deux annees pour se specialiser en psychologie clinique. Pour pennettre a l'etudiant de suivre ces cours a plein temps, il faut lui accorder une aide finan- ci~re sous une forme ou sous une autre. Outre cette formation initiale, tout specialiste a besoin en milieu de carri~re de suivre des cours pour ~ettre a jour ses connaissances, cours que devraient assurer les etablissements de fonnation. Enfin, en ce qui concerne les perspectives d'avenir, le Groupe de travail s'est demande s'il ne serait pas possible d 1ameliorer ~•efficacite et le rendement des services de sante mentale en confiant lea fonctions qu'assument actuellement dans la collectivite lesftravailleurs de sante mentale - souvent prepares par des progranmes speciaux et des expedients venant se surimposer a leur formation de base - a un type nouveau de travailleur professionnel qui, de par sa fol'lllation, saurait des le depart identifier lea besoins en matiere de sante mentale et analyser les problemes psychologiques et sociaux, au niveau de l'individu comme a celui des institutions que regroupe la collectivite. Groupe de travail sur l'evaluation des programmes d'eduoation sanitaire en matiere de sante mentale Nancy. 21-24 mai 1973 RAPPORT SOMMAIRE 1. Introduction EURO 54 32 III 31 aoO.t 1'173 page 187 Dans le cadre du programme a long terme mene par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe en matiere de sante mentale, 11 est apparu indispensable de faire une place de choi.x a l'un des instr1.m1ents classiques de la prevention: l'education pour la sante. On a dona reuni a Nancy un groupe de travail dent lea participants, venus de di.x pays de la Region, etaient des adminietrateurs de la sante, des infirmieres, des medecins, des sociologues et d'autres speo1"11stes parmi lesquels on notait la presence d'observateurs de plusieurs instances inter- nationales et nationales specialisees. En majorite, les medecins etaient des specialistes de l'eduoation ·san1ta1re en general; souvent charge1;1 dans leur pays de hautes responsabllites en matiere de planification et d'execution de programmes varies, mais comprenant pour la plupart un aspect relevant de la sante mentale. 2. &lt de la reunion L'ordre du jour, comme aussi lee documents de travail devaient permettre: a) de prendre connaissance de plusieurs programmes nationaux realises, en cours ou en projet, dans ce champ d'action en particulier, mais sans exclusive b) de concentrer progressivement la discussion sur l'application a la sante mentale des principes et methodes de l'education sanitaire; o) de verifier dans quelle mesure le processus cardinal de l'evaluation devait et pouvait entrer en ligne de compte dans ce domaine d) d'envisager, de proposer, voire de recommander des projets de recherohe ooordonnes entre pays, au cas ou cela s'avererait utile, soit pour verifier des hfpotheses precises, soit pour etablir la faisabilite de methodes ou de techniques d'evaluation, soit dans cette double optique. Le but de la reunion n'etait pas de tout mettre en oeuvre pour obtenir la plus grande unanimite possible de vues ou de deboucher neoessairement sur des recommandations, mais de rewire compte d'e.xperiences et d'e.xposer differents points de vue. Dl§finition des objectifs Tres rapidement, les participants ont pu s'apercevoir qu'il existait entre eux de notables divergences de vue, en ce qui concerne notamment: a) lea concepts fondarnentaux (de la sante mentale en particulier), b) l'etendue du domaine oouvert par l'education sanitaire, eu ega.rd aux multiples definitions qui en ont ete donnees, Cette reunion fer a l 'obj et d I un rapport final detallle qui parattra ul terieurement page 188 c) les systemes de valeurs personnelles et collectives qui constituent inevitablement la toile de fond sur laquelle chacun ne peut manquer de situer le deroltl.ement et l'orientation des debats, Ces divergences se sont eviderrment fait jour, surtout lorsqu'il s'est agi de definir des objectifs, condition sine qua non de toute evaluation, Cependant, m&ie lors de la description de programmes d'action limites a un phenomene donne {l'alcoolisme par exemple), les contraintes 1mpo- sees a ces projets par la signification du phenomene etudie, du point de vue sociologique surtout , n'ont pas manque d'appardtre comme objets de controverse, au ~oins implicite, 4. Les deux theses en presence Schematiquement, le Groupe a admis la presence de deux theses ci-apres : a) si l 1education sanitaire en sante mentale vise a adapter la personne ou le groupe a la societe industrialisee et urbanisee qui est la n8tre en Europe , en reconnaissant le caractere de plus en plus generalement contra.:Lgnant de cette societe, force est bien d ' admettre que cette adaptation ne saurait @tre favorable ni harmonieuse dans la mesure ou elle se fait au detriment de la liberte du choix des conduites possibles {ne serait-ce qu'en matiere de sante individuelle), done de l'epanouissement personnel (notion de variete et de fantaisie); b) si 1 'education sani taire en sante mentale vise au contraire a promouvoir 1 1 epanouissement optimal de chaque personne sans tenir compte des 1mperatifs inevitablement lies au fonction- nement de toute societe, c'est celle-ci qu'on met irrmanquablement en cause, voire en danger. En fait, on s'est demande si une adaptation pretendument reussie a la societe resoud tous lea problemes de sante mentale, aussi bien au niveau de la collectivite que de l'individu, Mais par ailleurs, sachant que chaque individu a besoin des autres pour assurer s.a propre socialisation au cours de son developpement, on doit admettre que son epanouissement est tributaire d'une certaine stabilite des modeles d'identification offerts par la societe, 5, L'avenir de l'education sanitaire en sante mentale En realite, lea objectifs des societes industrielles sont trop axes sur l'economie et la ra- tionalisation pour faire a la sante mentale la place qu'exige pour elle l'education sanitaire ( entre autres ) . Q;u'en sera-t-il de la societe post-industrielle·? Les risques de depersonalisation (done d'anomie ?) evoques par plusieurs participants et illus- tres par la presentation, par l'un d'eux, d'une realisation en cours, ont bien montre les inconve- nients d'un programme devant a la fois intervenir dans un contexte urbanistique peu influen~able et viser un collectif de personnes placees dans une situation deja serieusement compromise. A l'avenir, 11 faut a tout prix faire intervenir assez tat la prevention pour eviter d'@tre oblige de recourir a des "therapeutiques" probablement plus coQteuses et presque toujours moins efficaces , 6. Principes de l'education sanitaire en sante mental.a Classiquement , comme pour l'education sanitaire en general , les principes de l ' education sanitaire en sante mentale necessitent : a) d'est1mer lea besoins, dans le contexte indique des multiples facteurs socio-culturels , socio-economiques , psycho-sociaux et educatifs; b) de definir le (ou les) groupe(s)-cible{s); c) d'apprecier l'adequation entre les objectifs et les moyens; d) de mettre en oeuvre lea techniques de la communication. • page 189 Le schema ci-apres illustre conmodement l'articulation de ces principes Objet (a qui?) Buts (pourquoi ?) I PLANIFICATION I + Sujet (qui ? ) Contenu (quoi ?) Moyens (conment ?) FACTEURS DE'IERMINANTS, ETAPES ID DEROUIEMENI' ID PROGRAMME Cependant, du moment ou l'education sanitaire en sante mentale se fixe egalement pour objectif l'epanouissement de la personne, de nouveaux principes doivent venir completer les precedents. Il convient de noter a cet egard qu'ils se rapprochent de ceux du service social, dans sa conception ~oderne d'action au niveau de l'individu: a) prise de conscience a la fois de ses potentialites et de ses limites, mais aussi de son environnement materiel et immateriel; b) incitation a se sentir concerne par la necessite d'@tre a m@me de surmonter autant ses propres difficultes que celles (economiques, ecologiques) de son environnement, c) incitation a choisir et a agir en temps voulq, en tant que citoyen eclaire et autonome. ~. Ditficultes et obstacles rencontres En sante mentale, les diffiaultes et obstacles que rencontre l'education sanitaire sent lies a une serie de considerations de tous ordres, notarmnent: a) aux tabous lies a la maladie mentale; b) a l'imprecision des concepts (modele medical ou modele social des troubles mentaux et du comportement, p. ex,) et au caractere variable et flou du contenu; c) a une connaissance limitee des phenomenes groupes sous l'etiquette de "resistance au changement", • page 190 d) au choix delicat aussi bien des acteurs trop souvent animes d'un esprit de proselJ1;1sme, des methodes susceptibles de mal s'appliquer, que du (ou des) groupe(s)-cible(s); e) a la multitude des facteurs souvent diffic1.les a prendre en consideration qui interferent dans la sequence : connaissance__,. conviction~ decision~ maintien, laquelle est loin d'~tre toujours realisee, ni m~me realisable. Cette liste, sans doute incomplete, doit rendre particulierement prudent, voire modeste, l'educateur sanitaire lorsqu'il aborde ce champ d'action. 8. Precautions methodologiques Tenant compte de tout ce qui precede, on peut tenter maintenant de brosser un tableau, si sommaire soit-il, des precautions methodologiques qu ' il serait Judicieux de prendre : a) le processus d ' education doit ici plus qu'ailleurs tenir compte des structures de l'auto- rite politique , des modes de vie, des particularites des moyens de co11111unication (outre la sequence qui vient d'@tre evoquee); b) le contact doit inclure , parmi les destinataires susceptibles d ' @tre rendus accessibles au changement , non seulement les groupes traditionnels de la population (la mere et l'enfant , l ' ecolier rural ou urbain, etc . ) et lea suJets exposes a des risques definis (alcool, drogue , tabac , etc,), mais aussi lea divers milieux professionnels responsables de la qualite de notre environnement , que ce soit au stade de la prevision et de la planification ("teclmocrates") ou a celui de la decision (politiciens); c) il faut encore eviter d'omettre : i) la cooperation avec lea instances publiques et privees , en particulier maintenant avec celles qui envisagent de promouvoir le changement dans leur sphere d ' action; ii) l'enr8lement de non-specialistes benevoles dans certains cas , assez motives pour suivre une formation courte (p . ex, en cours d ' emploi) et assez matures pour relativiser leur r8le; iii) l ' estimation prealable des risques d ' effets secondaires indesirables (programmes aruciogenes) a mettre en balance avec les avantages escomptes. 9. Evaluation L'evaluation a pour but de mesurer l'efficacite du progranune et son rendement. Elle est rendue necessaire par: a) une approche plus objective (logique et statistique) des problemes; b) l ' apparition des analyses de rendement (coOt rapportes aux avantages); c) le developpement de nouveaux services; d) le fait que les services de nature preventive sont moins souvent au benefice d'un preJuge d'efficacite que les services a mission curative . Pas toujours acceptee de bon gre par certains educateurs sanitaires qui admettent difficilement qu'ils se sont trompes , l ' evaluation oblige l'educateur sanitaire a preciser ses objectifs . Elle a tout inter@t a @tre confiee a un collaborateur neutre {et pas necessairement un expert "importe pour la circonstance") . Elle doit aboutir a la constatation d'un changement appreciable pour rendre opportune l ' extension, voire la generalisation d'un progranme donne. Enfin, elle ne doit pas @tre assimilee a une experience de laboratoire, en raison des lllllltiples facteurs susceptibles d'interferer (peu sont connus et tres peu "neutralisables") . page 191 Cependant, plusieurs difficultes semblent propres a l ' application de ces regles a la sante mentale; en voici trois d'abord: le manque de criteres stables, mesurables et generalement reconnus corrane acceptables; ensuite , le choix du moment optimal ou effectuer l'evaluation - plus le delai est court, plus elle a de chance de mesurer une association de type causal; plus 11 est long, plus l'effet a de chances d'@tre stabilise; enfin, la distinction classique entre la mesure d'un chan~ gement au niveau soit d'une connaissance, soit d'une attitude, soit d'un comportement. 10. Integration L'integration des prograrranes d'education sanitaire en sante mentale dans les systemes de sante publique, si elle para!t souhaitable a bien des egards pour des raisons theoriques assez evidentes, se heurte parfois en pratique a des difficultes inherentes aux structures et peut-@tre plus encore au fonctionnement de ces services . Mais ces difficultes semblent considerablement moindres si les structures comprennent, des le depart, les instances d'education sanitaire. Dewc exemples ont ete donnes qui montrent que, pour un fonctionnement optimal, une coordination pourrait suffire entre les instances conventionnelles et des instances moins officielles , novatrices, ayant besoin de souplesse et d'autonomie. 11. Etudes dans des zones pllotes Un representant du Bureau regional a expose les projets a moyen terme portant sur sept zones pllotes dans sept pays differents : sur des effectifs comparables de population, on prevoit un inventaire des services, du personnel et de la prevalence des malades mentau.x pris en charge . L'attention a ete attiree sur la necessite de soupeser les avantages et les inuonvenients de ces etudes multicentriques , en raison notamment des differences culturelles qui representent un facteur essentiel supplementaire a prendre en consideration. Mais ces differences culturelles elles-m@mes pourraient aussi @tre considerees corrane des variables a etudier en priorite. page 192 Symposium sur les problemes du comportement social deviant et de la delinquance Bratislava, 27-31 aoOt l<J73 EURO 5430 III 6 septembre 1973 RAPPORT S<Jt1MAIRE1 L'ordre du jour du symposium suivait de tres pres le~ rubriques principales des deliberations preliminaires qui avaient eu lieu a Helsinki en juin 1972"', a ceci pres que, cette fois, les par- ticipants avaient ete enjoints d'exprimer·librement les points de vue divergents des differentes disciplines representees, tout en gardant a la discussion un ton courtois et constructif, et sans perdre de vue que l'objectif a atteindre etait de formuler des suggestions concretes en vue d'une ligne d'action. Le Dr Selosse a presente le premier docUJ11ent qui traitait de questions de definitions. Comme 11 l'a fait observer, on peut tres bien, si l'on veut, ramener la delinquance a la perpetration d'actes dommageables pour les personnes ou les biens materiels et sanctionnes par la loi. Il n'en reste pas moins que les causes et les motifs de tels actes sont tres divers. En effet, si certains actes delinquants portent prejudice a des victimes particulieres, d'autres constituent une infrac- tion a l'ordre public ou aux normes sociales, tandis que d'autres encore, tels que l'abus de la drogue et les paris stupides, portent prejudice a leurs auteurs. Certaines formes nouvelles de delinquance ont un contenu ideologique motive par un besoin d'entrer en dissidence avec le systeme etabli : dans ce cas, la conduite deviante sert a transmettre un message a un auditoire social plus large. Dans ,.es discusstons qui ont suivi, on a mentionne a maintes reprises la diversite des compor- tements delinquants et la difficulte de fixer des limites ace que l'on peut taxer d'antisocial. De nombreuses formes de deviance, comme l'arrieration mentale, !'inversion sexuelle et l'alcoolisme, n'ont que tres peu de rapport avec la criminalite traditionnelle. La tolerance a l'egard des in- fractions varie d'une culture a l'autre. Il est aussi difficile de donner une definition tangible et invariable du "prejudice" cause a autrui que de determiner le degre de prejudice qui justifie l 'etiquette de delinquance. A premiere vue, la seule definition valable de la delinquance reside dans l'idee, variable, que le public se fait de ce qui constitue· ou non un acte criminel. Toutes les hypotheses que l'on peut faire ~uant aux caracteristiques de la delinquance en general sont sujettes a caution et, en tout etat de cause, ne devraient pas ~tre avancees sans preuves fondees sur des groupes temoins. Dans son expose sur la delinquance occulte, Je Dr Svendsen a fait observer que les resultats livres par la recherche tend.raient a indiquer que de nombreux comportements delinquants sont en fait courrants et normaux sur le plan statistique. Cette constatation est un defi lance aux travailleurs de la sante mentale, qui jusqu'a present, ont eu tendance a partir du principe que les delinquants sont des individus anormaux justiciables d'un traitement, Ces revelations sur la delinquance occulte, renforcent l 'opinion moderne, selon laquelle le comportement criminel serait la solution de rechange ordinaire et rationnelle aux moyens classiques de se procurer des avantages sociaux, et n'aurait rien a voir avec des difficultes ou des particularites personnelles, Si l'on s'en tient ace point de vue, les travailleurs de la sante mentale n'ont plus a s'occuper de la delinquance, et doivent laisser les autorites judiciaires appliquer la loi, sans les ~ner par des interventions psychiatriques hors de propos. l Cette reunion fera l'objet d'un rapport final plus detaille qui sera distribue ulterieurement 2 Groupe de travail sur lee problemes poses par le comportement social deviant et la delinquance chez les adolescents et les jeunes adultes page 193 Bien que reconnaissant, pour la plupart, l'inter@t et l'importance indiscutable des etudes menees sur la delinquance occulte, les participants ne se sent pas tous montres si facilement dis- poses a en accepter les constatations les yeux fermes. En effet, 11 est difficile d'etablir la valeur des confessions ecrites. Les pretendus delinquants occultes sent peut-@tre systematiquement differents des delinquants apprehendes, etant peut-@tre moins persistants, plus circonspects, mieux ~attres d'eux-m@mes ou simplement legerement inadaptes. Le delinquant occulte echappe egalement aux deviatieins "secondaires" qui resultent des stigmates que laissent les contacts avec le systeme penal ou les 4tablissements de detention. En outre, certaines recherches semblent indiquer que dans les ~ests de personnalite, les delinquants apprehendes s'ecartent de la norme d 'une fa~n plus caracte- ~istiqu• que les delinquants occultes. Il est clair que de plus amples recherches sont a entreprendre pour situer les delinquants, qu'ils soient caches ou apprehendes, dans la population totale des jeunes . Pans ce domaine cornrne dans d'autres, les comparaisons internationales seraient d'un grand secours. M. Hauge, discutant de l'alternative peine ou traitement, a cite la decevante experience norve- Bienne des sejours de duree indeterminee dans des institutions de traitement. Les interesses s'ir- · ritent et cessent de cooperer lorsqu'ils s'aperqoivent que leur detention est plus longue que ce Ru'elle aurait ete selon le tarif Judiciaire. L'echec a abaisser le taux des recidives n'a pas ~ermis de justifier par des raisons d'efficacite le traitement obligatoire. A l'heure actuelle, pn a tendance a appliquer l'internement en restant strictement dans les limites de temps fixees par la sentence judiciaire. Ce compte rendu de l'echec norvegien a rencontre uncertain scepticisme. Il est difficile de proceder a une evaluation valable sans groupes temoins adequats. Il est permis aussi de douter de la qualite et de l'intensite du traitement applique en pareil cas. Il arrive parfois qu'on donne au traitement un maquillage psychiatrique, pour camoufler un systeme repressif, au lieu de proceder a Wle veritable revolution en matiere de traitement. Ila ete fait allusion aux difficultes que pose l'organisation d'un traitement psychiatrique tealiste dans un cadre penal. Les regimes repressifs creent chez les detenus une solidarite dirigee •ontre l'autorite et par consequent contre le psychiatre, qui est inevitablement identifie avec l'etabliasement. Les quelques seances de psychotherapie que l'on offre de temps a autres aux indi- fidus ne peuvent guere remedier a cette hostilite. Dans son expose sur les statistiques et le rassemblement des donnees, M. McClintock a pose jlusieura questions pratiques : a-t-on besoin de plus d'informations que l'on n'en possede a present ~ur la nature et les ciroonstances du comportement deviant et delinquant chez les jeunes? Etant <tonne que les delinquants tomben~ de plus en plus sous la coupe des services de prevoyance et d'autres qrganisoas de contr6le situes en dehors du systeme de Justice penale, comment peut-on obtenir des donnees a leur sujet a partir de ces differentes sources · ? Serait-11 possible d'envisager la compi- l~tion, tousles trois ou cinq ans, d'un recueil europeen d ' informations sur la criminalite connue cflez les adolescents et les jeunes adultes. De nombreux participants ont estime qu'il etait souhaitable de recueillir des statistiques na- ~onales ~ompletes et precises. Ces statistiques sont necessaires a des fins administratives pour it,-eparer d'avance des plans dans tousles secteurs du syst~e penal, enregistrer les effets des Wlitiques legislatives, deceler d'eventuelles differences regionales et, naturellement, effectuer dt!s rechercheE, La suggestion de recueillir des donnees plus detaillees et plus informati~es sur 1~ compo;rtement delicmeux,bien que souhaitable en principe, a rencontre certaines reserves. La obordination et la standardiaation des informations sur une base internationale exigent des decisions d~ politique qui ne pourraient pas recueillir !'accord de tousles gouvernements. Cette nouvelle mhniere de rassembler les donnees est une tiche que toutes les forces de police ne sont peut-Stre pas en mesure de mener a bien . Prooedant a un large tour d'horizon sur les questions d'etiologie et de prevention, le Dr Fischer a distingae entre deux approches, l'une macroscopique, l'autre microscopique, pour determiner les causes : la premiere, plus holistique, tient compte des influences sociales, culturelles, economiques et polit1ques, la seconde, plus fine, se concentre sur l'indisidu et la famille. Pour exercer une aftion p'"6vent~ve, 11 n'est pas necessaire de connattre a fond l'etiologie de ce que l'on veut pre- 1f4nir . Il faut distinguer entre la prevention primaire, qui essaye d'eviter !'apparition de la d411nquance, par exemple en fournissant a tous des facilites d'education et de loisirs adequates, la prevention secondaire, qui s'efforce de detecter les premiers stades de l ' inadaptation, de faqon a prevenil" la delinquance future, et la prevention tertiaire; qui s'efforce de traiter les delinquants I . page 194 connus de fa~on a leur eviter le stigmate des poursuites Judiciaires ou de l'incarceration. Certes, 11 faut continuer a explorer la pathologie familiale, mais 11 faut egalement etudier des voles nou- velles, comme l'examen du sens different que rev@t le comportement delictueux selon que l'on s'adresse aux contrevenants, a la police ou au public. Il faudrait mener les etudes de fa~on a rapprocher plus etroitement les efforts deployes par les differentes ecoles de pensee. En matiere de prevention, certains participants ont estime qu'il est dangereux de mener des programmes qui visent specifiquement les delinquents en puissance. En effet, le fait m@me d'identifier des groupes a risque eleve peut deja entratner un stigmate. Il vaudrait peut-itre mieux integrer les services pour delinquan~s dans le cadre plus large des services sociaux, educatifs et de loisirs. Compte tenu de l'incertitude qui regne actuellement apropos de l'efficacite des mesures adoptees, tout syst~e de prevention devrait s'assortir d'un dispositif d'evaluation systematique. Il serait bon egalement, au lieu de tout miser sur une seule approche, d'essayer l'efficacite relative de divers syst~es. La contribution du Dr Mednick consistait en un rapport de recherche sur l'association entre la crtminalite des peres et des fils dans un echantillon d'enfants adoptes. Les resultats ont montre qu'il existait une association inattendue et frappante entre la criminalite de l'adopte et de son pere biologique, plus forte qu'entre l'adopte et son pere adoptif. Les diverses methodes d'analyses employees ont toutes fait apparattre, semble-t-11, une predisposition hereditaire a la criminalite qui Jouerait un r8le important. Les implications evidentes de cette conclusion n'ont pas ete du goOt de nombreux participants , qui ont examine et critique avec une vigueur inhabituelle les methodes employees dans cette recherohe . Certains ont estime que tant que les resultats ne seraient pas reproduits ou confirmes par des recherches plus elaborees, il serait premature d'en discuter les implications theoriques . Le Dr Mednick a souligne que l ' existence d ' un facteur chromosomique ne signifie pas ~u ' il faille adopter une attitude fataliste. Au contraire, un facteur biologique, identifie avec precision, pourrait s'averer plus facilement modifiable que de nombreux facteurs de l'environnement. En tout cas, les resultats n'indiquent rien de plus qu'une augmentation moderee de la vulnerabilite chez ceux qui ont une predisposition hereditaire. Il est fort possible que l'on contrebalance cette vulnerabllite par un amenagement de l'environnement. L'iJJportanee des resultats est apparue a tous. Compte tenu de ce fait et considerant la nature du proJet, qui exige une cooperation considerable de la part des admin!strateurs pour obtenir les donnees requises , on a suggere que l'CMS pourrait envisager de fournir uncertain soutien a des enqu~tes plus approfondies sur les facteurs genetiques. Le Dr Kilhlbom a commence sa discussion du traitement en citant divers obJectifs possibles. L'absence de symptSme.,de delinquance n'est qu'un but intermediaire. L'amelioration du fonctionnement, de la creativite et de la satisfaction personnelle de l'individu sont davantage les buts ultimes du traitement. Le traitement moderne n'a plus recours a l'ancien modele medical de la tare pathologique ancree au sein de l'individu, car il suppose un pronostic defavorable et refuse au delinquent la responsa- bilite de se mattriser . On prefere faire porter l'effort principal du traitement sur une modification des interactions familiales tefectueuses. Malheureusement, on arrive souvent trop tard. Il faudrait mettre au po1Bt;·dea techniqnes pour detecter, et prevenir, par une intervention precoce , 1 'aggrava- tion du comportement duvdeviant et son reJet total, tant par son foyer que par son ecole. Des methodes restent a elaborer pour motiver les familles a cooperer. La plus grande opposition aux idees du Dr Kihlbom sur le traitement est venue de ceux qui estimaient qu'il est deplace de mettre un tel accent sur la famille, et que les adolescents, en particulier les plus igea, ~btssent~daM&ntaga. 1 ~!,Bflu1tnee du grdupe au~uei.,i~lieJ appara#;ipue1Uir .. iert que de leurs parents. Notre societe n'etant plus tellement basee sur la famille, la politique de traitement devrait traduire cette evolution sociale. L1 utllisation du groupe de pairs a des fins educatives a une tradition plus longue dans les pays socialistes que dans les pays occidentaux. Cela explique peut-@tre pourquoi, dans eedtains"Ci~ ~es d.erniers, Jle-grc,upe.md.e ·,\jeanes:"1ca11aralllis tserrl'bla .pa.Jl&,is· d.omin4~. des tendances . antuoc 11:alas . s r.Mais ce O t 8~ pas ('~~Jcmrs le ·D!lS, 'et ·on pettt trouver des e:aemples OU ·cl!S E'g?'OUpes ant ete lemplayes efficacemen~ ~ des ~ins de readaptation. page 195 Groupe de travail sur le suicide et EURO 5431 III les tentatives de suicide chez les jeunes 10 octobre 197 3 Zagreb, ler-4 octobre 1973 RAPPORT SOMMAIRE Ila ete rappele aux participants que le present Groupe de travail n'avait pour theme de reflexion qu'un petit secteur de l'ensemble des programmes de sante mentale . Tous ces programmes s'inscrivent dans un cadre commun de sante publique par rapport auquel devra &tre planifie, gere et evalue sur la base d'un bon systeme d'information n'importe quel service que l'on pourra &tre amene a mettre en place pour traiter d'un probleme donne, De cette maniere 11 sera possible non seulement de replacer le probleme dans son contexte ecologique, mais aussi de voir comment les services s'inscrivent dans le schema general, y compris sur le plan de la recherche et de l'enseignement, Le Secretariat de 1'00S a tout d'abord presente un rapport indiquant, pour 25 pays europeens, la tendance generale des taux de mortalite par sexe due au suicide, aux empoisonnements accidentals et aux "blessures de cause indeterminee", de 1961 a 1969. La standardisation par age effectuee en prenant comme population type !'ensemble de la population europeenne en 1961 n ' a gulre, ou pas, d'effet sur ces taux. La plupart des pays qui presentaient les taux les plus eleves en 1961 accusent, sur les neuf ans, une tendance a !'augmentation, tant pour les hommes que pour les femmes, alors que l'on enregistre une diminution generale dans les pays aux taux les plus faibles. Les deces classes sous la rubrique "blessures accidentelle ou volontaires" repres..-itent des taux tres faibles dans la plupart des pays. Parmi les moyens utilises, les plus violents, tels que la pendaison ou les armes a feu, sont plus frequents dans les suicides masculins, tandis que les plus passifs, tels que l'empoisonnement par des liquides ou des gaz et la noyade, sont plus frequents dans les suicides feminins. Dea rapports speciaux soumis par la Finlande, la France, la Hongrie, l'Irlande et la Yougo- slavie ont montre que les taux de suicide varient suivant les zones geographiques d'un m&me pays, le lieu de residence urbain ou rural, et les moyens utilises selon le sexe et l'age. Dans la discussion qui a suivi la presentation de ce rapport, differents facteurs pouvant affecter les taux de suicide, tels que les migrations, !'industrialisation et !'urbanisation, ont ete evoques. Apropos des donnees relatives au groupe d'ages de 15 a 24 ans, 11 a ete fait ~ention des difficultes eprouvees a etablir un classement par age lorsque l'on a a faire a un petit nombre de cas; pour eviter ce probleme, 11 serait necessaire de trouver des moyens d'obtenir nes informations presentees sous une forme non numerique • • Ence qui concerne les limites d'age a retenir pour l'etude des problemea du suicide chez les jeunes, le Groupe a estime qu'il conviendrait d'adopter la fourchette de 10 a 24 ans, en la Uivisant en deux sous-groupes et, si besoin est, en l'etendant vers le bas. On a souligne que l'idee de la mort n'est pas la m&me chez les jeunes que chez les adultes, Pour les jeunes, le •uicide represente un repit temporaire plut8t qu'une solution permanente, Un rapport final complet de cette reunion parattra ulterieurement page 196 Le document suivant, prepare par Mlle Eileen Brooke, concernait "la verification des deces par suicide" et rendait compte des resultats de deux etudes. La premiere resumait lea reponses a un questionnaire distribue dans 25 pays et couvrant differents aspects des enqu&tes sur lea deces dus a des causes non naturelles, le type de personnes chargees de l'enqu&te, l'aide accordee aces personnes pour remplir leur mission et la facon dont leurs jugements etaient rendus et enregistres. 11 resort de ces reponses qu'en dehors du fait qu'il s'agit en general d'une procedure legale, lea methodes et lea enqu&teurs variant considerablement d'un pays a l'autre, L'etude approfondie d'un petit nombre de cas a mis en evidence la grande variabilite des jugements rendus sur la m@me matiere par differentes personnes, de m@me que des degres de certitude juges acceptables par lea medecins et lea juristes pour rendre un verdict de suicide. Cette etude montre combien 11 est necessaire d'&tre prudent lorsqu'on etablit des theories a partir d'observations faites sans methodes normalisees. Les recommandations pratiques qui decoulent de ces resultats sont: (i) qu'il faudrait promulguer une definition normalisee du suicide; (ii) qu'il faudrait reserver sur le certificat de deces un espace blanc pour indiquer, dans le cas d'une cause de deces indeterminee, si l'on pense que la mort est due "probablement" a un suicide, a un homicide ou a un accident; on pourrait alors en etudier l'effet qui en resulte sur lea statistiques; (iii) qu'il faudrait etendre lea etudes de cas a un plus grand nombre de pays et de juges. Le Professeur Sundby a signale l'etroite relation qui existe entre le suicide, l'alcoolisme et la pharmacodependance. Venant s'ajouter a celui qu'avait presente le Secretariat, son rapport a fourni !'occasion d'obtenir des informations supplementaires de tous lea pays representes, notamment sur lea differences entre lea taux urbains et ruraux, sur lea variations dans lea methodes utilisees et sur !'influence de la rupture de la "cohesion" familiale, L'expose par le Professeur Cazzullo de sea travaux a Milan sur l'ecologie des tentatives de suicide chez lea jeunes et sur le r31e du groupe familial, a montre la grande utilite d'une recherche detaillee et intensive de ce genre pour !'organisation des services. L'accent yest place sur !'importance des structures et des relations familiales pour l'etude du suicide et des tentatives de suicide, ainsi que sur lea facteurs socio-demographiques qui determinant une con- centration des cas dans certains secteurs et dont une connaissance est indispensable pour la planification des services preventifs, On observe de nombreuses similitudes mais aussi d'interessantes divergences entre Milan et Edinbourg. Les travaux du Dr Katschnig (Vienna} introduisent lea interessentes notions de prevention, d'intervention et de "postvention" qui, dans le domaine des etudes sur le suicide, ont peut-&tre une valeur d'information plus immediate que lea concepts communement utilises de prevention primaire, secondaire et tertiaire, L'etude essaie de mettre en evidence le niveau de risque chez ceux qui commettent leur premiere tentative, ceux qui recidivent et ceux qui reussissent leur suicide, ainsi que lea probabilites de p1ssage de la premiere ou de la deuxieme a la troisi~me categorie. L'auteur a recours a une interessante application de l'analyse par graffes pour definir, d'apres leurs caracteristiques, des groupes a risques differents, Comme 11 est toutefois probable que la composition des groupes varie avec le temps, l'etude demanderait sans doute a &tre repetee a certains intervalles. La valeur d'autres methodes pour depister lea groupes a risque eleve a ete rappelee par le Dr Kreitman. De la description donnee par le Dr Katschnig, 11 est ressorti qu'a Vienna lea psychiatres etaient appeles a intervenir d~s le stade des soins · d'urgence et de reanimation, alors que, comme l'ont montre lea discussions, dans d'autres centres 11 existe un cloisonnement tres net entre le stade de la reanimation et celui des mesures psychiatriques et sociales subsequentes. Les participants ont ete invites a decrire la situation dans leurs secteurs respectifs et a donner leur opinion quanta l'efficacite ou a la non-efficacite de ce qui est fait. La plupart se sont declares opposes a une trop grande specialisation des services et du personnel, calle-ci risquant d'entratner une separation injustifiee entre lea soins aux suicidaires et lea autres soins de sante mentale, page 197 La description faite par le Dr Kun du systeme de clubs qui existe en Hongrie a-montre l'intertt que presente ce genre de formule plus libre comme solution de remplacement aux mesures therapeutiques habituelles organisees plus strictement. Quoi qu'il soit difficile de juger sur un petit nombre de cas, il est interessant de noter que, grace a cette methode, le taux de suicide chez les jeunes de 15 A 24 ans es t tombe, pour les garcons de 33,4 pour 100 000 en 1961 a 28,9 en 1!16!1, et pour les filles de 12,8 a 8,2. Le Dr Kilibarda a donne des informations sur les efforts deployea en Yougoslavie pour promouvoir les services d 'aide familiale (infirmieres de dispensaires), tandis que le Professeur Otto a souligne que les services de prevention du suicide pour enfants devraient etre rattaches aux services psychiatriques generaux vu le petit nombre de cas auquel on avait a faire. Differentes suggestions ont ete formulces quant aux informations qu'il serait utile de rassembler pour faire avancer l'etude de la question, et un temps considerable a ete consacre a l'examen des themes de discussion a retenir pour la future Conference sur le suicide et les tentatives de suicide chez les adolescents et les jeunes, Les participants se sont finalement accordca pour proposer la liste ci-apres, en insistant sur !'importance de l'ordre de succession des sujets et sur la necessite de garder constamment a l'esprit' l'idee d 'evaluation, 1. Introduction generale du theme de la Conference; notions de suicide et de parasuicide; definitions terminologiques simples A utiliser durant la reunion; statistiques elementaires couramment disponibles dans les pays. 2. Les tendances modernesdans les comportements autolytiques; 3. Psychopathologie; 4. Aspects sociaux et culturels; 5. Facteurs de risques; 6.1 Trois seances d'une demi-joumee sur le sujet: t. Pr,vention et traitement du suicide, mode d'interventions, organisation des services et 8. evaluation des resultats; Systeme d'information requis pour la prevention et le traitement du suicide; 10. Recherche; 11. Formation et enseignement. Afin d'obtenir davantage d'informations sur les tentatives de suicide (parasuicides) dont doit discuter la Conference de 1974, le Groupe est convenu d'entreprendre une etude dans les •ecteurs ou les services representes par les participants. L'objectif de !'operation est de jeunir des donnees sur 200 auteurs de tentatives de suicides de tousles Ages, ce qui, dans la ilupsrt des centres, permettra de disposer d'un echantillon de quelque 100 jeunes de moins de 25 ans, Laliberte a ete laissee aux membres du Groupe de decider s 'ils desiraient se limiter a leurs propres services ou, dane les cas de representants de services de recherche, essayer de s'assurer la participation d'un certain nombre de services s'occupsnt de la prise en charge et du traitement des suicidaires. Les questions qu'il a ete propose d'inclure dans la feuille de donnees sont lea suivantes: Age: Situation de famille: Sexe: Situation sociale: Facteurs particuliers: Methode de suicide utilisee: Etat de sante (a) mentale (b) physi~ue Conscient ou non lors de !'hospitalisation: page 198 Envoye au service par: Quelqu'un de particulier est-il venu voir le patient ou prendre de ses nouvelles? De quelle date a quelle date est-il reste dans le service? Ou est-il alle en quittant le service? Avait-il deja ete hospitalise pour tentative de suicide? Avait-il consulte son medecin au cours des deux dernieres semaines?: si oui, quel motif de consultation a-t-il donne? Le sujet avait-il absorbe de l'alcool ou d'autres drogues dans les quatre heures precedant la tentative de suicide? Une feuille distincte sera utilisee pour decrire le type de service, son personnel, ses heures de travail, etc. Le Groupe est convenu que cette etude serait effectuee en decembre-janvier prochains afin que les feuilles de donnees, apres avoir ete examinees sur place pour verifier si tousles points ont bien ete remplis, puissent ~tre envoyees au Bureau regional avant la fin fevrier 1974. Le Secretariat a accepte de se charger de la preparation des feuilles de donnees et des instructions pour les remplir, et de les faire parvenir aux differents centres dans les deux a trois semaines. CTp. 199 rurueua ox~~en cpe,ll;Jil CTP. 201 poBeaywae Py]coBoAa~ero KOMHTeTa no ~3Y'leBHD no:rpe6uocTel B xa,llJ)aX no rHrHeue oxpylK.8.lOlll;eH cpe,¥I EURO 3006 12 H10JIJI 1973 roAa (Coneurareu, 25-29 HlOHJf 1973 roAa $l]II'OCPO'IHAH IIPOI'PAMMA IIO BOPbBE C 3A.I'PH3HEHHEM OICPYitCAKlll,m CPE.111,I JQ>ATKiit OT'IET 1. Coae.BHe PyKOBOASilll;ero KOMHTeTa 6YAO npoBeAeBo B EBponeHCKOM perHoBaJll,BOM 6B:lpo 803 B IConeura- reue c 2 5 no 2 9 = 19 73 roAa . lI,eJD,JO coBe~BHH 61,uo: a. PaccwoTpeTb npoAeAaHH)'lO pa6oTY H o6cyAHTb pexowe~eMYe weToAJ>I onpeAeAeBHH noTpe6uocTeH B Ka,lij)ax no rHrHeue oxpyllt8.lOlll,eH cpeAJ,I B EBpone. 6. 06CYAHTb Bonpoc 06 3KcnepHMeBTaJiblWX paHouax HCCAeAOBaBHH. B. 3axouqHTl, pa6oqml: DpOTOKOA H pa3J!H'IBl,le BonpOCBHICH, KOTOp~e AOJillall>t npHMeHJITbCH DpH o6cie- AOBaBHHX, B TOM qffcAe noApo6uocTH AeHTeJD,BOCTH H pacnHcauHe AaJibBeHll!eH pa6om. C IJPHBeTCTBHeM nepeA yqacTHHEaMH IIIICTYDH.JI PerHoB&JD,mlH AHpeKTOp A-P JI.A. KanpHO. OH uanow- BH.JI BeA&BBO npHHRTJll) pe3o~ BceMHPBOH accaw6AeH 3,21;paBooxpaueBHH (WHA26.59), B KOTOPOH DpH3BaeT- ca ueo6xoAHMoCTb onpeAeJIHTb noorpe6uocTH B K11,11;pax pa3JlHlDDIIX KaTeropHH AJ1J1 rHrHelW ogpy~e« cpe,ll;J,I. llo noBO,IO" 311,11;aq H neAeH COBe~BHH B CBR3H C AOJII'ocpoquoff nporp&MMOH PerHoB&JD,Boro 6mpo no 6opb6e C aarp.aBHeBHeM ogpy~eH cpeAJ,I B~CTYDHA r-u ,.ltlit. ICywn(I>, PYKOBOAHTeJD, CJIYJt&l rHrHellll ogpylKB.JOlll;eH cpe,ll;J,I. llpeACeAaTeAeM 6~A H36pau r-u B.X. repKe (~eAepaJ[bBOe MHHHCTepcTBO BHYTPeHBHX AeA, BoHB), a cocT&BHTeAew o~eTa - npo(l>eccop C.,.ltlit. ApcebaM. 2. 06eyJK,lljaBllIHeca BonpocM llocAe o6~e« AHCKYCCHH K&JK,ll;l,[H yqaCTHHlC AaA onHcaBHe xapaKTepHWC oco6eHHOCTeH paHoBa, npeAAara- eworo AAff BKJll:OlleBHH B nporpaMM)'" 3KcnepHMeBTaJiblWX HCCAeAoBaBHl. 3aTeM lCoMHTeT cocpeAOTOqffA BBH:Ma- BHe Ba pa3JIH'UWX BODpOCBHKax, npeAAaraeMYX A.lIJI o6cAeAoBaBHH, H A.lIJI o6~ero PYKOBOACTBa npoBeAeBHeM C&MHX o6cAeAOB&BHH c oco61,D{ ynopow ua llllfPOKHH OXB&T HaceAeBHH, qTo6w CAeMTb o6cAeAOB&BHe AOCTaToq- BO MBorocTopOBBHI( H H36eruyTb ueynpaBMeMOCTH. Bl.IA nepeciroTpeB pa6oqml: DpOTOKOA H COCTaBAeBo pac- nHcaHHe pa6oTY. 3 . BIIBO@al CoapeweHHoe noAoJteBHe B EBpone B o6MCTH nAaBHpoBaBHH Kll,ll;poB no rHrHeBe OKpy~e« cpe,ll;J,I RB- JllleTCR BeCbM& paauopo,ll;BJ,Dl H CAOJl(BJ,I],{, Bo MHorHX corpauax BeH3BeCTHO ITOAOJteBHe C Ka,lij)aMH H Be ycTa- HOBAellll 6y,a;ynute noTpe6HOCTH B Kll,IJ;paX Ha Ba~oBaJibBOM yPOBBe. B CBR3H C pac~el 03a6oqeBBOCTbJO npo6ieJGLMH oxpyJK&DD;eH cpe,ll;J,I co3,21;aeTca BneqaTAeHHe o 6wcorpow pocTe B pffAe corpau noorpe6uocTeH B co- oTBeTc~x Kll,ll;pax. 3a nocAeABHe ro,ll;J,I xpyr BonpocoB, cBa3a~x c oxpy~eH cpeAoH, Taxxe pac- llIHpHAca H CTaA no CBoewy xapaKTepy 6oAee MHOronpo(l>HJibBliDL. lloAmrli 3aKJll:01IHTeAblWH o~eT 06 3TOM coBe.HHH 6yAeT ony6JIHKoBaB no3Jte CTp 0 202 Heo6xo~mto 06ecne11HTb cBoeBpeweBHoe oc~ecTBAeHHe HOBWX nporpaMM no~oToBKH xa.,a;poB. Heo6xo~H- wa TaKxe o~eHKa C)'llteCT~ nporpaMM no~rOTOBKH K~OB, DOCKOJO,JCY uexoTopwe H3 HHX 6= COCTaBAeHW HeCKOJO,XO AeT TOJiY Ha3a.,D; H eyll(,!l;aJOTCR B DpHcnoco6Aemm X H3We~CR DOTPe6aocTRM. CJleA)"eT pa3BH- BaTb HOBWe B03WOJICHOCTH, qTo6w Y~OBAeTBOpRTb TPe6oBaHHR C)'lltecTB~X CTa~apTOB H XpHTepHeB, aeo6xo- ~HMWX ~JUI 3am;HTlil oJCpy~eH cpe~ B rocy~apCTBax-~eaax H co~eHCTBOBaTb ee O~OPOBAeHHJO. EBponettcxoe perHoHaJO,Hoe 610po B03 3aHmtaeTcx BonpocaMH co~eHCTBWi no~oToBxe pa6oTHHJCOB rHrHe- HW oKJ)y~eH cpe~. Blopo opraHH3YeT well(,llyliapo~e :icypcw Ha pa3JIH1DWX ypoBHRX H pa3JlH1111WX xawxax ~JUI cne~aJIHcToB pa3JIH1DWX npo~HAeH H BcnoworaTeJO,Horo nepcoHaJia, noworaeT rocy~pcTeaw-~eaaw B pa3BHTHH HOBWX nporpaMM no~OTOBKH xa.,a;poB H npoBe~eHHH HCCAe~oBaHHH Ha Ha~oHaJO,HQW ypoBHe, a Taxxe exero,.!Ulo npe~ocTaBJIReT ~JUI 3THX ~eAeH cTHae~HH. Onpe~eAeHHe noTPe6aocTeH B xa.,a;pax H ey.lll;,II; a~o- TOBXH woxeT nowo-.u. B03 paD;HOHaJO,HQ H3MeHRTb CBOH HWHelllHHe nporpaMMW H c~eJlaTb HX 6oAee 3iJlclieKTHBHWMH. Heo6xo~o COBepmeHCTBOBaTb H HCIIWTlilBaTb weTO~OAOrHI>, XOTOPYD MOJICHO 6wAo 6w BnocAe~CTBHH apu- MeHRTb B pa3JlH1111Wx CTPaHax ~JUI 6wcTPOH o~eHKH, 6ea o6xaaTeJO,Horo no~o6uoro H~eBHR aa wecTe Tpe- 6yewwx npo~H.lleH H xo=ecTBa cneD;HaAHCTOB H BcnoworaTeJO,aoro nepcoaau no paaJIHIIBWM ~cD;HnAHHaM ~JIR o6ecneqeHHJI xa~paMH nporpaMM no rHrHeHe ospy~eH cpe~. Ilpax=eCKH OTCYTCTBj'lOT noxaaaTeJIH HJIH Ko3-W,~eH'l'll COOTHomeHHR DOTPe6aoro xo=ecTBa K~OB H aapaWeTPOB, OTHOCHTe.lll,BO MaCmTa6a ~eRTeJO,HOCTH, npoBO~HMOH c.tya6aMH rHrHeHW oxpy~e« cpe~. BoAee To~o, caMH c.tya6w rHrHeHW oxpyllt8JClll;eH cpe~ BeCbMa paaaoo6pa3Blil H cci,epa HX xowneTeHD;il'.H aeape- pweao pacmHpReTCR. BB~ 3THX TPY,.!QiOCTel ~CTHHICH npHll!.Jll1 K aaxJIHJ'leHHJO, qTQ aeo6xo~mto npoBeCTH axcnepmteBTaJO,HWe HccAe~oBaHWi B oTo6paHHWx paaouax. HaH6oAee no~xo~~eH ~pwoH HccAe~oBaHWi 6wJIH 6w BonpocBHKH, npe~Jtaraewwe npH onpocax ~M aJUCeTHPOBaBHR H no~po6Horo corJiacoBallHJI c TeMH ~ell(,!l;eHHRMH, xoTOpwe Dpe,ll;CTOHT H3~Tb. 8 HBTepecax no.7IY'leHHR nOAHOH xapTHHW, B DpOBe~euue axcnepm.ceHTa CAe,u;yeT BKJDO- qffTl, Bcex pa6oTHHKOB ycTaBoBAeBHoro axcnepmteHTaAbHoro paHoaa, a B T&KHX c.tya6ax xax Bo~ocaa6aeaue, y~aAeHHe oT6pocoB H T .~. , B axcnepHMeBTe 6y,u;yT npHHm.caTb ~acTHe coTpy.D;HHJCH, o6ecae"qHB~e o6c.tyaa- BaHHe B noAHow o6'I.ewe, Hapx.izy- c TeMH pa6oTBHKB.MH, uenocpe,a;cTBeBHo 3aHHM~cx BonpocaMH ycTaBoB- AeBHR CTa~apTOB no rHrHeHe oxpy~eH cpe~. HHCnexD;HeH H XOHTPOAew. 4. Hu~e DpHBO~TCR BODpOCHHXH, npe~Jtaraewwe ~JUI o6cAe~oBaHHR: 1.a Ilporpawww no rHI'HeHe oxpyiuum;el cpe,a;w H cooTBeTc~e ~ell(,!l;eBHR 1,6 ~HHWe OTHOCHTe.lll,BO COOTBeTCTB}'lllllQfX ~e.lll;,ll;eBHH 2. ~HHWe o pa6oTBHXax, 3aHRTWX B ~e.lll;,ll;eHHlf 3. ~BHWe 06 OTHOCHTe.lll,HWX napaMeTpax 4. Onpe~eAeBHe CBo6o~HWX BaxaHCHH H Te~eCTH X~OB 5. Ilpe~oJiaraeMJadi xo-W,HD;HeBT pocTa pa3JIH1DWX xaTeropHH pa6oTBHICOB 6.a Onpe~eAeHHe Bcex B~OB pa6oTBHXoB Ha 1973 ro~ H 1980 ro~ 6.6 Onpe~eAeuue nowrTHR "Bee B~ pa6oTBHJCoB" corJiacHo BwnoAHReMWM clJY'BKD;WlW. li3 pexowe~au;mt, npe,n;cTaBAeBBWx PYJCOBO~Rm;mc KOMHTeTow, OCHOBHLDOI RBJUDOTCR CAe~e: 3xcnepuweaTaJn,BWe o6cAe~oBaBHR 6y.izy-T DpOBO~TbCR B cAe~x OT06paBBWX pdoaax DpH YCAOBHH noAHoro o~o6peBHR COOTBeTCT~X npaBHTe.lll,CTB, B 3THX paHOHaX aa6JIJQlliaeTCR MBoroo6pa3He pa3JOABI,IX H Tew He weHee THIJHqecxux curyaa;Htt, BCTpeqaialQ,lxcx BO MBorux cTpaaax PeruoHa: CTp. 203 2. IlpoBHHLUUI I:ll.rAro~, IloJD,ma 4. tpawcct,ypTo.Ha-MaJb1e H OICJ>Yllt8.IO~e paHomi:, teAepaTHBBB.R Pecny6JIJUCa repwaBHH 5. 06Jia.cTI> Pomi:-A.ln,n, ~aumui Ilpe~e qew Il!HpOlCO HCilOJih30BaTb BOilpOCBIDCH, OBH CBaqaJia npOH.lzy'T icpaTICoe HCII!,[TaBHe B CoeAHHellllOM llppoJieBcTBe H IloJibme' qTo6hl BLIJIBHTI> Jll06hle BeAOCTaTlCH. Ka.~8.R H3 IJKTH 6pHI'~ npoBeAeT 31CcnepH1ileB- 1'8.JI1,HJ,Ie o6cJieAOBaBWI H npoaBaJIH3HPYeT Ba MeCTe no~ellllhle AaBBhle B nepHOA MeJK..DiY 1 OlCTK6pK 1973 roAa H 30 anpeJIK 1974 roAa. Iloc~e 3Toro B03 opraBH3YeT c6op scex Aallllhlx, H B asrycTe 1974 roAa 6yAeT nposeAeBo cose~a.HHe ptyxoBOAHTeJieH o6cJieAoBaTeJihClCHX 6pHI'~ H ApyrHX cneIQ{aJIHCTOB, qTo6hl paCCMOTPeTI> peeyJihTaThl, IlpeA- IJIOJia.raeTCJI, qTo 3alCJDOqffTeJihBhlH OTqeT MollteT 6L1TI> roToB IC Aeica6p10 1974 roAa. PeicoMeBA:1'9TCK pa6oqffH npoTOlCOJI, B lCOTOPOM Ba COOTBeTCTBy.Dllffe npaBHTeJD,CTBa 6yAeT B03JIOJtteBa OT- BeTCTB8HBOCTI, 3a ~HH8.HCHpoBaBHe H opraBH3an;HJO 3Kcnepm,:eBTaJD,m.IX HCCJieAOBIUIHH Ba MeCTBOM ypoBue, B TO epe.lVI icax OTBeTCTBellllOCTI, 3a lCOOPAHHan;HJO H opraBH3an;HJO Me~apOAlfhlX coBe~BHH HJIH lite BH3HTOB H ny6- JIH1Can;mo 3aICJIIO'IHTeJihBoro oTqeTa 6yAeT B03JiollteBa Ba BceMHPB)'lO opraBH3an;HJO 3,lJ;paBooxpaBeBWI. CTp. 204 Pa6oq8.Jl rpynna no acne1CT1U1 o6~ecTBeHHoro 38PRBooxpaHeHWl 1 CB.Baa= c co8ePllt8.HHeM RHTH6HOTHKOB B KOPM8.X BpeweH 1 1-5 OKTR6plI 1973 ro8a 1. EURO 3604 23 OKT.116J)J! 1973 ro~ KPATIOO\: OT'IET EBponeHcKoe perHOHRJihHoe 6mpo BceMHpHOH opra.HH8~ 3,ll;paBooxpaHeHH.11 B COTpy~necTBe c llpaBU- TeJihCTBOM te,1.1;epaTHBHOH Pecny6JIHXU repMB.BJra u B pawxax npoelC'l'a "Bopi.6a c Bpe,l.l;HJ,D(H OCTRTKILMH B nHlll;e- BLDC npo.a;yrrax, npe~aaH&qewu.oc ,1.1;JI11 IlOTpe6JieHWI qeJioBeKOM u lltHBOTm.nat", COCTRBJIIDOm;ero qacTb ,ll;OJII'O- cpo11HoH nporpllMMlil no 6opi.6e c aarJ)J!3HeHuew OKP)'lltRlOJllll!!H cpe,11;1,1 1 npoBeJio B BpeweHe c 1 no 5 oKT.116Jlll 1973 ro,1.1;a coBelllj!lHHe Pa6oqeff rpymII,1 ,l.l;JIII o6cya.a;emui: BonpocoB ucnoJih30B8.HWI RHTH6HOTUICOB B XHBOTHWX KOpMB.X, Or ID!eHH EBponeiicxoro peruoH&JihHoro 6mpo BceMHpHoH opraHH~ 3,IJ;paBooxpa.HeHWl coBeur,aHue oor- KPWI ,1.1;-p A. Bax6a, a OT uweHH te,1.1;epaJD,Horo MHHHCTepcTBa no ,1.1;eJiaM MOJIO,l.l;eXH, ceMI>H u 3,1.l;PRBOOxpaHeHWl BWCTYIJWI .1¥-P r. ro,1.1;r.mox. CeHaTop M!oJIJiep npHBeTCTBOBRJI yq:acTHHKOB OT ID!eHH 3eMJil!l H ropo,1.1;a BpeMeHa, A,,p C. CTetaH 6Wl ua6paH Ilpe,1.1;ce,1.1;aTeJiew, a upotc,ccop E. X, IC.awneJU,MB.Xep - ucnoJIHJDOm;m,: o6.118&HHoc- TH Ilpe,1.1;ce,1.1;aTeJI11 Ha TeXHJAeCKHX aace,1.1;a.HB11x. ~p A. ~pHeJiijB Bl,[[IOJIHRJI 06.11aaHHOCTH cetcpeTRPJ! Pa6oqeH rpymm, a .1¥-P JI,tt. my~ep6oow 6WI CocTaBHTeJiew OTqeTa, 2. 06cB:lliaBmueca Bonpocw neJIH u aa,1.1;aqu pa6oqeii rpynnw aaKJIIOqaJiuci. B cocTaBJieHuu KpHTJAecxoro o6aopa ~HHWX o BJIH.IIHHH aHTH6HOTHKOB, co,1.1;epxam;wcc.11 B XHBOTHWX KOpMB.X, oco6eHHO B OTHomeHHH npo6Jiew, B03HHKIUOlll;HX B pea:yJihTa- Te pa3BHTWI ycTOH'DIBWX K 8.HTH6HOTHKIUI mTRKMOB 6aKTepHH, a TaKXe B nonuTKe ctopwy.mpoBaTb pexowe~ ~- 06 ucnoJih30B8.HHH B 6y~w ,l.l;JIII ycxopeHHII pocTa XHBOTHWX HH3KWC ypoBHeH ,1.1;06aBOK 8.HTH6HOTBXOB K nH111;eBiiIM KOpMB.M, 3. PaccwoTpeB u o6cy,ll;HB ~OP~. co6plUIH)'lO lCoMHTeTOM CBaHHa B Coe)J;HHeHHOM KopoJieBCTBe u ~epa- THBHOH rpynnoH YnpaBJieHWI Ca.HHTapHoro Ha,11;30pa aa xaqecTBOM nHJll;eBLDC npo.a;yrroB H we,1.1;U1CaMeHTOB, 06 HC- noJih30BRHHH aHTH6HOTUICOB B nH111;eBWX KOpMB.X B ClllA, HaJ)J!,DiY C nocJie~eH HHtop~eH, B qacTHOCTH H3 eB- poDeHCKHX CTpaH, CYKMHPOBaHHoH B pa6oqux ,l.l;OxyMeHTaX, no,1.1;roTOBJieHHWX npoteccopoM P. teppaH,.D,o u ~POM X. YHJIJIHaMcow CMHTow, u o6o6m;eHHoH ~pow Dly~e6oowow, Pa6oq8.Jl rpynna npumJia K cJie~ BWBO,l.l;IUI, 1. AHTH6HOTHKH Heo6xo.a;uww ,1.1;JI11 JieqeHWl qeJioBeKa u XHBOTHWX, u OHH B 3Ha11HTeJihHOH wepe co.a;eL CTBOBRJIH nporpeccy B o6JiaCTH JieqeHWl aa6oJieBa.HHH qeJIOBeKa u XHBOTHWC u 6opi.6w c HHMH, 2. IIIHpOKO pacnpocTpa.HeHH&Jl pe3BCTeHTHOCT1, 6aKTepuH y,K.e co~eT Tpy~OCTH B o6JiaCTH we,2l;HD';KIU,l H BeTepHHapHH H MOXeT, ecJIH COBpeweHH&Jl TeH,ll,e~WI 6y,1.1;eT DP0,1.1;0Jlllt8.Tl,C.II, C,l.l;eJiaTi. aHTH6HOTHJCH ropaa,1.1;0 weHee atteKTHBHmm, qew B ~HHoe BpelOI, JWDmB TaKHM o6paaow qeJioBeqecTBo Hau6oJiee ~eHHoro OJ>YJCWI B 6opi.6e npOTHB MHOrHX 6oJie8BeH. IloJIHWH aaJCJDl)=eJihm.tlt oTqeT o coBeur,aHHH ,1.1;aHHoH Pa6oqeH rpymm 6y,1.1;eT BWDym;eH noaxe. CTp. 205 3. Pa3BHTUe Jll'I'aMMOB 6aKTep:im, ycTo«'IWlwt K aHTU6UoTmcaw, TeCHO CBK3aHO c npo6JieMaKH rurueHhl tKPyitt~« cpe,21;1,l, npH'leM IlOJIOXeHue ycyry6JIR:eTCK npo~OJIJltalOm;roLCK B3aHM006MeHOM B 3KOJIOr1AeCKUX CBCTe- :vax. 4. Bee cnoco6w UCilOJib30BaHHK aHTU6UOTUKOB ~ ~eJieH Me~= u BeTepuHapHH, BKJI!Oqa.JI HB3KHe tpoBHU ,-o6auox x n~eBl,IM KOPMaM ~ co,,n;e«cTBHK POCTY XHBOTIWX, co~eHCTBytOT OT6opy peaucTeHTHYX x .HTU6UoTIIJCaM Jll'I'aMMOB 6aKTep:u:lt. 5. Huaxue ypoBHU co~epxaHHK aHTB6BOTHKOB B KOpMaX ~ XHBOTIWX co~e«cTBytOT IlOBLUl!eHmo npoua- ·O~CTBa &HBOTIWX 6eAXOB ~ IlOTpe6.11eHH11 qeJIOBeKOM. 6. AHTU6UOTHKH, KOTopwe o6H'CIHO He UCilOJI1>3)'lOTCJ[ » Me~mume HJIH BeTepHHapuu, CTOJII> xe 34MleKTH11- JW H 3KOBOMUtlHlil B OTHomeHHH ycxopeHUK pocTa XHBOTHWX, KaK U Te, KOTopwe Tenepb mupoKO npm.t:eHJIIO'l'CJ[ B Tepamm. OcHOBl,IBaJICb Ha HMe~HCK uutopMa~. yqacTHHKH rpYDDW npUHKJIH CJie.ll;YIOJDiYlO KAaccUZ,~ aHTu6uo- ~HKOB, p&CilOJIOXHB BX no KaTeropwi:M B COOTBeTCTBBB c IlOBLUl!eHHeM PHCKa B OTHomeHHH pa3BHTHK 6axTep- 4JlhHOH peaucTeHTHOCTH: 6~p~HH, t.11aBO~HH, BHprHHua~HH u po~cTBewme npo~TW IlOJnllQIKCHlilll, typaHW, THA03HH (u ~pyrue MaKPOJIU,ll;J,I) neH~HJLIIHlilll, TeTp~= awn~JL1IHH, ~eta.11ocnopHHW CJ'JD4<>HaMH,ll;l,l, TpUMeTonpHM u PO~CTBeHHWe coe~HHeHHK, aHTU6BOTHKB rpynnw aKHHorJlll)K03~a (cTpenTo~HH, Heo~) x.aopaMteHmco.11. 4. PeJCoMeH.ZJi8:¥H Pa~oqa.H rpynna c~eAaAa c.11e.ll;YIOJ10ie peKoMe~~H. 1. IlOCKOJD,Ky KaK Me~~HHCKoe,T&K u HeMe~HJ:UIHCKOe npuMeHeHHe aHTH6BOTUKOB BW3hmaeT pa3BBTHe y 6aKTepd peaucTeHTHOCTB KHUM H, oco6eHHo, P-4>axTopoB, Heo6XO,ll;HMO npe,IJ;IIpUHKTb ycuJIHK ~ pemeHHK l'fl'o« npodJleJAI BCeMU npaKTIAeCKH B03MO.lltHl,DOf DYTKMB. 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B 6y~ym;eM MOlK.HO npe~ycMOTpeTh KOMilhllYI'epHoe CBH3MBaHHe ~aHHIDC. 7. B Ka~eCTBe npaKTH'leCKOro DO~XO~a K npo6AeMe Dpe,21,JiaraeTCH BeCTH CAe,Zl;)'lflll:)'FI pa6oTy: a) ~eTaAhHMH o6aop HMell1Il;HXCH CHCTeM HH~OpMa~H O TOKCH'IHOCTH B PerHOHe, HX ~eAeH, BH,Zl;OB HCDOAh- 30BaHHH, KpHTepHeB OT6opa xpaHHMOH HH~OpMaD;HH, THDOB H ~OCTyuHOCTH HH~OpMa.IJ;HH; 6) o6aop DOTeHD;HaAhHIDC BH,.!l;OB HCDOAh30BaHHH CHCTeM HH~OpMaD;}[H O TOKCH'IHOCTH H HX DOTpe6HOCTeH B OTHOmeHHH ~aHHl,[X; B) paapa60TKa KAaCC~HKaD;}[H ~aHHIDC H MeTO~OB npe~CTaBAeHHH, BKJD'l'l:aH KpHTepHH OT6opa. ~ecb npeAl(aram,cH CAe~)'lflll:He KpHTepHH: paawepM HaceAeHHH H 3Ha~eHHe DO~Bepr~eHcH onacHOCTH OKP~~eH cpe~; spe~HOCTH, BKJD'l'l:aH CTOHKHe Be~eCTBa, B03MOlKHOCTh 6oph6M C aarpH3HeHHeM; r) paapa6oTKa weTo~a o6weHa HH~opwa~eH; ~) npoBepxa CHCTeMLI B orpaJDl'leHHOM ~cAe ~aCTB)'lflll:HX ~pelll,Zl;eHHH B Te~eHHe HeKoero HCDMTaTeAh- Horo nepwo~a. 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CTP, 214 IIPH.7IOJKEHHE 1 IIPOEIO' IOIACCH4>HK.AIIJIB HH4>0PMADJ,[H O 'IOI«;HllHOCTH, IDA7IEJfCAJil,ffl COOPY M.11 MEWHAPO,ll;fl)if CHCTEMLI HH4'0PMADJ,[H ACIIEICl'Ll IIP04'ECCHOHA1IbHOtt I'Hf'HEHLl A, 1) 2) 3) 4) B. 1) 2) 3KcnepHll:eHTH Ha lltHBOTIWX OCTpue a) e,zi;HHa.ll ,zi;oaa: LD 50 cnoco6 aIJWIHK~H: opa.abm.m, HHTpanepHToHe8.llbemi, no,zi;xoJKHJalit , B,IJ;l,IXaHHe , KOJtaWH, r~a3HOH JICHBOTHLie: MLIIIIH, xpucu, xpo~UKH, co6axH OCHOBHLie 3$$exTH: 6) DOBTOpHLie ,IJ;03LI: 1-10-,zi;HeBHaJl 3KCD03HD;H.ll JICHBOTHLie : MI,JJJW, xpucu, xpo~HKH, co6aKH OCHOBHLie a~eKTH: D0,21jOCTpHe 30-,zi;aeBHaJl 3KCD03HD;H.ll cnoco6 aIJW1Hxa~: op8.llbHim, HHTpanepHToaea.,rbmrli, no,zi;xo.lltBI,IH, B,IJ;l,IXaHHe , KOJ!tlWH JKHBOTlllle : = , xpucu, xpo~HKH, co6axH 6-MecJ11U1a.11 2-XJleTHJlJl DO:lltH3HeHHaJl 3-x noxo~eHHH l!tHBOTHHe: MLIIIIH , xpucu, KpO~HlCH, co6aKH OCHOBHLie 3$$eKTH, TaKHe xax xpoHH"leCKaJl HHTOKCHK~Jl (naTO~OrHJI, 6Hoxm,oui:), pax, TepaToreHHOCTb, :w:yTareHHOCTb IJpep.11arae:w:a.11 :w:axcHll:8.llbHO ,21jOllYCTHll:a.ll KoHiljeHTpaqR.11 3KCD03HDjRJI ~MOBexa axcnepHll:eHTH a) OCTpHe 6) DO,IJ;OCTpLie B) xpoHJ{qeCKHe IJpO~eCCHOH8.llbHaJl 3KCD03HD;H.ll a) npo$eccHH 6) cpe.zi;H.ll.ll xoHD;eHTp~ , ,zi;Hanaaoa B) OCHOBHLie ~eKTLI, TaxHe xax ~aCTOTa HHTOKCHKa.n;Hii, .zi;o=HH"lecKHe DpH3HaKH, 6Ho~oruqecKHe TeCTH Ha 3KCD03HD;Hlfl (aanpHll:ep, CBHHe~ B KpoBH) 3) npeµarae:w:a.11 :w:axcHll:8.llbHO ,21jOllYCTHll:a.ll xoao;eaTpalljWI K xut,a;o:w:y o~eTy ~H HCC~e,zi;oBamm ,zi;o~~eH np~araTbCJl CDHCOK ~HTepaTypH (aBTOp,Ham.leHoBaHHe , JtYPB8.ll). IIPOEIIT PA~OB JIHCTKA .n;AHHLlX O BE30IlACHOCTH 1. HaID4eHoBaHl!e, xm,orqecKoe H ToproBoe CTp. 215 IIPWIOJICEHHE Il 3. HaHBHCJDHe ~onycTlDWe npe~e.m KOBIJ;eHTpan;mi llpH KpaTKOBpeMeBBOH 3KCD03HD;HH H ,lr,l[ff 1/2, 1 H 2-qacoBOH 3KCD03m:r;HH npH qpe3BHqaHBl,IX o6cTOHTeJil,CTBax 4. Bp~HOCTH ,zr.n:x ~Op0B1,ff B peayJll,TaTe B,11;1,DCaHllff, DorJio~eHl!H H KOllCHOro KOHTaKTa 5. OuacHOCTH aaropaHl!H H B3pHBa 6. MepH 6eaouaCHOCTH DPH DpOH3BO~CTBe, xpaHemm:, TpaHCDOpTHpOBKe, o6pa60TKe, BWlHBamm:, yreqKe, BH6poce, ,zr.n:x 3a.IIIHTH o6~ei:i cpe,21;1,1 CTp 0 216 Pa6oq8.Jl rpynna no Bonpocy 06 onacuocTax 41H 3AopoBbR H 3KOAor-ecKHX HCCAe,lljOBaBMX BJIHIIBHH DOJlHXJtOPHJ)OBIUIBWC 6HteuuoB 1 co,lljepllt&llljWCcR B oxpYllt&JIJgeA cpe,llje BpJ:X:ceJib 1 3-7 ,lljea:a6pa 1973 ro,llja ICPATX11't O'l'IET 1. 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Pe1Cowes.z;a1J;u11 BBH.a;y ,ll;OCa,lQWX npo6eJIOB B cym;ecTB~ 3HaHJI.R:X B 3TOH o6JiacTH, rpynna IlpHHJIJia PJl,ll; ICOHKpeTm!X p4'1COMeH,.11;aJJ;uit no npoBe;i;eHIIIO HaytmLIX HCCJie;i;oBaHd, ICOTOphie 6y1fYT np11Be,ll;elilil B TeX MecTax 3alCJIIO'IIHTeJll,HO- ro OT'leTa, ICOTOphie OTHOCJITCJI IC COOTBeTCTByni,.m,t: rJiaBaM PYJCOBO,ll;CTBa, KpoMe Toro, 6LIJI11 np11HJ1Thl HelCoTophie o6~e pe1CoMeH,11;aI1;11u. 4.1 IlocJle H3)"1eBII.R: uwe~WCCJI ,ll;aHHLIX O BJIII.R:HUH IlXB Ha a;i;opOBbe H OICPYJK8.lCIIO'IO CPe/JY' 06 HX BhICOICOH yc- T♦hHBOCTU l1 06 HX mupolCOM pacnpoc-rpaHeHHU B HaCTOJlm;ee BpeKJI B 6HOC~pe, pa6o'laJI rpynna pemHJia Ha- CTOJITeJihBO pexoweH,ll;oBaTh' 'IT06LI, BO-iJepBhIX, IIXB HCilOJih3OBaJil!Ch .lllllllh B HCIC.JIIO'IUTeJihlililX C.11Y11aJIX - Tor;i;a, K~r;i;a HX no1Ca HeJih3JI HH'leM aaMeHl!Th II 1Cor,11;a BO3MOllll:lO 06ecne'll1Th IIX BLICOIC03~1CTHBHOe xpaHeHHe H H3- B,le'leHue, a, so-BTopLix, '1To6LI 6LIJIH paapa6oTaBhI 6eaonaclilile aaMeHHTeJIH IIXB. Ilpu 3TOM 6hIJlo yxaaaao, 'ITO aaweHa o,11;11oro TOICCll'IHOro H CTOiiKoro Bem;ecTBa ;i;pyr1DoC CTOJih lite TOICCH'lllhIM II ycTOK'D!BliDl MOllteT npHHeCTH TO.lihlCO ,ll;a..&hBeffmlrit Bpe,11;. Ilo3TOMY Heo6xo;i;HMhI COOTBeTCTB~e npe;i;Bap11Te.lihH1ile HCIILITaBHJI. 4.2 B 1ea11ecTBe nepsoro mara IC ;i;ocTHllteH1110 3ToH neJI11 cJie1fYeT Ha6eraTh npHKeHeHHJI mm B Tex C.IIY'laJIX, ICOTOpLie M10ryT npHBecTH IC aarpJ13HeHH10 oxpy~eit cpe..zr;I,t, JTo co~TBeTcTByeT pemeHHJIK H pe:a:oMeH;i;anwi:w, fiPHHJl'Il>IK OpraanaaIJ;HeH 31COHOM11'1eC1Coro co-rpy;i;BH'leCTBa H paaBHTHJI. 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HacTOH~ KOHtepeHIJ;HH ~onoAHWia 3TH ~a paHee npoBe~eHHJ,Ie coBe~HH e HBAHAacb qacTblD o6~eH nporp&MMHoH pa6oTH EBponeAcKoro 6mpo B ~aH- HOA o6AacTH. 2. ~ ~eAeA H&CTOHQ!A Koqepe~u om 6WA& onpe~eAeHa KaK wexaHeaw, npe.zi;Ha8HaqeHHJiUt ~ c6opa, o4pa6oTKH, aHaJIUaa H nepe~a- HqopM~H, Heo6xo~oA ~ opraHH88.llHH H 3KCnJtYaTamm CJiyllt6 3AP&.BO- olCpaHeHUll , a Ta.lCJlte A.M npoBeAeHHH Hayq.HWC HCCA8AOBaHHH H DOArOTOBKH K&APOB. Bwio npeAJio•eHo c-.ra- T&Tb nepBooqepe,ll;HJ>IMH a~aqa:MH T&KHX CHCTeM o6ecneqeHHe pyKOBOAHTeAett CJI)'llt6 3ApaBOOJCp&HeHHH Heo6xo- ~ol HHtopwa~eA H oxaaauue nowo~ JIHD;aM, aaHHMalOlltllMCH llA&HHpoBaHHeM, B H3yq8HHH TeUAeHD;HH BOT- HomeHHH cupoca Ha MeAWCo-CaHHTapHoe o6cJIYllWB&HHe u aarpy3KH Me)OfKO-CaHHTapHNX CJiyllt6. Taxue cHcTe- ww TaKJKe ~o= OK&31,!BaTb noMOJltb KJIHH~CT&M , o6ecneqHBaTb OCHOBY AAH npoBeAeHHll neAoro PKAa Hayq- HHX HCC~e~oBaHHH B 06.mCTH ynpaBA8HWI, nAaHHPOBaHWl: H KJIHHWCH, a Ta.lCJlte CJIYXH'l'b cpeACTBOM noArOTOBKH KIVl;POB K&K B 06.mcTB o6pa60TKB mi:topll8.lllfH, TaK H B 06.mCTH MeAUKo-caHHTapHoro 06CJiyJ1tHBaHHH. CTp. 222 3. CoBpeweHHoe COCTOHHHe CMH B EBPODe Ha 1Col4epe~ 6111Jia ~aHa 06~ o~eHKa COBpeweHHoro COCTOHHHH H paaBHTHH H~HOHaJil,HWC c.apt6 ca- HJfl'apHoff cTaTHCTHKH B EBpoDe, Hcxo~ Ha peayJIJ,TaToB aHKeTHoro oDpoca, DpoBe~eHHoro Bo ~pa~, ~e- ~epa'l'UBHoff Pecnyd.llllKe repM&BHII, BeHrpHH, ffra.JWH, Pyla,mlDI, HcDa.wm, IIIBeIQlll, CCCP H Coe,a;HHeBBOM ICopo- JieBcTBe. Do.lI)"lemme DPH 3TOM M&TepuaJilil 6WIH ~oDo=eHlol KpaTKIDOI yc'I'HJ,l)Of coo6~HHHMH yqacTBJDCOB KOH- tepe~ Ha BeJIJ,rHH, ~e~epaTHBHOff PecnydJIUKB repwaHHH, IloJU,IIW, IIIBetr;HH, IIIBeff~pHH H CCCP. )1,aJiee 6WIH CAeA&Hlol coo6~eHHH o Te~ff pa6oTe B paccwa.TpHBaewoff o6AacTH EBpoDeffcxoro peruoHa.,u,.. Horo 610po B03 H mTa6-xBaPTHP1il, a Taltllte o poJIH Me.llr,IJ;yliapo,21;11off 31Jlf,ll;eMHoJiorH11ecxoff acco~~-. M~a- po,21;1101 teAep~HH o6pa6oTKH HHct,opM&IJ;HH, HCMECIID (Nordisk Medicinal-Statistisk Kommitte) H ~OH&Jil,- Horo ~eHTpa HCCJieAOBaHHH H paaBHTHH CJI)'llt6 3,ZU>aBOOxp&HeHHJI ClllA. 4. IlAaHHpoB&HHe HHll>OPKAIUIOwnlX CJIY!6 NH! opraHOB MJ?&BOOJCp&HeHHH CoBepmeHH&H opraHH~HH Tpe6yeT H&JllAWI qyBCTBHTeJIJ,Hl,IX cpeACTB &H&AH3& C~CTB~ro COCTOHHWI H pa6oT1il CHCTeMH ~ HeDpepI,IBHOro 06ecDeqeHHH COOTBeTcTByiom;wt wep H KoppeKTHPOBOlC Ha DyTH lC pemeHmo nocTaBJieHHJilX a~aq, YqacTHHKH xol4epeHD;HH roBopHAH o Tow, qTo mre10~eC11 HHct,opM&IJ;Homme cHcTeMH ycTapeJIH H Hepa~oHaJI&Ho opraHHaoBaHlol, ~o HX ~qH He o6ocHoBaHlol H He yro-eHlol, Ha KoHct,epe~H 6WI ODHCaH OAHH Ha MeTOAOB DA&HHpOBaHWl UH4'0pM&IJ;HOwnlX CHCTeM, lCOTopl>dt DOApo6HO HaJiarae-rCH B AOKJl&- Ae pa6oqeff rpYIID1il NOMESKO, pacCMOTpeBmeff BODpOCJil DA&HHpoBaHHH uutoJ)MaIQ<IOHHJilX CJI)'llt6. 1 YqacTHHKH BI,ICKaaaAHCI, B Douay OpHeHTHpoB&HHoro Ha DOTpe6HTeJIJI DO~oAa. KOTopldt Tpe6yeT DPOBeAeHHH Tlljll,TeJIJ,HO- ro HayqeHWl coBpeweHHoro DOJIOllteHWl B ~off o6A&CTH C HCDoA!>aoBaHHeM CHCTeMHoro aHaJIHaa. Bwla yita- aaua po.JD,, KOTOP)'JO DpHaBaHlol HrpaTI> CDe~aAHCTJil DO CHCTeMHowy aHaJIHay, CTaTHCTHKH, a TaKXe ~. OT- Be'l8JO~e aa o6~e pYKOBOACTBO H DPHHHTHe pemewdt. HcDoJIJ,aOBaHHe KOMDJieKcHoro DO~oAa MOXeT DoaBo- JIHTI, paapa60TaT1> MOAeJIJ,, KOTOpU Bl,IHBHT DOTpe6HOCTH B uutopM&IJ;HH, Heo6Xo,ll;mloff ~ DpHHHTHH KOHJCpeT- Hl,IX pemeHd DO DJI&HHPOB&HIIIO CHCTeM H yupaBJieHHB) mm. Bwxo yxaa&Ho, qTO CMH COCTOHT Ha qeTKpeX KO~ DOHeHTOB: TP~OHHlolX CTaTHCTH11eClCHX CHCTeM, HBJIIDO~XCH OCHOBOI CMH; aTH CHCTeMlol AOAXHlol 61l'1'1> AO- Do=eHlol 6aHKaMH ~. opHeHTHPOBawn.n.ra Ha pemeHHe lCOHKpeTHWC Dpo6JieM; AODOJ!HHTeJIJ,HU uutop~ Ao.JIJQl.a 61l'1'1> o6ecDeqeHa cDe~aJ1J,H1>1MH o6aopB.MH; HaKoHe~, o,21;11HM Ha HCToqHHKOB HH4'opMaIQ111, oco6eHBo Do lf,ll;eOJIOrH11eCKHM BODpocaw, a Taltllte B TeX o6A&CTHX, rAe HeBoawoXHo lCOJiil'leCTBeHHoe Biiipa&eHHe AaBlllolX, HBAHeTCH HaAH11HeM ceTH 3KCDeJ)TOB. BWia TaKXe Do.zi;qeplCH)'Ta Heo6xo~CTI, DAILHHpoBaHHJl CMH C y~eAe- HHeM AOJlllt110ro BHHMaHHH ~- uutopM&IJ;HOHHl,D( CHCTewaw. cBJla&HIDIM C 6oJiee mupoKHMU Me,a;HKo-caHBTapHJi.- MH H CO~aAl>lQDOI Dpo6JieM&MH, 5. Ilpo6JieMH opraHuaamm H YDpaBJieHHH BWio o6pa~euo BHHM&HHe Ha 6oJIJ,moe KOJIH11eCTBO oct,opw~H, KOTOP)'JO Heo6xo,ll;mlo co6paT1> ~ o6ec- DeqeHHH DOBCe,IJ;HeBBoff pa6oT1il CJI)'llt6Y 3,ll;paBOOXp&HeHH:11; 6111JI0 yxaaaHo. ~o. DO wepe B03MOXHOCTH. AaH- Hlole, Heo6xo.i,;ma,1e ~ ~eJieff DJiaHupoBaHHH u pYKOBOACTBa, AOJIJltllJ,l OT6upaTl>CII Ha AAHH1ilX, Tpe6yeiaa: ~ Bimo=eHHH lCOHKpeTHJilX a~aq. ~ C03,ll;ILHHH YAOBJieTBOpl!T&Jil,BOff CMH Heo6XO,ll;ml0 Do~epJtHBaTl> TeCHlole lCOHTaKTJil C TeMH. KTO aaHHMaeTCII o6pa6oTKoff OCHOBHJilX A=. C COTpyAHHKaMH uutopM&JQ!OHHOit cJry3t61il H C DOTe~aJll,lQDOI DOTpe6Jfl'eJ11DOf. PJl,ll; BYCTyuaBmHX Do.zi;qepJCHYJIH 3TH BODpoC1il, H 6111JI0 AOCTHray'l'O 06- ~e corA&cHe O TOM, ~o KaqecTBO A=, HMe!O~CII B CMH, aaBHCHT OT DpaBHJil>HOff opr&HH38.IQIB BBtoP- ~OHHOro DOTOKa Ha MeCTHOM ypoBHe, KOTOP&H CMOllteT o6ecDeqHTI, BBe~eHHe B CHCTewy To-off H BOBeL meff HHct,opM&IJ;HH 6ea HaJIHmHe BJilcoKHX aaTpaT. ~ o6ecDeqeHHll cpaBHHMOCTH we~ paaJIH11HJ,lMH lCOMIJOHeHTaMH CJI)'llt61il 3,21;paB00XpaHeHHH Heo6xo.a;m,a CTaHAapTuaa~ HBtopM&IJ;HH, B XOAe ,a;HcsyccHH yqacTHHKH xol4epe~ Do.zi;qepKHBaJIH aeo6xo~CT1> CT~pTH~ ODpe~eJieHd H KOAOB OTAeJIJ,HJilX 3JieMeHTOB om, H&CMOTPH Ha B03MOllHJ,Ie pa3Jm1DUI B cpe~ CTBax c6opa u DepeAaqH HHct,opM&D;HH. Taw, rAe 3TO Dp&lCTlAeCKH OC~CTBHMO, B CMH AOJIJUlll XplLIIB'l'l>CII He COBOKYIJHOCTH Heo6pa60T8.HHl,lX AAHHWC, a aJieMeHTJ,I OCHOBHJilX AawnlX HJIH xe ~. a6cTparupoB&BBIIX Ha DepBHIUD,[X HCTO-HKOB 0 1 NOMESKO (1973) Planning information services for health administration - decision simulation approach, Stockholm CTp. ·223 BWio yicaaa.Ho, 'ITO CMH ~OJillWa HBJlllTbCJI COCTaBHOH qacTbfil CJI)'Jt6U an;paBooXpaHeHWI, B KOTOpOH ~oJ!Jlt,- Hlil yq:acTBoBaTa pa60THHKH CJIYJt6 an;paBooxpaHeHWI Bcex ypoBHeH; MH.orue Ha aTHX pa6oTHHKOB 6y;tzy"T BHO- CHTb BKJIB,21; B pa3BHTHe CMH B xo~e BldIIOJIHeHWI CBOHX OCHOBHhlX o6Ha&HHOCTeH, .Bl,IJio no~epKlfYTO, 'ITO TaM, r~e CMH He HBJllleTCH KOMilOHeHTOM CTaTHCTuqecKOH CJIYlt6U ~eHTp&Jil,Horo npaBHTeJil,CTBa, ~OJLlltHO 6UTa Y'CT8.HOBA9HO TecHoe pa6oqee B3aHMo~eHCTBHe Me.llt,lzy' Me~wco-caHHTap:w.nm H o6~cTaTHCTuqecKHMH CJI)'Jt6aMH, BWIU npHBe~elW ~OBO,ll;hl, o6ocHOBW!~e ~eAecoo6pa3HOCTb paapa6oTKH HH(l>op~OHHOH CJIYlt6U, pac- CIIIHTaHHol Ha o6CJI)'ltHB8.HHe MeHee 400 CXX) qeAOBeK HaceAeHHH, TaK&JI CJIYlt6a MoXeT BK~qaTb cneo;uaAHc- TOB, HMe~ no~rOTOBKY B o6A&CTH 3II~eMUOAOrHH, CTaTHCTHKH u Me~CKOH ~oxyweHT~ u pacnoAa- r&Tb He3aBHCHMIDm cpe~CTBaMU o6pa6oTKH ~8.HHUX, Bww c~eAalW HeKOTOphle aaweqaHWI OTHOCHTeJil,HO He- O~XO~OCTB no~roTOBKH Ka,ll;POB ~ 3KCilAYaT~ HH(l>opMao;HOHHUX CJI)'Jt6, a TaKJlte paapa60TKH o6~o6pa:ao- B.TeJil,HOI nporpaMMU B ~aHHOH o6AaCTH ~ nepcOHB.Jla a~paBOOXpaHeHWI Bcex ypoBHeH, TaKJlte Heo6xo~HMO npoBe~eHHe npocBeTHTeJil,HhlX KaMnaHHH cpe~H o6~eCTBeHHOCTH, oco6eHHo ~ yu:eHameHHH 6ecnoKOHCTBa, BW.- pua,eworo B CBH3H c coa~aHHeM 68.HKOB ~aHHJilX H BOilPOCaMH KOHt~eHo;HaJil,HOCTH HH(l>OPM&IQIH, Taxoro po~a CJI)'lt6U Tpe6yio'I' 3HaqHTeAaHhlX KanHTaAOBAOXeHHH, a CMH ~OJllltHa oxynaTb ce6H, HHKH KoutepeHo;HH corAaCHJDICb C 3THM, XOTH H no~ePKHYAH TPY~OCTb H3MepeHHH oxynaeMOCTH, 6, Hcno.10>30BaHHe BHqHCAHTeAaHhlX M&mHH B CMH CoBpeweHHUe MeTO,ll;hl perHCTp~HH H xpaHeHWI HH(l>opMB.~ C HCilOJil,30BaHHeM TeXHuqecKHX cpe~CTB, BEJI!OqaH BHqHCAUTeJil,HUe MamHIW, Il03BO=H IlO-HOBOM)" no~OHTH K BOilPOCaM p!UQfOHaJil,HOH opraHH3ao;HH CHC- TeM ynpaB~eHWI, IlpH 3TOM no~o~e y<IHTUBaeTCJI B~HHHHe CMH Ha npo~ecc ynpaB~eHWI CJI)'lt60H an;paBOOX- p&HeHHH, - npo~ecc, B KOTOPOM JBM HrpaeT ~eHTPB.JlbHYlO pOJil, KaK cpe~CTBO npHHHTWI, o6pa60TKH, XpaHe- HBH, aHaJDlaa u Bhl,ll;aqH c~eCTBeHHUX ~aHHUX, BI.uio no~epKlfYTO, 'ITO ~axe B CAyq:ae BHe~peHHH B 6oAD- H~ CHCTeM C HCilOAb30BaHHeM JBM, ~eHCTB)'IODU,!X B peXHMe COBMeCTHOH pa6oTJ,I, ~OilOJIHHTeJil,HUe ~aHHUe, nOcTyn1U011;11e B nepBHlUU>IH MaCCHB, ~OJ!JltHl,I TaKxe HCilOJil,30BaTbCH Ha ~rHX ypoBHHX a~HCTpaTHBHoro PY- K♦BO~CTB&, B TaKHX yc~OBHHX poJI!, JBM 3HaqHTeAaHO pacmupHeTCH H BLDCO~ aa paMKH y~oBAeTBopeHWI JIJDlll, wecTHLIX IlOTpe6HOCTeH, B03MOlltHOCTH HCilOJil,30BaHwi: JBM aaBHCHT OT ~eAoro p~a MeCTHLDC H o6~eHao;HOHaJil,HUX taKTOPOB, a T&KXe OT Toro,~ KaKOH ~eJDI lIJ7llWl>I ~HHJile, .ll',aHHUe MOryT Tpe6oBaTaCJI A,'I.fI HH(l>opwao;HOHHOH CHCTeMI,I, o4cJIYJtHB~ett OT~eJn.HYIO 60JI1,Hm:r;y, pattoH HAM cTpaey B ~eAow, cneo;Htuqecxue rpynnu 60JI1,HhlX (ncwra- qecKH 6oJD,HUX, A~, CTpa~IUOID;lfX 3AOKaqecTBeHHUMH 6oAe3HHMU) WIH ~e ~Jlll nporpaMM o6~ecTBeHHoro an;pa- BOOXpaHeHBJt (HanpHMep, ~ worotaaoBLDC o6cAe~oBaHHit HaceAeHwr ) . YqacTHHKH xolf4,epeHo;HH roBopwm, 1"'0 o6~ew KOMnAeKCHOH KOlilMYHHK~OHHOH CHCTeMU onpe~eJllleTCH ce6ecTOHMOCT:&IO, a He ee TeXHuqecKOH COBMeCTHMOCTbID c ~pyrHMH CHCTeM&MU, THilH1IHl>IH KOMilAeKC MOXeT o6ecne'lHTb o6pa6oTxy npe~cTaBJllllOID;lfX ... CTopuqecKHii" HHTepec ~HHhlX ~Jlll ux ~TeAaHoro xpaHeHHH OT MeCTHoro ~o 6oAee BUCOKHX ypoBHeH c•cTeww, Bww nepeqHcAeHU taKTOpH, orpaHuqHBam~e mHpOKOe HCilOJil,30BaHHe JBM B CMH, H yicaaaHJil wepH o6ec- neqeHHH HX 6oAee mupoxoro npHMeHeHWI, BI.uia no~epKHYTa oco6aa BallCHOCTa waTeM&TuqecKoro amJapaTa ~ o6pa60TKH M&CCHBOB OCHOBHhlX ~8.HHUX; oco6eHHoe 3HaqeHHe HMeeT rH6KOCTl,, KOTopym 3TOT no~o~ B H~CTOH~ee Bpewa noaBoJllleT o6ecneqHTa, a TaKJlte B03Mo.lltllocTa pacmupeHHH o6~e:MB. H "rAY6HHW" co6paHHoro MaTepHaAa. MaTewaTuqecKHH armapaT noaBOAHT o6ecnequTa o6pa6oTxy aTHX ~aHHUX, 'ITO c~e~aeT B03MOJK.- Hl>Dl paccwOTpeTa npaKTuqecxoe oc~ecTBAeHHe aHaAHaa 6ecKoHeqHoH Bap~H. BI.uiu Taxxe c~eA&HU aa- MENaHwi: 0 M&TeM&TuqecKOM o6ecneqeHHH npoBe~eHWI MHorowepHUX aHaJDl30B, oco6eHHO IlPH BUilOAHeHHH HC- C.~OBaHHI B o6A&CTH ~arHOCTHKH u nporHOCTHKH, • CTp. 224 7. Pa6o'IJfe rpymm u rpYIIIIOBHe )ljHCJCYCCHH B ~Byx CJI)"l&JIX yqacTHHKH KoHtepeHJJ;HH co6upa.Jraco B Tpex pa6011HX rpYIInax, nplftleM Ka.JK,ll;lm paa o6c)'Jlt,ll;B.~CK paull'IHJ,lll Kpyr BonpocoB. BWIH paccwoTpeHH c~e,zr;yiom;ue TeMl>I: a) npo6~eMl>I, CBH3aHHHe C Heo6xo~OCTl,IO o6ecneqeHHH ru6KOCTH Ha M8CTHOM ypoBHe B OTJW'llfe OT ~e~ecoo6pa8HOCTH CTa~apTH3a~HH Ha H~OH~HOM ypoBHe; 6) noTpe6HOCTH B ~aHHHX ~ ~e~eff yupaB~eHHH H n~HHpOBaHHJI; B) o~eHKa CHCT8M Me~o-caHHTapHoff HHtop~Hj r) poJt& COOTBeTCTBeHHO cne~~HCTa no HH4,opM&THKe/we~cKoro pYKOBO~eM/opr&HHa&Topa/ 3DB,Zl;eMHOJIOra/cTaTucTHKa/KJIBHm:r;HcTa/~oro nepcoHa~; ~) nyru pemeHHH npo6~ew, CBH3&HHHX c noBce~eBHO nocTyII&lll~ ~aHHJulOf; e) CBH3o MeJK.DiY' OT~e~oM Me~o-caHHTapHoff Wli(lop~H u yupaB~eHHeM CJI)'llt6aMH 3,ll;JBBOOxp&BeHIUI. Kpowe Toro, rpyuna cne~a~HCTOB npowo~eJrapoBa~ npoBo~oe Ha pdoHHOM ypoBHe coBemp.Hue rpyu- nu, co8BaHHoff ~ o6cyll,ll;eHHH pa3BHTHH imr,op~oHHoff CHCTeMH B o6~acTH oxp&BH ncHXlftlecxoro a,a;opoBDH. 8. BlilB0,11;1,I Ha aaKJIHJ'IIHTeJt&Hoff ceccuu 6Wio yxaaaHo DJITo npo6~ew, Tpe6ym~ pemeHHH: ueo6xo~ocTo npHHHTHH cne~a~= wep ~~ npHB~eqeHHH x=~ucToB K yqacTmo B CMH; Heo6xo~ocTo coa,a;aHHJ1 weTo~a paapa- 60TK11 MHoro~e~eBr.IX M&CC'HBOB ~HHHX co MHormm BBO~MH; BHHCHeHue xapaKTepa noMellt&~ o6pa6oTKe ~&HHHX H MUT8Jt&HOCTH HX xp&HeHHH B JC&Jlt,Zl;OM waccHBe; ~~He~ CTa~aJ)TH3~ onpe~e~eBHI H ICJI&C- C~HK~ a~eweHToB, o6pa6aTHBaeMr.IX CMH; uayqeHue po~u B03 B npoBe~eHHH ~aJt&Heitmmc so~epe~. Ha Ko~epe~ 6Wio paccwoTpeHo COBpeMeHHoe COCTOHHHe paapa6oTKH CMH c yqeTOM p&3Jllf'IIHl,CC noT- pe6BOCTeff CTp&H, paUlftlHHX ypoBHel CJI)'llt6 3,.IJ;paBOOxp&HeHHH u pa3Jllf'IIHl,C[ K&Teropd noTpe6HTe~ea. BWio npuaHaHo Heo6xo~ paapa6oTaTo cnoco6 yro-eHHH paa~ weHJDO~CK noTpe6HocTeff Bcex no- TeHJJ;H&Jt&HllIX noTpe6HTe~el. Bo~e nepcneKT'HBH HMeeT coBepmeHCTBOBaHHe M&TeM&Tlftlecxoro annapaTa ~ yupaB~eHHH M&CC'HBaMH ~aHHHX nyrew C03,.ll;&HHH B03KOJWOCTH paclllHpeHHH M&CCHBOB H noBJ,[ll[eHHH ru6KOCTH BHXo~a cucTeMl>I. MHoro pa6oTlil npe~cToHT c~e~To no yro-eHmo noxaaaTe~eff peayJt&TaToB we~Ko-c&H:u- TapHoro 06cJIYllWBaHHH H CT~aPTH3~H a~eMeHTOB, HBJI.IIIO~CK 06~ ~ H~OH&~oHr.IX CHCTeM. B03 npuaBaHa urpaTo B&JltH}'lQ po~ B 3Toff pa6oTe, a TaKllte B xaqecTBe HHtop~oHHoro ~eHTpa no c6opy KOH- xpeTHr.IX ~HHHX o xo~e pa6oTJil B rocy~pcTBax-~eH&x, TaKllte om;ym,a.eTCK Heo6xo,zr;m,rocTo npoBe~eHHH ~aJt&Hebmc HCC~e~oBaHHI no uayqeHl:IIO OT~eJt&Hr.IX KOHKpeTHr.IX BonpocoB, npe~O~HT8~oHO C paCCMOTpeHHeM npoBo~off taKTlftlecxoff pa6oTJil B paa~~ o6~cTax. OpraHH3~ o6~ecTBeHHoro 3,JJ;paBooxpaHeHwi: (cw. TaKllte OxpaHa ncHXHqecKoro a~opoBlJl H ncHXHaTpHII - Pa6oqa.,i: rpynna no H3)"1eHmo poJIH ncHxo~ora B cJiyJt6ax oxpaH~ IlCHXINeCKoro 3,Jl;OpOBlJl, EURO 5428 I, CTp, 259) / CTP, 225 !a6oq8Jl rpYIIna no Bonpocy o HanpaB.lleHHIIX ~aaBHTHJI nepBH'IDlOH Me8Hg11HCKOH noMOJ¥1 1, KPATIGIH 0T'IET CTP. 227 EURO 4309 31 moJIJl 1973 ro,21;a CoBes,aHHe yxaaaHHoH pa6oqeH rpynnw npOBo,21;=oca B MocKBe EBponeHCKHM peruoHa~= 6mpo B03 B qoTpY~HlleCTBe c IlpaBHTe.llbCTBOM CCCP c 10 no 14 HIOJIJI 1973 ro,21;a. B COCTaB rpynnw BXO~-H KOHCY.llbT8.HT H3 Coe,21;HHeHHoro ICopo.lleBCTBa H BOCeMb BpeMeHHhOC COBeTHHKOB H3 H~ep,aaH,ll;oB, IlO.llbllW, Coe~HHeHHoro ICopo.lleBCTBa, CCCP, ~e,21;epaTHBllOH Pecny6JIHKH repMaHHH, ~paHD;Hu, ·e~u H JlllleH~apHH, B TOM quc.11e Bpaqu nepBJAHOH noMo~. oprauuaaTopw Me~UKO-CaHHTapHOH noMOlll;H H co- .OJlOr, a TaKllte qeTWpe coTpy~uxa EBponettcxoro peruoHa~Horo 6~po B03. B rpynnoBwx ~ucxyccux npHHHM&JIB yqacTHe Ta10te qeThlpe ua6~aTeJIJl, uaaHaqeHHWe MmmcTepcTBOM a~paBooxpaHeHWl CCCP, CoBe:118,HUe OTKPW.ll HaqaJlbHHK r.llaBHoro ynpaB.lleHWl Jieqe6Ho-Dpot=aKTJAeCKOH noMOm;l:I MHHUCTepCTBa a~paBooxp&HeHUJI CCCP ~-PA. CatoHOB, a OT HMeHH PerHOHaJibHoro ~upeKTOpa BWCTYIJ= ,llj,,,p ~.A. Bayx~ep. Ha OTKpl,lTHH aace,21;aHW1 npHCYTCTBOBa.ll TalCllte npe~cTaBUTe~ MeJK,11;yHapo~OH acco~ua~HH CO~H~Horo o6ec- neqeHHJI, Kpyr sonpocoB, o6c~BIIIIDCCJI pa6oqeH rpynnoH, oTpaa= npuaHaHue Toro taKTa, qTo npoucxo~HT ua- weHeHue xapaxTepa aepBIAHOH Me~uxo-caHUTapHoH noMom;u. YcH.llusaeTCJl, HanpHMep, TeH,D;e~ 6pur8,ll;Horo ap~o,21;a, aocpe~CTBOM KOTOporo pa6oTHHKH paam.tX Me~HKO-CaHHTapHWX npoteccHii HaqHH8.lOT COTPY~JAaTb 6~.11ee TeCHO, HaMeHJnOTCJI Ta!Cllte yc.llOBl1/l oxaaaHHJI nepBH'IHOH noMom;H, qTO Be~eT K HaMeHeHHJIM B 06.llaCTH tfli~OHUl,HOH poJIH u ot~a~HOH OTBeTCTBeHHOCTU Bpaqa nepBH'IDIOH IIOMOlll;l:I u ~pyrwc pa6oTHUKOB a,21;pa- Bpoxp8.He11B11. Ha 3TOM OCHOBaHHH pa6oqeH rpynne 6WJIO npeµoxeHO paccMOTpeTb COBpeMeHHWe TeH,D;e~u u aBo~ ntPBH'IDIOI noMOlll;H, a TalCllte BWHBUTD, KaKHe Hau60.11ee BepOJITHWe H3MeHeHl1/l OHH BW3WB8.JOT B OTHOmeHHH o6ec- neqeHWl aepBJAHOH noMOlll;H; uayqUTb MeHJDOlll;HeCJI OTIIOmeHWl 6o~Horo K TaKHM CJIYllt6a.M; BWJIBHTb B3aHMo- ctH3b Mell,ll;y nepBINHOH noMOlllpm H ~pyrHMH r.llaBIWMH qacTJIMH BCeH CJIYllt6W a,21;paBooxpaHeHW1j BWJIBHTb HMein- 11$eCJl He~OCTaTKU B opraHH3~HU CJIYllt6; H yxaaaTb, Ka~pw KaKoro npotuJIJl H KBa.ll~UK~HH Tpe6ytOTCJl µJI o~ecneqeHBll nepBH'IHOH Me,ll;HKo-caHHTapHOH noMOm;l:I, Pa6o•aH rpynna npo~oJIJtu.lla 06cy;K,11.eHue HexoTopwx H3 TeM, 06cy;K,11.as111HXCJ1 paHee Ha Ko~epe~u B03 o pOJIH cexeHHoro Bpaqa B CJIYllt6ax a,21;paBooxpaHeUHJ1 (EURO 0380) ,COCTO.JlBmeHCJl B Hop,zr;11ai\11:e-a.aB-3ee B JdlHe-um.lle 1970 ro~a, a TaKllte Ha coBe~HH Pa6oqei\ rpynnw no uayqeHum po.11u ncwcuaTpHH B o6~eH npaKTH- xe (EURO 5~27 I), cocTOHBmeMCJl B anpe.lle 1973 ro,21;a B Jhoae6m (Oc.llo), YqacTHHKH pa6oqei\ rpynnw npua- H&JIH no.lle3HWM paCCMOTpeTb BWBO~ OTqeTa no~ HaallaHHeM "By~ opraHH3a~l1/l Me,ll;HD;HHCKOH npaKTUKU", nte,21;cTaBJ18HHOro EBponeHCKOyY KOMHTery no o6~eCTBeHHOyY a~paBOOXpaHeHHIO (EBponeHCKHH COBeT) npotec- c,pou E. OJcaJI~ B umue 1973 ro~a. Pa6o•eH rpynne 6WJ10 nopyqeHO aaHJITbCJI BonpocoM nepBJAHOH Me,ll;HKO-CaHHTapHOH noMOlll;H, a He npocTO D~PBINHOH Me8Hg11HCKOH noMOlll;H, Bwto npHHJITO C.lle~~ee onpe,21;eJ1eHHe nepBif<IHOH Me~UKO-CaHHTapHOH IlC)MO~; n0.llllmi aaKJlmqHTe~HWH oTqeT o ,21;aHHoM coBe.-uuu 6y,21;eT Bwn~eH noaxe. CTp. 228 "IlepBINHa.11 Me~HKO-C&HHT&pHa.11 DOMO~ COCTOHT Ha KoHcy.lll,T&~idt H nepBH'IHOH DOMODl;H OT~8Jil>HOM)" JillIJY WIH rpyune A~ B ~eJIJIX npotwraltTHKH HAH AeqeHHll O,ll;HHM HAH HeCKOAbKHMH pa6oTHHJUIJOf Me,ll;HKO-C&HHT&pHlilX WIH po~CTBewu.DC npoteccidt, ~eHCTBYJOlll;ID(H B o~oqrcy HAH 6pHr~o". rpyuna OTMeTHAa pH~ taKTopOB COBpeMeHHOH CHTy-~HH, BAHlt!Om;HX H& xap&K'J'ep nepBH"IHOH Me,ll;HKO-C&H:U- T&pHOH DOMODl;H H H&MeTHA& PJl,.ZI; Tpe60B&Hmi Ha 6y~ee: a) Mewnnm;Hilc.11 xapaKTep aa6oAeBaeMOCTB. Cnoco6HOCTb ye~~= coxpaHJITb ~M XB3Hb ~o 6oAee npeKAoHHoro B03p&CT& DOBiilCWl& 3H&qeHBe repuaTpH"leCKHX npo6AeK H AeqeHHII XPOHH"leCKHX 6oAe3Hel. ffHte~BOHHI,le 60A83HH B 3H&qJ!TeJU,HOH CTeneHH DOCT&BAeHl,l DO~ KOHTpOJU,, HO neperpyaKB COBpeMeHBol XH3HH )'B8JllfllHAH qucAo c~aeB CTpeccoBWt COCTO~HHI, HecqacTHKX CJIY'l&eB H c~aeB DCHXH&Tpuqecxwc,pacCTpoleTB. 6) HaMeWDOm;H8CK COu;H&AbHJ,Ie H 3KOHOMH"leCKHe ycAOBHII, BJIHJnOm;He Ha DOTpe6HOCTH H&CeAeHIUl H Ha ycAOBHII, B KOTOPKX npoHCXO~HT me Y~OBAeTBopeHue: pocT yP6&HH3~, y.lI}"DlleHHe cpe~CTB coo6~HIIII, B03POClll8JI tHH&HCOBa.11 o6ecneqeHHOCTb, pacmHpeHue DO,lf,ll;epxHB&eMoro o6m.ecTB8HHOCThlll COu;H&AbHoro CTpaxo- B&HHII H CHCTeM we~HKO-C&HHT&pHOH DOMODl;H, KOTOplile yweHblll&lOT Henocpe~CTBeHHJ,Ie pacxo~ Ha Me~O-C&H:U- T&PHYJO DOMO~ 6oAbHOM)", a T&KXe BAHIIHHe M&CCOBKX cpe~CTB HHtopMan;HH, KOTOplile MOryT cnoco6cTBOB&Tb DOB~eHmo cnpoca Ha TaxyIO DOMO~ (uanpHMep. nocpe~CTBOM peKA&MK AeK&pCTB BAH np~&HHK mupoxol H3- BeCTHOCTH OT~eAbHI,[X topM AeqeHua). B HeKOTOpKX CTP&H&X C03~&A&Cb oco6a.11 npo6AeMa BCAe~CTBHe pocTa qucAa MHrpupyinm;HJC pa6oqHX. B) MeHJllllm;HilCJI xapaKTep DpeTeH31Df 60Jll,HlilX, Ha KOTOplile B p&3HOH CTeDeHH BJIHJDOT 3TH paaaoo6paa- HJ,Ie tarroplil. YpoBeHb o6p&30B&HHK H COu;H&AbHOe DOAOXeHHe 6oJil>HKX BJIHIIIOT Ha HX OCBe~oMJleHBOCTb OT- HOCHTeAbHO DAoxoro COCTOKHHK 3~0p0Bba H, cAe~OB&TeAbHO, Ha cnpoc B OTHomeHHH Me~Hu;HHCKOH DOMOJIO,I. IleperpyaKH COBP8M8HBOI XH3HH MOryT npHBeCTH HX K DOHCK&M DOMODl;H B pemeHHH npo6AeM, CKOpee COu;H&Ab- HI,IX WIH DCHXOAOrH"leCKHX, qeM ye~HHCKHX. BoAbw.te Bee em.e HCDiilTl,IBIUOT Hyitt,zJ;y B ~OCTYDe K TOwy' WIH HHOM)" KOHKpeTHOM)" AHizy WIH A~aM, KOTOplile o6ecneqaT ux ye~HKO-C&HHT&PHOH HAH COu;H&AbHO-Me~CKOH DOMO~~ B H~HBH,lzy'&AbHOM no~e. XOTK B HeOTAOJtHWC C~a.llX OHH y~oBAeTBOPmnTCJI ~OCTYDOM cxopee DPOCTO K o6cJr)'llHB&HHSI, qey K KOHKpeTHOM)" AHizy. OHB T&KXe npe,ll;DoqHT&IOT, H&CKO.lll,KO 3TO B03KOJtHO, A8qJ!TbCJI ~OM& WIB BO BCKKOM c~ae B ax6yBTOPHH, a He B ycAOBUKX rocnHT&AH3~HH. r) IlocAe~CTBHll p&3BHTHII Me~~HHCltOH H&YJCH, H&XO~m;He CBOe OTp&XeHHe B 6KCTpo pac-rym;i,A Te~e- u;HB K cne~H&AH3&IJ;HB B Me~HHe DPH O,ll;HOBpeMeHHOM cym.ecTBOB&HHH DOTpe6HOCTB B HenpepWBHOH DOMODl;H Ha BCex p&3AH"IHlilX CT~HKX a~opOBbK H 60A83HH. B peayJil>T&Te aTOH 3BOJI!Ou;HH pacTeT oaa6oqeHBOCTb B CBK3H C tparweHTan;HeH IlOMOJIO,I H IlPH3B&HBe Heo6xo~OCTB co6p&Tb BMecTe pa3AUqHJ,Ie 3AeMeHTiil M8~HKO-C&HHT&pHOH IlOMODl;H H o6ecneqJ!Tb nocpe~HK& Me.lC,Zcy' 60AbHii!M H 6oAee cne~B&AH3HPOB&HHiilMH 3AeMeHT&Mli COBpeMeHHOH Me,ll;HKO-C&BHT&pHOH DOMOJIO,I. B 06- A&CTB Me~CKOH DOMODl;H 3TO OTP&3Wl0Cb BO MHOrHX CTpaHax B B03pO~HBmeMCK HHTepece K Bpaqy 06111,el np&KTHKB WIH K nepBH'IHOyY Bpaqy. B 6oAee o6m,eM DA&He 3TO DPBBeAo K 6eCDOKOHCTBY OTHOCHT8.lll,HO cpe~CTB o6ecneqeHUK nepBH'IHOH Me~BKO-C&HHT&PHOH IlOMOm;H, qTo HamAO CBOe OTp&XeHue B pa6oTe xoHIIJepeu- u;HB B Hop,11;11al1te He H&'CTox•el pa6oqel rpynae. 4. IlepBINH&K DOMOJ151> - 06S14e Tpe6oB&HHK B ycAOBHKX TO.lll,ltO qTo OilBC&HBOH CffTY~HH oqeB~a B8.lltHOCTb nepBH'IHOH M8~HKO-C&HHTapaol DOMOm;H. 0KOAO 80 BAH 90 npo~eHTOB DOTpe6HOCTH MO*eT Y~OBAeTBOpHTbCJI Ha yPOBHe nepBH"IHOH DOMO:m;H, B COOTB8T- CTB8HHO o6m,ee a~opOBbe H&CeAeHHll 3H&qHTeJU,HO 6oAee Henocpe~CTB8HBO 3&BHCHT OT a~eKTHBHOCTH CBCTeMK nepBH'IHOH DOMODl;H, qew OT CBCTeMK 6oJU,HH'IHOro H cneu;H&AB3HPOB&HHOro o6CJI)'XHB&HHII. BcAe~CTBBe 3Toro HHOr~a Biilpax&eTCK oaa6oqeHHOCTb TeM, qTo 3TH DOCA8,11;BBe CJl)'llt6Iil HMe~T Te~e~ DO~&Tb 60~ ~o- JIIO peCyPCOB, qew 3TO 6WAO 6Iil cnpaBe~o no cpaBH8HH!O C nepBH'IHOH Me,ll;HKO-C&HHT&pHol DOMOlll;blfl. CHCTeMa nepBH<DIOH IlOMOm;H ~OAXH& o6ecneqHTb 60.lll,HOM)" WIH DOTeHu;H&Jil>HOM)" 60AbHOyY roTOBii18 cpe~CT- Ba ~OCTYD& KO BC8M topM&M BHe60Jil>HH'IHOH DOMOm;H, B KOTOpoA OH BAH OH& MOryT H}'llt,Z(&TbCK, npuqey aTa CHCTeMa ~OAXH& Taxxe 6Ii!Tb cnoco6Ha npe~OCT&BHTb 6oJU,BOyY JI106yin Heo6xo~mtylf) DOMO~, B TOM qHCJIB u 60.u.BINHYJO H cneu;H&AH3BPOB&HH)'Ill. 3Ta cucTewa oXBaTKBaeT u npotwraKTH"leCK)'J) nowo~, a Taw, r~e ,._ CTp. 229 oHa cawa He o6ecneqm,aeT TaK)'lO nowo~, oHa ,.n;oJl.lltHa 61,lTo TecHo CBHaaHa co cJiyX6aMH, xoTopwe ee o6ec- neqm,8.!0T. IloMepxaHHe TeCHJ,OC CBH3eH C 3THMH .D;pYI'HMH CJ?yX68.MH HBJIReTCH OCHOBOH 3CM>eKTHBHOCTH CHC- TeMJ,I nepBIAHOH D0M0JIIH, O,.n;HH 3JleMeHT, KOTopwit BO MHorux CTpaHax CTaJl urpaTo Bee 60.11ee BaJltli)'IO po.n. B nepBIAHOH Me.D;HKO- q&HHTapHol D0M0JIIH, - 3T0 o6ecneqeHHe CO~HaAoHOH pa6oTW HJIH CJ?yX6 co~aJloH0ro 6.11aroDOJIY'llDI. 3To ... CT0 paCCMaTpHBaJI0Co, KaK qacTo o6H3a.HHOCTeH Bpaqa, HO paaBHTHe npoteccHH C0~HaAoHoro pa6oTHHJCa 0,11;e.11a.110 B03M0JIOWM ocBo6o~To Bpaqa oT aToro cne~aAHaupoBaHHoro acnexTa nepBlr<IHOH noMom;u, M~,.n;~ qHHCKHe cecTpW, axymepKH H cecTp:i.r.-o6c.11e,.n;oBaTeJloH~ Taxxe B3HJlH Ha ce6x OTBeTCTBeHH0CTo aa caM0CT0- mre.n.H}'lO nepBH"Ul)'lO D0M0~ B paMxax CBeOH KOHKpeTHOH npoteccHoHaJloHOH K0MileTe~HH, IlepBH'UIU D0M0~ CTaJia, TaKHM o6paaoM, ,.n;enTeJloHOCTo~, OXBaTWBBill:a;eH He T0JloK0 BpaqeH, HO Taxxe Hp~ .D;pYI'HX pa6oTHHKOB, H ceHqac CTaH0BHTCH Bee 60.11ee HCHl>IM, '4'1'0 oHa MOXeT 6WTo o6ecneqeHa Hau60.11ee 3!HieKTHBHo nocpe,.n;cTB0M 6pur~oro no.a;xo,.n;a, a He nocpe,.n;cTB0M p~a Me.D;HIJ;IDICKHX u ,.n;pyrux pa6oTHHJCoB, *HCTB~ paao6~eHBo, AHHllteHHe B 3T0M HaDpaBJieHHH npoucxo,.n;HT BO MH0rHX pa3JIH'UIWX CTpaxax C BeCoMa Jlll.3Jllf'IHIIDQI CHCTeMaMH Me,.n;uxo-caHHTapHOH D0M0lll;H, 5. Bper&,ll.a Me8HKO-CaHHTapHoH D0M0IIQ! ~OCTo 6pura,21;1,l Me,.n;mco-caHHTapHOH Il0M0lll;H C0CT0HT Bee MH0ronpotWil,HOM xapaKTepe, YqacTHHJCH ~6oqeA rpynnw pemWlH onpe,.n;eJIHTo ee c.11e;i;yio111HM o6paaoM: "HeuepapxJAecxu acco~~ ~eH c paaJIH'I.- HDH npo(iecCHOHa.U.HOH no,.n;roTOBKOH, HO c o6m;HMH a~aqaMH, K0T0PM ,.n;o~a B ~6oM K0HKpeTH0M CJIY'lae o~ecneqHTJ, 6oJioHWM u ux ceMLHM Hau60.11ee coBpeMeHH)'lO npaxTuqecx~ oc~ecTBHM)'lll Me,.n;uxo-caHHTapH)'lO no- Mil~", Bper&,21;a, Taxmi: o6paaoM, aHaqwr MHoro 60.11ome, qeM npocTo paaMe~eHue p~a cne~HaAHCT0B BMecTe B 0AHHX H Tex xe D0Me~eHWIX HAU ycJI0BHHX Me,.n;uxo-caHHTapHOH Il0M0lll;H, Bpur&,21;a ,.n;oJilltHa 6WTo B C0CT0HHHH o6ecnequTo: a) K&CTepcTB0 B Me.D;~Hlle u ,.n;pyrmc npoteccHHX, qTo6w y,.n;oBJieTB0PHTo DOTpe6HOCTH OilHC&HHOH Bwme oepBuqeol Me~o-caHHTapHoH noMom;u; 6) DOM0~ Ha .D;0MY B CJIY'laHX KaK OCTporo, TaK H xpoHuqecxoro aa60.11eBaHHH; B ) 3HllHWI H yweHHe B o6JiaCTH caHHTapHoro npocBe~eHHH, ~H,.ll;yaAoHOH op~WlaKTIAecxoH DOM0lll;H H (TaM, r,.n;e 3T0 Heo6xo)tID,lo) caM0D0M0lll;Hj H r ) CO~Ha.U.Hoe H DCHX0JI0ruqecxoe IlOHHMa~ u e 60.11eaHH H a,.n;op0BLH, Ilo oope,.n;e.11eH~ pa6oqeH rpynnw, 6pur~a oaHaqaeT yqacTue coe~aAHCToB He T0JioKo Me,.n;~cxol opoteccHB. Bpur&,21;a, coCT0Hlll,IUI T0JloKo ua BpaqeH paaJIH"'IHWX coe~a.n.HocTeH, He no)OI~aeT, c.11e,.n;0Ba- Tt.n.Ho, oo,.n; aTo oope,.n;e.11eHue, xoTH, paayweeTcn, .D;JIR cne~aAHCTa ~6oro npotHAH M0XHo 6wxo 6w BpeMeHHo npucoe,.n;HHBToCJt K MHoronpotu.n.HOH 6pura,.n;e, xor,.n;a 3T0 HYJICH0 .D;JIR oxaaaHWI Il0M0lll;H K0HKpeTH0MY 60lll>HOMY Ha KOHKp8'1'HoH CTll,IUfH .11eqeHW1, rpynna ycTa.H0BHJla c.11e;i;yio~ cocTaB OCHOBHOI 6pHra,ll;l,I: 6) Me.D;HIJ;IDICKU cecTpa, B) co~a.n.HWI pa6oTHHJC, K COCTaBy OCHOBHOH 6pHra,ll;l,I B C00TBeTCTB)'lllm;HX o6CTOHTe.n.cTBax M0XH0 no,.n;x~qaTo .D;pYI'UX 'Ll!eHoB, BICJIIOqu, eanpHMep , ay6HlllX BpaqeH, aDTeKapeA, CBH~eHHHK0B u IlCHX0TepaneBT0B, XoTH B 60.n.mHHCTBe CJIY'laeB Jl~ep0M 6pHra,ll;l,I 6y,.n;eT Bpaq, BMY B onpe,.n;eJieHHWX ycJI0BHHX M0XeT 6WTo ~~ecoo6p&3HO DpHaHaTo npeo6.11~a~m;yin p0Jlo Koro-AH6o H3 .D;pYrHX '<LJleH0B 6pHra,ll;l,I. Bo BCHK0M CJIY'lae .D;RJ'rHe qJieHM 6pHra,ll;l,I HH B KaJCOM CMi>ICJle He .D;O.JIJltHl,l 6WTo BCilOMoraTHl,IJloHl,IMll H..'IH n _o,.n;qIDieHHWMH Bpaqy CTp. 230 qJieHaMH, a AOJ!JltHU 6WTL ero paBHonpaBHUMH napTHepaMH B AOCTwteHHH o6~eH ~e~. A,u1 X!Ut,Zl;oro qJieHa 6purll,ll;l,l Heo6xoAHMo onpeAe~TL ~Hu o6ecneqHTL we.llVliY' HHMH B3aHMHoe AoBepue H xopomue Baam,:ooT- HomeHHI!, 6. Tpe6oBIUiHI! B OTHOmeHHH paaMeJ¥HHI! DpaBWILHOe ct)yli~HOHHpOBaHHe 6pHrll,Zl;lil - AeJIO 6oJiee BaJIUIOe, qey nowe~eHHe, B XOTOPOM Olia ~eACTByeT; HO at4>exTHBHOH pa6oTe 6pHrll,Zl;lil, no BCeH B~OCTH, AOJ!JltHO COAeHCTBOBaTL ee paawe~HHe Ha o6•H 6aae. 3To MOJJ;eT 6i.rrL ~eHTp 3APaBooxpaHeHWl, noJIHK.JlHHHXa WIH rpym1a Bhl,ll;eJieHJD,DC NIJl 3TOro nowe~HHH; B paa- HUX cTpaHax Ha3BaHue 6aau woxeT paaJiuqaTLCH To=o Tax xe xax u yqpeJlt,ll;eHue, xoTopoe ee o6ecne'IHBaeT, Pa6oTa B OAHOM nowe~HHH Taxoro POAa npeAOCTaBJtlleT qJieHaM 6pHrll,Zl;lil nepBH'IHOH nowom;u: a) BO3MOXHOCTH BCTpeq APyr C ApyrOM H C Apyrmra xo.1L1terawu no npo4Jeccm1; 6) AOCTYD x AHarHOCTHqecxowy u Jieqe6Howy o6opyAOBaHHIO, Heo6XOAHMOMY NIJl npo~BJiaJCTuqecxoA u Jieqe6HoH nowom;u, Taxoro POAa paawe~eHHe He HBJtlleTCH HecoBMeCTHMLIM C JI~ B3aHMOOTHomeHHl!MH Me.llVliY' 6par&,11;0H H 60JILHl,IM BJIH 6pura,11;0H H ceMLeH. B OAHOM H TOM xe 3AIUiHH MOXHO paaweCTHTL HeCKOJILXO 6pura,.n; nepBJA- HOH noMOm;H npu ycJIOBHH coxpaHeHHI! X!Ut,Zl;OH H3 HHX CBOeH oco6oii cne~mra H CBH3eH co CBOIDlH "co6cT- BellHl,ll(H" 60JILHHWH 0 7. Tpe6oBaHHI! B OTHOmeHHH no~rOTOBKH xa,n;poB Pa6oqax rpynna DpUAaeT orpoWHOe 3HaqeHHe o6ecneqeHmn noArOTOBKH qJieHOB 6pHrll,IQ,l nepBB1DIOA DOMOm;H X BYIJOAHeHHlfl#IDm CBOHX paaH006pa3HJ,1JC ~~- B XOAe AHCJCYCCHA BO3HHJCJW CJie)cylllm;He OCHOBHKe BODpocw: a) B8.JltHOCTL DOA6opa JI!ll,ll;eH C COOTBeTCTBytnm;HWH JIHqw.tMlf xaqecTB&MH NIJl DOArOTOBXH H3 HHX pa6<>T- HHXOB nepBH1D10A weAmco-caHHTapHoH nowom;u; 6) Heo6XOAHMOCTL o6paTlfI'L oco6oe BHHMaHUe B yqe6HOH nporpawwe no DOArOTOBXe Me,ll;HXOB Ha 6wce- BHOpaJU,HKe HaYKU H BocnuTWBaTL CQOTBeTCTBytnm;ue Bar~. a TaKllle 3HaHHI!; B) Heo6XOAlD(OCTL coBepmeHCTBOBaTL B XOAe MeA~HHCKOH DOArOTOBXH opueHTHpOBaHHe Ha nepBlf'IIHYlll DOWO!llp DO BO3MOXHOCTH Ha 6oJiee paHHeH CTB.AHH; A) Heo6xoAlD(OCTL no,a;qepxHBaTL CllWOCTOHTeALHytn opoteccHOH&ALHytn pOJIL WeA~CKOH cecTpw; e) c~eCTBeHHaH B8.JltHOCTL pa3BHTHI! .icyxa 6pur~oH pa6oTH npu DOArOTOBKe Bcex qJieHOB 6parll,ll;l,l. IloArOTOBJCY 6oJD,HOro pa6oqax rpYIIDa npuaHaeT TaXIDL i,;e B&.lltHID( AeJIOM, xax u DoArOTOBJCY qJieHOB 6pa- rll,ll;l,l. Clr\ll;a BXOAHT xax pa3'WICHeHHe HaceJieHlUO' qero CJie.zr;yeT Jlt,ll;aTL OT 6pura,zr;I,1 nepBlAHOH DOMO:m;H' Tax u 6oJiee Ef])OKBA xpyr BonpocoB caHHTapuoro npocBe~HM. BoJil>uoro cJie.zr;yeT paccwaTpHBaTL xax noHCTHHe B HeKOTOpOM cwr.i:cJie qJieHa 6purll,ll;l,l, u ero Heo6XOAlD(O noom;pHTL u DpOCBe-TL B ~eAHX aXTHBHoro COTPYAH- qecTBa c 6para,.n;oH B AeJie npo~uJiaXTmcu u JieqeHHI! aa6oJieBaHHH. 06Jl!He DOJIOXeHHI! rpynna onpe~eJIWia CJie)cylllm;ue OCHOBHJ,le o6JiaCTH, B XOTOp!,DC BepOHTHO BO3HUXHOBeuue npo6Jiew HJIH npeAcTaBJtlleTCH ueo6xo,ll;HWl,D( npoBe~euue ~aJILHebmx HCCJie~oBaHHH Ha Han;HOH&ALHOM ypoBHe: 1) onacHOCTL Toro, qTo BUCOXOopraHH3OBaHHJ,le CHCTeMJ,l Me~uxo-cauHTapHOH noMOm;H MOryT CJiumKOM OT~aJIHTLCH OT 60Jil,HOro; 2) HaJIHqHe pecypcoB, ueo6xo~ma.oc NIJl pa3BHTWl nepBlAHOA noMOm;H Ha 6pur~oH OCHOBe; 3) Bll)"I'PHDPO~eccaou&ALHJile a MelltIIpoteccHOH&ALHJile OTHOmeHWl B ycJIOBWlX 6purll,ll;l,l a HCHOe onpe~e- Jieuue ct>yHiagrouaJILHOH poJIH K!Ut,Zl;oro ee qJieua, qTO woxeT noTpe6osaTL nepeocMJ,ICJieHwi: c~ecTBYJO- m;ux ycTaHOBHBmHXCH noJioXeHHA; CTp. 231 4 ) paapa6oTKa 3CM>eKTHBHWC MeTo~oB u cpe~cTB c&HJ/ITapHoro npocBe~HWI no Bonpocay nepBJ!llllOH we~liKO-C&HIIT&pHott IlOMOlllli; 5) Hcc~e~OB&HWI paa~HIIHWC MO~e~eH nepBJ!llllott ye~o-c&HUT&pHott IlOMOlllli. CTp. 232 CmmoaHYM o pOJW Yqpe!,llieBHH co15Ha.JI.hBoro cTpaxosaBHJI B npO@Ua.JCTHqecKoH we,191IQD1e 1. EURO 4305 7 ,msap11 1974 r~ EsponeHcxoe peI'HOBaJll,BOe 6Bl))O B03 B COTPy~eCTBe C npaBBTeJll,CTBOM ~paBD;HH C 23 no 26 01ETS16p11 1973 ro~a npoBeJlo CBMII00B)'M Br. HaBCB. CocTaB yqacTBHKOB cmmoauywa: KOBCYJU,TaBT OT ~paBD;HH; 6 BpeMeBBhIX COB8TBHKOB OT Coe,,;uBeBBo- ro KopoJleBCTBa, ~paBIJ;Hu, llroCJiaBBH, ~HBJIJIB,.ll;HB u ~e~epaTHBBOH Pecny6JIBJCB rep:wa.BHB; 14 yqaCTBHKOB OT A.llllafpa, ABCTPBH, BeBrpBH, HcnaBBH, HTa.JI.BH, ~epJiaB,IJ;OB, IlOJU,IIIB, Pylmmm, ~BBJl1iB,ll;HH, ~paBD;HB, IIIBe~pBH B JllroCJiaBBB; ~Ba COTPY~Ka PeI'HOBa.JlhBOro 6Bl))O H 0~ - mTa6--KBapTHpW B03. Ha CBMII00H- ywe 6HJIB npe~cTas.neBW qeTHpe well(,ZJ;YBapo~e opraBH0aD;HB: Mell(,ZJ;YBapo~Bali opraBH0aIQ!li Tpy~, llellf,ll;)'B8.- po~a11 accou;eaD;H11 coD;Ha.JI.hBoro o6ecneqeBB1i, OpraBHaaD;HSi Otn.e,101BeBBHX Ha.n;mi u BceMHpBaSi we,11;HIJ;HBcKa1i accoD;HaD;HSI. Ha CBMII00B)'Me IlpBCYTCTBOBa.JI.B qeTHPe Ba6JIIIW.TeJUl, Ba0BaqeBBhle MHBBCTepCTBOM e,a;pasooxpa- BeBHSi H COD;HaJlbBOro o6ecneqeBHSi ~paBD;HH, KOTopwe npHBli.llH yqacTHe B ,ll;IICltyCCHSiX. Cose.BHe 6WJ10 OTKPWTO OT HM8BH npe4)eKTa ~enapTaweBTa M~pT H MoaeJU,. ~eKTopa 003 Bl,ICT)'IIBJI ~OKTOP A.X. 36epsah. 2. Onpe,z,;8JleBHe TewaTHJCB cmmoauyva Or HM8HH PeI'HOB8.JlhBoro YqaCTBBICH cmmoauywa Be CTaBHJIH csoeu neJlh~ npe~OlltHTh BOBl,le onpe~eJleBHJI, BO Tew Be MeBee no- JlaraJIH, qTo TeMaTHKY Beo6XO,IUD(O onpe~eJIHTh no B00MOlltBOCTH BaB6o.nee TOqBo, HCK.1IJIJIIBB c.ne~ee: 1) HeKOTopwe sonpocw, OTBOC~eCSi K COD;H8.JlhBOyY CTpaxoBaBIDl: PemeBo 6w.no Be pacc:wa.TpHBaTh BH sonpoc o BLIIIJl8.Be ~eBelltHhlx noco6d opraBHBaD;Hmm COD;H8.JlhBoro CTpaxosaBHJI, BH, c.ne~OBaT8JlhBO, Bonpoc O CBCTewax, no KOTOPWM ~eBTpaJlhBoe · npaBBTeJlhCTBO WUI weCTBWe opraBW BJlaCTH soawe•~ pacxo~ Ba we,101IQD1c~ nowo~. O~Ko yqacTBHJCB cmmoauywa npu011L01, qTo 3TH noco6u11 no COD;H8.JlhBOyY CTpaxoBaBIDl BJIHJDIYI' Ba yPOBeBh JKH0BH, a CJle~OBaT8JlhBO, H Ba yPOBeBh ~0- pOBhli. PemeBO 6WJ10 Ta!Cll(e, Be yqBTWBaTh sonpoc 06 OnJlaTe Jleqe6BOH noMOIIQ!, KOTopaSi aaBHCHT OT KOB'l,lllH- KTyPW pWBKa • 2) HeKOTopwe sonpocw, OTBOCJllllHeC11 K ceKTOPY a~pasooxpaBeBHSi: PemeBO Be paccwaTpBBaTh o611Q!e I'HrHeBTUqeCJCBe weponpHSITHSI, OTBOCJllllHeCI[ K 3KO.llOrBH OKpYJl&~eH cp~, u, soawolltBo, KO scewy Bace.nemno. Bwm BCICJDIJ<lemI Ta!Cll(e CJlyqaB BeOTJIOlltBOH .neqe6BOH noMOIIQ!, noMOIIQ! noCTOSiBBWM HBBaJIB,ll;aM H IlpB TeP- MHBa.Jll,BWX COCTOSiBHSiX. Ilporpawww noswmeBHSi yPOBBli JICU0BH, nposo,z,;m,a.re BCeMH MHBHCTepCTBaMB, xpowe MHBHCTepcTBa a~pasooxpaBeBHSi, BeCMOTpSi Ba HX neBBOCTh B npo~HJIB.JCTHKe 60.neaBH, TOXe Be BCCJl~OBaJIBCh. • IloJIBWH 0aJCJI1D1mTeJ1hBWH o=eT 06 3TOM cose•BBH 6y~eT no~roToBJieB noa~ee. CTp_. 233 06JJ&CTb HCCJie~oBaHHH Hcc~e,zi;oBami:e, noCJIY'Jl(HBmee OCBOBOH AJIJi CHMIIOBH)'M&, cocpe~OTO'IWIOCb rJiaBHLIM o6paBoM sa BTOPH'IBOH qpocf>Wl&KTBKe, T.e. Ba HB,Zl;HBB,ZO"&Jll,BOH npo~KTJl'leCKOH we,zr;e:xo-cami:TapBOH nowo~. IlpHMeBHeMaH TeX- BHKa COCTOHT B o6sapyittemm 6oJil>Boro, HJIH B noCTaHOBKe ,zr;e:arHoBa ~o Toro, KaK 6oJil>HOH yasaeT O naTO- JIOrJAeCKBX CHMilTOMaX. Ho TOqHoe paarpa=eBHe 3TOH o6JiaCTH BeHCBO ~o KO~ no CJie~M npffqHHaM: 1) B B8KOTOphlX CTpasax ~B~bBHe BaKIJ;HHa.D;mf KAaCCHcf>Hl1;HpYJIYI'CH KaK nepBH'IHaH npoct,HJI&KTHK&, H n<)3TOyY B 60Jil>IIIHHCTBe c.iiyqaeB onAatmBaeTCH HB o~eCTBeBBWC cf>OH,ll;OB. C ~pyroH CTOpOBH, B ~pyrHX OTp&Bax BaKD;HHail;lflfl B 6oJiblllHBCTBe c.iiyqaeB BHilOJlB1ilm' we,zr;e:D;HHCKHe pa6oTBHKH, H 3Ta pa6oTa, no xpaHBeH wepe qaCTJABO, OilAaqffBaeTCH cf>oH,ll;aMH COD;RaJil>Boro CTpaxoBaBHH. B nocJie~BHX ynoMHsyTHx CTpaHaX B&K- ~BaD;H.11 D03TOyY paccwaTpHBaeTCH KaK BTOpll'IHaH npocf>Wl&KTHKa; 2) HeKOTOphle noJiaraJOT, ~o npocf>eCCHOHaJD,HaH pea6HJIHTaD;HH KaK cpe~CTBO npe,zi;oTBpa~eBHJI: DOCTOHBBOH HBBa.Jllf,ll;BOCTH H COKp~emi:H nepHo~a BpeMeBBOH BeTpy~ocnoco6HOCTH, npe~CTaBJlHeT co6o:ii B~ 11 TpeTJABOH Itpocf>HJiaKTHKH 11 : O~KO, 3Ta KOHIJ;enD;RH He IlpHBHTa DOBCeMeCTBo; 3) Me,ll;Bil;HHa npocf>eCCBOH&Jil>BHX 6oJieBHeH H npoct,Wl&KTBKa npocf>eCCHOB&JD,BHX 6oJieBBeH H BecqaCTBHX CAY- 118.eB, BeCOMBeBBo, COCTaBJl1ill1I' qaCTb BTOPH'IBOH npoct,HJiaKTHKH, oco6eBBo TOr~a. KOr~a OBH He orpaBffqeBH Ba,ZJ;aqaMH nowo~ pa6o'DtM B npacnocoMemm x CBOeH pa6oTe, a IlHTa.Jm'CH TaKllte YJl)"DIIHTb HX B~OpOBbe. 3To, O~B&KO, B 60Jil>IIIHHCTBe paBBHThlX CTpaB HBAHeTCH paa~eJioM,CTOJll, xopomo onpe,zi;eJieBBHM H KAaCCHcf>HlJ;H- poBaBlnilM, qTo yqacTBHKH CHMilOBffYMa Be coq.JIH Heo6xo,zr;e:MHM y~eAHTb 3TOyY BOnpocy MBoro BpeMeBH, XOTH H npHBHa.llH ero BalltHOCTb. CIDOIOBuyM IlpHBHaJI, . qTo C OTKPMTHeM HOBHX MeTO~OB ,z,;uarBOCTHKH H JieqeBHH, a TaKllte no wepe yJl}"Dlle..' . BHH no~rOTOBKH Me,zr;HD;HHCKHX H HeMe,ll;HD;lfHCKHX ~POB o6JiaCTb BTOPH'IHOH npocf>Wl&KTHKH ~~HO pacmupH- 8TCH, qTO ~aeT BOBMOlltHOCTb npHMeHHTb CJie~e KPHTepllli, KOTOpHM ~OJllltHH COOTBeTCTBOBaTb nporpaMMH BtropJABol npocf>HJI&KTHKH: 1) 06ecne•n1BaTb BhlHBJieBHe 6oJil>me:ii qacTH 6oJil>BHX; 2) acnoJil>BOBaTb Ha~eJKBJ,Ie, qyBCTBHTeJU,BHe H He~oporHe KJIHBWieCKHe, pa,zr;e:oJiorJAeCKHe H Jia6opaTOP- BHe TecTY; 3) o6ecnequBaTb BOBMOlltHOCTb c YBepeBBOCTb~ CTaBHTb ,zr;e:arHoa; 4) o6ecnetmBaTb Heo6xo~ nepcoB&JI H o6opy~oBami:e ~H BMnoJIBeBHH aanAaBHpoBaBBJ,Ix nporpaww; 5) o6ecnetmBaTb ~OCTaToqBo BhlCOKHe BHaBHH O IIIHpOKO pacnpoCTpaBeBBMx 60.11eBBHX, HB~XCH 061,- eKTOM nporpaww npocf>wia.KTHKH, qTo6M onpa~Tb npe~npHHHMaeMMe ycuJIHJi; 6) nporpaMMM BTOPH'IBOH npocf>Wl&KTHKH ~OJlJltHhl HMeTb 3KOBOMfftleCKHe H Me,zr;HD;HBCKHe npe~eCTBa nepe~ TP&,ll;Hil)IOBHLIMH MeTo~aMH JieqeBHH; 7) o6ecnetmBaTb npHeMJieMOCTb AJIJi Bace.11emi:H ynoMHsyTHX B nyHKTe (2) TeCTOB, KOTOphle Be ~OJlJltHhl 611Tb 60.11eeBeBHLIMH H Tpe6oBaTb BhlCOKHX pacxo~oB. CH&q8.Jl8. BTOpll'IB&H npocf>HJiaKTBKa. orpaBHtmB8.J18.Cb BaKil)IBail)leH B mKOJiax H ymi:BepcBTeTax, Me,ll;Hil)IHOH npocf>eCCHOB&Jll,BHX 60.11e0BeH, oxpaBOH MaTepHHCTBa H ~eTCTBa, paCCMaTpHBaBme:iicH KaK cnoco6 o6sapyiiteBJfJl a•OMaJIHH 6epeweHBOCTH H paBBHTW! pe6eHKa., a TaK~e 6opb60H C cy6epxy.11eBOM H BeBepJAeCKHMH 60.11eBBHMH. K 3TOyY CJJHCKY BeKOTOphle CTpaBH nocTeneBBO ~o6aBHJIH oxpasy ncuxuqecxoro a~opOBbH H BhlffBJiemi:e onpe- ~•JieBBWC B~OB paKa (wa.TKH, rpy,zr;e:, Ilp.fDlOH KHmKH, KOJICH, HBhlKa HT.~.) B npe~Cm,qJTOMBOH cf>aae (qTo Be Bfer~ oasaqaeT paBBeH CTa,ll;HB aa6oJieBami:H). ,l(pyrHe CTpaBH ~o6aBHJIB o6MqBH& ~ereHepaTHBBHe 60.11ea- HJ1, KOTOJJll8 BJlexyT aa co6o:ii BhlCOKHH pHCK noCTOHBBOH HBBa~OCTH ~o OKOBqaBHH 3KOBOMfftleCKH aKTHBBOH JOBBH qeJIOBeKa. 3TOT ~aJieKO Be ucqepilhlB~H CilHCOK 60.11e0BeH, COCTaBJieH BeCbMa npoHBBOJil>BO Ha oc- BOBe pacnpoCTp&HeBBOCTH 60.11e0BeH H BMmenepetmcJieBBWC KPHTepueB. roBOPH B006~e. OH BKJIJntraeT cep- ~•qHo-cocy,z,;ucTMe 6oJieBBH, 3CCeBil)laJU,syio runepTo~, xpoBffqeCKHe Becf>ponaTBB, ffBBhl ~eBapuTeJD,Horo TpaKTa, r.aayxowy, ,zr;e:a6eT, no~rpy, xpoBffqeCKHe 6oJieBBH 6poBXOB H JierKHX HT.~. CTp. 234 4. YqacTHe yqpellf.ZlieHHH COD;RaJll,BOro CTJ)aXOBaBHJt IlepBOBaqaJil,BO COD;RaJll,Boe CTpaxoBaHHe JHBaBCHpOBaJIOCb, JCpOMe Bcex BH,ll;OB CTpaxoBaHHK no 6o~eemi, aa cqeT O~CAemm HB aapa6oTBOH IIJia.TliI, BO pOCT pacxo~OB Ba Ane6BYJ11 noMO!lt& npoHCXO~T 6YCTPee, qew pOCT o6~ero BaD;ROBaAbBOro npo,zcyxTa H o6'J.ewa Bapa6oTBOH IIJia.TliI. B 3TOM ceKTOpe 6YCTpee Bcero BOBpa- CTaeT CTOHMOCTb 6oJll,~Boro Aeqem,:x. 3TO IlpHBeAo K MYCJIH, CBaqaJia B BBaquTeJll,BOH CTenem,: HBT)'HTHB- BOH, qTo ecJIH 6o~eBHH ~arBOCTHpOBaTb Ba paBBeH CT~H, TO MOJICBO 6y~eT HB6eJKa.Tb roCilHTaJIHBa.IJ;HH BeKo- TOpYX cepbeBBO 60Jll,HYX H CHHBHTb qucAo H npoQeBT c~aeB noCTORBHOH HBBa.JIB,lf;BOCTH. PaBBRx ~arBo- CTBKa, TaJCHM o6paeow, CHHBHT pacxo~ H noBMCHT ~oxo~ BCAe~CTBHe CBHJlteHHK qucAa BeBYXO~OB Ba pa60TY no 6oAeBBH. IlOCKOJll,KY np~~KTHKa BecqacTBYX c~aeB Ba IlpOHBBO~CTBe H npoJecCHOB8.JU,m.tX 6oAeBBeH 3KOBOMH- qecKH BecoMBeBBo onpa~aBa, TO MOJICBO JIB 3KCTpano~oBaTb, HCXO~K HB 3Toro OIIh!Ta, npHMeHHTeJll,BO K JUNBOH np~B.U.ICTH'lecxoH w~xo-cam,:TapBoH nowom;e? 3TOT Bonpoc no~BHMa.eT p~ npo6AeM, KOTOpYe MOJICBO paCCMaTPHBaTb B ~Byx acneKTax: C Toqxu Bpe- BHK COD;HaJibBoro CTpaXOBaHHK H C Toqxu Bpem,:x we,ZJ;HIJ;HBCKHX pa6oTBBKOB. Heocnopuworo ~oxaBaTeJll,CTBa 3KOBOMHtleCKOH QeBBOCTH BTOpffqBOH npQ$~aKTHKH BeT. Jl,oJUf. 6~eTa, accureyewax Ba npoJ~KTHKY, o6yqBo ycTaBaBJIHBaeTCK Ba OCBOBe HMeJrlll}IXCK pecyPCOB H JIHllCb oqeffb pe~KO Ba OCBOBe noTpe6BOCTeH, onpe~eJUJ.eMYX BayqBYM ~aBHpOBamiew. Bno~e MOJICBO CnpOCHTb, Be 6y~eT JIB B peayJll,TaTe CHCTeMaTffqecxoro BURBAemix ea6oAeBaBHH pOCTa qucJia we~CKHX weponpHKTHH, BCA~CTBHe Beo6xo,D;HMOCTH no~TBep~Tb ~ HBMeBHTb ~rBoBM, nocTaB- AeBBYe Ba OCBOBaBHH c~aHBO BUK~eBBYX aBowa.urli. B c~ae nocAe~ero aBaAHBa Beeb wexaHHBM COD;HaJll,BOro CTpaXOBaHHK H COIQla.Jll,BOro o6ecnneHHK no~paayweBa.Jl11' nepepacnpe~e~em,:e ~oxo~oB. HeT JIB onaCBOCTH BapymHTb paBBONCae ~eTa H OTOHTH OT JHB8.BCOBOH OpTO~OKCaAbBOCTH CTPaXOBYX areBTCTB, ecJIB BOBAOJIQITb 6oAee TJ!JleJlOe JHBaBCOBoe 6pewx Ba pa6oTO~TeAeH, qTo B KOBeqBOM cqeTe OTpaBHTCK Ba ce6eCTOHMOCTH cepbK H roTOBOH npo~? <>Aaaxo, CA~eT no~epKayTb, qTo xomi;enn;RK CTpaxoBaBHK nocTeneBBo paBBHBaeTCK B Banpa~eBHH COD;RaJll,Boro o6ecnnemix, KOTOpoe 6oJU,me Be OCBOBYBaeTCK HClCJUll'DfTeJll,BO Ba CTaTHCTuqecKHX no~cqeTax pa6oTHHKOB CTpaXOBYX o6~eCTB, BO TalCllte u Ba npHBD;Hne COJDl,ll;apBOCTH , KOTopwl, O~Ko, Be no,2Q>aayweBa- eT, qTo 3TH ~Be xomi;eIID;HH BBaHMBO HCICJIIIJ'laB'.lT ~pyr ,IQ>yra. Tew Be weBee, eCJIB 6u KOm:J;eIID;Hl!I COJDl,ll;ap.-· BOCTH pacnpOCTpaBHTb Ba BaceAeBHe B Qe~ow, TO 3TO npHBe~eT K CJIHKBHIO COD;Ra.JlbBOro o6ecneqeBHJl C ro- cy~apCTBOM BCeo6~ero 6.Jiaro~eBCTBHK. HaXO,IUIT, O~KO, npHBBaBHe TOT JaKT, qTo COIQfaJibBOe CTpaxoBaBHe Be KBJUf.eTCK cym.eCTBeBBYM 3Ta- now paBBHTHR. B paBJIH'IBIJX noJIHTffqeCKHX H COD;RaJibBYX YCAOBHKX pacxo~ Ba B,lQ)aBooXpaBeHHe MOryT JHB8.BCHJ)OB&TbCK ~pyrHMH nyTKMH. 4.2 Toqxa epeBHK Me,21iHilji!BCKHX pa6oTBHKOB Me~KH wopaAbBO CBRBaBY C Bam;HTOH BaceAeBHR OT 6oA8BBeH, CTP~BHH H cwepTH, H npoJB.U.KTHKa KBJUf.eTCR qaCTb~ 3TOH pa60T1iI. O~KO, BO MBorux CTpaaax Bpaqu, BCA~CTBHe CBOeH YBUBepCHT8TCKOH no~roTOBKH, Tp~D;RH H CBoero wecTa B .m6epa.1ll,BOM o6~eCTBe, eCTeCTBeBBo, CKAOBKB'.lTCR K Aeqe6BOH we- ~HJJ;Hlle. 3TO K~KeTCK HCTOqBHKOM paBAffqHK, KOTOpoe OCTa.JIOCb weJK,Dy npo~ICTH'leCKOH H Aeqe6BOH we- ~OH, XOTK ~aBBO yxe ~oxafla.Bo, qTo JIBBHK pae~eAeHHK M8JK,ll;Y BHMH CTaBOBHTCK Bee weaee H weBee KC- HOH B peByJll,TaTe Te~ecxoro nporpecca, KOTOPW ~eT BOBMOJICBOCTb Bpaqaw CTaBHTb ~rBoB Ba e~e 6oAee paBBeH CT~. 3Ta BOBMOllCBOCTb cym.ecTeyeT µ11 6oJU,mHBCTBa ~ereBepaTHBm.tX COCTOKBHH, BOB B8IlpOHBBO~CTBeBBYx ycAOBHKX Bee e~e TPY~O npe~OTBP~Tb TPaBMaTBBM. Ilo3TOM)' c~aeTCK Tax, qTo 6oJU,moe quCAO npoJBJl8.KTffqeCKHX weponpHKTBH npoBO~TCK B pawxax Aeqe6BOH we~D;HBY, oIIJiaquB&eMOH areBTCTBaMH COD;RaJU,Boro CTpaxoBaHHK TaK, KaK 6y~o 3TH weponpHKTHK 6:wm ARe6m.nm. CTp. 235 Ilpo6.l.ewa COCTOHT B TOM, qTo6w p8DIHTl,, 6yAeT J!H npaBHJil,BhIM nepeBOAHTl> 0Ba'IHT8Jll,B08 'IHCJIO M8p0- 1')HJ'!TJdt, KOTOphle celtqac COCTaBJIJUIYI' qaCTl, Jieqe6BoH M8AHIJ;HBl,I, B paWCH npolf>WiaKTHKH. CJte~eT paccwo- 1')8Tb noCJI8ACTBHJ'! TaKoro pemeBHJ'!. Ilpolf>HAax=ecxaJ'! M8AHD;lfBa, B npHBI01ne CB060AHaJ'!, orpamNHBaeT Cj&o6o~ s6opa H HBHJJ;r.laTHBY BWJ'!BJl8BBl,IX 6oJD,BWX, nocxoJU,xy OBH Ha0BaqaJl1I'CJ'! Ba npuew qepea OIlp8A8A8B- ED,Ie IlpOM8.llt)'TKH Bp8M8BH Bpaqow HJIH APyrHM M8AHKOM, pa6oTal!111RM B T8X y<Ip8Jlt,Zl;8BHJ'!X, rAe xpaH..l'lTCJ'! M8Aff- D,HHCKH8 K8.pToqKH aTHx 60Jll,BWX. EcJIB 6w 6WAO pemeBO IlpHM8HJ'!Tb npolf>wrax=ecKHe M8TO~ B AOCHMIITOMBOH AffarBOCTHKe MBOrHx Aere- aepaTHBHWC 60JI88B8H, TO BOBMOJIHO, nOJ'!BHJiaCb 6w onaCBOCTb, qTo CTpaxoBW8 areHTCTBa 6y~ KOJ1e6aT1>CJ'!, onacaJ'!Cb cepbeeuoro Aelf>HI:QITa, He-ea CTOJIKBOB8BHJ'! C eam;uTBWMH peaKD;l![J'!MH co CTOpOEll>I M8AffKOB, a TaJOte IJl>OT8CTa co CTOpouw o6~8CTB8BBOCTH. CJie~eT npHH..l'lTb BO BBHMaHHe TaJOte noJIH=ecKHe noCJI8ACTBHJ'!, B TOM 'IHCJl8 alf>cf>eKT OT nepewe~eBHJ'[ paCXOAOB, OnAaJraBaewwx B BaCTomu;ee BP8MJI 60.11ee WIH weBee CKphlTBO lf>oBAaMH CTpaXOBaBHJ'! no 60J188BH, B 6:s:\Ztllt8Thl rocy~pCTB8BBWX WIH M8CTBWX BAaCT8H. MollCHO J!H H868llt8.Tl, aToro pucxa nocpeACTBOM BWnAaT no coD;HaAbBOMY o6ecneqeBHJO aa cqeT ua.11oroB H qepea CHCTewy rocy~p- C~BeBBoH CJIYX6hl 8ApaBooxpaB8BHJ'!? 5. 1) Cmmoeuyw e,D;DBorJI.aCBO npHBBaJI Beo6xo,D;BMOCTl, npoB8A8BHJI axoHOM8TpH'18CKHX HCCJ18AOBaBHH no npo- lf>Jua.KTBK8 H HB,ll;ifBB,IJYa.Jll,BOH M8AHKO-CaHHTapBOH nowom;u. 2) C.11eqeT IlpOB8CTH 60.11ee ~T8Jll,BO8 HCCJ18AOBaBH8 noTpe6BOCT8H H cnpoca noTp86HTeJl8H M~CKOH nowom;u. 3) BallHO noAHOCTb~ HCnOJU,8OBaTb B8M8AHD;HBCKHH nepcoBaA ~ npalCTH'lecxoro IlpOB8A8BHJ'! npolf>WiaKTH- qecKHX weponpHHTHH. 4) CJie,qeT npoAOAXaTb pa6oTY no o6'i.eAHB8BHJO B eAHBoe ~eAoe npolf>wlaK'I'H'lecxoH H .11eqe6BOH M8AHIJ;HBW. 5) YcJIOBH8M ycnexa M8AffD;HBa BO BC8M MHpe c=aeT Tpe6oBaBHe O COTPYAUHq8CTB8 Bcex M8~D;lfBCKHX p.60THHKOB. 6) C.11e.qeT 8aHBT8p8COBaTl> B lf>HHaBCHpOBamm npolf>HAax=ecKHX weponpHHTHH areBTCTBa COD;lfaJlbBOro CTJ)aXOBallBJ[ H A06HB8.Tl>CJ'! HX yq:acTHJ'! B nAaBHpOBalDIH BApaBooxpaBeBHH. 7 ) Bee B~ npolf>wlax=ecxoH pa6oTW AO~ conpOBOllt,Zl;aTbCJt COOTB8TCTB~ B&ABOpOM H nocJie~ ~6,D\11;8HH8M C Tew, qTo6w o6ecne=b rapaB= noATB8pllt,Zl;8BHJ'[ HJ!H OTK.IIOB8HHJ'! 0611&pyiiteBmDC aBowaAHH H nepeBBOCTl, B TOM, qTO ea 6oJU,mIMH B8A8TCJ'! Ha6,D\11;8HH8. 8) Heo6xoAUMo opraBHeoBaTb axTHBB)'JO CoD;H&AbBYJJl c.11yx6w, qTo6w o6ecne'IHTb ycnemuocT1> C&BHTapBoro Ba,ll;Bopa H npolf>HAaKTBKH. 9) CJie.qeT paBBHBaTb caHHTapBoe npOCBe~eBHe C T8M, qTo6w noo~J'[Tl, OTA8JU,HWX JIHD; o6pam;aTbCJ'! ea nowo~~ H corJ1amaT1>cH Ba noc.11e~ee ea6,D\ll;eHHe. 10) CJ18,21J8T npoBeCTH nepeopH8BTail;HIO npenoAaBaBHJ'! M8AffD;HmI H AP)THX M8AffKO-CaBHTapBWX AffCil;HIIJIHB B YJIBB8pCHTeT8 H B CHCT8M8 Il0Bldlll8BHJ'! RBa.JUStuxaD;IDI. 11) Heo6XOAUMO KOOPAHBHPOB8.Tb HHcf>opMail;HJO H pa60TY nepcoB&Aa, qTo6w ue6eraTl> .q6J!HpoB8.BHJ'! H Be~ p.CXOAOB. 3Ta KOOpAHBaD;HJ'! pacnpocTpaHJ'!eTCJ'! Ba nJiaBHpOBaBHe B COD;HaJlbBOH 06J1aCTH H Ba noMepxaBHe paBBOB8CWl we~ C8KTOpaMH 0ApaBooxpaB8HHJ'! H 6JiarococTOJ'!BHJI. 12) Cmmoeuyw C'IHTaeT, ~o BallHO o6ecne<mTl> napaJIJ1eJU,Boe H rapwo=oe paBBHTHe axoBoMH1Iecxoro H COD;Ha.Jll,BOro C8RTOPOB, 13) CJI8,Zl,)'8T Y'llfTWBaTl> xapaKT8pBhl8 ~ OTA8JU,HWX CTpaB HCTOp8'18CKHe H CTPYKTYPHW8 paeJIHttWt H nocTe;.. ' • : neBHo AOISuaTl>CJ'! nporpecca 6ee HapymeBHH cym;ecTB~ero paBBOB8CHJ'! MeponpHHTHJ'!MH, OCBOBaBBWMH ea B8- ~0H HBTYHD,HH. CTp. 236 14 ) CJie,zoreT HCD0Jll,80BaTJ, C~8CT~8 npo~HJJa.lCTH'l8CICH8 CJ1)'ll6Y H Il0CT8D8BB0 BH,Zl;0H8W8HJl:Th HX ~yma:i;HH. K 3THW CJ1)'ll6aw 0TB0CXTCX: oxpaBa MaT8PHBCTBa H A8TCTBa, 6opb6a C TY6epxyAeBow, 6opb6a C B8B8PIN8C- KHWH 6oAe8HXWH, we,l.l;Hll;HBa npo~eCCHO~hlWX 6oA88Be~, JIIK0Jll,BaX H )'BllB8pCHT8TCK8.X W8AHD;HBa, CJey"Jt6Y BaKD;HBaD;HH H T.A. 15) Heo6XOAHWO onp8A8~Th nepB00~8p8AIW8 weponpHXTHX no npo~HJJa.K=ecxott pa60T8 Ba BaD;H0BB.JlhH0W ypoBB8 Ba 0CB0B8 Bau6oAee pacnp0CTPaBeBBYX cpeAJI BaCeA8BHX ea6oA8B8.BH~ H BaJUABl>IX pecypcoB. 16) Heo6XO,ll;HWO ycHJIHTh pacnpocTpaHeBUe -~opwaIJ;HH 0 Bay,uu.IX 0TKPYTHXX H CBXBh W8Jlf,II;)' )'BHB8PCBT8T8.WH, a TaJCJlte W8Jlf,II;)' YBUBepCHTeTaWH H W8lltilpaBHT8Jll,CTBeBmllGI opraBUBao;wum, TaKHMH K8.K 003 H MOT, 17) ~eCTB)'lllllllX K00p,ll;HBan;HX W8Jlf,II;)' 003, MCYr H OpraBBBaD;Hett O6'1.eAUBemmx HaD;Htt A0Jllltlla 6YTh yxpenAe- Ba H D0CTaBAeBa Ba 6oAee npalCTJl'll:8CJCYXI 0CHoBy. CTp 0 237 fa6o~an rpynna no Me@!Ko-caBHTapmtM acnexTaM warpaIQm pa6o~eH CHJD,[ EURO 4003 26 eon6pn 1973 r0,11;a lCPATIOOf OftIET 1. B COOTBeTCTBHB c npoeKTOM 11Me,21;Hxo-cam,:Tapm.:ie acneKT.bl MHrpai:om pa6o~eH CHJW 11 EsponeHCKOe peI'H- OBaJlbBOe 6mpo BcewapBOH opraHHeai:om 0,ll;paBooxpaeeHHR B COTPY~0CTBe C aJUCHpCICIDI npaBHTeJU,CTBOM coesaJio pa6oqym rpynny , cose~HHe KOTopoH npoxo,11;11J10 B rop. A.lllmpe c 6 no 9 eon6pn 1973 ro,zi;a. CoB~BHe OTKP'Wl npoiJ,eccop Owap Bo~eJIA6 , MHBHCTP e,zi;paBooxpaeeBHR A.balpa; Jleo A. Kaapuo, ,21;HpexTOpa EBponeHcxoro peruoBaJlbBoro 6mpo 003, K ~aCTBBKaM rpymm P. repax, np~cTaBuTeJlb B03. OT HM0BH ,zl;-pa o6paTJUC4 A-P ,ll;-p PelllB,II; CaJIXH (A.lllmp ) 6wi. ue6pae np~c~aTeJiew , ,zi;-p B. lllywaxep (~e,zi;epaTHBBaR Pecny6.mu. repwaBBB ) - s:im;e-npe,zi;ceAaTe.11ew, a ,zi;-p llC. KoTTpeJIJl (xoecyJU,TaBT B03) - oceoBmtM ,zi;oKJI~xow. ,ll;-p M. IlocTH.D,oee (B03) 6wi cexpeTapew. 2. 06C™8;BIIIHeC4 TeMl.r Pa6o118.Jl rpyrma 6Wl8. C08B8.Ba C ~e&~ o6o6~eBHR peey.n,TaTOB HCCJle.AOBaBHM , npoB~eBBWC PeI'JIOBB.Jib- mrw 6mpo ea noCJI8ABJfe Tpu ro,zi;a c Tew , ~T06w Bt,IJ>a6oTaTb npeµoxemi:n no weponpunTWIM, eanpaBJieBmIM ea 8~TY H yxpenJiem,:e a,zi;opoBbR pa6011B~MHrpaHToB. CoBe~m,:e rpymm TaKHM o6paaow oTpaxa.110 aaKJDIJIIH- T&Jlbmdl 3Tan npe,zi;BapuTeJlbm.IX HCCJie,zi;oBaBHH , npose,zi;eHm.Ix B 1971 u 1972 roAaX TP0Mff KOBCYJlbTaBTaMH , u , B TO xe cawoe BpeMff , ,zi;asa.110 OTilpaB~ TO~KY µff ea~aJIA CJI~eH iJ,aaw HCCJl~OBaBBH , B x0,11;e KOTOPWX 6y,zi;eT co6paea ,zi;onoJIBHTeJibBaR HBIJ,opwaD;HR no paccwaTpuBaeMoH npo6Jlewe B Espone , npH'lew cneD;HaJlbm.Ie acneKTJol 3TOH npo6Jiewu 6y;IYT no,zi;po6uo ua~em.:i B OT,ll;eJlbBWX CTpaeax. 06cy:w.ir;as111Hecn sonpocw BKJil11'1aJIH Bonpoc 06 uwe~eHcn u ueo6xo,zi;HMoH HBIJ,opwail;HH, o npeµoxeHm.Ix MeTo,zi;ax nOJcy"l8BllJ[ nocJie,zi;BeM B o6JIACTH COD;HOJIOrHH , ,zi;eworpaiJ,uu , o6pa8oBaBHJl , KYJU,TYPW , 3DU,ll;8MHOJIOrHU , caBHTapuu , we,11;11D;UBI,[ , a Taxxe no npo6Jlewaw oxpyxa~eH cpe,zi;w u aaxoeOAaTeJlbCTBa (BKJUO<laR npose,zi;eHHe o61leaTeJIYDlx npoiJ,HJlaKTU"leCJCHX u 8a11G1TB1>1X wep ) u Bonpocw xoop,zi;HBail;HH B o6~eean;uoeaJU,Bow u we.ll(,IO'B8.- po,zi;Bow MaCllTa6e. Kpowe Toro, 6WJIH npeµoxem.:i wepw no 06ecne~e1DDD aallGITW u yxpeDJleBHn a,zi;opoBbR warpaHToB u ,zi;a- m.I pexowe~ail;HH O npoB8,ll;8BHU ,ll;B..1IbB8'HIIIHX UCC.118,ll;OBaHHH. rJI&BB8HIIIH:8 BWBO,ll;W , C,11;8.llaHm.Ie pa6o~eH r pynnoH, MOllCHO p88llllGl:pOBaTb CJle~ o6paaow. 1 ) M8,11;HKO-CaBHTapuwe npo6Jieww pa6011B~MHrpaBTOB H HX ceweH 4BJIJUIYI'C4 B OCBOBBOM BTOPH'lm.tMH no OTBomeBHJll K COD;HaJibmtM npo6Jiewaw H eaBUCRT OT noCJl8,ll;BHX. IlOJUWH 8aKJlJP'IHT0Jlbm.IH o~eT 06 3TOM COB0~1nlH 6y,zi;eT ony6JlUKOBaB noe,zi;uee. CTP. 238 2) Ilpu6usa~e B npHHHMa.IflllYJO CTPaHY pa60'1Be-MHrpaBTW 061,111Ho RBJUlBlTCR MOAO,IJ;WGI H a~opo~ Jlll\ll;bMH (ycTaHOBA0HH0 yPOBHR 0,ll;OpOBbR BaBHCHT OT ~TeJll,HOCTH Me,ll;HD;HHCKOro OCMOTpa nepe,11; B'l,eB- ~OM MHrpaHTOB B CTPaHY), 3) Tew He MeHee, rAaB~ o6paaow BCAe~CTBHe nAOXHX COI:,;e:aAbHWC ycAomrit, MHrpaH~ COCTaBJUIJl11' rpynny, AerKO no~sep~eHHYJII BOB,ll;ettcTltlft p~a npuo6peTeHmlX naTOAOrH'l:eCIQIX COCTORHHtt, BKJl]JJqaR: i) ii) iii) TY6epKYAea, 061,111Ho npuo6peTae:w:i.di nocAe B'l,eB~a B CTpaHY; ncuXU'lecKHe paCCTpottCTBa, 06ycAoBJ1eHm1e npo6AewaMH a~anTaD;HH; BeHepH'l:eCIQl0 6oA08HH (B weHbmeH CTeneHH). 4) OCHOB-e cou;e:aJU,-e npo6Ae~ TaKo~: i) npo6AeMa o6~eHHR - HeBHaHHe HaJ:,;e:OHaAbHOro RBUKa; ii) nAOXH0 ltGLJIHJll,lD,Ie YCAOBHR - HHor~a aasuc~e OT cai,mx MHrpaHTOB, KOTOpue CTpeMRTCR K aKOHOMHH cpe~CTB; iii) iv) nAOXHe YCAOBHR ~ OT,ZJ;Wxa. 5) Pa6o'IB8-MHrpaH~ o6paBY]l11' paBHopo~HHe rpynnH, KaJK,ll;aR HB KOTOPHX HM0eT CBO~ co6CTBeHH)"JD HCTOPHJD u KYJll,TyPY u TPe6yeT cneI:,;e:aJU,HOro uayqeHHR. 6) IlpHBRTHe npaBHTeJil>CTBOM pemeHHR O B~ea~e pa6otraX-MHrpaHTOB CBRBaHO C Heo6XO,ll;HMOCTJ,JI> ~- T8Jll,Horo nAaHHpoBaHHR HX Ha6opa, npHHRTHR u o6ecneqeHHR HX 6AarococTORHHR. 7) Ha6op pa60llHX-MHrpaHTOB ~0Jlllt0H BKJIIfltlaTb wepu no npose~e~ noAHo~eHHHX o~eHOK COCTORHHR HX 0,ll;OpOBbR H, npu COTpy~eCTBe C npaBHTeJll,CTBOM CTpaHH, npe,ll;OCTa~ett aTHx pa601UIX, ocy- ~eCTBJleHHe weponpHRTHtt, o6ecne1UIB~X HX MaKCHM&Jll,e:ylll no~rOTOBKY K HOBott JICHBHH, BKJIJIJllaR npe~- sapHTeAbe:yJD RBHKOBYID no~rOTOBKY. 8) IlpHHHMa.R MHrpaHToB, Heo6XO,ll;HMO o6ecne'IBTb HM noAHo~eHmle JICH~e ycAOBHR u Ilpe,ll;OCTaBHTb Heo6XO,ll;HMYBI HHlf)opMaD;HID 06 HM0~XCR M0,ll;HKO-CaHHTapHHX H COI:,;e:aAbHHX CJIYllt6ax. 9) ~ o6ecneqeHHR 6AarococToRHHR MHrpaHTOB B ~&AbHeitmew, Cpe,ll;H npo'Dlx weponpuRTHtt, Beo6xo- ,ll;HMO npucnoco6HTb c~ecTB~e Me,u;HKO-CaHHTapHHe H cou;e:aAbHHe CAY•6u K y~oBJieTBopeHHJD oco6ux noTpe6HOCTett MHrpaHToB, a Ta~e o6ecnellHTb npo~oJlllteHHe HX RBHKOBOtt no~rOTOBKH. 10) Ilpucnoco6AeHHe c~eCTB~X CAY•6 K oco6eHBoCTllM MHrpaHTOB ~OJllltHO BKJIJIJllaTb TaKHe weponpu- RTHR, KaK Ha6op nepcoH&Aa ~ aTHX CJIYllt6 - HB TeX ~e aTHHqeCKHX rpynn, K KOTOpHM npHB~e-T MHrpaH!I'l,I, u/BJDiJ. no~roTOBKa HMe~erocR nepcoH&Aa no RBHKY, Ha KOTopow rosopRT MHrpaH~, Bero OBHaKOMAeHHe C oco6eHBOCTRMH HX KYAbTyPH. Oco6oe BHHMaHHe CAe,IO"eT y~e.mTb CJIYJC6aM, COTPY~- KH KOTOpUX pa60Tall11' BHe CTeH COOTBeTCTB~X yqpeJll,ll;eHHtt, noce~J111' CBOHX no~oneqHHX Ha ~o:w:y, a Ta~e c.icyx6aw, aaHHM&JIIIQIMCR BHRBJieHHew cAyqaes aa6oAesaHHR. 11) Bwlo BHCKaBaHO e,ll;HHO,zzymHOe MB0HH0 0 Heo6XO,ll;HMOCTB CKOpeitmero O~e,u;HHeHHR ~eHaTUX pa60'IBX wm aa:w:y~x pa6oTHBJJ; co CBOHMH CeMbRMH. 12) Heo6XO,ll;HMO YCWIHTb nosce~esHUtt H~Bop Ba B~OpOBbeM pa6o'IBX-MHrpaHTOB Ha npoTR•emm no Kpahett wepe 18 M0CR~0B HX npe6uBaHHR B Bosott ~ HHX CTPaHe. 13) C~eCTB0HB00 0HaqeHHe HMeeT mHPOKO npoBO,ll;HM00 caHHTapHoe npocs~eHHe, KOTOpoe ~OJllltHO y,mTHBaTb oco6eHHOCTB KYJU,TyPH, yPOBeHb rpaMOTHOCTH B yYCTBeHBoe paBBHTHe KOHK])eTHUX rpynn MHrpaHTOB. 4. CTp. 239 14) HaceAem1e np~eH CTpamx ~oJllUlo 6:t.ITb no~oTOBAeHo K npue:w:y npa6ws~x rpynn MHrpaH- ToB; H npa 3TOM Heo6xo,ll;ID(o ycnoKOHTb onacem1x HaceAem1x B oTHomemm BHOBb npa6wsmux. 15) )µJI ycTpOHCTBa ~eTeH MHrpaHTOB MOrYT no~o6HTbCff cneD;HaAbmte yqe6Bo-o6paBoBaT8Jlbmte yq- peJK,21;em1x, C TeM qTo6w ~eTH wor.m IlOA)"IHTb ~OCTaTO,myII> BO0MOJKHOCTb ~ uayqeHHJI xawxa, Ha KOTO- pow se~eTCX npeno~asam1e, He npeBe6perax npa 3TOM soewoJKHOCTb~ 06yqem1x ~eTeH Ha ax po~HOM X8l,IK8. Pa6oqax rpynna BHecAa cAe~e npe~oxem1x no npose~e= ~aJU,HettfilHx uccAe~osam1H cHAaMH B03: (a) nepcneKTHBHOe HCCAe~osam1e TOH HAH HHOH KOHKp8THOH rpynnw MHrpaHTOB C MOM8HTa HX OT1,ea~a ~o so0spa~em1x Ha po~HY; (6) nepcneKTHBHO8 BAH ~HaMUq8CKO8 HCCA8~osam1e MHrpaHTOB B KOHKp8THOM reorpatli)AeCKOM pattoHe; (s) nepcneKTHBHO8 HCCA8~osam1e TOH WW HHOH KOHKp8THOH rpynnw MHrpaHTOB, noc~x Ha pa6oTY Ha KpynBoe np~pHXTHe. ii) KpaTKOCpoqm,xe HCCA8,lljOBaHHX a o6aopw (a) 06cAe,&;osam1e aa6oAesaewocTH cp~ pa6011HX-MHrpaBToB - o~ett H npoteccaoHaJD,Bott; (6) npH11Hmt a npo~AaKTHKa IlCHXH'leCKHX paCCTpOHCTB; (s) BAHXHH8 MHrpaD;lm Ha C8M8HH)']D llCHBHb Ha po~e H ea rpam1~eH. iii) sonpocw ,!JIJl o6CYlltp2lj8HHJI Ha 6YAYSHX cosem,a.HHXx (a) no~rOTOBKa MHrpaHTOB K OT'I,80,ll;y; (6) MeTo~ cam1TapHoro npocse~eHHJI; (B} M8TO~ o6cAe~OBaHHX COCTOXHHX a~opOBbX; (r) no~rOTOBKa HaC8A8Blfff K npHBXTHJll MHrpaHTOB. CTp, 240 CeMUHap no caHBTapHo-rHrHelW'leCKIDL acneKTaM: pa3BHTWI ropo~oB EURO 4108 9 RHBapR 1974 ro~ EBponettcxoe peruoH&AbHoe 6mpo BceMUpHott opraHuaan;uu a~paBooxpaHeH:wi: B coTpy,ll;HH"lecTBe c Ilpa- BHTeAbCTBOW te~epaTHBHOtt Pecny6AHJCH repMaHHH npoBeAO c 3 no 7 AeKa6p1.1 1973 ro~a B filT)"l'rapTe CelODlap noA H&3B&Huew "C9.HB'l'apHo-rurueHH"l8CKBe acneKTLI pa3BHTWI ropOAOB", CoBenr,aHue OTKpWI npoteccop ~. toH MaHrep Ici!Hur, cne~&Abmdi KOHCYAbTaHT no Bonpocaw a~aBoox.. paHeH:wi: teAepaAbHoro MHHBCTepcTBa no A8A&W WOAO~ellCH, ceMbB B 3AP&BooxpaHeH:wi: te~epaTHBBOtt Pecny6Jlll-,, KB repMaHHHj c npuBeTCTBeHIWMl:f peqaMU BWCTynWIB OT 3eM.Jra B&,21;eH B!opTew6epr npoteccop t~ttXTe u OT ropoAa filT)"l'rapTa ~p x. X~HarAb, W8Am:J;HHCKHH AHP8KTOp ropoACKoro ynpaBA8HWI 3AP&BooxpaHeH:wi:, B 3aKJI!OqeHBe IJ;epewoHHH OTKPWTWI C Kp&TKHM npHBeTCTBuew BWCTynWI ~p ~eo A. ICanpuo, ,lr,HpeKTOP EBponeii- csoro peruoH&AbHOro 6MPO B03 , KOTopwit B 06~ qeJ)'1'aX H3AOXWI D;8AB ceKHHapa. Ha ceMHHape npBCYTCTBOB&AB npeACT&BBTeAB npaBBT8AbCTB A.ltlltupa, ABCTPHH, BeAbrBB, BoArapuu, BeHrpHH' ,.ll;aHBB' HpAa~HH' HcnaHHH' HraAHH' MapoKKO' MoH&KO' H~epA~OB ' HopBerHB' IIoAbmB' Ilop-ryra- ABB , PyM!,nwu , Coe~HHeHHoro KopoAeBCTBa , TyPD;lffl, te~epaTBBHOtt Pecny6ABKB repMaHlffl , ~HHARHPB , tpaH- D;BB, qexocAOB&XBB , filBettIJ;apHll , filBe~B . H IDroCA&BBB , npeACTaBHTeAB qe'l'lilpex welK,Zl;y'HapO,ll;HJ,IX opr&BB3&D;ul ·(ICoMHcc:wi: eBponettcxux coo6~cTB , EBponettcxmt coBeT, EBponettcxax axoHowH"l:ecxax xoMHcc:wi: , Mell,ll;)'HapoA- mdi C0~3 wecTHWC opraHOB ynpaBAeH:wi: ) H AeBRTb Ha6.mn.zi;aTeAett. IIpeAceAaTeAew 6wA ua6paH npoteccop ~. toH MaHrep Kl!Hur, a Bm:i;e-npeAce~aTeAew k-P A, Ae BeBep (BeAbr:wi:) u ~p B. Xere.zr;ioc (BeHrp:wi:), a r-li B. ry,z,;:u (KOHCYJI:bTaHT B03) H36paH COCT&BHTeAew OTqeTa, CexpeTapew 6WI k-P M. IIOCTWil,OHe (B03), 2. 06cYJYiaBnmeca Bonpocw ~eAb ceMHHapa COCTORA& B o6cpc.D;eH:r.m B paMKaX B03 Bonpoca O CBR3RX we~ pa3AH"IHWMH CHCTeMaMH opraHuaan;:r.m a~paBooxpaHeH:wi: u ropOACKoro nAaHH:poBaH:wi: B ropoAaX cpe,21;Hett BeJW'lllHW (Ao o,21;Horo MWI- AHOHa XHTeAett) B EBponettcxow perHoHe B03. CoBenr,aH.He o6cy,zr;wio acneK'l'Jil BWRBA8HWI COBpeweHBWC B B03WOXHWX 6y~ Te~eHD;mi B CO~&AbHott o6AaCTB , 3XOHOMHKe H KyAbTyPe, BJIHJllOlll;ifX Ha OKPYJIC&Blm;yJI> cpe~ 0 ropoAaX,a TalCJlte weTo~ onpeAeAeHWI B03WOJtHl,IX peaia:r;mi co CTOPOHH MeCTHWC CJiylll6 nAaHlfPOB&HHR 3~aBooxpaHeHW1 H OKP)"llt&Bl~tt cpe~. Oco6oe BHHMaHHe 6wro YA8A8HO npo6AeM&M aarpR3H8HWI BHemHett cpe~. CaHHTapHWC CJIYllC6, MUrpan;HH HaceAeH:wi: u nepeHaceAeHHOCTH, a T&ICJlte H&AHqHJI peCyPCOB, ~eHT- P&AbHaR Tewa AHCKyCCBH xacaA&Cb BonpocoB weTOAOB H topM ynpaBAeHHR H KOOp,IJ;HH8.IJ;HB, KOTopwe worAH 6w o6ecneqlfi'b acM,eKTHBHOe HCnOAb30BaHHe CJiylll6 nA&HHpoB&HWI 3AP&BOOXp&HeH:wi: H 0Xpyllt8Ifl~ett cpe~ H Kll,lJ;poB B COBpeweBHWX ropOACKHX YCAOBWIX, BcecTopoHHmi 3&ICJII01DITeAbHwit OTqeT 06 3TOW COBeDr,aHBB 6yAeT BJ,Dl~eH noaxe. CTp. 241 81,IBO)ljl,I OcHOBHli[e Bl,IBO)l;l,I ceMHHapa ctopwyJD1poBaHli[ no r..rmBHWM paa~e..rmx, q,ro o6ecne'IBBaeT corAacoBaHH)'lll 1oqxy apeHWI Ha npo~ecc nAaHHpOB&HWI, T.e. Ha npo~ecc KOHD;eHTP&IJ;HH HHTepecoB npe~cTaBHTeAett 6oAee qeM ~B~TH ~HC~HDAHH H npoteccd. 3ToT npo~ecc COCTOHT H3 CAe.z,;yIO~ aTanoB: 1) BH6opa npo6AeMH; 2) aHaJmaa; 4) BH6opa nporpaMM1,1; 5) paaBHTWI K~poB, pecyPCOB H M&TepHaJD,BOH 6aau; 7) oc~eCTBAeHWI H 8) o~eHKH nporpaMMl,l. rzu~ BWIO8 ceMHHapa COCTOHT B TOM, 'ITO Tpe60BaHW1, B~HraeMHe COBpeMeHHli[MH Tpy~oCTHMH H CAO.llCHJoDOI npo6AeM&MH paaBHTWI ropo~oB B EBponettcxow peruoBe,MoryT 6HT1, y~oBAeTBopeHli[ TOJD,Ko B npo- ~cce atfeKTHBHoro Me•oTpacAeBoro u BcecTpoHHero nAaHHpoBaHWI, xoTopwlt Ha Bcex aTanax pemeHWI a~a- 111!1 paaBH'l'Wl noaBoAHeT cocpe~OTOqHTb Ba OCBOBe paBeHCTBa M8.KCHM8.JibHOe qucAo KBa.JIHlt,~HpoBaHHWC pa6oT- HHICOB 3~aBooxpaBeHW1, DA&HHpOBaHWI H CO~B.a.Jll,Hott Hayxu. B qBCAO ~pyrux OCHOBHWC Bl,IBO~OB BXO~T: 6opb6H c aarpHaHeHHeM BHe111Hett cpe.n;w, yxpenAeHWI caHHTapHo-rurueHH"lecxux x~poB no oxpaBe OKpy,italOlll;ett cpe.n;w, ycHAeHWI poAH cewettHoro Bpaqa B p&MKax KOMwyHaJD,BHX cJryJ1t6 a~aBooxpa- HeHHH. ii) Heo6xo~OCTb pacmupeHWI DOHHTHH rurHeHl,[ OKPYJ!t&IO~ett cpe.n;w KaK B npaKTIAeCKott pa6oTe, TaK u B o6paaoBaTeAbHo-DpOCBeTBTeAbHOtt o6AaCTH; iii) Pacorym;ee npuaHaHHe poAH o6"'CTBeHHOCTH B DA&HHpOBaHHH CJryJlt6 a~paBooxp&HeHHJI u paaBHTHH ropo~oB. iv) B&JltHOCTb ~ a4!teKTBBHOro DA&HHpOBAHHH o6ecneqeHHOCTH ~aHHH:MH O 3~ABooxpaHeHHH H OKpy- JUlll~ett cpe~e. v) HacTOHTeAbHAH DOTpe6HOCTb B c6ope, HHTepnpeT~H H HCDOAb3OBaHHH B CAHHTapHO-rHrHeHIAec- KOM acneKTe paaBHTHH ropo~oB peayJD,TATOB Y71-e npoBe~eHHWC HAy,nw,t HCCAe~OB&Hd. qyBCTBO o~eHHOCTB H OTCYTCTBWI 6eaonacHOCTB B ropo~e. CBH3b wellt,ll;y tuauqecxott ~OCT)'IIHOCTblll MaTepHWibHOtt 6aaH Hee HCDOAb3OBAHHeM, OTHOCHTeAbHhie ~OCTOHHCTBA CHCTeM KOWM)"H&AbHOro a~paBooxp&HeHHJI u o6ecneqeHWI Me~mr- cxott noMom;u Ha 6aae 60.JD,~, CTp. 242 OD&CHOCTH ~ 3~0pOB:&Jl, CBR3&HHI,Ie C COBpeweHHHM p&3BHTHeM ropo~oB, npo6JreMll cne~H11ec1CHX rpyun pucxa, oco6eHHo JDO,!l;el noxH.Jioro BoapacTa, acneKTI,I o6~cTBeHHoro a~paBooxpaHeHHR B CBR3H c npo~eccow MHrpa~H B npe~eA&x ropo~a H M&llt,.lly ropo~aMH, MHrpaD;llJI pa6oqel cu.iw, vii) Heo6xo~OCTb DOCTORHHOro COBepmeHCTBOB&HHR ropo~CKHX C&HHT&pHO-rHrHeH'H'leCKHX KpHTepHeB H CT&~apTOB H yJiy'lllleHHH cnoco6oB pacnpocTp&HeHBll HHtopM&D;HH O HHX. viii) CJie,lli)"eT ~06HTbCJI 6oJiee IIIHpoKoro DOHHM&HHH noJie3HOCTH o6m;enpHHHTHX MeTO~OB ynp&BJI&HHH npo~eCCOM nA&HHPOB&HHH. ix) Heo6xo~o y~eJI.lfl'b 6oJIJ,llle BHHM&HHH Henpe,lli)"6eJK,.11;eHHol o~eHKe nporpaww ycoBepmeHCTBOB&HJdt H HOBmecTB B 3~&BooxpaHeHHH H ~pyrux CJIYllt6&x, oco6eHHO B HOBWC ropo~x. x) CJie,lli)"eT Ha BCeX ypoBHRX 3H&-TeJI:bHO paCIIIHPHTb C&HHT&pHoe npocBe)qeHHe H yBR3Iilll&Tb ero C o6~CTBeHm.nm HHTepecaMH B o6A&CTH 3KOAormi H OK~ea cpe.zr;i,I. Yq&CTHHXH ceMHBapa Blilp&3Wlli noxeA&HHe O TOM, ~o6w B03 p&CCMOTpeJia cJie~e npeµoxeHB11: i) CJie,lli)"eT CTHMyJIHPOB&Tb wexoTpacJieBol o6MeH H ~eRTeJI:bHOCTb,T&M r~e 3TO ~eJiecoo6paaao,Ha Mellt,.llyH&po~oM, H~OH&JrbHOM H wecTHOM ypoBHRX C npHBAeqeHHeM ~pyrHX Mellt,.llyH&PO,ll;Hl,DC opraH- 3~. ii) BceMHPHOl opr&HH3&~IDI 3~paBooxpaHeHHH CJie,lli)"eT co~elCTBOB&Tb cpaBHHTeJibHHM HCCJie~OB&HHHM B OT~eJI:bHWX xu.iwx pdoHaX no npo6JreM&M B3&HM03&BHCHMOCTH Mellt,.lly 3~0p0BbeM, CJI)'Jt6&MB 3~- BOO.lCp&HeHB!l H ropo~cxol OKpyxain~l cpe~ol, a TalCllte H3~b weTo.zr;i,I c6opa cpaBHHTeJI:bJWX ~aHHI,IX. iii) BceMl!pHol opr&HHa~mi a~p&Booxp&HeHux cJie,lli)"eT uayqHTb TeXHHJCy o~eHKH ~JIil ~eJiei DBHHPOBS- HHH 3~paBOOxp&HeHux. iv) CoBepmeHCTBOB&Tb npHHH~ B weJK,ll;yH&pO~OM M&CmTa6e nop~OK npoBe~eHHH HCCJie~OB&Hidt, aeo6- xo~ NUi aH&JIH3& Me~HXO-C&HHT&pJWX ~= O CBR3H C pa3BHTHeM ropo~oB. v) PaaBHB&Tb H ygpenJUlTb wellt,.llyHapo~e CT~&PTW, Heo6xo~HMlle µa o6ecneqeHBJl a~oposol npaKTHKH B ctepe DPOH3BO~CTBa. vi) ~BeCTH ~o CBe~eHHH PyKOBO~eAel o6m;ecTBeHHoro 3~aBooxpaHeHB11 H DJI&HHPOB&HHH B&Cb KOMll- A&KC BOnpoCOB nJiaHupOB&HHH B o6A&CTH ruruemr OKPyx&lflm;el cpe.zr;i,I nocpe~CTBOM ny6JIHK~ 0.2¥-, Horo, HO noHRTHOro H TeM H ~pyrHM PyKOBO~CTBa. vii) yqpe~HTb perucTp HOBmecTB, o6ecne,nraBIOm;irlt OCHOBHHe ~amwe O HOBOBBe~eHHHX B o6~cTBeHHOM 3~&BOO.lCp&HeHHH H CJiyJt6ax rurueHH OKpYlU,lll~i cpe.zr;i,I. viii) 06ecne=b C03~&HHe cnp&BOqHI,IX ~eHTPOB no C&HHT&pHo-rHrHeHJAeCKHM acneKT9.M p&3BHTHR ropo~oB. ix) IloolllJ)Jl'.Tb H noMepxHB&Tb noJIYlleHHe BYCmero o6paaoB&HHH H DOBYmeHHe KB&JIHl)HK~ K&,IQ)OB 06- ~CTBeHHoro 3~&BOO.lCpaHeHUR no weTo~aw nJI&HHPOB&HHH, a ~OB DA&HHPOB&HHH - no o6~cTBe- HOyY a~p&BooxpaHeHmn. x) ~6HTbCR, qTo6w B03 B03rJI&BHJI& cne~HaJIHCTOB H PyKOBO~TeJiei B ~eJie Blilpa6oTJCH y HHX BCeCTO- poHHero H wexoTpacJieBoro no~o~a K paaBHTHlll ropo~oB. quMII03lfYK no Bonpocy O POAH geHTpaJII,HiiDC HHCTHTYTOB turueHW. o6~eCTBeHHoro 3APaBooXp&HeHWl ICPATIGfil OTtIET CTP• 243 EURO 4001(2) 17 AeKa6Jlll 1973 roAa Cmmoaeyw no Bonpocy O poAH ~eHTpaJII,HWC HHCTHTYTOB rurHeHJ,I H o6~eCTBeHHoro 3APaBooxpaHeHWl, qpraHH30B&Hm.rlt EBponeHCKHM peruoHaJll,Hh!M 6mpo B03 B COTPY~lf'leCTBe C IlpaBHTeAbCTBOM CCCP, COCTOH~CH B MocKBe c 11 no 14 AeKa6pl[ 1973 roAa, Ha 3TOT CHMII03H)'M co6p&.11UCb meCTH~aTb yqacTHHKOB, qeTl,lpe BpeweHHl\Dt COBeTHHKa H 0~ KOHCYAbTaHT:,. npH6WBllllfe H3 ce:am~aTH CTp&H (ABcTpHH' A,utup' BeJ11,rWl' ~ArapBll' BeHrpWl' HTaAWl' H~ep~aH,Zl;LI' no~bma' Pyi,a,IHWI' Coe~eHHoe ICopoAeBCTBO' CCCP' 4'Pr' 4'HlL1IJUl.o ~. 4'pa~. qexocAoBaKHH, filBe~Wl u IDrocAaBM). B pa6oTe CHMIIoauywa npHWiAH Tal~e yqacTHe qeTMpe .6J[IO,ll;aTeJ1Jl OT CCCP u OT PerHOH&Jll,HOro 6mpo - ~p J6epBaiiH, o6ecnequBll!HH pa6ory ceKpeTapHaTa AaHHo- ro COBeDULHHH, YqacTHHKH cmmoaeywa 03HaKOMlUHCb C JlllAOM HCCAeAOBaHHH H pa6oT, npoBeAeHHl\Dt, Haqftff&H C 1970 roAa, peayJll,TaTM KOTOPWC 6~H ony6~KOBaHW B AOKA~e EBponeHcKoro perHoHaAbHOro 6mpo B Haqa~e 1973 I'DAa noA HaaBaHHeM "PoAb ~eHTpa.lll,HWC HHCTuryTOB rurueHM H o6~eCTBeHHoro 3ApaBooxp&HeHM"; 3TOT ,IO:>K~ 6JU p03AaH yqacTHHKaw cmmoaeywa, ~eJtUl MOCKOBCKoro COBem,aHM 6~o uayqeHHe pa3Alf'IHWC CHCTew, HcnoJ11,3ye:wwc B EBponeHCKOM peruoHe ,11;,lIJl o6ecueqeHM opraHoB 3ApaBooxpaHeHHH uiflllopw~eH H KOHCYJil,T~MMH, Hap!I~ C uayqeHHeM POAH, BI,J,,,. n~=ewoA B 3THX CHCTeMaX ~eHTpaJII,m.IMH HHCTuryTaMH rurueHl>I H o6~8CTBeHHoro 3APaBOOXpaHeHHH, ICou- ~~HTPHpYS CBOe OCHOBHOe BHHMaHHe Ha 3THX HHCTuryTax, yqacTHHKH cmmoauyya B TO xe BpeMJI H3yq:HAH pa3Jlll'IHl,[e THIIM TaKHX opraHH3~HH, HX CTaTYT , CTPYKTYPY H tyli~OHHpoBaHHe B pqecTBe nocTaB~OB .. AIIICO-CUIHTapHOH -op~H H pacnpocTpaHHTeAeH TeXHlf'leCKHX 3HaHHH, Iloc~e ot~&AbHOro OTKPMTM COBelll,&HWl aaweCTHTeAeM opeACeAaTeM YqeHoro MeA~CKOro COBeTa !iqmucTepcTBa 3APaBooxpaHeHWl CCCP npoteccopoM B,H, CoKoAOBhIM, ~P J6epBaiiH, BMCTytIBBllllfH OT ID1eHH ~trHOHaJ.!l,IIOro ~peKTopa A-pa ~eo A. Kanpuo, H3AOXHA HCTOpHl(l Bonpoca, HaqHH&H C B03HHKHOBeHM Ml,ICAH o coaWBe »HHoro cmmoauywa u BilAOTb AO pa6oT, npBBe~ Kero coaWBy. OH noKaaaA wecTo 3Toro COBem,aHWI B pawxax 06~ weponpMTHH PeruoHaJII,Horo KOMHTeTa H AeHT8Jll,HOCTH PerHOH&.llbHoro 6~po B O~AaCTH opraHH3~H COBpeweHHiiDC CJiyX6 3APaBooXpaHeHM, 3aKaliqHB&ff CBOe BMCTYDAeHue, OH BMpa3HA H~elll,lcy', 'ITO AHCKYCCHH Ha AaHHOM cmmoauyye (ecAH He YAaCTbCH CAeJia.Tb peKoMe~~HH, KOTOpMe Tpy~o el;mio.zi;ymHO OA06pHTb no npuquHe paaHoo6pa3Wl taKTlf'leCKHX curya~) CMO~ no KpaiiHeH wepe OTMeTHTb nOAOXHTeJU,mi:e H OTp~aTeAbHJ,Ie acneKTM ucnoAb3yeMWC npo~e~ H BMHBHTb Te~e~u. IlPOHBJIJIJO~ecH B O.AaCTH, B KOTOPOH npoHCXOAHT npo~ecc CTpewuTeAbHOro paaBHTM. 2. 3aaqeHHe, geAH u opueHT&gM pa6oTM CHMII03HYMa B3HB CAOBO B KaqecTBe cexpeTapl[ cmmoaeywa, A-P J6epBaiiH YTOqffftA Bonpoc O aHaqeHHH H ~eJU[X A4HHoro COBem,aHHH u HaMeTHA OCHOBm.Ie HanpaBAeHHH, KOTOpMe wor~ 6M cTaTb nporpawwoH pa6oTM AAK ero yqac'l'BHKOB, eTp. 244 OH yxaaa.JI Ha xpaihllOIO Heo6xo~ml'.OeTb npaBWibHoro HHtop1impoB8.HWl opraHoB a~paBooxpaHeHHII u ~a,ra HM paayYHhIX eoBeTOB e Tew, 'IT06Y OHH HMeAH B03MOlltHOeTb npoTHBOeTOJITb paaBHTHIO HOBOH naTOAOrHH H eAo.llHhIM npo6Aewaw eero,11;HJD11Hero ,21;1m: OTHh!He opraHuaao;HH a~paBooxpaHeHHH noTepHAa eBoH awnup1111eexmi xapaKTep, KOTOPYM paHee OHa qaeTO xapaKTepuaoBaAaeb, H eTaAa no~UHHOH HayxoH, onHp8.IO~eHeJI Ha BnOAHe yeTaHOBAeHHl,[e we~uo;UHeKHe, eaHHTapHI,Ie, eoo;Ha.JlbHl,[e H aKOHOMlfCleexue ~aHln.Ie, KOAHQeeTBO H paaHoo6paaue KOTOphIX aHaQHTeJU,HO BOapoeAo aa noeAe~He HeeKOAbKO AeT, B8.litHiim eeKTOP opraHHaao;HH a~paBooxp&He- HHH npe~eTaB~eT eo6oH eTPYJ£TYPY u wexaHHaMY, no KOTOPYM aTa HHtOPMao;HH eo6upaeTCH, aHaAHaupyeTCH H rpynnupyeTCH B noAeaHoH topwe ~ opraHoB, npHHml'.aio~ pemeHHH, Tax lite xax u ~ paaAH<IHJ,IX xoMH- TeTOB H HHeTHTYTOB, npuaBaHHWC o6eene"IHBaTb TeXHHQeeK)'IO KOHeyAbTao;Hlfl. Ilpoo;e,zi;ypM, uenoJil>ayewwe ~ e6opa HHtopwao;uu H ~aqu xoHeyJ111TB.IQrli B eTpaHax EBpoeeHexoro peruo- Ha, BeebMa MHoroqHeAewm H paaHoo6paaHI,I, neAeeoo6paaHo e~e~Tb o6aop H paeewoTpeTb npemcym;eeTBa H He~oeTaTKH K~OH Ha HHX, Cpe~ tYHKo;HOHHPYJO~ opraHHae.IQrli o;eHTpaJU,HI,Ie HHeTUTYTM, HaaBaHHH KOTOPhIX paaAHQHM B paaHIIX eTpaHax, HO KOTopwe MOlltHO HMeHoBaTb "o;eHTpaJil>HI,IMH UHeTHTYTaMH rHrHeHI,I u o6~eTBeHHoro a~paBooxpaHe- HHH" HAH e~e npo~e - "o;eHTpaAbHl,[MH UHeTHTYTaMH o6~eeTBeHHoro a~paBOOXpaHeHWl", xapaKTepH3Y1"J'CH TeH.- ~e~eH K aaH.llTmo Bee 6oAee H 6oAee BaJKHoro weeTa. EBponeHexoe peruoH~Hoe 6mpo B03 He~aBHo xoH- eyAbTHPOBa.J!Oeb co MHOrHMH eTpaHaMH OTHOeHTeAbHO B03MOJKHOeTH eHOBa o6paTHTbCH K TaKml'. HHeTHTYTaM, BoT noqewy yqaeTHHKH euwnoauywa ~o~ 6~u nonYTaTbCH onpe~e=b B eBeTe HaxonAeHHoro onYTa: a) weeTo, KOTopoe ~OAJICHM aaHHMaTb aTH yqpellt,ZJ;eH:wi: B aHeaw6Ae epe~eTB Hllit,opwao;ira u KOHeyJU,T~, H B 6oAee o6~M nAaHe - B we~uxo-eaHHTapHoH opraHHaao;uu; 6) poJil>, KOTOpaH WOJlteT 6YTb uw nopyqeHa KaK B OTHOmeHHH HHtopwao;ira u KOHeyJil>TB.IQrli, TaK u B OTHO- meHHH HayqHo-HeeAe~oBaTeJil>eKOH pa6oTY H uawexaHmi, K KOTOPl,[M HX qaeTO npHBAeK8.IOT; B) eTaTYT H eTpyxrypw, 6oAee no~o~~e ~ TOH POAH, KOTOpaH Ha HHX B03AOJlteHa; r) npe~eTBa, orpaHHQeHWl H He~oeTaTKH aTHX UHeTHTYTOB B OTHomeHHH paaAHQHMX aeneKTOB HX ~eJITeJil>HOeTH, 3, OeHOBHI,Ie noTpe6HoeTH opraHoB aApaBooxpaHeH:wi: B oTHomeHHH HH~OPM&gHH H TeXHHQeexoH KoHeYJD,T&D;HH YqaeTHHKH euwnoa:uyya. HMeAH B eBOeM paenopHJKeHHH B xaqeeTBe oeHOBY ~ ~uexyeeHH no aTowy BO- npoey ~oxyweHT I no~rOTOBAeHHI,IH H npoKOMIIISHTHPOBaHHI,IH ~-pow M Jt, XaPTrepUHKOM : "CHeTeMJ,l we~o- eaHJITapHOH HHtopMau;HH H o;eHTpaJU,HI,Ie opraHI,I a~aBooxpaHeHHII" H npoeJIYIIIB,JIH yeTHoe eoo6~HBe npo4'ec- eopa E ,X, H, 0llt8.Jle, MolltHO 6!,IJlO 6w TalCJlte eoe~TbCH Ha KpaTKmi OTQeT O "lColitepemi;HH no eHeTewaw Me~BKo-eaHHTapHoH HHtopwao;uu", npoBe~eHHoH PeruoHaJil>HI,IM 6Jllpo B mme 1973 ro~a. Ilpellt,ZJ;e Beero oeo6o oTMeqeHo YBeAHQeHue H aHa,raTeJU,Hoe paellll!peHue o6~eTeH, B KOTOPhIX o;eAeeo- o6paaHo eo6upaTb HHtopwao;mo. 3TH o6AaeTH paHee orpaHHQHBaJIUeb HHtelCD;l!IOHlWlm 60AeaHJ1MB H 6BOAor- qeexm,: aarpxaHeHuew 0KpY3t8.IO~H epe,.!1;1,1'. e u;e= npotWiaKTHKH, a Tenepb oHH paelllllpBJIUeb B peayJD,TaTe TpoleTBeHHoH aBo.JnOo;BH: a ) noeTOHHHoro H Bee 6oAee mupoxoro ~oMHHupoBaHwi: xpoHHQeexux 6oAeaHeH, o6yeAaBJWB8.Ill~ o~oBpe- MeHHoe HaDpaBAeHHe oeHOBHMX yeuAmi eJIYllt6 a~paBooxpaHeHwi: B eTopoey npotHAaKTHKH, paHHero BYHBAeH:wi:, AeQeHHH H pea6WIHTao;HH; 6) paaBHTHH HH,DyeTpHa.JlbHYX weTO~OB BO Beex o6AaeTJIX, BKJ!lOQM eeAbeKoe XOaHHeTBO, a TaKllte npoBa.. Bo~eTBO u xpaHeHHe npo.D;yKTOB nHTaHHH, 'ITO o6yeAOBBJIO Heo6xo~oeTb aam;HTM OKJ>Yllt8lll~H epe,.!1;1,1'. 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Olia paenpe~eJIJll(Yl'cx no eJie,llyIO:m;mc py6pmcaw: a) o6p~HHe aa ICOHCYJibT&Il;HeH IC aK~eMHIIM H HayqHLIM o6~eCTBILMj o6p~eHHe IC ICOHCYJibTaTHBHl,IM rpyn- na•, o6paaoB&HHJ,D,[ AJIX 3TOH ~eJIH: COBeTaM H KOMHCCHIIM C mffPOKOH ICOMDeTeHIJ;HeH, K ene~&Jtblil,IM KoMHTe- TaMj 6) 06paD1,9HHe Henoepe,1J;CTB6HHO aa HHfOPM&Il;HeH, a HHor,n;a aa KOHCYJibT&Il;HeH B pa3JIHqHJ,Ie rocy~apeTBeHHhle H qaeTHWe opraHH38.Il;HH: reHepaJibHOe CTaTHCTHqec1Coe 6ropo H 6mpo MeAfflCO-eaHHTapHOH eTaTHCTHKH; ~ pe-.n;eHWl, o6ecneqeBaiom;l!le eaHHTapH)'lO HHfopM~: we,11;H1CO-CaHHTapHWe yqpellt,ll;eHwi:, Jia6opaTOPHH o6~c'l'- Belbloro a~aBooxpaHeHHK, Jia6opaTopHH no ICOHTPOJI!O aa JieKapcTBeHHl,IMH epe~cTBaMH, yqpellt,ll;eHwi: co~aJib- Hofo CTpaxoBaHWI, CJIY)lt6W npofecCHOHaJibHOH rHrHeHW; perucTpW 6oJieaHeH (paKa, cep,11;e1U10-COCYAffCTWC 6o~eaHeH H T.n.); YHHBepCHTeTeKHe HaY1Ulhle yqpeJK,ll;eHWl, Hay,mo-HCCJie~oBaTeJibeKHe opraHH38.Il;HHj qaeT- HWe yqe6m.1e H Hay,mo-HCCJie,11;0BaTeJibe1CHe HHCTHTYThl; Dpo4'ecCHOHaJibHWe opraHH38.Il;HH; B ) o6palll,eHHe IC cne~aJIH3HPOBaHIWM HHCTHTYTaM, IC~ H3 ICOTOP:htX 3aHHMaeTCK no,11;6op1COH HMe~~CK ~aBHmc B COOTBeTeTByi<>~eH o6JiaCTH, a TaKXe H3hleKaHHeM ,n;aHHWC, He eooTBeTCTByi<lm;l!IX CTaTHCTH'leeKHM no1pe6Hoe'IWK, H npoBe~eHHeM Te~ o6cJie~oBaHidt H paapa6oTKOH ICOHeyJibT&Il;idt; CTp. 246 r) o6pam;eHHe K TOH wru HHoH CJl)'Jt6e, aaHHM&JOJll.eHcH aHaJIH3OM u o~eHKOH, Bonpocawu BuyrpeHHeH opraHH- aa~HH ~eHTp&JlbHOH ~HCTP~H: CJl)'Jt6a 9praHH3~H H weTOAOB,•CJI)'Jl6a DJlaHHpOB&HHH H o~eHKH, KOTO- pl,D,I npH,lJ;alW'. CJl)'Jt6W C&HHTapHOH CT&THCTHKH H 3DH,ll;eMHOJIOrH'leCKHX o6cJieAOBawrli; A) 06pa111.eHHe B ~eHTpaJ!bm.rli HHCTHT}'T 06111.ecTBeHHoro 3AP&BooxpaHeHHH , YqacTHHKH CHMDO3HyM& no.11ara.11u, qTo OHH He AOJilltHI,[ AeJI&Tb BW6op ~ peKoMe~~H H3 qucJia MHOro- qucJielilWX npo~e,n;yp Tex, KOTopwe MO.IWO HCDOJ!b3OB&Tb ~ DOJIY'leHHH HH4_,op~ H KOHCYJlbT~. 8 KUl,ll;OH CTpaHe Tp~~HH, DOJlHTHqecKHe H 3KOHOMHqeCKHe CTPYJCTYPW, opraHH3~ CJl)'Jt6 3AP&BooxpaHelUUl H ID(e~~ecH pecypcw HB~CJl ~aKTopaMH, onpeAeJIJ[!Olll;l,IMH BH6op npo~e,n;ypw HJIH npo~e,n;yp ~ ucnoJib3OB&HHH. 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BoraTwpeBa: "06 OTHomeHHHX wex,a;y ~eHTp&JlbHllDlH HHCTHT}'T&MH o6m;,eCTBeHHoro 3AP&BooxpaHeHWI H MHHHCTepCTB&MH 3AP&BooxpaHeHIUl11 , a T&ICJlte Ha ero BWCT)'DAeHHH npu noce111.eauu yqacTHHKaMH cmmoaHyMa BcecomaHoro H&)"Ulo-ucc.11eAOBaTe.o.cxoro HHCTHT}'Ta COIQ(&JD,HOH rurueaH H opr8.HH3~ a~aBooxpa.HeHHH HM, H.A. CeMamKO, KOTOPWH MO.IWO p&CCM&T- PHB&Tb KaK THIIHqm,rlt ~eHTP&Jlbm.di HHCTHTyT 06111.ecTBeHHoro 3AP&BooxpaHeHHH. C ~pyroA CTopoHW, YCTHlile Coo6~HHH 6W[H CAeJI&Hlil npo~eccopOM OJltaJie O Harl,HOHIUlbHOM HHCTHTyTe 3AP&BOOXpaHeHHH H MeA~HHCKHX ucc.11e~oBaHHH Bo ~pa~u. OT~e.11 06111.ecTBeHHoro a~paeooxpaHeHHH KoToporo AaeT ApyroA npm,:ep ~eHTpa.111- Horo HHCTHTyTa o6m;,ecTBeHHoro 3AP&BooxpaHeHHH, a T&ICJlte capow ~OHOM BpaTepcTOHOM H np~eccopow Hopo. HaKOHe~. yqacTHHICH HMeJIH BO3MO.IWOCTb HCDOJ!b3OB&Tb ~OKA~ PerHOH&JlbHOro 6mpo O "POAH ~eHTp&JlbBHX HH. 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CTp. 247 Hau6oAee BaJICHLle xapaKTepHCTHKH, KOTOpL!MH ~OJillteH o6A~aTb TOT WIH Hl{OH ~eHTpaAbHhlH HHCTHTyT o(1ir.ecTBeHHoro 3~paBooxpaHeHwi:, pe3~MHpyeTCH cAe~ o6pa3oM: a) aBTOHOMHOCTb u co6cTBeHHh!H 6~~eT; 6 ) onpe~eAeHHaJI He3aBHCHMOCTb B OTHomeHHH MHHHCTepCTBa 3~paBOO:lCpaHeHHIJ, "[TO HBMeTCH 3aAorow_ero HEl,ll;e~HMOCTH npH HaAwraH BeCbMa TecH~ pa6oqux CBH3eH c MHllHCTepCTBOMj B) BKJ[!OqeHHe ~Byx: THilOB Hay<IHO-HCcAe~oBaTeAbCKHX no~pa3~eAeHHH: O,zr;Horo, npe~Ha3HaqeHHoro ~ Bi.tloAHeHHII Te~eH pa6oTW, H ~pyroro, uwe~ero cTpaTeruqecxmi xapaxTep, Ha xoTopwll BO3Ao~eHo ucnom- 30BaHHe H&yq:Ho o6ocHoBaHIWX ~aHHWC ~ onpe~eAeHHH Te~elf:qIDi H nporHo3upoBaHHH pa3BHTHH B nepcnex- THBHOM n~aHe; r) HaJDtque co6cTBeHlWX Aa6opaTopmi ~ oxoHqaTeAbHoro 3aBepmeHHH o6c~e~oBaHHH H Hayq:HWC uccAe~o- B•HH Ha wecTax H ~ o6ecneqeHHH Heo6xo~ axcneJ)TH3; ~) yxoMD.lleKTOBaHue MHoronpo~HJibHliD,I nepcoHa~oM, mupoxo B~o~m;ID( 3a pawxu Tp~~HoHlWX ~uc~HIIAHH o~eCTBeHBoro 3~paBooxpaHeHHH . C ,lU>yroH CTOpoHW, yq:acTHHXH CHMilO3uyMa o~o6pHAH B o6~x qepTaX 3~aqu ~eHTpaAbHoro HHCTHTYTa B TOM B~e, xax OHH nepequcM~CH B ~ox.,i~e O "POAH ~eHTpaAblWX HH- C1'fl'YTOB rurueHW H o6~CTBeHHoro 3~paBOOJCpaHeHHJ1" H pe3~MHp~CJl CAe.ziyiom;HM o6pa30M; a) o6ecneqeHHe ~eHTpaAH3~H npo~ecca c6opa HH~OpM8.~HH H HaXollt,ll;eHHJI TeX ~aHHWC, XOTOPWlH Mid He paptioAaraeM; 6) Be~eane HAH o6ecneqeHue Ha)"DlhlX HCCAe~oBaHHH B pa3AuqHWC o6AaCTHX 3~paBooxpaHeHHII c ~eAb~ Il<>IJLITXH 3UJOAHHTb npo6em B HCCAe~oBaHHJIX, npoBO~ ~pyrHMH HHCTHTyTaMH; B) aHaAH3, xoop~HH~ H npe~cTaBAeHHe ~aHJWX B y~o6HoH ~ ucno~b3OBaHHJI ~opwe opraHOM, npHHH- Maj/lm;HM peneHHH ; r ) nporBO3HpOBaHHe cpe,zr;HeH CPO'IHOCTH H nepcnexTHBHOe nporHoaupoBaHHe B pa3AH'IHWC o6AaCTHX 3~pa,.. BOpXpaHeHa; ~) ~OPM)".JIHPOBaHHe pexowe~~HH MHHHCTepcTBY 3~paBooxpaHeHHJ1 no ero 3aJIBKe HAH no CBOeH co6CTBeH- HOlt HH~H&THBe; e ) o6ecneqeHHe no~roTOBXH X~POB ~ npoBe~eHHH Hayq:HWC HCCAe~oBaHHH B o6~aCTH o6~eCTBeHHoro 3,IQ)llBooxpaueHwi:, a Taltllte nepcoHaJI& o6~cTBeHHoro 3~paBooxpaHeHHH, Ha3L1Baeworo "cTpaTeruqecxHM", T.e. o6H3&HHoro npoBO~HTb nepcneKTHBHWe HCCAe~oBaHHH . YqacTHHKH CHMilO3uyMa cqJJTaJOT, qTO onpe~eAeHHe IlOAHTHKH B OTHomeHHH Hayq:HWC HCCAe~oBaHHH B 06,racTH o511;eCTBeHHoro a~paBooxpaHeHHJI H nAaHHpoB&HHJI CJ[)'llt6 a~paBOOXpaHeHHJI OTHOCHTCH K c~epe IlOJIH,.. THlleCKHX pemeHHH, B~O~ 3& paMKH XOMneTeHD;HH ~eHTp&AbHOro HHCTHTYTa, H OTHOCHTCJI K Be~eHHF'I MHHHC- TepcTB& 3.-paBooxpaHeHwi: . 0,zr;Haxo TOT HJIH HHOH ~eHTpaAbm.tll HHCTHTyT Mor 6w BHeCTH B 3THX o6AaCTHX ~etuu,m BKJI~, o6ecnequB no~roTOBJCy pemeHHH ~M MHHHCTepcTBa 3~paBooxpaHeHWI . H Hao5opoT, MHorue yq:acTHHKH BWCXa3&AH MHeHHe O TOM, "[TO o~eHKa ~OJilltHa oc~eCTBMTbCJl cxopee B ~eHTpaAbHOM HHCTHTYTe, qeM B ~eHTp&AbHOM ynpaBAeHHH MHHHCTepCTBa. YqUTIIJlaJI pa3H006pa3ue cHTya~. c KOTOP!iIMH npHXO~HTCH CT&AXHBaTbCH B pa3AuqffWx CTpaHaX, He 6wio OK&3aHO 6oAbmero npe,ll;lloqTeHHJI B pawxax Toro xe Be~OMCTBa ~eHTp&AbHOMY HHCTHTYTY o6~eCTBeHHoro 3,!lj>aBOOJCp&HeHHJI H mxoAe o6~CTBeHHoro 3~paBOOXpaHeHHJI HJIH H~HOHaAbHDH XOHTpOAbHOH Aa6opaTopnn, qey xa,;owy-JIH5o ~eHTpaAbHOMY HllCTHTyTy, qbH ~eHTe~bHOCTb ~oJilltHa 6WTb CTporo orpaHuqeHa Bwmenepe'IHCAeH- HhDOf ~~MH. Ilpu J[l06WX o6CTOHTeAbcTBaX ~eHTp&Abffwil HHCTHTYT ~oJillteH no.zr.n;ep~HBaTb oqeHb xopomue CB.3M co cne~H&AH3HPOB&HHbIMH HHCTHTYTaMH , ~eHTp&AbHLIMH Aa6opaTopHJIMH, mKOAaMH o6~eCTBeHHoro 3~pa,.. BOOXpaHeHJU( H yq:pellt,ll;eHHJIMH, nocTaB=m;mm ~aHHWe. CTp. 248 HecMOTPJ[ Ha HHTepec, npOJlBJillewmi K ~eHTP8.JlbHl,D,( WlCTwryTaM o6~eCTB8HHOro a~paeooxpa.HeHWl , yqacT- HllKH CHMD03H)'MA He coq~u ~e~Te~bHlllM •t no npuqHlle paa~. CYJlleCTBytnlll;IIIX B paam.IX CTpaHax, )"1'01DIJITh eonpoc O ~e~ecoo6paaHOCTH coa~aHWl no~o6HIIDC HllCTHT)"l'OB B TeX CTpaHaX, r~e TaKHX HllCTHT)'TOB HST. 7. Po~b B03 B OTHomeHHH geHTpaJlbHWC HllCTHTYTOB o6secTBeHHoro 3)U>aeooxpaH8HWl YqacTHHKH cHMD03Hy.M:a no~ar8lOT, <rTo Eeponeftcxoe peruoHa~bHoe 6mpo B03 wor~o 6w oxaaaTh yc.JCYTY opraHaM a~paeooxpaHeHH.11, o6ecne'll!B cTpaHw, aanpoc:immue 06 3TOM, KOHCYJlbTaTHBHl,D,( o6cJtylltHBaHBew e OTHomeHHH ~eHTpaJII,HWX HHCTHT)"l'OB o6~eCTB8HHOro 3~paeooxpaHeHwi: nyrew pacnpocTpaHeHWl HJl4,opM&IJ;HH, KoTopa.11 6y~eT co6upaThCJI no 3Towy eonpocy, qTo o6~er"IHT CBH3H wellt,ll;y WlCTHT)"l'aMH, a Taltllte nyrew npo- ee~eHwi: epeMH OT epeweHH COB81"8,Hml, aH8.JIOrlf'IHWC ~aHHowy, opraHH30BaHHOyY B Mocxee, 11To6w BWlCHHTh nepcneKTHBW ~8.JlbHebero pa3BHTWl 3THX yqpeJlt,llieHuft. 8. BWB0,22>I Ha BhlBO~OB, c~e~aHHWC yqacTHHKaMH CHMD03Hy.M:a, MO.IICHO e~e~HTb c~e~111;111e no~oxeHWl. YqacTHHXH CHMD03Hy.M:a npoHBH~H HHTepec K H3)"18HHIO CHCTeM HH~OPM&D;HH H XOHCY~bT~ H, r~aBHhIM o6paaow, K waTepuaJI.aw, o6ecneq:imaeMLIM ~eHTpaJII,Hmra HHCTHT)'TaMH o6~ecTBeHHoro a~paeooxpaHeHWl. OHu ewpaa~u noxe~aHue, 11To6w ~aHHoe ucc~e~oeaHue 6~o npo~oJIJlteHo. YqHThlBaJl paaHoo6paaue npo~e~, HCDO~hayeMWC e EeponeAcxow peruoHe, u TOT taKT, 'ITO K~aJl CTpaHa e o6~ew npe~cTaBJilleTC.11 y~oB~eTBO- peHHott TeMH npo~e~aMH, xoTopwe oHa ucno~hayeT, yqacTHHXH cmmoaeyMa cqHT8JOT, qTo He~e~ecoo6paaHo B ~aHHoe epeMH pexowe~oBaTb e~HHytn CHCTewy HH~op~H H XOHCY~hT~. Il03TOyY OHH ewpaaWOI MHeHue 0 TOM, 'CITO Ka~aJl CTpaHa ~oJIJltHa HM8Tb opraHH3M, cnoco6w.dt KOOp~HHHpoeaTh H aH8.JIH3HpoeaTb uJ4opwa- ~. noc-rynainmyio H3 MHOroquc~eHHWX HCTO'DiHKOB. ~eHTpa~bm.rlt HHCTHT)"l' o6~eCTB8HHOro a~paBooxpaHe- HWl HRJill8TCH BDOJIH8 XB8.Jlll$HD;HpOBaHllliD,( )"IP8Jlt,lli8HH8M ~ BhlnOJ1H8HWl 3Tott a~aqu, HOC 3TOtt ~eJU,111 woryr HCDO~h30BaTbCH H ~pyrue cpe~CTBa. CTp. 249 OxpaHa MaTepHHCTBa H ~eTcTBa Jta6o'laJI rpyrma no Olljewte CJIYJK6 oxpam.r !aTepHBCTBa H ~eTCTBa B H01COTOpWX 4:rEauax EBponeucxoro perHoHa l. BBe.a;eHHe KPATJaiA OT'IIET CTp 0 251 EURO 5103(2) 16 OKTR6pn 1973 ro,21;a CoBe~HHe Pa6o'l0H rpynmi no o~ewce CJIYlK6 oxpaHI,I MaTepHHCTBa H ,21;0TCTBa B H01COTOPWX CTpaHaX .BponeAcaoro perHoHa npoBo,ll;Wiocb c 25 no 28 ceHTR6pR 1973 ro,21;a B IConeHrareHe EBponeucxHM perHoHa.Jib- Hl,lM 6:ropo B03. B COBe~HH Y'laCTBOBaJIH mecTb Bp0M0HmlX COB0THHJCOB H3 HTa=H, Coe,21;HHeHHoro ICopo- ~eBCTBa (2), CCCP, ~e,21;epaTHBHoA Pecny6JI.HJCH repMaHHH H ~paHD;HH, O,ll;HH ICOHCYJlbTaHT, nRTb mTaTHiiix co- 'tJ>Y,ll;HHJCOB EBponeAcxoro perHOHa.JibHoro 610po B03 H npe,2J;CTaBHT0Jlb mTaiS-KBapTHpW B03. Y'laCTHHXOB npH- 80TCTBOB&JI ,21;-p A.X. 36epBa~, PyKOBO,ll;HT0Jlb CJcy"JK6W npo~WI&KTHICH HeHH~KIIJ,!OJIHliIX 6oJie3HeA H 6opb6W C HHMH (EBponeAcxoe perHOHaJlbHOe 6:ropo B03), KOTOpWA OTKpWJI COB0JllllHHe, II,e.111,m Pa6o'leA rpynnw 6w.110 COCT&BJl0HHe OT'leTa O noJIOlK0HHH H COBpeMeHHWx T0UA0H~X B HeKoTopwx qTpaHax BBponeucxoro perHoHa B o6AacTH o6ecne'leHHR CJIYJK6aMH oxpaHI,I waTepHHcTBa H ,21;eTCTBa H paapa- doTKa pyaoBo,21;cTB no YJIY'IllleHHm o~eHKH CJIYJK6 oxpam.r waTepHHCTBa H ,21;eTcTBa Ha wecTHoM, paAoHHoM H J:faIIJ,!OHaJll,HOM ypoBHRX, Y'laCTHHKH p0IIIHJIH CICOH~0HTpHpoBaTb CBOe BHHMaHHe, HaCJCOJlblCO 3TO B03MOJKHO, ea IJp&JtTH'l0CICOM ocym;ecTBJl0HHH npHH~OB H M0TO,ll;OB o~eHKH CJIYlK6 3,11;paBooxpaueHHR, ycTaHOBJl0HHWX npe- ~ pa6o'IH!Of rpynnaMH H ICOH~epeH~MH, He OWTaJICb o~eHHBaTb CJIYlK6bT oxpaHliI M&TepHBCTBa H ,21;0T- OTBa, it,y1IEIJ,HOBHpyrom,He B ,ll;aHHOe BpeMR B EBpone. ~BaKo ,ll;JI.11 Ha'laAa Y'l&CTHHKH Pa6o'leA rpynnw noJIY- 1'H.JUf 11cx~ HH~pMaIUIJI) (co6paimyll) no pe3YJlbTaTaM 06c.11e,21;0BaHHR c nowo111p10 BonpocHwca, npoBe,21;eHBoro ~erHoHaJIJ.BI,[M 6JOpo, Ha ICOTopwA OTB0T~ 18 H3 31 aanpomeHHOH CTpam.r) OTHOCHTeJlbBO wacmTa6oB ,21;0RT0Jlb- lfocTH B o6A&CTH oxpaHI,I uaTepHHCTBa H ,21;0TCTBa B 18 eBponeACKHX CTpaHax, a TaKJKe OT'l0T O TeUAe~x lfaTepHBCSoA, nepHHaTaJlbHoA H paHHeA ,21;0TCKOH cuepTHOCTH B EBpone. MeTO,ll;OJIOrH'leCJCHe acneJCTJ,I 6w= qpoHJI.1DOCTpHpOBam.I B '10'Thtpex BBO,ll;HliIX npe,21;CTaBJI0HHRX: "HcnoJlb30BaHH0 we,21;wco-caBHT&pHoA Y'l0THOA ~OJCYM0HT&IQm, a TaJCJKe perHCTpOB pHcxa, HHBa~OCTH H pea6~TaIQm ,ll;JI.11 o~eHKH CJIYlK6 oxpam.r waTe- nHHcTBa H ,21;eTCTBa"; "IlpaKTH'lecxHe pexoMeUAaIJ,HH no o~ewce noTpe6HocTeA B CJIYJK6ax oxpaaw waTepHH- ClTBa H ,21;8TCTBa"; "IlpaKTH'l0CJtHe pexoMeUAaIJJ,!H no H3MepeHHm CTeneHH HCnOJlb30BaHHR CJIYlK6 oxpaaw wa- 'Jl0PHHCTB& ll ,21;0TCTB& 11 H "Ilo,i,;roTOBKa nepcoHaJia oxpaHI,I M&T0PHHCTBa H ,21;0TCTB& ,2l;AR c6opa H o~ewrn ,21;aH- $X", noc~e 3THX npe,i,;cTaBJI0HHA, KOTOpwe 6wAH ,i,;onoJIHem.r B o6~x ,ll;HCJCYCCHRX, ,21;B0 H060JlbIIIH0 ,ll;HCJCYCCH- <Unll,le rpymn.r 3aHR=Cb o6cyi«.D;eHH0M .~BYX HaH60.11ee KpHTH'l0CKHX 3JI0M0HTOB B o~ewce CJIYlK6 3,ll;paBooxpaHe- HHR, a Hl(0HHO - JtOAH'l:0CTB0HHOH o~wcoA CJcy"JK6 H nporpaMM, a TaJCJKe HX HCDOJlb30B&HHR, Hap11.1zy C onpe- ~JieBuew H H3M0P0HH0M DO,ll;XO,ll;RJIUO( noxaaaTeJieH ,ll;JIII o~eHKH pe3YJtbTaTOB BblnO.IIH0HHR nporp&MM, Pexo- *UAarum, c,21;e.11aHHWe 3THMH rpynnaMH, 6WJIH H0CKOJlbKO MO,ll;H~HIJJ,!pOBaHI,I H BKJIIO'l0HI,I B nepe'leHl, BWB0,21;0B, qJ>HHRNX Ha 3&KJIIO'IHT0JlbHOM n.11eHapHOM aace,i,;aHmt, CpoUaJI Heo6xo,i,;HMocTb B KpHTH'lecxoA o~ewce CJIYlK6 3,11;pasooxpaHeHHR yJKe Heo,21;HoxpaTHo no,ll;'lepxH- $1.A&Cb BO MHOrHX CJIY'laJIX. HecMOTpR Ha o6~ee corAacHe B OTHomeHHH 3TOA Heo6xo,ll;HMOCTH, a TaKJKe .ICOTOPWX oceOBHI,IX npHH~HnoB, Pa6o118Jl rpynna 6wA& xopomo OCB0,ll;OMJl0Ha O ~alCTH'l0CICOM OTCYTCTBHH c:fEo.lbKO-aH6y,ll;b cepbe3HWX nonwTOK B 6oJtbIIIHHCTB0 CTpaH PerHoHa O~Bl'!Tb OTHOCHT0JlbHOe BAHRHHe, ICOTO- Rl)0 CJIYXllil 3,ll;paBooxpaHeHHR OICa3WBaJOT ea COCTORHH0 3,ll;OpOBbR waTepeA H ,ll;eTeA no cpaBHeHHIO C ,i,;pyrmra 41'-KTOpawa oxpylll8Jllll;eH cpe,.!l;J,l, TaKHMH KaK H3M0H0HHR ycJIOBHH lKH3lW, paawepoB C0MbH H T.n. 8 CBR3H C IloJIBl,m 3aKJIIO'IHT0JtbHliIH OT'l0T O ,i,;aHHOM COB01118-HHH 6y,i,;eT BWDym;eH noaJKe. C'l'p. 2 52 3THM yqaeTHHJCH rpynmi: IlOHHM:aJIH, exom, BaJKHoe 3HaqeHHe HMeeT Tenepb pa3pa6oTKa HHeTpYJCTHBllblX yxaaa- Hml, 06eene'D1B~X PYKOBOAeTBY eJIYx6 oxpallbl MaTepHHeTBa H AeTCTBa B03M0lt(JlOeTb npaKTH'leexoro He- nom, 3oBaHl1JI BnoJIHe ye TaHOBHBlIIHXe.11 npHHD;HilOB OD;eHKH. Br,rpa-JI.aeb TaK- H~elll,D;a, qTo BWBO~ AaBBOro eoBe~HHJI eMoryT eTHw:yJIHpoBaTb MeeTHWe rpynmi: 3aHHTepeeoBaHllblX JIHD; epeAH pa6oTHHJCOB 3,.ZU>aBooxpaseH11J1 IC TOMY, qT061,1 HaqaTb oe~eeTBJleBHe nporpaww MeponpH.IITHA e TeXBH11eexoA noMom;i,m EsponeAexoro peruosam,- Horo 6mpo 803 HJIH 6ea Hee. YqaeTHmcH eoqJIH noJie3HhW BoenoJib3oBaTbe.ll HeKOTOpl,IMH Bl,IBOAaMH, paHee eAeJI.aHHhUGf P.IIAOM 3KenepTOB 803, rpynnaMH 3KenepTOB HJIH ICOH(J>epeHD;HJIMH. Bee OHH 6WJIH eorJiaellbl B TOM, qTo on;eHKa nporpaMMW .IIB- Jl.lleTC.11 o,21;HoA H3 HaH6oJiee Hae~x Te~ noTpe6HoeTeA B o6JI.aeTH eJIYx6 3ApaBooxpaHeH11J1 Boo6~e H eJIY•6 oxpaBl,l MaTepHHeTBa H A8TeTBa B qaeTHoeTH, a TaK- B TOM, qTO OTCYTCTBHe qeTJCo onpeAeJieBBl,IX noxaaaTeJieA B oTHomeHHH noeJieAeTBHA, Meponp11J1Td H peeypeoB, Hap.fiAY e HeAoeTaTo'DloeTbm 3HaHHA epeAH nepeoHaJI.a eJIYx6 oxpallbl MaTepHHeTBa H AeTeTBa B OTHomeBHH oeBOBHOA tf>HJioeotJ>HH on;eHKH H MeTOAOB e6opa AaHllblX npeAeTaBJl.llmT eo6oA rJI.aBHOe npeIIJITeTBHe AJl.11 xopomeA on;eHKH. 2. CospeweHHoe eoeTO.IIHHe e.7IYJK6 oxpallbl waTepHHeTBa H ~eTeTBa B H8KOTOPWX eTpaHaX EBponeAesoro perHoHa B 1972 ro;zy CexD;H.11 oxpallbl MaTepHHeTBa H AeTeTBa B EsponeAeKOM perHoHaJibHow 6x,po 803 paapa6o- TaJia BonpoeHmc no AeTaJI.IIW opraHH3aD;HH H Ae.llTeJlbHOeTH eJIYK6 oxpallbl MaTepHHeTBa H AeTCTBa B pa3JlH'Dll,IX eTpauax PerHoHa. IC.alll,ll;oe npaBHTeJibeTBO noJIY11Wlo ,.ll;Ba 3K3eMI1JI.11pa BonpoeBHJCa AJl.11 aanoJIHeHHJI AaBBWCH, OTpaltl8JOlll;HMH eHTYaD;HIO B 1960 H B 1970 roAaX eooTBeTeTBeHHO. BoeeMH~D;aTb eTpaB npeAeTaBHJIH 3anpa- ll!HBaeKYJO ICOJIH'leeTBeHHYJO HH~pMaD;H!O B epOICH, yeTaHOBJleHllble B eHJIY Heo6XOAHMOeTH npoBeA8Hl1JI aHaJIH3a AO eo;msa AaHHoA Pa6oqeA rpynnw. (),D;Baxo 6WJIO IlpH3HaHo, qTo 3Ta HB~pMaD;l1.II AOJllt(Jla HBTepnpeTHJ)OBaTbe.11 e oeTOpOll!HOeTbm He TOJibKO BeJieAeTBHe B03MOll!Hl,IX paexo.ll!,ll;eBml B TOJIKOBaHHH BeKOTOpWX BonpoeoB, a 118.- eTH'IBO BeJieAeTBHe H8AOeTaTJCa HJIH B8H~8lt(JlOeTH AaliBl,lX Ha HaD;HoHaJibHOM ypoBBe, HO TaKKe H noTOw:y, qTo AaliBl,lA BonpoeHHJC He 61,1J1 paeeqHTaH Ha oTpa-HHe paAoHllblx paaJIHqHA BHYTpH o,21;HoA eTpaBI,1. Tew He we- Hee 3To o6eJieAoBauHe noaBoJIHJio eAeJI.aTb P.IIA aaMeqaHHA. Bonpoew, xae8.J011,;11ee.11 oprauuaaD;HH, BWA8JlWlH eTpallbl e 6oJiee eTpoAuoA HepapxH11eexoA eTpYJCTYPOA H D;eHTpaJIH30BaHHl,IM PYJCOBOAeTBOM eJIYx6aMH oxpaBl,I MaTepHBeTBa H AeTeTBa H3 queJia APyrHx eTpaB, rAe HMe:mTe.11 6oJiee nJimpaJIHeTH11eexHe eHeTeMl,I e MeBee qeTJCo onpeAeJieHBWCH 06.11aaBBoeT.11MH. OAHaKo lIIHpOICOe IlpHBJleqeHHe o6~eeTBeHHoeTH npeAeTaBJl.lleTC.11 xa- paKTepHhW BO Beex eTpauax. CBeAeHHJI 06 H3MeHeHl1JIX B opraBH3aD;UOBBOA eTPYJCTYPe WeJIVliY 1960 H 1910 roAaMH 6wm MaJloqueJieBHWOI H BeoJCosqaTeJibBWCH, 3a HeKJimqeuHeM l)roeJiaBHH, ~e oqeBH,D;Ha TeUAell.lUffl IC AeD;eHTpaJIH3aD;HH. 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MepHJia AOeTHJKeliHA - 3TO npelll,lJ;e Beero 06~ ICJiaeeHtf>iiDC&D;Wl KaJKAOA eJIYx6w, eooTBeTeTBeHHo eJie.n;y:iom;HM KaTeropH.IIM: seeo(n,elllJleMoeTb,: eTeneHb HBTerpaD;HH,: Ha- JllfqHe H&AeJKBoA HHtJ>opwaIJ;HoBBoA eueTeMl,I, BKJimqa.11 eTpYKTYPHYID weAwco-caHHTapaym OT'leTBoeTb,: HaJIHque eTp. 253 "•He!CoBoit eTpaTerHH"' Ha-qmrn.H OT 6epeMeHHOeTH, -qepe3 pO,ll;hl H nepHo.n; JKH3HH HOBopoJK,.ZJ;eHHoro - !C MJla,.!l;eH- -q.eTBY H ~eTeTBY; H, BO-BTOphlx, eTenem, BhlnoJIHeHHJI KaJK,.ZJ;oH HOplllhl, yeTaHOBJieHHoH Bhil![eynoMJ1eyTW,[H a*enep'I'BWl:H KOMHTeTaMH. Ha TJ)eTbeM YPOBHe ~eJil, aaxJmqaeTeH B o6eene-qeHHH Ma!CeHMaJil,HOro HenoJlb3oBaHHJI HMe~xeH e.Jty~6 '11MH, !CTO B HHX eyJK,.ZJ;aeTeH. 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K HIID,[ OTHOeHTeH, HanpHMep, xpaeHYfile'l'.HaH 3M6pHonaTHH, TH~eJiaH 3M6pHonaTHJI Ha no'l'.Be MaTepHHexoro ,.!J;H- a$eTa HRH H30HMMYHH3a~. B Ta!COM e.Jtyqae MepHJIOM .n;oeTH~eHHJI (HJIH He.n;oeTH~eHIDI) 6y.n;eT 'l'.HeJio Bee e•e HMew~x MeeTO Ta!CHX eJIY'laeB. 0.n;Ha!Co qHeJio Ba!C~HpoBaHHMX 60JI1,HLIX HJIH 60JI1,HLIX, npome.n;mHx npo- ~~!CTH118CKOe Jre'l'.eHHe, Ka!C npo~eHT !C o6~eyY 'l'.HeJIY ~. eyJK,.ZJ;~xen B Ta!COM Jie-qeHHH, Mo~eT e He!COTO- p1'Jll onpaB,lliaHHeM Ta!C~e paeeMaTpHBaTbeH xax MepHJIO noJIY'leHHoro peeyJil,TaTa, noe!COJil,KY Jie-qeHHe eaMO no ee6e B TaKHX eJIYqanx oxaaaJioeb yene=. 3,2 Y-qacTHHJCH rpynnl,r npe.n;JioJKHJIH, 'l'.T06hl o6~ee !COJIH'l'.eeTBO 6epeMeHHoeTeH y-qH'ThlllaJioeb Ha ,.!l;BeHa,.!l;D,a.TOH H.IH .D;Ba,.!1;1'11,TOH He.n;eJie xax 3HaMeHaTeJil, B xoHTHHreHTe, no.n;Jie=~eM noeJie,n;yuo,eyY Ha6JIK\,ll;eHmo. IlpH po- Mx H -qepea eooTBeTeTB~e HHTepBaJlhl noeJie 3Toro o6m;HH KOHTHHreHT no.n;paa.n;eJIHeTeH Ha eJie.n;yiom;He xa- T~ropHH: o6~ee KoJIH'l'.eeTBo eMepTeH, TH~eJlhle .n;e~exThl, JierxHe .n;e~eKThl, rpynna 60JI1,moro pHeKa, rpynna B03MOltCHOro pHexa, HeH3BeeTHan, a.n;opoBMe; eJIY'laH eMepTH H .n;e~e!CTOB .n;aJiee no.n;paa.n;eJUUOTeH Ha npe.n;o- T.paTHMl>Ie H Henpe.n;oTBpaTHMMe. Tor.n;a ~eJil, MeponpIDITHH B o6JiaeTH oxpaHLI MaTepHHeTBa H .n;eTeTBa 6y.n;eT 3&ICJil!)"qaTbeH B eHH~eHHH 'l'.HeJia npe.n;oTBpaTHMMX eJiy-qaeB eMepTH H .n;e~eKTOB, a TaK~e 'l'.HeJieHHoeTH HeH3- BeeTHOH rpynra,r, Hapn.n;y e .n;oeTH~eHHeM B OTHomeHHH MaJleHI,!CHX .n;eTeH aaKJllO-qHTeJil,HOro ypOBHH BMHBJieHHoro .n;~~eKTa ,.!1;.1.11 Toro, 'l'.T06hl rapaHTHpOBaTb o6eene-qeHHe Jie-qeHHH no B03MOltCHOeTH Ha HaH6oJiee paHHeH eTa,.!l;HH. 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Mephl eTOHMOeTH H awweKTHBHOeTH 3aTpaT Ha o6eJzyJKHBaHHe IloeJie onpe.n;eJieHM ~eJieH nepBOH aa.n;a-qeH o~ewcH e.Jty~6 oxpaHLI MaTepHHeTBa H .n;eTeTBa HBJIHeTeH H3- MGpeHHe noxaaaTeJiett, onHeaHHMX B paa.n;eJie 3. EeJIH pe3YJI1,T&Thl noxaauBaioT, 'l'.TO ~eJIH He .n;oeTHreyThl, TO .n;enTeJl!,HOeTb ,.!l;OJllKHa 6UTb H3MeHeHa H .n;o~eH Ha'l'.aTbeH HOBhlH ~JI D~ewcH. EeJIH ~e ~eJIH .n;oeTHrey- '1'14, oeTaeTeH OTBeTHTb Ha Bonpoe O TOM, HBJIHeTeH JlH 3TO .n;oeTH~eHHe aae.JtyroH eJiy-~6, peeyJlbTaTOM BJIH- HSIDI BHelllHHX ~a!CTOpoB, .n;eHeTB~X O,.!l;HOBpeMeHHo, HJIH !COM6HHaD;HH TeX H .n;pyrHx. llll;eaJlbHUH no.n;xo.n; CTp. 2 54 K pemeHmo 3TOH npo6JleMl>t aa11:JI111qaeTCJ1 B KOHTPO.Jil,HOH axcnepmi:eBTaJlbBOH nposepxe, HO npH 3TOM CJle.ZO,eT HCllO.JII,30BaTh, KOrAa TO.Jil,KO B03MOJKHO, Tall: Ha3hIBaeMl>te axcnepHMeHm YA06Horo CJIY'laH, npH KOTOpWC KOH- TPO.Jil,HaJI rpyrma He Bii16HPaeTcH npe~avepeHHo, a "cym;ecTByeT". ,]JpyrHM pexoveH,zzyeM!illl weToAoM HBJUl- eTcH peTPOCIJeKTHBHi,IH KOHTHHreHTHl,IH THII HCCJleAoBaHHH, llPH KOTOpOM pe3Y.JII,Ta'l'!,I cpaBH8HHH "Ao H nocJle" 6KB8.JOT HaAe~H JIHllil, B TOM CJIY'lae, ecJlH OHH HeOAHOKpaTHO AeMOHCTPHPY'JOT TY *e cavyio TeHAeHIJ;HIO. YcTaHOBHTh a6COJIIO'I'HYlO wepy 3~~eKTHBHOCTH 3aTPaT Ha onpeAeJleHHoe o6CJIYJttHBaHHe BeCbMa TPY;ll;HO, npHtleM 3TO BcerAa JIBMeTCJI 06'!.eKTOM KpHTHKH. Ilo3TOMY yqaCTHHKH rpynmr BKCKa3aJlHCb aa cpaBBeHue aaTPaT Ha paaJlH'llii,Ie nporpaMMl>t c n0Ao6m.D.G1: ueMMH; nporpaMMl>l, oxaaaBJIIMeca a~eKTHBHhlllH, AOJlllQW npH 3TOM ynpo~ThCJI B XOAe axcnepHMeHTa.JII,Hi,IX HCCJleAOBaHHH AM Toro, qTo6K yBHAeTh, MOJKHO JlH AOCTuq& TeX *e peay.JI1,TaToB npu weHbllrnX aaTpaTax. 5. BaJKHOCTb IJo~rOTOBKH IlocKo.JII,:icy cnerr;Ha.Jll,HO paapa60TaHH1,Ie 06cJ1eA0BaHHH H axcnepmi:eHTa.JII,Hi,Ie HCCJleAoBaHHH, apoBoAHMhte axcnepTaMH no oneHxe, woryT ocym;ecTBMThCH .1Il1llll, B onpeAeJ1eHH1,IX wecTax, B onpeAeJleHHoe BpeMH u B oT- HomeHHH onpeAeJlemmx BH,Zl;OB AeHTe.Jll,HOCTH, oneHKa CJIY*6 oxpalil,I MaTepHHCTBa u AeTCTBa scerAa 6yAeT aa- BHCeTh B 60.JII,moH wepe oT Aa=x, co6HPaeM1>tx B xoAe nosce~eBHOH pa6om. IloaTowy CJle.ZO,eT npeAnpH- HHTh Bee ycHJIWI AM llOBhillleHHH HaAeJKHOCTH 3THX AaHHi,IX qepea nocpeACTBO HHTeHCHBHoro o6yqeHHH nepco- HaJ[a 3ApaBooxpaHeHHH Ha BCeX ypoBHHX. Heo6XOAliDl:OCTb BKJDOqeHHH oueHKH o6CJIYlttHBaHHH xax npe,.D;MeTa B yqe6Hyio nporpawwy npeMHIIJlOMHOH llOArOTOBKH, a TaK~e B 6oJibllllmCTBe CJIYllaeB nocJleAH!IJlOMHO! llOArOTOBKH B ~pwe xypcoB, cellnmapoB H T.n. oTMeqaJlOCb npe~H pa6011HMH rpyrmaMH. ,.!J,aHHaH rpyrma xeAaeT no~ePICHYTh 3TY Heo6xoAHMOCTh H Ao6aBHTb npHllD;Hil, corAacHo KoTopouy rAaBHoH ueJibm TaxoH nporp8.MM1,1 llOArOTOBXH AOJlltaiO 6KTh He o6yqeHHe CTaTHCTHtleCXHM MeTOAHKaM H T.n., a ~OCTHXeHHe CJzymaTeM.IOl noA- JlHHHoro llOHHMaHHH H npHHHTHH OCHOBHOH ~HJ[OCO~HH oueHKH. 3Toro ~e scero MOJKHO AOCTHqb qepea npax=ecxHe npHMepK, HaqHHaH OT C~OPlfYJIHPOBaHHH ueJleH, qepea c6op AaHH!,IX, AO npoBeAeHHH 3aXJill1qH- TeJibHOro aHaJlH3a H COCTaBJleHHH BKBOAOB. 0AHaKO HaH60J1ee BaJKHKH acneKT - 3TO MOTHBHPOBKa ~eH B OTHomeHHH HX pa6o'Thl B AaHHl,IX CJIYX6ax. A 3Toro JIYllme Bcero MOJKHO AOCTHtlb nyTeM o6ecneqeHHH o6paT- HOli CBJl3H, IlOJ.IBOH CMKCJ[a AAH HHX, a TaK~e paapa6oTXOH CHCTeMK yqeTa, COAep}IUL~eA TOJibKO COOTB8TCTBY- R1111;ee H qeTKo onpeAeJ1eHH1,Ie paaAeJD,1, HBJIJtlall;He<:H B To ~e BpeMH npocTblMl1 H HenorJlo~H MHoro BpeweHH. 6. BKB0,¥1 Ilo MHelil1lO yqacTH.HJCOB Pa6oqelt rpynmr oueHKa C.7IYJ1t6 oxpalil,I MaTepHHCTBa H ,lleTCTBa B CTPaHaX PerH- OHa MO*eT 6KTh y~esa, ecJIH: 1) BHHMaHHe 6yAeT YAeAHThCJI ueMM Ha Bcex ypoBHHX, Olll!Cammx B pa3AeJle 3, a H3MeHeHHe COC'l"·O- JIHHH 3AOpOBbJI ueJ.teBOH rpynmr HaceJleHHH ·6yAeT C'IHTaThCJI cawo~ BaltlBOH ue.n,m; 2) noxaaaTeJIH, OllHCallllLl'.e B pa3AeJle 3, 6y,zzyT oueHHBaThCJI Ha MeCTHOM, paHOHBOM H Harr;HOHa.JibHOM ypoBHe; 3) KOHTPOJibHl,Ie axcnepHMeHTK 6y,zzyT npOBOAHThCJI xax pexoweH,zzyeTCJI B pa3AeJle 4; 4) EsponeAcxoe perHoHa.n,Hoe 6ropo 803 CTHMYJlHPYeT CJle~e B~ AeHTeJibHOCTH: a) c6op, nepecMOTP H pacapOCTPaH8HHe HMe~CJI BH,Zl;OB Me,a;mto-camtTapHOH yqeTHOH AOJCYMeH- Tarr;HH, ~opM o~eTHOCTH H T.n.; 6) o6pa~enue K rpynnaw axcnepToB c npoc&6oH coo6~Th o cospeweHHoM coBnaAeHHH (H.IH pac- XOJIIA8HHH) B3rJlJIAOB B OTHomeHHH: npeAOTBpaTHMOCTH CJIYqaeB cwepTH H Ae~eKTOB, npHeMJleMl>tX BoapaCTHl,IX JlHMHTOB AAH BW!BJleHHH H JleqeHHH HHBaJ1HAH3HP~X COCTOJIBJtdi, onpeAeJleHHH Ae~eKTOB pa3JIHqH1,Ix THPOB; B) AH~epeHrr;HaJibHyio ny6J1HKaI111IO Me.lllAYHaPOAHi,IX cpaBHeHHH AaHHl,IX AeMorpa~HtleCKOH CTaTHCTH- KH (cooTBeTCTBelDIO JleJlta~ B HX OCHOBe onpeAeJl8HHHM); CTP, 255 r) npHI'JIB.meHHe rpynn aJCcnepToB ,ll;JIJI aanoJIHeHWI sonpocBmca no o6cJie,.n;osamoo (cM, pa3,11;e.11 2) no we CTpaHe HJIH palouy ,ll;JIJI Toro, qTo6~ ycTaBOBHTh, JCaJCHX ..n;~x HexsaTaeT, JCaKHe aolihl ape,.n;cTaBJIJIB)TCH Be,.n;ocTaTO-O pa3BH'I1,[MH H r..n;e oTMeqaeTCH HBHO qpeaMepHaH ,.n;eHTeJ[hHOCTb B paMJCax CJIYX6~ oxpalihl MaTepHBCTBa H ..n;eTCTBa TOH HJIH HHOH CTpalihl HJIH paHOBa. 5) xax,.n;aH 6epeMeHBOCTb 6y..n;eT yqH'Th[BaTbCH Ha ..n;seHa,.n;D,aTOH HJIH ,ll;Ba,ll;D,aTOH ue,.n;eJie, a npo..n;yxT 6e- peM8BBOCTH 6y..n;eT npocJieXHBaTbCH KaK MOXHO ,ll;OJthme H BJC.JIIOqaTbCH Ba xax,.n;oH CTa,ll;HH paaBHTHII B o..n;uy H3 aa-reropwl, npe..n;.11oxeBBhlx s pa3,11;e.11e 3; 6) BHHMaHHe 6y..n;eT y,.n;eJIJITbCH Taxxe c(!Jepa.M coIJ,HaJthBOH XH3HH, Bl,IXO,ll;Hlll,HM aa npe,.n;e.JD,1 CJIYX6 oxpalihl waTepHHcTBa H ..n;eTcTBa, ecJIH o~eHJCa He woxeT no..n;Tsep,.n;HTb aiW>eKTHBBoCTb nporpaMM no oxpaHe wa- TepHBCTBa H ..n;eTCTBa B HanpasJieBHH ,ll;OCTHXeHHH onpe,.n;eJieHHhlX ~eJieH (HanpHMep, npo~WlaKTHKH Tpas- MaTH3Ma), CTp. 2 57 OxpaHa IlCHXlf'l'.ecKoro a~op0Bbll H IlCHXH&TpW! 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Bo BpeMR ~HcxyccHH Pa6oqaJJ: rpynna He cTaBHJla nep~ co6oA a~aqy npoB~eHHR qeTxoro paarpa11J111e- HHR we~y c~epaMH pa3HlilX B~OB ~eRTeJibHOCTH, a CTpeMHJlaCb no~epKH)'Tb BaXHOCTb rB6£0ro OTHomeHHR x o6aaaBBOCTJIM HK HMeJIJD;HMCR B03MOXHOCTRM B YCJlOBHRX 61i1cTporo pa3BHTHR H H3M8HeHHH npo~eccmi. Ilp~- CTaBHTeJIH MHOrHX ~pyrHX npo~eccmi B c.ayx6ax 3~paBooxpaHeHHR, noMHMO KJIHHHqecxmc ncHXOJlOroB, CTpeMRT- CR nponaBecTH ceHqac cawonepeo~eHKy, cTaBR nepe~ co6oA Bonpoc, xaxoBH HX o6aaaHBocTH no oTHomemuo x o6~8C'l'IIY, qTQ o6~8CTBO o~aeT OT HHX, H xaxHM nYTeM OHH CMOrYT Jly,Dlle Bcero o6ecne'D!Tb Y~OBJl8TBope- HHe HMeno;HXCR noTpe6HOCTeA. )Jp HaCTO~ero BpeweHH pOJlb ncHXOJlOra onpe~8J[RJlaCb B 3Ha'D!T8JlbHOH IlOAHHH aaxJIIDqHTeJlbHl,[A o~eT 06 3TOM COBe~H~H 6y~eT ony6AHKOBaH noa~ee. CTp, 260 CTeneHH B.1:HHHHeM Tpll,ll;Hil;HOHHOH npo~eCCHOHIIJll,HOH DO,ll;I'OTOBKH H MHeHHH Be~ym;mc cneD;HaJIHCTOB, O~Haxo ceH- qac, Ka.JlteTca, HacTyaaeT nepHO~ H3MeHeHHH, 8 3TOH CBH3H Mo~eT oxaaaTbca DOAeam.n,: paCCMOTpeTb BOIIpOC 0 MOTHBax,no6YJll,ll;~X BpaqeH pa6oTaTb B OMaCTH lCJlHJIHllecxoH DCHXOAOrHH. Cym;ecTByeT O~H "<>4>JDJ;H8.Jll,- HHH" MOTHB, a HMeHHO ~eAaHHe DOMOql, JIXIIJ;HM C DCHXH'l'.eCKJDIH paccTpOHCTBB.MH H HX ceMbHM, XOTH CT0,11, ~e CHAbHhIMH MOrYT oxaaaTbCH H ~pyrHe MOTHBH, HaDpHMep, ~eAaHHe DOBMCHTI, CBOH upo~ecCHOHIIJlbmdl: CTaTyc, ~HHaHCOBMe coo6pa.J1teHHJ1, CTpeWieHHe paapelllHTb CBOH co6cTB8RHl,[8 upo6.1e:1G1, CTpellUeHHe BCTynHTb B 6op1,6y C DCHXHaTpaMH aa Be~ym;ym po,11, H MHOrHe ~pyrHe MOTHBM. n. IloTpe6HOCTH Pa6oqaa rpym1a upoBeJla paa.r=e well!,ll;y noTpe6HoCTJDm H cnpocoM. Cupoc - 3To To, ~o Tpe6yeT o6~eCTBO, K DOTpe6HOCTHM ~e MOJIWO OTHeCTH TO, qTo o6~eCTBO He COBCeM 3HaeT, KaK 3aTpe6oB&TI,, Jhi:eH- HO DOTpe6HOCTH HaceJleHHH~OJVltHl,I CTpeMHTbCH oupe~e.lHTb MAH BMHBHTb lCJlHJIHlleCKUH DCHXO.lor. 3To oqeHb B~o, Tax KaK TPY~HO COCTaBHTb ce6e npaBH.lbHOe upe,a;cTae.aeHHe O TOM, KaKHe c.zyx6w Heo6xo,ll;HKO opram1- 30BaTb H xaxoro po~a HyxHH nporpaM:IGI no~rOTOBKH, DOKa Be 6y~ BMHCHeHH HCTHHHHe DOTpe6BOCTB, Ilo- Tpe6BOCTB Be,a;YT x cupocy, a OTCBµ;a c.z~eT Bee OCT8JlbHOe, YqacTHHJCH COBe~aHHH Pa6oqeH rpymni: mHpo- KO o6cy,IUIJ[H CBOH coo6pa.J1teHHJ1 OTHOCHTeJlbHO DOTpe6BOCTeH o6~ecTBa H c caworo HaqaJia IIpH3Ha.lH , 'l'rO DO- Tpe6BOCTH H cupoc HMeIDT Telf,ll,em:i;mo B03pacTaTI, C pocTOM HMelfJIIHXCH pecypcoB H, TaKHM o6paaoM, IIpa.JCTH- qecKH HHJCOr~a He MOrYT 6HTb DO.IHOCTJ,JO y~oe.aeTBOpeBH. Cym;ecTBYJOT DOTpe6BOCTH, 0 KOTOpHX Hace.1eHHe MO~eT H He 3HaTb, H KOTOpHe ~0.1~ 6HTb BMHB.leHH H c~opwyAHpOBaBH cneD;HaJIHCTaMH, Ilcmco.10:rH ~o.uau.i:, a qacTBOCTH, 6HTb roTOBl,Dffl x IIpHHHTHJO Toro ~axTa, qTo MHOrHe DCHXHqecKHe Hapymem1a o6ycJ[&B.l:BBUITCH cym;ecTBYJ(IIUDOI COD;118JlbBHMH DOpJJA!CaMH , COD;lla.lbBHMH HHCTHTYTaMH, TaKHMH KaK ceMba, ~epKOBb, m:KO.la, aa- BO~, JICHJIH!lle, 6eapa6oTmi;a HJIH ~e TaKHMH COD;lla.lbBHMH yc.zoBHHMH , KOTOpHe MOrYT IIpHBeCTH K B03HH.ICHOBeHHJO BCHKoro po~a DCHXOAoruqecKHX upo6.1eM. ICllHHHq8CKHe DCHXO.IOrH MOrYT C ycnexoM BHCTyaaTb B ps,a;e c.zy- qaeB KaK BOCDHTaTeJlH, nepecMaTpHBaTb ~eHHOCTH o6~eCTBa, yicaaHBaTI, Ha B~e noc.ze,a;cTBWI ~elcTBBJI paa- ,lffqBHX ~axTopoB, CTHlfY.IHpOBaTb o6~eCTBO , upe,a;IIpHBHMaTI, DpO~JaaXT-eCJCHe COD;ll&Jll,111,le Mepu Ha p&HHel CTll,ll;HH, He Olltlf,ll;aH B03HH.ICHOBeHHJI OTpHIJ;aTeJll,HHX COD;lla.Jll,00 H ncmco.1or-ecKHX noc.ze,a;cTBHH. 3To 03Ba- qae-r, ~o K.IHJIHll8CKOMY DCHXO.IOry IIpIDCO,lQITCH CTaJIKHBaTbCH C COD;lla.lbBHMH upo6.1eMaMH o6~eCTB&; OH He ~o.uceH Cff,IJ;eTb H DaCCHBHO Olltlf,ll;aTb B CBoel 60.lbBHD;e H.IH 1CJ1HHH.Ke , a ~O.l~eH CTpeMHTbCH IIpHMeHHTb CBOH aHaHHJI TaM, r~e 3TO 60.1ee scero Beo6xo~ , H B xo~e pa6oTH no csoel cneD;HaJibHOCTH aaHHMaT1,ca npo6- .1eMaMH COD;lla.lbHHX HBCTHTYTOB o6~eCTB& , a Ta~e, paayweeTca , OT~e.lbHHX ceMeH H JIIQll;eH, ~yrol DOTpe6BOCTl,J) o6~eCTBa,HecoMHeHHO, ae.aaeTca DOTpe6BOCTI, B 3Ba'lHTeJlbHOM pacmHpeHHH BayqBI,IX ucc.ze,a;osamm C ~e.llbm H3yqeHHH B.IHHHWI DCIDCO-COD;ll8.Jll,HHX ~&XTOpOB Ba reHe3 B&pymemdl a,a;opos1,a, Hexo- Topwe H3 3THX HCC.Ze,ll;OB&mdl MOrYT 6HTb DOCB~eHH H3yqemm BOIIpoca o TOM, KU: Dan;HeHTJil H q.relll,l o~e- CTBa CaMH upe~cTaB.IJIIDT ce6e CBOH DOTpe6HOCTB; ~pyrHMH C.IOBaMH, MLI He ~o.uau.i: CqffTaTb DOTpe6BOCTB qeM-TO TaKHM, qTo MLI oaMH upoeD;HpyeM Ha o6~eCTBO , Mo~e-r oxaaaTbca ~e.1ecoo6paaBHM uposecTH oupoc cpe,ll;H HaCeJlemlH ~ BMHCHemlH Toro , qTO ~ Olltlf,ll;8JOT OT CHCTeMLI oxpaBH DCHXJ!'lecxoro 3,ll;OpOBl>JI, Ha- CeJleHHe HMeeT upaso oJCH,11;aT1, npose,a;eHHH HayqeHHJl ~eJITeJlbHOCTH cym;ecTB~ c.zyx6 oxpaHH ncHXH11ecxoro a,a;opos1,a, 60.lbBHD;, na.raT H 1CJ1HHH.1C, B03MOllWOcTel ~ ,1eqeHHJ1, a Ta~e II}'TeH Hx y.1yqmeHHJ1. HaxoBe~, He MeHee Ba.JltHO, ~o6u 60.1ee KBLDl4>HD;HpOB&BHHe cneD;HaJIHCTH rOTOBH.IH M0.10~ CD8D;ll8JIHCTOB KU: O~HD;H- a.lbBO B ymmepcHTeTax, Tax H B xo~e IIpaKTHqeCxol ~eJITe.11,HOCTH, B!CJIJO'laH oxaaaHHe DOMO~ B DO~OTOBKe CD8D;ll8JIHCTOB ~pyrHx IIpO~H.leH, B TOM 'IHC.le Bpaqel , Me,a;cecTep, DCHXHaTpoB, pa60TBHXOB COD;lf8J11,BOI DO- MO~, HBCDeXTopoB, Ha6JIIQII;~ aa nose,a;emi:eM YCAOBHO OCYJll,ll;8BHHX HecosepmeHH0.18THHX IIpeCTymmKOB H ~pyrHX. B CBH3H C 3THM IIpHXO,lQITCH CT8JIICHBaTbCH C HayqeHHeM upo6.1eMLI COD;lla.lbHO-DO.IHTffqeCJCHX ~eBBO- CTeH, B .1m60H cTpaBe H rpym1e Hace.1em1a Beo6xo~o ycT&HOBHTb , Hacxo.11,xo BecosepmeBBH Te acneKTH, upo6.1e:1G1, KOTOpMe Henocpe,a;CTBeHHO xac8.IOTCH caworo Hace.1em1a H Te 06.1acTH, r~e 1CJ1HHHqecICHe DCHXO.IOrH ~o.uau.i: ycTaBOBHTb, HMeIOTca AH B COD;lfaJll,HOH CTpYJ(Type o6~eCTBa 3.leMeHTH, cnoco6cTBynll;Be HapymeBHJO co- CTOHHHH 3~0pOBbH H CTpeccaM, HJIH ~e H)'JltBO IIpff,IJ;eplltHBaTbCH Taxoro no~xo~a, IIpH KOTopoM o6~eCTBO c.ze,a;y- eT IIpHHHTb TaICHM, xaxHM OHO eCTb, H .ll1llll, CTPeMHTbCH IIpHBeCTH nose,a;eBHe OT~eJll,HHX ~ff,IJ;YYMQB B co- OTBeTCTBHe C TeM, qTo Olltlf,ll;aeT OT HHX o6~eCTBO, m . .9!P££ Ha COBe~aHHH Pa6oqeH rpymni: 61J.10 oco6o no~epKBYTO , qTO IC.nfHffqeCKaH DCHXO.IOrWI He ~OJllltBa, xo- Heqao, paccMaTpHBaTbCH gag paa,a;e.ll M~, npe,a;H&BBaqeBHHI TO.lbKO ,11;.11a o6CYJ11,11;8HHJI DCHXHaTpa, XOTOpr.di 11 CT&BHT OKOHqaTe.lbmdl: ~uarBo3"; B J[B)60M c.zyqae ee H)'XBO CqHTaTI, IIpe,ll;Ba3BaqeHBoii ,11;.11a 06c.1:YJCBB&HHJ1 60.0.HHX. qTo xacaeTca o~eBKH, To Pa6oqaa rpym1a yicaaa.ra Ha onacHOCTb Toro, qTo Ha31iIBaeTca npHKAeH- BaHHeM ap.lHKa Dan;HeHTy. 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"TeeTHpoBaHHe" ~OJ[JIWO 6i.rro eBH3aHO e nporpaMKOit J[eqeHHH HJlH o6yqeHall, Dpe~Ha3HaqaewoH MH DB.D;HeHTa; HeTmwoe 3HaqeHHe o~ewra aa.lCJllO'laeTeH B TOK, qT06111 onpe~e- JlHTo, qTO Dpouexo~HT Ha eaMOM ~eJle, H ~aeT JlH npoBO,ll;HKaH nporpawwa KaKHe--JIH6o peayJloTa~. l1To6111 ~HarHoeTuqeexu TepMHHOJlOrHH 6wia peaJlHeTuquoit, OHa ~o=a yxaawBaTo JlH6o Ha XeJ[aTeJioHOe H3MeHeHHe, Jln6o Ha Dporpawwy o6eeDeqeHHH Taxoro uaweHeHHJl, JIH6o Ha ~eJio DOeAe~Hero; Taxoe H3MeHeHHe He o6aaa- TeJloHo ~OJ[JIWO 6i.rro H3MeHeHHeW OTHOmeHJffl J[ffqHOeTH lC OKpyxauo;eH ero eon;HaJloHOH epe~e HJlH lC xagowy--Jiu6o KOHKPeTHowy eOD;HaJloHOMY HHeTHTYTY (HaDpHKep, mKOJle u T.~.); Hao6opoT, OHO KOXeT Dp~eTaBJlHTo eo6oit H3MeHeBHe OTHOmeHJffl HHeTHTYTa K ~aHHoit J[ffqHOeTH. B aaKJUOqeHHe Pa6oqu rpyana paeewoTpeJla DOeJ[e~- eTBHH pa3BHTHH Me,.ll;Hil;HH},I B 6y~~eM, Kor~a Bl,lqHeJlHTeJloHJile MamHHli 6y~YT DpoBepHTo, DO~eqHTYBaTo, o~eHH- BaTo H, ~o H3BeeTHOH eTeDeHH, ~arHOeT~pOBaTo Beeb BBO~ma.IH B HHX MaTepH8Jl. He eJle~yeT ~onyeKaTo, qT06111 3TH KeT0,21;1,I ~oBJleJlH HB,21; TepaDHeH, O~HaKO 3TO D03BOJIHT oeBo6o~HToea OT aeo6xo~eTH DOeTOSHHoro TeeTBpOBaHHH H ~aeT HeKOTOPYJO HB,ll;elll,ll;y Ha OTXO~ OT eJlHmKOM ey6'J,8lCTHBHOii HHTepnpeTaIJ;l!IH ~aHHJilX. ()'qe- Bl\,!l;HO, o~aKo, qTO .o>6111e ~aHIDl'.e, BJ,VJ;aBaeKYe KOMD'l,JO'l'epow, ~OJ[JIWIII HeDOJlo30BaToeH H o~eHHBaToeH lUHHH- qeeKBKB DCBXOJ[oraMH. 1 Y. llpotf>HJlaKTHKa Pa6oqaff rpyana BwpaaHJla ysepeHHOeTo B TOW, qTo B 6y~~eM lCJIHHuqee:iadi DeHXOAOr 6y~eT urpaTo 60- Jlee aJCTHBHYJO pOJlo B o6JlaeTH npo~HJ[aKTHKH, qey B HaeTo~ee BpeMH. POJlo lCJlHHuqeegoro DeHXOJlOra B DepBBIQIOH DpO~HJlaKTmce oqem, eJlOJIWa. OeHOBHaH 311,21;aqa eBO~ToeH K DOBhlJlleHJDO gaqeeTBeHHoro ypoBHH XH3HH Dy'l'eM yAyqmeHJffl yeJlOBuit B eon;HaJloHIIIX HHeTHTYTaX TaKHK o6paaow, qT06111 OHH DpHBO~H K wem,mewy qBCJIY DOCTpB,ll;aBlllHX B eOrr;HaJloHO~DeHXOJ[OruqeeKOW DJlaHe. ,1[,pyrHKH eJlOBaMH, HYJtHO DO~XO~o lC HaeeJie- HHIO H eOD;HaJloHJilM HHeTHTYTaW e TOqKH ape&HH o6~eeTBeHHoro 3~paBooxpaHeHUH. 8'ropuqHaff Dpo~HJlaKTHJCa aa.lCJllO'l&eTeH B BYHBJlemm oeo6o YH3BHKIIIX Do~rpyan HaeeJleHHH, a TaKXe oT~eJloHJilX A~ u eeweit, KOTopwe HyJl!,ll;8.IO'l'eS B DOMO~. JTO ~OJUWO 6i.rro ~e.n:aHO Dpelll,ll;e, qey oxaxeTeH HeB03MOJICHHW KOHTPG.IHPOBaTo eTpee- eoBwe eoeTOHHJffl H npelll,ll;e qew Dpl\,!l;eToCH HKeTo ~eJ[O yx~ C ~eiteTBHTeJ.loHO oqem, 60JloHIIIMH J[JQll;oMH. TpeTJNHaH npo~WiaKTHKa HaDpaBAeHa Ha Dpe~ynpelK,ll;eHHe pe~BOB, Depexo~a 6oAe3HH B xpoHH11eeKym ~opwy WIH MHTeJloaoit roeDHTaJlH3aD;HH. K.IJmuqeeKHH DeuxoAor urpaeT onpe~eJleHHym po.Ill, xaK eaHHTapHYH DpoeBeTHTeJlo Haee.D:eHHH no p~y.paa- Hoo6pa8mlX eDen;u~uqeeKHX Dpo6Jlew B o6AaeTH oxpaHJil DeuxuqeeKoro ~opoBoH, HaDpHKep JleKapeTBeaaoit aa- BHeHKOCTH, BeHepuqeeKHX 6oJle3HeH, DpaBoHapyme&Hit, yweTBeHHoit OTeTUOeTH. llep~ lCJIHHHqeegm,: Denxo- JlOrow CTOHT a11,21;aqa pa2pa60TKH HHYX, Kpowe eo~epxaHHH B eTB.D;HOHape, weTo~oB Ae~eHJffl aeDOJlHo~eHHYX _Jl~; OH ~OJlXeH HayqHTo HaeeJleHHe ellCHBaToeH e ~aKHMH HBAeHHHMH u ~eHHTo TepDHKoe u ru6Koe OTHOmeHHe, KOTOpoe Tpe6yeTeH B D0~06HHX o6eTOHTeJ.loeTBax. O~HOBpeweHHO Heo6xo,ll;HKO DpH3HaTo MHoxeeTBeH!llilit xa- paKTep DP~ DeuxuqeeKHx aa6oAeBauuit. Pa6oqaH rpyana o6ey~a TaKXe pJl;ll; ~pyrux BODpOeOB npo~HJiaKTHKH. Heo~OKpaTHO DO~epKHB8Jlaeo Heo6xo,,;BWoeTo BMemaTeJloeTBa Ha paHHeH eTB,ll;HH aa6oJleBaHHH. ,1[,pyroit BODpOC gae8JleH Heo6XO,ll;HKOeTH H3- 6eraTI> o6H3aTeJloHOro DPHHHTHH e~eeTBYIIIIUIX ~eHHOeTeit o6~eeTBa. JTO, eeTeeTBeHHO, eBH3aHO e BOnpo- eoM O 'l'OW, qTo H)'JltHO npe~ynpeJK,ll;aTo, KTO ~OJlXeH yxaaYBaTo Ha TO, qTo eJle~yeT Dpe~ynp~o, KOr,llia B03- HHJCaeT upo6Aewa u ~ onp~e.llHeT Bee 3TH Bonpoew. BIIUo Do~epKHYTo, qTo ~axe B Tex eJlyqux, xor~a Dpeeea, ep~eTBa waeeoBoit ~opwan;uu u T,D. 3MBA.IUO'I', qTo Dpo6Jlewa e~eeTByeT, aTo He o6aaaTeJloao 6y~eT oaHaqaTo, qTo eDen;HaJlHe~ 6ea ~aTeJioHOH o~eHKH eHTyan;un eorAaeHTeH, qTo npo6Jlewa ~eiteTBHTeAo- HO e~8eTByeT, BcJUcaH nporpawwa npo~WiaKTBKH Tpe6yeT o~eHKH H ~o.llXHa opraauqeeKH B.ICJllO'laTo B ee6H DpoB~eHHe Hay,nu,ot BeCJl~OBamrli, KOTOplie DOMOrYT BWleHHTo,DpHHoeHT JlH 3Ta Dporpawwa xaxym--Jiu6o pe8Jlolf}'JO DOJlo3Y HJlH xe HeT. 06cyJl!,ll;eHHe Bonpoea O npo~H.laKTBqeeKHX ~ymcD;HJDC lCJI=eeKHX DeHXOJlOrOB Be~eT lC DOeTaHOBKe Ballt- HeHIIIJIX BOnpoeoB, TaKHX xaK BOnpoea O TOW, HBJlHeTeH J[H DpO~HJlaKTHKa 38,ll;aqeH IC.lmfHllee•oro DeHXOAOra WDf a&AAqel;t :iuaeeuqeexoit 6pura,a;w: Do oxpaHe Deuxnqeexoro a~opoBoH, HJlH xe Haw ayxaa ~pyru ~opwa op- raHH31ln;HH 6pur~ HJlH ~axe we~Hexue pa6oTHJUCH uaoro npo~Wia? eTp. 262 Y. Jle11e6H11le IJ>YJIIC¥H Jle11e6HJiie Jywcn;HH B o6iaeTH KJlHHH'leeKoA DeHXOAOrHH ooeTOffHHO paeJDHpJDOTea H oqem, paauoo6paam.r. O~HaKO op~oeTaUeHHe Bee 6oiee DIHpOKHX B03MOlltHOeTeA ~a AeqeHHJl B KOHe'IHOM e11eTe He ewoJteT DpHBe- eTH K DOAHOMY y~oueTBopemm DOTp86HoeTH HaeeieHHJI. 1. Ilo11ewy Heo6xo,l@MO Ae'leHHe? Kaxosa era ~e.u.? C~eeTByeT ooaeHOeTI> Toro, 'ITO opHHJrTWI ~8HHOeTeA o6~eeTBa TaKOBl,DOI, KaKHe OHH eeTI> H CTpeiue- HHJl B peayAl>TaTe 3Toro ~aDTHpoBaTb A!Qlliel K Hopwaw H Oll(H,ll;aHHID( o6~eeTBa, He y,mTl>IBa.JI B03MOlWJ,DC He- ~OeTaTKOB eaworo o6~eeTBa. B pJf,ll;e eAyqaeB e TaxoA Telf,1;8HD;Bel eAe~yeT 6opoT1>ea H eTpeMBTl>CX DOMO'lb HayqHTb o6~eeTBO 61i1T1> Tepmna.IM K 6oAee pa3H006paam.rw Jopwaw DOBe~eHHJI AH'IHOeTH. 2. Kora Ha,lljO Ae'1BT1>? Coep~OTO'leHBe BHHKaHHJl AHJDl, Ha Hlf,ll;H'.Blf,l;YUl>HOM Ae'leHHH HJlH TOAl>XO Ha eoIJ;HUl,BJ,[X wepax RB.lJleTea ~o He.&:oTopol eTeoeHH HeopaBHJ11>H11lM. 06a 3TH weTo~a worYT aaseeTH B TyoH.&:; Heo6xo~ HHTerpHpOBaH- m.rlt oo~xo~, DpH XOTopow weHReTeff xax ~aHHU AH'IHOeTb, Tax H o6~eeTBO. JTOT opo~eee, XOHe'IHO, Tax- Jte syllf,ll;aeTea B o~eH.B:e H Tpe6yeT DpHMeHeHHJl TepaD8BTll'l8e.&:oA eTpaTerBH He TOAl>XO B OTHomeHHH o6~eeTBa H Da.IJ;HeHTOB, HO TalCllte H B OTHomeHHH oepeoHUa yqpellf,ll;emdt, qepe3 oocp~eTBO KOTOpliDC MOlltHO oc,-ecT- BHTb 3TH H3MeHeHHJI. Pa6011as rpyooa OTMeTHJla Telf,l;eim;HI) K e~Bnry OT HeDOAl>30BaHHa 6a30BWX yqpellf,ll;emdt, TaXHX .&:ax 60A1>mm;a H KJIJUIHKa x opos~emm see 60A1>meA pa6oTW epe~H HaeeJleHHJl, oc~eeTB.lJlewoii rpyooaMB aaHHMa- 11111;uxea opoJB.18.K'I'HICOii, Dpa.&:TH'leeKHMB HeeA~OBaHHID(H, paHHlD,I 31Df,21;elOIOAOrH'lee.lCJD,I BWIJUeHBew c.ay.aeB aa6o.-esaHIUI, XOHCYAl>T~ s yqpellf,ll;eHHJlx HT.~. 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BwecTe c TeM opraHHaar,;HB 6pur8,ll;Jal He ~o.uwa 6HTL MeHee HepapxuqaoH. IlOCJle,ll;Hee CJ[OBO He o6aaaTeJlLHO ~OJ[JWO OCTaBaTLCB aa DCHXHaTpOM. Bo3MOllHO, pa6oTy 6pur8,11;1,[ CJie~eT opraHH30BaTL DO DpHHD;HIJY POTa.IJ;lfH, ROr~a DCHXHaTp 6y~eT BBJlBTLCB BHemTaTHla[M CDen;Ha.JIHCTOM, o6ecDe~B~, DpH Heo6xo,ll;ID(OCTH, ROHCYJlLTaTHBHYJO DOMO~L, B TO BpeMB RaR OCHOBHaB OTBeTCTBeHHOCTL aa Be,z,;eHHe 6oJlLHoro 6y~eT B03J[O~eHa Ha ~pyroro CDen;HaJlHCTa. B HaCTO~ee BpeMB oqeHL 6oJlLmoe qffCJ[O CJIYJ!t6 YJ!te B03rJlaBJ[BeTCB DCHXOJloraMl'I, oco6eHHO B o6JlaCTH, CBB3aHHoH C BOC- IIHTaHHeM ~eTeH; TO, qTo HaM ~eHCTBHTE!.l:LHO Heo6xo~HMO, 3TO - ru6RUH COCTaB 6pur8,11;1,[, B aaBHCHMOCTH OT BXO~~x B Hee TepaDeBTOB, a Ta~e OT THDa Dpo6JleM, ROTOpKMH oaa aaHUMaeTCB. Taw, r~e B DpO~ec- CHOHaJlLHOM DJlaHe cym;ecTBYJOT ROH(f>JlHICTHJ,Ie CHTYau;HH, HX CJle,a;yeT DpoaHa.JIH3HpOBaTL. Ilo~o6HJ,Ie CHTYau;HH HHOr~a Ha3HBaIOTCB "DaTOJlorueft Dpo~eccd". 3a ROH4>JlHRTOM TaRoro po~a RpOJ11I'CB CTpeMJleHHe R DpH3Ha- HHIO DpO~eccHH, Dp06JleMJil ROHRypeHD;HH HT.~. HeROTOpKe H3 Dpo6JleM o6yCJlOBJ[HB9.IJI'CB pa3Jl~ B we- TO~ax no~rOTOBRH, pa3JluqHOH ~HTeJlLHOCTLID Do~rOTOBRH H pa3J[HqHJD(H B ypOBHe Dpo~eCCHOHaJlLHOH RBa.JlH- ~HKSJJ;JIJII. HecoMHeHHo, DCHXOJlOrH He paCDOJlaraIOT qeTROH CHCTeMOH 3THqeCRHX HOPM C mpJf,ll;H"leC.ICHMJ'I ra- paHTHJDIH. lb! oco6eHHo He,ll;OCTaeT ODHTa COTPY~HH11eCTBa c Dpe~cTaBHTe.lJDm ~pyrHX CDe:a;H&l:LHOCTeft BO Bpewa no~roTOBRH. IlpH 3TOM RaR DCHXHaTpK, TaR H DCHXOJlOrH He o6J[~aJl1I' ~ocTaT01UIOi ROMDeTe~eH B 06JlaCT11 COD;HaJlLHJ,IX Hayx H Hy:wr.11;9.IJI'CB B ~aJ[LHeheH DO~rOTOBRe DO 3THM BODpOCaM. PaHee , Tpe6yx CBO- ero DpB3HaHHB, lCJIHHlf11eCRUH DCHXOJlor CCWlaJlCB Ha CBOID BKCORYJ) RBa.JI~mtau;um B BODpOcax o~eHRH . O~- HaRo , B HaCTO~ee BpeMB opyimew B 6opL6e aa BJlHBHHe BBJlBeTCB TepaDeBTHqeCROe HCRYCCTBO DCHXOAora, ROTopKI CTpeMHTCB R Bl,lllOJ[Helil!IO pOJlH ROHCYJlLTaHTa, PYROBO~TeJlB, lCJIHHHD;HCTa HT.~. B HeROTOpKX c.Ky<l8.JIX DCHXOAOrH p.e DOJlyqHJlH TaRoe DpH3HaHHe H B03rJlaBHJIH OT~eJ[LBli[e DpalCTHR)'MK, lCJlHHHRH DO oxpaHe 3~0pOBLB ~eTeH, mROJ[LHl,[e c.KYJ!t6K DO DCHXOJlOrHH HT.~. Bee 3TO BBJlBeTCB DO~Bepllf,ll;eHHeM DpH3HaHHB pOJlH DCHXOJlora. Pa6oqaa rpyrma DpJDDa, o~aRO , x BKBO~, qTO cym;ecTByeT oDaCHOCTL aaDpaCHOH aa- TpaTII 3HeprHH B 6opL6e aa DOJly<leHHe CTaTYTa, Mo~eT 6HTL B ym;ep6 DOTpe6HOCTBM Da:a;HeHTOB . ICopoqe roBopa, CJle~yeT a~aBaTL He BODpOC O TOM, "qTo o6~eCTBO Mo~eT c~eJlaTL ,.zr.1[JI MeHB?"' a O TOM, 11~0 g wory c,a;eJtaTL ~a 06~ecTBa? 11 YUL Jlo,15roToBRa 3TOT BoDpoc 6i,u paccwoTpeH Pa6oqeH rpyrmoft c TO'IJCH apeHHB coAepllt8.HHB, wecTa DpoBeAeHHB H A,mTeJlLHOCTH DOArOTOBRH. 06ecDeqeHHe R~pOB CDeu;Ha.JIHCTOB CBB3aHo, HecoMHeHHo, C HX Do~rOTOBROH, H Ml,I ~0-UWH DOCTaBHTL Depe~ co6oH BODpOC, CROJlLRO Tpe6yeTCB DCHXOJloroB H ~g RaRHX ~tueH, a Ta~e DoDHTaTbCB pem::HTL, B RaROM ~CJIOBOM BHpa.JlteHHH CJie~yeT Dpe~cTaBJlBTL DOTpe6HOCTL: CRa.JlteM, Hy,iteH J[H O~HH DCHXOJ[Or Ha 10 000 qeJloBeR HaceJteHHB HJIH Ha 6oJlLmm;y. HecoMHeHHo, qey 6oJlLme DCHXOJloroB MH roTOBBM, Tew 6oJlLme DCfflCDJlOroB 1,11,1 Mo~eM Dpe,ll;OCTaBHTL; o~aRO, qey 6oJ[LIIIHMH MliI cqHTaeM DOTpe6HOCTH B DCHXOJlOrax, Tew 6oJlLme Mlil Tpe6yew B03MOllWOCTeft ~g HX DO~roTOBRH. qTO RacaeTCB COAep~aHHB DO~- rOTOBKJI, TO Pa6oqaa rpyrma Dpmiu:a R BKBO~Y, qTO "Do~rOTOBRa B Dpo~ecce pa60T1I" ;yJte He OTBeqaeT Dpe,a;-.BBJleHHJ,IM Tpe6oBaHHJD(. EIHHlf11eCRUH DCHXOJ[Or B JlID6oft CTpaHe ~o~eH HMeTL COOTBeTCTB~YJO Dpo- ~eCCHOB8JlLayIO Do~roTOBRy. Ilo BCeH Blf,ll;HMOCTH, HaH60Jlee DOJlHO~eHHym DO~roTOBRY ~9.111' RypCK DOCJle- ,lr;HDJlOMBOro o6yqeHHB DOCAe DOJlyqemm CTeDeHH B o6JlaCTH DCHXOJlOrHH. IlporpaMMa Do~roTOBRH ~OJ[llCHa 6KTL ra6RoH, 3lCJleJCTuqHOH, a ee co~ep~aHHe H HaDpaBJleHHe ~OJ[~ qepDaTLCB H3 pa3J[HqHl,IX HCTOqHHROB TeopeTnecRHX H DpaRTHqeCRHX 3Ha1111H, B aaBHCIDl:OCTH OT Dp06JleM, CTO~HX Depe~ ~aHHOH CTpaaoft H CTa- ~HH paaBHTHB o6~eCTBa. Yqe6m.rli DJ[aH DO~OTOBRH ~o~eH BlC.DJ'laTL B xaqecTBe o~oro H3 OCHOBHlilX ROM- DOHeHTOB uayqeHHe BODpOCOB o~eHRH, Ho, Rpowe Toro, Dpe~ycwaTpHBaTL T~e H o6yqeHHe TepaDeBTHqeCRHM MeTO~B.11, BlC.IDO'laB DCHXOTepaDHm, rpYDIJOBYJO TepaDHm, MeTo~ ROHCYJlLTaTHBHOH pa60T1I, a T~e ~aBaTL ~OCTaTO'qHYJO TeopeTHqeCRYJO 6aay, D03BOJlJDIID;YJ0 CTy~eHTaM ~aDTHpOBaTL CTapue H uayqaTL HOBKe MeTo~, CTp. 264 HCDOZb3yeMWe B HX Dpo~eCCHH. Pa6oqaJI rpymia BJ.tpa3IUa H8KOTopwe COMHeHHJI B OTHomeHHH qeHHOCTH DOBe- ~enecxoff Tepamm H weTo~oB zeqe~, HaDpaB.lelllllDC Ha H3MeHeHHe DoBe~eHHa. HexoTopwe H3 ~eHOB rpyu- DY COBepmeHHO He Y~OBJleTBOpeHY TeM, qTO Dopoff Bcex CTy~eHTOB o6~8JO'I' MeTo~aM,3cflflleKTHBHOCTb KOTOpYX e~e DOZHOCTbm He DO~BeJ)Jlr,ll;eHa. l\DMIJ.lleKCHaR Dporpawwa DO~rOTOBKH ~o.uwa B.KJDO'laTb o6~eHBe xeTO~aM Ha~ HCCJl~OBaHliff, 03HaKOKJleHHe C ~CTpaTHBHliDOI'. H ynpaBJlell"leCKHMH ~yma:r;HJDIH. a TaKllte HeKOTO- pwe pa3~eJW ~eTcxol DCHXHaTpHH H ~eTcxol DCHXOZOrHH. 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OOMBMO DepBaqaol D0,11;1'0- TOBKH KaJll,,!l;OKY CDeqBUHCTY ueo6xo,.ignro npolTB B xo~e CBoel npoiJ,eccBOH&ZbBOI ~eRTe~bHOCTH DOBTOpHYe xypcw ycoBepmeHCTBOBaHBR, H ~e6HYe yqpell!,ll;eHWI ~OJIJIWJ,I o6ecDe'IIJITb yCJloBHll ~ Depao~ecxol De~eDo~- roTOBKH. B aalCJDO'leBBe, aar.lJJ,ll;l,IBaJl'B 6y,.IO'lll;ee, ~acTHHKH coBe~aHHll Pa6oqel rpynDY ~UaJra pJr,11; np~ozoae- Hliff OTHOCHT8JlbHO B03KOJtllOCTH C03~aHBJI 6ozee 3CM>eKT11BHYX ~elcTBeHBIIX czyz6 oxpaHY Dcaxaqecxoro 8,,11;0- pOBbR DpH yc.lOBHH , 'ITO c~ecTB~e KOKMYHUbHYe ~yuxn;HH pa60TIDIKOB oxpaHU DCHXH11ecxoro ~opoBbR, KOTopwe Hep~o pacDIHpazBCb B peayzbT&Te CD8D;HUbHoro H qezeH&DpaBJleHHoro o6~eHJUI B ~ODO.DleHBe K HX OCHOBHOI DO,ll;I'OTOBKe - 6y~ Dep~a- CDeqBUHCTY HOBoro THDa, qbg DO~rOTOBKa C caxoro Haqua ... C'I' exy B03MO.ltHOCTb BWIBHTb DOTpe6BOCTB B o6zacTH oxpaHY DCHJCJNecxoro 3~0pOBbR B DpO&HUB3BpOB&Tb DCHXO- zorH11ecxue u COD;HUbHYe Dpo6zeMW OT~eZbHYX ~HBH,IJ;YYKOB H COqftUbHYX HHCTHT)'TOB, CTP. 265 Pa6oq&H rpynna no ogeHKe nporpaww cam,:TapHoro npoCMSeBHH B o6Jl&CTH OXl)&Bl,I nCHXH'leCKoro 880POBhH EURO 5432 III 31 aBcycTa 1973 roAa HaHCB. 21-24 1118.H 1973 ro8a KPATKHH OT'IET 1. CaHHTapHoe npocBe~eHHe, O,ll;HH H8 Tpa,a;HIOIOHIIIilX HHCTpyweHTOB npo~WiaKTHKH, HecoMHeHHo, aamnmeT oco6oe IlOAoxem,:e B AOArocpoqHOH nporpaMMe oxpamr ncuXH'leCKoro 0AOPOBhH, oc~eCTBJUleMOH EBponea- CJCW( peruoHaAhHml 6mpo 003. B CBH8H C 3THM B HaHCH 6Wlo IlpOBeAeHo COBe~HHe pa6oqel rpynmi:, Ha XOTOpoe co6pa.mch yqacTHHKH H8 AeCHTH CTpaH PeraoHa: opram,:aaTOphl a~aBooxpaHeHHH, Me,ll;HIOIHCKHe cecTpll, Bpaqu, COIOIOAOrH H AP)'I'He cneI01aJD1C'l'hl, B TOM qucAe Ha6.u\lJ;aTeJDI H8 pa0J[HqHhlX cneI01aJl'.B8Hpo- BaHHWC HaIOIOHaAbHhlX H Mellf,ll;YH.apOAHhlX opraHB0aIOIH. BOJU,JIIHHCTBO Bpaqel HBAJDl1I'CH cneI01aJD1CTaMH no CaHBT&pHOM)' IlpOCBe~eBHB> o6~ero npo~WIJI, MHorue aaBHMaJm' OTBeTCTBeHHhle nOC'l'hl B CBOHX CTpaHax B 06- Jl&CTH llJlaBHpoBaBHH H oc~eCTBAeHHH nporpaMM paaJUl'lHoro POAa, B 6oAhDIHHCTBe CBOeM BKJIJIJlla~x KOMIIO- HeH'l'hl oxpaHhl ncHXH'leCKoro 0AOPOBhH. 2. )leAh COBeJ¥BHH a) npHBAeqb BBHMaHHe K PJl,lly HaIOIOHaAhHhlX nporpaMM, oc~eCTBJUleMh!x HAM ILllaBHpyeMh!x B OCHOB- HOM, HO He HCKJllOIDfTeAhHO B 3TOH o6Jla.CTH; 6) CKOHD;eHTpHpOBaTh ,ll;HCKYCCHJO Ha BOnpocax npHMeHeHHH npHHIOfnOB H weTOAOB CaBHTapHoro npo- CBe~eHHH K oxpaHe nCHXH'leCKoro 3AOpOBhH; B) ycTaHOBHTh, B KaKOH Mepe Ba-aH KoHD;eilIOfH o~eHKH AOJ!JltB& H MO~eT npHM8HHThCH B AaHHOH 06Jl&CTH; r) C~OpM)'.l!HPOBaTh H no B08MO~OCTH peKOMeHAOBaTh CKOOp,D;HHHPOBaHIIIile Me~ocyAapCTBeHHh!e npoeK- TW HCCAeAOBaHHH B Tex o6Jt&CTHX, rAe 3TO 6WlO 6hl noAe0HO KaK cpeACTBO npoBepKH cneI01~eCKHX I'HnOTea HJDI o6oCHOBaBHH IlpHrOAHOCTH weTOAOB HAH TeXHHKH o~eHKH, HAH Toro H Apyroro BM8CTe. CoBe~HHe He CTaBWIO CBOeH ~eJU,~ HCnOAh80BaTh JIJ06hle B00MOlltHhle cpeACTBa, qTo6hl AOCTH'lh e,21;HH- CTB& MHeBHH, H.l!H o6HaaTeJihHO AOCTHrayTh corAameBHH no peKOMeHAaIOIHM; OHO 6oJl.hme CTpeMWIOCh K o6wee:, OilhlTOM HK H8AO~eBHB> p&0J[HqHh!X ToqeK apeBHH. 3. 0Dpe,lljeAeHHe 08:,21iaq BI.IcTpO BhlHCHWIOCh, qTo MH8BHH yqacTBHKOB c~eCTBeHHo paa.mqaJm'CH, oco6eHHO no CA8,.!0'lllll;HM Bonpocaw: a) OCHOBHhle Kom:i;eru:um (oco6eHHo oxpamr nCHXH'leCKoro 0AOPOBhH); 6) 1118.CmTa6hl o6AaCTH, OXBa'l'hlBaewoH caBHTapm.n,: npocBe~eHHew, BBH,lO' MHoroqucAeHHOCTH ~OPM)'JDI- pOBOK 3Toro noHHTHH; IloApo6HhlH aaKJIIO<IHTeAhmrli o~eT O HaCTO~eM coBe~aHHH 6yAeT ony6AHKOBaH noaxe CTp, 266 B) HB,D;HBH,lzyaAhB08 H KOAA8KTHBBOe OTBome&He K o~e&Ke, qTQ B8HB68JltJIO BJIHJleT Ba Bl>lpaxeBHe JIH'l- &oro MH8BHH OTBOCHT8AhBO &anpaBA8BHH H nop.fl,D;ICa. npoB8A8BHH )OICxyccuA, JTO paBJIJNBe MB8BHH &aB6oAee HBBO npoHBBAOCh, KOrAa noTpe60B8.AOCh onpeAe.J[lfTh a~qu - o6xea- T8AhBOe YCAOBH8 BCHKOA OQ8BKH, O,ll;B&K0, AAX8 npu OilHCamm pa6oqux nporpaww, orpallH'leBBhlX TeM HJIH HBh!M ICOB!Cp8TBl,D,: BOilpOCOM (aanpUMep, no aJllCoro.ma:u:y), TPYABOCTH, CBHBa&111,1e C 3TIDIH npoeKTaMH, 06y- CAOBJieHm1e CAOJltJlOCTh~ uayqaeworo HBJ18BlfH, oco6eBHO C ToqKH ape&HH COD;HOAOJ'HtleCICoA, aeua6euo OICa.- BWBa.J[lfCh npe~eTOM _ no Kpaff&eA wepe BeHCBO Bl>lpaxeHmlX IlpOTBBOpelUIA. 4. ,zy,e ucxo,;s:wx npe,;nocWIKH rpynna npuB&aAa cym.eCTBOBaBHe AByx OCBOBBl,IX npeAnOCWIOK: a) ec.,w caBHTapaoe npocBe•eBHe B o6Jia.cTH oxpa111,1 ncuXHqec1Coro BAOPOBhH CTaBHT ce6e ~e.lll,~ npucnoco6HTh OTAeJD,111,1e H&AHBH,Zl;)'YMJ,1 HJIH rpynrm JIH~ K aame:wy eBponeAc1Co:wy npoMilIIIIJieBBo:wy u yP6aBHBHPOBaBBo:wy 06.eCTBY, npHa&aBaH B TO xe cawoe BpeMH BoapacTa.no;He TPYABOCTH, nopoJt,11;aeMJ,Ie 3THM 06.eCTBOM, TO CAeAyeT corJiaCHThCH, ~o TaKoe npucnoco6AeBHe Be woxeT 6WTh BH 6.11&ronpuHT- B!,Ol, BH rapMOIIH'IB!,Ol noCTO.Jll,KY, noclCOAhKY OHO AeACTByeT BO BP8A CB060A8 B1>16opa wei,.,zy p&BJ1HllHl,l'.- MH THnaMH noB8A8BHH (ecJIH peqb UAeT TOJll,ICO 06 HB,D;HBH,ZJ;yaAhBOM BAOPOBbe) H, CA8AOB8.T8JD,Bo, CB0- 6oAe paBBHTHH J[lfqBocTH (Ko~etm;Wi paaaoo6paaux u ~aBTaB;mt:); 6) ec.,w xe, c ApyroA cTopoB1,1, caBHTapaoe npocBe•eBHe B o6Jia.CTH oxpalll,i ncHXl!'lecKoro a,a;opoBhH CTaBHT ce6e QeJlh~ co,a;e~c~BQJl&Tb onTJIMS.Jll,BOyY paBBHTHIJI JUl'IBOCTH 6eBOTBOCHT8Jll,BO IC HMII8p&TBB8.M, aeu06eJ1tJ10 CBHBa~ C cym.ecTBOBaBlf8M ~6oro 06.eCTBa, TO noA Bonpoc CTaBHTCH 6eaonaCBOCTh caworo o6•ecTBa, Bwl noABHT Bonpoc, AeAcTBHT8AhBO JlH ycnemaoe npucnoco6AeBJ1e IC o6•eCTBY aenpeweaao pemaeT Bee npo6AeMJ,I oxpa111,1 nCHXll'l8CKOro a,a;opOBbH 1Ca1C Ba yPOBBe 06.eCTBa, TaK H Ba yPOBBe JIH'IBOCTH. lloCKOJll,KY OA&aKO HBB8CTBO, qTo ICa.Jlf,ll;l,IA HB,D;HBH,ZJ;yyM &yJKA8.8TCH B APyrBx ~x. qTo6w o6ecu8'111Th o6~eCTB8amrit xapaKTep CBoero paBBHTHH, npHXOAJITCH AOII)'CTHTh, qTo ero pa8BHTH8 JIH'IBOCTH B onpeAeJI8HBOA CTeneBH BaXOAJITCH B aaBHCHMOCTH OT ycToffquBOCTH npeA,KaraeMJ,IX o~eCTBOM MOAeJieA HB,D;HBH,ZJ;yaJD,BOro pa8BHTBH, 5. By8Y15ee caBHTapaoro npocBe!eBlfH B o6JI.acTH oxpalll,i ncuXH11ecKoro a,z,;opoBhH B AeACTBHT8AhBOCTH QeAH npoMilIIIIJieBBh!X 06.eCTB CJ[lflllKOM CIC0~8HTpHpOBaaw Ba Bonpocax 31COBOMHKH H pao;uo&aJlHBaD;HH, qTo ae noBBOJIJleT OTB8CTH oxpaae ncHXl!'leCICOro BAOPOBhH TO M8CTO, ICOTOporo A,KH Bee Tpe6yeT (B qucAe npo1U1x) caBJ1Tapaoe npocBe•eBHe. qTO xe npOHBoffAeT B nocAenpoMilIIIIJI8BBOM 06.eCTBe? Bonpoc 06 onaCBOCTH AenepCOBa.JIHBaD;Hlf (H, CA8,IJ;OBaTeAbBO, OTCYTCTBHH aa1Co&a?), noA&RTl>rli &e!Co- TOPWMH yqacTBHICa.MB H npOHJlJDllCTpupoBamu.tA B AOKAaAe OABOro BB BHX XOAOM COBpewe&Horo paBBHTBH , BCKpWI BeAOCTaTKH nporpaMMI,I, ICOTOpaH CTaBHT CBoeA ~eJD,~ BM8maT8JlhCTBO B &eAerKo nOMaJl1IO'IllCH B.IHH- = cpeq_1yP6aBHcT1Aec1Coro o~eCTBa u B TO xe BpeMH aanpaueaa ea rpynny .JD'.\ll;eA, nowe•eJDIJ,IX B cu-rya- u;mn, KOTopaH y,,.e cepbeBBO CKOMnpOMeTHpoBa&a. B 6y~eM, BeBBBpaH BH Ba ICa.KHe pacxoAJ,1, np<>4>JL1a- TlftleCKOe BMemaT8Jll,CTBO AOJllltHO ocym.eCTBJIJIThCH Ba AOCTaTO'IBO paBBeA CTa,a;HH, qTo6~ ua6er&yT1, &eo6xo- A}DlOCTH paCXOAOBaTb peCyPCW Ba TepaneBTll'lecsoe BM8maTeJll,CTBO, MOllteT 6WTh e•e 6oAee AOporoe H noqTH BcerAa weaee aiW>elCTBBBoe. 6. IlpuRD;Hrm caBHTapaoro npocB8!eBHH B o6AaCTH oxpalll,i ncllXH'leCKoro a,z,;opoBhH no TpaAJID;HH npHBD;Hrm caBBTap&oro npocBe~eBHJI B o6AacTH oxpalll,i ncHXH<1ec1Coro a,a;opoBhH, ICa.K H caBJ1Tap&oe npocBe•eBHe Boo6•e, TPe6yr,r: a) yqeTa nOTpe6BOCTeA B o6AaCTHX cou;aa.u.ao-xyJll,TYJ)BOA, COil;HaAbB0-31COBOMUqeCICOA, ncuxo- co.o;aaAhBOA H o6paBoBaTe.n.aoA; 6) onpeAeAeBHH QeJieBoA rpynmr (rpynn); a) YCT&B08A8BHa COOT~ATCTHHH M8.ll(,lly ~eAHMH l1 CP8ACTBaMH; r) 06ecneqem1K KaHaJloB CBKBH. CJreA~K AHarpaMMa HJlJll!lCTpHpyeT B8aHMOA8HCTBH8 3THX np~noB 06'b8KT (KOyY?) Il,eJlH (noqeyY?) Cy6'b8KT (KTO?) CTp, 267 OIIPE,~.UII{IIIJ{E <l>AKTOPLI JT AIILI llLIIIOJIHE HHH IIPOrPAMMLI ~HaKO, K 3TOMY nepeqmo CJle.zr;yeT Ao6aBHTL HOBhle npHHIJ;HmI, KO.Ill, CKOpo caHHTapHoe npocBe~emie B o6Jl&CTH oxpaHhl IlCHXK'I8CKoro 8AOPOBbK BK.lllfl'IaeT B paBHOH Mepe paaBHTH8 .}lffqHOCTH KaK 0~ H8 CBOHX ~8.}l8H, CJle.zr;yeT aaMeTHTb,qTQ 3TH npH~ru! CXOAIW C npH~IlaMH COBp8M8HHOH KOH~8Il:a;HH co~aJlbHOro o6cAymt:BaHHK Ha H~BH,ll;YaJlbHOM yPOBHe, BK.lllfJ'Ia~: 7. a) 0CB8AOMJl8HHOCTb HH,ZIHBH,ll;yyYa He TO.Jll,KO O CBOHX IlOT8H~a.}lblWX B08MOlltHOCTKX H HX IlP8A8JiaX, HO TaK~e 06 ycJlOBHKX CBoero MaTepHa.}lbHOro H H8MaT8pHa.Jll,HOro OKpy~eHHK; 6) OKa8aHHe IlOMOID;lf H~HBH,ll;yyyY B IlOHHMamlH Heo6xo~MOCTH pemaTb KaK CBOH co6CTB8HIW8 npo6Jle- MLI, TaK H npo6Jl8M!JI OKpy-~eH ero cpe~ (3KOHOMffq8CKH~,3KOJlQrffq8CKHe); B) COA8HCTBH8 HH,ZIHBH.zr;yyMY B npaBHJlbHOM Bhl6ope H A8HCTBHH B HYlltH08 Bp8MK KaK IlOAa6aeT npocBe- ~8HHOMY H cBo6o~oMY rpallf,ll;amtny. Tpy~HOCTH H npenKTCTBHK TPYAHOCTH, C KOTOphlMH CTaJlKHBa8TCK caHHTapHoe npocBe~emte B o6JIB.CTH oxpalW IlCHXHqecKoro 8AOpO- BbK,CBK8alW C ~8Jll>IM PHAOM coo6pa~emlH, a HM8HHO: a) Ta6y, OKPY-~e ncHXHqecKoe aa6oJleBamie; 6) H80Ilp8A8Jl8HHOCTb K0~8IID;HH (HanpHMep, Me~~HCKaK HJlH co~a.JD,HaK MQA8.Jll, YMCTB8HIWX HJIH 6HX0BHOpHa.JD,IWX paCCTpOHCTB), H8M8HKJRU,aKCK H H8KCHaK IlPHPOAa HX COA0p~aHHK; B) orpaHlfll8HH08 0HaHHe KBJl0BHH, o6'be~K8M!JIX IlOA HaasaHHeM "conpoTHBJl8Hll8 H0M8HeHHI011 ; r) TPYAHOCTb IlOA6opa pa60THHKOB, CJlHmJCOM qacTO no6yllf,ll;aeMWC .zr;yxoM npoaeiHl!H0Ma H OCHa~eH- lWX M8TOAaMH, noxo~MH Ha aa6Jcy"llf,ll;8HHK, HapK.zr;y C TPY~OCTL~ Bhl6opa ~eJIH AJlK rpynrur HJlH rpynn; CTP.• 268 A) MBoro-.:rnc.11eHmre ~aKTOpH, aaqacT)'lll TPYAHO IlOMaJ1111HeCH yqeTY H npOHB~ecH B noc.11e,.n;oBaT8Jll,- HOCTH: 0Ham1e~68llf,ll;8Bl18➔pe_mem1e➔noM8PlK8.Blle, qTo Aa.ll8KO He acerAa AOCTHraeTCH HJIH Aallt8 6H- saeT B03MOlltllhIM. 3TOT , HeCOMB8HHO, H8IlOJIHI,IH nepeqem, AO.llllt8H no6y,D;HTh pa6oTBllKa cam1TapHoro npoCB8~8BllH 6IiTh oco6eHHo OCTOpOlltllhIM u, MOllteT 6:&ITL, MeHee TP86oBaT8.llbm.IM, KOrAa OH BCTY0a8T B AaHHYJll 06.llaCTh. 8. MeToAo.lloI'U'lecxue npeAoCTOPOlltHOCTH Teneph B CBeTe BHm8CKa0aHHoro np8ACTaBJLll8TCH BOBMOltlBl,[M COCTaBHTh no xpaHH8H Mepe qepHOBOH aa6po- COK PYKOBOACTBa no C.lle~ MeTOAO.llOI'H'l8CKHM wepaw np8AOCTOPOlltHOCTH, KOTOpHe ~e.11ecoo6pa0Ho npaBll- MaTh: a) B npo~ecce cam1TapHoro npocse~emffl C.ll8.21J"8T 60.11ee, qew rAe-JIB6o, yqHTLIBaTL CTPYKTYPH noJIH=ecxoro PYKOBOACTBa, o6paa Jl(]f0Bll H cner,;u~uqecxae Cp8ACTBa o6~8BllH (B AOilOJ1Hem1e K BHmeynoMHHyrOH IlOC.ll8AOBaT8Jll,HOCTH); 6) paCJIIHpHTh KOHTaKTH He TO.llbKO C Tpa,D;HD;HOHmIMH rpynnaMH Hace.llemffl (MaT8pH H AeTH, ropo~- cxue H Ce.llhCKH8 mKO.llhBllKH H T.A.)' H C JIB~MH, IlOABepra~cH oco6owy pucxy (a.11xoroJ1HJCH, HapKOMll.mI, xyp~e HT.A.) , HOH C APyrHMH rpynnaMH, BOCilPHHMqHB'hll,IH K H0M8H8HHlll, HanpHMep, C TaKHMH rpynnawu pa60THHKOB pa0.l[uqHHX npo~eCCHH, KOTOpHe OTBeqaJ!lT aa xaqecTBO oxpylK8.~8H aac CPeAH KaK CTaAUH nporH00HpoBamffl H Il.llaBllpOBaBllH (T8XBOKpaTH), TaK H Ha CTB.,ll;HH npHHHTHH peme- Blllt ( no.llH=ecxue AeHT8.llH) ; B) H8 YJIYCTHTh c.11e~e IlO.llOllteBllH: 1) COTPY,ll;HH'l8CTBO C o6~8CTB8HHHMH H qaCTHh!MH opraHaMH, a T8Il8ph oco6eHHo C TeMH , KTO HaMeqaJm' BB8A8Bll8 HBMeHeBllH B CB08H c~epe A8HTe.llbHOCTH; 2) aa6op B onpeAe.lleHmIX C.llyqaHx H npu AOCTaTOqftOM OCHOBaHHH A.l[H 3Toro Ha xpaTKOCpO'Dl)'Bl noArOTOBKY (aanpuwep, 6ea OTPHBa OT pa6oTLI) A06poBOJll,~8B-H8Cner,;uaJDICTOB, AOCTaTOqftO cepb80- BI,IX H omico6mrx, ~o6H npaBH.llhHO 0~8Bl1Th B&llHOCTh CB08H poJDI; 3) npeABapHT8.llhHYJll o~eHxy pucKa Hellte.llaTeJU,Horo no6oqHoro a~~exTa (nporpaMMH, BHBHBaJ1111H8 onacem1x), KOTOpHH c.11eAYeT conocTaBHTh c npeADo.11araeMoH BHro~oH. 9. O~emca ~8Jll, 0~8HKH COCTOHT B uawepeBllH 3~8KTHBHOCTH H peayJll,TaTHBHOCTH nporpaMMH. 0~8HKH 06yc.110BJD1Ba8TCH C.118~ ~aKTOpaMH: a) 60.11ee 06'1,8KTHBmIM (JroruqecKHM H CTaTHc=ecKHM)nOAXOAOM K npo6.11eW1.:w:; 6) np0Be~em1ew aHaJIH00B peay.llLTaTHBHOCTH (aaa.llHB BaTPaT H BHI'OA); B) pa0BHTH8M HOBHX CJlYllt6; Heo6XO,IUD(OCTh r) T8M o6CTOHT8.llhCTBOM, qTO OT npo~wiax=ecKHX C.IIYJK6 pellte OJIGf,ll;aJm' 3~erra, qew OT .11eqe6mrx c.11yJ1t6. O~eHxa, KOTopyin He acerAa lK8..llYJm' HeKoTopHe pa60Tm1KH cam1TapHoro npocae~em1x, ynopHo He npH0HaJ1111H8 CBOHX OlllH60K, 0aCTBBJIJl8T pa60TBllKa cam1TapHoro npoCB8~8BllH y,roqHHTl, CBOH 08.,ll;a-.:rn. Oaa ~e Bcero BHilOJlllH:eTCH 6ecnpHCTpaCTmIM COTPY~BllKOM (He o6HBaT8Jll,HO cner,;uaJDICTOM, npur.11amemu.IM HMeHHO AJIJI 3TOH ~e.llH). 0Ha AO.lllltHa aaseplllaThCH KOHCTaTar,;H8H ~KTa no.11eBHoro H0M8Hemffl, qTo6H o6ocHoBaTL npoA.l[em1e HJIH 0606~em1e AaHHoH nporpaMMH. HaKoHe~, o~eHxy He c.11e,21J1"eT npupaBBllBaTL K .11a6opaTopaowy 3KCil8pHM8BTY, BC.ll8ACTBHe BOBMOlltHOro B.llHHBllH MBOrHX ~aKTOpOB (ua BllX H0B8CTBI,I B8MBO- rae H oqem. HeMBorue MOlltHO paCCMll.TPHBaTh B8HTpa.llhmIMH). CTp. 269 ~KO, C~8CTBY8T p>I,D; Tpy~ocTeil, xapaKTepHI,IX .zµJi npuMeH8HHH 3THX npaBHA K BOnpoCaM oxpamr nCHlCH'l8CKOro 0AOPOBbH. IlpeJ11,D;e Bcero CA8,IIJ"8T YK8.0aTb Ha TPH TPYAHOCTH: OTCYTCTBH8 CTa6UAbmIX, H0M8pJDWx, o6~enpH0HaHIWX H o6~enpHHJITIIIX KpHTepueB; CAOlltHOCTh mr6opa onTHMaAbHOro BpeMeHH AJ!Ji npo- BeAeHJUt o~eHKH: qey xopoqe nepHOA HCTeKillero Bp8M8HH, TeM 60J11,maK B8pOKTHOCTb H0M8p8Hlffl npH'raHHOH CBKBH, HO qey ~HHee OTp80OK HCTexmero BP8M8HH, T8M 60.lll,maH B8pOKTHOCTb aaxpenAeHHK 3~~8KTa; Haxoae~, Tpa,zi;H~OHHO8 pa0Jlll'Dl8 cnoco6oB H0MepeHHK HBMeHeHHH, B aaBHCHMOCTH OT Toro, qTo H0MepneTCK: aHaHHJl, OTHomeHHn HJIH noB~eHHe. 10. XoTH HHTerpa~n nporpaMM caHHTapHoro npOCB8~8HHH B o6Jia.cTH oxpamr nCHlCH'lecxoro 0AOPOBbH B CHC- T8MaX o6~8CTBeHHoro 0ApaBooxpaHeHHH np8ACTaMH8TCH xeAaTeJll,HOH BO MHOI'HX OTHOmeHHHX no BnOAH8 noHKTBh!M coo6paxeHHKM Teope~ecxoro nop>I,D;Ka, aa npaKTHKe OHa HHOrAa CTaAKHBaeTCH c TPYAHQO~KMH, npuc~ CTPYKType, H, B8pOHTHO, Aaxe ~YHK~OHHpOBaBHJ{) 3THX CAyx6. Ho 3TH TPYAHOCTH npeAcTaB- A.fllOI'CK 0Ha~TeAbHO MeHbDIHMH, ec.llH C caMoro HaqaAa B CTPYKTYPY nporpaMM BKJl]{lqa8TCH KOMilOH8HT caHH- Tapuoro npocBe~eBHn. DpHBO~Ch ABa npHMepa, KOTopwe noK8.0WBa!m', qTo AJUI onTHMaAbHoro ~YHKD;HOHHpoBaHHK AOCTaToqHo 06ecne1111Tb KOOp,n;HHan;mn Mell(,IO" o6~Bh!M PYKOBOACTBOM H M8Hee O~H~8.JlbBLIMH, HOBaTOPCKHMH MeTOAaMH pyxOBOACTBa, T})86YJRl!iHMH nponueBHH ru6KOCTH H caMOCTOHTeJlbHOCTH. 11. 3xcnepHM8HTaAbmI8 HCCAe~oBaHHH DpeACTaBHTeJll, PerHOHaAhHoro 6l!IPO AOAOXHA o XOAe BMnOAH8HHH npoeKTOB cp8AH8H AJIHT8AbHOCTH B ce- MH axcnepHMeHTaAbmIX 0OHax ceMH pa0AUqHl,IX CTpaH: npeAnoJia.raeTCH COCTaBHTb OIIHCb CAyiit6, nepcoH&.Jia H npeo6AaAa~x ncuxuqeCKHX 6oAe0H8H no 3THM ceMH cpaBHHBaeMMM KOHTHHre•TaM HaCeA8HHH. roBOpUAOCh O Heo6XoAUMOCTH B0B8CHTb OTHOCHT8AbmI8 npe~eCTBa H H8AOCTaTKH 3THX pa0B8TM8HmIX HCCA8AOBaHHH, oco6811Ho C TOqKH apeHHK KYAbTypmrx pa0JDl'IHH, HB~XCH C~8CTBeHmIM AOnOAHHT8JlbBh!M ~aKTopoM, KO- Topwl CAe,zyeT npHHHMaTb BO BHHMaHHe. Ho caMH no ce6e KYAbTYPHW8 pa0Jlll'DIH MOlltHO paCCMaTPHBaTb Taxxe xax nepeM8HH1,18 Be=umr, HCCA8AOBaBHe KOTOpWX He TepIIHT OTAaraT8AbCTBa. CTp. 270 CHMIIoeuyM no npo6Aewaw npo6Aewaw npaBoHapymeBHA H OTICJIOB8BHA OT Bopw COJ¥faAhBOro IlOB888BHK BpaTHCAaBa 1 27-31 aBrycTa 1973 ro8a EURO 5430 I II 6 C8BTK6pa 1973 ro~ Bonpocw , o6cy~aBIIIH8CK Ha 3TOM cmmoeuywe , T8CBO CBKeaew C OCBOBBOA T8MB.THKOA np8ABapHT8Jll,BO- ro COB8~BHK B XeAhCHBICH B HJOH8 1972 roAa. 2 YqacTBHKOB Jl8.CTO~ero COB8~BHK BaCTOKT8AhBO npoCHJIH BC8CTOpOBB8 o6cy~Th npOTHBOp8tmBW8 M8TO~ IlOAXO~ K 3TO~ npo6Aewe paeJDl'<lBWX ~CD;HIIJIHB , CBKeaBmtX C ~BBoA 06.mcn~ , BOB TO xe Bpewa CA8Jl&Th 3TO B ~yxecxoA H KOBCTPYJCTHBBOA o6cTaBOBK8 H C ~e.u.~ awpa6oTKH npax=ecKHx np~oxeBHA AJlJI ~h&eAmeA pa6o'ffi. B nepBow AOICJla,Zl;e , paccwaTpHBaa Bonpocw onpeAeAeHHa , A-P CeAocce no~epxsyA , ~o npaBoBap)'lleBHe MOJK8T nOBHMB.ThCK npOCTO KaK xapaeww« eaxoBOM aKT Jl8.B8C8BHK Bpe~ xowy-HH6y.in, HJlH qewy-HH6y,11;1,. 0AJl8.KO npwnnw H MOTHBW TaKHX aKTOB B8CbMa pae&oo6paeew. HeKOTopwe aKTl>I npaBo&apymeBHH Ba.BOCKT BP8A cnen;e:(f>-eCKHM lK8PTBaw, APyrH8 xe eapymaJnT o6m.ecTB8BBWH nopffAOK HJIH con;e:aAbBWe Bopww , a Ta!CH8 axTW xax eAoynoTpe6AeBHe AexapcTB8Bmll(H cpeACTBaMH H 6eepaccyABJ,1e aeapTewe urpw BP8AffT caMHM np&Bo- BapYJIIHT8JlJIM. HeKOTOpwe BOBWe (f>opww npaBOBapymeBHA HM8JllT H,11;80AOr-ecxoe CQAepxaBHe , KOTOpoe o6'i.HCBK8TCH BaCTOHT8JU,BOA IlOTp86BOCTl>~ OTM8lK8BaThCH OT cym;ecTB~eA CHCT8MW TaJCHM o6paeow , ~ To 6w AYJ)B08 Il0Be,11;8BH8 nocJl}')OIAO cnoco6ow AOB8A8BHK 3Toro (f>axTa AO CB8A8BHK 111HpoxoA o6m.ecTB8BBOCTB . B IlOCA8AOBaBIIIHX ~cxyccuxx qacTO ynoMHBaAOCh O paeeoo6pa8BOM xapaKTepe IlOB8A8BHH npaBOB8.p)'IIH- T8AeA H O , "TPYA&OCTH ycTaBOBA8HHJI rpa~ Toro ' qTo MOJIUIO 6Wlo 6w OTB8CTH K KaTeropHH aBTHCO~.ll,BO- ro HBA8BHH, MBoI'He (f>opww OTICJIOB8BHH OT Bopww , TaKHe xax yYCTB8BBaK OTCTaAOCTh , cexcyaAbBW8 ne- Bpam.eBHH H aAKOroJIHeM , JIHJlll, ·B BeeeatmT8J[J,BOA wepe CB£eaew C ' Tp8,ll;HD;HOBBOA npeCTynBOCTh~. Teprm- MOCTh K BapymeBHHM M8BK8TCK B eaBHCHMOCTH OT xapaxTepa KYAhTYP. Tpy~o AaTh KaK08--JD160 CTporo onp8AeA8BBOe H YCTOtiAHBoe onp9AeAeBHe "BpeAa" AAK Apyrux HJIH lK8 p8111HTh , xaxoe 11 KOJDl'q8CTB0 11 BP8Aa MOJIUIO 6Wlo 6w o6oCBOBaBBO OTB8CTH K KaTeropHH npaBOBapymeBHx. C OAJIOA TQqJCH epeBBK , e~BCTB8BB08 onp9A8A8BH8 npaBOBapymeBHH A8lKHT B M8BJD11118MCH IlOBHMB.BHH co CTOpOBW BaceAeBBK Toro , qTo COCTaBAKeT npecTynAeBHe. IlpeATIOAOlK8BHK OTBOCHT8AhBO xapaKT8pmlX oco6eBBocTeA npaBOBapymHTeAeA Boo6m.e ee6eeonacmi: , Hux Be cAeAYeT AeAaTl> BH B xoew CJl)"lae 6ee TB8MOA YJ!8p8BBOCTH , OCBOBaBBoA Ba Ba6Jlll\ll;eBHKX ea COilOCTaBHMWMH KOBTpOJU,Bl,IMH rpynnawu. B AOICJlaA8 0 CKpWTl>IX npaBOBapymeBHHX A-P CBes,a:ceB yxaeaA , qTO AaBBWe HCCA8AOBaBHA AaJnT OCBO- BaBHe CtraTaTh , qTo B 6oAhmoA qacTH npecTynBoe IlOB8A8BH8 - 3TO HBA8BH8 o6w,a;eBBoe H CTaTHc=ecXH He Bwxo~ee ea paMKH o6~oro, 3To npoTHBopetmT BBr~w pa6oTBHKOB oxpami: ncu~ecxoro eAopoBhH , KOTopwe AO CHX nop 6WJIH CJCJtOBID,l noAaraTh , ~o npaBOBapymHTeJD, HBJ1Jl8TCH naTOAOI'Hq8CKOA .QNBOC~, ~eAcx B AeqeBHH. Cor.mceo o~owy coBpeweBBowy Ber.u,zcy- , xoToJJJ,dt noATBep~aeTcx yxaeaBllllDGI HCCA8AOBaBJUDOf CKPWTWX npaBoBapymeBHA , npecTynBoe IlOB8AeBHe HBAK8TCH 06~0« H pau;e:o&aAbBOA LahT8p- Jl8.TBBOA o6m.enpHBKTWM Cp9ACTBaw oxpami: coD;HaJU,mi:X ~eBBOCTeA. OHO Be HM88T BHKaKoro OTBOmeBHH K 1 Ilo.lllllilA ealCJllll'IHT8Ahmi:A o~eT 06 3TOM · COB8~BHH 6YA8T ony6JIHKOB&B noexe. 2 Pa6oqax rpynna no npo6Aewaw npaBosapymemrit H OTICJloBeBHA OT eopw coD;HaJU,&oro TIOB8A8BHH cp~ IlOAPOCTKOB H MOAOA8lKH, CTp. 271 TPYAHOCTHM HJlH oco6eHHOCTHM HHAHBlfAYaAhHOro xa.paKTepa. C 3TOH TOqKH apeHHH npeACTaBJIHeTCH, qTo pa6oTBHKaM oxpaHh! ncHXK<l8CKOro BAOPOBhH He CTOHT BMeumBa~hCH B Bonpocw npaBOHapymeHHH , a Jiyqme OCTa- . BHTh 3TO AeJio B pyxax opraBoB npaBOCYAHH, Be aany,n.tBaH BOnpoca BeywecTJWM nocpeA=ecTBOM ncuxuaT- pos. XoTH 6oJihDIHHCTBO yqacTHHKOB H corJI&CHAOCh C T8M, qTo uayqeHHe CKpWTl,IX npaBOHapymeHHH HBJIJleTCH HBTepeCmD( H BalKHl,D,I A8JIOM, T8M He MeHee Be Ka~ 6Wl roTOB npHMTh TaKHe BWBO,ll;J,l aa qucT)'JO MOHeTY. TPYABO ycTaBOBHTh 060CHOBaBHOCTh YTB8pllt,ll;8HHH , CA8JiaBHWX B AOJCJla,11;8. Tax Haawsaewwe CKPWTl,le npaBO- BapyimTeJlH MOryT nocTOHBHO OTJlHqaThCH OT Bl.utBJI8BBWX npaBOBapymHT8JI8H , nocKOJihKY OBH sepoHTHO weHee BaCTOl<mBW, 6oJiee OCMOTpHT8JihBW, Ayqme ynpaBJIJIJIYl' co6oii H HX Henpucnoco6JI8BHOCTh AHmh MHHHMAJibHa. CKpll'Dle npaBOBaPymfT8JlH H06eraJIYI' TalCllt8 11 BTOplf'IBhIX11 OTKAOB8HBH, B00HHKS.~X BCAeACTBH8 noHBJI8BHH 11 KJieibla" , o6ycJIOBJI8BHOro KOHTaKTaMH C CHCT8MOit HaxaaaHHH HJlH TJ1p8MmD( aaJCJU11118HH8M. Kpowe Toro , HeKoTOpwe HCCJI8AOBaBHH AaJOT OCHOBaBHe noJI&raTh , qTo xa.paKT8pBWe ,AJlJl npaBOBAPymHT8JI8H OTKJIOH8HHH OT HOpMW , BWHBJIJleMWe npH T8CT&X JlHqHOCTH , M8H88 aaweTBW CP8AH CKpWTl,IX npaBOBaP)'11111T8A8H, CoBepmeBHO eeo6xo,a;ma,i AIUlhH8HDIH8 HCCAeAOBaHHH C ~e.u,~ uayqeHHH Toro W8CTa , KOTopoe BaBlDolaJOT CKpWTl,le H HBBWe npaBoaapyumTeJlH CP8AH BC8H WOJIOA8.llBOit rpynmi: aaceAeBHH. 3,Aecb TaK •e KS.K H B APyrHX A8JI&X cpaB- BeBHH Ha we~apOAftOM ypoBHe worYT 6WTh B8ChMa ~eBBWIH. 06c)'lll,,lliaH Bonpoc eaxaaaBHH xax aJihT8PBATHBW Jieqeemn, r-e Xayre cocJI&JICH aa paaoqaposwBa:nu;idi BOpBeacKHH OilWT pa60TJ,1 Jieqe6awx yqpellt,ll;8HHH C JlHD,a.MH , no A8Ay KOTOPWX CYAOilpOH0Bo,D;CTBO npHOCTaHOB- JI8BO Ba eeonp8A8JI8BHWH cpox. rocnHTaAH0HpoBaBHWe JlHD,a CTaBOBHTCH o6~B:r.llm , Be,D;PY')l(8.Dl6B:r.llm , ecJIH OHH cquTaJOT cpoK CBoero 0alCJllllqeBHH 6oJI88 AJ[HT8JihmIM , qew np8AYCMOTpeHO CHCT8WOH npaBOCYAffH. Be0ycD8DIBOCTh nonwTOK CHHBHTh OCHOBaHHH ero 3~~8KTHBBOCTH. ycJioBBHX TJ1peMBoro aaKJIIfltleBHH p8IUfAHBH0M A8JI&eT HeB00MO.lKJIJ,IW onpaBAaHHe npH&yAJ!TeAhHOro JieqeHHH CoBp8M8BHaH T8ftAeBD;HJI COCTOHT B TOM , qTo6w npHW8MTh JieqeHHe B cTporo B pawxax BpeweBH , ycTaHoBJieHHoro cyAe6mD( npuroBopow. Ha 0TBOCHT8JlhBO eeyAaqu Hopse.cxoro onwTa JieqeHHH Ha6.!lfWlACH B8KOTOpWH CK9nTHIUf0W. Bea yqeTa COOTB8TCTB~X KOBTpOJihBWX rpynn W8TO,ll;l,l 0~8HKH H8 6wBaJOT YAOBJI8TBOpHT8JihmIMH. OcTaeTCH OTKpW- Tl>Dl BOnpoc xaqecTBa H HHTeBCHBHOCTH JieqeHHH. i3HAHWOCTh UCHXH&Tpuqecxoro JieqeBHH wo.eT HHOrAa HCno.U.00BaTbCH B Kocwe=ecKHX ~8JIHX 6oJibme A,1lJI npHKJIWTHH CHCTeMW l"P8IJlt81lOll'lt , qey P&AH peBOJIIID;HH B Jieq8HHH. YqaCTHHKH pacmi:oTp8JIH TPYAHOCTH npaKTHqecxoro OC~8CTBJI8BHH JieqeBHH nCHXK<leCKHX aa6oJI8BaHHH B o6cTaHOBK8 KS.paT8JihHOro yqpellf,ll;8HHH. PelQIM penpeCCHH nopollf,ll;a8T CoJlH,ll;apHOCTh BaJCJIJlllleHBWX , Bpa•- Ae6uy.i BJiaCTHM , H , CJI8AOBaT8JlhHO , ncHXHaTpy , KOTOpwit B8HB68llHO OTOJK,ll;8CTB.Jl'.Jl8TCH C AaBJWM yqpell{,ll;e- HH8M. IlepeA ~aKTOM T&Koro POAa onnoBHU,HH cnop&.,Zl;H'l8CKH8 ceaHCW ncuxoTepaneBTa C 60.u.HWMH 0aKJOO- qeHmDQ1 He MBoroe MOryT CA8JI&Th. BwcTynaH no Bonpocy CTaTHCTHKH u c6opa A&HBJilX , r-B MaK.KJIHBTOK BJJ,D;BH&yJI PJl,Zli npax=eCKHX BonpocoB. Tpe6yew JIH MW 6oJihme HB~opwaD;HH , qew HM88M B HaCTOJDll;8e Bpewn OTHOCHT8.U.HO npHpO,lJ;l,l H o6CTOaT8JlhCTB OTKAo~erocH OT HOpMW H npecTYI1Horo noB8A8HHH CP8AH MOJIOA8lltH? IloCKOAhKY npaBo- Bap)'llllT8JIJlMH BC8 6oJibme H 6oJihme npHXOAHTCH BaBHMaThCH A8napTaweHTaw dJiarococTOHBHH H APYrHW opra- aaw KOBTPOJIJl , BHe CHCT8MW yroJIOBBOro cyAonpoH0BOACTBa, TO Be HCBO, KS.KUM o6paaow MOJKHO noAyqaTh AaHBJi18 O BapymHT8.Jl'.JIX HB 3THX pa0JIH11BWX HCTQqHHKOB? MoJKHO JIH npeAycwoTp8Th HBAaHHe c6opHHKa AaH- BWX no EBpone 06 H0B8CTHh!X cAyqaHX npeCTYIIBOCTH CP8AH noApOCTKOB H WOJIOAeJKH , KOTOpwit COCTaBJIHJICH 6w A.1J! ony6.mKoBaHHH KallfAl,te TpH-nHTh JieT? MHorHe yqaCTHHKH no.zui;ep•aJIH T80HC O •eJiaT8JlhHOCTH no.OOH H TO'DIOH CT&THCTHKH Ba BaD;HOBaJihBOM ypoBee. CTaTHcTHqecKHe AaBHWe Beo6xo,11;HMW ~ ~eJieii 8.AMHHHCTpaTHBBoro ynpaBJieHHH , aa6JI&roBpeweHBo- ro ll.l&HHPOBaBHH no BC8M pa0AeJI&w CHCT8WW M8p )'ltOJIOBHoro BaKaBaBHH , onp8A8A8HHH 3~8KTHBBOCTH aa- KOBO~T8JihBOH noJIHTKH , Bl.utBJieBHH pa0JDl'IHH no o6JiaCTHM H , KOH8q&O , AJIH ~8JI8H HCCJieAOBaHHH. IlP8A- JIO•eHHe O c6ope 6oAee noAp06BWX HH~opwaTHBBWX A&BHWX O npecTynHOM noB8AeBHH , B npHBD;Hne 6y~ •e- JiaT8AhBWM , A&8T OCHOB&HH8 AJ1J1 B8KOTOpWX onaceHHH . KoopAJf118.IJ;HH H CT&ftAapTH8a.a;HJI HB~opwaD;HH ea we-.zr;y&apOAHOH OCBOB8 Tpe6yeT TaKOH no.mTHICH P•••-« , Ba KOTOp~ pa8JU111BWe npaBHTeJibCTBa MOryT He corJI&CHThCH, TPYA no c6opy AaBHWX HOBWMH W8TOAaMH 6YA8T BOBJio•eB Ba AO.DI no~eHCJCHX opraBOB , a B8KOTOPW8 HB HHX, BepOHTBO , He npucnoco6AeBW K pememun T&KOH BaAaqu. C AOKAaAOM no umpoxowy Kpyry BonpoCOB 3THOAOrHH H npo~ILl&JCTHKH BWCT)'IIHJI A-P ~-ep , KOTOPWH npose.a pa0Jmtme W8.llt,ll;y waxpo H MHKPO noAXOAaMH K nplf<IHBHOCTH, IlepBWii H0 BHX npHHHMaeT B pacqeT COIJ;Ha.ll,BW8 , KYJihTYPBW8, 3KOHOMHq8CKH8 H noJIH~8CKH8 BJIHHHHH. BTOpOH •e KOHD;eHTpHpyeTCH 118. CTp, 272 JIH'IIHOCTH H CeMbe, IlpocfJHJiaKTH'leCJCHe wepw He 8aBHCKT OT noJIHoro 0118.HHK 3THOJIOrHH. IlepBJftlB&K npo- ~H.18.KTHKa nwTaeTCK HCKJllll<lHTh 3BO.om;Hlll npasoaapyimTeJUl nocpe,a;CTBOM, HanpHMep, npeAOCTaBJleHHJl Bcew COOTBeTCTB~X ycAOBHA AJUl o6pa0oBaBHK H OT,.11;1,Ixa. 8TOPH'IHaK npO~BAaKTHKa A06HsaeTCK BWIB- A8BHK paHHHX CTa,IJ;BA HenpHcnoco6AeHHOCTH, qTo6w npe,ir;ynpe,IJ;BTh npaBoBa.pynteHHK B 6y~ew. Tpe'J'H11Ba.K npQCfJBAaKTHKa A06HBaeTCK Toro, qTo6w C H0BeCTH!aD(B npaBOHapymuTeJUlMB o6pam,a.JIHCh TaK , qTo6w y6epeqi, HX OT ue~ noaopa, csxaaHHoro c cyAe6mocunpecAeAoBaHHew BAH TIOpeMHlitM 8aKJD1lleHHew. Heo6x0,11;J1Mo HenpepWBHOe HCCAeAOBaHHe ceweAHoA naTOAOrHH , HOIIB 3TOM H 0aKJIJn'lalJYI'CK TaKHe HOBWe weT0,.11;1,I nOAXO,-&, KaK uayqemi:e pa0JIH'IIHWX 0118.qemi:A KpIDmlllUlhHOro noBeAeHHK AAK npaBOBa.pymtTeAeA, noAHD;HH H HaceAeBHK, HccAeAOBaBHK CAe,zo"8T npoBO,ll;HTh TaKHM o6paaow, qTo6w OHH cnoco6cTBOBaJIB c6JIHJltelQOl ycH.mii yqemix pa0JIH'IIHWX lllJCOA, qTO xacaeTCK npotHJtaKTHKH, TO HeKOTOpwe yqacTBHICH BJIAKT OIJACHOCTh B Ba.~8JlHBamm nporpaKM cneu;aaAbBO Ba noTeHD;HaAhBWX npaBOBa.pywHTeAeA. 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CTp, 276 1. 2. 3. 4. 5. 6. l 7. 8. 9. 10. 11 . 06m;ee BBe,.21;eHHe IC TeMe XOHit,epeHil;1m; ICOHD;8IlllUH cawoy6mlcTB H JIOJKHI.IX cawoy6mlcTBi npOC'I!,[8 onpe- ,.21;e,11euwi: T8p.lGlllOJIOrHH, npe,.21;Ha~aaqeHH1ite ,.ll;JI.11 HCilOJib30BaHWI Ha xouit,epeHD;liH. 3JI8M8HTapmie CTamc- TJNecxHe ,.ll;aHmle, o6wqao ,.21;oc'cyllBlile B cTpaaax, CoBpeweHHlite TeH,.ll;eBDUH cawoy6mlcTBeBBoro n0Be,.21;ee:HJ1; IlcHXoDaTOJiorwi:; Con;uaJI&HLte H KYJI&TYPHLte acnexm; taxTOpW PHCKa; Ilpe,.21;J18.I'aJOTC.ll 3 IlO.JIY,.ll;HeBHLtX aace,.ll;&HHJl: IlpoiJ>HJIB.XTHJCa H Jieqem,:e cawoy6mlcTB, BICJIIO'la.Jl wepoIJpWITWI, C.JIYJK6W H HX on;emey; CHCTeMa HBIJ>OpMaD;HH, Tpe6~c.11 ,.2l;JlJI Bll[]!IeH3JIOJKeBBoro; Hayqawe Hcc,11e,.21;0BaJ1H.11; 06yqeBHe H IlO,.ll;rOTOBKa. ..11,,IJI TOro, qTo6w DOJIY'DITb 6oJI&me HHIJ>opMaD;liH OTHOCHTeJI&HO IlOilWTOK cawoy6mlcTB (JIOJIQIJ,[8 cawoy6:r.dtc'l\oo Ba) ,.ll;JI.11 ,.ll;HCICYCCHH Ha KOHit,epeHD;liH 1974 ro,.21;a, yqacTHHICH I'pynnw corJiaCWIHCh IIPOB8CTH HCCJI8,.ll;OB9.Jille Bao- Hax Will CJr,YlK6ax, .B:OTOpwe OHH Ilpe,.2J;cTaBJDDOT. 11,eJtblD 6y,.21;eT DOJI)"leHHe ,.ll;aHHLtX O 200 JIHD;aX Bcex BoapacTOB, COBepmaBmHX DOIJWTKH cawoy6JdtcTBa, DOCXOJI&ICY B 6oJtblllHHCTB8 n;eHTpOB 3TO ,.ll;aJlO 6w cBe,.ll;eBHJI IJpHMepHo 0 100 MOJIO,.ll;WX JllCW{X B BoapacTe MOJIOJKe 25 JieT. PemeHHe O TOM, C.1I8,.2J;YeT JIH HM orpaHH'DITbC.11 CBOHMH co6c'l\oo Bewu,nm CJIYlK6aim, wm, xor,.21;a peq1, H,.ll;eT o npe,.21;cTaBHTeJI.11x uayqao-11cc,11e,.21;0BaTeJI&csux yqpe~emdl, ,.21;0611Tb- c.11 yqacTH.11 TOro wm HHoro pa6oTHHKa COOTBeTCTBYJ)lll;HX CJIYllt6 IlO:lrom;H H ,11eqeHHJl JIHD;, IJWTaBmHXC.11 COBepmHTb cawoy6micTBa, 6WJio ocTaBJieHo Ha ycwoTpeHHe caMHX yqacTHHJCOB rpynnw. Bonpocw, upe,.21;,110JKeHH1ite ,.2l;JI.ll BKJll)- qeHWI B JIHCTOK ,.ll;aHH!itX, nepe'IHCJl.llJOTC.11 BHJKe: BoapacT: Ilo,11: CHTYaTHBHLte IJ>axTOpW: Hcno.ia,aoBaBmmlc.11 weT0,.21;: Ilpon;e,.lJ;YPa HanpaBJieaml: Coll;lfAJI&Hoe IlOJIOJKeHH8 CoCTO.IIHHe 3,.ll;OpOBh.11 a) IlCHXlfll8CKOe, 6) cowa.T-ecxoe Haxo,.ll;HJIC.11 JIH B coaHaHHH IIPH DOCTYIJJieBHH: IlpHXO,.ll;HJI JIH .B:TO-JIH6o (HMe~ 3BaqeHHe) DOBH,.ll;a'I'b 6oJI&Horo HJIH paccnpOCHTb O 6oJt&HOM? CKOJI&KO BpeweHH (11awep.11ewow B ,.ll;aTax) HaXO,.ll;HJIC.11 6oJI&HoA B ,.ll;aBBoA CJIYllt6e? 1Cy,.21;a OB OTilpaBHJIC.11 IlOCJie BWilHCB:H H3 ,.21;aHBoA C.JIYllt6w? rocn11TaJ1H8HpOBaJic.11 JIH OB paBee B CB.113H C IJOID,ITKOA cawoy611AcTBa? BH,.ll;eJI JIH OH CBoero Bpaqa B TeqeHHe DOCJI8,.ll;HHX ,.ll;Byx He,.ll;eJI&; ecJJH ,.21;a, TO DO .a:axoA IJpffqHB8? IlpHBHM&Jic.11 JIH aJIICoroJI& HJIH BapKOTHKH B TeqeBHe qempex qacoB ,.21;0 no111,1TKH cawoy6micTBa? ..11,,IJI OilHCaHWI Tlllla C.JIYlK6w, ee mTaTBoro yxoMDJieKTOBaJIH.ll, qacoB pa6om H T.n. C.1I8,.2J;Y8T HCDOJib30BaTb OT,.21;8JibmlA JIHCTOE • Bwio pemeHo, qTo 3Ta pa6oTa 6y,.21;eT npoBO,.ll;HTbC.11 B ,.21;exa6p8-.flBBape, c TeM qTo6w (uoc,11e HByqellH.ll Ha wecTe JIHCTKOB ,.ll;aBBWX) y,.21;ocTOB8pHTbC.ll, aanoJIHeHLt JIH Bee II)'HE'ffil H MOI')'T JIH JIHCTKH 61.1Tb BaDpaBJlemI B EBpooeAcxoe perHoHaJt&Boe 610po B03 He noallte KoHn;a iJ>espaM 1974 ro,.21;a. CexpeTapHaT corJiaCHJIC.11 IlO,.ll;rOTOBHTb JIHCTOX ,.lJ;aHBl,lX H HBCTpyxD;HH, a TaKllte paaocJiaTb ero B COOTB8T- CTBymm;H8 11,eHTpW B TeqeHHe c,11e,.a;yram;mc 2-3 He,.21;8Jib • IlHT&HHe H rHrHeHa DWD;eBWC DP0,21;)'1CTOB (cw. fHrUeHa oKP)'ll&lO~ei cpe~ - Pa6oqaJ1 rpynna no acnexTaw o6"'CTBeHHoro 3,11;paBooxpaHeHW1, CBR3&HHWl4 c co~epllUlHHeM aHTH6HOTUKOB B xopwax, EURO 3604 , CTp. 204) CTP. 277 n~aHHPOB&HHe H 3KOHOMHKa 3,ll;PaBOOXpaHeHHJI (cw. Jn1:1,11;eMHo~orW1 - Pa(5oqaJI rpynoa no DpHMeHeHH!ll an1:1,11;eMHo~oruqecKHX MeTO~OB B n~aHHPOBaHHH H o~eHKe CJI)'lt6 a,a;paBooxpaHeHHll, EURO 4905(6), CTp. 295) corp. 279 (cM. OxpaHa IlCHXlf'lecKoro 3~0POBbR H IlCHXH&TpHR - Pa6oqan rpynna no o~eHKe nporpaww caHUTapHoro npocBe~eHHR B o6~acTu oXpaHW ncmc1r<1ecKoro 3~0POBbR, EURO 5432 m, CTp, 265) CTp, 281 CTp. 283 Cep~e11Ho-cocy~HCTl,le 6o~eaHH Pa6oqag rpYIIIIa no weTOAOAOI'HH MBoromarropBJ,[X npomHJl&KTH'leCKHX HCCAeAoBaBHH HJllewuqecKOH 6oAeBBH cepAIJ,a HBc6pYJC 1 26 - 29 wapTa 1973 roAa KPATlooi OT'IET CTp. 285 EURO 8202(6) 12 anpeAK 1973 ro~a BTopoe cose~m,;e Pa6oqeH rpymm no weTo~oAorHH MBoro~aKTop= npo~HAaKTH'leCKHX uccAe~osam,;tt H111ewuqecKoH 6oAeam,; ceMu.a 6Wio npose~eBo EsponettcKHM peruoBaAbBl,[M 6J11po BcewupBoH opram,;aaD;HH a~pasooxpaBeBHK B COTpy~eCTBe C ABCTPHHCKHM MHBHCTepCTBOM a~pasooxpaBeBHK H oxpaBI,[ BBeDIBeH cpe- ,11;1,l B Bac6pYKe B nepuo~ c 26 no 29 wapTa 1973 ro~a. B cose~BHH npHBJLlJH yqacTBe speweHlll,le coseT- BHKH OT CAe~x CTpaB : ABCTJ)HH ( 2 ) , BeAbrHH ( 3) , HpAaB,IQl)f, HcnaBHH, ' HTaJIBH, HopserHH, IlOAblDB (2) , Co~eBBoro KopoAeBCTBa (3), CCCP, · ~HBAKB,IQIH u mseD;HH (2). ne= cose~BHK 6W10 paccwoTpem,;e nposo.n;wa,rx B BaCTo~ee speMK npo~HAaKTaqeCKHX uccAe~osaBHH HJllewuqecKOH 6oAeBBH cep~. o~eBKa weTO~OB HBMeBeBHK ~aKTOPOB pHCKa C yqeTOM paBJIHlllll,[X no~XO~OB K sonpocy, a TaKllte onpe~eAeBHe nporBoCTH'lecxott ~eBBOCTB napaweTpos o6cA~osaBHK. 8 BaCTO~ee speMK nposo~KTCK TPH BH,ll;a MBOro~aKTOPBl,[K npo~HJiaKTH'18CJCHX HCCAe~osamd: HCCA~O- sam,;e , OCBOBaBBoe Ba npHMeBeBHH weTO~a CJJY'l&iblOH BB,IJ;HBH,ZO"aAbBOH su6opKB npH pacnpe~eAeBHH Ba oxsa- TUBaeMl,le swemaTeJU,CTBOM H KOBTpOJU,Bl,[e rpymm (HCCAe~osam,;e, npoBO,ll;JD(Oe B reTe6opre H Bo~oBe (mseD;IUI ) , r~e npuweBKACK O~B H TOT ~e npoTOKOA, H HCCAe~osam,;e B OcAo); HCCA~OBaBHe, OCBOBaBBoe Ba su6opKe npoMUIIIJleBBl,[X np~puKTBH (HCCAe~oBaBHe B ~O~OBe, BplllCCeAe/reBTe, B Bapmase H PHMe C HCnOJU,80BaBHew BO scex qeTI,Ipex ~eB'l'pax o6~ero IlpOTOKOAa); H cesepo-KapeAbCICBH npoeKT, OCBOBaBBl,[H Ba MeTo~e cnAoDIBoro o6cAe~osaBHK scero BaCeAeBHK B su6opoqBoM H KOBTpOJU,BOM paHOBaX. Ilp~CTaBHTeJIH COOTBeTCTB~X ~eBTJ)OB c~eAaJlH KpaTKHe coo6~eBHK O xo~e nepsuqBl,[X npo~WlAIC'rH- qecKHx HCCA~osamdi. Bwlo npHBJtTO pemem,;e o6cy~b sonpoc o soa~ettcTBHH Ba ~axTopu pHCKa B cAe- ,ll;Yll'lll;eK nop~Ke: KYPeBHe, apTepHaAbBOe ~asAeBHe, XOAeCTepHB, sec, ~uauqeCKaK BarpyaJCa, nCHXOAOrH- qecKHe taxTopu H, BaKOBe~. Aeqem,;e npH BaJIHqHH COBOK)'llllOCTB ~aKTOpOB pHCJCa. B CBKBH C paa~ ~rrop&MH pHCKa 6UJIH npoaBa.mauposaBI,[ cAe~e sonpocu: (1) a~qa, (2) ~opwa swemaTeAbCTBa, (3) o6ecneqem,;e swemaTeAbCTBa, (4) o~eBKa peayAbTaTOB, (5) np~sapHTeJU,Bl,[e peayJU,TaTJ,I, (6) noTpe6-- BOCTH s 6y~ew. YcTaBoBJieBo , qTO pHCK nopaxeBHK HJllewuqeCKOH 6oAean~ cep~ (HBC) , paxow AerKoro H P~OM ~py- rux aa6oAesaBHH 6oAee BUCOK cp~ KYPKIIIHX. MexaBHBM, B peayAbT&Te KOTOporo KYPeBHe IlpHBO~T K paBBHTHID HJllewuqecKOH 6oAeam,; CeMu.a, e~e Be HBBeCTeB, o~aKo, no o6~ewy MBe~, Beo6xo~o cpoqBo npHBKTJ> npo~WlAKTH'leCKHe wepw. B p~e paaBHTUX B npoMl,IJB,JleBBOM OTBOmemm: CTpaB 50 H ~xe 6oAee npo~eBTOB BBpOCAoro wy~cKoro BaCeAeBHK KYPKT, H, M0-0 CKaBaTb, qTo C TOqKH apeBHK CTaTHCTBKH, KYPeBHe CTaAo 11 BOPMaAbBUM11 o6u- qaew. Heo6xo~o yquTWBaTJ> 3TO noAoxem,;e npu nAaBHposamm: wep 6opb6U c KYPeBHew. ICypem,;e Be seer~& 6Wlo TaKHM pacnpocTJ)aBemmw KBJieBHeM, KaKHM OBO KBAKeTCK B BaCTO~ee speMK, H BuqTO Be 3a.KJIPmTeAbmrll noABWH o~eT O ~aBBOM cose~mm: 6y~eT sunym;eB noaxe. CTp. 286 yxaBWBaeT Ba TO, qTo H8JCYP.IDll;He HCIIh!TLIBalJlT ICS.K)"Jll--TO ~H8H"l8CIC)'ll'l HJIH nCHXOAOnf'llecxyin noTpe6HOCTl>, KO- TOp)'¥1 3Ta npH~Jal. MOX8T YAOBAeTBQpHTh, no BCeH BH,IQDIOCTH, BeT OCHOBaBHH cquTaTh, qTo HBMeBHTh cym;ecTB~ee OTHomeHHe K JCYP8BH11l HeBOBMOJIUIO, XOTff JCYPHTh HaquHalJlT no paa&WM npH"IHBaM, B B&CTO- mn;ee BpeMH cym;eCTBYeT o6~ee MBeBHe, qTo npHMeBeBHe BHKOTHBa BWBWBaeT npHBWKS.BHe, KOTOpoe ;-8'1' co BpeMeBeM K noHBJieBH11l PBBOAOnf'll8CKOH noTpe6BOCTH JCYPBTl>, T.e. K CBOero POAa ycAOBBowy p*8Kcy. 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Ha HallaJil,HOM 3Tane e.71e,zoreT oeyateeTBJUITb 11poeK'l1>I B eTporo OIIJl8,ll;eJieHHWX OllHTHWX paftoHax Ba axe- 11epHM8BTaJII,BoA oeHOBe e D;eJil,m IIJlOBepKH B03MOJKHOeTH IIpaKTH'leexoro IIpHMeHemur H &t6opa M8TO,ll;OB, BaH6o- J188 npHro,n;mi:x ,ll;M HellOJil,30Bamur B e11eIJ,H4'Hl18eKHX eHeTeMaX opraHH3aIJ,HH M8,n;HIJ,HHeKoro o6e.:iryJIQUl&BHll. Ha ICOH4'epeBIJ;HH 6wJia llO,ll;'lepxeyTa BaJKHoeTb KOOp,ll;HHaD;HH 3TOA ,ll;8ffT8Jil,HOeTH Ha HaIJ,HoHaJII,HOM ypoBBe. Ilo 11poeb6e npaBHTeJII,eTB B03 eJie.n;yeT oxaaw:BaTb llOMO~ B paaBep'l1>tBaHHH TaKoit ,ll;8ffT8Jil,HOeTH Hee Koop- ,ll;HBaD;HH B MelK,2J;YllapO,ll;JlOM Maelll'ra6e. JrlH,11;eMUOJJ:OrWI (cw. Tai.Cite Cep~e'IHo-cocy~cTllle 6oJJ:e8HH - Pa6o~u rpYJJJia no weTO~OJJ:OrHH MHorotaKTOPHlilX npotuJJ:aKT-ecKHX HCC.l[e~oBaHd Hllle~ecxo~ 6oJJ:e8HH cep~a , EURO 8202(6), CTP. 285) CTp. 293 Pa6oqu rpYIIIIa no npmi:eHeHlllll anif.Z1ieMHoAoruqecKHX weTO!OB B nJraHHpOBaHHH H ogeHKe CJIY?l6 3!p&BooxpaHeHWl lConeHrareH, 19-23 HoR6PJI 1973 ro!a ICPATKHH OTtfET 1. CTp. 295 EURO 4905(6) 7 RHB&pJI 1974 roAa CoBelll,9.HHe Pa6oqeA rpynnw no npmi:eHeHmo anUAeMHOAoruqecKHX MeTOAOB e nA&HHpOB&HHH u o~eHKe CJiyx6 3,IQ>&BooxpaHeHWl 6wio coaeaHo EeponeAcKmi: perHoH&Jll>HliD( 6wpo B03 B lConeHrareHe c 19 no 23 Ho- R6J>JI 1973 roAa. 3TO MeponpWlTHe RBHAOCb IlPOAO~eHHeM pa6oTI,[ Pa6oqeA rpyunw no IlA&HHPOB&HHIO 3Apa- BOOXp8.HeHWl B paMJC&X H~OH&AbHOro paaBHTWl, aaceA&BmeA B CToKrOAbMe 19-22 HIOHJi 1972 roAa, a T&KJKe Pa6oqeft rpyunw no o~eHKe nporpaMM o6~cTBeHHoro 3,DJ>aeooxpaHeHWl, coee~He KOTopoA npoBOAHAOCb B Byprace (BoAr&pWl) c 29 aerycTa no 1 ceHTR6J>JI 1972 roAa; aTH coee~HR RBHAHCb OAffml: H3 weponpHR- Tmi Per:aoH&JII,HOro 6mpo no noArOTOBKe K EeponeACKOH KOHtepe~ no nA&HHPOB&HHIO ~OH&JII,Horo 3,IIJ)a- BooxpaHeHUll, KOTOpaJI COCTOHTCX B ByxapecTe c 12 no 16 M&PTa 1974 roAa. CoBe111,9.HHe Pa6oqeA rpyunw OTKPWI ~peKTOP EeponeAcKoro perHOH&AbHOro 6wpo BceMHpHoA opraHHaa~HH 3AP&BOOX}laHeHW[ ~p ~eo A. 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